Предлежание плаценты причины: Предлежание плаценты: причины и разновидности

Содержание

Макаров И.О. • Предлежание плаценты

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Предлежание плаценты — это патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева.

Частота возникновения предлежания плаценты составляет в среднем от 0,1% до 1% от общего числа родов.

Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то — это неполное предлежание, которое отмечается с частотой 70-80% от общего числа предлежаний. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева то, это является полным предлежанием плаценты. Такой вариант встречается с частотой 20-30%.

Различают также и низкое расположение плаценты, когда её край находится на более низком уровне, чем это должно быть в норме, но не перекрывает область внутреннего зева.

Причины формирования низкого расположения или предлежания плаценты

Существует несколько причин формирования низкого расположения или предлежания плаценты. Наиболее частыми причинами являются патологические изменения внутреннего слоя матки (эндометрия) вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливания, кесарево сечение, удалением миоматозных узлов и др.

), многократных осложненных родов. Кроме того, нарушения прикрепления плаценты могут быть обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, истмикоцервикальной недостаточностью, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью. Следует отметить, что предлежание плаценты более характерно для повторно беременных женщин, чем для первородящих. В связи с этими факторами, плодное яйцо, попадающее в полость матки после оплодотворения не может своевременно имплантироваться в верхних отделах матки, и этот процесс осуществляется только тогда, когда плодное яйцо опустилось уже в ее нижние отделы.

Наиболее частым проявлением при предлежании плаценты является повторяющееся кровотечение из половых путей. Кровотечения могут возникать в различные периоды беременности, начиная с самых ранних ее сроков. Однако чаще всего они наблюдаются уже во второй половине беременности вследствие формирования нижнего сегмента матки. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться.

Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая неспособна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает кислородное голодание, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене.

Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты в большинстве случаев приводят к развитию анемии.

Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что, обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25%-34% наблюдений.

Гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Это осложнение, протекающее на фоне нарушения функции ряда органов и систем, а также и с явлениями нарушений свертываемости крови в значительной степени ухудшает характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается плодово-плацентарная недостаточностью, нехваткой кислорода для плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

В акушерской практике широко укоренился термин «миграция плаценты», который, на самом деле, не отражает реальной сущности происходящего. Изменение расположения плаценты осуществляется за счет изменения строения нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучшего кровоснабжения участков стенки матки (к дну матки) по сравнению с ее нижними отделами.

Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты отмечается при её расположении на передней стенке матки. Обычно процесс «миграции плаценты протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине 33-34 неделям беременности.

Диагностика предлежания плаценты

Выявление предлежания плаценты не представляет особых сложностей. О наличии предлежания плаценты могут свидетельствовать жалобы беременной на кровотечения. При этом повторяющиеся кровотечения со второй половине беременности, как правило, связаны с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты.

При наличии кровотечений следует внимательно осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы или патологии шейки матки, которые также могут сопровождаться наличием кровяных выделений.

При влагалищном исследовании беременной также легко выявляются четкие диагностические признаки, указывающие на неправильное расположение плаценты.

Однако такое исследование необходимо выполнять максимально бережно, с соблюдением всех необходимых правил предотвращения возможного кровотечения.

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты.

Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить, вообще не следует. Критерием низкого расположения плаценты в III триместре беременности (28 — 40 нед) является расстояние от края плаценты до области внутреннего зева 5 см и менее. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева.

О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности (до 27 недель) судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева, с величиной диаметра (БПР) головы плода.

При выявлении неправильного расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией». Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16, 24-26 и в 34-36 недель.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови (гематомы) между плацентой и стенкой матки при отслойке плаценты (в том случае если не произошло излитие крови из полости матки). Если участок отслойки плаценты занимает не более 1/4 площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более 1/3 площади плаценты, то чаще всего это приводит к гибели плода.

Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты

Характер ведения и лечение беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и величины кровопотери.

В первой половине беременности если кровяные выделения отсутствуют, то беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима исключающего действие провоцирующих факторов способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т.п.)

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре.

Лечение, направленное на продолжение беременности до 37-38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не может быть выписана из стационара до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности.

Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 недель и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения.

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.

При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

Однако кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70% -80% при данной патологии.

Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Профилактика предлежания плаценты

Профилактика предлежания плаценты заключается в уменьшении количества абортов, в раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Предлежание плаценты — симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Описание

Плацента является частью женского организма, благодаря которому возможно нормальное течение беременности. От правильности ее функционирования и строения зависит благополучное вынашивание ребенка и своевременные роды. При неправильном расположении данного органа диагностируют патологическое предлежание плаценты.

Структура и функции

Строение плаценты напоминает ворсистое полотно. Внутри каждой ворсинки находятся кровяные сосуды. С каждым днем беременности растет численность ворсинок, расширяется сосудистая сетка. Плод связан с плацентой пуповиной, с помощью которой и происходит взаимообмен веществ между организмом матери и ребенка.
Плацентарная прослойка формируется с наступлением беременности и считается полностью сформированной на сроке 16 недель. Она выполняет функции:

  • обеспечивает организм плода необходимыми полезными веществами, кислородом;
  • выводит продукты обмена;
  • вырабатывает гормоны, необходимые для нормального развития, роста плода, благополучного течения беременности.

Поэтому предлежание плаценты и роды тесно связаны между собой. Патология может способствовать не только ухудшению состояния плода, но и стать причиной осложнений при родах.

Виды предлежания плаценты

В зависимости от локации различают:

  • Низкое предлежание. Нижний край органа располагается менее чем в 6 см от выхода из матки. Диагноз, установленный в период второго триместра, не является окончательным. Так как к началу третьего триместра плацента, как правило, занимает правильное место за счет растяжения и вытягивания тканей вверх.
  • Собственно предлежание плаценты. Диагноз означает, что орган фактически расположен на пути выхода ребенка из таза матери.

Виды предлежания плаценты различают в зависимости от локации. Существует:

  • полное (центральное) предлежание плаценты. Орган полностью преграждает путь к выходу из матки. Находясь в нижней части дна, она перекрывает внутреннее отверстие;
  • частичное. Ткань плаценты не полностью закрывает выход. Различают краевое (треть внутреннего отверстия закрыто плацентарной тканью) и боковое (2/3 выхода перекрыто) предлежание плаценты.

Диагностировать патологию и определить ее вид можно на УЗИ.

Причины предлежания плаценты

Основным фактором, способствующим развитию патологии, является структурное изменение внутренней стенки матки.
Существуют следующие причины предлежания плаценты:

  • Воспалительные процессы женских половых органов, в частности матки (изменение структуры ткани в результате аборта, медицинского выскабливания, наличие половых инфекций, врожденных аномалий строения, приобретенных дефектов вследствие хирургического вмешательства, роста доброкачественных опухолей).
  • Заболевания сердечно-сосудистой системы, застойные явления в малом тазу, нарушенное кровообращение приводят к тому, что разные участки стенок матки функционируют неодинаково.
  • Вторые роды. По статистике повторнородящие сталкиваются с предлежанием плаценты чаще тех, кто рожает впервые. К моменту вторых родов у женщины может накопиться список гинекологических заболеваний, что усложняет течение последующей беременности.

Причиной патологии может стать слишком низкое прикрепление плодного яйца. 

Предлежание плаценты и роды

Если диагноз подтверждается в третьем триместре, имеет место полное предлежание плаценты, то, как правило, на 38 неделе беременности планируют проведение кесарева сечения. На более раннем сроке операция проводится при наличии обильного кровотечения, повторяющихся кровопотерь с развитием анемии, гипотонии, ухудшением состояния матери и плода.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Врачам больницы Кончаловского удалось спасти маму и малышку при опасной патологии беременности

В зеленоградском перинатальном центре пациентке помогли успешно выносить беременность и родить здорового ребенка.

Ольга Власова узнала о своей третьей беременности уже будучи счастливой мамой двоих замечательных девочек. Вторую дочь она родила путем кесарева сечения, и в этот раз все было сложно с самого начала. Плацента располагалась в области рубца, оставшегося после предыдущей операции. Врачи провели все необходимые исследования, УЗИ с допплерометрией, МРТ рубца, и обнаружили центральное предлежание плаценты и врастание ее в рубец с образованием большой маточной грыжи.

По результатам обследования был собран консилиум в составе всех необходимых специалистов перинатального центра и ГКБ им. М.П. Кончаловского. Определили тактику ведения пациентки, сроки родоразрешения и мультидисциплинарную команду врачей, которая круглосуточно должна была быть готовой к экстренным родам.

– С 29 недель Ольга находилась в отделении патологии беременности под наблюдением наших врачей. Врастание плаценты – это очень коварное осложнение, которое несет угрозу не только здоровью ребенка, но и жизни матери. Оно чревато массивными кровотечениями, при которых объем кровопотери может достигать 5-7 литров, – рассказывает главный врач ГКБ им. М.П. Кончаловского Олег Гриднев. – Кстати, за рубежом проблему вросшей плаценты решают радикально, в 90% случаев после кесарева сечения матку удаляют. В России же всеми силами стремятся сохранить репродуктивную функцию женщины. И мы в перинатальном центре нашей клиники создали все условия для успешного проведения сложных, высокотехнологичных, симультантных операций при опасных патологиях беременности.

В операционном блоке родового отделения установлена рентгенхирургическая передвижная система, которая используется для проведения интраоперационного рентгеноконтроля при эндоваскулярных вмешательствах. Она позволяет получать качественное изображение при минимальной дозовой нагрузке. Также оперблок оснащен аппаратом для реинфузии крови. Эндоваскулярные хирурги Регионального сосудистого центра ГКБ им. М.П. Кончаловского входят в состав операционной бригады и в кратчайшие сроки выполняют пациенткам эмболизацию маточных артерий, используя авторский метод трансрадиального доступа.

Беременность Ольги сохранили до 36 недель. И это замечательный результат. Такого успеха удалось достичь только благодаря постоянному контролю врачей, дисциплинированности пациентки и поддержке ее семьи.

– Врачи сразу мне все рассказали. Удивительно, но я не испугалась за себя ни капельки. За дочку, конечно, переживала сильно. Я понимала, что она родится маленькой, поскольку изначально приняли решение делать кесарево в 34 недели, но потом мы решили протянуть еще две недельки, и вот у нас все получилось, – вспоминает Ольга, качая на руках маленькую Дашу.

В плановом порядке была проведена многоэтапная органосохраняющая операция: донное кесарево сечение, эмболизация сосудов матки, пластика матки после удаления вросшей плаценты, реинфузия аутокрови аппаратом Сell-Saver.

Четко сработала команда специалистов: оперирующие акушеры-гинекологи (хирург – заведующая отделением патологии беременности И.В. Мартынова, ассистенты И.Ю. Мельников, Н.Н. Беликова), анестезиологи-реаниматологи (заместитель главного врача по реанимационной помощи Б.Г. Муслимов, и.о. заведующей отделением анестезиологии и реанимации перинатального центра Т.Б. Личковаха), эндоваскулярный хирург – заведующий отделением рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения И.Г. Ситько, врач-уролог А.С. Соболев, заведующая отделением трансфузиологии В.В. Данилец, врачи акушеры-гинекологи В.В. Новикова, А.Ю. Липатов.

Применение высоких технологий во время операции позволило сохранить репродуктивную функцию, сократить объём кровопотери до 2000 мл. Пациентке во время операции возвращали ее собственную кровь из операционной раны, донорская кровь не потребовалась.

Ольга отказалась от общего наркоза, согласилась только на эпидуральную анестезию, чтобы максимально сократить излишнее воздействие препаратов на здоровье малышки. Во время операции она находилась в сознании, правда, толком ничего не помнит, все было как в тумане. Новорожденная Дашенька весила 2790 грамм при росте 48 см. Ее сразу взяли под наблюдение педиатры-неонатологи. Несколько дней малышка провела в детской реанимации, а затем была переведена в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.

Ольга тем временем проходила восстановительное лечение в реанимации, затем в послеродовом акушерском отделении. Спустя трое суток смогла навещать доченьку, а еще через несколько дней они уже не расставались. Мама и малышка чувствуют себя хорошо.

Городская клиническая больница имени М. П. Кончаловского в Зеленограде – это крупный лечебно-оздоровительный комплекс, оснащенный современным диагностическим и лечебным оборудованием. Клиника объединяет несколько подразделений: стационар, дневной стационар, поликлинику, женскую консультацию и родильный дом.

Предлежание плаценты. Развитие и лечение — Медицина — Наука — Каталог статей

Предлежание плаценты (placenta praevia) — прикрепление плаценты в области нижнего сегмента матки с частичным или полным перекрытием ею области внутреннего зева шейки матки. Различают полное, или центральное (placenta praevia totalis s. centralis), и неполное (placenta praevia partialis) предлежание плаценты. При полном предлежании плацента полностью перекрывает внутренний зев, при неполном на область внутреннего зева спускается только часть (боковое предлежание — placenta praevia lateralis) или край (краевое предлежание— placenta praevia marginalis) плаценты. Прикрепление плаценты в области нижнего маточного сегмента, но без захвата внутреннего зева называют низким прикреплением плаценты. В случаях предлежания плаценты в 5—6 раз чаще, чем вообще при беременности, развивается ее приращение (placenta accreta). Еще более высока частота плотного прикрепления плаценты (placenta adhaerens). Нередким осложнением предлежания плаценты с очень неблагоприятным прогнозом является частичная шеечная плацентация (placenta cervicalis).

 

Частота предлежания плаценты составляет 0,4—0,6% к общему числу родов. По результатам ультразвуковой диагностики частота предлежания плаценты к началу родов равна 0,58% [Rizos N. et al., 1979]. По данным R. Naeye (1980), эта патология чаще развивается у курящих женщин (1,1%), чем у некурящих (0,5%).

 

В этиологии предлежания плаценты важную роль играют дистрофические, воспалительные и рубцовые изменения эндометрия, которые затрудняют имплантацию плодного яйца в теле матки. Значение этих факторов подтверждают данные о высокой частоте отягощенного акушерского и гинекологического анемнеза у беременных с предлежанием плаценты (см. главу VII). Предлежание плаценты редко развивается у первобеременных женщин, у которых оно может быть следствием гипотрофии эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом.

 

В последние годы в связи с развитием ультразвуковой диагностики (УЗД) предлежание плаценты начали изучать с новых позиций. Была доказана возможность миграции плаценты во время беременности. Установлено, что частота предлежания плаценты во II триместре беременности в 8—10 раз выше, чем к началу родов, и что предлежащая плацента во II и III триместрах постепенно мигрирует от шейки вверх к телу матки.

 

Механизм миграции плаценты пока не совсем ясен. Высказано несколько предположений. Миграцию плаценты связывают с изменением архитектоники нижнего сегмента матки в процессе развития беременности. Влияние этого фактора на миграцию плаценты, с нашей точки зрения, находит подтверждение в работе С. Mittelstaedt и соавт. (1979). Авторы обнаружили предлежание плаценты, которая располагалась по передней или задней стенке матки, во II триместре беременности у 98 беременных. К началу родов предлежание плаценты сохранялось у большинства женщин, у которых плацента была имплантирована по задней стенке матки, тогда как при ее расположении по передней стенке предлежание почти всегда устранялось.

 

Существует также гипотеза «динамической плаценты», согласно которой в процессе беременности происходит микроскопическая отслойка плаценты, которая повторно прикрепляется на других участках матки. В результате этого постепенно уменьшается площадь маточной стенки, покрытой плацентой: она становится как бы более компактной. Наличие перманентных процессов отслойки плаценты с кровотечением установлено при гистологическом исследовании предлежащих плацент: обнаружены диффузная гиперплазия конечных ворсин, краевой тромбоз и краевой некроз децидуальной ткани [Naeye R., 1978].

 

Отслойку предлежащей плаценты, сопровождающуюся кровотечением в конце беременности, связывают с формированием нижнего сегмента матки в конце беременности и во время родов: малоэластичная плацентарная ткань, неспособная растягиваться вслед за растяжением стенки матки, частично отрывается и отслаивается. При этом вскрываются межворсинчатые пространства и начинается кровотечение. Наблюдения показали, что кровотечение при предлежании плаценты развивается не только ближе к началу родов, но и в ранние сроки: вначале в связи с предлежанием ветвистого хориона (вЛ триместре), а затем — формирующейся из ветвистого хориона плаценты. Обычно в случаях предлежания ветвистого хориона беременные женщины длительно находятся под наблюдением с диагнозом угрожающего аборта. мечается угроза невынашивания беременности. Сроки беременности, в которые возникает угроза невынашивания (от 6 до 33 нед), свидетельствуют о том, что угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируется предлежание плаценты, и наоборот, предлежание ветвистого хориона может способствовать возникновению угрожающего аборта.

 

Характерной особенностью предлежания плаценты является частое развитие у беременных гипотензивного синдрома: у ’/з—’/* из них в конце беременности развивается стойкая артериальная гипотензия при исходной нормотонии. Значительно реже у этих женщин возникает поздний токсикоз беременных, который также имеет свои особенности: протекает с нерезко выраженной артериальной гипертензией (не выше 140/90 мм рт. ст.), но сопровождается отечным синдромом, протеинурией, нарушением концентрационной функции почек [Слепых А. С. и др., 1979]. Врачам-акушерам известен тот факт, что низкая плацентация может предотвратить развитие артериальной гипертензии во время беременности. К. Nicolaides и соавт. (1982) связывают это с возможным улучшением функции плаценты при ее предлежании, о чем свидетельствует повышение секреции плацентарного лактогена и экскреции эстриола. Однако не совсем ясны причины улучшения функции предлежащей плаценты. Возможно, расположение плаценты в области нижнего сегмента улучшает маточно-плацентарный кровоток. Не исключено положительное влияние постельного режима (хотя он мало помогает при позднем токсикозе). Кроме того, оба осложнения — поздний токсикоз и предлежание плаценты — развиваются в разных возрастных группах и при неодинаковом акушерском анамнезе: поздний токсикоз чаще наблюдается у молодых первобеременных женщин, предлежание плаценты — у беременных старше 30 лет, у которых уже были роды.

 

Повторные кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты, отражаются на показателях красной крови. При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов по сравнению с другими осложнениями беременности, приводящими к кровотечениям. Концентрация гемоглобина к концу беременности в среднем .составляет 105—107 г/л по сравнению со 116 г/л у лиц, у которых в последующем возникают гипо- и атонические кровотечения во время родов, и 125 г/л у беременных с поздним токсикозом, осложнившимся преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

 

Плацентация в области нижнего сегмента матки отражается на приросте ОЦК. Определение ОЦК у беременных с предлежанием плаценты при отсутствии кровотечений показало, что незадолго до начала родов ОЦК, ОП и ГО у них снижены по сравнению со здоровыми беременными и роженицами соответственно на 612; 294 и 388 мл. Еще больше дефицит ОЦК в раннем послеродовом периоде. При родоразрешении путем кесарева сечения с одновременной трансфузией крови (500—750 мл) и кровезаменителей (в среднем 750 мл) дефицит ОЦК достигает почти 900 мл и ОЦК становится меньше, чем у здоровых небеременных женщин (табл. 4). Снижение ОЦК происходит в основном за счет уменьшения ГО, в то время как ОП несколько превышает таковой у здоровых небеременных женщин, что, очевидно, связано с компенсаторной аутогемодилюцией. При родоразрешении через естественные родовые пути в случаях предлежания плаценты в первые часы после родов происходит еще большее снижение ОЦК, чем при кесаревом сечении. Это, очевидно, связано с недооценкой кровопотери при спонтанных родах, осложненных предлежанием плаценты, и, следовательно, недостаточным ее замещением.

 

При предлежании плаценты отмечается высокая перинатальная смертность детей (до 10—15%). Это обусловлено тем, что при данной патологии часто наблюдаются преждевременные роды, неправильное положение и предлежание плода. По сведениям R. Naeye (1978), у всех умерших и выживших детей, у матерей которых имелось предлежание плаценты, выявлены признаки задержки внутриутробного развития, в первую очередь небольшая масса тела, хотя отдаленные результаты психического и физического развития у выживших новорожденных вполне удовлетворительные.

 

Диагностика предлежания плаценты не представляет •Србкх сложностей. Установить правильный диагноз по-И*>га»т указания беременных на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотечения во время беременности. При наружном акушерском исследовании выявляют высокое стояние над входом в т*э предлежащей части плода, наличие косого или поперечного положения плода. При внутреннем исследовании определяют тестоватость, пастозность в сводах. При проходимости канала шейки матки для пальца исследующего над внутренним зевом обнаруживают плацентарную ткань, перекрывающую его частично или полностью. При низком прикреплении плаценты обращает на себя внимание шероховатость плодовых оболочек. Следует всегда помнить о большой опасности развития обильного кровотечения при влагалищном исследовании в случаях предлежания плаценты. В связи с этим при подозрении на предлежание плаценты его можно производить только в условиях развернутой операционной, максимально бережно, без форсирования действий.

 

Объективным и абсолютно безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование, которое таводяет получить точное представление о локализации и миграции плаценты. С этой целью целесообразно осуществлять двух-, трехкратный ультразвуковой контроль на протяжении беременности: в 24—26 и 30—34 нед. При повторном исследовании диагноз предлежания плаценты может быть снят в связи с ее миграцией и, следовательно, изменением локализации.

 

Рентгенографический метод определения локализации плаценты в настоящее время применяют мало, так как, во-первых, он менее точен, а во-вторых, при его использовании неизбежно лучевое воздействие на мать и плод.

 

Предлежание плаценты — одна из основных причин акушерских кровотечений и связанных с ними состояний геморрагического шока.

 

Причина дородового кровотечения при предлежании плаценты — ее преждевременная отслойка, послеродового кровотечения — атония нижнего сегмента матки и повреждение обширной сосудистой сети шейки матки. В связи с этим остановка кровотечения, вызванного отслойкой плаценты во время беременности или в начале родов (вскрытие плодного пузыря, наложение кожноголовных щипцов, кесарево сечение и др.), не означает, что опасная ситуация ликвидирована: наиболее сильные кровотечения при этой патологии, как правило, развиваются в последовом и раннем, послеродовом периодах.

Следует также учитывать, что обильные послеродовые кровотечения при предлежании плаценты, как правило, возникают на фоне предшествовавших дробных крово-потерь, ослабляющих толерантность материнского организма. Кроме того, предлежанию плаценты сопутствуют артериальная гипотония, железодефицитная анемия и недостаточный прирост ОЦК к началу родов, которые способствуют развитию геморрагического шока. Недооценка этих факторов, снижающих защитные резервы организма родильницы, является одной из причин неблагополучных исходов родов в случаях предлежания плаценты. Это особенно наглядно прослеживается при анализе материнской смертности: недостаточный учет кровопотери в сочетании с недооценкой гиповолемии, имеющейся у беременной и роженицы с предлежанием плаценты, обусловливает неадекватное замещение кровопотери во время кесарева сечения. В результате этого к концу операции больные находятся в состоянии шока разной степени тяжести, которое недооценивает медицинский персонал.

 

При влагалищном родоразрешении развитию шока во многом способствуют различные манипуляции и операции, которые производят для остановки кровотечения:

 

. низведение ножки плода, наложение кожно-головных Щипцов по Иванову и др. Выполнение этих операций недопустимо при живом плоде. Следует также подчеркнуть, что они могут осложнить течение раннего послеродового периода у матери: форсированные манипуляции с предлежащей частью плода способствуют травмати-зации шейки, представляющей собой в случаях предлежания плаценты пещеристое тело с развитой венозной и артериальной сетью. В связи с этим при выполнении указанных манипуляций и операций на мертвом плоде необходима большая осторожность.

 

Порог смертельной кровопотери у родильниц с предлежанием плаценты на фоне проводимой трансфузионно-инфузионной терапии соответствует 60% ОЦК, или в среднем 2400 мл учтенной наружной кровопотери (3,6% к массе тела).

 

Синдром ДВС при геморрагическом шоке, обусловленном предлежанием плаценты, развивается у 20—30% больных и обнаруживается более чем у 50% умерших от этой патологии. Коагулограммы отражают прогрессирующую гипокоагуляцию (увеличение времени свертывания цельной крови и времени рекальцификации плазмы, снижение степени тромботеста) с потреблением факторов свертывания (снижение концентрации фибриногена, уменьшение числа тромбоцитов и активности факторов V, VIII) и значительной активацией фибринолиза, более выраженной у умерших (табл. 5).

 

Для того чтобы быстро ориентироваться в состоянии больных и определить объем кровопотери при предлежании плаценты, рекомендуется применять разработанную нами клинико-лабораторную характеристику тяжести геморрагического шока (табл. 6).

 

Лечение беременных с предлежанием плаценты проводят только в стационарных условиях. При небольших кровянистых выделениях необходимо соблюдать постельный режим. Назначают токолитические препараты, способствующие уменьшению сократительной активности матки: 20—25% раствор сульфата магния по 10 мл внутримышечно, 2% раствор папаверина (но-шпа) по 2 мл внутримышечно или таблетки по 0,04 г 2—3 раза в сутки, папаверин в свечах по 0,02 г 2 раза в сутки, метацин в таблетках по 0,002 г 2—3 раза в сутки, р-адреномиметики: 0,05% раствор алупента по 1 мл внутримышечно 1—2 раза в сутки, орципреналин в таблетках по 0,02 г до 2—3 раз в сутки и др.

 

Следует подчеркнуть, что любые токолитические препараты способствуют развитию артериальной гипотензии. Это необходимо учитывать при лечении беременных с предлежа-, нием плаценты, у которых отмечается склонность к этому состоянию. Кроме того, используя p-адреномиметические препараты, сравнительно недавно применяемые в акушерской практике, следует четко представлять себе механизм их действия и возможные осложнения при назначении этих препаратов, особенно в случаях предлежания плаценты, р-ад-реномиметики способствуют увеличению маточно-плацентарного кровотока за счет сосудорасширяющего эффекта на периферическом уровне. В результате этого улучшаются условия развития плода при его гипотрофии, р-адреномиметики воздействуют на Рг- и Pi-рецепторы. В связи со стимуляцией Рг-рецепторов купируются сокращения матки и гладкой мускулатуры бронхов, расширяются периферические сосуды, отмечается спазмолитическое действие на пищеварительную и мочевыделительную системы. Стимуляция Pi-рецеп-торов оказывает хронотропное действие на миокард: развивается тахикардия, увеличивается сердечный выброс.

 

При назначении B-адрено-миметиков повышается уровень глюкозы в крови, при длительном их применении развивается гипокалиемия, возможен копростаз за счет паралитической непроходимости. Наблюдается индивидуальная непереносимость препаратов: возникают сердцебиение, озноб, тошнота, головная боль и др. Описаны случаи отека легких и острой легочно-сердечной недостаточности при длительном применении больших количеств препаратов.

 

Вследствие этого назначение p-адреномиметиков при предлежании плаценты должно быть непродолжительным (не более 5—7 дней). В связи со спазмолитическим действием на периферические сосуды при применении этих препаратов возможно некоторое увеличение кровянистых выделений из половых путей, что требует отмены препаратов. Учитывая этот эффект р-адреномиметиков, лучше их не назначать при кровянистых выделениях и использовать только как средства для сохранения беременности, осложненной предлежанием плаценты без клинических проявлений.

 

При предлежании плаценты наблюдается высокая перинатальная (главным образом неонатальная) смертность детей вследствие их недоношенности, развития у них синдрома дыхательных расстройств (СДР), внутри-маточной гипоксии и других причин. Для профилактики СДР у новорожденных в тех случаях, когда сохранить беременность до 38—40 нед трудно, беременной можно назначить дексаметазон в дозе 4 мг по 2—3 раза в сутки в течение не более 5—7 дней. Желаемый эффект наблюдается уже через 1—3 сут от начала приема препарата, который усиливает синтез сурфактанта — вещества, обеспечивающего поверхностное натяжение альвеол и тем самым защищающего от развития у новорожденного гиалиновых мембран. Следует, однако, помнить, что при назначении беременным дексаметазона или других кортикостероидов для профилактики СДР у новорожденных увеличивается опасность развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. В связи с этим дексаметазон необходимо применять до 32—33-й недели беременности.

 

При сопутствующих невротических реакциях, связанных с беспокойством за исход беременности, необходимостью длительного стационарного лечения, целесообразно назначать седативные средства и транквилизаторы: настой или таблетки валерианы, диазепам (седуксен, реланиум) — таблетки по 5 мг или 0,5% раствор по 2 мл внутримышечно 1—2 раза в сутки. Следует подчеркнуть выраженное спазмолитическое действие седуксена на миометрий.

 

Для улучшения обменных процессов обязательно назначение комплекса витаминов (С, Вь В6, Е), эссен-циале — препарата, содержащего витамины Bi, В2, Вб, В12, Е, никотинамид и фосфолипиды и способствующего нормализации белкового и жирового метаболизма. Вначале препарат вводят внутривенно по 10 мл, а через

 

10           дней переходят на оральное применение по 2 капсулы 3 раза в день также в течение 10 дней. Обязательно лечение железодефицитной анемии препаратами железа, которые применяют орально и парентерально по общепринятым правилам.

 

При предлежании ветвистого хориона или плаценты, сопровождающемся умеренным кровотечением, А. И. Любимова и соавт. (1982) предлагают при беременности 8—12 нед накладывать на шейку матки двойной лавсановый шов, перекрещивая лигатуры на уровне внутреннего зева. Методика наложения шва по существу аналогична той, которую применяют А. И. Любимова и

 

Н.           М. Мамедалиева (1981) при истмико-цервикальной недостаточности. Применение шва при предлежании ветвистого хориона обеспечивает «затвор» в области внутреннего зева, прекращение кровотечения и более быстрое последующее смещение плаценты вверх.

 

В. М. Садаускас и Д. А. Максимайтене (1983) также предлагают в случаях предлежания плаценты проводить циркулярное обшивание шейки матки при любом сроке беременности (от 10 до 36 нед). По данным авторов, такая тактика снизила частоту преждевременных родов с 40 до 23%, а перинатальную смертность при предлежании плаценты — с 22,2 до 5,2%.

 

Самым сложным вопросом при ведении беременных с предлежанием плаценты является определение сроков соблюдения постельного режима, длительное назначение которого неблагоприятно сказывается на общем состоянии женщины. В некоторых странах врачи допускают более активное поведение беременных с предлежанием плаценты [Zanke S., 1979; Rizos N. et al. , 1979, и др.], считая, что в случаях установления предлежания плаценты во

 

11           триместре с помощью ультразвукового метода не следует как-либо ограничивать активность женщины вплоть до 30-недельного срока беременности, если отсутствует наружное кровотечение. Если при повторном ультразвуковом исследовании в 30 нед диагноз предлежания плаценты остается, то необходимо ограничение активности беременных в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации основываются на появлении клинических признаков: кровотечения, неправильного положения и предлежания плода.

 

Мы считаем такую тактику ошибочной, так как сильное, угрожающее жизни кровотечение может развиться в случае предлежания плаценты и до 30 нед беременности.

 

В связи с этим при установлении у беременной предлежания плаценты ее необходимо госпитализировать при любом сроке. Однако при отсутствии кровянистых выделений в сроки до 30—32 нед ей может быть назначен более активный режим в условиях отделения патологии беременности. При подтверждении диагноза предлежания плаценты после 30—32 нед показан более строгий режим, а при появлении кровянистых выделений — постоянный постельный режим.

 

С позиций современного акушерства остается немного вариантов родоразрешения женщин с предлежанием плаценты. При возникновении кровотечения во время беременности показано срочное кесарево сечение. Если кровотечение развилось во время родов, то тактика зависит от результатов наружного и внутреннего акушерского исследования. Показаниями к срочному абдоминальному родоразрешению являются: 1) полное предлежание плаценты; 2) сочетание неполного предлежания с поперечным, косым положением плода, тазовым предлежанием, появлением признаков внутриматочной гипоксии плода; 3) продолжающееся кровотечение при неполном предлежании плаценты, несмотря на вскрытие плодного пузыря.

 

Иными словами, при родоразрешении женщин с предлежанием плаценты методом выбора является кесарево сечение.

 

Спонтанные роды допускаются при неполном предлежании плаценты и прекращении кровотечения после вскрытия -плодного пузыря. Неблагоприятное влияние на мать и плод таких операций, как наложение кожно-головных щипцов, низведение ножки плода, обсуждено выше. В связи с высокой частотой атонии матки, приращения плаценты и других осложнений как в случаях оперативного родоразрешения, так и спонтанных родов при предлежании плаценты следует уделять особое внимание состоянию гемостаза в раннем послеродовом периоде и своевременно применять весь комплекс интенсивного лечения.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Патология беременности, обусловленная патологическим прикреплением эмбрионального органа, который обеспечивает связь между матерью и плодом, при котором возникает частичное перекрытие внутреннего зева матки не больше, чем на его треть.

Причины

Краевое предлежание плаценты возникает в результате аномального прикрепления трофобласта в процессе имплантации либо анатомическими особенностями миометрия. В последнем случае нарушение строения мышечных волокон в стенке матки развивается на фоне воспалительных процессов или является последствием половых инфекций. Данная аномалия беременности может диагностироваться при истончении миометрия, вызванного частыми выскабливаниями и абортами. Иногда аномальное прикрепление трофобласта возникает в случае деформации матки, которая вызвана доброкачественными опухолями или врожденными аномалиями.

Аномальное предлежание плаценты часто развивается у женщин с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, в частности, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В следствии нарушения кровообращения и застойных явлений в малом тазу плацента не может полноценно закрепится. Помимо этого, краевое предлежание плаценты может возникать на фоне аномального развития эмбриона непосредственно после оплодотворения. Такая аномалия может являться запоздалым появлением ферментативных функций трофобласта, в следствии чего, он прикрепляется к миометрию позже, чем это должно происходить в норме.

Симптомы

Краевое предлежание плаценты отличается развитие типичной симптоматики, характеризующейся появлением кровянистых выделений без ухудшения общего самочувствия. Довольно часто такой патологический признак развивается покое либо в ночное время. Что касается сроков эмбриогенеза, то краевое предлежание плаценты начинает проявляться в большинстве случаев с 28 по 32 неделе, так как именно в этот период матка отличается повышенной активностью вследствие подготовки миометрия к предстоящим родам. Намного реже аномальные кровянистые выделения возникают уже в начале второго триместра, при этом объем кровотечения может быть разным и зависит от степени повреждения сосудов.

В случае краевого предлежания плаценты в третьем триместре беременности развитие кровотечения может быть вызвано интенсивной физической нагрузкой, половым актом, движением плода и другими факторами, способными вызвать разрыв питательных сосудов. Выделение крови может возникнуть даже при гинекологическом осмотре. Довольно часто краевое предлежание плаценты сочетается с угрозой выкидыша. При таком сочетании неблагоприятных факторов у женщины может возникать дискомфорт внизу живота и гипертонус матки. При систематических кровотечениях у беременных с данным диагнозом развивается железодефицитная анемия, в следствии чего у женщины наблюдается повышенная утомляемость, слабость. Со стороны плода может отмечаться замедление его роста и развития, гипоксия,обусловленная недостаточным поступлением питательных веществ. Краевое предлежание плаценты в большинстве случаев сочетается с неправильным положением плода, которое может быть косым либо поперечным.

Диагностика

Предварительный диагноз устанавливается на основе жалоб женщины на появление кровянистых выделений при отсутствии болей. Помимо этого, еще один типичным признак аномального расположения эмбрионального органа является высокое стояние дна матки, которое не соответствует сроку эмбриогенеза. Для подтверждения краевого предлежания плаценты женщине проводится ультразвуковое исследование. В процессе исследования специалист может точно визуализировать локализацию плаценты и степень перекрытия маточного зева, определить состояние ребенка и оценить степень возможных рисков для женщины и плода.

Лечение

Схема лечения при краевом предлежании плаценты зависит от имеющихся у женщины симптомов, срока эмбриогенеза, а также состояния будущей матери и плода. Если диагноз установлен только на основе ультразвукового сканирования и кровотечения не наблюдаются, возможен контроль над состоянием пациентки в амбулаторных условиях. Госпитализация показана, если краевое предлежание плаценты сопровождается выделениями любого объема крови. В данном случае беременной требуется тщательное наблюдение в стационаре. Женщинам с таким диагнозом назначается полный покой, рекомендуется исключить половые контакты и стрессы, также рекомендуют носить бандаж. Во втором триместре скорректировать расположение плаценты иногда удается посредством специальных упражнений для беременных.

В результате того, что у большинства женщин с данным диагнозом отмечается развитие анемии, таким пациенткам назначается диета с высоким содержанием железа в продуктах питания, а в тяжелых случаях препараты железа. Также таким пациенткам назначаются медикаментозные средства в соответствии с общим состоянием и наличием сопутствующих патологий.

Профилактика

Профилактика краевого предлежания плаценты заключается в своевременном лечении гинекологических заболеваний еще до зачатия, исключении абортов и инвазивных вмешательств на матке.

Предлежание плаценты (Ппц) — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Комплексная ППЦ-диагностика начинается со сбора анамнеза, в ходе которого доктор обращает внимание на присутствие в нем факторов, способствующих возникновению данного недуга. Учитываются жалобы пациентки на повторяющиеся МТ-кровотечения, проводится ее физикальный осмотр. Акушерское обследование выявляет у пациентки высокое стояние дна МТ.

Из спектра лабораторных тестирований наиболее актуальны анализ сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, развернутый и биохимический анализ крови.

Главной инструментальной методикой в ППЦ-диагностике считается ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Оно позволяет устанавливать ПЦ-локализацию, вид патологии, степень отслойки, размеры и структуру предлежащей поверхности еще на этапе УЗИ-скрининга и объективно оценить состояние плода.

В комплексе с УЗИ-диагностикой активно используется магнитно-резонансная томография и дуплексное сканирование маточно-плацентарного кровотока. Их показания отличаются высокой информативностью и визуализацией, достаточной для обнаружения ПЦ-гематом, идентификации угрозы прерываний беременности и проведения динамических наблюдений.

По итогам полученных результатов проводятся консультации акушер-гинеколога, терапевта, хирурга, анестезиолога и формируется единая терапевтическая тактика.

Лечение

Присутствие в антенатальной симптоматике признаков кровотечения – достаточное показание для проведения госпитализации больной в условия родовспомогательных учреждений.

Ведение таких пациенток сопровождается компенсацией кровопотерь методом инфузии кровезаменителей, растворов восстанавливающих водно-электролитный баланс, введением антианемических средств. Для профилактики дистресс-синдрома назначается курс глюкокортикоидов.

При необходимости ведется коррекция патологического состояния с помощью спазмолитиков. Все мероприятия сопровождаются мониторингом динамики патологического процесса с задействованием инструментальной техники. Главная задача при этом – добиться пролонгирования гестации и осуществления естественных родов.

При полном перекрытии внутреннего зева либо большой опасности жизни матери абсолютным показанием является выполнение кесарева сечения. Оно реализуется в нижнем маточном сегменте и для исключения кровотечений требует наложения дополнительных гемостатических швов и введения утеротоников.

Профилактика

В качестве мероприятий ППЦ-профилактики рассматриваются меры по предупреждению абортов, своевременному обнаружению и излечению акушерских и гинекологических патологий, устранению гормональной дисфункциональности.

Литература и источники

  • Акушерство и гинекология / Иванов А. И. — М: Эксмо, 2007
  • Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: Руководство/ Под ред. Э. К. Айламазяна. М.: Медицина. 2007
  • Видео по теме:

    Госпитализация в отделение патологии беременных (беременность с высоким риском)

    Эклампсия, преждевременные роды и многое другое – причины для немедленной госпитализации и последующего наблюдения под медицинским контролем ,беременных. Беременность — это радостное ожидание предстоящего счастья материнства, но следуют учитывать, что по разным причинам, могут возникать осложнения, которые требуют усиленного медицинского наблюдения жизненных показателей матери и плода. И надо знать, что своевременное вмешательство специалистов максимально уменьшают потенциальные риски для здоровья беременных и их будущих детей. Именно поэтому в медицинском центре «Каплан» было открыто специализированное отделение патологии беременных, рассчитанное на 12 коек. Многопрофильный персонал, а это врачи, медсестры, социальные работники, диетологи, психологи, круглосуточно находится в распоряжении будущих матерей для оказания как медицинской помощи, так и психологической, делая максимально комфортным пребывание в отделении.

    Наиболее распространенные причины госпитализации:

    Преждевременные роды: схватки начинаются до срока в 37 недель, когда системы жизнедеятельности плода до конца не сформированы для самостоятельного функционирования вне тела матери. Признаки: судороги в нижней части живота, похожие на те, которые присуще менструальному циклу, давление или боль в паховой и тазовой областях, тупая, ноющая боль в нижней части спины, желудочные колики, диарея, увеличение количества и изменение цвета выделений из влагалища, кровотечение.
    Госпитализируют в случае преждевременных родов по решению врача.  Лечение: инфузия, введение стероидов для летаргии плода (в случае преждевременных родов), медикаментозная поддержка для остановки схваток.
    Беременные при поступлении в отделение, сдают анализы крови, мочи и цервикальный мазок на наличие инфекций, и находятся под круглосуточным мониторингом специалистов отделения.

    Подтекание околоплодных вод

    Излитие околоплодных вод – один из основных признаков начала родовой деятельности. Они защищают плод от инфекций, выполняют питательную функцию, снижают давление на стенки матки. Целостность плодных оболочек может быть нарушена и воды начинают подтекать задолго до предполагаемой даты родов. Основная причина – инфекция (амниотическая флюидная, вагинальная, цервикальная). При отхождении вод на ранних сроках (до 37 недели) существует высокий риск прерывания беременности. Поэтому необходима срочная акушерская помощь  для принятия решения – либо стимулируется начало родовой деятельности, либо кесарево сечение, либо госпитализация под тщательным наблюдением врачей за состоянием плода, прием медикаментов (антибиотики) для снижения риска начала преждевременных родов.

    Преэклампсия и эклампсия

    Преэклампсия (тяжелая степень осложнения здоровья беременных) развивается во второй половине беременности и проявляется артериальной гипертонией в сочетании с поражением печени , почек, неврологическими и гематологическими нарушениями . Первыми признаками заболевания бывают быстро нарастающие отеки (особенно лица и кистей) и повышение артериального давления, головная боль, дисфункция печени и почек, помутнение зрения  и т. д. Преэклампсия служит показанием к госпитализации, поскольку тяжесть заболевания может быстро нарастать — вплоть до эклампсии и других серьезных осложнений. При доношенной беременности проводят родоразрешение (кесарево сечение), на более ранних сроках – госпитализируют. В любом случае, при первых вышеперечисленных признаках, необходимо срочно обратиться к врачу.
    Эклампсия – наиболее тяжелая форма преэклампсии с судорогами, потерей сознания, развитием постэклампсической комы. Опасность эклампсии заключается в высокой вероятности тяжелых осложнений у беременной: кровоизлияния в мозг, отека легких, преждевременной отслойки плаценты, почечной и печеночной недостаточности, а также гибели плода, поэтому при эклампсии показано скорейшее родоразрешение беременной.

    Кровотечение во время беременности

    Кровотечение в начале беременности наблюдается у примерно 20% женщин. Это указывает на самопроизвольный выкидыш, внематочную беременность, резус-конфликт, предлежание плаценты и т. д. Кровотечение развивается как на фоне физиологических изменений в организме женщины, так и вследствие формирования определенной акушерской патологии. На ранних этапах у половины женщин наблюдается незначительное отделение крови вследствие имплантации плодного яйца в маточной полости, а также при недостатке прогестерона в организме. Наиболее частая причина патологических кровотечений при беременности в первом триместре – самопроизвольный выкидыш.
     
    Кровотечения при беременности во втором триместре диагностируют намного реже и говорят о развитии патологии вынашивания. Наиболее частая причина – предлежание плаценты. Она полностью или частично перекрывает маточный зев, при этом из-за высокой нагрузки на нижний сегмент происходят микроразрывы плаценты, что и вызывает подобный признак.
    Реже кровотечение при беременности в третьем триместре обусловлено преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В данной ситуации присутствует высокая угроза для жизни плода. Опасность заключается еще и в том, что изначально развивается внутреннее кровотечение при беременности или формирование гематомы, и только потом кровь изливается наружу. Самой редкой, но наиболее опасной для жизни матери и ребенка причиной развития данного симптома является разрыв матки.
    Поэтому в случае изменения характера цервикальных выделений необходимо прийти в родильное отделение для постановки диагноза. Важно подчеркнуть, что даже если кровотечение прекращается, иногда рекомендуется пройти диагностику, чтобы прояснить картину течения беременности и предотвратить возникновение осложнений.

    Инфекции мочевыводящих путей

    Во время беременности риск получить инфекцию мочеполовой системы увеличивается в основном из-за роста матки и гормональных изменений в организме. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности требует лечения и наблюдения, чтобы избежать осложнений для здоровья матери и плода. Признаки инфицирования: жжение вовремя и увеличение частоты мочеиспускания, лихорадка, боль в пояснице, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Серьезность заболевания заключается в осложнении функции почек и распространение инфекции в крови, а также в особо тяжелых случаях может привести к преждевременным родам или к гибели плода.
    Госпитализация будет проводиться в случае обнаружения в моче бактерий, устойчивых к пероральным антибиотикам, подозрения на восходящую инфекцию к верхнему отделу мочевого тракта, высокой температуры. 
    Многоплодная беременность
    Когда женщина вынашивает два или более плода – риск осложнений многократно возрастает. Причины для госпитализации таких беременных: подозрение на преэклампсию или эклампсию, преждевременные роды, патологии развития у одного или нескольких плодов.

    Превосходная плацента: основы практики, патофизиология, этиология

    Автор

    Ронан Баккер, доктор медицины Врач-резидент, отделение акушерства и гинекологии, Система здравоохранения Университета Содружества Вирджинии

    Ронан Баккер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов, Американская медицинская ассоциация

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Соавтор (ы)

    Рональд Рамус, доктор медицины Профессор акушерства и гинекологии, директор отделения медицины плода и матери, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

    Рональд Рамус, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и Гинекологи, Американский институт ультразвука в медицине, Медицинское общество Вирджинии, Общество медицины матери и плода

    Раскрытие: Ничего не говорится.

    Специальная редакционная коллегия

    Джон Дж. Пирс, младший, доктор медицины Доцент кафедры акушерства / гинекологии и внутренней медицины, Медицинский колледж Вирджинии при Университете Содружества Вирджинии

    Джон Дж. Пирс, младший, доктор медицины является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов, Ассоциация профессоров гинекологии и акушерства, Христианские медицинские и стоматологические ассоциации, Медицинское общество Вирджинии, Общество лапароэндоскопических хирургов

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Главный редактор

    Карл В. Смит, доктор медицины Выдающиеся Крис Дж. И Мари А. Олсон, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, профессор кафедры акушерства и гинекологии, старший заместитель декана по клиническим вопросам, Медицинский центр Университета Небраски

    Карл В. Смит, доктор медицинских наук, член следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов, Американского института ультразвука в медицине, Ассоциации профессоров гинекологии и акушерства, Центральной ассоциации акушеров и гинекологов, Общества материнско-фетальной медицины, Совета кафедр акушерства при университетах. и гинекологии, Медицинская ассоциация Небраски

    Раскрытие информации: Ничего не раскрывать.

    Дополнительные участники

    Саджу Джой, доктор медицины, магистр медицины Заместитель директора, начальник отделения медицины плода и матери, отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр Каролины

    Саджу Джой, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологи, Американский институт ультразвука в медицине, Общество медицины матери и плода, Американская медицинская ассоциация

    Раскрытие: Ничего не говорится.

    Мэтью М. Финнеран, MD Врач-резидент, Отделение акушерства и гинекологии, Carolinas Healthcare System

    Раскрытие: Ничего не разглашать.

    Благодарности

    Памела Л. Дайн, доктор медицины Профессор клинической медицины / неотложной медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена; Лечащий врач отделения неотложной медицины, Olive View-UCLA Medical Center

    Памела Л. Дайн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Патрик Ко, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины Медицинской школы Нью-Йоркского университета; Помощник директора программы, отделение неотложной медицины, университетская больница Северного берега

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Дебора Лайон, доктор медицины Директор отделения гинекологии, доцент кафедры акушерства и гинекологии Научного центра здравоохранения Университета Флориды в Джексонвилле

    Дебора Лайон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов, Ассоциации американских медицинских колледжей, Ассоциации профессоров гинекологии и акушерства и Флоридской медицинской ассоциации

    .

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Джон Дж. Пирс-младший, доктор медицины Доцент кафедры акушерства / гинекологии и внутренней медицины Медицинского колледжа Вирджинии Университета Содружества Вирджинии

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Joseph J Sachter, MD, FACEP Консультант, Отделение неотложной медицины, Региональный медицинский центр Muhlenberg

    Джозеф Дж. Сактер, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации и Общества академической неотложной медицины

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Райан А Стоун, доктор медицинских наук Сотрудник, Отделение акушерства и гинекологии, Отделение материнско-фетальной медицины, Медицинские науки Университета Уэйк Форест

    Райан А. Стоун, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Академическая педиатрическая ассоциация, Американский колледж акушеров и гинекологов, Американская медицинская ассоциация и Общество медицины матери и плода

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

    Лорен Темминг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов и Медицинского общества Северной Каролины

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Янг Юн, доктор медицины Заместитель директора, доцент, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Mount Sinai

    Янг Юн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Общество академической неотложной медицины

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Джефферсона Университета Томаса Джефферсона

    Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

    Превия Плаценты | Michigan Medicine

    Обзор темы

    Что такое предлежание плаценты?

    Предлежание плаценты — это проблема беременности, при которой плацента блокирует шейку матки. Плацента — это круглый плоский орган, который формируется на внутренней стенке матки вскоре после зачатия. Во время беременности он дает детское питание и кислород от матери.

    При нормальной беременности плацента прикрепляется высоко в матке, далеко от шейки матки. При предлежании плаценты плацента формируется внизу матки и покрывает всю шейку матки или ее часть.

    Если предлежание плаценты присутствует во время схваток и родов, это может вызвать проблемы как у матери, так и у ребенка.

    • Мать может потерять много крови, что может быть опасно как для нее, так и для ее ребенка.
    • Плацента может слишком рано отделиться от стенки матки. Это называется отслойкой плаценты, и она также может вызвать серьезное кровотечение.
    • Ребенок может родиться слишком рано (недоношенным), с низкой массой тела при рождении или с врожденным дефектом.

    Что вызывает предлежание плаценты?

    Врачи не уверены, что вызывает эту проблему. Но некоторые вещи повышают вероятность этого. Это так называемые факторы риска.

    Вы не можете контролировать большинство факторов риска предлежания плаценты. Например, у вас больше шансов заболеть, если вы:

    • Перенесли операцию, повлиявшую на вашу матку, например, D&C или операцию по удалению миомы матки (миомэктомия).
    • Переносили ранее кесарево сечение (кесарево сечение).
    • Перенесли пять или более беременностей.
    • Возраст 35 лет и старше.
    • Ранее имели предлежание плаценты.

    Факторы риска, которые вы можете контролировать, включают:

    • Курение во время беременности.
    • Употребление кокаина во время беременности.

    Каковы симптомы?

    У некоторых женщин с предлежанием плаценты симптомы отсутствуют. Но у других могут быть такие предупреждающие знаки, как:

    • Внезапное безболезненное вагинальное кровотечение.Кровь часто бывает ярко-красной, а кровотечение может варьироваться от легкого до сильного.
    • Симптомы преждевременных родов. К ним относятся регулярные схватки и боли в пояснице или животе.

    Позвоните своему врачу, если у вас есть:

    Как диагностируется предлежание плаценты?

    Большинство случаев предлежания плаценты обнаруживается во втором триместре, когда женщина проходит обычное ультразвуковое исследование. Или это может быть обнаружено, когда у беременной женщины происходит вагинальное кровотечение, и ей делают УЗИ, чтобы выяснить, что его вызывает. Некоторые женщины не узнают о предлежании плаценты до тех пор, пока у них не начнется кровотечение в начале родов.

    Гинекологический осмотр не будет проводиться, если вам сразу не понадобится кесарево сечение. Осмотр органов малого таза может повредить плаценту и вызвать более сильное кровотечение.

    Как лечится?

    Вид лечения, который вам предстоит пройти, зависит от:

    • От того, идет ли у вас кровотечение и насколько сильно.
    • Как проблема влияет на ваше здоровье и здоровье вашего ребенка.
    • Насколько вы близки к сроку родов.

    Если ваш врач до 20-й недели беременности узнает, что плацента находится в низком уровне матки, очень высока вероятность, что она поправится сама по себе. Положение плаценты может меняться по мере роста матки. Таким образом, к концу беременности плацента может больше не блокировать шейку матки.

    Если у вас нет кровотечения, , возможно, вам не нужно лечь в больницу. Но нужно быть очень осторожным.

    • Избегайте любой физической активности, например бега или подъема тяжестей.
    • Не занимайтесь сексом и ничего не вставляйте во влагалище.
    • Позвоните своему врачу и сразу же обратитесь в отделение неотложной помощи, если у вас любое вагинальное кровотечение.

    Если у вас кровотечение, , возможно, вам придется остаться в больнице. Если вы приближаетесь к сроку, ваш ребенок родится. Врачи всегда делают кесарево сечение при предлежании плаценты во время родов.Вагинальные роды могут нарушить работу плаценты и вызвать сильное кровотечение.

    Если у вас есть возможность замедлить или остановить кровотечение, ваш врач может отложить роды и внимательно следить за вами и вашим ребенком. Врач может провести мониторинг сердца плода, чтобы проверить состояние вашего ребенка.

    Вам могут дать:

    • Переливание крови, если вы потеряли много крови.
    • Стероидные лекарства, если вы не приблизились к сроку родов. Эти лекарства помогают подготовить ребенка к рождению, ускоряя развитие легких.
    • Токолитическое лекарство для замедления или прекращения схваток при преждевременных родах.

    Если ваш новорожденный недоношенный, его можно лечить в отделении интенсивной терапии новорожденных или отделении интенсивной терапии. Недоношенные дети должны оставаться в больнице, пока они не смогут самостоятельно есть, дышать и согреваться.

    Превия плаценты — причины, симптомы, лечение, диагностика

    Факты

    Плацента — это ложе из клеток, образовавшееся внутри матки (матки) во время беременности.Назначение плаценты — переносить питание и кислород от матери к плоду, а также переносить продукты жизнедеятельности и углекислый газ от плода к матери через пуповину.

    Плацента обычно образуется в верхней части матки, оставляя достаточно места для роста плода. При предлежании плаценты образование плаценты начинается очень низко в матке или даже над шейкой матки (отверстие матки, ведущее к влагалищу). Эта преграда нарушает нормальные вагинальные роды ребенка при рождении.

    Существует 3 типа предлежания плаценты:

    • полное предлежание плаценты: Внутреннее отверстие шейки матки полностью покрыто плацентой.
    • частичное предлежание плаценты: Внутреннее отверстие шейки матки частично закрыто плацентой.
    • краевое предлежание плаценты: Плацента находится на краю внутреннего шейного отверстия.

    «Низко расположенная» плацента не закрывает шейку матки и не касается ее, но находится в пределах 2 сантиметров от отверстия.Предполагается, что предлежание плаценты происходит в 1 из 250 беременностей.

    Причины

    Причины и факторы риска предлежания плаценты:

    • Оплодотворенная яйцеклетка имплантирована очень низко в матку, в результате чего плацента формируется близко к шейному отверстию или над ним.
    • Выстилка матки ( эндометрий ) имеет аномалии, такие как миома или рубцы (от предшествующих предлежаний, разрезов, кесарева сечения или абортов).
    • Плацента сформировалась ненормально.
    • Беременность многоплодная (т. Е. Двойня или тройня). Шансы на развитие предлежания плаценты при таких беременностях увеличиваются вдвое.
    • Мать могла иметь несколько предыдущих беременностей. Вероятность развития предлежания плаценты увеличивается до 1 из 20 у женщин, перенесших 6 и более беременностей.
    • Мать курит или употребляет кокаин. Курение и употребление кокаина могут увеличить риск этого состояния.
    • Мать старше. Риск развития предлежания плаценты у женщин старше 30 лет в 3 раза выше, чем у женщин до 20 лет.
    • Беременность наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, таких как экстракорпоральное оплодотворение.
    • Симптомы и осложнения

      Незначительные и случайные кровотечения могут возникать в первом и втором триместре беременности. Цвет крови может быть ярко-красным, и он может начинаться и прекращаться, а затем возобновляться через несколько дней или недель.

      В третьем триместре беременности может возникнуть внезапное и обильное кровотечение.

      Кровотечение обычно не сопровождается болью, хотя у некоторых женщин во время кровотечения могут возникать спазмы матки. У 7–30% женщин кровотечение может вообще отсутствовать.

      Кровотечение возникает из-за того, что по мере развития беременности плацента отделяется от стенок матки.В третьем триместре стенки матки истончаются и расширяются, чтобы вместить растущий плод. Если присутствует предлежание плаценты, то плацента прикрепляется очень низко к стенке матки. Это истончение заставляет плаценту растягиваться и отрываться от стенки матки, что приводит к кровотечению.

      Возможные осложнения предлежания плаценты:

      • замедление роста плода из-за недостаточного кровоснабжения
      • анемия плода
      • Дистресс плода из-за недостаточного снабжения кислородом
      • шок и смерть матери при сильном кровотечении
      • Заражение и образование тромбов
      • кровопотеря, требующая переливания

      Если у вас диагностировано полное предлежание плаценты, ваш врач может посоветовать вам сделать кесарево сечение при родах, обычно между 36 и 37 неделями беременности.

      Как сделать диагностику

      Состояние может быть диагностировано с помощью УЗИ, показывающего положение плаценты. Если это обнаруживается в конце первого или в начале второго триместра, часто расположение плаценты смещается по мере увеличения матки. После этого можно провести серийное УЗИ. Некоторым женщинам диагноз даже может не диагностироваться до родов, особенно в случае краевого предлежания плаценты.Безболезненное кровотечение из влагалища в третьем триместре беременности также может указывать на это состояние.

      Во многих случаях диагноз предлежания плаценты в первые недели (обычно до 20 недели) может исправить себя по мере прогрессирования беременности. В других случаях предлежание плаценты может быть пропущено, если плацента расположена за головой ребенка.

      Если вам поставили диагноз «предлежание плаценты», ваш врач не будет проводить осмотр влагалища и шейки матки с помощью digital (что означает использование пальцев), поскольку это может привести к разрыву плаценты и сильному кровотечению.

      Помимо безболезненного вагинального кровотечения, врач может искать и другие признаки для подтверждения диагноза предлежания плаценты:

      • УЗИ брюшной полости во втором триместре, показывающее низкое расположение плаценты
      • низколежащая плацента, выявленная трансвагинальным или трансперинеальным ультразвуком
      • Лечение и профилактика

        Предлежание плаценты — это состояние, которое нельзя предотвратить.Однако, если вы подвержены высокому риску, поговорите об этом со своим врачом, чтобы избежать осложнений.

        Лечение предлежания плаценты обычно направлено на минимизацию симптомов и обеспечение продолжительности беременности 36 недель. Целью этого лечения является безопасное родоразрешение как можно ближе к сроку посредством кесарева сечения. Таким образом, лечение будет зависеть от ответов на следующие вопросы:

        • Какова степень или количество аномального кровотечения?
        • Какая часть плаценты покрывает шейку матки?
        • Какое положение плода в матке?
        • Достаточно ли развит плод, чтобы выжить вне матки?
        • Сколько родов у матери было раньше?
        • Начались ли роды?

        После диагностики предлежания плаценты можно избежать дальнейшего кровотечения и осложнений, обеспечив матери полный постельный режим, иногда в больнице. Также следует избегать обследований органов малого таза или любой сексуальной активности, которая может привести к раздражению шейки матки или стенок матки.

        После того, как беременность подошла к концу или если кровотечение обильное, ребенок будет рожден путем кесарева сечения, особенно в случае полного предлежания плаценты. Роды через естественные родовые пути у женщин с предлежанием плаценты могут привести к разрыву плаценты и кровотечению, подвергая риску мать и ребенка. Роды через естественные родовые пути возможны для женщины с низко расположенной плацентой.

        Благодаря ранней и более точной диагностике предлежания плаценты это состояние больше не представляет такой большой угрозы для матери и ребенка, как это было раньше. Наибольшую опасность представляют преждевременные роды ребенка из-за сильного кровотечения. Если невозможно избежать преждевременных родов, можно назначить кортикостероиды, чтобы помочь развитию легких ребенка.

        Авторские права на все материалы принадлежат MediResource Inc. 1996–2021 гг. Условия использования. Содержимое данного документа предназначено только для информационных целей.Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Источник: www.medbroadcast.com/condition/getcondition/Placenta-Previa

    Предлежание плаценты — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Предлежание плаценты — это полное или частичное покрытие внутреннего зева шейки матки плацентой.Это главный фактор риска послеродового кровотечения и может привести к заболеваемости и смертности матери и новорожденного. Эта ситуация препятствует безопасным вагинальным родам и требует, чтобы рождение новорожденного происходило путем кесарева сечения. Большинство случаев диагностируются на ранних сроках беременности с помощью сонографии, а другие могут быть доставлены в отделение неотложной помощи с безболезненным вагинальным кровотечением во втором или третьем триместре беременности. Присутствие предлежания плаценты также может увеличить риск возникновения у женщины спектра приращения плаценты (ПАП).Этот спектр состояний включает приращение плаценты, приращение и перкрету. В этом упражнении рассматривается оценка и ведение пациентов с предлежанием плаценты. В нем также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием с целью улучшения результатов для матери и плода.

    Целей:

    • Опишите факторы риска предлежания плаценты.

    • Опишите патофизиологию предлежания плаценты.

    • Опишите ведение пациентов с предлежанием плаценты и то, как это зависит от гестационного возраста, клинических проявлений и стабильности пациента.

    • Объясните важность улучшения координации оказания помощи, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для пациентов с предлежанием плаценты.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Предлежание плаценты — это полное или частичное покрытие внутреннего зева шейки матки плацентой.[1] [2] [3] Это главный фактор риска послеродового кровотечения и может привести к заболеваемости и смертности матери и новорожденного. [4] Эта ситуация препятствует безопасным вагинальным родам и требует, чтобы рождение новорожденного происходило путем кесарева сечения. Большинство случаев диагностируются на ранних сроках беременности с помощью сонографии, а другие могут быть доставлены в отделение неотложной помощи с безболезненным вагинальным кровотечением во втором или третьем триместре беременности. Присутствие предлежания плаценты также может увеличить риск возникновения у женщины спектра приращения плаценты (ПАП).[5] Этот спектр состояний включает в себя приращение плаценты, приращение и перкрета. Неконтролируемое послеродовое кровотечение из-за предлежания плаценты или ПА может потребовать переливания крови, гистерэктомии, в результате чего пациентка останется бесплодной, попадет в отделение интенсивной терапии или даже может умереть.

    Этиология

    Основная причина предлежания плаценты неизвестна. Однако существует связь между повреждением эндометрия и рубцеванием матки. [6] Факторами риска, которые коррелируют с предлежанием плаценты, являются пожилой возраст матери, многоплодие, курение, употребление кокаина, предшествующее отсасывание и выскабливание, вспомогательные репродуктивные технологии, кесарево сечение в анамнезе и предшествующее предлежание плаценты.[3] [6] [7] Имплантация зиготы (оплодотворенной яйцеклетки) требует среды, богатой кислородом и коллагеном. Внешний слой делящейся зиготы, бластоцисты, состоит из клеток трофобласта, которые развиваются в плаценту и оболочки плода. Трофобласт прикрепляется к базальной децидуальной оболочке эндометрия, образуя нормальную беременность. Предыдущие рубцы на матке обеспечивают среду, богатую кислородом и коллагеном. Трофобласт может прилипать к рубцу на матке, ведущему к плаценте, покрывающей шейный зев, или к плаценте, вторгающейся в стенки миометрия. [7] [8]

    Эпидемиология

    Предлежание плаценты поражает от 0,3% до 2% беременностей в третьем триместре и становится более очевидным после увеличения частоты кесарева сечения. [3] [4] [6]

    Патофизиология

    Предлежание плаценты — это полное или частичное покрытие шейки матки. Низко расположенная плацента — это место, где край находится в пределах 2–3,5 см от внутреннего зева [8]. Маргинальное предлежание плаценты — это место, где край плаценты находится в пределах 2 см от внутреннего зева [8]. Почти 90% плаценты, идентифицированной как «низкорасположенная», в конечном итоге рассасываются к третьему триместру из-за миграции плаценты.[1] [9] [10] Сама плацента не движется, а растет в направлении увеличения кровоснабжения на дне, оставляя дистальную часть плаценты в нижнем сегменте матки с относительно плохим кровоснабжением, чтобы регрессировать и атрофироваться. [9] ] [10] Миграция также может происходить за счет растущего нижнего сегмента матки, таким образом увеличивая расстояние от нижнего края плаценты до шейки матки. [9] [10]

    Анамнез и физическое состояние

    Факторы риска предлежания плаценты включают в себя преклонный возраст матери (возраст старше 35 лет), множественность, курение, кюретаж в анамнезе, употребление кокаина и кесарево сечение в анамнезе.[7] Взаимосвязь между преклонным возрастом матери и предлежанием плаценты может быть затруднена из-за более высокого паритета и более высокой вероятности предыдущих процедур на матке или лечения бесплодия. Однако это также может означать измененную гормональную среду или среду имплантации. [11] Никотин и окись углерода, содержащиеся в сигаретах, действуют как сильнодействующие вазоконстрикторы плацентарных сосудов; это нарушает плацентарный кровоток, что приводит к аномальной плацентации. [12]

    Безболезненное вагинальное кровотечение во втором или третьем триместре беременности — обычное явление.Кровотечение может быть спровоцировано половым актом, влагалищным осмотром, родами, и иногда причина может отсутствовать. [13] При осмотре зеркала может быть минимальное кровотечение до активного кровотечения. Иногда плаценту можно визуализировать при осмотре в зеркале, если шейка матки расширена. Следует избегать пальцевого исследования, чтобы предотвратить массивное кровотечение.

    Оценка

    Рутинная сонография в первом и втором триместре беременности обеспечивает раннее выявление предлежания плаценты.Важно понимать, что чем раньше поставлен диагноз предлежания плаценты, тем больше вероятность его исчезновения при родах вследствие миграции плаценты. Почти 90% плаценты, идентифицированной как «низкорасположенная», в конечном итоге рассасываются к третьему триместру [1] [9]. Для выявления стойкого предлежания плаценты рекомендуется выполнить контрольную сонограмму на сроке от 28 до 32 недель беременности. [6]

    Пациентка с вагинальным кровотечением во втором или третьем триместре должна пройти трансабдоминальную сонограмму перед цифровым обследованием.Если есть опасения по поводу предлежания плаценты, следует провести трансвагинальную сонограмму, чтобы подтвердить расположение плаценты. Было показано, что трансвагинальная сонограмма превосходит трансабдоминальную сонограмму и является безопасной. [6] [10] [9] Низкорасположенные и краевые плаценты идентифицируются с помощью сонографии и определяются путем измерения расстояния от края плаценты до внутреннего зева.

    Во время сонографии также необходимо обследование на ПА. Высокое подозрение на приросшую плаценту следует учитывать на ранней стадии постановки диагноза.Приросшая плацента — это прикрепление плаценты за пределы нормальной границы миометрия, которая устанавливается фибриноидным слоем Нитабуха [14]. Прирост плаценты — это вторжение плаценты в миометрий, а перкрета плаценты — проникновение в серозную оболочку матки и / или окружающие органы [14]. Спектр приросшей плаценты может привести к массивному кровотечению, и перед родами необходим комплексный командный подход. Спектральная диагностика приросшей плаценты проводится с помощью ультразвукового исследования с очень высокой чувствительностью и специфичностью. [5] МРТ полезна в случаях предлежания задней плаценты или для оценки потенциальной инвазии в мочевой пузырь. Однако они дорогостоящие, и не было доказано, что они улучшают диагностику или результаты по сравнению с одним только УЗИ. [5] Если есть серьезные подозрения на ПА, с пациентом следует обсудить план кесарева сечения гистерэктомии. План должен заключаться в том, чтобы оставить плаценту на месте, чтобы избежать массивного кровотечения.

    Лечение / ведение

    Пациентке с диагнозом предлежание плаценты запланированы плановые роды через 36–37 недель с помощью кесарева сечения.[15] Однако у некоторых пациенток с предлежанием плаценты возникают осложнения, и им требуется срочное кесарево сечение на более раннем сроке беременности.

    Пациентам с предлежанием плаценты и вагинальным кровотечением в анамнезе необходимо провести анализ жизненно важных функций и начать электронный мониторинг плода. Пациенту следует провести две внутривенные инъекции большого диаметра с полным анализом крови, типом и скринингом, а также нарисовать коаги. Если у нее сильное кровотечение, необходимо пересечь 2-4 единицы крови и сопоставить их.

    Пациентам с обильным или постоянным вагинальным кровотечением следует родить через кесарево сечение независимо от срока беременности. Если кровотечение стихает, выжидательная тактика допустима, если срок беременности менее 36 недель. Если срок беременности превышает 36 недель, рекомендуется кесарево сечение [15]. Пациент должен быть госпитализирован и, если он квалифицирован, получит сульфат магния для нейропротекции плода и стероиды для созревания легких плода. Постельный режим, снижение активности и отказ от полового акта обычно требуются, хотя явной пользы от этого нет.[6] [16] Если вагинальное кровотечение утихает более чем на 48 часов и плод считается здоровым, то стационарное наблюдение продолжается, или пациент может быть выписан для амбулаторного лечения. Стационарное и амбулаторное лечение зависит от стабильности пациента, количества эпизодов кровотечения, близости к больнице, а также соблюдения режима лечения.

    Роды

    Кесарево сечение должно проводиться в оптимальных условиях в контролируемых условиях. Во время дородового наблюдения следует обсудить с пациентом диагноз, возможные осложнения, а также план кесарева сечения и возможной гистерэктомии при неконтролируемом послеродовом кровотечении или ПА.Хирург, анестезиолог, медперсонал, педиатры и банк крови должны получить уведомление об этих пациентах. Если есть опасения по поводу ПАВ, тогда также должны быть задействованы урология, общая хирургия, а также интервенционная радиология. Между бригадами должно происходить общение относительно ожидаемой даты операции, запланированных процедур, таких как эмболизация маточной артерии, и обновленных визуализационных исследований, которые позволяют различным отделениям знать о пациенте, если пациент явится раньше в условиях неотложной помощи.

    У пациента должны быть установлены две линии капельницы большого диаметра, кровь должна быть пересечена и сопоставлена. Катетеры в маточные артерии также могут быть размещены перед процедурой с помощью интервенционной радиологии в целях предосторожности. В неотложных случаях во время родов рекомендуется региональная анестезия, спинально-эпидуральная анестезия [17]. В случае необходимости гистерэктомии пациент может перейти на общий наркоз. [17] [18] Регионарная анестезия считается более предпочтительной, чем общая анестезия, из-за уменьшения оперативной кровопотери и необходимости переливания крови.[6] Вдыхание анестетиков может привести к расслаблению матки, что усугубит послеродовое кровотечение. Во время процедуры, если есть послеродовое кровотечение, катетеры можно надуть, чтобы уменьшить кровоснабжение матки.

    Для оптимального воздействия рекомендуется вертикальный разрез кожи. Высокий вертикальный разрез матки может потребоваться, если плацента покрывает нижний сегмент матки или если нижний сегмент матки недоразвит. После рождения плода плацента самопроизвольно отслаивается, и разрез на матке может быть закрыт.После отслойки плаценты может возникнуть кровотечение, вторичное по отношению к снижению сократимости нижнего сегмента матки, которое можно контролировать с помощью бимануального массажа матки, утеротоников, внутриматочной тампонады с использованием баллона или марли, швов B-Lynch, швов Хаккета, швов Чо, матки перевязка артерии или внутренней подвздошной артерии и эмболизация маточной артерии или внутренней подвздошной артерии. [19] [4] Иногда массивное кровотечение невозможно остановить консервативными мерами, поэтому необходима гистерэктомия.[4] Если плацента не отделяется или частично отделяется, значит, у пациента ПАВ, и плацента должна оставаться на месте, разрез на матке закрыт, после чего следует кесарево сечение гистерэктомии. Если есть высокое подозрение на ПА, то следует провести кесарево сечение без манипуляций с плацентой.

    Существует возможность консервативного лечения пациентов с ПАВ, если пациент хочет фертильности. Плаценту можно оставить на месте до тех пор, пока не произойдет деваскуляризация плацентарного ложа, так что оставшаяся плацентарная ткань может быть либо более безопасно удалена, либо рассасывается сама.В нескольких исследованиях сообщается об отличных показателях фертильности после консервативного лечения [20]. Однако частота рецидивов приросшей плаценты высока — от 17 до 29% [20]. Обсуждение срочного кесарева сечения гистерэктомии и возможной второй операции по поводу гистерэктомии необходимо обсудить с пациентом. У трети женщин, подвергшихся консервативному лечению, будет продолжающееся вагинальное кровотечение, при котором им может потребоваться отсроченная гистерэктомия, переливание крови или развиться инфекция.[20] Нет четких доказательств преимуществ использования метотрексата, потому что пролиферация трофобластов в срок до наступления срока действия ограничена или отсутствует. [20]

    Пациенты с низко расположенной плацентой, плацента расположена более чем на 2 см от зева шейки матки, могут претендовать на испытание родов, но имеют повышенный риск послеродового кровотечения и экстренного кесарева сечения по сравнению с женщинами с нормальной плацентой. [6] [21] Нет единого мнения о рекомендуемом способе родоразрешения при краевом предлежании плаценты.[6] Одно исследование Jansen et al. показали, что если расстояние от края плаценты до внутреннего зева превышает 10 мм, рекомендуется провести пробные роды [21].

    Дифференциальный диагноз

    Вагинальное кровотечение во время беременности может быть вызвано множеством факторов. В зависимости от триместра беременности дифференциальный диагноз может сильно различаться. В первом и втором триместре вагинальное кровотечение может быть вторичным по отношению к субхорионической гематоме, цервициту, раку шейки матки, угрозе прерывания беременности, внематочной беременности или молярной беременности.В третьем триместре вагинальное кровотечение может быть вызвано родами, отслойкой плаценты, предлежанием сосудов или предлежанием плаценты.

    Самой опасной для жизни причиной вагинального кровотечения во время беременности, которую следует исключить, является отслойка плаценты, то есть отслойка плаценты перед родами, осложнение примерно в 1% родов [3]. Отслойка плаценты проявляется сильной болью в животе, вагинальным кровотечением, а электронный мониторинг плода может показать тахисистолию и неутешительный анализ сердца плода; это также может привести к высокой смертности плода и матери в результате кровотечения.

    Vasa previa — это перекрытие внутреннего зева шейки матки с сосудами плода, которые проходят через оболочки. [22] Это нечасто и встречается у 1 из 2500–1–5000 беременностей. [6] Это может привести к кровотечению у плода и новорожденного и обескровливанию, если сосуды плода разорвутся в результате спонтанного или искусственного разрыва плодных оболочек. [6] [22]

    Прогноз

    Неонатальный прогноз

    Уровень неонатальной смертности и заболеваемости возрастает в три-четыре раза из-за предлежания плаценты, главным образом, от преждевременных родов.[6] Новорожденные подвергаются повышенному риску преждевременных родов, пониженной массы тела при рождении, более низких баллов по шкале APGAR и повышенному риску респираторного дистресс-синдрома. [1] [10] [23]

    Прогноз для матери

    Около 90% случаев предлежания плаценты разрешаются через роды. [1] Jing et al. обнаружили, что женщины с передним отделом плаценты имеют более низкие прогностические факторы и более склонны к массивной кровопотере и более высокому уровню гистерэктомии по сравнению с любым другим местом. [7] Этот результат является вторичным по отношению к прикреплению плаценты к предыдущему разрезу матки, вызывающему ПАВ и разрез, проходящий через плаценту. Пациенты с подтвержденным предлежанием плаценты подвержены риску переливания крови, повреждения близлежащих органов, кесарева сечения гистерэктомии (0,2%), госпитализации в реанимацию и смерти. [6] Также существует повышенный риск при последующих беременностях.

    Осложнения

    Вагинальное кровотечение, вторичное по отношению к предлежанию плаценты, может привести к послеродовым кровотечениям, требующим переливания крови, гистерэктомии, госпитализации матери, сепсиса и материнской смерти. [6] Послеродовое кровотечение — это кровопотеря, превышающая или равная 1000 мл, сопровождающаяся признаками или симптомами гиповолемии, возникающая в течение 24 часов после родов, независимо от пути родов.[24] Это состояние может потребовать переливания крови, утеротоников, эмболизации маточной артерии, перевязки подвздошной артерии, баллонной тампонады и гистерэктомии. Предлежание плаценты, которое не диагностируется на достаточно ранней стадии или неправильно контролируется, может привести к заболеваемости и смертности как для матери, так и для плода. Предлежание плаценты также связано с преждевременными родами, низкой массой тела при рождении, более низкими показателями APGAR, более длительной госпитализацией и более высокими показателями переливания крови [1]. Женщины с предлежанием плаценты и ранее перенесшими кесарево сечение подвергаются повышенному риску ПА.Риск приросшей плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом и пятом или более кесарева сечения соответственно [25].

    Сдерживание и обучение пациентов

    • Предлежание плаценты — это покрытие внутреннего зева шейки матки, препятствующее безопасным родам через естественные родовые пути.

    • В неосложненных случаях роды должны осуществляться от 36 до 37 полных недель с помощью кесарева сечения. [15]
    • Рекомендуется постельный режим, отказ от полового акта и пальцевое обследование.Любые манипуляции с плацентой могут привести к кровотечению.

    • Пациентам с предлежанием плаценты следует обращаться в отделение неотложной помощи, если у них есть эпизоды вагинального кровотечения.

    • Предлежание плаценты в анамнезе и кесарево сечение в анамнезе могут увеличить риск приращения плаценты у пациента.

    • Если есть опасения по поводу приросшего, инкремента или перкрета плаценты, то может потребоваться кесарево сечение гистерэктомии.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Предлежание плаценты может привести к серьезным последствиям и требует немедленного внимания при появлении вагинального кровотечения.Чтобы обеспечить максимальную заботу о пациенте, необходимо использовать межпрофессиональный командный подход. Пациентам, у которых до вагинального кровотечения диагностировано предлежание плаценты, следует несколько раз обсудить с акушером-гинекологом тактику и ожидания. Пациенты должны дать согласие на возможное переливание крови, эмболизацию маточной артерии и возможное кесарево сечение гистерэктомии. Различные специалисты, участвующие в межпрофессиональном командном подходе, должны быть осведомлены о пациенте, включая врачей по родам и родоразрешения, анестезиолога, интервенционного радиолога, сосудистого хирурга, хирурга-уролога, а также хирургических и неонатальных медсестер.

    Рисунок

    MR Maternal Placenta Previa. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

    Ссылки

    1.
    Ан К. Х., Ли Э. Х., Чо Г. Дж., Хонг СК, О М. Дж., Ким Х. Дж. Переднее предлежание плаценты в середине триместра беременности как фактор риска респираторного дистресс-синдрома новорожденных. PLoS One. 2018; 13 (11): e0207061. [Бесплатная статья PMC: PMC6214571] [PubMed: 30388184]
    2.
    Wang Y, Hu C, Pan N, Chen C, Wu R. Профилактическая эмболизация маточной артерии при прерывании беременности во втором триместре с полным предлежанием плаценты.J Int Med Res. 2019 Янв; 47 (1): 345-352. [Бесплатная статья PMC: PMC6384468] [PubMed: 30318981]
    3.
    Мартинелли К.Г., Гарсия ЭМ, Сантос Нето ETD, Гама SGND. Пожилой возраст матери и его связь с предлежанием плаценты и отслойкой плаценты: метаанализ. Cad Saude Publica. 2018 19 февраля; 34 (2): e00206116. [PubMed: 29489954]
    4.
    Ryu JM, Choi YS, Bae JY. Контроль кровотечения с помощью внутриматочного непрерывного непрерывного шва при кесаревом сечении у беременных с предлежанием плаценты. Arch Gynecol Obstet. 2019 Янв; 299 (1): 135-139. [PubMed: 30386992]
    5.
    Silver RM, Branch DW. Плацента Accreta Spectrum. N Engl J Med. 2018 19 апреля; 378 (16): 1529-1536. [PubMed: 29669225]
    6.
    Серебряный RM. Аномальная плацентация: Превосходная плацента, Превосходная ваза и приросшая плацента. Obstet Gynecol. 2015 сентябрь; 126 (3): 654-668. [PubMed: 26244528]
    7.
    Jing L, Wei G, Mengfan S, Yanyan H. Влияние места плацентации на исходы беременности у пациенток с предлежанием плаценты.PLoS One. 2018; 13 (7): e0200252. [Бесплатная статья PMC: PMC6049903] [PubMed: 30016336]
    8.
    Findeklee S, Costa SD. Приросшая плацента и общее предлежание плаценты на 19-й неделе беременности. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015 август; 75 (8): 839-843. [Бесплатная статья PMC: PMC4554505] [PubMed: 26366004]
    9.
    Feng Y, Li XY, Xiao J, Li W, Liu J, Zeng X, Chen X, Chen KY, Fan L, Kang QL, Chen SH . Факторы риска и исходы беременности: полная и неполная превия плаценты в середине беременности. Curr Med Sci. 2018 август; 38 (4): 597-601. [PubMed: 30128867]
    10.
    Фэн И, Ли XY, Сяо Дж, Ли В., Лю Дж, Цзэн Х, Чен Х, Чен Ки, Фань Л., Чен Ш. Взаимосвязь между расположением плаценты и разрешением предлежания плаценты во втором триместре. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2017 июн; 37 (3): 390-394. [PubMed: 28585139]
    11.
    Carusi DA. Спектр нарастающей плаценты: эпидемиология и факторы риска. Clin Obstet Gynecol. 2018 декабрь; 61 (4): 733-742. [PubMed: 30204619]
    12.
    Алию М.Х., Линч О., Уилсон Р.Э., Алио А.П., Кристенсен С., Марти П.Дж., Уайтман В.Е., Салиху Х.М. Связь между употреблением табака во время беременности и связанными с плацентой синдромами: популяционное исследование. Arch Gynecol Obstet. 2011 Апрель; 283 (4): 729-34. [PubMed: 20354707]
    13.
    Педиго Р. Экстренные ситуации при беременности в первом триместре: распознавание и ведение. Emerg Med Pract. 2019 Янв; 21 (1): 1-20. [PubMed: 30570248]
    14.
    Болдуин Х. Дж., Паттерсон Дж. А., Ниппита Т. А., Торвальдсен С., Ибибеле И., Симпсон Дж. М., Форд Дж. Б..Антецеденты аномально инвазивной плаценты у первородящих женщин: риск, связанный с гинекологическими процедурами. Obstet Gynecol. 2018 Февраль; 131 (2): 227-233. [PubMed: 29324602]
    15.
    Заключение Комитета ACOG № 764: Поздние и ранние роды по медицинским показаниям. Obstet Gynecol. 2019 Февраль; 133 (2): e151-e155. [PubMed: 30681545]
    16.
    Wing DA, Paul RH, Millar LK. Лечение симптоматического предлежания плаценты: рандомизированное контролируемое исследование выжидательной тактики в стационарных и амбулаторных условиях.Am J Obstet Gynecol. 1996 октябрь; 175 (4, п.1): 806-11. [PubMed: 8885726]
    17.
    Riveros-Perez E, Wood C. Ретроспективный анализ акушерского и анестезиологического лечения пациентов с расстройствами спектра приращения плаценты. Int J Gynaecol Obstet. Март 2018; 140 (3): 370-374. [PubMed: 2

    06]

    18.
    Маркли Дж. К., Фарбер М.К., Перлман, Северная Каролина, Карузи Д.А. Нейроаксиальная анестезия во время кесарева сечения по поводу преждевременной плаценты с подозрением на патологическое прикрепление плаценты: ретроспективный анализ.Anesth Analg. Октябрь 2018; 127 (4): 930-938. [PubMed: 29481427]
    19.
    Peng ZH, Xiong Z, Zhao BS, Zhang GB, Song W., Tao LX, Zhang XZ. Профилактическая окклюзия баллона брюшной аорты: эффективный метод контроля кровотечения у пациентов с предлежанием или врастанием плаценты. Exp Ther Med. 2019 Февраль; 17 (2): 1492-1496. [Бесплатная статья PMC: PMC6327562] [PubMed: 30680033]
    20.
    MacGibbon A, Ius YM. Консервативное лечение аномально инвазивной предлежания плаценты после гибели плода в середине триместра.Представитель дела Obstet Gynecol. 2018; 2018: 7478437. [Бесплатная статья PMC: PMC6204162] [PubMed: 30405926]
    21.
    Jansen C, de Mooij YM, Blomaard CM, Derks JB, van Leeuwen E, Limpens J, Schuit E, Mol BW, Pajkrt E. женщины с низкорасположенной плацентой: систематический обзор и метаанализ. BJOG. 2019 август; 126 (9): 1118-1126. [PubMed: 30663270]
    22.
    Мацузаки С., Кимура Т. Ваза Превиа. N Engl J Med. 17 января 2019; 380 (3): 274. [PubMed: 30650329]
    23.
    Санад А.С., Махран А.Э., Абулфотух М.Э., Камель Х.Х., Мохаммед Х.Ф., Бахаа Х.А., Элкатиб Р.Р., Абделазим А.Г., Эль-Дин МАЗ, Шавки Х. Эффект перевязки маточной артерии у пациентов с центральной плацентарной певией: рандомизированное контролируемое исследование. BMC Беременность и роды. 2018 29 августа; 18 (1): 351. [Бесплатная статья PMC: PMC6116482] [PubMed: 30157787]
    24.
    Комитет по практическим бюллетеням — акушерство. Практический бюллетень № 183: Послеродовое кровотечение. Obstet Gynecol. 2017 Октябрь; 130 (4): e168-e186.[PubMed: 28937571]
    25.
    Американский колледж акушеров и гинекологов; Общество медицины матери и плода. Консенсус по акушерской помощи № 7: Спектр приращения плаценты. Obstet Gynecol. 2018 декабрь; 132 (6): e259-e275. [PubMed: 30461695]

    Предлежание плаценты | Беременность Рождение и ребенок

    Плацента развивается одновременно с ребенком и прикрепляется к слизистой оболочке матки (матки) во время беременности. Он позволяет передавать кислород и питательные вещества от вас к ребенку, а также вырабатывать гормоны, поддерживающие вашу беременность.

    Оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в слизистую оболочку матки, и оттуда прорастает плацента. По мере того, как ваша беременность прогрессирует, и ваш ребенок и плацента увеличиваются в размерах, ваша матка расширяется, и это влияет на положение плаценты. Область прикрепления плаценты обычно тянется вверх, отодвигая плаценту от шейки матки.

    Если плацента остается низко в матке, рядом с шейкой матки или закрывает ее, она может блокировать выход ребенка. Это называется «нижняя плацента» или «предлежание плаценты».

    Положение плаценты будет записано при ультразвуковом сканировании в течение 18–22 недель. Если ваша плацента значительно опущена, вам предложат дополнительное ультразвуковое сканирование на более поздних сроках беременности (обычно примерно на 32 неделе), чтобы еще раз проверить ее положение. У большинства женщин на этом этапе плацента переместится в верхнюю часть матки.

    Что вызывает предлежание плаценты?

    Нет очевидной причины предлежания плаценты. Возможно, имеется большая площадь плаценты (например, если у вас близнецы) или рубцовая ткань от предыдущего кесарева сечения или кюретки.Существует несколько факторов, которые могут увеличить риск предлежания плаценты, в том числе перенесенное в прошлом кесарево сечение (особенно если ваш последний ребенок родился с помощью кесарева сечения) и пожилой возраст матери.

    Вы ничего не можете сделать, чтобы предотвратить предлежание плаценты.


    Симптомы предлежания плаценты

    Признаки того, что плацента может располагаться низко, включают безболезненное ярко-красное кровотечение из влагалища (спонтанное или после полового акта) в любое время после 20 недель беременности. Предлежание плаценты — наиболее частая причина безболезненного кровотечения в последнем триместре беременности.

    Вы также можете испытать:

    • спазмы в матке с кровотечением
    • кровотечение во время родов

    Если у вас возникло кровотечение во время беременности, немедленно обратитесь к акушерке или врачу.

    Лечение предлежания плаценты

    Placenta praevia делится на 4 категории от незначительной до большой. Если у вас 1 или 2 степень, возможно, роды будут естественным путем, но для 3 или 4 степени потребуется кесарево сечение.

    При любом уровне предлежания плаценты вам потребуется жить рядом с больницей или иметь легкий доступ к ней на случай, если у вас начнется кровотечение. Сильное кровотечение может означать, что вас нужно госпитализировать на оставшуюся часть беременности.

    Когда вы окажетесь в больнице, у вас возьмут кровь, чтобы убедиться в наличии точного соответствия донорской крови на случай, если вам понадобится переливание крови. Вам также может потребоваться прием таблеток железа, если у вас анемия (низкий уровень гемоглобина в крови).

    Если у вас кровотечение во время беременности и у вас отрицательный резус-фактор, вам понадобится инъекция Anti D, чтобы кровотечение не повлияло на вашего ребенка.

    За вашим ребенком также можно наблюдать с помощью кардиотокографа (КТГ), чтобы убедиться, что он не обеспокоен. КТГ регистрирует частоту сердечных сокращений вашего ребенка и реакцию на движения и сокращения.

    Пребывание в больнице не останавливает кровотечение, но при необходимости ребенок может родиться быстрее. Ваш врач или акушерка обсудят с вами любые результаты анализов и обсудят, какие шаги могут потребоваться для обеспечения благополучия вас и вашего ребенка.

    Помимо консультации со своим врачом или акушеркой за советом, вы можете получить помощь и информацию по телефону:

    Какие осложнения могут коснуться плаценты?

    Осложнения, которые могут повлиять на плаценту во время беременности или родов, включают:

    • низкорасположенную плаценту
    • задержка плаценты — когда часть плаценты остается в матке после родов
    • отслойка плаценты — когда плацента начинает отходить от стенка матки

    Эти осложнения встречаются нечасто.

    Низкорасположенная плацента

    По мере развития беременности матка расширяется, и это влияет на положение плаценты. Область прикрепления плаценты обычно тянется вверх от шейки матки.

    Если плацента остается низко в матке, рядом с шейкой матки или закрывает ее, она может блокировать выход ребенка.

    Это называется низколежащей плацентой или предлежанием плаценты. Это поражает примерно 1 из каждых 200 рождений, но в большинстве случаев шейка матки не покрывается полностью.

    Положение плаценты будет записано при ультразвуковом сканировании в течение 18–21 недель.

    Если плацента значительно опущена, вам предложат дополнительное ультразвуковое сканирование на более поздних сроках беременности (обычно примерно на 32 неделе), чтобы еще раз проверить ее положение.

    У 9 из каждых 10 женщин к этому моменту плацента переместится в верхнюю часть матки.

    Если плацента все еще находится на низком уровне в вашей утробе, высока вероятность кровотечения во время беременности или во время родов. Это кровотечение может быть очень сильным и подвергнуть риску вас и вашего ребенка.

    Вам могут посоветовать явиться в больницу в конце беременности, чтобы можно было очень быстро оказать неотложную помощь (например, переливание крови) в случае кровотечения.

    Если плацента находится рядом с шейкой матки или покрывает ее, вы не можете родить ребенка через влагалище, поэтому рекомендуется кесарево сечение.

    Низкорасположенная плацента может быть связана с безболезненным ярко-красным кровотечением из влагалища в течение последних 3 месяцев беременности.Если это случилось с вами, немедленно обратитесь к акушерке или терапевту.

    Задержка плаценты

    После рождения ребенка часть плаценты или плодных оболочек может оставаться в утробе матери. Это называется задержкой плаценты. При отсутствии лечения задержка плаценты может вызвать опасное для жизни кровотечение.

    Кормление ребенка грудью как можно скорее после рождения может помочь матке сократиться и вытолкнуть плаценту наружу.

    Ваша акушерка также может попросить вас изменить положение (например, перейти в положение сидя или на корточках).В некоторых случаях вам могут сделать инъекцию лекарства, которое поможет сокращению матки.

    Если эти методы не сработают, вам может потребоваться операция по удалению плаценты.

    Отслойка плаценты

    Отслойка плаценты — серьезное заболевание, при котором плацента начинает отходить от внутренней части стенки матки.

    Может вызвать боль в животе, кровотечение из влагалища и частые схватки.

    Он также может повлиять на ребенка, увеличивая риск преждевременных родов, проблем с ростом и мертворождения.

    Неясно, что вызывает отслойку плаценты, но факторы, повышающие риск, включают травмы брюшной полости, курение, употребление кокаина и высокое кровяное давление.

    Если срок родов приближается, ребенок должен родиться сразу же, и может быть рекомендовано кесарево сечение.

    Но если ребенок очень недоношенный и отслойка небольшая, вас могут оставить в больнице для тщательного наблюдения.

    Всегда говорите со своей акушеркой или терапевтом, если вас беспокоит какой-либо аспект вашего здоровья во время беременности.Вы также можете позвонить в NHS 111.

    Дополнительная информация

    Предлежание плаценты — Причины — Клинические особенности — Ведение

    Предлежание плаценты — место, где плацента полностью или частично прикреплена к нижнему сегменту матки. Это важная причина дородового кровотечения — вагинальное кровотечение с 24 недели беременности до родов.

    В этой статье мы рассмотрим патофизиологию, клинические особенности и лечение placenta praevia .

    Патофизиология

    Предлежание плаценты — место, где плацента полностью или частично прикреплена к нижнему сегменту матки. Есть два основных типа:

    • Minor placenta praevia — плацента расположена низко, но не закрывает внутренний зев шейки матки.
    • Major placenta praevia — плацента лежит над внутренним зевом шейки матки.

    Низко расположенная плацента более восприимчива к кровотечению , возможно, из-за неправильного прикрепления к стенке матки.Кровотечение может быть спонтанным или спровоцированным легкой травмой (например, вагинальным осмотром). Кроме того, плацента может быть повреждена, поскольку предлежащая часть плода перемещается в нижний сегмент матки при подготовке к родам.

    Рис. 1. Предлежание плаценты — это место, где плацента прикрепляется к нижнему сегменту матки. [/ caption]

    Факторы риска

    Основным фактором риска предлежания плаценты является перенесенное кесарево сечение. Имеется 1 случай из 160, связанный с 1 предыдущим разделом — это возрастает до 1 из 60 с 2 предыдущими разделами и до 1 из 10 с 4 разделами.

    К другим факторам риска относятся:

    • Высокая четность
    • Возраст матери> 40 лет
    • Многоплодная беременность
    • Предлежание предыдущей плаценты
    • Инфекция матки (эндометрит) в анамнезе
    • Кюретаж к эндометрию после выкидыша или прерывания беременности

    Клинические особенности

    Любая женщина с дородовым кровотечением (APH) должна проходить систематическое обследование (см. Вставку ниже).

    Placenta praevia классически представляет собой безболезненное вагинальное кровотечение , это может варьироваться от мажущих до массивных кровотечений. Если женщина рожает, может возникнуть боль.

    Обследование может выявить факторы риска, относящиеся к предлежанию плаценты, например: Рубец от кесарева сечения или многоплодная беременность. Матка обычно не болезненна при пальпации.

    [старт-клиническая]

    Оценка дородового кровотечения
    История

    При оценке дородового кровотечения полезно задать следующие вопросы:

    • Сколько было кровотечений и когда началось?
    • Была ли это свежая красная или старая коричневая кровь, или она была смешана со слизью?
    • Может ли вода разорваться (мембраны разорвались?)
    • Спровоцировано (посткоитально) или нет?
    • Есть ли боли в животе?
    • Движения плода нормальные?
    • Есть ли факторы риска отслойки? е. г. курение / употребление наркотиков / травмы — домашнее насилие является важной причиной.

    Если кровотечение продолжается или было значительное вагинальное кровотечение, оценка и реанимация ABC жизненно важны. Если состояние женщины клинически стабильно, приступайте к обследованию.

    Общий осмотр

    При общем осмотре должны быть оценены:

    • Бледность, беспокойство, проверьте наполнение капилляров, периферия крутая?
    • Живот болезненный?
    • Ощущается ли матка «деревянистой» или «напряженной» (что может указывать на отслойку плаценты)?
    • Есть ли ощутимые схватки?
    • Проверить ложь и предлежание плода / плодов.В этом может помочь ультразвук.
    • Проверьте состояние плода с помощью кардиотокографа (КТГ) на сроке беременности 26 недель или старше: (в противном случае выслушивайте только сердце плода).
    • Прочтите портативные заметки о беременности: есть ли отчеты о сканировании? Это поможет установить, может ли быть предлежание плаценты
    Оценка кровотечения

    Наконец, следует оценить само кровотечение:

    • Внешне например глядя на колодки.
    • Исследование зеркала Cusco : избегайте этого до тех пор, пока USS не исключит предлежание плаценты.
      • Посмотрите, свежая кровь красная или темная. Сколько там крови? Есть сгустки? Есть ли поражения шейки матки? Есть ли расширение шейки матки или вероятность разрыва плодных оболочек?
    • Возьмите тройной мазок с гениталий , чтобы исключить инфекцию, если кровотечение минимальное
    • Пальцевое влагалищное исследование : Пальцевое влагалищное исследование с известным предлежанием плаценты НЕ должно проводиться, поскольку оно может вызвать массивное кровотечение.
      • При незначительном кровотечении, когда исключено предлежание плаценты, можно определить, начинает ли шейка матки расширяться.
      • Избегайте цифровой ВЭ, если мембраны разорвались.

    [окончание клинической]

    Дифференциальная диагностика

    Предлежание плаценты — важная причина дородовых кровотечений ; но он не самый распространенный. Дифференциальные диагнозы, которые следует учитывать, включают:

    • Отслойка плаценты — когда часть или вся плацента преждевременно отделяется от стенки матки.
    • Vasa praevia — кровеносные сосуды плода проходят возле внутреннего зева шейки матки. Он характеризуется триадой: (i) вагинальное кровотечение; (ii) разрыв плодных оболочек; и (iii) компромисс плода.
      • Кровотечение возникает после разрыва мембраны, когда происходит разрыв сосудов пуповины, что приводит к потере крови плода и быстрому ухудшению состояния плода.
    • Разрыв матки — разрыв мышцы матки и покрывающей ее серозной оболочки на всю толщину.Обычно это происходит во время родов, когда в анамнезе уже было выполнено кесарево сечение или перенесены операции на матке, такие как миомэктомия.
    • Местные генитальные причины :
    Рис. 2 — Выворот шейки матки при осмотре зеркала. Это частая причина дородового кровотечения. [/ Caption]

    Расследования

    При подозрении на сильное кровотечение проведите реанимацию и проведите обследование одновременно.

    Гематология

    • Общий анализ крови — оцените любую материнскую анемию.
    • Профиль свертывания
    • Тест Клейхауэра — если у женщины резус-отрицательный результат (для определения количества кровотечения у плода и матери и, следовательно, необходимой дозы Anti-D).
    • Group and Save — если группа крови неизвестна.
    • Перекрестное соответствие — если клиническая картина требует переливания.

    Биохимия

    Выполняются для исключения гипертонических расстройств, включая преэклампсию и HELLP-синдром, а также любых других дисфункций органов:

    • Мочевина и электролиты
    • Функциональные пробы печени

    Оценка благополучия плода

    У женщин на сроке беременности более 26 недель необходимо выполнить кардиотокографию (КТГ) для оценки состояния плода.

    Изображения

    Окончательный диагноз предлежания плаценты ставится на УЗИ . Между нижним краем плаценты и внутренним зевом небольшое расстояние.

    Рис. 3. Переднее предлежание плаценты. Плацента (стрелка) полностью закрыла внутренний зев (острие стрелки). [/ Caption]

    Менеджмент

    Любая женщина со значительным дородовым кровотечением должна быть реанимирована с использованием метода A BCDE .Не откладывайте реанимацию матери для определения жизнеспособности плода.

    Предлежание плаценты может быть обнаружено у бессимптомного пациента на его 20-недельном ультразвуковом сканировании :

    • Placenta praevia minor — рекомендуется повторное сканирование через 36 недель, так как плацента, вероятно, сместилась вверх.
    • Placenta praevia major — рекомендуется повторное сканирование через 32 недели, и на это время следует составить план родов.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.