Антикоагулянтная: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий | Беленков

1. January C. T., Wann L. S., Alpert J. S. et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2014. DOI: 10.1016/j.jacc. 2014.03.022.

2. Turakhia M., Solomon M. D., Jhaveri M. et al. Burden, timing, and relationship of cardiovascular hospitalization to mortality among Medicare beneficiaries with newly diagnosed atrial fibrillation. Am Heart J 2013;166:573-80.

3. Kirchhof P., Auricchio A., BaxJ. et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2007;28:2803-2817.

4. Kakkar A. K., Mueller I. , Bassand J.-P. et al. Risk Profiles and Antithrombotic Treatment of Patients Newly Diagnosed with Atrial Fibrillation at Risk of Stroke: Perspectives from the International, Observational, Prospective GARFIELD Registry. Plos One 2013;8 (5):e63479.

5. Rizos T., Guntner J., Jenetzky E. et al. Continuous stroke unit electrocardiographic monitoring versus 24-hour Holter electrocardiography for detection of paroxysmal atrial fibrillation after stroke. Stroke 2012;43:2689-2694.

6. Gladstone D.J., Spring M., Dorian P. et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N. Engl J. Med 2014;370:2467-2477.

7. Friberg L., Engdahl J., Frykman V. et al. Population screening of 75- and 76-year-old men and women for silent atrial fibrillation (STROKESTOP).

ACE. Heart 2010;96:1095-1101.

12. Healey J., Oldgren J., Parekh A. et al. Global variations in the 1-year rates of death and stroke in 15,432 patients presenting to the emergency department with atrial fibrillation in 47 countries: The RE-LY AF Registry; 2012; Munich, Germany.

13. Piccini J. P., Holmes D. N., Ollis D. M. et al. Patterns of atrial fibrillation and treatment trategies vary according to provider specialty across community practice settings: findings from the ORBIT-AF Registry. Circulation 2011;124: A16415.

14. Рунихина Н. К., Остапенко В. С., Шарашкина Н. В. и др. Методические рекомендации по ведению пациентов со старческой астенией для врачей первичного звена здравоохранения. Разработчики: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.

И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Обособленное структурное подразделение «Российский геронтологический научно-клинический центр», 2016

15. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fi brillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37 (38):2893-2962

16. Wolf P. A., Abbott R. D., Kannel W. B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham Study Stroke. Stroke 1991;22:983-988. DOI:10.1161/01. STR. 22.8.983.

17. Hutten B. A., Lensing A. W., Kraaijenhagen R. A., Prins M. H. Safety of treatment with oral anticoagulants in the elderly. A systematic review. Drugs Aging 1999;14:303-312.

18. Fang M. C., Go A. S., Hylek E. M. et al. Advanced age, anticoagulation intensity, and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation. Ann Intern Med 2004;141:745-752.

19. Levi M., Hovingh G. K., Cannegieter S. C. Bleeding in patients receiving vitamin K. antagonists who would have been excluded from trials on which the indication for anticoagulation was based. Blood 2008;111:4471-4476.

20. DiMarco J. P., Flaker G., Waldo A. L. et al. Factors affecting bleeding risk during anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation: Observations from the AFFIRM Study. Am HeartJ 2005;149:650-656.

21. Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation.

Circulation 2012;125:2298-2307.

22. Patel M. R., Mahaffey K. W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N. Engl J. Med 2011;365:883-891.

23. Halperin J. L., Hankey G.J., Wojdyla D. M. Efficacy and Safety of Rivaroxaban Compared With Warfarin Among Elderly Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K. Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Circulation 2014;130:138-146.

24. Halvorsen S., Atar D., Yang H. et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J.

2014;35 (28):1864-1872.

25. Eikelboom J. W., Wallentin L., Connolly S.J. et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011;123:2363-2372.

26. Бойцов С. А., Лукьянов М. М., Якушин С. С. Регистр кардиоваскулярных заболеваний (РЕКВАЗА): диагностика, сочетанная сердечно-сосудистая патология, сопутствующие заболевания и лечение в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; 13 (6):44-50. https://DOI.org/10.15829/ 1728-8800-2014-6-3-827.

27. Coleman C. I., Weeda E. R., Nguyen E. et al. Effectiveness and Safety of Rivaroxaban Versus Warfarin in Patients 80+ Years of Age with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Abstract S3173 presented at the 2017 Scientific Sessions of the American Heart Association (AHA), 11-15 November 2017, Anaheim, CA, USA.

28. Chao T.-F., Liu C.-J., Lin Y.-J. et al. Oral Anticoagulation in Very Elderly Patients with Atrial Fibrillation — A Nationwide Cohort Study. Circulation 2018; CIRCULATION AHA. 117.031658.

29. Yao X., Shah N. D., Sangaralingham L. R. et al. Non-Vitamin K. Antagonist Oral Anticoagulant Dosing in Patients With Atrial Fibrillation and Renal Dysfunction. J. Am Coll Cardiol 2017;69:2779-2790.

30. Nielsen P. B., Skjoth F., Sogaard M. et al. Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K. antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2017;356: j510. DOI: 10.1136/bmj. j510.

31. Zamorano J. L., Greiner W., Sandberg A. et al. Patient preferences for chronic treatment for stroke prevention: results from the European Patients survey in Atrial Fibrillation (EUPS-AF). Annual Congress of the European Society of Cardiology, Munich, 2012.

32. Coleman C. I., Roberts M. S., Sobieraj D. M. et al. Effect of dosing frequency on chronic cardiovascular disease medication adherence. Curr Med Res Opin 2012;28 (5):669-680.

33. Моисеев С. В. Приверженность к антикоагулянтной терапии: проблемы и пути решения. Клиническая фармакология и терапия 2014;23 (4):23-28

34. Diamantopoulos А., Forster F., Evers T. Real-life treatment persistence with newer oral anticoagulants and potential strokes avoided in patients with atrial fibrillation.

ESC Congress 2013, poster P519.

35. Hecker J., Marten S., Keller L. et al. Effectiveness and safety of rivaroxaban therapy in daily-care patients with atrial fibrillation. Results from the Dresden NOAC Registry. Thromb Haemost 2016;115 (5):939-949.DOI: 10.1160/Th25-10-0840.

36. McHorney C. A., Ashton V., Laliberte F. et al. ACC 2017, Washington, DC, USA, 17-19 March 2017; Poster 1252-12306.

37. Ng K. H., Hart R. G., Eikelboom S. W. Anticoagulation in Patiens Ages more 75 years with Atrial Fibrillation: Role of Novel Oral Anticoagulants. Cardiol Ther 2013;2 (2):135-149.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ | Воробьёва | Российский кардиологический журнал

1. Spencer FA, Emery C, Lessard d, et al. the Worcester Venous thromboembolism study: a population-based study of the clinical epidemiology of venous thromboembolism. J gen Intern Med 2006; 21: 722-7.

2. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VtE disease: Antithrombotic therapy and Prevention of thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice guidelines. Chest 2012; 141 (suppl): e419s-e494s.

3. Hylek EM, Regan s, henault LE, et al. Challenges to the effective use of unfractionated heparin in the hospitalized management of acute thrombosis. Arch Intern Med 2003; 163: 621-7.

4. Hull Rd, Raskob gE, Brant RF, et al. Relation between the time to achieve the lower limit of the APtt therapeutic range and recurrent venous thromboembolism during heparin treatment for deep vein thrombosis. Arch Intern Med 1997; 157: 2562-8.

5. 2014 EsC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. the task Force for the diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European society of Cardiology (EsC). Eur heart J 2014; 35: 3033-80.

6. Russian clinical guidelines on the diagnosis, treatment and prophylaxis of venous thromboembolic complications. Phlebology 2010; 4 (1): 4-37. Russian (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. флебология 2010; 4 (1): 4-37).

7. Vorobyeva nM. Optimization of long-term anticoagulant therapy in deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Avtoref. dis. doct. med. nauk. M., 2013: 42 str. Russian (Воробьёва Н. М. Оптимизация длительной антикоагулянтной терапии при тромбозах глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2013: 42 с).

8. Lee Ay, Levine Mn, Baker RI, et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for prevention of recurrent venous thromboembolism in patient with cancer. n Engl J Med 2003; 349: 146-53.

9. hull Rd, Pineo gF, Brant RF, et al. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006; 119: 1062-72.

10. Meyer g, Marjanovic Z, Valcke J, et al. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch Intern Med 2002; 162: 1729-35.

11. Vorobyeva nM, Panchenko EP, Kirienko AI, et al. Warfarin or enoxaparin: what to appoint to the patient with venous thrombosis in the first month of treatment? terapevticheskiy archiv 2009; 81 (9): 57-61. Russian (Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Кириенко А. и. и др. Варфарин или эноксапарин: что назначить больному венозным тромбозом в первый месяц лечения? Терапевтический архив 2009; 81 (9): 57-61).

12. Vorobyeva nM, Panchenko EP, Ermolina OV, et al. Extension of enoxaparin therapy until one month promotes the recanalization of occlusive thrombosed deep veins. terapevticheskiy archiv 2011; 83 (8): 33-7. Russian (Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Ермолина О. В. и др. Продление терапии эноксапарином до одного месяца способствует реканализации окклюзивно тромбированных глубоких вен. Терапевтический архив 2011; 83 (8): 33-7).

13. Vorobyeva nM, Panchenko EP, dobrovolsky AB, et al. Improvement of the recanalization of deep veins and “outcomes” of venous thromboembolic complications at the prolonged enoxaparin therapy. Angiology and vascular surgery 2011: 17 (1): 87-94. Russian (Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., добровольский А. б. и др. Улучшение реканализации глубоких вен и “исходы” венозных тромбоэмболических осложнений при продлённой терапии эноксапарином. Ангиология и сосудистая хирургия 2011; 17 (1): 87-94).

14. Vorobyeva n, Panchenko E, Ermolina O, et al. Prolongation of enoxaparin therapy to one month improves recanalization of occlusive thrombosed deep veins. thrombosis Research 2014; 133 (suppl. 3):s66.

15. Vorobyeva nM, dobrovolsky AB, titaeva EV, et al. Practical aspects of extension of enoxaparin therapy until one month in out-patient conditions in patients with venous thromboembolic complications. Aterotromboz 2014; 1: 33-43. Russian (Воробьёва Н. М., добровольский А. Б., Титаева Е. В. и др. Практические аспекты продления терапии эноксапарином до одного месяца в амбулаторных условиях у больных венозными тромбоэмболическими осложнениями. Атеротромбоз 2014; 1: 33-43).

16. Antithrombotic therapy in patients with stable manifestations of atherothrombosis. national clinical guidelines of VnOK. Cardiovascular therapy and Prevention 2009; 8 (6): Appendix 6. Russian (Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Национальные клинические рекомендации ВНОк. кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8 (6): Приложение 6).

17. schulman s, Kearon C, Kakkar AK, et al. dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. n Engl J Med 2009; 361: 2342-52.

18. the EInstEIn Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. n Engl J Med 2010; 363: 2499-510.

19. the EInstEIn-PE Investigators. Oral Rivaroxaban for the treatment of symptomatic Pulmonary Embolism. n Engl J Med 2012; 366: 1287-97.

20. Agnelli g, Buller hR, Cohen A, et al. AMPLIFy Investigators. Oral Apixaban for the treatment of Acute Venous thromboembolism. n Engl J Med 2013; 369: 799-808.

21. Vorobyeva nM, Panchenko EP. new oral anticoagulants and acetylsalicylic acid in the treatment of venous thromboembolic complications. Aterotromboz 2013; 1: 53-64. Russian (Воробьёва Н. М., Панченко Е. П. Новые пероральные антикоагулянты и аце-тилсалициловая кислота в лечении венозных тромбоэмболических осложнений. Атеротромбоз 2013; 1: 53-64).

22. Vorobyeva nM, Panchenko EP. dabigatran etexilate — new oral anticoagulant for the treatment of venous thromboembolic complications. Aterotromboz 2014; 1: 50-8. Russian (Воробьёва Н. М., Панченко Е. П. дабигатрана этексилат — новый перо-ральный антикоагулянт для лечения венозных тромбоэмболических осложнений. Атеротромбоз 2014; 1: 50-8).

23. Vorobyeva nM. Features of rivaroxaban application in patients with venous thromboembolic complications. Meditsinskiy alfavit 2014; 3 (219): 28-34. Russian (Воробьёва Н. М. Особенности применения ривароксабана у больных венозны-ми тромбоэмболическими осложнениями. Медицинский алфавит 2014; 3 (219): 28-34).

24. Vorobyeva nM, Panchenko EP. Efficacy and safety of long-term dabigatran therapy at atrial fibrillation. Aterotromboz 2014; 2: 2-10. Russian (Воробьёва Н. М., Панченко Е. П. эффективность и безопасность длительной терапии дабигатраном при фибрилляции предсердий. Атеротромбоз 2014; 2: 2-10).

25. Vorobyeva nM, Panchenko EP, dobrovolsky AB, et al. Polymorphisms of CyP2C9 and VKORC1 genes in patients with venous thromboembolic complications in the Moscow population: influence on stability of anticoagulant therapy and frequency of bleedings. terapevticheskiy archiv 2011; 83 (6): 59-66. Russian (Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., добровольский А. б. и др. Полиморфизмы генов СYР2С9 и VКОRС1 у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями в московской популяции: влияние на стабильность антикоагулянтной терапии и частоту кровотечений. Терапевтический архив 2011; 83 (6): 59-66).

26. van tilburg nh, Rosendaal FR, Bertina RM. thrombin activatable fibrinolysis inhibitor and the risk for deep vein thrombosis. Blood 2000; 95: 2855-9.

27. Eichinger s, schonauer V, Weltermann A, et al. thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor and the risk for recurrent venous thromboembolism. Blood 2004; 103: 3773-6.

28. Vorobyeva nM, dobrovolsky AB, titaeva EV, et al. Low level of the thrombin activatable fibrinolysis inhibitor increases the risk of bleedings during long-term warfarin therapy. Lechschiy vrach 2014; 2: 15-20. Russian (Воробьёва Н. М., добровольский А. б., Титаева Е. В. и др. Низкий уровень активируемого тромбином ингибитора фибринолиза увеличивает риск кровотечений в период длительной терапии варфарином. Лечащий врач 2014; 2: 15-20).

29. Vorobyeva nM, dobrovolsky AB, titaeva EV, et al. Low tAFI levels increase the risk of hemorrhagic complications during long-term warfarin therapy. Eur heart J 2012; 33 (Abstract suppl.):342.

30. Wu C, Bates sM. should d-dimer testing be used to predict the risk of recurrence after discontinuation of anticoagulant therapy for a first unprovoked episode of venous thromboembolism? Pol Arch Med Wewn 2009; 119: 225-30.

31. Palareti g, Legnani C, Cosmi B, et al. Risk of venous thromboembolism recurrence: high negative predictive value of d-dimer performed after oral anticoagulation is stopped. thromb haemost 2002; 87: 7-12.

32. Eichinger s, Minar E, Bialonczyk C, et al. d-dimer levels and risk of recurrent venous thromboembolism. JAMA 2003; 290: 1071-4.

33. Palareti g., Legnani C., Cosmi B. et al. Predictive value of d-dimer testing for recurrent venous thromboembolism after anticoagulation withdrawal in subjects with a previous idiopathic event and in carriers of congenital thrombophilia. Circulation 2003; 108: 313-8.

34. Palareti g, Cosmi B, Legnani C, et al. for the PROLOng Investigators. d-dimer testing to determine the duration of anticoagulant therapy. n Engl J Med 2006; 355: 1780-9.

35. Vorobyeva nM, Panchenko EP, dobrovolsky AB, et al. Independent predictors of recurrence of deep vein thrombosis (results of prospective 18-months observation). Cardiology 2010; 50 (12): 52-8. Russian (Воробьёва Н. М., Панченко Е. П., Добровольский А. б. и др. Независимые предикторы рецидива тромбоза глубоких вен (результаты проспективного 18-месячного наблюдения). кардиология 2010; 50 (12): 52-8).

36. Vorobyeva nM, dobrovolsky AB, titaeva EV, et al. d-dimer testing during anticoagulant therapy should be used to indicate patients who need extended anticoagulant therapy. Eur heart J 2013; 34 (suppl. 1): 189.

37. Schulman s, Rhedin A-s, Lindmarker P, et al. A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. n Engl J Med 1995; 332: 1661-5.

38. Agnelli g, Prandoni P, santamaria Mg, et al. three months versus one year of oral anticoagulant therapy for idiopathic deep venous thrombosis. n Engl J Med 2001; 345: 165-9.

39. Agnelli g, Prandoni P, Becattini C, et al. Extended oral anticoagulant therapy after a first episode of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2003; 139: 19-25.

40. Agnelli g, Buller hR, Cohen A, et al. for the AMPLIFy-Ext Investigators. Apixaban for Extended treatment of Venous thromboembolism. n Engl J Med 2013; 368: 699-708.

41. Becattini C, Agnelli g, schenone A, et al. Aspirin for Preventing the Recurrence of Venous thromboembolism. n Engl J Med 2012; 366: 1959-67.

42. Brighton tA, Eikelboom JW, Mann K, et al. Low-dose Aspirin for Prevention Recurrent Venous thromboembolism. n Engl J Med 2012; 367:1979-87.

Антикоагулянтная терапия

Применение препаратов, препятствуюших свертыванию крови, или так называемая антикоагулянтная терапия, заняло свое законное место в лечении заболеваний, сопровождающихся различными тромбозами, лишь в середине двадцатого века, хотя сами вещества, обладающие противосвертывающим действием известны давно. Еще в древности было обнаружено, что ранка, остающаяся после укуса пиявки достаточно долго кровоточит, однако это было лишь наблюдение, т.к. основной целью гирудотерапии (от лат. Hirudo – пиявка) было «отсасывание дурной крови» и не более того. В 30-х годах ХХ века из слюнных желез пиявок было получено вещество, названное гирудином. Однако ни гирудин, ни сама гирудотерапия распространения не получили. Во-первых, по причине трудности соблюдения условий асептики, во-вторых, по причине недоказанности общего антикоагулянтного действия пиявок. Более того, некоторые авторы описывали парадоксальный эффект от их применения – гирудотерапия с успехом использовалась для остановки носовых и горловых кровотечений.

Еще в 80-х годах ХIX века русский ученый И. П. Павлов обнаружил в крови, поступающей в малый круг кровообращения, вещество, затрудняющее ее свертывание. Он же первый высказал предположение о печеночной природе последнего. Лишь через 50 лет это вещество было выделено Хоуэллом из печени быка и названо гепарином (от лат. hepar – печень). Дальнейшими исследованиями шведских авторов Холмгрена и Виландера было показано, что гепарин синтезируется особыми клетками печеночных капилляров – клетками Эрлиха – и является естественным антикоагулянтом. Быстрое и отчетливое противосвертывающее действие гепарина очень подходило для использования его в лечебных целях, однако имелись и некоторые неудобства. Во-первых, гепарин невозможно применять перорально, так как он распадается под действием пищеварительных ферментов и, естественно, теряет свои свойства. Во-вторых, продолжительность его действия невелика, что требует повторных введений препарата каждые четыре часа или длительной капельной инфузии. Все это в сочетании с относительной дороговизной производства гепарина (во всяком случае, по тем временам) заставляло ученых искать более удобные и доступные средства.

В поисках препарата, лишенного недостатков гепарина, были использованы наблюдения, над массовым падежом скота, имевшим место в США в 20-х годам ХХ века. Причиной гибели животных были массивные кровоизлияния во внутренние органы. Этот случай получил название «болезни загнивающего клевера», так как позже выяснилось, что животные получали корм, содержащий донник, в котором в результате плохого силосирования накапливалось токсическое вещество 3:3’-метилен-бис- (4-оксикумарин), обладавшее выраженными антикоагуляционными свойствами. Это вещество было синтезировано Линком и названо дикумаролом. В 1938 году учеными Солондтом и Бестом было высказано предположение о возможности использования дикумарола для лечения тромбозов камер сердца и коронарных артерий, а в 1945 году И. Райтом, Е. Николем, С. Пейджем были описаны первые убедительные результаты применения препарата на практике. Отечественный аналог дикумарола был синтезирован в Уральском филиале ВНИХФИ И. Я. Постовским и М. А. Понюковой в 1946 году и назван дикумарином. Вскоре чешскими химиками Росицким и Фучиком было синтезировано еще одно производное кумарина – препарат пелентан (в России более известный как неодикумарин). Препарат отличался от дикумарина более быстрым наступлением эффекта менее выраженными кумулятивными свойствами и более быстрым выведением из организма. Еще через некоторое время в Ленинградском институте гематологии был синтезирован препарат фенилиндандион, близкий по фармакологическим свойствам к пелентану. Этот препарат, более известный как фенилин, и получил наибольшее распространение в нашей стране.

Каким же образом действуют антикоагуляниты? Чтобы понять механизм их действия, рассмотрим в упрощенном варианте процесс свертывания крови.

В первую фазу процесса свертывания происходит синтез основного фермента тромбина из протромбина, который, в свою очередь, синтезируется в печени. Этот процесс активируется тканевым тромбопластином и ионами кальция. Во вторую фазу под действием тромбина происходит образование фибрина из фибриногена. Нити фибрина и образуют прочный «каркас» тромба.

Исходя из механизмов действия антикоагулянтов, эти препараты делят на две большие группы: прямые и непрямые. Прямые антикоагулянты вмешиваются в процесс свертывания непосредственно, прямо угнетая действие какого-либо фактора. Так гепарин обладает антитромбиновым эффектом, т. е. он препятствует действию тромбина на процесс перехода фибриногена в фибрин. Исходя из этого становится ясно, что прямые антикоагулянты действуют не только в организме (in vivo), но и in vitro.

Механизм действия непрямых антикоагулянтов иной. Обладая структурным сходством с витамином К (викасолом), веществом, участвующим в синтезе протромбина, но не обладая его свойствами, эти препараты вытесняют викасол из процесса синтеза протромбина, снижая концентрацию последнего в крови с возникновением гипокоагуляции. Непрямые антикоагулянты не изменяют свойств крови in vitro, т. к. действуют не на факторы коагуляции, а на процесс их синтеза.

Применение непрямых антикоагулянтов в лечебной практике поставило медиков перед серьёзной проблемой. Было необходимо каким-то образом оценивать степень достигнутой гипокоагуляции, так как при передозировке могли развиться серьёзные осложнения. В результате было предложено определять так называемый протромбиновый индекс. Методика его определения была предложена Квиком, и суть ее заключалась в следующем. К крови пациента, забранной в специальную кювету, содержащую цитрат натрия для предотвращения ее свертывания, добавлялся тромбопластин и ионы кальция, в результате чего происходила активация процесса коагуляции. Время, прошедшее от момента активации до образования нитей фибрина на стенках пробирки, получило название протромбинового времени. Однако более удобным оказалось вычислять не протромбиновое время, а протромбиновый индекс или отношение (ПТИ, ПТО). Индекс является отношением протромбинового времени данного пациента к протромбиновому времени здорового человека (примерно 16 сек.), принятому за 100%. В норме он варьирует от 70 до 110%, а при лечении антикоагулянтами достигает значений в диапазоне от 30 до 60%.

Использование в течение 60-ти лет непрямых антикоагулянтов в клинической практике с контролем за их эффектом с помощью ПТИ показало, что при определении индекса у здоровых людей с нормальной концентрацией факторов протромбинового комплекса, все используемые лабораторные реактивы (так называемые тромбопластины), показывают примерно одну и ту же активность от 14 до 18 сек. Но при определении ПТИ у пациентов, принимающих антикоагулянты, различные тромбопластины дают сильно отличающиеся результаты. К примеру, при 50%-ном понижении концентрации факторов протромбинового комплекса, один тромбопластин дает удлинение времени свертывания плазмы в три раза, а другой реактив – в два. В результате, полученные лабораторные показатели резко отличаются друг от друга. Для характеристики степени реагирования тромбопластинов удлинением времени свертывания на один и тот же уровень снижения концентрации факторов протромбиновогокомплекса был введен показатель чувствительности тромбопластина (не путать с активностью тромбопластина!). Активность тромбопластина может быть приемлемой, к примеру, 15 секунд, но увеличение времени свертывания, соответствующее снижению концентрации факторов протромбинового комплекса на 50%, незначительным (т.е. тромбопластин имеет низкую чувствительность). В результате, такой тромбопластин даст завышенный результат ПТИ, а врач, регулирующий антикоагулянтную терапию, будет увеличивать дозу препарата с опасностью геморрагических осложнений. Если же тромбопластин имеет высокую чувствительность, т.е. резко удлиняет время свертывания при том же 50%-ном снижении концентрации факторов протромбинового комплекса, то даже при незначительном снижении концентрации последних лаборант может выдать низкое значение ПТИ. В этом случае, врач будет необоснованно уменьшать дозу антикоагулянта с опасностью возникновения у больного тромбоза или эмболии.

Для того, чтобы преодолеть возникающую путаницу при определении ПТИ, предпринимаются действия по стандартизации тромбопластинов по отношению к стандартному тромбопластину Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с выведением для каждого вида тромбопластина так называемого международного индекса чувствительности (МИЧ). Тромбопластин не должен давать удлинение времени свертывания на стандартное снижение концентрации факторов тромбопластинового комплекса более или менее, чем на 20% от стандарта ВОЗ. Протромбиновое отношение (время,индекс) стали выражать в виде так называемого МНО (Международное нормализованное отношение). Показатель МНО в единицах уже не будет меняться в зависимости от чувствительности и активности каждого тромбопластина, если известен его МИЧ и активность.

Наиболее точное определение МНО может быть выполнено с помощью коагулометров, основанных на оптическом или механическом методах регистрации свертывания крови. Самым доступным из таких приборов является МИНИЛАБ 701 (рис.1) производства фирмы ЮНИМЕД (г. Москва) (www.unimedao.ru). Показатели МИЧ и активности используемого тромбопластина вводятся в параметры прибора, а результат МНО выдается автоматически.

Однако даже достоверное определение МНО не убавляет огромного количества проблем, возникающих при применении антикоагулянтов.

Синтез протромбина в организме человека зависит от многих факторов, но главный – это количество витамина К, поступающего в организм с пищей. В связи с этим подобрать дозу антикоагулянта, которая бы обеспечивала стабильный уровень МНО достаточно сложно. Поэтому пациенту, получающему антикоагулянты, необходимо регулярно определять этот показатель с тем, чтобы периодически (хотя бы один раз в месяц) корректировать дозу лекарства. А это не всегда возможно, особенно в условиях России, где до ближайшей больницы, способной определить МНО (даже не говоря о точности определения), может оказаться не одна сотня километров. И если для больного, к примеру, варикозным расширением вен голени уровень МНО имеет не фатальное значение, то для человека с механическим протезом клапана сердца значительные отклонения могут привести к смертельному осложнению. Кроме того, нередко наблюдается повышенная устойчивость к антикоагулянтам, когда должный уровень свертываемости удается поддержать лишь назначением больших доз препарата (до 8 таблеток фенилина в сутки).

Абсолютными противопоказаниями для антикоагулянтной терапии являются:

  • язвенная болезнь желудка и другие заболевания желудочно-кишечного тракта с наклонностью к кровотечениям
  • заболевания почек с признаками гематурии или с симптомами явной почечной недостаточности
  • заболевания печени, сопровождающиеся недостаточностью протромбиноообразовательной и желчевыделительной функции (циррозы, хронические гепатиты и холангиты)
  • заболевания крови с нарушением гемостатических механизмов и гипопротромбинемией
  • К- и С-витаминная недостаточность
  • подострый септический эндокардит
  • беременность
  • травмы головного мозга, сопровождающиеся заторможенностью, а также при наличии крови в спиномозговой жидкости

Отдельной проблемой является проведение антикоагулянтной терапии во время беременности из-за повышения риска развития серьезных послеродовых кровотечений. Следует также отметить, что непрямые антикоагулянты пагубно влияют на плод, поэтому их применение во время беременности противопоказано.

 

Рациональная антикоагулянтная терапия при беременности

В настоящее время лечение беременных препаратами, влияющими на систему гемостаза, широко распространено. С трудом найдется пациентка, которой бы за 40 нед беременности не назначали дипиридамол. Распространяется практика «коррекции» некоторых показателей гемостазиограммы антикоагулянтами. По-разному, зачастую совершенно произвольно, определяются продолжительность лечения, сочетание используемых препаратов, отсутствуют лабораторные методы контроля за лечением, доказывающие эффективность и безопасность дозировок антикоагулянтов. Не последнее место занимает и стоимость лечения. Физиологической реакцией организма на беременность является гиперкоагуляция в прокоагулянтном звене системы гемостаза, вероятно, с адекватным ответом антикоагулянтного звена, который трудно оценить ввиду ограниченных возможностей современной клинической биологии. Важно, что уровни маркеров гиперкоагуляции не коррелируют с уровнем клинического риска тромбоза у беременных группы высокого риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) [7].

Рациональная антикоагулянтная терапия беременных представляется нам системой лечения по определенным показаниям с соответствующим лабораторным контролем для коррекции показателей гомеостаза у беременной и предупреждения акушерских осложнений, тромбозов и кровотечений. Предполагается использование дозировок препаратов, фармакологическое действие которых хорошо известно, на срок, необходимый для реализации терапевтического эффекта.

За последние 3 десятилетия существует стойкая тенденция к росту материнской смертности от ВТЭ. Кроме того, в большинстве промышленно развитых стран увеличивается возраст рожающих женщин, растет доля беременных, страдающих тяжелой экстрагенитальной патологией. Успехи современной медицины приводят к увеличению продолжительности жизни пациенток и способствуют наступлению беременности у женщин с системными заболеваниями соединительной ткани, онкологическими заболеваниями, патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринной патологией, болезнями системы крови, антифосфолипидным синдромом и т.д. Правильная диагностика и лечение позволяют улучшить перинатальные исходы при таких тяжелых осложнениях беременности, как привычное невынашивание, синдром задержки внутриутробного роста плода, гестоз. Все перечисленные ситуации связаны с интенсификацией внутрисосудистого тромбообразования как в сосудистом русле беременной, так и в системе маточно-плацентарно-плодового кровотока, поэтому использование коагулогически активных веществ является патогенетически обоснованным. При назначении антикоагулянтов следует помнить, что механизмы тромбообразования различны в артериальном и венозном отделах сосудистого русла, в макрососудах и системе микроциркуляции (дистальнее уровня прекапиллярного сфинктера).

К контингенту беременных, которым показана антикоагулянтная терапия, относятся пациентки с:

1) тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии во время настоящей беременности,

2) механическими клапанами сердца,

3) антифосфолипидным синдромом (при корректно поставленном диагнозе),

4) при тромбофилии: дефекте антитромбина-III, сочетании наследственных тромбофилий, таких как дефицит белков S и C, резистентность к активированному белку С в связи с лейденской мутацией FV, гиперпротромбинемия в связи с мутацией протромбина G20210A, гипергомоцистеинемия, мутация в ингибиторе активатора плазминогена I типа,

5) проявлением артериального тромбоза,

6) неразвивающейся беременностью и снижением числа тромбоцитов и/или фибриногена при их подготовке к опорожнению полости матки,

7) фетоплацентарной недостаточностью, подтвержденной результатами фетометрии, допплеровского исследования и/или гормональных исследований и/или с помощью кардиотокографии.

Целью антикоагулянтного лечения являются предупреждение тромбоэмболических осложнений, кровотечений, улучшение циркуляции крови в системе мать-плацента-плод, обеспечение неосложненного течения и пролонгирования беременности.

По нашему мнению, необходимым и достаточным приемом для профилактики тромбоэмболической болезни (ТЭБ) является использование балльной шкалы оценки риска и назначение антикоагулянтной профилактики, как это практикуется в общехирургической практике [9].

Оценка 1 балл дается при возрасте старше 40 лет, массе тела более 80 кг, наличии полостной хирургической операции в анамнезе, после которой прошло менее 6 мес, значительном варикозном расширении вен нижних конечностей, недавней иммобилизации. В 2 балла оцениваются соблюдение постельного режима более 3 сут, хроническая обструктивная болезнь легких в тяжелой стадии, воспаление кишечного тракта, тяжелая инфекция (пневмония), состояние после родоразрешения (в пределах 1 мес), применение оральных контрацептивов или гормональной заместительной терапии. В 3 балла оцениваются наличие онкологического заболевания, сердечной недостаточности, перенесенного менее 3 мес назад инфаркта миокарда, наличие в анамнезе эпизода ТЭБ. При сумме 5 баллов и более назначают профилактически эноксапарин в дозе 40 мг однократно подкожно до полной мобилизации пациентки, продолжительность лечения до 2 нед.

Факторы риска ВТЭ у беременных объединяют 2 группы [14]. В 1-ю группу входят факторы, касающиеся самой пациентки: возраст старше 35 лет, ожирение (индекс массы тела более 29 кг/м2) в ранние сроки беременности, тромбофилия, венозные тромбоэмболии в анамнезе, выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей, серьезные экстрагенитальные заболевания, например нефротический синдром, наличие инфекции либо воспалительного процесса, иммобилизация, параплегия, гиподинамия при длительных путешествиях, дегидратация, внутривенное введение наркотиков, синдром гиперстимуляции яичников. Во 2-ю группу включены факторы, составляющие осложнения беременности: кесарево сечение, особенно экстренное у роженицы, оперативные роды через естественные родовые пути, массивное акушерское кровотечение, рвота беременных, гестоз.

Более 12 лет назад появилась работа [23] о достоверно бóльших перинатальных потерях у пациенток с такими видами тромбофилии, как дефицит антитромбина-III, белка S, белка С, лейденской мутации FV.

M. de Swiet [29] обращает внимание на возраст беременных и увеличение частоты ТЭБ у беременных старше 40 лет (в 100 раз по сравнению с группой в возрасте 20-25 лет). Дополнительными факторами риска являются избыточная масса тела и наличие в анамнезе более 3 беременностей, оперативные роды (кесарево сечение), подавление лактации эстрогенами. Антенатальные факторы риска ТЭБ включают экстракорпоральное оплодотворение, гестационный диабет, многоплодную беременность и возраст матери старше 35 лет, а постнатальные — гестоз, эклампсию, предлежание плаценты, отслойку плаценты и кесарево сечение [17] .

Методом подтверждения диагноза тромбоза глубоких вен нижней конечности у беременных является компрессионная ультрасонография, а эмболии легочной артерии — вентиляционно-перфузионное сканирование легких [13]. Низкая специфичность D-димера не позволяет использовать этот лабораторный показатель у беременных в качестве лабораторного теста подтверждения ТЭБ [11, 13, 22].

При определении режима лечения обязательно должны соблюдаться следующие условия: во-первых, безопасность препарата для плода и матери; во-вторых, эффективность применяемого режима лечения и/или профилактики, в-третьих, дозировки для начального курса лечения и поддерживающей терапии во время беременности, родов и послеродового периода [13].

Рассмотрим наиболее часто применяемые препараты антикоагулянтного действия, используемые в акушерской практике.

Нефракционированный гепарин (НФГ). НФГ получают из слизистой оболочки кишечника свиней либо из легких крупного рогатого скота. Препараты различных фирм имеют свои особенности фармакодинамики, что, впрочем, нивелируется тем, что дозировки препарата подбираются в зависимости от реакции системы гемокоагуляции пациентки.

А. Постоянное внутривенное введение.

Успех лечения НФГ зависит от достаточной начальной дозы, которая должна составлять по меньшей мере 30 000-35 000 ЕД/сут [13]. Этот режим лечения используется в острых случаях с обязательным контролем за эффективностью и безопасностью лечения с помощью лабораторного теста — показателя активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) [29].

Б. Подкожное прерывистое введение [13]:

а) мини-дозы НФГ: по 5000 ЕД каждые 12 ч без лабораторного контроля;

б) умеренные дозы НФГ: подкожно каждые 12 ч с контролем изменения содержания антифактора Ха до 0,1-0,3 ЕД/мл через 6 ч после инъекции;

в) адаптированные дозы НФГ: подкожно каждые 12 ч, контролируя изменения показателя АЧТВ до величин, превышающих в 1,5-2 раза нормальные, через 6 ч после инъекции.

В. Ингаляции [1].

Показания к назначению ингаляций гепарина:

1) профилактика присоединения акушерских осложнений: гестоза, фетоплацентарной недостаточности;

2) наличие гестоза легкой или средней степени тяжести;

3) декомпенсация сахарного диабета;

4) лечение фетоплацентарной недостаточности.

Ингаляции проводят с помощью ультразвукового ингалятора, разводя гепарин дистиллированной водой 1:4, ингаляции проводят 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. При профилактике гестоза суточная доза составляет 300 ЕД/кг, длительность курса — 7 дней, требуется 2-3 курса, интервал между курсами 2 дня, необходимо прекратить лечение за 10 дней до родоразрешения; при других показаниях суточная доза составляет 500 ЕД/кг, продолжительность курса — 21 день, количество курсов — 1-2, интервал между курсами — 2 нед, необходимо прекратить лечение за 14 дней до родоразрешения.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ). НМГ (табл. 1) получаются путем деполимеризации НФГ азотистой кислотой либо индукцией бензилового кольца и щелочным гидролизом, либо деполимеризацией из амилового нитрата, либо перекисным окислением и, наконец, расщеплением гепариназой [26].

В целом рациональная терапия гепаринами представлена в табл. 2.

Как и НФГ, НМГ не проникают сквозь плацентарный барьер в молоко, являются безопасными для плода и считаются средством выбора для лечения ВТЭ у беременных [10, 13].

Профилактическая доза НМГ тинзапарина, по мнению K. Khasia и соавт. [18], должна составлять 4500 ЕД/сут при массе тела пациентки менее 100 кг и 5000 ЕД/кг при массе более 100 кг. Авторы полагают, что окончательная доза НМГ должна быть установлена с учетом активности антифактора Ха.

В 2001-2005 гг. основным НМГ в Дании, применяемым во время беременности, являлся тинзапарин — 95,2% наблюдений, а на долю далтепарина натрия пришлось 4,8% [4]. По данным A. Andersen и соавт. [4], показаниями к лечению беременных низкомолекулярными гепаринами в Дании являлись эпизод тромбоэмболии с/или без тромбофилии — 37,3%, перинатальные потери и врожденная тромбофилия — 35%, привычный выкидыш и врожденная тромбофилия — 7,2%, другие причины — 20,5%.

Принимая во внимание плохие перинатальные исходы для матери и плода у пациенток с дефицитом антитромбина III, S. Schulman [27] с целью профилактики тромботических осложнений рекомендует назначение НФГ в дозировке, способной увеличить АЧТВ до 1,3-1,5 референсных значений через 5-6 ч после инъекции при трехкратных подкожных инъекциях либо использование НМГ с показателем активности антифактора Ха, равным 0,1-0,2 ЕД/мл.

Антивитамины К (варфарин). Применение антивитаминов К у беременных ограничивается страхом врачей перед возможным тератогенным действием препаратов и риском кровотечения как у матери, так и у плода. Недостатками препаратов следует также считать замедленное начало действия и последействие препарата, непредсказуемый клинический эффект в зависимости от дозы, что требует лабораторного контроля, узкий «терапевтический коридор», множественные взаимодействия с лекарственными средствами и пищевыми продуктами, изменяющие действие препарата [5]. Антивитамины К применяются у беременных с искусственными клапанами сердца, при аллергических реакциях на гепарин, при наличии высокого титра антифосфолипидных антител [29]. Антивитамины К не секретируются в материнское молоко и могут использоваться у кормящих женщин [16].

При сравнении режимов антикоагулянтной терапии у беременных с искусственным клапаном сердца наименьшее число тромбоэмболических и геморрагических осложнений отмечено при тактике использования гепарина в ранние сроки беременности и в период органогенеза до 12 нед, затем при переводе беременных на прием непрямых антикоагулянтов с возвращением к гепаринотерапии перед родами [24].

Многие лекарственные средства влияют на эффективность антивитаминов К; усиливают эффект такие препараты, как эритромицин, ко-тримоксазол, флуконазол, изониазид, метронидазол, амиодарон, клофибрат, пропафенон, пропранолол, сульфинперазон, фенилбутазон, пироксикам, этиловый спирт, циметидин, омепразол. Ослабляют действие антивитаминов К гризеофульвин, нафциллин, рифампин, холестирамин, барбитураты, карбамазепин, хлордиазепоксид, сукральфат [15].

Аспирин. Действие аспирина заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы, что повреждает синтез тромбоксана А2 и метаболизм простагландинов. При этом агрегация тромбоцитов, индуцированная коллагеном, аденозиндифосфатом, тромбином и тромбоксаном А2, снижается [6].

Лечение аспирином обычно проводится вместе с терапией гепарином. Доказана эффективность применения 75 мг аспирина с подкожным введением 5000 ЕД гепарина с интервалом 12 ч либо в сочетании с применением НМГ парнапарина в дозе 0,3 мл подкожно у пациенток с наличием антифосфолипидных антител и привычным выкидышем для улучшения перинатальных показателей [25].

Японские исследователи в 20 подтвержденных наблюдениях ВТЭ у беременных (срок до 30 нед) использовали НФГ с контролем АЧТВ для подбора адекватной дозы с последующим переходом на низкие дозы аспирина после исчезновения тромба; при этом ни у одной пациентки не применяли установку фильтра в нижней полой вене. Необходимость продолжения антикоагулянтного лечения после исчезновения тромбоза отсутствует в японской популяции ввиду того, что отсутствует резистентность к активированному белку С [21].

Существенным вопросом клинической практики является тактика использования антикоагулянтов в родах и после них. Большинство исследователей рекомендуют отмену гепарина за 24 ч до родовозбуждения при программированных родах, а в группе очень высокого риска развития тромбоэмболических осложнений внутривенное введение НФГ отменяют за 4-6 ч до родовозбуждения; при избыточной дозировке гепарина возможно использование раствора протамина сульфата, возобновление антикоагулянтной терапии возможно через 12 ч после родов [13]. В группах высокого риска (например, первый эпизод ТЭБ при беременности, механический клапан сердца с явлениями тромбоза, множественная врожденная тромбофилия с явлениями венозного тромбоза) допустима гепаринотерапия в родах, например, подкожно по 7500 ЕД 2 раза в день [29]. При затяжных родах более 18 ч и если в ближайшие 3 ч роды не произойдут, возможно использование профилактической дозы НМГ [16]. Разработана оригинальная система [19], которая обеспечивает антикоагуляцию в родах у пациенток группы высокого риска, получающих НМГ в лечебной дозе, без опасности геморрагических осложнений.

Накануне программированных родов или планового кесарева сечения начинается инфузия инфузоматом раствора НФГ 15 000 ЕД/24 ч — 625 ЕД/ч, а вечером подкожную инъекцию препарата отменяют.

За 4 ч до родоразрешения (с началом активной фазы родов) или проведения эпидуральной аналгезии при абдоминальном родоразрешении инфузию прекращают и возобновляют через 2-4 ч после родоразрешения.

Лабораторный контроль за лечением антикоагулянтами.

Использование АЧТВ. При режиме контроля непрерывного внутривенного введения гепарина АЧТВ должно быть увеличено в 1,5-2 раза от нормального через 6 ч от начала терапии.

Определение показателя активности антифактора Ха. Сложность использования НМГ в клинической практике обусловлена тем, что эти препараты могут обладать значительной антитромботической активностью in vivo без проявления антикоагулянтного эффекта при лабораторном исследовании в пробирке [26].

Контроль за лечением НМГ осуществляется ежемесячно, при этом уровень антифактора Xа должен составлять 0,5-1,2 ЕД/мл (максимальное значение — спустя 3-4 ч после инъекции) при двукратном назначении препарата и 1,0-2,0 ЕД/мл, если препарат назначается один раз в сутки [13, 16]. При уровне активности антифактора Xа менее 0,4 ЕД/мл у пациентки не будет кровотечения, обусловленного приемом гепарина [29].

При наличии искусственных механических клапанов сердца у беременных при двукратном подкожном введении НМГ пиковые концентрации антифактора Ха должны составлять 0,7-0,8 ЕД/мл и параллельно должна выполняться эхокардиография [2].

Профилактическая доза тинзапарина должна составлять 0,5-0,8 ЕД/мл в течение 2 ч после инъекции, причем при маленькой дозе переходят на подбор дозы по вышеупомянутому показателю [18].

Существует мнение [28] о низкой прогностической ценности определения активности антифактора Хa в отношении прогрессирования тромбоза и риска развития кровотечения.

Контроль за лечением непрямыми антикоагулянтами-антивитаминами К. Для контроля за лечением варфарином в настоящее время применяется международное нормализованное отношение (МНО — INR, international normalized ratio). МНО — это отношение протромбинового времени пациента к контрольному протромбиновому времени, возведенное в степень международного индекса чувствительности используемого тромбопластина. Эти сложности нужны для стандартизации лабораторного реагента тромбопластина, что позволяет сравнивать величины МНО, полученные в любом месте земного шара. Для предотвращения тромбозов МНО должно составлять 2-3, исключение составляют пациентки с механическими клапанами сердца и с антифосфолипидным синдромом, у которых этот показатель должен соответствовать 3-4 [20].

Осложнения антикоагулянтной терапии. К осложнениям при лечении гепарином относятся кровотечения, гепарининдуцированная тромбоцитопения, остеопороз [13]. M. Damodaran и соавт. [10] сообщают о большей кровопотере в родах и о достоверно большем числе врожденных аномалий развития у плодов беременных, получавших НМГ, поэтому, по мнению авторов, лечение НМГ должно основываться на четких клинических показаниях.

В 166 наблюдениях длительного использования НМГ не было случаев развития тромбоэмболических эпизодов либо значительных гематом, как и переломов вследствие остеопороза при хороших перинатальных показателях, хотя в 9,6% наблюдений имелась повышенная кровопотеря после родов [4].

До настоящего времени остается открытым вопрос о профилактическом лечении антикоагулянтами. Их все шире применяют для улучшения перинатальных исходов беременности при сосудистых плацентарных осложнениях [8]. Для решения вопроса о профилактическом применении антикоагулянтов у беременных их делят на группы высокого и низкого риска. В отсутствие других факторов риска повторный эпизод тромбоза или тромбоэмболии у беременных имеет вероятность возникновения, равную 12%, поэтому либо ограничиваются наблюдением, либо назначают аспирин в низких (до 100 мг/сут) дозах. У пациенток группы высокого риска отмечаются более одного эпизода ВТЭ за беременность, тромбофилия, семейный анамнез ТЭБ. Таким пациенткам с момента подтверждения беременности проводятся подкожные инъекции НФГ либо НМГ [29]. Профилактическое назначение НМГ и его эффективность оценены M. Aldea и соавт. [3] у 14 624 беременных. Факторами риска являлись ожирение, наличие варикозно-расширенных вен, миомы матки, артериальной гипертензии, кардиопатии, эпизодов венозного тромбоза в анамнезе. 22% пациенток получали профилактическое лечение НМГ, лечение антикоагулянтами отменяли за 12 ч и возобновляли через 12 ч после родов. Неэффективность гепаринопрофилактики (4 случая венозного тромбоза на фоне применения препаратов) авторы связывают с применением малой дозы препарата (один раз в сутки) и обращают внимание на применение НМГ по показаниям — при имеющихся факторах риска, чтобы чрезмерно не увеличивать стоимость лечения. Вопрос о дозировке гепарина при его профилактическом применении у пациенток с врожденным дефицитом антитромбина поднимается в публикации I. Dubedal и соавт. [12]: суммарно дозы НМГ составили 2500-17 500 ЕД/сут; при суточной дозе менее 7500 ЕД/сут более чем у 50% беременных развились тромбоэмболические осложнения, при более высокой дозе — у 15% (разница достоверна).

Противопоказания к гепаринотерапии:

1) тромбоцитопения — содержание тромбоцитов менее 100 · 109/л;

2) артериальная гипертензия — АД систолическое выше 160 мм рт. ст.;

3) сосудистое или паренхиматозное кровотечение;

4) ацидоз — снижение ожидаемого антикоагулянтного эффекта;

5) печеночная и почечная недостаточность.

Таким образом, назначение антикоагулянтных препаратов беременным должно проводиться по клиническим показаниям группам пациенток с высоким риском развития ВТЭ либо для улучшения перинатальных исходов при настоящей беременности. Контроль за лечением антикоагулянтами не проводится в случае ингаляционной терапии гепарином, применения мини-доз НФГ при подкожном введении до 15 000 ЕД/сут, внутривенном введении до 20 000 ЕД/сут, профилактическом лечении НМГ одной дозой в сутки. Контроль проводится с помощью определенного лабораторного теста в определенное время при подкожном введении НФГ — контроль за изменением АЧТВ до уровня, превышающего норму в 1,5-2 раза через 4-6 ч от момента инъекции препарата, при подкожном введении НМГ контролируют активность антифактора Ха через 4-6 ч после инъекции до уровня 0,3-0,6 или 0,6-1,2 ЕД/мл в зависимости от режима терапии, лечение варфарином проводится под контролем МНО до уровней 1,5-2,5 в зависимости от групп пациенток. Перспективным, надежным и удобным методом лечения беременных является использование варфарина за исключением сроков от 5 до 15 нед беременности (период органогенеза) и срока перед родами, учитывая длительный период полувыведения препарата. Лечение аспирином или курантилом при угрозе развития ВТЭ патогенетически не обосновано и не должно использоваться. Антикоагулянтная терапия должна применяться по показаниям и в течение продолжительного времени, иногда на протяжении всей беременности. Проблемой будущего является разработка методики гепаринотерапии при эмболии околоплодными водами.

Антикоагулянтная терапия

Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)

ELSO Anticoagulation Guideline

Руководство по антикоагуляции ELSO

Содержание:

A. Анализы крови до ECLS                                                                                                3

B. Начальное заполнение контура ECLS                                                                         3

С. Оптимальное дозирование нефракционированного гепарина (НФГ)                       3

1 Болюс НФГ                                                                                                               4

2. Минимальные и максимальные колебания дозировки НФГ                               4

3. Введение антитромбина                                                                                        4

D. Мониторинг терапии НФГ                                                                                             5

1 Время активированного свертывания (ACT)                                                    5

2. Уровни активности анти-фактора Ха (анти-Ха)                                               6

3 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)                      7

4 Тромбоэластография (ТЭГ) и тромбоэластометрия (Rotem)                          7

Е. Потенциальная роль новых антикоагулянтов                                                             8

1. Прямые ингибиторы тромбина (DTI)                                                                 8

2. Новые пероральные антикоагулянты                                                               9

3 Ингибитор фактора-XIIa                                                                                      9

4 Компоненты контура, выделяющие оксид азота (NO) и другие                       9

F. Профилактика и управление кровотечением и тромботическими осложнениями   9

1 Определение порогов кровотечения в различных группах пациентов            10

2 Оптимальная трансфузия продуктов крови                                                       10

3 Антифибринолитическая терапия                                                                       10

4 Рекомбинантный активированный фактор VII (rVIIa)

и концентраты протромбиновых комплексов                                                         11

5.Определение тромботических осложнений у пациента и в контуре                 11

6.Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT)                                              12

G. Компоненты контура                                                                                                       12

1. Контуры с покрытием гепарином или иными веществами                                13

2. Насосы и оксигенаторы                                                                                        13

H. Резюме                                                                                                                             13

I. Авторы                                                                                                                               14

J. Ссылки                                                                                                                              15

 

—————————————————————————————————————————

 

В течение последних 50 лет были сделаны значительные успехи в материалах, компонентах и технологиях, используемых для экстракорпоральной поддержки. Тем не менее, невозможность полностью контролировать взаимодействие крови и биоматериалов экстракорпорального контура вместе с последующим воспалительным и коагуляционным ответом ведут к потенциальным кровотечениям и тромботическим осложнениям. Во время экстракорпоральной поддержки жизни (ECLS) имеется постоянный контакт между циркулирующей кровью и чужеродной поверхностью экстракорпорального контура. В результате этого нормальный физиологический баланс гемостаза смещается к гиперкоагуляционному состоянию с риском тромбоза компонентов контура и пациента.

Для подавления активации гемостаза и предотвращения тромбоза необходимо назначение антитромботической терапии. В идеале, при использовании антитромботической терапии для ECLS активация тромбоцитов и факторов свертывания должна быть ингибирована достаточно для сведения к минимуму образования тромбов в контуре ECLS при сохранении необходимой эндогенной прокоагулянтной активности, чтобы избежать кровотечения у пациента. Однако поддержание такого баланса может быть труднодостижимым. Это руководство кратко описывает некоторые вопросы, которые должны быть рассмотрены при проведении антикоагуляции во время ECLS.

Сайт ELSO содержит общие рекомендации по проведению ECLS, в том числе информацию об антикоагулянтах. Это руководство обеспечивает более детальное обсуждение антикоагулянтов, в том числе использование классических и альтернативных антикоагулянтов, роль антитромбина, методы лабораторного контроля, используемые для облегчения достижения безопасного уровня, эффективную антикоагуляцию для ECLS, а также лечение кровотечения у пациента и тромбоза контура. Это руководство не является пациент-специфичным, так как потребности в антикоагуляции и протоколы, которые используются для новорожденных с дыхательной недостаточностью, будут существенно отличаться от таковых для взрослых с дыхательной недостаточностью или педиатрических кардиохирургических пациентов. Смотрите отдельные протоколы для специфических пациентов для более подробных руководств по антикоагуляции.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 2

А. Анализы крови до ECLS

Когда предполагается, что пациент является кандидатом на ECLS, то следует выполнить базовые лабораторные тесты, если позволяет время и артериальный/венозный доступ. Эти тесты могут включать свертывание цельной крови, ПВ/МНО, АЧТВ, фибриноген, D-димер, время активированного свертывания (ACT), активность антитромбина (ATIII) и тромбоэластографию (ТЭГ) или тромбоэластометрию (Rotem). Следует попытаться, если возможно, исправить значительную коагулопатию путем введения замороженной плазмы (СЗП), тромбоцитов, криопреципитата и витамина К. Коррекция уже существующей коагулопатии до начала ECLS может облегчить управление антикоагуляцией у пациента после начала введения нефракционированного гепарина (НФГ).

B. Начальное заполнение контура ECLS

Имеется множество различных комбинаций компонентов крови, используемых для первичного заполнения контура ECLS. Обычно для первичного заполнения контура используются эритроцитарная масса (ЭрМ) и свежезамороженная плазма (СЗП). Кроме того, могут быть добавлены 50-100 единиц гепарина на каждый пакет ЭрМ, используемый в первичном объеме. В случаях с более ургентным заполнением контура, таких как экстракорпоральная поддержка сердечнолегочной реанимации (ECPR), ECLS может быть начата с кристаллоидным первичным заполнением в ожидании совмещения продуктов крови; тем не менее, также может быть использована неотложная трансфузия несовмещенной ЭрМ. В такой ситуации могут быть введены СЗП (10-20 мл/кг) и тромбомасса (10-20 мл/кг), как только они будут доступны – еще до лабораторных данных, указывающих на необходимость переливания продуктов крови по протоколам.

С. Оптимальное дозирование нефракционированного гепарина (НФГ)

НФГ является противотромботическим средством и наиболее широко используемым системным антикоагулянтом при проведении ECLS. Антикоагулянтный эффект НФГ опосредуется его взаимодействием с двумя эндогенными антикоагулянтами: антитромбином (ATIII) и ингибитором пути тканевого фактора (TFPI). НФГ является сложным гликозаминогликаном, который связывается с АТIIIчерез пентасахаридную последовательность, которая присутствует приблизительно только в одной трети молекул НФГ. После связывания, комплекс НФГ-АТIIIимеет усиленное ингибирующее действие на факторы свертывания крови в сравнении с одним АТIII(1). НФГ ингибирует тромбин после того, как он образован, но не предотвращает образование тромбина и не ингибирует тромбин, уже связанный с фибрином.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 3

1. Болюс гепарина

Пациенты, как правило, получают первоначальный болюс гепарина 50-100 ЕД/кг массы тела в момент катетеризации для ECLS, а затем введение НФГ продолжается в виде непрерывной инфузии в течение ЭКМО. Доза болюса может регулироваться на основании клинических факторов, таких как предшествующее кровотечение, недавно перенесенная операция или искусственное кровообращение (ИК), независимо был ли нейтрализован в какой-либо степени с помощью протамина гепарин, введенный во время ИК. В таких обстоятельствах ТЭГ, выполненная в операционной, или анализ анти-Ха активности вскоре после перевода в отделение интенсивной терапии после операции, могут быть полезны для определения степени остаточного эффекта НФГ.

2. Минимальные и максимальные колебания дозировки НФГ

Когда измеренное ACT падает до 300 секунд или ниже, обычно начинается инфузия НФГ в дозе 7,5-20 ЕД/кг/час с более низким диапазоном доз у взрослых и высоким у педиатрических и неонатальных пациентов, если при этом нет обильного кровотечения. У пациентов, которые имеют значительное кровотечение, или непосредственно после операции на сердце, инфузия НФГ может быть начата не сразу. Терапевтическая антикоагуляция, классически определяемая диапазоном ACT 180-220 секунд, обычно достигается скоростью инфузии НФГ 20-50 ЕД/кг/час. Введение тромбомассы, увеличение диуреза или использование заместительной почечной терапии может привести к увеличению потребности в гепарине для поддержания целевого АСТ. В зависимости от других имеющихся изменений коагуляции, ACT может как недооценивать, так и переоценивать эффект гепарина у детей, что потенциально может вести либо к сверхтерапевтической антикоагуляции и кровотечению, либо субтерапевтической антикоагуляции и возможным тромбозам. В результате, некоторые центры ECLS для новорожденных/педиатрических пациентов используют минимальную дозировку НФГ 10-20 ЕД/кг/час и максимальную дозировку НФГ 40-50 ЕД/кг/час, несмотря на значение ACT.

3 Введение антитромбина

ATIIIсинтезируется в печени и является естественным ингибитором всех серинопротеаз (за исключением фактора VIIa и протеина С), и большинство его антикоагуляционных эффектов является результатом ингибирования тромбина и фактора Ха (1). Поскольку АТIIIв той или иной степени ингибирует большинство ферментов свертывания крови, он является важным эндогенным антикоагулянтом. Младенцы имеют низкую активность ATIIIпо сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. Оптимальная активность ATIIIдля пациента, получающего антикоагуляцию НФГ для ECLS, неизвестна. Тем не менее, у младенцев и детей с возрастающей потребностью в НФГ, с дозировкой >35-40 ЕД/кг/час и/или клинически субтерапевтической антикоагуляцией, приобретенный дефицит АТIIIможет быть фактором, способствующим гепаринрезистентности пациента. Если низкий уровень активности ATIIIподтвержден, может быть рассмотрена возможность введения АТIII. Концентраты ATIII(полученные из плазмы или рекомбинантные) доступны, и некоторые центры рутинно назначают введение ATIIIпри активности АТIII<30 до 80%, в то время как другие будут лечить низкую активность ATIIIтолько при наличии признаков уменьшения эффекта гепарина клинически или на основе низкого ACT, низкого уровня анти-Xa активности или минимального влияния НФГ на результаты ТЭГ с каолином и гепариназой (см дальнейшее обсуждение).

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 4

В программах ECLS, где рутинно вводят АТIII как часть их протокола антикоагуляции, без учета других тестов эффекта НФГ, большинство целевых уровней варьируют от >50% до >100%. Некоторые программы рекомендуют >50% для всех пациентов, в то время как другие предпочитают >80% для новорожденных и >100% для младенцев и детей. Инфузия НФГ может быть снижена до введения концентрата ATIIIиз-за потенциального увеличения антикоагулянтного эффекта НФГ. Некоторые центры эмпирически назначают свежезамороженную плазму при подозреваемом или подтвержденном низком уровне ATIII, однако стандартными переливаниями только СЗП нелегко добиться адекватного уровня активности АТIIIу пациентов на ECLS из-за концентрации АТIIIв СЗП 1U/мл.

Недавнее многоцентровое исследование показало, что за последнее десятилетие значительно увеличилось использование концентрата АТIIIне по прямым показаниям (off-label), особенно у пациентов, получающих ECLS (2). Имеются лишь несколько параллельных исследований, подтверждающих его безопасность или эффективность, и, как результат, влияние трансфузии ATIIIна клинические исходы у критическибольных детей остается неясным. С другой стороны, многие ECLS центры не тестируют уровень активности АТIIIи не назначают концентрат АТIII.

D. Мониторинг терапии НФГ

Оценка коагуляции у больных в критическом состоянии является сложной задачей, и добавление экстракорпорального контура и антикоагулянтов значительно увеличивает степень этой сложности. В идеале, предпочтительно было бы измерить глобальную функцию свертывающей системы invivo, для наилучшей последующей терапии антикоагулянтами. В настоящее время существует ряд тестов, основанных на цельной крови и плазме, для оценки коагуляции invitro; однако у каждого имеются ограничения при использовании для контроля антикоагуляции при ECLS. Существенный недостаток всех анализов, обсуждаемых ниже, в том, что они не являются хорошо стандартизированными. Таким образом, значение анти-Ха (или ACT, или aPTT) измеренное в одной машине или в одной лаборатории, может существенно отличаться от результатов, полученных из того же образца в другой лаборатории. Использование только одного метода мониторинга активности НФГ вероятно больше не является приемлемой практикой ECLS. Тем не менее, использование множества тестов терапии НФГ несколько раз в день, возможно, не имеет необходимости, и будет очень запутанным для членов команды ECLS. В конечном счете, каждая программа ECLS должна выработать свой подход к мониторингу антикоагулянтного эффекта НФГ, который наилучшим образом работает для их пациентов в их центре.

1 Время активированного свертывания (ACT)

ACT использовалось в течение многих десятилетий для контроля терапии НФГ при экстракорпоральных методах и остается наиболее часто используемым тестом при ECLS, диктующим дозировку НФГ (3). ACT – методтестированияцельнойкрови, вкотором

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 5

кровь смешивается с активатором (целит, каолин, стеклянные бусины и т.д.), чтобы выполнить глобальную функциональную проверку гемостаза, включающую важные эффекты эритроцитов и тромбоцитов. Результаты ACT могут зависеть от иных, чем НФГ, факторов, включая анемию, гипофибриногенемию, тромбоцитопению и другие дефициты факторов свертывания, но которые, как мы надеемся, дают точное отражение общего антикоагулянтного статуса пациента. ACT обладает низкой стоимостью и доступна 24 часа в сутки в большинстве центров. Гипотермия и гемодилюция также могут повлиять на результат ACT, и было доказано, что различные устройства для измерения ACT получают различные результаты (4). Из-за некоторых потенциальных недостатков НФГ и только лишь АСТ возможно полезно дополнять время от времени регулярные измерения ACT цельной крови более сложными тестами антикоагуляции, обсуждаемыми ниже.

2. Уровни активности анти-фактора Ха (анти-Ха)

Оптимальный эффект концентрации НФГ для обеспечения адекватной антикоагуляции с отсутствием кровотечения не был определен в надлежащих исследованиях. Измерение exvivoконцентрации НФГ путем титрования протамином является надежным и воспроизводимым, но не так легко доступным или легко автоматизированным. Вне применения ECLS, многие клиники используют анализ активности анти-фактора Ха (анти-Ха) в качестве золотого стандарта для контроля и настройки терапии НФГ и низкомолекулярным гепарином (НМГ) (5). Анти-Ха анализ не является измерением концентрации НФГ, а измерением эффекта НФГ, основанным на способности НФГ катализировать ингибирование фактора Ха антитромбином. В отличие от ACT и АЧТВ, анализ анти-Ха специфичен для антикоагулянтного эффекта НФГ и не зависит от коагулопатии, тромбоцитопении или дилюции. В то же время некоторые лаборатории добавляют экзогенный AT в их анализы анти-Ха, а другие нет, и это может оказывать сильное влияние на результаты. Анализ Анти-Ха без добавления экзогенного AT предпочтительнее, так как результат зависит от активности ATIIIпациента invivo. Поскольку анализы анти-Ха требуют AT для определения результата, то важно установить дефицит АТIII, когда концентрация анти-Xa не увеличивается с увеличением дозы НФГ. Кроме того, на большинство колориметрических наборов для анализа анти-Xa влияют гиперлипидемия, гипербилирубинемия и высокий свободный гемоглобин в плазме (гемолиз), которые могут возникнуть у критически больных и пациентов на ECLS и, в конечном счете, привести к ложным низким уровням анти-Ха (6).

Ряд исследований у больных на ECLS показали превосходную корреляцию анализа анти-Ха и дозы НФГ и плохую корреляцию анализа анти-Ха и АСТ (4, 7, 8). Анти-Ха приблизительно оценивает влияние НФГ влияние на гемостаз. Так как существуют и другие факторы глобального гемостаза, чем формирование фибрина, измерение анти-Ха может время от времени вводить в заблуждение. Несмотря на это беспокойство, регуляция антикоагуляции по анализам анти-Ха растет и может обеспечить значительные преимущества по сравнению с другими методами. Большинство ELSO центров, которые используют анализ анти-Ха как часть их протокола антикоагуляции, используют целевые уровни 0,3-0,7 МЕ/мл (3).

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 6

Тем не менее, анти-Xa наборы также различаются по своей чувствительности к НФГ и подвержены значительным проблемам, связанными со стандартизацией анализов. Таким образом, принятие одного диапазона анти-Xa для всех анализов может привести к противоречивым результатам терапии в разных центрах. Некоторые ECLS центры рекомендуют ежедневное установление целевых терапевтических диапазонов АСТ, основанных на анализах уровней активности анти-Ха и ATIIIв течение более чем десяти лет (7,9). Эта практика стала более распространенной только недавно, поскольку все больше центров получают опыт работы с использованием мониторинга анти-Xa (3). Анти-Ха активность может измеряться более часто, если есть клинические признаки кровотечения или тромбоза.

3 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

АЧТВ является тестом на основе плазмы, в котором используются активатор (силикагель, эллаговая кислота), кальций и фосфолипиды, чтобы измерить время образования фибрина в отсутствие клеточных компонентов. Каждая лаборатория, каждый центр должны установить терапевтический диапазон для результатов АЧТВ, чтобы компенсировать вариабельность ответа АЧТВ реагентов на НФГ (10). АЧТВ может быть полезным тестом у взрослых, где используются умеренные дозы НФГ, и многие программы ECLS для взрослых используют АЧТВ вместо АСТ для контроля и регуляции терапии НФГ. Младенцы имеют удлиненные базовые значения АЧТВ и, в результате, было решено, что АЧТВ будет менее надежным для регуляции терапии НФГ в детской популяции. В настоящее время доступны устройства, которые обеспечивают прикроватные результаты АРТТ; одно из таких устройств, как было показано, хорошо коррелирует с анализами активности анти-Ха у педиатрических пациентов при катетеризации сердца (11). Недавнее исследование у педиатрических больных на ECLS показало, что АЧТВ (клиническая лаборатория и прикроватные устройства) коррелирует с дозой НФГ лучше, чем ACT, и, как ожидалось, корреляция АЧТВ и дозы НФГ улучшается с увеличением возраста пациентов (12).

4 Тромбоэластография (ТЭГ) и Thromboelastometry (Rotem)

Тромбоэластограмма (TEG®) – тест цельной крови у кровати пациента, который показывает вязко-эластические свойства формирования сгустка и измеряет целостность каскада коагуляции с момента образования фибрина до лизиса сгустка, включая вклад тромбоцитов. TEG®/Rotem дает информацию, относящуюся к нескольким фазам свертывания в цельной крови, что крайне полезно для пациентов на ECLS, так как у них может быть больше чем одна причина нарушений свертываемости крови (13). Парные тесты TEG®/Rotem с и без добавления гепариназы (kTEG/hTEG или APTEM/HEPTEM) позволяют оценить коагуляцию в присутствии НФГ. В результате, ответ на НФГ может быть оценен с TEG®/Rotem путем изучения разницы в R или КТ-времени между тестами с и без гепариназы, что может быть полезно, когда есть сомнения в гепаринорезистентности (уровень ACT противоречит анализам анти-Ха). Некоторые центры предпочитают инфузию ATIIIна основе оценки этих параметров, а не только на уровне активности АТIII. Используя TEG®, также возможно оценить степень ингибирования тромбоцитов с помощью арахидоновой кислоты и аденозиндифосфата.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 7

Дополнительные применения TEG®/Rotem включают специфический анализ функции фибриногена, что может указывать на необходимость введения фибриногена (криопреципитата или концентрата фибриногена) у пациентов с активным кровотечением. TEG®/Rotem может также оценить гиперфибринолиз и, в результате, дифференцировать ранний ДВС (короткое время образования фибрина, повышенная прочность сгустка с увеличением процента лизиса) и первичный гиперфибринолиз (сниженная прочность сгустка с увеличением процента лизиса). Это потенциально очень важное применение TEG®/Rotem, потому что основным лечением раннего ДВС является увеличение НФГ, а первичного фибринолиза – антифибринолитики, такие как транексамовая кислота.

Е. Потенциальная роль новых антикоагулянтов

1. Прямые ингибиторы тромбина (DTI)

Прямые ингибиторы тромбина (ПИТ) представляют собой относительно новый класс антикоагулянтов короткого действия, которые связываются непосредственно с активными центрами тромбина, и демонстрируют более предсказуемую фармакокинетику и большее снижение генерации тромбина, по сравнению с НФГ. Эти новые антикоагулянты имеют несколько теоретических преимуществ над НФГ, особенно у детей (14). Во-первых, ПИТ ингибируют тромбин непосредственно, независимо от ATIII, что делает их более надежными у пациентов с низкой или колеблющейся активностью АТ. Во-вторых, ПИТ не связываются с другими белками плазмы или клеточными элементами и, в результате, не склонны к ежедневным колебаниям из-за изменения состава плазмы или количества клеток крови. Поэтому ПИТ могут обеспечить более предсказуемый режим дозирования, ведущий к постоянному антикоагулянтному эффекту с меньшим кровотечением в сравнении с НФГ, что делает их полезными при ECLS. В-третьих, ПИТ ингибируют тромбин как связанный со сгустком, так и циркулирующий, что может вести к повышению эффективности. Наконец, ПИТ не вызывают иммунную тромбоцитопению, такую как гепарининдуцированную тромбоцитопению (HIT). По причинам, рассмотренным выше, в ближайшие годы ожидается растущий клинический опыт с использованием ПИТ при ECLS.

Одной из возможных проблем, которая потенциально ограничивает использование ПИТ, но больше при искусственном кровообращении (ИК), чем при ЭКМО, является отсутствие фармакологического антидота, такого как протамин в случае НФГ. Однако, в отличие от ИК, необходимость обратить вспять антикоагуляцию при ECLS встречается редко. При необходимости, в случае сильного кровотечения, введение ПИТ может быть уменьшено или прекращено, учитывая их относительно короткие периоды полувыведения. Три синтетических ПИТ – аргатробан, бивалирудин и лепирудин – были использованы при ИК, ECLS и VAD; однако, в настоящее время наличие лепирудина ограничено. Использование аргатробана наиболее часто приводится в литературе при ECLS. Инфузия аргатробана начинается с 0,5-1 мкг/кг/мин и регулируется для поддержания АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше базовых уровней, также может, если имеется, использоваться уровень анти-IIa (15). Также описано добавление аргатробана в первичное заполнение контура ECLSи введение начального болюса перед началом непрерывной инфузии (16). Опубликованные дозы бивалирудина, используемые в педиатрической ECLS, включают начальный болюс 0,05-0,5 мг/кг с последующей скоростью инфузии 0,03-0,1 мг/кг/ч, которую в дальнейшем подстраивают до поддержания АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше базового значения или в пределах определенных врачом (17, 18).

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 8

Снижение дозы может быть необходимо в соответствии с более длительным временем ECLSи использованием непрерывной почечнозаместительной терапии. При использовании любых антикоагулянтов следует иметь в виду потенциальное кровотечение.

2.Новые пероральные антикоагулянты

Прямые ингибиторы фактора Xa («xabans») представляют собой новый класс антикоагулянтов, которые непосредственно ингибируют фактор Х без использования ATIIIв качестве посредника. Только один препарат – ривароксабан (Xeralto®) – имеется на рынке, но еще несколько, как ожидается, будут утверждены в ближайшие годы. Доклинические данные показали, что Rivaroxaban влияет на образование тромбина в крови пуповины в дозах, аналогичных используемых у взрослых (19), что предполагает, что его дозирование может быть у новорожденных более простым, чем дозирование НФГ. Ряд пероральных ингибиторов фактора IIa, включая дабигатран и апиксабан, также находятся на доклинических испытаниях. Тем не менее, их энтеральное введение и недостаточность педиатрических исследований, скорее всего, ограничит их использование в педиатрической ECLS в обозримом будущем.

3. Ингибитор FactorXIIa

Использование антител к фактору-XIIa в качестве антикоагулянта для введения при ECLS в исследовании на животных сравнивалось с НФГ. Антитела к фактору XIIa предотвращали отложение фибрина и развитие тромбов так же эффективно, как НФГ. Тем не менее, в отличие от НФГ, терапия антителами не ухудшала гемостатический потенциал, а также не увеличивала кровотечение из ран (20).

4. Контуры, выделяющие NO и другие соединения

Идеальная стратегия антикоагуляции для ECLS – изменить экстракорпоральный контур, чтобы сделать его таким же нетромбогенным, как сосудистый эндотелий.

Среди прочего, эндотелиальные клетки продуцируют простациклин и оксид азота (NO), которые, ингибируя тромбининдуцированную адгезию и активацию тромбоцитов, являются способом поддержания текучести крови. Было показано, что они оба – простациклин и NO – экзогенно добавленные для ингибирования взаимодействия между тромбоцитами и экстракорпоральной поверхностью в экстракорпоральный контур вместе с НФГ, уменьшали активацию и потребление тромбоцитов (21). NO и создание NO высвобождающих полимеров успешно продемонстрированы в модели ВВ ЭКМО на кроликах (42). MAHAMA/NO было первым соединением, инкорпорированным в полимерную матрицу, добавленную в экстракорпоральный контур, которое после контакта с кровью локально выделяло NO на его поверхности без системной гепаринизации. В покрытых MAHAMA/NO контурах значительно уменьшилось потребление тромбоцитов по сравнению с обеими гепаринизированной и негепаринизированной контрольными группами (22).

F. Профилактика и управление кровотечением и тромботическими осложнениями

 

 

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 9

1 Определение пороговых значений кровотечения в различных группах пациентов

Массивное кровотечение определяется как клинически явное кровотечение, связанное с падением гемоглобина (Нв), по меньшей мере, на 20 г/л в течение 24 часов, или кровотечение больше чем 20 мл/кг в течение 24 часов, или потребовавшее переливания более 10 мл/кг эрмассы за тот же период времени. Так же должно рассматриваться как массивное кровотечение забрюшинное, легочное, затрагивающее центральную нервную систему или требующее хирургического вмешательства. Небольшим кровотечением должно считаться кровотечение менее 20 мл/кг/день и требующее трансфузии эрмассы менее 10 мл/кг. Это важно, потому что геморрагические осложнения и потребность в больших объемах переливания эритроцитов связаны с повышенной летальностью в обеих сердечной и несердечной ECLS (23, 24).

2 Оптимальная трансфузия продуктов крови

В большинстве центров в настоящее время протоколы переливания продуктов крови базируются не на доказательной основе, а скорее на основании клинического опыта, исторической литературы и клинических руководств. Пороги для переливания эрмассы варьируются от центра к центру и от типа пациентов, но, как правило, определяются необходимостью замещения любой потери крови и поддержания близким к норме либо нормальным гематокрита (> 35-40%), хотя многие центры ECLS поддерживают низкие пороги гематокрита для гемотрансфузии. PT/INR обычно не увеличены на НФГ и могут являться адекватной оценкой внешнего пути коагуляции. СЗП может вводиться порциями по 10 мл/кг в случае необходимости: если INR>1,5-2,0 и/или имеется значительное кровотечение. СЗП также может использоваться в целях повышения активности ATIII, когда имеется резистентность к гепарину, но предпочтительным является введение концентрата АТ. Криопреципитат может использоваться, если уровень фибриногена <1,0-1,5 г/л. Частые переливания тромбоцитов 10 мл/кг используются для поддержания количества тромбоцитов >100000 клеток/мм3, особенно у новорожденных. Порог для переливания тромбоцитов может быть снижен у более старших пациентов с низким риском внутричерепного кровоизлияния, а также у стабильных пациентов на ECLS. Кроме того, возможна значительная дисфункция тромбоцитов, несмотря на регулярные переливания тромбоцитов; для измерения активности и агрегации тромбоцитов могут быть выполнены тесты функции тромбоцитов. Для пациентов с массивным, угрожающим жизни кровотечением целесообразно использовать агрессивный протокол трансфузии. Для центров с возможностью трансфузии цельной крови, ее можно рассматривать для пациентов с массивным кровотечением в агрессивном протоколе трансфузии.

3 Антифибринолитическая терапия

Антифибринолитические препараты, такие как аминокапроновая кислота (Amicar) и транексамовая кислота (TXA), являются ингибиторами фибринолиза и успешно используются для лечения существенного хирургического кровотечения. Было показано, что Amicar снижает количество хирургического кровотечения у пациентов на ECLS, особенно у кардиохирургических больных, в то время как ТХА снижает послеоперационную кровопотерю, связанной с хирургией врожденной диафрагмальной грыжи (CDH) на ECLS. Впоследствии, какаминокапроноваякислота, таки

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 10

ТХА стали использоваться во многих центрах в попытке уменьшить или предотвратить геморрагические осложнения у пациентов на ECLS, имеющих хирургические операции (25, 26). Тесты TEG®/Rotem могут использоваться для определения существования повышенного фибринолиза как показания для антифибринолитической терапии. TEG®/Rotem также может быть использован для определения противопоказания к антифибринолитической терапии, если пациент имеет гиперкоагуляционный статус, такой как ДВС, когда увеличивается образование фибрина и прочность сгустка, несмотря на активное кровотечение.

4. Рекомбинантный активированный фактор VII (rVIIa) и концентраты комплекса протромбина

Есть несколько сообщений, и у детей и у взрослых, об использования рекомбинантного активированного фактора VII (rFVIIa) для рефракторного кровотечения во время ECLS, несмотря на трансфузию тромбоцитов и коррекцию всех других дефицитов факторов свертывания (27, 28). rFVIIa усиливает образование тромбина и вводится в дозах 40-90 мкг/кг. Во множественных случаях после лечения rFVIIa у пациентов имелось значительное снижение объема кровопотери по дренажам из плевральной полости и уменьшение потребности в трансфузии эрмассы. Тем не менее, имеется несколько случаев сообщений о фатальном тромбозе после введения rFVIIa на ECLS, так что он должен использоваться с особой осторожностью. Поэтому, некоторые центры вводят более низкие дозы rFVIIa (25-50 мкг/кг), и, если требуется больше, чем одна доза, она не вводится чаще, чем через каждые 2-4 часа.

Некоторые центры считают риск значительного тромбоза слишком опасным и не используют rFVIIa, особенно для пациентов на ECLS. Вместо этого некоторые центры предпочитают назначать концентраты протромбинового комплекса (PCC), которые содержат факторы II, VII, IX и X (неактивированные, поэтому потенциально меньше риск тромбоза), а некоторые из них дополнительно содержат протеины C и S. Чтобы корректировать длительные PT и АЧТВ у больных на ЭКМО с активным кровотечением, можно ввести PCC 25-50 международных единиц/кг. Их можно вводить вместе с СЗП, чтобы восполнить фактор VII при использовании 3-хфакторного PCC, но следует избегать при наличии ДВС, и следует пытаться сохранять на нормальном уровне активность АТ.

5 Определение тромботических осложнений у пациента и в контуре

Тромбозы в контуре ECLS, скорее всего, происходят в периоды низкой объемной скорости или ненадлежащей по различным причинам антикоагуляции. Регистр ELSO демонстрирует, что значительные сгустки в контуре или компонентах, требующие замены контура или отдельных компонентов ECLS, происходят у 20% пациентов (29). Сгустки могут быть найдены в любой точке контура, особенно в местах застоя или турбулентного потока, и являются более распространенными на венозной (до оксигенатора) стороне контура, а не на артериальной (после оксигенатора). Образование обширного сгустка, особенно если он связан со значительным гемолизом, может потребовать замены всего контура. Большинство из этих тромботических осложнений происходили с классическим контуром ECLS.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 11

Хотя некоторые тромбозы могут быть большими и клинически очевидными, многие тромботические события, скорее всего, не отмечаются, потому что они являются субклиническими или скрытыми. В одноцентровой серии взрослых посткардиотомных пациентов на ECLS, аутопсия выполнялась у 50% умерших больных, и 75% из них имели клинически нераспознанные послеоперационные тромбоэмболические осложнения, которые включали венозные тромбозы, системную тромбоэмболию, инфаркт мозга и ишемию кишечника (30). Кроме того, чем дольше была продолжительность ECLS, тем более вероятны были тромбоэмболические осложнения. Аналогичная серия аутопсий 29 детей, опубликованная недавно, показала, что у 69% имелись свидетельства системных тромбозов, при этом тромбозы значительно чаще были у детей с врожденным пороком сердца (31). Новые схемы ЭКМО, обсуждаемые ниже, имеют гораздо меньшую частоту тромбозов контура.

6.Гепарининдуцированная тромбоцитопения (HIT)

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT) является заболеванием, характеризующимся тромбоцитопенией и, как это ни парадоксально, повышенным риском тромбоза. Ее часто подозревают в связи с повсеместным использованием гепарина и высокой частотой тромбоцитопении у критических пациентов, но истинная заболеваемость HIT у пациентов в ОРИТ оценивается лишь в 0,3-0,6% (32). Лабораторные тесты для HIT нечувствительны и/или технически трудны, так что предтестовая вероятность HIT должна быть высокой, прежде чем заказывать любой анализ крови. Были предложены несколько систем оценки для определения дотестовой вероятности, но наиболее изученным является «4Ts» (32).

Большинство лабораторий больниц предлагают тест ELISA на основе иммуноферментного анализа, который проверяет наличие любого антитела к конъюгату гепарин-тромбоцитарный фактор 4 (PF4). Тем не менее, лишь только подгруппа активированных гепарин-PF4 антител вызывают HIT, следовательно, этот тест является очень чувствительным, но не очень специфичным, и мы рискуем отменить гепарин пациентам, которые могли бы безопасно его получать. Каждая лаборатория может улучшить специфичность за счет чувствительности (или наоборот), поэтому важно знать силы и ограничения для анализа, используемого в конкретной лаборатории.

Функциональные тесты, такие как высвобождение серотонина или анализ гепарин-индуцированных тромбоцитов, имеют одновременно высокую чувствительность и специфичность. Тем не менее, они технически трудно выполнимы, и поэтому проводятся только в горстке центров в мире. Эти подтверждающие тесты должны выполняться, если имеются высокая предтестовая вероятность, положительный иммуноферментный тест, и если пациент, вероятно, нуждается в гепарине в будущем.

G. Компоненты контура

Системы ECLS ведут к взаимодействию крови с большой площадью поверхности из искусственных биоматериалов. Контакт с синтетической, не-эндотелиальной поверхностью, напряжение сдвига, турбулентность, кавитация и осмотические силы непосредственно повреждают кровь.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 12

Новейшие контуры и компоненты ECLS, с покрытой гепарином или иными веществами поверхностью, могут позволить минимум или отсутствие терапии НФГ в течение от нескольких часов до нескольких дней в целях уменьшения или остановки кровотечения у пациентов; особенно после операций на сердце с ИК или других хирургических манипуляций.

  1. Контуры с покрытием гепарином или иными веществами

Многие центры используют контуры, покрытые гепарином или иными веществами, в попытке сделать их более биосовместимыми и ограничить или устранить необходимость в антикоагулянтах во время ИК и ECLS. Тем не менее, полезные эффекты покрытых контуров могут быть измерены в течение часов и будут слишком недолгими, чтобы быть полезными в течение ECLS, которая может длиться в течение нескольких дней или недель. Хотя выгода от гепаринового или иного покрытия поверхности контура может заключаться в способствовании отложенного старта антикоагуляции при начале ECLS, особенно, когда имеются проблемы с кровотечением, такие как сразу после операции или после ECPR.

  1. Насосы и оксигенаторы

Традиционные роликовые и центробежные насосы, используемые для ECLS, могут вызывать значительный гемолиз; однако, с улучшением технологии, становится меньше проблем с новыми центробежными насосными системами. Ряд исследований показали снижение осложнений, связанных с контуром, и гемолиза при сравнении использования новых центробежных насосов с роликовыми насосами либо традиционными центробежными насосами (33, 34). Мембранный оксигенатор и трубки шунта являются наиболее часто описываемыми местами для образования сгустка, хотя есть надежда, что это будет значительно уменьшаться с новым оборудованием для ECLS (оксигенаторы, насосы, контуры), доступным сейчас. Опыт использования оксигенаторов с полиметилпентеном (PMP) показал, что они являются надежными и долговечными, с ограниченным усилением воспалительной реакции и снижением потребности в трансфузиях, что делает эти оксигенаторы хорошо подходящими для долгосрочного использования при ECLS (35).

H. Резюме

Проведение и мониторинг антитромботической терапии для ECLS может быть сложной задачей. В идеале, функция тромбоцитов и активация гемостаза должны быть ингибированы, чтобы минимизировать образование тромбов внутри контура ECLS и в пациенте, при сохранении эндогенной прокоагулянтной активности для предотвращения геморрагических осложнений. НФГ остается наиболее широко используемым антитромботическим агентом, применяемым для ECLS; тем не менее, существует ряд тестов коагуляции на основе цельной крови и плазмы, которые могут более точно оценить антикоагулянтный эффект НФГ. Каждой программе ECLS придется разработать способ мониторинга антикоагулянтного эффекта НФГ, который лучше работает для их пациентов в их центре. Хорошо, что новые контуры и компоненты ECLS приводят к меньшим тромбозам, гемолизу и другими осложнениям, связанными с контуром, по сравнению с традиционным оборудованием для ECLS. В конечном счете, это

 

 

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 13

упростит и улучшит применение ECLS, что приведет к уменьшению связанных с ECLS осложнений и улучшению результатов лечения пациентов.

Для более детального рассмотрения антикоагулянтов и кровотечения во время ECLS смотрите главу в недавно опубликованном руководстве ELSO (36). Пожалуйста, также смотрите отдельные протоколы антикоагуляции для специфических пациентов для более подробных ориентированных на пациентов руководств по антикоагуляции.

  1. Авторы руководства по антикоагуляции ELSO

Laurance Lequier, Gail Annich, Omar Al-Ibrahim, Melania Bembea, Dan Brodie, Tom Brogan, Shannon Buckvold, Louis Chicoine, Steve Conrad, David Cooper, Heidi Dalton, Jason Frischer, Bill Harris, Robert Mazor, Matthew Paden, Natalie Rintoul, Lindsay Ryerson, Phil Spinella, Jun Teruya, Annie Winkler, Trisha Wong and M. Patricia Massicotte.

 © 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 14

J. Ссылки

1.Pratt C, Church F. Antithrombin: structure and function. Semin Hematol.1991;28:3-9.

2.Wong TE, Huang Y-S, Weiser J, Brogan TV et al. Antithrombin ConcentrateUse In Children: A Multicenter Cohort Study. J Pediatr. 2013.

3.Bembea MM, Annich G, Rycus P, et al. Variability in AnticoagulationManagement of Patients on Extracorporeal Membrane Oxygenation: An International Survey. Pediatr Crit Care Med. 2013;

4.Nankervis CA, Preston TJ, Dysart KC et al. Assessing heparin dosing inneonates on venoarterial ECMO. ASAIO J 2007; 53:111-114.

5.Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular- weight heparin. Chest.2004;126:188S- 203S

6.Nguyen T, Musick M, Teruya J. Anticoagulation Monitoring During ECMO: IsAnti-Factor Xa Assay (Heparin Level) a Better Test? Pediatr Crit Care Med. 2014; 15:178-179.

7.Urlesberger B, Zobel G, Zenz W, et al. Activation of the clotting system duringextracorporeal membrane oxygenation in term newborn infants. J Pediatr. 1996;129:264- 268.

8.Bembea MM, Schwartz JM, Shah N, et al. Anticoagulation Monitoring duringPediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation. ASAIO 2013;59:63-8.

9.Muntean W. Coagulation and anticoagulation in extracorporeal membraneoxygenation. Artificial Organs. 1999;23:979-983.

10.Brill-Edwards P, Ginsberg J, Johnston M, Hirsh J. Establishing a therapeuticrange for heparin therapy. Ann Intern Med. 1993;119:104-109.

11.Kim GG, El Rouby S, Thompson J et al. Monitoring unfractionated heparin inpediatric patients having pediatric cardiac catheterization or cardiac surgery. J Thromb Thrombolysis 2010;29:429-436.

12.Maul TM, Wolff EL, Kuch BA, et al. Activated partial thromboplastin time isbeter trending tool in pediatric extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit Care Med 2012;13

13. Alexander DC, Butt WW, Best JD, et al. Correlation of thromboelastography with standard tests of anticoagulation in paediatric patients receiving extracorporeal life support. Thrombosis Research. 2010;125:387-392.

14. Young G. New Anticoagulants in Children. Hematology. 2008:245-250.

15. Chan V, Monagle P, Massicotte P, and Chan A. Novel pediatric anticoagulants: a review of the current literature. Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21:144-151.

16. Young G, Boshkov LK, Sullivan JE, Raffini LJ, et al. Argatroban therapy in pediatric patients requiring nonheparin anticoagulation: an open-label, safety, efficacy, and pharmacokinetic study. Pediatr Blood Cancer. 2011:56:1103-9.

17. Ranucci M, Ballotta A, Kandil H et al. Bivalirudin-based vs. conventional heparin anticoagulation for postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care 2011:15

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 15

18. Nagle EL, Dager WE, Duby JJ, Roberts AJ, et al. Bivalirudin in pediatric patients maintained on extracorporeal life support. Pediatr Crit Care Med. 2013 May;14(4):e182-8.

19. Novak M, Schlagenhauf A, Bernhard H, Schweintzger S, et al. Effect of rivaroxaban, in contrast to heparin, is similar in neonatal and adult plasma. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011 Oct;22(7):588-92.

20. Larsson M, Rayzman V, Nolte MW, et al. A Factor XIIa Inhibitory Antibody Provides Thromboprotection in Extracorporeal Circulation Without Increasing Bleeding Risk. 2014 Feb;222(6).

21. Jacobson J. Nitric oxide: platelet protectant properties during cardiopulmonary bypass/ECMO. J Extra Corpor Technol. 2002;34:144-147.

22. Annich GM, Meinhardt JP, Mowery KA et al. Reduced platelet activation and thrombosis in extracorporeal circuits coated with nitric oxide release polymers. Crit Care Med. 2000;28:915-920

23. Kumar TK, Zurakowski D, Dalton H et al. Extracorporeal membrane oxygenation in postcardiotomy patients: factors influencing outcome.Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140:330-336

24. Smith A, Hardison D, Bridges B, Pietsch J. Red Blood cell transfusion volume and mortality among patients receiving extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion 2012

25. Downard CD, Betit P, Chang RW, Garza JJ, Arnold JH, Wilson JM. Impact of Amicar on hemorrhagic complications of ECMO: A ten year review. J Pediatr Surg. 2003; 38:1212-1216.

26. van der Staak FH, de Haan AF, Geven WB, Festen C. Surgical repair of congenital diaphragmatic hernia during extracorporeal membrane oxygenation: hemorrhagic complications and the effect of tranexamic acid. J Pediatr Surg. 1997; 32:594-599.

27. Niebler, RA, Punzalan, RC, Marchan M, et al. Activated recombinant factor VII for refractory bleeding during extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit Care Med. 2009; 10; 1-5.

28. Repesse X, Au SM, Brechot N et al. Recombinant factor VIIa for uncontrollable bleeding in patients with extracorporeal membrane oxygenation. Critical Care 2013; 17

29. Extracorporeal Life Support Organization. Registry Report. Ann Arbor: University of Michigan; January 2013.

30. Rastan AJ, Lachmann N, Walther tT, et al. Autopsy findings in patients on postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Int J Artif Organs. 2006; 29:1121-1131.

31. Reed RC, Rutledge JC. Laboratory and clinical predictors of thrombosis and hemorrhage in pediatric ECMO nonsurvivors. Pediatr Dev Pathol. 2001;

32. Cuker A. Clinical and laboratory diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia: an integrated approach. Semin Thromb Hemost. 2014 Feb;40(1):106-14.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 16

33. Byrnes J, McKamie W, Swearingen C, et al: Hemolysis during cardiac extracorporeal membrane oxygenation: A case control comparison of roller umps and centrifugal pumps in a pediatric population. ASAIO J 2011;57:456-461.

34. Kun Yu, Cun Long, Feiloong Hei, et al: Clinical Evaluation of Two Different ECMO Systems: A Single Center Report. Artif Organs 2011;35:733-737.

35. Peek GJ, Killer HM, Reeves R, Sosnowski AW, Firmin RK. Early experience with a polymethyl pentene oxygenator for adult extracorporeal life support. ASAIO J 2002; 48(5):480-2.

36. Lequier L, Annich G, Massicotte P. Anticoagulation and Bleeding in ECLS. Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care, Fourth Edition. ELSO 2012, Ann Arbor

 

Антикоагулянтная терапия венозных тромбоэмболических осложнений: балансируя между рисками

ЖУРНАЛ «АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ» • 

2017 • ТОМ 23 • №3

Лобастов К.В.1, Сапелкин С.В.1,2

1) Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
2) Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва, Россия

Статья представляет собой обзор литературы, касающейся проблемы рецидива венозных тромбоэмболических осложнений и возможностей их вторичной профилактики. Рассмотрены вопросы определения рациональной длительности антикоагулянтной терапии на основании индивидуальной оценки ее пользы и риска. Приведена информация о современных прогностических моделях, позволяющих количественно оценить вероятность возникновения геморрагических и тромботических событий (Vienna prediction model, DASH, HAS-BLED, стратификация по ACCP 2016). Особое внимание уделено эффективности и безопасности применения новых оральных антикоагулянтов и ацетилсалициловой кислоты в рамках вторичной профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Проведен разбор и критический анализ результатов исследования EINSTEIN CHOICE, которое показало высокую эффективность и безопасность применения ривароксабана в дозе 10 и 20 мг в рамках продленной терапии венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, завершивших стандартный 6–12-месячный курс лечения и не имеющих потребности в дальнейшем использовании терапевтических доз антикоагулянтов. Исследование продемонстрировало, что применение ривароксабана в обеих дозировках на протяжении 12 месяцев характеризуется бόльшей эффективностью и сходной частотой возникновения больших и клинически значимых кровотечений по сравнению с приемом 100 мг ацетилсалициловой кислоты. Авторами предпринята попытка определения рациональных показаний для применения 10 мг ривароксабана в рамках продленной антикоагулянтной терапии, что будет возможно после внесения соответствующих изменений в официальную инструкцию к препарату.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: венозный тромбоз, тромбоэмболия легочных артерий, венозные тромбоэмболические осложнения, рецидив, профилактика, антикоагулянты.

Стр. 9

« Назад

Критерии эффективности антикоагулянтной терапии у больных тромбозами глубоких вен нижних конечностей

ЖУРНАЛ «АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ» • 

2015 • ТОМ 21 • №1

Крылов А.Ю.1, Шулутко А.М.1, Серебрийский И.И.2, Верхоломова Ф.Ю.2,3, Хмырова С.Е.1, Петровская А.А.1

1) Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
2) ООО «Гематологическая корпорация»,
3) Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздрава России им. Дмитрия Рогачева, Москва, Россия

Изучены результаты проспективного исследования динамики лабораторных показателей плазменного гемостаза на фоне антикоагулянтной терапии у 60 больных (23 женщины и 37 мужчин) с идиопатическими тромбозами глубоких вен нижних конечностей с целью выработки критериев ее эффективности и безопасности. Антикоагулянтную терапию проводили нефракционированным гепарином по стандартным схемам. Средний возраст больных составил 57,4±13,6 лет. Исследование системы гемостаза, наряду с общеизвестными стандартными лабораторными показателями (АЧТВ, D-димер, фибриноген, уровень протромбина, МНО, ПТИ), включало один из глобальных коагулогических тестов – метод тромбодинамики, основным показателем которой являлась Vs (стационарная скорость роста сгустка). Результаты антикоагулянтной терапии оценивали по динамике клинической симптоматики, результатам ультразвукового ангиосканирования и динамике лабораторных параметров плазменного гемостаза.

Проведенное исследование показало, что антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином с последующим переходом на варфарин является эффективным методом консервативного лечения больных с идиопатическими тромбозами и позволяет добиться лабораторно подтвержденной гипокоагуляции, сопровождаемой клиническими и УЗ-контролируемыми улучшениями. Данные теста тромбодинамики по динамике уменьшения уровня D-димера позволили статистически достоверно выделить группу с отсутствием эффекта гепарина (отсутствия эффекта гипокоагуляции) и высокую чувствительность в выделении групп неэффективной терапии варфарином, что на фоне норма- или гиперкоагуляции является маркером повышенного фибринообразования и, как следствие, высокого риска развития повторного тромбирования у таких больных.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбоз глубоких вен, антикоагулянтная терапия, тест тромбодинамики.

Стр. 36-42

« Назад

Антикоагулянтных препаратов — Использование — NHS

Антикоагулянты используются, если у вас есть риск образования тромбов, которые потенциально могут заблокировать кровеносный сосуд и нарушить кровоток по вашему телу.

Это может привести к нескольким серьезным состояниям, в том числе:

  • инсультов — когда сгусток крови ограничивает приток крови к вашему мозгу, вызывая гибель клеток мозга и, возможно, приводя к необратимому повреждению мозга или смерти
  • транзиторных ишемических атак (ТИА) — также называемых «мини-инсультами», они имеют симптомы, похожие на инсульт, но эффекты обычно длятся менее 24 часов
  • сердечных приступов — когда сгусток крови блокирует кровеносный сосуд, снабжающий ваше сердце, лишает его кислорода и вызывает боль в груди и иногда смерть
  • тромбоз глубоких вен (ТГВ) — когда сгусток крови образуется в одной из глубоких вен вашего тела, обычно в ногах, вызывая боль и отек
  • тромбоэмболия легочной артерии — когда сгусток крови блокирует один из кровеносных сосудов вокруг легких, останавливая приток крови к вашим легким

Кому следует принимать антикоагулянты?

Ваш врач может порекомендовать антикоагулянты для предотвращения вышеперечисленных состояний, если он считает, что вы находитесь в группе риска.

Это может быть потому, что у вас:

  • Тромбы развились в прошлом
  • недавно перенес операцию, которая означает, что вы не можете много двигаться во время выздоровления, например, замена бедра или колена.
  • У
  • была замена аортального клапана — поскольку на поверхности нового сердечного клапана могут образовываться тромбы.
  • мерцательная аритмия — вид нерегулярного сердцебиения (аритмия), который может вызывать образование тромбов в сердце
  • состояние, при котором кровь имеет повышенную тенденцию к образованию сгустков (тромбофилия), например, фактор V Leiden
  • антифосфолипидный синдром — когда иммунная система атакует жиры и белки в кровеносных сосудах, вызывая свертывание крови

Антикоагулянты также иногда используются для лечения тромбов, таких как ТГВ или тромбоэмболия легочной артерии, путем предотвращения увеличения сгустка, в то время как ваше тело медленно его реабсорбирует.

Продолжительность приема антикоагулянтов зависит от того, зачем они нужны. Возможно, вам потребуется принимать их только в течение короткого времени после замены тазобедренного или коленного сустава, но лечение может быть пожизненным, если у вас есть хроническое заболевание, которое увеличивает риск образования тромбов.

Последняя проверка страницы: 31 мая 2018 г.
Срок следующей проверки: 31 мая 2021 г.

Антикоагулянтных препаратов — Рекомендации — NHS

Если вам прописали антикоагулянты, всегда следуйте инструкциям вашего терапевта или другого медицинского работника.

Некоторые из основных вопросов, которые вам необходимо учитывать при приеме лекарств, изложены ниже.

Операция

Если вы принимаете антикоагулянты и вам нужно сделать операцию или инвазивную процедуру, убедитесь, что лечащие врачи знают о ваших лекарствах.

Сюда входят процедуры, используемые для диагностики других состояний, такие как эндоскопия или цистоскопия.

Поскольку антикоагулянты снижают способность крови к свертыванию, существует риск сильного кровотечения, если во время процедуры будет сделан какой-либо разрез (разрез).

Поэтому вам могут посоветовать прекратить прием лекарств перед операцией.

Если у вас стоматологическая процедура, например, удаление зуба, сообщите стоматологу, что вы принимаете антикоагулянты.

Возможно, вам не придется прекращать прием лекарств, но вам может потребоваться сдать анализ крови перед процедурой, чтобы убедиться, что ваши тромбы сгущаются с нужной скоростью.

Прекратите прием лекарств только по совету терапевта или другого медицинского работника.

Беременность

Варфарин обычно не назначают беременным женщинам, поскольку он может повлиять на будущего ребенка.

Может вызвать врожденные дефекты или обильное кровотечение из плаценты или плода.

Иногда его можно использовать во втором триместре, но никогда не следует принимать в течение первого триместра и, в идеале, следует избегать и в третьем триместре.

Новые антикоагулянты апиксабан (Eliquis), дабигатран (Pradaxa) и ривароксабан (Xarelto) также не рекомендуются во время беременности.

Если вы принимаете какие-либо из этих лекарств, вам следует обязательно использовать противозачаточные средства при половом акте, чтобы не забеременеть.

Если вы принимаете антикоагулянты и обнаруживаете, что беременны или планируете начать попытки зачать ребенка, поговорите со своим терапевтом или антикоагулянтной клиникой о прекращении или изменении вашего рецепта.

При необходимости во время беременности можно делать инъекции антикоагулянта, называемого гепарином.

Грудное вскармливание

Обычно варфарин можно принимать во время кормления грудью, но сначала вам следует обсудить это со своим терапевтом или акушеркой.

Гепарин также можно принимать во время грудного вскармливания.

Апиксабан, дабигатран и ривароксабан не рекомендуются при грудном вскармливании, поскольку неясно, безопасны ли они для ребенка.

Если вы принимаете антикоагулянты и кормите грудью или планируете кормить грудью, поговорите со своим терапевтом, антикоагулянтной клиникой или акушеркой, чтобы узнать, нужно ли вам изменить рецепт.

Как избежать травм

Прием антикоагулянтов может повысить предрасположенность к кровотечению в случае травмы.

Старайтесь избегать мелких травм, порезов и ссадин по:

  • осторожность при чистке зубов и бритье (рассмотрите возможность использования мягкой зубной щетки и электрической бритвы)
  • с использованием репеллента против насекомых, чтобы избежать укусов или укусов насекомых
  • использование защиты при работе в саду, шитье или при занятиях спортом

Ваш терапевт или антикоагулянтная клиника могут посоветовать вам избегать контактных видов спорта из-за риска чрезмерного кровотечения.

Прочие лекарства и лечебные средства

Если вы принимаете антикоагулянты, вам следует поговорить со своим терапевтом, антикоагулянтной клиникой или фармацевтом, прежде чем принимать какие-либо другие лекарства, лекарства или добавки.

Сюда входят лекарства, отпускаемые по рецепту, лекарства, покупаемые без рецепта (например, аспирин), и любые лечебные травы (например, зверобой).

Некоторые виды лечения могут остановить действие антикоагулянтов или усилить их действие, что может быть опасно.

Некоторые из лекарств, которые могут влиять на антикоагулянты, включают следующие:

Полный список лекарств, которых следует избегать, можно найти в информационном буклете для пациентов, который прилагается к вашему лекарству.

Еда и напитки

Если вы принимаете антикоагулянты, важно иметь здоровую сбалансированную диету, включающую много фруктов и овощей.

Но вам следует избегать частых изменений количества зеленых овощей, которые вы едите, и клюквенного сока, которые вы пьете, если вы принимаете варфарин.

Продукты с высоким содержанием витамина К, такие как листовые зеленые овощи, нут и печень, могут влиять на работу варфарина.

Вы по-прежнему можете включать их в свой рацион во время приема варфарина, так как клиника соответствующим образом скорректирует вашу дозу, но важно быть постоянным в количестве, которое вы едите.

Не пейте клюквенный сок, пока принимаете варфарин. Он может усилить разжижающий кровь эффект варфарина.

Вам также следует проконсультироваться перед приемом добавок, содержащих витамин К.

На действие варфарина влияет также алкоголь. Если вы принимаете варфарин, не пейте больше 1-2 алкогольных напитков в день и никогда не переедайте.

Эти ограничения на еду и напитки обычно не применяются, если вы принимаете апиксабан, дабигатран и ривароксабан, но вам следует проконсультироваться с вашим терапевтом, антикоагулянтной клиникой или фармацевтом, если вы не уверены.

Последняя проверка страницы: 31 мая 2018 г.
Срок следующей проверки: 31 мая 2021 г.

Варфарин: разжижающее кровь лекарство для лечения и предотвращения образования тромбов

Дозировка и сила

Обычная доза варфарина составляет 10 мг в день в течение первых 2 дней, затем от 3 до 9 мг в день после этого.

Таблетки варфарина бывают четырех различных дозировок. Таблетки и коробки, в которых они поставляются, имеют разные цвета, чтобы вам было легче принять правильную дозу.

Сильные стороны и цвета:

  • 0,5 мг — белая таблетка
  • 1 мг — коричневая таблетка
  • 3 мг — синяя таблетка
  • 5 мг — розовая таблетка

Ваша доза может состоять из комбинации таблеток разного цвета .

Варфарин также выпускается в жидком виде, где 1 мл соответствует 1 мг (коричневой) таблетке.

Жидкий варфарин поставляется с пластиковым шприцем, чтобы помочь вам отмерить нужное количество.

Как принимать

Очень важно принимать варфарин в соответствии с рекомендациями врача. Принимайте один раз в день примерно в одно и то же время.

Варфарин обычно принимают вечером. Это сделано для того, чтобы, если вам нужно изменить дозу после обычного анализа крови, вы можете сделать это в тот же день, а не ждать до следующего утра.

Варфарин обычно не вызывает расстройства желудка, поэтому вы можете принимать его независимо от того, ели вы недавно или нет.

Как долго принимать

Если у вас в ноге или легких образовался тромб, вы, вероятно, примете короткий курс варфарина от 6 недель до 6 месяцев.

Если вы принимаете варфарин, чтобы снизить риск образования тромба в будущем или из-за того, что у вас продолжаются сгустки крови, вероятно, ваше лечение продлится более 6 месяцев, а может быть, и всю оставшуюся жизнь.

Будет ли моя доза увеличиваться или уменьшаться?

Ваша доза варфарина может часто меняться, особенно в первые несколько недель лечения, пока ваш врач не подберет дозу, которая вам подходит.

Зачем мне делать анализы крови?

Целью лечения варфарином является разжижение крови, но не прекращение ее свертывания полностью. Правильный баланс означает, что ваша доза варфарина должна тщательно контролироваться.

Вам нужно будет регулярно сдавать анализ крови, называемый международным нормализованным соотношением (INR). Он измеряет, сколько времени требуется вашей крови для свертывания. Чем дольше ваша кровь свертывается, тем выше МНО.

У большинства людей, принимающих антикоагулянты, соотношение составляет от 2 до 3.5. Это означает, что их кровь свертывается в 2–3,5 раза дольше, чем обычно.

Необходимая доза варфарина зависит от результата вашего анализа крови. Если результат анализа крови повысился или снизился, доза варфарина будет увеличена или уменьшена.

Вы сдадите кровь на анализ в приемной терапевта или в антикоагулянтной клинике местной больницы.

Если результаты вашего анализа крови стабильны, вам может потребоваться анализ крови только раз в 8–12 недель. Если он нестабилен или вы только что начали принимать варфарин, вам может потребоваться сдавать анализ крови каждую неделю.

Желтая книга и карточка предупреждения

Когда вы начнете принимать варфарин, вам могут дать желтую книгу об антикоагулянтах.

Это объясняет ваше лечение. Также есть раздел, в котором вы можете записывать и записывать свою дозу варфарина.

Рекомендуется брать с собой желтую книгу на все приемы по варфарину.

Вам также выдадут карточку с предупреждением об антикоагулянте. Все время носите это с собой.

Он сообщает медицинским работникам, что вы принимаете антикоагулянт.Им может быть полезно узнать об этом в случае неотложной медицинской помощи.

Если вам требуется медицинское или стоматологическое лечение, заранее покажите медсестре, врачу или стоматологу свою карточку с предупреждением об антикоагулянтах.

Сюда входит до вакцинации и плановых сеансов у стоматолога-гигиениста.

Ваш врач может посоветовать вам прекратить прием варфарина или на короткое время снизить дозу до начала лечения.

Если вы потеряли карточку с предупреждением или вам ее не выдали, обратитесь к врачу или в клинику антикоагулянтов.

Что делать, если я забуду его взять?

Важно не забывать принимать варфарин вовремя.

Это не проблема, если вы иногда забываете принять дозу в правильное время.

Но если вы часто забываете, это может повлиять на вашу кровь — она ​​может стать гуще и подвергнуть вас риску образования тромба.

Если вы пропустите дозу варфарина, запишите ее в желтой книге.

Примите пропущенную дозу, как только вспомните.

Если вы не вспомните до следующего дня, пропустите пропущенную дозу и примите свою обычную дозу в обычное время.

Никогда не принимайте более 1 дозы в день.

Если вы часто забываете о дозах, может помочь установка будильника, чтобы напомнить вам.

Вы также можете попросить своего фармацевта посоветоваться о других способах помочь вам не забыть принимать лекарство.

Если вы беспокоитесь, обратитесь в антикоагулянтную клинику или к врачу.

Что делать, если я возьму слишком много?

Если вы приняли дополнительную дозу варфарина, немедленно позвоните в клинику антикоагулянтов.

Возможно, вам потребуется изменить следующую дозу варфарина или сдать анализ крови.

Если вы примете более 1 дополнительной дозы варфарина, у вас может возникнуть серьезное кровотечение.

Что такое антикоагулянты? | Лечение и побочные эффекты

Антикоагулянты — это лекарства, которые предотвращают свертывание крови так же быстро и эффективно, как обычно. Некоторые называют антикоагулянты антикоагулянтами. Однако кровь на самом деле не становится тоньше — просто она не так легко свертывается, пока вы принимаете антикоагулянт.

Антикоагулянты используются для лечения и предотвращения образования тромбов в кровеносных сосудах.Сгустки крови могут блокировать кровеносные сосуды (артерию или вену). При закупорке артерии кровь и кислород не попадают в какую-либо часть вашего тела (например, в часть сердца, головного мозга или легких). Ткань, поступающая из закупоренной артерии, повреждается или умирает, что приводит к серьезным проблемам, таким как инсульт или сердечный приступ. Сгусток крови в большой вене, например сгусток в вене ноги — тромбоз глубоких вен (ТГВ), может привести к серьезным проблемам. Например, это может привести к образованию сгустка, который перемещается из вены ноги в легкие (тромбоэмболия легочной артерии).Антикоагулянты также используются для предотвращения образования тромбов — наиболее частым заболеванием при этом является фибрилляция предсердий (ФП).

Любой человек, получивший травму головы во время приема любого антикоагулянта, должен немедленно отправиться в больницу для компьютерной томографии, которая должна быть выполнена в течение восьми часов после травмы, даже если нет других проблем.

Как и почему свертывается кровь?

В течение нескольких секунд после разрезания кровеносного сосуда поврежденная ткань заставляет крошечные клетки крови (тромбоциты) становиться липкими и слипаться вокруг разреза.Эти активированные тромбоциты и поврежденные ткани выделяют химические вещества, которые вступают в реакцию с другими химическими веществами и белками в крови, называемые факторами свертывания крови. Известно 13 факторов свертывания крови, которые называются римскими числами — от фактора I до фактора XIII. Рядом с порезом быстро происходит сложный каскад химических реакций с участием этих факторов свертывания крови.

Заключительный этап этого каскада химических реакций — преобразование фактора I (также называемого фибриногеном — растворимым белком) в тонкие нити твердого белка, называемого фибрином.Нити фибрина образуют сеть и захватывают клетки крови и тромбоциты, которые образуют твердый сгусток.

Если в кровеносном сосуде образуется сгусток крови, это может вызвать серьезные проблемы. Таким образом, в крови также есть химические вещества, предотвращающие образование сгустков, и химические вещества, растворяющие сгустки. Существует баланс между образованием и предотвращением образования тромбов. Обычно, если кровеносный сосуд не поврежден или не разрезан, баланс склоняется в пользу предотвращения образования сгустков внутри кровеносных сосудов. Однако иногда внутри кровеносного сосуда образуется сгусток, который не был поврежден или разрезан.

Как действуют антикоагулянты?

Антикоагулянты взаимодействуют с химическими веществами, необходимыми для образования сгустков или факторов свертывания.

Варфарин, аценокумарол и фениндион блокируют действие витамина К, который необходим для выработки некоторых факторов свертывания, описанных ранее. Блокирование витамина К предотвращает легкое образование тромбов, увеличивая время, необходимое для образования фибрина. Обычно эти лекарства полностью подействуют через два-три дня.

Дабигатран, апиксабан, эдоксабан и ривароксабан препятствуют действию химического вещества крови, называемого тромбином, что, в свою очередь, предотвращает образование фибрина из фибриногена.Дабигатран связывается с тромбином. Апиксабан и ривароксабан останавливают образование тромбина. Все четыре лекарства действуют быстро — в течение двух-четырех часов.

Когда используются антикоагулянты?

Антикоагулянты назначаются, если у вас уже есть сгусток крови, наиболее частой причиной которого является тромбоз глубоких вен (ТГВ) и / или сгусток в легком, называемый тромбоэмболом легочной артерии (ТЭЛА). в этих случаях они предотвращают увеличение сгустка. Другая причина, по которой они используются, — это риск образования тромба (профилактика).Примеры людей, которые подвержены риску образования тромба, включают любого, у кого есть:

Каковы возможные побочные эффекты?

При приеме антикоагулянтов существует ряд возможных побочных эффектов, и перечислить все из них здесь невозможно. Однако основным побочным эффектом всех антикоагулянтов является кровотечение. Людям, которые принимают варфарин, аценокумарол и фениндион, необходимо регулярно сдавать анализы крови, чтобы определить, насколько быстро кровь сворачивается. Полный список возможных побочных эффектов и предостережений см. В листовке, прилагаемой к вашей конкретной торговой марке.

Эти лекарства иногда вступают в реакцию с другими лекарствами, которые вы можете принимать. Итак, убедитесь, что ваш врач знает о любых других лекарствах, которые вы принимаете, в том числе о тех, которые вы купили, а не прописали.

Что, если у меня начнется кровотечение во время приема антикоагулянта?

Одним из признаков того, что вы принимаете слишком много антикоагулянта, является легкое кровотечение или синяк. Кроме того, при кровотечении оно может не прекратиться так быстро, как обычно. Если во время приема антикоагулянта возникает какой-либо из следующих серьезных побочных эффектов кровотечения, вам следует срочно обратиться к врачу и сделать анализ крови:

  • Прохождение крови в моче или стуле (фекалиях). Примечание : кровь в фекалиях может быть ярко-красной. Но если у вас кровотечение из желудка или тонкой кишки, ваши фекалии могут стать черными или сливовыми. Это называется мелаена. Если у вас мелаена, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
  • Сильное кровотечение во время менструации или другое обильное вагинальное кровотечение (у женщин).
  • Сильный синяк.
  • Продолжительные носовые кровотечения (продолжительностью более 10 минут).
  • Кровь у вас больная (рвота).
  • Кашель с кровью.
  • Если вы порезались или у вас возникло другое кровотечение, вам следует как можно скорее обратиться за медицинской помощью, если кровотечение не остановится так быстро, как вы ожидали.

О чем еще мне следует помнить при приеме антикоагулянта?

Любой человек, получивший травму головы во время приема любого антикоагулянта, должен немедленно отправиться в больницу для компьютерной томографии, которая должна быть выполнена в течение восьми часов после травмы, даже если нет других проблем.

Некоторые другие важные вещи, которые следует учитывать:

  • Если вы проходите какое-либо лечение, вы всегда должны сообщать лечащему врачу, что вы принимаете антикоагулянт.Важно, чтобы они знали, что вам может потребоваться больше времени, чтобы остановить кровотечение.
  • Если вы принимаете варфарин, вы всегда должны иметь при себе желтую брошюру о лечении антикоагулянтами, которую вам выдадут. Это в случае неотложной ситуации, когда врачу нужно знать, что вы принимаете варфарин и в какой дозе.
  • Если вам предстоит операция или инвазивный тест, вам может потребоваться временно прекратить прием антикоагулянта.
  • Сообщите стоматологу, что вы принимаете антикоагулянт. Большинство стоматологических операций не сопряжено с риском неконтролируемого кровотечения.Однако для удаления зубов и хирургического вмешательства вам может потребоваться временно прекратить прием антикоагулянта.
  • Вы должны ограничить количество алкоголя, которое вы пьете, максимум одной или двумя единицами в любой день и никогда не злоупотреблять алкоголем.
  • В идеале старайтесь избегать занятий, которые могут вызвать ссадины, синяки или порезы (например, контактные виды спорта). Даже работа в саду, шитье и т. Д. Может подвергнуть вас риску порезов. Будьте осторожны и используйте защитные средства, например, подходящие садовые перчатки при работе в саду.
  • Будьте особенно осторожны при чистке зубов или бритье, чтобы избежать порезов и кровоточивости десен.Попробуйте использовать мягкую зубную щетку и электрическую бритву.
  • Старайтесь избегать укусов насекомых. Используйте репеллент при контакте с насекомыми.

Кто не может принимать антикоагулянт?

Вы не можете принимать антикоагулянт, если:

  • беременны.
  • У меня язва желудка.
  • Кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт).
  • Примите определенные лекарства, которые могут влиять на действие вашего антикоагулянта.
  • У вас сильное кровотечение, которое не лечится.
  • Собираетесь на операцию, где у вас может быть сильное кровотечение.
  • У вас очень высокое кровяное давление.
  • У вас сильно снижена функция почек — это только для дабигатрана.

Полный список людей, которые не могут принимать антикоагулянты, можно найти в листовке, прилагаемой к вашему лекарству.

Как использовать схему желтых карточек

Если вы считаете, что у вас возник побочный эффект одного из ваших лекарств, вы можете сообщить об этом в схеме желтых карточек.Вы можете сделать это в Интернете по адресу www.mhra.gov.uk/yellowcard.

Схема желтой карточки используется для информирования фармацевтов, врачей и медсестер о любых новых побочных эффектах, которые могут вызвать лекарства или любые другие медицинские продукты. Если вы хотите сообщить о побочном эффекте, вам необходимо предоставить основную информацию о:

  • Побочном эффекте.
  • Название лекарства, которое, по вашему мнению, вызвало это заболевание.
  • Человек, у которого был побочный эффект.
  • Ваши контактные данные как докладчика о побочном эффекте.

Будет полезно иметь при себе лекарство и / или прилагаемую к нему листовку, пока вы заполняете отчет.

Что нужно знать об антикоагулянтных препаратах

Если у вас фибрилляция предсердий , вполне вероятно, что ваша медицинская бригада пропишет лекарств для стабилизации частоты сердечных сокращений и ритма ( фармакологическая конверсия ), а также лекарства для предотвращения инсульта . Эти препараты известны как разжижающих кровь или антикоагулянтов .Существуют различные типы антикоагулянтов, доступные для людей с Афиб. В некоторых случаях эти препараты не разжижают кровь. Вместо этого они работают, заставляя кровь свертываться дольше обычного. На самом деле, это и есть цель этих лекарств: препятствовать образованию тромбов и вызвать инсульт .

Тромбы могут образовываться практически в любом месте сердца или кровеносных сосудов. Для людей с фибрилляцией предсердий риск образования тромбов выше, чем обычно, потому что нерегулярное сердцебиение может привести к скоплению крови в сердце, особенно в сердце ушка левого предсердия (LAA) .Когда кровь собирается слишком долго, она имеет тенденцию к свертыванию. Сгусток крови, который выходит из сердца в мозг, может препятствовать попаданию крови в мозг и обеспечивать мозг необходимым кислородом. Это называется ишемическим инсультом , и это неотложная медицинская помощь, которая может привести к необратимой инвалидности или даже смерти. Каждый должен знать симптомы инсульта, чтобы знать, когда звонить в службу 9-1-1 для себя или для людей, которых он любит. Щелкните здесь, чтобы узнать о методе определения мазка F-A-S-T.

Вероятность инсульта у людей с Afib примерно в пять раз выше, чем у людей без Afib. Вот почему врачи назначают антикоагулянты большинству людей с Афиб. Как и все лекарства, у антикоагулянтов есть преимущества и риски. Одним из ограничений антикоагулянтов является то, что кровь может стать слишком жидкой, что может привести к внутреннему кровотечению. Некоторые из распространенных антикоагулянтов ( варфарин / кумадин и дабигатран / прадакса ) имеют антидоты, которые можно использовать для отмены их разжижающего кровь эффекта. Подробнее об антидотах-антикоагулянтах можно узнать здесь.

Для большинства людей риски, связанные с приемом разжижающих кровь препаратов, менее серьезны, чем риски инсульта. Наиболее часто назначаемые антикоагулянты:

  • Варфарин (кумадин) , пожалуй, самый известный из всех антикоагулянтов, поскольку он используется для профилактики инсульта с 1950-х годов. Хотя варфарин эффективен в предотвращении образования тромбов, у него есть недостатки. Подробнее о варфарине здесь.
  • Дабигатран (Прадакса) — один из новейших антикоагулянтов. Это лекарство короткого действия, которое не остается в кровотоке так долго, как варфарин. Узнайте больше о дабигатране здесь.
  • Ривароксабан (Ксарелто) — антикоагулянт, который принимают один раз в день. Щелкните здесь, чтобы прочитать о ривароксабане.
  • Апиксабан (Eliquis) — это антикоагулянт, который доказал свою эффективность в снижении риска инсульта. Об апиксабане можно прочитать здесь.

Информация об антикоагулянтах на SecondsCount является общим обзором. Это не должно заменять разговоры с врачом о вашей конкретной ситуации, методах лечения, которые лучше всего подходят для вас, а также о преимуществах и рисках каждого варианта. Работая с вами, ваша медицинская бригада подберет наиболее подходящее для вас лекарство.

История вашего здоровья и антикоагулянтная терапия

Ваш врач проведет оценку , чтобы решить, подходит ли вам антикоагулянтная терапия или другая форма лечения подойдет лучше.Он или она задаст вам ряд вопросов об истории вашего здоровья, а также о вашем образе жизни, включая уровень вашей активности, ваши привычки в еде и питье и многое другое. Крайне важно честно отвечать на вопросы врача. Как и вы, вашему врачу нужен наилучший возможный результат, и полное представление о вашем здоровье в целом поможет ему или ей подобрать для вас лучший из возможных методов лечения.

Если у вас фибрилляция предсердий: вопросы, которые следует задать врачу об антикоагулянтах для профилактики инсульта

Чтобы помочь вам подготовиться к разговору с врачом об антикоагулянтах, редакторы SecondsCount составили краткий список вопросов, которые вы, возможно, захотите задать своему врачу.Приглашаем вас на распечатать этот список и взять его с собой на следующий прием . Всегда полезно брать с собой на встречи члена семьи или друга. Они могут помочь вам делать заметки и запоминать то, что вы узнали.

Если вам недавно поставили диагноз фибрилляция предсердий, вероятно, у вас есть ряд вопросов, которые следует задать врачу. Если вы и ваш врач рассматриваете возможность антикоагулянтной терапии для предотвращения инсульта, вы можете задать конкретные вопросы о том, как эти лекарства повлияют на вас.Некоторые примеры вопросов могут включать:

  • Как часто мне нужно будет принимать это лекарство?
  • Какое время суток мне взять?
  • Что будет, если я пропустил дозу ?
  • Какие побочных эффектов я могу ожидать?
  • Нужно ли мне сдавать регулярных анализов для проверки свертываемости крови ? Как часто? Что будет, если я пропущу тест?
  • Если я порежусь, будет ли у меня слишком много крови ? Станет ли порезаться, выполняя рутинные дела или действия (например, бритье), неотложной медицинской помощью?
  • Могу ли я выпить алкоголя , пока я принимаю это лекарство?
  • Есть ли продуктов , которых мне следует избегать?
  • Какие еще лекарства я могу принимать или не принимать?
  • Следует ли мне носить медицинский браслет , если я принимаю это лекарство? Что там должно быть сказано?

Распечатайте этот список «Вопросы, которые следует задать врачу об антикоагулянтах для профилактики инсульта», здесь.

Антикоагулянты | Кардиоваскулярный центр Франкеля

Что такое антикоагулянты?

Антикоагулянты (иногда называемые «разжижителями крови») — это лекарства, предотвращающие свертывание крови или предотвращающие увеличение размеров существующих сгустков. Они могут препятствовать образованию вредных сгустков в сердце, венах или артериях. Эти часто опасные сгустки могут блокировать кровоток и вызывать сердечный приступ или инсульт.

Некоторым людям может потребоваться прием антикоагулянтов на всю жизнь (например, пациенту с механической заменой сердечного клапана).Другим он может понадобиться на короткое время (например, тем, у кого тромб в ноге из-за неподвижности).

К давно применяемым антикоагулянтам, таким как кумадин® (варфарин) и гепарин, в последние годы добавились новые разновидности, известные как прямые пероральные антикоагулянты (DOAC), такие как Eliquis® (апиксабан), Pradaxa® (дабигатран), Savaysa® (эдоксабан) или Xarelto ® (ривароксабан). Ваш врач поможет вам решить, какой из них вам подходит.

Кто принимает антикоагулянты?

Антикоагулянты могут быть назначены при наличии любого из следующих состояний:


Важные меры предосторожности

На антикоагулянты, как правило, влияют другие лекарства, витамины и определенные продукты, что затрудняет лекарственную терапию для пациентов и лиц, ухаживающих за ними.

Варфарин, например, конкурирует с витамином К, поэтому пациенты, принимающие кумадин® (варфарин), должны проконсультироваться со своим врачом о возможных диетических ограничениях. Лекарства, отпускаемые по рецепту, могут сделать некоторые антикоагулянты сильнее или слабее. Слабая дозировка увеличивает риск инсульта и сердечного приступа, а слишком большая — риск кровотечения. Всегда сообщайте своему врачу, когда начинаете прием нового лекарства во время приема варфарина.

Если вы принимаете антикоагулянт, очень важно принимать лекарство точно в соответствии с предписаниями, не пропуская ни одной дозы.Многие антикоагулянты требуют регулярных анализов крови, чтобы гарантировать правильную дозу.

Также важно сообщить своему лечащему врачу и стоматологу, что вы принимаете антикоагулянт.

Наш подход к вариантам лечения антикоагулянтами

Кардиоваскулярный центр Франкеля (CVC) Мичиганского университета предлагает и поддерживает различные варианты лечения антикоагулянтами.

Наша опытная команда считает, что для выбора антикоагулянта необходимо взвесить индивидуальные факторы пациента, чтобы определить наиболее подходящий вариант.В качестве службы поддержки клинического факультета CVC Франкеля служба антикоагуляции U-M работает по адресу:

  • Уменьшите количество потенциальных проблем с антикоагулянтами: желудочно-кишечное кровотечение, нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака, легочная эмболия и внутричерепное кровотечение.
  • Предоставить пациентам возможность взять на себя большую ответственность за свою помощь посредством санитарного просвещения о безопасном использовании антикоагулянтов, физических признаках и симптомах кровотечения и важности лабораторного мониторинга.
  • Улучшить соблюдение пациентом предписанного режима.
  • Управляйте переходами и перерывами в лечении антикоагулянтами.

Независимо от того, какой вариант антикоагуляции выбран, услуги по антикоагулянтной терапии в CVC Frankel обеспечивают специализированную помощь всем пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, а не только пациентам, принимающим кумадин® (варфарин). Всем пациентам, принимающим антикоагулянты, предлагаются комплексные услуги по мониторингу и лечению, а также обучение. Наш квалифицированный персонал доступен по телефону, чтобы обсудить любые проблемы или проблемы, связанные с лечением пациента.

Центр передового опыта антикоагуляции

Мы рады сообщить, что мы прошли программу оценки Антикоагулянтного форума и получили звание Центр передового опыта в области антикоагуляции . Тщательная оценка дала нам возможность сравнить нашу практику с пятью ключевыми областями ухода за пациентами. Программа также дает нам постоянный доступ к богатой библиотеке ресурсов, содержащих рекомендации и инструменты, позволяющие не отставать от меняющейся области антикоагуляции.

Форум по антикоагуляции — это многопрофильная некоммерческая организация, миссией которой является улучшение качества ухода за пациентами, принимающими антитромботические препараты.

Ресурсы для пациентов с антикоагулянтной терапией

Ресурсы для пациентов, связанные с антикоагулянтами, включая информацию о Мичиганской инициативе по улучшению качества антикоагулянтов (MAQ12) и наборе инструментов по антикоагуляции, можно найти на нашей странице ресурсов для пациентов по антикоагуляции.

Мичиганская инициатива по улучшению качества антикоагулянтов (MAQI2) и набор инструментов для антикоагуляции

U-M является частью Инициативы по улучшению качества антикоагулянтной терапии штата Мичиган (MAQI2), консорциума антикоагулянтных клиник и экспертов со всего штата, приверженных делу улучшения качества антикоагулянтной помощи.Одна из задач MAQI2 — предоставить исчерпывающую информацию об антикоагулянтной терапии, включая набор инструментов по антикоагуляции, в котором рассматриваются часто задаваемые вопросы и проблемы.

Антикоагулянтное лекарство: потенциал лекарственного взаимодействия с пищевыми продуктами

Антикоагулянтные препараты — это группа лекарств, которые препятствуют свертыванию крови, помогая предотвратить образование тромбов. Сгустки крови могут вызвать сердечные приступы и инсульты. Антикоагулянтные препараты можно использовать при ряде заболеваний, когда есть повышенный риск образования тромбов.Общие антикоагулянтные препараты включают:

  • Кумадин ® , Янтовен ® (варфарин)
  • Ловенокс ® (эноксапарин)
  • Hep-Lock U / P ® , Hep-Lock ® , HepFlush-10 ® (гепарин)

При приеме антикоагулянтов необходимо учитывать важные медицинские и диетические соображения. Национальное еврейское здравоохранение хочет, чтобы вы знали о взаимодействии лекарств и пищевых продуктов при приеме антикоагулянтов.Спросите своего врача, есть ли у вас какие-либо вопросы об этих или других возможных взаимодействиях лекарств с пищей. Обязательно обсудите любые новые лекарства или изменения в диете со своим врачом, прежде чем вносить изменения.

Антикоагулянты и лекарства

Есть много лекарств, которые могут взаимодействовать с антикоагулянтами. Некоторые лекарства могут усиливать действие антикоагулянтов, увеличивая вероятность кровотечения. Некоторые лекарства могут уменьшать действие антикоагулянтов, увеличивая вероятность образования тромбов.

Антибиотики
Обязательно свяжитесь с антикоагулянтной клиникой до начала приема любого антибиотика, даже если это будет всего несколько дней. Антибиотики могут значительно изменить ваш INR — часто очень быстро.

Безрецептурные обезболивающие:
Безрецептурные обезболивающие, которые также могут усиливать действие антикоагулянтов, увеличивая, таким образом, вероятность кровотечения, включают:

  • Аспирин
  • Адвил, Мотрин, Нуприн (ибупрофен)
  • Алеве (напроксен)

Другие препараты, которые усиливают действие антикоагулянтов, тем самым увеличивая вероятность кровотечения:

  • Аллопуринол
  • Анаболические стероиды
  • Аспирин
  • Амиодарон
  • Капецитабин
  • Цефалоспорины
  • Циметидин
  • Ципрофлоксацин
  • Клофибрат
  • Клопидогрель
  • Диклофенак
  • Дисульфирам
  • Эритромицин
  • Флуконазол

Лекарства, которые уменьшают эффект антикоагулянтов, тем самым увеличивая вероятность образования тромбов:

  • Азатоприн
  • Антитиреоидный препарат
  • Карбамазепин
  • Диклоксациллин
  • Глутетимид
  • Гризеофульвин
  • Галоперидол
  • Nafcilllin
  • Оральные контрацептивы
  • Фенобарбитал
  • Рифампицин
  • Витамин К

Антикоагулянты и витамин К

При приеме антикоагулянтов может быть рекомендовано поддерживать постоянное ежедневное потребление витамина К.Избегайте резких изменений в потреблении продуктов и витаминов, содержащих витамин К. Учитывайте, сколько витамина К вы получаете в течение дня. Прочтите этикетки с витаминами, минералами и пищевыми добавками, чтобы определить продукты с высоким содержанием витамина К. Как правило, листовые зеленые овощи, некоторые бобы и масла содержат большое количество витамина К. Примеры продуктов и напитков с высоким содержанием витамина К включают:

  • Печень говяжья
  • Брокколи
  • Брюссельская капуста
  • Капуста
  • Сыр
  • Зеленая капуста
  • Чай зеленый
  • Кале
  • Чечевица
  • Салат-латук
  • Шпинат
  • Масло соевое
  • Зелень репы

Антикоагулянты и алкоголь

Еда и алкоголь могут изменить способ воздействия антикоагулянтов на ваш организм.Ограничьте количество употребляемого алкоголя. Если у вас есть изменения в потреблении алкоголя, возможно, потребуется проверить уровень МНО. Поговорите со своим врачом, прежде чем изменять количество употребляемого алкоголя.

Антикоагулянты и растительные добавки или витамины

Травы и витамины могут взаимодействовать с антикоагулянтами. Помните, что постоянное употребление поливитаминов с низкими дозами витамина К. Избегайте витаминов, содержащих высокие дозы витаминов К и Е.

Рыбий жир может повысить уровень INR. Обсудите использование рыбьего жира со своим врачом. После внесения этих изменений, возможно, потребуется проверить ваш уровень INR.

Проконсультируйтесь с лечащим врачом перед приемом лечебных трав. Травы могут легко взаимодействовать с вашими лекарствами и, если их принимать вместе, могут нанести вред вашему здоровью. Травы также могут быть вредными для определенных состояний здоровья или медицинских процедур. При посещении врача сообщите ему / ей, какие травы вы используете.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *