Хронический панкреатит и лечение: Лечение хронического панкреатита | Kyiv Clinic

Содержание

Хронический панкреатит — Симптомы, диагностика и лечение

Наиболее частой причиной возникновения хронического панкреатита является хроническое употребление алкоголя (>75%).

Отличительными особенностями являются боль в животе в области эпигастрия, которая отдает в спину, стеаторея, недоедание, а также сахарный диабет.

Диагноз основывается на клинических признаках и результатах диагностических исследований с визуализацией.

Анализируются первопричины и отягчающие факторы. Не существует основного эффективного метода лечения. Лечение направлено на устранение симптомов.

К наиболее распространенным осложнениям относят: наркотическую зависимость, псевдокисты поджелудочной железы, кальцификацию поджелудочной железы, сахарный диабет, а также нарушения всасывания.

Клинический диагноз панкреатит является воспалением поджелудочной железы. Несмотря на то, что заболевание не всегда клинически различимо, выделяют острый и хронический панкреатит. Острый панкреатит представляет собой обратимое самоограничивающееся повреждение поджелудочной железы, которое характеризуется наличием болевого синдрома в средней части эпигастральной области, а также повышенным уровнем панкреатических ферментов в сыворотке крови, тогда как хронический панкреатит характеризуется рецидивной или персистирующей болью в животе, а также прогрессивным повреждением как самой поджелудочной железы, так и окружающих структур, что приводит к образованию рубцов и потере функции. В процессе уточнения причины и типа панкреатита у пациентов, страдающих рецидивирующими приступами панкреатита, выделяют четыре нозологии:[1]DiMagno EP, DiMagno MJ. Chronic pancreatitis: landmark papers, management decisions, and future. Pancreas. 2016 May-Jun;45(5):641-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27077713?tool=bestpractice.com

  1. Рецидивирующий острый панкреатит: есть определенная уточненная причина острого панкреатита, которая не приводит к развитию хронического панкреатита (например, желчные камни, лекарственные препараты, гиперкальциемия и т. д.)

  2. Идиопатический панкреатит: всестороннее обследование пациента не позволяет определить причину, вызывающую приступы панкреатита. Зачастую это или хронический рецидивирующий панкреатит или уточненный хронический панкреатит.

  3. Хронический рецидивирующий панкреатит характеризуется жалобами пациентов на наличие рецидивирующих болей, которые клинически не идентифицируются как хронический панкреатит (отсутствие характерных признаков), но имеет патологические изменения в образцах тканей.

  4. Доказанный хронический панкреатит – наблюдаются характерные признаки хронического панкреатита, включая снижение экзокринной функции поджелудочной железы, мальабсорбцию, сахарный диабет и кальцификаты поджелудочной железы.

Хронический панкреатит. Полное описание: причины, симптомы, диагностика, лечение

Хронический панкреатит (ХП) – воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом и развитием различной степени выраженности функциональной недостаточности, которые остаются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов.


Основная причина – патология билиарной, желчегонной системы, патологические язвы пилородуоденальной зоны, особенно задней стенки, постбульбарные язвы, дуодениты, атрофический гастрит, дуоденостазы, энтероколиты, гепатиты, циррозы сосудистый фактор (атеросклероз), ГБ ( во второй стадии артериолосклероз), травмы (удар в живот, после операций), лекарства.

Классификация: 

  • Хронический латентный (безболевой) 
  • Хронический рецидивирующий панкреатит 
  • Хронический холепанкреатит 
  • Псевдоопухолевый панкреатит 
  • Инкриторный (гормональный, экскреторный) или Каудальный (сок, ферменты, пищеварение).

6. Калькулезный панкреатит.

Если поражена головка поджелудочной железы – нарушается внешнесекреторная функция, если поражается хвост – нарушается эндокринная функция.


Симптомы и причины:
Проявляется снижением аппетита, плохой переносимостью жирной пищи, бобовых, алкоголя, шоколада, поносами. Кал становится липким, жирным, кашицеобразным, со зловонным запахом. Во время рецидива бывает острые боли, потом остаются слабые боли.

Лечение:

Диета и медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение.

— спазмолитики и анальгетики, на протяжении выраженных болей и других симптомов осуществляют, парентеральное питание, внутривенная инфузионная терапия, антисекреторные средства;

— для предупреждения инфекционных осложнений назначают в/м антибиотики, антиферментные препараты.

В дальнейшем при исчезновении или значительном ослаблении болей и диспептических расстройств, стабилизации гемодинамических показателей, отсутствии осложнений проводится Коррекция Терапии:

— отменяются анальгетики, инфузионное введение жидкости, парентеральное введение препаратов. В дальнейшем остаются препараты для внутреннего применения;

— контролируется состояние экзокринной и эндокринной функции ПЖ.

Врач-гастроэнтеролог центра «Клиника Здоровья» поможет Вам при любой форме панкреатита.

Консультацию специалиста можно получить по телефону:+7(495) 961-27-67

Клиники Чайка — «Клиники Чайка»

Поджелудочная железа — орган в брюшной полости, который отвечает за выработку пищеварительных соков и определенных гормонов, таких как инсулин. Инсулин, в свою очередь, участвует в регуляции уровня сахара в крови.

Хронический панкреатит — это воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое длится более трех месяцев. Оно характеризуется прогрессирующим, рецидивирующим течением, нарастающим поражением ткани железы. Воспаление лишает поджелудочную железу возможности нормально функционировать. Людям с хроническим панкреатитом требуется продолжительная медикаментозная терапия для облегчения симптоматики, замедления повреждающих процессов и предупреждения осложнений. В большинстве случаев лечение облегчает симптомы и контролирует течение болезни, но не излечивает.

Самые частые причины хронического панкреатита — употребление алкоголя, наследственный панкреатит, закупорка протока поджелудочной железы в результате травмы, опухоли, камня в протоке, и некоторые другие заболевания.

Симптомы:

Самый частый симптом хронического панкреатита — продолжительная боль в верхней части живота, которая часто отдает в спину. Облегчение может принести положение сидя или согнувшись. Боль часто сопровождается тошнотой и рвотой. Боль появляется через 15–30 минут после еды. Однако около 20% людей с хроническим панкреатитом могут вообще не испытывать болей.

У людей с хроническим панкреатитом возникают трудности с перевариванием жирной пищи, что может приводить к потере веса и проявляться диареей, появлением частого жидкого, жирного, трудносмываемого стула. В особо тяжелых случаях поджелудочная железа теряет способность к выработке достаточного количества инсулина, что может привести к развитию диабета.  

Хронический панкреатит может приводить к осложнениям.

  • Закупорка протока поджелудочной железы и желчного пузыря
  • Высокая кишечная непроходимость
  • Риск развития рака поджелудочной железы

Хронический панкреатит | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Хронический панкреатит (ХП) – это прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся во время обострения признаков острого воспалительного процесса и развитием недостаточности функции внешней и внутренней секреции железы. Для лечения панкреатита важно выявить факторы, спровоцировавшие развитие этого заболевания.

Причины, вызывающие это заболевание многочисленны. Наиболее частой причиной панкреатита у мужчин является алкоголь, у женщин – заболевания желчевыводящих путей (хронический холецистит).

Среди других причин:

  • гастродуоденит,
  • язвенная болезнь,
  • гиперпаратиреоз,
  • вирусные гепатиты,
  • атеросклероз,
  • васкулиты,
  • аллергия,
  • белковое голодание,
  • ряд медикаментов,
  • самостоятельный, неконтролируемый врачом, прием биологически  активных добавок.
Беспокоит поджелудочная?
Получить консультацию, а также записаться на прием Вы можете по тел.:
+7 (499) 266-98-98

При хроническом панкреатите возникает болевой синдром, явления нарушения пищеварения (диспепсия), нарушение внутри – и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а также осложнения заболевания.

Боли чаще возникают в левом подреберье, слева от пупка, могут быть разлитыми, нередко опоясывающими, в верхней части живота, иногда отдают в левую поясничную область, в левую половину грудной клетки, левую лопатку.

Боли возникают или усиливаются примерно через 1 час после еды (их провоцирует обильная, жирная, жаренная, острая пища). Характер болей может быть различным – внезапным, острым, с постепенным усилением. Рецидивы сменяются безболевыми периодами. Могут отмечаться постоянные тупые, давящие боли, усиливающиеся после еды.

Явления диспепсии характеризуются отрыжкой, изжогой, тошнотой. При появлении признаков недостаточности внешней секреции железы отмечаются поносы (обильный, неоформленный, маслянистый стул 2-6 раз в сутки), кишечная диспепсия (метеоризм, урчание, переливание), эндокринная недостаточность проявляется симптомами сахарного диабета.

Своевременное проведение лечения панкреатита позволит избежать возможных осложнений. Осложнениями ХП являются: дисбактериоз кишечника, реактивный гепатит, псевдокисты с возможным воспалением или разрывом, сужение просвета 12-перстной кишки, механическая желтуха, варикозное расширение вен пищевода, асцит и др.

Панкреатит. Лечение

Диагноз хронического панкреатита формируется на основании жалоб пациента, клинической картины, данных лабораторного и инструментального методов обследования.

В гастроэнтерологическом отделении нашего стационара есть все необходимые условия для диагностики и лечения панкреатита.

Обследование включает:

Лабораторные методы обследования: общий  и биохимический анализ крови с определением показателей острофазовых белков, активности амилазы, др. ферментов, гликемический профиль, определение гликированного гемоглобина, копрограмму.

Инструментальные методы обследования:

Лечение панкреатита является многокомпонентным, проводится строго индивидуально, исходя из особенностей причин, вызвавших заболевание, с учетом другой патологии желудочно-кишечного тракта и сопутствующей патологии.

В лечении панкреатита используются следующие методы:

  • Диетическое питание,
  • Самые современные  лекарственные препараты, включая внутривенные инфузии ингибиторов панкреатических протеаз, спазмолитиков и др.
  • Фитотерапия.

Хронический панкреатит — Клинические отделения — СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – это хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающее с периодами обострений и ремиссий (улучшения состояния). Хронический панкреатит характеризуется замещением  нормальной ткани поджелудочной железы соединительной тканью, с потерей основных функций поджелудочной железы. Развитию хронического панкреатита способствуют хронический алкоголизм, недоедание, чрезмерное употребление некоторых лекарств, хронические заболевания других органов пищеварительной системы. Основными симптомами хронического панкреатита являются: боль в верхней части живота, тошнота, рвота, снижение веса и др.  Диагностика хронического панкреатита основана на проведении УЗИ  и компьютерной томографии органов брюшной полости, биохимических анализов крови. Лечение хронического панкреатита, как правило, консервативное и заключается в соблюдении диеты, симптоматическом лечении (устранении боли), а также коррекции функций поджелудочной железы. 

Симптомы и признаки хронического панкреатита:

Хронический панкреатит развивается медленно,  в течение нескольких лет и, как правило, проявляется следующими симптомами:

  • Боль в животе — непостоянная, появляется после приема жирной пищи или алкоголя и  длится от нескольких часов до нескольких дней. Боль возникает в верхней части живота и отдает в спину (опоясывающая боль).
  • Тошнота, однократная рвота после употребления жирной пищи, постоянный метеоризм (вздутие живота), расстройства стула (хронический понос), снижение массы тела.
  • Желтуха  (легкое пожелтение кожи тела, склер глаз и слизистой оболочки рта) появляется не у всех больных хроническим панкреатитом и, как правило, непостоянна.
  • Сахарный диабет – присоединяется на поздних стадиях болезни и говорит о выраженной атрофии (истощении и замещении соединительной тканью) поджелудочной железы. 

Симптомы хронического панкреатита непостоянны, могут полностью исчезать на некоторое время и появляться в виде обострений хронического панкреатита.

Больным с хроническим панкреатитом, как правило, проводится консервативная терапия. Однако при выраженной боли, не поддающейся лечению лекарственными препаратами, рекомендуется оперативное лечение.


Обнаружив в тексте ошибку, выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Хронический панкреатит — симптомы и лечение в Москве «Диамед»

Хронический панкреатит — хроническое воспаление поджелудочной железы. Данное заболевание опасно тем, что поджелудочная железа перекрывается камнями из желчного пузыря и образовавшимися кистами и опухолями.
Пищеварительные ферменты постепенно скапливаются и начинают разъедать саму поджелудочную железу. Это может привести к летальному исходу. Чаше всего хронический панкреатит является следствием невылеченного острого панкреатита, но может развиться и самостоятельно на фоне заболеваний пищеварительной системы (гастрит, холецистит и т.д.)

Наиболее распространенные причины панкреатита — злоупотребление алкоголем, переедание, преобладание в рационе жирной, острой, жареной пищи, регулярные стрессы и перевозбуждения. В общем, образ жизни современного человека автоматически заносит всех нас в группу риска.

Симптомы хронического панкреатита

Хронический панкреатит — не то заболевание, на которое можно махнуть рукой. Поэтому при появлении симптомов хронического панкреатита следует немедленно обратиться к врачу.

Симптомы хронического панкреатита:

  • Боль в левом боку, отдающая в спину, лопатки, верхнюю часть живота;
  • Тошнота, отрыжка, рвота;
  • Понос;
  • Метеоризм;
  • Красные пятна на животе, спине и груди.

Лечение хронического панкреатита

Врачи каждого медицинского центра «Диамед» предлагают пройти диагностику хронического панкреатита. Она заключается в сдаче биохимического анализа крови и УЗИ брюшной полости. По результатам диагностики врач назначит вам курс лечения.

Лечение хронического панкреатита в нашей клинике представляет собой комплексную терапию. Она состоит из лекарств, разбавляющих и нейтрализующих пищеварительные ферменты, которые попали в кровь, специальной диеты, антибиотиков и обезболивающих средств. Параллельно проводится лечение пострадавших в результате хронического панкреатита внутренних органов и систем.

По всем вопросам, касающимся диагностики и лечения хронического панкреатита в сети клиник «Диамед» обращайтесь по телефонам, указанным на нашем сайте. Также вы можете записаться на прием к терапевту или гастроэнтерологу через форму, расположенную сразу под статьей.

#врач УЗИ #лечение #УЗИ #УЗИ поджелудочной железы лечение панкреатита проблемы с жкт

Панкреатит – лечение, виды, симптомы

Панкреатит – лечение консервативное и хирургическое

Следует помнить, что если у вас панкреатит, лечение напрямую зависит от его типа и тяжести заболевания – единой методики просто не существует.

Если выявлен острый панкреатит, лечение должно начаться сразу же, так как он является самым опасным, в плане осложнений. Как правило, назначается строгий постельный режим.

Методы лечения острого панкреатита заключаются во внутривенном введении растворов глюкозы, белковых препаратов, приеме антибиотиков, обезболивающих, сердечных, антиферментных и сосудосуживающих препаратов. Терапия должна осуществляться в хирургическом стационаре.

При диагнозе «хронический панкреатит», лечение имеет несколько главных принципов – устранение боли в фазе обострения, соблюдение диеты и нормализация функций поджелудочной железы. Медикаментозное лечение хронического панкреатита заключается в приеме анальгетиков, которые помогают снять воспаление и препаратов, чье действие направлено на подавление выработки гормонов, стимулирующих поджелудочную железу.

Особенность хронического панкреатита в том, что его следствием становится недостаточность секреции поджелудочной железы, для компенсации которой необходимо принимать желчегонные, заместительные, антиферментные препараты. Также проводится коррекция нарушений процесса пищеварения, что позволяет облегчить переваривание пищи.

В большинстве случаев, при установленном диагнозе «панкреатит», лечение назначается консервативное (лучше всего, проходящее в условиях стационара).

Лечение панкреатита хирургическим путем проводится только в крайних случаях и при возникновении осложнений – при тяжелых болевых формах, рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного и панкреатического потоков, абсцедировании или развитии кисты железы. И в любом случае, оперативное лечение панкреатита назначается только тогда, когда консервативная терапия, проводимая достаточное количество времени, так и остается неэффективной.

Диагностика и лечение хронического панкреатита

Хронический панкреатит — это воспалительное состояние, которое приводит к необратимым структурным изменениям поджелудочной железы, что в конечном итоге приводит к нарушению внешнесекреторной и эндокринной функции. 1 Это фундаментальная причина того, почему пациенты с этим расстройством обычно жалуются на боль в животе или нарушение пищеварения, или и то, и другое. Хотя боль является основным признаком хронического панкреатита, ее проявления у разных пациентов значительно различаются.«Классическая» боль локализуется в эпигастрии, распространяется в спину, связана с пероральным приемом пищи, тошнотой, рвотой и облегчается при сидении вперед. Однако у многих пациентов не наблюдается этой «классической» картины, и именно поэтому хронический панкреатит необходимо включать в дифференциальный диагноз любой необъяснимой хронической боли в животе. К сожалению, лечение боли у таких пациентов затруднено, поскольку часто осложняется злоупотреблением алкоголем, наркотической зависимостью и психологическими факторами.

Около 20% пациентов с хроническим панкреатитом имеют эндокринную или экзокринную дисфункцию при отсутствии боли в животе. 2 Экзокринная дисфункция приводит к нарушению пищеварения, вызывая у пациентов диарею, стеаторею и потерю веса. Стеаторея обычно возникает до дефицита белка. Может возникнуть нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и кобаламина (витамин B12), хотя клинически значимый дефицит витаминов встречается редко. 3

Ежегодная заболеваемость хроническим панкреатитом оценивалась в нескольких ретроспективных исследованиях и колеблется от 3 до 9 случаев на 100 000 населения. 4 Единственное проспективное исследование на сегодняшний день оценило заболеваемость как 8,2 случая в год на 100 000 населения. 5 В большинстве исследований злоупотребление алкоголем составляет две трети всех случаев хронического панкреатита.

Болезнь больших протоков, чаще всего связанная со злоупотреблением алкоголем, хорошо известна большинству врачей и сравнительно легко диагностируется, поскольку практически любой диагностический тест покажет хронический панкреатит крупных протоков. При отсутствии рентгенологических аномалий или других аномалий визуализации (ERCP, MRCP, CAT-сканирование, УЗИ) врачам становится абсолютно необходимо распознать наличие панкреатита малых протоков.Типичные тесты, используемые для диагностики заболевания большого протока, часто слишком нечувствительны, чтобы диагностировать заболевание малого протока. Расстройство плохо распознается большинством клиницистов по многим причинам, включая плохую оценку расстройства и недоступность специализированного тестирования в местных центрах. 6 Учитывая это, вероятно, что процент пациентов с хроническим панкреатитом был сильно недооценен и что значительная часть пациентов с хронической болью в животе на самом деле может страдать от хронического панкреатита малого протока.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Хронический панкреатит имеет множество причин, в большинстве случаев причиной которых является хроническое злоупотребление алкоголем. Хотя хроническое злоупотребление алкоголем составляет около 70% случаев, клиницистам важно распознавать и другие причины хронического панкреатита (таблица 1).

Стол 1

Причины хронического панкреатита

Хотя эти другие причины встречаются не так часто, как алкогольный и идиопатический хронический панкреатит, они заслуживают рассмотрения.В частности, было обнаружено, что частота аутоиммунного панкреатита намного выше, чем первоначально предполагалось. Заболеваемость, похоже, увеличивается в некоторых регионах, особенно в Японии. 7 Однако он был описан в нескольких странах Европы, а также в США и Корее, что позволяет предположить, что это всемирная организация. 8

Хронический панкреатит — это прогрессирующий болезненный процесс, который вызывает необратимое повреждение поджелудочной железы и патологически характеризуется хроническим воспалением и неравномерно распределенным фиброзом.И наоборот, острый панкреатит обычно вызывает обратимое повреждение, которое поражает значительную часть поджелудочной железы. Эти два расстройства, вероятно, связаны с разными патофизиологическими процессами с повторяющимися приступами острого панкреатита, обычно не приводящими к хроническому панкреатиту, однако это остается спорным.

Хронический панкреатит — многофакторное заболевание, которое, вероятно, начинается с двух разных событий. Первое событие связано с функциональными или механическими причинами снижения секреции бикарбоната.Функциональные нарушения могут быть вызваны генетическими факторами, такими как муковисцидоз, трансмембранный регулятор проводимости и ингибитор сериновой протеазы, мутации гена kazal типа 1 и механическая обструкция опухолью, стриктурами и дисфункцией сфинктера Одди. 9 Второе событие связано с преждевременной активацией экзокринных ферментов поджелудочной железы в поджелудочной железе, что приводит к некрозу интерстициального жира и кровотечению. Это, в свою очередь, запускает последовательность перилобулярного фиброза, деформации протока и изменения секреции поджелудочной железы.

Также были исследованы различные генетические аномалии, чтобы дополнительно охарактеризовать заболевание. Считается, что хронический панкреатит связан с избыточной экспрессией фибробластов и факторов роста, повышенной экспрессией интерлейкина 8 и нарушениями гомеостаза холецистокинина (ХЦК). В совокупности эти различные факторы в конечном итоге приводят к необратимому повреждению органа. 10– 12

ДИАГНОСТИКА

При диагностике хронического панкреатита обязательно дифференцировать пациентов с поражением большого или малого протока.Это важно, поскольку существуют значительные различия в отношении клинического курса, лечения и исходов. При оценке пациентов с хроническим панкреатитом тестирование, как правило, сосредоточено на диагностике аномальной структуры и аномальной функции. В таблице 2 суммированы результаты, полученные при тестировании при хроническом панкреатите большого и малого протока. Как указывалось ранее, диагностика заболевания большого протока сравнительно проста, с помощью множества диагностических тестов, дающих положительные результаты.

Стол 2

Особенности хронического панкреатита большого и малого протока

Чтобы полностью оценить преимущества любого диагностического теста, необходим золотой стандарт или эталон, по которому измеряется чувствительность и специфичность тестирования, и обычно это патологические образцы.В случае хронического панкреатита этот орган относительно недоступен, и биопсия сопряжена с высоким риском. Единственная серия, в которой проводился анализ, — это японская серия из 108 пациентов, которые прошли тест на гормональную стимуляцию и клиновидную биопсию поджелудочной железы в качестве эталона. Обнаружена значимая корреляция между гистологическим исследованием и максимальной концентрацией бикарбоната. Кроме того, во время анализа подгрупп 29 пациентов, которым была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), было обнаружено, что чувствительность теста стимуляции была выше, чем у ЭРХПГ. 13

Тест на стимуляцию секретином является наиболее чувствительным и специфическим тестом для диагностики хронического панкреатита. 14 К сожалению, он недостаточно используется из-за плохого понимания его роли, а также того факта, что он является инвазивным и проводится только в 10 медицинских центрах США. Ранее типичное тестирование на хронический панкреатит было сосредоточено на структурных находках, которые, будучи чувствительными при диагностике заболевания большого протока, оказались сравнительно нечувствительными при диагностике заболевания малого протока.Важно отметить, что примерно у 30% пациентов с заболеванием мелких протоков, у которых был нормальный или почти нормальный ЭРХПГ, будет обнаружен аномальный тест на стимуляцию секретина. Эти почти нормальные панкреатикограммы включают незначительные изменения в боковых ветвях, которые видны во время ERCP и значимость которых значительно варьируется между эндоскопистами. Кроме того, у пожилых пациентов эти изменения видны и считаются связанными со старением. 15, 16 Наш институциональный опыт показывает, что тестирование на секретин становится положительным, когда имеется около 60% повреждения экзокринной поджелудочной железы, а результаты ERCP, указывающие на заболевание, происходят с повреждением около 75%.Иногда может наблюдаться обратное, и у пациентов может быть обнаружено нормальное тестирование стимуляции поджелудочной железы и патологическая панкреатограмма во время ERCP. Таким образом, эти тесты не исключают друг друга, а дополняют друг друга при диагностике хронического панкреатита.

Обсуждение структурных средств диагностики хронического панкреатита было бы неполным с обсуждением эндоскопического ультразвука (EUS), который в последние годы стал очень чувствительным тестом, помогающим в диагностике хронического панкреатита.Эта технология имеет значительное преимущество перед ERCP в том, что она может оценивать не только внутрипротоковую систему, но и паренхиму. Кроме того, это более безопасно, поскольку риск панкреатита после ЭРХПГ составляет около 6,7% (диапазон 1–30%) по сравнению с риском серьезных осложнений, связанных с диагностическим EUS, который оценивается в 0,5%. 17, 18 В таблице 3 приведены критерии EUS для диагностики хронического панкреатита.

Стол 3

Эндоскопические ультразвуковые критерии хронического панкреатита

Различные исследования изучали чувствительность и специфичность EUS в диагностике хронического панкреатита.По сравнению с ERCP чувствительность составила 97%, специфичность 60% и прогностическая ценность отрицательного результата 75%. 19 Однако, по сравнению с традиционным золотым стандартом гистологического исследования, эти проценты еще больше колеблются и, как было показано, имеют 78% чувствительность и 73% специфичность при использовании четырех или более функций для диагностики. 20 В предварительном исследовании нашей лаборатории, в котором EUS сравнивали с тестом на секретин, было показано, что EUS имеет чувствительность только 57% и специфичность 64%. 21 Другое предварительное исследование клиники Мэйо дало аналогичные результаты. 22 Вторая проблема — очевидная гипердиагностика хронического панкреатита у пациентов с нормальным тестированием функции поджелудочной железы и нормальным ERCP, но незначительными изменениями на EUS. Фактическая точность EUS для выявления хронического панкреатита малого протока еще не полностью определена.

Трипсиноген и фекальная эластаза в сыворотке крови — тесты выбора для пациентов с такими симптомами мальабсорбции, как диарея, стеаторея и потеря веса.Если у пациентов имеется достаточно повреждений экзокринной части поджелудочной железы, вызывающих стеаторею и нарушение пищеварения, один из этих тестов всегда будет положительным. Однако следует отметить, что, хотя оба этих теста отлично подходят для выявления хронического панкреатита со стеатореей, они не всегда отделяют легкий и умеренный хронический панкреатит от нормального. В исследовании, проведенном Amann и соавт. , у всех пациентов с хроническим панкреатитом со стеатореей были значения <100 мкм / г стула, но более чем у половины пациентов с хроническим панкреатитом от легкой до умеренной степени уровни фекальной панкреатической эластазы 1 были в пределах нормы. 23 Значения трипсиногена в сыворотке <20 нг / мл имеют точность 95% при обнаружении тяжелой панкреатической недостаточности, но этот тест не очень чувствителен. 24

Таким образом, чтобы диагностировать хронический панкреатит с помощью широкого спектра доступных тестов, клиницист должен тщательно выбирать диагностические тесты, которые имеют отношение к симптомам пациента. Как указывалось ранее, у пациентов с симптомами диареи и стеатореи первоначальное тестирование должно включать трипсиноген в сыворотке или фекальную эластазу, поскольку один из этих тестов всегда будет положительным, если существует серьезная экзокринная дисфункция.У пациентов с хронической необъяснимой болью в животе, которые направляются в учреждения с тестированием на стимуляцию секретина, обычно сначала выполняется базовая радиологическая визуализация (рентгенография или компьютерная томография), чтобы исключить очевидное заболевание крупных протоков, а затем — тестирование на секретин. Если тест на стимуляцию секретином положительный, то это устраняет необходимость в диагностике ERCP. Этот порядок тестирования более безопасен, чувствителен, специфичен и дешевле.

УПРАВЛЕНИЕ МАЛАБСОРБЦИЕЙ

Хотя полная коррекция стеатореи обычно не достигается, при соответствующем лечении ее можно контролировать, чтобы восстановить абсорбцию жира пациентом до приемлемого уровня, тем самым позволяя ему набирать вес за счет уменьшения диареи и стеатореи.У пациентов не развивается стеаторея до тех пор, пока уровень липазы не снизится до менее 10% от нормы. Учитывая это, краеугольный камень лечения развился вокруг экзогенной замены липазы за счет использования ферментов поджелудочной железы, которые были получены в основном из свиного происхождения.

Место доставки фермента поджелудочной железы (двенадцатиперстная кишка или тощая кишка), по-видимому, не так важно для высвобождения липазы, как для протеазы. Это связано с тем, что всасывание жира происходит в тонком кишечнике.Учитывая это, пациенты со стеатореей должны получать две капсулы препарата с энтеросолюбильным покрытием с высоким содержанием липазы перед едой. Если у пациентов есть элемент боли, необходимо будет лечить их препаратом фермента без энтеросолюбильного покрытия, но это будет более подробно обсуждено ниже.

УПРАВЛЕНИЕ БОЛИ

Хотя было высказано предположение, что естественный путь развития хронического панкреатита ведет к прогрессирующей железистой недостаточности и кальцификации с возможным выгоранием поджелудочной железы и прекращением боли 25 , этого не обнаружено.В 1995 г. 318 пациентов наблюдались в среднем в течение девяти лет, и после этого периода 50% пациентов, страдающих алкоголем, и 73% пациентов, не употребляющих алкоголь, по-прежнему жаловались на боль. 26 Учитывая это, неразумно пассивное наблюдение за пациентами, страдающими от хронического панкреатита, в надежде на спонтанное разрешение боли.

Лечение хронической боли у пациентов с хроническим панкреатитом может быть неприятным как для врачей, так и для пациентов. Патогенез боли остается плохо изученным, но считается, что он связан с периневральным воспалением, повышенным давлением как в больших, так и в малых протоках, а также в паренхиме поджелудочной железы, аномальным механизмом обратной связи или карциномой поджелудочной железы с обструкцией протоков.Кроме того, у пациентов могут развиться вторичные осложнения хронического панкреатита, такие как псевдокиста, непроходимость двенадцатиперстной кишки или протока, которые могут усугубить их боль. Наконец, у этих пациентов часто наблюдается нарушение моторики, которое может ухудшаться или вызывать их боль и может усугубляться одновременным употреблением наркотиков.

Учитывая значительные трудности в лечении пациентов с хроническим панкреатитом, возникает необходимость в разработке систематического подхода к лечению их боли.У пациентов с предполагаемой болью от хронического панкреатита важно сначала оценить наличие заболевания большого или малого протока, как описано выше, поскольку это повлияет на курс лечения. Также следует исключить вторичные осложнения хронического панкреатита, такие как псевдокисты.

Несмотря на то, что это сложно, для клиницистов важно избегать использования наркотических анальгетиков у таких пациентов. К сожалению, у этих пациентов часто встречается наркотическая зависимость и привыкание.Первоначально пациенты должны получать парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты. После этого, при необходимости, эту схему можно дополнить анальгетиками, такими как трамадол или пропоксифен. Использование наркотиков обычно только усложняет клиническую картину у этих пациентов и обычно ухудшает или вызывает гастропарез, который часто встречается у этих пациентов. 27, 28 Мы твердо убеждены в том, что если устранить первопричину боли, как описано ниже, то в наркотиках может не оказаться необходимости.

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ

Прежде чем обсуждать использование ферментов поджелудочной железы для лечения хронической боли поджелудочной железы в тонком протоке, важно понять физиологические механизмы, лежащие в основе их использования.

Экзогенная замена протеаз поджелудочной железы основана на концепции обратного ингибирования экзокринной секреции поджелудочной железы через интрадуоденальные сериновые протеазы. 12 У части пациентов кажется, что поджелудочная железа находится под постоянной стимуляцией CCK. 29, 30 Идентифицирован пептид, высвобождающий CCK, который находится в проксимальном отделе тонкой кишки и разлагается сериновыми протеазами. Поскольку у пациентов с хроническим панкреатитом снижена активность протеаз, они могут быть не в состоянии инактивировать этот высвобождающий фермент, что приводит к постоянной стимуляции поджелудочной железы. Эти патофизиологические механизмы иллюстрируют важность экзогенной протеазы для отдыха поджелудочной железы и облегчения боли.

Для достижения ингибирования с обратной связью и, таким образом, для уменьшения боли необходимо доставить экзогенную протеазу в проксимальный отдел тонкой кишки, поскольку там находятся сериновые протеазы и пептид CCK.Было проведено шесть рандомизированных испытаний с участием 193 пациентов, изучающих использование препаратов ферментов поджелудочной железы. Два испытания с использованием препаратов с энтеросолюбильным покрытием показали эффективность 31, 32 , в то время как четыре исследования с использованием препаратов с энтеросолюбильным покрытием оказались неэффективными для уменьшения боли. 33– 36 Это иллюстрирует важность использования препаратов без энтеросолюбильного покрытия для лечения хронической панкреатической боли. Однако, поскольку эти препараты не имеют энтеросолюбильного покрытия, они подвержены разложению в желудке под действием желудочных кислот и могут разлагаться до достижения двенадцатиперстной кишки.По этой причине следует добавить агент, подавляющий кислоту, такой как антагонист рецептора H 2 или ингибитор протонной помпы. Режим приема ферментов без энтеросолюбильного покрытия перорально во время еды и перед сном обеспечивает хороший клинический ответ у большинства пациентов.

Клиническое течение пациентов с хроническим панкреатитом, получающих заместительную терапию ферментами поджелудочной железы, еще не определено полностью. Безусловно, наибольший успех наблюдается у пациентов с заболеванием мелких протоков, поскольку это было эффективным в уменьшении боли в животе примерно у 70% этих пациентов по сравнению с 25% пациентов с заболеванием большого протока.Если у пациента обнаруживается заболевание малого протока, его следует сначала попробовать на одномесячном испытании заместительной терапии ферментами поджелудочной железы. Если они отреагируют, им следует продолжить лечение этим лекарством, но если они этого не сделают, следует провести EUS или ERCP для исследования воспалительной стриктуры или другого поражения, которое можно исправить эндоскопическим или хирургическим путем. Пациентам, которые реагируют на терапию, обычно следует продолжать ферментную терапию до тех пор, пока не будет достигнут шестимесячный безболезненный интервал. Это необходимо, поскольку после отмены лекарств около 50% пациентов продолжают чувствовать себя хорошо, без дальнейших рецидивов, однако у остальных рецидивы наступают.Эти пациенты продолжают ферментную терапию, как правило, с хорошими результатами. Четкие предикторы успеха лекарств еще не определены.

ОКТРЕОТИДЫ

Октреотид был первоначально выбран и исследован для лечения хронического панкреатита, вторичного по отношению к его терапевтическому потенциалу в улучшении заболеваний малых и больших протоков. Поскольку это аналог соматостатина, этот препарат подавляет секрецию поджелудочной железы и значительно снижает уровень CCK. Первоначально было проведено несколько небольших краткосрочных исследований по изучению использования этого препарата, но они привели к различным результатам. 37– 40 Многоцентровое пилотное исследование, проведенное в 1993 году для изучения различных режимов дозирования, показало, что 200 мкг октреотида, принимаемые подкожно три раза в день, превосходят плацебо. 41 Октреотид значительно облегчает боль у многих пациентов с тяжелым хроническим панкреатитом, который невосприимчив к другим формам терапии. Предикторы ответа в настоящее время остаются неясными, но, вероятно, это действует через снижение уровней CCK.

ХОЛЕЦИСТОКИНИНСКИЕ АНТАГОНИСТЫ

Холецистокинин, первоначально считавшийся ограниченным только желудочно-кишечным трактом, теперь известно, что он обнаружен как в желудочно-кишечном тракте, так и в центральной нервной системе.McCleane 42 сообщил о новом методе лечения пациентов проглумидом, неспецифическим антагонистом рецепторов CCK, после того, как отметило, что пациенты с болью в животе от хронического панкреатита имеют пониженный анальгетический ответ на морфин. Он обнаружил, что проглумид отменяет толерантность к морфиновому обезболиванию, усиливает его эффекты и даже вызывает обезболивание самостоятельно. Основываясь на этом, автор предположил, что анальгезия, вызванная проглумидом, будет производиться у пациентов с хроническим панкреатитом, у которых повышен уровень ХЦК.

Для оценки терапевтической эффективности антагониста рецептора CCK-A, локсиглумида, в Японии было проведено недавнее многоцентровое контролируемое исследование зависимости реакции от дозы. 43 В этом исследовании 207 пациентам с абдоминальной болью, вызванной хроническим панкреатитом, случайным образом были назначены пероральные препараты локсиглумида в различных дозах или плацебо в течение четырех недель. Общий уровень клинического улучшения составил 46% в группе 300 мг, 58% в группе 600 мг и 52% в группе 1200 мг.

Эти исследования только еще раз подтверждают важность CCK в регуляции обратной связи и предлагают другое перспективное лечение для контроля боли в животе, вызванной хроническим панкреатитом.

НЕРВНЫЙ БЛОК

К сожалению, мы не можем успешно лечить все случаи хронической боли при панкреатите с медицинской точки зрения, и, кроме того, были изучены другие формы обезболивания. Исторически сложилось так, что через слепой транслюмбарный подход в чревное сплетение вводили типичную комбинацию местных анестетиков длительного действия и кортикостероидов.С появлением новых технологий их в значительной степени заменили подходы под контролем компьютерной томографии (КТ), а теперь и под контролем EUS. В 1999 г. Gress и др. провели рандомизированное проспективное сравнение 22 пациентов, получавших либо блокаду чревной оси под контролем EUS, либо блокаду под контролем КТ с использованием бупивакаина и триамцинолона. Исследование показало, что блокада под контролем EUS обеспечивает большее начальное (50% по сравнению с 25%) и стойкое (30% по сравнению с 12%) облегчение боли, чем блокада под контролем КТ. 44 В 2001 году эта же группа проспективно обследовала 90 пациентов, получавших блокаду чревной оси еще раз с применением бупивакаина и триамцинолона. Они отметили первоначальный ответ по общей шкале боли у 55% ​​пациентов, но только у 26% через 24 недели и 10% через 24 недели. 45 Также было отмечено, что пациенты младше 45 лет и пациенты, перенесшие операцию на поджелудочной железе, имели наименьшую вероятность ответа.

Блокировка чревной оси под контролем

EUS представляет собой сравнительно безопасный и хорошо переносимый вариант лечения боли при хроническом панкреатите.Учитывая тот факт, что она по своей природе инвазивна, дает только краткосрочные преимущества и без длительного наблюдения, эту процедуру следует использовать только для пациентов, которые не прошли оптимальное медицинское лечение.

ОКИСЛИТЕЛЬНЫЕ НАПРЯЖЕНИЯ

Исходя из гипотезы о том, что образование свободных радикалов может способствовать воспалению поджелудочной железы при хроническом панкреатите, было проведено два исследования, посвященных использованию антиоксидантов при этом заболевании. В первом случае 20 пациентов с хроническим панкреатитом получали антиоксидантную терапию (органический селен, β-каротин, витамин C, витамин E и метионин) ежедневно в двойном слепом перекрестном исследовании в течение 30 недель.Они обнаружили, что 0 из 20 пациентов, получавших лечение, испытывали боль во время исследования по сравнению с 6 из 20 в группе плацебо. 46 Однако это исследование подверглось критике за методологию диагностики хронического панкреатита у этих пациентов. В 2000 году небольшое исследование 10 пациентов, получавших в течение одного года ежедневное лечение антиоксидантами (L-метионин, β-каротин, витамин C, витамин E и органический селен), показало значительное снижение оценки боли. 47 К сожалению, эти небольшие исследования, хотя и иллюстрирующие возможные преимущества антиоксидантной терапии, не дают убедительных результатов из-за небольшого размера выборки и сомнительной методологии.Учитывая это, в настоящее время нет серьезных доказательств, поддерживающих или опровергающих это лечение. Для дальнейшей оценки этого потребуются долгосрочные проспективные рандомизированные исследования со значительной мощностью.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эндоскопическая декомпрессия протока поджелудочной железы с помощью ERCP помогает облегчить боль у некоторых пациентов. 48– 51 Принцип, лежащий в основе этого подхода, заключается в том, что за счет снижения давления в протоке, наблюдаемого при дисфункции сфинктера Одди или стриктурах протока поджелудочной железы, можно добиться облегчения боли.Наибольшее количество доказательств этого было получено Rosch и соавт. , в которых ретроспективно идентифицировали 1018 пациентов и наблюдали за ними в среднем в течение пяти лет после их терапевтической эндоскопии. 50 В этом исследовании было обнаружено, что обструкция протока поджелудочной железы является вторичной по отношению к стриктуре у 47%, камней — у 18% и обоих — у 32%. Эндоскопическое вмешательство состояло из дилатации стриктуры протока поджелудочной железы, извлечения камня или сфинктеротомии протока поджелудочной железы. К концу периода наблюдения 60% завершили эндоскопическую терапию, 16% все еще получали терапию и 24% прошли терапию.Обезболивание составило 86% во всей группе, но только 65% при анализе намерения лечить.

Роль эндоскопической терапии поджелудочной железы постоянно развивается. Конечно, у пациентов, у которых не удалось добиться оптимального медицинского лечения, следует проводить его до того, как рассматривать варианты хирургического вмешательства, поскольку примерно две трети пациентов со стриктурами протока поджелудочной железы получат пользу от этой формы лечения.

ХИРУРГИЯ

Рефрактерная боль у пациентов, не прошедших оптимальную медикаментозную и эндоскопическую терапию, является показанием к хирургическому вмешательству.Двусторонняя тороскопическая спланхникэктомия включает в себя рассечение ноцицептивных волокон, берущих начало в области поджелудочной железы на грудном уровне. Были небольшие сообщения об использовании этого метода для лечения боли от рака надпочечников и рака поджелудочной железы. Единственное крупное серийное исследование с долгосрочным наблюдением для изучения этого было проведено с участием 44 пациентов со средним сроком наблюдения 36 месяцев. В этой серии оценка боли значительно улучшилась после операции, но через пять лет около 50% пациентов имели рецидив боли. 52

Хирургическая декомпрессия обычно рассматривается при рефрактерной боли при расширении протока поджелудочной железы> 6 мм, вызванном техническими проблемами. Проточная декомпрессия может быть выполнена с помощью процедуры Пуэстоу (латеральная панкреатикоеюностомия). Было много вариантов этой процедуры, сохраняющих двенадцатиперстную кишку и привратник, которые использовались с разными результатами. 53– 56 В большинстве исследований первоначально сообщается об уменьшении боли на 80%, но долгосрочное облегчение боли достигается только на 30–50%.

В последние годы операционная заболеваемость и смертность от этих процедур улучшились. Исследование 231 резекции рака поджелудочной железы, экстраполированное на пациентов с хроническим панкреатитом, показало, что операционная летальность составляет 0,4%. 57 Другой показал хорошее качество жизни и низкую заболеваемость после процедуры. 58 Это делает эти процедуры жизнеспособными при лечении рефрактерной боли.

Панкреатэктомия и аутологичная трансплантация клеток островка

Первая трансплантация аутологичных островковых клеток была проведена в 1977 году 39-летнему пациенту с семейным хроническим панкреатитом. 59 С того времени, согласно данным Международного реестра трансплантатов островков за 2001 год, в период с 1990 по 2001 год было выполнено только 140 аутотрансплантатов островковых клеток после панкреатэктомии. 60 Текущий подход предполагает вливание изолированных островковых клеток после панкреатэктомии в воротную вену с целью уменьшения боли и снижения потребности в инсулине.

О первой большой серии пациентов сообщил Университет Миннесоты, обобщив результаты 48 пациентов, перенесших процедуру в период с 1977 по 1995 год. 59 Из 39 поддающихся оценке пациентов 51% были инсулино-независимыми в течение как минимум одного месяца, с вероятностью устойчивой инсулиновой независимости, снижающейся до 34% через два года. Однако из 18 пациентов, которым был проведен аутотрансплантат с островками, приготовленными с использованием самых последних методов выделения островковых клеток, показатель долгосрочного успеха составил 55%. Самым сильным предиктором инсулиновой независимости было количество инфузированных островковых клеток, которое, в свою очередь, обратно пропорционально степени фиброза поджелудочной железы.

Совсем недавно Rilo и др. рассмотрели 22 случая, выполненных в Университете Цинциннати. 61 В этом небольшом опыте, через 19 месяцев 82% пациентов полностью отказались от наркотиков (в среднем 78,4 (SD 105,9) эквивалента морфина до операции по сравнению с 9,5 (24) эквивалента морфина после операции). Кроме того, 41% пациентов не получали инсулин, 27% требовалось менее 10 единиц в день, а оставшимся 27% требовалось от 15 до 40 единиц в день после операции. Другое исследование, посвященное этой теме, оценивало 40 пациентов с периодом наблюдения от шести месяцев до семи лет. 62 В этом исследовании через два года после трансплантации средний HbA1c составлял 6,6%, а средняя потребность в инсулине составляла 12 единиц / день по сравнению с шестилетними данными со средним HbA1c равным 8% и средней потребностью в инсулине 43 единицы / день. Кроме того, большинству пациентов больше не требовалась опиоидная анальгезия, и 68% смогли вернуться к работе.

В последующем исследовании, подробно описывающем их опыт на сегодняшний день, Университет Миннесоты сообщил данные о 64 дополнительных панкреатэктомиях и аутотрансплантатах островковых клеток, выполненных с момента первоначального исследования. 63 В этом исследовании, как предполагалось ранее, инсулиновая независимость напрямую коррелировала с количеством островковых эквивалентов / кг введенной массы тела. Полная инсулиновая независимость была достигнута у 71% пациентов без предшествующей операции на поджелудочной железе и у 100% пациентов, перенесших ранее процедуру Уиппла. Кроме того, во время анализа подгрупп было обнаружено, что пациенты с выходом островков> 2500 эквивалентов островков / кг массы тела имели 85% шанс полной инсулиновой независимости. Боль после панкреатэктомии не изменилась или усилилась у 12%, уменьшилась у 32% и исчезла у 32%.

Панкреатэктомия с трансплантацией аутологичных островковых клеток была предложена в качестве лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом. Как видно из немногочисленных на сегодняшний день исследований, результаты относительно его эффективности при лечении боли сильно различаются. Его можно рассматривать как последний вариант для пациентов с рефрактерной болью, которым не удалось выполнить традиционные медицинские, эндоскопические и хирургические методы. Использование у этой группы пациентов кажется оправданным, однако это само по себе проблематично, поскольку теперь мы знаем, что независимость от инсулина напрямую коррелирует с количеством трансплантированных островковых клеток.Таким образом, пациенты, которым эта процедура на сегодняшний день принесла наибольшую пользу, страдают хроническим панкреатитом без предшествующей операции на поджелудочной железе или признаков недостаточности островковых клеток. Роль этой процедуры еще предстоит определить, но на основании текущих исследований аутотрансплантация островковых клеток может быть вариантом вместо операции по протоковой декомпрессии или частичной резекции поджелудочной железы у пациентов с трудноизлечимым болезненным заболеванием малого протока, особенно в качестве стандартных хирургических процедур. приводит к снижению выхода островковых клеток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронический панкреатит — это воспалительное состояние с плохо изученным патогенезом, множественной этиологией и разнообразными проявлениями, от боли в животе до стеатореи. Эти факторы привели к окончательному признанию этого расстройства. Кроме того, для тех, кто страдает этим расстройством, лечение, к сожалению, сбивает с толку и разочаровывает как врачей, так и пациентов. К сожалению, ситуация часто только усугубляется алкогольной и наркотической зависимостью, как это обычно наблюдается у этих пациентов.

Перед тем, как начать лечение, важно установить этиологию заболевания и определить ее в отношении большого протока по сравнению с заболеванием малого протока, поскольку это повлияет на курс лечения. В то время как заболевание большого протока легко распознать с помощью множества доступных тестов, для диагностики хронического панкреатита малого протока требуется использование специального тестирования (тест на прямую гормональную стимуляцию), который может быть недоступен в местных сообществах.

Твердое понимание гомеостаза CCK и его влияния на подавление панкреатической обратной связи необходимо для понимания роли протеаз поджелудочной железы, октреотида и антагонистов CCK в лечении болезненного хронического панкреатита.С пониманием патофизиологии, окружающей это заболевание, приходит систематический подход к диагностике и лечению таких пациентов.

ССЫЛКИ

  1. Steer ML , Waxman I, Freedman S. Хронический панкреатит. N Engl J Med1995; 332: 1482–90.

  2. Layer P , Yamamoto H, Kalthoff L, et al. Различные формы идиопатического и алкогольного панкреатита с ранним и поздним началом.Гастроэнтерология, 1994; 107: 1481–7.

  3. Toskes PP , Hansell J, Cerda J, et al. Мальабсорбция витамина B12 при хронической недостаточности поджелудочной железы. N Engl J Med1971; 284: 627–32.

  4. Anderson NN , Pedersen NT, Scheel J, et al. Заболеваемость хроническим алкогольным панкреатитом в Копенгагене. Scand J Gastroenterol 1982; 17: 247–52.

  5. Копенгагенское исследование панкреатита .Промежуточный отчет проспективного многоцентрового исследования. Scand J Gastroenterol 1981; 16: 305–12.

  6. Walsh TN , Rode J, Theiss BA, et al. Хронический панкреатит с минимальными изменениями. Gut1992; 33: 1566–71.

  7. Окадзаки К . В Японии наблюдается рост аутоиммунного панкреатита. Гастроэнтерология 2003; 125: 1557.

  8. Ким К.П. , Ким М.Х., Ли С.С., и др. Аутоиммунный панкреатит: это может быть глобальная болезнь. Гастроэнтерология 2004; 126: 1214.

  9. Cohn JA , Bornstein JD, Jowell PS. Мутации муковисцидоза и генетическая предрасположенность к идиопатическому хроническому панкреатиту. Med Clin North Am 2000 May; 84: 621–31.

  10. Freiss H , Yamanaka Y, Buchler M, et al. Повышенная экспрессия кислых и основных факторов роста фибробластов при хроническом панкреатите.Am J Pathol, 1994; 144: 117–28.

  11. Di Sebastiano P , di Mola FF, Di Febbo C, et al. Экспрессия интерлейкина 8 (IL-8) и вещества P при хроническом панкреатите человека. Gut2000; 47: 423–8.

  12. Chey WY . Нейрогормональный контроль экзокринной функции поджелудочной железы. Curr Opin Gastroenterol 1997; 13: 375–80.

  13. Hayakawa T , Kondo T, Shibata T, et al. Связь между внешнесекреторной функцией поджелудочной железы и гистологическими изменениями при хроническом панкреатите. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1170–4.

  14. Somogyi L , Ross S, Cintron M, et al. Сравнение биологического секретина свиньи, синтетического секретина свиньи и синтетического секретина человека при тестировании функции поджелудочной железы. Поджелудочная железа 2003; 27: 230–4.

  15. Forsmark CE , Toskes PP.Что означает ненормальная панкреатограмма? Gastrointest Endosc Clin N Am1995; 5: 105–23.

  16. Тоскес ПП . Обновленная информация о диагностике и лечении хронического панкреатита. Curr Gastroenterol Rep1999; 1: 145–53.

  17. Freeman ML , DiSario JA, Nelson DB, et al. Факторы риска панкреатита после ЭРХПГ: проспективное многоцентровое исследование. Gastrointest Endosc2001; 54: 425–34.

  18. Уильямс ДБ , Хоффман Б.Дж. Осложнения интервенционной эндоскопической ультрасонографии. В: Bhutani M, ed. Интервенционная эндоскопическая ультрасонография. Амстелдейк, Нидерланды: Harwood Academic, 1999: 151–158.

  19. Hollerbach S , Klamann A, Topalidis T, et al. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) и цитологическое исследование тонкой иглы (FNA) для диагностики хронического панкреатита.Эндоскопия, 2001; 33: 824–31.

  20. Zimmermann MJ , Mishra G, Lewin DN, et al. Сравнение результатов EUS с гистопатологией при хроническом панкреатите. Гастроинтест Endosc1997; 45: A185.

  21. Chowdhury RS , Bhutani MS, Mishra G, et al. Сравнительный анализ теста функции поджелудочной железы по сравнению с морфологической оценкой (EUS) для оценки хронической необъяснимой боли в животе.Гастроэнтерология 2001; 120: A647.

  22. Raimondo M , Wiersema MJ, Vazquez-Sequeiros E, et al. Эндоскопическое ультразвуковое исследование может оказаться не таким чувствительным, как считалось ранее, для диагностики хронического панкреатита. Предварительное исследование корреляции с тестами функции поджелудочной железы CCK. Гастроинтест Endosc2001; 53: A69.

  23. Amann ST , Bishop M, Curington C, et al. Фекальная панкреатическая эластаза 1 неточна при диагностике хронического панкреатита. Поджелудочная железа 1996; 13: 226–30.

  24. Jacobson DG , Curington C, Connery K, et al. Трипсиноподобная иммунореактивность как тест на панкреатическую недостаточность. N Engl J Med1984; 310: 1307–9.

  25. Ammann RW , Akovbiantz A, Largiader F, et al. Течение и исход хронического панкреатита.Гастроэнтерология 1984; 86: 820–88.

  26. Lankisch PG , Seidensticker F, Lohr-Happe A, et al. Течение боли одинаково при хроническом панкреатите, вызванном алкоголем и неалкогольным напитком. Гастроэнтерология, 1994; 107: 1481–7.

  27. Chowdhury RS , Forsmark CE, Davis RH, et al. Распространенность пареза желудка у пациентов с хроническим панкреатитом малого протока.Поджелудочная железа, 2003; 26: 235–8.

  28. Singh V , Verne GN, Toskes P. Боль в животе (AP) при гастропарезе неотличима от (AP) при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология 2003; 124 (приложение 1): W112.

  29. Slaff J , Wolfe MM, Toskes PP. Повышенные уровни холецистокинина натощак при экзокринной недостаточности поджелудочной железы: доказательства в поддержку регуляции с обратной связью. J Lab Clin Med1985; 105: 282–5.

  30. Мосснер Дж. . Смягчение боли при хроническом панкреатите: использование ферментов. (Абстрактный). Surg Clin North Am1999; 79: 861–72.

  31. Slaff J , Jacobson D, Tillman CR, et al. Подавление экзокринной секреции поджелудочной железы, специфичное для протеаз. Гастроэнтерология 1984; 87: 44–52.

  32. Isaksson G , Ihse I.Уменьшение боли пероральным препаратом ферментов поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Dig Dis Sci 1983; 28: 97–102.

  33. Halgreen H , Pederson NT, Worning H. Симптоматический эффект ферментной терапии поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Scand J Gastroenterol 1986; 21: 104–8.

  34. Mossner J , Secknus R, Meyer J, et al. Лечение боли экстрактами поджелудочной железы при хроническом панкреатите: результаты проспективного плацебо-контролируемого многоцентрового исследования.Пищеварение, 1992; 53: 54–66.

  35. Malesci A , Gaia E, Fioretta A, и др. Отсутствие эффекта от длительного лечения экстрактом поджелудочной железы при повторяющихся болях в животе у пациентов с хроническим панкреатитом. Сканд Дж. Гастроэнтерол, 1995; 30: 392–8.

  36. Larvin M , McMahon MJ, Thomas WEG, et al. Creon (микросферы панкреатина с энтеросолюбильным покрытием) для лечения боли при хроническом панкреатите: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование.Гастроэнтерология 1991; 100: A283.

  37. Uhl W , Anghelacopoulos SE, Friess H, et al. Роль октреотида и соматостатина при остром и хроническом панкреатите. Пищеварение, 1999; 60 (приложение 2): 23–31.

  38. Malfertheiner P , Mayer D, Buchler M, et al. Лечение боли при хроническом панкреатите путем подавления секреции поджелудочной железы октреотидом.Gut1995; 36: 450–4.

  39. Buchler MW , Binder M, Friess H. Роль соматостатина и его аналогов в лечении острого и хронического панкреатита. Gut1994; 35 (приложение 3): S15–19.

  40. Schmalz MJ , Soergel KH, Johanson JF. Влияние октреотида ацетата (Сандостатина) на боль при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология 1992; 102: A290.

  41. Toskes PP , Forsmark CE, DeMeo MT, et al. Многоцентровое контролируемое исследование октреотида для лечения боли при хроническом панкреатите. (Абстрактный). Поджелудочная железа 1993; 8: 774.

  42. МакКлин Г.Дж. . Антагонист холецистокинина проглумид оказывает обезболивающее действие при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа 2000; 21: 324–5.

  43. Shiratori K , Takeuchi T, Satake K, et al. Клиническая оценка перорального введения антагониста рецепторов холецистокинина (локсиглумида) пациентам с острыми болезненными приступами хронического панкреатита: многоцентровое исследование зависимости реакции от дозы в Японии.Поджелудочная железа, 2002; 25: E1–5.

  44. Gress F , Schmitt C, Sherman S, et al. Проспективное рандомизированное сравнение блокады чревного сплетения под контролем эндоскопического УЗИ и компьютерной томографии для лечения боли при хроническом панкреатите. Am J Gastroenterol1999; 94: 900–5.

  45. Gress F , Schmitt C, Sherman S, et al. Эндоскопическая блокада чревного сплетения под контролем УЗИ для купирования боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом: перспективный опыт единственного центра.Am J Gastroenterol, 2001; 96: 409–16.

  46. Уден С. , Билтон Д., Натан Л., и др. Антиоксидантная терапия рецидивирующего панкреатита: плацебо-контролируемое исследование. Aliment Pharmacol Ther1990; 4: 357–71.

  47. De las Heras Castano G , Garcia de la Paz A, Fernandez MD, et al. Использование антиоксидантов для лечения боли при хроническом панкреатите. Ред. Эсп Энферм Dig2000; 92: 375–85.

  48. Около П.И. 3-й , Пасрича П.Дж., Каллоо А.Н. Каковы отдаленные результаты эндоскопической сфинктеротомии поджелудочной железы? Гастроинтест Endosc2000; 52: 15–19.

  49. Geenen JE , Rolny P. Эндоскопическая терапия острого и хронического панкреатита. Гастроинтест Endosc1991; 37: 377.

  50. Choudari CP , Nickl NJ, Fogel E, et al. Наследственный панкреатит: клинические проявления, результаты ERCP и результаты эндоскопической терапии. Gastrointest Endosc2002; 56: 66–71.

  51. Rosch T , Daniel S, Scholz M, et al. Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: многоцентровое исследование 1000 пациентов с долгосрочным наблюдением. Эндоскопия, 2002; 34: 765–71.

  52. Buscher HC , Янсен Дж. Б., Ван Донген Р., и др. Результаты двусторонней торакальной спланхникэктомии у больных хроническим панкреатитом. Br J Surg2002; 89: 158–62.

  53. Massucco P , Calgaro M, Bertolino F, et al. Результат хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита. Поджелудочная железа, 2001; 22: 378–82.

  54. Friess H , Berberat PO, Wirtz M, et al. Хирургическое лечение и длительное наблюдение при хроническом панкреатите.Fur J Gastroenterol Hepatol2002; 14: 971–7.

  55. Sakorafas GH , Фарнелл МБ, Фарли Д.Р., и др. Отдаленные результаты после операции по поводу хронического панкреатита. Int J Pancreatol2000; 27: 131–42.

  56. lzbicki JR , Bloechle C, Knoefel W.T., et al. Хирургическое лечение хронического панкреатита и качество жизни после операции. Surg Clin North Am1999; 79: 913–44.

  57. Фернандес-дель-Кастильо C , Rattner DW, Warshaw AL. Стандарты резекции поджелудочной железы в 1990-е гг. Arch Surg1995; 130: 295–300.

  58. McLeod RS , Tayor BR, O’Connor BI, et al. Качество жизни, статус питания и профиль желудочно-кишечных гормонов после процедуры Уиппла. Am J Surg1995; 169: 179–85.

  59. Wahoff DC , Papalois BE, Najarian JS, et al. Трансплантация аутологичных островков для профилактики диабета после резекции поджелудочной железы. Энн Сург, 1995; 222: 562–79.

  60. Международный регистр трансплантатов островков . Информационный бюллетень № 9. 2001; 8: 1.

  61. Rodriguez Rilo HL , Ahmad SA, D’Alessio D, et al. Тотальная панкреатэктомия и трансплантация аутологичных островковых клеток как средство лечения тяжелого хронического панкреатита.J Gastrointest Surg, 2003; 7: 978–89.

  62. Clayton HA , Davies JE, Pollard CA, et al. Панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков для лечения тяжелого хронического панкреатита: первые 40 пациентов в больнице общего профиля Лестера. Трансплантация 2003; 76: 92–8.

  63. Gruessner RW , Sutherland DE, Dunn DL, et al. Варианты трансплантации для пациентов, перенесших тотальную резекцию поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита.J Am Coll Surg, 2004; 198: 559–67.

Успехи хирургического лечения хронического панкреатита | Всемирный журнал хирургической онкологии

  • 1.

    Ядав Д., Тиммонс Л., Бенсон Дж. Т., Дирхизинг Р.А., Чари СТ. Заболеваемость, распространенность и выживаемость хронического панкреатита: популяционное исследование. Am J Gastroenterol. 2011; 106: 2192–9. Опубликованная ошибка появляется в Am J Gastroenterol. 2011; 106: 2209.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 2.

    Гарг П.К., Тандон РК. Обследование хронического панкреатита в Азиатско-Тихоокеанском регионе. J Gastroenterol Hepatol. 2004; 19: 998–1004.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 3.

    Тандон Р.К., Сато Н., Гарг ПК. Хронический панкреатит: консенсусный доклад Азиатско-Тихоокеанского региона. J Gastroenterol Hepatol. 2002; 17: 508–18.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 4.

    Бхардвадж П., Гарг П.К., Маулик С.К., Сарая А., Тандон Р.К., Ачарья СК.Рандомизированное контролируемое исследование добавок антиоксидантов для облегчения боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология. 2009; 136: 149–159.e2.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 5.

    Ди Себастьяно П., ди Мола Ф. Ф., Бюхлер М. В., Фрисс Х. Патогенез боли при хроническом панкреатите. Dig Dis. 2004. 22: 267–72.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 6.

    Ляо З, Цзинь Г, Цай Д., Сунь Х, Ху Б., Ван Х и др. Рекомендации: диагностика и терапия хронического панкреатита. J Interv Gastroenterol. 2013; 3: 133–6.

    PubMed Central PubMed Google ученый

  • 7.

    Трост Б.М., Райан М.С., Рао М., Маркович Т.З. Конструирование энантиообогащенных [3.1.0] бициклов посредством катализируемой рутением реакции асимметричной окислительно-восстановительной бициклоизомеризации. J Am Chem Soc. 2014; 136: 17422–5.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 8.

    Bird GH, Irimia A, Ofek G, Kwong PD, Wilson IA, Walensky LD. Сшитые пептиды ВИЧ-1 повторяют антигенные структуры и взаимодействуют с широко нейтрализующими антителами. Nat Struct Mol Biol. 2014; 21: 1058–67.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 9.

    Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, Busch OR, et al. Сравнение эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. N Engl J Med.2007; 356: 676–84.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 10.

    Díte P, Ruzicka M, Zboril V, Novotný I. Проспективное рандомизированное исследование по сравнению эндоскопической и хирургической терапии хронического панкреатита. Эндоскопия. 2003. 35: 553–8.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 11.

    Рёш Т., Даниэль С., Шольц М., Хьюбрегтсе К., Смитс М., Шнайдер Т. и др.Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: многоцентровое исследование 1000 пациентов с длительным наблюдением. Эндоскопия. 2002; 34: 765–71.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 12.

    Девьер Дж., Белл-младший Р. Х., Бегер Г. Г., Траверсо Л. В.. Лечение хронического панкреатита эндотерапией или хирургическим вмешательством: критический обзор рандомизированных контрольных исследований. J Gastrointest Surg. 2008; 12: 640–4.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 13.

    Kahl S, Zimmermann S, Genz I, Glasbrenner B, Pross M, Schulz HU и др. Факторы риска неудачи эндоскопического стентирования стриктур желчных путей при хроническом панкреатите: проспективное катамнестическое исследование. Am J Gastroenterol. 2003. 98: 2448–53.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 14.

    Cahen DL, Gouma DJ, Laramee P, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, et al. Отдаленные результаты эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом.Гастроэнтерология. 2011; 141: 1690–5.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 15.

    Инь З., Сунь Дж., Инь Д., Ван Дж. Стратегии хирургического лечения хронического панкреатита: метаанализ. Arch Surg. 2012; 147: 961–8.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 16.

    Forsmark CE. Лечение хронического панкреатита. Гастроэнтерология. 2013; 144: 1282–91.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 17.

    Василе Д., Илько А., Попа Д., Белега А., Пана С. Хирургическое лечение хронического панкреатита: клиническая серия из 17 случаев. Хирургия (Bucur). 2013; 108: 794–9.

    CAS Google ученый

  • 18.

    Андерсен Д.К., Фрей С.Ф. Эволюция хирургического лечения хронического панкреатита. Ann Surg. 2010; 251: 18–32.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 19.

    Büchler MW, Warshaw AL.Резекция против дренажа в лечении хронического панкреатита. Гастроэнтерология. 2008. 134: 1605–7.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 20.

    Prinz RA, Greenlee HB. Дренирование протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Гепатогастроэнтерология. 1990; 37: 295–300.

    CAS PubMed Google ученый

  • 21.

    Duval Jr MK. Каудальная панкреатико-ейностомия при хроническом рецидивирующем панкреатите.Ann Surg. 1954; 140: 775–85.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 22.

    Золлингер Р.М., Кейт-младший Л.М., Эллисон Э. Панкреатит. N Engl J Med. 1954. 251: 497–502.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 23.

    Puestow CB, Gillesby WJ. Ретроградный хирургический дренаж поджелудочной железы при хроническом рецидивирующем панкреатите. AMA Arch Surg. 1958; 76: 898–907.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 24.

    Partington PF, Rochelle RE. Модифицированная процедура Puestow для ретроградного дренирования протока поджелудочной железы. Ann Surg. 1960; 152: 1037–43.

    Артикул PubMed Central CAS PubMed Google ученый

  • 25.

    Бахманн К., Кутуп А., Манн О., Екебас Э., Избицки Дж. Хирургическое лечение хронического панкреатита, время и вид процедуры. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2010; 24: 299–310.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 26.

    Уиппл АО, Парсонс В.Б., Маллинз CR. Лечение рака ампулы Фатера. Ann Surg. 1935; 102: 763–79.

    Артикул PubMed Central CAS PubMed Google ученый

  • 27.

    Уиппл АО. Радикальное хирургическое вмешательство в некоторых случаях фиброза поджелудочной железы, связанного с известковыми отложениями. Ann Surg. 1946; 124: 991–1006.

    Артикул PubMed Central Google ученый

  • 28.

    Traverso LW, Козарек РА. Процедура Уиппла при тяжелых осложнениях хронического панкреатита. Arch Surg. 1993; 128: 1047–53.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 29.

    Jimenez RE, Fernandez-Del Castillo C, Rattner DW, Warshaw AL. Пилорус-сохраняющая панкреатодуоденэктомия в лечении хронического панкреатита. Мир J Surg. 2003. 27: 1211–6.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 30.

    Сакорафас Г.Х., Фарнелл М.Б., Нагорни Д.М., Сарр М.Г., Роуленд С.М. Панкреатодуоденэктомия при хроническом панкреатите: отдаленные результаты у 105 пациентов. Arch Surg. 2000; 135: 517–24.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 31.

    Russell RC, Theis BA. Панкреатодуоденэктомия в лечении хронического панкреатита. Мир J Surg. 2003. 27: 1203–10.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 32.

    Traverso LW, Longmire Jr WP. Сохранение привратника при панкреатодуоденэктомии. Surg Gynecol Obstet. 1978; 146: 959–62.

    CAS PubMed Google ученый

  • 33.

    Hartel M, Tempia-Caliera AA, Wente MN, Z’graggen K, Friess H, Büchler MW. Доказательная хирургия при хроническом панкреатите. Langenbecks Arch Surg. 2003. 388: 132–9.

    PubMed Google ученый

  • 34.

    Traverso LW. Сохранение привратника — процедура Уиппла для лечения хронического панкреатита. Swiss Surg. 2000. 6: 259–63.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 35.

    Friess H, Berberat PO, Wirtz M, Büchler MW. Хирургическое лечение и длительное наблюдение при хроническом панкреатите. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002; 14: 971–7.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 36.

    Мюллер М.В., Фрисс Х., Бегер Х.Г., Клифф Дж., Лаутербург Б., Гласбреннер Б. и др. Опорожнение желудка после резекции головки поджелудочной железы с сохранением привратника и двенадцатиперстной кишки у пациентов с хроническим панкреатитом. Am J Surg. 1997. 173: 257–63.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 37.

    Хименес Р.Э., Фернандес-дель-Кастильо К., Раттнер Д.В., Чанг Й., Уоршоу А.Л. Результат панкреатодуоденэктомии с сохранением привратника или антрэктомией при лечении хронического панкреатита.Ann Surg. 2000; 231: 293–300.

    Артикул PubMed Central CAS PubMed Google ученый

  • 38.

    Sulkowski U, Meyer J, Reers B., Pinger P, Waldner M. [Историческое развитие хирургии резекции при карциноме поджелудочной железы]. Zentralbl Chir. 1991; 116: 1325–32. Немецкий.

    CAS PubMed Google ученый

  • 39.

    Mayo WJ. Хирургия поджелудочной железы: I.Травмы поджелудочной железы при операциях на желудке. II. Травмы поджелудочной железы при операциях на селезенке. III. Резекция половины поджелудочной железы по поводу опухоли. Ann Surg. 1913; 58: 145–50.

    Артикул PubMed Central CAS PubMed Google ученый

  • 40.

    Rattner DW, Fernandez-del Castillo C, Warshaw AL. Подводные камни дистальной панкреатэктомии для облегчения боли при хроническом панкреатите. Am J Surg.1996. 171: 142–6.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 41.

    Sakorafas GH, Sarr MG, Rowland CM, Farnell MB. Постобструктивный хронический панкреатит: результаты дистальной резекции. Arch Surg. 2001; 136: 643–8.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 42.

    Schoenberg MH, Schlosser W, Rück W, Beger HG. Дистальная панкреатэктомия при хроническом панкреатите.Dig Surg. 1999; 16: 130–6.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 43.

    Hutchins RR, Hart RS, Pacifico M, Bradley NJ, Williamson RC. Отдаленные результаты дистальной панкреатэктомии по поводу хронического панкреатита у 90 пациентов. Ann Surg. 2002; 236: 612–8.

    Артикул PubMed Central PubMed Google ученый

  • 44.

    Morrow CE, Cohen JI, Sutherland DE, Najarian JS.Хронический панкреатит: отдаленные хирургические результаты дренирования протока поджелудочной железы, резекции поджелудочной железы, почти полной панкреатэктомии и аутотрансплантации островков. Операция. 1984; 96: 608–16.

    CAS PubMed Google ученый

  • 45.

    Williamson RC, Cooper MJ. Резекция при хроническом панкреатите. Br J Surg. 1987. 74: 807–12.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 46.

    Frey CF, Child CG, Fry W. Панкреатэктомия при хроническом панкреатите. Ann Surg. 1976; 184: 403–13.

    Артикул PubMed Central CAS PubMed Google ученый

  • 47.

    Кейт Р.Г., Сайбил Ф.Г., Шеппард Р.Х. Лечение хронического алкогольного панкреатита резекцией поджелудочной железы. Am J Surg. 1989; 157: 156–62.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 48.

    Гийемин П., Бессо М. Хронический кальцифицирующий панкреатит при туберкулезе почек: панкреатоеюностомия по оригинальной методике. Mem Acad Chir (Париж). 1957; 83: 869–71. Французкий язык.

    CAS Google ученый

  • 49.

    Басси С. Панкреатэктомия среднего сегмента: полезный инструмент в лечении новообразований поджелудочной железы. J Gastrointest Surg. 2007; 11: 421–4.

    Артикул PubMed Central PubMed Google ученый

  • 50.

    Efron DT, Lillemoe KD, Cameron JL, Yeo CJ. Центральная панкреатэктомия с панкреатикогастростомией при доброкачественной патологии поджелудочной железы. J Gastrointest Surg. 2004; 8: 532–8.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 51.

    Warshaw AL, Rattner DW, Fernández-del Castillo C, Z’graggen K. Панкреатэктомия среднего сегмента: новый метод сохранения ткани поджелудочной железы. Arch Surg. 1998. 133: 327–31.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 52.

    Roggin KK, Rudloff U, Blumgart LH, Brennan MF. Повторная центральная панкреатэктомия. J Gastrointest Surg. 2006; 10: 804–12.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 53.

    Priestley JT, Comfort MW, Radcliffe Jr J. Полная панкреатэктомия по поводу гиперинсулинизма из-за аденомы островковых клеток: выживаемость и излечение через шестнадцать месяцев после операции: презентация метаболических исследований. Ann Surg. 1944; 119: 211–21.

    Артикул PubMed Central CAS PubMed Google ученый

  • 54.

    Müller MW, Friess H, Kleeff J, Dahmen R, Wagner M, Hinz U, et al. Есть ли еще роль тотальная панкреатэктомия? Ann Surg. 2007; 246: 966–75.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 55.

    Strate T, Knoefel W.T., Yekebas E, Izbicki JR. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, диагностика и лечение. Int J Colorectal Dis. 2003. 18: 97–106.

    CAS PubMed Google ученый

  • 56.

    Beger HG, Witte C, Krautzberger W, Bittner R. [Опыт резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите]. Chirurg. 1980; 51: 303–7. Немецкий.

    CAS PubMed Google ученый

  • 57.

    Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel W.T., Wilker DK, Dornschneider G, Seifert H, et al. Осложнения соседних органов при хроническом панкреатите купируются с помощью резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки. Br J Surg.1994; 81: 1351–5.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 58.

    Избицки Дж. Р., Блохле С., Кнофель В. Т., Кюхлер Т., Бинмеллер К. Ф., Броэльш К. Э. Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите: проспективное рандомизированное исследование. Ann Surg. 1995; 221: 350–8.

    Артикул PubMed Central CAS PubMed Google ученый

  • 59.

    Бюхлер М.В., Фрисс Х., Биттнер Р., Рошер Р., Краутцбергер В., Мюллер М.В. и др. Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки: отдаленные результаты. J Gastrointest Surg. 1997; 1: 13–9.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 60.

    Frey CF, Amikura K. Местная резекция головки поджелудочной железы в сочетании с продольной панкреатикоеюностомией при ведении пациентов с хроническим панкреатитом. Ann Surg. 1994; 220: 492–507.

    Артикул PubMed Central CAS PubMed Google ученый

  • 61.

    Frey CF, Smith GJ. Описание и обоснование новой операции при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа. 1987; 2: 701–7.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 62.

    Strobel O, Büchler MW, Werner J. Хирургическая терапия хронического панкреатита: показания, методы и результаты.Int J Surg. 2009; 7: 305–12.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 63.

    Избицки Дж. Р., Блохле С., Бруринг, округ Колумбия, Кнофель В. Т., Кюхлер Т., Броэльш, CE. Расширенный дренаж по сравнению с резекцией в хирургии хронического панкреатита: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее продольную панкреатикоеюностомию в сочетании с местным иссечением головки поджелудочной железы с панкреатодуоденэктомией с сохранением привратника. Ann Surg. 1998; 228: 771–9.

    Артикул PubMed Central CAS PubMed Google ученый

  • 64.

    Strate T, Bachmann K, Busch P, Mann O, Schneider C, Bruhn JP, et al. Резекция против дренажа в лечении хронического панкреатита: долгосрочные результаты рандомизированного исследования. Гастроэнтерология. 2008; 134: 1406–11.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 65.

    Gloor B, Friess H, Uhl W, Büchler MW. Модифицированная методика процедуры Бегера и Фрея у пациентов с хроническим панкреатитом. Dig Surg. 2001; 18: 21–5.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 66.

    Farkas G, Leindler L, Daróczi M, Farkas Jr G. Органосохраняющая резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Br J Surg. 2003; 90: 29–32.

    Артикул CAS PubMed Google ученый

  • 67.

    Muller MW, Friess H, Leitzbach S, Michalski CW, Berberat P, Ceyhan GO, et al. Периоперационные и последующие результаты после центральной резекции головки поджелудочной железы (метод Берна) в последовательной серии пациентов с хроническим панкреатитом.Am J Surg. 2008; 196: 364–72.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 68.

    Farkas G, Leindler L, Daróczi M, Farkas Jr G. Проспективное рандомизированное сравнение органосохраняющей резекции головки поджелудочной железы с панкреатодуоденэктомией с сохранением привратника. Langenbecks Arch Surg. 2006; 391: 338–42.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 69.

    Köninger J, Seiler CM, Sauerland S, Wente MN, Reidel MA, Müller MW, et al.Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки — рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее исходную процедуру Бегера с модификацией Берна (ISRCTN № 50638764). Операция. 2008. 143: 490–8.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 70.

    Хатори Т., Имаидзуми Т., Харада Н., Фукуда А., Сузуки М., Ханю Ф. и др. Оценка модификации Imaizumi процедуры Бегера: опыт TWMU. J Hepatobilation Pancreat Sci. 2010. 17: 752–7.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 71.

    Избицки Дж. Р., Блохле С., Беринг, округ Колумбия, Кюхлер Т., Броэльш, CE. Продольное V-образное иссечение вентральной части поджелудочной железы при поражении малого протока при тяжелом хроническом панкреатите: проспективная оценка новой хирургической процедуры. Ann Surg. 1998. 227: 213–9.

    Артикул PubMed Central CAS PubMed Google ученый

  • 72.

    Кутуп А, Вашист Ю., Кайфи Дж. Т., Екебас Е. Ф., Избицкий Дж. Р. При каком хроническом панкреатите показана «Гамбургская процедура»? J Hepatobilation Pancreat Sci. 2010. 17: 758–62.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 73.

    Екебас Э.Ф., Богоевски Д., Хонарпишех Х., Катальдегирмен Г., Хаберманн С.Р., Зеевальд С. и др. Долгосрочное наблюдение при хроническом панкреатите малого протока: призыв к расширенному дренированию путем «V-образного иссечения» передней поверхности поджелудочной железы.Ann Surg. 2006; 244: 940–8.

    Артикул PubMed Central PubMed Google ученый

  • Хронический панкреатит — Guts UK

    Как лечить хронический панкреатит?

    Лечебных средств от хронического панкреатита не существует. Цель состоит в том, чтобы контролировать симптомы и улучшить качество жизни. Жизненно важно отказаться от курения и алкоголя, даже если они не являются основной причиной панкреатита.Оба усугубляют болезнь. Доступна специализированная поддержка.

    Плохое пищеварение лечится пищеварительными ферментами, которые вводятся в форме таблеток и принимаются с каждым приемом пищи и перекусом. Препарат, снижающий кислотность ИПП (ингибитор протонной помпы), также может помочь, поскольку желудочная кислота повреждает ферменты в таблетке. Ограничения в питании могут нанести вред. Цель состоит в том, чтобы наслаждаться и переваривать обычную пищу без каких-либо симптомов, а также набрать вес. Каждому пациенту следует обратиться к врачу-диетологу, который является неотъемлемой частью команды по лечению хронического панкреатита.Других «диетологов» следует избегать. У них разная подготовка, и они могут давать плохие или опасные советы.

    Боль лечится с помощью «лестницы боли». Минимально эффективное лечение используется в любое время, чтобы облегчить боль и минимизировать побочные эффекты. Если «простые» обезболивающие, такие как парацетамол или ибупрофен, неэффективны, могут потребоваться более сильные препараты из семейства опиатов. Они отлично справляются с кратковременной болью, но вызывают привыкание, вызывают запор и могут вызывать боль при длительном применении.Обезболивающие препараты, которые изменяют способ интерпретации болевых сигналов нервом и мозгом, могут дать лучший долгосрочный контроль. Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) сообщил, что в этой области необходимы дополнительные исследования.

    Безоперационные процедуры для некоторых людей являются частью лечения боли. Люди с камнями в поджелудочной железе могут получить облегчение, если их удалить с помощью эндоскопической процедуры (ERCP). Иногда также возможно разбить камни с помощью ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ).Некоторым людям с сильной болью, не контролируемой обезболивающими лекарствами, полезны инъекции для блокировки нервов, идущих от поджелудочной железы, но это делается только после тщательного рассмотрения.

    Операция предлагается только в специализированных центрах поджелудочной железы после тщательного исследования и обсуждения. Операции по дренированию расширенных протоков и удалению воспаленных тканей у некоторых людей могут облегчить боль. Иногда удаляется вся поджелудочная железа (полная панкреатэктомия). Однако это вызывает тяжелый диабет.Если островки Лангерганса (которые производят инсулин) трансплантируются обратно (полная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков, TPIAT), диабет может быть менее тяжелым. Эта операция предназначена для людей, у которых все еще вырабатывается инсулин. В настоящее время есть предложение о финансировании этой операции в 4 центрах в Англии, но оно еще не доступно в свободном доступе.

    Помощь в преодолении стресса, связанного с болезненным хроническим заболеванием, может оказать ваш терапевт или команда специалистов по панкреатиту.

    Каковы основные осложнения хронического панкреатита?

    Основное осложнение хронического панкреатита — сахарный диабет.Обычно это форма, называемая диабетом типа 3c, которая возникает из-за повреждения островков Лангерганса. Островки производят множество различных гормонов, которые способствуют контролю уровня сахара, поэтому диабет типа 3c может быть трудно контролировать. Обычным лечением являются инъекции инсулина, но NICE указал на необходимость проведения исследований в этой области (см. Раздел «Исследования»).

    Набухание и рубцевание поджелудочной железы иногда приводит к непроходимости самой поджелудочной железы, желчного протока или двенадцатиперстной кишки (части тонкой кишки, дренирующей желудок).Обструкцию поджелудочной железы или желчного протока обычно лечат путем введения стентов (небольших внутренних дренажных трубок) через непроходимость с помощью эндоскопа (ERCP), но также используются хирургические операции. NICE сообщил, что в этой области необходимы дополнительные исследования. Обструкция двенадцатиперстной кишки встречается редко и обычно требует операции, чтобы избежать закупорки.

    У некоторых людей с хроническим панкреатитом также бывают эпизоды острого панкреатита.

    Если у вас хронический панкреатит, у вас повышенный риск развития рака поджелудочной железы.Этот риск особенно высок, если у вас наследственный панкреатит. Специалисты по поджелудочной железе будут следить за вашим состоянием и сообщать вам, если они сочтут, что вам следует обследоваться на рак. Людей с наследственным панкреатитом могут попросить принять участие в исследовании, посвященном способам раннего выявления рака.

    Хронический панкреатит может осложнять другие заболевания с генетическими компонентами, например, некоторые гиперлипидемии (высокое содержание жиров в крови), высокое содержание кальция в крови, заболевание почек и воспалительное заболевание кишечника.

    Хронический панкреатит «Состояния» Ada

    Что такое хронический панкреатит?

    Хронический панкреатит — это продолжающийся, хронический и необратимый воспалительный процесс поджелудочной железы без возможности заживления , который со временем ухудшается, приводя к необратимым повреждениям и рубцеванию тканей. Поджелудочная железа — это орган за желудком, связанный с кишечником. Он производит ферменты, необходимые для пищеварения, и помогает регулировать уровень глюкозы в организме, производя гормоны инсулин и глюкагон.

    Симптомы хронического панкреатита: боль в верхней части живота, тошнота и рвота. Наиболее частыми причинами являются хроническое употребление большого количества алкоголя в течение многих лет, употребление табачных изделий, аутоиммунные состояния и повторяющиеся эпизоды острого панкреатита. Хронический панкреатит может привести к диабету, хронической боли, недоеданию и, в небольшом количестве случаев, к раку поджелудочной железы.

    Лечение хронического панкреатита включает обезболивающие и жидкости, которые обычно вводятся внутривенно во время госпитализации.Осложнения, возникающие из-за этого состояния, можно лечить с помощью ферментов и пищевых добавок, а также хирургического вмешательства. Хронический панкреатит вызывает около 86 000 госпитализаций человек в США ежегодно.

    Хронический панкреатит — серьезное заболевание, которое может истощать организм . Это неизлечимо, но с ним можно справиться с помощью лечения. Прогноз может быть значительно улучшен, если не будет употреблять алкоголь .

    Хронический панкреатит против острого панкреатита

    Хронический панкреатит — хроническое заболевание.Эпизоды острого панкреатита можно полностью вылечить, обычно путем госпитализации, и они проходят через несколько дней. Острый панкреатит обычно вызывается желчными камнями или употреблением большого количества алкоголя. Повторные эпизоды острого панкреатита могут привести к хроническому панкреатиту.

    Симптомы хронического панкреатита

    Наиболее частый симптом хронического панкреатита — очень сильная боль в животе , часто в средней части живота или в левой верхней части живота, и которая может распространяться в середину спины.Это сопоставимо с эпизодом острого панкреатита. Боль обычно:

    • Достаточно серьезные, чтобы потребовать сильных обезболивающих
    • Первоначально спорадически , но может стать непрерывным
    • Присутствует после еды или питья
    • Частичное облегчение, когда сидит или наклоняется вперед

    Около от 10 до 15 процентов людей с хроническим панкреатитом не испытывают боли . В этих случаях состояние часто обнаруживают, исследуя причины значительной потери веса.Хронический панкреатит вызывает потерю веса, потому что пищеварительная система перестает правильно усваивать некоторые питательные вещества из-за того, что поджелудочная железа больше не производит достаточного количества необходимых пищеварительных ферментов (мальабсорбция).

    Небольшое количество людей может сообщить, что их боль уменьшается по мере прогрессирования состояния — это явление называется выгоранием. Однако у большинства людей боль может быть непостоянной.

    Другие симптомы хронического панкреатита могут включать:

    • Тошнота
    • Рвота
    • Диарея
    • Жирный стул с неприятным запахом
    • Табуреты бледного или глиняного цвета
    • Похудание
    • Метеоризм
    • Вздутие живота
    • Усталость

    Осложнения хронического панкреатита

    У некоторых людей с хроническим панкреатитом первые заметные симптомы могут быть вызваны скорее осложнениями , чем самим состоянием.

    Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, способствующие пищеварению. Если у человека хронический панкреатит, поджелудочная железа может быть настолько повреждена, что не сможет вырабатывать достаточно ферментов для поглощения питательных веществ из пищи. Это может привести к нарушению всасывания , которое вызывает симптомы:

    • Похудание
    • Диарея
    • Стул жирный на вид, известный как стеаторея
    • Метеоризм

    Поджелудочная железа также вырабатывает инсулин, который важен для регулирования уровня сахара в крови.Если поджелудочная железа повреждена до такой степени, что она больше не может производить достаточно инсулина , у человека с хроническим панкреатитом может развиться диабет.

    Около 6 процентов людей с хроническим панкреатитом развивают закупорку желчного протока , а у 1-2 процентов развивается закупорка в тонком кишечнике . Оба состояния могут вызвать боль, тошноту и рвоту, а закупорка желчного протока также может вызвать желтуху. В обоих случаях может потребоваться хирургическое шунтирование.

    Псевдокисты поджелудочной железы развиваются у 20-40 процентов людей с хроническим панкреатитом, а у людей с хроническим панкреатитом, вызванным алкоголем, этот показатель увеличивается до 64 процентов. Псевдокиста — это мешок, заполненный ферментами поджелудочной железы, тканью и кровью . Они образуются при закупорке протоков поджелудочной железы. Псевдоцисты могут инфицироваться, разрываться или давить на близлежащие органы. Симптомы псевдокисты включают:

    • Вздутие живота
    • Боль в животе
    • Тошнота
    • Рвота
    • Потеря аппетита

    Подтекающая псевдокиста увеличивает вероятность развития асцита. Асцит поджелудочной железы — это скопление жидкости в брюшной полости. , которая окружает желудок, кишечник и печень. Это вызывает боль и болезненность в животе, вздутие живота и потерю веса. Ферменты поджелудочной железы, попадающие в брюшную полость, могут напрямую повредить ткани тела.

    У 45 процентов людей с хроническим панкреатитом образуется тромб в вене селезенки . Это может привести к внутреннему кровотечению и может потребоваться хирургическое удаление селезенки.Другие осложнения могут развиться с селезенкой из-за утечки ферментов поджелудочной железы из-за близости селезенки и поджелудочной железы. Эти осложнения включают:

    • Сгусток крови в селезеночной вене
    • Псевдокиста селезенки
    • Разрыв селезенки
    • Нарушение кровоснабжения селезенки, вызывающее повреждение тканей
    • Гематома, твердое опухоль со сгустками крови в селезенке
    • Кровотечение из поврежденных частей селезенки
    • Некроз или гибель клеток селезенки

    Люди с хроническим панкреатитом, особенно женщины в постменопаузе, мужчины старше 50 лет и люди с мальабсорбцией, подвержены риску развития проблем с костями .Остеопения и остеопороз — это состояния, вероятность развития которых повышается.

    Хронический панкреатит увеличивает риск развития рака поджелудочной железы. Однако у большинства людей с хроническим панкреатитом рак поджелудочной железы не развивается.

    Причины хронического панкреатита

    Хронический панкреатит возникает при повреждении поджелудочной железы, которое не заживает или не улучшается. Есть несколько причин хронического панкреатита .

    Неоднократное употребление алкоголя в больших количествах составляет около 50 процентов случаев хронического панкреатита в США .У мужчин чаще, чем у женщин, развивается панкреатит, связанный с алкоголем. Употребление табачных изделий также является фактором риска хронического панкреатита.

    Генетика может быть причиной некоторых случаев хронического панкреатита. Около от 85 до 95 процентов людей с муковисцидозом разовьется какая-либо форма состояния поджелудочной железы , включая рубцевание поджелудочной железы, которое может привести к хроническому панкреатиту.

    Аутоиммунные состояния, при которых иммунная система атакует собственное тело, такие как ревматоидный артрит, гипотиреоз и склерозирующий холангит — редкое хроническое заболевание печени — могут вызывать хронический панкреатит, а также определенные генетические мутации. наиболее частых симптомов аутоиммунного панкреатита — это желтуха, потеря веса и легкая боль . Сильная боль необычна при аутоиммунном панкреатите.

    Другие причины хронического панкреатита включают:

    • Закупорка в протоке поджелудочной железы
    • Высокий уровень жиров, известных как липидов , в крови
    • Высокий уровень кальция в крови
    • Повторные эпизоды острого панкреатита

    В некоторых случаях хронического панкреатита причина неизвестна или идиопатическая .

    Диагностика хронического панкреатита

    Хронический панкреатит трудно диагностировать окончательно, особенно на ранних стадиях . У людей с этим заболеванием часто наблюдаются симптомы, вызванные осложнениями, такими как потеря веса, боль или жирный стул. Визуализирующие обследования и тесты функции поджелудочной железы могут диагностировать хронический панкреатит, но результаты могут не указывать на окончательный диагноз на ранних стадиях.

    Диагностика начинается с сбора анамнеза и медицинского осмотра.Могут быть выполнены анализы крови, которые также могут использоваться для выявления или исключения других потенциальных причин симптомов, таких как проблемы с желчным пузырем или желчным протоком.

    Визуальные тесты

    Существуют различные методы визуализации при хроническом панкреатите, которые могут предоставить информацию о воспалении, рубцах и других повреждениях:

    КТ обнаруживает изменения поджелудочной железы, такие как кальцификация, изменения протоков поджелудочной железы или псевдокисты. КТ обычно не дает результатов на ранних стадиях хронического панкреатита, но помогает исключить другие возможные причины, такие как [рак поджелудочной железы [(/ состояния / рак поджелудочной железы /).

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) , которые фокусируются на области вокруг поджелудочной железы, более точны, чем компьютерная томография, и подходят для обнаружения новообразований в поджелудочной железе и изменений протоков поджелудочной железы.

    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), сочетающая эндоскопию и рентген для диагностики проблем желчных протоков и протоков поджелудочной железы. Поскольку этот диагностический тест является инвазивным и требует введения гибкой камеры в верхние отделы желудочно-кишечного тракта, его обычно проводят, когда врач рассчитывает одновременно лечить заболевание.

    Эндоскопическое УЗИ более инвазивно, чем КТ или МРТ, но позволяет провести более близкое исследование поджелудочной железы.

    Функциональные пробы поджелудочной железы

    Функциональные пробы поджелудочной железы проверяют, насколько хорошо работает поджелудочная железа . У человека с хроническим панкреатитом вырабатывается меньше пищеварительных ферментов и меньше инсулина, поскольку поджелудочная железа повреждается.

    В прямых тестах функции поджелудочной железы используется эндоскоп , который представляет собой тонкую гибкую трубку с прикрепленной камерой, для измерения уровней и стимуляции выработки ферментов поджелудочной железой.Прямые тесты функции поджелудочной железы могут диагностировать большинство случаев хронического панкреатита на поздней стадии, но могут пропустить до 25 процентов случаев на ранней стадии.

    Непрямые функциональные тесты поджелудочной железы измеряют эффекты хронического панкреатита . Например, высокий уровень жира в стуле может указывать на нарушение всасывания. Косвенные функциональные тесты поджелудочной железы включают:

    • Тест фекального жира, , который измеряет количество жира в стуле
    • Тест на трипсиноген в сыворотке крови, Анализ крови, измеряющий уровень трипсиногена, который вырабатывается поджелудочной железой и превращается в пищеварительный фермент трипсин
    • Анализы крови для измерения уровней липазы и амилазы, других пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой
    • Анализ глюкозы в крови, , который может указывать на диабет
    • Фекальные тесты на химотрипсин и эластазу, , с помощью которых можно измерить сниженный уровень пищеварительных ферментов в стуле

    Эти тесты обычно лучше подходят для выявления хронического панкреатита на более поздних, чем на ранних стадиях, поскольку они полагаются на выявление осложнений состояния, а не на изменения самой поджелудочной железы.

    Лечение хронического панкреатита

    Для всех, кто страдает хроническим панкреатитом, очень важно, чтобы они не употребляли табачные изделия и не употребляли алкоголь , так как это ухудшает работу печени, что приводит к дальнейшим осложнениям, которые усугубляют хронический панкреатит.

    Наряду с отказом от употребления табака и употребления табака для людей с хроническим панкреатитом важно придерживаться здоровой диеты, которую организм может переварить . Сюда входят:

    • Ограничение количества жира
    • Ограничение количества кофеина
    • Обильное питье безалкогольных жидкостей
    • Обеспечение достаточного количества витаминов и минералов
    • Частое питание небольшими порциями для улучшения пищеварения

    Если поджелудочная железа больше не производит достаточного количества пищеварительных ферментов, добавки с ферментами поджелудочной железы могут помочь поддержать пищеварительную систему .Добавки витаминов A, D, E и K также могут быть полезны людям с мальабсорбцией. Для получения дополнительной информации см. Эти ресурсы о дефиците витамина D и витамина K.

    Если у человека с хроническим панкреатитом также развился диабет, его следует направить к эндокринологу. Этот тип диабета называется панкреатогенным диабетом или сахарным диабетом 3с типа . При сахарном диабете 3с типа контролировать уровень глюкозы в крови может быть труднее. Лечение может отличаться для людей с хроническим панкреатитом в отличие от людей с диабетом 2 типа.

    Операция может использоваться для устранения закупорки протока поджелудочной железы . В серьезных случаях поджелудочная железа может быть удалена частично или полностью. Если у человека все еще есть островки, вырабатывающие гормоны в печени, их можно удалить и повторно ввести в организм, чтобы продолжить производство инсулина, без которого у человека разовьется диабет 3с типа.

    Если человек с хроническим панкреатитом испытывает боли, с этим можно справиться с помощью обезболивающих . Слабой или умеренной болью можно управлять с помощью обезболивающих, таких как ибупрофен или парацетамол.Более серьезная боль может потребовать более сильных обезболивающих.

    При эпизодах острого панкреатита часто требуется пребывание в больнице для лечения:

    • Жидкости для внутривенного введения
    • Обезболивающие
    • Препараты по номеру уменьшают тошноту и рвоту
    • Питание через зонд или внутривенно , если человек не может есть
    • Антибиотики , если у человека инфекция поджелудочной железы

    Профилактика хронического панкреатита

    Употребление алкоголя и табачных изделий являются факторами риска развития хронического панкреатита.Риск развития хронического панкреатита снижается за счет отказа от алкоголя и табачных изделий.

    Повторные эпизоды острого панкреатита повышают риск развития хронического панкреатита. Можно уменьшить или избежать эпизодов острого панкреатита, отказавшись от алкоголя и придерживаясь здоровой диеты; это может помочь предотвратить приступы острого панкреатита, вызванные образованием и нарушением нормального оттока жидкости из протока поджелудочной железы камнями в желчном пузыре.

    Часто задаваемые вопросы о хроническом панкреатите

    В: Может ли хронический панкреатит исчезнуть?
    A: No.Хронический панкреатит означает, что проблемы с поджелудочной железой не улучшатся и приводят к необратимым повреждениям. Тщательное лечение этого состояния может облегчить жизнь. С другой стороны, острый панкреатит — это форма панкреатита, которая длится несколько дней, а затем проходит.

    В: Смертен ли хронический панкреатит?
    A: Хронический панкреатит — серьезное заболевание, которое в некоторых случаях может привести к летальному исходу. У небольшого числа людей с хроническим панкреатитом разовьется рак поджелудочной железы, который может быть фатальным.Небольшое количество людей с хроническим панкреатитом могут умереть от осложнений после операции или от пищеварительного кровотечения. Еще одно осложнение хронического панкреатита — диабет, который может сократить продолжительность жизни. Если человек с хроническим панкреатитом употребляет алкоголь и курит, его ожидаемая продолжительность жизни, вероятно, будет меньше. Однако до 80 процентов людей с хроническим панкреатитом будут иметь ожидаемую продолжительность жизни не менее 10 лет после первоначального диагноза.

    В: Можно ли употреблять алкоголь при хроническом панкреатите?
    A: Человек с хроническим панкреатитом не должен употреблять алкоголь.Продолжение употребления алкоголя вызовет боль и еще больше повредит поджелудочную железу. Употребление алкоголя ухудшает общий прогноз человека и увеличивает риск развития таких осложнений, как диабет и псевдокисты. У людей с хроническим панкреатитом, продолжающих употреблять алкоголь, продолжительность жизни сокращается.

    Другие названия хронического панкреатита

    • Недостаточность поджелудочной железы хроническая

    Хирургическое отделение — Хронический панкреатит

    Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы.Поджелудочная железа — это большая железа, расположенная за желудком и близкая к двенадцатиперстной кишке — первой части тонкой кишки. Поджелудочная железа выделяет пищеварительные соки или ферменты в двенадцатиперстную кишку через трубку, называемую протоком поджелудочной железы. Ферменты поджелудочной железы соединяются с желчью — жидкостью, вырабатываемой в печени и хранящейся в желчном пузыре, — для переваривания пищи. Поджелудочная железа также выделяет в кровоток гормоны инсулин и глюкагон. Эти гормоны помогают организму регулировать глюкозу, которую он берет из пищи для получения энергии.

    Обычно пищеварительные ферменты, секретируемые поджелудочной железой, не становятся активными, пока не достигнут тонкой кишки. Но когда поджелудочная железа воспаляется, ферменты внутри нее атакуют и повреждают ткани, которые их производят. Панкреатит может быть острым или хроническим. Любая форма серьезна и может привести к осложнениям. В тяжелых случаях может возникнуть кровотечение, инфекция и необратимое повреждение тканей. Обе формы панкреатита чаще возникают у мужчин, чем у женщин.

    Что такое хронический панкреатит?

    Хронический панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, которое не заживает и не улучшается, а со временем ухудшается и приводит к необратимым повреждениям.Хронический панкреатит, как и острый панкреатит, возникает, когда пищеварительные ферменты атакуют поджелудочную железу и близлежащие ткани, вызывая эпизоды боли. Хронический панкреатит часто развивается у людей в возрасте от 30 до 40 лет.

    Наиболее частой причиной хронического панкреатита является многолетнее злоупотребление алкоголем. Хроническая форма панкреатита может быть спровоцирована одним острым приступом, повреждающим проток поджелудочной железы. Поврежденный проток вызывает воспаление поджелудочной железы. Развивается рубцовая ткань, и поджелудочная железа медленно разрушается.

    Другие причины хронического панкреатита:

    • наследственные заболевания поджелудочной железы
    • муковисцидоз — наиболее частое наследственное заболевание, приводящее к хроническому панкреатиту
    • гиперкальциемия — высокий уровень кальция в крови
    • гиперлипидемия или гипертриглицеридемия — высокий уровень жиров в крови
    • некоторые лекарства
    • определенные аутоиммунные состояния
    • причины неизвестны

    Наследственный панкреатит может проявиться у человека моложе 30 лет, но он может не диагностироваться в течение нескольких лет.Эпизоды боли в животе и диареи, длящиеся несколько дней, приходят и уходят со временем и могут прогрессировать до хронического панкреатита. Диагноз наследственного панкреатита вероятен, если у человека есть два или более члена семьи с панкреатитом в более чем одном поколении.

    Симптомы

    Большинство людей с хроническим панкреатитом испытывают боль в верхней части живота, хотя некоторые люди не испытывают боли вообще. Боль может распространяться на спину, ухудшаться при еде или питье, становиться постоянной и приводить к потере трудоспособности.В некоторых случаях боль в животе проходит по мере ухудшения состояния, скорее всего, из-за того, что поджелудочная железа больше не вырабатывает пищеварительные ферменты. Другие симптомы включают

    • тошнота
    • рвота
    • потеря веса
    • понос
    • табуреты жирные

    Люди с хроническим панкреатитом часто худеют, даже если их аппетит и пищевые привычки в норме. Снижение веса происходит из-за того, что организм не выделяет достаточно ферментов поджелудочной железы для переваривания пищи, поэтому питательные вещества не усваиваются нормально.Плохое пищеварение приводит к недоеданию из-за выделения жира с калом.

    Диагностика

    Хронический панкреатит часто путают с острым панкреатитом, потому что симптомы схожи. Как и в случае острого панкреатита, врач тщательно изучит историю болезни и проведет физическое обследование. Анализы крови могут помочь врачу узнать, вырабатывает ли поджелудочная железа достаточно пищеварительных ферментов, но иногда эти ферменты кажутся нормальными, даже если у человека хронический панкреатит.

    На более поздних стадиях панкреатита, когда могут развиться мальабсорбция и диабет, врач может назначить анализы крови, мочи и стула, чтобы помочь диагностировать хронический панкреатит и контролировать его прогрессирование.

    После заказа рентгена брюшной полости врач проведет один или несколько тестов, используемых для диагностики острого панкреатита: УЗИ брюшной полости, компьютерная томография, EUS и MRCP.

    Лечение

    Для лечения хронического панкреатита может потребоваться госпитализация для снятия боли, внутривенного введения гидратации и нутритивной поддержки.Назогастральное кормление может потребоваться в течение нескольких недель, если человек продолжает худеть.

    При возобновлении нормальной диеты врач может назначить синтетические ферменты поджелудочной железы, если поджелудочная железа не вырабатывает достаточного количества собственной. Ферменты следует принимать с каждым приемом пищи, чтобы помочь человеку переваривать пищу и набрать вес. Следующим шагом является планирование питательной диеты с низким содержанием жиров и частых приемов пищи небольшими порциями. Диетолог может помочь составить план питания. Также важно пить много жидкости и ограничивать потребление напитков с кофеином.

    Людям с хроническим панкреатитом настоятельно рекомендуется не курить и не употреблять алкогольные напитки, даже если панкреатит легкий или находится на ранних стадиях.

    Хирургические доступы

    Частичная или полная панкреатэктомия

    При обнаружении закупорки может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. В тяжелых случаях может быть удалена часть или вся поджелудочная железа.

    Трансплантация аутологичных островковых клеток после тотальной панкреатэктомии (TPIAT)

    Процедура, при которой функционирующие островковые клетки собирают после удаления поджелудочной железы и затем вводят в печень пациента.Воспаление, связанное с повторяющимися приступами панкреатита, вызывает рубцевание и закупорку протоков поджелудочной железы. Это вызывает хроническую боль, которую часто трудно снять с помощью лекарств. Помимо боли, у пациентов может развиться мальабсорбция из-за нарушения функции пищеварительных ферментов.

    Удаление всей поджелудочной железы обеспечивает значительное облегчение боли, но оставляет пациентов с тяжелым диабетом, поскольку у них больше нет островков поджелудочной железы, которые производят инсулин. После удаления поджелудочной железы пациенты полностью зависят от внешних источников инсулина, а уровень сахара в крови очень трудно контролировать.

    Осложнения

    У людей с хроническим панкреатитом, которые продолжают употреблять большое количество алкоголя, могут возникать внезапные приступы сильной боли в животе.

    Как и острый панкреатит, ЭРХПГ используется для выявления и лечения осложнений, связанных с хроническим панкреатитом, таких как камни в желчном пузыре, псевдокисты, сужение или непроходимость протоков. Хронический панкреатит также может привести к кальцификации поджелудочной железы, что означает, что ткань поджелудочной железы затвердевает из-за отложений нерастворимых солей кальция.Для удаления части поджелудочной железы может потребоваться операция.

    В случаях, связанных с постоянной болью, иногда рекомендуется хирургическое вмешательство или другие процедуры, чтобы заблокировать нервы в области живота, которые вызывают боль.

    Когда ткань поджелудочной железы разрушается при хроническом панкреатите и инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы, называемые бета-клетками, повреждены, может развиться диабет. Люди с семейным анамнезом диабета более подвержены заболеванию. Если возникает диабет, необходим инсулин или другие лекарства для поддержания нормального уровня глюкозы в крови.Врач работает с пациентом, чтобы разработать режим приема лекарств, диету и частый мониторинг уровня глюкозы в крови.

    Хронический панкреатит (матэ реп хука кōпауку)

    Хронический панкреатит (матэ реп хука кōпауку) возникает, когда ваша поджелудочная железа необратимо повреждается из-за воспаления. Это отличается от острого панкреатита, когда поджелудочная железа воспаляется на короткий период времени.

    Ключевые моменты

    Поджелудочная железа — это небольшой орган, расположенный за животом и под грудной клеткой.Это часть вашей пищеварительной системы. Он выделяет ферменты или пищеварительные соки в тонкую кишку для дальнейшего расщепления пищи после того, как она покинула желудок. Он также выделяет гормон инсулин в кровоток, чтобы регулировать уровень глюкозы или сахара.

    Хронический панкреатит возникает, когда поджелудочная железа необратимо повреждается из-за воспаления. Это воспаление обычно вызывается чрезмерным употреблением алкоголя, хотя было обнаружено, что курение также связано с хроническим панкреатитом. Воспаление вызывает рубцевание и повреждение частей поджелудочной железы, что влияет на ее способность вырабатывать пищеварительные ферменты и инсулин.

    Некоторые редкие генетические состояния, такие как муковисцидоз или аутоиммунные состояния, такие как синдром Шегрена и заболевание печени, называемое первичным билиарным циррозом, также могут увеличить вероятность развития хронического панкреатита.

    Хронический панкреатит может поражать людей любого возраста, но чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 45 до 54 лет.

    Хронический панкреатит увеличивает риск заболевания раком поджелудочной железы.

    Лечение снимает симптомы, но не устраняет повреждения. Это означает, что хронический панкреатит может сильно повлиять на вашу жизнь, и поэтому важно получить поддержку.

    Каковы причины хронического панкреатита?

    Длительное злоупотребление алкоголем является причиной примерно 7 из 10 случаев хронического панкреатита.

    Менее распространенные причины включают:

    • курение
    • Проблема с иммунной системой, из-за которой она атакует поджелудочную железу
    • наследственная генетическая мутация, нарушающая функции поджелудочной железы.

    У 3 из 10 человек причину установить невозможно.

    Каковы симптомы хронического панкреатита?

    Наиболее частый симптом хронического панкреатита — повторяющиеся приступы боли чуть ниже ребер, которые могут распространяться на спину. Сначала он может быть легким, но может стать довольно серьезным. Прием пищи может усилить боль. Однако у 1 из 5 человек боли нет.

    Вы также можете почувствовать тошноту (тошноту), проблемы с пищеварением (потому что поджелудочная железа не вырабатывает достаточно ферментов) или у вас может развиться диабет (потому что ваша поджелудочная железа не вырабатывает достаточно инсулина.Со временем у вас может появиться жирный стул с неприятным запахом.

    Как диагностируется хронический панкреатит?

    Поскольку диагностировать хронический панкреатит бывает сложно, врач может попросить вас сделать несколько анализов, включая анализы крови, образец кала, рентген, компьютерную томографию или МРТ.

    Как лечить хронический панкреатит?

    Основное лечение — отказ от алкоголя на всю оставшуюся жизнь. Вам, вероятно, также будут прописаны обезболивающие и другие лекарства, если это необходимо, чтобы помочь с уровнем ферментов или инсулина.Вам также посоветуют бросить курить и избегать жирной пищи.

    Не существует лечения для восстановления уже нанесенного вашей поджелудочной железы повреждения. Иногда требуется хирургическое вмешательство для лечения сильной хронической боли, не поддающейся лечению обезболивающими.

    Жизнь с хронической болью может повлиять на ваше психическое здоровье. Поговорите со своим врачом, если вам трудно справиться, и они могут порекомендовать вам психолога или терапевта.

    Лекарство

    В зависимости от причины панкреатита и симптомов вам могут прописать лекарства, которые помогут вам почувствовать себя лучше.

    • Вам могут прописать лекарства для снятия боли, например парацетамол и ибупрофен для умеренной боли, и более сильные обезболивающие, такие как морфин или трамадол, для сильной боли.
    • Чтобы улучшить вашу пищеварительную систему, вам могут назначить добавки с ферментами поджелудочной железы, которые представляют собой лекарства, содержащие искусственную версию ферментов, вырабатываемых вашей поджелудочной железой.
    • Если панкреатит вызван проблемами с иммунной системой, вам могут назначить кортикостероиды для уменьшения воспаления поджелудочной железы.

    Что я могу сделать, чтобы позаботиться о себе, если у меня хронический панкреатит?

    Лучшее, что вы можете сделать для себя, — это бросить пить. Сообщите своему врачу, если вам для этого нужна помощь. Вы также поможете себе, если вы:

    • бросить курить
    • избегайте жирной пищи
    • есть несколько небольших приемов пищи в день, а не три больших приема пищи
    • принимать любое лекарство по назначению
    • обратитесь за помощью, если вам трудно справиться.

    Какая поддержка существует для жизни с хроническим панкреатитом?

    Существуют онлайн-группы поддержки для людей с хроническим панкреатитом, такие как группа поддержки Facebook для хронического и острого панкреатита

    Вы также можете найти консультанта, с которым можно поговорить о жизни с этим заболеванием.

    Как предотвратить хронический панкреатит?

    Лучший способ предотвратить хронический панкреатит — это либо избегать употребления алкоголя, либо, если вы все же его пьете, придерживаться рекомендованных дневных и еженедельных ограничений на употребление алкоголя.Отказ от курения также может снизить риск развития хронического панкреатита. Также может помочь здоровая диета.

    Узнать больше

    Хронический панкреатит NHS Choices, Великобритания, 2015
    Хронический панкреатит Информация для пациентов, Великобритания, 2016
    Алкоголь и проблемы с алкоголем Health Navigator, Новая Зеландия, 2015

    Список литературы

    1. Хронический панкреатит Информация для пациентов, Великобритания, 2016
    2. Хронический панкреатит NHS Choices, Великобритания, 2015
    3. Рак поджелудочной железы NHS Choices, Великобритания, 2016
    4. Alsamarrai A, Das SLM, Windsor JA, Petrov MS.Факторы, влияющие на риск заболевания поджелудочной железы в общей популяции: систематический обзор и метаанализ проспективных когортных исследований. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 Октябрь; 12 (10): 1635–164. DOI: 10.1016 / j.cgh.2014.01.038. www.cghjournal.org/article/S1542-3565(14)00183-9/fulltext

    Информация для медицинских работников о панкреатите — хроническом

    Содержимое этой страницы будет наиболее полезно для врачей, таких как медсестры, врачи, фармацевты, специалисты и другие поставщики медицинских услуг.

    Диагностика хронического панкреатита

    Хронический панкреатит трудно диагностировать, при осмотре часто практически ничего не выявляется, если не считать болезненности в животе. Рассмотрите возможность хронического панкреатита, если у пациента наблюдаются эпизоды обострения с промежуточной ремиссией или постоянной болью в животе, обычно это боль в эпигастрии с иррадиацией в спину. Обычно боль очень сильная, что часто требует приема опиатов в острой форме.Однако в некоторых случаях боль не может быть главной особенностью. Другие симптомы включают:

    • тошнота и рвота
    • снижение аппетита
    • экзокринная дисфункция. Нарушение всасывания с потерей веса, диарея, стеаторея (бледный, жидкий, зловонный стул, который трудно смыть) и дефицит белка
    • эндокринная дисфункция. Сахарный диабет и связанные с ним заболеваемость и смертность.

    Дифференциальный диагноз боли в животе:

    • острый холецистит
    • язвенная болезнь
    • острый гепатит
    • Аневризма брюшной аорты
    • пиелонефрит
    • острый панкреатит
    • неабдоминальные причины, например инфаркт миокарда и пневмония.

    Дифференциальный диагноз кальциноза поджелудочной железы на визуализации брюшной полости:

    • тяжелая белковая недостаточность.
    • наследственный панкреатит.

    См. Дополнительную информацию на сайте www.patient.info/doctor/chronic-pancreatitis-pro
    BPAC. Злоупотребление психоактивными веществами и зависимость у маори. Журнал «Лучшая практика», июнь 2010 г. www.bpac.org.nz/BPJ/2010/June/adicing.aspx
    Д’Хэз Дж. Г., Джейхан Г. О., Демир И. Е., Тифтранк Э., Фрисс Х. Варианты лечения болезненного хронического панкреатита: систематический обзор.HPB 2014; 16 (6): 512-521. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0068367

    Повышение квалификации

    Подкаст

    Хронический панкреатит Подкаст Goodfellow, 2019

    Профессор Джон Виндзор рассказывает о хроническом панкреатите. Джон — квалифицированный хирург общего профиля, который прошел дополнительную стажировку в области гепато-билиарной и панкреатической, гастроэзофагеальной и лапароскопической хирургии. Он работает в Оклендской городской больнице и Оклендском университете. В частном порядке он работает в больнице Милосердия в Окленде и специализируется на хирургии поджелудочной железы, желчных путей, желудка и пищевода.

    Regional HealthPathways NZ

    Доступ к следующим региональным каналам связи локализован для каждого региона, и доступ ограничен поставщиками медицинских услуг. Если вы не знаете данные для входа, обратитесь в DHB или PHO для получения дополнительной информации:

    Хронический панкреатит: преодоление сложностей диагностики и лечения

    Предпосылки
    Хронический панкреатит — изнурительное состояние, при котором патология и лечение часто игнорируются в пользу более узнаваемой острой формы заболевания.

    Цель
    Эта статья основана на опыте, полученном от когорты пациентов с панкреатитом в Крайнем Севере Квинсленда, а также на данных из выбранной литературы, чтобы сформулировать стратегии управления проявлениями заболеваний, которые могут возникнуть в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Дополнительный отчет о случае служит иллюстрацией некоторых поднятых вопросов управления.

    Обсуждение
    Предоставляется ряд клинически полезных ключевых сообщений, касающихся исследования, диагностики и лечения хронического панкреатита.

    Хронический панкреатит — это медленный, необратимый процесс, характеризующийся потерей паренхимы поджелудочной железы, фиброзом и возможным образованием камня. 1,2 Основным этиологическим фактором в западных странах является употребление алкоголя. 3,4 Несмотря на совершенно различный патогенез, многие случаи острого панкреатита связаны с хроническим панкреатитом. 5 Таким образом, эффективное управление часто оказывается под угрозой, поскольку единственный интерфейс, который пациенты имеют с системой здравоохранения, — это острый контекст, обычно заключающийся в госпитализации в хирургическое отделение.

    Хронический панкреатит, прежде всего, представляет собой диагностическую дилемму. Если определить строго гистологические термины (как указано выше), золотым стандартом будет биопсия поджелудочной железы; но это невозможно или безопасно для диагностических исследований в клинической практике. Золотым стандартом радиологической диагностики была эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), 6 , но это больше не может быть оправдано для чисто диагностических целей из-за потенциальных рисков. Другие морфологические исследования, такие как магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) 7 и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), являются лучшей альтернативой. 8 Также возможны различные функциональные тесты, в основном основанные на предположении, что внешнесекреторная недостаточность является показателем повреждения паренхимы. Наиболее доступным и практичным из них является определение концентрации эластазы-1 в фекалиях, для чего требуется случайный отбор пробы стула. 9

    Ни один из вышеперечисленных морфологических или функциональных диагностических тестов не является полностью чувствительным («ранние» симптоматические случаи не могут быть обнаружены) или специфическим (положительные результаты теста без симптомов могут не требовать активного лечения).Поэтому в клинической практике комплексный диагноз, основанный на клинических, морфологических и функциональных критериях, более прагматичен. Были предложены различные диагностические алгоритмы; 10–12 они могут быть адаптированы к местным спецификациям.

    После того, как диагноз установлен, ведение пациентов в идеале — это то, что французы назвали бы la Prize-en-charge , что примерно переводится как «взятие на себя ответственности». Он признает определенный холизм, при котором менеджмент включает не только терапевтические вмешательства, но и диагностическую работу, от которой зависят эти вмешательства, и необходимые итеративные корректировки после любого вмешательства.Такая философия воплощает желаемое применение парадигмы хронических заболеваний к панкреатиту. Первичная медицинская помощь идеально подходит для этого.

    Инициирование la Prize-en-charge в учреждении первичной медико-санитарной помощи следует руководствоваться симптомами, с которыми обращаются пациенты. Нет никаких доказательств того, что предсимптоматический скрининг приносит какую-либо пользу, хотя есть определенные оговорки (см. Ниже). Есть четыре основных клинических сценария, с которыми могут столкнуться медицинские работники первичной медико-санитарной помощи, и они должны вызывать подозрения в отношении хронического панкреатита.Хотя они не обязательно являются взаимоисключающими, каждый из них порождает особую направленность управления.

    Хроническая боль в животе

    Наиболее частой клинической картиной хронического панкреатита является боль в животе, характерная для эпигастральной локализации с облучением спины. Были отмечены два типичных типа боли: короткие эпизоды в течение нескольких дней с длительными ремиссиями и длительные периоды стойкой боли и / или группы обострений сильной боли. 13

    Если исходное УЗИ брюшной полости исключает желчнокаменную болезнь, дальнейшая диагностическая визуализация может включать компьютерную томографию (КТ), MRCP, EUS или ERCP — они предназначены не только для подтверждения диагноза хронического панкреатита, но и для выявления небольшой части пациентов, у которых боль возникает исключительно из-за закупорки главного протока поджелудочной железы камнями или стриктурами.Пациентов с непроходимостью главного протока можно направить к хирургу поджелудочной железы для рассмотрения процедуры дренирования и / или резекции. Стриктуры дистальных отделов протока поджелудочной железы поддаются эндоскопическому стентированию. Иногда визуализация может также выявить одну или несколько псевдокистов. Они сами по себе вряд ли могут быть причиной хронической боли, но если одна псевдокиста достаточно велика, пациента можно направить для рассмотрения процедуры эндоскопического дренирования. Любое серьезное хирургическое вмешательство связано с необходимостью окончательного устранения существующих факторов риска, особенно алкоголя, с использованием любых доступных мер психосоциальной поддержки.

    У большинства пациентов с панкреатитом, которые испытывают хроническую боль, в том числе у тех, у кого оперативные вмешательства оказались безуспешными, боль возникает из-за воспалительного раздражения паренхиматозных нервных окончаний. Таким образом, лечение хронической боли основывается на междисциплинарном подходе. В службах лечения хронической боли обычно используется усиленный фармакологический подход, начиная с неопиоидов (например, парацетамол, ибупрофен), постепенно переходя к легким опиоидам (например, кодеин, трамадол) и, наконец, сильным опиоидам (например, морфину, оксикодону).Многие из этих пациентов становятся зависимыми от опиоидов. Другой вариант — блокада чревного сплетения под контролем визуализации. 14,15

    Учитывая, что основным патогенезом хронического панкреатита является стойкий окислительный стресс, некоторые исследования показали, что комбинация антиоксидантов (например, витамина C, витамина E, селена и метионина) может быть полезным терапевтическим дополнением к анальгезии, хотя, кроме того, Необходимы доказательства на уровне рандомизированных контролируемых исследований. 16

    Мальабсорбция

    Иногда хронический панкреатит может первоначально проявляться в виде необъяснимой потери веса.Дальнейший опрос может выявить в анамнезе хроническую боль (как указано выше) и / или стеаторею (жидкий, объемный, зловонный стул). Это происходит из-за мальабсорбции, вызванной потерей экзокринной паренхимы поджелудочной железы. Лечение состоит из заместительной терапии ферментами поджелудочной железы (PERT), для которой доступен ряд коммерчески доступных комбинаций пищеварительных ферментов. Хотя они в основном покрыты кишечнорастворимой оболочкой, желудочная кислота может снизить их активность, и кислотосупрессивная терапия может быть полезным дополнением. 17 Дозировку PERT следует титровать в соответствии с облегчением симптомов. После коррекции мальабсорбции отпадет необходимость в дополнительных диетических изменениях.

    При нечетких симптомах экзокринную недостаточность поджелудочной железы (PEI) можно объективно диагностировать просто и эффективно путем измерения концентрации эластазы-1 в кале. Концентрация 200 мкг / г считается нижним порогом для PEI от умеренной до тяжелой. 9 Тем не менее, роль PERT в облегчении боли при хроническом панкреатите сама по себе остается неясной. 18 Однако два проспективных когортных исследования показали, что это уменьшает степень стеатореи и боли и связано со значительным улучшением качества жизни. 19,20

    Диабет

    В редких случаях первичным проявлением хронического панкреатита является недавно развившийся инсулинозависимый диабет. Островки Лангерганса обычно умирают последними при прогрессировании хронического панкреатита. Тем не менее, рекомендуется проверять уровень глюкозы в крови в рамках обследования пациентов с другими комплексами симптомов.Уровни также следует контролировать как часть протокола ведения хронических заболеваний. При наличии диабета поджелудочной железы управлять не сложнее, чем с другими типами диабета, но направление в специализированную диабетическую клинику необходимо для начальной стабилизации и обучения. 21,22

    Острый панкреатит

    В когорте случаев острого панкреатита в Крайнем Севере Квинсленда 54% поступивших с острым панкреатитом были признаны имеющими хронический панкреатит на основании совокупности морфологических, функциональных и клинических признаков. 23 Действительно, некоторые авторы предположили, что даже один эпизод острого связанного с алкоголем панкреатита свидетельствует о хроническом панкреатите. 24 Существует также небольшая, но значительная группа пациентов, выздоравливающих от тяжелого острого панкреатита любой этиологии, у которых может наблюдаться длительный дефицит внешнесекреторной или эндокринной функции. 25 Это стоит учитывать, когда пациент возвращается к своему терапевту после госпитализации по поводу острого панкреатита.Если причиной провоцирующей этиологии были камни в желчном пузыре, рекомендации 26 по передовой практике предписывали бы проводить холецистэктомию во время индексной госпитализации или, по крайней мере, с минимальной задержкой, чтобы исключить дальнейшие приступы. Врач общей практики может служить в качестве подстраховки, чтобы это произошло. Все остальные случаи следует рассматривать с точки зрения хронических заболеваний. Другими словами, экзокринная или эндокринная функция должна быть объективно оценена клинически и / или биохимически с продолжающейся терапией и мониторингом по показаниям.Что наиболее важно, следует также снизить потенциальные факторы риска. В большинстве случаев это означает сокращение, если не прекращение употребления алкоголя. В отличие от цирроза, панкреатит не имеет известного безопасного порога употребления алкоголя. Поэтому разумно сказать пациентам, у которых было замешано употребление алкоголя, что их поджелудочная железа «чувствительна», возможно, из-за генетических вариаций, которые становятся все более узнаваемыми и могут стать предметом внимания персонализированной медицины. 27,28 Тем временем может потребоваться помощь со стороны служб реабилитации от алкоголизма и наркомании.

    Даже при отсутствии мальабсорбции пациентам с рецидивирующими приступами острого панкреатита может быть показана определенная диетическая добавка Prize . В когорте Крайнего Севера Квинсленда было обнаружено, что до появления симптомов, предвещающих острый приступ, пациенты с хроническим панкреатитом с большей вероятностью заменяли прием пищи комбинациями непитательных веществ, таких как табак и кофе. независимо от приема алкоголя. 12 Хотя это может отражать набор поведения типа переедания, тем не менее, возможно, стоит разъяснить таким пациентам необходимость поддержания регулярного сбалансированного питания для предотвращения острых рецидивов.

    Общим для всех вышеупомянутых сценариев является потребность в психологической премии , которая также может иметь измерение культурной компетентности. Многие пациенты имеют в анамнезе прошлую или текущую алкогольную зависимость, а многие пациенты, длительное время страдающие от опиоидной зависимости.

    Одним из самых серьезных препятствий на пути к ведению хронических заболеваний при панкреатите является сложность соблюдения режима последующего наблюдения. Может случиться так, что любое лечение должно осуществляться оппортунистическим образом, ища «обучающих моментов» в ходе болезни пациента.Кроме того, концепция премии должна также включать расширение прав и возможностей и обучение пациентов брать на себя ответственность в сотрудничестве с клиницистом.

    Последнее слово о раке поджелудочной железы

    Хронический панкреатит, независимо от этиологии, давно считается независимым фактором риска рака поджелудочной железы. 29 Нет экономичного протокола скрининга для этих пациентов. Однако в ходе последующего наблюдения впервые возникший диабет или изменение характера или интенсивности хронической боли должно привести к повторной визуализации.

    Случай: хронические последствия тяжелого острого панкреатита

    Рис. 1. КТ-изображение, показывающее обширный панкреонекроз и скопления внутрибрюшинной жидкости

    Рис. 2. КТ-изображение, показывающее большую псевдокисту поджелудочной железы, занимающую
    малый мешок

    Женщина, выходец из островов Торресова пролива, 24 года, была госпитализирована с двухдневным анамнезом усиливающейся боли в верхней части живота с иррадиацией в спину с сопутствующей тошнотой и рвотой.В прошлом не было значительного медицинского или хирургического анамнеза. Она не курила и употребляла алкоголь лишь изредка. При поступлении у нее была лихорадка. Остальные показатели жизнедеятельности были в пределах нормы. Пальпация живота выявила болезненность и охрану в эпигастрии. Диагноз острого панкреатита подтверждался уровнем липазы в сыворотке крови 13 600 МЕ / л (8–78 МЕ / л). Общий билирубин в сыворотке составлял 60 мкмоль / л (<25 мкмоль / л), а уровни всех ферментов печени в сыворотке были немного повышены. Для установления этиологии приступа было проведено ультразвуковое исследование верхней части живота.В желчном пузыре было обнаружено несколько небольших камней в желчном пузыре, но желчное дерево не было расширено.

    Пациент не лечился перорально, внутривенно и обезболиванием. Пероральный прием был возобновлен, когда боль утихла, и эпизод острого билиарного панкреатита разрешился через 3 дня, после чего она была выписана. Чтобы предотвратить дальнейшие приступы острого панкреатита, в ближайшее время планировалось повторно госпитализировать ее для лапароскопической холецистэктомии. Однако эта процедура была отложена, потому что в листе ожидания выборной операции были более срочные дела.

    Накануне операции, через 3 месяца после первичного обращения, у пациентки снова появились боли в животе. Липаза сыворотки была измерена на уровне 8000 МЕ / л (8–78 МЕ / л), что снова позволило диагностировать острый панкреатит. В этом случае, несмотря на первоначальное консервативное лечение, у нее развился тяжелый острый панкреатит, о чем свидетельствовали дыхательная недостаточность и обширный периферический отек (из-за падения уровня сывороточного альбумина). Это потребовало госпитализации в отделение интенсивной терапии для интубации трахеи и вентиляции с положительным давлением.Для определения состояния поджелудочной железы была сделана компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием. Это показало обширный некроз ( Рисунок 1 ). Учитывая возможное осложнение инфицированного некроза, для микроскопии и посева была проведена тонкоигольная аспирация поджелудочной железы под контролем КТ. Однако это оказалось бесплодным. Дополнительное лечение включало назоеюнальное питание. Гемодиализа не потребовалось. Общее время госпитализации по этому поводу составило 7 недель.

    Через шесть недель после выписки из больницы пациентка находилась в амбулаторном стационаре, ей была сделана контрольная компьютерная томография брюшной полости. Это выявило псевдокисту поджелудочной железы среднего размера в малом мешочке брюшной полости (, рис. 2, ). В это время пациент жаловался на легкое ощущение вздутия живота и раннее чувство насыщения. При пальпации живота была минимальная болезненность в эпигастрии и впечатление твердой, непульсирующей массы. Впоследствии были выполнены открытая холецистэктомия и цистогастростомия.Послеоперационное течение без особенностей.

    Через три месяца пациентка заявила, что чувствует себя хорошо. Периодические случайные уровни глюкозы в крови были в пределах нормы. Недавно измеренная концентрация фекальной эластазы-1 составила 210 мкг / г. Хотя это граничит с определением экзокринной недостаточности (<200 мкг / г), она не сообщила об отсутствии симптомов мальабсорбции.

    Обсуждение дела

    Этот случай иллюстрирует типичное течение тяжелого острого панкреатита с отдаленными последствиями.Выявляются по крайней мере два важных момента, относящихся к клиническому ведению. Во-первых, отсрочка холецистэктомии после острого билиарного панкреатита может привести к новым приступам с более серьезными последствиями. Различные руководящие принципы 30–32 , основанные на консенсусе, рекомендуют, что после легкого острого панкреатита, связанного с желчнокаменной болезнью, холецистэктомию следует выполнять, как только пациент выздоровел, предпочтительно в рамках той же госпитализации.

    Во-вторых, тяжелый приступ острого панкреатита имеет продолжающиеся последствия, которые требуют дальнейшего наблюдения, как это было бы показано при хроническом заболевании.В этом случае можно ожидать по крайней мере одного обращения в специализированную клинику после выписки, учитывая, что псевдокиста является хорошо известным осложнением некротизирующего панкреатита, требующим хирургического лечения. Однако, как правило, меньше внимания уделяется долгосрочным последствиям для функции поджелудочной железы в специализированных учреждениях и учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Хотя у пациента, по-видимому, имеются адекватные эндокринные и экзокринные резервы, они, вероятно, в лучшем случае будут пограничными и со временем могут ухудшиться быстрее.Поэтому рекомендуется регулярный мониторинг.

    Ретроспективное когортное исследование из Швеции 33 показало, что из пациентов, наблюдаемых после приступа тяжелого острого панкреатита (n = 35), более половины страдали явным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе, а у четверти были признаки тяжелой экзокринной болезни. дисфункция. В небольшом сравнительном исследовании, проведенном в том же учреждении, диабет или нарушение толерантности к глюкозе были значительно более распространены после единичного эпизода тяжелого острого панкреатита по сравнению с легким острым панкреатитом. 34 Однако не было явных различий в долгосрочной экзокринной функции или общем качестве жизни. Такие исследования, как правило, ограничиваются количеством случаев, доступных для последующего наблюдения в отдельных центрах, и логистикой самого наблюдения. Постоянные исследования в нескольких центрах и объединение сопоставимых данных желательны, чтобы предоставить обобщаемые доказательства, на которых могут быть основаны руководящие принципы лечения.

    Ключевые моменты

    • Диагноз хронического панкреатита следует рассматривать у пациентов с хронической болью в животе, мальабсорбцией, необъяснимым диабетом или острым панкреатитом.
    • Диагностическое обследование должно начинаться с систематического сбора анамнеза, включая диапазон и тяжесть симптомов, а также факторы риска; это должно быть дополнено соответствующей визуализацией.
    • Функциональные тесты могут быть показаны на основе симптомов.
    • Ведение должно быть адаптировано для облегчения симптомов и предотвращения прогрессирования заболевания.
    • Ведение должно быть основано на парадигме хронических заболеваний, в идеале координируемой поставщиками первичной медико-санитарной помощи.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.