Аллергические реакции замедленного и немедленного типа: Неотложная аллергология. Виды аллергических реакций и схема лечения

Неотложная аллергология. Виды аллергических реакций и схема лечения

Все верхние дыхательные пути вовлечены в процесс. Со стороны глаз может наблюдаться острый конъюнктивит, со стороны слизистой носа – чихание и обильная ринорея, со стороны горла – кашель (бронхоспазм).

Отек Квинке может быть острым и однократным, т.е. проявиться один раз в жизни, а может быть рецидивирующим. Рецидивирующий отек Квинке делится на семейный (пациент говорит, что в его семье были подобные случаи) и несемейный. В случае семейного отека Квинке выявляется патология в системе комплимента, назначается лечение вплоть до переливания плазмы и донорской крови. Если отек Квинке несемейный, необходимо выявить патологию (лечится основное заболевания и проводится стандартная неотложная помощь).

Рассмотрим также такую аллергическую реакцию, как анафилактический шок.
Это крайняя степень гиперчувствительности, может быть как аллергическая и неаллергическая.

Причины анафилактического шока:
— Чаще всего: орехи, рыба, морепродукты, фрукты, кунжут, ягоды, белок, бобовые.
— На втором месте: консерванты, красители, стабилизаторы, антисептики, ферменты.
— На третьем месте находится медикаментозный список: пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, йод.

Дополнительно анафилактический шок могут спровоцировать физические нагрузки, холодовая нагрузка и укусы насекомых.

Клиника анафилактического шока
Шок может сопровождаться крапивницей с системными проявлениями. При легкой степени симптомы проявляются через 2 часа после контакта (зуд, слезотечение, чихание, отеки век, слизистых). При средней степени – одышка, кашель, удушье, тревога, сопровождаемая летальными страхами. При тяжелой степени может развиваться асфиксия – молниеносная анафилактическая реакция.

Лечение
— В первую очередь нужно прекратить введение аллергена!
— Пациенту необходимо дать кислород, при укусах наложить жгут, лед.
— Ввести адреналин 0,1% 0,3-0,5. Через 15 минут — повторное введение, далее — каждые 4 часа.
— Антигистаминные препараты пациент должен получать не менее двух суток каждые 6 часов (парантерально).
— Если случай более тяжелый, используют ГКС (преднизолон 50-100 мг внутривенно) 4-6 дней.
— Все пациенты с анафилактическим шоком обязательно госпитализируются на 10 дней!

Рассмотрим также классификацию антигистаминных препаратов.

Препараты 1-го поколения (седативные антигистаминные препараты): Супрастин, Тавегил. Димедрол, Пипольфен, Кетотифен, Фенкарол, Диазолин, Перитол.

Препараты 2-го поколения (неседативные антигистаминные препараты): Цетиризин (Зиртек, Парлазин, Зодак), Фексофенадин (Телфаст), Дезлоратадин (Эриус), Эбастин (Кестин), Лоратадин (Кларитин).

Клинические преимущества антигистаминных препаратов 1-го поколения заключаются в том, что эти препараты эффективно устраняют чихание и ринорею при присоединении риновирусной инфекции; помогают устранить чувство зуда и нормализовать нарушенный сон, поэтому чаще назначаются на ночь. Липофильные свойства препаратов этой группы обеспечивают проникновение к гистаминовым рецепторам кожи лучше, чем гидрофильные.

Побочные проявления препаратов 1-го поколения
Данная группа препаратов проникает через ГЭБ, обладает ярко выраженным седативным эффектом. Также способны вызывать нарушение координации, головокружение, снижение способности концентрировать внимание, сухость слизистых оболочек. Возможно развитие тахифилаксии – снижения терапевтической активности при длительном применении. Важно помнить, что препараты 1-го поколения не уходят из врачебного арсенала, но используются только несколько дней! Если речь идет о базовой терапии, при лечении используются антигистаминные препараты 2-го поколения.

Критерии идеального антигистаминного препарата 2-го поколения:
— Быстрое начало действия
— Удобный режим дозирования у детей
— Многие препараты обладают противовоспалительной активностью
— Быстрое всасывание и отсутствие лекарственных взаимодействий
— Полное отсутствие седативного эффекта
— Отсутствие кардиотоксичности

Оптимальная схема лечения пациентов с аллергическими реакциями следующая: на пик острого состояния (при анафилактическом шоке) назначается адреналин, после чего на несколько дней назначаются антигистаминные препараты 1-го поколения. Когда острота аллергического состояния снята, пациента необходимо перевести на антигистаминные препараты 2-го поколения, которые используются длительно с учетом их критериев. Если аллергическая реакция выражена чрезмерно, необходимо использовать ГКС.

Диагностика АЛЛЕРГИИ все типов | Центр АЛЛЕРГОЛОГИИ в Ставрополе

Диагностика аллергии всех типов-типы аллергических реакций

В зависимости от времени возникновения все аллергические реакции можно разделить на 2 большие группы: если аллергические реакции между аллергеном и тканями организма возникают сразу же, тогда они называются реакциями немедленного типа, а если через несколько часов или даже суток – тогда это аллергические реакции замедленного типа. По механизму возникновения выделяют 4 основных типа аллергических реакций.

Стадии аллергических реакций

Все аллергические реакции в своем развитии проходят определенные стадии. Как известно, попадая в организм, аллерген вызывает сенсибилизацию, т. е. иммунологически повышенную чувствительность к аллергену. Понятие же аллергии включает в себя не только повышение чувствительности к какому-либо аллергену, но и реализацию этой повышенной чувствительности в виде аллергической реакции.

Вначале повышается чувствительность к антигену и только потом, если антиген остается в организме или попадает в него вновь, развивается аллергическая реакция. Этот процесс может быть разделен во времени на две составляющие части. Первая часть – подготовка, повышение чувствительности организма к антигену, или, иначе, сенсибилизация. Вторая часть – возможность реализации этого состояния в виде аллергической реакции.
Академик А.Д. Адо выделил в развитии аллергических реакций немедленного типа 3 стадии.

I. Иммунологическая стадия

. Она охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм: образование антител и (или) сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим в организм аллергеном.

II. Патохимическая стадия

, или стадия образования медиаторов. Ее суть заключается в образовании биологически активных веществ. Стимулом к их возникновению является соединение аллергена с антителами или сенсибилизированными лимфоцитами в конце иммунологической стадии.

III. Патофизиологическая стадия

, или стадия клинических проявлений. Она характеризуется патогенным действием образовавшихся медиаторов на клетки, органы и ткани организма. Каждое из биологически активных веществ обладает способностью вызывать в организме ряд изменений: расширять капилляры, снижать артериальное давление, вызывать спазм гладких мышц (например, бронхов), нарушать проницаемость капилляров. В результате развивается нарушение деятельности того органа, в котором произошла встреча поступившего аллергена с антителом. Эта фаза бывает видна и больному, и врачу, потому что развивается клиническая картина аллергического заболевания.

Зависит она от того, каким путем и в какой орган поступил аллерген и где произошла аллергическая реакция, от того, каким был аллерген, а также от его количества.

I тип аллергических реакций

К первому типу относятся аллергические реакции (гиперчувствительность) немедленного типа. Их называют атопическими. Аллергические реакции немедленного типа являются самыми распространенными иммунологическими заболеваниями. Они поражают приблизительно 15% населения. У больных с этими нарушениями отмечаются нарушения иммунного ответа, называемые атопическими. К атопическим нарушениям относятся бронхиальная астма, аллергический ринит и конъюнктивит, атопический дерматит, аллергическая крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и некоторые случаи аллергического поражения желудочно-кишечного тракта. Механизм развития атопического состояния до конца не изучен. Многочисленные попытки ученых выяснить причины его возникновения позволили выявить ряд характерных черт, по которым некоторые лица с атопическими состояниями отличаются от остальной части населения.

Наиболее характерной чертой таких людей является нарушенный иммунный ответ. В результате воздействия аллергена на организм, происходящего через слизистые оболочки, синтезируется необычайно высокое количество специфических аллергических антител – реагинов, иммуноглобулинов Е. У людей, страдающих аллергией, понижено содержание другой важной группы антител – иммуноглобулинов А, которые являются «защитниками» слизистых оболочек. Их дефицит открывает доступ к поверхности слизистых оболочек большому числу антигенов, что в конечном итоге провоцирует развитие аллергических реакций.
У таких больных наряду с атопией отмечается и наличие дисфункции вегетативной нервной системы. Особенно это касается людей, страдающих бронхиальной астмой и атопическим дерматитом. Отмечается повышенная проницаемость слизистых оболочек. В результате фиксирования на клетках с биологически активными веществами так называемых реагинов увеличивается процесс повреждения этих клеток, а также выброс в кровоток биологически активных веществ. В свою очередь, биологически активные вещества (БАВ) при помощи специальных химических механизмов повреждают уже конкретные органы и ткани. Так называемыми «шоковыми» органами при реагиновом типе взаимодействия являются в первую очередь органы дыхания, кишечник, конъюнктива глаз. БАВ реагиновых реакций являются гистамин, серотонин и ряд других веществ.
Реагиновый механизм аллергических реакций в процессе эволюции вырабатывался как механизм противопаразитарной защиты. Установлена его эффективность при различных видах гельминтозов (болезнях, вызываемых паразитическими червями). От выраженности повреждающего действия медиаторов аллергии зависит, перейдет ли эта иммунная реакция в разряд аллергических или нет. Это определяется целым рядом «сиюминутных» индивидуальных условий: количеством и соотношением медиаторов, способностью организма нейтрализовать их эффект и т. д.
При реагиновом типе аллергии отмечается резкое повышение проницаемости микроциркуляторного русла. При этом жидкость выходит из сосудов, в результате чего развиваются отек и воспаление, местное или распространенное. Увеличивается количество отделяемого слизистых оболочек, развивается бронхоспазм. Все это находит свое отражение в клинической симптоматике.
Таким образом, развитие гиперчувствительности немедленного типа начинается с синтеза иммуноглобулинов Е (белки, обладающие активностью антител). Стимулом для продуцирования реагиновых антител является воздействие аллергена через слизистую оболочку. Иммуноглобулин Е, синтезируемый в ответ на иммунизацию через слизистые оболочки, быстро фиксируется на поверхности тучных клеток и базофилов, расположенных главным образом в слизистых оболочках. При повторном воздействии антигена происходит соединение фиксированного на поверхностях тучных клеток иммуноглобулина Е с антигеном. Результатом же этого процесса является разрушение тучных клеток и базофилов и высвобождение биологически активных веществ, которые, повреждая ткани и органы, вызывают воспаление.

II тип аллергических реакций

Второй тип аллергических реакций называется цитотоксическими иммунными реакциями. Данный тип аллергии характеризуется соединениями сначала аллергена с клетками, а затем антител с системой аллерген – клетка. При таком тройном соединении и происходит повреждение клеток. Однако в этом процессе принимает участие еще один компонент – система так называемого комплемента. В этих реакциях участвуют уже другие антитела – иммуноглобулины G, M, иммуноглобулины Е. Механизм повреждения органов и тканей идет не за счет выброса БАВ, а за счет повреждающего действия вышеназванного комплемента. Такой тип реакции называется цитотоксическим. Комплекс «аллерген – клетка» может быть либо циркулирующим в организме, либо «фиксированным». Аллергические заболевания, имеющие второй тип реакции, – это так называемая гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения, легочно-почечный наследственный синдром (синдром Гудпасчера), пузырчатка, различные другие виды лекарственной аллергии.

III тип аллергических реакций

Третий тип аллергических реакций – иммунокомплексный, его еще называют «болезнью иммунных комплексов».

Главное их отличие в том, что антиген не связан с клеткой, а циркулирует в крови в свободном состоянии, не прикрепляясь к компонентам тканей. Там же он соединяется с антителами, чаще классов G и M, образуя комплексы «антиген – антитело». Эти комплексы при участии системы комплемента откладываются на клетках органов и тканей, повреждая их. Из поврежденных клеток высвобождаются медиаторы воспаления и вызывают внутрисосудистое аллергическое воспаление с изменениями в окружающих тканях. Вышеназванные комплексы наиболее часто откладываются в почках, суставах и коже. Примерами заболеваний, вызванных реакциями третьего типа, являются диффузный гломерулонефрит, системная красная волчанка, сывороточная болезнь, эссенциальная смешанная криоглобулинемия и предгепатогенный синдром, проявляющийся признаками артрита и крапивницы и развивающийся при инфицировании вирусом гепатита В. В развитии болезней иммунных комплексов огромную роль играет повышенная сосудистая проницаемость, которая может усугубляться из-за развития реакции гиперчувствительности немедленного типа. Эта реакция протекает обычно с высвобождением содержимого тучных клеток и базофилов.

IV тип аллергических реакций

В реакциях четвертого типа не участвуют антитела. Они развиваются в результате взаимодействия лимфоцитов и антигенов. Эти реакции называются реакциями замедленного типа. Их развитие происходит через 24—48 ч после поступления в организм аллергена. В этих реакциях роль антител берут на себя сенсибилизированные поступлением аллергена лимфоциты. Благодаря особым свойствам своих мембран эти лимфоциты соединяются с аллергенами. При этом образуются и выделяются медиаторы, так называемые лимфокины, которые оказывают повреждающее действие. Вокруг места поступления аллергена скапливаются лимфоциты и другие клетки иммунной системы. Затем наступает некроз (омертвение ткани под влиянием нарушения кровообращения) и замещающее развитие соединительной ткани.

Основные заболевания при IV типе — контактный аллергический дерматит и лекарственная аллергия. Нередко у больных могут комбинироваться сразу несколько типов аллергических реакций.
Некоторые ученые выделяют пятый тип аллергических реакций – смешанный. Так, например, при сывороточной болезни могут развиться аллергические реакции и первого (реагиновый), и второго (цитотоксический), и третьего (иммунокомплексный) типов.
По мере увеличения наших знаний об иммунных механизмах развития тканевых повреждений границы между ними (от первого до пятого типа) становятся все более расплывчатыми. В действительности большинство заболеваний вызывается активацией разных типов воспалительных реакций, которые взаимосвязаны между собой.

Четыре типа аллергических реакций

20 августа 2021 г. Автор: Майкл Менахоф Категории: Аллергия

Доктор Менахоф, доктор медицинских наук, более 20 лет специализируется на заболеваниях головы, горла, ушей, носа, шеи и лица и в 2005 г. первым привез в Колорадо сублингвальные капли от аллергии. несколькими академиями, с 2003 года постоянно признается одним из лучших лицевых пластических хирургов Америки и упоминается во многих национальных публикациях.

---

Аллергические реакции могут проявляться в различных формах и по разным причинам. Узнайте больше о четырех наиболее распространенных типах аллергических реакций и о том, как они могут повлиять на вас.

Когда ваш организм гиперчувствителен к определенным раздражителям, его отрицательный ответ можно разделить на четыре различных типа аллергических реакций: анафилактические, цитотоксические, иммунокомплексные или клеточно-опосредованные. Каждый из них запускается по-разному и может проявляться по-разному у каждого человека. Важно следить за тяжестью реакции, независимо от типа аллергической реакции, и как можно скорее доставить аллергика в больницу, если симптомы становятся опасными или не проходят.

Что такое аллергическая реакция?

Наш организм подвергается воздействию всевозможных стимуляторов и раздражителей в течение дня, но обычно мы живем, не подвергаясь влиянию микроскопических аллергенов или пищевой непереносимости. Тем не менее, у организма часто развивается гиперчувствительность к определенным раздражителям, что приводит к нетипичной реакции или тому, что мы обычно называем аллергической реакцией. Существует множество различных раздражителей, которые могут спровоцировать аллергическую реакцию, но некоторые из наиболее распространенных триггеров аллергии:

• Пыльца и травы
• Укусы/укусы насекомых
• Некоторые лекарства
• Пищевые продукты (молоко, моллюски, орехи и т. д.)
• Латекс
• Форма
• Перхоть домашних животных

Аллергическая реакция начинается, когда вы вступаете в контакт с аллергеном — прикасаетесь к нему, вдыхаете или едите его. Когда это происходит, ваше тело реагирует, вырабатывая белковую молекулу, называемую иммуноглобулином Е, или IgE, которая связывается с аллергеном, создавая реакцию антиген-антитело. Это связывание заставляет организм выделять химические вещества (например, гистамин), что вызывает такие симптомы, как зуд в глазах, заложенность носа и сыпь.

Четыре типа аллергических реакций

Аллергические реакции подразделяются на 4 категории: тип I, II, III и IV. Типы I, II и III представляют собой немедленные аллергические реакции, возникающие в течение 24 часов после контакта с аллергеном. Реакции типа IV, также называемые отсроченными аллергическими реакциями, обычно появляются через 24 часа после воздействия.

Тип I

Тип I, или анафилактические реакции, являются наиболее распространенными аллергическими реакциями и вызываются аллергенами, такими как пыльца, пылевые клещи, перхоть животных и некоторые продукты питания. При реакции типа I ваше тело выделяет гистамин и другие химические вещества, которые вызывают отек и воспаление в организме. Общие анафилактические реакции включают:

Пищевая аллергия: Если у вас пищевая аллергия, симптомы могут появиться сразу после еды, или это может занять до двух часов. Симптомы могут включать отек рта, лица, губ и горла. Другими признаками аллергической реакции являются зуд, крапивница и заложенность носа. Самая тяжелая реакция пищевой аллергии называется анафилаксией и опасна для жизни. Такая реакция может вызвать затрудненное дыхание, мгновенное падение артериального давления и шок. Анафилаксия должна лечиться инъекцией адреналина и должна рассматриваться как неотложная медицинская помощь.

Кожная аллергия: Кожная аллергия проявляется в виде сыпи и делится на два типа — экзема и крапивница. Экзема, или атопический дерматит, характеризуется сухой, красной, зудящей кожей. Это может начаться в детстве, подростковом или взрослом возрасте и может варьироваться от легкой до тяжелой. Крапивница, или крапивница, представляет собой красную зудящую бугристую сыпь. Обычно это длится не более 24 часов, но может быть очень неудобно. Сыпь может появиться в любом месте на вашем теле в различных формах и размерах.

Аллергический ринит: Обычно называемый сенной лихорадкой, аллергический ринит возникает, когда ваша иммунная система чрезмерно реагирует на вдыхаемый аллерген (например, плесень, пыльцу, собак или кошек). Общие симптомы включают насморк, зуд в глазах, заложенность носа и чихание.

Астма: Аллергическая астма возникает при вдыхании аллергена (например, табачного дыма, пыльцы, пылевых клещей или сильных запахов). Это приводит к отеку дыхательных путей легких и затрудняет дыхание.

Тип II

Тип II или цитотоксические реакции возникают, когда антитела IgG или IgM связываются с антигенами на поверхности клеток. Это вызывает цепочку реакций, которые приводят к гибели клеток, при этом симптомы проявляются через несколько минут или часов воздействия аллергена. Реакции типа II вызывают такие состояния, как:

• Аутоиммунная гемолитическая анемия
• Иммунная тромбоцитопения
• Аутоиммунная нейтропения
• Синдром Гудпасчера
• Болезнь Грейвса
• Миастения гравис

Тип III

Тип III, или иммунокомплексные реакции, также связаны с антителами IgG и IgM. Когда эти антитела связываются с антигенами, они образуют иммунокомплексы, которые оседают на тканях и органах. Попытка организма удалить эти комплексы повреждает подлежащую ткань. Симптомы появляются после нескольких часов воздействия. Примеры аллергических реакций типа III включают:

• Ревматоидный артрит
• Волчанка
• Сывороточная болезнь
• Реакция Артюса

Тип IV

Тип IV или клеточно-опосредованные аллергические реакции также называют аллергическими реакциями замедленного типа, поскольку симптомы проявляются не менее чем через 24 часа после контакта с аллергеном. Часто аллергическая реакция не возникает до 48-72 часов после воздействия. Примеры аллергических реакций типа IV включают:

• Туберкулиновые реакции
• Хроническая астма
• Контактный дерматит
• Грибковые инфекции

Помощь при аллергических реакциях

Аллергии бывают разных форм и вызываются самыми разными причинами. Независимо от того, испытываете ли вы легкие или тяжелые аллергические реакции, эти состояния могут отвлекать и изнурять. Точный тест на аллергию — это первый шаг к определению всех ваших потенциальных аллергенов и поиску наилучшего пути продвижения вперед. В Advanced ENT & Allergy Center наши аллергологи помогут вам выявить причину вашей аллергии и предложат вам планы лечения, которые помогут вам избавиться от симптомов.

Запишитесь на бесплатную консультацию сегодня.

Реакция гиперчувствительности IV типа — StatPearls

Непрерывное обучение

Реакция гиперчувствительности четвертого типа — это клеточно-опосредованная реакция, которая может возникать в ответ на контакт с определенными аллергенами, приводя к так называемому контактному дерматиту, или в ответ на некоторые диагностические процедуры, такие как кожная туберкулиновая проба. Для лечения этого состояния следует избегать определенных аллергенов. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение реакций гиперчувствительности четвертого типа, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим состоянием.

Цели:

• Опишите эпидемиологию реакций гиперчувствительности четвертого типа.

• Опишите патофизиологию реакций гиперчувствительности четвертого типа.

• Объясните общие результаты медицинского осмотра, связанные с реакциями гиперчувствительности четвертого типа.

• Рассмотрите важность сотрудничества и координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения ухода за пациентами с реакциями гиперчувствительности четвертого типа.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Наша иммунная система играет решающую роль в защите нашего организма от патогенов, но иногда наблюдается преувеличенная реакция. Этот преувеличенный ответ вызывается взаимодействием иммунной системы с антигеном (аллергеном) и называется гиперчувствительностью. Реакции гиперчувствительности классифицируются Кумбсом и Геллом на четыре типа. Первые три типа считаются реакциями гиперчувствительности немедленного типа, поскольку они возникают в течение 24 часов. Четвертый тип считается отсроченной реакцией гиперчувствительности, поскольку обычно возникает более чем через 12 часов после контакта с аллергеном, с максимальным временем реакции от 48 до 72 часов. Четыре типа гиперчувствительности: 

• Тип I: реакция, опосредованная антителами IgE

• Тип II: цитотоксическая реакция, опосредованная антителами IgG или IgM

• Тип III: реакция, опосредованная иммунными комплексами

0 клеточный ответ  

Реакция гиперчувствительности типа IV опосредуется Т-клетками, которые вызывают воспалительную реакцию против экзогенных или эндогенных антигенов. В определенных ситуациях могут быть вовлечены другие клетки, такие как моноциты, эозинофилы и нейтрофилы. После воздействия антигена возникает начальная местная иммунная и воспалительная реакция, которая привлекает лейкоциты. Антиген, поглощенный макрофагами и моноцитами, презентуется Т-клеткам, которые затем становятся сенсибилизированными и активируются. Затем эти клетки выделяют цитокины и хемокины, которые могут вызвать повреждение тканей и привести к заболеваниям. Примеры заболеваний, возникающих в результате реакций гиперчувствительности типа IV, включают контактный дерматит и гиперчувствительность к лекарственным средствам. Реакции типа IV далее подразделяются на типы IVa, IVb, IVc и IVd в зависимости от типа вовлеченных Т-клеток (CD4 Т-хелперные клетки типа 1 и типа 2) и продуцируемых цитокинов/хемокинов.

Гиперчувствительность замедленного типа играет решающую роль в способности нашего организма бороться с различными внутриклеточными патогенами, такими как микобактерии и грибки. Они также играют основную роль в противоопухолевом иммунитете и отторжении трансплантата. Поскольку у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) наблюдается прогрессивное снижение числа клеток CD4, у них также имеется дефектная реакция гиперчувствительности четвертого типа. [2][3]

Этиология

Реакции гиперчувствительности типа IV в некоторой степени являются нормальными физиологическими явлениями, помогающими бороться с инфекциями, и дисфункция этой системы может предрасполагать к множественным оппортунистическим инфекциям. Неблагоприятные события также могут возникать из-за этих реакций, когда происходит нежелательное взаимодействие между иммунной системой и аллергеном. Воздействие ядовитого плюща, приводящее к контактному дерматиту, является классическим примером. Некоторые препараты (антибиотики, противосудорожные препараты) могут вызывать реакции гиперчувствительности IV типа, приводящие к лекарственной гиперчувствительности и другим клиническим синдромам.

Некоторые вирусные инфекции при воздействии определенных лекарств могут вызвать реакцию, например цитомегаловирус с антибиотиками, вирус Эпштейна-Барра с амоксициллином и герпесвирус 6 с противосудорожными средствами. Аллопуринол и, в последнее время, ламотриджин вызывают реакции гиперчувствительности IV типа. Воздействие латекса может вызвать реакции гиперчувствительности как I, так и IV типа у восприимчивых пациентов.[5]

Эпидемиология

Гиперчувствительность четвертого типа является распространенным заболеванием среди восприимчивых людей. Например, распространенность контактной гиперчувствительности среди населения составляет около 1-6%. Другой второстепенный подтип реакции гиперчувствительности четвертого типа называется лекарственной аллергией. Лекарственная аллергия иногда считается отдельным заболеванием и составляет около одной седьмой части побочных эффектов лекарств. У 2%-3% госпитализированных пациентов обнаруживаются аллергические реакции на коже. В Западной Европе эпидемиологические исследования показывают взаимосвязь между атопией у здоровых людей и реакцией на очищенные белковые производные (PPD) [6]. Большое поперечное исследование, проведенное в Швеции, показывает реакции PPD размером более 3 миллиметров, что несколько чаще встречается у пациентов с атопией, чем в нормальной популяции (15,1% против 14,7%). Однако было обнаружено, что ответы PPD с результатом более 10 миллиметров составляют 1,4% у нормальных детей по сравнению с 1,2% у аллергиков.

Патофизиология

Патофизиология гиперчувствительности четвертого типа зависит от основной причины. Например, гранулематозная болезнь возникает, когда Т-клетки стимулируются антигенпрезентирующими клетками, которые не способны разрушать поглощенные антигены. После этого антигенпрезентирующие клетки становятся гигантскими многоядерными клетками, и для этого секретируется множество цитокинов, в том числе интерлейкин-2 (ИЛ-2) и фактор некроза опухоли-альфа и бета. Другой механизм имеет место при контактном дерматите, когда на кожу наносятся раздражители или антигены; это вызовет воспалительную реакцию, опосредованную сверхэкспрессией ICAM-1, VCAM-1, ELAM-1. Гиперчувствительность к лекарственным средствам возникает, когда различные частицы лекарственного средства связываются с рецептором Т-клеток, даже если они не метаболизируются антигенпрезентирующими клетками и не представлены молекулами главного комплекса гистосовместимости. ]

Существует три подтипа гиперчувствительности типа IV: контактный дерматит, гиперчувствительность туберкулинового типа и гиперчувствительность гранулематозного типа.

Контактный дерматит гиперчувствительности возникает, когда гаптены, считающиеся экзогенными антигенами, проникают в кожу вблизи клеток эпидермиса и дермы, что приводит к воспалительной реакции. Дермальные дендритные клетки и клетки Лангерганса играют важную роль в презентации антигена и сенсибилизации этих гаптенов к CD4 и CD8 Т-лимфоцитам. Последние секретируют цитокины и другие ферменты для привлечения других иммунных клеток к месту воздействия гаптена.[4] Кроме того, кератиноциты помогают рекрутировать иммунные клетки, секретируя другие группы цитокинов, такие как IL-8. Это приводит к воспалению кожи с отеком, зудом и болью.

Гиперчувствительность туберкулинового типа может наблюдаться после внутрикожной инъекции очищенного белкового производного (PPD), называемого туберкулином (продукт туберкулезной палочки), который вызывает измеримое локальное уплотнение и отек, обычно измеряемый в миллиметрах, в период от 48 до 72 часов после инъекции. [ 10] Эта местная реакция указывает на наличие гиперчувствительности четвертого типа. Туберкулиновая проба является валидированным методом диагностики туберкулезной инфекции, даже латентной.

Гиперчувствительность гранулематозного типа может возникать в ответ на различные антигены. Макрофаги, поглотившие антигены, не могут их разрушить и привлекают на место этих антигенов еще несколько макрофагов. Совокупность макрофагов, заполненных внутриклеточными антигенами, называется гранулемой. Одним из примеров гиперчувствительности гранулематозного типа является саркоидоз, системная гранулематозная болезнь неизвестной этиологии с широким разнообразием клинических проявлений. Иногда саркоидоз называют сниженной гиперчувствительностью четвертого типа из-за медленного прогрессирования этого заболевания.

Гистопатология

После инъекции туберкулина в кожу иммунные клетки проникают в дермальный слой кожи, и эти иммунные клетки можно увидеть после окрашивания гематоксилином и эозином. При гранулематозном типе гиперчувствительности биопсия гранулемы может показать казеозный некроз, окруженный многоядерными гигантскими клетками, состоящими из макрофагов и эпителиоидных клеток. Эти гранулемы обычно окружены лимфоцитами и другими иммунными клетками. При контактной гиперчувствительности мононуклеарные клетки мигрируют в эпидермис и дерму. При взятии биопсии кожи между дермой и эпидермисом можно увидеть микровезикулы. Эти микровезикулы образуются в результате отека кожи. При раздражающем контактном дерматите в биоптатах, взятых из эпидермиса, обычно обнаруживают нейтрофилы [9].][18]

Анамнез и физикальное исследование

Клинические признаки, связанные с гиперчувствительностью типа IV, варьируют и подразделяются на отдельные клинические состояния, каждое из которых имеет свои уникальные особенности.

Контактный дерматит возникает после контакта кожи с аллергеном (лекарства для местного применения, ядовитый плющ) и с течением времени развивается в очень эритематозную зудящую сыпь, часто с отеком и отеком, прогрессирующим до везикул и пузырей. Некоторые из этих пузырьков и булл могут разрываться с последующим образованием корки. Когда реакция затягивается с лихенизацией и шелушением, состояние можно назвать подострым или хроническим контактным дерматитом. Некоторые из агентов, участвующих в развитии контактного дерматита, включают перчатки, одежду, акриловые краски, консерванты и множество промышленных химикатов.] Поэтому целесообразно расспросить пациентов об их занятиях, хобби и повседневной деятельности.

Гиперчувствительность гранулематозного типа может наблюдаться при туберкулезе и саркоидозе. Саркоидоз считается гранулематозом с неизвестной причиной, с системным поражением любого органа в организме. Это приводит к образованию гранулем иммунной системой в пораженных органах. Наиболее часто при саркоидозе поражаются органы лимфатической системы, особенно средостения, легких, глаз и кожи. В 20-50% случаев обнаруживают поражение глаз. Кроме того, до 30% пациентов могут иметь неспецифические симптомы, такие как слабость, потеря веса или лихорадка. При поражении легких пациенты обычно жалуются на одышку, затрудненное дыхание, сухой кашель и боль в груди. Иногда эти симптомы прогрессируют до легочного фиброза с прогрессирующим ухудшением легочной функции.[18][20]

Острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP) – это редкая реакция на лекарство, проявляющаяся в виде генерализованной пустулезной сыпи, проявляющейся в течение 24 часов после воздействия вызывающего раздражение лекарственного средства.

Лекарственная лихорадка: Некоторые лекарства, такие как триметоприм-сульфаметоксазол или тетрациклины, могут вызывать лихорадку как единственное проявление, и определенные состояния, по-видимому, повышают эту восприимчивость при воздействии определенных лекарств. Пациенты с острой инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), более склонны к лекарственной лихорадке при лечении антиретровирусной терапией.[21]

Синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз: это опасные для жизни состояния, которые проявляются тяжелым некрозом кожи и слизистых оболочек с потерей жидкости и могут проявляться гиповолемическим шоком. [22] Наблюдается сильное образование волдырей на коже с болью, отслоение эпидермиса, похожее на ожог третьей степени. Обычно вовлеченными агентами являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), противосудорожные препараты и сульфаниламидные препараты.

Синдром гиперчувствительности, вызванный лекарственными препаратами (DiHS), – это еще одна тяжелая реакция гиперчувствительности типа IV, вызванная лекарственными препаратами, проявляющаяся сыпью, лихорадкой и поражением многих органов, особенно сердца, легких, печени и почек.

Оценка

Диагноз контактного дерматита можно поставить только по клиническим признакам, а в редких случаях может потребоваться биопсия кожи. Для выявления аллергена могут быть полезны кожные кожные тесты. Пациентов обычно тестируют с широким спектром аллергенов и антигенов для оценки кожной реакции. Иногда могут быть полезны иммунологические тесты, такие как общий анализ крови с дифференциальным анализом, CD4, CD8 и радиоаллергосорбентные тесты.

При подозрении на туберкулез туберкулин может быть введен внутрикожно, и по размеру полученной реакции у пациента может быть диагностирован туберкулез. В случае положительного результата обязательна рентгенография грудной клетки. При гранулематозном заболевании, таком как саркоидоз, можно рассмотреть рентгенографию грудной клетки, биопсию лимфатических узлов, повышенный уровень ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке (не диагностический) или тестирование слюнных желез или средостения на фиксацию галлия. 24][25]

Лечение/управление

Лечение гиперчувствительности типа IV зависит от клинического состояния, возникшего в результате этой реакции.

Контактный дерматит: удаление возбудителя является наиболее важным аспектом лечения этого состояния. Тяжесть состояния кожи диктует тип терапии, которая почти всегда будет включать топические стероиды, титрование силы стероида в соответствии с тяжестью дерматита.

При синдроме Стивена Джонсона/токсическом эпидермолизе потребуется агрессивная спасительная терапия, включая госпитализацию в отделение интенсивной терапии, оптимальную инфузионную терапию, антибиотики при наличии вторичной инфекции и системные кортикостероиды.

При гранулематозных состояниях терапия зависит от типа клинического состояния. Как при системном, так и при глазном саркоидозе стероидная терапия является стандартным лечением. [20] В дополнение к стероидам, метотрексат показал эффективность при легочном саркоидозе. При болезни Крона моноклональные антитела против фактора некроза опухоли (TNF) могут использоваться как эффективный способ лечения заболевания. При шистосомозе можно использовать празиквантел.[27] Как только туберкулиновая проба показала положительный результат, необходимо начать лечение туберкулеза, и одна из самых распространенных схем — это назначение рифампина, изониазида, пиразинамида и этамбутола.]

Дифференциальный диагноз

Вирусные экзантемы и некоторые бактериальные инфекции могут проявляться пятнисто-папулезной сыпью, похожей на контактный дерматит. Воздействие аллергена и временная связь с возбудителем могут помочь дифференцировать эти состояния.

Саркоидоз может проявляться легочными симптомами, а рентген грудной клетки может выявить внутригрудную лимфаденопатию. Эта картина иногда может быть похожа на туберкулёз. Однако лечение совершенно другое; антибиотики назначают при туберкулезе, тогда как при саркоидозе необходима стероидная терапия [30].

Прогноз

Прогноз зависит от клинического состояния. В большинстве случаев контактный дерматит проходит без каких-либо последствий. Исследования показывают, что до 40% процентов пациентов, избегающих контакта с аллергеном, больше не страдали дерматитом.

Новый острый саркоидоз чаще встречается у белых, чем у чернокожих, и с более высокой вероятностью спонтанной ремиссии в течение двух лет. Эта ремиссия наступает у двух третей больных. Однако остальные из них обычно прогрессируют до хронического саркоидоза, который обычно проявляется обострениями и ремиссиями. Смертность при саркоидозе обычно связана с дыхательной недостаточностью и может достигать 5% пациентов. При туберкулезе прогноз благоприятен при ранней диагностике и лечении противомикробными препаратами.[20][25]

Осложнения

Гранулематозные заболевания могут поражать любой орган в организме, но для каждого типа гранулематозного заболевания существуют общие органы, которые обычно поражаются. Например, саркоидоз обычно поражает легкие, глаза и почки, приводя к пневмонии, фиброзу легких, легочной недостаточности, катаракте, глаукоме и почечной недостаточности. Помимо легких, туберкулез обычно поражает позвонки и суставы, что приводит к болям в спине, тугоподвижности суставов и артриту.

При контактном дерматите может возникнуть аутоэкзематизация, представляющая собой системную вспышку воспаления кожи после повторного воздействия определенного аллергена. Это воспаление кожи разрушает нормальную кожу, которая является наиболее важным барьером в нашем организме. Повреждение кожи может привести к повышенному риску вторичного заражения кожи бактериями и другими инфекционными организмами.[31] Тяжелый синдром Стивена-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз может привести к необратимому рубцеванию кожи.

Сдерживание и обучение пациентов

Раннее выявление и осведомленность о возникновении реакций гиперчувствительности типа IV может помочь пациентам оптимально управлять своим состоянием. Пациенты должны быть проинформированы о наиболее распространенных возбудителях, к которым они восприимчивы, и о стратегиях предотвращения такого воздействия. Как только возникает реакция, быстрое удаление агента и начало противовоспалительной терапии может уменьшить дискомфорт и сократить продолжительность болезни.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Реакция гиперчувствительности IV типа может возникать по целому ряду причин, поражающих несколько органов, в зависимости от индивидуальной восприимчивости. Координация помощи между лечащими врачами и специалистами (аллергологами/инфекционистами) может помочь достичь оптимальных результатов для этих пациентов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Пихлер В.Дж. Отсроченные реакции гиперчувствительности к лекарственным препаратам. Энн Интерн Мед. 2003 21 октября; 139 (8): 683-93. [PubMed: 14568857]

2.

Юстиц Вайллант А.А., Вашишт Р., Зито П.М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 августа 2022 г. Немедленные реакции гиперчувствительности. [PubMed: 30020687]

3.

Usman N, Annamaraju P. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 30 мая 2022 г. Реакция гиперчувствительности типа III. [В паблике: 32644548]

4.

Czarnobilska E, Obtułowicz K, Wsolek K. [Тип IV гиперчувствительности и его подтипы]. Пшегль Лек. 2007;64(7-8):506-8. [PubMed: 18409354]

5.

Sommer S, Wilkinson SM, Beck MH, English JS, Gawkrodger DJ, Green C. Реакции гиперчувствительности IV типа на натуральный каучуковый латекс: результаты многоцентрового исследования. Бр Дж Дерматол. 2002 г., январь; 146 (1): 114-7. [PubMed: 11841376]

6.

Grüber C, Paul KP. Туберкулиновая реактивность и аллергия. Аллергия. 2002 г., апрель 57(4):277-80. [В паблике: 11906356]

7.

Рана АП. Орофациальный гранулематоз: клинический случай с обзором литературы. J Indian Soc Periodontol. 2012 июль; 16 (3): 469-74. [Бесплатная статья PMC: PMC3498725] [PubMed: 23162350]

8.

Аль-Хамад А., Портер С., Феделе С. Орофациальный гранулематоз. Дерматол клин. 2015 июль; 33 (3): 433-46. [PubMed: 26143423]

9.

Акино М., Рознер Г. Системный контактный дерматит. Клин Рев Аллергия Иммунол. 2019Февраль;56(1):9-18. [PubMed: 29766368]

10.

Пахал П., Шарма С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 24 января 2022 г. Кожный тест PPD. [PubMed: 32310497]

11.

Гаспари А.А., Кац С.И., Мартин С.Ф. Контактная Гиперчувствительность. Карр Проток Иммунол. 2016 01 апреля; 113:4.2.1-4.2.7. [PubMed: 27038464]

12.

[Туберкулиновая внутрикожная реакция (IDR) или туберкулиновая проба]. Мед Мал Инфекция. 2004 авг-сен;34(8-9): 358-63. [PubMed: 15622978]

13.

Pelzer PT, Mutayoba B, Cobelens FGJ. Вакцинация БЦЖ защищает от инфицирования микобактериями туберкулеза, подтвержденными туберкулиновой кожной пробой. J заразить. 2018 окт; 77 (4): 335-340. [PubMed: 29778630]

14.

Монаган М.Л., Доэрти М.Л., Коллинз Д.Д., Казда Д.Ф., Куинн П.Дж. Туберкулиновая проба. Вет микробиол. 1994 г., май; 40 (1–2): 111–24. [PubMed: 8073619]

15.

Тангараджу П., Венкатесан С. Проказа у детей: потребность в активном вмешательстве. Чин Мед Дж (англ.). 2018 05 июня; 131 (11): 1385. [Бесплатная статья PMC: PMC5987519] [PubMed: 29786061]

16.

Мортаз Э., Резаят Ф., Амани Д., Киани А., Гарссен Дж., Адкок И.М., Велаяти А. Роли Т-хелперов 1, Т-хелперов 17 и регуляторных Т-клеток в патогенезе саркоидоза. Иран J Аллергия Астма Иммунол. 2016 авг; 15 (4): 334-339. [PubMed: 27921415]

17.

Matsudate Y, Yamashita M, Fujii Y, Urano Y. Контактная гранулематозная гиперчувствительность к индию у пациента с орофациальным гранулематозом. Контактный дерматит. 2019Октябрь 81 (4): 293-294. [PubMed: 30957231]

18.

Bains SN, Nash P, Fonacier L. Раздражающий контактный дерматит. Клин Рев Аллергия Иммунол. 2019 фев; 56 (1): 99-109. [PubMed: 30293200]

19.

Гонсалвеш Т.С., Морганти М.А., Кампос Л.С., Риццатто С.М., Менезес Л.М. Аллергия на автополимеризованную акриловую смолу у ортодонтического пациента. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 март; 129(3):431-5. [PubMed: 16527642]

20.

Салах С., Абад С., Монне Д., Брезин А.П. Саркоидоз. J Fr Офтальмол. 2018 дек;41(10):e451-e467. [В паблике: 30449643]

21.

Павлос Р., Филлипс Э.Дж. Индивидуализация антиретровирусной терапии. Фармгеномика Pers Med. 2012;5:1-17. [Бесплатная статья PMC: PMC3513193] [PubMed: 23226059]

22.

Meth MJ, Sperber KE. Фенотипическое разнообразие при отсроченной лекарственной гиперчувствительности: иммунологическое объяснение. Гора Синай J Med. 2006 г., сен; 73 (5): 769-76. [PubMed: 17008937]

23.

Вэнь В.Л., Цай К.Б., Линь Ю.Х., Хван С.Дж., Сяо П.Дж., Шин С.Дж., Хунг В.В. Успешное лечение реакций гиперчувствительности IV типа на аналог человеческого инсулина с помощью инъекций смесей двухфазного инсулина аспарта и дексаметазона. J Formos Med Assoc. 2019Апр; 118 (4): 843-848. [PubMed: 30704815]

24.

Lenz HJ. Управление и готовность к инфузия и реакции гиперчувствительности. Онколог. 2007 Май; 12 (5): 601-9. [PubMed: 17522249]

25.

Рашид Р.С., Шим Т.Н. Контактный дерматит. БМЖ. 2016 30 июня; 353:i3299. [PubMed: 27364956]

26.

Вотье Б., Хорнекер-младший. Болезнь Крона: диагностика и лечение. Ам семейный врач. 2018 01 декабря; 98 (11): 661-669. [PubMed: 30485038]

27.

Льюис Ф.А., Такер М.С. шистосомоз. Adv Exp Med Biol. 2014;766:47-75. [PubMed: 24

3]

28.

Шито М., Мильори Г.Б., Флетчер Х.А., Макнерни Р., Сентис Р., Д’Амброзио Л., Бейтс М., Кибики Г., Капата Н., Корра Т., Боманджи Дж., Вилаплана С. , Джонсон Д., Мваба П., Мейурер М., Зумла А. Перспективы достижений в области диагностики туберкулеза, лекарств и вакцин. Клин Инфекция Дис. 2015 г., 15 октября; 61 Приложение 3 (Приложение 3): S102-18. [Бесплатная статья PMC: PMC4583570] [PubMed: 26409271]

29.

Usatine RP, Riojas M. Диагностика и лечение контактного дерматита. Ам семейный врач. 2010 01 августа; 82 (3): 249-55. [PubMed: 20672788]

30.

Justiz Vaillant AA, Zulfiqar H, Ramphul K. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 5 сентября 2022 г.