Антикоагуляция это: Ваш браузер устарел

что это такое, список препаратов непрямого и прямого действия

Антикоагулянты — это группа фармацевтических средств, влияющих на свертываемость крови: она резко снижается, реологические свойства ткани меняются, она становится жидкой и легче проходит по сосудам, однако серьёзно повышаются риски неконтролируемых процессов. В первую очередь кровотечений.

Препараты этого типа намного мощнее антиагрегантов, на которые они похожи. Принимать такие медикаменты без назначения лечащего специалиста строго воспрещается. Необходим динамический контроль, постоянное наблюдение.

Несмотря на всю опасность, благодаря безальтернативной эффективности применение лекарств данного типа в большинстве случаев требуется. В каких ситуациях и что нужно знать?

Содержание

Классификация и механизм действия

Подразделение проводится по характеру эффекта, фармакологической активности и путям, которыми медикамент влияет на организм пациента.

Классификация антикоагулянтов довольно скудная, основных типов два: прямого и непрямого действия. Но они с лихвой покрывают терапевтические потребности во всех клинических случаях.

Прямые

В основе коагуляции (процессе свертывания крови) в нормальных условиях действует группа специфических веществ. Они обеспечивают агрегацию форменных клеток, быстрому закрытию раны или участка сосуда, разрушенного под влиянием механического или иного фактора.

Основным соединением подобного типа выступает тромбин. Фармацевтические средства-антикоагулянты прямого действия влияют на его активность, при этом концентрация компонента остается на прежнем уровне.

Тромбин все так же вырабатывается и обнаруживается при проведении анализа крови. Но становится недействующим, что и лежит в основе работы прямых антикоагулянтов.

Препараты данного типа считаются золотым стандартом в деле срочной терапии. Однако из-за агрессивного фармакологического эффекта использовать эту подгруппу медикаментов настоятельно не рекомендуется, если речь идет о большой продолжительности терапевтического курса.

Лекарственные средства быстро метаболизируются, перерабатываются и выводятся. Полезное действие длится недолго, побочные эффекты тяжелые, вплоть до массивных кровотечений.

Потому без контроля со стороны врача-гематолога применять такие препараты нельзя.

Непрямые

Эта подгруппа фармацевтических средств обладает комплексным механизмом  действия за счет возможностей активных компонентов, входящих в состав лекарства.

Полезный результат кардинально отличается от такового у предыдущей группы медикаментов.

Непрямые антикоагулянты влияют на тромбин, полностью нейтрализуя соединение, уничтожая его. Помимо этого они воздействуют на прочие факторы свертывания, косвенным образом влияя на скорость агрегации форменных клеток крови.

Кроме собственно разжижающего действия, медикаменты названного типа способствуют нормализации питания тканей миокарда, расслабляют мускулатуру сосудов, также выводят органические соли, восстанавливают концентрацию холестерина.

Благодаря сравнительно меньшей агрессивности при применении, эти медикаменты можно использовать длительными курсами.

Побочные эффекты так же тяжелые и риски их развития при бесконтрольном использовании велики. Самостоятельно принимать данную подгруппу недопустимо.

Однозначно говорить о том, какие лекарственные средства лучше, предпочтительнее нельзя. Все зависит от конкретного клинического случая.

Антикоагулянты прямого действия

Среди возможных показаний к применению:

  • Тромбозы любой локализации. Как правило, процесс поражает крупные сосуды нижних конечностей. Характерная черта — образование сгустков из форменных клеток и белка-фибрина, перекрывающих просвет структур.

состав-тромба

Нормальное кровообращение изменяется, становится слабым и недостаточным для питания тканей. Антикоагулянты способны помочь в рамках начальных стадий патологического процесса. Далее уже не обойтись без тромболитиков.

распространенность окклюзии

  • ТЭЛА. Поражение легочной артерии. Встречается в практике специалистов часто. Сопровождается стремительным ростом давления, проблемами в работе сердца. Если перекрытие просвета сосудов не столь велико, еще есть шансы на восстановление. Антикоагулянты прямого действия применяются в качестве вспомогательного противотромботического  средства.

тромбоэмболия-легочной-артерии

  • Тромбофлебит. Типично образование сгустков с одновременным развитием воспалительного процесса со стороны сосудов. Сопровождается куда более тяжелым состоянием, восстановление проводится в стационаре.

образование тромбофлебита

  • Стенокардия. Острое нарушение кровотока в сердечных структурах, однако, степень расстройства еще не достигает критической точки. Потому обширного отмирания тканей мышечного органа не происходит. Шансы на восстановление все еще есть, причем без последствий.

причины-стенокардии

  • Инфаркт миокарда в острой фазе. Применение антикоагулянтов возможно на любой стадии патологического процесса. Наибольший полезный эффект наблюдается при назначении в начальную фазу. В период реабилитации после ИМ прием необходим в силу высоких рисков образования сгустков.

патогенез инфаркта

  • ДВС-синдром в фазе тромбического поражения.
  • Аутоиммунные расстройства со стороны почек, также системные патологические процессы по типу красной волчанки. Применение возможно на любой стадии.
  • Нарушения микроциркуляции. В рамках профилактических мероприятий. Однако использовать антикоагулянты допустимо только короткими курсами. Под контролем специалиста.
  • Геморрой. В качестве мазей для наружного применения.

Список препаратов

Гепарин для местного использования — классическая форма медикамента. Назначается при гематомах, на начальных стадиях варикозного расширения вен.

Концентрация действующего компонента минимальна, потому и вероятность побочных эффектов при правильном применении незначительна.

Список антикоагулянтов прямого действия: Гепарин, Лиотон, Венолайф, Гепатромбин, Гепариновая мазь. Частично компонент присутствует в мази Троксевазин.

Средства для внутреннего приема. Используются для лечения системных заболеваний, когда ограничиться местным воздействием невозможно.

Сюда относят два подтипа лекарств:

  • Первые — гепарины с низкой молекулярной массой. Перечень наименований препаратов: Клексан, Кливарин, Фрагмин, Фраксипарин, Гемапаксан, Тропарин. Они обеспечивают быстрый эффект и сравнительно мощный, влияют на прочие факторы свертывания помимо тромбина, на него же в меньшей мере. Применяются по показаниям, в качестве экстренных средств или для терапии хронических болезней.
  • Вторые — гепарины со средней молекулярной массой. Распространенное наименование — Кибернин.

Список препаратов антикоагулянтов куда шире, однако, ключевые представленные на фармацевтическом рынке как раз и основаны на названном веществе.

Противопоказания

Характерные основания для отказа от применения:

  • Кровотечения любой локализации. Не миновать усиления процесса, что в конечном итоге станет смертельным для пациента.
  • Доказанные нарушения свертывания. При различных заболеваниях, будь то тромбоцитопатии, расстройства выработки особых веществ, участвующих в агрегации форменных клеток.

проницаемость сосудов

  • Инсульт геморрагического типа. Сопровождается разрушением сосуда в области головного мозга. При параллельном применении прямых антикоагулянтов развивается крупная гематома, компрессирующая нервные ткани. Это путь к смерти.

компрессия-ствола-головного-мозга

  • Аневризмы. Стеночные выпячивания артерий.

аневризма-сонной-артерии

  • Злокачественная гипертензия. Стабильный стремительный рост давления до критических отметок.
  • Патологии желудочно-кишечного тракта. Особенно язвенного характера, потенциально способные спровоцировать кровотечения.
  • Недавно проведенные операции. Любой локализации.
  • Индивидуальная непереносимость компонентов препаратов. Аллергические реакции.

Перечень не полный. Требуется оценка списка в аннотации к конкретному наименованию.

Побочные эффекты

Наиболее распространенные:

  • Кровотечения.
  • Образование гематом.
  • Диспепсические явления.
  • Изменение цвета кожи, бледность.
  • Головная боль, слабость. Нарушения со стороны нервной системы.
  • Сыпь. Аллергические реакции.

Непрямые антикоагулянты

Показания к применению:

  • Рецидивы инфаркта миокарда. Повторные эпизоды острого нарушения кровообращения в тканях сердца. Встречаются в основном у пациентов пожилого возраста. Использовать препараты нужно осторожно.
  • Хроническая сердечная недостаточность.

недостаточность правого желудочка

  • Стойкий тромбоз, особенно глубоких вен нижних конечностей при неэффективности применения прочих средств.

флеботромбоз-глубоких-вен

  • Поражения легочной артерии. В системе со специализированными медикаментами, в первую очередь тромболитиками. Сочетать их, однако, нужно с большой осторожностью, поскольку велики риски летальных кровотечений.

Помимо названных показаний можно выделить и описанные выше основания. С той разницей, что антикоагулянты непрямого действия реже применяются при острых состояниях, их назначение проводится при хронических заболеваниях сердца, сосудов, гематологических расстройствах.

Перечень препаратов

Список антикоагулянтов непрямого действия включает три наименования:

  • Варфарин. Выпускается в форме таблеток для перорального приема и назначается пациентам в большинстве случаев. Среди прочих считается наиболее безопасным и действенным. Немаловажным плюсом можно назвать существенную зависимость от дозировки. Чем выше концентрация в крови, тем серьезнее положительное действие.

При этом, как только препарат отменяют, негативные явления, побочные эффекты быстро сходят на нет. Универсальность и гибкость Варфарина делают его незаменимым в терапии большинства патологий.

Варфарин

  • Неодикумарин. Назначается сравнительно редко в острых случаях. В то же время, использование медикамента требует систематического приема, потому как положительное действие проявляется не сразу, а постепенно, по мере накопления активного компонента в организме.
  • Аценокумарол. Используется в качестве эффективного аналога при непереносимости предыдущего наименования.

Аценокумарол

Медикаменты непрямого типа применяются строго по показаниям, несмотря на большую безопасность и вариативность позитивного эффекта.

Противопоказания

Основания для отказа от применения непрямых антикагулянтов примерно те же самые, что и у медикаментов прямого действия.

Среди дополнительных можно отметить беременность и угрозу выкидыша. Также склонность к маточным кровотечениям.

Вообще же, медикаменты для разжижения и изменения реологических свойств не стоит назначать в период гестации и грудного вскармливания. Это универсальное основание для отказа.

Не рекомендуется использовать лекарственные средства при коррекции нарушений у детей. Потому как антикоагулянты способны замедлять формирование костей, вызывают проблемы геморрагического плана.

Специфические противопоказания — тяжелые дисфункциональные расстройства со стороны печени, почек. В этом случае медикаменты только навредят, усугубят ситуацию.

Побочные эффекты

В основном присутствуют те же нежелательные явления, что и при применении антикоагулянтов прямого действия. Часто формируются гематомы, развиваются кровотечения.

Пациенты встречаются с диспепсическими процессами (изжога, тошнота, рвота, поносы, запоры, чередование расстройств стула).

Нередко обнаруживаются аллергические реакции по типу кожной сыпи. Реже прочие, более тяжелые формы нарушения: отек Квинке, анафилактический шок.

Особую осторожность стоит проявлять пациентам с комплексной непереносимостью группы медикаментов. Поливалентной аллергической реакцией.

Назначение антикоагулянтов проводится строго по показаниям, это не те средства, которые можно использовать самовольно. Слишком велики риски, положительного действия таким способом не добиться. Стоит обратиться к врачу-гематологу.

Антикоагулянтная терапия — показания к назначению, применение

В последние десятилетия причиной летального исхода у подавляющего большинства населения нашей страны являются болезни сердца и сосудов. Поэтому фармакологи постоянно работают над созданием новых лекарств, разжижающих кровь, которые предупреждают тромбозы сосудов.

Эта статья подробно расскажет о сущности антикоагулянтной терапии, а также её достоинствах и недочетах.

Что это такое

Антикоагулянтная терапияАнтикоагулянты способствуют снижению скорости свёртывания крови или коагуляции. Суть лечения антикоагулянтной терапии не сводится к рассасыванию уже имеющихся тромбов.

Она направлена на:

  • предотвращение возникновения тромбоза и закупорок сосудов;
  • снижение риска сердечных приступов и возникновения инсульта.

Регулярный прием медпрепаратов из группы антикоагулянтов позволяет снизить обострения сердечно-сосудистых патологий на 90%.

При постановке диагноза серьёзная сердечно-сосудистая патология, врачи рекомендуют пациенту прохождение курса антикоагулянтной терапии.

Своевременное начало лечения предотвратит образование тромботических сгустков в сосудах, их последующую закупорку и сопутствующие осложнения.

В древности сердечно-сосудистые патологии лечили пиявками. Дело в том, что их слюна богата гирудином. Лечебный эффект этого природного разжижителя крови достигает двух часов.

Сейчас фармакологическая промышленность выпускает свыше сотни синтетических антикоагулянтов.

Благодаря обширному выбору данных медпрепаратов флебологи смогут каждому пациенту подобрать наилучшее лекарственное средство.

Антикоагулянты обладают неплохой переносимостью. Эти антитромботические препараты применяются пациентами с аритмией, кардиомиопатией и даже имплантатами сердечных клапанов.

Показания к назначению

Антикоагулянтная терапияАнтикоагулянтная терапия рекомендуется при оперативных вмешательствах на сердечной мышце.

Патологические состояния организма, при которых применяется данный вид лечения:

  • облитерирующий тромбангиит и эндартериит;
  • стенокардия;
  • нарушения сердечных ритмов;
  • варикозное поражение вен.

Для каждого пациента специалист индивидуально назначит курс лечения определенным антитромбическим медпрепаратом.

Грамотно подобранное лекарственное средство поможет предотвратить образование и развитие осложнений.

Отрыв тромба влечет за собой серьёзные последствия для здоровья и жизни человека.

  1. Инсульт. Это заболевание является следствием перекрытия тромбом сосудов, ответственных за питание головного мозга. Степень инсульта определяется зоной расположения и территорией поражения.
  2. Инфаркт. Возникает вследствие отсутствия подачи крови в коронарные сосуды. Острый недостаток кислорода приводит к гибели клеток сердечной мышцы.
  3. Тромбоз вен на ногах. При данном заболевании нижние конечности сильно отекают. Без должного лечения тромбоз приводит к инвалидности.
  4. Тромбоэмболия легочной артерии, которая нередко оканчивается летальным исходом. В данном случае не всегда могут помочь оперативно осуществляемые реанимационные мероприятия. Кровоток гонит в легкие оторвавшийся сгусток, который перекрывает подачу воздуха и резко снижает кровяное давление.

Для предотвращения образования вышеперечисленных болезней лечащий врач-флеболог может приписать пациенту пройти курс лечения антикоагулянтами.

 Виды антикоагулянтов

Антикоагулянтная терапия

В зависимости от наличия соответствующих болезней, сопутствующих патологий, возраста пациента, его пола и массы могут быть рекомендованы разжижители крови прямого или непрямого действия

Препараты непрямого действия

Антитромбические лекарства непрямого действия иначе называются антагонистами витамина К.

Они оказывают свой антикоагулянтный эффект по мере накапливания главного действующего вещества в организме.

Благодаря данному действию в организме человека повышается выработка протромбина.

Активное действие компонентов лекарственных средств наблюдается спустя 9-11 часов после их введения. Лечебный эффект может длиться 4-13 дней.

Особая ценность антагонистов витамина К состоит в их накопительном действии.

Подобные препараты прекрасно зарекомендовали себя в профилактике тромбоэмболии. Их изготавливают исключительно в форме таблеток или капсул.

Список средств для разжижения крови достаточно внушительный. Особенно следует отметить некоторые популярные лекарственные медицинские средства:

  • Варфарин;
  • Дикумарин;
  • Тромексан;
  • Неодикумарин;
  • Варфарекс;
  • Аценокумарол;
  • Синкумар;
  • Фенилин;
  • Дипаксин.

 Недостатки

Антикоагулянтная терапия

Недостатки у антикоагулянтной терапии непрямыми медпрепаратами.

  1. Пациент может допустить передозировку, даже при незначительном превышении дозы.
  2. Проходя терапию антагонистами витамина К, пациенту следует исключить и ежедневного рациона зеленые овощи. Они могут спровоцировать гиперкалиемию.
  3. Положительный терапевтический эффект станет заметным только через несколько недель после начала лечения.
  4. Резкое прекращение лечение может повлечь за собой осложнения. Это может быть выражено быстрым сгущением крови и острым тромбозом.
  5. Пациенту потребуется периодически сдавать коагулограмму.
  6. Лечащему врачу потребуется периодически регулировать дозировку назначенного антитромботического медпрепарата.
  7. Повышается риск внутренних кровотечений.

Снижать дозировку препарата допустимо исключительно постепенно под неуклонным контролем лечащего флеболога.

Медики не советуют возобновлять лечение антитромботическими медпрепаратами в тех же дозах после незапланированного перерыва.

Количество принимаемых антикоагулянтов здесь должно быть согласовываться с доктором.

Средства прямого действия

До 2010 года непрямые разжижители крови являлись единственными медпрепаратами, санкционированными медиками к использованию.

Антикоагулянтная терапия

Но в последние годы фармакологический рынок пополнился также пероральными прямыми антикоагулянтами, которые ныне являются достойной альтернативой антагонистов витамина К.

Рост популярности прямых антитромбических средств обусловлен превосходствами в сравнении с их предшественниками.

  1. Лечебный эффект виден уже после первого применения, что особенно важно при профилактике тромбоза нижних конечностей.
  2. Фиксированная дозировка вышеуказанных медпрепаратов не требует периодической корректировки.
  3. Прием пищи не влияет на дозировку данного вида антикоагулянта.
  4. Отсутствует необходимость периодически контролировать состояние крови.

В состав прямых антикоагулянтов входят особые антидоты.

Данные лекарства активно применяются в терапии острого ишемического инсульта.

К прямым разжижителям относятся лекарства, содержащие в своем составе:

  • гепарин – это Тропарин, Фрагмин, Кливарин.
  • гирудин – это Эксанта, Арикстра.

Антикоагулянты выпускаются в форме мазей, гелей и растворов для инъекций.

Ставить такие уколы можно внутривенно, внутримышечно и под кожу. Манипуляции проводятся только в условиях стационара и под наблюдением лечащего врача.

Несвоевременный прием прямых антикоагулянтов влечет за собой угрозу развития тромбозной патологии.

Одновременное применение

Антикоагулянтная терапия

При острых состояниях пациентам вначале приписывают терапию прямыми разжижителями, которые начинают действовать почти сразу после введения.

Если по результатам лечения у больного наблюдается улучшение, ему дополнительно могут назначить антагонисты витамина К.

Комбинация антикоагулянтов будет полезна перед переливанием крови, а также оперативных вмешательствах на сердце.

При этом флебологи регулярно отслеживают характеристики лабораторных анализов крови и мочи пациента.

Послеоперационный период

В первые 7 дней после операции на сердце у пациента могут наблюдаться тромбоэмболические осложнения. Во избежание этого больному назначают курс антикоагулянтной терапии в послеоперационный период.

Пациенту приписывают лекарства, основным компонентом которых выступает низкомолекулярный гепарин либо варфарин.

Прямые препараты для разжижения крови также применяются в послеоперационный период. На этом этапе лечения наиболее безопасным медпрепаратом с минимальным количеством побочных эффектов считается фраксипарин.

Назначение врачом того или иного антикоагулянта основано на результатах обследования и результатов действия компонентов.

Передозировка

Во время курса лечения антикоагулянтами, больному необходимо строго придерживаться установленными лечащим врачом дозировки.

Антикоагулянтная терапия

Симптомы результата самопроизвольного превышения лекарственного средства:

  • головная боль;
  • быстрая утомляемость;
  • рвотные позывы;
  • образование больших гематом в области шеи;
  • затруднение дыхания.

При выявлении таких симптомов необходимо немедленно уведомить лечащего флеболога.

Передозировка антикоагулянтами влечет за собой кровоизлияния во внутренние органы.

Передозировку можно диагностировать, проверив кровь пациента специальными маркерами.

Препарата, способного быстро нейтрализовать действие антикоагулянтов не существует. Поэтому при передозировке проводится комплекс медицинских мероприятий, направленных на ускоренное постепенное снижение действия кроворазжижающих средств.

При кровотечениях, следствиями которых явилась случайная или умышленная передозировка антикоагулянтами, требуется срочное переливание крови.

Больному в зависимости от количества потерянной крови могут вводить Фитонадион, замороженную плазму и другие препараты, содержащие эритроциты, тромбоциты и витамин К.

Осложнения и побочные эффекты

В месте инъекции может возникнуть небольшая гематома. Это связано с разжижением крови в капиллярах и мелких венах и прониканием ее через стенки сосуда.

Необходимо уведомить флеболога при наличии таких симптомов:

Антикоагулянтная терапия

  • боли в области поясницы;
  • слабость в нижних конечностях, их онемение;
  • диспепсия;
  • проблемы в работе почек и печени;
  • нарушение функций мочеполовой системы;
  • спонтанные рецидивирующие кровоизлияния.

Противопоказания

Антикоагулянтная терапия противопоказана больным, имеющим нижеперечисленные патологии.

  1. Проблемы с желудочно-кишечным трактом, чреватые риском появления кровоизлияний.
  2. Почечная недостаточность.
  3. Нехватка в организме витаминов С и К.
  4. Заболевания крови.

Антикоагулянты не рекомендованы беременным женщинам, во избежание риска кровотечений в период гестации и после родов. Прием будущей матерью непрямых разжижителей крови влечет за собой нарушения эмбрионального развития.

Данные медпрепараты противопоказаны пациентам, у которых наблюдается хронический гепатит и цирроз печени.

Лечение разжижителями крови не назначается больным с травмами головного мозга, вследствие которых у них стала наблюдаться замедленность движения и реакций.

Такими медпрепаратами недопустимо лечиться людям старше 75 лет.

Антикоагулянтная терапия проводится под неусыпным контролем лечащего флеболога.

Строгое соблюдение всех врачебных предписаний является высокоэффективным средством при лечении различных тромбозов.

Интересное видео: профессор Обрезан А.Г.: современная антикоагулянтная терапия

Кардиолог Нана Погосова: «При тяжёлом COVID-19 антикоагулянты необходимы» | Все о коронавирусе | Здоровье

Эпидемия коронавирусной инфекции уверенно идёт на спад. Но расслабляться всё же рано, особенно людям с хроническими заболеваниями. По оценкам ВОЗ, риск погибнуть от COVID‑19 у людей без хронических патологий составляет 1,4%, а у пациентов с заболеваниями сердца и сосудов — 13,2%. Как защищаться от коронавируса сердечникам?

Наш эксперт — профессор, заместитель генерального директора по научно-аналитической работе и профилактической кардиологии ФГБУ НМИЦ кардиологии Минздрава России, президент Национального общества профилактической кардиологии Нана Погосова

Бьёт по сосудам молниеносно

Елена Нечаенко, «АиФ-Здоровье»: Какие хронические заболевания сильнее всего ухудшают течение коронавируса?

Нана Погосова: Выверенных показателей смертно;сти от COVID‑19 пока нет, но она значительно выше при наличии сердечно-сосудистых заболеваний (особенно при ишемической болезни сердца). Два других значимых негативных фактора — сахарный диабет и ожирение. И конечно, возраст более 65 лет.

— Как коронавирусная инфекция влияет на сердце?

— Новый коронавирус поражает, как оказалось, в основном 2 вида клеток — эпителиальные (дыхательных путей) и эндотелиальные (стенок сосудов). COVID-19 тяжёлого течения — это, по сути, микроангиопатия, при которой повреждаются стенки мелких кровеносных сосудов и происходят мелкие кровоизлияния во множестве органов. При болезнях сердца исходно имеются изменения сосудистой стенки, что облегчает реализацию подобного сценария.

Осложнения у таких больных возникают чаще. Наиболее часто тяжёлое течение COVID-19 может проявляться выраженной одышкой и снижением сатурации (насыщения крови кислородом). Сильно страдают лёгкие, иногда поражается до 80–90% лёгочной ткани. Поразительной особенностью COVID-19 является очень быстрое, у некоторых пациентов молниеносное, прогрессирование дыхательной недостаточности, которое может привести к отёку лёгких. Человек задыхается. В некоторых случаях для облегчения состояния бывает достаточно кислородной поддержки с помощью специальной маски или канюли, в других — приходится прибегать к аппаратам ИВЛ. Могут развиваться и острые повреждения самого сердца, жизнеугрожающие аритмии, а также острые поражения почек, печени, кишечника. Воспалительная реакция организма при тяжёлом COVID-19 настолько сильная, что врачи называют её цитокиновым штормом (цитокины — это маркеры воспаления). 

— Говорят, некоторые препараты от гипертонии повышают риск заражения? Может, лучше их пока временно не принимать?

— Совокупный анализ всех случаев заражения в мире показал, что это неправда. Более того, если пациенты принимают ингибиторы АПФ (это эналаприл и другие «-прилы»), у них смертность при тяжёлом течении COVID‑19 не выше, а ниже.

Что принять для защиты?

— Недавно президент США Трамп в своём Твиттере признался, что для профилактики коронавируса принимает противомалярийный препарат гидроксихлорохин. Может, и нам не помешает?

— Я не знаю, принимает ли президент Трамп гидроксихлорохин по рекомендации врача или нет, поэтому не берусь комментировать. Но в целом делать это с профилактической целью бессмысленно. Не могу сказать, что гидроксихлорохин крайне вреден для сердца (хотя возможно влияние на проводимость миокарда). Препарат известен давно, обладает довольно выраженным противовоспалительным эффектом и на основании позитивных результатов небольших клинических исследований был включён в алгоритмы по лечению COVID‑19 как у нас в стране, так и за рубежом. Однако в связи с недавним появлением новых данных этот подход может быть пересмотрен.

— А что скажете про статины? Правда ли, что они облегчают течение COVID‑19?

— Действительно, есть публикации о том, что у людей, принимающих статины, реже отмечаются серьёзные осложнения COVID‑19. Но на сегодняшний день доказательная база целенаправленного приёма статинов при коронавирусной инфекции очень скудная. Хотя, конечно, статины, помимо своего прямого эффекта по снижению уровня «плохого» холестерина, имеют ещё целый ряд полезных свойств, в частности обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим. 

— Что тогда пить сердечникам, чтобы снизить риск заражения?

— Такой чудо-таблетки не существует. Единственный действенный способ уберечься от этой инфекции — максимально избегать контактов с другими людьми, а если это невозможно — соблюдать большую дистанцию, носить маску (например, в магазине, аптеке), часто мыть руки. Пациентам с сердечно-сосудистой патологией необходимо строго следовать регулярно обновляемым противоэпидемическим рекомендациям.

Чем будем лечиться

— Как быть кардиологическому больному, если он всё-таки заразился? Надо ли менять базовую терапию?

— Заниматься самолечением, отказываться от базовой терапии ни в коем случае нельзя! Надо вызвать врача из поликлиники и выполнять его рекомендации. Но если состояние ухудшилось, появились одышка, чувство нехватки воздуха, боль в грудной клетке, высокая температура, необходимо вызвать скорую помощь. Скорее всего, такому пациенту понадобится госпитализация. 

— Появилось ли эффективное лечение от COVID‑19?

— Пока нет специфической противовирусной терапии с доказанным эффектом, но врачи опытным путём определили некоторые препараты, оказавшиеся эффективными. Это прежде всего препараты с мощными противовоспалительными свойствами, ранее применявшиеся при лечении ревматоидного артрита и ряда других заболеваний. Опыт нашего центра показал, что они весьма эффективны. Обнадёживающие результаты даёт использование интерферонов. Конечно, лечение носит комплексный характер и включает в себя антибиотики, симптоматическую терапию. Однако наличие сердечно-сосудистых заболеваний ограничивает назначение препаратов, поскольку некоторые из них могут вызвать нарушения сердечного ритма, усугубить сердечную патологию. Важную роль играют разные виды кислородной поддержки, в том числе СИПАП-терапия, дыхательная гимнастика. В тяжёлых случаях приходится прибегать к использованию ИВЛ.

— Вы сказали, что при COVID‑19 могут повреждаться сосуды и возникать мелкие кровоизлияния. Значит ли это, что надо принимать антикоагулянты?

— Очень важный вопрос. Антикоагулянты мы обязательно назначаем всем пациентам со среднетяжёлым и тяжёлым течением COVID‑19. Их приём действительно уменьшает риск развития тромбоэмболических осложнений, который у пациентов с COVID‑19 существенно повышен. В стационаре препаратами выбора являются прямые антикоагулянты.

— Как ваши коллеги переживали эпидемию?

— Трудно передать, насколько тяжело пришлось врачам и другим медицинским работникам на пике эпидемии, как высока была их психологическая нагрузка. Для них тогдашняя ситуация была сопряжена с угрозой жизни. Но так уж устроены медики — они спасают жизнь другим, рискуя своей.

антикоагулянт — Anticoagulant — qwe.wiki

класс препаратов

Антикоагулянты , как правило , называют разжижение крови , являются химическими веществами , которые предотвращают или уменьшают коагуляцию в крови , продлевая время свертывания крови . Некоторые из них встречаются в природе в крови питающихся животных , такие как пиявки и комары , где они помогают держать область укуса unclotted достаточно долго для животного , чтобы получить кровь. Как класс лекарственных препаратов , антикоагулянты используются в терапии для тромботических заболеваний . Пероральные антикоагулянты (АОС) принимаются многими людьми в таблетки или таблетки форме, а также различные внутривенного введения антикоагулянта лекарственные формы используются в больницах. Некоторые антикоагулянты используются в медицинском оборудовании, например пробирок , переливанию крови мешки и диализного оборудования.

Антикоагулянты тесно связаны с антиагрегантов и тромболитических препаратов, манипулируя различными путями свертывания крови. В частности, антитромбоцитарные препараты ингибируют агрегацию тромбоцитов (слипание вместе), тогда как антикоагулянты ингибируют каскад коагуляции с помощью факторов свертывания крови , что происходит после агрегации тромбоцитов исходной.

Обычные антикоагулянты включают варфарин и гепарин .

Медицинские применения

Использование антикоагулянтов является решение , основанное на рисках и преимуществах антикоагулянтов. Самый большой риск антикоагулянтной терапии является повышенным риском развития кровотечения. В остальном здоровых людей, повышенный риск кровотечения минимален, но те , кто был недавно перенесенной операции, церебральных аневризм , а также другие условия могут быть слишком большим риском кровотечения. В общем случае , польза от антикоагулянтной терапии является предотвращение или уменьшение прогрессирования заболевания. Некоторые показания к антикоагулянтной терапии , которые , как известно, имеют выгоду от терапии включают:

В этих случаях, антикоагулянты терапия может предотвратить образование опасных тромбов или предотвратить рост тромбов.

Решение начать терапевтические антикоагулянты часто предполагает использование нескольких Кровотечения риска предсказуемых инструментов результатов как неинвазивные предварительное тестирование наслоения из — за возможности кровоизлияний в то время как на разжижающих агентах крови. Среди этих инструментов HAS-BLED , ATRIA и CHA2DS2-Vasc .

Побочные эффекты

Пациенты в возрасте 80 лет или более, могут быть особенно восприимчивы к геморрагическим осложнениям, со скоростью 13 кровоточит на 100 человеко-лет. Истощение витамина К пути кумадина терапии повышает риск развития артериальной кальцификации и кальцификации клапанов сердца, особенно если слишком много витамина D присутствует. В мета-анализе изучения влияния использования варфарина у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и фибрилляции предсердий, не было увеличение риска инсульта заболеваемости с использованием варфарина, но был значительно повышенный риск всех причин кровотечения, по сравнению с альтернативным лечения (аспирин, дабигатран, ривароксабана) или не использовать варфарин. Несмотря на то, плохое соблюдение антикоагулянтной терапии связано с повышенным риском развития инсульта у пациентов с высокой степенью риска (т.е. те, со счетом CHA2DS2-Vasc ≥2), преимущества антикоагулянтной терапии могут не перевешивают вред у пациентов с CHA2DS2-Vasc оценка 0 или 1.

взаимодействия

Продукты питания и пищевые добавки с эффектами разжижающие кровь включают Nattokinase , lumbrokinase , пиво , чернику , сельдерей , клюква , рыбий жир , чеснок , имбирь , гинкго , женьшень , зеленый чай , конского каштана , солодка , ниацин , лук , папайя , гранат , красный клевер , соя , зверобой , куркума , пырей и ивы кора. Многие травяные добавки имеют разжижающие кровь свойства, такие как Danshen и пиретрум . Мультивитамины , которые не взаимодействуют с свертываемости доступны для больных на антикоагулянтов.

Тем не менее, некоторые продукты и добавки стимулировать свертывание. К ним относятся люцерны , авокадо , кошачий коготь , коэнзим Q10 , и темные листовые зеленые , такие как шпинат . Их потребление следует избегать в то время , принимая антикоагулянтов или, если свертываемости находится под контролем, их потребление должно быть сведено приблизительно постоянной , так что дозировка антикоагулянта может поддерживаться на достаточно высоком уровне , чтобы противодействовать этому эффекту без колебаний в свертываемости.

Грейпфрут мешает некоторым антикоагулянтов, увеличивая количество времени, необходимое для них быть усвоен из тела, и поэтому должны быть съедены с осторожностью , когда на антикоагулянтов.

Антикоагулянты часто используются для лечения острого тромбоза глубоких вен . Люди , использующие антикоагулянты для лечения этого состояния следует избегать использования постельнома в качестве дополнительного лечения , поскольку имеются клинические преимущества для продолжения ходить и оставаться мобильным, используя антикоагулянты таким образом. Постельный режим при использовании антикоагулянтов может причинить вред пациентам в условиях , в которых он не с медицинской точки зрения необходимо.

Типы

Ряд антикоагулянтов доступны. Традиционные из них (варфарин, другие кумарины и гепарины) повсеместно используются. С 2000 — х годов были введены ряд новых агентов, которые в совокупности именуемые новых пероральных антикоагулянтов ( NOACs ), антагонист не-витамин К пероральных антикоагулянтов , или непосредственно действующих оральных антикоагулянтов ( DOACs ). Эти агенты включают в себя прямой ингибитор тромбина ( дабигатрана ) и ингибитор фактора Xa ( ривароксабан , апиксабан , betrixaban и edoxaban ) , и они , как были показаны , чтобы быть так хорошо , или , возможно , лучше , чем кумарины с менее серьезными побочными эффектами. Поздние антикоагулянты (NOACs / DOACs), являются более дорогими , чем традиционные , и следует использовать с осторожностью в пациентах с заболеваниями почек. Существует антидот для ингибиторов фактора Ха — Andexxa . Кроме того , Idarucizumab был FDA одобрен для реверсирования дабигатраны в 2015 году.

Кумарины (антагонисты витамина К)

Эти пероральные антикоагулянты являются производными от кумарина , который находится во многих растениях. Известный член этого класса является варфарин (Coumadin) , и было обнаружено, что доминирующим антикоагулянта назначают в большой многопрофильной практике. Это занимает по меньшей мере , от 48 до 72 часов для антикоагулянтного эффекта для развития. Там , где требуется немедленный эффект, гепарин должен быть дан одновременно. Эти антикоагулянты используются для лечения пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ), легочная эмболия (PE) и для предотвращения эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и механических протезов клапанов сердца . Другие примеры являются аценокумарол , фенпрокумон , atromentin и фениндион .

Кумарины бродифакума и difenacoum используются в качестве родентициды, но не используются с медицинской точки зрения .

Гепарин и производные вещества

Гепарин является биологическим веществом, как правило, из свиных кишок. Он работает путем активации антитромбина III , который блокирует тромбин от свертывания крови. Гепарин может быть использован в естественных условиях (путем инъекции), а также в пробирке для предотвращения крови или плазмы свертывание в или на медицинских устройствах. В венепункции , Vacutainer бренд крови сбора пробирки , содержащие гепарин , как правило , имеют зеленую шапочку.

Низкомолекулярный гепарин

Низкомолекулярные гепарина , более высокой степенью переработки продукт, является полезным , поскольку оно не требует мониторинга АЧТВ коагуляции параметра и имеет меньше побочных эффектов.

Синтетические ингибиторы пентасахаридного фактор Ха

  • Фондапаринукс представляет собой синтетический сахар , состоящий из пяти сахаров (пентасахаридных) в гепарине , которые связываются с антитромбином. Это меньше , чем молекула низкомолекулярного гепарина.
  • идрапаринукса
  • Idrabiotaparinux

Непосредственно действия оральных антикоагулянтов

Непосредственно действующие пероральные антикоагулянты (DOACs) были введены и после 2008 Есть пять DOACs в настоящее время на рынке: дабигатран, ривароксабана, апиксабан, edoxaban и betrixaban. Они были также ранее упоминается как «новый / роман» и «антагонист K без витамина» пероральные антикоагулянты (NOACs). Между 2013 / Q2 и Q4 2014 /, использование DOAC в три раза, показывая, насколько быстро эти новые препараты, которые были приняты медицинских работников и пациентов.

По сравнению с варфарином, NOACs имеют быстрое действие начало и относительно короткий период полураспада; следовательно, они выполняют свои функции более быстро и эффективно, а также позволяют препараты быстро уменьшить их последствия антикоагуляции. Плановые корректировки мониторинга и доз NOACs менее важны, чем варфарин, так как они имеют более предсказуемую антикоагулянтную активность. При определенных обстоятельствах, октябрь ангиография имеет потенциал для оценки влияния усиленной антитромботической терапии.

Оба NOACs и варфарин являются то же самое эффективное, но NOACs менее подвержены влиянию диеты и лекарственных препаратов по сравнению с варфарином. Кроме того, уровни кровотечения события для пациентов , использующих NOACs сопоставимы с пациентов , принимающих варфарин. Тем не менее, в настоящее время нет контрмеры для большинства NOACs в отличии от варфарина; тем не менее, короткие периоды полураспада NOACs приведет к его последствиям для быстро отступают. Разворот средство для дабигатрана, idarucizumab , в настоящее время единственным NOAC реверсирование агентом одобрен для использования FDA. Темпы присоединения к NOACs лишь незначительно выше , чем соблюдение варфарина у пациентов , назначать эти препараты, и , таким образом , присоединение к антикоагулянтной повсеместно бедных, несмотря на надежды , что NOACs бы привести к повышению уровня приверженности.

NOACs много дороже, чем варфарин, приняв во внимание стоимость частых анализов крови, связанных с варфарином.

ингибиторы фактора Xa с прямым

Лекарственные средства , такие как ривароксабана , апиксабана и edoxaban работы путем ингибирования фактора Ха непосредственно ( в отличие от гепаринов и фондапаринукс, которые работают с помощью активации антитромбина). Также betrixaban из Портола Pharmaceuticals, darexaban (YM150) из Astellas, и совсем недавно letaxaban (TAK-442) от Takeda и eribaxaban (PD0348292) от компании Pfizer. Развитие darexaban было прекращено в сентябре 2011 года: в суде для предотвращения рецидивов инфаркта миокарда в верхней части двойной антитромбоцитарной терапии (DAPT), препарат не показал эффективности и риска кровотечений была увеличена примерно на 300%. Развитие letaxaban было прекращено из- за острый коронарный синдром в мае 2011 года следующим отрицательные результатов из исследования фазового II.

ингибиторы тромбина Прямые

Другой тип антикоагулянта является прямым ингибитором тромбина . В настоящее время членами этого класса включают в себя двухвалентные препараты гирудина , Lepirudin и Бивалирудин ; и одновалентные препараты Аргатробаны и дабигатрана . Пероральный прямой ингибитор тромбина, ксимелагатран (Exanta) было отказано одобрения Управлением по пищевым продуктам и лекарствам (FDA) в сентябре 2004 года [1] и был снят с рынка полностью в феврале 2006 года после сообщений о серьезных повреждений печени и сердечных приступов. [2] В ноябре 2010 года дабигатран был одобрен FDA для лечения фибрилляции предсердий .

NOAC значимость для лечения зубов

Что касается NOAC лекарств и инвазивных стоматологических процедур, не было достаточного количества клинических данных и опыта, чтобы доказать какой-либо надежной побочные эффекты, актуальность или взаимодействие между этими двумя. Дальнейшие клинические перспективные исследования в области NOACs должны исследовать риск кровотечения и гемостаз, связанный с хирургическими стоматологическими процедурами.

Рекомендации модификаций использования / дозировку NOACs перед стоматологическим лечением сделаны на основе баланса вероятных эффектов каждого вариант каждую процедуру, а также риск кровотечений индивидуума и почечной функциональность. С низким риском кровотечения стоматологических процедур, рекомендуется NOAC медицина до сих пор принимается пациентом как в нормальной, с тем, чтобы избежать увеличения риска тромбоэмболических событий. Для стоматологических процедур с повышенным риском кровотечений, рекомендуемая практика для пациента пропустить или задержать дозу их NOAC перед такими процедурами, с тем, чтобы свести к минимуму воздействия на тромбоэмболических риск.

Антитромбина белка терапевтическими

Сам антитромбина белок используется в качестве белкового терапевтического средства, которые могут быть очищены из плазмы крови человека или полученного рекомбинантными методами (например, ATryn, который вырабатывается в молоке генетически модифицированных коз.)

Антитромбин одобрен FDA в качестве антикоагулянта для профилактики тромбов до, во время или после операции или родов у больных с наследственным дефицитом антитромбина.

Другие виды антикоагулянтов

Существует много других антикоагулянтов, для использования в исследованиях и разработках , диагностике , или в качестве кандидатов в лекарства.

Измерение ингибитора коагуляции

Блок Бетесда ( Б ) является мерой крови ингибитора коагуляции активности. Это количество ингибитора , который инактивирует половину коагулянта в течение инкубационного периода. Это стандартная мера используется в Соединенных Штатах, и названо так потому , что он был принят в качестве стандарта на конференции в Bethesda, штат Мэриленд .

использование Laboratory

Лабораторные инструменты, переливаемой крови и медицинское и хирургическое оборудование забиваются и стать нерабочем , если кровь разрешено сгустка. Кроме того, Пробирки , используемые для испытаний лаборатории крови будет иметь химические вещества для остановки свертывания крови. Помимо гепарина , большинство этих химических веществ работают путем связывания кальция ионов, предотвращая коагуляцию белков от их использования.

  • Этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) сильно и необратимо хелатов ионов (связывает) кальция, предотвращая свертывание крови.
  • Цитрат находится в жидкой форме в трубе и используется для испытаний коагуляции, а также в мешках переливания крови. Он связывает кальций, но не так сильно , как EDTA. Правильная пропорция этого антикоагулянта в крови имеет решающее значение из-за разбавления, и оно может быть изменено с добавлением кальция. Это может быть в форме цитрата натрия или кислотно-цитрат-декстроза .
  • Оксалата имеет механизм , аналогичный тому , что цитрат. Это антикоагулянт используется в фторидных трубках оксалата , используемых для определения уровня глюкозы и лактата.

Смотрите также

Рекомендации

внешняя ссылка

список препаратов, механизм действия, классификация. Передозировка непрямыми антикоагулянтами

При правильном функционировании свертываемой и антисвертываемой систем крови происходит нормализация внутреннего баланса организма. Ток крови по сосудам не имеет препятствий и ограничений, а тромбообразование находится на правильном уровне. Когда баланс функционирования систем нарушается в пользу активизации свертывания крови, появляются условия, способные приводить к чрезмерному образованию сгустков. Непрямые антикоагулянты – одна из групп препаратов, используемых для восстановления внутренних нарушений.

Что такое антикоагулянты?

Антикоагулянтами называются средства, оказывающие противосвертываемое действие и активизирующие разжижение крови. Это позволяет восстановить реологические особенности и снизить уровень развития тромбозов.

Средства выпускаются в таблетированных формах, в виде мазей, гелей и инъекционных препаратов. Они назначаются не только для лечения заболеваний, но и с целью профилактики повышенного образования кровяных сгустков.

непрямые антикоагулянты

Большинство представителей этой группы препаратов действуют не на образовавшийся тромб, а на активность системы свертывания. Происходит процесс воздействия на плазменные факторы и продукцию тромбина, что замедляет тромбообразование.

Препараты делятся на две группы в зависимости от своего действия:

  • прямые антикоагулянты;
  • непрямые антикоагулянты.

Препараты прямого действия на основе гепарина

Эта группа средств имеет прямое влияние на плазменные кофакторы, ингибирующие тромбин. Основным представителем является гепарин. На его основе существует ряд медикаментов, действующих аналогично и имеющих созвучное название:

  • «Ардепарин».
  • «Надропарин».
  • «Кливарин».
  • «Лонгипарин».
  • «Сандопарин».

Гепарин или производные соединяются с антитромбином-III, что приводит к изменению расположений его молекул. Это ускоряет присоединение кофактора к тромбину, а затем к инактивации процесса свертываемости.

Особенности применения «Гепарина»

Действие вещества направлено на воспрепятствование росту и распространению кровяного сгустка. Молекулы гепарина образуют комплекс с антитромбином, что является ингибитором факторов свертывания. Вещество представляет собой цепочку гликозаминогликанов. Препарат вводится подкожно и начинает свое действие уже через пару часов.

прямые и непрямые антикоагулянты

При необходимости быстрого действия «Гепарин» вводят инфузионно внутривенно, чтоб ускорить результативность и увеличить биодоступность. Выбор дозировки препарата зависит от состояния, в котором находится пациент. Кроме того, учитывается наличие сопутствующих болезней, параллельный прием других групп медикаментов, необходимость проведения хирургических вмешательств на сосудах.

Олигопептиды

Медикаментозные средства, действующие непосредственно на центр активации тромбина, считаются сильными специфическими ингибиторами системы тромбообразования. Активные вещества препаратов самостоятельно соединяются с факторами свертывания, меняя их конформацию.

Это препараты «Иногатран», «Гирудин», «Эфегатран», «Тромстоп» и другие. Используются для предупреждения развития инфарктов при стенокардии, при варикозной болезни, для профилактики тромбоэмболии, реокклюзии при пластике сосудов.

Непрямые антикоагулянты (список)

Первый антикоагулянт был получен в XX веке в США, когда обнаружилось новое заболевание коров, провоцирующее обильные кровотечения. Когда была выяснена причина патологического состояния, оказалось, что на организм животных действует зараженный плесенью клевер, находящийся в корме. Из этого сырья был синтезирован первый препарат антиагрегантного непрямого действия – «Дикумарол».

На сегодняшний день перечень средств, являющихся аналогами, составляет более ста наименований. Все эти препараты – непрямые антикоагулянты. Механизм действия группы медикаментов основан на торможении действия витамина К.

Существуют факторы свертывания, которые зависят от этого витамина. Непрямые антикоагулянты препятствуют активации протеинов свертывания и витаминозависимых кофакторов. Бесконтрольное использование подобных препаратов запрещено, поскольку увеличивается риск геморрагических осложнений.

Существует две основные группы, на которые делятся все непрямые антикоагулянты. Классификация средств основана на активном веществе, входящем в состав препаратов. Различают:

  • производные кумарина;
  • средства на основе индандиона.

Препараты индандиона

После проведения большого количества исследований ученые выявили, что средства на основе этого активного вещества применять в терапии не стоит. Препараты оказывали значительное количество побочных эффектов в виде аллергических реакций. Эффективность воздействия на систему противосвертывания также не показывала стабильных результатов.

Эта группа медикаментов включает препараты: «Фениндион», «Дифениндион», «Анисиндион». Было принято решение остановить основной выбор на второй группе антиагрегантов, а из производных индандиона на данный момент используется только «Фенилин».

Препарат имеет невысокую стоимость, выпускается в таблетированных формах. Действует на протяжении 10 часов, причем очень важно выдерживать необходимую продолжительность терапии. Эффект наступает только через 24 часа со времени первого приема. Применение средств происходит под мониторингом состояния пациента с помощью лабораторных показателей крови (коагулограмма, общие анализы, биохимия).

Схема применения «Фенилина»:

  1. Первые сутки – по 1 таблетке 4 раза.
  2. Вторые сутки – по 1 таблетке 3 раза.
  3. Остальное время терапии – по 1 таблетке в сутки.

Средство не рекомендуется принимать одновременно с препаратами, которые снижают уровень глюкозы в организме.

Производные кумарина

Кумарин – вещество, которое находится в растениях и может производиться синтетически в лабораторных условиях. Сначала, после его выведения, средство использовалось в качестве яда для борьбы с грызунами. Лишь по прошествии времени препарат стали применять для борьбы с чрезмерным тромбообразованием.

Антикоагулянты непрямого действия – препараты на основе кумарина – представлены следующими медикаментозными средствами:

  • «Варфарин» (его аналоги – «Мареван», «Варфарин натрия», «Варфарекс»).
  • «Аценокумарол» (аналог – «Синкумар»).
  • «Неодикумарин» (аналог – «Этилбискумацетат»).
непрямые антикоагулянты список препаратов

«Варфарин»: особенности применения

Антикоагулянты непрямого действия (список имеется в статье) наиболее часто представлены «Варфарином». Это таблетированное средство, выпускаемое по 2,5, 3 или 5 мг. Действие на организм человека развивается спустя 1,5-3 суток с момента первого приема таблетки. Максимальный эффект развивается к концу первой недели.

После окончания приема препарата реологические показатели крови возвращаются в нормальное состояние по истечении 5 дней со дня отмены «Варфарина». Средство применяется 2 раза в сутки в одно и то же время. На 5-й день от начала терапии проводят проверку показателей крови, чтоб определить целесообразность и эффективность применения.

Курс лечения подбирается специалистом в каждом случае индивидуально. Некоторые патологические состояния (например, мерцательная аритмия) требуют постоянного применения. При развитии ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) антиагрегант назначается не меньше чем на полгода или пожизненно.

При необходимости проведения оперативного вмешательства «Варфарин» нужно отменить за 5 дней до операции. Это позволит показателям крови вернуться в норму. При высокой необходимости продолжения использования антикоагулянтной терапии, это средство заменяется нефракционным гепарином. Последнюю дозу вводят за 4 часа до вмешательства.

После операции через 4 часа вновь вводится нефракционный гепарин. Прием непрямых антиагрегантов можно вернуть через двое суток, после мониторинга состояния крови с помощью лабораторных исследований.

В каких случаях назначаются антикоагулянты?

Прямые и непрямые антикоагулянты используются для предупреждения развития тромбоэмболии, острых тромбозов венозной системы, в случае механического протезирования клапанов сердца и развитии фибрилляции предсердий.

антикоагулянты непрямого действия список

Основные заболевания, при развитии которых назначаются антикоагулянты прямого и непрямого действия, имеют следующее разделение по группам:

  1. Тромбоз артериальной системы:
    • инфаркт миокарда;
    • тромбоэмболия легочной артерии;
    • инсульт с проявлениями ишемии;
    • травматические повреждения артерий на фоне атеросклероза.
  2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание:
    • шоковые состояния;
    • травматические повреждения;
    • развитие сепсиса.
  3. Острый тромбоз со стороны вен:
    • тромбообразование на фоне варикоза;
    • тромбирование геморроидальных венозных сплетений;
    • образование сгустков в нижней полой вене.

Основные противопоказания

Непрямые антикоагулянты – препараты, которые строго запрещены при наличии недостаточности лактозы, нарушении всасывания глюкозы или галактозы. Существует ряд лекарственных средств, одновременно с которыми нельзя использовать непрямые антикоагулянты. Список препаратов состоит из нестероидных противовоспалительных препаратов: «Аспирина», «Дипиридамола», «Клопидогрела», «Пенициллина», «Хлорамфеникола», «Циметидина».

Состояния, при которых нельзя использовать антикоагулянты прямого и непрямого действия:

  • язвенные болезни желудочно-кишечного тракта;
  • аневризмы сосудов;
  • заболевания печени;
  • острые кровотечения;
  • тромбоцитопения;
  • почечная недостаточность;
  • I триместр и последний месяц беременности;
  • высокий уровень креатинина.

Побочные эффекты применения антиагрегантов

Каждый из препаратов этой группы средств имеет схожие побочные эффекты. Они проявляются при самолечении, неправильно подобранной дозе или нарушении рекомендаций по использованию.

К побочным эффектам относится развитие кровотечений, диспепсические проявления в виде рвоты, тошноты и диареи. Появляется сильная боль в области живота, аллергические высыпания на коже по типу крапивницы или экземы. Может развиваться некроз, выпадение волос, зуд кожи.

антикоагулянты непрямого действия препараты

Перед началом терапии пациент должен сдать ряд анализов для определения возможности применять подобные препараты. Больной сдает общий анализ крови, биохимию, общий анализ мочи, мочу по Нечипоренко, коагулограмму. Также рекомендуется сделать ультразвуковое обследование почек и сдать кал на скрытую кровь.

Передозировка непрямыми антикоагулянтами

Случаи передозировки этой группы препаратов достаточно редки. Это может произойти, если маленький ребенок найдет препарат дома и попробует его на вкус. Обычно концентрация вещества невысока, поэтому однократный прием таблетки не страшен. В случае специального или непреднамеренного применения больших доз вещества может развиться коагулопатия и кровоточивость.

Клиника передозировки не имеет специфических симптомов, поэтому догадаться, что произошел прием большого количества препарата, достаточно трудно. Симптоматика проявлений схожа с различными заболеваниями и патологическими состояниями организма. У больного появляются:

  • легкие синяки на кожных покровах;
  • появление крови в моче или кале;
  • маточные кровотечения;
  • гематомы в области шеи;
  • внутричерепные кровоизлияния.
передозировка непрямыми антикоагулянтами

Ранее перенесенный инсульт, пожилой возраст, желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе и низкий гематокрит – сопутствующие факторы, которые могут уменьшить порог восприимчивости концентрации медикаментозных средств.

Терапия антиагрегантной передозировки

  1. Очищать или промывать желудок через несколько часов после приема препаратов не имеет никакого смысла.
  2. Пациенту дают активированный уголь для проведения кишечной абсорбции.
  3. В случае передозировки «Варфарина» или его аналогов внутрь назначают «Холестирамин».
  4. Пациента помещают в антитравматические условия, чтобы избежать появления новых гематом и кровоизлияний.
  5. При значительной кровопотере проводят переливание форменных элементов крови или плазмы, иногда цельную кровь. Эффективны в использовании эритроцитарная масса, криопреципитат, протромбиновый комплекс.
  6. Назначается «Фитоменадион», препараты на основе витамина К.
  7. В случае если необходимости назначать антиагрегантную терапию нет, то препарат «Фитоменадион» назначается курсом лечения, а не в качестве первой медицинской помощи.
непрямые антикоагулянты список

Если состояние больного нормализовалось, но ему необходимо и дальше использовать непрямые антикоагулянты, то нужно «Варфарин» временно заменить препаратами гепаринового ряда.

Заключение

Применение антиагрегантных препаратов позволяет не только нормализовать реологические нормативы крови, но и улучшить общее состояние пациента и предотвратить возможность развития тяжелых заболеваний.

Внимательное отношение к применению антикоагулянтов, выбору дозировки и мониторингу состояния больного поможет снизить риск развития осложнений и добиться успеха. Специалистам, которые используют эту группу препаратов в своей практике, необходимо совершенствовать знания и строго соблюдать международные медицинские рекомендации.

Антикоагулянтная система крови: первичная и вторичная
ГемостазГемостаз

Содержание статьи

Физиологические антикоагулянты необходимы для поддержания крови в жидком состоянии и для ограничения процесса тромбообразования. Они могут быть подразделены на две основные группы:

    Группы физиологических антикоагулянтов:

  • первичные — самостоятельно синтезируются в печени, концентрация их в крови постоянна
  • вторичные — образуются в процессе протеолиза при свертывании крови и фибринолизе

>

Первичные антикоагулянты

К первичным антикоагулянтам относят антитромбин III, гепарин, протеин С и S, альфа-1-антитрипсин, альфа-2-макроглобулин. Их действие распространяется лишь на активированные факторы свертывания, не влияя на профакторы.

Антитромбин III

Антитромбин III (AT-III) — универсальный ингибитор многих факторов свертывания, на долю которого приходится более 75% всей антикоагулянтной активности плазмы. Он является основным кофактором гепарина. Синтезируется в печени и эндотелии сосудов. Основное ингибирующее действие АТ-III направлено на факторы IIа и Ха. Кроме того, АТ-III ингибирует факторы IХа, ХIа, VIIа, ХIIа, а также плазмин и калликреин.

Гепарин

Гепарин — сульфатированный полисахарид, синтезируется в тучных клетках, в большом количестве содержится в печени и легких. Является кофактором АТ-III, трансформирует его в антикоагулянт немедленного действия. В малых концентрациях ингибирует реакцию между факторами IХа и VIIIа, блокирует самоактивацию тромбина и действие фактора Ха. В высоких дозах ингибирует процесс свертывания крови на всех фазах. Тормозит некоторые функции тромбоцитов, включая освобождение серотонина.

Протеины С и S

Протеины С и S синтезируются в гепатоцитах в присутствии витамина К. Основное действие направлено на инактивацию факторов VIIIа и Vа. Процесс катализируется образующимся в эндотелии белком — тромбомодулином и протеином S. Последний ингибирует активность тромбина и тем самым усиливает действие протеина С.

α-2-макроглобулин

Альфа-2-макроглобулин (AT-IV) является главным ингибитором плазмина. Торможение тромбиновой активности под действием альфа-2-макроглобулина развивается постепенно. Обладает способностью связывать активированные компоненты свертывания крови и фибринолиза, выключать их из взаимодействия с другими факторами. На α-2-макроглобулин приходится около 25% антитромбинового потенциала.

В группу вторичных физиологических антикоагулянтов входят прежде всего «отработанные» факторы свертывания крови и их фрагменты. Так, мощным антикоагулянтом является фибрин (антитромбин I), который адсорбирует и инактивирует большие количества тромбина. К этой группе относят антитромбин IX — продукт расщепления протромбина тромбином (нарушает активацию протромбина и протромбиназы), продукты деградации фибрина (ПДФ) или антитромбин VI — продукты расщепления фибрина тшазмином (нарушают полимеризацию фибрин-мономеров, блокируют фибриноген, ингибируют факторы IIа и ХIа, фибринолиз и агрегацию тромбоцитов).

Кроме приведенных физиологических антикоагулянтов при патологии в плазме могут накапливаться очень мощные иммунные ингибиторы свертывания крови. К ним относятся антитела к факторам свертывания крови (чаще всего к факторам УШ и V) и иммунные комплексы (волчаночный антикоагулянт, антитромбин V).

Фибринолитическая система

Ферментная система, обеспечивающая лизис фибрина в кровеносном русле, получила название фибринолитической (или плазминовой) системы. Ей принадлежит главная роль в удалении образовавшегося фибрина в физиологических и патологических условиях. Главным компонентом этой системы является фермент плазмин (фибринолизин), содержащийся в плазме в виде профермента (плазминогена).

Плазмин способен расщеплять не только фибрин, но и фибриноген, факторы V, VII, VIII, тромбин и протромбин. В крови плазмин находится в незначительных количествах и действия на фибриноген не оказывает из-за присутствия ингибиторов.

    Активаторы плазминогена:

  • плазменные
  • тканевые
  • бактериальные

К плазменным активаторам относят фактор XIIа и калликреин-кининовую систему. Тканевые активаторы плазминогена (ТАП) образуются во многих тканях, однако большинство ТАП сосудистого происхождения. Интенсивный выброс ТАП их эндотелия происходит при всех видах закупорки сосудов, при физических нагрузках, под влиянием вазоактивных веществ и лекарственных препаратов. Мощные активаторы плазминогена содержатся также в клетках крови — эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах. Активаторы плазминогена содержатся в различных тканях, секретах и экскретах — молоке, желчи, слюне, сперме — и способствуют поддержанию проходимости секреторных протоков. ТАП обнаружен также в моче — это урокиназа, которая образуется в юкстагломерулярном аппарате почек: 94% фермента секретируется в кровь, 6% — в мочу. К бактериальным активаторам плазминогена относят стрептокиназу и стафилокиназу.

Активация плазминогена под действием стафилокиназы происходит медленно по сравнению с быстрой, почти мгновенной, активацией его стрептокиназой.

В организме существует мощная система ингибиторов фибринолиза. В крови присутствуют антиплазмины, ингибиторы активации, антиактиваторы, действующие против стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена. Антиплазминовое действие оказывают альфа-1-антитрипсин, альфа-2-макроглобулий, АТIII и некоторые другие.

Это может быть полезным для Вас:

COVID-19, тромбоз и антикоагулянты

У пациентов с серьёзным или критическим течением пневмонии при COVID-19 часто наблюдаются симптомы, связанные с образованием тромбов в кровяных сосудах. Это только одно из множества возможных осложнений из-за сбоев иммунной системы. Антикоагуляционная терапия входит в некоторые рекомендованные протоколы на определённых стадиях болезни (в т.ч. в методические рекомендации Минздрава РФ), однако она не является ни специфическим лечением от коронавирусной инфекции, ни средством профилактики, тем более в домашних условиях.

Практически с самого начала эпидемии замечено, что больные, попавшие в отделения интенсивной терапии в связи с заболеваниями из-за коронавируса SARS-CoV-2, статистически чаще, чем другие пациенты интенсивной терапии, имеют осложнения, связанные с нарушениями свёртываемости крови. Речь идёт о, например, ДВС-синдроме и других расстройствах кровообращения. Ещё в феврале-марте 2020 года появились первые исследовательские статьи, сначала из китайских клиник, а затем из других точек Земли, в которых отмечались эти закономерности. В них же предлагались средства профилактики, обычные для таких расстройств при пневмонии, в частности, антигоагуляционная терапия наряду с другими средствами лечения. Более того, в отчётах есть свидетельства того, что коагулопатии встречаются у значительной части пациентов, умерших от COVID-19.

В неспециализированной прессе и новостях даже появились заметки, в которых вина за почти все летальные случаи перекладывалась на тромбоз, вплоть до утверждений, что «воспаления лёгких нет», или, более мягко, что течение болезни не похоже на известные до этого случаи вирусной пневмонии. К сожалению, утверждения о том, о чём мы пока не можем судить, дошли и до российских новостей. В данном случае можно попытаться проследить их до первоисточника. Похоже, они сначала появились в итальянской прессе и, как правило, ссылаются на итальянского реаниматолога профессора Джованни Ландони (Giovanni Landoni) из Милана. Его отделение реанимации в госпитале Сан-Рафаэль находится в очаге эпидемии и приняло с середины марта более 800 больных. На основании своих наблюдений Дж. Ландони с коллегами 15 апреля опубликовали статью в CCRJ (Critical Care and Resuscitation Journal). Новостные издания, похоже, придали большое значение одному аспекту этой работы: авторы предложили переименовать COVID-19 в MicroCLOTS — аббревиатуру, созвучную со словом «микротромбы», но расшифровывающуюся как microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (микроваскулярный тромбовоспалительный синдром сосудов лёгких, вызванный COVID-19). В самой работе высказывалось предположение о том, что у ряда пациентов с соответствующей предрасположенностью вирусные повреждения альвеолярных сосудов могут вызывать воспалительную реакцию и капиллярно-лёгочный тромбоз (microvascular pulmonary thrombosis). Прогрессирующий эндотелиальный воспалительный синдром может распространяться, захватывая сеть микрососудов других важных органов и приводя к их повреждению.

В оригинальной статье используется термин «гипотеза», и понятно, почему. С точки зрения протокола клинических исследований это — «case series», или заключения на основе обсервационных наблюдений: в миланском отделении реанимации сейчас не до вдумчивого сбора статистики с контрольной группой и «двойной слепой рандомизацией». Очевидно, исследования на основе «правильной» статистики появятся позже, и можно будет говорить о подтверждении по правилам клинических испытаний. Есть и более представительные исследования о связи COVID-19 и нарушений кровообращения. Так, Cardiology Magazine 22 апреля выпустил «Список часто задаваемых вопросов» для практикующих врачей с клиническими рекомендациями и сводкой доступной информации. Аналогичное краткое руководство для практического врача выпустило и американское общество гематологов. Исходя из того, что известно на сегодня, для пациентов, поступающих с COVID-19, в определённых случаях предлагаются различные формы антикоагуляционной терапии в зависимости от симптомов и показателей лабораторных анализов.

thrombosis mechanism at COVID-19Предполагаемый механизм развития острого респираторного дистресс-синдрома из-за коронавируса. Из: F.Ciceri et al., CCRJ, (2020).

Предположительный механизм причинно-следственной связи в данном случае в целом понятен и знаком иммунологам, и он был представлен в статье итальянских авторов. Для его краткого изложения здесь обратимся к нескольким недавним постам в фейсбуке доктора медицинских наук киевского патофизиолога Александра Кухарчука, в настоящее время — директора одела производства и научных исследований ReeLabs, Мумбаи. В частности, в этом посте он доступно для неспециалистов (но скорее, для практикующих врачей) объясняет развитие сбоев системы свёртывания крови под действием коронавируса.

Вкратце, за поддержание агрегатного состояния крови в организме, а также починку повреждённых стенок сосудов и растворение отработавших свою функцию при этом тромбов отвечает система гемостаза. Она работает на нескольких связанных уровнях, и одна из таких подсистем и самая первая её «линия обороны» — система первичного гемостаза, или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, который обеспечивает регенерацию эндотелия сосудов — первого слоя клеток внутренней полости сосудов. В норме постоянно отмирающие клетки эндотелия регенерируются при «помощи» соседей, тем самым в непрерывном режиме «колония» восстанавливает сплошной эндотелиальный слой на стенке сосуда. Вирус индуцирует «цитокиновый шторм» (cytokine release syndrome) — такой «разгон» иммунной системы, при котором она вместо защиты (или вместе с защитой) повреждает собственный организм. Цитокины — это «сигнальные молекулы», которые выделяют некоторые виды клеток для обмена сигналами с соседними клетками. Они являются обязательным компонентом иммунного процесса, обеспечивая взаимодействие между клетками и их слаженную иммунную реакцию. Их довольно много разновидностей, в частности, иммунный ответ в нашем случае обеспечивается несколькими провоспалительными интерлейкинами (IL-1, IL-6, IL-8). Неконтролируемая активация иммунных клеток в очаге заражения, потенциально опасная для организма (цитокиновый шторм) приводит к массовому поражению клеток эндотелия капилляров — призванные на борьбу с инородными телами лейкоциты выполняют свою защитную функцию, но попутно поражают клетки сосудов, и эндотелиальный слой уже не может восстановиться: для регенерации слоя нет достаточного количества соседей вокруг повреждённого места. Микротромбы образовываются по всей поверхности поражённой зоны лёгких, соответственно затрудняется насыщение крови кислородом. Это и отвечает начальной стадии респираторного дистресс-синдрома. Обнаружить эту фазу клинически и по данным лабораторных анализов можно по ряду признаков, в частности, по температурной реакции организма, одышке, и по данным анализов крови, включая данные по тромбоцитам и D-димерам (DD-клеткам). Рекомендуемые американским гематологическим обществом протоколы определяют параметры анализов крови, а также виды тромбоэмболизма, при которых показана та или иная форма антикоагуляционной терапии.

Также следует помнить, что речь здесь идёт о предложенном объяснении механизма нарушения только первичного, то есть тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. В действительности все другие его подсистемы действуют связанно, и сбои должны проявляться на всех уровнях.

Недавний обзор, опубликованный 15 апреля 2020 года в Journal of the American College of Cardiology (ссылка на статью), подытоживает доступную информацию о связи болезней свёртываемости крови и нового коронавируса, а также о взаимодействии антикоагулянтов и препаратов, которыми пытаются лечить COVID-19 (drug-drug interactions). Сейчас ещё нет абсолютно надёжных данных, однако множество свидетельств и имеющаяся статистика указывают на то, что COVID-19 может способствовать развитию тромбоза, как артериального, так и венозного. Неизвестно пока, в какой степени тромбоз и коронавирусная инфекция взаимосвязаны и как выбрать оптимальное лечение, в частности, если у больного уже были соответствующие болезни до вирусного заболевания. Врачебный консенсус на сегодня действительно рекомендует некоторые антикоагулянты для пациентов, уже попавших в больницу и имеющих определённые показания и на определённых стадиях развития заболевания. Но необходимо помнить, что некоторые из подобных препаратов, находящиеся, например, поиском в интернете, могут, особенно применённые не на той фазе заболевания, вызвать противоположный эффект — даже в клинике, даже под контролем врачей (см. подробнее об этом здесь), поэтому о «домашней терапии» таким способом речи не идёт. Также, как в очередной раз сказано в недавнем списке вопросов и ответов от врача Первого московского медуниверситета («Сеченовского университета») Антона Родионова, специфического лечения от COVID-19 пока нет, и «антикоагулянты не предупреждают и не лечат саму инфекцию. Они позволяют разомкнуть цепочку патологических процессов, отвечающих за развитие осложнений».

Антикоагулянт | биохимия | Британика

Антикоагулянт , любой препарат, который при добавлении в кровь предотвращает его свертывание. Антикоагулянты достигают своего эффекта, подавляя синтез или функцию различных факторов свертывания, которые обычно присутствуют в крови. Такие препараты часто используются для предотвращения образования сгустков крови (тромбов) в венах или артериях или увеличения сгустка крови, циркулирующего в кровотоке. Состояния, которые обычно лечат антикоагулянтами, включают тромбоз глубоких вен, при котором сгустки образуются в так называемых глубоких венах, таких как сосуды ног; тромбоэмболия легочной артерии, при которой сгусток закупоривает легочную артерию или одну из ее ветвей; коронарный тромбоз, при котором сгусток закупоривает коронарную артерию в сердце; и диссеминированное внутрисосудистое свертывание, системная активация системы свертывания, которая приводит к потреблению факторов свертывания и кровоизлиянию.Антикоагулянты также используются при взятии и хранении крови.

Антикоагулянты обычно бывают двух типов: гепарин, который вводят инъекцией, и производные кумарина или индандиона, которые вводят перорально.

Гепарин, используемый в основном у госпитализированных пациентов, представляет собой смесь мукополисахаридов, которые стимулируют активность антитромбина III, белка плазмы крови, который инактивирует тромбин (фермент, способствующий свертыванию). Поскольку он плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, гепарин вводится внутривенно для немедленного подавления коагуляции или подкожно.Гепарин не связан с белками плазмы, он не выделяется в грудное молоко и не проникает через плаценту. Действие препарата прекращается метаболизмом в печени и экскрецией почками. Основным побочным эффектом, связанным с гепарином, является кровоизлияние; тромбоцитопения (снижение числа циркулирующих тромбоцитов) и реакции гиперчувствительности также могут возникнуть. Когда пероральные антикоагулянты вводятся с гепарином, возникают дополнительные антикоагулянтные эффекты. Индуцированное гепарином кровотечение может быть обращено антагонистом протамином, положительно заряженным белком, который имеет высокое сродство к отрицательно заряженным молекулам гепарина, таким образом нейтрализуя антикоагулянтный эффект препарата.

Устные антикоагулянты

Структурно производные кумарина напоминают витамин К, важный элемент в синтезе ряда факторов свертывания крови. Вмешательство в метаболизм витамина К в печени производными кумарина приводит к появлению факторов свертывания, которые являются дефектными и неспособными связывать ионы кальция (еще один важный элемент в активации факторов свертывания на нескольких этапах каскада коагуляции). Другая группа пероральных антикоагулянтов, синтетические производные индандиона (например,g., anisindione), как полагают, работают по аналогичному механизму действия.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего первого издания 1768 года с вашей подпиской. Подпишитесь сегодня

Когда антикоагулянты принимаются перорально, для начала действия антикоагулянтного средства требуется несколько часов, поскольку требуется время как для их абсорбции из желудочно-кишечного тракта, так и для выведения биологически активных факторов свертывания из крови. Варфарин, производное кумарина и наиболее часто используемый оральный антикоагулянт, быстро и почти полностью всасывается.

Пероральные антикоагулянты отличаются от гепарина прежде всего своей большей продолжительностью действия, что является результатом обширного связывания с белками плазмы, что дает этим агентам относительно длительные периоды полувыведения из плазмы. Пероральные антикоагулянты метаболизируются печенью и выводятся с мочой и калом. Они могут проникать через плаценту, вызывая аномалии развития плода или кровоизлияния у новорожденных; однако их появление в грудном молоке, по-видимому, не оказывает вредного влияния на грудных детей.

Кровотечение является основным токсическим эффектом при пероральной антикоагулянтной терапии.Витамин К, вводимый внутривенно для стимулирования синтеза функциональных факторов свертывания крови, останавливает кровотечение через несколько часов. Плазму, содержащую нормальные факторы свертывания, дают контролировать серьезное кровотечение. Пероральные антикоагулянты могут неблагоприятно взаимодействовать с другими лекарственными средствами, которые связываются с белками плазмы или метаболизируются печенью.

Джеффри С. Федан

Узнайте больше в этих связанных статьях Britannica:

,
Антикоагулянтная стратегия и кардиоверсия фибрилляции предсердий

ФП является наиболее распространенной устойчивой аритмией сердца и представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения. 1 В случаях ФП, если синусовый ритм не возвращается самопроизвольно, может потребоваться кардиоверсия для ослабления симптомов и улучшения работы сердца. 2 Это может быть выполнено фармакологическими методами, то есть введением антиаритмических препаратов, что является предпочтительной стратегией при недавно возникшей ФП, или электрической кардиоверсией постоянного тока, которая предпочтительна при длительной ФП. 2 Последний более эффективен, чем фармакологическая кардиоверсия, особенно при персистирующей ФП, хотя требует анестезии и хорошо обученного персонала. 2 Недавнее европейское исследование показало, что использование кардиоверсии у пациентов с ФП увеличивается. 3

Однако сама кардиоверсия несет в себе риск тромбоэмболических осложнений при ФП, 4 из-за возможной эмболизации уже существующего тромба из предсердного придатка. 5 В этих условиях процесс тромбогенного эндокардиального ремоделирования представляется важным.Кроме того, процесс кардиоверсии может способствовать образованию новых тромбов из-за преходящей дисфункции предсердий («оглушение»), которая связана с продолжительностью ФП, а не с режимом кардиоверсии. 6,7 В частности, сопутствующие заболевания, такие как сердечная недостаточность, гипертензия или старение, вызывают тромбогенное ремоделирование эндокарда, которое сохраняется даже после восстановления синусового ритма (см. , рисунок 1, ). 8 Этот повышенный риск привел к рекомендациям по применению антикоагуляции до и после кардиоверсии.Без адекватной антикоагуляции риск тромбоэмболии, связанной с кардиоверсией, составляет 5–7%. 9 Использование профилактической антикоагуляции может снизить этот риск до <1%. 10–12 Исторически стандартной терапией ФП был варфарин, но в последние годы прямые пероральные антикоагулянты (DOAC) апиксабан, дабигатран, эдоксабан и ривароксабан были одобрены для профилактики инсульта у пациентов с ФП после демонстрации не уступает варфарину в клинических испытаниях. 13–16 Кроме того, клинические данные показывают, что пациенты, получающие терапию DOAC в качестве альтернативы варфарину, могут быть безопасно подвергнуты кардиоверсии. 17–19 В этой статье мы стремимся обсудить рекомендации по использованию антикоагулянтов при кардиоверсии и проанализировать клинические данные в пользу использования DOAC в этом показании.

Руководство и рекомендации по применению антикоагулянтов при кардиоверсии

Для пациентов, перенесших кардиоверсию, важно учитывать продолжительность ФП и предшествующую антикоагуляцию. 20 В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) 2016 года о кардиоверсии говорится, что пациенты, находящиеся в ФП более 48 часов, должны начинать терапию ОАК не менее чем за 3 недели до кардиоверсии и продолжать ее в течение 4 недель после этого (у тех, кто в этом не нуждается). для долгосрочной антикоагуляции). Если трансоэзофагеальная эхокардиография (ТОЭ) доступна и приемлема для пациента, ее можно использовать для исключения большинства тромбов левого предсердия (что исключает процедуру), что позволяет немедленную кардиоверсию вскоре после начала антикоагуляции, но без исключения необходимости ≥4 недели лечения после.ОАЦ терапию следует продолжать до бесконечности у пациентов с повышенным риском развития инсульта. При кардиоверсии ФП ≤48 часов у пациента, не получающего антикоагулянт, рекомендации официально не рекомендуют предварительное лечение ОАС и / или ОО, а советуют врачам следовать установленной практике введения гепарина или гепарина с низкой молекулярной массой (НМГ) с / без ОУ до кардиоверсии.

Тем не менее, большое обсервационное исследование показало, что даже у пациентов с ФП продолжительностью ≤48 часов может быть зависимый от продолжительности риск тромбоэмболии. 21 В современных руководствах рекомендуется отложить кардиоверсию и терапию антагонистами витамина K (VKA) на 3 недели после выявления тромба левого предсердия или левого предсердия у пациентов с ФП, несмотря на длительное лечение антикоагулянтами. Использование ОО до кардиоверсии является спорным: хотя существуют некоторые данные, подтверждающие его использование, 22,23 утверждается, что имеющихся данных недостаточно для обоснования его стоимости. Кроме того, ОО может не обнаружить небольшие тромбы, обследование ОО является трудоемким, а в небольших медицинских центрах может отсутствовать необходимый опыт для выявления тромбов. 24,25

Практическое руководство Европейской ассоциации сердечного ритма 26 дает следующие рекомендации по использованию DOAC в кардиоверсии (см. Рисунок 2 ). Во-первых, при кардиоверсии пациента с ФП в течение ≥3 недель с DOAC важно спросить о приверженности. В случае сомнений ОО следует выполнить до кардиоверсии. При кардиовертировании ФП> 48 часов у пациента, не получающего DOAC, стратегия с по меньшей мере одной дозой DOAC за ≥4 часа до кардиоверсии является безопасной и эффективной при условии, что ОО выполняется до кардиоверсии.Альтернатива — по крайней мере 3 недели хорошо приверженной терапии DOAC до запланированной кардиоверсии. Тот же сценарий применяется, когда точная продолжительность AF не может быть установлена ​​с уверенностью, что часто имеет место. При кардиоверсии ФП, которая определенно длится ≤48 часов у пациента, не получающего антикоагулянтную терапию, рекомендуется придерживаться институциональной практики с гепарином / НМГ с / без ОО. Большинство учреждений предпочитают вводить антикоагулянты с НМГ или нефракционированным гепарином до кардиоверсии у большинства этих пациентов.Учитывая растущие данные проспективных исследований, таких как X-VERT (Изучить эффективность и безопасность перорального приема ривароксабана один раз в день для профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с фибрилляцией предсердия, не относящейся к сердцу, запланированных для кардиоверсии; NCT01674647) и ENSURE-AF (Edoxaban vs Warfarin) у субъектов, подвергающихся кардиоверсии фибрилляции предсердий; NCT02072434), замена ДОК до введения кардиоверсии на DOAC представляется оправданной.

Пациенты с задокументированным тромбом левого предсердия не должны подвергаться кардиоверсии.Тщательно отслеживаемый мониторинг международного нормализованного соотношения (МНО) при терапии ВКА до тех пор, пока не рекомендуется разрешение тромба (при необходимости с мостиковым соединением гепарина), при условии, что данные испытаний не подтвердили одинаково эффективный и безопасный курс с DOAC в этом сценарии. Кроме того, пациенты должны быть осведомлены о важности соблюдения режима лечения и его стойкости, так как пропущенные дозы DOAC приводят к неоптимальной антикоагуляции и повышенному риску тромбоэмболических осложнений.

В феврале 2017 года Американская кардиологическая ассоциация опубликовала научное заявление относительно ведения пациентов, принимающих DOAC, в условиях неотложной помощи и перипроцедурных условиях. 27 Рекомендации для пациентов, перенесших кардиоверсию, были аналогичны европейским рекомендациям. Пациенты должны быть антикоагулированы в течение ≥3 недель до плановой кардиоверсии. Если нет, то следует выполнить ОО, чтобы исключить наличие придатка левого предсердия или тромба левого предсердия. Если приверженность пациента к терапии является неоптимальной (как минимум две пропущенные дозы) или под вопросом, то следует рассмотреть ОО. Если у пациента обнаружен придаток левого предсердия или тромб левого предсердия, следует рассмотреть возможность применения альтернативного антикоагулянта, уделяя особое внимание постоянному применению антикоагулянта во время перехода. 27

Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Практические проблемы, связанные с антикоагулянтом варфарина

Ограничения, связанные с использованием варфарина, хорошо документированы и включают меж- и внутри-индивидуальные различия в значениях МНО, взаимодействия лекарств и лекарств и требования к частому тестированию МНО. Использование варфарина может также отсрочить кардиоверсию из-за трудоемкого характера начала варфарина и трудностей в достижении целевого МНО между 2 и 3 до кардиоверсии и поддержании его стабильно в этом диапазоне. 25 Ретроспективное исследование 288 последовательных пациентов с ФП, назначенных для плановой кардиоверсии, показало, что средняя продолжительность лечения до кардиоверсии варфарином составляла 12 недель, что намного превышает рекомендованные 3 недели. 28 Поскольку для достижения терапевтического эффекта варфарину требуется несколько дней, пациенты с острой ФП обычно получают внутривенный гепарин или подкожный НМГ, пока они ожидают стабильных значений МНО и кардиоверсии. В недавнем исследовании 346 пациентов, принимавших ВКА до плановой кардиоверсии, 55.2% имели субтерапевтическую МНО до кардиоверсии. 29 Эти данные подчеркивают необходимость более эффективных вариантов антикоагуляции у пациентов, нуждающихся в кардиоверсии.

Применение прямых пероральных антикоагулянтов у пациентов, перенесших кардиоверсию

Фармакологические характеристики DOAC делают их хорошо подходящими для использования в условиях кардиоверсии. Их быстрое начало действия (2–4 часа), короткий период полувыведения и предсказуемая фармакокинетика и фармакодинамика дают потенциальную выгоду от их начала в амбулаторных условиях и могут потенциально снизить уровень госпитализации и связанные с этим расходы.

Апостериорный анализ данных рандомизированной оценки долгосрочной антикоагулянтной терапии (RE-LY; 1,983 кардиоверсии у 1270 пациентов), 17 Апиксабан для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ARISTOTLE; 743 кардиоверсии в 540 пациенты), 18 Ривароксабан один раз в день, пероральный ингибитор прямого фактора Xa по сравнению с антагонизмом витамина K для профилактики инсульта и эмболии при фибрилляции предсердий (ROCKETAF; 460 кардиоверсий у 321 пациента) 30 и эффективная антикоагуляция с фактором Xa в следующем поколении в факторе Xa Мерцательная аритмия-тромболизис при инфаркте миокарда 48 (ENGAGE AF-TIMI 48; 632 кардиоверсии у 365 пациентов) 31 Испытания показали, что тромбоэмболические осложнения и обильные кровотечения после кардиоверсии были нечастыми, и их частота статистически не отличалась от случаев, наблюдаемых при ВКА, когда период антикоагулянтной предкардиоверсии длительный (т.е.е. пациенты на хронической поддерживающей дозе антикоагуляции). Однако это были нерандомизированные наблюдения.

Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Безопасность дабигатрана у пациентов, перенесших электрическую кардиоверсию, также была продемонстрирована в двух других ретроспективных исследованиях. Первое (n = 525) показало, что среднее время лечения до кардиоверсии было значительно ниже для дабигатрана (25 дней) по сравнению с варфарином (35 дней; р <0,01). 32 Во втором исследовании приняли участие 631 пациент, в том числе 570, которые не получали ОАК-терапию, когда был начат дабигатран, и контрольная группа варфарина (n = 166).Среднее время от начала дабигатрана до первой кардиоверсии было 32 дня против 74 дней с варфарином. Кроме того, лечение дабигатраном в течение 1 месяца до кардиоверсии было связано с низкой частотой тромбоэмболии (0,53% в течение 30 дней наблюдения) даже у пациентов, не получавших антикоагулянт. 33

Использование DOAC для кардиоверсии представляется экономически эффективным и повышает эффективность услуг кардиоверсии. В ретроспективном исследовании изучалось влияние дабигатрана как альтернативы варфарину на эффективность амбулаторной службы электрической кардиоверсии. 34 Всего было проанализировано 242 процедуры, выполненных 193 пациентам за 36-месячный период. Пациенты, получавшие дабигатран, имели значительно более низкие показатели пересмотра сроков по сравнению с теми, кто получал варфарин (9,7% против 34,4%; р <0,001). Промежуток времени между первоначальной оценкой и кардиоверсией был на 22 дня короче для тех, кто принимал дабигатран, чем варфарин (р = 0,0015). 34

Недавний метаанализ исследований RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48 и X-VeRT показал, что кратковременные случаи тромбоэмболических и основных геморрагических событий после кардиоверсии были низкими с DOAC и подобными к тем, которые наблюдаются на дозированной VKA терапии. 35

Проспективные исследования по исследованию прямых пероральных коагулянтов у пациентов, перенесших кардиоверсию

В исследовании X-VeRT, проспективном рандомизированном контролируемом исследовании у пациентов с ФП, перенесших плановую кардиоверсию, ривароксабан сравнивали с VKA. 19 Пациенты были рандомизированы на дозу ривароксабана 20 мг один раз в день перорально (15 мг один раз в день у пациентов с клиренсом креатинина 30–49 мл / мин) или варфарином / другим VKA по усмотрению исследователя.Целевой МНО составил 2,5 (диапазон 2,0–3,0). Исследователи имели возможность использовать парентеральный антикоагулянтный препарат в дополнение к терапии VKA, особенно до кардиоверсии, до получения целевого МНО. В группе ранней стратегии кардиоверсии ривароксабан или ВКА давали за 1–5 дней до предполагаемой кардиоверсии и продолжали в течение 6 недель после кардиоверсии. В группе стратегии отсроченной кардиоверсии пациентам давали либо ВКА, либо ривароксабан в течение ≥3 недель и ≤8 недель до кардиоверсии.Первичным результатом эффективности было сочетание инсульта, транзиторной ишемической атаки, периферической эмболии, инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти. Первичным результатом безопасности было сильное кровотечение. Обратите внимание, что исследование не было достаточным, чтобы показать значимость на конечных точках с ишемией или кровотечением, так как для этого потребовалось бы участие около 30 000 пациентов. Частота обеих конечных точек была сопоставимой между группами, получавшими ривароксабан и VKA, с численной тенденцией к снижению исходов ишемии и кровотечений у пациентов, получавших ривароксабан.Кроме того, ривароксабан был связан со значительно более коротким временем кардиоверсии по сравнению с ВКА. Из всей когорты 77,6% перенесли кардиоверсию после антикоагуляции в течение целевого диапазона времени, главным образом из-за неспособности достичь адекватной антикоагуляции (ривароксабан: 1 пациент, ВКА: 95 пациентов). Среди пациентов, перенесших отсроченную кардиоверсию, 77% пациентов в группе ривароксабана и 36% тех, кто получил ВКА, перенесли кардиоверсию в пределах целевого диапазона времени (р <0.001). 19 Следует отметить, однако, что в этом исследовании почти 60% пациентов, получавших лечение ривароксабаном, подвергались ОО, а пациенты с тромбом левого предсердия были исключены.

На сегодняшний день в крупнейшем проспективном клиническом исследовании кардиоверсии персистирующей ФП в исследовании ENSURE-AF сравнивалось применение эдоксабана с эноксапарином-варфарином у пациентов, перенесших электрическую кардиоверсию. 36 Пациенты (n = 2199) были стратифицированы в соответствии с кардиоверсионным подходом (TOE или не-TOE) и случайным образом распределены для приема эдоксабана (n = 1095) или эноксапарин-варфарина (n = 1 104).

В отличие от испытания X-VeRT, оптимизированная стратегия соединения эноксапарина была выбрана для плеча компаратора, чтобы сократить время достижения МНО и охватить переходные субоптимальные периоды антикоагуляции одним варфарином. 36 В слое ОО кардиоверсия должна была проводиться в течение максимум 3 дней после рандомизации. Пациенты в группе эноксапарин-варфарин с МНО <2,0 получали минимум одну дозу эноксапарина и варфарина до кардиоверсии, и эти препараты продолжались до МНО> 2.0 было получено. Измерения проводились один раз каждые 2-3 дня до достижения терапевтического диапазона. После достижения терапевтического диапазона пациенты прекратили прием эноксапарина и продолжают прием варфарина до конца лечения (28-й день после процедуры). Пациенты в группе эноксапарин-варфарин с МНО> 2 во время рандомизации получали только варфарин. Доза была скорректирована для достижения и поддержания терапевтического МНО 2–3. Впоследствии пациенты посещали запланированные учебные визиты, но проходили специальные проверки МНО, если исследователь посчитал это необходимым.Пациенты в группе эдоксабана должны были начать лечение по крайней мере за 2 часа до кардиоверсии. Следующая доза эдоксабана была принята на следующий день после кардиоверсии, а затем продолжалась ежедневно до 28 дня после кардиоверсии. Первичной конечной точкой эффективности при ENSURE-AF была комбинация инсульта, системной эмболии, инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности, и она показала сходную частоту для эдоксабана и эноксапарина-варфарина (0,5% против 1,0% соответственно; отношение шансов [ИЛИ], 0,46 ; 95% ДИ [0,12–1,43]). Основное различие между группами лечения было в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, с одним событием в группе эдоксабана и пятью событиями в группе эноксапарин-варфарин (0.1% против 0,5% соответственно). Частота серьезных кровотечений у пациентов, получавших эдоксабан, была низкой и сопоставимой с таковой, рандомизированной на эноксапарин-варфарин в течение 2 месяцев наблюдения (0,3% против 0,5% соответственно; ОШ: 0,61; 95% ДИ [0,09–0,13]). Внутричерепных кровотечений в исследовании не было зарегистрировано ни в одной из групп лечения. О смертельных кровотечениях в группе эдоксабана не сообщалось, по сравнению с одним пациентом в группе эноксапарин-варфарин. Результаты не зависели от того, руководствовалась ли кардиоверсия ОО, что наблюдалось примерно у половины пациентов в каждой из групп эдоксабана и эноксапарина. 36 В отличие от исследования X-VeRT, введение эноксапарина привело к лучшему лечению VKA, что позволило большему количеству пациентов в руке VKA достичь требуемого МНО и подвергнуться кардиоверсии. Однако из-за низкой частоты ишемических событий во время кардиоверсии исследования ENSURE AF и X-VeRT не были статистически достоверными для демонстрации значимости.

Третье проспективное исследование кардиоверсии EMANATE (apixaban, NCT02100228) скоро сообщит об использовании DOAC у пациентов с ФП.

Другие проспективные рандомизированные клинические испытания проводятся на пациентах, намеченных для кардиоверсии, но у которых обнаружение ООТ тромба левого предсердия исключает кардиоверсию: RE-LATED-AF (дабигатран, NCT02256683) и X-TRA (ривароксабан, NCT01839357).В исследовании X-TRA разрешенный или уменьшенный тромб (оцениваемый централизованно с помощью слепых независимых судей) был очевиден у 60,4% модифицированной популяции пациентов, намеревающихся лечить, включая двух пациентов с двумя тромбами, разрешенными в каждом случае, демонстрируя потенциал ривароксабана в этой обстановке. 37

Практические преимущества, предлагаемые пряными пероральными антикоагулянтами в кардиоверсии

Быстрое начало действия DOAC предлагает потенциальную выгоду от их инициирования в амбулаторных условиях и может потенциально снизить уровень госпитализации и связанные с этим расходы.На основании результатов исследования ENSURE-AF, недавно диагностированный и не имеющий антикоагуляции пациент с AF может быть назначен на эдоксабане, а процедура кардиоверсии назначена уже через 2 часа после начала лечения с помощью подхода под руководством ОО или по выбору Кардиоверсия может быть выполнена через 3 недели без ОО, что устраняет риск перенесения кардиоверсии из-за неадекватного INR.36. Использование DOAC гарантирует, что кардиоверсия может произойти в запланированное время, что является преимуществом, поскольку предотвращает перепланирование.Однако важным элементом для стресса для пациента является необходимость в идеальном соблюдении режима приема лекарств (один раз в день в случае эдоксабана).

Заключение

С расширением использования DOAC в повседневной клинической практике возникло несколько практических проблем, в том числе вопросы кардиоверсии. Кардиоверсия восстанавливает синусовый ритм при ФП и может улучшить сердечные симптомы, но связана с повышенным риском тромбоэмболии. Хотя варфарин может снизить эти риски, его использование связано с задержкой процедур из-за его медленного начала действия.Напротив, DOAC действуют быстро, имеют короткий период полураспада и предсказуемую фармакокинетику. Два рандомизированных клинических исследования, X-VERT и ENSURE-AF, продемонстрировали эффективность и безопасность ривароксабана и эдоксабана соответственно в этих условиях. Обнаружено, что по сравнению с варфарином или другими ВКА оба сокращают время между введением и кардиоверсией и могут способствовать большей предсказуемости при планировании кардиоверсии. Результаты текущих и будущих исследований добавят дополнительные данные для информирования об оптимальном использовании этих агентов.

,

Антикоагуляция при фибрилляции предсердий

Тромботический материал при фибрилляции предсердий (AF) обычно развивается в придатке левого предсердия в результате снижения кровотока и застоя, возможной дисфункции эндотелия и состояния гиперкоагуляции, о чем свидетельствуют повышенный уровень фибриногена, D-димера, тромбоглобулина и фактор тромбоцитов 4 уровня. 1 В исследовании Framingham Heart Study процент инсультов, связанных с ФП, резко возрастает с 1,5% у пациентов в возрасте 50–59 лет до 23.5% в возрасте 80–89 лет. 2 У пациентов с гипертонией в анамнезе, но без предварительного диагноза клинической ФП, субклиническая ФП предрасполагает их к эмболическим событиям. 3 Недиагностированная тихая ФП является вероятной причиной криптогенных инсультов, 4,5 и субклинические эпизоды ФП связаны с тихим инфарктом мозга, особенно у пациентов с диабетом 6,7

Частота возникновения ишемических инсультов, связанных с ФП, у пациентов в возрасте ≥80 лет увеличилась в три раза за последние 25 лет, несмотря на введение антикоагулянтов, и, согласно прогнозам, к 2050 году увеличится в три раза. 8 Среди пациентов с ФП, имеющих умеренно-высокий риск развития инсульта и получающих антикоагулянтную терапию, пациенты с персистирующей ФП имеют более высокий риск тромбоэмболических осложнений и худшую выживаемость по сравнению с пациентами с пароксизмальной ФП. 9 Риск инсульта одинаков у пациентов с и без клапанной болезни. 10 Последовательные ЭКГ, холтеровское мониторирование мобильной амбулаторной телеметрии, внешние записывающие и записывающие петлевые записывающие устройства обнаруживают ФП после удара в 23.7% пациентов. 11 Однако ФП, возникающая рано после инсульта, может быть вызвана временным нейрогенным механизмом, а ФП, возникающая через несколько месяцев после инсульта, может быть случайным открытием; следовательно, нельзя сделать вывод, что причина криптогенного инсульта была выявлена ​​у всех пациентов, у которых обнаружена постинсультная ФП. 11

Антикоагулянт

Варфарин и антитромбоцитарные препараты с установленными дозами снижают риск инсульта примерно на 60% и 20% соответственно у пациентов с ФП. 12 В общем, оральная антикоагуляция предпочтительна у пациентов с CHA2DS2-VASc баллом ≥2 и без антикоагуляции у пациентов с баллом 0 (см. Рисунок 1 и Таблица 1 ). У пациентов с баллом CHA2DS2-VASc 1, антикоагуляция должна быть индивидуальной, так как риск инсульта низкий. 13 Тем не менее, пациенты в возрасте> 65 лет, особенно женщины, подвержены высокому риску ишемического инсульта, 14 , и у этих лиц антикоагулянт снижает уровень смертности. 15,16 Риск кровотечения оценивается такими схемами, как системы оценки HAS-BLED, ATRIA и HEMORR2HAGES. 17 Оценка HAS-BLED ≥3 указывает на «высокий риск». Новые пероральные антикоагулянты в настоящее время рекомендуются при не клапанной ФП в качестве потенциальной альтернативы варфарину. Нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают риск как серьезных кровотечений, так и тромбоэмболии у пациентов с антикоагуляцией при ФП. 18

аспирин

Защитная ценность ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в качестве монотерапии поставлена ​​под сомнение, и есть опасения, что она может даже увеличить риск инсульта у пожилых пациентов (в возрасте> 75 лет). 19,20 Варфарин превосходит аспирин у пациентов в возрасте> 75 лет, предлагая 52% снижение годового риска сочетанной конечной точки инсульта, внутричерепного кровоизлияния и периферической эмболии (1,8% против 3,8%; лечение фибрилляции предсердий Бирмингема) стареющего исследования [BAFTA]). 15 Таким образом, использование аспирина для профилактики инсульта у пациентов с ФП должно быть ограничено теми, кто отказывается от любой формы пероральной антикоагуляции, 21 или, возможно, теми, у кого CHA2DS2-VASc оценка 1.1

аспирин и клопидогрел

Комбинация аспирина и клопидогрела обеспечивает повышенную защиту по сравнению с одним аспирином, хотя и с повышенным риском сильного кровотечения, 22 и является предпочтительной, когда варфарин противопоказан. Тем не менее, аспирин и клопидогрель вместе обеспечивают меньшую защиту, чем один варфарин (ОР 1,44 для инсульта, периферической эмболии, ИМ и сосудистой смерти). 22 У пациентов с ишемическим инсультом, несмотря на международное нормализованное отношение (МНО) 2.0–3,0, следует рассматривать нацеливание на более высокий МНО (3,0–3,5), а не добавлять антитромбоцитарный агент, поскольку основной риск кровотечения начинается при МНО> 3,5. 23

варфарин

Варфарин — это рацемическая смесь изомеров, которая ингибирует синтез витамин К-зависимых факторов коагуляции. Эффективная доза варфарина значительно варьируется среди людей в результате генетических изменений его рецепторов, обмена веществ через систему цитохрома P450 (CYP) и взаимодействия с другими лекарственными средствами, витаминами и зелеными овощами. 1

Риск AF увеличивается с INR> 3,5–4,0. Рекомендуемые значения INR для AF — 2–3. Фармакогенетическое тестирование для направляющих доз посредством генотипирования для вариантов CYP2C9 и VKORG1, которые связаны с уменьшенным клиренсом и, следовательно, с уменьшением потребности в варфарине, не является клинически полезным. 24 Пациенты, начинающие прием варфарина, могут подвергаться повышенному риску инсульта в течение первых 30 дней лечения, вероятно, из-за быстрой дезактивации белков S и C, двух эндогенных антикоагулянтов. 25 В случаях высокого риска варфарин следует начинать с сопутствующего низкомолекулярного введения гепарина в течение первых 3–5 дней лечения. Недавно сообщалось о повышении уровня коронарной кальцификации у пациентов, находящихся на длительной терапии антагонистами витамина К. 26

не витамин К пероральные антикоагулянты

Пероральные антикоагулянты, не содержащие витамина К (NOAC), являются прямыми ингибиторами тромбина (дабигатрана) или фактора Ха (ривароксабана, апиксабана, эдоксабана).Тромбин катализирует заключительную стадию в каскаде коагуляции, превращая фибриноген в фибрин. Фактор Ха в сочетании с фактором Ва опосредует активацию протромбина в тромбин. У пациентов с не клапанной ФП (т. Е. Не с механическими клапанами или заболеванием митрального клапана) они связаны с относительным снижением риска внутричерепного кровоизлияния и геморрагического инсульта на 50% по сравнению с варфарином, который также сохраняется у пожилых пациентов. Нет необходимости в частом лабораторном мониторинге и корректировке дозы. 27,28 Основными проблемами, связанными с NOAC, являются отсутствие антидотов и специальных анализов для измерения антикоагулянтного эффекта, а также значительно более высокая стоимость, чем у варфарина. 29 Следует также отметить, что во все основные клинические испытания варфарина были включены пациенты без тяжелой почечной недостаточности (CrCl <25–30 мл / мин), и всегда следует учитывать функцию почек, особенно при лечении дабигатраном (см. Таблицу ). 2 ). Они не показаны пациентам, находящимся на гемодиализе, потому что они могут спровоцировать случайное кровотечение.30 NOAC не взаимодействуют с пищей, но с ингибиторами (или индукторами) переносчиков P-гликопротеина и CYP3A4. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном назначении таких препаратов, как верапамил, амиодарон и дронедарон. У пациентов, принимающих варфарин, переключение на новый препарат целесообразно, когда МНО <2. Способ действия новых пероральных антикоагулянтов в каскаде коагуляции представлен в Рисунок 2 . Сравнение новых антикоагулянтов представлено в таблицах 3–5 .EHRA опубликовало практическое руководство по применению NOAC у пациентов с ФП (www.NOACforAF.eu). 31

прямые ингибиторы тромбина

Дабигатран

Дабигатран является предпочтительным варфарином при не клапанной ФП, как это рекомендовано Европейским обществом кардиологов 21 и Канадским обществом сердечно-сосудистой системы. 32 В 2010 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США утвердило дабигатран в дозе 150 мг два раза в день (CrCl> 30 мл / мин) или 75 мг два раза в день (CrCl 15–30 мл / мин) на основе результаты исследования рандомизированной оценки долгосрочной антикоагулянтной терапии (RE-LY). 33 Однако в длительном многоцентровом продолжении лечения дабигатраном у пациентов с мерцательной аритмией (RELY-ABLE) в течение 2,3 лет непрерывного лечения дабигатраном отмечалась более высокая частота крупных кровотечений с дабигатраном по 150 мг два раза в день. по сравнению с 110 мг и аналогичными показателями инсульта и смерти. 34 Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) утвердило дозу 110 мг два раза в день и 150 мг два раза в день для не клапанной ФП. Плановая кардиоверсия может быть выполнена у пациентов, принимающих дабигатран в течение не менее 3 недель. 21 Дабигатран из организма через почки и не дается рекомендации по дозировке для очистки <15 мл / мин. У пожилых пациентов разумна уменьшенная доза (75 мг два раза в день), особенно для лиц старше 80 лет. Может безопасно использоваться вместе с аспирином. 33,36 Более высокий риск крупных и желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с варфарином наблюдается у афроамериканцев и пациентов с хроническим заболеванием почек, но риск внутричерепного кровоизлияния остается ниже. 37 Основными побочными эффектами дабигатрана являются диспепсия и боль в животе (11%), а также повышение уровня трансаминаз на 0,9–2,0%, хотя с частотой, сходной с частотой, вызываемой варфарином. Там нет доказательств токсичности печени, как это наблюдается с ximelagatran.

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Тенденция в исследовании RE-LY к увеличению количества ИМ в группе дабигатрана по сравнению с варфарином не была подтверждена в последующем после-специальном анализе. 38 Недавний метаанализ семи исследований, включая RE-LY, выявил более высокий риск развития ИМ (1.19% против 0,79%; р = 0,03), , 39, , и это также наблюдалось в недавнем исследовании по вторичной профилактике венозной тромбоэмболии (RE-MEDY). 40 Однако в недавнем отчете Датского реестра (4978 пациентов на дабигатране и 8,936 пациентов на варфарине) показатели смертности, тромбоэмболии легочной артерии и ИМ были ниже при применении дабигатрана по сравнению с варфарином. Инсульт / системная эмболия и частое кровотечение были одинаковыми в двух группах лечения. 41 Время тромбина в разбавленной плазме (разбавленный ТТ с использованием прямого анализа ингибитора гемоклота) и время свертывания экарина являются точными методами оценки антикоагулянтного эффекта дабигатрана.Дабигатран продлевает частичное частичное время тромбопластина (АПТВ) и время протромбина (ПТ), но корреляция не является линейной для определения дозировки. 42 Тем не менее, в присутствии нормального АПТВ дабигатран вряд ли будет способствовать кровотечению, и АЧТВ может использоваться в чрезвычайных ситуациях в качестве приблизительной оценки. 43

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Антидоты

Для неспецифических и специфических антидотных ингибиторов тромбина см. Статью Рахмата и Липа «Мониторинг эффектов и антидотов пероральных антикоагулянтов без витамина К» в этом выпуске журнала.

Ингибиторы Фактора Ха

Apixaban

Apixaban, пероральный ингибитор фактора Ха, одобрен в Европе и Канаде, а также FDA для не клапанной ФП и может быть наиболее экономически эффективным NOAC. 29,44 Апиксабан продемонстрировал снижение риска инсульта или системной эмболии без значительного увеличения риска сильного кровотечения или внутричерепного кровоизлияния у пациентов с ФП, для которых терапия антагонистом витамина К была неподходящей (апиксабан против аспирина; исследование AVERROES). 45 В исследовании Apixaban для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ARISTOTLE) было установлено, что апиксабан превосходит варфарин в профилактике эмболического или геморрагического инсульта и приводит к меньшему кровотечению и снижению смертности (снижение на 11%; p = 0,047). 46 Преимущества apixaban были замечены как в пароксизмальной и постоянной / постоянной ФП. 47 Показано, что частота внутричерепных кровотечений значительно ниже у пациентов, получавших апиксабан, чем с варфарином, независимо от функции почек. 48 Преимущества apixaban независимо от сопутствующего использования аспирина 49 или возраста пациентов. 50

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Подразделение исследования ARISTOTLE также показало, что кардиоверсия ФП может быть безопасно выполнена у пациентов, получавших апиксабан. 51 Препарат метаболизируется в печени через P450-зависимые и -независимые механизмы, и 25% выводится почками.Не рекомендуется для использования у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Апиксабан также не рекомендуется для пациентов, получающих сопутствующее лечение сильными ингибиторами как CYP3A4, так и P-гликопротеина, таких как азольные антимикотики и ингибиторы протеазы ВИЧ, и его следует использовать с осторожностью у пациентов, принимающих рифампицин, фенитоин, карбамазепин и фенобарбитал. Имеются ограниченные клинические данные о пациентах с CrCl 15–29 мл / мин, и препарат не рекомендуется пациентам с CrCl <15 мл / мин.Анализы антифактора Ха могут быть использованы для оценки антикоагулянтного эффекта. APTT и PT пролонгированы апиксабаном, но их нельзя использовать для определения дозировки, поскольку корреляция нелинейна, особенно с PT. 42 Одновременный прием с дилтиаземом приводит к повышению уровня апиксабана.

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Rivaroxaban

Ривароксабан является пероральным ингибитором фактора Ха, который был одобрен FDA и EMA для нефункционального ФП.В исследовании ROCKET-AF (исследование эффективности и безопасности ривароксабана с варфарином для профилактики инсульта и системной эмболии нецентральной нервной системы у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий) ривароксабан не уступал варфарину (INR 2 –3) у пациентов с не клапанной ФП для профилактики инсульта или системной эмболии и с более низкой частотой внутричерепных кровотечений, но с более высокой частотой желудочно-кишечных кровотечений. 52 В рамках данного исследования ривароксабан продемонстрировал равную безопасность и эффективность с варфарином у пациентов в возрасте> 75 лет. 53 Период полураспада rivaroxaban составляет 7-11 часов, но фактор Xa ингибируется до 24 часов, что позволяет один раз в день. Его биодоступность увеличивается с потреблением пищи. Препарат метаболизируется в печени через P450-зависимые и -независимые механизмы и не рекомендуется пациентам, получающим сопутствующее лечение сильными ингибиторами как CYP3A4, так и ингибиторов P-гликопротеина (см. Раздел «Апиксабан»). Препарат не рекомендуется пациентам с CrCl <15 мл / мин.Анализы анти-фактора Ха используются для оценки антикоагулянтного эффекта. 21 APTT и PT пролонгированы ривароксабаном, но они не могут быть использованы для определения дозировки, поскольку корреляция не является линейной. 42 Тем не менее, длительное кровотечение PT может быть связано с ривароксабаном, и PT может использоваться в качестве приблизительной оценки в случае чрезвычайных ситуаций. 43

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Edoxaban

Edoxaban был продемонстрирован как не уступающий варфарину в отношении профилактики инсульта или системной эмболии и, как было показано, связан со значительно более низкой частотой кровотечений и смертности от сердечно-сосудистых причин (исследование ENGAGE AF-TIMI 48), и он одобрен FDA , 54 Обе дозы 30 и 60 мг не уступали варфарину, но в анализе намерения лечить с дозой 60 мг была тенденция в пользу эдоксабана.

Бетриксабан

Бетриксабан также был найден эквивалент варфарина. 55

Антидоты

Информацию о неспецифических и специфических антидотах к ингибиторам фактора Ха можно найти в статье Rahmat and Lip, «Мониторинг эффектов и антидотов против пероральных антикоагулянтов, не содержащих витамин К», в этом номере журнала.Хотя клинический опыт ограничен, антидоты для ингибиторов Ха должны быть эффективными для всех доступных агентов.

Переход между NOACs / Варфарин

Переход от одного антикоагулянта к другому является периодом высокого риска для инсультов и кровотечений. Разумная стратегия состоит в том, чтобы уменьшить дозу NOAC вдвое, запустить варфарин и остановить NOAC, когда INR составляет ≥2. Когда пациент принимает варфарин, NOAC запускается после прекращения терапии и трехдневных измерений МНО для определения значения <2. 56

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Заключение

В заключение, новые не витамин К-зависимые пероральные антикоагулянты, т.е. прямые ингибиторы тромбина или Ха, представляются более безопасными и более эффективными, чем варфарин, в профилактике тромбоэмболии у пациентов с не клапанной ФП (т. Е. Отсутствием протезных клапанов или ревматического митрального клапана). клапанная болезнь).

,

антикоагулянт | Пример предложения

антикоагуляции еще нет в кембриджском словаре. Ты можешь помочь!

В центре внимания были темы: сердечная недостаточность, мерцательная аритмия и антикоагуляция , отношение пациентов и легкость доступа к информации для пациентов.Такая относительно высокая частота обусловлена ​​тем, что у наших пациентов наблюдается недостаточная приверженность и трудности антикоагуляции . Важно отметить, что тип и дозировка антикоагулянта , характеристики пациента и мониторинг терапии не согласованы. Основным недостатком данных, касающихся исходов у беременных с механическими клапанами сердца, является то, что истинная частота антикоагуляционных сбоев неизвестна.Обязательно соблюдать правильную антикоагулянтную и правильную профилактику ревматизма и бактериального эндокардита. Последнее осложнение также не было напрямую связано с имплантацией, но отсутствием антикоагуляции в течение периода наблюдения. Что касается антикоагуляции, то , 12 из 32 пациентов (37.5%) без антикоагуляции у наблюдалась тромбоэмболическая авария. В прошлом мы не использовали никакой формы антикоагуляции у этих пациентов. Эти изменения, по-видимому, связаны с улучшением лечения (например, использование антикоагулянта ) и с более тщательным лечением. На него не влияют добавки кислорода, антикоагулянты , простациклин, дилтиацем, оксид азота или адреналин.Теперь пациент подходит ко второму дню рождения совершенно здорово и неограниченно в своей физической нагрузке, без антикоагуляции или сердечных лекарств. В последнее время доступность небольших портативных устройств позволила пациентам самостоятельно контролировать уровень антикоагулянтов и, после соответствующего обучения, самостоятельно регулировать дозу.Поскольку нет никаких прогностических факторов риска, касающихся лабораторных, гемодинамических и эхокардиографических данных, все пациенты должны иметь пероральную антикоагуляцию на протяжении всей жизни. Однако клиническое значение этого метода по сравнению с пероральной антикоагуляцией будет подтверждено текущим рандомизированным исследованием. В целом эти пациенты должны оставаться на антикоагулянт до 24 часов до запланированной индукции родов.Кроме того, антикоагулянта следует учитывать у всех пациентов с сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией. Данные по женщинам, получавшим другие антикоагулянтные протоколы , несколько более достоверны. Мы также обсуждаем риски и преимущества различных схем для антикоагуляции .Эту опасность можно уменьшить с помощью биопротезов или гомотрансплантатов, которые не требуют антикоагуляции.

Эти примеры взяты из Кембриджского английского корпуса и из источников в Интернете. Любые мнения в примерах не соответствуют мнению редакторов Cambridge Dictionary или издательства Cambridge University Press или его лицензиаров.

антикоагуляции еще нет в кембриджском словаре. Ты можешь помочь!

{{#сообщение}}

{{message}}

{{/сообщение}} {{^ Сообщение}}

Пожалуйста, выберите часть речи и введите предложение в поле «Определение».

{{/сообщение}} Часть речи

Выберите существительное, глагол и т. Д. имя прилагательное наречие восклицание существительное число префикс суффикс глагол

Определение

Отправить Отмена

,

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о