Гипертрофический фарингит симптомы и лечение: Фарингит, катаральный фарингит, лечение фарингита в Москве

Содержание

Лечение фарингита. Цены. Отзывы. Фарингит: причины, симптомы. Гранулезный, хронический, гипертрофический фарингит.

Что это такое

           Фарингит — это заболевание, которое проявляется жалобами пациента на ощущение першения, «комка» в горле, постоянное желание откашляться, нередко сопровождается болезненностью в горле.

Лечение

Лечение фарингита зависит от его этиологии. В большинстве случаев хронический фарингит возникает не самостоятельно, а как следствие неблагополучия (патологии) в полости носа или околоносовых пазухах. При этом постоянное стекание слизи через носоглотку вызывает раздражение слизистой задней стенки глотки, ее воспаление. Поэтому санация (лечение) полости носа при выявлении ее патологии у больных хроническим фарингитом приводит к стиханию или полному исчезновению жалоб у этих пациентов со стороны горла.

В редких случаях, когда проблема хронического фарингита не вызвана патологией носа и околоносовых пазух, лучшим методом лечения является лазерная «чистка» глотки. При этом безболезненно проводится лазерное сканирование отдельных воспаленных участков (гранул) слизистой оболочки задней стенки глотки, что приводит к хорошим клиническим результатам. Операция не влияет на привычный образ жизни ни в профессиональном, ни в бытовом смысле.

Цены

Хронический гипертрофический (гранулезный) фарингитЦена
Консультация главного врача 1 700
Консультация главного специалиста сети клиник 1 500
Лазерная деструкция лимфоидной ткани задней стенки глотки 15 000
Кавитар терапия 500 (один сеанс)
Внутригортанное вливание 700

Хронический фарингит: виды, причины, симптомы

Причины хронического фарингита

В большей части случаев хронический фарингит  — это следствие неполного излечения острого процесса или частых его эпизодов. Такое возможно в случае неправильного диагноза, неадекватной антибактериальной терапии и несоблюдения пациентом рекомендаций врача. 70% острых фарингитов вызываются вирусами и бактериями. Ведущая роль принадлежит бета-гемолитическому стрептококку группы А. Реже высевают аденовирус, вирус гриппа и парагриппа, риновирусы, коронавирусы. У пациентов с ослабленным иммунитетом возможно развитие грибкового фарингита.

Воспаление в миндалинах глотки поддерживают другие хронические заболевания лор-органов: синусит, ринит, тонзиллит, ларингит, бронхит, аденоиды. Риск возникновения фарингита увеличивает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (обратный заброс в глотку желудочного сока), дисбактериоз, кишечные инфекции, эндокринные расстройства, сахарный диабет и запущенный кариес.

Реже к хронизации воспаления предрасполагают неинфекционные факторы:

  • иммунодефицитные состояния,

  • переохлаждение, 

  • алкогольная и наркотическая зависимость,

  • курение,

  • длительный прием гормональных и антибактериальных препаратов,

  • запыленность воздуха,

  • ослабленный иммунитет,

  • химические и бытовые средства,

  • аллергическая реакция,

  • низкая влажность воздуха,

  • дефицит витамина А.

Хронический фарингит может быть следствием тонзиллэктомии (удаления небных миндалин), травматизации глотки инородным телом.

Симптомы хронического фарингита

Заболевание имеет рецидивирующее течение — активная фаза сменяется бессимптомной. Для ремиссии характерно отсутствие клинических признаков болезни. В период обострения появляется чувство першения и саднения в горле, сухость, кашель без мокроты. При осмотре ротовой полости слизистая оболочка глотки разрыхлена, отечна, покрыта слизью. 

В клинике катарального фарингита доминируют жалобы на болезненное глотание, ощущение кома или чужеродного предмета в горле. В глотке собирается вязкий слизистый секрет, который провоцирует позывы на рвоту. Кашель с мокротой, усиливается после пробуждения. 

При гранулезном фарингите наблюдается разрастание лимфоидной ткани, из-за чего на задней стенке глотки образуются воспаленные фолликулы в виде красных зерен. Слизистая гиперемированная. 

При атрофическом фарингите слизистые железы уменьшаются в размерах, нарушается увлажнение глотки, что сопровождается постоянным ощущением сухости во рту. Слизистая оболочка глотки истончена, розового цвета с лаковым блеском и просвечивающимися сосудами.

Грибковый фарингит (фарингомикоз) имеет схожие клинические проявления с катаральной формой. Кроме этого, на задней стенке глотки определяют очаги белого или желтого, заеды на губах, увеличенные заднешейные лимфоузлы.

Осложнения хронического фарингита

Если в воспалительный процесс вовлекаются близлежащие органы, то развивается ларингит, трахеит, гайморит и отит. Частые рецидивы и тяжелое течение фарингита может осложняться поражением слюнных желез и лимфатических узлов, гломерулонефритом, заглоточным абсцессом. Наиболее опасные для жизни последствия фарингита  — это ревматизм сердца и суставов.

Диагностика хронического фарингита

Пациенты с признаками хронического фарингита нуждаются в консультации отоларинголога. В ходе первичной консультации специалист анализирует жалобы, собирает анамнез, осматривает зев, гортань, носоглотку визуально и с помощью эндоскопического оборудования (фарингоскопия). Посев из глотки на микрофлору позволяет определить тип возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Для выявления сопутствующих лор-заболеваний проводят риноскопию (осмотр носовых ходов и носоглотки) и отоскопию (исследование уха). Пациенты с жалобами на кишечные симптомы нуждаются в гастроскопии (осмотре пищевода и желудка специальным оптическим прибором, введенным через рот).

С целью выявления фоновых состояний, которые послужили причиной хронизации фарингита, назначают дополнительные исследования и консультацию других специалистов. Дифференциальную диагностику проводят с тонзиллитом, дифтерией, скарлатиной, инфекционным мононуклеозом. При грибковом фарингите необходимо исключить рак глотки.

Лечение хронического фарингита

Тактика лечения зависит от формы заболевания и частоты рецидивов. В большинстве случаев будет достаточно симптоматической терапии. В период обострения рекомендован покой, полупостельный режим, обильное питье, щадящая диета. 

Важно! В независимости от периода заболевания необходимо постоянно поддерживать оптимальную влажность в помещении, исключить резкие запахи, которые могут раздражать слизистую оболочку носа и рта, ограничить прием острой и горячей пищи, холодных напитков. 

Консервативное лечение

Для снижения интенсивности клинических проявлений фарингита и укрепления организма назначают разные препараты:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты. Купируют болевой синдром, снижают высокую температуру, тормозят воспалительный процесс. 

  • Антисептические средства. Уменьшают выраженность симптомов, обладают антимикробным действием. Используют пастилки, леденцы, спрей, растворы для полосканий.

  • Антигистаминные препараты. Необходимы при аллергической природе фарингита. Тормозят выработку медиаторов воспаления и боли. 

  • Иммунокорректоры и витамины. Назначают в качестве поддерживающей терапии. Они повышают сопротивляемость организма к воздействию негативных факторов, восполняют дефицит витамина А.

Антибактериальные препараты используют только при обострении процесса. Не назначают при бессимптомном течении заболевания, так как они подавляют иммунитет, нарушают микрофлору полости рта и желудочно-кишечного тракта. Принимают курсом 5–10 дней. После отмены делают бактериологический посев для контроля эффективности лечения. При фарингомикозе необходимы противогрибковые препараты, при фарингите вирусной природы — противовирусные.

В комплексе с лекарственными препаратами назначают физиопроцедуры:

  • электрофорез анестетиком, 

  • ингаляции с эфирными маслами и гормональными средствами,

  • магнито- и лазеротерапию, 

  • УВЧ (воздействие на глотку высокочастотными электромагнитными полями),

  • УФО (ультрафиолетовое облучение).

Позитивное влияние оказывает ароматерапия, полоскания отварами трав, обработка задней стенки глотки лекарственными препаратами.

Хирургическое лечение

Гипертрофия лимфоидной ткани — показание к оперативному вмешательству.  Операции проводят для устранения неприятной симптоматики, уменьшения количества рецидивов и профилактики злокачественного перерождения пораженных тканей.

В ходе операции используют современные атравматичные способы лечения:

  • удаление гранул глотки лазерным лучом;

  • прижигание гранул слизистой глотки трихлоруксусной кислотой или раствором нитрата серебра;

  • радиоволновое туширование — разрушение измененных тканей высокочастотными радиоволнами;

  • криодеструкцию — воздействие на очаги хронического воспаления сверхнизкой температурой.

По показаниям для восстановления носового дыхания выполняют аденотомию (удаление увеличенных носоглоточных миндалин), подслизистую резекцию носовой перегородки при ее искривлении, лечение сопутствующих патологий ЖКТ и кариеса.

При поддерживающей терапии хронический фарингит не создает угрозы для жизни и здоровья. 

Профилактика хронического фарингита

Так как причина острого фарингита чаще всего  — это инфекционно-воспалительные заболевания, то профилактика хронизации воспаления включает меры по предотвращению распространения инфекции и укреплению иммунитета:

  • умеренные физические нагрузки,

  • отказ от алкоголя, курения,

  • сбалансированное питание,

  • питьевой режим,

  • недопущение переохлаждения,

  • благоприятный микроклимат в помещении,

  • закаливание организма,

  • соблюдение правил личной гигиены.

Не следует допускать перехода острого воспаления в хроническую форму, а своевременно лечить лор-заболевания, проводить санацию очагов хронической инфекции. Наиболее эффективная защита от инфекционных заболеваний — это профилактическая вакцинация.

терапия, причины, симптомы. Лечение гранулёзного фарингита народными средствами

Гранулёзный фарингит представляет собой сложнейшее заболевание глотки. Оно характеризуется выраженным поражением слизистой оболочки и лимфатических узлов. Такой недуг вызывает инфекция. Он довольно редко протекает в изолированной форме. Очень часто сочетается с другими заболеваниями органов дыхания, что протекают острой форме. В этой статье мы попытаемся разобраться, что такое гранулёзный фарингит. Симптомы, лечение взрослых и детей также будет рассмотрено.

Причины заболевания

Гранулёзный фарингит начинает развиваться, если есть две основные составляющие: наследственная предрасположенность к такой болезни и пагубное влияние окружающей среды. Поэтому если среди родственников кто-либо страдает патологией, необходимо серьёзно относиться к любым заболеваниям горла.

Помимо этого, гранулёзный фарингит, лечение которого мы рассмотрим ниже, могут спровоцировать следующие факторы:

  • вялотекущие заболевания носовых пазух;
  • курение;
  • постоянное взаимодействие слизистой органов дыхания с пылью и газами;
  • кариес, синусит, осложнённый ринит, тонзиллит;
  • употребление алкоголя;
  • заражение носоглотки различными вирусами, бактериями и грибками, вызывающих развитие воспалительного процесса;
  • повреждение носовой перегородки или аномальное развитие полости носа;
  • постоянное нахождение в помещениях с низкой влажностью.

При возникновении гранулёзного фарингита необходимо срочно обратиться к врачу. Если игнорировать это заболевание, то на стенках глотки начинают образовываться фиброзные плёнки. Возникают они в результате отмирания клеток лейкоцитов, из-за чего воспалительный процесс трудно поддаётся лечению. После этого начинают образовываться гранулы, затрагивающие тройничный нерв. Больного донимает мучительный кашель, который способствует возникновению сильной боли в горле. Кроме того, фарингит любой формы очень заразен. Заболевшего человека следует обязательно изолировать от коллектива.

Симптомы

Это заболевание протекает чаще всего в хронической форме. Его симптомы проявляются следующим образом:

  • в горле возникает першение, оно не проходит на протяжении длительного времени;
  • чувствуется боль в горле при глотании;
  • донимает приступообразный, мучительный кашель;
  • в горле образуется вязкая слизь, которую очень трудно откашлять.

Вот такие имеет хронический гранулёзный фарингит симптомы. Лечение следует проводить как можно быстрее. Также необходимо постоянно осуществлять меры профилактики, особенно в период сезонных простуд, тогда риск рецидива сведётся к минимуму.

Диагностика

Гранулёзный фарингит, лечение которого зависит от характера протекания, диагностируется без труда только в том случае, если осуществляется под руководством опытного врача. Так как это заболевание можно спутать с тонзиллитом. При обычном фарингите воспалённой оказывается вся ткань глотки. А гранулёзная форма характеризуется утолщением слизистой и наличием красных узелков. Чтобы диагностировать это заболевание, у пациента берут мазки для выявления инфекции, вызвавшей воспаление. Также назначают общий анализ крови и мочи для оценки состояния организма.

Консервативное лечение заболевания

Лечение гранулёзного фарингита у взрослых должно проходить под контролем врача-отоларинголога, причём делать это следует комплексно. Чаще всего хроническая форма лечится консервативными способами, включающими применение лекарственных препаратов и проведение физиопроцедур, благодаря которым быстро наступает положительный результат. Полоскание горла является самым эффективным методом лечения фарингита. Для этого используются отвары лекарственных трав, а также разбавленные водой спиртовые настойки.

Чтобы ликвидировать гранулы, которыми покрыта слизистая гортани, применяют метод прижигания при помощи препаратов, содержащих йод, сделанных на водной основе, трихлорацетатной кислоты и протаргола. Для разжижения густой слизи, скопившейся на стенках, используют ингаляции на основе таких лекарственных трав, как ромашка, эвкалипт и шалфей, содержащих масляно-щелочные вещества. Благодаря такому способу лечения происходит не только ликвидация слизи, но и обеспечивается уничтожение болезнетворных бактерий.

Если был диагностирован гранулёзный фарингит, лечение проводят с помощью поддерживающей витаминной терапии. Наиболее подходящий вариант должен подобрать только врач, который знаком с историей болезни. Чтобы избавиться от патогенной микрофлоры и повысить иммунитет, используют антибактериальные и противовирусные препараты совместно с противовоспалительными и гомеопатическими средствами.

Хирургическое лечение

При таком заболевании, как гранулёзный фарингит, симптомы, лечение которого мы сейчас рассматриваем, может очень сильно повреждаться слизистая. В этом случае показано проведение операции по удалению разросшихся участков тканей. Делают это при помощи лазера. Это позволяет быстро избавиться от образований и наростов.

Лазерная операция абсолютно безопасна и безболезненна. Особенность такого лечения заключается в том, что на гранулы и разросшиеся участки слизистой ткани осуществляют точечное воздействие без повреждения здоровой поверхности. Практически сразу начинают заметно уменьшаться бляшки и снижается интенсивность воспалительного процесса.

Лечение гранулёзного фарингита народными средствами

Это заболевание пройдёт гораздо быстрее, если дополнительно воспользоваться помощью народной медицины. Приведём самые популярные и эффективные рецепты. Например, очень хорошо избавляет от фарингита прополис. Чтобы сделать настойку, его измельчают и высыпают в небольшую ёмкость с водой. Таким образом, он очистится от примесей, которые необходимо слить. Затем 30 г чистого прополиса смешивают со 100 г спирта и настаивают в течение недели. За это время его необходимо несколько раз хорошенько взболтать. После этого настойку фильтруют и соединяют с глицерином или персиковым маслом в пропорции 1:2. Полученной смесью смазывают воспалённую слизистую один раз в сутки. Терапия длится около 10 дней.

Хорошо помогает и «Мукалтин» с молоком. Три таблетки этого натурального лекарства растворяют в 100 г тёплого молока и добавляют туда две капли йода. Смесь пьют перед сном в течение 10 дней. Кроме того, полезно закапывать в нос сок алоэ или каланхоэ. В этом случае сорванные листки необходимо завернуть в пакет и положить в холодильник на 72 часа. После этого из них выжимают сок и закапывают его в нос таким образом, чтобы он протек непосредственно в горло. Можно делать полезные ингаляции из отваров шишек или сосновой хвои, а также календулы с шалфеем. Такая процедура хорошо уменьшает боль и дезинфицирует горло.

Гранулёзный фарингит у ребёнка

Дети особенно тяжело переносят это заболевание, так как вязкий секрет в гортани не даёт малышу нормально дышать, а откашливать его он ещё не может. Из-за мучительного кашля ребёнок не может нормально есть и спать.

Если был поставлен диагноз «гранулёзный фарингит», малыш должен пройти полное комплексное обследование для выявления иных скрытых недугов. Желательно посетить врачей других специальностей, а не только одного отоларинголога. При диагнозе «гранулёзный фарингит» у ребёнка, лечение должно проводиться следующим образом:

  • приём витаминов для поддержки организма;
  • смазывание гортани или полоскание горла травяными настойками или антибактериальными препаратами;
  • проведение ингаляций с использованием травяных настоев и отваров;
  • исключение из рациона малыша продуктов, которые способны вызвать аллергию, например, цитрусовых, шоколада и других;
  • прижигание находящихся в гортани гранул.

Хотя оперативное вмешательство считается довольно эффективным способом лечения, но и оно не может дать гарантии предотвращения рецидива фарингита.

Вывод

Таким образом, мы выяснили, что такое гранулёзный фарингит. Лечение такого заболевания осуществляется разными способами, причём делать это необходимо своевременно и правильно. В противном случае воспалительный процесс может вызвать различные осложнения.

Атрофический фарингит | Фортеза

В отличие от других видов фарингита, атрофический по сути не является воспалительным заболеванием глотки. Так называют патологические изменения в слизистой оболочке дыхательной части глотки, приводящие к нарушению ее функций. К примеру, в норме она выстелена слоем клеток с ресничками, которые постоянно находятся в движении. Их колебания (мукоцилиарный транспорт) механически удаляют со слизистой частицы пыли, аллергены, вирусы и бактерии, которые мы вдыхаем или постоянно имеем в организме как условно-патогенные. При атрофическом фарингите эти клетки замещаются другими, не имеющими ресничек, то есть организм теряет важную систему защиты от различных негативных факторов (происходит метаплазия эпителия). А эти факторы, наоборот, активизируются, так как количество иммунных клеток уменьшается. То есть местный иммунитет в глотке становится слабым.

Причины

Причины атрофического фарингита – те же, что и хронического фарингита. Он развивается при отсутствии адекватного лечения острого фарингита, наличии очагов хронической инфекции и заболеваний, создающих для этого благоприятные условия. Сначала атрофия является очаговой, то есть затрагивает лишь определенные участки слизистой оболочки глотки (субатрофический фарингит), затем она распространяется на всю ее ткань.

Симптомы

По симптомам человек не сможет определить, что хронический фарингит уже перешел в атрофический, потому что структурные и функциональные изменения в горле происходят постепенно и достаточно длительное время. Подсказками бывают боль в горле при глотании, першение, сухость во рту и горле, нарушение ночного сна, сухой кашель для очищения горла от вязкой и засохшей слизи.

Врач-отоларинголог при осмотре может заметить, что слизистая оболочка глотки стала истонченной, сухой, бледной и словно лакированной. В ней нарушается кровообращение и образуются красные лимфоидные гранулы (гранулемы). Задняя стенка глотки может быть покрыта слоем густой или высохшей слизи. Этот симптом обусловлен тем, что из-за снижения функции слизистой оболочки секреторные железы в гортани синтезируют гораздо меньше слизи, поэтому ее мало и она очень вязкая.

Атрофический фарингит часто сочетается с круглогодичным или аллергическим ринитом, который тоже может привести к атрофии слизистой носа. В таких случаях в носоглотке постоянно образуются сухие корки, создается ощущение инородного тела. Людям трудно избавляться этих корок, они являются причиной значительного дискомфорта.

Опасными осложнениями атрофического фарингита бывают язвенно-эрозивные изменения тканей горла, которые могут повлечь за собой сепсис и злокачественное перерождение клеток.

Лечение

Атрофический фарингит как последняя стадия хронического фарингита у детей практически не встречается. Эта болезнь поражает взрослых, а ее лечения зависит от причин появления. Если к развитию атрофического фарингита привели труд во вредных условиях (в сухом, горячем и загрязненном воздухе), хронические заболевания верхних дыхательных путей (синусит, ринит), пищеварительного тракта (гастрит, язва желудка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и т.п.), то прежде всего нужно устранить эти факторы и вылечить эти болезни.

В лечении атрофического фарингита применяют как местные средства (Фортеза для уменьшения боли и воспаления), так и системные (антибиотики в таблетках), препараты для коррекции иммунитета (пробиотики) и др. При наличии корок на слизистой оболочке глотки могут понадобиться физиопроцедуры, например ингаляции трипсина, химотрипсина, никотиновой кислоты, раствора калия йодида, а также смазывание задней стенки глотки рыбьим жиром, персиковым маслом.

Терапию такого серьезного заболевания, как атрофический фарингит, может назначить только врач.

Персистирующая боль в горле (хронический фарингит): лечение и симптомы

Обзор

Что такое хронический фарингит?

Фарингит (боль в горле) — распространенная инфекция верхних дыхательных путей, которая обычно проходит через несколько дней. Но когда болезненность сохраняется или часто возвращается, это называется хроническим фарингитом. Это может произойти, когда глотка (задняя часть горла) воспаляется.

В чем разница между острым фарингитом и хроническим фарингитом?

Острый фарингит встречается чаще, чем хронический фарингит.Лечение включает в себя устранение симптомов, которые обычно проходят в течение 10 дней. Для сравнения, хронический фарингит длится гораздо дольше — часто в течение нескольких недель. Есть много разных причин, и лечение включает в себя решение основной проблемы.

Насколько распространен хронический фарингит?

Хотя хроническая боль в горле не так распространена, как острый фарингит, это состояние по-прежнему поражает миллионы людей в Соединенных Штатах каждый год.

Симптомы и причины

Каковы признаки и симптомы хронического фарингита?

Симптомы хронического фарингита аналогичны симптомам острого фарингита.Как правило, состояние считается хроническим, если симптомы сохраняются более 10 дней. Общие предупреждающие знаки включают:

  • Боль или першение в горле.
  • Опухшие железы на шее.
  • Охриплость.
  • Затрудненное глотание.
  • Ощущение першения в горле.
  • Усталый голос.
  • Ощущение, будто что-то застряло в горле.

Если у вас есть инфекция, а также боль в горле, у вас также может развиться:

Что чаще всего вызывает боль в горле?

Инфекции являются наиболее частой причиной как острого, так и хронического фарингита.Однако ряд других факторов может привести к хроническому фарингиту, в том числе:

Очень редко рак горла может вызывать хроническую боль в горле. Этот тип рака начинается в глотке или гортани (голосовой ящик). Возникающая в результате боль в горле может сопровождаться одышкой, шишками на шее или кровотечением из носа или рта.

Заразен ли хронический фарингит?

Да. Если хронический фарингит вызван вирусной или бактериальной инфекцией, то он может передаваться от одного человека к другому через слюну, слизь и выделения из носа.Некоторые вирусы и бактерии могут сохраняться на поверхностях в течение определенного периода времени, поэтому контакт с полотенцами, зубными щетками, одеждой или столовыми приборами может привести к распространению болезни.

Как долго я заразен?

Вирусный фарингит заразен до тех пор, пока присутствуют симптомы. Если у вас бактериальный фарингит, курс антибиотиков может сократить время, в течение которого вы заразны. Как правило, вы перестаете быть заразными через 24 часа после приема эффективного антибиотика.

Диагностика и тесты

Как диагностируется хронический фарингит?

Ваш лечащий врач начнет с медицинского осмотра.Они также могут порекомендовать посев из горла или экспресс-тест на обнаружение антигена при ангине, особенно если они думают, что ваш фарингит вызван чем-то другим, а не вирусом.

Управление и лечение

Как лечится хронический фарингит?

Лечение хронического фарингита зависит от основной причины. Как только ваш лечащий врач определит, что привело к боли в горле, он порекомендует соответствующий план действий.

Тонзиллит

В большинстве случаев тонзиллит лечат антибиотиками.Если состояние часто возвращается, ваш лечащий врач может порекомендовать тонзиллэктомию.

Загрязнители окружающей среды

Иногда дым, химикаты или другие загрязнители окружающей среды могут вызывать хронический фарингит. В этих случаях вы должны избегать всех ситуаций, в которых вы подвергаетесь воздействию этих триггеров. Это должно способствовать заживлению и уменьшению симптомов.

Аллергические реакции

Часто назальные спреи и другие лекарства, отпускаемые без рецепта, могут эффективно лечить хронический фарингит, вызванный аллергией.В тяжелых случаях вам может потребоваться записаться на прием к специалисту по уху, горлу и носу (ЛОР).

Кислотный рефлюкс

Людям с ларингофарингеальным рефлюксом могут помочь некоторые изменения образа жизни, такие как снижение стресса, снижение веса и изменение диеты. Ингибиторы протонной помпы (лекарства) также могут помочь уменьшить симптомы.

Рак горла

Если у вас рак горла, ваш лечащий врач, вероятно, порекомендует операцию, химиотерапию или лучевую терапию. Конкретное лечение зависит от типа, стадии и локализации рака.

Как справиться с симптомами хронического фарингита?

Устранение основной причины — единственный способ лечения хронического фарингита. Тем не менее, есть несколько домашних средств от хронического фарингита, которые вы можете попробовать, чтобы облегчить симптомы боли в горле:

Что произойдет, если не лечить хронический фарингит?

В некоторых случаях хроническая боль в горле может иметь серьезные последствия для здоровья. Поэтому важно сразу же запланировать визит к своему лечащему врачу, если у вас появятся симптомы.

Профилактика

Как снизить риск хронического фарингита?

Возможно, вы не сможете полностью предотвратить фарингит. Но есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы значительно снизить риск:

  • Избегать контакта с больными людьми.
  • Не делитесь едой, напитками и столовыми приборами.
  • Часто мойте руки.
  • Используйте антибактериальное дезинфицирующее средство для рук, когда мыло и вода недоступны.

Перспективы/прогноз

Чего мне ожидать, если у меня хронический фарингит?

Если у вас диагностирован хронический фарингит, ваш лечащий врач подробно расскажет вам о вариантах лечения.Они также расскажут вам, каких триггеров следует избегать, какие изменения в образе жизни внести и какие лекарства принимать.

Когда я смогу вернуться к работе или учебе?

Вам нужно подождать, пока вы перестанете быть заразными. Спросите своего поставщика медицинских услуг, когда безопасно вернуться к нормальной деятельности.

Жить с

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Если у вас сильная боль в горле, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, особенно если боль в горле сопровождается лихорадкой, затрудненным глотанием или проблемами с дыханием.Если у вас болит горло, которое длится более семи-десяти дней, рекомендуется записаться на прием к врачу. Чем раньше вам поставят диагноз, тем быстрее вы сможете получить лечение и вернуться к нормальной жизни.

Записка из клиники Кливленда

Боль в горле — обычное, но неприятное состояние. Когда фарингит затягивается, он может мешать вашему распорядку дня и повседневной жизни. Хронический фарингит обычно указывает на другую основную проблему.Ваш лечащий врач может найти ответы, которые помогут вам в ближайшее время почувствовать себя лучше.

Персистирующая боль в горле (хронический фарингит): лечение и симптомы

Обзор

Что такое хронический фарингит?

Фарингит (боль в горле) — распространенная инфекция верхних дыхательных путей, которая обычно проходит через несколько дней. Но когда болезненность сохраняется или часто возвращается, это называется хроническим фарингитом. Это может произойти, когда глотка (задняя часть горла) воспаляется.

В чем разница между острым фарингитом и хроническим фарингитом?

Острый фарингит встречается чаще, чем хронический фарингит. Лечение включает в себя устранение симптомов, которые обычно проходят в течение 10 дней. Для сравнения, хронический фарингит длится гораздо дольше — часто в течение нескольких недель. Есть много разных причин, и лечение включает в себя решение основной проблемы.

Насколько распространен хронический фарингит?

Хотя хроническая боль в горле не так распространена, как острый фарингит, это состояние по-прежнему поражает миллионы людей в Соединенных Штатах каждый год.

Симптомы и причины

Каковы признаки и симптомы хронического фарингита?

Симптомы хронического фарингита аналогичны симптомам острого фарингита. Как правило, состояние считается хроническим, если симптомы сохраняются более 10 дней. Общие предупреждающие знаки включают:

  • Боль или першение в горле.
  • Опухшие железы на шее.
  • Охриплость.
  • Затрудненное глотание.
  • Ощущение першения в горле.
  • Усталый голос.
  • Ощущение, будто что-то застряло в горле.

Если у вас есть инфекция, а также боль в горле, у вас также может развиться:

Что чаще всего вызывает боль в горле?

Инфекции являются наиболее частой причиной как острого, так и хронического фарингита. Однако ряд других факторов может привести к хроническому фарингиту, в том числе:

Очень редко рак горла может вызывать хроническую боль в горле. Этот тип рака начинается в глотке или гортани (голосовой ящик).Возникающая в результате боль в горле может сопровождаться одышкой, шишками на шее или кровотечением из носа или рта.

Заразен ли хронический фарингит?

Да. Если хронический фарингит вызван вирусной или бактериальной инфекцией, то он может передаваться от одного человека к другому через слюну, слизь и выделения из носа. Некоторые вирусы и бактерии могут сохраняться на поверхностях в течение определенного периода времени, поэтому контакт с полотенцами, зубными щетками, одеждой или столовыми приборами может привести к распространению болезни.

Как долго я заразен?

Вирусный фарингит заразен до тех пор, пока присутствуют симптомы. Если у вас бактериальный фарингит, курс антибиотиков может сократить время, в течение которого вы заразны. Как правило, вы перестаете быть заразными через 24 часа после приема эффективного антибиотика.

Диагностика и тесты

Как диагностируется хронический фарингит?

Ваш лечащий врач начнет с медицинского осмотра. Они также могут порекомендовать посев из горла или экспресс-тест на обнаружение антигена при ангине, особенно если они думают, что ваш фарингит вызван чем-то другим, а не вирусом.

Управление и лечение

Как лечится хронический фарингит?

Лечение хронического фарингита зависит от основной причины. Как только ваш лечащий врач определит, что привело к боли в горле, он порекомендует соответствующий план действий.

Тонзиллит

В большинстве случаев тонзиллит лечат антибиотиками. Если состояние часто возвращается, ваш лечащий врач может порекомендовать тонзиллэктомию.

Загрязнители окружающей среды

Иногда дым, химикаты или другие загрязнители окружающей среды могут вызывать хронический фарингит.В этих случаях вы должны избегать всех ситуаций, в которых вы подвергаетесь воздействию этих триггеров. Это должно способствовать заживлению и уменьшению симптомов.

Аллергические реакции

Часто назальные спреи и другие лекарства, отпускаемые без рецепта, могут эффективно лечить хронический фарингит, вызванный аллергией. В тяжелых случаях вам может потребоваться записаться на прием к специалисту по уху, горлу и носу (ЛОР).

Кислотный рефлюкс

Людям с ларингофарингеальным рефлюксом могут помочь некоторые изменения образа жизни, такие как снижение стресса, снижение веса и изменение диеты.Ингибиторы протонной помпы (лекарства) также могут помочь уменьшить симптомы.

Рак горла

Если у вас рак горла, ваш лечащий врач, вероятно, порекомендует операцию, химиотерапию или лучевую терапию. Конкретное лечение зависит от типа, стадии и локализации рака.

Как справиться с симптомами хронического фарингита?

Устранение основной причины — единственный способ лечения хронического фарингита. Тем не менее, есть несколько домашних средств от хронического фарингита, которые вы можете попробовать, чтобы облегчить симптомы боли в горле:

Что произойдет, если не лечить хронический фарингит?

В некоторых случаях хроническая боль в горле может иметь серьезные последствия для здоровья. Поэтому важно сразу же запланировать визит к своему лечащему врачу, если у вас появятся симптомы.

Профилактика

Как снизить риск хронического фарингита?

Возможно, вы не сможете полностью предотвратить фарингит. Но есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы значительно снизить риск:

  • Избегать контакта с больными людьми.
  • Не делитесь едой, напитками и столовыми приборами.
  • Часто мойте руки.
  • Используйте антибактериальное дезинфицирующее средство для рук, когда мыло и вода недоступны.

Перспективы/прогноз

Чего мне ожидать, если у меня хронический фарингит?

Если у вас диагностирован хронический фарингит, ваш лечащий врач подробно расскажет вам о вариантах лечения. Они также расскажут вам, каких триггеров следует избегать, какие изменения в образе жизни внести и какие лекарства принимать.

Когда я смогу вернуться к работе или учебе?

Вам нужно подождать, пока вы перестанете быть заразными. Спросите своего поставщика медицинских услуг, когда безопасно вернуться к нормальной деятельности.

Жить с

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Если у вас сильная боль в горле, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, особенно если боль в горле сопровождается лихорадкой, затрудненным глотанием или проблемами с дыханием. Если у вас болит горло, которое длится более семи-десяти дней, рекомендуется записаться на прием к врачу. Чем раньше вам поставят диагноз, тем быстрее вы сможете получить лечение и вернуться к нормальной жизни.

Записка из клиники Кливленда

Боль в горле — обычное, но неприятное состояние. Когда фарингит затягивается, он может мешать вашему распорядку дня и повседневной жизни. Хронический фарингит обычно указывает на другую основную проблему. Ваш лечащий врач может найти ответы, которые помогут вам в ближайшее время почувствовать себя лучше.

Персистирующая боль в горле (хронический фарингит): лечение и симптомы

Обзор

Что такое хронический фарингит?

Фарингит (боль в горле) — распространенная инфекция верхних дыхательных путей, которая обычно проходит через несколько дней. Но когда болезненность сохраняется или часто возвращается, это называется хроническим фарингитом. Это может произойти, когда глотка (задняя часть горла) воспаляется.

В чем разница между острым фарингитом и хроническим фарингитом?

Острый фарингит встречается чаще, чем хронический фарингит. Лечение включает в себя устранение симптомов, которые обычно проходят в течение 10 дней. Для сравнения, хронический фарингит длится гораздо дольше — часто в течение нескольких недель. Есть много разных причин, и лечение включает в себя решение основной проблемы.

Насколько распространен хронический фарингит?

Хотя хроническая боль в горле не так распространена, как острый фарингит, это состояние по-прежнему поражает миллионы людей в Соединенных Штатах каждый год.

Симптомы и причины

Каковы признаки и симптомы хронического фарингита?

Симптомы хронического фарингита аналогичны симптомам острого фарингита. Как правило, состояние считается хроническим, если симптомы сохраняются более 10 дней. Общие предупреждающие знаки включают:

  • Боль или першение в горле.
  • Опухшие железы на шее.
  • Охриплость.
  • Затрудненное глотание.
  • Ощущение першения в горле.
  • Усталый голос.
  • Ощущение, будто что-то застряло в горле.

Если у вас есть инфекция, а также боль в горле, у вас также может развиться:

Что чаще всего вызывает боль в горле?

Инфекции являются наиболее частой причиной как острого, так и хронического фарингита. Однако ряд других факторов может привести к хроническому фарингиту, в том числе:

Очень редко рак горла может вызывать хроническую боль в горле.Этот тип рака начинается в глотке или гортани (голосовой ящик). Возникающая в результате боль в горле может сопровождаться одышкой, шишками на шее или кровотечением из носа или рта.

Заразен ли хронический фарингит?

Да. Если хронический фарингит вызван вирусной или бактериальной инфекцией, то он может передаваться от одного человека к другому через слюну, слизь и выделения из носа. Некоторые вирусы и бактерии могут сохраняться на поверхностях в течение определенного периода времени, поэтому контакт с полотенцами, зубными щетками, одеждой или столовыми приборами может привести к распространению болезни.

Как долго я заразен?

Вирусный фарингит заразен до тех пор, пока присутствуют симптомы. Если у вас бактериальный фарингит, курс антибиотиков может сократить время, в течение которого вы заразны. Как правило, вы перестаете быть заразными через 24 часа после приема эффективного антибиотика.

Диагностика и тесты

Как диагностируется хронический фарингит?

Ваш лечащий врач начнет с медицинского осмотра. Они также могут порекомендовать посев из горла или экспресс-тест на обнаружение антигена при ангине, особенно если они думают, что ваш фарингит вызван чем-то другим, а не вирусом.

Управление и лечение

Как лечится хронический фарингит?

Лечение хронического фарингита зависит от основной причины. Как только ваш лечащий врач определит, что привело к боли в горле, он порекомендует соответствующий план действий.

Тонзиллит

В большинстве случаев тонзиллит лечат антибиотиками. Если состояние часто возвращается, ваш лечащий врач может порекомендовать тонзиллэктомию.

Загрязнители окружающей среды

Иногда дым, химикаты или другие загрязнители окружающей среды могут вызывать хронический фарингит.В этих случаях вы должны избегать всех ситуаций, в которых вы подвергаетесь воздействию этих триггеров. Это должно способствовать заживлению и уменьшению симптомов.

Аллергические реакции

Часто назальные спреи и другие лекарства, отпускаемые без рецепта, могут эффективно лечить хронический фарингит, вызванный аллергией. В тяжелых случаях вам может потребоваться записаться на прием к специалисту по уху, горлу и носу (ЛОР).

Кислотный рефлюкс

Людям с ларингофарингеальным рефлюксом могут помочь некоторые изменения образа жизни, такие как снижение стресса, снижение веса и изменение диеты. Ингибиторы протонной помпы (лекарства) также могут помочь уменьшить симптомы.

Рак горла

Если у вас рак горла, ваш лечащий врач, вероятно, порекомендует операцию, химиотерапию или лучевую терапию. Конкретное лечение зависит от типа, стадии и локализации рака.

Как справиться с симптомами хронического фарингита?

Устранение основной причины — единственный способ лечения хронического фарингита. Тем не менее, есть несколько домашних средств от хронического фарингита, которые вы можете попробовать, чтобы облегчить симптомы боли в горле:

Что произойдет, если не лечить хронический фарингит?

В некоторых случаях хроническая боль в горле может иметь серьезные последствия для здоровья.Поэтому важно сразу же запланировать визит к своему лечащему врачу, если у вас появятся симптомы.

Профилактика

Как снизить риск хронического фарингита?

Возможно, вы не сможете полностью предотвратить фарингит. Но есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы значительно снизить риск:

  • Избегать контакта с больными людьми.
  • Не делитесь едой, напитками и столовыми приборами.
  • Часто мойте руки.
  • Используйте антибактериальное дезинфицирующее средство для рук, когда мыло и вода недоступны.

Перспективы/прогноз

Чего мне ожидать, если у меня хронический фарингит?

Если у вас диагностирован хронический фарингит, ваш лечащий врач подробно расскажет вам о вариантах лечения. Они также расскажут вам, каких триггеров следует избегать, какие изменения в образе жизни внести и какие лекарства принимать.

Когда я смогу вернуться к работе или учебе?

Вам нужно подождать, пока вы перестанете быть заразными. Спросите своего поставщика медицинских услуг, когда безопасно вернуться к нормальной деятельности.

Жить с

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Если у вас сильная боль в горле, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, особенно если боль в горле сопровождается лихорадкой, затрудненным глотанием или проблемами с дыханием. Если у вас болит горло, которое длится более семи-десяти дней, рекомендуется записаться на прием к врачу. Чем раньше вам поставят диагноз, тем быстрее вы сможете получить лечение и вернуться к нормальной жизни.

Записка из клиники Кливленда

Боль в горле — обычное, но неприятное состояние. Когда фарингит затягивается, он может мешать вашему распорядку дня и повседневной жизни. Хронический фарингит обычно указывает на другую основную проблему. Ваш лечащий врач может найти ответы, которые помогут вам в ближайшее время почувствовать себя лучше.

Фарингит

Боль в горле и фарингит составляют более 2% и 5% всех амбулаторных обращений за первичной медико-санитарной помощью для взрослых и детей соответственно. 1 Характеризуется воспалением тканей глотки, носоглотки и миндалин. 2 Пик заболеваемости приходится на период с конца зимы по начало весны. Восемьдесят процентов случаев вызваны вирусными агентами, а остальные — бактериальными и, реже, грибковыми инфекциями 3 (). Здесь мы представляем обновленный клинический обзор фарингита для канадских семейных врачей.

Таблица 1.

Наиболее распространенные организмы, вызывая фарингит

• риновирус
Вирусный фарингит БАКТЕРИАЛЬНЫЙ фарингита Грибные фарингита
стрептококк Пирролидонилпептидаза (ГАЗ) Candida Albicans
• аденовируса гемофильной
• Коксаки Chlamydophila пневмонии
• коронавируса микоплазмы пневмонии
• респираторно-синцитиальный вирус
-Parainfluenza
Arcanobacterium haemolyticum
гонококков вирус
• Эпштейна-Барр • Treponema pallidum
• Orthomyxoviridae

Описание случая

4 Ms Z. 18-летняя женщина обратилась в клинику семейной медицины с 3-дневным анамнезом болей в горле и одинофагии. Она отрицает кашель или насморк, но у нее лихорадка с периодическим ознобом. Она отрицает недавние контакты с больными и не путешествовала последние 2 месяца. У нее были похожие симптомы несколько лет назад, которые лечили антибиотиками. Она надеется получить рецепт на антибиотики, чтобы облегчить симптомы. Учитывая симптомы г-жи З. и возможную лихорадку при отсутствии кашля и ринореи, подозревается фарингит.

Источники информации

Описанный подход основан на клинической практике авторов, а также на научных и клинических обзорных статьях с 1989 по 2018 год. и грибковые инфекции более тяжелые. Streptococcus pyogenes — стрептококк группы А (GAS) — инфекции («ангина») возникают в 30% и 15% случаев ангины у детей и взрослых соответственно. 2 Инфекции, вызванные стрептококком группы А, могут вызывать опасные для жизни осложнения менее чем у 0,015% детей и 0,05% взрослых пациентов. 4 , 5 Их можно разделить на негнойные (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, педиатрические аутоиммунные нервно-психические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями) и гнойные (перитонзиллярный абсцесс, септический тромбофлебит яремной вены, стенокардия Венсана) осложнения, которые оправдывают себя медикаментозное или хирургическое вмешательство. 2 , 6

Для предотвращения осложнений необходимо лечение противомикробными препаратами, но растущая устойчивость к антибиотикам требует минимизации использования антибиотиков. 7 К сожалению, трудно отличить бактериальный фарингит от других инфекций.

Признаки и симптомы.

Клиническая дифференциация вирусного, бактериального и грибкового фарингита затруднена из-за схожести проявлений. Боль в горле, одинофагия и лихорадка являются общими признаками.Эти симптомы обычно достигают пика в течение 3-5 дней и исчезают к 10-му дню. 2 , 3 , 9 14

при стрептококковом фарингите.

9043 35 9 9 906 15 3. 91 (2.00-7.62) 9 Na Na
патоген Позитивные LR (95% CI) Специфичность (95% CI) Чувствительность (95% CI)
Viral Cough 3 , 9 , 10 Na Na
Rhinorrehea 3 , 9 , 10
диарея 9 , 9 , 10
Усталость 3 , 9 , 10
Конъюнктивит 3 , 9 , 10 8 8 8
гипертрофии миндалин 2
Ротоглоточная эритема или отек 2
Фарингальный «cobblestoning» 2
Бактериальный Тошнота и рвота 3 9, 10 , 11 Na Na
головная боль 3 , 10 , 11 9049
, , 10 , 11
Группа Стрептакокка Scarlatiniform Rash 3 , 10 12 0,98 (0,95-0,9915 0,98 (0,95-0,99) 0,08 (0,05-0,14)
Palatal Petechiae 11 13 2,69 (1.92-3.77) 0,95 (0,91 -0.97) 0.15 (0.10-0.21)
Tonsillar Exudate 11 13 13 1,53 (1.00-2.24) 0,74 (0.64-0,83) 0,38 (0,27-0,51)
Артралгия или миалгия 11 13 1. 42 (1.00-1.91) 0,87 (0,70-0,95) 0,18 (0,06-0,44)
шейная аденопатия 11 — 13 1.40 (1.12-1.89) 0,40 (0,23 -0.61) 0.82 (0.71-0,89)
9 Потеря вкуса 9 Na
Nazbess 14
Ротоглоточные белые curdlike бл 14
Ротоглоточные гладкие красные пятна 14
ангулярный хейлит 14

Физикальные данные могут помочь поставить диагноз (). Гипертрофия миндалин, эритема, отек или «булыжник» в задней части глотки указывают на вирусную инфекцию. 2 Такие признаки, как отек верхней губы, спленомегалия, задняя шейная лимфаденопатия и полиморфная сыпь, повышают подозрение на инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна-Барр (EBV). 9 , 15 Бактериальные патогены могут вызывать переднюю шейную лимфаденопатию, наждачную бумагу (скарлатиноподобную) сыпь, экссудаты миндалин и небные петехии. 16 Грибковый фарингит проявляется угловатым хейлитом и болезненными белыми творожистыми бляшками или гладкими красными пятнами в ротоглотке. 14

Ключевые физические данные в ротоглотке при вирусном, бактериальном и грибковом фарингите

Пациенты могут иметь некоторые из этих признаков и симптомов или не иметь их вовсе. Алгоритмы прогнозирования были разработаны для руководства расследованием и предотвращения чрезмерного назначения антибиотиков путем определения признаков и симптомов бактериального фарингита на основе агрегированной претестовой вероятности. 17 Модифицированная шкала Центора () остается наиболее широко используемым методом диагностики стрептококкового фарингита. 18 Лица с оценкой 1 или менее относятся к группе очень низкого риска (< 10%), а лица с оценкой 4 и выше относятся к группе высокого риска (53%) стрептококковых инфекций. В качестве альтернативы в Соединенном Королевстве приобрела популярность шкала FeverPAIN. 19 Предсказывает острый фарингит на основании острого появления симптомов (< 3 дней), недавней (< 24 часов) лихорадки, отсутствия кашля или насморка, а также гнойных или воспаленных миндалин. При баллах ниже 2–3 вероятность стрептококковой инфекции составляет до 40%, а при балле 4 риск увеличивается до 65%. 19 Этот подход может быть эквивалентным, если не превосходить модифицированную шкалу Centor для снижения потребности в диагностических тестах и ​​антибиотиках без негативного влияния на результаты лечения пациентов. 19

Модифицированная система подсчета очков Centor: Используется для расчета риска стрептококкового фарингита и принятия решения о том, следует ли начинать RADT и противомикробную терапию у пациентов с болью в горле. Клиницистам следует рассмотреть возможность проведения RADT для пациентов с оценкой 2, если они являются педиатрическими пациентами, если они подвержены риску осложнений (с ослабленным иммунитетом или ослабленным здоровьем) или если они выглядят клинически нездоровыми.

GAS — стрептококк группы А, RADT — экспресс-тест на обнаружение антигена.

* Матрица принятия решений была определена для детей в возрасте от 5 до 14 лет, поскольку для детей в возрасте до 3 лет требуется дополнительная проверка с помощью посева из горла независимо от оценки. Значения McIsaac et al. 18

Система оценки FeverPAIN: Разработана в Соединенном Королевстве для расчета риска стрептококкового фарингита у пациентов с болью в горле. Оценки могут быть дополнительно использованы для принятия решения о том, когда оправдана антимикробная терапия или последующее наблюдение.

ГАЗ – стрептококк группы А.

Значения Little et al. 19

Лабораторные исследования.

Посев из горла остается стандартным критерием для диагностики бактериального фарингита со специфичностью от 97% до 100% 20 и чувствительностью от 90% до 95%. 10 К сожалению, посев образцов из горла затруднен и может отсрочить введение антибиотиков. 21 Культуры редко влияют на выбор антибиотика, поскольку в настоящее время практика назначения распространяется на ГАС. Скорее, они могут исключить атипичные инфекции, такие как не-GAS и грибковый фарингит, которые требуют альтернативных режимов антимикробной терапии. 22

Экспресс-тестирование на выявление антигена (RADT) позволяет проводить диагностику за одно посещение. Эти тесты по месту оказания помощи выявляют бактериальные и вирусные антигены в мазках из зева, взятых из экссудата миндалин или задней части ротоглотки с помощью тест-полосок.В настоящее время они разработаны для контроля стрептококковых инфекций, респираторно-синцитиального вируса и гриппа. 23 25 Специфичность и чувствительность RADT широко варьируются от 54% до 100% и от 38% до 100% соответственно. 2 , 23 , 25 27 Несмотря на то, что результаты немедленные, каждый набор специфичен для каждого возбудителя и не может в целом дифференцировать вирусный и бактериальный фарингит. Следовательно, отрицательные результаты не могут исключить бактериальный фарингит, не связанный с GAS.

Определение титра антистрептолизина О используется у пациентов с подозрением на гнойные осложнения ГАС. Однако они не рекомендуются при остром заболевании, поскольку серологические маркеры достигают пика через 3–8 недель после появления симптомов. 28 , 29

Лица с подозрением на инфекцию ВЭБ должны пройти выборочное тестирование на мононуклеоз. Несмотря на чувствительность от 70% до 92% и специфичность от 96% до 100%, 30 частота ложноотрицательных результатов составляет 25% при использовании в первые 10 дней после поступления. 31 Neisseria gonorrhoeae фарингит традиционно диагностировали с помощью посева мазка из ротовой полости; недавно тесты на амплификацию нуклеиновых кислот для экстрагенитального тестирования были одобрены Управлением здравоохранения Онтарио, Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и Центрами по контролю и профилактике заболеваний. 32 , 33

Принятие клинических решений.

Ведение фарингита сосредоточено на принятии решения о том, следует ли наблюдать и ждать, обеспечить симптоматическое лечение или начать противомикробную терапию. Это зависит от точной дифференциации между бактериальными и вирусными инфекциями. Культуры эффективно идентифицируют патогены, но не должны задерживать или направлять начальное лечение при атипичных проявлениях, поскольку результаты имеют латентный период от 5 до 10 дней и не позволяют отличить пациентов с острыми инфекциями от носителей. С другой стороны, технология RADT специфична, но в равной степени не должна определять ведение пациентов изолированно, поскольку ее чувствительность может быть переменной, а RADT не имеет качественных доказательств в педиатрической популяции. 23 Отрицательные результаты RADT у пациентов в возрасте от 5 до 15 лет должны быть подтверждены посевом из зева. 34 Кроме того, детей младше 3 лет не следует тестировать, за исключением случаев, когда существует высокая вероятность воздействия ГАС, поскольку заболеваемость в этой популяции составляет менее 14%, а инфекция редко вызывает острую ревматическую лихорадку. 35

Приблизительно 7% детей и 20% взрослых являются бессимптомными и неинфекционными носителями ГАС. 36 Чрезмерное использование антибиотиков может привести к ненужным побочным эффектам и увеличить расходы на здравоохранение.В рекомендациях Американского общества инфекционистов от 2012 г. предполагается, что модифицированная шкала Centor может служить ориентиром для лабораторного тестирования и антимикробной терапии. 10 , 34 Симптоматическое лечение рекомендуется при 1 балле, тогда как противомикробное лечение под контролем RADT или посева рекомендуется при 2–3 баллах (). 18 К сожалению, специфичность этого инструмента у пациентов в возрасте от 3 до 14 лет составляет 54%. 12 , 37

Национальный институт здравоохранения и передового опыта одобряет комбинацию модифицированных показателей Centor и FeverPAIN для последующего наблюдения и начала назначения противомикробных препаратов (). 38 Пациентам из группы низкого риска рекомендуется симптоматическое лечение с последующим наблюдением в течение 1 недели. Отсроченные рецепты с инструкциями по применению, если симптомы не улучшаются в течение 3–5 дней, рекомендуются для пациентов с промежуточным риском СГА. 38

Общий подход к фарингиту: Антимикробная терапия должна быть начата у пациентов в тяжелом состоянии или у пациентов с подозрением на стрептококковую инфекцию. Модифицированные баллы Centor и FeverPAIN < 3 следует лечить симптоматически с возможным последующим наблюдением при ухудшении симптомов или отсроченным назначением, если есть опасения по поводу потери для последующего наблюдения. Людям с риском осложнений (пожилым, слабым, с ослабленным иммунитетом) может помочь RADT, чтобы исключить бактериальные причины.Тяжелобольных пациентов следует немедленно направлять в больницу или за неотложной помощью для немедленного лечения и обследования.

RADT — экспресс-тест на обнаружение антигена.

По материалам Национального института здравоохранения и передового опыта. 38

Традиционно порог лечения фарингита был низким из-за риска бактериальных осложнений. Появляются доказательства того, что отсрочка антимикробной терапии на 3 дня может не продлить выздоровление 39 , 40 и что лабораторная диагностика не может адекватно дифференцировать субклинических бактерионосителей. 41 Может оказаться полезным более консервативный антимикробный подход, представленный в рекомендациях Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (). 38 С акцентом на лечение симптомов с тщательным последующим наблюдением за случаями с низкой вероятностью предварительного тестирования и отсроченным назначением в группах среднего риска, эта стратегия может снизить использование антибиотиков в Канаде на 27%, наблюдаемое в Соединенном Королевстве. без увеличения частоты осложнений или смертности. 41

Эти схемы должны направлять, но не заменять клиническую оценку врача. Не следует откладывать тестирование и эмпирическое лечение тяжелобольных или лиц с повышенным риском осложнений (например, пожилых, ослабленных пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом). Врачи также должны иметь низкий порог для подозрения на гнойные осложнения, поскольку они опасны для жизни, если их не лечить. Их следует немедленно лечить вместе с срочной или экстренной консультацией отоларинголога.

Лечение.

Клиническое лечение зависит от причины, вызвавшей фарингит, но в конечном итоге может быть разделено на симптоматическую и противомикробную терапию. Поддержание адекватной гидратации имеет решающее значение, независимо от стратегии лечения.

Вирусный фарингит: Лечение консервативное, так как эти инфекции обычно проходят самостоятельно. Было показано, что пероральные кортикостероиды в течение 1–2 дней уменьшают одинофагию (число, необходимое для лечения, равное 4), но они не влияют на клиническое течение. 6 , 42 Леденцы и ополаскиватели для рта с бензокаином или лидокаином также обеспечивают легкое облегчение боли, вызывая онемение ротоглотки. 10 Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, вместе с ацетаминофеном можно использовать для уменьшения боли и лихорадки у взрослых и детей. 43 Ацетилсалициловая кислота противопоказана детям из-за риска развития синдрома Рея. 10 Пациентам с подозрением на ВЭБ-инфекцию следует рекомендовать воздерживаться от контактных видов спорта из-за повышенного риска разрыва селезенки вследствие ВЭБ.В настоящее время нет единого мнения о продолжительности ограничения. 44

Бактериальный фарингит: Лечение бактериального фарингита направлено на эрадикацию ГАС. 6-10-дневный курс амоксициллина является основой для кандидатов, нуждающихся в антимикробной терапии. В качестве альтернативы можно использовать однократную внутримышечную дозу бензатин пенициллина G, если приверженность лечению вызывает сомнения. 3 , 27 Число, необходимое для предотвращения 1 боли в горле за 1 неделю с помощью антибиотиков у пациентов с положительным мазком из зева, равно 21.Исторические данные до 1975 г. также предполагают, что антибиотики снижают риск ревматизма на 67%, но необходимы новые исследования, изучающие это осложнение. 45 Одновременная антибиотико-кортикостероидная терапия не показана, так как она не уменьшает боль и может задержать выздоровление от бактериального фарингита. 46

Пациенты с гиперчувствительностью к пенициллину или амоксициллину 4 типа (сыпь), нуждающиеся в антибиотиках, должны получать цефалексин, клиндамицин или кларитромицин в течение 10 дней. 3 Аналогично, пациентам с гиперчувствительностью к β-лактамазам 1 типа (анафилаксия) может быть назначено 5-дневное лечение цефдиниром или цефподоксимом. 3 У этих пациентов следует избегать применения цефалексина, так как риск ко-гиперчувствительности к цефалоспоринам второго поколения составляет 2,5%. 47 Негиперчувствительные пятнисто-папулезные экзантемы могут появиться у 70% пациентов, инфицированных ВЭБ, после приема амоксициллина, но не требуют лечения. 48 Статистических различий в уменьшении симптомов при лечении цефалоспоринами или макролидами по сравнению с пенициллином не поступало. 49

Атипичный фарингит: Пациентов с инфекциями, рефрактерными к препаратам первой линии, можно лечить в течение 72 часов амоксициллином/клавулановой кислотой или клиндамицином. При подозрении на атипичные бактерии, такие как N gonorrhoeae или Corynebacterium diphtheriae , пациентам следует начинать лечение цефтриаксоном или эритромицином соответственно. 3 Грибковый фарингит следует подозревать у пациентов с ослабленным иммунитетом и пожилых людей, для которых следует использовать лечение флуконазолом и миконазолом. 14

Рецидивирующий фарингит следует лечить пенициллин-рифампином или цефподоксим проксетил. Пациентов с рецидивирующими эпизодами стрептококкового бактериального тонзиллита (> 7 за последний год, > 5 в год за последние 2 года или > 3 в год за последние 3 года) можно направить к отоларингологу-хирургу головы и шеи для рассмотрение тонзиллэктомии. 35 Эрадикация бессимптомных колонизированных носителей в настоящее время не показана. 50 Однако острые обострения следует лечить как сопутствующие инфекции, требующие клиндамицина или пенициллина-рифампина в течение 10 дней или 1 дозы бензатина пенициллина G и рифампина. 51 54

Фарингит

Боль в горле и фарингит составляют более 2% и 5% всех амбулаторных обращений за первичной медицинской помощью взрослых и детей, соответственно. 1 Характеризуется воспалением тканей глотки, носоглотки и миндалин. 2 Пик заболеваемости приходится на период с конца зимы по начало весны. Восемьдесят процентов случаев вызваны вирусными агентами, а остальные — бактериальными и, реже, грибковыми инфекциями 3 (). Здесь мы представляем обновленный клинический обзор фарингита для канадских семейных врачей.

Таблица 1.

Наиболее распространенные организмы, вызывая фарингит

• риновирус
Вирусный фарингит БАКТЕРИАЛЬНЫЙ фарингита Грибные фарингита
стрептококк Пирролидонилпептидаза (ГАЗ) Candida Albicans
• аденовируса гемофильной
• Коксаки Chlamydophila пневмонии
• коронавируса микоплазмы пневмонии
• респираторно-синцитиальный вирус
-Parainfluenza
Arcanobacterium haemolyticum
гонококков вирус
• Эпштейна-Барр • Treponema pallidum
• Orthomyxoviridae

Описание случая

4 Ms Z. 18-летняя женщина обратилась в клинику семейной медицины с 3-дневным анамнезом болей в горле и одинофагии. Она отрицает кашель или насморк, но у нее лихорадка с периодическим ознобом. Она отрицает недавние контакты с больными и не путешествовала последние 2 месяца. У нее были похожие симптомы несколько лет назад, которые лечили антибиотиками. Она надеется получить рецепт на антибиотики, чтобы облегчить симптомы. Учитывая симптомы г-жи З. и возможную лихорадку при отсутствии кашля и ринореи, подозревается фарингит.

Источники информации

Описанный подход основан на клинической практике авторов, а также на научных и клинических обзорных статьях с 1989 по 2018 год. и грибковые инфекции более тяжелые. Streptococcus pyogenes — стрептококк группы А (GAS) — инфекции («ангина») возникают в 30% и 15% случаев ангины у детей и взрослых соответственно. 2 Инфекции, вызванные стрептококком группы А, могут вызывать опасные для жизни осложнения менее чем у 0,015% детей и 0,05% взрослых пациентов. 4 , 5 Их можно разделить на негнойные (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, педиатрические аутоиммунные нервно-психические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями) и гнойные (перитонзиллярный абсцесс, септический тромбофлебит яремной вены, стенокардия Венсана) осложнения, которые оправдывают себя медикаментозное или хирургическое вмешательство. 2 , 6

Для предотвращения осложнений необходимо лечение противомикробными препаратами, но растущая устойчивость к антибиотикам требует минимизации использования антибиотиков. 7 К сожалению, трудно отличить бактериальный фарингит от других инфекций.

Признаки и симптомы.

Клиническая дифференциация вирусного, бактериального и грибкового фарингита затруднена из-за схожести проявлений. Боль в горле, одинофагия и лихорадка являются общими признаками.Эти симптомы обычно достигают пика в течение 3-5 дней и исчезают к 10-му дню. 2 , 3 , 9 14

при стрептококковом фарингите.

9043 35 9 9 906 15 3. 91 (2.00-7.62) 9 Na Na
патоген Позитивные LR (95% CI) Специфичность (95% CI) Чувствительность (95% CI)
Viral Cough 3 , 9 , 10 Na Na
Rhinorrehea 3 , 9 , 10
диарея 9 , 9 , 10
Усталость 3 , 9 , 10
Конъюнктивит 3 , 9 , 10 8 8 8
гипертрофии миндалин 2
Ротоглоточная эритема или отек 2
Фарингальный «cobblestoning» 2
Бактериальный Тошнота и рвота 3 9, 10 , 11 Na Na
головная боль 3 , 10 , 11 9049
, , 10 , 11
Группа Стрептакокка Scarlatiniform Rash 3 , 10 12 0,98 (0,95-0,9915 0,98 (0,95-0,99) 0,08 (0,05-0,14)
Palatal Petechiae 11 13 2,69 (1.92-3.77) 0,95 (0,91 -0.97) 0.15 (0.10-0.21)
Tonsillar Exudate 11 13 13 1,53 (1.00-2.24) 0,74 (0.64-0,83) 0,38 (0,27-0,51)
Артралгия или миалгия 11 13 1. 42 (1.00-1.91) 0,87 (0,70-0,95) 0,18 (0,06-0,44)
шейная аденопатия 11 — 13 1.40 (1.12-1.89) 0,40 (0,23 -0.61) 0.82 (0.71-0,89)
9 Потеря вкуса 9 Na
Nazbess 14
Ротоглоточные белые curdlike бл 14
Ротоглоточные гладкие красные пятна 14
ангулярный хейлит 14

Физикальные данные могут помочь поставить диагноз (). Гипертрофия миндалин, эритема, отек или «булыжник» в задней части глотки указывают на вирусную инфекцию. 2 Такие признаки, как отек верхней губы, спленомегалия, задняя шейная лимфаденопатия и полиморфная сыпь, повышают подозрение на инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна-Барр (EBV). 9 , 15 Бактериальные патогены могут вызывать переднюю шейную лимфаденопатию, наждачную бумагу (скарлатиноподобную) сыпь, экссудаты миндалин и небные петехии. 16 Грибковый фарингит проявляется угловатым хейлитом и болезненными белыми творожистыми бляшками или гладкими красными пятнами в ротоглотке. 14

Ключевые физические данные в ротоглотке при вирусном, бактериальном и грибковом фарингите

Пациенты могут иметь некоторые из этих признаков и симптомов или не иметь их вовсе. Алгоритмы прогнозирования были разработаны для руководства расследованием и предотвращения чрезмерного назначения антибиотиков путем определения признаков и симптомов бактериального фарингита на основе агрегированной претестовой вероятности. 17 Модифицированная шкала Центора () остается наиболее широко используемым методом диагностики стрептококкового фарингита. 18 Лица с оценкой 1 или менее относятся к группе очень низкого риска (< 10%), а лица с оценкой 4 и выше относятся к группе высокого риска (53%) стрептококковых инфекций. В качестве альтернативы в Соединенном Королевстве приобрела популярность шкала FeverPAIN. 19 Предсказывает острый фарингит на основании острого появления симптомов (< 3 дней), недавней (< 24 часов) лихорадки, отсутствия кашля или насморка, а также гнойных или воспаленных миндалин. При баллах ниже 2–3 вероятность стрептококковой инфекции составляет до 40%, а при балле 4 риск увеличивается до 65%. 19 Этот подход может быть эквивалентным, если не превосходить модифицированную шкалу Centor для снижения потребности в диагностических тестах и ​​антибиотиках без негативного влияния на результаты лечения пациентов. 19

Модифицированная система подсчета очков Centor: Используется для расчета риска стрептококкового фарингита и принятия решения о том, следует ли начинать RADT и противомикробную терапию у пациентов с болью в горле. Клиницистам следует рассмотреть возможность проведения RADT для пациентов с оценкой 2, если они являются педиатрическими пациентами, если они подвержены риску осложнений (с ослабленным иммунитетом или ослабленным здоровьем) или если они выглядят клинически нездоровыми.

GAS — стрептококк группы А, RADT — экспресс-тест на обнаружение антигена.

* Матрица принятия решений была определена для детей в возрасте от 5 до 14 лет, поскольку для детей в возрасте до 3 лет требуется дополнительная проверка с помощью посева из горла независимо от оценки. Значения McIsaac et al. 18

Система оценки FeverPAIN: Разработана в Соединенном Королевстве для расчета риска стрептококкового фарингита у пациентов с болью в горле. Оценки могут быть дополнительно использованы для принятия решения о том, когда оправдана антимикробная терапия или последующее наблюдение.

ГАЗ – стрептококк группы А.

Значения Little et al. 19

Лабораторные исследования.

Посев из горла остается стандартным критерием для диагностики бактериального фарингита со специфичностью от 97% до 100% 20 и чувствительностью от 90% до 95%. 10 К сожалению, посев образцов из горла затруднен и может отсрочить введение антибиотиков. 21 Культуры редко влияют на выбор антибиотика, поскольку в настоящее время практика назначения распространяется на ГАС. Скорее, они могут исключить атипичные инфекции, такие как не-GAS и грибковый фарингит, которые требуют альтернативных режимов антимикробной терапии. 22

Экспресс-тестирование на выявление антигена (RADT) позволяет проводить диагностику за одно посещение. Эти тесты по месту оказания помощи выявляют бактериальные и вирусные антигены в мазках из зева, взятых из экссудата миндалин или задней части ротоглотки с помощью тест-полосок.В настоящее время они разработаны для контроля стрептококковых инфекций, респираторно-синцитиального вируса и гриппа. 23 25 Специфичность и чувствительность RADT широко варьируются от 54% до 100% и от 38% до 100% соответственно. 2 , 23 , 25 27 Несмотря на то, что результаты немедленные, каждый набор специфичен для каждого возбудителя и не может в целом дифференцировать вирусный и бактериальный фарингит. Следовательно, отрицательные результаты не могут исключить бактериальный фарингит, не связанный с GAS.

Определение титра антистрептолизина О используется у пациентов с подозрением на гнойные осложнения ГАС. Однако они не рекомендуются при остром заболевании, поскольку серологические маркеры достигают пика через 3–8 недель после появления симптомов. 28 , 29

Лица с подозрением на инфекцию ВЭБ должны пройти выборочное тестирование на мононуклеоз. Несмотря на чувствительность от 70% до 92% и специфичность от 96% до 100%, 30 частота ложноотрицательных результатов составляет 25% при использовании в первые 10 дней после поступления. 31 Neisseria gonorrhoeae фарингит традиционно диагностировали с помощью посева мазка из ротовой полости; недавно тесты на амплификацию нуклеиновых кислот для экстрагенитального тестирования были одобрены Управлением здравоохранения Онтарио, Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и Центрами по контролю и профилактике заболеваний. 32 , 33

Принятие клинических решений.

Ведение фарингита сосредоточено на принятии решения о том, следует ли наблюдать и ждать, обеспечить симптоматическое лечение или начать противомикробную терапию. Это зависит от точной дифференциации между бактериальными и вирусными инфекциями. Культуры эффективно идентифицируют патогены, но не должны задерживать или направлять начальное лечение при атипичных проявлениях, поскольку результаты имеют латентный период от 5 до 10 дней и не позволяют отличить пациентов с острыми инфекциями от носителей. С другой стороны, технология RADT специфична, но в равной степени не должна определять ведение пациентов изолированно, поскольку ее чувствительность может быть переменной, а RADT не имеет качественных доказательств в педиатрической популяции. 23 Отрицательные результаты RADT у пациентов в возрасте от 5 до 15 лет должны быть подтверждены посевом из зева. 34 Кроме того, детей младше 3 лет не следует тестировать, за исключением случаев, когда существует высокая вероятность воздействия ГАС, поскольку заболеваемость в этой популяции составляет менее 14%, а инфекция редко вызывает острую ревматическую лихорадку. 35

Приблизительно 7% детей и 20% взрослых являются бессимптомными и неинфекционными носителями ГАС. 36 Чрезмерное использование антибиотиков может привести к ненужным побочным эффектам и увеличить расходы на здравоохранение.В рекомендациях Американского общества инфекционистов от 2012 г. предполагается, что модифицированная шкала Centor может служить ориентиром для лабораторного тестирования и антимикробной терапии. 10 , 34 Симптоматическое лечение рекомендуется при 1 балле, тогда как противомикробное лечение под контролем RADT или посева рекомендуется при 2–3 баллах (). 18 К сожалению, специфичность этого инструмента у пациентов в возрасте от 3 до 14 лет составляет 54%. 12 , 37

Национальный институт здравоохранения и передового опыта одобряет комбинацию модифицированных показателей Centor и FeverPAIN для последующего наблюдения и начала назначения противомикробных препаратов (). 38 Пациентам из группы низкого риска рекомендуется симптоматическое лечение с последующим наблюдением в течение 1 недели. Отсроченные рецепты с инструкциями по применению, если симптомы не улучшаются в течение 3–5 дней, рекомендуются для пациентов с промежуточным риском СГА. 38

Общий подход к фарингиту: Антимикробная терапия должна быть начата у пациентов в тяжелом состоянии или у пациентов с подозрением на стрептококковую инфекцию. Модифицированные баллы Centor и FeverPAIN < 3 следует лечить симптоматически с возможным последующим наблюдением при ухудшении симптомов или отсроченным назначением, если есть опасения по поводу потери для последующего наблюдения. Людям с риском осложнений (пожилым, слабым, с ослабленным иммунитетом) может помочь RADT, чтобы исключить бактериальные причины.Тяжелобольных пациентов следует немедленно направлять в больницу или за неотложной помощью для немедленного лечения и обследования.

RADT — экспресс-тест на обнаружение антигена.

По материалам Национального института здравоохранения и передового опыта. 38

Традиционно порог лечения фарингита был низким из-за риска бактериальных осложнений. Появляются доказательства того, что отсрочка антимикробной терапии на 3 дня может не продлить выздоровление 39 , 40 и что лабораторная диагностика не может адекватно дифференцировать субклинических бактерионосителей. 41 Может оказаться полезным более консервативный антимикробный подход, представленный в рекомендациях Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (). 38 С акцентом на лечение симптомов с тщательным последующим наблюдением за случаями с низкой вероятностью предварительного тестирования и отсроченным назначением в группах среднего риска, эта стратегия может снизить использование антибиотиков в Канаде на 27%, наблюдаемое в Соединенном Королевстве. без увеличения частоты осложнений или смертности. 41

Эти схемы должны направлять, но не заменять клиническую оценку врача. Не следует откладывать тестирование и эмпирическое лечение тяжелобольных или лиц с повышенным риском осложнений (например, пожилых, ослабленных пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом). Врачи также должны иметь низкий порог для подозрения на гнойные осложнения, поскольку они опасны для жизни, если их не лечить. Их следует немедленно лечить вместе с срочной или экстренной консультацией отоларинголога.

Лечение.

Клиническое лечение зависит от причины, вызвавшей фарингит, но в конечном итоге может быть разделено на симптоматическую и противомикробную терапию. Поддержание адекватной гидратации имеет решающее значение, независимо от стратегии лечения.

Вирусный фарингит: Лечение консервативное, так как эти инфекции обычно проходят самостоятельно. Было показано, что пероральные кортикостероиды в течение 1–2 дней уменьшают одинофагию (число, необходимое для лечения, равное 4), но они не влияют на клиническое течение. 6 , 42 Леденцы и ополаскиватели для рта с бензокаином или лидокаином также обеспечивают легкое облегчение боли, вызывая онемение ротоглотки. 10 Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, вместе с ацетаминофеном можно использовать для уменьшения боли и лихорадки у взрослых и детей. 43 Ацетилсалициловая кислота противопоказана детям из-за риска развития синдрома Рея. 10 Пациентам с подозрением на ВЭБ-инфекцию следует рекомендовать воздерживаться от контактных видов спорта из-за повышенного риска разрыва селезенки вследствие ВЭБ.В настоящее время нет единого мнения о продолжительности ограничения. 44

Бактериальный фарингит: Лечение бактериального фарингита направлено на эрадикацию ГАС. 6-10-дневный курс амоксициллина является основой для кандидатов, нуждающихся в антимикробной терапии. В качестве альтернативы можно использовать однократную внутримышечную дозу бензатин пенициллина G, если приверженность лечению вызывает сомнения. 3 , 27 Число, необходимое для предотвращения 1 боли в горле за 1 неделю с помощью антибиотиков у пациентов с положительным мазком из зева, равно 21.Исторические данные до 1975 г. также предполагают, что антибиотики снижают риск ревматизма на 67%, но необходимы новые исследования, изучающие это осложнение. 45 Одновременная антибиотико-кортикостероидная терапия не показана, так как она не уменьшает боль и может задержать выздоровление от бактериального фарингита. 46

Пациенты с гиперчувствительностью к пенициллину или амоксициллину 4 типа (сыпь), нуждающиеся в антибиотиках, должны получать цефалексин, клиндамицин или кларитромицин в течение 10 дней. 3 Аналогично, пациентам с гиперчувствительностью к β-лактамазам 1 типа (анафилаксия) может быть назначено 5-дневное лечение цефдиниром или цефподоксимом. 3 У этих пациентов следует избегать применения цефалексина, так как риск ко-гиперчувствительности к цефалоспоринам второго поколения составляет 2,5%. 47 Негиперчувствительные пятнисто-папулезные экзантемы могут появиться у 70% пациентов, инфицированных ВЭБ, после приема амоксициллина, но не требуют лечения. 48 Статистических различий в уменьшении симптомов при лечении цефалоспоринами или макролидами по сравнению с пенициллином не поступало. 49

Атипичный фарингит: Пациентов с инфекциями, рефрактерными к препаратам первой линии, можно лечить в течение 72 часов амоксициллином/клавулановой кислотой или клиндамицином. При подозрении на атипичные бактерии, такие как N gonorrhoeae или Corynebacterium diphtheriae , пациентам следует начинать лечение цефтриаксоном или эритромицином соответственно. 3 Грибковый фарингит следует подозревать у пациентов с ослабленным иммунитетом и пожилых людей, для которых следует использовать лечение флуконазолом и миконазолом. 14

Рецидивирующий фарингит следует лечить пенициллин-рифампином или цефподоксим проксетил. Пациентов с рецидивирующими эпизодами стрептококкового бактериального тонзиллита (> 7 за последний год, > 5 в год за последние 2 года или > 3 в год за последние 3 года) можно направить к отоларингологу-хирургу головы и шеи для рассмотрение тонзиллэктомии. 35 Эрадикация бессимптомных колонизированных носителей в настоящее время не показана. 50 Однако острые обострения следует лечить как сопутствующие инфекции, требующие клиндамицина или пенициллина-рифампина в течение 10 дней или 1 дозы бензатина пенициллина G и рифампина. 51 54

Фарингит

Боль в горле и фарингит составляют более 2% и 5% всех амбулаторных обращений за первичной медицинской помощью взрослых и детей, соответственно. 1 Характеризуется воспалением тканей глотки, носоглотки и миндалин. 2 Пик заболеваемости приходится на период с конца зимы по начало весны. Восемьдесят процентов случаев вызваны вирусными агентами, а остальные — бактериальными и, реже, грибковыми инфекциями 3 (). Здесь мы представляем обновленный клинический обзор фарингита для канадских семейных врачей.

Таблица 1.

Наиболее распространенные организмы, вызывая фарингит

• риновирус
Вирусный фарингит БАКТЕРИАЛЬНЫЙ фарингита Грибные фарингита
стрептококк Пирролидонилпептидаза (ГАЗ) Candida Albicans
• аденовируса гемофильной
• Коксаки Chlamydophila пневмонии
• коронавируса микоплазмы пневмонии
• респираторно-синцитиальный вирус
-Parainfluenza
Arcanobacterium haemolyticum
гонококков вирус
• Эпштейна-Барр • Treponema pallidum
• Orthomyxoviridae

Описание случая

4 Ms Z. 18-летняя женщина обратилась в клинику семейной медицины с 3-дневным анамнезом болей в горле и одинофагии. Она отрицает кашель или насморк, но у нее лихорадка с периодическим ознобом. Она отрицает недавние контакты с больными и не путешествовала последние 2 месяца. У нее были похожие симптомы несколько лет назад, которые лечили антибиотиками. Она надеется получить рецепт на антибиотики, чтобы облегчить симптомы. Учитывая симптомы г-жи З. и возможную лихорадку при отсутствии кашля и ринореи, подозревается фарингит.

Источники информации

Описанный подход основан на клинической практике авторов, а также на научных и клинических обзорных статьях с 1989 по 2018 год. и грибковые инфекции более тяжелые. Streptococcus pyogenes — стрептококк группы А (GAS) — инфекции («ангина») возникают в 30% и 15% случаев ангины у детей и взрослых соответственно. 2 Инфекции, вызванные стрептококком группы А, могут вызывать опасные для жизни осложнения менее чем у 0,015% детей и 0,05% взрослых пациентов. 4 , 5 Их можно разделить на негнойные (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, педиатрические аутоиммунные нервно-психические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями) и гнойные (перитонзиллярный абсцесс, септический тромбофлебит яремной вены, стенокардия Венсана) осложнения, которые оправдывают себя медикаментозное или хирургическое вмешательство. 2 , 6

Для предотвращения осложнений необходимо лечение противомикробными препаратами, но растущая устойчивость к антибиотикам требует минимизации использования антибиотиков. 7 К сожалению, трудно отличить бактериальный фарингит от других инфекций.

Признаки и симптомы.

Клиническая дифференциация вирусного, бактериального и грибкового фарингита затруднена из-за схожести проявлений. Боль в горле, одинофагия и лихорадка являются общими признаками.Эти симптомы обычно достигают пика в течение 3-5 дней и исчезают к 10-му дню. 2 , 3 , 9 14

при стрептококковом фарингите.

9043 35 9 9 906 15 3. 91 (2.00-7.62) 9 Na Na
патоген Позитивные LR (95% CI) Специфичность (95% CI) Чувствительность (95% CI)
Viral Cough 3 , 9 , 10 Na Na
Rhinorrehea 3 , 9 , 10
диарея 9 , 9 , 10
Усталость 3 , 9 , 10
Конъюнктивит 3 , 9 , 10 8 8 8
гипертрофии миндалин 2
Ротоглоточная эритема или отек 2
Фарингальный «cobblestoning» 2
Бактериальный Тошнота и рвота 3 9, 10 , 11 Na Na
головная боль 3 , 10 , 11 9049
, , 10 , 11
Группа Стрептакокка Scarlatiniform Rash 3 , 10 12 0,98 (0,95-0,9915 0,98 (0,95-0,99) 0,08 (0,05-0,14)
Palatal Petechiae 11 13 2,69 (1.92-3.77) 0,95 (0,91 -0.97) 0.15 (0.10-0.21)
Tonsillar Exudate 11 13 13 1,53 (1.00-2.24) 0,74 (0.64-0,83) 0,38 (0,27-0,51)
Артралгия или миалгия 11 13 1. 42 (1.00-1.91) 0,87 (0,70-0,95) 0,18 (0,06-0,44)
шейная аденопатия 11 — 13 1.40 (1.12-1.89) 0,40 (0,23 -0.61) 0.82 (0.71-0,89)
9 Потеря вкуса 9 Na
Nazbess 14
Ротоглоточные белые curdlike бл 14
Ротоглоточные гладкие красные пятна 14
ангулярный хейлит 14

Физикальные данные могут помочь поставить диагноз (). Гипертрофия миндалин, эритема, отек или «булыжник» в задней части глотки указывают на вирусную инфекцию. 2 Такие признаки, как отек верхней губы, спленомегалия, задняя шейная лимфаденопатия и полиморфная сыпь, повышают подозрение на инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна-Барр (EBV). 9 , 15 Бактериальные патогены могут вызывать переднюю шейную лимфаденопатию, наждачную бумагу (скарлатиноподобную) сыпь, экссудаты миндалин и небные петехии. 16 Грибковый фарингит проявляется угловатым хейлитом и болезненными белыми творожистыми бляшками или гладкими красными пятнами в ротоглотке. 14

Ключевые физические данные в ротоглотке при вирусном, бактериальном и грибковом фарингите

Пациенты могут иметь некоторые из этих признаков и симптомов или не иметь их вовсе. Алгоритмы прогнозирования были разработаны для руководства расследованием и предотвращения чрезмерного назначения антибиотиков путем определения признаков и симптомов бактериального фарингита на основе агрегированной претестовой вероятности. 17 Модифицированная шкала Центора () остается наиболее широко используемым методом диагностики стрептококкового фарингита. 18 Лица с оценкой 1 или менее относятся к группе очень низкого риска (< 10%), а лица с оценкой 4 и выше относятся к группе высокого риска (53%) стрептококковых инфекций. В качестве альтернативы в Соединенном Королевстве приобрела популярность шкала FeverPAIN. 19 Предсказывает острый фарингит на основании острого появления симптомов (< 3 дней), недавней (< 24 часов) лихорадки, отсутствия кашля или насморка, а также гнойных или воспаленных миндалин. При баллах ниже 2–3 вероятность стрептококковой инфекции составляет до 40%, а при балле 4 риск увеличивается до 65%. 19 Этот подход может быть эквивалентным, если не превосходить модифицированную шкалу Centor для снижения потребности в диагностических тестах и ​​антибиотиках без негативного влияния на результаты лечения пациентов. 19

Модифицированная система подсчета очков Centor: Используется для расчета риска стрептококкового фарингита и принятия решения о том, следует ли начинать RADT и противомикробную терапию у пациентов с болью в горле. Клиницистам следует рассмотреть возможность проведения RADT для пациентов с оценкой 2, если они являются педиатрическими пациентами, если они подвержены риску осложнений (с ослабленным иммунитетом или ослабленным здоровьем) или если они выглядят клинически нездоровыми.

GAS — стрептококк группы А, RADT — экспресс-тест на обнаружение антигена.

* Матрица принятия решений была определена для детей в возрасте от 5 до 14 лет, поскольку для детей в возрасте до 3 лет требуется дополнительная проверка с помощью посева из горла независимо от оценки. Значения McIsaac et al. 18

Система оценки FeverPAIN: Разработана в Соединенном Королевстве для расчета риска стрептококкового фарингита у пациентов с болью в горле. Оценки могут быть дополнительно использованы для принятия решения о том, когда оправдана антимикробная терапия или последующее наблюдение.

ГАЗ – стрептококк группы А.

Значения Little et al. 19

Лабораторные исследования.

Посев из горла остается стандартным критерием для диагностики бактериального фарингита со специфичностью от 97% до 100% 20 и чувствительностью от 90% до 95%. 10 К сожалению, посев образцов из горла затруднен и может отсрочить введение антибиотиков. 21 Культуры редко влияют на выбор антибиотика, поскольку в настоящее время практика назначения распространяется на ГАС. Скорее, они могут исключить атипичные инфекции, такие как не-GAS и грибковый фарингит, которые требуют альтернативных режимов антимикробной терапии. 22

Экспресс-тестирование на выявление антигена (RADT) позволяет проводить диагностику за одно посещение. Эти тесты по месту оказания помощи выявляют бактериальные и вирусные антигены в мазках из зева, взятых из экссудата миндалин или задней части ротоглотки с помощью тест-полосок.В настоящее время они разработаны для контроля стрептококковых инфекций, респираторно-синцитиального вируса и гриппа. 23 25 Специфичность и чувствительность RADT широко варьируются от 54% до 100% и от 38% до 100% соответственно. 2 , 23 , 25 27 Несмотря на то, что результаты немедленные, каждый набор специфичен для каждого возбудителя и не может в целом дифференцировать вирусный и бактериальный фарингит. Следовательно, отрицательные результаты не могут исключить бактериальный фарингит, не связанный с GAS.

Определение титра антистрептолизина О используется у пациентов с подозрением на гнойные осложнения ГАС. Однако они не рекомендуются при остром заболевании, поскольку серологические маркеры достигают пика через 3–8 недель после появления симптомов. 28 , 29

Лица с подозрением на инфекцию ВЭБ должны пройти выборочное тестирование на мононуклеоз. Несмотря на чувствительность от 70% до 92% и специфичность от 96% до 100%, 30 частота ложноотрицательных результатов составляет 25% при использовании в первые 10 дней после поступления. 31 Neisseria gonorrhoeae фарингит традиционно диагностировали с помощью посева мазка из ротовой полости; недавно тесты на амплификацию нуклеиновых кислот для экстрагенитального тестирования были одобрены Управлением здравоохранения Онтарио, Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и Центрами по контролю и профилактике заболеваний. 32 , 33

Принятие клинических решений.

Ведение фарингита сосредоточено на принятии решения о том, следует ли наблюдать и ждать, обеспечить симптоматическое лечение или начать противомикробную терапию. Это зависит от точной дифференциации между бактериальными и вирусными инфекциями. Культуры эффективно идентифицируют патогены, но не должны задерживать или направлять начальное лечение при атипичных проявлениях, поскольку результаты имеют латентный период от 5 до 10 дней и не позволяют отличить пациентов с острыми инфекциями от носителей. С другой стороны, технология RADT специфична, но в равной степени не должна определять ведение пациентов изолированно, поскольку ее чувствительность может быть переменной, а RADT не имеет качественных доказательств в педиатрической популяции. 23 Отрицательные результаты RADT у пациентов в возрасте от 5 до 15 лет должны быть подтверждены посевом из зева. 34 Кроме того, детей младше 3 лет не следует тестировать, за исключением случаев, когда существует высокая вероятность воздействия ГАС, поскольку заболеваемость в этой популяции составляет менее 14%, а инфекция редко вызывает острую ревматическую лихорадку. 35

Приблизительно 7% детей и 20% взрослых являются бессимптомными и неинфекционными носителями ГАС. 36 Чрезмерное использование антибиотиков может привести к ненужным побочным эффектам и увеличить расходы на здравоохранение.В рекомендациях Американского общества инфекционистов от 2012 г. предполагается, что модифицированная шкала Centor может служить ориентиром для лабораторного тестирования и антимикробной терапии. 10 , 34 Симптоматическое лечение рекомендуется при 1 балле, тогда как противомикробное лечение под контролем RADT или посева рекомендуется при 2–3 баллах (). 18 К сожалению, специфичность этого инструмента у пациентов в возрасте от 3 до 14 лет составляет 54%. 12 , 37

Национальный институт здравоохранения и передового опыта одобряет комбинацию модифицированных показателей Centor и FeverPAIN для последующего наблюдения и начала назначения противомикробных препаратов (). 38 Пациентам из группы низкого риска рекомендуется симптоматическое лечение с последующим наблюдением в течение 1 недели. Отсроченные рецепты с инструкциями по применению, если симптомы не улучшаются в течение 3–5 дней, рекомендуются для пациентов с промежуточным риском СГА. 38

Общий подход к фарингиту: Антимикробная терапия должна быть начата у пациентов в тяжелом состоянии или у пациентов с подозрением на стрептококковую инфекцию. Модифицированные баллы Centor и FeverPAIN < 3 следует лечить симптоматически с возможным последующим наблюдением при ухудшении симптомов или отсроченным назначением, если есть опасения по поводу потери для последующего наблюдения. Людям с риском осложнений (пожилым, слабым, с ослабленным иммунитетом) может помочь RADT, чтобы исключить бактериальные причины.Тяжелобольных пациентов следует немедленно направлять в больницу или за неотложной помощью для немедленного лечения и обследования.

RADT — экспресс-тест на обнаружение антигена.

По материалам Национального института здравоохранения и передового опыта. 38

Традиционно порог лечения фарингита был низким из-за риска бактериальных осложнений. Появляются доказательства того, что отсрочка антимикробной терапии на 3 дня может не продлить выздоровление 39 , 40 и что лабораторная диагностика не может адекватно дифференцировать субклинических бактерионосителей. 41 Может оказаться полезным более консервативный антимикробный подход, представленный в рекомендациях Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (). 38 С акцентом на лечение симптомов с тщательным последующим наблюдением за случаями с низкой вероятностью предварительного тестирования и отсроченным назначением в группах среднего риска, эта стратегия может снизить использование антибиотиков в Канаде на 27%, наблюдаемое в Соединенном Королевстве. без увеличения частоты осложнений или смертности. 41

Эти схемы должны направлять, но не заменять клиническую оценку врача. Не следует откладывать тестирование и эмпирическое лечение тяжелобольных или лиц с повышенным риском осложнений (например, пожилых, ослабленных пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом). Врачи также должны иметь низкий порог для подозрения на гнойные осложнения, поскольку они опасны для жизни, если их не лечить. Их следует немедленно лечить вместе с срочной или экстренной консультацией отоларинголога.

Лечение.

Клиническое лечение зависит от причины, вызвавшей фарингит, но в конечном итоге может быть разделено на симптоматическую и противомикробную терапию. Поддержание адекватной гидратации имеет решающее значение, независимо от стратегии лечения.

Вирусный фарингит: Лечение консервативное, так как эти инфекции обычно проходят самостоятельно. Было показано, что пероральные кортикостероиды в течение 1–2 дней уменьшают одинофагию (число, необходимое для лечения, равное 4), но они не влияют на клиническое течение. 6 , 42 Леденцы и ополаскиватели для рта с бензокаином или лидокаином также обеспечивают легкое облегчение боли, вызывая онемение ротоглотки. 10 Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, вместе с ацетаминофеном можно использовать для уменьшения боли и лихорадки у взрослых и детей. 43 Ацетилсалициловая кислота противопоказана детям из-за риска развития синдрома Рея. 10 Пациентам с подозрением на ВЭБ-инфекцию следует рекомендовать воздерживаться от контактных видов спорта из-за повышенного риска разрыва селезенки вследствие ВЭБ.В настоящее время нет единого мнения о продолжительности ограничения. 44

Бактериальный фарингит: Лечение бактериального фарингита направлено на эрадикацию ГАС. 6-10-дневный курс амоксициллина является основой для кандидатов, нуждающихся в антимикробной терапии. В качестве альтернативы можно использовать однократную внутримышечную дозу бензатин пенициллина G, если приверженность лечению вызывает сомнения. 3 , 27 Число, необходимое для предотвращения 1 боли в горле за 1 неделю с помощью антибиотиков у пациентов с положительным мазком из зева, равно 21.Исторические данные до 1975 г. также предполагают, что антибиотики снижают риск ревматизма на 67%, но необходимы новые исследования, изучающие это осложнение. 45 Одновременная антибиотико-кортикостероидная терапия не показана, так как она не уменьшает боль и может задержать выздоровление от бактериального фарингита. 46

Пациенты с гиперчувствительностью к пенициллину или амоксициллину 4 типа (сыпь), нуждающиеся в антибиотиках, должны получать цефалексин, клиндамицин или кларитромицин в течение 10 дней. 3 Аналогично, пациентам с гиперчувствительностью к β-лактамазам 1 типа (анафилаксия) может быть назначено 5-дневное лечение цефдиниром или цефподоксимом. 3 У этих пациентов следует избегать применения цефалексина, так как риск ко-гиперчувствительности к цефалоспоринам второго поколения составляет 2,5%. 47 Негиперчувствительные пятнисто-папулезные экзантемы могут появиться у 70% пациентов, инфицированных ВЭБ, после приема амоксициллина, но не требуют лечения. 48 Статистических различий в уменьшении симптомов при лечении цефалоспоринами или макролидами по сравнению с пенициллином не поступало. 49

Атипичный фарингит: Пациентов с инфекциями, рефрактерными к препаратам первой линии, можно лечить в течение 72 часов амоксициллином/клавулановой кислотой или клиндамицином. При подозрении на атипичные бактерии, такие как N gonorrhoeae или Corynebacterium diphtheriae , пациентам следует начинать лечение цефтриаксоном или эритромицином соответственно. 3 Грибковый фарингит следует подозревать у пациентов с ослабленным иммунитетом и пожилых людей, для которых следует использовать лечение флуконазолом и миконазолом. 14

Рецидивирующий фарингит следует лечить пенициллин-рифампином или цефподоксим проксетил. Пациентов с рецидивирующими эпизодами стрептококкового бактериального тонзиллита (> 7 за последний год, > 5 в год за последние 2 года или > 3 в год за последние 3 года) можно направить к отоларингологу-хирургу головы и шеи для рассмотрение тонзиллэктомии. 35 Эрадикация бессимптомных колонизированных носителей в настоящее время не показана. 50 Однако острые обострения следует лечить как сопутствующие инфекции, требующие клиндамицина или пенициллина-рифампина в течение 10 дней или 1 дозы бензатина пенициллина G и рифампина. 51 54

Фарингит

Боль в горле и фарингит составляют более 2% и 5% всех амбулаторных обращений за первичной медицинской помощью взрослых и детей, соответственно. 1 Характеризуется воспалением тканей глотки, носоглотки и миндалин. 2 Пик заболеваемости приходится на период с конца зимы по начало весны. Восемьдесят процентов случаев вызваны вирусными агентами, а остальные — бактериальными и, реже, грибковыми инфекциями 3 (). Здесь мы представляем обновленный клинический обзор фарингита для канадских семейных врачей.

Таблица 1.

Наиболее распространенные организмы, вызывая фарингит

• риновирус
Вирусный фарингит БАКТЕРИАЛЬНЫЙ фарингита Грибные фарингита
стрептококк Пирролидонилпептидаза (ГАЗ) Candida Albicans
• аденовируса гемофильной
• Коксаки Chlamydophila пневмонии
• коронавируса микоплазмы пневмонии
• респираторно-синцитиальный вирус
-Parainfluenza
Arcanobacterium haemolyticum
гонококков вирус
• Эпштейна-Барр • Treponema pallidum
• Orthomyxoviridae

Описание случая

4 Ms Z. 18-летняя женщина обратилась в клинику семейной медицины с 3-дневным анамнезом болей в горле и одинофагии. Она отрицает кашель или насморк, но у нее лихорадка с периодическим ознобом. Она отрицает недавние контакты с больными и не путешествовала последние 2 месяца. У нее были похожие симптомы несколько лет назад, которые лечили антибиотиками. Она надеется получить рецепт на антибиотики, чтобы облегчить симптомы. Учитывая симптомы г-жи З. и возможную лихорадку при отсутствии кашля и ринореи, подозревается фарингит.

Источники информации

Описанный подход основан на клинической практике авторов, а также на научных и клинических обзорных статьях с 1989 по 2018 год. и грибковые инфекции более тяжелые. Streptococcus pyogenes — стрептококк группы А (GAS) — инфекции («ангина») возникают в 30% и 15% случаев ангины у детей и взрослых соответственно. 2 Инфекции, вызванные стрептококком группы А, могут вызывать опасные для жизни осложнения менее чем у 0,015% детей и 0,05% взрослых пациентов. 4 , 5 Их можно разделить на негнойные (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, педиатрические аутоиммунные нервно-психические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями) и гнойные (перитонзиллярный абсцесс, септический тромбофлебит яремной вены, стенокардия Венсана) осложнения, которые оправдывают себя медикаментозное или хирургическое вмешательство. 2 , 6

Для предотвращения осложнений необходимо лечение противомикробными препаратами, но растущая устойчивость к антибиотикам требует минимизации использования антибиотиков. 7 К сожалению, трудно отличить бактериальный фарингит от других инфекций.

Признаки и симптомы.

Клиническая дифференциация вирусного, бактериального и грибкового фарингита затруднена из-за схожести проявлений. Боль в горле, одинофагия и лихорадка являются общими признаками.Эти симптомы обычно достигают пика в течение 3-5 дней и исчезают к 10-му дню. 2 , 3 , 9 14

при стрептококковом фарингите.

9043 35 9 9 906 15 3. 91 (2.00-7.62) 9 Na Na
патоген Позитивные LR (95% CI) Специфичность (95% CI) Чувствительность (95% CI)
Viral Cough 3 , 9 , 10 Na Na
Rhinorrehea 3 , 9 , 10
диарея 9 , 9 , 10
Усталость 3 , 9 , 10
Конъюнктивит 3 , 9 , 10 8 8 8
гипертрофии миндалин 2
Ротоглоточная эритема или отек 2
Фарингальный «cobblestoning» 2
Бактериальный Тошнота и рвота 3 9, 10 , 11 Na Na
головная боль 3 , 10 , 11 9049
, , 10 , 11
Группа Стрептакокка Scarlatiniform Rash 3 , 10 12 0,98 (0,95-0,9915 0,98 (0,95-0,99) 0,08 (0,05-0,14)
Palatal Petechiae 11 13 2,69 (1.92-3.77) 0,95 (0,91 -0.97) 0.15 (0.10-0.21)
Tonsillar Exudate 11 13 13 1,53 (1.00-2.24) 0,74 (0.64-0,83) 0,38 (0,27-0,51)
Артралгия или миалгия 11 13 1. 42 (1.00-1.91) 0,87 (0,70-0,95) 0,18 (0,06-0,44)
шейная аденопатия 11 — 13 1.40 (1.12-1.89) 0,40 (0,23 -0.61) 0.82 (0.71-0,89)
9 Потеря вкуса 9 Na
Nazbess 14
Ротоглоточные белые curdlike бл 14
Ротоглоточные гладкие красные пятна 14
ангулярный хейлит 14

Физикальные данные могут помочь поставить диагноз (). Гипертрофия миндалин, эритема, отек или «булыжник» в задней части глотки указывают на вирусную инфекцию. 2 Такие признаки, как отек верхней губы, спленомегалия, задняя шейная лимфаденопатия и полиморфная сыпь, повышают подозрение на инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна-Барр (EBV). 9 , 15 Бактериальные патогены могут вызывать переднюю шейную лимфаденопатию, наждачную бумагу (скарлатиноподобную) сыпь, экссудаты миндалин и небные петехии. 16 Грибковый фарингит проявляется угловатым хейлитом и болезненными белыми творожистыми бляшками или гладкими красными пятнами в ротоглотке. 14

Ключевые физические данные в ротоглотке при вирусном, бактериальном и грибковом фарингите

Пациенты могут иметь некоторые из этих признаков и симптомов или не иметь их вовсе. Алгоритмы прогнозирования были разработаны для руководства расследованием и предотвращения чрезмерного назначения антибиотиков путем определения признаков и симптомов бактериального фарингита на основе агрегированной претестовой вероятности. 17 Модифицированная шкала Центора () остается наиболее широко используемым методом диагностики стрептококкового фарингита. 18 Лица с оценкой 1 или менее относятся к группе очень низкого риска (< 10%), а лица с оценкой 4 и выше относятся к группе высокого риска (53%) стрептококковых инфекций. В качестве альтернативы в Соединенном Королевстве приобрела популярность шкала FeverPAIN. 19 Предсказывает острый фарингит на основании острого появления симптомов (< 3 дней), недавней (< 24 часов) лихорадки, отсутствия кашля или насморка, а также гнойных или воспаленных миндалин. При баллах ниже 2–3 вероятность стрептококковой инфекции составляет до 40%, а при балле 4 риск увеличивается до 65%. 19 Этот подход может быть эквивалентным, если не превосходить модифицированную шкалу Centor для снижения потребности в диагностических тестах и ​​антибиотиках без негативного влияния на результаты лечения пациентов. 19

Модифицированная система подсчета очков Centor: Используется для расчета риска стрептококкового фарингита и принятия решения о том, следует ли начинать RADT и противомикробную терапию у пациентов с болью в горле. Клиницистам следует рассмотреть возможность проведения RADT для пациентов с оценкой 2, если они являются педиатрическими пациентами, если они подвержены риску осложнений (с ослабленным иммунитетом или ослабленным здоровьем) или если они выглядят клинически нездоровыми.

GAS — стрептококк группы А, RADT — экспресс-тест на обнаружение антигена.

* Матрица принятия решений была определена для детей в возрасте от 5 до 14 лет, поскольку для детей в возрасте до 3 лет требуется дополнительная проверка с помощью посева из горла независимо от оценки. Значения McIsaac et al. 18

Система оценки FeverPAIN: Разработана в Соединенном Королевстве для расчета риска стрептококкового фарингита у пациентов с болью в горле. Оценки могут быть дополнительно использованы для принятия решения о том, когда оправдана антимикробная терапия или последующее наблюдение.

ГАЗ – стрептококк группы А.

Значения Little et al. 19

Лабораторные исследования.

Посев из горла остается стандартным критерием для диагностики бактериального фарингита со специфичностью от 97% до 100% 20 и чувствительностью от 90% до 95%. 10 К сожалению, посев образцов из горла затруднен и может отсрочить введение антибиотиков. 21 Культуры редко влияют на выбор антибиотика, поскольку в настоящее время практика назначения распространяется на ГАС. Скорее, они могут исключить атипичные инфекции, такие как не-GAS и грибковый фарингит, которые требуют альтернативных режимов антимикробной терапии. 22

Экспресс-тестирование на выявление антигена (RADT) позволяет проводить диагностику за одно посещение. Эти тесты по месту оказания помощи выявляют бактериальные и вирусные антигены в мазках из зева, взятых из экссудата миндалин или задней части ротоглотки с помощью тест-полосок.В настоящее время они разработаны для контроля стрептококковых инфекций, респираторно-синцитиального вируса и гриппа. 23 25 Специфичность и чувствительность RADT широко варьируются от 54% до 100% и от 38% до 100% соответственно. 2 , 23 , 25 27 Несмотря на то, что результаты немедленные, каждый набор специфичен для каждого возбудителя и не может в целом дифференцировать вирусный и бактериальный фарингит. Следовательно, отрицательные результаты не могут исключить бактериальный фарингит, не связанный с GAS.

Определение титра антистрептолизина О используется у пациентов с подозрением на гнойные осложнения ГАС. Однако они не рекомендуются при остром заболевании, поскольку серологические маркеры достигают пика через 3–8 недель после появления симптомов. 28 , 29

Лица с подозрением на инфекцию ВЭБ должны пройти выборочное тестирование на мононуклеоз. Несмотря на чувствительность от 70% до 92% и специфичность от 96% до 100%, 30 частота ложноотрицательных результатов составляет 25% при использовании в первые 10 дней после поступления. 31 Neisseria gonorrhoeae фарингит традиционно диагностировали с помощью посева мазка из ротовой полости; недавно тесты на амплификацию нуклеиновых кислот для экстрагенитального тестирования были одобрены Управлением здравоохранения Онтарио, Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и Центрами по контролю и профилактике заболеваний. 32 , 33

Принятие клинических решений.

Ведение фарингита сосредоточено на принятии решения о том, следует ли наблюдать и ждать, обеспечить симптоматическое лечение или начать противомикробную терапию. Это зависит от точной дифференциации между бактериальными и вирусными инфекциями. Культуры эффективно идентифицируют патогены, но не должны задерживать или направлять начальное лечение при атипичных проявлениях, поскольку результаты имеют латентный период от 5 до 10 дней и не позволяют отличить пациентов с острыми инфекциями от носителей. С другой стороны, технология RADT специфична, но в равной степени не должна определять ведение пациентов изолированно, поскольку ее чувствительность может быть переменной, а RADT не имеет качественных доказательств в педиатрической популяции. 23 Отрицательные результаты RADT у пациентов в возрасте от 5 до 15 лет должны быть подтверждены посевом из зева. 34 Кроме того, детей младше 3 лет не следует тестировать, за исключением случаев, когда существует высокая вероятность воздействия ГАС, поскольку заболеваемость в этой популяции составляет менее 14%, а инфекция редко вызывает острую ревматическую лихорадку. 35

Приблизительно 7% детей и 20% взрослых являются бессимптомными и неинфекционными носителями ГАС. 36 Чрезмерное использование антибиотиков может привести к ненужным побочным эффектам и увеличить расходы на здравоохранение.В рекомендациях Американского общества инфекционистов от 2012 г. предполагается, что модифицированная шкала Centor может служить ориентиром для лабораторного тестирования и антимикробной терапии. 10 , 34 Симптоматическое лечение рекомендуется при 1 балле, тогда как противомикробное лечение под контролем RADT или посева рекомендуется при 2–3 баллах (). 18 К сожалению, специфичность этого инструмента у пациентов в возрасте от 3 до 14 лет составляет 54%. 12 , 37

Национальный институт здравоохранения и передового опыта одобряет комбинацию модифицированных показателей Centor и FeverPAIN для последующего наблюдения и начала назначения противомикробных препаратов (). 38 Пациентам из группы низкого риска рекомендуется симптоматическое лечение с последующим наблюдением в течение 1 недели. Отсроченные рецепты с инструкциями по применению, если симптомы не улучшаются в течение 3–5 дней, рекомендуются для пациентов с промежуточным риском СГА. 38

Общий подход к фарингиту: Антимикробная терапия должна быть начата у пациентов в тяжелом состоянии или у пациентов с подозрением на стрептококковую инфекцию. Модифицированные баллы Centor и FeverPAIN < 3 следует лечить симптоматически с возможным последующим наблюдением при ухудшении симптомов или отсроченным назначением, если есть опасения по поводу потери для последующего наблюдения. Людям с риском осложнений (пожилым, слабым, с ослабленным иммунитетом) может помочь RADT, чтобы исключить бактериальные причины.Тяжелобольных пациентов следует немедленно направлять в больницу или за неотложной помощью для немедленного лечения и обследования.

RADT — экспресс-тест на обнаружение антигена.

По материалам Национального института здравоохранения и передового опыта. 38

Традиционно порог лечения фарингита был низким из-за риска бактериальных осложнений. Появляются доказательства того, что отсрочка антимикробной терапии на 3 дня может не продлить выздоровление 39 , 40 и что лабораторная диагностика не может адекватно дифференцировать субклинических бактерионосителей. 41 Может оказаться полезным более консервативный антимикробный подход, представленный в рекомендациях Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (). 38 С акцентом на лечение симптомов с тщательным последующим наблюдением за случаями с низкой вероятностью предварительного тестирования и отсроченным назначением в группах среднего риска, эта стратегия может снизить использование антибиотиков в Канаде на 27%, наблюдаемое в Соединенном Королевстве. без увеличения частоты осложнений или смертности. 41

Эти схемы должны направлять, но не заменять клиническую оценку врача. Не следует откладывать тестирование и эмпирическое лечение тяжелобольных или лиц с повышенным риском осложнений (например, пожилых, ослабленных пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом). Врачи также должны иметь низкий порог для подозрения на гнойные осложнения, поскольку они опасны для жизни, если их не лечить. Их следует немедленно лечить вместе с срочной или экстренной консультацией отоларинголога.

Лечение.

Клиническое лечение зависит от причины, вызвавшей фарингит, но в конечном итоге может быть разделено на симптоматическую и противомикробную терапию. Поддержание адекватной гидратации имеет решающее значение, независимо от стратегии лечения.

Вирусный фарингит: Лечение консервативное, так как эти инфекции обычно проходят самостоятельно. Было показано, что пероральные кортикостероиды в течение 1–2 дней уменьшают одинофагию (число, необходимое для лечения, равное 4), но они не влияют на клиническое течение. 6 , 42 Леденцы и ополаскиватели для рта с бензокаином или лидокаином также обеспечивают легкое облегчение боли, вызывая онемение ротоглотки. 10 Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, вместе с ацетаминофеном можно использовать для уменьшения боли и лихорадки у взрослых и детей. 43 Ацетилсалициловая кислота противопоказана детям из-за риска развития синдрома Рея. 10 Пациентам с подозрением на ВЭБ-инфекцию следует рекомендовать воздерживаться от контактных видов спорта из-за повышенного риска разрыва селезенки вследствие ВЭБ.В настоящее время нет единого мнения о продолжительности ограничения. 44

Бактериальный фарингит: Лечение бактериального фарингита направлено на эрадикацию ГАС. 6-10-дневный курс амоксициллина является основой для кандидатов, нуждающихся в антимикробной терапии. В качестве альтернативы можно использовать однократную внутримышечную дозу бензатин пенициллина G, если приверженность лечению вызывает сомнения. 3 , 27 Число, необходимое для предотвращения 1 боли в горле за 1 неделю с помощью антибиотиков у пациентов с положительным мазком из зева, равно 21.Исторические данные до 1975 г. также предполагают, что антибиотики снижают риск ревматизма на 67%, но необходимы новые исследования, изучающие это осложнение. 45 Одновременная антибиотико-кортикостероидная терапия не показана, так как она не уменьшает боль и может задержать выздоровление от бактериального фарингита. 46

Пациенты с гиперчувствительностью к пенициллину или амоксициллину 4 типа (сыпь), нуждающиеся в антибиотиках, должны получать цефалексин, клиндамицин или кларитромицин в течение 10 дней. 3 Аналогично, пациентам с гиперчувствительностью к β-лактамазам 1 типа (анафилаксия) может быть назначено 5-дневное лечение цефдиниром или цефподоксимом. 3 У этих пациентов следует избегать применения цефалексина, так как риск ко-гиперчувствительности к цефалоспоринам второго поколения составляет 2,5%. 47 Негиперчувствительные пятнисто-папулезные экзантемы могут появиться у 70% пациентов, инфицированных ВЭБ, после приема амоксициллина, но не требуют лечения. 48 Статистических различий в уменьшении симптомов при лечении цефалоспоринами или макролидами по сравнению с пенициллином не поступало. 49

Атипичный фарингит: Пациентов с инфекциями, рефрактерными к препаратам первой линии, можно лечить в течение 72 часов амоксициллином/клавулановой кислотой или клиндамицином. При подозрении на атипичные бактерии, такие как N gonorrhoeae или Corynebacterium diphtheriae , пациентам следует начинать лечение цефтриаксоном или эритромицином соответственно. 3 Грибковый фарингит следует подозревать у пациентов с ослабленным иммунитетом и пожилых людей, для которых следует использовать лечение флуконазолом и миконазолом. 14

Рецидивирующий фарингит следует лечить пенициллин-рифампином или цефподоксим проксетил.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.