Как лечить ветрянку у взрослого человека: Ветрянка у взрослых и подростков — особенности, лечение

Содержание

взрослый вариант ветрянки. Первые признаки начинаются не с кожи, а с резкой боли в области ребер. Специфические признаки болезни появляются позже . Узнайте подробнее на сайте!

Первые признаки опоясывающего герпеса, или в быту «лишая», начинаются не с кожи, как можно было бы предположить, а с резкой боли в области ребер, чаще на уровне груди. Пациентов с таким симптомом первоначально обследуют на предмет сердечных патологий и невралгий. Тогда как специфические признаки болезни появляются несколько позже.

Вариант ветряной оспы

Мало кому известно, но ветряная оспа и опоясывающий герпес – разные «маски» одного и того же вируса.

Варицелла-Зостер (или герпес 3 типа) у детей провоцирует ветрянку, а у взрослых — чаще опоясывающий лишай.

Особенность вируса в том, что, при попадании в организм (например, при ветрянке в детстве), возбудитель никогда его больше не покидает. И навсегда остается «жить» в нервных волокнах инфицированного, правда уже под строгим надзором иммунных сил.

При сохранности и адекватности иммунитета, герпес может никогда больше себя не проявить. А вот ослабление организма – буквально снимает охрану с «камеры заключения», и позволяет вирусу разгуляться.

Признаки реактивации

«Проснувшийся» вирус герпеса начинает активно размножаться, провоцируя иммунитет «вспомнить» о своих обязанностях.

Это вызывает классический воспалительный процесс, сопровождающийся внезапной болью, чаще по ходу ребер, а через 2-3 дня – покраснением кожи и появлением «классических» герпетических пузырьков.   

Пузырьки со временем вскрываются и могут сливаться между собой, образуя масштабную раневую поверхность. Что, в условиях ослабления организма, сопровождается длительным заживлением и, нередко, присоединением бактериальной инфекции.

Такие «полосы» поражения всегда имеют односторонний характер, что является отличительной чертой «лишая». А вот география расположения может варьировать.

Чаще всего под удар попадают межреберные промежутки грудной клетки или, реже, область поясницы.

Однако герпетические пузырьки могут появиться в слуховом проходе и на лице, указывая на поражение нервных волокон головного мозга (тройничный, лицевой нерв и другие) и высокий риск тяжелых неврологических осложнений.

Диагностика

В большинстве случаев характерная симптоматика лишая позволяет установить диагноз без каких-либо дополнительных анализов.

Однако в случае сомнений у врача, или при желании обследоваться самостоятельно потребуется анализ крови на антитела.

Выявление антител IgА к вирусу Варицелла-Зостер подтверждает реактивацию возбудителя.

А наличие IgG – маркер перенесенной ветряной оспы и наличия вируса в организме.

Другие методы исследования, как, например, ПЦР-диагностика элементов высыпаний, для само обследования не подходят, поскольку имеют ряд важных нюансов при заборе материала. И осуществить правильное взятие материала только врач-дерматолог или венеролог.

Поделиться статьей:

Остались вопросы?

Солнечные лучи замедляют распространение ветрянки

Подпись к фото,

Ученые считают, что в странах с большим количеством солнечных дней шансов заболеть ветрянкой меньше

Воздействие ультрафиолетовых лучей на кожу, зараженную ветряной оспой, может замедлить распространение заболевания, считают британские ученые.

Исследователи из Лондонского университета, результаты работы которых опубликованы в журнале Virology, пришли к выводу, что этот вирус распространяется медленнее в регионах, где выше уровень ультрафиолетового излучения.

Между тем, другие эксперты указывают на некоторые другие факторы, влияющие на распространение заболевания, такие как температура, влажность воздуха и жилищные условия.

Вирус, вызывающий ветрянку, очень легко передается и распространяется как воздушно-капельным путем, так и через непосредственный контакт с характерными для этой болезни нарывами на коже заболевшего.

«Сезонный эффект»

Давно известно, что ультрафиолетовые лучи делают неактивными многие другие вирусы.

По словам Фила Райса, одного из авторов исследования, именно влияние солнечного света на вирус может объяснять тот факт, что в странах с тропическим климатом меньше людей болеют ветряной оспой, и это заболевание меньше распространяется.

Более того, это открытие может пролить свет на сезонный эффект — в странах с холодным климатом этим вирусом заражаются чаще в зимнее время, когда солнце выглядывает реже.

В ходе исследования специалисты проанализировали соотношение между результатами 25 предыдущих научных работ о распространении ветрянки в разных странах мира, и климатическими условиями в этих странах.

Исключение, подтверждающее правило

Взаимосвязь между солнечным светом и сокращением количества случаев оспы удалось проследить даже на Шри-Ланке, где пик заражений пришелся на самый жаркий и солнечный период. Оказалось, что в этой стране самый солнечный период совпал с большим количеством промышленных выбросов в атмосферу, блокирующих лучи ультрафиолета.

«В прошлом никто не считал ультрафиолет существенным фактором, — рассказывает доктор Райс. — Но когда мы изучили результаты эпидемиологических исследований, то сразу обнаружили взаимосвязь с географическим расположением стран, где они проводились».

Впрочем, некоторые коллеги Райса не считают его выводы достаточно убедительными и указывают на другие факторы, которые также могут влиять на распространение болезни.

«На уровне опасности вируса может сказаться масса других вещей — в том числе, температура, влажность и социальные факторы — к примеру, перенаселенность, — считает профессор Джуди Бройер из Университетского колледжа Лондона. — Вполне вероятно, что ультрафиолетовые лучи замедляют распространение болезни, но никаких веских доказательств у нас нет».

Нужно ли ребенку переболеть ветряной оспой?

В среде молодых родителей стало распространяться удивительное явление – детские праздники для передачи ветряной оспы от больного ребенка детям, еще не перенесшим это заболевание. Родители считают, что в детстве перенести это заболевание легче, чем в старшем возрасте.

Главная ошибка «подцепивших» ветрянку – несерьёзное к ней отношение. Люди иногда даже не обращаются к врачу. А ведь только специалист может заметить, что развитие недуга приняло необычный характер.

Ветрянка – острая инфекционная патология вирусной этологии, характеризующаяся высокой контагиозностью (заразительностью) и воздушно-капельным механизмом передачи.

Вирус живет и размножается только в организме человека. Возбудитель ветряной оспы является чрезвычайно контагиозным и встречается повсеместно. Способствуют распространению вируса застоявшийся воздух в помещении, низкая степень влажности, отсутствие элементарных правил гигиены.

Наиболее заразными считаются больные в конце периода инкубации – за 48 часов до появления сыпи. Вирус активно выделяется во внешнюю среду и становится опасным для окружающих после появления первого пятнышка на коже и до пятого дня болезни.

Заболеванию подвержены в основном дети от года до десяти лет, но чаще всего болеют в возрасте трех лет.


Течение заболевания

Вирус выделяется во внешнюю среду в огромном количестве при кашле, чихании и разговоре.

Вертикальный путь передачи возможен от больной матери ребенку.

Инкубационный период длится примерно две-три недели и протекает без основных симптомов заболевания. Затем наступает продромальный период (так называемый период «предвестников» заболевания), который длится двое суток до появления высыпаний. Признаками ветрянки в продромальном периоде являются симптомы интоксикации. Больные страдают от недомогания, снижения аппетита, головной боли, тошноты и рвоты.

Затем на коже и слизистой появляется характерная сыпь.
Сыпь при ветряной оспе не оставляет после себя рубцов.

Иногда продромальный период отсутствует. В этом случае заболевание начинается сразу с появления сыпи. В период массовых высыпаний поднимается температура. У взрослых ветряная оспа характеризуется лихорадкой, которая достигает значительных цифр и часто носит волнообразный характер.

Сыпь при ветряной оспе сначала появляется на лице, затем на голове, спине, груди, животе, плечах, бедрах.

 

Особенности ветряной оспы у детей

Начальными признаками ветрянки у ребенка являются умеренная лихорадка и общее недомогание. Спустя сутки на коже появляется сыпь: мелкие красные пятнышки, которые вскоре уплотняются и превращаются в пузырьки, наполненные жидкостью. Ветряночные пузырьки интенсивно зудят, что приводит к постоянному расчесыванию пораженной кожи. Жидкость, содержащаяся в пузырьках, содержит живые вирусы и очень заразна. Сыпь появляется волнообразно с интервалом в два дня. При этом также волнообразно повышается температура тела, сопровождающаяся слабостью и раздражительностью, а также нарушением сна и аппетита. Примерно с десятого дня заболевания пузырьки покрываются коркой, а температура тела становится нормальной. В это время ребенок уже не заразен.

К симптомам ветряной оспы у детей также относится увеличение лимфатических узлов за ушами и на шее.


У детей инкубационный период протекает скрыто и длится в среднем две недели. После периода высыпаний корочки остаются на коже еще две недели, а затем сходят и оставляют незначительную пигментацию. Неосложненное течение ветрянки не оставляет следов на коже, а при присоединении гноеродной инфекции образуются рубчики.

Осложнения ветряной оспы:

1.    Фурункулы, абсцессы, флегмоны — гнойные заболевания кожи, вызванные стафилококками или стрептококками. Инфицирование происходит при расчесывании больными зудящих мест.

2.    Энцефалит при ветряной оспе – осложнение заболевания, характеризующееся воспалением вещества головного мозга и неврологическими симптомами. С подобной проблемой сталкиваются преимущественно молодые люди, включая детей и подростков. Данная патология развивается менее чем у 5% больных. Энцефалит чаще всего возникает в течение первой недели с момента появления высыпаний на теле. Такая форма заболевания называется ранней. Реже развивается поздний энцефалит. Его симптомы появляются через 2-3 недели после сыпи. Воспаление вещества головного мозга протекает в острой или подострой форме. Улучшение состояния наблюдается уже через 5-7 дней. Общая продолжительность энцефалита составляет до полутора месяцев. Лишь в единичных случаях развиваются опасные для жизни осложнения, которые могут стать причиной летального исхода.

Не стоит утешать себя мыслью и думать, что после лечения вирус просто улетучивается. Он затаивается в дальних уголках организма и через много лет вполне может проявиться в виде опоясывающего лишая. Причём этот недуг, в отличие от ветряной оспы, может покрывать кожу узорами всякий раз, как у человека ослабнет иммунитет. При этом тело зудит ничуть ни меньше, чем при ветрянке. 

Любое заболевание лучше предупредить, чем его переносить организму, к тому же не бесследно. Вот почему рекомендуется подумать о профилактической вакцинации против ветряной оспы.

 

Вакцинация против ветряной оспы

Отметим, что в нашей стране обязательная вакцинация против ветряной оспы не предусмотрена. Фармацевтические компании, расположенные на территории России, не занимаются выпуском вакцин против ветрянки. Поэтому для иммунопрофилактики граждан страны закупаются и применяются зарубежные препараты Окавакс и Варилрикс. Прививка, сделанная ребенку, создает у него стойкий, длительный иммунитет против ветрянки. Окавакс используется для профилактики ветрянки с годовалого возраста. Эффективность прививки достигает 90%. По отзывам, вакцина хорошо переносится в любом возрасте, иногда лишь провоцируя местные слабовыраженные реакции.

Варилрикс используется для иммунизации детей с годовалого возраста, подростков и взрослых. Эффективность вакцины находится на уровне 98%. По отзывам пациентов, препарат редко провоцирует побочные реакции.


Особенно важно отметить, что вакцинация чрезвычайно эффективна для проведения срочной иммунизации. Так, если ребенку сделали прививку в первые три дня после контакта с заболевшим, она обеспечивает хорошую защиту.

Вакцинация будущих мам

Впрочем, о вакцинации надо подумать прежде всего тем, кто действительно сильно рискует здоровьем в случае атаки вируса ветряной оспы. В частности, будущим мамам, которые избежали ветрянки в детстве. Ведь во время беременности иммунитет женщины ослаблен. Поэтому любое заболевание, особенно вирусное, протекает чрезвычайно тяжело. Если женщина заболела перед самыми родами, велика вероятность того, что малыш появится на свет уже больным. Так что лучше предупредить проблему, чем потом лечить её.

 

Лечение

Любая мама знает, как лечить ветрянку – исключительно зелёнкой. Причём смазывать ею болячки надо почаще и погуще.

На самом деле зелёнка, как таковая, никак не действует на вирусы ветряной оспы. Она просто обеззараживает ранки, не давая им загнить, и немного уменьшает зуд. Врачам же удобно по этим пятнышкам определять характер развития заболевания. Кстати, взрослый человек, подхвативший ветрянку, которому не с руки обмазываться зелёнкой, может пользоваться слабым раствором марганца. Зато спиртом смазывать «ветряные» болячки категорически нельзя.

В принципе, ветряная оспа не требует какого-то особенного лечения. Антибиотиками её не «задушишь», потому что вирусы к ним равнодушны. Хотя если в ранки занесена инфекция, то врач может назначить антибактериальные препараты. А при высокой температуре тела – жаропонижающие. Но запомните, что ветрянка очень плохо сочетается с аспирином – очень высока вероятность осложнения со стороны печени. Поэтому не занимайтесь самостоятельным лечение и положитесь на специалистов.

Кроме того, очень важно правильно ухаживать за кожей. Помимо ежедневного ритуала смазывания болячек зелёнкой, необходимо чаще менять постельное и нательное бельё. И не давайте ребёнку расчёсывать ранки. Отвлекайте его всеми силами от этого занятия: поиграйте с ним в спокойные игры, почитайте ему сказку. Кстати, не забудьте себе и малышу обстричь коротко ногти, под которыми обычно и гнездится инфекция. А ещё избегайте перегревания. Ведь пот провоцирует раздражение кожи и усиливает зуд.

На время болезни стоит также отложить водные процедуры. Иначе неприятные ощущения только усугубятся, а пузырьки будут дольше заживать. Часто родители задаются вопросом, можно ли купать ребенка во время ветрянки? Лучше не мочить высыпания, пока болезнь находится в острой стадии.

Как только большинство прыщиков стали покрываться корочками, разрешается принять душ. При этом нужно стараться не повредить подсохшую поверхность ранок, чтобы не было отметин. Ванну принимать стоит лишь тогда, когда засохшие корочки отпадут.

Больному ветрянкой нужны тишина и отдых. Поэтому лучше всего проводить время в постели. Ведь ветрянка отнимает сил ничуть ни меньше, чем грипп или другое вирусное заболевание. Также нужно соблюдать несложную диету, то есть перейти на молочную и растительную пищу. Особенно следует избегать острого, солёного, жареного, копчёного. Обязательно, как и при любой болезни, давайте ребёнку побольше пить: слабый чай, компот, молоко.

В группе детского сада, которую посещал малыш, заболевший ветрянкой, объявляют карантин. В этот период в нее не пускают детей, которых не было в саду в момент выявления инфекции. Кроме этого, дети, общавшиеся с заболевшим одногруппником, в эти дни не могут быть вакцинированы, их не кладут в стационар с другими пациентами. Ребенок, который общался с заболевшим товарищем, может заболеть, начиная с 11 дня после контакта. Если по истечении трех недель он все еще здоров, у него чистая кожа, значит инфекция прошла мимо. Заразность после последних высыпаний условно сохраняется в течение 10 суток – этого времени достаточно для полного выздоровления.

Больной изолируется от коллектива на срок карантина, который составляет 21 день. В помещении проводится сквозное проветривание, выполняется частая тщательная влажная уборка.

Возвращение больного из карантина возможно после истечения пяти суток после обнаружения последнего свежего элемента сыпи. Но специалисты рекомендуют продолжить восстановительный период на 1-2 недели в домашних условиях.

 

Ветряная оспа (ветрянка) – первые признаки, вопросы о лечении

Симптомы, лечение и профилактика ветрянки

Ветряная оспа или ветрянка – острое инфекционное заболевание, которое широко распространено и поражает детей в возрасте от 6 месяцев до 10 лет. Имеются и исключения, когда болезнь поражает людей старшего возраста. Знание симптомов начала ветрянки у детей поможет предпринять быстрые лечебные меры, сократить сроки выздоровления и предотвратить возможные осложнения.

Пути передачи инфекции

Болезнь вызывается вирусом герпеса, является заразной и передается воздушно-капельным путем или при контакте с больным. При выявлении больного ребенка в дошкольном или школьном учреждении может быть объявлен карантин – по ветрянке в детском саду, например, он длится 3 недели. Проблема заключается в том, что больной представляет опасность в отношении инфицирования для окружающих еще до появления явных признаков заболевания. Именно этот фактор провоцирует вспышки эпидемии в учреждениях.

Сколько длится инкубационный период ветряной оспы? Этот срок может составлять 7-21 день, но симптомы никогда не появляются ранее недели или позже трех недель от момента инфицирования. Опасность для окружающих от больного человека исчезает через 7-10 дней от начала появления первых признаков.

Симптомы ветрянки у детей

Как быстро проявляются признаки ветрянки у ребенка после контакта с больным? Это может произойти на протяжении всего инкубационного периода заболевания – 1-3 недели. Начало всегда острое:

  • повышение температуры тела до критических значений;
  • сильная слабость, постоянная сонливость;
  • головные боли, появляющиеся с определенной периодичностью и не купирующиеся болеутоляющими препаратами.

Начальная стадия ветрянки выглядит одинаково у детей и взрослых, но у последних протекает более остро – агрессивная гипертермия и полуобморочное общее состояние. Главным признаком болезни является характерная сыпь – мелкие прыщи с жидким содержимым с локализацией в основном на голове и туловище. Чаще всего поражается лицо и волосистая часть головы, грудь и зона декольте, реже – ягодицы, конечности и промежность. Сыпь отличается сильнейшим зудом, который переносится очень тяжело – даже если днем больной как-то сдерживает свои порывы, то ночью бесконтрольно начинает расчесывать кожные покровы.

Сыпь появляется и распространяется очень быстро – сначала образуется красное пятно с небольшой отечностью, затем на этом месте формируются волдыри, которые по мере течения болезни трансформируются в язвочки, покрываются корочкой и исчезают. Отмечается волнообразное течение инфекции, поэтому высыпания могут появляться и исчезать с периодичностью.

Лечение и профилактика ветрянки

По поводу методов лечения ветряной оспы задается масса вопросов:

  1. Чем обрабатывать кожу против зуда и сыпи при ветрянке? Это делается слабым раствором «зеленки», фукорцином или жидкостью Кастеллани. Делается это точечно, смазывая каждый пузырек, но если высыпания слишком обильные и слитые, то можно мазать всплошную. Такая тактика предотвращает трансформацию высыпаний в язвы с корочками, делая зуд менее сильным.
  2. Нужно ли давать ребенку антигистаминные препараты? Подобное допускается – ½ таблетки Супрастина или Диазолина уменьшат интенсивность зуда и воспаление пузырьков. По поводу конкретных назначений лучше проконсультироваться с педиатром.
  3. Чем мазать высыпания во рту при ветрянке? Иногда, особенно у детей младшего возраста, основной признак ветряной оспы присутствует на слизистой ротовой полости. Высыпания подобной локализации сильно беспокоят больного, он не может принимать пищу, пить жидкость и даже разговаривать для него затруднительно. Врачи рекомендуют смазывать пузырьки облепиховым маслом, хлорофиллиптом или гелем Калгеля. Это снимет боль и облегчит общее состояние больного.
  4. Нужно ли сбивать температуру лекарственными препаратами? Это делается только в том случае, если гипертермия сильно беспокоит и ухудшает состояние больного. Пригодятся стандартные жаропонижающие средства – Парацетамол, Нурофен.
  5. Можно ли мыться и гулять на улице при ветрянке? Принимать душ или ванну можно только после исчезновения всех пузырьков и корочек, либо когда они подсохнут. Воздействие воды на пузырьки приводят к их лопанью, а корочки сильно размягчаются и сходят, оставляя после себя рубцы. Гулять на улице можно по истечении 10 дней от начала высыпаний либо выбирать безлюдные места.
  6. Можно ли переболеть ветрянкой второй раз? Такое случается крайне редко, потому что иммунитет вырабатывает антитела сразу после болезни. Но исключения бывают – вторичная ветрянка протекает тяжело, возможны осложнения.
  7. Если ветрянкой заболеет беременная, что делать? Такая ситуация требует постоянного контроля со стороны врачей – женщина помещается в инфекционное отделение, проводится мониторинг ее состояния, делается УЗИ плода для выявления отклонений в его развитии. Осложнения ветрянки опасны при беременности, потому что возбудителем болезни является герпетический вирус, провоцирующий нарушения внутриутробного развития будущего малыша. В некоторых случаях выполняется искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям.
  8. Можно ли сделать прививку от ветрянки в детстве? Такая вакцина существует и ее ставят в возрасте старше года. Врачи считают, что этой инфекцией лучше переболеть в детстве. Заболевание переносится легко, а шрамы на лице и другие последствия ветрянки проходят без дополнительного медицинского вмешательства.

Лечением и профилактикой ветрянки занимаются педиатры и инфекционисты. Именно эти врачи владеют полной информацией о заболевании, поэтому грамотно проконсультируют каждого пациента.

Как лечить повторную ветрянку у взрослого человека, избавиться от зуда и предотвратить формирование рубцов на месте высыпаний – об этом можно узнать на нашем сайте Добробут.ком.

Связанные услуги:
Консультация педиатра

Ветрянка у малыша. Что делать? Отвечает педиатр.

Сегодня поговорим с педиатром Данилкиной Татьяной о частом детском заболевании — ветрянке.  

Ветряная оспа — это инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Varicella zoster, из группы герпесов. Болезнь очень заразна, передается воздушно-капельным или контактным путем. Источником болезни служит больной человек, который может быть заразен за сутки до появления сыпи и прекращает быть заразным только спустя 5 дней после последнего высыпания!

Инкубационный период этого заболевания 10-21 день. При контакте с заболевшим ветряной оспой человека изолируют на 21 день.

Проявление болезни, симптомы:

— Сыпь.

Вирус проникает в организм через слизистые оболочки, затем попадает через кровь на кожу и вызывает сначала появление пятна, папулы и затем пузырьков-везикул, в которых и содержится вирус ветряной оспы в большом количестве. Сыпь появляется чаще всего сверху вниз, поэтому сразу её можете не заметить: например, она может проявиться на волосистой части головы, за ушами.

— Очень сильный зуд сыпи.

— Лихорадка. Может быть фебрильной и доходить до 40 градусов.

Чем вы можете помочь малышу?

— Чаще всего лечение симптоматическое, противовирусное лечение ацикловиром требуется при тяжелом течении заболевания и у людей из групп риска (младенцы, беременные женщины, взрослые и пожилые люди).

— Дать жаропонижающее (лучше парацетамол) при температуре выше 38,5.

— Обильное питье (вода, компот, шиповник).

— Можно дать при сильном зуде антигистаминный препарат (зиртек, эриус, супрастин и т.д. в возрастной дозировке). 

— Смазывать элементы, например, лосьоном каламин несколько раз в день с помощью ватной палочки.

Купать малыша можно и даже нужно, но не тереть мочалкой и не сидеть в ванной.

Каждый день тело малыша осматриваем на предмет появления новых элементов. Ребенок становится не заразным только на 5-й день после последнего высыпания и может выходить в сад/школу.  

Заболевание длится у всех детей по-разному. В среднем 5-7 дней. 

Осложнения

В большинстве случаев болезнь протекает легко, но это не означает, что эта болезнь не опасна! Она может вызывать вторичные заболевания кожи, пневмонии. Люди, переболевшие ветряной оспой, затем всю жизнь являются носителем этого вируса и при снижении иммунитета во взрослом состоянии, вирус может активироваться уже в виде такого неприятного заболевания как опоясывающий герпес.

Самые серьезные осложнения — менингиты, энцефалиты. Очень часто на коже остаются рубчики и в том числе на лице, что может являться неприятным косметическим дефектом.

Для кого очень опасна ветряная оспа?

Прежде всего для младенцев, беременных женщин и взрослых с ослабленным иммунитетом. Подростки и взрослые переносят ветрянку гораздо тяжелее, чем дети.

Профилактика

Возможная защита от осложнений ветряной оспы — это двукратная вакцинация варилриксом с разницей между дозами 3 месяца. Разрешена вакцинация с 12 месяцев. Существует также экстренная вакцинация при контакте с заболевшим ветрянкой в течение 96 часов, предпочтительнее в первые 72 часа. Вводят одну дозу вакцины.

Здоровья вам и вашим детям.

Коронавирус маскируется под редкий и опасный синдром

Пальцы ног будто обморожены, чаще всего это встречается у детей и молодых людей. Так испанские врачи описывают, возможно, новый симптом коронавирусной инфекции.

На повреждения кожи у пациентов с COVID-19 впервые обратили внимание в Испании и Италии. Внешне все напоминало обморожение, хотя теплый средиземноморский климат вообще не располагает к подобным травмам. Вполне возможно, что китайские врачи замечали такие симптомы, но все их усилия, конечно, были направлены на борьбу с более грозными осложнениями от инфекции. По словам экспертов, удивляться так называемым ковидным пальцам» не стоит. Сыпь и экземы — следствие борьбы иммунитета с вирусом.

«Большая часть сыпи при коронавирусе, как и остальных вирусных инфекциях, включая ОРВИ, это иммунная реакция на виремию. Это попадание вируса в кровь. Попадание вирусных антигенов в кровь это абсолютно закономерно, это абсолютно ожидаемо и не должно вызывать никаких опасений», — пояснил Симон Мацкеплишвили, заместитель директора медицинского центра МГУ имени М. В. Ломоносова, член-корреспондент РАН.

Поначалу нарывы на пальцах ног связывали с тромбами. Как известно, коронавирус влияет на свертываемость крови, именно поэтому некоторым пациентам назначают антикоагулянты.

Но к сегодняшнему дню кожных проявлений болезни набралось уже так много, что их пришлось разделить на несколько групп. Это высыпания, похожие на крапивницу, красно-синяя сетка из сосудов (ее еще называют «мраморной кожей»), кореподобная сыпь. Причем, украсить все это может и ноги, и руки, и торс.

Согласно приведенной испанскими врачами статистике, в 47 процентах случаев отмечаются высыпания в виде небольших плоских или выпуклых волдырей. Они держатся примерно неделю и появляются одновременно с другими симптомами, чаще всего сопровождают тяжелое течение болезни. Мраморная кожа диагностирована у 6 процентов пациентов, в основном пожилых и тоже тяжелых. На поздней стадии к ней иногда добавляются пятна, похожие на результат обморожения. А вот остальные реакции обычно предшествуют другим симптомам COVID-19 и, по мнению американских медиков, могут служить маркером этого заболевания.

«Кожные симптомы могут варьироваться от высыпаний, как при ветрянке, до крапивницы и до состояния, напоминающего обморожение. Это результат появления небольших сгустков крови в сосудах пальцев ног и рук. Такие симптомы чаще встречались среди молодых пациентов. При этом они не имели никаких симптомов коронавируса или имели очень слабо выраженную симптоматику», — рассказал дерматолог Денди Энгельман.

Впрочем, российские специалисты не разделяют оптимизма своих заокеанским коллег.

«Надо понимать очень важную вещь. Сыпь у пациентов с коронавирусом может быть не только следствием вирусной инфекции. Многие препараты, которые мы принимаем в этой ситуации, могут вызывать сыпь, они могут вызывать эти проявления», — считает Симон Мацкеплишвили.

В чем врачи единодушны, так это в том, что кожные симптомы коронавируса требуют внимательного изучения, ведь они могут предшествовать резкому ухудшению состояния.

Буквально на днях британские педиатры забили тревогу. Сообщают о многочисленных случаях аномального течения предположительно COVID-19 у детей. Все начинается с сыпи и лихорадки, а заканчивается реанимацией. Клинические проявления сильно походят на тяжелую форму синдрома Кавасаки. Это редкое заболевание, которое вызывает воспаление в стенках артерий и может ограничивать приток крови к сердцу.

Маленькие пациенты с подобными симптомами есть и в США. Только в штате Нью-Йорк 64 ребенка.

Вопросы подхода, лечение здоровых детей, лечение иммунокомпетентных взрослых

  • Czumbel I, Quinten C, Lopalco P, Semenza JC, рабочая группа экспертов ECDC. Ведение и контроль инфекционных заболеваний в школах и других детских учреждениях: систематический обзор инкубационного периода и периода заразности. BMC Infect Dis . 2018 2 мая. 18 (1): 199. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Xu R, Zhou Y, Cai L, Wang L, Han J, Yang X и др. Ко-реактивация альфа-подсемейства герпесвирусов человека (HSV Ⅰ и VZV) у пациентов в критическом состоянии с COVID-19. Бр Дж Дерматол . 2020, 13 августа. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Shieh C, Barnes A, Johnson DM, Danelich IM, Pirlamarla P, Alvarez R, et al. Атипичная реактивация вируса ветряной оспы, связанная с панкреатитом у пациента с трансплантацией сердца. Am J Case Rep . 2020 12 авг. 21:e

    9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Альмутаири А., Альфалех М., Алашейх М. Дерматологические проявления у пациентов с SARS-CoV-2: систематический обзор. Куреус . 2020 28 июля. 12 (7): e9446. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Choo PW, Donahue JG, Manson JE, Platt R. Эпидемиология ветряной оспы и ее осложнений. J Заразить Dis . 1995, сен. 172(3):706-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Штаб-квартира Nguyen, Jumaan AO, Seward JF. Снижение смертности от ветряной оспы после введения вакцинации против ветряной оспы в Соединенных Штатах. N Английский J Med . 3 февраля 2005 г. 352(5):450-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эби С., Ахмед А., Рамило О. Бактериальные осложнения первичной ветряной оспы у детей. Клин Infect Dis . 1996 23 октября (4): 698-705. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хигучи С., Тоити Э., Коре-эда С. и др. Взрослый случай гангрены Фурнье, которой предшествовала ветряная оспа. Акта Дерматол Киото . 1997. 92(4):375-80.

  • Остин Т.А., Стил Р.В. Экзема Varicella/Zoster (Varicellicum). Clin Pediatr (Фила) . 1 января 2017 г. 9

    6687332. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Миллер Х.К., Стефан М. Геморрагическая ветряная оспа: клинический случай и обзор осложнений ветряной оспы у детей. Am J Emerg Med . 1993 11 ноября (6): 633-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Forrest J, Mego S, Burgess M. Врожденная и неонатальная ветряная оспа в Австралии. J Педиатр Детское здоровье . 2000 апр. 36(2):108-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Auriti C, Piersigilli F, De Gasperis MR, Seganti G. Синдром врожденной ветряной оспы: все еще проблема?. Диагностика плода Ther . 2009 27 мая. 25(2):224-229. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Цунода Т., Огава С. Рассмотрение распространения сыпи опоясывающего герпеса. Акта Дерматол Киото . 1986. 81:95-8.

  • Шварц Р.А., Джордан М.С., Рубенштейн Д.Дж. Буллезная ветрянка. J Am Acad Дерматол . 1983 г. 9 августа (2): 209-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лунги Ф., Финзи М. Буллезная ветряная оспа у ВИЧ-позитивных взрослых. Хроника дерматологии (Рим) . 1997. 7:557-60.

  • Хирота Т., Хирота Ю., Ичимия М. и др. Атипичная ветряная оспа у женщины с атопическим дерматитом. Акта Дерматол Киото . 1998. 93(1):65-8.

  • Нахас Г.Т., Гольдштейн Б.А., Чжу В.Ю., Серфлинг Ю., Пенни Н.С., Леонарди CL. Сравнение методов диагностики мазка Цанка, вирусной культуры и ДНК при выявлении инфекции простого герпеса и ветряной оспы. ЯМА . 1992 11 ноября. 268(18):2541-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Harbecke R, Oxman MN, Arnold BA, et al. ПЦР в реальном времени для выявления и различения штаммов дикого типа и вакцинных штаммов вируса ветряной оспы и вируса простого герпеса в клинических образцах и сравнения с клиническими диагнозами. Дж Мед Вирол . 2009 г., июль 81 (7): 1310-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Молина-Руис А.М., Сантоха С., Руттен А., Черрони Л., Катцнер Х., Рекена Л.Иммуногистохимия в диагностике кожных вирусных инфекций. Часть I. Кожные вирусные инфекции, вызываемые герпесвирусами и папилломавирусами. Am J Дерматопатол . 2014 г., 28 августа. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Чартранд С.А. Вакцина против ветряной оспы. Pediatr Clin North Am . 2000 апр. 47(2):373-94. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дюрхайм DN. Вакцина против ветряной оспы: местное удобство или глобальная справедливость?. Ланцет . 2006 23 декабря.368 (9554): 2208-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Камия Х., Ито М. Последние новости о вакцине против ветряной оспы. Curr Opin Pediatr . 11 февраля 1999 г. (1): 3–8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Васкес М., Шапиро Э.Д. Вакцина против ветряной оспы и заражение вирусом ветряной оспы. N Английский J Med . 3 февраля 2005 г. 352(5):439-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Wutzler P, Knuf M, Liese J. Ветряная оспа: эффективность двухдозовой вакцинации в детском возрасте. Dtsch Arztebl Int . 2008 авг. 105 (33): 567-72. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Бэ С, Сонг Ю.Дж. Ингибирование репликации вируса ветряной оспы этанольным экстрактом Lysimachia mauritiana. Мол Мед Реп . 7 апреля 2017 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Данкл Л.М., Арвин А.М., Уитли Р.Дж. и др. Контролируемое исследование ацикловира при ветряной оспе у здоровых детей. N Английский J Med . 1991, 28 ноября. 325(22):1539-44.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Vinzio S, Lioure B, Goichot B. Ветряная оспа у пациентов с ослабленным иммунитетом. Ланцет . 2006 г., 23 декабря. 368 (9554): 2208. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сафрин С., Бергер Т.Г., Гилсон И. и др. Терапия фоскарнетом у пяти пациентов со СПИДом и резистентной к ацикловиру вирусной инфекцией ветряной оспы. Энн Интерн Мед . 1991 1 июля. 115(1):19-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC).Обновленные рекомендации по использованию VariZIG – США, 2013 г. Доступно на http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6228a4.htm?s_cid=mm6228a4_w. Доступ: 23 июля 2013 г.

  • Асано Ю., Нагаи Т., Мията Т. и др. Длительный защитный иммунитет реципиентов штамма ОКА живой вакцины против ветряной оспы. Педиатрия . 1985 г., апрель 75(4):667-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Leung J, Broder KR, Marin M. Тяжелая форма ветряной оспы у лиц, привитых вакциной против ветряной оспы (прорывная ветряная оспа): систематический обзор литературы. Вакцины Expert Rev . 2017 16 апреля (4): 391-400. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Центры по контролю и профилактике заболеваний. Новый продукт (VariZIG) для постконтактной профилактики ветряной оспы доступен в соответствии с протоколом расширенного доступа к исследовательскому новому лекарственному средству. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2006 3 марта. 55(8):209-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Рекомендации] Центры по контролю и профилактике заболеваний, Консультативный комитет по практике иммунизации.Обновление: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) относительно введения комбинированной вакцины MMRV. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2008 14 марта. 57(10):258-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Рекомендации] Марин М., Бродер К.Р., Темте Дж.Л., Снайдер Д.Э., Сьюард Дж.Ф. Использование комбинированной вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep .2010 7 мая. 59:1-12. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Центры по контролю и профилактике заболеваний, Консультативный комитет по практике иммунизации. Рекомендуемый график иммунизации взрослых: США, 2009 г.*. Энн Интерн Мед . 2009 6 января. 150(1):40-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендуемый график иммунизации взрослых — США, 2011 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2011 4 фев. 60(4):1-4. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии. Профилактика ветряной оспы: рекомендации по использованию вакцин против ветряной оспы у детей, включая рекомендацию по плановой 2-дозовой схеме иммунизации против ветряной оспы. Педиатрия . 2007 г., июль 120 (1): 221–31. Подтверждено в июле 2010 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • [Руководство] Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии.Рекомендуемые графики иммунизации детей и подростков – США, 2009 г. Педиатрия . 2009 янв. 123(1):189-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Комитет по инфекционным заболеваниям; Американская академия педиатрии. Заявление о политике – рекомендуемые графики иммунизации детей и подростков – США, 2011 г. Педиатрия . 2011 фев. 127(2):387-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Комитет по инфекционным заболеваниям, Американская академия педиатрии.Рекомендуемый график иммунизации детей и подростков – США, 2014 г. Педиатрия . 2014 фев. 133(2):357-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Рекомендации] Barclay L. Пересмотренные рекомендации по ветряной оспе у беременных. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/838532. Доступ: 9 февраля 2015 г.

  • Снук Р., Андрей Г., Де Клерк Э. Современные фармакологические подходы к терапии инфекций, вызванных вирусом ветряной оспы: руководство по лечению. Наркотики . 1999 фев. 57(2):187-206. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Пападопулос А.Дж., Шварц Р. А., Яннигер К.К. Ветряная оспа. Кутис . 2000 июнь 65(6):355-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ветряная оспа у взрослых: симптомы, причины и лечение

    Ветряная оспа: обзор

    Ветряная оспа, также известная как ветряная оспа, представляет собой состояние, при котором зудящие красные волдыри появляются по всему телу человека. Вызывается вирусом и часто поражает детей; однако появление этого у взрослых также весьма возможно.Зудящие высыпания являются наиболее распространенными симптомами инфекции ветряной оспы, и они начинают проявляться в вашем теле через 7-21 день после заражения. Наряду с высыпаниями после этого периода начинают проявляться и другие симптомы. Говорят, что инфекция не поражает человека более одного раза, но были случаи, когда заражение происходило дважды. Однако это случается редко. В качестве упреждающего подхода важно, чтобы каждый был осторожен и заботился о своем здоровье. Хотя пожилые люди и пожилые люди не подвержены заболеванию ветряной оспой, все же необходимо следить за тем, чтобы вы не заразились. На сегодняшний день существует множество служб по уходу на дому для пожилых людей, с которыми можно связаться в случае каких-либо чрезвычайных ситуаций со здоровьем.


    Симптомы ветряной оспы

    Помимо основных признаков и симптомов ветряной оспы, таких как зудящая сыпь; симптомы инфекции без сыпи включают —
     

    • Головная боль
    • Потеря аппетита
    • Лихорадка


    , который проходит три этапа.Фазы включают —
     

    • У инфицированного человека появляются красные или розовые шишки по всему телу.
    • Эти бугорки превращаются в волдыри, наполненные жидкостью, которая подтекает.
    • Бугорки затем покрываются коркой, после чего покрываются струпьями и, наконец, начинают заживать.
    • Эти бугорки на теле не возникают в одной и той же фазе в одно и то же время.
    • Вдобавок к этому на протяжении всей инфекции на теле будут появляться новые бугорки.
    • Сыпь перед тем, как исчезнуть, сильно зудит.


    Инфицированный человек остается заразным до тех пор, пока не исчезнут все волдыри, появившиеся на теле во время заражения ветряной оспой. Обычно для полного исчезновения волдырей требуется от одной до двух недель.
     

    Ветряная оспа у пожилых людей

    Инфекция ветряной оспы в основном известна как детская болезнь. Однако ветрянка у взрослых – обычное дело. Те, кто переболел ветряной оспой раньше, имеют несколько больший иммунитет к ней, чем те, кто еще не испытал ее.Хотя ветряная оспа у пожилых людей не слишком возможна, те, кто раньше не болел ветряной оспой, могут быть восприимчивы к ней.
     

    Симптомы ветряной оспы у пожилых людей

    Симптомы ветряной оспы у взрослых аналогичны симптомам, возникающим у детей, однако они могут быть немного более тяжелыми. Некоторые из симптомов, наблюдаемых у взрослых, включают: —
     

    • Боли в теле и головную боль
    • Лихорадка и усталость
    • Потеря аппетита
    • Другие гриппоподобные симптомы, такие как кашель и насморк, заложенность носа и т. д.


    Эти симптомы ветрянки можно увидеть за день или два до появления сыпи.При появлении зудящих высыпаний на лице и груди появляются красные пятна, которые постепенно распространяются по всему телу. Пятна приобретают форму волдырей, наполненных жидкостью. Волдыри на теле будут мокнуть, а затем станут болезненными. После чего на них образуются корочки, которые со временем шелушатся и начинается процесс заживления. Подсчитано, что на теле инфицированного человека может образоваться от 250 до 500 волдырей.


    Причины ветряной оспы у пожилых людей

    Вирус Varicella-Zoster (VZV) вызывает ветряную оспу у взрослых и детей, поэтому он также известен как инфекция ветряной оспы.Это заразная инфекция, которая может передаваться от человека к человеку при прямом или косвенном контакте. Говорят, что вирус чрезвычайно заразен для окружающих вас людей за один или два дня до появления на теле волдырей или шишек (симптомов ветряной оспы) и остается таковым до тех пор, пока не исчезнут корочки. Пути передачи вируса включают: —
     

    • Кашель
    • Чихание
    • Слюна
    • Контакт с жидкостью, присутствующей в волдырях
       

    жар или другие гриппоподобные симптомы, немедленно обратитесь к врачу.
     

    Опасность ветряной оспы для пожилых людей

    Для пожилых и пожилых людей, которые не болели ветряной оспой в детстве или не делали прививку, существует вероятность заражения ветряной оспой. В дополнение к этому, факторы риска, из-за которых пожилые люди или взрослые могут быть инфицированы: в той же комнате

  • Контакт с сыпью инфицированного человека
  • Использование одежды, кровати или любых других вещей, к которым прикасался или которыми пользовался инфицированный человек

  • Осложнения ветряной оспы у пожилых людей

    Ветряная оспа является легким но неудобное состояние, которое может привести или не привести к осложнениям или серьезным проблемам со здоровьем. Ниже приведены некоторые осложнения, которые могут возникнуть в случае заражения ветряной оспой в пожилом возрасте:

    • Сепсис, бактериальная инфекция кровотока
    • Бактериальные инфекции кожи, мягких тканей и/или костей
    • Энцефалит, представляющий собой воспаление клеток головного мозга
    • Проблемы с кровотечением
    • Обезвоживание и пневмония
    • Синдром Рея – если инфицированный человек принимает лекарства, которые не рекомендуется принимать во время инфицирования.
       

    Хотя инфекция нетяжелая, есть вероятность осложнений. Пожилые люди подвергаются более высокому риску осложнений, если у них есть сопутствующие заболевания или следующие: —
     

    • Если они принимают лекарства, подавляющие иммунную систему, такие как химиотерапия и т. д.
    • Если их иммунная система ослаблена из-за другого заболевания например, ВИЧ и т. д.
    • Если пожилой человек принимает стероидные препараты для лечения основных проблем со здоровьем, таких как ревматоидный артрит.
    • Если в прошлом им была проведена трансплантация органов или костного мозга.


    Лечение ветряной оспы у пожилых людей

    Лечение ветряной оспы у взрослых очень простое. Большинству людей, у которых диагностирована инфекция ветряной оспы, рекомендуется контролировать симптомы и ждать, пока вирус пройдет через организм. Зараженные должны оставаться дома и не выходить на улицу. В дополнение к этому врач, в зависимости от тяжести инфекции и с учетом основных состояний здоровья (если таковые имеются), назначит лекарства от ветряной оспы для взрослых и мази для местного применения, которые помогут облегчить инфицированному человеку зуд. сенсация.Другие способы успокоить зуд включают —
     

    • Теплые ванны
    • Ношение легкой и мягкой одежды
    • Нанесение лосьона без запаха, только после обсуждения с врачом.
       

    Врач также может назначить несколько противовирусных препаратов в случае каких-либо осложнений или для тех пожилых пациентов с ветрянкой, у которых есть риск развития осложнений. Назначенный противовирусный препарат не вылечит инфекцию ветряной оспы, но поможет уменьшить эффект симптомов, что приведет к более быстрому заживлению.


    Вакцина против ветряной оспы для пожилых людей

    Существует двухдозовая вакцина против ветряной оспы для взрослых, которая помогает предотвратить заболевание. Те пожилые и пожилые люди, которые не болели ветряной оспой, получат дозы вакцины примерно через месяц после получения первой дозы. Тем не менее, ваш врач может посоветовать вам не проходить вакцинацию, если у вас есть или вы испытали следующее:
     

    • У вас аллергия на любой из ингредиентов, используемых для приготовления вакцины, таких как неомицин, желатин и т. д.
    • Вы проходили химиотерапию или облучение для лечения рака.
    • У вас проблемы со здоровьем средней или тяжелой степени.
    • Вам прописали стероидные препараты.
    • Вы заболели болезнью, которая ослабляет вашу иммунную систему.
       

    В случае, если взрослому человеку недавно сделали переливание крови, то и врач не советует делать прививку.
     

    Хотя вероятность того, что пожилые люди или пожилые люди заразятся ветряной оспой, является редким сценарием, всегда полезно принять меры предосторожности, чтобы обезопасить себя.А чтобы пожилые и пожилые люди чувствовали себя в безопасности в случае каких-либо чрезвычайных ситуаций со здоровьем, мы в Emoha гарантируем, что им будут предоставлены лучшие условия и службы поддержки пожилых людей . Для нас это всегда #EldersFirst, и наша команда неустанно работает, чтобы поддержать это убеждение.

     

    Информация о ветряной оспе — Здоровье и благополучие кампуса

    Что это такое?

    Ветряная оспа (также известная как ветряная оспа) обычно протекает легко, но это очень заразное заболевание.Вирус вызывает ветряную оспу. Не существует специального лекарства для уничтожения вируса, поэтому лечение должно быть направлено на предотвращение возможных осложнений, а не на лечение самого заболевания.

    Прогресс

    В течение первых одного-двух дней будет лихорадка, боль в животе или общее недомогание. Кожные высыпания появляются почти в любом месте на теле. Не пугайтесь, если они появятся во рту, горле, носу, коже головы, влагалище или пенисе.

    В течение 24 часов волдыри спадаются и покрываются струпьями.Новые урожаи появляются в течение трех-четырех дней, распространяясь на лицо и кожу головы и, как правило, щадя руки и ноги. Иногда поражаются рот, горло и конъюнктива (белок глаз). Струпья могут сохраняться в течение одной или двух недель, прежде чем отслоятся. Мелкие рубцы могут оставаться в течение нескольких месяцев после отделения струпьев. На месте крупных высыпаний или высыпаний, на которых развивается бактериальная инфекция, могут остаться постоянные рубцы.

    Любой больной ветряной оспой заразен для других людей, не болевших этой болезнью.Инфекционный период начинается в течение одного-двух дней до появления кожных высыпаний и продолжается до тех пор, пока не перестанут появляться новые высыпания и не покроются струпья. Симптомы инфекции появляются через 10–21 день после заражения. Невозможно защитить человека, который никогда не болел ветряной оспой после контакта с вирусом.

    Согласно веб-сайту Департамента общественного здравоохранения Сан-Луис-Обиспо, ветряная оспа передается от человека к человеку при прямом контакте или воздушно-капельным путем при кашле или чихании.Это очень заразно. Он также может передаваться при прямом контакте с жидкостью из волдыря человека, инфицированного ветряной оспой, или при прямом контакте с язвой человека, больного опоясывающим лишаем. Прочтите дополнительную информацию, нажав здесь.

    Если вы еще не болели ветряной оспой, лучшей защитой для вас являются ДВЕ дозы вакцины против ветряной оспы. Вакцина против ветряной оспы эффективна для предотвращения инфекции или изменения тяжести заболевания, если ее ввести в течение 3 дней после заражения, возможно, до 5 дней.Эти вакцины доступны в Департаменте общественного здравоохранения Сан-Луис-Обиспо. Вот ссылка на их веб-сайт по иммунизации: http://www. slocounty.ca.gov/health/publichealth/immunization.htm

    .

    Признаки и симптомы более серьезных осложнений включают:

    1. Кашель и затрудненное дыхание или боль в груди (пневмония).
    2. Сильная головная боль, головокружение, дезориентация или изменения личности или бдительности (менингит).
    3. Стойкая лихорадка >101°F в течение более чем двух дней после высыпания.
    4. Поражения внутри глаза.
    5. Покраснение, жар и припухлость, распространяющиеся наружу от инфицированного очага (бактериальная инфекция).

    Пункты 1, 2 и 4 могут быть очень серьезными и требовать неотложной помощи. Пункты 3 и 5 требуют срочного обращения за медицинской помощью.

    Беременные женщины и люди с подавленной иммунной системой подвергаются большему риску осложнений и нуждаются в консультации со своим лечащим врачом.

    Самообслуживание

    1. Оставайтесь дома, пока все язвы не заживут и не появятся новые .
    2. Держитесь подальше от других, в том числе избегайте физического контакта и соблюдайте правила гигиены при кашле и чихании.
    3. Не царапайте и не ковыряйте. Коротко подстригите ногти, если это необходимо. Сохранение прохлады уменьшит зуд. Могут помочь прохладные ванны с кукурузным крахмалом (4 столовые ложки на ванну с водой) или безрецептурные ванны с овсянкой Aveeno®. Лосьон Pramegel® (безрецептурный) обеспечит временное облегчение.
    4. При сильном зуде пероральный Бенадрил® (дифенгидрамин) представляет собой безрецептурный антигистаминный препарат, который можно принимать каждые 6 часов.Вызывает сонливость, не следует сочетать с алкоголем или использовать за рулем.
    5. Существует лекарство, отпускаемое по рецепту, которое может уменьшить тяжесть и немного сократить продолжительность инфекции. Это дорого и обычно предназначено для тех, у кого есть серьезные проблемы со здоровьем.

      Если вы подозреваете, что у вас может быть ветрянка, следуйте инструкциям по уходу за собой до тех пор, пока вы не попадете в поликлинику или к другому поставщику медицинских услуг. Медицинский центр открыт с понедельника по пятницу с 8:00 до 16:30 [по средам с 9:00 до 16:30].Наш номер телефона 756-1211. В нерабочее время вы можете позвонить в нашу справочную службу медсестер по телефону 866-439-2012 для получения инструкций.

    Дополнительная информация от CDC.

     Благодарим Университет Аризоны за помощь в разработке этого сообщения.

    Лечение контакта с вирусом ветряной оспы и инфекции у пациентов, получающих противоревматическую терапию | Ревматология

    Аннотация

    Ветряная оспа и опоясывающий лишай могут быть более тяжелыми и иногда опасными для жизни у пациентов с ослабленным иммунитетом.Таким образом, некоторые группы требуют более подробного анамнеза, серологического тестирования и рассмотрения вопроса о профилактике после контакта с вирусом. Активное заболевание также может потребовать более агрессивного лечения противовирусными препаратами. Руководство по использованию иммуноглобулина ветряной оспы недавно было обновлено Управлением общественного здравоохранения Англии, что имеет важные последствия для пациентов с ревматологией.

    вирус ветряной оспы, VZV, ветряная оспа, ветряная оспа, лишай, опоясывающий лишай, иммуносупрессия, иммуноглобулин ветряной оспы, VZIG, контакт, инфекция, ацикловир, противовирусный препарат, вакцина вирус зостер.

    Некоторым пациентам следует провести серологическое исследование после контакта, даже если они ранее болели ветрянкой.

  • Живые вакцины против ветряной оспы и опоясывающего лишая, и их следует избегать в некоторых группах с ослабленным иммунитетом.

  • Введение

    Вирус ветряной оспы (VZV) является одним из восьми вирусов герпеса, которые, как известно, вызывают заболевания у людей. Первичная инфекция возникает как ветряная оспа, также известная как ветряная оспа, с лихорадкой и широко распространенной сыпью.У здоровых в других отношениях детей заболевание самокупируется и редко угрожает жизни, хотя энцефалит и пневмонит могут осложнять заболевание. Первичная инфекция у взрослых хотя и встречается гораздо реже, но чаще сопровождается осложнениями и имеет в 25 раз большую смертность по сравнению с детьми [1]. После первичной инфекции вирус находится в состоянии покоя в нервной системе и может повторно активироваться в более позднем возрасте в виде опоясывающего лишая, также известного как опоясывающий лишай. Опоясывающий лишай может осложняться хронической болью (постгерпетическая невралгия) в пораженной области, что чаще встречается у пожилых людей [2].В редких случаях опоясывающий лишай может распространяться на несколько дерматомов или даже диссеминировать системно. Некоторые формы иммуносупрессии повышают риск как тяжелой первичной инфекции у людей, ранее не контактировавших с вирусом, так и диссеминации инфекции после реактивации. В этом обзоре обсуждается оценка и ведение взрослых с иммунодефицитом и ревматическим заболеванием, которые подвержены риску инфицирования или реактивации VZV.

    Методология

    Публикации, включенные в этот обзор, были идентифицированы с помощью компьютерного поиска в следующих базах данных: MEDLINE, Embase и PubMed Central. Поисковые термины включали комбинации вируса ветряной оспы, VZV, ветряной оспы, опоясывающего лишая, иммуносупп*, иммунокомпром*, вакцина* VZIG, ацикловир/ацикловир, противовирусный*, лечение, профилактика с отдельными названиями ревматических состояний и методов лечения. Были рассмотрены рекомендации Общественного здравоохранения Англии (PHE), Центра по контролю за заболеваниями и других организаций.

    Сценарий

    Женщина 36-ти лет лечится инфузиями циклофосфана и преднизолона 40 мг в день по поводу васкулита мелких сосудов и просит совета, так как у ее 3-летнего ребенка развилась ветряная оспа.Она считает, что переболела ветряной оспой в детстве.

    Патогенез

    Существует девять генотипов штаммов VZV, хотя для клинических целей вирус считается единым объектом, так как происходит перекрестная защита иммунитета. Вирус очень заразен, его передача начинается за 1–2 дня до появления сыпи и продолжается до тех пор, пока все поражения не покроются коркой. Вирус распространяется через кожные везикулы и респираторные капли (рис. 1 из Zerboni et al. [3]). Первичная инфекция VZV начинается с репликации в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей. Врожденная иммунная система опосредует первый ответ через NK-клетки и цитокины IFN-α и IFN-γ [4]. В течение инкубационного периода 10–21 день вирус распространяется на местную лимфоидную ткань, Т-клетки [3], а затем на кожу, достигая кульминации в виде характерной для ветряной оспы распространенной везикулярной сыпи [5]. Клеточная иммунная система, включающая Т-клетки CD4 + , уничтожает вирус и предотвращает опасную для жизни диссеминацию [6, 7].Ответы антител менее важны при первичной инфекции, хотя они играют роль в нейтрализации вируса при повторном контакте [8].

    Рис. 1

    Жизненный цикл вируса ветряной оспы

    Адаптировано с разрешения Macmillan Publishers Ltd, Nature Reviews Microbiology, Zerboni L et al., Молекулярные механизмы патогенеза вируса ветряной оспы, 12, 197–210. Copyright 2014.

    Рис. 1

    Жизненный цикл вируса ветряной оспы

    Адаптировано с разрешения Macmillan Publishers Ltd, Nature Reviews Microbiology, Zerboni L et al., Молекулярные механизмы патогенеза вируса ветряной оспы, 12, 197–210. Copyright 2014.

    Во время первичной инфекции вирус переходит в латентное состояние в ганглии задних корешков с последующей реактивацией и антероградным переносом на кожу, вызывая кожные высыпания опоясывающего лишая. Специфичные для ветряной оспы Т-клетки важны для профилактики опоясывающего лишая, и их снижение с возрастом коррелирует с увеличением заболеваемости [9].

    ДНК ветряной оспы может быть обнаружена в крови пациентов с опоясывающим лишаем [10], а сателлитные поражения являются независимым фактором риска тяжелого заболевания [11].У пациента диссеминированный опоясывающий лишай, когда ⩾20 везикул присутствуют за пределами первичного или соседнего дерматома [12] или у любого пациента с опоясывающим лишаем и поражением других органов.

    Эпидемиология инфекции и иммунитет

    В Великобритании, где вакцинация детей против ветряной оспы не является рутинной, 77% детей заболевают в возрасте до 5 лет [13]. К 16 годам у 90% населения Великобритании будут серологические признаки воздействия [14]. Инфекция может быть субклинической и не распознаваться человеком: у подростков с отрицательным или неопределенным анамнезом ветряной оспы иммунитет выявляется у 67% и 84% соответственно [15].

    Если у кого-то из членов домохозяйства заболевает ветряной оспой, более чем у двух третей восприимчивых контактов также развивается первичная инфекция [16]. Напротив, бытовой контакт с опоясывающим лишаем, который имеет более низкую общую вирусную нагрузку на кожу, приводит к ветряной оспе примерно у 8–15% восприимчивых людей [17].

    В Великобритании риск развития опоясывающего лишая составляет 50% у лиц, доживших до 85 лет [18]. Скорректированный риск увеличивается с возрастом и состояниями, включая РА (таблица 1 из Forbes et al. [19]). Иммуносупрессивная терапия может увеличить риск и тяжесть течения ветряной оспы и опоясывающего лишая, но установить степень этого риска для отдельных видов лечения сложно. Во-первых, восприимчивость к опоясывающему герпесу повышена (независимо от лечения) у лиц с аутоиммунными заболеваниями, включая РА [19] и СКВ [20]. Во-вторых, ветряная оспа редко встречается у взрослых, поэтому имеющиеся данные часто ограничиваются сообщениями о случаях или сериями с отчетами и другими предубеждениями. В-третьих, показатели заболеваемости опоясывающим лишаем, хотя и выше, часто недостаточно высоки, чтобы можно было провести значимое сравнение между группами в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ).Поэтому наше понимание риска часто ограничивается данными ретроспективных или обсервационных исследований и регистров, где множество факторов, включая другие иммунодепрессанты, могут искажать результаты.

    Таблица 1

    Оценочная доля больных с лишаями с различными факторами риска, по возрастным группам

    (3.72, 5.12) 9.59)
    Ключевые интересующие факторы риска . Частота лишая на 1000 человеко-лет (99% ДИ) .
    <50 лет . 50–59 лет . 60–69 лет . ≥70 лет .
    2.08 (1.74, 2.49) 4.37 (3.72, 5.12) 6.69 (5,76, 7,76) 8.84 (7.49, 10.43)
    RA 3.51 (2.40, 5.13) 6.35 (3.46, 11.66) 9.96 (5.57, 17.77) 12.47 (6.94, 22.41)
    SLU 6.32 (3.73, 10.74) 8.67 (3.2, 23.46) 8.20 (2.99, 29.45) 11.36 (4.22, 30.60)
    IBD 3.59 (2.56, 5,04) 6.13 (3.55, 10.58 ) 8.67 (5.10, 14.74) 10.41 (6.10, 17.74)
    Хроническая обструктивная болезнь легких 2.31 (1.40, 3.84) 5.62 (2.44, 12.94) 9. 19 (4.09, 20.62) 11,54 (5,08, 26,20)
    Астма 2.58 (2.03, 3.28) 5.20 (3.81, 7.11) 8.16 (6.04, 11.00) 10.44 (7.64, 14.25)
    Хроническое заболевание почек 3.39 (2.38, 4.85) 5.51 (3.17 , 9.59) 7.60 (4.52, 12.78) 9.70 (5.74, 16.37)
    Депрессия 2.59 (2.03, 3.31) 4.89 (3.51, 6.80) 7.22 (5.19, 10,05) 9,71 (6,94, 13,58)
    Диабет 2.66 (1.99, 3.56) 4.84 (3.23, 7.27) 6.79 (4.62, 9.97) 8.55 (5.76, 12.70)
    Тип 1 3.14 (2.14, 4.67) 5,08 (2.32, 11.16) 6.55 (2.66, 16.12) 5.49 (1.75¸ 17.21)
    Тип 2 2,54 (1.84, 3.54) 4.77 (2.93, 7,78) 6.79 (4.25, 10.84) 8,54 (5,28, 13,79) 
    (3.72, 5.12)
    Ключевые интересующие факторы риска . Частота лишая на 1000 человеко-лет (99% ДИ) .
    <50 лет . 50–59 лет . 60–69 лет . ≥70 лет .
    2.08 (1.74, 2.49) 4.37 (3.72, 5.12) 6.69 (5.76, 7.76) 8.84 (7.49, 10.43)
    RA 3.51 (2.40, 5.13) 6.35 (3.46, 11.66) 9.96 (5.57, 17.77) 12.47 (6.94, 22.41)
    Рек 6.32 (3.73, 10.74) 8.67 (3.2, 23.46 ) 8.20 (2.99, 22.45) 11.36 (4.22, 30.60)
    IBD 3,59 (2.56, 5,04) 6.13 (3.55, 10.58) 8.67 (5.10, 14.74) 10.41 6.10, 17.74)
    Хроническая обструктивная болезнь легких 2.31 (1.40, 3.84) 5.62 (2.44, 12.94) 9. 19 (4.09, 20.62) 11.54 (5.08, 26.20)
    Asthma 2,58 (2.03, 3.28) 5.20 (3.81, 7.11 ) 8.16 (6.04, 11.00) 10.44 (7.64, 14.25)
    Хроническое заболевание почек 3.39 (2.38, 4.85) 5.51 (3.17, 9.59) 7.60 (4.52, 12.78) 9,70 (5,74, 16,37)
    Депрессия 2.59 (2.03, 3.31) 4.89 (3.51, 6.80) 7.22 (5.19, 10.05) 9.71 (6.94, 13.58)
    Диабет 2.66 (1.99, 3.56) 4,84 (3.23, 7.27 ) 6.79 (4.62, 9.97) 8.55 (5.76, 12.70)
    Тип 1 3.14 (2.14, 4.67) 5.08 (2.32, 11.16) 6.55 (2.66, 16.12) 5.49 (1,75¸ 17,21)
     Тип 2 2,54 (1.84, 3.54) 4.77 (2.93, 7.78) 6.79 (4.25, 10.84) 8.54 (5.28, 13.79)
    Таблица 1

    Расчетный курс пациентов с различными факторами риска, по возрасту

    (3.72, 5.12)
    Ключевые интересующие факторы риска . Частота лишая на 1000 человеко-лет (99% ДИ) .
    <50 лет . 50–59 лет . 60–69 лет . ≥70 лет .
    2.08 (1.74, 2.49) 4.37 (3.72, 5.12) 6.69 (5.76, 7.76) 8.84 (7.49, 10.43)
    RA 3.51 (2.40, 5.13) 6.35 (3.46, 11.66) 9.96 (5.57, 17.77) 12.47 (6.94, 22.41)
    Рек 6.32 (3.73, 10.74) 8.67 (3.2, 23.46 ) 8.20 (2.99, 22.45) 11.36 (4.22, 30.60)
    IBD 3.59 (2.56, 5,04) 6.13 (3.55, 10.58) 8.67 (5.10, 14.74) 10.41 (6.10, 17.74 )
    Хроническая обструктивная болезнь легких 2.31 (1.40, 3.84) 5.62 (2.44, 12. 94) 9.19 (4.09, 20.62) 11.54 (5,08, 26.20)
    Asthma 2,58 ( 2,03, 3,28) 5,20 (3.81, 7.11) 8.16 (6.04, 11.00) 10.44 (7.64, 14.25)
    Хроническое заболевание почек 3.39 (2.38, 4.85) 5.51 (3.17, 9.59) 7.60 (4.52, 12.78 ) 9.70 (5.74, 16.37)
    Depress 2.59 (2.03, 3.31) 4.89 (3.51, 6.80) 7.22 (5.19, 10.05) 9.71 (6.94, 13.58)
    Сахарный диабет 2,66 (1,99, 3,56) 4.84 (3.23, 7.27) 6.79 (4.62, 9.97) 8.55 (5.76, 12.70)
    Тип 1 3.14 (2.14, 4.67) 5.08 (2.32, 11.16) 6.55 (2.66, 16.12) 5.49 (1.75¸ 17.21)
    тип 2 2 2.54 (1.84, 3.54) 4.77 (2.93, 7,78) 6.79 (4.25, 10.84) 8.54 (5.28, 13. 79)
    (3.72, 5.12)
    Ключевые интересующие факторы риска . Частота лишая на 1000 человеко-лет (99% ДИ) .
    <50 лет . 50–59 лет . 60–69 лет . ≥70 лет .
    2.08 (1.74, 2.49) 4.37 (3.72, 5.12) 6.69 (5.76, 7.76) 8.84 (7.49, 10.43)
    RA 3.51 (2.40, 5.13) 6.35 (3.46, 11.66) 9.96 (5.57, 17.77) 12.47 (6.94, 22.41)
    Рек 6.32 (3.73, 10.74) 8.67 (3.2, 23.46 ) 8.20 (2.99, 22.45) 11.36 (4.22, 30.60)
    IBD 3,59 (2.56, 5,04) 6.13 (3.55, 10.58) 8.67 (5.10, 14.74) 10.41 6.10, 17.74)
    Хроническая обструктивная болезнь легких 2. 31 (1.40, 3.84) 5.62 (2.44, 12.94) 9.19 (4.09, 20.62) 11.54 (5.08, 26.20)
    Asthma 2,58 (2.03, 3.28) 5.20 (3.81, 7.11 ) 8.16 (6.04, 11.00) 10.44 (7.64, 14.25)
    Хроническое заболевание почек 3.39 (2.38, 4.85) 5.51 (3.17, 9.59) 7.60 (4.52, 12.78) 9,70 (5,74, 16,37)
    Депрессия 2.59 (2.03, 3.31) 4.89 (3.51, 6.80) 7.22 (5.19, 10.05) 9.71 (6.94, 13.58)
    Диабет 2.66 (1.99, 3.56) 4,84 (3.23, 7.27 ) 6.79 (4.62, 9.97) 8.55 (5.76, 12.70)
    Тип 1 3.14 (2.14, 4.67) 5.08 (2.32, 11.16) 6.55 (2.66, 16.12) 5.49 (1,75¸ 17,21)
     Тип 2 2,54 (1.84, 3.54) 4.77 (2.93, 7.78) 6.79 (4.25, 10.84) 8. 54 (5.28, 13.79)

    Тем не менее, имеющиеся доказательства педиатрической литературы сильны для временной связи между серьезными Инфекция VZV и использование стероидов [21, 22]. У взрослых с РА скорректированное отношение рисков (ОР) для опоясывающего лишая у тех, кто принимает преднизолон <7,5 мг в день, оценивается в 1,55 (95% ДИ 1,25, 1,93) и 2,35 (1,81, 3,04) для >7,5 мг в день [23].Напротив, данные о повышенном риске опоясывающего лишая или ветряной оспы у взрослых, принимающих метотрексат, неубедительны [24] (и рассмотрены в McLean-Tooke et al. [25]). Большое проспективное исследование ревматологических пациентов в США выявило повышенный риск опоясывающего лишая у тех, кто принимал CYC [отношение рисков (HR) 4,2 (95% ДИ 1,6, 11,5)], AZA [HR 2 (95% ДИ 1,2, 2,3)] или LEF [ЧСС 1,4 (95% ДИ 1,1, 1,8)] [26]. Данные небольшой группы реципиентов почечного трансплантата у детей вызвали обеспокоенность по поводу роли ММФ в диссеминированной инфекции VZV [27].

    Биологическая терапия в настоящее время стала основой лечения многих ревматических заболеваний. Метаанализ пациентов с РА по данным регистра показал повышенный риск развития опоясывающего лишая при лечении анти-ФНО как класса с расчетным ОР 1,6 (95% ДИ 1,16, 2,23) [28]. Некоторые данные свидетельствуют о более низком риске этанерцепта [26, 29, 30]. Большое проспективное когортное исследование не выявило дополнительного риска опоясывающего герпеса (ОГ) у пациентов, принимающих анти-ФНО, по сравнению с традиционной терапией БПВП [31]. Недавний метаанализ 18 РКИ также не выявил значительного повышения риска опоясывающего лишая у тех, кто принимал анти-ФНО терапию по сравнению с контрольной группой, хотя число случаев опоясывающего лишая во всех группах было небольшим, и многие РКИ исключали пациентов с самым высоким риском, для например, лица старше 75 лет [32].Таким образом, данные реестра подтверждают умеренное повышение риска опоясывающего лишая при лечении анти-ФНО, в то время как данные РКИ этого не подтверждают.

    Данные о других биологических препаратах ограничены, но два исследования пациентов с РА не выявили существенных различий в скорректированных ОР опоясывающего лишая у тех, кто принимал абатацепт, ритуксимаб, тоцилузимаб и различные анти-ФНО препараты [23, 33]. Предварительные данные РКИ фазы II и III по ингибитору янус-киназы тофацитинибу при РА показали повышенный риск неосложненного опоясывающего лишая [34], который, по последним оценкам, в два раза выше, чем при применении других биологических препаратов [35].

    Специфическое влияние различных иммуносупрессивных препаратов на гуморальный иммунитет против VZV неизвестно. Одно исследование показало, что 17% детей потеряли определяемый VZV IgG после химиотерапии гематологических опухолей и опухолей солидных органов [36]. Другой обнаружил снижение клеточно-опосредованного, но не гуморального иммунитета у взрослых с СКВ и гранулематозом с полиангиитом при лечении, включающем преднизолон, метотрексат, азаза и микофенолат, по сравнению со здоровым контролем [37]. В израильском перекрестном исследовании 104 взрослых пациентов с ВЗК с положительным анамнезом инфекции или вакцинации VZV у 7 были получены отрицательные или сомнительные результаты на VZV IgG [38].Из них шесть использовали терапию анти-ФНО и один монотерапию метотрексатом.

    Пожизненный риск контакта с VZV у взрослых ревматологических пациентов с ослабленным иммунитетом также неизвестен, но он, вероятно, значителен, учитывая типичную продолжительность лечения, особенно у тех, кто часто контактирует с маленькими детьми. Большинство взрослых пациентов с иммуносупрессией, которые вступали в контакт с VZV, имеют предшествующий иммунитет, но важно выявить и рассмотреть возможность лечения после значительного воздействия у тех, у кого нет иммунитета.

    Оценка воздействия и риска VZV

    PHE определяет значительное воздействие в руководстве по иммунизации против инфекционных заболеваний Великобритании (также известном как Зеленая книга) [39] как бытовой контакт, контакт лицом к лицу (например, во время разговора), пребывание в одной комнате в течение 15 минут или тот же больничный отсек на 2–4 койки с больным ветряной оспой или незащищенным (например, офтальмологическим) опоясывающим лишаем. Как правило, контакт вне дома с кем-то с покрытым опоясывающим лишаем не считается значительным, если только человек с опоясывающим лишаем сам не имеет иммуносупрессии и, следовательно, считается, что он выделяет больше вируса.Контакт с здоровым человеком в течение 2 дней до появления сыпи при ветряной оспе также следует считать значимым, если выполняются вышеуказанные критерии.

    Недавнее руководство PHE [40] по выдаче иммуноглобулина против ветряной оспы (VZIG) разделяет лиц с ослабленным иммунитетом на группы в соответствии с характером иммуносупрессивной терапии. Интерпретация этого раздела, относящаяся к пациентам с ревматическими заболеваниями, представлена ​​в таблице 2, а соответствующий алгоритм лечения представлен на рис.Таблица 2 . Промежуточный риск (группа PHE A) . Высокий риск (группа ПТО B) . Prednisolone, MTX или AZA на дозах ниже, чем в группе A, SSZ, HCQ любой из следующих действий За последние 3 месяца: любой из следующих действий За последние 6 месяцев:

    • CYC

    • Биопрепараты

    • Циклоспорин

    • ЛЕФ

      9079
    Низкий риск . Промежуточный риск (группа PHE A) . Высокий риск (группа ПТО B) .
    Prednisolone, MTX или AZA на дозах ниже, чем в группе A, SSZ, HCQ любой из следующих действий За последние 3 месяца: любой из следующих действий За последние 6 месяцев:
    • CYC

    • Biologics

    • CICLOSPOSORIN

    • LEF

    Таблица 2

    Иммуносупрессивный риск заражения ВЗВ с различными лекарствами, выведен из руководства PHE

    Низкий риск . Промежуточный риск (группа PHE A) . Высокий риск (группа ПТО B) . Prednisolone, MTX или AZA на дозах ниже, чем в группе A, SSZ, HCQ любой из следующих действий За последние 3 месяца: любой из следующих действий За последние 6 месяцев:
    • CYC

    • Биопрепараты

    • Циклоспорин

    • ЛЕФ

     
    Низкий риск . Промежуточный риск (группа PHE A) . Высокий риск (группа ПТО B) .
    Prednisolone, MTX или AZA на дозах ниже, чем в группе A, SSZ, HCQ любой из следующих действий За последние 3 месяца: любой из следующих действий За последние 6 месяцев:
    • CYC

    • Биопрепараты

    • Циклоспорин

    • ЛЕФ

     

    Рис.2

    Алгоритм подхода после сообщения о контакте с вирусом ветряной оспы у пациента с ослабленным иммунитетом

    Получено из руководства PHE по выдаче VZIG (октябрь 2016 г.). a Лицом к лицу или > 15 минут в одной палате с любым пациентом с ветряной оспой или открытыми поражениями (например, офтальмологическим лишаем) или в контакте с пациентом с ослабленным иммунитетом, покрытым герпесом. b См. Таблицу 2. c В анамнезе вакцинация против ветряной оспы или опоясывающего лишая или ветряной оспы/опоясывающего лишая или предшествующие серологические доказательства иммунитета. d Всем пациентам следует рекомендовать срочно сообщать о признаках инфекции.

    Рис. 2

    Алгоритм подхода после сообщения о контакте с вирусом ветряной оспы у пациента с ослабленным иммунитетом

    Получено из руководства PHE по выдаче VZIG (октябрь 2016 г.). a Лицом к лицу или > 15 минут в одной палате с любым пациентом с ветряной оспой или открытыми поражениями (например, офтальмологическим лишаем) или в контакте с пациентом с ослабленным иммунитетом, покрытым герпесом. b См. Таблицу 2. c В анамнезе вакцинация против ветряной оспы или опоясывающего лишая или ветряной оспы/опоясывающего лишая или предшествующие серологические данные об иммунитете. d Всем пациентам следует рекомендовать срочно сообщать о признаках инфекции.

    PHE сообщает, что после контакта с VZV для пациентов из группы низкого риска не требуется дальнейших действий. Это основано на предполагаемом низком риске тяжелого заболевания, вызванного этими лекарствами, и высокой вероятности предшествующего иммунитета даже при отрицательном анамнезе на ветряную оспу.Тем не менее, PHE также рекомендует рассмотреть вопрос о профилактике ацикловиром после обсуждения с лечащим врачом-специалистом. Некоторые пациенты в этой группе будут подвергаться более высокому риску, чем другие, поэтому может быть разумным установить историю предшествующей инфекции, вакцинации или серологических исследований, например, у кого-то, кто принимает преднизолон 20 мг в день и AZA 3 мг/кг, несмотря на они относятся к группе наименьшего риска.

    Если пациенты из группы промежуточного риска (группа А) имеют в анамнезе ветряную оспу, опоясывающий лишай, предыдущую вакцинацию против ветряной оспы или опоясывающего лишая или предыдущие серологические признаки иммунитета, то после контакта с VZV не требуется дальнейших немедленных действий.Если нет, то следует установить серологический статус и предложить VZIG, если серонегативен (см. Ведение пациентов с ветряной оспой). Если тестирование приведет к задержке лечения более чем на 7 дней после контакта, необходимо учитывать возраст пациента. Считается, что лица старше 50 лет имеют более высокий иммунитет, поэтому отсрочка лечения допустима; для лиц моложе 50 лет лечение не следует откладывать более чем на 7 дней после контакта в ожидании серологических результатов. Если задержка действительно возникает, то VZIG все еще следует рассматривать до 14 дней после воздействия, когда он все еще потенциально защитный.

    К группе высокого риска (группа B) относятся лица, получающие CYC, циклоспорин, LEF, mAb или ингибиторы цитокинов. После контакта у пациентов этой группы необходимо повторно проверить их серологический статус, независимо от истории предшествующей инфекции, вакцинации или предшествующей положительной серологии. Обоснованием этого является то, что иммуносупрессивное лечение в этой группе может снизить титры антител, специфичных к VZV, до непротективного уровня. Эта рекомендация основана на мнении экспертов, так как влияние специфических иммуносупрессивных схем на VZV-специфический гуморальный и клеточный иммунитет практически неизвестно (см. Эпидемиология инфекций и иммунитета).Кроме того, на основании имеющихся данных спорно, следует ли включать некоторые виды лечения, включая LEF, в эту группу [26].

    Серологическое тестирование на VZV IgG является относительно недорогим, и обычно результаты могут быть получены в течение 24 часов. Специфические IgG к ветряной оспе обнаруживаются у большинства пациентов, перенесших ветряную оспу, опоясывающий лишай или получивших вакцину против ветряной оспы или опоясывающего лишая. Однако коммерческие тесты менее чувствительны для выявления вакцин-индуцированного иммунитета [41]. Серологические анализы могут обнаруживать IgG у тех, кто недавно получил продукты крови, содержащие антитела, такие как нормальный человеческий ВВИГ [42], или после переливания крови [43] — они ложноположительны в отношении выявления инфекции в анамнезе, но, вероятно, чтобы отразить эквивалентную пассивную защиту, обеспечиваемую использованием VZIG.

    Если у пациента имеется иммунитет, то после контакта с VZV не требуется никаких специальных действий; тем не менее, существуют сообщения о диссеминированной инфекции после воздействия в этих условиях [44], и поэтому пациентам все же следует рекомендовать срочно сообщать о ранних признаках инфекции.

    Лечение воздействия ветряной оспы

    После значительного контакта с VZV профилактика может быть предложена в двух формах: противовирусные средства (например, ацикловир или валацикловир) и VZIG.РКИ, напрямую сравнивающих эти методы, не проводились.

    VZIG получают из объединенной плазмы доноров с достаточно высокими титрами антител против VZ. Было показано, что аналогичный, но уже недоступный иммуноглобулин против опоясывающего герпеса (ZIG) предотвращает ветряную оспу у здоровых детей, если его вводить в течение 72 часов после воздействия в семье [45]. У детей с ослабленным иммунитетом ZIG [46, 47] и VZIG [48] снижают заболеваемость ветряной оспой и изменяют тяжесть заболевания по сравнению с контрольной группой в прошлом. Продолжительность защиты, обеспечиваемой после введения VZIG, неизвестна, но, вероятно, в целом соответствует периоду полувыведения других иммуноглобулинов, составляющему 3–4 недели [49].Приблизительно у половины восприимчивых домашних контактов заболевает ветряной оспой, несмотря на получение VZIG [50]. Эта группа, как правило, имеет аттенюированную форму заболевания, но ее все же следует рассматривать для противовирусной терапии, если развивается заболевание, подобное ветряной оспе.

    ВЗИГ указан как и.м. инъекция. У пациентов, которым i.m. инъекции противопоказаны, например, при нарушениях свертываемости крови или тяжелой тромбоцитопении можно использовать ВВИГ (который будет содержать некоторое количество антител, специфичных для VZV) [39]. У пациентов, регулярно получающих (т.г. ежемесячно) ВВИГ при дефиците гамма-глобулина, ВЗИГ не нужно использовать [39]. У пациентов, принимающих варфарин, малый объем в/м. инъекции (например, вакцины против гриппа) кажутся безопасными [51, 52]; неизвестно, несут ли значительный риск инъекции большего объема, такие как VZIG. Таким образом, варианты включают разделение дозы между разными участками или введение ее подкожно в соответствии с рекомендациями производителя [49], хотя доказательства клинической эффективности этого пути отсутствуют. Данные о новых пероральных антикоагулянтах также отсутствуют.

    Если ВЗИГ и ВВИГ недоступны, противопоказаны или пациент предпочитает не получать препараты крови, ацикловир можно применять профилактически в дозе 10 мг/кг 4 раза в день в течение 7 дней, начиная с 1 недели после контакта [ 40, 53] (дополнительная таблица S1, доступна по адресу Rheumatology Online). Ацикловир предотвращает развитие ветряной оспы после тесного контакта у здоровых, восприимчивых детей, но есть некоторые опасения, что он может ослабить долговременный иммунитет [54].Одно небольшое исследование показало дополнительные преимущества ацикловира с VZIG по сравнению с монотерапией VZIG у детей с почечной недостаточностью, принимающих стероиды [55].

    У пациентов, отвечающих критериям для получения VZIG, целесообразно воздержаться от биологической терапии до истечения инкубационного периода в 21 день. Это соответствует рекомендациям производителя этанерцепта. SSZ и HCQ обычно считаются препаратами с низким риском в этих условиях, но решения об отказе от других небиологических DMARD должны оцениваться на индивидуальной основе.Примечательно, что существует повышенный риск нейротоксичности при одновременном применении циклоспорина с ацикловиром или валацикловиром [56]. Ацикловир выводится той же почечной канальцевой системой, что и ММФ, но одновременное введение не приводит к клинически значимому изменению уровня препарата у пациентов с нормальной функцией почек [57].

    Первичная профилактика

    Однодозовая живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы была лицензирована и рекомендована для рутинного применения у детей в США в 1995 г.Схема была изменена в 2005 г. на введение двух доз с интервалом не менее 4 недель после получения доказательств того, что эта схема обеспечивает 98% защиту от клинического заболевания у детей в течение 10 лет по сравнению с 94% после однократной дозы [58]. Частота сероконверсии у здоровых подростков и взрослых составляет примерно 75% и 99% после одной и двух доз соответственно [59].

    В Великобритании вакцина против ветряной оспы в настоящее время рекомендуется только для неиммунных медицинских работников и для неиммунных близких контактов пациентов с более тяжелым иммунодефицитом [39], например, получающих химиотерапию.Этот подход может быть распространен, например, на неиммунного ребенка матери, получающей CYC и высокие дозы стероидов по поводу ревматологического заболевания.

    Вакцина против ветряной оспы вызывает легкую везикулярную сыпь у 8% здоровых серонегативных взрослых [60]. Обеспокоенность вакцинным штаммом привела к тому, что PHE рекомендовала не использовать вакцину у пациентов с ослабленным иммунитетом [39]. Недавнее исследование показало, что при введении 31 неиммунному ребенку, получавшему активную химиотерапию по поводу гематологических заболеваний или злокачественных новообразований паренхиматозных органов, вакцина вызвала только легкую везикулярную сыпь у 7 [61]. Риск вакцинации у серонегативных взрослых с ослабленным иммунитетом неизвестен. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют избегать приема препарата тем, у кого выраженная иммуносупрессия, в том числе тем, кто принимает >20 мг преднизолона в день в течение более 2 недель. В руководстве EULAR говорится, что вакцину можно использовать у лиц с легкой иммуносупрессией, но без определения этой группы [62].

    PHE позволяет использовать более эффективную живую вакцину против опоясывающего лишая у тех, кто длительное время принимает преднизолон <20 мг/день и/или метотрексат <25 мг/неделю или AZA <3 мг/кг/день [63] (дополнительный Таблица S1 доступна по адресу Rheumatology Online).Это может показаться парадоксальным, учитывая, что вакцина против опоясывающего лишая содержит в 14 раз больше вируса, чем вакцина против ветряной оспы, но это может отражать то, что руководство для последней было написано для педиатрических пациентов с более выраженной иммуносупрессией. Кроме того, обычно предполагается, что пациенты, получающие вакцину против опоясывающего лишая, будут иметь предшествующий иммунитет и, следовательно, будут подвергаться меньшему риску заболевания вакцинным штаммом. Несмотря на это, PHE прямо не запрещает его использование у пациентов с иммуносупрессией, которые являются серонегативными.Напротив, EULAR рекомендует избегать вакцинации против опоясывающего лишая в этой группе [62]. CDC не требует установления предварительного иммунитета и заявляет, что вакцину можно рассматривать в каждом конкретном случае даже у пациентов, получающих биологическую терапию [64]. Если принимается решение о вакцинации пациента, о котором известно, что он серонегативен, то, по мнению экспертов, следует использовать менее активную вакцину против ветряной оспы [65]. Имеются сообщения о случаях фатальной болезни вакцинного штамма после непреднамеренной вакцинации против лишая у пациентов с тяжелым иммунодефицитом [66].Однако недавнее ретроспективное исследование, проведенное в США, не выявило случаев серьезной болезни вакцинного штамма у 4826 пациентов, получавших различные иммуносупрессивные препараты, включая высокие дозы стероидов (550 пациентов), метотрексат (683), азатазина (164), левофермент (126) и этанерцепт (130) [67]. Неизвестно, сколько из этих пациентов имели предшествующий иммунитет, но, учитывая остальную часть населения США, он, вероятно, составляет около 99% по сравнению с 90% в Великобритании [14, 68]. В настоящее время проводится рандомизированное контролируемое пилотное исследование по оценке безопасности и эффективности живой вакцины против зостера у пациентов, получающих анти-ФНО-терапию [69].

    Если у взрослого пациента с ослабленным иммунитетом после вакцинации появляется везикулярная сыпь, вирусные мазки следует отправить на геномный анализ, чтобы отличить вакцинный штамм от вируса дикого типа (см. форму направления VZV [70]).

    Неактивная субъединичная вакцина HZ, вводимая внутримышечно с интервалом в 2 месяца, недавно была испытана на здоровых взрослых без иммуносупрессии. У лиц старше 50 лет вакцина на 97 % эффективна в предотвращении ГЗ в течение среднего периода наблюдения 3,2 года [71].У пациентов старше 70 лет вакцина эффективна на 90% в течение 3,7 лет с аналогичным снижением постгерпетической невралгии [72]. Пациенты с ослабленным иммунитетом были исключены из обоих исследований.

    Альтернативная инактивированная нагреванием вакцина против VZV, вводимая в виде четырех отдельных доз с интервалом в 30 дней, снижает заболеваемость опоясывающим лишаем у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга по поводу лимфомы [73]. Вакцина является иммуногенной в различных группах с ослабленным иммунитетом [74], и вскоре должно быть опубликовано крупное плацебо-контролируемое исследование фазы 3, оценивающее клиническую эффективность в этих группах [75].

    Если неживая вакцина станет доступной и будет эффективной у пациентов с ослабленным иммунитетом, она устранит большую часть неопределенности, описанной выше, и может сыграть важную роль как в первичной, так и в постконтактной профилактике. До тех пор живая вакцина против ветряной оспы может быть рассмотрена до иммуносупрессии в некоторых группах, у которых в анамнезе нет ветряной оспы, опоясывающего лишая или вакцинации и которые признаны серонегативными (дополнительная таблица S1, доступная по адресу Rheumatology Online). Однако, следуя указаниям PHE, это потребует отсрочки лечения по крайней мере на 2 или 6 недель, если используется режим однократной или двукратной дозы соответственно.

    Лечение активного заболевания

    Ацикловир снижает тяжесть течения ветряной оспы у здоровых детей [76], а также у взрослых при приеме в течение 24 ч от начала заболевания [77, 78]. Британское инфекционное общество рекомендует лечить ветряную оспу у иммунокомпетентных взрослых (без осложнений) пероральными противовирусными препаратами в течение 24–48 часов после появления сыпи [79].Пациенты с иммуносупрессией должны получать внутривенно. ацикловир 10 мг/кг три раза в день (если предполагаемая скорость клубочковой фильтрации > 50 мл/мин/1,73 м 2 ) (дополнительная таблица S1, доступна по адресу Rheumatology Online). Общество определяет иммуносупрессию как включающую пациентов, относящихся к эквивалентным группам PHE A и B (см. выше), но также и тех, кто принимает метотрексат или AZA. Рекомендация была выпущена до того, как была опубликована большая часть обнадеживающих данных о безопасности метотрексата [24].

    При опоясывающем лишае ацикловир, вводимый в течение 48–72 часов после появления сыпи, значительно снижает частоту острых невритов у здоровых взрослых [80], хотя связанного с этим снижения хронической постгерпетической невралгии может и не быть [81].Валацикловир является альтернативным противовирусным средством с более длительным и удобным интервалом дозирования и может быть более эффективным, чем ацикловир, при лечении опоясывающего лишая [82]. У пациентов с иммуносупрессией, особенно у тех, кто принимает высокие дозы стероидов и/или биологической терапии, противовирусные препараты следует назначать при наличии везикул или активных поражений, независимо от времени, прошедшего с начала заболевания [83, 84] (дополнительная таблица S1, доступна по адресу Rheumatology). онлайн). Лечение следует продолжать не менее 7 дней или до тех пор, пока все поражения не покроются коркой и не появятся новые поражения в течение 48 часов.

    Заключение

    Инфекция VZV встречается часто. Большинство, но не все люди в Великобритании подвергаются воздействию вируса в детстве. Для тех, кто не является и кто впоследствии начинает иммуносупрессивную терапию, ревматологи должны быть осведомлены о риске тяжелой инфекции de novo и показаниях для VZIG после значительного контакта. В идеале неиммунные пациенты должны получить вакцину против ветряной оспы до начала иммуносупрессивной терапии. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вакцина против опоясывающего лишая с более высокой активностью в значительной степени безопасна для всех, кроме лиц с тяжелой иммуносупрессией.Однако остается неясным, как именно определить эту группу и необходимость установления серологического статуса до введения. В случае эффективности инактивированная вакцина сделает эти опасения менее актуальными [71, 74]. Пациентов с иммуносупрессией, у которых развивается неосложненный опоясывающий лишай, следует лечить пероральной противовирусной терапией. Иммунодефицитные пациенты с ветряной оспой или диссеминированным, мультидермальным или офтальмологическим опоясывающим лишаем должны быть госпитализированы для внутривенного введения. противовирусная терапия с соответствующими мерами инфекционного контроля.

    Разрешение корпуса

    Пациентка должна быть протестирована на VZV IgG, чтобы установить, есть ли у нее иммунитет, поскольку, несмотря на наличие ветряной оспы в анамнезе, она попадает в группу высокого риска PHE B. Ее анализ отрицательный, и поэтому ей следует предложить VZIG. Ей следует посоветовать следить за появлением везикулярной сыпи и немедленно начать противовирусные препараты, если она появится. Живая вакцина против ветряной оспы для постконтактной профилактики противопоказана, учитывая степень иммуносупрессии.Если у нее есть другие дети, не болевшие ветряной оспой, им следует рассмотреть возможность введения живой вакцины против ветряной оспы. Если инактивированная вакцина против VZV станет доступной, она станет хорошим кандидатом для ее введения после того, как пройдут защитные эффекты VZIG.

    Вопросы будущих исследований и нерешенные споры

    Остается ряд нерешенных вопросов: Каково влияние различных иммуносупрессивных препаратов на VZV-специфический клеточно-опосредованный и гуморальный иммунитет с течением времени? Можем ли мы лучше определить, какие пациенты получат наибольшую пользу от серологического тестирования и профилактики после контакта с VZV? Является ли VZIG более или менее эффективным средством постконтактной профилактики, чем ацикловир, и когда их следует комбинировать? Кому следует отложить иммуносупрессивное лечение, чтобы сделать возможной вакцинацию? Необходима ли отсрочка иммуносупрессивной терапии низкого риска в связи с введением живой вакцины против ветряной оспы и влияет ли это на вероятность сероконверсии? У каких пациентов следует проверить серологический статус перед введением более высокой дозы живой вакцины против опоясывающего лишая? Если инактивированная вакцина станет доступной, кто должен ее получить? Должен ли он быть включен в постконтактную профилактику и каковы оптимальные сроки введения?

    Финансирование : От каких-либо органов в государственном, коммерческом или некоммерческом секторе не было получено специального финансирования для выполнения работы, описанной в этой статье.

    Заявление о раскрытии информации : J.G. получил гонорары за выступления на собраниях от Pfizer, UCB, Bristol-Myers Squibb и Celgene. М.К.Д. получил оплату от Санофи-Пастер и MSD за чтение лекций на тему вакцины против лишая. Все остальные авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

    Дополнительные данные

    Дополнительные данные доступны по адресу Rheumatology онлайн.

    Каталожные номера

    1

    Meyer

    PA

    ,

    Seward

    JF

    ,

    Jumaan

    AO

    ,

    Wharton

    M.

    Смертность от ветряной оспы: тенденции до лицензирования вакцины в США, 1970–1994 гг.

    .

    J Infect Dis

    2000

    ;

    182

    :

    383

    90

    .2

    Yawn

    BP

    ,

    Saddier

    P

    ,

    Wollan

    PC

    et al.

    Популяционное исследование заболеваемости и осложнений опоясывающего герпеса до введения вакцины против опоясывающего лишая

    .

    Mayo Clin Proc

    2007

    ;

    82

    :

    1341

    9

    .3

    Зербони

    L

    ,

    Сен

    N

    ,

    Оливер

    SL

    ,

    Арвин

    AM.

    Молекулярные механизмы патогенеза вируса ветряной оспы

    .

    Nat Rev Microbiol

    2014

    ;

    12

    :

    197

    210

    .4

    Арвин

    AM.

    Гуморальный и клеточный иммунитет к вирусу ветряной оспы: обзор

    .

    J Infect Dis

    2008

    ;

    197 (дополнение 2)

    :

    S58

    60

    .5

    Ku

    CC

    ,

    Zerboni

    L

    ,

    Ito

    H

    и др.

    Перенос вируса ветряной оспы на кожу Т-клетками и модулирование репликации вируса интерфероном-α эпидермальных клеток

    .

    J Exp Med

    2004

    ;

    200

    :

    917

    25

    . 6

    25

    . 6

    гершон

    AA

    ,

    Mervish

    N

    ,

    Larussa

    p

    et al.

    Инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы, у детей на фоне инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека

    .

    J Infect Dis

    1997

    ;

    176

    :

    1496

    500

    500

    .7

    Галантур

    K

    ,

    Engelmann

    F

    ,

    Park

    B

    et al.

    Т-клеточный иммунитет к CD4 имеет решающее значение для контроля инфекции, вызванной вирусом ветряной оспы, в модели инфекции VZV у нечеловеческих приматов

    .

    PLoS Pathog

    2011

    ;

    7

    :

    e1002367

    .8

    Gershon

    AA

    ,

    Steinberg

    SP.

    Клеточный и гуморальный иммунный ответ на вирус ветряной оспы у пациентов с ослабленным иммунитетом во время и после инфекций ветряной оспы

    .

    Infect Immun

    1979

    ;

    25

    :

    25

    :

    170

    4

    4

    .9

    Hayward

    Ar

    ,

    Herberger

    M.

    M.

    Ответы лимфоцитов на вирус Varicella Zoster в пожилых людей

    .

    J Clin Immunol

    1987

    ;

    7

    :

    174

    8

    . 10

    de jong

    md

    ,

    md

    ,

    jf

    jf

    ,

    Schuurman

    T

    ,

    Wertheim-van Dillen

    PM

    ,

    BOOM

    R

    R.

    Оценка Varicella-Zoster Вирус ДНК в цельной крови, плазме и сыворотке методом ПЦР и электрохемилюминесценции

    .

    J Clin Microbiol

    2000

    ;

    38

    :

    2568

    73

    73

    .11

    El Hayderi

    L

    ,

    Bontems

    S

    ,

    Nikkels-Tassoudji

    N

    et al.

    Сателлитные поражения, сопровождающие опоясывающий герпес: новый прогностический признак опоясывающего лишая высокого риска

    .

    Br J Дерматол

    2015

    ;

    172

    :

    1530

    4

    .12

    McCrary

    ML

    ,

    Северсон

    J 6 ,

    9 кольцо

    Вирус ветряной оспы

    .

    J Am Acad Dermatol

    1999

    ;

    41

    :

    1

    14

    . викторина 5–6.13

    Маниккавасаган

    G

    ,

    Дезате

    C

    ,

    Уэйд

    A

    ,

    Бедфорд

    9,

    Lo

    ,

    Lo

    ,

    ,

    Kalashnikov

    V

    ,

    Richardson

    K.

    K.

    РИСК РИСКИ ГЕРТПЕС по биологическим препаратам, модифицирующим заболевание противоревматическим препаратам и/или кортикостероидам при аутоиммунных заболеваниях: систематический обзор и метаанализ

    .

    Открытый форум Infect Dis

    2016

    ;

    3

    :

    ofw205

    .33

    Yun

    H

    ,

    Xie

    F

    ,

    Delzell

    E

    и др.

    Сравнительный риск опоясывающего герпеса среди пациентов с РА, меняющих биопрепараты в рамках программы Medicare в США [резюме]

    .

    Ревматоидный артрит

    2013

    ;

    65 (Приложение 10)

    :

    2761

    .34

    Уинтроп

    KL

    ,

    Яманака

    H

    ,

    Хетал

    6

    0

    Опоясывающий герпес и терапия тофацитинибом у пациентов с ревматоидным артритом

    .

    Артрит Ревматол

    2014

    ;

    66

    :

    66

    :

    2675

    84

    .35

    Curtis

    JR

    ,

    Xie

    F

    ,

    Yun

    H

    ,

    ,

    S

    ,

    Winthop

    KL.

    Сравнительные риски заражения вирусом герпеса в реальных условиях у пациентов с ревматоидным артритом, получавших тофацитиниб, и пациентов, получавших биологическую терапию

    .

    Энн Реум Дис

    2016

    ;

    75

    :

    1843

    7

    .36

    Bochennek

    K

    ,

    Allwinn

    R

    ,

    Langer

    R

    и др.

    Дифференциальная потеря гуморального иммунитета против кори, эпидемического паротита, краснухи и вируса ветряной оспы у детей, лечившихся от рака

    .

    Вакцина

    2014

    ;

    32

    :

    32

    :

    3357

    61

    .37

    Rondaan

    C

    ,

    DE HAAN

    A

    ,

    HORST

    G

    et al.

    Измененный клеточный и гуморальный иммунитет к вирусу ветряной оспы у больных с аутоиммунными заболеваниями

    .

    Артрит Ревматол

    2014

    ;

    66

    :

    3122

    8

    8

    .38

    Koplov

    U

    ,

    Левин

    A

    ,

    Mendelson

    E

    et al.

    Предыдущий контакт с вирусом ветряной оспы у пациентов с ВЗК, получавших анти-ФНО и другие иммуномодуляторы: значение для серологического тестирования и руководств по вакцинации

    .

    Aliment Pharmacol Ther

    2012

    ;

    36

    :

    145

    50

    .41

    Breuer

    J

    ,

    Schmid

    DS

    ,

    6 , 9AA Gershon 9090

    Использование и ограничения серологического тестирования, специфичного для вируса ветряной оспы, для оценки прорыва в вакцинах и для скрининга на восприимчивость к ветряной оспе

    .

    J Infect Dis

    2008

    ;

    197 (дополнение 2)

    :

    S147

    51

    .42

    Парьяни

    СГ

    ,

    Арвин

    АМ

    ,

    Коропчак

    СМ

    и др.

    Титры антител против ветряной оспы после внутривенного введения глобулина иммунной сыворотки или иммуноглобулина против ветряной оспы

    .

    Am J Med

    1984

    ;

    76

    :

    124

    7

    7

    .43

    7

    .43

    Taylor-Wiedeman

    J

    ,

    Brunell

    PA

    ,

    Geiser

    C

    ,

    Shehab

    ZM

    ,

    Frubson

    Ls.

    Влияние переливаний на серологические тесты на антитела к ветряной оспе

    .

    Med Pediatr Oncol

    1986

    ;

    14

    :

    316

    8

    .44

    Кейтс

    МДж.

    Случай диссеминированной ветряной оспы у пациента, получающего биологическую терапию, но с предшествующим иммунитетом: последствия для рекомендаций и лечения после контакта с ветряной оспой

    .

    Ревматология

    2015

    ;

    54 (Приложение 1)

    :

    i50

    1

    .45

    Brunell

    PA

    ,

    ROSS

    ,

    ROSS

    A

    ,

    Miller

    LH

    ,

    KUO

    B.

    B.

    Профилактика Varicella от Zoster Immune Globulin

    .

    N Engl J Med

    1969

    ;

    280

    :

    1191

    4

    .46

    4

    .46

    Brunell

    PA

    ,

    GERSHON

    AA

    ,

    HUGHES

    WT

    ,

    Riley

    HD

    JR,

    Smith

    J.

    Профилактика ветряной оспы у детей из группы высокого риска: совместное исследование

    .

    Педиатрия

    1972

    ;

    50

    :

    718

    22

    .47

    Gershon

    AA

    ,

    Steinberg

    S 9.7 PA

    6 ,

    9 Brun

    Иммуноглобулин Зостер. Дополнительная оценка

    .

    N Engl J Med

    1974

    ;

    290

    :

    243

    :

    243

    5

    .48

    Zaia

    JA

    ,

    Levin

    MJ

    ,

    Preblud

    SR

    et al.

    Оценка иммуноглобулина ветряной оспы: защита детей с ослабленным иммунитетом после контакта с ветряной оспой в домашних условиях

    .

    J Infect Dis

    1983

    ;

    147

    :

    737

    :

    737

    43

    .49

    Lang

    J

    ,

    Gravenstein

    S

    ,

    Briggs

    D

    et al.

    Оценка безопасности и иммуногенности нового термообработанного человеческого антирабического иммуноглобулина с использованием ложной постконтактной профилактики бешенства

    .

    Биопрепараты

    1998

    ;

    26

    :

    7

    :

    7

    15

    .50

    Evans

    Evans

    EV

    ,

    Pollock

    TM

    ,

    Craadock-Watson

    ,

    JE

    ,

    Royhalgh

    МК.

    Иммуноглобулин человека против ветряной оспы для профилактики ветряной оспы

    .

    Ланцет

    1980

    ;

    1

    :

    354

    6

    6

    .51

    Casajuana

    J

    ,

    Iglesias

    B

    ,

    Fabregas

    M

    et al.

    Безопасность внутримышечной вакцины против гриппа у пациентов, получающих пероральную антикоагулянтную терапию: одно слепое многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование

    .

    BMC Болезнь крови

    2008

    ;

    8

    :

    1

    .52

    Iorio

    A

    ,

    Basileo

    M

    ,

    Marcucci

    M

    и др.

    Вакцинация против гриппа и лечение антагонистами витамина К: плацебо-контролируемое рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование

    .

    Arch Intern Med

    2010

    ;

    170

    :

    609

    :

    609

    16

    .53

    Kumagai

    T

    ,

    Kamada

    M

    ,

    Igarashi

    C

    et al.

    Специфический клеточный иммунитет к вирусу ветряной оспы у субъектов, получавших ацикловир после воздействия ветряной оспы в домашних условиях

    .

    J Infect Dis

    1999

    ;

    180

    :

    834

    :

    7

    7

    .54

    Lin

    TY

    ,

    Huang

    ,

    YC

    ,

    Ning

    HC

    ,

    Hsueh

    C.

    Пероральный ацикловир для профилактики ветряной оспы после интимного контакта

    .

    Pediatr Infect Dis J

    1997

    ;

    16

    :

    1162

    5

    .5599 5

    .55

    5

    .55

    Goldstein

    SL

    ,

    SMER

    MJ

    ,

    Lande

    MB

    ,

    Brewer

    ED

    ,

    Jabs

    KL.

    Ацикловир для профилактики ветряной оспы у детей с почечной недостаточностью, получающих стероиды

    .

    Педиатр Нефрол

    2000

    ;

    14

    :

    305

    8

    .56

    Взаимодействие иммунодепрессантов с противоинфекционными агентами

    .

    Am J Transplant

    2004

    ;

    4 (CAst 10)

    :

    164

    6

    .57

    6

    .57

    Gimenez

    F

    ,

    Foeeillet

    E

    ,

    Bourdon

    O

    et al.

    Оценка фармакокинетических взаимодействий после перорального введения микофенолата мофетила и валацикловира или ацикловира здоровым субъектам

    .

    Clin Pharmacokinet

    2004

    ;

    43

    :

    685

    92

    92

    .58

    Kuter

    B

    ,

    Matthews

    H

    ,

    Shinefield

    H

    et al.

    Десятилетнее наблюдение за здоровыми детьми, получившими одну или две инъекции вакцины против ветряной оспы

    .

    Pediatr Infect Dis J

    2004

    ;

    23

    :

    132

    7

    7

    .59

    Кламенты

    DA

    ,

    Armstrong

    CB

    ,

    Ursano

    AM

    et al.

    Последующее пятилетнее наблюдение за реципиентами вакцины против ветряной оспы Ока/Мерк у 465 младенцев и подростков

    .

    Pediatr Infect Dis J

    1995

    ;

    14

    :

    874

    9

    . 60279 9

    . 60279 9

    . 60279

    Kuter

    BJ

    ,

    NGAI

    A

    ,

    Patterson

    CM

    et al.

    Безопасность, переносимость и иммуногенность двух схем вакцины против ветряной оспы Ока/Мерк (Варивакс) у здоровых подростков и взрослых

    .

    Вакцина

    1995

    ;

    13

    :

    967

    72

    72

    .61

    .61

    Md

    ,

    VOSSEN

    MT

    ,

    Jansen

    MH

    ,

    Caron

    HN

    ,

    Kuypers

    Tw.

    Вакцинация против ветряной оспы у онкологических детей без прерывания химиотерапии

    .

    Дж Клин Вирол

    2016

    ;

    75

    :

    47

    52

    .62

    Ван Ассен

    S

    ,

    Агмон-Левин

    N

    ,

    Элкаям

    O

    и др.

    Рекомендации EULAR по вакцинации взрослых пациентов с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями

    .

    Энн Реум Дис

    2011

    ;

    70

    :

    414

    22

    .64

    Харпаз

    R

    ,

    Ортега-Санчес

    IR 909

    Профилактика опоясывающего герпеса: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP)

    .

    MMWR Recomm Rep

    2008

    ;

    57

    :

    1

    30

    . викторина CE2-4.66

    Young

    EJ.

    Риск диссеминированного заболевания у пациентов с ослабленным иммунитетом, получающих живую вакцину против лишая

    .

    Mayo Clin Proc

    2016

    ;

    91

    :

    971

    .67

    Бабб

    МР.

    Риск диссеминированного опоясывающего лишая у пациентов с ослабленным иммунитетом, получающих вакцинацию против опоясывающего лишая

    .

    Mayo Clin Proc

    2015

    ;

    90

    :

    90

    :

    1585

    6

    .68

    Reynolds

    MA

    ,

    Kruszon-Moran

    D

    ,

    JUMAAN

    A

    ,

    SCHMID

    DS

    ,

    McQuillan

    G.

    Серораспространенность ветряной оспы в США: данные Национального обследования состояния здоровья и питания, 1999–2004 гг.

    .

    Представитель общественного здравоохранения

    2010

    ;

    125

    :

    860

    9

    .71

    Lal

    H

    ,

    Cunningham

    AL

    ,

    Godeaux

    O

    и др.

    Эффективность адъювантной субъединичной вакцины против опоясывающего герпеса у пожилых людей

    .

    N Engl J Med

    2015

    ;

    372

    :

    2087

    96

    96

    .72

    Cunningham

    AL

    ,

    LAL

    H

    ,

    Kovac

    M

    et al.

    Эффективность субъединичной вакцины против опоясывающего герпеса у взрослых в возрасте 70 лет и старше

    .

    N Engl J Med

    2016

    ;

    375

    :

    1019

    32

    32

    .73

    Hata

    A

    ,

    Asanuma

    ,

    H

    ,

    Ranki

    M

    et al.

    Применение инактивированной вакцины против ветряной оспы у реципиентов трансплантатов гемопоэтических клеток

    .

    N Engl J Med

    2002

    ;

    347

    :

    26

    26

    34

    .74

    Mullane

    км

    ,

    Уинстон

    DJ

    ,

    Wertheim

    MS

    et al.

    Безопасность и иммуногенность термообработанной вакцины против опоясывающего лишая (ZVHT) у взрослых с ослабленным иммунитетом

    .

    J Infect Dis

    2013

    ;

    208

    :

    1375

    85

    .75

    Исследование по оценке безопасности и эффективности инактивированной вакцины против ветряной оспы (VZV) в качестве профилактического лечения опоясывающего герпеса (HZ) и осложнений, связанных с HZ, у взрослых участников с солидная опухоль или гематологическое злокачественное новообразование (V212-011). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01254630.

    76

    Классен

    TP

    ,

    Хартлинг

    L

    ,

    Вибе

    N

    ,

    Белсек

    EM.

    Ацикловир для лечения ветряной оспы у здоровых в остальном детей и подростков

    .

    Cochrane Database Syst Rev

    2005

    ;

    4

    :

    4

    :

    CD002980

    .77

    .77

    Wallace

    MR

    ,

    Boatler

    WA

    ,

    Murray

    NB

    ,

    Brodine

    SK

    ,

    oldfield

    EC

    3003.

    Лечение ветряной оспы у взрослых пероральным ацикловиром. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование

    .

    Ann Intern Med

    1992

    ;

    117

    :

    358

    :

    358

    63

    63

    .78

    Balfour

    HH

    JR,

    ROTBART

    HA

    ,

    Feldman

    S

    et al.

    Ацикловир для лечения ветряной оспы у здоровых подростков. Совместная группа по изучению ацикловира ветряной оспы

    .

    J Pediatr

    1992

    ;

    120(4 часть 1)

    :

    627

    33

    .79

    Танбридж

    AJ

    ,

    Брейер

    J

    ,

    Джеффри

    KJ.

    Ветряная оспа у взрослых – клиническое ведение

    .

    J Заразить

    2008

    ;

    57

    :

    95

    :

    95

    102

    .80279 102

    .80

    Деревянные

    MJ

    ,

    Kay

    R

    ,

    Dworkin

    RH

    ,

    SOONG

    SJ

    ,

    Whitley

    RJ.

    Пероральная терапия ацикловиром ускоряет купирование боли у пациентов с опоясывающим лишаем: метаанализ плацебо-контролируемых исследований

    .

    Clin Infect Dis

    1996

    ;

    22

    :

    32

    :

    341

    7

    .81

    CHEN

    N

    ,

    LI

    Q

    ,

    Yang

    J

    ,

    Zhou

    M

    ,

    Zhou

    D

    ,

    He

    L.

    Противовирусное лечение для профилактики постгерпетической невралгии

    .

    Cochrane Database Syst Rev

    2014

    ;

    2

    :

    CD006866

    .82

    Beutner

    KR

    ,

    Фридман

    DJ

    ,

    FORSZPANIAK

    ,

    C

    ,

    Andersen

    PL

    ,

    Wood

    MJ.

    Сравнение валацикловира с ацикловиром для улучшения терапии опоясывающего герпеса у иммунокомпетентных взрослых

    .

    Противомикробные агенты Chemother

    1995

    ;

    39

    :

    1546

    53

    53

    .83

    dworkin

    RH

    ,

    Johnson

    RW

    ,

    BRUER

    J

    et al.

    Рекомендации по лечению опоясывающего герпеса

    .

    Clin Infect Dis

    2007

    ;

    44 (Sust 1)

    :

    S1

    26

    26

    . 84

    AHMED

    A AHMED

    A AHMED

    AM

    ,

    Brantley

    JS

    ,

    MADKAN

    V

    ,

    Mendoza

    N

    ,

    Tyring

    СК.

    Лечение опоясывающего герпеса у пациентов с ослабленным иммунитетом

    .

    Герпес

    2007

    ;

    14

    :

    32

    6

    .

    © Автор(ы), 2017 г. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского общества ревматологов. Все права защищены. Для получения разрешений отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]

    .

    3 способа лечения ветряной оспы

    Об этой статье

    В соавторстве:

    Сертифицированный педиатр

    Эта статья была написана в соавторстве с Лаурой Marusinec, MD.Доктор Марусинек является сертифицированным педиатром в Детской больнице штата Висконсин, где она входит в Совет по клинической практике. Она получила степень доктора медицины в Медицинском колледже Медицинской школы Висконсина в 1995 году и закончила ординатуру в Медицинском колледже Висконсина по педиатрии в 1998 году. Она является членом Американской ассоциации медицинских писателей и Общества педиатрической неотложной помощи. Эта статья была просмотрена 498 825 раз.

    Соавторы: 26

    Обновлено: 8 апреля 2021 г.

    Просмотров: 498 825

    Медицинский отказ от ответственности

    Содержание этой статьи не предназначено для замены профессиональной медицинской консультации, обследования, диагностики или лечения.Вы всегда должны обращаться к своему врачу или другому квалифицированному медицинскому работнику перед началом, изменением или прекращением любого вида лечения.

    Резюме статьиX

    Чтобы вылечить ветряную оспу, оставайтесь дома и отдыхайте не менее 5 дней, именно столько времени вирус заразен. Вы можете принимать лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как парацетамол или ацетаминофен, для борьбы с лихорадкой, которая часто сопровождает инфекцию. Важно не чесать оспу, так как это вызовет еще большее раздражение.Не чесать может быть сложно, но вы можете принять антигистаминные препараты, чтобы облегчить зуд. Это также может помочь подстричь ногти или надеть перчатки, чтобы свести к минимуму царапины. Кроме того, носите свободную одежду из хлопка, чтобы уменьшить раздражение кожи и сохранить прохладу. Чтобы узнать больше советов от нашего медицинского соавтора, в том числе о том, как изменить свой рацион, чтобы облегчить ветряную оспу, читайте дальше!

    • Печать
    • Отправить фанатскую почту авторам
    Спасибо всем авторам за создание страницы, которую прочитали 498 825 раз.

    Советы из других журналов — American Family Physician

    Советы из других журналов

     

    Am Fam Physician.  1999 октябрь 1; 60 (5): 1518-1520.

    Вирус ветряной оспы остается латентным в организме и может вызывать несколько клинических синдромов. Противовирусные препараты обеспечивают способ лечения взрослых с инфекцией опоясывающего герпеса, а недавно лицензированная живая аттенуированная вакцина эффективна для профилактики ветряной оспы.

    Коэн и несколько сотрудников обсудили последние достижения в лечении вирусной инфекции ветряной оспы.Хотя в большинстве случаев ветряная оспа возникает у детей и протекает доброкачественно, в Соединенных Штатах ежегодно от этой инфекции умирает около 100 человек. Тот же самый вирус остается латентным в организме на протяжении всей жизни и реактивируется у 15 процентов людей, вызывая опоясывающий герпес или опоясывающий лишай.

    Люди заражаются вирусом ветряной оспы при контакте вируса со слизистой оболочкой верхних дыхательных путей или конъюнктивой. Считается, что наибольшее заражение происходит непосредственно перед появлением сыпи, при этом наиболее важным путем передачи является респираторное распространение.Распространение через кровоток на кожу вызывает характерную для ветряной оспы сыпь. Средний инкубационный период составляет 14 дней, в большинстве случаев это происходит через 10–20 дней после заражения. Вирус инфицирует и затем становится латентным в задних корешках и ганглиях черепных нервов.

    Клинические признаки включают генерализованную везикулярную сыпь и лихорадку, при этом поражения сначала появляются на лице и волосистой части головы, а затем распространяются на туловище, а затем на конечности. В течение нескольких дней появляются новые везикулярные поражения по мере того, как старые покрываются коркой.Наиболее частым осложнением является вторичная бактериальная инфекция. Взрослые с ветряной оспой, как правило, болеют больше, чем дети, и у них чаще возникает пневмония и летальный исход. Другие осложнения включают церебральную атаксию и энцефалит, но они встречаются гораздо реже (примерно один случай на 4000 пациентов). Ветряная оспа у беременных в первой половине беременности связана с синдромом ветряной оспы у плода, характеризующимся атрофией и рубцеванием кожи пораженной конечности наряду с поражением ЦНС и пороками развития глаз.Ветряная оспа новорожденных, возникающая в результате инфицирования матери за несколько дней до родов, может увеличить заболеваемость новорожденных у детей в возрасте от 5 до 10 дней. Системная терапия кортикостероидами увеличивает заболеваемость, особенно при назначении в инкубационный период. Опоясывающий герпес возникает при реактивации вируса, что приводит к односторонней везикулярной сыпи, обычно ограниченной одним или двумя соседними дерматомами. Инфекции ветряной оспы более тяжелые у пациентов с ослабленным иммунитетом, потому что клеточный иммунитет более важен для защиты, чем гуморальный иммунитет.

    Лабораторное подтверждение диагноза не требуется в большинстве случаев ветряной оспы. Культуры менее чувствительны при обнаружении вируса из-за его лабильности. Серологическое тестирование может быть использовано для ретроспективного подтверждения диагноза. Лечение ацикловиром сокращает выделение вируса и образование новых поражений, а также ускоряет заживление поражений как у здоровых, так и у пациентов с ослабленным иммунитетом. Хотя лечение детей может не потребоваться из-за доброкачественного течения заболевания, подросткам и взрослым следует лечиться незамедлительно. Валацикловир, фамцикловир, фоскарнет и ацикловир — новые препараты, ингибирующие вирусную ДНК-полимеразу. Внутривенный фоскарнет можно использовать для лечения пациентов с запущенными стадиями СПИДа, у которых ветряная оспа сохраняется или рецидивирует, несмотря на лечение ацикловиром.

    Лечение пациентов с опоясывающим лишаем включает раннее назначение противовирусных препаратов, а также уменьшение боли. Стероиды могут быть полезны для уменьшения острой боли у взрослых старше 50 лет, не имеющих относительных противопоказаний. Раннее лечение постгерпетической невралгии уменьшит дальнейшее сохранение боли.Единственным лицензированным средством лечения является местная мазь, содержащая капсаицин. Исследования показали, что низкие дозы трициклических антидепрессантов или габапентина, добавленные к существующему режиму, эффективны для уменьшения боли. Другие схемы лечения включают карбамазепин, наркотики, регионарные блокады нервов и иглоукалывание, но контролируемых испытаний для подтверждения этих впечатлений не проводилось.

    Профилактика с помощью иммуноглобулина ветряной оспы, который должен быть введен в течение 96 часов после воздействия, полезен для лиц с ослабленным иммунитетом, беременных женщин и подвергшихся воздействию младенцев.Однонедельный курс высоких доз ацикловира, начатый рано, может предотвратить ветряную оспу. Вакцина, продаваемая в Соединенных Штатах, предназначена для иммунокомпетентных небеременных пациентов старше 12 месяцев без ветряной оспы в анамнезе и на 70-90 процентов эффективна для предотвращения ветряной оспы или ослабления симптомов ветряной оспы. Пациентам старше 12 лет рекомендуется введение двух доз вакцины с интервалом от четырех до восьми недель.

    %PDF-1.4 % 243 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 243 103 0000000016 00000 н 0000002412 00000 н 0000003096 00000 н 0000003127 00000 н 0000003186 00000 н 0000003867 00000 н 0000004334 00000 н 0000004401 00000 н 0000004552 00000 н 0000004646 00000 н 0000004739 00000 н 0000004852 00000 н 0000004960 00000 н 0000005134 00000 н 0000005248 00000 н 0000005373 00000 н 0000005494 00000 н 0000005614 00000 н 0000005738 00000 н 0000005862 00000 н 0000005998 00000 н 0000006145 00000 н 0000006253 00000 н 0000006362 00000 н 0000006498 00000 н 0000006636 00000 н 0000006774 00000 н 0000006912 00000 н 0000007046 00000 н 0000007184 00000 н 0000007319 00000 н 0000007457 00000 н 0000007591 00000 н 0000007729 00000 н 0000007906 00000 н 0000008048 00000 н 0000008144 00000 н 0000008240 00000 н 0000008337 00000 н 0000008433 00000 н 0000008528 00000 н 0000008622 00000 н 0000008717 00000 н 0000008813 00000 н 0000008908 00000 н 0000009004 00000 н 0000009098 00000 н 0000009193 00000 н 0000009287 00000 н 0000009381 00000 н 0000009474 00000 н 0000009570 00000 н 0000009666 00000 н 0000009762 00000 н 0000009859 00000 н 0000009955 00000 н 0000010051 00000 н 0000010147 00000 н 0000010371 00000 н 0000011101 00000 н 0000011552 00000 н 0000012119 00000 н 0000012306 00000 н 0000012718 00000 н 0000013383 00000 н 0000013613 00000 н 0000014013 00000 н 0000014035 00000 н 0000014833 00000 н 0000014855 00000 н 0000015761 00000 н 0000015783 00000 н 0000016600 00000 н 0000016622 00000 н 0000017435 00000 н 0000017520 00000 н 0000017983 00000 н 0000018519 00000 н 0000018779 00000 н 0000019069 00000 н 0000019091 00000 н 0000019870 00000 н 0000019892 00000 н 0000020637 00000 н 0000020927 00000 н 0000021269 00000 н 0000021347 00000 н 0000022055 00000 н 0000022308 00000 н 0000022330 00000 н 0000023132 00000 н 0000023154 00000 н 0000023442 00000 н 0000027912 00000 н 0000028305 00000 н 0000028399 00000 н 0000032371 00000 н 0000038100 00000 н 0000071381 00000 н 0000081521 00000 н 0000081606 00000 н 0000003227 00000 н 0000003845 00000 н трейлер ] >> startxref 0 %%EOF 244 0 объект > ] >> /PageLayout /Одностраничный /ViewerPreferences ǒzx%MhP471″B%O) (.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.