Антибиотики для сердца: Антибиотики как средство борьбы с инфарктом | Научные открытия и технические новинки из Германии | DW

Содержание

Антибиотики как средство борьбы с инфарктом | Научные открытия и технические новинки из Германии | DW

Среди причин смерти жителей промышленно-развитых странах Запада первое место давно и прочно занимает инфаркт миокарда. В одной только Германии он уносит около 85 тысяч жизней в год. Инфаркт миокарда – это отмирание участка сердечной мышцы из-за нарушения её кровоснабжения, вызванного острой закупоркой просвета одной из коронарных артерий. В результате возникает чрезвычайно опасная для жизни аритмия, чаще всего – желудочковая фибрилляция, которая и является причиной большинства смертей. Сама же закупорка коронарной артерии представляет собой, как правило, печальный финал атеросклероза – хронического заболевания, заключающегося в дегенеративном изменении стенок артерий, которое сопровождается образованием на них жировых бляшек и рубцовой ткани, что приводит к постепенному сужению просвета сосудов и, соответственно, ограничению кровотока.

Долгое время считалось, что первопричиной атеросклероза является неправильный образ жизни: к наиболее существенным факторам риска относят гиподинамию, курение, стрессы, избыточный вес, богатую животными жирами пищу.

Всё это вызывает повышение артериального давления, а главное – повышение содержания холестерина в крови, что, в свою очередь, и порождает атеросклероз. Звучит, на первый взгляд, вроде бы вполне убедительно и логично. Но возникает вопрос: почему же тогда немало людей, ведущих самый что ни на есть здоровый образ жизни, тем не менее страдают атеросклерозом? Конечно, определённую роль тут играет и наследственная предрасположенность, однако и с учётом этого фактора предложить стройную теорию патогенеза атеросклероза учёные не могут. Профессор Юрген Шефер (Jürgen Schäfer), сотрудник кардиологического центра Марбургского университета, поясняет:

Таких случаев сколько угодно: пациент выполняет все, буквально все предписания врача, честно принимает все лекарства, и тем не менее его атеросклероз прогрессирует. С моей точки зрения, здесь необходимы дальнейшие интенсивные исследования, потому что эти случаи могут вывести нас на совершенно иные механизмы, нежели те, что мы сегодня считаем главными причинами развития атеросклероза.

В 1988-м году финский микробиолог Пекка Сайкку (Pekka Saikku) сделал открытие, которое, возможно, самым непосредственным образом связано с объяснением этого загадочного феномена. Если восемью годами раньше учёный обнаружил бактерию, вызывающую у человека острый бронхит и воспаление лёгких – исследователь назвал её Chlamydia pneumoniae, – то теперь он обратил внимание на то, что в крови пациентов, переживших инфаркт миокарда, почти всегда имеются следы иммунного ответа на эту бактерию. Это обстоятельство побудило Сайкку провести обширную серию исследований, чтобы выяснить, существует ли такая взаимосвязь. Учёный обратился к базе данных, собранных в рамках пятилетнего «Хельсинского кардиологического проекта» у мужчин с повышенным содержанием холестерина в крови, и пришёл к заключению, что у пациентов, в крови которых на протяжении всех пяти лет неизменно присутствовали специфические антитела против хламидий, риск инфаркта миокарда повышен в 2,6 раза по сравнению с теми пациентами, у которых такие антитела отсутствовали. После этого Сайкку провёл эксперименты на животных: он инфицировал хламидиями кроликов, и у них всего лишь несколько недель спустя развился атеросклероз.

Это стало большой неожиданностью для приверженцев классической теории возникновения атеросклероза: в ней ни о какой бактериальной инфекции и речи не было. Так или иначе, сегодня все исследователи сходятся на том, что заболевание начинается с повреждения интимы – внутренней оболочки стенки кровеносных сосудов. Дальнейший процесс, приводящий к образованию холестериновых бляшек, является, скорее всего, следствием аномально протекающей защитной реакции иммунной системы, пытающейся устранить дефект. Повреждение эндотелия – слоя клеток, выстилающих изнутри стенки кровеносных сосудов, – приводит к повышению проницаемости интимы и её набуханию, на месте дефекта скапливаются жиры – холестериновые комплексы. В действие вступает иммунная система – к месту скопления жировых частиц устремляются особые циркулирующие клетки-макрофаги, призванные их захватить и устранить. Профессор Юрген Шефер поясняет:

Эти клетки-макрофаги поглощают частицы холестерина и в результате сами дегенерируют, превращаются в пенистые клетки, что притягивает новые макрофаги. В результате возникает некий самоподдерживающийся и постоянно нарастающий процесс, который в конечном счёте и приводит к тяжелейшему поражению кровеносных сосудов.

В ходе этого самоподдерживающегося процесса организм реагирует на дефект интимы усиленным образованием соединительной ткани, что, как несложно догадаться, вызывает её дальнейшее утолщение. Кровоснабжение артерии нарушается, в зоне дефекта гибнут всё новые клетки и начинается отложение кальциевых солей. В зависимости от того, какие отложения – жировые или известковые – превалируют в бляшке, она может быть мягкой или твёрдой. Нередко такие бляшки приводят к разрыву интимы, на этом разрыве сразу образуется сгусток крови. Постепенно артерия теряет столь необходимую ей эластичность. В обиходной речи этот процесс нередко называют известкованием артерий. Профессор Юрген Шефер говорит:

Диагноз «Обызвествление стенок сосудов» впервые был поставлен более ста лет назад. Этим понятием пользовался уже Рудольф Людвиг Вирхов (Rudolf Ludwig Virchow), знаменитый немецкий учёный 2-й половины 19-го века. И действительно, на стенках сосудов, поражённых атеросклерозом, мы видим белый субстрат, похожий на известь. Всё это в известной мере напоминает процесс образования накипи внутри водопроводной трубы.

Каждый раз, когда левый желудочек сердца сокращается, кровь поступает в аорту – главную артерию в теле человека, от которой отходят все остальные артерии. Строение артерий призвано обеспечить стабильность кровяного давления: благодаря высокой эластичности аорта расширяется, принимая очередную порцию крови из сердца, и эта волна распространяется по всей системе артерий со скоростью около 40 километров в час. Это позволяет до некоторой степени компенсировать вызванное атеросклерозом сужение сосудов. Но уже 30-процентное уменьшение просвета приводит к первым симптомам – например, повышению артериального давления. Дальнейший рост атеросклеротических бляшек и продолжающееся сужение или полная закупорка сосудов вызывает нарушение кровоснабжения и кислородное голодание тех или иных участков тела. Эта болезнь называется ишемией. В частности, ишемия сердечной мышцы приводит к развитию стенокардии и, в конечном счёте, инфаркта миокарда. Всё это учёные хорошо знают, но вот чем вызвано первичное повреждение интимы – это загадка. Понятно, что гипотеза финского микробиолога об инфекционной природе атеросклероза привлекла пристальное внимание медиков всего мира, тем более что нечто подобное однажды уже имело место: открытие бактерии Helicobacter pylori заставило кардинально пересмотреть прежние представления о причинах и принципах терапии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, может быть, атеросклероз тоже можно лечить антибиотиками? Антибиотики как средство профилактики инфаркта миокарда?

Американские медики Джозеф Мюлстейн (Joseph Muhlestein) и Джеффри Андерсон (Jeffrey Anderson) в ходе обследования и терапии 90 пациентов, страдающих атеросклерозом, извлекли с помощью катетера бляшки и фрагменты интимы из коронарных артерий. У 71 пациента в этих образцах тканей были обнаружены хламидии. Аналогичные работы велись и в Европе, в том числе в Германии. В частности, немецким исследователям удавалось, и не раз, вырастить на клеточных культурах живые и вполне активные хламидии, добытые из тканей, удалённых в ходе операций аорто-коронарного шунтирования.

Следующим – и, казалось бы, вполне логичным, – шагом стали клинические испытания новой терапии атеросклероза, основанной на антибиотиках. Эти испытания велись в США и в Великобритании, в Германии и в Аргентине. Однако медиков ждало разочарование: ни одно из испытаний не выявило сколько-нибудь значимого эффекта терапии. Антибиотики не действовали. Доктор Ян Рупп (Jan Rupp), научный сотрудник Института медицинской микробиологии при Университете земли Шлезвиг-Гольштейн в Любеке, говорит:

Действительно, при проведении этих исследований были использованы антибиотики, хорошо себя зарекомендовавшие и широко применяемые, прежде всего, в терапии пневмоний. В основном, это препараты группы макролидов – например, эритромицин. Терапевты часто прописывают их пациентам с острыми инфекциями верхних дыхательных путей. В ходе исследований, о которых мы говорим, эти антибиотики пациентам давали на протяжении очень долгого времени, но совершенно безрезультатно. А то, что они в принципе не могли оказать никакого воздействия на бактерии, поскольку те находились внутри клеток, было обнаружено лишь потом.

Дело в том, что хламидии – вне зависимости от того, причастны они к возникновению атеросклероза или нет, – имеют одну особенность: они, подобно вирусам, являются внутриклеточным паразитом. Доктор Ян Рупп рассказывает:

Мы в этом случае говорим, что они могут персистировать только внутри клетки хозяина. Это очень важный термин применительно к хламидиям. Состояние персистенции, то есть длительное или постоянное пребывание внутри клетки, даёт патогену важное преимущество, повышает его шанс на выживание. Ведь в этом состоянии бактерия менее зависима от внешнего обмена веществ, а значит, она менее уязвима. То есть когда мы имеем дело, скажем, с острой пневмонией, то количество возбудителей в очаге воспаления велико, они быстро размножаются, и антибиотики их эффективно подавляют. Когда же эти бактерии переходят в состояние внутриклеточной персистенции, то становятся менее активными и, соответственно, менее уязвимыми для антибиотиков.

Ведь действие антибиотиков основано на том, что они нарушают те или процессы в жизненном цикле патогена – препятствуют образованию клеточной мембраны, или синтезу белков, необходимых для роста, или обмену генами при делении. То есть для того, чтобы стать жертвой антибиотика, патоген должен проявлять активность. Хламидии же как бы прикидываются мёртвыми. Кроме того, они внедряются в те самые клетки иммунной системы – моноциты и макрофаги – которые призваны с ними же бороться. Доктор Ян Рупп поясняет:

Этот иммунный ответ хламидии целенаправленно подавляют, то есть им удаётся предотвратить процесс своей презентации, своего представления иммунной системе организма, а без этого та не в состоянии обеспечить эффективную реакцию на инфекцию. То есть хламидии вмешиваются в специфические внутриклеточные механизмы, подавляют их активность.

Сегодня учёные склоняются к мнению, что хламидии, как и вирусы, могут инфицировать человека, не вызывая острого заболевания. Лишь много лет или даже десятилетий спустя эта инфекция, возможно, себя и проявит, но к тому времени установить причинно-следственную связь уже вряд ли удастся. Доктор Ян Рупп говорит:

Лично я полагаю, что мы пока так до конца и не смогли выяснить, чем же вызывается первичное повреждение эндотелия внутри артерии. И я не сторонник гипотезы, согласно которой первичное повреждение наносят хламидии. Я по-прежнему уверен, что первичное повреждение вызывается какими-то другими факторами, и лишь затем в игру вступают хламидии и усугубляют проблему, ускоряют разрушение стенки сосуда.

Впрочем, роль хламидий по-прежнему вызывает пристальное внимание учёных во всём мире. Профессор Томас Майер (Thomas Meyer), директор Института инфекционной биологии имени Макса Планка в Берлине, рассказывает:

Недавно американские исследователи обнаружили хламидии и в тканях головного мозга. Там этот патоген проникает в разные клетки, в том числе и в глиальные – те, что заполняют пространство между нейронами и кровеносными сосудами. Видимо, хламидии персистирует в глиальных клетках и, вполне возможно, со временем вызывают и поддерживают тот самый воспалительный процесс, который в конечном счёте приводит к образованию так называемых бета-амилоидных бляшек, характерных для болезни Альцгеймера.

Как хламидии преодолевают гемато-энцефалический барьер на пути в головной мозг, пока неясно. Зато ясно другое: внедрившись в клетку, они способны отключить в ней присущую любой здоровой клетке программу апоптоза, то есть программированной гибели, самоубийства в конце жизни. Профессор Томас Майер говорит:

Если программа самоубийства клетки отключена, то запустить механизм апоптоза сигналами, поступающими от других клеток, уже невозможно. Инфицированная клетка продолжает расти, становится практически бессмертной. Этот процесс является первым шагом к развитию рака. Он может происходить в различных органах и тканях, но прежде всего, как мы полагаем, в лёгких, куда хламидии особенно охотно внедряются и где они наиболее активно способствуют размножению и метастазированию раковых клеток.

Правда, пока все эти гипотезы относятся к сфере сугубо фундаментальных исследований. Профессор Юрген Шефер поясняет:

Надежда, которую мы связывали 10 лет назад с хламидиями, до сих пор не оправдалась. Сама по себе та гипотеза имеет право на существование, но вот только никаких фактов, её подтверждающих, пока не обнаружено. На основании известных нам на сегодняшний день данных я склонен считать маловероятным, что хламидии являются первопричиной атеросклероза. Но я вполне могу себе представить, что при некоторых условиях они играют определённую роль в развитии заболевания, поэтому я всё же не стал бы категорически отвергать никакую гипотезу. Нужно проявлять разумную осторожность в оценках. И уж, во всяком случае, я никому не рекомендую пичкать себя антибиотиками в призрачной надежде, что это позволит предотвратить возникновение атеросклероза, якобы вызываемого хламидиями.

Доктор Ян Рупп добавляет:

За те 10 лет, что мы ведём наши исследования, нам удалось добыть очень много новых данных, подтверждающих, что отдельные биомолекулярные механизмы действительно запускаются хламидиями, присутствующими в сосудистой системе больных, страдающих хронической ишемией. Но это не является прямым доказательством. Между тем, в микробиологии уже давно принят такой критерий: чтобы доказать, что некий патоген, попав в кровеносную систему, вызывает определённое заболевание, надо, чтобы это заболевание снова исчезло после удаления патогена. Однако в случае с хроническими заболеваниями вроде атеросклероза ничего подобного, как известно, не происходит. Значит, прямых доказательств нет. Но я уверен, что дальнейшие фундаментальные исследования скорее приведут нас к цели, чем новые клинические испытания с другими антибиотиками. Для таких испытаний время ещё не пришло.

Пока же рекомендации профессора Юргена Шефера звучат до боли знакомо и, честно говоря, немного банально:

Здоровое питание, снижение веса, физическая активность – всё это необходимо для профилактики атеросклероза. Здоровое питание означает много овощей и фруктов, не менее пяти различных видов овощей и фруктов ежедневно.

Прием некоторых антибиотиков может привести к проблемам с сердцем

Согласно результатам нового исследования, опубликованным в журнале «Journal of the American College of Cardiology», применение фторхинолонов связано с повышенным риском возникновения проблем с сердцем. Эти новые данные дополняют широкий перечень нежелательных побочных реакций, связанных с приемом антибиотиков, включая разрыв аорты, резкое снижение уровня глюкозы в крови, разрывы сухожилий и ухудшение психического здоровья, например проблемы с концентрацией внимания, дезориентация и потеря памяти.

В исследовании была проанализирована информация из базы данных системы отчетности о неблагоприятных воздействиях FDA и крупной частной базы данных о страховых выплатах в США. В случайной выборке, включающей более 9 млн пациентов, было идентифицировано и проанализировано 12 505 случаев митральной регургитации и 125 020 участников контрольной группы.

У пациентов, в настоящее время принимающих фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин, по сравнению с другими антибиотиками, такими как амоксициллин и азитромицин, отмечали в 2,4 раза более высокий риск развития аортальной и митральной регургитации, состояний, при которых кровь возвращается в сердце.

Некоторые врачи отдают предпочтение фторхинолонам из-за их широкого спектра действия и высокой пероральной абсорбции, что позволяет пациентам назначать пероральные лекарства вместо инъекций, что может требовать пребывания в стационаре во время лечения.

«Этот класс антибиотиков очень удобен, но для большинства случаев они на самом деле не нужны. Неправильное назначение может вызвать как устойчивость к антибиотикам, так и серьезные проблемы с сердцем», – отметил один из авторов исследования Махьяр Этминан (Mahyar Etminan), доцент кафедры офтальмологии медицинского факультета Университета Британской Колумбии (University of British Columbia).

Следует отметить, что наиболее высокий риск сердечно-сосудистого события отмечается в течение 30 дней после применения фторхинолонов, риск немного ниже в 31-60-й дни. И использование фторхинолонов не было связано с повышенным риском указанных сердечно-сосудистых событий у пациентов, которые принимали антибиотики за 61-365 дней до события.

Хотя легкая аортальная и митральная регургитация может не иметь каких-либо симптомов, пациенты с более тяжелыми случаями могут ощущать учащенное сердцебиение, боль в груди, усталость и одышку. Если случай достаточно тяжелый и пациент не получает соответствующего лечения, регургитация может привести к сердечной недостаточности. Поэтому необходимо знать о возможных сердечно-сосудистых побочных эффектах фторхинолонов и учитывать их, особенно для пациентов, у которых в анамнезе были сердечно-сосудистые события.

По материалам www.pharmacist.com

Цікава інформація для Вас:

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ ХИМИОТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВКЛЮЧАЮЩЕЙ АНТРАЦИКЛИНОВЫЕ АНТИБИОТИКИ | Гендлин

1. Mareev VY, Ageev FT, Arutyunov GP, et al. National guidelines OSSN, the RKO and RNMOT for the diagnosis and treatment of chronic heart failure (fourth revision). Journal of Heart failure, 2013; 14, 7 (81). Russian (Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Журнал Сердечная Недостаточность, 2013; 14, 7 (81)).

2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. JACC 2013; 62, 16: e147-239.

3. Pinto YM, Elliott PM, Arbustini E, et al. Proposal for a revised definition of dilated cardiomyopathy, hypokinetic non-dilated cardiomyopathy, and its implications for clinical practice: a position statement of the ESC working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J., 2016; 37 (23): 1850-8. doi:10.1093/eurheartj/ehv727.

4. Zamorano JL, Lancellotti P, Munoz DR, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw211.

5. Bovelli D, Plataniotis G, Roila F. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents and radiotherapy-related heart disease: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol, 2010; 21 (5): 277-82.

6. Poddubnaya IV, Oriol NF. Guide for chemotherapy of neoplastic diseases. Ed. NI Perevodchikova. M., 2011: 435-6. Russian (Поддубная И. В., Орел Н. Ф. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под ред. Н. И. Переводчиковой. М., 2011: 435-6).

7. Hochhaus A, Kantarjian H. The development of dasatinib as a treatment for chronic myeloid leukemia (CML): from initial studies to application in newly diagnosed patients. J Cancer Res Clin Oncol (2013) 139:1971-84 DOI 10.1007/s00432-013-1488-z.

8. Moslehi JJ, Deininger M. Tyrosine Kinase Inhibitor–Associated Cardiovascular Toxicity in Chronic Myeloid Leukemia. Journal of Clinical Oncology.2015 Dec 10; 33(35): 4210-8. doi: 10.1200/JCO.2015.62.4718.

9. Emelina EI, Gendlin GE. Cardiology problems in oncology practice. Oncohematology Journal, 2012; 2: 18-23. Russian (Емелина Е. И., Гендлин Г. Е. Проблемы кардиологии в онкологической практике. Журнал Онкогематология, 2012, 2: 18-23).

10. Matyas MG, Kravchuk TL, Vysotskaya VV, et al. Anthracycline-induced cardiotoxicity: mechanisms of development and clinical manifestations. Siberian Journal of Oncology 2008; 6 (30): 66-75. Russian (Матяш М. Г., Кравчук Т. Л., Высоцкая В. В. и др. Индуцированная антрациклинами кардиотоксичность: механизмы развития и клинические проявления. Сибирский онкологический журнал, 2008; 6(30): 66-75).

11. Vejpongsa P, Yeh ETH. Prevention of Anthracycline-Induced Cardiotoxicity. Challenges and Opportunities. Journal of the American College of Cardiology, 2014; 64, 9: 938-45.

12. The Russian clinical guidelines for the diagnosis and treatment of lymphoproliferative disorders. Edited by prof. Poddubnaya IV, prof. Savchenko VG. М. Buki Vedi, 2016. Russian (Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Под редакцией проф. Поддубной И. В., проф. Савченко В. Г. М. Буки Веди, 2016).

13. Curigliano G, Cardinale D, Suter T, et al. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines Сlinical practice guidelines. Annals of Oncology, 2012; 23 (7): 155-66.

14. Swain SM, Whaley FS, Ewer MS. Congestive heart failure in patients treated with doxorubicin: a retrospective analysis of three trials. Cancer. 2003; 97: 2869-79.

15. Brana I, Tabernero J. Cardiotoxicity. Ann Oncol., 2010; 21(7): 173-9. doi: 10.1093/annonc/mdq295.

16. Raj S, Franco VI, Lipshultz SE. Anthracycline-Induced Cardiotoxicity: A Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Curr Treat Options Cardio Med, 2014; 16: 315.

17. Douraid KS, Kakil IR. Chemotherapy Induced Cardiomyopathy: Pathogenesis, Monitoring and Management. J. Clin. Med Res., 2009; 1(1): 8-12.

18. Shuykova KV, Emelina EI, Gendlin GE, et al. Alteration of left ventricular function in patients with lymphoma during administration of anthracycline antibiotics. Russian Journal of Cardiology, 2016; 1 (129): 41-6. Russian (Шуйкова К. В., Емелина Е. И., Гендлин Г. Е. и др. Изменение функции левого желудочка сердца больных с лимфомами на фоне введения антрациклиновых антибиотиков. Российский кардиологический журнал, 2016; 1 (129): 41-6. doi.org/10.15829/1560-4071-2016-1-41-46).

19. Miolo GM, Mura NL, Nigri P, et al. The cardiotoxicity of chemotherapy: New prospects for an old problem. Radiol Oncol, 2006; 40(3): 149-61.

20. Lyu Y, Kerrigan JE, Lin CP, et al. Topoisomerase IIbeta mediated DNA double-strand breaks: implications in doxorubicin cardiotoxicity and prevention by dexrazoxane. Cancer Res 2007; 67: 8839-46.

21. Tebbi CK, London WB, Friedman D, et al. Dexrazoxane-associated risk for acute myeloid leukemia/myelodysplastic syndrome and other secondary malignancies in pediatric Hodgkin’s disease. J Clin Oncol 2007; 25: 493-500.

22. Vrooman LM, Neuberg DS, Stevenson KE, et al. The low incidence of secondary acute myelogenous leukaemia in children and adolescents treated with dexrazoxane for acute lymphoblastic leukaemia: a report from the Dana-Farber Cancer Institute ALL Consortium. Eur J Cancer, 2011; 47: 1373-9.

23. Salzer WL, Devidas M, Carroll WL, et al. Longterm results of the pediatric oncology group studies for childhood acute lymphoblastic leukemia 1984–2001: a report from the children’s oncology group. Leukemia, 2010; 24: 355-70.

24. Kalay N, Basar E, Ozdogru I, et al. Protective effects of carvedilol against anthracyclineinduced cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2006; 48: 2258-62.

25. Pravdivtseva EV, Poteshkina NG, Svanadze AM, et al. Prevention of cardiotoxicity of the anthracycline antibiotic doxorubicin: the role of ACE inhibitor perindopril. Clinician.2011; 5, 3: 55-60. Russian (Правдивцева Е. В., Потешкина Н. Г., Сванадзе А. М. и др. Профилактика кардиотоксического действия антрациклинового антибиотика доксорубицина: роль ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла. Клиницист. 2011; 5, 3: 55-60).

26. Bosch X, Rovira M, Sitges M, et al. Enalapril and Carvedilol for Preventing ChemotherapyInduced Left Ventricular Systolic Dysfunction in Patients With Malignant Hemopathies. The OVERCOME Trial (preventiOn of left Ventricular dysfunction with Enalapril and caRvedilol in patients submitted to intensive ChemOtherapy for the treatment of Malignant hEmopathies). Journal of the American College of Cardiology 2013; 61, 23. ISSN 0735-1097/$36.00 Published by Elsevier Inc. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.02.072.

27. Felker GM, Thompson RE, Hare JM, et al. Underlying Causes and Long-term Survival in Patients with Initially Unexplained Cardiomyopathy. The New England Journal of Medicine, 2000; 342, 15: 1077-84.

28. Lenneman AJ, Wang L, Wigger M, et al. Heart transplant survival outcomes for adriamycindilated cardiomyopathy. Am J Cardiol., 2013; 111: 609-12.

29. Oliveira GH, Qattan MY, Kindi SAl, et al. Advanced Heart Failure Therapies for Patients With Chemotherapy-Induced Cardiomyopathy. Circ Heart Fail., 2014; 7: 1050-8.

30. Schlitt A, Jordan K, Vordermark D, et al. Cardiotoxicity and oncological treatments. Dtsch Arztebl Int, 2014; 111(10): 161-8. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0161.

Прием антибиотиков может вызвать проблемы с сердцем — Naked Science

Часто назначаемый класс противомикробных средств широкого спектра действия оказался вредным для сердца.

В работе, опубликованной в Journal of the American College of Cardiology, доказывается, что фторхинолоны — часто используемый врачами класс антибактериальных лекарственных препаратов — почти в два с половиной раза чаще вызывает развитие аортальной и митральной регургитации.

 

Фторхинолоны уничтожают микроорганизм, нарушая синтез его ДНК путем ингибирования жизненно важных ферментов. Из-за широкого спектра действия эффективности перорального приема (сравнимой с внутривенной) и невысокой стоимости эти средства охотно прописываются при самых разных инфекциях. Потребителю из этого ряда хорошо известны, например, ципрофлоксацин, оксолиновая кислота, левофлоксацин. 

 

«Вы можете отправить пациентов домой с таблеткой один раз в день», — поясняет Махьяр Этминан, ведущий автор работы. «Этот класс антибиотиков очень удобен, но для большинства случаев, особенно бытовых инфекций, они на самом деле не нужны. Неправильное назначение может вызвать как устойчивость к антибиотикам, так и серьезные проблемы с сердцем».

 

Аортальная (или митральная) регургитация — обратный ток крови через аортальный (или митральный) клапан. Они повышают нагрузку на сердце. При сильном поражении постепенно возникает гипертрофия мышцы и расширение желудочков, затем развивается сердечная недостаточность и накопление жидкости в легких.

 

Ученые из Университета Британской Колумбии впервые показали, что пациенты, принимавшие фторхинолон ципрофлоксацин, имели риск почти в два с половиной раза выше, чем принимавшие вместо него антибиотик амоксициллин. 

 

Для анализа были взяты данные из базы Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, а также данные по страховым выплатам. Это позволило получить полный профиль больного с учетом возраста, пола, доз лекарств и длительности лечения. Сравнивалось воздействие ципрофлоксацина с эффектом от амоксициллина и азитромицина.

 

Результаты показали, что эффект больше всего проявляется во время приема, а отсроченный выражен в течение первых недель после окончания приема ципрофлоксацина. Препарат перестает увеличивать риск через два месяца после окончания лечения.

 

Это не первое свидетельство вреда от приема фторхинолонов. Долгое время они считались безопасными, однако к 2016 году накопились данные о серьезных побочных эффектах. В FDA — Управлении по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США — заявили, что, кроме тех случаев, в которых нет других вариантов лечения, пациентов с неосложненными инфекциями не должны лечить фторхинолонами. Однако и сейчас многие лекарства этого ряда употребляются без учета факторов риска. Ученые надеются, что эти осложнения включат в перечень побочных эффектов препарата, и это усилит контроль за назначениями фторхинолонов как препаратов первой линии.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl + Enter.

Скопировать ссылку

Азитромицин и риск нарушений ритма сердца

В журнале CMAJ были опубликованы результаты крупного европейского исследования ARITMO (Arrhythmogenic Potential of Drugs, «Аритмогенный потенциал лекарственных препаратов) в отношении возможного проаритмогенного действия антибиотика азитромицина (Зитромакс/Сумамед, производитель Pfizer). 

 Результаты показали, что, хотя применение азитромицина ассоциировалось с двухкратным увеличением риска желудочковых нарушений ритма по сравнению с отсутствием какой-либо антибактериальной терапии, этот риск исчезал при сравнении с азитромицина и амоксициллина. Это значит, что наблюдавшееся увеличение риска желудочковых аритмий было связано с обусловленным инфекцией плохим состоянием здоровья пациента, а не с выбранным антибиотиком. Впрочем, полученные данные о том, что риск нарушений ритма на фоне азитромицина, вероятно, примерно такой же, как и на фоне других антибиотиков, не отменяет того факта, что существуют категории пациентов с высоким риском (например, очень пожилые пациенты и очень маленькие дети, лица с фоновыми кардиологическими заболеваниями и т.д.), которые нуждаются в тщательном мониторинге при любой антибактериальной терапии.

Ранее в 2013г. вышло предупреждение Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) о том, что азитромицин увеличивает риск потенциально фатальных нарушений ритма у определенных пациентов. Это предупреждение базировалось на результатах выполненного в 2012г. анализа данных по пациентам, которые получали медицинскую помощь по программе Medicaid. По-видимому, это была популяция с более высоким исходным риском, чем в обсуждаемом исследовании, кроме того, FDA обычно занимает максимально осторожную позицию.

Как уже было сказано выше, для данного анализа были использованы материалы исследования ARITMO, которое охватывает более 28 миллионов пациентов из семи популяционных баз данных по Дании, Германии, Италии, Нидерландам и Великобритании за период с 1997 по 2010г. 

 Исследователи идентифицировали 14 миллионов взрослых пациентов в возрасте ≤ 85 лет, которые в течение этого периода получили новый рецепт на антибиотик. В большинстве случаев препараты назначались врачами общей практики, а поводом для их назначения были инфекции дыхательных или мочевыводящих путей. Пациенты исключались из анализа, если они принимали антибиотик также и в предшествующем году, если у них были подтвержденные злокачественные новообразования, или если они были госпитализированы.

В этой популяции у 12 874 пациентов возникли желудочковые нарушения ритма, и для каждого такого случая в той же базе данных было подобрано 100 контрольных пациентов того же возраста, пола и с той же датой исходного назначения антибиотика.

У пациентов из обеих групп (и случаев, и контролей) средний возраст составлял 64 года, при этом треть пациентов была моложе 60 лет; 55% были в возрасте от 60 до 79 лет, и 12% – от 80 до 85 лет. Две трети были мужчинами. 

По сравнению с контрольной группой у тех пациентов, у которых возникли желудочковые нарушения ритма, с достоверно большей вероятностью присутствовали такие факторы, как фибрилляция предсердий, кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца, нарушения электролитного обмена, артериальная гипертензия, атеросклероз периферических артерий, хронические болезни легких, сахарный диабет, ожирение, нарушения липидного обмена; также пациенты с нарушениями ритма достоверно чаще принимали антиаритмики и препараты, которые могут индуцировать гипокалиемию или удлинять интервал QT.

Среди всех пациентов с желудочковыми нарушениями ритма у 1221 человека нарушения ритма возникли на фоне продолжающегося приема антибиотиков — азитромицина (30 пациентов), амоксициллина (165 пациентов) или других антибактериальных препаратов (1026 пациентов).

Прием азитромицина ассоциировался с повышенным риском желудочковых нарушений ритма по сравнению с отсутствием какой-либо антибактериальной терапии, но после учета многочисленных потенциальных искажающих факторов никаких различий сравнению с амоксициллином не было.

Риск желудочковых нарушений ритма на фоне продолжающегося приема азитромицина или амоксициллина по сравнению с отсутствием приема антибиотиков 

















Принимаемый препарат


Корректированное отношение рисков (95% доверительный интервал)b


Азитромицин по сравнению с амоксициллином


0,94 (0,50–1,77)


Азитромицин по сравнению с отсутствием лечения антибиотиками


1,97 (1,35–2,86)


 



  1. Объединенный анализ семи баз данных 

  2. Учитывалось наличие фибрилляции/трепетания предсердий, кардиомиопатии, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных болезней, хронической обструктивной болезни легких, электролитного дисбаланса, сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, нарушений липидного обмена, атеросклероза периферических артерий и одновременный прием препаратов с известной способностью вызывать гипокалиемию или удлинение интервала QT

Эти результаты были подтверждены при раздельном анализе всех использованных баз данных. 

Расчетное увеличение количества случаев желудочковых нарушений ритма на фоне азитромицина по сравнению с отсутствием приема любых антибиотиков составляет не более 8,07 избыточных случаев на 100 000 пациенто-лет.

Источник: medspecial.ru

Arpimed

Если вы беременны или вскармливаете грудью, подозреваете, что беременны или планируете иметь ребенка, проконсультируйтесь с лечащим врачом прежде, чем принимать это лекарство. Врач сравнит предполагаемую пользу применения препарата для матери против потенциального риск для ребенка.

Вождение транспортных средств и управление механизмами:

Цефтриаксон может вызвать головокружение. Если Вы чувствуете головокружение, не садитесь за руль или не используйте любые другие механизмы. Обратитесь к лечащему врачу, если Вы испытываете эти симптомы.

Как принимать Цефтриаксон

Цефтриаксон обычно вводится врачом или медсестрой. Принимается в виде:

  • Капельница (внутривенная инфузия) или в инъекция непосредственно в вену.
  • Внутримышечная инъекция.

Препарат приготавливается врачом, фармацевтом или медсестрой и не должен быть смешан с или дан в тоже самое время, что и кальцийсодержащая инъекция.

 

Обычная доза:

Ваш лечащий врач определит правильную дозу Цефтриаксона для Вас. Доза будет зависеть от тяжести и типа инфекции; используете ли Вы какие-либо другие антибиотики; Ваш вес и возраст; насколько хорошо Ваши почки и печень функционируют. Продолжительность курса лечения зависит от типа инфекции.

 

Применение у взрослых, пожилых и детей в возрасте от 12 лет и массой тела превышающей или равной 50 килограммам:

От 1 до 2 г цефтриаксона 1 раз в сутки в зависимости от тяжести и типа инфекции. Если у Вас тяжелая форма инфекции, то ваш лечащий врач назначит более высокую дозу (до 4 г 1 раз в сутки). Если суточная доза превышает 2 г, то её можно принять 1 раз в день или 2 раза в день разделенными дозами.

 

Применение у новорожденных, младенцев и детей в возрасте от 15 дней до 12 лет с массой тела, менее 50 килограммов:

  • 50-80 мг цефтриаксона на каждый килограмм массы тела ребенка 1 раз в сутки в зависимости от тяжести и типа инфекции. Если у ребенка тяжелая форма инфекции, лечащий врач назначит более высокую дозу от 100 мг на каждый килограмм массы тела ребенка до 4 г 1 раз в сутки. Если суточная доза превышает 2 г, то её можно принять 1 раз в сутки или 2 раза в сутки разделенными дозами.
  • Детям с массой тела 50 кг и более следует назначать такие же дозы, как и взрослым.

 

Новорожденные (0-14 дней):

  • 20-50 мг цефтриаксона на каждый килограмм массы тела ребенка 1 раз в сутки. Доза зависит от тяжести и типа инфекции.
  • Максимальная суточная доза не должна быть более 50 мг на каждый килограмм массы тела ребенка.

 

Если у Вас проблемы с печенью или почками:

Вы можете принять дозу, отличающуюся от обычной дозы. Ваш лечащий врач определит дозу Цефтриаксона и проведет полное обследование в зависимости от тяжести заболевания печени или почек.

 

Если Вы приняла больше Цефтриаксона, чем Вам рекомендовано:

Если Вы приняли слишком много препарата, немедленно свяжитесь с врачом или обратитесь в ближайшую больницу или в отделение неотложной помощи.

 

Если Вы забыли принять Цефтриаксон:

Если Вы забыли принять очередную дозу препарата, принимайте ее сразу, как только вспомнили. Если подошло время для принятия следующей дозы, пропущенную дозу не стоит принимать.

Не следует принимать двойную дозу препарата, чтобы компенсировать пропущенную дозу.

 

Если Вы хотите прекратить прием Цефтриаксона:

Если Вы намерены прекратить прием Цефтриаксона, Вам следует обратиться к своему лечащему врачу за консультацией. Если у Вас возникли дополнительные вопросы по Цефтриаксону, обратитесь к своему лечащему врачу или фармацевту.

Фармпроизводитель предупредил о рисках для сердца при приеме антибиотика. Его назначают для лечения COVID-19

Росздравнадзор опубликовал письмо представительства АО «Санофи-авентис груп» о новых данных по безопасности известных антибактериальных препаратов, которые производит эта фармкомпания: «Таваник» (левофлоксацин) в таблетках 250 мг и 300 мг и в виде раствора для инфузий 5 мг/мл, а также «Таривид» (офлоксацин) в таблетках 200 мг. Эти препараты относятся к фармакологической группе фторхинолонов. Как говорится в информационном письме «Санофи», адресованном медработникам, согласно новым данным по безопасности, фторхинолоны для системного и ингаляционного применения могут повышать риск развития регургитации (обратный кровоток между камерами сердца – Прим. ред.) или недостаточности клапанов сердца.

«В недавно проведенном эпидемиологическом исследовании сообщалось, что риск развития митральной и аортальной регургитации у пациентов, получавших фторхинолоны для системного применения, примерно в 2 раза выше, чем у пациентов, принимающих другие группы антибактериальных препаратов (амоксициллин или азитромицин). У пациентов, принимавших фторхинолоны, выявлено несколько случаев развития регургитации или недостаточности клапанов сердца. Связь между приемом фторхинолонов и возникновением этих нежелательных явлений оценена специалистами здравоохранения как возможная минимум. Кроме того, в лабораторном исследовании сообщалось, что воздействие ципрофлоксацина (антибиотик из группы фторхинолонов II поколения — Прим. ред.) приводит к деградации коллагена в миофибробластах клеток аорты, полученных от пациентов c аортопатией, включая аортальную регургитацию.(…) Предполагается, что прием фторхинолонов, вызывающих заболевания сухожилий и аорты, также может приводить к деградации коллагена», — сообщает «Санофи».

Читайте также: ВОЗ не рекомендовала лечить пациентов с COVID-19 одним из известных препаратов

Фармкомпания просит медиков тщательно взвешивать соотношение «польза-риск» при назначении фторхинолонов, а также рассмотреть возможность другой терапии для пациентов из групп риска по развитию нарушения кровотока между камерами сердца или недостаточности клапанов сердца. К ним, в частности, относятся страдающие артериальной гипертензией, ревматоидным артритом, пациенты с врожденными или приобретенными заболеваниями клапанов сердца, патологиями соединительной ткани (например, синдром Марфана или синдром Элерса-Данлоса), синдромом Шерешевского-Тернера, болезнью Бехчета, инфекционным эндокардитом. Также необходимо предупреждать пациентов о возможных рисках и немедленно обращаться к врачу при развитии диспноэ (ощущение острого дефицита воздуха и одышка – Прим. ред.), тахикардии, отека подкожно-жировой клетчатки живота или ног.

Фармпроизводитель собирается внести соответствующие изменения в инструкции по медицинскому применению препаратов «Таваник» и «Таривид» и направить их в Минздрав до конца этого года.

Фторхинолоны применяют при тяжелых бактериальных инфекциях или инфекциях, при которых использование обычно рекомендуемых антибактериальных препаратов считается нецелесообразным. Антибиотик с действующим веществом левофлоксацин также входит в схемы лечения COVID-19, прописанные в последних рекомендациях Минздрава.

Напомним, кардиотоксичностью обладает и другой препарат, применяемый сегодня в лечении коронавирусной инфекции – гидроксихлорохин, который обычно используется в лечении малярии и системных заболеваний соединительной ткани. Сообщалось, что его прием может сопровождаться развитием синдрома удлиненного QT – нарушением ритма сердца. Врачей также просили при его назначении ковидным пациентам тщательно взвешивать пользу и риск, а также контролировать работу сердца пациентов до и во время лечения.

© ДокторПитер

Антибиотики для вторичной профилактики ишемической болезни сердца

Реферат

Это протокол Кокрановского обзора (вмешательство). Цели заключаются в следующем:

Оценить полезные и вредные эффекты антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

В качестве второстепенной цели мы планируем оценить эффекты отдельных типов антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

Предпосылки

Описание состояния

Ишемическая болезнь сердца — это собирательный термин для группы заболеваний, состоящей из стабильной стенокардии, нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти (Wong 2014).По оценкам, ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти во всем мире (ВОЗ, 2011; ВОЗ, 2016), и только в США 15,5 миллиона человек страдают от ишемической болезни сердца (Mozaffarian, 2016). По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 7,4 миллиона человек ежегодно умирают во всем мире из-за ишемической болезни сердца, причем более трех четвертей смертей приходится на страны с низким и средним уровнем доходов (ВОЗ, 2011 г .; ВОЗ, 2016 г.). Ишемическая болезнь сердца также оказывает значительное влияние на расходы на здравоохранение и составляет около 196 миллиардов евро в Европе и 207 долларов США.3 миллиарда в США (Ferreira ‐ Gonzalez 2014; Mozaffarian 2016).

Патогенез ишемической болезни сердца связан с сужением или закупоркой коронарных артерий, снабжающих сердце кровью. Этот процесс обычно вызывается накоплением жирового материала и бляшек на стенках коронарных артерий, что приводит к атеросклерозу (Ross 1999; Libby 2010; Libby 2011; Ambrose 2015). Атеросклероз — это хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание, которое обычно развивается в течение многих лет, в конечном итоге ограничивая перфузию сердца, что может вызывать нехватку кислорода и глюкозы, что приводит к таким симптомам, как боль в груди (стенокардия) и одышка (Ross 1999; Ambrose 2015).

Люди с установленной ишемической болезнью сердца имеют высокий риск последующих сердечно-сосудистых событий, включая смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда и инсульт (Smith 2011; WHO 2011; Eckel 2014; Piepoli 2016). Терапевтические изменения образа жизни (например, повышение физической активности; снижение веса; изменение диеты; отказ от курения и снижение потребления алкоголя) и дополнительные лекарственные препараты (например, антитромботическое лечение; лечение гипертонии; диабет; дислипидемия; и хроническое заболевание почек) необходимы для улучшения выживаемости и качество жизни, а также сокращение повторяющихся событий и необходимость в процедурах реваскуляризации (Smith 2011; WHO 2011; Eckel 2014; Piepoli 2016).Тем не менее, даже полное соблюдение вышеупомянутых методов лечения, как сообщается, не полностью устраняет риск последующих сердечно-сосудистых событий у человека (Bertrand, 2016). Частично этот остаточный риск может быть результатом неспособности существующих методов лечения эффективно бороться с воспалением (Bertrand, 2016).

Исследования показали, что воспаление, по-видимому, является предиктором развития и прогрессирования атеросклероза (Libby 2002; Kaptoge 2010; Lawson 2016), а воспалительный процесс может быть вызван раздражителями от инфекционных агентов (Mendall 1996; Rosenfeld 2011; Lawson 2016 ).Инфекционные агенты могут вызывать воспалительный процесс, заражая сосудистые клетки внутри атероматозной бляшки и, следовательно, активируя врожденный иммунный ответ (Rosenfeld 2011). Затем активированный врожденный иммунный ответ способствует воспалению внутри бляшки (Rosenfeld 2011). Более того, инфекционные агенты могут вызывать воспаление в несосудистых местах, что может приводить к повышенной секреции цитокинов и других белков острой фазы. Цитокины и другие белки острой фазы затем усиливают воспаление внутри бляшки (Rosenfeld 2011).Следовательно, была предложена связь между ишемической болезнью сердца и различными инфекционными агентами, и в ряде исследований была изучена достоверность этой возможной связи.

Chlamydia pneumoniae был идентифицирован в атероматозных бляшках (Shor 1992; Kuo 1993; Muhlestein 1996; Assar 2015; Пигаревский 2015). Более того, сероэпидемиологические исследования (Saikku 1988; Thom 1991; Linnanmaki 1993; Kazar 2005; Romano Carratelli 2006; Sakurai-Komada 2014) и метаанализ сероэпидемиологических исследований (Danesh 1997) показали повышенные уровни антител C pneumoniae в люди с ишемической болезнью сердца.Исследования in vivo и метаанализ наблюдательных исследований показали, что C pneumoniae может способствовать развитию атеросклероза (Burnett 2001; Ezzahiri 2002; Ezzahiri 2003; Filardo 2015). Вопреки этим результатам проспективные сероэпидемиологические исследования (Ridker 1999; Danesh 2000a; Danesh 2000b; Danesh 2002), ретроспективные сероэпидемиологические исследования (Prasad 2002; Al-Younes 2016) и метаанализ сероэпидемиологических исследований (Danesh 2000a; Danesh 2000b; Danesh 2002; Bloemenkamp 2003) не выявили никакой связи между антителами C pneumoniae и ишемической болезнью сердца.

Porphyromonas gingivalis также был обнаружен в атероматозных бляшках (Pucar 2007; Zaremba 2007; Gaetti-Jardim 2009; Mahendra 2009). Более того, исследования показали повышенный уровень антител или более высокую бактериальную нагрузку в полости рта P gingivalis у людей с ишемической болезнью сердца (Pussinen 2004; Renvert 2006; Gotsman 2007; Mahendra 2015). Исследования in vivo показали, что P gingivalis может способствовать атеросклерозу (Brodala 2005; Maekawa 2011).Вопреки этим результатам ретроспективные исследования (Spahr 2006; Pesonen 2009; Andriankaja 2011) и проспективное исследование (De Boer 2014) не показали никакой связи между P gingivalis и ишемической болезнью сердца .

Helicobacter pylori — еще один инфекционный агент, который может вызвать воспалительный процесс и привести к ишемической болезни сердца. Связь между ишемической болезнью сердца и H pylori была оценена в сероэпидемиологических исследованиях (Mendall 1994; Lenzi 2006; Vcev 2007; Shmuely 2014; Matusiak 2016), метаанализе сероэпидемиологических исследований (Danesh 1997) и метаанализах. проспективных исследований (Sun 2016; Jiang 2017).Эти исследования показали, что инфицирование H pylori увеличивает риск ишемической болезни сердца. Вопреки этим результатам проспективные исследования (Whincup 1996; Folsom 1998; Roivainen 2000; Zhu 2001; Zhu 2002; Jin 2007) и метаанализ сероэпидемиологических исследований (Danesh 1998) не показали какой-либо связи между H. pylori и коронарных сосудов. сердечное заболевание.

Была оценена возможная связь между Escherichia coli и сердечно-сосудистыми заболеваниями.Однако когортное исследование показало, что заражение E coli не увеличивало риск сердечно-сосудистых заболеваний в течение десятилетия после заражения (Hizo-Abes 2013). Кроме того, сероэпидемиологическое исследование не показало никакой связи между E coli и ишемической болезнью сердца ( Mahdi 2002).

Описание вмешательства

Антибиотики — это противомикробные препараты химического происхождения, которые лечат и предотвращают бактериальные инфекции, убивая или подавляя рост бактерий (Waksman 1947).Антибиотики можно классифицировать по механизму их действия (бактерицидное или бактериостатическое), бактериальному спектру (широкий или узкий) и химической структуре (например, пенициллины, макролиды, хинолоны или тетрациклины) (Berdy 2005). Оптимальная доза и продолжительность антибактериальной терапии зависят от различных факторов (например, иммунного статуса пациента, возбудителя инфекции и очага инфекции) (Polk 1999).

Макролиды, такие как азитромицин, кларитромицин и эритромицин, были основным классом антибиотиков, используемых для исследования эффектов антибиотиков в качестве вторичной профилактики у людей с ишемической болезнью сердца, предположительно потому, что известно, что C pneumoniae и H pylori быть чувствительными к макролидам (Chirgwin 1989; Malfertheiner 2007).Механизм действия макролидов заключается в подавлении синтеза белка за счет связывания с 50S-субъединицей рибосомы (Gaynor 2003). Однако об использовании макролидов сообщалось как в обсервационных исследованиях, так и в рандомизированных клинических испытаниях для повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности (см. Почему важно сделать этот обзор). Повышенный риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности может быть связан с проаритмическими эффектами макролидов (т. Е. Удлинением интервала QT), что приводит к torsades de pointes (Bril 2010).Кроме того, использование макролидов может привести к воспалительному каскаду, в результате чего образуются более уязвимые бляшки, что со временем увеличивает риск разрыва бляшек и, следовательно, приводит к повышенному риску сердечно-сосудистых событий и смертности (Winkel 2011).

Как может работать вмешательство

Антибиотики могут предотвратить развитие ишемической болезни сердца за счет антибактериальной активности. Кроме того, исследования на животных и исследования in vitro предполагают, что несколько классов антибиотиков (например,грамм. макролиды, тетрациклины или хинолоны), по-видимому, обладают противовоспалительным и антиоксидантным действием, что может замедлять атерогенез независимо от любого антибактериального эффекта (Anderson 1996; Rajagopalan 1996; Dalhoff 2003; Sapadin 2006; Steel 2012). Противовоспалительный и антиоксидантный эффекты могут стабилизировать атеросклеротические бляшки.

Почему важно провести этот обзор

Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти во всем мире, поскольку ежегодно приводит к 7,4 миллионам смертей (ВОЗ, 2011; ВОЗ, 2016).Люди с установленной ишемической болезнью сердца имеют высокий риск последующих сердечно-сосудистых событий, включая смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда и инсульт (Smith 2011; WHO 2011; Eckel 2014; Piepoli 2016). Профилактика и управление общими факторами риска ишемической болезни сердца необходимы для улучшения выживаемости и качества жизни, а также уменьшения повторяющихся событий и необходимости процедур реваскуляризации (Smith 2011; WHO 2011; Eckel 2014; Piepoli 2016). Тем не менее, даже полное соблюдение вышеупомянутых методов лечения не может полностью исключить риск последующих сердечно-сосудистых событий у человека (Bertrand, 2016).Использование антибиотиков может сыграть возможную роль в профилактических мероприятиях у людей с ишемической болезнью сердца и может улучшить выживаемость и качество жизни, а также уменьшить количество рецидивов и необходимость в процедурах реваскуляризации.

Использование антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца не упоминается ни в одном руководстве, что указывает на то, что это не традиционная терапия (Fihn 2012; Montalescot 2013). Однако очень большое количество людей с ишемической болезнью сердца ежегодно получают антибиотики для лечения доказанных или подозреваемых бактериальных инфекций.В первую очередь им могут помочь антибиотики. Во втором случае любое неблагоприятное событие может быть столь же вероятным, как и любые преимущества. В обоих случаях нам необходимо знать влияние антибиотикотерапии на здоровье в долгосрочной перспективе.

Первые испытания, посвященные использованию антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца, были опубликованы в конце 1990-х годов. В испытаниях сравнивали макролиды с плацебо у людей с ишемической болезнью сердца. Испытания показали противоречивые результаты и ясно показали необходимость более масштабных испытаний (Gupta 1997; Anderson 1999; Torgano 1999; Gurfinkel 1999).

Несколько метаанализов рандомизированных исследований оценили эффекты антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца (Etminan 2004; Andraws 2005; Baker 2007; Gluud 2008). Etminan 2004 включал девять испытаний с 12 032 участниками; Andraws 2005 включал 11 испытаний с 19 217 участниками; и Baker 2007 включили шесть испытаний с 13 778 участниками. Во всех этих обзорах сравнивали антибиотики и плацебо. Ни один из обзоров не показал пользы или вреда антибактериальной терапии для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.Gluud 2008 включал 17 испытаний с 25 271 участником, сравнивающих антибиотики с плацебо, и обнаружил значительно повышенный риск смерти от всех причин на 10% в группе антибиотиков. Более того, Gluud 2008 провел метаанализ трех испытаний, в которых сообщалось о наблюдении более двух лет (например, PROVE-IT (Cannon 2005), ACES (Grayston 2005) и CLARICOR (Gluud 2008)), и показал значительную повышенный риск смерти от всех причин на 17% в группе антибиотиков.

Cheng 2015 недавно включил 33 исследования различного дизайна с 20 779 963 участниками в обзор, сравнивающий макролиды с плацебо или с плацебо или без вмешательства.Обзор включал участников любого типа и не фокусировался на конкретном инфекционном агенте или заболевании. Авторы обзора не обнаружили значительного влияния макролидов на смертность от всех причин. Однако участники, получавшие макролиды, имели значительно (152%) более высокий риск внезапной смерти от сердечных проблем, а 31% имели более высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время нет руководств, указывающих, следует ли использовать или избегать антибиотиков в качестве вторичной профилактики ишемической болезни сердца (Fihn 2012; Montalescot 2013).Это может быть связано с тем, что использование антибиотикотерапии для вторичной профилактики ишемической болезни сердца потеряло популярность десять лет назад, возможно, вследствие того, что большинство предыдущих данных не показали никаких эффектов — ни положительных, ни вредных. Тем не менее, нельзя игнорировать аспект общественного здравоохранения при назначении антибиотиков людям с ишемической болезнью сердца. Кроме того, наш предварительный поиск литературы выявил несколько новых испытаний, которые не были включены в предыдущие попытки систематического обзора литературы, и в ходе поиска литературы могут быть обнаружены другие испытания.Соответственно, польза и вред антибиотиков для людей с ишемической болезнью сердца кажутся неясными на основании имеющихся данных. Кроме того, антибиотики, в том числе макролиды, обычно используются для лечения людей с ишемической болезнью сердца, и любые положительные или вредные эффекты от приема антибиотиков в этой группе людей имеют безотлагательное значение. Как упоминалось ранее, исследование CLARICOR показало, что кларитромицин по сравнению с плацебо для вторичной профилактики ишемической болезни сердца значительно увеличивает риск смерти (Jespersen 2006; Gluud 2008; Winkel 2015).Поэтому мы считаем очень важным выяснить, оказывают ли антибиотики положительный, нейтральный или вредный эффект для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

Ни один из предыдущих соответствующих обзоров не учитывал как риски случайных ошибок, так и риск систематических ошибок (Кокрановская методология, последовательный анализ испытаний (TSA) и оценка GRADE) (Wetterslev 2008; Keus 2010; Higgins 2011a; Jakobsen 2014). Таким образом, до сих пор неясно, оказывают ли антибиотики положительный, нейтральный или вредный эффект для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

Вклад авторов

Накаш Джавид Сетхи разработал протокол на основе предыдущей версии, авторами которой являются Мария Скуг, Берит Гревстад, Асбьорн Хробьяртссон, Йорн Веттерслев и Кристиан Глууд.

Янус Кристиан Якобсен, Санам Сафи, Стивен Кваси Коранг, Асбьёрн Хробьяртссон, Мария Скуг и Кристиан Глууд внесли поправки в протокол. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Заявления о заинтересованности

Проведение данного обзора не содержит каких-либо реальных или предполагаемых предубеждений, вызванных получением какой-либо выгоды в денежной или натуральной форме или любой субсидии, полученной из любого источника, который может иметь или восприниматься как заинтересованный в результаты обзора.

Накаш Дж. Сетхи (Нью-Джерси): конфликта интересов нет.

Санам Сафи (СС): нет конфликта интересов.

Стивен Кваси Коранг (Словакия): нет конфликта интересов.

Мария Скуг (РС): Участвовала в рандомизированном исследовании (CLARICOR), в котором препарат для вмешательства (Klacid Uno®) и плацебо были пожертвованы Abbott.

Asbjørn Hróbjartsson (AH): нет конфликта интересов.

Кристиан Глууд (CG): член целевой группы The Copenhagen Trial Unit по разработке методов, руководств и программного обеспечения TSA.Участвовал в рандомизированном исследовании (CLARICOR), в котором препарат для вмешательства (Klacid Uno®) и плацебо были пожертвованы Abbott.

Янук К. Якобсен (JCJ): нет конфликта интересов.

Антибиотики для вторичной профилактики ишемической болезни сердца

Реферат

Это протокол Кокрановского обзора (вмешательство). Цели заключаются в следующем:

Оценить полезные и вредные эффекты антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

В качестве второстепенной цели мы планируем оценить эффекты отдельных типов антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

Предпосылки

Описание состояния

Ишемическая болезнь сердца — это собирательный термин для группы заболеваний, состоящей из стабильной стенокардии, нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти (Wong 2014). По оценкам, ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти во всем мире (ВОЗ 2011; ВОЗ 2016) и 15.Только в США 5 миллионов человек страдают ишемической болезнью сердца (Mozaffarian, 2016). По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 7,4 миллиона человек ежегодно умирают во всем мире из-за ишемической болезни сердца, причем более трех четвертей смертей приходится на страны с низким и средним уровнем доходов (ВОЗ, 2011 г .; ВОЗ, 2016 г.). Ишемическая болезнь сердца также оказывает значительное влияние на расходы на здравоохранение и составляет примерно 196 млрд евро в Европе и 207,3 млрд долларов США в США (Ferreira ‐ Gonzalez 2014; Mozaffarian 2016).

Патогенез ишемической болезни сердца связан с сужением или закупоркой коронарных артерий, снабжающих сердце кровью. Этот процесс обычно вызывается накоплением жирового материала и бляшек на стенках коронарных артерий, что приводит к атеросклерозу (Ross 1999; Libby 2010; Libby 2011; Ambrose 2015). Атеросклероз — это хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание, которое обычно развивается в течение многих лет, в конечном итоге ограничивая перфузию сердца, что может вызывать нехватку кислорода и глюкозы, что приводит к таким симптомам, как боль в груди (стенокардия) и одышка (Ross 1999; Ambrose 2015).

Люди с установленной ишемической болезнью сердца имеют высокий риск последующих сердечно-сосудистых событий, включая смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда и инсульт (Smith 2011; WHO 2011; Eckel 2014; Piepoli 2016). Терапевтические изменения образа жизни (например, повышение физической активности; снижение веса; изменение диеты; отказ от курения и снижение потребления алкоголя) и дополнительные лекарственные препараты (например, антитромботическое лечение; лечение гипертонии; диабет; дислипидемия; и хроническое заболевание почек) необходимы для улучшения выживаемости и качество жизни, а также сокращение повторяющихся событий и необходимость в процедурах реваскуляризации (Smith 2011; WHO 2011; Eckel 2014; Piepoli 2016).Тем не менее, даже полное соблюдение вышеупомянутых методов лечения, как сообщается, не полностью устраняет риск последующих сердечно-сосудистых событий у человека (Bertrand, 2016). Частично этот остаточный риск может быть результатом неспособности существующих методов лечения эффективно бороться с воспалением (Bertrand, 2016).

Исследования показали, что воспаление, по-видимому, является предиктором развития и прогрессирования атеросклероза (Libby 2002; Kaptoge 2010; Lawson 2016), а воспалительный процесс может быть вызван раздражителями от инфекционных агентов (Mendall 1996; Rosenfeld 2011; Lawson 2016 ).Инфекционные агенты могут вызывать воспалительный процесс, заражая сосудистые клетки внутри атероматозной бляшки и, следовательно, активируя врожденный иммунный ответ (Rosenfeld 2011). Затем активированный врожденный иммунный ответ способствует воспалению внутри бляшки (Rosenfeld 2011). Более того, инфекционные агенты могут вызывать воспаление в несосудистых местах, что может приводить к повышенной секреции цитокинов и других белков острой фазы. Цитокины и другие белки острой фазы затем усиливают воспаление внутри бляшки (Rosenfeld 2011).Следовательно, была предложена связь между ишемической болезнью сердца и различными инфекционными агентами, и в ряде исследований была изучена достоверность этой возможной связи.

Chlamydia pneumoniae был идентифицирован в атероматозных бляшках (Shor 1992; Kuo 1993; Muhlestein 1996; Assar 2015; Пигаревский 2015). Более того, сероэпидемиологические исследования (Saikku 1988; Thom 1991; Linnanmaki 1993; Kazar 2005; Romano Carratelli 2006; Sakurai-Komada 2014) и метаанализ сероэпидемиологических исследований (Danesh 1997) показали повышенные уровни антител C pneumoniae в люди с ишемической болезнью сердца.Исследования in vivo и метаанализ наблюдательных исследований показали, что C pneumoniae может способствовать развитию атеросклероза (Burnett 2001; Ezzahiri 2002; Ezzahiri 2003; Filardo 2015). Вопреки этим результатам проспективные сероэпидемиологические исследования (Ridker 1999; Danesh 2000a; Danesh 2000b; Danesh 2002), ретроспективные сероэпидемиологические исследования (Prasad 2002; Al-Younes 2016) и метаанализ сероэпидемиологических исследований (Danesh 2000a; Danesh 2000b; Danesh 2002; Bloemenkamp 2003) не выявили никакой связи между антителами C pneumoniae и ишемической болезнью сердца.

Porphyromonas gingivalis также был обнаружен в атероматозных бляшках (Pucar 2007; Zaremba 2007; Gaetti-Jardim 2009; Mahendra 2009). Более того, исследования показали повышенный уровень антител или более высокую бактериальную нагрузку в полости рта P gingivalis у людей с ишемической болезнью сердца (Pussinen 2004; Renvert 2006; Gotsman 2007; Mahendra 2015). Исследования in vivo показали, что P gingivalis может способствовать атеросклерозу (Brodala 2005; Maekawa 2011).Вопреки этим результатам ретроспективные исследования (Spahr 2006; Pesonen 2009; Andriankaja 2011) и проспективное исследование (De Boer 2014) не показали никакой связи между P gingivalis и ишемической болезнью сердца .

Helicobacter pylori — еще один инфекционный агент, который может вызвать воспалительный процесс и привести к ишемической болезни сердца. Связь между ишемической болезнью сердца и H pylori была оценена в сероэпидемиологических исследованиях (Mendall 1994; Lenzi 2006; Vcev 2007; Shmuely 2014; Matusiak 2016), метаанализе сероэпидемиологических исследований (Danesh 1997) и метаанализах. проспективных исследований (Sun 2016; Jiang 2017).Эти исследования показали, что инфицирование H pylori увеличивает риск ишемической болезни сердца. Вопреки этим результатам проспективные исследования (Whincup 1996; Folsom 1998; Roivainen 2000; Zhu 2001; Zhu 2002; Jin 2007) и метаанализ сероэпидемиологических исследований (Danesh 1998) не показали какой-либо связи между H. pylori и коронарных сосудов. сердечное заболевание.

Была оценена возможная связь между Escherichia coli и сердечно-сосудистыми заболеваниями.Однако когортное исследование показало, что заражение E coli не увеличивало риск сердечно-сосудистых заболеваний в течение десятилетия после заражения (Hizo-Abes 2013). Кроме того, сероэпидемиологическое исследование не показало никакой связи между E coli и ишемической болезнью сердца ( Mahdi 2002).

Описание вмешательства

Антибиотики — это противомикробные препараты химического происхождения, которые лечат и предотвращают бактериальные инфекции, убивая или подавляя рост бактерий (Waksman 1947).Антибиотики можно классифицировать по механизму их действия (бактерицидное или бактериостатическое), бактериальному спектру (широкий или узкий) и химической структуре (например, пенициллины, макролиды, хинолоны или тетрациклины) (Berdy 2005). Оптимальная доза и продолжительность антибактериальной терапии зависят от различных факторов (например, иммунного статуса пациента, возбудителя инфекции и очага инфекции) (Polk 1999).

Макролиды, такие как азитромицин, кларитромицин и эритромицин, были основным классом антибиотиков, используемых для исследования эффектов антибиотиков в качестве вторичной профилактики у людей с ишемической болезнью сердца, предположительно потому, что известно, что C pneumoniae и H pylori быть чувствительными к макролидам (Chirgwin 1989; Malfertheiner 2007).Механизм действия макролидов заключается в подавлении синтеза белка за счет связывания с 50S-субъединицей рибосомы (Gaynor 2003). Однако об использовании макролидов сообщалось как в обсервационных исследованиях, так и в рандомизированных клинических испытаниях для повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности (см. Почему важно сделать этот обзор). Повышенный риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности может быть связан с проаритмическими эффектами макролидов (т. Е. Удлинением интервала QT), что приводит к torsades de pointes (Bril 2010).Кроме того, использование макролидов может привести к воспалительному каскаду, в результате чего образуются более уязвимые бляшки, что со временем увеличивает риск разрыва бляшек и, следовательно, приводит к повышенному риску сердечно-сосудистых событий и смертности (Winkel 2011).

Как может работать вмешательство

Антибиотики могут предотвратить развитие ишемической болезни сердца за счет антибактериальной активности. Кроме того, исследования на животных и исследования in vitro предполагают, что несколько классов антибиотиков (например,грамм. макролиды, тетрациклины или хинолоны), по-видимому, обладают противовоспалительным и антиоксидантным действием, что может замедлять атерогенез независимо от любого антибактериального эффекта (Anderson 1996; Rajagopalan 1996; Dalhoff 2003; Sapadin 2006; Steel 2012). Противовоспалительный и антиоксидантный эффекты могут стабилизировать атеросклеротические бляшки.

Почему важно провести этот обзор

Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти во всем мире, поскольку ежегодно приводит к 7,4 миллионам смертей (ВОЗ, 2011; ВОЗ, 2016).Люди с установленной ишемической болезнью сердца имеют высокий риск последующих сердечно-сосудистых событий, включая смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда и инсульт (Smith 2011; WHO 2011; Eckel 2014; Piepoli 2016). Профилактика и управление общими факторами риска ишемической болезни сердца необходимы для улучшения выживаемости и качества жизни, а также уменьшения повторяющихся событий и необходимости процедур реваскуляризации (Smith 2011; WHO 2011; Eckel 2014; Piepoli 2016). Тем не менее, даже полное соблюдение вышеупомянутых методов лечения не может полностью исключить риск последующих сердечно-сосудистых событий у человека (Bertrand, 2016).Использование антибиотиков может сыграть возможную роль в профилактических мероприятиях у людей с ишемической болезнью сердца и может улучшить выживаемость и качество жизни, а также уменьшить количество рецидивов и необходимость в процедурах реваскуляризации.

Использование антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца не упоминается ни в одном руководстве, что указывает на то, что это не традиционная терапия (Fihn 2012; Montalescot 2013). Однако очень большое количество людей с ишемической болезнью сердца ежегодно получают антибиотики для лечения доказанных или подозреваемых бактериальных инфекций.В первую очередь им могут помочь антибиотики. Во втором случае любое неблагоприятное событие может быть столь же вероятным, как и любые преимущества. В обоих случаях нам необходимо знать влияние антибиотикотерапии на здоровье в долгосрочной перспективе.

Первые испытания, посвященные использованию антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца, были опубликованы в конце 1990-х годов. В испытаниях сравнивали макролиды с плацебо у людей с ишемической болезнью сердца. Испытания показали противоречивые результаты и ясно показали необходимость более масштабных испытаний (Gupta 1997; Anderson 1999; Torgano 1999; Gurfinkel 1999).

Несколько метаанализов рандомизированных исследований оценили эффекты антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца (Etminan 2004; Andraws 2005; Baker 2007; Gluud 2008). Etminan 2004 включал девять испытаний с 12 032 участниками; Andraws 2005 включал 11 испытаний с 19 217 участниками; и Baker 2007 включили шесть испытаний с 13 778 участниками. Во всех этих обзорах сравнивали антибиотики и плацебо. Ни один из обзоров не показал пользы или вреда антибактериальной терапии для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.Gluud 2008 включал 17 испытаний с 25 271 участником, сравнивающих антибиотики с плацебо, и обнаружил значительно повышенный риск смерти от всех причин на 10% в группе антибиотиков. Более того, Gluud 2008 провел метаанализ трех испытаний, в которых сообщалось о наблюдении более двух лет (например, PROVE-IT (Cannon 2005), ACES (Grayston 2005) и CLARICOR (Gluud 2008)), и показал значительную повышенный риск смерти от всех причин на 17% в группе антибиотиков.

Cheng 2015 недавно включил 33 исследования различного дизайна с 20 779 963 участниками в обзор, сравнивающий макролиды с плацебо или с плацебо или без вмешательства.Обзор включал участников любого типа и не фокусировался на конкретном инфекционном агенте или заболевании. Авторы обзора не обнаружили значительного влияния макролидов на смертность от всех причин. Однако участники, получавшие макролиды, имели значительно (152%) более высокий риск внезапной смерти от сердечных проблем, а 31% имели более высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время нет руководств, указывающих, следует ли использовать или избегать антибиотиков в качестве вторичной профилактики ишемической болезни сердца (Fihn 2012; Montalescot 2013).Это может быть связано с тем, что использование антибиотикотерапии для вторичной профилактики ишемической болезни сердца потеряло популярность десять лет назад, возможно, вследствие того, что большинство предыдущих данных не показали никаких эффектов — ни положительных, ни вредных. Тем не менее, нельзя игнорировать аспект общественного здравоохранения при назначении антибиотиков людям с ишемической болезнью сердца. Кроме того, наш предварительный поиск литературы выявил несколько новых испытаний, которые не были включены в предыдущие попытки систематического обзора литературы, и в ходе поиска литературы могут быть обнаружены другие испытания.Соответственно, польза и вред антибиотиков для людей с ишемической болезнью сердца кажутся неясными на основании имеющихся данных. Кроме того, антибиотики, в том числе макролиды, обычно используются для лечения людей с ишемической болезнью сердца, и любые положительные или вредные эффекты от приема антибиотиков в этой группе людей имеют безотлагательное значение. Как упоминалось ранее, исследование CLARICOR показало, что кларитромицин по сравнению с плацебо для вторичной профилактики ишемической болезни сердца значительно увеличивает риск смерти (Jespersen 2006; Gluud 2008; Winkel 2015).Поэтому мы считаем очень важным выяснить, оказывают ли антибиотики положительный, нейтральный или вредный эффект для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

Ни один из предыдущих соответствующих обзоров не учитывал как риски случайных ошибок, так и риск систематических ошибок (Кокрановская методология, последовательный анализ испытаний (TSA) и оценка GRADE) (Wetterslev 2008; Keus 2010; Higgins 2011a; Jakobsen 2014). Таким образом, до сих пор неясно, оказывают ли антибиотики положительный, нейтральный или вредный эффект для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

Вклад авторов

Накаш Джавид Сетхи разработал протокол на основе предыдущей версии, авторами которой являются Мария Скуг, Берит Гревстад, Асбьорн Хробьяртссон, Йорн Веттерслев и Кристиан Глууд.

Янус Кристиан Якобсен, Санам Сафи, Стивен Кваси Коранг, Асбьёрн Хробьяртссон, Мария Скуг и Кристиан Глууд внесли поправки в протокол. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Заявления о заинтересованности

Проведение данного обзора не содержит каких-либо реальных или предполагаемых предубеждений, вызванных получением какой-либо выгоды в денежной или натуральной форме или любой субсидии, полученной из любого источника, который может иметь или восприниматься как заинтересованный в результаты обзора.

Накаш Дж. Сетхи (Нью-Джерси): конфликта интересов нет.

Санам Сафи (СС): нет конфликта интересов.

Стивен Кваси Коранг (Словакия): нет конфликта интересов.

Мария Скуг (РС): Участвовала в рандомизированном исследовании (CLARICOR), в котором препарат для вмешательства (Klacid Uno®) и плацебо были пожертвованы Abbott.

Asbjørn Hróbjartsson (AH): нет конфликта интересов.

Кристиан Глууд (CG): член целевой группы The Copenhagen Trial Unit по разработке методов, руководств и программного обеспечения TSA.Участвовал в рандомизированном исследовании (CLARICOR), в котором препарат для вмешательства (Klacid Uno®) и плацебо были пожертвованы Abbott.

Янук К. Якобсен (JCJ): нет конфликта интересов.

Антибиотики для вторичной профилактики ишемической болезни сердца

Реферат

Это протокол Кокрановского обзора (вмешательство). Цели заключаются в следующем:

Оценить полезные и вредные эффекты антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

В качестве второстепенной цели мы планируем оценить эффекты отдельных типов антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

Предпосылки

Описание состояния

Ишемическая болезнь сердца — это собирательный термин для группы заболеваний, состоящей из стабильной стенокардии, нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти (Wong 2014). По оценкам, ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти во всем мире (ВОЗ 2011; ВОЗ 2016) и 15.Только в США 5 миллионов человек страдают ишемической болезнью сердца (Mozaffarian, 2016). По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 7,4 миллиона человек ежегодно умирают во всем мире из-за ишемической болезни сердца, причем более трех четвертей смертей приходится на страны с низким и средним уровнем доходов (ВОЗ, 2011 г .; ВОЗ, 2016 г.). Ишемическая болезнь сердца также оказывает значительное влияние на расходы на здравоохранение и составляет примерно 196 млрд евро в Европе и 207,3 млрд долларов США в США (Ferreira ‐ Gonzalez 2014; Mozaffarian 2016).

Патогенез ишемической болезни сердца связан с сужением или закупоркой коронарных артерий, снабжающих сердце кровью. Этот процесс обычно вызывается накоплением жирового материала и бляшек на стенках коронарных артерий, что приводит к атеросклерозу (Ross 1999; Libby 2010; Libby 2011; Ambrose 2015). Атеросклероз — это хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание, которое обычно развивается в течение многих лет, в конечном итоге ограничивая перфузию сердца, что может вызывать нехватку кислорода и глюкозы, что приводит к таким симптомам, как боль в груди (стенокардия) и одышка (Ross 1999; Ambrose 2015).

Люди с установленной ишемической болезнью сердца имеют высокий риск последующих сердечно-сосудистых событий, включая смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда и инсульт (Smith 2011; WHO 2011; Eckel 2014; Piepoli 2016). Терапевтические изменения образа жизни (например, повышение физической активности; снижение веса; изменение диеты; отказ от курения и снижение потребления алкоголя) и дополнительные лекарственные препараты (например, антитромботическое лечение; лечение гипертонии; диабет; дислипидемия; и хроническое заболевание почек) необходимы для улучшения выживаемости и качество жизни, а также сокращение повторяющихся событий и необходимость в процедурах реваскуляризации (Smith 2011; WHO 2011; Eckel 2014; Piepoli 2016).Тем не менее, даже полное соблюдение вышеупомянутых методов лечения, как сообщается, не полностью устраняет риск последующих сердечно-сосудистых событий у человека (Bertrand, 2016). Частично этот остаточный риск может быть результатом неспособности существующих методов лечения эффективно бороться с воспалением (Bertrand, 2016).

Исследования показали, что воспаление, по-видимому, является предиктором развития и прогрессирования атеросклероза (Libby 2002; Kaptoge 2010; Lawson 2016), а воспалительный процесс может быть вызван раздражителями от инфекционных агентов (Mendall 1996; Rosenfeld 2011; Lawson 2016 ).Инфекционные агенты могут вызывать воспалительный процесс, заражая сосудистые клетки внутри атероматозной бляшки и, следовательно, активируя врожденный иммунный ответ (Rosenfeld 2011). Затем активированный врожденный иммунный ответ способствует воспалению внутри бляшки (Rosenfeld 2011). Более того, инфекционные агенты могут вызывать воспаление в несосудистых местах, что может приводить к повышенной секреции цитокинов и других белков острой фазы. Цитокины и другие белки острой фазы затем усиливают воспаление внутри бляшки (Rosenfeld 2011).Следовательно, была предложена связь между ишемической болезнью сердца и различными инфекционными агентами, и в ряде исследований была изучена достоверность этой возможной связи.

Chlamydia pneumoniae был идентифицирован в атероматозных бляшках (Shor 1992; Kuo 1993; Muhlestein 1996; Assar 2015; Пигаревский 2015). Более того, сероэпидемиологические исследования (Saikku 1988; Thom 1991; Linnanmaki 1993; Kazar 2005; Romano Carratelli 2006; Sakurai-Komada 2014) и метаанализ сероэпидемиологических исследований (Danesh 1997) показали повышенные уровни антител C pneumoniae в люди с ишемической болезнью сердца.Исследования in vivo и метаанализ наблюдательных исследований показали, что C pneumoniae может способствовать развитию атеросклероза (Burnett 2001; Ezzahiri 2002; Ezzahiri 2003; Filardo 2015). Вопреки этим результатам проспективные сероэпидемиологические исследования (Ridker 1999; Danesh 2000a; Danesh 2000b; Danesh 2002), ретроспективные сероэпидемиологические исследования (Prasad 2002; Al-Younes 2016) и метаанализ сероэпидемиологических исследований (Danesh 2000a; Danesh 2000b; Danesh 2002; Bloemenkamp 2003) не выявили никакой связи между антителами C pneumoniae и ишемической болезнью сердца.

Porphyromonas gingivalis также был обнаружен в атероматозных бляшках (Pucar 2007; Zaremba 2007; Gaetti-Jardim 2009; Mahendra 2009). Более того, исследования показали повышенный уровень антител или более высокую бактериальную нагрузку в полости рта P gingivalis у людей с ишемической болезнью сердца (Pussinen 2004; Renvert 2006; Gotsman 2007; Mahendra 2015). Исследования in vivo показали, что P gingivalis может способствовать атеросклерозу (Brodala 2005; Maekawa 2011).Вопреки этим результатам ретроспективные исследования (Spahr 2006; Pesonen 2009; Andriankaja 2011) и проспективное исследование (De Boer 2014) не показали никакой связи между P gingivalis и ишемической болезнью сердца .

Helicobacter pylori — еще один инфекционный агент, который может вызвать воспалительный процесс и привести к ишемической болезни сердца. Связь между ишемической болезнью сердца и H pylori была оценена в сероэпидемиологических исследованиях (Mendall 1994; Lenzi 2006; Vcev 2007; Shmuely 2014; Matusiak 2016), метаанализе сероэпидемиологических исследований (Danesh 1997) и метаанализах. проспективных исследований (Sun 2016; Jiang 2017).Эти исследования показали, что инфицирование H pylori увеличивает риск ишемической болезни сердца. Вопреки этим результатам проспективные исследования (Whincup 1996; Folsom 1998; Roivainen 2000; Zhu 2001; Zhu 2002; Jin 2007) и метаанализ сероэпидемиологических исследований (Danesh 1998) не показали какой-либо связи между H. pylori и коронарных сосудов. сердечное заболевание.

Была оценена возможная связь между Escherichia coli и сердечно-сосудистыми заболеваниями.Однако когортное исследование показало, что заражение E coli не увеличивало риск сердечно-сосудистых заболеваний в течение десятилетия после заражения (Hizo-Abes 2013). Кроме того, сероэпидемиологическое исследование не показало никакой связи между E coli и ишемической болезнью сердца ( Mahdi 2002).

Описание вмешательства

Антибиотики — это противомикробные препараты химического происхождения, которые лечат и предотвращают бактериальные инфекции, убивая или подавляя рост бактерий (Waksman 1947).Антибиотики можно классифицировать по механизму их действия (бактерицидное или бактериостатическое), бактериальному спектру (широкий или узкий) и химической структуре (например, пенициллины, макролиды, хинолоны или тетрациклины) (Berdy 2005). Оптимальная доза и продолжительность антибактериальной терапии зависят от различных факторов (например, иммунного статуса пациента, возбудителя инфекции и очага инфекции) (Polk 1999).

Макролиды, такие как азитромицин, кларитромицин и эритромицин, были основным классом антибиотиков, используемых для исследования эффектов антибиотиков в качестве вторичной профилактики у людей с ишемической болезнью сердца, предположительно потому, что известно, что C pneumoniae и H pylori быть чувствительными к макролидам (Chirgwin 1989; Malfertheiner 2007).Механизм действия макролидов заключается в подавлении синтеза белка за счет связывания с 50S-субъединицей рибосомы (Gaynor 2003). Однако об использовании макролидов сообщалось как в обсервационных исследованиях, так и в рандомизированных клинических испытаниях для повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности (см. Почему важно сделать этот обзор). Повышенный риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности может быть связан с проаритмическими эффектами макролидов (т. Е. Удлинением интервала QT), что приводит к torsades de pointes (Bril 2010).Кроме того, использование макролидов может привести к воспалительному каскаду, в результате чего образуются более уязвимые бляшки, что со временем увеличивает риск разрыва бляшек и, следовательно, приводит к повышенному риску сердечно-сосудистых событий и смертности (Winkel 2011).

Как может работать вмешательство

Антибиотики могут предотвратить развитие ишемической болезни сердца за счет антибактериальной активности. Кроме того, исследования на животных и исследования in vitro предполагают, что несколько классов антибиотиков (например,грамм. макролиды, тетрациклины или хинолоны), по-видимому, обладают противовоспалительным и антиоксидантным действием, что может замедлять атерогенез независимо от любого антибактериального эффекта (Anderson 1996; Rajagopalan 1996; Dalhoff 2003; Sapadin 2006; Steel 2012). Противовоспалительный и антиоксидантный эффекты могут стабилизировать атеросклеротические бляшки.

Почему важно провести этот обзор

Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти во всем мире, поскольку ежегодно приводит к 7,4 миллионам смертей (ВОЗ, 2011; ВОЗ, 2016).Люди с установленной ишемической болезнью сердца имеют высокий риск последующих сердечно-сосудистых событий, включая смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда и инсульт (Smith 2011; WHO 2011; Eckel 2014; Piepoli 2016). Профилактика и управление общими факторами риска ишемической болезни сердца необходимы для улучшения выживаемости и качества жизни, а также уменьшения повторяющихся событий и необходимости процедур реваскуляризации (Smith 2011; WHO 2011; Eckel 2014; Piepoli 2016). Тем не менее, даже полное соблюдение вышеупомянутых методов лечения не может полностью исключить риск последующих сердечно-сосудистых событий у человека (Bertrand, 2016).Использование антибиотиков может сыграть возможную роль в профилактических мероприятиях у людей с ишемической болезнью сердца и может улучшить выживаемость и качество жизни, а также уменьшить количество рецидивов и необходимость в процедурах реваскуляризации.

Использование антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца не упоминается ни в одном руководстве, что указывает на то, что это не традиционная терапия (Fihn 2012; Montalescot 2013). Однако очень большое количество людей с ишемической болезнью сердца ежегодно получают антибиотики для лечения доказанных или подозреваемых бактериальных инфекций.В первую очередь им могут помочь антибиотики. Во втором случае любое неблагоприятное событие может быть столь же вероятным, как и любые преимущества. В обоих случаях нам необходимо знать влияние антибиотикотерапии на здоровье в долгосрочной перспективе.

Первые испытания, посвященные использованию антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца, были опубликованы в конце 1990-х годов. В испытаниях сравнивали макролиды с плацебо у людей с ишемической болезнью сердца. Испытания показали противоречивые результаты и ясно показали необходимость более масштабных испытаний (Gupta 1997; Anderson 1999; Torgano 1999; Gurfinkel 1999).

Несколько метаанализов рандомизированных исследований оценили эффекты антибиотиков для вторичной профилактики ишемической болезни сердца (Etminan 2004; Andraws 2005; Baker 2007; Gluud 2008). Etminan 2004 включал девять испытаний с 12 032 участниками; Andraws 2005 включал 11 испытаний с 19 217 участниками; и Baker 2007 включили шесть испытаний с 13 778 участниками. Во всех этих обзорах сравнивали антибиотики и плацебо. Ни один из обзоров не показал пользы или вреда антибактериальной терапии для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.Gluud 2008 включал 17 испытаний с 25 271 участником, сравнивающих антибиотики с плацебо, и обнаружил значительно повышенный риск смерти от всех причин на 10% в группе антибиотиков. Более того, Gluud 2008 провел метаанализ трех испытаний, в которых сообщалось о наблюдении более двух лет (например, PROVE-IT (Cannon 2005), ACES (Grayston 2005) и CLARICOR (Gluud 2008)), и показал значительную повышенный риск смерти от всех причин на 17% в группе антибиотиков.

Cheng 2015 недавно включил 33 исследования различного дизайна с 20 779 963 участниками в обзор, сравнивающий макролиды с плацебо или с плацебо или без вмешательства.Обзор включал участников любого типа и не фокусировался на конкретном инфекционном агенте или заболевании. Авторы обзора не обнаружили значительного влияния макролидов на смертность от всех причин. Однако участники, получавшие макролиды, имели значительно (152%) более высокий риск внезапной смерти от сердечных проблем, а 31% имели более высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время нет руководств, указывающих, следует ли использовать или избегать антибиотиков в качестве вторичной профилактики ишемической болезни сердца (Fihn 2012; Montalescot 2013).Это может быть связано с тем, что использование антибиотикотерапии для вторичной профилактики ишемической болезни сердца потеряло популярность десять лет назад, возможно, вследствие того, что большинство предыдущих данных не показали никаких эффектов — ни положительных, ни вредных. Тем не менее, нельзя игнорировать аспект общественного здравоохранения при назначении антибиотиков людям с ишемической болезнью сердца. Кроме того, наш предварительный поиск литературы выявил несколько новых испытаний, которые не были включены в предыдущие попытки систематического обзора литературы, и в ходе поиска литературы могут быть обнаружены другие испытания.Соответственно, польза и вред антибиотиков для людей с ишемической болезнью сердца кажутся неясными на основании имеющихся данных. Кроме того, антибиотики, в том числе макролиды, обычно используются для лечения людей с ишемической болезнью сердца, и любые положительные или вредные эффекты от приема антибиотиков в этой группе людей имеют безотлагательное значение. Как упоминалось ранее, исследование CLARICOR показало, что кларитромицин по сравнению с плацебо для вторичной профилактики ишемической болезни сердца значительно увеличивает риск смерти (Jespersen 2006; Gluud 2008; Winkel 2015).Поэтому мы считаем очень важным выяснить, оказывают ли антибиотики положительный, нейтральный или вредный эффект для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

Ни один из предыдущих соответствующих обзоров не учитывал как риски случайных ошибок, так и риск систематических ошибок (Кокрановская методология, последовательный анализ испытаний (TSA) и оценка GRADE) (Wetterslev 2008; Keus 2010; Higgins 2011a; Jakobsen 2014). Таким образом, до сих пор неясно, оказывают ли антибиотики положительный, нейтральный или вредный эффект для вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

Вклад авторов

Накаш Джавид Сетхи разработал протокол на основе предыдущей версии, авторами которой являются Мария Скуг, Берит Гревстад, Асбьорн Хробьяртссон, Йорн Веттерслев и Кристиан Глууд.

Янус Кристиан Якобсен, Санам Сафи, Стивен Кваси Коранг, Асбьёрн Хробьяртссон, Мария Скуг и Кристиан Глууд внесли поправки в протокол. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Заявления о заинтересованности

Проведение данного обзора не содержит каких-либо реальных или предполагаемых предубеждений, вызванных получением какой-либо выгоды в денежной или натуральной форме или любой субсидии, полученной из любого источника, который может иметь или восприниматься как заинтересованный в результаты обзора.

Накаш Дж. Сетхи (Нью-Джерси): конфликта интересов нет.

Санам Сафи (СС): нет конфликта интересов.

Стивен Кваси Коранг (Словакия): нет конфликта интересов.

Мария Скуг (РС): Участвовала в рандомизированном исследовании (CLARICOR), в котором препарат для вмешательства (Klacid Uno®) и плацебо были пожертвованы Abbott.

Asbjørn Hróbjartsson (AH): нет конфликта интересов.

Кристиан Глууд (CG): член целевой группы The Copenhagen Trial Unit по разработке методов, руководств и программного обеспечения TSA.Участвовал в рандомизированном исследовании (CLARICOR), в котором препарат для вмешательства (Klacid Uno®) и плацебо были пожертвованы Abbott.

Янук К. Якобсен (JCJ): нет конфликта интересов.

Эндокардит — Лечение — NHS

В большинстве случаев эндокардит можно вылечить с помощью курса антибиотиков. Обычно вас следует госпитализировать, чтобы антибиотики можно было вводить капельно в руку (внутривенно).

Пока вы находитесь в больнице, вам будут регулярно сдавать анализы крови, чтобы проверить эффективность лечения.

Когда у вас спадет температура и любые серьезные симптомы, вы сможете выписаться из больницы и продолжить прием антибиотиков дома.

Если вы принимаете антибиотики дома, вам следует регулярно посещать терапевта, чтобы убедиться, что лечение работает и у вас нет побочных эффектов.

В зависимости от тяжести вашего состояния вам обычно придется принимать антибиотики в течение 2–6 недель.

Ваш врач обычно берет образец крови перед назначением антибиотиков, чтобы убедиться, что вы получили наиболее эффективное лечение.

Если ваши симптомы особенно серьезны, вам могут назначить смесь различных антибиотиков до получения результатов анализа крови. Это мера предосторожности, чтобы предотвратить ухудшение ваших симптомов.

Если анализ крови показывает, что инфекцию вызывают грибки, вам пропишут противогрибковое лекарство.

Хирургия

Эндокардит может нанести серьезный вред сердцу. Вас могут направить к кардиологу, специалисту по заболеваниям сердца и сосудов, чтобы более тщательно обследовать ваше сердце.

Вам может потребоваться операция для восстановления сердечного приступа.

Хирургическое вмешательство обычно рекомендуется, если:

  • ваши симптомы или результаты анализов предполагают, что вы испытали сердечную недостаточность, серьезное заболевание, при котором ваше сердце не перекачивает кровь по вашему телу эффективно
  • у вас по-прежнему высокая температура (лихорадка), несмотря на лечение антибиотиками или противогрибковыми препаратами
  • ваш эндокардит вызывается особенно агрессивными грибами или устойчивыми к лекарствам бактериями
  • у вас наблюдается 1 или несколько тромбов, несмотря на лечение антибиотиками или противогрибковыми препаратами
  • у вас искусственный (протезный) клапан сердца
  • результаты вашей эхокардиограммы предполагают скопление гноя (абсцесс) или аномальный проход (фистула) внутри вашего сердца

Три основных хирургических процедуры, используемых для лечения эндокардита:

антибиотиков в профилактике и лечении ишемической болезни сердца | Журнал инфекционных болезней

Аннотация

Сероэпидемиология, патология и исследования на животных предоставляют доказательства возможной связи между Chlamydia pneumoniae инфекциями и атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда.Если эта связь существует, то воздействие определенных антибиотиков может положительно повлиять на клиническое течение после острого ишемического сердечного приступа (вторичная профилактика) и повлиять на риск развития первого инфаркта миокарда (первичная профилактика). Предварительные данные клинических испытаний предполагают, что лечение новыми макролидными антибиотиками может улучшить исход после ишемических событий, а данные большого анализа случай-контроль показывают, что воздействие тетрациклинов или хинолонов может снизить риск развития первого инфаркта миокарда.Однако пока нельзя рекомендовать антибиотики для лечения или профилактики ишемической болезни сердца. Этот обзор опубликованных исследований кратко суммирует имеющуюся в настоящее время литературу о влиянии антибиотиков на риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

Хорошо задокументированные факторы риска атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) (например, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ожирение, недостаток физических упражнений, курение) недостаточно учитывают все новые случаи ИМ.Таким образом, поиск дополнительных факторов риска, которые могут играть роль в этиологии атеросклероза и ишемической болезни сердца, важен, поскольку ишемическая болезнь сердца является основной причиной заболеваемости и смертности в промышленно развитых странах [1, 2].

Chlamydia pneumoniae была впервые обнаружена в 1960-х годах, а около 15 лет назад она была выделена из респираторной ткани и идентифицирована как респираторный патоген [3, 4]. Первое сообщение о высокой распространенности повышенных титров антител против этой бактерии у субъектов с ИМ [5] вызвало предположения о возможном причинном участии C.pneumoniae в этиологии атеросклероза, ИБС и ИМ. Большинство большого количества сероэпидемиологических исследований [6–13] добавили доказательства к растущему объему литературы, предполагающей возможную связь инфекции C. pneumoniae с патофизиологией атеросклероза и последующей ишемической болезни сердца. Эта связь, однако, не была обнаружена во всех исследованиях: три анализа на основе США не смогли показать связь между сывороточными антителами (IgG) и последующими сердечными событиями [14–16].В этих исследованиях исходные титры IgG для субъектов, у которых развилась ИБС во время последующего наблюдения, сравнивались с таковыми для контрольных субъектов. Напротив, исследования образцов патологии человека [17–26] и моделей на животных [27–30] предоставили дополнительные доказательства того, что инфекции, вызванные C. pneumoniae , могут играть роль в этиологии атеросклероза и ишемической болезни сердца.

В контексте общественного здравоохранения фактор риска заболевания должен быть достаточно сильным и преобладающим, чтобы вносить существенный вклад в этиологию заболевания. Было показано, что C. pneumoniae часто вызывает инфекции дыхательных путей во всех возрастных группах, причем наиболее вероятным путем распространения является респираторный секрет [31–35]. В промышленно развитых странах распространенность повышенных титров антител против C. pneumoniae в качестве маркера предыдущих инфекций этим агентом составляет 50–70% среди населения среднего возраста [33, 36]. Многие субъекты получают первую инфекцию в детстве, и повторное инфицирование C. pneumoniae во взрослой жизни является обычным явлением [33].Наличие C. pneumoniae у субъективно здоровых бессимптомных субъектов не является редкостью [37, 38]. Респираторные инфекции C. pneumoniae обычно характеризуются легким, самоограничивающимся клиническим течением [36, 39], которое часто не требует медицинской помощи. Основными симптомами таких инфекций грудной клетки являются умеренная температура, охриплость голоса и кашель. Из-за их легкого клинического течения можно предположить, что многие инфекции дыхательных путей, вызываемые C. pneumoniae , не лечатся антибиотиками, и поэтому такие инфекции могут стать хроническими.

Возможная роль антибиотиков при ИБС и МИ

Если причинно-следственная связь между бактериальными инфекциями, вызванными C. pneumoniae , и риском развития ИБС и ИМ действительно существует, можно ожидать, что воздействие определенных антибиотиков может снизить риск развития ишемических сердечно-сосудистых заболеваний. Выбор лечения для искоренения C. pneumoniae еще не изучен. Исследования in vitro были проведены для оценки ингибирующих концентраций для уничтожения бактерий, но информации об исследованиях in vivo на людях недостаточно.Информация из исследований in vivo будет важна, потому что фармакокинетические свойства антибиотиков (то есть способность проникать в инфицированную ткань) играют важную роль в успешном лечении инфекций in vivo.

На основании имеющейся информации, антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрациклин, миноциклин) эффективны против C. pneumoniae . Кроме того, новые макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин) также обладают высокой активностью, тогда как эффективность эритромицина против C.pneumoniae , если они не используются в высоких дозах в течение как минимум 2 недель [40–45]. Новые хинолоны (например, грепафлоксацин) также очень эффективны против C. pneumoniae in vitro, но данных о больших сериях пациентов нет. Минимальные ингибирующие in vitro концентрации старых хинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин) предполагают некоторую антибактериальную активность in vivo. Сульфаниламиды и β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) считаются неэффективными против C. pneumoniae [40–45].Однако необходимо еще раз подчеркнуть, что сравнение относительной эффективности различных антибиотиков затруднено, поскольку эффективность in vitro не обязательно отражает клиническую эффективность in vivo.

Лечение ИБС и ИМ антибиотиками

Большое внимание было уделено двум клиническим испытаниям, в которых изучали влияние новых макролидных антибиотиков на краткосрочный исход после острого сердечного приступа [46, 47]. Сравнение этих исследований ограничено тем фактом, что одно полностью сосредоточено на субъектах с повышенными титрами против C.pneumoniae , в то время как другие включали субъектов, у которых не было повышенных титров антител против C. pneumoniae . Кроме того, в одном исследовании лечение антибиотиками начинали рано после ишемического события [46], но в разные моменты времени после ИМ в другом [47]. Оба исследования были довольно небольшими ( n 220 и 202 соответственно) и дали результаты, которые следует рассматривать как интригующие, но предварительные.

Gurfinkel et al. [46] лечили пациентов с нестабильной стенокардией или ИМ без зубца Q плацебо или рокситромицином (150 мг перорально) два раза в день в течение 30 дней и анализировали данные через 1 месяц [46] и 90 и 180 дней [48] ].Основными клиническими конечными точками были сердечная ишемическая смерть, инфаркт миокарда или тяжелая рецидивирующая ишемия во время наблюдения. Авторы сообщили о статистически значимой разнице между лечением и группой плацебо через 30 дней наблюдения: в группе плацебо было 9 субъектов с тройной конечной точкой (т. Е. Тяжелая рецидивирующая стенокардия плюс острый ИМ плюс ишемическая смерть. ), а в группе рокситромицина был только 1 субъект с тройной конечной точкой ( P = 0,036) [46]. Интересно, что эта разница была слабее через 90 дней (12 субъектов в группе плацебо и 3 в группе рокситромицина имели тройные конечные точки, P =.058) и незначительный через 180 дней (14 субъектов в группе плацебо и 7 в группе рокситромицина имели тройные конечные точки, P = 0,334 [48].

Gupta et al. [47] сообщили о результатах клинического исследования). исследование, в которое были включены пациенты мужского пола, которые посещали амбулаторную клинику после перенесенного инфаркта миокарда. Выжившие после инфаркта миокарда были разделены на три группы в соответствии с их уровнем антител IgG; пациенты с наивысшими титрами антител (≥ 1/64) получали либо плацебо, либо азитромицин (500 мг / сут) в течение 3 или 6 дней.Также наблюдалась значительная разница между группами лечения и плацебо по количеству повторяющихся нежелательных сердечных событий после среднего периода наблюдения в 18 месяцев. Субъекты в группе плацебо, у которых были самые высокие титры антител против C. pneumoniae , имели примерно в 4 раза повышенный риск развития рецидивирующей ишемии сердца по сравнению с субъектами, у которых не было повышенных титров антител против C. pneumoniae . Субъекты в группе с самым высоким титром антител, которые получали лечение азитромицином, не имели повышенного риска развития рецидивирующей ишемии по сравнению с субъектами, у которых не было доказательств увеличения титров антител против C.pneumoniae (отношение шансов [ОШ], 0,9; 95% доверительный интервал [95% ДИ], 0,2–4,6) [47].

Андерсон и др. [49] рандомизировали субъектов с повышенными титрами антител и ИБС для получения плацебо или трехмесячного курса азитромицина. Не было различий в отношении клинических исходов (неблагоприятные ишемические сердечные события), но в группе лечения было значительно меньше маркеров воспаления (например, интерлейкин-6, С-реактивный белок), чем в группе плацебо [49].

Эти исследования вторичной профилактики предполагают, что новые макролидные антибиотики, азитромицин и рокситромицин, оказывают некоторое влияние на маркеры воспаления или клинический исход (или на оба) после острого ишемического сердечного приступа; однако эти данные еще не позволяют сделать вывод о причинном участии C.pneumoniae в исходе и выживаемости больных ИБС. Наблюдаемые результаты предполагают некоторый эффект этих макролидных антибиотиков, но неясно, связано ли это с эрадикацией C. pneumoniae или с некоторыми другими фармакологическими неантибиотическими эффектами макролидов. Действительно, результаты, представленные Anderson et al. [49] и окончательный анализ Gurfinkel et al. [48] ​​предоставили доказательства того, что полезные эффекты макролидов могут быть довольно непродолжительными и основаны на острых противовоспалительных эффектах этих соединений, а не на свойствах антибиотиков.

Было показано, что некоторые антибиотики, такие как тетрациклины или макролиды, обладают фармакологическими эффектами, выходящими за рамки антибактериальной эффективности, например, антиоксидантное действие и ингибирующее действие на металлопротеиназы [50–52], которые, в свою очередь, участвуют в нестабильности бляшек и разрыв. Таким образом, ингибирование металлопротеиназ может привести к стабилизации ранее нестабильной атеросклеротической бляшки и к улучшению клинического исхода пациентов с нестабильной ИБС независимо от какой-либо антибактериальной эффективности этих антибиотиков [50–55].

Профилактика первого острого инфаркта миокарда с помощью антибиотиков

Хотя эти рандомизированные клинические испытания [46, 47, 49] были проведены на пациентах с ишемической болезнью сердца (т.е. вторичная профилактика ИБС), влияние антибиотиков на риск развития первого ишемического события сердца (т.е. , первичная профилактика). Хотя такой вопрос было бы чрезвычайно трудно проспективно изучить из-за большого количества необходимых субъектов и высоких затрат, было возможно изучить эффект воздействия антибиотиков в большом ретроспективном анализе случай-контроль [56, 57].Эти два эпидемиологических исследования были основаны на двух гипотезах: (1) инфекции, вызванные бактериями (например, C. pneumoniae ), участвующими в этиологии ИБС, широко распространены, клиническое течение такой инфекции часто легкое, и требуется соответствующая ликвидация. редко делается среди населения в целом; и (2) воздействие определенных антибиотиков может изменить риск развития острого инфаркта миокарда, независимо от показаний к применению антибиотика.

Meier et al. [56] проанализировали записи пациентов и историю воздействия определенных антибиотиков у 3315 пациентов с острым, впервые возникшим ИМ, и у 13 139 контрольных субъектов, которые были сопоставлены со случаями по возрасту, полу, календарному году и посещению врача общей практики.В качестве базы данных использовалась большая и хорошо документированная база данных исследований общей практики в Великобритании [58–60]. Исследование было ограничено субъектами, которые не имели каких-либо документально подтвержденных клинических факторов риска (например, стенокардии, гипертензии, гиперлипидемии, нарушения свертываемости крови, сахарного диабета) до ИМ. Для каждого субъекта исследования воздействие антибиотиков в течение 3 лет до даты инфаркта миокарда (или соответствующей даты в сопоставленных контрольных группах) оценивалось на основе компьютеризированной записи и классифицировалось следующим образом: пользователи только тетрациклинов, только макролидов, только хинолонов, только сульфаниламиды, только пенициллины, только цефалоспорины или смешанное воздействие (т.е. субъектов, получивших рецепты на различные антибиотики по категориям). Результаты многомерного условного логистического регрессионного анализа, скорректированного с учетом статуса курения и индекса массы тела, выявили значительную разницу между долей контрольной группы и случаев инфаркта миокарда с использованием тетрациклинов (OR, 0,70; 95% CI, 0,55–0,90) или хинолонов (OR 0,45; 95% ДИ 0,21–0,95) за 3 года до даты события. Для макролидов (преимущественно использование эритромицина; OR, 0.93; 95% ДИ, 0,73–1,20), сульфаниламиды (ОШ, 1,01; 95% ДИ, 0,79–1,29), пенициллины (ОШ, 0,94; 95% ДИ, 0,85–1,04) или цефалоспорины (ОШ, 0,90; 95% ДИ, 0,67–1,22) [54]. Дальнейшая стратификация воздействия по суточной дозе тетрациклина дала OR 0,71 (95% ДИ, 0,55–0,91) для пользователей обычной дозы и 0,67 (95% ДИ, 0,30–1,53) для пользователей высоких доз. По сравнению с неиспользованием антибиотиков, использование одного-двух рецептов на макролидный антибиотик в течение 3 лет, предшествующих дате инфаркта миокарда (или соответствующей дате в подобранных контрольных группах), привело к OR, равному 1.03 (95% ДИ, 0,79–1,36), а использование трех или более рецептов привело к OR 0,61 (95% ДИ, 0,34–1,11) [56].

В аналогичном ретроспективном анализе случай-контроль с использованием данных крупной организации по поддержанию здоровья (Group Health Cooperative of Puget Sound, Сиэтл), Jackson et al. [57] проанализировали записи 1796 случаев с инцидентным ИМ и 4882 подобранных контроля. Они не обнаружили никаких доказательств защитного эффекта предыдущего использования тетрациклинов или эритромицина в первичной профилактике ИМ.Стратификация по совокупной продолжительности лечения не свидетельствовала о снижении риска развития ИМ в сочетании с увеличением продолжительности лечения (1–14, 15–28, 29+ дней). Не было представлено стратифицированного анализа в зависимости от суточной дозы использования антибиотиков; это могло добавить релевантную информацию, потому что короткое лечение с высокой суточной дозой может быть более эффективным при лечении конкретной инфекции, чем более длительное лечение низкими дозами.

Одно из возможных объяснений отсутствия эффекта, наблюдаемого Jackson et al.[57], возможно, они включали случаи инфаркта миокарда с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе (например, 26% пациентов страдали стенокардией, 75% страдали гипертонией и 27% страдали сахарным диабетом), в то время как Meier et al. al. [56] включали только ранее здоровых субъектов (как больных, так и контрольную), у которых не было сердечно-сосудистых или метаболических заболеваний, предрасполагающих к ИМ. Исключение субъектов с уже существующими факторами риска позволяет лучше выявлять изолированный интересующий фактор риска, в то время как чрезвычайно сложно измерить эффект одного нового гипотетического фактора риска, представляющего интерес, в популяции, которая уже имеет многочисленные клинические заболевания, предрасполагающие к развитие интересующего результата [61].

Однако интригующие выводы Meier et al. [56] также нуждаются в тщательной интерпретации по разным причинам, даже если они могут хорошо укладываться в гипотезу о том, что бактерии, чувствительные к тетрациклинам или хинолонам, участвуют в этиологии острого ИМ (например, C. pneumoniae ). Наблюдаемый эффект (снижение риска развития первого инфаркта миокарда после воздействия тетрациклинов или хинолонов) действительно может отражать реальный результат и может быть следствием эрадикации C. pneumoniae из организма или, как обсуждалось выше, из-за некоторые другие фармакологические механизмы, такие как противовоспалительный эффект тетрациклинов [50–55].

Альтернативными объяснениями, однако, могут быть случайное или остаточное смешение плохо поддающихся измерению параметров, таких как социально-экономический статус. Термин «смешивающий» описывает ложную связь между воздействием и результатом из-за наличия третьего фактора, который связан как с воздействием, так и с результатом. Социально-экономический статус — это многофакторный и плохо определяемый потенциальный фактор, влияющий на ситуацию, и было высказано предположение, что наблюдаемая связь между инфекциями и ИБС может быть объяснена, по крайней мере частично, искажением социально-экономического статуса; таким образом, субъекты с низким социально-экономическим статусом независимо друг от друга имеют более высокую вероятность заражения инфекциями дыхательных путей (например,ж., из-за скученности домохозяйств) и развития ИБС (например, из-за некачественной, богатой жирами диеты или других факторов риска). В анализе Meier et al. [56], такое смешение должно было избирательно влиять на воздействие тетрациклинов или хинолонов, но не других антибиотиков; это предположение кажется маловероятным, но полностью исключать его нельзя.

Основное ограничение как анализа случай-контроль, проведенного Meier et al. [56] и Джексон и др. [57] — это тот факт, что не было доступной информации о сероэпидемиологических параметрах для случаев и контроля.Таким образом, исследуемая популяция представляет собой гетерогенную смесь субъектов, имевших или не подвергавшихся ранее воздействию C. pneumoniae ; кроме того, субъекты с предыдущими инфекциями, вызванными C. pneumoniae , могут существенно различаться в отношении количества, тяжести и времени предыдущих инфекций, вызванных C. pneumoniae . Кроме того, субъекты могли быть серопозитивными, но заразились инфекцией после воздействия антибиотика, в то время как другие субъекты действительно могли иметь инфекцию C. pneumoniae до применения антибиотика.Было бы очень интересно, но, к сожалению, неосуществимо, включать только случаи и контроли с известными титрами антител и известной временной последовательностью инфекции с последующим воздействием антибиотиков; субанализ этих предметов — если возможно — мог бы еще больше прояснить проблему. Кроме того, для многих облученных субъектов масштабы использования антибиотиков могли быть слишком малы, чтобы повлиять на результат, потому что антибиотики были прописаны по различным показаниям (кроме инфекций дыхательных путей с C.pneumoniae ), не требующие длительного лечения или лечения в высоких дозах.

Заключение

Два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования [46, 47] вторичной профилактики ИМ и большой ретроспективный анализ случай-контроль, изучающий влияние воздействия антибиотиков на первичную профилактику ИМ [56], дали интригующие доказательства того, что некоторые антибиотики могут иметь эффект на атеросклероз, ИБС и ИМ. Однако необходимы дополнительные крупномасштабные клинические испытания для сбора данных о том, действительно ли определенные антибиотики влияют на течение ишемической болезни сердца, как указано в этих предварительных результатах.Такие контролируемые испытания должны быть крупными по размеру и быть ориентированными на конкретные подгруппы, представляющие интерес, например, на субъектов с повышенными титрами антител, которые в остальном не имеют основных факторов риска ИБС. До тех пор, пока не будет лучшего понимания молекулярных механизмов индуцированного инфекцией атеросклероза и не будет более прямых доказательств причинного пути, использование антибиотиков для профилактики или лечения ИБС является преждевременным и не может быть рекомендовано вне хорошо контролируемых исследований.

Список литературы

1.

Американская кардиологическая ассоциация

,

Обновление статистики сердца и инсульта за 2000

,

1999

Даллас

AHA

2.,,.

Бремя смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Европе. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по статистике сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости в Европе

,

Eur Heart J

,

1997

, vol.

18

(стр.

1231

48

) 3.,,,.

Новый штамм Chlamydia psittaci , TWAR, выделен при острых респираторных инфекциях

,

N Engl J Med

,

1986

, vol.

315

(стр.

161

8

) 4.,,,,,.

Эпидемия легкой пневмонии, вызванная необычным штаммом Chlamydia psittaci

,

J Infect Dis

,

1985

, vol.

151

(стр.

832

9

) 5.,,, Et al.

Серологические доказательства связи нового хламидиоза, TWAR, с хронической ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда

,

Lancet

,

1988

, vol.

2

(стр.

983

6

) 6.,,, Et al.

Подтверждено предыдущее инфицирование Chlamydia pneumoniae (TWAR) и его присутствие при раннем коронарном атеросклерозе

,

Circulation

,

1998

, vol.

98

(стр.

628

33

) 7.,,,,.

Chlamydia pneumoniae , но не антитела к цитомегаловирусу, связаны с будущим риском инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний

,

Stroke

,

1999

, vol.

30

(стр.

299

305

) 8.,,,,,.

Chlamydia pneumoniae — специфические циркулирующие иммунные комплексы у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца

,

Circulation

,

1993

, vol.

87

(стр.

1130

4

) 9.,,, Et al.

Chlamydia pneumoniae антителный ответ у пациентов с острым инфарктом миокарда и их последующее наблюдение

,

Am Heart J

,

1998

, vol.

135

(стр.

15

20

) 10.,,,,.

Chlamydia pneumoniae является фактором риска ишемической болезни сердца у пожилых мужчин без симптомов, но Helicobacter pylori и цитомегаловирус не являются

,

Epidemiol Infect

,

1998

, vol.

120

(стр.

93

9

) 11.,,, Et al.

Хроническая инфекция Chlamydia pneumoniae как фактор риска ишемической болезни сердца в исследовании Helsinki Heart Study

,

Ann Intern Med

,

1992

, vol.

116

(стр.

273

8

) 12.,,, Et al.

Связь серологии Chlamydia pneumoniae со смертностью и заболеваемостью ишемической болезнью сердца в течение 13 лет в проспективном исследовании болезни сердца Caerphilly

,

BMJ

,

1999

, vol.

318

(стр.

1035

40

) 13.,,,,,.

Связь предшествующей инфекции с Chlamydia pneumoniae и ангиографически продемонстрированная ишемическая болезнь сердца

,

JAMA

,

1992

, vol.

268

(стр.

68

72

) 14.,,,,.

Проспективное исследование Chlamydia pneumoniae IgG-серопозитивность и риски инфаркта миокарда в будущем

,

Circulation

,

1999

, vol.

99

(стр.

1161

4

) 15.,,,,.

Исходные титры антител IgG к Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori , вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу и риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин

,

Ann Intern Med

,

1999

, vol.

131

(стр.

573

7

) 16.,,,,,.

Инфекция Chlamydia pneumoniae и эпизодическая ишемическая болезнь сердца: риск атеросклероза в сообществах, исследование

,

Am J Epidemiol

,

1999

, vol.

150

(стр.

149

56

) 17.,,, Et al.

Обнаружение Chlamydia pneumoniae , но не цитомегаловируса в шунтирующих трансплантатах коронарной артерии подкожной вены

,

Circulation

,

1999

, vol.

99

(стр.

879

82

) 18.,,, Et al.

Обнаружение Chlamydia pneumoniae , но не Helicobacter pylori в атеросклеротических бляшках аневризм аорты

,

J Clin Microbiol

,

1996

, vol.

34

(стр.

2766

9

) 19.,,, Et al.

Специфичность обнаружения Chlamydia pneumoniae в сердечно-сосудистой атероме

,

Am J Pathol

,

1997

, vol.

150

(стр.

1785

90

) 20.,,,,,.

Демонстрация Chlamydia pneumoniae при атеросклеротических поражениях коронарных артерий

,

J Infect Dis

,

1993

, vol.

167

(стр.

841

9

) 21.,,,,,.

Chlamydia pneumoniae (TWAR) в коронарных артериях молодых людей (15–34 лет)

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

1995

, vol.

92

(стр.

6911

4

) 22.,,, И др.

Повышенная заболеваемость видами Chlamydia в коронарных артериях пациентов с симптоматическим атеросклеротическим заболеванием по сравнению с другими формами сердечно-сосудистых заболеваний

,

J Am Coll Cardiol

,

1996

, vol.

27

(стр.

1555

61

) 23.,,,,,.

Высокая частота Chlamydia pneumoniae в склеротических клапанах сердца у пациентов, перенесших замену аортального клапана

,

Scand J Infect Dis

,

1997

, vol.

29

(стр.

361

5

) 24.,,,,.

Обнаружение широкого распространения Chlamydia pneumoniae в сосудистой системе и его возможные последствия

,

J Clin Pathol

,

1996

, vol.

49

(стр.

102

6

) 25 ..

Chlamydia pneumoniae / Атеросклероз Исследовательская группа. Выделение Chlamydia pneumoniae из коронарной артерии пациента с коронарным атеросклерозом

,

Ann Intern Med

,

1996

, vol.

125

(стр.

979

82

) 26.,,.

Обнаружение Chlamydia pneumoniae в жировых полосах коронарных артерий и атероматозных бляшках

,

S Afr Med J

,

1992

, vol.

82

(стр.

158

61

) 27.,,,,.

Инфекция Chlamydia pneumoniae вызывает воспалительные изменения аорты кроликов

,

Infect Immun

,

1997

, vol.

65

(стр.

4832

5

) 28.,,, И др.

Инфекция Chlamydia pneumoniae ускоряет развитие атеросклероза, а лечение азитромицином предотвращает его у кролика. Модель

,

Circulation

,

1998

, vol.

97

(стр.

633

6

) 29.,,,,,.

Chlamydia Инфекции и болезни сердца связаны через антигенную мимикрию

,

Science

,

1999

, vol.

283

(стр.

1335

9

) 30.,,.

Атерогенные эффекты хламидиоза зависят от уровня холестерина в сыворотке и специфичны для Chlamydia pneumoniae

,

J Clin Invest

,

1999

, vol.

103

(стр.

747

53

) 31.,,,.

Chlamydia pneumoniae (TWAR): распространенный агент при остром бронхите

,

Scand J Infect Dis

,

1994

, vol.

26

(стр.

179

87

) 32.,,, И др.

Доказательства того, что Chlamydia pneumoniae вызывает пневмонию и бронхит

,

J Infect Dis

,

1993

, vol.

168

(стр.

1231

5

) 33.,.

Пневмония, вызванная Chlamydia pneumoniae ; распространенность, клинические особенности, диагностика и лечение

,

Clin Infect Dis

,

1995

, vol.

21

доп 3

(стр.

S244

52

) 34.,,,.

Эпидемический цикл заражения Chlamydia pneumoniae в восточной Финляндии, 1972–1987

,

Epidemiol Infect

,

1993

, vol.

110

(стр.

349

60

) 35.,,,,,.

Этиология внебольничной пневмонии среди госпитализированных пациентов во время эпидемии Chlamydia pneumoniae в Финляндии

,

J Infect Dis

,

1995

, vol.

172

(стр.

1330

5

) 36.,.

Клинические аспекты инфекции Chlamydia pneumoniae

,

Presse Med

,

1995

, vol.

24

(стр.

278

82

) 37.,,.

Эндемическая распространенность Chlamydia pneumoniae у субъективно здоровых лиц

,

Scand J Infect Dis

,

1991

, vol.

23

(стр.

387

8

) 38.,,,,,.

Распространенность бессимптомного носоглоточного носительства Chlamydia pneumoniae у субъективно здоровых взрослых: оценка иммуноферментного анализа и посева методом полимеразной цепной реакции

,

Clin Infect Dis

,

1995

, vol.

20

(стр.

1174

8

) 39.,,,,.

Бессимптомные инфекции дыхательных путей, вызванные Chlamydia pneumoniae TWAR

,

J Clin Microbiol

,

1991

, vol.

29

(стр.

2082

3

) 40.,.

Чувствительность Chlamydiapneumoniae к пероральным агентам, обычно используемым при лечении респираторных инфекций

,

J Antimicrob Chemother

,

1994

, vol.

34

(стр.

1072

5

) 41.,,.

Чувствительность in vitro штаммов Chlamydia pneumoniae штаммов, извлеченных из атеросклеротических коронарных артерий

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1998

, vol.

42

(стр.

2762

4

) 42.,,, Et al.

Хроническая инфекция Chlamydia pneumoniae после острого респираторного заболевания

,

Clin Infect Dis

,

1992

, vol.

14

(стр.

178

82

) 43 ..

Чувствительность к противомикробным препаратам и терапия инфекций, вызванных Chlamydia pneumoniae

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1994

, vol.

38

(стр.

1873

8

) 44.,,,.

Активность азитромицина, кларитромицина и других антибиотиков in vitro против Chlamydia pneumoniae

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1996

, vol.

40

(стр.

2669

70

) 45.,,.

Активность азитромицина, кларитромицина, L-офлоксацина и других антибиотиков in vitro против Chlamydia pneumoniae

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1992

, vol.

36

(стр.

1573

4

) 46.,,,,.

Рандомизированное исследование рокситромицина при коронарных синдромах без зубца Q: пилотное исследование ROXIS

,

Lancet

,

1997

, vol.

350

(стр.

404

7

) 47.,,,,,.

Повышенный уровень антител Chlamydia pneumoniae , сердечно-сосудистые события и азитромицин у мужчин, переживших инфаркт миокарда

,

Circulation

,

1997

, vol.

96

(стр.

404

7

) 48.,,,,.

Маутнер Б. для исследовательской группы ROXIS. Лечение антибиотиком рокситромицином у пациентов с острым коронарным синдромом без зубца Q

,

Eur Heart J

,

1999

, vol.

20

(стр.

121

7

) 49.,,,,,.

Рандомизированное исследование вторичной профилактики азитромицина у пациентов с ишемической болезнью сердца и серологические доказательства инфекции Chlamydia pneumoniae

,

Circulation

,

1999

, vol.

99

(стр.

1540

7

) 50.,,.

Мембранностабилизирующие противовоспалительные взаимодействия макролидов с нейтрофилами человека

,

Воспаление

,

1996

, vol.

20

(стр.

693

705

) 51.,,,,,.

Чувствительность трех коллагеназ млекопитающих к ингибированию тетрациклином in vitro: связь с деградацией костей и хрящей

,

Bone

,

1998

, vol.

22

(стр.

33

8

) 52.,,,.

Пероральный прием доксициклина снижает активность коллагеназы и желатиназы в экстрактах остеоартрозного хряща человека

,

J Rheumatol

,

1998

, vol.

25

(стр.

532

5

) 53 ..

Молекулярные основы острых коронарных синдромов

,

Circulation

,

1995

, vol.

91

(стр.

2844

50

) 54.,,,,.

Альтернативная гипотеза эффективности макролидов при острых коронарных синдромах

,

Lancet

,

1998

, vol.

351

(стр.

1858

9

) 55.,,,,.

Активные формы кислорода, продуцируемые пенистыми клетками макрофагов, регулируют активность металлопротеиназ матрикса сосудов in vitro.Влияние на стабильность атеросклеротической бляшки

,

J Clin Invest

,

1996

, vol.

98

(стр.

2572

9

) 56.,,,,.

Антибиотики и риск последующего первого инфаркта миокарда

,

JAMA

,

1999

, vol.

281

(стр.

427

31

) 57.,,,,,.

Отсутствие связи между первым инфарктом миокарда и прошлым применением эритромицина, тетрациклина или доксициклина

,

Emerg Infect Dis

,

1999

, vol.

5

(стр.

281

4

) 58.,,.

Проверка информации, зарегистрированной на базе компьютеризированных ресурсов данных терапевтов в Соединенном Королевстве

,

BMJ

,

1991

, vol.

302

(стр.

766

8

) 59.,,,.

Дальнейшая проверка информации, зарегистрированной на компьютеризированном ресурсе данных терапевтов в Соединенном Королевстве

,

Фармакоэпидемиология безопасности лекарственных средств

,

1992

, vol.

1

(стр.

347

9

) 60.,.

База данных исследований общей практики Великобритании

,

Lancet

,

1997

, vol.

350

(стр.

1097

99

) 61.,,.

Принципы эпидемиологического исследования неблагоприятных и полезных эффектов лекарственных препаратов

,

Ланцет

,

1998

, т.

352

(стр.

1767

70

)

© 2000 Американского общества инфекционистов

антибиотиков в профилактике и лечении ишемической болезни сердца | Журнал инфекционных болезней

Аннотация

Сероэпидемиология, патология и исследования на животных предоставляют доказательства возможной связи между Chlamydia pneumoniae инфекциями и атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда.Если эта связь существует, то воздействие определенных антибиотиков может положительно повлиять на клиническое течение после острого ишемического сердечного приступа (вторичная профилактика) и повлиять на риск развития первого инфаркта миокарда (первичная профилактика). Предварительные данные клинических испытаний предполагают, что лечение новыми макролидными антибиотиками может улучшить исход после ишемических событий, а данные большого анализа случай-контроль показывают, что воздействие тетрациклинов или хинолонов может снизить риск развития первого инфаркта миокарда.Однако пока нельзя рекомендовать антибиотики для лечения или профилактики ишемической болезни сердца. Этот обзор опубликованных исследований кратко суммирует имеющуюся в настоящее время литературу о влиянии антибиотиков на риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

Хорошо задокументированные факторы риска атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) (например, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ожирение, недостаток физических упражнений, курение) недостаточно учитывают все новые случаи ИМ.Таким образом, поиск дополнительных факторов риска, которые могут играть роль в этиологии атеросклероза и ишемической болезни сердца, важен, поскольку ишемическая болезнь сердца является основной причиной заболеваемости и смертности в промышленно развитых странах [1, 2].

Chlamydia pneumoniae была впервые обнаружена в 1960-х годах, а около 15 лет назад она была выделена из респираторной ткани и идентифицирована как респираторный патоген [3, 4]. Первое сообщение о высокой распространенности повышенных титров антител против этой бактерии у субъектов с ИМ [5] вызвало предположения о возможном причинном участии C.pneumoniae в этиологии атеросклероза, ИБС и ИМ. Большинство большого количества сероэпидемиологических исследований [6–13] добавили доказательства к растущему объему литературы, предполагающей возможную связь инфекции C. pneumoniae с патофизиологией атеросклероза и последующей ишемической болезни сердца. Эта связь, однако, не была обнаружена во всех исследованиях: три анализа на основе США не смогли показать связь между сывороточными антителами (IgG) и последующими сердечными событиями [14–16].В этих исследованиях исходные титры IgG для субъектов, у которых развилась ИБС во время последующего наблюдения, сравнивались с таковыми для контрольных субъектов. Напротив, исследования образцов патологии человека [17–26] и моделей на животных [27–30] предоставили дополнительные доказательства того, что инфекции, вызванные C. pneumoniae , могут играть роль в этиологии атеросклероза и ишемической болезни сердца.

В контексте общественного здравоохранения фактор риска заболевания должен быть достаточно сильным и преобладающим, чтобы вносить существенный вклад в этиологию заболевания. Было показано, что C. pneumoniae часто вызывает инфекции дыхательных путей во всех возрастных группах, причем наиболее вероятным путем распространения является респираторный секрет [31–35]. В промышленно развитых странах распространенность повышенных титров антител против C. pneumoniae в качестве маркера предыдущих инфекций этим агентом составляет 50–70% среди населения среднего возраста [33, 36]. Многие субъекты получают первую инфекцию в детстве, и повторное инфицирование C. pneumoniae во взрослой жизни является обычным явлением [33].Наличие C. pneumoniae у субъективно здоровых бессимптомных субъектов не является редкостью [37, 38]. Респираторные инфекции C. pneumoniae обычно характеризуются легким, самоограничивающимся клиническим течением [36, 39], которое часто не требует медицинской помощи. Основными симптомами таких инфекций грудной клетки являются умеренная температура, охриплость голоса и кашель. Из-за их легкого клинического течения можно предположить, что многие инфекции дыхательных путей, вызываемые C. pneumoniae , не лечатся антибиотиками, и поэтому такие инфекции могут стать хроническими.

Возможная роль антибиотиков при ИБС и МИ

Если причинно-следственная связь между бактериальными инфекциями, вызванными C. pneumoniae , и риском развития ИБС и ИМ действительно существует, можно ожидать, что воздействие определенных антибиотиков может снизить риск развития ишемических сердечно-сосудистых заболеваний. Выбор лечения для искоренения C. pneumoniae еще не изучен. Исследования in vitro были проведены для оценки ингибирующих концентраций для уничтожения бактерий, но информации об исследованиях in vivo на людях недостаточно.Информация из исследований in vivo будет важна, потому что фармакокинетические свойства антибиотиков (то есть способность проникать в инфицированную ткань) играют важную роль в успешном лечении инфекций in vivo.

На основании имеющейся информации, антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрациклин, миноциклин) эффективны против C. pneumoniae . Кроме того, новые макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин) также обладают высокой активностью, тогда как эффективность эритромицина против C.pneumoniae , если они не используются в высоких дозах в течение как минимум 2 недель [40–45]. Новые хинолоны (например, грепафлоксацин) также очень эффективны против C. pneumoniae in vitro, но данных о больших сериях пациентов нет. Минимальные ингибирующие in vitro концентрации старых хинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин) предполагают некоторую антибактериальную активность in vivo. Сульфаниламиды и β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) считаются неэффективными против C. pneumoniae [40–45].Однако необходимо еще раз подчеркнуть, что сравнение относительной эффективности различных антибиотиков затруднено, поскольку эффективность in vitro не обязательно отражает клиническую эффективность in vivo.

Лечение ИБС и ИМ антибиотиками

Большое внимание было уделено двум клиническим испытаниям, в которых изучали влияние новых макролидных антибиотиков на краткосрочный исход после острого сердечного приступа [46, 47]. Сравнение этих исследований ограничено тем фактом, что одно полностью сосредоточено на субъектах с повышенными титрами против C.pneumoniae , в то время как другие включали субъектов, у которых не было повышенных титров антител против C. pneumoniae . Кроме того, в одном исследовании лечение антибиотиками начинали рано после ишемического события [46], но в разные моменты времени после ИМ в другом [47]. Оба исследования были довольно небольшими ( n 220 и 202 соответственно) и дали результаты, которые следует рассматривать как интригующие, но предварительные.

Gurfinkel et al. [46] лечили пациентов с нестабильной стенокардией или ИМ без зубца Q плацебо или рокситромицином (150 мг перорально) два раза в день в течение 30 дней и анализировали данные через 1 месяц [46] и 90 и 180 дней [48] ].Основными клиническими конечными точками были сердечная ишемическая смерть, инфаркт миокарда или тяжелая рецидивирующая ишемия во время наблюдения. Авторы сообщили о статистически значимой разнице между лечением и группой плацебо через 30 дней наблюдения: в группе плацебо было 9 субъектов с тройной конечной точкой (т. Е. Тяжелая рецидивирующая стенокардия плюс острый ИМ плюс ишемическая смерть. ), а в группе рокситромицина был только 1 субъект с тройной конечной точкой ( P = 0,036) [46]. Интересно, что эта разница была слабее через 90 дней (12 субъектов в группе плацебо и 3 в группе рокситромицина имели тройные конечные точки, P =.058) и незначительный через 180 дней (14 субъектов в группе плацебо и 7 в группе рокситромицина имели тройные конечные точки, P = 0,334 [48].

Gupta et al. [47] сообщили о результатах клинического исследования). исследование, в которое были включены пациенты мужского пола, которые посещали амбулаторную клинику после перенесенного инфаркта миокарда. Выжившие после инфаркта миокарда были разделены на три группы в соответствии с их уровнем антител IgG; пациенты с наивысшими титрами антител (≥ 1/64) получали либо плацебо, либо азитромицин (500 мг / сут) в течение 3 или 6 дней.Также наблюдалась значительная разница между группами лечения и плацебо по количеству повторяющихся нежелательных сердечных событий после среднего периода наблюдения в 18 месяцев. Субъекты в группе плацебо, у которых были самые высокие титры антител против C. pneumoniae , имели примерно в 4 раза повышенный риск развития рецидивирующей ишемии сердца по сравнению с субъектами, у которых не было повышенных титров антител против C. pneumoniae . Субъекты в группе с самым высоким титром антител, которые получали лечение азитромицином, не имели повышенного риска развития рецидивирующей ишемии по сравнению с субъектами, у которых не было доказательств увеличения титров антител против C.pneumoniae (отношение шансов [ОШ], 0,9; 95% доверительный интервал [95% ДИ], 0,2–4,6) [47].

Андерсон и др. [49] рандомизировали субъектов с повышенными титрами антител и ИБС для получения плацебо или трехмесячного курса азитромицина. Не было различий в отношении клинических исходов (неблагоприятные ишемические сердечные события), но в группе лечения было значительно меньше маркеров воспаления (например, интерлейкин-6, С-реактивный белок), чем в группе плацебо [49].

Эти исследования вторичной профилактики предполагают, что новые макролидные антибиотики, азитромицин и рокситромицин, оказывают некоторое влияние на маркеры воспаления или клинический исход (или на оба) после острого ишемического сердечного приступа; однако эти данные еще не позволяют сделать вывод о причинном участии C.pneumoniae в исходе и выживаемости больных ИБС. Наблюдаемые результаты предполагают некоторый эффект этих макролидных антибиотиков, но неясно, связано ли это с эрадикацией C. pneumoniae или с некоторыми другими фармакологическими неантибиотическими эффектами макролидов. Действительно, результаты, представленные Anderson et al. [49] и окончательный анализ Gurfinkel et al. [48] ​​предоставили доказательства того, что полезные эффекты макролидов могут быть довольно непродолжительными и основаны на острых противовоспалительных эффектах этих соединений, а не на свойствах антибиотиков.

Было показано, что некоторые антибиотики, такие как тетрациклины или макролиды, обладают фармакологическими эффектами, выходящими за рамки антибактериальной эффективности, например, антиоксидантное действие и ингибирующее действие на металлопротеиназы [50–52], которые, в свою очередь, участвуют в нестабильности бляшек и разрыв. Таким образом, ингибирование металлопротеиназ может привести к стабилизации ранее нестабильной атеросклеротической бляшки и к улучшению клинического исхода пациентов с нестабильной ИБС независимо от какой-либо антибактериальной эффективности этих антибиотиков [50–55].

Профилактика первого острого инфаркта миокарда с помощью антибиотиков

Хотя эти рандомизированные клинические испытания [46, 47, 49] были проведены на пациентах с ишемической болезнью сердца (т.е. вторичная профилактика ИБС), влияние антибиотиков на риск развития первого ишемического события сердца (т.е. , первичная профилактика). Хотя такой вопрос было бы чрезвычайно трудно проспективно изучить из-за большого количества необходимых субъектов и высоких затрат, было возможно изучить эффект воздействия антибиотиков в большом ретроспективном анализе случай-контроль [56, 57].Эти два эпидемиологических исследования были основаны на двух гипотезах: (1) инфекции, вызванные бактериями (например, C. pneumoniae ), участвующими в этиологии ИБС, широко распространены, клиническое течение такой инфекции часто легкое, и требуется соответствующая ликвидация. редко делается среди населения в целом; и (2) воздействие определенных антибиотиков может изменить риск развития острого инфаркта миокарда, независимо от показаний к применению антибиотика.

Meier et al. [56] проанализировали записи пациентов и историю воздействия определенных антибиотиков у 3315 пациентов с острым, впервые возникшим ИМ, и у 13 139 контрольных субъектов, которые были сопоставлены со случаями по возрасту, полу, календарному году и посещению врача общей практики.В качестве базы данных использовалась большая и хорошо документированная база данных исследований общей практики в Великобритании [58–60]. Исследование было ограничено субъектами, которые не имели каких-либо документально подтвержденных клинических факторов риска (например, стенокардии, гипертензии, гиперлипидемии, нарушения свертываемости крови, сахарного диабета) до ИМ. Для каждого субъекта исследования воздействие антибиотиков в течение 3 лет до даты инфаркта миокарда (или соответствующей даты в сопоставленных контрольных группах) оценивалось на основе компьютеризированной записи и классифицировалось следующим образом: пользователи только тетрациклинов, только макролидов, только хинолонов, только сульфаниламиды, только пенициллины, только цефалоспорины или смешанное воздействие (т.е. субъектов, получивших рецепты на различные антибиотики по категориям). Результаты многомерного условного логистического регрессионного анализа, скорректированного с учетом статуса курения и индекса массы тела, выявили значительную разницу между долей контрольной группы и случаев инфаркта миокарда с использованием тетрациклинов (OR, 0,70; 95% CI, 0,55–0,90) или хинолонов (OR 0,45; 95% ДИ 0,21–0,95) за 3 года до даты события. Для макролидов (преимущественно использование эритромицина; OR, 0.93; 95% ДИ, 0,73–1,20), сульфаниламиды (ОШ, 1,01; 95% ДИ, 0,79–1,29), пенициллины (ОШ, 0,94; 95% ДИ, 0,85–1,04) или цефалоспорины (ОШ, 0,90; 95% ДИ, 0,67–1,22) [54]. Дальнейшая стратификация воздействия по суточной дозе тетрациклина дала OR 0,71 (95% ДИ, 0,55–0,91) для пользователей обычной дозы и 0,67 (95% ДИ, 0,30–1,53) для пользователей высоких доз. По сравнению с неиспользованием антибиотиков, использование одного-двух рецептов на макролидный антибиотик в течение 3 лет, предшествующих дате инфаркта миокарда (или соответствующей дате в подобранных контрольных группах), привело к OR, равному 1.03 (95% ДИ, 0,79–1,36), а использование трех или более рецептов привело к OR 0,61 (95% ДИ, 0,34–1,11) [56].

В аналогичном ретроспективном анализе случай-контроль с использованием данных крупной организации по поддержанию здоровья (Group Health Cooperative of Puget Sound, Сиэтл), Jackson et al. [57] проанализировали записи 1796 случаев с инцидентным ИМ и 4882 подобранных контроля. Они не обнаружили никаких доказательств защитного эффекта предыдущего использования тетрациклинов или эритромицина в первичной профилактике ИМ.Стратификация по совокупной продолжительности лечения не свидетельствовала о снижении риска развития ИМ в сочетании с увеличением продолжительности лечения (1–14, 15–28, 29+ дней). Не было представлено стратифицированного анализа в зависимости от суточной дозы использования антибиотиков; это могло добавить релевантную информацию, потому что короткое лечение с высокой суточной дозой может быть более эффективным при лечении конкретной инфекции, чем более длительное лечение низкими дозами.

Одно из возможных объяснений отсутствия эффекта, наблюдаемого Jackson et al.[57], возможно, они включали случаи инфаркта миокарда с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе (например, 26% пациентов страдали стенокардией, 75% страдали гипертонией и 27% страдали сахарным диабетом), в то время как Meier et al. al. [56] включали только ранее здоровых субъектов (как больных, так и контрольную), у которых не было сердечно-сосудистых или метаболических заболеваний, предрасполагающих к ИМ. Исключение субъектов с уже существующими факторами риска позволяет лучше выявлять изолированный интересующий фактор риска, в то время как чрезвычайно сложно измерить эффект одного нового гипотетического фактора риска, представляющего интерес, в популяции, которая уже имеет многочисленные клинические заболевания, предрасполагающие к развитие интересующего результата [61].

Однако интригующие выводы Meier et al. [56] также нуждаются в тщательной интерпретации по разным причинам, даже если они могут хорошо укладываться в гипотезу о том, что бактерии, чувствительные к тетрациклинам или хинолонам, участвуют в этиологии острого ИМ (например, C. pneumoniae ). Наблюдаемый эффект (снижение риска развития первого инфаркта миокарда после воздействия тетрациклинов или хинолонов) действительно может отражать реальный результат и может быть следствием эрадикации C. pneumoniae из организма или, как обсуждалось выше, из-за некоторые другие фармакологические механизмы, такие как противовоспалительный эффект тетрациклинов [50–55].

Альтернативными объяснениями, однако, могут быть случайное или остаточное смешение плохо поддающихся измерению параметров, таких как социально-экономический статус. Термин «смешивающий» описывает ложную связь между воздействием и результатом из-за наличия третьего фактора, который связан как с воздействием, так и с результатом. Социально-экономический статус — это многофакторный и плохо определяемый потенциальный фактор, влияющий на ситуацию, и было высказано предположение, что наблюдаемая связь между инфекциями и ИБС может быть объяснена, по крайней мере частично, искажением социально-экономического статуса; таким образом, субъекты с низким социально-экономическим статусом независимо друг от друга имеют более высокую вероятность заражения инфекциями дыхательных путей (например,ж., из-за скученности домохозяйств) и развития ИБС (например, из-за некачественной, богатой жирами диеты или других факторов риска). В анализе Meier et al. [56], такое смешение должно было избирательно влиять на воздействие тетрациклинов или хинолонов, но не других антибиотиков; это предположение кажется маловероятным, но полностью исключать его нельзя.

Основное ограничение как анализа случай-контроль, проведенного Meier et al. [56] и Джексон и др. [57] — это тот факт, что не было доступной информации о сероэпидемиологических параметрах для случаев и контроля.Таким образом, исследуемая популяция представляет собой гетерогенную смесь субъектов, имевших или не подвергавшихся ранее воздействию C. pneumoniae ; кроме того, субъекты с предыдущими инфекциями, вызванными C. pneumoniae , могут существенно различаться в отношении количества, тяжести и времени предыдущих инфекций, вызванных C. pneumoniae . Кроме того, субъекты могли быть серопозитивными, но заразились инфекцией после воздействия антибиотика, в то время как другие субъекты действительно могли иметь инфекцию C. pneumoniae до применения антибиотика.Было бы очень интересно, но, к сожалению, неосуществимо, включать только случаи и контроли с известными титрами антител и известной временной последовательностью инфекции с последующим воздействием антибиотиков; субанализ этих предметов — если возможно — мог бы еще больше прояснить проблему. Кроме того, для многих облученных субъектов масштабы использования антибиотиков могли быть слишком малы, чтобы повлиять на результат, потому что антибиотики были прописаны по различным показаниям (кроме инфекций дыхательных путей с C.pneumoniae ), не требующие длительного лечения или лечения в высоких дозах.

Заключение

Два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования [46, 47] вторичной профилактики ИМ и большой ретроспективный анализ случай-контроль, изучающий влияние воздействия антибиотиков на первичную профилактику ИМ [56], дали интригующие доказательства того, что некоторые антибиотики могут иметь эффект на атеросклероз, ИБС и ИМ. Однако необходимы дополнительные крупномасштабные клинические испытания для сбора данных о том, действительно ли определенные антибиотики влияют на течение ишемической болезни сердца, как указано в этих предварительных результатах.Такие контролируемые испытания должны быть крупными по размеру и быть ориентированными на конкретные подгруппы, представляющие интерес, например, на субъектов с повышенными титрами антител, которые в остальном не имеют основных факторов риска ИБС. До тех пор, пока не будет лучшего понимания молекулярных механизмов индуцированного инфекцией атеросклероза и не будет более прямых доказательств причинного пути, использование антибиотиков для профилактики или лечения ИБС является преждевременным и не может быть рекомендовано вне хорошо контролируемых исследований.

Список литературы

1.

Американская кардиологическая ассоциация

,

Обновление статистики сердца и инсульта за 2000

,

1999

Даллас

AHA

2.,,.

Бремя смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Европе. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по статистике сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости в Европе

,

Eur Heart J

,

1997

, vol.

18

(стр.

1231

48

) 3.,,,.

Новый штамм Chlamydia psittaci , TWAR, выделен при острых респираторных инфекциях

,

N Engl J Med

,

1986

, vol.

315

(стр.

161

8

) 4.,,,,,.

Эпидемия легкой пневмонии, вызванная необычным штаммом Chlamydia psittaci

,

J Infect Dis

,

1985

, vol.

151

(стр.

832

9

) 5.,,, Et al.

Серологические доказательства связи нового хламидиоза, TWAR, с хронической ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда

,

Lancet

,

1988

, vol.

2

(стр.

983

6

) 6.,,, Et al.

Подтверждено предыдущее инфицирование Chlamydia pneumoniae (TWAR) и его присутствие при раннем коронарном атеросклерозе

,

Circulation

,

1998

, vol.

98

(стр.

628

33

) 7.,,,,.

Chlamydia pneumoniae , но не антитела к цитомегаловирусу, связаны с будущим риском инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний

,

Stroke

,

1999

, vol.

30

(стр.

299

305

) 8.,,,,,.

Chlamydia pneumoniae — специфические циркулирующие иммунные комплексы у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца

,

Circulation

,

1993

, vol.

87

(стр.

1130

4

) 9.,,, Et al.

Chlamydia pneumoniae антителный ответ у пациентов с острым инфарктом миокарда и их последующее наблюдение

,

Am Heart J

,

1998

, vol.

135

(стр.

15

20

) 10.,,,,.

Chlamydia pneumoniae является фактором риска ишемической болезни сердца у пожилых мужчин без симптомов, но Helicobacter pylori и цитомегаловирус не являются

,

Epidemiol Infect

,

1998

, vol.

120

(стр.

93

9

) 11.,,, Et al.

Хроническая инфекция Chlamydia pneumoniae как фактор риска ишемической болезни сердца в исследовании Helsinki Heart Study

,

Ann Intern Med

,

1992

, vol.

116

(стр.

273

8

) 12.,,, Et al.

Связь серологии Chlamydia pneumoniae со смертностью и заболеваемостью ишемической болезнью сердца в течение 13 лет в проспективном исследовании болезни сердца Caerphilly

,

BMJ

,

1999

, vol.

318

(стр.

1035

40

) 13.,,,,,.

Связь предшествующей инфекции с Chlamydia pneumoniae и ангиографически продемонстрированная ишемическая болезнь сердца

,

JAMA

,

1992

, vol.

268

(стр.

68

72

) 14.,,,,.

Проспективное исследование Chlamydia pneumoniae IgG-серопозитивность и риски инфаркта миокарда в будущем

,

Circulation

,

1999

, vol.

99

(стр.

1161

4

) 15.,,,,.

Исходные титры антител IgG к Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori , вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу и риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин

,

Ann Intern Med

,

1999

, vol.

131

(стр.

573

7

) 16.,,,,,.

Инфекция Chlamydia pneumoniae и эпизодическая ишемическая болезнь сердца: риск атеросклероза в сообществах, исследование

,

Am J Epidemiol

,

1999

, vol.

150

(стр.

149

56

) 17.,,, Et al.

Обнаружение Chlamydia pneumoniae , но не цитомегаловируса в шунтирующих трансплантатах коронарной артерии подкожной вены

,

Circulation

,

1999

, vol.

99

(стр.

879

82

) 18.,,, Et al.

Обнаружение Chlamydia pneumoniae , но не Helicobacter pylori в атеросклеротических бляшках аневризм аорты

,

J Clin Microbiol

,

1996

, vol.

34

(стр.

2766

9

) 19.,,, Et al.

Специфичность обнаружения Chlamydia pneumoniae в сердечно-сосудистой атероме

,

Am J Pathol

,

1997

, vol.

150

(стр.

1785

90

) 20.,,,,,.

Демонстрация Chlamydia pneumoniae при атеросклеротических поражениях коронарных артерий

,

J Infect Dis

,

1993

, vol.

167

(стр.

841

9

) 21.,,,,,.

Chlamydia pneumoniae (TWAR) в коронарных артериях молодых людей (15–34 лет)

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

1995

, vol.

92

(стр.

6911

4

) 22.,,, И др.

Повышенная заболеваемость видами Chlamydia в коронарных артериях пациентов с симптоматическим атеросклеротическим заболеванием по сравнению с другими формами сердечно-сосудистых заболеваний

,

J Am Coll Cardiol

,

1996

, vol.

27

(стр.

1555

61

) 23.,,,,,.

Высокая частота Chlamydia pneumoniae в склеротических клапанах сердца у пациентов, перенесших замену аортального клапана

,

Scand J Infect Dis

,

1997

, vol.

29

(стр.

361

5

) 24.,,,,.

Обнаружение широкого распространения Chlamydia pneumoniae в сосудистой системе и его возможные последствия

,

J Clin Pathol

,

1996

, vol.

49

(стр.

102

6

) 25 ..

Chlamydia pneumoniae / Атеросклероз Исследовательская группа. Выделение Chlamydia pneumoniae из коронарной артерии пациента с коронарным атеросклерозом

,

Ann Intern Med

,

1996

, vol.

125

(стр.

979

82

) 26.,,.

Обнаружение Chlamydia pneumoniae в жировых полосах коронарных артерий и атероматозных бляшках

,

S Afr Med J

,

1992

, vol.

82

(стр.

158

61

) 27.,,,,.

Инфекция Chlamydia pneumoniae вызывает воспалительные изменения аорты кроликов

,

Infect Immun

,

1997

, vol.

65

(стр.

4832

5

) 28.,,, И др.

Инфекция Chlamydia pneumoniae ускоряет развитие атеросклероза, а лечение азитромицином предотвращает его у кролика. Модель

,

Circulation

,

1998

, vol.

97

(стр.

633

6

) 29.,,,,,.

Chlamydia Инфекции и болезни сердца связаны через антигенную мимикрию

,

Science

,

1999

, vol.

283

(стр.

1335

9

) 30.,,.

Атерогенные эффекты хламидиоза зависят от уровня холестерина в сыворотке и специфичны для Chlamydia pneumoniae

,

J Clin Invest

,

1999

, vol.

103

(стр.

747

53

) 31.,,,.

Chlamydia pneumoniae (TWAR): распространенный агент при остром бронхите

,

Scand J Infect Dis

,

1994

, vol.

26

(стр.

179

87

) 32.,,, И др.

Доказательства того, что Chlamydia pneumoniae вызывает пневмонию и бронхит

,

J Infect Dis

,

1993

, vol.

168

(стр.

1231

5

) 33.,.

Пневмония, вызванная Chlamydia pneumoniae ; распространенность, клинические особенности, диагностика и лечение

,

Clin Infect Dis

,

1995

, vol.

21

доп 3

(стр.

S244

52

) 34.,,,.

Эпидемический цикл заражения Chlamydia pneumoniae в восточной Финляндии, 1972–1987

,

Epidemiol Infect

,

1993

, vol.

110

(стр.

349

60

) 35.,,,,,.

Этиология внебольничной пневмонии среди госпитализированных пациентов во время эпидемии Chlamydia pneumoniae в Финляндии

,

J Infect Dis

,

1995

, vol.

172

(стр.

1330

5

) 36.,.

Клинические аспекты инфекции Chlamydia pneumoniae

,

Presse Med

,

1995

, vol.

24

(стр.

278

82

) 37.,,.

Эндемическая распространенность Chlamydia pneumoniae у субъективно здоровых лиц

,

Scand J Infect Dis

,

1991

, vol.

23

(стр.

387

8

) 38.,,,,,.

Распространенность бессимптомного носоглоточного носительства Chlamydia pneumoniae у субъективно здоровых взрослых: оценка иммуноферментного анализа и посева методом полимеразной цепной реакции

,

Clin Infect Dis

,

1995

, vol.

20

(стр.

1174

8

) 39.,,,,.

Бессимптомные инфекции дыхательных путей, вызванные Chlamydia pneumoniae TWAR

,

J Clin Microbiol

,

1991

, vol.

29

(стр.

2082

3

) 40.,.

Чувствительность Chlamydiapneumoniae к пероральным агентам, обычно используемым при лечении респираторных инфекций

,

J Antimicrob Chemother

,

1994

, vol.

34

(стр.

1072

5

) 41.,,.

Чувствительность in vitro штаммов Chlamydia pneumoniae штаммов, извлеченных из атеросклеротических коронарных артерий

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1998

, vol.

42

(стр.

2762

4

) 42.,,, Et al.

Хроническая инфекция Chlamydia pneumoniae после острого респираторного заболевания

,

Clin Infect Dis

,

1992

, vol.

14

(стр.

178

82

) 43 ..

Чувствительность к противомикробным препаратам и терапия инфекций, вызванных Chlamydia pneumoniae

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1994

, vol.

38

(стр.

1873

8

) 44.,,,.

Активность азитромицина, кларитромицина и других антибиотиков in vitro против Chlamydia pneumoniae

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1996

, vol.

40

(стр.

2669

70

) 45.,,.

Активность азитромицина, кларитромицина, L-офлоксацина и других антибиотиков in vitro против Chlamydia pneumoniae

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1992

, vol.

36

(стр.

1573

4

) 46.,,,,.

Рандомизированное исследование рокситромицина при коронарных синдромах без зубца Q: пилотное исследование ROXIS

,

Lancet

,

1997

, vol.

350

(стр.

404

7

) 47.,,,,,.

Повышенный уровень антител Chlamydia pneumoniae , сердечно-сосудистые события и азитромицин у мужчин, переживших инфаркт миокарда

,

Circulation

,

1997

, vol.

96

(стр.

404

7

) 48.,,,,.

Маутнер Б. для исследовательской группы ROXIS. Лечение антибиотиком рокситромицином у пациентов с острым коронарным синдромом без зубца Q

,

Eur Heart J

,

1999

, vol.

20

(стр.

121

7

) 49.,,,,,.

Рандомизированное исследование вторичной профилактики азитромицина у пациентов с ишемической болезнью сердца и серологические доказательства инфекции Chlamydia pneumoniae

,

Circulation

,

1999

, vol.

99

(стр.

1540

7

) 50.,,.

Мембранностабилизирующие противовоспалительные взаимодействия макролидов с нейтрофилами человека

,

Воспаление

,

1996

, vol.

20

(стр.

693

705

) 51.,,,,,.

Чувствительность трех коллагеназ млекопитающих к ингибированию тетрациклином in vitro: связь с деградацией костей и хрящей

,

Bone

,

1998

, vol.

22

(стр.

33

8

) 52.,,,.

Пероральный прием доксициклина снижает активность коллагеназы и желатиназы в экстрактах остеоартрозного хряща человека

,

J Rheumatol

,

1998

, vol.

25

(стр.

532

5

) 53 ..

Молекулярные основы острых коронарных синдромов

,

Circulation

,

1995

, vol.

91

(стр.

2844

50

) 54.,,,,.

Альтернативная гипотеза эффективности макролидов при острых коронарных синдромах

,

Lancet

,

1998

, vol.

351

(стр.

1858

9

) 55.,,,,.

Активные формы кислорода, продуцируемые пенистыми клетками макрофагов, регулируют активность металлопротеиназ матрикса сосудов in vitro.Влияние на стабильность атеросклеротической бляшки

,

J Clin Invest

,

1996

, vol.

98

(стр.

2572

9

) 56.,,,,.

Антибиотики и риск последующего первого инфаркта миокарда

,

JAMA

,

1999

, vol.

281

(стр.

427

31

) 57.,,,,,.

Отсутствие связи между первым инфарктом миокарда и прошлым применением эритромицина, тетрациклина или доксициклина

,

Emerg Infect Dis

,

1999

, vol.

5

(стр.

281

4

) 58.,,.

Проверка информации, зарегистрированной на базе компьютеризированных ресурсов данных терапевтов в Соединенном Королевстве

,

BMJ

,

1991

, vol.

302

(стр.

766

8

) 59.,,,.

Дальнейшая проверка информации, зарегистрированной на компьютеризированном ресурсе данных терапевтов в Соединенном Королевстве

,

Фармакоэпидемиология безопасности лекарственных средств

,

1992

, vol.

1

(стр.

347

9

) 60.,.

База данных исследований общей практики Великобритании

,

Lancet

,

1997

, vol.

350

(стр.

1097

99

) 61.,,.

Принципы эпидемиологического исследования неблагоприятных и полезных эффектов лекарственных препаратов

,

Ланцет

,

1998

, т.

352

(стр.

1767

70

)

© 2000 Американского общества инфекционистов

антибиотиков и сердечный риск — Cleveland HeartLab, Inc.

Могут ли антибиотики увеличить риск сердечного приступа?

Возможно, вы слышали, что прием слишком большого количества антибиотиков может сделать их менее полезными. Это происходит потому, что со временем бактерии становятся устойчивыми к этим лекарствам. Иногда антибиотики могут вообще не работать, когда они действительно нужны, и это может быть довольно опасно.

Но есть новая причина быть осторожнее с приемом большого количества антибиотиков. Новое исследование показало, что женщины, общее время приема антибиотиков которых составляло два месяца или дольше, имели более высокий риск сердечных приступов и инсультов.

В ходе исследования более 36 000 женщин, участвовавших в исследовании «Здоровье медсестер», спросили об их использовании антибиотиков в разное время своей жизни. Им было от 20 до 30 лет (молодые), от 40 до 50 лет (средний возраст) и от 60 лет и старше (пожилой возраст). Исследователи также спрашивали об общей продолжительности приема женщин: менее 15 дней, от 15 дней до 2 месяцев или от 2 месяцев и более. За женщинами наблюдали в течение 8 лет, чтобы следить за их влиянием на их здоровье.

Исследователи обнаружили, что женщины старше 60 лет, принимавшие антибиотики не менее 2 месяцев в течение 5 лет, имели наибольший риск (32%) сердечного приступа или инсульта.У женщин, принимавших длительный курс антибиотиков в среднем возрасте, риск был на 28% выше. Женщины, которые принимали антибиотики в течение 2 месяцев или дольше в возрасте от 20 до 30 лет, не имели более высокого риска.

Возможная причина связи заключается в том, что антибиотики изменяют тип бактерий, которые обычно живут в кишечнике. Антибиотики могут убить «хорошие» бактерии в кишечнике, способствующие укреплению здоровья. И они способствуют росту «плохих» бактерий, вызывающих болезни.

Один из видов вредных бактерий производит химическое вещество под названием ТМА.Бактерии создают ТМА из продуктов, которые мы едим, например, красного мяса, яичных желтков и продуктов, содержащих карнитин. ТМА преобразуется печенью в вещество, называемое ТМАО. А высокий уровень ТМАО увеличивает воспаление и риск образования тромбов. Оба эти фактора повышают риск сердечных приступов и инсульта.

Это не первый случай, когда исследователи обнаружили связь между антибиотиками и проблемами с сердцем. Исследование, проведенное в 2016 году с участием более 320000 человек в Гонконге, показало, что прием антибиотика под названием кларитромицин увеличивает краткосрочный риск сердечного приступа, нарушения сердечного ритма или смерти при внезапной остановке сердца.Проблемы с сердцем возникли примерно через 2 недели после начала приема антибиотиков.

Редкая, но серьезная проблема с сердцем также может возникнуть при приеме антибиотиков, называемых фторхинолонами. Они могут увеличить риск разрыва основной артерии тела, называемой аортой. В 2018 году FDA предупредило, что люди, у которых в анамнезе есть закупорка аорты или высокое кровяное давление, и пожилые люди не должны принимать эти препараты. Фторхинолоны включают ципрофлоксацин (Cipro), гемифлоксацин (Factive), левофлоксацин (Levaquin), моксифлоксацин (Avelox), норфлоксацин (Noroxin) и офлоксацин (Floxin).

Как можно избежать сердечного риска от антибиотиков?

  • Спросите своего врача, действительно ли вам нужен рецепт. Очень часто при инфекциях, вызванных вирусами, а не бактериями, назначают антибиотики. Антибиотики совершенно бесполезны при инфекциях, вызванных вирусами.
  • Если вам прописали антибиотик, вызывающий проблемы с сердцем, спросите, есть ли другой антибиотик, который также подействует. Если у вас уже есть риск сердечного приступа, сообщите об этом врачу, выписывающему рецепт.
  • После обсуждения с врачом вопроса об использовании антибиотиков, следующая простая диетическая рекомендация — это есть продукты с высоким содержанием клетчатки. Проверяйте этикетки на пищевых продуктах на предмет содержания клетчатки.
  • Пока вы принимаете антибиотики, подумайте о том, чтобы принимать добавки с пробиотиками во время и в течение короткого периода после завершения приема антибиотика. Это может помочь сохранить полезные бактерии в кишечнике и препятствовать распространению вредных бактерий.
  • Ешьте пробиотические продукты. Они содержат живые бактерии, которые могут сдерживать вредные бактерии.К ним относятся кимчи, чайный гриб, йогурт, кефир и квашеная капуста.
  • Загрузите до Это вещества, содержащиеся в некоторых продуктах с высоким содержанием клетчатки, которые помогают полезным кишечным бактериям. Пребиотики содержатся в чесноке, луке, спарже, макаронах из цельной пшеницы, зеленом горошке, сладком картофеле и других продуктах с высоким содержанием клетчатки.
  • Спросите своего врача о тестировании TMAO. Это может помочь вам узнать, сколько этого нездорового вещества находится в вашем теле и, возможно, вредно для здоровья вашего сердца. Если он повышен, есть способы его уменьшить.

Антибиотики — важные лекарства, спасающие жизнь. Но, как и с большинством лекарств, здесь есть риски. Знание возможных рисков, связанных с приемом антибиотиков, и принятие соответствующих мер могут помочь вам защитить здоровье своего сердца.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *