Аксиальная грыжа 1 степени пищеводная: Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — Клиника 29

Содержание

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — Клиника 29

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальная грыжа возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.

Причиной диафрагмальной грыжи бывает повышенная эластичность тканей ограничивающих пищеводное отверстие диафрагмы, связки между диафрагмой и пищеводом, одной из ножек диафрагмы. Повышенная эластичность отверстия диафрагмы может быть врожденной. Иногда встречается аномалия развития — так называемый «короткий пищевод с грудным желудком», но чаще грыжа возникает в течение жизни пациента под воздействием условий, способствующих повышению внутрибрюшного давления.

Это тяжелый физический труд, ожирение, асцит (накопление жидкости в брюшной полости), эндокринные заболевания. Иногда к грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводит беременность. Имеет значение ослабление и истончение связок и соединительной ткани с возрастом.

В начале заболевания смещение органов полости живота в грудную полость возникает периодически, под воздействием физических нагрузок, кашля, рвоты, переедания и т.д. Затем такое выпадение становится более частым или постоянным. 

Чаще всего встречается грыжа аксиальная или скользящая. При этом в пищеводное отверстие диафрагмы выпадает брюшная часть пищевода или конечный отдел пищевода с частью желудка.

Симптомы

Одной из самых распространенных жалоб является изжога (возникает в следствии рефлюкса желудочного содержимого в пищевод). При грыже ПОД изжога чаще возникает ночью или после еды. Так же изжога может возникнуть после физической нагрузки, при этом часто сопровождается болью.


Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы возникает у 40 – 50% пациентов. Боль бывает довольно интенсивной, ощущается загрудинно, имеет жгучий характер и, поэтому, нередко путается пациентами с болью при стенокардии. Боль при грыже пищевода чаще всего связана с наклонами, физической нагрузкой и усиливаются в положении лежа. Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы часто сопровождается с забросом пищи в пищевод и. При перемене положения тела боль часто стихает.

Следующим частым симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является отрыжка. Отрыжка — непроизвольное внезапное выделение газов через рот из желудка или пищевода, иногда с примесью содержимого желудка, встречается у 30 — 73% больных. Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. Отрыжке, как правило, предшествует чувство распирания в подложечной области. Данное состояние возникает после еды или во время разговора. Прием спазмолитиков бывает неэффективным, облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством пищи.

Затруднение при прохождении пищи по пищеводу при грыже пищеводного отверстия диафрагмы носит перемежающийся характер. Часто провоцируется приемом очень холодной или наоборот очень горячей пищей, а также нервными перегрузками. Постоянный характер затруднений прохождения пищи по пищеводу должен насторожить в отношении осложнений.

Осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего бывает рефлюкс-эзофагит, но может развиться пептическая язва пищевода, при длительном течении которой в свою очередь может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы.

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы устанавливают при рентгеновском исследовании. Часто бывает достаточно обычной рентгеноскопии пищевода и желудка при помощи контрастирования барием. Для уточнения диагноза проводят эзофагогасроскопию.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Назначается диета с дробным питанием небольшими порциями, лечение запоров. Обязательно используется лечебная физкультура. Выполнение определенных упражнений позволяет избежать смещения желудка. Применяются препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого, нормализации дискинезий желудочно-кишечного тракта.

Возникновение осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является показанием для назначения оперативного лечения. 

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи

Общая информация

Для пациентов все случаи диафрагмальных грыж могут расти быть разделены на безопасные и потенциально опасные варианты. Безопасный вариант чаще всего представлены скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. К опасным грыжам относят дефекты диафрагмы через который опасен ущемлениями или когда происходит перемещение больших объемов содержимого брюшной полости в грудную. Безопасные грыжи требуют наблюдения и лишь в некоторых случаях оперативного лечения. Опасные диафрагмальные грыжи нужно оперировать незамедлительно.

http://elibrary.ru/item.asp?id=20924459

Для более полной информации запишитесь на консультацию.

Чем опасна скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Сама диафрагмальная грыжа в большинстве случаев безопасна. Однако диафрагмальная грыжа может способствовать развитию заброса содержимого желудка в просвет пищевода – желудочно-пищеводному (гастро-эзофагеальному рефлюксу). Развивается гастрэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, GERD).

Длительное воздействие кислого (из желудка) или щелочного (из двенадцатиперстной кишки) рефлюктата на пищевод приводит вначале к воспалительным изменениям (эзофагит), затем к изменениям клеток эпителия (метаплазия – пищевод Барретта), а затем к раку пищевода.

Как часто мы наблюдаем грыжи диафрагмы ГЭРБ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются распространенными заболеваниями в гастроэнтерологии и нередко требуют оперативного лечения.

По данным обследования наличие симптомов гастроэзофагеального рефлюкса выявляется у 30-40% населения, причем до 25% пациентов данной группы нуждаются в постоянном медикаментозном, а до 15% — исключительно в хирургическом лечении.

Эндовидеохирургические вмешательства при гаcтроэзофагеальнойрефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Область пищеводно-желудочного перехода считается анатомически «неудобной», поэтому при традиционной антирефлюксной операции адекватный доступ является ключевой проблемой.

На протяжении последнего столетия методы хирургических вмешательств совершенствовались. Отечественные хирурги Ю.Е.Березов, Б.В.Петровский, Н.Н.Каншин, А.Ф.Черноусов, А.И.Горбашко, А.Г.Земляной внесли неоценимый вклад в разработку антирефлюксных операций, значительно расширив диапазон знаний в этом разделе хирургии.

Основными недостатками открытых операций являются значительное травматическое воздействие на ткани, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также инфекционные осложнения со стороны операционных ран и образование послеоперационных грыж. Независимо от конституции пациента для обеспечения свободного доступа к диафрагмальным ножкам, пищеводу и дну желудка необходима протяженная срединная лапаротомия, нередко с удалением мечевидного отростка.

Новый этап и подъем в лечении ГПОД и ГЭРБ связан с разработкой и внедрением в клиническую практику ЭВХ технологий.

В 1991 году Nathanaon, Cuschieri и Shimi сообщили о первой лапароскопической антирефлюксной операции – гастропексия круглой связкой печени. В том же году B.Dallemagne (Бельгия) и T.Geagea (Канада) впервые произвели лапароскопическую операцию Nissen.

С 2000 года в ряде стран среди лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости антирефлюксные операции по частоте стали уступать только холецистэктомии.

На сегодняшний день эндовидеохирургические антирефлюксные операции получают в мире широкое распространение и являются методом выбора.

Основными преимуществами лапароскопического доступа являются: хорошая визуализация зоны вмешательства; удобство манипулирования в зоне пищеводно-желудочного перехода; малая травматичность, которая определяет отсутствие выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде; низкий процент образования послеоперационных грыж; хороший косметический эффект; экономическая выгода, связанная с уменьшением сроков госпитализации и расхода лекарственных средств и перевязочных материалов

Показаниями к выполнению эндовидеохирургических вмешательств при ГЭРБ и ГПОД являются:

К настоящему времени сформулированы показания к оперативному лечению ГЭР. Некоторые из них требуют уточнения и дальнейшего обоснования.

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

2. Прогрессирование заболевания, несмотря на максимальные дозы лекарственных препаратов. По статистическим данным, у 40% пациентов этой группы продолжение медикаментозного лечения приводит к развитию осложнений в виде образования язв, стриктуры и вторичного укорочения пищевода в течение ближайших 5 лет, а риск последующего оперативного лечения резко возрастает. Поэтому, пациентов данной группы необходимо оперировать в возможно более ранние сроки.

3. Необходимость длительного и интенсивного медикаментозного лечения. Молодые пациенты, страдающие гастроэзофагеальным рефлюксом, наличие которого подтверждено при обследовании, являются идеальными кандидатами для оперативного лечения. Coley и соавт. доказали значительное снижение стоимости и улучшение результатов лечения при хирургическом подходе в группе пациентов моложе 49 лет.

4. Нежелание пациента проводить длительное медикаментозное лечение по причине высокой стоимости последнего, неудобства или опасности побочных эффектов.

5. Несоблюдение пациентом режима медикаментозного лечения.

6. Эзофагит 3-4 степени, сохраняющийся после неоднократных длительных курсов консервативного лечения, в случае чередования кислого и щелочного рефлюкса. Доказано, что прием антисекреторных препаратов у данной группы пациентов неэффективен.

7. Умеренно выраженный эзофагит (1-2 степени) у пациентов с признаками механической недостаточности кардии и частыми эпизодами ГЭР.

8. Наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальным рефлюксом (как правило, рефрактерным к медикаментозному лечению).

9. Параэзофагеальная ГПОД, даже без признаков ГЭР.

10. Осложненное течение ГЭР, включая образование язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баретта, тяжелые легочные осложнения. Эта группа ярко демонстрирует преимущества хирургического лечения ГЭР, позволяющего вернуть пациентам нормальное качество жизни без необходимости приема лекарственных препаратов в дальнейшем. При стриктурах пищевода необходимость в дилатации кардии после антирефлюксной операции уменьшается пятикратно, а внепищеводные, в том числе легочные проявления ГЭР купируются

11. Выраженные респираторные проявления ГЭР, такие как аспирация, частые пневмонии, хронический ларингит. Только у 50% пациентов в этой группе отмечаются загрудинные боли, изжога или находки в ходе эндоскопического исследования. Однако комплексное обследование с использованием современных методов позволяет подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса.

12. Сопутствующие заболевания брюшной полости, требующие хирургического вмешательства.

Показания к оперативному лечению ГЭРБ могут быть несколько расширены при использовании эндовидеохирургии, как менее травматичного способа вмешательства с относительно низким риском.

В качестве основных противопоказаний к лапароскопическим вмешательствам следует рассматривать: выраженные сердечно-сосудистые нарушения; дыхательную недостаточность; нарушения свертывающей системы крови; поздние сроки беременности; перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Способы оперативного лечения при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

В настоящее время существует несколько методик лапароскопических антирефлюксных операций, однако способы Nissen, Dor и Toupet упоминаются и анализируются в литературе как наиболее часто используемые.

Выбор метода хирургического пособия зависит от характера основного и сопутствующих заболеваний, предпочтения хирурга, и остается одной из наиболее обсуждаемых проблем в этом разделе хирургии. Как правило, фундопликацию дополняют передней или задней круроррафией. В педиатрической практике для замещения больших грыжевых дефектов иногда используются синтетические протезы.

Результаты лечения дифрагмальных грыж (лапароскопических фундопликаций).

Наша клиника располагает опытом 238 антирефлюксных операций с применением эндовидеохирургических технологий.

Для коррекции функции желудочно-пищеводного перехода нами выполнены следующие виды ЭВХ фундопликаций: по способу Nissen 15(6,3%), по способу Toupet – 35 (14,7%), по способу Dor 188 (79%).

Средняя продолжительность ЭВХ антирефлюксной операции составляет 70-90 минут и зависит от методики фундопликации.

Интраоперационные осложнения отмечены у 5 (2,4%) пациентов (перфорация пищевода -1, повреждение селезенки — 1, повреждение плевры -1, кровотечение из ножки диафрагмы -2). Лишь в 1 наблюдении при перфорации пищевода для устранения возникшего осложнения потребовалась конверсия доступа.

В первые два дня послеоперационного периода пациент может пить. На третий день после операции разрешается прием жидкой пищи, на четвертый – мягкой. На нормальный режим питания с употреблением плотной пищи (хлеб, жесткие фрукты, овощи и др.) пациент переходит с 6-ой недели после операции.

Обезболивающие препараты в ближайшем послеоперационном периоде используются по необходимости.

По нашему опыту, при отсутствии осложнений большинство пациентов могут быть выписаны из стационара на 3-4 день после операции.

В послеоперационном периоде мы изучили результаты лечения в сроки через 1 и 6 месяцев после операции.

Субъективно в ближайшем послеоперационном периоде у 8 (3,9%) пациентов отмечалась кратковременная дисфагия, которая самостоятельно купировалась к моменту выписки пациентов и связано, вероятно, с послеоперационным отеком в зоне вмешательства.

У одной пациентки после операции по Nissen появились признаки нарушения глотания твердой пищи, боли в эпигастрии. При эндоскопическом исследовании выявлено сужение просвета пищевода в области НПС, затрудняющее проведение эндоскопа, за счет повышенного давления фундопликационной манжеты. Больной проведено два курса эндоскопического бужирования с положительным эффектом.

У одной больной пожилого возраста через месяц после фундопликации по Dor симультанно с холецистэктомией появились признаки выраженного гастроэзофагеального рефлюкса. При рентгеноскопии у больной выявлен рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Поэтому, результат лечения, признан неудовлетворительным.

В остальных случаях отмечены хорошие результаты лечения, в дополнительном медикаментозном лечении пациенты не нуждались, признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточности кардиального жома при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании не отмечено.

Для более полной информации запишитесь на консультацию.

Ключевые слова:

диафрагмальные грыжи

лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

грыжи диафрагмы

дивертикулы пищевода

грыжи живота

инородные тела пищевода

ГЭРБ

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ахалазия кардии

стоимость лечения

новые методы

форум обсуждение

лапароскопия

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — классификация: виды, типы, степени

Полный текст статьи:

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по Б.

В. Петровскому.
  1. Грыжи ПОД скользящего (аксиального типа):

    1. пищеводная грыжа,

    2. кардиальная грыжа,

    3. кардио-фундальная,

  2. Грыжи ПОД параэзофагеального типа:

    1. фундальная гража,

    2. антральная грыжа,

    3. кишечная (тонко- или толсто-) грыжа,

    4. сальниковая грыжа,

  3. Гигантские грыжи:

    1. субтотальная желудочная грыжа,

    2. тотальная грыжа,

  4. Короткий пищевод:

    1. приобретенный короткий пищевод,

    2. врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

Чаще встречаются скользящие грыжи ПОД. При них происходит перемещение в заднее средостение пищевода, кардии или желудка. Скользящие ГПОД называют иногда аксиальными, т.к. смещение происходит по оси пищевода.

Так как эта грыжа не фиксирована, то при вертикальном положении тела она склонна к самостоятельному вправлению (соскальзыванию). Однако гигантские скользящие грыжи могут быть фиксированы, но не за счет спаек, а по причине присасывающего действия грудной клетки.

Различают несколько видов скользящих ГПОД:

  1. Самой ранней, начальной формой грыжи скользящего типа является пищеводная грыжа – характеризуется смещением в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, в то время как кардия остается на уровне диафрагмы. Рентгенологически определяется «недостаточность кардии».

  2. Следующей является кардиальная ГПОД. Здесь кроме абдоминального отдела пищевода в грудную клетку смещена анатомическая кардия и часть кардиального отдела желудка.

  3. Следующий вид ГПОД – кардиофундальная, при которой в заднее средостение смещается не только кардия, но и дно желудка.

  4. Дальнейшее смещение желудка в грудную клетку приводит к развитию субтотальной или тотальной желудочной ГПОД.

При скользящих грыжах происходит нарушение замыкательной функции кардии: расширяется и выпрямляется угол Гиса, возникает недостаточность функции клапана Губарева, появляется возможность для затекания (заброса) кислого желудочного содержимого в пищевод (возникает желудочно-пищеводный рефлюкс), а это опасно, т.к. слизистая пищевода к кислой среде не приспособлена. Возникает рефлюкс – эзофагит, в легких случаях катаральный, а то и флегмонозно-язвенный со всеми возможными осложнениями пептических язв.

Второй тип ГПОД — т.н. параэзофагеальные ГПОД встречается значительно реже. Для этих грыж характерно смещение органов брюшной полости в средостение рядом с пищеводом, отсюда и их название, при этом кардия остается фиксированной под диафрагмой. Основные представители таких грыж:

  1. Фундальные ГПОД – кардия остается на месте, а фундус смещается в грудную клетку через пижеводное отверстие рядом с эзофагусом;

  2. Антральные ГПОД – смещается антральный отдел, а иногода и 12-ПК и даже головка панкреас;

  3. Кишечные ГПОД;

  4. Сальниковые ГПОД (встречаются достаточно редко).

Читайте по теме: 

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)

Слизистая оболочка пищевода не имеет защиты от этих агрессивных веществ, поэтому контакт с ними вызывает повреждение эпителия, воспаление и болезненные ощущения. Одной из основных причин рефлюкс-эзофагита является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При этом заболевании происходит смещения части желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Распространенное, но трудно диагностируемое заболевание. Сложность диагностики заключается в том, чтобы заподозрить болезнь, которая часто маскируется внешними проявлениями под другими болезнями.
При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
  • Симптомы изжоги (не менее 1 раза в месяц) – 44%;
  • Симптомы изжоги (ежедневно) – 7%;
  • Самолечение для купирования изжоги – 18%;
  • Эзофагит – 1% граждан.
Из –них – 20% тяжелые формы эзофагита:
  • Пищевод Баррета (предопухолевое заболевание) – 10 – 15%;
  • Изъязвления пищевода – 2 – 7%;
  • Стриктура пищевода 4 – 20%;
  • Пищеводное кровотечение – 2%.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы:
  • Регургитация и ночная аспирация – 40%;
  • Изжога и рефлюкс – 86%;
  • Тошнота и рвота – 40%;
  • Анемия – 30%.
Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
  1. Стенокардиальноподобные загрудинные боли.
  2. Бронхопульмональные явления.
  3. Упорная ларингеальная симптоматика.
Основные причины возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
  1. Укорочение абдоминальной части пищевода.
  2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  3. Увеличение угла Гисса.
  4. Снижение пищеводного клиренса.
  5. Нарушение перистальтической функции пищевода.
Диагностика
  • Тщательный анализ клинической симптоматики.
  • Фиброэзофагогастроскопия.
  • Контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка.
  • Пищеводная манометрия.
  • 24-часовая пищеводная pH-метрия.

Цель хирургии
Оперативное вмешательство необходимо только при осложненных формах и при не эффективности длительной консервативной терапии.
Восстановление анатомической позиции и работоспособности кардии путем механического улучшения ее функции при сохранении нормальной способности пациента глотать, удерживать аэрофагию, но осуществлять при необходимости искусственное и самопроизвольное опорожнение желудка через рот.
Показания к оперативному лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
  1. Осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (эзофагит II – IV степени).
  2. Бронхопульмональные, ларингеальные и кардиальные симптомы гастроэзофагиальной рефлюксной болезни.
  3. Сохранение симптомов заболевания на фоне проводимой медикаментозной терапии.
  4. Рецидив симптомов заболевания после проведенного антирефлюксного лечения.
  5. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  6. Неудовлетворенность пациента условиями жизни на фоне терапии.
Лапароскопическая фундопликация по Nissen с задней крурораффией наиболее надежный метод с доказанной эффективностью.
Основной принцип методики Nissen заключается в фиксации дна желудка вокруг пищевода с сохранением гастроспленального сосудистого пучка и пищеводного отверстия диафрагмы.

Этапы выполнения оперативного вмешательства: 

1. Предоперационное обследование (ссылка) 

2. Госпитализация (сроки пребывания в стационаре от 2 до 3 дней) 

3. Оперативное вмешательство 

4. Выписка с диетическими рекомендациями 

Основным принципом является индивидуальный подход 

к каждому пациенту! 

Диафрагмальная грыжа — симптомы, современные методы диагностики и лечения

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы — отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную — брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота. 

В начале заболевания смещение органов полости живота в грудную полость возникает периодически, под воздействием физических нагрузок, кашля, рвоты, переедания и т.д. Затем такое выпадение становится более частым или постоянным. Чаще всего встречается грыжа аксиальная или скользящая. При этом в пищеводное отверстие диафрагмы выпадает брюшная часть пищевода или конечный отдел пищевода с частью желудка.

Причины заболевания

Причиной диафрагмальной грыжи бывает повышенная эластичность тканей ограничивающих пищеводное отверстие диафрагмы. Такая эластичность может быть врожденной. Иногда встречается аномалия развития — так называемый «короткий пищевод с грудным желудком». Но чаще грыжа возникает в течение жизни пациента под воздействием условий, способствующих повышению внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, ожирение, асцит (накопление жидкости в брюшной полости), эндокринные заболевания. Иногда к грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводит беременность. Имеет значение ослабление и истончение связок и соединительной ткани с возрастом. 

Записаться на консультацию

Первая консультация бесплатно!

Симптомы заболевания

Одной из самых распространенных жалоб является изжога (возникает вследствие рефлюкса желудочного содержимого в пищевод). При грыже диафрагмы изжога чаще возникает ночью или после еды. Так же изжога может возникнуть после физической нагрузки, при этом часто сопровождается болью.

Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы возникает у 40 – 50% пациентов. Боль бывает довольно интенсивной, ощущается загрудинно, имеет жгучий характер и, поэтому, нередко путается пациентами с болью при стенокардии. Боль при грыже пищевода чаще всего связана с наклонами, физической нагрузкой и усиливаются в положении лежа. При перемене положения тела боль часто стихает.

Следующим частым симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является отрыжка. Отрыжка — непроизвольное внезапное выделение газов через рот из желудка или пищевода, иногда с примесью содержимого желудка, встречается у 30 — 73% больных. Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. Отрыжке, как правило, предшествует чувство распирания в подложечной области. Данное состояние возникает после еды или во время разговора. Прием спазмолитиков бывает неэффективным, облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством пищи.

Затруднение при прохождении пищи по пищеводу при грыже пищеводного отверстия диафрагмы носит перемежающийся характер. Часто провоцируется приемом очень холодной или наоборот очень горячей пищей, а также нервными перегрузками. Постоянный характер затруднений прохождения пищи по пищеводу должен насторожить в отношении осложнений.

Консультация ЛОР-хирурга с эндоскопическим обследованием перед операцией за 1500р

Подарки всем! Особые условия для покупателей и предъявителей подарочных сертификатов

Ночная скидка 30% на компьютерную томографию

Консультация флеболога (сосудистого хирурга) + УЗИ вен по специальной цене

Консультации ведущих врачей Госпитального центра за 1990р (вместо 3800р)

Подарки всем! Особые условия для покупателей и предъявителей подарочных сертификатов

Есть вопросы?

Оставьте телефон –
и мы Вам перезвоним

Осложнения

Осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего бывает рефлюкс-эзофагит, но может развиться пептическая язва пищевода, при длительном течении которой в свою очередь может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы.

Диагностика

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы устанавливают при рентгеновском исследовании. Часто бывает достаточно обычной рентгеноскопии пищевода и желудка при помощи контрастирования барием. Для уточнения диагноза проводят эзофагогасроскопию.

Лечение

Назначается диета с дробным питанием небольшими порциями, лечение запоров. Обязательно используется лечебная физкультура. Выполнение определенных упражнений позволяет избежать смещения желудка. Применяются препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого, нормализации дискинезий желудочно-кишечного тракта.

Возникновение осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является показанием для назначения оперативного лечения.  

Наши ведущие специалисты

Преимущества Госпитального центра

Индивидуальная схема лечения для каждого пациента

Для каждого пациента в обязательном порядке, ещё на догоспитальном этапе, разрабатывается индивидуальная схема лечения, с учетом всех особенностей организма: возраста, состояния здоровья, анамнеза заболевания и т.д. – данный подход позволяет минимизировать риски как во время операции, так и в послеоперационном периоде, и как следствие, обеспечить максимально быструю реабилитацию при минимальном сроке нахождения в стационаре.

Мультидисциплинарный подход

Медицинский персонал Госпитального центра представляет собой единую команду, составленную из врачей – экспертов разной специализации, что позволяет осуществлять мультидисциплинарный подход. Мы лечим пациента, видя перед собой не список имеющихся у него заболеваний, а человека, проблемы которого взаимосвязаны и взаимообусловлены. Предпринимаемые лечебные меры всегда направлены на общее улучшение здоровья, самочувствия и качества жизни больного, а не исчерпываются устранением симптомов конкретного заболевания.

Оперативное лечение любого уровня сложности

Оперирующие врачи Госпитального центра владеют передовыми и высокотехнологичными способами выполнения операций. Сочетание высокой квалификации врачей и инновационного оборудования позволяет проводить оперативное лечение самого высокого уровня сложности.

Высокотехнологичные, малоинвазивные методы лечения

Основу методологии лечения, проводимого в Госпитальном центре, составляют принципы минимизации рисков для пациента и максимально быстрой реабилитации.

Осуществление подобного подхода возможно только при использовании самых высокотехнологичных методик, современного оборудования и применения последних достижений медицинской науки.

Квалификация врачей в сочетании с современным оборудованием позволяет нам успешно реализовывать данный подход к лечению.

Fast-track хирургия

Fast-track — это комплексная методика, позволяющая свести к минимуму сроки пребывания пациента в стационаре без ущерба качества лечения.

В основе подхода лежит минимизация хирургической травмы, снижение риска послеоперационных осложнений и ускоренное восстановление после хирургических операций, что обеспечивает нашим пациентам минимальное время пребывания в стационаре.

Даже такие сложные операции, как, например, холецистэктомия, благодаря данному подходу требуют пребывания в стационаре не более 3-х дней.

Персональное врачебное наблюдение в послеоперационном периоде

Для полного исключения развития возможных осложнений ранний послеоперационный период все пациенты, независимо от сложности операции, проводят в отделении реанимации под индивидуальным наблюдением врача-реаниматолога.

Перевод пациента в палату осуществляется только при полном отсутствии даже минимально возможных рисков.

Информирование родственников 24/7

Мы максимально открыты и проявляем заботу не только о пациенте, но и его близких. Информация о состоянии здоровья пациентов предоставляется родственникам семь дней в неделю, 24 часа в сутки.

Посещение пациентов так же возможно в любое удобное время.

Высококомфортабельные одно- и двухместные палаты

К услугам пациентов просторные комфортабельные палаты одно- и двухместного размещения, оборудованные всем необходимым для отдыха и восстановления.

В детском отделении наши маленькие пациенты размещаются совместно с родителями.

Налоговый вычет

Согласно налоговому законодательству РФ каждый пациент имеет право на компенсацию до 13% от суммы, потраченной им на свое лечение, а так же лечение близких родственников.

Наши специалисты подготовят для вас пакет документов для налоговой инспекции на возврат 13% от суммы расходов на лечение, а так же дадут рекомендации по различным способам взаимодействия с налоговой инспекцией.

Контакты

+7 (499) 583-86-76

Москва, улица Бакунинская, дом 1-3
Ближайшая станция метро: Бауманская

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – как возникает и методы лечения в клинике

Грыжа пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) – это перемещение желудка (реже других органов) через отверстие в диафрагме, пропускающее пищеводную трубку в живот из брюшной полости в грудную. Часть желудка может быть фиксирована в этом отверстии (фиксированная грыжа пищеводного отверстия), или перемещаться в заднее средостение и обратно (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Другие виды грыж пищеводного отверстия диафрагмы встречаются редко. Часто эта патология сочетается, а точнее является одной из причин, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Страдания пациента при этом заболевании связаны с двумя основными причинами: 

  • Первая причина – «поломка» сложного замыкательного механизма, который не позволяет содержимому желудка попадать в пищевод и даже в глотку. При этом возникают:
    • Мучительные ощущения жжения за грудиной
    • Горечь во рту
    • Необъяснимый кашель по ночам – в горизонтальном положении содержимое желудка легче затекает в пищевод
  • Вторая причина – ущемление внутреннего органа в отверстии диафрагмы, что вызывает загрудинную боль. Эта боль очень похожа на боль при сердечном приступе, но возникает как при физической нагрузке, что характерно и для «сердечных» болей, так и в ночное время в покое

Путь пациента с «диафрагмальной грыжей» к хирургу чаще всего бывает долгим и замысловатым. Связано это с тем, что долгое время проводиться консервативное лечение, не всегда с верным диагнозом. Практическое определение момента, когда без помощи операции лечение теряет перспективы, возможно только хирургом, постоянно занимающимся этой патологией. Несмотря на достаточно четкие показания к оперативному лечению решение должно быть строго индивидуальным.

Если Вы страдаете от изжог и/или загрудинных болей, консервативное лечение не приносит результата – обратитесь за консультаций. Далеко не все пациенты нуждаются в хирургическом лечении, но при ясных показаниях к хирургическому лечению операция либо полностью избавляет от страданий, либо кардинально улучшает качество жизни.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа пищевода)

Самостоятельно справиться с неприятными симптомами, которые вызывает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, крайне сложно. Симптоматические лекарственные средства временно облегчают состояние, но потом изжога возвращается вновь. При небольших грыжах пищевода помогает правильно подобранная диета, режим и медикаменты. При неэффективности консервативных методов лечения, а также при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы требуется хирургическое лечение.

Если вас беспокоят выше описанные жалобы или вы хотите уточнить наличие у вас грыжи пищевода, в нашем центре вы можете получить консультацию гастроэнтеролога по  консервативному лечению и обследование желудка и пищевода. На консультации вам подберут необходимые лекарственные препараты с учетом индивидуальных особенностей вашего организма и дадут советы по питанию и режиму. Если вы давно страдаете грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ, и лекарства уже не помогают, мы рекомендуем прийти на консультацию оперирующего хирурга, специализирующегося на лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы эндоскопическим способом.

Пациент в результате лечения получит
  1. Устранение симптомов и улучшение качества жизни.
  2. Профилактику осложнений и удлинение ремиссии.
  3. Улучшение гистологической картины слизистой оболочки пищевода, заживление язв и эрозий.
  4. Торможение атрофии слизистой.
  5. Устранение факторов риска онкологических заболеваний.
Советы и рекомендации
  • при консервативном лечении грыжи пищевода очень важно соблюдать диету и режим;
  • диету обычно подбирает гастроэнтеролог с учетом индивидуальных особенностей пациента, но есть общие важные моменты;
  •  мы рекомендуем питаться дробно, 5-6 раз в день, последний прием пищи за 3-4 часа до сна, сон с приподнятым изголовьем;
  • устранить приступы изжоги помогает исключение пищи, содержащей животные жиры, жареных блюд, крепких мясных бульонов, консервов, пряностей, крепкого кофе, чая, шоколада, цитрусовых, лука, чеснока, томатов и кетчупа;
  • слишком соленые и слишком сладкие продукты также могут вызвать изжогу.
Справочная инофрмация

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (немедицинское название грыжа пищевода) — это хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку участка пищевода, находящегося в брюшной полости, нижнего пищеводного сфинктера, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. В зависимости от объема проникновения частей пищевода и желудка в грудную полость выделяют три степени грыжи. При первой степени в грудную клетку попадает только часть пищевода, находящаяся в брюшной полости. Вторая степень характеризуется уже более явными изменениями – выше диафрагмы находится не только участок пищевода, но и небольшая часть кардиального отдела желудка. При третьей степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в грудную клетку попадает дно и тело желудка.

Визуализация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: обзор, рентгенография, компьютерная томография

Автор

Али Наваз Хан, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR Консультант-радиолог и почетный профессор, Северный Манчестерский госпиталь Pennine Acute NHS Trust, Великобритания

Али Наваз Хан, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR является членом следующих медицинских общества: Американская ассоциация содействия развитию науки, Американский институт ультразвука в медицине, Британская медицинская ассоциация, Королевский колледж врачей и хирургов США, Британское общество интервенционной радиологии, Королевский колледж врачей, Королевский колледж радиологов, Королевский колледж of Surgeons of England

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Соавтор (ы)

Мутусами Чандрамохан, MBBS, DMRD, FRCR Консультант-радиолог, Брэдфордские учебные больницы, Великобритания

Раскрытие информации: Ничего не разглашать.

Сумаира Макдональд, MBChB, PhD, FRCP, FRCR, EBIR Главный врач, Silk Road Medical

Сумаира Макдональд, MBChB, PhD, FRCP, FRCR, EBIR является членом следующих медицинских обществ: Британской медицинской ассоциации, Британской Общество интервенционной радиологии, Британское общество эндоваскулярной терапии, Европейское сердечно-сосудистое и интервенционное радиологическое общество, Международное общество сосудистой хирургии, Королевский колледж врачей, Королевский колледж радиологов, Шотландское радиологическое общество, Сосудистое общество Великобритании и Ирландии

Раскрытие: Нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Бернард Д. Кумбс, MB, ChB, PhD Консультант, Департамент специализированных реабилитационных услуг, Департамент здравоохранения округа Хатт-Вэлли, Новая Зеландия

Раскрытие информации: Ничего не говорится.

Дэвид Эндрю Николсон, MBBS, FRCR Почетный лектор кафедры радиологии Медицинской школы Манчестерского университета; Консультант по радиологии желудочно-кишечного тракта, отделение радиологии, больница Хоуп, Солфордская королевская больница, NHS Trust, Великобритания

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Eugene C Lin, MD Лечащий радиолог, координатор обучения кардиологической визуализации, программа резидентуры по радиологии, Медицинский центр Вирджинии Мейсон; Клинический доцент радиологии Медицинской школы Вашингтонского университета

Юджин Линь, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа ядерной медицины, Американского колледжа радиологии, Радиологического общества Северной Америки, Общества ядерной медицины и Molecular Imaging

Раскрытие: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Нила Ламки, доктор медицины, FACR, FRCPC Профессор, кафедра радиологии, Университет Султана Кабуса, Оман; Адъюнкт-профессор кафедры радиологии Медицинского колледжа Бейлора

Нила Ламки, доктор медицинских наук, FACR, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж радиологии, Американский институт ультразвука в медицине, Американское общество рентгеновских лучей, Ассоциация университетов Радиологи, Радиологическое общество Северной Америки, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Техасская медицинская ассоциация, Техасское радиологическое общество, Общество абдоминальной радиологии, Ассоциация директоров программ в области интервенционной радиологии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Хиатусная грыжа: подвижность желудочно-кишечного тракта онлайн

Верх страницы

Ключевые моменты

  • Хиатальная грыжа обычно означает смещение желудка вверх через диафрагмальный пищеводный перерыв в грудную полость.
  • Существует два основных типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящая (тип I) и параэзофагеальная. Типы II, III и IV представляют собой разновидности параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы вносит значительный вклад в развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) до 50% таких случаев.
  • Увеличивающиеся скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вызывают прогрессирующее нарушение гастроэзофагеального рефлюксного барьера, а большие грыжи вызывают более выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс.
  • Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы способствуют развитию гастроэзофагеального рефлюкса посредством нескольких различных механизмов, а также ухудшают опорожнение пищевода.
  • Изолированные скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно не требуют хирургического вмешательства.
  • Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть связаны с рядом серьезных осложнений и подлежат хирургическому лечению.
Верх страницы

Введение

Хотя грыжа пищеводного отверстия диафрагмы иногда отмечалась как врожденная аномалия или следствие травмы живота в предрадиографической литературе, распространенность этого состояния не оценивалась до тех пор, пока не появились технологии визуализации. С развитием технологий визуализации, особенно рентгенографии с контрастированием с барием, стало достаточно легко обнаружить прижизненную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. В 1926 г. Akerlund 1 сообщил, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была обнаружена у 2 пациентов.3% всех рентгенологических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. С улучшением радиографических методов и более систематическим подходом к их обнаружению было выявлено больше грыж, так что к 1955 году зарегистрированная заболеваемость составила 15%. 2 Когда во время рентгеноскопии использовались провокационные приемы для акцентирования грыжи, частота возрастала более резко; из 955 пациентов, подвергшихся компрессии живота во время рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была диагностирована у 55%. 3

Одновременно с эволюцией визуализации эволюционировало и клиническое понимание рефлюксной болезни. Термин рефлюкс-эзофагит был введен в 1946 г. Allison, 4 , тем самым подтверждая, что раздражающие желудочные соки рефлюксируются из желудка в пищевод. С тех пор возникли серьезные разногласия относительно связи между эзофагитом, изжогой, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и физиологией нижних отделов пищевода. Признавая эти противоречия и тот факт, что основное значение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы связано с рефлюксной болезнью, невозможно обсуждать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы без обсуждения рефлюксной болезни.Таким образом, этот обзор сначала фокусируется на соответствующей анатомии и классификации грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а затем исследует наше текущее понимание взаимосвязи между этими анатомическими переменными и патофизиологией гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Верх страницы

Анатомия и физиология пищеводно-желудочного перехода

Хиатальное отверстие — это отверстие эллиптической формы, проходящее через диафрагму с длинной осью в сагиттальной плоскости, через которое пищевод и блуждающие нервы получают доступ к брюшной полости. Хотя существует некоторая анатомическая изменчивость с частичным участием левой ножки, наиболее распространенная анатомия состоит в том, что перерыв образован элементами правой диафрагмальной ножки. 5 Голени возникают из сухожильных волокон, выходящих из передней продольной связки над верхними поясничными позвонками; левая ножка обычно прикрепляется к двум поясничным позвонкам, а правая — к трем. Кроме того, дополнительные сухожилия могут выходить из фасции над поясничными мышцами и из медиальных дугообразных связок.Дужки проходят вверх в тесном контакте с телами позвонков на протяжении большей части своего пути и только наклоняются вперед, когда они выгибаются вокруг пищевода. 5

Как только мышечные волокна выходят из сухожилийного отростка правой голени, они образуют два вышележащих лентообразных пучка, отделенных друг от друга соединительной тканью. Дорсальный пучок образует левую конечность правой ножки (грудной аспект), а вентральный пучок становится правой конечностью (брюшной аспект) правой ножки. По мере приближения к пищеводному отверстию мышечные связки расходятся и пересекаются друг с другом подобно ножницам, при этом брюшной пучок проходит вверх и вправо, а спинной пучок проходит вверх и влево.Боковые волокна каждой хиатальной конечности вставляются непосредственно в центральное сухожилие диафрагмы, но медиальные волокна, которые образуют края пищеводного отверстия диафрагмы, наклоняются по направлению к средней линии и перекрещиваются друг с другом в виде решетчатой ​​формы перед пищеводом. 5 Хотя есть вариации этого паттерна, основная организация двух сплющенных мышечных пучков, сначала расходящихся как ножницы, а затем сливающихся впереди пищевода, является общей для всех структур (рис. 1). Обычно передний край пищеводного отверстия диафрагмы отделяется от центрального сухожилия диафрагмы примерно на сантиметр.

Рисунок 1: Анатомия диафрагмального перерыва.

В наиболее распространенной анатомии мышечные элементы диафрагмы голени происходят от правой ножки диафрагмы. Правая голень возникает от передней продольной связки, покрывающей поясничные позвонки. Как только мышечные элементы выходят из сухожилия, образуются две плоские мышечные полосы, которые ножницами пересекают друг друга, формируют стенки пищеводного отверстия диафрагмы и пересекаются друг с другом перед пищеводом. ( Источник: Изменено из Marchand 5 с разрешения Общества торакальных хирургов.)

В нормальных условиях пищевод прикреплен к диафрагме, и желудок не может быть перемещен через перерыв в средостение. Основная ограничивающая структура — диафрагмально-пищеводные связки, также называемые диафрагмально-пищеводными перепонками, вместе с совокупностью задних элементов, включая блуждающий нерв и корешки левой желудочной вены и артерии. 6, 7 Диафрагмально-пищеводная перепонка образуется из поперечной фасции на нижней поверхности диафрагмы и, в меньшей степени, из сросшихся элементов эндоторакальной фасции.Эта эластичная мембрана вставляется по окружности в мускулатуру пищевода, близко к чешуйчато-столбчатому соединению, и простирается примерно на сантиметр над пищеводно-желудочным соединением (EGJ), в этом месте она истончается и сливается с перивисцеральной фасцией пищевода. 8 Таким образом, аксиальное положение плоскоколонного перехода обычно находится в пределах или немного дистальнее диафрагмального перерыва. 9

Анатомическое соотношение дистального отдела пищевода, пищеводного отверстия диафрагмы и желудка временно изменяется во время перистальтики, инициированной глотанием.С физиологической точки зрения перистальтика — это последовательное сокращение как продольной, так и циркулярной мышечной мышцы пищевода. 10 В частности, при сокращении продольной мышцы пищевод укорачивается, а диафрагмальная оболочка растягивается; по окончании перистальтической последовательности расслабление продольной мышцы вместе с упругой отдачей диафрагмально-пищеводной мембраны затем отвечает за оттягивание чешуйчато-столбчатого перехода обратно в исходное положение.По сути, это «физиологическая грыжа», потому что кардиальный желудок сжимается через диафрагмальный перерыв при каждом глотании (рис. 2). 9 Этот парадокс привел к появлению сбивающего с толку набора терминологии, обобщенной на рисунке 3. Шаровидная структура, видимая на рентгенограмме, которая формируется над диафрагмой, под трубчатым пищеводом, во время глотания, называется диафрагмальной ампулой, ограниченной сверху дистальным отделом пищевода и снизу бедренной диафрагмой. Опорожнение проглоченного материала из ампулы происходит между вдохами в сочетании с восстановлением плотности пищевода. 11 Как станет очевидным при обсуждении скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа является преувеличением нормальной диафрагмальной ампулы. Не все структуры, показанные на рисунке 3, всегда видны рентгенологически. Обычно видно только кольцо А (рис. 4), и в этом случае измерение, определяющее грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, становится неточным. В таких случаях демонстрация складок морщин, пересекающих диафрагму, часто используется как определяющий критерий. В качестве альтернативы, кольцо B, но не кольцо A, может быть видно рентгенологически, как на рисунке 5, и в этом случае кольцо B имеет такое выступание (диаметр просвета <13 мм), что можно назвать кольцом Шацки. В таком случае легко применить 2 см между кольцом В и критерием перерыва для определения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 12

Рисунок 2: Демонстрация «физиологической грыжи» во время глотания с использованием эндоскопических зажимов слизистой оболочки.

a: Перед проглатыванием. Зажим B отмечает положение чешуйчато-столбчатого соединения на 0,4 см дистальнее пищеводного отверстия диафрагмы и на 3,5 см дистальнее точки фиксации на теле позвонка (V). Клипса А прикрепляется к слизистой оболочке пищевода проксимально на 3,1 см.Движения зажима соотносятся с точкой V на позвоночнике. b: во время максимального укорочения пищевода зажим B находится на 1,8 см проксимальнее перерыва и на 2,0 см дистальнее точки V. Расстояние между зажимами A и B уменьшается до 2,2 см, что указывает на 29% -ное укорочение. c: По мере удлинения сначала опускаются оба зажима, после чего опускается зажим B, растягивая сегмент A-B до его исходной длины. d: После проглатывания зажим B снова находится на уровне перерыва. ( Источник: Kahrilas et al., 9 с разрешения Американской гастроэнтерологической ассоциации.)


Рисунок 3: Анатомические особенности скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на рентгенограмме во время глотания.

Кольцо A — это мускульное кольцо, видимое во время глотания, которое ограничивает верхний край LES. Кольцо В в плоскоколонно-столбчатом соединении присутствует только примерно у 15% пациентов и позволяет точно разделить диафрагмальную ампулу на преддверие пищевода (кольцо от А до кольца В) и скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (кольцо от В до поддиафрагмального желудка).Условно, различие между нормальной грыжей и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы — это 2-сантиметровое расстояние между В-кольцом и пищеводным отверстием. Складки Rugal, пересекающие перерыв, подтверждают убеждение, что часть желудка наддиафрагмальна. ( Источник: Kahrilas, 24 с разрешения Blackwell Publishing.)


Рисунок 4: Рентгенограмма пациента с небольшой аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (случай 1).

Видно хорошо развитое кольцо А, но нет кольца В. В таких случаях критерием определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является появление морщинистых складок, пересекающих диафрагмальный перерыв.Кольцо A не имеет анатомических корреляторов, но физиологически соответствует высшему аспекту LES. ( Источник: Карилас и Пандольфино, 75 с разрешения.)


Рисунок 5: Рентгенограмма пациента с небольшой аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (случай 2).

Видно выступающее кольцо B, но нет кольца A. Кольцо B находится в чешуйчато-столбчатом соединении и, если оно не заметно, называется поперечной складкой слизистой оболочки. В таких случаях, как этот, когда имеется заметное нарушение просвета пищевода, кольцо В называется кольцом Шацки и является частой причиной эпизодической дисфагии твердой пищи.Когда кольцо В очевидно, критерием определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является расстояние в 2 см между кольцом В и диафрагмальным перерывом. ( Источник: Карилас и Пандольфино, 75 с разрешения.)

Ключевая функция EGJ — минимизировать гастроэзофагеальный рефлюкс. Это достигается за счет сложного клапанного механизма, функция которого частично связана с пищеводом, частично с желудком и частично с диафрагмой голени. Элемент пищевода был тщательно проанализирован и состоит из нижнего сфинктера пищевода (LES) — 2-сантиметрового сегмента тонически сокращенной гладкой мышцы.Проксимальный край LES простирается на 1–1,5 см проксимальнее плоскоколонного сочленения. 13 Дистальный край LES труднее определить, но тщательные анатомические исследования показывают, что он состоит из элементов мускулатуры желудка — противоположных волокон кардии желудка. 14 Наконец, на уровне чешуйчато-столбчатого сочленения НПС окружает бедренная диафрагма, состоящая в основном из правой диафрагмальной ножки. 15 В качестве альтернативы, при вариантной анатомии левая ножка является доминирующей, обе ножки могут вносить равный вклад, или полоса от левой ножки пересекает правую (полоса низкой). 8 Элегантные физиологические исследования ясно продемонстрировали, что сокращение диафрагмы увеличивает давление EGJ, по сути выполняя роль внешнего сфинктера. 16 Кроме того, если EGJ определяется либо как конец LES, либо как точка, в которой трубчатый пищевод присоединяется к мешковидному желудку, обычно в брюшной полости имеется около 2 см трубчатого пищевода дистальнее плоскоколонного соединения. 9

Верх страницы

Типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В общих чертах, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы относится к грыже элементов брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы.Наиболее полная схема классификации выделяет четыре типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы I типа (скользящей) наблюдается расширение отверстия пищеводного отверстия диафрагмы и периферическая дряблость диафрагмальной перепонки, что позволяет части проксимального отдела желудка подниматься вверх. Во многом из-за присущей субъективности при определении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа оценки распространенности широко варьируются: от 10% до 80% взрослого населения Северной Америки. 15 По всей вероятности, большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы I типа, даже большие, протекают бессимптомно.Основным клиническим проявлением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа является склонность к развитию рефлюксной болезни, вероятность которой увеличивается с увеличением размера грыжи. При более крупных грыжах типа I голеностопные мышцы отсутствуют или сокращены до нескольких атрофических тяжей, а края пищеводного отверстия прилегают непосредственно к поперечной мембране центрального сухожилия диафрагмы. 5 По мере того, как эта дилатация прогрессирует, перерыв сам по себе больше не является сагиттальной щелью, а становится округлым отверстием, а его поперечный диаметр приближается к сагиттальному диаметру по размеру (рис. 6).Это изменение калибра перерыва наиболее заметно при растяжении. 17 Связанная с расширением отверстия пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмально-пищеводная мембрана становится истонченной и незаметной по сравнению с ее нормальным выступом. Тем не менее, диафрагмально-пищеводная мембрана остается интактной, а связанная с ней грыжа желудка находится в пределах заднего средостения (рис. 7). 15 В крайних случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа — это просто преувеличение нормальной диафрагмальной ампулы, что делает ее идентификацию зависимой от техники измерения.Однако, когда скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы увеличивается, так что более 3 см желудочного мешка поднимается вверх, ее присутствие очевидно независимо от техники, поскольку очевидны желудочные складки, пересекающие диафрагму как во время укорочения, вызванного глотанием, так и в состоянии покоя (рис. 8). Прогресс от нормальной анатомии к очевидной грыже I типа хорошо проиллюстрирован недавним анализом эндоскопического вида кардии при ретрофлексии (рис. 9). 18

Рисунок 6: Изменение анатомии пищеводного отверстия диафрагмы, связанное со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Обратите внимание, что главное изменение — расширение хиатального канала. В связи с этим может наблюдаться существенная атрофия примыкающих мышечных элементов, истончение и удлинение диафрагмальной перепонки и осевое смещение кардии желудка. ( Источник: Изменено из Marchand 5 с разрешения Общества торакальных хирургов.)


Рисунок 7: Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в сравнении с параэзофагеальной грыжей.

При скользящей или аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы происходит истончение и удлинение диафрагмальной перепонки, что приводит к грыже желудка в заднее средостение.Таким образом, нет возможности для лишения свободы или удушения. При параэзофагеальной грыже грыжа висцеральных элементов происходит из-за очаговой слабости диафрагмально-пищеводной мембраны, что может привести к обычному ряду осложнений, связанных с висцеральной грыжей через суженное отверстие. ( Источник: Изменено Скиннером. 15 с разрешения Американской гастроэнтерологической ассоциации.)



Рисунок 9: Трехмерное изображение прогрессирующего анатомического разрушения
EGJ , которое происходит при развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа.

В конфигурации степени I гребень мышечной ткани близко расположен к стержню ретрофлексированного эндоскопа. При конфигурации степени II гребень ткани выражен немного хуже, и было небольшое или радикальное смещение плоскоколонного соединения вместе с расширением угла His. При внешнем виде III степени гребень ткани на входе в желудок практически отсутствует, и часто наблюдается неполное закрытие просвета вокруг эндоскопа. Деформация III степени почти всегда сопровождается явной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.При деформации IV степени мышечный гребень на входе в желудок отсутствует. Гастроэзофагеальная область остается открытой все время, и плоский эпителий дистального отдела пищевода можно увидеть при ретрофлексированной эндоскопической проекции. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы присутствует всегда. ( Источник: Изменено из Hill LD, Kraemer SJM, Aye RW и др. Laparoscopic Repair Hill. Contemp Surg 1994; 44: 1.)

Несмотря на то, что существуют явные примеры травм, врожденных пороков развития и ятрогении, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа обычно является приобретенным состоянием.Allison 19 заметил, что типичный возраст начала заболевания приходится на пятое десятилетие жизни. Долгое время считалось, что беременность является провоцирующим фактором. 20 Концептуально Маршан 21 утверждает, что комплексные стрессы, связанные с возрастной дегенерацией, беременностью и ожирением, сказываются на относительно слабом месте анатомии. Положительный перитонеоплевральный градиент давления способствует вытеснению содержимого брюшной полости в грудную клетку, которому противостоит вся поверхность диафрагмы.Однако из отверстий, проходящих через диафрагму, только пищеводный перерыв уязвим для висцеральной грыжи, поскольку он обращен непосредственно в брюшную полость. Более того, поскольку пищевод не заполняет пищевод плотно, целостность этого отверстия зависит от его внутренних структур, особенно диафрагмально-пищеводной мембраны, которые предназначены для достижения тонкого баланса подвижности и стабильности. 21 Добавьте к этой уязвимости повторяющиеся стрессы глубокого вдоха, маневра Вальсальвы, рвоты и физиологических грыж, сопровождающих глотание, а затем усугубите стресс, набив брюшную полость жировой тканью или беременной маткой, и в конечном итоге целостность перерыв нарушен.Другой потенциальный источник стресса для диафрагмальной мембраны — тоническое сокращение продольной мышцы пищевода, вызванное гастроэзофагеальным рефлюксом и закислением слизистой оболочки. 22, 23

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа, или «скользящие», описанные выше, являются причиной подавляющего большинства грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Менее распространенные типы, II, III и IV, представляют собой разновидности параэзофагеальных грыж . Взятые вместе, они составляют от 5% до 15% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы. 24, 25, 26 Хотя у людей с этими грыжами также может быть гастроэзофагеальный рефлюкс, основное клиническое значение параэзофагеальных грыж заключается в их способности вызывать обструктивные или ишемические осложнения. Грыжа II типа возникает в результате локализованного дефекта диафрагмальной мембраны, в то время как гастроэзофагеальный переход остается в своем естественном положении, прикрепленным к преаортальной фасции и средней дугообразной связке (рис. 7). 15 Дно желудка тогда служит ведущей точкой грыжи.Естественным течением грыжи типа II является прогрессирующее увеличение, в результате чего грыжа в конечном итоге оказывается на всем желудке, при этом привратник соприкасается с кардией желудка, образуя перевернутый внутригрудной желудок (рис. 10). Параэзофагеальные грыжи как причина или следствие связаны с ослаблением структур, обычно предотвращающих смещение желудка — желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок. По мере увеличения грыжи большая кривизна желудка сворачивается в грудную клетку. Поскольку желудок прикреплен к EGJ, грыжа желудка имеет тенденцию вращаться вокруг своей продольной оси, что приводит к органоаксиальному завороту (рис. 11). 27 В редких случаях вращение может альтернативно происходить вокруг поперечной оси, что приводит к мезентериоаксиальному завороту (рис. 12). 27

Рисунок 10: Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы II типа.

В этом примере весь живот имеет грыжу в грудную клетку, что приводит к «перевернутому животу». Поскольку EGJ остается в пределах перерыва, в этом примере нет элемента грыжи I типа. (См. Также рисунок 23, чтобы понять результирующую конфигурацию желудка.) ( Источник: Кахрилас и Пандольфино, 75 с разрешения.)


Рисунок 11: Органоаксиальный заворот.

Ось вращения — длинная ось желудка. ( Источник: Изменено из Peridikis G, Hinder RA. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. In: Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia. Филадельфия: JB Lippincott, 1995: 544.)


Рисунок 12: Мезентероаксиальный заворот.

Ось вращения проходит вдоль брыжеечного прикрепления, почти так же, как и в случае заворота сигмовидной кишки.( Источник: Изменено из Peridikis G, Hinder RA. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. In: Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia. Филадельфия: JB Lippincott, 1995: 544.)

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы III и IV типов представляют собой варианты грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II типа, описанной выше. Грыжи III типа имеют элементы грыж обоих типов I и II и могут развиваться от любого типа. EGJ смещается через перерыв, что свидетельствует о растяжении диафрагмально-пищеводной мембраны, но есть также очаг ослабления диафрагмальной оболочки, приводящий к переворачиванию части желудка, как в случае грыжи II типа (рис. 13).Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы IV типа связана с большим дефектом диафрагмальной перепонки, что позволяет другим органам, таким как толстая кишка, селезенка, поджелудочная железа и тонкий кишечник, попадать в грыжевой мешок (рис. 14).

Рисунок 13: Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы III типа.

В этом примере большая часть желудка имеет грыжу в грудную клетку, но передний край грыжи желудка дополнительно образовался из-за ослабления диафрагмальной мембраны, способствуя параэзофагеальному компоненту грыжи.Поскольку EGJ находится значительно выше диафрагмального перерыва, это параэзофагеальная грыжа смешанного типа или III типа. ( Источник: Карилас и Пандольфино, 75 с разрешения.)


Хотя параэзофагеальные грыжи часто возникают как идиопатический процесс, они также являются признанным осложнением хирургического рассечения пищеводного отверстия диафрагмы, как это делается во время антирефлюксных процедур, миотомии Геллера или частичной гастрэктомии. Многие пациенты с грыжей типа II имеют только неопределенные, прерывистые симптомы или вообще не имеют симптомов.При наличии симптомы обычно связаны с ишемией или обструкцией. Наиболее частыми симптомами являются боль в эпигастрии или за грудиной, ощущение полноты после приема пищи, ощущение полноты за грудиной, тошнота и рвота. Рентген грудной клетки в вертикальном положении может быть диагностическим, показывая ретрокардиальный уровень воздуха и жидкости в параэзофагеальной грыже или внутригрудном желудке. Исследования с контрастированием с барием почти всегда являются диагностическими, и следует сосредоточить внимание на положении EGJ, чтобы дифференцировать грыжи II и III типов. Верхняя эндоскопия также полезна для диагностики и обследования пациентов с параэзофагеальными грыжами.Параэзофагеальная грыжа II типа отмечается при ретрофлексии, наблюдая отчетливое отверстие, прилегающее к EGJ, с желудочными складками, выходящими в это отверстие. При перевернутом желудке часто невозможно пересечь привратник, так как продолжение введения эндоскопа приводит только к увеличению петли внутри тела желудка и парадоксальному движению от привратника, видимому вдалеке. Параэзофагеальные грыжи III типа трудно идентифицировать эндоскопически, часто их принимают за большие грыжи I типа.Заворот желудка и частичное выпадение внутригрудного желудка через перерыв связаны с трудностями при прохождении эндоскопа через EGJ и могут привести к тройной обструкции на уровне пищевода, среднего желудка и двенадцатиперстной кишки.

Большинство осложнений грыжи II типа связано с механической проблемой, вызванной грыжей. Дисфагия может возникать в результате сдавления пищевода в пищеводе грыжей желудка или заворотом желудка. Рвота обычно носит периодический характер и часто сопровождается продолжающейся рвотой после ее прекращения.Вздутие живота после приема пищи и раннее насыщение связаны со сжатием проксимального отдела желудка, тогда как постцибальная боль обычно связана с перекрутом желудка. Кровотечение, хотя и нечастое, возникает из-за язвы желудка или гастрита в ущемленном мешочке грыжи. 15 Респираторные осложнения, такие как одышка и рецидивирующая пневмония, возникают в результате сдавления легкого желудком или другими органами через грыжу через перерыв. Параэзофагеальные грыжи могут проявляться опасными для жизни осложнениями, требующими неотложного вмешательства, и должны рассматриваться у пациентов с симптомами, у которых в анамнезе были хирургические манипуляции с диафрагмальным перерывом.Заворот желудка может привести к острой желудочной непроходимости, ущемлению и перфорации. Триада, состоящая из боли в эпигастрии, невозможности рвоты и невозможности провести назогастральный зонд, должна требовать немедленного обследования. 28

Верх страницы

Ассоциация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа с рефлюксной болезнью

Эндоскопические и рентгенографические исследования показывают, что от 50% до 94% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) имеют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы I типа, тогда как соответствующая распространенность у контрольных субъектов колеблется от 13 % до 59%. 12, 27, 29, 30 Большинство пациентов с тяжелым эзофагитом имеют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, 31, 32 и 96% пациентов с пищеводом Барретта имеют скользящую грыжу длиной более 2 см. . 33 Однако достоверность этих оценок распространенности ставится под сомнение, если рассматривать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы I типа как явление «все или ничего». Более полезно рассматривать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы I типа как континуум прогрессирующего разрушения EGJ, как показано на рисунке 9.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа влияет на рефлюкс, влияя на способность EGJ предотвращать рефлюкс и нарушать процесс выведения кислоты из пищевода после возникновения рефлюкса.

Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Хотя ГЭРБ является многофакторной по этиологии с потенциально важной модифицирующей ролью, которую играют защитные факторы слизистой оболочки и различия в составляющих рефлюкса, ключевыми аномалиями в патогенезе ГЭРБ являются рефлюкс желудочной кислоты и пепсина из желудка. пищевод и снижение эффективности очистки пищевода от кислоты.

Механистические исследования рефлюксной болезни выявили три доминирующих типа несостоятельности EGJ: (1) временная релаксация LES, (2) гипотензивная LES и (3) анатомическое нарушение EGJ, связанное с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Какой механизм рефлюкса доминирует у данного пациента, зависит от ряда факторов, включая анатомию EGJ. Преходящие релаксации НПС являются причиной подавляющего большинства случаев рефлюкса у здоровых людей и пациентов с ГЭРБ без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Временные релаксации НПС возникают без фиксированной временной связи с предшествующим сокращением глотки, не сопровождаются перистальтикой пищевода и сохраняются в течение более длительных периодов (> 10 секунд), чем расслабления НПС, вызванные глотанием. 34 Вероятность возникновения рефлюкса во время кратковременной релаксации нижнего пищеводного сфинктера (TLESR) зависит как от обстоятельств записи, так и от временной близости к еде, с рефлюксом в течение 93% или всего 9%. 35, 36

Хотя TLESR обычно составляют до 90% случаев рефлюкса у здоровых субъектов или у пациентов с ГЭРБ без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеют более гетерогенный механистический профиль с эпизодами рефлюкса, часто возникающими в контексте низкого давления LES, напряжения и расслабления LES, связанного с глотанием. 37 Эти наблюдения подтверждают идею о том, что функциональная целостность EGJ зависит как от внутренней LES, так и от внешней сфинктерной функции диафрагмального перерыва. По сути, гастроэзофагеальный рефлюкс требует «двух ударов» по ​​EGJ. Пациентам с нормальным EGJ требуется подавление как внутренней LES, так и внешней диафрагмы голени для возникновения рефлюкса; физиологически это происходит только в условиях TLESR. Глотание не подавляет диафрагму голени.Напротив, пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы могут иметь уже существующий компромисс сфинктера пищеводного отверстия диафрагмы. В этом случае рефлюкс может происходить только при расслаблении внутреннего LES, что может происходить в периоды гипотензии LES или даже при глотании.

После того, как слизистая оболочка пищевода подкисилась за счет рефлюкса желудочного сока через EGJ, нормальный процесс выведения кислоты из пищевода (определяемый как восстановление pH пищевода до значения 4) требует как эффективного опорожнения пищевода, так и нормального слюноотделения. 38 Опорожнение пищевода определяется как удаление жидкости из пищевода. Таким образом, двумя основными потенциальными причинами длительного выведения кислоты из пищевода являются нарушение опорожнения пищевода и снижение слюноотделения, что приводит к снижению нейтрализующей способности. Уменьшение слюноотделения во время сна объясняет, почему явления рефлюкса во время сна или непосредственно перед сном связаны с заметно увеличенным временем выведения кислоты. 39 Однако в единственном крупномасштабном анализе функции слюны при ГЭРБ не было обнаружено различий между функцией слюны в покое у пациентов с эзофагитом, контрольной группы молодого возраста или контрольной группы того же возраста. 40

Нарушение опорожнения пищевода при рефлюксной болезни было обусловлено наблюдением, что пациенты с ненормальным временем выведения кислоты улучшались за счет вертикального положения или подъема изголовья кровати, предполагая, что сила тяжести может улучшить аномальное очищение. 41 Было идентифицировано два механизма нарушения клиренса объема: (1) перистальтическая дисфункция и (2) вторичный рефлюкс по отношению к грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Значимые признаки перистальтической дисфункции включают возникновение неудачных перистальтических сокращений и гипотензивных (<30 мм рт.ст.) перистальтических сокращений, которые не полностью опорожняют пищевод. 42 Хиатальная грыжа и опорожнение пищевода обсуждаются в следующем разделе.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и диафрагмальный сфинктер

Теории механизма компетентности EGJ колебались между строго анатомическими объяснениями, сосредоточенными на грыже пищеводного отверстия диафрагмы I типа, и физиологическими объяснениями, сосредоточенными на силе сокращения LES при игнорировании значимости грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Современное мышление признает вклад обоих сфинктерных компонентов. Однако, прежде чем обсуждать недавние эксперименты, поучительно поразмышлять о работе Allison, 19 , которая продемонстрировала мастерское понимание анатомии EGJ.Он заявил: «Положение желудка по отношению к диафрагме важно только постольку, поскольку диафрагма действует как сфинктер … Когда правая ножка диафрагмы сокращается, ее действие на кардию двоякое: во-первых, он сжимает стенки пищевода из стороны в сторону, а во-вторых, он сжимает и увеличивает угол наклона пищевода ».

Со времен работ Эллисона был описан внутренний сфинктер EGJ (LES), и большая часть его элегантной гипотезы была забыта.Однако недавние физиологические исследования выдвинули гипотезу о двух сфинктерах компетентности EGJ, предполагая, что как внутренний сфинктер LES, так и диафрагма голени, окружающая LES, выполняют сфинктерную функцию. 43, 44, 45, 46

Доказательства, подтверждающие специализированную сфинктерную роль диафрагмы голени, получены из наблюдения, что действия реберных и голеностопных частей диафрагмы функционируют независимо во время определенных желудочно-кишечных функций.Во время вздутия пищевода, рвоты и отрыжки электрическая активность волокон голени отсутствовала, в то время как купол диафрагмы был полностью активен, что свидетельствует о том, что диафрагма голени участвует в расслаблении НПС. 47, 48 Кроме того, индуцированная глотанием релаксация LES связана с минимальным торможением голеностопного сустава, тогда как TLESR сопровождаются значительным ингибированием диафрагмы голени. 49

Дисфункция диафрагмы голени может способствовать гастроэзофагеальному рефлюксу с помощью трех механизмов: (1) нарушение «пинчкок-эффекта» сокращения голени, (2) изменение морфологии и давления НПС и (3) повышение податливости EGJ создание более широких диаметров отверстий во время расслабления LES.Диафрагма усиливает НПС за счет «пикового эффекта» сокращения голени, как показано на рисунке 15. Таким образом, сокращение голени увеличивает антирефлюксный барьер в переходные периоды повышенного внутрибрюшного давления, например, при вдохе, кашле или напряжении живота. Как видно из данных на рисунке 16, предрасположенность к рефлюксу в этих условиях резкого повышения внутрибрюшного давления зависит как от мгновенного давления LES, так и от целостности диафрагмального сфинктера. 50 Статистическое моделирование данных на Рисунке 16 показывает, что восприимчивость к этому типу рефлюкса пропорциональна размеру грыжи I типа (Рисунок 17). 50 Подразумевается, что у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается прогрессирующее разрушение диафрагмального сфинктера, пропорциональное степени осевой грыжи. Следовательно, хотя ни грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ни гипотензивная LES сами по себе не приводят к тяжелой недостаточности EGJ, эти два состояния взаимодействуют друг с другом, что подтверждается статистическим моделированием на рисунке 17.Этот вывод согласуется с клиническим опытом, согласно которому упражнения, плотно прилегающая одежда и действия, связанные со сгибанием талии, усугубляют изжогу у пациентов с ГЭРБ (у большинства из которых есть грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), особенно после приема пищи, снижающей давление НПС.



Другая гипотеза, касающаяся взаимосвязи между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и LES, заключается в том, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа сама по себе может снижать давление LES. Эта гипотеза согласуется с наблюдениями, сделанными как на людях, так и на животных.Klein et al. 51 исследовали торакоабдоминальный переход у 10 пациентов после онкологически мотивированной резекции EGJ с удалением всего внутреннего нижнего сфинктера пищевода. 51 Последующий манометрический анализ выявил внутрипросветное давление в конце выдоха 6,1 мм рт. Ст. В «бессфинктерном» EGJ, значение, подобное 3 0,2 мм рт. 52 Соответствующие данные о животных получены в результате экспериментального разрыва диафрагмальной связки у собак, аналогично эффекту грыжи аксиального пищеводного отверстия диафрагмы, при которой связка растягивается и ее диафрагмальные прикрепления ослабляются. 9, 53 Разрыв связки существенно снизил пиковое давление EGJ, которое затем было восстановлено с помощью реанастомоза. 54 В случае пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы уменьшение грыжи эквивалентно реанастомозированию диафрагмально-пищеводной связки, и это, по сути, увеличивает давление НПС, заставляя давление в канале пищеводного отверстия диафрагмы накладываться на внутреннее давление НПС. 13 Возможно, единственные противоречивые данные — это записи диафрагмальной электромиографии, которые решительно подтверждают идею о фазовом, но не тоническом, диафрагмальном вкладе в давление ЭГС. 43, 44, 45, 46 Однако, полагаясь на записи электромиографии для полного представления диафрагмального вклада в давление EGJ, игнорируется возможный вклад пассивных сил, таких как эластичность диафрагмальной и дугообразной связок, во внутрипросветное давление. Конечно, в случае верхнего сфинктера пищевода такие пассивные силы создают внутрипросветное давление аналогичной величины после экспериментальной отмены миогенного тонуса. 55

Еще одно интересное наблюдение касается влияния грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на морфологию зоны высокого давления LES. Мало того, что пиковое давление в зоне высокого давления LES отрицательно коррелирует с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но и общая длина зоны высокого давления может быть значительно уменьшена у пациентов с большими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, главным образом из-за потери сегмента. дистальнее чешуйчато-столбчатого перехода (рис. 18). 9 Этот дистальный сегмент LES может быть связан с перевязочными волокнами и кламочными волокнами кардии желудка, также называемого интраабдоминальным сегментом пищевода. 14, 56 Это, вероятно, наиболее запутанный сегмент анатомии пищевода, названный Ingelfinger 57 анатомической и функциональной «ничейной зоной». Подчеркнув эту путаницу, Вольф 58 заметил, что «действительно странно, что, когда он обычно расположен ниже перерыва,« погруженный сегмент »напоминает пищевод, а когда смещен выше перерыва, он напоминает желудок. Присутствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, исходный погруженный сегмент включен в грыжевой мешок.«Либерманн-Мефферт и др. 14 описали« линию перехода складки », очевидную в посмертных образцах, которая кажется аналогичной внутрижелудочному краю EGJ при эндоскопической визуализации и связанной с углом His, определяемым снаружи. 14 Плоскоколонное соединение составляло 10,5 4,4 мм проксимальнее линии перехода складки при измерении по большей кривизне. Хотя актуальность этого дистального сегмента сфинктера спорна, Хилл и др. 18 обнаружили целостность этого «лоскутного клапана» (рис. 9). ), чтобы коррелировать с компетентностью EGJ против антеградного градиента давления в посмертных экспериментах. 18 При прогрессирующем проксимальном смещении чешуйчато-столбчатого перехода над пищеводным отверстием этот дистальный сегмент в конечном итоге разрушается и раскрывается, создавая рентгенологически очевидную мешковидную структуру, идентифицируемую как невосстанавливающую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. 53 Эти наблюдения предполагают, что наблюдаемое укорочение зоны высокого давления LES, которое хирурги прокомментировали как свидетельство механически дефектного сфинктера, вероятно, в значительной степени является манометрическим коррелятом большой невосстанавливающей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 56, 59

Рисунок 18: Зона высокого давления в пищеводно-желудочном соединении относительно диафрагмального перерыва.

Длина и положение зоны высокого давления EGJ относительно диафрагмального перерыва среди групп здоровых субъектов (группа 1), субъектов, у которых плоскоколонно-столбчатое соединение (SCJ) находилось на 0–2 см выше диафрагмы в состоянии покоя (группа 2), и испытуемые, у которых SCJ находился> 2 см выше диафрагмы в состоянии покоя (группа 3). Группы субъектов были определены путем рентгенологического исследования установленного эндоскопически металлического зажима слизистой оболочки.Горизонтальные полосы отображают средние пределы зоны высокого давления внутри каждой исследуемой группы (средняя стандартная ошибка в сантиметрах). Положение точки респираторной инверсии (RIP) постоянно среди групп субъектов, тогда как положение SCJ прогрессивно становится более головным в группах 2 и 3. Подобно пациентам с типом IV на рисунке 9, субъекты группы 3 в этом исследовании имели болезненный перерыв и отсутствие заметной зоны высокого давления в диафрагмальном перерыве. Таким образом, результирующий эффект заключался в укорачивании зоны высокого давления и размещении SCJ относительно дистально в зоне высокого давления, так что он, вероятно, был бы виден эндоскопически из ретрофлексированного обзора.( Источник: Kahrilas et al., 9 с разрешения Американской гастроэнтерологической ассоциации.)

Исследование, оценивающее механистический профиль рефлюкса у пациентов с ГЭРБ с и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дало некоторое дополнительное понимание роли компетентности EGJ в ГЭРБ. 37 В этих амбулаторных манометрических экспериментах 90% случаев рефлюкса у здоровых субъектов и пациентов с ГЭРБ без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы были связаны с TLESR. Напротив, пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имели более гетерогенный механистический профиль с эпизодами рефлюкса, часто возникающими в контексте низкого давления НПС, напряжения и релаксации НПС, связанных с глотанием.Рассматривая эту разницу в механистическом профиле, необходимо исследовать механические переменные системы, которые могут объяснить расслабленный EGJ, остающийся закрытым в одном случае и открытым в другом; одна из таких механических переменных — податливость или растяжимость сфинктера.

Приобретенные анатомические изменения, связанные с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, могут изменять податливость расслабленного EGJ, тем самым снижая сопротивление желудочно-пищеводному потоку. Недавние физиологические исследования, посвященные изучению роли комплаентности при ГЭРБ, показали, что пациенты с ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имели повышенную комплаентность в EGJ по сравнению с нормальными субъектами 17 или пациентами, перенесшими фундопликацию. 60 Эти эксперименты использовали комбинацию контролируемого баростатом растяжения, манометрии и рентгеноскопии для количественной оценки соответствия EGJ. Было показано, что у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с ГЭРБ увеличивается несколько параметров комплаентности EGJ: (1) EGJ открывается при более низком давлении растяжения; (2) в расслабленном состоянии EGJ открывается при давлениях растяжения, которые были равны или близки к давлению покоя внутрижелудочного давления; и (3) для данного давления растяжения EGJ открылся примерно на 0,5 см шире (Рисунок 19). 17 Эти изменения механики EGJ, вероятно, вторичны по отношению к нарушенной, растяжимой апертуре голени и, вероятно, способствуют физиологическим аберрациям, связанным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ.Другие возможные анатомические проявления дилатации диафрагмального пищеводного отверстия диафрагмы включают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и нарушение работы клапана желудочно-пищеводного лоскута, оба из которых тесно связаны с рефлюксной болезнью. Как только перерыв физиологически нарушен, он больше не защищает от гастроэзофагеального рефлюкса. В этих условиях рефлюкс больше не требует «двух ударов», потому что внешний сфинктерный механизм уже нарушен, и единственной предпосылкой для рефлюкса становится расслабление LES, будь то в условиях расслабления, вызванного глотанием, TLESR или периода длительной гипотонии LES. .

Повышенная комплаентность также может помочь объяснить, почему пациенты с ГЭРБ с большей вероятностью выдерживают кислотный рефлюкс в сочетании с TLESR, чем пациенты без симптомов. В эксперименте, который стремился количественно оценить эту разницу, нормальные субъекты демонстрировали кислотный рефлюкс с 40% до 50% TLESR по сравнению с 60% до 70% у пациентов с ГЭРБ. 61 Это различие может быть связано с повышенной податливостью EGJ и ее влиянием на транс-EGJ поток. Эта гипотеза основана на уравнении, моделирующем поток через EGJ:

поток = P R 4 / C L

где P — перепад давления, R — радиус, C — постоянная величина, L, — длина отверстия и — вязкость.В уравнении потока поток прямо пропорционален диаметру EGJ в 4-й степени и обратно пропорционален длине суженного сегмента и вязкости газа или жидкости, пересекающего сегмент. Если TLESR возникают в контексте EGJ с повышенной податливостью, при заданном наборе обстоятельств будут возникать более широкие диаметры отверстий, и, следовательно, поток через EGJ увеличится. Обратите внимание, что пациенты без явной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы все же могут иметь повышенную комплаентность из-за более тонких дефектов EGJ, которые не сразу становятся очевидными при использовании современных рентгенографических или эндоскопических методов оценки.Эти дефекты могут быть больше похожи на незначительные анатомические варианты EGJ, такие как гастроэзофагеальный лоскутный клапан II степени, показанный на рисунке 9.

Помимо влияния на диаметр отверстия EGJ во время TLESR, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также может увеличить частоту TLESR . Исследование, изучающее влияние растяжения желудка на частоту TLESR у здоровых субъектов и пациентов с ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и без нее, показало, что непрерывная инфузия воздуха была мощным стимулом для TLESR и кислотного рефлюкса во всех группах субъектов. 62 Интересным открытием было то, что степень увеличения частоты TLESR была прямо пропорциональна осевому разделению между плоскоколонным переходом и хиатальным каналом. Таким образом, повышенная чувствительность к индуцированному растяжением TLESR является еще одним механизмом, с помощью которого измененная анатомия EGJ может предрасполагать к ГЭРБ.

Верх страницы

Лечение

Лечение изолированной бессимптомной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа показано редко. Если симптомы ГЭРБ возникают в сочетании с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, для контроля рефлюкса показано медикаментозное или хирургическое лечение, как это подробно обсуждается в других частях этого тома.И наоборот, увеличивающиеся грыжи типов II, III и IV представляют собой риск серьезных осложнений, подобных осложнениям, связанным с грыжей внутренних органов через отверстие в другом месте тела. 67 Скиннер и Белси 67 сообщили, что шесть из 21 пациента с параэзофагеальной грыжей, пролеченных медикаментозно, умерли от осложнений в виде лишения свободы, перфорации и кровотечения. Однако более поздние исследования показывают, что эти катастрофические осложнения встречаются реже, чем сообщалось изначально. Аллен и др. 68 наблюдали за 23 пациентами в течение в среднем 78 месяцев и обнаружили, что только у четырех пациентов наблюдалось прогрессирование симптомов и только у трех случаев ущемления желудка на 735 пациенто-лет. Кроме того, в этой серии был зарегистрирован только один смертельный исход в результате аспирации во время эзофаграммы. Несмотря на эти более свежие данные, большинство экспертов по-прежнему рекомендуют проводить плановое восстановление у пациентов, которые могут перенести операцию. Эти грыжи никогда не регрессируют и постепенно увеличиваются. При отсутствии лечения параэзофагеальная грыжа может в конечном итоге достичь стадии гигантского внутригрудного желудка, после чего у пациента могут появиться боль и давление за грудиной, или язва желудка может развиться в плохо дренируемом желудке. 69 Более проблематично, когда глазное дно расширяется и выпадает из заднего средостения, обструкция возникает на уровне пищевода, среднего желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 24). Если это не будет устранено в кратчайшие сроки, тюремное заключение может стать необратимым. В группе из 10 таких пациентов с ущемленными и ущемленными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы Hill 69 сообщил о 50% -ной смертности. Напротив, среди 19 пациентов, у которых была возможна предоперационная подготовка и декомпрессия, летальности не было. 69 Таким образом, после выявления параэзофагеальной грыжи, в настоящее время считается, что ее следует лечить хирургическим путем, независимо от симптомов.

Хирургические доступы к грыжам пищеводного отверстия диафрагмы II типа можно разделить на пять компонентов, не все из которых требуются в каждом случае 70 : (1) уменьшение грыжи желудка в брюшную полость, (2) грыжу (удаление грыжи мешок), (3) герниорафия (закрытие дефекта пищеводного отверстия диафрагмы), (4) антирефлюксная процедура и (5) гастропексия (субдиафрагмальное прикрепление желудка для предотвращения повторной роговицы).К операции можно приступить трансторакальным или трансабдоминальным путем. Торакотомия обеспечивает отличное обнажение пищевода и грыжевого мешка, облегчая рассечение пищевода достаточной длины и возможное выполнение гастропластики для удлинения пищевода, если это необходимо для обеспечения восстановления без натяжения. Трансабдоминальный доступ лучше способствует сокращению заворота желудка, и иногда торакотомия может быть преобразована в тораколапаротомию при гигантских грыжах с грыжей содержимого брюшной полости в грудную клетку. 71 Мнения по поводу необходимости антирефлюксной процедуры разнятся, если патологический рефлюкс не выявлен. Наиболее распространенная процедура — фундопликация по Ниссену. Гастропексия применяется, если после сокращения желудок необычно подвижен. Хотя прогноз после хирургического вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы II типа отличный, рецидив более вероятен, чем при грыжах типа I, предположительно из-за того, что перерыв пищеварения более затруднен. 15

Также возможно лапароскопическое лечение параэзофагеальных грыж, хотя и более сложное, чем лапароскопическая антирефлюксная хирургия.Первоначальный опыт показал более короткое пребывание в больнице и уменьшение количества осложнений. 72 Тем не менее, смертность по-прежнему значительна и достигает 5%. 71, 73 Лапароскопическая пластика также связана с более высокой частотой рецидивов по сравнению с открытыми процедурами. 28 Таким образом, решение о том, проводить лапароскопическую или открытую пластику, остается спорным.

Учитывая, что параэзофагеальные грыжи чаще встречаются с возрастом, многие пациенты с параэзофагеальными грыжами имеют значительные сопутствующие заболевания.В этой группе пациентов риски хирургического вмешательства могут быть значительными, поэтому менее инвазивные методы могут быть более подходящими. Kercher et al. 74 описал технику, сочетающую эндоскопическое удаление грыжи с чрескожной эндоскопической гастростомией (ПЭГ). Этот метод был применен у 11 пациентов класса III Американского общества анестезиологов с симптоматической параэзофагеальной грыжей. Лапароскопическая помощь потребовалась девяти пациентам для репозиции и гастропексии, среднее время операции — 61 минута, время пребывания в больнице — 2.8 дн. Произошло три основных осложнения (фибрилляция предсердий, преходящее ишемическое событие и повторная операция по поводу внутренней грыжи), а также одно незначительное осложнение (инфекция участка ПЭГ). Этот метод может представлять собой ценную альтернативу лечению симптоматических пациентов с тяжелой коморбидностью.

Верх страницы

Заключение

EGJ анатомически и физиологически сложен, что делает его уязвимым для дисфункции по нескольким механизмам. У гастроэзофагеальной рефлюксной болезни есть несколько потенциальных причин, объединяющей темой которых является повышенное воздействие кислоты на пищевод.Разнообразные данные свидетельствуют о том, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является значительным патофизиологическим фактором примерно в 50% случаев. Важность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не учитывается из-за неточного использования этого термина и неправильного представления о том, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это явление «все или ничего». Более правильно рассматривать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы как континуум прогрессирующего разрушения EGJ, при этом более крупные грыжи имеют большее значение. Динамическая анатомия EGJ, описанная здесь, подчеркивает сложность определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и выяснения взаимосвязи между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмального перерыва, LES и ГЭРБ.Следовательно, хотя ясно, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является фактором, способствующим патогенезу ГЭРБ, также ясно, что ГЭРБ — это многофакторный процесс, который не поддается излишнему редукционистскому объяснению.

Параэзофагеальная грыжа представляет собой потенциально катастрофическое состояние, которое требует немедленного внимания всем пораженным пациентам и срочного вмешательства у пациентов с симптомами. Пациентам с высоким хирургическим риском следует предложить хирургическую коррекцию до того, как возникнут осложнения, поскольку экстренная операция в условиях лишения свободы имеет высокую смертность.Однако выбор оперативного подхода вызывает споры. Пациентам с тяжелой сопутствующей патологией может быть полезна менее инвазивная методика, направленная на уменьшение грыжи и предотвращение заворота желудка.

Содержание статьи

Хиатальная грыжа — обзор

Хиатальная грыжа

Хиатальные грыжи можно разделить на несколько типов в зависимости от их внешнего вида. Безусловно, наиболее распространенным типом является скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (тип I) (рис. 6-33). Строго говоря, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы должна быть преходящей и диагностироваться, когда при рентгеноскопии часть желудка входит в грудную клетку через пищеводный перерыв диафрагмы, а затем возвращается в брюшную полость.Однако нередко большие скользящие грыжи остаются в груди на протяжении всего рентгеноскопического исследования. Такие грыжи все же следует рассматривать как скользящие, если нет признаков укорочения пищевода. Наблюдение за наличием достаточной избыточности пищевода, позволяющей уменьшить грыжу, важно для хирурга при планировании пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Хотя корреляция между ГЭР и скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы далека от совершенства, считается, что такие грыжи предрасполагают к рефлюксу. 55

Вторым основным типом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (тип II) (рис. 6-34) является параэзофагеальная грыжа, при которой EGJ остается в пределах (или очень близко) пищеводного пищеводного отверстия и части или всех грыж желудка. вверх через пищеводный перерыв и выходит за пределы пищевода. Такие грыжи важно распознавать, потому что, хотя они не сильно связаны с ГЭР, они с большей вероятностью, чем скользящие грыжи, будут связаны с симптоматическим захватом газа, ущемлением, обструкцией и удушением.Эти важные симптомы чаще встречаются при больших параэзофагеальных грыжах, при которых большая кривизна желудка поворачивается вверх на 180 градусов, чтобы лежать выше меньшей кривизны («перевернутый внутригрудной желудок»). На этом этапе следует рассмотреть возможность планового хирургического вмешательства, чтобы предотвратить серьезные осложнения, особенно те, которые возникают в результате обструктивного заворота желудка. 56,57

Когда EGJ расположен выше пищеводного отверстия, а часть желудка расположена рядом с пищеводом, иногда используется термин комбинированная (или «смешанная») скользящая и параэзофагеальная грыжи.Эти грыжи можно рассматривать как скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы до тех пор, пока параэзофагеальный компонент не станет доминирующим. Когда наблюдается верхнее вращение большей кривизны, их следует рассматривать как параэзофагеальные грыжи.

Третий тип грыжи — короткая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 6-35). Иногда считается, что болезнь имеет врожденное происхождение, но в настоящее время считается, что она является вторичной по отношению к хроническому рефлюкс-эзофагиту. Хотя ГЭР часто трудно выявить у пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, она обычно легко проявляется у пациентов с короткой грыжей пищевода.

Симптомы, причины, диагностика и лечение

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это когда живот выпячивается в грудь через отверстие в диафрагме, мышце, разделяющей эти две области. Открытие называется перерывом пищеварения, поэтому это состояние также называется грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Существует два основных типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящая и параэзофагеальная.

Обычно пищевод (пищевая трубка) проходит через перерыв и прикрепляется к желудку.При скользящей грыже пищеводного отверстия желудок и нижняя часть пищевода скользят вверх к груди через диафрагму. Этот тип есть у большинства людей с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Параэзофагеальная грыжа более опасна. Пищевод и желудок остаются там, где должны быть, но часть желудка протискивается через перерыв, чтобы сесть рядом с пищеводом. Ваш желудок может сжаться и потерять кровоснабжение. Ваш врач может назвать это ущемленной грыжей.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Многие люди с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы не замечают никаких симптомов.У других могут быть:

  • Изжога при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
  • Боль в груди
  • Вздутие живота
  • Отрыжка
  • Проблемы с глотанием
  • Неприятный привкус во рту
  • Расстройство желудка и рвота
  • Обратный поток пищи или жидкости из живот в рот
  • Одышка
Продолжение

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и:

  • Сильная боль в груди или животе
  • Расстройство желудка
  • Рвота
  • Может ‘ t какашки или газы

Это могут быть признаки ущемленной грыжи или непроходимости, которые требуют неотложной медицинской помощи.

Причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Врачи не знают, почему возникает большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Возможные причины:

  • Рождение с большим, чем обычно, отверстием пищеводного отверстия диафрагмы
  • Повреждение области
  • Изменения диафрагмы с возрастом
  • Повышение давления в животе, например, при беременности, ожирении, кашле, подъеме тяжести что-то тяжелое или напряжение на унитазе

Факторы риска грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Хиатальные грыжи чаще возникают у женщин, людей с избыточным весом и людей старше 50.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Чтобы диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, ваш врач может провести тесты, в том числе:

  • Глотание бария. Вы пьете жидкость, которая обнаруживается на рентгеновском снимке, чтобы врач мог лучше осмотреть ваш пищевод и желудок.
  • Эндоскопия. Ваш врач вставляет вам в горло длинную тонкую трубку, называемую эндоскопом. Камера на конце показывает внутри пищевода и желудка.
  • Манометрия пищевода. Другой тип трубки вводится в горло, чтобы проверить давление в пищеводе при глотании.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Если у вас нет никаких симптомов, возможно, вам не потребуется лечение.

Если у вас кислотный рефлюкс, ваш врач может порекомендовать лекарства для лечения этих симптомов, в том числе:

  • Антациды для снижения кислотности желудка
  • Ингибиторы протонной помпы или блокаторы H-2 рецепторов, чтобы ваш желудок не вырабатывал столько кислоты
  • Prokinetics, чтобы сделать ваш пищеводный сфинктер — мышцу, которая не дает желудочной кислоте поступать в пищевод — сильнее.Они также помогают работать мышцам пищевода и помогают опорожнять желудок.

Ваш врач может сделать операцию, если у вас параэзофагеальная грыжа (когда часть вашего желудка выдавливается через перерыв), чтобы ваш желудок не сдавился.

Во многих операциях по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используется метод, называемый лапароскопией. Ваш врач сделает несколько небольших (от 5 до 10 миллиметров) надрезов на вашем животе. Они вводят в эти разрезы лапароскоп, и он отправляет изображения на монитор, чтобы врач мог видеть ваше тело.Эти «минимально инвазивные» процедуры имеют меньшие порезы, меньший риск инфицирования, меньше боли и рубцов и более быстрое выздоровление, чем традиционные операции.

Изменения образа жизни при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и домашние средства

Некоторые изменения в повседневной жизни могут помочь при симптомах кислотного рефлюкса. К ним относятся:

  • Не делайте упражнений и не ложитесь в течение 3–4 часов после еды.
  • Избегайте кислых продуктов, таких как апельсиновый сок, томатный соус и газированные напитки.
  • Ограничьте жареные и жирные продукты, алкоголь, уксус, шоколад и кофеин.
  • Ешьте небольшими порциями.
  • Поднимите изголовье кровати примерно на 6 дюймов.
  • Не носите тугие ремни или одежду, которая давит на живот.
  • Сбросьте лишние килограммы.
  • Не курите.

Какие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо исправить? Большой, маленький или ничего? — Данн

Введение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это грыжа внутрибрюшного содержимого через пищеводный перерыв диафрагмы. Теории об этиологии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы варьируются от укорочения пищевода из-за прогрессирующего воздействия кислоты, слабости в диафрагме голени из-за старения и длительного повышения внутрибрюшного давления из-за ожирения или хронического подъема тяжестей и напряжения.Распространенность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы варьируется в литературе от 15 до 20% в западных популяциях (1-3). Хиатальные грыжи можно классифицировать по положению гастроэзофагеального перехода (GEJ) и протяженности грыжи желудка. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа возникает при периодической миграции GEJ в средостение. Их часто в просторечии называют «скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы». Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа составляют более 95% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы (, рисунок 1, ) (4). Чаще всего они протекают бессимптомно.При наличии симптомов у пациентов обычно наблюдаются симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (5).

Рисунок 1 Диаграмма, показывающая типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 1-3.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II-IV типов обычно сгруппированы вместе и называются параэзофагеальными грыжами (ПЭГ) (, рис. 1, ). По оценкам, они составляют лишь 5–10% всех диагностированных грыж пищеводного отверстия диафрагмы (6).Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II типа возникают, когда грыжа дна желудка проходит через пищеводный перерыв. GEJ обычно остается под диафрагмой. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы III типа представляет собой комбинацию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I и II типа, при которой грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и глазное дно желудка проходит через пищеводный перерыв. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы IV типа возникает при смещении в средостение других органов, кроме желудка. Грыжи II – IV типов могут протекать бессимптомно или с симптомами. Было подсчитано, что примерно у 50% пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы II-IV типа отсутствуют симптомы (7).

Симптоматические симптомы могут быть связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом и его осложнениями, механической обструкцией из-за частичного заворота или симптомами давления, вызванными грыжей органов в заднем средостении. Они могут включать срыгивание, дисфагию, преждевременное насыщение, боль в груди и одышку. Большие параэзофагеальные грыжи (ПЭГ) предрасполагают к завороту желудка с потенциальным некрозом желудка, вторичным по отношению к нарушению кровотока в желудочных сосудах (6).Потенциально опасный для жизни характер этого осложнения подчеркивает важность определения пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы прошло путь от открытых (трансторакальных, трансабдоминальных) процедур до лапароскопических. В настоящее время предпочтение отдается лапароскопии из-за ее снижения заболеваемости, более короткого пребывания в больнице и уменьшения потребности в обезболивающих (8). Независимо от подхода, целью операции является уменьшение грыжевого мешка и закрытие дефекта пищеводного отверстия без натяжения в сочетании с антирефлюксной процедурой.

Операция рекомендуется при всех острых симптоматических проявлениях ЛЭГ (непроходимость или заключение / удушение). Тактика лечения в неострых и бессимптомных условиях менее ясна. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа обычно не лечат хирургическим путем, если они протекают бессимптомно, учитывая их низкую общую заболеваемость. Тактика лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II-IV типа менее ясна. Влиятельные исследования, опубликованные более 40 лет назад, привели к рекомендациям хирургов профилактически восстанавливать все PEH, чтобы избежать потенциального развития заворота и / или ишемии желудка.Эти исследования оценили риск развития острых симптомов и осложнений у пациентов, находящихся «только под наблюдением», в 30% и более (9,10). Однако в последние годы некоторые исследования показали, что риск катастрофических осложнений намного ниже этих первоначальных оценок. Это возобновило дискуссию о необходимости оперировать бессимптомные или минимально симптоматические параэзофагеальные грыжи (11).

Несколько исследований изучали естественную историю параэзофагеальных грыж без хирургического вмешательства, что затрудняет оценку рисков бдительного ожидания.Чтобы в полной мере определить пользу хирургического вмешательства, необходимо оценить результаты после операции в отношении симптоматики, качества жизни и частоты рецидивов грыжи. Вопрос о том, следует ли пациенту пройти операцию, еще больше усложняется из-за возраста пациента и сопутствующих соматических заболеваний. Также важно определить особые группы пациентов, у которых могут быть постоянно худшие результаты, чтобы их можно было проконсультировать о рисках до операции. Мы пытаемся затронуть эти темы в нашем обзоре того, какие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы требуют операции.

Чтобы ответить на вопрос, «какие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо исправить», был проведен поиск литературы с использованием базы данных PubMed. Ключевые слова поиска: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, параэзофагеальная грыжа, диафрагмальная грыжа, хирургическое вмешательство. Тезисы были рассмотрены на предмет соответствия теме. Исследования включались только в том случае, если они были опубликованы в течение последних 20 лет, были на английском языке и был доступен полный текст. Помимо поиска в базе данных, был проведен поиск соответствующих исследований по ссылкам из каждой включенной статьи.


Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа

Бессимптомное течение

Хотя имеются редкие сообщения о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы I типа, приводящих к осложнениям, официальные руководства рекомендуют наблюдать только бессимптомные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа (12). Это связано с тем, что подавляющее большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы I типа не развиваются до необходимости экстренной операции, не становясь сначала симптоматическими.Само собой разумеется, что если такие пациенты будут проходить регулярное наблюдение, им будет проведено плановое восстановление, прежде чем у них появятся показания к экстренной операции. Конечно, остается нерешенным вопрос о естественном течении грыж пищеводного отверстия диафрагмы I типа и о том, переходят ли они в конечном итоге в грыжи III или IV типа.

O’Donnell et al. наблюдали частоту грыж пищеводного отверстия диафрагмы I-IV типа у активных компонентов в США. Армия, флот, авиация и корпус морской пехоты, служившие с января 2005 г. по декабрь 2014 г. (2).Лица были идентифицированы с использованием записей о стационарном и амбулаторном медицинском обслуживании, задокументированных в Системе медицинского наблюдения Министерства обороны. В общей сложности за этот период у 27 276 человек была диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с общей заболеваемостью 19,7 на 10 000 человеко-лет. Из 27 276 военнослужащих с диагнозом грыжа пищеводного отверстия диафрагмы только 235 (0,86%). в течение периода наблюдения были выполнены какие-либо хирургические операции, и только 47 (0,17%) случаев возникли. Это исследование показало, что подавляющее большинство диагностированных случаев диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы никогда не требует хирургического вмешательства.Истинная частота грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в этой популяции, вероятно, была выше, учитывая тот факт, что в этом исследовании не проводился рутинный скрининг. К сожалению, в исследовании не сообщалось о распределении различных типов грыж пищеводного отверстия диафрагмы при неотложных и не неотложных операциях.

Дальнейшие исследования изучили естественную историю грыж пищеводного отверстия диафрагмы I типа. Ретроспективный обзор одного учреждения, проведенный Ahmed et al. в 2018 г. оценил естественное течение грыж пищеводного отверстия диафрагмы I типа менее 5 см (13).Пациентам был поставлен диагноз после эндоскопии, выполненной в рамках обследования по поводу ГЭРБ, дисфагии, боли в груди, боли в животе или последующего наблюдения за пищеводом Барретта. Всем живым пациентам разослали анкету относительно симптомов, связанных с ГЭРБ. Хотя многие пациенты имели стойкие симптомы через 10 лет наблюдения, исследователи обнаружили, что только 1,5% пациентов в конечном итоге перенесли плановую операцию по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Двум пациентам была сделана операция в связи с развитием рефрактерной ГЭРБ.У одного пациента было прогрессирующее увеличение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, и ему была проведена плановая пластика на фоне развития железодефицитной анемии. За 10-летний период исследования не было зарегистрировано никаких неотложных операций. Учитывая низкую скорость прогрессирования хирургического вмешательства, авторы пришли к выводу, что наблюдение за бессимптомными грыжами малого и среднего размера I типа (римская цифра) является безопасным.

Симптоматический

Были проведены обширные физиологические исследования, в которых наблюдалась связь между скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальным рефлюксом.Scheffer et al. провел манометрию с высоким разрешением и исследования pH у 20 пациентов с ГЭРБ в анамнезе и 20 здоровых добровольцев во время и после стандартизированного приема пищи (14). Они также сравнили объем внутрибрюшного желудка с помощью ультразвука. Исследователи отметили, что пациенты с симптомами ГЭРБ чаще находились в состоянии голодания, когда на манометрии у них были две определенные зоны высокого давления, соответствующие профилю грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (32,9 ± 4,9 мин. Ч) (53.2%) по сравнению с контролем (8,7 ± 3,3 мин ч) (14,5%) (P <0,001). Исследователи также отметили, что при грыже желудка была зафиксирована более высокая частота рефлюкса при тестировании pH (2,1 ± 0,6 и 3,8 ± 0,9 в час; P <0,05).

Кроме того, есть доказательства того, что плановая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа связана с более низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений, а также с меньшей частотой повторных операций, связанных с осложнениями, по сравнению с PEHs (15). Причинно-следственная связь между ГЭРБ и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы I типа, а также относительно низкая частота осложнений являются убедительными доказательствами возможности планового лечения этих симптоматических грыж.


Лечение типа II-IV PEH

Симптоматический

Идеальным исследованием для сравнения рисков и преимуществ восстановления с наблюдением симптоматической ЛЭГ было бы рандомизированное контролируемое исследование. Однако этих данных недостаточно, поскольку симптоматические грыжи уже обычно лечатся большинством хирургов. Sihvo et al. провел одно из немногих исследований, посвященных смертности от симптоматической ПЭГ, связанной с конкретным заболеванием (11).Исследователи идентифицировали 563 пациента, перенесших хирургическое лечение, и 67 пациентов, которым в период с 1987 по 2001 г. проводилось консервативное лечение ЛЕГ в стационаре. Они обнаружили, что периоперационная летальность у пациентов, перенесших хирургическое лечение, составляет 2,7%. У пациентов, которые были госпитализированы по поводу PEH, но в конечном итоге вылечили без хирургического вмешательства, уровень смертности составил 16,4%. Вероятно, это завышенная оценка смертности, учитывая, что многие пациенты с ЛЭГ, возможно, никогда не были госпитализированы и, следовательно, не будут включены в группу «бдительного ожидания» этого исследования.Изучив записи пациентов, умерших во время консервативного лечения, авторы пришли к выводу, что 13% смертей можно было предотвратить с помощью хирургического вмешательства. Результаты этого исследования подчеркивают плохие результаты настороженного ожидания симптоматической ЛЭГ.

Помимо этого преимущества в отношении смертности, существует несколько хорошо задокументированных симптоматических преимуществ восстановления PEH. Пациенты часто сообщают об облегчении симптомов ГЭРБ: дисфагии, вздутия живота, регургитации и раннего насыщения (16–18).

Дополнительное внимание следует также уделить улучшению сердечной и легочной функции. Carrott et al. провел ретроспективный обзор, сравнивающий до и послеоперационные тесты функции легких (PFT) у пациентов, перенесших лечение симптоматической или бессимптомной PEH (19). Группа хирургического вмешательства продемонстрировала статистически значимое улучшение значений PFT (P <0,01). Кроме того, модели многомерной регрессии продемонстрировали корреляцию между степенью улучшения PFT и размером внутригрудного желудка.

Результаты этого ретроспективного исследования были дополнительно подтверждены в недавнем проспективном исследовании 570 пациентов, проведенном Wirsching et al. (20). Они обнаружили улучшение показателей спирометрии у 80% пациентов. Степень улучшения после восстановления была наибольшей, когда доля внутригрудного желудка была> 75% (P = 0,001). Лоу и Симчук также обнаружили аналогичные улучшения показателей спирометрии (21).

Помимо улучшения дыхательной функции, существуют также исследования, демонстрирующие улучшение физиологии сердца после восстановления PEH (22).МРТ сердца, выполненная до и после еды, показала, что размер PEH значительно увеличился после еды, и что это увеличение размера привело к одновременному уменьшению ударного объема левого желудочка (P = 0,012) и фракции выброса (P = 0,010). Послеоперационная МРТ показала значительное улучшение размера левого предсердия и левого желудочка и ФВ. Также было проведено исследование функции легких, которое показало улучшение FEV1 и FVC после операции. Наконец, пациент сообщил, что кардиореспираторные симптомы улучшились после операции по сравнению с дооперационными значениями (P <0.01). Вместе эти исследования показывают, что улучшение после восстановления PEH не ограничивается только желудочно-кишечной патологией и патологией, связанной с ГЭРБ.


Результаты планового ремонта

Современные хирургические методы планового лечения PEH документально подтвердили низкую послеоперационную заболеваемость / смертность и благоприятные долгосрочные симптоматические исходы. Targarona et al. сообщил о 11% заболеваемости краткосрочными осложнениями в своем исследовании 46 пациентов с ЛЭГ типа II, III и IV, получавших лапароскопическую пластику +/- армирование сеткой и фундопликацию по Ниссену (23).Пациенты наблюдались в среднем 24 месяца. В этом исследовании качество жизни оценивалось с помощью различных опросов: Краткая форма — 36 (SF-36), Шкала тяжести диспепсии Глазго (GDSS) и Индекс качества жизни желудочно-кишечного тракта (GIQLI). Качество жизни согласно GIQLI было одинаковым для всей когорты и стандартной популяции сравнения. Это исследование показало, что частота рецидивов составляет 20% за средний период наблюдения в 24 месяца с использованием глотания бария для постановки диагноза. Было установлено, что большинство рецидивов протекают бессимптомно или с минимальными симптомами скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Не было значительных различий в качестве жизни, о которых сообщали пациенты, между группами пациентов, у которых был рецидив, по сравнению с группами пациентов, у которых не было, что предполагает, что рецидив может быть симптоматически несущественным.

Sorial et al. провел ретроспективный обзор всех случаев грыжи с ЛЭГ за 7-летний период, уделяя особое внимание выявлению факторов риска рецидива (24). При среднем сроке наблюдения 6 месяцев общая частота рецидивов симптомов составила 9.9%. Они изучили демографические данные пациентов, размер грыжи, технические аспекты операции и хирургический опыт. При многомерном анализе опыт оперирующего хирурга был единственным фактором, существенно влияющим на частоту рецидивов.

Mehta et al. выполнил объединенный анализ 20 ретроспективных исследований. Они обнаружили совокупную интраоперационную заболеваемость 5,3% и 12,7% частоту послеоперационных осложнений среди 1387 пациентов, перенесших лапароскопическую пластику ЛЭГ.Их анализ показал, что частота рецидивов составляет 16,9% при скорректированном среднем сроке наблюдения в 16,5 месяцев. Рецидивы составили 47% скользящих грыж I типа, 23% разрыва обертки и 30% истинных рецидивов ЛЭГ. В 20 исследованиях, включенных в их анализ, частота индивидуальных рецидивов варьировала от 0 до 44%. Авторы объясняют эту вариацию отчасти неоднородным определением рецидива (25). Другие исследования показали аналогичные благоприятные результаты (8,23,26-29).

Эти исследования доказывают, что плановая хирургия безопасна и имеет благоприятные симптоматические исходы.Они также утверждают, что риск рецидива не минимален, но может быть симптоматически и клинически несущественным.


Результаты аварийного ремонта

Чтобы определить соотношение риска и пользы планового ремонта по сравнению с экстренной операцией, также необходимо полное понимание результатов, связанных с экстренным ремонтом. Одно из таких исследований, проведенное Jassim et al. , провел проспективный обзор с использованием базы данных Nationwide Inpatient Sample (NIS) в период с 2006 по 2008 г. для изучения 41 723 пациентов, перенесших лечение PEH в Соединенных Штатах (30).Экстренное восстановление было связано со значительно более высоким уровнем заболеваемости (33,4% против 16,5% планового, P <0,001) и смертности (3,2% против 0,37%, P <0,001), чем плановое восстановление. Эти различия частично можно объяснить различными характеристиками двух групп. Пациенты, подвергавшиеся экстренному восстановлению, значительно чаще были пожилыми, мужчинами и имели сопутствующие медицинские заболевания (злоупотребление алкоголем, железодефицитная анемия, электролитные нарушения, почечная недостаточность и потеря веса / недоедание).Пациенты, перенесшие экстренное восстановление, также значительно реже получали лапароскопическую операцию. После проверки этих характеристик с помощью многомерного анализа экстренное восстановление было связано с более высокой смертностью. Эти результаты предполагают, что невыборное хирургическое вмешательство приводит к плохим исходам с точки зрения заболеваемости и смертности, что связано с возрастом и сопутствующими заболеваниями.

Многие другие исследования показали аналогичные результаты. Tam et al. использовал сопоставление оценок предрасположенности для пола, возраста, ИМТ, индекса коморбидности Чарлсона, употребления табака, дооперационных симптомов, размера грыжи, больничных и хирургических различий между плановыми и неотложными пациентами и обнаружил, что вероятность послеоперационных осложнений и смертности неизменно в 2–3 раза больше при экстренном ремонте по сравнению с плановым (31).

Ballian et al. обнаружил, что внезапное предлежание было связано со значительной смертностью даже после того, как другие прогностические переменные оставались постоянными. Они обнаружили, что люди, подвергавшиеся экстренному восстановлению PEH, чаще были мужчинами, старше 70 лет, с недостаточным или нормальным весом, имели более крупные грыжи и повышенное количество сопутствующих заболеваний (32). В этом исследовании смертность после плановой операции составила 1,1% по сравнению с 8,0% после плановой операции (P <0,01).

Поломский и др. выполнила популяционное исследование госпитализаций по поводу PEH в штате Нью-Йорк (9). Пятьдесят три процента госпитализаций PEH в их исследовании были экстренными. Интересно, что 66% из них были выписаны до какого-либо хирургического вмешательства. При госпитализации в неотложной помощи была более высокая смертность (2,7% против 1,2%, P <0,001), более длительная продолжительность пребывания (7,3d против 4,9d, P <0,001) и более высокая стоимость (28 484 доллара против 24 069 долларов, Р <0.001), чем при плановых операциях (9). Неотложная медицинская помощь имела статистическую значимость, связанную со смертностью, продолжительностью пребывания в стационаре и стоимостью в моделях многомерной регрессии, включая возраст и тип оперативного вмешательства.

Другие исследования пришли к другому выводу: разница в смертности между плановым и экстренным восстановлением полностью объясняется сопутствующими заболеваниями. Shea et al. выполнила ретроспективный обзор пациентов с ЛЭГ в одном учреждении.Они сравнили пациентов, подвергшихся экстренной помощи, с плановым восстановлением PEH, используя как шкалу предрасположенности, так и многомерную логистическую регрессию для контроля значительных различий в возрасте, поле, индексе массы тела (ИМТ), классе Американского общества анестезиологов (ASA), употреблении табака и сопутствующих заболеваниях, таких как как диабет, гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца и ГЭРБ. Их исследование выявило в общей сложности 229 пациентов, которым была проведена коррекция PEH, из которых 199 подверглись плановой коррекции (86.9%) и 30 (13,1%) в экстренном ремонте. Возникшие случаи чаще встречались у пожилых людей с более крупными и сложными грыжами. У них также была более высокая вероятность более длительного пребывания в больнице (6,63 против 2,79 дня, P = 0,002), большего количества послеоперационных осложнений (44,8% против 19,4%, P = 0,002) и более высокой доли тяжелых осложнений. . Статистически значимой разницы в частоте повторной госпитализации между двумя группами не было (3,7% против 3,5%, P = 0,22). Эти различия в когортах больше не были значимыми при сравнении групп, сопоставимых по склонности.Это говорит о том, что осложнения, с которыми сталкивается новая группа, связаны с их сопутствующими заболеваниями, а не с эмерджентным характером их операции.

Августин и др. использовал данные NSQIP для изучения 3598 пациентов, перенесших плановое или экстренное (5%) восстановление PEH в 2009–2011 гг. Они также обнаружили, что неотложная операция не связана со смертностью после поправки на сопутствующие заболевания (33). Вместо этого они обнаружили, что слабость и предоперационный сепсис увеличивают вероятность летальности и что лапароскопическое (по сравнению с открытым) восстановление и ИМТ ≥25 (по сравнению с ИМТ <18.5) значительно снижали смертность.

Многие из вышеупомянутых исследований показали, что восстановление PEH у пожилых пациентов связано с большей заболеваемостью и смертностью. Poulose et al. специально обследовал пожилых пациентов (34). Они использовали базу данных Nationwide Inpatient Sample за 2005 г. для исследования восьмидесятилетних детей, перенесших плановые и невыборные операции по поводу PEH. В 43% случаев выполнены невыборные операции. У невыборных пациентов смертность была выше (16% vs. 2,5%) и продолжительности пребывания (14,3 против 7 дней), чем их выборные аналоги. Эта смертность вдвое больше, чем в исследовании без восьмидесятилетнего возраста (32). В этом исследовании сообщается о гораздо большей продолжительности пребывания в стационаре, чем в других исследованиях, отчасти потому, что популяция состояла только из восьмидесятилетних людей, и потому, что это исследование включало все формы восстановления PEH, в то время как другие исследования сосредоточены на лапароскопических подходах (35). Длительное пребывание в больнице повышает риск легочных осложнений, ИМП, ухудшения трудоспособности и когнитивных нарушений у пожилых (36-39).

В совокупности, совокупность доказательств предполагает, что, хотя отчасти повышение заболеваемости и смертности в результате экстренного ремонта объясняется различиями в сопутствующих заболеваниях, существует также независимый риск, связанный с экстренным ремонтом.


Бессимптомные PEH: плановое лечение или бдительное ожидание

Как указано в литературе, предотвращение экстренного хирургического вмешательства для отдельного пациента является идеальным.Однако до сих пор неясно, когда лучше всего вмешиваться. Современные результаты неотложной хирургии улучшились: в некоторых исследованиях уровень смертности составлял 0–2% (27,30). Это улучшение привело к пересмотру исходного вопроса. Какие типы грыж пищеводного отверстия диафрагмы и в каких ситуациях можно эффективно наблюдать? Какую стратегию лечения лучше всего применить к популяции бессимптомной ЛЕГ в целом?

Современные популяционные исследования, изучающие прогрессирование PEHs, в значительной степени отсутствуют.Вместо достаточных эпидемиологических сравнений настороженного ожидания и плановой герниопластики параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, исследовательские группы обратились к компьютерному моделированию, чтобы ответить на этот вопрос. Stylopoulos et al. исследовал, перевешивают ли риски планового хирургического вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II и III типа риски возможного прогрессирования, требующего операции, или возможного дальнейшего прогрессирования, требующего неотложной хирургии. Исследовательская группа создала моделирование методом Монте-Карло на основе обзора 1035 пациентов, полученного на основе данных проекта затрат и использования здравоохранения в 2002 году (40).Первичным результатом была ожидаемая продолжительность жизни с поправкой на качество (QALE) в двух группах. Во все времена осторожное ожидание приводило к большему общему увеличению QALE, чем плановое хирургическое вмешательство. Польза бдительного ожидания была более очевидной по мере увеличения возраста обращения. Это связано с тем, что исследователи обнаружили, что риск развития тяжелых симптомов снижается с увеличением возраста пациента. Кроме того, был проведен анализ чувствительности. Модель была чувствительна только к изменениям смертности от плановых и неотложных операций.Учитывая большой объем данных, использованных для моделирования Монте-Карло, и результаты анализа чувствительности, казалось, что риски планового восстановления PEH перевешивают преимущества.

Шестнадцать лет спустя это исследование было повторено Morrow et al. с использованием обновленных номеров результатов, включая затраты (41). Была разработана марковская модель решения, чтобы еще раз сравнить наблюдение и плановую герниопластику при ЛЭГ с минимальными симптомами. Модель включала возможные состояния немедленного послеоперационного периода, рецидивов ЛЭГ, симптоматических или бессимптомных после операции и смерти.Модель была построена на основе агрегирования данных о результатах систематического обзора литературы. Таким образом, это была более полная модель, чем предыдущее исследование. Плановая лапароскопическая герниопластика обходилась дороже. Средняя стоимость для пациента, перенесшего плановую операцию, составила 11 771 доллар. Для бдительной ожидающей руки это было всего 2207 долларов. Пациенты, которым была проведена плановая герниопластика, имели в среднем 1,3 дополнительных года жизни с поправкой на качество жизни (14,3 против 13.0). Таким образом, стоимость одного года жизни с поправкой на качество составила 7 303 доллара. Авторы отмечают, что большинство опрошенных пациентов считают, что один год жизни с поправкой на качество должен стоить от 50 000 до 100 000 долларов. Таким образом, авторы приходят к выводу, что стоимость первичной плановой операции оправдывала общее улучшение качества жизни.

Одной из основных причин, по которой исследование 2018 года так разительно отличалось от исследования 2002 года, было то, что смертность от плановой репарации PEH продолжала снижаться.Исследование 2002 года показало, что смертность, связанная с плановым восстановлением, составляла около 1%, что было таким же, как смертность от экстренной хирургии в использованных ими данных. В этом повторном исследовании в 2018 году смертность составила около 5% при неотложной хирургии и 0,65% при плановой операции. Таким образом, точно так же, как анализ чувствительности в первоначальном исследовании 2002 года предсказывал, что изменения в смертности могут повлиять на результаты исследования, эти новые статистические данные изменили курс наилучшего решения, снова в пользу планового восстановления.

Учитывая эти данные, оказалось, что обычное оперативное вмешательство при бессимптомной ЛЕГ будет снова рекомендовано.Однако дополнительное исследование моделирования, опубликованное Jung et al. Позднее в 2018 году пришла к другим выводам (42). Модель Маркова была создана на основе данных, собранных в результате систематического обзора исследований грыж пищеводного отверстия диафрагмы 2 и 3 типа. Исследователи обнаружили разницу в QALE в 5 месяцев, отдавая предпочтение осторожному ожиданию, а не плановой пластике грыжи. Восемьдесят четыре процента их имитаций показали более благоприятный результат, если пациенты изначально были назначены на бдительное ожидание. Этот эффект не изменился в анализе чувствительности, который увеличил максимальный возраст, в котором пациент мог пройти операцию, до 95 лет.Тот же анализ также уменьшил количество лет, в течение которых пациент был подвержен риску рецидива, до 5 лет и изменил тип метода закрытия с пластики сетки на только наложение швов.

Удивительно, что два исследования с очень похожей методологией дали столь разительно разные результаты. Хотя эти исследования представляют собой моделирование и не могут учитывать каждую переменную, как в рандомизированном контролируемом исследовании, они использовали ту же самую текущую литературу и статистическую методологию, но пришли к совершенно другим выводам.По всей видимости, это связано с различиями в процентах рисков, используемых при моделировании. Jung et al. В исследовании (в котором предпочтение отдается настороженному ожиданию) установлено, что риск послеоперационных осложнений после экстренной пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляет 11,9%. В исследовании Morrow et al. риск был установлен на уровне 21%. Более низкий уровень осложнений при неотложной помощи снижает риск необходимости в неотложной операции, что способствует осторожному ожиданию. Также были важные различия в доле пациентов, у которых развилась симптоматическая грыжа (7.4% — исследование выжидательного наблюдения, 13,87% — исследование планового ремонта). Наконец, Jung et al. Исследование с осторожным ожиданием допускало возможность второй плановой пластики грыжи, в то время как исследование в пользу плановой пластики — нет. Если существует вероятность многократного ремонта, это отрицательно скажется на качестве жизни по сравнению с моделью, в которой этот потенциал не учтен.

В целом, эти исследования подчеркивают, как интерпретация литературы и как изменение входных данных может существенно повлиять на результаты модели Маркова.Даже анализ чувствительности упустит важные различия, если не будет исследована каждая переменная. Таким образом, без доказательств первого уровня трудно с уверенностью сделать выводы о бдительном ожидании по сравнению с рутинным лечением бессимптомных ПЭГ. Таким образом, мы согласны с рекомендациями SAGES 2013 г., согласно которым принятие решения для бессимптомного пациента должно проводиться в индивидуальном порядке после обсуждения рисков и преимуществ с пациентом (12).


Оценка риска планового хирургического вмешательства

Несмотря на низкие современные показатели заболеваемости и смертности, хирургическое вмешательство не обходится без осложнений.Осложнения хирургического вмешательства при ЛЭГ могут включать в себя повреждение внутренних органов, повреждение блуждающего нерва, пневмоторакс и медиастинальное кровоизлияние, среди прочего (28). При рассмотрении планового лечения бессимптомной грыжи важно определить важные факторы риска пациента. Это как для оптимизации, так и для обсуждения информированного согласия.

Как упоминалось ранее, Jassim et al. обнаружил, что общий риск осложнений во время и после планового и неизбирательного восстановления PEH был связан с хроническим заболеванием легких, электролитными нарушениями и потерей веса / недоеданием.Более низкая частота осложнений была значительно связана с женским полом, плановыми и лапароскопическими процедурами (30). Увеличение возраста также было связано с повышенным общим риском осложнений и смертности после планового и невыборного восстановления PEH.

Августин и др. обнаружил обратную зависимость между ИМТ и смертностью. Их исследование показало, что ИМТ 25-50 и ИМТ ≥30 ( против ИМТ <18,5) в значительной степени защищают от смертности (33).Слабость и предоперационный сепсис увеличивали шансы смерти.

Вывод от Jassim et al. для риска, связанного с хроническим заболеванием легких, также был идентифицирован другими исследованиями. Ballian et al. использовал пошаговую логистическую регрессию для определения переменных, позволяющих прогнозировать послеоперационную смертность и заболеваемость (32). Они обнаружили, что периоперационная смертность лучше всего предсказывалась на основании истории хронической сердечной недостаточности, истории болезни легких, возраста на момент операции (≥80 vs. <80) и срочность операции (плановая против аварийная).


Лечение рецидивирующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение рецидивирующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также важно, учитывая высокую общую частоту рецидивов. Lidor et al. проспективно обследовал 101 пациента, которым было выполнено плановое лапароскопическое восстановление PEH с использованием биопротезной сетки. Они заметили, что те пациенты, у которых были возвращены симптомы (дисфагия, раннее насыщение, вздутие живота, постпрандиальная боль в груди и одышка), как правило, имели рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы более 2 см по данным контрастного исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием (43).Lidor et al. Таким образом, определила, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы менее или равные 2 см не являются клинически значимыми и не должны считаться рецидивом. Они выступали за лечение всех симптоматических рецидивирующих грыж более 2 см.

Джонс и др. провел ретроспективный анализ всех пациентов, перенесших лечение ЛЭГ сеткой за 9-летний период (44). Семьдесят девять процентов этих пациентов прошли исследования верхних отделов ЖКТ после операции для выявления рентгенологического рецидива.Эти исследования повторялись ежегодно, пока пациенты не были потеряны для последующего наблюдения. В результате средний срок наблюдения составил 25 месяцев. Средний размер рецидива во время этого периода наблюдения составил 4 см. Не было значительных различий в послеоперационных симптомах между пациентами с радиологическим проявлением или без него.

Белый et al. наблюдал за 31 пациентом в течение 11,3 лет и обнаружил статистически значимое уменьшение симптомов дисфагии, изжоги, боли в груди и регургитации после операции.Пациенты были обследованы с проглатыванием бария, и у 32% пациентов была обнаружена рецидивирующая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Восемьдесят процентов этих рецидивов были скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Авторы утверждают, что, несмотря на относительно высокую частоту рецидивов грыжи в целом, пациенты получают симптоматическое улучшение после операции по лечению легочной артерии, и что рецидивы в форме грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа не подвергают пациента повышенному риску заворота (17).


Пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в особых популяциях

Пластика грыжи пищевода у пожилых людей

Gangopadhyay et al. сравнил результаты между различными возрастными группами после лапароскопической пластики PEH (35). Исследователи обнаружили, что у пожилых пациентов был значительно более высокий класс ASA, и им требовалось значительно более длительное послеоперационное пребывание. У пожилых пациентов в конечном итоге были аналогичные отдаленные результаты с точки зрения послеоперационной симптоматики, рецидива и повторной операции. Эти результаты предполагают, что пожилые пациенты более уязвимы в периоперационном периоде, но, вероятно, у них будут аналогичные долгосрочные результаты.Spaniolas et al. также пришел к выводу, что, хотя периоперационная заболеваемость была выше у пожилых пациентов, смертность не различалась между пожилыми и сравнительно более молодыми пациентами (45).

Интересно, что Gupta et al. привел аргумент, что только возраст и сопутствующие заболевания не должны определять, получил ли пациент лечение PEH (46). Они сравнили исходы между пациентами, перенесшими лечение PEH и операцию по поводу GERD, чтобы найти, что различия в смертности лучше объясняются периоперационными легочными осложнениями, венозными тромбоэмболическими событиями и кровоизлиянием, а не возрастом и сопутствующими заболеваниями.Они утверждали, что следует уделять больше внимания оптимизации легких и профилактике тромбоэмболических событий.

Эль Лакис и др. обследовал 263 пациентов в возрасте 70 лет и старше и сравнил их с 261 пациентом более молодого возраста. Они обнаружили, что пациенты в возрасте 80 лет и старше имели больше сопутствующих заболеваний, более крупные грыжи, повышенную долю ПЭГ типа IV и с большей вероятностью обратились в неотложную медицинскую помощь (47). В этой более старшей когорте наблюдалось статистически значимое увеличение послеоперационных осложнений [45 (45%), vs. 61 (23%), P <0,001]. Большинство осложнений были незначительной степени тяжести и действительно способствовали увеличению продолжительности пребывания у этой пожилой популяции. Рецидив грыжи в этой группе не отличался от остальной популяции. Важно отметить, что после поправки на сопутствующие заболевания возраст не был значимым фактором для прогнозирования тяжелых осложнений, повторной госпитализации в течение 30 дней или раннего рецидива.

Staerkle et al. аналогичным образом собрал данные о 360 восьмидесятилетних пациентах и ​​не обнаружил увеличения частоты интраоперационных или послеоперационных осложнений или связанных с ними повторных операций по сравнению с более молодыми пациентами (48).Подобные исследования были проведены с меньшими когортами и дали аналогичные результаты (49,50). Поскольку все эти исследования показали отличные или сопоставимые результаты, связанные с восстановлением PEH у пожилых пациентов, мы считаем, что возраст сам по себе не является противопоказанием для планового хирургического вмешательства. Пациенты должны оцениваться в индивидуальном порядке с оптимизацией изменяемых факторов риска.

Сопутствующие бариатрические операции и пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Hefler et al. использовал базу данных по улучшению качества метаболической и бариатрической хирургии для выявления 42 732 пациентов, которым были выполнены бариатрические процедуры с одновременным восстановлением PEH (51). Эта когорта прошла сопоставление по шкале предрасположенности в соотношении один к одному для сравнения с пациентами, которым не проводилась одновременная пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пациенты были исключены, если их ИМТ <35. Ревизионные операции также были исключены. В целом, исследователи не обнаружили статистически значимой разницы в 30-дневных серьезных осложнениях или смертности между двумя группами.Частота повторной госпитализации была выше после одновременного восстановления PEH (4,0 против 3,6%, P = 0,002). При разделении бариатрической операции на рукавную гастрэктомию и обходной желудочный анастомоз по Ру не было выявлено особых повышенных рисков при восстановлении PEH. Исследователи пришли к выводу, что одновременное восстановление PEH сопряжено с минимальным дополнительным риском для пациентов и осуществимо.

Следует ли восстанавливать все грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, несмотря ни на что, один раз в операционной?

Следует ли лечить все грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в операционной независимо от размера и симптомов? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо более внимательно изучить патофизиологию рефлюкса.Давно ведутся дебаты по поводу относительного вклада в антирефлюксный механизм ножек диафрагмы и нижнего сфинктера пищевода (LES). Во времена доктора Ниссена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы считалась побочным эффектом, связанным с некомпетентной НПС. Возникла теория, согласно которой длительное воздействие кислого рефлюкса на пищевод приводило к его укорочению. Доктор Ниссен полагал, что после того, как желудок вернется в брюшную полость, фундопликация предотвратит воздействие кислоты и укорочение пищевода в будущем.Согласно этой патофизиологической теории ГЭРБ, пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не была важным компонентом антирефлюксной операции. Здесь диафрагма была только сторонним наблюдателем и не способствовала созданию барьера ГЭРБ.

Альтернативная точка зрения состоит в том, что дисфункция диафрагмальных ножек активно способствует ГЭРБ в сочетании с дисфункцией НПС. И манометрия с высоким разрешением, и трехмерное компьютерное моделирование указывают на то, что ножки диафрагмы и LES вносят равный вклад в антирефлюксный барьер (52,53).Кроме того, исследования показали, что микроскопические изменения в цитоархитектуре диафрагмальных ножек присутствуют у пациентов с симптомами ГЭРБ (54). Исследования на животных показали, что разрушение диафрагмы само по себе вызывает повышенное воздействие кислоты на пищевод (55). Наконец, исследование здоровых бессимптомных пациентов с небольшими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы все еще имело интрасфинктерный рефлюкс и удлинение слизистой оболочки сердца на основе мониторинга pH с высоким разрешением и биопсии (56).

Следовательно, очевидно, что если есть определенные пациенты со склонностью к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, и если ножки являются важным компонентом рефлюксного барьера, то, если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обнаружена во время операции, ее следует лечить. , независимо от его размера.Это контрастирует с вышеупомянутыми доказательствами того, что пациентов с клинически небольшими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, идентифицированными на видеоэзофаграмме, можно безопасно наблюдать (43). Хотя это правда, и наличие грыжи не обязательно указывает на немедленную необходимость операции, есть аргумент, что, как только пациент попадает в операционную, необходимо произвести ремонт, учитывая важный вклад голеней в защиту от ГЭРБ. Это было продемонстрировано в ретроспективном исследовании, в котором сравнивали минимальное рассечение во время установки устройства LINX ® и обязательное более обширное рассечение и восстановление пищеводного отверстия диафрагмы (57).В обязательной группе рассечение пищеводного отверстия диафрагмы и задняя круропластика были выполнены всем пациентам, независимо от наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При среднем сроке наблюдения 298 дней в группе с минимальным расслоением была более высокая частота рецидивов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, требующих ремонта (6,6% против 0%, P = 0,02). Интересно, что в группе обязательной диссекции во время операции был выявлен больший средний размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (3,95 против 0,77 см). Тем не менее, эти пациенты жили лучше, чем их коллеги, которым не делали круропластику.


Выводы

Несмотря на то, что литература сложна и иногда противоречит друг другу, есть тенденции, которые выявляются, когда вся картина рассматривается с широкой точки зрения. Поскольку грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа очень редко связаны с неотложными осложнениями, в литературе поддерживается лечение только тех грыж, которые являются симптоматическими. Литература также поддерживает лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы II-IV типов при симптоматических грыжах.В отношении бессимптомных грыж данные противоречивы. Таким образом, лучший курс действий — это тщательное обсуждение между пациентом и хирургом рисков и преимуществ планового ремонта по сравнению с бдительным ожиданием. Пациенты должны быть оптимизированы для хирургического вмешательства с уделением особого внимания изменяемым факторам риска. Возраст не является противопоказанием к операции. Одновременная пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и бариатрическая хирургия кажутся возможными, но необходимы более высокие доказательства. Наконец, необходимы дополнительные популяционные исследования для определения истинной частоты и идеального лечения бессимптомных грыж пищеводного отверстия диафрагмы всех типов.


Благодарности

Финансирование: Нет.


Происхождение и экспертная оценка: Эта статья была заказана приглашенными редакторами (Ли Л. Свонстром и Стивен Г. Лидс) для серии «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы», опубликованной в Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery . Статья отправлена ​​на внешнее рецензирование, организованное приглашенными редакторами и редакцией.

Конфликты интересов: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу http://dx.doi.org/10.21037/ales.2020.04.02). Сериал «Хиатальная грыжа» был заказан редакцией без какого-либо финансирования и спонсорства. JCL и NAB сообщают о личных гонорарах от компании Ethicon, производителя устройства LINX, помимо представленных работ. Другим авторам нечего заявлять.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены.

Заявление об открытом доступе: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статьи со строгим условием, что никакие изменения или правки не вносятся, а оригинальная работа должным образом цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию).См. Https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.


Список литературы

  1. Стол П., Линдберг Г., Ост А. и др. Гастроэзофагеальный рефлюкс у здоровых людей. Значение эндоскопических результатов, гистологии, возраста и пола. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 121-8. [Crossref] [PubMed]
  2. О’Доннелл, Флорида, Таубман, SB. Заболеваемость грыжей пищеводного отверстия диафрагмы у военнослужащих, действующий компонент, Вооруженные силы США, 2005-2014 гг.МСМР 2016; 23: 11-5. [PubMed]
  3. Гордон С., Канг Дж. Ю., Нилд П. Дж. И др. Роль грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Фармакол Тер 2004; 20: 719-32. [Crossref] [PubMed]
  4. Hyun JJ, Bak YT. Клиническое значение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Кишечная печень 2011; 5: 267-77. [Crossref] [PubMed]
  5. Schieman C, Grondin SC. Параэзофагеальная грыжа: клинические проявления, оценка и противоречия в лечении.Клиника торакальной хирургии 2009; 19: 473-84. [Crossref] [PubMed]
  6. Dellaportas D, Papaconstantinou I, Nastos C, et al. Большая параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: обязательна ли операция? Chirurgia (Bucur) 2018; 113: 765-71. [Crossref] [PubMed]
  7. Carrott PW, Hong J, Kuppusamy M, et al. Клинические последствия гигантских параэзофагеальных грыж недооцениваются: это требует обычного хирургического вмешательства. Ann Thorac Surg 2012; 94: 421-6. [Crossref] [PubMed]
  8. Diaz S, Brunt LM, Klingensmith ME, et al.Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи, сложная операция: среднесрочный результат у 116 пациентов. J Gastrointest Surg 2003; 7: 59-67. [Crossref] [PubMed]
  9. Поломский М., Ху Р., Сепеси Б. и др. Популяционный анализ срочных и плановых госпитализаций по поводу внутригрудного желудка. Surg Endosc 2010; 24: 1250-5. [Crossref] [PubMed]
  10. Скиннер ДБ, Белси Р.Х. Хирургическое лечение рефлюкса пищевода и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Отдаленные результаты с 1030 пациентами.J. Thorac Cardiovasc Surg 1967; 53: 33-54. [Crossref] [PubMed]
  11. Sihvo EI, Salo JA, Räsänen JV, et al. Смертельные осложнения параэзофагеальной грыжи у взрослых: популяционное исследование. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 419-24. [Crossref] [PubMed]
  12. Кон Г.П., Прайс Р.Р., ДеМестер С.Р. и др. Рекомендации по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Surg Endosc 2013; 27: 4409-28. [Crossref] [PubMed]
  13. Ахмед СК, Брайт Т, Уотсон Д.И.Естественный анамнез эндоскопически обнаруженных грыж пищеводного отверстия диафрагмы при позднем наблюдении. ANZ J Surg 2018; 88: E544-7. [Crossref] [PubMed]
  14. Scheffer RC, Bredenoord AJ, Hebbard GS и др. Влияние проксимального объема желудка на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Нейрогастроэнтерол Мотил 2010; 22: 552-6, e120.
  15. Köckerling F, Trommer Y, Zarras K, et al. Каковы различия в результатах лапароскопической аксиальной (I) и параэзофагеальной (II-IV) пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы? Surg Endosc 2017; 31: 5327-41.[Crossref] [PubMed]
  16. Lidor AO, Steele KE, Stem M и др. Качество жизни в долгосрочной перспективе и факторы риска рецидива после лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи. JAMA Surg 2015; 150: 424-31. [Crossref] [PubMed]
  17. White BC, Jeansonne LO, Morgenthal CB и др. Имеют ли значение рецидивы после герниопластики параэзофагеальной грыжи? Десятилетнее наблюдение после лапароскопической пластики. Surg Endosc 2008; 22: 1107-11. [Crossref] [PubMed]
  18. Rathore MA, Andrabi SI, Bhatti MI, et al.Метаанализ рецидивов после лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи. JSLS 2007; 11: 456-60. [PubMed]
  19. Carrott PW, Hong J, Kuppusamy M, et al. Лечение гигантских параэзофагеальных грыж обычно улучшает дыхательную функцию. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 143: 398-404. [Crossref] [PubMed]
  20. Wirsching A, Klevebro F, Boshier PR и др. Другое объяснение одышки: пластика гигантской параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно улучшает легочную функцию.Dis Esophagus 2019. [Crossref] [PubMed]
  21. Low DE, Симчук EJ. Влияние герниопластики параэзофагеальной грыжи на функцию легких. Энн Торак Сург 2002; 74: 333-7. [Crossref] [PubMed]
  22. Milito P, Lombardi M, Asti E, et al. Влияние большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на объем сердца. Проспективное наблюдательное когортное исследование с помощью сердечно-сосудистого магнитного резонанса. Int J Cardiol 2018; 268: 241-4. [Crossref] [PubMed]
  23. Targarona EM, Novell J, Vela S и др.Среднесрочный анализ безопасности и качества жизни после лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Surg Endosc 2004; 18: 1045-50. [Crossref] [PubMed]
  24. Сориал РК, Али М, Канева П и др. Хирургические результаты современной эпохи планового и экстренного герниопластики гигантской параэзофагеальной грыжи в крупномасштабном специализированном центре. Surg Endosc 2020; 34: 284-9. [Crossref] [PubMed]
  25. Mehta S, Boddy A, Rhodes M. Обзор результатов лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16: 301-6. [Crossref] [PubMed]
  26. Веланович В., Карми-Джонс Р. Хирургическое лечение параэзофагеальных грыж: анализ исходов и качества жизни. Dig Surg 2001; 18: 432-7. [Crossref] [PubMed]
  27. Pierre AF, Luketich JD, Fernando HC, et al. Результаты лапароскопической пластики гигантских параэзофагеальных грыж: 200 пациентов подряд. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1909-15; обсуждение 1915-6 гг.
  28. Андуджар Дж. Дж., Папасавас П. К., Бердас Т. и др.Лапароскопическая пластика большой параэзофагеальной грыжи связана с низкой частотой рецидивов и повторных операций. Surg Endosc 2004; 18: 444-7. [Crossref] [PubMed]
  29. Таргарона Е.М., Гризалес С., Уяник О. и др. Отдаленные результаты и качество жизни после лапароскопического лечения большой параэзофагеальной грыжи. Мировой журнал J Surg 2013; 37: 1878-82. [Crossref] [PubMed]
  30. Jassim H, Seligman JT, Frelich M, et al. Популяционный анализ экстренной и плановой пластики параэзофагеальной грыжи с использованием общенациональной стационарной выборки.Surg Endosc 2014; 28: 3473-8. [Crossref] [PubMed]
  31. Там В., Лукетич Дж. Д., Вингер Д. Г. и др. Невыбательное лечение параэзофагеальной грыжи предвещает худшие результаты у сопоставимых пациентов: анализ с поправкой на предрасположенность. Журнал Gastrointest Surg 2017; 21: 137-45. [Crossref] [PubMed]
  32. Баллиан Н., Лукетич Дж. Д., Леви Р. М. и др. Правило клинического прогнозирования периоперационной смертности и серьезных осложнений после лапароскопической пластики гигантской параэзофагеальной грыжи.J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 145: 721-9. [Crossref] [PubMed]
  33. Августин Т., Шнайдер Э., Алаэдин Д. и др. Неотложная хирургия не позволяет независимым образом прогнозировать 30-дневную смертность после пластики параэзофагеальной грыжи: результаты из базы данных ACS NSQIP. J Gastrointest Surg 2015; 19: 2097-104. [Crossref] [PubMed]
  34. Poulose BK, Gosen C, Marks JM и др. Анализ стационарной смертности при герниопластике параэзофагеальной грыжи у восьмидесятилетних детей. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1888-92.[Crossref] [PubMed]
  35. Gangopadhyay N, Perrone JM, Soper NJ, et al. Результаты лапароскопической герниопластики параэзофагеальной грыжи у пожилых людей и пациентов из группы высокого риска. Хирургия 2006; 140: 491-8. [Crossref] [PubMed]
  36. Хетерпал С., Тремпер К.К., Хеунг М. и др. Разработка и проверка индекса риска острого повреждения почек для пациентов, перенесших общую операцию: результаты из национального набора данных. Анестезиология 2009; 110: 505-15. [Crossref] [PubMed]
  37. Сметана GW, Лоуренс В.А., Корнелл Дж. Э.Предоперационная стратификация легочного риска для некардиоторакальной хирургии: систематический обзор для Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед 2006; 144: 581-95. [Crossref] [PubMed]
  38. Паредес С., Кортинес Л., Контрерас В. и др. Послеоперационная когнитивная дисфункция через 3 месяца у взрослых после внесердечной хирургии: качественный систематический обзор. Acta Anaesthesiol Scand 2016; 60: 1043-58. [Crossref] [PubMed]
  39. Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF и др.Делирий у пожилых пациентов и риск смертности, госпитализации и деменции после выписки: метаанализ. JAMA 2010; 304: 443-51. [Crossref] [PubMed]
  40. Stylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW. Параэзофагеальные грыжи: операция или наблюдение? Анналы хирургии 2002; 236: 492-500. [Crossref] [PubMed]
  41. Морроу Э. Х., Чен Дж., Патель Р. и др. Бдительное ожидание против планового лечения бессимптомных и минимально симптоматических параэзофагеальных грыж: анализ экономической эффективности.Am J Surg 2018; 216: 760-3. [Crossref] [PubMed]
  42. Юнг Дж. Дж., Наймарк Д. М., Бехман Р. и др. Подход к бессимптомной параэзофагеальной грыже: осторожное ожидание или плановое лапароскопическое лечение грыжи? Surg Endosc 2018; 32: 864-71. [Crossref] [PubMed]
  43. Lidor AO, Kawaji Q, Stem M, et al. Определение рецидива после герниопластики параэзофагеальной грыжи: корреляция симптомов и рентгенологических данных. Хирургия 2013; 154: 171-8. [Crossref] [PubMed]
  44. Джонс Р., Симоров А., Ломелин Д. и др.Отдаленные результаты рентгенологического рецидива после пластики параэзофагеальной грыжи сеткой. Эндоскопическая хирургия 2015; 29: 425-30. [Crossref] [PubMed]
  45. Spaniolas K, Laycock WS, Adrales GL и др. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи: пожилой возраст связан с незначительными, но не серьезными заболеваниями или смертностью. J Am Coll Surg 2014; 218: 1187-92. [Crossref] [PubMed]
  46. Гупта А., Чанг Д., Стил К. Э. и др. Взгляд за пределы возраста и сопутствующих заболеваний как предикторов результатов лечения параэзофагеальной грыжи.J Gastrointest Surg 2008; 12: 2119-24. [Crossref] [PubMed]
  47. Эль Лакис М.А., Каплан С.Дж., Хубка М. и др. Важность возраста для краткосрочных результатов, связанных с восстановлением гигантских параэзофагеальных грыж. Ann Thorac Surg 2017; 103: 1700-9. [Crossref] [PubMed]
  48. Staerkle RF, Rosenblum I, Köckerling F, et al. Результат лапароскопической герниопластики параэзофагеальной грыжи у восьмидесятилетних детей: сравнение 360 пациентов на основе реестра и сопоставленных оценок предрасположенности.Surg Endosc 2019; 33: 3291-9. [Crossref] [PubMed]
  49. Хома О, Мугино М, Фальк ГЛ. Стоит ли рисковать лечение гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов старше 80 лет? Хирург 2019. [Epub перед печатью]. [Crossref] [PubMed]
  50. Hazebroek EJ, Gananadha S, Koak Y, et al. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи: качество жизни пожилых людей. Dis Esophagus 2008; 21: 737-41. [Crossref] [PubMed]
  51. Хефлер Дж., Данг Дж., Мокану В. и др.Параллельная бариатрическая хирургия и пластика параэзофагеальной грыжи: анализ базы данных Программы повышения качества Ассоциации метаболической и бариатрической хирургии (MBSAQIP). Surg Obes Relat Dis 2019; 15: 1746-54. [Crossref] [PubMed]
  52. Пандольфино Дж. Э., Ким Х., Гош С. К. и др. Манометрия EGJ с высоким разрешением: анализ функции диафрагмы голени при ГЭРБ. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1056-63. [Crossref] [PubMed]
  53. Ясси Р., Ченг Л.К., Раджагопал В. и др.Моделирование механической функции гастроэзофагеального перехода человека с использованием анатомически реалистичной трехмерной модели. J Biomech 2009; 42: 1604-9. [Crossref] [PubMed]
  54. Зифан А., Кумар Д., Ченг Л.К. и др. Трехмерная миоархитектура нижнего сфинктера пищевода и Hiatus пищевода с использованием оптической секционной микроскопии. Научный журнал 2017; 7: 13188. [Crossref] [PubMed]
  55. Миттал РК, Сиври Б., Ширмер Б.Д. и др. Влияние миотомии голени на частоту и механизм гастроэзофагеального рефлюкса у кошек.Гастроэнтерология 1993; 105: 740-7. [Crossref] [PubMed]
  56. Робертсон Э.В., Дерахшан М.Х., Вирц А.А. и др. Грыжа Hiatus у здоровых добровольцев связана с интрасфинктерным рефлюксом и удлинением слизистой оболочки сердца без традиционного рефлюкса. Gut 2017; 66: 1208-15. [Crossref] [PubMed]
  57. Татум Дж. М., Аликубен Э., Бильдзукевич Н. и др. Минимальное и обязательное рассечение диафрагмального перерыва во время операции по увеличению магнитного сфинктера.Surg Endosc 2019; 33: 782-8. [Crossref] [PubMed]

doi: 10.21037 / ales.2020.04.02
Цитируйте эту статью как: Dunn CP, Patel TA, Bildzukewicz NA, Henning JR, Lipham JC. Какие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо исправить? Большой, маленький или ничего? Энн Лапароск Эндоскопическая хирургия 2020; 5:29.

Лечение грыжи диафрагмы Денвер | Параэзофагеальная грыжа Энглвуда

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда верхняя часть желудка проходит через отверстие в диафрагме (мышца, разделяющая грудную клетку и брюшную полость), которая обычно занята пищеводом.Пациенты регулярно выбирают доктора Реджинальда Белла для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в Денвере.

Врачи часто используют фразы «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» и «пищеводный рефлюкс» как синонимы. Рефлюкс пищевода — это клинический диагноз, основанный на таких симптомах, как изжога или кислотный рефлюкс, и подтверждается тестами, оценивающими степень рефлюкса желудочного сока и кислоты в пищевод. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это диагноз анатомического изменения, который можно установить только с помощью рентгеновских исследований или эндоскопии верхних отделов.

На рисунках ниже показано, как развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы приводит к раскрытию клапанного механизма, в результате чего образуется воронкообразный клапан, который увеличивает способность содержимого желудка возвращаться обратно в пищевод (большая стрелка справа).

Многим пациентам говорят, что у них грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, когда они жалуются на симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ) или когда грыжа вызывает боль в верхней части живота, как паховые грыжи, вызывающие боль в паховой области.

Большинство небольших грыж пищеводного отверстия диафрагмы (размером менее 6 см или 2,5 дюйма, например, показанная выше) не вызывают боли. Очень большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и параэзофагеальные грыжи могут вызывать боль в верхней части живота или груди.

При возникновении боли может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить удушение желудка. По большей части грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ослабляют эффективность антирефлюксного барьера и увеличивают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Серьезна ли грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы не вызывают симптомов и не представляют опасности.Пищевод должен пройти через диафрагму через отверстие, называемое перерывом. Это отверстие может увеличиваться, создавая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется, когда мы работаем над симптомами рефлюкса. Диафрагма помогает клапану между желудком и пищеводом работать. Часто у людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы возникает рефлюкс, поскольку клапан также не может работать.

Некоторые грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут становиться довольно большими; их называют параэзофагеальными грыжами. Этот тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может стать серьезным и требует хирургического вмешательства, независимо от наличия у вас симптомов.

Как лучше всего лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Единственный способ исправить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы — операция. В большинстве случаев в хирургическом вмешательстве нет необходимости, если у них нет симптомов рефлюкса. Если у кого-то есть рефлюкс, и ему предстоит операция по устранению рефлюкса, грыжа будет исправлена.

Что вызывает грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Мы не знаем полного ответа на этот вопрос. Недавние исследования показали дефект коллагена в диафрагме у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.Со временем, по мере того как мы стареем, наши ткани становятся слабее, из-за чего небольшая грыжа может превратиться в грыжу большего размера.

Как вылечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Единственный способ восстановить грыжу — хирургический. Во время консультации доктор Белл обсудит варианты хирургического лечения, а также стоимость, подготовку и восстановление после лечения.

Большие или гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Большие или гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто приводят к тому, что часть желудка оказывается вверху грудной клетки, что может привести к рефлюксу или другим проблемам, включая боль в груди, прилипание пищи, болезненное вздутие живота в верхней части живота и ощущение преждевременного сытости или одышки. , особенно после еды.

Они также могут вызывать хроническую кровопотерю, ведущую к анемии. В этих случаях, если оценка показывает, что эти симптомы, скорее всего, вызваны грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, тогда необходима операция по восстановлению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Операция обычно выполняется лапароскопически, и пациенты обычно могут быть выписаны в тот же день. В Институте хирургии пищевода и рефлюкса мы лечим более 50 больших и / или параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы в год, причем почти все из них выполняются лапароскопически.

Параэзофагеальные грыжи

Параэзофагеальные грыжи — это один из видов больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы, возникающий, когда желудок сдвигается вверх рядом с пищеводом (см. Диаграмму ниже). В этих ситуациях желудок может скручиваться и терять кровоснабжение или закупоривать.

Симптомы параэзофагеальных грыж часто включают вздутие живота и боль в груди. В этих ситуациях может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить потерю желудка, и иногда эту операцию необходимо проводить в экстренных случаях.Хирургическое лечение похоже на описанное выше при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Улучшение результатов лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В Институте хирургии пищевода и рефлюкса мы участвуем в клинических испытаниях по оценке эффективности системы управления рефлюксом LINX у пациентов с параэзофагеальными грыжами. Краткосрочные данные показывают отличную стойкость с минимальными побочными эффектами.

Хиатальные грыжи, связанные с ГЭРБ

Когда грыжа пищеводного отверстия диафрагмы приводит к деформации антирефлюксного барьера, ее восстанавливают путем выполнения лапароскопической фундопликации .У некоторых пациентов мы можем исправить грыжу и установить систему управления рефлюксом LINX.

ГЭРБ с минимальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Хотя до 90% пациентов с ГЭРБ имеют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, степень этой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы различна, и у многих пациентов грыжа пищеводного отверстия диафрагмы минимальна (менее 2 см в высоту).

В этой ситуации существуют другие хирургические методы ( Transoral Incisionless Fundoplication (TIF) и LINX Reflux Management System ), которые имеют меньшие побочные эффекты и очень эффективны для облегчения симптомов.

Чего следует избегать при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

Нет никаких диетических ограничений при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Если ваша грыжа находится в точке, где рекомендована специальная диета, вам следует подумать об операции.

Если у вас рефлюкс и определенные продукты вам не подходят, избегайте этих продуктов. Интересно, что нет исследований, показывающих, что отказ от определенных продуктов (например, шоколада, красного вина, помидоров, цитрусовых и т. Д.), Если у вас рефлюкс, имеет какое-либо значение при рефлюксе.Если вы пьете красное вино и оно вас не беспокоит — не стоит его избегать. Пища не усугубляет рефлюкс.

Что может случиться, если не лечить грыжу?

Большинство грыж не требует лечения. Есть определенные параэзофагеальные грыжи, которые мы рекомендуем лечить, так как они могут скручиваться. Если это произойдет, вы можете потерять желудок. У небольшого процента пациентов перекручивание параэзофагеальной грыжи привело к смерти.

Какие проблемы может вызвать грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / параэзофагеальные грыжи могут вызывать боль в груди (особенно после еды), одышку и преждевременное насыщение (быстрое насыщение).

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — серьезная операция?

Почти все наши пациенты уходят домой в тот же день. В зависимости от процедуры необходимо соблюдать особую диету. Большинство пациентов принимают наркотики в течение нескольких дней, а затем переходят на Тайленол / Адвил. Никаких физических нагрузок около месяца, так как мы не хотим нагружать диафрагму.

Самое важное при рассмотрении операции — это посетить хирурга, специализирующегося на лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Есть несколько исследований, которые показывают гораздо лучшие результаты, если ваш хирург специализируется на передней кишке (заболеваниях желудка и пищевода, включая грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).Доктор Белл выполнил более 4000 операций по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и примерно 250 в год.

Свяжитесь с нами, чтобы узнать больше

Запишитесь на консультацию к доктору Реджинальду Беллу, чтобы узнать больше о пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в Денвере. Свяжитесь с нашим офисом, чтобы назначить встречу.

Увеличение магнитного сфинктера (MSA) у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы: клинические исходы и характер рецидивов

Исследуемая популяция

Это ретроспективный обзор проспективно собранных данных пациентов, которые прошли MSA в больницах Allegheny Health Network (Питтсбург, Пенсильвания) между Июнь 2013 г. и август 2017 г.До начала исследования было получено одобрение Институционального наблюдательного совета сети здравоохранения Аллегейни (IRB 2018-161).

Критериями включения были пациенты с симптомами ГЭРБ 18 лет и старше с персистирующими симптомами ГЭРБ или ларингофарингеального рефлюкса, несмотря на максимальную антисекреторную терапию и объективные доказательства рефлюксной болезни, основанные на увеличении воздействия кислоты пищевода при мониторинге pH или положительном pH импеданса на основании ранее описанных критериев [ 19,20,21]. В это исследование не включались пациенты, перенесшие в анамнезе операции на пищеводе или желудке, серьезные анатомические аномалии, такие как стриктура пищевода, значительная нарушение моторики пищевода или известная аллергия на титан.

Предоперационная оценка

Все пациенты прошли подробное клиническое обследование с акцентом на их симптомы со стороны передней кишки и прием препаратов для подавления кислоты, а также заполнили анкеты по оценке качества жизни, связанного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, качества жизни, связанного со здоровьем (ГЭРБ – HRQL) и индекса симптомов рефлюкса [22 , 23] при обычном приеме антисекреторных препаратов. GERD – HRQL оценивает симптомы ГЭРБ и удовлетворенность пациентов по шкале от 0 до 5. Он состоит из десяти вопросов, касающихся степени изжоги, срыгивания, дисфагии, одинофагии и вздутия живота.Общий балл GERD – HRQL рассчитывается путем суммирования ответов на 10 вопросов с баллами от 0 до 50 [22]. Точно так же RSI — это проверенный и воспроизводимый инструмент из девяти пунктов (каждый пункт с оценочной шкалой от 0 до 5), используемый при оценке тяжести симптома ларингофарингеального рефлюкса (LPR) с оценкой> 13, что является отклонением от нормы. Пациенты прошли объективную оценку состояния передней кишки перед рассмотрением возможности операции. Обычная предоперационная объективная оценка включала следующие тесты:

  1. 1.

    Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД) с биопсией: для оценки наличия эзофагита, пищевода Барретта, а также наличия и размера грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Размер HH регистрировался в сантиметрах в зависимости от расстояния от гастроэзофагеального перехода до оттиска голени. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от статуса HH: без HH, маленькие HH (<3 см), большие HH (≥ 3 см) и параэзофагеальная грыжа (PEH). Маленький и большой HH (тип I) определялся как осевое смещение желудочно-пищеводного соединения (GEJ) и проксимального отдела желудка в грудную клетку, при этом вся грыжа желудка была дистальнее GEJ.Параэзофагеальная грыжа (тип III) определялась, когда и GEJ, и желудок располагались внутригрудно с частью или целиком грыжи желудка, расположенной проксимальнее GEJ, или при наличии органоаксиального заворота («перевернутый живот»).

  2. 2.

    Импедансная манометрия с высоким разрешением (HRIM): этот тест проводился с использованием манометрии высокого разрешения (диаметр 4,2 мм; Medtronic Inc., Миннесота), оснащенной 36 датчиками давления (1 см друг от друга) для оценки перистальтика тела пищевода (организация и давление), давление, положение и длина верхнего и нижнего сфинктеров пищевода, как описано ранее [24].

  3. 3.

    Измерение pH пищевода или импеданс-pH: эти тесты проводились выборочно с использованием либо мониторинга pH Bravo (Medtronics, Shoreview, MN, USA), либо мониторинга pH многоканального внутрипросветного импеданса (MII) (Sandhill Scientific Inc, Highlands Ranch CO ) [21, 25]. Перед тестированием pH ингибиторы протонной помпы были отменены на 10 дней. Показатель DeMeester> 14,7 считался аномальным воздействием кислоты на дистальный отдел пищевода. У пациентов с преобладающими симптомами ларингофарингеального рефлюкса с типичными симптомами рефлюкса или без них использовался импеданс-pH-тест с использованием ранее описанных критериев [21].

  4. 4.

    Видеоэзофаграмма (ВЭГ): это визуализационное исследование было проведено для оценки общей подвижности глотки и пищевода, а также для дальнейшего описания анатомии и оценки любых потенциальных новообразований или поражений слизистой оболочки, дивертикула, а также для оценки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и стриктуры пищевода. или рубцевание.

Послеоперационная оценка и оценка результатов

Субъективные послеоперационные исходы оценивались при плановых посещениях через 2 недели, 6 недель, 3 месяца, а затем ежегодно после операции.Пациенты оценивались на предмет разрешения симптомов рефлюкса, использования антисекреторных препаратов и связанных с процедурой осложнений. Также регистрировались продолжительность пребывания в больнице, необходимость повторной госпитализации в течение 90 дней после операции, а также необходимость послеоперационного расширения и удаления устройства. Пациентов просили заполнить анкеты GERD-HRQL и RSI во время их 6-месячных и ежегодных визитов. В этом исследовании клинически значимым считалось улучшение общего показателя ГЭРБ – КЖКЖ на 50% по сравнению с исходным уровнем на антисекреторной терапии.Используя RSI, позднюю послеоперационную дисфагию определяли как балл послеоперационной дисфагии ≥ 3 по пункту «затруднение глотания» через ≥ 8 недель после MSA.

Через 1 год после MSA к пациентам обращались для объективной оценки состояния передней кишки с использованием тех же тестов, что и при предоперационной оценке. Рецидив ГГ определялся на основании контрольной эндоскопии верхних отделов верхних отделов позвоночника в течение 1 года или если у пациента до этого времени появлялись суггестивные симптомы [26].

Рецидив считался присутствующим, если обнаруживалось, что GEJ проксимальнее оттиска голени при антероградной или ретрофлексической эндоскопической проекции.

Устройство и хирургическая процедура

Устройство LINX (Ethicon, Johnson & Johnson, Shoreview, MN) состоит из серии титановых шариков с магнитными сердечниками, герметично закрытыми внутри. Бусины связаны между собой независимыми титановыми проволоками, образуя гибкое и расширяемое кольцо в форме «римской арки». Каждая бусинка может двигаться независимо от соседних бусинок, создавая динамический имплант, который имитирует физиологическое движение пищевода, не ограничивая диапазон его движений.Устройство выпускается разных размеров, от 13 до 17 шариков, и при разделении всех шариков его диаметр может увеличиваться почти вдвое.

Эта процедура выполняется лапароскопически и состоит из полной мобилизации заднего средостения пищевода с восстановлением внутрибрюшной длины пищевода (≥ 3 см), прерывистого закрытия задней голени (без тампонов и сетки) и установки устройства на уровне GEJ с задним блуждающим нервом. нервный ствол, расположенный снаружи магнитного кольца.

Ранее мы использовали технику «минимальной диссекции» у пациентов с небольшим или отсутствующим ГГ; этот подход не включает расслоение средостения пищевода, диафрагмально-пищеводная связка остается нетронутой и нет закрытия голени. В ретроэзофагеальном пространстве создается маленькое окно, и устройство помещается вокруг GEJ.

Процедура определения размера, при которой оценивается окружность пищевода, выполняется до выбора размера устройства. Этот подход используется у всех пациентов, независимо от того, есть ли предоперационная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.У многих пациентов имеется поперечное расширение отверстия пищеводного отверстия диафрагмы с минимальным осевым смещением, и наш подход сосредоточен на восстановлении голеностопного барьера антирефлюксного барьера во время установки MSA. Интраоперационная эзофагогастроскопия выполняется, чтобы помочь идентифицировать анатомический GEJ и оценить положение устройства (рис. 1).

Рис. 1

Этапы пластики грыжи и увеличения магнитного сфинктера у пациента с большой ПЭГ

Статистический анализ

Значения выражены либо как среднее со стандартным отклонением (SD), либо как медиана с межквартильным размахом (IQR), когда это необходимо.Статистический анализ выполняли с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни U , знакового рангового критерия Вилкоксона и критерия хи-квадрат Человека, когда это было необходимо. Значение p <0,05 считалось значимым. Статистический анализ выполняли с использованием программного обеспечения SAS (SAS Institute Inc.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.