Лечение постоянной формы мерцательной аритмии: Как жить с мерцательной аритмией?

Содержание

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

45678910

11121314151617

18192021222324

252627282930 

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Что такое мерцательная аритмия?
Мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий — нарушение сердечного ритма, при котором в предсердиях возникают очень частые и неритмичные импульсы, что приводит к их неритмичному и неэффективному сокращению. Часть импульсов передаётся и на желудочки, что приводит к тому, что их сокращения также становятся неритмичными. Существуют приступообразная (пароксизмальная) и постоянная формы мерцательной аритмии.

Как часто встречается мерцательная аритмия?
Частота мерцательной аритмии увеличивается с возрастом на 0,1–0,2% в год. По зарубежным данным, этим заболеванием страдают 4% взрослого населения.

Почему возникает мерцательная аритмия?
К наиболее частым причинам мерцательной аритмии относятся артериальная гипертония (повышенное артериальное давление), ишемическая болезнь сердца (заболевание, обусловленное сужением питающих сердце сосудов вследствие атеросклероза). Реже мерцательная аритмия может быть связана с миокардитом (воспаление сердечной мышцы), кардиомиопатией (поражение сердца неизвестного происхождения), пороками сердца (чаще митрального клапана), а также тиреотоксикозом (заболевание, обусловленное повышенной функцией щитовидной железы), тромбоэмболией лёгочной артерии (закупорка ветви лёгочной артерии сгустком крови, образовавшимся в венах нижних конечностей), токсическим действием некоторых лекарств.

В 15–30% случаев выяснить причины не удаётся.

Опасна ли мерцательная аритмия?
Опасность мерцательной аритмии заключается в первую очередь в том, что внутри сердца могут образоваться сгустки крови (тромбы), которые в случае отрыва от стенок попадают в различные сосуды и закупоривают их, лишая органы и ткани кислорода и питательных веществ. У пациентов с мерцательной аритмией транзиторные ишемические атаки или инсульт возникают в 5–7 раз чаще, чем у лиц без мерцательной аритмии. У части больных мерцательной аритмией развивается хроническая сердечная недостаточность (снижение «насосной» функции сердца).

Как проявляется мерцательная аритмия?
Симптомы чаще возникают при приступообразной форме мерцательной аритмии, то есть когда нарушения сокращений предсердий кратковременные, но, как правило, периодически повторяются с различной частотой. При частых сокращениях желудочков пациенты отмечают сердцебиение (сильные и частые удары сердца), чувство перебоев в сердце, слабость, утомляемость, одышку.

При частых и редких сокращениях желудочков к головному мозгу поступает мало крови, поэтому может быть головокружение и даже обморок (кратковременная потеря сознания).
При постоянной форме мерцательной аритмии при высокой частоте сокращения желудочков может развиться хроническая сердечная недостаточность — возникают одышка при нагрузке (позже и в покое), отёки ног, выраженная слабость и высокая утомляемость, увеличение массы тела и т.д.

Как диагностируют мерцательную аритмию?
Диагностика мерцательной аритмии основывается на результатах ЭКГ. Для выяснения причины заболевания могут потребоваться другие исследования, например эхокардиография, анализ крови на гормоны щитовидной железы и др.

Методы лечения и профилактики мерцательной аритмии?
По возможности устраняют причины, приведшие к мерцательной аритмии. Перед началом лечения важно определить, стоит ли восстанавливать нормальный (синусовый) ритм сердца и в дальнейшем проводить профилактику приступов мерцательной аритмии, или же достаточно только замедлить сокращения желудочков. Решение данного вопроса проводят в индивидуальном порядке, так как оно зависит от многих факторов.
Восстановить ритм сердца можно с помощью лекарств или электрического разряда. Очень важно своевременно обратиться за медицинской помощью, так как через 48 ч после начала мерцательной аритмии в сердце могут образоваться тромбы и в таком случае восстановить ритм можно будет только после 3-недельного лечения препаратами, растворяющими тромбы, или же после проведения чрезпищеводной эхокардиографии (ультразвуковое исследование сердца с помощью датчика, введённого в пищевод) с целью установить, успели образоваться тромбы или нет.

При хронической (постоянной) мерцательной аритмии добиваются замедления ритма желудочков сердца с помощью специальных лекарственных средств — антиаритмических препаратов. В покое частота сокращений желудочков, подсчитанная над сердцем или на сонной артерии, должна быть в пределах от 60 до 90 в мин. В настоящее время мерцательную аритмию успешно лечат и хирургическими методами.

Как не допустить тромбоэмболию при мерцательной аритмии?
Как при пароксизмальной, так и при постоянной форме мерцательной аритмии для профилактики образования в сердце сгустков крови (тромбов) и возможного их отрыва нужно принимать средства, уменьшающие свёртываемость крови. Как правило, для этого используют либо ацетилсалициловую кислоту (аспирин) по 325 мг/сут, либо существенно более эффективный, но менее безопасный варфарин. Выбор препарата проводит врач на основании возраста, сопутствующих болезней, принимаемых лекарств и т.д. Если вы принимаете варфарин, нужно не реже 1 раза в месяц проверять свёртываемость крови для определения международного нормализованного отношения (МНО), которое в большинстве случаев должно составлять от 2 до 3.

Как предупредить приступ мерцательной аритмии?
Для профилактики приступов мерцательной аритмии нужно выявлять и устранять причины, способствующие их возникновению. Например, если мерцательная аритмия возникает в связи с приёмом алкоголя, нужно исключить употребление спиртных напитков, если из-за физической нагрузки — следует избегать перегрузок и т.д. Ваш лечащий врач обсудит с Вами возможные факторы, способствующие возникновению приступов мерцательной аритмии, и, если это необходимо, назначит лекарственный препараты для их предотвращения.

Смотрите также:

— Вызов кардиолога на дом

— Вызов платной кардиологической скорой помощи 


Анна Солощенко: Мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий

Здравствуйте, мои дорогие читатели, мои единомышленники и моя поддержка. Многие из вас ждут продолжения цикла статей по аритмиям. Цикл этот вызвал очень жгучий интерес моих подписчиков, огромное количество вопросов и благодарностей. Я очень хорошо понимаю такую реакцию на информацию, ведь эта страничка в кардиологии самая запутанная и неоднозначная.

Именно в этой области чаще всего врач не может в ста процентах случаях дать ответ на вопрос, что является причиной болезни. Именно эти проблемы кардиологи не всегда могут лечить однозначно безвредно и эффективно, и даже хирурги не достигают успеха в большинстве случаев. В отличии от других кардиологических проблем таких, например, как гипертония, где современная медицина дает практически все ответы и все ключи для решения. Я много раз слышу, что “у меня давление, которое никто не может сбить”, “мне не помогают никакие лекарства”, “приходиться пить много лекарств и моя печень не выдерживает”… Все это вызывает у меня искреннее удивление потому, что в условиях современной медицины подобрать препараты для поддержания нормального давления вообще не представляет никакой сложности, а препараты все эти исключительно полезны для организма и оберегают органы, а не повреждают их.

Что же касается аритмий, то здесь пока все не так оптимистично. Во многих случаях препараты могут быть неэффективными и, что еще хуже, часто оказываются довольно токсичными и наносят вред организму. Именно поэтому такое огромное значение в этом вопросе имеет профилактика.

И об этом мы подробно поговорили в предыдущей статье цикла.

Подписывайтесь на новости “КиевVласть”

 

Сегодня же речь пойдет, как я и обещала, об одном из самых сложных и угрожающих нашему здоровью нарушении ритма. О мерцательной аритмии, или, как более грамотно называть – фибрилляции предсердий (это синонимы). Основными, наиболее частыми причинами этой аритмии являются заболевания щитовидной железы, нелеченая долгое время гипертония и ишемическая болезнь сердца (то есть атеросклероз сосудов сердца).

Мерцательная аритмия (мы помним, врачи говорят – фибрилляция предсердий) бывает постоянная и периодически возникающая (врачи говорят опять-таки непонятно – персистирующая). Во втором случае приступы аритмии могут быть не очень частыми сами по себе или на фоне лечения (постоянного приема препаратов). Тогда пациент может жить достаточно полноценной жизнью, а задача врача научить его вовремя и правильно купировать приступ.

Если раньше для этого нужно было вызывать скорую или ложиться в больницу, то сейчас в европейских и украинских рекомендациях все чаще звучит фраза “таблетки в кармане”. То есть у человека возникает реальный шанс быстро выпить 2-3 таблетки, которые стоит носить с собой, и очень высока вероятность того, что врач не понадобится. Так как прием этих таблеток показан не всем, и нет универсального лечения для всех, я не могу написать здесь названия волшебных таблеток, но эти рекомендации можно запросто получить на консультации грамотного кардиолога.

Если же приступ не удалось купировать самостоятельно, то следует как можно быстрее обратиться за медицинской помощью. Почему я тороплю? А по двум причинам. Первая – чем раньше придет лечение, тем больше вероятности возобновить нормальный ритм. И вторая, очень важная причина – угроза осложнений с каждым продолжающимся часом приступа. Эти осложнения связаны с угрозой инсульта или тромбоэмболии, и мы их обсудим чуть ниже.

Иногда приступы мерцательной аритмии возникают настолько часто, несмотря на лечение, что разумнее перевести мерцательную аритмию в постоянную форму, чем огромное количество раз купировать приступы высокими дозами токсичных препаратов. Это (при соблюдении двух условий) улучшит качество жизни пациента, но часто внутреннее сопротивление мешает принять правильное решение. Тут опять-таки на помощь должен прийти опытный специалист, который по совместительству всегда еще и психолог. Иначе его опыт не принесет много пользы. Причиной все более частых приступов является, как правило, постепенный прогресс изменений в строении сердца. Тут очень важен такой показатель, как размеры левого предсердия, которые можно определить во время эхокардиографии.

Теперь мы вплотную подошли к самому важному моменту. Очень прошу вас всех запомнить – пациенты с МА отличаются от здоровых людей двумя моментами.

1. Частотой пульса. Он может быть слишком медленный или слишком частый. Если с помощью адекватно подобранного лечения число сокращений в минуту нормализуется, вопрос снимается. Это, естественно, по плечу грамотному кардиологу.

2. Склонностью к образованию тромбов. В норме наши предсердия полностью сокращаются и выбрасывают всю кровь из себя в желудочки. Происходит это десятки раз в минуту, и кровь постоянно в движении. При мерцательной аритмии предсердия не сокращаются полностью, они как будто мерцают (что и послужило вдохновением для такого интересного названия). Как следствие – кровь не бежит быстро, часть ее застаивается, особенно ближе к стенкам и в так называемых “ушках” предсердий. А я уже не раз писала о том, что везде, где возникает замедление, завихрение, застой тока крови – возникают условия для образования тромбов. Именно поэтому у пациентов с данным нарушением ритма всегда (!) образовываются тромбы и тромбики в предсердиях. Эти тромбы могут улетать дальше, по ходу тока крови. Если тромбы улетают из левого предсердия, по законам анатомии они попадаю в сосуды головного мозга. Это и есть инсульт. К сожалению, большинство пациентов с ФП погибают или получают инвалидность именно по этой причине. Если тромб отправился в путь из правого предсердия, он попадает в легочную артерию и вызывает ее тромбоэмболию (тоже весьма грозное осложнение этой аритмии).

Все эти опасности я рассказываю не для того, чтобы напугать вас, а чтобы объяснить важность необходимости правильного лечения. А вот теперь самое важное. ВСЕ ПАЦИЕНТЫ С ПОСТОЯННОЙ ИЛИ ПЕРИОДИЧЕСКИ ВОЗНИКАЮЩЕЙ ФОРМОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ДОЛЖНЫ ПРИНИМАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ РАЗЖИЖЕНИЯ КРОВИ ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ИНСУЛЬТА ИЛИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ.

Что значит правильные? К сожалению, в большинстве случаев аспирин здесь не работает. Нужны так называемые непрямые антикоагулянты (варфарин, ксарелто, прадакса). Очень подробно я описывала их в третьей статье цикла по разжижению крови.

Подобрать дозу поможет грамотный кардиолог. Все они пользуются специальной шкалой, которая позволяет определить с одной стороны – риск тромбоза, а с другой – риск кровотечения.

Расскажу еще, что для лечения мерцательной аритмии нередко используют хирургические методы лечения. Поэтому, например, не помешает пациенту с мерцательной аритмией проконсультироваться в отделении аритмий института Амосова или другого кардиохирургического центра. В следующей статье цикла мы поговорим про не менее распространенное нарушение ритма – экстрасистолию.

А мне хочется опять и опять напомнить про то, что… профилактика или лечение? Делай все вовремя!

Вопросы можно прислать на электронную почту [email protected]

Читайте:

Можно ли всегда радоваться жизни?

Аритмии. Часть 3

Летние советы от Вашего кардиолога

Аритмии. Часть 2

Аритмии. Часть 1

Атеросклероз: спорные вопросы. Часть 4

Гормезис — польза и вред

Как начать вести здоровый образ жизни: пять главных шагов

Атеросклероз: спорные вопросы. Часть 3

Атеросклероз: спорные вопросы. Часть 2

Атеросклероз: спорные вопросы. Часть 1

Если “прыгает” давление, что делать?

Анна Солощенко, врач-кардиолог высшей категории в Александровской клинической больнице

KиевVласть

Фибрилляция предсердий / J&J Аритмия

Фибрилляция предсердий

Что такое фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия — это распространенное заболевание, которое заставляет сердце биться быстро и неритмично.

В норме верхние камеры сердца (предсердия) и нижние камеры (желудочки) работают последовательно благодаря работе синусового и атриовентрикулярного узлов. Главный водитель ритма сердца подает электрические сигналы, заставляя сердце сокращаться и перекачивать кровь. Именно синусовый узел обеспечивает правильный и регулярный ритм с частотой сердечных сокращений 50–100 ударов в минуту. При фибрилляции предсердий синусовый узел не принимает участие в работе сердца, и множественные очаги хаотической активности вызывают электрический хаос в сердце, заставляя биться предсердия с частотой от 350 до 600, а желудочки до 200 ударов в минуту. По сути, ее можно охарактеризовать как хаотичную предсердную электрическую активность.

Фибрилляция предсердий — это хроническое, прогрессирующее заболевание. Сама по себе она не является опасной, однако может привести к грозному осложнению — инсульту. Около 20% всех инсультов обусловлены фибрилляцией предсердий.1 Благодаря достижениям современной медицины ее возможно эффективно лечить и контролировать.

Симптомы фибрилляции предсердий

Жалобы могут сильно различаться у разных людей. Иногда она не вызывает каких-либо симптомов, и человек совершенно не осознает, что частота сердечных сокращений нерегулярна. У других же пациентов проявления аритмии очень выражены и существенно ограничивают повседневную активность.

Симптомы фибрилляции предсердий могут возникать только изредка или быть постоянными. Она может начаться внезапно и длиться в течение разного времени.

В связи с этим различают формы фибрилляции предсердий:

  • Пароксизмальная — короткие эпизоды длительностью до семи дней, сменяют периоды нормального сердцебиения.
  • Постоянная — фибрилляция предсердий длится все время, постоянно. При этом Вы и Ваш врач решили не восстанавливать нормальный ритм сердца.
  • Персистирующая — эпизоды длительностью более семи дней, сменяют периоды нормального сердцебиения.

Для фибрилляции предсердий характерны следующие симптомы:

Чем опасна фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий — это хроническое, прогрессирующее заболевание. Сама по себе она не является опасной. Однако эта аритмия может привести к грозному осложнению — инсульту, а также быть причиной развития сердечной недостаточности.

  • Инсульт. Очевидно, что если сердце бьется хаотично, оно не может перекачивать кровь так же хорошо, как при регулярной его работе. В итоге в камерах сердца происходит застой крови и образуются тромбы. Мелкие фрагменты тромба могут отрываться и с током крови попадать в сосуды головного мозга, вызывая грозное осложнение фибрилляции предсердий — инсульт. Риск развития инсульта у пациента в 5 раз выше, чем у человека без нее. Поэтому при фибрилляции предсердий назначаются антикоагулянты.
  • Сердечная недостаточность. Фибрилляция предсердий, особенно если ее не контролировать, может снизить сократительную способность сердца и привести к сердечной недостаточности. Сердце уже не может перекачивать кровь так же хорошо, как при регулярной его работе, и органы и ткани организма человека не получают через кровь кислород в должном объеме.

Кто в группе риска?

Определенные факторы могут увеличить риск развития фибрилляции предсердий.

Возраст и пол. С возрастом увеличивается риск развития фибрилляции предсердий. Причем согласно исследованиям, у мужчин риск выше.

Факторы риска?

Ниже приведены ключевые факторы риска фибрилляции предсердий

  • Заболевания сердца. Повышенное артериальное давление, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, кардиомиопатия, перенесенные операции на сердце также увеличивают риск фибрилляции предсердий.
  • Употребление алкоголя, курение. Нередко эти привычки провоцируют приступы фибрилляции предсердий.
  • Другие заболевания. Люди с определенными хроническими состояниями (заболевания щитовидной железы и легких, апноэ сна, сахарный диабет, ожирение) имеют повышенный риск фибрилляции предсердий.

Сохранить сердце здоровым помогут отказ от вредных привычек, умеренные физические нагрузки, рациональное питание. Если уже есть заболевания сердца, то контроль артериального давления, уровня сахара в крови, поддержание нормальной массы тела, отказ от курения и алкоголя снижают риск возникновения и прогрессирования аритмий.

Методы лечения фибрилляции предсердий

Лечение зависит от длительности аритмии и выраженности симптомов. Основная стратегия в лечении фибрилляции предсердий — это улучшение качества жизни пациента и снижение риска развития инсульта. Выбор метода лечения зависит от многих факторов, в том числе от наличия других заболеваний сердца или сопутствующих заболеваний. Так, например, заболевание щитовидной железы может быть причиной фибрилляции предсердий. Поэтому устранение первопричины — первый этап лечения болезни.

Для лечения фибрилляции предсердий применяют:

 

Антикоагулянты Антиаритмики Кардиоверсия Радиочастотная катетерная аблация Другие хирургические методы
При выявлении фибрилляции предсердий в большинстве случаев назначают антикоагулянты. Они необходимы для профилактики тромбообразования и развития инсульта. Риск инсульта при фибрилляции предсердий зависит от возраста (увеличивается с возрастом), наличия артериальной гипертензии, диабета, уже перенесенного в прошлом инсульта и других факторов. Эти препараты используют для лечения и предотвращения новых приступов аритмии. Антиаритмики применяют или для замедления сердечного ритма (контроль частоты сердечных сокращений), или для поддержания нормального синусового ритм (контроль ритма). Эта медицинская процедура и восстанавливает нормальный синусовый ритм у пациентов с продолжающимся пароксизмом. Кардиоверсия чаще проводится электрическим током через электроды, которые располагают на грудной клетке. Восстановить синусовый ритм могут и лекарства, введенные внутривенно или перорально. Это медикаментозная кардиоверсия. Когда лечение лекарствами неэффективно, а аритмия ухудшает жизнь больного, то рекомендуют проведение операции радиочастотной аблации. Эта процедура улучшает качество жизни, устраняет основную причину аритмии и снижает риск инсульта. Кроме того, современные рекомендации говорят о возможности проведения аблации как первой линии терапии, если пациент не хочет или не может принимать антиаритмики. К ним относятся операции на открытом сердце, торакоскопические операции. После таких вмешательств более длительный реабилитационный период.

 

Источники

  1. http://www.cdc.gov/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/fs_atrial_fibrillation.htm
  2. Rienstra M, Lubitz SA, Mahida S, Magnani JW, Fontes JD et al. (2012). Симптомы и функциональный статус пациентов с фибрилляций предсердий: состояние направления и будущие исследовательские возможности. Circulation 125 (23): 2933-2943.
  3. Zoni-Berisso M, Lercani F, Carazza T, Domenicucci S (2014). Эпидемиология фибрилляции предсердий. Европейская перспектива. Clin Epidemiol 6 213-220.
  4. Lip GY, Laroche C, loachim PM, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L et al. (2014). Прогноз и лечение пациентов с фибрилляцией предсердий европейскими кардиологами: один год следования европейской наблюдательной исследовательской программе — пилотная фаза общего регистра фибрилляции предсердий (EORP-AF Pilot registry). Eur Heart J 35 (47): 3365-3376.
  5. Nieuwlatt R, Prins MH, Le Heuzey JY, Vardas PE, Aliot E at al. (2012). Прогноз, прогрессирования заболевания и лечения фибрилляции предсердий у пациентов на протяжении 1 года: следование программе «Европейское обследование сердца при фибрилляции предсердий». Eur Heart J 29 (9): 1181-1189.
  6. de Vos CB, Pisters E, Nieuwlatt R, Prins MH, Tieleman RG et al. (2010). Прогрессирование пароксизмальной и персистирующей фибрилляций предсердий: клиническая корреляция и прогноз. J Am Coll Cardiol 55 (8): 725-731.
  7. Dilaveris PE, Kennedy HL (2017). Бессимптомная фибрилляция предсердий: эпидемиология, диагноз и клинические последствия. Clin Cardiol 40 (6): 413-418.
  8. Schnabel R, Pecen L, Engler D, Lucerna M, Sellal JM et al. (2018). Паттерны фибрилляций предсердий связаны с прогрессированием аритмии и клиническими результатами. Heart.
  9. Odutayo A, Wong CX, Hsiao AJ, Hopewell S, Altman DG et al. (2016). Фибрилляция предсердий и риск сердечно-сосудистых заболеваний, заболевания почек и смерти: систематический обзор и мета-анализ. Bmj 364 I4482.
  10. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levi D, et al. (2004). Риск развития фибрилляции предсердий: институт сердца Фрамингхэма. Circulation 110 (9): 1042-1046.
  11. Сеть сотрудничества по глобальному бремени заболеваний (2016). Изучение глобального бремени заболеваний 2016 (GBD 2016)., Результаты. Сиэттл, США, Институт показателей и оценки сердца (IHME), 2017. Accessed 2018-04-20. Available from http: //dhdx.healtdata.org/gbd-results-tool.
  12. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, Saad EB et al. (2017) «Экспертный консенсусный документ HRS/EHRA/ECAS по катетерной и хирургической аблации фибрилляции 2017. Heart Rhytm 14 (10): е275-е444.
  13. Kirchhof P, Bennusi S, Kotecha D, Ahisson A, Atar Det al. (2016). Методические рекомендации Европейского общества кардиологов 2016 по лечению фибрилляции предсердий, созданные совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии. Eur Heart J 37 (38): 2893-2962.
  14. Naser N, Dilic M. Durac A, Kulic M, Pepic E et al. (2017). ). Влияние факторов риска и коморбидности на эпизод фибрилляции предсердий. Mater Sociomed 29 (4): 231-236.
  15. Heart Rhythm Society. «Treatments.» Copyright, 2004.
  16. Calckins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y et al. (2009). Лечение фибрилляции предсердий антиаритмическими препаратами или радиочастотной аблацией: два систематических литературных обзора и мета-анализа. Circ Arrhythm Electrophysiol 2 (4): 349-361.
  17. Taghji e et al. Оценка стратегии изоляции легочных вен непрерывной линией оптимизированных радиочастотных воздействий при пароксизмальной фибрилляции предсердий: пилотное исследование. JACC Clin Elecrophysiol, 2018 Jan; 4 (1): 99-108. dol: 10/1016/j.jacep.2017.06.023.
  18. А.С. Колбин, Б.А. Татарский, «Социально-экономическое бремя мерцательной аритмии в Российской Федерации», Клиническая фармакология и терапия, 2010.

 

Среднее время прочтения —  10 минут.

Мерцательная аритмия. Симптомы. Лечение. Профилактика.

Что такое мерцательная аритмия Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий, мерцание предсердий) – нарушение ритма сердца, характеризующееся хаотическим, нескоординированным сокращением миокарда предсердий. 

В норме за каждым сокращением предсердий, следует сокращение желудочков сердца, при хаотичном колебании предсердий как такового сокращения предсердий не происходит. Так же нарушается ритм сокращения желудочков.

На картинке показана проводящая система сердца в норме:


Метафора: многие видели, как группа людей толкает автомобиль. Для эффективного выполнения этой работы приходится координировать усилия. Если же каждый человек из группы будет прикладывать усилие в разный момент времени, то машину сдвинуть с места будет гораздо сложнее, если вообще это будет возможным. 

То же самое происходит и в предсердиях: отсутствие нормального сокращения предсердий приводит к тому, что кровь поступает в желудочки практически только под воздействием силы тяжести.  

На видео-анимации показана суть происходящего в сердце при развитии мерцательной аритмии

Факторы риска и причины мерцательной аритмии  Артериальная гипертензия: по данным различных исследований обнаруживается примерно у 2/3 всех пациентов с мерцательной аритмией. Вероятность мерцательной аритмии выше и при недостаточном (неэффективном) лечении артериальной гипертензии. Информация об артериальной гипертензии (артериальной гипертонии) для пациентов представлена по этой ссылке Хроническая сердечная недостаточность: мерцательная аритмия обнаруживается у 5-50% пациентов с сердечной недостаточностью. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается при клиническом прогрессировании сердечной недостаточности, у пациентов сердечной недостаточностью высоких градаций выявляется почти в 50% случаев.  

Клапанная патология сердца: особенно, стеноз и регургитация на митральном клапане, которые вызывают перегрузку левого предсердия давлением или объемом и, таким образом, провоцируют мерцательную аритмию. Вклад умеренной патологии клапанов сердца в развитие мерцательной аритмии менее ясен, однако, некоторая степень поражений клапанного аппарата выявляется примерно у 30% с данной патологией. 

Кардиомиопатии. 

Генетические причины 

Дефект межпредсердной перегородки: у 10-15% пациентов с таким пороком сердца выявляется мерцательная аритмия. 

Другие пороки сердца и оперативные вмешательства, приводящие к изменению анатомии предсердий. 

Ишемическая болезнь сердца: 20% случаев среди пациентов с мерцательной аритмией.

Ожирение выявляют у 25% больных с диагнозом мерцательная аритмия 

Ночное апноэ ассоциировано с повышением внутрипредсердного давления и дилатацией и может предрасполагать к развитию мерцательной аритмии 

Сахарный диабет, как состояние, требующее лечения, обнаруживается у 20% пациентов с мерцательной аритмией.  

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) выявляется у 10-15% пациентов с мерцательной аритмией. 

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) встречается у 10-15% пациентов с мерцательной аритмией. ХПН повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. 

ХПН, сахарный диабет и ХОБЛ встречаются еще чаще у пациентов с постоянной фибрилляции предсердий. 

Осложнения мерцательной аритмии  Мерцательная аритмия не является аритмией, непосредственно угрожающей жизни, но ее осложнения крайне опасны и могут быть причиной значительного снижения качества жизни, инвалидизации и смерти. К основным осложнениям мерцательной аритмии сердца относятся следующие заболевания: 
  • Хроническая сердечная недостаточность 
  • Тромбоэмболии 
  • Инсульт: примерно каждый пятый-шестой инсульт (или до 20% от всех инсультов) возникает вследствие патологического состояния сердца.  
  • Внезапная смерть 
  • Другие виды аритмий, в том числе и жизнеугрожающих 

Формы мерцательной аритмии

Классификация мерцательной аритмии позволяет определиться с тактикой лечения 

Классификация по длительности существования мерцательной аритмии 

  • Впервые выявленная мерцательная аритмия 
  • Пароксизмальная мерцательная аритмия приступ длится не более 7 дней (обычно менее 48 ч) и спонтанно восстанавливается в синусовый ритм 
  • Персистирующая форма приступ длится более 7 дней 
  • Длительно существующая приступ длится до 1 года 
  • Постоянная длительно сохраняющаяся фибрилляция предсердий (например, более 1 года), при которой кардиоверсия была неэффективна или не проводилась 

Так же классифицируют мерцательную аритмию по частоте желудочковых сокращений:

  • Нормоформа (нормосистолическая форма) – число желудочковых сокращений от 60 до 100 в минуту 
  • Тахиформа (тахисистолическая форма) – число желудочковых сокращений более 100 в минуту 
  • Брадиформа (брадисистолическая форма) – число желудочковых сокращений менее 60 в минуту 

По влиянию на качество жизни

I — Нет симптомов 

II — Лёгкие симптомы; обычная жизнедеятельность не нарушена 

III — Выраженные симптомы; изменена повседневная активность 

IV – Инвалидизирующие симптомы; нормальная повседневная активность невозможна.  

Симптомы мерцательной аритмии 

Симптомы мерцательной аритмии достаточно разнообразны и непостоянны, часто симптомы могут отсутствовать, не доставляя пациенту какого-либо беспокойства. Наиболее частые жалобы: 

  • собственно аритмия, когда пациент ощущает неравномерное сердцебиение 
  • учащенное сердцебиение, одышка (часто связанная с физической нагрузкой), 
  • перебои в работе сердца 
  • быстрая утомляемость и/или плохая переносимость физической нагрузки 
  • головокружения 
  • возможны обмороки и потери сознания 

Диагностика мерцательной аритмии 

При подозрении на мерцательную аритмию одной из основных диагностических задач является документирование этой аритмии, т.е. ее выявление на обычной электрокардиограмме или на длительном мониторинге ЭКГ. 

При длительно существующей мерцательной аритмии или обращении в момент приступа – достаточно зарегистрировать ЭКГ и подтвердить наличие данного вида аритмии.  


Обратите внимание: красные стрелки указывают на разное расстояние между желудочковыми сокращениями. Черные стрелки на т.н. волны f, т.е. отсутствие на ЭКГ признаков нормального сокращения предсердий. О нормальных показателях ЭКГ подробно написано здесь 

При пароксизмальных формах, когда аритмия внезапно возникает и внезапно, быстро и самостоятельно проходит, может потребоваться суточных мониторинг ЭКГ (т.н. холтеровский мониторинг), и, возможно, неоднократно. В особо сложных случаях врач может предложить электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ). 

Все иные исследования при мерцательной аритмии направлены на выбор тактики лечения, их мы рассмотрим ниже 

Лечение мерцательной аритмии 

После подтверждения диагноза, вероятнее всего понадобится выявить причину появления мерцательной аритмии, выявить сопутствующие заболевания, определиться с тактикой лечения. Обычно проводят следующие исследования: 

ЭКГ в 12 отведениях необходима как для обнаружения фибрилляции предсердий, так и для выявления признаков острого инфаркта миокарда и других органических заболеваний сердца (перенесенный инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, признаки кардиомиопатии или ишемии миокарда)… 

Рентгенограмма грудной клетки помогает в выявлении увеличения размеров сердца, однако наиболее важна в обнаружении заболеваний легких и изменений легочного рисунка, как при сердечной недостаточности и легочной гипертензии. Так же возможно проведения проб для оценки функции легких 

ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца, УЗИ сердца) следует проводить всем пациентам с мерцательной аритмией как минимум однократно. Кроме исключения структурных поражений сердца (пороки сердца, следы перенесенного ранее инфаркта миокарда и т.д.) ЭхоКГ позволяет оценить размер левого предсердия, важный фактор для оценки прогноза восстановления и сохранения нормального (синусного) ритма сердца. 

Если в плане лечения предполагается немедленное восстановление ритма, то врач предложит Вам чреспищеводную эхокардиографию, когда исследование проводится датчиком замещенным в пищеводе. Это исследование позволяет исключить наличие тромба в ушке левого предсердия. 

Подробнее об ультразвуковом исследовании сердца читайте здесь Лабораторные исследования могут быть ограничены исследованием функции щитовидной железы, концентрации электролитов, уровня гемоглобина, креатинина, оценкой протеинурии и тестами на сахарный диабет (обычно уровень глюкозы натощак).   Могут оказаться полезными маркеры сердечной недостаточности (натрийуретический пептид), воспаления (С-реактивный белок) или инфекции. При лечении амиодароном следует оценить функцию щитовидной железы и печени вне зависимости от наличия показаний к этим исследованиям 

В зависимости от полученных данных, врач предложит следующие варианты лечения:

  

  • Немедленная кардиоверсия (восстановления нормального синусного ритма) электрическая или медикаментозная 
  • Кардиоверсия после двухнедельной антикоагуляционной подготовки 
  • Отказ от восстановления синусного ритма, контроль частоты желудочковых сокращений, профилактика осложнений фибрилляции предсердий 
  • Лечение основного заболевания, являющегося причиной фибрилляции предсердий, восстановление ритма после компенсации основного заболевания. 

Вне зависимости от выбора тактики лечения Вам будет подобрана и предложена длительная медикаментозная терапия, целями которой будут являться: 

  • Профилактика приступов (пароксизмов) мерцательной аритмии (если мерцательная аритмия носит пароксизмальный характер)
  • Контроль частоты желудочковых сокращений, если мерцательная аритмия имеет постоянную или длительно существующую форму. Цель – достижение нормосистолической формы мерцательной аритмии. 
  • Профилактика осложнений мерцательной аритмии, в том числе — профилактика тромбозов и тромбоэмболий 
  • Лечение основного заболевания, вызвавшего развитие мерцательной аритмии (если таковое имеется) 
  • Лечение заболеваний, ухудшающих течение и прогноз при мерцательной аритмии 

Мерцательная аритмия. Восстанавливать или не восстанавливать синусный ритм

Восстанавливать или не восстанавливать нормальный синусный ритм – один из основных вопросов на который придется ответить как врачу, так и пациенту. При всей кажущейся простоте, все не так однозначно. Следует знать, что основная проблема не столько восстановить синусный ритм, сколько его удержать длительное время. 

Если мерцательная аритмия держится более года, то вероятность удержания синусного ритма после его восстановления минимальна, и с высокой долей вероятности Вам не предложат кардиоверсию.  

Если размеры левого предсердия значительно выше нормы, то вероятность удержать синусный ритм низка. 

Наличие некоррегированных пороков сердца, являющихся причиной возникновения мерцательной аритмии (например, ревматический стеноз митрального клапана) лишают смысла попытки восстановить синусный ритм. 

Существующие декомпенсированные заболевания, например, выраженная сердечная недостаточность, гипертиреоз не позволят длительно удерживать восстановленный синусный ритм. 

ВАЖНО: даже успешное восстановление синусного ритма не позволит Вам отказаться длительной медикаментозной терапии, включая антикоагулянтную. 

Т.о. основными критериями к выбору тактики восстановления синусного ритма является оценка вероятности его удержания и влияние существующей мерцательной аритмии на качество жизни пациента. 

О показаниях и важности антикоагулянтной терапии 

Одно из самых грозных осложнений мерцательной аритмии – тромбоэмболия, в том числе инсульт.  

Причиной повышения риска тромбообразования является снижение скорости кровотока в предсердии, особенно у ушке левого предсердия 

Риск тромбоэмболий при мерцательной аритмии увеличивается в 2,3-6,9 раза. Если мерцательная аритмия ассоциируется с ревматическим поражением митрального клапана, то риск тромбоэмболий увеличивается в 17 (!!!) раз. 

Основная задача антикоагулянтной (снижающей свертываемость крови) терапии – минимизация риска тромбоэмболических осложнений. Основным препаратом решающим эту задачу, является варфарин. 

Однако лечение варфарином значительно увеличивает риск кровотечений и требует регулярного контроля МНО. Многочисленные исследования позволили выявить, когда лечение варфарином показана и когда от нее можно воздержаться. Рассчитать необходимость назначения варфарина позволяет короткий тест:

  • Наличие хронической сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка – 1 балл 
  • Наличие артериальной гипертензии – 1 балл 
  • Возраст более 75 лет – 2 балла 
  • Сахарный диабет – 1 балл 
  • Инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия в анамнезе – 2 балла 
  • Заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты – 1 балл 
  • Возраст 64-75 лет – 1 балл 
  • Женский пол – 1 балл 
Если Вы набрали 2 и более баллов, то Вам показано лечение варфарином (о взаимодействии варфарина с другими препаратами читайте здесь, о содержании витамина К в продуктах питания — здесь), 1 балл – лечение ацетилсалициловой кислотой, 0 баллов – антикоагулянтное лечение не показано.  

 

В настоящее время для профилактики тромбоэмболий, вызываемых мерцательной аритмией, используются и Новые Оральные АнтиКоагулянты (НОАК) — дабигатран (торговая марка: Pradaxa, Прадакса), апиксабан (торговая марка: Eliquis, Эликвис), ривароксабана (торговая марка: Xarelto, Ксарелто), и эдоксабан (фирменные наименования: Savaysa, Lixiana) 

Преимущества данной группы препаратов по сравнению с варфарином заключаются в отсутствии необходимости лабораторного контроля (не нужно контролировать МНО). Недостатки препаратов группы новых оральных антикоагулянтов: 

  • не всегда варфарин можно заменить на препараты из группы НОАК 
  • относительно высокая стоимость лечения 
  • в РФ еще не зарегистрирован антидот (следует заметить, что риск кровотечений на данной группе препаратов расценивается как низкий) 

Хирургические и высокотехнологичные методы лечения мерцательной аритмии

Кроме кардиоверсии и медикаментозной терапии существуют следующие методы оперативного лечения мерцательной аритмии: 

Хирургическая операция типа «лабиринт»: вмешательство, направленное на разрушение субстрата развития мерцательной аритмии в предсердиях.  

Радиочастотная абляция: вмешательство, при котором так же разрушается субстрат развития мерцательной аритмии, но без открытого хирургического вмешательства. Доступ и вмешательство осуществляется через пункцию сосудов. 

Закрытие ушка левого предсердия: установка специального устройства в ушко левого предсердия для профилактики тромбообразования в нем. 

Хирургические и высокотехнологичные методы лечения мерцательной аритмии сложны, имеют свои показания и противопоказания. Возможность применения данных методов следует обсудить с врачом.

Клиническая картина, классификация и диагностика мерцательной аритмии

Клинические проявления трепетания и фибрилляции предсердий многообразны: от бессимптомного течения до жизне-угрожающих состояний, сопровожда-ющихся выраженными нарушениями гемодинамики, и зависят от частоты ритма желудочков, продолжительности аритмии, функционального состояния миокарда и тяжести основной сердечной патологии. Типичными симптомами ФП являются: усиленное и не регулярное сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок и потливость. Также могут отмечаться головокружение, обмороки, боли в области сердца, полиурия. Большинство больных отмечают появление пароксизма аритмии в момент перехода от синусового ритма к ФП.

рис1.

При длительном течении аритмии, особенно у пожилых лиц, ощущение сердцебиения уменьшается и она может становиться бессимптомной. В то же время у больных с ИБС, поражением клапанов сердца, АГ, или дисфункцией миокарда (гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии), — больных с «жестким» миокардом, даже относительно невысокая частота сердечных сокращений (ЧСС) иногда довольно быстро приводит к развитию стенокардии или застойной сердечной недостаточности. Т. к. ухудшение гемодинамики при этом связано не только с высокой ЧСС, но также с отсутствием регулярного координированного возбуждения миокарда предсердий и их активной систолы.

Наличие провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), наличие в анамнезе артериальной гипертензии, ишемической болезни, пороков сердца, сердечной недостаточности, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, сахарного диабета или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.

У 60% больных с пароксизмальной формой ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно в течение 24 ч, а в 20% случаев приступ аритмии продолжается более 2-х суток. Только у 25% больных с пароксизмальной формой ФП она переходит в постоянную форму.

ФП является причиной трети всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Основные причины госпитализаций при ФП — острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения и необходимость неотложного купирования ФП.

При обследовании пациентов с ФП и ТП рекомендована оценка наличия признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения. При физикальном обследовании выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа). В большинстве случаев ФП и ТП, а также вне аритмии при физикальном обследовании пациентов признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения не отмечается.

Классификация фибрилляции предсердий.

В зависимости от клинической картины, длительности и вероятности спонтанного купирования эпизодов аритмии традиционно выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и постоянная формы.

Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП.

— Пароксизмальной ФП именуют повторно возникающую (2 и более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7 суток от момента начала приступа. К пароксизмальной ФП также относят ФП, купированную с применением медикаментозной или электрической кардиоверсии в сроки до 48 часов от момента начала аритмии.

— Персистирующей является первично или повторно возникшая ФП длительностью более 7 суток, не способная к спонтанному прерыванию и требующая для своего устранения проведения специальных мероприятий (обычно, электрической кардиоверсии).

— Длительно персистирующей именуют ФП, продолжительностью более года, если принимается решение о восстановлении синусового ритма с помощью кардиоверсии или радикального интервенционного (катетерная аблация) и/или хирургического лечения.

— Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.

Классификация по течению и длительности аритмии

Формы ФП

Характеристика

Впервые выявленная

независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП

Пароксизмальная

до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час. , более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток

Персистирующая

длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)

Длительная персистирующая

ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)

Постоянная

когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)

При фибрилляции предсердий, так же, как при ТП, в зависимости от частоты ритма желудочков во время бодрствования различают: 1) нормосистолический вариант (частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту; 2) тахисистолический вариант (частота более 100 в минуту) ии 3) брадисистолический вариант (частота менее 60 в минуту).

рис2.

Фибрилляция предсердий: А. — нормосистолический вариант, Б. — тахисистолический вариант.

Качество жизни (КЖ) пациентов с ФП значительно снижается, что обусловлено выраженностью симптомов, связанных с аритмией, главным образом — апатией, учащенным сердцебиением, одышкой, дискомфортом в области грудной клетки, нарушением сна и психосоциальным стрессом. На фоне медикаментозной и интервенционной терапии наблюдается улучшение психологических и физических параметров, но пока недостаточно исследований, сравнивающих преимущества указанных методик, а также оценивающих информативность специфических шкал для оценки КЖ у пациентов с ФП. Так, EHRA была разработана шкала оценки тяжести симптомов при ФП Подобная шкала применяется в Канаде (the Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation Scale). В дальнейшем первый вариант шкалы EHRA была модифицирован в 2014 г., после чего появилось разделение 2 класса симптомов на легкую (2а) и умеренную (2b) степень тяжести. В связи с этим, пациенты, имеющие выраженное снижение КЖ в связи с ФП (2b класс), имеют определенное преимущество при выборе стратегии контроля ритма на начальном этапе лечения. Это имеет особенно важное значение, так как среди общего количества пациентов с ФП только 25-40% имеют минимальную симптоматику, но при этом 15-30% испытывают серьезный дискомфорт и ограничение физической активности в связи с клиническими проявлениями заболевания. Таким образом, модифицированная шкала EHRA должна использоваться для выбора лечения, ориентированного на выраженность симптоматики при ФП, а также для динамического наблюдения за течением заболевания.

Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA [2]

Модифицированная оценка EHRA

Симптомы

Описание

I

Отсутствуют

Нет симптомов, связанных с ФП

IIa

Легкие

Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП

IIb

Умеренные

Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*

III

Тяжелые

Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФП

IV

Инвалидизирующие

Нормальная повседневная активность невозможна

* IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль в груди.

Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2 -VASc)

Индекс CHA2DS2VASc

Риск ТЭО

женщины

мужчины

0 баллов

Низкий риск

Низкий риск

1 балл

Низкий риск

Средний риск

2 балла

Средний риск

Высокий риск

≥ 3 балла

Высокий риск

Высокий риск

Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкала HAS-BLED)

Показатель HAS-BLED

Риск кровотечения

0 баллов

Низкий риск

1-2 балла

Средний риск

≥ 3 балла

Высокий риск

Согласно клинической классификации выделяют ФП: вторичную на фоне структурной патологии сердца, очаговую, полигенную, постоперационную, у пациентов с митральным стенозом или протезами клапанов, у спортсменов, моногенную.

Традиционно у пациентов с ФП выделяют клапанную и неклапапанную формы аритмии:

Клапанная ФП

Неклапанная ФП

-механические протезы клапанов сердца

-среднетяжелый митральный стеноз

-сенильные аортальные пороки

-недостаточность митрального клапана

-недостаточность трикуспидального клапана

-биопротезы клапанов сердца

Но на данный момент времени термин «Неклапанная ФП» (НФП) является устаревшим. Так, в новых Европейских рекомендациях по лечению пациентов с ФП 2016 г. отсутствует деление ФП на клапанную и неклапанную формы; вместо этого основной акцент делается на специфические заболевания клапанов, лежащие в основе развития аритмии. Строго говоря, под определением НФП подразумевается отсутствие механических протезов клапанов сердца и средне-тяжелого митрального стеноза.

Классификация трепетания предсердий

В зависимости от топографии макро-реэнтри аритмии выделяют два основных вида трепетания предсердий: типичное или «истмус-зависимое» ТП и атипичное или «истмус-независимое» ТП.

При типичном ТП циркуляция импульса происходит вокруг трикуспидального клапана

Характерной особенностью данного типа ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому «кавотрикуспидальному истмусу» (КТИ) — области правого предсердия между местом впадения в него нижней полой вены и фиброзным кольцом трикуспидального клапана, что послужило основанием называть типичное ТП «истмус-зависимым». В зависимости от направления движения импульса типичное ТП подразделяется на два варианта: «частый» вариант — типичное ТП с направлением движения импульсов вокруг трикуспидального клапана «против часовой стрелки» (при взгляде из правого желудочка) (А), «редкий» вариант типичного ТП — когда волна возбуждения распространяется в обратном направлении, т. е. «по часовой стрелке» (Б).

рис3.

Схемы циркуляции возбуждения в правом предсердии при типичном трепетании предсердий.

А. Частый вариант «против часовой стрелки», Б. Редкий вариант «по часовой стрелке».

Обозначения: ВПВ — верхняя полая вена, НПВ — нижняя полая вена, ПП — правое предсердие, ТК — трикуспидальный клапан, КТИ — кавотрикуспидальный истмус, МК — митральный клапан, ЛП — левое предсердие.

Ведущим электрокардиографическим признаком типичного ТП являются «пилообразные» предсердные волны «F» с наибольшей их амплитудой в отведениях II, III и aVF, а также с отсутствием изолинии между ними в этих или других отведениях ЭКГ. Важно отметить, что при частом варианте циркуляции импульсов вокруг трикуспидального клапана — по направлению «против часовой стрелки», волны F в отведениях II, III avF – отрицательные.

рис. 4

Неправильная форма трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной импульсации (волн F) 250 в минуту и кратностью проведения на желудочки от 2: 1 до 6: 1. Частый вариант ТП («против часовой стрелки»).

При редком варианте циркуляции импульса в направлении «по часовой стрелке» — они положительные в этих же ЭКГ отведениях.

рис. 5

Правильная форма типичного трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной импульсации (волн F) 280 в минуту и проведением на желудочки 2: 1. Редкий вариант ТП («по часовой стрелке»).

К атипичному или «истмус-независимому» ТП относятся все остальные виды предсердного макро-реэнтри, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса. Примерами атипичного ТП являются циркуляция электрических импульсов вокруг митрального клапана, вокруг легочных вен или рубцов в предсердиях. Атипичное ТП обычно представляет собой волнообразную, реже — пилообразную предсердную активность, отличающуюся по своей ЭКГ-морфологии от типичного ТП.

рис. 6

Атипичное трепетание предсердий, неправильная форма с частотой предсердной импульсации FF=300 в минуту и проведением на желудочки 2: 1 и 3: 1.

Обозначения: ЧПЭГ — чреспищеводная электрограмма, A — осцилляции предсердий, V — осцилляции желудочков.

Вследствие высокой частоты предсердной импульсации, которая, как правило, превышает уровень «точки Венкебаха» АВ-узла, ТП практически всегда протекает с АВ-блокадой II степени и определенной, нередко меняющейся кратностью предсердно-желудочкового проведения. При постоянной кратности АВ-проведения, когда все RR интервалы приблизительно равны, говорят о правильной форме ТП, при непостоянной его кратности (например, чередование АВ-проведения 2: 1, 3: 1 и 6: 1) — о неправильной форме ТП.

В зависимости от частоты ритма желудочков выделяют: нормосистолический вариант ТП (средняя частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту) ; брадисистолический вариант ТП (частота менее 60 в минуту) и тахисистолический варианты ТП (частота более 100 в минуту).

Трепетание предсердий может иметь пароксизмальное (приступообразное), непрерывно рецидивирующее и хроническое течение.

Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.

Диагностика

Рекомендации по обследованию пациентов с ФП

Рекомендации

Класс

УД

ЭКГ – регистрация обязательно проводится всем пациентам для установления диагноза ФП.

I

B

Полное физикальное обследование, тщательное выяснение анамнеза, оценка сопутствующей патологии рекомендованы для проведения у пациентов с ФП.

I

С

Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для дальнейшего ведения.

I

С

Суточное мониторирование ЭКГ должно рассматриваться у определенной группы пациентов для оценки эффективности контроля ЧСС у симптоматичных пациентов, а также для оценки связи жалоб больного с эпизодами ФП на ХМЭКГ.

IIa

С

Диагностика ФП и ТП требует документированного эпизода с регистрацией типичного рисунка электрокардиограммы:

— нерегулярные интервалы RR (поэтому ФП иногда называют «абсолютной» аритмией), т. е. не периодических повторений продолжительности интервалов RR;

— отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ, в отдельных отведениях, чаще всего в V1, иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий;

— длительность предсердного цикла (если определяется), т. е. интервал между двумя возбуждениями предсердий (f-волн), обычно изменчивая и составляет менее 200 мс (более 300 уд/мин. ).

При диагностике ФП оценивают эпизоды длительностью не менее 30 с.

Так же на ЭКГ оценивается наличие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), продолжительности и морфологии зубца Р или волн фибрилляции; наличие синдрома предвозбуждения желудочков, блокады ветвей пучка Гиса, постинфарктного кардиосклероза, других предсердных аритмий; продолжительность интервалов RR, QT, комплекса QRS, в т. ч. на фоне антиаритмической терапии.

Трансторакальная ЭхоКГ для выявления:

— заболевания клапанов сердца

— оценки размеров полостей сердца

— размера и функции ЛЖ

— легочной гипертензии

— гипертрофии ЛЖ

— тромбоза полостей сердца (низкая чувствительность)

— поражения перикарда

Дополнительные инструментальные исследования:

— ХМЭКГ в 3 (12) отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3, 6, 12 месяцев после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмы ФП/ТП.

— ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП.

— ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др. ) ; более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).

— Рентгенография органов грудной клетки для оценки состояния паренхимы и сосудистого русла легких (при наличии соответствующих симптомом).

— Электрофизиологическое исследование: уточнение механизмов развития тахиаритмии, определение участка аблации при проведении дестукции/модификации АВ-соединения.

Лабораторная диагностика: При впервые выявленных ФП/ТП, а также в случае необъяснимых ухудшении течения ФП/ТП (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т. п. ) рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, липидный профиль и др. ).

Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП

рис. 7

Статья добавлена 9 января 2020 г.

Персистирующая, пароксизмальная и постоянная мерцательная аритмия of South Carolina, 2012.

Holding, S. Nursing Times, August 2013

Judd, S. Omnigraphics , 2014.

McCabe, P.

Клинические данные BMH : «Фибрилляция предсердий (острое начало)».

Journal of Anesthesia : «Лечение послеоперационной фибрилляции предсердий».

Американская кардиологическая ассоциация/Американская ассоциация инсульта: «Ишемические инсульты (сгустки)».

NYU Langone Health: «Изменения образа жизни при мерцательной аритмии и трепетании предсердий у взрослых».

UpToDate: «Обзор мерцательной аритмии», «Пароксизмальная мерцательная аритмия».

Медицинский университет Чикаго: «Фибрилляция предсердий.

Клиника Кливленда: «Фибрилляция предсердий».

Национальный институт сердца, легких и крови: «Фибрилляция предсердий».

Мой опыт с мерцательной аритмией: «Упражнения при мерцательной аритмии», «Симптомы мерцательной аритмии», «Что мне нужно знать о физических упражнениях и мерцательной аритмии?»

Обзоры экспертов по сердечно-сосудистой терапии : «Стойкая фибрилляция предсердий по сравнению с пароксизмальной фибрилляцией предсердий: различия в лечении».

StopAFib.org: «Как прогрессирует фибрилляция предсердий», «Процедура лабиринта (хирургическая абляция)», «Использование электрической кардиоверсии при фибрилляции предсердий.

European Heart Journal : «Катетерная абляция у пациентов с персистирующей мерцательной аритмией».

Американская кардиологическая ассоциация: «Абляция при аритмиях», «Похудение существенно уменьшает мерцательную аритмию», «Нехирургические процедуры при мерцательной аритмии (AFib или AF)», «Хирургические процедуры при фибрилляции предсердий (AFib или AF)», « Руководство для пациентов по приему варфарина», «Лекарства от мерцательной аритмии», «Каковы симптомы мерцательной аритмии (AFib или AF)?» «Что такое мерцательная аритмия (AFib или AF)?» «Кто подвержен риску фибрилляции предсердий (AFib или AF)?»

Europace : «Регистр Немецкой сети компетентных органов по мерцательной аритмии: характеристики пациентов и начальное лечение.

Общество сердечного ритма: «Виды абляции».

Мичиганский университет, Сердечно-сосудистый центр Франкеля: «Аблация АВ-узла».

Клиника Майо: «Кардиоверсия», «Фибрилляция предсердий: диагностика и лечение», «Фибрилляция предсердий: симптомы и причины», «Стеноз митрального клапана: диагностика и лечение», «Порок митрального клапана: симптомы и причины».

Американский колледж кардиологов: «Обновление руководства AHA/ACC 2017 года по поводу клапанных пороков сердца».

Американский семейный врач : «Диагностика и лечение мерцательной аритмии.

Архив сердечно-сосудистых заболеваний: «Как определить клапанную фибрилляцию предсердий?»

CardioSmart: «Обзор мерцательной аритмии». Переоценка».

Общество сердечного ритма: «Осложнения мерцательной аритмии».

Журнал Американской кардиологической ассоциации : «Использование прямых пероральных антикоагулянтов у пациентов с мерцательной аритмией и поражением клапанов сердца.»

Национальная ассоциация инсульта: «Связь мерцательной аритмии и инсульта».

Penn Medicine: «Вызывают ли проблемы с сердечным клапаном мерцательную аритмию?»

Журнал открытой сердечно-сосудистой медицины: «Профилактика инсульта при мерцательной аритмии и заболеваниях клапанов сердца».

 

Предотвращение постоянной фибрилляции предсердий: подходы к лечению для предотвращения прогрессирования заболевания снижение качества жизни и повышение смертности.ФП часто первоначально проявляется в пароксизмальной форме и со временем может прогрессировать до более устойчивой формы. Данные рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что использование метода контроля ритма может не иметь преимущества в плане смертности по сравнению с контролем частоты ФП. Тем не менее, устойчивые формы ФП могут быть связаны с усилением симптомов и сердечно-сосудистой заболеваемости и, следовательно, остаются дополнительной мишенью для терапии. В настоящем обзоре оцениваются клинические корреляты прогрессирования аритмии и методы стратификации риска, доступные для оценки вероятности прогрессирования ФП.

Кроме того, оцениваются доступные в настоящее время варианты лечения аритмии при ФП и изучается их терапевтический эффект и эффективность в отношении прогрессирования заболевания.

Ключевые слова: мерцательная аритмия, прогрессирование, постоянная, профилактика

Введение

Мерцательная аритмия (ФП), впервые описанная в 1909 году, является наиболее распространенной устойчивой аритмией, поражающей от 2,7 до 6,1 миллиона человек в США. 1 3 Это серьезная проблема общественного здравоохранения во всем мире из-за связанной с ним заболеваемости, смертности и расходов на здравоохранение.Систематические подходы к снижению бремени ФП широко изучались, начиная с изучения ее клинической эпидемиологии, оценки факторов риска, которые способствуют ее возникновению и прогрессированию от пароксизмальной формы к более устойчивой, и оценки терапевтических возможностей для снижения заболеваемости и смертности. связанные с этой аритмией.

В этом обзоре мы обращаемся к современным знаниям об эпидемиологии ФП, а также о ее естественном течении, клиническом течении и прогрессировании.Мы также стремимся обобщить доступные в настоящее время терапевтические варианты, а также оценить факторы, которые могут потенциально влиять на прогрессирование ФП. Лучшее понимание множества факторов, влияющих на это состояние, становится все более важным, чтобы уменьшить влияние этой аритмии на различные группы пациентов.

Заболеваемость и распространенность ФП

По прогнозам, к 2050 году распространенность ФП в США возрастет до 5,6–12 миллионов. 2 , 3 Эпидемиологические исследования в Западной Европе сообщают о столь же высокой распространенности, от 2,0% до 4,7% населения. 4 , 5 За пределами Северной Америки и Европы данные о распространенности ФП менее надежны. 6 Корреляция увеличения возраста пациентов с увеличением распространенности ФП была отмечена во Фремингемском исследовании, исследовании здоровья сердечно-сосудистой системы, а также в других исследованиях, проведенных в Австралии, Голландии и Шотландии. 7 По результатам нескольких групповых когортных исследований, проведенных в США и Европе, риск развития ФП в течение жизни составляет примерно 22–26 % у мужчин и 22–23 % у женщин к 80-летнему возрасту. 8 , 9 Риск ФП увеличивается с 1% у лиц в возрасте 50–59 лет до 10% в возрасте от 80 до 84 лет, а затем до 11–18% после 85 лет. 2 , 3

Большая часть данных о распространенности ФП была получена в исследованиях, в которых участвовали симптоматические пациенты с электрокардиографической документацией аритмии.Поскольку ФП часто начинается в пароксизмальной форме и у многих пациентов ФП может быть бессимптомной, представляется вероятным, что истинная распространенность ФП действительно может быть выше, чем сообщалось ранее. В исследовании «Оценка бессимптомной фибрилляции предсердий и инсульта у пациентов с кардиостимулятором» и в исследовании «Предсердная кардиостимуляция по уменьшению мерцания предсердий» (ASSERT) проводилось наблюдение за пациентами в возрасте 65 лет и старше, у которых была артериальная гипертензия и не было предшествующей ФП, а также недавно имплантированный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор на предмет развития субклинических предсердных тахиаритмий. (определяется как эпизоды предсердной частоты> 190 ударов в минуту в течение более 6 минут).Через 3 месяца такие эпизоды развились у 10,1% включенных в исследование пациентов. Субклиническая ФП действительно была связана как с повышенным риском клинической ФП, так и с ишемическим инсультом и системной эмболизацией. 10 Аналогичные результаты были получены в более ранних исследованиях, в которых использовались устройства непрерывного кардиомониторинга. Эти исследования показали, что ФП присутствует у 23% пациентов с криптогенной транзиторной ишемической атакой, что также указывает на более высокое бремя ФП и, как следствие, заболеваемость и смертность, чем предполагалось. 11 , 12

Классификация ФП

Текущая система классификации ФП основана на консенсусе для сохранения простоты и клинической значимости. Он распознает несколько основных стадий спектра ФП. «Первый обнаруженный» эпизод ФП представляет собой первоначальное выявление ФП у пациента врачом. Это часто требует дальнейшего описания продолжительности аритмии и того, была ли она симптоматической. ФП становится «рецидивирующей», когда у пациента наблюдается два или более эпизодов.Рецидивирующая ФП называется либо «пароксизмальной», когда она прекращается сама по себе, либо «персистирующей», если она длится более 7 дней, или купируется раньше с помощью фармакологических средств или кардиоверсии постоянным током. Для ФП, сохраняющейся более года, если проводится стратегия контроля ритма, аритмия классифицируется как «длительно персистирующая ФП». оставленная либо из-за бесполезности, либо из-за предпочтения пациента и врача, ФП помечается как «постоянная». 13

«Изолированная ФП» и «неклапанная ФП» описывают клиническую среду пациента, в которой развилась ФП. Термин «изолированная» ФП используется, если она развивается у лиц моложе 60 лет без каких-либо признаков заболевания сердца или легких, включая артериальную гипертензию. Эта категория была разработана в первую очередь для обозначения общего благоприятного прогноза в отношении тромбоэмболии и смертности. Определение неклапанной ФП, являющееся предметом данного обзора, ограничивается теми пациентами, у которых ФП развивается при отсутствии порока сердца.

Факторы риска, ремоделирование сердечно-сосудистой системы и первичная профилактика ФП

Помимо старения, несколько других сопутствующих заболеваний, таких как мужской пол, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, курение сигарет и инфаркт миокарда, были индивидуально идентифицированы как факторы, способствующие развитию ФП. Субклинические маркеры, такие как структурное заболевание сердца (увеличение левого предсердия, гипертрофия левого желудочка), воспаление, нейрогормоны, обструктивное апноэ во сне и метаболический синдром, являются дополнительными факторами, способствующими развитию ФП.

В дополнение к клиническим сопутствующим заболеваниям структурные изменения и электрофизиологическое ремоделирование были определены как важные факторы, способствующие развитию ФП. Известно, что фиброз предсердий, часто являющийся следствием травмы и воспаления предсердий, тесно связан с развитием и сохранением ФП как в моделях на животных, так и в исследованиях на людях. Большое количество цитокинов, сигнальных путей, включая трансформирующий фактор роста-β, тромбоцитарный фактор роста и ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), участвуют в развитии предсердного фиброза.Учитывая эти наблюдения, было высказано предположение, что предотвращение воспаления и фиброза предсердий является основной целью профилактики ФП. 14

Также известно, что развитие ФП связано с изменением электрической активации и ремоделированием предсердий. Повышение давления в левом предсердии и дилатация приводят к изменениям экспрессии и функции ионных каналов. Возникающие в результате эктопические триггеры и микровозвратные контуры в предсердиях и легочных венах облегчают возникновение и поддержание ФП.

Данные обсервационных исследований показывают, что изменение образа жизни, диета и использование определенных лекарств могут быть связаны с более низкой частотой ФП. Клинические исследования у пациентов с сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией и инфарктом миокарда показали, что использование ингибиторов РААС может быть связано с 28-процентным снижением частоты новых случаев ФП. Аналогичным образом, исследование «Аторвастатин для уменьшения миокардиальной аритмии после кардиохирургии» (ARMYDA-3) показало, что назначение статинов после плановой операции на сердце снижает внутрибольничную ФП до 35 % по сравнению с 57 % у пациентов, перенесших операцию на сердце. получали плацебо.Тем не менее, другие клинические исследования, в которых изучалось использование ингибиторов РААС или статинов (из-за их противовоспалительных и других эффектов), показали смешанные результаты в предотвращении ФП.

Прогрессирование ФП и ее предикторы

Естественное течение ФП и ее прогрессирование от самокупирующихся пароксизмов до более устойчивого или постоянного состояния оценивалось в многочисленных обсервационных исследованиях, включая регистры данных. Количество и тяжесть основных сопутствующих заболеваний пациента сильно влияют на этот переход, при этом зарегистрированная скорость прогрессирования до персистирующей ФП составляет от 9% до 30% в течение 1 года. 15 18 Исследование Euro Heart по ФП показало, что у 15% пациентов с ФП в течение 1 года развивается персистирующая ФП. В японском исследовании управления ритмом при мерцательной аритмии (J-RHYTHM II) скорость прогрессирования составляла примерно 10% в год у пациентов с артериальной гипертензией и пароксизмальной ФП. 19 В исследовании Канадского регистра мерцательной аритмии (CARAF) вероятность рецидива ФП в течение 5 лет у пациентов с первым задокументированным эпизодом ФП составила 63%, и в целом у 25% пациентов ФП прогрессировала до постоянной формы в течение 5 лет.Сообщается, что время до прогрессирования ФП больше от первого зарегистрированного эпизода до рецидива ФП по сравнению со временем от персистирующей до постоянной формы, что предполагает ускорение скорости прогрессирования с увеличением бремени аритмии. 20

У большинства пациентов с впервые возникшей ФП, за исключением тех, которые связаны с послеоперационным состоянием или транзиторным острым заболеванием, вероятны рецидивы ФП. Среди факторов, которые способствуют рецидиву и прогрессированию, многочисленные исследования сообщают о частичном совпадении между теми, которые способствуют прогрессированию ФП, и факторами, связанными с развитием впервые возникшей ФП. Пожилой возраст, лежащая в основе кардиомиопатия, артериальная гипертензия, продолжительность ФП более 3 месяцев, принятие стратегии контроля ЧСС, а не стратегии контроля ритма, дилатация левого предсердия и ожирение — все это хорошо известные факторы, связанные с прогрессированием ФП из пароксизмальной в более тяжелую форму. выдержанная форма. 21 В Реестре нарушений сердечного ритма, оценивающих контроль над ФП (RECORD AF), персистирующая ФП на исходном уровне, продолжительность ФП >3 месяцев, возраст пациента >75 лет, сердечная недостаточность и стратегия контроля ЧСС — все они предсказывают прогрессирование к постоянной АФ. 22 Некоторые другие факторы, такие как выраженный аортальный стеноз или митральная регургитация и более низкая частота сердечных сокращений при начальных проявлениях ФП, также были отмечены в некоторых исследованиях, которые способствуют прогрессированию ФП, что предполагает взаимодействие структурного ремоделирования сердца с хроническое растяжение и дилатация предсердий в дополнение к системным метаболическим и воспалительным факторам. Для прогнозирования риска прогрессирования у пациентов, получающих фармакологическую терапию, была предложена шкала HATCH (основанная на артериальной гипертензии, возрасте старше 75 лет, транзиторной ишемической атаке или инсульте в анамнезе, хронической обструктивной болезни легких и сердечной недостаточности). 16 (При использовании этой модели наличие сердечной недостаточности и транзиторной ишемической атаки/инсульта оценивается по 2 балла, а остальные факторы риска оцениваются по 1 баллу.) В этом исследовании ФП прогрессировала у 50% пациентов с оценкой HATCH. >5 по сравнению с 6% у пациентов с оценкой 0 (+). Система оценки HATCH становится все более полезной, хотя, как сообщалось, ценность этой системы оценки ограничивается пациентами, получающими фармакологические средства.У пациентов, перенесших катетерную аблацию по поводу ФП, эта система оценки не позволяет предсказать прогрессирование ФП. 23

Частота прогрессирования фибрилляции предсердий в течение 1 года по шкале HATCH (гипертония, возраст >75 лет, транзиторная ишемическая атака или инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких и сердечная недостаточность). 16

Примечание: Перепечатано из Journal of the American College of Cardiology, 55(8), de Vos CB, Pisters R, Nieuwlaat R, et al, Прогрессирование от пароксизмальной до персистирующей фибрилляции предсердий, клинические корреляты и прогноз, 725 –731, Copyright © 2010, с разрешения Elsevier.

Сокращение: ФП, мерцательная аритмия.

Клинические исходы у пациентов с прогрессированием ФП хуже в отношении частоты госпитализаций и серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В исследовании Euro Heart у пациентов с ФП, перешедшей в персистирующую или постоянную ФП, отмечались более высокие показатели госпитализации, транзиторной ишемической атаки, инсульта, инфаркта миокарда и смерти. 16 Кроме того, постоянная ФП может быть связана с более тяжелыми симптомами и более низким качеством жизни.

Терапевтические возможности при ФП

Контроль ЧСС при ФП

Терапия контроля ЧСС при ФП проводится с целью уменьшения симптомов и улучшения сердечно-сосудистой гемодинамики за счет увеличения времени наполнения желудочков. В качестве тактики лечения не предпринимается особых усилий для поддержания синусового ритма и, следовательно, не ожидается, что прогрессирование ФП будет предотвращено. Причины для использования этой стратегии включают в себя устранение побочных эффектов антиаритмических препаратов и предотвращение повторных кардиоверсий.Лекарства, используемые для контроля ЧСС, включают бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов и диоксин. Амиодарон иногда используется с этой целью у пожилых пациентов с пароксизмальной ФП, хотя его лучше избегать при постоянной ФП, учитывая его потенциальную токсичность.

Параметры оптимального контроля ЧСС были противоречивыми: в предыдущих исследованиях рекомендовалась частота желудочковых сокращений 80–100 ударов в минуту в покое и 90–110 ударов в минуту при умеренных нагрузках на основании результатов последующего исследования мерцательной аритмии. Испытание системы управления ритмом (AFFIRM). 24 Тем не менее, на основании результатов исследования «Эффективность контроля ЧСС при перманентной фибрилляции предсердий: сравнение мягкого и строгого контроля ЧСС II» (RACE II), Американского колледжа кардиологов (ACC)/Американской кардиологической ассоциации (AHA)/ Рекомендации Общества сердечного ритма (HRS) смягчили свою позицию в отношении ценности строгой стратегии контроля ЧСС. 25 Таким образом, у пациентов с персистирующей ФП без выраженных симптомов и стабильной функцией левого желудочка может быть целесообразным поддержание частоты сердечных сокращений в покое <110 ударов в минуту. 26

Стратегии достижения контроля ритма

У пациентов с рецидивирующей ФП необходимо принять решение о том, следует ли придерживаться стратегии контроля частоты или ритма. Тем не менее, эти две стратегии в некоторой степени взаимосвязаны, поскольку пациентам с контролем ритма обычно также назначают препараты для контроля ЧСС. Доступные в настоящее время варианты контроля ритма включают использование антиаритмической лекарственной терапии и катетерную аблацию ФП. Основной целью контроля ритма является облегчение симптомов за счет снижения частоты и продолжительности аритмии.Менее установленные причины для поддержания синусового ритма включают улучшение сердечной функции и уменьшение неблагоприятного механического и электрического ремоделирования предсердий.

Кардиоверсия, электрическая или фармакологическая, может быть полезным инструментом после принятия решения о стратегии контроля ритма у пациента с ФП. Кардиоверсия сама по себе не предотвратит прогрессирование ФП в постоянную форму, хотя она может быть особенно полезной в ситуациях, когда имела место коррекция обстоятельств, приведших к ФП.В особенности при первых эпизодах ФП кардиоверсия может избавить пациента от рецидивов на месяцы или дольше, особенно при отсутствии хорошо развитого миокардиального субстрата для поддержания ФП.

Антиаритмическая лекарственная терапия

Антиаритмические препараты являются первой линией терапии для поддержания синусового ритма у пациентов с ФП. Действие большинства этих препаратов заключается в снижении вероятности повторного входа за счет продления эффективного рефрактерного периода предсердий за счет ингибирования токов K + или снижения возбудимости предсердий за счет ингибирования токов Na + .Однако большинство этих препаратов воздействуют на множество других ионных каналов, а также на адренергические рецепторы. Лекарства, воздействующие на несколько каналов, более эффективны для поддержания синусового ритма, чем селективные блокаторы ионных каналов. Стабилизация аномалий обработки Ca 2+ и нормализация физиологии щелевых контактов были другими целями лечения ФП. 27 , 28

показаны доступные в настоящее время антиаритмические препараты, а также предлагаемый алгоритм поддержания синусового ритма.Каждый из этих препаратов различается по своей эффективности для поддержания синусового ритма и обладает уникальными профилями побочных эффектов. Дизопирамид и хинидин, препараты класса IA, которые эффективны при ФП, потеряли популярность из-за профиля их побочных эффектов, включая усугубление сердечной недостаточности и повышение смертности. 29 33 Благодаря своей антихолинергической активности пролонгированный дизопирамид действительно играет роль в вагусно-опосредованной ФП. 13

Предлагаемый алгоритм применения антиаритмических препаратов у пациентов с пароксизмальной или персистирующей мерцательной аритмией. 13

Примечание: Воспроизведено из Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al, 2011 ACCF/AHA/HRS целенаправленные обновления, включенные в рекомендации ACC/AHA/ESC 2006 по ведению пациентов с мерцательной аритмией: отчет Американского колледжа кардиологов/Целевой группы Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях, Circulation , 123(10):e269–e367, Copyright © 2011, с разрешения Wolters Kluwer Health.

Сокращение: ГЛЖ, гипертрофия левого желудочка.

Флекаинид и пропафенон являются аритмическими препаратами класса IC, рекомендуемыми для лечения ФП у пациентов без структурных заболеваний сердца. По сравнению с плацебо оба препарата эффективны для поддержания синусового ритма и увеличения времени до рецидива ФП. 34 , 35 Поскольку оба этих препарата могут иметь склонность к стимуляции атриовентрикулярной (AV) проводимости 1:1 во время трепетания предсердий, обычно одновременно назначают агент, блокирующий AV-узел. В дополнение к эффекту блокирования каналов Na + , пропафенон обладает некоторыми дополнительными бета-адреноблокирующими эффектами.

Препараты класса III, используемые для поддержания синусового ритма, включают амиодарон, дронедарон, соталол и дофетилид. Амиодарон не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для контроля ритма при ФП; однако это один из наиболее часто назначаемых антиаритмических препаратов при этом заболевании. Помимо ингибирования оттока калия наружу (эффект класса III), амиодарон также обладает эффектами класса I (блокировка каналов Na + ), класса II (антиадренергический) и класса IV (блокировка каналов Ca 2+ ).С точки зрения эффективности амиодарон является наиболее мощным антиаритмическим препаратом для поддержания синусового ритма и пролонгирования рецидивов ФП. Имеются ограниченные данные для прямого сравнения его эффективности с другими антиаритмическими препаратами, хотя исследования, в которых его сравнивали с соталолом и пропафеноном, показали, что амиодарон превосходит его. 36 38 В свою очередь, систематические обзоры и непрямые сравнительные метаанализы показали превосходство амиодарона над другими доступными антиаритмическими препаратами для поддержания синусового ритма. 39 , 40 Использование амиодарона может быть ограничено значительными сердечно-сосудистыми и несердечно-сосудистыми побочными эффектами. Применение амиодарона требует наблюдения на предмет токсичности для легких, печени и щитовидной железы, что включает оценку на исходном уровне, а затем последующие оценки каждые 6 месяцев или ежегодно. 41

Дронедарон представляет собой не содержащий йод аналог амиодарона, разработанный с учетом гипотезы о том, что удаление йодной части приведет к меньшему количеству побочных эффектов при сохранении антиаритмических свойств амиодарона.В рандомизированных исследованиях дронедарона сообщалось о его эффективности в поддержании синусового ритма, снижении частоты госпитализаций и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. 42 , 43 Однако у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью его применение было связано с повышенной смертностью. В исследовании «Исходы постоянной мерцательной аритмии с использованием дронедарона в дополнение к стандартной терапии» (PALLAS), в котором изучались пациенты с постоянной ФП, дронедарон был связан с повышенным риском инсульта, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализаций. 44 , 45 Дронедарон в настоящее время считается целесообразным для снижения частоты госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий у пациентов с пароксизмальной ФП. Его использование должно быть зарезервировано для отдельных лиц с низким риском, у которых другие антиаритмические препараты могли оказаться неэффективными. 25 , 46

Соталол представляет собой блокатор ионных каналов K + , эффективный в предотвращении рецидивов ФП по сравнению с плацебо в дозах от 80 до 160 мг два раза в день. В Канадском исследовании мерцательной аритмии (CTAF) соталол и пропафенон оказались одинаково эффективными, в то время как амиодарон имел лучшую эффективность. Однако при рассмотрении числа пациентов, прекративших прием амиодарона из-за побочных эффектов, разница между эффективностью амиодарона и соталола была менее выраженной. 36 Помимо антиаритмической активности, соталол также обладает свойствами неселективного блокирования бета-адренорецепторов и, как известно, обеспечивает эффективный контроль частоты сердечных сокращений в случаях рецидива ФП. 47 Соталол может вызывать брадикардию и проаритмию из-за удлинения интервала QT. Таким образом, обычно рекомендуется госпитализация пациентов для тщательного мониторинга сердечного ритма в начале приема препарата, а также при каждой коррекции дозы в сторону увеличения.

Дофетилид, еще один антиаритмический препарат класса III, изучался в исследовании дофетилида при симптоматической фибрилляции предсердий (SAFIRE-D), в котором сообщалось о 58% эффективности в поддержании синусового ритма в течение 1 года при применении дофетилида по сравнению с 25% в группе дофетилида. группа плацебо. 48 В исследовании Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide (DIAMOND) с участием пациентов со сниженной систолической функцией левого желудочка вероятность сохранения синусового ритма в группе дофетилида составляла 79% по сравнению с 42% в группе плацебо через 1 год дополнительно к снижению риска госпитализации по любой причине или в связи с застойной сердечной недостаточностью. 49 В этом исследовании пируэтная желудочковая тахикардия возникала у 1,6% пациентов, причем половина из них возникала на 2-й день лечения дофетилидом.Из-за риска желудочковой тахикардии начало приема этого препарата требует обязательного стационарного нагрузочного периода в течение 3 дней с титрованием дозы в зависимости от интервала QT и функции почек. Ибутилид, другой антиаритмический препарат класса III, доступный для внутривенного введения, используется в основном для острого восстановления синусового ритма и не используется в качестве поддерживающей терапии для предотвращения рецидива ФП. 50 52

Внутривенная форма вернакаланта недавно была одобрена в Европе для фармакологической кардиоверсии ФП с началом ≤7 дней или ≤3 дней у пациентов после операции на сердце.Он увеличивает предсердную рефрактерность и вызывает замедление предсердной проводимости, зависящее от ЧСС, благодаря влиянию на токи калия (I , I Ach , I Kur ) и поздний сердечный натриевый ток (I Na ). 53

Катетерная абляция при ФП

Электрическая изоляция легочных вен путем нанесения точечных радиочастотных поражений вокруг устьев легочных вен составляет основу большинства процедур аблации ФП. Изоляция легочных вен является основной целью у пациентов с пароксизмальной ФП, в то время как у пациентов с непароксизмальной ФП цели аблации продолжают обсуждаться и могут включать создание линейных абляционных повреждений и воздействие на области левого предсердия, которые демонстрируют фракционированные электрограммы во время ФП. (сложные предсердные фракционированные электрограммы [КАФЭ]). 13 Несколько факторов определяют успех аблации ФП, в том числе тип ФП (пароксизмальная, персистирующая или длительно персистирующая), размер левого предсердия, функция левого желудочка и сопутствующие заболевания пациента, такие как ожирение и апноэ во сне. Зарегистрированная частота рецидивов также зависит от продолжительности наблюдения за этими пациентами. 54

На основании результатов нескольких рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивались результаты аблации ФП с антиаритмической лекарственной терапией, катетерная аблация ФП более эффективна для поддержания синусового ритма. 55 57 Мета-анализ, который включал четыре таких исследования, показал 3,7-кратное увеличение вероятности безаритмической выживаемости при катетерной аблации по сравнению с применением антиаритмической лекарственной терапии. 58 В другом систематическом обзоре, который включал 63 исследования аблации, показатель успешности одной процедуры аблации без использования антиаритмической лекарственной терапии составил 57% (95% доверительный интервал [ДИ] 50–64), успех нескольких процедур без использования антиаритмическая медикаментозная терапия составила 71% (95% ДИ 65–77), а показатель успешности множественных процедур с добавлением антиаритмической лекарственной терапии составил 77% (95% ДИ 73–81). Для сравнения, в этом исследовании сообщалось о частоте успеха 52% (95% ДИ 47–57) при использовании только антиаритмической лекарственной терапии. Важное предостережение, которое необходимо учитывать при оценке результатов этих испытаний, заключается в том, что в большинстве этих исследований с катетерной аблацией участвовали преимущественно белые мужчины среднего возраста с пароксизмальной ФП и небольшим количеством сопутствующих заболеваний. Кроме того, результаты недавнего исследования «Медицинское антиаритмическое лечение или радиочастотная абляция при пароксизмальной фибрилляции предсердий» (MANTRA-PAF) показывают, что у пациентов в возрасте 70 лет и младше с фракцией выброса левого желудочка более 40% радиочастотная аблация ФП в качестве Стратегия первой линии может быть столь же безопасной и эффективной, как антиаритмическая лекарственная терапия для поддержания синусового ритма. 59 Хотя эти результаты кажутся многообещающими, необходимы более долгосрочные данные об эффективности и побочных эффектах, прежде чем можно будет сделать окончательные выводы. В соответствии с рекомендациями ACC/AHA/HRS катетерная аблация при ФП в настоящее время показана пациентам с симптоматической пароксизмальной ФП, у которых один или несколько антиаритмических препаратов оказались неэффективными, левое предсердие нормального или умеренно расширенного размера, левое желудочек нормального или слегка уменьшенного размера. функции без тяжелых легочных заболеваний (класс I). Абляция является показанием класса IIa у пациентов с симптоматической персистирующей ФП, в то время как она является показанием класса IIb у пациентов с симптоматической пароксизмальной ФП со сниженной систолической функцией левого желудочка или со значительной дилатацией левого предсердия. 13

Стратегии предотвращения прогрессирования ФП

Известно, что наличие устойчивой ФП связано с повышенной заболеваемостью и смертностью, и попытки сдержать прогрессирование ФП сосредоточены на модулировании факторов, которые, как известно, дополнительно способствуют этому развитию к модуляции самой аритмии. 16 Сопутствующие заболевания, такие как сердечная недостаточность и артериальная гипертензия, постоянно сообщаются о связи с прогрессированием ФП, но исследования, непосредственно оценивающие вмешательства для контроля этих сопутствующих заболеваний и их влияние на прогрессирование ФП, ограничены.Влияние ожирения как фактора, определяющего прогрессирование устойчивой ФП, было спорным. 17 , 21 , 60 Увеличение индекса массы тела связано с постепенным увеличением размера левого предсердия, а снижение массы тела связано с уменьшением размера левого предсердия. быть мишенью для предотвращения прогрессирования ФП. 13 , 61 Аналогичным образом, наличие синдрома обструктивного апноэ сна предвещает 25% увеличение риска рецидива ФП после катетерной аблации, в то время как его лечение связано с 8-кратным улучшением успеха процедуры. 62 , 63 Таким образом, хотя степень пользы, которую можно получить от лучшего контроля таких индивидуальных сопутствующих заболеваний в предотвращении прогрессирования ФП, менее очевидна, эта цель остается важной целью в лечении ФП.

Влияние контроля ритма с помощью антиаритмической лекарственной терапии на прогрессирование ФП

По сравнению со стратегией контроля ЧСС, подход контроля ритма к лечению ФП, как сообщается, отсрочивает прогрессирование до устойчивой формы. 17 В регистре пациентов с недавно диагностированной ФП RECORD AF у 54% пациентов в группе контроля ЧСС развилась постоянная ФП по сравнению с 13% в группе контроля ритма. При применении оценки склонности к учету сопутствующих заболеваний у пациентов влияние стратегии лечения с контролем ритма оказалось благоприятным (отношение шансов [ОШ] 0,20, 95% ДИ 0,17–0,25; P <0,0001). 64 В другом проспективном исследовании, в котором оценивались пациенты по всему миру, у пациентов, получавших контроль ритма, наблюдалось меньшее прогрессирование ФП по сравнению со стратегией контроля ЧСС (11% против 26%; P < 0.001). В многофакторной логистической регрессии контроль ЧСС, а не контроль ритма, был независимым предиктором прогрессирования ФП (ОШ 3,2, 95% ДИ 2,5-4,1; P < 0,0001). 17 В этом исследовании у пациентов, получавших антиаритмические препараты класса IC, было обнаружено меньшее прогрессирование ФП, чем у пациентов, получавших другие фармакологические препараты (). Как показали исследования на животных, предотвращение электрического ремоделирования предсердий, которое происходит с увеличением тяжести ФП, было предположительно ответственно за задержку прогрессирования ФП. 65 Кроме того, известно, что у пациентов с ФП с синусовым ритмом наблюдается уменьшение размера левого предсердия и улучшение систолической функции левого желудочка, оба эти фактора являются важными факторами, связанными с прогрессированием ФП. 66

Использование лекарств, связанных с мерцательной аритмией, на исходном уровне и связь с прогрессированием аритмии через 1 год. 17

Примечание: Перепечатано из American Heart Journal, 163(5), De Vos CB, Breithardt G, Camm AJ, et al, Прогрессирование фибрилляции предсердий в реестре нарушений сердечного ритма, оценивающих контроль мерцательной аритмии когорта: клинические корреляты и эффект терапии для контроля ритма, 887–893, Copyright © 2012, с разрешения Elsevier.

Утверждалось, что стратегия контроля ритма может оказаться более благоприятной из-за ее избирательного применения у более молодых пациентов с меньшим количеством сопутствующих заболеваний, факторов, которые независимо связаны с прогрессированием ФП. Однако при использовании моделей оценки предрасположенности для коррекции влияния этих переменных общие результаты в вышеупомянутых анализах оставались неизменными, а стратегия контроля ритма оставалась значительным сдерживающим фактором прогрессирования ФП.

Применение антиаритмической лекарственной терапии часто затруднено из-за ограниченной эффективности контроля ФП в течение длительного периода времени в сочетании с повышенным риском побочных эффектов.В систематическом обзоре, оценивающем результаты эффективности всех антиаритмических препаратов, частота успеха в контроле ФП (в течение последующих периодов включенных исследований) составила 52% (95% ДИ 47–57), а отмена препарата из-за побочные эффекты составили 10,4%, а общая смертность — 2,8%. 67 Кроме того, в исследовании Euro Heart Survey по ФП, в котором изучалось естественное прогрессирование ФП, антиаритмические препараты применялись у 50% пациентов, а амиодарон — примерно у 25%, однако использование этих препаратов не было значимо связано со снижением Прогрессирование ФП. 16 Ограничением этого исследования было то, что пациенты не были рандомизированы для выбора конкретной стратегии лечения, а решение о лечении оставалось за лечащим кардиологом.

Сравнение катетерной аблации с антиаритмической лекарственной терапией

Радиочастотная катетерная абляция (РЧА) ФП по сравнению с использованием антиаритмической лекарственной терапии, как сообщается, дает более благоприятные результаты для замедления прогрессирования ФП. В исследовании Pappone et al. 20 106 пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с первым диагностированным эпизодом ФП, наблюдались проспективно в течение 5 лет.Из них у 56 (53%) развилась рецидивирующая пароксизмальная ФП, и им была назначена длительная антиаритмическая медикаментозная терапия. ФП стала персистирующей у 24 из 45 пациентов, получавших антиаритмическую медикаментозную терапию. У 11 таких пациентов, у которых антиаритмическая медикаментозная терапия оказалась неэффективной, была проведена РЧА ФП, и ни у одного из этих пациентов не было рецидива ФП. Среди пациентов с персистирующей ФП, у которых лекарственная терапия оказалась неэффективной, у 16 ​​из 24 (67%) ФП прогрессировала до постоянной ФП, что свидетельствует о превосходстве РЧА ФП в предотвращении прогрессирования ФП.Аналогичным образом, в исследовании Ablation for Paroxsmal Atrial Fibrillation (APAF) 198 пациентов с пароксизмальной ФП были рандомизированы для проведения РЧА или антиаритмической лекарственной терапии. Через 4 года наблюдения, согласно анализу намерения лечить, 72,7% пациентов в группе аблации и 56,5% в группе антиаритмической лекарственной терапии не имели рецидива ФП ( P = 0,017). 68 В этом исследовании антиаритмическая лекарственная терапия примерно у 88% пациентов оказалась неэффективной, что потребовало перехода на группу РЧА из-за частых рецидивов и прогрессирования ФП. В другом исследовании, проведенном Jongnarangsin et al, 23 , группа из 504 пациентов с пароксизмальной формой ФП подверглась РЧА ФП и наблюдалась в среднем в течение 27 ± 12 месяцев. Скорость прогрессирования до персистирующей ФП составила 0,6% в год после РЧА по сравнению с 9% в год, как сообщалось ранее, у пациентов, получавших фармакологическую терапию (и ).

Скорость прогрессирования мерцательной аритмии. Вероятность прогрессирования фибрилляции предсердий оценивалась в 0,6% в год после радиочастотной катетерной аблации (синяя линия) по сравнению с 8.6% в первый год среди больных, получавших антиаритмическую медикаментозную терапию. 23

Примечание: Перепечатано из Журнала кардиоваскулярной электрофизиологии, 23(1), Jongnarangsin K, Suwanagool A, Chugh A, et al, Влияние катетерной абляции на прогрессирование пароксизмальной фибрилляции предсердий, 9–14, Copyright © 2012 г., с разрешения John Wiley & Sons.

Сокращение: ФП, мерцательная аритмия. Таблица 1 пациентов Метод контроля ритма Длительность наблюдения (мес) Детали антиаритмической медикаментозной терапии или аблации Конечная точка исследования, количество пациентов (%) Осложнения терапии, количество пациентов Дополнительные факторы связаны с прогрессированием ФП Pappone et al 20 56 57.5 ± 11,5 ПА, 100 % AADT 60 Класс IC и/или класс III, включая амиодарон или соталол (комбинация) Рецидивирующий ПА: 21 (37,5 %) 1 из 4 PS:28 Остаются )
Прогресс до PN: 16 (28,5%) Нетерпимость к AADT, 11 возраст, диабет, сердечная недостаточность Pappone et al 68 99 57 ± 10 PA , 100% AADT 48 Монотерапия или комбинация флекаинида, соталола, амиодарона Отсутствие ФП: 56 (56. 5%) * Нетерпимость к AADT, 68
Weerasooriya et al 69 100 55,7 ± 9,6 PA 64%
PS, 22%
LSP, 14% CA 60 PVI, аблация кавотрикуспидального перешейка + абляция крыши и митрального перешейка при рецидивирующей ФП + шесть пациентов, получающих амиодарон Выживаемость без аритмий: 29% 5,0 3 907 КТ, КТ, Неишемическая расширенная кардиомиопатия Jongnarangsin et al 23 50114 58-10 58 ± 10 PA 100% CA 27 PVI, Оператор-зависимый
CFAE и линейные абляции больных в синусовый ритм: 86%
Прогрессирование до персистирующей
ФП: 7(1. 5%) NR Возраст> 75 лет, продолжительность AF> 10 лет, диабет PAPPONE et al 20 11 57,5 ​​± 11,5 PA 100% CA 60 NR NR AF Recurrence: NORE NR Возраст, диабет, сердечная недостаточность PAPPONE et al 68 99 0 55 ± 10 PA 100% CA 48 ПВИ, линия митрального перешейка, линия между правой легочной веной, блокада кавотрикуспидального перешейка + два пациента на AADT Отсутствие ФП: 72 (72. 7%) FH 3, TIA 1, PE 1 Размер левого предсердия 70114 161 59,8 ± 9,7 PA 100% CA 60 ПВИ, правосторонняя и левосторонняя непрерывная абляция вокруг ипсилатеральной легочной вены + 29 пациентов на ААДТ Синусовый ритм: 128 (66,7%)
Прогрессирование до хронической ФП: 4 (2,4%) ОП: 1
ФЭ: 2 NR Hussein et al 71 831 58. 7 ± 9,9 DR, 100% CA 55 PVI, SVC потенциальная абляция, дополнительные триггеры нелегочных вен при повторной абляции + 87 пациентов на AADT Свобода от аритмии: 660 ( ) : 1
CT: 2
CT: 2
TIA: 3
PVS: 6
H: 6 NR 9: 6 NR Hsieh et al 72 207 NR DR, 100% CA CA 30 PVI + Пять пациентов на AADT, амиодарон, пропафенон рецидивирующие AF: 70 (34%) NR NR NR Bertaglia et al 73 177 59. 1 ± 10.5 DR, 100% CA, 100% CA 50 PVI, Митральная перешейка, Cavotricuspid Isthmus + AADT у 33 пациентов (амиодарон, флекаинид, пропафен, соталол) AF Recurrence: 74 (41,8%) NR Нет

Широкая приемлемость РЧА в качестве метода лечения ФП первой линии была ограничена из-за отсутствия данных долгосрочного наблюдения об эффективности и профиле безопасности во всех группах пациентов, включая те, у кого есть основное структурное заболевание сердца.Кроме того, процедура является инвазивной и связана с рядом серьезных осложнений, таких как стеноз легочных вен, тромбоэмболия, атрио-эзофагеальная фистула и перикардиальная тампонада. Таким образом, важно понять, какие пациенты с меньшей вероятностью получат пользу от абляционной терапии. До тех пор, пока на эти вопросы не будут даны ответы в хорошо проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях, истинная эффективность катетерной аблации во всех популяциях пациентов и то, действительно ли она задерживает или действительно предотвращает прогрессирование ФП, еще предстоит окончательно доказать.

Перманентная фибрилляция предсердий — обзор

У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или заболеванием периферических артерий применение моно- или двойных антитромбоцитарных препаратов (ДААТ) увеличивает риск кровотечения и может повлиять на соотношение риск-польза антикоагулянтной терапии . Это особенно сложная группа пациентов. Текущие или завершенные клинические испытания прояснят сценарии, в которых прямые пероральные антикоагулянты используются с антитромбоцитарной терапией у пациентов, перенесших коронарное стентирование.В настоящее время разрабатываются протоколы, которые обеспечат максимальную клиническую пользу для таких пациентов и будут направлены на снижение риска. Бросая вызов старой парадигме, дополнительная польза от терапии аспирином у стабильных пациентов с коронарной болезнью остается под вопросом, когда у этих пациентов также есть показания для антикоагулянтной терапии. 1

Случай

Мужчина, 67 лет, в анамнезе постоянная ФП, две транзиторные ишемические атаки, артериальная гипертензия, ишемическая кардиомиопатия с установкой ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор) и ИБС в анамнезе аортокоронарное шунтирование с предшествующим размещением двух голых металлических стентов (BMS) в подкожной вене графта к правой коронарной артерии год назад, у которого в настоящее время наблюдаются эпизоды стенокардии при ходьбе, которые купируются нитроглицерином, а тропонины отрицательные.В настоящее время пациент принимает варфарин и клопидогрел, и ранее у него было значительное носовое кровотечение, когда он принимал аспирин. Пациент подвергается катетеризации сердца, которая показывает рестеноз в ранее установленных стентах в шунте подкожной вены (SVG) в правую коронарную артерию. Стент второго поколения с эверолимусовым покрытием (СЛП) был установлен в СВГ. Пациент был выписан на аспирин, клопидогрел и варфарин.

Комментарий к случаю : Хорошо известно, что сочетание антиагрегантов с антикоагулянтной терапией связано с повышенным риском кровотечения.В рандомизированном исследовании долгосрочной антикоагулянтной терапии (RE-LY) дабигатрана или варфарина у пациентов с неклапанной ФП риск больших кровотечений увеличился с 2,8% до 4,8% при добавлении антитромбоцитарных препаратов к терапии варфарином. Точно так же риск больших кровотечений составлял 2,6% в год при приеме дабигатрана в дозе 150 мг два раза в день, но увеличивался до 4,4% в год при добавлении антиагрегантов. 2 Аналогичным образом, в исследовании Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) увеличение кровотечения было отмечено, когда аспирин использовался в сочетании с терапией варфарином или апиксабаном, хотя комбинация аспирина и варфарина была связана с риск кровотечения выше, чем у аспирина и апиксабана. 3 Те же опасения возникают при использовании ривароксабана или эдоксабана. 4,5

Существует несколько различных сценариев пациентов с ИБС, требующих стентирования, и ФП, требующих антикоагулянтной терапии. Во-первых, у пациентов, недавно перенесших коронарное стентирование, может развиться впервые возникшая ФП. Во-вторых, плановое стентирование проводится у пациентов, ранее получавших антикоагулянты по поводу ФП. В-третьих, у пациентов с установленной ФП, принимающих антикоагулянты, могут возникать острые коронарные синдромы.В-четвертых, у пациентов может развиться ФП более чем через 1 месяц после BMS или более чем через 6 месяцев после DES, что открывает двери для модификации терапии. В-пятых, у пациента с установленной ФП, который в настоящее время принимает антикоагулянты, может развиться острый коронарный синдром, который лечится медикаментозно (рис. 12.1).

Выбор и доза антиагрегантов важны при рассмотрении вопроса о предотвращении повторных событий и риска кровотечения. Предпочтительны низкие дозы аспирина (75–100 мг); он обеспечивает ишемическую защиту с меньшим кровотечением, чем более высокие дозы.Тикагрелор и прасугрел являются более сильными антитромбоцитарными препаратами и приводят к увеличению кровотечения, не связанного с АКШ. По этой причине многие считают клопидогрель предпочтительным средством. 6 В исследовании по оценке улучшения терапевтических результатов путем оптимизации ингибирования тромбоцитов с помощью прасугрела-тромболизиса при инфаркте миокарда 38 (TRITON-TIMI 38) прасугрел ассоциировался с более высокими показателями больших по TIMI, угрожающих жизни и фатальных кровотечений с уменьшение частоты ишемических событий, но отсутствие разницы в смертности по сравнению с клопидогрелом. 7 Преимущества DES по сравнению с BMS хорошо известны, но традиционно требовали более длительной ДАТТ. Применение СГМ может быть безопаснее, чем СЛП, у пациентов, нуждающихся в тройной терапии, но при определенных проявлениях и анатомических факторах (рестеноз стента, бифуркация, мелкие сосуды) применение СЛП может оказаться полезным. Недавние исследования показали, что более короткая продолжительность ДАТТ может быть безопасной у пациентов с имплантацией СЛП второго поколения. Преимущества DES должны быть сбалансированы с повышенным риском кровотечения при более длительной DAPT у пациентов, которые также нуждаются в одновременном применении OAC.

Оптимальная продолжительность ДАТТ является спорным вопросом даже при отсутствии ПАК. В исследовании Внутрикоронарное стентирование и антитромботический режим (ISAR-TRIPLE) пациенты с ФП, перенесшие установку СЛП, были рандомизированы на 6 недель или 6 месяцев тройной терапии. 8 Не было существенной разницы в первичной комбинированной конечной точке смерти, острого инфаркта миокарда, тромбоза стента, инсульта или большого кровотечения по шкале TIMI. В открытом рандомизированном исследовании What is the Optimal antiplatElet и антикоагу- двойная терапия (варфарин + клопидогрель) продемонстрировала более низкую частоту кровотечений, хотя в основном за счет более низкой частоты незначительных кровотечений. Кроме того, в группе варфарин + клопидогрель уровень смертности был ниже. 9 В рекомендациях ACC/AHA 2014 г. применение клопидогрела и варфарина без аспирина получило показание IIb. 10

Факторы, которые следует учитывать при определении продолжительности, требуют оценки риска кровотечения у пациента, риска тромбоза стента и риска ишемии. Необходимо учитывать множество факторов, в том числе риск кровотечения у пациента, клиническую картину (стабильная стенокардия или стабильная стенокардия).острые коронарные синдромы), множественные инфаркты миокарда в анамнезе, риск инсульта с ФП, размер стента, расположение стента, тип стента, рестеноз в стенте и многое другое.

Согласно недавнему общему мнению, следующие факторы способствуют сокращению тройной терапии. Они включают высокий риск кровотечения и низкий риск атеротромбоза по шкале REACH или SYNTAX для планового ЧКВ и по шкале GRACE ≥118 для ОКС. Наоборот, факторами, благоприятствующими продлению тройной терапии, являются использование СЛП первого поколения, высокие показатели риска атеротромботизма, стентирование левой главной артерии, проксимального отдела левого переднего нисходящего отдела, проксимального отдела бифуркации, повторный ИМ или низкий риск кровотечения. 11

Данные испытаний 3 фазы пероральных антикоагулянтов прямого действия (ПОАК) показали, что апиксабан, эдоксабан и низкие дозы дабигатрана вызывали значительно меньше больших кровотечений по сравнению с варфарином. Открытое, рандомизированное, контролируемое, многоцентровое исследование, посвященное изучению двух стратегий лечения ривароксабаном и стратегии лечения пероральными антагонистами витамина К с поправкой на дозу у пациентов с мерцательной аритмией, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (PIONEER-AF-PCI), является первым доступным клиническим исследованием. исследование, сравнивающее использование ПОАК (ривароксабана) с варфарином в схеме тройной терапии.В этом исследовании наблюдалось снижение комбинированной конечной точки кровотечения, включая большое кровотечение, незначительное кровотечение и кровотечение, требующее медицинской помощи, через 12 месяцев в группе ривароксабана без различий в серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событиях между группами. Исследование не было рассчитано на определение различий в частоте инсульта или тромбоза стента. 12 Рандомизированная оценка двойной антитромботической терапии с дабигатраном по сравнению с тройной терапией с варфарином у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству (RE-DUAL PCI), оценивала дабигатран как в дозе 110 мг b.я бы. и дозы 150 мг два раза в день с ингибитором P2Y12 по сравнению с варфарином, ингибитором P2Y12 и аспирином (в течение 1 месяца с BMS и 3 месяцев с DES). Схемы на основе дабигатрана не уступали схемам на основе варфарина в отношении комбинированной конечной точки смерти, тромботических событий или незапланированной реваскуляризации. Кровотечения были менее распространены в обеих схемах на основе дабигатрана со значительным снижением частоты больших и клинически значимых малых кровотечений. 13 В настоящее время проводятся испытания по изучению применения апиксабана (AUGUSTUS) и эдоксабана ENTRUST-AF-PCI.

Мерцательная аритмия: диагностика и лечение

1. Rosamond W, и другие. Статистика сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта — обновление 2008 г.: отчет Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и Подкомитета по статистике инсульта [опубликованное исправление опубликовано в Circulation. 2010;122(1):e10]. Тираж . 2008;117(4):e25–e146….

2. Ллойд-Джонс Д.М., Ван Т.Дж., Лейп ЭП, и другие. Пожизненный риск развития мерцательной аритмии: Framingham Heart Study. Тираж . 2004;110(9):1042–1046.

3. Певица Д.Э., Альберс Г.В., Дален Дж. Э., Иди КАК, Гальперин Ю.Л., Мэннинг В.Дж. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий: Седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии. Сундук . 2004; 126 (3 приложения): 429S–456S.

4. Фустер В. , Райден Л.Е., Канном ДС, и другие. Рекомендации ACC/AHA/ESC 2006 года по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Комитета Европейского общества кардиологов по практическим рекомендациям (Комитет по составлению рекомендаций по пересмотру рекомендаций 2001 г.). Руководство по ведению пациентов с мерцательной аритмией): разработано в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма и Обществом сердечного ритма [опубликованное исправление появляется в Circulation.2007;116(6):e138]. Тираж . 2006;114(7):e257–e354.

5. Эквалайзер Ву, Бирнбаум Х.Г., Марева М, и другие. Экономическое бремя и сопутствующие заболевания мерцательной аритмии у населения, застрахованного в частном порядке. Curr Med Res Opin . 2005;21(10):1693–1699.

6. Видайе Х, и другие. Популяционное исследование смертности среди пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий. Am J Med .2002;113(5):365–370.

7. Перейти КАК, Хилек Э.М., Филлипс К.А., и другие. Распространенность диагностированной фибрилляции предсердий у взрослых: национальные последствия для управления ритмом и профилактики инсульта: исследование антикоагулянтов и факторов риска при фибрилляции предсердий (ATRIA). ДЖАМА . 2001;285(18):2370–2375.

8. Ван Т.Дж., Ларсон М.Г., Леви Д, и другие. Временные отношения мерцательной аритмии и застойной сердечной недостаточности и их совместное влияние на смертность: Framingham Heart Study. Тираж . 2003;107(23):2920–2925.

9. Педерсен О.Д., Абильдстрем С.З., Оттесен М.М., и другие.; Исследователи исследования TRACE. Повышенный риск внезапной и не внезапной сердечно-сосудистой смерти у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий после острого инфаркта миокарда. Европейское Сердце J . 2006;27(3):290–295.

10. Аллесси М, Аусма Дж, Шоттен У. Электрическое, сократительное и структурное ремоделирование при мерцательной аритмии. Cardiovasc Res . 2002;54(2):230–246.

11. Эме-Семпе К., и другие. Гибель клеток миокарда при фибрилляции и расширении правого предсердия человека. J Am Coll Cardiol . 1999;34(5):1577–1586.

12. Шерман Д.Г., Ким С.Г., Буп БС, и другие.; Исследователи Национального института сердца, легких и крови AFFIRM. Возникновение и характеристики инсульта в исследовании «Последующее исследование управления синусовым ритмом при мерцательной аритмии» (AFFIRM). Медицинский стажер Arch . 2005;165(10):1185–1191.

13. Хагенс В.Е., Ранчо АВ, Ван Зондерен Э., и другие. Влияние контроля частоты или ритма на качество жизни при персистирующей фибрилляции предсердий. Результаты исследования контроля частоты сердечных сокращений по сравнению с электрической кардиоверсией (RACE). J Am Coll Cardiol . 2004;43(2):241–247.

14. Ван Гелдер И.С., Хагенс В.Е., Боскер Х.А., и другие.; Контроль частоты сердечных сокращений по сравнению с электрической кардиоверсией для исследовательской группы персистирующей фибрилляции предсердий.Сравнение контроля частоты и ритма у пациентов с рецидивирующей персистирующей мерцательной аритмией. N Английский J Med . 2002;347(23):1834–1840.

15. Карлссон Дж., и другие. Рандомизированное исследование контроля частоты сердечных сокращений по сравнению с контролем ритма при персистирующей фибрилляции предсердий: исследование «Стратегии лечения фибрилляции предсердий» (STAF). J Am Coll Cardiol . 2003;41(10):1690–1696.

16. Сноу В, Вайс КБ, ЛеФевр М, и другие.Ведение недавно обнаруженной мерцательной аритмии: руководство по клинической практике Американской академии семейных врачей и Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед . 2003;139(12):1009–1017.

17. Фаткин Д, Кучар Д.Л., Торберн CW, Фенели депутат. Чреспищеводная эхокардиография до и во время кардиоверсии постоянным током при фибрилляции предсердий: свидетельство «оглушения предсердий» как механизма тромбоэмболических осложнений. J Am Coll Cardiol . 1994;23(2):307–316.

18. Бергер М., Швейцер П. Время тромбоэмболических событий после электрической кардиоверсии фибрилляции или трепетания предсердий: ретроспективный анализ Am J Cardiol . 1998;82(12):1545–1547A8.

19. Хонлозер С.Х., Крейнс Х.Дж., ван Эйкельс М, и другие. ; АФИНА Следователи. Влияние дронедарона на сердечно-сосудистые события при мерцательной аритмии [опубликованное исправление появляется в N Engl J Med.2009;360(23):2487]. N Английский J Med . 2009;360(7):668–678.

20. Пиччини Дж. П., Хассельблад В, Петерсон ЭД, и другие. Сравнительная эффективность дронедарона и амиодарона для поддержания синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий. J Am Coll Cardiol . 2009;54(12):1089–1095.

21. Ван Гелдер И.С., Гроенвельд ХФ, Крейнс Х.Дж., и другие.; Раса II Следователи.Мягкий и строгий контроль ЧСС у пациентов с мерцательной аритмией. N Английский J Med . 2010;362(15):1363–1373.

22. Факторы риска инсульта и эффективность антитромботической терапии при мерцательной аритмии. Анализ объединенных данных пяти рандомизированных контролируемых испытаний [опубликованное исправление появляется в Arch Intern Med. 1994;154(19):2254]. Медицинский стажер Arch . 1994;154(13):1449–1457.

23. Купер, Нью-Джерси, Саттон ЭйДжей, Лу Г, Хунти К.Смешанное сравнение методов профилактики инсульта у лиц с неревматической фибрилляцией предсердий. Медицинский стажер Arch . 2006;166(12):1269–1275.

24. Перес-Гомес Ф., Алегрия Э, Берхон Дж, и другие.; Исследователи НАСПИАФ. Сравнительные эффекты антитромбоцитарной, антикоагулянтной или комбинированной терапии у пациентов с клапанной и неклапанной фибрилляцией предсердий: рандомизированное многоцентровое исследование. J Am Coll Cardiol .2004;44(8):1557–1566.

25. Коннолли С., Пог Дж, Харт Р, и другие. Клопидогрел плюс аспирин в сравнении с пероральным антикоагулянтом при фибрилляции предсердий в исследовании фибрилляции предсердий. Исследование клопидогрела с ирбесартаном для профилактики сосудистых осложнений (ACTIVE W): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2006;367(9526):1903–1912.

26. Агилар М.И., Харт Р, Пирс Л.А. Пероральные антикоагулянты в сравнении с антитромбоцитарной терапией для предотвращения инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и отсутствием инсульта или транзиторных ишемических атак в анамнезе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (3): CD006186.

27. Эффективность аспирина у больных с мерцательной аритмией. Анализ объединенных данных из 3 рандомизированных исследований. Исследователи мерцательной аритмии. Медицинский стажер Arch . 1997;157(11):1237–1240.

28. ван Уолравен С, Харт Р.Г., Уэллс Г.А., и другие. Правило клинического прогноза для выявления пациентов с мерцательной аритмией и низким риском инсульта на фоне приема аспирина. Медицинский стажер Arch . 2003;163(8):936–943.

29. Мант Дж., Хоббс ФД, Флетчер К, и другие. ; следователи BAFTA; Сеть исследовательских практик Мидленда (MidReC). Варфарин по сравнению с аспирином для профилактики инсульта у пожилых людей с мерцательной аритмией (Бирмингемское исследование по лечению мерцательной аритмии в возрасте, BAFTA): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2007;370(9586):493–503.

30. Датчик БФ, Уотерман А.Д., Шеннон В, и другие. Валидация схем клинической классификации для прогнозирования инсульта: результаты Национального регистра мерцательной аритмии. ДЖАМА . 2001;285(22):2864–2870.

31. Уэллс П.С., и другие. Амбулаторный индекс риска кровотечения: валидация инструмента для прогнозирования частоты кровотечения у пациентов, получающих лечение по поводу тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Медицинский стажер Arch .2003;163(8):917–920.

32. Аспиналл С.Л., ДеСанзо Б.Е., Трилли ЛЕ, Хороший ЦБ. Индекс риска кровотечения в антикоагулянтной клинике. Оценка по показаниям и значениям для лечения. J Gen Intern Med . 2005;20(11):1008–1013.

33. Бейт Р.Дж., Куинн Л.М., Ландефельд КС. Проспективная оценка индекса прогнозирования риска больших кровотечений у амбулаторных больных, получавших варфарин. Am J Med .1998;105(2):91–99.

34. Коннолли С.Дж., Эзековиц, доктор медицинских наук, Юсуф С, и другие. RE-LY Руководящий комитет и исследователи [опубликованное исправление появляется в N Engl J Med. 2010;363(19):1877]. Дабигатран в сравнении с варфарином у пациентов с мерцательной аритмией. N Английский J Med . 2009;361(12):1139–1151.

35. Коннолли С.Дж., Эзековиц, доктор медицинских наук, Юсуф, и другие.; Рандомизированная оценка исследователей долгосрочной антикоагулянтной терапии.Недавно выявленные события в исследовании RE-LY. N Английский J Med . 2010;363(19):1875–1876.

36. Хасанташ С.А., Калантариан С, Бикдели Б, и другие. Хирургическая абляция мерцательной аритмии (протокол). Кокрановская база данных Syst Rev . . 2009;(3):CD007318.

37. Дамиано Р.Дж. младший, Гейнор С.Л., Бейли М, и другие. Долгосрочные результаты у пациентов с ишемической болезнью сердца и мерцательной аритмией, перенесших процедуру лабиринта Кокса. J Торакальный сердечно-сосудистый хирург . 2003;126(6):2016–2021.

38. Хили Дж. С., Кристалл Е, Лами А, и другие. Исследование окклюзии ушка левого предсердия (LAAOS): результаты рандомизированного контролируемого пилотного исследования окклюзии ушка левого предсердия во время коронарного шунтирования у пациентов с риском инсульта. Am Heart J . 2005;150(2):288–293.

39. Больной ПБ, Шулер Г, Гауптман К.Е., и другие.Первоначальный мировой опыт использования системы ушка левого предсердия WATCHMAN для профилактики инсульта при мерцательной аритмии. J Am Coll Cardiol . 2007;49(13):1490–1495.

40. Терасава Т., Балк ЭМ, Чанг М, и другие. Систематический обзор: сравнительная эффективность радиочастотной катетерной абляции при мерцательной аритмии. Энн Интерн Мед . 2009;151(3):191–202.

41. Уилбер ДиДжей, Паппоне С, Незил П, и другие.; Исследователи испытаний ThermoCool AF. Сравнение антиаритмической медикаментозной терапии и радиочастотной катетерной аблации у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА . 2010;303(4):333–340.

Варианты лечения мерцательной аритмии (AFIB) Алабама

Мерцательная аритмия является наиболее распространенной устойчивой сердечной аритмией. Число пациентов с мерцательной аритмией продолжает расти, но, к счастью, растут и варианты лечения.В наших предыдущих разделах вы узнали, что такое фибрилляция предсердий и какие последствия она может иметь. Теперь мы сосредоточимся на вариантах лечения, доступных для пациентов с мерцательной аритмией.

При лечении пациентов с мерцательной аритмией важно всегда уделять внимание трем основным проблемам, которые она может вызвать:

  • Инсульты : Мерцательная аритмия увеличивает риск инсульта в пять раз.​
  • Симптомы : Мерцательная аритмия может вызывать различные симптомы и может
    снижать качество вашей жизни
  • Застойная сердечная недостаточность: При отсутствии должного лечения мерцательная аритмия может вызвать застойную сердечную недостаточность у некоторых пациентов

Лечение мерцательной аритмии всегда проводится индивидуально, с учетом потребностей пациента, факторов риска инсульта и застойной сердечной недостаточности и, что наиболее важно, того, насколько сильно мерцательная аритмия повлияла на качество вашей жизни.Лечение также зависит от того, есть ли у пациента пароксизмальная, персистирующая или постоянная фибрилляция предсердий.

При лечении пациента с мерцательной аритмией мы всегда придерживаемся поэтапного подхода.

Шаг 1 – Профилактика инсульта

Определите риск инсульта у пациента и на его основе выберите наиболее подходящий вариант профилактики инсульта.

Каждый пациент с мерцательной аритмией имеет повышенный риск возникновения инсульта. Инсульт случается, когда сгустки крови образуются внутри левого предсердия и при смещении перемещаются в мозг, где могут перекрыть кровообращение.

Ваш риск инсульта зависит от того, какие другие факторы риска у вас есть. Подходящее лечение для снижения риска инсульта будет зависеть от того, насколько высок ваш риск. Вместе с вами ваш врач также примет во внимание, насколько высок риск кровотечения из препаратов, разжижающих кровь.

 

Пациенты с низким риском инсульта : для многих пациентов аспирин может быть единственным необходимым лечением.

Пациенты с умеренным или высоким риском : препараты для разжижения крови (такие как кумадин, дабигатран, апиксабан или ривароксабан) и для некоторых пациентов сторожевое устройство для закрытия ушка левого предсердия

Лечение всегда индивидуально и должно быть тщательно обсуждено с врачом.Пожалуйста, ознакомьтесь с более подробной информацией о профилактике инсульта в нашем разделе об инсульте. И всегда помните, что эта брошюра носит только информационный характер и что лечение индивидуально и должно обсуждаться с вашим врачом.

Шаг 2 – Улучшение качества жизни – уменьшение симптомов, вызванных мерцательной аритмией

Определите, насколько симптоматичен пациент, и на основе этого определите, является ли контроль частоты или ритма наиболее подходящим вариантом.

Пациенты с мерцательной аритмией могут иметь крайне выраженные симптомы, в то время как у некоторых симптомы отсутствуют вовсе.У некоторых пациентов бывает несколько приступов в год, у других — много приступов в неделю. Другие все время в афибе. Именно эти факторы определяют лечение.

Пациенты с пароксизмальной мерцательной аритмией

Заклинания, которые прекращаются спонтанно, обычно длящиеся менее 24 часов. В зависимости от количества и тяжести заклинаний лечение будет состоять из:

  • Бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов: лекарства, используемые для замедления работы сердца во время приступов мерцательной аритмии.
  • Антиаритмические препараты: если у пациента по-прежнему часто возникают симптоматические приступы, показаны эти препараты для уменьшения количества приступов. Когда используются эти препараты, мы называем это стратегией контроля ритма. Существует множество антиаритмических препаратов. Часто необходимо лечение у врача, специализирующегося на лечении нарушений ритма.
  • Абляция мерцательной аритмии: абляция мерцательной аритмии — лучший вариант для пациентов, у которых лекарства оказались неэффективными или которые не переносили лекарства.Абляция мерцательной аритмии — это единственный потенциально излечимый вариант лечения пациентов с мерцательной аритмией. У нас есть целый раздел, посвященный аблации мерцательной аритмии.

Абляция мерцательной аритмии проводится в лаборатории электрофизиологии. Хотя традиционно для контроля абляции используется рентген, теперь у нас есть инструменты, которые могут направлять нас, и большинство процедур могут быть выполнены опытными врачами с минимальным рентгеновским облучением или вообще без него.

Пациенты с персистирующей мерцательной аритмией

Пациенты с постоянной мерцательной аритмией, нуждающиеся в лечении для возвращения к нормальному ритму.У пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий первым шагом является выбор наиболее подходящего варианта лечения, контроля частоты или ритма.

Контроль ритма — правильный вариант для вас, если у вас есть симптомы, которые считаются вторичными по отношению к мерцательной аритмии, такие как утомляемость, одышка, головокружение и т. д. Большинство пациентов могут сразу сказать, когда у них развилась мерцательная аритмия, и для этих пациентов это относительно легко решить лечение выбора.

  • Кардиоверсия в сочетании с антиаритмическими препаратами: пациентам с персистирующей мерцательной аритмией для возвращения к нормальному ритму обычно требуется кардиоверсия.Процедура, при которой пациенту на короткое время вводят успокоительное, а затем наносится разряд, чтобы остановить мерцательную аритмию. После этого необходимо использовать лекарства, чтобы поддерживать нормальный ритм пациента.
  • Абляция мерцательной аритмии: абляцию также можно проводить у пациентов с персистирующей мерцательной аритмией.

Контроль частоты – лучший вариант для пациентов с бессимптомным течением заболевания или с легкими симптомами. Для этих пациентов лечение состоит из использования лекарств для контроля частоты сердечных сокращений.Всегда важно помнить, что одновременное лечение для снижения риска инсульта необходимо.

Шаг 3 — Профилактика застойной сердечной недостаточности

Для пациентов с мерцательной аритмией очень важно постоянно следить за тем, чтобы частота сердечных сокращений хорошо контролировалась, как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке. У некоторых пациентов во время мерцательной аритмии частота сердечных сокращений настолько высока, что со временем сердце может ослабеть и развиться застойная сердечная недостаточность. Одной из целей нашей терапии всегда является предотвращение застойной сердечной недостаточности.

Процедуры для лечения мерцательной аритмии

Кардиоверсия плюс лекарство для контроля ритма: Пациентам с персистирующей мерцательной аритмией может потребоваться кардиоверсия для восстановления нормального ритма сердца. Эта процедура выполняется в лаборатории EP и Cath Lab. Вводится анестетик короткого действия и выполняется один или несколько разрядов в попытке восстановить нормальный сердечный ритм. После этого для поддержания нормального ритма используются лекарства для контроля ритма.

Абляция мерцательной аритмии: Абляция мерцательной аритмии является вариантом выбора для пациентов, у которых лекарства для контроля ритма неэффективны или плохо переносятся.Узнайте больше об абляции мерцательной аритмии >>

Радиочастотная абляция легочных вен: Катетер для абляции помещается в устье легочной вены, и абляция выполняется путем нагревания ткани. Абляция управляется «картографической системой».

Криобаллонная абляция легочной вены: Криобаллон помещается в легочную вену, и абляция выполняется путем понижения температуры ткани вокруг вены до очень низких температур.

Кардиостимулятор: Некоторые лекарства, используемые для лечения мерцательной аритмии, могут вызывать слишком медленное сердцебиение.В этом случае может быть имплантирован кардиостимулятор. Кардиостимулятор восстанавливает нормальную частоту сердечных сокращений, но не лечит мерцательную аритмию.

Процедура лабиринта: MAZE — это хирургическое лечение мерцательной аритмии. Чаще всего он используется у пациентов с мерцательной аритмией, которым требуется операция на сердце по другой причине, например, для шунтирования или восстановления клапана.

Абляция атриовентрикулярного узла:  Другим вариантом для пациентов является абляция атриовентрикулярного узла с имплантацией кардиостимулятора. Этот вариант используется, когда пациенты не являются кандидатами на аблацию мерцательной аритмии, а лекарства неэффективны или плохо переносятся.Абляцию АВ-узла часто проводят, когда невозможно поддерживать нормальный ритм. После абляции вы будете зависеть от кардиостимулятора, чтобы поддерживать сердцебиение.

Мерцательная аритмия: профилактика, лечение и исследования

Автор обзора:

Отзыв:

Обзор

Мерцательная аритмия (часто называемая «А-фибрилляция» или ФП) является наиболее распространенным типом нарушений сердечного ритма.При нормальном сердцебиении четыре камеры сердца работают стабильно и ритмично. При фибрилляции предсердий неорганизованные электрические сигналы заставляют две верхние камеры сердца (предсердия) дрожать, сокращаясь очень быстро (часто более 300 ударов в минуту) и нерегулярно (фибрилляция) — отсюда и название. В свою очередь, это быстрое и неравномерное биение верхней камеры заставляет нижнюю камеру биться быстрее, чем обычно, также нерегулярно. У некоторых пациентов фибрилляция предсердий заставляет нижнюю камеру сердца биться чаще, чем от 100 до 175 ударов в минуту (уд/мин).Нормальное сердцебиение, напротив, очень регулярно и в состоянии покоя бьется с частотой около 60 ударов в минуту.

«Фибрилляцию предсердий лучше рассматривать как заболевание, а не как заболевание, — говорит кардиолог Университета Джона Хопкинса Хью Калкинс, доктор медицинских наук.

Мерцательная аритмия может быть опасным состоянием, поскольку она резко увеличивает риск инсульта, в пять раз. Большинство инсультов, вызванных мерцательной аритмией, приводят к постоянной инвалидности или смерти.

От 15 до 20 процентов всех инсультов связаны с А-фибробой. Происходит следующее: подобно губке, которая не полностью выжимается и не опорожняется, сердце человека с мерцательной аритмией не может полностью перемещать кровь из камеры в камеру, что повышает риск образования тромбов. Затем сгусток может попасть в мозг, вызывая тип инсульта, называемый эмболическим инсультом.

Неэффективное сцеживание также может вызвать другое, но менее распространенное состояние, называемое сердечной недостаточностью. В этом случае сердце бьется неэффективно, в результате чего кровь застаивается в сердце и в легких образуется жидкость, говорит Калкинс.

Помимо сердечной недостаточности, мерцательная аритмия связана с деменцией. Это может быть связано с множественными небольшими инсультами, поражающими центры памяти мозга.

Около 2,7 миллиона американцев диагностированы с мерцательной аритмией. Еще больше имеют состояние, но не знают о симптомах.

Профилактика

Не все случаи мерцательной аритмии можно предотвратить. Принимая меры к избегайте ишемической болезни артерии или высокого кровяного давления, однако вы можете помочь избежать развития мерцательной аритмии из-за этих причин. Основы включают отказ от курения, следование здоровому сердцу средиземноморскому стилю. диета (с высоким содержанием растительной пищи, фруктов и овощей и низким содержанием насыщенных жиров), быть физически активным и поддерживать нормальный вес (как указано на графике индекса массы тела).

Диагноз

Мерцательная аритмия является прогрессирующим состоянием, которое имеет тенденцию к ухудшению в течение время. Важно знать, что мерцательная аритмия иногда не вызывает симптомы вообще. Заболевание может быть диагностировано после жалоб на симптомы требуют осмотра и анализов или могут быть обнаружены во время тестирование на другие сердечные заболевания.Ваш врач попытается точно определить, что вызывая это.

Тесты, используемые для диагностики мерцательной аритмии, включают:

  • Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ): этот тест, который оценивает электрическую активность сердца. активность, обычно может подтвердить состояние.

  • Холтеровское мониторирование : Этот портативный монитор отслеживает электрическую активность сердца в течение от 24 до 48 часов. Это полезно, потому что некоторые люди не находятся в предсердии. фибрилляция все время.Нося монитор, вы ходите ваша обычная деятельность. Некоторые мониторы можно носить дольше (например, монитор событий обычно работает четыре недели) — начинают отслеживать при обнаружении нерегулярной деятельности сердца.

  • Стресс-тест : «тест на беговой дорожке» (так называемый, потому что он обычно проводится с использованием один) проверяет сердце, когда оно должно сильно и быстро сокращаться во время упражнение.

  • Эхокардиограмма (трансторакальная эхокардиограмма): в этом тесте звуковые волны используются для создать движущееся изображение сердца и оценить размер предсердий и общей функции сердца.

  • Чреспищеводная эхокардиограмма : потому что легче увидеть предсердия сердца через пищевод (канал, соединяющий рот, горло и желудок), этот тест звуковой волны проводится через горло. «Его полезен для определения того, образовался ли сгусток крови в предсердии до к процедуре кардиоверсии», — говорит Калкинс.

  • Рентген грудной клетки : Рентген используется для выявления осложнений А-фиброб в сердце и легкие.

  • Анализы крови : результаты могут быть использованы для оценки сердечных маркеров, таких как холестерина, а также уровня щитовидной железы и электролитов.

Уход

«С новейшими медицинскими возможностями, включая новые препараты для разжижения крови. и катетерная абляция [радиочастотная энергия направляется к сердцу через тонкий провода, проведенные через кровеносные сосуды] мерцательной аритмии, пациенты с ФП получить лучшее лечение», — говорит Калкинс.

Способ лечения мерцательной аритмии зависит от первопричины и от частота и тяжесть симптомов. В целом, ваш врач стремится:

  • Уменьшите риск инсульта. Большинству людей необходимы лекарства, разжижающие кровь (например, варфарин, апиксабан, ривароксабан или дабигатран) для снижения риска свертывания крови. При приеме варфарина необходимы частые анализы крови, чтобы контролировать эффективность и дозу, но это не требуется для новые разжижители крови, говорит Калкинс.Лекарственные решения основаны при оценке риска инсульта. Большинство пациентов с ФП, которые Калкинс говорит, что людям старше 65 лет требуется разбавитель крови.

  • Новый вариант лечения. Если вы не можете принимать препараты для разжижения крови из-за риска кровотечение или падение, врач может порекомендовать процедуру окклюзии ушка левого предсердия. Узнайте больше об этих вариантах здесь .

  • Управление «управление скоростью. Это скорость, с которой нижние камеры сердца избиение. Лекарства, которые делают это, включают бета-блокаторы.

  • Восстановить нормальный сердечный ритм. Если симптомы сохраняются, несмотря на контролируемый сердечный ритм, усилия для восстановления и поддержания сердечного ритма часто предпринимаются. Одним из способов восстановления нормального ритма является процедура, называемая электрическая кардиоверсия. Также могут быть назначены антиаритмические препараты. использовал.Если эти варианты неэффективны, может быть назначена катетерная абляция. выполнено. Эта процедура используется для устранения мерцательной аритмии. путем прижигания определенных областей в сердце, вызывающих предсердную фибрилляции, говорит Калкинс. Ваш врач может объяснить эту процедуру вам более подробно.

  • Лечение любого основного заболевания, например, проблемы с щитовидной железой или высокое кровяное давление. Для сердца проблемы, изменения образа жизни, которые улучшают вес и маркеры крови — здоровая для сердца диета, быть более активным и терять вес, если нужно — могу помочь.Лекарства могут быть даны для управления определенными условия. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство для восстановления поврежденных артерий (при наличии ишемической болезни сердца) или сердечных клапанов (при наличии есть ревмокардит).

Жизнь с мерцательной аритмией

Наличие мерцательной аритмии и незнание того, когда начнутся приступы дрожи, могут вызвать ты напрягаешься. Но, тщательно управляя своим состоянием, вы почувствуете себя лучше. физически и ментально. Многие люди с этим расстройством ведут нормальный, активный образ жизни. жизни.

«Основной проблемой у пациентов с ФП является инсульт, — говорит Калкинс. «Его важно, чтобы вы встретились со своим врачом и определили, есть ли у вас инсульт риск требует лечения препаратами, разжижающими кровь. Это единственный наиболее важный аспект лечения ФП».

  • Обязательно внимательно следуйте рекомендациям по лечению. Когда вы принимаете препарат для разжижения крови под названием варфарин, вам необходимо ваша кровь проверяется ежемесячно для оценки эффективности.Не удваивайте на дозу, если вы пропустите один — обратитесь к врачу. Со всей кровью разбавители, у вас может быть более легкое кровотечение, поэтому сообщите своему врачу, если вы обратите внимание на любые необычные кровоподтеки или кровотечения. Ваш врач может также посоветуйте диетические изменения при приеме препаратов, разжижающих кровь, например, избегайте прерывистые большие порции темной листовой зелени: это намного лучше есть последовательное количество зеленых листовых овощей на почти ежедневно.

  • Ведите запись симптомов. В блокноте записывайте, когда испытываете приступы трепета и как долго они длятся, а также любые другие симптомы. Принеси это информация для визитов к врачу. Один из способов проверить, есть ли у вас учащенное сердцебиение — это положить два пальца на артерию на нижней стороне запястья, чтобы почувствовать пульс. Возможно, вы сможете обнаружить сердцебиение, если биение быстрее или нерегулярнее, чем обычно, например, пропуск ударов.

  • Изучите свои «триггеры». Ведение записей может также помочь вам определить причины, вызвавшие аритмия. Общие триггеры для людей с мерцательной аритмией включают: стресс, употребление алкоголя или кофеина, выполнение определенных упражнений и употребление продуктов, содержащих усилитель вкуса мононатрий глутамат (MSG). Знание этих триггеров может помочь вам избежать их.

Исследования

Исследователи Университета Джона Хопкинса многое сделали для понимания того, что Причины мерцательной аритмии и способы борьбы с ней.Среди их достижения:

Они определили рекомендации, указывающие, какие симптомы призыв к использованию катетера и хирургической аблации мерцательной аритмии, в зависимости от типа ФП, симптомов пациента и реакции на антиаритмическая медикаментозная терапия. Эти рекомендации помогают врачам проводить лучшие, самые современные методы лечения. Калкинс был ведущим автором эксперта Заявление о консенсусе в отношении катетерной и хирургической аблации предсердий Фибрилляция, опубликованная Обществом сердечного ритма.

Клиницисты Университета Джона Хопкинса также помогли определить показания, методы и результаты аблации мерцательной аритмии, в вышеупомянутом заявлении о консенсусе экспертов.

Они узнали, что люди с историей внезапных перепадов в крови давления подвергаются повышенному риску более поздней формы А-фиброб. Исследование, проведенное под руководством Джона Хопкинса, показало, что те, кто испытывает ортостатическую гипотензия — резкое падение артериального давления при переходе из положения лежа в в положении стоя — имеют 40-процентное увеличение риска развития предсердных фибрилляции в течение следующих двух десятилетий, важное возможное раннее предупреждение подписать.

Мерцательная аритмия (часто называемая «А-фибрилляция» или ФП) является наиболее распространенным типом аномального сердцебиения. При нормальном сердцебиении четыре камеры сердца работают стабильно и ритмично.

Индивидуальное лечение перманентной фибрилляции предсердий — полнотекстовый просмотр

Аризонский исследовательский центр аритмии
Скоттсдейл, Аризона, США, 85251
Центр сердечной аритмии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе
Лос-Анджелес, Калифорния, США,
Клиника Мэйо Джексонвилл
Джексонвилл, Флорида, США, 32224
Больница Эмори Кроуфорд Лонг
Атланта, Джорджия, США, 30308
Больница Пьемонта
Атланта, Джорджия, США, 30309
Чикагский университет
Чикаго, Иллинойс, США, 60637
Институт кардиологии Краннерта
Индианаполис, Индиана, США, 46202
Медицинский центр Genesis
Давенпорт, Айова, США, 52803
Кардиологический центр Айовы
Де-Мойн, Айова, США, 50309
Больница Джона Хопкинса
Балтимор, Мэриленд, США, 21287
Адвентистская больница Вашингтона
Такома-Парк, Мэриленд, США, 20912
Больница общего профиля штата Массачусетс Отделение сердечной аритмии
Бостон, Массачусетс, США, 02114
Brigham and Women’s Hospital
Бостон, Массачусетс, США, 02115
Клиника Лахи
Берлингтон, Массачусетс, США, 01805
Мичиганский университет
Анн-Арбор, Мичиган, США, 48109
Отдел медицинских исследований Spectrum
Гранд-Рапидс, Мичиган, США, 49503
Университет Рочестера
Рочестер, Нью-Йорк, США, 14642
Университет Уэйк Форест
Уинстон-Салем, Северная Каролина, США, 27157
Университет штата Огайо
Колумбус, Огайо, США, 43210
Консультанты по сердечно-сосудистым заболеваниям
Эри, Пенсильвания, США, 16502
Остин Харт
Остин, Техас, США, 78756
Техасский кардиологический институт в г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Вся информация, размещенная на сайте, носит ознакомительный характер и не является руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса osteohondroz24.ru не несет ответственность за использование материалов, размещенных на сайте. Копирование материалов разрешается только с указанием активной ссылки на сайт.