Острый фарингит как лечить: Страница не найдена – ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Содержание

лечение хронического фарингита у взрослых

Рейтинг статьи

5.00 (Проголосовало: 1)

Фарингит – это заболевание горла, преимущественно инфекционной природы, с поражением слизистой оболочки глотки и возможной реакцией лимфатических узлов.

Каким бывает фарингит?

  • Острый фарингит развивается непосредственно после воздействия на слизистую оболочку глотки агрессивного фактора (инфекции, раздражающих веществ).
  • Хронический фарингит может быть последствием не долеченного острого фарингита, а также самостоятельным заболеванием, которое возникает при длительном раздражении слизистой оболочки глотки. При хроническом фарингите отмечают фазы обострения и ремиссии.

Фарингит редко бывает изолированным, чаще он сочетается с острым воспалительным заболеванием верхних дыхательных путей. Хронический фарингит чаще наблюдается в среднем и пожилом возрасте, преимущественно у мужчин. У детей, как правило, возникают явления острого фарингита.

Проявления

  • При остром фарингите может возникать першение, сухость, щекотание, жжение, дискомфорт и боль в горле, которая усиливается при глотании. Реже возникает общее недомогание, может быть подъем температуры до 37,5-38°C. При воспалении боковых валиков глотки, боль может иррадиировать в уши. При пальпации может возникать увеличение и болезненность близлежащих лимфатических узлов
  • Для хронического фарингита не характерны повышение температуры и существенное ухудшение общего состояния. Пациент ощущает сухость, першение, может возникать чувство комка в горле, что вызывает желание откашляться.

Причины

Чаще острый фарингит развивается под воздействием вирусов, на втором месте стоят бактериальные инфекции, еще реже это грибковая, аллергическая реакция и травмы.

Следует помнить, что фарингит может быть не только самостоятельным заболеванием, но и проявлением многих инфекционных болезней (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия).

Часто бывает, что хронический фарингит является не самостоятельным заболеванием, а проявлением или следствием патологии пищеварительной системы (хронического гастрита, холецистита, панкреатита, рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) или системных заболеваний (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы). Курение, употребление алкогольных напитков, удаление миндалин, так же могут приводить к развитию атрофических изменений в слизистой оболочке глотки. Хроническая форма фарингита может развивается из-за длительно протекающего воспаления слизистой оболочки глотки, частых простудных заболеваний, присоединение бактериальной инфекции к уже имеющейся вирусной. Также причиной развития хронического фарингита могут быть другие неблагоприятные факторы: климатические изменения (смена места жительства), нарушение экологического баланса (загрязнённый воздух, химические вещества), гормональные нарушения.

Так же фарингиты могут развивается при постоянно затрудненном носовом дыхании в следствии искривления перегородки носа, длительного злоупотребления сосудосуживающими каплями, в случае затекания содержимого при синуситах, наличия образований в полости носа и носоглотки, при заболевании миндалин (хронический тонзиллит, аденоидит).

Как провести диагностику?

При возникновении симптомов фарингита, не следует заниматься самолечением, необходимо обратиться за помощью к специалисту: терапевту, педиатру или оториноларингологу. При неверном самостоятельном лечении инфекция может распространиться на близлежащие органы (уши, гортань, трахею, бронхи) или привести к хронизации процесса.

На приеме врачем оториноларингологом будет произведен полный осмотр ЛОР органов, взятие мазка с поверхности задней стенки глотки для диагностики возбудителя, в том числе экспресс-диагностика стрептококкового антигена. Для улучшения диагностики, в помощь врачу оториноларингологу, приходит световая видеоэндоскопия, что позволит безошибочно оценить состояние ЛОР органов пациента и выявить достоверную причину заболевания.

Так же необходимо сдать общий анализ крови и мочи для выявления степени выраженности воспалительной реакции и для диагностики возможных сопутствующих заболеваний.

Фарингит у детей

У маленьких детей, особенно до 1-го года, фарингит имеет достаточно серьезные проявления. Он может сопровождаться повышением температуры до 39 - 40

°C. Из-за болевых ощущений в горле ребенок может отказывается от еды, возможны симптомы удушья. Часто воспалительные процессы в горле могут приводить к развитию острого отита у ребенка и быстро распространяться на нижние дыхательные пути. При малейшем подозрении на проявления фарингита у малыша необходимо срочно обращаться к врачу.

Профилактика

Для профилактики фарингита необходимо соблюдать правила личной гигиены, следить за состоянием зубов и вести здоровый образ жизни:

не пренебрегать закаливанием организма, отказаться от вредных привычек и укреплять иммунитет.

Чем опасен фарингит?

Хотя фарингит, чаще всего, не рассматривают как опасное заболевание, но и он бывает опасен своими осложнениями. При запущенном, не леченном фарингите могут развиваться такие заболевания как ангина, паротонзиллярный или заглоточный абсцесс, острый средний отит, инфекции нижних дыхательных путей. В более редких случаях могут поражаться слюнные железы, развиться лимфаденит, возможны ревматические реакции и заболевания почек. Частым осложнением в раннем детском возрасте, считается развитие отитов и ложного крупа.

Для предупреждения хронизации процесса при остром фарингите и с целью избежания осложнений необходимо вовремя обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

В условиях ЛОР клиники номер1, специалисты, проведут полное эндоскопическое обследование ЛОР органов, назначат адекватное лечение. Вам будут рекомендованы эффективные физиотерапевтические методы воздействия используемые при остром и хроническом фарингите. Это может быть УЗОЛ терапия, используемая для снятия воспаления и отека слизистой оболочки глотки, красный и фиолетовый спектр лазера имеющий антисептическое и противовоспалительное действие.

цены на лечение, симптомы и диагностика заболевания в клинике «Мать и дитя» в Новокузнецке

Симптомы фарингита

Симптомы острой и хронической формы заболевания:

  • покраснение слизистых покровов глотки:
  • ощущение сухости и першения в горле;
  • сухой кашель;
  • боль при глотании;
  • мышечная боль, общая слабость;
  • образование на задней стенке глотки слизисто-гнойного налёта, иногда переходящего на нёбные миндалины;
  • зернистость лимфоидной ткани.

Для острой формы фарингита характерна яркая выраженность симптомов. Помимо этого, у пациента наблюдается отёчность тканей, повышение температуры до 38 °С, болезненность затылочных и шейных лимфоузлов. Воспалительный процесс может сопровождаться ринитом, конъюнктивитом, отитом.

При хронической форме болезни температура тела повышается редко, изменения лимфоидной ткани минимальны. Патология в основном проявляется сухостью слизистой оболочки и раздражением тканей, из-за чего постоянно возникает желание откашляться.

Причины развития заболевания

Как уже было сказано выше, различают острый фарингит с ярко выраженной симптоматикой и хроническую форму заболевания с вялотекущими проявлениями воспаления. В зависимости от глубины поражения слизистых структур хронический фарингит может быть:

  • катаральным, для которого характерны гиперемия и небольшая отёчность слизистой;
  • гипертрофическим с более выраженной гиперемией и отёчностью, дополненным утолщением язычка и припухлостью мягкого нёба;
  • атрофическим, явным признаком которого является истончение покровов.

У острого фарингита два типа:

  • катаральный;
  • гнойный, сопровождающийся образованием на задней стенке глотки гнойных масс и язвочек.

Заболевание развивается под влиянием разных патогенных факторов, но в 70 % случаев этиология фарингита носит вирусный характер. В оставшихся 30 % болезнь спровоцирована грибками, бактериями или аллергией, реже она появляется на фоне механических или химических поражений слизистой.

При вирусной этиологии возбудителями могут выступать аденовирус, риновирус, врус парогриппа, цитомегаловирус. Вирусный фарингит заразен, так как возбудитель может передаваться воздушно-капельным или контактно-бытовым путём. У детей чаще всего возбудителем является риновирус, который, попадая в глотку, активно развивается и создаёт в верхних дыхательных путях комфортную среду для размножения бактерий.

Развитие бактериального фарингита провоцируют стрептококки и стафилококки. У пациентов с нарушенным иммунитетом или у прошедших курс лечения антибиотиками возможно развитие грибкового фарингита. На первом этапе глотка инфицируется флорой. Если иммунная система организма не в состоянии противостоять возбудителям, развивается воспалительный процесс.

Хроническая форма болезни иногда провоцируется забросом в глотку желудочного содержимого. Явление характерно для пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальным рефлюксом.

Возбудителем грибкового фарингита является грибок рода Кандида. Его нормальное количество в организме составляет 103 КОЭ. Как только его содержание повышается, начинает прогрессировать патологический процесс. Причиной грибкового поражения могут быть длительный приём антибиотиков или стероидных препаратов, лечение иммуносупрессорами, лучевая или химиотерапия.

Риск развития фарингита увеличивается на фоне ослабленного иммунитета, при регулярном переохлаждении, при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях. Повышенное содержание в воздухе пыли и раздражающих химических веществ, курение и злоупотребление алкоголем ослабляют иммунитет, что создает условия для атаки возбудителей фарингита.

Диагностика фарингита

Фарингит диагностируется после визуального осмотра, а также по результатам лабораторных исследований. При осмотре врач оценивает общее состояние пациента, выполняет пальпацию шейных и затылочных лимфоузлов. Задняя стенка глотки осматривается при помощи шпателя и света.

Пациенту назначают лабораторные исследования:

  • общий анализ крови для определения воспалительного процесса;
  • общий анализ мочи для оценки работы мочевыводящей системы;
  • мазок из зева на бакпосев, ИФА и ПЦР для идентификации вирусного, бактериального или грибкового возбудителя.

Лечение фарингита в клинике "Мать и дитя"

Схема лечения фарингита зависит от его этиологии. Первая задача врача – купировать неприятные ощущения, для чего назначаются болеутоляющие, антисептические и антибактериальные препараты. Лечение инфекционного фарингита включает полоскание и орошение глотки, приём иммуномодуляторов. Терапия хронического фарингита начинается с санации инфекционных очагов, для чего могут применяться и хирургические методы (лазерокоагуляция, криодеструкция). При атрофической форме назначают приём препаратов йода и витамина А, а также полоскание и ингаляции.

Быстрому выздоровлению способствуют щадящий режим (минимальная нагрузка на голосовые связки, дыхание увлажнённым воздухом), обильное тёплое питьё, диета (отказ от острых блюд, кислой пищи, газированных напитков).

Профилактика ЛОР-патологии

Профилактические мероприятия в первую очередь направлены на закаливание и оздоровление организма: это прогулки на свежем воздухе, правильное питание, занятия спортом, отказ от вредных привычек. Врачи рекомендуют не вдыхать ртом холодный воздух, своевременно лечить кариес и простудные заболевания, пить больше чистой негазированной воды и минимизировать употребление острой пищи. Для профилактики гипо- и авитаминозов рекомендуется вводить в рацион витамины и минералы.

Специалисты клиник "Мать и дитя" оказывают помощь в лечении ЛОР-заболеваний. Записаться на приём можно по телефону или прямо на сайте, заполнив форму обратной связи.

Острый фарингит - Медицинский центр "ТерраМедика"

Острый фарингит может быть самостоятельным заболеванием или сочетаться с острым воспалением верхних дыхательных путей.

Этиология и патогенез

Причиной острого фарингита может быть прием горячей или холодной пищи, вдыхание через рот холодного воздуха, курение, принятие алкоголя, вдыхание производственной ныли.

Хронический фарингит возникает при запоздалом лечении или при отсутствии лечения острого фарингита, а также является одним из проявлений хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ, воздействия профессиональных вредностей, злоупотребления алкоголем и курением.

Клиническая картина и диагностика

В воспалительном процессе острого фарингита различают катаральную и гнойную формы. При катаральном фарингите наблюдается покраснение слизистой глотки, отек. На задней стенке глотки в виде красных зерен выступают отдельные фолликулы, скопление слизи; язычок отечный. При гнойном фарингите к описанному добавляется наличие гноя на задней стенке глотки и другие деструктивные процессы (язвочки).

Клиническая картина хронического фарингита разнообразна. Больных беспокоит чувство сухости в глотке, наличия инородного тела, умеренная боль. Хронический фарингит подразделяется на гипертрофический, атрофический и катаральный.

При гипертрофическом фарингите в глотке скапливается вязкое слизистое отделяемое, что вызывает постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. Фарингоскопия: утолщение и разлитая гиперемия слизистой оболочки глотки, вязкий слизисто-гнойный секрет, увеличение группы фолликулов, мягкое небо и язычок отечны и утолщены, скопление лимфоидной ткани задней стенки глотки носит название гранулезного фарингита, а на боковых стенках глотки за задними небными дужками — боковой фарингит.

Клиническая картина катарального фарингита характеризуется ощущением сухости, саднения, першения в глотке, небольшой болью при глотании. Общее состояние удовлетворительное, температура тела в пределах нормы.

Гнойный фарингит протекает тяжелее. Температура повышенная, головная боль, боль в горле, усиливающаяся при глотании. При фарингоскопии в глотке находят гнойно-некротические налеты.

Диагноз ставится на основании данных опроса и методов обследования.

Лечение

Лечение острого фарингита заключается в щадящем режиме питания (теплая, мягкая, не раздражающая пища), полоскании теплым щелочным раствором, отварами трав (ромашка, шалфей), лечении кариозных зубов.

Лечение хронического фарингита индивидуальное. Назначаются вяжущие средства для полоскания, ингаляции и пульверизации, смазывание слизистой глотки раствором Люголя с глицерином, 2%-ным раствором колларгола или протаргола. При гипертрофической форме — прижигание гранул 5- 10%-ным раствором нитрата серебра, трихлоруксусной кислотой. Применяют также криохирургию и новокаиновую блокаду глотки.

Лечение фарингита у взрослых и детей в Одинцово и Звенигороде: острый вирусный фарингит

В случае заболевания пациента фарингитом при осмотре доктор отметит:

  • покраснение горла,
  • увеличение миндалин,
  • рыхлость слизистой оболочки.

Для подтверждения диагноза специалист может назначить фарингоскопию и бактериологические исследования. Если в результате обследования подтверждается диагноз «фарингит», лечение у взрослых назначается в зависимости от вида этого заболевания.

Виды фарингита подразделяются по разным признакам. По причине возникновения фарингит может быть вирусным, бактериальным, грибковым, аллергическим или травматическим (возникает в результате механического воздействия на горло), по характеру течения — острый и хронический.

Фарингит горла — лечение

Лечение вирусного фарингита заключается в воздействии на воспаленные участки горла антисептическими и противовоспалительными растворами, аэрозолями, таблетками-пастилками. При бактериальном характере заболевания дополнительно к этим методам назначаются антибиотики.

Фарингит: симптомы и лечение у детей

Дети чаще, чем взрослые, болеют острым фарингитом. У ребенка при этом наблюдается першение в горле, затруднения при глотании, сухой кашель. Задняя стенка горла красная и покрыта бугорками. При лечении фарингита у детей до 2 лет нельзя использовать спреи, это может привести к спазмам. Важно не давать ребенку раздражающую горло еду. Хорошо помогают согревающие компрессы, теплое молоко с медом, согревание ног, полоскание отварами противовоспалительных трав.

Хронический фарингит: симптомы и лечение

Постоянное першение и ощущение комка в горле, кашель без повышения температуры – всё это свидетельствуют о том, что у пациента может быть хронический фарингит. Лечение у взрослых этого заболевания происходит с помощью терапевтических и физиотерапевтических методов. Хронический гипертрофический фарингит лечение предполагает с помощью методов электрокоагуляции и криотерапии.

Профилактика

Гипертрофический фарингит, лечение которого следует начинать при появлении симптомов, — заболевание, часто приводящее к различным осложнениям. Поэтому важно не допускать его рецидивов. В целях профилактики необходимо закалять организм, регулярно увлажнять воздух в помещении, ограничивать, а лучше всего исключить курение и алкоголь.

Лечение фарингита в Одинцово и Звенигороде

Медицинские центры «ВЕРАМЕД» успешно занимаются диагностикой и лечением фарингита. Опытные специалисты на основании проведенных исследований назначат эффективное лечение гипертрофического фарингита и других видов этого заболевания и дадут подробные рекомендации по их профилактике. Пациенты в своих отзывах отмечают высокое качество обслуживания и оперативность проведения исследований. Все услуги предоставляются платно. Узнать подробности о ценах и записаться на прием можно по справочному телефону: 8(495)150-03-03.

Фарингит – виды, причины, симптомы и лечение

Название заболевания несет в себе латинские корни «pharynx» - глотка. Фарингитом называется воспаление слизистой оболочки, а также лимфоидной ткани глотки. Различается фарингит на острый и хронический.

Давайте поговорим о причинах этого неприятного заболевания.

Чаще в практике ЛОР-врачей встречаются случаи вирусного фарингита, вызываемого довольно распространенными возбудителями инфекций респираторного характера: риновирус, коронавирусы, аденовирус, вирус парагриппа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра и пр.

Острый вирусный фарингит, как правило, является «верным спутником» любой ОРВИ. Значительно реже встречается бактериальный фарингит, который вызывается стрептококком, хламидиями, микоплазмами и нейсериями.

Хроническая форма заболевания способна развиться при хронической либо острой инфекции верхних дыхательных путей, как последствие длительного раздражения сажей, пылью, алкоголем и прочими механическими и химическими элементами слизистой оболочки глотки.

К симптомам фарингита относят: першение и боль в горле, сухой кашель, увеличение лимфатических шейных узлов и повышение температуры тела. При фарингоскопии (осмотр горла) отмечается рыхлость слизистой оболочки, покраснение стенок глотки, а небные миндалины могут быть увеличены.

При ОРВИ (и прочих инфекционных заболеваниях) симптомы острого фарингита, очень часто, дополнены симптоматикой основной болезни: кашель, бронхит, высокий уровень температуры, боль в мышцах, признаки серьезной интоксикации, сыпь и т.д.

Хроническое течение болезни не так «богато» на симптомы. Пациенты жалуются на першение в горле, чувство сухости или мучительный сухой кашель.

Диагностика заболевания основывается, как правило, на фарингоскопии и тщательном осмотре пациента. При необходимости ЛОР-врач может назначить вам дополнительные исследования.

Если вы задумываетесь, стоит ли с болью в горле обращаться к врачу, помните, что только специалист сможет определить характер вашего заболевания и назначить грамотное лечение.

Медицинский центр ЮгМедТранс предлагает Вам получить квалифицированную консультацию отоларинголога в Ростове-на-Дону. Предварительная запись по телефону, указанному на сайте.

Лечение хронического фарингита в санатории Шахтёр в Ессентуках

Лечение хронического фарингита в санатории Шахтёр в Ессентуках Мы заботимся о наших гостях и принимаем меры по борьбе с распространением вируса COVID-19. Мы заботимся о безопасности наших гостей. Подробнее

 

Гарантия лучшей цены!

Большой крытый бассейн на 25м

Дети до 4х лет проживают бесплатно

Удобное расположение - 100 метров до лечебного парка и бювета с минеральной водой

Бесплатная доставка багажа в номер

Ежедневная анимационная программа

VIP сервис в номерах повышенной комфортности

Уникальные лечебные программы

Для назначения правильного лечения хронического фарингита необходимо установить причину его возникновения. Если на воспалительный процесс в горле повлиял другой очаг инфекции, то в первую очередь, необходимо его устранение. Важным фактором в процесс выздоровления является отказ от курения. В основном, для лечения хронического фарингита достаточно антисептических средств, однако иногда приходится прибегать к терапии антибиотиками. Комплексное и последовательное лечение хронических фарингитов осуществляется в санаторно-курортных условиях.

Санаторные программы предлагают не только медикаментозное лечение, но и физиотерапию, такую как электрофорез, ингаляции, грязевые аппликации. Кроме того, для достижения наилучшего результата больным предоставляется правильный рацион питания, пребывание на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки.

Противопоказания

  • Все заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся развитием легочно-сердечной недостаточностью выше 2 стадии
  • Бронхоэктатическая болезнь и хронический абсцесс при резком истощении больных, повышение температуры тела, выделение обильной гнойной мокроты
  • Бронхиальная астма с частыми тяжелыми приступами удушья, гормонозависимая неконтролируемая астма
  • Спонтанный пневмоторакс
  • Кровохарканье
  • Плевральный выпот

Результаты лечения

Фарингит легко поддаётся лечению, особенно, если он не запущен. Пребывание в санатории избавляет от заболевания всех пациентов. Боль в горле проходит.

Последствия отсутствия лечения

Фарингит приводит к острому воспалению верхних дыхательных путей: ларингиту, трахеиту. Осложнение на сердце, суставы и почти.

Хронический фарингит – длительное воспаление слизистой оболочки горла. Острый фарингит, ринит (насморк), кариес, стоматит могут стать причинами развития хронического фарингита. На развитие этого заболевания также негативно влияет переохлаждение, курение, употребление в пищу слишком горячих или слишком холодных продуктов.

Санаторно-курортные программы

Программа «Дыши полной грудью»

Путевки от 7 до 14 дней

ᐈ Фарингит симптомы и лечение у взрослых и детей в Самаре

Фарингит – воспаление слизистой оболочки глотки. Возникать он может по разным причинам:

  • вдыхание холодного или загрязненного воздуха;
  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • ларингофарингеальный рефлюкс;
  • инфекции разного происхождения.

Виды фарингита

Специалисты выделают две формы заболевания – острую и хроническую. В первом случае развитие фарингита происходит из-за влияния раздражителя – инфекции, газа, холодного воздуха. Вылечить такой фарингит можно достаточно просто и быстро. Хронический фарингит возникает при длительном воздействии раздражителя на слизистую глотки. В случае возникновения хронической болезни различают фазы ремиссии и обострения.

Симптомы фарингита

Симптомы острого фарингита обычно выражены и не обратить на них внимание просто невозможно:

  • боль в горле, ощущение дискомфорта;
  • першение;
  • повышение температуры до 37-38°С;
  • сухой поверхностный кашель;
  • покраснение слизистой.

Острая форма фарингита часто появляется на фоне других заболеваний – ОРВИ, кори, гриппа, скарлатины и других. В этом случае добавляются признаки основной болезни – затрудненное дыхание, интоксикация, сыпь и др.

А вот хронический фарингит выражен не так явно и заметить его труднее.  В период ремиссии больной может жаловаться на сухость, першение и кашель. Период обострения напоминает протекание острого фарингита.

Хроническая форма воспаления часто бывает симптомом других заболеваний:

  • хронического тонзиллита;
  • кариеса зубов;
  • желудочно-пищеводного рефлюкса;
  • заболевания носа и околоносовых пазух.

Лечение фарингита

Лучше не лечить фарингит самостоятельно, а обратиться за помощью к специалисту, который назначит терапию в зависимости от формы заболевания.

При острой форме фарингита необходимо определить фактор, вызывающий воспаление. После этого назначаются препараты для внутреннего и местного применения. Иногда эффективна физиотерапия. Если заболевание вызвано длительным вдыханием вредных веществ, например задымленного воздуха, то в качестве лечения больному следует использовать специальные защитные маски и противогазы. Крайне редко лечение фарингита проводится на основе антибиотиков.

Если фарингит перерос в хроническую форму, то лечение будет эффективным после устранения основных факторов, вызывающих заболевание. Помимо лекарств возможно использование дополнительных методов, проводимых в ЛОР-клинике. Специалист приводит санацию очагов присутствия инфекции, восстанавливает носовое дыхание и назначает физиотерапевтические процедуры.

Лечение фарингита в домашних условиях

Иногда для лечения фарингита можно использовать методы народной медицины, но только с согласия лечащего врача. К этим средствам относят:

  • Смазывание горла.Лучше использовать средства на основе прополиса, а также пить теплое (обязательно не горячее) молоко с медом.
  • Ингаляции.При острой форме фарингита можно смешать сухие листья трав (календулы, эвкалипта, ромашки и шалфея), сделать настой и дышать над отваром по несколько минут не больше 3-4 раз в сутки.

При хронической форме заболевания можно использовать настои листьев березы, зверобоя, коры дуба, калины и ивы.

Для лечения атрофического фарингита можно попробовать масляные ингаляции. Для этого в стакане кипятка нужно растворить 6-10 капель ментолового, персикового, оливкового или розового масел и с помощью специального ингалятора дышать по пять минут два раза в день.

  • Полоскания. Стаканом кипятка залить одну чайную ложку ромашки, остудить, а затем полоскать горло 3-4 раза в день.

Для терапии при хроническом фарингите можно полоскать горло соком сырого картофеля или, как и в случае с ингаляциями, настоями из трав и растений с дубильными веществами.

Кроме этого, во время домашнего лечения стоит помнить о некоторых правилах. Необходимо отказаться от горячих напитков и еды, а также исключить употребление острой пищи. Еще раз стоит повторить, что использование любых методов народной медицины может проводиться только с согласия врача.

Профилактика фарингита народными средствами

Самолечение может вызвать осложнения и переход фарингита из острой формы в хроническую. Чтобы обезопасить себя от воспалительного процесса, нужно просто соблюдать несколько простых правил:

  • включить в рацион свежие фрукты и овощи;
  • закалять организм;
  • отказаться от курения и алкоголя;
  • тщательно следить за чистотой вдыхаемого воздуха.

При возникновении симптомов заболевания следует немедленно обратиться к ЛОР врачу. Высококвалифицированные работники в частной ЛОР клинике помогут устранить болезнь быстро и качественно. 

рекомендаций по ведению острого фарингита у взрослых

Acta Otorrinolaringologica (английское издание). 2015 май-июнь; 66 (3): 159–170.

Язык: английский | Испанский

, a, j , b, k , c, l , d, m , e, n , f, , г, м , h, o, и i, j

Josep M.Детские кроватки

и Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

Juan-Ignacio Alós

bio,

bio больница Universitario de Getafe, Хетафе, Мадрид, Испания

k Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC), Испания

5, Испания de Salud de Valdefierro, Сарагоса, Испания

l Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Испания

Xavier Boleda

d Farmacia Arizcun, Sant Pere de Ribes

, Испания

м.
Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Хосе Л.Каньяда

e Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Spain

n Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Испания

Niceto Oologicator

, больница

Gómez

5 de Hellín, Hellín, Albacete, Spain

o Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

Ana Mendoza

g Farmacia Caelrales Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Isabel Vilaseca

h Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Барселона, Испания

или Sociedad Española de Otorrinolaringología Испания

Карлес Льор

i Centro de Salud Jaume I, Таррагона, Испания

j Sociedad Esp añola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

a Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Getafe, Хетафе,

, Испания Centro de Salud de Valdefierro, Сарагоса, Испания

d Farmacia Arizcun, Sant Pere de Ribes, Барселона, Испания

e Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Испания Otorrinolaringología, Госпиталь Comarcal de Hellín, Hellín, Albacete, Испания

g Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Spain

h Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic,

, Испания , Таррагона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

k Grupo de Estudio de la In fección en Atención Primaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC), Испания

l Sociedad Española de Médicos Generales y de Comilia (SEMG), Испания adia

SEFAC), Испания

n Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Испания

o Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Decérvico-Facial (SEORL-2014 PCF) Принята к печати 7 января 2015 г.

Авторские права © 2014 Elsevier España, S.L.U. и Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial. Все права защищены.

С января 2020 года компания Elsevier создала ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на сайте публичных новостей и информации компании Elsevier Connect. Elsevier настоящим разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно в PubMed Central и других финансируемых государством репозиториях, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное исследование, повторное использование и анализ в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.

Реферат

Острый фарингит у взрослых - одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, с которыми обращаются к врачам общей практики. Наиболее распространена вирусная этиология. Среди бактериальных причин основным возбудителем является Streptococcus pyogenes или β-гемолитический стрептококк группы A (GABHS), вызывающий 5–30% эпизодов. В процессе диагностики шкалы клинической оценки могут помочь клиницистам лучше предсказать предполагаемую бактериальную этиологию путем отбора пациентов, которым следует пройти экспресс-тест на определение антигена.Если эти методы не выполняются, часто возникает гипердиагностика стрептококкового фарингита, что приводит к ненужным назначениям антибиотиков, большинство из которых имеют широкий спектр. Следовательно, были созданы алгоритмы управления, которые включают использование прогностических клинических правил и быстрых тестов. Целью лечения является ускорение разрешения симптомов, сокращение периода заражения и предотвращение местных гнойных и негнойных осложнений. Пенициллин и амоксициллин - антибиотики выбора для лечения фарингита.Комбинация амоксициллина и клавуланата не показана в качестве начального лечения острой инфекции. Макролиды также не показаны в качестве терапии первой линии; они должны быть зарезервированы для пациентов с аллергией на пенициллин. Правильный диагноз бактериального фарингита и правильное использование антибиотиков на основе имеющихся научных данных имеют решающее значение. Использование алгоритмов управления может быть полезным при выявлении и скрининге случаев, не требующих антибактериальной терапии.

Ключевые слова: Фарингит, Взрослый, Диагностика, Лечение, Streptococcus pyogenes , Антибиотики

Resumen

La faringoamigdalitis aguda (FAA) en el Adalto esico una de las enfermedades Familia de las enfermedades infcciosas.La etiología más frecuente es viral. Бактериальная этиология, главный агент, ответственный за Streptococcus pyogenes, или estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), вызывает 5–30% случаев. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clínica para predcir la posible etiología bacteriana, son una buena ayuda para seleccionar a qué pacientes se deben Practicar las técnicas de Detección rápida de antógeno estreptociana. Es conocido que, en general, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de ampio espectro.Así, con el manejo de las escalas y la técnica de diagnóstico rápido, Developramos los algoritmos de manejo de la FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y превентивно лас осложнения supurativas locales и no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infcción aguda.Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes conalergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el Diagnóstico de la FAA bacteriana y la prescripción de antibióticos a la Evidencia científica disponible. La implantación de protocolos de actación en las farmacias comunitarias puede ser de utilidad para Identificar y cribar los casos que no Requieran tratamiento antibiótico.

Palabras clave: Faringoamigdalitis aguda, Adulto, Diagnóstico, Tratamiento, Streptococcus pyogenes , Antibióticos

Введение

Острый фарингит (ОП) у взрослых - одна из наиболее распространенных инфекций в окружающей среде.АП приводит к значительному количеству пропусков на работу по болезни, каждый эпизод приводит в среднем к 6,5-дневному отпуску по болезни. 1 , 2 Это также одна из самых распространенных причин для назначения антибиотиков в нашей стране, с приблизительной частотой назначения 80%. Однако наиболее частый бактериальный агент, Streptococcus pyogenes или бета-гемолитический стрептококк группы А (GABHS), является причиной 20–30% всех случаев фарингита у детей и 5–15% у взрослых. 2 , 3

Установление подозреваемого дифференциального этиологического диагноза, на основании которого будет основано наиболее подходящее лечение, является одной из основных проблем, стоящих перед врачом первичной медико-санитарной помощи. Как правило, антибиотики прописывают при АП, так как большинство его причин являются вирусными. Чрезмерное использование антибиотиков приводит к возможным побочным эффектам для пациента, селекции резистентности и, как следствие, увеличению расходов на здравоохранение. 4 , 5 , 6 , 7

В обычной практике диагноз ставится на основании клинических критериев (лихорадка, экссудат миндалин, передняя шейная лимфаденопатия и отсутствие кашля), которые имеют низкую чувствительность при прогнозировании БГСА (49–74%), поэтому показания для назначения антибиотиков возрастают, поскольку существует очень много ложноположительных результатов. 8

Контрольным тестом для диагностики ОП является посев миндалин экссудата, который имеет очень высокую чувствительность и специфичность (90–95% и> 95% соответственно). 9 Период времени, необходимый для считывания культуры, является ее основным ограничением для регулярного диагностического использования. По этой причине были разработаны быстрые, простые в использовании и недорогие иммунологические методы, позволяющие обнаружить стрептококковый антиген за несколько минут. 10 Большинство этих тестов в настоящее время имеют высокую специфичность (> 95%), но их чувствительность составляет примерно 80% с диапазоном от 60% до 98%, хотя она варьируется в зависимости от коммерческого бренда и признаков и симптомов пациентов. . 11 Что касается лечения, БГСА остается на 100% чувствительным к пенициллину и должен оставаться методом выбора. 12

Этиология

Некоторые вирусы и бактерии могут вызывать ОП у иммунокомпетентных пациентов. Аденовирусы - самые распространенные. К другим вовлеченным вирусам относятся риновирус, энтеровирус, вирусы гриппа A и B, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, метапневмовирус человека, вирус Эпштейна – Барра, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1).

Наиболее частой бактериальной причиной является GABHS, на которую приходится до 30% случаев у детей, но реже у взрослых. Бессимптомные носители распространены, в основном среди детей. Другими бактериями, участвующими в AP в нашей среде, являются Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (β-гемолитические стрептококки группы C и G). Реже АП может быть вызван Fusobacterium necrophorum , Borrelia vincentii , Arcanobacterium haemolyticum , Neisseria gonorrhoeae (у подростков и взрослых, практикующих орально-генитальный секс), микоплазма вызывает острый пневмония или инфекция верхних дыхательных путей) и Chlamydophila pneumoniae . 13 , 14

На сегодняшний день стрептококки, вызывающие ОП, остаются чувствительными к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам, несмотря на их массовое использование. Штамм, устойчивый к пенициллину, не был описан, и минимальные ингибирующие концентрации пенициллина G существенно не менялись в течение последних 90 лет. Макролиды и линкозамиды (клиндамицин) считаются препаратом выбора для пациентов с аллергией или подозрением на аллергию на β-лактамные антибиотики.В последние годы сопротивление этим группам возросло в разных частях мира, в том числе в Испании. Однако эта проблема затрагивает не всех одинаково; в то время как макролиды с 14 атомами (эритромицин, кларитромицин) и макролиды с 15 атомами (азитромицин) демонстрируют уровень резистентности 10–30%, а макролиды с 16 атомами (мидекамицин, джозамицин) и линкозамиды остаются ниже 7%. 15 Распространенность устойчивости к макролидам и линкозамидам должна быть известна и обновлена ​​в каждой области, чтобы были доступны альтернативы пенициллину.

Эпидемиология

Острые инфекции слизистой оболочки и тканей ротоглотки являются одной из основных причин обращения за первичной медико-санитарной помощью (50% консультаций по поводу инфекции верхних дыхательных путей) даже в отделениях неотложной помощи, в больницах и вне больниц. Многие из них являются самоограничивающими, и использование антибиотиков в этих случаях не показано.

В повседневной медицинской практике инфекции, вызываемые GABHS, вызывают особую озабоченность. 1 , 2 Они редко встречаются у детей в возрасте до 3 лет, пик с наибольшим уровнем заболеваемости в возрасте от 5 до 15 лет, который затем снижается до 5–23% у молодых людей, и очень редки. у людей старше 50 лет. 16

Если судить по презентации, самая высокая заболеваемость всеми инфекциями обычно бывает зимой и весной. Есть некоторые исключения, например, те, которые вызваны риновирусами или другими вирусами, вызывающими инфекции верхних дыхательных путей, распространенные в конце весны или даже в начале лета, например, вызванные группой аденовирусов.

Механизм передачи обычно представляет собой респираторный путь через капли слюны, выделяемые при кашле, чихании или даже когда инфицированный человек разговаривает с восприимчивым хозяином.Вспышки также были описаны от зараженной пищи или воды, и распространение также возможно через руки. Стрептококковый фарингит можно заразиться от прикосновения к язвам БГСА на коже. С другой стороны, распространение фомита, по-видимому, не играет важной роли в передаче этих микроорганизмов, вызывающих АП. 17 , 18

Семейный анамнез, семьи, живущие в переполненных условиях, и загрязнение окружающей среды, включая хроническое курение, выделены как факторы риска.В равной степени подвержены воздействию все группы населения, независимо от их социально-экономического уровня или профессии.

У взрослых пациентов частота представлений значительно ниже, но они также могут быть частой причиной обращения за первичной медико-санитарной помощью, особенно в случае вирусных инфекций. Если причиной является БГСА, это обычно приводит к отсутствию на работе, что может включать отпуск по болезни продолжительностью до 6 дней за эпизод.

Клинические симптомы

Большинство случаев ОП имеют вирусное происхождение и возникают на фоне простуды.Обычно они проявляются в виде эпидемических вспышек и сопровождаются вирусными симптомами, такими как заложенность носа, субфебрильная температура, кашель, дисфония, головная боль и миалгия. Течение бактериального АП - это острое начало высокой температуры с ознобом, тяжелой одинофагией и дисфагией, но без общих вирусных симптомов. показаны основные клинические различия между вирусной и бактериальной этиологией. показывает основные признаки и симптомы, указывающие на специфическую этиологию AP.

Таблица 1

Клинические различия между вирусным и бактериальным фаринготонзиллитом.

351 Вариант
Характеристики Вирусный Бактериальный
Возраст <4 и> 45 5–15
Сезонный Начало весны Постепенно Внезапно
Симптомы Легкая лихорадка, легкая одинофагия Высокая температура, тяжелая одинофагия
Другие симптомы Кашель, конъюнктивит , динофагия, динофагия
Глотка Эритематозная.Экссудат (65%) Сильное воспаление. Экссудат (70%)
Аденопатии Множественные и небольшие или нет Нежность. Увеличение в размере

Таблица 2

Специфические клинические характеристики на основе этиологического зачатка острого фарингита.

С историей употребления недоваренного дикого мяса
Микробы Клинические характеристики
Вирус
Риновирус Простуда.Преобладает осенью и зимой
Коронавирус Простуда. Преобладает зимой. Преобладает летом
Вирус Коксаки A Обычно поражает детей. Вспышки эпидемий летом. Высокая температура. Сильная одинофагия.Гиперемия миндалин. Маленькие поверхностные пузыри с красным ореолом. Заболевания рук, ящура и рта
Вирус простого герпеса 1 и 2 Гингивостоматит, волдыри и язвы, поражающие глотку и полость рта. Может включать глоточный экссудат
Вирус Эпштейна – Барра (EBV) Инфекционный мононуклеоз. Чаще встречается у подростков. Высокая температура. Общее недомогание. Астения. Миалгия. Тяжелое воспаление фаринготонзилляров, которое может быть обструктивным и требует интенсивного противовоспалительного лечения.Тонзиллярный экссудат в 50% случаев. Воспаление шейных лимфатических узлов. Спленомегалия. Нарушение функции печени. Прием антибиотиков может вызвать пятнисто-папулезную сыпь на туловище и конечностях.
Цитомегаловирус Мононуклеозный синдром. Фаринготонзиллит менее тяжелый по сравнению с EBV, а уровни трансаминаз более высокие
ВИЧ Первичная инфекция: лихорадка, миалгия, артралгия, кожная сыпь. Лимфаденопатии и язвы на слизистых оболочках без экссудата
Бактерии
Стрептококк группы А Фаринготонзиллит.Скарлатина (из штаммов, продуцирующих эритрогенные токсины). Макулопапулезная сыпь более выражена в складках кожи. Малиновый язык. Шелушение во время выздоровления. Возможность ревматической лихорадки
Стрептококки группы C и G Фаринготонзиллит
Arcanobacterium haemolyticum Фаринготонзиллит. Алая сыпь
Neisseria gonorrhoeae Фаринготонзиллит
Corynebacterium diphteriae Экссудат из глотки.Стридор. Сердечная недостаточность
Анаэробные бактерии Стенокардия Плаута-Винсента. Гингивостоматит
Fusobacterium necrophorum Септический тромбофлебит внутренней яремной впадины: сильная боль, дисфагия, отек и ригидность шеи
Francisella tulryngotitis
Yersinia enterocolitica Фаринготонзиллит.Энтероколит. Может вовлекать экссудат
Mycoplasma pneumoniae Бронхит. Пневмония
Грибок
Candida spp. Пациенты с иммунодефицитом, получавшие несколько курсов лечения антибиотиками, ингаляционные кортикостероиды или химиолучевую терапию. Беловатый экссудат в глотке и полости рта. Поверхностное поражение без лихорадки или аденита.

AP, который имеет вирусное происхождение, традиционно классифицируется как красный AP, а бактериальный AP как белый, в зависимости от наличия или отсутствия экссудата.Однако клинические данные очень часто совпадают. 8 Таким образом, до 65% вирусных AP имеют глоточный экссудат, а 30% бактериальных AP могут не иметь экссудата.

Осложнения острого фарингита

Гнойные осложнения

Возникают из-за поражения структур, прилегающих к инфекции, или из-за распространения инфекции на участки дренажа. К ним относятся перитонзиллярный абсцесс и флегмона, заглоточный абсцесс, острый средний отит, синусит, мастоидит и гнойный шейный аденит.Тромбофлебит внутренней яремной вены (синдром Лемьера), некротизирующий фасциит, менингит или метастатический абсцесс из-за гематогенного распространения являются более редкими.

Гнойные осложнения могут появиться в 1–2% бактериальных ОП, которые не лечатся или лечатся несоответствующим, недостаточно обработанным антибиотиком. 18 В нескольких исследованиях, опубликованных за последние 3 года, подчеркивается, что микробы, отличные от GABHS, могут вызывать эти осложнения гораздо чаще, чем GABHS, такие как S.anginosus , например. 19 Возможная роль Fusobacterium в этих осложнениях также в настоящее время обсуждается. 20

В некоторых публикациях высказывается предположение, что уменьшение назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей может быть связано с увеличением количества осложнений. Однако в этих исследованиях не удалось определить, было ли это увеличение чаще в группе, не получавшей лечения, чем в группе, получавшей лечение. 21 , 22 , 23 Petersen et al. 24 описал, что с применением антибиотиков риск гнойных осложнений в течение первого месяца после постановки диагноза значительно снизился, а количество, необходимое для лечения для предотвращения одного серьезного осложнения, превышает 4000. Little et al. 25 проспективно проанализировали прогностические факторы гнойных осложнений после ОП. Осложнения включали тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит, импетиго и необходимость дальнейшей консультации в результате нерешенных симптомов в течение месяца после постановки диагноза.Гнойные осложнения присутствовали у 1,3% пациентов, независимо от того, получали ли они антибиотики сразу, с отсрочкой назначения или не лечили вообще. Однако две трети осложнений чаще возникали у пациентов с критериями 0–2 Centor. 25 14,2% потребовали дополнительной консультации. Сильное воспаление миндалин и сильная боль в ухе были независимыми факторами риска осложнений.

С клинической точки зрения, мы должны подозревать возможность осложнения, когда клиническое развитие не идет удовлетворительным течением.Начало сильной односторонней боли с дисфагией и тризмом различной интенсивности должно заставить нас задуматься о целлюлите или перитонзиллярном абсцессе. В этих случаях при осмотре выявляется выпуклость мягкого покровного слоя и смещение миндалины по направлению к средней линии. Инфекция в этих случаях обычно является полимикробной, и у большинства пациентов требуется хирургическое дренирование. В исключительных случаях абсцесс может распространяться в глубокие шейные пространства и, реже, вызывать некротизирующий фасцит 26 или тромбофлебит внутренней яремной вены.

Незагночные осложнения

Заслуживают упоминания острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит; они возникают после периода ожидания в несколько недель. Ревматическая лихорадка очень редко встречается в развитых странах; с ежегодной заболеваемостью один случай на 100 000 жителей, 18 , но он остается основной причиной приобретенных сердечных заболеваний у детей в развивающихся странах. 14

Диагноз

Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, врач первичной медико-санитарной помощи должен сначала выявить инфекцию БГСА, поскольку в таких случаях необходимо лечить антибиотиками.

Клинические проявления

В нашей стране обычно ставят клинический диагноз. Клинические проявления, которые обычно сопровождают ОП, вызванное БГСА, включают: боль в горле, часто внезапную, лихорадку, головную боль, тошноту, рвоту и боль в животе, воспаление и / или наличие миндалин и болезненные лимфаденопатии шейки матки без кашля. Однако ни один из этих признаков и симптомов не является специфическим для АП, вызванного БГСА, поэтому клинические критерии мало пригодны для отличия стрептококковой причины от других причин.

Шкалы прогнозов

В различных исследованиях оценивались шкалы клинических прогнозов, которые увеличивают вероятность инфекции, вызванной БГСА. Самым известным является критерий Centor, который использует 4 критерия: лихорадка, фаринготонзиллярный экссудат, болезненная передняя шейная лимфаденопатия и отсутствие кашля, где за каждый из имеющихся критериев добавляется балл, и общая оценка составляет от 0 до 4. 27 Были созданы другие прогностические шкалы, такие как шкалы McIsaac, а недавно и FeverPAIN, созданные британскими исследователями.Однако шкала Centor является самой простой и часто используемой, и ее следует рекомендовать.

Пациенты, у которых нет или только один из этих критериев, представляют очень низкий риск заражения БГСА и, следовательно, не требуют какого-либо подхода, диагностического или терапевтического. Это то, что рекомендовано наиболее влиятельными руководящими принципами клинической практики, такими как Американского общества инфекционных болезней и Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE). 11 , 28

Большинство экспертов считают, что эти клинические шкалы не могут использоваться без дополнительной оценки AP, вызванного GABHS, потому что, как врачи, мы привыкли переоценивать вероятность инфекций по этой причине. 11 Это подтверждается 2 исследованиями, которые показывают, что пациенты с 4 критериями имеют от 39% до 57% вероятность предъявления GABHS-положительного мазка из глотки ( ). Самый высокий процент обнаружен в исследованиях, проведенных с участием детей в возрасте от 5 до 14 лет, а самый низкий - с людьми старше 15 лет.Следовательно, использования этих шкал недостаточно, чтобы точно установить, имеет ли пациент AP, вызванный GABHS. Фактически, чувствительность клинической оценки варьируется от 29% до 74%, а специфичность - от 58% до 76%. 8 Кроме того, мы, как врачи первичного звена, по-разному оцениваем различные критерии Centor; Таким образом, в Испании врачи придают гораздо большее значение фаринготонзиллярному экссудату при ОП, поскольку при наличии этого признака мы назначаем антибиотиков в 28 раз больше, чем по остальным 3 критериям (менее чем в 5 раз больше, если эти критерии присутствуют). 29

Таблица 3

Центровые критерии и вероятность заражения β-гемолитическим стрептококком группы А.

Центральные критерии
Лихорадка или лихорадка в анамнезе> 38 ° C
Экссудат или гипертрофия миндалин
ader340 ader340 ader340 кашля
Номер критериев центра Вероятность заражения БГСА
4 39% –57%
3 25% –35% 10351 % –17%
1 10%
Нет 2.5%

Микробиологические методы

Посев из глотки является эталонным тестом для определения этиологии инфекции. Его главный недостаток - время, необходимое для получения результатов. Однако весьма вероятно, что этиология анаэробных инфекций до настоящего времени была недооценена, поскольку для их идентификации требуются строгие анаэробные условия культивирования, которыми обладают немногие микробиологические лаборатории. Тесты на быстрое обнаружение антигенов GABHS (Strep A) были разработаны в 80-х годах на образцах, взятых с помощью мазков.Эти методы продемонстрировали то преимущество, что результат был доступен во время консультации. Они основаны на извлечении углеводного антигена из GABHS из микроорганизмов, полученных из глоточного экссудата. Их легко применять в хирургии; Образец следует брать с помощью депрессора для языка, удерживая язык в неподвижном состоянии, взяв образец из миндалин и задней части глотки, а также из любой воспаленной или изъязвленной области. Важно, чтобы мазок не касался язычка, слизистой оболочки полости рта, губ или языка до и после взятия пробы. 30 Образцы мазков помещаются в кюветы, в которые добавляется реагент, содержащий антистрептококковые антитела.

Срок действия зависит от техники взятия пробы (могут быть получены ложноотрицательные результаты, когда было получено мало материала), от области, из которой он был взят (есть лучший результат при взятии с миндалин и / или задней стенки к глотке), от процедуры и условий посева, от вероятности стрептококковой инфекции (некоторые авторы обнаружили смещение спектра, так что чувствительность Strep A увеличивается, чем выше число критериев Centor, представленное пациентом), наличие другие микробы в глотке (могут быть получены ложноположительные результаты, если в глотке наблюдается значительный рост Staphylococcus aureus ), при использовании тестов, срок годности которых истек, и на коммерческом бренде.Другой аспект, который следует учитывать, заключается в том, что положительный результат на Strep A не позволяет отличить инфекцию от острого носительства, как и культура. Процент бессимптомных носителей может достигать 20%, но распространенность его у взрослых не достигает 5%. 31

Было замечено, что врачи, использующие экспресс-тесты для выявления антигенов, назначают меньше антибиотиков для лечения ОП, чем те, кто их не использует. 32 Однако, хотя отрицательная прогностическая ценность очень высока, недавнее клиническое исследование показало, что испанские врачи назначают антибиотики немногим более чем в 30% случаев с отрицательным результатом Strep A. 30 Это может быть связано с обычаем систематически назначать антибиотики пациентам, имеющим не менее 2 критериев Centor.

Экспресс-тесты для выявления антигенов, используемые для этиологической диагностики ОП, специфичны для БГСА и не исключают других этиологий, таких как вызванные S. dysgalactiae и S. anginosus , которые имеют сходные клинические проявления. Эти тесты предлагают преимущество диагностики стрептококковой AP за несколько минут, со связанной специфичностью более 95% при использовании у пациентов с 2 или более критериями Centor. 11 Тем не менее, эти тесты не только бесполезны для исключения других причин, кроме БГСА, но в недавнем исследовании было замечено, что они не предотвращают возникновение осложнений, когда их результаты ложноотрицательны. 33 По этим причинам необходимо продолжить поиск новых, более надежных, быстрых диагностических тестов, чтобы помочь врачу первичной медико-санитарной помощи принять более четкое решение о том, следует ли лечить ОП антибиотиками. 34

Рекомендуемый диагноз

Strep A - это тест для быстрой диагностики, который в настоящее время используется в первичной медико-санитарной помощи; его использование рекомендуется только при подозрении на стрептококковую инфекцию.

У пациентов с одним критерием Centor или без него, рекомендации экспертов и руководства по клинической практике согласны с тем, что в тестах или антибиотиках нет необходимости.

У пациентов с критериями 2 Centro ситуация не уточняется, и в настоящее время руководство NICE предлагает отсроченное назначение антибиотиков для этой группы. 28 В недавно опубликованном исследовании Little et al. 35 обнаружил, что пациенты, получившие отсроченное назначение антибиотиков, потребляли менее половины антибиотиков и повторно консультировались на 40% меньше, чем пациенты, получавшие немедленное лечение антибиотиками.

Наиболее рентабельной стратегией является проведение экспресс-тестов на антигены у пациентов с большей вероятностью инфицирования GABHS и, в зависимости от результата, лечение положительных случаев. 36 С этой точки зрения лучшей рекомендацией для пациентов с 2 или более критериями Centor было бы применение методов быстрого обнаружения антигена (Strep A) ( ). Эта рекомендация совпадает с последним предложением Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Испанское общество семейной и общественной медицины). 37

Рекомендуемый подход при остром фарингите у взрослых. БГСА: бета-гемолитический стрептококк группы А; PGC: плохие общие условия.

Лечение

Цели лечения

Ниже приведены цели лечения антибиотиками фарингита, вызванного GABHS:

  • Чтобы сократить течение болезни . Лечение антибиотиками доказало свою эффективность в сокращении, хотя и очень незначительном, продолжительности симптомов фарингита, вызванного GABHS, в частности, за 16 часов. 38 Эта разница больше у подростков и молодых людей, поскольку противомикробное лечение может уменьшить симптомы в этих группах за 2 дня.
  • Для уничтожения микробов . В первичной медико-санитарной помощи важно идентифицировать АП, вызванную БГСА, поскольку пациенты, обращающиеся с ней, получают пользу от противомикробного лечения.
  • Для предотвращения заражения . Лечение антибиотиками делает культуру отрицательной в первые 24 часа в 97% случаев, что снижает риск заражения других людей.
  • Для предотвращения осложнений . В некоторых исследованиях лечение антибиотиками AP, вызванного GABHS, снизило частоту острых гнойных и негнойных осложнений, таких как ревматическая лихорадка, хотя этот эффект не наблюдался во всех публикациях.
  • Для улучшения симптомов . У пациентов с ОП мы должны использовать препараты для уменьшения основного симптома, боли в горле, с правильным назначением противовоспалительных средств и / или анальгетиков.

В последние годы были опубликованы статьи о возможных преимуществах лечения других причин ОП антибиотиками. 20 Существует дискуссия о необходимости лечения инфекции, вызванной другими β-гемолитическими стрептококками, в основном группами C и G. Лечение антибиотиками стрептококка группы C AP может быть связано с несколько более короткой продолжительностью симптомов, но только у взрослых ( когда-нибудь). 39 Было также доказано, что стрептококки группы C могут вызывать гломерулонефрит, а также могут вызывать случаи острой ревматической лихорадки. Есть еще вопросы относительно пользы лечения антибиотиками при АП, вызванном стрептококками группы С.Другой причиной, заслуживающей пристального внимания в последние годы, является инфицирование F. necrophorum . Однако нет уверенности в том, может ли терапия антибиотиками уменьшить продолжительность симптомов ОП, вызванного этой анаэробной бактерией. Как мы упоминали ранее, неясна и необходимость лечения этиологии Streptococci группы anginosus . 19

Лечение антибиотиками

Антибактериальное лечение следует проводить в течение не менее 8 дней, хотя предпочтительно в течение 10 дней, поскольку большинство исследований проводилось с такой продолжительностью.В случае положительной реакции на Strep A рекомендуется использование феноксиметилпенициллина или пенициллина V (1 200 000 МЕ / 12 ч перорально), поскольку GABHS был и остается чувствительным к этому антибиотику во всем мире. 12

В случае непереносимости выбранного лечения можно назначить амоксициллин 500 мг / 12 ч. 40 Также можно вводить цефалоспорин первого поколения, например цефадроксил 500 мг / 12 ч. 40 Если есть подтвержденная аллергия на пенициллин, рекомендуется использовать клиндамицин 300 мг / 8 ч в течение 10 дней или макролид с 16 атомами, такой как джозамицин 1 г / 12 ч в течение 10 дней, поскольку резистентность к БГСА, хотя и снизилась в последние годы, остается больше для макролидов с 14 и 15 атомами, чем для макролидов с 16 атомами.В случае повторного стрептококкового АП можно использовать комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты 500/125 мг / 8 ч в течение 10 дней ( ).

Таблица 4

Специфическое лечение острого фаринготонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А.

к β-лактамикам 90BI
Антибиотик Доза Продолжительность
Первый выбор
Пенициллин V (пеноксиметилпенициллин) 1,2 M I.Ед. / Перорально / 12 ч 8–10 дней
Альтернативы
Пенициллин G 1,2 M I.U. я. 1 доза
Амоксициллин 500 мг / 12 ч 8–10 дней
Цефадроксил 500 мг / 12 часов 8–10 дней
Джозамицин 1 г / 12 ч 10 дней
Диацетилмидкамицин 600 мг / 12 часов 10 дней
Клиндамицин 300 мг / 8 ч 10 дней
Амоксициллин и клавулановая кислота 500–125 мг / 8 ч 10 дней

Рекомендуется лечение в покое

пока есть жар; обеспечить достаточное потребление жидкости, избегать раздражителей и полоскать горло теплой водой с солью. 41

Недавнее европейское руководство по лечению AP рекомендует использование анальгетиков и противовоспалительных средств в качестве лечения, не связанного с антибиотиками. 14 Ибупрофен и диклофенак немного более эффективны, чем парацетамол при болях в горле. Было продемонстрировано, что флурбипрофен, противовоспалительное средство местного действия, более эффективно, чем плацебо, в облегчении боли в горле. 42 , 43 В этом отношении использование противовоспалительных средств местного действия может быть альтернативой при лечении симптомов боли в горле без высокой температуры.Доказательства пользы фитотерапии и иглоукалывания при АП противоречивы. 14 Есть и другие сомнения в пользе пероральных кортикостероидов. В обзоре 8 плацебо-контролируемых клинических испытаний, в которых участвовали 743 пациента, было замечено, что короткий курс пероральных или внутримышечных кортикостероидов был более эффективен, чем плацебо в облегчении боли при ОП. Это преимущество было больше для взрослых пациентов, пациентов с более выраженной симптоматикой и пациентов со стрептококковым АП.Однако качество исследований было низким, и большинство из них проводилось в отделениях неотложной помощи.

Для облегчения симптомов ОП использовались различные средства местного действия, применяемые в форме таблеток, жидкостей для полоскания рта или аэрозолей. В недавно опубликованном метаанализе было показано, что амброксол 20 мг вызывает небольшое уменьшение симптомов, но качество 5 включенных исследований было низким. 42 В обзоре Кокрановской библиотеки было обнаружено, что глюконат цинка оказывает незначительное влияние на облегчение боли в горле по сравнению с плацебо, но вызывает больше побочных эффектов и поэтому не рекомендуется для лечения ОП.

Некоторые препараты содержат анестетики местного действия, такие как лидокаин и бензокаин, которые быстро снимают боль на ранней стадии, хотя исследования демонстрируют низкое методологическое качество и использовались разнородные дозы. 43 , 44 Нет никаких доказательств использования сладостей или меда.

Направление

Большинство АР диагностируются и лечатся в первую очередь. 45 Иногда мы сталкиваемся с ситуациями, когда необходимо направление в больницу, и, следовательно, необходимо определить случаи, когда врач первичной медико-санитарной помощи должен выбрать направление, чтобы он мог решить проблемы пациента, рационально использовать имеющиеся ресурсы и действовать более эффективно. . 46

Нам нужно различать экстренное и отложенное направление.

Скорая помощь

В случаях, когда необходима госпитализация или немедленная манипуляция с помощью инструмента, или когда процесс может поставить под угрозу хороший результат для пациента 47 , 48 :

Острый фарингит
  • • Случаи продолжительностью более 2 недель с неблагоприятным исходом.
  • • Случаи с высоким воспалительным компонентом, который, несмотря на лечение, препятствует нормальному глотанию.
  • • Подозрение на язычный фарингит с непроходимостью пищеварительного тракта.
  • • Фарингит с подозрением на лимфоматозную инфильтрацию или любой другой неопластический процесс.
Локорегиональные осложнения
49
  • • Аденит, переходящий в аденофлегмону.
  • • Флегмоны и перитонзиллярные абсцессы.
  • • Инфекции окологлоточного пространства.
  • • Инфекции заглоточного пространства с высоким риском развития медиастинита.
  • • Выраженная кривошея, которая может быть атланто-аксоидным подвывихом (синдром Гризеля).
Отдаленные осложнения

Синдром Лемьера: тромбофлебит внутренней яремной вены (ухудшение с ознобом, лихорадкой, болью и ипсилатеральным отеком шейки матки под углом челюсти и вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ригидностью шеи).

Отложенное направление

Когда требуется лечение в больнице, обычно в связи с удалением миндалин.Показания к тонзиллэктомии следующие 50 :

Повторный тонзиллит

Повторный или рецидивирующий тонзиллит: клинические ситуации со следующими характеристиками:

  • • Семь или более эпизодов острого тонзиллита каждый год, в прошлом году или
  • • Пять эпизодов ежегодно в течение последних 2 лет, или
  • • Три эпизода каждый год в течение последних 3 лет, или
  • • Постоянные симптомы в течение как минимум года.

Кроме того, каждый эпизод должен соответствовать хотя бы одному из следующих клинических критериев:

  • • Гнойный миндалинный экссудат.
  • • Температура ≥38 ° C.
  • • Болезненная передняя шейная лимфаденопатия.
  • • GABHS - положительный посев из глотки.

Эти критерии называются минимально приемлемыми. Тем не менее, каждый случай следует оценивать индивидуально, взвешивая такие факторы, как степень ослабления симптомов и последствия для пациента и его семьи.

Рецидив перитонзиллярного абсцесса

Операция будет показана после 2 последовательных случаев ипсилатерального перитонзиллярного абсцесса.

Рецидивирующий аденит шейки матки

Определен как:

  • • Острое воспаление при множественных аденопатиях шейки матки.
  • • Температура ≥38 ° C и общее недомогание.
  • • Продолжительность более 3 дней.
  • • Отсутствие инфекций нижних дыхательных путей.
  • • Сосуществование инфекции верхних дыхательных путей или острого тонзиллита.

Критерии частоты и соображения при оценке этих случаев те же, что описаны для рецидивирующего тонзиллита.

Управление в общественной аптеке

Боль в горле - частая причина обращения за медицинской помощью, часто в общественные аптеки. 51 Коммунальные аптеки - доступные медицинские центры; поэтому к этому заболеванию следует подходить согласно протоколу, чтобы решить, действовать ли из местной аптеки или необходимо направление к врачу.

Рецепт фармацевта - это профессиональная услуга, которая предлагается, когда пациент или пользователь услуги идет в аптеку, не зная, какое лекарство ему требуется, и спрашивает фармацевта о наиболее подходящем лекарстве от конкретной проблемы со здоровьем.Если услуга требует выдачи лекарства, это должно выполняться в соответствии с критериями фармацевтической помощи, гарантирующими после индивидуальной оценки, что пациент получает и использует лекарство в соответствии с его клиническими потребностями в точных дозах в соответствии с индивидуальные потребности пациента в течение соответствующего периода времени, предоставляя информацию для правильного использования лекарства и в соответствии с действующим законодательством. 52

В рамках процедуры консультации по поводу боли в горле фармацевт должен учесть следующие моменты ( ):

  • - Лицо, проводящее консультацию.Убедитесь, что консультирующий человек имеет проблемы со здоровьем.
  • - Причина консультации: ангина.
  • - Фармацевт должен спросить о симптомах: в общественном фармацевте лечатся только самоограниченные проблемы со здоровьем.
  • - Проверка:
    • • Признаки и симптомы. Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, обратитесь к врачу или предложите тест на Strep A, если методика была валидирована и фармацевт прошел надлежащую подготовку для ее выполнения ( ).

      Таблица 5

      Использование теста на Strep A в общественной аптеке.

      • Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, фармацевт предложит провести тест на Strep A, если методика была валидирована и фармацевт правильно обучен для проведения теста.
      • Выполнение этого диагностического теста в общественной аптеке полезно в 47 :
      - Убеждение пациента от обращения за лечением антибиотиками без рецепта врача
      - Скрининг на наличие бактерий AP
      - Предоставление врачу диагноза болезнь
      • Если результат теста отрицательный, будут приняты соответствующие фармацевтические меры.
      • В случае положительного результата, помимо симптоматического лечения, пациенту будет рекомендовано проконсультироваться со своим врачом. подтвердите диагноз и начните соответствующее лечение
    • • Было ли предыдущее лечение без улучшения.
    • • Использование других лекарств по другим причинам.
    • • Сопутствующие заболевания или недавняя госпитализация.
    • • Аллергия или непереносимость.
    • • Любые особые физиологические обстоятельства (беременность…).
  • - Оценка:
    • • Критерии направления к врачу ( ).

      Таблица 6

      Критерии направления к врачу из общественной аптеки.

      Другие критерии 903 903 903 903 903 903
      Четкие критерии направления
      Системные последствия с высокой лихорадкой и общим недомоганием
      Ревматическая лихорадка в анамнезе
      Пациенты с плохо контролируемым основным заболеванием (диабетики, пациенты с ослабленным иммунитетом…) и / или физиологической ситуацией, которая делает это необходимым
      Пациенты с дисфонией более 3 недель
      Наличие опухшего неба или носовая речь
      Если пациент принимал антибиотик менее недели назад без улучшения
    • • Противопоказания.
    • • Возможные взаимодействия основного лекарства пациента с лечением, которое будет рекомендовано.
  • - Акт. Используйте один или несколько вариантов из следующих:
    • • Консультации без дозирования. Совет по диете и гигиене:
      • - Увеличьте потребление жидкости.
      • - Легкая диета.
      • - Используйте одноразовые бумажные салфетки.
      • - Часто мойте руки.
      • - Не курите.
      • - Поддерживайте влажную, хорошо вентилируемую атмосферу.
      • - Не напрягайте голос.
      • - Избегайте резких перепадов температуры.
    • • Медикаментозное лечение, не требующее назначения врача.
      • - Нестероидное обезболивающее / противовоспалительное средство местного действия: флурбипрофен.
      • - Нестероидный системный анальгетик / противовоспалительный: ибупрофен.
      • - Анальгетик: парацетамол.
    • • Порекомендуйте лечение без лекарств
    • • При необходимости обратитесь к врачу.
    • • Контролировать прием лекарств, чтобы максимизировать эффективность и безопасность лечения, минимизировать риски, а также способствовать рациональному использованию лекарств и улучшению качества жизни пациентов. 53

Лечение ангины в общественной аптеке. * См. Согласно протоколу.

Выводы

Основная цель консенсусного документа состоит в том, чтобы направлять управление AP в первичной медико-санитарной помощи и в местных аптеках.

  • 1.

    Наиболее частая этиология AP - вирусная. БГСА - основной бактериальный агент.

  • 2.

    В целом, учитывая отсутствие специфичности признаков и симптомов, существует тенденция к чрезмерной диагностике стрептококкового АП с последующим ненужным чрезмерным назначением антибиотиков.

  • 3.

    Шкалы клинической оценки, которые позволяют отбирать пациентов для экспресс-диагностики, полезны для этиологического диагноза.

  • 4.

    Быстрые диагностические тесты следует использовать в соответствии с определенными критериями, а не для всех AP.

  • 5.

    Тест на Strep A рекомендуется, когда пациент предъявляет 2 или более критерия по шкале Centor.

  • 6.

    Антибиотиком выбора для лечения стрептококкового АП является пенициллин V, феноксиметилпенициллин.

  • 7.

    Эффективность пенициллина доказана, и на сегодняшний день не описано ни одного случая резистентного GABHS. Его спектр действия сокращен, и, следовательно, он выделяет меньше резистентностей, чем другие антибиотики.

  • 8.

    Связь амоксициллина и клавулановой кислоты эмпирически не показана для лечения единовременного стрептококкового ОП. БГСА не производит β-лактамаз.

  • 9.

    В нашей стране необходимо адаптировать назначение антибиотиков к имеющимся научным данным.

  • 10.

    Общественная аптека, как медицинская служба, должна управлять AP, применяя протоколы для определения пациентов, которым требуется фармацевтическая помощь, и тех, кому требуется медицинская помощь.

Конфликт интересов

Д-р Льор заявляет, что он получил грант от Fundació Jordi Gol i Gurina на исследовательский период в Кардиффском университете в 2013 году и что он получает исследовательские гранты от Европейской комиссии (шестой и Седьмая программа), Sociedad Catalana de Medicina de Familia e Instituto de Salud Carlos III.Другие авторы не заявляют о конфликте интересов.

Сноски

Цитируйте эту статью как: Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, et al. Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del vulto. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015; 66: 159–170.

Список литературы

1. Gabinete de Estudios Sociológicos, SOCIMED; Мадрид: 1990. Национальная лаборатория респираторной болезни (ENIR) [Google Scholar] 2. Бисно А.Л. Острый фарингит: этиология и диагностика.Педиатрия. 1996; 97: 949–954. [PubMed] [Google Scholar] 3. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.С., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000; 284: 2912–2918. [PubMed] [Google Scholar] 4. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M., ESAC Project Group Амбулаторное использование антибиотиков в Европе и связь с устойчивостью: исследование межнациональной базы данных. Ланцет. 2005; 365: 579–587. [PubMed] [Google Scholar] 5. Совместный технический отчет EDDC / EMEA.Стокгольм; 2009. Бактериальный вызов: время реагировать. Призыв сократить разрыв между бактериями с множественной лекарственной устойчивостью в ЕС и разработкой новых антибактериальных средств. [Google Scholar] 6. Костелло К., Меткалф К., Ловеринг А., Мант Д.М., Хэй А.Д. Влияние назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи на устойчивость к противомикробным препаратам у отдельных пациентов: систематический обзор и метаанализ. BMJ. 2010; 340: c2096. [PubMed] [Google Scholar] 9. Келлог Дж. А. Пригодность процедур посева из горла для обнаружения стрептококков группы А и в качестве эталонных стандартов для оценки наборов для обнаружения стрептококкового антигена.J Clin Microbiol. 1990; 28: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Llor C., Hernández Anadón S., Gómez Bertomeu FF, Santamaria Puig JM, Calviño Domínguez O., Fernández Pagès Y. Primaria. 2008. 40: 489–494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W., Gerber M.A., Kaplan E.L., Lee G.Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы A: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней.Clin Infect Dis. 2012; 55: 1279–1282. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ральф А.П., Карапетис Дж.Р. Группа стрептококковых заболеваний и их глобальное бремя. Curr Top Microbiol Immunol. 2013; 368: 1-27. [PubMed] [Google Scholar] 13. Вессельс М.Р.Клиническая практика. Стрептококковый фарингит. N Engl J Med. 2011; 364: 648–655. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., ESCMID Руководство группы рекомендаций по лечению боли в горле.Clin Microbiol Infect. 2012; 18 (Приложение 1): 1–28. [PubMed] [Google Scholar] 15. Tamayo J., Pérez-Trallero E., Gómez-Garcés JL, Alós JI, Испанская группа по изучению инфекции в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Устойчивость к макролидам, клиндамицину и телитромицину у Streptococcus pyogenes , выделенного в Испании в 2004 году. Antimicrob Chemother. 2005; 56: 780–782. [PubMed] [Google Scholar] 16. Сеньор К., Гарсиа-Родригес Х.А., Рамос А., Сервера Дж., Томас М., Асенси Ф. Documento de consnso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis.Acta Otorrinolaringol Esp. 2003. 54: 369–383. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Sociedad Española de Quimioterapia; Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial; Sociedad Española de Infectología Pediátrica; Сосьедад Эспаньола де Медицина Генерал; Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista; Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Documento de consnso sobre tratamiento antimicrobiano en la faringoamigdalitis aguda. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003. 15: 74–88.[PubMed] [Google Scholar] 18. Пинейро Перес Р., Хиджано Бандера Ф., Альвес Гонсалес Ф., Фернандес Ландалус А., Сильва Рико Х. К., Перес Кановас К. Документ о консенсусе по диагностике и лечению агуды. Педиатр (Barc) 2011; 75: 342e1–3513e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Хидака Х., Курияма С., Яно Х., Цудзи И., Кобаяши Т. Факторы, влияющие на патогенез перитонзиллярного абсцесса и бактериологическое значение группы Streptococcus milleri .Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011; 30: 527–532. [PubMed] [Google Scholar] 20. Центор Р.М. Когда следует обращаться за помощью при ангине. Ann Intern Med. 2013; 159: 636–637. [PubMed] [Google Scholar] 21. Литтл П., Уотсон Л., Морган С., Уильямсон И. Назначение и госпитализация антибиотиков при серьезных гнойных осложнениях инфекций дыхательных путей: исследование связи данных. Br J Gen Pract. 2002; 52: 187–190. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Маджид А., Уильямс С., Джарман Б., Айлин П.Назначение антибиотиков и госпитализация при инфекциях дыхательных путей в Англии. BMJ. 2004; 329: 879. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Шарланд М., Кендалл Х., Йейтс Д., Рэндалл А., Хьюз Г., Гласзиу П. Назначение антибиотиков в общей практике и госпитализация по поводу перитонзиллярного абсцесса, мастоидита и ревматической лихорадки у детей: анализ тенденций во времени. BMJ. 2005; 331: 328–329. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Петерсен И., Джонсон А.М., Ислам А., Дакворт Г., Ливермор Д.М., Хейворд А.С.Защитный эффект антибиотиков против серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании. BMJ. 2007; 335: 982. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер К.С., Хей А.Д., Кэмпбелл Дж., Исследователи DESCARTE Предикторы гнойных осложнений при острой ангинах в первичной медико-санитарной помощи: проспективное клиническое когортное исследование. BMJ. 2013; 347: f6867.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Кабальеро М., Сабатер Ф., Трасерра Дж., Алос Л., Бернал-Спрекельсен М. Эпиглоттит и некротический фасциит: опасное для жизни осложнение инфекционного мононуклеоза. Acta Otolaryngol. 2005; 125: 1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 27. Центор Р.М., Уизерспун Дж. М., Далтон Х. П., Броуди К. Э., Линк К. Диагностика стрептококковой ангины у взрослых в отделении неотложной помощи. Med Decis Mak. 1981; 1: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 28. Национальный институт здоровья и передовой клинической практики, n.° 69; Руководство Лондон: 2008. Инфекции дыхательных путей - Назначение антибиотиков: Назначение антибиотиков для купирования инфекций дыхательных путей у взрослых и детей в первичной медико-санитарной помощи. [Google Scholar] 29. Llor C., Cots J.M., Bjerrum L., Cid M., Guerra G., Arranz X. Prescripción de antibióticos en las influencciones del tracto respratorio y factores predictores de su utilización. Aten Primaria. 2010; 42: 28–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Брайен Дж. Х., Басс Дж. У. Стрептококковый фарингит: оптимальное место для посева из зева.J Pediatr. 1985; 106: 781–783. [PubMed] [Google Scholar] 31. Каплан Е.Л., Гастанадуй А.С., Хуве Б. Б. Роль носителя в неэффективности лечения после антибиотика для стрептококков группы А в верхних дыхательных путях. J Lab Clin Med. 1981; 98: 326–335. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ллор К., Мэдурелл Дж., Балагу-Корбелла М., Гомес М., Котс Дж. М. Влияние на назначение антибиотиков быстрого тестирования антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое испытание. Br J Gen Pract. 2011; 61: e244 – e251.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Дингл Т.К., Эбботт А.Н., Фанг Ф.С. Рефлексивная культура у подростков и взрослых с группой стрептококкового фарингита. Clin Infect Dis. 2014; 59: 643–650. [PubMed] [Google Scholar] 34. Лакшминараян Р., Дузе А., Ваттал С., Заиди А.К., Вартхейм Х.Ф., Сумпрадит Н. Устойчивость к антибиотикам - необходимость глобальных решений. Lancet Infect Dis. 2013; 13: 1057–1098. [PubMed] [Google Scholar] 35. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер К.С., Хэй А.Д., Делейни Б., исследователи DESCARTE Стратегии назначения антибиотиков при острой ангине: проспективное наблюдательное когортное исследование.Lancet Infect Dis. 2014; 14: 213–219. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хиральдес-Гарсия К., Рубио Б., Гальегос-Браун Дж. Ф., Имас И., Гонсалес-Энрикес Дж., Саррия-Сантамария А. Диагностика и лечение острого фарингита в педиатрической популяции: анализ экономической эффективности. Eur J Pediatr. 2011; 170: 1059–1067. [PubMed] [Google Scholar] 37. Котс Дж. М., Арранс Дж., Гомес М., Морато М. Л., Санчес К., редакторы. Руководство по дезинфекции инфекционных заболеваний в атенсионном примарии. 3-е изд. semFYC Ediciones; Барселона: 2010.[Google Scholar] 39. Zwart S., Sachs A.P., Ruijs G.J., Gubbels J.W., Hoes A.W., de Melker R.A. Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование, продолжающееся семь дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. BMJ. 2000; 320: 150–154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Фрай Р., Бейли Дж., Блевинс А.Э. Клинические исследования. Какие методы лечения наиболее облегчают боль при фарингите? J Fam Pract. 2011; 60: 293–294. [PubMed] [Google Scholar] 42. Уотсон Н., Ниммо В.С., Кристиан Дж., Charlesworth A., Speight J., Miller K. Облегчение боли в горле с помощью противовоспалительной пастилки от горла флурбипрофен 8,75 мг: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности. Int J Clin Pract. 2000; 54: 490–496. [PubMed] [Google Scholar] 43. Руссо М., Блох М., де Луз Ф., Моррис К., Шепард А. Микрогранулы флурбипрофена для облегчения боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование. Br J Gen Pract. 2013; 63: e149 – e155. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Риполл М.А. Сценарий и идентификация проблем. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003. 16: 91–94. [PubMed] [Google Scholar] 46. Мир Н., Трилла А., Кинто Л., Молинеро М., Асенхо М. Qué papel tiene la otorrinolaringología en la asistencia primaria? Un análisis de variación en áreas concretas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53: 495–501. [PubMed] [Google Scholar] 47. Асенсио Ньето К. ГлаксоСмитКлайн Испания; 2010. Критерии производной патологии ORL; С. 8–16. [Google Scholar] 48. Санчес Гомес С. Сосьедад Андалуса де Оторриноларингология и Патология Сервико-Лицо; 2012 г.Otorrinolaringología en Atención Primaria. Guía Práctica para el manejo de los processos otorrinolaringológicos; С. 147–158. [Google Scholar] 49. Сеги Мойя М., Перес Фернандес К.А. Complicaciones де лас инфекционные оралес и дальнейшие Libro virtual de formación в ORL. España. 2008: 1–18. [Google Scholar] 50. Cervera Escario J., del Castillo Martín F., Gómez Campderá JA, Gras Albert JR, Pérez Piñeiro B., Villafruela Sanz MA. Pediatría.Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57: 59–65. [PubMed] [Google Scholar] 51. Consell de Col·legis Farmacèutics de Catalunya; Барселона: 2014. Guia d’actuació farmacèutica en el mal de gola. [Google Scholar] 52. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria; Мадрид: 2010. Foro de Atención Farmacéutica. Farmacia Comunitaria Foro de Atención Farmacéutica. Farmacia Comunitaria. [Google Scholar] 53. Bonafonte Jimeno M.A., Ricote Belinchón M. Utilidad del Streptotest en la farmacia comunitaria para la discinación rápida de faringitis bacteriana y vírica en pacientes vultos.Farmacéuticos Comunitarios. 2013; 5: 59–63. [Google Scholar]

рекомендаций по ведению острого фарингита у взрослых

Acta Otorrinolaringologica (английское издание). 2015 май-июнь; 66 (3): 159–170.

Язык: английский | Испанский

, a, j , b, k , c, l , d, m , e, n , f, , г, м , h, o, и i, j

Josep M.Детские кроватки

и Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

Juan-Ignacio Alós

bio,

bio больница Universitario de Getafe, Хетафе, Мадрид, Испания

k Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC), Испания

5, Испания de Salud de Valdefierro, Сарагоса, Испания

l Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Испания

Xavier Boleda

d Farmacia Arizcun, Sant Pere de Ribes

, Испания

м.
Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Хосе Л.Каньяда

e Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Spain

n Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Испания

Niceto Oologicator

, больница

Gómez

5 de Hellín, Hellín, Albacete, Spain

o Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

Ana Mendoza

g Farmacia Caelrales Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Isabel Vilaseca

h Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Барселона, Испания

или Sociedad Española de Otorrinolaringología Испания

Карлес Льор

i Centro de Salud Jaume I, Таррагона, Испания

j Sociedad Esp añola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

a Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Getafe, Хетафе,

, Испания Centro de Salud de Valdefierro, Сарагоса, Испания

d Farmacia Arizcun, Sant Pere de Ribes, Барселона, Испания

e Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Испания Otorrinolaringología, Госпиталь Comarcal de Hellín, Hellín, Albacete, Испания

g Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Spain

h Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic,

, Испания , Таррагона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

k Grupo de Estudio de la In fección en Atención Primaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC), Испания

l Sociedad Española de Médicos Generales y de Comilia (SEMG), Испания adia

SEFAC), Испания

n Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Испания

o Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Decérvico-Facial (SEORL-2014 PCF) Принята к печати 7 января 2015 г.

Авторские права © 2014 Elsevier España, S.L.U. и Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial. Все права защищены.

С января 2020 года компания Elsevier создала ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на сайте публичных новостей и информации компании Elsevier Connect. Elsevier настоящим разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно в PubMed Central и других финансируемых государством репозиториях, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное исследование, повторное использование и анализ в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.

Реферат

Острый фарингит у взрослых - одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, с которыми обращаются к врачам общей практики. Наиболее распространена вирусная этиология. Среди бактериальных причин основным возбудителем является Streptococcus pyogenes или β-гемолитический стрептококк группы A (GABHS), вызывающий 5–30% эпизодов. В процессе диагностики шкалы клинической оценки могут помочь клиницистам лучше предсказать предполагаемую бактериальную этиологию путем отбора пациентов, которым следует пройти экспресс-тест на определение антигена.Если эти методы не выполняются, часто возникает гипердиагностика стрептококкового фарингита, что приводит к ненужным назначениям антибиотиков, большинство из которых имеют широкий спектр. Следовательно, были созданы алгоритмы управления, которые включают использование прогностических клинических правил и быстрых тестов. Целью лечения является ускорение разрешения симптомов, сокращение периода заражения и предотвращение местных гнойных и негнойных осложнений. Пенициллин и амоксициллин - антибиотики выбора для лечения фарингита.Комбинация амоксициллина и клавуланата не показана в качестве начального лечения острой инфекции. Макролиды также не показаны в качестве терапии первой линии; они должны быть зарезервированы для пациентов с аллергией на пенициллин. Правильный диагноз бактериального фарингита и правильное использование антибиотиков на основе имеющихся научных данных имеют решающее значение. Использование алгоритмов управления может быть полезным при выявлении и скрининге случаев, не требующих антибактериальной терапии.

Ключевые слова: Фарингит, Взрослый, Диагностика, Лечение, Streptococcus pyogenes , Антибиотики

Resumen

La faringoamigdalitis aguda (FAA) en el Adalto esico una de las enfermedades Familia de las enfermedades infcciosas.La etiología más frecuente es viral. Бактериальная этиология, главный агент, ответственный за Streptococcus pyogenes, или estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), вызывает 5–30% случаев. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clínica para predcir la posible etiología bacteriana, son una buena ayuda para seleccionar a qué pacientes se deben Practicar las técnicas de Detección rápida de antógeno estreptociana. Es conocido que, en general, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de ampio espectro.Así, con el manejo de las escalas y la técnica de diagnóstico rápido, Developramos los algoritmos de manejo de la FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y превентивно лас осложнения supurativas locales и no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infcción aguda.Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes conalergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el Diagnóstico de la FAA bacteriana y la prescripción de antibióticos a la Evidencia científica disponible. La implantación de protocolos de actación en las farmacias comunitarias puede ser de utilidad para Identificar y cribar los casos que no Requieran tratamiento antibiótico.

Palabras clave: Faringoamigdalitis aguda, Adulto, Diagnóstico, Tratamiento, Streptococcus pyogenes , Antibióticos

Введение

Острый фарингит (ОП) у взрослых - одна из наиболее распространенных инфекций в окружающей среде.АП приводит к значительному количеству пропусков на работу по болезни, каждый эпизод приводит в среднем к 6,5-дневному отпуску по болезни. 1 , 2 Это также одна из самых распространенных причин для назначения антибиотиков в нашей стране, с приблизительной частотой назначения 80%. Однако наиболее частый бактериальный агент, Streptococcus pyogenes или бета-гемолитический стрептококк группы А (GABHS), является причиной 20–30% всех случаев фарингита у детей и 5–15% у взрослых. 2 , 3

Установление подозреваемого дифференциального этиологического диагноза, на основании которого будет основано наиболее подходящее лечение, является одной из основных проблем, стоящих перед врачом первичной медико-санитарной помощи. Как правило, антибиотики прописывают при АП, так как большинство его причин являются вирусными. Чрезмерное использование антибиотиков приводит к возможным побочным эффектам для пациента, селекции резистентности и, как следствие, увеличению расходов на здравоохранение. 4 , 5 , 6 , 7

В обычной практике диагноз ставится на основании клинических критериев (лихорадка, экссудат миндалин, передняя шейная лимфаденопатия и отсутствие кашля), которые имеют низкую чувствительность при прогнозировании БГСА (49–74%), поэтому показания для назначения антибиотиков возрастают, поскольку существует очень много ложноположительных результатов. 8

Контрольным тестом для диагностики ОП является посев миндалин экссудата, который имеет очень высокую чувствительность и специфичность (90–95% и> 95% соответственно). 9 Период времени, необходимый для считывания культуры, является ее основным ограничением для регулярного диагностического использования. По этой причине были разработаны быстрые, простые в использовании и недорогие иммунологические методы, позволяющие обнаружить стрептококковый антиген за несколько минут. 10 Большинство этих тестов в настоящее время имеют высокую специфичность (> 95%), но их чувствительность составляет примерно 80% с диапазоном от 60% до 98%, хотя она варьируется в зависимости от коммерческого бренда и признаков и симптомов пациентов. . 11 Что касается лечения, БГСА остается на 100% чувствительным к пенициллину и должен оставаться методом выбора. 12

Этиология

Некоторые вирусы и бактерии могут вызывать ОП у иммунокомпетентных пациентов. Аденовирусы - самые распространенные. К другим вовлеченным вирусам относятся риновирус, энтеровирус, вирусы гриппа A и B, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, метапневмовирус человека, вирус Эпштейна – Барра, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1).

Наиболее частой бактериальной причиной является GABHS, на которую приходится до 30% случаев у детей, но реже у взрослых. Бессимптомные носители распространены, в основном среди детей. Другими бактериями, участвующими в AP в нашей среде, являются Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (β-гемолитические стрептококки группы C и G). Реже АП может быть вызван Fusobacterium necrophorum , Borrelia vincentii , Arcanobacterium haemolyticum , Neisseria gonorrhoeae (у подростков и взрослых, практикующих орально-генитальный секс), микоплазма вызывает острый пневмония или инфекция верхних дыхательных путей) и Chlamydophila pneumoniae . 13 , 14

На сегодняшний день стрептококки, вызывающие ОП, остаются чувствительными к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам, несмотря на их массовое использование. Штамм, устойчивый к пенициллину, не был описан, и минимальные ингибирующие концентрации пенициллина G существенно не менялись в течение последних 90 лет. Макролиды и линкозамиды (клиндамицин) считаются препаратом выбора для пациентов с аллергией или подозрением на аллергию на β-лактамные антибиотики.В последние годы сопротивление этим группам возросло в разных частях мира, в том числе в Испании. Однако эта проблема затрагивает не всех одинаково; в то время как макролиды с 14 атомами (эритромицин, кларитромицин) и макролиды с 15 атомами (азитромицин) демонстрируют уровень резистентности 10–30%, а макролиды с 16 атомами (мидекамицин, джозамицин) и линкозамиды остаются ниже 7%. 15 Распространенность устойчивости к макролидам и линкозамидам должна быть известна и обновлена ​​в каждой области, чтобы были доступны альтернативы пенициллину.

Эпидемиология

Острые инфекции слизистой оболочки и тканей ротоглотки являются одной из основных причин обращения за первичной медико-санитарной помощью (50% консультаций по поводу инфекции верхних дыхательных путей) даже в отделениях неотложной помощи, в больницах и вне больниц. Многие из них являются самоограничивающими, и использование антибиотиков в этих случаях не показано.

В повседневной медицинской практике инфекции, вызываемые GABHS, вызывают особую озабоченность. 1 , 2 Они редко встречаются у детей в возрасте до 3 лет, пик с наибольшим уровнем заболеваемости в возрасте от 5 до 15 лет, который затем снижается до 5–23% у молодых людей, и очень редки. у людей старше 50 лет. 16

Если судить по презентации, самая высокая заболеваемость всеми инфекциями обычно бывает зимой и весной. Есть некоторые исключения, например, те, которые вызваны риновирусами или другими вирусами, вызывающими инфекции верхних дыхательных путей, распространенные в конце весны или даже в начале лета, например, вызванные группой аденовирусов.

Механизм передачи обычно представляет собой респираторный путь через капли слюны, выделяемые при кашле, чихании или даже когда инфицированный человек разговаривает с восприимчивым хозяином.Вспышки также были описаны от зараженной пищи или воды, и распространение также возможно через руки. Стрептококковый фарингит можно заразиться от прикосновения к язвам БГСА на коже. С другой стороны, распространение фомита, по-видимому, не играет важной роли в передаче этих микроорганизмов, вызывающих АП. 17 , 18

Семейный анамнез, семьи, живущие в переполненных условиях, и загрязнение окружающей среды, включая хроническое курение, выделены как факторы риска.В равной степени подвержены воздействию все группы населения, независимо от их социально-экономического уровня или профессии.

У взрослых пациентов частота представлений значительно ниже, но они также могут быть частой причиной обращения за первичной медико-санитарной помощью, особенно в случае вирусных инфекций. Если причиной является БГСА, это обычно приводит к отсутствию на работе, что может включать отпуск по болезни продолжительностью до 6 дней за эпизод.

Клинические симптомы

Большинство случаев ОП имеют вирусное происхождение и возникают на фоне простуды.Обычно они проявляются в виде эпидемических вспышек и сопровождаются вирусными симптомами, такими как заложенность носа, субфебрильная температура, кашель, дисфония, головная боль и миалгия. Течение бактериального АП - это острое начало высокой температуры с ознобом, тяжелой одинофагией и дисфагией, но без общих вирусных симптомов. показаны основные клинические различия между вирусной и бактериальной этиологией. показывает основные признаки и симптомы, указывающие на специфическую этиологию AP.

Таблица 1

Клинические различия между вирусным и бактериальным фаринготонзиллитом.

351 Вариант
Характеристики Вирусный Бактериальный
Возраст <4 и> 45 5–15
Сезонный Начало весны Постепенно Внезапно
Симптомы Легкая лихорадка, легкая одинофагия Высокая температура, тяжелая одинофагия
Другие симптомы Кашель, конъюнктивит , динофагия, динофагия
Глотка Эритематозная.Экссудат (65%) Сильное воспаление. Экссудат (70%)
Аденопатии Множественные и небольшие или нет Нежность. Увеличение в размере

Таблица 2

Специфические клинические характеристики на основе этиологического зачатка острого фарингита.

С историей употребления недоваренного дикого мяса
Микробы Клинические характеристики
Вирус
Риновирус Простуда.Преобладает осенью и зимой
Коронавирус Простуда. Преобладает зимой. Преобладает летом
Вирус Коксаки A Обычно поражает детей. Вспышки эпидемий летом. Высокая температура. Сильная одинофагия.Гиперемия миндалин. Маленькие поверхностные пузыри с красным ореолом. Заболевания рук, ящура и рта
Вирус простого герпеса 1 и 2 Гингивостоматит, волдыри и язвы, поражающие глотку и полость рта. Может включать глоточный экссудат
Вирус Эпштейна – Барра (EBV) Инфекционный мононуклеоз. Чаще встречается у подростков. Высокая температура. Общее недомогание. Астения. Миалгия. Тяжелое воспаление фаринготонзилляров, которое может быть обструктивным и требует интенсивного противовоспалительного лечения.Тонзиллярный экссудат в 50% случаев. Воспаление шейных лимфатических узлов. Спленомегалия. Нарушение функции печени. Прием антибиотиков может вызвать пятнисто-папулезную сыпь на туловище и конечностях.
Цитомегаловирус Мононуклеозный синдром. Фаринготонзиллит менее тяжелый по сравнению с EBV, а уровни трансаминаз более высокие
ВИЧ Первичная инфекция: лихорадка, миалгия, артралгия, кожная сыпь. Лимфаденопатии и язвы на слизистых оболочках без экссудата
Бактерии
Стрептококк группы А Фаринготонзиллит.Скарлатина (из штаммов, продуцирующих эритрогенные токсины). Макулопапулезная сыпь более выражена в складках кожи. Малиновый язык. Шелушение во время выздоровления. Возможность ревматической лихорадки
Стрептококки группы C и G Фаринготонзиллит
Arcanobacterium haemolyticum Фаринготонзиллит. Алая сыпь
Neisseria gonorrhoeae Фаринготонзиллит
Corynebacterium diphteriae Экссудат из глотки.Стридор. Сердечная недостаточность
Анаэробные бактерии Стенокардия Плаута-Винсента. Гингивостоматит
Fusobacterium necrophorum Септический тромбофлебит внутренней яремной впадины: сильная боль, дисфагия, отек и ригидность шеи
Francisella tulryngotitis
Yersinia enterocolitica Фаринготонзиллит.Энтероколит. Может вовлекать экссудат
Mycoplasma pneumoniae Бронхит. Пневмония
Грибок
Candida spp. Пациенты с иммунодефицитом, получавшие несколько курсов лечения антибиотиками, ингаляционные кортикостероиды или химиолучевую терапию. Беловатый экссудат в глотке и полости рта. Поверхностное поражение без лихорадки или аденита.

AP, который имеет вирусное происхождение, традиционно классифицируется как красный AP, а бактериальный AP как белый, в зависимости от наличия или отсутствия экссудата.Однако клинические данные очень часто совпадают. 8 Таким образом, до 65% вирусных AP имеют глоточный экссудат, а 30% бактериальных AP могут не иметь экссудата.

Осложнения острого фарингита

Гнойные осложнения

Возникают из-за поражения структур, прилегающих к инфекции, или из-за распространения инфекции на участки дренажа. К ним относятся перитонзиллярный абсцесс и флегмона, заглоточный абсцесс, острый средний отит, синусит, мастоидит и гнойный шейный аденит.Тромбофлебит внутренней яремной вены (синдром Лемьера), некротизирующий фасциит, менингит или метастатический абсцесс из-за гематогенного распространения являются более редкими.

Гнойные осложнения могут появиться в 1–2% бактериальных ОП, которые не лечатся или лечатся несоответствующим, недостаточно обработанным антибиотиком. 18 В нескольких исследованиях, опубликованных за последние 3 года, подчеркивается, что микробы, отличные от GABHS, могут вызывать эти осложнения гораздо чаще, чем GABHS, такие как S.anginosus , например. 19 Возможная роль Fusobacterium в этих осложнениях также в настоящее время обсуждается. 20

В некоторых публикациях высказывается предположение, что уменьшение назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей может быть связано с увеличением количества осложнений. Однако в этих исследованиях не удалось определить, было ли это увеличение чаще в группе, не получавшей лечения, чем в группе, получавшей лечение. 21 , 22 , 23 Petersen et al. 24 описал, что с применением антибиотиков риск гнойных осложнений в течение первого месяца после постановки диагноза значительно снизился, а количество, необходимое для лечения для предотвращения одного серьезного осложнения, превышает 4000. Little et al. 25 проспективно проанализировали прогностические факторы гнойных осложнений после ОП. Осложнения включали тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит, импетиго и необходимость дальнейшей консультации в результате нерешенных симптомов в течение месяца после постановки диагноза.Гнойные осложнения присутствовали у 1,3% пациентов, независимо от того, получали ли они антибиотики сразу, с отсрочкой назначения или не лечили вообще. Однако две трети осложнений чаще возникали у пациентов с критериями 0–2 Centor. 25 14,2% потребовали дополнительной консультации. Сильное воспаление миндалин и сильная боль в ухе были независимыми факторами риска осложнений.

С клинической точки зрения, мы должны подозревать возможность осложнения, когда клиническое развитие не идет удовлетворительным течением.Начало сильной односторонней боли с дисфагией и тризмом различной интенсивности должно заставить нас задуматься о целлюлите или перитонзиллярном абсцессе. В этих случаях при осмотре выявляется выпуклость мягкого покровного слоя и смещение миндалины по направлению к средней линии. Инфекция в этих случаях обычно является полимикробной, и у большинства пациентов требуется хирургическое дренирование. В исключительных случаях абсцесс может распространяться в глубокие шейные пространства и, реже, вызывать некротизирующий фасцит 26 или тромбофлебит внутренней яремной вены.

Незагночные осложнения

Заслуживают упоминания острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит; они возникают после периода ожидания в несколько недель. Ревматическая лихорадка очень редко встречается в развитых странах; с ежегодной заболеваемостью один случай на 100 000 жителей, 18 , но он остается основной причиной приобретенных сердечных заболеваний у детей в развивающихся странах. 14

Диагноз

Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, врач первичной медико-санитарной помощи должен сначала выявить инфекцию БГСА, поскольку в таких случаях необходимо лечить антибиотиками.

Клинические проявления

В нашей стране обычно ставят клинический диагноз. Клинические проявления, которые обычно сопровождают ОП, вызванное БГСА, включают: боль в горле, часто внезапную, лихорадку, головную боль, тошноту, рвоту и боль в животе, воспаление и / или наличие миндалин и болезненные лимфаденопатии шейки матки без кашля. Однако ни один из этих признаков и симптомов не является специфическим для АП, вызванного БГСА, поэтому клинические критерии мало пригодны для отличия стрептококковой причины от других причин.

Шкалы прогнозов

В различных исследованиях оценивались шкалы клинических прогнозов, которые увеличивают вероятность инфекции, вызванной БГСА. Самым известным является критерий Centor, который использует 4 критерия: лихорадка, фаринготонзиллярный экссудат, болезненная передняя шейная лимфаденопатия и отсутствие кашля, где за каждый из имеющихся критериев добавляется балл, и общая оценка составляет от 0 до 4. 27 Были созданы другие прогностические шкалы, такие как шкалы McIsaac, а недавно и FeverPAIN, созданные британскими исследователями.Однако шкала Centor является самой простой и часто используемой, и ее следует рекомендовать.

Пациенты, у которых нет или только один из этих критериев, представляют очень низкий риск заражения БГСА и, следовательно, не требуют какого-либо подхода, диагностического или терапевтического. Это то, что рекомендовано наиболее влиятельными руководящими принципами клинической практики, такими как Американского общества инфекционных болезней и Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE). 11 , 28

Большинство экспертов считают, что эти клинические шкалы не могут использоваться без дополнительной оценки AP, вызванного GABHS, потому что, как врачи, мы привыкли переоценивать вероятность инфекций по этой причине. 11 Это подтверждается 2 исследованиями, которые показывают, что пациенты с 4 критериями имеют от 39% до 57% вероятность предъявления GABHS-положительного мазка из глотки ( ). Самый высокий процент обнаружен в исследованиях, проведенных с участием детей в возрасте от 5 до 14 лет, а самый низкий - с людьми старше 15 лет.Следовательно, использования этих шкал недостаточно, чтобы точно установить, имеет ли пациент AP, вызванный GABHS. Фактически, чувствительность клинической оценки варьируется от 29% до 74%, а специфичность - от 58% до 76%. 8 Кроме того, мы, как врачи первичного звена, по-разному оцениваем различные критерии Centor; Таким образом, в Испании врачи придают гораздо большее значение фаринготонзиллярному экссудату при ОП, поскольку при наличии этого признака мы назначаем антибиотиков в 28 раз больше, чем по остальным 3 критериям (менее чем в 5 раз больше, если эти критерии присутствуют). 29

Таблица 3

Центровые критерии и вероятность заражения β-гемолитическим стрептококком группы А.

Центральные критерии
Лихорадка или лихорадка в анамнезе> 38 ° C
Экссудат или гипертрофия миндалин
ader340 ader340 ader340 кашля
Номер критериев центра Вероятность заражения БГСА
4 39% –57%
3 25% –35% 10351 % –17%
1 10%
Нет 2.5%

Микробиологические методы

Посев из глотки является эталонным тестом для определения этиологии инфекции. Его главный недостаток - время, необходимое для получения результатов. Однако весьма вероятно, что этиология анаэробных инфекций до настоящего времени была недооценена, поскольку для их идентификации требуются строгие анаэробные условия культивирования, которыми обладают немногие микробиологические лаборатории. Тесты на быстрое обнаружение антигенов GABHS (Strep A) были разработаны в 80-х годах на образцах, взятых с помощью мазков.Эти методы продемонстрировали то преимущество, что результат был доступен во время консультации. Они основаны на извлечении углеводного антигена из GABHS из микроорганизмов, полученных из глоточного экссудата. Их легко применять в хирургии; Образец следует брать с помощью депрессора для языка, удерживая язык в неподвижном состоянии, взяв образец из миндалин и задней части глотки, а также из любой воспаленной или изъязвленной области. Важно, чтобы мазок не касался язычка, слизистой оболочки полости рта, губ или языка до и после взятия пробы. 30 Образцы мазков помещаются в кюветы, в которые добавляется реагент, содержащий антистрептококковые антитела.

Срок действия зависит от техники взятия пробы (могут быть получены ложноотрицательные результаты, когда было получено мало материала), от области, из которой он был взят (есть лучший результат при взятии с миндалин и / или задней стенки к глотке), от процедуры и условий посева, от вероятности стрептококковой инфекции (некоторые авторы обнаружили смещение спектра, так что чувствительность Strep A увеличивается, чем выше число критериев Centor, представленное пациентом), наличие другие микробы в глотке (могут быть получены ложноположительные результаты, если в глотке наблюдается значительный рост Staphylococcus aureus ), при использовании тестов, срок годности которых истек, и на коммерческом бренде.Другой аспект, который следует учитывать, заключается в том, что положительный результат на Strep A не позволяет отличить инфекцию от острого носительства, как и культура. Процент бессимптомных носителей может достигать 20%, но распространенность его у взрослых не достигает 5%. 31

Было замечено, что врачи, использующие экспресс-тесты для выявления антигенов, назначают меньше антибиотиков для лечения ОП, чем те, кто их не использует. 32 Однако, хотя отрицательная прогностическая ценность очень высока, недавнее клиническое исследование показало, что испанские врачи назначают антибиотики немногим более чем в 30% случаев с отрицательным результатом Strep A. 30 Это может быть связано с обычаем систематически назначать антибиотики пациентам, имеющим не менее 2 критериев Centor.

Экспресс-тесты для выявления антигенов, используемые для этиологической диагностики ОП, специфичны для БГСА и не исключают других этиологий, таких как вызванные S. dysgalactiae и S. anginosus , которые имеют сходные клинические проявления. Эти тесты предлагают преимущество диагностики стрептококковой AP за несколько минут, со связанной специфичностью более 95% при использовании у пациентов с 2 или более критериями Centor. 11 Тем не менее, эти тесты не только бесполезны для исключения других причин, кроме БГСА, но в недавнем исследовании было замечено, что они не предотвращают возникновение осложнений, когда их результаты ложноотрицательны. 33 По этим причинам необходимо продолжить поиск новых, более надежных, быстрых диагностических тестов, чтобы помочь врачу первичной медико-санитарной помощи принять более четкое решение о том, следует ли лечить ОП антибиотиками. 34

Рекомендуемый диагноз

Strep A - это тест для быстрой диагностики, который в настоящее время используется в первичной медико-санитарной помощи; его использование рекомендуется только при подозрении на стрептококковую инфекцию.

У пациентов с одним критерием Centor или без него, рекомендации экспертов и руководства по клинической практике согласны с тем, что в тестах или антибиотиках нет необходимости.

У пациентов с критериями 2 Centro ситуация не уточняется, и в настоящее время руководство NICE предлагает отсроченное назначение антибиотиков для этой группы. 28 В недавно опубликованном исследовании Little et al. 35 обнаружил, что пациенты, получившие отсроченное назначение антибиотиков, потребляли менее половины антибиотиков и повторно консультировались на 40% меньше, чем пациенты, получавшие немедленное лечение антибиотиками.

Наиболее рентабельной стратегией является проведение экспресс-тестов на антигены у пациентов с большей вероятностью инфицирования GABHS и, в зависимости от результата, лечение положительных случаев. 36 С этой точки зрения лучшей рекомендацией для пациентов с 2 или более критериями Centor было бы применение методов быстрого обнаружения антигена (Strep A) ( ). Эта рекомендация совпадает с последним предложением Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Испанское общество семейной и общественной медицины). 37

Рекомендуемый подход при остром фарингите у взрослых. БГСА: бета-гемолитический стрептококк группы А; PGC: плохие общие условия.

Лечение

Цели лечения

Ниже приведены цели лечения антибиотиками фарингита, вызванного GABHS:

  • Чтобы сократить течение болезни . Лечение антибиотиками доказало свою эффективность в сокращении, хотя и очень незначительном, продолжительности симптомов фарингита, вызванного GABHS, в частности, за 16 часов. 38 Эта разница больше у подростков и молодых людей, поскольку противомикробное лечение может уменьшить симптомы в этих группах за 2 дня.
  • Для уничтожения микробов . В первичной медико-санитарной помощи важно идентифицировать АП, вызванную БГСА, поскольку пациенты, обращающиеся с ней, получают пользу от противомикробного лечения.
  • Для предотвращения заражения . Лечение антибиотиками делает культуру отрицательной в первые 24 часа в 97% случаев, что снижает риск заражения других людей.
  • Для предотвращения осложнений . В некоторых исследованиях лечение антибиотиками AP, вызванного GABHS, снизило частоту острых гнойных и негнойных осложнений, таких как ревматическая лихорадка, хотя этот эффект не наблюдался во всех публикациях.
  • Для улучшения симптомов . У пациентов с ОП мы должны использовать препараты для уменьшения основного симптома, боли в горле, с правильным назначением противовоспалительных средств и / или анальгетиков.

В последние годы были опубликованы статьи о возможных преимуществах лечения других причин ОП антибиотиками. 20 Существует дискуссия о необходимости лечения инфекции, вызванной другими β-гемолитическими стрептококками, в основном группами C и G. Лечение антибиотиками стрептококка группы C AP может быть связано с несколько более короткой продолжительностью симптомов, но только у взрослых ( когда-нибудь). 39 Было также доказано, что стрептококки группы C могут вызывать гломерулонефрит, а также могут вызывать случаи острой ревматической лихорадки. Есть еще вопросы относительно пользы лечения антибиотиками при АП, вызванном стрептококками группы С.Другой причиной, заслуживающей пристального внимания в последние годы, является инфицирование F. necrophorum . Однако нет уверенности в том, может ли терапия антибиотиками уменьшить продолжительность симптомов ОП, вызванного этой анаэробной бактерией. Как мы упоминали ранее, неясна и необходимость лечения этиологии Streptococci группы anginosus . 19

Лечение антибиотиками

Антибактериальное лечение следует проводить в течение не менее 8 дней, хотя предпочтительно в течение 10 дней, поскольку большинство исследований проводилось с такой продолжительностью.В случае положительной реакции на Strep A рекомендуется использование феноксиметилпенициллина или пенициллина V (1 200 000 МЕ / 12 ч перорально), поскольку GABHS был и остается чувствительным к этому антибиотику во всем мире. 12

В случае непереносимости выбранного лечения можно назначить амоксициллин 500 мг / 12 ч. 40 Также можно вводить цефалоспорин первого поколения, например цефадроксил 500 мг / 12 ч. 40 Если есть подтвержденная аллергия на пенициллин, рекомендуется использовать клиндамицин 300 мг / 8 ч в течение 10 дней или макролид с 16 атомами, такой как джозамицин 1 г / 12 ч в течение 10 дней, поскольку резистентность к БГСА, хотя и снизилась в последние годы, остается больше для макролидов с 14 и 15 атомами, чем для макролидов с 16 атомами.В случае повторного стрептококкового АП можно использовать комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты 500/125 мг / 8 ч в течение 10 дней ( ).

Таблица 4

Специфическое лечение острого фаринготонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А.

к β-лактамикам 90BI
Антибиотик Доза Продолжительность
Первый выбор
Пенициллин V (пеноксиметилпенициллин) 1,2 M I.Ед. / Перорально / 12 ч 8–10 дней
Альтернативы
Пенициллин G 1,2 M I.U. я. 1 доза
Амоксициллин 500 мг / 12 ч 8–10 дней
Цефадроксил 500 мг / 12 часов 8–10 дней
Джозамицин 1 г / 12 ч 10 дней
Диацетилмидкамицин 600 мг / 12 часов 10 дней
Клиндамицин 300 мг / 8 ч 10 дней
Амоксициллин и клавулановая кислота 500–125 мг / 8 ч 10 дней

Рекомендуется лечение в покое

пока есть жар; обеспечить достаточное потребление жидкости, избегать раздражителей и полоскать горло теплой водой с солью. 41

Недавнее европейское руководство по лечению AP рекомендует использование анальгетиков и противовоспалительных средств в качестве лечения, не связанного с антибиотиками. 14 Ибупрофен и диклофенак немного более эффективны, чем парацетамол при болях в горле. Было продемонстрировано, что флурбипрофен, противовоспалительное средство местного действия, более эффективно, чем плацебо, в облегчении боли в горле. 42 , 43 В этом отношении использование противовоспалительных средств местного действия может быть альтернативой при лечении симптомов боли в горле без высокой температуры.Доказательства пользы фитотерапии и иглоукалывания при АП противоречивы. 14 Есть и другие сомнения в пользе пероральных кортикостероидов. В обзоре 8 плацебо-контролируемых клинических испытаний, в которых участвовали 743 пациента, было замечено, что короткий курс пероральных или внутримышечных кортикостероидов был более эффективен, чем плацебо в облегчении боли при ОП. Это преимущество было больше для взрослых пациентов, пациентов с более выраженной симптоматикой и пациентов со стрептококковым АП.Однако качество исследований было низким, и большинство из них проводилось в отделениях неотложной помощи.

Для облегчения симптомов ОП использовались различные средства местного действия, применяемые в форме таблеток, жидкостей для полоскания рта или аэрозолей. В недавно опубликованном метаанализе было показано, что амброксол 20 мг вызывает небольшое уменьшение симптомов, но качество 5 включенных исследований было низким. 42 В обзоре Кокрановской библиотеки было обнаружено, что глюконат цинка оказывает незначительное влияние на облегчение боли в горле по сравнению с плацебо, но вызывает больше побочных эффектов и поэтому не рекомендуется для лечения ОП.

Некоторые препараты содержат анестетики местного действия, такие как лидокаин и бензокаин, которые быстро снимают боль на ранней стадии, хотя исследования демонстрируют низкое методологическое качество и использовались разнородные дозы. 43 , 44 Нет никаких доказательств использования сладостей или меда.

Направление

Большинство АР диагностируются и лечатся в первую очередь. 45 Иногда мы сталкиваемся с ситуациями, когда необходимо направление в больницу, и, следовательно, необходимо определить случаи, когда врач первичной медико-санитарной помощи должен выбрать направление, чтобы он мог решить проблемы пациента, рационально использовать имеющиеся ресурсы и действовать более эффективно. . 46

Нам нужно различать экстренное и отложенное направление.

Скорая помощь

В случаях, когда необходима госпитализация или немедленная манипуляция с помощью инструмента, или когда процесс может поставить под угрозу хороший результат для пациента 47 , 48 :

Острый фарингит
  • • Случаи продолжительностью более 2 недель с неблагоприятным исходом.
  • • Случаи с высоким воспалительным компонентом, который, несмотря на лечение, препятствует нормальному глотанию.
  • • Подозрение на язычный фарингит с непроходимостью пищеварительного тракта.
  • • Фарингит с подозрением на лимфоматозную инфильтрацию или любой другой неопластический процесс.
Локорегиональные осложнения
49
  • • Аденит, переходящий в аденофлегмону.
  • • Флегмоны и перитонзиллярные абсцессы.
  • • Инфекции окологлоточного пространства.
  • • Инфекции заглоточного пространства с высоким риском развития медиастинита.
  • • Выраженная кривошея, которая может быть атланто-аксоидным подвывихом (синдром Гризеля).
Отдаленные осложнения

Синдром Лемьера: тромбофлебит внутренней яремной вены (ухудшение с ознобом, лихорадкой, болью и ипсилатеральным отеком шейки матки под углом челюсти и вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ригидностью шеи).

Отложенное направление

Когда требуется лечение в больнице, обычно в связи с удалением миндалин.Показания к тонзиллэктомии следующие 50 :

Повторный тонзиллит

Повторный или рецидивирующий тонзиллит: клинические ситуации со следующими характеристиками:

  • • Семь или более эпизодов острого тонзиллита каждый год, в прошлом году или
  • • Пять эпизодов ежегодно в течение последних 2 лет, или
  • • Три эпизода каждый год в течение последних 3 лет, или
  • • Постоянные симптомы в течение как минимум года.

Кроме того, каждый эпизод должен соответствовать хотя бы одному из следующих клинических критериев:

  • • Гнойный миндалинный экссудат.
  • • Температура ≥38 ° C.
  • • Болезненная передняя шейная лимфаденопатия.
  • • GABHS - положительный посев из глотки.

Эти критерии называются минимально приемлемыми. Тем не менее, каждый случай следует оценивать индивидуально, взвешивая такие факторы, как степень ослабления симптомов и последствия для пациента и его семьи.

Рецидив перитонзиллярного абсцесса

Операция будет показана после 2 последовательных случаев ипсилатерального перитонзиллярного абсцесса.

Рецидивирующий аденит шейки матки

Определен как:

  • • Острое воспаление при множественных аденопатиях шейки матки.
  • • Температура ≥38 ° C и общее недомогание.
  • • Продолжительность более 3 дней.
  • • Отсутствие инфекций нижних дыхательных путей.
  • • Сосуществование инфекции верхних дыхательных путей или острого тонзиллита.

Критерии частоты и соображения при оценке этих случаев те же, что описаны для рецидивирующего тонзиллита.

Управление в общественной аптеке

Боль в горле - частая причина обращения за медицинской помощью, часто в общественные аптеки. 51 Коммунальные аптеки - доступные медицинские центры; поэтому к этому заболеванию следует подходить согласно протоколу, чтобы решить, действовать ли из местной аптеки или необходимо направление к врачу.

Рецепт фармацевта - это профессиональная услуга, которая предлагается, когда пациент или пользователь услуги идет в аптеку, не зная, какое лекарство ему требуется, и спрашивает фармацевта о наиболее подходящем лекарстве от конкретной проблемы со здоровьем.Если услуга требует выдачи лекарства, это должно выполняться в соответствии с критериями фармацевтической помощи, гарантирующими после индивидуальной оценки, что пациент получает и использует лекарство в соответствии с его клиническими потребностями в точных дозах в соответствии с индивидуальные потребности пациента в течение соответствующего периода времени, предоставляя информацию для правильного использования лекарства и в соответствии с действующим законодательством. 52

В рамках процедуры консультации по поводу боли в горле фармацевт должен учесть следующие моменты ( ):

  • - Лицо, проводящее консультацию.Убедитесь, что консультирующий человек имеет проблемы со здоровьем.
  • - Причина консультации: ангина.
  • - Фармацевт должен спросить о симптомах: в общественном фармацевте лечатся только самоограниченные проблемы со здоровьем.
  • - Проверка:
    • • Признаки и симптомы. Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, обратитесь к врачу или предложите тест на Strep A, если методика была валидирована и фармацевт прошел надлежащую подготовку для ее выполнения ( ).

      Таблица 5

      Использование теста на Strep A в общественной аптеке.

      • Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, фармацевт предложит провести тест на Strep A, если методика была валидирована и фармацевт правильно обучен для проведения теста.
      • Выполнение этого диагностического теста в общественной аптеке полезно в 47 :
      - Убеждение пациента от обращения за лечением антибиотиками без рецепта врача
      - Скрининг на наличие бактерий AP
      - Предоставление врачу диагноза болезнь
      • Если результат теста отрицательный, будут приняты соответствующие фармацевтические меры.
      • В случае положительного результата, помимо симптоматического лечения, пациенту будет рекомендовано проконсультироваться со своим врачом. подтвердите диагноз и начните соответствующее лечение
    • • Было ли предыдущее лечение без улучшения.
    • • Использование других лекарств по другим причинам.
    • • Сопутствующие заболевания или недавняя госпитализация.
    • • Аллергия или непереносимость.
    • • Любые особые физиологические обстоятельства (беременность…).
  • - Оценка:
    • • Критерии направления к врачу ( ).

      Таблица 6

      Критерии направления к врачу из общественной аптеки.

      Другие критерии 903 903 903 903 903 903
      Четкие критерии направления
      Системные последствия с высокой лихорадкой и общим недомоганием
      Ревматическая лихорадка в анамнезе
      Пациенты с плохо контролируемым основным заболеванием (диабетики, пациенты с ослабленным иммунитетом…) и / или физиологической ситуацией, которая делает это необходимым
      Пациенты с дисфонией более 3 недель
      Наличие опухшего неба или носовая речь
      Если пациент принимал антибиотик менее недели назад без улучшения
    • • Противопоказания.
    • • Возможные взаимодействия основного лекарства пациента с лечением, которое будет рекомендовано.
  • - Акт. Используйте один или несколько вариантов из следующих:
    • • Консультации без дозирования. Совет по диете и гигиене:
      • - Увеличьте потребление жидкости.
      • - Легкая диета.
      • - Используйте одноразовые бумажные салфетки.
      • - Часто мойте руки.
      • - Не курите.
      • - Поддерживайте влажную, хорошо вентилируемую атмосферу.
      • - Не напрягайте голос.
      • - Избегайте резких перепадов температуры.
    • • Медикаментозное лечение, не требующее назначения врача.
      • - Нестероидное обезболивающее / противовоспалительное средство местного действия: флурбипрофен.
      • - Нестероидный системный анальгетик / противовоспалительный: ибупрофен.
      • - Анальгетик: парацетамол.
    • • Порекомендуйте лечение без лекарств
    • • При необходимости обратитесь к врачу.
    • • Контролировать прием лекарств, чтобы максимизировать эффективность и безопасность лечения, минимизировать риски, а также способствовать рациональному использованию лекарств и улучшению качества жизни пациентов. 53

Лечение ангины в общественной аптеке. * См. Согласно протоколу.

Выводы

Основная цель консенсусного документа состоит в том, чтобы направлять управление AP в первичной медико-санитарной помощи и в местных аптеках.

  • 1.

    Наиболее частая этиология AP - вирусная. БГСА - основной бактериальный агент.

  • 2.

    В целом, учитывая отсутствие специфичности признаков и симптомов, существует тенденция к чрезмерной диагностике стрептококкового АП с последующим ненужным чрезмерным назначением антибиотиков.

  • 3.

    Шкалы клинической оценки, которые позволяют отбирать пациентов для экспресс-диагностики, полезны для этиологического диагноза.

  • 4.

    Быстрые диагностические тесты следует использовать в соответствии с определенными критериями, а не для всех AP.

  • 5.

    Тест на Strep A рекомендуется, когда пациент предъявляет 2 или более критерия по шкале Centor.

  • 6.

    Антибиотиком выбора для лечения стрептококкового АП является пенициллин V, феноксиметилпенициллин.

  • 7.

    Эффективность пенициллина доказана, и на сегодняшний день не описано ни одного случая резистентного GABHS. Его спектр действия сокращен, и, следовательно, он выделяет меньше резистентностей, чем другие антибиотики.

  • 8.

    Связь амоксициллина и клавулановой кислоты эмпирически не показана для лечения единовременного стрептококкового ОП. БГСА не производит β-лактамаз.

  • 9.

    В нашей стране необходимо адаптировать назначение антибиотиков к имеющимся научным данным.

  • 10.

    Общественная аптека, как медицинская служба, должна управлять AP, применяя протоколы для определения пациентов, которым требуется фармацевтическая помощь, и тех, кому требуется медицинская помощь.

Конфликт интересов

Д-р Льор заявляет, что он получил грант от Fundació Jordi Gol i Gurina на исследовательский период в Кардиффском университете в 2013 году и что он получает исследовательские гранты от Европейской комиссии (шестой и Седьмая программа), Sociedad Catalana de Medicina de Familia e Instituto de Salud Carlos III.Другие авторы не заявляют о конфликте интересов.

Сноски

Цитируйте эту статью как: Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, et al. Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del vulto. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015; 66: 159–170.

Список литературы

1. Gabinete de Estudios Sociológicos, SOCIMED; Мадрид: 1990. Национальная лаборатория респираторной болезни (ENIR) [Google Scholar] 2. Бисно А.Л. Острый фарингит: этиология и диагностика.Педиатрия. 1996; 97: 949–954. [PubMed] [Google Scholar] 3. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.С., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000; 284: 2912–2918. [PubMed] [Google Scholar] 4. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M., ESAC Project Group Амбулаторное использование антибиотиков в Европе и связь с устойчивостью: исследование межнациональной базы данных. Ланцет. 2005; 365: 579–587. [PubMed] [Google Scholar] 5. Совместный технический отчет EDDC / EMEA.Стокгольм; 2009. Бактериальный вызов: время реагировать. Призыв сократить разрыв между бактериями с множественной лекарственной устойчивостью в ЕС и разработкой новых антибактериальных средств. [Google Scholar] 6. Костелло К., Меткалф К., Ловеринг А., Мант Д.М., Хэй А.Д. Влияние назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи на устойчивость к противомикробным препаратам у отдельных пациентов: систематический обзор и метаанализ. BMJ. 2010; 340: c2096. [PubMed] [Google Scholar] 9. Келлог Дж. А. Пригодность процедур посева из горла для обнаружения стрептококков группы А и в качестве эталонных стандартов для оценки наборов для обнаружения стрептококкового антигена.J Clin Microbiol. 1990; 28: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Llor C., Hernández Anadón S., Gómez Bertomeu FF, Santamaria Puig JM, Calviño Domínguez O., Fernández Pagès Y. Primaria. 2008. 40: 489–494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W., Gerber M.A., Kaplan E.L., Lee G.Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы A: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней.Clin Infect Dis. 2012; 55: 1279–1282. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ральф А.П., Карапетис Дж.Р. Группа стрептококковых заболеваний и их глобальное бремя. Curr Top Microbiol Immunol. 2013; 368: 1-27. [PubMed] [Google Scholar] 13. Вессельс М.Р.Клиническая практика. Стрептококковый фарингит. N Engl J Med. 2011; 364: 648–655. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., ESCMID Руководство группы рекомендаций по лечению боли в горле.Clin Microbiol Infect. 2012; 18 (Приложение 1): 1–28. [PubMed] [Google Scholar] 15. Tamayo J., Pérez-Trallero E., Gómez-Garcés JL, Alós JI, Испанская группа по изучению инфекции в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Устойчивость к макролидам, клиндамицину и телитромицину у Streptococcus pyogenes , выделенного в Испании в 2004 году. Antimicrob Chemother. 2005; 56: 780–782. [PubMed] [Google Scholar] 16. Сеньор К., Гарсиа-Родригес Х.А., Рамос А., Сервера Дж., Томас М., Асенси Ф. Documento de consnso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis.Acta Otorrinolaringol Esp. 2003. 54: 369–383. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Sociedad Española de Quimioterapia; Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial; Sociedad Española de Infectología Pediátrica; Сосьедад Эспаньола де Медицина Генерал; Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista; Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Documento de consnso sobre tratamiento antimicrobiano en la faringoamigdalitis aguda. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003. 15: 74–88.[PubMed] [Google Scholar] 18. Пинейро Перес Р., Хиджано Бандера Ф., Альвес Гонсалес Ф., Фернандес Ландалус А., Сильва Рико Х. К., Перес Кановас К. Документ о консенсусе по диагностике и лечению агуды. Педиатр (Barc) 2011; 75: 342e1–3513e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Хидака Х., Курияма С., Яно Х., Цудзи И., Кобаяши Т. Факторы, влияющие на патогенез перитонзиллярного абсцесса и бактериологическое значение группы Streptococcus milleri .Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011; 30: 527–532. [PubMed] [Google Scholar] 20. Центор Р.М. Когда следует обращаться за помощью при ангине. Ann Intern Med. 2013; 159: 636–637. [PubMed] [Google Scholar] 21. Литтл П., Уотсон Л., Морган С., Уильямсон И. Назначение и госпитализация антибиотиков при серьезных гнойных осложнениях инфекций дыхательных путей: исследование связи данных. Br J Gen Pract. 2002; 52: 187–190. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Маджид А., Уильямс С., Джарман Б., Айлин П.Назначение антибиотиков и госпитализация при инфекциях дыхательных путей в Англии. BMJ. 2004; 329: 879. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Шарланд М., Кендалл Х., Йейтс Д., Рэндалл А., Хьюз Г., Гласзиу П. Назначение антибиотиков в общей практике и госпитализация по поводу перитонзиллярного абсцесса, мастоидита и ревматической лихорадки у детей: анализ тенденций во времени. BMJ. 2005; 331: 328–329. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Петерсен И., Джонсон А.М., Ислам А., Дакворт Г., Ливермор Д.М., Хейворд А.С.Защитный эффект антибиотиков против серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании. BMJ. 2007; 335: 982. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер К.С., Хей А.Д., Кэмпбелл Дж., Исследователи DESCARTE Предикторы гнойных осложнений при острой ангинах в первичной медико-санитарной помощи: проспективное клиническое когортное исследование. BMJ. 2013; 347: f6867.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Кабальеро М., Сабатер Ф., Трасерра Дж., Алос Л., Бернал-Спрекельсен М. Эпиглоттит и некротический фасциит: опасное для жизни осложнение инфекционного мононуклеоза. Acta Otolaryngol. 2005; 125: 1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 27. Центор Р.М., Уизерспун Дж. М., Далтон Х. П., Броуди К. Э., Линк К. Диагностика стрептококковой ангины у взрослых в отделении неотложной помощи. Med Decis Mak. 1981; 1: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 28. Национальный институт здоровья и передовой клинической практики, n.° 69; Руководство Лондон: 2008. Инфекции дыхательных путей - Назначение антибиотиков: Назначение антибиотиков для купирования инфекций дыхательных путей у взрослых и детей в первичной медико-санитарной помощи. [Google Scholar] 29. Llor C., Cots J.M., Bjerrum L., Cid M., Guerra G., Arranz X. Prescripción de antibióticos en las influencciones del tracto respratorio y factores predictores de su utilización. Aten Primaria. 2010; 42: 28–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Брайен Дж. Х., Басс Дж. У. Стрептококковый фарингит: оптимальное место для посева из зева.J Pediatr. 1985; 106: 781–783. [PubMed] [Google Scholar] 31. Каплан Е.Л., Гастанадуй А.С., Хуве Б. Б. Роль носителя в неэффективности лечения после антибиотика для стрептококков группы А в верхних дыхательных путях. J Lab Clin Med. 1981; 98: 326–335. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ллор К., Мэдурелл Дж., Балагу-Корбелла М., Гомес М., Котс Дж. М. Влияние на назначение антибиотиков быстрого тестирования антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое испытание. Br J Gen Pract. 2011; 61: e244 – e251.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Дингл Т.К., Эбботт А.Н., Фанг Ф.С. Рефлексивная культура у подростков и взрослых с группой стрептококкового фарингита. Clin Infect Dis. 2014; 59: 643–650. [PubMed] [Google Scholar] 34. Лакшминараян Р., Дузе А., Ваттал С., Заиди А.К., Вартхейм Х.Ф., Сумпрадит Н. Устойчивость к антибиотикам - необходимость глобальных решений. Lancet Infect Dis. 2013; 13: 1057–1098. [PubMed] [Google Scholar] 35. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер К.С., Хэй А.Д., Делейни Б., исследователи DESCARTE Стратегии назначения антибиотиков при острой ангине: проспективное наблюдательное когортное исследование.Lancet Infect Dis. 2014; 14: 213–219. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хиральдес-Гарсия К., Рубио Б., Гальегос-Браун Дж. Ф., Имас И., Гонсалес-Энрикес Дж., Саррия-Сантамария А. Диагностика и лечение острого фарингита в педиатрической популяции: анализ экономической эффективности. Eur J Pediatr. 2011; 170: 1059–1067. [PubMed] [Google Scholar] 37. Котс Дж. М., Арранс Дж., Гомес М., Морато М. Л., Санчес К., редакторы. Руководство по дезинфекции инфекционных заболеваний в атенсионном примарии. 3-е изд. semFYC Ediciones; Барселона: 2010.[Google Scholar] 39. Zwart S., Sachs A.P., Ruijs G.J., Gubbels J.W., Hoes A.W., de Melker R.A. Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование, продолжающееся семь дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. BMJ. 2000; 320: 150–154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Фрай Р., Бейли Дж., Блевинс А.Э. Клинические исследования. Какие методы лечения наиболее облегчают боль при фарингите? J Fam Pract. 2011; 60: 293–294. [PubMed] [Google Scholar] 42. Уотсон Н., Ниммо В.С., Кристиан Дж., Charlesworth A., Speight J., Miller K. Облегчение боли в горле с помощью противовоспалительной пастилки от горла флурбипрофен 8,75 мг: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности. Int J Clin Pract. 2000; 54: 490–496. [PubMed] [Google Scholar] 43. Руссо М., Блох М., де Луз Ф., Моррис К., Шепард А. Микрогранулы флурбипрофена для облегчения боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование. Br J Gen Pract. 2013; 63: e149 – e155. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Риполл М.А. Сценарий и идентификация проблем. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003. 16: 91–94. [PubMed] [Google Scholar] 46. Мир Н., Трилла А., Кинто Л., Молинеро М., Асенхо М. Qué papel tiene la otorrinolaringología en la asistencia primaria? Un análisis de variación en áreas concretas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53: 495–501. [PubMed] [Google Scholar] 47. Асенсио Ньето К. ГлаксоСмитКлайн Испания; 2010. Критерии производной патологии ORL; С. 8–16. [Google Scholar] 48. Санчес Гомес С. Сосьедад Андалуса де Оторриноларингология и Патология Сервико-Лицо; 2012 г.Otorrinolaringología en Atención Primaria. Guía Práctica para el manejo de los processos otorrinolaringológicos; С. 147–158. [Google Scholar] 49. Сеги Мойя М., Перес Фернандес К.А. Complicaciones де лас инфекционные оралес и дальнейшие Libro virtual de formación в ORL. España. 2008: 1–18. [Google Scholar] 50. Cervera Escario J., del Castillo Martín F., Gómez Campderá JA, Gras Albert JR, Pérez Piñeiro B., Villafruela Sanz MA. Pediatría.Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57: 59–65. [PubMed] [Google Scholar] 51. Consell de Col·legis Farmacèutics de Catalunya; Барселона: 2014. Guia d’actuació farmacèutica en el mal de gola. [Google Scholar] 52. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria; Мадрид: 2010. Foro de Atención Farmacéutica. Farmacia Comunitaria Foro de Atención Farmacéutica. Farmacia Comunitaria. [Google Scholar] 53. Bonafonte Jimeno M.A., Ricote Belinchón M. Utilidad del Streptotest en la farmacia comunitaria para la discinación rápida de faringitis bacteriana y vírica en pacientes vultos.Farmacéuticos Comunitarios. 2013; 5: 59–63. [Google Scholar]

рекомендаций по ведению острого фарингита у взрослых

Acta Otorrinolaringologica (английское издание). 2015 май-июнь; 66 (3): 159–170.

Язык: английский | Испанский

, a, j , b, k , c, l , d, m , e, n , f, , г, м , h, o, и i, j

Josep M.Детские кроватки

и Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

Juan-Ignacio Alós

bio,

bio больница Universitario de Getafe, Хетафе, Мадрид, Испания

k Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC), Испания

5, Испания de Salud de Valdefierro, Сарагоса, Испания

l Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Испания

Xavier Boleda

d Farmacia Arizcun, Sant Pere de Ribes

, Испания

м.
Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Хосе Л.Каньяда

e Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Spain

n Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Испания

Niceto Oologicator

, больница

Gómez

5 de Hellín, Hellín, Albacete, Spain

o Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

Ana Mendoza

g Farmacia Caelrales Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Isabel Vilaseca

h Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Барселона, Испания

или Sociedad Española de Otorrinolaringología Испания

Карлес Льор

i Centro de Salud Jaume I, Таррагона, Испания

j Sociedad Esp añola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

a Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Getafe, Хетафе,

, Испания Centro de Salud de Valdefierro, Сарагоса, Испания

d Farmacia Arizcun, Sant Pere de Ribes, Барселона, Испания

e Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Испания Otorrinolaringología, Госпиталь Comarcal de Hellín, Hellín, Albacete, Испания

g Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Spain

h Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic,

, Испания , Таррагона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

k Grupo de Estudio de la In fección en Atención Primaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC), Испания

l Sociedad Española de Médicos Generales y de Comilia (SEMG), Испания adia

SEFAC), Испания

n Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Испания

o Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Decérvico-Facial (SEORL-2014 PCF) Принята к печати 7 января 2015 г.

Авторские права © 2014 Elsevier España, S.L.U. и Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial. Все права защищены.

С января 2020 года компания Elsevier создала ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на сайте публичных новостей и информации компании Elsevier Connect. Elsevier настоящим разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно в PubMed Central и других финансируемых государством репозиториях, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное исследование, повторное использование и анализ в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.

Реферат

Острый фарингит у взрослых - одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, с которыми обращаются к врачам общей практики. Наиболее распространена вирусная этиология. Среди бактериальных причин основным возбудителем является Streptococcus pyogenes или β-гемолитический стрептококк группы A (GABHS), вызывающий 5–30% эпизодов. В процессе диагностики шкалы клинической оценки могут помочь клиницистам лучше предсказать предполагаемую бактериальную этиологию путем отбора пациентов, которым следует пройти экспресс-тест на определение антигена.Если эти методы не выполняются, часто возникает гипердиагностика стрептококкового фарингита, что приводит к ненужным назначениям антибиотиков, большинство из которых имеют широкий спектр. Следовательно, были созданы алгоритмы управления, которые включают использование прогностических клинических правил и быстрых тестов. Целью лечения является ускорение разрешения симптомов, сокращение периода заражения и предотвращение местных гнойных и негнойных осложнений. Пенициллин и амоксициллин - антибиотики выбора для лечения фарингита.Комбинация амоксициллина и клавуланата не показана в качестве начального лечения острой инфекции. Макролиды также не показаны в качестве терапии первой линии; они должны быть зарезервированы для пациентов с аллергией на пенициллин. Правильный диагноз бактериального фарингита и правильное использование антибиотиков на основе имеющихся научных данных имеют решающее значение. Использование алгоритмов управления может быть полезным при выявлении и скрининге случаев, не требующих антибактериальной терапии.

Ключевые слова: Фарингит, Взрослый, Диагностика, Лечение, Streptococcus pyogenes , Антибиотики

Resumen

La faringoamigdalitis aguda (FAA) en el Adalto esico una de las enfermedades Familia de las enfermedades infcciosas.La etiología más frecuente es viral. Бактериальная этиология, главный агент, ответственный за Streptococcus pyogenes, или estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), вызывает 5–30% случаев. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clínica para predcir la posible etiología bacteriana, son una buena ayuda para seleccionar a qué pacientes se deben Practicar las técnicas de Detección rápida de antógeno estreptociana. Es conocido que, en general, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de ampio espectro.Así, con el manejo de las escalas y la técnica de diagnóstico rápido, Developramos los algoritmos de manejo de la FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y превентивно лас осложнения supurativas locales и no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infcción aguda.Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes conalergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el Diagnóstico de la FAA bacteriana y la prescripción de antibióticos a la Evidencia científica disponible. La implantación de protocolos de actación en las farmacias comunitarias puede ser de utilidad para Identificar y cribar los casos que no Requieran tratamiento antibiótico.

Palabras clave: Faringoamigdalitis aguda, Adulto, Diagnóstico, Tratamiento, Streptococcus pyogenes , Antibióticos

Введение

Острый фарингит (ОП) у взрослых - одна из наиболее распространенных инфекций в окружающей среде.АП приводит к значительному количеству пропусков на работу по болезни, каждый эпизод приводит в среднем к 6,5-дневному отпуску по болезни. 1 , 2 Это также одна из самых распространенных причин для назначения антибиотиков в нашей стране, с приблизительной частотой назначения 80%. Однако наиболее частый бактериальный агент, Streptococcus pyogenes или бета-гемолитический стрептококк группы А (GABHS), является причиной 20–30% всех случаев фарингита у детей и 5–15% у взрослых. 2 , 3

Установление подозреваемого дифференциального этиологического диагноза, на основании которого будет основано наиболее подходящее лечение, является одной из основных проблем, стоящих перед врачом первичной медико-санитарной помощи. Как правило, антибиотики прописывают при АП, так как большинство его причин являются вирусными. Чрезмерное использование антибиотиков приводит к возможным побочным эффектам для пациента, селекции резистентности и, как следствие, увеличению расходов на здравоохранение. 4 , 5 , 6 , 7

В обычной практике диагноз ставится на основании клинических критериев (лихорадка, экссудат миндалин, передняя шейная лимфаденопатия и отсутствие кашля), которые имеют низкую чувствительность при прогнозировании БГСА (49–74%), поэтому показания для назначения антибиотиков возрастают, поскольку существует очень много ложноположительных результатов. 8

Контрольным тестом для диагностики ОП является посев миндалин экссудата, который имеет очень высокую чувствительность и специфичность (90–95% и> 95% соответственно). 9 Период времени, необходимый для считывания культуры, является ее основным ограничением для регулярного диагностического использования. По этой причине были разработаны быстрые, простые в использовании и недорогие иммунологические методы, позволяющие обнаружить стрептококковый антиген за несколько минут. 10 Большинство этих тестов в настоящее время имеют высокую специфичность (> 95%), но их чувствительность составляет примерно 80% с диапазоном от 60% до 98%, хотя она варьируется в зависимости от коммерческого бренда и признаков и симптомов пациентов. . 11 Что касается лечения, БГСА остается на 100% чувствительным к пенициллину и должен оставаться методом выбора. 12

Этиология

Некоторые вирусы и бактерии могут вызывать ОП у иммунокомпетентных пациентов. Аденовирусы - самые распространенные. К другим вовлеченным вирусам относятся риновирус, энтеровирус, вирусы гриппа A и B, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, метапневмовирус человека, вирус Эпштейна – Барра, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1).

Наиболее частой бактериальной причиной является GABHS, на которую приходится до 30% случаев у детей, но реже у взрослых. Бессимптомные носители распространены, в основном среди детей. Другими бактериями, участвующими в AP в нашей среде, являются Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (β-гемолитические стрептококки группы C и G). Реже АП может быть вызван Fusobacterium necrophorum , Borrelia vincentii , Arcanobacterium haemolyticum , Neisseria gonorrhoeae (у подростков и взрослых, практикующих орально-генитальный секс), микоплазма вызывает острый пневмония или инфекция верхних дыхательных путей) и Chlamydophila pneumoniae . 13 , 14

На сегодняшний день стрептококки, вызывающие ОП, остаются чувствительными к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам, несмотря на их массовое использование. Штамм, устойчивый к пенициллину, не был описан, и минимальные ингибирующие концентрации пенициллина G существенно не менялись в течение последних 90 лет. Макролиды и линкозамиды (клиндамицин) считаются препаратом выбора для пациентов с аллергией или подозрением на аллергию на β-лактамные антибиотики.В последние годы сопротивление этим группам возросло в разных частях мира, в том числе в Испании. Однако эта проблема затрагивает не всех одинаково; в то время как макролиды с 14 атомами (эритромицин, кларитромицин) и макролиды с 15 атомами (азитромицин) демонстрируют уровень резистентности 10–30%, а макролиды с 16 атомами (мидекамицин, джозамицин) и линкозамиды остаются ниже 7%. 15 Распространенность устойчивости к макролидам и линкозамидам должна быть известна и обновлена ​​в каждой области, чтобы были доступны альтернативы пенициллину.

Эпидемиология

Острые инфекции слизистой оболочки и тканей ротоглотки являются одной из основных причин обращения за первичной медико-санитарной помощью (50% консультаций по поводу инфекции верхних дыхательных путей) даже в отделениях неотложной помощи, в больницах и вне больниц. Многие из них являются самоограничивающими, и использование антибиотиков в этих случаях не показано.

В повседневной медицинской практике инфекции, вызываемые GABHS, вызывают особую озабоченность. 1 , 2 Они редко встречаются у детей в возрасте до 3 лет, пик с наибольшим уровнем заболеваемости в возрасте от 5 до 15 лет, который затем снижается до 5–23% у молодых людей, и очень редки. у людей старше 50 лет. 16

Если судить по презентации, самая высокая заболеваемость всеми инфекциями обычно бывает зимой и весной. Есть некоторые исключения, например, те, которые вызваны риновирусами или другими вирусами, вызывающими инфекции верхних дыхательных путей, распространенные в конце весны или даже в начале лета, например, вызванные группой аденовирусов.

Механизм передачи обычно представляет собой респираторный путь через капли слюны, выделяемые при кашле, чихании или даже когда инфицированный человек разговаривает с восприимчивым хозяином.Вспышки также были описаны от зараженной пищи или воды, и распространение также возможно через руки. Стрептококковый фарингит можно заразиться от прикосновения к язвам БГСА на коже. С другой стороны, распространение фомита, по-видимому, не играет важной роли в передаче этих микроорганизмов, вызывающих АП. 17 , 18

Семейный анамнез, семьи, живущие в переполненных условиях, и загрязнение окружающей среды, включая хроническое курение, выделены как факторы риска.В равной степени подвержены воздействию все группы населения, независимо от их социально-экономического уровня или профессии.

У взрослых пациентов частота представлений значительно ниже, но они также могут быть частой причиной обращения за первичной медико-санитарной помощью, особенно в случае вирусных инфекций. Если причиной является БГСА, это обычно приводит к отсутствию на работе, что может включать отпуск по болезни продолжительностью до 6 дней за эпизод.

Клинические симптомы

Большинство случаев ОП имеют вирусное происхождение и возникают на фоне простуды.Обычно они проявляются в виде эпидемических вспышек и сопровождаются вирусными симптомами, такими как заложенность носа, субфебрильная температура, кашель, дисфония, головная боль и миалгия. Течение бактериального АП - это острое начало высокой температуры с ознобом, тяжелой одинофагией и дисфагией, но без общих вирусных симптомов. показаны основные клинические различия между вирусной и бактериальной этиологией. показывает основные признаки и симптомы, указывающие на специфическую этиологию AP.

Таблица 1

Клинические различия между вирусным и бактериальным фаринготонзиллитом.

351 Вариант
Характеристики Вирусный Бактериальный
Возраст <4 и> 45 5–15
Сезонный Начало весны Постепенно Внезапно
Симптомы Легкая лихорадка, легкая одинофагия Высокая температура, тяжелая одинофагия
Другие симптомы Кашель, конъюнктивит , динофагия, динофагия
Глотка Эритематозная.Экссудат (65%) Сильное воспаление. Экссудат (70%)
Аденопатии Множественные и небольшие или нет Нежность. Увеличение в размере

Таблица 2

Специфические клинические характеристики на основе этиологического зачатка острого фарингита.

С историей употребления недоваренного дикого мяса
Микробы Клинические характеристики
Вирус
Риновирус Простуда.Преобладает осенью и зимой
Коронавирус Простуда. Преобладает зимой. Преобладает летом
Вирус Коксаки A Обычно поражает детей. Вспышки эпидемий летом. Высокая температура. Сильная одинофагия.Гиперемия миндалин. Маленькие поверхностные пузыри с красным ореолом. Заболевания рук, ящура и рта
Вирус простого герпеса 1 и 2 Гингивостоматит, волдыри и язвы, поражающие глотку и полость рта. Может включать глоточный экссудат
Вирус Эпштейна – Барра (EBV) Инфекционный мононуклеоз. Чаще встречается у подростков. Высокая температура. Общее недомогание. Астения. Миалгия. Тяжелое воспаление фаринготонзилляров, которое может быть обструктивным и требует интенсивного противовоспалительного лечения.Тонзиллярный экссудат в 50% случаев. Воспаление шейных лимфатических узлов. Спленомегалия. Нарушение функции печени. Прием антибиотиков может вызвать пятнисто-папулезную сыпь на туловище и конечностях.
Цитомегаловирус Мононуклеозный синдром. Фаринготонзиллит менее тяжелый по сравнению с EBV, а уровни трансаминаз более высокие
ВИЧ Первичная инфекция: лихорадка, миалгия, артралгия, кожная сыпь. Лимфаденопатии и язвы на слизистых оболочках без экссудата
Бактерии
Стрептококк группы А Фаринготонзиллит.Скарлатина (из штаммов, продуцирующих эритрогенные токсины). Макулопапулезная сыпь более выражена в складках кожи. Малиновый язык. Шелушение во время выздоровления. Возможность ревматической лихорадки
Стрептококки группы C и G Фаринготонзиллит
Arcanobacterium haemolyticum Фаринготонзиллит. Алая сыпь
Neisseria gonorrhoeae Фаринготонзиллит
Corynebacterium diphteriae Экссудат из глотки.Стридор. Сердечная недостаточность
Анаэробные бактерии Стенокардия Плаута-Винсента. Гингивостоматит
Fusobacterium necrophorum Септический тромбофлебит внутренней яремной впадины: сильная боль, дисфагия, отек и ригидность шеи
Francisella tulryngotitis
Yersinia enterocolitica Фаринготонзиллит.Энтероколит. Может вовлекать экссудат
Mycoplasma pneumoniae Бронхит. Пневмония
Грибок
Candida spp. Пациенты с иммунодефицитом, получавшие несколько курсов лечения антибиотиками, ингаляционные кортикостероиды или химиолучевую терапию. Беловатый экссудат в глотке и полости рта. Поверхностное поражение без лихорадки или аденита.

AP, который имеет вирусное происхождение, традиционно классифицируется как красный AP, а бактериальный AP как белый, в зависимости от наличия или отсутствия экссудата.Однако клинические данные очень часто совпадают. 8 Таким образом, до 65% вирусных AP имеют глоточный экссудат, а 30% бактериальных AP могут не иметь экссудата.

Осложнения острого фарингита

Гнойные осложнения

Возникают из-за поражения структур, прилегающих к инфекции, или из-за распространения инфекции на участки дренажа. К ним относятся перитонзиллярный абсцесс и флегмона, заглоточный абсцесс, острый средний отит, синусит, мастоидит и гнойный шейный аденит.Тромбофлебит внутренней яремной вены (синдром Лемьера), некротизирующий фасциит, менингит или метастатический абсцесс из-за гематогенного распространения являются более редкими.

Гнойные осложнения могут появиться в 1–2% бактериальных ОП, которые не лечатся или лечатся несоответствующим, недостаточно обработанным антибиотиком. 18 В нескольких исследованиях, опубликованных за последние 3 года, подчеркивается, что микробы, отличные от GABHS, могут вызывать эти осложнения гораздо чаще, чем GABHS, такие как S.anginosus , например. 19 Возможная роль Fusobacterium в этих осложнениях также в настоящее время обсуждается. 20

В некоторых публикациях высказывается предположение, что уменьшение назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей может быть связано с увеличением количества осложнений. Однако в этих исследованиях не удалось определить, было ли это увеличение чаще в группе, не получавшей лечения, чем в группе, получавшей лечение. 21 , 22 , 23 Petersen et al. 24 описал, что с применением антибиотиков риск гнойных осложнений в течение первого месяца после постановки диагноза значительно снизился, а количество, необходимое для лечения для предотвращения одного серьезного осложнения, превышает 4000. Little et al. 25 проспективно проанализировали прогностические факторы гнойных осложнений после ОП. Осложнения включали тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит, импетиго и необходимость дальнейшей консультации в результате нерешенных симптомов в течение месяца после постановки диагноза.Гнойные осложнения присутствовали у 1,3% пациентов, независимо от того, получали ли они антибиотики сразу, с отсрочкой назначения или не лечили вообще. Однако две трети осложнений чаще возникали у пациентов с критериями 0–2 Centor. 25 14,2% потребовали дополнительной консультации. Сильное воспаление миндалин и сильная боль в ухе были независимыми факторами риска осложнений.

С клинической точки зрения, мы должны подозревать возможность осложнения, когда клиническое развитие не идет удовлетворительным течением.Начало сильной односторонней боли с дисфагией и тризмом различной интенсивности должно заставить нас задуматься о целлюлите или перитонзиллярном абсцессе. В этих случаях при осмотре выявляется выпуклость мягкого покровного слоя и смещение миндалины по направлению к средней линии. Инфекция в этих случаях обычно является полимикробной, и у большинства пациентов требуется хирургическое дренирование. В исключительных случаях абсцесс может распространяться в глубокие шейные пространства и, реже, вызывать некротизирующий фасцит 26 или тромбофлебит внутренней яремной вены.

Незагночные осложнения

Заслуживают упоминания острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит; они возникают после периода ожидания в несколько недель. Ревматическая лихорадка очень редко встречается в развитых странах; с ежегодной заболеваемостью один случай на 100 000 жителей, 18 , но он остается основной причиной приобретенных сердечных заболеваний у детей в развивающихся странах. 14

Диагноз

Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, врач первичной медико-санитарной помощи должен сначала выявить инфекцию БГСА, поскольку в таких случаях необходимо лечить антибиотиками.

Клинические проявления

В нашей стране обычно ставят клинический диагноз. Клинические проявления, которые обычно сопровождают ОП, вызванное БГСА, включают: боль в горле, часто внезапную, лихорадку, головную боль, тошноту, рвоту и боль в животе, воспаление и / или наличие миндалин и болезненные лимфаденопатии шейки матки без кашля. Однако ни один из этих признаков и симптомов не является специфическим для АП, вызванного БГСА, поэтому клинические критерии мало пригодны для отличия стрептококковой причины от других причин.

Шкалы прогнозов

В различных исследованиях оценивались шкалы клинических прогнозов, которые увеличивают вероятность инфекции, вызванной БГСА. Самым известным является критерий Centor, который использует 4 критерия: лихорадка, фаринготонзиллярный экссудат, болезненная передняя шейная лимфаденопатия и отсутствие кашля, где за каждый из имеющихся критериев добавляется балл, и общая оценка составляет от 0 до 4. 27 Были созданы другие прогностические шкалы, такие как шкалы McIsaac, а недавно и FeverPAIN, созданные британскими исследователями.Однако шкала Centor является самой простой и часто используемой, и ее следует рекомендовать.

Пациенты, у которых нет или только один из этих критериев, представляют очень низкий риск заражения БГСА и, следовательно, не требуют какого-либо подхода, диагностического или терапевтического. Это то, что рекомендовано наиболее влиятельными руководящими принципами клинической практики, такими как Американского общества инфекционных болезней и Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE). 11 , 28

Большинство экспертов считают, что эти клинические шкалы не могут использоваться без дополнительной оценки AP, вызванного GABHS, потому что, как врачи, мы привыкли переоценивать вероятность инфекций по этой причине. 11 Это подтверждается 2 исследованиями, которые показывают, что пациенты с 4 критериями имеют от 39% до 57% вероятность предъявления GABHS-положительного мазка из глотки ( ). Самый высокий процент обнаружен в исследованиях, проведенных с участием детей в возрасте от 5 до 14 лет, а самый низкий - с людьми старше 15 лет.Следовательно, использования этих шкал недостаточно, чтобы точно установить, имеет ли пациент AP, вызванный GABHS. Фактически, чувствительность клинической оценки варьируется от 29% до 74%, а специфичность - от 58% до 76%. 8 Кроме того, мы, как врачи первичного звена, по-разному оцениваем различные критерии Centor; Таким образом, в Испании врачи придают гораздо большее значение фаринготонзиллярному экссудату при ОП, поскольку при наличии этого признака мы назначаем антибиотиков в 28 раз больше, чем по остальным 3 критериям (менее чем в 5 раз больше, если эти критерии присутствуют). 29

Таблица 3

Центровые критерии и вероятность заражения β-гемолитическим стрептококком группы А.

Центральные критерии
Лихорадка или лихорадка в анамнезе> 38 ° C
Экссудат или гипертрофия миндалин
ader340 ader340 ader340 кашля
Номер критериев центра Вероятность заражения БГСА
4 39% –57%
3 25% –35% 10351 % –17%
1 10%
Нет 2.5%

Микробиологические методы

Посев из глотки является эталонным тестом для определения этиологии инфекции. Его главный недостаток - время, необходимое для получения результатов. Однако весьма вероятно, что этиология анаэробных инфекций до настоящего времени была недооценена, поскольку для их идентификации требуются строгие анаэробные условия культивирования, которыми обладают немногие микробиологические лаборатории. Тесты на быстрое обнаружение антигенов GABHS (Strep A) были разработаны в 80-х годах на образцах, взятых с помощью мазков.Эти методы продемонстрировали то преимущество, что результат был доступен во время консультации. Они основаны на извлечении углеводного антигена из GABHS из микроорганизмов, полученных из глоточного экссудата. Их легко применять в хирургии; Образец следует брать с помощью депрессора для языка, удерживая язык в неподвижном состоянии, взяв образец из миндалин и задней части глотки, а также из любой воспаленной или изъязвленной области. Важно, чтобы мазок не касался язычка, слизистой оболочки полости рта, губ или языка до и после взятия пробы. 30 Образцы мазков помещаются в кюветы, в которые добавляется реагент, содержащий антистрептококковые антитела.

Срок действия зависит от техники взятия пробы (могут быть получены ложноотрицательные результаты, когда было получено мало материала), от области, из которой он был взят (есть лучший результат при взятии с миндалин и / или задней стенки к глотке), от процедуры и условий посева, от вероятности стрептококковой инфекции (некоторые авторы обнаружили смещение спектра, так что чувствительность Strep A увеличивается, чем выше число критериев Centor, представленное пациентом), наличие другие микробы в глотке (могут быть получены ложноположительные результаты, если в глотке наблюдается значительный рост Staphylococcus aureus ), при использовании тестов, срок годности которых истек, и на коммерческом бренде.Другой аспект, который следует учитывать, заключается в том, что положительный результат на Strep A не позволяет отличить инфекцию от острого носительства, как и культура. Процент бессимптомных носителей может достигать 20%, но распространенность его у взрослых не достигает 5%. 31

Было замечено, что врачи, использующие экспресс-тесты для выявления антигенов, назначают меньше антибиотиков для лечения ОП, чем те, кто их не использует. 32 Однако, хотя отрицательная прогностическая ценность очень высока, недавнее клиническое исследование показало, что испанские врачи назначают антибиотики немногим более чем в 30% случаев с отрицательным результатом Strep A. 30 Это может быть связано с обычаем систематически назначать антибиотики пациентам, имеющим не менее 2 критериев Centor.

Экспресс-тесты для выявления антигенов, используемые для этиологической диагностики ОП, специфичны для БГСА и не исключают других этиологий, таких как вызванные S. dysgalactiae и S. anginosus , которые имеют сходные клинические проявления. Эти тесты предлагают преимущество диагностики стрептококковой AP за несколько минут, со связанной специфичностью более 95% при использовании у пациентов с 2 или более критериями Centor. 11 Тем не менее, эти тесты не только бесполезны для исключения других причин, кроме БГСА, но в недавнем исследовании было замечено, что они не предотвращают возникновение осложнений, когда их результаты ложноотрицательны. 33 По этим причинам необходимо продолжить поиск новых, более надежных, быстрых диагностических тестов, чтобы помочь врачу первичной медико-санитарной помощи принять более четкое решение о том, следует ли лечить ОП антибиотиками. 34

Рекомендуемый диагноз

Strep A - это тест для быстрой диагностики, который в настоящее время используется в первичной медико-санитарной помощи; его использование рекомендуется только при подозрении на стрептококковую инфекцию.

У пациентов с одним критерием Centor или без него, рекомендации экспертов и руководства по клинической практике согласны с тем, что в тестах или антибиотиках нет необходимости.

У пациентов с критериями 2 Centro ситуация не уточняется, и в настоящее время руководство NICE предлагает отсроченное назначение антибиотиков для этой группы. 28 В недавно опубликованном исследовании Little et al. 35 обнаружил, что пациенты, получившие отсроченное назначение антибиотиков, потребляли менее половины антибиотиков и повторно консультировались на 40% меньше, чем пациенты, получавшие немедленное лечение антибиотиками.

Наиболее рентабельной стратегией является проведение экспресс-тестов на антигены у пациентов с большей вероятностью инфицирования GABHS и, в зависимости от результата, лечение положительных случаев. 36 С этой точки зрения лучшей рекомендацией для пациентов с 2 или более критериями Centor было бы применение методов быстрого обнаружения антигена (Strep A) ( ). Эта рекомендация совпадает с последним предложением Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Испанское общество семейной и общественной медицины). 37

Рекомендуемый подход при остром фарингите у взрослых. БГСА: бета-гемолитический стрептококк группы А; PGC: плохие общие условия.

Лечение

Цели лечения

Ниже приведены цели лечения антибиотиками фарингита, вызванного GABHS:

  • Чтобы сократить течение болезни . Лечение антибиотиками доказало свою эффективность в сокращении, хотя и очень незначительном, продолжительности симптомов фарингита, вызванного GABHS, в частности, за 16 часов. 38 Эта разница больше у подростков и молодых людей, поскольку противомикробное лечение может уменьшить симптомы в этих группах за 2 дня.
  • Для уничтожения микробов . В первичной медико-санитарной помощи важно идентифицировать АП, вызванную БГСА, поскольку пациенты, обращающиеся с ней, получают пользу от противомикробного лечения.
  • Для предотвращения заражения . Лечение антибиотиками делает культуру отрицательной в первые 24 часа в 97% случаев, что снижает риск заражения других людей.
  • Для предотвращения осложнений . В некоторых исследованиях лечение антибиотиками AP, вызванного GABHS, снизило частоту острых гнойных и негнойных осложнений, таких как ревматическая лихорадка, хотя этот эффект не наблюдался во всех публикациях.
  • Для улучшения симптомов . У пациентов с ОП мы должны использовать препараты для уменьшения основного симптома, боли в горле, с правильным назначением противовоспалительных средств и / или анальгетиков.

В последние годы были опубликованы статьи о возможных преимуществах лечения других причин ОП антибиотиками. 20 Существует дискуссия о необходимости лечения инфекции, вызванной другими β-гемолитическими стрептококками, в основном группами C и G. Лечение антибиотиками стрептококка группы C AP может быть связано с несколько более короткой продолжительностью симптомов, но только у взрослых ( когда-нибудь). 39 Было также доказано, что стрептококки группы C могут вызывать гломерулонефрит, а также могут вызывать случаи острой ревматической лихорадки. Есть еще вопросы относительно пользы лечения антибиотиками при АП, вызванном стрептококками группы С.Другой причиной, заслуживающей пристального внимания в последние годы, является инфицирование F. necrophorum . Однако нет уверенности в том, может ли терапия антибиотиками уменьшить продолжительность симптомов ОП, вызванного этой анаэробной бактерией. Как мы упоминали ранее, неясна и необходимость лечения этиологии Streptococci группы anginosus . 19

Лечение антибиотиками

Антибактериальное лечение следует проводить в течение не менее 8 дней, хотя предпочтительно в течение 10 дней, поскольку большинство исследований проводилось с такой продолжительностью.В случае положительной реакции на Strep A рекомендуется использование феноксиметилпенициллина или пенициллина V (1 200 000 МЕ / 12 ч перорально), поскольку GABHS был и остается чувствительным к этому антибиотику во всем мире. 12

В случае непереносимости выбранного лечения можно назначить амоксициллин 500 мг / 12 ч. 40 Также можно вводить цефалоспорин первого поколения, например цефадроксил 500 мг / 12 ч. 40 Если есть подтвержденная аллергия на пенициллин, рекомендуется использовать клиндамицин 300 мг / 8 ч в течение 10 дней или макролид с 16 атомами, такой как джозамицин 1 г / 12 ч в течение 10 дней, поскольку резистентность к БГСА, хотя и снизилась в последние годы, остается больше для макролидов с 14 и 15 атомами, чем для макролидов с 16 атомами.В случае повторного стрептококкового АП можно использовать комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты 500/125 мг / 8 ч в течение 10 дней ( ).

Таблица 4

Специфическое лечение острого фаринготонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А.

к β-лактамикам 90BI
Антибиотик Доза Продолжительность
Первый выбор
Пенициллин V (пеноксиметилпенициллин) 1,2 M I.Ед. / Перорально / 12 ч 8–10 дней
Альтернативы
Пенициллин G 1,2 M I.U. я. 1 доза
Амоксициллин 500 мг / 12 ч 8–10 дней
Цефадроксил 500 мг / 12 часов 8–10 дней
Джозамицин 1 г / 12 ч 10 дней
Диацетилмидкамицин 600 мг / 12 часов 10 дней
Клиндамицин 300 мг / 8 ч 10 дней
Амоксициллин и клавулановая кислота 500–125 мг / 8 ч 10 дней

Рекомендуется лечение в покое

пока есть жар; обеспечить достаточное потребление жидкости, избегать раздражителей и полоскать горло теплой водой с солью. 41

Недавнее европейское руководство по лечению AP рекомендует использование анальгетиков и противовоспалительных средств в качестве лечения, не связанного с антибиотиками. 14 Ибупрофен и диклофенак немного более эффективны, чем парацетамол при болях в горле. Было продемонстрировано, что флурбипрофен, противовоспалительное средство местного действия, более эффективно, чем плацебо, в облегчении боли в горле. 42 , 43 В этом отношении использование противовоспалительных средств местного действия может быть альтернативой при лечении симптомов боли в горле без высокой температуры.Доказательства пользы фитотерапии и иглоукалывания при АП противоречивы. 14 Есть и другие сомнения в пользе пероральных кортикостероидов. В обзоре 8 плацебо-контролируемых клинических испытаний, в которых участвовали 743 пациента, было замечено, что короткий курс пероральных или внутримышечных кортикостероидов был более эффективен, чем плацебо в облегчении боли при ОП. Это преимущество было больше для взрослых пациентов, пациентов с более выраженной симптоматикой и пациентов со стрептококковым АП.Однако качество исследований было низким, и большинство из них проводилось в отделениях неотложной помощи.

Для облегчения симптомов ОП использовались различные средства местного действия, применяемые в форме таблеток, жидкостей для полоскания рта или аэрозолей. В недавно опубликованном метаанализе было показано, что амброксол 20 мг вызывает небольшое уменьшение симптомов, но качество 5 включенных исследований было низким. 42 В обзоре Кокрановской библиотеки было обнаружено, что глюконат цинка оказывает незначительное влияние на облегчение боли в горле по сравнению с плацебо, но вызывает больше побочных эффектов и поэтому не рекомендуется для лечения ОП.

Некоторые препараты содержат анестетики местного действия, такие как лидокаин и бензокаин, которые быстро снимают боль на ранней стадии, хотя исследования демонстрируют низкое методологическое качество и использовались разнородные дозы. 43 , 44 Нет никаких доказательств использования сладостей или меда.

Направление

Большинство АР диагностируются и лечатся в первую очередь. 45 Иногда мы сталкиваемся с ситуациями, когда необходимо направление в больницу, и, следовательно, необходимо определить случаи, когда врач первичной медико-санитарной помощи должен выбрать направление, чтобы он мог решить проблемы пациента, рационально использовать имеющиеся ресурсы и действовать более эффективно. . 46

Нам нужно различать экстренное и отложенное направление.

Скорая помощь

В случаях, когда необходима госпитализация или немедленная манипуляция с помощью инструмента, или когда процесс может поставить под угрозу хороший результат для пациента 47 , 48 :

Острый фарингит
  • • Случаи продолжительностью более 2 недель с неблагоприятным исходом.
  • • Случаи с высоким воспалительным компонентом, который, несмотря на лечение, препятствует нормальному глотанию.
  • • Подозрение на язычный фарингит с непроходимостью пищеварительного тракта.
  • • Фарингит с подозрением на лимфоматозную инфильтрацию или любой другой неопластический процесс.
Локорегиональные осложнения
49
  • • Аденит, переходящий в аденофлегмону.
  • • Флегмоны и перитонзиллярные абсцессы.
  • • Инфекции окологлоточного пространства.
  • • Инфекции заглоточного пространства с высоким риском развития медиастинита.
  • • Выраженная кривошея, которая может быть атланто-аксоидным подвывихом (синдром Гризеля).
Отдаленные осложнения

Синдром Лемьера: тромбофлебит внутренней яремной вены (ухудшение с ознобом, лихорадкой, болью и ипсилатеральным отеком шейки матки под углом челюсти и вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ригидностью шеи).

Отложенное направление

Когда требуется лечение в больнице, обычно в связи с удалением миндалин.Показания к тонзиллэктомии следующие 50 :

Повторный тонзиллит

Повторный или рецидивирующий тонзиллит: клинические ситуации со следующими характеристиками:

  • • Семь или более эпизодов острого тонзиллита каждый год, в прошлом году или
  • • Пять эпизодов ежегодно в течение последних 2 лет, или
  • • Три эпизода каждый год в течение последних 3 лет, или
  • • Постоянные симптомы в течение как минимум года.

Кроме того, каждый эпизод должен соответствовать хотя бы одному из следующих клинических критериев:

  • • Гнойный миндалинный экссудат.
  • • Температура ≥38 ° C.
  • • Болезненная передняя шейная лимфаденопатия.
  • • GABHS - положительный посев из глотки.

Эти критерии называются минимально приемлемыми. Тем не менее, каждый случай следует оценивать индивидуально, взвешивая такие факторы, как степень ослабления симптомов и последствия для пациента и его семьи.

Рецидив перитонзиллярного абсцесса

Операция будет показана после 2 последовательных случаев ипсилатерального перитонзиллярного абсцесса.

Рецидивирующий аденит шейки матки

Определен как:

  • • Острое воспаление при множественных аденопатиях шейки матки.
  • • Температура ≥38 ° C и общее недомогание.
  • • Продолжительность более 3 дней.
  • • Отсутствие инфекций нижних дыхательных путей.
  • • Сосуществование инфекции верхних дыхательных путей или острого тонзиллита.

Критерии частоты и соображения при оценке этих случаев те же, что описаны для рецидивирующего тонзиллита.

Управление в общественной аптеке

Боль в горле - частая причина обращения за медицинской помощью, часто в общественные аптеки. 51 Коммунальные аптеки - доступные медицинские центры; поэтому к этому заболеванию следует подходить согласно протоколу, чтобы решить, действовать ли из местной аптеки или необходимо направление к врачу.

Рецепт фармацевта - это профессиональная услуга, которая предлагается, когда пациент или пользователь услуги идет в аптеку, не зная, какое лекарство ему требуется, и спрашивает фармацевта о наиболее подходящем лекарстве от конкретной проблемы со здоровьем.Если услуга требует выдачи лекарства, это должно выполняться в соответствии с критериями фармацевтической помощи, гарантирующими после индивидуальной оценки, что пациент получает и использует лекарство в соответствии с его клиническими потребностями в точных дозах в соответствии с индивидуальные потребности пациента в течение соответствующего периода времени, предоставляя информацию для правильного использования лекарства и в соответствии с действующим законодательством. 52

В рамках процедуры консультации по поводу боли в горле фармацевт должен учесть следующие моменты ( ):

  • - Лицо, проводящее консультацию.Убедитесь, что консультирующий человек имеет проблемы со здоровьем.
  • - Причина консультации: ангина.
  • - Фармацевт должен спросить о симптомах: в общественном фармацевте лечатся только самоограниченные проблемы со здоровьем.
  • - Проверка:
    • • Признаки и симптомы. Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, обратитесь к врачу или предложите тест на Strep A, если методика была валидирована и фармацевт прошел надлежащую подготовку для ее выполнения ( ).

      Таблица 5

      Использование теста на Strep A в общественной аптеке.

      • Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, фармацевт предложит провести тест на Strep A, если методика была валидирована и фармацевт правильно обучен для проведения теста.
      • Выполнение этого диагностического теста в общественной аптеке полезно в 47 :
      - Убеждение пациента от обращения за лечением антибиотиками без рецепта врача
      - Скрининг на наличие бактерий AP
      - Предоставление врачу диагноза болезнь
      • Если результат теста отрицательный, будут приняты соответствующие фармацевтические меры.
      • В случае положительного результата, помимо симптоматического лечения, пациенту будет рекомендовано проконсультироваться со своим врачом. подтвердите диагноз и начните соответствующее лечение
    • • Было ли предыдущее лечение без улучшения.
    • • Использование других лекарств по другим причинам.
    • • Сопутствующие заболевания или недавняя госпитализация.
    • • Аллергия или непереносимость.
    • • Любые особые физиологические обстоятельства (беременность…).
  • - Оценка:
    • • Критерии направления к врачу ( ).

      Таблица 6

      Критерии направления к врачу из общественной аптеки.

      Другие критерии 903 903 903 903 903 903
      Четкие критерии направления
      Системные последствия с высокой лихорадкой и общим недомоганием
      Ревматическая лихорадка в анамнезе
      Пациенты с плохо контролируемым основным заболеванием (диабетики, пациенты с ослабленным иммунитетом…) и / или физиологической ситуацией, которая делает это необходимым
      Пациенты с дисфонией более 3 недель
      Наличие опухшего неба или носовая речь
      Если пациент принимал антибиотик менее недели назад без улучшения
    • • Противопоказания.
    • • Возможные взаимодействия основного лекарства пациента с лечением, которое будет рекомендовано.
  • - Акт. Используйте один или несколько вариантов из следующих:
    • • Консультации без дозирования. Совет по диете и гигиене:
      • - Увеличьте потребление жидкости.
      • - Легкая диета.
      • - Используйте одноразовые бумажные салфетки.
      • - Часто мойте руки.
      • - Не курите.
      • - Поддерживайте влажную, хорошо вентилируемую атмосферу.
      • - Не напрягайте голос.
      • - Избегайте резких перепадов температуры.
    • • Медикаментозное лечение, не требующее назначения врача.
      • - Нестероидное обезболивающее / противовоспалительное средство местного действия: флурбипрофен.
      • - Нестероидный системный анальгетик / противовоспалительный: ибупрофен.
      • - Анальгетик: парацетамол.
    • • Порекомендуйте лечение без лекарств
    • • При необходимости обратитесь к врачу.
    • • Контролировать прием лекарств, чтобы максимизировать эффективность и безопасность лечения, минимизировать риски, а также способствовать рациональному использованию лекарств и улучшению качества жизни пациентов. 53

Лечение ангины в общественной аптеке. * См. Согласно протоколу.

Выводы

Основная цель консенсусного документа состоит в том, чтобы направлять управление AP в первичной медико-санитарной помощи и в местных аптеках.

  • 1.

    Наиболее частая этиология AP - вирусная. БГСА - основной бактериальный агент.

  • 2.

    В целом, учитывая отсутствие специфичности признаков и симптомов, существует тенденция к чрезмерной диагностике стрептококкового АП с последующим ненужным чрезмерным назначением антибиотиков.

  • 3.

    Шкалы клинической оценки, которые позволяют отбирать пациентов для экспресс-диагностики, полезны для этиологического диагноза.

  • 4.

    Быстрые диагностические тесты следует использовать в соответствии с определенными критериями, а не для всех AP.

  • 5.

    Тест на Strep A рекомендуется, когда пациент предъявляет 2 или более критерия по шкале Centor.

  • 6.

    Антибиотиком выбора для лечения стрептококкового АП является пенициллин V, феноксиметилпенициллин.

  • 7.

    Эффективность пенициллина доказана, и на сегодняшний день не описано ни одного случая резистентного GABHS. Его спектр действия сокращен, и, следовательно, он выделяет меньше резистентностей, чем другие антибиотики.

  • 8.

    Связь амоксициллина и клавулановой кислоты эмпирически не показана для лечения единовременного стрептококкового ОП. БГСА не производит β-лактамаз.

  • 9.

    В нашей стране необходимо адаптировать назначение антибиотиков к имеющимся научным данным.

  • 10.

    Общественная аптека, как медицинская служба, должна управлять AP, применяя протоколы для определения пациентов, которым требуется фармацевтическая помощь, и тех, кому требуется медицинская помощь.

Конфликт интересов

Д-р Льор заявляет, что он получил грант от Fundació Jordi Gol i Gurina на исследовательский период в Кардиффском университете в 2013 году и что он получает исследовательские гранты от Европейской комиссии (шестой и Седьмая программа), Sociedad Catalana de Medicina de Familia e Instituto de Salud Carlos III.Другие авторы не заявляют о конфликте интересов.

Сноски

Цитируйте эту статью как: Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, et al. Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del vulto. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015; 66: 159–170.

Список литературы

1. Gabinete de Estudios Sociológicos, SOCIMED; Мадрид: 1990. Национальная лаборатория респираторной болезни (ENIR) [Google Scholar] 2. Бисно А.Л. Острый фарингит: этиология и диагностика.Педиатрия. 1996; 97: 949–954. [PubMed] [Google Scholar] 3. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.С., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000; 284: 2912–2918. [PubMed] [Google Scholar] 4. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M., ESAC Project Group Амбулаторное использование антибиотиков в Европе и связь с устойчивостью: исследование межнациональной базы данных. Ланцет. 2005; 365: 579–587. [PubMed] [Google Scholar] 5. Совместный технический отчет EDDC / EMEA.Стокгольм; 2009. Бактериальный вызов: время реагировать. Призыв сократить разрыв между бактериями с множественной лекарственной устойчивостью в ЕС и разработкой новых антибактериальных средств. [Google Scholar] 6. Костелло К., Меткалф К., Ловеринг А., Мант Д.М., Хэй А.Д. Влияние назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи на устойчивость к противомикробным препаратам у отдельных пациентов: систематический обзор и метаанализ. BMJ. 2010; 340: c2096. [PubMed] [Google Scholar] 9. Келлог Дж. А. Пригодность процедур посева из горла для обнаружения стрептококков группы А и в качестве эталонных стандартов для оценки наборов для обнаружения стрептококкового антигена.J Clin Microbiol. 1990; 28: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Llor C., Hernández Anadón S., Gómez Bertomeu FF, Santamaria Puig JM, Calviño Domínguez O., Fernández Pagès Y. Primaria. 2008. 40: 489–494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W., Gerber M.A., Kaplan E.L., Lee G.Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы A: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней.Clin Infect Dis. 2012; 55: 1279–1282. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ральф А.П., Карапетис Дж.Р. Группа стрептококковых заболеваний и их глобальное бремя. Curr Top Microbiol Immunol. 2013; 368: 1-27. [PubMed] [Google Scholar] 13. Вессельс М.Р.Клиническая практика. Стрептококковый фарингит. N Engl J Med. 2011; 364: 648–655. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., ESCMID Руководство группы рекомендаций по лечению боли в горле.Clin Microbiol Infect. 2012; 18 (Приложение 1): 1–28. [PubMed] [Google Scholar] 15. Tamayo J., Pérez-Trallero E., Gómez-Garcés JL, Alós JI, Испанская группа по изучению инфекции в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Устойчивость к макролидам, клиндамицину и телитромицину у Streptococcus pyogenes , выделенного в Испании в 2004 году. Antimicrob Chemother. 2005; 56: 780–782. [PubMed] [Google Scholar] 16. Сеньор К., Гарсиа-Родригес Х.А., Рамос А., Сервера Дж., Томас М., Асенси Ф. Documento de consnso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis.Acta Otorrinolaringol Esp. 2003. 54: 369–383. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Sociedad Española de Quimioterapia; Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial; Sociedad Española de Infectología Pediátrica; Сосьедад Эспаньола де Медицина Генерал; Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista; Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Documento de consnso sobre tratamiento antimicrobiano en la faringoamigdalitis aguda. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003. 15: 74–88.[PubMed] [Google Scholar] 18. Пинейро Перес Р., Хиджано Бандера Ф., Альвес Гонсалес Ф., Фернандес Ландалус А., Сильва Рико Х. К., Перес Кановас К. Документ о консенсусе по диагностике и лечению агуды. Педиатр (Barc) 2011; 75: 342e1–3513e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Хидака Х., Курияма С., Яно Х., Цудзи И., Кобаяши Т. Факторы, влияющие на патогенез перитонзиллярного абсцесса и бактериологическое значение группы Streptococcus milleri .Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011; 30: 527–532. [PubMed] [Google Scholar] 20. Центор Р.М. Когда следует обращаться за помощью при ангине. Ann Intern Med. 2013; 159: 636–637. [PubMed] [Google Scholar] 21. Литтл П., Уотсон Л., Морган С., Уильямсон И. Назначение и госпитализация антибиотиков при серьезных гнойных осложнениях инфекций дыхательных путей: исследование связи данных. Br J Gen Pract. 2002; 52: 187–190. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Маджид А., Уильямс С., Джарман Б., Айлин П.Назначение антибиотиков и госпитализация при инфекциях дыхательных путей в Англии. BMJ. 2004; 329: 879. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Шарланд М., Кендалл Х., Йейтс Д., Рэндалл А., Хьюз Г., Гласзиу П. Назначение антибиотиков в общей практике и госпитализация по поводу перитонзиллярного абсцесса, мастоидита и ревматической лихорадки у детей: анализ тенденций во времени. BMJ. 2005; 331: 328–329. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Петерсен И., Джонсон А.М., Ислам А., Дакворт Г., Ливермор Д.М., Хейворд А.С.Защитный эффект антибиотиков против серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании. BMJ. 2007; 335: 982. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер К.С., Хей А.Д., Кэмпбелл Дж., Исследователи DESCARTE Предикторы гнойных осложнений при острой ангинах в первичной медико-санитарной помощи: проспективное клиническое когортное исследование. BMJ. 2013; 347: f6867.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Кабальеро М., Сабатер Ф., Трасерра Дж., Алос Л., Бернал-Спрекельсен М. Эпиглоттит и некротический фасциит: опасное для жизни осложнение инфекционного мононуклеоза. Acta Otolaryngol. 2005; 125: 1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 27. Центор Р.М., Уизерспун Дж. М., Далтон Х. П., Броуди К. Э., Линк К. Диагностика стрептококковой ангины у взрослых в отделении неотложной помощи. Med Decis Mak. 1981; 1: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 28. Национальный институт здоровья и передовой клинической практики, n.° 69; Руководство Лондон: 2008. Инфекции дыхательных путей - Назначение антибиотиков: Назначение антибиотиков для купирования инфекций дыхательных путей у взрослых и детей в первичной медико-санитарной помощи. [Google Scholar] 29. Llor C., Cots J.M., Bjerrum L., Cid M., Guerra G., Arranz X. Prescripción de antibióticos en las influencciones del tracto respratorio y factores predictores de su utilización. Aten Primaria. 2010; 42: 28–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Брайен Дж. Х., Басс Дж. У. Стрептококковый фарингит: оптимальное место для посева из зева.J Pediatr. 1985; 106: 781–783. [PubMed] [Google Scholar] 31. Каплан Е.Л., Гастанадуй А.С., Хуве Б. Б. Роль носителя в неэффективности лечения после антибиотика для стрептококков группы А в верхних дыхательных путях. J Lab Clin Med. 1981; 98: 326–335. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ллор К., Мэдурелл Дж., Балагу-Корбелла М., Гомес М., Котс Дж. М. Влияние на назначение антибиотиков быстрого тестирования антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое испытание. Br J Gen Pract. 2011; 61: e244 – e251.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Дингл Т.К., Эбботт А.Н., Фанг Ф.С. Рефлексивная культура у подростков и взрослых с группой стрептококкового фарингита. Clin Infect Dis. 2014; 59: 643–650. [PubMed] [Google Scholar] 34. Лакшминараян Р., Дузе А., Ваттал С., Заиди А.К., Вартхейм Х.Ф., Сумпрадит Н. Устойчивость к антибиотикам - необходимость глобальных решений. Lancet Infect Dis. 2013; 13: 1057–1098. [PubMed] [Google Scholar] 35. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер К.С., Хэй А.Д., Делейни Б., исследователи DESCARTE Стратегии назначения антибиотиков при острой ангине: проспективное наблюдательное когортное исследование.Lancet Infect Dis. 2014; 14: 213–219. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хиральдес-Гарсия К., Рубио Б., Гальегос-Браун Дж. Ф., Имас И., Гонсалес-Энрикес Дж., Саррия-Сантамария А. Диагностика и лечение острого фарингита в педиатрической популяции: анализ экономической эффективности. Eur J Pediatr. 2011; 170: 1059–1067. [PubMed] [Google Scholar] 37. Котс Дж. М., Арранс Дж., Гомес М., Морато М. Л., Санчес К., редакторы. Руководство по дезинфекции инфекционных заболеваний в атенсионном примарии. 3-е изд. semFYC Ediciones; Барселона: 2010.[Google Scholar] 39. Zwart S., Sachs A.P., Ruijs G.J., Gubbels J.W., Hoes A.W., de Melker R.A. Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование, продолжающееся семь дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. BMJ. 2000; 320: 150–154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Фрай Р., Бейли Дж., Блевинс А.Э. Клинические исследования. Какие методы лечения наиболее облегчают боль при фарингите? J Fam Pract. 2011; 60: 293–294. [PubMed] [Google Scholar] 42. Уотсон Н., Ниммо В.С., Кристиан Дж., Charlesworth A., Speight J., Miller K. Облегчение боли в горле с помощью противовоспалительной пастилки от горла флурбипрофен 8,75 мг: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности. Int J Clin Pract. 2000; 54: 490–496. [PubMed] [Google Scholar] 43. Руссо М., Блох М., де Луз Ф., Моррис К., Шепард А. Микрогранулы флурбипрофена для облегчения боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование. Br J Gen Pract. 2013; 63: e149 – e155. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Риполл М.А. Сценарий и идентификация проблем. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003. 16: 91–94. [PubMed] [Google Scholar] 46. Мир Н., Трилла А., Кинто Л., Молинеро М., Асенхо М. Qué papel tiene la otorrinolaringología en la asistencia primaria? Un análisis de variación en áreas concretas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53: 495–501. [PubMed] [Google Scholar] 47. Асенсио Ньето К. ГлаксоСмитКлайн Испания; 2010. Критерии производной патологии ORL; С. 8–16. [Google Scholar] 48. Санчес Гомес С. Сосьедад Андалуса де Оторриноларингология и Патология Сервико-Лицо; 2012 г.Otorrinolaringología en Atención Primaria. Guía Práctica para el manejo de los processos otorrinolaringológicos; С. 147–158. [Google Scholar] 49. Сеги Мойя М., Перес Фернандес К.А. Complicaciones де лас инфекционные оралес и дальнейшие Libro virtual de formación в ORL. España. 2008: 1–18. [Google Scholar] 50. Cervera Escario J., del Castillo Martín F., Gómez Campderá JA, Gras Albert JR, Pérez Piñeiro B., Villafruela Sanz MA. Pediatría.Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57: 59–65. [PubMed] [Google Scholar] 51. Consell de Col·legis Farmacèutics de Catalunya; Барселона: 2014. Guia d’actuació farmacèutica en el mal de gola. [Google Scholar] 52. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria; Мадрид: 2010. Foro de Atención Farmacéutica. Farmacia Comunitaria Foro de Atención Farmacéutica. Farmacia Comunitaria. [Google Scholar] 53. Bonafonte Jimeno M.A., Ricote Belinchón M. Utilidad del Streptotest en la farmacia comunitaria para la discinación rápida de faringitis bacteriana y vírica en pacientes vultos.Farmacéuticos Comunitarios. 2013; 5: 59–63. [Google Scholar]

рекомендаций по ведению острого фарингита у взрослых

Acta Otorrinolaringologica (английское издание). 2015 май-июнь; 66 (3): 159–170.

Язык: английский | Испанский

, a, j , b, k , c, l , d, m , e, n , f, , г, м , h, o, и i, j

Josep M.Детские кроватки

и Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

Juan-Ignacio Alós

bio,

bio больница Universitario de Getafe, Хетафе, Мадрид, Испания

k Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC), Испания

5, Испания de Salud de Valdefierro, Сарагоса, Испания

l Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Испания

Xavier Boleda

d Farmacia Arizcun, Sant Pere de Ribes

, Испания

м.
Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Хосе Л.Каньяда

e Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Spain

n Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Испания

Niceto Oologicator

, больница

Gómez

5 de Hellín, Hellín, Albacete, Spain

o Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

Ana Mendoza

g Farmacia Caelrales Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Isabel Vilaseca

h Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Барселона, Испания

или Sociedad Española de Otorrinolaringología Испания

Карлес Льор

i Centro de Salud Jaume I, Таррагона, Испания

j Sociedad Esp añola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

a Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Getafe, Хетафе,

, Испания Centro de Salud de Valdefierro, Сарагоса, Испания

d Farmacia Arizcun, Sant Pere de Ribes, Барселона, Испания

e Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Испания Otorrinolaringología, Госпиталь Comarcal de Hellín, Hellín, Albacete, Испания

g Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Spain

h Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic,

, Испания , Таррагона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

k Grupo de Estudio de la In fección en Atención Primaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC), Испания

l Sociedad Española de Médicos Generales y de Comilia (SEMG), Испания adia

SEFAC), Испания

n Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Испания

o Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Decérvico-Facial (SEORL-2014 PCF) Принята к печати 7 января 2015 г.

Авторские права © 2014 Elsevier España, S.L.U. и Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial. Все права защищены.

С января 2020 года компания Elsevier создала ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на сайте публичных новостей и информации компании Elsevier Connect. Elsevier настоящим разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно в PubMed Central и других финансируемых государством репозиториях, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное исследование, повторное использование и анализ в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.

Реферат

Острый фарингит у взрослых - одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, с которыми обращаются к врачам общей практики. Наиболее распространена вирусная этиология. Среди бактериальных причин основным возбудителем является Streptococcus pyogenes или β-гемолитический стрептококк группы A (GABHS), вызывающий 5–30% эпизодов. В процессе диагностики шкалы клинической оценки могут помочь клиницистам лучше предсказать предполагаемую бактериальную этиологию путем отбора пациентов, которым следует пройти экспресс-тест на определение антигена.Если эти методы не выполняются, часто возникает гипердиагностика стрептококкового фарингита, что приводит к ненужным назначениям антибиотиков, большинство из которых имеют широкий спектр. Следовательно, были созданы алгоритмы управления, которые включают использование прогностических клинических правил и быстрых тестов. Целью лечения является ускорение разрешения симптомов, сокращение периода заражения и предотвращение местных гнойных и негнойных осложнений. Пенициллин и амоксициллин - антибиотики выбора для лечения фарингита.Комбинация амоксициллина и клавуланата не показана в качестве начального лечения острой инфекции. Макролиды также не показаны в качестве терапии первой линии; они должны быть зарезервированы для пациентов с аллергией на пенициллин. Правильный диагноз бактериального фарингита и правильное использование антибиотиков на основе имеющихся научных данных имеют решающее значение. Использование алгоритмов управления может быть полезным при выявлении и скрининге случаев, не требующих антибактериальной терапии.

Ключевые слова: Фарингит, Взрослый, Диагностика, Лечение, Streptococcus pyogenes , Антибиотики

Resumen

La faringoamigdalitis aguda (FAA) en el Adalto esico una de las enfermedades Familia de las enfermedades infcciosas.La etiología más frecuente es viral. Бактериальная этиология, главный агент, ответственный за Streptococcus pyogenes, или estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), вызывает 5–30% случаев. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clínica para predcir la posible etiología bacteriana, son una buena ayuda para seleccionar a qué pacientes se deben Practicar las técnicas de Detección rápida de antógeno estreptociana. Es conocido que, en general, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de ampio espectro.Así, con el manejo de las escalas y la técnica de diagnóstico rápido, Developramos los algoritmos de manejo de la FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y превентивно лас осложнения supurativas locales и no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infcción aguda.Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes conalergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el Diagnóstico de la FAA bacteriana y la prescripción de antibióticos a la Evidencia científica disponible. La implantación de protocolos de actación en las farmacias comunitarias puede ser de utilidad para Identificar y cribar los casos que no Requieran tratamiento antibiótico.

Palabras clave: Faringoamigdalitis aguda, Adulto, Diagnóstico, Tratamiento, Streptococcus pyogenes , Antibióticos

Введение

Острый фарингит (ОП) у взрослых - одна из наиболее распространенных инфекций в окружающей среде.АП приводит к значительному количеству пропусков на работу по болезни, каждый эпизод приводит в среднем к 6,5-дневному отпуску по болезни. 1 , 2 Это также одна из самых распространенных причин для назначения антибиотиков в нашей стране, с приблизительной частотой назначения 80%. Однако наиболее частый бактериальный агент, Streptococcus pyogenes или бета-гемолитический стрептококк группы А (GABHS), является причиной 20–30% всех случаев фарингита у детей и 5–15% у взрослых. 2 , 3

Установление подозреваемого дифференциального этиологического диагноза, на основании которого будет основано наиболее подходящее лечение, является одной из основных проблем, стоящих перед врачом первичной медико-санитарной помощи. Как правило, антибиотики прописывают при АП, так как большинство его причин являются вирусными. Чрезмерное использование антибиотиков приводит к возможным побочным эффектам для пациента, селекции резистентности и, как следствие, увеличению расходов на здравоохранение. 4 , 5 , 6 , 7

В обычной практике диагноз ставится на основании клинических критериев (лихорадка, экссудат миндалин, передняя шейная лимфаденопатия и отсутствие кашля), которые имеют низкую чувствительность при прогнозировании БГСА (49–74%), поэтому показания для назначения антибиотиков возрастают, поскольку существует очень много ложноположительных результатов. 8

Контрольным тестом для диагностики ОП является посев миндалин экссудата, который имеет очень высокую чувствительность и специфичность (90–95% и> 95% соответственно). 9 Период времени, необходимый для считывания культуры, является ее основным ограничением для регулярного диагностического использования. По этой причине были разработаны быстрые, простые в использовании и недорогие иммунологические методы, позволяющие обнаружить стрептококковый антиген за несколько минут. 10 Большинство этих тестов в настоящее время имеют высокую специфичность (> 95%), но их чувствительность составляет примерно 80% с диапазоном от 60% до 98%, хотя она варьируется в зависимости от коммерческого бренда и признаков и симптомов пациентов. . 11 Что касается лечения, БГСА остается на 100% чувствительным к пенициллину и должен оставаться методом выбора. 12

Этиология

Некоторые вирусы и бактерии могут вызывать ОП у иммунокомпетентных пациентов. Аденовирусы - самые распространенные. К другим вовлеченным вирусам относятся риновирус, энтеровирус, вирусы гриппа A и B, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, метапневмовирус человека, вирус Эпштейна – Барра, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1).

Наиболее частой бактериальной причиной является GABHS, на которую приходится до 30% случаев у детей, но реже у взрослых. Бессимптомные носители распространены, в основном среди детей. Другими бактериями, участвующими в AP в нашей среде, являются Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (β-гемолитические стрептококки группы C и G). Реже АП может быть вызван Fusobacterium necrophorum , Borrelia vincentii , Arcanobacterium haemolyticum , Neisseria gonorrhoeae (у подростков и взрослых, практикующих орально-генитальный секс), микоплазма вызывает острый пневмония или инфекция верхних дыхательных путей) и Chlamydophila pneumoniae . 13 , 14

На сегодняшний день стрептококки, вызывающие ОП, остаются чувствительными к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам, несмотря на их массовое использование. Штамм, устойчивый к пенициллину, не был описан, и минимальные ингибирующие концентрации пенициллина G существенно не менялись в течение последних 90 лет. Макролиды и линкозамиды (клиндамицин) считаются препаратом выбора для пациентов с аллергией или подозрением на аллергию на β-лактамные антибиотики.В последние годы сопротивление этим группам возросло в разных частях мира, в том числе в Испании. Однако эта проблема затрагивает не всех одинаково; в то время как макролиды с 14 атомами (эритромицин, кларитромицин) и макролиды с 15 атомами (азитромицин) демонстрируют уровень резистентности 10–30%, а макролиды с 16 атомами (мидекамицин, джозамицин) и линкозамиды остаются ниже 7%. 15 Распространенность устойчивости к макролидам и линкозамидам должна быть известна и обновлена ​​в каждой области, чтобы были доступны альтернативы пенициллину.

Эпидемиология

Острые инфекции слизистой оболочки и тканей ротоглотки являются одной из основных причин обращения за первичной медико-санитарной помощью (50% консультаций по поводу инфекции верхних дыхательных путей) даже в отделениях неотложной помощи, в больницах и вне больниц. Многие из них являются самоограничивающими, и использование антибиотиков в этих случаях не показано.

В повседневной медицинской практике инфекции, вызываемые GABHS, вызывают особую озабоченность. 1 , 2 Они редко встречаются у детей в возрасте до 3 лет, пик с наибольшим уровнем заболеваемости в возрасте от 5 до 15 лет, который затем снижается до 5–23% у молодых людей, и очень редки. у людей старше 50 лет. 16

Если судить по презентации, самая высокая заболеваемость всеми инфекциями обычно бывает зимой и весной. Есть некоторые исключения, например, те, которые вызваны риновирусами или другими вирусами, вызывающими инфекции верхних дыхательных путей, распространенные в конце весны или даже в начале лета, например, вызванные группой аденовирусов.

Механизм передачи обычно представляет собой респираторный путь через капли слюны, выделяемые при кашле, чихании или даже когда инфицированный человек разговаривает с восприимчивым хозяином.Вспышки также были описаны от зараженной пищи или воды, и распространение также возможно через руки. Стрептококковый фарингит можно заразиться от прикосновения к язвам БГСА на коже. С другой стороны, распространение фомита, по-видимому, не играет важной роли в передаче этих микроорганизмов, вызывающих АП. 17 , 18

Семейный анамнез, семьи, живущие в переполненных условиях, и загрязнение окружающей среды, включая хроническое курение, выделены как факторы риска.В равной степени подвержены воздействию все группы населения, независимо от их социально-экономического уровня или профессии.

У взрослых пациентов частота представлений значительно ниже, но они также могут быть частой причиной обращения за первичной медико-санитарной помощью, особенно в случае вирусных инфекций. Если причиной является БГСА, это обычно приводит к отсутствию на работе, что может включать отпуск по болезни продолжительностью до 6 дней за эпизод.

Клинические симптомы

Большинство случаев ОП имеют вирусное происхождение и возникают на фоне простуды.Обычно они проявляются в виде эпидемических вспышек и сопровождаются вирусными симптомами, такими как заложенность носа, субфебрильная температура, кашель, дисфония, головная боль и миалгия. Течение бактериального АП - это острое начало высокой температуры с ознобом, тяжелой одинофагией и дисфагией, но без общих вирусных симптомов. показаны основные клинические различия между вирусной и бактериальной этиологией. показывает основные признаки и симптомы, указывающие на специфическую этиологию AP.

Таблица 1

Клинические различия между вирусным и бактериальным фаринготонзиллитом.

351 Вариант
Характеристики Вирусный Бактериальный
Возраст <4 и> 45 5–15
Сезонный Начало весны Постепенно Внезапно
Симптомы Легкая лихорадка, легкая одинофагия Высокая температура, тяжелая одинофагия
Другие симптомы Кашель, конъюнктивит , динофагия, динофагия
Глотка Эритематозная.Экссудат (65%) Сильное воспаление. Экссудат (70%)
Аденопатии Множественные и небольшие или нет Нежность. Увеличение в размере

Таблица 2

Специфические клинические характеристики на основе этиологического зачатка острого фарингита.

С историей употребления недоваренного дикого мяса
Микробы Клинические характеристики
Вирус
Риновирус Простуда.Преобладает осенью и зимой
Коронавирус Простуда. Преобладает зимой. Преобладает летом
Вирус Коксаки A Обычно поражает детей. Вспышки эпидемий летом. Высокая температура. Сильная одинофагия.Гиперемия миндалин. Маленькие поверхностные пузыри с красным ореолом. Заболевания рук, ящура и рта
Вирус простого герпеса 1 и 2 Гингивостоматит, волдыри и язвы, поражающие глотку и полость рта. Может включать глоточный экссудат
Вирус Эпштейна – Барра (EBV) Инфекционный мононуклеоз. Чаще встречается у подростков. Высокая температура. Общее недомогание. Астения. Миалгия. Тяжелое воспаление фаринготонзилляров, которое может быть обструктивным и требует интенсивного противовоспалительного лечения.Тонзиллярный экссудат в 50% случаев. Воспаление шейных лимфатических узлов. Спленомегалия. Нарушение функции печени. Прием антибиотиков может вызвать пятнисто-папулезную сыпь на туловище и конечностях.
Цитомегаловирус Мононуклеозный синдром. Фаринготонзиллит менее тяжелый по сравнению с EBV, а уровни трансаминаз более высокие
ВИЧ Первичная инфекция: лихорадка, миалгия, артралгия, кожная сыпь. Лимфаденопатии и язвы на слизистых оболочках без экссудата
Бактерии
Стрептококк группы А Фаринготонзиллит.Скарлатина (из штаммов, продуцирующих эритрогенные токсины). Макулопапулезная сыпь более выражена в складках кожи. Малиновый язык. Шелушение во время выздоровления. Возможность ревматической лихорадки
Стрептококки группы C и G Фаринготонзиллит
Arcanobacterium haemolyticum Фаринготонзиллит. Алая сыпь
Neisseria gonorrhoeae Фаринготонзиллит
Corynebacterium diphteriae Экссудат из глотки.Стридор. Сердечная недостаточность
Анаэробные бактерии Стенокардия Плаута-Винсента. Гингивостоматит
Fusobacterium necrophorum Септический тромбофлебит внутренней яремной впадины: сильная боль, дисфагия, отек и ригидность шеи
Francisella tulryngotitis
Yersinia enterocolitica Фаринготонзиллит.Энтероколит. Может вовлекать экссудат
Mycoplasma pneumoniae Бронхит. Пневмония
Грибок
Candida spp. Пациенты с иммунодефицитом, получавшие несколько курсов лечения антибиотиками, ингаляционные кортикостероиды или химиолучевую терапию. Беловатый экссудат в глотке и полости рта. Поверхностное поражение без лихорадки или аденита.

AP, который имеет вирусное происхождение, традиционно классифицируется как красный AP, а бактериальный AP как белый, в зависимости от наличия или отсутствия экссудата.Однако клинические данные очень часто совпадают. 8 Таким образом, до 65% вирусных AP имеют глоточный экссудат, а 30% бактериальных AP могут не иметь экссудата.

Осложнения острого фарингита

Гнойные осложнения

Возникают из-за поражения структур, прилегающих к инфекции, или из-за распространения инфекции на участки дренажа. К ним относятся перитонзиллярный абсцесс и флегмона, заглоточный абсцесс, острый средний отит, синусит, мастоидит и гнойный шейный аденит.Тромбофлебит внутренней яремной вены (синдром Лемьера), некротизирующий фасциит, менингит или метастатический абсцесс из-за гематогенного распространения являются более редкими.

Гнойные осложнения могут появиться в 1–2% бактериальных ОП, которые не лечатся или лечатся несоответствующим, недостаточно обработанным антибиотиком. 18 В нескольких исследованиях, опубликованных за последние 3 года, подчеркивается, что микробы, отличные от GABHS, могут вызывать эти осложнения гораздо чаще, чем GABHS, такие как S.anginosus , например. 19 Возможная роль Fusobacterium в этих осложнениях также в настоящее время обсуждается. 20

В некоторых публикациях высказывается предположение, что уменьшение назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей может быть связано с увеличением количества осложнений. Однако в этих исследованиях не удалось определить, было ли это увеличение чаще в группе, не получавшей лечения, чем в группе, получавшей лечение. 21 , 22 , 23 Petersen et al. 24 описал, что с применением антибиотиков риск гнойных осложнений в течение первого месяца после постановки диагноза значительно снизился, а количество, необходимое для лечения для предотвращения одного серьезного осложнения, превышает 4000. Little et al. 25 проспективно проанализировали прогностические факторы гнойных осложнений после ОП. Осложнения включали тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит, импетиго и необходимость дальнейшей консультации в результате нерешенных симптомов в течение месяца после постановки диагноза.Гнойные осложнения присутствовали у 1,3% пациентов, независимо от того, получали ли они антибиотики сразу, с отсрочкой назначения или не лечили вообще. Однако две трети осложнений чаще возникали у пациентов с критериями 0–2 Centor. 25 14,2% потребовали дополнительной консультации. Сильное воспаление миндалин и сильная боль в ухе были независимыми факторами риска осложнений.

С клинической точки зрения, мы должны подозревать возможность осложнения, когда клиническое развитие не идет удовлетворительным течением.Начало сильной односторонней боли с дисфагией и тризмом различной интенсивности должно заставить нас задуматься о целлюлите или перитонзиллярном абсцессе. В этих случаях при осмотре выявляется выпуклость мягкого покровного слоя и смещение миндалины по направлению к средней линии. Инфекция в этих случаях обычно является полимикробной, и у большинства пациентов требуется хирургическое дренирование. В исключительных случаях абсцесс может распространяться в глубокие шейные пространства и, реже, вызывать некротизирующий фасцит 26 или тромбофлебит внутренней яремной вены.

Незагночные осложнения

Заслуживают упоминания острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит; они возникают после периода ожидания в несколько недель. Ревматическая лихорадка очень редко встречается в развитых странах; с ежегодной заболеваемостью один случай на 100 000 жителей, 18 , но он остается основной причиной приобретенных сердечных заболеваний у детей в развивающихся странах. 14

Диагноз

Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, врач первичной медико-санитарной помощи должен сначала выявить инфекцию БГСА, поскольку в таких случаях необходимо лечить антибиотиками.

Клинические проявления

В нашей стране обычно ставят клинический диагноз. Клинические проявления, которые обычно сопровождают ОП, вызванное БГСА, включают: боль в горле, часто внезапную, лихорадку, головную боль, тошноту, рвоту и боль в животе, воспаление и / или наличие миндалин и болезненные лимфаденопатии шейки матки без кашля. Однако ни один из этих признаков и симптомов не является специфическим для АП, вызванного БГСА, поэтому клинические критерии мало пригодны для отличия стрептококковой причины от других причин.

Шкалы прогнозов

В различных исследованиях оценивались шкалы клинических прогнозов, которые увеличивают вероятность инфекции, вызванной БГСА. Самым известным является критерий Centor, который использует 4 критерия: лихорадка, фаринготонзиллярный экссудат, болезненная передняя шейная лимфаденопатия и отсутствие кашля, где за каждый из имеющихся критериев добавляется балл, и общая оценка составляет от 0 до 4. 27 Были созданы другие прогностические шкалы, такие как шкалы McIsaac, а недавно и FeverPAIN, созданные британскими исследователями.Однако шкала Centor является самой простой и часто используемой, и ее следует рекомендовать.

Пациенты, у которых нет или только один из этих критериев, представляют очень низкий риск заражения БГСА и, следовательно, не требуют какого-либо подхода, диагностического или терапевтического. Это то, что рекомендовано наиболее влиятельными руководящими принципами клинической практики, такими как Американского общества инфекционных болезней и Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE). 11 , 28

Большинство экспертов считают, что эти клинические шкалы не могут использоваться без дополнительной оценки AP, вызванного GABHS, потому что, как врачи, мы привыкли переоценивать вероятность инфекций по этой причине. 11 Это подтверждается 2 исследованиями, которые показывают, что пациенты с 4 критериями имеют от 39% до 57% вероятность предъявления GABHS-положительного мазка из глотки ( ). Самый высокий процент обнаружен в исследованиях, проведенных с участием детей в возрасте от 5 до 14 лет, а самый низкий - с людьми старше 15 лет.Следовательно, использования этих шкал недостаточно, чтобы точно установить, имеет ли пациент AP, вызванный GABHS. Фактически, чувствительность клинической оценки варьируется от 29% до 74%, а специфичность - от 58% до 76%. 8 Кроме того, мы, как врачи первичного звена, по-разному оцениваем различные критерии Centor; Таким образом, в Испании врачи придают гораздо большее значение фаринготонзиллярному экссудату при ОП, поскольку при наличии этого признака мы назначаем антибиотиков в 28 раз больше, чем по остальным 3 критериям (менее чем в 5 раз больше, если эти критерии присутствуют). 29

Таблица 3

Центровые критерии и вероятность заражения β-гемолитическим стрептококком группы А.

Центральные критерии
Лихорадка или лихорадка в анамнезе> 38 ° C
Экссудат или гипертрофия миндалин
ader340 ader340 ader340 кашля
Номер критериев центра Вероятность заражения БГСА
4 39% –57%
3 25% –35% 10351 % –17%
1 10%
Нет 2.5%

Микробиологические методы

Посев из глотки является эталонным тестом для определения этиологии инфекции. Его главный недостаток - время, необходимое для получения результатов. Однако весьма вероятно, что этиология анаэробных инфекций до настоящего времени была недооценена, поскольку для их идентификации требуются строгие анаэробные условия культивирования, которыми обладают немногие микробиологические лаборатории. Тесты на быстрое обнаружение антигенов GABHS (Strep A) были разработаны в 80-х годах на образцах, взятых с помощью мазков.Эти методы продемонстрировали то преимущество, что результат был доступен во время консультации. Они основаны на извлечении углеводного антигена из GABHS из микроорганизмов, полученных из глоточного экссудата. Их легко применять в хирургии; Образец следует брать с помощью депрессора для языка, удерживая язык в неподвижном состоянии, взяв образец из миндалин и задней части глотки, а также из любой воспаленной или изъязвленной области. Важно, чтобы мазок не касался язычка, слизистой оболочки полости рта, губ или языка до и после взятия пробы. 30 Образцы мазков помещаются в кюветы, в которые добавляется реагент, содержащий антистрептококковые антитела.

Срок действия зависит от техники взятия пробы (могут быть получены ложноотрицательные результаты, когда было получено мало материала), от области, из которой он был взят (есть лучший результат при взятии с миндалин и / или задней стенки к глотке), от процедуры и условий посева, от вероятности стрептококковой инфекции (некоторые авторы обнаружили смещение спектра, так что чувствительность Strep A увеличивается, чем выше число критериев Centor, представленное пациентом), наличие другие микробы в глотке (могут быть получены ложноположительные результаты, если в глотке наблюдается значительный рост Staphylococcus aureus ), при использовании тестов, срок годности которых истек, и на коммерческом бренде.Другой аспект, который следует учитывать, заключается в том, что положительный результат на Strep A не позволяет отличить инфекцию от острого носительства, как и культура. Процент бессимптомных носителей может достигать 20%, но распространенность его у взрослых не достигает 5%. 31

Было замечено, что врачи, использующие экспресс-тесты для выявления антигенов, назначают меньше антибиотиков для лечения ОП, чем те, кто их не использует. 32 Однако, хотя отрицательная прогностическая ценность очень высока, недавнее клиническое исследование показало, что испанские врачи назначают антибиотики немногим более чем в 30% случаев с отрицательным результатом Strep A. 30 Это может быть связано с обычаем систематически назначать антибиотики пациентам, имеющим не менее 2 критериев Centor.

Экспресс-тесты для выявления антигенов, используемые для этиологической диагностики ОП, специфичны для БГСА и не исключают других этиологий, таких как вызванные S. dysgalactiae и S. anginosus , которые имеют сходные клинические проявления. Эти тесты предлагают преимущество диагностики стрептококковой AP за несколько минут, со связанной специфичностью более 95% при использовании у пациентов с 2 или более критериями Centor. 11 Тем не менее, эти тесты не только бесполезны для исключения других причин, кроме БГСА, но в недавнем исследовании было замечено, что они не предотвращают возникновение осложнений, когда их результаты ложноотрицательны. 33 По этим причинам необходимо продолжить поиск новых, более надежных, быстрых диагностических тестов, чтобы помочь врачу первичной медико-санитарной помощи принять более четкое решение о том, следует ли лечить ОП антибиотиками. 34

Рекомендуемый диагноз

Strep A - это тест для быстрой диагностики, который в настоящее время используется в первичной медико-санитарной помощи; его использование рекомендуется только при подозрении на стрептококковую инфекцию.

У пациентов с одним критерием Centor или без него, рекомендации экспертов и руководства по клинической практике согласны с тем, что в тестах или антибиотиках нет необходимости.

У пациентов с критериями 2 Centro ситуация не уточняется, и в настоящее время руководство NICE предлагает отсроченное назначение антибиотиков для этой группы. 28 В недавно опубликованном исследовании Little et al. 35 обнаружил, что пациенты, получившие отсроченное назначение антибиотиков, потребляли менее половины антибиотиков и повторно консультировались на 40% меньше, чем пациенты, получавшие немедленное лечение антибиотиками.

Наиболее рентабельной стратегией является проведение экспресс-тестов на антигены у пациентов с большей вероятностью инфицирования GABHS и, в зависимости от результата, лечение положительных случаев. 36 С этой точки зрения лучшей рекомендацией для пациентов с 2 или более критериями Centor было бы применение методов быстрого обнаружения антигена (Strep A) ( ). Эта рекомендация совпадает с последним предложением Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Испанское общество семейной и общественной медицины). 37

Рекомендуемый подход при остром фарингите у взрослых. БГСА: бета-гемолитический стрептококк группы А; PGC: плохие общие условия.

Лечение

Цели лечения

Ниже приведены цели лечения антибиотиками фарингита, вызванного GABHS:

  • Чтобы сократить течение болезни . Лечение антибиотиками доказало свою эффективность в сокращении, хотя и очень незначительном, продолжительности симптомов фарингита, вызванного GABHS, в частности, за 16 часов. 38 Эта разница больше у подростков и молодых людей, поскольку противомикробное лечение может уменьшить симптомы в этих группах за 2 дня.
  • Для уничтожения микробов . В первичной медико-санитарной помощи важно идентифицировать АП, вызванную БГСА, поскольку пациенты, обращающиеся с ней, получают пользу от противомикробного лечения.
  • Для предотвращения заражения . Лечение антибиотиками делает культуру отрицательной в первые 24 часа в 97% случаев, что снижает риск заражения других людей.
  • Для предотвращения осложнений . В некоторых исследованиях лечение антибиотиками AP, вызванного GABHS, снизило частоту острых гнойных и негнойных осложнений, таких как ревматическая лихорадка, хотя этот эффект не наблюдался во всех публикациях.
  • Для улучшения симптомов . У пациентов с ОП мы должны использовать препараты для уменьшения основного симптома, боли в горле, с правильным назначением противовоспалительных средств и / или анальгетиков.

В последние годы были опубликованы статьи о возможных преимуществах лечения других причин ОП антибиотиками. 20 Существует дискуссия о необходимости лечения инфекции, вызванной другими β-гемолитическими стрептококками, в основном группами C и G. Лечение антибиотиками стрептококка группы C AP может быть связано с несколько более короткой продолжительностью симптомов, но только у взрослых ( когда-нибудь). 39 Было также доказано, что стрептококки группы C могут вызывать гломерулонефрит, а также могут вызывать случаи острой ревматической лихорадки. Есть еще вопросы относительно пользы лечения антибиотиками при АП, вызванном стрептококками группы С.Другой причиной, заслуживающей пристального внимания в последние годы, является инфицирование F. necrophorum . Однако нет уверенности в том, может ли терапия антибиотиками уменьшить продолжительность симптомов ОП, вызванного этой анаэробной бактерией. Как мы упоминали ранее, неясна и необходимость лечения этиологии Streptococci группы anginosus . 19

Лечение антибиотиками

Антибактериальное лечение следует проводить в течение не менее 8 дней, хотя предпочтительно в течение 10 дней, поскольку большинство исследований проводилось с такой продолжительностью.В случае положительной реакции на Strep A рекомендуется использование феноксиметилпенициллина или пенициллина V (1 200 000 МЕ / 12 ч перорально), поскольку GABHS был и остается чувствительным к этому антибиотику во всем мире. 12

В случае непереносимости выбранного лечения можно назначить амоксициллин 500 мг / 12 ч. 40 Также можно вводить цефалоспорин первого поколения, например цефадроксил 500 мг / 12 ч. 40 Если есть подтвержденная аллергия на пенициллин, рекомендуется использовать клиндамицин 300 мг / 8 ч в течение 10 дней или макролид с 16 атомами, такой как джозамицин 1 г / 12 ч в течение 10 дней, поскольку резистентность к БГСА, хотя и снизилась в последние годы, остается больше для макролидов с 14 и 15 атомами, чем для макролидов с 16 атомами.В случае повторного стрептококкового АП можно использовать комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты 500/125 мг / 8 ч в течение 10 дней ( ).

Таблица 4

Специфическое лечение острого фаринготонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А.

к β-лактамикам 90BI
Антибиотик Доза Продолжительность
Первый выбор
Пенициллин V (пеноксиметилпенициллин) 1,2 M I.Ед. / Перорально / 12 ч 8–10 дней
Альтернативы
Пенициллин G 1,2 M I.U. я. 1 доза
Амоксициллин 500 мг / 12 ч 8–10 дней
Цефадроксил 500 мг / 12 часов 8–10 дней
Джозамицин 1 г / 12 ч 10 дней
Диацетилмидкамицин 600 мг / 12 часов 10 дней
Клиндамицин 300 мг / 8 ч 10 дней
Амоксициллин и клавулановая кислота 500–125 мг / 8 ч 10 дней

Рекомендуется лечение в покое

пока есть жар; обеспечить достаточное потребление жидкости, избегать раздражителей и полоскать горло теплой водой с солью. 41

Недавнее европейское руководство по лечению AP рекомендует использование анальгетиков и противовоспалительных средств в качестве лечения, не связанного с антибиотиками. 14 Ибупрофен и диклофенак немного более эффективны, чем парацетамол при болях в горле. Было продемонстрировано, что флурбипрофен, противовоспалительное средство местного действия, более эффективно, чем плацебо, в облегчении боли в горле. 42 , 43 В этом отношении использование противовоспалительных средств местного действия может быть альтернативой при лечении симптомов боли в горле без высокой температуры.Доказательства пользы фитотерапии и иглоукалывания при АП противоречивы. 14 Есть и другие сомнения в пользе пероральных кортикостероидов. В обзоре 8 плацебо-контролируемых клинических испытаний, в которых участвовали 743 пациента, было замечено, что короткий курс пероральных или внутримышечных кортикостероидов был более эффективен, чем плацебо в облегчении боли при ОП. Это преимущество было больше для взрослых пациентов, пациентов с более выраженной симптоматикой и пациентов со стрептококковым АП.Однако качество исследований было низким, и большинство из них проводилось в отделениях неотложной помощи.

Для облегчения симптомов ОП использовались различные средства местного действия, применяемые в форме таблеток, жидкостей для полоскания рта или аэрозолей. В недавно опубликованном метаанализе было показано, что амброксол 20 мг вызывает небольшое уменьшение симптомов, но качество 5 включенных исследований было низким. 42 В обзоре Кокрановской библиотеки было обнаружено, что глюконат цинка оказывает незначительное влияние на облегчение боли в горле по сравнению с плацебо, но вызывает больше побочных эффектов и поэтому не рекомендуется для лечения ОП.

Некоторые препараты содержат анестетики местного действия, такие как лидокаин и бензокаин, которые быстро снимают боль на ранней стадии, хотя исследования демонстрируют низкое методологическое качество и использовались разнородные дозы. 43 , 44 Нет никаких доказательств использования сладостей или меда.

Направление

Большинство АР диагностируются и лечатся в первую очередь. 45 Иногда мы сталкиваемся с ситуациями, когда необходимо направление в больницу, и, следовательно, необходимо определить случаи, когда врач первичной медико-санитарной помощи должен выбрать направление, чтобы он мог решить проблемы пациента, рационально использовать имеющиеся ресурсы и действовать более эффективно. . 46

Нам нужно различать экстренное и отложенное направление.

Скорая помощь

В случаях, когда необходима госпитализация или немедленная манипуляция с помощью инструмента, или когда процесс может поставить под угрозу хороший результат для пациента 47 , 48 :

Острый фарингит
  • • Случаи продолжительностью более 2 недель с неблагоприятным исходом.
  • • Случаи с высоким воспалительным компонентом, который, несмотря на лечение, препятствует нормальному глотанию.
  • • Подозрение на язычный фарингит с непроходимостью пищеварительного тракта.
  • • Фарингит с подозрением на лимфоматозную инфильтрацию или любой другой неопластический процесс.
Локорегиональные осложнения
49
  • • Аденит, переходящий в аденофлегмону.
  • • Флегмоны и перитонзиллярные абсцессы.
  • • Инфекции окологлоточного пространства.
  • • Инфекции заглоточного пространства с высоким риском развития медиастинита.
  • • Выраженная кривошея, которая может быть атланто-аксоидным подвывихом (синдром Гризеля).
Отдаленные осложнения

Синдром Лемьера: тромбофлебит внутренней яремной вены (ухудшение с ознобом, лихорадкой, болью и ипсилатеральным отеком шейки матки под углом челюсти и вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ригидностью шеи).

Отложенное направление

Когда требуется лечение в больнице, обычно в связи с удалением миндалин.Показания к тонзиллэктомии следующие 50 :

Повторный тонзиллит

Повторный или рецидивирующий тонзиллит: клинические ситуации со следующими характеристиками:

  • • Семь или более эпизодов острого тонзиллита каждый год, в прошлом году или
  • • Пять эпизодов ежегодно в течение последних 2 лет, или
  • • Три эпизода каждый год в течение последних 3 лет, или
  • • Постоянные симптомы в течение как минимум года.

Кроме того, каждый эпизод должен соответствовать хотя бы одному из следующих клинических критериев:

  • • Гнойный миндалинный экссудат.
  • • Температура ≥38 ° C.
  • • Болезненная передняя шейная лимфаденопатия.
  • • GABHS - положительный посев из глотки.

Эти критерии называются минимально приемлемыми. Тем не менее, каждый случай следует оценивать индивидуально, взвешивая такие факторы, как степень ослабления симптомов и последствия для пациента и его семьи.

Рецидив перитонзиллярного абсцесса

Операция будет показана после 2 последовательных случаев ипсилатерального перитонзиллярного абсцесса.

Рецидивирующий аденит шейки матки

Определен как:

  • • Острое воспаление при множественных аденопатиях шейки матки.
  • • Температура ≥38 ° C и общее недомогание.
  • • Продолжительность более 3 дней.
  • • Отсутствие инфекций нижних дыхательных путей.
  • • Сосуществование инфекции верхних дыхательных путей или острого тонзиллита.

Критерии частоты и соображения при оценке этих случаев те же, что описаны для рецидивирующего тонзиллита.

Управление в общественной аптеке

Боль в горле - частая причина обращения за медицинской помощью, часто в общественные аптеки. 51 Коммунальные аптеки - доступные медицинские центры; поэтому к этому заболеванию следует подходить согласно протоколу, чтобы решить, действовать ли из местной аптеки или необходимо направление к врачу.

Рецепт фармацевта - это профессиональная услуга, которая предлагается, когда пациент или пользователь услуги идет в аптеку, не зная, какое лекарство ему требуется, и спрашивает фармацевта о наиболее подходящем лекарстве от конкретной проблемы со здоровьем.Если услуга требует выдачи лекарства, это должно выполняться в соответствии с критериями фармацевтической помощи, гарантирующими после индивидуальной оценки, что пациент получает и использует лекарство в соответствии с его клиническими потребностями в точных дозах в соответствии с индивидуальные потребности пациента в течение соответствующего периода времени, предоставляя информацию для правильного использования лекарства и в соответствии с действующим законодательством. 52

В рамках процедуры консультации по поводу боли в горле фармацевт должен учесть следующие моменты ( ):

  • - Лицо, проводящее консультацию.Убедитесь, что консультирующий человек имеет проблемы со здоровьем.
  • - Причина консультации: ангина.
  • - Фармацевт должен спросить о симптомах: в общественном фармацевте лечатся только самоограниченные проблемы со здоровьем.
  • - Проверка:
    • • Признаки и симптомы. Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, обратитесь к врачу или предложите тест на Strep A, если методика была валидирована и фармацевт прошел надлежащую подготовку для ее выполнения ( ).

      Таблица 5

      Использование теста на Strep A в общественной аптеке.

      • Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, фармацевт предложит провести тест на Strep A, если методика была валидирована и фармацевт правильно обучен для проведения теста.
      • Выполнение этого диагностического теста в общественной аптеке полезно в 47 :
      - Убеждение пациента от обращения за лечением антибиотиками без рецепта врача
      - Скрининг на наличие бактерий AP
      - Предоставление врачу диагноза болезнь
      • Если результат теста отрицательный, будут приняты соответствующие фармацевтические меры.
      • В случае положительного результата, помимо симптоматического лечения, пациенту будет рекомендовано проконсультироваться со своим врачом. подтвердите диагноз и начните соответствующее лечение
    • • Было ли предыдущее лечение без улучшения.
    • • Использование других лекарств по другим причинам.
    • • Сопутствующие заболевания или недавняя госпитализация.
    • • Аллергия или непереносимость.
    • • Любые особые физиологические обстоятельства (беременность…).
  • - Оценка:
    • • Критерии направления к врачу ( ).

      Таблица 6

      Критерии направления к врачу из общественной аптеки.

      Другие критерии 903 903 903 903 903 903
      Четкие критерии направления
      Системные последствия с высокой лихорадкой и общим недомоганием
      Ревматическая лихорадка в анамнезе
      Пациенты с плохо контролируемым основным заболеванием (диабетики, пациенты с ослабленным иммунитетом…) и / или физиологической ситуацией, которая делает это необходимым
      Пациенты с дисфонией более 3 недель
      Наличие опухшего неба или носовая речь
      Если пациент принимал антибиотик менее недели назад без улучшения
    • • Противопоказания.
    • • Возможные взаимодействия основного лекарства пациента с лечением, которое будет рекомендовано.
  • - Акт. Используйте один или несколько вариантов из следующих:
    • • Консультации без дозирования. Совет по диете и гигиене:
      • - Увеличьте потребление жидкости.
      • - Легкая диета.
      • - Используйте одноразовые бумажные салфетки.
      • - Часто мойте руки.
      • - Не курите.
      • - Поддерживайте влажную, хорошо вентилируемую атмосферу.
      • - Не напрягайте голос.
      • - Избегайте резких перепадов температуры.
    • • Медикаментозное лечение, не требующее назначения врача.
      • - Нестероидное обезболивающее / противовоспалительное средство местного действия: флурбипрофен.
      • - Нестероидный системный анальгетик / противовоспалительный: ибупрофен.
      • - Анальгетик: парацетамол.
    • • Порекомендуйте лечение без лекарств
    • • При необходимости обратитесь к врачу.
    • • Контролировать прием лекарств, чтобы максимизировать эффективность и безопасность лечения, минимизировать риски, а также способствовать рациональному использованию лекарств и улучшению качества жизни пациентов. 53

Лечение ангины в общественной аптеке. * См. Согласно протоколу.

Выводы

Основная цель консенсусного документа состоит в том, чтобы направлять управление AP в первичной медико-санитарной помощи и в местных аптеках.

  • 1.

    Наиболее частая этиология AP - вирусная. БГСА - основной бактериальный агент.

  • 2.

    В целом, учитывая отсутствие специфичности признаков и симптомов, существует тенденция к чрезмерной диагностике стрептококкового АП с последующим ненужным чрезмерным назначением антибиотиков.

  • 3.

    Шкалы клинической оценки, которые позволяют отбирать пациентов для экспресс-диагностики, полезны для этиологического диагноза.

  • 4.

    Быстрые диагностические тесты следует использовать в соответствии с определенными критериями, а не для всех AP.

  • 5.

    Тест на Strep A рекомендуется, когда пациент предъявляет 2 или более критерия по шкале Centor.

  • 6.

    Антибиотиком выбора для лечения стрептококкового АП является пенициллин V, феноксиметилпенициллин.

  • 7.

    Эффективность пенициллина доказана, и на сегодняшний день не описано ни одного случая резистентного GABHS. Его спектр действия сокращен, и, следовательно, он выделяет меньше резистентностей, чем другие антибиотики.

  • 8.

    Связь амоксициллина и клавулановой кислоты эмпирически не показана для лечения единовременного стрептококкового ОП. БГСА не производит β-лактамаз.

  • 9.

    В нашей стране необходимо адаптировать назначение антибиотиков к имеющимся научным данным.

  • 10.

    Общественная аптека, как медицинская служба, должна управлять AP, применяя протоколы для определения пациентов, которым требуется фармацевтическая помощь, и тех, кому требуется медицинская помощь.

Конфликт интересов

Д-р Льор заявляет, что он получил грант от Fundació Jordi Gol i Gurina на исследовательский период в Кардиффском университете в 2013 году и что он получает исследовательские гранты от Европейской комиссии (шестой и Седьмая программа), Sociedad Catalana de Medicina de Familia e Instituto de Salud Carlos III.Другие авторы не заявляют о конфликте интересов.

Сноски

Цитируйте эту статью как: Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, et al. Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del vulto. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015; 66: 159–170.

Список литературы

1. Gabinete de Estudios Sociológicos, SOCIMED; Мадрид: 1990. Национальная лаборатория респираторной болезни (ENIR) [Google Scholar] 2. Бисно А.Л. Острый фарингит: этиология и диагностика.Педиатрия. 1996; 97: 949–954. [PubMed] [Google Scholar] 3. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.С., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000; 284: 2912–2918. [PubMed] [Google Scholar] 4. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M., ESAC Project Group Амбулаторное использование антибиотиков в Европе и связь с устойчивостью: исследование межнациональной базы данных. Ланцет. 2005; 365: 579–587. [PubMed] [Google Scholar] 5. Совместный технический отчет EDDC / EMEA.Стокгольм; 2009. Бактериальный вызов: время реагировать. Призыв сократить разрыв между бактериями с множественной лекарственной устойчивостью в ЕС и разработкой новых антибактериальных средств. [Google Scholar] 6. Костелло К., Меткалф К., Ловеринг А., Мант Д.М., Хэй А.Д. Влияние назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи на устойчивость к противомикробным препаратам у отдельных пациентов: систематический обзор и метаанализ. BMJ. 2010; 340: c2096. [PubMed] [Google Scholar] 9. Келлог Дж. А. Пригодность процедур посева из горла для обнаружения стрептококков группы А и в качестве эталонных стандартов для оценки наборов для обнаружения стрептококкового антигена.J Clin Microbiol. 1990; 28: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Llor C., Hernández Anadón S., Gómez Bertomeu FF, Santamaria Puig JM, Calviño Domínguez O., Fernández Pagès Y. Primaria. 2008. 40: 489–494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W., Gerber M.A., Kaplan E.L., Lee G.Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы A: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней.Clin Infect Dis. 2012; 55: 1279–1282. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ральф А.П., Карапетис Дж.Р. Группа стрептококковых заболеваний и их глобальное бремя. Curr Top Microbiol Immunol. 2013; 368: 1-27. [PubMed] [Google Scholar] 13. Вессельс М.Р.Клиническая практика. Стрептококковый фарингит. N Engl J Med. 2011; 364: 648–655. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., ESCMID Руководство группы рекомендаций по лечению боли в горле.Clin Microbiol Infect. 2012; 18 (Приложение 1): 1–28. [PubMed] [Google Scholar] 15. Tamayo J., Pérez-Trallero E., Gómez-Garcés JL, Alós JI, Испанская группа по изучению инфекции в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Устойчивость к макролидам, клиндамицину и телитромицину у Streptococcus pyogenes , выделенного в Испании в 2004 году. Antimicrob Chemother. 2005; 56: 780–782. [PubMed] [Google Scholar] 16. Сеньор К., Гарсиа-Родригес Х.А., Рамос А., Сервера Дж., Томас М., Асенси Ф. Documento de consnso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis.Acta Otorrinolaringol Esp. 2003. 54: 369–383. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Sociedad Española de Quimioterapia; Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial; Sociedad Española de Infectología Pediátrica; Сосьедад Эспаньола де Медицина Генерал; Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista; Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Documento de consnso sobre tratamiento antimicrobiano en la faringoamigdalitis aguda. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003. 15: 74–88.[PubMed] [Google Scholar] 18. Пинейро Перес Р., Хиджано Бандера Ф., Альвес Гонсалес Ф., Фернандес Ландалус А., Сильва Рико Х. К., Перес Кановас К. Документ о консенсусе по диагностике и лечению агуды. Педиатр (Barc) 2011; 75: 342e1–3513e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Хидака Х., Курияма С., Яно Х., Цудзи И., Кобаяши Т. Факторы, влияющие на патогенез перитонзиллярного абсцесса и бактериологическое значение группы Streptococcus milleri .Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011; 30: 527–532. [PubMed] [Google Scholar] 20. Центор Р.М. Когда следует обращаться за помощью при ангине. Ann Intern Med. 2013; 159: 636–637. [PubMed] [Google Scholar] 21. Литтл П., Уотсон Л., Морган С., Уильямсон И. Назначение и госпитализация антибиотиков при серьезных гнойных осложнениях инфекций дыхательных путей: исследование связи данных. Br J Gen Pract. 2002; 52: 187–190. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Маджид А., Уильямс С., Джарман Б., Айлин П.Назначение антибиотиков и госпитализация при инфекциях дыхательных путей в Англии. BMJ. 2004; 329: 879. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Шарланд М., Кендалл Х., Йейтс Д., Рэндалл А., Хьюз Г., Гласзиу П. Назначение антибиотиков в общей практике и госпитализация по поводу перитонзиллярного абсцесса, мастоидита и ревматической лихорадки у детей: анализ тенденций во времени. BMJ. 2005; 331: 328–329. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Петерсен И., Джонсон А.М., Ислам А., Дакворт Г., Ливермор Д.М., Хейворд А.С.Защитный эффект антибиотиков против серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании. BMJ. 2007; 335: 982. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер К.С., Хей А.Д., Кэмпбелл Дж., Исследователи DESCARTE Предикторы гнойных осложнений при острой ангинах в первичной медико-санитарной помощи: проспективное клиническое когортное исследование. BMJ. 2013; 347: f6867.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Кабальеро М., Сабатер Ф., Трасерра Дж., Алос Л., Бернал-Спрекельсен М. Эпиглоттит и некротический фасциит: опасное для жизни осложнение инфекционного мононуклеоза. Acta Otolaryngol. 2005; 125: 1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 27. Центор Р.М., Уизерспун Дж. М., Далтон Х. П., Броуди К. Э., Линк К. Диагностика стрептококковой ангины у взрослых в отделении неотложной помощи. Med Decis Mak. 1981; 1: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 28. Национальный институт здоровья и передовой клинической практики, n.° 69; Руководство Лондон: 2008. Инфекции дыхательных путей - Назначение антибиотиков: Назначение антибиотиков для купирования инфекций дыхательных путей у взрослых и детей в первичной медико-санитарной помощи. [Google Scholar] 29. Llor C., Cots J.M., Bjerrum L., Cid M., Guerra G., Arranz X. Prescripción de antibióticos en las influencciones del tracto respratorio y factores predictores de su utilización. Aten Primaria. 2010; 42: 28–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Брайен Дж. Х., Басс Дж. У. Стрептококковый фарингит: оптимальное место для посева из зева.J Pediatr. 1985; 106: 781–783. [PubMed] [Google Scholar] 31. Каплан Е.Л., Гастанадуй А.С., Хуве Б. Б. Роль носителя в неэффективности лечения после антибиотика для стрептококков группы А в верхних дыхательных путях. J Lab Clin Med. 1981; 98: 326–335. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ллор К., Мэдурелл Дж., Балагу-Корбелла М., Гомес М., Котс Дж. М. Влияние на назначение антибиотиков быстрого тестирования антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое испытание. Br J Gen Pract. 2011; 61: e244 – e251.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Дингл Т.К., Эбботт А.Н., Фанг Ф.С. Рефлексивная культура у подростков и взрослых с группой стрептококкового фарингита. Clin Infect Dis. 2014; 59: 643–650. [PubMed] [Google Scholar] 34. Лакшминараян Р., Дузе А., Ваттал С., Заиди А.К., Вартхейм Х.Ф., Сумпрадит Н. Устойчивость к антибиотикам - необходимость глобальных решений. Lancet Infect Dis. 2013; 13: 1057–1098. [PubMed] [Google Scholar] 35. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер К.С., Хэй А.Д., Делейни Б., исследователи DESCARTE Стратегии назначения антибиотиков при острой ангине: проспективное наблюдательное когортное исследование.Lancet Infect Dis. 2014; 14: 213–219. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хиральдес-Гарсия К., Рубио Б., Гальегос-Браун Дж. Ф., Имас И., Гонсалес-Энрикес Дж., Саррия-Сантамария А. Диагностика и лечение острого фарингита в педиатрической популяции: анализ экономической эффективности. Eur J Pediatr. 2011; 170: 1059–1067. [PubMed] [Google Scholar] 37. Котс Дж. М., Арранс Дж., Гомес М., Морато М. Л., Санчес К., редакторы. Руководство по дезинфекции инфекционных заболеваний в атенсионном примарии. 3-е изд. semFYC Ediciones; Барселона: 2010.[Google Scholar] 39. Zwart S., Sachs A.P., Ruijs G.J., Gubbels J.W., Hoes A.W., de Melker R.A. Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование, продолжающееся семь дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. BMJ. 2000; 320: 150–154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Фрай Р., Бейли Дж., Блевинс А.Э. Клинические исследования. Какие методы лечения наиболее облегчают боль при фарингите? J Fam Pract. 2011; 60: 293–294. [PubMed] [Google Scholar] 42. Уотсон Н., Ниммо В.С., Кристиан Дж., Charlesworth A., Speight J., Miller K. Облегчение боли в горле с помощью противовоспалительной пастилки от горла флурбипрофен 8,75 мг: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности. Int J Clin Pract. 2000; 54: 490–496. [PubMed] [Google Scholar] 43. Руссо М., Блох М., де Луз Ф., Моррис К., Шепард А. Микрогранулы флурбипрофена для облегчения боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование. Br J Gen Pract. 2013; 63: e149 – e155. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Риполл М.А. Сценарий и идентификация проблем. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003. 16: 91–94. [PubMed] [Google Scholar] 46. Мир Н., Трилла А., Кинто Л., Молинеро М., Асенхо М. Qué papel tiene la otorrinolaringología en la asistencia primaria? Un análisis de variación en áreas concretas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53: 495–501. [PubMed] [Google Scholar] 47. Асенсио Ньето К. ГлаксоСмитКлайн Испания; 2010. Критерии производной патологии ORL; С. 8–16. [Google Scholar] 48. Санчес Гомес С. Сосьедад Андалуса де Оторриноларингология и Патология Сервико-Лицо; 2012 г.Otorrinolaringología en Atención Primaria. Guía Práctica para el manejo de los processos otorrinolaringológicos; С. 147–158. [Google Scholar] 49. Сеги Мойя М., Перес Фернандес К.А. Complicaciones де лас инфекционные оралес и дальнейшие Libro virtual de formación в ORL. España. 2008: 1–18. [Google Scholar] 50. Cervera Escario J., del Castillo Martín F., Gómez Campderá JA, Gras Albert JR, Pérez Piñeiro B., Villafruela Sanz MA. Pediatría.Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57: 59–65. [PubMed] [Google Scholar] 51. Consell de Col·legis Farmacèutics de Catalunya; Барселона: 2014. Guia d’actuació farmacèutica en el mal de gola. [Google Scholar] 52. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria; Мадрид: 2010. Foro de Atención Farmacéutica. Farmacia Comunitaria Foro de Atención Farmacéutica. Farmacia Comunitaria. [Google Scholar] 53. Bonafonte Jimeno M.A., Ricote Belinchón M. Utilidad del Streptotest en la farmacia comunitaria para la discinación rápida de faringitis bacteriana y vírica en pacientes vultos.Farmacéuticos Comunitarios. 2013; 5: 59–63. [Google Scholar]

рекомендаций по ведению острого фарингита у взрослых

Acta Otorrinolaringologica (английское издание). 2015 май-июнь; 66 (3): 159–170.

Язык: английский | Испанский

, a, j , b, k , c, l , d, m , e, n , f, , г, м , h, o, и i, j

Josep M.Детские кроватки

и Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

Juan-Ignacio Alós

bio,

bio больница Universitario de Getafe, Хетафе, Мадрид, Испания

k Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC), Испания

5, Испания de Salud de Valdefierro, Сарагоса, Испания

l Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Испания

Xavier Boleda

d Farmacia Arizcun, Sant Pere de Ribes

, Испания

м.
Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Хосе Л.Каньяда

e Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Spain

n Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Испания

Niceto Oologicator

, больница

Gómez

5 de Hellín, Hellín, Albacete, Spain

o Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

Ana Mendoza

g Farmacia Caelrales Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Isabel Vilaseca

h Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Барселона, Испания

или Sociedad Española de Otorrinolaringología Испания

Карлес Льор

i Centro de Salud Jaume I, Таррагона, Испания

j Sociedad Esp añola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

a Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Getafe, Хетафе,

, Испания Centro de Salud de Valdefierro, Сарагоса, Испания

d Farmacia Arizcun, Sant Pere de Ribes, Барселона, Испания

e Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Испания Otorrinolaringología, Госпиталь Comarcal de Hellín, Hellín, Albacete, Испания

g Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Spain

h Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic,

, Испания , Таррагона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

k Grupo de Estudio de la In fección en Atención Primaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIAP-SEIMC), Испания

l Sociedad Española de Médicos Generales y de Comilia (SEMG), Испания adia

SEFAC), Испания

n Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Испания

o Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Decérvico-Facial (SEORL-2014 PCF) Принята к печати 7 января 2015 г.

Авторские права © 2014 Elsevier España, S.L.U. и Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial. Все права защищены.

С января 2020 года компания Elsevier создала ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на сайте публичных новостей и информации компании Elsevier Connect. Elsevier настоящим разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно в PubMed Central и других финансируемых государством репозиториях, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное исследование, повторное использование и анализ в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.

Реферат

Острый фарингит у взрослых - одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, с которыми обращаются к врачам общей практики. Наиболее распространена вирусная этиология. Среди бактериальных причин основным возбудителем является Streptococcus pyogenes или β-гемолитический стрептококк группы A (GABHS), вызывающий 5–30% эпизодов. В процессе диагностики шкалы клинической оценки могут помочь клиницистам лучше предсказать предполагаемую бактериальную этиологию путем отбора пациентов, которым следует пройти экспресс-тест на определение антигена.Если эти методы не выполняются, часто возникает гипердиагностика стрептококкового фарингита, что приводит к ненужным назначениям антибиотиков, большинство из которых имеют широкий спектр. Следовательно, были созданы алгоритмы управления, которые включают использование прогностических клинических правил и быстрых тестов. Целью лечения является ускорение разрешения симптомов, сокращение периода заражения и предотвращение местных гнойных и негнойных осложнений. Пенициллин и амоксициллин - антибиотики выбора для лечения фарингита.Комбинация амоксициллина и клавуланата не показана в качестве начального лечения острой инфекции. Макролиды также не показаны в качестве терапии первой линии; они должны быть зарезервированы для пациентов с аллергией на пенициллин. Правильный диагноз бактериального фарингита и правильное использование антибиотиков на основе имеющихся научных данных имеют решающее значение. Использование алгоритмов управления может быть полезным при выявлении и скрининге случаев, не требующих антибактериальной терапии.

Ключевые слова: Фарингит, Взрослый, Диагностика, Лечение, Streptococcus pyogenes , Антибиотики

Resumen

La faringoamigdalitis aguda (FAA) en el Adalto esico una de las enfermedades Familia de las enfermedades infcciosas.La etiología más frecuente es viral. Бактериальная этиология, главный агент, ответственный за Streptococcus pyogenes, или estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), вызывает 5–30% случаев. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clínica para predcir la posible etiología bacteriana, son una buena ayuda para seleccionar a qué pacientes se deben Practicar las técnicas de Detección rápida de antógeno estreptociana. Es conocido que, en general, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de ampio espectro.Así, con el manejo de las escalas y la técnica de diagnóstico rápido, Developramos los algoritmos de manejo de la FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y превентивно лас осложнения supurativas locales и no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infcción aguda.Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes conalergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el Diagnóstico de la FAA bacteriana y la prescripción de antibióticos a la Evidencia científica disponible. La implantación de protocolos de actación en las farmacias comunitarias puede ser de utilidad para Identificar y cribar los casos que no Requieran tratamiento antibiótico.

Palabras clave: Faringoamigdalitis aguda, Adulto, Diagnóstico, Tratamiento, Streptococcus pyogenes , Antibióticos

Введение

Острый фарингит (ОП) у взрослых - одна из наиболее распространенных инфекций в окружающей среде.АП приводит к значительному количеству пропусков на работу по болезни, каждый эпизод приводит в среднем к 6,5-дневному отпуску по болезни. 1 , 2 Это также одна из самых распространенных причин для назначения антибиотиков в нашей стране, с приблизительной частотой назначения 80%. Однако наиболее частый бактериальный агент, Streptococcus pyogenes или бета-гемолитический стрептококк группы А (GABHS), является причиной 20–30% всех случаев фарингита у детей и 5–15% у взрослых. 2 , 3

Установление подозреваемого дифференциального этиологического диагноза, на основании которого будет основано наиболее подходящее лечение, является одной из основных проблем, стоящих перед врачом первичной медико-санитарной помощи. Как правило, антибиотики прописывают при АП, так как большинство его причин являются вирусными. Чрезмерное использование антибиотиков приводит к возможным побочным эффектам для пациента, селекции резистентности и, как следствие, увеличению расходов на здравоохранение. 4 , 5 , 6 , 7

В обычной практике диагноз ставится на основании клинических критериев (лихорадка, экссудат миндалин, передняя шейная лимфаденопатия и отсутствие кашля), которые имеют низкую чувствительность при прогнозировании БГСА (49–74%), поэтому показания для назначения антибиотиков возрастают, поскольку существует очень много ложноположительных результатов. 8

Контрольным тестом для диагностики ОП является посев миндалин экссудата, который имеет очень высокую чувствительность и специфичность (90–95% и> 95% соответственно). 9 Период времени, необходимый для считывания культуры, является ее основным ограничением для регулярного диагностического использования. По этой причине были разработаны быстрые, простые в использовании и недорогие иммунологические методы, позволяющие обнаружить стрептококковый антиген за несколько минут. 10 Большинство этих тестов в настоящее время имеют высокую специфичность (> 95%), но их чувствительность составляет примерно 80% с диапазоном от 60% до 98%, хотя она варьируется в зависимости от коммерческого бренда и признаков и симптомов пациентов. . 11 Что касается лечения, БГСА остается на 100% чувствительным к пенициллину и должен оставаться методом выбора. 12

Этиология

Некоторые вирусы и бактерии могут вызывать ОП у иммунокомпетентных пациентов. Аденовирусы - самые распространенные. К другим вовлеченным вирусам относятся риновирус, энтеровирус, вирусы гриппа A и B, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, метапневмовирус человека, вирус Эпштейна – Барра, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1).

Наиболее частой бактериальной причиной является GABHS, на которую приходится до 30% случаев у детей, но реже у взрослых. Бессимптомные носители распространены, в основном среди детей. Другими бактериями, участвующими в AP в нашей среде, являются Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (β-гемолитические стрептококки группы C и G). Реже АП может быть вызван Fusobacterium necrophorum , Borrelia vincentii , Arcanobacterium haemolyticum , Neisseria gonorrhoeae (у подростков и взрослых, практикующих орально-генитальный секс), микоплазма вызывает острый пневмония или инфекция верхних дыхательных путей) и Chlamydophila pneumoniae . 13 , 14

На сегодняшний день стрептококки, вызывающие ОП, остаются чувствительными к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам, несмотря на их массовое использование. Штамм, устойчивый к пенициллину, не был описан, и минимальные ингибирующие концентрации пенициллина G существенно не менялись в течение последних 90 лет. Макролиды и линкозамиды (клиндамицин) считаются препаратом выбора для пациентов с аллергией или подозрением на аллергию на β-лактамные антибиотики.В последние годы сопротивление этим группам возросло в разных частях мира, в том числе в Испании. Однако эта проблема затрагивает не всех одинаково; в то время как макролиды с 14 атомами (эритромицин, кларитромицин) и макролиды с 15 атомами (азитромицин) демонстрируют уровень резистентности 10–30%, а макролиды с 16 атомами (мидекамицин, джозамицин) и линкозамиды остаются ниже 7%. 15 Распространенность устойчивости к макролидам и линкозамидам должна быть известна и обновлена ​​в каждой области, чтобы были доступны альтернативы пенициллину.

Эпидемиология

Острые инфекции слизистой оболочки и тканей ротоглотки являются одной из основных причин обращения за первичной медико-санитарной помощью (50% консультаций по поводу инфекции верхних дыхательных путей) даже в отделениях неотложной помощи, в больницах и вне больниц. Многие из них являются самоограничивающими, и использование антибиотиков в этих случаях не показано.

В повседневной медицинской практике инфекции, вызываемые GABHS, вызывают особую озабоченность. 1 , 2 Они редко встречаются у детей в возрасте до 3 лет, пик с наибольшим уровнем заболеваемости в возрасте от 5 до 15 лет, который затем снижается до 5–23% у молодых людей, и очень редки. у людей старше 50 лет. 16

Если судить по презентации, самая высокая заболеваемость всеми инфекциями обычно бывает зимой и весной. Есть некоторые исключения, например, те, которые вызваны риновирусами или другими вирусами, вызывающими инфекции верхних дыхательных путей, распространенные в конце весны или даже в начале лета, например, вызванные группой аденовирусов.

Механизм передачи обычно представляет собой респираторный путь через капли слюны, выделяемые при кашле, чихании или даже когда инфицированный человек разговаривает с восприимчивым хозяином.Вспышки также были описаны от зараженной пищи или воды, и распространение также возможно через руки. Стрептококковый фарингит можно заразиться от прикосновения к язвам БГСА на коже. С другой стороны, распространение фомита, по-видимому, не играет важной роли в передаче этих микроорганизмов, вызывающих АП. 17 , 18

Семейный анамнез, семьи, живущие в переполненных условиях, и загрязнение окружающей среды, включая хроническое курение, выделены как факторы риска.В равной степени подвержены воздействию все группы населения, независимо от их социально-экономического уровня или профессии.

У взрослых пациентов частота представлений значительно ниже, но они также могут быть частой причиной обращения за первичной медико-санитарной помощью, особенно в случае вирусных инфекций. Если причиной является БГСА, это обычно приводит к отсутствию на работе, что может включать отпуск по болезни продолжительностью до 6 дней за эпизод.

Клинические симптомы

Большинство случаев ОП имеют вирусное происхождение и возникают на фоне простуды.Обычно они проявляются в виде эпидемических вспышек и сопровождаются вирусными симптомами, такими как заложенность носа, субфебрильная температура, кашель, дисфония, головная боль и миалгия. Течение бактериального АП - это острое начало высокой температуры с ознобом, тяжелой одинофагией и дисфагией, но без общих вирусных симптомов. показаны основные клинические различия между вирусной и бактериальной этиологией. показывает основные признаки и симптомы, указывающие на специфическую этиологию AP.

Таблица 1

Клинические различия между вирусным и бактериальным фаринготонзиллитом.

351 Вариант
Характеристики Вирусный Бактериальный
Возраст <4 и> 45 5–15
Сезонный Начало весны Постепенно Внезапно
Симптомы Легкая лихорадка, легкая одинофагия Высокая температура, тяжелая одинофагия
Другие симптомы Кашель, конъюнктивит , динофагия, динофагия
Глотка Эритематозная.Экссудат (65%) Сильное воспаление. Экссудат (70%)
Аденопатии Множественные и небольшие или нет Нежность. Увеличение в размере

Таблица 2

Специфические клинические характеристики на основе этиологического зачатка острого фарингита.

С историей употребления недоваренного дикого мяса
Микробы Клинические характеристики
Вирус
Риновирус Простуда.Преобладает осенью и зимой
Коронавирус Простуда. Преобладает зимой. Преобладает летом
Вирус Коксаки A Обычно поражает детей. Вспышки эпидемий летом. Высокая температура. Сильная одинофагия.Гиперемия миндалин. Маленькие поверхностные пузыри с красным ореолом. Заболевания рук, ящура и рта
Вирус простого герпеса 1 и 2 Гингивостоматит, волдыри и язвы, поражающие глотку и полость рта. Может включать глоточный экссудат
Вирус Эпштейна – Барра (EBV) Инфекционный мононуклеоз. Чаще встречается у подростков. Высокая температура. Общее недомогание. Астения. Миалгия. Тяжелое воспаление фаринготонзилляров, которое может быть обструктивным и требует интенсивного противовоспалительного лечения.Тонзиллярный экссудат в 50% случаев. Воспаление шейных лимфатических узлов. Спленомегалия. Нарушение функции печени. Прием антибиотиков может вызвать пятнисто-папулезную сыпь на туловище и конечностях.
Цитомегаловирус Мононуклеозный синдром. Фаринготонзиллит менее тяжелый по сравнению с EBV, а уровни трансаминаз более высокие
ВИЧ Первичная инфекция: лихорадка, миалгия, артралгия, кожная сыпь. Лимфаденопатии и язвы на слизистых оболочках без экссудата
Бактерии
Стрептококк группы А Фаринготонзиллит.Скарлатина (из штаммов, продуцирующих эритрогенные токсины). Макулопапулезная сыпь более выражена в складках кожи. Малиновый язык. Шелушение во время выздоровления. Возможность ревматической лихорадки
Стрептококки группы C и G Фаринготонзиллит
Arcanobacterium haemolyticum Фаринготонзиллит. Алая сыпь
Neisseria gonorrhoeae Фаринготонзиллит
Corynebacterium diphteriae Экссудат из глотки.Стридор. Сердечная недостаточность
Анаэробные бактерии Стенокардия Плаута-Винсента. Гингивостоматит
Fusobacterium necrophorum Септический тромбофлебит внутренней яремной впадины: сильная боль, дисфагия, отек и ригидность шеи
Francisella tulryngotitis
Yersinia enterocolitica Фаринготонзиллит.Энтероколит. Может вовлекать экссудат
Mycoplasma pneumoniae Бронхит. Пневмония
Грибок
Candida spp. Пациенты с иммунодефицитом, получавшие несколько курсов лечения антибиотиками, ингаляционные кортикостероиды или химиолучевую терапию. Беловатый экссудат в глотке и полости рта. Поверхностное поражение без лихорадки или аденита.

AP, который имеет вирусное происхождение, традиционно классифицируется как красный AP, а бактериальный AP как белый, в зависимости от наличия или отсутствия экссудата.Однако клинические данные очень часто совпадают. 8 Таким образом, до 65% вирусных AP имеют глоточный экссудат, а 30% бактериальных AP могут не иметь экссудата.

Осложнения острого фарингита

Гнойные осложнения

Возникают из-за поражения структур, прилегающих к инфекции, или из-за распространения инфекции на участки дренажа. К ним относятся перитонзиллярный абсцесс и флегмона, заглоточный абсцесс, острый средний отит, синусит, мастоидит и гнойный шейный аденит.Тромбофлебит внутренней яремной вены (синдром Лемьера), некротизирующий фасциит, менингит или метастатический абсцесс из-за гематогенного распространения являются более редкими.

Гнойные осложнения могут появиться в 1–2% бактериальных ОП, которые не лечатся или лечатся несоответствующим, недостаточно обработанным антибиотиком. 18 В нескольких исследованиях, опубликованных за последние 3 года, подчеркивается, что микробы, отличные от GABHS, могут вызывать эти осложнения гораздо чаще, чем GABHS, такие как S.anginosus , например. 19 Возможная роль Fusobacterium в этих осложнениях также в настоящее время обсуждается. 20

В некоторых публикациях высказывается предположение, что уменьшение назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей может быть связано с увеличением количества осложнений. Однако в этих исследованиях не удалось определить, было ли это увеличение чаще в группе, не получавшей лечения, чем в группе, получавшей лечение. 21 , 22 , 23 Petersen et al. 24 описал, что с применением антибиотиков риск гнойных осложнений в течение первого месяца после постановки диагноза значительно снизился, а количество, необходимое для лечения для предотвращения одного серьезного осложнения, превышает 4000. Little et al. 25 проспективно проанализировали прогностические факторы гнойных осложнений после ОП. Осложнения включали тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит, импетиго и необходимость дальнейшей консультации в результате нерешенных симптомов в течение месяца после постановки диагноза.Гнойные осложнения присутствовали у 1,3% пациентов, независимо от того, получали ли они антибиотики сразу, с отсрочкой назначения или не лечили вообще. Однако две трети осложнений чаще возникали у пациентов с критериями 0–2 Centor. 25 14,2% потребовали дополнительной консультации. Сильное воспаление миндалин и сильная боль в ухе были независимыми факторами риска осложнений.

С клинической точки зрения, мы должны подозревать возможность осложнения, когда клиническое развитие не идет удовлетворительным течением.Начало сильной односторонней боли с дисфагией и тризмом различной интенсивности должно заставить нас задуматься о целлюлите или перитонзиллярном абсцессе. В этих случаях при осмотре выявляется выпуклость мягкого покровного слоя и смещение миндалины по направлению к средней линии. Инфекция в этих случаях обычно является полимикробной, и у большинства пациентов требуется хирургическое дренирование. В исключительных случаях абсцесс может распространяться в глубокие шейные пространства и, реже, вызывать некротизирующий фасцит 26 или тромбофлебит внутренней яремной вены.

Незагночные осложнения

Заслуживают упоминания острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит; они возникают после периода ожидания в несколько недель. Ревматическая лихорадка очень редко встречается в развитых странах; с ежегодной заболеваемостью один случай на 100 000 жителей, 18 , но он остается основной причиной приобретенных сердечных заболеваний у детей в развивающихся странах. 14

Диагноз

Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, врач первичной медико-санитарной помощи должен сначала выявить инфекцию БГСА, поскольку в таких случаях необходимо лечить антибиотиками.

Клинические проявления

В нашей стране обычно ставят клинический диагноз. Клинические проявления, которые обычно сопровождают ОП, вызванное БГСА, включают: боль в горле, часто внезапную, лихорадку, головную боль, тошноту, рвоту и боль в животе, воспаление и / или наличие миндалин и болезненные лимфаденопатии шейки матки без кашля. Однако ни один из этих признаков и симптомов не является специфическим для АП, вызванного БГСА, поэтому клинические критерии мало пригодны для отличия стрептококковой причины от других причин.

Шкалы прогнозов

В различных исследованиях оценивались шкалы клинических прогнозов, которые увеличивают вероятность инфекции, вызванной БГСА. Самым известным является критерий Centor, который использует 4 критерия: лихорадка, фаринготонзиллярный экссудат, болезненная передняя шейная лимфаденопатия и отсутствие кашля, где за каждый из имеющихся критериев добавляется балл, и общая оценка составляет от 0 до 4. 27 Были созданы другие прогностические шкалы, такие как шкалы McIsaac, а недавно и FeverPAIN, созданные британскими исследователями.Однако шкала Centor является самой простой и часто используемой, и ее следует рекомендовать.

Пациенты, у которых нет или только один из этих критериев, представляют очень низкий риск заражения БГСА и, следовательно, не требуют какого-либо подхода, диагностического или терапевтического. Это то, что рекомендовано наиболее влиятельными руководящими принципами клинической практики, такими как Американского общества инфекционных болезней и Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE). 11 , 28

Большинство экспертов считают, что эти клинические шкалы не могут использоваться без дополнительной оценки AP, вызванного GABHS, потому что, как врачи, мы привыкли переоценивать вероятность инфекций по этой причине. 11 Это подтверждается 2 исследованиями, которые показывают, что пациенты с 4 критериями имеют от 39% до 57% вероятность предъявления GABHS-положительного мазка из глотки ( ). Самый высокий процент обнаружен в исследованиях, проведенных с участием детей в возрасте от 5 до 14 лет, а самый низкий - с людьми старше 15 лет.Следовательно, использования этих шкал недостаточно, чтобы точно установить, имеет ли пациент AP, вызванный GABHS. Фактически, чувствительность клинической оценки варьируется от 29% до 74%, а специфичность - от 58% до 76%. 8 Кроме того, мы, как врачи первичного звена, по-разному оцениваем различные критерии Centor; Таким образом, в Испании врачи придают гораздо большее значение фаринготонзиллярному экссудату при ОП, поскольку при наличии этого признака мы назначаем антибиотиков в 28 раз больше, чем по остальным 3 критериям (менее чем в 5 раз больше, если эти критерии присутствуют). 29

Таблица 3

Центровые критерии и вероятность заражения β-гемолитическим стрептококком группы А.

Центральные критерии
Лихорадка или лихорадка в анамнезе> 38 ° C
Экссудат или гипертрофия миндалин
ader340 ader340 ader340 кашля
Номер критериев центра Вероятность заражения БГСА
4 39% –57%
3 25% –35% 10351 % –17%
1 10%
Нет 2.5%

Микробиологические методы

Посев из глотки является эталонным тестом для определения этиологии инфекции. Его главный недостаток - время, необходимое для получения результатов. Однако весьма вероятно, что этиология анаэробных инфекций до настоящего времени была недооценена, поскольку для их идентификации требуются строгие анаэробные условия культивирования, которыми обладают немногие микробиологические лаборатории. Тесты на быстрое обнаружение антигенов GABHS (Strep A) были разработаны в 80-х годах на образцах, взятых с помощью мазков.Эти методы продемонстрировали то преимущество, что результат был доступен во время консультации. Они основаны на извлечении углеводного антигена из GABHS из микроорганизмов, полученных из глоточного экссудата. Их легко применять в хирургии; Образец следует брать с помощью депрессора для языка, удерживая язык в неподвижном состоянии, взяв образец из миндалин и задней части глотки, а также из любой воспаленной или изъязвленной области. Важно, чтобы мазок не касался язычка, слизистой оболочки полости рта, губ или языка до и после взятия пробы. 30 Образцы мазков помещаются в кюветы, в которые добавляется реагент, содержащий антистрептококковые антитела.

Срок действия зависит от техники взятия пробы (могут быть получены ложноотрицательные результаты, когда было получено мало материала), от области, из которой он был взят (есть лучший результат при взятии с миндалин и / или задней стенки к глотке), от процедуры и условий посева, от вероятности стрептококковой инфекции (некоторые авторы обнаружили смещение спектра, так что чувствительность Strep A увеличивается, чем выше число критериев Centor, представленное пациентом), наличие другие микробы в глотке (могут быть получены ложноположительные результаты, если в глотке наблюдается значительный рост Staphylococcus aureus ), при использовании тестов, срок годности которых истек, и на коммерческом бренде.Другой аспект, который следует учитывать, заключается в том, что положительный результат на Strep A не позволяет отличить инфекцию от острого носительства, как и культура. Процент бессимптомных носителей может достигать 20%, но распространенность его у взрослых не достигает 5%. 31

Было замечено, что врачи, использующие экспресс-тесты для выявления антигенов, назначают меньше антибиотиков для лечения ОП, чем те, кто их не использует. 32 Однако, хотя отрицательная прогностическая ценность очень высока, недавнее клиническое исследование показало, что испанские врачи назначают антибиотики немногим более чем в 30% случаев с отрицательным результатом Strep A. 30 Это может быть связано с обычаем систематически назначать антибиотики пациентам, имеющим не менее 2 критериев Centor.

Экспресс-тесты для выявления антигенов, используемые для этиологической диагностики ОП, специфичны для БГСА и не исключают других этиологий, таких как вызванные S. dysgalactiae и S. anginosus , которые имеют сходные клинические проявления. Эти тесты предлагают преимущество диагностики стрептококковой AP за несколько минут, со связанной специфичностью более 95% при использовании у пациентов с 2 или более критериями Centor. 11 Тем не менее, эти тесты не только бесполезны для исключения других причин, кроме БГСА, но в недавнем исследовании было замечено, что они не предотвращают возникновение осложнений, когда их результаты ложноотрицательны. 33 По этим причинам необходимо продолжить поиск новых, более надежных, быстрых диагностических тестов, чтобы помочь врачу первичной медико-санитарной помощи принять более четкое решение о том, следует ли лечить ОП антибиотиками. 34

Рекомендуемый диагноз

Strep A - это тест для быстрой диагностики, который в настоящее время используется в первичной медико-санитарной помощи; его использование рекомендуется только при подозрении на стрептококковую инфекцию.

У пациентов с одним критерием Centor или без него, рекомендации экспертов и руководства по клинической практике согласны с тем, что в тестах или антибиотиках нет необходимости.

У пациентов с критериями 2 Centro ситуация не уточняется, и в настоящее время руководство NICE предлагает отсроченное назначение антибиотиков для этой группы. 28 В недавно опубликованном исследовании Little et al. 35 обнаружил, что пациенты, получившие отсроченное назначение антибиотиков, потребляли менее половины антибиотиков и повторно консультировались на 40% меньше, чем пациенты, получавшие немедленное лечение антибиотиками.

Наиболее рентабельной стратегией является проведение экспресс-тестов на антигены у пациентов с большей вероятностью инфицирования GABHS и, в зависимости от результата, лечение положительных случаев. 36 С этой точки зрения лучшей рекомендацией для пациентов с 2 или более критериями Centor было бы применение методов быстрого обнаружения антигена (Strep A) ( ). Эта рекомендация совпадает с последним предложением Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Испанское общество семейной и общественной медицины). 37

Рекомендуемый подход при остром фарингите у взрослых. БГСА: бета-гемолитический стрептококк группы А; PGC: плохие общие условия.

Лечение

Цели лечения

Ниже приведены цели лечения антибиотиками фарингита, вызванного GABHS:

  • Чтобы сократить течение болезни . Лечение антибиотиками доказало свою эффективность в сокращении, хотя и очень незначительном, продолжительности симптомов фарингита, вызванного GABHS, в частности, за 16 часов. 38 Эта разница больше у подростков и молодых людей, поскольку противомикробное лечение может уменьшить симптомы в этих группах за 2 дня.
  • Для уничтожения микробов . В первичной медико-санитарной помощи важно идентифицировать АП, вызванную БГСА, поскольку пациенты, обращающиеся с ней, получают пользу от противомикробного лечения.
  • Для предотвращения заражения . Лечение антибиотиками делает культуру отрицательной в первые 24 часа в 97% случаев, что снижает риск заражения других людей.
  • Для предотвращения осложнений . В некоторых исследованиях лечение антибиотиками AP, вызванного GABHS, снизило частоту острых гнойных и негнойных осложнений, таких как ревматическая лихорадка, хотя этот эффект не наблюдался во всех публикациях.
  • Для улучшения симптомов . У пациентов с ОП мы должны использовать препараты для уменьшения основного симптома, боли в горле, с правильным назначением противовоспалительных средств и / или анальгетиков.

В последние годы были опубликованы статьи о возможных преимуществах лечения других причин ОП антибиотиками. 20 Существует дискуссия о необходимости лечения инфекции, вызванной другими β-гемолитическими стрептококками, в основном группами C и G. Лечение антибиотиками стрептококка группы C AP может быть связано с несколько более короткой продолжительностью симптомов, но только у взрослых ( когда-нибудь). 39 Было также доказано, что стрептококки группы C могут вызывать гломерулонефрит, а также могут вызывать случаи острой ревматической лихорадки. Есть еще вопросы относительно пользы лечения антибиотиками при АП, вызванном стрептококками группы С.Другой причиной, заслуживающей пристального внимания в последние годы, является инфицирование F. necrophorum . Однако нет уверенности в том, может ли терапия антибиотиками уменьшить продолжительность симптомов ОП, вызванного этой анаэробной бактерией. Как мы упоминали ранее, неясна и необходимость лечения этиологии Streptococci группы anginosus . 19

Лечение антибиотиками

Антибактериальное лечение следует проводить в течение не менее 8 дней, хотя предпочтительно в течение 10 дней, поскольку большинство исследований проводилось с такой продолжительностью.В случае положительной реакции на Strep A рекомендуется использование феноксиметилпенициллина или пенициллина V (1 200 000 МЕ / 12 ч перорально), поскольку GABHS был и остается чувствительным к этому антибиотику во всем мире. 12

В случае непереносимости выбранного лечения можно назначить амоксициллин 500 мг / 12 ч. 40 Также можно вводить цефалоспорин первого поколения, например цефадроксил 500 мг / 12 ч. 40 Если есть подтвержденная аллергия на пенициллин, рекомендуется использовать клиндамицин 300 мг / 8 ч в течение 10 дней или макролид с 16 атомами, такой как джозамицин 1 г / 12 ч в течение 10 дней, поскольку резистентность к БГСА, хотя и снизилась в последние годы, остается больше для макролидов с 14 и 15 атомами, чем для макролидов с 16 атомами.В случае повторного стрептококкового АП можно использовать комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты 500/125 мг / 8 ч в течение 10 дней ( ).

Таблица 4

Специфическое лечение острого фаринготонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А.

к β-лактамикам 90BI
Антибиотик Доза Продолжительность
Первый выбор
Пенициллин V (пеноксиметилпенициллин) 1,2 M I.Ед. / Перорально / 12 ч 8–10 дней
Альтернативы
Пенициллин G 1,2 M I.U. я. 1 доза
Амоксициллин 500 мг / 12 ч 8–10 дней
Цефадроксил 500 мг / 12 часов 8–10 дней
Джозамицин 1 г / 12 ч 10 дней
Диацетилмидкамицин 600 мг / 12 часов 10 дней
Клиндамицин 300 мг / 8 ч 10 дней
Амоксициллин и клавулановая кислота 500–125 мг / 8 ч 10 дней

Рекомендуется лечение в покое

пока есть жар; обеспечить достаточное потребление жидкости, избегать раздражителей и полоскать горло теплой водой с солью. 41

Недавнее европейское руководство по лечению AP рекомендует использование анальгетиков и противовоспалительных средств в качестве лечения, не связанного с антибиотиками. 14 Ибупрофен и диклофенак немного более эффективны, чем парацетамол при болях в горле. Было продемонстрировано, что флурбипрофен, противовоспалительное средство местного действия, более эффективно, чем плацебо, в облегчении боли в горле. 42 , 43 В этом отношении использование противовоспалительных средств местного действия может быть альтернативой при лечении симптомов боли в горле без высокой температуры.Доказательства пользы фитотерапии и иглоукалывания при АП противоречивы. 14 Есть и другие сомнения в пользе пероральных кортикостероидов. В обзоре 8 плацебо-контролируемых клинических испытаний, в которых участвовали 743 пациента, было замечено, что короткий курс пероральных или внутримышечных кортикостероидов был более эффективен, чем плацебо в облегчении боли при ОП. Это преимущество было больше для взрослых пациентов, пациентов с более выраженной симптоматикой и пациентов со стрептококковым АП.Однако качество исследований было низким, и большинство из них проводилось в отделениях неотложной помощи.

Для облегчения симптомов ОП использовались различные средства местного действия, применяемые в форме таблеток, жидкостей для полоскания рта или аэрозолей. В недавно опубликованном метаанализе было показано, что амброксол 20 мг вызывает небольшое уменьшение симптомов, но качество 5 включенных исследований было низким. 42 В обзоре Кокрановской библиотеки было обнаружено, что глюконат цинка оказывает незначительное влияние на облегчение боли в горле по сравнению с плацебо, но вызывает больше побочных эффектов и поэтому не рекомендуется для лечения ОП.

Некоторые препараты содержат анестетики местного действия, такие как лидокаин и бензокаин, которые быстро снимают боль на ранней стадии, хотя исследования демонстрируют низкое методологическое качество и использовались разнородные дозы. 43 , 44 Нет никаких доказательств использования сладостей или меда.

Направление

Большинство АР диагностируются и лечатся в первую очередь. 45 Иногда мы сталкиваемся с ситуациями, когда необходимо направление в больницу, и, следовательно, необходимо определить случаи, когда врач первичной медико-санитарной помощи должен выбрать направление, чтобы он мог решить проблемы пациента, рационально использовать имеющиеся ресурсы и действовать более эффективно. . 46

Нам нужно различать экстренное и отложенное направление.

Скорая помощь

В случаях, когда необходима госпитализация или немедленная манипуляция с помощью инструмента, или когда процесс может поставить под угрозу хороший результат для пациента 47 , 48 :

Острый фарингит
  • • Случаи продолжительностью более 2 недель с неблагоприятным исходом.
  • • Случаи с высоким воспалительным компонентом, который, несмотря на лечение, препятствует нормальному глотанию.
  • • Подозрение на язычный фарингит с непроходимостью пищеварительного тракта.
  • • Фарингит с подозрением на лимфоматозную инфильтрацию или любой другой неопластический процесс.
Локорегиональные осложнения
49
  • • Аденит, переходящий в аденофлегмону.
  • • Флегмоны и перитонзиллярные абсцессы.
  • • Инфекции окологлоточного пространства.
  • • Инфекции заглоточного пространства с высоким риском развития медиастинита.
  • • Выраженная кривошея, которая может быть атланто-аксоидным подвывихом (синдром Гризеля).
Отдаленные осложнения

Синдром Лемьера: тромбофлебит внутренней яремной вены (ухудшение с ознобом, лихорадкой, болью и ипсилатеральным отеком шейки матки под углом челюсти и вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ригидностью шеи).

Отложенное направление

Когда требуется лечение в больнице, обычно в связи с удалением миндалин.Показания к тонзиллэктомии следующие 50 :

Повторный тонзиллит

Повторный или рецидивирующий тонзиллит: клинические ситуации со следующими характеристиками:

  • • Семь или более эпизодов острого тонзиллита каждый год, в прошлом году или
  • • Пять эпизодов ежегодно в течение последних 2 лет, или
  • • Три эпизода каждый год в течение последних 3 лет, или
  • • Постоянные симптомы в течение как минимум года.

Кроме того, каждый эпизод должен соответствовать хотя бы одному из следующих клинических критериев:

  • • Гнойный миндалинный экссудат.
  • • Температура ≥38 ° C.
  • • Болезненная передняя шейная лимфаденопатия.
  • • GABHS - положительный посев из глотки.

Эти критерии называются минимально приемлемыми. Тем не менее, каждый случай следует оценивать индивидуально, взвешивая такие факторы, как степень ослабления симптомов и последствия для пациента и его семьи.

Рецидив перитонзиллярного абсцесса

Операция будет показана после 2 последовательных случаев ипсилатерального перитонзиллярного абсцесса.

Рецидивирующий аденит шейки матки

Определен как:

  • • Острое воспаление при множественных аденопатиях шейки матки.
  • • Температура ≥38 ° C и общее недомогание.
  • • Продолжительность более 3 дней.
  • • Отсутствие инфекций нижних дыхательных путей.
  • • Сосуществование инфекции верхних дыхательных путей или острого тонзиллита.

Критерии частоты и соображения при оценке этих случаев те же, что описаны для рецидивирующего тонзиллита.

Управление в общественной аптеке

Боль в горле - частая причина обращения за медицинской помощью, часто в общественные аптеки. 51 Коммунальные аптеки - доступные медицинские центры; поэтому к этому заболеванию следует подходить согласно протоколу, чтобы решить, действовать ли из местной аптеки или необходимо направление к врачу.

Рецепт фармацевта - это профессиональная услуга, которая предлагается, когда пациент или пользователь услуги идет в аптеку, не зная, какое лекарство ему требуется, и спрашивает фармацевта о наиболее подходящем лекарстве от конкретной проблемы со здоровьем.Если услуга требует выдачи лекарства, это должно выполняться в соответствии с критериями фармацевтической помощи, гарантирующими после индивидуальной оценки, что пациент получает и использует лекарство в соответствии с его клиническими потребностями в точных дозах в соответствии с индивидуальные потребности пациента в течение соответствующего периода времени, предоставляя информацию для правильного использования лекарства и в соответствии с действующим законодательством. 52

В рамках процедуры консультации по поводу боли в горле фармацевт должен учесть следующие моменты ( ):

  • - Лицо, проводящее консультацию.Убедитесь, что консультирующий человек имеет проблемы со здоровьем.
  • - Причина консультации: ангина.
  • - Фармацевт должен спросить о симптомах: в общественном фармацевте лечатся только самоограниченные проблемы со здоровьем.
  • - Проверка:
    • • Признаки и симптомы. Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, обратитесь к врачу или предложите тест на Strep A, если методика была валидирована и фармацевт прошел надлежащую подготовку для ее выполнения ( ).

      Таблица 5

      Использование теста на Strep A в общественной аптеке.

      • Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, фармацевт предложит провести тест на Strep A, если методика была валидирована и фармацевт правильно обучен для проведения теста.
      • Выполнение этого диагностического теста в общественной аптеке полезно в 47 :
      - Убеждение пациента от обращения за лечением антибиотиками без рецепта врача
      - Скрининг на наличие бактерий AP
      - Предоставление врачу диагноза болезнь
      • Если результат теста отрицательный, будут приняты соответствующие фармацевтические меры.
      • В случае положительного результата, помимо симптоматического лечения, пациенту будет рекомендовано проконсультироваться со своим врачом. подтвердите диагноз и начните соответствующее лечение
    • • Было ли предыдущее лечение без улучшения.
    • • Использование других лекарств по другим причинам.
    • • Сопутствующие заболевания или недавняя госпитализация.
    • • Аллергия или непереносимость.
    • • Любые особые физиологические обстоятельства (беременность…).
  • - Оценка:
    • • Критерии направления к врачу ( ).

      Таблица 6

      Критерии направления к врачу из общественной аптеки.

      Другие критерии 903 903 903 903 903 903
      Четкие критерии направления
      Системные последствия с высокой лихорадкой и общим недомоганием
      Ревматическая лихорадка в анамнезе
      Пациенты с плохо контролируемым основным заболеванием (диабетики, пациенты с ослабленным иммунитетом…) и / или физиологической ситуацией, которая делает это необходимым
      Пациенты с дисфонией более 3 недель
      Наличие опухшего неба или носовая речь
      Если пациент принимал антибиотик менее недели назад без улучшения
    • • Противопоказания.
    • • Возможные взаимодействия основного лекарства пациента с лечением, которое будет рекомендовано.
  • - Акт. Используйте один или несколько вариантов из следующих:
    • • Консультации без дозирования. Совет по диете и гигиене:
      • - Увеличьте потребление жидкости.
      • - Легкая диета.
      • - Используйте одноразовые бумажные салфетки.
      • - Часто мойте руки.
      • - Не курите.
      • - Поддерживайте влажную, хорошо вентилируемую атмосферу.
      • - Не напрягайте голос.
      • - Избегайте резких перепадов температуры.
    • • Медикаментозное лечение, не требующее назначения врача.
      • - Нестероидное обезболивающее / противовоспалительное средство местного действия: флурбипрофен.
      • - Нестероидный системный анальгетик / противовоспалительный: ибупрофен.
      • - Анальгетик: парацетамол.
    • • Порекомендуйте лечение без лекарств
    • • При необходимости обратитесь к врачу.
    • • Контролировать прием лекарств, чтобы максимизировать эффективность и безопасность лечения, минимизировать риски, а также способствовать рациональному использованию лекарств и улучшению качества жизни пациентов. 53

Лечение ангины в общественной аптеке. * См. Согласно протоколу.

Выводы

Основная цель консенсусного документа состоит в том, чтобы направлять управление AP в первичной медико-санитарной помощи и в местных аптеках.

  • 1.

    Наиболее частая этиология AP - вирусная. БГСА - основной бактериальный агент.

  • 2.

    В целом, учитывая отсутствие специфичности признаков и симптомов, существует тенденция к чрезмерной диагностике стрептококкового АП с последующим ненужным чрезмерным назначением антибиотиков.

  • 3.

    Шкалы клинической оценки, которые позволяют отбирать пациентов для экспресс-диагностики, полезны для этиологического диагноза.

  • 4.

    Быстрые диагностические тесты следует использовать в соответствии с определенными критериями, а не для всех AP.

  • 5.

    Тест на Strep A рекомендуется, когда пациент предъявляет 2 или более критерия по шкале Centor.

  • 6.

    Антибиотиком выбора для лечения стрептококкового АП является пенициллин V, феноксиметилпенициллин.

  • 7.

    Эффективность пенициллина доказана, и на сегодняшний день не описано ни одного случая резистентного GABHS. Его спектр действия сокращен, и, следовательно, он выделяет меньше резистентностей, чем другие антибиотики.

  • 8.

    Связь амоксициллина и клавулановой кислоты эмпирически не показана для лечения единовременного стрептококкового ОП. БГСА не производит β-лактамаз.

  • 9.

    В нашей стране необходимо адаптировать назначение антибиотиков к имеющимся научным данным.

  • 10.

    Общественная аптека, как медицинская служба, должна управлять AP, применяя протоколы для определения пациентов, которым требуется фармацевтическая помощь, и тех, кому требуется медицинская помощь.

Конфликт интересов

Д-р Льор заявляет, что он получил грант от Fundació Jordi Gol i Gurina на исследовательский период в Кардиффском университете в 2013 году и что он получает исследовательские гранты от Европейской комиссии (шестой и Седьмая программа), Sociedad Catalana de Medicina de Familia e Instituto de Salud Carlos III.Другие авторы не заявляют о конфликте интересов.

Сноски

Цитируйте эту статью как: Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, et al. Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del vulto. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015; 66: 159–170.

Список литературы

1. Gabinete de Estudios Sociológicos, SOCIMED; Мадрид: 1990. Национальная лаборатория респираторной болезни (ENIR) [Google Scholar] 2. Бисно А.Л. Острый фарингит: этиология и диагностика.Педиатрия. 1996; 97: 949–954. [PubMed] [Google Scholar] 3. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.С., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000; 284: 2912–2918. [PubMed] [Google Scholar] 4. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M., ESAC Project Group Амбулаторное использование антибиотиков в Европе и связь с устойчивостью: исследование межнациональной базы данных. Ланцет. 2005; 365: 579–587. [PubMed] [Google Scholar] 5. Совместный технический отчет EDDC / EMEA.Стокгольм; 2009. Бактериальный вызов: время реагировать. Призыв сократить разрыв между бактериями с множественной лекарственной устойчивостью в ЕС и разработкой новых антибактериальных средств. [Google Scholar] 6. Костелло К., Меткалф К., Ловеринг А., Мант Д.М., Хэй А.Д. Влияние назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи на устойчивость к противомикробным препаратам у отдельных пациентов: систематический обзор и метаанализ. BMJ. 2010; 340: c2096. [PubMed] [Google Scholar] 9. Келлог Дж. А. Пригодность процедур посева из горла для обнаружения стрептококков группы А и в качестве эталонных стандартов для оценки наборов для обнаружения стрептококкового антигена.J Clin Microbiol. 1990; 28: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Llor C., Hernández Anadón S., Gómez Bertomeu FF, Santamaria Puig JM, Calviño Domínguez O., Fernández Pagès Y. Primaria. 2008. 40: 489–494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W., Gerber M.A., Kaplan E.L., Lee G.Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы A: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней.Clin Infect Dis. 2012; 55: 1279–1282. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ральф А.П., Карапетис Дж.Р. Группа стрептококковых заболеваний и их глобальное бремя. Curr Top Microbiol Immunol. 2013; 368: 1-27. [PubMed] [Google Scholar] 13. Вессельс М.Р.Клиническая практика. Стрептококковый фарингит. N Engl J Med. 2011; 364: 648–655. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., ESCMID Руководство группы рекомендаций по лечению боли в горле.Clin Microbiol Infect. 2012; 18 (Приложение 1): 1–28. [PubMed] [Google Scholar] 15. Tamayo J., Pérez-Trallero E., Gómez-Garcés JL, Alós JI, Испанская группа по изучению инфекции в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Устойчивость к макролидам, клиндамицину и телитромицину у Streptococcus pyogenes , выделенного в Испании в 2004 году. Antimicrob Chemother. 2005; 56: 780–782. [PubMed] [Google Scholar] 16. Сеньор К., Гарсиа-Родригес Х.А., Рамос А., Сервера Дж., Томас М., Асенси Ф. Documento de consnso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis.Acta Otorrinolaringol Esp. 2003. 54: 369–383. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Sociedad Española de Quimioterapia; Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial; Sociedad Española de Infectología Pediátrica; Сосьедад Эспаньола де Медицина Генерал; Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista; Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Documento de consnso sobre tratamiento antimicrobiano en la faringoamigdalitis aguda. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003. 15: 74–88.[PubMed] [Google Scholar] 18. Пинейро Перес Р., Хиджано Бандера Ф., Альвес Гонсалес Ф., Фернандес Ландалус А., Сильва Рико Х. К., Перес Кановас К. Документ о консенсусе по диагностике и лечению агуды. Педиатр (Barc) 2011; 75: 342e1–3513e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Хидака Х., Курияма С., Яно Х., Цудзи И., Кобаяши Т. Факторы, влияющие на патогенез перитонзиллярного абсцесса и бактериологическое значение группы Streptococcus milleri .Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011; 30: 527–532. [PubMed] [Google Scholar] 20. Центор Р.М. Когда следует обращаться за помощью при ангине. Ann Intern Med. 2013; 159: 636–637. [PubMed] [Google Scholar] 21. Литтл П., Уотсон Л., Морган С., Уильямсон И. Назначение и госпитализация антибиотиков при серьезных гнойных осложнениях инфекций дыхательных путей: исследование связи данных. Br J Gen Pract. 2002; 52: 187–190. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Маджид А., Уильямс С., Джарман Б., Айлин П.Назначение антибиотиков и госпитализация при инфекциях дыхательных путей в Англии. BMJ. 2004; 329: 879. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Шарланд М., Кендалл Х., Йейтс Д., Рэндалл А., Хьюз Г., Гласзиу П. Назначение антибиотиков в общей практике и госпитализация по поводу перитонзиллярного абсцесса, мастоидита и ревматической лихорадки у детей: анализ тенденций во времени. BMJ. 2005; 331: 328–329. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Петерсен И., Джонсон А.М., Ислам А., Дакворт Г., Ливермор Д.М., Хейворд А.С.Защитный эффект антибиотиков против серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании. BMJ. 2007; 335: 982. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер К.С., Хей А.Д., Кэмпбелл Дж., Исследователи DESCARTE Предикторы гнойных осложнений при острой ангинах в первичной медико-санитарной помощи: проспективное клиническое когортное исследование. BMJ. 2013; 347: f6867.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Кабальеро М., Сабатер Ф., Трасерра Дж., Алос Л., Бернал-Спрекельсен М. Эпиглоттит и некротический фасциит: опасное для жизни осложнение инфекционного мононуклеоза. Acta Otolaryngol. 2005; 125: 1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 27. Центор Р.М., Уизерспун Дж. М., Далтон Х. П., Броуди К. Э., Линк К. Диагностика стрептококковой ангины у взрослых в отделении неотложной помощи. Med Decis Mak. 1981; 1: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 28. Национальный институт здоровья и передовой клинической практики, n.° 69; Руководство Лондон: 2008. Инфекции дыхательных путей - Назначение антибиотиков: Назначение антибиотиков для купирования инфекций дыхательных путей у взрослых и детей в первичной медико-санитарной помощи. [Google Scholar] 29. Llor C., Cots J.M., Bjerrum L., Cid M., Guerra G., Arranz X. Prescripción de antibióticos en las influencciones del tracto respratorio y factores predictores de su utilización. Aten Primaria. 2010; 42: 28–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Брайен Дж. Х., Басс Дж. У. Стрептококковый фарингит: оптимальное место для посева из зева.J Pediatr. 1985; 106: 781–783. [PubMed] [Google Scholar] 31. Каплан Е.Л., Гастанадуй А.С., Хуве Б. Б. Роль носителя в неэффективности лечения после антибиотика для стрептококков группы А в верхних дыхательных путях. J Lab Clin Med. 1981; 98: 326–335. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ллор К., Мэдурелл Дж., Балагу-Корбелла М., Гомес М., Котс Дж. М. Влияние на назначение антибиотиков быстрого тестирования антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое испытание. Br J Gen Pract. 2011; 61: e244 – e251.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Дингл Т.К., Эбботт А.Н., Фанг Ф.С. Рефлексивная культура у подростков и взрослых с группой стрептококкового фарингита. Clin Infect Dis. 2014; 59: 643–650. [PubMed] [Google Scholar] 34. Лакшминараян Р., Дузе А., Ваттал С., Заиди А.К., Вартхейм Х.Ф., Сумпрадит Н. Устойчивость к антибиотикам - необходимость глобальных решений. Lancet Infect Dis. 2013; 13: 1057–1098. [PubMed] [Google Scholar] 35. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер К.С., Хэй А.Д., Делейни Б., исследователи DESCARTE Стратегии назначения антибиотиков при острой ангине: проспективное наблюдательное когортное исследование.Lancet Infect Dis. 2014; 14: 213–219. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хиральдес-Гарсия К., Рубио Б., Гальегос-Браун Дж. Ф., Имас И., Гонсалес-Энрикес Дж., Саррия-Сантамария А. Диагностика и лечение острого фарингита в педиатрической популяции: анализ экономической эффективности. Eur J Pediatr. 2011; 170: 1059–1067. [PubMed] [Google Scholar] 37. Котс Дж. М., Арранс Дж., Гомес М., Морато М. Л., Санчес К., редакторы. Руководство по дезинфекции инфекционных заболеваний в атенсионном примарии. 3-е изд. semFYC Ediciones; Барселона: 2010.[Google Scholar] 39. Zwart S., Sachs A.P., Ruijs G.J., Gubbels J.W., Hoes A.W., de Melker R.A. Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование, продолжающееся семь дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. BMJ. 2000; 320: 150–154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Фрай Р., Бейли Дж., Блевинс А.Э. Клинические исследования. Какие методы лечения наиболее облегчают боль при фарингите? J Fam Pract. 2011; 60: 293–294. [PubMed] [Google Scholar] 42. Уотсон Н., Ниммо В.С., Кристиан Дж., Charlesworth A., Speight J., Miller K. Облегчение боли в горле с помощью противовоспалительной пастилки от горла флурбипрофен 8,75 мг: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности. Int J Clin Pract. 2000; 54: 490–496. [PubMed] [Google Scholar] 43. Руссо М., Блох М., де Луз Ф., Моррис К., Шепард А. Микрогранулы флурбипрофена для облегчения боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование. Br J Gen Pract. 2013; 63: e149 – e155. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Риполл М.А. Сценарий и идентификация проблем. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003. 16: 91–94. [PubMed] [Google Scholar] 46. Мир Н., Трилла А., Кинто Л., Молинеро М., Асенхо М. Qué papel tiene la otorrinolaringología en la asistencia primaria? Un análisis de variación en áreas concretas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53: 495–501. [PubMed] [Google Scholar] 47. Асенсио Ньето К. ГлаксоСмитКлайн Испания; 2010. Критерии производной патологии ORL; С. 8–16. [Google Scholar] 48. Санчес Гомес С. Сосьедад Андалуса де Оторриноларингология и Патология Сервико-Лицо; 2012 г.Otorrinolaringología en Atención Primaria. Guía Práctica para el manejo de los processos otorrinolaringológicos; С. 147–158. [Google Scholar] 49. Сеги Мойя М., Перес Фернандес К.А. Complicaciones де лас инфекционные оралес и дальнейшие Libro virtual de formación в ORL. España. 2008: 1–18. [Google Scholar] 50. Cervera Escario J., del Castillo Martín F., Gómez Campderá JA, Gras Albert JR, Pérez Piñeiro B., Villafruela Sanz MA. Pediatría.Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57: 59–65. [PubMed] [Google Scholar] 51. Consell de Col·legis Farmacèutics de Catalunya; Барселона: 2014. Guia d’actuació farmacèutica en el mal de gola. [Google Scholar] 52. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria; Мадрид: 2010. Foro de Atención Farmacéutica. Farmacia Comunitaria Foro de Atención Farmacéutica. Farmacia Comunitaria. [Google Scholar] 53. Bonafonte Jimeno M.A., Ricote Belinchón M. Utilidad del Streptotest en la farmacia comunitaria para la discinación rápida de faringitis bacteriana y vírica en pacientes vultos.Farmacéuticos Comunitarios. 2013; 5: 59–63. [Google Scholar]

Фарингит и тонзиллит | Johns Hopkins Medicine

Что такое фарингит и тонзиллит?

Фарингит и тонзиллит - инфекции, вызывающие воспаление. Если поражены миндалины, это называется тонзиллитом. Если поражено горло, это называется фарингитом. Если у вас и то, и другое, это называется фаринготонзиллит. Эти инфекции передаются при тесном контакте с другими людьми. В большинстве случаев это случается зимой или в более холодные месяцы.

Что вызывает фарингит и тонзиллит?

Инфекция горла может быть вызвана множеством причин. Вирусы - самая частая причина, и антибиотики не помогут. Причины инфекций горла включают:

  • Вирусы (наиболее распространенные)
  • Бактерии (например, стрептококк)
  • Грибковые инфекции
  • Паразитарные инфекции
  • Сигаретный дым
  • Другие причины

Каковы симптомы тонзиллита и фарингита?

Симптомы фарингита и тонзиллита во многом зависят от того, что их вызывает.У некоторых людей симптомы могут проявляться быстро. У других симптомы начинаются медленно. Вот наиболее частые симптомы фарингита и тонзиллита:

  • Боль в горле
  • Лихорадка (слабая или сильная)
  • Головная боль
  • Потеря аппетита
  • Плохое самочувствие
  • Тошнота
  • Рвота
  • боли
  • Болезненное глотание
  • Покраснение или дренаж в горле

Симптомы фарингита и тонзиллита могут быть похожи на другие заболевания или проблемы.Всегда уточняйте диагноз у своего лечащего врача.

Как диагностируют фарингит и тонзиллит?

В большинстве случаев трудно отличить вирусную ангину от ангины на основании медицинского осмотра. Тем не менее, важно знать, вызвана ли боль в горле стрептококковыми бактериями, поскольку для этого необходимы антибиотики, которые помогут предотвратить осложнения, которые могут возникнуть с этими бактериями.

В результате большинство людей при появлении вышеуказанных симптомов проходят тест на стрептококк и посев из горла, чтобы определить, вызвана ли это инфекцией, вызванной стрептококком.Это будет включать мазок из горла в офисе поставщика медицинских услуг.

Можно проводить быстрые тесты, называемые экспресс-тестами на стрептококк. Это может сразу показать положительный результат на стрептококк, и можно начинать прием антибиотиков. Если результат отрицательный, часть мазка из зева будет сохранена для посева из зева. Это позволит выявить стрептококк через 2–3 дня. Ваш лечащий врач обсудит с вами план лечения на основе полученных результатов.

Как лечат фарингит и тонзиллит?

Ваш лечащий врач подберет наилучшее лечение на основе:

  • вашего возраста
  • его или ее общего состояния здоровья и истории болезни
  • того, насколько вы больны
  • насколько хорошо вы можете принимать определенные лекарства, процедуры или терапии
  • Ожидаемый срок сохранения состояния
  • Ваше мнение или предпочтение

Если бактерии не являются причиной инфекции, лечение обычно направлено на обеспечение комфорта.Антибиотики не помогут вылечить вирусную ангину. Лечение может включать:

  • Ацетаминофен или ибупрофен (от боли)
  • Повышенное потребление жидкости
  • Леденцы от горла
  • Полоскание горла теплой соленой водой

Антибиотики назначаются, если причина инфекции бактериальная.

Каковы осложнения фарингита и тонзиллита?

Большинство случаев фарингита и тонзиллита протекают без каких-либо осложнений.Но если заболевание вызвано стрептококком, могут возникнуть редкие осложнения, включая ревматизм, ревматический порок сердца и заболевание почек. Лечение антибиотиками может предотвратить эти осложнения.

Когда звонить своему врачу.

Если боль в горле серьезная и включает проблемы с глотанием, слюнотечение или отек шеи, немедленно обратитесь к врачу.

Основные сведения о фарингите и тонзиллите

  • Фарингит и тонзиллит - инфекции в горле, вызывающие воспаление
  • Фарингит и тонзиллит могут быть вызваны вирусами, бактериями, грибками, паразитами и курением сигарет
  • Большинство инфекций вызываются вирусами.Антибиотики не излечивают вирусную инфекцию, и их не следует использовать. теплая соленая вода

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:
  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Знайте, как вы можете связаться со своим провайдером, если у вас возникнут вопросы.

Ведение острого фарингита у взрослых: надежность экспресс-тестов на стрептококк и клинические результаты | Инфекционные болезни | JAMA Internal Medicine

Фон Как использовать клиническую оценку, экспресс-тест на стрептококковый антиген (RSAT) и результаты посева неясно для эффективного лечения острого фарингита у взрослых.

Методы В это проспективное когортное исследование вошли 372 взрослых пациента с фарингитом, пролеченных в клинике первичной медико-санитарной помощи при швейцарском университете. У подходящих пациентов с 2–4 клиническими симптомами и признаками (температура ≥38 ° C, миндалинный экссудат, болезненная шейная лимфаденопатия, отсутствие кашля или ринита) мы выполнили RSAT и получили посев из горла. Мы измерили чувствительность и специфичность RSAT с посевом в качестве золотого стандарта и сравнили соответствующее использование антибиотиков со стоимостью на пациента, получившего соответствующее лечение, по следующим 5 стратегиям: симптоматическое лечение, систематический RSAT, селективный RSAT, эмпирическое лечение антибиотиками и систематическое культивирование.

Результаты RSAT имел высокую чувствительность (91%) и специфичность (95%) для диагностики стрептококкового фарингита. Систематический посев из горла привел к максимальному использованию антибиотиков у 38% пациентов со стрептококковым фарингитом. Систематическая RSAT привела к почти оптимальному лечению (94%) и назначению антибиотиков (37%) с минимальным чрезмерным использованием антибиотиков (3%) и недостаточным использованием (3%). Эмпирическое лечение антибиотиками у пациентов с 3 или 4 клиническими симптомами или признаками привело к более низкому уровню соответствующей терапии (59%), но более высокому уровню использования антибиотиков (60%), чрезмерного использования (32%) и недостаточного использования (9%).Систематическая RSAT была более рентабельной, чем стратегии, основанные на эмпирическом лечении или культуре: 15, 26 и 32 доллара соответственно на каждого пациента, прошедшего соответствующее лечение.

Выводы RSAT, который мы использовали, является действительным тестом для диагностики фарингита у взрослых. Клинический подход, сочетающий этот RSAT и клинические данные, эффективно сокращает количество случаев неправильного назначения антибиотиков у взрослых пациентов с острым фарингитом. Эмпирическая терапия у пациентов с 3 или 4 клиническими симптомами или признаками приводит к чрезмерному употреблению антибиотиков.

Фарингит - распространенный симптом, на который приходится от 1% до 2% посещений врачей первичного звена. 1 Острый фарингит у взрослых в основном вызывается вирусом; только около 10% случаев являются бактериальными, в основном вызванными β-гемолитическими стрептококками группы А, что является единственным показанием для противомикробной терапии. 2 При стрептококковом фарингите группы А (GASP) пенициллин V эффективно сокращает продолжительность симптомов на 1-2 дня, распространение болезни и частоту гнойных осложнений и ревматической лихорадки, что является исключительным явлением в развитых странах. 3 -7 Антибактериальная терапия дает умеренные клинические преимущества у меньшинства пациентов с фарингитом, который является самоограничивающимся заболеванием с низкой частотой осложнений. 3 , 4 Хотя антибактериальную терапию следует назначать только нескольким пациентам с ГАСП, врачи назначают антибиотики 73% пациентов с фарингитом. 8 Широкое применение антибиотиков часто вызывает побочные эффекты (например, аллергию или диарею), увеличивает использование медицинских услуг и увеличивает расходы, а также способствует устойчивости бактерий. 3 , 9

Клинический диагноз GASP, установленный врачом, имеет низкую чувствительность и специфичность, поскольку ни один элемент в анамнезе или клиническом обследовании не является достаточно точным. 10 -12 Клинические оценки Centor et al. 11 и McIsaac et al. 13 , основанные на 4 клинических результатах, являются действительными и надежными инструментами, которые позволяют клиницистам оценить вероятность GASP у взрослых. Недавние быстрые тесты на стрептококковые антигены (RSAT) с использованием оптических иммуноанализов дают немедленные результаты с более высокой средней чувствительностью (80% -90%) и специфичностью (≥95%). 4 , 14 -17 Диагностика, основанная на результатах RSAT, может снизить ненужное назначение антибиотиков и затраты и не увеличивает частоту осложнений даже без подтверждающих посев отрицательных результатов RSAT. 13 , 15 -19 Тем не менее, посев из горла остается золотым стандартом для диагностики GASP, несмотря на его неоптимальную эффективность, стоимость и отсрочку получения результатов в клинической практике. 3 , 4,15

Недавние исследования у взрослых показывают, что клинический подход, основанный на посеве из горла, лучше, чем RSAT или эмпирическое лечение для оптимизации назначения антибиотиков и экономической эффективности. 16 , 20 Поскольку ни одно клиническое исследование еще не сравнивало эффективность, осуществимость и стоимость различных клинических подходов, нет основанного на фактических данных консенсуса относительно наилучшего клинического подхода к лечению острого фарингита у взрослых, когда ключевой проблемой является диагностика и антимикробная терапия ГАСП. Руководства США, основанные на мнениях экспертов, рекомендуют 4 альтернативные стратегии с использованием клинической оценки, результатов RSAT или результатов посева из горла, чтобы ограничить назначение антибиотиков пациентам, у которых с наибольшей вероятностью будет GASP, и получить пользу от антимикробной терапии. 3 , 4

Это наблюдательное исследование, проведенное в когорте взрослых амбулаторных пациентов с фарингитом, преследовало 2 цели: измерить эффективность RSAT по различным клиническим показателям и сравнить назначение антибиотиков с прямыми затратами на различные рекомендуемые стратегии с использованием клинической оценки, результатов RSAT и результатов посева. для лечения острого фарингита у взрослых амбулаторно.

Дизайн, сеттинг и участники

Мы провели проспективное когортное исследование в амбулаторной клинике университетского центра первичной медико-санитарной помощи в Женеве, Швейцария, с 1 марта 1999 г. по 30 сентября 2001 г.Уход за больными оказывали 15 медицинских ординаторов и 8 лечащих врачей, многие из которых меняются ежегодно, некоторые работают неполный рабочий день, а замены и ротации являются обычным явлением. Мы включили всех последовательных пациентов старше 15 лет с фарингитом, по крайней мере, с 2 из 4 клинических результатов Centor et al. 11 : температура 38 ° C или выше, миндалинный экссудат, болезненная шейная лимфаденопатия, а также отсутствие кашля или ринита. Пациенты с отсутствием или 1 симптомом или признаком были исключены, потому что большинство экспертов согласны с тем, что им не требуется дальнейшее тестирование или антибактериальная терапия, поскольку распространенность GASP ниже 5%. 3 , 4 Ни один пациент не отказался от участия в исследовании. Исследование соответствовало этическим нормам Университетской клиники Женевы, Женева, Швейцария.

Для каждого включенного пациента врач собрал историю болезни, провел клиническое обследование и определил балл Centor, соответствующий сумме 4 клинических результатов. Для всех пациентов с оценкой от 2 до 4 врачи взяли 2 мазка из зева: 1 для RSAT и 1 для посева.Врачи были обучены выполнять RSAT, оптический иммуноферментный анализ (TestPack Plus Strep A w / OBC [On-Board Controls] II; Abbott Laboratories, Abbott Park, Ill) в соответствии с инструкциями производителя. Сравнительное исследование показало, что этот RSAT имеет самую высокую чувствительность и специфичность в амбулаторной медицинской практике. 21 Горловые культуры инкубировали на 2 чашках с кровяным агаром в анаэробной среде без ингибитора и считывали через 48 часов в лаборатории бактериологии университетской больницы Женевы.Врачи прописали лечение антибиотиками сразу всем пациентам с положительным результатом RSAT или в течение 48 часов пациентам с положительным посевом из горла. Наши местные правила рекомендуют в качестве первого выбора пенициллин V по 1 миллиону единиц 3 раза в день в течение 10 дней или макролид для пациентов с аллергией на пенициллин.

Мы сравнили производительность RSAT с культурой из зева, считающейся золотым стандартом. Для всей выборки и каждой клинической оценки мы определили чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения, используя метод Ньюкомба-Уилсона без поправки на непрерывность, 22 и положительные и отрицательные отношения правдоподобия с их 95% доверительными интервалами. 23

Используя клинические данные и результаты тестов, мы построили модель анализа решений (Data 3.5; Treeage Software, Williamstown, Mass), сравнивая назначение антибиотиков для 5 стратегий лечения острого фарингита у взрослых:

  • Симптоматическое лечение без тестирования или лечения.

  • Систематическая RSAT с антибактериальной терапией у пациентов с положительными результатами.

  • Селективный RSAT у пациентов с 2 или 3 клиническими критериями и эмпирическая антибактериальная терапия у пациентов с 4 баллами.

  • Эмпирическая антибактериальная терапия без тестирования у пациентов с 3 или 4 клиническими критериями.

  • Систематический посев с лечением антибиотиками у пациентов с положительными результатами.

Для оценки эффективности каждого клинического подхода мы использовали модель принятия решений для расчета следующих показателей: использование антибиотиков во всей когорте, соответствующее использование антибиотиков у пациентов с GASP, чрезмерное использование антибиотиков у пациентов без GASP, недостаточное использование антибиотиков у пациентов с GASP, и соответствующее лечение антибиотиками у пациентов с ГАСП и без антибиотиков у пациентов без ГАСП.Мы не оценивали качество жизни, осложнения и побочные эффекты лекарств.

Для каждого клинического подхода мы рассчитали медицинские затраты на пациента, получившего соответствующее лечение. В анализе базового случая с использованием цен 2002 года в швейцарских франках, конвертированных в доллары США, затраты составили 25 долларов США за 10-дневный курс лечения пенициллином, 5 долларов США за RSAT и 18 долларов США за посев из горла. Стоимость консультации и симптоматического лечения была исключена, поскольку предполагалось, что они идентичны для каждого клинического подхода.Чтобы проверить надежность наших результатов, мы провели анализ чувствительности, чтобы оценить, будут ли распространенность GASP, чувствительность и специфичность RSAT, стоимость RSAT, стоимость антибиотиков и чувствительность посева влияют на рентабельность каждого клинического подхода.

Мы включили 372 последовательных амбулаторных пациента с фарингитом, большинство из которых были молодыми, с небольшим преобладанием женщин (таблица 1). Частота клинических результатов Centor et al. 11 была примерно одинаковой (60% -75%).Более 80% пациентов имели заболевание средней степени тяжести с клиническими показателями 2 и 3. Общая распространенность ГАСП, основанная на культуре из горла, составляла 37,6% и постоянно увеличивалась с увеличением клинической оценки (23,6%, 41,0% и 60,3% соответственно. , для 2, 3 и 4 критериев). Распространенность стрептококков группы G составляла 5,1%, а стрептококков группы C - 3,8%, при этом 1 пациент в каждой группе имел положительные результаты RSAT. Восемьдесят восемь врачей вылечили в среднем 4,2 пациента в течение трех последовательных академических лет.

По сравнению с посевом из зева, RSAT достиг высокой глобальной чувствительности (91.4%; 95% доверительный интервал, 85,6% -95,0%) и специфичность (95,3%; 95% доверительный интервал, 91,7% -97,3%). Производительность RSAT была хорошей, с высокой положительной прогностической ценностью (92%), отрицательной прогностической ценностью (95%) и положительным отношением правдоподобия (19,3) (таблица 2). Чувствительность и положительная прогностическая ценность прогрессивно увеличивались с клинической оценкой, что свидетельствует о возможном смещении спектра, которое не было значимым, поскольку доверительные интервалы перекрываются. Специфичность и отрицательная прогностическая ценность оставались довольно постоянными независимо от клинической оценки.

Систематический посев из горла дает самые высокие показатели соответствующего лечения и использования антибиотиков, но также является наиболее дорогостоящим клиническим подходом (Таблица 3). При систематическом использовании RSAT частота соответствующего лечения и назначения антибиотиков была почти оптимальной с минимальным чрезмерным и недостаточным использованием антибиотиков. Более того, этот клинический подход стоит вдвое дешевле и позволяет незамедлительно принимать решения о назначении антибиотиков. Селективный RSAT у пациентов с клиническими показателями 2 или 3 и эмпирическое лечение у пациентов с клиническими показателями 4 увеличивали чрезмерное использование антибиотиков при более высоких затратах.Эмпирическая терапия антибиотиками у пациентов с клиническими показателями 3 или 4 привела к высокому показателю назначения антибиотиков с более частым их чрезмерным использованием у пациентов без GASP, чем у пациентов с GASP. При таком клиническом подходе менее 60% пациентов получали соответствующее лечение с более высокими затратами. Симптоматическое лечение без тестирования или антибиотикотерапии было наименее дорогостоящим клиническим подходом, но только 62% пациентов получили соответствующее лечение из-за недостаточного использования антибиотиков у всех пациентов с ГАСП.

В анализе экономической эффективности можно рассматривать только 3 стратегии (Таблица 3). Симптоматическое лечение было наименее затратным и менее эффективным вариантом, систематическая RSAT имела самое низкое соотношение затрат и эффективности, а систематическая культура была наиболее эффективным, но наиболее дорогостоящим вариантом.

Эти результаты не были чувствительны к вариациям распространенности ГАСП. Когда распространенность была менее 41%, систематический RSAT был наименее затратным клиническим подходом по сравнению с систематическим культивированием.При более высокой распространенности эмпирическое лечение пациентов с клиническими показателями 3 или 4 было менее затратным, но также менее эффективным, чем систематическое RSAT (расширенное преобладание).

При стоимости антибиотиков от 5 до 50 долларов систематическая RSAT снова была лучшим вариантом. Другие стратегии были либо менее эффективными при аналогичных затратах (прямое доминирование), либо имели более высокие показатели предельной экономической эффективности (расширенное доминирование). Пока стоимость антибиотиков составляла менее 22 долларов, эмпирическое лечение пациентов с клиническими показателями 3 или 4 было наименее затратным вариантом, но было менее эффективным, чем эмпирическое лечение (прямое преобладание).

Изменение стоимости RSAT от 1 до 20 долларов не повлияло на эти результаты. Систематический RSAT оставался наименее дорогим вариантом, пока его стоимость не превышала 5,70 долларов. После этого эмпирическое лечение пациентов с клиническими показателями 3 или 4 и селективным RSAT стало менее затратным, но было менее эффективным, чем систематическое RSAT (расширенное доминирование).

Характеристики

RSAT не изменили наших результатов, потому что систематический RSAT был лучшим вариантом, когда чувствительность RSAT была больше 37%, а его специфичность была больше 77%.Наконец, изменение чувствительности культуры до 90% не повлияло на эти результаты.

Наше исследование показывает, что RSAT может быть действенным диагностическим тестом для диагностики GASP у взрослых с фарингитом, особенно в сочетании с клинической шкалой Centor и используется у пациентов с высокой вероятностью GASP. Согласно нашим результатам, лучшим клиническим подходом к диагностике и лечению фарингита у взрослых является систематическая RSAT у пациентов с минимум двумя клиническими признаками, указывающими на GASP.Среди различных вариантов, рекомендованных в руководствах, этот клинический подход оптимизирует назначение антибиотиков, ограничивая как чрезмерное, так и недостаточное использование, и является рентабельным. Сильные стороны этого исследования включают дизайн, основанный на довольно большой и реальной когорте взрослых пациентов первичной медико-санитарной помощи, сравнение соответствующих стратегий, рекомендованных в текущих руководствах, 3 , 4 и анализ экономической эффективности с надежными результатами.

У нашего исследования есть несколько потенциальных ограничений.Мы оценили теоретические эффекты различных стратегий на использование антибиотиков и затраты на модели анализа решений, но не на основе клинических испытаний, оценивающих перспективные реальные практики и их влияние на симптомы, качество жизни, осложнения, использование здравоохранения и долгосрочные затраты. Поскольку пациенты были набраны из поликлиники университетской больницы, наше исследование могло включать в себя отобранную выборку с более тяжелым заболеванием, чем пациенты, наблюдаемые в практике первичной медико-санитарной помощи. Диагностические тесты не смогли отличить пациентов с ГАСП от носителей стрептококков, распространенность которых минимальна среди взрослых.Возможное присутствие выбранной популяции и носителей стрептококка может переоценить распространенность ГАСП. Однако маловероятно, что выбор наилучшего клинического подхода изменится, поскольку анализ чувствительности показал, что более низкая распространенность GASP не влияет на использование антибиотиков и экономическую эффективность.

Систематическая RSAT не учитывает большинство случаев стрептококкового фарингита групп C и G. Однако это, вероятно, мало влияет на наиболее эффективный клинический подход, поскольку распространенность этих типов фарингита составляет менее 10%, они не вызывают серьезных осложнений, и нет убедительных доказательств того, что антибактериальная терапия эффективна. 2

Посев из одного горла не является оптимальным стандартом, поскольку его чувствительность составляет от 90% до 95%. Использование двух разных культур в качестве стандарта могло повлиять на производительность RSAT; однако этот эффект, вероятно, невелик, поскольку методика выборки для обоих тестов идентична и выполнялась одновременно одним и тем же человеком. Анализ чувствительности показал, что чувствительность посева не влияла на соответствующее лечение и экономическую эффективность. Использование двух культур в качестве стандарта является спорным и не отражает реальных условий клинической практики или аналогичных исследований в первичной медико-санитарной помощи. 15 -17

Сравнение эффективности RSAT ограничено различиями в тестах, популяциях и профилях болезни между исследованиями. В более ранних исследованиях производительность RSAT была ниже и более изменчивой; однако недавние исследования, тестирующие RSAT на основе высокочувствительных оптических иммуноанализов, показали аналогичную специфичность, но более низкую чувствительность. 14 -16 Большинство исследований тестировали RSAT у детей и включали всех пациентов с фарингитом независимо от клинической оценки.Многие ложноотрицательные результаты RSAT могут быть связаны с меньшей бактериальной нагрузкой у пациентов с более низким клиническим баллом. Эта возрастающая чувствительность с более высокими клиническими показателями предполагает смещение спектра, о котором сообщают другие с аналогичной чувствительностью. 24 Этот эффект мог повысить чувствительность нашего исследования, в которое были включены только пациенты с клиническими показателями от 2 до 4 и более высокой распространенностью ГАСП. Таким образом, клинический подход, основанный на RSAT, у пациентов с более высокими клиническими показателями увеличивал частоту диагностики GASP и соответствующее назначение антибиотиков.Ложноположительные результаты RSAT не связаны с клинической оценкой, отдельными врачами или группой резидентов, и только некоторые из них связаны с перекрестными реакциями со стрептококками, не принадлежащими к группе А. Они могут быть вызваны проблемами при транспортировке или хранении некоторых культур. Наш анализ чувствительности подтверждает, что систематический RSAT, вероятно, является наиболее эффективным клиническим подходом, поскольку на него не влияют правдоподобные вариации чувствительности и специфичности RSAT.

В аналогичном исследовании стратегии, основанные на культуре, дали несколько лучшие результаты, чем стратегии, использующие RSAT для диагностики GASP с соответствующей антибактериальной терапией. 16 Эти противоречивые результаты можно объяснить разной распространенностью GASP в двух исследованиях (21,9% против 37,6%). Это несоответствие может быть результатом различных методов оценки, настроек, характеристик пациентов и смещения спектра, предложенного нашими выводами. Однако оба исследования показали, что эмпирическое лечение пациентов с более высокими клиническими показателями приводит к массовому злоупотреблению антибиотиками. 16 Neuner et al. 20 недавно сообщили, что культивирование было немного более рентабельным, чем RSAT.Однако их исследование было основано не на клинических наблюдениях, а на модели принятия решений с использованием предположений, взятых из литературы. Кроме того, некоторые из их предположений отличались от наших данных, например, стратегии, проверенные у всех пациентов, независимо от клинической оценки, более низкая распространенность GASP и стоимость RSAT в 2,7 раза выше.

Наши результаты показывают, что сочетание систематического RSAT с клинической оценкой является наиболее эффективным клиническим подходом для диагностики и лечения острого фарингита у взрослых.Они не поддерживают подходы, основанные на результатах посева из горла или эмпирического лечения, которые рекомендованы в недавнем руководстве. 3 Клинический подход, основанный на клинической шкале и RSAT, ограничивает назначение антибиотиков в основном пациентам с GASP, которым это лечение приносит пользу. 3 , 4 Ориентация на этих пациентов делает антибактериальную терапию более эффективной и сокращает продолжительность симптомов и частоту гнойных осложнений. 5 , 6 Клиническая польза может быть небольшой для отдельных пациентов, но значительной для популяции, в которой заболевание является обычным.Этот клинический подход также удобен в клинической практике, поскольку он позволяет принимать немедленные терапевтические решения и ограничивает чрезмерное назначение антибактериальной терапии. 13 , 17 Это предотвращает отсрочки лечения, что снижает влияние на облегчение симптомов и увеличивает рабочую нагрузку на последующие телефонные звонки. Клинический подход, основанный на RSAT, также может снизить побочные эффекты и затраты на ненужную антибактериальную терапию. 3 Поскольку врачи назначают противомикробную терапию, обычно не рекомендуемые антибиотики широкого спектра действия, для большинства пациентов с фарингитом, систематическая RSAT может способствовать ограничению развития устойчивости к антибиотикам в общинах. 3

Наш анализ экономической эффективности применим к другим странам с другим экономическим статусом, потому что наш анализ чувствительности показывает, что RSAT является предпочтительным клиническим подходом для широкого диапазона затрат. Например, результаты остаются неизменными для розничной цены в США 10-дневного курса лечения пенициллином (5–20 долларов), который рекомендуется в более низких дозах, чем в Швейцарии. 3 , 20

Хотя наши результаты предполагают, что один клинический подход более эффективен, недавние исследования, в том числе наше, не использовали экспериментальный дизайн и, следовательно, пришли к другим выводам.Чтобы определить оптимальный подход к лечению фарингита у взрослых, рандомизированные контролируемые испытания могут протестировать и сравнить различные стратегии лечения в первичной медико-санитарной помощи и измерить их влияние на реальной практике на назначение антибиотиков, симптомы, качество жизни, осложнения, побочные эффекты терапии, здравоохранение. использование и затраты.

Мы пришли к выводу, что RSAT - действительный тест для диагностики фарингита у взрослых. Сочетание RSAT с клинической оценкой представляется эффективным и экономичным клиническим подходом для ограничения назначения антибиотиков и надлежащего лечения острого фарингита у взрослых.

Для корреспонденции: Жан-Поль Хумар, доктор медицины, магистр здравоохранения, поликлиника, отделение общественной медицины, университетская больница Женевы, 24 rue Micheli-du-Crest, CH-1211, Geneva 14, Switzerland (Jean-Paul.Humair @ hcuge.ch).

Принята к публикации: 17 августа 2005 г.

Раскрытие финансовой информации: Нет.

Предыдущие презентации: Это исследование было частично представлено на 16-й Всемирной конференции семейных врачей; 14 мая 2001 г .; Дурбан, Южная Африка; и на 25-м ежегодном собрании Общества общей внутренней медицины; 4 мая 2002 г .; Атланта, Джорджия

1.Армстронг GLPinner RW Амбулаторные визиты по поводу инфекционных заболеваний в США, 1980–1996 гг. Arch Intern Med 1999; 15
  • -2536PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Cooper Р.Дж.Хоффман JRBartlett JG и другие. Принципы правильного применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых: история вопроса. Ann Intern Med 2001; 134509-517PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Bisno ALGerber MAGwaltney JM JrKaplan Э.Л.Шварц Американское общество инфекционных заболеваний, Практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Clin Infect Dis 2002; 35113-125PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Дел Мар CBGlasziou PPSpinks AB Антибиотики от боли в горле. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (4) CD000023PubMedGoogle Scholar6.Zwart SSachs APRuijs GJGubbels JWHoes AWde Melker Пенициллин RA при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование, продолжающееся семь дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. BMJ 2000; 320150-154PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Дагнели CFvan der Graaf Ю.Дэ Мелькер РА Есть ли польза от пенициллина у пациентов с ангиной? рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование пенициллина V в общей практике. Br J Gen Pract 1996; 46589-593PubMedGoogle Scholar8.Linder JAStafford RS Антибиотикотерапия взрослых с болью в горле врачами первичной медико-санитарной помощи. JAMA 2001; 2861181-1186PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Little PGould CWilliamson IWarner GGantley MKinmonth А.Л. Повторная посещаемость и осложнения в рандомизированном исследовании стратегии назначения при боли в горле: лечебный эффект назначения антибиотиков. BMJ 1997; 315350-352PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Komaroff ALPass TMAronson MD и другие. Прогнозирование стрептококкового фарингита у взрослых. J Gen Intern Med 1986; 11-7PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Centor RMWhitherspoon JMDalton HPBrody CELink K Диагноз ангины у взрослых в отделении неотложной помощи. Принятие решений в медицине 1981; 1239–246PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Ebell MHSmith МАБарри HCIves KCarey M Рациональное клиническое обследование: у этого пациента ангина? JAMA 2000; 2842912-2918PubMedGoogle ScholarCrossref 13.McIsaac WJGoel VTo TLow DE Достоверность оценки боли в горле в семейной практике CMAJ 2000; 163811-815PubMedGoogle Scholar14.Gerber MATanz РРКабат W и другие. Оптический иммуноферментный тест на β-гемолитический стрептококковый фарингит группы А: многоцентровое исследование на базе кабинета. JAMA 1997; 277899-903PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Gerber М.А.Шульман ST Экспресс-диагностика фарингита, вызванного стрептококками группы А. Clin Microbiol Rev 2004; 17571-580PubMedGoogle ScholarCrossref 16.McIsaac WJKellner JDAufricht П.В.анджака Сейчас Д.Э. Эмпирическая проверка рекомендаций по лечению фарингита у детей и взрослых. JAMA 2004; 27-1595 [опубликованное исправление появляется в JAMA . 2005; 294: 2700] PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Atlas SJMcDermott SMMannone CBarry MJ Роль пункта оказания медицинской помощи пациентам с острым фарингитом. J Gen Intern Med 2005; 20759-761PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Webb KH Имеет ли смысл подтверждение посева высокочувствительных экспресс-тестов на стрептококк? анализ медицинского решения. Педиатрия 1998; 101e2PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Webb KH Использование высокочувствительного экспресс-теста без подтверждения отрицательных результатов посевом. J Fam Pract 2000; 4934-38 [опубликованное исправление есть в J Fam Pract . 2000; 49: 378] PubMedGoogle Scholar20.Нойнер JMHamel MBPhillips RSBona Каронсон MD Диагностика и лечение взрослых с фарингитом. Ann Intern Med 2003; 139113-122PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Morandi PADeom AMauris ARohner P Внешний контроль качества прямых тестов на антиген для выявления стрептококкового антигена группы А. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22670-674PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Newcombe РГ Двусторонние доверительные интервалы для одной пропорции: сравнение семи методов. Stat Med 1998; 17857-872PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Simel DLSamsa GPMatchar DB Отношения правдоподобия с уверенностью: оценка размера выборки для диагностических тестовых исследований. J Clin Epidemiol 1991; 44763-770PubMedGoogle ScholarCrossref 24.
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *