Периаднексит что это такое лечение: что это, причины, симптомы, лечение

Содержание

что это, причины, симптомы, лечение

Хронический периаднексит — воспаление брюшины, развивающееся на фоне аднексита, которое протекает уже длительное время и его симптомы не подлежат полному и окончательному излечению. После перенесения этого опаснейшего заболевания приблизительно каждая пятая женщина не может забеременеть. Даже если зачатие наступает, то наличие воспалительного процесса в матке, придатках и брюшине в десять раз увеличивает риск внематочной беременности.

Общие сведения

Нередко болезнь приводит к развитию множества других негативных для всего организма последствий. Во-первых, есть риск накопления гноя и развития сепсиса. Кроме того, имеются тенденции к распространению периаднексита на большую площадь и выход воспалительного процесса за пределы брюшины. Многие женщины сталкиваются с нарушениями работы органов желудочно-кишечного тракта либо с заболеваниями мочевыделительной системы. Также может развиваться спаечный процесс. Накапливаясь, экссудат становится густым и тягучим. Формируются тяжи, изменяющие расположение и функционирование органов. Кроме того, появление спаек является основной причиной возникновения болезненных ощущений в тазовой области.

В большинстве случаев у пациенток диагностируется хронический воспалительный процесс, развивающийся с правой стороны. Периаднексит слева встречается намного реже. Связано это с лучшим кровоснабжением правой части тазовой полости. Однако патологический процесс не всегда является односторонним. Без своевременного, эффективного лечения и правильно подобранных лекарственных препаратов, он поражает яичники, фаллопиевы трубы и брюшину с двух сторон.

Чаще всего двухсторонний периаднексит провоцируется патогенными либо условно-патогенными микроорганизмами. Это могут быть стафилококки или стрептококки, кишечная палочка, энтерококки, хламидии. Кроме того, данное заболевание часто сопровождается воспалением эндометрия, а иногда и мышечной оболочки тела матки. Продолжительное пребывание патогенной микрофлоры в полости матки предоставляет возможность проникать ей сразу в обе фаллопиевы трубы.

Причины развития и предрасполагающие факторы

В здоровых маточных трубах и яичниках всегда поддерживаются стерильные условия. Поэтому периаднексит не может развиваться без проникновения инфекции из смежных областей (влагалища или полости матки), либо через кровь и лимфу из удаленных очагов хронического воспаления. Когда бактерии попадают в слизистую оболочку маточных труб, воспалительный процесс постепенно распространяется на мышечный слой, а затем на покровный эпителий яичника, а также на брюшину. Во время овуляции патогенная микрофлора поражает фолликул или желтое тело. Поэтому инфекция начинает развиваться и в яичнике.

Если аднексит на протяжении длительного периода времени не лечится, начинает развиваться периаднексит. Иногда осложнения заболевания связаны с длительной постановкой диагноза или врачебной ошибкой. В большинстве же случаев основной причиной патологии является самолечение или смазанная симптоматика, связанная с наличием других патологических процессов.

Стоит отметить, что в здоровом организме придатки матки самостоятельно противостоят патогенной микрофлоре. Для развития инфекции необходимо наличие у женщины определенных предрасполагающих факторов. Прежде всего, это будут:

  1. Снижение защитных функций организма. Ослабленный иммунитет делает клиническую картину менее четкой. Иногда проблемы с иммунным статусом даже при правильной диагностике и терапии приводят к переходу аднексита в периаднексит.
  2. Многократные стрессовые ситуации.
  3. Очаги хронических инфекций, вызванные тонзиллитом, отитом, пиелонефритом, либо другими заболеваниями. Из-за этого патогенные микроорганизмы могут попадать в придатки матки по кровеносным или лимфатическим сосудам.
  4. Частые переохлаждения.
  5. Перенесенные пациенткой воспаления тела или шейки матки.
  6. Наличие половых инфекционных болезней. К примеру, такие микроорганизмы, как гонококки способны проходить защитные барьеры слизистых оболочек половых путей.
  7. Повреждения, полученные во время проведения аспирационной биопсии, гинекологической чистки, гистероскопии, аборта или при других видах инструментальных вмешательств.
  8. Травмы внутренних органов, а также осложнения родовой деятельности.
  9. Применение в качестве средства контрацепции внутриматочной спирали.

Помимо этого многие специалисты обращают внимание на опасность половых отношений с большим количеством партнеров. Это еще одна распространенная причина развития инфекционных воспалительных процессов. Ведь чем больше партнеров, тем выше риск занесения болезнетворной микрофлоры в женский организм.

Наиболее распространенные симптомы заболевания

Когда периаднексит становится хроническим, его проявления будут не постоянными, а периодичными. Вне периодов обострения они практически отсутствуют. Спровоцировать же появление дискомфортных симптомов могут циклические изменения, происходящие перед менструацией, а также сильные эмоциональные или физические нагрузки. К наиболее распространенным жалобам пациенток стоит отнести:

  • появление болезненных ощущений в нижней части живота перед началом менструации;
  • тяжелое течение месячных;
  • повышение температуры тела;
  • упадок сил и головокружение;
  • расстройства пищеварения, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой;
  • нарушения менструального цикла;
  • изменение характера влагалищных выделений.

Еще одна особенность, которую имеет хронический периаднексит – возникновение острой боли после половых контактов. Облегчить состояние в такой ситуации могут только сильные обезболивающие препараты. Кроме того, боль или ощущение тяжести может возникать также при физических нагрузках. Чаще всего это происходит, когда женщина резко встает или выпрямляется.

Необходимо учитывать, что зависимо от типа заболевания у пациенток может быть разная локализация боли. Например, если периаднексит развивается с правой стороны – именно в этой области будет возникать дискомфорт. Вне периода обострения периодические боли имеют ноющий характер и неясную локализацию.

При двухстороннем воспалении неприятные ощущения возникают в паховой области с двух сторон, а затем проецируются на переднюю стенку брюшной полости. Если помимо периаднексита в организме есть очаги инфекции или сопутствующие заболевания – они тоже оказывают существенное влияние на клиническую картину и симптоматику.

Диагностические мероприятия

Прием у специалиста всегда начинается с беседы. Врачу необходимо уточнить, когда и вследствие чего инфекция попала в организм. В ходе разговора часто выясняется, что женщине проводили аборт либо лечебно-диагностические манипуляции. Также специалиста интересует, с правой или левой стороны возникает боль, и какой ее характер.

Далее проводится гинекологический осмотр. Пальпация при хронической форме заболевания практически не вызывает болезненности в области придатков. Однако когда развивается периаднексит, матка, фаллопиевы трубы и яичники частично теряют подвижность. После проведения осмотра врач назначает комплекс обследований:

  1. Лабораторные исследования помогают выяснить характер болезни и причины ее развития. Общий и биохимический анализ крови дают возможность выявить у пациентки лейкоцитоз, а также отклонения от норм СОЭ. Не менее важны бактериологические исследования содержимого влагалища и шейки матки. Дополнительно могут назначаться другие анализы, например, пробы для исключения туберкулезного происхождения патологии.
  2. УЗИ помогает обнаружить утолщенные участки на фаллопиевых трубах, изменение положения органов из-за спаечного процесса, наличие экссудата. Также фиксируются размеры и состояние яичников.
  3. Если патология выявлена, но есть два или больше предполагаемых диагноза, то назначается наиболее информативный для такой ситуации метод диагностики – лапароскопия.

Для определения проходимости маточных труб специалист может дополнительно назначать пациентке гистеросальпингографию.


Особенности лечения

Чтобы вылечить хронический периаднексит просто ликвидировать инфекцию недостаточно. Терапия заболевания должна также устранить последствия длительного воспалительного процесса. Поэтому пациентке подбираются препараты, которые:

  • укрепят иммунную функцию организма;
  • устранят воспаление;
  • нормализуют работу эндокринной системы;
  • помогут восстановить нормальный менструальный цикл;
  • избавят от болезненных ощущений;
  • устранят другие очаги инфекций.

Консервативное лечение по рекомендации врача может дополняться массажем, бальнеологическими процедурами, грязелечением. Также хроническое воспаление помогают быстрее устранить процедуры с использованием переменного магнитного и диадинамического тока, ультразвука. Основная цель назначения этих методов лечения при периаднексите – улучшение микроциркуляции крови в органах малого таза. Чтобы дополнить основное лечение специалист может рекомендовать проведение орошений влагалища и использование лечебных тампонов.

В некоторых случаях хроническое воспалительное заболевание нуждается в оперативном лечении. Например, при диффузном воспалении брюшной полости, отсутствии ожидаемых результатов после медикаментозного лечения либо при разрыве пиосальпинкса. Если патологический процесс прогрессирует, а яичники или фаллопиевы трубы деформируются – требуется их удаление. Иногда в запущенных случаях не обойтись и без удаления матки.

Даже если признаки патологии уже отсутствуют, до полного выздоровления женщине необходимо полностью отказаться от половых контактов. Иначе инфекция может повторно попасть в организм, а это чрезвычайно опасно, учитывая общее ослабление защитных функций организма. Важно при хроническом заболевании соблюдать и другие рекомендации специалистов. Только так можно избавиться от воспалительного процесса, восстановить здоровье, а также качество жизни.

Бывает, что пациентки самостоятельно прерывают лечение, ориентируясь не на назначения врача, а на свои ощущения. Кому-то жаль финансов, а другие убеждены, что прием медикаментозных препаратов слишком вреден для организма. Такое решение всегда приводит к усугублению патологического процесса. Поэтому женщинам стоит не экспериментировать со здоровьем, а задуматься, готовы ли они к последствиям, которыми чревата беспечность по отношению к столь опасным заболеваниям, как периаднексит.

Хронический периаднексит | Симптомы и лечение

Периаднексит – воспаление брюшины, вызванное воспалением придатков матки.

Периаднексит может быть как односторонним (левосторонним или правосторонним) так и двусторонним. В нормальном состоянии придатки матки не содержат микроорганизмов, однако при попадании в придатки патогенной флоры развивается воспаление, которое вызывает периаднексит.

Основные возбудители воспалительных процессов – стрептококки, гонококки, хламидии, микробактерии туберкулеза. Патогенные микроорганизмы могут попасть в придатки матки как генитальным путем (например, при незащищенном половом акте с носителем хламидий) так и из других областей организма с кровью и лимфой.

Навигация по статье

Причины периаднексита

1) Аднексит – воспаление придатков. Первопричина периаднексита.
2) Переохлаждения организма.
3) Беспорядочная половая жизнь.
4) Воспалительные заболевания женской половой системы.
5) Внутриматочные вмешательства, при которых была занесена инфекция.
6) Наличие хронических инфекций.

Симптомы периаднексита

Признаки периаднексита – те же, что и у воспаления придатков. Клиническая картина зависит от микроорганизма-возбудителя.

Пациентки жалуются на:
1) Боль в нижней части живота.
2) Боль при физических нагрузках.
3) Повышение температуры тела.
4) Нарушения менструального цикла.
5) Острая боль во время полового акта.

Диагностика периаднексита

Диагноз периаднексита устанавливается на основе клинической картины, характера болей, также проводятся гинекологические исследования. Специалисты проводят бактериологические исследования влагалища для того, что определить возбудителя воспалительного процесса. Наиболее точным методом диагностики является лапароскопия, при которой обнаруживаются непосредственные признаки воспалительного процесса.

Лечение периаднексита

Лечение периаднексита предполагает устранение первопричины – аднексита. При остром воспалительном процессе пациенту необходимы стационарные условия, постельный режим. Для устранения воспаления пациенту назначаются антибиотики и противовоспалительные препараты. При наличии гнойного процесса проводится лапароскопия: скопления гноя удаляются, непосредственно в пораженный участок вводятся антибактериальные препараты. После операции пациенту назначаются обезболивающие препараты.

При хроническом периаднексите пациентке назначаются бальнеологические процедуры, парафиновые аппликации и физиотерапевтические процедуры.

При периаднексите, вызванном бактерией туберкулеза, лечение проводится в специальных условиях.

Существует множество народных рецептов для избавления от аднексита – они используются для снятия болей и уменьшения воспаления. При остром аднексите неэффективны и небезопасны. В народных рецептах широко используются отвары трав, обладающих противовоспалительным действием.

Профилактика периаднексита

– Своевременное посещение гинеколога для предотвращения воспалительных процессов в малом тазу.
– Устранение хронических инфекций в организме.
– Наличие постоянного полового партнера.
– Соблюдение правил личной гигиены.
– Ведение здорового образажизни.

Хронический периаднексит: что он собой представляет

Автор Татьяна Булгакова На чтение 4 мин Просмотров 618

Игнорировать такое заболевание как хронический периаднексит достаточно опасно не только из-за серьёзного риска осложнений, угрожающих бесплодием. Одним из вероятных последствий патологии является сепсис в случае возможного накопления гноя. Другим – дальнейшее развитие воспаления брюшной полости, способность патологии охватить уже достаточно большую площадь. Периаднексит появляется как осложнение аднексита. Речь идёт о специфическом заболевании (болезни, охватывающей брюшную полость), осложнении после воспалительных процессов в придатках.

В норме в указанной части тела вообще не должно быть микроорганизмов. Поэтому способы естественного контроля их численности отсутствуют. Нарушение природной стерильности приводит к воспалению. Чаще всего возбудителями становятся гонококки, хламидии, стрептококки. К отдельной проблеме относится патогенная микрофлора, приводящая к туберкулезу. Периаднексит в данном случае подлежит лечению, однако характер медицинской помощи будет достаточно специфическим.

Причины развития периаднексита

Патология начинает развиваться, если при обычном аднексите долгое время не принимается соответствующих мер. Иногда такое осложнение возможно при длительной постановке диагноза или при врачебной ошибке, последняя чаще всего происходит по причине низкой квалификации специалиста, к которому обратились. К сожалению, уровень подготовки медицинского персонала в районных клиниках «на местах» в России постоянно падает. Сказывается неудовлетворительное качество образования, а также нехватка кадров. Поэтому при наличии возможностей лучше обращаться в специализированные, желательно – частные клиники, где вам своевременно правильно поставят диагноз. Желание сэкономить в случае здоровья способно обернуться большим количеством проблем.

Однако периаднексит редко появляется по вине врачей. Чаще всего причина – самолечение, смазанная клиническая картина, обусловленная наличием других патологических процессов в организме.

Некоторые женщины рано прерывают лечение аднексита, в большей степени ориентируясь на собственные ощущения, чем на предписания гинеколога. Кому-то жалко денег, другие считают, что приём лекарств способен вредно сказаться на состоянии печени, почек, других внутренних органов.

Подобная самодеятельность приводит к появлению хронической формы периаднексита. Опасна она тем, что способна проявиться уже на поздних стадиях, когда может потребоваться срочное хирургическое вмешательство, например, для вывода гноя. Кроме того, существует риск сепсиса, негативного влияния на внутренние органы как малого таза, так и брюшной полости в целом. Помните: эксперименты со здоровьем и стремление сделать то, чего вы не понимаете, чревато последствиями, к которым вы можете оказаться не готовы.

Аутоиммунные реакции

Специалисты обращают внимание на важность грамотной диагностики при аутоиммунных реакциях. Ослабленный иммунитет способен стать причиной смазанной клинической картине. Кроме того, иногда проблема низкого иммунного статуса приводит к развитию периаднексита, даже если диагноз был поставлен верно.

Обычное лечение в данном случае рискует не дать гарантированных результатов. Также стоит учесть, что хроническая форма проявляется не так ярко, что в состоянии создать ложное впечатление о более лёгком характере заболевания.

Женщины в группе риска

В группе риска находятся все женщины, болеющие аднекситом и не получившие грамотную медицинскую помощь. Также особое внимание следует уделить тем, кто:

  1. Подвергается частым переохлаждениям.
  2. Страдает от других заболеваний половой системы.
  3. Перенёс медицинское вмешательство, затрагивающие придатки, при воспалительном процессе.

Наличие нескольких инфекций в организме при аднексите вполне способно привести к обсуждаемому осложнению. Также стоит иметь в виду, что ослабленный иммунитет тоже становится для многих женщин фактором риска. Отдельно многие врачи обращают внимание на опасность беспорядочной половой жизни: это увеличивает вероятность случайного занесения возбудителя болезни. При большом количестве половых партнёров в организме одной женщины может оказаться сразу несколько инфекций, что только усугубит картину. Имейте в виду: заболевание способно распространяться через кровь и лимфу.

Симптомы хронического периаднексита

Хроническая форма заболевания может проявляться по-разному. Как правило, она характеризуется более смазанной картиной. Обычно женщины жалуются на боли внизу живота, тяжёлое течение месячных, периодическое повышение температуры. Иногда отмечается слабость, головокружение, упадок сил. При наличии другого заболевания и попытках его вылечить может констатироваться слабая тенденция к улучшению.

Половой акт при хроническом периаднексите способен закончиться сильным и острым приступом боли, который можно будет купировать только при приёме достаточно эффективных препаратов. Нередко становится проблематично заниматься гимнастикой. Физические нагрузки даются трудно, при резкой попытке выпрямиться, встать появляется сильное чувство тяжести. Нарушается менструальный цикл, характер выделений периодически также способен измениться.

Лечение

Схема лечения во многом зависит от возбудителя, количества инфекций (один микроорганизм, несколько). Врачи учитывают и состояние иммунитета, поскольку ослабленный организм нуждается не только в узконаправленной помощи, но и в существенной поддержке. Бальнеологические процедуры нередко оказываются достаточно эффективными при хронической форме. Гинекологи могут назначить и физиотерапию, однако только после тщательного исследования пациентки.


На протяжении всего лечения женщине стоит соблюдать полный половой покой. В противном случае возможно повторное занесение инфекции, что особенно опасно при общем ослаблении организма.

Тотальная распродажа!

Сомневаетесь с выбором?

Уже более 100 000 довольных клиентов

ЕВРОПЕЙСКОЕ КАЧЕСТВО на одежду 100% гарантия, не рвется, не усаживается, не линяет. проверено временем, нашими клиентами и нашей службой контроля качества. ГАРАНТИЯ ВОЗВРАТА ДЕНЕГ если вам не подойдет размер, вы захотите обменять его на другой, или попросту сдать — мы вернем вам 100% денег. вы ничем не рискуете.

Читать отзывы проверенных клиентов

Гинекологические заболевания – Санаторий «Озеро Карачи» в Новосибирске

Мы лечим гинекологические заболевания:

  • Хронические метриты и эндометриты
  • Хронические аднекситы и периаднекситы
  • Женское бесплодие
  • Нарушение менструального цикла
  • Послеоперационные состояния
  • И другие

Санаторно-курортное лечение гинекологических заболеваний способствует улучшению кровообращения в органах малого таза, снятию воспалительных явлений , способствует рассасыванию инфильтратов, спаек, укрепляет мышечную систему брюшного пресса, тазового дна, устраняет болевые синдромы, способствует нормализации гормонального фона и восстанавливает функцию половых органов.

Прием и наблюдение врача-терапевта

Санаторно-курортное лечение и объем диагностических процедур назначаются лечащим врачом пациентам по показаниям в зависимости от особенностей состояния организма и степени тяжести заболевания и в соответствии со стандартами санаторно-курортной помощи, утвержденными приказами Минздрава РФ, стандартными программами санаторно-курортной помощи.

Первичный осмотр терапевта включает: сбор жалоб, изучение истории заболевания, определение объема лечения, выявление показаний/противопоказаний
Повторные приемы терапевта: наблюдение, выдача заключения с рекомендациями.

Консультация врача-гинеколога

Прием профильного врача включает в себя осмотр и выдачу заключения о возможности прохождения санаторно-курортного лечения. Наблюдение.

Уточняющие диагностические процедуры

ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование.

Прием минеральной воды

3 раза в день, за полчаса до приёма пищи. Тёплая вода (37-38 градусов). Первый приём 150 мл., затем 200 мл. Прием минеральной воды у источника происходит в питьевой галерее. Минеральная вода обладает хорошими вкусовыми качествами и высокими терапевтическими свойствами. В своем составе она содержит уникальный набор микроэлементов, которые так необходимы для здоровья человека.

Лечебные ванны

Одна из видов по показаниям:

  • Рапные ванны (меняется минерализация в зависимости от степени и тяжести заболевания).
  • Йодобромные ванны
  • Лекарственные ванные (Тонус+)
  • Суховоздушные (Реабокс)
  • Четырёх-камерные ванны (Рапные)
  • Вихревые ванны на минеральной воде.

Грязелечение

Грязелечение занимает одно из ведущих мест среди методов санаторно-курортного лечения гинекологических заболеваний. Грязь используется в виде аппликаций и малых процедур (влагалищные тампоны, ректальные тампоны). Грязелечение при гинекологических заболеваниях оказывает выраженный противовоспалительный, десенсибилизирующий и рассасывающий эффект, повышает общий и местный имунитет, обладает выраженным противоболевым и нейротрофическим действием, улучшает кровообращение в органах малого таза, стимулирует гормональную функцию яичников.

Введение грязевых тампонов. Для вагинальных тампонов применяется очищенная нагретая грязь. Процедура оказывает противовоспалительное действие, рассасывает спайки, улучшает функцию яичников, матки.

Гидротерапия

Лечебные души: циркулярный душ, восходящий душ, душ Шарко, душ Виши.

Внутриполостное орошение минеральной водой

Внутриполостное орошение рапой 30 грамм/литр. в гинекологии применяется в виде ванн и орошений. Показания для гинекологического орошения: воспалительные заболевания гениталий, хронический сальпингоофорит, хронический параметрит, тазовые перитонеальные спайки, хронический эндометрит; вагинит и вульвовагинит; внутриматочные синехии; девиации матки с ограниченной подвижностью после перенесенных воспалительных заболеваний, кольпиты, эрозии, бесплодие: трубное бесплодие, бесплодие маточной формы, бесплодие неутонченного генеза, нарушения менструальной функции, аменорея; дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном периоде; предменструальный синдром.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры: СМТ, ДДТ, Электрофорез, ультрафиолетовое облучение кожи, УВЧ, ультразвуковое лечение, ДМВ, интерференционные токи, индуктотермия, низкоинтенсивное лазерное облучение, магнитотерапия. Физиотерапия — это эффективное средство лечения многих болезней. Чаще всего она используется как дополнительный метод в общем курсе лечения.

Лазеротерапия – методика лечения с использованием энергии лазерного излучения. Воздействие лазера усиливает чувствительность организма к медикаментозной терапии. В результате лазеротерапии клетки организма начинают обновляться, ферменты активизируются, запускаются механизмы саморегуляции и повышаются естественные силы организма. Под воздействием такой терапии происходит расширение капилляров, питание тканей и ускорение процессов заживления пораженных участков.

Магнитотерапия представляет собой лечение заболеваний при помощи магнитных полей и является безопасным и недорогим методом. Она не вызывает привыкания у пациента и не имеет побочных эффектов. Очень часто этот метод способен достойно заменить различные медикаменты. В настоящее время метод магнитотерапии успешно используется для лечения и профилактики различных заболеваний. Основной целью магнитотерапии можно назвать борьбу с болевыми ощущениями, особенно, с хронической болью.

Электросон – это метод электротерапии, в основе которого лежит использование импульсных токов низкой частоты, которые оказывают непосредственное воздействие на центральную нервную систему. При этом вызывается ее торможение, приводящее ко сну. По своим характеристикам электросон достаточно близок к естественному сну.

Рефлексотерапия

Рефлексотерапия — это методы физического воздействия на точечные участки поверхности тела (точки акупунктуры). Благодаря такому воздействию возникает импульс, который передается в соответствующие нервные центры, а те в свою очередь передают сигнал в поражённый орган, активизируя систему самовосстановления.

Лечебная физкультура

Лечебную гимнастика или лечебная физкультура (ЛФК) проводится по группам в зависимости от профиля и тяжести заболевания или индивидуально. Лечебная физкультура является важным дополнением к санаторно-курортному лечению, активизирует жизненные силы организма, позволяет добиться усиления результатов от лечения природными факторами санатория.

Климатолечение

Санаторный парк в сочетании с открытыми площадками благоприятен для дозированных прогулок и тихого отдыха, маршрутов терренкура, а также для сочетаний видов климатотерапии и лечебной физкультуры на воздухе.

Диетическая терапия

Разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) — ограничение рациона питания с лечебной или оздоровительной целью. Существуют методические рекомендации по проведению РДТ, утверждённые Министерством здравоохранения и социального развития РФ в 2005 году. Как правило, разгрузочно-диетическая терапия применяется в сочетании с курсами лечебной физкультуры, пешими прогулками. Она всегда применяется как дополнительная часть лечения, в сочетании с этиотропным (специфически направленным на излечение конкретной болезни) лечением.

Фитотерапия

Фитотерапия является важным дополнением лечебных процедур, повышает их эффективность и позволяет добиться большего эффекта от санаторно-курортного лечения в целом.

Психотерапия

Неотъемлемой частью санаторно-курортного лечения является психотерапия. Занятия помогут вернуть душевный покой и гармонию. В санатории проводят как групповые, так и индивидуальные занятия по психотерапии.

Мы всегда готовы Вам помочь! Приезжайте в Санаторий “Озеро Карачи”!

Звоните: 8 800 500 7991

Мы находимся: г. Новосибирск, Красный проспект 153, офис 217

Пациентам — Медицинский центр «АВИЦЕННА»

  • Выберите клинику из списка

  • Все клиники

  • Гинекологическое отделение

  • Центр вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)

  • Родовое отделение

  • Клиника педиатрии

  • Клиника терапии

  • Клиника стоматологии, имплантологии и челюстно-лицевой хирургии

  • Клиника кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии

  • Клиника неврологии и нейрохирургии

  • Клиника хирургии

  • Клиника травматологии и ортопедии

  • Клиника урологии

  • Клиника онкологии

  • Клиника оториноларингологии

  • Клиника офтальмологии и микрохирургии глаза

  • Клиника пластической и реконструктивной хирургии

  • Лабораторная служба

  •      Лаборатория медицинской генетики

  •      Клинико-диагностическая лаборатория

  • Клиника лучевой диагностики

  • Клиника восстановительного лечения

  • Медицинская помощь на дому

  • характеристика заболевания, симптомы, обострение и лечение

    Современным женщинам приходится сталкиваться со многими гинекологическими заболеваниями. Этот факт объясняется неблагоприятной экологической обстановкой, постоянными стрессами, а также физическими нагрузками. Несвоевременное или неправильное лечение могут привести к серьёзным осложнениям, вплоть до возникновения бесплодия. Одним из самых распространённых и, кстати, очень молодых заболеваний является хронический аднексит.

    Как и во время некоторых других женских недугов, при хроническом аднексите зачастую возникают обострения, сопровождающиеся очень неприятными симптомами. Признаки болезни в значительной степени ухудшают качество жизни представительниц прекрасной половины человечества, что сказывается на работоспособности и, конечно же, психологическом состоянии пациенток.

    Как вылечить хронический аднексит? Этим вопросом задаётся немалое количество женщин, которым пришлось испытать на себе все «прелести» этого неприятного заболевания. Чтобы ответить на него, следует, прежде всего, выяснить, что это за болезнь и какие её основные проявления.

    Хронический аднексит – что это?

    Аднексит – это заболевание половых органов женского организма. Другими словами, это возникновение воспалительного процесса в придатках матки, а точнее, в яичниках и маточных трубах. Чаще всего этот недуг приобретает двухсторонний характер и сопровождается скоплением гнойной жидкости в просветах придатков.

    К большому сожалению, многие женщины при возникновении неприятных признаков почему-то не спешат с обращением к врачу за помощью. Даже такой симптом, как сильная боль в нижней области живота просто-напросто игнорируется, и большинство женщин предпочитает самостоятельно справляться с проявлением болезни. Однако подобные действия ни к чему хорошему в итоге не приводят. Принимая какой-либо обезболивающий препарат, женщина очень рискует в скором времени прийти к врачу уже с более серьёзной проблемой репродуктивной функции.

    Более того, через какой-то промежуток времени может начаться хроническая стадия заболевания, а именно хронический аднексит. Отсюда следует, что препарат для лечения хронического аднексита должен назначаться исключительно квалифицированным специалистом.

    Разновидности хронического аднексита и его симптоматика

    Наверное, самый опасный симптом хронического аднексита – это «не проявление» болезни на начальных этапах. Женщина может болеть, но никак об этом не догадываться. Только лишь обострение болезни или желание женщины стать мамой может оповестить её о присутствии этого недуга.

    Виды хронического аднексита

    • левосторонний аднексит, при котором патология поражает левые придатки матки;
    • правосторонний аднексит – в этом случае страдают придатки матки с правой стороны;
    • двусторонний хронический аднексит затрагивает яичники и маточные трубы с обеих сторон.

    Учитывая тот факт, что первоначальная стадия хронического аднексита зачастую никак себя не проявляет, а какой-либо симптом воспринимается женщиной, как кратковременное явление, то всем представительницам женского пола рекомендуется хотя бы раз в год проходить медицинское обследование. Это позволит избежать таких серьёзных проблем со здоровьем, как внематочная беременность или бесплодие.

    Стоит принять во внимание, что при хроническом аднексите клиническая картина достаточно неоднозначная, и каждый симптом может вводить женщину в заблуждение. Поэтому проявление любого признака – это обязательный повод обращения к врачу.

    Симптомы хронического аднексита

    • появление сильных болевых ощущений в нижней части живота. Боли в левой или правой стороне свидетельствуют о развитии левостороннего или правостороннего аднексита;
    • высокая температура;
    • озноб;
    • слабость во всем теле;
    • частая бессонница;
    • сильная раздражительность;
    • возникновение гнойных выделений из влагалища.

    Обострение и последствия

    Если женщина чувствует, что болезненные ощущения усиливаются при половом акте, то это не что иное, как обострение аднексита. Помимо основных признаков, характерных для заболевания, женщину сопровождает и такой симптом, как усиление болей во время менструации. Медлить в такой ситуации нельзя и помощь квалифицированного врача необходима. Специалист, изучив состояние пациентки, назначает эффективное и грамотное лечение обострения хронического аднексита.

    Если же женщина все же продолжит игнорировать своё болезненное состояние и не начнёт лечить развивающуюся патологию, то воспаление, простыми словами, «переместится» с придатков на другие органы малого таза. В результате у больной могут возникнуть такие осложнения, как:

    • перитонит;
    • кишечная непроходимость;
    • аппендицит и др.

    Не лечение болезни и не приобщение к медицинскому вмешательству приводит уже к более серьёзным последствиям, с которыми справиться может только лишь хирургическое мероприятие, направленное на удаление некоторых придатков матки.

    Обнаружение аднексита и дальнейшее его лечение – одна из самых сложных проблем, ведь как уже было сказано ранее, симптомы данного заболевания могут проявляться очень слабо, а могут и вовсе отсутствовать. Поэтому хронический аднексит – это одна из болезней, опасных своими последствиями. При хроническом аднексите нередко между трубами, яичником, маткой, мочевым пузырём и петлями кишечника образуются спайки.

    Спаечный периаднексит

    Спаечный периаднексит – очень неприятное и очень опасное для здоровья женщины заболевание. Во-первых, в ткань яичников может попасть инфекция и при этом в этих женских органах зачастую скапливается гнойное содержимое. Во-вторых, происходит сбой работы многих внутренних органов.

    Возможные осложнения хронического аднексита

    1. смещение матки;
    2. бесплодие;
    3. внематочная беременность;
    4. нарушение функциональности менструального цикла;
    5. непроходимость кишечника.

    Достаточно часто периаднексит приобретает хроническую форму в результате неправильного или прерванного лечения. В конце концов, это приводит к тому, что хронический периаднексит требует уже хирургического вмешательства, чтобы извлечь скопившийся в органах малого таза гной. Последствия могут оказаться самыми неожиданными и самыми плачевными, поэтому самостоятельное лечение заболевание не потерпит.

    Причины возникновения заболевания

    Причины возникновения аднексита изучались на протяжении очень долгого времени многими светилами медицины, но практически все они пришли к выводу, что в большинстве случаев данное заболевание появляется на основе попадания патогенных микроорганизмов на слизистую половых женских органов. Среди основных возбудителей недуга выделяются:

    • стафилококк;
    • стрептококк;
    • кишечная палочка;
    • гонококк.

    Кроме этого, существует ещё дополнительный список реальных причин и факторов, провоцирующих развитие описываемой патологии. Это:

    1. наличие у женщины внутриматочной спирали;
    2. незащищенный секс;
    3. длительное пребывание организма в переохлаждённом состоянии;
    4. хронические стрессы;
    5. слабый иммунитет;
    6. заболевания женских половых органов;
    7. травмы внутренних органов;
    8. игнорирование элементарных гигиенических норм.

    Лечение хронического аднексита

    Если лечение острого аднексита проводится обязательно в стационаре, то при хроническом аднексите первым делом выясняется причина заболевания. Отсюда следует, что лечение хронического аднексита требует применения следующих видов терапии:

    • противомикробная;
    • рассасывающая;
    • противовоспалительная;
    • иммуностимулирующая.

    Лечение заболевания должно начинаться только после проведённого комплексного врачебного обследования. Специалист в обязательном порядке должен направить пациентку на сдачу определённых анализов и только после этого назначается тот или иной препарат.

    Антибиотик при хроническом аднексите назначаются строго врачом и включается в терапию при переходе острого аднексита в хроническую форму. Следует учесть, что любой препарат, назначенный врачом, пропускать нельзя, так как такие действия могут привести к возникновению небезопасных осложнений и увеличением срока лечения. Для достижения скорого и положительного результата, схема лечения аднексита должна строго контролироваться и врачом, и самим пациентом.

    Антибиотик – это основное лекарственное средство, применяемое пациенткой во время лечения хронического аднексита. При этом применяются следующие медикаментозные средства:

    1. Зомакс – препарат, представленный в виде капсул, действие которого направлено на уничтожение патогенных микроорганизмов, таких как стафилококк, кишечная палочка.
    2. Азитромицин – это антибиотик широкого спектра действия, который не только останавливает развитие патологического процесса, но и предотвращает его развитие в дальнейшем.
    3. Эритромицин – это препарат очень сильного воздействия и применяется он в комплексной терапии.

    Антибиотик в большинстве случаев вводится внутривенно и обязательно в стационарных условиях. После того как пациентка почувствует облегчение, врачом назначаются препараты в виде таблеток. В период болезни женщине очень важно поддерживать свой организм приёмом витаминных комплексов.

    Также не помешает использование свечей. Этот препарат помогает свести патогенную микрофлору до минимума и снять воспалительный процесс. Основной плюс данного средства – молниеносное достижение очагов воспаления.

    Помимо медикаментозной терапии, пациентке необходимо проходить физиотерапевтические процедуры, уменьшающие имеющееся воспаление и приостанавливающие развитие спаечных процессов. Эта процедура ликвидирует и такой неприятный симптом при хроническом аднексите, как боль. Не стоит отказываться от такого эффективного мероприятия, как принятие лечебных грязевых ванн.

    Профилактические мероприятия

    Каждая женщина просто обязана тщательно следить за своим женским здоровьем, чтобы потом ей не пришлось задаваться мучительным вопросом, а как лечить хронический аднексит. Очень важно при первых весточках заболевания обратиться к гинекологу. Вовремя обнаруженная острая стадия болезни лечится намного быстрее и предотвратит развитие хронической стадии.

    Если же женщина всё-таки услышала диагноз «хронический аднексит», ей стоит:

    • не допускать переохлаждения своего организма;
    • соблюдать правила гигиены;
    • при половом контакте с новым партнёром использовать контрацептивы.

    У пациентки, соблюдающей эти простые, но очень важные и необходимые правила, наблюдается стойкая ремиссия заболевания.

    Хронический аднексит – это не приговор, но если не соблюдать рекомендаций врачей или заниматься самолечением, можно в итоге получить очень серьёзные осложнения, избавиться от которых будет очень и очень сложно. Поэтому визит к врачу и своевременное лечение – это первый шаг на пути к здоровой и безболезненной жизни.

    Как лечить Хр. 2х сторонний периаднексит. СПКЯ? ФКМ — Вопрос гинекологу

    Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

    Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 72 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

    Мы отвечаем на 97.43% вопросов.

    Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

    Каковы характеристики рецидивирующей большой афтозной язвы (язва Саттона, повторный некротический периаденит)?

  • Crivelli MR, Aguas S, Adler I, Quarracino C, Bazerque P. Влияние социально-экономического статуса на распространенность поражения слизистой оболочки полости рта у школьников. Community Dent Oral Epidemiol . 1988 16 февраля (1): 58-60. [Медлайн].

  • Шульман ЖД. Исследование точечной, годовой и пожизненной распространенности для характеристики рецидивирующего афтозного стоматита у детей и подростков в США. Дж. Орал Патол Мед . 2004 Октябрь 33 (9): 558-66. [Медлайн].

  • Axéll T, Henricsson V. Возникновение рецидивирующих афтозных язв у взрослого населения Швеции. Acta Odontol Scand . 1985 Май. 43 (2): 121-5. [Медлайн].

  • Embil JA, Стивенс Р.Г., Мануэль FR. Распространенность рецидивов герпеса на губах и афтозных язв среди молодых людей на шести континентах. Кан Мед Ассо Дж. . 1975, 4 октября. 113 (7): 627-30. [Медлайн].

  • Axéll T. Исследование распространенности поражений слизистой оболочки полости рта среди взрослого населения Швеции. Odontol Revy Suppl . 1976. 36: 1-103. [Медлайн].

  • Робледо-Сьерра Дж., Маттссон Ю., Сведенстен Т., Йонтелл М. Заболеваемость поражением слизистой оболочки полости рта у взрослого населения Швеции. Med Oral Patol Oral Cir Bucal . 2013 г. 1. 18 (5): e766-72. [Медлайн].

  • Cebeci AR, Gülşahi A, Kamburoglu K, Orhan BK, Oztaş B.Распространенность и распространение поражений слизистой оболочки полости рта среди взрослого населения Турции. Med Oral Patol Oral Cir Bucal . 2009 г., 1. 14 (6): E272-7. [Медлайн].

  • Mumcu G, Cimilli H, Sur H, Hayran O, Atalay T. Распространенность и распространение поражений полости рта: перекрестное исследование в Турции. Устные сообщения . 2005 марта 11 (2): 81-7. [Медлайн].

  • Сафади РА. Распространенность рецидивирующих афтозных язв у стоматологических пациентов в Иордании. BMC Oral Health . 2009 22 ноября, 9:31. [Медлайн].

  • Davatchi F, Tehrani-Banihashemi A, Jamshidi AR, et al. Распространенность орального афтоза среди нормального населения в Иране: исследование ВОЗ-ILAR COPCORD. Арч Иран Мед . 2008 марта 11 (2): 207-9. [Медлайн].

  • Абдулла MJ. Распространенность рецидивов афтозных язв у пациентов, посещающих стоматологическое отделение Piramird в городе Сулаймани. J Clin Exp Dent .2013 г. 1. 5 (2): e89-94. [Медлайн].

  • Бхатнагар П., Рай С., Бхатнагар Дж., Каур М., Гоэль С., Прабхат М. Исследование распространенности поражений слизистой оболочки полости рта, вариантов слизистой оболочки и лечения, необходимого для пациентов, поступающих в стоматологическую школу в Северной Индии: в соответствии с руководящими принципами ВОЗ. J Family Community Med . 2013 20 января (1): 41-8. [Медлайн].

  • Thangadurai M, Andamuthu Y, Srinivasan A, Abikshyeet P, Kumar SJS, Vilvanathan V. Распространенность и семейный анамнез рецидивирующего афтозного стоматита среди студентов стоматологического учреждения на юге Индии. J Indian Acad Dental Specialist Researchers . 2014. 1 (2): 53-55.

  • Field EA, Brookes V, Tyldesley WR. Рецидивирующие афтозные язвы у детей — обзор. Int J Paediatr Dent . 1992 апр. 2 (1): 1-10. [Медлайн].

  • Lopez-Jornet P, Camacho-Alonso F, Martos N. Гематологическое исследование пациентов с афтозным стоматитом. Инт Дж Дерматол . 2014 Февраль 53 (2): 159-63. [Медлайн].

  • Sun A, Chen HM, Cheng SJ, Wang YP, Chang JY, Wu YC и др.Значительная связь дефицита гемоглобина, железа, витамина B12 и фолиевой кислоты и высокого уровня гомоцистеина с рецидивирующим афтозным стоматитом. Дж. Орал Патол Мед . 2015 Апрель 44 (4): 300-5. [Медлайн].

  • Gallo Cde B, Mimura MA, Sugaya NN. Психологический стресс и рецидивирующий афтозный стоматит. Клиники (Сан-Паулу) . 2009. 64 (7): 645-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Huling LB, Baccaglini L, Choquette L, Feinn RS, Lalla RV.Влияние стрессовых жизненных событий на возникновение и продолжительность рецидивирующего афтозного стоматита. Дж. Орал Патол Мед . 2012 Февраль 41 (2): 149-52. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Макфейл Л.А., Гринспен Д., Фейгал Д.В., Леннетт Е.Т., Гринспен Дж. С.. Рецидивирующие афтозные язвы, связанные с ВИЧ-инфекцией. Описание типов язв и анализ субпопуляций Т-лимфоцитов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1991 июн. 71 (6): 678-83. [Медлайн].

  • Бертон-Ки Дж. Э., Моубрей Дж. Ф., Ленер Т.Различные перекрестно реагирующие циркулирующие иммунные комплексы при синдроме Бехчета и рецидивирующих язвах полости рта. Дж. Лаборатория Клин Мед. . 1981, апр. 97 (4): 559-67. [Медлайн].

  • Эглин Р.П., Ленер Т., Субак-Шарп Дж.Х. Обнаружение РНК, комплементарной вирусу простого герпеса, в мононуклеарных клетках пациентов с синдромом Бехчета и рецидивирующими язвами полости рта. Ланцет . 1982, 18 декабря. 2 (8312): 1356-61. [Медлайн].

  • Йориццо JL. Болезнь Бехчета.Фридберг И.М., Эйзен А.З., Вольф К. и др., Ред. Дерматология в общей медицине . Нью-Йорк: McGraw-Hill Professional; 1999. Vol 2: 2161-5.

  • Сакане Т., Такено М., Сузуки Н., Инаба Г. Болезнь Бехчета. N Engl J Med . 1999, 21 октября. 341 (17): 1284-91. [Медлайн].

  • Studd M, McCance DJ, Lehner T. Обнаружение ДНК HSV-1 у пациентов с синдромом Бехчета и у пациентов с рецидивирующими язвами полости рта с помощью полимеразной цепной реакции. J Med Microbiol . 1991, январь, 34 (1): 39-43. [Медлайн].

  • Adisen E, Aral A, Aybay C, Gürer MA. Уровни эпидермального фактора роста слюны при болезни Бехчета и рецидивирующем афтозном стоматите. Дерматология . 2008. 217 (3): 235-40. [Медлайн].

  • Hazzaa HH, Rashwan WA, Attia EA. Полиморфизм гена IL-18 при афтозном стоматите против болезни Бехчета в когорте пациентов из Египта. Дж. Орал Патол Мед . 2014 ноябрь43 (10): 746-53. [Медлайн].

  • Фергюсон М.М., Рэй Д., Кармайкл Х.А., Рассел Р.И., Ли Ф.Д. Целиакия, связанная с рецидивирующими афтами. Кишечник . 1980 21 марта (3): 223-6. [Медлайн].

  • Фергюсон Р., Басу М.К., Асквит П., Кук В.Т. Аномалии слизистой оболочки тощей кишки у пациентов с рецидивирующими афтозными язвами. Br Med J . 1976 г. 3 января (6000): 11-13. [Медлайн].

  • Рэй Д. Рецидивирующий афтозный стоматит, чувствительный к глютену. Dig Dis Sci . 1981 26 августа (8): 737-40. [Медлайн].

  • Yasar S, Yasar B, Abut E, Asiran Serdar Z. Клиническое значение целиакии у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом. Турок Дж. Гастроэнтерол . 2012 23 февраля (1): 14-8. [Медлайн].

  • de Carvalho FK, de Queiroz AM, Bezerra da Silva RA, Sawamura R, Bachmann L, Bezerra da Silva LA, et al. Оральные аспекты у детей с глютеновой болезнью: клиническая и химическая оценка зубной эмали. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol . 2015 июн.119 (6): 636-43. [Медлайн].

  • Зунт С. Тяжелые / частые рецидивирующие афтозные язвы и выделение слюны. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol и Oral Rad . 2004. 98 (2):

  • Миллер М.Ф., Гарфункель А.А., Рам С, Корабль II. Паттерны наследования при рецидивирующих афтозных язвах: данные близнецов и родословных. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1977 июнь 43 (6): 886-91.[Медлайн].

  • Слебиода З., Шпонар Э., Ковальска А. Рецидивирующий афтозный стоматит: генетические аспекты этиологии. Постэпы Дерматол Алергол . 2013 Апрель 30 (2): 96-102. [Медлайн].

  • Бидоки А.З., Харсини С., Садр М., Солтани С., Мохаммадзаде М., Наджафи С. и др. Полиморфизм гена NLRP3 у иранских пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом. Дж. Орал Патол Мед . 2015 28 мая. [Medline].

  • Наджафи С., Юсефи Х., Мохаммадзаде М., Бидоки А.З., Фирузе Мокадам I, Фархади Э. и др.Изучение ассоциации однонуклеотидных полиморфизмов семейства интерлейкина-1 и гена интерлейкина-6 при рецидивирующем афтозном стоматите. Инт Дж. Иммуногенет . 2015 Декабрь 42 (6): 428-31. [Медлайн].

  • Wilhelmsen NS, Weber R, Monteiro F, Kalil J, Miziara ID. Корреляция между антигенами гистосовместимости и рецидивирующим афтозным стоматитом у населения Бразилии. Браз Дж Оториноларингол . 2009 май-июнь. 75 (3): 426-31. [Медлайн].

  • Kozlak ST, Walsh SJ, Lalla RV.Уменьшение потребления витамина B12 и фолиевой кислоты с пищей у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом. Дж. Орал Патол Мед . 7 февраля 2010 г. [Medline].

  • Carrozzo M. Витамин B12 для лечения рецидивирующего афтозного стоматита. Вмятина на основе Evid . 2009. 10 (4): 114-5. [Медлайн].

  • Baccaglini L, Lalla RV, Bruce AJ, Sartori-Valinotti JC, Latortue MC, Carrozzo M, et al. Городские легенды: рецидивирующий афтозный стоматит. Устные сообщения .2011 17 ноября (8): 755-70. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ясуи К., Курата Т., Яширо М., Цуге М., Оцуки С., Моришима Т. Влияние аскорбата на незначительный рецидивирующий афтозный стоматит. Acta Paediatr . 2009 10 декабря. [Medline].

  • Khabbazi A, Ghorbanihaghjo A, Fanood F, Kolahi S, Hajialiloo M, Rashtchizadeh N. Сравнительное исследование уровней витамина D в сыворотке крови у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом. Египетский ревматол .2015. 37 (3): 133-37.

  • Sun A, Chu CT, Wu YC, Yuan JH. Механизмы подавления активности естественных клеток-киллеров при рецидивирующих афтозных язвах. Clin Immunol Immunopathol . 1991 Июль 60 (1): 83-92. [Медлайн].

  • Lewkowicz N, Kur B, Kurnatowska A, Tchorzewski H, Lewkowicz P. Экспрессия генов, связанных с Th2 / Th3 / Th4 / Th27, в рецидивирующих афтозных язвах. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) . 2011 Октябрь 59 (5): 399-406. [Медлайн].

  • Тейлор Л.Дж., Багг Дж., Уокер Д.М., Питерс Т.Дж.Повышенная продукция фактора некроза опухоли лейкоцитами периферической крови у пациентов с рецидивирующими афтозными язвами в полости рта. Дж. Орал Патол Мед . 1992 21 января (1): 21-5. [Медлайн].

  • Хасан А., Чилдерстон А., Первин К. и др. Распознавание уникального пептидного эпитопа микобактериального антигена белка теплового шока человека 65-60 Т-клетками пациентов с рецидивирующими язвами полости рта. Clin Exp Immunol . 1995 Март 99 (3): 392-7. [Медлайн].

  • Миямото NT младший, Borra RC, Abreu M, Weckx LL, Franco M.Иммунная экспрессия HSP27 и IL-10 при рецидивирующем афтозном изъязвлении. Дж. Орал Патол Мед . 2008 сентябрь 37 (8): 462-7. [Медлайн].

  • Альбаниду-Фармаки Э., Пулопулос А.К., Эпиватианос А., Фармакис К., Карамузис М., Антониадис Д. Повышенный уровень тревоги и высокие концентрации кортизола в слюне и сыворотке у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом. Тохоку Дж. Экспер. Мед. . 2008 апр. 214 (4): 291-6. [Медлайн].

  • Borra RC, de Mesquita Barros F, de Andrade Lotufo M, Villanova FE, Andrade PM.Активность толл-подобных рецепторов при рецидивирующем афтозном изъязвлении. Дж. Орал Патол Мед . 2009 Март 38 (3): 289-98. [Медлайн].

  • Арикан С., Дурусой С., Акалин Н., Хаберал А., Секин Д. Окислительный / антиоксидантный статус при рецидивирующем афтозном стоматите. Устные сообщения . 2009 15 октября (7): 512-5. [Медлайн].

  • Баган Дж., Саез Дж., Тормос С., Гавальда С., Санчис Дж. М., Баган Л. и др. Окислительный стресс и рецидивирующий афтозный стоматит. Clin Oral Investigation .2014 18 ноября (8): 1919-23. [Медлайн].

  • Оздемир И.Ю., Калка О., Карадаг А.С., Акдениз Н., Озтурк М. Аутоиммунитет щитовидной железы, связанный с рецидивирующим афтозным стоматитом. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2012 26 февраля (2): 226-30. [Медлайн].

  • Годратнама Ф., Рэй Д., Багг Дж. Обнаружение сывороточных антител против цитомегаловируса, вируса ветряной оспы и вируса герпеса человека 6 у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом. Дж. Орал Патол Мед .1999, 28 января (1): 12-5. [Медлайн].

  • Педерсен А., Хорнслет А. Рецидивирующие афтозные язвы: возможное клиническое проявление реактивации ветряной оспы или цитомегаловирусной инфекции. Дж. Орал Патол Мед . 1993 22 февраля (2): 64-8. [Медлайн].

  • Ли Л., Гу Х., Чжан Г. Связь между рецидивирующим афтозным стоматитом и инфекцией Helicobacter pylori: метаанализ. Clin Oral Investigation . 2014 июл.18 (6): 1553-60.[Медлайн].

  • Альбаниду-Фармаки Э., Джаннулис Л., Маркопулос А. и др. Результат лечения Helicobacter pylori у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом. Устные сообщения . 2005 11 января (1): 22-6. [Медлайн].

  • Бирек С., Гранди Р., Макнил К., Зингер Д., Фикарра Дж., Боуден Г. Обнаружение Helicobacter pylori в афтозных язвах полости рта. Дж. Орал Патол Мед . 1999 Май. 28 (5): 197-203. [Медлайн].

  • Elsheikh MN, Mahfouz ME.Распространенность ДНК Helicobacter pylori в рецидивирующих афтозных изъязвлениях в лимфоидных тканях глотки, связанных со слизистой оболочкой. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 2005 сентябрь 131 (9): 804-8. [Медлайн].

  • Mansour-Ghanaei F, Asmar M, Bagherzadeh AH, Ekbataninezhad S. Инфекция Helicobacter pylori при поражениях полости рта у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом. Медицинский Научный Монит . 2005 г., 11 (12): CR576-9. [Медлайн].

  • Портер С.Р., Баркер Г.Р., Скалли К., Макфарлейн Дж., Бейн Л.Антитела IgG в сыворотке крови к Helicobacter pylori у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом и другими заболеваниями полости рта. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 1997 г., 83 (3): 325-8. [Медлайн].

  • Хиджази К., Лоу Т., Мехарг С., Берри С.Х., Фоли Дж., Держи ГЛ. Микробиом слизистой оболочки у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом. J Dent Res . 2015 Март 94 (3 доп.): 87С-94С. [Медлайн].

  • Hay KD, Reade PC. Применение элиминационной диеты при лечении рецидивирующих афтозных изъязвлений полости рта. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1984 Май. 57 (5): 504-7. [Медлайн].

  • Шим Й.Дж., Чой Дж. Х., Ан Х. Дж., Квон Дж. С.. Влияние лаурилсульфата натрия на рецидивирующий афтозный стоматит: рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Устные сообщения . 2012 октября 18 (7): 655-60. [Медлайн].

  • Herlofson BB, Barkvoll P. Лаурилсульфат натрия и рецидивирующие афтозные язвы. Предварительное исследование. Acta Odontol Scand . 1994 Октябрь 52 (5): 257-9.[Медлайн].

  • Хасан А.А., Чианцио С. Связь между приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и возникновением афтозных язв. J Int Acad Periodontol . 2009 11 (1): 155-9. [Медлайн].

  • Скалли С., Горский М., Лозада-Нур Ф. Диагностика и лечение рецидивирующего афтозного стоматита: консенсусный подход. J Am Dent Assoc . 2003 Февраль 134 (2): 200-7. [Медлайн].

  • Самаранаяке ЛПК, Чунг Л.Samaranayake YH. Кандидоз и другие грибковые заболевания ротовой полости. Дерматол Тер . 2001. 15: 251-69.

  • Абахусейн О. Изъязвление при ревматической болезни. Матуччи-Чериник М., Ферст Д., Фиорентино Е., ред. Кожные проявления при ревматических заболеваниях . 1-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Спрингер-Верлаг; 2014. 63-70.

  • Дейли Т.Д., Армстронг Дж. Э. Устные проявления заболеваний ЖКТ. Банка J Гастроэнтерол . 2007 апр.21 (4): 241-4. [Медлайн].

  • Коэн ПР. Синдром Свита — подробный обзор острого фебрильного нейтрофильного дерматоза. Орфанет J Редкие диски . 26 июля 2007 г. 2:34. [Медлайн].

  • Боксер Л., Дейл, округ Колумбия. Нейтропения: причины и последствия. Семин Гематол . 2002 Апрель 39 (2): 75-81. [Медлайн].

  • Паде С., Стоффман Н., Беркун Ю. Периодическая лихорадка, сопровождающаяся афтозным стоматитом, фарингитом и синдромом шейного аденита (синдром PFAPA) у взрослых. Isr Med Assoc J . 2008 май. 10 (5): 358-60. [Медлайн].

  • Cantarini L, Vitale A, Bartolomei B, Galeazzi M, Rigante D. Диагностика синдрома PFAPA применена к когорте из 17 взрослых с необъяснимыми рецидивирующими лихорадками. Clin Exp Rheumatol . 2012 март-апрель. 30 (2): 269-71. [Медлайн].

  • Имаи Х., Мотеги М., Мизуки Н., Охтани Х., Комацуда А., Хамай К. и др. Язвы во рту и гениталиях с воспаленным хрящом (синдром MAGIC): отчет о болезни и обзор литературы. Am J Med Sci . 1997 ноябрь 314 (5): 330-2. [Медлайн].

  • Ramírez-Amador V, Esquivel-Pedraza L, Sierra-Madero J, Anaya-Saavedra G, González-Ramírez I, Ponce-de-León S. 1000 последовательных пациентов: 12-летнее исследование в справочном центре в Мексике. Медицина (Балтимор) . 2003 Январь 82 (1): 39-50. [Медлайн].

  • Кимура С., Курода Дж., Акаоги Т., Хаяси Х., Кобаяси Ю., Кондо М.Трисомия 8 участвует в миелодиспластических синдромах как фактор риска кишечных язв и тромбозов — синдрома Бехчета. Лимфома лейка . 2001 июн. 42 (1-2): 115-21. [Медлайн].

  • Давачи Ф. Диагностика / критерии классификации болезни Бехчета. Патолог Res Int . 2012. 2012: 607921. [Медлайн].

  • О’Нил Т.В., Ригби А.С., Силман А.Дж., Барнс К. Подтверждение критериев болезни Бехчета Международной исследовательской группой. Br J Ревматол . 1994 Февраль 33 (2): 115-7. [Медлайн].

  • Tappuni AR, Kovacevic T., Shirlaw PJ, Challacombe SJ. Клиническая оценка тяжести заболевания при рецидивирующем афтозном стоматите. Дж. Орал Патол Мед . 2013 Сентябрь 42 (8): 635-41. [Медлайн].

  • Challacombe SJ, Alsahaf S, Tappuni A. Рецидивирующий афтозный стоматит: к доказательному лечению ?. Curr Oral Health Rep . 2015. 2: 158-67.

  • Ekiz O, Balta I, Sen BB, Rifaioglu EN, Ergin C, Balta S, et al.Средний объем тромбоцитов при рецидивирующем афтозном стоматите и болезни Бехчета. Ангиология . 2014 Февраль 65 (2): 161-5. [Медлайн].

  • Rogers RS 3rd, Hutton KP. Скрининг дефицита крови у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом. Australas J Dermatol . 1986, 27 декабря (3): 98-103. [Медлайн].

  • Alidaee MR, Taheri A, Mansoori P, Ghodsi SZ. Прижигание нитрата серебра при афтозном стоматите: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Дерматол . 2005 Сентябрь 153 (3): 521-5. [Медлайн].

  • Brice SL. Клиническая оценка использования ультразвука низкой интенсивности в лечении рецидивирующего афтозного стоматита. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 1997, январь 83 (1): 14-20. [Медлайн].

  • Brocklehurst P, Tickle M, Glenny AM, Lewis MA, Pemberton MN, Taylor J, et al. Системные вмешательства при рецидивирующем афтозном стоматите (язвах во рту). Кокрановская база данных Syst Rev . 2012 сентября 12, 9: CD005411. [Медлайн].

  • Лю Ц., Чжоу Ц., Лю Г, Ван Ц., Чен Дж, Ван Л. и др. Эффективность и безопасность мази с дексаметазоном при рецидивирующих афтозных изъязвлениях. Am J Med . 2012 Март 125 (3): 292-301. [Медлайн].

  • Мэн В., Дун И, Лю Дж., Ван З., Чжун Х, Чен Р. и др. Клиническая оценка пероральных адгезивных пленок амлексанокса в лечении рецидивирующего афтозного стоматита и сравнение с пероральными таблетками амлексанокса: рандомизированное, плацебо-контролируемое, слепое, многоцентровое клиническое исследование. Испытания . 2009 6 мая. 10:30. [Медлайн].

  • Khandwala A, Van Inwegen RG, Charney MR, Alfano MC. Пероральная паста с 5% амлексаноксом, новое средство для лечения рецидивирующих мелких афтозных язв: II. Фармакокинетика и демонстрация клинической безопасности. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 1997 Февраль 83 (2): 231-8. [Медлайн].

  • Bonitsis NG, Altenburg A, Krause L, Stache T, Zouboulis CC. Современные концепции лечения болезни Адамантадиес-Бехчета. Наркотики будущего . 2009. 34: 749–63.

  • Чаван М., Джайн Х., Диван Н., Хедкар С., Шете А., Дуркар С. Рецидивирующий афтозный стоматит: обзор. Дж. Орал Патол Мед . 2012 Сентябрь 41 (8): 577-83. [Медлайн].

  • Альтенбург А., Абдель-Насер М.Б., Сибер Х., Абдалла М., Зубулис С.К. Практические аспекты лечения рецидивирующего афтозного стоматита. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2007 сентября 21 (8): 1019-26. [Медлайн].

  • Elad S, Epstein JB, von Bültzingslöwen I, Drucker S, Tzach R, Yarom N.Актуальные иммуномодуляторы для лечения состояний слизистой оболочки полости рта, систематический обзор; Часть II: разные агенты. Экспертное заключение Emerg Drugs . 2011 16 марта (1): 183-202. [Медлайн].

  • Belenguer-Guallar I, Jiménez-Soriano Y, Claramunt-Lozano A. Лечение рецидивирующего афтозного стоматита. Обзор литературы. J Clin Exp Dent . 2014 Апрель 6 (2): e168-74. [Медлайн].

  • Шарки К.Э., Хельми Р.М., Ноаими А.А., Кадхом А.А., Аль-Хайани Р.К.Терапевтическая роль изотретиноина в лечении рецидивирующего афтозного стоматита (одно-слепое контролируемое терапевтическое исследование). J Косметика, дерматологические науки и приложения . 2015. 5: 15-21.

  • Горский М., Эпштейн Дж., Рабенштейн С., Елишов Х., Яром Н. Актуальные полоскания миноциклином и тетрациклином при лечении рецидивирующего афтозного стоматита: рандомизированное перекрестное исследование. Dermatol Online J . 2007 1. Май 13 (2): 1. [Медлайн].

  • Клементе Родригес де Ривера E, Родригес де Ривера Кампильо E, E.Джане Салас, Альбукерке Р., Лопес Дж. Л.. O10364 Эффективность Bexident Post в лечении рецидивирующего афтозного стоматита. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Rad . 2014. 117 (5): e382.

  • Descroix V, Coudert AE, Vigé A, Durand JP, Toupenay S, Molla M и др. Эффективность местного 1% лидокаина в симптоматическом лечении боли, связанной с травмой слизистой оболочки полости рта или незначительной афтозной язвой в полости рта: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование однократной дозы в параллельных группах. Дж. Орофак Пейн . 2011 Осень. 25 (4): 327-32. [Медлайн].

  • Buchsel PC. Гель поливинилпирролидон-гиалуронат натрия (Gelclair): биоадгезивный пероральный гель для лечения орального мукозита и других болезненных поражений полости рта. Экспертное заключение Drug Metab Toxicol . 2008 г., 4 (11): 1449-54. [Медлайн].

  • Ладлоу Дж. Б., Катчер М. Дж., Самуэльсон А. Интраоральная цифровая визуализация, документирующая заживление рецидивирующей афтозной язвы в 2-октилцианоакрилате по сравнению с ложно обработанными поражениями. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2000 апр. 89 (4): 425-31. [Медлайн].

  • Кампизи Дж., Спадари Ф., Сальвато А. [Сукральфат в одонтостоматологии. Клинический опыт. Минерва Стоматол . 1997 июн. 46 (6): 297-305. [Медлайн].

  • Ricer RE. Сукральфат по сравнению с плацебо для лечения афтозных язв: проспективное клиническое испытание двойным слепым методом. Fam Pract Res J . 1989 Осень-Зима. 9 (1): 33-41.[Медлайн].

  • Халашински Т. Лечение язв в полости рта и синдрома жжения во рту. Вадивелу Н., Вадивелу А., Кайе А.Д., ред. Орофациальная боль: руководство для клинициста . Чам, Швейцария: Шпрингер; 2014. 103-14.

  • Пинто А, Линдемейер Р.Г., Сольесито ТП. Синдром PFAPA в оральной медицине: дифференциальная диагностика и лечение. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2006 июл.102 (1): 35-9. [Медлайн].

  • Femiano F, Buonaiuto C, Gombos F, Lanza A, Cirillo N.Пилотное исследование рецидивирующего афтозного стоматита (РАС): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование сравнительных терапевтических эффектов системного преднизона и системного монтелукаста у субъектов, не отвечающих на местную терапию. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2010 Март 109 (3): 402-7. [Медлайн].

  • Кац Дж., Лангевиц П., Шемер Дж., Барак С., Ливне А. Профилактика рецидивирующего афтозного стоматита с помощью колхицина: открытое испытание. J Am Acad Dermatol .1994 31 сентября (3, часть 1): 459-61. [Медлайн].

  • Диксон А.Дж., Wall GC. Вероятная нейтропения, вызванная колхицином, не связанная с преднамеренной передозировкой. Энн Фармакотер . 2001 Февраль 35 (2): 192-5. [Медлайн].

  • Коричневый RS, Боттомли В.К. Комбинированная терапия иммунодепрессантами и местными стероидами для лечения рецидивирующих основных афт. Отчет о болезни. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1990, январь 69 (1): 42-4. [Медлайн].

  • de Abreu MA, Hirata CH, Pimentel DR, Weckx LL.Лечение рецидивирующего афтозного стоматита клофазимином. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2009 ноябрь 108 (5): 714-21. [Медлайн].

  • Фемиано Ф., Гомбос Ф., Скалли С. Рецидивирующий афтозный стоматит, не реагирующий на местные кортикостероиды: исследование сравнительных терапевтических эффектов системного преднизона и системного сулодексида. Инт Дж Дерматол . 2003 май. 42 (5): 394-7. [Медлайн].

  • Якобсон Дж. М., Гринспен Дж. С., Спритцлер Дж., Кеттер Н., Фэйи Дж. Л., Джексон Дж. Б. и др.Талидомид для лечения афтозных язв в полости рта у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Группа клинических исследований СПИДа Национального института аллергии и инфекционных заболеваний. N Engl J Med . 1997 22 мая. 336 (21): 1487-93. [Медлайн].

  • Thornhill MH, Baccaglini L, Theaker E, Pemberton MN. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пентоксифиллина для лечения рецидивирующего афтозного стоматита. Arch Dermatol .2007 апр. 143 (4): 463-70. [Медлайн].

  • Hamdy AA, Ibrahem MA. Лечение афтозных язв с помощью местного кверцетина: рандомизированное клиническое исследование. J Contemp Dent Pract . 1 июля 2010 г. 11 (4): E009-16. [Медлайн].

  • Мостафа AAE, Ибрахем MAE. Лечение афтозных язв с помощью местного кверцетина. Cairo Dental J . 2009. 25 (1):

  • .
  • Al-Maweri SA, Alaizari N, Alharbi AA, Alotaibi SA, AlQuhal A, Almutairi BF, et al.Эффективность куркумина при рецидивирующем афтозном стоматите: систематический обзор. J Dermatolog Treat . 2020 сен 9. 1-6. [Медлайн].

  • Аггур Р.Л., Махмуд С.Х., Абдельваб А. Оценка эффекта пастилок с пробиотиками при лечении рецидивирующего афтозного стоматита: рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Clin Oral Investigation . 20 августа 2020 г. [Medline].

  • Pedersen AML, Bukkehave KH, Bennett EP, Twetman S. Влияние леденцов, содержащих Lactobacillus reuteri, на тяжесть рецидивирующих афтозных язв: пилотное исследование. Пробиотики, антимикробные белки . 2020 Сентябрь 12 (3): 819-823. [Медлайн].

  • Аль-Мавери С.А., Хальбуб Э., Ашраф С., Алкутаиби А.Ю., Каид Н.М., Яхья К. и др. Однократное применение местного доксициклина в лечении рецидивирующего афтозного стоматита: систематический обзор и метаанализ имеющихся данных. BMC Oral Health . 2020 24 августа. 20 (1): 231. [Медлайн].

  • Альбрексон М., Хедстрём Л., Берг Х. Рецидивирующий афтозный стоматит и обезболивание с помощью низкоуровневой лазерной терапии: рандомизированное контролируемое исследование. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol . 2014 май. 117 (5): 590-4. [Медлайн].

  • Деметриадес Н., Хэнфорд Х., Ласкаридес С. Общие проявления синдрома Бехчета и успех CO2-лазера в лечении поражений полости рта: обзор литературы и описание случая. J Mass Dent Soc . Осень 2009 г. 58 (3): 24-7. [Медлайн].

  • Arikan OK, Birol A, Tuncez F, Erkek E, Koc C. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование для определения того, может ли криотерапия уменьшить боль у пациентов с малой формой рецидивирующего афтозного стоматита. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2006 Январь 101 (1): e1-5. [Медлайн].

  • Eversole LR, Shopper TP, Chambers DW. Влияние предполагаемых возбудителей пищевых продуктов на этиологию рецидивирующего афтозного стоматита. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1982 июл.54 (1): 33-8. [Медлайн].

  • Hay KD, Reade PC. Применение элиминационной диеты при лечении рецидивирующих афтозных изъязвлений полости рта. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1984 Май. 57 (5): 504-7. [Медлайн].

  • Райт А., Райан Ф. П., Уиллингем С. Е. и др. Пищевая аллергия или непереносимость тяжелых рецидивирующих афтозных язв во рту. Br Med J (Clin Res Ed) . 1986 10 мая. 292 (6530): 1237-8. [Медлайн].

  • Lalla RV, Choquette LE, Feinn RS, Zawistowski H, Latortue MC, Kelly ET, et al. Мультивитаминная терапия рецидивирующего афтозного стоматита: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с двойной маской. J Am Dent Assoc . 2012 Апрель 143 (4): 370-6. [Медлайн].

  • Axell T, Henricsson V. Связь между рецидивирующими афтозными язвами и табачными привычками. Scand J Dent Res . 1985 июн. 93 (3): 239-42. [Медлайн].

  • Биттоун Р. Рецидивирующие афтозные язвы и никотин. Med J Aust . 1991 г., 1. 154 (7): 471-2. [Медлайн].

  • Sawair FA. Действительно ли курение защищает от рецидивирующего афтозного стоматита ?. Ther Clin Risk Manag . 2010 22 ноября. 6: 573-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hill SC, Stavrakoglou A, Coutts IR. Заместительная никотиновая терапия как лечение сложного афтоза. J Dermatolog Treat . 2009 13 октября [Medline].

  • % PDF-1.3 % 1 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 167 >> поток xM 0DY´W * |; @ imIs% QCT7nfgDv $, * 0! Ьd Չ ўKS! (Uɾƭr.iBQFlJ] ބ M} bs \% 0> `khk $ d2VD! A: конечный поток эндобдж 5 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 167 >> поток xM 0DY´W * |; @ imIs% QCT7nfgDv $, * 0! Ьd Չ ўKS! (Uɾƭr.iBQFlJ] ބ M} bs \% 0> `khk $ d2VD! A: конечный поток эндобдж 10 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 167 >> поток xM 0DY´W * |; @ imIs% QCT7nfgDv $, * 0! Ьd Չ ўKS! (Uɾƭr.iBQFlJ] ބ M} bs \% 0> `khk $ d2VD! A: конечный поток эндобдж 4 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 167 >> поток xM 0DY´W * |; @ imIs% QCT7nfgDv $, * 0! Ьd Չ ўKS! (Uɾƭr.iBQFlJ] ބ M} bs \% 0> `khk $ d2VD! A: конечный поток эндобдж 7 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 167 >> поток xM 0DY´W * |; @ imIs% QCT7nfgDv $, * 0! Ьd Չ ўKS! (Uɾƭr.iBQFlJ] ބ M} bs \% 0> `khk $ d2VD! A: конечный поток эндобдж 3 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 167 >> поток xM 0DY´W * |; @ imIs% QCT7nfgDv $, * 0! Ьd Չ ўKS! (Uɾƭr.iBQFlJ] ބ M} bs \% 0> `khk $ d2VD! A: конечный поток эндобдж 6 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 167 >> поток xM 0DY´W * |; @ imIs% QCT7nfgDv $, * 0! Ьd Չ ўKS! (Uɾƭr.iBQFlJ] ބ M} bs \% 0> `khk $ d2VD! A: конечный поток эндобдж 8 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 167 >> поток xM 0DY´W * |; @ imIs% QCT7nfgDv $, * 0! Ьd Չ ўKS! (Uɾƭr.iBQFlJ] ބ M} bs \% 0> `khk $ d2VD! A: конечный поток эндобдж 9 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 167 >> поток xM 0DY´W * |; @ imIs% QCT7nfgDv $, * 0! Ьd Չ ўKS! (Uɾƭr.iBQFlJ] ބ M} bs \% 0> `khk $ d2VD! A: конечный поток эндобдж 12 0 объект > поток 2012-10-11T12: 02: 44-04: 002021-11-19T18: 46: 19-08: 002021-11-19T18: 46: 19-08: 00Adobe InDesign CS5 (7.0.4)

  • 1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ / oK / 8xv8AckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / OK / 8A Mb / ckpX2PE / 0Ff8AmN / uSUr7Hif6Cv8AzG / 3JKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / ckpX2PE / wBB X / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / AHJKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / ADG / 3JKV9jxP9BX / AJjf7klK + x4n + gr / AMxv9ySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / 3JKV9jxP8AQV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / wBySlfY 8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / wAxv9ySlfY8T / QV / wCY3 + 5JSvseJ / oK / wDMb / ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JS vseJ / oK / 8xv9ySlfY8T / AEFf + Y3 + 5JSsP + iUf8Wz / qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnJ6h9XKOo5 TsqzLy6XOAGymwNZoI4LCkprf8zsX / ufn / 8Abw / 9JpKV / wAzsX / ufn / 9vD / 0mkpX / M7F / wC5 + f8A 9vD / ANJpKV / zOxf + 5 + f / ANvD / wBJpKV / zOxf + 5 + f / wBvD / 0mkpX / ADOxf + 5 + f / 28P / SaSlf8zsX / ALn5 / wD28P8A0mkpX / M7F / 7n5 / 8A28P / AEmkpX / M7F / 7n5 // AG8P / SaSlf8AM7F / 7n5 // bw / 9JpK V / zOxf8Aufn / APbw / wDSaSlf8zsX / ufn / wDbw / 8ASaSnS6X0yvpVLqa7rrw928uvcHuGgEAhrdNE lN1JSklIcP8AolH / ABbP + pCSkySnnuoYf1kszLX4lljaS72AXsYI / qnHfh4pKXwmfWjELzbUMrfE C7Jb7Y8NlDUlNv7X9Yv + 4FH / ALEH / wBJJKV9r + sX / cCj / wBiD / 6SSUr7X9Yv + 4FH / sQf / SSSnQxn XvpY7JY2q0j3sa7cAfJ0CUlJUlKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhw / 6JR / xbP + pCSkySnnOodG6 / kZtt2LlbKXuljftV9cCP3WMLQkpr / sD6zf9zP / AGcyP / SaSm / ifV / INDft 2fmC / XcKcqws50jeAeElJv8Am8z / ALn9Q / 8AYl6Sm9hYYwajULrr5cXbsh5scJAEBzu2iSmwkpSS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQ4f8ARKP + LZ / 1ISUmSUpJSklKSUpJSklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIcP8AolH / ABbP + pCSkySlJKUkpSSl JKUkpSSlJKYmytphzgD4EpKW9Wr99v3hJSvVq / fb94SUr1av32 / eElK9Wr99v3hJSvVq / fb94SUr 1av32 / eElK9Wr99v3hJTNJSklKSUpJSklKSUpJSklIcP + iUf8Wz / AKkJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJK Ukp4z6zdI6dl9WsvyeqVYlhawGp7SSIaNfpDlJTlf83 + j / 8Al5R / mH / yaSlf83 + j / wDl5R / mH / ya Slf83 + j / APl5R / mH / wAmkpX / ADf6P / 5eUf5h / wDJpKV / zf6P / wCXlH + Yf / JpKV / zf6P / AOXlH + Yf / JpKZVdB6NXYyz9t0Ha4OjYexn99JT2n / OToX / c6n / OSUr / nJ0L / ALnU / wCckpX / ADk6F / 3Op / zk lK / 5ydC / 7nU / 5ySnQY9ljG2MO5rwHNI7g6gpKZJKUkpSSkOH / RKP + LZ / 1ISUmSUpJSklKSUpJSkl KSUpJTxn1mo + rb + rWO6lk5FWRtZubU0FsbRH5pSU5X2X6mf9zMz / ADB / 5BJSvsv1M / 7mZn + YP / IJ KV9l + pn / AHMzP8wf + QSUr7L9TP8AuZmf5g / 8gkpX2X6mf9zMz / MH / kElK + y / Uz / uZmf5g / 8AIJKd 5v8Ai / 6U5ocMjIgiRqz / AMgkpf8A8b7pf / cjI + 9n / kElK / 8AG + 6X / wByMj72f + QSUr / xvul / 9yMj 72f + QSUr / wAb7pf / AHIyPvZ / 5BJT0tFTceiuhpJbUxrATyQ0QkpIkpSSlJKQ4f8ARKP + LZ / 1ISUm SU5eV9Y + mYeQ / Gublmysw708LKtb46Pqoe0 / IpKRf87Okfu53 / uPzf8A3lSUr / nZ0j93O / 8Acfm / + 8qSlf8AOzpH7ud / 7j83 / wB5UlK / 52dI / dzv / cfm / wDvKkpX / OzpH7ud / wC4 / N / 95UlK / wCdnSP3 c7 / 3H5v / ALypKc3Nyfqd1HIOVmYudZa4AF32LqDdAIGjaAElIPS + на / cHO / 9g + pf + kUlK9L6if8A cHO / 9g + pf + kUlK9L6if9wc7 / ANg + pf8ApFJSvS + on / cHO / 8AYPqX / pFJSvS + on / cHO / 9g + pf + kUl K9L6if8AcHO / 9g + pf + kUlOyPrX0doDQ3OgaD / J + b / wC8ySlf87Okfu53 / uPzf / eVJSv + dnSP3c7 / ANx + b / 7ypKV / zs6R + 7nf + 4 / N / wDeVJSv + dnSP3c7 / wBx + b / 7ypKV / wA7Okfu53 / uPzf / AHlSUr / n Z0j93O / 9x + b / AO8qSnYa4PaHCYcJEgg6 + RSUukpDh / 0Sj / i2f9SElJklPNdS691bFzrqKLemtrY6 Gi + wiwCPzh6gSU1v + cvW / wDT9I / 7dd / 6VSUnxOr / AFozi8Yf7Mv9ON / pue6N0xMWeSSnV6W7rz7H O6u3GrYBDW0biSZGpLnO80lOkkpSSlJKc3qvVa8Ot1ePfitywR + iybW16HufcCkpyf8Anh2X / SdJ / wDYof8AkklLj6xdVnWzpUf + Gh / 5NJS3 / OPqv + k6T / 7FD / ySSlf84 + q / 6TpP / sUP / JJKV / zj6r / p Хорошо / + xQ / 8kkpX / OPqv + k6T / 7FD / ySSlf84 + q / 6TpP / sUP / JJKV / zj6r / pOk / + xQ / 8kkpX / OPqv + k6 T / 7FD / ySSlf84 + q / 6TpP / sUP / JJKV / zj6r / pOk / + xQ / 8kkpX / OPqv + k6T / 7FD / ySSlf84 + q / 6TpP / sUP / JJKemrcX1sc6Jc0E7dRJHZJTJJSHD / olH / Fs / 6kJKTJKeJ60P8AKmR7Olh485Dot4H0 / eNU lNLb / I6J / n / + ZpKdXo // ADg9J37JZ01tBsix1EkboE / ncgFJT1jA4MaHmXQNxHBPdJTJJSklKSU8 j9YsrFq6pYy23AY4NZpk4r7rOO721Oh5pKcz7dg / 6fpP / sDZ / wCkUlK + 3YP + n6T / AOwNn / pFJTr1 9B6ldWy2tnSSyxoc0 / ZQJBEjliSmX / Nzqv8Ao + k / + wo / 8ikpX / Nzqv8Ao + k / + wo / 8ikpX / Nzqv8A o + k / + wo / 8ikpX / Nzqv8Ao + k / + wo / 8ikpX / Nzqv8Ao + k / + wo / 8ikpX / Nzqv8Ao + k / + wo / 8ikpX / Nz qv8Ao + k / + wo / 8ikpX / Nzqv8Ao + k / + wo / 8ikpX / Nzqv8Ao + k / + wo / 8ikpX / Nzqv8Ao + k / + wo / 8ikp 6atpZWxrolrQDt0EgdklMklIcP8AolH / ABbP + pCSkySnietH / KmR7 + lD38ZDZt4H0 / YdUlNLd / L6 J / mf + YJKdTpd / wBYrq3Y / SL + mmuiC5lIcGt3lx / cjWCkp3uks6231HdZspcTArZQNBHJJJMcpKdFJ SklKSU4XXup0sL8Foyabhtd69FHqiOYBKSnE + 12f9zuo / wDsG3 + 9JSvtdn / c7qP / ALBt / vSUkb1L JYPb1DqXzxGn8pSUv + 1cv / yw6j / 7BMSUr9q5f / lh2H / 2CYkpX7Vy / wDyw6j / AOwTElK / auX / AOWH Uf8A2CYkpX7Vy / 8Ayw6j / wCwTElK / auX / wCWHUf / AGCYkpX7Vy // ACw6j / 7BMSUr9q5f / lh2H / 2C YkpX7Vy // LDqP / sExJSv2rl / + WHUf / YJiSnsKSXVMJJJLQZIgnTuElM0lIcP + iUf8Wz / AKkJKTJK ec6jk9FZm3NyOi5GTaHe + 5mM17XmOQ4u1SU1vtn1f / 8Aneyv / YRv / kklNrF690 / CYa8To + dQxx3F teMGgnidH + SSk3 / Наш / yt6j / ANsD / wAmkpX / ADrq / wDK3qP / AGwP / JpKV / zrq / 8AK3qP / bA / 8mkp v9M6o3qbbHNx8jG9MgRks9Mmf3fcUlOL12i6zqL3Mr6q4bW64dgbVx2Bafmkpz / suT / oeu / 9vN / 8 gkpX2XJ / 0PXf + 3m / + QSUr7Lk / wCh67 / 283 / yCSlfZcn / AEPXf + 3m / wDkElOvR9WGXUV2uz + p1Oex rjW68bmkidp9nISUk / 5qVf8All1H / t8f + QSUr / mpV / 5ZdR / 7fH / kElK / 5qVf + WXUf + 3x / wCQSUr / AJqVf + WXUf8At8f + QSUr / mpV / wCWXUf + 3x / 5BJSv + alX / ll1H / t8f + QSUr / mpV / 5ZdR / 7fH / AJBJ Sv8AmpV / 5ZdR / wC3x / 5BJTtMbsY1kk7QBJ1JjxSUySUhw / 6JR / xbP + pCSkySnLyfq50vLvfk3MsN lhlxFr2ifg1wCSkf / NTo37lv / b1n / k0lNzp / ScLpfqfZGvb6u3dve5 / 0Zj6ZP7ySm4kpSSlJKUkp yerder6SbH5JZXTUAXWWO2gSkpzek / XvpnXHuZ0yxlzmRvbD2EA94e1p7pKbNv1h6qy17G9La5rX EB32usSAeY2pKYf85Or / APlS3 / 2Mq / 8AIpKV / wA5Or / + VLf / AGMq / wDIpKV / zk6v / wCVLf8A2Mq / 8ikpnV9YeqvtYx3S2ta5wBd9rrMAnmNqSm31XqubgXMrxcIZTXN3FxvZTBmIh5MpKaP / ADk6v / 5U t / 8AYyr / AMikpX / OTq // AJUt / wDYyr / yKSlf85Or / wDlS3 / 2Mq / 8ikpX / OTq / wD5Ut / 9jKv / ACKS kjOu9dtG6vou8TEtyqyJ + TUlMv2z9Yf / ACjd / wCxLP8AyCSnaYXOY1zhtcQCW8wfBJTJJSHD / olH / Fs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp4n6 + dKyeqOrGGWm7EvpyW1WGK7fT5Y / Q8ykpr9HyOsZWR6 nU + nV9PaxoYz9M26xxkHlgADUUM8lmH9ptnH6UTvdJfkODuT9Ib + UEotmF / 3G6R / 7Ev / APJpKVsw v + 43SP8A2Jf / AOTSUrZhf9xukf8AsS // AMmkpLjMw / tNUY / Sgd7YLMhxdyPojfykp6D6x1dGc3fm jGdmBn6BuTYawRPk4acpKea2YX / cbpH / ALEv / wDJpKVswv8AuN0j / wBiX / 8Ak0lK2YX / AHG6R / 7E v / 8AJpKVswv + 43SP / Yl // k0lN7C6vf06o0YQ6VTW5xeWjIJ9xAE6uPgkpsf85 + p / 6Tpf / sR / tSU9 PU4vrY90S5oJ26jUdklM0lIcP + iUf8Wz / qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnmOu9Urxeovpdm4tBD Wn07cZ9rhI / fa0hJTQ / btI1HU8L / ANgrf / IpKQOz + mPcXvy + muc4ySenvJJPc + xJS323pX / crpn / ALjn / wDpNJSvtvSv + 5XTP / cc / wD9JpKV9t6V / wByumf + 45 // AKTSUkxszphyag3J6aXF7QA3Ae1x Mjh3zQpKdb60ZGHTlUjJuxKnGuQMnFdkOIk8Oa10DySU4v23pX / crpn / ALjn / wDpNJSvtvSv + 5XT P / cc / wD9JpKV9t6V / wByumf + 45 // AKTSUr7b0r / uV0z / ANxz / wD0mkpX23pX / crpn / uOf / 6TSUr7 b0r / ALldM / 8Acc // ANJpKe6oINNZBBBa2C0QOOw7JKSJKQ4f9Eo / 4tn / AFISUmSUpJSklKSUpJSk lKSUpJTzPXh4t6i8Mvzqxtb7cfGFrOOz0lND1cr / ALldT / 8AYIf3pKV6uV / 3K6n / AOwQ / vSUr1cr / uV1P / 2CH96Slerlf9yup / 8AsEP70lK9XK / 7ldT / APYIf3pKZ49mSb65yupEb2yHYYDTr3M6BJTp / WJ9zcmr07suobNRi44uadTyexSU5Pq5X / crqf8A7BD + 9JSvVyv + 5XU // YIf3pKV6uV / 3K6n / wCw Q / vSUr1cr / uV1P8A9gh / ekpXq5X / AHK6n / 7BD + 9JSvVyv + 5XU / 8A2CH96Snsqf5lkkn2jVwg8dwk pmkpDh / 0Sj / i2f8AUhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklPMddxc23qL301dRewtbDsXIbXXx2a5hSU5 / 2DqX / cfrH / sWz / 0mkpX2DqX / AHH6x / 7Fs / 8ASaSlfYOpf9x + sf8AsWz / ANJpKV9g6l / 3H6x / 7Fs / 9JpKV9g6l / 3H6x / 7Fs / 9JpKSY + D1FuRUXUdXAD2kl + Uwtifzh6fCSnT + seNlXZNTserOsArgnDub U2ZP0g5rpKSnI + wdS / 7j9Y / 9i2f + k0lK + wdS / wC4 / WP / AGLZ / wCk0lK + wdS / 7j9Y / wDYtn / pNJSv sHUv + 4 / WP / Ytn / pNJSvsHUv + 4 / WP / Ytn / pNJSvsHUv8AuP1j / wBi2f8ApNJT2lIIpYDIIaJDjJ47 nxSUzSUhw / 6JR / xbP + pCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKeP + smNiWdVsfdj4tjtrPddmCh / A / we8JK cv7H0 / 8A7iYH / uRH / pRJSvsfT / 8AuJgf + 5Ef + lElK + x9P / 7iYH / uRH / pRJSvsfT / APuJgf8AuRH / AKUSUr7H0 / 8A7iYH / uRH / pRJSXFxMAZNJbi4IIsaQW9QDiDI4b6mqSnX + tdGNbl0m + nGtIrgG / кг OQNx4bubPxSU4f2Pp / 8A3EwP / ciP / SiSlfY + n / 8AcTA / 9yI / 9KJKV9j6f / 3EwP8A3Ij / ANKJKV9j 6f8A9xMD / wByI / 8ASiSlfY + n / wDcTA / 9yI / 9KJKV9j6f / wBxMD / 3Ij / 0okp9AxwBRWAAAGNgAyOO x7pKSJKQ4f8ARKP + LZ / 1ISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTyP1iuqZ1Sxrj0sHa3 + l12Ot47ljHD4J Kcz7RR + 90P8A7au / 9JJKV9oo / e6H / wBtXf8ApJJSvtFH73Q / + 2rv / SSSlfaKP3uh / wDbV3 / pJJSv tFH73Q / + 2rv / AEkkpLi30nJqAd0X6bfoVWh4I + jNfPgkp1vrVbWzLpDz08E1 / wDa5j3v5P0djHaJ KcT7RR + 90P8A7au / 9JJKV9oo / e6H / wBtXf8ApJJSvtFH73Q / + 2rv / SSSlfaKP3uh / wDbV3 / pJJSv tFH73Q / + 2rv / AEkkpX2ij97of / bV3 / pJJT3tGtFZEfQb9H6PHbySUkSUhw / 6JR / xbP8AqQkpMkpy 8nr1GLe / Hdi5bzWYLq6XOafg4cpKR / 8AOXHifsed / wCw7klK / wCc2P8A9w87 / wBh4JKV / wA5sf8A 7h53 / sO5JSv + c2P / ANw87 / 2HckpX / ObH / wC4ed / 7DuSU3en9Qr6gxz66rqQw7SL2Gsn4ApKcHr2W aupPYM92PDW / oxgsyANP9I7UpKc77e7 / AMtX / wDuMrSUr7e7 / wAtX / 8AuMrSUr7e7 / y1f / 7jK0lK + 3u / 8tX / APuMrSUr7e7 / AMtX / wDuMrSUkx85xyKh + 03ul7Rt / ZtbZ143dvikp6TqnTc7NtZZiZjc VrW7S12PXdJnndZwkppfsDrP / lrX / wCwNP8AekpX7A6z / wCWtf8A7A0 / 3pKV + wOs / wDlrX / 7A0 / 3 pKV + wOs / + Wtf / sDT / ekpsYPRs3Hv9TNzK8uqCPS + y1Va9jubqkp0fsmL / oa / 8wf3JKSgACBoAkpd JSHD / olH / Fs / 6kJKTJKeY6l0DPys67Iqx6HssdIc / IvY46d2sO0JKa3 / ADY6n / 3Fxv8A2Kyf70lK / wCbHU / + 4uN / 7FZP96Slf82Op / 8AcXG / 9isn + 9JTewPqtjuqcep0hlm72ii + 5zdsDnc4aykpu0 / V npOPdXfWywPqcHtm2wiWmRoXJKdVJTzXW6sl / UHmo9W27W / 0JwFPHYEjXxSU0PQzfHr / APnj / wAk kpXoZvj1 / wDzx / 5JJSvQzfHr / wDnj / ySSlehm + PX / wDPH / kklK9DN8ev / wCeP / JJKSY9GYL6yT12 A9s + o8bOfzvdx4pKdrrnT7chn2uvJzazU2PQwn7S / XmO51SU4PoZvj1 // PH / AJJJSvQzfHr / APnj / wAkkp2MbrOTj0V0HpnUbTW0N9SxrXPdHdx38pKSft / I / wDKnO / zG / 8Ak0lK / b + R / wCVOd / mN / 8A JpKV + 38j / wAqc7 / Mb / 5NJTrMduY1xBbIBg8iexSUySUhw / 6JR / xbP + pCSkySnDzWdOOVYbuuW4r5 91DcmpgZ5BrmkhJSH0 + k / wDzx3f + xdP / AJBJSvT6T / 8APHd / 7F0 / + QSU6VPV + jVVMqPUcezY0N3v vrLnQI3OMjUpKZ / tvo3 / AHPxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v / AG8z / wAkkptsey1jbK3B7HgOa5pkEHUE EJKeW + sGHbd1Ox7MI3gtb + kGY2idP9GXBJTnfs + // wArD / 7kmf8AkklK / Z9 // lYf / ckz / wAkkpX7 Pv8A / Kw / + 5Jn / kklK / Z9 / wD5WH / 3JM / 8kkpX7Pv / APKw / wDuSZ / 5JJSTGwLm5FRPTi0B7Tu / aDHR qNdu7X4JKdT6z4tl + VU5mIcmK43DKbjxqdNriJ + KSnH / AGff / wCVh / 8Ackz / AMkkpX7Pv / 8AKw / + 5Jn / AJJJSv2ff / 5WH / 3JM / 8AJJKV + z7 / APysP / uSZ / 5JJSv2ff8A + Vh / 9yTP / JJKV + z7 / wDysP8A 7kmf + SSU9xQIprERDWiJmNPHukpIkpDh / wBEo / 4tn / UhJSZJTh5n1cOblW5Lcilu907TiY9hHkXv YXH5pKY4 / wBVmVXMsvtovraZdUcLHaHDw3NrkJKdH9idG / 7gYv8A2yz / AMikpX7E6N / 3Axf + 2Wf + RSUr9idG / wC4GL / 2yz / yKSlfsTo3 / cDF / wC2Wf8AkUlNtjGVMbXW0MYwBrWtEAAaAABJTyf1ipqf 1Sxzh0sna3 + l2WNt47hj2j4JKcz7PR + 70P8A7du / 9KpKV9no / d6H / wBu3f8ApVJSvs9H7vQ / + 3bv / SqSlfZ6P3eh / wDbt3 / pVJSvs9H7vQ / + 3bv / AEqkpLi0UjJqIb0X6bfoW2l3I + jNnPgkp1vrVVW / LpLx08kV / wDa572P5P0dj26JKcT7PR + 70P8A7du / 9KpKV9no / d6H / wBu3f8ApVJSvs9H7vQ / + 3bv / SqSlfZ6P3eh / wDbt3 / pVJSvs9H7vQ / + 3bv / AEqkpX2ej93of / bt3 / pVJT3tGlFYEfQb9H6PHbyS UkSUhw / 6JR / xbP8AqQkpMkp4nrlOBb1W914xN4dB31Zu7QfnGhwYT8ElNH7L0r93C / 7a6j / 5NJSv svSv3cL / ALa6j / 5NJSvsvSv3cL / trqP / AJNJSvsvSv3cL / trqP8A5NJSvsvSv3cL / trqP / k0lPbd I6bgdOxh9grFbLw2x0F5BJHP6QkhJTgfWHPqo6pZW / Lx6SGtOy3E9ZwkD8 / aUlOZ + 1cf / wAsMP8A 9gP / ADBJSv2rj / 8Alhh / + wH / AJgkpX7Vx / 8Ayww // YD / AMwSUr9q4 / 8A5YYf / sB / 5gkpX7Vx / wDy ww // AGA / 8wSUlxup0OyamjOxHEvaIGDtJkjQHZokp6D6xUZAZ9ubdj00UM / SG6gXO57aE90lPNft XH / 8sMP / ANgP / MElK / auP / 5YYf8A7Af + YJKV + 1cf / wAsMP8A9gP / ADBJSv2rj / 8Alhh / + wH / AJgk pX7Vx / 8Ayww // YD / AMwSU6PTuu / V2mhzepW0ZFpeS17MQsAbAgR6fjKSnra3MdW11f0CAW9tCNEl MklIcP8AolH / ABbP + pCSkySnmOpdM6vdnXW0U3urc6Wlmb6TSI7M2mElNb9kdd / 0GT / 7kT / 5BJSv 2R13 / QZP / uRP / kElNvp / Qcy57x1A5eK0AbCzNNkn5NEJKbzfq3jtcHfbM4wZg5DiNElOukpSSnmu t5eRT1B7K7OptaGt0xKWPq47OcZ + KSmh + 0Mz / S9b / wDYav8AvSUr9oZn + l63 / wCw1f8Aekp1sTpu fmYzMkdUzahYJ9O1lbXjWPc2CkpN + xOof + W + V9zP / IpKV + xOof8Alvlfcz / yKSmTOjZ7Htc7q2S8 NIJaQyDHY + 1JTX + sOTfRk1Nqf1BoLJIwqm2N5P0i48pKcn9oZn + l63 / 7DV / 3pKV + 0Mz / AEvW / wD2 Gr / vSUr9oZn + l63 / AOw1f96SlftDM / 0vW / 8A2Gr / AL0lK / aGZ / pet / 8AsNX / AHpKV + 0Mz / S9b / 8A Yav + 9JT2NJJqYTJJaPpaO47 + aSmaSkOH / RKP + LZ / 1ISUmSU851KzrQzbRiNzhVPt9IUuYdOW + pLk lNb1frh5dR / zcb + 5JSvV + sfh2H / Nxv7klK9X6x + HUf8ANxv7klK9X6x + HUf83G / uSUr1frh5dR / z cb + 5JTp9Lxeq2ivJyszJrh4ux7mVageJY3ukpn1DqvVMXKdTi9N + 1VgAi312VySNfa5pKSmt + 3uu f + U3 / s1X / wCRSUuOu9ecYb0WT4DKr / 8AIpKZftn6w / 8AlG7 / ANiWf + QSUr9s / WH / AMo3f + xLP / IJ KbXTc / quVe6vO6acKsMLhYbm2S6QNsNaOxSU6SSnA + sWNZfk1OZj5N0MiaMhtAGp0LXcpKcn9n3f 9ws // wBjq0lK / Z93 / cLP / wDY6tJSv2fd / wBws / 8A9jq0lK / Z93 / cLP8A / Y6tJSv2fd / 3Cz // AGOr SUr9n3f9ws // ANjq0lPZUiKWCCIaNCZPHcpKZpKQ4f8ARKP + LZ / 1ISUmSU5mTX9Yze84luI2mf0Y sa8uA / lQYSUi9L62f6fB / wAyz / ySSlel9bP9Pg / 5ln / kklOuJgbue8JKXSUpJSklPN / WPB6FbY + 6 0Yr + oHaCzJyXU + 3zDbG9vJJThfYcH / QdJ / 8AY6z / ANLJKTYbaun5LMvEr6TXdXO1321zo3AtOjrS OCkp0 / 8Anh2X / SdJ / wDYof8AkklK / wCcfVf9J0n / ANih / wCSSUr / AJx9V / 0nSf8A2KH / AJJJTOn6 wdUfaxjrOlw5wB25ILoJ7Ddykpb61Y + Pdl0uurwnkVwDl5DqHcn6LW2MkJKcT7Dg / wCg6T / 7HWf + lklK + w4P + g6T / wCx1n / pZJTZp + rtuRWLsfpuDbW6dr68q5zTBgwRaRyElJP + a2X / AOVOH / 7EX / 8A pRJSv + a2X / 5U4f8A7EX / APpRJSv + a2X / AOVOH / 7EX / 8ApRJT2NLSypjCA0taBA1AgcapKZpKQ4f9 Eo / 4tn / UhJSZJTgZ7vq + My37V1G2m7d7625D2Bp8NoMBJTX3fVf / AMtbv / Yqz + 9JSt31X / 8ALW7 / ANirP70lOjR17oGPSyhmexzWCAXvLnh5uOpSU6ONk0ZlLcjGeLanzte3UGCWn8QkpKkpSSnkvrC7 GHVLBbd09jtrfbk0ufZwOXBpSU5m / C / 7k9I / 9hn / APkElK34X / cnpH / sM / 8A8gkpW / C / 7k9I / wDY Z / 8A5BJSt + F / 3J6R / wCwz / 8AyCSlb8L / ALk9I / 8AYZ // AJBJSXGfh / aaoyOlE72wGY7g7kfROzlJ T0h2jt6M1uzNOM3MLP0Dsms2ACfJp05SU81vwv8AuT0j / wBhn / 8AkElK34X / AHJ6R / 7DP / 8AIJKb lHWr8WptGN1Tp1VTJ2sZTYAJMmAG + JSUk / 5xZ3 / lvgf9tWf + RSUr / nFnf + W + B / 21Z / 5FJSv + cWd / 5b4H / bVn / kUlPW1OL6mOJDi5oJI4MjkJKZpKQ4f9Eo / 4tn / UhJSZJSJ2NjvcXPqY5x5JaCT + CSlv smL / AKGv / MH9ySlfZMX / AENf + YP7klK + yYv + hr / zB / ckpIxjK2hjGhrRwAICSmSSlJKYmutxlzQT 4kJKW9Kr9xv3BJSvSq / cb9wSUr0qv3G / cElK9Kr9xv3BJSvSq / cb9wSUr0qv3G / cElLuYx2rmg / E Skpb0qv3G / cElK9Kr9xv3BJSvSq / cb9wSUr0qv3G / cElK9Kr9xv3BJSvSq / cb9wSUzSUpJSHD / ol H / Fs / wCpCSkySnIy8D6wW5FlmL1VtFLjLKjQx + 0eG46lJSL9mfWj / wAum / 8AsNWkpX7M + tH / AJdN / wDYatJSv2Z9aIj9stnx + zVpKV + zPrR / 5dN / 9hq0lK / Zn1o / 8um / + w1aSlfsz60f + XTf / YatJSv2 Z9aP / Lpv / sNWkpX7M + tH / l03 / wBhq0lK / Zn1o / 8ALpv / ALDVpKV + zPrR / wCXTf8A2GrSUr9mfWj / AMum / wDsNWkpX7M + tH / l03 / 2GrSUr9mfWj / y6b / 7DVpKV + zPrR / 5dN / 9hq0lK / Zn1o / 8um / + w1aS lfsz60f + XTf / AGGrSUr9mfWj / wAum / 8AsNWkpX7M + tH / AJdN / wDYatJSv2Z9aP8Ay6b / AOw1aSlf sz60f + XTf / YatJTtMDgxoedzgAHO4k9ykpkkpp4eZiDEoBvr / m2fnt / dHmkpN9sxP9PX / nt / vSUr 7Zif6ev / AD2 / 3pKV9sxP9PX / AJ7f70lK + 2Yn + nr / AM9v96SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / 3p KV9sxP8AT1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / wB6SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / wA9v96SlfbMT / T1 / wCe 3 + 9JSvtmJ / p6 / wDPb / ekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v96SlfbMT / AE9f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 8 9v8AekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 8APb / ekpX2zE / 09f8Ant / vSUr7Zif6ev8Az2 / 3pKV9sxP9 PX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / ekpX2zE / wBPX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / AHpKf // Z
  • 2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDAsLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEfKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIh0i KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI + Pj4 + PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB / 8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4 / OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp + So6SlpqeoqaqrrK2ur6 / 9oADAMBAAIRAxEAPwDpnkz / AJQ / Qf8A tm2f / JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M / 5 Q / Qf + 2bZ / wDJiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVokAVOwHU4qt9aH / fi / eMVd60P + / F + 8YquBBFQ ag9xireKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8mI8VThnVPtMFr4mmKtetD / vxfvG Ku9aH / fi / eMVd60P + / F + 8Yq71of9 + L94xV3rQ / 78X7xirvWh / wB + L94xVzSxInqO6qn8xIA + / FVP 67Z / 8tEX / Br / AFxVTuJtOuoJLaeaJ4pkaORfUAqrDiwqGB6HFUoj8m + UZq + larJx68Z5TSvylxVS k8reSIZDFNFFHIv2ke5kVhUV3BmxVOLa80a0t47W3uoEhhUJGvrKaKooBVmJxVV / Sem / 8tcH / I1P + asVa / Smmf8ALZB / yNT / AJqxV36U0z / lsg / 5Gp / zVirv0rpn / LZB / wAjU / 5qxV36V0v / AJbLf / ka n / NWKu / Sul / 8tkH / ACNT / mrFXfpXS / 8Alst / + Rqf81Yq79K6X / y2W / 8AyNT / AJqxVWguba5Ba2lS YLsTGwYA + / EnFVXFXYqkvkz / AJQ / Qf8Atm2f / JiPFUP5wggntbdZ47SQCQkC8na3UHj + yyOlTirE / wBHaf8A8s2jf9xGT / qvirv0dp // ACzaN / 3EZP8Aqvirv0dp / wDyzaN / 3EZP + q + Ku / R2n / 8ALNo3 / cRk / wCq + Ku / R2n / APLNo3 / cRk / 6r4q79Haf / wAs2jf9xGT / AKr4qyS9hUeUIYooUdQVpHaJ9dT7 Z + wHk + Ie / LFWK / V5P + WG436 / 7i1 / 6r4q76s // LDcf9wpP + q + Ksg8o298LqVoOdnApQzxy2K2 / qj4 + IVhK / TFWCfmFG5846k31h0WsB4CPmB + 4hGKsbeN2A5uaDqTHxJHzDDFXS6fYhVkjW4dzvyjJpX6 QcVWJGw3Lyxr2LAU / DFWxFGzMjT86ePE1P04qtOnQSAsaGvcUB + 6uKqU2jL1hbkCdgNziqFlshEK FyCTQbf0OKqCvPECgdQvX4hyB ++ uKqckkZP79AO4KDY / dir2X8kGR9F1EoSR9aXr / qDFXpmKuxVJ fJn / ACh + g / 8AbNs / + TEeKqHm8wi1t / WltIh6hob2Myqdv2QqtQ4qxTnYf8tei / 8ASK // AFTxV3Ow / wCWvRf + кВ / + qeKu52H / AC16L / 0iv / 1TxV3Ow / 5a9F / 6RX / 6p4q7nYf8tei / 9Ir / APVPFXc7D / lr 0X / pFf8A6p4qyK9jSbyjCsaxXKkqQLaB3jPxtukSlGpirFvqA / 5YW / 6QJ / 8AqtirvqA / 5YW / 6QJ / + q2Ksx0Ly / qGjXJZZLVbeX + / SGJ1Z + Ibh8TO1KFsVeWfmNPdR + dNS9F3QD0B8JNADbw16HFWMm5l PwtK7U67nrT2xVNru3m0y2tJ5po7lbuMyAxujiNqkGKRkYgGlD9OKpcNUERp6iKAfsip ++ jYq1Bq tjI7G5kVAKcRQjkeQ68UfamKoRdd9OT1BsfYCm3tiqpJr / rEM2xrXpvX / gsVUmvYJ93fqehPjiqg VjIIAK + PcfT3xVuOK0eJlKMXG6gMOP3Yq9g / JaP0tG1Bdv8AelTQdvgG2KvScVdiqS + TP + UP0H / t m2f / ACYjxVT81TzwW0BguJrYlyC0FuLkkU6FWZafPFWMfpDUf + rpff8AcLT / AKqYq79Iaj / 1dL7 / ALhaf9VMVd + kNR / 6ul9 / 3C0 / 6qYq79Iaj / 1dL7 / uFp / 1UxV36Q1H / q6X3 / cLT / qpirv0hqP / AFdL 7 / uFp / 1UxVPNRIn8pRNdSetyK8nuYZELfEw + KK2bkPoOKsQ + p6Z / La / 8idQ / 5rxVNtC0KWeUahpA sVktX2d0vFo1P5ZZN / uxVmemprSmT9LSW8gIHp / V1daHfly5k4q8R / MuQjzxqVK0VreoB6 / 6PBir FJJFhjLqaFvHwxVL5Lh4bkWLV33NcVUubt9kb4qrrYXciB1T4T0qd8VWm0nT7dFPucVWvbzIezDx B2xVRZCh4xVNYzZvp0bc2NyrMGUjqKJsfj + yN + JG53rSgxVtCHFEKoKd9zir2T8mQw0jUOZqfrC / R8A2xV6NirsVSXyZ / wAofoP / AGzbP / kxHirXmdZ3t4RAt + x5mv6NkEb9P2yQdsVY36Oof778yf8A SSv / ADRirvR1D / ffmT / pJX / mjFXejqH ++ / Mn / SSv / NGKu9HUP99 + ZP8ApJX / AJoxV3o6h / vvzJ / 0 kr / zRirvR1D / Ah45k / 6SV / 5oxVmOjBxpluJBOHCmou25TdT / AHjbVOKo7FXYq7FXgH5nbedtTPUf uKjt / vPBirFLqZGtVhFunIf7tBfl1Br / AHhWp6Hb5d8VS9JlXZkr4nviqcaZdacIys1EK9iK / diq o + o2xYcWPEdOgp + OKoG71GJxw4Fvc4qtvdNSHTbTVLK4F1FOCt0iqQbWYE8Y5DU / bUckPffwxVAJ FLMwAFcVRJpCAoNT4dq + OKqsMtZAFG57kYq9n / Jj / jkajtT / AElfp + Ab74q9IxV2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8mI8VQ / nCCKe1t1ls0vgJCQklytqF268mZa / LFWJ / o60 / wCrHB / 3FY / + quKu / R1p / wBWOD / u Kx / 9VcVd + jrT / qxwf9xWP / qrirv0daf9WOD / ALisf / VXFXfo60 / 6scH / AHFY / wDqrirv0daf9WOD / uKx / wDVXFWe6CixaRaxpCtuqqaRLIJgvxHYSAkNiqY4q7FXYq8B / Mov / jrVRT4KQdh / yzQYqxdV R / gahU7DamKrJNJjm5G3cV7K2xxVQOkXKGlOvgRTFVeHy9eyVL / BHxY169AT + vFVQ + WnqxVyUU7E g1pXrt7YqjNP08aZMzF0ImjaKSOZapJG43VlrX3BG4O43GKrTaJCvGIK6 + wP8cVQMkYVCtKNU1JA xVTimeNqLQk1FQB + FRir2P8AJPl + htRLGpNytfb4Bir0rFXYqkvkz / lD9B / 7Ztn / AMmI8VUfN3p / Vbf1PqFPUNP0j6nDp + x6XfFWK / 6L / wB + 5 / 08Yq7 / AEX / AL9z / p4xV3 + i / wDfuf8ATxirv9F / 79z / AKeMVd / ov / fuf9PGKu / 0X / v3P + njFWdaFx / RNtw9DjxNPqnL0ftH + 75 / FTFUwxV2KuxV4L + ZOn6h N531OWC2mkjf0KOkbsDS3hGxUEYqx + PTdUVR / odxtT / db1 / 4jiqIjs74EF7Cc0G9IpAfwAxVVNle BwRYXHEb0KPv + vFVZl1uSMRrazRr4CNx / wAa9cVQ72er02t7gMQKkI / XuPs4qpix1dSf9GuCQdv3 bf0xVdw1xUKC2uSp2I9J / wDmjFUK2nakxJeyuKmuxif / AJpxVD / ojVGbi1nOqt1pDJ / BcVev / k5a y2uk6gk0ckRNyCPWUoT8A3o2KvRMVdiqS + TP + UP0H / tm2f8AyYjxVD + cJ4oLW3aW8SxBkIDyWy3Q bbpxZWp88VYn + kbT / q + Qf9wqP / qlirv0jaf9XyD / ALhUf / VLFXfpG0 / 6vkH / AHCo / wDqlirv0jaf 9XyD / uFR / wDVLFXfpG0 / 6vkH / cKj / wCqWKtpf2ruqLrkBZiAB + i4 + p / 55Yqzn6zD5e0iN9VnDLDR Hlji4AliaUjiFB9GKoH / AB35Z / 5am / 5FSf8ANGKu / wAd + Wf + Wpv + RUn / ADRirv8AHfln / lqb / kVJ / wA0Yq7 / AB35Z / 5am / 5FSf8ANGKu / wAd + Wf + Wpv + RUn / ADRirv8AHfln / lqb / kVJ / wA0YqmEGvaZ c6bLq0Mpa0h5c34MCONK / CRXviqX / wCO / LP / AC1N / wAipP8AmjFXf478s / 8ALU3 / ACKk / wCaMVd / jvyz / wAtTf8AIqT / AJoxV3 + O / LP / AC1N / wAipP8AmjFXf478s / 8ALU3 / ACKk / wCaMVd / jvyz / wAt Tf8AIqT / AJoxVMtK1vTtaSR9OkMqwkByVZaFq0 + 0B4YqmGKuxVJfJn / KH6D / ANs2z / 5MR4qitW1J 9NhV0tLm8MhK0tU9Rl2 + 0RirDfX1Xx8w / wDIkYq719V8fMP / ACJGKu9fVfHzD / yJGKu9fVfHzD / y JGKu9fVfHzD / AMiRirvX1Xx8w / 8AIkYqyC4e7HliF1Oo + vVa8ErefaP2k / z2xVj / AK + q + PmH / kSM Vd6 + q + PmH / kSMVd6 + q + PmH / kSMVTy00LUbq2juDrGowGVeXpS0V19mXscVVv8Nah / wBX2 ++ 9cVd / hrUP + r7ffeuKomS0udP0W5hN1dXkoDMsqANcb02jHj4YqxT19V8fMP8AyJGKu9fVfHzD / wAiRirv X1Xx8w / 8iRirvX1Xx8w / 8iRirvX1Xx8w / wDIkYq719V8fMP / ACJGKsj8rPdPFcfWTfkhl4 / pFODd D9j28cVT / FXYqkvkz / lD9B / 7Ztn / AMmI8VU / NUE89tAILea5IckrBcC2IFOpZlavyxVjH6P1H / q1 33 / cUT / qnirv0fqP / Vrvv + 4on / VPFXfo / Uf + rXff9xRP + qeKu / R + o / 8AVrvv + 4on / VPFXfo / Uf8A q133 / cUT / qnirv0fqP8A1a77 / uKJ / wBU8VZXbz3unaBBJBZPNcLt9WkuFLirGtZytD92KsWks9Sl keVtLvQXYsQupoAKmuw9PFVv6P1H / q133 / cUT / qnirv0fqP / AFa77 / uKJ / 1TxV36P1H / AKtd9 / 3F E / 6p4q79H6j / ANWu + / 7iif8AVPFXfo / Uf + rXff8AcUT / AKp4qyfRbJpNDltLuOezErOGD3AmkAPH 4hKoFMVY / eaVcwXUkNrZXt1Chokw1JU5jx4lCRiqh + j9R / 6td9 / 3FE / 6p4q79H6j / wBWu + / 7iif9 U8VTTTL / AFvSoGt4NFllVnMhae / jdqkKtASnT4cVRn + IvMH / AFYP + nyL / mjFXf4i8wf9WD / p8i / 5 oxVNNI1C / v0la + sfqBQgIvrLNyBrU / ABSmKpjirsVSXyZ / yh + g / 9s2z / AOTEeKqHm8Qm1t / WitJR 6hoL2QxKNv2SrLU4qxThYf8ALJov / SU // VTFXcLD / lk0X / pKf / qpiruFh / yyaL / 0lP8A9VMVdwsP + WTRf + kp / wDqpiruFh / yyaL / ANJT / wDVTFXcLD / lk0X / AKSn / wCqmKskulg / wlADDZGKq0jeVhbD 42 + zJyr + OKsb4WH / ACyaL / 0lP / 1UxV3Cw / 5ZNF / 6Sn / 6qYq7hYf8smi / 9JT / APVTFXcLD / lk0X / p Kf8A6qYq7hYf8smi / wDSU / 8A1UxV3Cw / 5ZNF / wCkp / 8AqpirJNPWD / C12Fhsljq9Y4pWa2Oy / bk5 VHvvirG + Fh / yyaL / ANJT / wDVTFXcLD / lk0X / AKSn / wCqmKu4WH / LJov / AElP / wBVMVdwsP8Alk0X / pKf / qpiruFh / wAsmi / 9JT / 9VMVdwsP + WTRf + kp / + qmKsp8niARXXoxWcQ5JX6lKZQdm + 3yZqYqy PFXYqkvkz / lD9B / 7Ztn / AMmI8VQ / nCeCC1t2nktIwZCAbyBrhSeP7Koj0OKsT / SOn / 8ALTo3 / cOk / wCqGKu / SOn / APLTo3 / cOk / 6oYq79I6f / wAtOjf9w6T / AKoYq79I6f8A8tOjf9w6T / qhirv0jp // AC06N / 3DpP8Aqhirv0jp / wDy06N / 3DpP + qGKsmuri3HlGCcyWQiJWjvbM1t9s / Zg9PkP + BxVjP6R 0 / 8A5adG / wC4dJ / 1QxV36R0 // lp0b / uHSf8AVDFXfpHT / wDlp0b / ALh0n / VDFXfpHT / + WnRv + 4dJ / wBUMVd + kdP / AOWnRv8AuHSf9UMVRmmQHWJXh059GneNebD6gy0FaV + OFcVZTa6Xew6NPYSJZCeQ txWOELb70pzj479N8VSj / DGsf760b / pDH / NGKu / wxrH ++ tG / 6Qx / zRirv8Max / vrRv8ApDH / ADRi rv8ADGsf760b / pDH / NGKo / S / LgjaT9MWmmzAgel6Fsi0O / LlyTFUx / QOhf8AVttP + REf / NOKom1s bKyDLZW8VsHoWEKKgJHSvEDFVfFXYqkvkz / lD9B / 7Ztn / wAmI8VW + Z7h7e3gZJ57clyK20C3BO3Q q / QYqxv9JT / 9XDUf + 4fFirv0lP8A9XDUf + 4fFirv0lP / ANXDUf8AuHxYq79JT / 8AVw1H / uHxYq79 JT / 9XDUf + 4fFirv0lP8A9XDUf + 4fFirJ4NRitNCgvboT3a9DWECViWIqYl2GKsak1SV5GZL3UUVi SqDT4zxBPTfFVv6Sn / 6uGo / 9w + LFXfpKf / q4aj / 3D4sVd + kp / wDq4aj / ANw + LFXfpKf / AKuGo / 8A cPixVtdUukNV1HUlPtp8YxVkmkNc6jo0qi8uPWdmRbmeFYpU + z0jG22KpBeXF7ZXMlrJq2pu0R4l o7RWU / JuWKqP6Suv + rpq3 / SGP + asVR + l + YVsWkN5LqV + HA4iS148KVrTi3euKpj / AIy0 / wD5ZL7 / AKR2 / rirv8Zaf / yyX3 / SO39cVd / jLT / + WS + / 6R2 / riqY6Xq8GrLI0EU0QiIBE8ZjJrXpX5Yqj8Vd iqS + TP8AlD9B / wC2bZ / 8mI8Va8zW81xbwrCl65Dkn6hIsT9P2y4NRirHP0be / wC + df8A + kqL / mnF Xfo29 / 3zr / 8A0lRf804q79G3v ++ df / 6Sov8AmnFXfo29 / wB86 / 8A9JUX / NOKu / Rt7 / vnX / 8ApKi / 5pxV36Nvf986 / wD9JUX / ADTiqfXFtO3luK3CagZARVUlUXf2j9qSnHFUh / Rt7 / vnX / 8ApKi / 5pxV 36Nvf986 / wD9JUX / ADTirv0be / 751 / 8A6Sov + acVd + jb3 / fOv / 8ASVF / zTirv0be / wC + df8A + kqL / mnFXfo29 / 3zr / 8A0lRf804qn1lbTp5euYGTUBIxeiyyq10a8fsSAcR7YqkP6Mvf9868f + jqL / mn FXfo29 / 3zr // AElRf804q79GXv8AvnXj / wBHUX / NOKu / Rt7 / AL51 / wD6Sov + acVd + jL3 / fOv / wDS VF / zTirv0be / 751 // pKi / wCacVZD5Yt5reO4EyXyFmWn6QlWUnY / Y4AUHjiqe4q7FUl8mf8AKH6D / wBs2z / 5MR4qoeb7WO6tbdZLeG5CyEhZ5 / q4G3UNyWuKsU / Q9t / 1bLL / ALiX / XzFXfoe2 / 6tll / 3 Ev8Ar5irv0Pbf9Wyy / 7iX / XzFXfoe2 / 6tll / 3Ev + vmKu / Q9t / wBWyy / 7iX / XzFXfoe2 / 6tll / wBx L / r5irKJNNN15VgsYbKKelCLZZz6Yo5O0wbf78VYudGt1JVtLsgQaEHUdwf + RmKu / Q9t / wBWyy / 7 iX / XzFWQf4Y8jfzxf9JR / wCqmKu / wx5G / ni / 6Sj / ANVMVd / hjyN / PF / 0lH / qpirv8MeRv54v + ko / 9VMVR507SrXy / dWelrHNauGJQzfAWNKgy8vh + / FWIfoe2 / 6tll / 3Ev8Ar5irv0Pbf9Wyy / 7iX / Xz FXfoe2 / 6tll / 3Ev + vmKu / Q9t / wBWyy / 7iX / XzFXfoe2 / 6tll / wBxL / r5irv0Pbf9Wyy / 7iX / AF8x VlPk + 0jtIroR20NtyZCRBcfWAaBup5NTFWR4q7FUl8mf8ofoP / bNs / 8AkxHiqh5wCG1t + bWKj1DT 9Ic + HT9j0wd8VYnwt / 8Afnl // kt / zTiruFv / AL88v / 8AJb / mnFXcLf8A355f / wCS3 / NOKu4W / wDv zy // AMlv + acVdwt / 9 + eX / wDkt / zTiruFv / vzy / 8A8lv + acVZYt3NYeWIJ7SewgcUAlPMWlCxrxoO WKsUf0pHaR5fL7M5LMT61STuT9nFWuFv / vzy / wD8lv8AmnFXcLf / AH55f / 5Lf804q7hb / wC / PL // ACW / 5pxV3C3 / AN + eX / 8Akt / zTiruFv8A788v / wDJb / mnFWS6csf + FrsBtPK1eph5 / VOi / wB5Ucvn irGuFv8A788v / wDJb / mnFXcLf / fnl / 8A5Lf804q7hb / 788v / APJb / mnFXcLf / fnl / wD5Lf8ANOKu 4W / + / PL / APyW / wCacVdwt / 8Afnl // kt / zTirKfJyxiG64NYN8SV / R3Pj0b7fqAb + GKskxV2KpL5M / wCUP0H / ALZtn / yYjxVS823D29tAyXJtC0hHIWy3NdunFgafPFWLfpO4 / wCrsf8AuFR / 80Yq79J3 H / V2P / cKj / 5oxV36TuP + rsf + 4VH / AM0Yq79J3H / V2P8A3Co / + aMVd + k7j / q7H / uFR / 8ANGKu / Sdx / wBXY / 8AcKj / AOaMVZFc3Ui + VYbgXZVyV / 0j6qrE / Gf + PelBirHf0ncf9XY / 9wqP / mjFXfpO4 / 6u x / 7hUf8AzRirv0ncf9XY / wDcKj / 5oxV36TuP + rsf + 4VH / wA0Yq79J3H / AFdj / wBwqP8A5oxV36Tu P + rsf + 4VH / zRirKIPrMHlmWea7EjSIZkuBbIvFWA41twKEjFWL / pO4 / 6ux / 7hUf / ADRirv0ncf8A V2P / AHCo / wDmjFXfpO4 / 6ux / 7hUf / NGKu / Sdx / 1dj / 3Co / 8AmjFXfpO4 / wCrsf8AuFR / 80Yq79J3 H / V2P / cKj / 5oxVk3lG5kuIrkvdG74slCbZbXjUN2UDlirIsVdiqS + TP + UP0H / tm2f / JiPFUbqVhJ fxokd3PZFDUtbsFLbdDUHFUv / wAN3P8A1etQ / wCRi / 8ANGKu / wAN3P8A1etQ / wCRi / 8ANGKu / WAN 3P8A1etQ / wCRi / 8ANGKp1EhjiSMsXKKFLtuzUFKn3OKr8VdiqE1G9bT7U3K2812QQPSt15yGvcLi qUf4sm / 6seqf9I5 / rirv8WTf9WPVP + kc / wBcVTHSdWfVPV52N1Y + lxp9aj9Pny5fY8acd8VTHFXY q7FUFrOqQ6LpV3q9wjSRWUTTukdORVBUheRArirzv / lfnlj / AKt9 / wD8DD / 1WxVP / L35k6d5jkSO 0sbqD1GVFM4UA8jxB / dtJtXFU31TzRY6Q3C5KNIGCNFHIrOpIBqymhA3xVEaRrH6ZtfrVvCYgHZC krgP8Peic9j2xVLfNXnOHyjFHPf2M9zHJU8rUo3GnWokaM / dirE / + V + eWP8Aq33 / APwMP / VbFWX + TfOmn + dbO4vdOgmt0tpRCwuAoJJUPUcHfbfFWRYq7FUl8mf8ofoP / bNs / wDkxHiqI1nTrDUYES / d kWMlk4yelVqdK1GKsJ + p / wDalm / 7iif0xV31P / tSzf8AcUT + mKu + p / 8Aalm / 7iif0xVH6Xe3mjtI 1norVmADepqMb / ZrSnJffFUx / wAU61 / 1ZF / 6Tof + acVd / inWv + rIv / SdD / zTiqZyRw61pEf6VQ2i y0Z0WYfCQTQeqlAcVYdLYokrpHpE0iKxCv8ApNRyAOxpTviq36n / ANqWb / uKJ / TFV0ds0UiSposv JGDCuqIRUGvhiqff4p1r / qyL / wBJ0P8AzTirv8U61 / 1ZF / 6Tof8AmnFXf4p1r / qyL / 0nQ / 8ANOKq Pmi + udQ / L / XLi6thaSfVJ19MSrNsE680AHfFXzhpdibqTkRtULGD0Zz / AAHU4q + kvJPl79D2IuZR + 9ZOCmg5FNjyagB3I6Yq8gaz1CbVL ++ keX1rqeSR2kUKx5MdyNqfLFWRaQvmjTblm0KZJdQu09GJ JvjQEkMWatKh5euKo3zjo3mjT / KEcus3rajdwj17mdBVUIO6qaLsFPWgxV4rcIGcyIONdyo6fRir 2 / 8AIL / jgan / AMxg / wCTSYq9WxV2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8mI8VUfNqQPa24nSzcCQ0F9I0S1p + yU7 4qxb0NO / 3zoX / SVL / XFXehp3 ++ dC / wCkqX + uKu9DTv8AfOhf9JUv9cVd6Gnf750L / pKl / rirvQ07 / fOhf9JUv9cVd6Gnf750L / pKl / rirI7mO2PlSFGSwMNVoryuLX7Z + zJXlirHPQ07 / fOhf9JUv9cV d6Gnf750L / pKl / rirvQ07 / fOhf8ASVL / AFxV3oad / vnQv + kqX + uKu9DTv986F / 0lS / 1xV3oad / vn Qv8ApKl / riqYaqkS / lxriwLbKpt7jaydpIq8B + 0 + 9cVeW / lpoP6V1mK5uIwbCz5PKCCeUcYLNSn8 zUH04q921vV4NL0xpvUWGeVONrG / UyEfCOIr0rvirzK / driGWXkGkdqs9QOW / I7AeOKqMWoXFtIj QMUlTbmG3rShNf6Yq9X03UYNU0 + F2KGSaP8AeQsQTUfC44 + FcVeV / mN5ZsWu3htIEtpBGslo0ahR xp9nbanIHFUz / IheOh6ptQm8FR4H01Bh44q9SxV2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8mI8VQ / nCW2itbc3M9vb qZDQ3Vt9ZUnj0VeD0PvirE / rel / 9XHTP + 4Wf + qGKu + t6X / 1cdM / 7hZ / 6oYq763pf / Vx0z / uFn / qh irvrel / 9XHTP + 4Wf + qGKu + t6X / 1cdM / 7hZ / 6oYq763pf / Vx0z / uFn / qhirJrqW1HlGCRrm1WAlaT Na8oD8Z6W / p7f8DirGfrel / 9XHTP + 4Wf + qGKu + t6X / 1cdM / 7hZ / 6oYq763pf / Vx0z / uFn / qhirvr el / 9XHTP + 4Wf + qGKu + t6X / 1cdM / 7hZ / 6oYqn3 + EtU / n0z / pAi / 5pxVvzDYz6Z5A1uC4MLOLad / 8A RolhShX + RABXbFWJfk / cWth5cvtXk + L6ovpugIBLMxYKK0FW + EYq1KNau559R1q75vMS0UDAKkSU + HhRm9u / 9cVSzXPMXlvR7dLOS4ae8YjnFbKHEQIr + 8JZFr7VriqE0fWtM1YLBaMTNxLtGVIZADxq T079jiqZKtpaKt / c3jW89izNExZgsbV41AUdwKYqnHnbzTpN95c03U / rEYnLODCSRISF + KgA6VAO Ku / IpzJoepudi15yP + yQN / HFXqOKuxVJfJn / ACh + g / 8AbNs / + TEeKrPNM9zBbQNbSXkbFyCbGFZm Ip + 0GZaDFWNfpHVf + WnXP + kKP / qrirv0jqv / AC065 / 0hR / 8AVXFXfpHVf + WnXP8ApCj / AOquKu / S Oq / 8tOuf9IUf / VXFXfpHVf8Alp1z / pCj / wCquKu / SOq / 8tOuf9IUf / VXFWVW + pPZaFBe3EV5eNSj KYh9ZJLEVaMNQffirF5NT1N5HdJ9bRWYkILKOignp / e9sVW / pHVf + WnXP + kKP / qrirv0jqv / AC06 5 / 0hR / 8AVXFXfpHVf + WnXP8ApCj / AOquKu / SOq / 8tOuf9IUf / VXFXfpHVf8Alp1z / pCj / wCquKov Wpp5vy51x7h7mR / q1wOV7GIpacP5VZtsVeMeUZ5I477035TqrSW1uWoDIm3JQQVL / H8NR44qzh2t U1e1qzBJreMS3EaISAq / aj + Emh + ICuKpJF + XN55ovDJYzGGeQc5hN8Sr / swRiqc6d + W0nk + 8S71G QXdyVPptGKQoHVlNQwqW8OmKp0mmG + s0ltUSeW39SS5LMh9ONRTdCqHetVO / Q4qxLzNAkvltJwBf mVZGW5j + MxOrt8L / AMilfs02NO2Ksy / IsqdG1Tj0F1Gv3QRg4q9QxV2KpL5M / wCUP0H / ALZtn / yY jxVZ5pguZ7aBbaO8kYOSRYzLCwFP2iytUYqxr9Har / yza5 / 0mx / 9UsVd + jtV / wCWbXP + k2P / AKpY q79Har / yza5 / 0mx / 9UsVd + jtV / 5Ztc / 6TY / + qWKu / R2q / wDLNrn / AEmx / wDVLFXfo7Vf + WbXP + k2 P / qlirILi2um8sQwLFfGcFaok6i6HxH7UvCh + 7FWP / o7Vf8Alm1z / pNj / wCqWKu / R2q / 8s2uf9Js f / VLFXfo7Vf + WbXP + k2P / qlirv0dqv8Ayza5 / wBJsf8A1SxV36O1X / lm1z / pNj / 6pYq79Har / wAs 2uf9Jsf / AFSxVF61DPD + XOuJcJcxv9WuDxvZBLLTh / Mqrtirx3ypPaw2VxKQFdQJGY + AHE7 / ADX8 cVZD5futc1Wwh0 + 4ZUs5JTLEFojsXJFCx7b7VxV6XeTaf5a0KG11SEeqSqBbh5WZgtAzE8aEgHri qB0nX9MvobjT4hJpUYKyyXk7rIvEEDiWeiqT0GKse8waVYQ3rW + nXjzWc6M5eCbrzPEoWi + Ert0x ViukagbO21GxlX6xbQhwQCo5hiRx78W5fZNPw2xVmf5EENoursOhvq / 8k1xV6nirsVSXyZ / yh + g / 9s2z / wCTEeKofzhFbS2tuLmC3uFEhoLq5 + rKDx6q3NKn2xVif1TS / wDq3aZ / 3FD / ANV8Vd9U0v8A 6t2mf9xQ / wDVfFXfVNL / AOrdpn / cUP8A1XxV31TS / wDq3aZ / 3FD / ANV8Vd9U0v8A6t2mf9xQ / wDV fFXfVNL / AOrdpn / cUP8A1XxVk11FanyjBG1tatACtIWuuMA + M9Lj1N / + CxVjP1TS / wDq3aZ / 3FD / ANV8Vd9U0v8A6t2mf9xQ / wDVfFXfVNL / AOrdpn / cUP8A1XxV31TS / wDq3aZ / 3FD / ANV8Vd9U0v8A 6t2mf9xQ / wDVfFXfVNL / AOrdpn / cUP8A1XxVM9Tjgj / LXXVt4YYE + r3B4W0 / 1hK8Bv6nJ9 / auKvA tJu5Y4bi3UggoxKmu6sAHpTuKA / RirNNGupl0mBpyOKUCyKSfhrtXrSmKpjpGpTWt3dyXdL6OchZ lugZPXjHBk + MnlWOvw0O2Kt3urrqVqYRaDTNOV1kFmnxmRkA + OZ25M + 5PFe3hXFUNBfKLJJXVbWK OLk4FVWNTWigGpxVh3oagltbyxWVYoLp + cSk / vCB8PqP7V + z7 / LFXq35Bf8AHA1P / mMH / JpMVerY q7FUl8mf8ofoP / bNs / 8AkxHiqH84SJHa25c2IBkNP0gjunT9j01bfFWJ / Wbf + от // wAiZ / 8Aqlir vrNv / N5f / wCRM / 8A1SxV31m3 / m8v / wDImf8A6pYq76zb / wA3l / 8A5Ez / APVLFXfWbf8Am8v / APIm f / qlirvrNv8AzeX / APkTP / 1SxVk11LGPKMEhOn8CV3dJDZ / bP2UCcvw64qxn6zb / AM3l / wD5Ez / 9 UsVd9Zt / 5vL / APyJn / 6pYq76zb / zeX / + RM // AFSxV31m3 / m8v / 8AImf / AKpYq76zb / zeX / 8AkTP / ANUsVd9Zt / 5vL / 8AyJn / AOqWKpzcwTaj + X + sWthHbTzzwzxxR6cjKjOygBQrqp5Yq8Oh8g + e4JVm i0W7V0NVPp1xVkWleWvN2nHmmiXf1eYn1bb0zyjc1 + JD0ZcVTYeWdXlkWQaZewOARyWE7b1 / aU4q 2vlbzDOXF5bXjwkjhH6BU0G45Mq + 3bFUs1Xyt5ounW1i0i7 + oW45lVjYGZh9mMbbD3xVjdx5D893 UzTS6Jd8m6AR7ADYKPYDFXrv5L6Hq + haNqFvrFpLZSy3QdEmXiWX01Wo + kYq9HxV2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / wDJiPFVPzXcG3toGF2bOrkcltVuuW3Ti / 2fnirGP0i3 / V5k / wC4RFirv0i3 / V5k / wC4RFir v0i3 / V5k / wC4RFirv0i3 / V5k / wC4RFirv0i3 / V5k / wC4RFirv0i3 / V5k / wC4RFirIbm5K + VoZ / rr ISV / 0n6mrE / Ef + Pb7IxVj36Rb / q8yf8AcIixV36Rb / q8yf8AcIixV36Rb / q8yf8AcIixV36Rb / q8 yf8AcIixV36Rb / q8yf8AcIixVdHfSSyJEmsvydgorpMQFSaYqypre + 0vQ7lZLv17hQzrPFFFCRWl AErw + k4qxT9Ma5 / y3XP3Wf8AzXirf6Z1z / luufus / wDmvFXfpnXP + W65 + 6z / AOa8Vd + mdc / 5brn7 rP8A5rxV36Z1z / luufus / wDmvFXfpnXP + W65 + 6z / AOa8VZfoQnNs0s + oHUTJxO4jBiNKlD6W1d8V TTFXYqkvkz / lD9B / 7Ztn / wAmI8Va8zxzyW8IgN + CHNf0awV + n7dSNsVY39Xv / HzJ / wAjF / 5qxV31 e / 8AHzJ / yMX / AJqxV31e / wDHzJ / yMX / mrFXfV7 / x8yf8jF / 5qxV31e / 8fMn / ACMX / mrFXfV7 / wAf Mn / Ixf8AmrFWU21zNYaJBKbe8u5FFDFLR7k1Y7vvTFWMyQ38srSf87FHzYtxWQBVqa0A5dBiqz6v f + PmT / kYv / NWKu + r3 / j5k / 5GL / zVirfoX9KV8x7b19Ra / wDEsVa + r3 / j5k / 5GL / zVirfoX9KV8x7 b19Ra / 8AEsVTqCK4 / wAMXcbLfSSHnRb1FuLg / Z6Rk0YeAxVih2C // wCWO7 / 7gsH / ADViqfw + SLqW JJTfQRl1DcH023DLUVowr1GKr / 8AAl1 / 1cLb / uG2 / wDXFXf4Euv + rhbf9w23 / rirv8CXX / Vwtv8A uG2 / 9cVd / gS6 / wCrhbf9w23 / AK4qyfT9PttNt1gt4449gZDGgjDvQAvxXbemKorFXYqkvkz / AJQ / Qf8Atm2f / JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL 5M / 5Q / Qf + 2bZ / wDJiPFUbqUGpTxoum3S2bg1dnjEvIU6UJFMVS86f5q7axCP + jVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8V d + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8Vd + j / ADV / 1eIf + kVf + a8VR + m2 + pwL INTu0vGYjgUiEXEd + hNcVR2KuxVh / lPzZ5VtvKui29xrWnwzQ6faxyRyXUKujrDGrKytICCCNxiq bf4z8n / 9X7Tf + kyD / qpirv8AGfk // q / ab / 0mQf8AVTFXf4z8n / 8AV + 03 / pMg / wCqmKu / xn5P / wCr 9pv / AEmQf9VMVd / jPyf / ANX7Tf8ApMg / 6qYq7 / Gfk / 8A6v2m / wDSZB / 1UxV3 + M / J / wD1ftN / 6TIP + qmKu / xn5P8A + r9pv / SZB / 1UxV3 + M / J // V + 03 / pMg / 6qYq7 / ABn5P / 6v2m / 9JkH / AFUxV3 + M / J // AFftN / 6TIP8Aqpirv8Z + T / 8Aq / ab / wBJkH / VTFXf4z8n / wDV + 03 / AKTIP + qmKu / xn5P / AOr9pv8A 0mQf9VMVd / jPyf8A9X7Tf + kyD / qpirv8Z + T / APq / ab / 0mQf9VMVd / jPyf / 1ftN / 6TIP + qmKu / wAZ + T / + r9pv / SZB / wBVMVd / jPyf / wBX7Tf + kyD / AKqYq7 / Gfk // AKv2m / 8ASZB / 1UxV3 + M / J / 8A1ftN / wCkyD / qpirv8Z + T / wDq / ab / ANJkH / VTFXf4z8n / APV + 03 / pMg / 6qYq7 / Gfk / wD6v2m / 9JkH / VTF X // Z
  • uuid: f59e6720-0a12-449d-a44d-88a0aae7e83dadobe: docid: indd: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765adobe: docid: indd: 89637412-0d7e-11de-b9edbe100e-86100e-11de-b9edbedbee-86100e-11de-b9cdbee-86100e-1100e-b965e-1100e-1100e-1100e-865e-1100e-1100e-1100e-1100e-1100e docid: indd: b16fc58c-faab-11dc-bb68-f1d30f590fda
  • savexmp.iid: FB0A920D7346E011AC5DD71CB916DF662011-03-04T10: 25: 36-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FC0A920D7346E011AC5DD71CB916DF662011-03-04T10: 25: 36-05: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 81800DC9E156E011B7FF9ED4065CD8582011-03-25T09: 14: 16-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 82800DC9E156E011B7FF9ED4065CD8582011-03-25T09: 14: 16-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 0D010AA76FE8E0118D3DE5447B7367C32011-09-26T14: 55: 02-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0E010AA76FE8E0118D3DE5447B7367C32011-09-26T14: 55: 02-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 50E627841221E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15: 33: 31-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 51E627841221E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15: 33: 31-05: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 2E3B1669D021E1118B818FCC5B0831542011-12-08T14: 11: 19-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2F3B1669D021E1118B818FCC5B0831542011-12-08T14: 11: 19-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: CC7649D6D53AE111B11E8D3C799982D22012-01-09T10: 23: 09-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CD7649D6D53AE111B11E8D3C799982D22012-01-09T10: 23: 09-05: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 8BD8C4299990E1119780AC475ABD9D1F2012-04-27T15: 17: 43-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8CD8C4299990E1119780AC475ABD9D1F2012-04-27T15: 17: 43-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: FC5AC20B939EE11198BBBC7FA71B86012012-05-15T09: 36: 59-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FD5AC20B939EE11198BBBC7FA71B86012012-05-15T09: 36: 59-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: F8641932ACC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T11: 53: 17-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F9641932ACC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T11: 53: 17-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: DAABA978BBC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 07: 08-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DEABA978BBC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 08: 38-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 2DD60005BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 18: 13-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DC0BBC13BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 18: 38-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BE3EFE77BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 21: 26-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0047BD7FBDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 21: 39-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 7AA3ADE9BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 24: 36-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8F863145BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 27: 10-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: EB975C71BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 28: 24-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B3741AC8BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 30: 50-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: F822C4A8BFC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 37: 07-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 883D5805C0C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 39: 42-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 89E50776C0C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 42: 51-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AD476F04C1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 46: 50-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 01071D0BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 47: 01-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 02071D0BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 50: 05-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5B6DFE7BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 50: 10-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3F050EFEC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 53: 49-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 40050EFEC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12: 54: 01-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8C49ED8347E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T09: 05: 11-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2CB30E2E51E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T10: 14: 22-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8814276051E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T10: 15: 46-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: E671FA115CE5E11185D1D037E920260D2012-08-13T11: 32: 19-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 37C071555CE5E11185D1D037E920260D2012-08-13T11: 34: 13-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4EEC5C444906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09: 10: 52-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8121C0584906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09: 11: 26-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: E13D726D4906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09: 12: 01-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FD361E2C4A06E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09: 17: 21-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 612F50528209E211BF12882EB1BD74A22012-09-28T11: 36: 50-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 622F50528209E211BF12882EB1BD74A22012-09-28T11: 37: 20-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: F06AE85E60DE211B507DC66B503F0AF2012-10-03T08: 32: 18-04: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C3543468560DE211B507DC66B503F0AF2012-10-03T08: 32: 34-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • 1320application / pdf Adobe PDF Library 9.9; изменен с помощью iText 4.2.0 на 1T3XTFalse конечный поток эндобдж 13 0 объект > поток x +

    Туберкулезный шейный лимфаденит | Справочная статья по радиологии

    Туберкулезный шейный лимфаденит , , также известный как золотуха и злой король , , по-прежнему наблюдается в эндемичных регионах и в промышленно развитых странах, особенно среди людей с ослабленным иммунитетом.

    Туберкулезный шейный лимфаденит — наиболее частое проявление внелегочного туберкулеза и очень частая причина периферического лимфаденита в развивающихся странах. Кроме того, в промышленно развитых странах наблюдается возрождение среди потребителей инъекционных наркотиков (IVDU) и населения с ослабленным иммунитетом, особенно из-за ВИЧ-инфекции 2,3 .

    Чаще всего страдают дети и молодые люди (от 11 до 30 лет), при этом может наблюдаться небольшая женская пристрастие. 2 .

    Предлежание, как правило, с одним или несколькими образованиями в шейке матки. Узлы могут быть твердыми или колеблющимися, но, в отличие от гнойного бактериального лимфаденита, они, как правило, не особенно болезненны и имеют лишь ограниченные воспалительные изменения в вышележащей коже 4,5 . Если не диагностировать или не лечить, со временем могут возникнуть спонтанные выделения.

    Шейные узлы являются наиболее часто поражаемыми узлами при туберкулезном лимфадените, составляя примерно 63% случаев, за ними следуют средостенные (27%) и подмышечные узлы (8%) 3 .

    В области шеи одни группы лимфатических узлов поражаются чаще, чем другие, с преобладанием узлов в заднем треугольнике (51%) и глубоких верхних шейных отделах шейки матки (48%). Лимфаденит в большинстве случаев бывает односторонним 3 .

    РЕКЛАМА: Сторонники видят меньше / нет рекламы

    Пораженные узлы демонстрируют центральный казеоз, характерный для микобактериальных инфекций, который выглядит как кремово-меловые или беловатые участки 3 . Считается, что лимфаденит, скорее всего, представляет собой пост-первичную реактивацию Mycobacterium tuberculosis , ранее распространившуюся гематогенно во время первичной инфекции.Mycobacterium avium intracellulare составляет 10% случаев, в отличие от туберкулеза, который имеет тенденцию быть односторонним и обычно наблюдается без какой-либо инфекции грудной клетки.

    Одно только изображение часто не позволяет однозначно отличить туберкулезный лимфаденит от других причин шейной лимфаденопатии и некротической / кистозной лимфаденопатии. Поэтому важно интерпретировать результаты визуализации, зная демографические данные пациента. Интересно, что менее 50% пациентов с туберкулезным шейным лимфаденитом демонстрируют отклонения на рентгенограммах грудной клетки 2 .

    Ультразвук

    Ультразвук — отличное первоочередное исследование, так как оно не только позволяет оценить шейную лимфаденопатию, но также позволяет проводить тонкоигольную аспирационную цитологию. Комбинация полутоновых изображений и FNAC с чувствительностью 92% и специфичностью 97% в различении доброкачественных и злокачественных узловых заболеваний 1 .

    Признаки шкалы серого, которые предполагают диагноз туберкулезного лимфаденита выше злокачественного новообразования (основной дифференциал — см. Ниже), включают:

    • узловое матирование
    • отек окружающих мягких тканей (менее выраженный, чем можно было бы ожидать, учитывая размер коллекций)

    Допплерография особенно полезна для того, чтобы отличить туберкулезную инфекцию от некротической метастатической болезни 1 .Реактивные узлы (в том числе при туберкулезном лимфадените) демонстрируют выраженную васкуляризацию, но в основном ограничены воротами, тогда как злокачественные узлы демонстрируют более периферическую / капсульную васкуляризацию (см. Особенности УЗИ, полезные для различения реактивных и злокачественных лимфатических узлов).

    КТ / МРТ

    КТ-проявления туберкулезного лимфаденита варьируются в зависимости от степени казеоза, присутствующего в узле. Вначале узлы могут казаться просто увеличенными, часто с ослаблением, похожим на мышечное.В конце концов, развивается центральная казеация, и узлы становятся центрально низкой плотности и, в конечном итоге, откровенно кистозными. Они, как правило, спутаны между собой лишь с небольшими воспалительными изменениями вокруг них 5 .

    РЕКЛАМА: Сторонники видят меньше / нет рекламы

    Лечение и прогноз

    Лечение включает длительные курсы мультиагентных антимикобактериальных препаратов и в некоторых случаях (после многих месяцев лечения) хирургическое удаление остаточных узловых масс 6 .

    Следует избегать чрескожного дренирования до начала лечения, так как это может привести к образованию свищей.

    Важно отметить, что во время терапии могут увеличиваться новые или существующие шейные узлы. Это не следует принимать за неэффективность медицинского лечения, и такое увеличение часто бывает временным. 6 .

    История и этимология

    Это состояние было известно под множеством ярких названий:

    • золотуха происходит от латинского слова «выводок свиноматки» 7
    • царское зло (в средние века): считалось, что «царское прикосновение», т.е.е. прикосновение государя Англии или Франции могло вылечить болезнь — маловероятно, что так было

    Лимфатические узлы с низкой плотностью обычно видны при:

    • некротических метастазах
    • лимфома: только изредка с низкой центральной плотностью, обычно после лечения
    • другие инфекции

    Случай реактивной шейной лимфаденопатии с некрозом жира, поражающим соседние сосудистые структуры

    Нежная масса шеи у взрослых может быть диагностической проблемой из-за широкого дифференциального диагноза, который варьируется от реактивной лимфаденопатии до злокачественных новообразований.В этом отчете мы описываем случай молодой женщины с необычно большим и болезненным реактивным лимфатическим узлом с некрозом жира. Одни только результаты диагностической визуализации имитировали золотуху и злокачественные новообразования, что потребовало полного обследования. Кроме того, увеличенный лимфатический узел сдавливал внутреннюю яремную вену при использовании пациентом оральных контрацептивов, вызывая беспокойство по поводу синдрома Лемьера или тромбоза внутренней яремной вены. В этом отчете показано, как в соответствующем клиническом контексте, особенно с вовлечением соседних респираторных или нервно-сосудистых структур, может быть показано агрессивное диагностическое тестирование.

    1. Случай

    19-летняя студентка колледжа поступила в отделение неотложной помощи университета с болезненной опухолью на левой стороне шеи. Припухлость началась двумя неделями раньше. Болезнь прогрессировала медленно, но резко обострилась за предыдущие четыре дня. У нее не было боли в горле, но она подтвердила ухудшение одинофагии за четыре дня до этого. Она отрицала одышку, стридор или трудности с очищением секретов. Она отрицала жар, кожную сыпь или подмышечную / паховую лимфаденопатию.Она не вспомнила никаких провоцирующих травм или предшествующих симптомов болезни. Однако на прошлой неделе она одобряла ночной озноб.

    История болезни пациента ограничивалась диагнозом стрептококкового фарингита месяцем ранее, который лечился амоксициллином. В ее хирургическом анамнезе была двусторонняя тонзиллэктомия в возрасте восьми лет. У нее не было аллергии, и ее единственным ежедневным лекарством были оральные противозачаточные таблетки с эстрогеном (OCP). Она не помнила семейного анамнеза гематологических заболеваний или злокачественных новообразований головы и шеи.

    Пациентка родилась и выросла в Калифорнии и никогда не выезжала за пределы США или Европы. У нее не было ни факторов риска туберкулеза (ТБ), ни контактов с ТБ. Она не контактировала с домашними животными или животными. Она отрицала употребление наркотиков и табака, хотя призналась, что регулярно употребляла алкоголь. Примечательно, что недавний диагноз пациенту был поставлен диагноз стрептококкового фарингита после поездки на музыкальный фестиваль в калифорнийской пустыне. У нескольких друзей, с которыми она путешествовала, появились похожие симптомы, и в каждом из их случаев окончательный диагноз — стрептококковый фарингит.

    1.1. Результаты физикального осмотра

    Жизненные показатели пациента по прибытии показали артериальное давление 122/75, пульс 84, температуру 37,1 градуса по Цельсию и частоту дыхания 12. Физикальное обследование показало, что у хорошо развитой женщины нет острых симптомов. . Глотка чистая, без эритемы и экссудата. У нее была неэритематозная, очень нежная масса на левой боковой шее над грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, размером примерно четыре сантиметра (см) в диаметре и три см в высоту.Кожа на шее не была повреждена. Остаток экзамена прошел без примечаний.

    1.2. Результаты лабораторных исследований

    Электролиты и функциональные пробы печени пациента были в пределах нормы. Общий анализ крови показал повышенное количество лейкоцитов — 12,85 с преобладанием нейтрофилов на уровне 75 процентов. Абсолютное количество нейтрофилов составило 9,6, а абсолютное количество лимфоцитов — 2,1. Абсолютное количество моноцитов было немного повышено до 1,1. В остальном ее CBC был ничем не примечательным.

    Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), цитомегаловирус (CMV) IgM, человеческий симплексный вирус 1/2 IgM, вирус Эпштейна-Барра, Bartonella henselae , Coccidioides и Toxoplasma gondii были отрицательными. Тест QuantiFERON-TB Gold (Quant-Gold) также был отрицательным. Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в норме.

    1.3. Диагностическая визуализация

    Рентген грудной клетки пациента без особенностей. Прикроватное ультразвуковое исследование шеи показало результаты, которые соответствовали лимфаденопатии, с локализацией самого большого лимфатического узла на уровне IIB.Компьютерная томография (КТ) шеи с контрастным усилением выявила двустороннюю многоуровневую шейную лимфаденопатию с самой большой массой, измеренной в см в левой части шеи. Центральная гиподенсированная область этого узла измерялась в см. Левая внутренняя яремная вена (IJ) осталась открытой, но ее калибр уменьшился вследствие масс-эффекта от самого большого узла (рис. 1). Диаметр вены IJ составил 0,95 см справа и 0,27 см слева. Радиолог считает, что это вероятный некротический лимфатический узел. (Рисунок 1).


    Из-за впечатляющей клинической картины, гиперкоагуляции (использование OCP), веностаза (изменения калибра IJ) и беспокойства о нарушении дыхательных путей пациент был госпитализирован для ускоренного обследования и лечения. Более того, поскольку поздняя диагностика рака головы и шеи связана с более низкой выживаемостью, немедленно обратились за консультацией в отоларинголог [1].

    1,4. Больничный курс

    Дыхательные пути пациента оставались проходимыми и не требовали немедленного вмешательства. Учитывая высокое подозрение на инфекцию, пациенту был начат эмпирический прием ампициллин-сульбактама.Отек начал уменьшаться в течение курса лечения, а количество лейкоцитов у пациента снизилось и нормализовалось через три дня после начала лечения.

    На 2-й день больницы пациенту была сделана стержневая биопсия под контролем УЗИ. Патология ткани показала фиброзно-жировую ткань с острым воспалением и некрозом жировой ткани. Окраска по Граму и окрашивание образца кислотоустойчивыми бациллами (КУБ) были отрицательными, как и окраска гомори метенамином серебром. Бактериальные и грибковые культуры аспирата впоследствии были отрицательными.Цитология показала большое количество нейтрофилов на фоне гистиоцитов и случайных рассеянных лимфоцитов. Проточная цитометрия дала отрицательный результат на моноклональную пролиферацию (рис. 2).

    Состояние пациента продолжало улучшаться. Однако из-за диагностической неопределенности образца стержневой иглы эксцизионная биопсия была выполнена на 4-й день госпиталя. Окончательная патология показала смесь Т- и В-клеток и нерегулярных фрагментов лимфоидной коры без ограничения легкой цепи, гранулем или других очагов. поражения.Эти результаты соответствовали реактивной лимфоидной ткани. Размер и болезненность лимфатических узлов продолжали уменьшаться, и пациент был выписан с мерами предосторожности и амбулаторным наблюдением на 6-й день больницы.

    1.5. Диагноз

    Диагноз — реактивный лимфатический узел.

    2. Обсуждение

    Нежное новообразование на шее — частый симптом у взрослого населения [2, 3]. Оценка образования на шее начинается с тщательного сбора анамнеза, связанного с поражением (т.е., местонахождение, миграция, временное течение и сопутствующие симптомы). Факторы риска, специфичные для пациента, такие как предыдущая травма, соответствующие поездки, контакты с животными и прошлый медицинский анамнез, должны быть проанализированы [2, 3]. Физический осмотр должен включать не только характеристику поражения, но также оценку целостности и функции черепных нервов. Безопасность дыхательных путей имеет решающее значение и должна быть проверена во время первоначальной оценки. Любые признаки возможного надвигающегося респираторного нарушения требуют госпитализации [4].Следует учитывать возможную одонтогенную этиологию, например, кариес зубов, поскольку инфекционные осложнения могут негативно повлиять на курс лечения [3].

    Как правило, опухшие узлы, отличные от надключичных узлов / узлов уровня V, обычно возникают в результате реактивной лимфаденопатии или инфекционного / вирусного лимфаденита [5–7]. В данном случае умеренный лейкоцитоз и нормальный уровень ЛДГ снизили подозрение на злокачественное новообразование. Однако возможное лимфатическое распространение скрытого первичного рака оставалось на дифференциале, особенно когда узлы уровня IIB дренируют ротоглотку и носоглотку [8].У этого пациента самый большой лимфатический узел находился на уровне IIB с максимальным диаметром 4,1 см. Общепринятым рентгенологическим критерием злокачественности лимфатических узлов является соотношение размеров длинной и короткой осей менее 2 [6, 9]. В данном случае соотношение составляло 1,52 с признаками некротической сердцевины, и это потребовало дальнейшего исследования. Следует отметить, что КТ шеи чувствительна, но не специфична для дифференциации воспаленного лимфатического узла или абсцесса от метастатического рака, поскольку они часто выглядят идентичными на изображениях [2].

    Туберкулезный шейный лимфаденит (т. Е. Золотуха или болезнь Кинга), пожалуй, самая известная этиология образования на шее. Золотуха чаще всего проявляется у молодых пациентов в виде больших безболезненных лимфатических узлов [10, 11]. Интересно, что только у трети пациентов со золотулой в анамнезе имеется документально подтвержденный туберкулез [12, 13]. Основные признаки золотухи на КТ включают центральный некроз, матирование узлов и минимальный периаденит [14]. Золотым стандартом диагностики золотухи является забор образцов ткани, окрашивание и посев КУБ.Однако новый тест Quant-Gold обнаруживает высвобождение интерферона- γ лейкоцитами, которые сенсибилизируются после инкубации с синтетическими пептидами, подобными белкам Mycobacterium tuberculosis . Тест Quant-Gold может также обнаруживать нетуберкулезные микобактерии, поскольку идентичные белки также обнаружены у видов Mycobacterium kansasii, Mycobacterium szulgai и Mycobacterium marinum [15, 16]. Хотя у пациента в этом случае было болезненное образование на шее и отрицательные результаты окрашивания и посева КУБ, было бы критически важно исключить легочное вовлечение, если бы был поставлен диагноз золотухи, поскольку это имеет большое значение для общественного здравоохранения [11]. .

    Другие редкие причины опухолей шеи включают болезнь Кикучи, болезнь Кастлемана, болезнь Кимуры и болезнь Розай-Дорфмана. Среди них болезнь Кикучи была поставлена ​​на первый план, потому что она обычно проявляется у молодой женщины в виде шейной лимфаденопатии, связанной с лихорадкой и конституциональными симптомами [17]. Диагноз ставится на основании гистологического исследования тканевых лимфатических узлов, демонстрирующего паракортикальные области некроза с пролиферацией гистиоцитов в отсутствие нейтрофилов [18]. Естественная история мягкая и в конечном итоге самоограничивающая [18].Анализ ткани эксцизионной биопсии в этом случае показал большое количество нейтрофилов; это устранило болезнь Кикучи из дифференциала.

    Бактериальная инфекция может вызвать лимфаденопатию через активированный воспалительный ответ или прямое гематогенное распространение бактерий в узлы. Реактивная лимфаденопатия также возникает при стимуляции иммунной системы региональными инфекционными процессами, такими как инфекции верхних дыхательных путей, стоматит или кариес зубов [14, 19]. Многие вирусные инфекции, включая ВИЧ, инфекционный мононуклеоз и ЦМВ, могут привести к значительному отеку шейных лимфатических узлов через этот механизм.Бактерии одонтогенной или слюнной инфекции могут напрямую перемещаться в шейные узлы, что приводит к явному образованию абсцесса [2]. У пациентов с бактериальными абсцессами наблюдаются боль, отек и эритема, а также возможно повышение температуры тела. В данном случае рассматриваемым бактериальным абсцессом была болезнь кошачьих царапин, которая вызывается бактериями Bartonella henselae и часто встречается у пациентов моложе 21 года с очень болезненными лимфатическими узлами [19, 20]. Серологический анализ IgM / IgG является предпочтительным диагностическим тестом для B.henselae инфекция. В данном случае серологический анализ был отрицательным.

    Плохо контролируемые одонтогенные инфекции или инфекции глотки могут привести к сосудистым осложнениям. У пациента в этом случае было по крайней мере два элемента триады Вирхова: гиперкоагуляция (использование ОКП) и застой кровотока (снижение калибра IJ на 25%). Сосудистые осложнения встречаются редко, но к ним относятся венозный тромбоз IJ (IJVT) и тромбофлебит вены IJ (синдром Лемьера). IJVT чаще всего возникает при инфекции центральной линии или опухолевой инвазии в сосудистую сеть [21, 22].Синдром Лемьера характеризуется триадой недавней инфекции ротоглотки, IJVT, идентифицированного на КТ, и подтвержденной анаэробной бактериальной инфекции (чаще всего Fusobacterium necrophorum ) [23]. Примерно 30% пациентов страдают предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей. При первом обращении у 23% пациентов наблюдается опухоль в шее и примерно 20% жалуются на боль в шее [24]. Хотя это и бывает редко, у пациентки в этом случае в недавнем анамнезе был фарингит, и у нее был повышенный риск тромбоза из-за приема ОКП; Поэтому во время госпитализации за ней внимательно наблюдали.

    В конечном итоге был сделан вывод, что причиной лимфаденопатии пациента была скрытая хроническая бактериальная инфекция. Была выдвинута гипотеза, что в анамнезе она перенесла тонзиллэктомию, что сделало ротоглотку более подверженной инфекциям. Из-за степени отека и значительного сжатия левой межжелудочковой ямки в условиях гиперкоагуляции, госпитализация и обширное обследование были клинически оправданы. Хотя ни это осложнение, ни респираторный компромисс не развились, и хотя все окрашивания, посевы и серологические исследования были отрицательными, этот случай служит напоминанием о том, что реактивные лимфатические узлы могут имитировать многие черты классических инфекционных и неопластических процессов, могут вырастать до огромных размеров и может сжимать критически важные смежные конструкции.

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

    Благодарности

    Авторы признательны за проницательные комментарии д-ра Индерприта Сайни, д-ра Эрин Доулинг, Дарьи Гаут, д-ра Оз Симел и д-ра Эшли Кита.

    Журнал Ассоциации врачей Индии

    Лимфаденит — наиболее распространенный внелегочный проявление туберкулеза. Он остается как диагностическим, так и терапевтический вызов, потому что он имитирует другие патологические процессы и дает противоречивые физические и лабораторные данные.Диагноз ставится трудно, часто требует биопсии. Тщательный анамнез и физический обследование, окрашивание на кислотоустойчивые бациллы, тонкоигольную аспирацию и ПЦР помогает получить ранний диагноз. Также важно дифференцировать туберкулезные от нетуберкулезных микобактерий шейки матки лимфаденит, потому что их протоколы лечения различаются. Уход мониторинг более сложен из-за специфического поведения туберкулезных лимфатических узлов. Ситуация ухудшилась из-за резкого увеличения заболеваемости атипичные микобактерии, плохо контролируемая эпидемия ВИЧ и рост лекарственно-устойчивый туберкулезный лимфаденит.Туберкулезный аденит лучше всего лечить как системное заболевание, принимаемое противотуберкулезными препаратами. Хирургическая терапия Наряду с противотуберкулезными препаратами может быть полезен в избранных пациенты.

    История

    Микобактериальный лимфаденит преследует человечество с тех пор, как длинный. Классический термин золотуха происходит от латинского слова glandular. припухлость. Гиппократ (460-377 гг. До н.э.) упоминал золотушные опухоли в своем пишу. Европейские короли Средневековья наделили королевское прикосновение вылечить «королевское зло», которому микобактериальный лимфаденит указано.1 Альбукасис в своей Практике включал хирургическое удаление сальники.2

    Эпидемиология

    Возникло около 9 миллионов новых случаев заболевания и 2 миллиона смертность от туберкулеза во всем мире каждый год3. микобактериальный лимфаденит увеличивался параллельно с увеличением по распространенности микобактериальной инфекции во всем мире. Туберкулезный лимфаденит наблюдается почти в 35% случаев внелегочного туберкулеза, который составлял от 15 до 20 процентов всех случаев туберкулеза.У ВИЧ-инфицированных пациентов внелегочный туберкулез составляет от 53 до 62 процентов случаев туберкулеза4-6. Шейные лимфатические узлы являются наиболее частым местом поражения и сообщается у 60–90% пациентов с участием или без участия других лимфоидной ткани.7 Шейный лимфаденит, который также называют золотуха, может быть проявлением системного туберкулезного заболевания или уникальный клинический объект, локализованный на шее. Mycobacterium tuberculosis — это самый распространенный возбудитель в Индии.8-10 Заболеваемость микобактериальный лимфаденит в первую очередь зависит от эндемичности микобактерий туберкулеза. Лимфаденопатия нетуберкулезного микобактерии (НТМ) редко регистрируются в Индии. Нетуберкулезный аденит, комплекс Mycobacterium avium-intracellulare является самый частый возбудитель. Микобактериальный лимфаденит наиболее часто поражает пациентов второго десятилетия жизни, но может поражать пациенты любого возраста. Есть женское преобладание (примерно 2: 1) в большинстве исследований.11 Расовые и этнические меньшинства, родившиеся за границей, чернокожие и азиаты чаще, чем белые неиспаноязычные пациенты, заболеть туберкулезным лимфаденитом. Увеличивается частота микобактериальный лимфаденит у азиатского населения.1,11,12 Инфекция вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) связан с повышенным частота как легочного, так и внелегочного туберкулеза особенно лимфаденит.13,14

    Патогенез

    Туберкулезный лимфаденит — местное проявление системного заболевания.12 Это может произойти во время первичной туберкулезной инфекции или в результате реактивации спящих очагов или прямого распространения из смежного очага. Первичная инфекция возникает при первоначальном контакте с туберкулезными микобактериями. Ядра вдыхаемых капель достаточно малы, чтобы проходить слизисто-цилиарную защиту бронхов и оседать в концевых альвеолах легких. Бациллы размножаются в легком, который называется очагом Гона. Лимфатические сосуды отводят бациллы в прикорневые лимфатические узлы. Очаг Гона и связанная с ним внутригрудная лимфаденопатия образуют первичный комплекс.Инфекция может распространяться из первичного очага на регионарные лимфатические узлы. Из региональных узлов организм может продолжать распространяться через лимфатическую систему к другим узлам или может проходить через узлы, чтобы достичь кровотока, откуда он может распространиться практически на все органы тела. Прикорневые, средостенные и паратрахеальные лимфатические узлы являются первым местом распространения инфекции из паренхимы легких. Поражение надключичных лимфатических узлов может отражать пути лимфодренажа паренхимы легких.15 Туберкулезный лимфаденит шейки матки может представлять собой распространение из первичного очага инфекции в миндалинах, аденоидов придаточных пазух носа или остеомиелита решетчатой ​​кости.9,16 При нелеченном первичном туберкулезе у детей увеличение прикорневых и паратрахеальных лимфатических узлов (или обоих) становится очевидным. на рентгенограммах грудной клетки.

    В начальной стадии поражения поверхностных лимфатических узлов происходит прогрессирующее размножение M. tuberculosis, появление гиперчувствительности замедленного типа сопровождается выраженной гиперемией, отеком, некрозом и казеозом центра узлов.За этим может последовать воспаление, прогрессирующий отек и сплетение с другими узлами в группе. Прилипание к прилегающей коже может привести к уплотнению и изменению цвета на багряный. Центр увеличивающейся железы становится мягким, и казеозный материал может прорваться в окружающие ткани или через кожу с образованием пазух. Туберкулезный лимфаденит средостения может увеличиваться и вызывать компрессию крупных кровеносных сосудов, диафрагмальных или возвратных гортанных нервов или вызывать сжатие крупных кровеносных сосудов, диафрагмальный или рецидивирующий с повышенной частотой как легочного, так и внелегочного туберкулеза, особенно лимфаденита.13,14


    Патогенез

    Туберкулезный лимфаденит — местное проявление системного заболевания.12 Он может возникать во время первичной туберкулезной инфекции или в результате реактивации спящих очагов или прямого распространения из смежного очага. Первичная инфекция возникает при первоначальном контакте с туберкулезными микобактериями. Ядра вдыхаемых капель достаточно малы, чтобы проходить слизисто-цилиарную защиту бронхов и оседать в концевых альвеолах легких.Бациллы размножаются в легком, который называется очагом Гона. Лимфатические сосуды отводят бациллы в прикорневые лимфатические узлы. Очаг Гона и связанная с ним внутригрудная лимфаденопатия образуют первичный комплекс. Инфекция может распространяться из первичного очага на регионарные лимфатические узлы. Из региональных узлов организм может продолжать распространяться через лимфатическую систему к другим узлам или может проходить через узлы, чтобы достичь кровотока, откуда он может распространиться практически на все органы тела. Прикорневые, средостенные и паратрахеальные лимфатические узлы являются первым местом распространения инфекции из паренхимы легких.Поражение надключичных лимфатических узлов может отражать пути лимфодренажа паренхимы легких.15 Туберкулезный лимфаденит шейки матки может представлять собой распространение из первичного очага инфекции в миндалинах, аденоидных синоназальных или остеомиелитах решетчатой ​​кости.9,16 При нелеченном первичном туберкулезе У детей увеличение прикорневых и паратрахеальных лимфатических узлов (или обоих) становится очевидным на рентгенограммах грудной клетки.

    В начальной стадии поражения поверхностных лимфатических узлов прогрессирующее умножение M.возникает туберкулез, возникновение гиперчувствительности замедленного типа сопровождается выраженной гиперемией, отечностью, некрозом и казеацией центра узлов. За этим может последовать воспаление, прогрессирующий отек и сплетение с другими узлами в группе. Прилипание к прилегающей коже может привести к уплотнению и изменению цвета на багряный. Центр увеличивающейся железы становится мягким, и казеозный материал может прорваться в окружающие ткани или через кожу с образованием пазух. Туберкулезный лимфаденит средостения может увеличиваться и вызывать сдавление крупных кровеносных сосудов, диафрагмальных или возвратных гортанных нервов или вызывать сдавление крупных кровеносных сосудов, диафрагмальных или возвратных гортанных нервов или вызывать эрозию бронхов.Бессимптомный туберкулез кишечника или печени может распространяться через лимфатический дренаж к мезентериальным, печеночным или перипанкреатическим лимфатическим узлам.17 По мере развития иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдались атипичные легочные заболевания, напоминающие первичный, внелегочный или диссеминированный туберкулез.6

    Лимфаденит, вызванный нетуберкулезными микобактериями, передается из окружающей среды при проглатывании, вдыхании, инокуляции и т. Д. 18 Входной портал для НТМ может быть слизистой оболочкой полости рта или деснами.19 Это особенно важно для детей, поскольку в молочных зубах может находиться NTM, который может достигать шейных участков вокруг нижней челюсти через лимфатические сосуды20

    Клиническая презентация

    Лимфаденит — наиболее частое клиническое проявление внелегочного туберкулеза. Туберкулезный лимфаденит может быть местным проявлением системного заболевания. Туберкулезный лимфаденит чаще всего поражает шейные лимфатические узлы (рис. 1), за которыми следуют средостенные, подмышечные, брыжеечные, печеночные портальные, околопеченочные и паховые лимфатические узлы.17,21,22 Микобактериальную инфекцию следует учитывать при дифференциальной диагностике отека шейки матки, особенно в эндемичных регионах. Продолжительность симптомов до постановки диагноза может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев.18,21 Они могут проявляться в виде односторонних единичных или множественных безболезненных, медленно растущих новообразований или новообразований, развивающихся в течение недель или месяцев, в основном локализованных в задней части шейного отдела и реже в надключичной области. область. 20,23. Единичный узел, особенно в ягуло-желудочном треугольнике, скорее всего, будет нетуберкулезным лимфаденитом.Контакт с туберкулезом имелся в 21,8% случаев, туберкулезная инфекция — в 16,1% случаев20.

    Формирование свищей наблюдалось почти в 10% случаев микобактериального шейного лимфаденита.20,24 Шейные узлы в подчелюстной области чаще всего поражаются у детей.25,26 Маленькие дети значительно чаще имеют только одно поражение и чаще обращаются к лечащему врачу. подозревает новообразование, бактериальный аденит или реактивную аденопатию27

    В м.Системные симптомы туберкулезного лимфаденита являются обычным явлением. Как правило, у пациентов наблюдается субфебрильная температура, потеря веса и утомляемость, а иногда и ночная потливость, а иногда и ночная потливость.9,28,29 Кашель не является характерным признаком туберкулезного лимфаденита.9,28 До 57% пациентов не имеют системных симптомов28. Множественность, матовость и казеоз — три важных признака туберкулезного лимфаденита.

    Джонс и Кэмпбелл30 классифицировали периферические туберкулезные лимфатические узлы на следующие пять стадий.

    1. стадия 1, увеличенные, твердые, подвижные, дискретные узлы с неспецифической реактивной гиперплазией;
    2. стадия 2, большие эластичные узлы, прикрепленные к окружающим тканям вследствие периаденита;
    3. стадия 3, центральное размягчение за счет образования абсцесса;
    4. стадия 4, формирование гнойника воротникового типа; и
    5. 5 стадия, формирование синусового тракта.

    Клинические особенности зависят от стадии заболевания.Лимфатические узлы обычно не болезненны, если (i) вторичная бактериальная инфекция, (ii) быстро увеличивающиеся узлы или (iii) сопутствующая ВИЧ-инфекция не очевидны. Абсцесс лимфатического узла может нечасто лопнуть, что приводит к хроническому незаживающему синусу и образованию язвы. Классически туберкулезные пазухи имеют тонкие, голубоватые, подорванные края со скудными водянистыми выделениями. Скрофулодермия — это микобактериальная инфекция кожи, вызванная прямым распространением туберкулеза на кожу из нижележащих структур или контактным воздействием туберкулеза.

    Туберкулезный лимфаденит средостения чаще встречается у детей. У взрослых он необычно вызывает местные симптомы. Необычные проявления, наблюдаемые у пациентов с поражением средостенных лимфатических узлов, включают дисфагию, 31,32 пищеводно-диастинальный свищ33,34 и трахео-пищеводный свищ. 35 Верхние брюшные и средостенные лимфатические узлы могут вызывать непроходимость грудных протоков и хилоторакс, хилориацилиарный ризит. обструкция из-за увеличения лимфатических узлов может привести к механической желтухе.37 Сообщалось о тампонаде сердца из-за туберкулеза средостенных лимфатических узлов.38

    Диагноз

    Для диагностики микобактериального шейного лимфаденита необходим высокий индекс подозрительности. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, туберкулиновая проба, окрашивание на кислотоустойчивые бациллы, рентгенологическое исследование и цитологический анализ тонкоигольной аспирации (FNAC) помогут поставить ранний диагноз микобактериального лимфаденита, что позволит начать лечение на ранней стадии до окончательного лечения. диагноз может быть поставлен с помощью биопсии и посева.39,40 Дифференциальный диагноз обширен и включает инфекции (вирусные, бактериальные или грибковые) и новообразования (лимфома или саркома, метастатическая карцинома), неспецифическая реактивная гиперплазия, саркоидоз, токсоплазмоз, лихорадка кошачьих царапин, заболевания и заболевания коллагеновых сосудов. ретикулоэндотелиальной системы.

    Мазки

    Мазки можно получить либо из дренирующей пазухи, либо с помощью FNA. Окрашивание мазков по Цилю-Нильсену может выявить микобактерии в свежих образцах.Вероятность обнаружения КУБ выше у пациентов с холодным абсцессом. Чувствительность и специфичность цитологии FNA в диагностике туберкулезного лимфаденита составляет 88% и 96% соответственно.41 Комбинация FNA с посевом или тестом Манту дополнительно увеличивает диагностическую ценность микобактериального шейного лимфаденита. 42-44 FNAC является чувствительным, специфический и экономически эффективный способ диагностики микобактериального шейного лимфаденита, 45 особенно у детей с подозрительным отеком шеи.46 Если цитологические результаты неоднократно неубедительны, рекомендуется биопсия ткани хирургическим путем.9,18,41,47

    Культура

    Культура микобактерий используется для диагностики микобактериального шейного лимфаденита. Однако отрицательный результат посева не должен исключать диагноз микобактериального шейного лимфаденита. Для положительного результата посева достаточно 10 100 бацилл на кубический миллиметр образца. Для культивирования микобактерий можно использовать разные среды (L-J, Middlebrook, Bactec TB). Однако для получения результата посева необходимо несколько недель, что может продлить начало лечения.Посевы положительные в 10–69% случаев 20,48,49

    Туберкулиновый тест

    Этот внутрикожный тест (проба Манту) используется для выявления реакций гиперчувствительности замедленного типа против микобактериального антигена, в которых реагент в основном представляет собой очищенное производное белка (PPD). Тест становится положительным через 2–10 недель после заражения микобактериями. Положительные реакции (уплотнение> 10 мм) могут возникать при инфекциях, вызванных M. tuberculosis. Промежуточные реакции (уплотнение от 5 до 9 мм) могут возникать после вакцинации БЦЖ, M.туберкулезная инфекция или нетуберкулезные микобактериальные инфекции. Отрицательные реакции (

    Туберкулиновая проба считается диагностической при микобактериальных инфекциях, хотя ее значение в диагностике заболевания обсуждается.42,50 У детей с атипичным микобактериальным аденитом туберкулиновый ответ снижается на повторные тесты, тогда как у детей с туберкулезным аденитом ответ стабильный51. При микобактериальном шейном лимфадените тест может быть положительным (49,4%), промежуточным (35.6%) или отрицательное (15%). 20

    Молекулярное тестирование

    Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — это быстрый и полезный метод для демонстрации фрагментов микобактериальной ДНК у пациентов с клинически подозреваемым микобактериальным лимфаденитом.52,53 Для положительного результата ПЦР достаточно наличия небольшого количества мертвых или живых микроорганизмов. ПЦР может применяться к материалам, полученным с помощью FNA или биопсии, и может снизить необходимость в открытой биопсии.54,55 Его чувствительность составляет от 43 до 84%, а специфичность — от 75 до 100%.52,56 ПЦР может применяться при отрицательных мазках и посевах. 57 ПЦР является подтверждающим и чувствительным методом диагностики микобактериального шейного лимфаденита. С его помощью можно отличить лимфаденит, вызванный Mycobacterium tuberculosis, и лимфаденит, вызванный NTM. ПЦР используется в качестве дополнения к традиционным методам диагностики микобактериальных инфекций.55,56 ПЦР следует применять только для проблемных случаев в странах с ограниченными ресурсами.

    Гистопатология

    Гистопатологическое исследование предназначено для диагностики микобактериального шейного лимфаденита.58,59 Гигантские клетки Лангерганса, казеозный некроз, гранулематозное воспаление и кальцификация могут быть замечены.60 При нетуберкулезном адените более выражено присутствие микроабсцессов, нечетких гранулем, неказеозных гранулем и небольшого количества гигантских клеток, чем при туберкулезном адените. 50,61

    Радиология и визуализация

    Рентгенограмма грудной клетки, УЗИ, КТ и МРТ шеи могут быть выполнены при микобактериальном лимфадените. Сопутствующие поражения грудной клетки, видимые на рентгенограмме грудной клетки, очень часто встречаются у детей, но реже у взрослых, очевидны почти в 15% случаев.9,16,21 Ультразвук шеи может выявить единичные или множественные гипоэхогенные и многолучевые кистозные поражения, окруженные толстой капсулой.

    На КТ наличие конгломерированных узловых масс с центральным блеском, толстого нерегулярного края усиления контраста и внутренней узловатости, различной степени однородного усиления в более мелких узлах, кожных и подкожных проявлений воспаления, таких как утолщение вышележащей кожи, нагрубание лимфатических сосудов и утолщение прилегающих мышц, а также диффузное стирание фасциальной плоскости могут указывать на микобактериальный шейный лимфаденит.62,63 Однако эти результаты также можно увидеть при других заболеваниях, таких как лимфома и метастатическая лимфаденопатия. 62

    МРТ может выявить дискретные, спутанные и слившиеся образования. Некротические очаги, если они присутствуют, чаще бывают периферическими, чем центральными, и это вместе с отеком мягких тканей может иметь значение для дифференциации микобактериального шейного лимфаденита от метастатических узлов.64 Если цервикальное образование некротическое, сигнал будет низким и высоким. интенсивность в центре масс на T1- и T2-взвешенных изображениях соответственно.

    Лечение

    Противотуберкулезное лечение — основа лечения туберкулезного лимфаденита. Национальные программы борьбы с туберкулезом во всем мире следуют рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, подходу к лечению под непосредственным наблюдением и краткосрочному курсу (DOTS) в качестве прерывистой химиотерапии для пациентов с туберкулезным лимфаденитом. В соответствии с рекомендациями DOTS, туберкулезный лимфаденит относится к категории лечения III.65 Те, у кого есть туберкулезный лимфаденит с положительным мазком мокроты с поражением легких или тяжелобольные, относятся к категории лечения I.Хотя шестимесячного лечения может быть достаточно для многих пациентов, каждый пациент должен оцениваться индивидуально и, в соответствующих случаях, продолжительность лечения может быть увеличена.4 Трудно определить четкую «конечную точку» для оценки эффективности лечения. лечение такого внелегочного туберкулеза с отсроченным ответом на лечение и ограниченными контролируемыми клиническими испытаниями.66 Недавнее рандомизированное контролируемое исследование 268 пациентов в Туберкулезном исследовательском центре (TRC, Ченнаи) показало, что как самостоятельный ежедневный режим, так и полностью соблюдаемый режим дважды в неделю очень эффективны для лечения больных туберкулезом лимфатических узлов.67 Более ранние исследования, проведенные в Индии, также показали, что детей можно успешно лечить коротким курсом химиотерапии продолжительностью шесть месяцев.10 Туберкулезная инфекция обычно очень хорошо реагирует на противотуберкулезную химиотерапию, тогда как нетуберкулезная микобактериальная инфекция обычно требует хирургического вмешательства68. Эффективность краткосрочных схем лечения туберкулезного лимфаденита и другого внелегочного туберкулеза хорошо задокументирована в другом индийском исследовании.69 Комитет ATS / CDC / IDSA (2003) указал, что терапевтическое удаление лимфатических узлов не показано, за исключением необычных обстоятельств. .65 Есть две группы противотуберкулезных препаратов. Препараты первого ряда — изониазид (INH), рифампицин, этамбутол, пиразинамид и стрептомицин. К препаратам второго ряда, которые менее эффективны и более токсичны, чем препараты первого ряда, относятся капреомицин, канамицин, этионамид, тиацетазон, пара-аминосалициловая кислота и циклосерин. Не следует откладывать лечение во время беременности.65 Лимфатические узлы могут увеличиваться с ухудшением симптомов в процессе лечения туберкулеза, что называется «парадоксальными реакциями».Как правило, никаких изменений или продления режима противотуберкулезного лечения не показано.10 В некоторых случаях даже после лечения FNAC может оставаться положительным на туберкулез и даже на AFB из-за мертвых бацилл. Поэтому лечение в таких случаях следует проводить только в случаях с положительным посевом.

    Хирургия

    Иссечение лимфатических узлов обычно не показано. При нетуберкулезном адените и некоторых отдельных случаях хирургическое вмешательство более полезно: оно обеспечивает быструю диагностику тканей и подтверждает бактериальный тип.30,70,71 Хирургия увеличивает частоту излечения с превосходным косметическим результатом и низким уровнем осложнений.72 Антибиотики используются для усиления хирургической терапии.40 Хирургические методы включают аспирацию, разрез и дренирование, выскабливание, полное хирургическое иссечение пораженных лимфатических узлов и вышележащая кожа и выборочная узловая или функциональная диссекция шеи при необходимости. Когда лимфатические узлы колеблются и готовы к дренированию, следует выполнить антигравитационную аспирацию. По возможности может быть выполнено полное хирургическое иссечение всех пораженных тканей.26 Аспирация, которая может привести к излечению 50%, может быть выполнена, когда хирургическое удаление ограничено. Выскабливание, которое может привести к излечению 70%, также может быть выполнено, когда поражение находится в непосредственной близости от нерва или имеется обширный некроз кожи.43 Простой разрез и дренаж связаны с длительным послеоперационным выделением из раны и гипертрофическим рубцеванием.73 кожа, покрывающая массу, может быть выполнена при наличии свища, рубца или некроза.

    Кортикостероиды

    Польза кортикостероидов в лечении недостаточно изучена и вызывает споры.74

    ВИЧ-инфекция и антиретровирусные препараты

    Лечение микобактериального лимфаденита у ВИЧ-инфицированных пациентов такое же, как и у пациентов без ВИЧ-инфекции. Рифампицин снижает концентрацию антиретровирусных агентов в сыворотке до субтерапевтических уровней. В этих случаях рифапентин можно использовать вместо рифампицина вместе с INH в фазе продолжения лечения.65,75,76 Необходимо оценить количество CD4 + и CD8 + T-лимфоцитов и назначить высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) по показаниям.

    Во время противотуберкулезной терапии пораженные узлы могут увеличиваться или появляться новые узлы, что представляет собой иммунный ответ на убитые микобактерии. У пациентов с туберкулезным лимфаденитом, особенно с коинфекцией ВИЧ, могут развиваться парадоксальные реакции при приеме противотуберкулезных препаратов. Подобное явление также наблюдается у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые начинают параллельную антиретровирусную терапию в результате восстановления иммунитета. Парадоксальный ответ на лечение с дальнейшим увеличением или дополнительным набуханием новых лимфатических узлов может возникнуть у 6–30% пациентов в течение первых двух месяцев противотуберкулезного лечения.22,71

    При лечении уменьшение размера лимфатических узлов без осложнений может происходить у 70-90% пациентов.22,71 Раннее начало специфического противотуберкулезного лечения и тщательный клинический мониторинг побочных реакций на лекарства являются ключом к успешному лечению.65, 76

    Туберкулез — системное заболевание, а лимфаденит — наиболее частое внелегочное проявление болезни. Их диагноз и различение требуют высокого индекса подозрительности и применения различных диагностических методов.Подход к диагностике должен быть индивидуальным в зависимости от локализации заболевания и клинической оценки. Туберкулезный аденит лучше всего лечить противотуберкулезными препаратами, и, кроме того, в отдельных случаях более полезно хирургическое лечение.

    Обзор литературы и два клинических случая

    Введение

    Колхицин — традиционное натуральное средство, известное более тысячелетия за его противовоспалительные свойства. Биохимически это токсичный протоалоалкалоид из группы производных трополона, добытого в 1819 г. из луковицы осенний крокус (Colchicum autumnale), а в 1833 г. назвал колхицин немецким фармацевтом и химиком Филиппом Лоренц Гейгер (1-3).Чистая кристаллизованная форма была получена французским фармацевтом. Альфред Хоуде (1). Текущий препарат это то же очищенное натуральное вещество. Механизм действия: все еще тема исследования сегодня. В 1950-1960 годах основные клеточная мишень действия колхицина — цитоскелет. идентифицированы. Микротрубочки являются основными составляющими цитоскелета. играет роль в динамике клеток, поддерживая форму клеток за счет сопротивление сжатию, внутриклеточному транспорту и клеточному деление (3-7). Колхицин связывается с гетеродимерами тубулина, составляющими протофиламенты в структуре микротрубочек с образованием комплексы димер-колхицин, которые прикрепляются к концу микротрубочек вызывая изменения в их конформации, приводящие к изменению клетки функция (3-7).Его терапевтическое действие объясняется ингибированием хемотаксис нейтрофилов, их адгезия и рекрутирование в воспалительные поражения, поскольку колхицин больше сконцентрирован в лейкоцитов, чем в плазме (3,4,7-9). Колхицин также подавляет выработку супероксида нейтрофилов и снижает окислительный стресс за счет уменьшения притока ионов кальция (Ca2 +) в нейтрофилы (10,11). Другие подтвержденные эффекты включают модуляцию печеночных макрофагов. секреция фактора некроза опухоли (TNF) α, ингибирование продукция воспалительных цитокинов [интерлейкин (IL) -1ß, интерферон (IFN) γ, IL-8, IL-6], способствуя созреванию дендритных клеток и стимулирование презентации наивных CD4 + лимфоцитов антигены, ингибирующие фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и эндотелиальная пролиферация (3-7,11).

    Помимо противовоспалительного действия, колхицин также обладает антифибротическим и сердечно-сосудистым защитным действием блокирование аутовоспалительных путей, включая NLRP3 и IL-1 (3,12). Некоторые патологические состояния, такие как подагра или ревматоидный артрит связаны с высоким сердечно-сосудистый риск из-за системного воспаления. Колхицин — это иммуномодулирующий агент, способный снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний эти пациенты считают воспаление важным компонентом развитие инфаркта или инсульта (13).

    После приема внутрь колхицин всасывается в тощая и подвздошная кишки метаболизируются в печени фермент цитохрома P450 (CYP450) и выводится преимущественно гепатобилиарным путем и, в меньшей степени, почечно (3,4). Наркотики ингибирование CYP450 или Р-гликопротеина (внутриклеточный переносчик молекула, важная для абсорбции колхицина и фармакокинетики), такие как эритромицин, кларитромицин, флуконазол, итраконазол, блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил), циклоспорин, такролимус или статины усиливают фармакологические эффекты колхицин и увеличивают риск его токсического действия (11).Официальные инструкции по назначению поэтому для колхицина рекомендуется корректировать дозу для пациентов принимая эти лекарства. Снижение дозы колхицина также рекомендуется пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, в том числе пациентам, находящимся на гемодиализе, а также пациентам с тяжелым печеночная недостаточность (14).

    Побочные эффекты в основном связаны с желудочно-кишечным трактом и включают: обратимый при снижении дозы. Они состоят из болей в животе, диарея, тошнота, рвота возникают в 5-10% случаев (6,7).Повышенный уровень сывороточных трансаминаз, миотоксичность и алопеция встречаются редко (15-18). К более редким острым побочным эффектам относятся миопатия, рабдомиолиз и миелосупрессия. Колхициновая нейромиопатия может возникать при хроническом ежедневное использование, особенно у пациентов, чья доза не была соответствующим образом скорректированный для почечной недостаточности. Симптомы колхицина токсичность обычно проходит в течение от 1 недели до нескольких месяцев после отмена препарата (6). В классическими терапевтическими показаниями к колхицину являются подагра и семейные Средиземноморская лихорадка, а также ее осложнения (амилоидоз).

    С 2009 года колхицин одобрен Управлением по контролю за продуктами питания и Управление по лекарствам для использования в ревматологии, иммунологии, кардиология, онкология, дерматология (17). Было показано использование колхицина. быть полезным при лечении ревматических заболеваний, перикардит, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз и пытались при различных дерматологических заболеваниях перорально или местно, с переменной эффективностью (1,3,5,6). Тяжелый афтоз — одно из наиболее документированных показаний к лечение колхицином с благоприятными эффектами перорального колхицина сообщается в тематических исследованиях, сериях случаев и, реже, в клинические испытания (17-25).Мы представляем 2 случая хронического рецидивирующего афтозного стоматита (РАС), что представляло собой диагностическую и терапевтическую проблему, поскольку проконсультировалась в дерматологической клинике РЖД. Больница в Яссах, Румыния.

    Корпус 1

    Пациент 23 лет, пролеченный с синдромом Тернера. с соматотропином и, с 13 лет, с эстропрогестинами (Зоэли) обратилась с жалобой на множественные чрезвычайно болезненные герпетиформные заболевания полости рта. экзульцерации, с тенденцией к группированию в бляшки с желтовато-серая фибринозная основа, сохраняется около 10 дней (Инжир.1).

    Опрос пациента выявил начало орального поражения за 4 года до обращения, с эпизодическими, рецидивирующими курс и сложное заживление через 2–3 недели, под различными местными лечение анальгетиками, бураглицерином и кортикостероидами. В клинический контекст (многочисленные милиарные выпуклости, расположенные на некератинизированная слизистая оболочка губ и языка, очень болезненная и рецидивирующий, у пациентки с хроническим эстроген-прогестативным действием заместительная терапия) привела к постановке диагноза РАС с герпетиформные афты.

    Гематологические и биохимические исследования, включая дозировку ферритина, фолиевой кислоты, цинка, витамина B12, выявлено нормальные данные. Лечение колхицином 1 мг / сут через 3 дня тестирование пищеварительной толерантности с 0,5 мг / день в сочетании с было начато местное применение дексаметазона и гиалуроновой кислоты. В эволюция поражений в течение 10 месяцев наблюдения, при поддерживающем лечении колхицином 0,5 мг / сут. более быстрое заживление, в среднем за 10 дней. Большой интервал 2 месяцев между повторными эпизодами также было достигнуто.Не было сообщили о побочных эффектах.

    Корпус 2

    Больной 67 лет, некурящий, без примечательных предоставлен личный анамнез, за ​​исключением эмфиземы легких для консультации для очень болезненного, четко обозначенного овала изъязвления с большой поперечной осью около 2 см, с интенсивным эритематозным ореолом и желтовато-серым основанием, локализованные на мягком небе и слизистой оболочке щек, с повторными эпизодами по 8 лет (рис. 2А).

    Его неоднократно оценивали с течением времени несколько специалисты (ЛОР, инфекционные болезни, гастроэнтерология, оральная медицина, дерматология).Инфекционное заболевание (отрицательные анти-ВИЧ1 и 2 антитела, отсутствие AgHbs), аутоиммунный буллезный дерматоз (отрицательные антитела к десмоглеину 3) и опухолевый процесс (повторные биопсии в 2012, 2013, 2015 гг. с неспецифическими воспалительные изменения) были исключены. Поражения только частично ответили на местное лечение кортикостероидами, лидокаином, пероральные кортикостероиды и дапсон (рис. 2Б). Таким образом, лечение колхицином 1 мг / сут в комбинации с пентоксифиллином 400 мг 2 раза в день и суспензией для местного применения с Было начато лечение метронидазолом, дексаметазоном и нистатином.В поражения значительно зажили примерно через 6 недель. Уход поддерживающая доза колхицина (0,5 мг / сут) была продолжена в течение следующих 4 месяцев, переносился хорошо без рецидивов эпизодов за это время (рис. 2С).

    Обсуждение

    Имеются эффективные результаты лечения колхицином. сообщалось о нескольких дерматологических состояниях, таких как хронические крапивница, не поддающаяся лечению антигистаминными препаратами, крапивница, васкулит, формы кожного васкулита (гипокомплементемический крапивница, лейкоцитокластический, узловой, некротический васкулит, Геноха-Шонлейна пурпура), ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (применяется как гидрофильная мазь с колхицином 1%), гангренозная пиодермия связанные или не связанные с воспалительным заболеванием кишечника, синдромом Свита, подкорнеальный пустулез, приобретенный буллезный эпидермолиз с ограниченным поражения кожи, доброкачественный пемфигоид слизистой оболочки, болезнь Бехчета, актинический кератоз (применяется в виде гидрофильного геля с 1% колхицином) или кольцевидная гранулема (3,26-34).Менее удовлетворительные результаты получены при гидрадените. suppurativa, обыкновенные угри, герпетиформный дерматит, линейный IgA дерматоз, склеродермия и вульгарный псориаз (3,35,36).

    Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) — рецидивирующий язвенный стоматит с предполагаемой распространенностью от 2 до 10%, с не полностью выясненным этиопатогенезом и, следовательно, с плохо определенным лечением (37). В развитых странах заболеваемость в общей популяции достигает 20%, в основном поражая молодых взрослые (38).В патофизиологический субстрат состоит из антигенной стимуляции кератиноцитов слизистой оболочки полости рта у предрасположенных лиц с последующим секрецией провоспалительных цитокинов (особенно IL-2, TNFα) и последующая экспрессия основного антигены комплекса гистосовместимости (MHC). MHC класс I антиген-экспрессирующие клетки становятся мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов (39,40). Воспалительный процесс, в результате которого при вариабельном эпителиальном некрозе в зависимости от его гистопатологического сайта, является следствием аберрантного иммунного ответа, на который аномальной микрофлорой полости рта (4).

    Три способа клинического проявления расстройством являются распространенные афты (несколько круглых или овальных выделений с средний диаметр 2-4 мм, с серо-желтым основанием и характерная карминно-красная ареола с самоограничивающейся эволюцией примерно 7-10 дней), герпетиформные афты, самые редкие (многочисленные желтоватые, миллиметровые выделения со склонностью к слипанию в эрозионных пятнах с микрополициклическим контуром, развивающимся для примерно две недели) и большие афты (язвы Саттона или повторный некротический периаденит слизистой оболочки), наиболее тяжелое клиническое форма (кратерообразные язвы диаметром от 1 до 3 см, часто одиночный, сопровождающийся сателлитной лимфаденопатией, с затрудненным заживление в течение 1-2 месяцев с иногда изуродованными рубцами) (8,39,40).Общие клинические признаки этих язв — сильная боль, расположение на некератинизированных участках слизистой оболочки полости рта, самоограничивающееся характер и рецидивы, спонтанные или связанные с пусковые факторы. Эти факторы могут быть локальными (например, травма полости рта, контактная гиперчувствительность, лаурилсульфат натрия), пищевая дефицит (железо, витамин B12, фолиевая кислота), лекарства (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, соли золота, фенобарбитал, диклофенак, пироксикам), воспалительные заболевания кишечника (глютен-чувствительная энтеропатия, болезнь Крона, язвенная колит), определенные продукты (помидоры, орехи, какао, молочные продукты, специи) или гормональный фон с дефицитом прогестерона у женщин.РАН — это также коррелирует с генетической предрасположенностью (3,8,39).

    Лечение РАС является сложной задачей. В отсутствие ясного этиопатогенеза, различные топические и системные методы лечения с течением времени предпринимались попытки уменьшить боль, сократить продолжительность повторяющихся эпизодов, чтобы дистанцировать их во времени, и с целью улучшения качества жизни этих пациентов (40). Тяжелые афтозы с очень болезненным поражения, сопровождающиеся функциональными признаками (боль при разговоре, жевание, глотание), с частыми рецидивами и значительными психосоциальное воздействие, поднимают вопрос о системной терапии.Преднизон, талидомид, циклоспорин, азатиоприн, метотрексат, Были назначены дапсон, пентоксифиллин и колхицин. В Использование колхицина для лечения РАС хорошо задокументировано. В механизм, с помощью которого колхицин положительно влияет на поражения РАС в основном можно объяснить ингибированием хемотаксиса лейкоцитов и мобилизация, их лизосомальная дегрануляция, путем модуляции взаимодействие между лейкоцитами и эндотелием сосудов, а также снижение выработки провоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-6 и ИЛ-1β (19,41).Исследования подтверждают эффективность колхицин при РАС, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другие системные методы лечения, как эпизодическое лечение и как поддерживающее или профилактическое лечение. Первый большой ретроспективное исследование (1986-2000) на 54 иммунокомпетентных пациентах с РСБУ в среднем за 4,7 года, пришел к выводу, что прием колхицина в дозах 1-1,5 мг / сут не менее 3 месяца положительно повлияли на частоту приступов, боль. интенсивность и влияние РАС на качество жизни у 63% пациентов, 37% из них сохраняли результаты в течение 5 лет (41).Очень благотворно влияет на уменьшение боль и травмы были зарегистрированы у 20 пациентов с тяжелый афтоз, лечение колхицином 0,5 мг трижды в день (20). Среднее недельное число афты и боли оценивались у пациентов, получавших лечение непрерывно колхицином по сравнению с теми, кто лечился только 2 месяцев после 2 предыдущих месяцев без лечения. Это 4-месячный исследование подчеркнуло очевидную профилактическую пользу непрерывного лечение колхицином (21). Также сообщалось о стойких значительных ремиссиях в течение 3-5 лет. у 2 из 3 пациентов с тяжелым афтозом, получавших колхицин.Введение колхицина в дозе 0,5 мг 3 раза в сутки. раз в день, 3 дня подряд в неделю имели такую ​​же эффективность, как и преднизолон назначается в дозе 5 мг / день и комбинированная терапия с левамизолом 50 мг / сут и преднизолоном 5 мг / день в исследовании с участием 50 пациентов с РАС, наблюдаемых в течение 3 недель (22). Колхицин также можно использовать в качестве профилактического лечения. Дозы с профилактическим действием 0,5-1,8 мг / день сообщалось в исследовании с участием 9 детей с PFAPA (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит, шейный аденит) и было обнаружено, что они значительно увеличивают количество свободных интервал между эпизодами изъязвления ротовой полости (23).Еще одно рандомизированное контролируемое открытие этикеточное исследование (18 пациентов в возрасте 4-11 лет) в течение 6 месяцев, следили за количеством активных эпизодов в двух группах: одна лечили в течение 3 месяцев после 3 месяцев наблюдения и одного контроль. Количество эпизодов в первые 3 месяца было примерно одинаковым. без лечения в обеих группах. Количество пролеченных пациентов в течение последующих 3 месяцев было значительно ниже по сравнению с контроль и по сравнению с первыми 3 месяцами исследования — авторы подчеркивают определенную профилактическую роль колхицина.Суточные дозы 0,5-1,5 мг колхицина отдельно или в комбинации с дапсоном (75-100 мг / день) также оказались полезными при другое исследование 55 пациентов с тяжелым афтозом под наблюдением между 1998 и 2007 годами 80% из них дали существенный ответ (24,25).

    Учитывая клинический контекст заболевания, с тяжелыми эпизодами, лишь частично поддается классическому терапии, два представленных случая являются частью группы сложных афтозы. Реакция на колхицин была благоприятной, начиная с доза 1 мг / сут до достижения значительной ремиссии, и продолжая поддерживающую дозу 0.5 мг / сут в течение нескольких месяцев наблюдения (в наших случаях 10 и 4 месяца соответственно), регистрация только двух легких рецидивов у пациента с герпетиформным aphthae и отсутствие рецидивов у пациента с язвой Саттона. Колхицин был связан с пентоксифиллином в нашем втором исследовании. пациенту, учитывая сообщения в литературе о его положительных эффектах в уменьшении тяжести и частоты эпизодов афтозной язвы. Пентоксифиллин подавляет выработку TNFα и снижает миграция нейтрофилов, но его специфическое действие в афтозных стоматит остается неясным (42).Ни у одного из наших пациентов во время лечения не было побочных эффектов. период наблюдения.

    В заключение, подавление множественных воспалительных пути и модуляция врожденного иммунного ответа являются основными атрибуты колхицина, используемые при лечении нескольких дерматозы, в том числе РАН. Тематические исследования, серии пациентов и клинические испытания, хотя и немногочисленные, предоставляют доказательства эффективности колхицин (уровень доказательности III) при тяжелом афтозе, рефрактерный к классической терапии местными или системными кортикостероидами, пентоксифиллин и циклоспорин.Нет единого мнения по идеальная терапевтическая схема колхицина при РАС.

    Терапевтические дозы 0,5–1,5 мг / сут обычно бесплатны. заметных побочных эффектов даже после 6-9 месяцев лечения, при условии, что лекарственные взаимодействия избегаются, а дозы корректируются у пациентов с нарушением функции печени или почек. Выбор лечение колхицином при тяжелом афтозе следует принимать во внимание учитывать тяжесть поражений, их хронический характер, отсутствие терапевтической эффективности других лекарств и контекста заболеваемость пациентов.Механизм действия, лежащий в основе эффективности колхицина при различных дерматозах, а также оптимальное терапевтический режим, включая РАС, требует дальнейшего обширного исследовать.

    Благодарности

    Не применимо.

    Финансирование

    Финансирование получено не было.

    Наличие данных и материалов

    Данные, подтверждающие выводы этого исследования: имеется в архиве Университетской больницы железных дорог Яссы, (Яссы, Румыния), но на доступность действуют ограничения этих данных, которые не являются общедоступными.Однако данные доступны у авторов по разумному запросу и с разрешение от больницы университета железных дорог Яссы.

    Работы авторов

    TT разработал и руководил исследованием. MPT, IME и ST проанализировал данные. MPT, TT, MM, IME и ST внесли вклад в данные приобретение и интерпретация и написал рукопись. Все авторы внесли равный вклад в приобретение, анализ и систематизация данных, написание рукописи и критическая доработка из него для важного интеллектуального содержания.Все авторы рассмотрели результатов и прочитал и утвердил окончательную версию рукопись.

    Утверждение этических норм и согласие на участвовать

    Комитет по этике исследований железных дорог Университетская клиника Яссы (Яссы, Румыния), аффилированная с Григоре Университет медицины и фармации Т. Попа утвердил действующий учиться.

    Согласие пациента на публикацию

    Информированное письменное согласие было получено от обоих пациентов для публикации историй болезни.

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересы.

    Список литературы

    1

    Караману М., Цукалас Г., Пантос К. и Андроутсос G: выделение колхицина в 19 веке, старого лекарства пересмотрел. Curr Pharm Des. 24: 654–658. 2018.PubMed / NCBI Посмотреть статью: Google Scholar

    2

    Нерлекар Н., Бил А. и Харпер РВ: Колхицин — краткая история древнего препарата.Med J Aust. 201: 687–688. 2014.PubMed / NCBI Посмотреть статью: Google Scholar

    3

    Робинсон К.П. и Чан Дж.Дж .: Колхицин в дерматология: обзор. Australas J Dermatol. 59: 278–285. 2018.PubMed / NCBI Посмотреть статью: Google Scholar

    4

    Леунг Ю.Ю., Яо Хуэй Л.Л. и Краус В.Б.: Колхицин-Обновленная информация о механизмах действия и терапевтического использования. Semin Arthritis Rheum. 45: 341–350.2015.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    5

    Слободник А., Шах Б., Пиллинджер М.Х. и Краснокутский С .: Колхицин: старое и новое. Am J Med. 128: 461–470. 2015.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    6

    Слободник А., Шах Б., Краснокутский С. и Пиллинджер MH: Обновленная информация о колхицине, 2017. Ревматология (Оксфорд). 57 год (Приложение 1): i4 – i11. 2018.PubMed / NCBI Посмотреть статью: Google Scholar

    7

    Пашке С., Вайднер А.Ф., Пауст Т., Марти О. и Бейл М: Бен-Четрит.Технический прогресс: подавление Хемотаксис нейтрофилов колхицином модулируется через вязкоупругие свойства субклеточных компартментов. J Leukoc Biol. 94: 1091–1096. 2013.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    8

    Питер Т, Чериан Д. и Питер Т: повторяющиеся афтозный стоматит: тайна разгадана. J Clin Exp Res. 2: 141–145. 2014.

    9

    Altinor S, Oztürkcan S и Hah MM: влияние колхицина на функцию нейтрофилов у пациентов с рецидивирующий афтозный стоматит.J Eur Acad Dermatol Venereol. 17: 469–470. 2003.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    10

    Чиа Э. У., Грейнджер Р. и Харпер Дж. Л.: Колхицин подавляет выработку супероксида нейтрофилов у мышей модель подагрического артрита: обоснование использования низких доз колхицин. Br J Pharmacol. 153: 1288–1295. 2008.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    11

    Korkmaz S, Erturan I, Nazırolu M, Uuz AC, Ciğ B и Övey IS: Колхицин модулирует окислительный стресс в сыворотка и нейтрофилы пациентов с болезнью Бехчета через регулирование высвобождения Ca² + и антиоксидантной системы.J Membr Biol. 244: 113–120. 2011.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    12

    Озкок А: Холестерин-эмболизация синдром: текущие перспективы. Vasc Health Risk Manag. 15: 209–220. 2019.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    13

    Crowson CS, Liao KP, Davis JM III, Соломон Д.Х., Маттесон Е.Л., Кнутсон К.Л., Хлатки М.А. и Габриэль С.Е.: ревматоид. артрит и сердечно-сосудистые заболевания.Am Heart J. 166: 622–628. 2013.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    14

    Таракджи Б., Газал Г., Аль-Мавери С.А., Аззегайби С.Н. и Алайзари Н.Руководство по диагностике и лечение рецидивирующего афтозного стоматита для стоматологии практикующие. J Int Oral Health. 7: 74–80. 2015.PubMed / NCBI

    15

    Имацио М, Белли Р, Брукато А, Семин Р, Ферруа С., Бекарадж Ф., Демари Д., Ферро С., Форно Д., Маэстрони С. и др. al: Эффективность и безопасность колхицина для лечения множественных рецидивы перикардита (CORP-2): многоцентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое рандомизированное исследование.Ланцет. 383: 2232–2237. 2014.PubMed / NCBI Посмотреть статью: Google Scholar

    16

    О Д.Х., Чан С.К. и Уилсон А.М.: Миопатия и возможная дисфункция кишечника у пациента, получавшего колхицин и симвастатин. Med J Aus. 197: 332–333. 2012.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    17

    Дасгеб Б., Корнрайх Д., МакГуинн К., Окон Л., Браунелл I и Сакетт DL: Колхицин: древнее лекарство с новым романом Приложения.Br J Dermatol. 178: 350–356. 2018.PubMed / NCBI Посмотреть статью: Google Scholar

    18

    Далмау Дж., Алегри М., Доминго П. и Аломар A: Серьезные афтозные язвы в полости рта при ВИЧ-1-инфекции: успешно ответ после высокоактивной антиретровирусной терапии. J Eur Acad Дерматол Венереол. 21: 126–127. 2007.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    19

    Ruah CB, Stram JR и Chasin WD: лечение тяжелого рецидивирующего афтозного стоматита с колхицином.Арка Otolaryngol Head Neck Surg. 114: 671–675. 1988. PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    20

    Фонтес В., Мачет Л., Хуттенбергер Б., Lorette G и Vaillant L: Рецидивирующий афтозный стоматит: лечение с колхицином. Открытое судебное разбирательство по 54 делам. Ann Dermatol Venereol. 129: 1365–1369. 2002. PubMed / NCBI (на французском языке).

    21

    Кац Дж., Лангевиц П., Шемер Дж., Барак С. и Ливне А: Профилактика рецидивирующего афтозного стоматита с колхицин: открытое испытание.J Am Acad Dermatol. 31: 459–461. 1994.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    22

    Пакфетрат А., Мансуриан А., Момен-Херави Ф., Делавариан З., Момен-Бейтоллахи Дж., Халилзаде О. и Basir-Shabestari S: Сравнение колхицина и преднизолона в рецидивирующий афтозный стоматит: двойное слепое рандомизированное клиническое исследование. испытание. Clin Invest Med. 33: E189 – E195. 2010.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    23

    Ташер Д., Стейн М., Далал I и Сомех Э .: Профилактика колхицином при частых периодических лихорадках, афтозных эпизоды стоматита, фарингита и аденита.Acta Paediatr. 97: 1090–1092. 2008.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    24

    Бутбул Авиель Й, Татур С, Гершони Барух R и Brik R: Колхицин как терапевтическое средство при периодической лихорадке, афтозный стоматит, фарингит, аденит шейки матки (PFAPA) синдром. Semin Arthritis Rheum. 45: 471–474. 2016.PubMed / NCBI Посмотреть статью: Google Scholar

    25

    Линд CB, Брюс Эй Джей и Роджерс RS III: Успешное лечение сложного афтоза колхицином и дапсон.Arch Dermatol. 145: 273–276. 2009.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    26

    Pho LN, Eliason MJ, Regruto M, Hull CM и Пауэлл Д.Л.: Лечение хронической крапивницы колхицином. J наркотиков Дерматол. 10: 1423–1428. 2011.PubMed / NCBI

    27

    Jachiet M, Flageul B, Deroux A, Le Quellec A, Морье Ф., Кордолиани Ф., Годмер П., Абаск С., Астудильо Л., Belenotti P, et al: Французская исследовательская группа по васкулиту: Клиническая спектр и терапевтическое управление гипокомплементемией уртикарный васкулит: данные общенационального французского исследования пятьдесят семь пациентов.Arthritis Rheumatol. 67: 527–534. 2015.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    28

    Гезер М.Р., Ланиош В. и Веттер Д.А.: А практический подход к диагностике, оценке и лечению кожный васкулит мелких сосудов. Am J Clin Dermatol. 15: 299–306. 2014.PubMed / NCBI Посмотреть статью: Google Scholar

    29

    Контохристопулос Г.Дж., Ставропулос П.Г., Грегориу С. и Закопулу Н. Лечение гангренозной пиодермии с низкими дозами колхицина.Дерматология. 209: 233–236. 2004.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    30

    Майяр Х, Леклех С, Перия П, Авенель-Одран М. и Верре Дж. Л.: Колхицин от синдрома Свита. А изучение 20 кейсов. Br J Dermatol. 140: 565–566. 1999.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    31

    Адисен Э., Текин О и Гулекон и Гюрер МА: ретроспективный анализ реакции на лечение ладонно-подошвенной псориаз у 114 больных.J Eur Acad Dernatol Venereol. 23: 814–819. 2009.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    32

    Павитран К: колхицин в лечении подкорнеального пустулезного дерматоза. Индийский J Dermatol Venereol Лепрол. 61: 56–57. 1995. PubMed / NCBI

    33

    Гюркан Х.М. и Ахмед А.Р .: Современные концепции при лечении приобретенного буллезного эпидермолиза. Мнение эксперта Фармакотер.12: 1259–1268. 2011.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    34

    Чайдеменос Г., Сидиропулос Т., Катсиула П. и Koussidou-Eremondi T: Колхицин для лечения слизистых мембранный пемфигоид. Dermatol Ther. 24: 443–445. 2011.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    35

    van der Zee HH и Prens EP: The противовоспалительный препарат колхицин неэффективен при гидрадените гнойный.Дерматология. 223: 169–173. 2011.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    36

    Schepis C, Siragusa M, Palazzo R и Герра А.П.: неэффективность колхицина в лечении тяжелых форм акне vulgaris. Acta Derm Venereol. 79 (491) 1999.PubMed / NCBI Просмотреть статью: Google Scholar

    37

    Альтенбург А., Абдель-Насер М.Б., Сибер Х., Абдалла М. и Зубулис CC: Практические аспекты управления рецидивирующий афтозный стоматит.J Eur Acad Dermatol Venereol. 21: 1019–1026. 2007.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    38

    Бишофф Э.В., Уйен А. и ван дер Вел М: Афтозные язвы. BMJ. 339 (b2382) 2009.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    39

    Прити Л., Магеш К., Раджкумар К. и Картик Р: Рецидивирующий афтозный стоматит. J Oral Maxillofac Pathol. 15: 252–256. 2011.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    40

    Альтенбург А. и Зубулис СС: Текущий концепции лечения рецидивирующего афтозного стоматита.Кожа Therapy Lett. 13: 1–4. 2008. PubMed / NCBI

    41

    Мимура М.А., Хирота С.К., Сугая Н.Н., Санчес JA Jr и Migliari DA: Системное лечение тяжелых случаев рецидивирующий афтозный стоматит: открытое исследование. Клиники (Сан-Паулу). 64: 193–198. 2009.PubMed / NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    42

    Абдулрахман Х.С. и Мутаз Ф.Ф .: Терапевтический лечение рецидивирующего афтозного стоматита: обзор растущие знания.Ann Int Med Dent Res. 2: 1–9. 2016.

    Контуры патологии — Хронический лимфаденит

    Неспецифические признаки лимфатических узлов

    Хронический лимфаденит


    Тема завершена: 1 февраля 2016 г.

    Незначительные изменения: 14 июня 2021 г.


    Авторские права: 2003-2021, Inc. Поиск: Хронический лимфаденит [TIAB]


    Просмотры страниц в 2020 году: 7991

    Просмотры страниц в 2021 году на сегодняшний день: 6,794

    Цитируйте эту страницу: Balakrishna J.Хронический лимфаденит. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/lymphnodeschroniclymphadenitis.html. По состоянию на 19 ноября 2021 г.

    Определение / общее

    • Обычный хронический воспалительный процесс лимфатических узлов в ответ на различные патогены
    • Может быть специфическим или неспецифическим, известным или неизвестным
    • В лимфатических узлах видны некрозы, абсцессы, гранулемы и фиброзы различной степени.

    Основные признаки

    • Неспецифическая этиология
    • Общие гистологические признаки: фолликулярная гиперплазия, выпуклость посткапиллярных венул, повышенное количество иммунобластов, плазматических клеток, гистиоцитов и фиброз.

    Терминология

    • Также называется хроническим неспецифическим лимфаденитом

    Участки

    • Шейные или любые другие группы лимфатических узлов могут быть поражены

    Клинические особенности

    • Увеличенные лимфатические узлы (при пальпации или визуализации)
    • Безболезненно

    Диагноз

    • Необходимы биопсия и история болезни
    • Адъювантные методы диагностики, такие как специальная окраска, электронная микроскопия, иммуногистохимия, гибридизационный анализ in situ и методы полимеразной цепной реакции (ПЦР), помогают выявить конкретные причинные факторы

    Лаборатория

    • Специфические данные зависят от этиологии

    Факторы прогноза

    • Прогноз в целом хороший, хотя прогноз и лечение варьируются в зависимости от конкретной этиологии

    Клинические изображения


    Изображения, размещенные на других серверах:

    Лимфаденопатия

    Общее описание

    • Увеличенный лимфатический узел
    • Капсула может загустевать

    Микроскопическое (гистологическое) описание

    • Фолликулярная гиперплазия, выпуклость посткапиллярных венул, повышенное количество иммунобластов, плазматических клеток и гистиоцитов и фиброз
    • Капсула может быть воспаленной или фиброзной.
    • Воспаление / фиброз может распространяться на непосредственно перинодальные ткани.
    • Такие термины, как ксантогранулематозный лимфаденит и эозинофильный лимфаденит, используются для описания случаев чрезмерного выделения эозинофилов, пенистых макрофагов или тучных клеток.

    Описание цитологии

    • Мазок, полученный из реактивного фолликула: центробласты, центроциты, малые лимфоциты и макрофаги с покалывающими телами с фрагментами ядер
    • Паракортикальная гиперплазия: спектр базофильных клеток, от зрелых плазматических клеток до иммунобластов с множеством мелких лимфоцитов.

    Положительные пятна

    • Т-клетки и В-клеточные маркеры демонстрируют реактивный паттерн

    Отрицательные пятна

    • Специальные пятна от микроорганизмов
    • Иммуногистохимические окраски / образцы для лимфомы

    Описание проточной цитометрии

    • Реактивный образец: смешанная / поликлональная популяция

    Дифференциальный диагноз

    • Злокачественные: лимфома, метастазы
    • Специфические инфекции: атипичные микобактерии, грибковых инфекций , проказа, паразиты, сифилис, туберкулез
    • Специфические воспалительные поражения: болезнь Кастлемана, дерматопатический лимфаденит, красная волчанка, ревматоидный артрит, саркоидоз
    Вернуться наверх .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *