Аксиальная грыжа 1 степени пищеводная: Аксиальная грыжа пищевода: симптомы, степени, лечение

Содержание

Аксиальная грыжа пищевода: симптомы, степени, лечение

В норме пищеводно-желудочное соустье (место соединения нижнего конца пищевода и кардии желудка) находится на 2-3 см ниже отверстия диафрагмы, а тело желудка располагается левее воображаемой оси и упирается в левый купол диафрагмы. При аксиальной грыже пищевода в расширенное отверстие могу смещаться как нижний край пищевода, так и последовательно разные отделы желудка, начиная от кардиального.

Чем большая часть желудка смещается в грудную полость, тем больший размер имеет образовавшаяся грыжа, которая ним же и представлена. А с ростом размера грыжи увеличивается и выраженность симптомов заболевания.

Аксиальная грыжа пищевода – это прогрессирующее заболевание, при котором отмечается постепенное ослабление пищеводно-диафрагмальной связки, ее истончение и растягивание с поступательным увеличением диаметра пищеводного зазора в диафрагме. А чем больше становится отверстие, тем большая часть желудка может в него проскальзывать. В области отверстия орган несколько сдавливается, образуя над диафрагмой своеобразный мешочек большего или меньшего размера. Именно этот мешочек в грудном отделе и называют грыжей.

У прогрессирующей патологии обычно различают несколько степеней или стадий развития. У аксиальной грыжи их три. Попробуем разобраться, чем они отличаются, какими симптомами характеризуются и какую опасность представляют.

Аксиальная грыжа пищевода 1 степени – это, по сути, начальная стадия патологии, когда в область грудины может смещаться лишь нижняя часть пищевода, а желудочно-пищеводное соустье располагается наравне с отверстием в диафрагме. Кардиальная часть желудка, которая в норме находится на пару сантиметров ниже отверстия, теперь упирается в диафрагму.

На первой стадии патологии нарушений работы желудка, связанных с его сдавливанием, не наблюдается. Пациент может ощущать лишь небольшой дискомфорт при глубоком вдохе, поэтому вряд ли поспешит к врачу на обследование. Заболевание может обнаружиться случайно во время проведения инструментальной диагностики (обычно УЗИ или ФГДС) в связи с другими заболеваниями пищеварительной системы. А мы уже упоминали, что грыжа очень часто возникает на фоне уже имеющихся воспалительных патологий ЖКТ или при нарушении моторики желудка и кишечника, в результате чего развивается рефлюксная болезнь.

Рефлюкс со свойственными ему симптомами на этой стадии патологии не развивается (разве что он присутствовал изначально как результат неадекватного сокращения стенок желудка и слабости нижнего пищеводного сфинктера).

Аксиальная грыжа пищевода 2 степени все еще считается легкой формой болезни, хотя в связи с расширением пищеводного отверстия диафрагмы в него уже может проникать и дистальный отдел пищевода, и кардиальный отдел желудка (кардия и верхняя часть органа). Тем не менее, сдавливание желудка в диафрагмальном отверстии уже начинает сказываться на его работоспособности, поэтому одним лишь дискомфортом в области эпигастии дело не ограничивается.

У пациента появляются ноющие боли за грудиной, чем-то напоминающие кардиологические и отдающие в спину между лопатками, начинает мучить изжога (появляется чувство жжения вдоль пищевода), отрыжка (чаще воздухом, но при напряжении мышц живота или наклонах возможно и срыгивание пищи). Во рту может появиться кислый или горьковатый привкус, который с трудом исчезает после запивания водой или заедания сладким.

Тошнота при аксиальной грыже появляется редко в отличие от рефлюкса, спровоцированного сдавливанием желудка и нарушением его моторики. Попадание частично переваренной пищи с желудочными ферментами в пищевод провоцирует воспаление стенок. И если сначала боли возникали лишь при натуживании, подъеме тяжестей и переедании, то теперь они могут появляться наклонах и в горизонтальном положении тела, а в дельнейшем и без особой причины.

Нарушение моторики желудка на 2 стадии болезни чревато расстройствами пищеварения, когда чередуются диарея и запор. Проблемная дефекация вызывает регулярное натуживание и напряжение мышц живота с повышением давления внутри брюшной полости. Все это усугубляет ситуацию и способствует росту грыжи. Ситуация усугубляется и по мере развития воспаления в пищеводе, вызванного рефлюксом, хотя о серьезных осложнениях пока речь не идет.

Аксиальная грыжа пищевода 3 степени – наиболее опасная стадия заболевания, при котором риск возникновения различных осложнений максимален. Теперь в отверстии диафрагмы может находиться любой из отделов желудка, а в некоторых случаях даже его привратник и двенадцатиперстная кишка.

Поскольку этой стадии болезни предшествовали 2 другие, которые внесли свой нежелательный вклад в состояние и функционирование желудка и пищевода, симптомы болезни не только не утихают, но становятся даже более выраженными. Для 3 степени патологии характерен весь комплекс симптомов грыжи пищевода: изжога, спровоцированная рефлюксом (а на этой стадии жалобы на него предъявляют практически все больные), отрыжка, боли за грудиной и в брюшной полости, икота, дисфагия.

Заброс желудочного содержимого провоцирует чувство жжения по ходу пищеводной трубки, связанное с раздражением ее стенок пищеварительными ферментами. Чем дольше и регулярнее будет происходить заброс пищи в пищевод, тем больше вероятность развития воспалительно-дегенеративных изменений в органе, вызывающих замещение слизистой неэластичной фиброзной тканью, которая при нагрузках может лопаться с образованием язв и кровоизлияниями. Это патологические состояние носит название рефлюкс-эзофагита, который считается частым осложнением грыжи пищевода.

Образование рубцов на стенках пищевода уменьшают его просвет, вызывая стеноз органа, который считается хроническим состоянием в отличие от спазма мышц пищевода и является проблемой для прохождения пищи по пищеводной трубке. Пациент вынужден употреблять пищу маленькими глотками, уменьшать ее разовый объем, отдавать предпочтение жидким блюдам, что приводит к резкому снижению веса, дефициту витаминов и минералов. Наряду с кровотечениями это провоцирует развитие железодефицитной анемии, авитаминоза, истощения.

При забросе желудочного содержимого в ротовую полость воспаляются стенки не только пищевода, но и глотки, вследствие чего голос больного изменяется, становится менее звонким, сиплым, глуховатым.

Икота, которая при хиатальной грыже пищевода отличается завидной продолжительностью и интенсивностью, спровоцирована сдавливанием диафрагмального нерва растущей грыжей. Раздражение нервных окончаний вызывает неконтролируемые сокращения диафрагмы с выталкиванием воздуха и специфическими звуками. Помимо неприятных ощущений этот симптом не несет никакой опасности, но в некоторых ситуациях может стать причиной психологического дискомфорта.

Смещение в диафрагмальном отверстии пищевода, желудка и кишечника сопровождается болевым ощущениями, которые из ноющих постепенно переходят в жгучие. Аксиальная грыжа пищевода имеет еще одно название – скользящая, ведь при изменении положения тела, увеличении или уменьшении внутрибрюшного давления она может смещаться вверх или вниз. Ее перемещение как раз и сопровождается усилением болевых ощущений, а иногда, если оно случилось после плотной еды, и срыгиванием пищи. Некоторые пациенты отмечают появление спастических болей не только в желудке, но и в кишечнике.

Боли могут значительно ухудшать качество жизни пациентов. Их усиление отмечается в горизонтальном положении, что не позволяет пациентам нормально отдыхать в ночное время, становится причиной частых пробуждений и проблем с засыпанием. Недостаток ночного отдыха и хронические боли негативно сказываются на психо-эмоциональном состоянии пациентов, коммуникативных качествах, работоспособности.

Повышение внутрижелудочного давления при грыже пищевода в результате его сдавливания диафрагмальным отверстием и органами грудной клетки  стимулирует резкий выброс воздуха, заглатываемого во время приема пищи. Этот процесс называется отрыжкой. У здорового человека воздух выходит медленно и постепенно, а при повышенном давлении в желудке – скачкообразно, с усилием и сопровождается громким, неприятным звуком.

Если у пациента при этом повышена кислотность желудочного сока, он будет жаловаться на появление кислой отрыжки, что является дополнительным фактором раздражения пищеводных стенок. При заболеваниях поджелудочной железы и печени, а также при выходе в брюшную полость петель кишечника отрыжка может стать горькой, что говорит о присутствии желчи и панкреатических ферментов в желудке.

У пациентов с 3 степенью грыжи пищевода чаще возникает регургитация, т.е. срыгивание пищи без предварительного появления рвотного позыва. При изменении положения тела или при физических нагрузках после еды пища может поступать назад в пищевод и даже ротовую полость. Высокая выраженность этого симптома вынуждает человека носить с собой специальные пакеты для сплевывания «обратки». Со стороны это выглядит удручающе и может вызывать уже сильный психологический дискомфорт, замкнутость, снижение самооценки, ограничение общественной деятельности.

Еще одна проблема, свойственная аксиальной грыже пищевода, это пищеводная дисфагия или нарушение процесса глотания в области нижнего пищеводного сфинктера. Подобный симптом может быть спровоцирован длительно протекающей рефлюксной болезнью, раздражением и стриктурами пищевода или спазмом мышц органа в результате того же раздражения, но уже нервных окончаний, ответственных за сократительные движения пищеводной трубки.

Чем выраженнее проявления стеноза, тем труднее пациенту принимать пищу. Сначала проблемы возникают при употреблении твердой пищи, далее начинаются трудности с приемом полужидко и жидкой пищи. А закончиться все может невозможностью употребления воды или сглатывания слюны из-за сильного стеноза, что требует оперативного вмешательства и восстановления сообщения между пищеводом и желудком.

При дисфагии жалобы пациента сводятся к ощущению кома в горле и дискомфорта в области средостения. Употребление жидкости не решает проблему. По мере сужения просвета приходится изменять рацион пациента, режим питания, объем порций, что рассматривается как вспомогательные меры. Если ничего не предпринимать просвет пищевода вследствие хронического воспаления будет уменьшаться, что косвенно приводит к истощению больного и даже к его смерти.

Аксиальная или скользящая грыжа пищевода, несмотря на все ее неприятные симптомы, считается менее опасной патологией, чем параэзофагиальная ее разновидность. И-за подвижности органов внутри диафрагмального отверстия симптомы могут то затихать, то появляться снова при физических нагрузках и смене положения тела. Но рассчитывать на то, что органы самостоятельно вернутся в нормальное положение и останутся там навсегда, не приходится, поэтому при появлении первых же признаков патологии ЖКТ нужно обратиться к гастроэнтерологу за консультацией, проведением диагностики и назначением лечения, соответствующего имеющейся степени развития болезни.

trusted-source[19], [20], [21], [22], [23], [24]

причины, лечение, диета и гимнастика

Аксиальная (хиатальная) грыжа — это патология, которая характеризуется смещением части желудка и нижнего отдела пищевода в грудную полость, через пищеводное отверстие диафрагмы. Заболевание часто встречается у людей, страдающих расстройствами желудочно-кишечного тракта и имеющих врожденную предрасположенность. В основном выявляется у взрослых.

Аксиальная грыжа может быть трех видов:

  • скользящая;
  • параэзофагеальная;
  • комбинированная.

Во время скользящей аксиальной грыжи нижняя часть пищевода и верхняя часть желудка свободно курсируют через пищеводный проход диафрагмы в грудную полость и обратно. Заболевание может иметь две стадии, которые зависят от размеров грыжи и степени ее выхода в грудную полость.

При первой стадии в грудную полость выходит только часть пищевода, желудок располагается выше, вблизи диафрагмы. Когда первая стадия диагностируется у пожилых людей, это принято считать приближенным к норме из-за возрастных изменений в организме и процессов старения.

При второй стадии в грудную полость происходит смещение не только пищевода, но и желудка.

Причины возникновения аксиальной грыжи

  • слабость соединительных тканей диафрагмы;
  • затянувшийся рефлюкс-гастрит с укорочением пищевода, возникающий в связи с воспалительными процессами и рубцеванием;
  • нарушения в работе двенадцатиперстной кишки и желудка;
  • беременность и осложнения во время родов;
  • хронические заболевания печени и желудка, асцит;
  • лишний вес, вредные привычки, старение организма;
  • травмы диафрагмы, болезни дыхательной системы, сильный кашель;
  • внутрибрюшное давление, запоры, метеоризм;
  • физические нагрузки, поднятия тяжестей.

Видео

Как образуется аксиальная грыжа, причины и симптомы ее проявления.

На начальных стадиях заболевания симптоматика может полностью отсутствовать. Малейший дискомфорт в области желудочно-кишечного тракта зачастую списывается на другие заболевания, такие как язва, гастрит, переедание. Однако, существует несколько основных признаков аксиальной грыжи:

  • изжога, тошнота, икота, отрыжка, боль в животе;
  • боль в подложечной области после длительного пребывания в согнутом положении;
  • боль за грудниной, характерная при стенокардии;
  • боль в процессе глотания пищи;
  • развитие анемии, что влечет за собой бледность, звон в ушах, головокружение.

Важно!

Когда образовавшаяся грыжа достигает больших размеров, происходит сжатие сердца и легких. Человеку трудно дышать, наблюдается одышка, учащенное сердцебиение, цианоз (синева вокруг рта).

Игнорирование признаков заболевания может повлечь за собой ряд осложнений. Наиболее опасными являются воспаление слизистой оболочки пищевода, кровотечения, пептическая язва и сужение пищевода в результате рубцевания слизистой.

Диагностировать заболевание может только врач, проведя необходимые медицинские исследования. В первую очередь, требуется рентгенологическое исследование организма. Процедура проходит в вертикальном положении с приподнятым тазом. После рентгена, специалист может назначить дополнительные виды диагностики, чтобы определить вид грыжи и ее размеры.

Обследование больного включает в себя эндоскопию (изучение слизистых с помощью эндоскопа), компьютерную томографию грудной полости, биохимические и клинические анализы крови. Полученные результаты рассматривает гастроэнтеролог, отоларинголог, кардиолог и пульмонолог. Полая диагностика организма предотвратит развитие аксиальной грыжи и позволит подобрать оптимальное лечение для пациента.

Грыжа у беременных

Аксиальная грыжа часто проявляется во время беременности. У рожавших женщин после тридцати лет вероятность ее возникновения гораздо выше. Способствует развитию заболевания повышенное внутрибрюшное давление и токсикоз, который провоцирует рвоту и рефлекторный эзофагоспазм. Симптоматика заболевания такая же, как и при обычном протекании болезни.

Во время вынашивания плода, женщине не прописывают медикаментозное лечение в полном виде. Врач назначает препараты, которые снимают отдельные симптомы, такие как изжогу, вздутие, запор. Заболевание не несет угрозу ребенку и матери. При постоянном врачебном контроле, грыжа пищевода никак не сказывается на самих родах.

 Читайте также статью: Как распознать грыжу на животе

Аксиальная грыжа у спортсменов

Диагностика грыжи у спортсменов не всегда влечет за собой уход из спорта. Некоторые виды физических нагрузок не только не навредят больному, но и помогут укрепить свое здоровье. Естественно, речь идет не о профессиональном спорте.

Основной причиной аксиальной грыжи является большие нагрузки на пресс, если есть врожденная предрасположенность к слабости брюшной стенки. Силовые виды спорта, где требуется поднятие тяжестей, нужно сразу оставить.

Можно заниматься плаванием и делать спортивные упражнения, где главная нагрузка приходится на бицепс и трицепс. Не быстрая езда на велосипеде и ходьба, также не вызывает осложнения болезни. Главное, все делать в меру.

 Подробней о видах и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы читайте здесь.

Грыжа пищеводного отверстия у детей

Аксиальная грыжа у новорожденных встречается крайне редко и считается патологией внутриутробного развития плода. Так называемый порок грудного желудка, характеризуется врожденной формой укороченного пищевода. В этом случае, часть желудка что располагается выше диафрагмы, не обрамлена брюшной полостью.

Первые признаки болезни проявляются частым срыгиванием младенца, в возрасте после полугода, при введении прикорма, может появляться рвота. Дети с аксиальной грыжей страдают от дефицита массы тела, задержки роста и гипотрофией.

При диагностике грыжи пищевода у новорожденных, врачи рекомендуют оперативное лечение, чтобы в дальнейшем избежать прогрессирования болезни и развития сопутствующих заболеваний.

Лечение

Аксиальная грыжа не требует хирургического вмешательства, курс лечения состоит из приема медикаментов и соблюдения строгой диеты. Больным назначают прием прокинетиков, которые способствуют нормализации работы желудочно-кишечного тракта. Избавиться от неприятного ощущения жжения при изжоге, помогут антацидные препараты. Кроме того, в зависимости от протекания болезни, назначают блокаторы гистаминовых рецепторов (снижают уровень соляной кислоты) и ингибиторы протонной помпы (уменьшают секрецию соляной кислоты).

Больным категорически противопоказаны физические нагрузки, подъем тяжестей, нездоровое питание. Следует внимательно следить за своим весом и не допускать ожирения, так как оно провоцирует повышенное давление на брюшные стенки.

Во время сна больной должен соблюдать правильную позицию, изголовье должно быть высоким во избежание заброса пищи в дыхательные пути.

Обратите внимание!

Несоблюдение врачебных предписаний, влечет за собой ущемление грыжи и внутренние кровотечения. В таком случае, назначается операция.

Диета при грыже пищевода

Правильное питание является одним из важнейших факторов в лечении грыжи. Повышенная секреция желудочного сока и его заброс в пищевод, приводит к раздражению слизистой оболочки. Поэтому, нужно максимально снизить кислотность желудочного сока, исключив следующие продукты питания: кондитерские изделия, пряности, копчености, сладкие десерты, острые блюда и приправы, жареное.

Маринованные продукты и соленья, очень горячая или холодная пища служат раздражителем слизистой оболочки пищеварительного тракта, а фрукты, соки, цитрусовые, ягоды, бананы — источник кислоты. Помимо этого, не следует употреблять растительную клетчатку, что содержится в фасоли, редьке, горохе, и продукты с соединительной тканью (жилистое мясо и хрящи).

К продуктам, которые вызывают вздутие и сильное газообразование относятся: кукуруза, капуста, квас, газированные напитки, перец, лук, молоко, дрожжевое тесто. Чтобы уменьшить вздутие следует добавлять в пищу укроп и тмин, правильному пищеварению способствуют розмарин, тимьян, майоран.

Некоторые продукты, не только не навредят организму, но и помогут справиться с заболеванием:

  • постное мясо, нежирная рыба;
  • яичный белок;
  • запеченный картофель;
  • выпечка из рисовой муки, мягкое печенье;
  • жидкие каши на воде или обезжиренном молоке;
  • брокколи, запеченная морковь;
  • запеченные протертые яблоки.

Готовить еду лучше на пару или в духовке. Твердые продукты следует перетирать, употреблять больше жидкости. Есть дробными порциями до пяти раз в день. Последний прием пищи не позднее, чем за три часа до сна. После каждого перекуса, не стоит сразу же ложиться. Минимум пол часа нужно находиться в вертикальном положении, полезны пешие прогулки на свежем воздухе.

Дыхательная гимнастика при аксиальной грыже

Специальные упражнения по установке дыхания улучшат общее состояние больного и помогут укрепить мышцы. Дыхательную гимнастику нужно делать ежедневно, через два или три часа после приема пищи.

1 Стоя на коленях, наклоняться влево-вправо. Наклоняясь выполнять вдох, в исходном положении — выдох. После повторить это же упражнение стоя. Делать по десять раз каждое упражнение. 2 Лечь на правый бок, ноги должны находиться ниже головы на 15 сантиметров. При вдохе максимально выпячивать живот, на выдохе — расслаблять. С каждым последующим разом, вдох делается глубже. Делать гимнастику на протяжении 10 минут по четыре раза на день. Через семь дней таких тренировок, на выдохе нужно втягивать живот. 3 Лечь на спину и выполнять повороты с бока на бок. При этом дыхание должно быть размеренным.

Выполняя такие упражнения, улучшения наблюдаются уже спустя три месяца.

Лечение народными методами

Рецепты народной медицины помогут снять основные симптомы грыжи и предотвратить осложнения. Использование только натуральных природных компонентов гарантирует положительный результат.

Отвар из сбора трав

Смешать по одной столовой ложке измельченных листьев перечной мяты, мать-и-мачехи, семян льна и корня алтея. Смесь залить одним литром холодной воды и настаивать на протяжении часа. После этого, поставить на медленный огонь и прокипятить на водяной бане пять минут. Готовый отвар процедить. Пить на протяжении месяца по 5-6 раз в день по пол стакана.

Отвар из лабазника шестилепестного

Рецепт очень старый и применялся еще нашими бабушками. Для приготовления отвара, выкопать корень лабазника шестилепестного (земляной орех), очистить, порезать мелкими кусочками и высушить. Сухая смесь может очень долго храниться в сухом темном помещении.

Одну чайную ложку измельченного корня залить стаканом воды и кипятить на слабом огне полчаса. Когда отвар остынет, пить его по 65 мл три раза в день до еды. Продолжать лечение на протяжении месяца.

Чай от изжоги

Чтобы избавиться от изжоги, которая мучает многих пациентов с диагнозом аксиальная грыжа, нужно заваривать чай из горечавки (купить в аптеке). Одну чайную ложку горечавки залить стаканом воды и кипятить на слабом огне полчаса. После остудить, добавить имбиря по вкусу и выпить за 30 минут до еды. Принимать такое лекарство можно как только начинается изжога.

Аксиальная грыжа не несет опасность для жизни человека и лечится медикаментозными методами. При соблюдении всех врачебных указаний и диете, она никак не сказывается на привычном образе жизни.

 

(Всего 9 827, сегодня 4)

причины, симптомы, лечение, степени, диета

Стоянова Виктория Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Дата публикации статьи:

Дата обновления статьи:

Что это такое – хиатальная грыжа? Это выпячивание органов брюшной полости (нижнего отдела пищевода, желудка, реже – других органов) через естественное отверстие диафрагмы (пищеводное). То есть входящие в состав выпячивания органы оказываются не в животе, а в грудной клетке. Другое название этой патологии – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или, сокращенно, ГПОД.

хиатальная грыжа

Поначалу болезнь может никак себя не проявлять, а затем уже появляются симптомы, схожие с признаками других заболеваний желудочно-кишечного тракта. В любом случае данный вид грыжи не оказывает значительного влияния на качество жизни больного.

Несмотря на то, что терапией хиатальных грыж занимаются хирурги, операций в подавляющем большинстве случаев не требуется – заболевание хорошо поддается лечению диетой и таблетками.

Виды и степени хиатальных грыж

Хиатальная грыжа может быть трех видов:

  1. Скользящая грыжа (аксиальная), при которой нижний участок пищевода и верхняя часть желудка, находящиеся в норме в брюшной полости, свободно перемещаются через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и обратно (скользят).

  2. Параэзофагеальная грыжа – редкая разновидность, при которой верхняя часть желудка располагается нормально, а нижние его отделы (а иногда и другие органы) выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы, и желудок как бы переворачивается вверх дном.

  3. Комбинированная грыжа – сочетает в себе признаки и аксиальной, и параэзофагеальной ГПОД.

В свою очередь, у аксиальной хиатальной грыжи выделяют 1 и 2 степень в зависимости от размера образования и уровня его выхода в грудную полость.

виды хиатальной грыжи

Нажмите на фото для увеличения

При 1 степени в грудной полости находится только участок пищевода, а желудок расположен выше, близко к диафрагме. Когда аксиальная ГПОД 1-й степени диагностируется у лиц пожилого возраста – ее принято относить к пограничным (близким к норме) состояниям, возникающим по причине возрастных изменений.

При 2 степени заболевания в грудную полость смещается не только пищевод, но и желудок.

Причины возникновения

Причины, приводящие к образованию ГПОД, весьма разнообразны и делятся на врожденные и приобретенные. И аксиальные, и параэзофагеальные хиатальные грыжи образуются в результате действия одних и тех же факторов.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Часто сочетаются нескольких причин: например, органы брюшной полости выходят через широкое пищеводное отверстие (врожденный дефект) при приступах кашля у курильщика (приобретенный причинный фактор).

Характерные симптомы

Начальных стадиях патология протекает с минимальными симптомами, что серьезно затрудняет установку верного диагноза и приводит к отсрочкам в лечении. Однако при настороженности к определенным признакам своевременно распознать заболевание вполне возможно.

Симптомы, которыми проявляется хиатальная грыжа, зависят от ее вида и степени:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Диагностика

Опрос и осмотр больных позволяют врачу заподозрить хиатальную грыжу, но для подтверждения диагноза требуется выполнение рентгенологического исследования. Дополнительно может быть рекомендована ЭФГС (эзофагогастроскопия) – для уточнения состояния слизистых оболочек пищевода и желудка. Если хиатальная грыжа сопровождается болями за грудиной, обязательно проведение ЭКГ для исключения проблем с сердцем.

Для всех видов ГПОД (аксиальной других) методы диагностики одинаковы.

Методы лечения

Лечение хиатальных грыж определяется ее видом и тяжестью симптомов.

Аксиальные грыжи и 1, и 2 степени обычно лечатся консервативно.

Консервативное лечение включает в себя 2 мероприятия:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

При 2 степени с выраженными симптомами и отсутствием эффекта от консервативной терапии может быть показана операция.

При параэзофагеальных и комбинированных хиатальных грыжах операции назначаются гораздо чаще, поскольку высок риск осложнений (желудочных кровотечений, ущемлений). В ходе операции осуществляют частичное ушивание пищеводного отверстия и фиксируют дно и тело желудка на брюшной стенке.

Итоги

Как диагностика, так и выбор способа лечения хиатальной грыжи должны проводиться только врачом. При появлении типичных жалоб не нужно пытаться решить проблему самостоятельно, обратитесь сначала к терапевту или гастроэнтерологу, которые проведут первичное обследование и направят к хирургу. Помните, что своевременно поставленный диагноз делает лечение намного эффективнее и снижает вероятность назначения операции.

К какому врачу обратиться для лечения хиатальной (аксиальной) грыжи?

Если вас беспокоит данная проблема, вы можете обратиться к Терехину Алексею Алексеевичу, г. Москва. Врач-хирург, кандидат медицинских наук, специалист в области хирургического лечения грыж. Есть международный сертификат, возможно лечение хиатальной (аксиальной) грыжи через небольшие проколы за один день в стационаре.

врач терехин алексей алексеевич

Врач-хирург, кандидат медицинских наук, Терехин Алексей Алексеевич

Сайт доктора: https://aaterehin.ru Телефон для связи: +7 (926) 707-33-87.

Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.

Аксиальная грыжа пищевого отверстия диафрагмы: признаки и лечение

Аксиальная грыжа пищевого отверстия диафрагмы (АГПОД) – одна из самых распространенных патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Суть заболевания

Диафрагмой называют основную дыхательную мышцу, которая создает барьер между брюшной полостью и грудной клеткой. В данной разделительной мышце предусмотрено отверстие для пищевода. В норме пищевод должен опускаться вниз через зону грудной клетки, затем пересекать диафрагму и уже в брюшине соприкасаться с желудком. Однако порой случается так, что вследствие различных причин желудок и нижняя часть пищевода через пищеводное отверстие в диафрагме проникают в грудную клетку. Подобное явление и называется аксиальной ГПОД.

 

Причинами возникновения заболевания могут стать, как врожденные, так и приобретенные факторы:

  • Анатомически сформировавшиеся еще в утробе матери особенности – недостаточная развитость диафрагмы и наличие грыжевых карманов в ней, короткий пищевод или патология под названием «грудной» желудок.
  • Недостаточная эластичность и сила соединительных тканей вследствие ряда заболеваний: геморрой, варикоз, кишечный дивертикулез, плоскостопие, синдром Марфана.
  • Повышение внутрибрюшного давления по причине наличия таких состояний: вздутие живота, затяжные рвоты, задержки стула, брюшная водянка, поднятие тяжелых грузов, обжорство, опухолевидные образования или травмы в брюшной полости, беременность.
  • Возрастные изменения в организме.
  • Сокращение длины пищевода вследствие рефлюкс-эзофагита или рефлюкс-гастрита.
  • Дискинезия ЖКТ.
  • Воспаления и хронические заболевания ЖКТ, двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы.
  • Хронические болезни дыхательной системы, сопровождающиеся постоянным кашлем.
  • Беременность и осложнения в процессе родов.
  • Последние стадии ожирения.
  • Наличие вредных привычек.
  • Осложнения после операций.
  • Воспаления внутренних органов, задевающих диафрагму.

Симптоматика

В большинстве случаев АГПОД ничем не выдает своего присутствия. Выявить грыжу у пациентов удается лишь случайно в процессе диагностики другого заболевания.

Но все же у АКПОД существует целый ряд определенных признаков:

  • Постоянная изжога.
  • Частые икания после приема пищи.
  • Отрыжка с кислым привкусом.
  • Ноющая, тупая боль за грудиной, иррадиирующая в спину и под лопатки.
  • Нарушение глотательного рефлекса в процессе приема жидкой еды.
  • Горечь в ротовой полости.
  • Болезненность корня языка.
  • Сиплый голос.

Степени болезни

Специалисты выделяют три основные степени АКПОД, основанные на размере и проценте проникновения выпячивания в грудную клетку:

1 Первая степень считается самой легкой и излечимой без операции. Такая стадия заболевания характеризуется перемещением в область грудной клетки абдоминального участка пищевода и фиксации его нижнего сфинктера на уровне с диафрагмой. Желудок в данной ситуации остается в брюшной полости, но плотно упирается в диафрагмальное отверстие. Первая степень АКПОД может проявлять себя изжогой и болями в области чуть ниже серединного края грудины. 2 Вторая степень заболевания характеризуется тем, что складки слизистой желудка проходят в пищевое отверстие диафрагмы и его верхняя часть оказывается в полости грудной клетки. Такая стадия АКПОД проявляется постоянной изжогой (не связанной с приемами пищи), отрыжкой, тошнотой, болями в желудке и проблемами с глотанием. 3 Третья степень АКПОД считается критичной – ее лечение должно происходить безотлагательно. При наличии последней стадии заболевания в грудную полость перемещается практически весь желудок. Больной при этом испытывает постоянные боли в животе и грудине, отдышку, синюшность носогубного треугольника, тахикардию.

Виды ГПОД

Грыжи пищевого отверстия диафрагмы принято классифицировать на:

  • Аксиальные, они же скользящие и нефиксированные.
  • Параэзофагеальные или фиксированные.
  • Смешанные.

В свою очередь аксиальные грыжи делятся на:

  • Кардиальные.
  • Кардиофундальные.
  • Субтотальные и тотально-желудочные.

Скользящие или нефиксированные грыжи

Само по себе название данного вида ГПОД говорит о том, что такое выпячивание может свободно проникать в полость грудной клетки и обратно в брюшину. Продвижение грыжи зависит от положения тела больного, давления внутри брюшной полости и состояния желудка (пустота или заполненность). Подобный вид грыжи считается менее опасным, нежели фиксированная (параэзофагенальная) грыжа, но его также нужно лечить.

Важно!

Своевременно выявленную скользящую ГПОД зачастую можно вылечить медикаментозным путем, без применения операции.

Параэзофагенальные или фиксированные ГПОД

Такая разновидность грыж является менее распространенной, нежели скользящая, но считается более сложным заболеванием. При фиксированной ГПОД сначала часть желудка, а затем и весь его остаток проникает в полость грудной клетки. Отличие данного вида грыжи от других видов заключается в том, что выпячивание происходит при зафиксированном положении сфинктера под диафрагмой, а назад органы брюшной полости вернуться уже не могут.

Параэзофагенальная ГПОД чаще всего приводит к ущемлению грыжи, что считается довольно опасным состоянием. Именно потому при выявлении фиксированного типа выпячивания врачи принимают решение оперировать больного.

Кардиальные и кардиофундальные АКПОД

Своим названием кардиальная ГПОД обязана кардиальному клапану (сфинктеру), разделяющему пищевод и желудок. При подобной разновидности грыжи в полость грудной клетки над уровнем диафрагмы выходит лишь этот клапан. Такой подвид аксиального выпячивания считается самым распространенным – на него приходится до 90% всех случаев.

Кардиофундальная АКПОД характеризуется проникновением сквозь пищевое отверстие диафрагмы не только сфинктера, но и верхней части желудка. На данный вид выпячивания вместе с субтотальными и тотально-желудочными грыжами приходятся оставшиеся 10% всех скользящих грыж.

Осложнения

В случае отсутствия своевременного лечения ГПОД могут наступить следующие последствия:

  • Гастроэзофагиальный рефлюкс.
  • Пептические язвы.
  • Рубцевой стеноз.
  • Ущемление выпячивания.
  • Разрыв пищевода.
  • Эрозия, кровотечения в пищеводе.

После радикального лечения также возможны осложнения:

  • Рецидив.
  • Чрезмерное расширение пищевода.
  • Расширение желудка.
  • Аспирационная пневмония.

Обратите внимание!

Риски рецидива и осложнений после операции по удалению ГПОД напрямую зависят от своевременности обращения пациента за помощью к врачу.

Диагностика

В большинстве случаев ГПОД диагностируется абсолютно случайно – при прохождении рентгенологического или эндоскопического исследования. Поставить ориентировочный диагноз лишь по жалобам самого пациента способен и узкопрофильный специалист. Однако для подтверждения заболевания врачу все же необходимо назначить ряд исследований:

  • Рентген с применением контрастного вещества (бария) в различных позах – стоя, лежа, с приподнятыми бедрами. Такое исследование позволяет идентифицировать саму грыжу и квалифицировать ее, как скользящую или фиксированную.
  • Компьютерная томография грудной клетки является эффективным методом исследования влияния грыжи на органы грудины.
  • Эзофагогастроскопия – это эндоскопический тип исследования, призванный изучить состояние желудка и пищевода изнутри.
  • Суточная и двухсуточная РН-диагностика пищевода и желудка дает возможность измерить кислотность и проанализировать их содержимое.
  • Анализ кала позволяет выявить следы крови в нем, что свидетельствует о наличии внутренних кровотечений.
  • Общий и биохимический анализ крови в данном случае необходимы для диагностики печени, поджелудочной и таких состояний, как анемия, любые воспалительные процессы в организме.
  • Электрокардиограмма поможет убедиться в том, что на сердце нет никакого влияния со стороны грыжи.

Помимо указанных выше исследований больному может быть назначена консультация пульмонолога, гастроэнтеролога, лора, кардиолога и хирурга.

Рентген грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

 

Лечение

Медики предлагают два метода лечения ГПОД – консервативное и оперативное лечение. Выбор метода напрямую зависит от типа грыжи, ее размеров и дискомфорта больного.

Если грыжа является скользящей, имеет небольшие размеры и не причиняет пациенту никакого вреда, то врач может принять решение лечить ее медикаментозно. Подобная терапия заключается в приеме следующих препаратов:

  • Антациды – средства, способные гасить соляную кислоту (Маалокс, Алмагель).
  • Блокаторы протонной помпы – лекарства, подавляющие выработку желудочных секретов (Омепразол).
  • Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов – препараты, способные сокращать количество вырабатываемого желудочного сока (Фатомотидин, Ранитидин).
  • Прокинетики – средства, способствующие нормальной функциональности перистальтики органов пищеварения (Домперидон).
  • Препараты, препятствующие забросу желчи в пищевод (Урсофальк).

Больным, пытающимся избавиться от ГПОД с помощью консервативного способа лечения, также прописывается особый режим:

  • Сон с приподнятым положением головы.
  • Последний прием пищи не позже, чем за пару часов до сна.
  • Отказ от вредных привычек.
  • ЛФК.
  • Правильное питание.
  • Сброс лишнего веса.
  • Отказ от бандажей, ремней и корсетов.
  • Запрет на физические нагрузки в течение 2-х часов после еды.
  • Отказ от шоколада, газировки, мучного, кофе, жиров животного происхождения.
  • Запрет на работу в согнутом положении.

 Читайте также статью: Что такое хиатальная грыжа и как ее лечить.

В случаях, когда речь идет о фиксированной или ущемленной грыже, бессилии препаратов, появлении воспалений или осложнений, единственным способом лечения ГПОД является хирургическое вмешательство.

Операция по удалению ГПОД может проводиться двумя способами – открытым или лапароскопическим. При открытой операции хирург производит разрез в области брюшины, устраняет выпячивание и проводит пластику желудка.

Лапароскопическое вмешательство может выполняться по одной из следующих методик:

  • Способ Ниссена – подразумевает обкручивание части желудка вокруг пищевода, что провоцирует создание некой «пробки», которая и будет в последствие препятствовать проскальзыванию желудка в пищевое отверстие диафрагмы.
  • Методика Бэлси – операция, в ходе которой пищевод прикрепляется к диафрагме, дно желудка подшивается, а грыжа удаляется.
  • Гастрокардиопексия Хилли – методика, основанная на фиксировании фрагментов желудка и пищевода к диафрагме.
  • Способ Аллисона – методика, сопутствующая основному виду операции, направленная на стягивание грыжевых ворот.

Врачи рекомендуют своим пациентам при первых же признаках ГПОД обращаться за консультацией, так как вовремя диагностированную грыжу легче лечить или удалять.

Вопросы — Ответы

При обследование на ренгеноскопии обнаружили аксиальная скользящая кардиальная грыжа пищеводного отверстия нужно оперировать боли стали частые омез принимаю?

Вероятно вы хотели узнать можно ли облегчить боли в желудке без операции? Действительно, остеопатически это возможно. Дело в том, что грыжа образуется в месте, где пищевод «проходит» из грудной полости в брюшную через диафрагму. Если диафрагма спазмирована, она сдавливает или, наоборот, вызывает натяжение пищевода. Тогда образуется грыжа. Остеопатически возможно расслабить диафрагму, убрать натяжения, отрегулировать ее работу так, чтобы она двигалась свободно. Тогда симптомы грыжи намного облегчаются или проходят.

У меня обнаружили малую скользящую аксиальную кардианальную грыжу пищеводного отверствия диафрагмы. Гастро-эзофагеальный рефлюкс. Деформация луковицы ДПК. Можно ли это как то вылечить без операции и чем?

Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы можно лечить нехирургическим путем, однако лечение должно быть комплексным: подбор питания, медикаментозная терапия и остеопатическое лечение. Остеопат корректирует работу диафрагмы и органов брюшной полости (снимает напряжение с мышц, восстанавливает нервную регуляцию желудочно-кишечного тракта).

(Всего 15 044, сегодня 21)

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы, степени, лечение

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы составляет до 90% всех пищеводных грыж. Главная опасность патологического состояния – хронический кислотный рефлюкс, приводящий к эзофагиту и злокачественному перерождению слизистой пищевода. Качество жизни больного с пищеводной грыжей осложняется изнуряющей изжогой. Радикальное лечение возможно оперативным методом. Консервативная терапия означает пожизненное принятие средств от изжоги.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмыСкользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Что такое «скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы»

Скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы – это такое ослабление связок, сухожилий, мышц диафрагмы и пищевода, которое имеет хроническое течение и проявляется с возрастом. Между грудиной и брюшной полостью есть разделитель в виде подвижной, сильной, мускулистой перегородки – диафрагмы. Отверстие, по которому проходит пищеводная трубка, образовано небольшим (4 см в диаметре) просветом между тяжами диафрагмальных мускулов. По латыни называется hiatus oesophagus. Поэтому скользящая грыжа ещё обозначается как хиатальная грыжа.

Когда по каким-либо причинам пищеводное отверстие расширяется, а связки, поддерживающие желудок и пищевод, ослабевают, в увеличенный просвет «вываливается» нижняя часть пищевода, кардиальный сфинктер, часть желудка. Таким образом, аксиальная грыжа (она же скользящая) наблюдается, если часть органов ЖКТ свободно скользит из брюшной полости в грудную клетку.

Перемещение грыжевого выпячивания может происходить «туда-обратно» при перемене больным места положения – наклоны, прыжки. Такая эзофагеальная нефиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы именуется плавающей, блуждающей. Случается, что проскользнувшие в грудную полость органы плотно фиксируются в диафрагмальной зоне. Получается фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Этот редкий вид грыжи приводит к осложнениям в виде ущемления и стойких симптомов расстройства ЖКТ.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмыСкользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Если происходит патологическое выпячивание кардиального отдела желудка, то получается кардиальная грыжа. Выталкиванию способствует разница давления внутри полостей. Чем оно выше в брюшной полости, тем сильнее выпирают в грудную полость желудок и пищевод через расширенное пищеводное отверстие.

Степени скользящих грыж

По тому, насколько сильно продвинулись органы брюшной полости в грудную, различают 3 степени аксильно-хиатальных грыж:

  1. Скользящая аксиальная грыжа 1 степени возникает, когда через пищеводное отверстие проваливается только абдоминальный фрагмент пищевода. Кардиальный сфинктер находится на уровне диафрагмы. Желудок при аксиальной пищеводной грыже 1 степени остаётся на своём естественном месте. Он приподнимается и прижимается к диафрагме.
  2. Хиатальная грыжа пищевода 2 степени характеризуется проникновением в грудную полость абдоминальной части пищевода, кардии. Фундальная часть желудка на второй стадии встаёт на диафрагмальный уровень.
  3. Скользящая ГПОД 3 степени отличается положением брюшного сегмента пищевода, кардии и большей части желудка над мембраной диафрагмы. В особо тяжёлых случаях осевого смещения «проваливается» даже антральный отдел желудка и петли тонкого кишечника.

Скользящие грыжи возникают вследствие возрастной дегенерации соединительной ткани или в результате травмирующего воздействия. Размер грыжи влияет на степень и тяжесть симптомов.

Симптомы скользящей грыжи

Симптоматика проявлений недуга зависит от анатомических параметров аномалии, сопутствующих заболеваний, возраста пациента. СГПОД 1 степени протекает практически бессимптомно, периодически проявляя себя изжогой, отрыжкой. Обнаруживается отклонение случайно, например, на рентгеновском снимке по поводу сердца или лёгких.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы даёт знать о своём присутствии такими признаками:

  • у трети больных возникают отклонения сердечного ритма, болезненность в области сердца;
  • боль из подложечной области поднимается вверх по пищеводу, может отдаваться в спину между лопатками. Реже наблюдаются опоясывающие боли, похожие на панкреатит;
  • тупая, умеренная боль после еды, поднятия тяжестей, наклонов, физической нагрузки;
  • из-за неполного смыкания кардии больной чувствует изжогу. Жжение пищевода усиливается при наклонах, лёжа, после обильной еды и питья. Осложняется болезнью пищевода — эзофагитом;
  • отрыжка кислым и регургитация (срыгивание), которые появляются в положении лёжа;
  • во время сна подушка намокает из-за повышенного выделения слюны;
  • затруднение глотания и прохождения пищи;
  • при фиксированной грыже возможно нарушение кровообращения, застой пищи в желудке;
  • частый кислотный рефлюкс, застой пищи приводит к воспалению слизистой оболочки желудка – гастриту;
  • прогрессирование заболевания проявляется язвами и эрозиями желудка. Если поражаются сосуды, возникают кровотечения и анемия;
  • икота вследствие раздражения диафрагмы грыжей.

ИкотаИкота

Когда больной любит плотно поужинать перед сном, ночная отрыжка фрагментами пищи попадает в нос. Человек просыпается от удушливого кашля, задержки дыхания – апноэ.

Причины скользящих грыж

Аксиальная грыжа пищевода имеет врождённую или приобретённую этиологию. Врождённые факторы – эмбриональное нарушение развития диафрагмы. Выявление блуждающей грыжи пищевода у новорожденного является показанием к срочной операции. Состояние младенца вызывает серьёзные опасения за его дальнейшую жизнь. Рассмотреть аномальное формирование диафрагмальной мышцы можно ещё на дородовом ультразвуковом исследовании.

Скользящая хиатальная грыжа у взрослого приобретается вследствие ряда причин:

  • люди старше 60 лет, особенно женщины, испытывают возрастное ослабевание тонуса мышечных и сухожильных связок, удерживающих пищевод, желудок, диафрагму. Пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, а органы ЖКТ, лишённые поддержки, устремляются в полость со сравнительно низким давлением;
  • разница давлений в полостях способствует выпиранию пищевода и желудка. Давление в брюшной полости повышается от постоянной закупорки кишечника каловыми массами, гниения и брожения пищи с повышенным выделением газов;
  • образование плавающей грыжи пищевода провоцируют новообразования пищевода, желудка и кишечника, перекрывающие просвет органа. Непроходимость также может возникнуть из-за пониженного тонуса гладкой мускулатуры, повреждения нервных стволов, отвечающих за органы ЖКТ;
  • заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным сильным кашлем, ослабляют диафрагмальные связки;
  • спортивные занятия, связанные с поднятием тяжестей (тяжёлая атлетика, пауэрлифтинг), тренировкой брюшных мышц, а также физически напряжённый труд;
  • лишний вес создаёт повышенное внутрибрюшное давление, почти 20% беременных женщин «зарабатывают» аксиальную хиатальную грыжу разной степени;
  • воспалительные хронические процессы пищевода, желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы являются факторами риска появления грыжи.

Лишний весЛишний вес

Взрослые имеют врождённую слабость соединительной ткани вследствие наследственной мутации генов.

Такие больные отличаются астеническим телосложением, плохой адаптацией к физическим и психическим нагрузкам, повышенной нервной возбудимостью. Грудная клетка воронкообразная или килевидная, позвоночник деформирован (сколиоз, кифоз, лордоз). Признаки генетических отклонений отчётливо проявляются с 10 лет и достигают максимального развития к 15 годам.

Диагностика пищеводной грыжи

Методы диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия состоят из сбора анамнеза, установления полной клинической картины, инструментального и аппаратного обследования:

  • рентгенологическое исследованием с сульфатом бария проводится в горизонтальном, вертикальном, боковом положении больного. Оптимальное диагностирование с контрастным усилением проводится в позиции Тренделенбурга. Для этого пациент приподнимает таз на 40° по отношению к голове. Если желудок выпадает в грудную полость, сульфат бария хорошо определяет контуры грыжевого выпячивания. Подобное исследование противопоказано при наличии гноя, крови в брюшной полости, опухолях ЖКТ;
  • фиброгастродуоденоскопия позволяет оценить состояние слизистой желудка, пищевода, 12-перстной кишки. Выявляется гиперемия, отёк, изъязвления, эрозии. Определяется замыкающая способность пищеводного сфинктера;
  • рН-метрия выясняет степень кислотного рефлюкса. Проводится двумя способами. При первом способе зонд вводится в желудок и постепенно вынимается. Устанавливается значение кислотности разных отделов пищевода и желудка. Второй способ – суточная рН-метрия. Длится от нескольких часов до нескольких дней. Тонкий зонд вводится через нос и не мешает обычной жизни человека.

рН-метриярН-метрия

Отличают скользящую пищеводную грыжу от сердечно-сосудистых и пульмонологических заболеваний, панкреатита, холецистита, желчнокаменной болезни.

Лечение скользящей грыжи пищевода

Лечение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предусматривает симптоматическую медикаментозную терапию и кардинальное решение вопроса хирургической операцией.

Терапевтическое лечение

Лечение без операции состоит в соблюдении строгой диеты и пожизненном приёме лекарств, снижающих кислотность желудка, улучшающих моторику, снимающих спазмы, и успокоительных средств. Ограничения в питании касаются шоколада, цитрусовых, помидоров, лука, чеснока, мяты. Необходимо исключить сладкие газированные напитки, квас, пиво, шампанское, крепкий кофе и чай. Назначают препараты группы омепразола, антациды, содержащие алюминий и магний, пищеварительные ферменты.

Лечебная консервативная тактика имеет существенные недостатки. Длительный приём ИПП (Омез, Лосек, Париет, Нексиум) повышает риск осложнений в виде кишечных и желудочных полипов, гастропатии, злокачественного поражения органов ЖКТ.

Хирургическое лечение

Вылечить скользящую ГПОД можно только оперативным способом. Подходы к хирургическому устранению проблемы определяются индивидуально. Выбор методики лечения зависит от размера грыжевого мешка и грыжевых ворот, наличия ущемления, кровотечения, эрозий.

Врачи делают операциюВрачи делают операцию

В арсенале хирургов классическая фундопликация по Ниссену, модифицированная по Тупе, и крурорафия – уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы до естественных параметров.

Фундопликация по Ниссену

Каноническая операция проводится открытым доступом или лапароскопией, в зависимости от размеров грыжи и ворот. Желудок вправляют в нормальное положение. Фундальную часть желудка обкручивают по нижней части пищевода на полный оборот и закрепляют швом. После операции плотная муфта на месте кардиального сфинктера препятствует естественным проявлениям организма – отрыжке, рвоте. Это мешает человеку полноценно жить.

Операция по Тупе

Модифицированная операция по Тупе предусматривает оборот желудка вокруг пищевода только на 180-270°. Передняя правая поверхность пищевода остаётся свободной.         Продолжительность операции 2-3 часа, доступ открытый или через пять проколов брюшной стенки. Формируется манжетка длиной около 4 см. Восстанавливается нормальная связь между пищеводом и желудком. Создаётся антирефлюксный барьер, мешающий раздражению пищевода кислым желудочным содержимым.

Крурорафия

Так называется операция по ушиванию пищеводного отверстия диафрагмы. Крурорафия дополняет фундопликацию и предотвращает развитие повторного выпадения. Наиболее популярна методика операции по Аллисону. Доступ находится слева, между 7-8 рёбрами. Ножки диафрагмы сшиваются между собой 3-5 узловыми швами. В конце операции устанавливается дренажная трубка для вывода раневого экссудата.

КрурорафияКрурорафия

Скользящая хиатальная грыжа бывает врождённой или приобретается с возрастом. Основные симптомы – постоянная изжога, кислая отрыжка, боль за грудиной. Диагностируется рентгенографией с контрастным веществом. Лечение заключается в приёме нейтрализаторов кислоты или проведении операции по восстановлению нормальной топографии, физиологии и анатомии органов.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

РумянцевРумянцев

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — причины, симптомы, диагностика и лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — грыжевое выпячивание, образующееся при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. Отмечается загрудинная боль, изжога, регургитация, дисфагия, икота, аритмия. Диагностика предусматривает проведение рентгенографии пищевода и желудка, эзофагоманометрии, эзофагогастроскопии. Лечение может включать фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса или хирургическую тактику – пластику диафрагмальной грыжи.

Общие сведения

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в современной герниологии встречаются достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищевода образуется у женщин. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита, холецистита, язвы желудка.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Причины

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. У детей патология, как правило, связана с эмбриональным пороком — укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте. Приобретенные грыжи обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии.

Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем, дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим параэзофагеальная грыжа нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.

Факторами, увеличивающими риск развития грыжи, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления:

По имеющимся данным, около 18% женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Также к развитию грыжи предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни ДПК и желудка, хроническому гастродуодениту, панкреатиту, калькулезному холециститу.

Возникновению грыж способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита, эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога. Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.

Классификация

На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость современные абдоминальные хирурги и гастроэнтерологи различают три степени грыжевого выпячивания:

  • I степень. Абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней.
  • II степень. Отмечается смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы.
  • III степень. В грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры — абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).

В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную диафрагмальную грыжи. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Параэзофагеальная грыжа характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи. При смешанной грыже сочетаются аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.

КТ ОБП (3D-реконструкция) пищевода и желудка. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводно-желудочный переход и кардия (красная стрелка) в грудной полости. Желудок (синяя стрелка), пищевод (зеленая стрелка).

КТ ОБП (3D-реконструкция) пищевода и желудка. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводно-желудочный переход и кардия (красная стрелка) в грудной полости. Желудок (синяя стрелка), пищевод (зеленая стрелка).

Симптомы грыжи

Около половины случаев протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями. Типичным признаком патологии считается болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда.

Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота, рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.

У трети больных ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии. Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога. Поскольку грыжа закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.

Патогномоничным проявлением заболевания служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Данное проявление чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах. Для грыжи пищевода также характерны изжога, икота, боли и жжение в языке, охриплость голоса.

Осложнения

При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиваться трахеобронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония. В клинической картине часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, пептических язв пищевода.

Диагностика

Обычно грыжи впервые выявляются при проведении рентгенографии ОГК, рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии, гастроскопии). Рентгенологическими признаками патологии служат высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др.

КТ органов брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пролабирование перигастральной клетчатки в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие

КТ органов брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пролабирование перигастральной клетчатки в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие

В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой. Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.

Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии, позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений — спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии. Для исследования среды ЖКТ проводится импедансометрия, гастрокардиомониторинг, внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия.

Лечение грыжи пищевода

Лечение начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж (сужении пищевода, ущемлении диафрагмальной грыжи), безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.

Прогноз и профилактика

Осложненное течение грыжи сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода. После хирургического вмешательства рецидивы наблюдаются редко.

Профилактика образования грыжи, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: традиционные и народные методы

Нивеличук Тарас Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

Дата публикации статьи:

Дата обновления статьи:

Содержание статьи:

Грыжа пищевода – серьезное поражение пищеварительной системы. Если не начать лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вовремя, или при неадекватной терапии – развиваются тяжелые последствия (эрозии и язвы пищевода, сужение пищевода, кровотечения, ущемление грыжи).

Правильное консервативное лечение – симптоматическое, проводится в домашних условиях. Такая терапия избавляет человека от симптомов ГПОД (восстанавливает нормальное прохождение пищи и предотвращает заброс желчи в пищевод). В 90% случае этого достаточно, чтобы пациент вел полноценный образ жизни. Но первая же попытка прервать лечение спровоцирует рецидив заболевания. Больной должен пожизненно соблюдать диету, принимать лекарства, вести особый образ жизни.

Вернуть упругость связкам пищевого отверстия диафрагмы и восстановить его нормальное функционирование можно только с помощью операции, которую проводят в 10% случаев (при наличии осложнений или тяжелого течения недуга).

Три актуальных консервативных метода:

  1. Медикаменты, снижающие выработку соляной кислоты и способствующие нормализации моторики пищевода.

  2. Диета, которая состоит из продуктов, снижающих секрецию желудочного сока и газообразования. Питаться нужно дробно.

  3. Лечебная физкультура способствует восстановлению упругости ослабленных связок пищевого отверстия диафрагмы.

Также применяют народные средства, которые предупреждают изжогу, вздутие живота и запоры. Прием отваров, чаев и настоев купирует отрыжку, снижает кислотность и препятствует забросу содержимого желудка в пищевод. Это отличные помощники медикаментозной терапии. Помните: домашнее лечение может снять неприятные симптомы и лишь временно облегчить ваше состояние – избавиться от грыжи таким способом невозможно.

Читайте далее – подробный обзор консервативных и народных средств лечения.

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Три метода консервативного лечения

1. Медикаменты

Первая задача консервативного лечения – предотвратить заброс желудочного содержимого в пищевод, которое наносит серьезный вред слизистой оболочке. При выполнении этой задачи – уменьшаются симптомы заболевания (изжога, отрыжка, неприятное чувство сдавливания в груди и боли после еды). Для этого назначают:

  • Антациды (альмагель, маалокс, гастал) – препараты, связывающие соляную кислоту, которая является основным компонентом желудочного сока.
  • Лекарства, способные сокращать выработку соляной кислоты (омепразол, эзомепразол, пантопразол).
  • Средства, нормализующие моторику пищевого канала (метоклопрамид, цизаприд, домперидон). Эти препараты препятствуют обратному поступлению содержимого желудка в пищевод.
  • Блокаторы гистаминных рецепторов Н2 (ранитидин, фамотидин, роксатидин) воздействуют на центр секреции соляной кислоты и способствуют снижению ее выработки и поступления.

2. Лечебная физкультура

Упражнения ЛФК необходимы для укрепления связок. Гимнастику выполняют на пустой желудок минимум за полчаса до еды. Первые упражнения делают лежа, затем переходят в сидячее положение.

Пример «первого упражнения лежа»:

Исходное положение (ИП) лежа на спине, голова и плечи на подушке. Положите средний и указательный пальцы обеих рук под ребра, на срединную линию живота. Сделайте вдох. На выдохе надавите пальцами на брюшину как можно глубже. Осторожно разгибая пальцы, смещайте желудок влево и вниз. Повторите 5–6 раз.

мужчина выполняет упражнение при грыже лежа на спине

Выполнение первого упражнения

Это упражнение снижает боль и устраняет чувство комка в горле:

ИП сидя на стуле. Максимально расслабьтесь. Положите кисти под ребра так, что бы подушечки больших пальцев прощупывали друг друга, а остальные пальцы располагались параллельно срединной линии. Вдохните и на вдохе потяните кожу большими пальцами вверх. Выдохните и на выдохе надавите большими пальцами так сильно, как сможете, направляя давление немного вниз. Повторите 5–6 раз.

мужчина выполняет упражнение при грыже сидя

Выполнение упражнения для снижения боли и устранения комка в горле

Важный элемент лечебных упражнений – дыхательная гимнастика. Ее делают через два часа после еды. Она состоит из 3-х простых упражнений:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

3. Диета

Переедание и нерегулярное питание – главные провокаторы болезни. Без диеты лечение грыжи пищевого отверстия диафрагмы невозможно, а в самом начале образования грыжи диета – это единственный метод лечения.

Три принципа диеты:

  1. Соблюдение режима. Объем потребляемой пищи за один прием не должен нагружать желудок: ешьте 5–6 раз в день, объем пищи за один прием – не более 250 мл. Промежутки времени между приемами пищи должны быть равными. Ужин готовьте только из легкоусвояемых продуктов.

  2. Снижение кислотности. Навсегда исключите продукты, требующие повышенной выработки желудочного сока: все острые блюда, пряности, копчености, сладкие десерты и большинство кондитерских изделий. Чрезмерное количество желудочного сока приводит к его проникновению обратно в пищевод, что сильно вредит слизистым оболочкам и ведет к образованию язв и эрозий.

  3. Снижение газообразования и предупреждение запоров. Образование газов ведет к увеличению давления на желудок. Чтобы исключить этот момент, откажитесь от:

  • капусты,
  • кукурузы,
  • бобовых,
  • цельного молока,
  • выпечки на дрожжах,
  • газированных напитков.

Лечение народными средствами

Настои и отвары из травяных сборов помогают избавиться от симптомов грыжи.

Перед применением любого рецепта из интернета или книги – обязательно проконсультируйтесь с гастроэнтерологом . Травы, которые помогут одному человеку, могут навредить другому.

  1. От изжоги помогает отвар корня солодки и апельсиновых корок. Возьмите равные части корня солодки и сухих апельсиновых корок. Залейте водой на 2 см выше смеси и кипятите на медленном огне, пока жидкость не испарится наполовину. Принимайте перед едой по три столовых ложки.

  2. Вздутие живота предупредит травяной сбор из перечной мяты, корня валерианы и плодов фенхеля. Залейте смесь кипятком и подержите в темном месте до полного остывания. Пейте утром и вечером.

  3. От отрыжки избавит состав из ягод клюквы, алоэ и меда. Все компоненты пропустите через мясорубку, залейте теплой водой и подождите 6 часов. Песте состав постепенно в течение дня.

Хирургическое лечение

Когда консервативное лечение не дает нужного результата, симптомы ГПОД усиливаются, и на этом фоне происходит тяжелое поражение пищевода – гастроэнтерологи настоятельно рекомендуют проведение операции.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Операцию – ушивание грыжевого отверстия – проводят тремя способами (выбор метода зависит от состояния пациента, его возраста, и размеров грыжи):

  1. открытым полостным методом,

  2. лапароскопическим способом,

  3. путем мини доступа.

Восстановительный период напрямую зависит от метода проведения операции. После полостной операции больной проводит сутки в реанимационном отделении, затем его переводят в палату. Вставать разрешается на 5-й день, а швы удаляют на 7-й день. Полное восстановление организма заканчивается через 4 недели.

После лапароскопии срок восстановления сокращается в два раза. Уже вечером в день операции пациенту разрешается вставать, а выписывают его через 3–5 дня после операции.

Соблюдать диету и выполнять особые предписания врача необходимо минимум 6 месяцев. Затем человек постепенно переходит к нормальному образу жизни.

операция при ГПОД

Результат хирургического лечения ГПОД: манжетка сформирована из желудка, предотвращает заброс содержимого желудка в пищевод

Подведем итоги

Помните, что консервативное лечение грыжи пищевого отверстия диафрагмы будет эффективным только при строгом приеме всех назначенных лекарств, пожизненном соблюдении диеты и режима дня. Если вы не готовы постоянно ограничивать себя – стоит подумать об операции.

Напоследок хорошая новость: в современной фармакологии появились препараты без побочных эффектов и не вызывающие привыкания. Это большой шаг вперед в лечении ГПОД, т. к. во время терапии возникает много проблем из-за привыкания организма к определенным медикаментам, которым необходимо искать альтернативу.

К какому врачу обратиться для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Если вас беспокоит данная проблема, вы можете обратиться к Терехину Алексею Алексеевичу, г. Москва. Врач-хирург, кандидат медицинских наук, специалист в области хирургического лечения грыж. Есть международный сертификат, возможно лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы через небольшие проколы за один день в стационаре.

врач терехин алексей алексеевич

Врач-хирург, кандидат медицинских наук, Терехин Алексей Алексеевич

Сайт доктора: https://aaterehin.ru Телефон для связи: +7 (926) 707-33-87.

Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.

Параэзофагеальная грыжа (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) | Общая хирургия

Что такое параэзофагеальная грыжа?

Каждый раз, когда внутренняя часть тела проталкивается в чужую область, это называется грыжей. Перерыв — это отверстие в диафрагме — мышечной стенке, отделяющей грудную полость от брюшной полости. Обычно пищевод проходит через перерыв и прикрепляется к желудку. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы живот выпячивается в грудь через это отверстие.Существует два основных типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящая и параэзофагеальная (рядом с пищеводом). Существует два основных типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящая и параэзофагеальная (рядом с пищеводом).

При скользящей грыже пищевода желудок и часть пищевода, которая соединяется с желудком, скользят вверх в грудную клетку через пищевод. Это наиболее распространенный тип грыжи. Эти скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются фактором риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), и многие пациенты с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы страдают от симптомов ГЭРБ, таких как изжога.

Параэзофагеальная грыжа встречается реже, но вызывает больше беспокойства. У многих пациентов параэзофагеальные грыжи могут не вызывать у пациента никаких симптомов. Эти бессимптомные грыжи можно безопасно наблюдать и не требуют хирургического вмешательства. Когда параэзофагеальная грыжа начинает вызывать симптомы (боль в груди, боль в верхней части живота, затрудненное глотание), их обычно лечат. Симптоматические параэзофагеальные грыжи подвержены более высокому риску прогрессирования до лишения свободы (желудок застревает, что приводит к непроходимости) или ишемии (прекращается кровоснабжение желудка), что приводит к необходимости экстренной операции.

Когда нужно лечить параэзофагеальную грыжу?

В общем, все параэзофагеальные грыжи, вызывающие симптомы, подлежат лечению. Общие симптомы параэзофагеальной грыжи включают:

  • Боль в груди — Боль в груди может быть вызвана множеством причин. Важно, чтобы пациенты с большой параэзофагеальной грыжей с болью в груди прошли какое-то кардиологическое обследование, чтобы убедиться, что боль в груди исходит не от сердца. Как правило, еда вызывает боль в груди из-за параэзофагеальной грыжи.Некоторые пациенты испытывают боль каждый раз, когда едят, а другие испытывают дискомфорт только время от времени.
  • Боль в эпигастрии — это боль в средней и верхней части живота.
  • Дисфагия — затрудненное глотание.
  • Одышка — при некоторых очень больших параэзофагеальных грыжах желудок может давить на диафрагму или сжимать легкие, вызывая ощущение одышки. Помимо параэзофагеальной грыжи, существует много других причин одышки.
  • Язва желудка — у некоторых пациентов с параэзофагеальными грыжами желудок может скручиваться сам по себе, что приводит к специфической язве желудка, известной как эрозия Кэмерона. Эти язвы могут иногда способствовать хронической медленной кровопотере и анемии.

Многие пациенты (но не все) с параэзофагеальными грыжами могут также страдать от симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ГЭРБ сама по себе не является поводом для лечения параэзофагеальной грыжи. ГЭРБ сначала лечится с помощью лекарств, а хирургия предназначена для тех, кто не справляется с медицинской помощью.

Для подробного обсуждения того, следует ли лечить параэзофагеальную грыжу, запишитесь на прием к одному из наших хирургов.

Как лечат параэзофагеальные грыжи?

В настоящее время большинство параэзофагеальных грыж можно успешно и безопасно лечить лапароскопически (примерно с 5 очень маленькими разрезами) и через брюшную полость (а не через грудную полость). Лапароскопическая пластика больших параэзофагеальных грыж (большая часть желудка находится над диафрагмой в грудной полости) является сложной процедурой, и ее должны предпринимать только опытные лапароскопические хирурги с большим опытом лапароскопической хирургии передней кишки.

Во время операции желудок постепенно перемещается обратно в брюшную полость. Диафрагма в пищеводном отверстии закрыта, чтобы предотвратить повторное грыжу желудка. В некоторых случаях требуется специальная сетка для надлежащего закрытия диафрагмы. После закрытия диафрагмы большинство пациентов подвергаются фундопликации или «обертыванию», аналогичному тому, что делают пациенты с ГЭРБ. Фундопликация проводится, чтобы предотвратить попадание грыжи желудка обратно в грудную полость.

Каковы результаты герниопластики параэзофагеальной грыжи?

В руках опытных хирургов результаты лапароскопической герниопластики параэзофагеальной грыжи превосходны. Минимально инвазивный лапароскопический доступ приводит к значительно меньшему количеству осложнений, чем открытый абдоминальный доступ (много маленьких разрезов вместо одного большого разреза при открытом доступе). Большинство пациентов находятся в больнице всего 1-2 дня и возвращаются к своей обычной деятельности в течение 4 недель.

Могут возникать побочные эффекты, подобные тем, которые наблюдаются после лапароскопической фундопликации по Ниссену. Вздутие живота может возникнуть, но редко бывает тяжелым. Затруднение глотания (дисфагия) — еще один побочный эффект, который у большинства пациентов имеет тенденцию к уменьшению со временем — при условии, что пища тщательно пережевана. Большинство пациентов при необходимости могут легко отрыгнуть; особенно когда прошло какое-то время после операции.

Для более подробного обсуждения вариантов, рисков и результатов пластики параэзофагеальной грыжи, а также для определения того, является ли пациент кандидатом на лапароскопическое лечение, запишитесь на прием к минимально инвазивному желудочно-кишечному хирургу в Отделении общей хирургии. в Медицинском колледже Висконсина.

«Плановое лечение параэзофагеальной грыжи безопасно»

,

Проспективное исследование пластики гигантской параэзофагеальной грыжи с последующим наблюдением в течение 1 года

Проспективное исследование пластики гигантской параэзофагеальной грыжи с периодом наблюдения 1 год. Автор: Stringham et al. Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии 2017 (в печати) В статье рассматривается нерешенная проблема оценки анатомического рецидива после операции по поводу больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Я действительно поздравляю авторов, потому что они обсуждали концепцию, что после операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (HH) небольшой рецидив — это «хорошо».Несколько авторов заявили, что рецидив грыжи размером менее 2 см несущественен для конечного результата, если у пациента нет симптомов [1,2]. Мы рассматриваем любой тип анатомического рецидива как хирургическую неудачу, потому что основной целью любой операции по удалению грыжи является анатомическое восстановление [3]. Эволюция скользящей HH в массивную, катящуюся HH была ясно показана [4]. Повторяющиеся HH не могут вести себя иначе; К сожалению, данные по этому поводу носят эпизодический характер. Эта рукопись с интересными комментариями хирургов, присутствовавших на презентации, предлагает мне также возможность указать на несколько концепций, которые должны помочь прояснить некоторые аспекты текста и ответить на несколько вопросов, возникающих из текста и обсуждения. ,Ссылка на «гигантскую параэзофагеальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы» может быть неуместной, поскольку при параэзофагеальной грыже желудочно-пищеводный переход расположен ниже пищеводного отверстия диафрагмы [5,6]. Ландренау выделил неаксиальную ГГ при типе II (параэзофагеальный), типе III и типе IV, в том числе в последних типах массивных внутригрудных грыж желудка [7,8]. С помощью интраоперационной оценки положения гастроэзофагеального перехода по отношению к пищеводному отверстию [8, 9] мы продемонстрировали, что истинный короткий пищевод присутствует у 57% больных ГГ III и IV типов и у 0% больных типа II. (параэзофагеальный) HH [9].При ГГ типа II размер скрученной части глазного дна в стороне от нижнего отдела грудного отдела пищевода никогда не бывает таким большим, как грыжа желудка при типах III и IV. Согласно современной классификации ДГ и нашему исследованию [9], связь между параэзофагеальным ДГ, коротким пищеводом и гастропластикой Коллиса неуместна. Что касается 1) наблюдения за пациентами, прооперированными по поводу HH III-IV типов, 2) частоты рецидивов <2 см HH, 3) рецидивов HH в связи с наличием короткого пищевода и применения гастропластики Коллиса. , Я бы предложил для обсуждения некоторые данные нашей группы.С конца семидесятых мы наблюдали за пациентами, перенесенными на операцию по HH и GERD, в соответствии с проспективным протоколом, основанным на клиническом интервью, эндоскопии тракта UGI и глотании бария. Контроль был централизованным, специализированные радиологи выполняли проглатывание бария с точной целью оценить каждую минимальную миграцию желудочно-пищеводного перехода или фундопликации через диафрагмальный перерыв или над ним, что было определено как «рецидив грыжи»; в наших отчетах при минимальном анатомическом рецидиве результат операции был отмечен как плохой.В одном из наших исследований мы рассмотрели 105 пациентов, прооперированных по поводу ГГ III и IV типа с открытыми (абдоминальные операции по Ниссену и Штайхен Коллис-Ниссен, Бельси MKIV и Пирсон) и минимально инвазивными (лапароскопическая операция по Ниссену или лапароскопическая левоторакоскопическая по Коллису-Ниссену) процедуры. Для этой серии случаев мы субъективно оценили длину пищевода, мы выполнили гастропластику Коллиса, когда почувствовали, что желудочно-пищеводный переход все еще находится выше перерыва после максимальной мобилизации пищевода.Пациенты наблюдались в течение среднего периода 96 месяцев: 5 рецидивов ГГ возникли после открытой операции (5/59, 8%) и 2 после малоинвазивной операции (2/46, 4%) [3]. В другом исследовании мы рассмотрели 64 пациента, прооперированных левым торакоскопом по Коллису – лапароскопическим методом Ниссена для интраоперационной оценки истинного короткого пищевода [10], из которых 40% имели ГГ III-IV типа. Удовлетворительные результаты были получены в 94% (60/64 случаев) при среднем сроке наблюдения 96 месяцев; 2 из неблагоприятных исходов были связаны с рефлюкс-эзофагитом, а 2 - из-за рецидива <2 см HH [10].В последних 80 случаях ГГ типа III-IV, которые мы прооперировали, мы фактически выполнили левую торакоскопическую гастропластику Коллиса примерно в 60%; когда после расширенной мобилизации пищевода погруженный сегмент пищевода все еще короче 1,5–2 сантиметров, у пациентов с избыточным весом / ожирением мы применяем процедуру удлинения пищевода. С начала восьмидесятых годов во всех случаях диафрагмальный перерыв тщательно закрывали узловыми нерассасывающимися швами, армированными тампонами, избегали использования каких-либо сеток; в долгосрочной перспективе у нас никогда не было осложнений, вторичных по отношению к этим «инородным телам» [3,10].Надеясь предоставить полезные элементы для будущего обсуждения и для клинической практики, я вновь выражаю благодарность за эту интересную статью. С уважением Сандро Маттиоли, доктор медицины, FECTS FACS AATS. Библиография 1. Лукетич Дж. Д., Нейсон К. С., Кристи Н. А., Пеннатур А., Джоб Б. А., Ландрено Р. Дж. И др. Результаты после десятилетия лапароскопической пластики гигантской параэзофагеальной грыжи. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 395–404.2. Низкая DE, Унгер Т. Открытая пластика параэзофагеальной грыжи: переоценка субъективных и объективных результатов. Ann Thorac Surg 2005; 80: 287–94. 3. Лугарези М., Маттиоли Б., Дадди Н., Ди Симоне М.П., ​​Перроне О., Маттиоли С. Хирургия грыжи пищевода III – IV типов: анатомический рецидив и общие результаты после планового лечения короткого пищевода с помощью открытой и минимально инвазивной хирургии. Eur J Cardiothorac Surg. 2016; 49 (4): 1137-43. 4. Хиберт CA. Массивная ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В: Хирургия пищевода.F.G. Pearson, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, McKneally MF, Urschel HC editors. Черчилль-Ливингстон, Нью-Йорк, 1995: 267-271. 5. Скиннер Д.Б., Белси Р.Х. Хирургическое лечение рефлюкса пищевода и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Отдаленные результаты с 1030 пациентами. J Thorac Cardiovasc Surg. 1967 Янв; 53 (1): 33-54. 6. Ландрено Р.Дж., Джонсон Дж. А., Маршалл Дж. Б., Хейзелригг С. Р., Болей Т.М., Кертис Дж. Дж. Клинический спектр параэзофагеальной грыжи. Dig Dis Sci. 1992; 37 (4): 537-44. 7. Ландрено Р.Дж., Дель Пино М., Сантос Р.Лечение параэзофагеальных грыж. Surg Clin North Am. 2005 июн; 85 (3): 411-32. 8. Маттиоли С., Лугареси М.Л., Костантини М., Дель Генио А., Ди Мартино Н., Фей Л., Фумагалли Ю., Маффеттоне В., Монако Л., Морино М., Ребекки Ф., Росати Р., Росси М., Санти С., Трапани В., Занинотто. G Короткий пищевод: интраоперационная оценка длины пищевода. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136 (4): 834-41. 9. Лугареси М., Маттиоли С., Арамини Б., Д'Овидио Ф., Ди Симоне М. П., Перрон О. Частота истинного короткого пищевода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы II-IV типа.Eur J Cardiothorac Surg. 2013; 43 (2): e30-6. 10. Лугареси М., Маттиоли Б., Перроне О., Дадди Н., Ди Симоне М. П., Маттиоли С. Результаты левой торакоскопической гастропластики Коллиса с лапароскопической фундопликацией Ниссена для хирургического лечения истинного короткого пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни III-IV типа. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Янв; 49 (1): e22-30.

.

Введение в заболевания пищевода — онлайн-медицинское видео

00:01 Здравствуйте и добро пожаловать в гастроэнтерологию! Мы пройдемся по всей системе GI. 00:09 Изо рта, через пищевод, через желудок, через кишечник и через анус.Давай начнем. 00:16 Сначала мы начнем с самого пищевода и с пищеводом есть тема известная как дисфагия. 00:27 И дисфагия должна автоматически вызвать много различий и поведение при дисфагии становится для вас важным.00:35 Что означает дисфагия? Пациент говорит: «Привет, док, я чувствую как будто что-то застряло у меня в горле «. Причины включают, возможно, механическое препятствие. 00:48 Итак, когда мы говорим о поведение при дисфагии, какие трудности с глотанием действительно ли чувствует пациент? Есть вероятность, что может быть механическое препятствие этим возможно, возможно нижний сфинктер пищевода не открывается должным образом.1:03 Добро пожаловать в ахалазию. 1:06 Может быть, внутри опухоли пищевод, затрудняющий правильное глотание. 1:12 Таким образом, поведение дисфагии становится немного иначе.1:16 Пациент испытывает дисфагия на твердую пищу? Жидкости? А как насчет сроков? Были ли сначала твердые вещества, а затем жидкости? Было ли это в то же время? Все это расскажет вам, что будет диагноз вашего пациента.1:34 Здесь есть еще один термин, называемый одинофагией. 1:37 Одинофагия означает боль при глотании. 1:40 Важно, чтобы вы могли правильно понимать язык.1:44 Когда вы слышите о болезненном глотании, это вам нанять в дифференциале возможно, должно означать, что пациент перенес или перенесла инфекцию, а может быть, травму — Odynophagia Часто ваш пациент говорит: «Привет, док, У меня изжога.» Пациент не знает ничего лучшего, потому что пациент чувствует жжение в груди и поэтому описывает его именно так. 2:13 Но для вас изжога может означать: «О, может быть, может быть эзофагит », или если есть такая изжога, пациент не знает ничего лучшего и может действительно пережить инфаркт миокарда.

,

Эндоскопия при заболеваниях с дисфагией пищевода

2. Оценка

Наиболее частые причины дисфагии пищевода перечислены в таблице 1.

\ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ п \ т \ т \ п \ т \ т \ т \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t
\ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t Эндоскопическая дилатация \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t Другие эндоскопические методы лечения \ n \ t \ t \ t
\ n \ t \ t \ t Bougie Воздушный шар \ n \ t \ t
\ n \ t \ t \ t \ t Доброкачественные заболевания \ n \ t \ t \ t Да \ n \ t \ t
Пептическая стриктура Да Трансоральная фундопликация без разреза
\ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t Радиочастотная абляция
\ n \ t \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t Injec ция кортикостероидов или триамцинолона
кольцо Шацки Да Электрокаутериальный разрез папиллотомом игла-нож
Пищеводная ткань Да \ n \ t \ t
Эозинофильный эзофагит Да \ n \ t \ t
Каустическая травма Да \ n \ t \ t
Стриктура анастомоза Да Биоразлагаемый стент
Радиационное поражение Да \ n \ t \ t
Стриктура, вызванная лекарственными средствами Да \ n \ t \ t
Стриктура постендоскопической терапии Да \ n \ t \ t
\ n \ t \ t \ t \ t Злокачественные заболевания \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t
Опухоль головы и шеи Саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS)
Карцинома пищевода (адено- и плоскоклеточная) Да Саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS)
Внешнее сжатие No Саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS)
\ n \ t \ t \ t \ t Нарушения моторики \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t
Ахалазия Да Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM)
\ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t Инъекция ботулотоксина
Диффузный спазм пищевода No \ n \ t \ t

Таблица 1.

Распространенные заболевания пищеводной дисфагии и эндоскопическое лечение

Принятие эндоскопии в качестве золотого стандарта для тестирования слизистых оболочек может исказить оценки чувствительности других диагностических методов. Учитывая, что эндоскопия использовалась как золотой стандарт для лечения заболеваний слизистых оболочек, чувствительность радиологии не могла превышать чувствительность эндоскопии [3].

Если в анамнезе пациента, проглатывании бария или обоих предполагают ахалазию, манометрия для подтверждения диагноза, как правило, должна предшествовать эндоскопическому обследованию, чтобы лучше подготовиться к эндоскопической терапии.

2.1. ГЭРБ: пептическая стриктура пищевода

Эндоскопия в белом свете в настоящее время является стандартной процедурой исследования для выявления повреждения пищевода. Обычно ожидается, что опытный эндоскопист, который уделяет время методическому осмотру пищевода, преуспеет в диагностике рефлюкс-эзофагита. Однако имеются данные об индивидуальной вариабельности эндоскопической диагностики эрозивного рефлюкс-эзофагита и других поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Krugmann сообщил о подробных результатах эндоскопических исследований ГЭРБ [4].Пептическая стриктура пищевода как следствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является наиболее частой среди доброкачественных стриктур пищевода [6]. Типичный случай пептической стриктуры пищевода показан на рисунке 1. Доброкачественная стриктура или стеноз пищевода имеет несколько этиологий, но наиболее частой является пептическая стриктура, возникающая в результате воздействия патологической кислоты при ГЭРБ. Дисфагия — частый симптом. При обнаружении дисфагии необходимо провести точные диагностические процедуры (бариевая эзофагограмма, верхняя эндоскопия с биопсией), чтобы в первую очередь исключить злокачественные причины.Анатомически стриктуры можно разделить на две категории: «простые» и «сложные». Первые короткие, очаговые, неангулированные и достаточно широкие, чтобы позволить эндоскопу легко пройти сквозь них. Последние длинные и угловатые, с сильно суженным диаметром. Стриктуры также иногда оцениваются на основе трех параметров для оптимизации терапевтических решений: диаметра стриктуры, длины стриктуры и степени сложности расширения стриктуры [7]. После этой оценки стриктура может быть классифицирована как тип I (легкий), тип II (умеренный) или тип III (тяжелый или критический).Эта классификация также полезна для прогнозирования наиболее подходящего терапевтического варианта.

Рисунок 1.

Пептическая структура

2.2. НЭРБ (неэрозивная рефлюксная болезнь)

НЭРБ — это подкатегория ГЭРБ, характеризующаяся болезненными симптомами, связанными с рефлюксом, при отсутствии эрозий слизистой оболочки пищевода или разрывов при обычной эндоскопии без недавней кислотосупрессивной терапии [8]. Большинство пациентов с типичными симптомами рефлюкса не обнаруживают признаков эрозивного эзофагита при эндоскопии.Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходима для установления диагноза НЭРБ. При наличии тревожных симптомов требуется дальнейшее расследование. Рутинная случайная биопсия в настоящее время не рекомендуется для диагностики НЭРБ. Дополнительную диагностическую информацию можно получить с помощью амбулаторной 24-часовой внутрипищеводной pH-метрии и измерения импеданса с корреляцией симптомов, связанных с рефлюксом.

2.3. Кольцо Шацки и перепонка пищевода

Сужение пищевода может быть вызвано доброкачественным или злокачественным образованием стриктуры, тканями (только слизистая или подслизистая) или кольцами (слизистая, подслизистая и мышцы).Кольца и перепонки пищевода представляют собой мембранные структуры, в которых тонкая складка ткани создает по крайней мере частичную закупорку просвета пищевода. Паутинки пищевода обычно имеют ширину 2–3 мм. Обструкция представляет собой гладкое продолжение нормальной ткани пищевода, состоящее только из слизистой или подслизистой оболочки. Паутины могут быть найдены в любом месте пищевода, но обычно они появляются в передней посткрикоидной области верхнего отдела пищевода. Интернет на этом сайте представляет собой синдром Патерсона Брауна – Келли, также известный в США как синдром Пламмера – Винсона [9].

Кольца пищевода концентрические, гладкие, тонкие продолжения нормальной ткани пищевода, обычно толщиной 3-5 мм. Они состоят из слизистой оболочки, подслизистой оболочки и мышц. Кольца часто обнаруживаются случайно при исследовании бария или эндоскопии. В целом частота колец не различается по полу, хотя у молодых мужчин обычно встречается несколько колец. Кольца классифицируются как типы A, B и C [9]. Кольцо А — необычный тип, расположенное в нескольких сантиметрах проксимальнее плоскоколонного сочленения пищевода и желудка, — считается, что оно вызвано нормальными физиологическими сокращениями гладких мышц.Кольцо B (более известное как кольцо Шацки) на самом деле представляет собой паутину, так как оно включает только слизистую и подслизистую оболочку и имеет тенденцию появляться в дистальном отделе пищевода и в проксимальной части грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Кольцо B не прогрессирует и обычно присутствует у пациентов старше 50 лет, которые испытывают перемежающуюся дисфагию в отношении твердой пищи в течение месяцев или лет. Кольцо С, еще один редкий тип, находится в самой дистальной части пищевода. На рентгенограмме С-кольцо проявляется как вмятина, вызванная давлением диафрагмы голени.Маловероятно, что кольца A и C можно будет легко увидеть при эндоскопии верхних отделов. Следовательно, кольцо В (кольцо Шацки) является наиболее распространенным пищеводным кольцом, обнаруживаемым на эзофагограмме или эндоскопии. Кольца Шацки редко вызывают симптомы. В целом, кольца пищевода с сужением просвета, достаточно значительным, чтобы вызывать симптомы (13 мм или меньше), видны только примерно в 0,5% всех эзофагограмм.

2.4. Опухоль головы и шеи и опухоль пищевода

Основным злокачественным симптомом опухолей головы и шеи является затруднение глотания [10].Большинство пациентов с опухолями головы и шеи или пищевода обращаются за медицинской помощью из-за дисфагии.

Среди многих симптомов рака пищевода дисфагия может иметь особенно неблагоприятное влияние на качество жизни (КЖ) [11]. Дисфагия является преобладающим симптомом более чем у 70% пациентов с раком пищевода. Оптимальное лечение дисфагии, вызванной развитой первичной ЭК, еще не установлено, хотя в последние годы был достигнут постоянный прогресс в достижении этой цели.

Помимо потери веса, которая может произойти, неспособность комфортно глотать или склонность срыгивать пищу может испортить еду, которую разделяют с семьями и друзьями, или побудить пациентов отказаться от социальных ситуаций.

Гранулярно-клеточные опухоли и солитарные фиброзные опухоли шейного отдела пищевода также вызывают дисфагию [12, 13].

2,5. Эозинофильный эзофагит и инфекция

Уровень заболеваемости эозинофильным эзофагитом (ЭоЕ) растет среди взрослых.В настоящее время установлено, что аллергическая реакция на пищу играет важную роль в ее этиологии, и считается, что диетические вмешательства и биологические агенты для блокирования воспалительного каскада являются многообещающими как новые области клинических исследований. Для оценки эозинофильного эзофагита у пациентов с дисфагией следует брать биопсии проксимального и дистального отделов пищевода вместе с данными эндоскопии, указывающими или не указывающими на ЭоЭ, а также у пациентов без механической непроходимости пищевода.Пациенты обычно обращаются с дисфагией, перееданием пищи и / или рефлюкс-подобными симптомами, а биопсия пищевода обычно показывает более 15 эозинофилов на поле высокого увеличения [14]. Дисфагия, преимущественно наблюдаемая при EoE, связана как с органическими, так и с неорганическими (т.е. моторикой) нарушениями. Эндоскопически нормальный внешний вид пищевода обычно несовместим с диагнозом ЭЭ, хотя результаты могут быть незаметными. Результаты EGD, свидетельствующие о EoE, включают ослабление субэпителиального сосудистого рисунка, линейные борозды (возможно, распространяющиеся по всей длине пищевода), поверхностные экссудаты, состоящие из эозинофилов, или абсцессы или стриктуры [15,16].

Эндоскопическая оценка желудочно-кишечного тракта остается краеугольным камнем диагностики, особенно у пациентов с развитым иммунодефицитом, которые подвержены риску оппортунистических инфекций (ОИ) [17]. Инфекционный эзофагит может быть вызван грибковыми, вирусными, бактериальными или даже паразитарными агентами [18]. Для этого состояния характерно острое появление таких симптомов, как дисфагия и одинофагия. Кандидозный эзофагит чаще всего возникает у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями или СПИДом или у тех, кто использует стероиды для лечения заболеваний.Кандидозный эзофагит обычно диагностируется, когда при эзофагогастродуоденоскопии видны белые бляшечки слизистой оболочки. Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса, чаще всего встречается у реципиентов трансплантатов солидных органов и костного мозга.

Диагноз эзофагита, вызванного вирусом простого герпеса, обычно основывается на результатах эндоскопических исследований, подтвержденных гистопатологическим исследованием. На слизистой оболочке дистального отдела пищевода могут появиться четко очерченные язвенные поражения, похожие на вулкан, как правило, диаметром менее 2 см.Также может присутствовать диффузный эрозивный эзофагит.

Цитомегаловирусный эзофагит наблюдается у пациентов, перенесших трансплантацию, находящихся на длительном диализе, инфицированных ВИЧ или получающих хроническую стероидную терапию. Эзофагогастродуоденоскопия обычно выявляет большие одиночные язвы или эрозии в дистальном отделе пищевода.

2.6. Эзофагит, вызванный едким поражением, лучевым поражением или лекарственными препаратами

Пациент с обычным приемом едкого вещества в анамнезе и длительной госпитализацией из-за тяжелого едкого повреждения был снова госпитализирован из-за усиления дисфагии и одинофагии [19].Золотым стандартом безопасной оценки глубины, степени повреждения каустической содой и соответствующего терапевтического режима является ЭГД. Пациентам была проведена ФГДС в течение 24 часов с момента поступления, а повреждение слизистой оболочки было классифицировано с использованием модифицированной схемы эндоскопической классификации Загара [19].

Лучевая терапия (ЛТ), основная методика лечения пациентов с опухолями верхних отделов пищеварительного тракта, позволяет сохранить гортань [20]. Проксимальные стриктуры пищевода возникают у 2–16% пациентов после лучевой терапии рака легкого или головы и шеи.Отек гортани, вызванный ЛТ (из-за воспаления и лимфатических нарушений), является распространенным и ожидаемым побочным эффектом. Прогрессирующий отек и связанный с ним фиброз, обнаруженный эндоскопом или глотанием бария, могут привести к долгосрочным проблемам с фонацией и глотанием. В последнее время все чаще появляются сообщения об аспирационной пневмонии, связанной с дисфагией после интенсивной химиолучевой терапии.

Медикаментозный эзофагит в основном проявляется болью в груди, одинофагией и дисфагией. Среди агентов, которые, как известно, вызывают эзофагит, наиболее частым виновником являются антибиотики.Другие возбудители включают нестероидные противовоспалительные препараты, гипотензивные препараты, ацетаминофен, пероральные гипогликемические средства (глимепирид), бисфосфонаты (алендронат, ибандронат), аскорбиновую кислоту и варфарин [21]. Наиболее частым эндоскопическим участком лекарственного эзофагита является средняя треть пищевода. При эндоскопии лекарственный эзофагит проявляется в виде язв различных форм, таких как язвы при поцелуях, эрозии или язвы с кровотечением, в виде пятнистых участков, покрытых лекарственными веществами или поврежденных фрагментов таблетки, или иногда в виде стриктур.

2.7. Ахалазия

Ахалазия считается заболеванием, поражающим исключительно гладкие мышцы. Около 70–80% пациентов имеют полное или неполное расслабление нижнего сфинктера пищевода (НПС) при влажном глотании, в то время как у остальных наблюдается полное, но кратковременное расслабление [22]. Типичные эндоскопические данные показаны на Рисунке 2A, B. Пациенты с застоем пищевода часто не подозревают об этом состоянии. Изжога, хотя и нередкая, имеет мало отношения к воздействию кислоты на пищевод при ахалазии, независимо от того, вызвана ли изжога ГЭР или застоем пищевода.Эндоскопическое обследование позволяет легко дифференцировать эти нарушения в большинстве случаев, хотя в сомнительных случаях иногда может потребоваться манометрия. Читатели могут быть заинтересованы в недавнем техническом обзоре клинического использования манометрии пищевода и подробном описании процедуры. Манометрия пищевода является золотым стандартом для диагностики нарушений моторики пищевода [23]. Было показано, что манометрия пищевода особенно полезна для окончательной диагностики ахалазии или диффузного спазма пищевода и для выявления двигательных нарушений пищевода, связанных с коллаген-сосудистым заболеванием.

Рисунок 2.

Ахаласия

2.8. Диффузный спазм пищевода

Диффузный спазм пищевода (DES) — это необычное заболевание, характеризующееся нарушением ганглиозного торможения в дистальном отделе пищевода. Верхняя эндоскопия должна выполняться как начальная оценка симптомов пищевода, соответствующих спастическим расстройствам [24]. В большинстве случаев специфических эндоскопических аномалий не наблюдается, но эндоскопист может заметить нарушение сокращений пищевода. DES определяется наличием одновременных сокращений при обычной манометрии.Однако при записи с более высоким разрешением с помощью HRM с EPT скорость распространения сильно варьируется по длине пищевода и часто быстро прогрессирует в некоторых регионах. Манометрия пищевода, предполагаемый золотой стандарт диагностики ахалазии, классически показывает аперистальтику и недостаточность релаксации нижнего сфинктера пищевода.

2.9. Внешняя компрессия

Дисфагия также вызвана внешней компрессией пищевода, связанной с заболеваниями средостения, опухолями, такими как рак легких и лимфома, или инфекциями, такими как туберкулез или гистоплазмоз [1,3].

3. Метод лечения заболеваний с дисфагией

Общий подход к лечению взрослых пациентов с дисфагией, вызванной доброкачественными нарушениями дистального отдела пищевода, изложен в «Заявлении о медицинской позиции по лечению пациентов с дисфагией, вызванной доброкачественными заболеваниями. дистальный отдел пищевода »Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) [3]. В обзоре описывается лечение дисфагии, пептической стриктуры, нижних колец слизистой оболочки пищевода и ахалазии.Совсем недавно Комитет по стандартам практики Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE) обновил свое предыдущее руководство. В разделах, посвященных роли эндоскопии в оценке и лечении, описано использование эндоскопии для оценки дисфагии и методов расширения при различных дисфагических заболеваниях [1.3]. Эндоскопическое лечение дисфагии пищевода кратко представлено в таблице 1.

3.1. Техника подготовки и расширения

Пациентам с застоем пищевода из-за основной ахалазии, дивертикулов или плотных стриктур может потребоваться длительное размещение назогастрального зонда для минимизации риска аспирации, и им рекомендуется воздерживаться от приема твердых веществ в течение 6 часов и прозрачных жидкостей в течение За 2 часа до процедуры в амбулаторных условиях.Процедура расширения пищевода сопряжена с высоким риском побочных эффектов кровотечения. Пациентам с низким риском тромбоэмболических осложнений пероральная антикоагулянтная терапия варфарином должна быть отменена за 5–7 дней до процедуры. Прерывистая терапия гепарином перед возобновлением варфарина часто рекомендуется пациентам с высоким риском тромбоэмболических событий. Тиенопиридины (например, клопидогрель) обычно не назначаются за 7–10 дней до процедуры.

Расширители Бужи действуют как радиальные, так и осевые силы по всей длине стриктуры.В технике дилатации бужей с помощью проволочного проводника проволочный проводник пропускается через пищевод, а его кончик располагается в антральном отделе.

Баллонные расширители действуют только радиально по длине стриктуры. Это окружное давление, называемое кольцевым напряжением, является произведением диаметра и давления внутри шара.

3.2. ГЭРБ: пептические стриктуры

Сообщалось о различных методах эндоскопического лечения пептических стриктур [25]. AGA рекомендует прогрессивную дилатацию до 40–60 F с использованием поливиниловых бужей или баллонов как для простых (диаметр <10 мм, не извилистые), так и для сложных (диаметр> 10 мм, извилистые) стриктуры, а также ртутные бужи только для простых стриктур [3].ASGE сообщает, что пациентов с пептическими стриктурами можно лечить с помощью расширителей Мэлони, расширителей нажимного типа и баллонных расширителей с аналогичной эффективностью. Степень дилатации во время сеанса должна зависеть от тяжести стриктуры [1]. Первый расширитель, вызывающий сопротивление прохождению, считается как 1. «Правило трех» гласит, что необходимо пройти только два дополнительных расширителя последовательного размера (всего три расширителя). «Правило трех» для расширения бужей было принято, но официально не изучалось на предмет безопасности.Исходный дилататор подбирается исходя из диаметра стриктуры. По оценкам, это примерно того же размера, что и просвет стриктуры, или не более чем на 1-2 мм больше просвета. Затем выполняется последовательная дилатация.

AGA описала эндоскопическую терапию ГЭРБ и пришла к выводу, что радиочастотная абляция в целом эффективна для лечения ГЭРБ [26].

Эндоскопическая фундопликация также успешно выполняется во многих институтах [27]. Трансоральная фундопликация без разреза (TIF) с помощью устройства EsophyX TM эффективна для создания континентального гастроэзофагеального клапана и получения хороших функциональных результатов, измеряемых импедансом pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).TIF значительно улучшил как атипичные, так и типичные симптомы у пациентов: соответствующие показатели качества жизни, связанного с ГЭРБ (HRQL) и индекса симптомов рефлюкса (RSI), были снижены на 50% или более по сравнению с исходным уровнем для ингибиторов протонной помпы (PPI).

Несколько сообщений подтвердили положительный эффект кортикостероидов, вводимых внутри очага поражения, или триамцинолона при доброкачественных стриктурах пищевода различной этиологии [6].

3.3. Нижнее кольцо слизистой оболочки пищевода

Эндоскопическая дилатация или бужирование большого диаметра (15 мм / 45 Fr или больше) является основным методом лечения поражений как верхних, так и нижних отделов пищевода.AGA рекомендует прогрессивную дилатацию до 45–60 F с использованием ртутных или поливиниловых бужей или баллонов [3]. Эта процедура часто выполняется с помощью расширителей Савари или Мэлони, хотя сообщалось также о баллонном расширении. ASGE отметила, что расширение с помощью одного большого (16–20 мм) расширителя приводит к разрыву кольца Шацки и облегчению симптомов почти у всех пациентов. Электрокоагуляция папиллотомом игла-нож и четырехквадрантная биопсия кольца выполнялись вместе с расширением в качестве дополнительных методов.

3.4. Опухоли головы, шеи и пищевода: внешняя компрессия

Расширение Бужи и баллонное расширение недоступны при злокачественных опухолях пищевода, головы и шеи, поскольку расширение считается процедурой с высоким риском побочных эффектов кровотечения и перфорации. Эндоскопическая дилатация выполняется временно для нутритивной поддержки пациентов, которым предстоит резекция опухоли. На рис. 3A, B показан типичный распространенный рак пищевода и эндоскопическая баллонная дилатация его стриктуры.

Рисунок 3.

Эндоскопическая баллонная дилатация при раке пищевода

Саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS) представляют собой хорошо зарекомендовавший себя метод паллиативного лечения дисфагии у пациентов с опухолями пищевода, головы и шеи [28]. Стентирование также временно эффективно при внешней компрессии. Качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL), становится главной проблемой при оценке любого терапевтического или паллиативного вмешательства.

3.5. Эозинофильный эзофагит и инфекция

Фармакологические, эндоскопические и диетические вмешательства используются в качестве методов лечения пациентов с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) по отдельности или в комбинации.

Для эндоскопической дилатации баллон помещают через желудочно-пищеводный переход и раздувают до наименьшего диаметра. Эндоскопист берет катетер, чтобы оценить натяжение во время протягивания, а затем медленно выводит эндоскоп к проксимальному отделу пищевода. Процедуру повторяют, используя последовательно баллончик большего диаметра, пока не будет достигнута адекватная дилатация [3,14].

3.6. Постлучевая стриктура

Для адекватного лечения радиационно-индуцированных стриктур может потребоваться несколько сеансов дилатации бужей, поскольку большинство стриктур являются сложными.В отчете ASGE резюмируется комбинированный подход антеградно-ретроградного рандеву, описанный в отчетах о случаях и сериях случаев для лечения тяжелых радиационно-индуцированных стриктур с полной окклюзией проксимального отдела пищевода. После дилатации эндоскопист, выполняющий эту технику, проводит стандартный эндоскоп или эндоскоп малого калибра через желудок в пищевод через существующий гастростромический тракт.

3,7. Ахалазия

Расширение пищевода при ахалазии подразумевает сильное разрушение нижнего сфинктера пищевода.Обычно это достигается с помощью пневматических расширителей баллона диаметром от 30 до 40 мм. Дилатацию обычно проводят через проволоку под рентгеноскопическим контролем, хотя сообщалось о дилатации под нефлуороскопическим контролем с использованием только эндоскопической визуализации.

POEM — это новая эндоскопическая процедура, используемая для лечения ахалазии [29]. Об этом новом методе эндоскопической эзофагомиотомии впервые сообщили Pasricha et al. в моделях свиней, а затем Иноуэ и др. в людях. ПОЭМ выполняется путем рассечения и разделения внутреннего кольцевого мышечного слоя пищевода через подслизистый канал, созданный эндоскопически небольшим проксимальным отверстием слизистой оболочки пищевода.В исследовании, оценивающем роль POEM, сообщается о значительном улучшении показателей дисфагии.

Еще одна возможность — эндоскопическая инъекция ботулинического токсина в нижний сфинктер пищевода. Этот метод дает хорошие краткосрочные результаты.

Ham et al. идентифицировали доступные в настоящее время биоразлагаемые стенты для лечения доброкачественных стриктур пищевода [30]. Эта техника также будет доступна для лечения ахалазии.

3.8. Стриктуры анастомоза после постезофагэктомии

Стриктуры анастомоза наблюдались у 9–48% пациентов после эзофагэктомии по поводу рака пищевода.Стриктуры диагностируются у пациентов с дисфагией, у которых стандартный гибкий эзофагоскоп нельзя провести через анастомоз. И бужированное, и баллонное расширение использовались для лечения анастомотических стриктур с показателем успеха до 93%. На рис. 4A, B показана типичная стриктура анастомоза и расширение эндоскопического баллона для него. Однако частота рецидивов высока, и пациентам часто требуются частые сеансы.

Рис. 4.

Эндоскопическая баллонная дилатация при стриктуре анастомоза

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.