Боль при менингите: причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

менингит и абсцессы мозга у взрослых

В оториноларингологической практике внутричерепные осложнения (ВО) встречаются редко, но заслуживают особого внимания, так как всегда представляют угрозу жизни и здоровью пациента. К ВО чаще всего приводят как острые, так и хронические заболевания околоносовых пазух, фурункулы носа, острые и хронические средние отиты. В абсолютном большинстве случаев пациента с ВО при поступлении в приемное отделение курирует невролог, а ЛОР-врач в начале является приглашенным консультантом наряду с другими специалистами (нейрохирургом, терапевтом, офтальмологом). Однако при подтверждении генеза заболевания и выявления очага первичной инфекции в ЛОР-органах оториноларинголог определяет тактику хирургического лечения и продолжает лечение пациента совместно с неврологом и нейрохирургом.

Широкое применение антибактериальных препаратов с 40-х годов прошлого века значительно сократило количество ВО, что в свою очередь значительно уменьшило индивидуальный опыт клиницистов в диагностике и адекватном лечении этой патологии.

Так, в развитых странах распространенность отогенных ВО снизилась до 4 случаев на 10 тыс. населения, однако смертность остается достаточно высокой, составляя, по данным разных авторов [1—3], от 8 до 26,3%. По данным Ю.К. Янова и соавт. [4], в России частота ВО составляет 3,2 на 10 тыс. населения, а заболеваемость среди пациентов, страдающих гнойными средними отитами, — 3,2%, что сопоставимо со странами, имеющими сходный уровень жизни. По сравнению с доантибиотиковой эрой количество риногенных ВО осложнений также снизилось в 4 раза, а смертность уменьшилась с 80 до 5% [5, 6]. По данным А.А. Кривопалова и соавт. [7], у взрослых в России частота ВО среди пациентов с гнойными формами синусита составляет 1% и не имеет тенденции к снижению. Тем не менее последствия ВО в виде эпилептических приступов, парезов и когнитивных нарушений наблюдаются у 30% пациентов [8].

К ото- и риногенным ВО относятся гнойный менингит, абсцессы головного мозга и мозжечка, тромбоз сигмовидного и кавернозного синусов и следующий за тромбозами синусов мозга сепсис, гидроцефалия.

По данным разных авторов, структура ВО отличается значительной вариабельностью. А.А. Кривопалов и соавт. [7] отмечают, что среди риногенных ВО осложнений внутричерепные абсцессы преобладают над воспалительными процессами оболочек мозга 45,8 и 36,1% случаев соответственно, а сочетанные поражения встречаются в 18,1%. Г.А. Гаджимирзаев и соавт. [9] в ½ описываемых случаев выявили множественные формы ВО, а среди изолированных форм — примерно равную встречаемость абсцессов мозга, менингита и тромбоза сигмовидного синуса. При этом Ю.К. Янов и соавт. [4] при анализе отогенных ВО подчеркивают превалирование менингита в 42,5% случаев, а на долю абсцессов мозга и мозжечка приходилось 24,5% случаев, гнойного менингоэнцефалита — 19,8%, синус-тромбоза — 5,7%, эпидуральных, субдуральных эмпием — 4,7%, сочетанные гнойные поражения головного мозга регистрировались лишь в 2,8% случаев. По данным N. Van der Poel и соавт. [10], наиболее частым отогенным ВО среди взрослых оказался менингит, а среди детей — тромбозы синусов мозга.

Вторичный гнойный менингит (G00 по МКБ-10)

В клинической практике термином «менингит» обозначают воспаление мягкой мозговой оболочки мозга, сопровождающееся увеличением количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве и желудочках мозга. Менингит является одним из самых частых осложнений хронического среднего отита, хронического синусита и мастоидита, но может возникнуть и на фоне острого среднего отита, крайне редко на фоне острого риносинусита. Наиболее частыми возбудителями являются

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, стрептококки группы А. Состояние пациентов, как правило, тяжелое, в связи с чем наблюдается очень быстрое обращение за медицинской помощью после дебюта симптоматики. Так, при анализе 301 случая менингита в среднем пациенты обратились за медицинской помощью через 24 ч после первых симптомов болезни [11]. При первичном поступлении в клинику наиболее часто у пациентов с менингитом наблюдаются различные сочетания следующих симптомов: фебрильная температура, головная боль, ригидность затылочных мышц и спутанность сознания [12]. Тем не менее классическая триада сочетания лихорадки, ригидности затылочных мышц и нарушения сознания наблюдалась только у 41—51% пациентов [13]. Головная боль при менингите обычно носит диффузный характер, ее выраженная интенсивность позволяет отличить ее от других типов головной боли. Нередко головная боль сопровождается фото- и фонофобией, тошнотой и рвотой. В диагностике широко используются симптомы Кернига и Брудзинского, однако в последних исследованиях была выявлена невысокая диагностическая значимость их изолированной оценки, а потому их отсутствие не исключает наличие менингита [13, 14]. Петехиальная сыпь не характерна для вторичного бактериального менингита, и в 90% случаев указывает на менингококковую инфекцию [14]. Лабораторная диагностика менингита включает общий анализ крови, в котором наблюдаются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Перед началом эмпирической антибиотикотерапии обязателен забор крови для бактериологического исследования с целью последующей ее коррекции при получении положительного результата. Основным методом диагностики менингита является люмбальная пункция, которая подтверждает диагноз бактериального менингита, а также с большой надежностью позволяет определить возбудителя и его антибиотикорезистентность [15]. При подозрении на отогенную или риногенную природу менингита люмбальной пункции предшествует КТ головного мозга в сочетании с визуализацией височных костей или околоносовых пазух. КТ не служит для подтверждения наличия менингита, так как малоинформативна в острой стадии, однако позволяет подтвердить наличие очага инфекции в ЛОР-органах и выявить противопоказания к люмбальной пункции, которые могут привести к вклинению мозга, например повышенное внутричерепное давление [16]. Анализ спинномозговой жидкости позволяет достоверно поставить диагноз бактериального менингита и дифференцировать вторичный гнойный менингит от эпидемического цереброспинального менингита (генерализованной формы менингококковой инфекции), менингита вирусного происхождения, туберкулезного менингита и других более редких форм.
При вторичном бактериальном менингите спинномозговая жидкость мутная, может иметь зеленовато-бурый оттенок, давление ее повышено. Характерен плеоцитоз (более 10—12 клеток/мкл), при этом нередко цитоз достигает более 1000 клеток в мкл, а в цитограмме преобладают нейтрофилы. В спинномозговой жидкости отмечается повышение белка более 660 мг/л, за счет чего реакция Панди резко положительная, при этом наблюдается умеренное снижение глюкозы и хлоридов [17]. Вероятность обнаружения возбудителя в спинномозговой жидкости при бактериологическом исследовании составляет 60—90% и уменьшается на 10—20% в случае предшествовавшей антибактериальной терапии [13]. Во многих лабораториях в настоящее время появилась возможность проводить исследование спинномозговой жидкости при помощи иммунохроматографического теста на S. pneumoniae, занимающего не более получаса и продемонстрировавшего высокую чувствительность, а также ПЦР для идентификации основных возбудителей бактериального менингита, имеющего значительно меньшую зависимость результатов исследования от предшествующей забору спинномозговой жидкости антибактериальной терапии [18].
Лечение менингита включает хирургическую санацию очага инфекции и безотлагательное начало внутривенной эмпирической антибактериальной терапии. Вопрос о необходимости отсрочить введение антибиотиков до проведения люмбальной пункции и получения спинномозговой жидкости остается дискутабельным [19]. Выбор антибактериального препарата проводится путем стратификации пациентов по группам риска и зависит от предполагаемого возбудителя, возраста пациента и дополнительных отягощающих обстоятельств (например, сопутствующей иммунодепрессии или аллергических реакций). Одной из самых распространенных комбинаций во взрослой практике является сочетание ванкомицина (15—20 мг/кг каждые 8—12 ч, но не более 60 мг/кг в день) и цефалоспорина 3-го поколения (цефтриаксон 2 г каждые 12 ч и цефотаксим 2 г каждые 4—6 ч), обладающих широким спектром антимикробного действия. При подозрении на сочетание грамотрицательной и грамположительной полирезистентной флоры в генезе менингита, а также при наличии иммунодепрессии у пациента цефалоспорины заменяют на меропенемы (2 г каждые 8 ч) [13, 17, 19, 20].
При получении результатов исследования спинномозговой жидкости для определения возбудителя антимикробная терапия должна быть пересмотрена и скорректирована. Продолжительность антимикробной терапии при пневмококковом менингите составляет не менее 10—14 дней [13, 17]. В последнее время накоплен достаточный опыт назначения глюкокортикостероидов (обычно дексаметазона) одновременно с антибиотиком, особенно при подозрении на менингит пневмококковой этиологии. Сопутствующая гормональная терапия позволяет достоверно снизить вероятность развития глухоты и неврологических осложнений, однако не уменьшает смертность от менингита [21]. Сопутствующая инфузионная терапия должна назначаться с большой осторожностью под контролем электролитного баланса из-за того, что как гипер-, так и дегидратация сопряжены с повышенным риском осложнений [22]. Не рекомендуется рутинная терапия маннитолом, ацетаминофеном, противоэпилептическими средствами, гепарином, активированным протеином С, внутривенным или интратекальным иммуноглобулином человека [13, 23].
Пероральное назначение глицерола и использование гипотермии не рекомендуются, так как значительно увеличивают смертность [24].

Абсцессы мозга и мозжечка (G06 по МКБ-10)

Внутримозговые абсцессы. Абсцессы нижней височной доли головного мозга и мозжечка чаще всего являются осложнением отита, лобной доли — воспалительного процесса в лобных и решетчатых пазухах. В развитых странах отмечается значительное сокращение отогенных абсцессов мозга, в то время как тенденции к снижению риногенных абсцессов как во взрослой, так и в педиатрической практике не наблюдаются [25, 26]. Патогенетически в развитии абсцесса можно выделить 2 стадии: 1) в первые 1—2 нед демаркационная зона слабо выражена и представлена ограниченным отеком ткани, что соответствует острому воспалению без некроза. В литературе эту стадию называют церебритом; 2) через 2—3 нед возникают некроз и расплавление ткани, а вокруг очага поражения формируется фиброзная капсула.

Некоторые авторы выделяют дополнительные промежуточные стадии, использующиеся в МРТ-диагностике для описания процесса формирования абсцесса [25]. Среди патогенов при абсцессах мозга преобладают стрептококки и стафилококки. При риногенных осложнениях наиболее часто встречаются Streptococcus spp. (особенно S. milleri), Haemophilus spp., Bacteroides spp, Fusobacterium spp, при отогенных — Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp. При хронических синуситах и отитах выявляют несколько возбудителей в соотношении аэробов к анаэробам, равном 1:1,5 [26, 27]. Клинические проявления внутричерепного абсцесса часто неспецифичны. Так, по данным R. Sonneville и соавт. [28], классическая триада симптомов, включающая головную боль, лихорадку и очаговую неврологическую симптоматику, наблюдалась при поступлении только у 20% пациентов с внутримозговыми абсцессами. С этим связана задержка в постановке правильного диагноза: абсцессы мозга диагностируются в среднем на 8-й день после появления первых симптомов [29]. Головная боль является самой частой жалобой, ее отмечают 69% пациентов. Обычно головная боль локализуется на стороне поражения, может возникать внезапно или нарастать постепенно, характеризуется значительной интенсивностью и не купируется анальгетиками [29]. Нарушение сознания является проявлением нарастающего отека мозга и свидетельствует о негативном прогнозе. Появление рвоты обычно коррелирует с повышением внутричерепного давления [30]. Лихорадка наблюдается только у ½ пациентов с абсцессом мозга и не может служить достоверным диагностическим признаком. Очаговые неврологические симптомы также наблюдаются только в ½ случаев и обычно возникают в течение нескольких дней или недель после появления головной боли [31]. К ним относят контралатеральный гемипарез, центральный паралич лицевого нерва, гомонимную гемианопсию, а при поражении доминантной височной доли — сенсорную и амнестическую афазию с развитием алексии и аграфии. Симптомами абсцесса полушария мозжечка являются центральный нистагм, атаксия, рвота и дисметрия. Судороги возникают в 25% случаев и могут стать первым клиническим признаком, при этом большие судорожные припадки наиболее характерны для абсцессов лобной доли. Глазодвигательные нарушения вследствие поражения III и VI пар черепных нервов, как и отек сосков зрительного нерва, указывают на повышение внутричерепного давления и являются наряду с гемипарезом противопоказанием к проведению люмбальной пункции [31].

Эпидуральные абсцессы формируются между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. В норме твердая мозговая оболочка очень плотно прилежит к костям черепа, и как такового эпидурального пространства не образуется. Ее отслойке способствуют воспалительный процесс и скопление гноя между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. В связи с этим эпидуральный абсцесс обычно растет медленно, имеет круглую форму, хорошо определяется при нейровизуализации в отличие от субдурального абсцесса, который представляет собой скопление гноя между твердой и мягкой мозговыми оболочками. В литературе эпи- и субдуральные абсцессы часто называют эмпиемами [32].

Ведущей причиной субдуральных эмпием является контактный путь распространения при синуситах (40—80% пациентов с внутричерепными эмпиемами) и мастоидитах и хронических средних отитах (10—20% пациентов). Эпидуральные абсцессы встречаются гораздо реже [32, 33]. Клиническая картина эпи- и субдуральных эмпием вплотную связана с повышением внутричерепного давления и развитием масс-эффекта. Характерна менингеальная симптоматика, нередко присоединение менингита, пирамидные расстройства в виде парезов и плегии. После формирования капсулы абсцесса развитие симптоматики приобретает бурное течение с быстрым ухудшением состояния, частым развитием судорожных припадков. Среди жалоб доминируют головная боль, лихорадка, тошнота, рвота [32].

Основное место в диагностике абсцессов мозга занимает КТ или МРТ. Чувствительность К.Т. значительно ниже МРТ, однако доступность этого метода исследования в отделениях неотложной помощи гораздо шире. КТ при подозрении на абсцесс мозга обязательно следует проводить с контрастированием. Преимуществом МРТ, особенно с гадолинием, является возможность установления стадии развития абсцесса по характеру изменения мозговой ткани, а также лучшая визуализация поражений ствола мозга [34]. Люмбальную пункцию пациентам с абсцессами мозга проводят только при отсутствии противопоказаний, так как риск вклинения составляет более 20%. Результаты ее анализа часто вариабельны и неспецифичны, редко позволяют выявить возбудителя. В случае прорыва абсцесса в желудочки мозга при внутримозговых абсцессах она позволяет своевременно диагностировать менингит [35]. Идентификация возбудителя проводится при анализе содержимого абсцесса, полученного при его хирургическом дренировании путем бактериоскопии при окрашивании по Граму и бактериологического исследования. В некоторых исследованиях использовалась ПЦР-диагностика, что увеличило количество выявленных патогенов [36]. Лечение абсцесса мозга включает хирургическое дренирование абсцесса, санацию первичного очага инфекции в синусах или среднем ухе и безотлагательную внутривенную эмпирическую антибактериальную терапию. В первичную комбинацию антибиотиков при отогенных и риногенных абсцессах включают метронидазол (7,5 мг/кг [обычно 500 мг] каждые 6—8 ч) в сочетании с цефтриаксоном (2 г каждые 12 ч) или цефотаксимом (2 г каждые 4—6 ч). Коррекция терапии проводится при уточнении возбудителя, а общая продолжительность составляет 4—8 нед и зависит не только от клинического улучшения состояния пациента, но и от проводимого хирургического лечения и результатов последующих контрольных КТ- или МРТ-исследований. Оптимальный вид хирургического лечения при абсцессах мозга до сих пор является предметом дискуссии в литературе, на практике его определяет нейрохирург. У пациентов с глубоким расположением абсцесса, нарушением речи и поражением сенсорных и моторных областей коры предпочтительнее пункционная аспирация содержимого при помощи стереотаксической навигации под контролем КТ по сравнению с полным удалением абсцесса в связи с большим количеством осложнений последней процедуры [37]. Открытое хирургическое удаление абсцесса устраняет риск рецидива и проводится при легкодоступных абсцессах и отсутствии эффекта после пункционной аспирации. В случаях раннего выявления формирующегося абсцесса при отсутствии некроза и сформированной капсулы может быть выбрана выжидательная тактика, особенно при хорошей эффективности антибактериальной терапии [27, 38]. Глюкокортикостероиды добавляются к лечению только при наличии объемного воздействия абсцесса на вещество мозга («масс-эффекта»), выявляемого при нейровизуализации, и при выраженном нарушении сознания. После коррекции этих симптомов введение глюкокортикостероидов прекращается, так как их применение ухудшает проникновение в абсцесс антибиотиков и препятствует формированию капсулы абсцесса [39]. При развитии судорожных припадков назначают антиконвульсанты.

Санация очага первичной инфекции в синусах и среднем ухе должна проводиться в максимально ранние сроки. При синуситах проводят радикальные операции на пазухах, а при отитах — мастоидэктомии или радикальные операции в зависимости от длительности процесса. Нередко во время этих операций при обнажении твердой мозговой оболочки происходит опорожнение эпидурального абсцесса в операционную рану [40]. Ранее часто проводились диагностические пункции вещества мозга в области обнажения твердой мозговой оболочки при этих операциях для поиска и дренирования абсцесса, однако в настоящее время «золотым стандартом» в определении локализации абсцесса являются КТ- и МРТ-диагностика, а предпочтение отдается нейрохирургическим методам дренирования [32]. В ряде случаев после проведения консилиума специалистов санирующие операции могут проводиться в меньшем объеме или быть отсрочены по состоянию пациента и следовать после нейрохирургического дренирования абсцесса и стабилизации состояния [41].

Сложность диагностики и лечения ВО заключается не только в сочетании их с местными гнойными процессами в ЛОР-органах и общности симптомов гнойного воспаления, но также в частом сочетании различных ВО у одного пациента. Приводим собственное клиническое наблюдение пациентки с риногенным ВО.

Пациентка Я., 36 лет, была доставлена бригадой СМП в приемное отделение ГКБ № 23 им. И.В. Давыдовского с подозрением на инсульт. Пациентка в сознании, жалуется на сильную головную боль, головокружение, слабость. Из анамнеза удалось установить, что заболевание началось 2 нед назад, когда появились гнойные выделения из носа, постепенно нарастающие головные боли. По поводу перенесенных раннее синуситов затруднилась с ответом, так как часто отмечала насморк, но к врачам не обращалась. В день госпитализации возникли 2 судорожных припадка, в связи с чем была вызвана бригада СМП. При неврологическом осмотре выявлены сомнительные менингеальные симптомы. На МСКТ головного мозга и околоносовых пазух выявлены признаки полисинусита, заподозрены абсцессы лобной области. В связи с отсутствием в больнице нейрохирургического и оториноларингологического отделений пациентка в этот же день была переведена в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.

В приемном отделении ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ЛОР-врачом проведены лечебно-диагностические пункции обеих верхнечелюстных пазух, получено гнойное отделяемое. При трепанопункции лобных пазух гнойное отделяемое не получено, вероятно, в связи с густой консистенцией содержимого. Повторно проведена МСКТ головного мозга с внутривенным контрастированием, на которой выявлено субтотальное содержимое в лобных, решетчатых и верхнечелюстных пазухах с двух сторон; конвекситально в лобных областях гиподенсивные скопления линзовидной формы размером справа 44×12×28 мм около 8 см3, слева 42×9×42 мм около 8,5 см3 без смещения срединных структур (рис. 1). Рис. 1. МСКТ головного мозга пациентки Я. в аксиальной проекции. a — стрелками указано наличие патологического содержимого в верхнечелюстных пазухах и клетках решетчатого лабиринта с двух сторон; б — стрелками указаны эпидуральные абсцессы лобной области.

Из проведенных экстренно лабораторных анализов изменения выявлены в общем анализе крови: лейкоцитоз 17,2·109 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Произведен забор крови на посев. Произведена люмбальная пункция, результаты которой следующие: спинномозговая жидкость прозрачная, бледно-желтая, цитоз 141 клетка/мкл, 94% нейтрофилов, 6% лимфоцитов, глюкоза и общий белок в норме. Спинномозговая жидкость взята на посев. На основании полученных данных обследования поставлен диагноз «эпидуральные эмпиемы лобных областей. Вторичный гнойный менингит. Вторичный судорожный синдром. Обострение хронического гнойного полисинусита». В этот же день после дообследования пациентке проведено экстренное хирургическое вмешательство под общим наркозом бригадой специалистов, назначена антибактериальная терапия (меропенем 6 г/сут, ванкомицин 2 г/сут), а также противосудорожная терапия (карбамазепин 400 мг/сут). Первым этапом оториноларингологом произведены радикальные операции на обеих верхнечелюстных пазухах и левой лобной пазухе со снятием межпазушной перегородки и ревизией правой лобной пазухи. Гнойное отделяемое из пазух направлено на бактериологическое исследование. Вторым этапом нейрохирург произвел закрытое наружное дренирование эпидуральной эмпиемы лобной области. Операцию пациентка перенесла удовлетворительно, из наркоза вышла самостоятельно. В послеоперационном периоде продолжались парентеральная антибактериальная терапия, лечение антиконвульсантами, обезболивающая и инфузионная терапия под контролем электролитов крови, а также санация хирургическим аспиратором верхнечелюстных пазух через послеоперационные соустья и лобной пазухи через дренаж по Б. С. Преображенскому, обработка послеоперационных швов. В повторных анализах спинномозговой жидкости через 1 нед цитоз снизился до 10 клеток/мкл, а через 2 нед — до 3 клеток/мкл. Взятые трижды посевы крови и спинномозговой жидкости не дали роста микрофлоры, однако при посеве гнойного отделяемого из пазух получен рост Klebsiella pneumoniae, чувствительной только к амикацину и имипенему и резистентной ко всем остальным тестируемым антибиотикам. Несмотря на положительную динамику результатов лабораторных методов исследования, положительная динамика в состоянии пациентки казалось недостаточной: сохранялись, а к концу 2-й недели лечения усилились головные боли, наблюдались изменения в поведении в виде дурашливости и неспособности четко отвечать на вопросы врачей. При повторной МСКТ головного мозга с контрастированием в лобной и височной долях справа и вдоль межполушарной щели в передних ее отделах выявлены участки пониженной плотности, размером 26×15×20 мм, интенсивно накапливающие по периферии контрастное вещество, смещение срединных структур влево на 3,6 мм. Выставлен диагноз «абсцессы головного мозга в лобной, височной долях справа». Для уточнения характера поражения мозговой ткани проведена МРТ головного мозга с контрастным усилением, которая подтвердила в режиме T1 наличие перифокального отека до 2 см в правой лобной и височной долях, однако участков рестрикции диффузии, накопления контрастного препарата в веществе головного мозга не определялось. В режиме FLAIR в белом веществе головного мозга паравентрикулярно, в области мозолистого тела субтенторинально также выявлены очаги повышенной интенсивности МР-сигнала (рис. 2). Рис. 2. Исследование головного мозга пациентки Я. а — МСКТ в аксиальной проекции с контрастированием; б — МРТ в аксиальной проекции с контрастным усилением. Стрелками указана область формирующегося внутримозгового абсцесса в лобной и височной областях справа.

Это состояние больной было расценено как формирующиеся внутримозговые абсцессы лобной и височных долей. В ходе консилиума специалистов в составе нейрохирурга, невролога, оториноларинголога и клинического фармаколога выявленные абсцессы головного мозга были расценены как церебрит, и было принято решение о продолжении консервативной антибактериальной терапии с активным динамическим наблюдением. В антибактериальной терапии ванкомицин был заменен на линезолид 1200 мг/сут с целью усиления антибактериальной активности на возможную грамположительную флору, входящую в ассоциацию патогенов. В последующем каждую неделю было проведено 3 повторных МСКТ для оценки динамики состояния абсцессов. На последней МСКТ, через 2 мес после поступления, уже при амбулаторном наблюдении пациентки отчетливо прослеживалась положительная динамика в виде регрессии размеров указанного патологического очага. Патологическая зона практически не дифференцируется от прилежащей ткани, имеется регрессия перифокального отека и обратное развитие дислокации срединных структур головного мозга (рис. 3). Рис. 3. МСКТ головного мозга пациентки Я. в аксиальной проекции в динамике через 2 мес, описание в тексте.

Пациентка Я. находилась на стационарном лечении в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в течение 1 мес и была выписана с улучшением и рекомендациями по продолжению приема линезолида по 600 мг 2 раза в день внутрь и левофлоксацина 500 мг 2 раза в день внутрь в течение 3 нед. Также была продолжена противосудорожная терапия и рекомендовано динамическое наблюдение невролога с проведением электроэнцефалографии в динамике с целью определения сроков отмены противосудорожной терапии.

Анализируя приведенное клиническое наблюдение, следует отметить характерное для внутричерепных абсцессов подострое стертое развитие симптоматики на фоне обострения хронического воспалительного процесса в синусах и обращение за неотложной помощью только после возникновения судорожного припадка. У пациентки, по-видимому, наблюдалось сочетание 2 путей проникновения инфекции в полость черепа: контактного — с формированием эпидуральных эмпием, и гематогенного — с формированием внутричерепных абсцессов. Гематогенное метастазирование часто, как и в этом случае, проявляется отсроченно, уже после санации первичного очага в синусах, и обращает на себя внимание отсутствием выраженной положительной динамики (сохраняющейся головной болью) и появлением новой очаговой симптоматики (лобной психики). Сопутствующий внутримозговым абсцессам гнойный менингит, как правило, имеет стертую клиническую картину, как и в нашем наблюдении: менингеальная симптоматика была сомнительная, что напрямую связано с невыраженным плеоцитозом в спинномозговой жидкости. Тем не менее наблюдалась быстрая нормализация состава спинномозговой жидкости при санации гнойных очагов и назначении антибактериальной терапии. В ведении пациентки решающую роль сыграли КТ- и МРТ-исследования, которые не только позволили при поступлении выявить ВО, но и обнаружить в процессе лечения появление новых очагов метастазирования инфекции. Залог успешного лечения пациентки заключался не только в своевременном неотложном хирургическом вмешательстве в области первичного очага инфекции (санирующие операции на синусах) и дренировании абсцессов, но и в назначении адекватной антибактериальной терапии. Включение в бригаду клинического фармаколога позволило своевременно изменить антибактериальную терапию, основываясь на полученных данных о возможном возбудителе и оценке динамики состояния пациентки, и предотвратить тем самым формирование абсцессов мозга на стадии церебрита. Успешная консервативная терапия позволила избежать повторной травматической трепанации черепа для дренирования абсцессов. Данный клинический случай демонстрирует пример правильной тактики междисциплинарной бригады специалистов в лечении пациентки с угрожающим жизни ВО.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Пальчун В.Т. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-3521-7424

Гусева А.Л. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-7988-4229

Дербенева М.Л. — e-mail: [email protected]

Гусева O.A. — e-mail: [email protected]

Автор, ответственный за переписку: Гусева А.Л. — e-mail: [email protected]

Пальчун В.Т., Гусева А.Л., Дербенева М.Л., Гусева О.А. Внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний носа и уха: менингит и абсцессы мозга у взрослых. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):61-68.

Доктор16 — Статьи —

Менингит – это воспаление оболочек головного и спинного мозга. Один из важнейших симптомов менингита – головная боль: сильнейшая, внезапная, не поддающаяся обычным обезболивающим препаратам. Причина этой головной боли – увеличение количества спинномозговой жидкости, которая находится между воспаленными оболочками мозга, и, вследствие этого, стремительный рост внутричерепного давления. Именно повышением внутричерепного давления объясняется и второй важнейший симптом развивающегося менингита – рвота, которая при менингите чаще всего бывает также внезапной, без тошноты и других неприятных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Летом причиной менингита у детей чаще всего бывает энтеровирусная инфекция. Причем энтеровирусы вызывают не только менингиты. Начаться эта инфекция может как обычное ОРЗ, с повышением температуры, болью в горле и мышцах.

Энтеровирус – что это такое и откуда он приходит

Во-первых, энтеровирусов достаточно много, все они похожи по своему строению. Главная их особенность – это то, что при попадании в организм человека они размножаются в органах желудочно-кишечного тракта, а далее поражают другие органы, в том числе и нервную систему.

Во-вторых, это то, что энтеровирусы имеют очень большую устойчивость во внешней среде (в воде, на предметах и в продуктах). Например, в воде они могут сохраняться в течение нескольких месяцев. При этом есть и радостная новость — энтеровирусы быстро погибают при кипячении, обработке хлорсодержащими растворами, ультрафиолетовом облучении.

Источником инфекции являются больные и вирусоносители, в том числе больные бессимптомной формой инфекции. Учитывая высокую сохранность энтеровирусов в среде, попасть в организм ребенка они могут контактно-бытовым путем, с пищей или водой. Есть и воздушно-капельный путь (по крайней мере, в медицинских учебниках он упомянут в разделе этой инфекции). Но, учитывая, что энтеровирусы все-таки распространяются как типичная кишечная инфекция (с грязными руками, игрушками, некипяченой водой и плохо промытыми овощами и фруктами, и вирус должен попасть именно в кишечник), при кашле и просто разговоре заразиться энтеровирусной инфекцией значительно сложнее.

Проявления инфекции

Энтеровирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного тракта или через слизистую органов дыхания. Поэтому первые болезненные проявления могут быть в том месте, где попал вирус. У ребенка появляются симптомы острого респираторного заболевания: температура, кашель, боль в горле. На месте внедрения вирусов может появиться фарингит или ангина. Ангина при энтеровирусной инфекции напоминает проявления герпеса – на миндалинах и на нёбе могут появиться пузырьки, которые затем лопаются, а на их месте образуются небольшие язвочки.

Затем вирус начинает размножаться, попадает в кровь и разносится по другим органам. Это так называемая «вторая волна инфекции», и детские врачи боятся её больше всего, ведь здесь тяжесть болезни будет зависеть только от количества попавшего вируса и иммунитета ребенка. Энтеровирусы чаще всего вызывают изменения в нервной ткани (серозный менингит) и мышцах — у больного на фоне высокой температуры могут появиться боли в мышцах, причем для энтеровирусной инфекции характерны боли в мышцах передней брюшной стенки и грудной клетки.

Менингит при энтеровирусной инфекции возникает на 5-6-й день болезни. Если до этого у ребенка на фоне «ОРЗ» была повышена температура тела, то при менингите она может повыситься до 39-40°С.

Головная боль при менингите резкая, интенсивная, может усиливаться при перемене положения тела, разговоре, обычных звуках извне. Вместе с головной болью может появиться рвота. Рвота при менингите бывает без других проявлений кишечной инфекции (тошноты, болей в животе, жидкого стула).

Обращение к врачу

Когда нужно незамедлительно вызывать участкового педиатра или скорую? — Если у ребенка появляется сильная головная боль, светобоязнь, рвота – все это может указывать на развитие менингита. Обязательная ли госпитализация при менингите или подозрении на него? — По мнению детских врачей, при подозрении на менингит лучше перестраховаться. И, хотя летний менингит чаще всего бывает серозным и не сопровождается гнойным воспалением мозговых оболочек, лечить его лучше в стационаре.


Профилактика менингита: Помимо вакцинации, врачи рекомендуют использовать следующие средства для профилактики менингита.
  • Начните с очевидного: старайтесь воздерживаться от контакта с больными менингитом. Некоторые типы менингита передаются воздушно-капельным путем, например, при поцелуях, кашле, чихании, а также в результате совместного использования предметов личной гигиены, например, зубной щетки или полотенца. Если в вашей семье есть больные менингитом, постарайтесь изолировать их от остальных членов семьи.
  • Всегда мойте руки с мылом после контакта с больным менингитом.
  • После близкого контакта с больным менингитом обязательно обратитесь к врачу. В зависимости от степени близости контакта и типа менингита вам нужно будет принять антибиотик для профилактики заболевания.
  • Будьте особенно осторожны во время путешествий в потенциально опасные районы. Некоторые типы менингита переносятся животными и насекомыми, поэтому старайтесь держаться от них как можно дальше, и не забывайте пользоваться средством против насекомых.
  • Причиной головной боли может быть менингит

    Головная боль была такой сильной, что невозможно было стоять на ногах, вспоминает 18-летняя Хелле. Два года назад она заболела менингитом, из-за которого ей около недели пришлось провести в палате интенсивной терапии.

    Поначалу Хелле пыталась избавиться от головной боли при помощи болеутоляющих средств из домашней аптечки, но когда ночью боль стала такой сильной, что девушка смогла лишь постучать в стену, чтобы позвать на помощь, родители решили отвезти ее в больницу.

    Сделанный там анализ спинномозговой жидкости показал, что у Хелле — вирусный менингит, который начался, скорее всего, с пережитого пару недель назад легкого насморка.

    Боль и температура
    «Менингит — это воспаление оболочки головного мозга, оно может возникать по разным причинам», — поясняет заведующий неврологическим центром Северо-Эстонской региональной больницы Андрус Крейс. Чаще всего причиной менингита становятся вирусы, однако вызывать заболевание могут и бактерии.

    Бактериальный, или гнойный, менингит, по словам медика, протекает в более тяжелой форме и может быть опасным для жизни.

    «Вирусный менингит, если он ограничивается лишь мозговой оболочкой, не переходит в энцефалит, то есть воспаление мозга, он проходит сам, и заболевание обычно протекает в легкой форме», — объясняет врач.

    По словам доктора, менингитом болеют люди, имеющие временные или постоянные проблемы с иммунной системой, например, пожилые люди и дети, люди, больные диабетом или раком, а также алкоголики.

    Признаками менингита являются сильная головная боль и повышенная температура, чему может сопутствовать рвота, а также боязнь света. «Сильная головная боль и высокая температура всегда должны заставить задуматься о том, не менингит ли это, особенно если нет других симп­томов, например, насморка и кашля», — говорит Крейс, добавляя, что насморк и кашель, тем не менее, не исключают вероятность менингита. А вот острый менингит без повышенной температуры, по словам доктора, бывает редко.

    «Когда человек говорит, что он никогда не испытывал такую головную боль, — это всегда повод обратиться к врачу. Необязательно, что у него непременно менингит, однако возможно, что он страдает каким-то другим заболеванием, которое требует серьезного внимания», — подчеркивает врач.

    При подозрении на менингит медики всегда проверяют ригидность затылка, то есть может ли больной прижать подбородок к груди. По словам доктора, самому человеку это трудно проверить.

    «Ригидность затылка не опровергает и не подтверждает диагноз. Это лишь один из симптомов, который говорит о том, что это может быть менингит», — поясняет Крейс.
    Лечение воспаления оболочки мозга зависит от причины заболевания. Гнойный менингит, как правило, лечат в больнице, поскольку в этом случае антибиотики следует вводить через вену. Кроме того, состояние больного может быстро ухудшаться.

    «При вирусном менингите ситуация другая — тогда все зависит от состояния конкретного человека. В этом случае лечение состоит лишь из болеутоляющих и жаропонижающих средств», — объясняет невролог. Если состояние пациента нормальное, то можно лечиться и дома.

    «Когда мы диагностируем вирусный менингит, то обычно кладем пациента в больницу, конечно, если он сам не настаивает на домашнем лечении. Есть и такие больные, которые говорят, что если лечения нет, то они не хотят оставаться в больнице», — говорит доктор. Крейс подчеркивает, что лечение зависит от конкретного случая, но обычно при вирусном менингите пациент проводит в больнице четыре-пять дней.

    При бактериальном менингите антибиотики нужно колоть пару недель. «Иногда состояние человека может быть таким хорошим, что уже через неделю он начинает ходить и чувствует себя прекрасно, но это не значит, что лечение можно прекращать — микроб в организме нужно убить до конца», — подчеркивает врач.

    Возможен рецидив
    Рассказывая о гнойном менингите, врач отметил, что это очень тяжелое и опасное для жизни заболевание. «В мозге может образоваться гнойный очаг, то есть абсцесс. Менингит может вызвать воспаление кровеносных сосудов мозга, в результате которого происходят, образно говоря, маленькие инфаркты мозга, могут появиться тромбозы кровеносных сосудов мозга. Опасных для жизни вариантов достаточно много», — рассказывает Крейс о возможных осложнениях.

    Недавно эстонские СМИ рассказывали о латышском баскетболисте Армандсе Шкеле, который в третий раз заболел менингитом. «Рецидив заболевания заставляет задуматься, поскольку это довольно необычно, когда человек в который раз заболевает менингитом», — признается Крейс, замечая, что хотя это и возможно, обычно это заболевание все-таки не повторяется.

    «Если человек выздоровел после бактериального менингита, который пролечили не до конца, то существует опасность рецидива болезни», — говорит врач, уточняя, что это является одной из самых частых причин повторного заболевания. Кроме того, рецидив менингита могут вызывать вирусы — например, герпесвирусы.

    Бактериальный менингит может также повторяться у людей, получивших травму головы. «Обычно у заболевших гнойным менингитом раньше была травма головы, например перелом черепа, в результате которого между мозгом и носовой полостью образовался проход — через него микробы и попадают внутрь, — объясняет врач.   — Тогда делают операцию, чтобы закрыть этот проход, Такие пациенты попадали к нам за долгие годы работы, но их скорее мало, чем много».

    Вирусный менингит не считается заразным. «Вирус как таковой заразен, но никто не знает, почему у одного человека все ограничивается насморком и кашлем, а у другого переходит в менингит, — отмечает врач.

    Зато очень заразен вызванный менингококком гнойный менингит, который, по словам доктора, все-таки встречается относительно редко. — Тогда больного изолируют, а его близкими занимается Инфекционный центр».

    Менингит
    • В 2011 году в Эстонии было зарегистрировано 25 случаев вирусного менингита. За первые шесть месяцев нынешнего года зарегистрировано четыре случая заболевания вирусным менингитом.
    • Бактериальный менингит в прошлом году был обнаружен у девяти пациентов, из которых один умер. В этом году зарегистрировано тоже девять случаев заболевания бактериальным менингитом, из которых один закончился летально.
    • Менингит могут вызывать бактерии (менингококковый менингит, туберкулезный менингит), вирусы (клещевой энцефалит, ВИЧ, цитомегаловирус — CMV), грибки и простейшие.

    Публикации в СМИ

    Вирусный менингит — инфекционное серозное воспаление мягких мозговых оболочек; обычно протекает остро, возможны рецидивы. Частота. 10 000 случаев/год.

    Этиология. Возбудители — вирусы ЕСНО (70–80% всех случаев), вирусы Коксаки типов А и В, вирус эпидемического паротита, вирус Эпстайна–Барр, тогавирусы, буньявирусы, аренавирусы, ВПГ 2 типа, ЦМВ и аденовирусы (обычно 2, 6, 7, 12 и 32 сероваров).
    Эпидемиология • Заболевание широко распространено • Основные пути передачи — воздушно-капельный и контактный, также возможен трансмиссивный путь передачи или внутриутробное заражение • Пик заболеваемости менингитами, вызванными арбовирусами, — лето, а поражений, вызываемых вирусом эпидемического паротита, — зима и весна.
    Патоморфология. Лимфатическая инфильтрация мягкой мозговой оболочки и желудочков.

    Клиническая картина • Начало острое — головная боль, тошнота, рвота, выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзиньски). В ряде случаев отмечают фотобоязнь • У детей грудного возраста — выбухание и напряжение родничков • При тяжёлом течении ступорозное состояние сменяется психомоторным возбуждением и бредом • Возможны патологические рефлексы (Бабински, Оппенхайма), поражения черепных нервов (чаще III, IV, VII пар) • При остром отёке и набухании головного мозга нарастают общемозговые расстройства, возможны потеря сознания, клоникотонические судороги, одышка • В отличие от бактериальных менингитов, кожные высыпания наблюдают редко.
    Методы исследования • Исследование ликвора (поясничная пункция) •• Отмечают плеоцитоз; обычно преобладают мононуклеары, но иногда на ранних стадиях доминируют полинуклеары. Цитоз достигает 3000–4000, но обычно 50–200 •• Давление ликвора повышено; содержание белка более 150 мг% (иногда более 1500 мг/л). Содержание глюкозы обычно нормальное (исключая менингиты, вызываемые ВПГ и вирусом инфекционного паротита) • ОАК: нормальное или слегка увеличенное содержание полиморфонуклеаров.

    Дифференциальная диагностика • Бактериальные менингиты • Энцефалиты • Постинфекционные энцефаломиелиты • Параменингеальные инфекции (например, субдуральная эмпиема) • Карциноматозный менингит • Мигрень • Абсцессы головного мозга • Туберкулёз • Сифилис • Амебиаз • Лептоспироз.

    ЛЕЧЕНИЕ
    Препараты выбора
    • Противовирусные препараты и антибиотики не показаны • Лечение симптоматическое •• При выраженной головной боли — наркотические анальгетики парентерально •• При рвоте — противорвотные средства, например прометазин 25 мг в/м через 3–4 ч •• После купирования тошноты и рвоты для снятия головной боли — анальгетики внутрь, например таблетки, содержащие парацетамол и кодеин, по 1–2 таблетки через 3–4 ч (взрослым) •• При высокой температуре тела — парацетамол — взрослым по 650 мг внутрь или в суппозиториях каждые 4 ч, детям 60 мг на год жизни или по 10–15 мг/кг • Антибиотики применяют до подтверждения вирусной этиологии менингита или в сомнительных случаях (в этом случае в/в назначают антибиотики широкого спектра действия, проникающие через ГЭБ, см. Менингит бактериальный).

    Осложнения • Глухота • Судорожные припадки (редко).
    Течение и прогноз • Прогноз большинства поражений благоприятный • Полное выздоровление отмечают в течение 2–7 дней • Головная боль и другие симптомы могут сохраняться, периодически появляясь и исчезая, в течение 1–2 нед.

    МКБ-10 • A87 Вирусный менингит • B00.3+ Герпетический менингит (G02.0*) • B26.1+ Паротитный менингит (G02.0*)

    Что такое «менингитная сыпь»?

    Когда мы думаем о менингите, мы можем думать о так называемой «менингитной сыпи» — красном или пурпурном пятне на теле, которое остается при надавливании стеклом. Однако сыпь не всегда появляется при менингите, и само слово «сыпь» может вводить в заблуждение. Сотрудник по информации и поддержке Кэтрин Картер объясняет больше.

    Что такое менингитная сыпь?

    Менингит и септицемия могут быть вызваны многими различными микроорганизмами, включая вирусы и грибки, но в большинстве случаев тяжелый менингит и септицемия вызываются бактериями. В частности, менингококковые бактерии являются наиболее частой причиной менингитной сыпи.

    Эти бактерии могут быть очень распространены и в основном безвредны, но у некоторых людей эти бактерии проникают в организм через заднюю часть носа и горло, вызывая тяжелое заболевание и даже смерть. К сожалению, мы до сих пор не понимаем, почему некоторые люди заболевают бактериями, которые для большинства из нас безвредны.

    После проникновения бактерий в заднюю часть носа и горла они попадают в кровоток.При этом бактерии быстро размножаются и производят токсины, которые перемещаются по телу, вызывая повреждение кровеносных сосудов и органов. Когда кровеносные сосуды повреждаются, кровь начинает «просачиваться» в окружающие ткани, что часто вызывает появление «сыпи» на коже. Однако это не всегда проявляется.

    Как выглядит сыпь?

    Эта сыпь может быть одним из самых ярких и специфических признаков менингококкового менингита и септицемии, поэтому вы, вероятно, слышали о ней. Однако менингококковые высыпания могут быть крайне разнообразны, и выглядеть по-разному на разных типах кожи. Скорость прогрессирования также может сильно различаться.

    • Петехиальная сыпь выглядит как красные или лиловые пятна на коже в виде уколов булавками и может напоминать укусы блох.
    • Пурпурная сыпь больше похожа на синяк и проявляется в виде красновато-фиолетовых участков на коже.


    Быстро развивающаяся петехиальная или пурпурная «сыпь» является маркером очень тяжелого заболевания.Как часть команды горячей линии MRF, у меня был родитель, описывающий быстро развивающуюся сыпь как «как будто кто-то использует ручку, чтобы рисовать по всей коже». Если вы или кто-то из ваших знакомых страдает от такой сыпи, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

    Сначала могут появиться изолированные и рассеянные пятна в виде уколов булавками, поэтому важно обследовать все тело на наличие мелких петехий или красных и лиловых пятен. Петехии имеют диаметр от 1 до 2 мм и обычно появляются скоплениями в местах, где возникает давление резинки в нижнем белье, подгузниках или чулках.Сыпь может быть труднее увидеть на темной коже, но она может быть видна на более светлых участках, особенно на подошвах ног, ладонях, животе или на внутренней стороне век или нёбе.


    «Стеклянный тест» можно использовать для определения того, является ли сыпь симптомом менингита.


    Что делает «стеклянный тест»?

    Многим знакома так называемая «тамбл-тест» или «стеклянная проба», при которой к сыпи прижимается стекло или другая прозрачная поверхность.Если она исчезает при нажатии, это известно как побледнение сыпи. Менингитная «сыпь» может начинаться как белеющая сыпь, но почти всегда развивается в красную, пурпурную или коричневатую петехиальную сыпь или пурпуру, которая не исчезает при надавливании.

    Что может произойти после появления сыпи?

    В ответ на несостоятельность кровеносных сосудов по мере прогрессирования заболевания организм вырабатывает подавляющую реакцию свертывания крови, которая препятствует поступлению кислорода к конечностям. Это приводит к обширным пурпурным областям, обычно называемым « молниеносной пурпурой », которые выглядят как большие кровоподтеки на коже и могут быть очень темного цвета.

    Обычно сильнее всего поражаются конечности: часто ступни и кисти (но могут распространяться на всю руку или ногу), иногда уши, нос или губа. Ужасно то, что по мере того, как конечности испытывают кислородное голодание, они могут почернеть, что может привести к рубцеванию и ампутации.

    Что делать, если у человека много других симптомов менингита, но нет сыпи?

    У большинства пациентов с выраженным менингококковым септицемией появляется сыпь — это один из самых ярких и важных признаков, который необходимо распознать.Однако при менингите сыпь может быть очень скудной, бледной, атипичной или даже отсутствовать. Когда мы говорим о менингите, мы часто думаем о «сыпи», но невероятно важно знать, что сыпь не всегда будет проявляться .

    Пожалуйста, помните, что очень больной человек нуждается в медицинской помощи, даже если есть только несколько пятен, исчезающая сыпь или вообще нет сыпи. Доверяйте своим инстинктам, человек, у которого есть менингит или септицемия, может очень быстро серьезно заболеть.Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы подозреваете менингит или септицемию – с сыпью или без нее!

    Вакцина против менингококка B

    . Что нужно знать: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

    Зачем делать прививку?

    Вакцина против менингококка B может помочь защитить от менингококковой инфекции , вызываемой серогруппой B. Доступна другая менингококковая вакцина, которая может помочь защитить от серогрупп A, C, W и Y.

    Менингококковая инфекция can менингит (инфекция оболочек головного и спинного мозга) и инфекции крови.Даже при лечении менингококковая инфекция убивает от 10 до 15 инфицированных людей из 100. А из тех, кто выживает, примерно от 10 до 20 из каждых 100 будут страдать такими нарушениями, как потеря слуха, повреждение головного мозга, повреждение почек, потеря конечностей, проблемы с нервной системой или серьезные шрамы от пересадки кожи.

    Менингококковая инфекция встречается редко, и с 1990-х годов ее заболеваемость в США снизилась. Тем не менее, это тяжелое заболевание со значительным риском смерти или стойкой инвалидности у людей, которые его заболевают.

    Заболеть менингококковой инфекцией может каждый. Некоторые люди подвергаются повышенному риску, в том числе:

    • Младенцы младше одного года
    • Подростки и молодые люди в возрасте от 16 до 23 лет
    • Люди с определенными заболеваниями, влияющими на иммунную систему
    • Микробиологи, регулярно работающие с изолятами N. meningitidis , бактерии, вызывающие менингококковую инфекцию
    • Люди, подвергающиеся риску из-за вспышки в их сообществе

    Вакцина против менингококка B.

    Для лучшей защиты требуется более 1 дозы вакцины против менингококка B. Доступны две вакцины против менингококка B. Одна и та же вакцина должна использоваться для всех доз.

    Вакцины против менингококка В рекомендуются людям в возрасте 10 лет и старше, которые подвергаются повышенному риску менингококковой инфекции серогруппы В, в том числе: удалены, включая людей с серповидно-клеточной анемией

  • Любой человек с редким заболеванием иммунной системы, называемым «дефицит компонента комплемента»
  • Любой, кто принимает тип препарата, называемый «ингибитором комплемента», такой как экулизумаб (также называемый Солирис®) или равулизумаб ( также называется Ultomiris®)
  • Микробиологи, регулярно работающие с изолятами N.meningitidis
  • Эти вакцины также можно вводить лицам в возрасте от 16 до 23 лет для обеспечения краткосрочной защиты от большинства штаммов менингококковой инфекции серогруппы B, на основании обсуждения между пациентом и поставщиком медицинских услуг. Предпочтительный возраст для вакцинации — от 16 до 18 лет.

    Поговорите со своим лечащим врачом.  

    Сообщите своему поставщику услуг по вакцинации, если человек, получающий вакцину:

    • У него была аллергическая реакция после предыдущей дозы вакцины против менингококка B , или у него тяжелая, опасная для жизни аллергия
    • Беременность или грудное вскармливание

    В некоторых случаях ваш лечащий врач может принять решение отложить вакцинацию против менингококка B до следующего визита.

    Вакцинация против менингококка B должна быть отложена для беременных, за исключением случаев, когда человек находится в группе повышенного риска, и после консультации с лечащим врачом считается, что преимущества вакцинации перевешивают потенциальные риски.

    Вакцинации могут быть подвергнуты люди с легкими заболеваниями, такими как простуда. Людям с умеренным или тяжелым заболеванием обычно следует подождать, пока они не выздоровеют, прежде чем получать вакцину против менингококка В.

    Ваш лечащий врач может предоставить вам дополнительную информацию.

    4. Риск реакции на вакцину.

    Болезненность, покраснение или припухлость в месте укола, усталость, головная боль, боль в мышцах или суставах, лихорадка или тошнота могут возникнуть после вакцинации против менингококка B. Некоторые из этих реакций возникают более чем у половины людей, получающих вакцину.

    Люди иногда теряют сознание после медицинских процедур, в том числе вакцинации. Сообщите своему врачу, если вы чувствуете головокружение, изменения зрения или звон в ушах.

    Как и в случае с любым лекарством, существует очень малая вероятность того, что вакцина вызовет тяжелую аллергическую реакцию, другие серьезные травмы или смерть.

    Что делать, если возникла серьезная проблема?

    Аллергическая реакция может возникнуть после того, как вакцинированный человек покинет клинику. Если вы видите признаки тяжелой аллергической реакции (крапивница, отек лица и горла, затрудненное дыхание, учащенное сердцебиение, головокружение или слабость), позвоните по номеру 9-1-1 и доставьте человека в ближайшую больницу.

    Если вас беспокоят другие симптомы, позвоните своему врачу.

    О побочных реакциях следует сообщать в Систему отчетности о побочных эффектах вакцин (VAERS).Обычно этот отчет подает ваш лечащий врач, или вы можете сделать это самостоятельно. Посетите веб-сайт VAERS по адресу vaers.hhs.gov или позвоните по телефону 1-800-822-7967 . VAERS предназначен только для сообщения о реакциях, и сотрудники VAERS не дают медицинских консультаций.

    Национальная программа компенсации ущерба от вакцин.  

    Национальная программа компенсации ущерба от вакцин (VICP) — это федеральная программа, созданная для выплаты компенсаций людям, которые могли пострадать от определенных вакцин.Претензии в отношении предполагаемых травм или смерти в результате вакцинации имеют срок подачи, который может составлять всего два года. Посетите веб-сайт VICP Посетите веб-сайт VICP по адресу www.hrsa.gov/vaccine-compensation/index.html или позвоните по телефону 1-800-338-2382 , чтобы узнать о программе и о подаче заявления.

    Как узнать больше?

    Обратитесь в Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC):

    Обычный студент колледжа разделяет ужас менингита 

    Доктор сильно сжимал мои пальцы ног.Я видел, как его лицо напряглось, когда он перешел с ног на голову, сжимая двумя пальцами каждый из пальцев левой ноги. ступня.

    К своему ужасу, в самые мучительные несколько секунд моей жизни я не чувствовал что-нибудь. Трудно передать словами, что я чувствовал в тот момент, что чувствовал когда кто-то хватает тебя за часть тела и ничего не чувствует. Это ужасно.

    Это был конечный результат моей трехнедельной борьбы с менингококковой инфекцией. менингит, форма менингита, которая уносит [многих] его жертв.

    Сейчас я жив и здоров, две недели долгого процесса восстановления. я буду терять только те четыре пальца, в которых я ничего не чувствовал.

    Но сейчас я оглядываюсь назад и удивляюсь, почему я? Как это произошло?

    Я был обычным студентом колледжа Джо. Я спал столько же, сколько ты. Я придерживался той же ужасной диеты, состоящей из тако-белл, как и ты. Я выпил два или три раз в неделю, но никогда не смешное количество. Я не принимал наркотики и не спать вокруг. И все же я заболел смертельной болезнью.

    Вот моя история:

    Я заразился вирусом в конце октября еще до того, как по-настоящему с ним столкнулся. во время освещения футбольного матча Пенн-Стейт-Иллинойс для Collegian в октябре. 30. Во время игры у меня развилась ужасная головная боль, и в конце концов мои симптомы стало так плохо, что в тот вечер я отправился в госпиталь Иллинойса.

    После приема некоторых лекарств и последующей выписки, несмотря на начала появляться небольшая сыпь и мои мигренеподобные головные боли, я вернулся к отель той ночью.Я на самом деле чувствовал себя достаточно хорошо, чтобы прыгнуть в машину на следующее утро для 12-часового похода из Шампейн-Урбана в Государственный колледж.

    Больница Иллинойса никогда не проверяла меня на менингит. Я понятия не имел, что мне 12 часов до битвы за мою жизнь.

    Мы ехали около часа, прежде чем у меня начали болеть лодыжки. Через два часов, они пульсировали. Через четыре часа я начал в агонии скрипеть зубами. По прошествии семи, восьми и девяти часов вождения я медленно чувствовал, как мои ноги покидают меня, когда боль усилилась.

    К тому времени, как мы въехали на парковку моего дома, я отчаянно хотел, чтобы кто-то отрезал мне ноги. Вот такая сильная была боль. Мои ноги так болят плохо помню, как мне приходилось давиться собственной рвотой, когда меня несли в квартира.

    Мои соседи по комнате и коллеги-друзья поняли, что что-то серьезно не так со мной и сразу же вызвали скорую помощь.

    Через несколько минут бригада скорой медицинской помощи доставила меня в Центр сообщества Больница, где мне быстро поставили диагноз какой-то формы менингита.

    Я прошел множество отвратительных испытаний, которых не пожелал бы даже злейшему врагу или даже студент из Питтсбурга. Врачи воткнули большую иглу в середину назад для спинномозговой пункции. Врач взял две отдельные иглы и проколол каждую из них. мои лодыжки, чтобы взять образцы.

    К этому моменту мои лодыжки болели так сильно, что я рыдала и кричала в скорой помощи около часа.

    Я предложил медсестре и врачу два варианта: отрезать мне ноги или дать мне много болеутоляющее средство.К моему ужасу, они тоже отказались.

    Обезболивающее нельзя дать, потому что менингит развивается быстро через тело и часто совершает безумный рывок к мозгу. Чтобы убедиться, что вирус не завладели моей нервной системой, врачи не стали бы давать мне лекарства, которые может затуманить мое мышление и помешать им получить четкое представление о состоянии моего мозга. Так что я лежал и корчился боль, хватая мою подругу Лори за руку и крича. я что-то знал ужасное попало в мое тело.Я знал, что там было что-то плохое, например, когда я было пищевое отравление. Но мне ничего не оставалось, как ждать.

    Теперь я лежал и ждал, но я знал, что на этот раз все гораздо, гораздо серьезнее чем когда я съел тот плохой чизбургер. Я помню, как избавился от боли головы всего на несколько секунд, чтобы по-настоящему созерцать смерть, ибо я искренне чувствовал, что было реальностью. И это было.

    В конце концов, врачи Центральной общественной больницы решили использовать Life Lion, аварийный вертолет, чтобы доставить меня в медицинский центр Херши.

    К тому времени, когда я был загружен в Life Lion поздно вечером в воскресенье, я потерял сознание.

    С этого момента и до следующих выходных моя семья, девушка и друзья прошли через спектр эмоций, когда я боролся за свою жизнь. Моя мама, папа и подруга провели почти всю первую неделю в больнице, спали на полу в зале ожидания или рядом со мной.

    В понедельник они боролись, так как мои почки и дыхательная система отказали, заставив врачи надели мне респиратор.Они прижались друг к другу и плакали от радости на Вторник, когда мое состояние было повышено до критического, но стабильного.

    Затем они продолжали улыбаться в среду, поскольку признаки улучшения продолжались, только для того, чтобы быть разбитым катастрофическим четвергом, в котором потенциально фатальный развились шумы в сердце.

    Наконец, после того, как он был полностью без сознания и в респираторе почти неделю, я полностью проснулся в пятницу и начал дышать самостоятельно.

    К полудню субботы я действительно смог стать свидетелем 24-23 Пенн Стейт душераздирающее поражение от Миннесоты.

    Я провел еще две недели в больнице, в том числе неделю на реабилитации где я заново научился ходить и пользоваться руками.

    После трех долгих недель я наконец вернулся домой 19 ноября, как раз вовремя для самый значимый День Благодарения в моей жизни.

    Каждый день я меняю повязки на ногах и должен смотреть на четыре угольно-черные пальцы на ногах. Я снимаю марлю и лечебные тампоны и с ними приходят кусочки кожи и слизь, когда мое тело качается после эта страшная болезнь.

    Это действительно ужасно, и я прохожу через это каждый день. Мое тело исцеляется, но я должен сначала посмотреть, как он развалится, не говоря уже о четырех пальцах, которые я должны быть удалены в следующем месяце.

    Менингит поражает лишь незначительный процент людей каждый год, но высокий процент из них — студенты колледжей. теперь я часть этого статистика.

    Если бы я потратил 75 долларов и пошел в Ritenour за вакциной от менингита, как я должен был в прошлом году, мне не пришлось бы каждый раз смотреть на свое тело и чуть ли не плакать. день.

    Пожалуйста, используйте все возможности, чтобы избежать того, что случилось со мной. С 9 утра до 8 вечера. в четверг в зале выпускников сходите за вакциной.

    Цена крутая и все выстрелы воняют. Но единственное, что делает это все испытание стоит для меня, чтобы услышать, как люди говорят, что они сделали укол. Пожалуйста возьми.

    Авторские права принадлежат THE COLLEGIAN, 1999 г. Пожалуйста, направляйте запросы на разрешение перепечатайте эту историю в журнале THE COLLEGIAN по адресу 123 S. Burrowes St., Университетский парк, Пенсильвания. 16801-3882 или посетите веб-сайт http://www.collegian.psu.edu/ и нажмите «Связаться с нами».

    Журнал детских инфекционных заболеваний

    ДЕЛО

    Ранее здоровая 12-летняя латиноамериканская девочка поступила в больницу в феврале 2017 года с постоянными головными болями и перемежающейся лихорадкой. Она была обследована в отделении неотложной помощи 1 неделей ранее по поводу головных болей продолжительностью 8 дней, но очаговых неврологических симптомов не было.Ей дали «коктейль от мигрени», состоящий из дифенгидрамина, кеторолака и прохлорперазина, и выписали домой. У нее по-прежнему были головные боли, в течение следующей недели развилась перемежающаяся лихорадка до 37,8–38,3 °C, а также приступы тошноты и рвоты. Головные боли были сильными, охватившими всю голову, сочетались со светобоязнью и фонофобией. У нее не было недавней инфекции верхних дыхательных путей или боли в горле. Она отрицала недавние поездки или контакты с животными или больными людьми, в том числе с диагностированным туберкулезом.

    При поступлении температура 37,8°С, пульс 116 уд/мин, частота дыхания 20 вдохов/мин, артериальное давление 99/49 мм рт.ст. Она была бдительна и ориентирована. Физикальное обследование было нормальным, за исключением ригидности затылочных мышц и положительных признаков Кернига и Брудзинского. Офтальмологическое обследование было нормальным, отека диска зрительного нерва не было.

    Количество лейкоцитов в ее крови было 5,4 × 10 3 /мм 3 (60% нейтрофилов, 28% лимфоцитов, 3% атипичных лимфоцитов и 9% моноцитов), гемоглобин был 14.7 г/дл, гематокрит 44,7% и количество тромбоцитов 181 × 10 3 /мм 3 . Электролиты ее сыворотки были в норме. Люмбальная пункция выявила повышенное давление открытия 32  мм H 2 O. В спинномозговой жидкости (ЦСЖ) было 2272 лейкоцита (94% лимфоцитов и 6% моноцитов) с глюкозой 29 мг/дл (сопутствующая глюкоза в сыворотке была 92 мг/дл). ) и белка 360 мг/дл. Окраска CSF по Граму не выявила организмов. Начато внутривенное введение цефтриаксона, ванкомицина и ацикловира.

    бактериальных посева СМЖ были отрицательными.Полимеразная цепная реакция ЦСЖ на вирус простого герпеса 1, 2, ВЭБ, цитомегаловирус и энтеровирус была отрицательной. Окрашивание кислотоустойчивых бацилл в ЦСЖ, культуры микобактерий и грибов, а также панполимеразная цепная реакция на бактерии, микобактерии и грибы в ЦСЖ (Молекулярная лаборатория Вашингтонского университета) были отрицательными. Сывороточные антитела к Toxoplasma , Borrelia burgdorferi , вирусу иммунодефицита человека I и II были отрицательными.Серология вируса Эпштейна-Барр и серология Mycoplasma соответствовали перенесенной инфекции. Анализ высвобождения гамма-интерферона был неопределенным, но туберкулиновая кожная проба и рентгенограмма грудной клетки были отрицательными.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показала полное затемнение воздушных ячеек левого сосцевидного отростка с ограничением диффузионно-взвешенной визуализации. Серийные обследования не выявили припухлости, покраснения или болезненности сосцевидного отростка, но из-за результатов МРТ пациенту была выполнена миринготомия и двусторонняя установка тимпаностомической трубки.Прозрачная жидкость, слитая из левого уха, имела отрицательную окраску по Граму и отрицательную бактериальную культуру. Микобактериальные и грибковые культуры жидкости также были отрицательными. Внутривенное введение ацикловира было прекращено через 48 часов, но ванкомицин и цефтриаксон были продолжены.

    Через 3 дня после госпитализации головная боль и лихорадка уменьшились. На 5-й день у нее появились усиливающиеся боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и плохим аппетитом. Лабораторные исследования показали повышенный уровень ферментов печени (аланинаминотрансфераза 118 ЕД/л) и поджелудочной железы (липаза 285 ЕД/л).Компьютерная томография органов брюшной полости выявила легкую гепатоспленомегалию и изменения, характерные для энтероколита.

    На 9-й день госпитализации у пациента появились новые всплески лихорадки до 39,7°C. В течение следующих нескольких дней ее аппетит и боль в животе постепенно улучшились, но уровень липазы по-прежнему оставался повышенным. Повторная МРТ головного мозга на 14-й день госпитализации выявила стойкое неизмененное затемнение левого сосцевидного отростка. Цефтриаксон продолжали принимать еще неделю, а ванкомицин отменили.Была выполнена биопсия сосцевидного отростка, и гистопатология показала фиброваскулярную папиллярную ткань с кистозными структурами, вероятно, представляющими врожденное поражение.

    Впоследствии был проведен дополнительный лабораторный анализ, который подтвердил диагноз.

    Развязку см. на стр. .

    Менингококковый менингит: боль в животе следует рассматривать как предупреждающий знак

    У пациентов с менингококковой инфекцией обычно развиваются симптомы, включая высокую температуру, рвоту и ригидность затылочных мышц… но у них также может быть просто сильная боль в животе. Это может быть настолько серьезно, что иногда их ошибочно оперируют по поводу аппендицита. Команды из Института Пастера и отделения педиатрии больницы Бисетр (AP-HP) решили изучить этот вопрос. И результаты говорят сами за себя: 10% пациентов, инфицированных менингококковым штаммом, число которых в Европе растет, страдают от болей в животе. Эта атипичная форма заболевания становится все более распространенной и требует внимания врачей.Результаты опубликованы в журнале Clinical Infectious Diseases.

    В течение первых 24 часов менингококковой инфекции, которая может вызвать менингит и септицемию, а также артрит, перитонит и т. д., пациенты обычно страдают от головных болей, рвоты и ригидности затылочных мышц. Однако за последние несколько лет боль в животе стала рассматриваться как еще один ранний клинический признак, но врачи склонны не думать об инвазивной менингококковой инфекции.

     

    Мухамед-Хейр Таха, ведущий автор исследования и руководитель Национального справочного центра по менингококкам (CNRM) Института Пастера.

    Когда врачи видят пациентов, страдающих от болей в животе, не сразу приходит на ум инвазивная менингококковая инфекция. Они склонны думать о гастроэнтерите или, возможно, об аппендиците. Но задержка в постановке диагноза и надлежащем лечении пострадавших может привести к летальному исходу. Инвазивная менингококковая инфекция приводит к летальному исходу практически во всех случаях, если антибиотики не назначаются быстро

     

    Группа под руководством Мухамеда-Хеира Таха в сотрудничестве с группой из педиатрического отделения больницы Бисетр (AP-HP) решила более внимательно изучить эти абдоминальные формы, чтобы оценить их частоту и повысить осведомленность врачей об этом заболевании. новое лицо болезни.

    Поскольку менингококковая инфекция является заболеванием, подлежащим регистрации, CNRM получает все бактериальные штаммы, ответственные за менингококковые инфекции во Франции, начиная с 1980-х годов. Таким образом, ученые смогли проанализировать около 12 000 штаммов менингококков, хранившихся в CNRM в период с 1991 по 2016 год, и изучить клинические проявления инфицированных пациентов. Они выделили 105 случаев, связанных с болью в животе, гастроэнтеритом или диареей. «Это число составляет всего 1% пациентов, что не очень много, даже если реальная цифра, вероятно, выше, поскольку трудно понять, страдают ли дети от болей в животе», — говорит Мухамед-Хейр Таха. «Но если мы сосредоточимся на последних двух или трех годах и штамме бактерий группы W, который прибыл в Европу в 2013–2014 годах и с тех пор быстро растет, цифра возрастает до 10% случаев».  Другими словами, появление этих новых изолятов W изменило клиническую картину, и сегодня люди с менингококковой инфекцией чаще страдают от болей в животе. Поэтому крайне необходимо учитывать этот симптом в медицинской диагностике. Боли в животе вместе с другими признаками, такими как боль в ногах, головные боли и плохое кровоснабжение ногтей, должны вызывать тревогу в отношении менингококкового менингита.

    Для дальнейшего изучения своих результатов команда секвенировала все геномы бактерий в своей коллекции, чтобы определить, что отличает их от других штаммов и что может объяснить возникающие в результате боли в животе. И здесь выводы ученых были относительно ясны. Бактериальный штамм группы W, который в настоящее время распространяется по Европе и миру, имеет около сотни специфических генов, некоторые из которых участвуют в воспалительной реакции. «Мы должны помнить, что бактерии поражают сосуды, снабжающие кровью брюшную полость и пищеварительную систему», — подчеркивает Мухамед-Хейр Таха . «Если эти бактерии могут вызывать более сильную воспалительную реакцию в тканях, это может объяснить боли в животе».  Ученые продолжат свои исследования, более внимательно изучив эти гены, чтобы попытаться понять механизм действия этого штамма, прокладывая путь для более быстрой диагностики болезни, которая до сих пор ежегодно уносит около 135 000 жизней во всем мире.

     


    Источник

    Необычные начальные абдоминальные проявления инвазивной менингококковой инфекции, Клинические инфекционные заболевания , 28 марта 2018 г.

    Тамазуст Гиддир (1,2), Марион Грос (2), Ева Хонг (1), Од Террад (1), Мелани Денизон (1), Ала-Эддин Дегман (1), Мухамед-Хейр Таха (1*)

    (1) Институт Пастера, Отдел инвазивных бактериальных инфекций, Национальный и справочный центр менингококков, Париж, Франция

    (2) Отделение педиатрии, больница Бисетр, Кремль-Бисетр, Франция

    Фармакологическое лечение тяжелой нейропатической боли в случае эозинофильного менингита, связанного с Angiostrongylus cantonensis

    Angiostrongylus cantonensis, крысиный легочный червь, является наиболее распространенной инфекционной причиной эозинофильного менингита и может привести к летальному исходу.Паразита можно найти по всей Юго-Восточной Азии и на островах Тихого океана, и его глобальное распространение расширяется. Мы представляем случай четырнадцатилетней женщины, которая ранее путешествовала на Гавайи и у которой развилась сильная невропатическая боль, связанная с инфекцией A. cantonensis, рефрактерная к монотерапии габапентином и прегабалином, которой в конечном итоге помогли инфузии ультранизких доз кетамина, метадон и ингибитор обратного захвата серотонина-норэпинефрина.

    1. Введение

    Нейропатическая боль, связанная с Angiostrongylus cantonensis (A.cantonensis) не был хорошо описан, но может быть тяжелым, изнурительным и трудно поддающимся лечению. A. cantonensis, легочный червь крысы, можно найти по всей Юго-Восточной Азии и на островах Тихого океана, но его распространенность распространяется по всему миру, и были выявлены случаи, возникшие в юго-западной части Соединенных Штатов [1, 2]. Заражение происходит при употреблении в пищу сырых или неприготовленных продуктов, содержащих личинки A. cantonensis на заразной стадии. A. cantonensis является наиболее частой причиной эозинофильного менингита (ЭМ) [1–4].Симптоматика у инфицированных непостоянна, поэтому первоначальная диагностика может быть сложной, а эффективное лечение болевых симптомов затруднено. Наиболее часто описываемые симптомы включают сильные постоянные головные боли, вызванные повышенным внутричерепным давлением и лептоменингеальным воспалением [5], парестезии [1, 4] и параличи черепных нервов [6]. Сообщалось о поражениях, связанных с A. cantonensis, как в полушариях головного мозга, так и в мозжечке с вовлечением корешков спинномозговых нервов, что является наиболее вероятной основной причиной нарушения чувствительности; поэтому происхождение боли, вероятно, носит центральный и периферический характер [7].

    Улучшение симптомов обычно наблюдается в течение 3–6 недель после постановки диагноза, и они редко остаются стойкими после этого времени [1, 3]. В необычных рефрактерных случаях у пациентов может развиться тяжелый стойкий неврологический дефицит [3, 6]. В легких случаях достаточно анальгетиков, таких как ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные средства; однако стероиды часто рекомендуются при тяжелых рефрактерных симптомах. Первичная антигельминтная терапия вызывает споры, поскольку жизненный цикл гельминтов у людей ограничен, а лечение может ускорить сильный и пагубный иммунный ответ [3, 5–10].

    Мы представляем случай инфекции A. cantonensis у 14-летней девочки во время поездки на Гавайи, у которой развилась тяжелая восходящая невропатическая боль, первоначально поражающая дистальные отделы нижних конечностей и среднюю область живота. Он был невосприимчив к легким анальгетикам, стероидам и обычно рекомендуемым дозам габапентина и прегабалина.

    1.1. Согласие на публикацию

    Авторы ознакомились с историей болезни пациентки и ее родителей. Пациент дал устное согласие, а родители дали устное разрешение авторам на публикацию этого отчета.

    2. Описание случая

    Четырнадцатилетняя женщина весом 48,9 кг с прерывистыми нечастыми мигренями в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи нашего учреждения с двусторонней болью в дистальных отделах нижних конечностей, тяжелой механической аллодинией и сыпью на туловище, которая началась через два года. за несколько недель до этого на Гавайях после употребления сырого шпината. Начальные симптомы включали зуд всего тела, сначала без сыпи, ринореи, заложенности носа или кашля. Появилась пятнисто-папулезная сыпь, покрывающая всю область туловища и бедра.Затем у нее развилась интенсивная двусторонняя боль в дистальных отделах нижних конечностей, распространяющаяся от ступни до колена по типу чулок, которая становилась исключительно болезненной при легком прикосновении и ходьбе. Она описала боль как «острую» и «стреляющую». Затем у нее появилось спонтанное покалывание и онемение обеих стоп и рук, а также тремор во всех четырех конечностях. Она жаловалась на жгучую боль в животе на дерматоме Т10. Боль была оценена в 10/10 и постоянная. Кроме того, она жаловалась на головную боль, двоение в глазах, головокружение и задержку мочи.Перед тем, как ее госпитализировали, ее боль купировали ацетаминофеном, ибупрофеном и габапентином. После того, как испытание габапентином не помогло уменьшить боль, оно было прекращено, а прегабалин был начат еще в амбулаторных условиях.

    МРТ головного мозга с контрастом и без него была нормальной, но МРТ всего позвоночника показала незначительное усиление сигнала в правой спинной части спинного мозга, особенно на уровне T 11 -T 12 . Люмбальная пункция показала: давление открытия 46 и давление закрытия 15 см вод.Направлена ​​серология спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Общий анализ крови (ОАК) был в норме, за исключением повышенного количества лейкоцитов 11,46. Х 10 3 кл/ мк л. Поставлен диагноз: эозинофильный менингит. Начали давать преднизолон, 20 миллиграммов (мг) каждые восемь часов, а также круглосуточные ацетаминофен, кеторолак и местные 5% лидокаиновые пластыри. Кроме того, при необходимости давали гидроксизин 12,5 мг для устранения зуда с хорошим эффектом. Гидроксизин и клоназепам для сна были прекращены из-за чрезмерного седативного эффекта.

    Несмотря на вышеупомянутые вмешательства, боль оставалась невосприимчивой, поэтому на следующий день кетамин был начат с 0,02 миллиграмма (мг) на килограмм (кг) в час, которая была увеличена в течение пяти часов до 0,05 мг на кг в час. Дулоксетин, 20 мг, вводили перед сном, а метадон 2,5 мг каждые двенадцать часов также добавляли для снятия постоянной боли в ту ночь. На следующее утро пациентка сообщила об уменьшении боли до числовой оценки боли 6/10. Боль в ногах прекратилась, за исключением тыльной поверхности стоп, на двусторонней основе; однако жгучая боль сохранялась приблизительно на уровне дерматома Т10. Прегабалин продолжали медленно титровать до максимальной дозы 100 мг каждые восемь часов. У нее действительно был один отчет о ярком сне, но не было галлюцинаций, тахикардии, гипертонии или признаков серотонинергического или норадренергического синдрома. На 5-й день госпитализации был начат прием альбендазола в соответствии с рекомендациями Департамента здравоохранения Гавайских островов. У нее не было дополнительных побочных эффектов обезболивающих препаратов, и ее психическое состояние оставалось нормальным. Диплопия, головная боль и задержка мочи разрешились в течение четырех дней после госпитализации.Кетамин был отменен, и пациентка была выписана с дулоксетином, метадоном, прегабалином и преднизоном с планами снижения дозы детской неврологией в амбулаторных условиях. Следует отметить, что в течение двух недель после выписки отлучение от прегабалина и метадона было начато с рецидивом боли, несмотря на продолжение приема преднизолона. Затем на следующей неделе отлучение от груди было возобновлено более медленными темпами и лучше переносилось. Серологические исследования спинномозговой жидкости подтвердили диагноз инфекции A. cantonensis.

    3.Обсуждение

    В данном отчете описывается случай подростка, инфицированного A. cantonensis с последующим эозинофильным менингитом, вызывающим сильную головную боль и невропатическую боль, которая, вероятно, имеет как центральное, так и периферическое происхождение. Известно, что нейропатическая боль плохо поддается лечению опиоидами [11], а также ацетаминофеном и нестероидными противовоспалительными средствами, но часто может эффективно лечиться противосудорожными препаратами, такими как габапентин и прегабалин, с минимальным риском. В этом случае эти обычные лекарства не были эффективны для купирования боли у пациента; однако добавление кетамина было эффективным.

    Основой большинства методов лечения невропатической боли является использование габапентина и прегабалина, которые снижают клеточную возбудимость за счет гиперполяризации [12, 13]. Другие фармакологические подходы к обезболиванию включают использование класса антидепрессантов, таких как амитриптилин и нортриптилин, или более новых ингибиторов обратного захвата аминов, таких как SNRI дулоксетин, которые проявляют свои эффекты посредством множества механизмов действия [14, 15], включая нисходящее ингибирование через ядро одиночный тракт [16]. Метадон [17], инфузии лидокаина [18, 19] и ряд других противосудорожных препаратов также продемонстрировали свою эффективность у некоторых пациентов с тяжелыми нейропатическими болевыми синдромами.

    Также сообщалось, что кетамин эффективен при лечении острой невропатической боли [20]. Его предполагаемая роль в качестве анальгетика заключается в том, что он является антагонистом рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) для ингибирования возбуждения путем индукции синтеза и высвобождения оксида азота, а также косвенно модулирует передачу сигналов мю-опиоидных рецепторов и множество других механизмов [21, 22].Было показано, что дозы от 0,2 мг/кг/ч до 0,5 мг/кг/ч внутривенного введения кетамина в течение коротких периодов времени безопасны для детей [23]. Из-за ее сложной неврологической картины мы проявляли крайнюю осторожность при дозировании кетамина и были удивлены, увидев быстрый эффект на боль при дозах, во много раз меньших, чем сообщалось в литературе.

    Нейропатическая боль, связанная с A. cantonensis, может быть сильной, постоянной и трудно поддающейся лечению. Ни кетамин, ни метадон, ни прегабалин, ни дулоксетин никогда не использовались для лечения острой невропатической боли при эозинофильном менингите.В этом случае кетамин, метадон и дулоксетин использовались в качестве адъювантов к прегабалину, обеспечивая клинически наблюдаемое и быстрое улучшение показателей боли, что приводило к способности пациента вернуться к функциональным возможностям. Хотя преднизолон и люмбальная пункция могли повлиять на ее задержку мочи и головную боль, не было четкого клинического наблюдения, что они были полезны для ее невропатической боли.

    Инфузия кетамина была выбрана по сравнению с другими фармакологическими методами лечения боли, включая инфузию лидокаина, поскольку профиль безопасности был признан лучшим, несмотря на исторические предостережения против его использования у пациентов с повышенным внутричерепным давлением [24].Современная литература о влиянии кетамина на внутричерепное давление неоднозначна, и неясно, является ли это явление дозозависимым, особенно при введении в виде инфузии, поскольку оно не изучалось у пациентов, получающих инфузии низких доз кетамина от боли [25]. Лекарства, такие как прегабалин, дулоксетин и метадон, требуют титрования и нескольких периодов полувыведения, чтобы подействовать, поэтому считалось, что они не обеспечат немедленного облегчения сильной боли у этого пациента, которое мог бы обеспечить кетамин, даже если последний оказывает некоторое обезболивающее действие через Антагонизм к NMDA.Чтобы свести к минимуму потребность в дополнительном титровании кетамина и подготовиться к амбулаторному лечению, одновременно назначали метадон и дулоксетин. Опиоиды, такие как метадон, могут также повышать внутричерепное давление, угнетая вентиляцию, увеличивая PaCO 2 и способствуя расширению сосудов головного мозга. Поэтому в качестве адъювантной терапии была выбрана уменьшенная доза 0,1 мг/кг/день, разделенная каждые двенадцать часов. Снижение внутричерепного давления после люмбальной пункции также обеспечивало запас прочности при начале лечения как кетамином, так и метадоном.

    После того, как боль стала контролироваться и в рамках подготовки к выписке, прием кетамина был прекращен, а метадон, прегабалин и дулоксетин были продолжены с планами отлучения от груди в амбулаторных условиях. Следует отметить, что ее боль возобновилась, когда прегабалин, метадон и стероиды были отменены в амбулаторных условиях, но уменьшились, когда она вернулась к исходным дозам. С тех пор она перенесла отлучение от стероидов с метадоном, прегабалином и дулоксетином, продолжая справляться с болью.

    В этом отчете представлен трудный для лечения случай невропатической боли, вероятно, центрального и периферического происхождения.В конечном счете, пациент был клинически наиболее восприимчив к кетамину. Определенную озабоченность вызывает назначение кетамина пациентам с повышенным внутричерепным давлением. Из-за этого необходимы дополнительные исследования эффектов субанестетического дозирования кетамина у пациентов с риском повышения внутричерепного давления. Кетамин, по-видимому, является отличным адъювантом, который быстро действует при острой нейропатической боли у пациентов с эозинофильным менингитом, но требует осторожности и применения только теми, кто обучен его применению.Дулоксетин и тщательно дозированный метадон также показали значительную пользу у этого пациента, когда требовалось немедленное обезболивание в условиях титрования прегабалина.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Менингит | Баптистское здоровье

    Менингит — это воспаление оболочек, окружающих головной и спинной мозг, называемых мозговыми оболочками. Это воспаление обычно вызывается инфекцией жидкости, окружающей головной и спинной мозг.Симптомы менингита варьируются в зависимости от причины, но часто включают головную боль, лихорадку и ригидность затылочных мышц.

     

    Вирусный менингит является наиболее частой причиной этого воспаления, но он также может быть вызван бактериальными и грибковыми инфекциями. Редкий неинфекционный менингит может также развиться у людей с определенными травмами, раком или аутоиммунными заболеваниями. Хотя вирусы, вызывающие вирусный менингит, заразны при тесном контакте, лишь у небольшого числа людей, инфицированных этими вирусами, развивается менингит.

     

    Бактериальный менингит очень заразен при тесном личном контакте и может передаваться при кашле, чихании, поцелуях и совместном использовании стаканов или посуды. Это самый опасный тип, и без лечения он может быстро привести к смерти или повреждению головного мозга.

     

    Компания Baptist Health известна передовыми и превосходными методами диагностики и лечения менингита. Наши круглосуточные стационарные неврологические, нейрохирургические и специализированные услуги по инфекционным заболеваниям, а также наши амбулаторные и домашние медицинские услуги, услуги физической, профессиональной, когнитивной и логопедической терапии доступны для лечения людей с менингитом.Кроме того, у нас есть единственные в регионе передовые технологии 3Tesla, МРТ, МРТ-спектроскопии и технологии функциональной МРТ для точной диагностики неврологических заболеваний, включая менингит.

     

    Вы по достоинству оцените своевременную встречу и профессиональную, дружескую атмосферу, в которой мы найдем время, чтобы выслушать ваши проблемы. В Baptist Health у вас есть доступ к самой обширной в регионе многопрофильной команде специалистов и инновационным методам лечения, в том числе многие из них доступны только в рамках специализированных клинических испытаний. Во всех отношениях мы работаем, чтобы продемонстрировать максимальную заботу о тех, кто доверяет нам свое здоровье.

     

    Признаки и симптомы

     Симптомы менингита могут вначале имитировать грипп и могут развиваться быстро или в течение нескольких дней. Они могут включать:

    • Спутанность сознания или трудности с концентрацией внимания
    • Усталость или трудности с пробуждением
    • Головная боль, часто сильная и/или сопровождающаяся тошнотой или рвотой
    • Высокая лихорадка, часто внезапная
    • Отсутствие аппетита или жажда
    • Приступы
    • Чувствительность к свету
    • Кожная сыпь
    • Жесткая шейка

    Если у младенца развивается менингит, его или ее симптомы могут включать:

    • Выпуклость в мягком месте головы
    • Постоянный плач
    • Чрезмерная сонливость или раздражительность
    • Высокая температура
    • Бездействие
    • Плохая подача
    • Кожная сыпь
    • Скованность тела или шеи

    Диагностика

    Чтобы определить, есть ли у кого-то менингит, мы используем передовые диагностические процедуры и технологии для эффективной диагностики, информирования о лечении и тщательного наблюдения за состоянием. Диагностические процедуры могут включать:

    Посев крови: Образцы крови, взятые из руки пациента, проверяются на наличие микроорганизмов, таких как бактерии или грибки. Образец можно поместить на предметное стекло, окрасить и изучить под микроскопом или поместить в специальную чашку и наблюдать за ростом бактерий или грибков.

    Визуализация: Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МР) головы могут использоваться для выявления отека или воспаления, а рентгенография или компьютерная томография грудной клетки или придаточных пазух носа также могут выявить инфекцию в других областях.

    Спинномозговая пункция: Этот тест, также известный как люмбальная пункция, проводится путем введения иглы между двумя позвонками в нижней части спины для взятия образца спинномозговой жидкости (ЦСЖ). При менингите в спинномозговой жидкости часто выявляется повышенный уровень белка и лейкоцитов и сниженный уровень глюкозы (сахара). Врач также может использовать специальные тесты для проверки наличия бактерий, грибков или вирусных антител в жидкости.

    Причины

    Менингит почти всегда вызывается инфекцией и не зависит от факторов образа жизни или специфического поведения.

    • Вирусный менингит встречается чаще, чем бактериальная форма, и обычно менее серьезен. Это может быть вызвано несколькими различными вирусами, в том числе теми, которые могут привести к диарее.
    • Бактериальный менингит — очень серьезное заболевание, которое может быть вызвано несколькими типами бактерий, попадающими в кровоток из других частей тела. Наиболее распространенными бактериями, вызывающими инфекцию в Соединенных Штатах, являются менингококки и пневмококки.
    • Грибковый менингит и другие формы заболевания встречаются очень редко и обычно возникают у людей с сильно ослабленной иммунной системой.

    Факторы риска

    Факторы риска, которые могут способствовать развитию менингита, включают:

    Возраст: Некоторые возрастные группы имеют более высокий риск развития менингита, чем другие. Вирусный менингит чаще всего встречается у детей в возрасте до 5 лет. Бактериальный менингит поражает подростков и молодых людей в возрасте от 16 до 25 лет чаще, чем другие возрастные группы. Люди старше 55 лет подвержены повышенному риску обоих типов, так как иммунная система с возрастом ослабевает.

    Ослабленная иммунная система: Люди с ВИЧ или СПИДом, проходящие химиотерапию или лечение иммунодепрессантами, а также люди с другими состояниями, влияющими на иммунную систему, такими как диабет, более подвержены риску развития менингита.

    Жизнь в сообществе : Бактериальный менингит чаще встречается в общежитиях, школах-интернатах, военных базах и других местах, где люди живут в тесноте.

    Беременность: Заражение бактериями Listeria во время беременности может вызвать менингит у матери и увеличить риск выкидыша, мертворождения и преждевременных родов.

    Пропуск прививок: В США доступны четыре прививки для предотвращения бактериального менингита. Их часто дают в подростковом и/или раннем взрослом возрасте. Вакцина против гемофильной палочки типа B (Hib) вводится младенцам для предотвращения инфекции, которая раньше вызывала менингит у детей. Пневмококковая вакцина вводится детям в возрасте до 2 лет и рекомендуется взрослым старше 65 лет. Менингококковая вакцина вводится подросткам в возрасте от 12 до 16 лет. Вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы также обеспечивают защиту от некоторых вирусный менингит.Пропуск любого из них может повысить риск менингита.

    Профилактика

    Хотя не все виды менингита можно предотвратить, вы можете значительно снизить риск для себя и своего ребенка, если:

    Будьте в курсе прививок: Следуйте рекомендованному графику вакцинации.

    Получите лечение: Получите лечение антибиотиками у своего врача, если у членов семьи или других лиц, с которыми вы имели тесный контакт, развился бактериальный менингит.

    Соблюдайте правила гигиены : Ограничьте контакты с человеком, у которого диагностирован менингит, и часто мойте руки.

    Прогноз

    Прогноз зависит от тяжести и причины менингита. Люди с вирусным менингитом обычно полностью выздоравливают в течение недели или двух. Бактериальный менингит гораздо серьезнее и требует немедленного лечения антибиотиками и поддерживающей терапии. В тяжелых или быстро развивающихся случаях бактериального менингита риск смерти или длительной нетрудоспособности довольно высок даже при правильном лечении. Эти длительные нарушения могут включать слепоту, глухоту, паралич и судороги.

    Лечение и восстановление

    Надлежащее ведение и лечение менингита часто требует сотрудничества нескольких медицинских специалистов. Неврологи занимаются диагностикой и лечением осложнений инфекций, поражающих головной и спинной мозг. Лечение антибиотиками проводят специалисты по инфекционным заболеваниям. Рентгенологи интерпретируют изображения головного мозга и выполняют спинномозговые пункции. Лечение направлено на устранение инфекции (в случае бактериального менингита), уменьшение симптомов, предотвращение осложнений и обеспечение поддержки.

    Лечение, которое в большинстве случаев требует госпитализации и, возможно, помещения в отделение интенсивной терапии, может включать:

    Антибиотики

    Внутривенные (в/в) антибиотики являются первой линией лечения бактериального менингита, необходимой для обеспечения выживания и снижения осложнений. Антибиотик или комбинация антибиотиков зависит от бактерий, вызывающих инфекцию.

    Противосудорожные средства

    Эти препараты могут быть назначены для контроля судорог во время активной инфекции или в результате осложнений менингита.

    Противогрибковые препараты

    В редких случаях менингит может быть вызван грибковой инфекцией, а не бактериями или вирусом. В этом случае противогрибковые препараты будут вводиться внутривенно или перорально.

    Подставка для кровати

    В случае вирусного менингита в большинстве случаев улучшение происходит само по себе через пару недель. Постельный режим рекомендуется по мере выздоровления пациента. Постельный режим также необходим после лечения бактериального менингита, пока больной не восстановит свои силы.

    Кортикостероиды

    Эти препараты помогают уменьшить отек головного мозга и вокруг спинного мозга. Их можно назначать при бактериальных, вирусных, грибковых и других видах менингита.

    Замена жидкости

    Предотвращение обезвоживания очень важно при лечении менингита. В случае бактериального менингита пациенты могут получать жидкости внутривенно. При вирусном менингите пациенты могут принимать жидкости внутрь.

    Безрецептурные обезболивающие

    Эти лекарства могут помочь уменьшить лихорадку и мышечные боли, связанные с менингитом.Они могут быть единственными лекарствами, которые необходимо принимать пациенту с вирусным менингитом легкой и средней степени тяжести.

    Осложнения

    Менингит, особенно бактериальный менингит, без быстрого лечения может привести к следующим осложнениям:

    Повреждение головного мозга: Приобретенные повреждения головного мозга, вызванные менингитом, могут вызвать проблемы с движением, речью, памятью, осанкой и координацией, когнитивные трудности и многое другое.

    Смерть: Приблизительно от 10 до 15 процентов пациентов с бактериальным менингитом умирают даже при соответствующем лечении.

    Проблемы с походкой : Потеря координации, равновесия или других двигательных навыков может быть результатом поражения головного мозга, вызванного менингитом.

    Потеря слуха: Потеря слуха может быть частичной или полной. Людям, перенесшим менингит, следует пройти проверку слуха.

    Неспособность к обучению: Повреждение головного мозга в результате менингита может привести к трудностям в обучении.

    Проблемы с памятью: Поражение мозга от менингита может привести к проблемам с памятью.

    Почечная недостаточность: Менингококковый менингит может быть связан с почечной недостаточностью.

    Приступы: У пациентов могут возникать припадки во время борьбы с инфекцией менингита или в результате поражения головного мозга, вызванного инфекцией.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.