Пренатальный скрининг. — акушерство и гинекология, урология, терапия, ендокринология, ультразвуковая диагностика, лабораторная диагностика
Пренатальный скрининг.
Пренатальным скринингом называются исследования, рекомендуемые всем беременным женщинам, с целью выявления групп риска осложнений беременности. Частным случаем пренатального скрининга является скрининг по выявлению групп риска развития хромосомных патологий у плода. Эти обследования не позволяют выявить всех женщин, у которых может быть та или иная проблема, но дают возможность выделить относительно небольшую группу пациенток, внутри которой будет сосредоточена большая часть лиц с данным видом патологии.
Некоторые виды хромосомных патологий у плода встречаются довольно часто, например, синдром Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом) – в одном случае на 600 – 800 новорожденных. Это заболевание, так же как и некоторые другие врожденные заболевания, возникает в момент зачатия или на самых ранних стадиях развития зародыша и с помощью инвазивных методов пренатальной диагностики (биопсии ворсин хориона и амниоцентеза) может быть диагностировано на достаточно ранних сроках беременности.
Однако такие методы сопряжены с риском целого ряда осложнений беременности, таких как выкидыш, развитие конфликта по резус-фактору и группе крови, инфицирование плода, развитие тугоухости у ребенка и т. д. В частности, риск развития выкидыша после таких исследований составляет 1:200. Поэтому эти исследования следует назначать только женщинам высоких групп риска. К группам риска относятся женщины старше 35 и особенно старше 40 лет, а также пациентки, дети которых уже имеют какие-либо пороки, в том числе и хромосомные патологии. Однако дети с синдром Дауна могут родиться и у совсем молодых и здоровых женщин.
Методы скрининга – совершенно безопасные исследования, проводимые в определенные сроки беременности, – позволяют с очень большой степенью вероятности выявить группы женщин с риском синдрома Дауна и другими хромосомными аномалиями, которым может быть показано проведение биопсии ворсин хориона или амниоцентеза.
Женщины, не попавшие в группы риска, не нуждаются в проведении дополнительных инвазивных исследований.
Обнаружение повышенного риска хромосомной патологии у плода с помощью методов скрининга не является диагнозом. Диагноз может быть поставлен или отвергнут с помощью инвазивных процедур.
По видам исследований выделяют:
· Биохимический скрининг: анализ крови на биохимические маркеры
· Ультразвуковой скрининг: анализ маркеров хромосомной патологии и признаков аномалий развития плода с помощью УЗИ.
· Комбинированный скрининг: сочетание биохимического и ультразвукового скринингов.
По срокам выделяют скрининг в первом и во втором триместрах.
При проведении биохимического скрининга, оцениваются разные показатели в разные сроки беременности. В сроки 11-13+6 недель исследуются следующие показатели:
· свободная β-субъединица хорионического гормона человека (св.
β-ХГЧ)
· PAPP-A (pregnancyassociatedplasmaprotein A), связанный с беременностью плазменный протеин A
Расчет риска хромосомных аномалий у плода, проведенный на основании измерения этих показателей, называется двойным биохимическим тестом первого триместра беременности.
По результатам двойного теста в I триместре рассчитываются рискитаких патологий у плода, как синдрома Дауна (T21) , синдрома Эдвардса (T18), синдром Патау(Т13),триплоидии материнского происхождения. Используя этот тест,можно выявить только 60% плодов с вышеуказанными патологиями.
В сроки 14 — 20 недель (рекомендуемые сроки: 16-18 недель по результатам УЗД) определяются следующие биохимические показатели:
· Общий ХГЧ или свободная β-субъединица ХГЧ
· α-фетопротеин (АФП)
· Свободный (неконъюгированный) эстриол
· Ингибин А
Точность тройного теста (комбинация таких показателей, как АФП, ХГЧ, Е3) составляет 65%. Точность четверного теста (к тройному тесту добавляется ингибин А) составляет до 71%
Для вычисления рисков используется специальное программное обеспечение.
Простое определение уровня показателей в крови недостаточно для того, чтобы решить, повышен риск аномалий развития или нет. Программное обеспечение должно быть сертифицировано для использования с целью пренатального скрининга.
На следующем этапе расчета производится коррекция MoM на различные факторы (масса тела женщины, расовая принадлежность, наличие некоторых заболеваний, курение, многоплодная беременность и т. д.). В результате получаются скорректированныеMoM.
На третьем этапе расчета скорректированныеMoM используются для расчета рисков. Программное обеспечение специальным образом настраивается под используемые в лаборатории методы определения показателей и реактивы.
Ультразвуковой скрининг в первом триместре беременности.
В первом триместре беременности главным ультразвуковым маркером, используемым при расчете рисков, является ширина воротникового пространства (англ. «nuchaltranslucency» (NT) »).Воротниковое пространство(ВП)-это скопление жидкости в подкожной клетчатке на задней поверхности шеи плода в первом триместре беременности
Стандарты ультразвукового исследования маркеров хромосомной патологии в конце первого триместра беременности разработаны FetalMedicineFoundation (FMF, Лондон).
Дополнительные ультразвуковые маркеры синдрома Дауна Для более точной оценки рисков, используются дополнительные ультразвуковыемаркеры:
· Определение носовой кости. В конце первого триместра носовая кость не определяется с помощью УЗИ у 60–70% плодов с синдромом Дауна и только у 2% здоровых плодов.
· Измерение частоты сердцебиения плода.
· Оценка кровотока в венозном протоке. Нарушения формы волны кровотока в венозном протоке обнаруживаются у 80% плодов с синдромом Дауна и только у 5% эуплоидов (хромосомно нормальных плодов).
· Оценка трикуспидального кровотока. В 11-13+6 недельтрикуспидальнаярегургитация обнаруживается у 55% плодов с трисомией 21, у 30% плодов с трисомией 18 и13.
Комбинированный скрининг в первом триместре беременности
Специальные компьютерные программы позволяют рассчитать комбинированный риск хромосомных аномалий плода с учетом биохимических показателей, определяемых в двойном тесте первого триместра(св.
Результаты расчета рисков, полученные с помощью комбинированного теста, гораздо точнее, чем расчеты риска только на основании биохимических показателей или только на основании УЗИ.
При строгом соблюдении рекомендаций FMF, а именно, точно установленном сроке беременности по результатам УЗИ (по КТР), тщательном и корректном измерении толщины воротникового пространства и других ультразвуковых маркеров, использовании сертифицированных лабораторных реактивов и соблюдении лабораториями установленных правил контроля качества,процент выявляемости плодов с синдромом Дауна доходит до 95%.
Несмотря на то, что пренатальный скрининг рекомендован всем беременным женщинам, независимо от факторов риска,это обследование должно быть сугубо добровольным. Важной задачей врача является информирование пациентки о возможности проведения таких исследований и оих целях, возможностях и ограничениях. Сама пациентка решает, делать ей анализы, или нет.
Современный подход к скринингу тромбофилических состояний и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности
С внедрением современных методов исследования системы гемостаза, позволяющих выявлять молекулярные маркеры тромбофилии, в медицинском сообществе не утихают дискуссии по поводу целесообразности и эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений у таких пациентов, особенно во время беременности. В настоящее время наблюдается гипердиагностика указанных состояний, что поднимает эту проблему на новый уровень актуальности.
Термин «тромбофилия» используется для обозначения патологических состояний, предрасполагающих к развитию венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), которые могут возникнуть в результате действия как наследственных, так и приобретенных факторов [1, 2].
Заподозрить наличие наследственной тромбофилии можно на основании персонального и семейного анамнеза, не прибегая к применению скрининговых методов исследования [3, 4].
Беременность и послеродовой период относятся к приобретенным гиперкоагуляционным состояниям, которые характеризуются смещением баланса между компонентами внутреннего пути свертывания крови и антикоагулянтными факторами в сторону первого. Концентрация факторов свертывания в сочетании с фибриногеном имеют тенденцию к увеличению, тогда как уровни антикоагулянтных субстанций, например, протеина S, снижаются [5].
По данным Американской коллегии акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG), беременность увеличивает риск развития ВТЭО примерно в 5—6 раз, что составляет 1—4 на 1000 беременных. Наличие тромбофильного дефекта усиливает этот риск еще в несколько раз. При этом 80% осложнений приходится на тромбозы глубоких вен и 20% на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) [1, 3].
Ранее перенесенные ВТЭО являются доказанными факторами риска развития повторных ВТЭО во время беременности. Риск развития рецидивов сохраняется на протяжении всей беременности и повышается в 3,5 раза по сравнению с таковым у небеременных женщин.
По данным ВОЗ, в развитых странах 15% случаев материнской смертности связаны с эпизодами ТЭЛА. К периодам наиболее высокого риска относят первый и третий триместры беременности, антенатальный период и первые 6 недель послеродового периода.
Согласно рекомендациям Американской коллегии торакальных врачей по антитромботической и тромболитической терапии (ACCP) от 2008 г., к наследственным вариантам тромбофилии относятся дефицит антитромбина III, протеина C, протеина S, резистентность к активированному протеину C, мутация фактора V (мутация Лейдена), мутация протромбина G20210A, гомозиготное носительство термолабильного варианта метилентетрагидрофолатредуктазы (MTGFR), увеличение активности фактора VIII или сниженный уровень протеина Z [6].
Однако к наследственной тромбофилии высокого риска, по данным ACOG, относятся: гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейдена), гомозиготная мутация протромбина G20210A, сочетание мутаций V фактора и протромбина G20210A, дефицит антитромбина-III, дефицит протеинов S и C. Другие полиморфизмы генов гемостаза, а также полиморфизмы фолатного цикла (мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы) не относятся к наследственным тромбофилиям высокого риска. Нет достаточной доказательной базы о связи этих полиморфизмов с клинически значимым увеличением риска ВТЭО во время беременности [3, 7, 8].
Обследование пациентов на наличие наследственных дефектов системы гемостаза проводится гораздо чаще, чем это необходимо. При этом большинство таких тестов не имеет диагностической ценности. Пациенты с неспровоцированными ВТЭО в анамнезе имеют высокий риск рецидива тромбоза, поэтому антикоагулянтную терапию следует продолжать независимо от наличия или отсутствия наследственной тромбофилии [9, 10].
Такое исследование не показано большинству пациентов, у которых есть родственники первой линии с ВТЭО в анамнезе, так как соответствующее решение относительно проведения профилактических мероприятий в ситуациях высокого риска ВТЭО и выбора метода контрацепции могут быть приняты только на основании семейного анамнеза [3, 11]. Однако если результаты обследования на наличие наследственных дефектов системы гемостаза повлияют на возможность использования препаратов, содержащих эстрогены, или на выбор режима профилактики ВТЭО во время беременности, такой скрининг может быть проведен вне зависимости от анамнеза [6, 12].
Большое скрининговое исследование членов семьи пациентов с ВТЭО показало, что бессимптомные носители наследственного тромбофилического дефекта имеют повышенный риск развития тромбоза, причем степень риска варьирует в зависимости от дефекта [9, 13].
По данным систематического обзора CMQCC (2018 г.), в который включено 36 исследований и 41 297 беременностей, тромбофилии всех видов увеличивали риск развития ВТЭО во время беременности.
В ходе исследования оценивали личный и семейный анамнез. К тромбофилиям высокого риска, при которых требуется профилактика, относили те мутации, риск ВТЭО при обнаружении которых был выше 3%. Риск ВТЭО при наличии дефицита антитромбина III перед родами составил 7,3% и в послеродовом периоде — 11,1%, дефицита протеина C — 3,2 и 5,4%, дефицита протеина S — 0,9 и 4,2%, при наличии гомозиготной мутации фактора V (мутации Лейдена) — 2,8 и 2,8% соответственно [14]. Риск возникновения ВТЭО до родов и в послеродовом периоде при наличии гетерозиготной мутации фактора V (мутация Лейдена) и/или гетерозиготной мутации протромбина G20210A был ниже 3% [3, 15].
Однако семейный анамнез ВТЭО сам по себе несет повышенный риск даже в отсутствие идентифицированной тромбофилии [1, 7, 9, 13]. Таким образом, в данной ситуации отрицательный скрининг тромбофилии не приравнивается к отсутствию риска тромбоза.
Влияние семейного скрининга на проведение антикоагулянтной терапии изучено в исследовании с участием 382 человек, родственников первой линии пациентов с ВТЭО, которые наблюдались в течение 9 лет [6].
Интересен тот факт, что при выявлении наследственных дефектов системы гемостаза люди в 2 раза чаще осуществляли профилактику ВТЭО в ситуациях повышенного риска, а в их отсутствие — реже прибегали к профилактическим мероприятиям или вообще не осуществляли их, хотя имели повышенный риск осложнений в связи с семейным анамнезом. Это исследование доказало потенциальный вред скрининга, поскольку оно продемонстрировало, что при обнаружении отрицательного результата скрининга в отношении наследственной тромбофилии женщины с наличием ВТЭО в анамнезе у родственников первой линии возвращались к приему комбинированных оральных контрацептивов, менопаузальной гормональной терапии и курению, несмотря на повышенный риск тромбоза [6, 12, 16].
Исследования, посвященные рутинному тестированию на тромбофилию в общей популяции женщин, показали низкую целесообразность и недостаточную экономическую эффективность. Например, в исследовании по экономическому моделированию подсчитано, что более 10 000 женщин должны будут пройти скрининг на мутацию фактора V (мутация Лейдена), из них 500 женщин должны будут избегать приема комбинированных оральных контрацептивов, чтобы предотвратить возникновение тромботического осложнения.
Вследствие этого необходимо выявить более 92 000 носителей мутации фактора V (мутация Лейдена), чтобы предотвратить один смертельный исход от ТЭЛА, что по стоимости превышает 300 млн долл. США [12, 17]. При выявлении наследственных дефектов системы гемостаза тактика тромбопрофилактики во время беременности и в послеродовом периоде, согласно клиническим рекомендациям ACOG (2018 г.), представлена в таблице [1].
Тромбопрофилактика во время беременности и в послеродовом периоде согласно клиническим рекомендациям ACOG (2018 г.) [1]
| Диагноз | Тактика ведения | |
| до родов | после родов | |
| Тромбофилия низкого риска без личного анамнеза ВТЭО | Динамическое наблюдение без антикоагулянтной терапии | Профилактическая терапия только при наличии факторов риска (ожирение, иммобилизация, родоразрешение путем операции кесарево сечение) |
| Тромбофилия низкого риска с наличием в анамнезе ВТЭО у родственников первой линии | Динамическое наблюдение без антикоагулянтной терапии или профилактическое введение НМГ/НФГ | Профилактическая антикоагулянтная терапия или промежуточные дозы НМГ/НФГ |
| Тромбофилия низкого риска с единичным эпизодом ВТЭО в личном анамнезе (без длительной антикоагулянтной терапии) | Профилактическая или лечебная доза НМГ/НФГ | Профилактическая антикоагулянтная терапия или промежуточные дозы НМГ/НФГ |
| Тромбофилия высокого риска без предшествующих ВТЭО в анамнезе | Профилактическая или промежуточная доза НМГ/НФГ | Профилактическая антикоагулянтная терапия или промежуточные дозы НМГ/НФГ |
| Тромбофилия высокого риска с одним эпизодом ВТЭО в личном анамнезе или с наличием в анамнезе ВТЭО у родственников первой линии (без длительной антикоагулянтной терапии) | Профилактические или промежуточные дозы НМГ/НФГ или отрегулированная доза НМГ/НФГ | Профилактическая антикоагулянтная терапия, или промежуточные дозы НМГ/НФГ, или отрегулированная доза НМГ/НФГ на 6 нед (доза препарата должна быть равна дозе до родов) |
| Тромбофилия с двумя и более эпизодами ВТЭО в личном анамнезе (без длительной антикоагулянтной терапии) | Промежуточные дозы НМГ/НФГ или отрегулированная доза НМГ/НФГ | Промежуточные дозы НМГ/НФГ или отрегулированная доза НМГ/НФГ на 6 нед (доза препарата должна быть равна дозе до родов) |
| Тромбофилия с двумя и более эпизодами ВТЭО в личном анамнезе (прием длительной антикоагулянтной терапии). | Отрегулированная доза НМГ/НФГ. | Возобновление длительной антикоагулянтной терапии. Возможен пероральный путь введения в зависимости от продолжительности терапии, грудного вскармливания и предпочтений пациентки. |
Примечание. НМГ — низкомолекулярный гепарин, НФГ — нефракционированный гепарин.
В соответствии с рекомендациями Американского общества региональной анестезии и медицины боли проведение нейроаксиальной анестезии во время родов возможно не ранее, чем через 12 ч после приема последней профилактической дозы или в течение 24 ч после приема последней терапевтической дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ). В свою очередь, спинальная или эпидуральная анестезия у пациентов, использующих профилактическую дозу нефракционированного гепарина (НФГ) до 5000 ЕД дважды в день, безопасна, но данных о применении более высоких доз недостаточно.
Таким образом, перед плановым родоразрешением с предполагаемым использованием нейроаксиальной анестезии и анальгезии необходимо отменить НМГ, а при невозможности отмены заменить их на НФГ [18].
По данным ACOG, антикоагулянтная терапия может быть продолжена через 4—6 ч после родов через естественные родовые пути и через 6—12 ч после операции кесарево сечение. Несмотря на то что нет четких рекомендаций об оптимальном времени возобновления антикоагулянтной терапии после нейроаксиальной анестезии и анальгезии, введение НМГ возможно не ранее, чем через 2 ч после удаления спинального или эпидурального катетера. После оценки индивидуального риска ВТЭО в некоторых случаях возможно возобновление терапии НМГ через 12 ч [8]. Следует обратить внимание на то, что ВТЭО в послеродовом периоде встречаются чаще, чем во время беременности и родов, поэтому необходимо осуществлять тщательное наблюдение за женщинами в течение 6 нед после родов.
В таком случае неоспорима необходимость тромбопрофилактики как для уменьшения заболеваемости, так и для снижения уровня материнской летальности.
Использование же антикоагулянтной терапии для снижения риска акушерских осложнений остается нерешенным.
В недавнем многонациональном проспективном рандомизированном исследовании проведено сравнение течения и исходов беременности у 289 женщин с наследственной тромбофилией в отсутствие эпизодов ВТЭО в анамнезе. Женщины относились к группе высокого риска по развитию акушерских осложнений (синдром задержки роста плода, плацентарная недостаточность, преэклампсия и др.). Беременные были разделены на 2 группы, в одной из которых проводилась тромбопрофилактика НМГ, а во второй — не проводилась. Использование профилактической дозы НМГ в антенатальном периоде не снижало риск возникновения вышеперечисленных акушерских осложнений, но несколько увеличивало частоту кровянистых выделений [17].
Скрининг для выявления наследственных дефектов гемостаза не рекомендован для женщин с самопроизвольным прерыванием беременности, пре-эклампсией, синдромом задержки роста плода, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, так как в крупных проспективных исследованиях (NICHD/MFMU) не подтверждена связь между наследственными тромбофилиями и неблагоприятными исходами беременности.
Однако при привычном невынашивании и случаях антенатальной гибели плода необходимо определять наличие персистирующих антифосфолипидных антител с целью исключения антифосфолипидного синдрома (АФС), который относится к приобретенной тромбофилии и группе высокого риска развития ВТЭО во время беременности [3, 15]. В соответствии с рекомендациями ACOG не существует достаточных доказательств, чтобы рекомендовать рутинную антикоагулянтную терапию для предотвращения неблагоприятных исходов беременности у женщин с наследственной тромбофилией [1].
Таким образом, тромбопрофилактика во время беременности и в течение 6 нед послеродового периода без предшествующих ВТЭО в анамнезе рекомендована при наличии:
‒ дефицита антитромбина III и протеина C, если есть отягощенный семейный анамнез;
‒ гомозиготной мутации фактора V (мутация Лейдена) с отягощенным семейным анамнезом и дополнительными факторами риска;
‒ дефицита протеина S и отягощенным семейным анамнезом только в послеродовом периоде [3].
Ранее перенесенные ВТЭО являются доказанными факторами риска развития повторных ВТЭО в послеродовом периоде, превышая таковой во время беременности, поэтому требуется обязательная медикаментозная тромбопрофилактика. Следует отметить, что пациентки с однократным ВТЭО как вне, так и во время беременности, ассоциированной с транзиторными факторами риска, относятся к группе умеренного риска развития ВТЭО и нуждаются в индивидуальном подходе с решением вопроса о профилактике в каждом конкретном случае. К транзиторным факторам риска относятся хирургические вмешательства, травмы, иммобилизация, длительное внутривенное введение препаратов и прочее.
К приобретенным тромбофилиям также можно отнести некоторые транзиторные состояния, вызванные инфекционными агентами. Так, в 2020 г. во время пандемии COVID-19 у некоторых пациентов, инфицированных бета-коронавирусом SARS-CoV-2, отмечено наличие коагулопатии. У большинства больных с тяжелым течением наряду с дыхательной недостаточностью отмечались признаки явного ДВС-синдрома.
Это свидетельствует о том, что при таком заболевании необходим мониторинг показателей системы гемостаза с последующим назначением НМГ для профилактики тромбоэмболических осложнений [19]. Данных относительно инфицирования бета-коронавирусом SARS-CoV-2 во время беременности недостаточно, и они ограничены отдельными сообщениями о клинических случаях и небольшими когортными исследованиями, поэтому необходимы дальнейшие наблюдения [20].
В качестве антикоагулянтной терапии во время беременности предпочтительнее использовать НМГ. Необходимо избегать назначения пероральных прямых ингибиторов тромбина и ингибиторов фактора Ха, так как отсутствуют достаточные данные о безопасности их применения во время беременности и кормления грудью (категория действия на плод по FDA — C). К преимуществам НМГ можно отнести более предсказуемый терапевтический ответ, простоту введения и мониторинга и меньшую тромбоцитопению по сравнению с НФГ.
Для профилактики ВТЭО у беременных и пациенток в послеродовом периоде может быть использован препарат Флюксум (парнапарин натрия) в профилактической дозе 0,3 мл или терапевтической дозе 0,4 мл подкожно 1 раз в сутки.
Парнапарин представляет собой НМГ со средней молекулярной массой около 4,5 кДа, получаемый при специфической процедуре фрагментации, в ходе которой сохраняется гомогенность молекулярной массы и длины каждого фрагмента, что позволяет оптимизировать и поддерживать отношение анти-Xa-/анти-Ia-активность на уровне более 4. Благодаря этому достигается стабильная и предсказуемая фармакокинетика, что отражается в высоком профиле безопасности [4, 21, 22]. НМГ, в том числе парнапарин натрия (Флюксум), являются препаратами выбора для профилактики тромбоэмболических осложнений у женщин во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
Заключение
Проанализировав результаты современных клинических исследований и рекомендаций, а также опыт собственных наблюдений, мы сделали вывод о том, что скрининговое обследование на наличие наследственных дефектов системы гемостаза не должно производиться в рутинной клинической практике, в том числе у женщин с эпизодами венозных тромбоэмболических осложнений и наличием неблагоприятных исходов беременности в анамнезе.
Однако оно наиболее эффективно и целесообразно в случаях первичной профилактики без предшествующих венозных тромбоэмболических осложнений в личном и семейном анамнезе при наличии индивидуальных факторов риска. Следует помнить, что всем пациенткам с наследственной тромбофилией необходимо проводить персонифицированную оценку риска развития венозных тромбоэмболических осложнений.
Использование низкомолекулярного гепарина после стратификации риска, согласно современным протоколам, позволяет значительно снизить заболеваемость и смертность пациенток от сосудистых осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interests.
| Подробное описание | Аллоиммунная тромбоцитопения плода и новорожденного (FNAIT) является наиболее частой причиной тяжелых тромбоцитопения у новорожденных. Цели: 1. Основная цель этого исследования — оценить частоту и тяжесть FNAIT и кровотечения (в том числе ВЧГ) у новорожденных. 2. Разработать платформу скрининга, включая диагностические тесты для выявления плодов в высокий риск кровотечений из-за FNAIT. Дизайн исследования: проспективная наблюдательная когорта. Исследуемая группа: беременные женщины. Основные параметры / конечные точки исследования: основными параметрами исследования являются аллоантитела HPA-1a, клинически значимый FNAIT. Вторичные параметры включают: исход новорожденного (признаки кровотечения кроме ICH, лечение тромбоцитопении, заболеваемости). Характер и степень бремени и рисков, связанных с участием, пользой и группой родство: эти беременные женщины участвуют в национальной программе дородового скрининга. для профилактики и скрининга инфекционных заболеваний и иммунизации эритроцитов (PSIE) и сдать анализ крови на 27-й неделе беременности. Этот образец крови будет использован в этом провести все необходимые анализы, поэтому никаких дополнительных (медицинских) процедур не будет. Дополнительно после родов клинические данные о беременности, родах и состоянии здоровья. ребенка в первом послеродовом периоде собираются путем опроса акушерского здоровья поставщик услуг по уходу. |
|---|
Это иммунологический процесс, в котором антиген тромбоцитов человека (HPA) аллоантитела, продуцируемые матерью, могут проникать через плаценту и нацеливаться на плод тромбоциты. Наиболее частым аллоантигеном, вызывающим реакции антител к тромбоцитам, является HPA-1a. В результате низкое количество тромбоцитов у плода или новорожденного коррелирует с увеличением риск кровотечения и тяжелого неблагоприятного исхода, определяемого как перинатальная смерть или внутричерепное кровотечение (ВЧК). Это может привести к инвалидности на всю жизнь, церебральному параличу, корковая слепота и умственная отсталость. Каждая 50-я беременность подвержена риску FNAIT, поскольку 2,1% населения европеоидной расы имеют HPA-1a отрицательный результат. Аллоантитела рассчитываются как присутствует при беременностях 1: 400, что приводит к тяжелым неблагоприятным исходам, связанным с FNAIT, как минимум в 1: 1300 плодов или новорожденных, и это, вероятно, недооценка. Есть очень эффективное дородовое лечение, доступное для предотвращения этих тяжелых неблагоприятных исходов, состоящий из еженедельной инъекции внутривенных иммуноглобулинов (IvIG).
К сожалению, в В современной практике это лечение может применяться только при последующих беременностях с известными аллоиммунизация после симптоматического брака или сестры, ведущая к диагностике заболевания. В потенциальный будущий антенатальный скрининг на HPA-аллоантитела, все беременные из группы риска могут быть вовремя выявить, чтобы начать дородовое лечение и уменьшить тяжелые неблагоприятные исходы. Тем не мение, прежде чем такая программа может быть реализована, подробная информация о заболеваемости и естественных течение болезни необходимо. Кроме того, лабораторные тесты для выявления плодов риска для предотвращения чрезмерного лечения необходимы, так как примерно 10-30% HPA аллоиммунизированы случаи приводят к тяжелой тромбоцитопении и клинически значимому заболеванию.
Антенатальный скрининг | Умственная отсталость и здоровье
Антенатальный скрининг – это процесс выявления лиц с высоким риском развития расстройства. Пренатальная диагностика устанавливает, действительно ли расстройство присутствует.
Скрининг отличается от диагностики
Антенатальный скрининг – это процесс выявления лиц с высоким риском заболевания. Пренатальная диагностика устанавливает, действительно ли расстройство присутствует. Скрининг используется для выбора группы высокого риска, чтобы им можно было предложить пренатальную диагностику.Необходим отбор, поскольку диагностика большинства заболеваний возможна только с помощью инвазивной процедуры, что сопряжено с небольшим риском выкидыша. Основными процедурами являются амниоцентез и биопсия ворсин хориона (БХХ). Скрининг не заменяет диагноз; он направлен на предоставление информации, которая может помочь в принятии решений.
Принятие решений
Тем, кто рассматривает возможность проведения скрининга, необходимо принять ряд решений.
Изначально их три: нужно ли вообще проходить скрининг, какие именно расстройства и какой тест.Для тех, кто прошел скрининг и был определен как группа высокого риска, необходимо решить, проходить ли пренатальную диагностику. После этого, если будет обнаружено, что беременность нарушена, необходимо будет принять дополнительное решение: следует ли прерывать беременность.
Нарушения
Скрининговые тесты, доступные сегодня, предназначены главным образом для выявления синдрома Дауна, синдрома ломкой Х-хромосомы (FXS), спинальной мышечной атрофии (SMA) и кистозного фиброза (CF). Кроме того, скрининговые тесты на синдром Дауна также могут выявить другие расстройства.Это синдром Эдвардса, а если тестирование проводится после 15 недель беременности, дефекты нервной трубки (NTD) и дефекты брюшной стенки (AWD). На столе показано, что большинство дополнительных расстройств либо редкие, несовместимые с выживанием, или хирургически исправлены:
| расстройства | серьезность | ||||
|---|---|---|---|---|---|
|
| |||||
|
| 1 в 700 |
|
| ||
| Edwards ‘Syndrome | 1 в 7000 | в основном умирают в первые недели | |||
| SPINA Bifida | 1 в 500 † | Большинство отключены
|
| ||
| 1 в 500 † | почти всегда утомляют | ||||
| Exomphalos | 1 в 2000 | В рабочем состоянии | |||
| Гастрошизис | 1 в 6000 | Действующе | |||
| FXS | 1 в 6000 | неизлечимыми | |||
| SMA | 1 в 10 000 | необработанные 47
| |||
| 8 | CF | Лечение жизни | 9002
† В 1970-х годах: текущие тарифы неизвестны, но думали, что ниже из-за изменения диетических данных.
Некоторые термины
Результаты скринингового теста могут быть либо «положительными», либо «отрицательными». Положительный результат скрининга означает, что риск достаточно высок, чтобы рассмотреть вопрос о пренатальной диагностике. Это не означает, что ребенок определенно поражен. Большинство из тех, у кого положительный результат скрининга, рожают нормальных детей. Точно так же отрицательный результат скрининга означает, что риск невысок. Это не означает, что пораженная беременность полностью исключена.
Качество скринингового теста определяется «частотой обнаружения» и «частотой ложноположительных результатов». Частота выявления — это процент пораженных беременностей, идентифицированных как высокий риск, а показатель ложноположительных результатов — это процент здоровых беременностей, определенных как высокий риск.
Процедуры и беременности
Гестационный возраст, при котором проводится различные скрининговые и диагностические испытания и тип процедуры:
Амниоцентез также можно использовать для диагностики расщелины позвоночника и аномалий позвоночника путем измерения концентрации альфа-фетопротеина (АФП), который просачивается из открытого поражения плода в жидкость, окружающую ребенка (амниотическую жидкость). 
В некоторых случаях возникают другие легкие осложнения, такие как кровотечение или подтекание амниотической жидкости. 
Способности взрослых с синдромом Дауна значительно различаются.Это отражается на степени независимости и уровне занятости. 
В нормальной клетке человека 46 хромосом. У людей с синдромом Дауна 47 хромосом. Дополнительная является копией хромосомы номер 21, поэтому это заболевание иногда называют «трисомией 21».Известно, что в большинстве случаев это происходит из-за ошибки в делении клеток на ранних стадиях производства яиц. 
d беременности были определены как высокий риск.Большинство детей с синдромом Дауна рождаются у молодых женщин — около половины из них рождаются у женщин моложе 30 лет, поскольку большинство беременностей приходится на эту возрастную группу. Очень небольшая часть пораженных родов приходится на пары с семейным анамнезом. 
Для количественной оценки степени повышения или понижения уровня их выражают как множители нормальной медианы (MoMs) для беременности. Например, 2,0 МоМ означает, что уровень в два раза выше среднего для гестационного возраста беременности. 
Риски могут быть выражены либо как вероятность того, что у плода есть синдром Дауна, либо как вероятность рождения с синдромом Дауна.Поскольку большая часть пораженных беременностей прерывается спонтанно, эти вероятности могут быть очень разными. Риск отсечки варьируется в разных странах. Большинство используют 1 из 250 при рождении. 
Некоторые центры также могут комбинировать 9-13-недельный тест с 14-20-недельным тестом. Это дает самый высокий уровень обнаружения из всех. Наилучшие результаты достигаются при «контингентном» тесте, когда за комбинированным тестом следует четырехкратный тест примерно у 10% женщин с риском комбинированного теста от 1 на 50 до 1 на 1500 при рождении.Пограничный риск корректируется по результатам четверного теста. 
Типичный профиль некоторых маркеров отличается от синдрома Дауна. Снова результаты интерпретируются путем расчета риска этого расстройства. Предполагаемый уровень обнаружения высок, а уровень ложноположительных результатов очень низок. 
Как правило, умственной отсталости нет. При AWD не удается полностью сомкнуться брюшной стенки.В результате некоторые органы брюшной полости, хотя и остаются прикрепленными, но смещаются за пределы тела. 
Тест измеряет долю фрагментов ДНК из хромосомы 21 в материнской крови, и если у плода есть синдром Дауна, будет небольшое увеличение.Как и в случае маркерного скрининга, у большинства пораженных беременностей положительный результат теста, но у некоторых незатронутых беременностей также положительный результат. Тем не менее, тест работает намного лучше, чем скрининг маркеров, выявляя почти все случаи синдрома Дауна и давая относительно мало ложноположительных результатов. Тест также выявит синдром Эдвардса, менее распространенный синдром Патау и более распространенный синдром Тернера. Некоторые версии теста также выявляют синдромы «микроделеции/дупликации». Они либо редки, либо имеют разную степень тяжести.Тестирование на исходы, отличные от синдрома Дауна, увеличит количество ложноположительных результатов. 
Это чаще происходит у женщин с избыточным весом или у женщин, у которых образец крови берется на ранних сроках беременности. 
Это называется полной мутацией (FM). Блок настолько длинный, что мешает выработке важного белка. 
Мать FM передаст FM ребенку в половине своих беременностей. 
Это приводит к потере производства важного химического вещества. Родители являются носителями только одного дефектного гена и поэтому здоровы.
Таким образом, отрицательный результат скрининга может возникнуть двумя путями. Либо женщина не является определяемым носителем, либо она является носителем, а мужчина нет.
МВ обычно диагностируется на первом году жизни из-за наличия многочисленных симптомов; однако иногда диагноз ставится только в более позднем детстве. Состояние может быть как у мужчин, так и у женщин. Это не влияет на интеллект. CF заставляет железы производить чрезмерное количество густой слизи в легких и пищеварительном тракте. Во избежание инфекций грудной клетки и для улучшения пищеварения пострадавшим ежедневно назначают ингаляторы, регулярную физиотерапию и таблетки с ферментами.Качество жизни больных муковисцидозом значительно улучшилось благодаря непрерывным исследованиям. Однако продолжительность жизни по-прежнему составляет всего 30-40 лет, а некоторые люди страдают серьезными проблемами со здоровьем. /GettyImages-1253490383-24e4c291948f4b72a0270c80a3a84f9e.jpg)
Мутации CFTR приводят к продукции аномальной формы белка. 
У евреев-ашкенази меньше мутаций CFTR, и можно обнаружить почти всех носителей.
Ваш рост и вес используются для расчета индекса массы тела (ИМТ). 
Если у вас ранее был гестационный диабет, вам предложат: 
Они посоветуют вам, что делать. 
/GettyImages-565881099-568b09573df78ccc15422894.jpg)
Женщинам, чья беременность имеет вероятность синдрома Дауна от 1 из 250 до 1 из 200, обычно предлагается амниоцентез в качестве диагностического теста. 
Это позволяет раннее и неинвазивное обнаружение аллелей плода отцовского происхождения и, таким образом, может быть использовано для определения пола плода (присутствуют ли последовательности Y-хромосомы?), для резус-генотипирования плода, когда мать является резус-отрицательной, и для распознавания аллелей заболеваний, полученных от отца. для доминантных и рецессивных состояний.Молекулярные методы оценки анеуплоидии либо по полиморфизму, либо по относительной дозировке разрабатываются, чтобы обеспечить раннюю неинвазивную диагностику синдрома Дауна и других состояний. 
Таким женщинам может быть труднее сопротивляться давлению со стороны персонала, семьи или общества и отказываться от тестирования в будущем. 
Предложение скрининга может быть рутинным, или персонал может даже оказывать давление на женщин, чтобы они соблюдали политику клиники, вместо того, чтобы побуждать женщин обдумывать проблемы и взвешивать потенциальные преимущества и недостатки скрининга для себя как личности, а также в своей семье и сообществе. контексты.Существует достаточно эмпирических доказательств того, что такая неудовлетворительная практика широко распространена. 
И наоборот, свобода для тех, кто желает отказаться от пренатального скрининга, может также быть сосредоточена у тех, у кого есть собственные финансовые ресурсы, и которые были бы менее зависимы от государства, если бы у них был ребенок с особыми потребностями.
Главный аргумент, выдвигавшийся в прошлом для оправдания скрининга на синдром Дауна, заключался в том, что скрининг обходится службам здравоохранения дешевле, чем оказание помощи живорожденным больным детям. Это обоснование было бы приемлемым для коммерческого предприятия, но вряд ли его следует рассматривать как приемлемое обоснование для финансирования аспекта дородовой помощи. 
Если учесть, что в обществе существуют реальные разногласия относительно того, являются ли синдром Дауна или расщепление позвоночника — два основных заболевания, выявленных в ходе дородового скрининга, — достаточно серьезными, чтобы оправдать прерывание беременности, можно понять, что снисходительный подход к дородовому диагноз может разумно сосуществовать со скептическим подходом к программам пренатального скрининга.
Вы также можете пройти генетический скрининг, если у вас был плод или ребенок с генетической аномалией. 
Гормон, вырабатываемый плацентой на ранних сроках беременности. Аномальные уровни связаны с повышенным риском хромосомных аномалий. 
Скрининг обычно проводится путем взятия образца крови между 15 и 20 неделями беременности (идеальный срок от 16 до 18 недель). Несколько маркеров включают: 
Это гормон, вырабатываемый плацентой. Его можно измерить в материнской крови или моче, чтобы использовать для определения здоровья плода. 
С другой стороны, ложноотрицательные результаты указывают на нормальный результат, когда у плода действительно есть проблемы со здоровьем. 
При УЗИ брюшной полости на живот наносится гель. Ультразвуковой датчик скользит по гелю на животе, создавая изображение. 
Трехмерные изображения также можно захватить и сохранить для последующего просмотра. 
Он используется для диагностики хромосомных нарушений и открытых дефектов нервной трубки, таких как расщепление позвоночника. Доступно тестирование на другие генетические дефекты и расстройства в зависимости от вашей семейной истории и наличия лабораторных анализов во время процедуры. 
Активная вагинальная инфекция, такая как герпес или гонорея, запрещает процедуру.В других случаях врач может взять образец, в котором недостаточно ткани для выращивания в лаборатории, что приведет к неполным или неубедительным результатам. 
Другой тип мониторинга выполняется с помощью ручного доплеровского устройства. Это часто используется во время пренатальных посещений для подсчета частоты сердечных сокращений плода.Во время родов часто используется непрерывный электронный мониторинг плода. Хотя конкретные детали каждой процедуры могут различаться, стандартный электронный мониторинг плода следует этому процессу: 
Ваш мешок с водами (амниотической жидкостью) должен быть сломан, а шейка матки должна быть частично расширена, чтобы можно было использовать внутренний мониторинг.Внутренний мониторинг плода включает введение электрода через расширенную шейку матки и прикрепление электрода к коже головы плода. 
и ваш ребенок. 
К ним относятся ваша группа крови, резус-фактор (RhD), уровень железа, гестационный диабет и инфекции. 
Обычно это делают в 36 недель. Если тест положительный, врач может назначить вам антибиотики во время родов. 
В этих случаях может быть предложено дальнейшее обследование и/или лечение, которое может предотвратить серьезные проблемы.
Белок в моче может указывать на раннюю преэклампсию. 
Чтобы предотвратить это, вам обычно будут предлагать инъекции анти-D на более поздних сроках беременности. Различные другие антитела иногда развиваются против эритроцитов. Их значение варьируется, и врач или акушерка объяснят, следует ли предпринимать какие-либо действия в случае их обнаружения. 
Кроме того, вам могут предложить пройти тест на диабет, если у вас есть факторы риска развития диабета; например, если вы: 
д., а также выявить такие состояния, как расщелина губы/нёба.
Это также может привести к неспособности к обучению и определенным проблемам со здоровьем.У человека с синдромом Дауна есть дополнительная копия хромосомы номер 21 в клетках тела. Младенцы с синдромом Эдвардса и синдромом Патау имеют дополнительную копию хромосомы номер 18 или 13 соответственно. К сожалению, дети с синдромами Эдвардса или Патау имеют серьезные аномалии и обычно не выживают очень долго. 