Разрыв матки причины: Разрыв матки — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Содержание

Разрыв матки — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Причины

Недуг возникает под влиянием двух факторов: изменения, происходящие внутри органа и внешние факторы.

Согласно проведенным исследованиям установлено, что к главным причинам развития патологии относят:

  • травмы живота;
  • препятствия при прохождении ребенка по родовым путям;
  • ослабленный организм;
  • стимуляция окситоцином и простагландинами;
  • искусственное прерывание беременности;
  • рубец после кесарева сечения;
  • осложненные роды.

Также среди других причин выделяют опухоли, локализованные в области малого таза, большой по размерам плод, воспаления, устранение миоматозного образования.

Симптомы

Среди основных признаков развития недуга выделяют наличие крови в моче, нарушение дыхания ребенка. Часто во время разрыва матки роженица ощущает резкую боль, при этом родовая деятельность останавливается. Пациентка находится в состоянии шока. В результате плод погибает, в дальнейшем развивается метеоризм и симптом Щеткина-Блюмберга.

При попадании плода в брюшную полость изменяется внешний вид живота, через переднюю стенку прощупываются небольшие части тела эмбриона.

Часто при изменении положения тела ухудшается общее состояние, нарастает болевой синдром, постепенно развивается анемизация, появляется тахикардия, бледность кожи, головокружение, артериальная гипотензия, потемнение в глазах, слабость. При обнаружении одного из перечисленных проявлений показана консультация гинеколога.

Диагностика

На консультации врач осмотрит пациентку, пропальпирует живот, изучит клиническую картину. При необходимости специалист направит девушку на дополнительное обследование. Чтобы уточнить диагноз, назначают УЗИ и лапароскопию.

Очень важно провести дифференциальную диагностику, чтобы отличить патологию от аппендицита и почечных коликов.

Лечение

Разрыв матки требует экстренного проведения оперативного вмешательства. Если возникла угроза жизни, пациентке следует прекратить родовую деятельность. С этой целью вводят наркоз и начинают проведение искусственной вентиляции легких. Женщину готовят к кесареву сечению. В большинстве случаев пациентка находится в тяжелом состоянии и существует большой риск летального исхода. Во время проведения оперативного вмешательства после рождения ребенка матка извлекается из малого таза.

При линейных разрывах, небольшом безводном промежутке и отсутствии инфекции выполняется их ушивание с обязательным дренированием брюшной полости.

При полном разрыве, поврежденных маточных артериях, наличии забрюшинной гематомы выполняется экстирпация, надвлагалищная ампутация, перевязка внутренних подвздошных артерий. Брюшная полость дренируется, и через отверстие вводятся растворы антибиотиков. Проводится противошоковая терапия, восполняется кровопотеря.

Профилактика

Основа профилактики состоит в правильной организации помощи при родах. Решающее значение имеет учет всех беременных.

Литература и источники

  • Атлас анатомии человека. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. (4 тома). Изд. 5. Учебное пособие. М: Медицина. 1996 год.
  • Анатомия человека. Сапин М.Р. и др. (2 тома). Изд. 5. Учебное пособие. М: Медицина. 2001 год.
  • Патологическая анатомия. Пальцев М.А., Аничков Н.М. (2 тома). Учебное пособие. М: Медицина. 2001 год.
  • Видео по теме:

    Разрыв матки — причины, симптомы, диагностика и лечение

    Разрыв матки – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.

    Общие сведения

    Разрыв матки – это нарушение целостности матки при беременности или во время родов. Впервые данная патология была описана еще в XVI веке. В настоящий момент это – одно из наименее распространенных патологических состояний в акушерстве. Общая частота разрывов матки колеблется в пределах 0,1-0,01% от всех родов. До начала родов случается только 8-10% разрывов. В I и II триместрах данная патология наблюдается редко. При этом для разрывов матки характерны высокие показатели материнской и перинатальной смертности – 3-5% и 35-40% соответственно. В современном акушерстве ведущая роль отводится профилактике путем раннего выявления потенциальных этиологических факторов и рационального подбора способа родоразрешения на их фоне.

    Разрыв матки

    Причины разрыва матки

    На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие. К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути. Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение, асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей.

    Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч. с осложнениями, множественных выскабливаний, кесаревых сечений или других операций на матке, частых эндометритов. Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку. Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием. Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании.

    Классификация разрыва матки

    В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на:

    • Самопроизвольные. Это разрывы, возникающие самостоятельно, на фоне анатомо-физиологических особенностей матери и/или ребенка (механическая преграда, гистологические изменения).
    • Насильственные. Такие разрывы матки являются результатом медицинских действий (использования вакуум-экстрактора, щипцов, слишком быстрого рождения ребенка), травмы живота и таза.

    По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы:

    • Полные разрывы матки, при которых повреждаются эндо-, мио-, и периметрий.
      При этом формируется отверстие между маточной и брюшной полостью, через которое может выходить плод.
    • Неполные разрывы матки ограничиваются только эндометрием и/или миометрием. Основное проявление – образование гематомы под висцеральной брюшиной или между листками широкой связки.

    Симптомы разрыва матки

    Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями. При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена. Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания, отек наружных половых органов. В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода, которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка.

    Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы. Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока. Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии.

    Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность. Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость. В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз.

    Диагностика разрыва матки

    Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к. разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери.

    При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч. по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог. При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота. Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование. УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография.

    Лечение разрыва матки

    Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.

    При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.

    Прогноз и профилактика разрыва матки

    Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты. Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.

    Разрыв матки — причины, симптомы, диагностика и лечение

    Разрыв матки – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.

    Общие сведения

    Разрыв матки – это нарушение целостности матки при беременности или во время родов. Впервые данная патология была описана еще в XVI веке. В настоящий момент это – одно из наименее распространенных патологических состояний в акушерстве. Общая частота разрывов матки колеблется в пределах 0,1-0,01% от всех родов. До начала родов случается только 8-10% разрывов. В I и II триместрах данная патология наблюдается редко. При этом для разрывов матки характерны высокие показатели материнской и перинатальной смертности – 3-5% и 35-40% соответственно. В современном акушерстве ведущая роль отводится профилактике путем раннего выявления потенциальных этиологических факторов и рационального подбора способа родоразрешения на их фоне.

    Разрыв матки

    Причины разрыва матки

    На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие. К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути. Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение, асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей.

    Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч. с осложнениями, множественных выскабливаний, кесаревых сечений или других операций на матке, частых эндометритов. Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку. Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием. Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании.

    Классификация разрыва матки

    В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на:

    • Самопроизвольные. Это разрывы, возникающие самостоятельно, на фоне анатомо-физиологических особенностей матери и/или ребенка (механическая преграда, гистологические изменения).
    • Насильственные. Такие разрывы матки являются результатом медицинских действий (использования вакуум-экстрактора, щипцов, слишком быстрого рождения ребенка), травмы живота и таза.

    По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы:

    • Полные разрывы матки, при которых повреждаются эндо-, мио-, и периметрий. При этом формируется отверстие между маточной и брюшной полостью, через которое может выходить плод.
    • Неполные разрывы матки ограничиваются только эндометрием и/или миометрием. Основное проявление – образование гематомы под висцеральной брюшиной или между листками широкой связки.

    Симптомы разрыва матки

    Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями. При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена. Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания, отек наружных половых органов. В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода, которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка.

    Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы. Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока. Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии.

    Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность. Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость. В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз.

    Диагностика разрыва матки

    Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к. разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери.

    При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч. по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог. При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота. Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование. УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография.

    Лечение разрыва матки

    Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.

    При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.

    Прогноз и профилактика разрыва матки

    Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты. Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.

    Разрыв матки

    Травматическое поражение стенки матки, возникающее во время родовой деятельности. Патология проявляется резким болезненным усилением схваток, нарушением мочеиспускания, симптомами кровотечения, а также признаками начальной или торпидной фаз шокового состояния. Для установления и подтверждения диагноза врач анализирует клинические проявления, собирает анамнестическую информацию, проводит физикальный осмотр, ультразвуковое исследование и кардиотокографию. Беременной показано экстренное родоразрешение с помощью кесарево сечения или краниотомии. Пациентке назначают антибиотики, кровезаменители или препараты крови, общую анестезию. Если наблюдается полный разрыв матки, прогноз для плода неблагоприятный из-за отслойки плаценты.

    Причины

    Патология может образоваться при механической преграде для ребенка, гистологических изменениях мышечных тканей органа, а также при насильственном воздействии. Первая группа включает все анатомические аномалии беременной или ребенка, при которых осложняется продвижение плода по родовым путям. Матка может разорваться, если ребенок находится в разгибательном или поперечном положении, а также при больших размерах плода, гидроцефалии, опухолях в половых путях, аномальном строении тазовых костей, асинкилитическом вставлении головки. В большинстве случаев недуг развивается на фоне гистологических изменений маточных тканей, обусловленных рубцами, трофическими нарушениями мышц матки после третьих родов, множественными выскабливаниями, перенесённым кесаревым сечением и частыми эндометритами. Для насильственного разрыва характерно образование при чрезмерном давлении на матку медицинскими инструментами, несоблюдении техники хирургического вмешательства, повороте плода, приеме Кристеллара.

    Симптомы

    Угрожающий разрыв – стадия патологического состояния, при которой наблюдается чрезмерное растяжение тканей органа. В таком случае симптоматика проявляется выраженными болями в гипогастральной области, усилением интенсивности схваток, сокращением перерывов между схватками, повышением пульса и частоты дыхательных движений, субфебрильной температурой, отеком гениталий и задержкой мочеиспускания. Врач при пальпации может определить поперечную борозду на поверхности матки. Наблюдаются ухудшения фетоплацентарного кровотока, приводящие к гипоксии плода. При начавшемся разрыве клиническая картина выражается судорожными болезненными схватками, кровью в моче, кровянистыми или сукровичными выделениями из родовых путей. Часто у беременной развивается шок. На эректильной стадии шока отмечаются: общее возбуждение, сильный страх, крик, расширенные зрачки. В большинстве случаев при начавшемся разрыве матки плод погибает из-за длительного кислородного голодания. Для совершившейся формы патологии характерен полный разрыв стенки матки. Плод перестает давить на родовые пути, усиливаются боли на высоте схватки, а затем родовая деятельность прекращается. На данном этапе симптоматика выражается резкой бледностью кожных покровов, поверхностным дыханием, нитевидным пульсом, рвотой, западением глазных яблок, помутнением и потерей сознания.

    Диагностика

    Чтобы установить и подтвердить диагноз, акушер-гинеколог анализирует клинические проявления, собирает анамнестическую информацию, проводит физикальный осмотр, ультразвуковое исследование и кардиотокографию. Врач имеет очень ограниченное время на диагностику, поскольку при разрыве матки, пациентка нуждается в немедленном врачебном вмешательстве.

    Лечение

    Беременной показано экстренное родоразрешение с помощью кесарево сечения или краниотомии. Пациентке назначают антибиотики, кровезаменители или препараты крови, общую анестезию. Важно немедленно остановить кровотечение и родовую деятельность. Для устранения начавшегося и совершившегося разрыва, а также для ревизии полости брюшины, выполняют срединную лапаротомию.

    Профилактика

    Специфические методы профилактики не разработаны. Врачи должны правильно оценивать вероятность разрыва и подбирать верный способ родоразрешения. Беременным необходимо проходить медицинские обследования согласно расписанию, составленному акушером-гинекологом.

    Разрыв матки при родах по рубцу: степени, симптомы, причины, последствия

    Разрыв матки (гистерорексис) — редкое осложнение родовой деятельности, которое относится к одним из самых опасных для жизни матери и ребенка. Вовремя распознать это состояние и принять необходимые меры — единственное, что позволяет избежать тяжелых, а иногда и трагических последствий.

    Причины разрыва матки во время родов

    По статистике, гистерорексис случается всего у 0,1-0,5% рожениц, что делает это осложнение одним из наиболее редких. Та же статистика утверждает, что из общего количества травм родовых путей, разрывы матки происходят преимущественно у женщин, перенесших кесарево сечение или другие операции на матке, которые оставили после себя рубец.

    Разрыв матки — неотложное состояние, требующее экстренной помощи

    Соединительная ткань неспособна растягиваться и сокращаться также, как мышечные волокна. Из-за этого во время схваток в ней возникает чрезмерное напряжение и разрыв по рубцу.

    К менее распространенным факторам такого осложнения относят следующие:

    1. Многоплодная беременность и многоводие, при которых происходит чрезмерное растяжение стенок матки и существенно снижается эластичность мышц органа.
    2. Не диагностированные своевременно аномалии развития и положения плода. Схватки при родах становятся чрезмерными в связи с тем, что плод не выталкивается в родовые пути.
    3. Аномалии строения таза у беременной или новообразования мягких тканей родовых путей. Это причина механического препятствия для нормального продвижения плода.
    4. Нецелесообразные врачебные манипуляции или неправильное их проведение (ручной разворот плода, применение препаратов, повышающих тонус матки, вследствие чего развивается разрыв органа).

    В большинстве случаев угроза гистерорексиса диагностируется при беременности, и акушер-гинеколог формирует программу родовспоможения с учетом всех выявленных обстоятельств. Но иногда проблема остается не выявленной вплоть до того момента, когда разрыв уже произошел. В таких случаях важно как можно раньше обратить внимание на симптомы и оказать роженице необходимую помощь.

    Симптомы разрыва матки

    Признаки гистерорексиса варьируются в зависимости от степени повреждения органа. В связи с этим принята следующая классификация:

    1. Угрожающее состояние. При этом ткани органа все еще сохраняют свою целостность, но чрезмерно растянуты и напряжены, что создает угрозу гистерорексиса. Среди основных симптомов этого состояния — резкая боль внизу живота, отечность наружных половых органов, отсутствие позывов к мочеиспусканию, повышение температуры тела до 37,5-38,0°C. Даже начальная степень травмы становится опасной для ребенка. Вследствие чрезмерного давления в матке развивается нарушение кровообращения в плаценте, плод страдает от нехватки кислорода и без вовремя оказанной помощи у него могут развиться тяжелые поражения ЦНС.
    2. Начавшийся разрыв матки. На этой стадии происходит разрыв внутренних слоев органа — слизистого и мышечного, с повреждением крупных кровеносных сосудов. У роженицы отмечаются хаотичные и очень болезненные схватки, вагинальные выделения со следами крови. Развивается геморрагический шок, который быстро прогрессирует и способен в короткое время привести к смерти матери и плода.
    3. Совершившийся гистерорексис. Повреждение всех слоев матки, при котором орган полностью теряет целостность. На этой стадии преобладают признаки шока: резкое снижение артериального давления, помрачение сознания, бледность кожи, слабый пульс, поверхностное дыхание, расширенные зрачки, рвота.
      Шок является основной причиной нарушения всех функций организма, что делает прогнозы не очень благоприятными. Для завершенного разрыва характерно полное прекращение родовой деятельности — отсутствие схваток и потуг.

    Диагностика гистерорексиса проводится на основании симптомов и данных УЗИ. К сожалению, время на проведение исследований крайне ограничено, поэтому врачу приходится незамедлительно принимать решение для спасения жизни роженицы и плода, а также исключения тяжелых последствий для их здоровья.

    Лечение разрыва матки

    Тактика лечения напрямую зависит от того, насколько далеко зашел патологический процесс.

    Острая боль при родах может указывать на развитие осложнений

    Угрожающий гистерорексис — это показание быстрому прекращению родовой деятельности. Для этого применяются препараты, действие которых направлено на снижение мышечного тонуса и обезболивание. Дальнейшая тактика определяется состоянием плода.

    Если жизненные показатели плода удовлетворительные или есть шансы на спасение с помощью реанимации — проводится экстренное кесарево сечение. Если же объективные симптомы и данные УЗИ подтверждают гибель плода, то выполняется краниотомия, т. е. хирургическое извлечение плода из матки.

    При начавшемся или полном гистерорексисе необходима экстренная хирургическая операция, целью которой является удаление матки или восстановление ее целостности путем сшивания лоскутов, прекращение потери крови и оценка состояния органов брюшной полости.

    Прогнозы после операции полностью зависят от того, на какой стадии разрыва матки женщине была оказана помощь. Чем раньше начато лечение, тем выше шансы на сохранение жизни матери и ребенка.

    Кровопотеря — наиболее опасный «спутник» гистерорексиса. Поэтому даже при начальной стадии проводится внутривенное вливание крови или ее заменителей, чтобы не допустить нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и развития шока.

    Профилактика разрыва матки

    Сегодня не существует специальной программы, направленной на снижение рисков разрыва матки. Ряд несложных правил общего характера поможет свести к минимуму развитие этого состояния:

    1. Заранее определите ваши личные риски и возможные причины осложнений. Если при вынашивании первого и всех предыдущих детей наблюдалась гипоксия плода, кровотечения, сложные роды или другие подобные обстоятельства — обязательно сообщите своему врачу об этом. Оптимально предоставить гинекологу всю медицинскую документацию, относящуюся к предыдущей беременности.
    2. Ранняя постановка на учет в ЖК позволит «выиграть время» и провести все необходимые исследования на ранних сроках. Это в свою очередь, поможет вовремя скорректировать течение беременности и развития плода, если выявлены какие-либо отклонения. Кроме того, если у будущей матери выявлены аномалии строения родовых путей, врач сформирует программу родовспоможения, в том числе, плановое кесарево сечение.
    3. Следуйте рекомендациям своего врача. Если он считает необходимым соблюдение постельного режима, ограничение физической активности или другие меры — это необходимо для сохранения беременности и благополучного ее завершения.

    Роды могут начаться раньше «официальной» даты. Соответственно, и травма матки может случиться раньше. Поэтому нельзя игнорировать даже незначительные признаки отклонения, если они наблюдаются за несколько недель или месяцев до появления ребенка. Особенно это важно тогда, когда у вас есть причины предполагать гистерорексис.

    Выжидательная тактика в подобных случаях может спровоцировать очень тяжелые последствия. Если вы чувствуете ухудшение самочувствия, боль и напряжение в матке — незамедлительно свяжитесь с врачом.

    Читайте также: причины и лечение перфорации матки

    основные причины и последствия, после кесарева по рубцу

    Разрыв матки – это нарушение целостности миометрия. Частота таких осложнений не превышает 1% от всех родов, немного выше (около 3-4%) у женщин, которые ранее перенесли оперативные вмешательства на матке (было кесарево сечение, удаление миоматозных узлов и т.п.). Может произойти как до родов (чаще после операций), так и уже во время активных схваток.

    Основные причины при естественных родах:

    • перерастяжение матки: при многоплодной беременности, крупном плоде, многоводии;
    • акушерские пособия в родах: наружный или внутренний поворот малыша при его неправильном расположении, наложение акушерских щипцов и т.п.;
    • чрезмерная стимуляция матки при патологических схватках;
    • несоответствие размеров плода и таза женщины, которое вовремя не распознано;
    • механическое воздействие на матку, например, во время потуг.

    При самопроизвольных родах у женщин, которые ранее не имели каких-то операций, причины разрыва – насильственное ведение родов (с вытуживанием, применением вакуум-экстракторов и т. п.), а последствия тяжелые, вплоть до удаления органа. Травма обнаруживается при осмотре в зеркалах. При подобных осложнениях крайне велик риск кровотечений. В большинстве случаев необходимо выполнение дополнительной операции и ушивание разрыва уже со стороны брюшной полости.

    Вакуум-экстракция плода

    Чаще же приходится встречаться с разрывом матки по рубцу после перенесенного кесарева сечения, удаления миом лапаротомным или лапароскопическим методами.

    После операций формируется рубец, который по характеру тканей отличается от миометрия. При чрезмерном давлении на него или растяжении происходит разрыв. Вероятность его в несколько раз выше после удаления миом с использованием лапароскопической техники, нежели после такой же лапаротомной операции или кесарева сечения.

    Частота разрыва матки по рубцу после кесарева сечения – около 1-3%. Вероятность грозного осложнения зависит от того, какой доступ использовали хирурги во время операции:

    • Поперечный разрез в нижнем сегменте матке. Он выполняется в 90% случаев при кесаревом сечении. Это наиболее безопасный для женщины вариант: не более чем в 0,1-0,5% случаев происходит нарушение целостности тканей.
    • Продольный вдоль тела матки. Такой доступ использовался раньше, сейчас его применяют редко, при возникновении сложностей во время извлечения ребенка из полости матки. Вероятность разрыва по рубцу в последующем увеличивается до 3-5%.
    • Разрез у дна. Методика используется при невозможности проведения доступа в нижнем сегменте. Вероятность нарушения целостности рубца в следующих родах – около 3-5%.

    Разрыв в области бывшего оперативного вмешательства также зависит от других обстоятельств:

    • Послеоперационный период. Гнойные осложнения повышают вероятность последующего разрыва.
    • Были ли осложнения во время проведения кесарева сечения.
    • Свойства тканей женщины. У одних даже после нескольких операций в области рубца ткани, как без вмешательств, а у других уже после первого кесарева сечения меняются.
    • Количество проведенных операций. С каждым последующим разом область рубца истончается, вероятность разрыва резко увеличивается.

    После перенесенных ранее оперативных вмешательств разрыв матки по рубцу может проходить практически бессимптомно для женщины. Она может ощущать следующее:

    • Резкую боль, часто колющего характера, которая проходит.
    • Затихание шевелений плода, при просушивании сердцебиения отмечается урежение тонов.
    Разрыв матки

    Если травма происходит в родах, отмечаются следующие симптомы:

    • Чрезмерная, бурная родовая деятельность, после чего формируется зона перерастяжения миометрия, как правило, в области нижнего сегмента, и схватки прекращаются.
    • При касании в области нижнего сегмента определяется уплотненная зона ткани, прощупывается граница.
    • При влагалищном исследовании определяются отечные ткани влагалища и шейки матки.
    • Женщина может ощущать боль внизу живота, при этом она хватается руками за область разрыва.

    Виды разрывов матки:

    • По механизму травмы: спонтанный и принудительный разрыв. В первом случае он возможен при уже имеющихся изменениях в миометрии, при повреждении тканей ребенком или при сочетании этих двух факторов. Принудительный может быть чистым (при выполнении каких-то манипуляций), а также смешанным (если выполнялись какие-то вмешательства на уже измененном миометрии).
    • По клиническим признакам можно выделить риск разрыва, угрожающий и состоявшийся.
    • По виду: неполный и полный разрыв матки.
    • По расположению: в нижнем сегменте, по передней или задней стенке, боковой, со стороны сводов влагалища, разрыв тела или дна матки в родах.
    Полный (а) и неполный (b) разрыв матки

    Опоздание в диагностике состояния буквально на минуты может привести к гибели ребенка по причине острой гипоксии (дефицита кислорода). Своевременно выполненное кесарево сечение может спасти жизнь малышу, однако вероятность того, что ему придется еще какой-то период восстанавливаться, высокая.

    Разрывы матки в момент рождения ребенка более опасны для женщины. Травмы сопровождаются большой и очень быстрой кровопотерей, которая может приводить к гиповолемическому шоку и даже к летальному исходу.

    Лечение любых разрывов матки  ̶  немедленное ушивание раны. Как правило, проводится полостная операция, в некоторых случаях с удалением матки.

    Что касается вторых родов, то все зависит от вида травмы и проведенного лечения. Если уже есть дети, рекомендуется воздержаться от последующих беременностей. Если женщина на свой страх и риск решается на зачатие, необходимо тщательное наблюдение всю беременность.

    Читайте подробнее в нашей статье о разрыве матки при родах.

    Содержание статьи

    Причины разрыва матки при родах

    Разрыв матки – это нарушение целостности миометрия. Частота таких осложнений не превышает 1% от всех родов, немного выше (около 3-4%) у женщин, которые ранее перенесли оперативные вмешательства на матке (было кесарево сечение, удаление миоматозных узлов и т. п.). Разрыв матки может произойти как до родов (чаще у женщин с какими-то ранее перенесенными операциями), так и уже во время активных схваток.

    При естественных родах

    Основные причины подобного состояния включает следующие факторы:

    • Перерастяжение матки: при многоплодной беременности, крупном плоде, многоводии, каких-то аномалиях развития ребенка.
    • Акушерские пособия в родах: наружный или внутренний поворот малыша при его неправильном расположении, наложение акушерских щипцов и т.п.
    • Чрезмерная стимуляция матки при патологических схватках.
    • Несоответствие размеров плода и таза женщины, которое вовремя не распознано.
    • Механическое воздействие на матку, например, во время потуг.

    При самопроизвольных родах у женщин, которые ранее не имели каких-то операций, разрыв матки происходит на уровне сводов влагалища, причины подобного состояния ̶ насильственное ведение родов (с вытуживанием, применением вакуум-экстракторов и т. п.), а последствия для матери могут оказаться печальными, вплоть до удаления органа.

    Травма обнаруживается при осмотре в зеркалах. Обычно разрывы влагалища продолжаются дальше, затрагивая боковые части или переднюю либо заднюю стенки матки. При подобных осложнениях крайне велик риск угрожающих жизни кровотечений. В большинстве случае необходимо выполнение дополнительной операции и ушивание разрыва уже со стороны брюшной полости.

    Рекомендуем прочитать о том, как ушивают разрывы после родов. Из статьи вы узнаете о причинах разрывов влагалища и промежности после родов, особенностях ушивания и ухода за швами.

    А здесь подробнее о том, как ухаживать за швами после разреза промежности в родах.

    По шву, в том числе после кесарева сечения

    Чаще же приходится встречаться с разрывом матки по рубцу после перенесенного кесарева сечения, удаления миом лапаротомным или лапароскопическим методами. После подобных оперативных вмешательств формируется рубец, который по характеру тканей отличается от миометрия.

    При чрезмерном давлении на него или растяжении происходит разрыв, часто для этого не нужно дополнительных чрезмерных усилий. Вероятность разрыва матки и развития угрожающего состояния для женщины и плода в несколько раз выше после удаления миом с использованием лапароскопической техники, нежели после такой же лапаротомной операции или кесарева сечения.

    Частота разрыва матки по рубцу после кесарева сечения составляет около 1-3%. Причем во многом вероятность грозного осложнения зависит от того, какой доступ использовали хирурги во время операции. Возможны следующие варианты:

    • Поперечный разрез в нижнем сегменте матке. Он выполняется в 90% случаев при современном кесаревом сечении. Это наиболее безопасный для женщины вариант, в том числе с точки зрения последующей вероятности разрыва миометрия по рубцу. Не более, чем в 0,1-0,5% случаев происходит нарушение целостности тканей.
    • Продольный вдоль тела матки. Такой доступ использовался раньше, сейчас его применяют редко, при возникновении сложностей во время извлечения ребенка из полости матки. Вероятность разрыва по рубцу в последующем увеличивается до 3-5%.
    • Разрез у дна. Такая методика используется при невозможности проведения доступа в нижнем сегменте. Вероятность нарушения целостности рубца в следующих родах ̶ около 3-5%.

    Нарушение целостности тканей в области бывшего оперативного вмешательства также зависит от других обстоятельств, а именно:

    • Как протекал послеоперационный период. Гнойные осложнения повышают вероятность последующего разрыва.
    • Были ли осложнения во время проведения кесарева сечения.
    • Свойства тканей женщины. У одних даже после нескольких операций в области рубца ткани такие же, какими были до вмешательств, а у других уже после первого кесарева сечения кардинально меняются.
    • Количество проведенных операций. С каждым последующим разом область рубца истончается, вероятность разрыва резко увеличивается.

    Симптомы осложнений

    После перенесенных ранее оперативных вмешательств разрыв матки по рубцу может проходить практически бессимптомно для женщины. Она может ощущать следующее:

    • Резкую боль, часто колющего характера, которая проходит.
    • Затихание шевелений плода, при просушивании его сердцебиения отмечается урежение тонов.

    В случае, если травма происходит в родах, могут отмечатся следующие симптомы:

    • Чрезмерная, бурная родовая деятельность, после чего формируется зона перерастяжения миометрия, как правило, в области нижнего сегмента и наступает затишье, схватки прекращаются.
    • При касании в области нижнего сегмента определяется уплотненная зона ткани ̶ контракционное кольцо. Это четкая граница между верхним и нижним сегментом.
    • При влагалищном исследовании ткани влагалища и шейки матки отечные.
    • Женщина может ощущать боль внизу живота, при этом она хватается руками за область, где происходит разрыв.

    Виды разрывов матки

    В зависимости от различных критериев можно выделить следующие виды разрывов матки.

    • По механизму травмы: спонтанный и принудительный разрыв. В первом случае он возможен при уже имеющихся изменениях в миометрии, при повреждении тканей ребенком или при сочетании этих двух факторов. Принудительный разрыв может быть чистым (при выполнении каких-то манипуляций), а также смешанным (если выполнялись какие-то вмешательства на уже измененном миометрии).
    • По клиническим признакам можно выделить риск разрыва, угрожающий и состоявшийся.
    • По виду: неполный и полный разрыв матки.
    • По расположению: в нижнем сегменте, по передней или задней стенке, боковой, со стороны сводов влагалища, разрыв тела или дна матки в родах.

    Последствия для мамы и ребенка

    Если травма происходит в родах, страдает и мама, и малыш. Опоздание в диагностике состояния буквально на минуты может привести к гибели ребенка по причине острой гипоксии. Плод попадает в брюшную полость, связь с мамой нарушается, он испытывает жесточайший дефицит кислорода. Своевременно выполненное кесарево сечение может спасти жизнь малышу, однако вероятность того, что ему придется еще какой-то период восстанавливаться, высокая.

    Разрывы матки в момент рождения ребенка более опасны для женщины.

    Такие травмы сопровождаются большой и очень быстрой кровопотерей, которая может приводить к гиповолемическому шоку и даже к летальному исходу.

    Особенности лечения

    Лечение любых разрывов матки  ̶  немедленное ушивание раны. Как правило, проводится полостная операция, в некоторых случаях с удалением матки. Если ребенок еще не родился и находится в полости, необходимо его предварительное извлечение. Затем обследуется место разрыва. Если травма небольшая, тело матки сохраняется.

    В случаях, когда область дефекта миометрия сопровождается повреждением крупных сосудов или имеет большие размеры, решается вопрос об удалении тела матки для спасения жизни женщины.

    Нередко встает вопрос о том, возможны ли вторые роды у женщины после перенесенного разрыва матки. Все зависит от вида травмы и проведенного лечения.

    Если у женщины уже есть дети, рекомендуется воздержаться от последующих беременностей, так как риски повторного эпизода разрыва велики. В некоторых же случаях под свою ответственность, озоновая всю опасность, женщины планируют зачатие. В таких ситуациях необходимо тщательное наблюдение на протяжении всей беременности.

    Консервативная терапия и народные методы

    Даже при подозрении на разрыв матки речи ни о каких консервативных методах или народных способах лечения не идет, особенно в лечебном учреждении. Это не только не поможет, но и приведет к более серьезным осложнениям и даже к летальному исходу.

    Рекомендуем прочитать о том, почему может произойти расхождение шва после кесарева. Из статьи вы узнаете о том, кому может грозить разрыв матки в родах, признаках целостности рубца на матке.

    А здесь подробнее о том, как проходят роды через кесарево сечение.

    Разрыв матки до родов или во время них  ̶  одно из опаснейших осложнений в акушерстве. Чаще всего возникает у женщин после ранее перенесенных оперативных вмешательств на миометрии, например, после кесарева сечения или удаления миоматозных узлов. Лечение только оперативное. Состояние несет в себе угрозу не только для жизни и здоровья женщины, но и ребенка вплоть до летальных исходов. Поэтому крайне важна своевременная диагностика и грамотная тактика врачей.

    Полезное видео

    Смотрите в этом видео об оказании неотложной помощи беременной при разрыве матки:


    Похожие статьи

    • Разрывы после родов (матки, шейки, влагалища…)

      Причины разрывов после родов. Роды – болезненный процесс, который делится на несколько этапов. .serp-item__passage{color:#888}… Предусмотреть внутренние разрывы (шейки матки и влагалища) невозможно, все зависит от физиологических особенностей организма роженицы и размеров плода. А вот повысить эластичность кожных. ..
    • Кому может грозить разрыв матки в родах

      Вероятность разрыва матки в зависимости от рубца. Длительное время многие акушеры-гинекологи использовали … Их излишнее воздействие увеличивает возможность разрыва спровоцированной стенки при родах в несколько раз. Признаки нарушения целостности рубца на матке.
    • Опущение матки после родов, выпадение шейки, стенок…

      Почему возникает опущение матки после родов, как обнаружить и что делать с этим? … Опасны глубокие разрывы влагалища. Эпизиотомия, которую часто проводят во время родов, наоборот, препятствует чрезмерному растяжению тканей и при правильном сопоставлении частей разреза в…

    Истмико-цервикальная недостаточность — что это такое


    Автор статьи:

    БАТАЕВА РОЗА САИДОВНА

    ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЦЕНТРА МЕДИЦИНЫ ПЛОДА В МОСКВЕ, СПЕЦИАЛИСТ ПО ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ (МЕДИЦИНЕ ПЛОДА), ВРАЧ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.


    Содержание

    1. Причины истмико-цервикальной недостаточности
    2. Симптомы и диагностика ИЦН
    3. Способы лечения ИЦН
    4. Прогноз лечения ИЦН
    5. Профилактика истмико-цервикальной недостаточности

    Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

    Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.

    При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

    При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.

    Причины истмико-цервикальной недостаточности

    Предшествующие травмы

    Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.

    Гормональные нарушения

    Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.

    Врожденная истмико-цервикальная недостаточность

    В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.

    Симптомы и диагностика ИЦН

    Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.

    Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.

    Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.

    У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.

    Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.

    При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.

    Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.

    Способы лечения ИЦН

    С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.

    Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.

    Нехирургические методы

    К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим.

    Хирургические методы

    При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.

    Показания к хирургической коррекции ИЦН:

    • наличие ранее самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов во 2-3 триместрах
    • прогрессирующая по данным клинического обследования недостаточность шейки матки, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.

    Противопоказания к хирургическому лечению:

    • повышенная возбудимость матки, тонус
    • заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности, например тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, инфекционные, генетические заболевания,
    • кровотечение,
    • пороки развития плода,
    • наличие патогенной флоры во влагалище, воспаление влагалища.

    Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.

    Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.

    Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.

    Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.

    Прогноз лечения ИЦН

    Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.

    Профилактика истмико-цервикальной недостаточности

    Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.

    Каковы его симптомы и как его лечить?

    ‌Разрыв матки происходит, когда стенка матки разрывается, часто из-за давления, вызванного беременностью.

    Что такое разрыв матки

    ‌ Стенка матки состоит из мягких тканей, которые расширяются, чтобы приспособиться к растущему ребенку во время беременности. Обычно ваша матка достаточно расширяется, ваш ребенок рождается, а после рождения ребенка матка снова сжимается. В некоторых случаях матка может разорваться из-за давления растущего ребенка.

    ‌‌Разрыв матки чаще всего встречается у беременных женщин, родивших ранее с помощью кесарева сечения. Когда вам делают кесарево сечение, врач разрезает матку, чтобы родить ребенка. Разрыв матки чаще всего происходит по линии рубца от предыдущих кесаревых сечений.

    ‌Это связано с тем, что стенка матки может быть слабее по линии предыдущей операции. Хотя предыдущее кесарево сечение подвергает вас риску разрыва матки в будущем, это не единственное состояние, которое может привести к разрыву матки.

    Другие факторы риска, которые могут способствовать разрыву матки, включают следующее:

    • Врожденные или генетические аномалии матки
    • Травма живота‌
    • Другие хирургические вмешательства на матке
      • ‌Ваша матка растягивается слишком далеко, часто из-за вынашивания крупного ребенка или более чем одного ребенка
      • Внешний или внутренний эмбриональный вариант, при котором врач размещает ваш плод вручную для облегчения родов
      • Перфорация в анамнезе из-за удаления органов
      • Многие беременности, приводящие к снижению функции матки
      • Чрезмерные сокращения, которые могут повредить матку
      • Использование простагландинов во время вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения

      Симптомы разрыва матки может принять меры предосторожности, чтобы защитить вас и вас наш ребенок от вреда.

      Симптомы разрыва матки могут быть похожи на другие симптомы беременности, хотя они могут быть и хуже.

      ‌‌Некоторые предупреждающие признаки разрыва матки включают:

      • ‌Внезапная сильная боль в матке
      • Непрекращающиеся сокращения матки Сильное вагинальное кровотечение или кровотечение

      Риск разрыва матки

      ‌Разрыв матки представляет опасность для здоровья вас и вашего ребенка.В редких случаях разрыв матки является фатальным состоянием как для матери, так и для ребенка. Если его не лечить, это может привести к необратимому физическому повреждению матери, включая неспособность поддерживать беременность в будущем.

      Если ваш ребенок находится в утробе матери во время разрыва матки, у вас может случиться выкидыш. У младенцев также могут быть проблемы со здоровьем, такие как повреждение головного мозга из-за недостатка кислорода, вызванного разрывом.

      Лечение разрыва матки

      ‌Раннее выявление является ключом к лечению. Во время беременности разрыв матки часто приводит к скорому рождению ребенка. Это дает вашему ребенку возможность получить жизненно важную неонатальную помощь, если это необходимо.

      ‌‌Это также дает вашему врачу возможность восстановить стенку матки хирургическим путем. После кесарева сечения врач накладывает швы на место разрыва. Вы можете получить лекарства по рецепту, чтобы снять боль после процедуры. Имейте в виду, что отдых и восстановление организма после разрыва матки очень важны.

      Предотвращение разрыва матки

      ‌К сожалению, полностью предотвратить разрыв матки невозможно. Но врач может спрогнозировать вероятность разрыва матки и принять меры для его предотвращения. Это может включать в себя еще одно кесарево сечение, роды ваших последующих детей и дополнительное наблюдение во время беременности.

      Другие соображения

      ‌Если у вас ранее было кесарево сечение, возможно, вы захотите рассмотреть возможность кесарева сечения при будущих беременностях. С помощью кесарева сечения ваш врач может родить вашего ребенка без давления схваток и родов, влияющих на вашу матку и ребенка.

      ‌‌Если вы предпочитаете вагинальные роды после кесарева сечения, часто называемого VBAC, вы должны знать о факторах риска. Ваш врач может согласиться на вагинальные роды, если ваши факторы риска низки. Они могут оценить следующие аспекты вашей беременности:

      • Общий размер матки
      • Размер плода
      • Жизненно важные признаки, такие как артериальное давление, уровень сахара, белок в моче
      • Предыдущие роды
      • Время заживления после предыдущих родов

      ‌Они также учитывают тип разреза, сделанного во время предыдущего кесарева сечения:

      Низкий поперечный. Это разрез, сделанный горизонтально через нижнюю часть живота и более тонкую часть матки. Это наиболее распространенный тип разреза, который имеет наименьшую вероятность разрыва в будущем.

      Низкий вертикальный. Это вертикальный разрез, сделанный в нижней части живота, который сопряжен с повышенным риском разрыва в будущем.

      Высокий вертикальный. Это разрез, сделанный вертикально в верхней части матки, скорее всего, над пупком. Он часто используется при очень ранних преждевременных родах и сопряжен с самым высоким риском разрыва матки в будущем.

      ‌Ваш врач часто разрешает вам пробные роды. Это означает, что ваш врач предоставит вам достаточно времени и возможность начать роды самостоятельно. При этом они будут внимательно следить за здоровьем вас и вашего малыша.

      ‌Если вы успешно начнете роды самостоятельно, ваш врач будет внимательно следить за вами во время родов. Это делается для обеспечения безопасных родов вашего ребенка. Любые признаки разрыва могут привести к кесареву сечению, даже если вы сами начали роды.

      ‌Если вы не можете начать роды самостоятельно, ваш врач может не решиться вызвать роды с помощью лекарств.Это связано с тем, что препараты, вызывающие роды, могут увеличить вероятность разрыва матки.

      ‌Независимо от того, как вы принимаете роды, помните, что здоровье вас и вашего ребенка является приоритетом номер один для вашей медицинской бригады.

      Разрыв матки — StatPearls — NCBI Bookshelf

      Продолжение обучения

      Разрыв матки — это полное разделение всех трех слоев матки. Большинство разрывов матки происходит, когда матка беременна в условиях пробных родов после кесарева сечения.Клиницисты должны сохранять бдительность в отношении признаков и симптомов разрыва матки, поскольку он связан с серьезной заболеваемостью и смертностью как для матери, так и для плода. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение разрыва матки и объясняется роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим состоянием.

      Цели:

      • Обобщите этиологию разрыва матки.

      • Опишите типичную клиническую картину пациентки с разрывом матки.

      • Опишите возможные варианты лечения разрыва матки.

      Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Разрыв матки — это полное разделение всех трех слоев матки: эндометрия (внутренний эпителиальный слой), миометрия (гладкомышечный слой) и периметрия (серозная наружная поверхность). Клиницисты должны сохранять бдительность в отношении признаков и симптомов разрыва матки. Разрыв матки может привести к серьезной заболеваемости и смертности как для женщины, так и для новорожденного.[1] Большинство разрывов матки происходит у беременных женщин, хотя сообщалось о них и у небеременных женщин, когда матка подвергалась травме, инфекции или раку.[2]

      Расхождение швов матки — это похожее состояние, характеризующееся неполным разделением матки, которое не проникает во все слои. Расхождение матки может привести к образованию маточного окна — истончению стенки матки, что позволяет увидеть плод через миометрий. Часто расхождение матки является скрытой находкой у бессимптомной пациентки. [3] Стандарта лечения расхождения матки у рожениц со стабильной ЭКГ плода не существует. Расхождение швов матки при доношенной беременности часто лечится путем кесарева сечения, в то время как выжидательная тактика оказалась успешной при расхождении швов матки в преждевременном периоде [4]. Хотя термины «расхождение швов матки» и «разрыв матки» иногда используются взаимозаменяемо, мы будем разделять их.

      Интерес к разрыву матки в последние годы возрос в связи с желанием предложить большему количеству пациенток пробные роды после кесарева сечения (TOLAC).TOLAC относится к плану вагинальных родов при любой последующей беременности после кесарева сечения. Риск разрыва матки является одним из основных соображений при консультировании пациенток, принимающих TOLAC.[5] Если происходят успешные вагинальные роды, для описания родов используется поворот VBAC, или вагинальные роды после кесарева сечения.

      Этиология

      Беременные женщины подвержены риску разрыва матки в двух группах: те, у кого есть рубец на миометрии после предыдущей операции, и те, у кого на матке нет рубца.Причины и факторы риска для каждой группы различны.

      Большое внимание уделяется значительному увеличению частоты кесарева сечения в Соединенных Штатах за последние пять десятилетий. Частота кесарева сечения увеличилась на 25% в период с 1970 по 2016 год.[5] TOLAC является одной из стратегий снижения частоты кесарева сечения. Было показано, что TOLAC снижает материнскую заболеваемость и смертность во время индексной беременности, а также будущих родов. В то время как успешные вагинальные роды в результате TOLAC связаны с меньшей заболеваемостью, чем запланированное кесарево сечение, неудачный TOLAC, который заканчивается кесаревым сечением, связан с большей заболеваемостью, чем плановое кесарево сечение.[5][7] Таким образом, безопасность TOLAC напрямую связана с вероятностью успешных вагинальных родов. Среди осложнений, связанных с TOLAC, разрыв матки связан с наибольшим увеличением материнской и неонатальной заболеваемости [5]. Кроме того, по оценкам, частота разрывов матки примерно в 15-30 раз выше, когда женщины подвергаются TOLAC, по сравнению с запланированным повторным кесаревым сечением.

      У женщин, пытающихся выполнить TOLAC, у женщин с предшествующим срединным разрезом (перевернутая буква T или J или классическое кесарево сечение) риск разрыва матки в два-три раза выше, чем у женщин с предшествующим поперечным разрезом нижнего сегмента.[6][8] Введение мизопростола связано с повышенной частотой разрывов матки.[5] Американский колледж акушеров и гинекологов в настоящее время рекомендует не назначать мизопростол женщинам, перенесшим TOLAC, за исключением женщин с гибелью плода [5]. Интересно, что предшествующие вагинальные роды в анамнезе значительно снижают риск последующего разрыва матки.[9]

      Несмотря на то, что частота разрыва матки без рубцов низкая, она растет.[10] Разрыв матки без рубцов вызывает значительно большую заболеваемость матерей и новорожденных, чем разрыв матки с рубцами.[1] Большинство разрывов матки без рубцов можно отнести к одной из следующих этиологий: (1) травма, (2) генетическое заболевание, связанное со слабостью стенки матки, (3) длительная индукция или стимуляция родов, или (4) перерастяжение матки. стенка матки.

      В Соединенных Штатах большая часть серьезных травм живота во время беременности возникает в результате падений и дорожно-транспортных происшествий.[11] Опасность разрыва матки является одной из причин, по которой после тупой травмы живота требуется наблюдение за плодом. Разрыв матки также является проблемой во время внутренней подальной и наружной цефалической версий. По этой причине некоторые акушеры избегают нейроаксиальной анестезии, поскольку считают, что разрыв матки можно не заметить, если нейроаксиальная анестезия скрывает боль, связанную с разрывом. Было показано, что нейроаксиальная анестезия при наружной цефалической версии улучшает комфорт пациента и увеличивает количество успешных версий.[12][13]

      Стенка матки, или миометрий, ослабляется при состояниях Элерса-Данлоса и Лоеса-Дитца, что увеличивает риск разрыва.[14][15] Разрыв матки у женщины, у которой ранее не было кесарева сечения, теперь является критерием, который используется для диагностики сосудистого синдрома Элерса-Данлоса.

      Продолжительное воздействие на матку окситоцина и других утеротонических препаратов увеличивает напряжение стенки матки и может привести к ее разрыву, особенно в условиях затрудненных родов.[5][18] Женщины с разрывом матки с большей вероятностью получали окситоцин для индукции или стимуляции родов по сравнению с женщинами без разрыва.[19]

      Такие состояния, как гестационный диабет с макросомией, многоводие, многоплодная беременность и аномалии матки, такие как миомы, могут растягивать миометрий за пределы его оптимального диапазона.[5][20] Эти условия связаны с более высоким риском разрыва матки. Имеются также данные о том, что последовательное растяжение стенки матки, например, у повторнородящих женщин, может увеличить риск разрыва.[1]

      Эпидемиология

      В целом, считается, что один разрыв матки происходит на каждые 5000–7000 родов.[18][21] Частота разрывов матки как с рубцами, так и без рубцов увеличивается во всем мире [10].

      Разрыв матки чаще встречается у женщин с кесаревым сечением в анамнезе [3]. Частота разрывов матки в значительной степени зависит от количества кесаревых сечений, которые были у женщины, и типа имеющегося разреза на матке. Частота разрыва матки составляет примерно 1% у женщин с одним предыдущим кесаревым сечением по сравнению с тремя.9% для тех, у кого было более одного кесарева сечения в анамнезе.[22][23]

      Было обнаружено, что частота разрывов матки при нерубцовой матке составляет примерно один разрыв на 10 000–25 000 родов.[19][22] Частота разрыва матки при неповрежденной матке выше в развивающихся странах.[24] Предполагается, что этот показатель выше, потому что методы ведения затрудненных родов, такие как родоразрешение с помощью инструментов и кесарево сечение, менее доступны [24].

      Патофизиология

      Под разрывом матки понимается полное разделение всех трех слоев матки: эндометрия (внутренний эпителиальный слой), миометрия (гладкомышечный слой) и периметрия (серозная наружная поверхность).Вообще говоря, термин «разрыв матки» подразумевает, что вовлечена беременная матка, хотя о разрывах сообщалось и у небеременных маток. При разрыве матки часть плода, амниотическая жидкость или пуповина могут попасть в брюшную полость или широкую связку. Разрыв матки может вызвать боль в животе, вагинальное кровотечение, изменение характера сокращений или неудовлетворительную запись частоты сердечных сокращений плода.

      Анамнез и физикальное исследование

      Состояние женщины с разрывом матки в значительной степени зависит от того, есть ли у нее эпидуральная анестезия, напуганная или нерубцованная матка и местонахождение разрыва.

      У женщин с подозрением на разрыв матки начальная оценка гемодинамической стабильности. Артериальное давление и частота сердечных сокращений должны быть получены для оценки гипотонии и тахикардии. Общие симптомы гипотонии включают дурноту, головокружение, тошноту, рвоту и тревогу. Большинство кровотечений, связанных с разрывом матки, являются внутрибрюшными и не могут быть обнаружены пациенткой. Когда происходит вагинальное кровотечение, полезно различать легкие кровянистые выделения и сильное пропитанное кровью белье.

      Повреждение мочевого пузыря нередко встречается при разрыве матки.[25] У пациенток с подозрением на разрыв матки необходимо исследовать мочу на наличие гематурии. Розовая, красная или коричневая моча может указывать на наличие эритроцитов. Сгустки крови также могут проходить через мочеиспускательный канал — это может быть болезненно.

      Пациентки с разрывом матки могут описывать острую боль в животе, которая начинается с ощущения «разрыва». Последующие контракты часто бывают довольно болезненными. Боль в груди может возникнуть при попадании крови в брюшину.Кровь в брюшине может раздражать диафрагму и вызывать боль в плече или грудной клетке, похожую на ишемическую сердечную боль. Эпидуральная анестезия при родах может маскировать боль, связанную с разрывом матки, и привести к запоздалой диагностике.

      Частота сердечных сокращений плода дает представление как о здоровье плода, так и о здоровье женщины — частота сердечных сокращений плода является одним из наиболее чувствительных показателей перфузии органов-мишеней матери. Снижение притока крови к плоду может проявляться брадикардией плода, снижением вариабельности или поздними децелерациями.Брадикардия плода является наиболее распространенной аномалией, связанной с разрывом матки.[3][5] Отсутствие отслеживания сердечного ритма плода не является патогномоничным для разрыва матки.[21] Отсутствие тонов сердца плода, очевидно, является зловещим признаком и требует проведения УЗИ для подтверждения отсутствия сердечной деятельности.

      Пальпация живота для локализации области наибольшей боли и защиты может быть полезной у женщин с подозрением на разрыв матки. Разрыв матки должен вызывать боль по средней линии. У большинства женщин с разрывом матки живот болезненный, даже при эпидуральной анальгезии в родах.Пальпация живота также может дать представление о том, изменились ли характер сокращений или форма матки. Амплитуда сокращений матки может уменьшиться, а сокращения могут полностью прекратиться у женщин с разрывом матки.[27][28]

      Внутренний осмотр может выявить продукты зачатия, свежую кровь или сгустки во влагалищном канале. При разрыве матки вагинальный канал обычно не наполнен кровью, если разрыв не распространяется во влагалище или шейку матки. Осмотр в зеркале может помочь диагностировать кровотечение, не связанное с беременностью, такое как разрыв или аномальный рост шейки матки.При влагалищном исследовании также можно выявить потерю позиции плода (смещение предлежащей части плода в сторону брюшной полости), что может произойти при разрыве матки, если часть плода попадает в брюшину.

      Оценка

      Из-за возможности серьезной материнской и неонатальной заболеваемости разрыв матки должен быть исключен во всех случаях вагинального кровотечения во время беременности. Классические симптомы, описанные для разрыва матки, включают острую боль в животе, вагинальное кровотечение, неудовлетворительную запись частоты сердечных сокращений плода и изменение характера сокращений при токодинамометрии.[3][29] К сожалению, эти симптомы часто отсутствуют.[3] Рентгенологические и лабораторные тесты могут быть полезны в диагностике незначительного разрыва матки. Визуализация не подходит при значительном разрыве из-за срочной необходимости родоразрешения и остановки кровотечения.

      Наиболее важным начальным лабораторным тестом является гемоглобин или гематокрит. Если возникло значительное кровотечение, следует рассмотреть коагуляционные тесты (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, тромбоэластограмма).Если значительного кровотечения еще не произошло, можно использовать исходный уровень гемоглобина или гематокрита для мониторинга продолжающейся кровопотери.

      У стабильной пациентки с возможным незначительным разрывом УЗИ может быть полезным для исключения другой этиологии вагинального кровотечения, такой как предлежание плаценты, отслойка плаценты или самопроизвольный аборт. Следующие результаты УЗИ брюшной полости подтверждают диагноз разрыва матки: аномалия стенки матки, гематома рядом с гистеротомным рубцом, свободная жидкость в брюшине, ангидрамнион или части плода вне матки.[30][31] 

      В конечном итоге диагноз разрыва матки часто подтверждается при выявлении гемоперитонеума и частей плода во время лапаротомии.

      Лечение/управление

      Разрыв матки требует немедленных действий. Задержка родов, реанимации или операции увеличивает риск для матери и плода [32]. Разрыв матки обычно связан с брадикардией плода. Таким образом, начальным этапом лечения является экстренное кесарево сечение с диагностической лапаротомией или без нее.Общая эндотрахеальная анестезия обычно требуется для быстрого родоразрешения, даже если в родах установлена ​​эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия при родах занимает от 5 до 15 минут для достижения хирургического блока; обычно это неприемлемая задержка разрыва матки. Общая анестезия имеет дополнительные преимущества, позволяя лучше управлять кислотно-щелочным статусом матери за счет регулировки минутной вентиляции, стабилизации дыхательных путей и обеспечения нервно-мышечной блокады для облегчения лапаротомии.Наконец, нейроаксиальная анестезия противопоказана при гемодинамической нестабильности и у больных с выраженным геморрагическим диатезом.

      Разрыв матки требует одновременного родоразрешения и лечения материнского кровотечения.[22] Следует установить второй внутривенный катетер большого диаметра, заказать кровь и доставить ее в операционную. Если внутривенный доступ большого диаметра не может быть получен, следует рассмотреть центральный венозный доступ с интродьюсером большого диаметра. Первоначальную реанимацию часто проводят путем инфузии раствора электролита Рингера с лактатом.Оживленная и большая кровопотеря требует раннего переливания крови. Если кровотечение не удается быстро остановить, артериальный катетер улучшит точность и частоту мониторинга артериального давления, приведет к более короткому ответу на гипотензию и облегчит серию лабораторных тестов.

      Срединный разрез матки, в отличие от разреза по Пфанненштилю, следует рассматривать при подозрении на внутрибрюшинное кровотечение. Срединный разрез обеспечивает лучший хирургический доступ для идентификации источника кровотечения и может сократить временной интервал между хирургическим разрезом и родоразрешением.[33] При меньшем разрыве матку можно восстановить.[21] При гемодинамической нестабильности или значительном повреждении матки показана гистерэктомия. Примерно каждой третьей женщине с разрывом матки требуется гистерэктомия.[6][34]

      Дифференциальный диагноз

      Дифференциальный диагноз вагинальных кровотечений во втором и третьем триместре беременности на фоне острой боли в животе включает самопроизвольный аборт, кровянистые выделения, связанные с нормальными родами, предлежание плаценты, отслойку плаценты и разрыв матки.

      Самопроизвольный аборт (также называемый невынашиванием беременности на ранних сроках или выкидышем) можно диагностировать при обнаружении тканей плода в цервикальном канале либо при пальпации, либо при визуальном осмотре во время осмотра в зеркале в течение первых 20 недель беременности.

      Кровавые выделения относятся к слизи, смешанной с кровью, которая выделяется до начала родов. Кровавое шоу может предшествовать родам на целых три дня. Кровопотеря, связанная с кровянистыми выделениями, невелика, и пациенты остаются гемодинамически стабильными.

      Предлежание плаценты относится к прикреплению плаценты к матке над отверстием шейки матки. Предлежание плаценты является одной из наиболее частых причин кровотечения во втором и третьем триместре беременности.[35] Классическим описанием предлежания плаценты являются безболезненные вагинальные кровотечения, не сопровождающиеся сокращениями матки. Однако у некоторых пациенток с предлежанием плаценты могут возникать спастические боли при схватках. Большинство случаев предлежания плаценты можно диагностировать с помощью УЗИ.[36] Важно не проводить пальцевое исследование у пациенток с вагинальным кровотечением во 2-м или 3-м триместре, пока не будет исключено предлежание плаценты.Пальцевое исследование шейки матки при наличии предлежания плаценты может привести к опасному для жизни материнскому кровотечению.[37]

      Отслойка плаценты относится к отделению плаценты от матки до родов. Большинство случаев отслойки плаценты происходит примерно на 25-й неделе беременности [38]. При отслойке материнские кровеносные сосуды отрываются от базальной децидуальной оболочки, эндометрия матки в месте плацентации и раздвигают плаценту и матку. Пациенты могут жаловаться на вагинальное кровотечение, острую боль в животе и непрерывные спастические сокращения из-за раздражения крови.[39] Подобно разрыву матки, отслойка плаценты может вызвать неутешительные изменения частоты сердечных сокращений плода.[40] Однако отслойка плаценты чаще связана с тетанической активностью матки, чем с разрывом матки.[39] За отслойкой плаценты может скапливаться значительное количество крови, которое не определяется при ультразвуковом исследовании. УЗИ имеет низкую чувствительность для диагностики отслойки плаценты.[41] При значительной кровопотере отслойка может быть опасной для жизни как женщины, так и новорожденного.

      Разрыв матки происходит редко, но его следует исключать во всех случаях вагинального кровотечения во 2 и 3 триместре беременности. Самым большим фактором риска разрыва матки является TOLAC. Большинство разрывов матки происходит во время родов. Разрыв матки следует заподозрить у всех женщин, перенесших TOLAC, у которых имеется любой из следующих признаков: гипотензия, внезапное изменение характера сокращений, брадикардия плода, внезапная боль в животе, гематурия, потеря положения плода или вагинальное кровотечение.

      Прогноз

      Благодаря быстрому хирургическому вмешательству и реанимации большинство женщин выживают после разрыва матки.Уровень материнской смертности, связанный с разрывом матки без рубцов, выше (10%), чем уровень смертности, связанный с разрывом матки с рубцами (0,1%).[42][43] Уровень неонатальной смертности после разрыва матки составляет от 6% до 25%. [3][7][44]

      Риск повторного разрыва после пластики матки описан недостаточно [45]. Это связано с тем, что частота разрывов низка, и многим женщинам со значительным разрывом матки требуется гистерэктомия. В нескольких небольших сериях случаев, проведенных за пределами США, частота повторных разрывов составила от 33% до 100%.[34][46] Есть доказательства низкого уровня того, что частота повторных разрывов может быть выше, когда первоначальный разрыв происходит на дне матки.[46] Из-за риска повторного разрыва для матери и плода большинство акушеров рекомендуют повторить кесарево сечение между 36 и 37 неделями — до начала родов.

      Осложнения

      Частота серьезных осложнений у плода и матери зависит от локализации и величины разрыва, а также от скорости хирургического вмешательства.Боковые разрывы связаны с худшими исходами, чем срединные разрывы, возможно, из-за повышенной васкуляризации боковой стенки матки. Более длительное время до хирургического вмешательства связано с большей кровопотерей у матери, более высоким риском коагулопатии и более длительным воздействием гипоксии на плод [32].

      Разрыв матки без рубцов связан с большей кровопотерей, более высокой частотой гистерэктомии и более высоким уровнем сложной материнской заболеваемости (смерть, гистерэктомия, переливание крови или урологические травмы), чем разрыв рубцовой матки.[1] Частота сложного неврологического повреждения плода (внутрижелудочковое кровоизлияние, судороги, смерть или ишемия головного мозга) также выше при разрывах матки без рубцов по сравнению с маткой с рубцами.[1] Уровень смертности плода составляет 10% для маток без рубцов и 2% для маток с рубцами.[1]

      Послеоперационное и реабилитационное лечение

      План послеоперационного ухода основан на влиянии кровопотери на коагуляцию, кислотно-щелочной баланс и гемодинамическую стабильность. Большинство пациенток, перенесших разрыв матки, ранее были здоровы.Соответственно, кровопотеря часто хорошо переносится. Пациентов с продолжающейся кровопотерей, повышенным (более 2 ммоль/л) и возрастающим уровнем лактата в крови и потребностью в вазопрессорах следует рассматривать для послеоперационной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

      Консультации

      Для лечения осложнений, связанных с разрывом матки, рекомендуется междисциплинарный подход. Анестезиолог, знакомый с родами и родоразрешением, необходим для обеспечения анестезии при кесаревом сечении, наложения катетеризации, проведения реанимационных мероприятий, введения вазоактивных препаратов и обеспечения проходимости дыхательных путей (при необходимости).Рекомендуется педиатр, знакомый с реанимацией новорожденных, потому что многие дети, рожденные в условиях разрыва матки, будут лишены кислорода в течение длительного периода времени. В условиях массивной кровопотери или развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания гематолог может помочь получить концентраты факторов свертывания крови. Консультация уролога рекомендуется, если разрыв матки распространяется на мочевой пузырь или повреждает один из мочеточников.

      Сдерживание и просвещение пациентов

      Принимая во внимание потенциальную заболеваемость матери и плода, связанную с разрывом матки, стратегии профилактики являются разумными.Женщины с повышенным риском разрыва матки (например, многоплодие, многоплодная беременность, пожилой возраст матери, заболевания соединительной ткани) должны получать окситоцин с осторожностью. Подобным образом процедуры, которые могут вызвать разрыв матки, такие как внутренняя подальная и наружная головная версии, должны выполняться осторожно и с тщательным учетом типа анестезии. Наконец, следует избегать значительного давления на матку во время второго периода родов. Было показано, что эта практика не сокращает второй период родов и увеличивает риск разрыва матки.[47][48]

      Женщины с факторами риска разрыва матки должны быть проинформированы о ранних признаках и симптомах разрыва. Женщинам с высоким риском разрыва матки рекомендуется проживать рядом с родильным домом.

      Улучшение результатов медицинского персонала

      Разрыв матки — опасное для жизни осложнение, связанное с беременностью. Если это произойдет, требуется междисциплинарное реагирование, чтобы свести к минимуму риск заболеваемости матери и плода. Подозрение на разрыв матки требует немедленного внимания и требует экстренной лапаротомии [уровень доказательности 5].[49] Из-за возможности разрыва матки и значительной заболеваемости плода и матери при составлении плана TOLAC следует учитывать наличие поставщиков услуг в области акушерства, анестезии, педиатрии, а также персонала операционной [уровень доказательности 5].[ 49][5] Из-за риска разрыва матки TOLAC следует проводить в местах, где предлагается экстренное кесарево сечение [уровень доказательности 5]. [49][5][32]

      Ссылки

      1.
      Гиббинс К.Дж., Вебер Т., Холмгрен К.М., Портер Т.Ф., Варнер М.В., Манук Т.А.Заболеваемость матери и плода, связанная с разрывом неповрежденной матки. Am J Obstet Gynecol. 2015 сен;213(3):382.e1-6. [PubMed: 26026917]
      2.
      Herrera FA, Hassanein AH, Bansal V. Атравматический спонтанный разрыв небеременной матки. J Экстренный травматический шок. 2011 июль;4(3):439. [Бесплатная статья PMC: PMC3162726] [PubMed: 21887047]
      3.
      Guiliano M, Closset E, Therby D, LeGoueff F, Deruelle P, Subtil D. Признаки, симптомы и осложнения полных и частичных разрывов матки во время беременности и Доставка.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 авг; 179: 130-4. [PubMed: 24965993]
      4.
      Хамар Б.Д., Левин Д., Кац Н.Л., Лим К.Х. Выжидательная тактика при расхождении швов матки во втором триместре беременности. Акушерство Гинекол. 2003 ноябрь; 102 (5 часть 2): 1139-42. [PubMed: 14607034]
      5.
      Практический бюллетень ACOG № 205: Вагинальные роды после кесарева сечения. Акушерство Гинекол. 2019 февраль; 133(2):e110-e127. [PubMed: 30681543]
      6.
      Заявление конференции по развитию консенсуса Национального института здравоохранения: вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи 8-10 марта 2010 г.Акушерство Гинекол. 2010 июнь; 115 (6): 1279-1295. [PubMed: 20502301]
      7.
      Guise JM, Denman MA, Emeis C, Marshall N, Walker M, Fu R, Janik R, Nygren P, Eden KB, McDonagh M. Вагинальные роды после кесарева сечения: новый взгляд на материнство и неонатальные исходы. Акушерство Гинекол. 2010 июнь; 115 (6): 1267-1278. [PubMed: 20502300]
      8.
      Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Писман А.М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б., Лангер О., Торп Дж.М., Рамин С.М., Мерсер Б.М., Габбе С.Г., Сеть отделений медицины матери и плода Национального института детского здоровья и человеческого развития. Материнские и перинатальные исходы, связанные с пробой родов после кесарева сечения в анамнезе. N Engl J Med. 2004 г., 16 декабря; 351(25):2581-9. [PubMed: 15598960]
      9.
      Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Влияние предыдущих вагинальных родов на риск разрыва матки во время последующих пробных родов. Am J Obstet Gynecol. 2000 ноябрь; 183(5):1184-6. [PubMed: 11084564]
      10.
      Аль-Зирки И., Стрей-Педерсен Б., Форсен Л., Далтвейт А.К., Ванген С. Разрыв матки: тенденции за 40 лет. БЖОГ. 2016 Апрель; 123 (5): 780-7. [PubMed: 25846698]
      11.
      Williams JK, McClain L, Rosemurgy AS, Colorado NM. Оценка тупой травмы живота в третьем триместре беременности: соображения матери и плода. Акушерство Гинекол. 1990 янв; 75 (1): 33-7. [PubMed: 2296418]
      12.
      Carlan SJ, Dent JM, Huckaby T, Whittington EC, Shaefer D. Влияние эпидуральной анестезии на безопасность и успех наружной головной версии в срок.Анест Анальг. 1994 г., сен; 79 (3): 525-8. [PubMed: 8067558]
      13.
      Йошида М., Мацуда Х., Каваками Ю., Хасегава Ю., Йошинага Ю., Хаята Э., Асаи К., Кавасима А., Фуруя К. Эффективность эпидуральной анестезии для наружной головной версии (ECV). Дж. Перинатол. 2010 сен; 30 (9): 580-3. [PubMed: 20485361]
      14.
      Радд Н.Л., Нимрод С., Холбрук К.А., Байерс PH. Осложнения беременности при синдроме Элерса-Данлоса IV типа. Ланцет. 1983 01 января; 1 (8314-5): 50-3. [PubMed: 6129381]
      15.
      Руссо М.Л., Сукхаваси Н., Матхур В., Моррис С.А. Акушерское ведение синдрома Лойса-Дитца. Акушерство Гинекол. 2018 июнь; 131 (6): 1080-1084. [Бесплатная статья PMC: PMC5970074] [PubMed: 29742657]
      16.
      Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga A, Byers PH. Клинико-генетические особенности синдрома Элерса-Данло IV типа, сосудистого типа. N Engl J Med. 2000 09 марта; 342 (10): 673-80. [PubMed: 10706896]
      17.
      Byers PH. Сосудистый синдром Элерса-Данлоса. В: Адам М.П., ​​Ардингер Х.Х., Пагон Р.А., Уоллес С.Е., Бин Л.Дж.Х., Грипп К.В., Мирзаа Г.М., Амемия А., редакторы.GeneReviews ® [Интернет]. Вашингтонский университет, Сиэтл; Сиэтл (Вашингтон): 2 сентября 1999 г. [PubMed: 20301667]
      18.
      Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. Меняющийся призрак разрыва матки. Am J Obstet Gynecol. 2009 март; 200(3):269.e1-4. [PubMed: 193]
      19.
      Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsén L, Stray-Pedersen B, Vangen S. Факторы риска полного разрыва матки. Am J Obstet Gynecol. 2017 Февраль;216(2):165.e1-165.e8.[PubMed: 27780708]
      20.
      Tarney CM, Whitecar P, Sewell M, Grubish L, Hope E. Разрыв матки без рубцов при четверной беременности. Акушерство Гинекол. 2013 Feb; 121 (2 Pt 2 Suppl 1): 483-5. [PubMed: 23344417]
      21.
      Оздемир И., Юцел Н., Юсел О. Разрыв беременной матки: 9-летний обзор. Arch Gynecol Obstet. 2005 г., сен; 272 (3): 229–31. [PubMed: 15843950]
      22.
      Toppenberg KS, Block WA. Разрыв матки: что нужно знать семейному врачу.Ам семейный врач. 01 сентября 2002 г.; 66 (5): 823-8. [PubMed: 12322775]
      23.
      Tahseen S, Griffiths M. Вагинальные роды после двух кесаревых сечений (VBAC-2) — систематический обзор с метаанализом частоты успешных и неблагоприятных исходов VBAC-2 по сравнению с VBAC-1 и повторите (третье) кесарево сечение. БЖОГ. 2010 Январь; 117 (1): 5-19. [PubMed: 19781046]
      24.
      Berhe Y, Wall LL. Разрыв матки в бедных ресурсами странах. Акушерство Gynecol Surv. 2014 ноябрь;69(11):695-707. [PubMed: 25409161]
      25.
      Рагавайя Н.В., Деви А.И. Травма мочевого пузыря, связанная с разрывом матки. Акушерство Гинекол. 1975 г., ноябрь; 46 (5): 573-6. [PubMed: 1196561]
      26.
      Rottenstreich M, Rotem R, Hirsch A, Farkash R, Rottenstreich A, Samueloff A, Sela HY. Несвоевременная диагностика интранатального разрыва матки — последствия для матери и новорожденного. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021 март; 34(5):708-713. [PubMed: 31032683]
      27.
      Родригес М.Х., Масаки Д.И., Фелан Дж.П., Диас Ф.Г. Разрыв матки: полезны ли внутриматочные катетеры для диагностики? Am J Obstet Gynecol.1989 г., сен; 161 (3): 666-9. [PubMed: 2782349]
      28.
      Мацуо К., Скэнлон Дж.Т., Атлас РО, Копельман Дж.Н. Признак лестницы: недавно описанный паттерн сокращения матки, наблюдаемый при разрыве беременной матки без рубцов. J Obstet Gynaecol Res. 2008 фев; 34 (1): 100-4. [PubMed: 18226139]
      29.
      Walsh CA, Baxi LV. Разрыв первородящей матки: обзор литературы. Акушерство Gynecol Surv. 2007 г., май; 62(5):327-34; викторина 353-4. [PubMed: 17425811]
      30.
      Аттарде В.Ю., Патил П., Чаудхари Р., Зопе Н., Апте А.Сонографические признаки разрыва матки с изгнанием плода в широкую связку. Дж. Клин Ультразвук. 2009 Январь; 37 (1): 50-2. [PubMed: 18412233]
      31.
      Fekih M, Memmi A, Nouri S, Ben Regaya L, Bouguizene S, Essaidi H, Chaieb A, Bibi M, Sboui H, Khairi H. Бессимптомный рог, рудиментарный разрыв матки беременной с жизнеспособный плод. Тунис Мед. 2009 г., сен; 87 (9): 633-6. [PubMed: 20180389]
      32.
      Леунг А.С., Леунг Э.К., Пол Р.Х. Разрыв матки после предыдущего кесарева сечения: последствия для матери и плода.Am J Obstet Gynecol. 1993 г., октябрь; 169 (4): 945-50. [PubMed: 8238154]
      33.
      Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, Varner MW, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, O’Sullivan MJ, Сибай Б.М., Лангер О., Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт детского здоровья и развития человека (NICHD) Сеть отделений медицины матери и плода (MFMU). Сравнение поперечного и вертикального разрезов кожи при экстренном кесаревом сечении. Акушерство Гинекол. 2010 июнь; 115 (6): 1134-1140.[Бесплатная статья PMC: PMC3228350] [PubMed: 20502282]
      34.
      Чиббер Р., Эль-Салех Э., Аль Фадхли Р., Аль Джассар В., Аль Харми Дж. Разрыв матки и последующий исход беременности — насколько это безопасно ? 25-летнее исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 май; 23(5):421-4. [PubMed: 20230321]
      35.
      Jauniaux E, Grønbeck L, Bunce C, Langhoff-Roos J, Collins SL. Эпидемиология приращения предлежания плаценты: систематический обзор и метаанализ. Открытый БМЖ. 2019 12 ноября; 9 (11): e031193.[Бесплатная статья PMC: PMC6858111] [PubMed: 31722942]
      36.
      Oppenheimer L., КОМИТЕТ ПО МЕДИЦИНЕ МАТЕРИ ПЛОДА. Диагностика и лечение предлежания плаценты. J Obstet Gynaecol Can. 2007 март; 29 (3): 261-266. [PubMed: 17346497]
      37.
      Андерсон-Багга FM, Сзе А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июня 2021 г. Предлежание плаценты. [PubMed: 30969640]
      38.
      Oyelese Y, Ananth CV. Отслойка плаценты. Акушерство Гинекол.2006 г., октябрь; 108 (4): 1005-16. [PubMed: 17012465]
      39.
      Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, Skupski DW, Varner M, Saade G, Biggio J, Williams MA, Wapner RJ, Wright JD. Тяжелая отслойка плаценты: клиническое определение и связь с материнскими осложнениями. Am J Obstet Gynecol. 2016 февраль;214(2):272.e1-272.e9. [PubMed: 26393335]
      40.
      Усуи Р., Мацубара С., Окучи А., Кувата Т., Ватанабэ Т., Изуми А., Судзуки М. Характер сердечного ритма плода, отражающий тяжесть отслойки плаценты.Arch Gynecol Obstet. 2008 март; 277(3):249-53. [PubMed: 17896112]
      41.
      Glantz C, Purnell L. Клиническая полезность УЗИ в диагностике и лечении отслойки плаценты. J УЗИ Мед. 21 августа 2002 г. (8): 837-40. [PubMed: 12164566]
      42.
      Капур Д.С., Шарма С.Д., Альфиревич З. Лечение разрыва матки без рубцов. J Перинат Мед. 2003;31(4):337-9. [PubMed: 12951891]
      43.
      Chauhan SP, Martin JN, Henrichs CE, Morrison JC, Magann EF.Материнские и перинатальные осложнения с разрывом матки у 142 075 пациенток, предпринявших попытку вагинальных родов после кесарева сечения: обзор литературы. Am J Obstet Gynecol. 2003 г., август; 189 (2): 408-17. [PubMed: 14520209]
      44.
      Kwee A, Bots ML, Visser GH, Bruinse HW. Разрыв матки и его осложнения в Нидерландах: проспективное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 г., сентябрь-октябрь; 128 (1-2): 257-61. [PubMed: 16530918]
      45.
      Ларреа Н.А., Мец Т.Д.Беременность после разрыва матки. Акушерство Гинекол. 2018 Январь; 131 (1): 135-137. [PubMed: 29215521]
      46.
      Уста И.М., Хамди М.А., Муса А.А., Нассар А.Х. Исход беременности у пациенток с разрывом матки в анамнезе. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(2):172-6. [PubMed: 17364280]
      47.
      Апи О., Балчин М.Е., Угурел В., Апи М., Туран С., Унал О. Влияние давления дна матки на продолжительность второго периода родов: рандомизированное контролируемое исследование. Acta Obstet Gynecol Scand.2009;88(3):320-4. [PubMed: 19172441]
      48.
      Hasegawa J, Sekizawa A, Ishiwata I, Ikeda T, Kinoshita K. Разрыв матки после маневра давления на дно матки. J Перинат Мед. 2015 ноябрь;43(6):785-8. [PubMed: 25389983]
      49.
      Общество акушеров-гинекологов Канады. Руководство по клинической практике SOGC. Рекомендации по вагинальным родам после предыдущего кесарева сечения. № 155 (заменяет директиву № 147), февраль 2005 г. Int J Gynaecol Obstet.2005 г., июнь; 89 (3): 319–31. [PubMed: 16001462]

      Разрыв матки — StatPearls — NCBI Bookshelf

      Непрерывное обучение

      Разрыв матки — это полное разделение всех трех слоев матки. Большинство разрывов матки происходит, когда матка беременна в условиях пробных родов после кесарева сечения. Клиницисты должны сохранять бдительность в отношении признаков и симптомов разрыва матки, поскольку он связан с серьезной заболеваемостью и смертностью как для матери, так и для плода.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение разрыва матки и объясняется роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим состоянием.

      Цели:

      • Обобщите этиологию разрыва матки.

      • Опишите типичную клиническую картину пациентки с разрывом матки.

      • Опишите возможные варианты лечения разрыва матки.

      Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Разрыв матки — это полное разделение всех трех слоев матки: эндометрия (внутренний эпителиальный слой), миометрия (гладкомышечный слой) и периметрия (серозная наружная поверхность). Клиницисты должны сохранять бдительность в отношении признаков и симптомов разрыва матки. Разрыв матки может привести к серьезной заболеваемости и смертности как у женщины, так и у новорожденного.[1] Большинство разрывов матки происходит у беременных женщин, хотя сообщалось об этом и у небеременных женщин, когда матка подвергалась травме, инфекции или раку.[2]

      Расхождение швов матки — это похожее состояние, характеризующееся неполным разделением матки, которое не проникает во все слои. Расхождение матки может привести к образованию маточного окна — истончению стенки матки, что позволяет увидеть плод через миометрий. Часто расхождение матки является скрытой находкой у бессимптомной пациентки.[3] Не существует стандарта лечения расхождения матки у рожениц со стабильной ЭКГ плода. Расхождение швов матки при доношенной беременности часто лечится путем кесарева сечения, в то время как выжидательная тактика оказалась успешной при расхождении швов матки в преждевременном периоде.[4] Хотя термины «расхождение швов матки» и «разрыв матки» иногда используются взаимозаменяемо, мы будем разделять их.

      Интерес к разрыву матки в последние годы возрос в связи с желанием предложить большему количеству пациенток пробные роды после кесарева сечения (TOLAC). TOLAC относится к плану вагинальных родов при любой последующей беременности после кесарева сечения. Риск разрыва матки является одним из основных соображений при консультировании пациенток, принимающих TOLAC.[5] Если происходят успешные вагинальные роды, для описания родов используется поворот VBAC, или вагинальные роды после кесарева сечения.

      Этиология

      Беременные женщины подвержены риску разрыва матки в двух группах: те, у кого есть рубец на миометрии после предыдущей операции, и те, у кого на матке нет рубца. Причины и факторы риска для каждой группы различны.

      Большое внимание уделяется значительному увеличению частоты кесарева сечения в Соединенных Штатах за последние пять десятилетий. Частота кесарева сечения увеличилась на 25% в период с 1970 по 2016 год.[5] TOLAC является одной из стратегий снижения частоты кесарева сечения.Было показано, что TOLAC снижает материнскую заболеваемость и смертность во время индексной беременности, а также будущих родов. В то время как успешные вагинальные роды в результате TOLAC связаны с меньшей заболеваемостью, чем запланированное кесарево сечение, неудачный TOLAC, который заканчивается кесаревым сечением, связан с большей заболеваемостью, чем запланированное кесарево сечение. Таким образом, безопасность TOLAC напрямую связана с вероятностью успешных вагинальных родов. Среди осложнений, связанных с TOLAC, разрыв матки связан с наибольшим увеличением материнской и неонатальной заболеваемости.[5] Кроме того, по оценкам, частота разрывов матки примерно в 15-30 раз выше, когда женщины подвергаются TOLAC, по сравнению с запланированным повторным кесаревым сечением.[7][6]

      У женщин, которые пытаются выполнить TOLAC, у женщин с предыдущим срединным разрезом (перевернутая буква T или J или классическое кесарево сечение) риск разрыва матки в два-три раза выше, чем у женщин с предыдущим поперечным разрезом в нижнем сегменте. 8] Применение мизопростола связано с повышенной частотой разрывов матки.[5] Американский колледж акушеров и гинекологов в настоящее время рекомендует не назначать мизопростол женщинам, перенесшим TOLAC, за исключением женщин с гибелью плода.[5] Интересно, что предшествующие вагинальные роды в анамнезе значительно снижают риск последующего разрыва матки.[9]

      Несмотря на то, что частота разрыва матки без рубцов низкая, она растет.[10] Разрыв матки без рубцов вызывает значительно большую заболеваемость матерей и новорожденных, чем разрыв матки с рубцами.[1] Большинство разрывов матки без рубцов можно отнести к одной из следующих этиологий: (1) травма, (2) генетическое заболевание, связанное со слабостью стенки матки, (3) длительная индукция или усиление родов или (4) перерастяжение стенки матки.

      В Соединенных Штатах большая часть тяжелых травм живота во время беременности возникает в результате падений и дорожно-транспортных происшествий.[11] Обеспокоенность разрывом матки является одной из причин, по которой после тупой травмы живота требуется наблюдение за плодом.Разрыв матки также является проблемой во время внутренней подальной и наружной цефалической версий. По этой причине некоторые акушеры избегают нейроаксиальной анестезии, поскольку считают, что разрыв матки можно не заметить, если нейроаксиальная анестезия скрывает боль, связанную с разрывом. Было показано, что нейроаксиальная анестезия при наружной головной версии улучшает комфорт пациента и повышает вероятность успешной версии.

      Стенка матки, или миометрий, ослабевает при состояниях Элерса-Данлоса и Лоеса-Дитца, что увеличивает риск разрыва.[14][15] Разрыв матки у женщины, у которой ранее не было кесарева сечения, теперь является критерием, используемым для диагностики сосудистого синдрома Элерса-Данлоса.[16][17]

      Продолжительное воздействие на матку окситоцина и других утеротонических препаратов увеличивает напряжение стенки матки и может привести к ее разрыву, особенно в условиях затрудненных родов.[5][18] Женщины, перенесшие разрыв матки, с большей вероятностью получали окситоцин для индукции или стимуляции родов по сравнению с женщинами без разрыва.[19]

      Такие состояния, как гестационный диабет с макросомией, многоводие, многоплодная беременность и аномалии матки, такие как миомы, могут растягивать миометрий за пределы его оптимального диапазона.[5][20] Эти условия связаны с более высоким риском разрыва матки. Имеются также данные о том, что последовательное растяжение стенки матки, например, у повторнородящих женщин, может увеличить риск разрыва [1].

      Эпидемиология

      В целом, считается, что один разрыв матки происходит на каждые 5000–7000 родов.[18][21] Частота разрывов матки как с рубцами, так и без рубцов растет во всем мире.[10]

      Разрыв матки чаще встречается у женщин с кесаревым сечением в анамнезе [3]. Частота разрывов матки в значительной степени зависит от количества кесаревых сечений, которые были у женщины, и типа имеющегося разреза на матке. Частота разрыва матки составляет примерно 1% у женщин с одним предыдущим кесаревым сечением по сравнению с 3,9% у женщин с более чем одним предыдущим кесаревым сечением.[22][23] 

      Было обнаружено, что частота разрывов матки при нерубцовой матке составляет примерно один разрыв на 10 000–25 000 родов.[19][22] Частота разрыва матки при неповрежденной матке выше в развивающихся странах.[24] Предполагается, что этот показатель выше, потому что методы ведения затрудненных родов, такие как родоразрешение с помощью инструментов и кесарево сечение, менее доступны [24].

      Патофизиология

      Под разрывом матки понимается полное разделение всех трех слоев матки: эндометрия (внутренний эпителиальный слой), миометрия (гладкомышечный слой) и периметрия (серозная наружная поверхность).Вообще говоря, термин «разрыв матки» подразумевает, что вовлечена беременная матка, хотя о разрывах сообщалось и у небеременных маток. При разрыве матки часть плода, амниотическая жидкость или пуповина могут попасть в брюшную полость или широкую связку. Разрыв матки может вызвать боль в животе, вагинальное кровотечение, изменение характера сокращений или неудовлетворительную запись частоты сердечных сокращений плода.

      Анамнез и физикальное исследование

      Состояние женщины с разрывом матки в значительной степени зависит от того, есть ли у нее эпидуральная анестезия, напуганная или нерубцованная матка и местонахождение разрыва.

      У женщин с подозрением на разрыв матки начальная оценка гемодинамической стабильности. Артериальное давление и частота сердечных сокращений должны быть получены для оценки гипотонии и тахикардии. Общие симптомы гипотонии включают дурноту, головокружение, тошноту, рвоту и тревогу. Большинство кровотечений, связанных с разрывом матки, являются внутрибрюшными и не могут быть обнаружены пациенткой. Когда происходит вагинальное кровотечение, полезно различать легкие кровянистые выделения и сильное пропитанное кровью белье.

      Повреждение мочевого пузыря нередко встречается при разрыве матки.[25] У пациенток с подозрением на разрыв матки необходимо исследовать мочу на наличие гематурии. Розовая, красная или коричневая моча может указывать на наличие эритроцитов. Сгустки крови также могут проходить через мочеиспускательный канал — это может быть болезненно.

      Пациентки с разрывом матки могут описывать острую боль в животе, которая начинается с ощущения «разрыва». Последующие контракты часто бывают довольно болезненными. Боль в груди может возникнуть при попадании крови в брюшину.Кровь в брюшине может раздражать диафрагму и вызывать боль в плече или грудной клетке, похожую на ишемическую сердечную боль. Эпидуральная анестезия при родах может маскировать боль, связанную с разрывом матки, и привести к запоздалой диагностике.

      Частота сердечных сокращений плода дает представление как о здоровье плода, так и о здоровье женщины — частота сердечных сокращений плода является одним из наиболее чувствительных показателей перфузии органов-мишеней матери. Снижение притока крови к плоду может проявляться брадикардией плода, снижением вариабельности или поздними децелерациями.Брадикардия плода является наиболее распространенной аномалией, связанной с разрывом матки.[3][5] Отсутствие отслеживания сердечного ритма плода не является патогномоничным для разрыва матки.[21] Отсутствие тонов сердца плода, очевидно, является зловещим признаком и требует проведения УЗИ для подтверждения отсутствия сердечной деятельности.

      Пальпация живота для локализации области наибольшей боли и защиты может быть полезной у женщин с подозрением на разрыв матки. Разрыв матки должен вызывать боль по средней линии. У большинства женщин с разрывом матки живот болезненный, даже при эпидуральной анальгезии в родах.Пальпация живота также может дать представление о том, изменились ли характер сокращений или форма матки. Амплитуда сокращений матки может уменьшиться, а сокращения могут полностью прекратиться у женщин с разрывом матки.[27][28]

      Внутренний осмотр может выявить продукты зачатия, свежую кровь или сгустки во влагалищном канале. При разрыве матки вагинальный канал обычно не наполнен кровью, если разрыв не распространяется во влагалище или шейку матки. Осмотр в зеркале может помочь диагностировать кровотечение, не связанное с беременностью, такое как разрыв или аномальный рост шейки матки.При влагалищном исследовании также можно выявить потерю позиции плода (смещение предлежащей части плода в сторону брюшной полости), что может произойти при разрыве матки, если часть плода попадает в брюшину.

      Оценка

      Из-за возможности серьезной материнской и неонатальной заболеваемости разрыв матки должен быть исключен во всех случаях вагинального кровотечения во время беременности. Классические симптомы, описанные для разрыва матки, включают острую боль в животе, вагинальное кровотечение, неудовлетворительную запись частоты сердечных сокращений плода и изменение характера сокращений при токодинамометрии.[3][29] К сожалению, эти симптомы часто отсутствуют.[3] Рентгенологические и лабораторные тесты могут быть полезны в диагностике незначительного разрыва матки. Визуализация не подходит при значительном разрыве из-за срочной необходимости родоразрешения и остановки кровотечения.

      Наиболее важным начальным лабораторным тестом является гемоглобин или гематокрит. Если возникло значительное кровотечение, следует рассмотреть коагуляционные тесты (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, тромбоэластограмма).Если значительного кровотечения еще не произошло, можно использовать исходный уровень гемоглобина или гематокрита для мониторинга продолжающейся кровопотери.

      У стабильной пациентки с возможным незначительным разрывом УЗИ может быть полезным для исключения другой этиологии вагинального кровотечения, такой как предлежание плаценты, отслойка плаценты или самопроизвольный аборт. Следующие результаты УЗИ брюшной полости подтверждают диагноз разрыва матки: аномалия стенки матки, гематома рядом с гистеротомным рубцом, свободная жидкость в брюшине, ангидрамнион или части плода вне матки.[30][31] 

      В конечном итоге диагноз разрыва матки часто подтверждается при выявлении гемоперитонеума и частей плода во время лапаротомии.

      Лечение/управление

      Разрыв матки требует немедленных действий. Задержка родов, реанимации или операции увеличивает риск для матери и плода [32]. Разрыв матки обычно связан с брадикардией плода. Таким образом, начальным этапом лечения является экстренное кесарево сечение с диагностической лапаротомией или без нее.Общая эндотрахеальная анестезия обычно требуется для быстрого родоразрешения, даже если в родах установлена ​​эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия при родах занимает от 5 до 15 минут для достижения хирургического блока; обычно это неприемлемая задержка разрыва матки. Общая анестезия имеет дополнительные преимущества, позволяя лучше управлять кислотно-щелочным статусом матери за счет регулировки минутной вентиляции, стабилизации дыхательных путей и обеспечения нервно-мышечной блокады для облегчения лапаротомии.Наконец, нейроаксиальная анестезия противопоказана при гемодинамической нестабильности и у больных с выраженным геморрагическим диатезом.

      Разрыв матки требует одновременного родоразрешения и лечения материнского кровотечения.[22] Следует установить второй внутривенный катетер большого диаметра, заказать кровь и доставить ее в операционную. Если внутривенный доступ большого диаметра не может быть получен, следует рассмотреть центральный венозный доступ с интродьюсером большого диаметра. Первоначальную реанимацию часто проводят путем инфузии раствора электролита Рингера с лактатом.Оживленная и большая кровопотеря требует раннего переливания крови. Если кровотечение не удается быстро остановить, артериальный катетер улучшит точность и частоту мониторинга артериального давления, приведет к более короткому ответу на гипотензию и облегчит серию лабораторных тестов.

      Срединный разрез матки, в отличие от разреза по Пфанненштилю, следует рассматривать при подозрении на внутрибрюшинное кровотечение. Срединный разрез обеспечивает лучший хирургический доступ для идентификации источника кровотечения и может сократить временной интервал между хирургическим разрезом и родоразрешением.[33] При меньшем разрыве матку можно восстановить.[21] При гемодинамической нестабильности или значительном повреждении матки показана гистерэктомия. Примерно каждой третьей женщине с разрывом матки требуется гистерэктомия.[6][34]

      Дифференциальный диагноз

      Дифференциальный диагноз вагинальных кровотечений во втором и третьем триместре беременности на фоне острой боли в животе включает самопроизвольный аборт, кровянистые выделения, связанные с нормальными родами, предлежание плаценты, отслойку плаценты и разрыв матки.

      Самопроизвольный аборт (также называемый невынашиванием беременности на ранних сроках или выкидышем) можно диагностировать при обнаружении тканей плода в цервикальном канале либо при пальпации, либо при визуальном осмотре во время осмотра в зеркале в течение первых 20 недель беременности.

      Кровавые выделения относятся к слизи, смешанной с кровью, которая выделяется до начала родов. Кровавое шоу может предшествовать родам на целых три дня. Кровопотеря, связанная с кровянистыми выделениями, невелика, и пациенты остаются гемодинамически стабильными.

      Предлежание плаценты относится к прикреплению плаценты к матке над отверстием шейки матки. Предлежание плаценты является одной из наиболее частых причин кровотечения во втором и третьем триместре беременности.[35] Классическим описанием предлежания плаценты являются безболезненные вагинальные кровотечения, не сопровождающиеся сокращениями матки. Однако у некоторых пациенток с предлежанием плаценты могут возникать спастические боли при схватках. Большинство случаев предлежания плаценты можно диагностировать с помощью УЗИ.[36] Важно не проводить пальцевое исследование у пациенток с вагинальным кровотечением во 2-м или 3-м триместре, пока не будет исключено предлежание плаценты.Пальцевое исследование шейки матки при наличии предлежания плаценты может привести к опасному для жизни материнскому кровотечению.[37]

      Отслойка плаценты относится к отделению плаценты от матки до родов. Большинство случаев отслойки плаценты происходит примерно на 25-й неделе беременности [38]. При отслойке материнские кровеносные сосуды отрываются от базальной децидуальной оболочки, эндометрия матки в месте плацентации и раздвигают плаценту и матку. Пациенты могут жаловаться на вагинальное кровотечение, острую боль в животе и непрерывные спастические сокращения из-за раздражения крови.[39] Подобно разрыву матки, отслойка плаценты может вызвать неутешительные изменения частоты сердечных сокращений плода.[40] Однако отслойка плаценты чаще связана с тетанической активностью матки, чем с разрывом матки.[39] За отслойкой плаценты может скапливаться значительное количество крови, которое не определяется при ультразвуковом исследовании. УЗИ имеет низкую чувствительность для диагностики отслойки плаценты.[41] При значительной кровопотере отслойка может быть опасной для жизни как женщины, так и новорожденного.

      Разрыв матки происходит редко, но его следует исключать во всех случаях вагинального кровотечения во 2 и 3 триместре беременности. Самым большим фактором риска разрыва матки является TOLAC. Большинство разрывов матки происходит во время родов. Разрыв матки следует заподозрить у всех женщин, перенесших TOLAC, у которых имеется любой из следующих признаков: гипотензия, внезапное изменение характера сокращений, брадикардия плода, внезапная боль в животе, гематурия, потеря положения плода или вагинальное кровотечение.

      Прогноз

      Благодаря быстрому хирургическому вмешательству и реанимации большинство женщин выживают после разрыва матки.Уровень материнской смертности, связанный с разрывом матки без рубцов, выше (10%), чем уровень смертности, связанный с разрывом матки с рубцами (0,1%).[42][43] Уровень неонатальной смертности после разрыва матки составляет от 6% до 25%. [3][7][44]

      Риск повторного разрыва после пластики матки описан недостаточно [45]. Это связано с тем, что частота разрывов низка, и многим женщинам со значительным разрывом матки требуется гистерэктомия. В нескольких небольших сериях случаев, проведенных за пределами США, частота повторных разрывов составила от 33% до 100%.[34][46] Есть доказательства низкого уровня того, что частота повторных разрывов может быть выше, когда первоначальный разрыв происходит на дне матки.[46] Из-за риска повторного разрыва для матери и плода большинство акушеров рекомендуют повторить кесарево сечение между 36 и 37 неделями — до начала родов.

      Осложнения

      Частота серьезных осложнений у плода и матери зависит от локализации и величины разрыва, а также от скорости хирургического вмешательства.Боковые разрывы связаны с худшими исходами, чем срединные разрывы, возможно, из-за повышенной васкуляризации боковой стенки матки. Более длительное время до хирургического вмешательства связано с большей кровопотерей у матери, более высоким риском коагулопатии и более длительным воздействием гипоксии на плод [32].

      Разрыв матки без рубцов связан с большей кровопотерей, более высокой частотой гистерэктомии и более высоким уровнем сложной материнской заболеваемости (смерть, гистерэктомия, переливание крови или урологические травмы), чем разрыв рубцовой матки.[1] Частота сложного неврологического повреждения плода (внутрижелудочковое кровоизлияние, судороги, смерть или ишемия головного мозга) также выше при разрывах матки без рубцов по сравнению с маткой с рубцами.[1] Уровень смертности плода составляет 10% для маток без рубцов и 2% для маток с рубцами.[1]

      Послеоперационное и реабилитационное лечение

      План послеоперационного ухода основан на влиянии кровопотери на коагуляцию, кислотно-щелочной баланс и гемодинамическую стабильность. Большинство пациенток, перенесших разрыв матки, ранее были здоровы.Соответственно, кровопотеря часто хорошо переносится. Пациентов с продолжающейся кровопотерей, повышенным (более 2 ммоль/л) и возрастающим уровнем лактата в крови и потребностью в вазопрессорах следует рассматривать для послеоперационной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

      Консультации

      Для лечения осложнений, связанных с разрывом матки, рекомендуется междисциплинарный подход. Анестезиолог, знакомый с родами и родоразрешением, необходим для обеспечения анестезии при кесаревом сечении, наложения катетеризации, проведения реанимационных мероприятий, введения вазоактивных препаратов и обеспечения проходимости дыхательных путей (при необходимости).Рекомендуется педиатр, знакомый с реанимацией новорожденных, потому что многие дети, рожденные в условиях разрыва матки, будут лишены кислорода в течение длительного периода времени. В условиях массивной кровопотери или развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания гематолог может помочь получить концентраты факторов свертывания крови. Консультация уролога рекомендуется, если разрыв матки распространяется на мочевой пузырь или повреждает один из мочеточников.

      Сдерживание и просвещение пациентов

      Принимая во внимание потенциальную заболеваемость матери и плода, связанную с разрывом матки, стратегии профилактики являются разумными.Женщины с повышенным риском разрыва матки (например, многоплодие, многоплодная беременность, пожилой возраст матери, заболевания соединительной ткани) должны получать окситоцин с осторожностью. Подобным образом процедуры, которые могут вызвать разрыв матки, такие как внутренняя подальная и наружная головная версии, должны выполняться осторожно и с тщательным учетом типа анестезии. Наконец, следует избегать значительного давления на матку во время второго периода родов. Было показано, что эта практика не сокращает второй период родов и увеличивает риск разрыва матки.[47][48]

      Женщины с факторами риска разрыва матки должны быть проинформированы о ранних признаках и симптомах разрыва. Женщинам с высоким риском разрыва матки рекомендуется проживать рядом с родильным домом.

      Улучшение результатов медицинского персонала

      Разрыв матки — опасное для жизни осложнение, связанное с беременностью. Если это произойдет, требуется междисциплинарное реагирование, чтобы свести к минимуму риск заболеваемости матери и плода. Подозрение на разрыв матки требует немедленного внимания и требует экстренной лапаротомии [уровень доказательности 5].[49] Из-за возможности разрыва матки и значительной заболеваемости плода и матери при составлении плана TOLAC следует учитывать наличие поставщиков услуг в области акушерства, анестезии, педиатрии, а также персонала операционной [уровень доказательности 5].[ 49][5] Из-за риска разрыва матки TOLAC следует проводить в местах, где предлагается экстренное кесарево сечение [уровень доказательности 5]. [49][5][32]

      Ссылки

      1.
      Гиббинс К.Дж., Вебер Т., Холмгрен К.М., Портер Т.Ф., Варнер М.В., Манук Т.А.Заболеваемость матери и плода, связанная с разрывом неповрежденной матки. Am J Obstet Gynecol. 2015 сен;213(3):382.e1-6. [PubMed: 26026917]
      2.
      Herrera FA, Hassanein AH, Bansal V. Атравматический спонтанный разрыв небеременной матки. J Экстренный травматический шок. 2011 июль;4(3):439. [Бесплатная статья PMC: PMC3162726] [PubMed: 21887047]
      3.
      Guiliano M, Closset E, Therby D, LeGoueff F, Deruelle P, Subtil D. Признаки, симптомы и осложнения полных и частичных разрывов матки во время беременности и Доставка.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 авг; 179: 130-4. [PubMed: 24965993]
      4.
      Хамар Б.Д., Левин Д., Кац Н.Л., Лим К.Х. Выжидательная тактика при расхождении швов матки во втором триместре беременности. Акушерство Гинекол. 2003 ноябрь; 102 (5 часть 2): 1139-42. [PubMed: 14607034]
      5.
      Практический бюллетень ACOG № 205: Вагинальные роды после кесарева сечения. Акушерство Гинекол. 2019 февраль; 133(2):e110-e127. [PubMed: 30681543]
      6.
      Заявление конференции по развитию консенсуса Национального института здравоохранения: вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи 8-10 марта 2010 г.Акушерство Гинекол. 2010 июнь; 115 (6): 1279-1295. [PubMed: 20502301]
      7.
      Guise JM, Denman MA, Emeis C, Marshall N, Walker M, Fu R, Janik R, Nygren P, Eden KB, McDonagh M. Вагинальные роды после кесарева сечения: новый взгляд на материнство и неонатальные исходы. Акушерство Гинекол. 2010 июнь; 115 (6): 1267-1278. [PubMed: 20502300]
      8.
      Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Писман А.М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б., Лангер О., Торп Дж.М., Рамин С.М., Мерсер Б.М., Габбе С.Г., Сеть отделений медицины матери и плода Национального института детского здоровья и человеческого развития. Материнские и перинатальные исходы, связанные с пробой родов после кесарева сечения в анамнезе. N Engl J Med. 2004 г., 16 декабря; 351(25):2581-9. [PubMed: 15598960]
      9.
      Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Влияние предыдущих вагинальных родов на риск разрыва матки во время последующих пробных родов. Am J Obstet Gynecol. 2000 ноябрь; 183(5):1184-6. [PubMed: 11084564]
      10.
      Аль-Зирки И., Стрей-Педерсен Б., Форсен Л., Далтвейт А.К., Ванген С. Разрыв матки: тенденции за 40 лет. БЖОГ. 2016 Апрель; 123 (5): 780-7. [PubMed: 25846698]
      11.
      Williams JK, McClain L, Rosemurgy AS, Colorado NM. Оценка тупой травмы живота в третьем триместре беременности: соображения матери и плода. Акушерство Гинекол. 1990 янв; 75 (1): 33-7. [PubMed: 2296418]
      12.
      Carlan SJ, Dent JM, Huckaby T, Whittington EC, Shaefer D. Влияние эпидуральной анестезии на безопасность и успех наружной головной версии в срок.Анест Анальг. 1994 г., сен; 79 (3): 525-8. [PubMed: 8067558]
      13.
      Йошида М., Мацуда Х., Каваками Ю., Хасегава Ю., Йошинага Ю., Хаята Э., Асаи К., Кавасима А., Фуруя К. Эффективность эпидуральной анестезии для наружной головной версии (ECV). Дж. Перинатол. 2010 сен; 30 (9): 580-3. [PubMed: 20485361]
      14.
      Радд Н.Л., Нимрод С., Холбрук К.А., Байерс PH. Осложнения беременности при синдроме Элерса-Данлоса IV типа. Ланцет. 1983 01 января; 1 (8314-5): 50-3. [PubMed: 6129381]
      15.
      Руссо М.Л., Сукхаваси Н., Матхур В., Моррис С.А. Акушерское ведение синдрома Лойса-Дитца. Акушерство Гинекол. 2018 июнь; 131 (6): 1080-1084. [Бесплатная статья PMC: PMC5970074] [PubMed: 29742657]
      16.
      Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga A, Byers PH. Клинико-генетические особенности синдрома Элерса-Данло IV типа, сосудистого типа. N Engl J Med. 2000 09 марта; 342 (10): 673-80. [PubMed: 10706896]
      17.
      Byers PH. Сосудистый синдром Элерса-Данлоса. В: Адам М.П., ​​Ардингер Х.Х., Пагон Р.А., Уоллес С.Е., Бин Л.Дж.Х., Грипп К.В., Мирзаа Г.М., Амемия А., редакторы.GeneReviews ® [Интернет]. Вашингтонский университет, Сиэтл; Сиэтл (Вашингтон): 2 сентября 1999 г. [PubMed: 20301667]
      18.
      Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. Меняющийся призрак разрыва матки. Am J Obstet Gynecol. 2009 март; 200(3):269.e1-4. [PubMed: 193]
      19.
      Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsén L, Stray-Pedersen B, Vangen S. Факторы риска полного разрыва матки. Am J Obstet Gynecol. 2017 Февраль;216(2):165.e1-165.e8.[PubMed: 27780708]
      20.
      Tarney CM, Whitecar P, Sewell M, Grubish L, Hope E. Разрыв матки без рубцов при четверной беременности. Акушерство Гинекол. 2013 Feb; 121 (2 Pt 2 Suppl 1): 483-5. [PubMed: 23344417]
      21.
      Оздемир И., Юцел Н., Юсел О. Разрыв беременной матки: 9-летний обзор. Arch Gynecol Obstet. 2005 г., сен; 272 (3): 229–31. [PubMed: 15843950]
      22.
      Toppenberg KS, Block WA. Разрыв матки: что нужно знать семейному врачу.Ам семейный врач. 01 сентября 2002 г.; 66 (5): 823-8. [PubMed: 12322775]
      23.
      Tahseen S, Griffiths M. Вагинальные роды после двух кесаревых сечений (VBAC-2) — систематический обзор с метаанализом частоты успешных и неблагоприятных исходов VBAC-2 по сравнению с VBAC-1 и повторите (третье) кесарево сечение. БЖОГ. 2010 Январь; 117 (1): 5-19. [PubMed: 19781046]
      24.
      Berhe Y, Wall LL. Разрыв матки в бедных ресурсами странах. Акушерство Gynecol Surv. 2014 ноябрь;69(11):695-707. [PubMed: 25409161]
      25.
      Рагавайя Н.В., Деви А.И. Травма мочевого пузыря, связанная с разрывом матки. Акушерство Гинекол. 1975 г., ноябрь; 46 (5): 573-6. [PubMed: 1196561]
      26.
      Rottenstreich M, Rotem R, Hirsch A, Farkash R, Rottenstreich A, Samueloff A, Sela HY. Несвоевременная диагностика интранатального разрыва матки — последствия для матери и новорожденного. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021 март; 34(5):708-713. [PubMed: 31032683]
      27.
      Родригес М.Х., Масаки Д.И., Фелан Дж.П., Диас Ф.Г. Разрыв матки: полезны ли внутриматочные катетеры для диагностики? Am J Obstet Gynecol.1989 г., сен; 161 (3): 666-9. [PubMed: 2782349]
      28.
      Мацуо К., Скэнлон Дж.Т., Атлас РО, Копельман Дж.Н. Признак лестницы: недавно описанный паттерн сокращения матки, наблюдаемый при разрыве беременной матки без рубцов. J Obstet Gynaecol Res. 2008 фев; 34 (1): 100-4. [PubMed: 18226139]
      29.
      Walsh CA, Baxi LV. Разрыв первородящей матки: обзор литературы. Акушерство Gynecol Surv. 2007 г., май; 62(5):327-34; викторина 353-4. [PubMed: 17425811]
      30.
      Аттарде В.Ю., Патил П., Чаудхари Р., Зопе Н., Апте А.Сонографические признаки разрыва матки с изгнанием плода в широкую связку. Дж. Клин Ультразвук. 2009 Январь; 37 (1): 50-2. [PubMed: 18412233]
      31.
      Fekih M, Memmi A, Nouri S, Ben Regaya L, Bouguizene S, Essaidi H, Chaieb A, Bibi M, Sboui H, Khairi H. Бессимптомный рог, рудиментарный разрыв матки беременной с жизнеспособный плод. Тунис Мед. 2009 г., сен; 87 (9): 633-6. [PubMed: 20180389]
      32.
      Леунг А.С., Леунг Э.К., Пол Р.Х. Разрыв матки после предыдущего кесарева сечения: последствия для матери и плода.Am J Obstet Gynecol. 1993 г., октябрь; 169 (4): 945-50. [PubMed: 8238154]
      33.
      Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, Varner MW, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, O’Sullivan MJ, Сибай Б.М., Лангер О., Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт детского здоровья и развития человека (NICHD) Сеть отделений медицины матери и плода (MFMU). Сравнение поперечного и вертикального разрезов кожи при экстренном кесаревом сечении. Акушерство Гинекол. 2010 июнь; 115 (6): 1134-1140.[Бесплатная статья PMC: PMC3228350] [PubMed: 20502282]
      34.
      Чиббер Р., Эль-Салех Э., Аль Фадхли Р., Аль Джассар В., Аль Харми Дж. Разрыв матки и последующий исход беременности — насколько это безопасно ? 25-летнее исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 май; 23(5):421-4. [PubMed: 20230321]
      35.
      Jauniaux E, Grønbeck L, Bunce C, Langhoff-Roos J, Collins SL. Эпидемиология приращения предлежания плаценты: систематический обзор и метаанализ. Открытый БМЖ. 2019 12 ноября; 9 (11): e031193.[Бесплатная статья PMC: PMC6858111] [PubMed: 31722942]
      36.
      Oppenheimer L., КОМИТЕТ ПО МЕДИЦИНЕ МАТЕРИ ПЛОДА. Диагностика и лечение предлежания плаценты. J Obstet Gynaecol Can. 2007 март; 29 (3): 261-266. [PubMed: 17346497]
      37.
      Андерсон-Багга FM, Сзе А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июня 2021 г. Предлежание плаценты. [PubMed: 30969640]
      38.
      Oyelese Y, Ananth CV. Отслойка плаценты. Акушерство Гинекол.2006 г., октябрь; 108 (4): 1005-16. [PubMed: 17012465]
      39.
      Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, Skupski DW, Varner M, Saade G, Biggio J, Williams MA, Wapner RJ, Wright JD. Тяжелая отслойка плаценты: клиническое определение и связь с материнскими осложнениями. Am J Obstet Gynecol. 2016 февраль;214(2):272.e1-272.e9. [PubMed: 26393335]
      40.
      Усуи Р., Мацубара С., Окучи А., Кувата Т., Ватанабэ Т., Изуми А., Судзуки М. Характер сердечного ритма плода, отражающий тяжесть отслойки плаценты.Arch Gynecol Obstet. 2008 март; 277(3):249-53. [PubMed: 17896112]
      41.
      Glantz C, Purnell L. Клиническая полезность УЗИ в диагностике и лечении отслойки плаценты. J УЗИ Мед. 21 августа 2002 г. (8): 837-40. [PubMed: 12164566]
      42.
      Капур Д.С., Шарма С.Д., Альфиревич З. Лечение разрыва матки без рубцов. J Перинат Мед. 2003;31(4):337-9. [PubMed: 12951891]
      43.
      Chauhan SP, Martin JN, Henrichs CE, Morrison JC, Magann EF.Материнские и перинатальные осложнения с разрывом матки у 142 075 пациенток, предпринявших попытку вагинальных родов после кесарева сечения: обзор литературы. Am J Obstet Gynecol. 2003 г., август; 189 (2): 408-17. [PubMed: 14520209]
      44.
      Kwee A, Bots ML, Visser GH, Bruinse HW. Разрыв матки и его осложнения в Нидерландах: проспективное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 г., сентябрь-октябрь; 128 (1-2): 257-61. [PubMed: 16530918]
      45.
      Ларреа Н.А., Мец Т.Д.Беременность после разрыва матки. Акушерство Гинекол. 2018 Январь; 131 (1): 135-137. [PubMed: 29215521]
      46.
      Уста И.М., Хамди М.А., Муса А.А., Нассар А.Х. Исход беременности у пациенток с разрывом матки в анамнезе. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(2):172-6. [PubMed: 17364280]
      47.
      Апи О., Балчин М.Е., Угурел В., Апи М., Туран С., Унал О. Влияние давления дна матки на продолжительность второго периода родов: рандомизированное контролируемое исследование. Acta Obstet Gynecol Scand.2009;88(3):320-4. [PubMed: 19172441]
      48.
      Hasegawa J, Sekizawa A, Ishiwata I, Ikeda T, Kinoshita K. Разрыв матки после маневра давления на дно матки. J Перинат Мед. 2015 ноябрь;43(6):785-8. [PubMed: 25389983]
      49.
      Общество акушеров-гинекологов Канады. Руководство по клинической практике SOGC. Рекомендации по вагинальным родам после предыдущего кесарева сечения. № 155 (заменяет директиву № 147), февраль 2005 г. Int J Gynaecol Obstet.2005 г., июнь; 89 (3): 319–31. [PubMed: 16001462]

      Разрыв матки — StatPearls — NCBI Bookshelf

      Непрерывное обучение

      Разрыв матки — это полное разделение всех трех слоев матки. Большинство разрывов матки происходит, когда матка беременна в условиях пробных родов после кесарева сечения. Клиницисты должны сохранять бдительность в отношении признаков и симптомов разрыва матки, поскольку он связан с серьезной заболеваемостью и смертностью как для матери, так и для плода.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение разрыва матки и объясняется роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим состоянием.

      Цели:

      • Обобщите этиологию разрыва матки.

      • Опишите типичную клиническую картину пациентки с разрывом матки.

      • Опишите возможные варианты лечения разрыва матки.

      Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Разрыв матки — это полное разделение всех трех слоев матки: эндометрия (внутренний эпителиальный слой), миометрия (гладкомышечный слой) и периметрия (серозная наружная поверхность). Клиницисты должны сохранять бдительность в отношении признаков и симптомов разрыва матки. Разрыв матки может привести к серьезной заболеваемости и смертности как у женщины, так и у новорожденного.[1] Большинство разрывов матки происходит у беременных женщин, хотя сообщалось об этом и у небеременных женщин, когда матка подвергалась травме, инфекции или раку.[2]

      Расхождение швов матки — это похожее состояние, характеризующееся неполным разделением матки, которое не проникает во все слои. Расхождение матки может привести к образованию маточного окна — истончению стенки матки, что позволяет увидеть плод через миометрий. Часто расхождение матки является скрытой находкой у бессимптомной пациентки.[3] Не существует стандарта лечения расхождения матки у рожениц со стабильной ЭКГ плода. Расхождение швов матки при доношенной беременности часто лечится путем кесарева сечения, в то время как выжидательная тактика оказалась успешной при расхождении швов матки в преждевременном периоде.[4] Хотя термины «расхождение швов матки» и «разрыв матки» иногда используются взаимозаменяемо, мы будем разделять их.

      Интерес к разрыву матки в последние годы возрос в связи с желанием предложить большему количеству пациенток пробные роды после кесарева сечения (TOLAC). TOLAC относится к плану вагинальных родов при любой последующей беременности после кесарева сечения. Риск разрыва матки является одним из основных соображений при консультировании пациенток, принимающих TOLAC.[5] Если происходят успешные вагинальные роды, для описания родов используется поворот VBAC, или вагинальные роды после кесарева сечения.

      Этиология

      Беременные женщины подвержены риску разрыва матки в двух группах: те, у кого есть рубец на миометрии после предыдущей операции, и те, у кого на матке нет рубца. Причины и факторы риска для каждой группы различны.

      Большое внимание уделяется значительному увеличению частоты кесарева сечения в Соединенных Штатах за последние пять десятилетий. Частота кесарева сечения увеличилась на 25% в период с 1970 по 2016 год.[5] TOLAC является одной из стратегий снижения частоты кесарева сечения.Было показано, что TOLAC снижает материнскую заболеваемость и смертность во время индексной беременности, а также будущих родов. В то время как успешные вагинальные роды в результате TOLAC связаны с меньшей заболеваемостью, чем запланированное кесарево сечение, неудачный TOLAC, который заканчивается кесаревым сечением, связан с большей заболеваемостью, чем запланированное кесарево сечение. Таким образом, безопасность TOLAC напрямую связана с вероятностью успешных вагинальных родов. Среди осложнений, связанных с TOLAC, разрыв матки связан с наибольшим увеличением материнской и неонатальной заболеваемости.[5] Кроме того, по оценкам, частота разрывов матки примерно в 15-30 раз выше, когда женщины подвергаются TOLAC, по сравнению с запланированным повторным кесаревым сечением.[7][6]

      У женщин, которые пытаются выполнить TOLAC, у женщин с предыдущим срединным разрезом (перевернутая буква T или J или классическое кесарево сечение) риск разрыва матки в два-три раза выше, чем у женщин с предыдущим поперечным разрезом в нижнем сегменте. 8] Применение мизопростола связано с повышенной частотой разрывов матки.[5] Американский колледж акушеров и гинекологов в настоящее время рекомендует не назначать мизопростол женщинам, перенесшим TOLAC, за исключением женщин с гибелью плода.[5] Интересно, что предшествующие вагинальные роды в анамнезе значительно снижают риск последующего разрыва матки.[9]

      Несмотря на то, что частота разрыва матки без рубцов низкая, она растет.[10] Разрыв матки без рубцов вызывает значительно большую заболеваемость матерей и новорожденных, чем разрыв матки с рубцами.[1] Большинство разрывов матки без рубцов можно отнести к одной из следующих этиологий: (1) травма, (2) генетическое заболевание, связанное со слабостью стенки матки, (3) длительная индукция или усиление родов или (4) перерастяжение стенки матки.

      В Соединенных Штатах большая часть тяжелых травм живота во время беременности возникает в результате падений и дорожно-транспортных происшествий.[11] Обеспокоенность разрывом матки является одной из причин, по которой после тупой травмы живота требуется наблюдение за плодом.Разрыв матки также является проблемой во время внутренней подальной и наружной цефалической версий. По этой причине некоторые акушеры избегают нейроаксиальной анестезии, поскольку считают, что разрыв матки можно не заметить, если нейроаксиальная анестезия скрывает боль, связанную с разрывом. Было показано, что нейроаксиальная анестезия при наружной головной версии улучшает комфорт пациента и повышает вероятность успешной версии.

      Стенка матки, или миометрий, ослабевает при состояниях Элерса-Данлоса и Лоеса-Дитца, что увеличивает риск разрыва.[14][15] Разрыв матки у женщины, у которой ранее не было кесарева сечения, теперь является критерием, используемым для диагностики сосудистого синдрома Элерса-Данлоса.[16][17]

      Продолжительное воздействие на матку окситоцина и других утеротонических препаратов увеличивает напряжение стенки матки и может привести к ее разрыву, особенно в условиях затрудненных родов.[5][18] Женщины, перенесшие разрыв матки, с большей вероятностью получали окситоцин для индукции или стимуляции родов по сравнению с женщинами без разрыва.[19]

      Такие состояния, как гестационный диабет с макросомией, многоводие, многоплодная беременность и аномалии матки, такие как миомы, могут растягивать миометрий за пределы его оптимального диапазона.[5][20] Эти условия связаны с более высоким риском разрыва матки. Имеются также данные о том, что последовательное растяжение стенки матки, например, у повторнородящих женщин, может увеличить риск разрыва [1].

      Эпидемиология

      В целом, считается, что один разрыв матки происходит на каждые 5000–7000 родов.[18][21] Частота разрывов матки как с рубцами, так и без рубцов растет во всем мире.[10]

      Разрыв матки чаще встречается у женщин с кесаревым сечением в анамнезе [3]. Частота разрывов матки в значительной степени зависит от количества кесаревых сечений, которые были у женщины, и типа имеющегося разреза на матке. Частота разрыва матки составляет примерно 1% у женщин с одним предыдущим кесаревым сечением по сравнению с 3,9% у женщин с более чем одним предыдущим кесаревым сечением.[22][23] 

      Было обнаружено, что частота разрывов матки при нерубцовой матке составляет примерно один разрыв на 10 000–25 000 родов.[19][22] Частота разрыва матки при неповрежденной матке выше в развивающихся странах.[24] Предполагается, что этот показатель выше, потому что методы ведения затрудненных родов, такие как родоразрешение с помощью инструментов и кесарево сечение, менее доступны [24].

      Патофизиология

      Под разрывом матки понимается полное разделение всех трех слоев матки: эндометрия (внутренний эпителиальный слой), миометрия (гладкомышечный слой) и периметрия (серозная наружная поверхность).Вообще говоря, термин «разрыв матки» подразумевает, что вовлечена беременная матка, хотя о разрывах сообщалось и у небеременных маток. При разрыве матки часть плода, амниотическая жидкость или пуповина могут попасть в брюшную полость или широкую связку. Разрыв матки может вызвать боль в животе, вагинальное кровотечение, изменение характера сокращений или неудовлетворительную запись частоты сердечных сокращений плода.

      Анамнез и физикальное исследование

      Состояние женщины с разрывом матки в значительной степени зависит от того, есть ли у нее эпидуральная анестезия, напуганная или нерубцованная матка и местонахождение разрыва.

      У женщин с подозрением на разрыв матки начальная оценка гемодинамической стабильности. Артериальное давление и частота сердечных сокращений должны быть получены для оценки гипотонии и тахикардии. Общие симптомы гипотонии включают дурноту, головокружение, тошноту, рвоту и тревогу. Большинство кровотечений, связанных с разрывом матки, являются внутрибрюшными и не могут быть обнаружены пациенткой. Когда происходит вагинальное кровотечение, полезно различать легкие кровянистые выделения и сильное пропитанное кровью белье.

      Повреждение мочевого пузыря нередко встречается при разрыве матки.[25] У пациенток с подозрением на разрыв матки необходимо исследовать мочу на наличие гематурии. Розовая, красная или коричневая моча может указывать на наличие эритроцитов. Сгустки крови также могут проходить через мочеиспускательный канал — это может быть болезненно.

      Пациентки с разрывом матки могут описывать острую боль в животе, которая начинается с ощущения «разрыва». Последующие контракты часто бывают довольно болезненными. Боль в груди может возникнуть при попадании крови в брюшину.Кровь в брюшине может раздражать диафрагму и вызывать боль в плече или грудной клетке, похожую на ишемическую сердечную боль. Эпидуральная анестезия при родах может маскировать боль, связанную с разрывом матки, и привести к запоздалой диагностике.

      Частота сердечных сокращений плода дает представление как о здоровье плода, так и о здоровье женщины — частота сердечных сокращений плода является одним из наиболее чувствительных показателей перфузии органов-мишеней матери. Снижение притока крови к плоду может проявляться брадикардией плода, снижением вариабельности или поздними децелерациями.Брадикардия плода является наиболее распространенной аномалией, связанной с разрывом матки.[3][5] Отсутствие отслеживания сердечного ритма плода не является патогномоничным для разрыва матки.[21] Отсутствие тонов сердца плода, очевидно, является зловещим признаком и требует проведения УЗИ для подтверждения отсутствия сердечной деятельности.

      Пальпация живота для локализации области наибольшей боли и защиты может быть полезной у женщин с подозрением на разрыв матки. Разрыв матки должен вызывать боль по средней линии. У большинства женщин с разрывом матки живот болезненный, даже при эпидуральной анальгезии в родах.Пальпация живота также может дать представление о том, изменились ли характер сокращений или форма матки. Амплитуда сокращений матки может уменьшиться, а сокращения могут полностью прекратиться у женщин с разрывом матки.[27][28]

      Внутренний осмотр может выявить продукты зачатия, свежую кровь или сгустки во влагалищном канале. При разрыве матки вагинальный канал обычно не наполнен кровью, если разрыв не распространяется во влагалище или шейку матки. Осмотр в зеркале может помочь диагностировать кровотечение, не связанное с беременностью, такое как разрыв или аномальный рост шейки матки.При влагалищном исследовании также можно выявить потерю позиции плода (смещение предлежащей части плода в сторону брюшной полости), что может произойти при разрыве матки, если часть плода попадает в брюшину.

      Оценка

      Из-за возможности серьезной материнской и неонатальной заболеваемости разрыв матки должен быть исключен во всех случаях вагинального кровотечения во время беременности. Классические симптомы, описанные для разрыва матки, включают острую боль в животе, вагинальное кровотечение, неудовлетворительную запись частоты сердечных сокращений плода и изменение характера сокращений при токодинамометрии.[3][29] К сожалению, эти симптомы часто отсутствуют.[3] Рентгенологические и лабораторные тесты могут быть полезны в диагностике незначительного разрыва матки. Визуализация не подходит при значительном разрыве из-за срочной необходимости родоразрешения и остановки кровотечения.

      Наиболее важным начальным лабораторным тестом является гемоглобин или гематокрит. Если возникло значительное кровотечение, следует рассмотреть коагуляционные тесты (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, тромбоэластограмма).Если значительного кровотечения еще не произошло, можно использовать исходный уровень гемоглобина или гематокрита для мониторинга продолжающейся кровопотери.

      У стабильной пациентки с возможным незначительным разрывом УЗИ может быть полезным для исключения другой этиологии вагинального кровотечения, такой как предлежание плаценты, отслойка плаценты или самопроизвольный аборт. Следующие результаты УЗИ брюшной полости подтверждают диагноз разрыва матки: аномалия стенки матки, гематома рядом с гистеротомным рубцом, свободная жидкость в брюшине, ангидрамнион или части плода вне матки.[30][31] 

      В конечном итоге диагноз разрыва матки часто подтверждается при выявлении гемоперитонеума и частей плода во время лапаротомии.

      Лечение/управление

      Разрыв матки требует немедленных действий. Задержка родов, реанимации или операции увеличивает риск для матери и плода [32]. Разрыв матки обычно связан с брадикардией плода. Таким образом, начальным этапом лечения является экстренное кесарево сечение с диагностической лапаротомией или без нее.Общая эндотрахеальная анестезия обычно требуется для быстрого родоразрешения, даже если в родах установлена ​​эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия при родах занимает от 5 до 15 минут для достижения хирургического блока; обычно это неприемлемая задержка разрыва матки. Общая анестезия имеет дополнительные преимущества, позволяя лучше управлять кислотно-щелочным статусом матери за счет регулировки минутной вентиляции, стабилизации дыхательных путей и обеспечения нервно-мышечной блокады для облегчения лапаротомии.Наконец, нейроаксиальная анестезия противопоказана при гемодинамической нестабильности и у больных с выраженным геморрагическим диатезом.

      Разрыв матки требует одновременного родоразрешения и лечения материнского кровотечения.[22] Следует установить второй внутривенный катетер большого диаметра, заказать кровь и доставить ее в операционную. Если внутривенный доступ большого диаметра не может быть получен, следует рассмотреть центральный венозный доступ с интродьюсером большого диаметра. Первоначальную реанимацию часто проводят путем инфузии раствора электролита Рингера с лактатом.Оживленная и большая кровопотеря требует раннего переливания крови. Если кровотечение не удается быстро остановить, артериальный катетер улучшит точность и частоту мониторинга артериального давления, приведет к более короткому ответу на гипотензию и облегчит серию лабораторных тестов.

      Срединный разрез матки, в отличие от разреза по Пфанненштилю, следует рассматривать при подозрении на внутрибрюшинное кровотечение. Срединный разрез обеспечивает лучший хирургический доступ для идентификации источника кровотечения и может сократить временной интервал между хирургическим разрезом и родоразрешением.[33] При меньшем разрыве матку можно восстановить.[21] При гемодинамической нестабильности или значительном повреждении матки показана гистерэктомия. Примерно каждой третьей женщине с разрывом матки требуется гистерэктомия.[6][34]

      Дифференциальный диагноз

      Дифференциальный диагноз вагинальных кровотечений во втором и третьем триместре беременности на фоне острой боли в животе включает самопроизвольный аборт, кровянистые выделения, связанные с нормальными родами, предлежание плаценты, отслойку плаценты и разрыв матки.

      Самопроизвольный аборт (также называемый невынашиванием беременности на ранних сроках или выкидышем) можно диагностировать при обнаружении тканей плода в цервикальном канале либо при пальпации, либо при визуальном осмотре во время осмотра в зеркале в течение первых 20 недель беременности.

      Кровавые выделения относятся к слизи, смешанной с кровью, которая выделяется до начала родов. Кровавое шоу может предшествовать родам на целых три дня. Кровопотеря, связанная с кровянистыми выделениями, невелика, и пациенты остаются гемодинамически стабильными.

      Предлежание плаценты относится к прикреплению плаценты к матке над отверстием шейки матки. Предлежание плаценты является одной из наиболее частых причин кровотечения во втором и третьем триместре беременности.[35] Классическим описанием предлежания плаценты являются безболезненные вагинальные кровотечения, не сопровождающиеся сокращениями матки. Однако у некоторых пациенток с предлежанием плаценты могут возникать спастические боли при схватках. Большинство случаев предлежания плаценты можно диагностировать с помощью УЗИ.[36] Важно не проводить пальцевое исследование у пациенток с вагинальным кровотечением во 2-м или 3-м триместре, пока не будет исключено предлежание плаценты.Пальцевое исследование шейки матки при наличии предлежания плаценты может привести к опасному для жизни материнскому кровотечению.[37]

      Отслойка плаценты относится к отделению плаценты от матки до родов. Большинство случаев отслойки плаценты происходит примерно на 25-й неделе беременности [38]. При отслойке материнские кровеносные сосуды отрываются от базальной децидуальной оболочки, эндометрия матки в месте плацентации и раздвигают плаценту и матку. Пациенты могут жаловаться на вагинальное кровотечение, острую боль в животе и непрерывные спастические сокращения из-за раздражения крови.[39] Подобно разрыву матки, отслойка плаценты может вызвать неутешительные изменения частоты сердечных сокращений плода.[40] Однако отслойка плаценты чаще связана с тетанической активностью матки, чем с разрывом матки.[39] За отслойкой плаценты может скапливаться значительное количество крови, которое не определяется при ультразвуковом исследовании. УЗИ имеет низкую чувствительность для диагностики отслойки плаценты.[41] При значительной кровопотере отслойка может быть опасной для жизни как женщины, так и новорожденного.

      Разрыв матки происходит редко, но его следует исключать во всех случаях вагинального кровотечения во 2 и 3 триместре беременности. Самым большим фактором риска разрыва матки является TOLAC. Большинство разрывов матки происходит во время родов. Разрыв матки следует заподозрить у всех женщин, перенесших TOLAC, у которых имеется любой из следующих признаков: гипотензия, внезапное изменение характера сокращений, брадикардия плода, внезапная боль в животе, гематурия, потеря положения плода или вагинальное кровотечение.

      Прогноз

      Благодаря быстрому хирургическому вмешательству и реанимации большинство женщин выживают после разрыва матки.Уровень материнской смертности, связанный с разрывом матки без рубцов, выше (10%), чем уровень смертности, связанный с разрывом матки с рубцами (0,1%).[42][43] Уровень неонатальной смертности после разрыва матки составляет от 6% до 25%. [3][7][44]

      Риск повторного разрыва после пластики матки описан недостаточно [45]. Это связано с тем, что частота разрывов низка, и многим женщинам со значительным разрывом матки требуется гистерэктомия. В нескольких небольших сериях случаев, проведенных за пределами США, частота повторных разрывов составила от 33% до 100%.[34][46] Есть доказательства низкого уровня того, что частота повторных разрывов может быть выше, когда первоначальный разрыв происходит на дне матки.[46] Из-за риска повторного разрыва для матери и плода большинство акушеров рекомендуют повторить кесарево сечение между 36 и 37 неделями — до начала родов.

      Осложнения

      Частота серьезных осложнений у плода и матери зависит от локализации и величины разрыва, а также от скорости хирургического вмешательства.Боковые разрывы связаны с худшими исходами, чем срединные разрывы, возможно, из-за повышенной васкуляризации боковой стенки матки. Более длительное время до хирургического вмешательства связано с большей кровопотерей у матери, более высоким риском коагулопатии и более длительным воздействием гипоксии на плод [32].

      Разрыв матки без рубцов связан с большей кровопотерей, более высокой частотой гистерэктомии и более высоким уровнем сложной материнской заболеваемости (смерть, гистерэктомия, переливание крови или урологические травмы), чем разрыв рубцовой матки.[1] Частота сложного неврологического повреждения плода (внутрижелудочковое кровоизлияние, судороги, смерть или ишемия головного мозга) также выше при разрывах матки без рубцов по сравнению с маткой с рубцами.[1] Уровень смертности плода составляет 10% для маток без рубцов и 2% для маток с рубцами.[1]

      Послеоперационное и реабилитационное лечение

      План послеоперационного ухода основан на влиянии кровопотери на коагуляцию, кислотно-щелочной баланс и гемодинамическую стабильность. Большинство пациенток, перенесших разрыв матки, ранее были здоровы.Соответственно, кровопотеря часто хорошо переносится. Пациентов с продолжающейся кровопотерей, повышенным (более 2 ммоль/л) и возрастающим уровнем лактата в крови и потребностью в вазопрессорах следует рассматривать для послеоперационной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

      Консультации

      Для лечения осложнений, связанных с разрывом матки, рекомендуется междисциплинарный подход. Анестезиолог, знакомый с родами и родоразрешением, необходим для обеспечения анестезии при кесаревом сечении, наложения катетеризации, проведения реанимационных мероприятий, введения вазоактивных препаратов и обеспечения проходимости дыхательных путей (при необходимости).Рекомендуется педиатр, знакомый с реанимацией новорожденных, потому что многие дети, рожденные в условиях разрыва матки, будут лишены кислорода в течение длительного периода времени. В условиях массивной кровопотери или развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания гематолог может помочь получить концентраты факторов свертывания крови. Консультация уролога рекомендуется, если разрыв матки распространяется на мочевой пузырь или повреждает один из мочеточников.

      Сдерживание и просвещение пациентов

      Принимая во внимание потенциальную заболеваемость матери и плода, связанную с разрывом матки, стратегии профилактики являются разумными.Женщины с повышенным риском разрыва матки (например, многоплодие, многоплодная беременность, пожилой возраст матери, заболевания соединительной ткани) должны получать окситоцин с осторожностью. Подобным образом процедуры, которые могут вызвать разрыв матки, такие как внутренняя подальная и наружная головная версии, должны выполняться осторожно и с тщательным учетом типа анестезии. Наконец, следует избегать значительного давления на матку во время второго периода родов. Было показано, что эта практика не сокращает второй период родов и увеличивает риск разрыва матки.[47][48]

      Женщины с факторами риска разрыва матки должны быть проинформированы о ранних признаках и симптомах разрыва. Женщинам с высоким риском разрыва матки рекомендуется проживать рядом с родильным домом.

      Улучшение результатов медицинского персонала

      Разрыв матки — опасное для жизни осложнение, связанное с беременностью. Если это произойдет, требуется междисциплинарное реагирование, чтобы свести к минимуму риск заболеваемости матери и плода. Подозрение на разрыв матки требует немедленного внимания и требует экстренной лапаротомии [уровень доказательности 5].[49] Из-за возможности разрыва матки и значительной заболеваемости плода и матери при составлении плана TOLAC следует учитывать наличие поставщиков услуг в области акушерства, анестезии, педиатрии, а также персонала операционной [уровень доказательности 5].[ 49][5] Из-за риска разрыва матки TOLAC следует проводить в местах, где предлагается экстренное кесарево сечение [уровень доказательности 5]. [49][5][32]

      Ссылки

      1.
      Гиббинс К.Дж., Вебер Т., Холмгрен К.М., Портер Т.Ф., Варнер М.В., Манук Т.А.Заболеваемость матери и плода, связанная с разрывом неповрежденной матки. Am J Obstet Gynecol. 2015 сен;213(3):382.e1-6. [PubMed: 26026917]
      2.
      Herrera FA, Hassanein AH, Bansal V. Атравматический спонтанный разрыв небеременной матки. J Экстренный травматический шок. 2011 июль;4(3):439. [Бесплатная статья PMC: PMC3162726] [PubMed: 21887047]
      3.
      Guiliano M, Closset E, Therby D, LeGoueff F, Deruelle P, Subtil D. Признаки, симптомы и осложнения полных и частичных разрывов матки во время беременности и Доставка.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 авг; 179: 130-4. [PubMed: 24965993]
      4.
      Хамар Б.Д., Левин Д., Кац Н.Л., Лим К.Х. Выжидательная тактика при расхождении швов матки во втором триместре беременности. Акушерство Гинекол. 2003 ноябрь; 102 (5 часть 2): 1139-42. [PubMed: 14607034]
      5.
      Практический бюллетень ACOG № 205: Вагинальные роды после кесарева сечения. Акушерство Гинекол. 2019 февраль; 133(2):e110-e127. [PubMed: 30681543]
      6.
      Заявление конференции по развитию консенсуса Национального института здравоохранения: вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи 8-10 марта 2010 г.Акушерство Гинекол. 2010 июнь; 115 (6): 1279-1295. [PubMed: 20502301]
      7.
      Guise JM, Denman MA, Emeis C, Marshall N, Walker M, Fu R, Janik R, Nygren P, Eden KB, McDonagh M. Вагинальные роды после кесарева сечения: новый взгляд на материнство и неонатальные исходы. Акушерство Гинекол. 2010 июнь; 115 (6): 1267-1278. [PubMed: 20502300]
      8.
      Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Писман А.М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б., Лангер О., Торп Дж.М., Рамин С.М., Мерсер Б.М., Габбе С.Г., Сеть отделений медицины матери и плода Национального института детского здоровья и человеческого развития. Материнские и перинатальные исходы, связанные с пробой родов после кесарева сечения в анамнезе. N Engl J Med. 2004 г., 16 декабря; 351(25):2581-9. [PubMed: 15598960]
      9.
      Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Влияние предыдущих вагинальных родов на риск разрыва матки во время последующих пробных родов. Am J Obstet Gynecol. 2000 ноябрь; 183(5):1184-6. [PubMed: 11084564]
      10.
      Аль-Зирки И., Стрей-Педерсен Б., Форсен Л., Далтвейт А.К., Ванген С. Разрыв матки: тенденции за 40 лет. БЖОГ. 2016 Апрель; 123 (5): 780-7. [PubMed: 25846698]
      11.
      Williams JK, McClain L, Rosemurgy AS, Colorado NM. Оценка тупой травмы живота в третьем триместре беременности: соображения матери и плода. Акушерство Гинекол. 1990 янв; 75 (1): 33-7. [PubMed: 2296418]
      12.
      Carlan SJ, Dent JM, Huckaby T, Whittington EC, Shaefer D. Влияние эпидуральной анестезии на безопасность и успех наружной головной версии в срок.Анест Анальг. 1994 г., сен; 79 (3): 525-8. [PubMed: 8067558]
      13.
      Йошида М., Мацуда Х., Каваками Ю., Хасегава Ю., Йошинага Ю., Хаята Э., Асаи К., Кавасима А., Фуруя К. Эффективность эпидуральной анестезии для наружной головной версии (ECV). Дж. Перинатол. 2010 сен; 30 (9): 580-3. [PubMed: 20485361]
      14.
      Радд Н.Л., Нимрод С., Холбрук К.А., Байерс PH. Осложнения беременности при синдроме Элерса-Данлоса IV типа. Ланцет. 1983 01 января; 1 (8314-5): 50-3. [PubMed: 6129381]
      15.
      Руссо М.Л., Сукхаваси Н., Матхур В., Моррис С.А. Акушерское ведение синдрома Лойса-Дитца. Акушерство Гинекол. 2018 июнь; 131 (6): 1080-1084. [Бесплатная статья PMC: PMC5970074] [PubMed: 29742657]
      16.
      Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga A, Byers PH. Клинико-генетические особенности синдрома Элерса-Данло IV типа, сосудистого типа. N Engl J Med. 2000 09 марта; 342 (10): 673-80. [PubMed: 10706896]
      17.
      Byers PH. Сосудистый синдром Элерса-Данлоса. В: Адам М.П., ​​Ардингер Х.Х., Пагон Р.А., Уоллес С.Е., Бин Л.Дж.Х., Грипп К.В., Мирзаа Г.М., Амемия А., редакторы.GeneReviews ® [Интернет]. Вашингтонский университет, Сиэтл; Сиэтл (Вашингтон): 2 сентября 1999 г. [PubMed: 20301667]
      18.
      Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. Меняющийся призрак разрыва матки. Am J Obstet Gynecol. 2009 март; 200(3):269.e1-4. [PubMed: 193]
      19.
      Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsén L, Stray-Pedersen B, Vangen S. Факторы риска полного разрыва матки. Am J Obstet Gynecol. 2017 Февраль;216(2):165.e1-165.e8.[PubMed: 27780708]
      20.
      Tarney CM, Whitecar P, Sewell M, Grubish L, Hope E. Разрыв матки без рубцов при четверной беременности. Акушерство Гинекол. 2013 Feb; 121 (2 Pt 2 Suppl 1): 483-5. [PubMed: 23344417]
      21.
      Оздемир И., Юцел Н., Юсел О. Разрыв беременной матки: 9-летний обзор. Arch Gynecol Obstet. 2005 г., сен; 272 (3): 229–31. [PubMed: 15843950]
      22.
      Toppenberg KS, Block WA. Разрыв матки: что нужно знать семейному врачу.Ам семейный врач. 01 сентября 2002 г.; 66 (5): 823-8. [PubMed: 12322775]
      23.
      Tahseen S, Griffiths M. Вагинальные роды после двух кесаревых сечений (VBAC-2) — систематический обзор с метаанализом частоты успешных и неблагоприятных исходов VBAC-2 по сравнению с VBAC-1 и повторите (третье) кесарево сечение. БЖОГ. 2010 Январь; 117 (1): 5-19. [PubMed: 19781046]
      24.
      Berhe Y, Wall LL. Разрыв матки в бедных ресурсами странах. Акушерство Gynecol Surv. 2014 ноябрь;69(11):695-707. [PubMed: 25409161]
      25.
      Рагавайя Н.В., Деви А.И. Травма мочевого пузыря, связанная с разрывом матки. Акушерство Гинекол. 1975 г., ноябрь; 46 (5): 573-6. [PubMed: 1196561]
      26.
      Rottenstreich M, Rotem R, Hirsch A, Farkash R, Rottenstreich A, Samueloff A, Sela HY. Несвоевременная диагностика интранатального разрыва матки — последствия для матери и новорожденного. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021 март; 34(5):708-713. [PubMed: 31032683]
      27.
      Родригес М.Х., Масаки Д.И., Фелан Дж.П., Диас Ф.Г. Разрыв матки: полезны ли внутриматочные катетеры для диагностики? Am J Obstet Gynecol.1989 г., сен; 161 (3): 666-9. [PubMed: 2782349]
      28.
      Мацуо К., Скэнлон Дж.Т., Атлас РО, Копельман Дж.Н. Признак лестницы: недавно описанный паттерн сокращения матки, наблюдаемый при разрыве беременной матки без рубцов. J Obstet Gynaecol Res. 2008 фев; 34 (1): 100-4. [PubMed: 18226139]
      29.
      Walsh CA, Baxi LV. Разрыв первородящей матки: обзор литературы. Акушерство Gynecol Surv. 2007 г., май; 62(5):327-34; викторина 353-4. [PubMed: 17425811]
      30.
      Аттарде В.Ю., Патил П., Чаудхари Р., Зопе Н., Апте А.Сонографические признаки разрыва матки с изгнанием плода в широкую связку. Дж. Клин Ультразвук. 2009 Январь; 37 (1): 50-2. [PubMed: 18412233]
      31.
      Fekih M, Memmi A, Nouri S, Ben Regaya L, Bouguizene S, Essaidi H, Chaieb A, Bibi M, Sboui H, Khairi H. Бессимптомный рог, рудиментарный разрыв матки беременной с жизнеспособный плод. Тунис Мед. 2009 г., сен; 87 (9): 633-6. [PubMed: 20180389]
      32.
      Леунг А.С., Леунг Э.К., Пол Р.Х. Разрыв матки после предыдущего кесарева сечения: последствия для матери и плода.Am J Obstet Gynecol. 1993 г., октябрь; 169 (4): 945-50. [PubMed: 8238154]
      33.
      Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, Varner MW, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, O’Sullivan MJ, Сибай Б.М., Лангер О., Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт детского здоровья и развития человека (NICHD) Сеть отделений медицины матери и плода (MFMU). Сравнение поперечного и вертикального разрезов кожи при экстренном кесаревом сечении. Акушерство Гинекол. 2010 июнь; 115 (6): 1134-1140.[Бесплатная статья PMC: PMC3228350] [PubMed: 20502282]
      34.
      Чиббер Р., Эль-Салех Э., Аль Фадхли Р., Аль Джассар В., Аль Харми Дж. Разрыв матки и последующий исход беременности — насколько это безопасно ? 25-летнее исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 май; 23(5):421-4. [PubMed: 20230321]
      35.
      Jauniaux E, Grønbeck L, Bunce C, Langhoff-Roos J, Collins SL. Эпидемиология приращения предлежания плаценты: систематический обзор и метаанализ. Открытый БМЖ. 2019 12 ноября; 9 (11): e031193.[Бесплатная статья PMC: PMC6858111] [PubMed: 31722942]
      36.
      Oppenheimer L., КОМИТЕТ ПО МЕДИЦИНЕ МАТЕРИ ПЛОДА. Диагностика и лечение предлежания плаценты. J Obstet Gynaecol Can. 2007 март; 29 (3): 261-266. [PubMed: 17346497]
      37.
      Андерсон-Багга FM, Сзе А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июня 2021 г. Предлежание плаценты. [PubMed: 30969640]
      38.
      Oyelese Y, Ananth CV. Отслойка плаценты. Акушерство Гинекол.2006 г., октябрь; 108 (4): 1005-16. [PubMed: 17012465]
      39.
      Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, Skupski DW, Varner M, Saade G, Biggio J, Williams MA, Wapner RJ, Wright JD. Тяжелая отслойка плаценты: клиническое определение и связь с материнскими осложнениями. Am J Obstet Gynecol. 2016 февраль;214(2):272.e1-272.e9. [PubMed: 26393335]
      40.
      Усуи Р., Мацубара С., Окучи А., Кувата Т., Ватанабэ Т., Изуми А., Судзуки М. Характер сердечного ритма плода, отражающий тяжесть отслойки плаценты.Arch Gynecol Obstet. 2008 март; 277(3):249-53. [PubMed: 17896112]
      41.
      Glantz C, Purnell L. Клиническая полезность УЗИ в диагностике и лечении отслойки плаценты. J УЗИ Мед. 21 августа 2002 г. (8): 837-40. [PubMed: 12164566]
      42.
      Капур Д.С., Шарма С.Д., Альфиревич З. Лечение разрыва матки без рубцов. J Перинат Мед. 2003;31(4):337-9. [PubMed: 12951891]
      43.
      Chauhan SP, Martin JN, Henrichs CE, Morrison JC, Magann EF.Материнские и перинатальные осложнения с разрывом матки у 142 075 пациенток, предпринявших попытку вагинальных родов после кесарева сечения: обзор литературы. Am J Obstet Gynecol. 2003 г., август; 189 (2): 408-17. [PubMed: 14520209]
      44.
      Kwee A, Bots ML, Visser GH, Bruinse HW. Разрыв матки и его осложнения в Нидерландах: проспективное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 г., сентябрь-октябрь; 128 (1-2): 257-61. [PubMed: 16530918]
      45.
      Ларреа Н.А., Мец Т.Д.Беременность после разрыва матки. Акушерство Гинекол. 2018 Январь; 131 (1): 135-137. [PubMed: 29215521]
      46.
      Уста И.М., Хамди М.А., Муса А.А., Нассар А.Х. Исход беременности у пациенток с разрывом матки в анамнезе. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(2):172-6. [PubMed: 17364280]
      47.
      Апи О., Балчин М.Е., Угурел В., Апи М., Туран С., Унал О. Влияние давления дна матки на продолжительность второго периода родов: рандомизированное контролируемое исследование. Acta Obstet Gynecol Scand.2009;88(3):320-4. [PubMed: 19172441]
      48.
      Hasegawa J, Sekizawa A, Ishiwata I, Ikeda T, Kinoshita K. Разрыв матки после маневра давления на дно матки. J Перинат Мед. 2015 ноябрь;43(6):785-8. [PubMed: 25389983]
      49.
      Общество акушеров-гинекологов Канады. Руководство по клинической практике SOGC. Рекомендации по вагинальным родам после предыдущего кесарева сечения. № 155 (заменяет директиву № 147), февраль 2005 г. Int J Gynaecol Obstet.2005 г., июнь; 89 (3): 319–31. [PubMed: 16001462]

      Разрыв матки – гинекология и акушерство

      Разрыв матки — это самопроизвольный разрыв матки, который может привести к изгнанию плода в брюшную полость.

      Разрыв матки встречается редко. Это может произойти во время поздней беременности или активных родов.

      Причины разрыва матки включают

      Если женщины, у которых ранее было кесарево сечение, хотят попробовать вагинальные роды, простагландины не следует использовать, поскольку они увеличивают риск разрыва матки.

      Симптомы и признаки разрыва матки включают брадикардию плода, различные замедления, признаки гиповолемии, потерю положения плода (выявляемую при осмотре шейки матки) и сильную или постоянную боль в животе. Если плод был изгнан из матки и находится в брюшной полости, заболеваемость и смертность плода и матери значительно возрастают.

      Диагноз разрыва матки подтверждается лапаротомией.

      Лечение разрыва матки заключается в немедленной лапаротомии с кесаревым сечением и, при необходимости, гистерэктомии.

      Название препарата Выберите сделку

      окситоцин

      ПИТОЦИН

      кломифен

      КЛОМИД

      сульфат магния

      Торговая марка не используется в США

      тербуталин

      Торговая марка не используется в США

      нитроглицерин

      НИТРО-ДУР

      норадреналин

      ЛЕВОФЕД

      Нажмите здесь для обучения пациентов

      Признаки, причины и лечение разрыва матки

      Что такое разрыв матки?

      Разрыв матки – это разрыв стенки матки, чаще всего на месте предыдущего разреза кесарева сечения.При полном разрыве разрыв проходит через все слои стенки матки, и последствия могут быть ужасными для матери и ребенка.

      Подавляющее большинство разрывов матки происходит во время родов, но они также могут произойти на поздних сроках беременности.

      Насколько распространен разрыв матки?

      К счастью, такие разрывы случаются относительно редко — чрезвычайно редко у женщин, у которых никогда не было кесарева сечения, других операций на матке или ранее разрыва. У женщин, у которых ранее было кесарево сечение, заболеваемость составляет около 0.3 процента.

      Разрыв матки чаще встречается у женщин, пытающихся родить через естественные родовые пути после кесарева сечения, чем у женщин, перенесших плановое кесарево сечение.

      Каковы признаки разрыва матки?

      Разрывы обычно случаются во время родов, и вы и лица, осуществляющие уход, можете не сразу заметить признаки. Первым признаком разрыва обычно является аномалия сердечного ритма ребенка. (Это одна из причин, по которой женщина, пытающаяся родить через естественные родовые пути после кесарева сечения или VBAC, нуждается в постоянном наблюдении за плодом.)

      Другие симптомы могут включать:

      • Боль в животе
      • Вагинальное кровотечение
      • Учащенный пульс или другие признаки внутреннего кровотечения
      • Отраженная боль в груди, вызванная раздражением диафрагмы от внутреннего кровотечения
      • Замедленные или остановленные роды

      Диагноз подтверждается, когда у матери происходит кесарево сечение и в стенке матки виден дефект.

      Что вызывает разрыв матки?

      Большинство разрывов матки происходит на месте рубца от предыдущего кесарева сечения.И разрывы, как правило, происходят во время родов, потому что шрам, скорее всего, распадется под напряжением схваток.

      Если у вас было одно кесарево сечение с типичным низким поперечным разрезом матки и вы считаетесь хорошим кандидатом на VBAC, в большинстве исследований риск разрыва во время родов оценивается менее чем в один процент.

      С другой стороны, если вам сделали «классическое» кесарево сечение, которое простирается вертикально до верхней, более мышечной части матки, у вас намного выше риск разрыва, и вам следует назначить кесарево сечение до начало родов.Обратите внимание, что ваш шрам на животе никогда не свидетельствует о том, какой у вас шрам на матке. Вам всегда необходимо уточнить, какой разрез был сделан на вашей матке, спросив у своего врача.

      То же самое может быть справедливо для женщин, перенесших другие виды хирургических вмешательств на матке, таких как операция по удалению миомы или коррекции деформированной матки.

      Если у вас когда-либо был предыдущий разрыв, предшествующее классическое кесарево сечение или два или более предшествующих кесаревых сечения, вам также автоматически будет назначено кесарево сечение, поскольку риск разрыва матки в этих случаях очень высок. ситуации.Фактически, ваше кесарево сечение может быть запланировано раньше, потому что начало родов сопряжено с риском.

      Другие возможные факторы риска разрыва матки включают:

      Травма матки, например, автомобильная авария или процедура, такая как наружный доступ на головной мозг или сложное родоразрешение щипцами, также могут вызвать разрыв матки, как и сложное ручное удаление плаценты.

      Как лечить разрыв матки?

      Ребенок рожден с помощью экстренного кесарева сечения, матка восстановлена.Реже, если повреждение матки обширно и кровотечение невозможно остановить, вам потребуется гистерэктомия. Обычно вы теряете много крови и вам требуется переливание.

      Даже если у вас не будет гистерэктомии, вам нужно будет легко восстановиться как после операции, так и после такой потери крови. Вы можете почувствовать слабость и головокружение, и первое время вам не следует пытаться встать с постели самостоятельно. Когда вы вернетесь домой, убедитесь, что вы много отдыхаете, едите питательную пищу и пьете много жидкости, принимаете железо и строго следуете инструкциям вашего опекуна.

      Если вы снова забеременеете, вам обязательно потребуется повторное кесарево сечение, поэтому убедитесь, что ваш опекун знает о вашем анамнезе.

      Узнать больше:

      Каково это — экстренное кесарево сечение

      Время заживления и восстановления после кесарева сечения

      После родов: 7 вещей, о которых вам никто не расскажет.

      Лучшие продукты для молодых мам: стимуляторы энергии

      Разрыв матки: что нужно знать семейным врачам

      1. Flamm BL. Один раз кесарево, всегда спор. Акушерство Гинекол . 1997;90:312–5….

      2. Практический бюллетень ACOG. Вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения. № 5, июль 1999 г. (заменяет практический бюллетень № 2, октябрь 1998 г.). Клинические рекомендации для акушеров-гинекологов. Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet . 1999;66:197–204.

      3. Рагет Дж. К., Джузи С, Гроссенбахер Х. Роды после предыдущего кесарева сечения: оценка риска.Швейцарская рабочая группа акушерских и гинекологических учреждений. Акушерство Гинекол . 1999;93:332–37.

      4. Равасия DJ, Вуд СЛ, Поллард Дж.К. Разрыв матки во время индуцированных пробных родов у женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Am J Obstet Gynecol . 2000; 183:1176–9.

      5. МакМахон М.Дж., Лютер Э.Р., Боуз В. А. младший, Олшан АФ. Сравнение пробных родов с плановым вторым кесаревым сечением. N Английский J Med . 1996; 335: 689–95.

      6. Крагин Э.Б. Консерватизм в акушерстве. NY Med J . 1916; 104: 1–3.

      7. Hankins GD, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC, eds. Оперативное акушерство. Норуолк, Коннектикут: Appleton & Lange, 1995: 301–32.

      8. Гальперин М.Е., Мур округ Колумбия, Ханна У.Дж. Классический и низкосегментный поперечный разрез при преждевременном кесаревом сечении: материнские осложнения и исход последующих беременностей. Br J Obstet Gynaecol . 1988; 95: 990–6.

      9. Розен М.Г., Дикинсон Дж.С., Вестхофф КЛ. Вагинальные роды после кесарева сечения: метаанализ заболеваемости и смертности. Акушерство Гинекол . 1991; 77: 465–70.

      10. Миллер Д.А., Диаз ФГ, Пол РХ. Вагинальные роды после кесарева сечения: 10-летний опыт. Акушерство Гинекол . 1994; 84: 255–8.

      11. Зелоп С.М., Шипп ТД, Репке Дж.Т., Коэн А, Коги АБ, Либерман Э.Разрыв матки во время индуцированных или усиленных родов у беременных женщин с одним предшествующим кесаревым сечением. Am J Obstet Gynecol . 1999; 181:882–6.

      12. Григорий К.Д., Корст ЛМ, трость П, Платт ЛД, Кан К. Уровень вагинальных родов после кесарева сечения и разрыва матки в Калифорнии. Акушерство Гинекол . 1999; 94: 985–9.

      13. Леунг А.С., Люнг Э.К., Пол РХ. Разрыв матки после предыдущего кесарева сечения: последствия для матери и плода. Am J Obstet Gynecol . 1993; 169: 945–50.

      14. Асакура Х, Майерс СА. Более одного кесарева сечения в анамнезе: 5-летний опыт работы с 435 пациентками. Акушерство Гинекол . 1995; 85: 924–9.

      15. Коуэн Р.К., Кинч Р.А., Эллис Б, Андерсон Р. Проба родов после кесарева сечения. Акушерство Гинекол . 1994; 83: 933–6.

      16. Фермер Р.М., Киршбаум Т, Поттер Д, Сильный ТХ, Медеарис АЛ.Разрыв матки во время пробных родов после предыдущего кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol . 1991; 165 (4 п. 1): 996–1001.

      17. Менихан СА. Разрыв матки у женщин, пытающихся родить через естественные родовые пути после предшествующего кесарева сечения. Дж Перинатол . 1998; 18 (6 пт. 1): 440–3.

      18. Узунян Ю.Г., Миллер Д.А., Пол РХ. Амниоинфузия у женщин с кесаревым сечением в анамнезе: предварительный отчет. Am J Obstet Gynecol .1996; 174: 783–6.

      19. Лайдон-Рошель М., Холт В.Л., Истерлинг ТР, Мартин ДП. Риск разрыва матки во время родов у женщин с кесаревым сечением в анамнезе. N Английский J Med . 2001; 345:3–8.

      20. Зелоп С.М., Шипп ТД, Репке Дж.Т., Коэн А, Либерман Э. Влияние предшествующих родов через естественные родовые пути на риск разрыва матки во время последующих родов. Am J Obstet Gynecol .2000; 183:1184–6.

      21. Леунг А.С., Фермер РМ, Люнг Э.К., Медеарис А.Л., Пол РХ. Факторы риска, связанные с разрывом матки во время пробных родов после кесарева сечения: исследование случай-контроль. Am J Obstet Gynecol . 1993; 168:1358–63.

      22. Коги А.Б., Шипп ТД, Репке Дж.Т., Зелоп СМ, Коэн А, Либерман Э. Частота разрывов матки во время пробных родов у женщин с одним или двумя предшествующими кесаревыми сечениями. Am J Obstet Gynecol . 1999; 181:872–6.

      23. Миллер Д.А., Гудвин ТМ, Герман РБ, Пол РХ. Интранатальный разрыв матки без рубца. Акушерство Гинекол . 1997; 89 (5 pt 1): 671–3.

      24. Подсластить КМ, Грейвс В.К., Афанасью А. Спонтанный разрыв матки без рубца. Am J Obstet Gynecol . 1995; 172:1851–6.

      25. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, eds.Уильямс Акушерство. 20-е изд. Стэмфорд, Коннектикут: Appleton & Lange, 1997: 192 771–9.

      26. Сунер С, Ягминас Л, Пейперт Дж. Ф., Линакис Дж. Смертельный спонтанный разрыв беременной матки: описание случая и обзор литературы по разрыву матки. J Emerg Med . 1996; 14:181–185.

      27. Мишра А, Ландзберг Б.Р., Паренте Дж. Т. Разрыв матки в связи со злоупотреблением алкалоидами («крэк») кокаином. Am J Obstet Gynecol .1995; 173: 243–4.

      28. Фламм БЛ, Антон Д, Гоингс Дж. Р., Ньюман Дж. Простагландин Е2 для созревания шейки матки: многоцентровое исследование пациенток с кесаревым сечением в анамнезе. Am J Перинатол . 1997; 14: 157–60.

      29. Хилл Д.А., Чез РА, Куинлан Дж., Фуэнтес А, ЛаКомб Дж. Разрыв матки и расхождение швов, связанные с интравагинальным введением мизопростола, созреванием шейки матки. J Reprod Med . 2000;45:823–6.

      30. Фелан Дж.П. Разрыв матки. Клин Акушерство Гинекол . 1990; 33: 432–7.

      31. Девое Л.Д., Крум КС, Юсеф АА, Мюррей С. Прогнозирование «контролируемого» разрыва матки с помощью катетеров внутриматочного давления. Акушерство Гинекол . 1992; 80: 626–9.

      32. Фелан Дж. П., Корст ЛМ, Устраивает ДК. Паттерны активности матки при разрыве матки: исследование случай-контроль. Акушерство Гинекол .1998; 92: 394–7.

      33. Родригес М. Х., Масаки Д.И., Фелан Дж.П., Диас ФГ. Разрыв матки: полезны ли внутриматочные катетеры для диагностики? Am J Obstet Gynecol .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *