Болезни двенадцатиперстной кишки: причины, симптомы и лечение всех видов заболеваний в ФНКЦ ФМБА

Содержание

Язвенная болезнь желудка и 12-п кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — это хроническое заболевание, характеризующееся образованием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке и протекающее с периодами обострения и ремиссии.

Данной патологией страдает от 5 до 15% взрослого населения. По статистике чаще встречается язва двенадцатиперстной кишки. Замечено, что в 60−75% случаев язва желудка связана с инфекцией Helicobacter Pylori, а при язве двенадцатиперстной кишки — в 95%. Неправильное питание, длительный прием некоторых лекарственных препаратов, неблагоприятное воздействие окружающей среды могут спровоцировать заболевание.

Основной симптом язвенной болезни — боль в эпигастрии (область желудка), чаще всего связанная с приемом пищи. Боли могут быть натощак, так называемые «голодные» боли, ночные боли, возникать сразу или через 0,5−2 часа после приема пищи. У многих пациентов боль отдает в область сердца, под лопатки, в грудной отдел позвоночника. Организм подает и другие сигналы о надвигающейся проблеме — изжога, отрыжка воздухом, тошнота, рвота становятся невольными «спутниками» больного.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки опасна своими осложнениями. Желудочно-кишечное кровотечение, прободение стенки желудка, перерождение язвы в злокачественное новообразование желудка — вот основные осложнения язвы, представляющие угрозу жизни пациента.

Для диагностики язвенной болезни проводятся лабораторные исследования, эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией и обязательным исследованием материала на наличие хеликобактерной инфекции. При необходимости могут быть назначены дополнительные обследования.

Лечение заболевания должно проводиться своевременно и быть комплексным. Пациенту даются рекомендации по немедикаментозному лечению (лечебный режим и лечебное питание) и назначается лекарственная терапия (эрадикация Helicobacter Pylori, достижение стойкой ремиссии и профилактика обострений). Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение оказывают благотворное влияние на течение заболевания и способствуют предупреждению рецидивов. Назначать схемы лечения, подбирать лекарственные препараты должен квалифицированный специалист индивидуально для каждого больного в зависимости от результатов обследования.

В случаях осложнения язвенной болезни (кровотечение из язвы с большой кровопотерей, прободение язвы, перерождение язвы в рак желудка и др.) пациенту может быть предложено хирургическое лечение.

СПЕЦИАЛИСТЫ

Мальгина Татьяна Дмитриевна

Заведующая отделением, врач- гастроэнтеролог

Язва двенадцатиперстной кишки — причины, симптомы и лечение — Медкомпас

Язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки называется такой патологический процесс, который характеризуется системными изменениями в организме при наличии локальных проявлений в виде язвенного дефекта в стенке двенадцатиперстной кишки. 

Симптомы болезни

Клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характеризуется чередованием периодов ремиссии и периодов обострения. Каждый из этих периодов имеет разную выраженность симптомов, которые наиболее отчетливо определяются в стадии обострения.

Все клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки принципиально делить на три основных синдрома:

  • Болевой
  • Синдром, связанный с изменением уровня желудочной кислотности
  • Синдром, обусловленный поражением нижерасположенных отделов желудочно-кишечного тракта.

Болевой синдром при наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характеризуется следующими признаками:

  • Боли возникают в левой гипогастральной области
  • Обычно при отсутствии осложнений язвенной болезни иррадиация болям не характерна
  • Интенсивность болей может быть различной – от легкой до сильно выраженной
  • Боли могут беспокоить постоянно или периодически
  • Боли могут утихать либо сразу после еды, либо спустя определенное время
  • Характер боли бывает разный – ноющая, тупая, режущая, схваткообразная, колющая.

Сопутствующий уровень желудочной кислотности определяет следующие клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

  • При повышенной кислотности появляется изжога и запоры
  • При пониженной кислотности имеет место отрыжка тухлым, а также склонность к поносам.

Синдром, обусловленный поражением нижерасположенных отделов желудочно-кишечного тракта, включает в себя:

  • Вздутие живота (метеоризм)
  • Урчание
  • Ощущение переливание жидкости и т.д. 

Причины болезни

Основная причина развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – это попадание в желудочно-кишечный тракт такого микроорганизма, как хеликобактер. Обычно это возможно посредством следующих факторов:

  • Грязные руки
  • Инфицированная посуда
  • Плохо обработанные и промытые продукты питания.

Таким образом, основной механизм заражения – фекально-оральный. 

Диагностика

Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки преследует следующие задачи:

  • Выявить наличие язвенного дефекта в стенке двенадцатиперстной кишки
  • Обнаружить хеликобактер в желудочно-кишечном тракте
  • Исключить или подтвердить наличие осложнений язвенной болезни.

Для выявления язвенного дефекта в стенке двенадцатиперстной кишки проводятся такие исследования, как:

  • Рентгенологическое, при котором обнаруживают затекание контрастного вещества за пределы слизистой оболочки
  • Фиброгастродуоденоскопия, которая позволяет непосредственно рассмотреть язвенный дефект.

Обнаружить хеликобактер в желудочно-кишечном тракте помогают такие исследования, как:

  • Уреазный тест, выявляет мочевину, образующуюся хеликобактером, в выдыхаемом воздухе
  • Серологические реакции, определяющие уровень иммуноглобулинов различных классов в крови
  • Специальные тесты, которые проводятся во время фиброгастродуоденоскопии
  • Полимеразная цепная реакция, которая основана на определении уникальных последовательностей нуклеиновых кислот хеликобактера.

Для исключения или подтверждения различных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки показаны следующие исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости
  • Рентгенография
  • Фиброгастродуоденоскопия.

Осложнения

При отсутствии своевременной диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возможно развитие определенных осложнений. К ним относятся:

  • Желудочно-кишечное кровотечение
  • Малигнизация, то есть озлокачествление язвы
  • Перфорация
  • Пенетрация в рядом расположенные органы.

Лечение болезни

Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки основано на тех же принципах, что и лечение язвенной болезни желудка. Они заключаются в следующем:

  • Проведение консервативного лечения при отсутствии осложнений
  • Проведение оперативного лечения, когда развились осложнения.

Естественно, первое место отдается фармакологической коррекции. Для повышения ее эффективности параллельно проводится физиотерапевтическое лечение. Особенно хорошо себя зарекомендовал электрофорез с лекарственными препаратами.

Консервативное лечение преследует две основные задачи:

  • Вызвать гибель хеликобактера
  • Уменьшить кислотность желудочного сока до нормального уровня.

Длительность одного курса лечения обычно составляет 14-21 день.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь желудка — это хроническое заболевание, в основе которого лежит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Общие сведения.

Как правило, язва возникает на фоне гастрита (воспаление слизистой оболочки желудка) или дуоденит (воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки), ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori. Язвенная болезнь встречается у людей любого возраста, но чаще всего в возрасте 30-40 лет, мужчины болеют в 6-7 раз чаще женщин.

Причины заболевния.

Повреждения слизистой оболочки с образованием язв, эрозией и воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) над факторами защиты слизистой оболочки. Важную роль имеет инфицирование Helicobacter pylori. Эти микроорганизмы способны вызывать воспаление слизистой оболочки, разрушая при этом местные факторы защиты и усиливая кислотность. К факторам, способствующим возникновению заболевания относят:

  • Длительное нервно-эмоциональное перенапряжение;
  • Генетическую предрасположенность;
  • Наличие хронического гастрита или дуоденита;
  • Нарушение режима питания;
  • Употребление крепких спиртных напитков и курение;
  • Употребление некоторых лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.).


Симптомыязвенной болезни.

Наиболее характерным проявлением язвенной болезни является боль в верхней части живота, которая чаще возникает на голодный желудок, т.е. между приемами пищи. Боль может возникать и ночью, заставляя пациента просыпаться и принимать пищу. Боль обычно стихает в первые 30 минут после еды. Менее специфичными, но встречающимися при язвенной болезни симптомами являются тошнота, тяжесть после приема пищи, чевство переполненности желудка, рвота, снижение аппетита, массы тела, изжоа.

Осложнения.

Перфорация язвы — это образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Это одно из самых опасных осложнений язвенной болезни, т.к. оно приводит к попаданию содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость и к инфицировании брюшной полости.

Кровотечение обычно проявляется окрашиванием стула в чёрный цвет (кровь, проходя по желудочно-кишечному тракту окисляется и приобретает чёрный цвет).
Малигнизация превращения язвыв злокачественную опухоль.
Осложнения язвенной болезни — это целый ряд опасных для жизни заболеваний, о которых следует знать любому пациенту с язвенной болезнью. Именно поэтому никогда не льзя откладывать лечение язвы и прерывать терапию.

Что можете сделать Вы.

Главной задачей пациента является соблюдение режима питания и акууратное исполнение назначений врача. Основой лечебной диеты является химическое, механическое и термическое щажение пораженного органа. Исключают продукты, усиливающие секрецию желудка (острые, маринованные, соленья, жареные, копчёные продукты, спиртные напитки, кофе, чай, газированные напитки, наваристые бульоны). Не следует есть горячую или холодную пищу. Курильщика рекомендуется прекратить курение, поскольку оно затрудняет зживление и увеличивает риск рецидива язвы. Также пациенту с язвой следует избегать приёма аспирина, нестероидных противовоспляющих препаратов.

Профилактика язвенной болезни.

В целях профилактики рекомендуется:

  • меры, направленные на уменьшение нервного напряжения;
  • прекращение курения и употребления алкоголя;
  • нормализация режима питания и качественного состава пищи;
  • лечение хронического гастрита или гастродуоденита.

Памятка для пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

29 Апреля 2016 Что такое язвенная болезнь?
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии (вне обострения), основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы в желудке и/или двенадцатиперстной кишке. Отличие эрозии от язвы в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.

Насколько распространена язвенная болезнь?
Распространённость язвенной болезни среди взрослого населения составляет 7–10%. Дуоденальную локализацию язвы диагностируют чаще, чем желудочную (соотношение 4:1). Среди больных с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин примерно одинаково.

Когда может возникнуть язвенная болезнь?
Язвенная болезнь может возникать в любом возрасте. Наибольшее количество больных наблюдается в возрасте от 20 до 50 лет (70—80%), причем максимальная частота язв двенадцатиперстной кишки отмечается в возрасте 30—40 лет, а язв желудка — в 50—60 лет. Реже она встречается в детском и юношеском (5—12%), пожилом и старческом возрасте.

В чем опасность язвенной болезни?
В последние годы отмечают тенденцию к повышению частоты выявления язвенных желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК).

Что повышает риск язвенных кровотечений?
К настоящему времени выделены факторы риска язвенных кровотечений, в число которых входят пожилой возраст, мужской пол, курение и злоупотребление алкоголем, большие размеры язвенного дефекта, безболевое течение болезни, высокая секреция соляной кислоты, стрессовый характер поражений, обсемененность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori.

Что такое инфекция Helicobacter pylori?
В настоящее время ведущим фактором развития ЯБ и одним из главных факторов, определяющих ее часто рецидивирующее течение признан Helicobacter pylori. Длительность персистирования связана с особенностями желудка – «ниши», которую выбрали Helicobacter pylori для своего обитания: в ней нет конкурентов для данного микроорганизма, но в этом же кроется причина крайней его нестойкости в окружающей среде. Из-за этого заражаются лишь наиболее чувствительные к хеликобактериозу люди (главным образом дети в развитых странах в возрасте до 5 лет, а в развивающихся, возможно, до 10-14 лет и лица в замкнутых коллективах).

Какой риск заразиться инфекцией Helicobacter pylori?
Helicobacter pylori распространен в мире повсеместно. На его распространенность влияют экономические, социальные (образование, профессия, брак и состав семьи, религиозная принадлежность, изолированность популяции), расовые и возрастные факторы. Самым значительным резервуаром Helicobacter pylori является человек. Попадая в организм человека в детстве, Helicobacter pylori персистирует в нём, вызывая клинически значимые последствия своей жизнедеятельности менее чем у 1% инфицированных. Отмечена так же очень высокая вирулентность Helicobacter pylori, в результате чего спонтанное выздоровление наблюдается крайне редко.

Почему важно выявлять и лечить инфекцию Helicobacter pylori при язвенной болезни?


Если определить инфицированность Helicobacter pylori и затем провести его эрадикацию, то риск рецидива ЯБ снизится в течение года после рубцевания язв с 70 до 4-5%.

В чем заключается лечение инфекции Helicobacter pylori?
Для лечения инфекция Helicobacter pylori назначаются антисекреторный препарат и два антибиотика.
При лечении необходимо чётко соблюдать рекомендованную схему эрадикационной терапии H. pylori, так как произвольно изменённый режим кратности и дозирования лекарственных средств служит основной причиной сохранения инфекции H. pylori.

Прочие рекомендации
При необходимости длительного применения НПВП (в том числе анальгетики в связи с различными болевыми синдромами или ацетилсалициловую кислоту с профилактической целью) следует рассмотреть возможность уменьшения дозы препарата или замены на другое лекарственное средство, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Нужно помнить, что приём НПВП вместе с пищей не ослабляет их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Замена НПВП на лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием также не устраняет их нежелательного влияния.
При возникновении симптомов, свидетельствующих о признаках рецидива язвенной болезни и её осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз привратника), необходимо срочно обращаться к врачу.

Памятка разработана на основании Клинических рекомендаций по диагностике и лечению язвенной болезни (Москва, 2013), Рекомендаций Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых (Москва, 2012), итогов согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению Helicobacter pylori «Маастрихт-4» (Флоренция, 2010).

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению в ФГБУ «Санаторий «Москва» курорта Ессентуки определяются врачом поликлиники по месту жительства. Направляемый на лечение в санаторий пациент должен иметь при себе санаторно-курортную карту с указанием результатов всех видов обследований, проведенных в поликлинике.

Показания:

  • язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе ремиссии или затухающего обострения;
  • эрозивный гастродуоденит вне фазы обострения;
  • гастроэзофагальный рефлюкс вне обострения;
  • язва пищевода в стадии рубца.

Диагностические исследования:


НазначенияПримечание
Врачебные приемы Первичный прием в день заезда,
в выходные дни – дежурный врач
Оказание неотложной помощи при необходимости (дежурный врач, дежурная медсестра) Дежурный блок палата интенсив-ной терапии
Клинические исследования: — клинический анализ крови — клинический анализ мочи — дуоденальное зондирование — реакция на скрытую кровь — экспресс-метод определения антител к H.pylori
Биохимические исследования: — глюкоза крови — общий холестерин — холестерин — сывороточное железо по показаниям
ЭКГ
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря, поджелудочной железы по показаниям
Диагностическая эзофагогастроскопия по показаниям
Диагностическая ректороманоскопия по показаниям
Диагностическая сигмоскопия по показаниям
Диагностическая колоноскопия по показаниям
Дуоденальное зондирование по показаниям
Рентгеноскопия желудка пищевода, желудка и 12-п. кишки по показаниям

Консультации узких специалистов:

Врач-гастроэнтеролог по показаниям
Врач ЛФК
Врач-диетолог
Врач- физиотерапевт
Врач -психотерапевт

Лечебные мероприятия:

Питьевое лечение минеральной водой Лечебное питание
Лечебная гимнастика в зале или в бассейне индивидуально или групповым методом, дозированная ходьба, спортивные игры
Занятия на тренажерах по показаниям
Свободное плавание в бассейне по показаниям
Воздействие климатом (солнечные и воздушные ванны)
Бальнеотерапия (углекисломинеральные или углекислосероводородные), искусственные ванны
Грязевые аппликации на область живота по показаниям
Гидропатия (души — циркулярный, Шарко, вихре-вой). Один из душей при проти-вопоказанности активного бальнео — грязелечения. по показаниям
Психотерапия по показаниям
Аппаратная физиотерапия (после консультации физитерапевта)
Микроклизмы с минеральной водой, масляные
Сифонные промывания кишечника (после РРС) по показаниям
Медикаментозная терапия проводится при обострениях основного заболевания по показаниям

При отсутствии санаторно-курортной карты необходимый объем обследования проводится в санатории за дополнительную оплату. Назначение диагностических исследований и лечебных процедур проводятся лечащим врачом санатория строго по методике данной программы с учетом индивидуальных особенностей пациента, его общего состояния и наличия сопутствующей патологии, а также совместимости назначаемых процедур.

Проведение дополнительных методов исследования и лечебных процедур, не входящих в перечень данной программы осуществляется на платной основе, согласно прейскуранту цен, утвержденному директором санатория. Количество лечебных и диагностических процедур назначается в зависимости от срока пребывания пациента в санатории (Приложение № 1 к договору на оказание санаторно-курортных услуг). Программа составлена на основе Стандарта санаторно-курортной помощи больным язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническим гастродуоденитом, утвержденного Главным специалистом по курортологии Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание, ведущим проявлением которого является образование дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Заболевание протекает в виде чередования рецидивов и ремиссий.

Согласно клиническим рекомендациям, разработанным Российским обществом колоректальных хирургов, Российской гастроэнтерологической ассоциацией и Российским обществом эндоскопистов, язвенная болезнь желудка обусловлена нарушением равновесия между факторами кислотно-пепсической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Содержимое желудка представляет собой достаточно агрессивную среду. В нём содержится кислота, ферменты, необходимые для переваривания белковой пищи. Большая часть бактерий, которая так или иначе содержится в пище гибнет за счёт бактерицидного действия ферментов слюны или в кислой среде желудка. Тем не менее, бактерия Геликобактер пилори может выживать в таких условиях и обсеменять стенку желудка. Большая часть случаев гастрита и язвы вызвана именно бактериями.

Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение количества обкладочных клеток слизистой оболочки желудка, нарушение нервной и гуморальной регуляции выработки кислоты, избыточную выработку гастрина, избыточную выработку пепсиногена и пепсина, нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нарушение моторики может проявляться как в виде задержки содержимого в желудке, так и преждевременную эвакуацию желудочного содержимого в кишечник.

Бактерии играют ключевую роль в развитии заболевания. Обсеменяя слизистую бактерии вырабатывают ферменты, которые приводят к разрушению защитного слоя. Также бактерии вырабатывают цитотоксины — вещества, которые приводят к гибели клеток слизистой оболочки желудка. Вещества, вырабатываемые бактериями, приводят к тому, что клетки желудка начинают вырабатывать больше соляной кислоты. Кислое содержимое попадает в двенадцатиперстную кишку, приводит к гибели клеток кишечной стенки. Также происходит процесс метаплазии — клетки эпителия двенадцатиперстной кишки замещаются клетками желудочного эпителия. Затем бактерии колонизируют и метаплазированный эпителий двенадцатиперстной кишки.

Важно отметить, что развитию гастрита способствуют факторы питания. При нарушении диеты, курении разрушение естественной защиты происходит быстрее.

Также на данный процесс влияет наследственная предрасположенность. Согласно данным эпидемических исследований 80% случаев язвы двенадцатиперстной кишки и 60% язвы желудка образуются именно под действием бактерий Геликобактер.

Вторая важная причина образования язвы желудка и двенадцатиперстной кишки связана с приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов. Бесконтрольный приём обезболивающих является значимой причиной тяжёлой патологии желудочно-кишечного тракта.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки может приводить к кровотечениям, а также вызывать прободение — полное разрушение стенки пищеварительного тракта с попаданием содержимого в брюшную полость.

Диагностика

Основной симптом обострения язвенной болезни — это боли в подложечной области. Такие боли могут распространяться в левую половину грудной клетки, под левую лопатку, в поясничный отдел. Боли чаще всего возникают после приёма пищи. Время появления боли зависит от участка желудка, который поражён. При язве кардиального и субкардиального отдела желудка боль возникает сразу после приёма пищи. При язве тела желудка боль обычно возникает через 30 минут после приёма пищи. При поражении пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки боли могут возникать через 2 — 3 часа после еды. Также отмечается такой симптом, как голодные боли. Боль возникает натощак и стихает после приёма пищи.

При обострении язвенной болезни часто встречаются такие симптомы как понос, запор, отрыжка кислым содержимым, тошнота, рвота. Рвота часто сопровождается облегчением состояния. При сильных болях в эпигастрии пациенты могут вызывать рвоту искусственно, чтобы облегчить своё состояние.

Часто пациенты с длительным течением язвенной болезни худеют, так как пациенты ограничивают себя в еде. При этом аппетит может быть сохранён или повышен.

Важно отметить, что многие симптомы язвы желудка могут возникать и при хроническом гастрите. Именно поэтому диагноз должен быть подтверждён эндоскопическим исследованием.

Пациенты отмечают боль при пальпации в области эпигастрия, при перкусии.

При диагностике язвенной болезни важно своевременно выявить признаки кровотечения. Кровотечение встречается у 15 — 20% пациентов с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Установить наличие кровотечения можно при наличии рвоты содержимым, напоминающим кофейную гущу или наличием чёрного дёгтеобразного стула. Эти признаки являются поводом для немедленного обращения за медицинской помощью.

Часто желудочное кровотечение может сопровождаться слабость, потеря или спутанность сознания, снижение артериального давления. При этом рвота кашицеобразным коричневым содержимым может начаться через несколько часов после появления таких симптомов.

При низком содержании соляной кислоты при рвоте можно обнаружить кровь. Важно отметить, что кровотечение может начаться после приёма препаратов ацетилсалициловой кислоты на фоне язвы желудка.

Перфорация желудочной стенки встречается у 5 — 15% пациентов с язвой желудка. Чаще такое осложнение встречается у мужчин. Перфорация стенки желудка может возникнуть на фоне переедания, приёма алкоголя или при физических нагрузках.

Наиболее яркий симптом перфорации — острые, нестерпимые боли в животе, которые называют кинжальными. При этом мышцы живота сильно напрягаются, при пальпации возникает острая боль.

Также при язвенной болезни возможна пенетрация — проникновение язвы в окружающие ткани: желчный пузырь, малый сальник, общий желчный проток, поджелудочную железу.

При пенетрации симптомы язвенной болезни перестают быть связанными с приёмом пищи. Боль становится постоянной, повышается температура тела. Наличие пенетрации подтверждается при эндоскопическом исследовании.

При рубцевании язвы желудка и двенадцатиперстной кишки может образовываться стеноз (сужение) привратника. Данное осложнение может возникнуть при ушивании язвы желудка, рубцевание язв в пилорическом отделе желудка.

Симптомами стеноза являются рвота пищей, съеденной накануне, запах сероводорода (тухлых яиц) от эвакуированного наружу при рвоте содержимого желудка. Стеноз привратника сопровождается истощением, нарушением водно-электролитного баланса.

Также осложнением язвенной болезни может быть малигнизация — злокачественное перерождение. Выявить злокачественные новообразования можно с помощью биопсии, которая проводится при эндоскопическом исследовании.

Всем пациентам с гастритом и язвенной болезнью рекомендуется проведение исследования на наличие Геликобактер пилори.

Лечение

Лечение зависит от стадии развития заболевания и наличия тех или иных осложнений. В случае возникновения экстренного состояния, сопряжённого с кровотечением или пенетрацией и вовлечением в воспалительный процесс других органов, требуется немедленная госпитализация.

При неосложнённой язве желудка проводится консервативное лечение. Если причиной язвы стал инфекционный процесс, проводится антибиотикотерапия, направленная на прекращение роста Геликобактер пилори. Если язва вызвана приёмом препаратов, то гастроэнтеролог вместе с врачом, назнычившим лечение, проводят коррекцию терапии, которая вызвала осложнения в виде язвы.

Преимущественно терапия язвы желудка направлена на снижение секреции кислоты. При прекращении инфекционного процесса и агрессивного воздействия соляной кислоты происходит рубцевание язвы.

При необходимости в Клинике медицинских экспертиз можно выполнить лапароскопическую резекцию желудка, ушивание язвы.

Наши специалисты проводят операции на органах брюшной полости с использованием современных лапароскопических технологий, чтобы минимизировать вред для пациента. В нашей клинике есть возможность выполнения операций под ультразвуковым и рентгеновским контролем чтобы исключить возможные повреждения тканей внутренних органов и другие послеоперационные осложнения.

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

  • язвенная болезнь желудка
  • язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
  • пептическая язва
  • диспептические расстройства
  • Helicobacter pylori
  • Эрадикационная терапия

Список сокращений

АД  — артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

 АСТ — аспартатаминотрансфераза

ВОПТ – верхние отделы пищеварительного тракта

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИПП  — ингибиторы протонной помпы

ЛФК – лечебная физкультура

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НР — Helicobacter pylori

СО — слизистая оболочка

УЗИ  — ультразвуковое исследование

ФЭГДС – фиброэзофагодуаденоскопия

ЭКГ — электрокардиография

Эхо-КГ — Эхокардиография

ЯБ  — язвенная болезнь

ЯБДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ  — язвенная болезнь желудка

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются

1. Краткая информация

1.1 Определение  

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.2 Этиология и патогенез

Язвенная болезнь – полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Большое значение имеет наследственная отягощенность (генетически детерминированная высокая плотность париетальных клеток, их повышенная чувствительность к гастрину, дефицит ингибиторов трипсина, врожденный дефицит антитрипсина и др.) При воздействии неблагоприятных факторов (инфицирование Helicobacter pylori, длительная погрешность в питании, психоэмоциональный стресс, вредные привычки) реализуется генетическая предрасположенность к развитию ЯБ [13].

В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки [3]. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и возникновению язвы.

К факторам агрессии относят гиперпродукцию соляной кислоты, повышенную возбудимость обкладочных клеток, обусловленную ваготонией, инфекционные факторы (Helicobacter pylori), нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение антродуоденального кислотного тормоза, желчные кислоты и лизолецитин.

Факторами защиты являются слизистый барьер, муцин, сиаловые кислоты, бикарбонаты – обратная диффузия ионов водорода, регенерация, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, антродуоденальный кислотный тормоз.

В конечном итоге, формирование язвенного дефекта обусловлено действием соляной кислоты (правило К.Schwarz «Нет кислоты – нет язвы») на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию основой лечения обострений язвенной болезни [2].

Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H.pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б.Маршаллом (B.Marshall) и Дж.Уорреном (J.Warren). Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты.

Избыточное поступление соляной кислоты в просвет двенадцатиперстной кишки в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует усилению дуоденита, возникновению кишечной метаплазии и распространению Н.pylori. При наличии наследственной предрасположенности и действии дополнительных этиологических факторов (погрешности в питании, нервно-психические стрессы и др.) формируется язвенный дефект [15].

У детей в отличие от взрослых инфицирование H.pylori намного реже сопровождается изъязвлением СО желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным крупного европейского многоцентрового исследования, у 1233 детей с симптоматической H. pylori-инфекцией, ЯБ была диагностирована менее чем у 5% детей до 12 лет и лишь у 10% подростков [4].

В таблице 1 представлена характеристика типов язв.

Таблица 1 — Типы язв и их характеристика.

Типы язв

Причины

Клинические проявления

Стрессовые

(вследствие ишемии слизистой оболочки)

Локализация в желудке

Психоэмоциональная или физическая травма, в том числе черепно-мозговая (язвы Кушинга), при ожогах (язвы Курлинга), шоке, обморожениях и т.д.

Болевой синдром чаще отсутствует, первым признаком является остро возникшее кровотечение, реже -перфорация.

Медикаментозные (вследствие нарушения выработки простагландинов и слизи, снижения темпов регенерации)

Терапия НПВП, кортикостероидами, цитостатиками и др.

Чаще протекают бессимптомно, проявляются внезапно возникшим кровотечением. Иногда сопровождаются изжогой, болями в эпигастрии, тошнотой

Эндокринные

Сахарный диабет

(изменяются сосу­ды подслизистого слоя по типу микроангиопатии, снижается уровень трофических процессов)

 

Синдром Золлингера-Эллисона

(выявляется выраженная гиперацидность, повышение гастрина в сыворотке крови)

 

Гиперпаратиреоз

Локализуются в желудке, малосимптомны, иногда осложняются кровотечением.

 

 

 

 

крайне тяжёлое течение, множественная локализация язв, упорная диарея.

 

 

Локализация чаще в ДПК, тяжёлое течение с частыми рецидивами и склонностью к кровотечению и перфорации, характерны признаки повышенной функции паращитовидных желёз: мышечная слабость, боли в костях, чувство жажды, полиурия.

Гепатогенные

(нарушение кровотока в воротной вене, нарушение инактивации гистамина в печени, трофические и микроциркуляторные расстройства)

Цирроз печени, хронический гепатит

Локализуются чаще в желудке, реже в ДПК. Клиническая картина обычно стерта и атипична, язвы плохо поддаются терапии, отличаются торпидностью течения

Панкреатогенные (нарушение поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном увеличении высвобождения кининов, гастрина)

Панкреатит

Локализуются обычно в ДПК. Для язв характерен выраженный болевой синдром, связь с приемом пищи. Течение язвенного процесса упорное, но осложнения наблюдаются редко.

Гипоксические (длительная гипоксия желудка)

Хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы

Выраженная клиническая симптоматика, склонность к кровотечению

1.3 Эпидемиология  

Язвенная болезнь является достаточно распространенным заболеванием (1,6±0,1 на 1000 детей по данным Hижегородского HИИ детской гастроэнтерологии), характеризуется хроническим рецидивирующим течением и возможностью опасных для жизни осложнений. У школьников ЯБ встречается в 7 раз чаще, чем у дошкольников (2,7 на 1000 и 0,4 на 1000, соответственно), у городских детей – в 2 раза чаще, чем у сельских. Соотношение мальчиков и девочек 3:1.

В структуре патологии органов пищеварения удельный вес язвенной болезни составляет 1,6%, а среди заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки — 2,7%.

В структуре ЯБ у детей язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) представлена в 81% случаев, реже встречаются ЯБ желудка (13%) и сочетанная локализация язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке – 6%.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Язва желудка (К25):

K25.0 — Острая с кровотечением

K25.1 — Острая с прободением

K25.2 — Острая с кровотечением и прободением

K25.3 — Острая без кровотечения или прободения

K25.4 — Хроническая или неуточненная с кровотечением

K25.5 — Хроническая или неуточненная с прободением

K25.6 — Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K25.7 — Хроническая без кровотечения или прободения

K25.9 — Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Язва двенадцатиперстной кишки (K26):

K26.0 — Острая с кровотечением

K26.1 — Острая с прободением

K26.2 — Острая с кровотечением и прободением

K26.3 — Острая без кровотечения или прободения

K26.4 — Хроническая или неуточненная с кровотечением

K26.5 — Хроническая или неуточненная с прободением

K26.6 — Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K26.7 — Хроническая без кровотечения или прободения

K26.9 — Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

1.5 Примеры диагнозов

  • Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.-позитивная, впервые выявленная, с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.
  • Язвенная болезнь желудка, Н.р.-негативная, нормальная кислотообразующая функция желудка, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, состоявшееся желудочное кровотечение.

При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристика дефектов и стадия эволюции язвенного процесса, наличие H.pylori, осложнения.

Основной морфологический субстрат язвенной болезни в фазе обострения — язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит, нередко и рефлюкс-эзофагит, а в фазе ремиссии — постъязвенные рубцовые изменения и гастродуоденит без признаков активности воспалительного процесса.

Отражение в клиническом диагнозе локализации и исхода заживления язвенных дефектов весьма важно как для определения тактики лечения больных, так и для прогнозирования дальнейшего течения заболевания, планирования адекватной программы диспансерных мероприятий.

1.5 Классификация

            Классификация язвенной болезни по по А.В. Мазурину, 1984 года с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой, 2005 года представлена в таблице 2.

Таблица 2 — Классификация язвенной болезни

(по А.В. Мазурину, 1984 года с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой, 2005 года)

Фазы:

1. Обострение.

2. Неполная клиническая ремиссия.

3. Клиническая ремиссия.

Течение:

1. впервые выявленная, 2.редко рецидивирующая (ремиссия более 3х лет),

3.непрерывно-рецидивирующая

(ремиссия менее 1 года)

Локализация:

желудок.

двенадцатиперстная кишка:

 — луковица

 — постбульбарные отделы

 двойная локализация

Форма:

1. Hеосложненная.

2. Осложненная:

1) кровотечение

2) пенетрация

3) перфорация

4) стеноз привратника

5) перивисцерит

Инфицирование

Н.pylori

1.Н.р.-позитивная,

2.Н.р.-негативная

Функциональная характеристика:

Кислотность желудочного содержимого и моторика могут быть повышены, понижены и нормальными.

Клинико-эндоскопические стадии язвенной болезни:

1 стадия — свежая язва

2 стадия — начало эпителизации язвенного дефекта

3 стадия — заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените

4 стадия — клинико-эндоскопическая ремиссия

Сопутствующие заболевания:

— панкреатит

— эзофагит

— холецистохолангит

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Особенностями современного течения ЯБ у детей являются рост частоты заболевания, рост частоты осложнений и рецидивирования, а также нивелирование сезонности обострений и их бессимптомное течение у половины больных [15]. Клинические проявления ЯБ многообразны, типичная картина наблюдается не всегда, что значительно затрудняет диагностику. Так, у детей раннего возраста заболевание нередко протекает атипично. При этом, чем моложе ребенок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика ЯБ ДПК сходна с таковой у взрослых, хотя может быть и более стертой.

  • При сборе анамнеза рекомендовано обращать внимание на наличие следующих жалоб:
  • Боли в животе (в эпигастральной или параумбиликальной области, имеющие ночной и «голодный» характер, уменьшающиеся при приеме пищи)
    • Изжога
    • Отрыжка
    • Рвота
    • Тошнота
    • Сниженный аппетит
    • Склонность к запорам или неустойчивому стулу
    • Эмоциональная лабильность
    • Повышенная утомляемость

Комментарии: нередко отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую. Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по патологии ВОПТ, способствует росту процента больных с поздней диагностикой ЯБ. Что приводит к более частому рецидивировании заболевания у этой категории больных и раннему формированию его осложнений, приводящих кснижению качества жизни детей с ЯБ.

2.2 Физикальное обследование

  • При осмотре рекомендовано обратить внимание на наличие белого налета на языке
  • При пальпации рекомендовано обратить внимание на болезненность в пилородуоденальной зоне.

Комментарии: независимо от локализации  язвы у детей очень часто отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье.

  • Рекомендовано оценить наличие симптомов мышечной защиты.

Комментарии: симптом мышечной защиты бывает редко, чаще во время сильных болей.

  • В фазе обострения рекомендовано оценить наличие положительного симптома Менделя [2,12,15].

2.3 Лабораторная диагностика

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркеров нет.

  • Проведение исследований рекомендовано для исключения осложнений.

Комментарии: пациентам проводят общий развернутый анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, уровень общего белка, альбумина, амилазы, липазы, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), щелочной фосфатазы, глюкозы, сывороточного железа в крови

  • Рекомендовано выполнение определения инфицированности Helicobacter pylori [7,14]

 (Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

  • Определение моноклонального фекального антигена H. pylori и уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода (С13-УДТ) являются основными неинвазивными тестами.

(Степень рекомендации В; уровень доказательности 2а)

  • В случае отсутствия возможности выполнения вышеуказанных  неинвазивных диагностических  методов рекомендовано проведение исследования на наличие антител к Н. pylori в сыворотке крови.

(Степень рекомендации B; уровень доказательности 1b)

Комментарии: клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент и контролировать эффективность эрадикации. Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих серологических тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты.  Утвержденные (валидированные) серологические тесты, основанные на обнаружении антигеликобактерных антител класса IgG, могут использоваться после недавнего применения антимикробных или антисекреторных препаратов, а также в случае кровотечения, атрофии и рака желудка. Исследования сыворотки крови на наличие  антител к Н. pylori наиболее информативны при проведении эпидемиологических исследований.

  • У пациентов, которых получают ингибиторы протонной помпы (ИПП) рекомендовано, если возможно, прием ИПП должен быть приостановлен на 2 недели перед тестированием с помощью бактериологиического, гистологического методов, быстрого уреазного теста, УДТ или выявления H.pylori в кале. [7]

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1b)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано проведение фиброэзофагодуаденоскопии (ФЭГДС), при  локализации язвы в желудке  рекомендовано взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с их гистологическим исследованием.

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Комментарии: ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления

Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения приводится в  Приложении Г4. 

  • Рекомендовано для исключения сопутствующей патологии выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы, желчного пузыря).

 (Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

  • Рекомендовано измерение кислотности среды методом внутрижелудочной рН-метрии

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1b)

  • Рекомендовано проведение контрастного рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ (по показаниям: при выявлении осложнений ЯБ  или при наличии противопоказаний к эндоскопическому исследованию)

(Степень рекомендации В; уровень доказательности 2а)

  • Компьютерная томография проводится по показаниям: при выявлении пенетрирующих язв для уточнения локализации дефекта по отношению к окружающим органам, при демонстрации картины панкреатита и пенетрации в поджелудоч­ную железу, при пневмобилии при пенетрации в желчные пути)  

(Степень рекомендации В; уровень доказательности 2а)

2.5 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатам лабораторного,  эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определёнными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами. Клиническая картина обострения этих язв стёрта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона, которые иногда также относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам, представляют собой самостоятельную форму болезни Крона с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori. [7,14]

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

  • В качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, рекомендовано использовать стандартную тройную терапию (по последним рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.), ESPGHAN and NASPGHAN (2011 г.)):
  • ИПП (эзомепразолжвк, рабепразол, омепразолжвк) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицинжвк 20 мг/кг/сут
  • ИПП  + кларитромицинжвк + метронидазолжвк 20 мг/кг/сут.

Продолжительность терапии 10-14 дней.

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Комментарии: с целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый.  

При неэффективности эррадикационной терапии проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам – терапия третьей линии.

Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения.

  • В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов рекомендовано у детей использовать следующие схемы:
  • Терапия первой линии.
  • ИПП + амоксициллинжвк + кларитромицинжвк
  • ИПП + амоксициллинжвк или кларитромицинжвк + нифурател (30 мг/кг/сут)
  • ИПП + амоксициллинжвк + джозамицинжвк (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут).

Возможно применение «последовательной» схемы.

  • В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:
  • висмута субцитратжвк + ИПП + амоксициллинжвк + кларитромицинжвк
  • висмута субцитратжвк + ИПП + амоксициллинжвк или кларитромицинжвк + нифурател.

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Комментарии: продолжительность лечения 10-14 дней [18].

  • С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов рекомендовано использовать схему с  последовательным назначением антибиотиков:
  • ИПП + висмута субцитратжвк +амоксициллинжвк -5 дней, затем ИПП + висмута субцитражвкт + джозамицинжвк — 5дней [19].

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Комментарии: Низкая выявляемость семейного носительства НР-инфекции и отсутствие системного подхода к ее эрадикации способствует реинфицированию НР и, как следствие, рецидивированию ЯБДПК у детей [20]. Наиболее высокая эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии проявляется на фоне пребиотической или пробиотической терапии.

  • В случае язвенной болезни, не ассоциированной H . pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. В связи с этим рекомендовано назначение антисекреторных препаратов.

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

  • Рекомендовано в качестве препаратов выбора при язвенной болезни, не ассоциированной с H. pylori, в настоящее время использовать ингибиторы протонного насоса: эзомепразолжвк, омепразолжвк, рабепразол, которые назначаются в дозе 1-2 мг/кг/сут. Продолжительность курса ИПП 4 недели по ЯДЖ, 8 недель по ЯБДПК [21].

 (Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

  • Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, их назначение может быть рекомендовано при язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, при невозможности применения ИПП (или в комбинации с ними) с целью усиления антисекреторного действия [2].

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

  • Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) рекомендовано применять в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб.

 (Степень рекомендации В; уровень доказательности 3)

Комментарии: для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели.

  • При нарушениях моторики ЖКТ рекомендовано назначать прокинетики, спазмолитики
  • Эффективность лечения при язве желудка рекомендовано контролировать эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед[21]. 

Общий обзор возможных схем лечения приводится в Приложении Г1. Перечень основных лекарственных препаратов, используемых  для лечения язвенной болезни  приводится в Приложении Г2.

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендовано проведение хирургического лечения язвенной болезни желудка при наличии осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза.

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Комментарии: при выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

4. Реабилитация

  • Рекомендовано проведение физиотерапии  и  лечебной физкультуры (ЛФК) для  улучшения крово- и лимфообращения в брюшной полости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов; создания благоприятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением),  нормализацию режима дня, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией,  одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов.

Важное место в профилактике язвенной болезни и ее рецидивов занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения.

5.2 Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение. за пациентом с язвенной болезнью проводится в течение 5 лет от начала заболевания или обострения, даже при отсутствии морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).

План диспансерного наблюдения детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки представлен в Приложении Г3 [13].

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Осложнения

Осложнения ЯБ в детском возрасте отмечаются у 7-10% больных. У мальчиков осложнения отмечаются чаще, чем у девочек в случае ЯБ ДПК (при изолированной ЯБДПК – в 2,3 раза, при сочетании ЯБ желудка и ДПК – в 8 раз). Удельный вес осложненных форм ЯБ наблюдается у детей всех возрастных групп с одинаковой частотой. В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%) [15,17].

Кровотечение характеризуется кровью в рвотных массах (алая или рвота «кофейной гущей»),  черным дегтеобразным стулом. При большой кровопотере характерны слабость, тошнота, бледность, тахикардия, снижение АД, иногда обморок.  При скрытом кровотечении в кале определяется положительная реакция на скрытую кровь.

Стеноз пилоробульбарной зоны развивается обычно в процессе зажив­ления язвы. В результате задержки пищи в желудке происходит его расширение с последующим развитием интоксикации, истощения. Кли­нически это проявляется рвотой пищей, съеденной накануне, усилением перистальтики желудка, особенно при пальпации и «шумом плеска», определяемого при толчкообразной пальпации брюшной стенки.

Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) возникает обычно на фоне длительного и тяжелого течения заболевания, неа­декватной терапии. Сопровождается усилением болевого синдрома  с иррадиацией в спину. Наблюдается рвота, не приносящая облегчения, возможна лихорадка.

Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной лока­лизации язвы. Основной клинический признак перфорации — резкая внезапная («кинжальная») боль в эпигастральной области и в правом подреберье, часто сопровождающаяся шоковым состоянием. Отмечается слабый пульс, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, исчезновение печеночной тупости вследствие выхода воздуха в свобод­ную брюшную полость. Наблюдается тошнота, рвота, задержка стула [15,17].

6.2 Ведение пациентов

Показания к госпитализации:

    • ЯБ с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром).
    • Признаки осложнений ЯБ.
    • ЯБ с наличием осложнений в анамнезе.
    • ЯБ с сопутствующими  заболеваниями.
    • Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка.

Детей с обострением язвенной болезни лечат в условиях педиатрического или гастроэнтерологического отделений.

Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14-21 день при дебюте и рецидивах язвенной болезни.

Дети с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.

Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях.

Снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет [12,13,17].

6.3 Исходы и прогноз

Прогноз благоприятный при неосложнённой язвенной болезни. У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у 6–7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1 — Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при ЯБ

№ п/п

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1.                                               

Выполнено определение инфицированности Helicobacter pylori

А

2.                                               

Выполнена эзофагогастродуоденоскопия

А

3.                                               

Проведена эрадикационная терапии (при выявлении Helicobacter pylori)

А

4.                                               

Выполнено лечение лекарственными препаратами группы ингибиторов протонного насоса (при отсутствии инфицированности Helicobacter pylori, при отсутствии медицинских противопоказаний)

А

Список литературы

  1. Peptic ulcer disease Review Article. Paediatrics and Child Health, Volume 24, Issue 11, November 2014, Pages 485-490. Arun Nanjundaraje Urs, Priya Narula, Mike Thomson
  2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Москва -2013. 39 стр.
  3. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer // In: H.L.Bockus “ Gastroenterology” – Vol.1. – Philadelphia-London, 1968. – P.420-465.
  4. Koletzko S., Richy F., Bontems P., Crone J., Kalach N., Monteiro L. et al. Prospective multicenter study on antibiotic resistance of Helicbacter pylori strains obtained from children living in Europe // Gut. 2006; 55 (12): 1711–1716.
  5. Jones N., Fallone C., Flook N., Sherman P., Smaill F., van Zanten S. J. et al. Consensus Conference: Update on the Management of Helicobacter pylori. An evidence-based evaluation of Helicobacter pylori infection and clinical sequelae in children and adolescents // Can J Gastroenterol. 2005; In Press.
  6. Khurana R., Fischbach L., Chiba N., van Zanten S. V., Sherman P. M., George B. A. et al. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication treatment efficacy in children // Aliment Pharmacol Ther. 2007, Mar 1; 25 (5): 523–536.
  7. Щербаков А.П., Щербаков П.Л. Ведение хеликобактерной инфекции у детей (научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN 2010 года)/ Ж. Лечащий врач, 2011, №6
  8. Macarthur C. Helicobacter pylori infection and childhood recurrent abdominal pain: lack of evidence for a cause and effect relationship // Can J Gastroenterol. 1999, Sep; 13 (7): 607–610.
  9. Johnson HD. Etiology and classification of gastric ulcers. Gastroenterology 1957; 33:121–3. [A classic paper differentiating between various types of gastric ulcer.]
  10. Koletzko S1, Jones NL, Goodman KJ  et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children/J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Aug;53(2):230-43. doi: 10.1097/MPG.0b013e3182227e90.
  11. Корниенко Е.А. Лечение инфекции H. рylori у детей. Методическое пособие для врачей/ Ж.»BIOCODEX»; 2010, С.1-56
  12. Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.П. и др. Детская гастроэнтерология. ГЕОТАР-Москва, 2009, С. 32-61
  13. Мельникова И.Ю., Новикова В.П. Диспансеризация детей и подростков с патологией пищеварительной системы. СпецЛит, Санкт-Петербург, 2011, С. 26-38
  14. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., Atherton J., Axon A.Т.R., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P., Graham D.Y.,Rokkas T., El-Omar E.M., Kuipers E.J., The European Hylicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht—IV/Florence Consensus Report. Gut 2012; 61: 646—664
  15. Гастроэнтерология детского возраста (под редакцией С.В. Бельмера и А.И. Хавкина) – Москва: ИД Медпрактика-М, 2011.-420 с.
  16. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. (под общей редакцикй А.А.Баранова,  Н. Н. Володина, Г.А. Самсыгиной). В 2-х томах, Литтерра; 2007, -2252 с.
  17. Клиника, диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения у детей. Методическое пособие. Под ред. Л.Ф.Казначеевой. — Новосибирск, 2013. — 64с.
  18. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) / Методические рекомендации № 37 Департамента здравоохранения города Москвы. — М.: ЦНИИГ, 2010. 
  19. Корниенко Е.А. Вестник практического врача 2012; спецвыпуск №1:36-41.
  20. Горячева О.А. Особенности течения язвенной болезни детей на современном этапе. Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва, 2009, 25 стр.
  21. Chey W.D. Appendix 1//Aliment. Pharmacol. Ther.– 2005. – Vol.21 (Suppl 1): 21–33.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Баранов А.А. академик РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров России.

Намазова-Баранова Л.С., академик РАН, профессор, д.м.н., заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России.

Хавкин А.И. профессор, доктор медицинских наук

Волынец Г.В. профессор, доктор медицинских наук,  член Союза педиатров России, Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов, 

нутрициологов, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного общества гастроэнтерологов России.

Бельмер С.В.  профессор, доктор медицинских наук, член Союза педиатров России

Потапов А.С. профессор, доктор медицинских наук, член Союза педиатров России

Блат С.Ф. кандидат медицинских наук

Борзакова С.Н. кандидат медицинских наук

Бабаян М.Л. кандидат медицинских наук

Комарова О.Н. кандидат медицинских наук

Комарова Е.В. доктор медицинских наук, член Союза педиатров России

Гундобина О.С. кандидат медицинских наук, член Союза педиатров России

Сурков А.Н.  кандидат медицинских наук, член Союза педиатров России

Кайтукова Е.В. кандидат медицинских наук, член Союза педиатров России

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

  • консенсус экспертов;
  • оценка значимости в соответствии с рекомендациями, сформулированными на согласительной конференции Маастрихт IV/Флоренция.

Таблица П1 — Классы и уровни доказательности рекомендаций, сформулированных на согласительной конференции Маастрихт IV/Флоренция

Класс рекомендаций*

Уровень доказательности

Тип исследований

A

1

Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) хорошего методологического качества и однородности

1b

Отдельные РКИ с узким доверительным интервалом

Отдельные РКИ с вероятностью систематической ошибки

B

2

2a

Систематический обзор однородных когортных исследований

2b

Отдельные когортные исследования (включая РКИ низкого качества, например с периодом наблюдения < 80%)

2c

Неконтролируемые когортные исследования/экологические исследования

3

3a

Систематический обзор однородных исследований «случай-контроль»

3b

Отдельные исследования «случай-контроль»

C

4

 

Серии клинических случаев/когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества

D

5

 

Мнение экспертов без четкой клинической оценки или основанное на данных физиологии и фундаментальных исследований

н/о

н/о

 

Не оценивалось

*Высший класс рекомендаций (=сила рекомендаций) не всегда соответствует высшему уровню доказательности

Приложение А3. Связанные документы

Порядки оказания медицинской помощи:

  1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»;

Критерии оценки качества медицинской помощи:

Приказ Минздрава России 520н от 15 июля 2016г «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

Стандарты оказания медицинской помощи:

1.   Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 638н
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, опасное возможностью возникновения осложнений.

  1. Возникновение и прогрессирование болезни, ее рецидивы обусловлены комплексом факторов, некоторые из которых (наследственность и др.) не зависят от пациента, другие же полностью или частично управляются пациентом и его семьей (образ жизни, рабочие стереотипы, семейные традиции питания и др.).
  2. Язвы желудка часто является побочным эффектом приема обезболивающих и противовоспалительных препаратов
  3. Алкоголь, пища, курение и эмоциональный стресс могут влиять на развитие язвенной болезни или на процесс её излечения. 
  4.  Боли в верхней части живота является наиболее распространенным симптомом язвы желудка, но многие язвы не вызывают никаких симптомов. 
  5.  Язвы могут быть причиной кровотечения в желудочно-кишечного тракта, что проявляется чёрным цветом кала. Развитие язвенной болезни желудка может стать причиной непроходимости между желудком и тонкой кишкой, следствием которой являются частые сильные рвоты.
  6.  Язва желудка и ДПК почти всегда может быть успешно вылечена, как правило, без хирургического вмешательства. Во многих случаях язвенная болезнь может быть предотвращена. 
  7.  Лекарства, которыми лечат язву желудка и двенадцатиперстной кишки, включают антибиотики, средства, нейтрализующие или уменьшающие секрецию кислоты желудочного сока, а также препараты, улучшающие сопротивляемость желудка и двенадцатиперстной кишки. 

Советы пациенту и его семье:

  • В течение всего периода обострения — режим физического и психологического покоя.
  • Исключается прием ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов, патентованных средств «от головной боли», пероральных глюкокортикостероидов (при отсутствии абсолютных показаний).
  • Питание дробное, 4-5 раз в день, с исключением жареного, жирного, соленого, острого. В течение первых 4-5 дней пища механически и химически щадящая (стол № 1 а, б), затем диета с достаточным содержанием белка. Предпочтение отдается вареным блюдам (столы № 1, 5).
  • Диета должна соблюдаться и в период ремиссии.
  • Отказ от вредных привычек

Приложение Г.

Приложение Г1. Общий обзор возможных схем лечения

Утверждение

Уровень доказательности

Класс рекомендаций

Не следует назначать трехкомпонентную терапию, включающую ингибиторы протонной помпы (ИПП) и кларитромицин, без предварительного определения чувствительности к антибиотикам в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15-20%.

5

D

В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину низкий, схема с кларитромицином является рекомендованной эмпирической терапией первой линии. Возможной альтернативой является четырехкомпонентная терапия с препаратами висмута.

1a

A

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендованной эмпирической терапией первой линии является четырехкомпонентная терапия с препаратом висмута. Если применение такой схемы невозможно, показана «последовательная» терапия или четырехкомпонентная терапия без препаратов висмута.

1a

A

Использование высоких доз ИПП (два раза в день) повышает эффективность трехкомпонентной терапии.

1b

A

Возможно увеличение продолжительности трехкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, с 7 до 10-14 дней. Это повышает частоту успешной эрадикации приблизительно на 5%.

1a

A

Схемы ИПП — кларитромицин — метронидазол (ИКМ) и ИПП — кларитромицин — амоксициллин (ИКА) эквивалентны.

1a

A

Некоторые пробиотики и пребиотики, используемые в качестве дополнительных препаратов, демонстрируют многообещающие результаты (снижение частоты побочных эффектов).

5

D

Трехкомпонентная схема, включающая ИПП и кларитромицин, не нуждается в индивидуальной коррекции (за исключением дозы).

5

D

В случае неэффективности трехкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, показана четырехкомпонентная терапия с препаратом висмута или трехкомпонентная терапия с левофлоксацином.

1a

A

При неэффективности терапии второй линии лечение по возможности должно основываться на определении чувствительности к антибиотикам.

4

A

Уреазный дыхательный тест или валидированный лабораторный метод анализа кала на антигены H. pylori с использованием моноклональных антител — неинвазивные методы, рекомендуемые для оценки эффективности эрадикационной терапии. Использование серологических методов не рекомендуется.

1a

A

Лечение язвенной болезни, сочетающейся с инфекцией Helicobacter pylori

Утверждение

Уровень доказательности

Класс рекомендаций

При неосложненной ЯБДПК длительное подавление кислотной секреции при помощи ИПП после лечения H. pylori не рекомендуется.

5

D

При ЯБЖ и осложненной ЯБДПК рекомендуется длительный прием ИПП.

1a

A

При язвенном кровотечении эрадикационную терапию H. pylori следует начинать с возобновлением перорального питания.

1a

A

Приложение Г2. Перечень основных лекарственных препаратов, используемых  для лечения язвенной болезни

Код

Наименование лекарственного препарата*

Антациды

A02AB03

Алюминия фосфат

A02AX 

Алгелдрат+Магния гидроксид

Ингибиторы протонной помпы

 A02BC01

Омепразолжвк

 A02BC02

Рабепразол

 A02BC05

Эзомепразолжвк

Гастропротекторы

A02BX05

Висмута трикалия дицитратжвк

Антибактериальные средства

J01CA04

 Амоксициллинжвк

J01FA07 

Джозамицинжвк

J01FA09

Кларитромицинжвк

J01XD01

Метронидазолжвк

J01AA07

Тетрациклин

G01AX05

 Нифурател

 * — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случае их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

Приложение Г3. План диспансерного наблюдения детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Группа учёта

Кратность осмотров педиатром и специалистами

Перечень и кратность лабораторно-инструментальных методов исследования

Перечень противорецидивных и реабилитационных мероприятий

III группа:  стадия реконвалесценции

Педиатр – 1 раз в 3 мес; гастроэнтеролог – 1 раз в 3 мес.; невролог – по показаниям

При ЯБ, ассоциированной с Нр: оценка эффективности эрадикационной терапии – через 6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии неинвазивными методами.

ЭГДС – 2 раза в год.

рН-метрия – 1 раз в год.

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – 1 раз в 6 мес. для исключения сопутствующей патологии.

Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь – по показаниям.

Диета – стол №1  — 3 нед., далее №15

Противорецидивная и симптоматическая терапия – не реже 2-3 раза в год в течение 1-1,5мес (антациды, ИПП, Н2 – блокаторы гистаминовых рецепторов (при невозможности приема ИПП), коррекция биоценоза).

При наличии хеликобактериоза – повторные курсы эрадикации Нр в течение 10-14 дней с заменой препаратов.

Курс минеральных вод, фитотерапия – 2 раза в год по 3-4 нед.

Физиотерапия – 2 раза в год.

ЛФК — Группа по физкультуре – специальная.

Профилактические прививки – по эпидемиологическим показаниям.

II группа: стадия ремиссии

Педиатр – 2 раза в год; гастроэнтеролог – 2 раза в год;

Исследование на хеликобактериоз – 1 раз в год.

ЭГДС – 1 раз в год.

рН-метрия – 1 раз в год.

Клинический анализ крови – 2 раза в год.

Диета – стол №15

Противорецидивная и симптоматическая терапия – 1-2 раза в год в течение 1-2 мес.

Курсы фитотерапии и минеральных вод – в течение 1 мес.

Физиотерапия – по показаниям (при наличие сопутствующей патологии)

ЛФК — Группа физкультуры – подготовительная.

Профилактические прививки – противопоказаний нет

I группа: стадия стойкой ремиссии

Педиатр – 2 раза в год; гастроэнтеролог – 2 раза в год;

Исследование на хеликобактериоз – 1 раз в год.

ЭГДС – 1 раз в год.

рН-метрия – 1 раз в год.

Клинический анализ крови – 2 раза в год.

Диета – стол №15

Противорецидивное лечение – по показаниям.

Курсы фитотерапи и минеральных вод2 – в течение 1 мес. 2 раза в год

Физиотерапия  – по показаниям (при наличии сопутствующей патологии)

ЛФК  — Группа физкультуры – основная

Профилактические прививки – противопоказаний нет

Приложение Г4.  Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения

  • Фаза обострения:

І стадия — острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК — дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.

II стадия — начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве.

  • Фаза неполной ремиссии:

III стадия — заживление язвы. На месте репарации — остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.

Полная эпителизация язвенного дефекта (или «спокойный» рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.

Приложение Г5.  Расшифровка примечаний

…ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

…вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

Болезнь двенадцатиперстной кишки — обзор

АБДОМИНАЛЬНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Термин абдоминальный туберкулез охватывает туберкулезное поражение любого из внутрибрюшных органов, включая любую часть желудочно-кишечного тракта от рта до ануса, сальника, брюшины, брыжейки и ее узлов и других твердых тел. внутрибрюшные органы, такие как печень, селезенка и поджелудочная железа. Заражение происходит, прежде всего, либо в результате проглатывания инфицированного материала от легочного заболевания, либо в результате гематогенного распространения на органы брюшной полости с последующим поражением смежных структур.Клинические проявления разнообразны и имитируют многие другие заболевания. Наиболее частыми симптомами являются вздутие живота и / или боль, лихорадка и потеря веса, но они могут различаться в зависимости от места поражения туберкулезом. 89–92 Ротоглотка может поражаться хроническим изъязвлением. Поражение пищевода может проявляться стриктурой или трахео- или бронхо-пищеводным свищом в результате эрозии казеозных узлов средостения в пищевод. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки могут вызвать образование язв или непроходимость.Свищ, перфорация или мальабсорбция могут быть результатом поражения тонкой кишки. Подвздошная кишка и тощая кишка являются наиболее частыми участками поражения. Осложнения включают пальпируемое образование, непроходимость, перфорацию и образование свища. Массивное ректальное кровотечение может осложнить поражение толстой кишки и поражения прямой кишки в виде трещин, свищей и периректальных абсцессов. 93 Поражение твердых органов встречается примерно в 20% случаев брюшного туберкулеза. 92 Поражение печени может проявляться вздутием живота, болью в правом подреберье и желтухой, 94 и заболеванием селезенки с умеренной спленомегалией; ТБ поджелудочной железы может имитировать панкреатит или карциному.Туберкулезный гепатит, редко сопровождающийся желтухой, обычно наблюдается у пациентов с диссеминированным заболеванием, и его следует подозревать при повышении уровня ферментов печени. Ультразвуковое исследование брюшной полости показано для выявления внутрибрюшной лимфаденопатии и выявления увеличения печени, гранулированного инфильтрата, указывающего на гранулематозное воспаление, и для исключения туберкулезных абсцессов. Гистологические аномалии могут варьироваться от неспецифических воспалительных изменений до очень специфических гранулематозных поражений и наличия M.Туберкулез . Диагностическая эффективность может улучшиться путем посева микобактериальных образцов биопсии. Желчные протоки и поджелудочная железа поражаются редко, хотя это было описано как часть милиарного туберкулеза у пациентов с ослабленным иммунитетом. 95 Клинические проявления зависят от места и степени заболевания и могут включать анорексию, недомогание, субфебрильную лихорадку, потерю веса, ночную потливость, боль в животе, кровянистый стул, механическую желтуху и острый или хронический панкреатит. 96, 97 ТБ поджелудочной железы может имитировать злокачественное новообразование и проявляться в виде образования поджелудочной железы или абсцесса. 95, 96 Селезенка обычно поражается у пациентов с диссеминированным туберкулезом, но изолированный туберкулез селезенки, проявляющийся спленомегалией, гиперспленизмом, одиночными поражениями селезенки или абсцессами селезенки, встречается редко. 98 Туберкулезный перитонит обычно проявляется болью и вздутием живота, сопровождающимся лихорадкой, потерей веса и анорексией. 91

Подтверждение поражения брюшной полости требует сочетания эндоскопических, микробиологических, гистологических и молекулярных методов.Туберкулезный асцит имеет биохимические характеристики, аналогичные характеристикам туберкулезного плеврального и перикардиального экссудатов. Клеточное содержимое преимущественно лимфоцитарное, уровни ADA повышены, а выход кислотоустойчивых бацилл и микобактериальных культур низкий. Изоляция M. tuberculosis усиливается за счет центрифугирования больших образцов перитонеальной жидкости, прикроватного посева перитонеальной жидкости в жидкую культуральную среду и когда можно исследовать и культивировать материал перитонеальной биопсии. Трудность постановки диагноза абдоминального туберкулеза иллюстрируется множеством подтвержденных аутопсией случаев, о которых не подозревали при жизни 94, 99 , и значительной задержкой диагностики даже в условиях хорошо обеспеченных ресурсов. 99

Сильная связь между нелеченным полостным заболеванием легких и поражением желудочно-кишечного тракта, соответствующая длительному воздействию проглоченных инфицированных выделений, была продемонстрирована при вскрытии, проведенном в эпоху до химиотерапии. В Лос-Анджелесе, Калифорния, поражения желудочно-кишечного тракта присутствовали в 25% из 6085 вскрытий, в которых был выявлен туберкулез, 100 , а в последнее время в когорте южноафриканских госпиталей была продемонстрирована постоянная связь между полостным легким с положительным мазком и желудочно-кишечными заболеваниями. у которых распространенность подтвержденного желудочно-кишечного ТБ составила 28%. 101 Поражения представляли собой преимущественно поверхностные поражения слизистой оболочки слепой кишки, которые, по-видимому, были связаны с тяжестью легочной болезни. 101 И наоборот, легочный ТБ был выявлен в 1–64% зарегистрированных серий брюшного ТБ у ВИЧ-серонегативных групп населения. 90–92, 102 Эта широкая вариабельность ассоциации между поражением органов брюшной полости и легких может быть связана с систематическими ошибками отбора из-за различной чувствительности диагностических методов для определения поражения легких и брюшной полости, типа и хронического характера поражения брюшной полости при поступлении. и различный доступ каждой группы населения к диагностике и эффективной химиотерапии раннего легочного туберкулеза.

Абдоминальный туберкулез чаще встречается у ВИЧ-инфицированных, чем у ВИЧ-серонегативных людей, что связано как с общим увеличением заболеваемости туберкулезом, так и с повышенной склонностью к распространению по мере снижения количества клеток CD4. 103, 104 Инфекция M. tuberculosis у больных СПИДом чаще поражает твердые органы брюшной полости в соответствии с лимфогематогенным распространением. Часто поражаются печень, селезенка и поджелудочная железа, а также брюшина и желудочно-кишечный тракт.Свищи чаще встречаются при СПИДе и могут возникать в любом сегменте кишечника.

Обычная краткосрочная химиотерапия, как и при туберкулезе легких, оказалась эффективной, хотя при осложнениях иногда требуется хирургическое вмешательство.

Рак желудка | MUSC Health

К счастью, рак желудка (также называемый раком желудка) стал намного реже в США и других промышленно развитых странах за последние пятьдесят лет или около того. Причины этого до конца не изучены.Тем не менее, это серьезное заболевание, и оно остается чрезвычайно распространенным в некоторых частях мира, включая Китай, Японию и некоторые части Южной Америки. Чаще встречается у мужчин, особенно в возрасте старше пятидесяти лет.

Что вызывает рак желудка?

Ни одной причины рака желудка не выявлено. Однако известен ряд возможных важных факторов риска. Некоторые из них включают:

  • диеты, богатые солеными или копчеными продуктами
  • некоторые пищевые продукты, содержащие нитриты; эти химические вещества могут быть преобразованы в более вредные соединения (канцерогены) бактериями в желудке
  • курение
  • употребление тяжелого алкоголя
  • Недостаток витамина С, фруктов и овощей
  • Хеликобактер пилори
  • семейная история

Helicobacter pylori

Исследования последних лет показали, что инфекция Helicobacter pylori (HP) может увеличивать риск рака желудка от трех до шести раз.Эти данные были получены в результате крупных популяционных исследований, в которых сравнивалась частота инфицирования HP у пациентов с раком желудка и у пациентов без рака желудка. Было подсчитано, что инфекция HP может быть причиной примерно 60% всех случаев рака желудка … но это спорно.

Что такое хеликобактер пилори?

Helicobacter pylori (или H. pylori) — бактерия, обычно обнаруживаемая в желудке. Фактически, предполагается, что более половины населения мира имеет эти бактерии, но никогда не испытывает никаких проблем.Однако инфекция H. pylori может увеличить риск развития рака желудка, гастрита и / или язвенной болезни.

В настоящее время проводится большое количество исследований, чтобы узнать больше о роли, которую эти бактерии могут играть в возникновении рака желудка. Однако в настоящее время связь не доказана, и нет никаких доказательств того, что предложение антибактериальной терапии здоровым людям, являющимся носителями инфекции, снизит риск развития рака желудка.

Семейная история

Риск рака желудка также немного выше у близких родственников пациентов с этим заболеванием, но никаких конкретных генетических аномалий выявлено не было.Этот повышенный риск для членов семьи может быть результатом схожего питания, курения и т. Д.

Можно ли предотвратить рак желудка?

В Японии, где рак желудка встречается гораздо чаще, чем в США, эндоскопический скрининг здоровых людей старше сорока лет позволил выявить крошечные ранние опухоли до того, как они вызовут симптомы. Хирургия намного успешнее, когда рак находится на ранней стадии и сообщается об улучшении выживаемости.

В западных странах, где рак желудка встречается реже, скрининг вряд ли будет столь же эффективным и будет чрезвычайно дорогостоящим.Если доказано, что инфекция Helicobacter pylori имеет важное значение, можно предотвратить рак желудка, вылечив инфекцию.

Каковы симптомы и признаки рака желудка?

Иллюстрация массы желудка.

На ранних стадиях рака желудка, когда опухоль еще небольшая, симптомы обычно отсутствуют. Однако пациенты на более поздней стадии обычно жалуются на несварение желудка и боли в верхней части живота.

Другие вероятные симптомы включают:

  • Значительная потеря веса
  • потеря аппетита,
  • тошнота и рвота
  • Желудочно-кишечное кровотечение (анемия)
  • Затруднение при глотании (дисфагия), обычно вызванное закупоркой между пищеводом и желудком

Иногда заболевание проявляется только тогда, когда болезнь прогрессирует с признаками распространения опухоли на печень или брюшную полость.Это может вызвать скопление жидкости в брюшной полости.

Как диагностируется рак желудка?

Верхняя эндоскопия (EGD) является наиболее важным исследовательским инструментом в диагностике рака желудка. ЭГДС следует проводить незамедлительно у пациентов с несварением желудка или изжогой, которые сохраняются более нескольких недель или которые не поддаются лечению, особенно людям старше 40-45 лет.

При эндоскопии можно тщательно осмотреть внутреннюю оболочку желудка (слизистую) и взять биопсию из любых подозрительных или аномальных участков.

Иногда невозможно определить, является ли язва желудка доброкачественной или злокачественной, только по внешнему виду, и обычно требуется несколько биопсий. Все пациенты с язвой желудка, которая считается доброкачественной, должны пройти повторное обследование через четыре-шесть недель после лечения, чтобы убедиться, что язва зажила должным образом.

Оценка рака желудка

После того, как патолог подтвердит диагноз рака, проводятся дальнейшие исследования, которые, как мы надеемся, ответят на следующие вопросы:

  • Распространилась ли опухоль через стенку желудка и затронула соседние органы?
  • Распространено ли заболевание на печень?

Эта оценка необходима для определения возможности удаления опухоли хирургическим путем.

Компьютерная томография является наиболее важным исследованием для этого и обычно дает точную информацию. Однако иногда крошечные отложения опухоли распространились (как семена) по брюшной полости и не видны на компьютерной томографии.

По этой причине хирурги иногда хотят выполнить лапароскопическую операцию, прежде чем решить, проводить операцию или нет. В этом методе пациенту дают кратковременную общую анестезию, а хирург тщательно осматривает брюшную полость с помощью телескопа, который вводится через небольшой разрез в брюшной стенке.

Какие методы лечения доступны при раке желудка?

Внутренние изображения желудочных масс.

Операция по удалению опухоли — единственное средство лечения рака желудка. Излечение может быть достигнуто у 80% или более пациентов с крошечным раком желудка на ранней стадии; К сожалению, за пределами Японии такие случаи нечасты. Для большинства пациентов операция включает удаление части или всего желудка, в зависимости от точного местоположения опухоли.

Хирургическое вмешательство также может быть необходимо пациентам, которых невозможно вылечить, поскольку это может быть единственным средством облегчения тревожных симптомов, таких как закупорка желудка.

Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая после операции, не очень эффективны для предотвращения рецидива заболевания или повышения выживаемости. Однако в последнее время лучшие результаты были получены при проведении химиотерапии до операции.

У пациентов с неоперабельными опухолями иногда можно контролировать симптомы (например, затруднение глотания или повторяющееся кровотечение) с помощью лазерной терапии, проводимой с помощью эндоскопа. Точно так же трудности с глотанием или препятствие между желудком и двенадцатиперстной кишкой иногда можно контролировать, вставляя расширяемую металлическую трубку (стент) через заблокированную область, чтобы удерживать ее открытой.Некоторое улучшение симптомов можно также получить с помощью химиотерапии.

Термины, связанные с раком

Один из сбивающих с толку аспектов диагноза рака — это множество слов, которые используются для описания этого состояния. Вот некоторые из них, которые, как мы думали, вам следует знать:

  • Карцинома — ранняя форма рака, которая не распространилась, или предраковая стадия
  • Дисплазия — самая ранняя форма предракового поражения
  • Гистология — микроскопическое исследование анатомии клеток
  • Злокачественное — заболевание, которое постоянно ухудшается
  • Метастаз — термин, используемый для обозначения распространения болезни на другой орган
  • Новообразование — термин, используемый для обозначения аномального образования.(Опухоль — это новообразование.)
  • Стадия — степень развития или распространения рака

Гастропарез | MUSC Health | Чарльстон SC

Что такое гастропарез?

В этой группе необычных заболеваний пациенты страдают от симптомов, указывающих на закупорку (непроходимость) желудка, однако исследования не показывают доказательств механической закупорки. Основная проблема — нарушение гормонального и нервного контроля опорожнения желудка.

  • В большинстве случаев причина неизвестна.
  • Наиболее частая идентифицируемая причина — давний диабет, который вызывает повреждение нервов, питающих желудок.
  • Другие неврологические заболевания, поражающие эти нервы, также могут приводить к задержке опорожнения желудка.
  • Некоторые лекарства также могут замедлять опорожнение желудка.
  • Меньшая часть случаев может быть результатом острой вирусной инфекции желудка, часто у детей.

Симптомы гастропареза

  • Тошнота
  • Рвота после еды
  • Отсутствие аппетита (анорексия)
  • Вздутие живота и чувство сытости после небольшого количества еды
  • Вздутие верхней части живота после еды
  • Также может присутствовать боль в животе

Из-за невозможности правильно питаться также происходит похудание.А у пациентов с диабетом эти проблемы могут мешать контролю уровня сахара в крови.

Как диагностируется гастропарез?

Диагноз обычно ставится на основании характерных симптомов, но необходимы исследования, чтобы исключить механическую закупорку желудка или двенадцатиперстной кишки и исключить другие проблемы, такие как язвенная болезнь или опухоль желудка. При эндоскопии в желудке может быть много жидкости и остатков пищи, даже если пациент голодал перед процедурой.Обычно во время эндоскопии наблюдается регулярное сокращение мышц желудка, которые могут быть слабыми или отсутствовать у пациентов с этой проблемой. Эндоскопия также подтверждает, что выход из желудка в двенадцатиперстную кишку (привратник) открыт и нет никакой закупорки.

Рентгеновские лучи бария (серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта) также могут быть полезны, поскольку рентгенолог может наблюдать сокращения желудка и поток бария, проходящий через желудок и выходящий из него.

Для подтверждения диагноза можно провести исследование опорожнения желудка.В этом тесте пациенты получают стандартизированный тестовый обед (например, яичницу-болтунью), который содержит крошечные количества безвредного радиоизотопа, и напиток, содержащий другой радиоизотоп. С помощью специальной камеры можно измерить скорость, с которой твердые и жидкие вещества выводятся из желудка, и определить, присутствует ли значительная задержка опорожнения желудка или нет. Также проводятся другие тесты, чтобы попытаться установить первопричину.

Какие методы лечения доступны при гастропарезе?

Гастропарез может быть очень сложной проблемой для лечения.В некоторых случаях, которые могут иметь вирусное происхождение, симптомы часто постепенно улучшаются и исчезают в течение от шести месяцев до двух лет. В других случаях, в том числе в результате диабета, проблема может быть необратимой. Тщательная оценка диетологом помогает гарантировать, что пациенты получают адекватное питание. Обычно рекомендуются частые приемы пищи небольшими порциями, а также может быть полезна диета с низким содержанием жиров, поскольку жир замедляет опорожнение желудка. Диета с низким содержанием клетчатки может уменьшить чувство вздутия живота.

Доступно несколько лекарств, которые помогают быстрее опорожнить желудок.Не все пациенты реагируют на эти лекарства, но их, безусловно, стоит попробовать. Лекарства для облегчения тошноты также могут облегчить симптомы, как и строгий контроль уровня сахара в крови у пациентов с диабетом.

Хирургическое вмешательство не помогает при лечении этого заболевания, но иногда пациентам с очень серьезными проблемами помогает введение зонда для кормления в тонкий кишечник.

Когда медицинское лечение не помогает, зонд для кормления можно избежать, поместив желудочный стимулятор. Это похоже на установку кардиостимулятора при проблемах с сердцем.Кардиостимулятор желудка — это небольшой диск, который находится под кожей живота и соединен с желудком двумя проводами. Генератор подает в желудок электрический сигнал, который помогает при тошноте и опорожнении желудка.

Для получения дополнительной информации о гастропарезе посетите Национальный институт здоровья.

Визуализация неопухолевых заболеваний двенадцатиперстной кишки. Фотообзор с акцентом на MDCT | Insights into Imaging

Воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке редко диагностируются при КТ.Обнаружения, как правило, неспецифические, такие как утолщение стенки двенадцатиперстной кишки (например, из-за подслизистого отека), окаймление перидуоденального жира и расширение просвета (рис. 8). Наиболее частой инфекционной причиной дуоденита является Helicobacter pylori [1]. Менее распространенные инфекции включают лямблиоз, Escherichia coli O157 , тропический спру и норовирус. Инфекционные процессы могут вызывать функциональную диспепсию [8]. Туберкулез двенадцатиперстной кишки встречается редко, составляя от 1 до 2% всех случаев туберкулеза желудочно-кишечного тракта [9].Туберкулез может поражать двенадцатиперстную кишку через внутренние процессы или внешнее сжатие, или и то, и другое. Гораздо чаще, чем внутреннее поражение, внешняя компрессия возникает в результате увеличения перипанкреатических или корневых лимфатических узлов брыжейки (рис. 9) и проявляется чертами дуоденальной непроходимости, тогда как при внутреннем поражении наблюдаются симптомы диспепсии. Об осложнениях, таких как кровотечение, перфорация или свищи, сообщается примерно в 5% случаев [9]. Другие причины неспецифического дуоденита включают прием лекарств (например,ж., нестероидные противовоспалительные препараты), лучевую терапию, синдром приобретенного иммунодефицита или функциональную диспепсию (до 40% случаев) [8].

Рис. 8

Спектр дуоденита у разных больных. a КТ с аксиальным контрастированием показывает утолщенную отечную стенку двенадцатиперстной кишки с воспалением перидуоденального жира (стрелки) при неспецифическом дуодените. b Переформатированное изображение КТ с контрастированием коронарной артерии у женщины с диссеминированным раком груди и вторичной печеночной недостаточностью показывает неспецифическое утолщение стенок двенадцатиперстной кишки с усилением слизистой оболочки (стрелки)

Рис.9

Туберкулез у 63-летнего мужчины с конституциональными симптомами, лихорадкой и болями в животе. КТ с усилением аксиального контраста показывает массивообразный вид (белая стрелка), который охватывает верхнюю брыжеечную артерию и свищевой путь, который сообщается с просветом двенадцатиперстной кишки (черная стрелка). Обратите внимание на выраженную внешнюю компрессию третьей части двенадцатиперстной кишки. КТ также показывает перидуоденальные жировые скопления (короткие стрелки) и некротический лимфатический узел (наконечник стрелки).

Язвы двенадцатиперстной кишки обычно возникают в луковице двенадцатиперстной кишки [1]; более дистальные язвы должны вызывать подозрение на первопричину, такую ​​как синдром Золлингера-Эллисона или болезнь Крона [3].Хотя чаще всего это выявляется при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, серия рентгеноскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта также выявляет наиболее острые язвы двенадцатиперстной кишки в виде круглого скопления бария, окруженного рентгенопрозрачным ореолом отека с соответствующим периферическим или эксцентрическим сужением просвета, которое может привести к обструкции двенадцатиперстной кишки. Прямые признаки язвенной болезни на изображениях поперечного сечения включают очаговое прерывание гиперусиления слизистой оболочки и выявление просвета. Другим полезным косвенным признаком, который предупреждает о возможном активном воспалении и / или язвенной болезни, является отечное «скручивание» перидуоденального жира [10].Но изображение поперечного сечения полезно для изображения осложнений язвы двенадцатиперстной кишки, причем кровотечение является наиболее частым осложнением [10]. Внематочный газ, перидуоденальная жидкость, утолщение стенок или контрастное вещество внутри перидуоденального жира или меньшего мешка являются признаками перфорации (рис. 10). Язвенная болезнь желудка является наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB) (рис. 11) [11], а наиболее частыми признаками острого кровотечения являются гематемезис и мелена. Смертность, связанная с кровотечением из язвенной болезни, составляет от 5% до 10% [12].Ранняя эндоскопия направлена ​​на определение причины кровотечения, уточнение прогноза и назначение эндоскопической терапии при наличии показаний. Пациентам с массивным кровотечением или гемодинамической нестабильностью, которые потерпели неудачу хотя бы одну попытку эндоскопического вмешательства, часто приносит пользу транскатетерная артериальная эмболизация. Ангиография в условиях UGIB положительна в отношении экстравазации или аномального покраснения слизистой оболочки в 61% случаев (рис. 12) [11]. Транскатетерное вмешательство при кровотечении включает в себя введение сосудосуживающих препаратов и / или механическую окклюзию питающих сосудов.Первичные показатели технического успеха варьируются от 52% до 94% пациентов, с повторным кровотечением, требующим повторных процедур эмболизации, примерно у 10% [12]. Нечастые осложнения включают ишемию кишечника, вторичный стеноз двенадцатиперстной кишки и инфаркт желудка, печени или селезенки.

Рис. 10

Мужчина 48 лет с болью в животе, вызванной прободной язвой двенадцатиперстной кишки. КТ с аксиальным контрастированием показывает неравномерный уровень жидкости и воздуха (большая стрелка) рядом с луковицей двенадцатиперстной кишки.Наблюдается утечка свободной жидкости в заднее подпеченочное пространство (белые стрелки) через печеночно-двенадцатиперстную связку (черные стрелки).

Рис. 11

88-летний мужчина, который лечился пероральными антикоагулянтами по поводу ишемической болезни сердца, обратился с жалобой на: рвотные массы кофейной гущи. КТ с аксиальным контрастированием показывает однородное концентрическое утолщение (стрелки) стенки двенадцатиперстной кишки на уровне луковицы. Верхняя эндоскопия обнаружила язву луковицы двенадцатиперстной кишки с активным сочащимся кровотечением, склерозированное адреналином

Рис.12

Курильщик 63 лет с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта. Первоначальная верхняя эндоскопия показала большую кровоточащую язву на передней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки; склерозирующая терапия адреналином и этоксисклеролом® оказалась безуспешной. a Артериограмма показывает контрастное вещество, экстравазированное из задней панкреатодуоденальной аркады (стрелки) в двенадцатиперстную кишку. b Спиральная эмболизация гастродуоденальной артерии остановила кровотечение

Панкреатит — наиболее частый воспалительный процесс, который может поражать двенадцатиперстную кишку [1, 3].Тяжелый панкреатит может привести к поражению двенадцатиперстной кишки посредством двух механизмов: первый — это прямое повреждение стенки двенадцатиперстной кишки в результате воспалительной реакции (настенный отек или гематома из-за разрушения интрамуральной сосудистой сети) (рис. 13) [13], а второй — это повреждение. фиброзная реакция из-за сдавления псевдокистами или увеличенной головкой поджелудочной железы. Сборы воспалительной жидкости поджелудочной железы и псевдокисты развиваются почти у 50% пациентов с острым панкреатитом [14]. КТ показывает смещение и внешнюю компрессию нисходящей двенадцатиперстной кишки без аномалий слизистой оболочки, вторичных по отношению к четко выраженному скоплению жидкости с низким затуханием (<15 HU), окруженному периферической фиброзной капсулой (рис.14). Более высокие значения ослабления указывают на наложенную инфекцию, некротическую ткань или внутрикистозное кровотечение.

Рис. 13

Острый экссудативный панкреатит и отек двенадцатиперстной кишки у мужчины 50 лет. КТ с контрастным усилением показывает увеличенную головку поджелудочной железы (*) с переплетением перипанкреатического жира и перипанкреатической жидкости (короткие стрелки). Стенка двенадцатиперстной кишки утолщена, на фоне отека наблюдается ограниченное усиление фрески (стрелки). Также обратите внимание на патологическое количество жидкости в верхней части живота (изогнутые стрелки)

Рис.14

Компрессия двенадцатиперстной кишки псевдокистой поджелудочной железы у мужчины 69 лет. a КТ с аксиальным контрастированием выявляет латеральное смещение нисходящей двенадцатиперстной кишки (стрелки) за счет сбора жидкости поджелудочной железы (*). b Деталь внутреннего дренажа (стрелка), направленная с помощью эхоэндоскопии для уменьшения вторичной пищевой непереносимости

Необычной, но отличительной формой хронического панкреатита, поражающего панкреатодуоденальное пространство, является «панкреатит бороздки» [15, 16]. Его патогенез включает функциональную обструкцию малого сосочка, гиперплазию железы Бруннера, гетеротопную поджелудочную железу в двенадцатиперстной кишке и язвенную болезнь [15, 17]; Факторы риска включают употребление алкоголя или курение.Панкреатит с бороздками чаще всего встречается у мужчин четвертого и пятого десятилетий жизни; он часто проявляется симптомами хронической постпрандиальной боли в эпигастрии, тошноты, рвоты и значительной потери веса — признаков, которые часто скорее указывают на злокачественное новообразование, чем на панкреатит [17]. Описаны две модели панкреатита с бороздками [16]. У «чистого типа» внешний вид может варьироваться от нечетко выраженных жировых складок и воспалительных изменений до явных мягких тканей в бороздке (рис.15). Иногда утолщается медиальная стенка двенадцатиперстной кишки, и небольшие кисты часто видны внутри утолщенной стенки или в самой панкреатодуоденальной борозде. «Сегментарный тип» гораздо труднее оценить, потому что вовлечение борозды часто скрывается за счет массового увеличения головки поджелудочной железы. Диффузные воспалительные изменения забрюшинного пространства, наблюдаемые при остром отечном панкреатите, обычно отсутствуют при панкреатите с бороздками. Независимо от типа панкреатит с бороздками может имитировать протоковую аденокарциному поджелудочной железы, и для их дифференциации может потребоваться гистологическое исследование [18].Однако наличие резкого перерезания протока поджелудочной железы и общего желчного протока, а также наличие сосудистой инвазии (включая гастродуоденальную артерию) считаются наиболее полезными признаками для дифференциации злокачественного новообразования поджелудочной железы от панкреатита с бороздками. Напротив, MRCP может точно выявить сужение протока и нерегулярность дистального общего желчного протока и протока поджелудочной железы ниже по течению у пациентов с панкреатитом с бороздками. Наличие кист в очаге поражения и утолщение стенки двенадцатиперстной кишки способствует развитию панкреатита.Пациенты с дуоденальной непроходимостью на фоне хронического панкреатита часто имеют расширенные протоки поджелудочной железы и желчные протоки (рис. 16) [7].

Рис. 15

Мужчина 48 лет с болью в эпигастрии. КТ с контрастированием выявляет тонкую инфильтрацию мягких тканей (белая стрелка) в панкреатодуоденальной борозде. На медиальной стороне наблюдается вторичное утолщение дуоденальной росписи на фоне отека (черная стрелка). Обратите внимание на нормальное увеличение головки поджелудочной железы и отсутствие классических признаков экссудативного панкреатита

Рис.16

Мужчина 55 лет, злоупотребляющий алкоголем и хронический панкреатит. КТ-изображения с усилением аксиального контраста ( a и b ) демонстрируют атрофию паренхимы поджелудочной железы и расширение протоков (короткая стрелка). Стриктура просвета двенадцатиперстной кишки (стрелка), вызванная фиброзными изменениями в панкреатодуоденальной борозде, сопровождается расширением желудка (*). c Изображение, полученное при исследовании бария, показывает стриктуру проксимального отдела двенадцатиперстной кишки с патологическим рисунком слизистой оболочки (стрелка)

Другая группа заболеваний, которые имеют общие клинические признаки с панкреатитом бороздки, — это «парадуоденальный панкреатит», термин, который включает кистозную дистрофию гетеротопическая поджелудочная железа, периампулярная киста стенки двенадцатиперстной кишки, панкреатическая гамартома стенки двенадцатиперстной кишки, миоаденоматоз и кистозная дистрофия стенки двенадцатиперстной кишки [15, 16].Кистозное изменение — характерная особенность этой группы [19], а КТ и МРТ выявляют множественные удлиненные или двулопастные кисты в утолщенной стенке второй части двенадцатиперстной кишки [20]. Воспалительные изменения могут привести к сужению просвета двенадцатиперстной кишки с растяжением желудка (рис. 17).

Рис. 17

У 56-летнего мужчины, злоупотреблявшего алкоголем и курения, похудела. a КТ с аксиальным контрастированием выявляет кистозную дистрофию с множественными кистозными теменными областями (стрелки) в утолщенной второй части двенадцатиперстной кишки, вызывающими тяжелую дуоденальную непроходимость с расширением желудка (*).Атрофия паренхимы поджелудочной железы и стриктуры протока поджелудочной железы (короткая стрелка) вследствие хронического панкреатита. b Деталь эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показывающая внешнюю компрессию просвета двенадцатиперстной кишки

Болезнь Крона

Изолированное поражение двенадцатиперстной кишки при болезни Крона встречается примерно в 0,5–4–5% случаев [1, 3], хотя двенадцатиперстная кишка поражается у 5–20% пациентов с болезнью Крона тонкой кишки и толстая кишка [14].Цель изображения поперечного сечения — определить количество, длину и расположение поражений кишечника, выявить области стеноза и охарактеризовать их как воспалительные или фиброзные, а также выявить такие осложнения, как свищи или абсцессы. В фазе стеноза часто видны множественные участки эксцентрического стеноза двенадцатиперстной кишки с расширением наружу или мешком между участками стриктуры (рис. 18). Показано, что эти характеристики сильнее влияют на визуализацию поперечного сечения, чем на проекционные рентгеноскопические исследования [21].

Рис. 18

24-летний мужчина с болезнью Крона с рефлюкс-эзофагитом, ежедневной рвотой и пищевой непереносимостью. a Верхняя эндоскопия показывает вовлечение привратника и бульбара с изъязвленными участками и складчатой ​​гипертрофией, которая вызвала стеноз. После расширения стеноза b у больной появилась острая боль в животе. Осевое c и переформатированное сагиттальное d КТ-изображения с контрастным усилением подтверждают подозрение на перфорацию (короткие стрелки), а также показывают утолщенную и гиперемическую стенку двенадцатиперстной кишки (стрелки) с фиброзным бульбарным стенозом

Патология желчного пузыря

Как и острый панкреатит, острый холецистит может вызывать воспалительное утолщение стенки двенадцатиперстной кишки, прилегающей к воспаленной стенке желчного пузыря (рис.19). Если этот процесс является длительным и тяжелым, камень в желчном пузыре может разрушиться через стенку желчного пузыря и попасть в двенадцатиперстную кишку, что приведет к «кишечной непроходимости». Результаты КТ включают пневмобилию, непроходимость тонкой кишки, эктопический желчный камень и холецистодуоденальные (или холедокодуоденальные) свищи (рис. 20). Попадание желчного камня в двенадцатиперстную кишку или желудок через билиоэнтерический свищ может вызвать обструкцию выходного отверстия желудка (синдром Бувере).

Рис. 19

Острый холецистит у мужчины 54 лет. a Ультразвуковое исследование выявило увеличение боковой стенки двенадцатиперстной кишки (белые стрелки), которое сопровождалось скоплением перидуоденальной жидкости (*). b Переформатированное изображение КТ с контрастированием коронарной артерии показывает растянутый желчный пузырь с неточными краями (черная стрелка) и подтверждает наличие скопления перидуоденальной жидкости (*). Также обратите внимание на вторичное поражение стенки двенадцатиперстной кишки (белая стрелка).

Рис. 20

Боль в правом верхнем квадранте и желчная кишечная непроходимость у 39-летней женщины.КТ с аксиальным контрастированием ( a и b ) показывает воздух в желчном протоке (стрелка на a ), толстостенный желчный пузырь и свищ в двенадцатиперстную кишку (стрелка на b ). На переформатированном корональном КТ-изображении с контрастным усилением показаны два желчных камня (стрелки) в проксимальном отделе подвздошной кишки с расширением проксимального отдела тощей кишки

Атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

УЧЕБНИКИ

Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM.Ред. Учебник педиатрии Нельсона. 15 изд. W.B. Компания Saunder. Филадельфия, Пенсильвания; 1996: 1064-65.

Иствуд ГЛ. Желудок: анатомия и структурные аномалии. В: Yamada T, Alpers DH, Owyang C, et al. Ред. Учебник гастроэнтерологии. 2-е изд. Компания Дж. Б. Липпинкотт. Филадельфия, Пенсильвания; 1995: 1313-16.

ОБЗОР СТАТЬИ

Prasad TR, Bajpai M. Атрезия кишечника. Индийский J Pediatr. 2000; 67: 671078.

Pameijer CR, Hubbard HM, Coleman B, et al. Комбинированная атрезия пищевода, атрезия двенадцатиперстной кишки, атрезия желчных протоков и атрезия протока поджелудочной железы: особенности пренатальной диагностики и обзор литературы.J Pediatr Surg. 2000; 35: 745-47.

Хуанг ФК, Чуанг Дж. Х., Ши КС. Врожденная дуоденальная перепонка: обзор через десять лет. Acta Paediatr Taiwan. 1999; 40: 70-74.

СТАТЬИ ЖУРНАЛА

Bax NM, Ure BM, van der Zee DC, et al. Лапароскопическая дуоденодуоденоанастомия при атрезии двенадцатиперстной кишки. Surg Endosc. 2001; 15: 217.

Van Heurn LW, Cheng W., de Vries B, et al. Аномалии, связанные с атрезией пищевода у азиатов и европейцев. Pediatr Surg Int. 2002; 18: 241-43.

Ruangtrakool R, Mungnirandr A, Laohapensang M, et al.Хирургическое лечение врожденной дуоденальной непроходимости. J Med Assoc Thai. 2001; 84: 842-49.

Инасир Г.А., Рахма С., Кадим А.Х. Непроходимость кишечника новорожденных. East Mediterr Health J. 2000; 6: 187-93.

Лоуренс М.Дж., Форд В.Д., Фернесс М.Э. и др. Врожденная дуоденальная непроходимость: антенатальная ультразвуковая диагностика. Pediatr Surg Int. 2000; 16: 342-45.

ИЗ ИНТЕРНЕТА

McKusick VA, Ed. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Университет Джона Хопкинса. Регистрационный номер; 223400: Дата последнего редактирования; 08.08.1997.

Calkins CM, Karrer F. Атрезия двенадцатиперстной кишки. eMedicine Journal. 17 января 2003 г .; 4: 10с.

www.emedicine.com/PED/topic2776.htm

Манделл Г. Атрезия двенадцатиперстной кишки. eMedicine. Последнее обновление; 22 августа 2002 г. 8 стр.

www.emedicine.com/radio/topic223.htm

Институт здоровья детей. Атрезия двенадцатиперстной кишки. 2002: 3 стр.

www.ich.ucl.uk/factsheets/illness/duodenal_atresia/

O’Rourke RW. Атрезия двенадцатиперстной кишки. Дата проверки; 03.03.2002: 2 стр.

www.pennhealth.com/ency/article/001131.htm

Язвенная болезнь — Знание @ AMBOSS

Последнее обновление: 17 июля 2021 г.

Резюме

Язвенная болезнь (ЯБ) — это наличие одного или нескольких язвенных поражений в желудок или двенадцатиперстная кишка. Этиология включает инфекцию Helicobacter pylori (наиболее часто), длительное употребление НПВП (возможно, в комбинации с глюкокортикоидами), состояния, связанные с гиперпродукцией желудочной кислоты (гиперсекреторные состояния) и стресс.Боль в эпигастрии — типичный симптом ЯБ; однако у многих пациентов симптомы отсутствуют. Обычно пациентов моложе 60 лет можно лечить с помощью стратегии «тест и лечение» для инфекции H. pylori или эмпирической кислотосупрессивной терапии. Пожилым пациентам и пациентам с клиническими проявлениями высокого риска полезны эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД) и биопсия для подтверждения диагноза или исключения дифференциального диагноза (особенно рака желудка). Лечение первой линии большинства пептических язв включает контроль симптомов (например,g., кислотопонижающие препараты), эрадикационная терапия H. pylori и отмена возбудителей. Антисекреторные препараты (например, ингибиторы протонной помпы), снижающие выработку кислоты в желудке, продолжают принимать в течение 4–8 недель после эрадикационной терапии и могут быть рассмотрены в качестве поддерживающей терапии при повторении симптомов. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено в редких случаях. Некоторым пациентам помогает эндоскопическое наблюдение, особенно если симптомы сохраняются или есть клиническое подозрение на злокачественное новообразование.

Определения

Эрозии более поверхностны, чем язвы.Язвы включают повреждение слизистой оболочки желудка, выходящее за пределы мышечного слоя слизистой оболочки в подслизистую оболочку.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Общие причины ЯБ

Двумя основными факторами, способствующими развитию ЯБ, являются желудочно-кишечная инфекция, вызванная H. pylori, и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Оба фактора способствуют развитию ЯБ и взаимодействуют с другими факторами риска, способствуя образованию язвы.

  • Инфекция Helicobacter pylori
  • Хроническое употребление НПВП
    • Связано с четырехкратным риском развития ЯБД [9]
    • Увеличивает риск осложнений ЯБ (см. «Осложнения язвенной болезни»).

Инфекция H. pylori или использование только НПВП обычно не вызывают образования язвы. Часто присутствуют дополнительные факторы риска, такие как следующие, которые увеличивают вероятность развития язвы:

Редкие причины язвенной болезни

  • Кислотные гиперсекреторные состояния
  • Лекарства, не относящиеся к НПВП
  • Инфекции
  • Другое

Патофизиология

В типичных физиологических условиях клетки слизистой оболочки желудка выделяют желудочный сок (кислая жидкость, состоящая из HCl, пепсиногена, внутреннего фактора и слизи), который может повредить нативные клетки желудочно-кишечного тракта.Защитные механизмы (например, секреция слизи и HCO 3 для формирования защитного барьера) предотвращают переваривание желудочного сока и разрушение эпителиальных клеток желудка. Образование язвы происходит, когда нарушаются защитные механизмы и / или выделяется чрезмерное количество кислоты или пепсина.

См. «Секреторные и регуляторные продукты желудочно-кишечного тракта» в «Желудочно-кишечном тракте» для получения более подробной информации о типичных физиологических выделениях.

Механизмы физиологического нарушения

[12]

Клинические особенности

ЯБД может протекать бессимптомно или проявляться различными клиническими проявлениями, например.g., общая диспепсия или осложнения, такие как перфорация или кровотечение.

Бессимптомный PUD

  • До 70% пациентов с язвенной болезнью не испытывают симптомов. [13] [14]
  • Пациенты, принимающие НПВП, с большей вероятностью будут иметь бессимптомные язвы и иметь осложнения язвенной болезни (см. «Осложнения язвенной болезни»).

Симптоматический PUD

  • Боль в животе
  • Другие сопутствующие симптомы
    • Отрыжка
    • Расстройство желудка
    • Желудочно-кишечный рефлюкс
    • Тошнота и / или рвота
    • Вздутие живота / вздутие живота

Язва желудка связана с болью после легкого (похудания) переедания.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки приносит облегчение после обильного (набора веса) десертов.

Подтипы и варианты

Стрессовая язва

Представьте себе горячую плойку, чтобы помнить, что язвы для завивки возникают у пациентов с сильными ожогами.

Представьте себе мозг, покоящийся на подушке, чтобы помнить, что у пациентов с травмой мозга могут развиться язвы Кушинга.

Диагностика

Подход

[18] [19] [20] [21]

Функции тревоги, требующие проведения ФГДС у более молодых пациентов, включают прогрессирующую дисфагию, одинофагию, быструю потерю веса, постоянную рвоту, подозрение на желудочно-кишечное кровотечение и семейный анамнез злокачественных новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Самый точный тест для подтверждения диагноза. Другие клинические применения включают:

Результаты эндоскопии

[23]

Нетипичное расположение вызывает подозрение на рак!

Показания к биопсии

Чтобы исключить рак желудка, пациенты с подозрительной язвой желудка должны пройти контрольную ФГДС и гистологию до полного заживления язвы!

Рассмотрите возможность тестирования на редкие причины, если этиология остается неясной или у пациента наблюдаются рецидивирующие язвы.

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Доступ

Медикаментозное лечение PUD

Фармакологические методы лечения неосложненной PUD включают испытание кислотоподавляющей терапии и, если обнаружено H. pylori, эрадикационную терапию. Они могут быть дополнены антацидами для быстрого облегчения симптомов и в некоторых случаях цитопротективными средствами для защиты слизистых оболочек. Всех пациентов также следует проконсультировать по поводу изменения образа жизни и факторов риска.

Плановое хирургическое лечение

[24]

Хирургическое лечение неосложненных пептических язв требуется редко, поскольку они обычно хорошо поддаются медикаментозному лечению. При подтверждении злокачественного новообразования или возникновении таких осложнений, как массивное кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта, необходимо выполнить хирургическое вмешательство, специфичное для этих осложнений.

  • Показания (рассмотреть после тщательной оценки)
    • Рефрактерные симптомы или рецидив заболевания, несмотря на соответствующее лечение
    • Заболевания, требующие продолжения приема НПВП
    • Неспособность переносить лечение
  • Хирургические процедуры
    • Ваготомия: хирургическое разделение переднего и заднего блуждающего ствола блуждающего нерва (туловищная ваготомия), расположенных вдоль нижней части пищевода.Денервация через туловищную ваготомию приводит к снижению выработки кислоты примерно на 70%.
      • Осложнения включают задержку опорожнения желудка, постваготомную диарею, постваготомную гипергастринемию и демпинг-синдром.
      • Для улучшения результатов туловищную ваготомию комбинируют с одной из следующих процедур дренирования:
        • Пилоропластика
        • Антрэктомия
        • Субтотальная резекция желудка
    • Частичная гастрэктомия (Бильрот) и реконструкция
      • Бильрот I: дистальная гастрэктомия с сквозной или сквозной гастродуоденостомией
      • Бильрот II: резекция дистальных двух третей желудка с слепым окончанием культи двенадцатиперстной кишки и гастроеюностомией конец в бок
    • Полная резекция желудка и реконструкция: Roux-en-Y

Передняя и задняя ветви блуждающего нерва (CN X) также известны как нервы Латарджета, которые делятся на терминальные ветви, которые иннервируют желудок и привратник.Конечные ответвления антропилорической области иногда называют «гусиной лапкой».

Контрольный список для ведения неотложной помощи

  • Определите первопричину (например, прием НПВП).
  • Выявление и лечение любых опасных для жизни осложнений, например, активного кровотечения, перфорации кишечника (см. «Желудочно-кишечное кровотечение» и «Вторичный перитонит»).
  • Рассмотрите возможность обследования на предмет скрытого кровотечения (например, общий анализ крови, BMP, FOBT).
  • Применяйте стратегию тестирования и лечения H. pylori у пациентов в возрасте без признаков диспепсии (см. «H.pylori »).
  • Обратитесь непосредственно в EGD, если у пациента есть признаки диспепсии, возраст> 60 лет или если он прошел безуспешную эмпирическую медикаментозную терапию.
  • Провести испытание кислотоподавляющей терапии с помощью ИПП.
  • Прекратите прием основных триггеров (например, НПВП, алкоголь, табак, кофеин) и проконсультируйтесь по изменению образа жизни.
  • Рассмотрите возможность проведения специализированных диагностических исследований, если этиология остается неясной.
  • Обеспечить соответствующие последующие действия (e.g., EGD, подтверждение эрадикации H. pylori).
  • Рассмотрите возможность направления на плановую операцию в рефрактерных или сложных случаях.

Осложнения

  • Определение: кровотечение и / или кровоизлияние при язвенной болезни (двенадцатиперстной или желудочной)
    • Наиболее частое осложнение язвенной болезни желудка
    • Может быть хроническим, медленным кровотечением или явным, быстрым, опасным для жизни кровотечением
  • Этиология
  • Клинические особенности
  • Лечение [25]
  • Определение: полное повреждение и потеря целостности стенки кишечника, что приводит к утечке содержимого желудочно-кишечного тракта.
    • Второе наиболее частое осложнение PUD
    • PUD является наиболее частой причиной перфорации желудочно-кишечного тракта.
  • Этиология
  • Клинические особенности
  • Лечение [25]

Задние язвы более склонны к кровотечению, а передние язвы — к прободению: почтовые работники носят синие воротнички и не должны иметь антисоциальной личности.

Проникновение язвы и образование свища

  • Определение: проникновение язвенной болезни через стенку желудка / двенадцатиперстной кишки в соседние органы (например,g., поджелудочная железа, желчевыводящие пути, толстая кишка) без утечки желудочного содержимого в брюшную полость
  • Этиология: язвы двенадцатиперстной кишки являются наиболее частой причиной проникновения.
  • Клинические признаки: изменение клинических симптомов, относящихся к пораженным соседним органам
  • Лечение

Обструкция выхода из желудка (GOO)

  • Определение: механическая непроходимость пилорического канала или двенадцатиперстной кишки.
  • Этиология
  • Клинические особенности
    • Постпрандиальная, не желчная рвота
    • Всплеск встряхивания: звук брызг, создаваемый движением содержимого желудка.
      • Чтобы вызвать всплеск встряхивания, поместите стетоскоп над эпигастрием пациента, лежащего на спине.Удерживая бедра пациента, осторожно встряхните живот.
      • Всплеск череды физиологичен сразу после еды.
      • Если он присутствует после> 4 часов голодания, это указывает на непроходимость выходного отверстия желудка.
    • Раннее насыщение
    • Прогрессирующее расширение желудка
    • Потеря веса
  • Диагностика
  • Лечение

Злокачественная трансформация

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Последующее наблюдение

Последующее эндоскопическое наблюдение

[19]
  • Показания
    • Язва желудка у пациентов с ≥ 1 из следующего:
      • Рефрактерные симптомы
      • Язва неясной этиологии
      • Язва, которая кажется злокачественной при начальной EGD (даже если биопсия отрицательна)
      • Биопсия не берется при начальной EGD (например, из-за активного кровотечения)
      • Язва диагностирована с помощью рентгенологического исследования
    • Язва двенадцатиперстной кишки: если симптомы сохраняются после соответствующего курса антисекреторной терапии
    • Язвенная болезнь с кровотечением, требующая первичной экстренной эндоскопии: эндоскопический контроль на следующий день
    • Дисплазия: эндоскопия каждые 6–12 месяцев в зависимости от степени дисплазии.
    • Рефрактерная язва: рассмотрите возможность повторной ФГДС до заживления язвы или установления этиологии.
    • Новое проявление симптомов после успешной эрадикации H. pylori
  • Метод наблюдения: повторить эндоскопию и получить новые биопсии.
  • Показание: Язва, связанная с H. pylori
  • Соображения
  • Диагностические тесты

Профилактика стрессовой язвы

Профилактика стрессовой язвенной болезни должна рассматриваться у любого тяжелобольного пациента с риском желудочно-кишечного кровотечения. Профилактика ранее рекомендовалась всем пациентам интенсивной терапии, но данные свидетельствуют о том, что риски (например,g., при пневмонии) перевешивают преимущества у пациентов с низким риском кровотечений. [27] [28] [29] [30]

  • Профилактические средства [30]
  • Продолжительность: Продолжайте профилактику до тех пор, пока присутствуют значительные факторы риска или пока не исчезнет критическое заболевание. [31]

И ИПП, и антагонисты рецепторов H 2 могут повышать риск пневмонии у тяжелобольных пациентов. [30]

Профилактика стрессовой язвы, вероятно, мало влияет на смертность, продолжительность госпитализации, продолжительность пребывания в отделениях интенсивной терапии и продолжительность искусственной вентиляции легких. [30]

История болезни и обзор хирургического лечения

Болезнь Крона может поражать любой сегмент желудочно-кишечного тракта; однако изолированное поражение двенадцатиперстной кишки встречается довольно редко. Это все еще остается сложной клинической картиной с противоречивым лечением болезни.Первоначально пациенты с болезнью Крона двенадцатиперстной кишки (DCD) лечатся комбинацией антацидной и иммунодепрессивной терапии. Однако у большинства пациентов с DCD медикаментозное лечение оказывается неэффективным, а при осложненном заболевании требуется хирургическое вмешательство. Варианты хирургического лечения осложненного DCD включают шунтирование, резекцию или строгую пластику. В этой статье мы рассказали о 33-летнем пациенте мужского пола, у которого была диагностирована изолированная дуоденальная болезнь Крона, и рассмотрели варианты хирургического вмешательства в литературе.

1. Введение

Дуоденальная болезнь Крона (DCD) встречается у 0,5–4% пациентов с болезнью Крона [1]. Первое сообщение о поражении двенадцатиперстной кишки было описано Gottlieb и Alpert в 1937 г. [1–3]. С тех пор DCD по-прежнему остается сложной клинической картиной с неоднозначным лечением болезни. Наиболее частым местом возникновения болезни Крона двенадцатиперстной кишки является луковица двенадцатиперстной кишки, и наиболее частым ее проявлением является обструкция [1, 4]. Медикаментозное лечение с применением противовоспалительных и антацидных препаратов эффективно у пациентов без обструкции.Однако сообщается, что операция необходима для 91% пациентов с обструкцией [1, 5, 6]. Варианты хирургического лечения осложненного DCD включают шунтирование, резекцию или строгую пластику. От резекции отказались из-за связанной с этим повышенной заболеваемости; Таким образом, шунтирование и строгая пластика стали общепринятыми хирургическими вариантами лечения DCD [5, 7–9]. Хотя болезнь Крона может поражать любой сегмент желудочно-кишечного тракта, изолированная болезнь Крона двенадцатиперстной кишки без экстрадуоденального поражения встречается крайне редко.В этом отчете мы описали единичный случай DCD и рассмотрели варианты хирургического вмешательства.

2. Случай

В нашу клинику был направлен 33-летний пациент мужского пола с 6-месячной историей перемежающейся боли в животе, сопровождающейся прогрессирующей тошнотой, рвотой желчью и потерей веса. Его привычки к дефекации были нормальными. При физикальном обследовании в эпигастральной области была отмечена лишь небольшая болезненность и полнота. Стандартный анализ крови выявил легкую нормоцитарную анемию (Hgb: 12,0 г / дл, нормальный диапазон: 13,5–17,2 г / дл).Биохимические показатели без особенностей. Впоследствии он прошел эзофагогастродуоденоскопию (ЭГД), компьютерную томографию брюшной полости (КТ) и колоноскопию. EGD выявила плотную стриктуру с отеком слизистой оболочки и продольные изъязвления луковицы двенадцатиперстной кишки с почти полной непроходимостью (рис. 1). Образцы биопсии двенадцатиперстной кишки показали тяжелое воспаление, смешанный хронический воспалительный инфильтрат в собственной пластинке и криптит с признаками DCD (рисунки 2 и 3). КТ и колоноскопия в норме.На основании этих клинических, радиологических и патологических данных был диагностирован изолированный DCD, и была начата терапия парентеральным питанием вместе с назогастральной декомпрессией. После того, как состояние питания пациента улучшилось, он пошел на лапароскопическое обследование. Обнаружена стриктура в первом отделе двенадцатиперстной кишки с расширенным желудком. Лапароскопическая гастроеюностомия выполнена без ваготомии. Пациент хорошо перенес процедуру и был выписан без каких-либо побочных эффектов на 7-е сутки после операции, после чего был направлен в отделение гастроэнтерологии для проведения адъювантной терапии.Было отмечено, что у него была ремиссия без каких-либо жалоб в течение 9 месяцев после лечения ингибиторами протонной помпы.




3. Обсуждение

Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся сегментированным трансмуральным поражением пищеварительного тракта, которое может поражать любую часть системы от рта до ануса [10]. Пациенты с DCD обычно имеют болезнь Крона, поражающую другие области желудочно-кишечного тракта; однако изолированный DCD — очень редкое клиническое заболевание [1, 4].Первоначально пациенты с DCD лечатся комбинацией антацидной и иммуносупрессивной терапии. Однако у большинства пациентов с DCD медикаментозное лечение оказывается неэффективным, а при осложненном заболевании требуется хирургическое вмешательство. Наиболее частым показанием к хирургическому вмешательству является прогрессирующая непроходимость, неэффективность медикаментозного лечения с неуправляемой болью, кровотечением, перфорацией и поражением свищей [1, 5, 6].

Варианты хирургического лечения осложненного заболевания DCD включают резекцию, шунтирование или стриктуропластику.Процедура резекции, описанная Алленом Уипплом, связана со значительной заболеваемостью и смертностью. Синдром короткой кишки, диарея, хроническое недоедание, электролитные нарушения, дефицит витаминов и хроническая анемия являются осложнениями резекции [5, 11].

Из-за высоких показателей заболеваемости и смертности процедуры обходного анастомоза и стриктуропластика рассматривались как стандартные хирургические варианты для сохранения двенадцатиперстной кишки и предотвращения связанных с этим осложнений хирургической резекции.

Стриктуропластика была предложена Ли и Папиаоанну в 1970-х годах и, кроме того, популяризирована Александром-Вильямсом [12, 13]. Наиболее распространенными методами стриктуропластики при ДКБ являются процедура Хайнеке-Микулича для более коротких стриктур и стриктуропластика по Финнею для более длинных сегментов заболевания [11]. В начале 1990-х годов методы стриктуропластики всегда предпочитались процедурам обходного анастомоза из-за надежности, безопасности и эффективности с их собственными недостатками. Однако из-за сложности стриктуропластики, связанной с забрюшинным расположением двенадцатиперстной кишки и необходимостью обширной мобилизации двенадцатиперстной кишки, в последнее время предпочтение отдается процедурам обходного анастомоза.

Хотя процедуры обходного анастомоза более технически осуществимы и безопасны по сравнению со стриктуропластикой, они чаще связаны с синдромом слепой петли, демпингом, желчным рефлюкс-гастритом и краевыми язвами [9]. В недавней литературе доступно лишь ограниченное количество исследований, сравнивающих результаты после стриктуропластики и шунтирования по поводу дуоденальной болезни. Результаты этих исследований были противоречивыми. Worsey et al. выполнена стриктуропластика 13 больному и шунтирование 21 пациенту.Они пришли к выводу, что стриктуропластика двенадцатиперстной кишки безопасна и эффективна и на самом деле может иметь потенциальные анатомические и физиологические преимущества перед процедурами обходного анастомоза [9].

Ямамото и др. выполнила дуоденальную стриктуропластику 13 пациентам, 9 из которых потребовали дальнейшего хирургического вмешательства из-за ранних послеоперационных осложнений и ограничения в месте стриктуропластики () при среднем сроке наблюдения 143 месяца. Аналогичным образом, 13 пациентам было выполнено шунтирование. В этом случае пациенты не нуждались в повторной операции из-за ранних послеоперационных осложнений; однако 6 пациентам потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство в более поздние сроки (средний период наблюдения 192 месяца) из-за изъязвления стомы () и анастомотической непроходимости () [8].

Ямамото и др. заявили, что стриктуропластика не имеет очевидных преимуществ перед шунтированием и связана с более высокой частотой ранних осложнений и ограничений [8].

Одно из крупнейших опубликованных исследований по хирургическому ведению пациентов с DCD было проведено Shapiro et al., Которое первым представило лапароскопический опыт в процедурах обходного анастомоза [3]. В этом исследовании 30 пациентам было выполнено хирургическое вмешательство по поводу DCD, в том числе 4 пациентам с изолированным заболеванием.Хирургические процедуры включали открытый обходной анастомоз у 11 пациентов, лапароскопический обходной анастомоз у 13 пациентов и строгую пластику у 2 пациентов. Частота ранних осложнений составила 8% при лапароскопических процедурах и 36% при открытом шунтировании, соответственно. Это меньшее количество осложнений было связано с уменьшением количества осложнений после лапароскопической операции. Также Shapiro et al. показали, что в эпоху широкого использования ингибиторов протонной помпы (ИПП) ваготомия не играет роли в процедурах обходного анастомоза для предотвращения краевого изъязвления.Варианты адъювантного лечения после операции изолированного DCD включают ИПП, антагонисты рецептора h3, сукральфат или стероиды.

Клинической картиной нашего пациента была прогрессирующая обструкция с симптомами изолированного поражения двенадцатиперстной кишки в качестве первого клинического проявления болезни. Основываясь на предыдущих исследованиях, мы выполнили лапароскопическое гастроеюнальное шунтирование для хирургического вмешательства, и после операции в течение 9 месяцев на фоне терапии ИПП была отмечена ремиссия.

4.Заключение

Оптимальное лечение болезни Крона двенадцатиперстной кишки следует подбирать индивидуально в каждом конкретном случае. Лапароскопическое гастроеюнальное шунтирование может быть альтернативой в лечении DCD.

Согласие

Письменное информированное согласие было получено от пациента на публикацию этого описания случая и сопутствующих изображений.

Конфликт интересов

Все авторы заявляют, что в исследовании нет конфликта интересов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *