Хронический холецистит симптомы и лечение у взрослых: Страница не найдена

Содержание

Холецистит – симптомы и лечение у взрослых

Без образования камней лечение хронического холецистита у взрослых всегда осуществляется консервативными методами, главный из которых диетическое питание (диета 5 — дробное питание с достаточным объемом жидкости, минеральная вода). При наличии желчных камней — ограничение тяжелого труда, физических перегрузок, тряской езды.

В домашних условиях для лечения хронического холецистита применяются следующие препараты:

Антибиотики, чаще всего широкого спектра действия или цефалоспорины
Ферментные препараты — Панкреатин, Мезим, Креон
Дезинтоксикация — внутривенные инфузии хлорида натрия, растворов глюкозы
НПВС — иногда их применяют для снятия воспаления и болевых ощущений
Желчегонные препараты принято разделять на:

Холеретики — препараты, усиливающие образование желчи. Препараты, содержащие желчь и желчные кислоты: аллохол, лиобил, вигератин, холензим, дигидрохолевая кислота – хологон, натриевая соль дегидрохолевой кислоты – дехолин. Растительные препараты увеличивают секрецию желчи: флакумин, кукурузные рыльца, берберин, конвафлавин. Синтетические препараты: осалмид (оксафенамид), гидроксиметилникотинамид (никодин), циквалон, гимекромон (одестон, холонертон, холестил).

Холекинетики подразделяются на: способствующие выделению желчи и повышающие тонус желчного пузыря (сульфат магния, питуитрин, холеретин, холецистокинин, сорбитол, маннитол, ксилит) и холеспазмалитики, снижающие тонус желчевыводящих путей и сфинктера Одди: дротаверина гидрохлорид, но-шпа, олиметин, атропин, платифиллин, эуфиллин, мебеверин (дюспаталин).
В периоды обострения очень широко применяется фитотерапия, при отсутствии на нее аллергии — отвары ромашки, одуванчика, мяты перечной, валерианы, календулы. А в периоды ремиссии возможно назначение гомеопатического лечения или фитотерапии, но другими травами — тысячелистника, алтея, пижмы, крушины.

Очень важно соблюдать строгую диету после обострения холецистита, тогда симптомы постепенно затихают. Кроме диеты при камнях в желчном пузыре и при холецистите также рекомендуется периодически проводить тюбажи с ксилитом, минеральной водой или магнезией, эффективна физиотерапия — электрофорез, рефлексотерапия, СМТ-терапия.

При калькулёзном хроническом холецистите с ярковыраженными симптомами, рекомендовано удаление желчного пузыря, источника роста камней, которые могут представлять угрозу жизни при их движении. Преимуществом хронического холецистита с камнями от острого калькулезного холецистита, является то, что эту операцию планируют, она не является экстренной мерой и к ней можно спокойно подготовиться. Используются при этом и лапароскопическая операция, и холецистэктомия из минидоступа.

Когда противопоказано оперативное вмешательство, иногда при хроническом холецистите, лечение может заключаться в методике дробления камней ударно-волновой литотрипсии, эта экстракорпоральная процедура не извлекает камни, а просто раздробляет, разрушает их, и часто происходит их повторному росту. Также есть и методика разрушения камней с помощью солей урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты, кроме того, что эта терапия не приводит к полному излечению, оно еще и достаточно продолжительно по времени и длиться до 2 лет.

Лечение хронического холецистита в Санкт-Петербурге

Симптомы, диагностика и лечение хронического холецистита

Грамотная диагностика и современная терапия для улушения и поддержания самочувствия пациента. Запишитесь на прием в клинику.

беспл.консультация

Скидка 500 ₽!

При записи на лечение к специалистам Группы клиник Диадент в «горящие» окна текущего дня (не распространяется на консультации). Список «горящих» окон уточняйте у администраторов.

 

 

 стоимость услуг терапевтического отделения
  • 1 700 р. Прием врача-терапевта первичный
  • 1 700 р. Прием врача-терапевта повторный
  • 1 500 р. Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный
  • 5 000 р. Консультация врача anti-age
  • 2 000 р. Снятие ЭКГ в покое и с нагрузкой (с расшифровкой)
  • 600 р. Снятие ЭКГ
  • 600 р. Расшифровка ЭКГ
  • 1 500 р. Проведение теста толерантности к глюкозе
  • 3 000 р. Мониторирование по Холтеру
  • 4 000 р. Внутрисуставное введение лекарственных препаратов
  • 12 000 р. Внутрисуставное введение заменителей (протезов) синовиальной жидкости
  • 4 000 р. Паравертебральная блокада (многокомпонентная)

 

 

Хронический холецистит представляет собой распространённое воспалительное заболевание стенок желчного пузыря, сопровождающееся нарушениями его моторных функций. Согласно статистике, данным заболеванием страдает от 10 до 20% взрослых людей во всём мире, при этом женщины болеют хроническим холециститом чаще мужчин.

Примерно в половине случаев течение хронического холецистита осложняется образованием конкрементов (камней), такой холецистит называют

калькулезным. Отсутствие своевременной квалифицированной медицинской помощи при хроническом холецистите может стать причиной развития серьёзных, представляющих риск для жизни пациента, осложнений.

Симптомы хронического холецистита

Хронический холецистит, помимо наличия или отсутствия камней, классифицируется в зависимости от причины воспаления: он может быть вирусным, бактериальным, аллергическим, паразитарным, ферментативным, иммуногенным (немикробным) или идиопатическим, имеющим неизвестное происхождение.

Симптомы заболевания формируют несколько синдромов, выраженных, в зависимости от индивидуальных особенностей организма, в большей или меньшей степени и составляющих общую клиническую картину. Чаще всего отмечаются такие симптомы хронического холецистита, как:

  • нарушение пищеварительных процессов, вздутие живота, изжога;
  • тошнота, рвота;
  • диарея;
  • горечь и металлический привкус во рту;
  • боль в области живота, правом подреберье;
  • вегетативная дисфункция;
  • желтушность.

В большинстве случаев симптомы заболевания проявляются только в период обострения и при воздействии провоцирующих факторов, однако иногда они имеют постоянный характер, выраженный в малой или средней степени.

 

Диагностика и лечение хронического холецистита у взрослых

При подозрении на холецистит после сбора анамнеза врач назначает исследования, позволяющие установить диагноз. Основными такими исследованиями являются:


Узнайте стоимость лечения на бесплатной консультации по телефону +7 (812) 40-000-60


 ваша выгода лечения у нас
  • Любые способы оплаты

    Мы предлагаем Вам множество способов оплаты услуг клиники для физических и юридических лиц: наличным и безналичным расчётом, картой или с помощью сертификата.

  • Нет очередей

    Записывайтесь на прием, и он пройдет в точно назначенное время.

  • Полная безопасность процедур

    В Диадент разработана совершенная система безопасности, которая сводит риск заболеваний (защита от ВИЧ, гепатита и других болезней) к нулю.

 



Как лечить хронический холецистит?

Дополнительно, при необходимости, может быть назначено фракционное дуоденальное зондирование и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Лечение хронического холецистита представляет собой комплекс мер, направленных на устранение симптоматики, купирование воспалительного процесса и стимуляцию восстановительных процессов пораженных тканей. Среди основных методов лечения, дающих высокие результаты, следует отметить диетотерапию, медикаментозную терапию, физиотерапию и хирургическое вмешательство.


Диетотерапия является важным средством лечения хронического холецистита, актуальным на всех его стадиях. Пациентам рекомендуется дробное питание, частые приёмы небольшого количества пищи, отказ от жирной жареной, тяжелоусвояемой пищи, бобовых, грибов и алкоголя.

Медикаментозная терапия в каждом случае подбирается индивидуально. При ярко выраженном болевом синдроме пациенту могут быть назначены болеутоляющие и спазмолитические препараты, при бактериальной форме хронического холецистита актуален приём антибактериальных препаратов, кроме того, для стимуляции желчеобразования и улучшения оттока желчи врач может прописать приём холеретиков и холекинетиков.

Физиотерапия при хроническом холецистите даёт хороший обезболивающий и противовоспалительный эффект, а также благотворно сказывается на восстановлении тонуса желчного пузыря. Основными физиотерапевтическими средствами, применяемыми при лечении хронического холецистита, являются УВЧ, индуктотермия и электрофорез.

Хирургическое лечение хронического холецистита, заключающееся в удалении пораженного органа, применяется в случаях, если консервативное лечение не даёт нужного результата, запущенной калькулезной форме заболевания или наличии некоторых осложнений. В зависимости от показаний, операция может быть открытой или лапароскопической.

Профилактика хронического холецистита

К первичным мерах профилактики холецистита, как и большей части прочих заболеваний ЖКТ, относятся умеренная физическая активность, ведение здорового образа жизни, правильное питание, ограничение приёма чрезмерно жирной и острой пищи, а также алкоголя. При нарушениях работы ЖКТ крайне важно своевременно обращение за квалифицированной медицинской помощью.

При выявлении хронического холецистита, помимо стандартных профилактических мер, позволяющих значительно продлить период ремиссии, больному назначается регулярное наблюдение врача, прохождение плановых обследований раз в 6 месяцев, а также регулярное санаторно-курортное лечение.


Узнайте стоимость лечения на бесплатной консультации по телефону +7 (812) 40-000-60

Где находится клиника Диадент

Многопрофильная клиника

г. Санкт-Петербург, Бухарестская ул. д.110, корп 1

Телефон: + 7 (812) 40-000-60

Холецистит, холангит — Лечение в санатории Усть-Качка

Холецистит, холангит — Лечение в санатории Усть-Качка Мы заботимся о наших гостях и принимаем меры по борьбе с распространением вируса COVID-19. Мы заботимся о безопасности наших гостей. Подробнее

Холецистит и холангит – одни из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Санаторное лечение – важный этап в комплексной реабилитации больных хроническим холециститом. Пациентам назначают специальную физиотерапию: электрофорез, гальванический воротник, импульсный ток низкой частоты. Предлагается специальное питание небольшими порциями 5-6 раз в день, которое также благоприятно сказывается на процессе выздоровления.

Санаторий Усть-Качка осуществляет комплексный подход к искоренению симптомов холицистита и холангита. В первую очередь, для лечения этих болезней, назначают антибиотики. Выбор антибактериальных средств обязательно должен осуществлять врач. Кроме антибиотиков необходимо лечение другими медикаментами, подбор которых также должен осуществлять квалифицированный специалист. Широко применяют лечение минеральными водами и травяными настоями. Кроме того, в периоды обострения холецистита рекомендуется соблюдать постельный режим, избегать стрессовых ситуаций, придерживаться особой диеты.

Специалисты курорта Усть-Качка очень внимательно и ответственно относятся к терапии больного. Пациент находится под постоянным наблюдением, которое позволяет проследить динамику его состояния и отметить улучшения.

Противопоказания:

  • Рубцовое сужение пищевода, привратника и кишечника с нарушением проходимости, стриктура общего желчного протока и протока желчного пузыря.
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, осложненная язвенная болезнь субкомпенсированным стенозом, рецидивирующими кровотечениями за последние 8-10 месяцев, пенетрацией язвы.
  • Гастриты ригидные, антральные, полипы желудка, болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит).
  • Осложнения после операций на желудке: незаживающий послеоперационный рубец, свищ, синдром приводящей петли, демпинг- и гипогликемический синдром в тяжелой степени, атония культи желудка.
  • Энтероколит с выраженным нарушением питания, кахексией.
  • Хроническая дизентерия, неспецифические язвенные колиты, хронический колит с обширным язвенным или эрозивным процессом в прямой или сигмовидной кишке, кровоточащий геморрой, полипоз кишечника.

Результаты лечения

Комплекс предложенных процедур направлен не только на избавление от холицистита, но и на изменение пищевых привычек, что сократит возможность возникновения рецидивов.

Последствия отсутствия лечения

Невнимательное отношение к своему здоровью, пренебрежение санаторно-курортным лечением приводят к таким неприятным последствиям, как: гангрена, желчные свищи, острый панкреатит, а также сепсис и воспаление области живота.

Холецистит представляет собой воспаление стенки желчного пузыря. Чаще всего причиной холецистита становится воспалительные процессы других органов желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания мочевыводящей системы, дыхательных путей, половой системы, вирусные болезни печени. Холангит — неспецифическое воспалительное поражение желчных протоков острого или хронического течения.

Санаторно-курортные программы

Санаторно-курортное лечение (взрослые)

от 11 до 21 дня

Уменьшение или ликвидация клинических проявлений заболевания, улучшение самочувствия.

Лечение хронического калькулезного холецистита в Москве | Доктор Чой

Хронический калькулезный холецистит — воспаление желчного пузыря, при котором просвет самого пузыря либо желчных протоков закрывается камнями (конкрементами), имеющими различный размер. Болезнь бывает острой и хронической, и конкременты имеют разные размеры, форму. Опасность заболевания заключается в том, что длясь годами, она прогрессирует. Наблюдаются периоды обострения и ремиссий. Заболевание получило широкое распространение — по данным ВОЗ им страдает не менее 10% взрослого населения Земли. Особую опасность для здоровья и жизни представляет перемещение камней к шейке желчного пузыря, когда вследствие этого идет стремительное развитие желтухи и приступ желчной колики.

Виды заболевания

Болезнь имеет две формы — острую и хроническую. Острая форма встречается чрезвычайно редко. Важно! Эта форма заболевания развивается на фоне длящейся в течение долгого времени желчекаменной болезни, о которой больной не подозревает, так как его ничего не беспокоит. Для того чтобы не подвергать свое здоровье и жизнь опасности, следует регулярно проводить обследования. В противном случае, в результате внезапной закупорки шейки желчного пузыря камнем, развивается острое воспаление его стенок. Это может произойти по причине попадания болезнетворной инфекции из находящихся рядом с пузырем органов. При длительном бессистемном течении болезни желчь постепенно теряет свои антисептические свойства. В результате происходит деструкция стенок пузыря, они утолщаются, внутри скапливается гной и развивается перитонит, который может привести к смерти. Хроническая форма. Хронический калькулезный холецистит (ЖКБ) — это длительное течение болезни, характеризующееся постепенным развитием. Инфекция здесь не доминирует. Главный спусковой механизм болезни — постоянный застой желчи, изменение ее состава, неблагоприятное воздействие застойной желчи на стенки пузыря. Инфекционный фактор играет уже не столь значимую роль.

Причины возникновения заболевания

Предрасполагающим факторами являются:
  • пожилой возраст;
  • малоподвижный образ жизни;
  • дуоденальные и холедохиальные дивертикулы;
  • цирроз печени;
  • болезнь Крона;
  • женский пол;
  • вынашивание плода и роды;
  • ожирение;
  • значительная потеря веса в короткий период времени и голодание;
  • наследственный фактор;
  • инфекции билиарной системы;
  • сахарный диабет;
  • полное парентеральное питание;
  • длительный прием производных фибратов, контрацептивных стероидов, эстрогенов, прогестерона, октреотида и его аналогов, цефтриаксона.

Симптомы заболевания

Симптоматика отличается в зависимости от формы. Острая:
  • резкое снижение артериального давления;
  • холодный пот, слабость;
  • рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения;
  • желтуха;
  • изменение цвета мочи;
  • изменение структуры и цвета кала;
  • острая боль в правом боку, ирригирующая в правое плечо, лопатку;
  • при гнойном воспалении — резкое повышение температуры тела.
Хроническая:
  • боль не столь интенсивная, как при острой форме, возникающая при погрешности в питании или приме алкоголя;
  • постоянная не интенсивная боль ноющего характера в правом боку;
  • иногда отрыжка горьким;
  • приступа тошноты;
  • пи погрешности в питании — рвота;
  • артериальное давление стабильно;
  • температура тела нормальная.
Хронический калькулезный холецистит, симптомы которого могут быть не ярко выражены, часто развивается годами и несет большую опасность для здоровья и жизни. Постановка диагноза и назначение адекватного лечение является прерогативой квалифицированных специалистов.

Диагностика заболевания

Точная диагностика заболевания предполагает серьезное обследование. Клиника «Доктор Чой» проводит следующие виды исследований;
  • пульсовая диагностика. Метод, при котором диагноз устанавливается по пульсу пациента. Является эффективным и безопасным методом, не имеющим противопоказаний и возрастных ограничений;
  • биорезонансная диагностика AURUM. Метод, позволяющий с большой точностью проследить начало формирования калькулезного холецистита и предотвратить тяжелые последствия;
  • биорезонансная диагностика IMEDIS FOLL, которая диагностирует имеющиеся патологии. Метод ценен тем, что врач получает возможность обнаружить наличие в организме паразитов и инфекций, которые явились причиной развития холецистита инфекционной природы. Диагностика играет ведущую роль для предотвращения развития острого холецистита, опасного для жизни.

Лечение в клинике «Доктор Чой»

Хронический калькулезный холецистит, лечение которого в клинике осуществляется в несколько этапов, требует пристального внимания со стороны пациента и регулярного обследования у врача. Специалисты клиники «Доктор Чой» разработали несколько этапов лечения:
  • первичную бесплатную консультацию;
  • комплекс диагностических исследований;
  • повторную консультацию после обследований;
  • курс лечения;
  • обследование после курса лечения;
  • последующий врачебный контроль.

Профилактика болезни

Профилактические меры при всех видах болезни:
  • строгое соблюдение диеты;
  • полный отказ от алкоголя;
  • отсутствие стрессов;
  • снижение тяжелых физических нагрузок;
  • снижение избыточного веса;
  • регулярное посещение врача

Читать также

Избыточный вес

Снижение веса

Лечение дисбактериоза кишечника

Лечение дискинезии желчного пузыря

Остеопатия

Справочник заболеваний

Хирургическая тактика при этих осложнениях может меняться коренным образом в сторону расширения объема оперативного вмешательства. Что потребует выполнения санации желчных протоков эндоскопическим путем, либо проведения полостной открытой операции, с возможным наружным дренированием желчных протоков на длительное время.

«Золотой стандарт»

Холецистэктомия — операция по удалению желчного пузыря. При холецистэктомии патологически измененный желчный пузырь удаляют полностью вместе с конкрементами путем хирургического вмешательства.

По данным зарубежной и отечественной литературы, у 90–95% больных холецистэктомия полностью излечивает симптомы, которые наблюдались до операции.

Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении хронического калькулезного холецистита и зачастую при лечении острого холецистита. Ее выполняют с помощью специального инструментария через 3–4 прокола в брюшной стенке диаметром 5–10 мм. В эти проколы вводят специальные трубки (троакары), в брюшную полость с помощью инсуффлятора (насоса) вводят углекислый газ — накладывают карбоксиперитонеум. Введенный газ создает пространство для работы инструментов. Через троакары с помощью видеокамеры и специальных зажимов и электродов выделяют анатомические элементы желчного пузыря — пузырную артерию и пузырный проток, накладывают на них специальные металлические скобки (клипсы) и пересекают. Современные видеосистемы предоставляют отличное качество изображения и визуализации структур, намного превосходящие таковые при открытых операциях. Желчный пузырь отделяют от печени и удаляют через один из проколов брюшной стенки.

Преимуществами лапароскопической холецистэктомии является малотравматичность, что сказывается на отсутствии болевого синдрома в послеоперационной ране, быстрый период восстановления после операции, снижение сроков пребывания в стационаре (1–2 дня), быстрое восстановление сил и возвращение к повседневной деятельности и работе.

 

К сожалению, в 1–5% случаев выполнить холецистэктомию из лапароскопического доступа невозможно. Чаще всего это обусловлено анатомическими аномалиями желчных путей, выраженным воспалительным или спаечным процессом, развитием интраоперационных осложнений. В таких случаях выполняют переход на открытую операцию (конверсия).

Открытую холецистэктомию выполняют из верхней срединной лапаротомии или косых подреберных разрезов типа доступов Кохера и Федорова, которые обеспечивают широкий доступ к желчному пузырю, желчным протокам и другим органам брюшной полости. При таких доступах выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков, включая измерение их ширины, зондирование протоков, интраоперационную холангиографию, интраоперационное ультразвуковое исследование, интраоперационное эндоскопическое исследование желчных протоков.

Это должен знать каждый

Многие задаются вопросом: как можно жить без желчного пузыря? Здоровый желчный пузырь действительно необходимый орган, который принимает участие в пищеварении. Во время поступления пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит сокращение желчного пузыря и из него желчь попадает в кишечник, где участвует в пищеварении. Однако патологически измененный желчный пузырь нормально не функционирует, а, наоборот, вызывает больше проблем: болевой синдром, поддержание хронического резервуара инфекции, нарушение функции как печени, так и поджелудочной железы. Поэтому холецистэктомия, выполненная по показаниям, улучшает состояние пациента и не отражается на функции пищеварения. 

Общий риск летальности вследствие холецистэктомии варьирует в пределах 0,14–0,15%, зависит от возраста, физического состояния пациентов и формы желчнокаменной болезни.

Послеоперационный период

В первый месяц после операции происходит восстановление функций и общего состояния организма. Тщательное соблюдение врачебных рекомендаций является залогом полноценного восстановления здоровья. Основными направлениями реабилитации являются соблюдение режима физической нагрузки, диета, медикаментозное лечение и уход за ранами.

Людям с удаленным желчным пузырем в первый месяц необходимо соблюдение диеты на время, пока организм адаптируется к изменениям функционирования желчной системы. В этот период возможны (но не обязательны) послабления стула или его учащение до 2–3 раз в сутки. Через 4–6 месяцев после операции человек может вести обычный образ жизни, практически без ограничений. Однако у отдельных пациентов, у которых заболевание протекало длительное время и с осложнениями, часть симптомов не удается устранить холецистэктомией, и они требуют дальнейшего лечения.

Медикаментозное лечение

После лапароскопической холецистэктомии обычно требуется минимальное медикаментозное лечение. Болевой синдром после операции обычно выражен незначительно, но у некоторых пациентов требуется применение анальгетиков в течение 2–3 дней. Обычно это нестероидные противовоспалительные препараты, например кеторол. У некоторых пациентов возможно применение спазмолитиков в течение 7–10 дней. Прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан) позволяет улучшить текучесть желчи и снизить риски формирования микроконкрементов в желчных путях. Прием медикаментозных препаратов должен выполняться строго по указанию лечащего врача в индивидуальной дозировке.

Уход за послеоперационными ранами

В стационаре на послеоперационные раны, располагающиеся в местах введения инструментов, будут наложены специальные наклейки. Душ можно принимать, начиная с 48 часов после оперативного вмешательства. Попадание воды на швы не является противопоказанным, однако не следует мыть раны с гелями или мылом и тереть мочалкой. После принятия душа следует смазать раны 5% раствором йода. Раны можно вести открытым методом, без повязок. Прием ванн или купание в бассейнах и водоемах запрещается до снятия швов и в течение 5 дней после снятия швов.

Швы после лапароскопической холецистэктомии снимают на 7–8-е сутки после операции. Это амбулаторная процедура, снятие швов проводит доктор или перевязочная медицинская сестра, процедура является безболезненной.

Диета

Соблюдение диеты требуется в срок до 1 месяца после лапароскопической холецистэктомии. Рекомендовано исключение алкоголя, легкоусваиваемых углеводов, жирной, острой, жареной, пряной пищи, регулярное питание 4–6 раз в день. Вводить новые продукты в рацион следует постепенно, через 1 месяц после операции возможно снятие диетических ограничений по рекомендации гастроэнтеролога.

Возможные осложнения холецистэктомии

Любая операция может сопровождаться нежелательными эффектами и осложнениями. После любой технологии холецистэктомии возможны осложнения.

Это могут быть подкожные кровоизлияния, которые проходят самостоятельно в течение 7–10 дней. Специального лечения не требуют. Частота раневой инфекции составляет 1–2%, нагноение ран – редкое осложнение, однако оно может потребовать хирургического вмешательства под местной анестезией с последующими перевязками и применением антибиотиков. У 0,3% больных возможно развитие грыж в местах проколов. Данное осложнение чаще всего связано с особенностями соединительной ткани пациента и может потребовать хирургической коррекции в отдаленном периоде. Очень редко возможны осложнения со стороны брюшной полости, которые могут потребовать повторных вмешательств либо малоинвазивных пункций под контролем ультразвука. Частота таких осложнений не превышает 0,001%. Это могут быть внутрибрюшные кровотечения, гематомы, гнойные осложнения в брюшной полости.

Повреждения желчных протоков являются одними из наиболее тяжелых осложнений при всех видах холецистэктомии, в том числе и лапароскопической. В традиционной открытой хирургии частота тяжелых повреждений желчных протоков составляла 1 на 1500 операций. В первые годы освоения лапароскопической технологии частота этого осложнения выросла в 3 раза — до 1 на 500 операций, однако с ростом опыта хирургов и развитием лапароскопической технологии стабилизировалась на уровне 1 на 1000 операций. Известный российский специалист по этой проблеме Эдуард Израилевич Гальперин в 2004 году писал: «Ни длительность заболевания, ни характер операции (неотложная или плановая), ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков…» Возникновение такого осложнения может потребовать повторного оперативного вмешательства и длительного периода реабилитации. 

Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии являются опасными для жизни осложнениями любого оперативного вмешательства. Именно поэтому большое внимание уделяют профилактике этих осложнений. В зависимости от определенной лечащим врачом у вас степени риска будут назначены профилактические мероприятия: эластическая компрессия нижних конечностей и введение низкомолекулярных гепаринов.

Любое оперативное вмешательство несет определенный риск осложнений, однако отказ от операции или затягивание с ее выполнением также имеет риск развития тяжелых заболеваний или осложнений. Выполнение холецистэктомии в плановом порядке, при незапущенных формах болезни несет гораздо меньший риск нежелательных отклонений от нормального течения операции и послеоперационного периода. Большое значение также имеет и ответственность пациента за строгое соблюдение режима и рекомендаций врачей.

Реабилитация после холецистэктомии

Большинство пациентов после оперативного лечения полностью избавляются от симптомов, которые их беспокоили, и через 1 месяц после операции возвращаются к обычной жизни. Если холецистэктомия выполнена вовремя, до возникновения сопутствующей патологии со стороны других органов пищеварительной системы, пациент может питаться без ограничений (что не отменяет необходимости правильного здорового питания), не ограничивать себя в физических нагрузках, не принимать специальных препаратов.

Мы всегда рады помочь!

В нашем отделении выполняется весь спектр диагностических процедур и операций по лечению ЖКБ, а также других заболеваний печени и поджелудочной железы. Обращайтесь к нам, мы вам поможем! Хирургия печени и поджелудочной железы

Эффективная программа лечения холецистита | Санаторий Горный

Время чтения: 2 мин., 28 сек.

В Cанатории Горный Краснодарский край проводится лечение хронического холецистита. При этом заболевании возникает воспалительный процесс в желчном пузыре. Чаще всего эта патология возникает у женщин. Предрасполагающим фактором к развитию воспалительного процесса является застой желчи в пузыре. Воспалительный процесс может быть бактериальной, грибковой природы или может вызывать глистная инвазия.

Симптомы и течение хронического холецистита:

Для холецистита характерна тупая ноющая боль в правом подреберье, возникающая через час — полтора после еды. Болевой симптом чаще всего провоцирует нездоровое питание: жирная и жареная пища. При хроническом холецистите могут беспокоить симптомы диспепсии (тошнота, горечь во рту, отрыжка), нарушение стула (чередование запора с послаблением).

В чем преимущества санаторно-курортного лечения холецистита?

При санаторно-курортном лечении хронического холецистита можно полностью купировать болевой симптом. В санатории Горный проводится комплексная терапия, направленная на улучшение функций желчевыделения и желчеобразования. В санатории проводится не только лекарственная терапия, как в стационаре, а также можно пройти курс физиолечения, водных процедур, терапию минеральной водой, лечебной гимнастики, совместно с диетологом составить меню здорового питания и многие другие процедуры. Все лечение проходит под неотрывным наблюдением высококвалифицированных специалистов. Лечение корректируется в зависимости от эффективности терапии. Консультируют врач терапевт, эндокринолог, диетолог и психолог.

Основные этапы санаторно-курортного лечения холецистита:

  • Лечение хронического холецистита в санатории Горный состоит из нескольких этапов. Основной этап – это коррекция питания и составление индивидуального меню с учетом тяжести течения заболевания.
  • Лечение минеральными водами позволяет усилить желчеотделение и устранить основную причину заболевания – застой желчи в пузыре. Минеральная вода способствует желчеобразования, желчевыделения, снижению холестерина и нормализации работы печени и желчного пузыря.
  • Физиотерапевтические методы, водные процедуры, ванны, грязелечение будут способствовать нормализации состояния не только пищеварительной системы, но и нервной системы.

Лечебно-профилактические процедуры и их эффект:

Как сделать лечение наиболее эффективным?

Лечение будет эффективным только при соблюдении рекомендаций врача. Любое нарушении диеты приведет вновь к активизации воспалительного процесса и появлению болевого симптома.

Особенности лечения холецистита и общие рекомендации:

  • Особенности лечения холецистита в санатории Горный заключается в комплексном подходе к лечению самого заболевания и устранении причины, вызвавшей патологический процесс.
  • Основа лечения хронического холецистита заключается в создании условий для адекватного желчеобразования и желчевыведения в желчном пузыре. Этого можно добиться с помощью диеты и курортотерапии. При соблюдении правильного и здорового питания и рекомендаций врача можно добиться стойкой и длительной ремиссии заболевания.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения:

  • Острый холецистит
  • Калькулезный холецистит

Результаты и последствия отсутствия лечения хронического холецистита:

Санаторно – курортное лечение в санатории Горный принесет значительное улучшение общего самочувствия, активизацию защитных сил организма. С помощью методов лечения санатория можно добиться полного исчезновения симптомов заболевания и стойкой ремиссии.

«Правильный выбор санатория является значительным шагом на пути к сохранению и приумножению здоровья. «Горный» – это курортный комплекс, объединивший опыт и знания российской и советской курортологии. Наличие современного медицинского оборудования и инновационных установок, профессионализм персонала и любовь к своему делу послужат залогом в продлении долголетия» – главный врач санатория Караулов Александр Олегович.

Холецистит

Что такое холецистит?

Холецистит — это покраснение и отек (воспаление) желчного пузыря. Это происходит, когда пищеварительный сок, называемый желчью, попадает в желчный пузырь.

Желчный пузырь — это небольшой орган под печенью. Он хранит желчь, которая вырабатывается в печени.

Обычно желчь выходит из желчного пузыря в тонкий кишечник, чтобы помочь пищеварению. Если желчь заблокирована, она накапливается в желчном пузыре.Это вызывает воспаление и может вызвать инфекцию.

Холецистит может быть внезапным (острым) или длительным (хроническим).

Что вызывает холецистит?

В желчном пузыре хранится пищеварительный сок, называемый желчью. В желчном пузыре могут образовываться маленькие камни, называемые желчными камнями. Они сделаны из холестерина и желчи. Холецистит возникает, когда желчь попадает в желчный пузырь.

В большинстве случаев это происходит из-за того, что камни в желчном пузыре блокируют трубку, по которой желчь выводится из желчного пузыря.Это вызывает накопление желчи в желчном пузыре, вызывая раздражение и давление. Это может вызвать отек и инфекцию.

Другие причины холецистита включают:

  • Бактериальная инфекция в системе желчных протоков. Система желчных протоков — это дренажная система, которая переносит желчь из печени и желчного пузыря в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).

  • Опухоли поджелудочной железы или печени. Опухоль может препятствовать оттоку желчи из желчного пузыря.

  • Снижение кровоснабжения желчного пузыря. Это может произойти, если у вас диабет или, иногда, если вы серьезно заболели по другим причинам и находитесь в больнице интенсивной терапии.

  • Ил желчного пузыря. Это толстый материал, который не может всасываться желчью в желчном пузыре. Ил накапливается в желчном пузыре.В основном это случается с беременными женщинами или с людьми, которые очень быстро сбросили вес.

Холецистит может возникнуть внезапно (острый) или длительно (хронический).

Каковы симптомы холецистита?

В большинстве случаев приступ холецистита длится 2–3 дня. Симптомы у каждого человека могут отличаться. Симптомы могут включать:

  • Сильная внезапная боль в правой верхней или центральной части живота

  • Боль (часто усиливающаяся при глубоком вдохе), которая распространяется на спину или ниже правой лопатки

  • Тошнота

  • Рвота

  • Лихорадка

  • Пожелтение кожи и глаз (желтуха)

  • Свободный светлый стул

  • Вздутие живота

Симптомы холецистита могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу, чтобы убедиться.

Как диагностируется холецистит?

Ваш лечащий врач изучит ваше прошлое здоровье и проведет медицинский осмотр.

У вас также могут быть анализы крови, в том числе:

  • Общий анализ крови. Этот тест измеряет количество белых кровяных телец. Если у вас инфекция, у вас может быть повышенное количество лейкоцитов.

  • Функциональные пробы печени. Эта группа специальных анализов крови может определить, правильно ли работает ваша печень.

Вы также можете пройти визуализационные тесты, в том числе:

  • УЗИ (сонограмма). Этот тест создает изображения ваших внутренних органов на экране компьютера с использованием высокочастотных звуковых волн. С его помощью можно увидеть печень и желчный пузырь, а также проверить кровоток по различным сосудам.

  • Рентген брюшной полости. Этот тест позволяет делать снимки внутренних тканей, костей и органов с помощью рентгеновских лучей.

  • Компьютерная томография. Это визуальный тест, в котором используются рентгеновские лучи и компьютер для получения подробных изображений тела. КТ показывает детали костей, мышц, жира и органов. Он более подробный, чем обычный рентген.

  • HIDA сканирование (ядерное сканирование, холесцинтиграфия или гепатобилиарная сцинтиграфия). Это сканирование проверяет любые аномальные движения (сокращения) желчного пузыря. Он также проверяет наличие закупорки желчных протоков. В вашу вену вводится радиоактивный химикат или индикатор. Он накапливается в печени и попадает в желчный пузырь. Специальный сканер наблюдает за движением индикатора через ваши органы. Вы примете лекарство, чтобы сжать желчный пузырь.

  • PTC (чрескожная чреспеченочная холангиография). Тонкая игла вводится через кожу в желчный проток в печени.Затем через иглу вводится краситель. Краситель позволяет четко видеть желчные протоки на рентгеновских снимках. На рентгеновских снимках будет обнаружен закупоренный проток.

  • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Используется для поиска и лечения проблем с печенью, желчным пузырем, желчевыводящими путями и поджелудочной железой. В нем используются рентгеновские лучи и длинная гибкая трубка (эндоскоп) с лампой и камерой на одном конце. Зонд вводится вам в рот и в горло, пока вы находитесь под действием седативного препарата.Он идет по пищеводу (пищеводу), через желудок и в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). Затем он попадает в желчные протоки. Внутреннюю часть этих органов можно увидеть на видеоэкране. Через трубку в желчные протоки вводится краситель. Краситель позволяет четко видеть желчные протоки на рентгеновских снимках.

  • MRCP (магнитно-резонансная холангиопанкреатография). Это специальный МРТ-тест, который дает подробную информацию о печени, поджелудочной железе, желчном пузыре и области оттока желчи.

Как лечится холецистит?

Скорее всего, вас положат в больницу для отдыха желчного пузыря. Вам может потребоваться операция по удалению желчного пузыря.

В больнице ваше лечение может включать:

  • Прием антибиотиков для борьбы с инфекцией

  • Прием жидкости и обезболивающих внутривенно

  • Держите желудок пустым до облегчения симптомов

Ваши симптомы могут улучшиться с помощью этого лечения.Но если ваш холецистит вызван желчными камнями в желчном пузыре, вам потребуется операция по удалению желчного пузыря. Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) — распространенная операция. Ваше тело будет хорошо работать без желчного пузыря. Это не обязательно для здоровой жизни.

Возможно, вам сразу же сделают операцию. Если вы слишком больны, чтобы делать операцию, через кожу могут ввести небольшую трубку в желчный пузырь. Это позволит вывести желчь и облегчить симптомы до тех пор, пока вам не удастся перенести операцию.

Другие варианты лечения могут включать:

  • Оральная терапия растворением. Лекарства, изготовленные из желчной кислоты, используются для растворения камней. Это работает только при некоторых типах желчных камней. Камни в желчном пузыре часто возвращаются после прекращения приема лекарства.

  • Лекарства. Они используются для предотвращения образования камней в желчном пузыре.

  • Нежирная диета. Когда вам снова разрешат есть пищу, вам следует придерживаться диеты с низким содержанием жиров.

Какие возможные осложнения холецистита?

В некоторых случаях холецистит может вызывать другие проблемы, в том числе:

  • Инфекция и скопление гноя в желчном пузыре

  • Смерть ткани желчного пузыря (гангрена)

  • Повреждение желчного протока, которое может повлиять на вашу печень

  • Инфекция и воспаление поджелудочной железы (панкреатит)

  • Инфекция и воспаление слизистой оболочки живота (перитонит)

Если желчный пузырь не удален и у вас учащаются приступы холецистита, у вас может развиться длительный (хронический) холецистит.

Хронический холецистит может не вызывать никаких симптомов. Но это может повредить стенки желчного пузыря. Стены могут покрыться рубцами и стать толще. Ваш желчный пузырь станет меньше. Со временем он будет меньше накапливать и выделять желчь. Вам понадобится операция по удалению желчного пузыря.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Немедленно позвоните своему врачу, если:

Основные сведения о холецистите

  • Холецистит — это покраснение и отек (воспаление) желчного пузыря.

  • Это случается, когда желчь скапливается в желчном пузыре.

  • В большинстве случаев это происходит, когда твердые образования (камни в желчном пузыре) блокируют трубку, по которой желчь выводится из желчного пузыря.

  • В большинстве случаев вас госпитализируют.

  • Возможно, вам необходимо удалить желчный пузырь.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.

  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.

  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.

  • Во время посещения запишите название нового диагноза и все новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.

  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.

  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.

  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.

  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.

  • Узнайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии у людей с острым холециститом

Печень производит желчь, которая выполняет множество функций, включая удаление отходов, перерабатываемых печенью, и переваривание жира. Желчь временно накапливается в желчном пузыре (органе, расположенном под печенью), прежде чем достигнет тонкой кишки. Конкременты в желчном пузыре называются желчными камнями. Камни в желчном пузыре присутствуют примерно у 10–15% взрослого западного населения.Через год симптомы проявляются от 1% до 4%. Симптомы включают боль, связанную с желчным пузырем (желчная колика), воспаление желчного пузыря (холецистит), затруднение оттока желчи из печени и желчного пузыря в тонкий кишечник, что приводит к желтухе (изменение цвета тела на желтоватый оттенок, обычно наиболее заметное при белок глаза, который становится желтым), инфекция желчи (холангит) и воспаление поджелудочной железы, органа, который выделяет пищеварительный сок и содержит клетки, секретирующие инсулин, которые поддерживают уровень сахара в крови (панкреатит).Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) в настоящее время считается лучшим вариантом лечения для людей с симптоматическими камнями в желчном пузыре. Обычно это выполняется путем хирургии замочной скважины (лапароскопическая холецистэктомия). Холецистит (воспаление) желчного пузыря — одно из показаний к лапароскопической холецистэктомии. Холецистит может возникнуть внезапно, с такими симптомами, как лихорадка и сильная боль в правом верхнем отделе живота. Это называется острым холециститом. Для сравнения, хронический холецистит — это тлеющее воспаление желчного пузыря, которое проявляется менее интенсивной болью в правом верхнем отделе живота.В течение многих лет хирурги предпочитали выполнять лапароскопическую холецистэктомию после полного исчезновения воспаления (что обычно занимает около шести недель) из-за опасения более высокого уровня осложнений, включая повреждение желчного протока (трубки, по которой желчь выходит из желчного пузыря). в тонкую кишку). Повреждение желчного протока — опасное для жизни состояние, которое в большинстве случаев требует срочной коррекции. Несмотря на корректирующую операцию, люди через несколько лет после операции имеют низкое качество жизни из-за неоднократных случаев заражения желчью, вызванного препятствием оттоку желчи в тонкую кишку.Еще одна причина, по которой хирурги предпочитают откладывать операцию, заключается в том, чтобы избежать открытой операции, поскольку существовало мнение, что ранняя операция увеличивает риск открытой операции. Однако откладывание операции подвергает людей риску осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре. Авторы обзора решили определить, что предпочтительнее: ранняя лапароскопическая холецистэктомия (в течение семи дней после обращения к врачу с симптомами) или отсроченная лапароскопическая холецистэктомия (более шести недель после первичной госпитализации).Был проведен систематический поиск медицинской литературы с целью выявления исследований, которые предоставили информацию по вышеуказанному вопросу. Авторы получили информацию только из рандомизированных испытаний, поскольку такие типы испытаний предоставляют наилучшую информацию, если они проводятся хорошо. Два автора независимо идентифицировали испытания и собрали информацию.

Было выявлено шесть испытаний, дающих информацию по вопросу обзора. Всего было включено 488 человек с острым холециститом. Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена рано (в течение семи дней после обращения к врачу с симптомами) у 244 человек, в то время как у остальных 244 человек она была выполнена как минимум через шесть недель.Доля женщин колебалась от 43,3% до 80% в исследованиях, которые предоставили эту информацию. Средний возраст участников колебался от 40 до 60 лет. Все испытания имели высокий риск систематической ошибки (и, возможно, переоценивали преимущества или недооценивали вред либо ранней лапароскопической холецистэктомии, либо отсроченной лапароскопической холецистэктомии). Все люди, включенные в испытания, были выписаны домой живыми после операции в пяти испытаниях, по которым была доступна эта информация.Не было существенной разницы в доле людей, у которых развилось повреждение желчных протоков, хирургические осложнения или которым потребовался переход с замочной скважины на открытую операцию между двумя группами. Ни в одном из испытаний не сообщалось о качестве жизни с момента рандомизации. Общее пребывание в больнице было короче в группе ранней стадии, чем в группе отсроченной, на четыре дня. Значимой разницы во времени работы между двумя группами не было. Только в одном исследовании сообщалось о времени, которое потребовалось работающим людям, чтобы вернуться к работе.Люди из группы ранней лапароскопической холецистэктомии вернулись к работе в среднем на 11 дней раньше, чем из группы отсроченной лапароскопической холецистэктомии. В четырех испытаниях в течение периода ожидания не сообщалось о каких-либо осложнениях, связанных с желчными камнями. В одном исследовании сообщалось о пяти осложнениях, связанных с желчнокаменной болезнью, в том числе о двух людях с холангитом. Во время ожидания сообщений о панкреатите не поступало. В оставшемся исследовании не сообщалось о заболеваемости, связанной с желчнокаменной болезнью. Примерно одна шестая часть людей, принадлежащих к группе отсроченного лечения, имела либо не исчезновение симптомов, либо рецидив симптомов до запланированной операции, и в пяти испытаниях им пришлось перенести экстренную лапароскопическую холецистэктомию.Основываясь на информации от различного числа участников, а также на исследованиях с высоким риском систематической ошибки, ранняя лапароскопическая холецистэктомия во время острого холецистита кажется безопасной и сокращает общее время пребывания в больнице. Большинство важных результатов происходило редко, и поэтому нельзя исключать, что будущие испытания могут показать, что тот или иной метод лечения может быть лучше с точки зрения осложнений. Однако размер испытания, необходимый для демонстрации таких различий, включает клиническое испытание с участием более чем 50 000 человек, поэтому маловероятно, что такие большие испытания будут проведены.Несколько небольших рандомизированных исследований могут дать ответы на вопросы с помощью метаанализов.

RACGP — Билиарная боль — Обследование и ведение общей практики

Майкл Кроуфорд

Предпосылки

Боль, исходящая от желчного пузыря и желчных протоков, является частым клиническим проявлением. Иногда бывает трудно отличить от других причин боли в животе.

Цель / с

В этой статье обсуждается обследование, ведение и последующий уход за пациентами с болью в желчных путях.

Обсуждение

Описана роль хирургии камней в желчном пузыре и полипов желчного пузыря. Обсуждаются трудности диагностики и лечения боли в желчном пузыре. Описаны интра- и послеоперационные осложнения, а также их лечение. В частности, исследуется проблема послеоперационной боли, уделяя особое внимание времени появления боли и соответствующим исследованиям.

Боль, исходящая от желчного пузыря и желчного дерева, часто встречается в общей врачебной практике.Иногда бывает сложно отличить боль от желчных путей от других причин боли в животе. Существует значительная вариабельность типа, продолжительности и ассоциаций боли, возникающей в желчном пузыре. Кроме того, существует ряд других общих заболеваний брюшной полости, таких как язвенная болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника. Часто до холецистэктомии невозможно быть уверенным в том, что тот или иной симптом связан с патологией желчного пузыря.

Клинические проявления боли

Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре — обычная проблема, предполагаемая распространенность которой составляет 25–30% у австралийцев в возрасте старше 50 лет. 1 Факторы риска развития камней в желчном пузыре включают:

  • женский пол
  • возраст с возрастом
  • семейная история
  • быстрое изменение веса
  • национальность.

Большинство людей с камнями в желчном пузыре не испытывают боли, и только около 6% подвергаются холецистэктомии в течение 30 лет в одном наблюдательном исследовании. 2 Подтвердить, что желчный пузырь является источником боли, может быть непросто.

Типичная желчная колика — это боль, которая усиливается после приема жира. Колики длятся от нескольких минут до часов и иногда сопровождаются тошнотой, вздутием живота и, иногда, рвотой. Боль может также распространяться в спину. Простые анальгетики обычно снимают боль. Желчная колика проходит самостоятельно и со временем проходит. У большинства пациентов колики действительно повторяются, но интервал между пациентами сильно варьируется и может составлять от нескольких дней до месяцев. Иногда пациенты будут испытывать частые рецидивы и ремиссию симптомов в течение нескольких дней, что часто связано с поражением камня на шейке желчного пузыря.

У некоторых пациентов с болью, вызванной желчными камнями, наблюдаются атипичные признаки. Локализация, продолжительность, радиация и пищевые ассоциации боли могут быть нетипичными. Чем более нетипична боль, тем меньше вероятность ее облегчения после холецистэктомии. Пациентам с атипичной болью и камнями в желчном пузыре следует рассмотреть дифференциальный диагноз, прежде чем приступить к холецистэктомии.

Острый холецистит

Острый холецистит проявляется сильной болью, связанной с повышенной температурой, тахикардией, болезненностью в правом подреберье (особенно при вдохе) и иногда положительными посевами крови.Ранняя холецистэктомия обычно рекомендуется при остром холецистите. 3,4

Бекалькулезный холецистит

Острый бескаменный холецистит иногда наблюдается у очень больных в стационаре, часто на фоне диабета. Это вызвано ишемией и степенью острого растяжения желчного пузыря, связанного с голоданием.

Хронический бескаменный холецистит проявляется типичной болью в желчевыводящих путях, но без камней на УЗИ. Если на УЗИ выявляется осадок, полип (ы) или признаки воспаления, пациента следует направить на холецистэктомию.Если результаты ультразвукового исследования в норме, исследование экскреции желчного пузыря с помощью ядерной медицины может помочь дифференцировать тех пациентов, которым может помочь холецистэктомия. Этим пациентам перед операцией следует рассмотреть дифференциальный диагноз.

Камни общего желчного протока

Прохождение камней в общий желчный проток (CBD) происходит у некоторых пациентов с небольшими камнями. Очень маленькие камни могут незаметно пройти через ампулу Фатера, при этом некоторые камни вызывают достаточное нарушение потока, чтобы вызвать панкреатит.Более крупные камни присутствуют при желтухе с холангитом или без него, либо как случайное обнаружение аномальных функциональных тестов печени (LFT), либо при визуализации.

Управление камнями CBD зависит от местного опыта. Многим пациентам с камнями CBD без холангита во время холецистэктомии проводят лапароскопическое лечение. Альтернативной стратегией является периоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). 5

Холангит

Холангит проявляется острой болью в желчных путях, связанной с сепсисом и желтухой.Пациентам с холангитом требуется срочная ЭРХПГ для дренирования желчевыводящей системы. Пациентам с камнями следует приступить к холецистэктомии после того, как у них уляжется сепсис.

Синдром Мириззи

Синдром Мириззи — это расширение желчных протоков, вызванное камнем в шейке желчного пузыря, с воспалением и отеком, сдавливающим общий печеночный проток. Камень может проникнуть в общий печеночный проток, что усложняет операцию и требует реконструкции желчных протоков. Синдром Мириззи часто можно временно лечить с помощью ERCP, стентирования и антибиотиков.

Желчнокаменный панкреатит

Пациенты с панкреатитом из-за камней в желчном пузыре обычно имеют аномальные LFT. Пациентам с сопутствующим холангитом следует срочно провести ERCP для декомпрессии билиарного дерева. Холецистэктомия выполняется как можно скорее после разрешения панкреатита.

Фарфоровый желчный пузырь

Фарфоровый желчный пузырь — это кальцификация стенки желчного пузыря, которая представляет значительный риск рака желчного пузыря. Пациентам в хорошей форме рекомендуется холецистэктомия.

Бессимптомные камни в желчном пузыре

Пациентам с камнями в желчном пузыре без симптомов лечение не следует. Им следует посоветовать, за какими симптомами следует обращать внимание. Холецистэктомия в бессимптомных случаях более опасна, чем выжидательная терапия, поскольку у большинства пациентов симптомы не развиваются. 2 Холецистэктомия целесообразна у некоторых бессимптомных пациентов (особенно у диабетиков), уже перенесших другие операции на брюшной полости, а также в редких случаях, когда существует высокий риск рака желчного пузыря.

Полипы желчного пузыря

Ультразвуковое обнаружение незатененного полиповидного поражения, прикрепленного к стенке желчного пузыря, называется «полипом». Большинство из них представляют собой комплекс мелких кристаллов холестерина. Иногда возникают аденоматозные полипы, часть из которых может прогрессировать до рака. Наибольшее беспокойство вызывают полипы размером более 1 см, с широким основанием или связанные с очаговым утолщением, деформацией или массой желчного пузыря. Полипы, обнаруженные у пожилых пациентов, вызывают большее беспокойство, чем у более молодых.Полипы без желчных камней вызывают меньшее беспокойство, чем полипы с ними. Общая рекомендация заключается в том, что полипы размером менее 10 мм можно наблюдать на УЗИ каждые 6 месяцев в течение 2 лет. 6 Пациенты с полипами размером более 1 см или более 5 мм с первичным склерозирующим холангитом или воспалительным заболеванием кишечника должны быть направлены на холецистэктомию.

Обследование при подозрении на камни в желчном пузыре

На рисунке 1 показано ведение пациентов с болью в желчных путях.Ультразвук определяет наличие камней в желчном пузыре, а также может оценить размер желчных протоков, морфологию и кальцификацию желчного пузыря и других органов. Он также может идентифицировать камни в желчном протоке.

Рисунок 1. Ведение пациентов с болью в желчных протоках

Результаты ультразвукового исследования, соответствующие воспалению желчного пузыря, включают индуцируемую боль при прямом сдавливании (сонографический признак Мерфи), утолщение стенки желчного пузыря, аденомиоматоз и перихолекистозную жидкость.

Пациентам с симптоматическими камнями в желчном пузыре перед операцией следует пройти LFT. Нарушения функции печени иногда отражают наличие камней в CBD.

Лечение камней в желчном пузыре

Холецистэктомия обычно выполняется лапароскопически. Лапароскопическая холецистэктомия была усовершенствована за последние 20 лет, но принципы остались прежними. Выявление и контроль пузырного протока на ранних этапах операции без повреждения печеночных протоков или артерий является наиболее важным этапом.Холангиография во время холецистэктомии помогает диагностировать холедохолитиаз или аномальную анатомию и помогает идентифицировать повреждение протока.

Трудный желчный пузырь

Во время операции может стать очевидным, что формальная холецистэктомия опасна для пациента. Когда сильное воспаление делает идентификацию анатомических структур трудной или невозможной, часто выполняется субтотальная холецистэктомия. Это оставляет желчный пузырь на шее и в печени.По возможности удаляются все камни. Послеоперационные проблемы после субтотальной холецистэктомии возникают редко.

Пациентам с острым холециститом, непригодным для хирургического вмешательства, может быть произведена декомпрессия желчного пузыря путем чрескожной холецистостомии. Это установленный рентгенологически дренаж, который проходит через печень в желчный пузырь. Можно расширить тракт и удалить камни до тех пор, пока желчный пузырь не будет нормально дренироваться.

Осложнения холецистэктомии

Подтекание желчи

Вытекание желчи обычно проявляется рано, часто до выписки из больницы.Считается, что боль усиливается в течение первой недели после холецистэктомии. Вытекание желчи происходит у 1-2% пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, и обычно происходит из-за утечки «булавочного отверстия» на культе пузырного протока или «веточки» желчного протока в ямке желчного пузыря. При перитоните обязательно промывание и дренирование с последующим эндоскопическим транспапиллярным стентированием. Стент предотвращает повышение давления в каналах и позволяет залечить небольшие утечки.

Повреждение желчного протока

Повреждение желчного протока — это повреждение большого желчного протока, отводящего печень. Сообщается, что частота этих травм достигает 1 из 200 случаев лапароскопической холецистэктомии. К предрасполагающим факторам относятся неопытность в хирургическом вмешательстве, острая патология и нераспознанные аномалии анатомии. Лечение этого повреждения желчного протока является сложным, и его лучше всего проводить в гепатобилиарном отделении.

Переход на открытую холецистэктомию

Преобразование в открытую холецистэктомию используется, когда есть неуверенность в анатомии или патологии, или из-за кровотечения или спаек.Типичная конверсия в открытую холецистэктомию при плановой установке составляет менее 5%.

Жизнь после холецистэктомии

Подавляющее большинство пациентов после холецистэктомии будут вести нормальный образ жизни. Для полного исчезновения кишечных симптомов, таких как легкое несварение желудка, газы и жидкий стул, может потребоваться до 6 недель. Со временем на накопление желчи влияет расширение желчного дерева, при этом сосочек все еще открывается в ответ на жир.

У некоторых пациентов стул чаще, но редко выходит за пределы нормы.Новая вызывающая беспокойство диарея является общей проблемой, но существуют противоречивые данные о ее заболеваемости: исследования показывают, что заболеваемость составляет от 1% до 17%. 7 Редкие случаи, которые не решаются простыми мерами, такими как увеличение количества клетчатки и уменьшение жировых отложений, следует направлять к гастроэнтерологу, чтобы исключить другие состояния и рассмотреть возможность пробной терапии желчной кислотой.

Рецидивирующая боль

Рецидивирующую боль после холецистэктомии часто называют «постхолецистэктомическим синдромом».Важно отличать пациентов, у которых появилась «новая» боль, от пациентов, у которых боль не исчезла, несмотря на холецистэктомию. Появление новой боли вскоре после холецистэктомии иногда может быть связано с утечкой желчи или, иногда, с задержкой камня CBD. У пациентов с постоянной болью могут быть бессимптомные камни в желчном пузыре, сосуществующие с другой причиной боли.

Исследования боли после холецистэктомии перечислены в таблице . Хотя показано направление обратно к оперирующему хирургу, направление гастроэнтеролога также полезно для диагностики и лечения.

Таблица 1. Время рецидива боли с возможными диагнозами и полезными исследованиями
Рано (в течение 1-2 недель после операции)
  • Оставленный камень общего желчного протока
  • Утечка желчи
  • Послеоперационная инфекция
  • УЗИ
  • Функциональные пробы печени
  • Хирургический обзор
Поздно
  • Остаточный камень
  • Язвенная болезнь
  • Патология толстой кишки
  • Дискинезия желчевыводящих путей (спазм сфинктера Одди)
  • УЗИ
  • Функциональные пробы печени
  • Осмотр хирурга, гастроэнтеролога
  • КТ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография
  • Эндоскопия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Дифференциальный диагноз включает утечку желчи, задержку камня, абсцесс, дискинезию желчевыводящих путей, язвенную болезнь, синдром раздраженного кишечника, неязвенную диспепсию и проблемы с толстой кишкой.

Ключевые моменты

  • Камни в желчном пузыре — обычное проявление в общей практике.
  • Связь между болью в животе и камнями в желчном пузыре иногда бывает затруднена.
  • Плановая холецистэктомия при бессимптомных желчных камнях обычно не показана. Обследование при симптоматических камнях в желчном пузыре должно включать ультразвуковое исследование и функциональные пробы печени.
  • Лапароскопическая холецистэктомия — лучшее лечение симптоматических камней.
  • Ранняя холецистэктомия при остром холецистите — наиболее экономичный подход.
  • Рецидивирующая или новая боль после холецистэктомии часто требует направления к специалисту для диагностики и лечения.

Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: Задано; внешняя экспертная оценка.

Список литературы

  1. Гастроэнтерологическое общество Австралии. Доступно на www.gesa.org.au/ consumer.asp? Cid = 7 & id = 72 [доступ в апреле 2013 г.].
  2. Schmidt M, Hausken T, Glambek I, Schleer C, Eide GE, Søndenaa K.24-летнее контролируемое наблюдение за пациентами с немыми камнями в желчном пузыре не выявило долгосрочного риска появления симптомов или нежелательных явлений, ведущих к холецистэктомии. Сканд Дж. Гастроэнтерол 2011; 46: 949.
  3. Gurusamy KS, Samraj K. Ранняя или отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Кокрановская база данных Syst Rev 2006; 18 (4): CD005440.
  4. Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, Wilson E, Davidson BR. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований безопасности и эффективности ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.Br J Surg 2010; 97: 141–50.
  5. Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M. Рекомендации по лечению камней в общем желчном протоке (CBDS). Кишечник 2008; 57: 1004–21.
  6. Галлахан WC, Конвей JD. Диагностика и лечение полипов желчного пузыря. Gastroenterol Clin North Am 2010; 39: 359–67.
  7. Фишер М., Спилиас, округ Колумбия, Тонг, Л.К. Диарея после лапароскопической холецистэктомии: частота и основные детерминанты. Aust N Z J Surg 2008; 78: 482–6.

Переписка afp @ racgp.org.au

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать, загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

Типы файлов

PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF).Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader. Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

Желчная колика и осложнения, связанные с камнями в желчном пузыре

Желчные камни и связанные с ними осложнения

Холелитиаз, наличие камней в желчном пузыре, по оценкам, встречается у 10-15% взрослого населения. В Соединенных Штатах. 1 В Новой Зеландии небольшое исследование показало, что 20% населения Новой Зеландии в возрасте От 30 до 75 лет болела желчнокаменной болезнью. 2 У большинства людей холелитиаз протекает бессимптомно, но в течение десяти лет примерно у одной трети разовьются симптомы. 3 Симптомы обычно вызваны закупоркой пузырного протока. желчным камнем или миграцией желчного камня в общий желчный проток. Закупорка пузырного протока вызывает давление в желчном пузыре подниматься, что приводит к симптоматической желчнокаменной болезни, которая обычно сопровождается характерным картина боли в животе, называемая желчной коликой.Закупорка общего желчного протока вызывает аналогичную боль, но может сопровождаться желтухой, панкреатитом или холангитом.

Примерно 70% желчных камней составляют холестериновые камни, т.е. более половины камней образовано из холестерина. 4 Эти камни образуются, когда желчь становится перенасыщенной холестерином в результате повышенной секреции холестерина из печень или когда снижается выработка желчной соли или лецитина (эмульгирующего жирного вещества). 4 Холестерин Затем микрокристаллы осаждаются из желчного ила в желчном пузыре. 1 Черные пигментные камни — это другой значительный тип желчного камня, обнаруженный среди людей в западных странах. 4 Они состоят из кальция билирубината и связаны с гемолитическими расстройствами с повышенной нагрузкой билирубина, а иногда и с циррозом печени.

Холелитиаз формально диагностируется с помощью УЗИ брюшной полости, а у пациентов с симптомами заболевания лечат хирургическим путем. холецистэктомия. 4 Пациентов с неосложненными эпизодами желчной колики обычно можно лечить в сообщество с анальгетиками и советами по образу жизни, пока они ждут операции.

Факторы риска образования камней в желчном пузыре

Факторы, связанные с повышенным риском холелитиаза, включают: 4

  • Возраст
  • Увеличение массы тела
  • Женский пол
  • Беременность (см .: «Желчекаменная болезнь у беременных»)
  • Лекарства, эл.грамм. оральные контрацептивы, фибраты
  • Семейная история
  • Быстрая потеря веса, например после бариатрической операции
  • Гемолитические расстройства, например гемолитическая анемия

Желчные камни чаще встречаются у людей, страдающих ожирением, потому что увеличение массы тела связано с увеличением производство холестерина печенью. 4 Периоды быстрой потери веса также связаны с желчнокаменной болезнью образование, и люди с большей вероятностью проявят симптомы в это время.Возможно, это связано с увеличением относительное количество холестерина в желчном пузыре и снижение сократимости желчного пузыря. 4 Напротив, Люди, длительно принимающие статины, с меньшей вероятностью перенесут операцию по поводу желчной колики. Одно исследование показало, что статины использование в течение пяти лет и более было связано со снижением риска холецистэктомии. 5 Упражнение может также снизить вероятность развития желчных камней у пациента, а умеренная физическая активность, как сообщается, предотвращает образование желчных камней независимо от массы тела. 6

Более высокая распространенность холелитиаза среди женщин, скорее всего, связана с повышением секреции желчевыводящих путей эстрогеном. холестерина и прогестерона снижают секрецию желчных кислот за счет увеличения застоя желчного пузыря. 7 Риск образования желчных камней у женщин увеличивается при приеме оральных контрацептивов. 8

У людей, у которых есть родственники первой степени родства с желчнокаменной болезнью, почти в 4,5 раза выше вероятность образования камней в желчном пузыре. 9 Диабет, гипертриглицеридемия, болезнь Крона, цирроз и состояния, вызывающие закупорку желчных протоков, или процедуры которые вызывают потерю желчных солей, например Резекция подвздошной кишки также связана с холелитиазом. 4

Диагностика желчной колики

Желчная колика обычно означает постоянную боль, а не серию «коликовых» волн, которых можно ожидать от срок. 4 Боль возникает в правом подреберье или в эпигастральной области и может распространяться на подлопаточная область. 8 Боль обычно длится более 30 минут, верхний предел — шесть. часов, и на него не влияют движения, положение тела или дефекация. 4 Пациента часто тошнит и может рвать. 8 Эпизоды желчной колики часто возникают после еды или ночью, а также после первого эпизод, рецидив является обычным явлением и может произойти в течение нескольких часов. 4 Однако у некоторых пациентов может произойти рецидив лет спустя. 4

Атипичные симптомы желчной колики не являются необычными и включают: боль в груди, отрыжку (отрыжку), быстрое насыщение, диспепсия и неспецифическая боль в животе. 4

Холедохолитиаз (см. Глоссарий) может вызывать боль, неотличимую от желчной колики. но может сопровождаться механической желтухой, холангитом или острым панкреатитом. 11 Риск бактериемии также повышается у пациентов с холедохолитиазом, поскольку повышенное давление желчных путей может вытеснить бактерии из желчи. проток в кровоток печени. 10

Рассмотреть дифференциальные диагнозы

Поскольку камни в желчном пузыре широко распространены и у большинства людей они протекают бессимптомно, их наличие не обязательно означает что боль в животе пациента вызвана желчнокаменной болезнью.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь, неязвенная диспепсия, гепатит, правосторонний пиелонефрит, нефролитиаз, аппендицит, панкреатит, непроходимость кишечника, ишемия кишечника, правосторонняя пневмония, патология аорты расслоение и атипичное проявление ишемической болезни сердца являются одними из многих состояний, которые могут вызвать верхнюю боль в животе.Следует также учитывать синдром раздраженного кишечника, особенно у пациентов с более длительным анамнезом симптомы, которые сообщают о боли, которая уменьшается от дефекации, и боли, которая более постоянна в течение 24 часов. 8 Колоректальный рак следует рассматривать у пациентов, особенно в возрасте старше 50 лет и лиц с семейным анамнезом этого заболевания. злокачественность.

Для получения дополнительной информации см .: «Наблюдение. людей с повышенным риском колоректального рака », BPJ 44 (май 2012 г.).

Осмотр пациента

Пациенты с неосложненной желчной коликой обычно проявляют боль в правом подреберье и эпигастрии. и при осмотре может проявлять добровольную охрану. 4 Сильная и продолжающаяся боль и болезненность при отскоке при осмотре предполагают, что у пациента развился острый холецистит, подозрение на который следует усилить, если пациент показывает положительный знак Мерфи.

Чтобы определить положительный симптом Мерфи, попросите пациента глубоко вдохнуть, пальпируя правый подреберье.Повышенный дискомфорт у пациентов с положительным признаком возникает из-за воспаления брюшины над желчным пузырем. и поэтому при пальпации пациент «переводит дыхание». Однако отрицательный знак не обязательно исключает холецистит, и его следует интерпретировать с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. 12

Восходящий холангит — опасное состояние, клинически определяемое триадой Шарко, состоящей из желтухи, лихорадки и правого боль в верхней части живота. 10 Синдром Мириззи обычно диагностируется после визуализации пациента с долгосрочным желчным камнем болезнь. Симптомы синдрома Мириззи могут сильно различаться, но обычно включают желтуху или нарушение функции печени. тесты (LFT), связанные с расширением внутрипеченочных протоков на УЗИ с большим камнем в сумке Хартмана.

Исследование желчной колики

Плановое обследование пациентов с подозрением на желчную колику должно включать:

  • Общий анализ крови
  • Функциональные пробы печени (LFT)
  • Креатинин сыворотки
  • CRP
  • Сывороточная амилаза
  • Щуп для измерения мочи

У пациентов с неосложненной желчной коликой, FBC, LFT и маркерами повреждения поджелудочной железы, i.е. сывороточная амилаза, следует быть в пределах нормы. 4 Лейкоцитоз и повышенный уровень СРБ типичны для пациентов с острым холециститом, но ферменты печени либо нормальны, либо повышены лишь незначительно. Заметно повышенные ферменты печени указывают на холедохолитиаз, который может осложняться острым панкреатитом (повышение уровня амилазы в сыворотке крови) или холангитом, на что указывает триада Шарко. Уровни гамма-глутамилтранспептидазы (GGT) и щелочной фосфатазы (ALP) будут повышены на 94% и 91% соответственно. больных холедохолитиазом. 10 Уровень амилазы в сыворотке временно повышен у большинства пациентов при остром панкреатите. Преходящее повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) и АЛТ в сочетании с острым желчным протоком. боль и повышенный уровень амилазы указывают на отхождение камня желчного протока. Если у пациента нетипичная грудная клетка боль, затем следует сделать ЭКГ и запросить тест на тропонин, чтобы помочь исключить сердечную причину боли.

Ультразвук — золотой стандарт диагностики желчной колики

УЗИ брюшной полости используется для подтверждения диагноза желчной колики у всех пациентов перед лапароскопической холецистэктомией. выполняется.Местные правила могут отличаться, но обычно рекомендуют быстрое УЗИ брюшной полости (в течение пяти дней) для пациентов с:

  • Желтуха и аномальные LFT
  • Существенная, постоянная или повторяющаяся боль в верхнем квадранте

Пациентам с характерной болью в животе следует назначить плановое ультразвуковое исследование (в течение четырех недель) и лабораторное обследование. результаты нормальные или слегка ненормальные, но без желтухи.

Предупреждения об остром обращении в больницу для хирургического обследования включают:
  • Желчная колика, которую невозможно эффективно контролировать с помощью обезболивания
  • Механическая желтуха
  • Подозрение на острый холецистит
  • Холангит
  • Острый панкреатит

УЗИ брюшной полости может обнаружить примерно 95% желчных камней , а также выявить осложнения камней в желчном пузыре, e.грамм. воспаление стенки желчного пузыря или непроходимость общего желчного протока. 4 УЗИ может также идентифицировать желчный ил у некоторых пациентов, который рассматривается как наслоение в желчном пузыре.

Чувствительность ультразвука для обнаружения камней в желчном пузыре снижается по мере увеличения массы тела пациента, а также может быть затронутым повышенным газообразованием в кишечнике, которое может возникнуть у пациентов с острыми осложнениями, такими как панкреатит. В чувствительность ультразвука к камням желчных протоков составляет примерно 60%, а пациенты с расширенными желчными протоками или другими подозрительными особенности на УЗИ обычно требуют дальнейшего исследования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет камни желчных протоков примерно у 90% пациентов с холедохолитиазом. 10

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) может использоваться для диагностики и лечения камней в общих желчных протоках и для очистки общего желчного протока до или после лапроскопической холецистэктомии у пациентов с осложненным холелитиазом холедохолитиазом. 14 ERCP требует, чтобы пациент был седативен, включает рентгеноскопию и может включать билиарная сфинктеротомия.

Холелитиаз у беременных

Во время беременности физиологические изменения увеличивают вероятность образования камней в желчном пузыре. К ним относятся: увеличенный желчный пузырь. застой, увеличение выработки желчи примерно на 50%, повышенный уровень холестерина и пониженный уровень желчи кислота хенодексихолевая кислота. 1 Риск образования камней в желчном пузыре также увеличивается с увеличением количества беременностей женщина имела. 1 По оценкам, желчная колика возникает у трех-пяти женщин на 1000 беременностей. 1 The Наиболее важными предикторами желчной колики при беременности являются наличие в личном анамнезе желчной колики, увеличение тела индекс массы (ИМТ) и снижение физических нагрузок. 1

Симптомы желчной колики у беременных женщин такие же, как и у других пациенток, хотя и связаны с беременностью. необходимо учитывать причины боли в животе, особенно на поздних сроках беременности, например преждевременные роды, отслойка плаценты, острая жировая дистрофия печени при беременности, тяжелая преэклампсия и HELLP (гемолиз, повышенные ферменты печени, низкое количество тромбоцитов) синдром.Острый панкреатит во время беременности — редкое, но потенциально тяжелое осложнение холедохолитиаза, которое ассоциируется с высоким уровнем материнской смертности. 1 Беременные женщины с подозрением на желчную колику или острую колику панкреатит лучше всего лечить путем немедленного обращения в отделение неотложной помощи.

Первоначальное лечение желчной колики у беременных обычно включает временное голодание и внутривенное введение. жидкости, анальгезия и антибиотики, если присутствуют признаки инфекции.Цель лечения — отсрочить инвазивные процедуры, если возможно. 1

Хотя в большинстве случаев НПВП являются рекомендуемым препаратом для снятия боли при желчной колике, они должны обычно следует избегать во время беременности, если польза не превышает риск. 15 НПВП связаны с неблагоприятное воздействие на развитие плода на ранних сроках беременности и повышенный риск выкидыша или преждевременного закрытия артериальный проток на более поздних сроках беременности. 15, 16 Пероральный морфин можно применять кратковременно, если требуется, при умеренных к сильным болям при беременности. 15

Иногда требуется хирургическое вмешательство, когда консервативный подход неэффективен. Где возможно, это выполняется во втором триместре. 1 В течение первого триместра существует повышенный риск плод из-за хирургической общей анестезии, и в течение третьего триместра существует повышенный риск повреждения матки а увеличенная матка может затруднить доступ к желчному пузырю. 1 В послеродовой период желчь быстро возвращается к тому составу, который был до беременности, и у некоторых женщин холелитиаз проходит спонтанно. 1

Лечение желчной колики в первичной медико-санитарной помощи

Пациенты, у которых был эпизод неосложненной желчной колики, могут лечиться по месту жительства, пока они ждут окончательный диагноз и хирургическая оценка. В это время могут возникать периодические приступы желчной колики. 17

Управление стилем жизни

В диетическом анамнезе пациента могут быть указаны продукты, вызывающие желчные колики, которых в этом случае можно избежать, например жирная пища и жирные молочные продукты. Диета с высоким содержанием клетчатки, орехами и низким содержанием насыщенных жиров связана с с уменьшенным риском образования камней в желчном пузыре, и возможно, что внесение изменений в диету улучшит состояние пациента симптомы. 6 Парадоксально, но для пациентов, соблюдающих низкокалорийную диету, потребление 10 г жира в день было показано, что он предотвращает образование камней в желчном пузыре, скорее всего, за счет опорожнения желчного пузыря. 6 Кофейный и умеренный Некоторые исследователи также предположили, что алкоголь имеет защитный эффект от желчных колик. 6 Кофе известно, что влияет на ряд процессов, участвующих в образовании камней в желчном пузыре, включая усиление сократимости желчного пузыря и уменьшение кристаллизации холестерина в желчи. 18

НПВП — анальгетики первого ряда

НПВП обычно являются предпочтительным классом анальгезии при желчных коликах у пациентов с сильной болью и тех, кто лечился. в отделении неотложной помощи.Однако существует ограниченное количество исследований, оценивающих сравнительную эффективность анальгетиков при лечении желчной колики. В частности, нет исследований, оценивающих эффективность комбинаций. анальгетиков, например НПВП с опиоидами или НПВП с спазмолитиками. На практике может потребоваться несколько анальгетики пациентам, испытывающим сильную боль. 3

Прежде чем назначать НПВП при боли в верхней части живота, подумайте, может ли боль быть вызвана другой причиной, например.грамм. пептический язвенная болезнь, при которой НПВП противопоказаны.

Инъекционный препарат диклофенака показан для быстрого снятия боли. колики: 15

  • Его можно вводить в виде инъекции диклофенака 75 мг (3 мл) глубоко в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы, повторяется один раз (при необходимости может быть введен через 30 минут в контралатеральную мышцу)
  • Его также можно комбинировать с диклофенаком для перорального применения, 75 мг, до максимальной общей дозы 150 мг, ежедневно, в течение максимум два дня
  • Суппозитории с диклофенаком можно рассматривать как альтернативный путь введения пациентам, которые не переносят пероральный или внутримышечный путь

Диклофенак часто является НПВП первой линии для пациентов с желчной коликой, потому что скорости его начала при внутримышечном введении и его доступности.Десять суппозиториев диклофенака по 50 мг и пять суппозиториев. Инъекции 75 мг доступны, полностью субсидируемые PSO, для общей практики, чтобы иметь возможность для неотложного применения.

Ибупрофен внутрь, 200-400 мг, три-четыре раза в день, или напроксен 250-500 мг, два раза в день , май может рассматриваться как альтернатива последующим приступам желчной колики у некоторых пациентов, поскольку эти НПВП связаны с с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, чем диклофенак. 15, 19 Например, диклофенак пациентам противопоказан. которые перенесли инфаркт миокарда в течение последних 12 месяцев. 19

Обзор одиннадцати исследований с участием более 1000 пациентов показал, что НПВП (в основном диклофенак 50-75 мг) были более эффективными. эффективны при контроле боли при желчной колике, чем спазмолитические препараты, например гиосцина бутилбромид и были столь же эффективен, как и опиоиды (в основном петидин). 3 НПВП также могут останавливать прогрессирование желчной колики к холециститу и другим осложнениям за счет ограничения выработки простагландинов.Найдено 6 НПВП для снижения общего риска краткосрочных осложнений, таких как желтуха, острый холангит, острый холецистит и острый панкреатит примерно вдвое по сравнению с плацебо. 3 Пациенты, потенциально относящиеся к группе повышенного риска побочных эффектов НПВП были исключены из этого исследования, например пациенты старше 65 лет, больные сахарным диабетом или другие системные сопутствующие заболевания. 3

НПВП могут быть не самым подходящим анальгетиком для некоторых пациентов с желчной коликой, например.грамм. пациенты с историей язвенной болезни. Для этих пациентов могут потребоваться другие анальгетики, такие как кодеин и парацетамол или морфин.

Для получения дополнительной информации см .: «Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): выбор более безопасного лечения », BPJ 55 (октябрь 2013 г.).

Кодеин и парацетамол могут превосходить НПВП при умеренной боли

Кодеин и парацетамол могут быть эффективной альтернативой НПВП у пациентов с умеренной желчной коликой.Комбинация было обнаружено, что продукт парацетамола 500 мг с кодеином 30 мг обеспечивает лучшее обезболивание, чем трамадол, пероральный или внутримышечный диклофенак, ибупрофен и гиосцин при обследовании больных желчной коликой. 17 Однако для 79% У пациентов с сильной болью было обнаружено, что анальгезия от НПВП была наиболее эффективной. 17

Кодеин

полностью субсидируется в Новой Зеландии в виде таблеток по 15, 30 и 60 мг, которые можно назначать в Новой Зеландии. дополнение к парацетамолу.Доступны комбинированные лекарства, содержащие парацетамол 500 мг и кодеин 8-15 мг. в Новой Зеландии, но полностью субсидируется только рецептура 8 мг.

Опиоиды — альтернатива НПВП при сильной боли

Морфин 5-10 мг, внутримышечно, является альтернативой НПВП для лечения острой боли у пациентов с сильной болью. из-за желчной колики и для пациентов, когда НПВП небезопасны или не обеспечивают эффективного обезболивания. 15 Противорвотные средства могут быть прописаны «по мере необходимости», если при употреблении морфина возникает тошнота.

Морфин обычно предпочтительнее петидина в Новой Зеландии. Исторически сложилось так, что при лечении избегали морфина. острой желчной колики и боли поджелудочной железы, потому что считалось, что они вызывают спазм в сфинктере Одди в большей степени. степени, чем другие опиоиды. Поэтому традиционно предпочтение отдается петидину. Однако систематический обзор обнаружили, что все наркотики повышали билиарное давление в одинаковой степени и что не было доказательств, основанных на результатах в поддержку использования петидина вместо морфина. 20 Кроме того, был сделан вывод, что морфин может иметь больше приносит пользу пациентам с острым панкреатитом, чем петидин, поскольку обеспечивает более длительное обезболивание и снижает риск судорог. 20 Петидин все еще предлагается некоторыми международными рекомендациями по обезболиванию у пациентов с острым холециститом в ожидании для госпитализации, например петидин внутримышечно по 25 — 100 мг, которые можно повторить через четыре часа. 15, 19

Спазмолитики можно комбинировать с НПВП или опиоидами

Спазмолитические средства, e.грамм. гиосцина бутилбромид, как сообщается, оказывает эффективное обезболивающее у некоторых пациентов однако при желчной колике другие пациенты могут не получить никакой пользы. 8 Если назначен гиосцина бутилбромид Пациентам с желчной коликой рекомендуется применять его в сочетании с НПВП или опиоидами.

Гиосцин бутилбромид выпускается в таблетках по 10 мг в рекомендуемой дозе 20 мг четыре раза в день. 15 Гиосцин бутилбромид также доступен в форме для инъекций 20 мг / мл, которую можно вводить внутримышечно или подкожно. инъекция, 20 мг, при необходимости повторить через 30 минут, максимально до 100 мг, ежедневно. 15

Некоторым пациентам могут потребоваться противорвотные средства

Тошнота — частый симптом у пациентов с желчной коликой, а также у пациентов, принимающих опиоиды. У некоторых пациентов с желчной коликой тошнота проходит после приема анальгетика. Пациентам которые испытывают постоянную тошноту после того, как их боль купирована, противорвотные средства, такие как метоклопрамид, циклизин и Ондансетрон (подробности дозирования см. в NZF).Некоторые пациенты возможно, потребуется испытать более одного противорвотного средства, прежде чем они добьются эффективного контроля симптомов.

Хирургическое лечение желчной колики

Пациентов с желчной коликой следует направлять для рассмотрения возможности лапароскопической холецистэктомии для предотвращения в будущем. эпизоды. Эта хирургическая процедура занимает примерно 60-90 минут и требует среднего пребывания в больнице от одного до одного человека. три дня. 11 Лапароскопическая холецистэктомия связана с таким же уровнем риска, что и открытая холецистэктомия но с меньшей послеоперационной болью и более быстрым выздоровлением.Доказательства подтверждают раннее хирургическое вмешательство у пациентов с острый холецистит, и у большинства этих пациентов можно лечить лапароскопически. 21 Пациенты с тяжелый острый холецистит, здоровье которого слишком хрупкое, чтобы подвергаться хирургическому вмешательству, можно вылечить во время острого эпизода с чрескожным дренированием желчного пузыря плюс антибиотики. У всех пациентов индивидуальные риски и преимущества выбор процедуры необходимо будет сбалансировать.Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями могут быть непригодными для прохождения планового холецистэктомия.

Пациентов попросят дать согласие на лапароскопические и открытые процедуры перед проведением операции. Преобразование к открытой операции обычно происходит менее чем у 5% пациентов, но выше у пациентов, пролеченных в острой форме, или у тех, кто с предыдущей абдоминальной операцией. Раневые осложнения, например кровотечение, инфекция и послеоперационная грыжа, подтекание желчи, диарея и редкое, но важное осложнение поражения желчных протоков могут возникнуть после лапароскопической или открытой холецистэктомии. 11 Незавершенное хирургическое удаление камней, травм или рубцов может привести к тому, что пациенты будут испытывать долгосрочные послеоперационные симптомы.

Исследование желчного протока для удаления камней из общего желчного протока может быть выполнено во время лапароскопической или открытой холецистэктомии. и необходим, если ERCP недоступен или дал сбой. В Кокрановском обзоре обнаружены как хирургические, так и эндоскопические подходы. чтобы удаление камней из желчных протоков было одинаково безопасным и эффективным. 22 На выбор подходов будет влиять доступностью на местах и ​​опытом.

Отдаленные последствия камней в желчном пузыре и холецистэктомии

Желчные камни являются фактором риска рака желчного пузыря. Хотя у 85% людей с раком желчного пузыря есть желчные камни, только 3% людей с камнями в желчном пузыре страдают раком желчного пузыря. 23 Скорректированные по возрасту показатели заболеваемости желчным пузырем Сообщается, что рак в Новой Зеландии составляет 1 случай на 245 000 человек у мужчин и 1 случай на 135 000 человек у женщин, что сопоставимо с приблизительным уровнем заболеваемости колоректальным раком: 1 случай на 2 500 человек. 24, 25

После холецистэктомии у пациентов, которые вносят положительные изменения в рацион, улучшается общее состояние здоровья, но нет конкретных диетических рекомендаций для пациентов, которые проходят эту процедуру.

Желчные камни и последующая холецистэктомия связаны с небольшим повышением риска рака пищеварительного тракта. тракт. В большом исследовании более 236 000 пациентов с первичным раком в США камни в желчном пузыре были связаны с повышенным риском (отношением шансов): рака печени (OR 2.35), карциноид тонкой кишки (OR 1,27), рак поджелудочной железы (OR 1,24) и некардиальный рак желудка (OR 1,21). 26 В том же исследовании холецистэктомия была связана с повышенный риск: карциноид тонкой кишки (OR 1,78), некардиальный рак желудка (OR 1,26), рак печени (OR 1,26) и рак поджелудочной железы (OR 1,23). 26 Было высказано предположение, что повышенный риск злокачественного новообразования связан с усиленное воздействие желчи на желудок и тонкий кишечник после холецистэктомии.Это предложение было поддержано за счет снижения риска возникновения колоректального рака в толстой кишке по мере удаления от общего желчного протока. 26

Холецистит (предполагаемый)

Боль в животе (брюшной полости) может быть вызвана воспалением и возможной инфекцией желчного пузыря. Это называется холециститом. Желчный пузырь — это небольшой мешочек под печенью. Он накапливает и выделяет желчь. Желчь — это жидкость, вырабатываемая в печени, которая помогает переваривать жир.Употребление жирной пищи стимулирует сокращение желчного пузыря и выделение желчи. В этом мешочке могут образовываться желчные камни (это называется желчнокаменной болезнью). У большинства людей симптомы отсутствуют. Но если камень двигается и блокирует выход желчи из мочевого пузыря, это может вызвать боль и даже инфекцию. Инфекция называется холециститом. Желчный осадок без камня также может вызвать холецистит.

Чтобы быть более уверенным в диагнозе, вам может потребоваться УЗИ, компьютерная томография или другой специальный тест.

Несколько факторов повышают риск развития камней в желчном пузыре:

Наиболее частые симптомы:

Эти симптомы могут быть вызваны многими заболеваниями.Эта боль часто начинается в правой верхней части живота. Боль также может быть в верхней средней части живота. Иногда он может распространиться на ваше правое плечо, спину и руку. Часто он начинается внезапно, быстро становится более интенсивным, а затем медленно уменьшается и проходит через пару часов. У пожилых людей и людей с диабетом могут быть проблемы с точным указанием места боли. Боль может возникать после еды, особенно жирной.

Уход на дому

  • У вас может быть острый холецистит, если у вас сохраняются симптомы, которые не проходят, или если у вас поднимается температура.Вам следует обратиться в отделение неотложной помощи. Это не то состояние, которое следует лечить дома. Часто требуется операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия).

  • Если у вас проходят короткие периоды боли в желчном пузыре, которые проходят, это называется желчной коликой. Отдохните в постели и соблюдайте жидкую диету, пока боль, расстройство желудка и рвота не исчезнут. Позвоните своему врачу, чтобы записаться на прием. Желчная колика может повторяться и вызывать острый холецистит.

  • Могут быть назначены антибиотики и другие лекарства.Принимайте их точно так, как указано.

  • Вы можете принимать парацетамол или ибупрофен от боли, если вам не дали другое обезболивающее. Перед применением этих лекарств проконсультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, если:

    • Имеете хроническое заболевание печени или почек

    • У вас когда-либо была язва желудка или желудочно-кишечное кровотечение

    • Принимаете разжижающие кровь лекарства

  • Жиры, содержащиеся в вашем рационе, вызывают сокращение желчного пузыря и могут вызвать еще большую боль.Избегайте жиров в вашем рационе в течение следующих 2 дней. После этого соблюдайте диету с низким содержанием жиров. Если у вас избыточный вес, диета с низким содержанием жиров поможет вам похудеть.

Последующий уход

Инфекция желчного пузыря — серьезная проблема, и за ней необходимо внимательно следить. Записывайтесь на прием, чтобы пройти дальнейшее обследование и посетить хирурга общего профиля. Обратитесь к своему врачу для еще одного обследования в ближайшие 1-2 дня или в соответствии с рекомендациями. После возникновения холецистита часто требуется удаление желчного пузыря, чтобы предотвратить рецидив.Вы можете поговорить об этом со своим врачом при повторном посещении. Если вы были госпитализированы из-за холецистита, ваш желчный пузырь может быть удален во время того же пребывания в больнице. Желчные камни, не вызывающие инфекции или симптомов, часто не нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Когда обращаться за медицинской помощью

Позвоните своему врачу, если у вас есть одно из следующего:

  • Повторяющаяся рвота

  • Вздутие живота

  • Боль, продолжающаяся более 6 часов

  • Лихорадка 100 .4 ° F (38 ° C) или выше, или по указанию врача

  • Озноб

  • Слабость, головокружение или обморок

  • Темно-желтая моча или стул светло-серого или глиняного цвета

  • Желтый цвет кожи или глаз (желтуха)

  • Боль в груди, руке, спине, шее или челюсти

Факторы риска рака желчного пузыря

Фактором риска является все, что влияет на ваши шансы заболеть таким заболеванием, как рак.Различные виды рака имеют разные факторы риска. Некоторые факторы риска, например, курение, можно изменить. Другие, например возраст человека или его семейная история, изменить нельзя.

Но наличие фактора риска или даже множества факторов риска не означает, что человек заболеет. И многие люди, которые заболевают этим заболеванием, могут иметь мало известных факторов риска или вообще не иметь их.

Ученые обнаружили некоторые факторы риска, которые повышают вероятность развития у человека. рак желчного пузыря. Многие из них так или иначе связаны с хроническим воспалением (длительное раздражение и отек) желчного пузыря.

Камни в желчном пузыре

Желчные камни являются наиболее частым фактором риска рака желчного пузыря. Камни в желчном пузыре представляют собой скопления холестерина и других веществ, которые образуются в желчном пузыре и могут вызывать хроническое воспаление. До 4 из 5 у людей с раком желчного пузыря на момент постановки диагноза обнаруживаются желчные камни. Но камни в желчном пузыре очень распространены, а рак желчного пузыря — довольно редко, особенно в США. И у большинства людей с камнями в желчном пузыре рак желчного пузыря никогда не развивается.

Фарфоровый желчный пузырь

Фарфоровый желчный пузырь — это состояние, при котором стенка желчного пузыря покрывается отложениями кальция. Иногда возникает после длительного воспаления желчного пузыря (холецистита), которое может быть вызвано желчными камнями. Люди с этим заболеванием имеют более высокий риск развития рака желчного пузыря, возможно, потому, что оба состояния могут быть связаны с воспалением.

Женский пол

В США рак желчного пузыря встречается 3-4 раза. чаще у женщин, чем у мужчин.Желчные камни и воспаление желчного пузыря являются важными факторами риска рака желчного пузыря и также гораздо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.

Ожирение

Пациенты с раком желчного пузыря чаще страдают избыточным весом или ожирением, чем люди без этого заболевания. Ожирение также является фактором риска образования камней в желчном пузыре, что может помочь объяснить эту связь.

Пожилой возраст

Рак желчного пузыря встречается в основном у пожилых людей, но он может развиваться и у молодых.Средний возраст людей, когда им ставят диагноз, составляет 72 года. Большинству людей с раком желчного пузыря на момент его обнаружения 65 лет и старше.

Этническая принадлежность и география

В США риск развития рака желчного пузыря наиболее высок среди мексиканцев, латиноамериканцев и коренных американцев. У них также больше шансов иметь камни в желчном пузыре, чем у представителей других этнических и расовых групп. Риск самый низкий среди афроамериканцев. Во всем мире рак желчного пузыря гораздо чаще встречается в Индии, Пакистане, странах Центральной Европы и Южной Америки, чем в США.

Кисты холедоха

Кисты холедоха представляют собой мешочки, заполненные желчью, расположенные вдоль общего желчного протока, трубки, по которой желчь от печени и желчного пузыря попадает в тонкий кишечник. (Холедохал означает наличие общего желчного протока.) Кисты со временем могут увеличиваться в размерах и могут содержать от 1 до 2 литров желчи. Клетки, выстилающие мешок, часто имеют области предраковых изменений, которые со временем могут прогрессировать до рака желчного пузыря.

Патологии желчевыводящих путей

Поджелудочная железа — это еще один орган, который выделяет жидкости через проток в тонкий кишечник, чтобы помочь пищеварению.Этот проток обычно встречается с общим желчным протоком так же, как он входит в тонкий кишечник. У некоторых людей есть дефект в месте соединения этих протоков, который позволяет соку из поджелудочной железы течь назад (рефлюкс) в желчные протоки. Этот обратный поток также не дает желчи так быстро вытекать из желчных протоков. Люди с этими аномалиями подвержены более высокому риску рака желчного пузыря. Ученые не уверены, связан ли повышенный риск с повреждением, вызванным соком поджелудочной железы, или с желчью, которая не может быстро течь по протокам, вызывая их повреждение веществами, содержащимися в самой желчи.

Полипы желчного пузыря

Полип желчного пузыря — это образование, которое выступает на поверхности внутренней стенки желчного пузыря. Некоторые полипы образуются из-за отложений холестерина в стенке желчного пузыря. Другие могут быть небольшими опухолями (раком или не раком) или могут быть вызваны воспалением. Полипы размером более 1 сантиметра (почти полдюйма) с большей вероятностью являются раком, поэтому врачи часто рекомендуют удалять желчный пузырь пациентам с полипами желчного пузыря такого размера или больше.

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — это состояние, при котором воспаление желчных протоков (холангит) приводит к образованию рубцовой ткани (склерозу). Люди с ПСХ имеют повышенный риск развития желчного пузыря и желчных протоков. рак. Причина воспаления обычно неизвестна. Многие люди с ПСХ также страдают язвенным колитом, разновидностью воспалительного заболевания кишечника.

Брюшной тиф

Люди, хронически инфицированные сальмонеллой (бактерией, вызывающей брюшной тиф), и носители брюшного тифа имеют больше шансов заболеть раком желчного пузыря, чем те, кто не инфицирован.Вероятно, это связано с тем, что инфекция может вызвать воспаление желчного пузыря. Брюшной тиф в США встречается очень редко.

Семейная история

Большинство случаев рака желчного пузыря не обнаруживаются у людей с семейным анамнезом этого заболевания. Семейный анамнез рака желчного пузыря, кажется, увеличивает шансы человека заболеть этим раком, но риск по-прежнему невелик, поскольку это редкое заболевание.

Другие возможные факторы риска

Исследования выявили и другие факторы, которые могут увеличить риск рака желчного пузыря, но связь между ними не так очевидна.К ним относятся:

  • Курение
  • Воздействие химикатов, используемых в резиновой и текстильной промышленности
  • Воздействие нитрозаминов

Cleveland Clinic Indian River Hospital

Описание

Подробный отчет о причинах, диагностике, лечении и профилактике камней в желчном пузыре.

Альтернативные названия

Холецистит; Холедохолитиаз; Камни желчных протоков

Основные

Диагноз

  • Общие симптомы заболевания желчного пузыря включают боль в животе, лихорадку и пожелтение кожи (желтуху).
  • Точность диагностических результатов значительно повысилась благодаря достижениям в области ультразвукового исследования, КТ, МРТ и сцинтиграфии. Ультрасонография стала основным методом диагностики заболеваний желчного пузыря благодаря своей доступности, высокой точности и безопасности.

Лечение

  • Предварительные результаты большого исследования показывают, что лапароскопическая холецистэктомия с одним разрезом (SILC) безопасна. Хотя для этого требуется больше времени, косметическая удовлетворенность была выше среди пациентов, перенесших SILC, чем среди тех, кто перенес традиционную (4-портовую) лапароскопическую операцию.
  • Эндоскопическая ретроградная холиангиопанкреатография (ECRP) с эндоскопической сфинктеротомией — наиболее распространенная процедура для обнаружения и лечения камней желчных протоков. Это может быть выполнено до, во время или после удаления желчного пузыря.
  • Обзор всех данных показал, что интраоперационная эндоскопическая сфинктеротомия (IOES) так же эффективна и безопасна, как и предоперационная ES (POES) у пациентов с камнями желчного пузыря и желчных протоков.
  • Новая исследовательская процедура под названием «Транслюменальная эндоскопическая хирургия с естественным отверстием» (ПРИМЕЧАНИЯ) может позволить хирургам удалить желчный пузырь через рот, желудок, прямую кишку или влагалище.Первые две трансоральные и трансвагинальные холецистэктомии в клинических испытаниях NOTES были недавно выполнены в США.
  • Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта опубликовало несколько руководств по эндоскопическому лечению камней желчного пузыря и желчных протоков.

Введение

Желчные камни — это небольшие твердые отложения, которые образуются в желчном пузыре, мешкообразном органе, который находится под печенью в верхней правой части живота. Они распространены в богатых странах, поражая от 10 до 15% взрослого населения.Большинство людей с камнями в желчном пузыре даже не подозревают о них. Но в некоторых случаях камень может вызвать воспаление желчного пузыря, что приведет к боли, инфекции или другим серьезным осложнениям.

Желчь и желчный пузырь

Образование камней в желчном пузыре — сложный процесс, который начинается с желчи, жидкости, состоящей в основном из воды, солей желчных кислот, лецитина (жира, известного как фосфолипид) и холестерина. Большинство желчных камней образуются из холестерина.

  • Желчь важна для переваривания жиров.Сначала он вырабатывается печенью, а затем секретируется через крошечные каналы, которые в конечном итоге ведут в большую трубку, называемую общим желчным протоком, которая ведет к тонкой кишке.

  • Однако лишь небольшое количество желчи попадает непосредственно в тонкий кишечник. Большинство из них попадает в желчный пузырь через пузырный проток , , который является боковым ответвлением от общего желчного протока. Эта система протоков, по которым протекает желчь, называется желчным деревом , .

Щелкните значок, чтобы увидеть изображение желчного дерева.

  • Желчный пузырь — это 4-дюймовый мешок с мышечной стенкой, расположенный под печенью. Здесь большая часть жидкости удаляется из желчи (от 2 до 5 чашек в день), остается несколько столовых ложек концентрированной желчи.
  • Желчный пузырь служит резервуаром до тех пор, пока в тонком кишечнике не потребуется желчь для переваривания жиров. Об этой потребности сигнализирует гормон под названием холецистокинин , который высвобождается, когда пища попадает в тонкий кишечник.
  • Холецистокинин заставляет желчный пузырь сокращаться и доставлять желчь в кишечник. Сила сокращения толкает желчь по общему желчному протоку в тонкий кишечник, где она эмульгирует (расщепляет) жировые молекулы.
  • Эта часть процесса пищеварения позволяет эмульгированному жиру вместе с важными питательными веществами, усваиваемыми жиром (такими как витамины A, D, E и K), проходить через слизистую оболочку кишечника и попадать в кровоток.

Образование камней в желчном пузыре (холелитиаз)

Процесс образования камней в желчном пузыре называется холелитиазом.Обычно это медленный процесс, который обычно не вызывает боли или других симптомов. Большинство желчных камней относятся к холестериновому или смешанному типу. Желчные камни могут иметь размер от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре.

Около 70% камней в желчном пузыре образуются из холестерина. Пигментные камни (черные или коричневые) также очень распространены и составляют оставшиеся 30% камней. Пациенты могут иметь смесь двух типов желчных камней.

Холестериновые камни. Хотя холестерин составляет только 5% желчи, около трех четвертей камней в желчном пузыре, обнаруживаемых у населения США, образованы из холестерина.Холестериновые камни в желчном пузыре обычно образуются следующим образом:

  • Холестерин не очень растворим, поэтому для того, чтобы оставаться во взвешенном состоянии в жидкости, он должен переноситься в кластерах солей желчных кислот, называемых мицеллами . Если существует дисбаланс между этими солями желчных кислот и холестерином, желчная жидкость превращается в отстой. Эта загущенная жидкость состоит из слизистого геля, содержащего холестерин и билирубинат кальция.
  • Если дисбаланс ухудшается, образуются кристаллы холестерина (состояние, называемое пересыщением ), которые в конечном итоге могут образовывать камни в желчном пузыре.

Щелкните значок, чтобы увидеть изображение камней в желчном пузыре.

Перенасыщение и желчекаменная болезнь могут возникать в результате различных аномалий, хотя причина не совсем ясна. Есть много факторов, которые могут способствовать развитию холелитиаза:

  • Печень выделяет слишком много холестерина с желчью.
  • Желчный пузырь не может нормально опорожняться, поэтому желчь застаивается.
  • Клетки, выстилающие желчный пузырь, не могут эффективно поглощать холестерин и жир из желчи.
  • Высокий уровень билирубина. Билирубин — это вещество, обычно образующееся при расщеплении гемоглобина в красных кровяных тельцах. Выводится из организма с желчью. Некоторые эксперты считают, что билирубин может играть важную роль в образовании холестериновых камней в желчном пузыре.

Пигментные камни. Пигментные камни состоят из билирубината кальция. Пигментные камни могут быть черными или коричневыми.

  • Черные камни образуются в желчном пузыре и являются более распространенным типом.Они составляют 20% всех желчных камней в США. Они чаще развиваются у людей с гемолитической анемией (относительно редкая анемия, при которой эритроциты разрушаются с аномально высокой скоростью) или циррозом (рубцовая печень).
  • Коричневые пигментные камни более распространены в азиатском населении. Они содержат больше холестерина и кальция, чем черные пигментные камни, и чаще встречаются в желчных протоках. Инфекция играет роль в развитии этих камней.

Смешанные камни. Смешанные камни представляют собой смесь холестериновых и пигментных камней.

Холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке)

Желчные камни также могут присутствовать в общем желчном протоке, а не в желчном пузыре. Это состояние называется холедохолитиазом.

Щелкните значок, чтобы просмотреть изображение закупорки желчными камнями.

Вторичные камни в общем желчном протоке. В большинстве случаев камни общего желчного протока первоначально образуются в желчном пузыре и переходят в общий проток.Тогда их называют вторичными камнями. Вторичный холедохолитиаз встречается примерно у 10% пациентов с камнями в желчном пузыре.

Камни первичного общего желчного протока. Реже камни образуются в самом общем протоке (называемом первичными камнями). Первичные камни общего протока обычно имеют коричневый пигментный тип и с большей вероятностью вызывают инфекцию, чем вторичные камни общего протока.

Заболевания желчного пузыря без камней (бескаменная болезнь желчного пузыря)

Заболевание желчного пузыря может протекать без камней, состояние, называемое бескамневой болезнью желчного пузыря.Это относится к состоянию, при котором у человека есть симптомы камней в желчном пузыре, но при этом нет признаков камней в желчном пузыре или желчных путях. Это может быть острый (возникший внезапно) или хронический (постоянный).

  • Острая некалькулезная болезнь желчного пузыря обычно возникает у пациентов, которые тяжело болеют другими заболеваниями. В этих случаях возникает воспаление желчного пузыря. Такое воспаление обычно возникает в результате снижения кровоснабжения или неспособности желчного пузыря правильно сокращаться и опорожнять желчь.
  • Хроническая бескаменная болезнь желчного пузыря (также называемая дискинезией желчевыводящих путей), по-видимому, вызвана мышечными дефектами или другими проблемами желчного пузыря, которые мешают естественным сокращениям, необходимым для опорожнения мешка.

Симптомы

Около 90% желчных камней не вызывают никаких симптомов. Вероятность развития боли в течение первых 10 лет после образования камней в желчном пузыре очень мала (2%). Через 10 лет вероятность развития симптомов снижается. В среднем симптомы развиваются примерно через 8 лет.Причина уменьшения симптомов через 10 лет неизвестна, хотя некоторые врачи предполагают, что «более молодые», более мелкие камни могут с большей вероятностью вызывать симптомы, чем более крупные и старые. Бескаменная болезнь желчного пузыря часто вызывает симптомы, похожие на симптомы камней в желчном пузыре.

Боль или колики в желчных протоках

Самым легким и наиболее частым симптомом заболевания желчного пузыря является перемежающаяся боль, называемая желчной коликой, которая возникает либо в средней, либо в правой части верхней части живота.Симптомы могут быть довольно неспецифическими. Типичный приступ имеет несколько особенностей:

  • Первичным симптомом обычно является постоянная хватающая или грызущая боль в правом верхнем углу живота возле грудной клетки, которая может быть сильной и распространяться в верхнюю часть спины. Некоторые пациенты с желчной коликой испытывают боль за грудиной.
  • Возможно тошнота или рвота.
  • Смена позы, прием безрецептурных болеутоляющих и попутный газ не снимают симптомов.
  • Желчная колика обычно проходит через 1-2 часа.Если он сохраняется после этой точки, может присутствовать острый холецистит или более серьезные заболевания.
  • Приступы обычно происходят в одно и то же время дня, но реже, чем один раз в неделю. Обильная или жирная пища может вызвать боль, но обычно она возникает через несколько часов после еды и часто пробуждает пациента ночью.
  • Состояние обычно возвращается, но приступы могут длиться годами.

Жалобы на пищеварение, такие как отрыжка, ощущение необычайного сытости после еды, вздутие живота, изжога (чувство жжения за грудиной) или срыгивание (накопление кислоты в пищеварительном тракте), не , вероятно, вызваны заболевание желчного пузыря.Состояния, которые могут вызывать эти симптомы, включают язвенную болезнь, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь или несварение желудка по неизвестной причине.

Симптомы воспаления желчного пузыря (острый калькулезный и некалькулезный холецистит)

У 1–3% людей с симптоматическими камнями в желчном пузыре развивается воспаление желчного пузыря ( острый холецистит ), которое возникает, когда камни или ил блокируют проток. Симптомы похожи на симптомы желчной колики, но более стойкие и тяжелые.К ним относятся следующие:

  • Сильная и постоянная боль в правом верхнем углу живота, которая может длиться несколько дней. Боль часто усиливается при вдохе.
  • Боль может также распространяться в спину или возникать под лопатками, за грудиной или с левой стороны.
  • Около трети пациентов страдают лихорадкой и ознобом, которые не возникают при неосложненной желчной колике.
  • Возможны тошнота и рвота.

Любому, кто испытывает такие симптомы, следует обратиться за медицинской помощью. Острый холецистит может прогрессировать до гангрены или перфорации желчного пузыря, если его не лечить. Инфекция развивается примерно у 20% пациентов с острым холециститом и увеличивает опасность этого состояния. Особому риску серьезных осложнений подвержены люди с диабетом.

Симптомы хронического холецистита или дисфункционального желчного пузыря

Хроническая болезнь желчного пузыря (хронический холецистит) включает камни в желчном пузыре и легкое воспаление. В таких случаях желчный пузырь может покрыться рубцами и стать жестким.Симптомы хронической болезни желчного пузыря включают следующие:

  • Жалобы на газы, тошноту и дискомфорт в животе после еды являются наиболее частыми симптомами. Но они могут быть расплывчатыми и их трудно отличить от аналогичных жалоб у людей, не страдающих заболеванием желчного пузыря.
  • Хроническая диарея (от 4 до 10 испражнений каждый день в течение не менее 3 месяцев).

Симптомы камней в общем желчном протоке (холедохолитиаз)

Камни, застрявшие в общем желчном протоке, могут вызывать симптомы, похожие на те, которые вырабатываются камнями, которые застревают в желчном пузыре.Но они также могут вызывать такие симптомы, как:

  • Желтуха (желтоватая кожа)
  • Темная моча, более светлый стул или и то и другое
  • Учащенное сердцебиение и резкое падение артериального давления
  • Лихорадка, озноб, тошнота и рвота, а также сильная боль в верхний правый живот. Эти симптомы указывают на инфекцию желчного протока (так называемый холангит).

Как и при остром холецистите, пациенты с этими симптомами должны немедленно обращаться за медицинской помощью. Им может потребоваться неотложная помощь.

Прогноз и осложнения

Желчные камни, не вызывающие симптомов, редко приводят к проблемам. Смерть, даже от камней в желчном пузыре с симптомами, очень редка. Серьезные осложнения также редки. Если они все же возникают, осложнения обычно развиваются из-за камней в желчных протоках или после операции.

Однако камни в желчном пузыре могут вызвать закупорку в любой точке протоков, по которым проходит желчь. В таких случаях могут развиться симптомы.

  • В большинстве случаев обструкции камни блокируют пузырный проток, который ведет от желчного пузыря к общему желчному протоку.Это может вызвать боль (желчную колику), инфекцию и воспаление ( острый холецистит ) или и то, и другое.
  • Около 10% пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре также имеют камни, которые проходят в общий желчный проток и закупоривают его ( холедохолитиаз ).

Инфекции

Наиболее серьезным осложнением острого холецистита является инфекция, которая развивается примерно в 20% случаев. Это чрезвычайно опасно и опасно для жизни, если распространяется на другие части тела (состояние, называемое септицемией ), и часто требуется хирургическое вмешательство.Симптомы включают жар, учащенное сердцебиение, учащенное дыхание и спутанность сознания. К состояниям, которые могут привести к сепсису, относятся следующие:

  • Гангрена или абсцессы. Если острый холецистит не лечить и он становится очень тяжелым, воспаление может вызвать абсцессы. Воспаление может также вызвать некроз (разрушение ткани желчного пузыря), что приводит к гангрене. Самый высокий риск у мужчин старше 50 лет, страдающих сердечными заболеваниями и высоким уровнем инфекции.
  • Перфорированный желчный пузырь. Примерно 10% случаев острого холецистита приводят к перфорации желчного пузыря, что является опасным для жизни состоянием. Как правило, это происходит у людей, которые слишком долго ждут, чтобы обратиться за помощью, или у людей, которые не реагируют на лечение. Перфорация желчного пузыря чаще всего встречается у людей с диабетом. Риск перфорации увеличивается при заболевании, называемом эмфизематозным холециститом , при котором в желчном пузыре образуется газ. После перфорации желчного пузыря боль может временно уменьшиться.Однако это опасное и вводящее в заблуждение событие, поскольку впоследствии развивается перитонит (широко распространенная абдоминальная инфекция).
  • Эмпиема. Гной в желчном пузыре (эмпиема) встречается у 2–3% пациентов с острым холециститом. Пациенты обычно испытывают сильную боль в животе более 7 дней. Медицинский осмотр часто не может выявить причину. Состояние может быть опасным для жизни, особенно если инфекция распространяется на другие части тела.
  • Свищ. В некоторых случаях воспаленный желчный пузырь прилипает к соседним органам, таким как тонкий кишечник, и перфорирует их. В таких случаях между органами образуется свищ (канал). Иногда в этих случаях камни в желчном пузыре могут действительно перейти в тонкий кишечник, что может быть очень серьезным и требует немедленного хирургического вмешательства.
  • Желчный камень Ileus. Желчный камень, блокирующий кишечник, известен как желчная кишечная непроходимость. В основном это происходит у пациентов старше 65 лет и иногда может быть смертельным.В зависимости от того, где находится камень, может потребоваться операция по его удалению.
  • Инфекция общего желчного протока (холангит). Инфекция общего желчного протока из-за непроходимости — обычное и серьезное заболевание. При немедленном введении антибиотиков инфекция проходит у 75% пациентов. Если холангит не исчезнет, ​​инфекция может распространиться и стать опасной для жизни. Для открытия и дренирования протоков требуется хирургическое вмешательство или процедура, известная как эндоскопическая сфинктеротомия.Те, кто подвержен наибольшему риску плохого прогноза, также имеют одно или несколько из следующих состояний:
    • Почечная недостаточность
    • Абсцесс печени
    • Цирроз
    • Возраст старше 50 лет
  • Панкреатит. Камни общих желчных протоков являются причиной большинства случаев панкреатита (воспаления поджелудочной железы), состояния, которое может быть опасным для жизни. Проток поджелудочной железы, который несет пищеварительные ферменты, соединяется с общим желчным протоком прямо перед тем, как попасть в кишечник.Поэтому нет ничего необычного в том, что камни, которые проходят через нижнюю часть общего желчного протока или застревают в ней, закупоривают проток поджелудочной железы.

Другие осложнения и сопутствующие заболевания желчных путей

Рак желчного пузыря. Желчные камни присутствуют примерно у 80% людей с раком желчного пузыря. Существует тесная связь между раком желчного пузыря и желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом и воспалением. Симптомы рака желчного пузыря обычно не проявляются до тех пор, пока болезнь не перейдет в запущенную стадию, и могут включать потерю веса, анемию, периодическую рвоту и уплотнение в брюшной полости.

Исследования показывают, что выживаемость при раке желчного пузыря растет, хотя уровень смертности остается высоким, потому что многим людям ставят диагноз, когда рак уже находится на поздней стадии. Когда рак обнаружен на ранней стадии и не распространился за пределы слизистой оболочки (внутренней оболочки), удаление желчного пузыря может вылечить многих людей с болезнью. Если рак распространился за пределы желчного пузыря, могут потребоваться другие методы лечения.

Этот рак очень редко встречается даже среди людей с камнями в желчном пузыре.Однако определенные состояния желчного пузыря способствуют более высокому, чем средний риск, для этого рака.

Полипы желчного пузыря. Полипы (новообразования) иногда обнаруживаются во время диагностических тестов на заболевание желчного пузыря. Небольшие полипы желчного пузыря (до 10 мм) представляют небольшой риск или не представляют его вовсе, но большие (более 15 мм) представляют некоторый риск рака, поэтому желчный пузырь следует удалить. Пациенты с полипами от 10 до 15 мм имеют меньший риск. Но им все же следует обсудить удаление желчного пузыря со своим врачом.

Первичный склерозирующий холангит. Первичный склерозирующий холангит — редкое заболевание, вызывающее воспаление и рубцевание желчных протоков. Это связано с пожизненным риском рака желчного пузыря от 7 до 12%. Причина неизвестна, хотя у молодых мужчин чаще встречается язвенный колит. Полипы часто обнаруживаются в этом состоянии и имеют очень высокую вероятность злокачественного новообразования.

Аномальное соединение поджелудочной железы и желчных протоков. При этом редком заболевании, которое присутствует при рождении (врожденное), соединение общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы находится за пределами стенки тонкой кишки и образует длинный канал между двумя протоками.Эта проблема представляет собой очень высокий риск рака желчных путей.

Фарфоровые желчные пузыри. Желчный пузырь называют фарфором, если его стенки настолько кальцинированы (покрыты отложениями кальция), что на рентгеновском снимке выглядят как фарфор. Фарфоровые желчные пузыри связаны с очень высоким риском рака, хотя недавние данные свидетельствуют о том, что этот риск ниже, чем считалось ранее. Это состояние может развиться в результате хронической воспалительной реакции, которая на самом деле может быть причиной риска рака.Риск рака, по-видимому, зависит от наличия определенных факторов, таких как частичная кальцификация внутренней оболочки желчного пузыря.

Факторы риска

Более 25 миллионов американцев имеют камни в желчном пузыре, и каждый год диагностируется у миллиона. Однако только от 1 до 3% населения жалуются на симптомы в течение года, и менее чем у половины этих людей симптомы возвращаются.

Факторы риска у женщин

У женщин вероятность образования камней в желчном пузыре гораздо выше, чем у мужчин.Камни в желчном пузыре встречаются почти у 25% женщин в США к 60 годам и у 50% к 75 годам. В большинстве случаев симптомы отсутствуют. В целом женщины, вероятно, подвергаются повышенному риску, потому что эстроген стимулирует печень, чтобы удалить больше холестерина из крови и отвести его с желчью.

Беременность . Беременность увеличивает риск образования камней в желчном пузыре, и у беременных женщин с камнями выше вероятность развития симптомов, чем у небеременных женщин. По возможности, операцию следует отложить до родов.Фактически, камни в желчном пузыре могут исчезнуть после родов. Если необходимо хирургическое вмешательство, лапароскопия — самый безопасный подход.

Гормональная заместительная терапия . Несколько крупных исследований показали, что использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ) удваивает или утраивает риск образования камней в желчном пузыре, госпитализации по поводу заболевания желчного пузыря или операции на желчном пузыре. Эстроген повышает уровень триглицеридов — жирного вещества, повышающего риск образования холестериновых камней. Однако способ доставки гормонов может иметь значение.Женщины, которые используют пластырь или гелевую форму ЗГТ, сталкиваются с меньшим риском, чем те, кто принимает таблетки. ЗГТ также может быть менее привлекательным вариантом для женщин, поскольку исследования показали, что она оказывает негативное воздействие на сердце и увеличивает риск рака груди.

Факторы риска у мужчин

Около 20% мужчин имеют камни в желчном пузыре к тому времени, когда они достигают возраста 75 лет. Однако, поскольку в большинстве случаев симптомы отсутствуют, показатели у пожилых мужчин могут быть занижены. Одно исследование жителей домов престарелых показало, что у 66% женщин и 51% мужчин были камни в желчном пузыре.Мужчины, которым удалили желчный пузырь, более подвержены тяжелым заболеваниям и хирургическим осложнениям, чем женщины.

Риски у детей

Желчнокаменная болезнь у детей встречается относительно редко. Если в этой возрастной группе встречаются камни в желчном пузыре, они, скорее всего, являются пигментными камнями. Девочки не подвергаются большему риску, чем мальчики. Следующие условия могут подвергать детей повышенному риску:

  • Травма позвоночника
  • История абдоминальной хирургии
  • Серповидно-клеточная анемия
  • Нарушение иммунной системы
  • Получение питания через вену (внутривенно)

Этническая принадлежность

Из-за камней в желчном пузыре связаны с диетой, особенно с потреблением жиров, частота образования камней в желчном пузыре широко варьируется в зависимости от страны и региона.Например, выходцы из Латинской Америки и Северной Европы имеют более высокий риск образования камней в желчном пузыре, чем люди азиатского и африканского происхождения. Люди азиатского происхождения, у которых развиваются камни в желчном пузыре, чаще всего имеют коричневый пигментный тип.

Коренные жители Северной и Южной Америки, такие как индейцы пима в США и коренное население Чили и Перу, особенно склонны к развитию желчных камней. У женщин-пима есть 80% -ный шанс образования желчных камней в течение жизни, и практически у всех коренных индийских женщин в Чили и Перу они развиваются.Такие случаи, скорее всего, связаны с сочетанием генетических и диетических факторов.

Генетика

Наличие у члена семьи или близкого родственника камней в желчном пузыре может увеличить риск. До 33% случаев болезненных камней в желчном пузыре могут быть связаны с генетическими факторами.

Мутация в гене ABCG8 значительно увеличивает риск образования камней в желчном пузыре. Этот ген контролирует холестериновый насос, который транспортирует холестерин из печени в желчный проток. Похоже, эта мутация может привести к тому, что помпа будет постоянно работать с высокой скоростью.Однако один ген не объясняет большинство случаев, поэтому множественные гены и факторы окружающей среды играют сложную роль.

Дефекты транспортных белков, участвующих в секреции липидов желчных путей, по-видимому, предрасполагают некоторых людей к желчнокаменной болезни, но одного этого недостаточно для образования желчных камней. Исследования показывают, что заболевание является сложным и может быть результатом взаимодействия генетики и окружающей среды. Некоторые исследования показывают, что иммунные и воспалительные медиаторы могут играть ключевую роль.

Диабет

Люди с диабетом подвергаются более высокому риску образования желчных камней и имеют более высокий, чем средний риск, риск бескаменной болезни желчного пузыря (без камней). Заболевание желчного пузыря может прогрессировать быстрее у пациентов с диабетом, которые, как правило, имеют более тяжелые инфекции.

Ожирение и изменение веса

Ожирение . Избыточный вес является значительным фактором риска образования камней в желчном пузыре. В таких случаях печень чрезмерно производит холестерин, который доставляется с желчью и приводит к ее перенасыщению.

Весовой цикл . Быстрая потеря веса или езда на велосипеде (диета с последующим набором веса) дополнительно увеличивает выработку холестерина в печени, что приводит к перенасыщению и повышенному риску образования камней в желчном пузыре.

  • Риск образования камней в желчном пузыре достигает 12% после 8–16 недель низкокалорийной диеты.
  • Риск составляет более 33% в течение 12–18 месяцев после операции обходного желудочного анастомоза.

Около 30% желчных камней в этих ситуациях имеют симптомы.Риск образования камней в желчном пузыре наиболее высок у следующих людей, сидящих на диете:

  • Те, кто теряет более 24% своей массы тела
  • Те, кто теряет более 1,5 кг (3,3 фунта) в неделю
  • Те, кто придерживается очень низкого жира, низкокалорийные диеты

Мужчины также подвергаются повышенному риску развития желчных камней, когда их вес колеблется. Риск увеличивается пропорционально резким изменениям веса, а также частой смене веса.

Бариатрическая хирургия .Пациенты, перенесшие бариатрическую операцию по Roux-en-Y или лапароскопическое бандажирование, имеют повышенный риск образования камней в желчном пузыре. По этой причине многие центры просят пациентов пройти холецистэктомию перед бариатрической процедурой. Однако сейчас врачи ставят эту практику под сомнение.

Метаболический синдром

Метаболический синдром — это совокупность состояний, которая включает ожирение (особенно жир на животе), низкий уровень холестерина ЛПВП (хороший), высокий уровень триглицеридов, высокое кровяное давление и высокий уровень сахара в крови.Исследования показывают, что метаболический синдром является фактором риска образования желчных камней.

Низкий уровень холестерина ЛПВП, высокий уровень триглицеридов и их лечение

Хотя камни в желчном пузыре образуются из-за перенасыщения холестерина в желчи, высокие уровни общего холестерина сами по себе не обязательно связаны с камнями в желчном пузыре. Образование желчных камней связано с низким уровнем «хорошего» холестерина ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов. Некоторые данные свидетельствуют о том, что высокий уровень триглицеридов может нарушить опорожнение желчного пузыря.

К сожалению, фибраты (препараты, которые могут использоваться для коррекции этих аномалий) увеличивают риск образования желчных камней за счет увеличения количества холестерина, выделяемого с желчью. Эти лекарства включают гемфиброзил (лопид) и фенофибрат (трикор). Другие препараты, снижающие уровень холестерина, не имеют этой проблемы.

Другие факторы риска

Продолжительное внутривенное кормление . Продолжительное внутривенное кормление снижает отток желчи и увеличивает риск образования желчных камней.До 40% пациентов, получающих внутривенное питание в домашних условиях, развивают камни в желчном пузыре, и риск может быть выше у пациентов, получающих полное внутривенное питание. Предполагается, что причиной является недостаточная стимуляция кишечника, поскольку пациенты, которые также принимают пищу через рот, имеют меньший риск развития желчных камней. Однако лечение желчных камней в этой популяции связано с низким риском осложнений.

Болезнь Крона . Болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника, приводит к плохой реабсорбции солей желчных кислот из пищеварительного тракта и существенно увеличивает риск заболевания желчного пузыря.Пациенты старше 60 лет и те, кто перенес многочисленные операции на кишечнике (особенно в области пересечения тонкой и толстой кишки), подвергаются особенно высокому риску.

Цирроз печени . Цирроз представляет собой серьезный риск образования желчных камней, особенно пигментных желчных камней.

Трансплантация органов . Трансплантация костного мозга или твердых органов увеличивает риск образования камней в желчном пузыре. Осложнения могут быть настолько серьезными, что некоторые центры трансплантации органов требуют удаления желчного пузыря у пациента перед проведением трансплантации.

Лекарства . Октреотид (сандостатин) представляет опасность образования камней в желчном пузыре. Кроме того, снижающие уровень холестерина препараты, известные как фибраты и тиазидные диуретики, могут немного повысить риск образования камней в желчном пузыре.

Заболевания крови . Хроническая гемолитическая анемия, включая серповидно-клеточную анемию, увеличивает риск образования пигментных желчных камней.

Гем . Было показано, что высокое потребление гемового железа, которое содержится в мясе и морепродуктах, приводит к образованию желчных камней у мужчин.Камни в желчном пузыре не связаны с диетами с высоким содержанием негемового железа, таких как бобы, чечевица и обогащенные зерна.

Профилактика

Диета может играть роль в желчных камнях. Конкретные диетические факторы могут включать:

  • Жиры . Хотя жиры (особенно насыщенные жиры, содержащиеся в мясе, масле и других продуктах животного происхождения) были связаны с приступами желчнокаменной болезни, некоторые исследования показали более низкий риск образования камней в желчном пузыре у людей, потребляющих продукты, содержащие мононенасыщенные жиры (содержатся в оливковом масле и масле канолы) или омега-3 жирные кислоты (содержатся в каноле, льняном семени и рыбьем жире).Рыбий жир может быть особенно полезным для пациентов с высоким уровнем триглицеридов, поскольку он улучшает опорожнение желчного пузыря.
  • Волокно . Высокое потребление клетчатки связано с более низким риском образования желчных камней.
  • Гайки . Исследования показывают, что люди могут снизить риск образования камней в желчном пузыре, употребляя больше орехов (арахис и древесные орехи, такие как грецкие орехи и миндаль).
  • Фрукты и овощи . Люди, которые едят много фруктов и овощей, могут иметь меньший риск развития симптоматических камней в желчном пузыре, требующих удаления желчного пузыря.
  • Сахар . Высокое потребление сахара связано с повышенным риском образования камней в желчном пузыре. Диеты с высоким содержанием углеводов (например, макароны и хлеб) также могут повышать риск, поскольку углеводы превращаются в организме в сахар.
  • Спирт . Несколько исследований сообщили о более низком риске образования камней в желчном пузыре при употреблении алкоголя. Было обнаружено, что даже небольшое количество (30 грамм в день) снижает риск образования желчных камней у женщин на 20%. Умеренное потребление (определяется как 1-2 порции в день) также защищает сердце.Однако следует отметить, что даже умеренное употребление алкоголя увеличивает риск рака груди у женщин. Беременным женщинам, людям, которые не могут пить в умеренных количествах, а также людям с заболеваниями печени не следует пить вообще.
  • Кофе . Исследования показывают, что ежедневное употребление кофе снижает риск образования камней в желчном пузыре. Считается, что кофеин в кофе стимулирует сокращение желчного пузыря и снижает концентрацию холестерина в желчи. Однако употребление других напитков с кофеином, таких как газированные напитки и чай, похоже, не приносит такой же пользы.

Предотвращение образования камней в желчном пузыре во время похудания

Поддержание нормального веса и предотвращение быстрой потери веса — ключи к снижению риска образования камней в желчном пузыре. Прием лекарства урсодиола (также называемого урсодезоксихолевой кислотой или Актигаллом) во время похудания может снизить риск для людей с избыточным весом, которым необходимо быстро похудеть. Это лекарство обычно используется для растворения существующих камней в желчном пузыре. Орлистат (Ксеникал), препарат для лечения ожирения, может защитить от образования желчных камней во время похудания.Препарат снижает количество желчных кислот и других компонентов, участвующих в образовании желчных камней.

Действие препаратов, снижающих уровень холестерина

Хотя было бы разумно полагать, что препараты, используемые для снижения уровня холестерина, защищают от камней в желчном пузыре, большинство доказательств не нашло защиты от камней в желчном пузыре от этих препаратов. Снижение уровня холестерина в крови не влияет на холестериновые камни в желчном пузыре.

Диагноз

Задача диагностики камней в желчном пузыре состоит в том, чтобы убедиться, что боль в животе вызвана камнями, а не каким-либо другим заболеванием.Ультразвук или другие методы визуализации обычно позволяют обнаружить камни в желчном пузыре. Тем не менее, поскольку камни в желчном пузыре являются обычным явлением и в большинстве случаев не вызывают никаких симптомов, простое обнаружение камней не обязательно объясняет боль пациента, которая может быть вызвана любым количеством заболеваний.

Исключение других заболеваний

У пациентов с абдоминальной болью причины, отличные от камней в желчном пузыре, обычно возникают, если боль длится менее 15 минут, часто приходит и уходит или недостаточно сильна для ограничения активности.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) . СРК имеет те же симптомы, что и болезнь желчного пузыря, в том числе трудности с перевариванием жирной пищи. Однако боль при СРК обычно возникает в нижней части живота.

Панкреатит . Иногда бывает трудно отличить панкреатит от острого холецистита, но правильный диагноз имеет решающее значение, потому что лечение очень разное. Около 40% случаев панкреатита связаны с камнями в желчном пузыре. Риск развития панкреатита, связанного с желчными камнями, наиболее высок у пожилых женщин европеоидной расы и испаноязычных женщин.Около 25% случаев панкреатита протекают в тяжелой форме. И этот показатель намного выше у людей, страдающих ожирением.

Анализы крови, показывающие высокий уровень ферментов поджелудочной железы (амилазы и липазы), обычно указывают на диагноз панкреатита. Повышенный уровень печеночного фермента аланинаминотрансферазы (АЛТ) помогает в диагностике желчнокаменного панкреатита.

Методы визуализации полезны для подтверждения диагноза. Часто используется ультразвук. Компьютерная томография (КТ), а также ряд лабораторных тестов могут определить тяжесть состояния.

Другие состояния с похожими симптомами . Острый аппендицит, воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит), пневмония, язва желудка, гастроэзофагеальный рефлюкс и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, вирусный гепатит, камни в почках, инфекции мочевыводящих путей, дивертикулез или дивертикулит, осложнения беременности и даже сердечный приступ могут потенциально имитировать приступ желчного пузыря.

Физикальное обследование

У пациентов с известными камнями в желчном пузыре врач часто может диагностировать острый холецистит (воспаление желчного пузыря) на основании классических симптомов (постоянная и сильная боль в правой верхней части живота).Для подтверждения диагноза необходимы методы визуализации. При хроническом холецистите болезненность обычно отсутствует.

Лабораторные анализы

Анализы крови у людей с простой желчной коликой или хроническим холециститом обычно нормальны. Следующие отклонения в анализе крови могут указывать на камни в желчном пузыре или осложнения:

  • Билирубин и фермент щелочная фосфатаза обычно повышаются при остром холецистите и особенно при холедохолитиазе (камни в общем желчном протоке).Билирубин — это оранжево-желтый пигмент, содержащийся в желчи. Высокий уровень билирубина вызывает желтуху, которая придает коже желтоватый оттенок.
  • Часто измеряются уровни ферментов печени, таких как щелочная фосфатаза и сывороточные трансаминазы, в крови. Также могут быть протестированы другие ферменты, известные как аспартатаминотрансфераза (AST) и аланинаминотрансфераза (ALT).

Высокое количество лейкоцитов — частая находка у многих пациентов с холециститом.

Методы визуализации и диагностики

Ультразвук брюшной полости (УЗИ). Ультразвук — это простой, быстрый и неинвазивный метод визуализации. Это метод диагностики, который наиболее часто используется для обнаружения камней в желчном пузыре и является методом выбора для выявления острого холецистита. По возможности, пациенту не следует есть в течение 6 и более часов перед тестом, который занимает всего около 15 минут. Во время процедуры врач может проверить печень, желчные протоки и поджелудочную железу и быстро просканировать стенку желчного пузыря на предмет утолщения (характерно для холецистита).

Насколько хорошо ультразвук может помочь в диагностике, зависит от ситуации пациента:

  • Ультразвук точно определяет желчные камни диаметром до 2 мм.Некоторые эксперты рекомендуют повторить тест, если ультразвуковое исследование не обнаруживает камни, но врач все еще сильно подозревает наличие камней в желчном пузыре.
  • Воздух в стенке желчного пузыря может указывать на гангрену.
  • Ультразвук не очень полезен для выявления холецистита у пациентов с симптомами, но без камней в желчном пузыре.
  • Ультразвук также не так точен для выявления камней в общем желчном протоке или визуализации пузырного протока. Камни или расширенный желчный проток можно обнаружить только во время УЗИ менее чем в 50% случаев.Тем не менее, нормальные результаты УЗИ, а также нормальные тесты на билирубин и ферменты печени являются очень точными показателями отсутствия камней в общем желчном протоке.

Эндоскопическое УЗИ . В варианте ультразвукового исследования, называемом эндоскопическим ультразвуком (ЭУЗИ), врач помещает эндоскоп (тонкую гибкую пластиковую трубку с крошечной камерой) в рот пациента и вниз по пищеводу, желудку и затем в первую часть тонкой кишки. Наконечник эндоскопа содержит небольшой ультразвуковой преобразователь, который обеспечивает «крупным планом» ультразвуковые изображения анатомии в этой области.EUS полезен и довольно точен, когда врач подозревает наличие камней в общих желчных протоках. Но они не видны на обычном УЗИ, и пациент явно не болен. Однако при обнаружении камней в общих протоках удалить их этим методом невозможно.

Компьютерная томография. Компьютерная томография (КТ) может быть полезна, если врач подозревает осложнения, такие как перфорация, камни в общих протоках или другие проблемы, такие как рак поджелудочной железы или желчного пузыря.Спиральное (спиральное) компьютерное сканирование — это усовершенствованный метод, который работает быстрее и позволяет получать более четкие изображения. При этом пациент ложится на стол, в то время как похожая на пончик рентгеновская трубка с низким уровнем излучения вращается вокруг пациента.

Магнитно-резонансная холангиография (MRCI) или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP). В вены пациента вводится краситель, который помогает визуализировать желчевыводящие пути. Скорее всего, это будет полезно для небольшой группы пациентов, у которых есть симптомы, указывающие на проблемы с желчным пузырем или желчевыводящими путями, но чьи ультразвуковые и другие стандартные тесты были отрицательными.Для этих пациентов выполнение MRCP может устранить необходимость в ERCP и ее побочных эффектах. MRCP чрезвычайно чувствителен при обнаружении рака желчных путей.

Благодаря достижениям в области технологий УЗИ, КТ и МРТ стали основными методами визуализации при подозрении на заболевание желчного пузыря.

Виртуальная эндоскопия. Виртуальная эндоскопия — это экспериментальный метод, использующий данные компьютерной томографии и МРТ для создания трехмерного изображения различных структур тела. Изображения напоминают изображения, используемые при эндоскопии (инвазивной процедуре), но процесс неинвазивный.Виртуальная эндоскопия может лучше обнаружить более мелкие камни в общем желчном протоке, чем МРТ.

Рентген. На стандартном рентгеновском снимке брюшной полости можно обнаружить кальцинированные камни в желчном пузыре и газы. Варианты включают пероральную холецистографию или холангиографию.

  • При оральной холецистографии пациент принимает таблетку, содержащую краситель, за ночь до исследования. Краситель заполняет желчный пузырь, и на следующий день делают рентгеновские снимки. Тест в значительной степени заменен ультразвуком; однако в некоторых случаях это может быть полезно для определения структурного и функционального состояния желчного пузыря, часто перед нехирургическими процедурами.
  • При холангиографии краситель вводится в желчный проток, и для его просмотра используются рентгеновские лучи. Обычно его используют во время операций, чтобы получить четкое изображение желчных путей.

Холесцинтиграфия (также называемая радионуклидным сканированием желчного пузыря или сканированием HIDA). Холесцинтиграфия, метод ядерной визуализации, более чувствителен, чем ультразвук, для диагностики острого холецистита. Это неинвазивно, но может занять от 1 до 2 часов или дольше. Процедура включает следующие шаги:

  • Внутривенно вводится небольшое количество радиоактивного красителя.Этот материал выводится с желчью.
  • Пациент лежит на столе под сканирующей камерой, которая обнаруживает гамма (радиоактивные) лучи, испускаемые красителем, когда он проходит из печени в желчный пузырь.
  • Проверка может занять до 2 часов, так как каждое изображение занимает около минуты, а изображения снимаются каждые 5–15 минут.

Если краситель не попадает в желчный пузырь, пузырный проток закупорен, что указывает на острый холецистит. Сканирование не может идентифицировать отдельные камни в желчном пузыре или хронический холецистит.

Иногда сканирование дает ложноположительные результаты (обнаружение острого холецистита у людей, не страдающих этим заболеванием). Такие результаты чаще всего наблюдаются у алкоголиков с заболеваниями печени, у пациентов, соблюдающих голодание или получающих все питание внутривенно.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) когда-то была золотым стандартом для выявления камней в общем желчном протоке, особенно потому, что камни можно удалить во время процедуры.(Подробнее о процедуре см. Surgery ниже.)

Однако этот метод является инвазивным и сопряжен с риском осложнений, включая панкреатит. С технологическим развитием неинвазивных методов визуализации, ERCP теперь обычно ограничивается пациентами с тяжелым холангитом и высокой вероятностью образования камней в общих желчных протоках, которые необходимо удалить. Его также можно использовать для диагностики дискинезии желчевыводящих путей.

Щелкните значок, чтобы просмотреть холангиограмму, выявляющую камни в желчном пузыре.

Лечение

Острая боль, вызванная желчными камнями и заболеванием желчного пузыря, обычно лечится в больнице, где проводятся диагностические процедуры для исключения других состояний и осложнений. Существует три подхода к лечению желчных камней:

  • Ожидаемое лечение («подождать и посмотреть»)
  • Нехирургическое удаление камней
  • Хирургическое удаление желчного пузыря

Ожидаемое лечение бессимптомных желчных камней

Рекомендации Американского колледжа Врачи заявляют, что, когда у человека нет симптомов, риски как хирургического, так и нехирургического лечения камней в желчном пузыре перевешивают преимущества.Эксперты предлагают этим пациентам выжидательный подход, который они назвали выжидательной тактикой. Исключения из этой политики составляют люди, у которых, как показывает холангиография, есть риск осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре, включая следующие:

  • Те, кто подвержен риску рака желчного пузыря
  • Коренные американцы пима
  • Пациенты с камнями размером более 3 см

Очень маленькие камни в желчном пузыре (менее 5 мм) может увеличить риск острого панкреатита, серьезного состояния.

Существует несколько незначительных рисков при выжидательной тактике для людей, у которых нет симптомов или которые относятся к группе низкого риска. Камни в желчном пузыре почти никогда не исчезают самопроизвольно, за исключением тех случаев, когда они образуются при особых обстоятельствах, таких как беременность или внезапная потеря веса. В какой-то момент камни могут вызвать боль, серьезные осложнения или и то, и другое, и потребовать лечения. Некоторые исследования предполагают, что возраст пациента на момент постановки диагноза может быть фактором возможности будущей операции. Вероятности следующие:

  • 15% вероятность будущей операции в возрасте 70
  • 20% вероятность будущей операции в возрасте 50 лет
  • 30% вероятность будущей операции в возрасте 30 лет

Небольшой риск развития рака желчного пузыря может побудить молодых людей, у которых нет симптомов, удалить желчный пузырь.

Пациенты с симптомами

Желчные камни являются наиболее частой причиной госпитализации пациентов с сильной болью в животе в отделение неотложной помощи и больницы. Многие другие пациенты испытывают более легкие симптомы. Результаты диагностических тестов и экзамена будут определять лечение следующим образом:

  • Нормальные результаты анализов и отсутствие сильной боли или осложнений. Пациенты без лихорадки или серьезных медицинских проблем, у которых нет признаков сильной боли или осложнений и у которых есть нормальные лабораторные анализы, могут выписывать из больницы с пероральными антибиотиками и обезболивающими.
  • Камни в желчном пузыре и наличие боли (желчная колика) без инфекции. Пациентам, у которых есть боль и анализы, которые указывают на камни в желчном пузыре, но у которых нет признаков воспаления или инфекции, есть следующие варианты:
    • Внутривенные обезболивающие при сильной боли. К таким лекарствам относятся меперидин (демерол) или сильнодействующий НПВП кеторолак (торадол). Кеторолак не следует применять пациентам, которым может потребоваться операция. Эти препараты могут вызывать тошноту, рвоту и сонливость.Опиоиды, такие как морфин, могут иметь меньше побочных эффектов, но некоторые врачи избегают их при заболеваниях желчного пузыря.
    • Плановое удаление желчного пузыря. Пациенты могут выборочно удалить желчный пузырь (так называемая холецистэктомия) по своему усмотрению.
    • Литотрипсия. Небольшое количество пациентов могут быть кандидатами на применение техники дробления камней, называемой литотрипсией, с использованием лазера или электрического заряда. Лечение лучше всего работает с одиночными камнями диаметром менее 2 см.
    • Медикаментозная терапия.Медикаментозная терапия камней в желчном пузыре доступна для некоторых пациентов, которые не хотят подвергаться хирургическому вмешательству или имеют серьезные медицинские проблемы, которые увеличивают риск хирургического вмешательства. Частота рецидивов высока при нехирургических вариантах, а введение лапароскопической холецистэктомии значительно сократило использование нехирургических методов лечения. [Примечание: медикаментозное лечение обычно не подходит для пациентов с острым воспалением желчного пузыря или камнями в общих желчных протоках, поскольку откладывание операции или отказ от нее могут быть опасны для жизни.]
  • Острый холецистит (воспаление желчного пузыря). Первый шаг при появлении признаков острого холецистита — «дать отдых» желчному пузырю, чтобы уменьшить воспаление. Это включает в себя следующие процедуры:
    • Голодание
    • Внутривенное введение жидкостей и кислородная терапия
    • Сильные обезболивающие, такие как меперидин (демерол). Также могут быть особенно полезны сильнодействующие НПВП, такие как кеторолак. Некоторые врачи считают, что при заболеваниях желчного пузыря следует избегать применения морфина.
    • Антибиотики для внутривенного введения. Их вводят, если у пациента проявляются признаки инфекции, включая лихорадку или повышенное количество лейкоцитов, или пациентам без таких признаков, состояние которых не улучшается через 12–24 часа.

Людям с острым холециститом почти всегда требуется операция по удалению желчного пузыря. В настоящее время наиболее распространенной процедурой является лапароскопия, менее инвазивный метод, чем открытая холецистэктомия (которая включает широкий разрез брюшной полости). Хирургическое вмешательство может быть выполнено в течение нескольких часов или недель после острого приступа, в зависимости от тяжести состояния.

Щелкните значок, чтобы просмотреть серию иллюстраций по удалению желчного пузыря (холецистэктомия).

  • Панкреатит, связанный с желчнокаменной болезнью. Пациентам, у которых развился панкреатит, связанный с желчнокаменной болезнью, почти всегда проводят холецистэктомию при первичной госпитализации или вскоре после нее. При желчнокаменном панкреатите немедленное хирургическое вмешательство может быть лучше, чем ожидание до 2 недель после выписки, как рекомендуют текущие рекомендации. У пациентов, откладывающих операцию, до операции часто возникают повторные приступы.
  • Камни для обычных каналов. Если неинвазивные диагностические тесты предполагают обструкцию из-за камней в общем протоке, врач проведет эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) для подтверждения диагноза и удаления камней. Также могут быть выполнены трансоральные техники. Этот метод используется вместе с антибиотиками, если инфекция присутствует в общем протоке (холангит). В большинстве случаев камни в общих протоках обнаруживаются во время или после удаления желчного пузыря.

Щелкните значок, чтобы просмотреть изображение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP).

Лечение камней общего желчного протока

Камни общего желчного протока представляют собой высокий риск осложнений и почти всегда требуют лечения. Доступны различные варианты. Пока не ясно, какой из них лучше.

  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эндоскопической сфинктеротомией (ЭС) в настоящее время является наиболее часто используемой процедурой для обнаружения и лечения камней в общем желчном протоке. Процедура включает использование эндоскопа (гибкой трубки, содержащей миниатюрную камеру и другие инструменты), который вводится по глотке ко входу в желчный проток.
  • Лапароскопическое исследование общего протока играет второстепенную роль в обнаружении и удалении камней из общего желчного протока. Это подход через брюшную полость, но при этом используются небольшие надрезы вместо одного большого. Он используется в сочетании с ультразвуком или холангиограммой (метод визуализации, при котором краситель вводится в желчный проток, а движущиеся рентгеновские лучи используются для просмотра любых камней).
  • Во время чрескожной чреспеченочной холагиографии (ЧТХ) камни желчных протоков также могут быть диагностированы и удалены.Через кожу, печень и желчный проток вводится игла, чтобы доставить краситель для визуализации. Катетер также может быть вставлен для дренирования желчного протока.
  • Открытое хирургическое исследование желчных протоков требует широкого разреза брюшной полости. Обычно это не выполняется, но в некоторых случаях может потребоваться.

В настоящее время эксперты обсуждают выбор между лапароскопией и ЭРХПГ. Многие хирурги считают, что лапароскопия становится безопасной и эффективной и должна быть предпочтительным вариантом. Тем не менее, лапароскопия при камнях общего желчного протока должна выполняться только хирургами, имеющими опыт в этой технике.В специализированных центрах эндоскопические (в том числе трансоральные) техники становятся золотым стандартом.

Терапия растворением

Пероральные препараты для растворения камней в желчном пузыре и литотрипсия (отдельно или в сочетании с лекарствами) вселили надежды в 1990-е годы. Терапия растворением потеряла популярность, но может иметь некоторую ценность в определенных обстоятельствах.

Пероральная терапия растворением . При пероральной терапии растворением желчные кислоты используются в форме таблеток для растворения камней в желчном пузыре и могут использоваться в сочетании с литотрипсией, хотя оба метода сегодня используются редко.Урсодиол (урсодезоксихолевая кислота, Актигал, УДХК1) и хенодиол (Шеникс) являются стандартными пероральными препаратами для растворения желчных кислот. Большинство врачей предпочитают урсодезоксихолевую кислоту, которая считается одним из самых безопасных распространенных лекарств. Долгосрочное лечение, по-видимому, значительно снижает риск возникновения боли в желчных путях и острого холецистита. Однако лечение является умеренно эффективным, поскольку у большинства пациентов камни в желчном пузыре возвращаются.

Пациенты, которые, скорее всего, получат пользу от пероральной терапии растворением, — это пациенты с нормальным опорожнением желчного пузыря и небольшими камнями (менее 1.5 см в диаметре) с высоким содержанием холестерина.

Пациенты, которым это лечение, вероятно, не поможет, включают пациентов с ожирением и пациентов с желчными камнями, кальцифицированными или состоящими из желчных пигментов.

Существуют противоречивые данные о его эффективности в качестве дополнения к стентированию желчных протоков.

Только около 30% пациентов являются кандидатами на пероральную терапию растворением. На самом деле это число может быть намного ниже, потому что соблюдение требований часто является проблемой. Лечение может длиться до 2 лет и стоить тысячи долларов в год.Его часто назначают пациентам, которые не хотят или не могут делать операцию.

Контактная терапия растворением . Терапия контактным растворением требует инъекции метил-трет-бутилового эфира органического растворителя (МТБЭ) в желчный пузырь для растворения желчных камней. Это технически сложная и опасная процедура, и ее должны выполнять только опытные врачи в больницах, где проводятся исследования этого метода лечения. Предварительные исследования показывают, что МТБЭ быстро растворяет камни — эфир остается жидким при температуре тела и растворяет камни в желчном пузыре в течение 5–12 часов.Серьезные побочные эффекты включают сильную жгучую боль.

Хирургия

Желчный пузырь не является важным органом, и его удаление — одна из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых женщинам. Его можно проводить даже беременным женщинам с низким риском как для ребенка, так и для матери. Основные преимущества хирургического удаления желчного пузыря по сравнению с нехирургическим лечением заключаются в том, что оно может устранить камни в желчном пузыре и предотвратить рак желчного пузыря.

Сравнение открытых процедур и лапароскопии .Открытая холецистэктомия включает удаление желчного пузыря через широкий разрез брюшной полости от 6 до 8 дюймов. Хирургия с малым разрезом с использованием разреза от 2 до 3 дюймов является минимально инвазивной альтернативой.

Лапароскопическая холецистэктомия (обычно называемая Lap choly ), при которой используются небольшие разрезы, является наиболее часто используемым хирургическим подходом. Впервые проведенная в 1987 году, в настоящее время колпачок используется при большинстве холецистэктомий в Соединенных Штатах. Обеспокоенность вызывает значительное увеличение его использования у пациентов с воспалением желчного пузыря, но без инфекции или желчных камней, а также у пациентов с желчными камнями, но без симптомов.

Лапароскопия в значительной степени заменила открытую холецистэктомию, потому что она предлагает ряд значительных преимуществ:

  • Пациент может покинуть больницу и вернуться к нормальной деятельности раньше, чем открытая операция.
  • Разрезы маленькие, послеоперационная боль и инвалидность меньше, чем при открытой процедуре.
  • Осложнений меньше.
  • В долгосрочной перспективе это дешевле, чем открытая холецистэктомия. Стоимость немедленного лечения при лапароскопии может быть выше, чем при открытой процедуре, но более быстрое выздоровление и меньшее количество осложнений приводят к более короткому пребыванию в больнице и меньшему количеству дней болезни, а, следовательно, к большему снижению общих затрат.

Однако некоторые эксперты считают, что открытые процедуры, в том числе малый разрез, все же имеют много преимуществ по сравнению с лапароскопией:

  • Это более быстрое выполнение.
  • Он представляет меньший риск повреждения желчных протоков по сравнению с лапароскопией. Однако у открытой хирургии больше общих осложнений, чем у лапароскопии, а частота повреждений желчных протоков при лапароскопии снижается.
  • Небольшой разрез обеспечивает кратчайшее время операции и минимальные затраты.

Тип операции, выполняемой конкретным пациентам, может варьироваться в зависимости от различных факторов.

Соответствующие хирургические кандидаты . Кандидаты на удаление желчного пузыря часто имеют или имели одно из следующих состояний:

  • Очень тяжелый приступ желчных камней
  • Несколько менее тяжелых приступов желчных камней
  • Эндоскопическая сфинктеротомия по поводу камней общего желчного протока (у пациентов с остаточными камнями желчного пузыря)
  • Холецистит (воспаление желчного пузыря)
  • Панкреатит (воспаление поджелудочной железы), вторичный по отношению к желчному камню
  • Высокий риск рака желчного пузыря (например, пациенты с аномальным соединением протоков поджелудочной железы и желчных протоков или пациенты с некоторыми формами фарфорового желчного пузыря)
  • Хронический бескаменная болезнь желчного пузыря (также называемая дискинезией желчных путей), при которой желчный пузырь плохо опорожняется и вызывает желчные колики, даже если желчные камни отсутствуют.

Лучшими кандидатами являются те, у которых есть признаки нарушения опорожнения желчного пузыря.

Беременные женщины с камнями в желчном пузыре и симптомами также являются кандидатами на операцию.

Сроки операции . Холецистэктомия может быть выполнена в течение нескольких дней или недель после госпитализации по поводу острого приступа желчного пузыря, в зависимости от тяжести состояния.

  • Экстренное удаление желчного пузыря в течение 24–48 часов требуется примерно у 20% пациентов с острым холециститом. Показания к операции включают ухудшение состояния пациента или признаки перфорации или широко распространенной инфекции.
  • Обсуждается вопрос о том, какой тип хирургического вмешательства и какие сроки наиболее подходят для пациентов с острым холециститом, состояние которых улучшается и у которых нет признаков серьезных осложнений. Ранее стандартом была открытая холецистэктомия в период от 6 до 12 недель после острого эпизода. Некоторые данные теперь свидетельствуют о том, что у пациентов, которым была сделана ранняя операция (проведенная между 72-96 часами после появления симптомов), меньше осложнений, чем у тех, кто ждет операции.

Общий обзор .Хотя холецистэктомия очень безопасна, как и при любой операции, существует риск осложнений, в зависимости от того, проводится ли процедура в плановом или экстренном порядке.

  • Когда холецистэктомия выполняется в качестве плановой операции, уровень смертности очень низкий. (Даже среди пожилых людей уровень смертности составляет всего 0,7–2%.)
  • Экстренная холецистэктомия имеет гораздо более высокий уровень смертности (до 19% у больных пожилых пациентов).

Долгосрочные эффекты удаления желчного пузыря .Известно, что удаление желчного пузыря не вызывает каких-либо долгосрочных побочных эффектов, за исключением периодической диареи.

Лапароскопическая холецистэктомия

Процедура. При лапароскопии удаление желчного пузыря обычно выполняется следующим образом:

  • Лапароскопическая холецистэктомия требует общей анестезии, хотя в настоящее время она в основном проводится в амбулаторных условиях. Для предотвращения или лечения инфекции могут потребоваться антибиотики.
  • Хирург вводит иглу в пупок и закачивает через нее углекислый газ, чтобы освободить пространство в брюшной полости.Этот шаг может повысить кровяное давление. Антигипертензивные препараты могут быть полезны во время операции для защиты пациентов с повышенным артериальным давлением, сердечными или почечными заболеваниями.
  • В брюшной полости делаются один 10-12 мм (примерно полдюйма) и два-три 5-миллиметровых (примерно 1/5 дюйма) разреза. Это часто называют четырехпортовой лапароскопической холецистэктомией (4PLC).
  • Хирург вставляет лапароскоп (тонкий оптоволоконный прицел), который содержит небольшой хирургический инструмент и крошечную камеру, которая передает изображение на видеомонитор.
  • Хирург отделяет желчный пузырь от печени и других областей и удаляет его через один из разрезов. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что использование холангиографии во время операции помогает предотвратить повреждение желчных протоков — серьезное осложнение холецистэктомии. При этой процедуре краситель вводится в желчный проток, и для просмотра протока используются движущиеся рентгеновские лучи.
  • Часто пациентам необходимо оставаться в больнице на ночь. Однако некоторые пациенты могут отправиться домой в тот же день.

Хирургия с использованием роботов. Лапароскопическая операция может выполняться с использованием крошечных разрезов в виде замочной скважины и 3-4 крошечных роботизированных рук. Компьютеризированная программа направляет руки во время операции. Систематический обзор, сравнивающий удаление желчного пузыря с помощью роботов и людей, не показал различий в заболеваемости, переходе на открытую операцию, общей продолжительности операции или пребывании в больнице. Еще более новый метод включает в себя операцию через пупок с помощью робота. Роботизированная хирургия требует больше времени на операцию и является более дорогостоящей.

Факторы риска перехода от лапароскопии к открытой процедуре. Примерно от 5 до 10% лапароскопий во время процедуры требуется преобразование в открытую холецистэктомию. Скорость перехода на открытую операцию у мужчин выше, чем у женщин. Это может быть связано с более высокой частотой воспаления и фиброза у мужчин с симптоматическими камнями в желчном пузыре. Другие причины перехода от лапароскопической к открытой хирургии включают:

  • Возможное или известное повреждение крупных кровеносных сосудов
  • Внутренние структуры не четко видны
  • Неожиданные проблемы, которые нельзя исправить с помощью лапароскопии
  • Камни общих желчных протоков, которые невозможно удалить с лапароскопией или последующим ERCP
  • Предыдущая эндоскопическая сфинктеротомия
  • Утолщенная стенка желчного пузыря

Осложнения и побочные эффекты хирургии

  • Боль и усталость — частые побочные эффекты любой абдоминальной хирургии.Пациентам следует избегать легких развлекательных мероприятий в течение примерно 2 дней, а от работы и более напряженных занятий — примерно в течение недели.
  • Относительно высокая частота тошноты и рвоты после лапароскопической холецистэктомии, которую можно лечить инъекциями метоклопрамида. Пациенты могут принимать лекарства от тошноты, такие как гранисетрон, перед операцией, чтобы предотвратить эти эффекты. Местная анестезия в местах разрезов (в дополнение к общей анестезии) перед операцией может уменьшить боль и тошноту после операции.
  • Травма желчного протока — самое серьезное осложнение лапароскопии. Он может включать подтекание, разрывы и развитие сужений (стриктур), которые могут привести к повреждению печени. Чтобы свести к минимуму такие травмы, некоторые специалисты рекомендуют хирургам выполнять лапароскопию с холангиографией. Повреждение желчных протоков было более частой проблемой при лапароскопии по сравнению с открытой процедурой, но увеличение хирургического опыта и использование холангиографии снижает это осложнение.Исследования сообщают о более сопоставимых показателях между двумя процедурами.
  • Примерно в 6% процедур хирург пропускает камни в желчном пузыре или они разливаются и остаются в брюшной полости. В небольшом проценте этих случаев камни вызывают непроходимость, абсцессы или свищи (небольшие каналы), которые требуют открытого хирургического вмешательства.
  • Как и при любых операциях, риск инфицирования существует, но он очень низкий.

Пациенты не должны стесняться спрашивать, сколько лапароскопий выполнил хирург (минимум 40).Первоначально считалось, что пациенты с ожирением не подходят для лапароскопической холецистэктомии. Но недавние исследования показывают, что эта операция для них безопасна.

Открытая холецистэктомия

До развития лапароскопии стандартным хирургическим лечением камней в желчном пузыре была открытая холецистэктомия (хирургическое удаление желчного пузыря через разрез брюшной полости), которая требует разреза от 6 до 8 дюймов и оставляет большой хирургический рубец. При этой процедуре пациент обычно остается в больнице от 5 до 7 дней и может не возвращаться к работе в течение месяца.Осложнения включают кровотечение, инфекции и повреждение общего желчного протока. Риски этой процедуры увеличиваются с учетом других факторов, таких как возраст пациента или необходимость одновременного исследования общего желчного протока на предмет камней.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *