Причины рахита: Рахит у детей: причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Что такое рахит? | ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России

Рахит- это целая группа заболеваний, при которых нарушается формирование костей и зубов, а также происходят патологические изменения в работе мышц. В большинстве случаев, под рахитом понимают дефицит витамина Д, но это не совсем верно.  Основными причинами развития рахита у детей являются недостаточное обеспечение кальцием и фосфором костей в период активного роста. Недостаток витамина Д может лишь в некоторых случаях приводить к развитию рахита, но не во всех. 

Что приводит к рахиту?

  • дефицит витамина Д
  • нарушение работы кишечника (жидкий стул или мальабсорбция)
  • нарушение работы почек (почечная недостаточность)
  • нарушение работы печени (тирозинемия, печеночная недостаточность)
  • мутации в генах (это группа наследственных форм рахита)

Основные проявления рахита

  • низкий рост 
  • позднее начало самостоятельной ходьбы
  • прогрессирующее искривление ног с момента начала ходьбы (О-образные или Х-образные)
  • деформация грудной клетки
  • переваливающая или «утиная» походка
  • ребенок длительно не может ходить, часто просится на руки или посидеть
  • боли в ногах
  • судороги
  • переломы костей
  • большой живот (как у лягушки)
  • на руках и ребрах могут появиться утолщения
  • вытянутая форма черепа с увеличенным лбом
  • позднее прорезывание зубов или частый кариес и раннее выпадение зубов
  • может быть выпадение волос

Какое обследование необходимо пройти, чтобы установить диагноз рахит?

  • анализ крови сдать натощак: кальций, фосфор, креатинин, щелочная фосфатаза, паратгормон, витамин Д
  • анализ мочи: (правильно будет сдать разовую утреннюю порцию мочи!) кальций, фосфор, креатинин
  • рентгенография костей нижних и верхних конечностей, грудной клетки, по результатам которой будут обнаружены характерные признаки рахита 

Характерные изменения костей при рахите по рентгенограмме

- по рентгенограмме характерными призаками рахита являются: неоднородная структура метафизов трубчатых костей (размытость метафизов), переломы, деформации ребер («нити жемчуга), искривление костей рук и ног

Важно: при рахите точно будут изменены в крови один или более показателей.

- если будет заподозрена наследственная форма рахита, то необходимо выполнить генетический анализ.

 

Основные критерии постановки диагноза Гипофосфатемический рахит:

  1. рахитические деформации костей
  2. нарушение походки, чаще с момента начала самостоятельной ходьбы
  3. раннее выпадение зубов
  4. в крови: низкий фосфор, высокой уровень щелочной фосфатазы, норма кальция и норма паратгормона
  5. в моче: повышен уровень фосфора
  6. по рентгенограмме: деформация костей, размытые метафизы (рисунок 4 и рисунок 5)

Основные критерии постановки диагноза витамин-Д-зависимый рахит:

  • рахитические деформации костей
  • мышечная гипотония, позднее начало самостоятельной ходьбы, нарушение походки
  • очень редко- выпадение волос на голове, бровей и ресниц
  • преждевременное выпадение зубов или стертость зубов
  • в крови: низкий кальций и низкий фосфор, высокой уровень щелочной фосфатазы и высокий паратгормон
  • в моче: повышен уровень фосфора, может быть повышен уровень кальций
  • по рентгенограмме: деформация костей, размытые метафизы

 

Как лечится рахит у детей?

Важно: не все формы рахита лечатся витамином Д (холекальциферолом) или пребыванием на солнце!

  • если рахит вызван дефицитом витамина Д из-за неправильного питания (ребенок ест только каши, булочки в рационе), то назначают холекальциферол и правильное питание
  • если выявлен гипофосфатемический рахит, то лечат препаратами фосфора (фосфорный буфер) и активным витамином Д (альфакальцидол, кальцитриол)
  • если рахит обусловлен нарушением обмена витамина Д, то назначают наиболее активные формы витамина Д (альфакальцидол, кальцитриол) и препараты кальция 
  • при тяжелых искривлениях ног может потребоваться операция

Что будет если не лечить ребенка?

  • тяжелые деформации 
  • судороги могут привести к остановке дыхания
  • полная потеря зубов
  • низкий рост из-за тяжелых деформаций, низкий вес
  • ребенок может перестать ходить из-за сильной боли и переломов

К каким врачам обращаться?

  1. педиатру
  2. эндокринологу
  3. ортопеду

Лечение рахита у детей

К нам на сайт продолжают поступать вопросы, связанные с заболеваемостью рахитом у детей раннего возраста: нужно ли давать витамин Д летом, всегда ли позднее прорезывание зубов – признак рахита, каждому ли ребенку показан витамин Д и какую его форму лучше выбрать… Знакомим вас с классической точкой зрения на эту проблему.

Рахит (от греч.rhahis – спинной хребет, позвоночник) – заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточностью минерализации костей, вызванное нарушением фосфорно-кальциевого обмена вследствие дефицита витамина D и его активных метаболитов.

Немного истории, Рахит известен со времен Сорана Эфесского (98-138г до н.э.) и Галена (131-211 год н.э.) В 1650 году впервые рахит описал английский ортопед Ф.Глиссон и некоторое время рахит называли «английской болезнью». Любопытно, что в настоящее время, по данным английских педиатров витамин Д-дефицитный рахит встречается лишь у выходцев из Азии (англичане называют его «азиатской болезнью») именно в связи с традициями питания по позднему введению прикорма животным белком и профилактического назначения витамина Д. В начале ХХ века наш соотечественник И.Шабад обнаружил, что рыбий жир трески достаточно эффективен для профилактики и лечения рахита, В 1920 году американский ученый Мелланби установил, что активным веществом в рыбьем жире является жирорастворимый витамин, а выделил витамин D Mc Collum в 1922 году, после чего стали активно изучать действие витамин Д на кости, мышцы, кишечник и почки.

Рахит встречается во всех странах, но особенно часто в северных районах, где отмечается недостаток солнечного света. Дети, рожденные осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. Частота Рахита в последние годы в России среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %, для примера, в Болгарии, где много солнечных дней, распространенность рахита около 20%. Рахит развивается у детей, имеющих те или иные факторы предрасположенности, спектр которых у каждого ребенка индивидуален. Сочетание различных факторов определяет сроки начала и тяжесть течения рахита. Со стороны матери – это возраст младше 17 и старше 35 лет, токсикозы беременности, обменные заболевания, патология со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, дефекты питания во время беременности и лактации (диеты с дефицитом белка, кальция, фосфора, витамина Д, В1, В2, В6, гиподинамия, недостаточная инсоляция, осложненные роды, неблагополучные социально-экономические условия.

Со стороны ребенка – это время рождения (чаще болеют дети, рожденные с июня по декабрь), недоношенность, дети из двоен, морфофункциональная незрелость, крупный плод (более 4 кг), бурная прибавка массы тела в течении первых 3-х месяцев жизни, вскармливание грудным, но «старым» донорским молоком, раннее искусственное и смешанное вскармливание неадаптированными молочными смесями, позднее введение прикорма (1 л женского молока содержит 40-70 МЕ витамина D3, а коровьего 5-40 МЕ, 1г желтка куриного яйца содержит 140-390 МЕ витамина D3), дети, получающие преимущественно вегетарианские прикормы (каши, овощи), недостаточное пребывание на свежем воздухе, недостаточный или ограниченный двигательный режим (тугое пеленание, гипсовые лангеты, ношение шин, отсутствие ЛФК и массажа), перинатальная энцефалопатия с поражением III желудочка, заболевания кожи, печени, почек, синдром мальабсорбции, частые ОРВИ и кишечные инфекции, прием гормонов и противосудорожных препаратов.

В настоящее время установлено, что витамин D3 (холекальциферол) образуется в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей (наибольшим «антирахитическим действием обладают лучи с длиной волны между 290-310 ммк – лучи Дорно). Солнечное облучение кожи в течении 10-30 минут способствует образованию 200МЕ витамина Д. При благоприятных условиях в коже ребенка образуется необходимое количество витамина D.

Регуляцию фосфорно-кальциевого обмена кроме витамина Д осуществляют паратгормон и кальцитонин. Представим себе общую схему обмена кальция и фосфора. Физиологические колебания Са и Р поддерживаются в довольно узких границах (Са крови – 2-2,8 ммоль/л). Снижение Са в крови немедленно активирует синтез паратиреоидного гормона, который усиливает выведение Са из костной ткани в кровь, а также выделение фосфора почками, в результате уменьшения его обратного всасывания в почечных канальцах и сохраняется таким образом, нормальное соотношение Са:Р (произведение Са х Р является постоянной величиной). При снижении Са в крови витамин Д3 временно увеличивает вымывание Са из кости, одновременно усиливает всасывание Са из кишечника. После восстановления Са в крови до нормы витамин Д улучшает качество костной ткани: способствует увеличению количества костных клеток-остеобластов, минерализацию кости.

Следует учитывать, что к изменениям костной ткани могут приводить первичные генетически обусловленные и вторичные заболевания органов, участвующих в метаболизме витамина Д: паращитовидных желез, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, костной системы. В таких случаях заболевание характеризуется как рахитоподобный синдром основного заболевания (гипопаратиреоза, почечного тубулярного ацидоза, синдрома Де-Тони-Дебре-Фанкони и т.д.). Нарушение Са-Р обмена возникает и при длительном употреблении некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, противосудорожные средства, гепарин, тетрациклин и др.). При этих заболеваниях, костные нарушение, как правило, возникают позднее, на 2-м году жизни и бывают более грубыми.

Клиника рахита

Характерная клиническая картина служит основой его диагностики. Являясь общим заболеванием, рахит сопровождается появлением различных симптомов со стороны многих систем. Различают 3 периода заболевания: начальный, период разгара, период реконвалесценции, когда исчезают признаки активного рахита и период остаточных явлений. Также рахит различают по трем степеням тяжести (I – легкая, II – среднетяжелая, III – тяжелая) по характеру течения бывает острый, подострый, рецидивирующий.

  • Рахит I степени тяжести характеризуется нарушениями со стороны центральной нервной и вегетативной систем: беспокойство, пугливость, раздражительность, вздрагивание, потливость; мышечной системы: гипотония мышц, появление запоров; и костей: небольшая податливость краев большого родничка.
  • Рахит II степени характеризуется выраженными изменениями со стороны костной ткани: формирование теменных бугров, рахитических четок на 5-8 ребрах, деформация грудной клетки, расширение нижней апертуры грудной клетки с втяжением ребер (Гаррисонова борозда), мышц (выраженная гипотония, «лягушачий» живот, разболтанность суставов).
  • Рахит III степени – происходит размягчение костей основания черепа, появляется запавшее переносье («седловидный» нос), экзофтальм, «олимпийский лоб», грубая деформация грудной клетки («куриная грудь», «грудь сапожника»), деформация позвоночника (рахитический кифоз), утолщение ростковой части кости предплечья в виде рахитических «браслетов» и фаланг пальцев («нити жемчуга»), деформация трубчатых костей нижних конечностей (Х- или О-образные). У детей, больных рахитом, нарушается время появления и порядок прорезывания зубов, дефекты эмали. При рахите наблюдается задержка развития статических, моторных функций, наблюдается нарушение функции многих внутренних органов и систем (легочной, сердечно-сосудистой, гепато-лиенальный синдром). В ряде случаев возможно развитие гипохромной анемии, связанной не только с дефицитом железа, но и со структурно-функциональными изменениями самих эритроцитов.
  • Острое течение отмечается у детей первого полугодия, родившихся с крупной массой тела (более 4 кг) или у младенцев с большой месячной прибавкой массы. Симптомы нарастают быстро, наблюдается процесс размягчения кости, уплощается затылок, размягчаются кости черепа.
  • Подострое течение чаще у детей с внутриутробной или постнатальной гипотрофией, недоношенных детей или у детей первого полугодия, получающих недостаточную дозу витамина Д. Развитие заболевания более медленное, преобладают процессы гиперплазии (разрастания) костной ткани, может перейти в острое состояние, после частых респираторных инфекций.

Рецидивирующее течение рахита характеризуется периодами клинического улучшения и ухудшения заболевания на фоне различной соматической патологии, изменениями вскармливания, ухода. Возможно и непрерывно-рецидивирующее течение.

Для диагностики периода и течения рахита определяют в крови уровень кальция, фосфора, активность щелочной фосфатазы, иногда делают рентгенограмму запястья. Концентрация фосфора в сыворотке крови может снижаться до 0,65 ммоль\л и даже ниже при норме у детей до 1 года 1,5-1,8 ммоль\л, концентрация кальция - до 2,0-2,7 ммоль\л. Соотношение между уровнями Са и Р в сыворотке крови, в норме равное 2:1, в период разгара рахита повышается до 3:1- 4:1. Вместе с тем, в начальном периоде рахита и в разгаре остеомаляционных явлений количество кальция может быть нормальным. В сыворотке крови повыщается активность щелочной фосфатазы ( выше 400 ЕД\л ). С мочой выделяется повышенное количество аминокислот, фосфора и кальциурия (аминоацидурия и кальциурия – выше 10 мг\кг в сутки).

Профилактика и лечение

Профилактика рахита складывается из антенатальной (во время беременности) и постнатальной (после рождения). Бывает неспецифической и специфической. Во время беременности профилактика предусматривает в первую очередь:

  • Соблюдение режима дня с достаточным сном днем и ночью. Прогулки на свежем воздухе не менее 2-4 ч ежедневно, в любую погоду.
  • Рациональной питание беременной: ежедневное употребление не менее 180 г мяса, 100 г рыбы (3 раза в неделю), 100 г творога, 30-40 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов. Иногда вместо молока рекомендуют применять специальные молочные напитки, предназначенные для женщин во время беременности и кормления грудью (Думил мама плюс, Энфамама, Фемилак и др.), способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у женщины, плода, младенца во время беременности и кормления грудью или прием поливитаминных препаратов на протяжении беременности и периода лактации.
  • Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) необходим дополнительный прием, начиная с 28-32 недели беременности витамина Д в дозе 500-1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года.
  • Применение препаратов кальция, также диета, обогащенная кальцием.
  • Вместо препаратов витамина Д можно применять в зимний и весенний периоды года, особенно в северных районах, ультрафиолетовое облучение, способствующее самостоятельному синтезу собственного витамина Д кожей. Курсом 20-30 сеансов.

Постнатальная профилактика рахита:

  • Организация правильного питания малыша. При грудном вскармливании особое внимание для успешной и продолжительной лактации кормящая мама должна уделять правильному питанию. Суточный рацион должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в т.ч. и животного; жира, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты, сложные углеводы, витамины и микроэлементы. Целесообразно продолжить прием поливитаминных препаратов, начатых еще во время беременности или вышеуказанных специальных молочных смесей.
  • При смешанном и искусственном вскармливании рекомендуются адаптированные заменители грудного молока, имеющие сбалансированное соотношение Са-Р не менее 1,2-2) и содержание витамин Д3. При употреблении таких смесей не рекомендуется раннее введение прикормов и дополнительных витаминных препаратов.
  • Также следует уделять внимание физическому развитию малыша, прогулкам и закаливанию, гимнастике и массажу.

После рождения профилактика рахита производится витамином Д, минимальная профилактическая доза составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400-500 ЕД в сут, назначается с 3-4 недельного возраста в осеннее-зимне-весенний периоды с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Если в летний период пасмурно, дождливо, то целесообразно продолжить витамин Д и летом. Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. Специфическая профилактика рахита им проводится, начиная с 3-4- месяцев жизни под контролем размеров большого родничка, окружности головы, а также с учетом всех параметров клинической картины (чтобы исключить возможную патологию!). Поскольку при малых размерах и закрытом родничке после 6 месяца (вариант нормы) возможно развитие рахита, то профилактическую дозу витамина Д в таких случаях следует заменить лечебной.

Правильная профилактика рахита является обязательным компонентом коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у растущего ребенка в современных условиях. Подбор же лечебных доз витамина Д проводится в соответствии с особенностями клиники рахита, степени его тяжести и динамики заболевания. Дозы (от 2500 до 5000 МЕ) и длительность терапии рахита весьма вариабельны и зависят от многих факторов, в том числе и от индивидуальных особенностей организма. Кроме витамина Д3 назначают курсами препараты кальция, магния, витамина Е, А, С, метаболические препараты оротат калия, элькарнитин, АТФ, Акти-5. Восстановительная терапия включает массаж и ЛФК, которые назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии, курсы хвойно-солевых ванн.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Через 2-3 недели от начала терапии возможно проведение вакцинации. Таков взгляд на рахит традиционной медицины. Не можем не напомнить однако, что в лечении каждого заболевания существуют общие принципы и индивидуальные рекомендации. Руководствуясь целостным и индивидуальным подходом к любой проблеме в организме, специалисты нашего Центра отдают предпочтение неспецифическим методам профилактики рахита, считая основными здоровый образ жизни с младенчества, грудное вскармливание, разумную физическую активность, массаж и гимнастику, а при необходимости, гомеопатическую коррекцию и общеукрепляющее лечение.

Автор: Сусенкова Ирина Игоревна, врач-педиатр, невролог.

Рахит. Диагностика, лечение и профилактика

Рахит – это расстройство костеобразования, при котором кости размягчаются, что чревато их деформацией и переломами. Состояние обусловлено недостатком витамина D. Патология связана с дисбалансом минерального обмена. Рахит называют болезнью «осенних» детей, так как именно солнечный свет помогает клеткам кожи преобразовывать витамин D из пассивного состояния в активное. Рахит поражает главным образом детей, хотя патология может развиться у взрослых (остеомаляция).

Для корректного усвоения кальция, фосфора требуется витамин D. При нехватке витамина D в кровь поступает недостаточное количество минералов, нарушается кальциевый обмен. Помимо нехватки витамина D, провоцирующим фактором рахита считают дефицит кальция в рационе. Некоторые пищеварительный расстройства, длительная рвота, понос, заболевания почек, печени также влияют на усвоение кальция, фосфора.

Симптомы рахита

Первые симптомы обычно появляются у двухмесячных малышей: беспокойство, плохой сон, потливость, зуд, облысение (преимущественно затылка). Затем происходит снижение мышечного тонуса – заметен «лягушачий» живот.

Симптомы рахита включают:

  • боль в костях;
  • ломкость костей;
  • запоры;
  • краниотабес: остеомаляция (размягчение) костей черепа;
  • реберно-хрящевые утолщения – видны «бусины» под кожей грудной клетки: «четки»;
  • задержку физического развития: малый рост, вес;
  • деформацию грудной клетки: выпирание грудины – «куриная грудь»;
  • спинальные, тазовые или черепные уродства: горб, узкий таз, голова квадратной формы;
  • деформацию костей конечностей: кривые ноги;
  • тетанию: непроизвольные мышечные спазмы;
  • расширение запястий: «рахитические браслеты»;
  • нарушение прорезывания зубов.

Диагностика рахита

Диагноз «рахит» грамотный педиатр ставит после физического осмотра малыша. Подтверждают диагноз скрининг-тестом «проба Сулковича», выявляющем уровень кальция в утренней моче.

Анализ крови необходим для подтверждения низкого содержания кальция и фосфора в крови. При рахите сывороточный уровень щелочной фосфатазы высокий, а лимонной кислоты – низкий. Метаболический ацидоз выявляют посредством анализа газов крови (артериальной).

Рентгенологическое исследование позволяет увидеть потерю кальция: остеопороз, изменения в структуре и/или форме костей. Также назначают УЗИ костей предплечья.

Лечение рахита

Терапия заключается в курсовом строго дозированном приеме витамина D, назначении богатой кальцием и фосфором диеты. Рекомендован массаж, лечебные ванночки, гимнастика, ежедневное пребывание на воздухе. Если рахит обусловлен заболеваниями почек, печени, проводят лечение основной патологии.

Отсутствие адекватной терапии при лечении рахита приводит к деформации скелета, конечностей, неправильному прикусу и другим проблемам.

Профилактика рахита

О профилактике женщина должна позаботиться еще во время беременности.

Необходимы:

  1. Рациональное питание.
  2. Достаточная инсоляция (пребывание на воздухе).
  3. Соблюдение режима дня.
  4. Наблюдение в консультации.
  5. Прием с 32 недели витамина D.

Профилактика рахита включает:

  1. Грудное вскармливание или адаптированные смеси.
  2. Своевременное введение прикорма.
  3. Регулярные прогулки.
  4. Массаж, гимнастику.
  5. Специфическую профилактику (прием витамина D).

Для диагностики и лечения рахита, а также для получения подробнейших консультаций обращайтесь к опытным педиатрам медицинских центров «Президент-Мед»

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

Лечение и профилактика рахита у детей, причины и признаки заболевания

Одной из распространенных проблем со здоровьем детей является рахит – причины, особенности и профилактика заболевания интересуют многих молодых родителей.

Недостаток солнечного света и витамина D способен привести к серьезным осложнениям в развивающемся организме.

Что такое рахит?

Детский рахит, лечение которого производится комплексно, – это группа заболеваний, характеризующаяся недостатком витаминов и минералов.

Обычно к развитию болезни приводит дефицит витамина Д, фосфора и кальция.

В результате в детском организме нарушается процесс формирования мышц и костей. Говоря простым языком, кости начинают размягчаться, становятся очень хрупкими. Это приводит к переломам, дистрофии, заторможенности в росте и развитии. Со временем болезнь приводит к серьезным деформациям опорно-двигательного аппарата.

Рахит – болезнь грудничков и малышей, в особенности родившихся осенью. Однако клинические проявления заболевания встречаются и у взрослых.

Классификация рахита

Выбор тактики лечения рахита у детей зависит от разновидности заболевания.

Выделяют четыре вида патологии:

  • Классический. Вызван недостатком витамина D. Чаще всего встречается у новорожденных, может поражать малышей в возрасте от 3 до 26 месяцев, в период активного роста. Причиной является нарушение нормальной беременности матери, дефицит витаминов и минералов в ее питании.
  • Вторичный. Вызван нарушением обмена веществ, которые приводят к недостатку витамина.
  • Витамин D-зависимый. Генетическое заболевание, связанное с нарушением процессов синтеза в почках. В 25% случаев такой рахит у ребенка появляется из-за кровного родства его родителей.
  • Витамин D-резистентный. Врожденная патология, возникающая из-за нарушений в работе почек, диабета.

Причины рахита

Чаще всего заболевание развивается по двум причинам: недостаток витамина D или проблемы с его усвояемостью. Профилактика рахита включает в себя прогулки на свежем воздухе (витамин вырабатывается под солнечными лучами), введение в рацион жирной рыбы и яичных желтков.

Больше всего подвержены рахиту дети, живущие в северных широтах. Недостаток солнца приводит к дефициту витамина Д. В группе риска также находятся малыши с темным цветом кожи.

Дополнительным фактором риска является недоношенность. Дети, родившиеся раньше срока, чаще других страдают от патологий развития костно-мышечного аппарата. Проблемы с усвоением витамина возникает вследствие приема некоторых противосудорожных препаратов.

Признаки рахита

Рахит у детей, признаки и лечение которого зависят от формы болезни, может протекать незаметно на ранних стадиях. Вначале возникают патологии нервной системы. Ребенок становится плаксивым и раздражительным. По ночам он начинает сильно потеть. После начинаются проблемы со сном, облысение затылка, размягчение родничка.

В дальнейшем появляются более характерные симптомы. Ребенок чувствует боль и мышечную слабость в ногах. У него наблюдаются задержки роста и развития. Страдает и позвоночник.

При отсутствии должного лечения рахит приводит к следующим деформациям скелета:

  • O-образное или X-образное искривление ног;
  • появление впадин на грудной клетке;
  • утолщение костной ткани на запястьях и лодыжках.

При появлении любых костных деформаций ребенка следует немедленно показать врачу!

Степени тяжести рахита у детей

Выделяют три степени тяжести, от которых зависит, как лечить рахит у ребенка.

А именно:

  • Первая степень. Характеризуется нарушением работы нервной системы. Ребёнок становится раздражительным. Он плохо спит, много потеет. Начинается выпадение волос.
  • Вторая степень. Характеризуется изменением костей черепа, утолщением ребер. Появляются задержки в моторном развитии. Может проявиться так называемый «лягушачий» – то есть, вздутый – живот.
  • Третья степень. Проявляются необратимые поражения длинных трубчатых костей. Наблюдается искривление ног, грудной клетки. Голова становится квадратной. На этом этапе может возникнуть анемия.

Возможные осложнения

При отсутствии должного лечения рахит приводит к необратимым осложнениям. У рахитных детей наблюдаются задержки в росте и развитии. Болезнь проявляется аномальными искривлениями позвоночника.

Среди частых осложнений – необратимая деформация костных тканей, судороги и проблемы с зубами.

Лечение и профилактика рахита аппаратами «Солнышко» в домашних условиях

Однозначного ответа на вопрос «чем лечить рахит» нет. Задача врачей – восполнить дефицит витамина Д любым способом, не навредив растущему организму. В составе комплексной терапии часто применяют ультрафиолетовые облучатели «Солнышко».

Воздействуя на кожу прямым потоком солнечных лучей, аппараты способствуют синтезу витамина D. Выработанный организмом, он усваивается куда лучше, чем полученный при приеме таблеток.

Для лечения и профилактики рахита у ребенка подходят аппараты «ОУФК-03» и «ОУФК-05» от компании «Солнышко». Это сертифицированное медицинское оборудование с гарантией качества. В ассортименте интернет-магазина представлены безопасные аппараты, созданные с использованием современных технологий.

Профилактику рахита у детей из группы риска лучше проводить с ранних лет. В противном случае потом можно столкнуться с необратимыми последствиями.

Диагностика рахита - сдать анализ в СЗЦДМ

Рахит – это заболевание, вызванное недостатком витамина D, кальция, фосфатов и нарушением усвояемости этих элементов. Наблюдается детей в возрасте до 3 лет. Выражено в несоответствии потребностей растущего организма и недоразвитости систем. У детей старшего возраста подобные отклонения называют остеомаляция (размягчение костей, недостаток минералов), у взрослых ― остеопороз (потеря кальция в костях).

Проявляется множественными патологиями костного скелета: искривление нижних конечностей, размягчением костей черепа, деформирование грудины, позвоночника. В России рахит во всех формах отмечают у 50% доношенных младенцев и у 80% недоношенных. У половины из них имеются слабо выраженные признаки заболевания.

Причины и факторы развития рахита
  • Недополучение ультрафиолета (недостаток прямых солнечных лучей), необходимого для синтезирования витамина D.

  • Нехватка витамина D в употребляемой пище, например, низкий уровень содержания витамина в организме кормящей женщины. Следует знать, что это является наиболее вероятной причиной, т. к. 80% от нормы поступает с пищей, лишь 20% синтезируется организмом под воздействием UV-лучей.

  • Эндогенные причины (расстройство процессов всасывания, преобразования элементов в активную форму).

  • Дефицит кальция и фосфатов увеличивает риск возникновения рахита. Поскольку наибольшее поступление микроэлементов к плоду осуществляется на последнем триместре беременности, то недоношенные дети автоматически попадают в группу риска.

  • Генетическая предрасположенность к рахиту (наиболее часто встречается у детей негроидной расы).

Наибольший процент больных в северных районах, где из-за холодов дети большую часть времени проводят в помещениях. Там, где солнце не поднимается высоко над горизонтом. В туманных районах, в местах, где небо часто покрыто облаками, а солнечных дней минимальное количество. Влияет и экологическая обстановка, загазованность воздуха, большое количество частиц. В перечисленных случаях ультрафиолетовые лучи практически не попадают на землю и людей. Исходя из этого проводить профилактику дефицита витамина D необходимо всем детям рожденным в конце лета, осенью, зимой.


Классификация

Заболевание можно разделить по этиологическим признакам, клиническим проявлениям, течению, степени тяжести. Некоторые формы можно скорректировать изменив образ жизни, начав принимать медикаменты. Отдельные виды являются врожденными и требуют наблюдения в течение всей жизни.

Этиологическая классификация (первичные рахиты)
  • D-дефицитный, делиться на кальцийпенический, фосфопенический и рахит без корректив уровня кальция, фосфора.

  • D-зависимый ― является генетическим повреждением, при котором нарушен синтез производных элементов в почках.

  • D-резистентный ― врожденное нарушение поглощения фосфата и других элементов.

Вторичные рахиты

Вызваны сторонними болезнями почек, ЖКТ, нарушением обмена:

  • Симптомокомплекс мальабсорбции (недостаточное всасывание в тонком кишечнике).

  • Хронические сбои в работе почек, функциональные нарушения желчевыводящих путей.

  • Врожденные метаболические заболевания (тирозинемия, тубулопатии и подобное).

Вызвать развитие рахита может длительный прием медикаментов, например, противосудорожных средств, диуретиков, глюкокортикоидов.

Классификация по клиническому течению
  • Острая форма — ярко выраженные симптомы невралгии и остеомаляции (деформация костей скелета, болевой синдром, гипотония мышц).

  • Подострое течение — выраженное разрастание остеоидной ткани: лобные и теменные бугорки, утолщение суставов запястий и голеностоп, на ребрах, межфаланговых суставах.

  • Рецидивирующее (волнообразное) течение болезни, когда на фоне перенесенного рахита в прошлом, начинается новая стадия в острой форме.

Тяжесть течения болезни

  • I стадия (легкая) — начальный период нехватки витамина D, фосфора или кальция. Характеризуется незначительными изменениями и симптомами. Иногда наблюдается невыраженная гипотония мышц.

  • II стадия — рахит средней тяжести — явные нарушения общего состояния, умеренные костные изменения, мышечной и кроветворной систем. Видна отчетливая деформация черепной коробки, грудной клетки, конечностей.

  • III стадия — тяжелая форма. В настоящее время практически не встречается. Характеризуется серьезными поражениями костной системы, внутренних органов и ЦНС. Это проявляется в отставании развитии на физическом и психическом уровне, заторможенностью, нарушением аппетита и сна. Нарушена функция сердечно-сосудистой системы.

Рахит имеет циклическое течение, в котором проходит четыре стадии развития: начальный период, острый, период репарации (частичное восстановление) и последний период остаточных явлений. Некоторые произошедшие изменения костной системы и суставов исправить не представляется возможным. Даже если причина возникновения патологии была своевременно определена и устранена.

Клиническая картина и симптомы рахита

Первичная симптоматика незначительна, часто не привлекает внимания родителей. Симптомы заболевания проявляются в беспокойстве, тревожном сне, капризности. Часто снижается аппетит, появляются запоры. Ребенок потеет во сне, особенно интенсивно на волосистой части головы. Зуд и постоянное трение о постельное белье приводит к облысению затылка. Пот имеет специфический кислый запах. Появляется дермографизм (красные пятна), что свидетельствует о гиперчувствительности кожи.


В период прогрессирования заболевания изменения становятся более видимыми:

  • Остеомаляция ― сдавливание, искажение формы грудной клетки из-за нехватки минералов в костях и суставах.

  • Искривление нижних конечностей из-за слабости мышц и связок под весом тела.

  • Рахитический остеогенез (избыточное формирование костной ткани).

Если провести тестирование, то можно обнаружить, что ребенок отстает в развитии физически и психологически.

Период выздоровления характеризуется ослабление или полным отсутствием клинических и лабораторных симптомов рахита. Однако, деформация скелета останется неизменной. Может прогрессировать при благоприятных для этого условиях во взрослом возрасте. Перенесенный рахит является причиной сужения малого таза у женщин, что затруднит нормальные роды.

Опасность рахита

У детей раннего возраста заболевание вызывает деформацию скелета. Нарушается обмен веществ, что приводит к другим патологическим состояниям. Заболевание, перенесенное в детстве, в подростковом возрасте приводит к изменению осанки, плоскостопию, деформации костей таза, является причиной кариеса. Вследствие недостатка кальция, фосфора и магния наблюдается мышечная дистрофия, нарушение моторики ЖКТ. Дети, перенесшие рахит, склонны к частым простудным заболеваниям, наблюдается дисфункция иммунитета.


При дефиците витамина D, а также при ограниченном поступлении кальция или их потери через почки в плазме крови снижается концентрация ионизированного кальция. Это сразу вызывает замедление окислительных процессов в организме и накопление недоокисленных метаболитов. Накопление в сыворотке крови кислых продуктов одновременно с понижением уровня кальция нарушает работу центральной и вегетативной нервной систем. На этом фоне наблюдается снижение работоспособности тонкой кишки ― снижение скорости всасывания макро- и микроэлементов.

Нарушение секреторной активности желудка, кишечника и поджелудочной железы выражается в метеоризме, неустойчивом стуле, увеличении печени и селезенки. Во время острого течения рахита у детей могут диагностировать гипохромную анемию. В редких случаях развивается тяжелая форма анемии Якш Гайема. Симптомы синдрома таковы: слабость, лихорадка, расстройства ЖКТ, задержка физического развития.

Диагностика

Диагноз «рахит» ставят на основании лабораторных анализов, результатов инструментальной диагностики (рентген) и клинических проявлений. Наиболее ранних биохимическим признаком, обнаруживаемым задолго до клинических проявлений и рентгенологических симптомов является повышение щелочной фосфатазы в крови. Выявить начало болезни можно по изменениям концентрации кальция и фосфора в крови. В результате гиповитаминоза уменьшается всасывание кальция, но уровень фосфора остается в норме. Эти анализы позволяют выявить необходимость дополнительного обеспечения организма витамином D.

Лабораторные анализы

Биохимическое исследование крови позволяют выявить симптомы развития рахита:

  • Гиперкальциемия (концентрация общего кальция ниже 1,87 ммоль/л, ионизированного — ниже 1,07 ммоль/л).

  • Гипофосфатемия (насыщенность фосфата менее 0,81 ммоль/л).

  • Повышение активности щелочной фосфатазы.

  • Снижение уровня лимонной кислоты.

  • Снижение уровня кальцитриола.

Биохимическое исследование мочи позволяет выявить:

  • Ацидоз (увеличение кислотности).

  • Гипераминоацидурия (повышенное выведение с мочой одной или нескольких аминокислот).

  • Гиперфосфатурия (повышение содержания солей фосфатов).

  • Гиперкальциурия (повышенное содержания кальция).

  • Рентгенографии трубчатых костей.

Важный инструментальный метод, позволяющий не только диагностировать рахит, но и определить степень патологических изменений костного скелета:

  • Бокаловидные расширения отдела трубчатой кости (метафиза).

  • Истончение кортикального слоя диафизов (центрального отдела кости).

  • Нечеткость границ между метафизом и эпифизарной пластинкой.

  • Неотчетливая визуализация ядер окостенения.

  • Остеопороз (снижением плотности кости, увеличение ломкости).

Проанализировать состояния костной ткани также можно используя компьютерную томографию и денситометрию. Полную картину позволяют получить следования позвоночника, ребер и черепа.

Дифференциальная диагностика

В ряде случаев необходимо провести дифференциальное диагностирование с рахитоподобными заболеваниями (первичными тубулопатиями). К ним относится почечный тубулярный ацидоз, несовершенный остеогенез, синдром Фанкони, гидроцефалия, хондродистрофия, ДЦП.

Клинические проявления
  • Облысение затылка.

  • Боль в костях.

  • Реберно-хрящевые утолщения.

  • Спинальные и тазовые деформации.

  • Черепные изменения.

  • Деформацию нижних конечностей.

  • «Лягушачий» живот.

  • Широкие запястья.

  • Малый рост и вес.

  • Нарушение прорезывания зубов.

Больного рахитом легко отличить при наличии явных физических отклонений. Среди них квадратная форма головы, горб, кривые ноги, узкий таз, огромный выпяченный живот, вдавленная грудная клетка. Иногда могут наблюдаться непроизвольные мышечные спазмы.

Лечение

Назначается индивидуальная терапия рахита в зависимости от степени клинических проявлений, сопутствующей симптоматики. Лечение проводится в следующих направлениях:

Медикаментозная терапия. Прием витамина D, препаратов кальция, фосфора и мультивитаминных комплексов. В отдельных случаях используются цитратные смеси, улучшающей всасывание кальция в кишечнике. Для нормализации функционирования паращитовидных желез включают препараты калия и магния. Для стимуляции метаболических процессов и устранения мышечной гипотонии ― оратат калия.Дозировку приема препаратов определяет только лечащий врач.


Диета: грудничкам назначается ранний прикорм, кормящим мамам полноценное питание, прием витаминно-минеральных препаратов.

Режим дня: включаются обязательные прогулки на улице в течение 2-3 часов, закаливающие процедуры. ЛФК и массаж помогут восстановить тонус мышц, предупреждают нарушение осанки и развитие плоскостопия.

Важно! Лечение рахита необходимо контролировать регулярной сдачей анализов, так называемыми биохимическими маркерами. Периодически проводятся исследование антикристаллообразующей способность мочи. Необходимо исключить развитие гипервитаминоза (избыток витамина D).

Может быть назначен курс УФО (ультрафиолетового излучения), бальнеотерапия, грязелечение. Рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Прогноз и профилактика

Начальные стадии заболевания поддаются лечению. Своевременно оказанная помощь избавляет от негативных последствий в будущем. Однако, рекомендуется проводить комплексное обследование 2 - 3 раза в год, наблюдать за развитием детей.

Если был перенесен рахит средней тяжести, вызвавший умеренную деформацию скелета, необходимо продолжить профилактические мероприятия. Регулярно проходит ЛФК, курсы массажа, вывозить ребенка в курортные зоны. В некоторых случаях рекомендована смена места жительства, если семья проживает на севере или в городе с неблагоприятной экологической обстановкой.


Тяжелые формы рахита приведшие деформации скелета, замедлению физического и нервно-психического развития.

Профилактика рахита делится на:

  • Антенатальную (дородовая) профилактика. Сюда входит прием беременной женщиной, особенно на последнем триместре, микронутриентных комплексов, инсоляция, полноценное питание.

  • Постнатальную профилактика. После родов необходимо продолжать прием витаминно-минеральных комплексов, гулять на свежем воздухе вместе с ребенком. Нужно следить за правильным питанием матери, во время вводить прикорм ребенку, предпочесть грудное вскармливание искусственному. В осенне-зимний период следует давать малышу витамина D либо пройти курс УФО.

Особое внимание стоит уделить своему здоровью женщинам старше 30 лет. Им рекомендован прием витамина D начиная с 7-го месяца беременности. Однако, употреблять препараты следует при лабораторном контроле. Поскольку при отсутствии гиперкальциемии, избыток витамина может спровоцировать избыточные отложения кальция в плаценте и развитие гипоксии плода.

Преимущества АО "СЗДЦМ"

Сдать все необходимые анализы для диагностирования рахита и определения степени развития заболевания можно в медицинском центре или лабораторном терминале АО "СЗЦДМ". Быстрое и качественное проведение анализов гарантировано:

  • Новейшим оборудованием и инструментарием.

  • Квалифицированным обслуживающим персоналом и специалистами лаборатории.

  • Созданием условий для комфортного пребывания пациентов.

Лабораторные терминалы доступны жителям и гостям таких городов, как Санкт-Петербург, Ленинградская обл., Великий Новгрод, Новгородская область, Псков, Калининград. Получить результаты можно несколькими способами: лично, электронной почте.

Анализы

перейти к анализам

synlab: Рахит

Рахитом страдает от 40 до 60% детей, из них около 40% составляют дети первого года жизни. Основная опасность детского рахита в том, что его следствием могут стать необратимые изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, нервной системы, внутренних органов. При этом, выявленное на ранних стадиях заболевание поддается лечению, что позволяет избежать печальных для здоровья ребенка последствий.

Что же такое рахит? Это заболевание обмена веществ (фосфор, кальций и др.), в основе которого лежит недостаток витамина D. Рахитом страдают преимущественно дети в возрасте от двух месяцев до трех лет. Основная опасность в том, что его следствием могут стать необратимые изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, нервной системы, внутренних органов. 

Кто входит в группу риска? Чаще всего это детки, которые рождаются осенью, зимой, ранней весной – когда мало солнечного света, погода не располагает к долгим прогулкам на свежем воздухе. Вторая категория – это недоношенные дети, поскольку, наиболее усиленное поступление кальция и фосфора к плоду идет на последних месяцах беременности. Так же к факторам риска относят большую массу тела при рождении, чрезмерную прибавку в весе, ранний перевод на искусственное либо смешанное вскармливание, ограничение двигательной активности ребенка (слишком тугое пеленание, отсутствие детского массажа и гимнастики и др.).

Симптомы болезни? Начальный период рахита приходится на 2-3 месяцы жизни малыша, а у недоношенных деток – на середину-конец 1-го месяца жизни. Ранними признаками рахита являются плаксивость, пугливость, беспокойство, повышенная возбудимость, поверхностный, тревожный сон, частые вздрагивания во сне. У ребенка усиливается потливость, особенно в области волосиситой части головы и затылка.
Если на раннем этапе не были приняты меры по устранению симптомов, рахит переходит в более тяжелую стадию. У ребенка прогрессирует размягчение костной ткани, односторонне уплощается затылок, деформируется грудная клетка и позвоночник, а также развивается анемия.
Для жизни ребенка рахит опасности не представляет, но в случае отсутствия адекватного лечения оставляет после себя след на всю жизнь, способствует развитию сколиоза и близорукости в школьном возрасте.

Как уберечь от рахита? Начинать профилактику рахита следует уже во время беременности. Будущая мама должна много гулять, правильно питаться.
В период первых месяцев жизни младенца главная защита от рахита – это правильное кормление. Идеальным для малыша является грудное молоко, содержащее в достаточном количестве витамины, кальций и белки, способствующие их усвоению. Ежедневный рацион кормящей мамы должен включать не менее 100 г творога, 750 мл молока или кисломолочных продуктов.
Конечно, неверно говорить, что детки, находящиеся на искусственном вскармливании, обречены на рахит.  Правильно подобранная смесь, состав которой сбалансирован, предупреждает развитие рахита у ребенка.
Еще одно важное условие профилактики рахита – это движение. Малыш должен иметь возможность свободно двигать ручками и ножками, регулярно получать процедуры массажа.

ЛечениеЛечение рахита должно быть комплексным и складываться из организации режима дня, питания, медикаментозной и немедикаментозной терапии.
Еще раз обращаем внимание мам, что лучшей пищей для малышей до года является грудное молоко. Если же у мамы нет возможности кормить ребенка грудью, для питания младенца следует выбирать адаптированные молочные смеси. Коровье и козье молоко для этих целей не подходит.
Необходимо своевременно вводить прикорм. Потребности организма ребенка в полезных веществах растут с каждым месяцем, а количество их в грудном молоке – напротив, уменьшается.
Малыш должен находиться не меньше двух часов в день на свежем воздухе. При этом совершенно не обязательно подставлять его под прямые солнечные лучи (это, наоборот, может быть вредно) – достаточно света, пробивающегося сквозь зелень листвы деревьев. Следует делать с ребенком зарядку, водить его на массаж либо делать самостоятельно.
Специфическим лечением является назначение врачом витамина D, а также препаратов кальция и фосфора. 

В Медицинской диагностической лаборатории СИНЛАБ Вы можете обследовать ребенка на уровень витамина D в сыворотке крови. Результаты исследования позволяют выявить заболевание на ранних стадиях.

Кроме того, Вы можете обратиться на прием к нашим педиатрам. Врачи могут заметить изменения в здоровье ребенка при первых их проявлениях. Это значительно упрощает диагностику различных заболеваний еще на ранних стадиях развития.  

Врачи-педиатры СИНЛАБ помогут провести необходимое Вам лабораторное и инструментальное обследование и лечение. Всегда с любовью к Вашему ребенку!

Лечение рахита у детей - КИТ

Рахит — одно из самых распространенных заболеваний, часто встречающихся у грудничков и детей до 3 лет. Часто оно становится причиной пневмонии, нарушений деятельности пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы. Причина рахита — недостаток витамина D, необходимого для роста и укрепления костной ткани. Рахит у детей северных народов, живущих при недостатке солнечного света, встречается намного чаще.

Приём ведет детский врач-ортопед

Шалаев Сергей Алексеевич — врач медицинской и физической реабилитации, травматолог-ортопед, мануальный терапевт. Имеет большой опыт работы с детьми. Стаж работы 15 лет.

Классификация и признаки

Выделяют несколько степеней рахита, которые проявляются по-разному:

  • Самая легкая степень характеризуется повышенной раздражительностью, потливостью ладошек, облысением затылка.
  • Средняя степень проявляется в видимом изменении костных тканей: деформации черепа, выпячивании передней части грудной клетки. При проведении исследований выявляется анемия, увеличение печени, селезенки.
  • Тяжелая степень сопровождается рядом патологических изменений: искривляется позвоночник, появляется горб, ноги приобретают Х- или О-образную форму, ребенок страдает от одышки, нарушения пищеварения и т. д.

Лечение заболевания

Во избежание патологий новорожденный малыш должен находиться под наблюдением врача. Если вы обнаружили симптомы рахита, незамедлительно обратитесь в многопрофильный медицинский центр КИТ. У нас работают одни из лучших педиатров города, которые смогут своевременно обследовать ребенка и назначить эффективную терапию.

Лечение можно начинать с 4-недельного возраста. Комплексный подход и правильный подбор методов лечения помогут быстро устранить симптомы и избавить ребенка от дальнейших проблем.

Наш специалист осмотрит малыша, назначит необходимые анализы и, исходя из полученных результатов, составит план лечения. Сюда могут быть включены следующие процедуры:

  • введение водорастворимых препаратов витамина D,
  • коррекция питания,
  • ультрафиолетовое облучение,
  • пребывание на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны,
  • массаж, гимнастика.

Большинство рекомендуемых процедур родители могут проводить самостоятельно, однако не стоит отказываться от консультации специалиста. Обратившись в нашу клинику, вы сможете сдать необходимые анализы и точно установить степень рахита. В зависимости от возраста ребенка вам предложат комплекс упражнений, которые в дальнейшем вы сможете использовать для занятий на дому. Массаж лучше доверить специалисту, который подберет оптимальную технику, исходя из индивидуальных проблем вашего ребенка.

Не стоит затягивать с обращением к врачу, если у ребенка появились признаки рахита. Первая степень болезни, типичная для детей до 3,5 месяцев, быстро переходит во вторую стадию, что чревато задержкой в развитии, неправильным формированием костных тканей, черепа, прикуса. Только квалифицированный врач может быстро поставить диагноз и назначить эффективную терапию, которую придется менять по мере роста ребенка.

Рахит - Симптомы и причины

Обзор

Рахит - это размягчение и ослабление костей у детей, обычно из-за крайнего и длительного дефицита витамина D. Редкие наследственные проблемы также могут вызывать рахит.

Витамин D помогает организму вашего ребенка усваивать кальций и фосфор из пищи. Недостаток витамина D затрудняет поддержание надлежащего уровня кальция и фосфора в костях, что может вызвать рахит.

Добавление в рацион витамина D или кальция обычно помогает исправить проблемы с костями, связанные с рахитом.Когда рахит вызван другой основной медицинской проблемой, вашему ребенку могут потребоваться дополнительные лекарства или другое лечение. Некоторые деформации скелета, вызванные рахитом, могут потребовать корректирующей операции.

Редкие наследственные заболевания, связанные с низким уровнем фосфора, другого минерального компонента костей, могут потребовать приема других лекарств.

Симптомы

Признаки и симптомы рахита могут включать:

  • Отсроченный рост
  • Задержка моторики
  • Боль в позвоночнике, тазе и ногах
  • Слабость мышц

Поскольку рахит смягчает участки растущей ткани на концах костей ребенка (пластинки роста), он может вызвать такие деформации скелета, как:

  • Искривленные ноги или колени
  • Утолщенные запястья и щиколотки
  • Выступ грудной клетки
Когда обращаться к врачу

Поговорите со своим врачом, если у вашего ребенка появляются боли в костях, мышечная слабость или очевидные деформации скелета.

Причины

Организму вашего ребенка необходим витамин D для поглощения кальция и фосфора из пищи. Рахит может возникнуть, если организм вашего ребенка не получает достаточно витамина D или если его или ее организм испытывает проблемы с правильным использованием витамина D. Иногда недостаток кальция или недостаток кальция и витамина D может вызвать рахит.

Недостаток витамина D

У детей, которые не получают достаточного количества витамина D из этих двух источников, может развиться дефицит:

  • Солнечный свет. Кожа вашего ребенка вырабатывает витамин D под воздействием солнечного света. Но дети в развитых странах, как правило, меньше времени проводят на открытом воздухе. Они также чаще используют солнцезащитный крем, который блокирует солнечные лучи, которые вызывают выработку в коже витамина D.
  • Еда. Рыбий жир, яичные желтки и жирная рыба, такая как лосось и скумбрия, содержат витамин D. Витамин D также добавлен в некоторые продукты и напитки, такие как молоко, хлопья и некоторые фруктовые соки.

Проблемы с всасыванием

Некоторые дети рождаются с заболеваниями или заболевают ими, которые влияют на усвоение их организмом витамина D.Некоторые примеры включают:

  • Целиакия
  • Воспалительное заболевание кишечника
  • Муковисцидоз
  • Проблемы с почками

Факторы риска

Факторы, которые могут увеличить риск рахита у ребенка, включают:

  • Темная кожа. Темная кожа содержит больше пигмента меланина, который снижает способность кожи производить витамин D из солнечного света.
  • Дефицит витамина D у матери во время беременности. Ребенок, рожденный от матери с серьезным дефицитом витамина D, может родиться с признаками рахита или развить их в течение нескольких месяцев после рождения.
  • Северные широты. Дети, живущие в географических районах, где меньше солнечного света, подвержены более высокому риску развития рахита.
  • Преждевременные роды. Младенцы, родившиеся раньше срока, обычно имеют более низкий уровень витамина D, потому что у них было меньше времени для получения витамина от матери в утробе матери.
  • Лекарства. Определенные типы противосудорожных и антиретровирусных препаратов, используемых для лечения ВИЧ-инфекции, по-видимому, влияют на способность организма использовать витамин D.
  • Исключительно грудное вскармливание. В грудном молоке недостаточно витамина D для предотвращения рахита. Младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, должны получать капли витамина D.

Осложнения

При отсутствии лечения рахит может привести к:

  • Отказ от роста
  • Анормально искривленный позвоночник
  • Деформации костей
  • Стоматологические дефекты
  • Изъятия

Профилактика

Воздействие солнечного света является лучшим источником витамина D.В большинстве сезонов достаточно 10-15 минут пребывания на солнце около полудня. Однако, если у вас темная кожа, если сейчас зима или вы живете в северных широтах, вы не сможете получить достаточное количество витамина D от пребывания на солнце.

Кроме того, из-за опасений по поводу рака кожи младенцев и детей младшего возраста рекомендуется избегать прямых солнечных лучей или всегда носить солнцезащитный крем и защитную одежду.

Чтобы предотвратить рахит, убедитесь, что ваш ребенок ест продукты, которые содержат витамин D естественным образом - жирную рыбу, такую ​​как лосось и тунец, рыбий жир и яичные желтки, - или продукты, обогащенные витамином D, например:

  • Детская смесь
  • Зерновые
  • Хлеб
  • Молоко, но не продукты из молока, такие как йогурты и сыр
  • Апельсиновый сок

Проверьте этикетки, чтобы определить содержание витамина D в обогащенных продуктах.

Если вы беременны, спросите своего врача о приеме добавок витамина D.

Руководство

рекомендует всем младенцам получать 400 МЕ витамина D в день. Поскольку грудное молоко содержит лишь небольшое количество витамина D, младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, должны получать дополнительный витамин D ежедневно. Некоторым младенцам, находящимся на искусственном вскармливании, также могут потребоваться добавки витамина D, если они не получают достаточного количества смеси.

Февраль25, 2021

Рахит и остеомаляция - причины

Недостаток витамина D и кальция

Самая частая причина рахита - недостаток витамина D или кальция в детском рационе. Оба они необходимы детям для развития крепких и здоровых костей.

Источниками витамина D являются:

  • солнечный свет - ваша кожа вырабатывает витамин D, когда она находится на солнце, и таким образом мы получаем большую часть нашего витамина D
  • продукты питания - витамин D также содержится в некоторых продукты, такие как жирная рыба, яйца и обогащенные хлопья для завтрака
  • пищевые добавки

Кальций обычно содержится в молочных продуктах, таких как молоко, сыр и йогурт, и в зеленых овощах, таких как брокколи и капуста.

Со временем дефицит витамина D или кальция вызывает рахит у детей и мягкие кости (остеомаляцию) у взрослых.

См. Раздел «Профилактика рахита» для получения дополнительной информации и советов по обеспечению вашего ребенка достаточным количеством витамина D и кальция.

Кто в опасности?

У любого ребенка, не получающего достаточного количества витамина D или кальция, может развиться рахит, но есть определенные группы детей, которые подвергаются большему риску.

Например, рахит чаще встречается у детей азиатского, афро-карибского и ближневосточного происхождения, потому что их кожа темнее и им требуется больше солнечного света, чтобы получать достаточное количество витамина D.

Недоношенные дети также подвержены риску развития рахита, поскольку они накапливают запасы витамина D еще в утробе матери. Младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, особенно дольше 6 месяцев, также могут подвергаться риску дефицита витамина D.

Рекомендуется:

  • взрослым, включая беременных и кормящих женщин, и детей старше 4 лет , следует рассмотреть возможность ежедневного приема добавки, содержащей 10 микрограммов (мкг) витамина D, по крайней мере с октября по март
  • младенцам от рождения до 1 года , независимо от того, находятся они исключительно или частично на грудном вскармливании, следует давать ежедневную добавку, содержащую 8.От 5 до 10 мкг витамина D, чтобы убедиться, что они получают достаточно
  • Детям, которых кормят детской смесью , не нужна добавка витамина D, пока они не будут получать менее 500 мл (около пинты) детской смеси в день, потому что детская смесь обогащенный витамином D
  • детям в возрасте от 1 до 4 лет следует давать ежедневную добавку, содержащую 10 мкг витамина D

Для получения дополнительной информации прочтите, следует ли мне принимать добавку витамина D?

Генетический дефект

Редкие формы рахита также могут возникать при некоторых наследственных (генетических) заболеваниях.Например, гипофосфатемический рахит - это генетическое заболевание, при котором почки и кости неправильно обрабатывают фосфаты.

Фосфат связывается с кальцием и делает кости и зубы твердыми. В результате в крови и костях остается слишком мало фосфатов, что приводит к ослаблению и мягкости костей.

Другие типы генетического рахита влияют на определенные белки в организме, которые используются витамином D.

Рахит, вызванный недостаточностью витамина D - NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

Chawla A Kwek EBK.Необычная картина переломов надколенника и основания пятой плюсневой кости у пациента с остеопетрозом. J Clin Orthop Trauma. 2018; 9 (Приложение 2): S49-S51.

Thandrayen K и Pettifor JM. Роль витамина D и пищевого кальция при пищевом рахите. Bone Rep.2018; 8: 81-89.

Удай С. и др. Сердечные, костные и ростовые проявления у младенцев с гипокальциемией: выявление скрытого тела айсберга дефицита витамина D. BMC Pediatr. 2018; 18 (1): 183.

Carpenter, TO, et al.Рахит. Nat Rev Dis Primers 2017; 3: 17101.

Элидрисси А.Т., Возвращение врожденного рахита, мы упускаем из виду оккультные случаи? Calcif Tissue Int. 2016; 99 (3): 227-36.

Маннс С.Ф. и др. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению пищевого рахита. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101 (2): 394-415.

Thacher TD, et al. Пищевой рахит у детей иммигрантов и беженцев. Public Health Rev. 2016; 37: 3.

Thacher TD, et al. Оптимальная доза кальция для лечения пищевого рахита: рандомизированное контролируемое исследование.J Bone Miner Res. 2016; 31 (11): 2024-2031.

Basatemur E Sutcliffe A. Заболеваемость гипокальциемическими припадками из-за дефицита витамина D у детей в Соединенном Королевстве и Ирландии. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100 (1): E91-5.

Патерсон С.Р. и Аюб Д. Врожденный рахит, вызванный дефицитом витамина D у матерей. Clin Nutr. 2015; 34 (5): 793-8.

Уиллер Б.Дж. и др. Заболеваемость и характеристики рахита, вызванного недостаточностью витамина D, у детей Новой Зеландии: исследование педиатрического отделения Новой Зеландии.Aust N Z J Public Health 2015; 39 (4) 380-3.

Assiri A, et al. Глютеновая болезнь проявляется рахитом у детей Саудовской Аравии. Ann Saudi Med. 2013; 33 (1): 49-51.

Шор РМ и Чесней РЗ. Рахит: Часть I. Педиатр радиол. 2013; 43 (2): 140-51.

Маннс С.Ф. и др. Заболеваемость рахитом из-за недостаточности витамина D среди австралийских детей: исследование австралийского педиатрического отделения. Med J Aust. 2012; 196 (7): 466-8.

Beck-Nielsen SS, et al. Заболеваемость и распространенность пищевого и наследственного рахита на юге Дании.Eur J Endocrinol. 2009; 160 (3): 491-7.

Мацуо К. и др. Распространенность и факторы риска недостаточности витамина D рахита на Хоккайдо, Япония. Pediatr Int. 2009; 51 (4): 559-62.

Тиосано Д., Хохберг З. Гипофосфатемия: общий знаменатель всех рахитов. J Bone Miner Metab. 2009; 27 (4): 392-401.

Gordon CM, et al. Лечение гиповитаминоза D у детей грудного и раннего возраста. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93 (7): 2716-21.

Maiya S, et al. Гипокальциемия и дефицит витамина D: важная, но предотвратимая причина опасной для жизни детской сердечной недостаточности.Сердце 2008; 94 (5): 581-4.

Kim CJ, et al. Мутации гена 1альфа-гидроксилазы витамина D у пациентов с дефицитом 1альфа-гидроксилазы. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (8): 3177-82.

Strand MA, et al. Диагностика рахита и переоценка распространенности среди сельских детей в северном Китае. Pediatr Int. 2007; 49 (2) 202-9.

Ward LM, et al. Витамин D-дефицитный рахит среди детей в Канаде. CMAJ. 2007; 177 (2): 161-6.

Kirubakaran, C., et al., Osteopetrorickets.J Trop Pediatr. 2004; 50 (3): 185-6.

Петтифор Дж. М., Пищевой рахит: дефицит витамина D, кальция или обоих? Am J Clin Nutr. 2004; 80 (6 доп.): 1725S-9S.

Рахит - канал улучшения здоровья

Рахит - это заболевание костей, поражающее младенцев и детей младшего возраста. Растущие кости ребенка не могут развиваться должным образом из-за нехватки витамина D. Это может привести к мягким и ослабленным костям, переломам, боли в костях и мышцах и деформациям костей. Вы можете помочь защитить своего ребенка от последствий рахита, изучив факторы риска дефицита витамина D и приняв меры по его предотвращению.

Дети с темной кожей от природы или с недостаточным воздействием солнечного света относятся к числу тех, кто страдает чаще всего. Наличие матери с дефицитом витамина D также увеличивает риск для ребенка. Другими причинами могут быть недостаточность питательных веществ и заболевания печени, почек или тонкого кишечника. Подобное состояние может возникать и у взрослых, но это называется остеомаляцией.

Рахит, хотя и встречается редко, среди австралийских детей растет. Считается, что чрезмерное использование средств защиты от солнца из-за повышенной озабоченности по поводу риска рака кожи является одной из причин такого увеличения.

Если вы считаете, что у вашего ребенка рахит или риск дефицита витамина D, важно проконсультироваться с семейным врачом или поставщиком медицинских услуг. Они могут помочь вам выбрать подходящий план лечения для вашего ребенка.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы рахита могут включать:

  • Болезненные кости, мышечная слабость, судороги и спазмы
  • Замедленный рост и развитие
  • Повышенный риск переломов костей, включая спонтанные переломы, которые возникают сами по себе без давления или травма. кифоз («горб»), сколиоз (изгибы позвоночника в стороны), выступающая вперед грудина или неправильная форма черепа.

Диапазон причин

Некоторые из факторов и причин рахита включают:

  • Недостаточное воздействие солнечного света на кожу
  • Цвет кожи - пигмент кожи у детей с от природы темной кожей имеет тенденцию поглощать меньше солнечного света чем светлая кожа
  • Недостаток витамина D или кальция в рационе
  • Исключительное грудное вскармливание (без добавок витамина D) младенцев, матери которых имеют дефицит витамина D
  • Заболевания кишечника, печени или почек, препятствующие усвоению организмом витамина D или преобразование его в активную форму.
  • Нарушения, снижающие пищеварение или всасывание жиров, поскольку витамин D является жирорастворимым витамином.

Роль витамина D

Нашему организму необходим витамин D, чтобы он мог усваивать кальций и фосфор. Эти минералы необходимы для роста и развития крепких и здоровых костей. Недостаток витамина D снижает способность организма контролировать уровень этих жизненно важных минералов и увеличивает риск развития рахита у ребенка.

Около 80 процентов витамина D поступает в организм из-за пребывания на солнце. Когда прямые солнечные лучи попадают на нашу кожу, ультрафиолетовое излучение превращает кожное вещество, называемое 7-дегидрохолестерином, в витамин D.В некоторых продуктах также содержится очень небольшое количество витамина D. Однако одних источников пищи обычно недостаточно для поддержания необходимого нашему организму уровня витамина D.

Когда витамин D образуется в коже или всасывается с пищей через кишечник, он превращается в свою активную форму - гормон - в печени и почках. Затем он становится доступным, чтобы помочь нашему телу построить крепкие кости и зубы в процессе «минерализации».

Группы высокого риска

Дети, которые могут подвергаться повышенному риску рахита из-за дефицита витамина D, включают детей, которые:

  • Родились от женщин с дефицитом витамина D
  • Покрывают большую часть своего тела по религиозным или культурным причинам
  • Болеют, инвалиды или не могут проводить время на открытом воздухе по другим причинам
  • Никогда не выходите на улицу без солнцезащитного крема
  • Имеют от природы очень темную кожу
  • Имеют некоторые заболевания, такие как определенные заболевания кишечника
  • Вы находитесь на вегетарианстве, не употребляете молочные продукты или безлактозные диеты.

Диагноз

Рахит может быть диагностирован с помощью ряда тестов, включая:

  • Физический осмотр
  • Анализы крови
  • Рентгенография длинных костей
  • Сканирование костей.

Лечение

Варианты лечения рахита включают:

  • Улучшение воздействия солнечного света
  • Улучшенная диета, включающая адекватное потребление кальция и витамина D
  • Пероральные добавки витамина D - их, возможно, потребуется принимать в течение примерно трех месяцев
  • Специальные формы добавок витамина D - для людей, организм которых не может преобразовать витамин D в его активную форму.
  • Лечение любого основного заболевания
  • Операция по исправлению деформаций костей.

Высокодозированные добавки витамина D доступны в Австралии. Для этого требуется специальный рецепт врача. Использование этой особой формы добавки витамина D может быть наиболее эффективным вариантом лечения рахита. Ваш врач может посоветовать вам об этом.

Долгосрочная перспектива

Кости, которые плохо минерализованы, очень быстро реагируют на пищевые добавки с кальцием и витамином D. Улучшения можно увидеть на рентгеновских снимках уже через несколько дней лечения.

Если рахит лечить в раннем возрасте, есть все шансы, что деформации скелета исчезнут по мере взросления ребенка. Однако деформации и уменьшенный рост будут постоянными, если ребенок пройдет период полового созревания без лечения.

Профилактика

Вы можете помочь защитить своего ребенка от последствий рахита, изучив их факторы риска дефицита витамина D и приняв меры по его предотвращению. Предложения включают:

  • Солнечный свет - разумный баланс воздействия солнца и защиты от солнца может защитить от дефицита витамина D, не подвергая вашего ребенка риску рака кожи.Рекомендуемое количество солнечного света каждый день - несколько минут солнечного света до 10 утра и после 15 часов каждый день (с сентября по апрель) и два-три часа пребывания на солнце в течение недели (с мая по август). Всегда защищайте кожу вашего ребенка от солнца в периоды пикового воздействия ультрафиолета одеждой, тенью и / или солнцезащитным кремом.
  • Диета - включите в рацион ребенка продукты, богатые витамином D и кальцием. Продукты, естественно содержащие витамин D, включают жирную рыбу (особенно сардины, лосось, сельдь и скумбрию), печень и яичные желтки.Продукты, «обогащенные» витамином D, включают маргарин и молоко (в том числе обогащенное детское молоко).
  • Добавки - проконсультируйтесь с лечащим врачом или поставщиком медицинских услуг о том, следует ли назначать ребенку пищевые добавки.

Be SunSmart

Уровни УФ-излучения различаются в зависимости от местоположения, времени года, времени суток, облачности и окружающей среды. Младенцы и маленькие дети нуждаются в дополнительной защите из-за их чувствительной кожи. Высокий уровень УФ-излучения в Австралии означает, что большинство детей получают более чем достаточно витамина D, даже находясь на открытом воздухе в течение очень коротких периодов времени с небольшим количеством обнаженной кожи.

Людям с очень темной кожей может потребоваться в три-четыре раза больше времени на солнце, чем людям со светлой кожей. Это связано с тем, что пигменты темной кожи замедляют химическую реакцию, которая приводит к выработке витамина D.

Детям, находящимся на открытом воздухе в течение продолжительных периодов времени, с очень светлой кожей или имеющим семейный анамнез рака кожи, возможно, потребуется использовать солнцезащитный крем вне рекомендуемых часов. Поговорите со своим врачом для получения дополнительной информации.

Где получить помощь

  • Ваш врач
  • Медсестра по охране здоровья матери и ребенка
  • Педиатр
  • Эндокринолог
  • Ассоциация диетологов Австралии Тел.1800 812 942

Что следует помнить

  • Рахит - это предотвратимое заболевание костей, поражающее детей грудного и раннего возраста и вызывающее мягкость и ослабление костей.
  • Рахит возникает из-за недостатка витамина D, кальция или фосфора.
  • Дефицит витамина D может возникать из-за темной кожи, недостаточного воздействия солнечных лучей, недостаточности питательных веществ и заболеваний печени, почек или тонкого кишечника.
  • Варианты лечения включают улучшение воздействия солнечного света, диету, витамин D и минеральные добавки.

Генетические причины рахита

Реферат

Рахит - это метаболическое заболевание костей, которое развивается в результате недостаточной минерализации растущей кости из-за нарушения метаболизма кальция, фосфора и / или витамина D. Пищевой рахит остается серьезной проблемой для здоровья детей в развивающихся странах. Кроме того, описано несколько редких генетических причин рахита, которые можно разделить на две группы. Первая группа состоит из генетических нарушений биосинтеза и действия витамина D, таких как витамин D-зависимый рахит типа 1A (VDDR1A), витамин D-зависимый рахит типа 1B (VDDR1B), витамин D-зависимый рахит типа 2A (VDDR2A) и витамин D-зависимый рахит типа 2B (VDDR2B).Вторая группа включает генетические нарушения чрезмерной потери фосфата почками (наследственный гипофосфатемический рахит) из-за нарушения реабсорбции фосфата почечными канальцами в результате причин, связанных с FGF23 или не зависящих от FGF23. В этом обзоре мы сосредоточимся на клинических, лабораторных и генетических характеристиках различных типов наследственного рахита, а также на подходах к дифференциальной диагностике и лечению.

Ключевые слова: Рахит, наследственный, генетический, витаминный D-зависимый, гипофосфатемический рахит

ВВЕДЕНИЕ

Рахит - это заболевание растущей кости, наблюдаемое у детей и подростков из-за дефицита кальция, фосфата и / или витамина D, приводящее к недостаточная минерализация остеоидной ткани в пластинке роста и костном матриксе (1).Самой частой причиной рахита в Турции, как и во всем мире, по-прежнему остается дефицит витамина D в питательных веществах (1,2). Генетические причины рахита (наследственный рахит) редки: на их долю приходится около 13% от общего числа рахитов (3).

Их можно разделить на две группы: витамин D-зависимый рахит, который вызывается мутациями ферментов, участвующих в биосинтезе витамина D или рецептора витамина D (4), и гипофосфатемический рахит (HR), который вызывается нарушением почечных канальцев. реабсорбция или транспорт фосфата из-за генетических нарушений, связанных с фосфатонинами или ко-переносчиками фосфатов (5).

Кальций - один из наиболее распространенных минералов в организме, который в основном получают из пищевых источников (6). Он необходим для метаболизма костей и различных биологических функций (6). В то время как более 99% общего кальция хранится в костной ткани в виде кальций-фосфатного комплекса, менее 1% распределяется между внутриклеточными и внеклеточными компартментами (7). Из <1% кальция вне костной ткани 40% связано с белками, 9% содержится в ионных комплексах, а оставшийся 51% находится в форме свободных ионов Ca2 +, которые являются биологически активной частью кальция в организме (6,8 ).Ионизированный кальций уравновешивает пул кальция во внутриклеточном и внеклеточном пространстве и играет важную роль в метаболизме костей. Этот баланс достигается за счет коллективного действия нескольких гормонов, таких как паратиреоидный гормон (ПТГ) и 1,25-дигидроксивитамин D [1,25 (OH) 2D], и таких органов, как почки, кости и кишечник (7,8) . Если уровни кальция в сыворотке снижаются, рецепторы, чувствительные к кальцию, расположенные на клетках паращитовидной железы, опосредуют повышенную секрецию ПТГ, который связывается с рецептором ПТГ 1 (PTh2R, выраженный в высоких уровнях в костях и почках), чтобы способствовать резорбции кальция из костей и реабсорбции из почек.ПТГ также активирует 25-гидроксивитамин D3-1α-гидроксилазу, что приводит к усилению синтеза 1,25 (OH) 2D, который способствует всасыванию кальция из кишечника и реабсорбции из проксимальных канальцев почек (6,7,8).

Фосфор - самый распространенный анион в организме человека. Он находится в форме неорганического фосфата и играет важную роль во многих биологических процессах, таких как минерализация костей, целостность клеточной мембраны, метаболизм нуклеиновых кислот и энергии, передача сигнала посредством фосфорилирования белков и транспорт кислорода (9).У взрослого человека-мужчины общий фосфор в организме составляет от 15 моль до 20 моль (12,0 г / кг), 80-90% которого присутствует в костях в форме гидроксиапатита, а остальные 10-20% - в мягких тканях и внеклеточных тканях. пространства (9). Примерно две трети пищевого фосфата абсорбируется через натрийзависимый переносчик фосфата 2B (NaPi-2b, кодируемый геном SLC34A2), основной переносчик, который опосредует реабсорбцию фосфата в тонкой кишке, преимущественно в тощей кишке. Экспрессия NaPi-2b регулируется 1,25 (OH) 2D, который индуцирует повышающую регуляцию транскрипции NaPi-2b в тонком кишечнике, а низкий уровень фосфата может активировать 1α-гидроксилазу в почках (10).Циркулирующий фосфат может поглощаться клетками для различных видов биологической активности или накапливаться в костной ткани. Примерно 85% фосфата реабсорбируется натрий-зависимым транспортером фосфата 2A (NaPi-2a, кодируемым геном SLC34A1) и натрий-зависимым транспортером фосфата 2C (NaPi-2c, кодируемым геном SLC34A3), оба из которых экспрессируются. в проксимальных канальцах почек (5,11). 1,25 (OH) 2D увеличивает абсорбцию фосфата в кишечнике и канальцевую реабсорбцию, тогда как ПТГ снижает канальцевую реабсорбцию фосфата (TRP).Кроме того, другие молекулы, обладающие фосфатурическим действием, так называемые фосфатонины, оказывают значительное влияние на баланс сывороточного фосфата за счет снижения TRP (12,13).

Витамин D - это группа биологически неактивных жирорастворимых прогормонов, которые существуют в двух основных формах: эргокальциферол (витамин D2), вырабатываемый растениями в ответ на ультрафиолетовое облучение, и холекальциферол (витамин D3), полученный из тканей животных, или 7-дегидрохолестерин в организме. кожа человека под действием ультрафиолетовых лучей, присутствующих в солнечном свете с длиной волны 270-290 нм (4).Главный источник витамина D - эндогенный синтез. Обычно только 0,04% 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D] и 0,4% 1,25 (OH) 2D свободны в плазме, остальная часть тесно связана с белком-переносчиком витамина D (85-88%; высокое сродство) или альбумина (12-15%; низкое сродство) (14). Обе формы требуют двухступенчатого гидроксилирования для активации. Первый этап происходит в печени, где витамин D гидроксилируется до минимально активного 25 (OH) D с помощью печеночной 25-гидрокслазы. Второй этап происходит в основном в почках, где 25 (OH) D дополнительно гидроксилируется 1α-гидроксилазой, чтобы стать биологически активным гормоном 1,25 (OH) 2D (кальцитриол), который связывается с его ядерным рецептором, чувствительным к витамину D (VDR). для регулирования транскрипции гена посредством гетеродимеризации с одной из трех изоформ ретиноидного X-рецептора (RXR) (RXRα, RXRβ, RXRγ) и связывается с родственными элементами VDR (VDRE) в промоторной области генов-мишеней (14,15).Почечный синтез 1,25 (OH) 2D стимулируется ПТГ и подавляется кальцием, фосфатом и самим 1,25 (OH) 2D, при этом почечная 1α-гидроксилаза стимулируется ПТГ, гипофосфатемией или гипокальциемией. Альтернативно, 25 (OH) D и 1,25 (OH) 2D могут быть катаболизированы до 24,25 (OH) D и 1,24,25 (OH) 2D, соответственно, посредством 24-гидроксилирования 25-гидроксивитамином D 24- гидроксилаза для поддержания гомеостаза кальция (4,14).

1. Витамин D-зависимый рахит

Нарушения биосинтеза витамина D или его рецепторной активности приводят к дефициту витамина D [витамин D-зависимый рахит типа 1A (VDDR1A) и тип 1B (VDDR1B)] или резистентности [тип 2A (VDDR2A) и типа 2B (VDDR2B)].Все они имеют сходные клинические и биохимические проявления рахита, такие как данные, связанные с гипокальциемией (раздражительность, утомляемость, мышечные судороги, судороги) и рахитом (краниотабы, замедленное закрытие родничков, выпуклость во лбу, увеличенные запястья, искривленные ноги, низкий рост и боль в костях) () (1,4).

Таблица 1

Лабораторная характеристика рахита, связанного с метаболизмом витамина D

1.1. Витамин D-зависимый рахит типа 1A

Это заболевание, также называемое наследственной недостаточностью псевдовитамина D, было впервые описано Прадером и др. В 1961 году как аутосомно-рецессивный персистирующий детский рахит, который реагировал на высокие дозы витамина D (16).Позднее Fraser et al (17) сообщили, что это состояние было вызвано нехваткой фермента 1-альфа-гидроксилазы. Теперь он определяется как VDDR1A, (MIM 264700). VDDR1A возникает в результате мутаций в CYP27B1 (цитохром P450, семейство 27, подсемейство B, полипептид 1, MIM 609506), который кодирует фермент 1-альфа-гидроксилазу (17,18). В результате 25 (OH) D не может быть преобразован в активный 1,25 (OH) 2D, что приводит к клиническим проявлениям рахита и дефицита витамина D. На сегодняшний день в базе данных по мутациям генов человека (HGMD, http: // www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php, по состоянию на 13 ноября 2017 г.) (4,14,19,20,21). Поразительно, что в генетически изолированной популяции франко-канадцев в Квебеке болезнь обнаруживается с самой высокой распространенностью в мире (1/2700) (4). Наиболее часто описываемая мутация в этой области - 958delG, «мутация Шарлевуа».

Существует некоторая корреляция генотип-фенотип: более мягкий фенотип обычно связан с мутациями с остаточной ферментативной активностью (E189G, G102E и L343F) (22,23,24,25). Некоторые более легкие случаи могут быть пропущены, и поэтому VDDR1A может быть более распространенным, чем сообщается.

Заболевание клинически сходно с фенотипом пищевого рахита с недостаточностью витамина D. Обычно при рождении все в норме. Однако на первом году жизни может наблюдаться задержка роста, деформации скелета, мышечная слабость, боли в костях, мышечные спазмы и гипокальциемические судороги. Первые наблюдаемые находки в костях и суставах включают такие деформации, как краниотабы, метафизарное увеличение, выступание реберно-хрящевых суставов (рахитические четки), отсроченное закрытие переднего родничка, бороздки Харрисона и грудные аномалии (1,26).

Подобно случаям пищевого рахита, типичные случаи с VDDR1A проявляются гипокальциемией, гипофосфатемией и повышенными уровнями щелочной фосфатазы (ЩФ) и ПТГ в сыворотке (). В отличие от пищевого рахита, уровни 25 (OH) D в целом нормальные, а 1,25 (OH) 2D - низкие (20). Некоторым пациентам может быть поставлен неправильный диагноз пищевого рахита и, следовательно, неправильно лечить высокими дозами витамина D, что приводит к очень высоким уровням 25 (OH) D. У этих пациентов почечная экскреция кальция низкая. Кроме того, могут возникать гиперхлоремический метаболический ацидоз и гипераминоацидурия на фоне повышения уровня ПТГ (4).Несоответствующие нормальные уровни 1,25 (OH) 2D при гипокальциемии также могут быть обнаружены у некоторых пациентов с VDDR1A (20,27). Некоторые случаи также могут быть нормокальциемическими, и ошибочный диагноз ЧСС может быть сделан до обнаружения значительного повышения уровня ПТГ (20).

Правильное лечение болезни включает введение кальцитриола, 1,25-дигидроксивитамина D3 или альфакальцидола, 1 альфа-гидрокси-витамина D3 в физиологических дозах (10-20 нг / кг / день, 2 приема), которые постепенно улучшают клиническую картину. , биохимические и радиологические данные (26).Кроме того, в начале лечения рекомендуется добавить 50-75 мг / кг / сут элементарного кальция. При последующем наблюдении эффективное лечение должно приводить к низко-нормальному уровню кальция в сыворотке (8,5-9 мг / дл), нормальному уровню фосфата и высокому-нормальному значениям ПТГ (4,26). Высокие уровни кальция в сыворотке крови могут привести к гиперкальциурии и последующему развитию нефрокальциноза. Рекомендуется регулярный мониторинг выведения кальция с мочой в течение 24 часов и поддерживать выведение кальция с мочой ниже 4 мг / кг / день (4,5,26).Степень кальциурии также можно оценить с помощью соотношения кальций / креатинин в моче, для которого существуют различные нормальные диапазоны для разных возрастных групп: & 0,8 мг / мг (в возрасте ≤ 6 месяцев), & 0,6 мг / мг (7- 12 месяцев), & 0,53 мг / мг (1-3 года), & 0,39 мг / мг (3-5 лет), & 0,28 мг / мг (5-7 лет) и & 0,21 мг / мг ( > 7 лет) (28).

1.2. Витамин D-зависимый рахит типа 1B

VDDR1B (MIM 600081) - чрезвычайно редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное дефицитом 25-гидроксилазы.Это заболевание было впервые описано в 1994 г. Casella et al (29) у двух нигерийских братьев и сестер двух и семи лет. Присутствовали деформации скелета, совместимые с рахитом, гипокальциемией, гипофосфатемией, заметно повышенным уровнем ЩФ и ПТГ, нормальным 1,25 (ОН) 2D и низким уровнем 25 (ОН) D. У этих братьев и сестер был диагностирован дефицит 25-гидроксилазы, и после лечения высокими дозами витамина D2 у них было улучшено клиническое и лабораторное состояние. Ген, кодирующий 25-гидроксилазу (CYP2R1, MIM 608713), был описан Cheng et al (30) в 2003 году, а гомозиготная мутация CYP2R1 (L99P) была идентифицирована у одного из первых нигерийских братьев и сестер (31).В настоящее время только четыре мутации CYP2R1 перечислены в HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.). Помимо CYP2R1, существует пять других ферментов цитохрома P450 (CYP27A1, CYP2J2 / 3, CYP3A4, CYP2D25 и CYP2C11), способных катализировать начальную стадию 25-гидроксилирования (32). Действительно, недавно у 20-месячного пациента мужского пола были описаны гипокальциемические судороги и рахит (33). Его мать, бабушка и тетя по материнской линии также страдали гиперкальциемическими конвульсиями и деформациями скелета, связанными с рахитом в детстве.Во всех случаях присутствуют гипокальциемия, гипофосфатемия, снижение 25 (OH) D, заметно повышенное содержание ЩФ и ПТГ. Интересно, что мутация CYP2R1 не была обнаружена в этом роде, что позволяет предположить, что другой ген может участвовать в 25-гидроксилировании. Кальцитриол - единственный вариант лечения болезни (10-20 нг / кг / день, 2 дозы).

1.3. Витамин D-зависимый рахит типа 2A

VDDR2A (MIM 277440), также известный как наследственный витамин-D-резистентный рахит, был впервые описан Brooks et al (34) в 1978 году в случае, когда в скелете были обнаружены рахит, низкий рост, гипокальциемия. , повышенный уровень ЩФ, нормальный 25 (OH) D и очень высокий 1,25 (OH) 2D.VDDR2A является аутосомно-рецессивным заболеванием и характеризуется устойчивостью к 1,25 (OH) 2D в результате гомозиготных или сложных гетерозиготных мутаций в гене рецептора витамина D (VDR, MIM 601769), который расположен в 12q13.11 и состоит из 11 экзонов. Пациенты с этим заболеванием обычно проявляются в младенчестве или раннем детстве, но пациенты с легкими дефектами VDR могут не распознаваться до подросткового или взрослого возраста (26). Клинические данные аналогичны пищевой недостаточности витамина D или VDDR1A или VDDR1B, за исключением высокого уровня 1,25 (OH) 2D в VDDR2A ().Более того, частичная или полная алопеция присутствует у многих пациентов с рождения или младенчества (35). Взаимосвязь между витамином D и волосяным фолликулом до конца не изучена. Однако предполагается, что образование гетеродимера VDR / RXRα играет важную роль в пролиферации и дифференцировке эпидермальных кератиноцитов (36).

Почти полная и частичная алопеция у двух детей с VDDR2A (из архивов отделения детской эндокринологии Университета Докуз Эйлюль)

Хорошо известно, что активный витамин D опосредует свои биологические функции, связываясь со своим рецептором VDR, который содержит N-концевой двойной ДНК-связывающий домен с цинковыми пальцами, C-концевой лиганд-связывающий домен и обширную и неструктурированную область, которая связывает два функциональных домена вместе (15).После связывания витамина D VDR образует тройную структуру с RXRα, которая связывается с VDRE в промоторной области генов, регулируемых витамином D, для инициации транскрипции (37,38). В настоящее время существует 65 различных мутаций, перечисленных в HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.). Инактивация мутаций, затрагивающих любой домен VDR, может привести к развитию болезни. Мутации в ДНК-связывающем домене, которые приводят к полной потере функции, приводят к тяжелым клиническим проявлениям, сопровождающимся алопецией, тогда как мутации в лиганд-связывающем домене обычно вызывают частичную потерю функций VDR и более мягкий фенотип без алопеции (35,38).Помимо взаимосвязи генотип-фенотип, с возрастом может улучшаться клиническая картина заболевания. В некоторых случаях полового созревания уровни кальция, фосфата и ЩФ в сыворотке крови могут постепенно нормализоваться, и лечение кальцитриолом / кальцием не требуется (39,40,41). Было показано, что всасывание кальция в кишечнике становится менее зависимым от витамина D после окончания полового созревания (40).

Обычно обнаруживаются гипокальциемия, гипофосфатемия, повышенные сывороточные уровни ALP и PTH и нормальные сывороточные уровни 25 (OH) D.Гипокальциемия, гипофосфатемия и повышенный уровень паратгормона приводят к активации 1-альфа-гидроксилазы и ингибированию 24-гидроксилазы. Следовательно, обычно присутствуют низкие уровни 24,25 (OH) 2D и высокие уровни 1,25 (OH) 2D (300-1000 пг / мл, нормальный диапазон: 15-90 пг / мл) (4,26).

Высокие дозы перорального кальцитриола (1-6 мкг / кг / день, 2 дозы) и кальция (1-3 г / день элементарного кальция) являются рекомендуемым лечением (26,39). Уровни кальция, фосфата, ЩФ и ПТГ в сыворотке крови следует периодически контролировать, а из-за риска нефрокальциноза рекомендуется регулярное выведение кальция с мочой и ультразвуковое исследование почек.Клиническая картина и реакция на лечение варьируются в зависимости от локализации мутаций в VDR: пациенты с алопецией и нонсенс-мутациями в ДНК-связывающем домене часто плохо реагируют на лечение (35,38). Ответ на лечение также может быть плохим у пациентов без алопеции (42).

Также эффективно длительное лечение высокими дозами кальция внутривенно / внутривенно (0,4–1,4 г / м2 / день) (38,43,44). После успешного ответа на схему лечения рекомендуется продолжить пероральный прием высоких доз кальция (3.5-9,0 г / м2 / сут) (26,45). С другой стороны, парентеральная терапия кальцием требует длительной госпитализации и может быть связана с рядом осложнений, таких как сердечная аритмия, гиперкальциурия, нефрокальциноз, катетерный сепсис и экстравазация кальция (45, 46). Случай VDDR2A без алопеции успешно лечился энтеральным введением элементарного кальция (хлорида кальция) через желудочный зонд (47). Длительная недостаточность кальция в сыворотке может привести к вторичному гиперпаратиреозу и, если не лечить должным образом, к третичному гипертиреозу.Сообщается, что цинакальцет эффективен в случаях с VDDR2A и третичным гиперпаратиреозом (48,49).

1.4. Витамин D-зависимый рахит типа 2B

VDDR2B (MIM 600785) - необычная форма рахита из-за аномальной экспрессии белка, связывающего элемент гормонального ответа, который мешает нормальной функции VDR. Заболевание было впервые описано Hewison et al (50) в 1993 г. у пациента с алопецией, аномалиями скелета и биохимическими особенностями, классически связанными с VDRR2, но без мутаций VDR (4).Подобные клинические и генетические особенности были также обнаружены у более чем 200 пострадавших детей из сельской местности на юго-западе Колумбии в 1995 г. (51). В отличие от VDDR2A, функции образования гетеродимеров VDR и VDR-RXR нормальны для VDDR2B (52). Основная патология - сверхэкспрессия гетерогенных ядерных рибонуклеопротеидов (hnRNPs) белков C1 и C2, членов семейства hnRNP, которые препятствуют связыванию гетеродимера VDR-RXR с VDRE (52,53). Без генетического тестирования невозможно провести дифференциальный диагноз между VDDR2A и VDDR2B ().Те же подходы к лечению VDDR2A используются для пациентов с VDDR2B.

2. Гипофосфатемический рахит

Наследственный HR - это группа редких заболеваний почечной фосфатной недостаточности с распространенностью 3,9 на 100 000 живорождений, и для дифференциальной диагностики часто требуется генетическое тестирование (54,55). Он характеризуется почечным истощением фосфатов, что приводит к последующей гипофосфатемии и дефектам минерализации костей, таким как рахит и остеомаляция. Гипофосфатемия и нормальный уровень кальция в сыворотке - типичные биохимические признаки (55).

Уровни фосфатов в сыворотке поддерживаются в основном витамином D и ПТГ. 1,25 (OH) 2D увеличивает всасывание фосфатов из кишечника и подавляет биосинтез и секрецию ПТГ (5,56). ПТГ проявляет свой фосфатурический эффект за счет снижения экспрессии транспортеров фосфата NaPi-2a (SLC34A1) и NaPi-2c (SLC34A3) в почечных канальцах через PTh2R, член семейства рецепторов, связанных с G-белком (5). Кроме того, было показано, что несколько молекул [фактор роста фибробластов 23 (FGF23), секретируемый родственный белок 4 (sFRP4), матричный внеклеточный фосфогликопротеин и FGF7], так называемые фосфатонины, снижают уровень фосфата в сыворотке за счет прямого ингибирования абсорбции фосфата почками. в проксимальном канальце (13).FGF23 и sFRP4 также могут косвенно ингибировать 25-ОН витамин D 1-α гидроксилазу и, таким образом, всасывание фосфата в кишечнике (57,58).

FGF23 является наиболее важным фосфатурическим агентом и продуцируется остеоцитами и остеобластами (57). Существует тесная взаимосвязь между уровнями фосфата в сыворотке и FGF23. В ответ на повышенный или пониженный уровень фосфата уровни FGF23 в сыворотке соответственно повышаются или понижаются (5,58). FGF23 активирует гетеродимеры почечного рецептора klotho / FGF 1 (FGFR1), подавляя реабсорбцию фосфата в почках путем подавления экспрессии NaPi-2a и NaPi-2c в проксимальных канальцах почек (58).FGFR3 и FGFR4 также участвуют в опосредовании активности FGF23 (59). Klotho, трансмембранный белок, необходим для функции FGF23, а мыши с нокаутом klotho обнаруживают чрезвычайно высокие уровни сывороточного FGF23, скорее всего, из-за устойчивости органов-мишеней к FGF23 (60,61). Кроме того, FGF23 ингибирует 25-OH витамин D 1-α-гидроксилазу и активирует 25-OH витамин D 24-гидроксилазу, что приводит к снижению 1,25 (OH) 2D и увеличению уровня 24,25 (OH) 2D (62).

Другой молекулой, которая играет роль в регуляции фосфатов, является фактор регуляции натрий-водородного обменника 1 (NHERF1) (58).Было показано, что NHERF1 оказывает два различных эффекта на реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах. Первый - связываться с PTh2R, чтобы уменьшить эффект индуцированного ПТГ синтеза цАМФ, а второй - увеличивать активацию NaPi-2a за счет взаимодействия с С-концевой областью белка (58,62).

Уровни фосфатов в сыворотке обычно варьируются в зависимости от возраста, что необходимо тщательно учитывать при оценке наличия гипофосфатемии. Нормальный диапазон сывороточного фосфата составляет 4.8-8,2 мг / дл для детей 0-5 дней, 3,8-6,5 мг / дл для детей 1-3 лет, 3,7-5,6 мг / дл для детей 4-11 лет, 2,9-5,4 мг / дл для 12 детей -15 лет и 2,7-4,7 мг / дл для 16-19 лет (27). В дополнение к гипофосфатемии обычно выявляются снижение TRP, нормальные или слегка повышенные уровни ПТГ в сыворотке и заметно повышенные уровни ALP в сыворотке. В исследовании, сравнивающем сывороточные уровни ALP и PTH при HR, VDDR и пищевом рахите, самые высокие сывороточные уровни PTH и ALP были обнаружены у пациентов с VDDR, а самые низкие - у пациентов с HR (63).

Выведение фосфатов почками можно оценить с помощью различных параметров. Наиболее широко используется TRP, определяемый формулой: 1- (фосфат мочи x креатинин сыворотки) / (фосфат сыворотки x креатинин мочи). В повседневной практике обычно используются различные нижние пределы TRP в пределах 75-85%. Однако при гипофосфатемии фракционная экскреция фильтрованного фосфата должна быть менее 5% (TRP> 95%) (64). Отношение максимальной канальцевой реабсорбции фосфата к скорости клубочковой фильтрации (TmP / GFR) - лучший метод оценки фосфатурии, который можно оценить с помощью номограммы Уолтона и Бийвоета или рассчитать, как показано ниже:

Для TRP ≤ 86%: TmP / GFR = TRP x сывороточный фосфат

Для TRP> 86%: TmP / GFR = (0.3 x TRP) / [1- (0,8 x TRP)] x сывороточный фосфат

Низкие значения TmP / GFR в условиях гипофосфатемии указывают на почечную недостаточность фосфата (65). Нормальные диапазоны TmP / GFR (мг / дл) зависят от возраста: при рождении - 3,6–8,6; 3-х месячный возраст 3,7-8,25; 6 месяцев - 2,9-6,5; Возраст 2–15 лет, 2,9–6,1, а нормальный диапазон TmP / СКФ для взрослых составляет 2,2–3,6 мг / дл (66).

Лабораторные данные, такие как нормальный уровень кальция в сыворотке, низкий уровень фосфата в сыворотке и повышенные уровни ЩФ и ПТГ, не всегда могут быть диагностическими для HR.Это также можно увидеть при рахите (особенно на стадии 2), связанном с дефицитом витамина D или нарушениями биосинтеза витамина D (20). Отличительный результат заключается в том, что уровень ПТГ значительно выше при рахите, связанном с витамином D, тогда как нормальный / умеренно повышенный уровень ПТГ ожидается при ЧСС (26). На сегодняшний день идентифицировано множество генетических причин, ведущих к HR (5,58,62). Некоторые из этих генетических дефектов приводят к увеличению уровней FGF23 в сыворотке (HR, связанный или зависимый от FGF23), в то время как другие влияют на переносчики фосфата, что не влияет на уровни FGF23 в сыворотке (FGF23-независимая HR).Лабораторные характеристики нескольких типов HR приведены в.

Таблица 2

Генетические причины гипофосфатемического рахита

Таблица 3

Лабораторная характеристика генетических причин гипофосфатемического рахита

2.1. Гипофосфатемический рахит, связанный с FGF23

2.1.1. Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит

Х-сцепленный доминантный HR (XLDHR, MIM 307800) является наиболее распространенным типом HR с частотой примерно 1 на 20000 живорожденных и вызван инактивирующими мутациями PHEX (регулирующий фосфат). ген с гомологией эндопептидазам на Х-хромосоме, MIM 307800) (55,67).XLDHR одинаково влияет на оба пола с точки зрения тяжести заболевания в результате случайной инактивации X у девочек (62). Скелетные признаки болезни часто появляются в позднем младенческом периоде и особенно очевидны по влиянию на массу тела в период после начала ходьбы (5). PHEX кодирует мембранную эндопептидазу, которая экспрессируется в зрелых остеобластах и ​​одонтобластах и ​​играет роль в подавлении экспрессии FGF23 (68). Следовательно, мутации PHEX могут привести к повышению уровня FGF23 в сыворотке (69).В настоящее время существует 423 мутаций PHEX , перечисленных в HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.).

Среди населения Турции мутация PHEX также является наиболее частой причиной сердечного ритма, составляя 87% случаев (55,70,71). De novo мутации встречаются часто и чаще встречаются у пациентов женского пола, вероятно, в результате мутагенеза Х-хромосомы в отцовских половых клетках (70).

Типичные клинические данные включают низкий рост, увеличение запястья, рахитические четки, искривленные ноги, выпуклость во лбу, зубной абсцесс и боль в костях у детей.Остеомаляция, боль в костях, зубной абсцесс и стеноз позвоночного канала являются типичными проявлениями у взрослых пациентов. Лабораторные данные включают низкий уровень фосфата в сыворотке, снижение TRP, нормальный / слегка повышенный уровень ПТГ и высокий уровень ЩФ с нормальным кальцием и 25 (OH) D, а также несоответствующие нормальные или низкие уровни 1,25 (OH) 2D в сыворотке (2). Эти клинические и лабораторные данные предполагают HR, но для подтверждения диагноза требуется генетическое подтверждение мутаций PHEX .

2.1.2. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит

Аутосомно-доминантный HR (ADHR, MIM 193100) вызывается мутациями с усилением функции в домене протеолитического расщепления FGF23 (R176XXR179, MIM 605380).Мутации, которые изменяют остаток аргинина (R) в положении 176 или 179, делают белок устойчивым к протеолитическому расщеплению и приводят к повышению уровня FGF23 в сыворотке и его активности, что приводит к гипофосфатемии (61,71,72). Это менее распространено, чем XLHR, и в HGMD сообщается о 16 различных мутациях (по состоянию на 13 ноября 2017 г.).

ADHR демонстрирует те же клинические и лабораторные результаты, что и XLHR, а также требует генетического тестирования для диагностики. Различия в возрасте начала, степени тяжести и нарастания и убывания течения фосфатного истощения (почечное фосфатное истощение может быть спонтанно нормализовано) связаны с уровнями FGF23 в сыворотке (73,74).Это привело к открытию, что дефицит железа является триггером окружающей среды, который стимулирует экспрессию FGF23 и, следовательно, гипофосфатемию при ADHR (75,76,77).

2.1.3. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит

2.1.3.1. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит Тип 1

ARHR типа 1 (ARHR1, MIM 241520) возникает из-за инактивирующих гомозиготных мутаций в гене DMP1 (кислый фосфопротеин 1 дентина матрикса, MIM 600980) (78). DMP1 представляет собой белок внеклеточного матрикса, экспрессируемый в остеобластах и ​​остеоцитах, и действует в ингибировании экспрессии FGF23 (62,68).Инактивирующие мутации DMP1 приводят к увеличению уровней FGF23 в сыворотке и, таким образом, к ЧСС. Клинические, лабораторные и радиологические результаты аналогичны результатам XLHR и ADHR. В HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.) перечислены 9 различных мутаций. У мышей с нокаутом DMP1 обнаружены повышенные уровни FGF23 в сыворотке, гипофосфатемия, скелетные и стоматологические аномалии и остеомаляция (79). В отличие от других типов HR, может возникать остеосклероз основания черепа и костей свода черепа (62). Сообщалось о гаплонедостаточности у гетерозиготных носителей: умеренная гипофосфатемия, низкий уровень TRP и очаговая остеомаляция без типичных скелетных деформаций рахита (80).

2.1.3.2. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит типа 2

ARHR типа 2 (ARHR2, MIM 613312) вызван инактивацией гомозиготных мутаций в ENPP1 (эктонуклеотидпирофосфатаза / фосфодиэстераза 1, MIM 173335) (81). Интересно, что большинство мутаций ENPP1 (49 мутаций) было зарегистрировано у пациентов с идиопатической инфантильной артериальной кальцификацией или генерализованной артериальной кальцификацией в младенчестве, которая является аутосомно-рецессивным заболеванием и характеризуется кальцификацией внутренней эластической пластинки мышечных артерий и стенозом из-за миоинтимальная пролиферация (82).Сообщается только о восьми мутациях у пациентов с HR (HGMD, по состоянию на 13 ноября 2017 г.), что позволяет предположить, что в генерации ARHR2 участвует другой путь (83).

Вырабатывая неорганический пирофосфат (PPi), ENPP1 играет важную роль в регуляции уровней пирофосфата, минерализации костей и кальцификации мягких тканей. Накопление минералов в костях определяется соотношением фосфатов и PPi, которое уравновешивается ENPP1 (84). Мыши с нокаутом Enpp1 обнаруживают измененное развитие костей и увеличение экспрессии FGF23 (84).Мутации ENPP1 увеличивают сывороточные уровни FGF23. Однако механизм повышения уровня FGF23, вызванного мутацией ENPP1, до конца не изучен (82,83,84).

2.1.4. Гипофосфатемический рахит с гиперпаратиреозом

HR с гиперпаратиреозом (MIM 612089) - очень редкое заболевание, вызванное сбалансированной транслокацией с точками останова на 9q21.13 и 13q13.1, который соседствует с геном KL (85). Его продукт, альфа-Klotho, участвует в старении и регуляции передачи сигналов FGF и гомеостаза кальция (86).Транслокация приводит к увеличению сывороточных уровней α-klotho, FGF23 и активности β-глюкуронидазы (85). Заболевание характеризуется гипофосфатемией и повышенным уровнем ПТГ в сыворотке с несоответствующим почечным истощением фосфатов (85). Повышенные уровни FGF23 приводят к снижению TRP, гипофосфатемии и рахиту. Гиперпаратиреоз из-за диффузной гиперплазии паращитовидных желез приводит к повышению уровня ПТГ. Неясно, вызывает ли повышенный уровень α-klotho гиперплазию паращитовидных желез. Уровни ПТГ при этом заболевании намного выше по сравнению с другими причинами сердечного ритма и сопоставимы с таковыми при VDDR.Нокаутные мыши Klotho, дефицитные по α-klotho, демонстрируют фенотип, сравнимый со старением человека, и характеризуются легкой гиперкальциемией, гиперфосфатемией, повышенным уровнем 1,25 (OH) 2D в сыворотке крови, снижением ПТГ и костными аномалиями, такими как увеличение метафизарной губчатой ​​кости. массы и кальцификации мягких тканей, которые отличаются от фенотипа, вызванного транслокацией [гипофосфатемия, высокий уровень ПТГ и нормальный 1,25 (OH) 2D7] (87,88). Лечение включает кальцитриол с пероральными добавками фосфатов.

2.1.5. Другие генетические причины

2.1.5.1. Остеоглофоническая дисплазия

Остеоглофоническая дисплазия (MIM 166250) вызвана гетерозиготными мутациями увеличения функции в FGFR1 (MIM 136350), редком аутосомно-доминантном заболевании, характеризующемся краниосиностозом, ризомелическим короткостебельным мостиком, верхнечелюстной маткой , зубные аномалии, башнеобразный череп, позвоночные аномалии и дефекты минерализации костей (метафизарные рентгенопрозрачные изменения) (89).У некоторых пациентов присутствуют высокие уровни сывороточного FGF23, низкие уровни сывороточного фосфата и 1,25 (OH) 2D, а также низкий уровень TRP (89). Повышенный уровень FGF23 приводит к почечной недостаточности фосфатов, гипофосфатемии и ухудшению минерализации костей. Было высказано предположение, что продукция FGF23 стимулируется костной тканью из-за эффекта активирующих мутаций в FGFR1 (5). Из 197 мутаций в FGFR1 только три описаны у пациентов с остеоглофонической дисплазией (HGMD, по состоянию на 13 ноября 2017 г.).

2.1.5.2. Синдром МакКьюна-Олбрайта

Синдром Маккуна-Олбрайта (MAS, MIM 174800) вызывается постзиготическими активирующими мутациями в субъединице Gsα G-белков (кодируемых GNAS, MIM 139320), что приводит к мозаичному распределению клеток, несущих конститутивно активная активность аденилциклазы. Заболевание характеризуется классической триадой полиостотической фиброзной дисплазии, пигментации кожи с молоком и периферического преждевременного полового созревания, но клинически неоднородно и обычно включает гиперфункциональные эндокринопатии, такие как тиреотоксикоз, гипофизарный гигантизм и синдром Кушинга из-за автономной гормональной гиперпродукции. (90).Существует связь между фиброзной дисплазией костной ткани и повышением уровня FGF23 в сыворотке крови. ГТО снижается в 50% случаев (91). Следовательно, у этих пациентов может наблюдаться гипофосфатемический рахит / остеомаляция. В HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.) перечислено более 250 мутаций, и большинство из них (221 инактивирующая мутация) обнаруживаются у пациентов с устойчивостью к ПТГ (псевдогипопаратиреоз или наследственная остеодистрофия Олбрайта, которая отличается от болезни). У всех пациентов, о которых сообщалось на сегодняшний день, есть только две активирующие мутации (стр.R201H или p.R201C и p.T55A), перечисленные в HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.), который связан с синдромом МакКьюна-Олбрайта.

2.1.5.3. Синдром Рейна

Синдром Рейна (MIM 259775) - аутосомно-рецессивное заболевание, впервые описанное в 1989 году Рейном и соавторами (92) в случае генерализованного остеосклероза образования надкостницы и тяжелой черепно-лицевой дисморфологии. Заболевание вызывается мутациями в FAM20C (семейство со сходством последовательностей 20, член c, также называемое белком дентинового матрикса 4 DMP4; MIM 611061) и первоначально сообщалось о летальном исходе (93).С тех пор были обнаружены нелетальные случаи (94). FAM20C в основном экспрессируется в остеобластах, одонтобластах и ​​амелобластах в тканях скелета и зубов и является новым регулятором FGF23 (95,96). При синдроме Рейна сообщалось об увеличении почечной потери фосфата и гипофосфатемии из-за повышенных уровней FGF23 в сыворотке крови (97, 98, 99). HR наблюдалась у мышей с нокаутом FAM20C (96). FAM20C может подавлять продукцию FGF23 за счет увеличения экспрессии DMP1, а его инактивация вызывает гипофосфатемию, связанную с FGF23, за счет снижения транскрипции DMP1, что приводит к повышению уровня FGF23 у пациентов с синдромом Рейна (98).В HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.) перечислены 22 мутации.

2.1.5.4. Опсизмодисплазия

Опсизмодисплазия (OPSMD, MIM 258480) - редкая скелетная дисплазия, включающая задержку созревания костей, впервые описанная Zonana et al (100) в 1977 году, а позже определенная Maroteaux et al (101) в 1982 году. Это аутосомно-рецессивное заболевание. и вызваны мутациями в гене INPPL1 (инозитолполифосфатфосфатаза-подобная 1, MIM 600829) (102). Клинические признаки, наблюдаемые при рождении, включают короткие конечности, маленькие руки и ноги, относительную макроцефалию с большим передним родничком и характерные черепно-лицевые аномалии, такие как выступающий надбровный дуг, вдавленный носовой мостик, маленький перевернутый нос и относительно длинный желобок.Часто отмечаются выпячивание живота, аномалии конечностей, прогрессирующая деминерализация костей, задержка созревания костей и гипотония (103). Основными рентгенологическими признаками являются тяжелая плоскостопие, короткие длинные кости, включая квадратные пястные кости, замедленное окостенение эпифиза, расширение и купирование метафиза (103). В дополнение к этим клиническим и радиологическим данным Zeger et al. Сообщили об увеличении экскреции фосфатов почками и ЧСС (104). Сывороточный уровень FGF23 был высоким у одного из двух пациентов в возрасте трех лет.В настоящее время в HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.) перечислено 26 мутаций.

2.1.6. Лечение гипофосфатемического рахита, связанного с FGF23

Нет различий в лечении XLHR, ADHR, ARHR и других редких генетических причин HR. Это пожизненное лечение замещением фосфата и кальцитриола для восстановления минерализации костей и улучшения деформаций скелета. Кальцитриол рекомендуется в дозах от 25 до 70 нг / кг / день (2 дозы), а элементарный фосфат - от 30 до 70 мг / кг / день (4-6 доз) (26).Основная цель лечения - достижение низкого уровня сывороточного фосфата и высокого уровня сывороточной ЩФ (105). Лечение не должно пытаться нормализовать уровень фосфата в сыворотке путем агрессивной фосфатной терапии, поскольку это может привести к побочным эффектам, таким как диарея, вторичный гиперпаратиреоз, усиление синтеза FGF23, нефрокальциноз и почечная недостаточность (105). Кроме того, не следует использовать только уровни фосфата в сыворотке для оценки ответа на лечение из-за быстрых колебаний уровней в сыворотке.Следовательно, снижение уровня ЩФ, улучшение клинических данных и скорость роста после лечения являются более полезными показателями при оценке ответа на лечение. Традиционная терапия кальцитриолом и фосфатом улучшает минерализацию костей, улучшает состояние скелета при рахите и скорость роста. Однако, несмотря на это лечение, у некоторых пациентов деформации скелета могут сохраняться в различной степени (105).

Фосфатные соли (фосфат натрия, фосфат калия) обычно используются для замещения фосфата.Его можно принимать в форме таблеток или раствора, которые одинаково эффективны. Таблетированная форма (Фосфат-Сандоз®) содержит высокую дозу фосфатной добавки, состоящей из одноосновного фосфата натрия. Каждая таблетка содержит 500 мг элементарного фосфата (16,1 ммоль фосфата), 469 мг натрия (20,4 ммоль Na +), 123 мг калия (3,1 ммоль K +) и 800 мг безводной лимонной кислоты. «Раствор Джули» можно применять детям при отсутствии таблетированной формы. Приготовлен из 136 г двухосновного фосфата натрия, 58.8 г фосфорной кислоты и 1000 мл дистиллированной воды, 1 мл этого раствора содержит 30,4 мг элементарного фосфата (106). Более частое разделение дозы фосфата позволяет избежать резкого падения уровней фосфата в сыворотке после приема дозы и снижает частоту диареи, наиболее частого побочного эффекта этого лечения.

Пациенты должны контролироваться на предмет клинических, антропометрических и лабораторных характеристик каждые три месяца. Лабораторные исследования включают уровни сывороточного кальция, фосфата, ЩФ и ПТГ, а также кальция и креатинина в моче при гиперкальциурии.Кроме того, ежегодно до и после лечения следует проводить ультразвуковое исследование почек, чтобы контролировать развитие нефрокальциноза (105). Рентгенологическое исследование скелета рекомендуется проводить ежегодно перед лечением и во время лечения для контроля состояния скелета (5).

Дозировка кальцитриола должна быть скорректирована в соответствии с уровнями ПТГ в сыворотке и соотношением кальция / креатинина в моче. Основная цель - подавить ПТГ, поддерживать уровень кальция в сыворотке на нормальном уровне и предотвратить гиперкальциурию.24 часа экскреции кальция с мочой выше 4 мг / кг / день указывают на повышенную экскрецию кальция (гиперкальциурию) (26). Кроме того, можно использовать соотношение кальция и креатинина в пятнистой моче. Нормальный диапазон зависит от возраста: ≤6 месяцев, <0,8; 7-12 месяцев, <0,6; 1-3 года, <0,53; 3-5 лет, <0,39; 5-7 лет, <0,28; > 7 лет, <0,21 (28). При гиперкальциурии необходимо снизить дозировку кальцитриола. Вечерняя доза кальцитриола должна быть выше, чтобы подавить повышенную секрецию ПТГ в ночное время (26).

Существует тесная взаимосвязь между терапией высокими дозами фосфатов и развитием нефрокальциноза (107,108). Частота нефрокальциноза у пациентов с HR после комбинированной терапии кальцитриолом и фосфатом составляет от 33% до 80% и обычно возникает в течение первых 3-4 лет лечения (105,107,108,109). Однако, согласно сообщениям, долгосрочное наблюдение за пациентами с нефрокальцинозом не привело к значительным нарушениям функции почек (110). С другой стороны, длительная терапия высокими дозами фосфатов может привести к вторичному и третичному гиперпаратиреозу (105, 111, 112, 113).Цинакальцет может использоваться для лечения третичного гиперпаратиреоза у детей с сердечным ритмом (111). Вкратце, пероральный фосфат следует назначать в минимальной дозе, достаточной для лечения рахита, и следует наблюдать за пациентами на предмет развития гиперпаратиреоза и нефрокальциноза.

Традиционное лечение должно постепенно улучшать биохимические и скелетные аномалии, однако у некоторых пациентов могут сохраняться легкие или умеренные деформации скелета. Этим пациентам рекомендуются некоторые приспособления, такие как скобы, для исправления искривления ног.Если такие устройства не переносятся, можно рассмотреть возможность хирургической коррекции. У детей младше 10 лет с XLHR рекомендуется гемиэпифизиодез бедренной и большеберцовой кости для коррекции деформаций нижних конечностей, что является относительно несложной хирургической процедурой, обеспечивающей надлежащий рост (114). Детям старше 10 лет предлагается остеотомия - хирургическая процедура, при которой хирург удаляет костный клин возле поврежденного сустава (26).

Низкий рост - одно из основных проявлений диагностики пациентов с сердечным ритмом.При соответствующей обработке кальцитриолом и фосфатом, скелетные и биохимические показатели должны улучшиться, и должно быть достигнуто увеличение скорости роста. Однако некоторые пациенты с XLHR не достигают желаемой скорости роста, несмотря на соответствующее лечение (115, 108). Предполагается, что это может быть связано с отсроченным лечением или дефицитом секреции GH (115, 116). Было продемонстрировано, что лечение рекомбинантным гормоном роста человека (rhGH), особенно в предпубертатный период, значительно увеличивает скорость роста и положительно влияет на окончательный рост у этих пациентов (117,118,119).

Последние достижения в лечении сосредоточены на патогенезе сердечного ритма. Было показано, что фармакологическое ингибирование передачи сигналов рецептора FGF улучшает опосредованную FGF23 HR с использованием NVP-BGJ398, нового селективного ингибитора FGFR, который ингибирует FGFR1, FGFR2 и FGFR3 с IC50 0,9 нМ, 1,4 нМ и 1 нМ, соответственно. (120). Аналогичные результаты были достигнуты с использованием антитела против FGF23 (KRN23), человеческого моноклонального KRN23 (121). В исследовании с участием 28 взрослых с XLHR, которые ежемесячно получали KRN23, после четырех или двенадцати месяцев лечения наблюдалось значительное увеличение сывороточного фосфата, 1,25 (OH) 2D и максимального канальцевого порога реабсорбции фосфата (TmP / GFR). (121).Период полувыведения составляет 8-12 дней после внутривенного введения и больше (13-19 дней) после подкожного введения. Уровни фосфата в сыворотке оставались выше исходного уровня в течение четырех недель (122, 123). Таким образом, рекомендуется назначать KRN23 каждые четыре недели. Наконец, исследования фазы III KRN23 у взрослых и детей все еще продолжаются.

2.2. Гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией (FGF23-независимый рахит)

2.2.1. Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией

Наследственный HR с гиперкальциурией (HHRH, MIM 241530) - аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое инактивирующими мутациями в SLC34A3 (семейство 34 носителей растворенного вещества, член 3, также известный как NaPi-2c), M 124).SLC34A3 играет роль в реабсорбции фосфата в почках, и его мутация приводит к увеличению потери фосфата почками и последующей гипофосфатемии (5). FGF23 не участвует в заболевании. Снижение уровня фосфата в сыворотке крови способствует биосинтезу 1,25 (OH) 2D, что приводит к увеличению всасывания кальция в кишечнике, подавлению ПТГ и развитию гиперкальциурии и нефрокальциноза. Диагноз может быть поставлен на основании скелетных данных о рахите, гипофосфатемии, гиперкальциурии и нефролитиазе (124, 125).В HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.) перечислены 33 мутации, и корреляция генотип-фенотип еще не установлена ​​(125, 126, 127). У пациентов с гетерозиготными мутациями SLC34A3 могут наблюдаться повышенная почечная фосфатная недостаточность, умеренная гипофосфатемия, увеличение 1,25 (OH) 2D и гиперкальциурия без метаболического заболевания костей, что указывает на гаплонедостаточность (124).

Одного перорального фосфата достаточно для пациентов с HHRH, в отличие от пациентов с XLHR, ADHR или ARHP, которых обычно лечат высокими дозами альфа-кальцидола или кальцитриола, а также рекомендуется несколько ежедневных доз перорального фосфата, диета с низким содержанием натрия и гидратация. болезнь (5,26).Ответ на лечение отличный. Лечение фосфатами приводит к снижению уровня кальцитриола в сыворотке крови и, как следствие, экскреция кальция с мочой постепенно возвращается к норме. Использование кальцитриола противоречиво и вредно, поскольку может усилить гиперкальциурию.

2.2.2. Гипофосфатемический рахит с нефролитиазом и остеопорозом типа 1

SLC34A1 (семейство носителей растворенных веществ 34, член 1, MIM 182309) кодирует NaPi-2a, который играет важную роль в реабсорбции фосфата из проксимальных канальцев и подавляется PTH и FGF23 (PTH и FGF23). 128).Инактивирующие мутации в SLC34A1 могут вызывать три различных заболевания: HR с нефролитиазом и остеопорозом типа 1 (NPHLOP1, MIM 612286) (129 130), ренотубулярный синдром Фанкони типа 2 (FRTS2, MIM 613388) (131) и инфантильная гиперкальциемия 2 типа (HCINF2). 616963) (132). Первоначально сообщалось, что NPHLOP1 является аутосомно-доминантным заболеванием. Однако несколько групп позже поставили под сомнение единственную гетерозиготную мутацию в патогенезе заболевания (131, 133, 134). Первоначальные случаи, вызванные гетерозиготными мутациями SLC34A1, вероятно, представляют собой более мягкий фенотип, характеризующийся повышенным почечным фосфатным истощением, гиперкальциурией, остеопорозом и нефролитиазом у взрослых.В настоящее время существует 25 различных мутаций, перечисленных в HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.).

Подобно HHRH, NPHLOP1 характеризуется гипофосфатемией и снижением абсорбции фосфата почками с соответствующим повышением 1,25 (OH) 2D в сыворотке. Лабораторные данные включают снижение TRP, гипофосфатемию, гиперкальциемию, повышение 1,25 (OH) 2D в сыворотке, снижение уровня ПТГ в сыворотке, гиперкальциурию и нефрокальциноз.

Исходные пациенты с FRTS2 были взрослыми с клиническими признаками повышенного почечного фосфата и истощения других веществ (без потери бикарбоната) и значительно увеличенного 1,25 (OH) 2D, что привело к тяжелым деформациям скелета (HR у детей и остеомаляция у взрослых) , боль в костях, выраженная гиперкальциурия, глюкозурия, генерализованная аминоацидурия и канальцевая протеинурия без почечного канальцевого ацидоза (135).

HCINF2 характеризуется тяжелой гиперкальциемией с задержкой развития, рвотой, обезвоживанием и медуллярным нефрокальцинозом. Лабораторные данные включают снижение TRP, гипофосфатемию, гиперкальциемию, повышение 1,25 (OH) 2D, подавление ПТГ, гиперкальциурию, нефрокальциноз, гиперурикозурию и низкомолекулярную протеинурию (136).

Основным патогенезом всех трех заболеваний является повышенная потеря фосфата из-за инактивированного котранспортера фосфата NaPi-2a в проксимальных канальцах.Их следует рассматривать как одно заболевание с разными клиническими проявлениями, вероятно, вызванными различиями в степени тяжести мутаций. Механизм почечной тубулопатии в настоящее время неясен.

Лечение такое же, как и при HHRH. Замещение перорального фосфата приведет к уменьшению боли в костях, мышечной силы и рентгенологических признаков рахита, с нормализацией выведения кальция с мочой и значительным снижением 1,25 (OH) 2D. Однако скорость клубочковой фильтрации, уровни мочевой кислоты в сыворотке и скорость экскреции с мочой глюкозы, белка и аминокислот останутся неизменными.

2.2.3. Гипофосфатемический рахит с нефролитиазом и остеопорозом 2 типа

HRs с нефролитиазом и остеопорозом 2 типа (нефролитиаз / остеопороз, гипофосфатемический, 2, NPHLOP2, MIM 612287) является аутосомным заболеванием, вызываемым мутацией MIM 612287 (MIM 612287) (MIM 612287). Он кодирует NHERF1, адаптерный белок, который регулирует несколько рецепторов, связанных с G-белком, включая PTh2R (58,137). Он регулирует реабсорбцию фосфата в проксимальных канальцах почек путем связывания с почечным транспортером фосфата NaPi-2a для поддержания правильной экспрессии в апикальном домене клеток проксимальных канальцев и PTh2R, что приводит к снижению индуцированного ПТГ синтеза цАМФ и транспорта фосфата (128,138).Мутации в NHERF1 приводят к снижению экспрессии NaPi-2a и гипофосфатемии из-за увеличения потери фосфата почками. Характерные клинические признаки включают гипофосфатемию, гиперкальциемию, повышенные уровни 1,25 (OH) 2D в сыворотке, гиперкальциурию, снижение TRP или низкое значение TmP / GFR и нефролитиаз, которые невозможно отличить от HHRH или NPHLOP1 без молекулярного тестирования. Уровни ПТГ и FGF23 в сыворотке в норме. Остеопения была продемонстрирована у пациентов с мутациями NHERF1, хотя о рахите еще не сообщалось, что, вероятно, отражает более поздний и более мягкий фенотип, вызванный мутацией гена.В HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.) перечислены всего четыре различных мутации.

2.2.4. Заболевание вмятины

Заболевание вмятины можно разделить на тип 1 и тип 2. Заболевание вмятины 1 (MIM 300009, также известное как Х-связанный нефролитиаз, Х-связанный нефролитиаз 2 типа (NPHL2), Х-связанный рецессивный нефролитиаз с почечной недостаточностью , или Х-сцепленный рецессивный нефролитиаз 1 типа (NPHL1), MIM 310468) представляет собой Х-сцепленное рецессивное заболевание, вызванное мутациями в гене CLCN5, который кодирует хлоридный потенциал-зависимый канал 5 (MIM300008) (139).Он характеризуется дисфункцией проксимальных канальцев, и у 30-80% пациентов может развиться хроническая болезнь почек или почечная недостаточность: низкомолекулярная протеинурия, гиперкальциурия, глюкозурия, фосфатурия, аминоацидурия, урикозурия, гематурия и нефрокальциноз (140, 141, 142). Более 259 различных мутаций CLCN5 перечислены в HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.). Наличие гипофосфатемического рахита при болезни Дента варьирует от 30-50% у пациентов из США и Великобритании до редких случаев у японских пациентов (142 143 144).Клинические проявления и мутации CLCN5 неоднородны, и нет корреляции генотип-фенотип.

Вмятина 2 (MIM 300555, или синдром Лоу или окулоцереброренальный синдром, MIM 309000) также является Х-сцепленным рецессивным заболеванием, вызванным мутациями в гене OCRL (MIM 300535), который кодирует инозитолполифосфат-5-фосфатазу (145). Клинические признаки похожи на болезнь Дента 1, и для их различения требуется генетическое тестирование. Существует широкий фенотипический спектр мутаций OCRL, и болезнь Дента 2 может быть легким вариантом синдрома Лоу, характеризующимся гидрофтальмией, катарактой, умственной отсталостью, ЧСС, аминоацидурией, протеинурией и фосфатурией (146).

В HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.) перечислены 245 различных мутаций OCRL. Примерно 50-60% случаев болезни Дента имеют мутации CLCN5, 15-20% - мутации OCRL, а в остальных случаях мутации не обнаруживаются (140, 146). Пациенты обычно хорошо реагируют на пероральный прием фосфатов для лечения гипофосфатемии. Кроме того, некоторым пациентам может потребоваться кальцитриол, но его следует использовать с осторожностью, поскольку он может увеличить выведение кальция с мочой. Может быть полезна диета с ограничением натрия для уменьшения выведения кальция с мочой.

Рахит - Детская программа здоровья костей - Эндокринология - Детская больница Голизано

Что такое рахит?


Кальций и фосфор - минералы, которые играют важную роль в поддержании костей. сила. Если у ребенка проблемы с поступлением в организм достаточного количества кальция и фосфора, кости, у него может развиться рахит. Только у детей может развиться рахит, хотя у взрослых есть похожее состояние, называемое остеомаляцией.

Что вызывает рахит?

  • Когда вокруг не хватает кальция и фосфора, кости тоже не растут и стать слабым.Любое состояние, при котором снижается количество кальция и фосфора. доступные кости могут вызвать рахит.
  • Дефицит витамина D - самая частая причина рахита. Витамин D - это гормон, который вырабатывается организмом под воздействием солнечных лучей или принимается как витамин. Без достаточно витамина D, организм не может усваивать достаточное количество кальция и фосфора из еда. Если это будет продолжаться долго, может развиться рахит.
  • Болезнь почек.Некоторые дети рождаются с плохо работающими почками или у них развиваются их. Если у них повреждены почки, с мочой может быть потеряно слишком много кальция и фосфора.
  • Мальабсорбция. У некоторых детей с тяжелыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта или печени проблемы с усвоением достаточного количества витамина D, кальция и фосфора из своего рациона.
  • Опухоли. Есть редкие типы опухолей, из-за которых почка теряет слишком много. фосфор в мочу. Это состояние известно как остеомаляция, вызванная опухолью.
  • У некоторых детей может развиться рахит в результате генетического заболевания, присутствующего при рождении. Названия этих условий включают:
    • Х-сцепленный гипофосфатемический рахит (XLH)
    • Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией
    • Витамин D-зависимый рахит I типа (также известный как дефицит 1-альфа-гидроксилазы)
    • Витамин D-зависимый рахит типа II (также известный как устойчивость к витамину D)

Каковы симптомы рахита?

  • Искривление ног
  • Расширение запястий
  • Сломанные кости
  • Отсроченное закрытие родничков (мягкого пятна) черепа у младенцев
  • Мягкие и мягкие кости черепа (краниотабы)
  • Плохой рост и невысокий рост
  • Слабость мышц
  • Мышечный спазм
  • Мышечные судороги
  • Изъятие

Как диагностируется рахит?

  • Лабораторные анализы: будут проводиться анализы крови и мочи для определения уровня кальция, фосфор, витамин D и другие гормоны в крови и моче
  • Рентгеновские снимки: это может быть только один рентгеновский снимок запястья или рентгеновские снимки всего тела (скелетных опрос).Рентген может показать признаки рахита, включая «расширение метафиза» или «рахитическое расширение». четки »
  • Генетические тесты: Кровь может быть отправлена ​​на генетическое тестирование, если один из генетических диагнозов перечисленное выше подозревается.

Как лечится рахит?

Лечение будет зависеть от типа рахита у вашего ребенка. Дефицит витамина D рахит лечится перорально высокими дозами витамина D и кальция. Оба Доступны жидкие и таблетированные формы.Некоторым пациентам будет назначен специальный форма витамина D под названием «кальцитриол». Пациенты, страдающие рахитом из-за низкого содержания фосфора уровни можно лечить с помощью фосфата. Новые лекарства проходят специальную проверку для лечения XLH.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить рахит у моего ребенка?

Вам следует поговорить со своим врачом, чтобы убедиться, что ваш ребенок получает достаточно витамина D. Почти все дети должны ежедневно принимать 400 МЕ витамина во время кормления грудью или принимая формулу.В Рочестере и других северных городах с длинными зимами большинство детей и взрослым следует принимать добавки витамина D, особенно зимой. Поговорите со своим врач, чтобы обсудить, что лучше для вашего ребенка.

Вы и ваши гормоны от Общества эндокринологов

Альтернативные названия рахита / остеомаляции

Остеомаляция буквально означает мягкие кости (от греческого «остео» означает кость и «малакия» означает мягкость).

Что такое рахит / остеомаляция?

Цветной рентгеновский снимок ослабленных костей и искривленных ног ребенка, страдающего рахитом.

Чтобы наши кости оставались крепкими на протяжении всей жизни, они постоянно разрушаются и восстанавливаются, чтобы сохранить свою нормальную структуру. Весь наш скелет обновляется примерно каждые восемь лет во взрослом возрасте и гораздо чаще у детей. Минералы, такие как кальций и фосфат, входят в структуру кости, укрепляя ее и защищая от повреждений. Этому процессу (известному как минерализация) способствует витамин D, который также помогает организму усваивать достаточно кальция из пищи, чтобы обеспечить его строительными блоками для построения костей.Если человеку не хватает кальция или витамина D, это приведет к размягчению костей. У взрослых это состояние известно как остеомаляция. У детей такое же состояние называется рахитом. По мере роста костей дети с рахитом в конечном итоге имеют костные деформации из-за их размягчения.

Что вызывает рахит / остеомаляцию?

Есть несколько причин этого состояния:

  1. Дефицит витамина D -
    • Самая частая причина рахита / остеомаляции - нехватка витамина D в течение длительного периода времени.Солнечный свет в основном регулирует выработку витамина D из холестерина в коже. Витамин D вырабатывается, когда кожа подвергается воздействию солнечного света, но в таких странах, как Великобритания, солнечного света достаточно для этого только в период с апреля по октябрь. Поэтому люди с большей вероятностью разовьются дефицит витамина D и подвержены риску развития остеомаляции, если они не подвергаются воздействию солнечного света, часто прикрываются или используют слишком много солнцезащитного крема на открытом воздухе. Кроме того, у людей с более темной кожей, например у азиатских или афро-карибских людей, кожа менее чувствительна к воздействию солнечного света.
    • Меньшее количество витамина D поступает с пищей. Продукты, богатые витамином D, включают жирную рыбу (например, лосось), хлопья для завтрака, маргарин и яйца. Люди, придерживающиеся вегетарианской или веганской диеты, подвержены риску дефицита витамина D или развития рахита / остеомаляции. Добавки витамина D широко доступны и эффективны для дополнения диетического витамина D.
    • Дефицит витамина D также может быть результатом того, что организм неправильно усваивает питательные вещества (мальабсорбция) из-за таких состояний, как глютеновая болезнь, хирургия желудка и брюшной полости, болезнь Крона и хронический панкреатит.
    • Люди с хроническим заболеванием почек или печени, например циррозом, также подвержены риску дефицита витамина D.
    • Младенцы зависят от матери, чтобы обеспечить их достаточным количеством витамина D. Недостаток витамина D у беременных или кормящих женщин может привести к рахиту у ребенка.
  2. Дефицит фосфата и кальция - реже остеомаляция / рахит может быть вызван дефицитом фосфата или кальция. В некоторых редких случаях, некоторые из которых передаются по наследству, почки не могут удерживать фосфат, что приводит к его дефициту.Серьезный дефицит кальция в пище может вызвать рахит / остеомаляцию, хотя в Великобритании это встречается редко.

Каковы признаки и симптомы рахита / остеомаляции?

Симптомы остеомаляции могут быть расплывчатыми, если человек жалуется на плохое самочувствие с болями и болями в целом. Может возникнуть обширная боль в костях, особенно в бедрах и пояснице. Кости могут быть неестественно болезненными даже при умеренном давлении. На более поздних стадиях у человека может развиться мышечная слабость, особенно бедра, из-за которой трудно вставать из положения сидя и подниматься по лестнице.

У детей рахит может вызывать:

  • искривление ног
  • грудная стенка выглядит выступающей
  • мягкие кости черепа
  • искривление позвоночника
  • невысокого роста.

У детей могут быть боли в костях и слабость мышц, что приводит к задержке ходьбы или изменению их походки (походки). Иногда это называют походкой вразвалку. Поскольку кости хрупкие, чаще встречаются переломы, и это может произойти без серьезных травм.Рахит также может вызвать замедленное формирование зубов и ослабление эмали.

Тяжелый дефицит витамина D также может привести к падению уровня кальция (гипокальциемия), что может вызвать онемение или покалывание во рту, а также в пальцах рук и ног.

Насколько распространен рахит / остеомаляция?

В Великобритании около 1,6% населения страдает рахитом, в основном это представители этнических меньшинств, таких как выходцы из Индии и Пакистана. Около 50% людей в Великобритании имеют низкий уровень витамина D, что менее серьезно.

Передается ли рахит / остеомаляция по наследству?

Обычно не передается по наследству. В редких случаях рахит может передаваться в семьях, где существует проблема с активацией витамина D (витамин D-зависимый рахит 1 типа). Другой более редкий тип наследственного рахита - это наследственный устойчивый к витамину D рахит (ранее известный как витамин D-зависимый рахит типа 2), при котором существует проблема, связанная с тем, что организм не реагирует на действие витамина D. Это очень редко, и известно менее 50 случаев. семьи, пострадавшие во всем мире.Еще одно очень редкое наследственное заболевание - это Х-сцепленный гипофосфатемический рахит, при котором у людей очень низкий уровень фосфатов в крови из-за тонкого генетически детерминированного дефекта почек.

Как диагностируется рахит / остеомаляция?

Диагноз ставится на основании истории болезни и простых анализов крови для проверки уровня витамина D, кальция, фосфата и паратироидного гормона. Врач также может использовать анализы крови для проверки функции почек и печени. Рентген может показать некоторые характерные изменения костей, хотя это не всегда необходимо для постановки диагноза.Врач также может назначить двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DEXA-сканирование костей), чтобы проверить, сколько кальция находится в костях пациента, хотя это часто оставляют до тех пор, пока не будут заменены уровни витамина D, чтобы избежать путаницы с остеопорозом, который является отличается от остеомаляции.

Как лечится рахит / остеомаляция?

Поскольку большинство случаев связано с дефицитом витамина D, лечение проводится с заменой витамина D. Это может быть таблетка или жидкое лекарство.

Однако, если у пациента наблюдается серьезный дефицит витамина D или у него очень серьезные симптомы, ему могут быть назначены большие дозы витамина D. Его можно принимать перорально каждые несколько недель или путем инъекции в мышцу каждые несколько месяцев. Инъекции также могут быть рассмотрены для людей, у которых есть проблемы с абсорбцией лекарства.

Есть ли у лечения побочные эффекты?

Пациенты в целом хорошо переносят лечение. При правильной дозировке серьезные побочные эффекты возникают редко.

Каковы отдаленные последствия рахита / остеомаляции?

Если рахит не выявить и не лечить до того, как кости перестанут расти, ребенок может остаться с некоторыми деформациями, часто с искривлением костей в ногах. У взрослых нелеченная остеомаляция может вызвать повышенный риск перелома костей и низкий уровень кальция в костях, особенно в пожилом возрасте.

Хорошая диета важна для предотвращения рахита / остеомаляции. Кальций содержится в коровьем молоке и молочных продуктах.Жирная рыба, такая как сардины, скумбрия и лосось, являются хорошими диетическими источниками витамина D. В Великобритании такие продукты, как сухие завтраки и маргарин, обогащены витамином D. Важное значение имеет адекватное пребывание на солнце, особенно в период с апреля по октябрь в течение примерно 15 минут.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *