Лечение о панкреатита: Лечение панкреатита — диагностика воспаления поджелудочной железы в Москве, клиника Expert Clinics

Содержание

Лечение панкреатита — длительный процесс

Поджелудочная железа участвует в процессе переваривания пищи и расщипления жиров, белков и углеводов, которые необходимы нам для жизни. Она является очень «нежным» органом пищеварительного тракта любого из нас.

Нарушение работы поджелудочной железы может быть вызвано неправильным питанием (прием жирной, жаренной, острой пищи), нервными стрессами, приемом алкоголя, генетическими изменениями и наследственными факторами и др.

Воспаление поджелудочной железы с нарушением ее работы называют панкреатитом.

Выделяют острый и хронический панкреатиты. Острый – серьезное заболевание, которое приводит к деструкции (разрушению) паренхимы железы и требует комплексного медикаментозного и хирургического лечения.

Хронический панкреатит – это заболевание с периодами обострений и ремиссий, с постепенным замещением паренхимы поджелудочной железы на соединительную ткань.

Проявления хронического панкреатита могут быть очень различными. Классически, данное заболевание сопровождается болевым и диспепсическим синдромами, нарушением выработки и выделения пищеварительных ферментов (экзокринная недостаточность). Отсутствие ферментов (липазы, амилазы, протеазы) приводит к нарушению расщипления белков, жиров и углеводов, которые всасываются в кишечнике только в определенном, «подготовленном» виде. Если этого не происходит – питательные вещества не всасываются, возникает потеря веса, а в тяжелых случаях гиповитаминозы.

При обострении хронического панкреатита не всегда появляется боль. Заболевание может проявляться вздутием и урчанием в животе, тошнотой, и появлением кашицеобразного (не оформленного) стула от 1-до 6-7 и более раз в день.

Боль возникает после еды, через 30-60 минут, может носить опоясывающий характер, отдавать в спину, может локализоваться в околопупочной области или левом/правом подреберье.

Клиническая картина очень разнообразна, поэтому только опытные гастроэнтерологи и хирурги могут поставить диагноз панкреатита.

Обязательным стандартом обследования пациента является:

1) лабораторные анализы (амилаза, липаза и др), копрограмма, эластаза в кале

2) ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Дополнительно для диагностики используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию, РХПГ.

Лечение панкреатита – длительный процесс, начинается с соблюдения строгих рекомендаций врача по питанию и диете.

По мере уменьшения острого периода – диета расширяется, исключается употребление раздражающих продуктов (кислых, соленых, сладких, свежей выпечки и сухарей, жирных, копченых, жареных блюд и тд). Так же ограничивается употребление молочных продуктов в свежем виде. Индивидуальную диету и дальнейшие рекомендации по питанию в периоды ремиссии может дать только гастроэнтеролог (диетолог) и хирург.

Медикаментозное лечение в острый период проводится в круглосуточном или дневном стационаре, назначается инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия, ферменты, при выраженном болевом синдроме – назначаются обезболивающие препараты.

Сроки лечения зависят от индивидуальных особенностей пациента и тяжести состояния (7-10 дней), а наблюдение гастроэнтеролога и коррекция лечения требуется в течение 1-2 мес. после купирования острого процесса, а так же обращение 1-2 раза в год для поддержания безрецидивного периода.

В комфортном, оборудованном всем необходимым круглосуточном и дневном стационарах нашей клиники каждый пациент может получить качественную медицинскую помощь, индивидуальный подход и внимание лучших врачей хирургов и гастроэнтерологов.

Зав. отделения хирургии, к.м.н., Туркин Д.В, гастроэнтеролог, к.м.н. Гришина И.Ю., зав. терапевтическим отделением Дарсания Е.А.

воспаление поджелудочной железы.

: причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья» Воспаление поджелудочной железы, характеризуется сильной опоясывающей болью, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Возможна механическая желтуха.  

Поджелудочная железа имеет два главные функции — эндокринную (в ней, в частности, образуется инсулин) и экзокринную (в ней образуются ряд ферментов, необходимых для пищеварения). Самая частая причина недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы у взрослых — алкоголизм, а у детей — муковисцидоз (тяжелое наследственное заболевание, сопровождающееся также тяжелыми легочными инфекциями). Муковисцидоз следует подозревать у всех больных младше 40 лет с необъяснимой недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы.

Жалобы

Хронический панкреатит проявляется постоянной или приступообразной болью в животе, нередко в сочетании с сахарным диабетом (что проявляется повышенным уровнем глюкозы в анализах крови).  

При хроническом панкреатите обострения могут сменяться периодами улучшения, либо болезнь сопровождается постоянной болью и нарушениями всасывания пищи из кишечника. 

При легком и умеренном повреждении поджелудочной железы поводом для обращения к врачу служит постоянная боль. Нередко на этой стадии заболевания отклонения лабораторных показателей выявляются только при специальных исследованиях (например, при пробе с секретином). При обширном повреждении поджелудочной железы появляются понос, стеаторея (выделение избыточного количества жира с каловыми массами) и похудание. 

В типичных случаях боль локализуется в середине живота («под ложечкой») и отдает в спину, но может быть более выраженной в правом или левом подреберье, в спине или иметь разлитой характер. Иногда боль локализуется за грудиной или в боку. Обычно она сильная, продолжительная, глубокая и не проходит после еды и приема антацидных средств. Часто она усиливается при употреблении алкоголя или после обильной еды, особенно жирной.

Нередко боль настолько сильна, что приходится использовать наркотические анальгетики. Тошнота, рвота и метеоризм (обильное отхождение газов) отмечаются реже; обычно они обусловлены реакцией на боль или применением лекарственных препаратов (особенно наркотических анальгетиков), угнетающих деятельность желудка и кишечника.

Диагностика

При длительной боли в животе всем больным необходимы ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ) для исключения ложной кисты поджелудочной железы. Часто при хроническом панкреатите обнаруживают изменения протоков; взаимосвязи между силой боли и наличием сужений протоков и их расширений не выявлено, однако иногда после установки стента (металлической конструкции, не дающей протоку спадаться) боль уменьшается.

Надежный метод диагностики нарушений пищеварения — определение в кале капель нейтрального жира и кристаллов жирных кислот, а также непереваренных мышечных волокон. Большое число мышечных волокон (более пяти) в мазке кала говорит о нарушении переваривания белков.  

При рентгенографии живота можно выявить кальцификаты поджелудочной железы, подтверждающие хронический панкреатит. При УЗИ можно обнаружить кальцификаты (даже те, которые еще не видны на рентгенограммах), увеличение размеров поджелудочной железы и неровность ее контуров. Для диагностики хронического панкреатита используют также КТ живота; при хроническом панкреатите помимо кальцификатов в поджелудочной железе обнаруживают расширение протока поджелудочной железы и желчных протоков, неравномерное увеличение железы, скопление жидкости, изменения в окружающих тканях. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при хроническом панкреатите выявляет расширение протоков, а также участки их стеноза.

Лечение 

Отказ от алкоголя уменьшает боль примерно у 50% больных. Также применяют ферментные препараты, например панкреатин. Ферментные препараты лучше всего помогают женщинам с неалкогольным хроническим панкреатитом. У мужчин эффективность такого лечения составляет 20—25%, у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, — 12—15%, а при тяжелом панкреатите у больных обоего пола — 25%.

Во всех случаях при постоянной боли необходимо исключить ложную кисту, поскольку дренирование кисты часто приводит к улучшению. У всех больных хроническим панкреатитом с постоянной болью довольно высок риск наркотической зависимости, поэтому следует применять только ненаркотические анальгетики. Необходимо предостеречь больных, злоупотреблявших алкоголем, от употребления даже малых доз алкоголя на фоне приема парацетамола в дозе 3 г в сутки и более.

Панкреатит — симптомы и лечение — Записаться на прием к гастроэнтерологу

От метро Нахимовский проспект (5 минут пешком)

Из метро Нахимовский проспект выход на Азовскую улицу, далее через 250-300 метров поверните налево на Сивашскую улицу, далее через 40-50 метров поверните направо во двор.

От детской поликлиники и родильного дома в Зюзино (10 минут пешком)

От детской поликлиники и родильного дома в Зюзино необходимо выйти на Азовскую улицу, далее повернуть на болотниковскую улицу и не доходя наркологической клинической больницы N17 повернуть налево во двор.

От метро Нагорная (15 минут)

От метро Нагорная до нашего медицинского центра можно добраться за 15 минут, проехав 1 остановку на метро.

От метро Варшавская (19 минут пешком)

От метро Варшавская удобно добраться на троллейбусе 52 и 8 от остановки «Болотниковская улица, 1» до остановки Москворецкий рынок, далее 550 метров пешком

От метро Каховская (19 минут пешком)

От метро Каховская необходимо выйти на Чонгарский бульвар, проследовать по Азовской улице, повернуть направо на Болотниковскую улицу, далее через 40-50 метров (за домом номер 20 повернут наалево во двор)

От метро Чертановская район Чертаново ( 20 минут)

Из района Чертаново до нашего медицинского центра можно добраться от Метро Чертановская за 20 минут или пешком за 35-40 минут.

От метро Профсоюзная (25 минут)

Выход из метро Профсоюзная на Профсоюзную улицу. Далее от Нахимовского проспекта с остановки «Метро Профсоюзная» проехать 7 остановок до остановки «Метро Нахимовский проспект».

Далее по Азовской улице 7 минут пешком.

От метро Калужская (30 минут)

От метро Калужская можно добраться на 72 троллейбусе за 30 минут. Выход из метро на Профсоюзную улицу, от остановки «Метро Калужская» проследовать до остановки «Чонгарский бульвар», далее 7 минут пешком по Симферопольскому бульвару

От префектуры ЮГО-ЗАПАДНОГО (ЮЗАО) округа (30 минут пешком)

С Севастопольского проспекта повергуть на Болотниковскую улицу, не доходя наркологической клинической больницы N17 100 метров, повернуть во двор налево.

От метро Новые Черемушки (40 минут)

Выход из метро Новые Черемушки на ул. Грибальди, далее на остановке на Профсоюзной улице «Метро Новые черемушки» на троллейбусе N60 проследовать до остановки Чонгарский бульвар, далее 7 минут пешковм по Симферопольскому бульвару

Симптомы панкреатита, лечение и меры профилактики

Что такое панкреатит и методы его лечения

Орган, который вырабатывает пищеварительный сок и инсулин, называется поджелудочной железой (ПЖ). Воспаление ПЖ называется в медицине панкреатитом. Каких форм бывает панкреатит, симптомы и лечение, разберем подробнее.

Значимость поджелудочной железы в организме

ПЖ выполняет две основные функции:

  • экзокринную;
  • эндокринную.

Первая отвечает за выработку ферментов, расщепляющих продукты в тонком кишечнике и их подготовку к впитыванию полезных веществ организмом.

Вторая функция – гормональная. Ее задача – расщепление глюкозы. Эндокринная функция не допускает повышения уровня сахара в крови. При эндокринной дисфункции поджелудочной железы появляется сахарный диабет.

Отличия острой формы панкреатита

Различают две формы панкреатита – острую и хроническую. Острый панкреатит, симптомы которого не всегда сильные, обозначается:

  • болью в верхней части живота либо вокруг пупка;
  • простреливающими болями в область лопатки или грудины;
  • рвотой, тошнотой, лихорадкой, нарушением стула.

Боль ощущается тупая или режущая, интенсивна, не прекращающаяся.

Симптомы острого панкреатита – повышенная температура тела, низкое или слишком высокое артериальное давление. Симптоматика появляется от прогресса воспалительных процессов в теле.

Кроме боли, при панкреатите меняется и цвет лица. Оно становится желтоватым, бледным.

Появления белого налета и сухости во рту тоже проявление панкреатитов. Если после приступа рвоты легче не становится, нужно поголодать. В противном случает еда усугубит ситуацию.

Диарея отличается зловонным запахом и пенистой массой с частицами пищи, которая не переварилась. Противоположная ситуация – вздутие или запор. Живот становится твердыми, это первый сигнал, что начинается острый приступ панкреатита

Признаки острого панкреатита появляются вследствие приема спиртных напитков или жирных блюд, могут возникнуть внезапно. Длятся боли при острых панкреатитах до нескольких дней.

Отличия хронической формы

Хроническая форма панкреатита отличается длительным воспалением, боли возникают периодически. Кризисы чередуются с ремиссиями. Если не заняться лечением панкреатита вовремя, периоды обострения участятся, снизится вес больного на фоне расстройства кишечника или пищеварительной системы. Симптомами хронического панкреатита являются:

  • боль в верхней части живота отдает в левое подреберье, спину и низ брюшной полости;
  • пропадает аппетит;
  • тошнота;
  • рвота;
  • вздутие;
  • нарушается стул.

Признаки заболевания могут проявляться после употребления жирной еды, тяжелой для переваривания, или алкоголя. Хронический панкреатит часто появляется при постоянных стрессах.

При хронических панкреатитах боль опоясывающая, обладает четкой локализацией и отдает в спину. Проявляется сразу после приема еды.

Если аппетит и артериальное давление снижаются, повышается температура, появляется тахикардия и ощущается слабость во всем теле – это говорит о медикаментозных панкреатитах.

Хронические панкреатиты проявляются пятнами на животе, груди, спине яркого красного цвета, не исчезающими при надавливании. Также появляется гипогликемия и сахарный диабет.

Если поставили панкреатит, лечение у женщин может усугубляться дополнительными симптомами:

  • повышается ломкость волос;
  • кожа становится сухой;
  • ломаются ногти;
  • больная быстрее утомляется;
  • резко худеет;
  • ярко выражена анемия.

Игнорировать признаки начала болезни нельзя, это чревато появлениям осложнений в виде, абсцессов, кисты, энтероколита, желудочных кровотечений, сахарного диабета и даже рака.

Причины возникновения панкреатитов

Панкреатитам, как и любому заболеванию, предшествуют определенные причины. Если у человека развился панкреатит, лечение назначают после сбора анамнеза и выяснения причины. Ткани ПЖ поражаются:

  • через чрезмерное и постоянное потребление сигарет и спиртного;
  • генетической предрасположенности;
  • травмами брюшной полости;
  • после хирургических операций;
  • отравлениями химвеществами и некачественными продуктами питания;
  • несбалансированным питанием – острая пища, жирная, фаст-фуд, отсутствие фруктов и овощей в рационе, большие временные промежутки между приемом еды;
  • длительным и неконтролируемым применение медикаментов.

Это основные источники болей при панкреатите. Но основные причины заболевания – частое и бесконтрольное употребление алкогольных напитков и появление желчных камней. Камни – это проблема, встречающаяся у 50 % людей с панкреатитом. Они играют роль блокаторов протока ПЖ. Камни препятствуют оттоку ферментов в двенадцатиперстную кишку. Белки, вместо расщепления пищи, направляют свое действие на здоровые ткани, чем их разрушают.

Как себе помочь при панкреатитах

Криз панкреатита сопровождается сильными болями. Чтобы их снизить, нужно приложить грелку с холодной водой на живот в месте, где болевые ощущения самые сильные. В результате частота и сила болей снизится, воспалительный процесс уменьшится. Ложиться в горизонтальное положение запрещено, оптимальный вариант – поза эмбриона.

Обязательное условие – осмотр у врача. Ставить себе самостоятельно диагнозы и заниматься лечением нельзя, это чревато обострениями. Панкреатиты сами не проходят, а, указанная выше, симптоматика может говорить и о других болезнях. Если запустить панкреатит, лечение у взрослых может занять много времени и средств. У детей тоже диагностируют это заболевание.

Лечением панкреатитов занимаются хирурги, терапевты, гастроэнтерологи. Чтобы поставить человеку правильно диагноз и установить форму заболевания, проводится ряд обследований:

  • клинический анализы крови;
  • исследуется кал и моча;
  • проводится МРТ, рентгенография и УЗИ брюшной полости;
  • КТ (при наличии показаний).

Эти исследования идентичны при острых и хронических панкреатитах. Отличие – для точности хронической картины анализы берутся в период обострения.

Профилактические меры для предупреждения панкреатитов

Чтобы не допустить обострение панкреатита либо исключить его развитие, нужно следовать нескольким рекомендациям врачей.

  1. Не употреблять спиртные напитки чаще двух раз в месяц. Алкоголь провоцирует воспаление тканей ПЖ.
  2. Отказаться от курения. Канцерогенные элементы, поступающие в организм через табачный дым, пагубно влияют на все органы, особенно на ПЖ, и приводят к панкреатитам.
  3. Отказ от вредных продуктов. Если человек не желает «обзавестись» панкреатитом, нужно исключить жареные, соленые и жирные блюда из рациона. Нельзя употреблять продукты с красителями и искусственными добавками, они разрушают структуру клеток ПЖ и блокируют их восстановление.
  4. Ведение активного образа жизни. Исключение стрессов, ежедневные прогулки пешком при любой погоде, достаточное время для сна и физические нагрузки – основа профилактики любой болезни, панкреатитов, в том числе.

Даже соблюдение всех правил не гарантирует, что болезнь не заявит о себе. Генетика часто является причиной панкреатитов.

Чтобы полностью убрать панкреатит, симптомы и лечение у взрослых должен назначать врач, а не сам заболевший. На начальном этапе лечение может включать медикаментозные препараты, соблюдение диеты и изменение образа жизни. Самолечение, как и промедление, приводят к осложнениям и даже летальному исходу.

Практическое руководство по ведению острого панкреатита

Эпидемиология

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в Великобритании оценивается в 15–42 случая на 100 000 человек в год и ежегодно увеличивается на 2,7%.1 ОП имеет уровень смертности 1–7% , который увеличивается примерно до 20% у пациентов с панкреонекрозом. 2 На уровень смертности влияет тяжесть заболевания с несколькими описанными прогностическими факторами. Наличие стойкой органной недостаточности связано с самой высокой смертностью, которая в некоторых сериях достигает 60%.3 Желчнокаменный панкреатит чаще встречается у женщин старше 60 лет, особенно у лиц с микролитиазом, в то время как алкогольный панкреатит чаще встречается у мужчин.4

Этиология

Описано несколько этиологических факторов ОП, хотя в 30% случаев этиологический фактор не может быть идентифицирован (так называемый идиопатический панкреатит).5 На наличие микролитиаза приходится 80% случаев идиопатического панкреатита. 6 В Великобритании , камни в желчном пузыре с последующим приемом алкоголя являются причиной 75% случаев ОП.5 Наиболее распространенной причиной во всем мире является употребление алкоголя. Таблица 1 демонстрирует другие этиологии.

Таблица 1

Этиология и патогенез острого панкреатита. , накопление кальция и активация белков теплового шока).7,8 Увеличенные переходные процессы кальция потенцируют совместную локализацию гранул зимогена и лизосом и, в конечном счете, преждевременное превращение типсиногена в трипсин.9 Лекарства, которые могут вызвать ОП через повреждение ацинарных клеток, включают азатиоприн, кортикостероиды и тиазидные диуретики. Этанол-индуцированный панкреатит имеет разные патофизиологические механизмы. Этанол непосредственно токсичен для ацинарных клеток, что приводит к воспалению и разрушению мембран. Имеются также данные о том, что этанол повышает давление в протоках поджелудочной железы, способствуя ретроградному току и активации ферментов внутри поджелудочной железы. 10 Вполне вероятно, что ишемически-реперфузионное повреждение играет роль в развитии ОП, что подтверждается важностью ранней агрессивной инфузионной терапии. 11 Микрососудистые изменения могут привести к повышению проницаемости сосудов поджелудочной железы, отеку, кровотечению и панкреонекрозу. Эти гипотезы привели к обнаружению новых молекулярных терапевтических мишеней, таких как фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-6, которые являются важными активаторами воспалительной реакции при ОП. специфические медикаментозные методы лечения ОП; однако ни один из них не показал клинической пользы или снижения краткосрочной смертности по сравнению со стандартной поддерживающей терапией с внутривенными жидкостями, электролитами и поддержкой органов.13 Таким образом, в настоящее время не существует какой-либо роли конкретных целенаправленных медицинских вмешательств в лечении ОП.

Диагностический подход

Диагноз ОП следует рассматривать у любого пациента с болью в животе. История и обследование могут свидетельствовать о AP; однако для постановки диагноза должны быть соблюдены два из следующих трех критериев:

  • Типичный анамнез.

  • Повышенный уровень амилазы или липазы в сыворотке (>3 ВГН).

  • Визуализация (КТ, МРТ или УЗИ) при остром панкреатите.

Анамнез

Необходим тщательный сбор анамнеза для определения характера болей в животе и наличия факторов риска заболевания поджелудочной железы. Возраст и пол являются важными демографическими показателями, поскольку две наиболее распространенные причины ОП различаются. Желчнокаменный панкреатит чаще всего наблюдается у пациентов с заболеванием желчного пузыря, как правило, у женщин старше 60 лет, в то время как алкогольный панкреатит чаще наблюдается у мужчин и, как правило, в более молодом возрасте, чем у пациентов с желчнокаменным панкреатитом.1 Следует учитывать метаболические, лекарственные и процедурные причины. История предыдущих AP должна быть задокументирована. Семейный анамнез важен для исключения наследственного панкреатита и синдромов семейного рака. Все лекарства, и особенно новые лекарства, должны быть пересмотрены.

Наиболее частым проявлением боли является сильная боль в эпигастрии, которая иррадиирует в спину, усиливается при движении и ослабевает при наклоне вперед. Пациенты могут казаться взволнованными, сбитыми с толку и в бедственном положении.В анамнезе могут быть анорексия, тошнота, рвота и снижение перорального приема пищи.14 Необходимо выяснить в анамнезе симптомы, соответствующие ассоциированному холангиту.

Физикальное обследование

Пациенты обычно имеют признаки гиповолемии и могут проявляться потливостью, тахикардией и тахипноэ. Лихорадка может возникать либо из-за высвобождения цитокинов как части нормальной воспалительной реакции, либо может быть связана с осложненным панкреатитом, например панкреонекрозом с инфекцией или без нее.Ослабление дыхательных шумов и каменистая тупая перкуссия грудной клетки предполагают наличие плеврального выпота, который редко присутствует при первичных проявлениях, хотя обычно развивается как более позднее осложнение. является ассоциированным кишечной непроходимостью. Клинические признаки гипокальциемии редки, но могут быть очевидными. Геморрагический панкреатит встречается очень редко и может вызывать экхимозы на коже около пупка (признак Каллена), на боках (признак Грея-Тернера) или над паховой связкой (признак Фокса).16 Другие важные дифференциальные диагнозы забрюшинного кровотечения включают разрыв абдоминальной аневризмы и разрыв внематочной беременности.

Лабораторные исследования

Необходимо провести рутинные анализы крови, включая ферменты печени, триглицериды и кальций. Повышение уровня креатинина и мочевины указывает на острое повреждение почек, вторичное по отношению к потере жидкости из третьего пространства и внутрисосудистому истощению. Гемоконцентрация связана с повышенным риском развития панкреонекроза. При отсутствии холедохолитиаза функциональные пробы печени обычно относительно нормальны.Повышенный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) при поступлении указывает на вероятное билиарное происхождение. Мета-анализ показал, что повышенная концентрация АЛТ в сыворотке крови 150 МЕ/л или более в течение 48 часов после появления симптомов имеет положительную прогностическую ценность 85% для прогнозирования этиологии желчнокаменной болезни у пациентов с ОП [17].

Повышенные уровни сывороточной амилазы или липазы (>3 ВГН) подтверждают диагноз ОП, но не являются патогномоничными. И наоборот, амилаза и липаза могут не достигать диагностического порога в случаях ОП; поэтому необходимо иметь низкий порог для лечения пациентов, когда есть высокий индекс подозрения.Диагностическая эффективность этих тестов снижается в часы и дни после начала ОП, поэтому при подозрении на установленный ОП следует проводить дополнительные исследования. Раннее и серийное тестирование С-реактивного белка используется при ОП как показатель тяжести и прогрессирования воспаления. Артериальную оксигенацию следует тщательно контролировать, а гипоксию лечить дополнительным кислородом. Следует рассмотреть возможность забора газов артериальной крови для оценки как оксигенации, так и кислотно-щелочного состояния.

Визуализация

Рентгенографические исследования не используются для диагностики ОП, но могут определить этиологию и исключить альтернативные диагнозы. Рентгенограмма грудной клетки может показать базальный ателектаз и плевральный выпот. Рентгенограмма брюшной полости может выявить сигнальную петлю (изолированное расширение сегмента кишки), прилегающую к поджелудочной железе, кальцинированные камни в желчном пузыре (присутствуют только в 15-20% всех случаев с доказанными камнями в желчном пузыре) или кальцификацию поджелудочной железы как признак хронического панкреатит.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование является предпочтительным начальным исследованием при подозрении на желчнокаменный панкреатит, поскольку оно недорогое, доступно у постели больного и позволяет исследовать желчный пузырь и билиарное дерево. Чувствительность обычного УЗИ при выявлении ОП составляет до 75%, но у 25–30% пациентов она ограничена наличием газа в кишечнике.19 Пациентам с системным недомоганием, сепсисом или отсутствием улучшения состояния следует провести многофазную КТ с контрастным усилением. сканирование, чтобы исключить перипанкреатические скопления, некроз, абсцессы и сосудистые осложнения панкреатита (например, развитие портального венозного тромба, псевдоаневризмы или кровоизлияние). Области уменьшения усиления паренхимы поджелудочной железы указывают на панкреонекроз. Хотя КТ является предпочтительным начальным методом для определения стадии ОП и выявления сосудистых осложнений, ее не рекомендуется проводить в течение первых 48 часов после поступления (за исключением диагностической неопределенности), так как это связано с увеличением продолжительности пребывания в стационаре, недооценкой степени панкреатической недостаточности. некроза и без улучшения исходов у пациентов.20 Для серийных обследований МРТ набирает популярность благодаря использованию последовательностей МР-холангиопанкреатографии (МРХПГ) для выявления/исключения этиологических факторов (включая желчные и панкреатические камни), улучшенного изображения твердых и жидких компонентов панкреатических и перипанкреатических коллекций (тем самым облегчая планирование процедур дренирования) и лучшую характеристику паренхимы поджелудочной железы, включая острое воспаление, остаточный объем и фиброзные изменения (от предыдущих инсультов). 21–23 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) рекомендуется только в острых случаях в случаях желчнокаменного панкреатита, осложненного холангитом. Мета-анализ не обнаружил доказательств того, что ранняя рутинная ЭРХПГ значительно влияет на смертность или заболеваемость при билиарном панкреатите, за исключением пациентов с сопутствующим холангитом или билиарной обструкцией. ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) следует рассмотреть для выявления микролитиаза, а визуализацию поперечного сечения следует пересмотреть, чтобы исключить новообразование поджелудочной железы, что особенно важно для пациентов в возрасте> 50 лет.В систематическом обзоре, включавшем 416 пациентов с идиопатическим ОП, сообщалось о 32–88% диагностической эффективности эндоУЗИ, выявляющей либо билиарный сладж, либо признаки хронического панкреатита [25]. Если эндоУЗИ в норме, можно рассмотреть стимулированную секретином МРХПГ для оценки редких анатомических аномалий. 0,26

Прогнозирование при ОП

Для прогнозирования тяжести заболевания было разработано или адаптировано несколько прогностических шкал. Согласно рекомендациям Международной ассоциации панкреатологов и Американской панкреатической ассоциации (IAP/APA), наличие синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) при поступлении и персистирующего SIRS через 48 часов являются предикторами тяжелого ОП.26 Персистирующий ССВО был связан со смертностью 25% по сравнению с 8% для транзиторного ССВО.27 Чувствительность персистирующего ССВО для прогнозирования смертности составляет 77–89%, а специфичность 79–86%27–29, а ССВО при поступлении — 100 % и 31% соответственно. 28 Существуют и другие системы оценки, такие как APACHEII, Рэнсон и модифицированная шкала Глазго, но ни одна из них не превосходит или не уступает (стойкому) ССВО при прогнозировании смертности. 30

Лечение

Основной целью начального лечения является облегчение симптомов и предотвращение осложнений за счет снижения секреции поджелудочной железы и коррекции водно-электролитных нарушений.Первоначально пациенты должны быть реанимированы жидкостью и не должны приниматься внутрь с отдыхом кишечника, когда присутствуют тошнота, рвота или боль в животе. Поддерживающая терапия продолжается до исчезновения боли и возобновления диеты. Состояние большинства пациентов улучшается в течение 3–7 дней консервативного лечения. Пациенты с органной недостаточностью или плохими прогностическими признаками (стойкий SIRS, оценка по шкале Глазго > 3, оценка по шкале APACHE > 8 и оценка по Рэнсону > 3) должны быть оценены для поступления в отделение с высокой зависимостью.26

Начальная реанимация

Реанимация с внутривенным введением жидкостей, анальгетиков и противорвотных средств должна быть частью первоначального лечения еще до установления диагноза ОП.Целенаправленная регидратация лактатным раствором Рингера (или раствором Гартманна) рекомендуется31 со скоростью 5–10 мл/кг/ч до тех пор, пока не будут достигнуты цели реанимации.26 Недавнее тройное слепое РКИ сравнило лактат Рингера с физиологическим раствором при ОП и обнаружило, что Лактат Рингера был связан с противовоспалительным эффектом, который был приписан свойствам лактата. 32 При тяжелом ОП следует установить мочевой катетер, чтобы записать точный баланс жидкости. Чрезмерно агрессивная гидратация приводит к увеличению частоты сепсиса, потребности в более интенсивной ИВЛ и более высокой смертности33, 34; поэтому скорость инфузии следует тщательно подбирать для отдельных пациентов с учетом таких факторов, как возраст и сопутствующие заболевания.Адекватная ранняя инфузионная терапия является единственным наиболее важным аспектом медикаментозного лечения, снижающим недостаточность органов и внутрибольничную смертность.35 Эффективный контроль боли важен для предотвращения шинирования диафрагмы, тем самым снижая риск респираторных осложнений. Наиболее часто используемые препараты — это опиаты (морфин или фентанил) либо для снятия прорывной боли, либо в качестве анальгезии, контролируемой пациентом. Тщательный мониторинг артериальной оксигенации, кислотно-щелочного баланса и уровня глюкозы в крови должен сопровождать интенсивные режимы лечения других пациентов в критическом состоянии.

Тяжелый панкреатит

Лечение тяжелого панкреатита должно проводиться в отделении интенсивной терапии. Инсулин следует вводить для поддержания строгого контроля уровня глюкозы, поскольку это связано со снижением заболеваемости и смертности при критических состояниях.36 Гипокальциемию и гипомагниемию следует выявлять и лечить, чтобы избежать развития сердечных аритмий.

Антибиотики при AP

Использование антибиотиков при неинфицированном панкреатите в настоящее время не рекомендуется, так как нет явных доказательств пользы.Не было показано, что профилактическое применение антибиотиков снижает смертность, внепанкреатические инфекции или потребность в хирургическом вмешательстве. Мета-анализ не показал различий в частоте инфицированного некроза, хирургических вмешательств или смертности между пациентами, получавшими антибиотики, и пациентами, получавшими плацебо для лечения тяжелого ОП.37 Некоторые исследования показали небольшую пользу в случаях тяжелого некротизирующего панкреатита; следовательно, применение антибиотиков должно быть ограничено пациентами, у которых имеется серьезное подозрение на инфекцию. 38 Возможно, что неосмотрительное использование антибиотиков при отграниченном некрозе (WON) может привести к развитию резистентных микроорганизмов после развития инфекции.

Коллекции при тяжелом панкреатите

За последнее десятилетие методы лечения панкреатических и перипанкреатических колоний изменились. Пересмотренные Атлантские критерии 2012 г. различают четыре типа парапанкреатических скоплений жидкости при ОП в зависимости от содержания, степени инкапсуляции и времени (рис. 1).

Рисунок 1

Атлантская классификация скоплений жидкости поджелудочной железы.39

Показания к дренированию скопления поджелудочной железы включают инфекцию и симптоматический стерильный некроз, при этом могут наблюдаться персистирующие скопления, протекающие бессимптомно. WON обычно происходит >4 недель после начала AP.39 Инфицированный панкреонекроз следует диагностировать на основании клинических признаков и наличия газа на визуализации, тонкоигольная аспирация обычно не требуется. 26 Выбор и ход вмешательства зависят от конкретного пациента. факторов, включая анатомию коллекции, и может включать эндоскопический или рентгенологический подход.Открытая (хирургическая) некрэктомия больше не рекомендуется при некротизирующем панкреатите после знаменательного исследования PANTER (минимально инвазивный пошаговый подход в сравнении с максимальной некрозэктомией у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом), опубликованного в 2010 г., которое показало, что минимально инвазивный пошаговый подход по сравнению с открытой некротэктомией снижает частоту серьезных осложнений и смерти среди пациентов с некротизирующим панкреатитом и инфицированной некротической тканью. В целом, многим пациентам подходит «постепенный» подход, начиная с консервативного лечения, а затем либо чрескожного дренирования, либо эндоскопического транслюминального дренирования в отдельных пациентов в опытных эндоскопических центрах с большим объемом операций.Пациентам, которые не реагируют на первоначальное чрескожное или эндоскопическое дренирование, может потребоваться либо увеличение размера до более крупных или более многочисленных чрескожных дренажей, либо эндоскопическая некрэктомия у пациентов с эндоскопически установленным металлическим стентом (LAMS). Недавний метаанализ показал, что пациенты с ВОН, дренированные эндоскопически с помощью ЛАМС, могут чувствовать себя лучше, чем пациенты, которым ввели пластиковые стенты. значительная частота осложнений от LAMS.42 43 (В нашей практике мы отдаем предпочтение эндоскопическому дренированию с помощью LAMS большого диаметра в случаях ПОН, когда это анатомически благоприятно, и часто вставляем пластиковый стент с косичкой через LAMS, чтобы предотвратить блокировку LAMS твердыми частицами и ускорение септического эпизода. Мы визуализируем пациента через 4 недели и удалите LAMS в этот момент. Если скопление сохраняется, мы рассмотрим возможность сохранения проходимости тракта с помощью пластиковых стентов с косичками.)

Псевдокисты могут рассасываться спонтанно; однако дренирование требуется в случае осложнений (инфекция, билиарная или дуоденальная непроходимость) или при наличии у пациента симптомов боли.Эндоскопическая цистгастростомия с множественными пластиковыми стентами типа «косичка» является предпочтительным вариантом дренирования, хотя чрескожное дренирование может быть рассмотрено при неблагоприятной анатомии. Использование LAMS для дренирования псевдокист хорошо описано из-за простоты, но риски, клиническая польза и финансовые последствия еще не изучены. Сроки и выбор подхода требуют междисциплинарного сотрудничества. На рис. 2 показаны данные КТ при ОП, а на рис. 3 — эндоскопическая картина ЛАМС наряду с эндоскопической некрэктомией.

Рисунок 2

Результаты КТ при остром панкреатите. Вверху слева: острый интерстициальный панкреатит; постконтрастная портальная венозная аксиальная КТ-изображение через поджелудочную железу. Поджелудочная железа увеличивается однородно, но имеются нечеткие тяжи перипанкреатического жира с центром в головке и теле поджелудочной железы (белые сплошные стрелки), которые распространяются на хвост (белая четкая стрелка). Обратите внимание на небольшой объем свободной жидкости в малом мешке (между головкой поджелудочной железы и антральным отделом желудка) и в гепаторенальном пространстве.Вверху справа: псевдокиста поджелудочной железы; постконтрастное изображение портальной венозной фазы в осевом направлении через хвост поджелудочной железы. На этой стадии острое воспаление прекратилось, но в хвосте поджелудочной железы имеется четко очерченное кистозное поражение с жидкостной плотностью (белая сплошная стрелка) с нормальным усилением ткани поджелудочной железы по обе стороны от поражения. Внизу слева: острое некротическое скопление; постконтрастная аксиальная КТ в поздней артериальной фазе через поджелудочную железу. Обратите внимание на неоднородные области гипоконтрастирования паренхимы поджелудочной железы в задней головке и хвосте поджелудочной железы (белые сплошные стрелки).Имеется нечеткое тяжение перипанкреатической жировой клетчатки со свободной жидкостью, пересекающей забрюшинный и перитонеальный компартменты с вовлечением интрапанкреатической и внепанкреатической тканей. Внизу справа: ранний отграниченный некроз; постконтрастная портальная венозная аксиальная КТ через поджелудочную железу. На этой стадии плохо очерченные перипанкреатические скопления, которые пересекают анатомические компартменты, становятся более организованными с толстыми контрастирующими стенками (сплошные белые стрелки) и гетерогенным внутренним мусором (например, компоненты плотности жира, белая четкая стрелка).

Рисунок 3

Эндоскопическое изображение просвета, соприкасающегося с металлическим стентом (слева) и эндоскопической некрэктомией (справа).

Питание

В случаях легкого панкреатита энтеральное питание следует возобновить, как только стихнет боль в животе. следует начать диету (если она переносима) или энтеральное зондовое питание.26 Два метаанализа показали, что энтеральное питание по сравнению с парентеральным питанием снижает сепсис, органную недостаточность, потребность в хирургическом вмешательстве и смертность.45, 46 Постпанкреатическое кормление больше не рекомендуется, за исключением случаев механической обструкции выходного отдела желудка или пациента, который не может переносить кормление через назогастральный зонд.47 Парентеральное питание следует зарезервировать для пациентов, которые не могут достичь целей питания при назоеюнальном питании. Отсрочка начала парентерального питания до 5 дней может быть уместной, чтобы можно было возобновить пероральное или энтеральное питание. 26 Пациентам с симптомами экзокринной недостаточности поджелудочной железы следует назначать добавки ферментов поджелудочной железы.48

Алкогольный панкреатит

Пациентам с алкогольным панкреатитом может потребоваться профилактика алкогольной абстиненции. Обычно используются бензодиазепины, тиамин, фолиевая кислота и поливитамины. Для предотвращения рецидива рекомендуются специальные амбулаторные визиты для последующего наблюдения.49

Желчнокаменный панкреатит

Все пациенты с желчнокаменным панкреатитом должны быть рассмотрены для холецистэктомии, когда они достаточно хорошо себя чувствуют для проведения операции. В случаях легкого билиарного панкреатита холецистэктомия в идеале должна быть выполнена во время первичной госпитализации или в течение 2 недель после выписки, поскольку интервальная холецистэктомия связана со значительным риском повторной госпитализации по поводу рецидивирующих билиарных событий.26 Систематический обзор выявил 18% повторных госпитализаций по поводу рецидивирующих желчных явлений в среднем через 6 недель после индексной госпитализации по поводу легкого желчнокаменного панкреатита. достаточно хорошо для хирургического вмешательства, а желчный пузырь находится на некотором расстоянии от сбора. 26 У хирургически непригодных или ослабленных пожилых пациентов ЭРХПГ с билиарной сфинктеротомией может рассматриваться как окончательное лечение, хотя риски сфинктеротомии должны быть сбалансированы с риском повторных билиарных событий.51

Прогноз

Состояние большинства пациентов с ОП улучшается в течение 1 недели консервативного лечения, и их состояние достаточно для выписки. Должна быть установлена ​​этиология и до выписки из стационара должен быть начат план предотвращения рецидива. Долгосрочный прогноз основывается на этиологическом факторе и приверженности пациента изменению образа жизни. ОП обычно разрешается и оставляет функцию поджелудочной железы нетронутой. Многие пациенты прогрессируют до рецидивирующего ОП или хронического панкреатита, и риск выше среди курильщиков, алкоголиков и мужчин.

Отчет NCEPOD (2016 г.)

В 2016 г. Национальное конфиденциальное расследование исходов и смерти пациентов (NCEPOD) опубликовало отчет об уходе за пациентами с ОП в Национальной службе здравоохранения. В целом 45% пациентов получили «хорошую практику», возможности для улучшения были выявлены у 52%, а 3% пациентов получили «менее чем удовлетворительное лечение». Ключевыми областями для улучшения были улучшение документирования физиологических параметров и показателей раннего предупреждения, усиление междисциплинарного участия в лечении сопутствующих заболеваний, точная оценка нутритивного риска, упрощение путей быстрого направления для ЭРХПГ и своевременная холецистэктомия у пациентов с билиарным панкреатитом.Кроме того, был сделан вывод о том, что все пациенты с тяжелым ОП, нуждающиеся в радиологическом, эндоскопическом или хирургическом вмешательстве, должны лечиться в специализированном специализированном центре третичного уровня. В отчете было обнаружено, что общая смертность в AP составляет 13%, и рекомендуется, чтобы все случаи смерти обсуждались на собраниях по заболеваемости и смертности, а информация распространялась на сетевых собраниях.52

Центр лечения панкреатита

Об этой программе

Центр лечения панкреатита в рамках Центра лечения заболеваний пищеварительного тракта Массачусетской больницы общего профиля отличается нашей приверженностью лечению всех случаев междисциплинарным подходом. У нас есть команда хирургов, гастроэнтерологов, рентгенологов и врачей интенсивной терапии, и наш коллективный опыт методов и процедур используется для лечения острого панкреатита.

У нас есть ресурсы, технологии и опыт, чтобы обеспечить наилучший возможный результат в каждом случае, и мы полностью привержены заботе о каждом отдельном пациенте и продвижению всей области лечения пациентов с панкреатитом.

Благодаря таким процедурам, как видеоассистированная ретроперитонеальная санация (VARD) и эндоскопия синусового тракта (STE), наши врачи находятся на переднем крае внедрения минимально инвазивных хирургических методов в лечение панкреатита.

Наша команда также внесла свой вклад в последние международные рекомендации по лечению острого панкреатита, и мы широко публикуем материалы по уходу за пациентами и проводим лекции по всей стране.


Процедуры

Ниже приведен список наших наиболее распространенных процедур. Наши врачи работают с каждым пациентом, чтобы определить, какая процедура подходит именно ему.

Видеоассистированная ретроперитонеальная санация (VARD)

VARD — это малоинвазивная методика удаления некротизированной (омертвевшей) ткани поджелудочной железы через небольшой боковой разрез.Эта процедура включает в себя установку небольшого дренажа под контролем компьютерной томографии, что позволяет хирургу получить доступ к области некроза с помощью лапароскопической камеры.

Массачусетс Дженерал провел первую операцию VARD в Новой Англии и имеет самый большой опыт в регионе с этой техникой. Минимизируя размер разреза, пациент испытывает меньшую послеоперационную боль, более низкий системный ответ на операцию и минимальное повреждение здоровой ткани поджелудочной железы. Это приводит к сокращению времени пребывания в реанимации, снижению риска послеоперационного диабета и уменьшению вероятности образования грыжи.

Эндоскопия синусового тракта (STE)

STE — это малоинвазивная методика удаления некротизированной (омертвевшей) ткани поджелудочной железы через небольшой разрез. Эта процедура включает в себя установку небольшого дренажа под контролем компьютерной томографии, что позволяет хирургу получить доступ к области некроза с помощью камеры.

У нас самый большой опыт в стране с этой техникой, которая похожа на VARD, но позволяет получить доступ к областям, недоступным для VARD. Минимизируя размер разреза, процедура уменьшает послеоперационную боль, снижает системный ответ на операцию и сводит к минимуму повреждение здоровой ткани поджелудочной железы.Это приводит к тому, что пациент проводит меньше времени в реанимации, а также снижает риск послеоперационного диабета и вероятность образования грыжи.

Трансгастральная эндоскопическая некрэктомия

Трансгастральная эндоскопическая некрэктомия — еще один малоинвазивный метод удаления некротизированной (мертвой) ткани поджелудочной железы. Гибкий эндоскоп вводится в желудок, а трубка, называемая стентом, помещается из желудка в зону некроза. Затем с помощью эндоскопа удаляют мертвую ткань.

Его основное преимущество заключается в том, что у некоторых пациентов с его помощью можно лечить некротизированную (омертвевшую) ткань поджелудочной железы без внешних разрезов или дренирования. Благодаря устранению разрезов пациент испытывает минимальную послеоперационную боль, более низкий системный ответ на операцию и минимальное повреждение здоровой ткани поджелудочной железы. Это приводит к сокращению времени пребывания в реанимации, снижению риска послеоперационного диабета и исключению возможности образования грыжи.

Чрескожный дренаж

Чрескожное дренирование — это процедура, при которой для направления дренажа в область инфекции или некроза (омертвевших тканей) используется компьютерная томография или ультразвук.Его можно использовать в качестве руководства для VARD или других процедур или для лечения инфекции.

Лапароскопическая хирургия

Лапароскопический доступ (разрез в виде «замочной скважины») можно использовать для лечения некроза, псевдокисты поджелудочной железы (доброкачественное скопление жидкости поджелудочной железы) и для удаления желчного пузыря для предотвращения повторных эпизодов желчнокаменного панкреатита.

Открытая хирургия

В определенных обстоятельствах открытая операция через разрез брюшной полости может быть лучшим вариантом для пациентов.У нас самый большой в США опубликованный опыт открытой некрэктомии и одни из самых лучших результатов.

Открытая хирургия также может быть использована для лечения осложнений панкреатита, таких как синдром несвязанного протока поджелудочной железы.


Исследования

Мы постоянно стремимся обеспечить наилучший уход для каждого отдельного пациента и продвигать всю область лечения пациентов с панкреатитом. Все наши пациенты с некрэктомией поджелудочной железы проспективно включены в защищенную базу данных хирургии поджелудочной железы.Наши исследовательские усилия включают исследования, посвященные:

  • Сравнение различных подходов к некрэктомии у пациентов с острым панкреатитом
  • Эпидемиология и экономические издержки острого панкреатита
  • Новые методы комбинирования малоинвазивных методик для уменьшения осложнений панкреонекрозэктомии
  • Лечение камней в желчном пузыре во время и после приступа панкреатита

Посмотреть последние публикации


Варианты лечения хронического панкреатита

  • 1

    Schneider, A. , Лор, Дж. М. и Сингер, М. В. Классификация хронического панкреатита M-ANNHEIM: введение унифицирующей системы классификации, основанной на обзоре предыдущих классификаций заболевания. Дж. Гастроэнтерол. 42 , 101–119 (2007).

    ПабМед Google Scholar

  • 2

    Mullady, D.K. и др. . Тип боли, осложнения, связанные с болью, качество жизни, инвалидность и использование ресурсов при хроническом панкреатите: проспективное когортное исследование. Гут 60 , 77–84 (2011).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 3

    Ammann, R. W. & Muellhaupt, B. Естественная история боли при алкогольном хроническом панкреатите. Гастроэнтерология 116 , 1132–1140 (1999).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 4

    Ди Себастьяно, П. и др. . Экспрессия интерлейкина 8 (ИЛ-8) и субстанции Р при хроническом панкреатите человека. Гут 47 , 423–428 (2000).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 5

    Фрисс, Х. и др. . Изменения нервной системы на хирургической стадии хронического панкреатита не зависят от основной этиологии. Гут 50 , 682–686 (2002).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 6

    Шриханде С.V. и др. . Экспрессия гена рецептора NK-1 связана с болью при хроническом панкреатите. Боль 91 , 209–217 (2001).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 7

    Warshaw, A.L., Banks, P.A. & Fernández-Del Castillo, C. Технический обзор AGA: лечение боли при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология 115 , 765–776 (1998).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 8

    Ловенфельс, А.B. , Maisonneuve, P., Whitcomb, D.C., Lerch, M.M. & DiMagno, E.P. Курение сигарет как фактор риска рака поджелудочной железы у пациентов с наследственным панкреатитом. JAMA 286 , 169–170 (2001).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 9

    Sikkens, E.C., Cahen, D.L., Kuipers, E.J. & Bruno, M.J. Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Лучшая практика. Рез. клин. Гастроэнтерол. 24 , 337–347 (2010).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 10

    Forsmark, C. E. Лечение хронического панкреатита. Гастроэнтерология 144 , 1282–1291 (2013).

    ПабМед Google Scholar

  • 11

    Шафик, Н. и др. . Ферменты поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Кокрановская база данных систематических обзоров , выпуск 4.Искусство. №: CD006302. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD006302.pub2.

  • 12

    Lee, M., Silverman, S.M., Hansen, H., Patel, V.B. & Manchikanti, L. Всесторонний обзор вызванной опиоидами гипералгезии. Врач-терапевт 14 , 145–161 (2011).

    ПабМед Google Scholar

  • 13

    Ammann, R. W. Естественная история алкогольного хронического панкреатита. Интерн. Мед. 40 , 368–375 (2001).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 14

    Banks, P.A. Эпидемиология, естественное течение и предикторы исхода заболевания при остром и хроническом панкреатите. Гастроинтест. Эндоск. 56 , S226–S230 (2002).

    ПабМед Google Scholar

  • 15

    Lieb, J.G. & Forsmark, C.E. Обзорная статья: боль и хронический панкреатит. Алимент.Фармакол. тер. 29 , 706–719 (2009).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 16

    Witt, H. , Apte, M.V., Keim, V. & Wilson, J.S. Хронический панкреатит: проблемы и достижения в патогенезе, генетике, диагностике и терапии. Гастроэнтерология 132 , 1557–1573 (2007).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 17

    Олесен С.S., Bouwense, S.A., Wilder-Smith, O.H., van Goor, H. и Drewes, A.M. Прегабалин уменьшает боль у пациентов с хроническим панкреатитом в рандомизированном контролируемом исследовании. Гастроэнтерология 141 , 536–543 (2011).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 18

    Нусрат С., Ядав Д. и Билефельдт К. Обезболивание и применение опиоидов при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа 41 , 264–270 (2012).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 19

    Древес, А.М. и др. . Боль при хроническом панкреатите: роль нейропатических механизмов боли. Гут 57 , 1616–1627 (2008).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 20

    Buscher, H.C., Wilder-Smith, O.H. & van Goor, H. Пациенты с хроническим панкреатитом демонстрируют гипералгезию центрального происхождения: пилотное исследование. евро. Дж. Пейн 10 , 363–370 (2006).

    ПабМед Google Scholar

  • 21

    Джейхан Г.О. и др. . Невропатия поджелудочной железы и невропатическая боль — всестороннее патоморфологическое исследование 546 случаев. Гастроэнтерология 136 , 177–186 (2009).

    ПабМед Google Scholar

  • 22

    Джейхан, Г. О. и др. . Нейропатия поджелудочной железы приводит к «нейральному ремоделированию» и изменению иннервации поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы. утра. Дж. Гастроэнтерол. 104 , 2555–2565 (2009).

    ПабМед Google Scholar

  • 23

    Buscher, H.C., van Goor, H. & Wilder-Smith, O.H. Влияние торакоскопической чревной денервации на обработку боли у пациентов с хроническим панкреатитом. евро. Дж. Пейн 11 , 437–443 (2007).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 24

    Banks, P. A. и др. . Уменьшает ли аллопуринол боль при хроническом панкреатите? Междунар.Дж. Панкреатол. 22 , 171–176 (1997).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 25

    Бхардвадж, П. и др. . Рандомизированное контролируемое исследование антиоксидантных добавок для облегчения боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология 136 , 149–159 (2009).

    ПабМед Google Scholar

  • 26

    Сиривардена, А.К., Мейсон, Дж. М., Шин, А. Дж., Макин, А. Дж. и Шах, Н. С. Антиоксидантная терапия не уменьшает боль у пациентов с хроническим панкреатитом: исследование ANTICIPATE. Гастроэнтерология 143 , 655–663 (2012).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 27

    Уден, С. и др. . Антиоксидантная терапия рецидивирующего панкреатита: биохимические профили в плацебо-контролируемом исследовании. Алимент. Фармакол.тер. 6 , 229–240 (1992).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 28

    Шерман С. и др. . Камни протоков поджелудочной железы: частота успешного эндоскопического удаления и улучшение симптомов. Гастроинтест. Эндоск. 37 , 511–517 (1991).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 29

    Амманн, Р. В. и др. .Эволюция и регресс кальцификации поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Проспективное долгосрочное исследование 107 пациентов. Гастроэнтерология 95 , 1018–1028 (1988).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 30

    Maydeo, A., Soehendra, N., Reddy, N. & Bhandari, S. Эндотерапия хронического панкреатита с внутриканальными камнями. Эндоскопия 39 , 653–658 (2007).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 31

    Рош Т. и др. . Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: многоцентровое исследование больных с длительным наблюдением. Эндоскопия 34 , 765–771 (2002).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 32

    Дюмонсо, Ж. М. и др. . Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: Клинические рекомендации Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE). Эндоскопия 44 , 784–800 (2012).

    ПабМед Google Scholar

  • 33

    Фарнбахер, М. Дж. и др. . Камни протоков поджелудочной железы при хроническом панкреатите: критерии интенсивности и успеха лечения. Гастроинтест. Эндоск. 56 , 501–506 (2002).

    ПабМед Google Scholar

  • 34

    Гуда Н.М., Партингтон С. и Фриман М.Л. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в лечении хронического кальцифицирующего панкреатита: метаанализ. JOP 6 , 6–12 (2005).

    ПабМед Google Scholar

  • 35

    Инуи, К. и др. . Лечение камней поджелудочной железы методом экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии: результаты многоцентрового обследования. Поджелудочная железа 30 , 26–30 (2005).

    ПабМед Google Scholar

  • 36

    Семь, Г. и др. . Отдаленные результаты экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии поджелудочной железы при хроническом кальцифицирующем панкреатите. Гастроинтест. Эндоск. 75 , 997–1004 (2012).

    ПабМед Google Scholar

  • 37

    Таденума, Х. и др. . Отдаленные результаты экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и эндоскопической терапии камней поджелудочной железы. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 3 , 1128–1135 (2005).

    ПабМед Google Scholar

  • 38

    Тандан М. и др. . Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и эндотерапия камней поджелудочной железы — большой опыт в одном центре. Индийский Дж. Гастроэнтерол. 29 , 143–148 (2010).

    ПабМед Google Scholar

  • 39

    Дюмонсо, Ж. М. и др. . Лечение болезненного кальцифицированного хронического панкреатита: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в сравнении с эндоскопическим лечением: рандомизированное контролируемое исследование. Гут 56 , 545–552 (2007).

    ПабМед Google Scholar

  • 40

    Кахен, Д. Л. и др. . Эндоскопическое и хирургическое дренирование панкреатического протока при хроническом панкреатите. Н. англ. Дж. Мед. 356 , 676–684 (2007).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 41

    Элефтерладис, Н. и др. .Отдаленные результаты стентирования поджелудочной железы при тяжелом хроническом панкреатите. Эндоскопия 37 , 223–230 (2005).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 42

    Исихара Т., Ямагути Т., Сеза К., Таденума Х. и Саишо Х. Эффективность стентов s-типа для лечения стриктур главного протока поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Скан. Дж. Гастроэнтерол. 41 , 744–750 (2006).

    ПабМед Google Scholar

  • 43

    Морган, Д. Е., Смит, Дж. К., Хокинс, К. и Уилкокс, К. М. Эндоскопическая стент-терапия при прогрессирующем хроническом панкреатите: взаимосвязь между изменениями протоков, клиническим ответом и проходимостью стента. утра. Дж. Гастроэнтерол. 98 , 821–826 (2003).

    ПабМед Google Scholar

  • 44

    Vitale, G.C. и др. .Роль стентирования протока поджелудочной железы в лечении хронического панкреатита. Хирург. Эндоск. 18 , 1431–1434 (2004).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 45

    Вебер, А. и др. . Эндоскопическая стентовая терапия у пациентов с хроническим панкреатитом: результаты проспективного исследования. Поджелудочная железа 34 , 287–294 (2007).

    ПабМед Google Scholar

  • 46

    Костаманья, Г. и др. . Множественное стентирование рефрактерных стриктур протока поджелудочной железы при тяжелом хроническом панкреатите: отдаленные результаты. Эндоскопия 38 , 254–259 (2006).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 47

    Eisendrath, P. & Devière, J. Расширяемые металлические стенты при доброкачественной обструкции протока поджелудочной железы. Гастроинтест. Эндоск. клин. Н. Ам. 9 , 547–554 (1999).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 48

    Мун, С.Н. и др. . Модифицированные полностью покрытые саморасширяющиеся металлические стенты с антимиграционными свойствами для доброкачественных стриктур протоков поджелудочной железы при далеко зашедшем хроническом панкреатите с акцентом на профиль безопасности и снижение миграции. Гастроинтест. Эндоск. 72 , 86–91 (2010).

    ПабМед Google Scholar

  • 49

    Бахманн К., Кутуп А., Манн О., Йекебас Э. и Избицкий Дж. Р. Хирургическое лечение при хроническом панкреатите, сроки и тип процедуры. Лучшая практика. Рез. клин. Гастроэнтерол. 24 , 299–310 (2010).

    ПабМед Google Scholar

  • 50

    ван дер Гааг, Н. А., Гума, Д. Дж., ван Гулик, Т. М., Буш, О. Р. и Бермистер, М. А. Обзорная статья: Хирургическое лечение хронического панкреатита. Алимент. Фармакол. тер. 26 , 221–232 (2007).

    ПабМед Google Scholar

  • 51

    ван дер Гааг, Н.А. и др. . Функциональные и медицинские результаты после специализированной операции по поводу боли, вызванной хроническим панкреатитом. Энн. Surg. 255 , 763–770 (2012).

    ПабМед Google Scholar

  • 52

    Nealon, W. H. & Thompson, J. C. Прогрессирующая потеря функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите задерживается за счет декомпрессии главного панкреатического протока. Продольный проспективный анализ модифицированной процедуры puestow. Энн. Surg. 217 , 458–466 (1993).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 53

    Бегер Х.Г., Краутцбергер В., Биттнер Р., Бюхлер М. и Лиммер Дж. Дуоденум-сохраняющая резекция головки поджелудочной железы у больных с тяжелым хроническим панкреатитом. Хирургия 97 , 467–473 (1985).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 54

    Фрей, К.Ф. и Смит, Г.Дж. Описание и обоснование новой операции при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа 2 , 701–707 (1987).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 55

    Gloor, B., Friess, H., Uhl, W. & Büchler, M.W. Модифицированная техника операции Бегера и Фрея у пациентов с хроническим панкреатитом. Коп. Surg. 18 , 21–25 (2001).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 56

    Михалевич А. L., Kleeff, J. & Friess, H. Операция Бегера и бернская модификация: происхождение и текущие результаты. J. Гепатобилиарная поджелудочная железа. науч. 17 , 735–744 (2010).

    ПабМед Google Scholar

  • 57

    Farkas, G., Leindler, L., Daróczi, M. & Farkas, Jr. Проспективное рандомизированное сравнение органосохраняющей резекции головки поджелудочной железы с пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекцией. Арка Лангенбека.Surg. 391 , 338–342 (2006).

    ПабМед Google Scholar

  • 58

    Köninger, J. и др. . Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки — рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее оригинальную процедуру Бегера с модификацией Берна (ISRCTN № 50638764). Хирургия 143 , 490–498 (2008).

    ПабМед Google Scholar

  • 59

    Избицкий Дж. R., Bloechle, C., Broering, D.C., Kuechler, T. & Broelsch, C.E. Продольное V-образное иссечение вентральной части поджелудочной железы при поражении мелких протоков при тяжелом хроническом панкреатите: проспективная оценка новой хирургической процедуры. Энн. Surg. 227 , 213–219 (1998).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 60

    Йекебас Э. Ф. и др. . Долгосрочное наблюдение при хроническом панкреатите мелких протоков: призыв к расширенному дренированию путем «V-образного иссечения» передней части поджелудочной железы. Энн. Surg. 244 , 940–946 (2006).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 61

    Избицки, Дж. Р. и др. . Дренирование по сравнению с резекцией в хирургическом лечении хронического панкреатита головки поджелудочной железы: рандомизированное исследование. Хирург. 68 , 369–377 (1997).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 62

    Избицкий Дж.R. и др. . Расширенное дренирование по сравнению с резекцией при хирургическом лечении хронического панкреатита: проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивали продольную панкреатоеюноанастомоз в сочетании с локальной эксцизией головки поджелудочной железы с панкреатодуоденальной резекцией с сохранением привратника. Энн. Surg. 228 , 771–779 (1998).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 63

    Фрей, К. Ф. и Андерсон, Д.К. Хирургия хронического панкреатита. утра. Дж. Сур. 194 , S53–S60 (2007 г.).

    Google Scholar

  • 64

    Избицкий, Дж. Р. и др. . Дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Проспективное рандомизированное исследование. Энн. Surg. 221 , 350–358 (1995).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 65

    Страте, Т. и др. . Долгосрочное наблюдение за рандомизированным исследованием, сравнивающим процедуры Бегера и Фрея у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом. Энн. Surg. 241 , 591–598 (2005).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 66

    Кек, Т. и др. . Отдаленные результаты после 92 резекций головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки по поводу хронического панкреатита: сравнение операций Бегера и Фрея. Ж. Гастроинтест. Surg. 14 , 549–556 (2010).

    ПабМед Google Scholar

  • 67

    Diener, M.K. и др. . Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки в сравнении с панкреатодуоденальной резекцией при хирургическом лечении хронического панкреатита: систематический обзор и метаанализ. Энн. Surg. 247 , 950–961 (2008).

    ПабМед Google Scholar

  • 68

    Бюхлер, М.В., Фрисс, Х., Мюллер, М.В., Уитли, А.М. и Бегер, Х.Г. Рандомизированное исследование резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и операции Уиппла с сохранением привратника при хроническом панкреатите. утра. Дж. Сур. 169 , 65–69 (1995).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 69

    Клемпа И. и др. . Функция поджелудочной железы и качество жизни после резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите.Проспективное рандомизированное сравнительное исследование резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и операции Уиппла. Хирург 66 , 350–359 (1995).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 70

    Инь З. , Сунь Дж., Инь Д. и Ван Дж. Стратегии хирургического лечения хронического панкреатита. Метаанализ. Арх. Surg. 147 , 961–968 (2012).

    ПабМед Google Scholar

  • 71

    Гургиотис, С., Германос С. и Ридольфини М.П. Хирургическое лечение хронического панкреатита. Гепатобилиарная поджелудочная железа. Дис. Междунар. 6 , 121–133 (2007).

    ПабМед Google Scholar

  • 72

    Sakorafas, G.H., Sarr, M.G., Rowland, C.M. & Farnell, M.B. Постобструктивный хронический панкреатит: результаты дистальной резекции. Арх. Surg. 136 , 643–648 (2001).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 73

    Хатчинс, Р.Р., Коджоджоджо П., Хо Р., Бани-Хани А. и Снукс С.Дж. Краткосрочные и долгосрочные результаты операции на поджелудочной железе в районной больнице общего профиля. JR Coll. Surg. Эдинб. 47 , 548–551 (2002).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 74

    Шенберг М. Х., Шлоссер В., Рюк В. и Бегер Х. Г. Дистальная резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Коп. Surg. 16 , 130–136 (1999).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 75

    Sutherland, D.E. и др. . Тотальная панкреатэктомия и аутотрансплантация островков при хроническом панкреатите. Дж. Ам. Сб. Surg. 214 , 409–424 (2012).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 76

    Алексакис Н. и др. . Тотальная панкреатэктомия с сохранением двенадцатиперстной кишки и селезенки при терминальной стадии хронического панкреатита. Бр. Дж. Сур. 90 , 1401–1408 (2003).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 77

    Sutherland, D. E. и др. . Тотальная панкреатэктомия и аутотрансплантация островков при хроническом панкреатите. Дж. Ам. Сб. Surg. 214 , 409–424 (2012).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 78

    Исса Ю., Ali, U.A., Bouwense, S.A., van Santvoort, HC и van Goor, H. Предоперационное употребление опиоидов и исход торакоскопической спланхникэктомии при хроническом панкреатите: систематический обзор. Хирург. Эндоск. 28 , 405–412 (2014).

    ПабМед Google Scholar

  • 79

    Багдади С., Аббас М. Х., Альбуз Ф. и Аммори Б. Дж. Систематический обзор роли торакоскопической спланхнэктомии в облегчении боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Хирург. Эндоск. 22 , 580–588 (2008).

    ПабМед Google Scholar

  • 80

    Кауфман М. и др. . Эффективность блокады чревного сплетения под эндоскопическим ультразвуковым контролем и нейролиза чревного сплетения для лечения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. Дж. Клин. Гастроэнтерол. 44 , 127–134 (2010).

    ПабМед Google Scholar

  • 81

    Гресс, Ф., Шмитт С., Шерман С., Икенберри С. и Леман Г. Проспективное рандомизированное сравнение блокады чревного сплетения под контролем эндоскопического ультразвука и компьютерной томографии для лечения боли при хроническом панкреатите. утра. Дж. Гастроэнтерол. 94 , 900–905 (1999).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 82

    Сантош Д. и др. . Клиническое исследование: рандомизированное исследование, сравнивающее чрескожную технику под рентгеноскопическим контролем и чрескожную технику.Эндоскопическая ультразвуковая блокада чревного сплетения для лечения боли при хроническом панкреатите. Алимент. Фармакол. тер. 29 , 979–984 (2009).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 83

    Whitcomb, D. C. Генетические факторы риска заболеваний поджелудочной железы. Гастроэнтерология 144 , 1292–1302 (2013).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 84

    Грокок, К.J. и др. . Вариабельный фенотип мутации p.A16V катионного трипсиногена (PRSS1) в семьях с панкреатитом. Гут 59 , 357–363 (2010).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 85

    Уиткомб, округ Колумбия и др. . Общие генетические варианты в локусах CLDN2 и PRSS1-PRSS2 изменяют риск алкогольного и спорадического панкреатита. Нац. Жене. 44 , 1349–1354 (2012).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 86

    Витт, Х. и др. . Варианты CPA1 тесно связаны с ранним началом хронического панкреатита. Нац. Жене. 45 , 1216–1220 (2013).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 87

    Yadav, D. Последние достижения в эпидемиологии алкогольного панкреатита. Курс. Гастроэнтерол. 13 , 157–165 (2011).

    ПабМед Google Scholar

  • 88

    Розендал, Дж. и др. . Варианты CFTR, SPINK1, CTRC и PRSS1 при хроническом панкреатите: не переоценена ли роль мутировавшего CFTR? Гут 62 , 582–592 (2013).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 89

    ЛаРуш, Дж.& Whitcomb, D.C. Генетика панкреатита. Курс. мнение Гастроэнтерол. 27 , 467–474 (2011).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 90

    Фанг, С. и Эванс, Р. М. Микробиология: управление богатством в кишечнике. Природа 500 , 538–539 ​​(2013).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 91

    Фаррелл, Дж. J. и др. . Изменения микробиоты полости рта связаны с заболеваниями поджелудочной железы, включая рак поджелудочной железы. Гут 61 , 582–588 (2012).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 92

    Андриулли А. и др. . Курение как кофактор причин хронического панкреатита: метаанализ. Поджелудочная железа 39 , 1205–1210 (2010).

    ПабМед Google Scholar

  • 93

    Ядав Д. и др. . Употребление алкоголя, курение сигарет и риск рецидивирующего острого и хронического панкреатита. Арх. Стажер Мед. 169 , 1035–1045 (2009).

    ПабМед Google Scholar

  • 94

    Толструп, Дж. С., Кристиансен, Л., Беккер, У. и Гронбек, М. Курение и риск острого и хронического панкреатита среди женщин и мужчин: популяционное когортное исследование. Арх. Стажер Мед. 169 , 603–609 (2009).

    ПабМед Google Scholar

  • 95

    Maisonneuve, P. и др. . Курение сигарет ускоряет прогрессирование алкогольного хронического панкреатита. Гут 54 , 510–514 (2005).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 96

    Хао, Дж., Ли, Г. и Панг, Б. Доказательства индуцированного сигаретным дымом окислительного стресса в поджелудочной железе крыс. Ингал. Токсикол. 12 , 1007–1112 (2009).

    Google Scholar

  • 97

    Wittel, U.A. и др. . Хроническое воспаление поджелудочной железы, вызванное вдыханием табачного дыма из окружающей среды у крыс. утра. Дж. Гастроэнтерол. 101 , 148–159 (2006).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 98

    Чоудхури П. и Уокер А.Клеточный подход к изучению изменений в поджелудочной железе после воздействия никотина на животной модели травмы. Арка Лангенбека. Surg. 393 , 547–555 (2008).

    ПабМед Google Scholar

  • 99

    Таламини, Г. и др. . Алкоголь и курение как факторы риска хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Коп. Дис. науч. 44 , 1303–1311 (1999).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 100

    Ловенфельс, А.В. и др. . Панкреатит и риск рака поджелудочной железы. Международная группа по изучению панкреатита. Н. англ. Дж. Мед. 328 , 1433–1437 (1993).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 101

    Малка Д. и др. . Риск аденокарциномы поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Гут 51 , 849–852 (2002).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 102

    Раймонди С. , Lowenfels, AB, Morselli-Labate, AM, Maisonneuve, P. & Pezzilli, R. Рак поджелудочной железы при хроническом панкреатите; Этиология, заболеваемость и раннее выявление. Лучшая практика. Рез. клин. Гастроэнтерол. 24 , 349–358 (2010).

    ПабМед Google Scholar

  • 103

    Howes, N. и др. . Клинико-генетические особенности наследственного панкреатита в Европе. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 2 , 252–261 (2004).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 104

    Ребурс, В. и др. . Риск аденокарциномы поджелудочной железы у пациентов с наследственным панкреатитом: исчерпывающая национальная серия. утра. Дж. Гастроэнтерол. 103 , 111–119 (2008).

    ПабМед Google Scholar

  • 105

    Беррингтон де Гонсалес, А., Sweetland, S. & Spencer, E. Мета-анализ ожирения и риска рака поджелудочной железы. Бр. Дж. Рак 89 , 519–523 (2003).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 106

    Stolzenberg-Solomon, R. Z. и др. . Потребление мяса и мясных мутагенов и риск рака поджелудочной железы в когорте NIH-AARP. Рак Эпидемиол. Биомаркеры Пред. 16 , 2664–2675 (2007).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 107

    Генкингер, Дж.М. и др. . Объединенный анализ 14 когортных исследований антропометрических факторов и риска рака поджелудочной железы. Междунар. Дж. Рак 129 , 1708–1717 (2011).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 108

    Bauer, A. S. и др. . Диагностика аденокарциномы протоков поджелудочной железы и хронического панкреатита путем измерения содержания микроРНК в крови и тканях. PLoS ONE 7 , e34151 (2012).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 109

    Дите П., Ружичка М., Зборил В. и Новотны И. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее эндоскопическое и хирургическое лечение хронического панкреатита. Эндоскопия 35 , 553–558 (2003).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 110

    Кахен, Д. Л. и др. .Отдаленные результаты эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология 141 , 1690–1695 (2011).

    ПабМед Google Scholar

  • 111

    Ахмед Али, У. и др. . Эндоскопическое или хирургическое вмешательство при болезненном обструктивном хроническом панкреатите. Систематические обзоры Кокрановской базы данных , Выпуск 1. Ст. №: CD007884 http://dx.doi. org/10.1002/14651858.CD007884.pub2.

  • 112

    Ларами, П. и др. . Анализ эффективности затрат на основе клинических испытаний, сравнивающий хирургическое и эндоскопическое дренирование у пациентов с обструктивным хроническим панкреатитом. BMJ Open 3 , e003676 (2013).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 113

    Ахмед Али, У., Ньювенхуйс, В.Б., ван Эйк, С.Х., Гусен, Х.Г. и ван Дам, Р.М. Клинический исход в зависимости от сроков операции при хроническом панкреатите: номограмма для прогнозирования обезболивания. Арх. Surg. 147 , 925–932 (2012).

    ПабМед Google Scholar

  • 114

    Алексакис, Н. и др. . Влияние применения опиоидов на хирургический и отдаленный исход после резекции по поводу хронического панкреатита. Хирургия 136 , 600–608 (2004).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 115

    Хирота М. и др. . Длительное стентирование поджелудочной железы по поводу болезненного хронического кальцифицированного панкреатита требовало более высоких медицинских затрат и частых госпитализаций по сравнению с хирургическим вмешательством. Поджелудочная железа 40 , 946–950 (2011).

    ПабМед Google Scholar

  • 116

    Ламме, Б. и др. . Раннее и позднее хирургическое дренирование при обструктивном панкреатите в экспериментальной модели. Бр. Дж. Сур. 94 , 849–854 (2007).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 117

    Maartense, S. и др. . Влияние операции по поводу хронического панкреатита на функцию поджелудочной железы: панкреатико-еюноанастомоза и дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы. Хирургия 135 , 125–130 (2004).

    ПабМед Google Scholar

  • 118

    Сидху, С. С., Нанди, С. и Тандон, Р.K. Влияние модифицированной процедуры пюстова на диабет у пациентов с тропическим хроническим панкреатитом — проспективное исследование. утра. Дж. Гастроэнтерол. 96 , 107–111 (2001).

    КАС пабмед Google Scholar

  • 119

    Ахмед, А. У. и др. . Раннее хирургическое вмешательство в сравнении с оптимальной текущей практикой поэтапного лечения хронического панкреатита (ESCAPE): дизайн и обоснование рандомизированного исследования. ВМС Гастроэнтерол. 13 , 49 (2013).

    Google Scholar

  • 120

    Михалевич А.Л., Клефф Дж., Фрисс Х., Бухлер М.В. и Бегер Х.Г. Хирургические подходы к хроническому панкреатиту. Лучшая практика. Рез. клин. Гастроэнтерол. 22 , 167–181 (2008).

    ПабМед Google Scholar

  • 121

    ван Хик, Н. Т. и др. . Объем больниц и смертность после резекции поджелудочной железы: систематический обзор и оценка вмешательства в Нидерландах. Энн. Surg. 242 , 781–788 (2005).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • Панкреатит: новая терапия показывает многообещающие результаты на мышах

    Воспалительное заболевание панкреатит может быть болезненным и опасным для жизни само по себе, а также может увеличить риск рака поджелудочной железы, который обычно приводит к летальному исходу.

    «В настоящее время не существует эффективных стратегий профилактики или лечения панкреатита; это болезнь, которую трудно понять», — говорит Баоан Цзи, М.доктор философии, биолог-онколог из кампуса Mayo Clinic во Флориде.

    Это может измениться.

    В новой публикации соавторы доктор Цзи и гастроэнтеролог Мэйо Ян Би, доктор медицины, доктор философии, совместно с сотрудниками Медицинского центра Мэйо и Седарс-Синай описывают серию открытий, направленных на разработку первого целенаправленного лечения панкреатит.

    Поджелудочная железа — это железа, которая находится за желудком и вырабатывает пищеварительные ферменты и гормоны. Для получения дополнительной информации о поджелудочной железе и воспалении см. страницу заболеваний клиники Майо, посвященную панкреатиту.

    Мышей и механизмы

    Отсутствие вариантов лечения панкреатита объясняется отсутствием животной модели, способной имитировать человеческий панкреатит, объясняет доктор Цзи. Предыдущие попытки создания модели включали вставку меньших сегментов человеческих генов мышам, что приводило к низкой экспрессии генов, неспособных вызывать заболевание, наблюдаемое у людей.

    В попытке решить эту проблему исследователи ввели мышам полноразмерную версию гена человека, чаще всего мутирующего при наследственном панкреатите, PRSS1 R122H .

    «Использование полноразмерного гена может лучше походить на человеческую версию состояния на животной модели», — говорит доктор Цзи. «В отличие от генных сегментов, полноразмерный ген содержит все регуляторные компоненты для достижения соответствующего уровня экспрессии гена».

    Команда Mayo протестировала свою новую модель и обнаружила, что она надежна. и применимо к людям, что делает его пригодным для дальнейших экспериментов.

    Вооружившись соответствующей моделью, следователи смогли оценить возможные механизмы развития панкреатита.Виновник: повышенная активность трипсина, пищеварительного фермента поджелудочной железы. Эксперты давно подозревали, что активность трипсина может быть механизмом панкреатита, но не смогли окончательно протестировать его без соответствующей модели на животных.

    Криптонит трипсина

    Если повышенный уровень трипсина вызывает развитие панкреатита, как показали эти данные, лекарство, способное ингибировать фермент может стать многообещающей отправной точкой для лечение.

    В этой части исследования мышам с индуцированным панкреатитом давали одобренный FDA препарат для разжижения крови, также известный как антитрипсиновый эффект, два раза в день в течение недели. Исследователи обнаружили, что лечение способно остановить прогрессирование заболевания.

    Дальнейшие эксперименты показали, что Ключевыми были антикоагулянтные (разжижающие кровь) свойства препарата. Коагуляция и пути воспаления часто взаимодействуют друг с другом, исследователи объяснять.Считается, что коагуляция способствует панкреатиту, но прошлые испытания Использование только антикоагулянтов не показало сильных лечебных эффектов. Так же, Одни только антитрипсиновые препараты показывают лишь ограниченный терапевтический эффект. Ученые в это исследование на животных показало, что синергизм антикоагулянтов и трипсина ингибирование привело к эффективности этого препарата для лечения панкреатита.

    В то время как модель, разработанная в этой работе, была сосредоточена на наследственном типе панкреатита, доктор Джи и его коллеги также изучали мышей без мутации PRSS1 R122H и увидели многообещающие эффекты, что заставило их поверить в то, что их результаты применимы к панкреатиту в более общем плане. .

    Биолог-онколог Mayo Баоан Цзи, доктор медицины, доктор философии, и гастроэнтеролог Mayo Ян Би, доктор медицины, доктор философии

    «Пациентам, которые обращаются в клинику с этим заболеванием, может быть предложена поддерживающая терапия, такая как жидкости, обезболивающие и антибиотики, если это необходимо, но врачи довольно беспомощны, чтобы вылечить его или предотвратить его рецидив», — говорит доктор Би. «Мы начали с фундаментальных исследований и сделали открытие, которое можно легко перенести в клинические испытания. Это исследование является еще одним примером того, как Мэйо уделяет особое внимание исследованиям от кабинета до постели, и мы надеемся, что его внедрение в уход за пациентами может произойти быстро.

    Важно отметить, что ученые считают, что их новая животная модель улучшит уход за пациентами, поскольку дает возможность разрабатывать и тестировать дополнительные препараты для лечения панкреатита и профилактики рака поджелудочной железы.

    Исследование было опубликовано в The Journal of Clinical Расследование. Он финансировался Министерством обороны США с дополнительными частичная поддержка со стороны Национальных институтов здравоохранения.

    Причины, симптомы, лечение и профилактика [Обновлено в августе 2020 г.]

    Ветеринар по мелким животным, писатель | + посты

    Др.Вутен, DVM и член Американского общества ветеринарных журналистов, 16 лет. опыт работы с мелкими животными.

    В какой-то момент своей жизни большинство собак съедают то, что вызывает у них расстройство желудка. Часто это просто преходящая проблема, и на следующий день ваша собака просыпается в полном порядке, но иногда причина кроется в чем-то более серьезном, например, в кишечной непроходимости или панкреатите, которые являются критическими состояниями и требуют внимания ветеринара.

    Что такое панкреатит?

    Панкреатит — это медицинский термин, используемый врачами для описания воспаления поджелудочной железы.Поджелудочная железа — это внутренний орган, который находится в брюшной полости собак и большинства других млекопитающих, включая человека. Поджелудочная железа находится в верхней части брюшной полости, рядом с желудком и желчным пузырем. Поджелудочная железа является частью пищеварительной системы и функционирует, высвобождая ферменты, в том числе липазу и амилазу, в тонкий кишечник. Эти ферменты помогают расщеплять пищу. Поджелудочная железа также вырабатывает гормоны, которые регулируют аппетит и уровень сахара в крови — инсулин вырабатывается в поджелудочной железе.

    Панкреатит возникает, когда что-то «раздражает поджелудочную железу» и она воспаляется.Когда поджелудочная железа раздражена, она выделяет пищеварительные гормоны внутри себя, а не в тонкой кишке. Эти пищеварительные ферменты вызывают воспаление и инфекцию поджелудочной железы — они могут даже привести к развитию абсцессов в поджелудочной железе, которые могут убить части органа. Все это вызывает боль в животе, рвоту и потерю аппетита. Тяжелый панкреатит может быть опасным для жизни, поскольку воспаление поджелудочной железы приводит к воспалению в других частях тела, включая легкие, системы крови и сердечно-сосудистую систему.

    Существуют ли разные виды панкреатита?

    Есть! Панкреатит у собак можно разделить на две большие категории: острый панкреатит и хронический панкреатит. Острый панкреатит возникает, когда воспаление в поджелудочной железе возникает внезапно, лечится и разрешается, и поджелудочная железа не подвергается необратимому повреждению. Хронический панкреатит возникает, когда воспаление в поджелудочной железе продолжается в течение более длительного периода времени (обычно месяц или более). Когда поджелудочная железа воспалена в течение длительного времени, может быть нанесен необратимый ущерб поджелудочной железе, что снижает ее способность выделять пищеварительные ферменты и инсулин и, в конечном итоге, влияет на способность собаки правильно переваривать пищу.Хронический панкреатит также может предрасполагать собаку к развитию сахарного диабета, гормонального заболевания, которое требует инъекций инсулина для регулирования уровня сахара в крови.

    Каковы типичные причины панкреатита?

    Причина панкреатита у собак часто неизвестна, однако существует множество теорий. Возможные причины могут включать:

    • Неосмотрительность в питании (собака съела то, что ей не следовало есть, и разозлила поджелудочную железу) с собакой)
    • Травма поджелудочной железы
    • Воспаление в других частях тела, ведущее к воспалению поджелудочной железы (все взаимосвязано)
    • Рак
    • L-аспарагиназа была связана с развитием панкреатита. печень, желудок или тонкий кишечник
    • Высокий уровень холестерина в крови

    Существуют ли факторы риска панкреатита?

    У любой собаки может развиться панкреатит, но некоторые собаки подвержены более высокому риску заболевания.Панкреатит чаще всего наблюдается у собак среднего и старшего возраста, страдающих ожирением. Сообщается, что цвергшнауцеры, пудели, кокер-спаниели и йоркширские терьеры подвержены более высокому риску панкреатита.

    Каковы признаки панкреатита?

    Признаки панкреатита в основном проявляются в желудочно-кишечном тракте, и большинство собак с острым панкреатитом испытывают боль в животе. У собак с хроническим панкреатитом боли в животе может и не быть. Дополнительные признаки панкреатита включают:

    • Потеря энергии
    • Потеря аппетита
    • Рвота
    • Диарея
    • Слабость
    • Лихорадка

    В тяжелых случаях к нарушению сердечного ритма.Тяжелый панкреатит может привести к летальному исходу, если его не лечить. Если вы подозреваете, что у вашей собаки может быть панкреатит, немедленно позвоните своему местному или экстренному ветеринару.

    Как диагностируется панкреатит?

    Ваш ветеринар будет использовать комбинацию вашего анамнеза, результатов медицинского осмотра и лабораторных анализов для диагностики панкреатита. Будьте готовы ответить на вопросы о симптомах, которые вы замечаете дома, о том, как долго продолжается проблема, о любых изменениях в рационе собаки, о лекарствах или других проблемах со здоровьем и т. д.

    Ваш ветеринар проведет полное медицинское обследование, включая жизненные показатели. Основываясь на истории болезни вашей собаки и результатах физического осмотра, они порекомендуют лабораторное тестирование.

    Лабораторные тесты, которые обычно используются для диагностики панкреатита, включают полный подсчет эритроцитов и лейкоцитов, биохимический анализ сыворотки для проверки функции внутренних органов и анализ мочи для проверки функции почек.

    Можно заказать дополнительные анализы крови, характерные для поджелудочной железы, включая сывороточную липазу и амилазу, а также иммунореактивность сывороточной липазы поджелудочной железы (cPL).Обычно их можно проводить в больнице, где работает ваш ветеринар, и результаты могут быть получены в тот же день.

    Ветеринар может также порекомендовать визуализирующие исследования органов брюшной полости, такие как рентгенограммы или УЗИ органов брюшной полости, для проверки поджелудочной железы и поиска любых других аномалий, таких как закупорка желчных протоков, опухоли, абсцессы в поджелудочной железе или брюшная жидкость.

    Чем лечить панкреатит?

    Большинству собак с панкреатитом требуется госпитализация и лечение под наблюдением ветеринара.Лечение состоит из внутривенной инфузионной терапии для регидратации организма, лечения шока, коррекции дисбаланса электролитов и выведения токсинов.

    В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления кист, абсцессов, опухолей или мертвых тканей поджелудочной железы или для разблокировки желчных протоков.

    Если собака не может остановить рвоту, кормление является важной частью терапии, поскольку оно поддерживает слизистую оболочку кишечника и сводит к минимуму перемещение кишечных бактерий из кишечника в остальные части тела, что может вызвать сепсис.Собаку следует кормить нежирной, легко усваиваемой пищей, такой как предписанный лечебный корм для собак или рис. Если собака не ест, то ставится зонд для кратковременного кормления.

    Существует несколько препаратов, которые используются для лечения панкреатита у собак. Могут быть назначены любые или все из следующих препаратов:

    • Марипотант (торговое название Cerenia) от рвоты и тошноты
    • Противовоспалительные препараты, такие как стероиды, в тяжелых случаях, когда собаки находятся в состоянии шока
    • Антибиотики при наличии признаков сепсиса (бактериальная инфекция в крови)
    • Обезболивающие при болях в животе

    После того, как собаку выписывают из больницы, ее обычно отправляют домой на одно или несколько из перечисленных выше лекарств, а их домашним животным дают указание только кормить их мягкая, обезжиренная диета или предписанная лечебная пища.Ветеринар может также назначить пробиотики и последующий визит, чтобы проверить, как собака выздоравливает. Важно следовать всем инструкциям вашей ветеринарной бригады, чтобы избежать рецидива или развития хронического панкреатита.

    Каков ожидаемый исход панкреатита?

    При правильном лечении у большинства собак прогноз благоприятный. Если у собаки тяжелый некротизирующий панкреатит (отмирание тканей), органная недостаточность или сепсис – прогноз неблагоприятный. Эти собаки чаще не реагируют на терапию и имеют более высокий риск развития хронических проблем, связанных с поджелудочной железой.

    Что вы можете сделать, чтобы предотвратить панкреатит?

    Иногда у собак развивается панкреатит, и мы просто не знаем, почему, но есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы свести к минимуму вероятность развития панкреатита у вашей собаки, в том числе:

    • еда.
    • Если у вашей собаки избыточный вес или ожирение, посоветуйтесь с ветеринаром, чтобы похудеть.
    • Если ваша собака относится к группе риска, избегайте лекарств (перечисленных выше), которые могут вызвать панкреатит.
    • Кормите собак высококачественным кормом, который гарантированно содержит пробиотики и пребиотики для здоровья кишечника, и не меняйте корма, если вы не работаете с ветеринаром. Если вы переключаетесь, делайте это медленно — добавляйте новые продукты в течение нескольких дней, чтобы обеспечить плавный переход.
    • Если у вашей собаки проявляются какие-либо признаки, характерные для панкреатита, немедленно обратитесь к ветеринару.

    Панкреатит может быть страшным испытанием для владельцев домашних животных, но, зная привычки вашей собаки, сводя к минимуму факторы риска и избегая действий, которые, как известно, вызывают панкреатит, вы можете свести к минимуму вероятность развития заболевания у вашей собаки.

    Терапия мезенхимальными стромальными клетками при панкреатите: систематический обзор

    История вопроса . На основании исследований на животных взрослые мезенхимальные стромальные клетки (МСК) перспективны для лечения панкреатита. Однако лучший тип этой формы клеточной терапии и ее механизм действия остаются неясными. Методы . Мы провели поиск на веб-сайтах PubMed, Web of Science, Scopus, Google Scholar и Clinical Trials.gov исследований с использованием МСК в качестве терапии острого и хронического панкреатита, опубликованных до сентября 2017 года. Результаты . Мы выявили 276 публикаций; из этих публикаций 18 соответствовали нашим критериям включения. В исследованиях на животных терапия стволовыми клетками применялась чаще при остром панкреатите, чем при хроническом панкреатите. Клинических испытаний выявлено не было. Терапия МСК уменьшала воспаление поджелудочной железы при остром панкреатите и панкреатический фиброз при хроническом панкреатите. МСК костного мозга и пуповины были наиболее часто вводимыми типами клеток. Из-за существенной неоднородности исследований в отношении типа, источника и дозы используемых МСК проведение метаанализа для определения наилучшего типа МСК оказалось невозможным. Заключение . Имеющихся данных было недостаточно для определения наилучшего типа МСК для лечения острого или хронического панкреатита; следовательно, клинические испытания, изучающие использование МСК в качестве терапии панкреатита, не оправданы.

    1. Общие сведения

    Панкреатит характеризуется высвобождением пищеварительных ферментов поджелудочной железы из поврежденных экзокринных клеток и клинически проявляется в следующих двух формах: острой и хронической. Острый панкреатит является частой причиной острого живота, который в большинстве случаев проходит самостоятельно; только у 10–15% пациентов с острым животом имеется тяжелый острый панкреатит [1, 2]. Тяжелый острый панкреатит вызывает некроз ткани поджелудочной железы и органную недостаточность с летальностью до 30–47% [1, 2]. Острый панкреатит вызывается острой активацией проферментов в ацинарных клетках поджелудочной железы, что приводит к лизису ткани поджелудочной железы [3]. Воспалительный панкреатит связан с местной продукцией воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (IL)-1, IL-6, фактор некроза опухоли- α (TNF- α ) и интерферон- γ (IFN-). γ ) [4, 5].Дистанционная органная недостаточность возникает в результате продукции некоторых воспалительных хемокинов, таких как моноцитарный хемоаттрактантный белок-1 (MCP-1) и фракталкин (FKN) [4, 6, 7]. Стратегии лечения острого панкреатита по-прежнему отсутствуют и в основном носят консервативный характер; в большинстве случаев лечение ограничивается инфузионной терапией и антибиотиками в случае инфекции. Нутритивная поддержка и профилактическая терапия назначаются для предотвращения дальнейшего повреждения поджелудочной железы путем ингибирования синтеза и секреции ферментов поджелудочной железы [8, 9].

    Хронический панкреатит — прогрессирующее заболевание, приводящее к поражению как эндокринной, так и экзокринной ткани поджелудочной железы и осложняющееся диабетом (III тип) и экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Употребление алкоголя, генетические мутации и обструкция протоков поджелудочной железы являются наиболее распространенными факторами риска хронического панкреатита [10]. Хронический панкреатит связан с хроническим воспалением, приводящим к фиброзу поджелудочной железы, атрофии ацинарных желез и обструкции протока поджелудочной железы [11].Поскольку повреждение поджелудочной железы необратимо, лечение хронического панкреатита в основном консервативное.

    Терапия стволовыми клетками рассматривалась для лечения многих трудноизлечимых заболеваний. МСК представляют собой взрослые стволовые клетки, преимущественно выделенные из костного мозга [12]. МСК могут самообновляться и подвергаться многолинейной дифференцировке [12]. Согласно определению Международного общества клеточной терапии, МСК характеризуются как адгезивные к пластику в стандартных условиях культивирования и могут дифференцироваться in vitro в остеобласты, хондробласты и адипоциты [13–15]. МСК экспрессируют специфические поверхностные маркеры, такие как CD105, CD90 и CD73, но не экспрессируют CD45, CD34, CD14, CD11b, CD79 альфа, CD19 или HLA-DR. МСК-подобные клетки были выделены из других тканей, включая плаценту человека [16], периферическую кровь [17], пуповину [18], жировую ткань [19], эндометрий [20] и поджелудочную железу [12, 21, 22]. ]. МСК используются для лечения раневых повреждений и острых воспалений, поскольку они приживаются в ранах и способствуют ремоделированию поврежденных тканей [12, 15].МСК уменьшают острую воспалительную реакцию за счет своего иммуномодулирующего действия, секретируя противовоспалительные цитокины, подавляя провоспалительные цитокины и регулируя активацию иммунных клеток [23-25]. МСК подавляют пролиферацию Т-клеток и созревание В-клеток и активируют регуляторные Т-клетки для дальнейшего подавления иммунного ответа in vitro [26, 27]. МСК уменьшают хроническое воспаление и последующий фиброз с помощью множества механизмов, включая подавление экспрессии TGF- β 1, который является основным регулятором хронического воспаления и фиброза [28, 29]. МСК также ослабляют локальную гипоксию и окислительный стресс [30, 31]. МСК снижают секрецию коллагена, который является основным компонентом внеклеточного матрикса (ВКМ), для уменьшения чрезмерной секреции ВКМ и его деградации при фиброзе [32, 33]. МСК проявляют свой иммунодепрессивный эффект за счет снижения уровня противовоспалительных цитокинов и ингибирования продукции иммуноглобулинов и активных иммунных клеток [34, 35]. Кроме того, было показано, что МСК специфически перемещаются в поврежденные ткани и индуцируют ангиогенез в ишемизированных тканях [36–38].Учитывая эти преимущества, МСК являются многообещающими кандидатами для заместительной клеточной терапии при воспалении тканей. Из-за отсутствия эффективных методов лечения как острого, так и хронического панкреатита и высокой смертности, связанной с тяжелым острым панкреатитом, весьма желателен новый терапевтический подход. Из-за их доступности, относительной безопасности и отсутствия этических соображений терапия МСК является наиболее распространенным подходом, используемым в экспериментальной терапии стволовыми клетками. Здесь мы рассмотрим исследования, в которых изучались эффекты трансплантации МСК при остром и хроническом панкреатите.

    2. Метод
    2.1. Критерии приемлемости для систематического поиска

    Приемлемость исследований оценивалась двумя независимыми рецензентами в двух экземплярах. Мы включили все исследования, описывающие эксперименты in vivo, в которых трансплантация МСК выполнялась в качестве терапевтического подхода при остром или хроническом панкреатите. Обзорные статьи, гипотезы, тезисы конференций, редакционные статьи и исследования, описывающие только данные in vitro, были исключены. Мы также исключили исследования in vitro с использованием терапии МСК в модели панкреатита in vitro, исследования с использованием бесклеточных производных МСК и статьи, написанные на языках, отличных от английского.

    2.2. Стратегия поиска и выбор исследования

    Систематический поиск был проведен в соответствии с рекомендациями Предпочтительных элементов отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA) [39]. Мы провели поиск статей, опубликованных до сентября 2017 года, в PubMed, Scopus, Google Scholar, Web of Science и Clinical Trials.gov. Кроме того, мы вручную искали в списках ссылок соответствующих обзорных статей любое исследование, которое могло быть пропущено во время поиска в базе данных. . Были использованы следующие ключевые слова: панкреатит, мезенхимальные стромальные клетки, мезенхимальные стволовые клетки, острый панкреатит, хронический панкреатит, мезенхимальные стромальные клетки костного мозга, мезенхимальные клетки пуповины, терапия панкреатита и стволовые клетки.Три исследователя независимо друг от друга проверили названия и аннотации исследований, выявленных в ходе систематического поиска, чтобы определить их релевантность. После первоначального отбора мы извлекли соответствующие статьи и оценили статьи в соответствии с критериями приемлемости.

    2.3. Извлечение, синтез и анализ данных

    Два исследователя независимо друг от друга извлекли данные, используя стандартную таблицу Excel. Разногласия были устранены путем консенсуса. Мы классифицировали исследования в зависимости от типа панкреатита, то есть острого или хронического.Первичные исходы включали признаки повреждения поджелудочной железы после инфузии МСК, изменения уровней амилазы и липазы в сыворотке крови и гистологические изменения в ткани поджелудочной железы. Фиброз ткани поджелудочной железы был основным исходом, оцениваемым в исследованиях хронического панкреатита с использованием терапии МСК. Вторичные показатели исхода включали тип используемых МСК, механизм, с помощью которого терапия МСК была эффективной при лечении панкреатита, и влияние инфузии клеток на смертность после острого панкреатита.Извлеченные данные включали критерии включения; критерий исключения; тип МСК; путь, источник и доза терапии; и показатели результатов. Из-за разнородности данных провести метаанализ было невозможно.

    2.4. Risk of Bias Assessment

    Два исследователя оценили риск систематической ошибки в отдельных исследованиях с использованием Кокрановского инструмента оценки риска систематической ошибки [40]. Риск систематической ошибки оценивался как «низкий риск», «высокий риск» или «неясный риск». Основные элементы систематической ошибки были следующими: (1) генерация последовательности, (2) сокрытие распределения, (3) ослепление участников и персонала, (4) ослепление оценщиков результатов, (5) неполные данные о результатах, (6) выборочный результат отчетность, (7) источник финансирования, (8) конфликты интересов и (9) расчет размера выборки.Мы использовали дополнительные домены из инструмента SYRCLE Risk of Bias Tool, который представляет собой инструмент, используемый для оценки риска систематической ошибки в доклинических исследованиях на животных [41]. Эти домены включали следующее: (1) сходство экспериментальных групп, (2) случайное размещение животных и (3) случайный отбор животных для оценки результатов. Разногласия между следователями разрешались на основе консенсуса.

    3. Результаты

    Мы нашли 276 публикаций; из этих публикаций 122 были дубликатами и были удалены. После просмотра названий и аннотаций мы исключили 121 несвязанное исследование. Тридцать две статьи имели право на полнотекстовый обзор. Далее мы исключили 15 исследований следующим образом: одно исследование включало эксперимент in vitro, в одном исследовании использовали микровезикулы МСК для лечения панкреатита, 6 публикаций были обзорными статьями, одна статья представляла собой статью-гипотезу, 5 статей были написаны на языке, отличном от английского, и одна публикация представляла собой главу книги. После полнотекстового обзора только 18 исследований соответствовали нашим критериям включения (блок-схема: рисунок 1).


    Из 18 включенных исследований в 16 использовались МСК при остром панкреатите, и только в 3 подходящих исследованиях использовались МСК в качестве терапии хронического панкреатита (в одном исследовании МСК применялись как при остром, так и при хроническом панкреатите) [42]. Ранее опубликованных или продолжающихся в настоящее время клинических испытаний, посвященных терапии панкреатита МСК, выявлено не было. Во всех включенных исследованиях участвовали экспериментальные животные. Наиболее часто используемыми типами МСК во включенных исследованиях были МСК костного мозга и пуповины.МСК костного мозга (КМ-МСК) вводили животным в 12 исследованиях; из этих исследований 11 исследований использовали BM-MSC для лечения острого панкреатита, и только одно исследование использовало BM-MSC для лечения хронического панкреатита. МСК пуповины (UCMSC) изучали в четырех исследованиях; из этих исследований в 3 применяли УКМСК для лечения острого панкреатита, а в одном применяли УКМСК для лечения хронического панкреатита (рис. 2). Во включенных исследованиях использовали МСК крысы или человека, а в одном исследовании использовали МСК собак [43].МСК крыс чаще всего использовались для лечения панкреатита (исследования; 8 исследований острого панкреатита и 2 исследования хронического панкреатита). Только в 7 исследованиях МСК человека использовались для лечения панкреатита (6 исследований по изучению острого панкреатита и одно исследование по изучению хронического панкреатита) (рис. 3). Среди 7 исследований с использованием человеческих МСК, в 3 исследованиях вводили КМ-МСК для изучения острого панкреатита, в 3 других исследованиях вводили МСК плодных оболочек для изучения острого панкреатита, а в 1 исследовании вводили МСК плодных оболочек для изучения хронического панкреатита.



    3.1. Терапия МСК острого панкреатита

    В 16 исследованиях МСК вводили для лечения острого панкреатита. В одиннадцати исследованиях использовали BM-MSC [44–54], а в 3 исследованиях использовали UCMSC [55–57]. Из 11 исследований в одном исследовании вводили МСК жирового происхождения [43], а в одном исследовании вводили МСК плодных оболочек [42] (таблица 1). Поскольку острый панкреатит является самокупирующимся состоянием, а повреждение ткани поджелудочной железы происходит только после тяжелого острого панкреатита, во всех включенных исследованиях изучалось влияние терапии МСК на тяжелый острый панкреатит.Использовались множественные методы индукции тяжелого острого панкреатита: инъекции Na-таурохолата (7 исследований) [44, 46, 47, 49, 50, 52], внутрибрюшинные инъекции церулеина (2 исследования) [29, 30], L-аргинин индуцированный острый панкреатит (одно исследование) [33] и введение дезокси-STC под капсулу поджелудочной железы (1 исследование) [51]. Все 16 исследований показали уменьшение повреждения ткани поджелудочной железы, некроза, воспаления и отека по сравнению с группами, не получавшими лечения. Во всех 16 исследованиях уровни амилазы и липазы в сыворотке были ниже, чем в контрольных группах.Четырнадцать из 16 исследований изучали механизм действия МСК в облегчении острого воспаления и повреждения тканей после острого панкреатита. В исследованиях оценивали влияние трансплантации МСК на иммуномодуляцию, ангиогенез и апоптоз, а также антиоксидантный эффект и возвращение введенных клеток (рис. 4).

    + + + + девяносто один тысяча семьсот шестьдесят один
    + + девяносто одна тысяча семьсот шестьдесят-одна
    91 91 9999958 +

    Автор панкреатит индукции Метод Источник MSCs Доза MSCs Маршрут MSC инфузии Линия времени от MSC терапии специфического лечения MSCs итоговых
    Time Time Point Scalification Time $ Сыворотка Amylase и Lipase Гистологическая особенность поджелудочной железы Механизм действия наполненного MSCS
    $ et al. . дни N / A Уменьшение Уменьшения (я) Панкреатические клоны дифференцировка
    Qian и др., [54] На ТС и Caerulein RBM-МСК 1 × 10 7 клеток/кг Хвостовая вена крыс SD 24 часа. Через 3 дня miR-9 модифицированные BM-MSC Снижение Снижение (i) Иммуномодулирующий эффект
    (ii) Антиапоптотический эффект
    (iii) Антиоксидантный эффект
    4 (v) Доставка miR-9 в поврежденную поджелудочную железу или мононуклеарную клетку периферической крови (PBMC), которая может нацеливаться на ген NF- κ B1/p50 и ингибировать сигнальный путь NF- κ B

    Он и др., [47] Na TCA hBM-MSC 2,0 × 10 6 клетки Хвостовая вена мышей C57BL/6 6 часов. N / A НВМ-МСК, трансфецированные TSG-6 миРНК Снижение Снижение (я) иммуномодулирующий эффект

    Юнг и др., [45] церулеина и Последовательные LPS HBM-MSCS 1 × 10 6 клетки хвостовые вены SD крыс 24 ч через 3 дня N / A N / A снизились (I) Иммуномодулирующий эффект
    (ii) Антиоксидантный эффект

    Yin et al., [48] L-arg rBM-MSC 1 × 10 6 клеток Хвостовая вена крыс SD 3 часа. после 1, 2, а 3 дня N / A снизился снизился (I) иммуномодулирующий эффект

    Qian et al., [46] NA TCA rBM-MSC 1 × 10 7 клеток/мл/кг Хвостовая вена крыс SD 1, 5, 7 и 10 дней Н/Д 17MSC5-BM- Хвостовая вена крыс SD α Снижение Снижение (i) Иммуномодулирующий эффект
    (ii) Эффект усиления ангиогенеза

    3 4 Tual, [52] Na TCA rBM-MSC 2 × 10 6 клеток/мл Дорсальная пенильная вена крыс SD 1 час. Через 6, 12, 24 и 48 часов. N / A снизился снизился N / A
    Chen et al., [50] NA TCA BM-MSCS (источник не указан) × 10 6 клеток Хвостовая вена крыс SD 0 ч. Через 6 часов. Н/Д Уменьшено Уменьшено Н/Д
    0, 6 ч. Через 12 часов.
    0, 6 и 12 часов. Через 24 часа.
    Tu et al Н/Д Через 6, 24 и 72 часа. N / A Снижение Снижение (I) иммуномодулирующий эффект
    (II) Антиоксидантный эффект
    Zhao и др. , [49] TCA RBM-MSCs 5–7 × 10 7 клеток Хвостовая вена крыс SD 24 часа. Через 72 часа. (i) Иммуномодулирующий эффект, [44] Легкий острый панкреатит: церулеин
    Тяжелый острый панкреатит: Na TCA
    hBM-MSC н/д Хвостовая вена крыс SD н/д 7 дней 68 Уменьшение снизилось (i) Иммуномодулирующий эффект
    (ii) Антиапоптотический эффект (апоптоз ацинарных клеток был уменьшен при тяжелом острым панкреатите, чем в мягком остром панкреатите)
    Hua et al.. Уменьшен снизился (i) Иммуномодующий эффект
    (II) Эффект ангиогенеза
    9172
    Yang et al., [56] NA TCA hucmscs 5 × 10 6 клеток/кг Хвостовая вена крыс SD 0, 1, 6 и 12 часов Через 48 часов. N / A снизился снизился уменьшился (i) иммуномодулирующий эффект
    5 × 10 4 , 5 × 10 6 , а 1 × 10 7 клетки / кг 1 час
    5 × 10 6 6 часов

    Мэн и др., [55] Na TCA hUSMSCs 1 × 10 7 клеток / кг хвостовой вен SD крыс 12 часов 12 часов через 1, 3 и 5 дней N / A N / A снизился на снизился (i) антиапоптотический эффект (уменьшить ацинарский апоптоз)
    (II) иммуномодующий эффект

    Ким и др.. дней N / A Снижение Снижение (я) иммуномодулирующий эффект

    K и др., 2016 TCA rFMMSCs 1 × 10 91 536 6 клеток в 200 у л PBS Пенаил вены крыс Август Копенгаген Ирландский N / A После 4 дней N / A Снижение Снижение (я) иммуномодулирующий эффект


    В одиннадцати из 16 исследований КМ-МСК использовали в качестве терапии тяжелого острого панкреатита [44–52].За исключением двух исследований [51, 52], хорошо охарактеризованные МСК вводили животным с использованием определенных поверхностных маркеров и мезодермальной дифференцировки в соответствии с критериями Международного общества клеточной терапии. В девяти из 11 исследований дополнительно оценивали механизм действия КМ-МСК после тяжелого острого панкреатита [44–49, 52]. В восьми из девяти исследований изучали иммуномодулирующий механизм инфузии BM-MSC. В 2 из 8 исследований введенные КМ-МСК подавляли экспрессию провоспалительных маркеров, включая ядерный фактор транскрипции каппа В р65 (NF- κ В р65), ИЛ-1 β , ИЛ-6, ФНО-. α , TGF- β , NOS2, COX2, SPHK1 IL-15 и IL-17 [44, 49].Одно исследование показало, что клональные КМ-МСК человека подавляли пролиферацию Т-клеток и повышали экспрессию регуляторных Т-клеток Foxp3 в ткани поджелудочной железы при легком или тяжелом остром панкреатите [44]. Одно исследование показало, что инфузия крысиных BM-MSC увеличивала экспрессию противовоспалительных цитокинов, таких как IL-10, после острого панкреатита [48]. Другое исследование показало, что микроРНК-9-модифицированные BM-MSC (pri-miR-9-BM-MSC) могут дополнительно улучшать повреждение поджелудочной железы при тяжелом остром панкреатите [54].pri-miR-9-BM-MSC снижали местный и сывороточный провоспалительный ответ (TNF- α , IL-1 β , IL-6, HMGB1, MPO и CD68), повышали уровни противовоспалительных цитокины (IL-4, IL-10 и TGF- β ) и усиливали регенерацию поврежденной поджелудочной железы. Кроме того, эти pri-miR-9-BM-MSC могут доставлять miR-9 в поврежденные мононуклеарные клетки поджелудочной железы и периферической крови (PBMC) и ингибировать сигнальный путь NF- κ B [54]. В трех из одиннадцати исследований КМ-МСК применяли в качестве терапии тяжелого острого панкреатита, и КМ-МСК повышали антиоксидантную активность, такую ​​как супероксиддисмутаза (СОД) и глутатионпероксидаза (ГПх) [45, 51, 54].В одном исследовании человеческие клональные BM-MSC снижали уровень малонового диальдегида (MDA), который является продуктом перекисного окисления липидов, который увеличивается при остром панкреатите [45]. В двух из одиннадцати исследований КМ-МСК применяли в качестве терапии тяжелого острого панкреатита, и было показано, что человеческие КМ-МСК, используемые в качестве терапии острого панкреатита, усиливают неоваскуляризацию и ангиогенез [46, 47]. После введения КМ-МСК, предварительно обработанных стромально-клеточным фактором 1 α (SDF-1 α ), экспрессия маркеров ангиогенеза (CD31, VEGF и vWF) увеличивалась в ткани поджелудочной железы [46]. .По сравнению с необработанными BM-MSC, супернатант из человеческих BM-MSC, предварительно обработанных SDF-1 α , значительно стимулировал ангиогенез in vitro [46]. В одном исследовании человеческие КМ-МСК, трансфицированные TSG-6, вводили для лечения тяжелого острого панкреатита, исходя из предположения, что эффект МСК частично обусловлен активацией сигналами от поврежденных тканей и секрецией многофункционального противовоспалительного белка некроза опухоли. фактор- α -стимулированный ген/индуцированный белок 6 (TSG-6/TNAIP6), что привело авторов к гипотезе о том, что инфузированные МСК проявляли свои ключевые эффекты, прежде всего, посредством секреции TSG-6 [47].Эти исследования показали, что МСК могут значительно ингибировать активацию и высвобождение провоспалительных цитокинов (TNF- α , IL-1 β и IL-6) и увеличивать продукцию противовоспалительных цитокинов (IL-4 и IL-4). 10). Кроме того, введенные МСК значительно снижали уровень МСР-1 в сыворотке крови, который является жизненно важным хемокином в патогенезе панкреатита [47]. Другое исследование показало, что повреждение ткани поджелудочной железы может быть дополнительно улучшено после трансплантации МСК наряду с терапией гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ) [53].Помимо своей роли в мобилизации гемопоэтических стволовых клеток, G-CSF усиливал пролиферацию трансплантированных BM-MSC путем связывания с рецепторами G-CSF [53, 58]. Это исследование показало, что G-CSF способствует хоумингу BM-MSC и повышает способность BM-MSC дифференцироваться в клетки линии поджелудочной железы, о чем свидетельствует экспрессия панкреатических маркеров Nkx6, Ngn3 и Pax4 [53].

    Пять из 11 исследований изучали возвращение BM-MSC к поврежденной поджелудочной железе после индукции острого панкреатита путем отслеживания введенных BM-MSC [44, 48, 49, 53, 54].Только в 4 из этих 5 исследований человеческие BM-MSC располагались в поврежденной ткани поджелудочной железы после индукции тяжелого острого панкреатита [44, 49, 53, 54]. Интересно, что ни в одном из исследований, в которых использовали BM-MSC в качестве терапии тяжелого острого панкреатита, не сообщалось о влиянии трансплантированных BM-MSC на смертность в моделях животных, используемых для лечения тяжелого острого панкреатита.

    В трех исследованиях изучалось влияние мезенхимальных стволовых клеток, полученных из пуповины (UCMSC), на тяжелый острый панкреатит [55–57].Во всех 3 исследованиях использовались хорошо охарактеризованные МСК, определяемые поверхностными маркерами и потенциалом мезодермальной дифференцировки в соответствии с критериями Международного общества клеточной терапии. Инъекция UCMSC уменьшала повреждение ткани поджелудочной железы во всех 3 исследованиях. Некроз, воспаление и отек уменьшились, а уровни сывороточной амилазы и липазы снизились. Точно так же в этих же исследованиях UCMSC снижали сывороточные уровни провоспалительных цитокинов (TNF- α , IFN- γ , IL-1 β и IL-6) и повышали уровни противовоспалительных цитокинов. (ИЛ-4 и ИЛ-10) [55–57].В одном из этих исследований инфузия УКМСК уменьшала апоптоз ацинарных клеток поджелудочной железы по сравнению с таковым, наблюдаемым в контрольной группе [55]. В одном исследовании использовали модифицированные UCMSC и изучали их влияние на ангиогенез. UCMSCs трансфицировали ангиопоэтином-1 (ANGPT1), который играет важную роль в регуляции выживания эндотелиальных клеток, стабилизации сосудов и ангиогенезе. Введение ANGPT1-трансфицированных UCMSC приводило к дальнейшему снижению повреждения поджелудочной железы и уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке и стимулировало ангиогенез поджелудочной железы.Из трех исследований, в которых вводили УКМСК в качестве терапии тяжелого острого панкреатита, только в одном сообщалось о смертности после введения УКМСК и показано, что инфузия снижала смертность после индукции тяжелого острого панкреатита [56].

    Введение МСК, полученных из жировой ткани собак, снижало сывороточные уровни провоспалительных цитокинов (TNF- α , IFN- γ , IL-1 β и IL-6) при одновременном повышении уровней противовоспалительных цитокины (ИЛ-4 и ИЛ-10).Кроме того, МСК, полученные из жировой ткани собак, снижали процент CD3 + Т-клеток, одновременно увеличивая процент регуляторных Т-клеток FoxP3 + в поврежденной ткани поджелудочной железы [43]. Однако это исследование не показало влияние инфузии МСК жирового происхождения на смертность после острого панкреатита.

    По сравнению с группой, не получавшей лечения, введение мезенхимальных стволовых клеток, полученных из эмбриональных мембран крыс (крысиная FM-MSC), в пенильную вену крыс после индукции тяжелого острого панкреатита снижало сывороточные уровни провоспалительных цитокинов (TNF- α и ИЛ-6) [42].Крысиные ФМ-МСК также снижали количество клеток CD68 + [42]. Однако это исследование не показало влияние инфузии МСК на смертность после острого панкреатита.

    Из-за неоднородности вводимых МСК, их дозы, частоты введения, источников и типов МСК, а также метода индукции панкреатита достоверное сравнение различных протоколов затруднено. Мы не смогли статистически сравнить различные типы МСК, чтобы определить превосходство какого-либо одного типа МСК в достижении благоприятного терапевтического результата при остром панкреатите.

    3.2. Терапия МСК при хроническом панкреатите

    Поиск литературы привел только к 3 исследованиям, в которых МСК вводили для лечения хронического панкреатита. В трех исследованиях хронический панкреатит вызывали у крыс Sprague Dawley внутривенной инъекцией дихлорида дибутилолова через вену полового члена [42, 59, 60]. Источниками МСК были МСК пуповины крысы [60], МСК амнионного происхождения человека (чАМСК) [42] и КМ-МСК крысы [59] (табл. 2). Все три исследования показали уменьшение повреждения поджелудочной железы и уменьшение фиброза после введения стволовых клеток [42, 59, 60].Во всех исследованиях этот эффект рассматривался как результат ингибирования сателлитных клеток поджелудочной железы. Инъекция UCMSC крыс снижала экспрессию моноцитарного хемоаттрактантного белка 1 (MCP-1), молекулы 1 адгезии сосудистых клеток (VCAM-1), молекулы межклеточной адгезии 1 (ICAM-1), IL-6 и TNF- α . [60]. Отслеживание введенных крысиных UCMSCs с использованием красителя карбоксифлуоресцеинсукцинимидилового эфира (CFSE) показало, что эти клетки размещаются и приживаются к поврежденной ткани поджелудочной железы [60].В другом исследовании ядерный фактор каппа-В (NF-kВ), который является важным регулятором воспалительной реакции и апоптоза, был инактивирован в UCMSC крысы с использованием ингибитора I κ B α M. Модифицированные UCMSC, названные I κ B α M-MSC затем вводили для лечения хронического панкреатита в модели крыс. I κ B α М-МСК снижали уровни провоспалительных цитокинов, таких как IL-1, IL-6, IL-8, FN, TIMP-1, TIMP-2, TNF- α , CTGF, ICAM-1 и TGF- β 1; повышенный уровень противовоспалительных цитокинов, таких как IL-10; и способствовал апоптозу в звездчатых клетках поджелудочной железы [59].Этот эффект был выше, чем при введении только крысиных UCMSC [59].

    6 Н/Д

    Автор Метод индукции панкреатитов Источник ПКЦ Доза ниспосылаемого ПКЦ Маршрут MSC инфузий Timeline МСЦ терапии Удельное лечение ПКЦ Итоги
    Вступление
    Time Point
    Time Point Puncreation Time панкреатический фиброз Механизм действия наполненного MSCS

    K et al., +2016 Дибутилолова дихлорид hFMMSCs 1 × 10 + 6 клеток в 200 мкм л PBS Penile вены крыс SD На день 5 День 14 N / A Снижение (i) Иммуномодулирующий эффект
    (ii) Ингибирование активации сателлитных клеток поджелудочной железы
    Qin et al., [59] Н/Д rBM-MSC 8 Группа 1: 4 часа.до хронического панкреатита
    2-я группа: во время
    хронического панкреатита
    3-я группа: 4 часа. после хронического панкреатита
    Н/Д КМ-МСК трансфицировали IkB α M (i) Иммуномодулирующий эффект
    (ii) Антиапоптотический эффект: снижение апоптоза ацинарных клеток
    (iii) Ингибирование активации сателлитных клеток поджелудочной железы
    Zhou et al., [60] Dibutyltin Dichloride Rucmscs 1 × 10 6 клетки / мл Ягулярная вена SD крыс в день 5 в день 14 и 28 Rucmscs вводится через ягулярную вену (i) иммуномодулирующий эффект
    (i) Антиапоптотический эффект: снижение апинара апоптоз апоптоз
    (iii) ингибирование активации поджелудочной железы клетки
    9172
    3.3. Оценка риска систематической ошибки и методологического качества

    Путем оценки методологического качества и риска систематической ошибки в каждом включенном исследовании (рис. 5) мы обнаружили, что ни в одном из опубликованных исследований не выполнялось сокрытие распределения. Кроме того, описание ослепления персонала, проводившего эксперименты на животных, не было включено ни в одно из исследований. Семь из 18 исследований (38,9%) ослепили экспертов по оценке исхода (27,8% исследований, посвященных острому панкреатиту, и 11.1% исследований по изучению хронического панкреатита). Остальные исследования были оценены нечетко из-за отсутствия данных относительно их метода ослепления. Только 2 из 18 исследований (11,1%) (оба были использованы для лечения острого панкреатита) были оценены как имеющие низкий риск систематической ошибки из-за неполных данных о результатах, поскольку количество зарегистрированных животных соответствовало между методами и результатами. Исследования, посвященные хроническому панкреатиту, были оценены как неясные из-за риска систематической ошибки, поскольку количество животных не сообщалось ни в методе, ни в результатах; таким образом, для оценки этой функции не было достаточно данных.Шестнадцать из 18 исследований (88,9%) (72,2%, в которых терапия МСК применялась для лечения острого панкреатита и 2 исследования, 11,1%, в которых терапия МСК применялась для лечения хронического панкреатита) были оценены как имеющие низкий риск систематической ошибки для выборочной отчетности. данных. В методе сообщалось об уровнях амилазы и липазы в сыворотке вместе с гистологической оценкой или фиброзом поджелудочной железы (в случае хронического панкреатита) в качестве заранее определенного критерия исхода. Только в одном исследовании (с использованием МСК в качестве терапии хронического панкреатита) уровни амилазы и липазы в сыворотке, наряду с гистологической оценкой, были представлены в разделе «Результаты», но не упоминались в качестве исхода в разделе «Метод».


    Только в 5 из 18 исследований (27,7%) сообщалось, что исходная тяжесть заболевания была одинаковой между исследуемой и контрольной группами (16,7% при терапии МСК при остром панкреатите и 11,1% при терапии МСК при хроническом панкреатите). панкреатит). Четырнадцать из 18 исследований (77,8 %) имели неотраслевые источники финансирования (61,1 % — для терапии острого панкреатита, 16,7 % — хронического панкреатита). В одиннадцати из 18 исследований (61,1%) не сообщалось о конфликте интересов (50% для терапии острого панкреатита и 11.1%, для хронического панкреатита), в то время как 6 из 18 исследований сообщили о потенциальном конфликте интересов (все 6 были исследованиями, посвященными острому панкреатиту, терапии BM-MSC при остром панкреатите и терапии UCMSC при остром панкреатите). Только 6 исследований (33,3%) (22,2% для острого панкреатита и 11,1% для хронического панкреатита) сообщили об обосновании выбора размера выборки (22,2% для острого панкреатита и 11,1% для хронического панкреатита), в то время как в в остальных исследованиях расчет размера выборки не проводился.Только в 2 исследованиях (11,1%) сообщалось, что животные, использованные в исследовании, были рандомизированы (для терапии МСК при остром панкреатите). Из-за ограниченного числа исследований, в которых сообщалось о методах внутренней валидности, мы не смогли продолжить анализ для определения влияния высоких и низких рисков систематической ошибки на величину эффекта.

    4. Обсуждение и заключение

    В этом исследовании мы систематически рассмотрели исследования, изучающие влияние терапии МСК на острый и хронический панкреатит.Толчком к этому исследованию послужило отсутствие терапевтических стратегий при панкреатите и многообещающий терапевтический эффект МСК. Применяемая в настоящее время консервативная терапия панкреатита эффективна в купировании острого процесса заболевания и снижении летальности больных. Однако такая консервативная терапия не обеспечивает полного излечения. Действительно, резистентный хронический панкреатит часто является следствием заболевания. Преимущества терапии МСК при панкреатите включают улучшение местного воспалительного процесса и повреждение ацинарных клеток при остром панкреатите, и, следовательно, терапия МСК может ограничивать степень фиброза при хроническом панкреатите.Недавно было показано, что МСК способны замещать поврежденные клетки поджелудочной железы [53].

    Все исследования проводились на грызунах и показали выраженную гетерогенность в оценке результатов; следовательно, проведение метаанализа было невозможно. Гетерогенность наблюдалась в методах, используемых для индукции панкреатита, типе используемых МСК, времени терапии после начала заболевания, источнике МСК (человеческий или мышиный) и дозе МСК. Из-за отсутствия согласованности определение наиболее эффективной формы терапии МСК при панкреатите является сложной задачей.Точно так же ни в одном из исследований, посвященных изучению хронического панкреатита, не оценивали эффективность терапии МСК в зависимости от дозы и не отслеживали прогрессирование заболевания.

    Во включенных исследованиях не удалось решить проблему систематической ошибки отбора и систематической ошибки обнаружения с использованием таких методов, как рандомизация, ослепление и расчет размера выборки. Эти ограничения в методологиях исследования могли привести к преувеличению заявленного терапевтического эффекта [61–65]. Таким образом, эти факторы должны быть оценены в будущих доклинических исследованиях, чтобы гарантировать достоверность этих исследований, поскольку имеющиеся в настоящее время данные не в достаточной мере гарантируют использование МСК в клинических испытаниях.

    Механизм действия терапии МСК при обоих типах панкреатита сводился к иммуномодулирующим эффектам, опосредованным секрецией про- и противовоспалительных цитокинов (рис. 4). Отсутствовали достаточные данные о взаимодействии между МСК и местными иммунными клетками. Было обнаружено, что CD4+ Т-клетки играют критическую роль в развитии повреждения тканей при остром панкреатите у мышей, поскольку тяжесть панкреатита уменьшается за счет истощения CD4+ Т-клеток [66].Действительно, было показано, что МСК подавляют пролиферацию CD4+ Т-клеток с помощью множества растворимых факторов или в зависимости от клеточного контакта [67]. Благоприятная роль МСК в подавлении пролиферации CD4+ Т-клеток при остром панкреатите требует дальнейшего изучения.

    Некроз ацинарных клеток, сопровождающийся выбросом пищеварительных ферментов, является основным механизмом, лежащим в основе патологии тяжелого острого панкреатита. Всего в 3 исследованиях показано, что МСК снижают окислительный стресс, на долю которого приходится большая часть повреждений ацинарных клеток [45, 51, 68].В двух других исследованиях документировано антиапоптотическое действие МСК на ацинарные клетки [44, 55]. Однако механизм, с помощью которого МСК оказывают такое влияние на ацинарные клетки при остром панкреатите, остается неизвестным. Недавние сообщения предполагают, что МСК проявляют свой антиапоптотический эффект, секретируя антиапоптотический хемокин XCL1 [69]. Скелетные миобласты мыши, сокультивированные с МСК, показали очень высокую устойчивость к апоптозу. Этот механизм был опосредован секрецией XCL1 МСК [69].

    Отслеживание инфузированных МСК было важно для определения их возможного механизма действия, особенно потому, что многочисленные сообщения предполагают, что МСК проявляют свой регенеративный эффект через паракринный, иммунодепрессивный эффект, а не путем прямой дифференцировки в тканеспецифические клетки (в данном случае, клетки поджелудочной железы) [70].В значительной части литературы сообщается, что большинство МСК, введенных внутривенно, задерживаются в легких, что вызывает много вопросов относительно их непосредственной роли в регенерации тканей [25, 44, 46, 47]. Исследование Гонга и соавт. показали, что SDF-1, критический регулятор миграции МСК, активируется в поврежденной поджелудочной железе после острого панкреатита. SDF-1 усиливал миграцию BM-MSC in vitro, а также in vivo в поврежденную поджелудочную железу во время острого панкреатита через их рецептор: CXC хемокиновый рецептор-4 (CXCR-4).КМ-МСК, обработанные антителом против CXCR-4, показали меньшую миграцию in vitro и меньшую способность к миграции и заживлению поврежденной поджелудочной железы по сравнению с группой, не получавшей лечения, что позволяет предположить, что ось SDF/CXCR4 может быть важной в регуляции миграции МСК после острого панкреатита [71]. ].

    И МСК костного мозга, и МСК костного мозга приводят к уменьшению воспаления, связанного с острым панкреатитом, наряду с усилением ангиогенеза при внутривенном введении пораженным крысам. Эти МСК уменьшают воспаление, что, вероятно, является одним из наиболее очевидных применений терапии МСК при панкреатите.В He et al. В исследовании BM-MSC были трансфицированы TSG-6, что привело к значительному усилению иммуномодулирующей функции и повышению эффективности лечения тяжелого острого панкреатита [47]. TSG-6 обладает мощным противовоспалительным действием без явной токсичности [72–74] и, таким образом, является потенциально эффективной терапией тяжелого острого панкреатита. Стволовые клетки, полученные из жировой ткани человека (HADSC), могут иметь потенциал для уменьшения воспаления благодаря их иммуномодулирующему [75-77] и усиливающему ангиогенез эффекту [78] в дополнение к секреции факторов роста, которые способствуют восстановлению [79].Хотя эти данные свидетельствуют о том, что HADSC обладают терапевтическим потенциалом при остром панкреатите [80], нет достаточных исследований, изучающих эффект терапии HADSC при остром панкреатите.

    В дополнение к заболеваемости, смертность является важным параметром при оценке новых методов лечения, особенно при тяжелом диагнозе, таком как тяжелый острый панкреатит. Летальность является частым последствием (может достигать 30–47%) острого панкреатита вследствие осложнений органной недостаточности и некроза тканей [1, 2].В большинстве оцененных исследований смертность после инфузии МСК не оценивалась. Поскольку первые 24 часа после начала острого панкреатита являются критическими для прогноза [81], терапевтический эффект введенных МСК следует оценивать именно в эти сроки. Исследования, изучающие терапию МСК, показали, что сроки достижения максимального терапевтического эффекта являются важным определяющим фактором, и почти всегда необходимо раннее вмешательство [82]. Действительно, только в нескольких исследованиях оценивались результаты введения МСК в течение 24 часов после индукции тяжелого острого панкреатита [47, 50, 52, 55–57].

    В отличие от острого панкреатита, очень мало (всего 3) исследований оценивали терапию МСК при хроническом панкреатите [42, 59, 60]. Интересно, что все 3 исследования показали многообещающий потенциал МСК в уменьшении фиброза, осложняющего хроническое воспаление. По-видимому, МСК оказывают иммуномодулирующее действие на профибротические факторы, такие как окислительный стресс, гипоксия и путь трансформирующего фактора роста- β 1 [83].

    Из-за значительного терапевтического эффекта МСК и отсутствия лечения панкреатита имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что МСК могут быть привлекательным источником клеточной терапии как острого, так и хронического панкреатита.Относительная безопасность протокола, особенно с использованием аутологичных стволовых клеток, в сочетании с отсутствием эффективных традиционных терапевтических подходов заслуживает клинических испытаний. Однако стандартизация терапии в экспериментальных условиях явно отсутствует.

    Раскрытие информации

    Эта работа была представлена ​​в виде устной презентации на 21-й Панарабской конференции по диабету, 21–24 марта 2017 г.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.

    Вклад авторов

    Идея принадлежит Саре М. Ахмед и Нагве Эль-Бадри; определили критерии включения и исключения, план систематического поиска и скрининг литературы на соответствие требованиям; подготовил лист Excel для извлечения данных и извлечение данных; и написал и отредактировал всю статью. Мохамед М. Абдель-Даим критически отредактировал статью. Махмуд Мурси помог в извлечении данных и проверке литературы на соответствие требованиям, подготовил графики, подготовил график оценки рисков, отредактировал документ и поделился в письменной форме результатами и таблицами.Nehal I. Ghoneim помог в проверке литературы на соответствие требованиям, подготовил график оценки риска и отредактировал документ.

    Благодарности

    Эта работа была поддержана грантом №. 5300 из Фонда развития науки и техники.

    Лечение хронического панкреатита — Центр заболеваний поджелудочной железы имени Аги Хиршберга при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе

    Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе — единственная больница на юго-западе, которая предлагает аутотрансплантацию островков. Более того, наша хирургическая бригада является одной из самых опытных в регионе, что означает лучшие результаты и больше вариантов лечения для наших пациентов.

    Лечение хронического панкреатита в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе

    Мы предлагаем комплексные варианты лечения хронического панкреатита, включая малоинвазивную хирургию поджелудочной железы. Минимально инвазивная хирургия поджелудочной железы часто означает более короткое время восстановления для наших пациентов. Наша команда специалистов ежегодно проводит около 150 операций на поджелудочной железе.

    Мы также предлагаем процедуры, редко встречающиеся в небольших больницах, с уровнем опыта, который сводит к минимуму послеоперационные осложнения. Операции при хроническом панкреатите, доступные в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, включают:

    Процедура Пуэстоу

    Хронический панкреатит может вызвать закупорку протока поджелудочной железы.Операция Пюстоу (панкреатикоеюностомия) — операция по дренированию расширенного протока поджелудочной железы.

    Во время этой процедуры:

    • Ваш хирург открывает главный проток поджелудочной железы.
    • Затем ваш хирург соединяет проток с тощей кишкой, частью тонкой кишки.
    • Это позволяет панкреатическому соку дренироваться, оставляя поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку (первая часть тонкой кишки) неповрежденными.

    Часто задаваемые вопросы об этой операции включают:

    • Будет ли у меня диабет после процедуры Puestow?
    • Ответ : Сама по себе операция не обязательно приводит к диабету.Фактически, это может даже улучшить функцию поджелудочной железы. Тем не менее, вам может понадобиться инсулин, если болезнь продолжит разрушать ткани поджелудочной железы после операции.
    • Ослабит ли мою боль процедура Пуэстоу?
    • Ответ : Эта операция облегчает боль у 75-80 процентов пациентов в первые несколько лет после операции. Однако боль может появиться снова. Только от 60 до 70 процентов пациентов сообщают об облегчении боли через пять лет. Этим пациентам может потребоваться дополнительная операция.

    Процедура Фрея

    Это относительно новая операция, сочетающая дренирование и ограниченную резекцию (удаление ткани поджелудочной железы) с потенциально меньшим количеством побочных эффектов.

    Во время этой процедуры:

    • Ваш хирург вскрывает головку поджелудочной железы.
    • Затем хирург удаляет пораженные участки протока поджелудочной железы в головке поджелудочной железы.
    • Это позволяет панкреатическому соку нормально дренироваться, оставляя остальную часть поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (первая часть тонкой кишки) неповрежденными.

    Эта процедура обычно используется у пациентов, у которых основная закупорка находится в головке поджелудочной железы.

    Общие вопросы об этой операции включают:

      • Будет ли у меня диабет после процедуры Фрея?

    Ответ : Существует более низкий риск развития диабета после процедуры Фрея по сравнению с резекцией поджелудочной железы.

      • Процедура Фрея облегчит мою боль?

    Ответ : Операция Фрея с большей вероятностью приведет к постоянному облегчению боли по сравнению с другими операциями при хроническом панкреатите.

    Резекция поджелудочной железы

    Резекция поджелудочной железы включает удаление части или всей поджелудочной железы. Врачи могут рекомендовать резекцию поджелудочной железы для хирургического удаления части поджелудочной железы по нескольким причинам. К таким причинам относятся:

    • Проток поджелудочной железы не расширен.
    • Предыдущая процедура Пуэстоу не удалась.
    • Ваша болезнь затрагивает только одну область поджелудочной железы.

    Общие вопросы о резекции поджелудочной железы включают:

    Будет ли у меня диабет после резекции поджелудочной железы?

    Ответ : Эти операции с большей вероятностью приведут к диабету по сравнению с операциями Пюстоу и Фрея.

    Это облегчит мою боль?

    Ответ : Около 85 процентов пациентов сообщают об облегчении боли в первые несколько лет после резекции поджелудочной железы. Обезболивание, скорее всего, является постоянным по сравнению с процедурами Пюстоу и Фрея: примерно 80 процентов пациентов остаются относительно безболезненными через пять лет.

    Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе проводит больше операций на поджелудочной железе, чем кто-либо другой в регионе, ежегодно выполняя около 150 операций. Исследования показывают, что результаты лучше в крупных медицинских центрах, выполняющих большое количество операций на поджелудочной железе, таких как наш, включая более низкий уровень смертности и осложнений.

    Процедуры резекции поджелудочной железы, доступные в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, включают:

    Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция)

    Операция Уиппла — сложная процедура, включающая удаление головки поджелудочной железы, желчного протока, желчного пузыря, части тонкой кишки и части желудка. Затем хирурги снова подключают остальную часть поджелудочной железы и близлежащие органы к пищеварительному тракту. Больных обычно госпитализируют на срок от 7 до 10 дней.

    Пациенты в учреждениях, выполняющих более 20 процедур Уиппла в год, испытывают меньше осложнений, таких как кровопотеря и послеоперационная инфекция.Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе ежегодно проводит около 100 операций Уиппла, при этом показатели кровопотери неизменно ниже, чем в других крупных медицинских центрах.

    Минимально инвазивная хирургия поджелудочной железы

    Наши хирурги по возможности используют малоинвазивную лапароскопическую хирургию. Эта процедура позволяет хирургам использовать несколько маленьких отверстий вместо большого разреза.

    Для пациентов лапароскопическая хирургия означает меньший риск осложнений, таких как кровопотеря и инфекция. Это также означает проводить меньше времени в больнице, чтобы восстановиться.

    Минимально инвазивные операции по поводу рака поджелудочной железы в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе включают:

    Дистальная резекция поджелудочной железы

    Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе предлагает минимально инвазивную дистальную резекцию поджелудочной железы, выполняемую лапароскопически. Хирурги удаляют тело и хвост поджелудочной железы, а также удаляют селезенку.

    Поскольку селезенка помогает организму защищаться от инфекций, вам могут потребоваться определенные вакцины до и/или после операции. Восстановление в больнице обычно длится от 5 до 7 дней.

    Тотальная панкреатэктомия

    Полная панкреатэктомия может быть использована, когда другие методы лечения оказались безуспешными.Операция удаляет всю поджелудочную железу, а также селезенку и желчный пузырь.

    После удаления поджелудочной железы пациенты не могут вырабатывать ферменты поджелудочной железы (пищеварительные соки) или инсулин. После этой операции пациенты должны принимать дополнительные ферменты и инсулин, за исключением случаев, когда пациент также получает трансплантацию аутоостровков.

    Авто-островковая трансплантация

    Пациентам, перенесшим тотальную панкреатэктомию, может быть показана трансплантация аутоостровков. Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе — единственная больница на юго-западе, которая предлагает эту инновационную процедуру.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *