Буллезный эпидермолиз что это – что такое, основные симптомы, 3 вида, способы лечения, видео

Содержание

что такое, основные симптомы, 3 вида, способы лечения, видео

Что такое буллёзный эпидермолиз?

Буллёзный эпидермолиз включает в себя огромное количество болезней кожи, передающихся по наследству  и имеющих общий признак – пузыри разных размеров и разного количества. Они образуются на кожном покрове, либо слизистых оболочках вследствие любого, иногда минимального воздействия. Любое трение, прикосновение, смена температуры и влажности воздуха способны вызвать обострение процесса.

Недуг способен проявиться в разном возрасте. Ребёнок заболевает ещё в утробе матери. Чаще всего он либо уже рождается с признаками болезни, либо они проявляются в ближайшее время после появления на свет. Во всех случаях правильнее называть болезнь врождённый буллёзный эпидермолиз.

Это генетическое заболевание, то есть оно не передаётся от заболевшего человека ни при каких обстоятельствах и никакими путями. Малыш может только унаследовать его от мамы и папы в момент зачатия.

Сколько людей болеют буллёзным эпидермолизом?

Чаще всего недуг регистрируется у детишек возраста  1 — 5 лет. Данные Национального регистра больных буллёзным эпидермолизом, который ведётся в Соединённых Штатах Америки, говорят о том, что недугом страдает 1 из 50000 новорождённых. За 16 лет его существования в США выявлены 3300 человек с данной болезнью.

В Европе буллёзным  эпидермолизом страдает 1 из 30000 новорождённых малышей. В Японии наименьшая распространённость болезни, она выявляется у 7,8 из 1 млн рождённых детей.

К сожалению, в России отсутствует официальная статистика по заболеванию. Известно, что в нашей стране, Украине, Белоруссии и Казахстане насчитывается более 150 пациентов с буллёзным эпидермолизом.

Причины буллёзного эпидермолиза

Причина этой тяжёлой болезни – мутации в генах, которые ответственны за синтез структурных белков кожи. В результате её клетки теряют прочные соединения между собой. Малейшие воздействия извне способствуют повреждениям кожного покрова.

Кожа человека состоит из нескольких слоёв. Верхний – эпидермис представлен клетками кератиноцитами. Они постоянно делятся и по мере своего роста продвигаются из нижележащих слоёв к верхнему – роговому слою, обеспечивая обновление кожного покрова и его защиту. Друг с другом кератиноциты соединяются специальными мостиками – десмосомами, из которых выступают белковые нити – тонофибриллы. Клетки нижних слоёв эпидермиса они соединены ещё и белком ламинином.

За эпидермисом следует  слой, называемый  дерма. Он включает в себя коллагеновые, эластические и ретикулярные волокна, которые пронизаны многочисленными  кровеносными и лимфатическими  сосудами, нервами, потовыми и сальными железами, волосяными фолликулами. Дерма содержит клетки фибробласты. Именно они производят все волокна, находящиеся в составе слоя.

Дерму и эпидермис прочно соединяет между собой  слой – базальная мембрана. В её составе также находятся коллагеновые белки. Они являются основными компонентами удерживающих нитей. Эти нити плотно прикрепляют базальную мембрану с покрывающим её эпидермисом к дерме.

В основе разных клинических форм буллёзного эпидермолиза лежат структурные нарушения кожи, когда, в результате мутации, происходит рост и созревание повреждённых кератиноцитов, отсутствие или уменьшение удерживающих и крепящих белковых нитей.  Возможен и дефицит определённых белков, участвующих в строении кожи: коллагенов, кератинов, ламинина и других.

В результате ослабевают связи между слоями кожи и её клетками и при малейшем воздействии извне возникают повреждения с образованием пузырей.

Классификация буллёзного эпидермолиза

Со времен развития технологий, которые позволяют определять строение кожного покрова на микроскопических уровнях и определить её мельчайшие структуры, буллёзный эпидермолиз был разделён на 3 группы. Позднее была выделена ещё одна группа заболевания.

В современном медицинском сообществе классификация заболевания состоит 4 основных групп и 6 подгрупп. В подгруппах собраны разные клинические формы болезни. Они различаются по типу наследования, микроскопическим изменениям в коже, клиническим проявлениям, степени тяжести, прогнозу.

Итак, буллёзный эпидермолиз может быть простым, пограничным, дистрофическим. Отдельной группой выделяется киндлер-синдром. Простой буллёзный эпидермолиз включает в себя супрабазальный и базальный. Формами пограничного буллёзного эпидермолиза могут быть локализованная и генерализованная. Дистрофический буллёзный эпидермолиз бывает доминантный и рециссивный. Киндлер-синдром на подгруппы не делится.

В классификации учитывается слой кожи, где происходит образование пузыря, а также изменения в белках, составляющих её.

Проявления буллёзного эпидермолиза

Пузыри, эрозии разных размеров на коже и слизистых оболочках – главный признак буллёзного эпидермолиза. Они появляются вследствие уменьшения устойчивости кожи к разным воздействиям из внешней среды. Часто такое происходит при изменении температуры окружающего воздуха, воздействия давления и трения. Из-за того, что кожный покров имеет необычное строение, появляются пузыри, затем – эрозии.  Их заживление при некоторых видах буллёзного эпидермолиза может проходить с образованием грубых рубцов.

Из других проявлений буллёзного эпидермолиза часто наблюдаются изменения окраски кожного покрова, кератоз на ладонях и подошвах, контрактуры мелких суставов кистей, сращения пальцев. Реже наблюдаются  облысение, либо частичное выпадение волос, повышенное отделение пота, или, наоборот, его отсутствие, поражения зубов, трудности при глотании, рвота, запор, поносы.

Простой буллёзный эпидермолиз

Малыши, страдающие простым буллёзным эпидермолизом рождаются с пузырями на коже, либо они появляются в первые месяцы их жизни. Пузыри можно увидеть на кистях, стопах, локтях, коленях, голенях, волосистой части головы. В полости рта их мало или нет совсем. Пузыри и эрозии отличаются безболезненностью и быстрым заживлением.

Ногти не изменяются. Если происходит их отслоение, они обязательно восстанавливаются. Зубки у таких деток здоровы. Пузыри заживают не оставляя следов. С ростом ребёнка они будут образовываться всё реже.

Локализованный простой буллёзный эпидермолиз кистей и стоп  относится к базальному простому буллёзному эпидермолизу. Он проявляется с началом самостоятельной ходьбы. Болезнь может начаться и у подростков, когда начинается ношение тесной обуви и травмируются стопы. Они поражаются чаще всего. Поражение других участков тела встречается реже. Их количество бывает разным, от незначительных высыпаний, до огромных, ограничивающих обычную жизнь.

Генерализованный простой буллёзный эпидермолиз  — это тоже одна из клинических форм базального буллёзного эпидермолиза.  У малышей-грудничков поражаются затылок, спина, локти. По мере роста и взросления ребёнка пузыри появляются на кистях, стопах, местах, подверженных трениям.

Пузырей много. Они расположены группами, которые формируют очаги самых разных причудливых очертаний. Поражаются слизистые оболочки, легко сходят ногти. Часто меняется пигментация кожи, появляется гипергидроз и гиперкератоз ладоней и подошв. Важно — после повреждений кожи не остаётся рубцов.

Обычно, при повышении температуры окружающего воздуха, происходит ухудшение состояния больных буллёзным эпидермолизом. Однако, у малышей с генерализованной формой простого буллёзного эпидермолиза, повышении температуры сказывается положительно на состоянии кожи.

Пограничный буллёзный эпидермолиз

При пограничном буллёзном эпидермолизе изменения касаются базальной мембраны эпидермиса. Он подразделяется на генерализованный и локализованный. Общим их признаком является появление пузырей на любом участке тела с обширными поражениями. Также характерны изменения зубной эмали, она истончается, появляются точечные углубления на поверхности зуба. Они часто подвергаются кариесу. Пограничный буллёзный эпидермолиз протекает тяжелее, чем простой.

Генерализованный тяжёлый пограничный буллёзный эпидермолиз ещё называется «летальный». Это смертельное заболевание, исходами которого являются грубое обезображивание и инвалидность. Малыш рождается с пузырями, либо возрастом их проявления служит период новорождённости. Часто пузыри локализуются в периоральной области.

Ими покрыты волосистая часть головы, ноги, промежность, грудная клетка ребёнка. На кистях и стопах они появляются редко, в отличие от других типов буллёзного эпидермолиза. Исключение составляют конечные фаланги пальцев, на которых располагаются ногти. Сами же пластины  разрушаются, отслаиваются и навсегда утрачиваются. Часто высыпаниями поражаются все слизистые оболочки.

Эрозии заживают очень медленно. На их месте кожа атрофируется, образуются грубые рубцы. Из-за возникших осложнений рост малышей останавливается. Они не набирают массу тела. Такие дети часто умирают не прожив и трёх лет от инфекций, истощения и расстройств кровообращения.

Генерализованный средне – тяжёлый пограничный буллёзный эпидермолиз  отличается от предыдущего варианта более лёгким течением. Пузыри также могут обнаруживаться у новорождённого ребёнка, но при их заживлении рубцов не образуется. Отличительная черта данного клинического варианта – очаговое выпадение волос и выраженная атрофия кожи волосистой части головы. Растут и развиваются такие малыши в соответствии с возрастом. Болезнь на это никак не влияет.

Дистрофический буллёзный эпидермолиз

Данная группа буллёзного эпидермолиза классифицируется на две подгруппы в зависимости от типа наследования: аутосомно-доминантного или аутосомно-рецессивного. Это значит, что генетическая мутация чётко передаётся по наследству. В первом случае для развития болезни достаточно лишь одного мутантного гена, который имеется у отца или матери ребёнка. Во втором случае оба родителя должны быть носителями дефектного гена, но сами они будут здоровы. А вот малыш родится уже с тяжёлым недугом.

Доминантный дистрофический буллёзный эпидермолиз  характеризуется образованием пузырей на всех участках тела и слизистых оболочках с рождения. При некоторых клинических вариантах пузыри развиваются даже позже. Они склонны к рецидивам, но быстро заживают с образованием рубцов и гипопигментации. На рост и развитие ребёнка эта форма буллёзного эпидермолиза не влияет.

Рецессивный дистрофический буллёзный эпидермолиз  чаще других форм болезни приводит к тяжёлой инвалидности, хотя тяжесть его может быть не такой сильной. Пузыри могут быть расположены на кистях, стопах, локтях и коленях, либо распространяются по всему телу. Аналогичные изменения появляются на слизистых оболочках.  Вследствие образования грубых рубцов малыш становится инвалидом.

Киндлер-синдром

Дети с киндлер-синдромом появляются на свет с пузырями на коже и слизистых оболочках. В старшем возрасте появляются светочувствительность, пигментации на коже, образуется рубцовая ткань, отслаиваются ногти. Характерно поражение желудочно-кишечного тракта и мочевых путей.

Осложнения буллёзного эпидермолиза

Развитие осложнений чаще развиваются у детишек, страдающих пограничным и дистрофическим буллёзным эпидермолизом. Болезни этих групп протекают в самых агрессивных формах.

Обширные язвы и эрозии на коже со временем приводят к тому, что она замещается грубой рубцовой тканью. Она отличается плохой чувствительностью, слабой растяжимостью, отсутствием сальных и потовых желёз. Функции кожи утрачиваются, кроме того, рубцы представляют собой и косметический дефект, уродующий внешность.

Рубцовое замещение кожи век приводит к ограничению их движения. Малыш не сможет полноценно открыть или закрыть глаз, вследствие чего орган зрения может остаться без защиты. Изменится и форма глаза вплоть до полного его закрытия. В результате присоединяются конъюнктивиты, блефариты и другие воспалительные заболевания глаза. Ребёнок может и вовсе лишиться зрения.

Рубцы в области рта приводят к формированию микростомии. Ротовая щель стягивается, сужается. В результате малыш не сможет открыть рот до конца. Нарушается процесс глотания и речь.

Грубая рубцовая ткань в области суставов приводит к ограничениям движений в них. Ребёнок не сможет полноценно согнуть и разогнуть сустав, так как рубец не сможет полноценно растянуться, как обычная кожа. Сустав чаще остаётся в одном и том же положении, развивается его контрактура – тугоподвижность.

Эрозии и мокнутия в области пальцев приводят к тому, что рубцовая ткань образуется со срастанием пальцев. В таком случае кисти ребёнка навсегда теряют функцию захвата.

Эрозии на слизистых оболочках также могут заживать с образованием рубцовой ткани, приводя к сужениям – стриктурам пищевода, дыхательных и мочевых путей, кишечника. Ребёнок не может полноценно глотать пищу, говорить, дышать, мочиться, следовательно, будет худеть вплоть до кахексии, часто болеть воспалительными заболеваниями лёгких, почек. Всасывание пищи в кишечнике будет нарушено. Это ещё больше усугубит состояние малыша.

Язвы и эрозии на коже являются входными воротами для разных инфекционных агентов. Поэтому, при несоблюдении правил перевязок, может возникнуть гнойное воспаление кожи, а иногда и системное заражение крови – сепсис.

У людей, страдающих буллёзным эпидермолизом, высок риск развития плоскоклеточного рака кожи.

Продолжительность жизни при буллёзном эпидермолизе

Продолжительность жизни «детей-бабочек» зависит от формы болезни. Самый благоприятный прогноз у малышей, страдающих простым буллёзным эпидермолизом. Они могут даже полноценно жить и учится. Есть вариант, что с возрастом болезнь вообще отступит.

Генерализованный пограничный буллёзный эпидермолиз характеризуется самым тяжёлым течением. Дети с этой формой болезни иногда не доживают и до трёх лет из-за развития несовместимых с жизнью осложнений.

При других формах болезни, в большинстве случаев, развивается тяжёлая инвалидизация. Но у малышей остаётся шанс прожить долгую жизнь при правильном наблюдении и уходе.

Диагностика буллёзного эпидермолиза

Диагноз буллёзного эпидермолиза не всегда может быть поставлен только на основании жалоб. Чтобы подтвердить или опровергнуть его, нужна сложная лабораторная диагностика в крупных клиниках. Необходим также генетический анализ.

В обязательном порядке проводится биопсия кожи, обязательно из свежего пузыря. Кусочек кожи сразу же должен быть подвержен заморозке в жидком азоте, либо замочен в физиологическом растворе. Для длительного хранения фрагмент кожи помещается в специальную транспортную среду. Биообразец исследуется под специальными мощными микроскопами с обработкой контрастными веществами. Можно определить аномалии в структуре кожи, и выявить недостаток определённых белковых компонентов.

До рождения малыша важная роль отводится генетическому анализу. Он не влияет на лечение, но нужен той семье, где уже воспитывается ребёнок с буллёзным эпидермолизом, и где планируется повторная беременность.

Принципы лечения буллёзного эпидермолиза

В современном мире буллёзный эпидермолиз считается неизлечимым недугом. Действия по лечению и профилактике должны предотвращать травматизацию кожи. Для этого кожа «детей-бабочек» нуждается в подборе правильного ухода. Для комфорта маленьких пациентов важно устраненить зуд и болевые ощущения.

Чтобы предотвратить опасные для жизни осложнения, нужно своевременно бороться с инфицированием кожи. Если развиваются осложнения со стороны органов пищеварения и суставов, нужно вовремя скорректировать их. Родители «детей-бабочек» должны быть обучены уходу за ними в кратчайшие сроки. Для него используются специальные мягкие пластыри, повязки, мази с серебром, антисептики.

Обычно крупные пузыри аккуратно вскрываются. На образовавшуюся эрозию наносится необходимое средство. Потом рана закрывается повязкой. Пользуются специализированными атравматическими бинтами, которые содержат сорбент, антисептик, регенерирующие и противомикробные средства.

Разработаны также специальные гидрогелевые и гидроколлоидные плёнки. Ими накрываются эрозии и язвы, тем самым не допускается пересыхание. Можно пользоваться коллагеновыми пористыми губками. Они могут плотно прилипать к ране, и самостоятельно отделяться, если она начинает сильно намокать или полностью заживает.

Сверху накладывается вторая повязка. Благодаря ей лечебная повязка хорошо зафиксируется и будет плотно сидеть на месте. Фиксирующая повязка не должна сильно давить на кожу и завязываться на плотный узел, чтобы ещё больше не травмировать кожу. Для профилактики осложнений нужны отдельные перевязки каждого пальца ребёнка. Конечность при бинтовании не должна быть согнута или разогнута. Перевязка малыша с тяжёлыми клиническими вариантами буллёзного эпидермолиза может занимать 1  — 2 часа.

Малыш, страдающий буллёзным эпидермолизом, должен наблюдаться у многих специалистов и регулярно осматриваться дерматологом, педиатром, гастроэнтерологом, отоларингологом, хирургом. По необходимости нужны консультации торакального и пластического хирурга.

В некоторых случаях нужно введение антибиотика в уколах. Ребёнок должен получать с пищей все необходимые питательные вещества и витамины. Детям назначаются специализированные высокобелковые смеси.  Если из-за осложнений малыш не может нормально глотать пищу, возможно установление гастростомы.

В помощь мамам и папам особых малышей создан фонд «дети-бабочки». Он помогает в лечении и реабилитации ребят, страдающих буллёзным эпидермолизом, занимается покупкой лекарств для них. Если необходима психологическая и юридическая помощь, она также будет оказана, благодаря фонду. Его специалисты помогают и врачам, столкнувшимся с болезнью.

Заключение

Буллёзный эпидермолиз – это тяжёлое и, к сожалению, пока неизлечимое заболевание. Все мероприятия по лечению носят только паллиативный характер. Но при правильной и своевременно начатой терапии можно значительно облегчить страдания малыша и дать ему шанс на долгую жизнь.

kroha.info

Буллезный эпидермолиз — причины, симптомы, диагностика и лечение

Буллезный эпидермолиз – группа наследственных заболеваний, которые характеризуются легкой ранимостью кожи, отсюда второе название этих патологий — «механобуллезная болезнь». Основным симптомом служит развитие на поверхности кожных покровов пузырей с серозным содержимым, после чего на их месте возникают долго незаживающие эрозии. Диагностика различных типов буллезного эпидермолиза осуществляется при помощи иммуногистологических и генетических методик, а также на основании данных осмотра пациента и изучения его наследственного анамнеза. Специфического лечения не существует, однако правильная и комплексная симптоматическая терапия может в ряде случаев значительно улучшать состояние больного.

Общие сведения

Буллезный эпидермолиз – это гетерогенная группа наследственных заболеваний кожи, которые характеризуются образованием пузырей и эрозий в ответ на незначительное механическое воздействие. Впервые данный термин был использован в 1886 году немецким врачом-дерматологом Генрихом Кёбнером, дальнейшие исследования продемонстрировали, что существует множество разновидностей этой патологии. Генетические исследования буллезного эпидермолиза показали, что он может наследоваться как аутосомно-рецессивно, так и аутосомно-доминантно, с ним ассоциированы мутации более чем 10 генов. Существенные различия имеются и в клиническом течении разных типов этого заболевания, встречаемость колеблется в пределах 1:30000-1:1000000.

Патогенез нарушений при буллезном эпидермолизе долгое время оставался малоизученным. Прорыв в этом направлении произошел с внедрением в медицинскую практику электронной микроскопии, которая помогла визуализировать ультраструктуру пораженных тканей кожи. Следующий важный шаг в изучении буллезного эпидермолиза был совершен с открытием иммуногистологических исследований (иммунофлуоресценция). В настоящее время именно эти методики играют важнейшую роль в диагностике данных заболеваний, уступая по точности лишь генетическому анализу. Ввиду того, что методы изучения буллезного эпидермолиза постоянно совершенствовались, претерпевала изменения и классификация форм этой группы заболеваний.

Буллезный эпидермолиз

Причины буллезного эпидермолиза

Этиология буллезного эпидермолиза неодинакова у разных типов заболевания, что в некоторых случаях достаточно сильно осложняет диагностику. Простой буллезный эпидермолиз обусловлен мутациями генов KRT5 и KRT14, однако, по данным врачей-генетиков, нарушением структуры этих генов объясняется только 75% случаев заболевания этого типа. При этом в кожных покровах, предположительно, нарушается равновесие в системе «ферменты-ингибиторы», и некоторые белки становятся объектом атаки. При простом буллезном эпидермолизе это могут быть протеины базальной мембраны (альфа6-бета4-интегрин) и белки десмосом базального слоя эпидермиса – десмоплакин, плакофиллин-1. В результате при механическом воздействии происходит выделение ферментов, которые разрушают указанные белки, тем самым провоцируя цитолиз и разрушение структуры эпидермиса, приводя к образованию пузырей.

Причиной развития другой формы патологии – пограничного буллезного эпидермолиза – являются мутации в генах LAMB3, LAMA3 и некоторых других. Большинство из этих мутации наследуется по аутосомно-рецессивному механизму, объектом атаки разбалансированной ферментной системы становятся такие протеины, как коллаген 17-го типа и ламинин-332. Эти белки участвуют в поддержании нормальной структуры нижних слоев эпидермиса, поэтому их повреждение приводит к характерным клиническим симптомам пограничного буллезного эпидермолиза. Помимо легкого образования пузырей и эрозий он характеризуется также повышенной ломкостью кожных покровов и более тяжелым течением.

Дистрофический тип буллезного эпидермолиза обусловлен мутациями в гене COL7A1, которые могут наследоваться как по аутосомно-доминантному, так и аутосомно-рецессивному механизмам. Белком-мишенью при этом выступает коллаген 7-го типа, который отвечает за стабильность структуры других соединительнотканных волокон кожи. Уменьшение количества этого протеина в тканях кожных покровов приводит к легкому развитию высыпаний, эрозий и пузырей, а также нередко сопровождается нарушениями других органов. В частности, дистрофический буллезный эпидермолиз часто приводит к развитию контрактуры суставов, поражение захватывает слизистые оболочки органов дыхательной и пищеварительной систем. На рубцах, которые остаются после заживления эрозий, нередко возникают злокачественные опухоли.

В целом, общий патогенез буллезного эпидермолиза можно свести к нарушению активности некоторых ферментов в тканях кожи. В результате этого разрушаются определенные ключевые структурные белки эпидермиса, дермы или базальной мембраны, что нарушает связи между клетками и приводит к образованию пузырей при механическом воздействии даже незначительной силы. Типы буллезного эпидермолиза отличаются один от другого локализацией пузырьков, видом мутации, что привела к этому заболеванию, и разновидностью белка, который стал объектом атаки ферментов.

Классификация буллезного эпидермолиза

В настоящий момент существуют десятки разновидностей буллезного эпидермолиза, которые достаточно трудно классифицировать в определенные группы. Проблема осложняется еще и тем, что почти за полтора века изучения данной патологии предпринимались неоднократные попытки разделить ее на определенные типы, используя самые современные на тот момент данные. В конечном итоге это привело к некоторой путанице, даже в научной литературе можно найти самые разнообразные варианты разделения буллезного эпидермолиза на разновидности. Наиболее современная классификация этого состояния в дерматологии включает в себя четыре типа заболевания, которые, в свою очередь, делятся на ряд подтипов:

  1. Простой буллезный эпидермолиз – имеет 12 подтипов, наиболее распространенными из которых являются синдромы Вебера-Коккейна, Кёбнера, Доулинга-Меары. Может наследоваться как аутосомно-доминантно, так и рецессивно, встречаемость составляет 1:100000. Простой буллезный эпидермолиз характеризуется образованием внутриэпидермальных или, реже, субэпидермальных пузырей, так как при этом заболевании поражаются белки эпидермиса.

  2. Пограничный буллезный эпидермолиз – делится на 2 подтипа, один из которых имеет еще 6 самостоятельных клинических форм. Наиболее тяжелой формой этого заболевания является подтип Херлитца, имеющий крайне высокую смертность. Встречаемость пограничного буллезного эпидермолиза составляет около 1:500000, образование пузырей при нем происходит на уровне светлой пластинки, что и дало ему название «пограничный».

  3. Дистрофический буллезный эпидермолиз – имеет два подтипа, которые делятся по механизму наследования этой патологии (доминантный и рецессивный подтипы). При этом встречаемость доминантного варианта несколько выше (3:1000000 против 1:500000 у рецессивной формы дистрофического буллезного эпидермолиза). Рецессивная разновидность также имеет несколько клинических форм, наиболее тяжелой из которых является подтип Аллопо-Сименса. При этом варианте заболевания у больных возникают глубокие эрозии, оставляющие после себя шрамы, возможны контрактуры суставов, поражение слизистых оболочек. Образование пузырей при этом происходит в сосочковом слое дермы, что и обуславливает появление шрамов и длительное заживление эрозий.

  4. Синдром Киндлера, или смешанный буллезный эпидермолиз, является одной из наиболее редких и малоизученных форм данной патологии. Особенностью, которая позволила выделить эту форму в отдельный тип, является образование пузырей во всех слоях кожи – эпидермисе, у светлой пластинке, в дерме. В настоящий момент определен только белок, выступающий в качестве мишени ферментов при смешанном буллезном эпидермолизе – киндлин-1.

Такой тип разделения всех клинических форм буллезного эпидермолиза является в настоящее время общепринятым. Но даже в пределах одного типа наблюдается большое разнообразие клинических симптомов заболевания, что осложняет диагностику и нередко влияет на прогноз патологии. Поэтому на сегодняшний день не прекращаются поиски более структурированной и приемлемой классификации буллезного эпидермолиза.

Симптомы буллезного эпидермолиза

Проявления буллезного эпидермолиза разных типов объединяет одно – развитие пузырей и эрозий в ответ на механическое воздействие на кожу. Различается лишь степень выраженности этих изменений, локализация, время существования и результаты заживления. При локализованной форме простого буллезного эпидермолиза (подтип Вебера-Коккейна) поражения располагаются только на определенном участке тела (руки, стопы). В младенческом возрасте возможна более широкая площадь появления пузырей, но с возрастом их выраженность уменьшается. Напротив, генерализованный подтип Доулинга-Меары характеризуется развитием мелких везикулярных высыпаний на значительной площади тела. Такой тип буллезного эпидермолиза возникает с самого раннего детства и может стать причиной смерти ребенка, итогом разрешения пузырьков может быть гиперкератоз, нарушения пигментации кожи, иногда возникает поражение слизистых.

Пограничная форма буллезного эпидермолиза протекает намного более тяжело, особенно так называемый летальный подтип Херлитца. При этом наблюдается повышенная ломкость кожных покровов, образование большого количества пузырьков, эрозий, на лице и спине часто возникают симметричные грануляции. Поражаются и слизистые оболочки рта, обнаруживается гипоплазия эмали и обусловленный ею тяжелый кариес. Столь тяжелое течение пограничного буллезного эпидермолиза часто становится причиной летального исхода в первые годы жизни. У выживших больных во взрослом возрасте формируются контрактуры суставов, поражение почек, потеря ногтей. Более легкая атрофическая форма пограничного буллезного эпидермолиза также характеризуется обширными высыпаниями, после разрешения которых формируются атрофические участки и рубцы. Также она часто приводит к дистрофии ногтей и рубцовой алопеции.

Дистрофический буллезный эпидермолиз практически всегда является генерализованным и поражает обширные участки тела. Доминантный вариант заболевания в целом отличается более доброкачественным течением, образование пузырей и их разрешение происходит медленно, однако большинство больных в конце концов теряют ногти на руках. После заживления эрозий на поверхности кожи формируются заметные рубцы. Рецессивный вариант дистрофического буллезного эпидермолиза, особенно его тяжелый генерализованный подтип, протекает намного тяжелее: помимо высыпаний у больных часто регистрируются псевдосиндактилии, обширные шрамы, потеря ногтей. Возникает поражение костей скелета, на месте заживших шрамов с годами может развиваться плоскоклеточный рак. Проблемой является еще и высокая устойчивость подтипа Аллопо-Сименса к терапевтическим мероприятиям.

Осложнения любого типа буллезного эпидермолиза сводятся к риску развития шока (при обширных поражениях), присоединения вторичной инфекции и спровоцированного ею сепсиса, обезвоживания больных. В большинстве случаев терапевтические процедуры производят только с целью недопущения этих состояний. Вероятность развития осложнений тем выше, чем большую область тела занимают патологические очаги и чем деструктивнее их характер (напряженные пузыри, эрозии, язвы).

Диагностика буллезного эпидермолиза

В настоящее время диагностика буллезного эпидермолиза осуществляется путем осмотра кожных покровов пациента, с помощью проведения иммуногистологических исследований и генетических анализов, в некоторых случаях производят изучение наследственного анамнеза. При осмотре кожных покровов специалист также может произвести диагностические тесты – механически воздействовать на кожу пациента и спустя время оценить результаты. Развитие на этом участке характерных для буллезного эпидермолиза пузырей или эрозий говорит в пользу наличия данного заболевания. На следующих этапах диагностики производят более точное определение формы патологии.

Иммунофлуоресцентный анализ при буллезном эпидермолизе осуществляется при помощи моно- и поликлональных антител, имеющих сродство к основным белкам эпидермиса, светлой пластинки и верхних слоев дермы. Это позволяет оценить количество того или иного белка, что, в свою очередь, говорит о ферментной активности тканей. Уменьшение количества того или иного белка свидетельствует о его низком выделении или же ускоренном разрушении. Снижение концентрации ключевых протеинов на определенных участках позволяет определить уровень развития пузырей на самом раннем этапе, что уже помогает с высокой долей вероятности определить тип буллезного эпидермолиза. Точку в диагностике этого состояния ставит генетический анализ методом прямого секвенирования генов, которые ассоциированы с тем или иным типом заболевания. Такой многостадийный подход к диагностике буллезного эпидермолиза обеспечивает высокую точность.

Значительно упростить диагностику этого заболевания позволяет изучение наследственного анамнеза пациента, по которому можно выявить его кровных родственников с такой же проблемой. Кроме того, если у кого-то из родных имеется буллезный эпидермолиз, имеет смысл производить пренатальную генетическую диагностику, что позволит выявить наличие данной патологии на ранних этапах развития плода. Дифференциальную диагностику осуществляют с истинной пузырчаткой, некоторыми формами буллезного пемфигоида, приобретенным буллезным эпидермолизом (который является не наследственным, а аутоиммунным заболеванием).

Лечение буллезного эпидермолиза

Специфического лечения этого заболевания не существует, все терапевтические процедуры сводятся к предупреждению развития осложнений и уменьшению выраженности пузырьков и эрозий. В случае тяжелых форм буллезного эпидермолиза назначают преднизолон. Из наружных терапевтических манипуляций производят асептическое вскрытие пузырьков, обработку их крышки антисептиками, накладывают гелиомициновую мазь. Наложение повязок нужно производить крайне осторожно, так как давление бинтов может спровоцировать появление новых пузырей. При наличии осложнений (шока, сепсиса) проводят симптоматическое лечение противошоковыми препаратами и антибиотиками. С профилактической целью можно производить облучение кожных покровов ультрафиолетовыми лучами.

Современная генетика и ряд других областей медицины продолжают широкие исследования буллезного эпидермолиза с целью поиска более эффективных методик лечения. Среди основных технологий и методов наиболее перспективными считаются способы с использованием стволовых клеток, белковая и генная терапии. Однако пока ни один из методов не вышел за рамки экспериментов на животных, поэтому буллезный эпидермолиз в настоящее время является неизлечимым заболеванием.

Прогноз буллезного эпидермолиза

Прогноз буллезного эпидермолиза чаще всего неопределенный, так как зависит от множества факторов и обстоятельств – типа заболевания, наличия или отсутствия у больного сопутствующих нарушений, его образа жизни. Например, локальный подтип простого эпидермолиза чаще всего имеет доброкачественное течение и редко создает угрозу жизни пациенту. Тогда как подтип Аллопо-Сименса имеет очень высокую смертность – как и от кожных проявлений, так и по причине отдаленных осложнений, таких как поражения почек и органов ЖКТ, а также развития плоскоклеточного рака кожи. Больные с такой проблемой должны бережно относиться к своей коже, не забывать про антисептическую обработку эрозий и других поражений, избегать занятий травмирующими видами спорта и иной деятельностью такого рода.

www.krasotaimedicina.ru

причины, классификация, симптомы, основные методы диагностики и лечение.

Иногда в литературе можно встретить диагноз «механобуллезная болезнь». Но в справочниках дерматологии ее нет. На самом деле речь идет о буллезном эпидермолизе – гетерогенной группе генетических патологий, обусловленных мутациями определенных генов, которые ответственны за синтез структурных белков кожи. Их основной признак — появление на коже и слизистых пузырей с серозным содержимым при малейшей механической травме. В последующем на месте буллезной сыпи образуются долго незаживающие эрозии.

Классификация

В зависимости от глубины поражения различают три основные формы заболевания и более 30 подтипов патологии, отличающихся по генотипу, фенотипу и характеру наследования.

  1. Простая форма (ПБЭ). Затронуты только верхние слои эпидермиса. Имеет 12 подтипов, наиболее часто встречающиеся — синдромы Вебера-Коккейна (локализованный), Кёбнера (генерализованный), Доулинга-Меары (герпетиформный), более редкие – ПБЭ Огна, ПБЭ с мышечной дистрофией, ПБЭ с пятнистой пигментацией.
  2. Пограничная форма (ПгБЭ). Дно пузыря расположено на уровне светлой пластинки – поверхностном слое базальной мембраны. Имеет 2 подтипа. Один из них представлен 6 клиническими формами. Наиболее тяжелый тип, который отличается высокой смертностью – подтип Херлитца.
  3. Дистрофическая форма (ДБЭ) – страдает верхняя часть сосочкового слоя дермы, которая расположена глубже светлой пластинки. Также имеет два подтипа, которые различаются по механизму наследования – доминантный и рецессивный. Последняя разновидность представлена несколькими клиническими формами, наиболее тяжелая из них – подтип Аллопо-Сименса.
  4. Синдром Киндлера (смешанный буллезный эпидермолиз). Пузыри могут одновременно затрагивать разные уровни кожи. Самая редкая и мало изученная форма заболевания.

В настоящее время эта классификация считается условной, поскольку на практике встречается очень много клинических форм, из-за чего часто возникают трудности с диагностикой. Специалисты стараются разработать более структурированную и приемлемую классификацию болезни, но пока безуспешно.

Причина

Заболевание развивается вследствие мутации в более чем десяти генах, в которых закодированы белки, составляющие структуру кожи. В большинстве случаев оно передается по наследству, реже является приобретенным, когда изменения в генах происходят спонтанно.

Ребенок может унаследовать патологию от одного из родителей. И даже если они не страдают буллезным эпидермолизом, взрослые могут быть скрытыми носителями мутировавших генов.

Условно все причины разделяют на две группы – генетические и внутриутробные. Основной патогенез – сбой в ферментной системе, в результате чего некоторые протеины становятся мишенью для атаки ферментов.

Генетические нарушения очень разнообразны:

  • мутации в генах PLEC, KRT5 и KRT14 вызывают простую форму заболевания, атаке подвергаются протеины базальной мембраны (альфа6-бета4-интегрин) и белки десмосом базального слоя эпидермиса – десмоплакин, плакофиллин-1;
  • мутации в генах LAMB3, LAMA3, LAMC2 провоцируют развитие пограничной формы патологии, мишенью становятся коллаген 17-го типа и ламинин-332;
  • мутации в гене COL7A1 – причина дистрофической формы, при них происходит повреждение коллагена 7-го типа, который отвечает за стабильность структуры других соединительнотканных волокон кожи;
  • мишенью при синдроме Киндлера выступает белок киндлин-1.

Образование пузырей происходит в результате деструкции ключевых структурных белков и нарушения связи между клетками при малейшем механическом воздействии.

Внутриутробные причины, которые могут привести к мутации генов – самые банальные – курение, употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов и воздействие других факторов, обладающих тератогенным эффектом.

Формы заболевания и его симптомы

Кожа пациентов не терпит никакого грубого механического или физического воздействия. Иначе в ответ быстро наступает отторжение эпидермиса и дермы. Сначала образуются пузыри, после вскрытия на их месте появляются эрозии. В некоторых случаях к высыпаниям может присоединяться вторичная инфекция.

Люди с диагнозом буллезный эпидермолиз находятся в группе риска по возникновению злокачественных новообразований.

Врожденный

Врожденный буллезный эпидермолиз может проявляться уже при рождении. В некоторых случаях кожа ребенка травмируется даже в момент прохождения по родовым путям матери.

Малышей, родившихся с такой патологией, называют «дети бабочки».

Однако первые симптомы могут появиться и значительно позже – точных сроков нет. Это может быть период новорожденности, младенчества или раннего детства. Реже всего заболевание начинается в юношестве, но такие случаи также зарегистрированы.

Приобретенный

Приобретенный буллезный эпидермолиз, как уже было сказано выше, возникает в результате спонтанных мутаций. Поэтому чаще всего первые признаки появляются уже у взрослых людей.

Пузыри и эрозии на коже пациентов, страдающих буллезным эпидермолизом, напоминают ожоги 3 степени.

Клиническая картина во многом схожа с симптомами этой болезни у детей и зависит исключительно от того, в каких генах произошли изменения.

Простой буллезный эпидермолиз

  • ПБЭ подтипа Доулинга-Меара (герпетиформный). Наиболее тяжелая форма патологии. Первые признаки видны уже при рождении. Высыпания генерализованные, иногда образуют большие эрозии. Чаще всего поражается слизистая ротовой полости. Патология сопровождается герпетиформными высыпаниями на теле и конечностях. При этом подтипе могут страдать ногти. Происходит их отторжение. Впоследствии отрастают деформированные ногтевые пластинки или длинные ногти с гиперкератозом. Его проявления также возникают на ладонях и подошвах, позже они переходят в кератодермию.

    Простой герпетиформный БЭ (Доулинг-Меара)

  • ПБЭ Кебнера (генерализованный подтип). Обширные высыпания появляются при рождении. Их излюбленная локализация – кисти и стопы. После заживления эрозий остаются участки депигментации. Иногда возникает ладонно-подошвенный гиперкератоз.

    ПБЭ тяжелый генерализованный (Кебнера)

  • ПБЭ подтипа Вебера-Коккейна (локализованный). Наиболее легкая форма. Впервые заболевание проявляется в младенчестве, реже – в детстве или юношестве. Излюбленная локализация пузырей этого подтипа – ладони и стопы, реже – волосистая часть головы. Незначительные эрозии возникают в ротовой полости. Часто при патологии появляется гипергидроз ладоней и подошв. После заживления эрозий остается пигментация.

    ПБЭ локализованный (Вебера-Коккейна)

  • ПБЭ Огна. Характеризуется сезонным образованием пузырей. Высыпания появляются летом, преимущественно на конечностях. Они сопровождаются онихогрифозом (искривлением ногтя в виде когтя) на больших пальцах ног.
  • ПБЭ с мышечной дистрофией. Появление генерализованных пузырей при рождении. Сопровождается прогрессирующей мышечной дистрофией.
  • ПБЭ с пятнистой пигментацией. Обширные участки с гиперпигментацией на туловище, кистях рук и стопах. При этом пузырей образуется немного, но по мере их регресса пигментация может усиливаться. Дополнительным симптомом этого подтипа являются веррукозные папулы – бородавчатые наросты на коже. Слизистая ротовой полости страдает незначительно.

Пограничный буллезный эпидермолиз

  • ПгБЭ Гертлица. Самая тяжелая форма буллезного эпидермолиза. Она приводит к летальному исходу в младенчестве или в раннем детском возрасте. Первые проявления – это обширные пузыри, которые возникают при рождении ребенка. Позже появляются участки гипертрофии грануляционной ткани, преимущественно в области рта, глаз, ноздрей, волосистой части головы и ушных раковин. Дополнительный симптом этого подтипа – утрата ногтевых пластинок и образование гипертрофической грануляционной ткани на концевых фалангах. Страдает ротовая полость – ямки в зубной эмали, обширные эрозии на слизистой ротоглотки. Возможно поражение эпителия носовой полости, слизистой конъюнктивы, пищевода, трахеи, гортани, прямой кишки и уретры. В тяжелых случаях развиваются многочисленные системные нарушения. Заболевание протекает на фоне анемии, происходит задержка роста и физического развития. К летальному исходу приводит осложнение патологии — сепсис.

    Пограничный генерализованный тяжелый ВБЭ (летальный Херлитца)

  • ПгБЭ не-Гертлица. Высыпания в ротовой полости и поражение дыхательных путей не столь тяжелое, как при предыдущем подтипе. Однако встречаются тяжелые аномалии эпителиальной адгезии («склеивания»), что требует проведения трахеотомии с последующей установкой трахеостомы. Наиболее распространенные симптомы – участки сыпи на волосистой части головы и дистрофия ногтевых пластинок, а также периорифициальные (расположенные вокруг естественных отверстий организма, чаще всего – вокруг ануса) эрозии.

    ПогрБЭ генерализованный среднетяжелый (не Херлитца)

  • Локализованный ПгБЭ (минимальный). Течение заболевания довольно легкое. Высыпания локализуются на кистях, стопах и передней поверхности голени. Реже развивается дистрофия ногтей, и появляются небольшие углубления на зубной эмали. На слизистой ротовой полости и носа образуются мелкие эрозии. Прогноз благоприятный.
  • ПгБЭ с атрезией (отсутствием или заращением) привратника. Еще одна тяжелая форма заболевания. Пациенты страдают от неимоверной хрупкости кожных покровов и слизистых. У них часто обнаруживают аномалии развития органов мочевыделения, например, гидронефроз или нефрит. Отличительная особенность – рудиментарные ушные раковины.

Дистрофический буллезный эпидермолиз

  • Локализованный доминантный ДБЭ (ДДБЭ, подтип Коккейна-Турена). Пузыри образуются на участках, которые чаще всего подвержены трению – колени, область крестца и акральные поверхности. Впоследствии на месте сыпи кожа подвергается дистрофическим процессам, рубцеванию с образованием милиумов. Страдают ногти, вплоть до полного отторжения и атрофического рубцевания последних фаланг пальцев.
  • Генерализованный доминантный ДБЭ (ДДБЭ, подтип Пазини). Течение патологии более тяжелое, чем у локализованной формы. Пузыри сменяются эрозиями. После их заживления образуются рубцовые бляшки и милиумы. Дополнительный симптом – спонтанное появление на теле бесцветных плотных папул. По мере взросления пациента генерализованные очаги регрессируют в локализованные с преимущественным поражением кожи конечностей. Заболевание сопровождается дистрофическим изменением ногтей, часто приводящим к утрате ногтевой пластинки, и образованием небольших эрозий на слизистой ротовой полости.
  • Рецессивный ДБЭ (РДБЭ). Локализованная форма отличается средней степенью тяжести и по симптомам схожа с ДДБЭ Коккейна-Турена. Подтип Аллопо-Сименса – РДБЭ с тяжелым течением. При рождении возникают обширные генерализованные высыпания. Иногда у ребенка развивается масштабное отслоение кожи (синдром Барта). Чередование обострений и периодов нестойкой ремиссии приводит к распространенному рубцеванию, в результате чего часто образуются сгибательные контрактуры. Заболевание сопровождается проявлением псевдосиндактилии – пальцы ребенка находятся в своеобразной «варежке», что может привести к их сращению. Периорифицивального поражения нет, очаги высыпаний локализуются на голове и шее. Особенно страдает волосистая часть головы, где быстро прогрессирует алопеция. Одно из самых серьезных проявлений – обширное поражение слизистой ротоглотки. После эрозий образуются рубцы, которые ограничивают движения языка и мешают нормально открывать рот. На зубной эмали появляются точечные уплотнения, часто приводящие к кариесу и даже полной потере зубов. Очаги патологии на слизистой верхних дыхательных путей провоцируют стеноз, из-за чего пациенту часто приходится ставить трахеостому. Эрозии в пищеводе вызывают образование стриктур. Сочетание всех этих проявлений приводит к недоеданию и как следствие – задержке роста. У таких детей часто развивается анемия.

    Рецессивный дистрофический тяжелый генерализованный БЭ (Аллопо-Сименса)

Наиболее часто у пациентов с РДБЭ, которые достигли полового созревания, развивается тяжелое осложнение – плоскоклеточная карцинома. Эта патология отличается агрессивным течением, склонностью к инвазии и быстрому метастазированию.

Что такое синдром Киндлера?

Первые признаки видны уже при рождении. Поскольку высыпания одновременно затрагивают различные ультрастуктурные уровни, клинические проявления могут напоминать как дистрофическую, так и пограничную форму буллезного эпидермолиза. В процессе заживления эрозий на коже происходят атрофические изменения.

По мере взросления буллезные высыпания проходят, но развивается пойкилодермия. Это проявления атрофии, гиперкератоза, сосудистых и пигментных нарушений на коже открытых участков тела, то есть тех, которые подвержены инсоляции. И чаще всего они возникают у пациентов с фоточувствительностью. Помимо этого патология затрагивает ногти и может привести к синдактилии пальцев рук и ног.

Со временем течение заболевания осложняется нарушениями со стороны внутренних органов. Возникают воспалительные процессы на слизистой ротовой полости и стриктуры в пищеводе и уретре.

Синдром Киндлер

Диагностика

Анамнез и клиническая картина позволяют установить только предварительный диагноз. Окончательно подтвердить буллезный эпидермолиз могут только методы лабораторной диагностики. Для этого проводят биопсию и образцы кожи подвергают ряду специфических тестов.

  • Трансмиссионная электронная микроскопия. Помогает увидеть и оценить определенные элементы кожи, а также обнаружить в ней ультраструктурные изменения.
  • Иммунофлюорисцентное антигенное картирование (ИАК). Определяет уровень образования пузыря. Позволяет оценить количество структурных белков и определить, какой из них стал мишенью, а также уточнить ферментную активность ткани. Уменьшение уровня ключевого протеина может свидетельствовать о его низком синтезе или массовом разрушении.
  • Генетический анализ (молекулярная или ДНК-диагностика). Завершающий анализ. Прямое секвенирование (определение последовательности соединения нуклеотидов или аминокислот в цепи ДНК или РНК) дает возможность точно определить форму буллезного эпидермолиза и его тип наследования.

Если в семье есть родственники, страдающие буллезным эпидермолизом, целесообразно пройти генетическую консультацию на стадии планирования беременности, а также пренатальную диагностику, которая позволит выявить патологию на раннем этапе развития плода.

Методы лечения

Буллезный эпидермолиз – системная патология, поэтому лечением занимается мультидисциплинарная команда врачей.

Лечение

Заболевание полностью излечить невозможно, поскольку специфические препараты для борьбы с ним до сих пор не найдены.

Однако современные методы симптоматической терапии, правильный уход за ранами, а также превентивные меры значительно облегчают состояние пациентов и дают им возможность прожить довольно долго.

Цель всех лечебных мероприятий:

  • предупреждение разрастания и вскрытия пузырей;
  • быстрое заживление эрозий и эпителизация кожи;
  • предупреждение развития осложнений.

В качестве симптоматической терапии могут быть назначены следующие группы препаратов:

  • анальгетики устранят боль;
  • антигистаминные избавят от зуда и жжения;
  • антибиотики помогут при вторичном инфицировании эрозий;
  • глюкокортикоиды снимут воспаление и неприятные ощущения на коже;
  • поливитамины окажут общеукрепляющее действие.

Лечение

Наружное лечение и уход за кожей заключается в обработке пузырей антисептиками, наложении повязок, в основе которых неприлипающие материалы и несколько слоев бинтов. Кроме того, проводят УФО – профилактическое облучение кожи ультрафиолетовыми лучами для предупреждения инфицирования эрозий.

Продолжительность жизни с буллезным эпидермолизом

Прогноз и продолжительность жизни больного буллезным эпидермолизом зависит от многих факторов — формы патологии и ее подтипа, качества ухода, наличия осложнений и общего состояния пациента.

Раньше летальный исход наступал в младенчестве, реже малыши доживали до трех лет.

Простой буллезный эпидермолиз и некоторые локализованные формы других типов имеют наиболее благоприятный прогноз. Иногда проявления болезни регрессируют, и пациенты проживают обычную жизнь. Добиваясь стойкой ремиссии, они никогда не забывают о мерах профилактики и соблюдают все рекомендации врачей.

Наиболее неблагоприятный прогноз при дистрофической форме заболевания. Множественные осложнения часто приводят к летальному исходу еще в детстве.

В настоящее время, к сожалению, не все родители могут обеспечить ребенку-бабочке надлежащий уход. Однако специальные благотворительные фонды не оставляют малышей и помогают им по мере возможности.

medictime.ru

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПУЗЫРЧАТКА (БУЛЛЕЗНЫЙ ЭПИДЕРМОЛИЗ) | Альбанова В.И.

  В статье изложены
клинические особенности наиболее
часто встречающихся форм
наследственной пузырчатки
(буллезного эпидермолиза), вопросы
диагностики, основные принципы
лечения, возможности профилактики.
Особое внимание уделено питанию,
уходу, лечению осложнений и
наружной терапии.

    
  The paper outlines the clinical features of the most common
types of pemphigus neonatorum (epidermolysis bullosa), diagnostic
problems, the basic principles of treatment, potentialities of
prevention. Particular emphasis is laid on a diet, care,
treatment of complications, and topical therapy.
  
  В.И. Альбанова, Фармацевтическое
научно-производственное
предприятие «Ретиноиды»,
главный врач
Лечебно-диагностического центра
«Ретиноиды», доктор мед. наук,
дерматовенеролог.
   V.I. Albanova, MD, dermatovenereologist, Head Physician,
RETINOIDS Therapeutical-and-Diagnostic Center, RETINOIDS
Pharmaceutical Research and Production Enterprise.
  

Наследственный
буллезный эпидермолиз — группа
пузырных наследственных кожных
заболеваний, включающая более 20
моногенных дерматозов. Так как
вопрос о самостоятельности многих
из них до настоящего времени не
решен, принято называть их формами
наследственного буллезного
эпидермолиза. Клинически общим для
всех форм является раннее начало
заболевания, чаще с рождения или
первых дней жизни, и возникновение
пузырей или эрозий на коже и
слизистых оболочках в результате
незначительной механической
травмы («механобуллезная
болезнь»). Наличие или отсутствие
рубцов после заживления дает
основание для разделения всех форм
на дистрофические и простые. С
введением в диагностику
наследственного буллезного
эпидермолиза метода электронной
микроскопии все формы стали
разделять на 3 группы: простой,
пограничный и дистрофический
буллезный эпидермолиз.
   При простых формах буллезного
эпидермолиза образование пузырей
происходит в результате цитолиза
базальных эпителиоцитов, что
выявляется на электронограммах в
виде резко выраженного отека их
цитоплазмы с разрывом клеточной
оболочки. При этом неповрежденная
базальная мембрана находится в
основании пузыря. При пограничных
формах отделение эпидермиса от
дермы происходит на уровне светлой
пластинки базальной мембраны
эпидермиса из-за неполноценности
полудесмосом и крепящих
филаментов. Плотная пластинка
базальной мембраны находится в
основании пузырей. При
дистрофических формах отделение
эпидермиса от дермы происходит
ниже базальной мембраны и связано с
неполноценностью крепящих фибрилл
— структур, соединяющих базальную
мембрану с дермой.
   Для проведения лечения
достаточно знать основные
клинические формы. Однако вопросы
прогнозирования и генетического
консультирования могут решаться
только на основании точного
диагноза, что в настоящее время
возможно лишь в крупных
диагностических центрах,
располагающих специалистами по
наследственным болезням кожи и
электронной микроскопии кожи
(Центральный
кожно-венерологический институт
Минздрава РФ), а также с помощью
метода иммунофлюоресцентного или
иммуногистохимического
картирования .
   Кратко остановимся на основных
клинических признаках 6
существенно отличающихся друг от
друга нозологических форм
наследственной пузырчатки.
  

Простой
генерализованный буллезный
эпидермолиз

  Болезнь наследуется
аутосомно-доминантно, проявляется
с рождения или первого месяца
жизни. Первые пузыри возникают на
стопах, реже на кистях, последующие
— в местах давления одежды и обуви, а
также трения (шея, поясница, локти,
колени). С возрастом количество
высыпаний уменьшается, что,
по-видимому, связано с навыками
больных избегать механических
травм. Обострение всегда
происходит в теплое время года,
хотя у маленьких детей сезонные
колебания не всегда заметны.
   Пузыри и эрозии возникают через
короткое время после травмы (20 — 30
мин). Пузыри имеют полушаровидную
форму, плотную упругую покрышку,
серозное или реже кровянистое
содержимое (рис. 1). Вокруг пузыря
возникает кольцо гиперемии.
  Субъективно появление пузыря
сопровождается жжением, болью,
особенно интенсивной в первые часы
после его образования. Опорожнение
пузырей приносит облегчение
больному и препятствует
дальнейшему увеличению их
размеров. Заживление происходит
быстро (2 — 3 дня), при этом покрышка
пузыря подсыхает и отслаивается.
Если покрышку пузыря срезать, то
образовавшаяся эрозия покрывается
корочкой и заживление несколько
затягивается. Период заживления
сопровождается зудом. После
заживления могут наблюдаться
легкое шелушение и пигментация.
Характерно повторное
возникновение пузырей на одном и
том же месте.

Рис. 1. Больная Н.,19 лет. Простой
генерализованный буллезный
эпидермолиз. Свежий пузырь
полушаровидной формы с серозным
содержимым.

   У всех больных отмечается
гипергидроз ладоней и подошв.
Постепенно на местах давления и
трения на подошвах формируется
очаговый гиперкератоз. Изменения
ногтевых пластинок
(желтовато-серая окраска,
утолщение, искривление)
наблюдаются у всех взрослых
больных. Микозы стоп нередко
присоединяются к основному
заболеванию.

Рис. 2. Больной К., 8 лет. Простой
герпетиформный буллезный
эпидермолиз. Типичные очаги
округлой формы с пигментацией в
центре и пузырями и корочками по
периферии.

   У детей младшего возраста иногда
появляются пузыри на слизистой
оболочке полости рта, однако из-за
быстрого заживления эрозий они
часто остаются незамеченными, а при
инфицировании диагностируется
афтозный стоматит.
  

Простой локализованный
буллезный эпидермолиз

  Заболевание характеризуется
теми же признаками, что и ранее
описанная форма, но высыпания
располагаются исключительно на
кистях и стопах. В литературе
описаны случаи, когда первые
признаки болезни возникали
значительно позже, чем обычно, — у
взрослых во время военной службы
или сельскохозяйственных работ при
повышении нагрузки на стопы. У
отдельных больных заболевание
начинается с распространенных
высыпаний, которые постепенно
переходят в локализованные, что
свидетельствует о генетической
общности генерализованного и
локализованного простого
буллезного эпидермолиза.
  

Простой герпетиформный
буллезный эпидермолиз

  Наследуется
аутосомно-доминантно, однако часто
встречаются спорадические случаи.
Заболевание начинается с рождения
или первой недели жизни. Первые
высыпания обычно располагаются на
кистях и стопах, быстро происходит
их распространение, что
сопровождается нарушением общего
состояния ребенка (потеря аппетита,
беспокойство, нарушение сна,
нередко подъем температуры). Пузыри
быстро эрозируются, и участки,
лишенные эпителия, занимают иногда
большую часть кожного покрова.
Развивается вторичное
инфицирование эрозий,
обезвоживание. К 3 — 6-месячному
возрасту высыпания приобретают
типичный для этой формы вид —
полушаровидные пузыри с
напряженной покрышкой и серозным,
геморрагическим или гнойным
содержимым, а также эрозии,
покрытые корочками, образуют
кольцевидные, дугообразные,
фестончатые очаги, в центре которых
расположена зона пигментации (рис.
2). Каждая отдельная эрозия заживает
быстро, заживление всего очага
растягивается на 1 — 1,5 мес.

 

Рис. 3. Больная С., 10 лет.
Доминантный дистрофический
буллезный эпидермолиз. Пузыри и
эрозии на часто травмируемых
участках, атрофия кожи на голенях и
коленях.

 

   Наиболее часто очаги
располагаются вокруг рта и носа, на
кистях, стопах, коленях, но может
поражаться любой участок кожи.

Рис. 4. Больная
М., 25 дней. Рецессивный
дистрофический буллезный
эпидермолиз. Множественные
пузыри, эрозии, эритематозные
пятна.
Рис. 5. Больная
Л.,10 лет. Рецессивный
дистрофический буллезный
эпидермолиз. Эрозии, корочки,
рубцовая атрофия кожи.
Рис. 7. Больной
К., 6 лет. Рецессивный
дистрофический буллезный
эпидермолиз. Контрактуры и
синдактилии стоп и кистей,
обширные участки атрофии кожи.

   Прогрессирование
патологического процесса может
наблюдаться от нескольких месяцев
до года, после чего наступает
постепенное улучшение — уменьшение
площади поражения кожи, более
редкое возникновение пузырей и
инфицирования высыпаний,
нормализация общего состояния. С 2 —
3-летнего возраста у больных
становится отчетливой сезонность
обострений — летом высыпаний
становится больше. Иногда
отмечается полное разрешение
высыпаний при подъеме температуры
тела выше 38° С во
время инфекционных заболеваний. К
концу первых десяти лет жизни
возникновение пузырей становится
редким, а во втором прекращается.

 

Рис. 6. Больная Ж., 7 лет.
Рецессивный дистрофический
буллезный эпидермолиз. Контрактуры
и синдактилии кистей.

   У всех больных имеется
гиперкератоз стоп, постепенно
усиливающийся с возрастом. После
прекращения возникновения пузырей
он иногда становится единственным
симптомом заболевания.
   Слизистая оболочка полости рта
поражена у большинства больных.
Эпителизация эрозий во рту
происходит очень быстро, не
оставляя следов.
   Кариес, реже дефекты зубной
эмали и аномалии положения зубов
имеются у всех больных старше 2 лет.
   Разнообразные изменения ногтей
наблюдаются у всех больных и
прогрессируют с возрастом. В первый
год жизни пузыри возникают иногда
под ногтевыми пластинками, которые
отслаиваются, но всегда
восстанавливаются.
   Рост и развитие детей
соответствуют возрасту.

   Тяжелый пограничный
буллезный эпидермолиз

  Заболевание является самой
тяжелой формой наследственной
пузырчатки, приводит к смерти
ребенка в первые недели или месяцы
жизни, наследуется
аутосомно-рецессивно. Высыпания в
виде вялых, легко эрозирующихся
пузырей сразу становятся
генерализованными. Характерными
являются наличие грануляций по
краю эрозий, особенно выраженных на
лице и ногтевых валиках, тяжелое
общее состояние ребенка, резкая
анемия. Часто отслойка эпидермиса
происходит без образования пузыря.
Заживление медленное, с атрофией
кожи. В полости рта всегда имеются
эрозии. Пузыри могут
образовываться также в пищеводе,
гортани, привратнике желудка,
тонкой и прямой кишке, желчном
пузыре, уретре, почках. Больные
резко отстают в физическом
развитии. Смерть наступает в
результате асфиксии отслоившейся
покрышкой пузыря или
дерматогенного сепсиса.

   Доминантный
дистрофический буллезный
эпидермолиз

  Болезнь наследуется
аутосомно-доминантно, начинается с
рождения или первых дней жизни. В
первые месяцы поражение кожи
генерализованное, в дальнейшем
пузыри возникают обычно на одних и
тех же часто травмируемых участках:
кистях, стопах, коленях, локтях, шее.
Заживление происходит с
образованием атрофического рубца с
четкой границей, легкой
складчатостью кожи в области рубца,
пигментацией (рис.3).
   Ногтевые пластинки поражены у
всех больных, и лишь в редких
случаях ногти отсутствуют, чаще они
дистрофичны. Рост и развитие детей
не нарушены. В раннем возрасте
может возникать нарушение
проходимости пищевода, что
выражается в поперхивании, рвоте
при употреблении твердой пищи,
слюнотечении, боли при глотании.
Эти явления обратимы.
   С возрастом пузыри появляются
все реже, и у взрослых о наличии
болезни могут напоминать только
дистрофические изменения ногтей и
едва заметные рубцы на локтях,
коленях и лодыжках.

   Рецессивный
дистрофический буллезный
эпидермолиз

  Болезнь наследуется
аутосомно-рецессивно, протекает
тяжело, часто приводит к смерти в
раннем возрасте. Заболевание
всегда возникает с рождения или
первых часов жизни. Уже при
рождении часто эрозирована кожа
конечностей. В первые дни жизни
происходит распространение
высыпаний, причем пузыри возникают
не только в результате легких травм
кожи, давления и трения, но и
спонтанно (рис. 4). Даже крупные
эрозии заживают сравнительно
быстро (в зависимости от размеров
за 3 — 10 дней), но постоянно
появляются новые (рис. 5). Заживление
происходит с образованием
атрофических рубцов, на кистях и
стопах постепенно развиваются
контрактуры и синдактилии (рис. 6,7).
Ногтевые пластинки отсутствуют с
рождения или постепенно
утрачиваются в результате
образования подногтевых пузырей.
Рубцовая атрофия кожи волосистой
части головы проявляется диффузной
разреженностью волос и их
дистрофическими изменениями.
  На слизистой оболочке полости
рта, пищевода, прямой кишки также
возникают множественные пузыри.
Процесс рубцевания во рту приводит
к ограничению подвижности языка,
атрофии его сосочков, заращению
вестибулярных складок и
микростомии, в пищеводе — к его
сужению, нарушению проходимости
пищи, в прямой кишке — к хроническим
запорам, резким болям при
дефекации.
   Зубы поражены у всех больных,
преобладают кариес, дефекты зубной
эмали, аномалии расположения.
   Поражение слизистой оболочки
глаз часто наблюдается в детском
возрасте, что клинически
проявляется жжением, болями при
попытке открыть глаза.
Эпителизация эрозий конъюнктивы
происходит быстро (2 — 4 дня).
Рубцевание на роговице завершается
образованием облачковидных
помутнений, существенно не
нарушающих зрение.
   Общее состояние больных
характеризуется слабостью, быстрой
утомляемостью, длительными
периодами субфебрилитета.
Постоянные болезненные ощущения
приводят к ограничению подвижности
больных, замедлению психомоторного
и физического развития, социальной
дезадаптации. Отмечается
гипохромная анемия.
   С возрастом способность к
заживлению эрозивноязвенных
поражений снижается, некоторые
очаги не заживают несколько
месяцев и даже лет. На таких очагах,
а также на рубцах могут
формироваться эпителиальные
опухоли, чаще плоскоклеточный рак,
резистентный к терапии.
   Среди причин смерти в первый год
жизни наиболее часты асфиксия,
аспирационная пневмония,
дерматогенный сепсис, в возрасте
старше 30 лет — злокачественные
опухоли кожи.
  

Лечение наследственной
пузырчатки

  Разрабатывая тактику лечения,
следует учитывать, что период
активности наследственных
болезней растягивается на долгие
годы и вряд ли стоит рекомендовать
столь же длительный прием даже
эффективных препаратов. Активная
терапия применяется во время
обострения и возникновения
осложнений короткими курсами, а
затем сменяется более длительным
назначением общеукрепляющих и
симптоматических средств. Особое
внимание уделяется вопросам ухода
и питания.
   Основными задачами лечения
являются предупреждение появления
пузырей на коже и слизистых
оболочках, ускорение заживления
имеющихся высыпаний, профилактика
и лечение вторичного
инфицирования, предупреждение и
лечение тяжелых осложнений,
связанных с рубцеванием.
  

Патогенетическая
терапия

  Известно, что в коже больных
рецессивным дистрофическим
буллезным эпидермолизом
вырабатывается избыточное
количество структурно измененной
коллагеназы. В связи с этим
патогенетически обосновано
применение препаратов,
ингибирующих выработку или
активность коллагеназы — дифенина
(фенитоина), эритромицина, больших
доз витамина Е и ретиноидов.
   Дифенин (применяемый в
психиатрии для лечения эпилепсии)
выпускают в таблетках по 0,1,
назначают внутрь дважды в день из
расчета 3,5 мг/кг массы тела в сутки у
взрослых и 8 мг/кг у детей. В течение
первых 3 дней назначают 1/3 суточной
дозы, с 4-го по 6-й день 2/3, с 7-го дня —
полную дозу. При необходимости
отмены препарата снижение его дозы
производят в обратном порядке.
Положительный эффект в виде
уменьшения количества пузырей,
ускорения эпителизации эрозий,
повышения резистентности кожи к
травматическим воздействиям
отмечают через 3 — 4 нед. При лечении
дифенином возможны головокружение,
возбуждение, тошнота, рвота, тремор,
лимфаденопатия, гиперплазия десен.
  Эритромицин назначают внутрь
в обычной возрастной дозе в течение
10 — 14 дней. Учитывая
бактериостатическое действие
антибиотика, его лучше назначать,
когда множественные пузырные
высыпания на коже сопровождаются
вторичным инфицированием эрозий.
   Токоферола ацетат (витамин Е)
выпускают в капсулах по 50 и 100 мг и в
масляном растворе 5%, 10% и 30% ( по 50, 100
и 300 мг/мл). Препарат при буллезном
эпидермолизе дает положительный
эффект только в дозах, превышающих
1500 мг в сутки. Детям назначают 1/2 — 1/3
этой дозы (то есть 500 — 1000 мг в сутки).
Курс лечения составляет 20 — 40 дней.
Препарат назначают равными частями
утром и вечером во время или сразу
после еды. Детям старшего возраста,
не имеющим нарушений глотания, и
взрослым витамин Е назначают в
капсулах, в остальных случаях — в
каплях. Побочных явлений при
применении таких высоких доз нами
не отмечено и в литературе не
описано.
  Из группы ретиноидов применяются
тигазон и ретинола пальмитат
или ретинола ацетат. Помимо
антиколлагеназного действия, они
обладают способностью ускорять
эпителизацию. В связи с этим их
лучше назначать больным со
значительной площадью поражения,
но без вторичного инфицирования.
Тигазон выпускают в капсулах по 10 и
25 мг, назначают в суточной дозе 1
мг/кг массы тела (равными частями 3
раза в день во время еды). При
хорошем эффекте (обычно на 3 — 7-й
день) через 2 — 3 нед суточную дозу
снижают до 0,3 — 0,5 мг/кг. Длительное
применение тигазона не
рекомендуется, поскольку препарат
обладает множеством побочных
действий: хейлит, сухость кожи и
слизистых оболочек, выпадение
волос, биохимические нарушения, у
детей — замедление роста. Тигазон
эмбриотоксичен и тератогенен,
противопоказан беременным и
планирующим беременность женщинам.
Перед началом лечения необходимо
убедиться, что в клиническом и
биохимическом анализах крови нет
отклонений.
   Ретинола пальмитат выпускают в
капсулах по 100000 МЕ и масляном
растворе по 100000 МЕ/мл, ретинола
ацетат — в капсулах по 3300, 5000 и 33000МЕ
и масляном растворе по 100000 и 250000
МЕ/мл. Оба препарата применяются в
суточной дозе 5000 МЕ/кг массы тела
(равными частями утром и вечером
после еды). По сравнению с тигазоном
препараты менее токсичны, но их
положительное действие
проявляется в более поздние сроки
(на 7 — 10-й день). Курс лечения
составляет 1,5 — 2 мес.
   Препараты с антиколлагеназной
активностью не всегда эффективны.
Большинство из них не
рекомендуется применять длительно,
обычно проводят 2 — 3 курса лечения в
год. Основой лечения остается
симптоматическая терапия.
  

Симптоматическа
терапия

  Общая терапия включает
применение антибиотиков широкого
спектра действия при вторичном
инфицировании высыпаний (их
назначают только при нарушении
общего состояния больного),
антигистаминные и седативные
препараты при выраженном зуде,
анаболические и общеукрепляющие
средства и ферменты при отставании
в физическом развитии. При анемии
лучший эффект дает прямое
переливание крови, возможно
переливание эритроцитной массы,
плазмы, альбумина, обязательно
назначение соответствующей диеты.
   В комплексной терапии
необходимо назначение
поливитаминных препаратов.
Предпочтение отдают комплексам,
содержащим микроэлементы.
   При поражении слизистой
оболочки полости рта после каждого
приема пищи рекомендуется
прополоскать рот отварами ромашки,
шалфея, календулы, зверобоя,
дубовой коры, корневища змеевика.
После полоскания хорошо применять
облепиховое масло, мазь с ретинола
пальмитатом, каротолин, солкосерил,
сок каланхое в виде аппликаций.
Маленьким детям дают облепиховое
масло в каплях внутрь.
   При спазмах пищевода с
нарушением проходимости пищи
рекомендуются постельный режим,
сухое тепло на область груди,
спазмолитические средства,
электрофорез с пелоидином.
  

Уход за кожей и наружное
лечение

  При запорах не следует применять
слабительные средства, вызывающие
химическое или механическое
раздражение рецепторов кишечника,
лучший эффект достигается диетой и
введением в прямую кишку теплого
растительного или вазелинового
масла в виде микроклизмы.
   Применение кортикостероидных
препаратов как внутрь, так и
наружно не рекомендуется. Не
препятствуя образованию пузырей и
не способствуя заживлению, они
усиливают формирование
атрофических рубцов.
   Профилактические прививки
противопоказаны только в период
нарушения общего состояния
ребенка.
   С первых дней жизни больного
ребенка нужно стремиться свести к
минимуму травмирующие кожу
факторы. Пеленки должны быть
мягкими, без швов. При пеленании
обращают внимание на то, чтобы
ножки ребенка не соприкасались
друг с другом. Все нижнее белье
надевается швами наружу.
   На одежде не должно быть резинок
и тесемок, стесняющих движения. По
этой же причине нежелательно
пользоваться памперсами.
   На руки ребенка берут очень
осторожно, только одетым или
завернутым в пеленку, поддерживая
снизу, избегая растягивания кожи.
Когда ребенок начинает ходить, в
его одежду (на локти и колени)
желательно подшить несколько слоев
мягкой ткани. Дома рекомендуется
носить свободную одежду и не
надевать обуви. Обувь для прогулок
должна быть свободной и легко
надеваться.
   Все лица, причастные к уходу за
ребенком и наблюдению за
состоянием его здоровья, должны
быть предупреждены об особенностях
болезни и недопустимости даже
незначительного травмирования
кожи и слизистых оболочек
(например, при осмотре педиатром,
отоларингологом или стоматологом).
   Пузыри легче образуются на
сухой, атрофичной коже со сниженным
салоотделением. В связи с этим кожу
нужно ежедневно искусственно
ожиривать и гидратировать, чтобы
она приобретала мягкость и
эластичность и была более
резистентна к механическим
воздействиям. С этой целью
применяются кремы и мази на
водно-эмульсионной основе (мазь с
ретинола пальмитатом, мазь радевит,
5% мазь с мочевиной) или
растительное масло (кроме
подсолнечного). Используемый крем
не должен быть густым.
   Пузыри, образующиеся на коже,
ежедневно опорожняют, прокалывая с
двух сторон толстой инъекционой
иглой и удаляя жидкость либо
надавливанием, либо отсасыванием с
помощью шприца.
   Следует помнить, что собственный
эпидермис является самым лучшим
покрытием раны и более всего
способствует ее заживлению. Однако
в большинстве случаев повторная
механическая травма приводит к
разрыву отслоившегося эпидермиса,
обнажается эрозивная поверхность.
На эрозии лучше всего сразу же
наложить коллагеновое губчатое
покрытие (коласпон, альгикол,
дигиспон и др.). Если покрытий нет
под рукой, необходимо обработать
ранку антисептиком во избежании
инфицирования и наложить
стерильную повязку с
ранозаживляющими средствами (мази
с ретинола пальмитатом, радевит,
солкосерил, актовегин, бепантен,
аэрозоль пантенол).

   Несмотря на предосторожности,
большинство эрозий инфицируется,
превращается в язвы. На
инфицированные участки
накладывают мази с антибиотиками
или другими антимикробными
средствами (дермазин, левосин,
левомеколь, фастин).
Удобны
аэрозольные наружные средства: олазоль,
гипозоль, легразоль, левовинизоль и
др.
Для заживления язв
используются коллагеновые
губчатые покрытия, содержащие
ферменты.
   При обширном поражении хороший
эффект оказывает общее
УФ-облучение субэритемными дозами.
Магнитотерапию назначают на
отдельные длительно незаживающие
язвы.
   Ванны с травами хорошо
стимулируют заживление, улучшают
самочувствие и являются для
больных любого возраста самой
приятной процедурой. Для ванн
используются любые растительные
отвары с противовоспалительным и
вяжущим действием. При выраженном
зуде добавляют мяту или валериану.
После ванны обязательно смазывание
кожи питательным кремом.
   У многих больных после
заживления образуются милиумы,
особенно часто на тыльной стороне
кистей. Эти высыпания со временем
разрешаются сами и не требуют
лечения.
   Взрослые больные должны быть
предупреждены о возможном
появлении на рубцах и язвах
необычных высыпаний, что требует
незамедлительного обращения к
дерматологу. Эпителиальные опухоли
при буллезном эпидермолизе могут
быть резистентны к лечению, оно
должно быть начато как можно
раньше.
  

Питание

 

Во все периоды жизни больного
питание должно компенсировать
потери белка, солей и воды,
связанные с образованием пузырей.
Грудное вскармливание
предпочтительнее, с введением
докорма и прикорма количество
вводимого с пищей белка должно быть
увеличено на 20%. Фруктовые соки и
пюре не должны быть кислыми. В
утренние часы полезно давать
ребенку немного нерафинированного
растительного масла, которое
восполняет недостаток
полиненасыщенных жирных кислот и
облегчает дефекацию. В рацион
вводят продукты, богатые грубой
растительной клетчаткой (капуста,
кабачки, свекла, сухофрукты).
Запрещается пища, травмирующая
слизистую оболочку (карамель,
сухари, сушки, вафли и т. д). Взрослых
больных предостерегают от
употребления спиртных напитков и
острых блюд, провоцирующих
образование пузырей в пищеводе.

При спазмах и сужении пищевода
применяют механически и термически
щадящую диету, увеличивая
количество приемов пищи.

Проф. С. И. Воздвиженским (МНИИ
педиатрии и детской хирургии)
разработан метод хирургического
лечения контрактур и синдактилий
кистей у детей с буллезным
эпидермолизом. Однако существует
опасность рецидивов, в связи с чем
необходим длительный период
противорецидивной терапии.
Больные дети могут получить
инвалидность, взрослые
трудоспособны или являются
инвалидами I — III группы в
зависимости от формы, тяжести
заболевания и осложнений.
В связи с трудностями лечения
особое значение имеют методы
профилактики. Генетическое
консультирование возможно после
установления точного диагноза.
Риск развития заболевания при
доминантных формах — 50% для каждого
ребенка. Если у здоровых родителей
родился ребенок, больной
рецессивной формой буллезного
эпидермолиза, то для каждого
следующего ребенка риск развития
заболевания составляет 25%. Если
больной с рецессивной формой хочет
иметь ребенка, то для него риск
развития заболевания ничтожно мал.
Риск становится большим (50%) в том
случае, если второй из родителей
является носителем идентичного
рецессивного гена буллезного
эпидермолиза. Риск существенно
увеличивается при
кровнородственных браках.
При пограничном и рецессивном
дистрофическом буллезном
эпидермолизе возможно проведение
пренатальной диагностики методом
биопсии кожи плода в 16 — 18 нед
беременности с последующим
электронно-микроскопическим
исследованием. Такое исследование
может быть проведено в Центре
охраны здоровья матери и ребенка
(Москва) и в ряде зарубежных стран.
Если у плода имеется заболевание,
производят прерывание
беременности.

Литература:

1. Bruckner, Tuderman L. Epidermolysis bullosa
hereditary. Hautarzt 1995;46:61-72.
2. Альбанова В.И. Клиническая
характеристика доминантного
дистрофического буллезного
эпидермолиза. Вестник дерматол. —
1994;1:48-52.
3. Альбанова В.И. Буллезный
эпидермолиз. В книге «Моногенные
дерматозы». — Йошкар-Ола. — 1993. С.
104-26.
4. Суворова К.Н., Альбанова В.И.
Наследственный буллезный
эпидермолиз. В книге «Детская
дерматовенерология. — Казань. 1996. С.
69-80.

 

www.rmj.ru

Врожденный буллезный эпидермолиз > Клинические протоколы МЗ РК

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность
применения
Уровень
доказательности
Антисептические средства
1 Хлоргексидина биглюконат раствор 0,05%, 0,1%, 0,5% р-р, наносить наружно на кожу или слизистые оболочки (на тампоне или путем орошения) 2-3 р/сутки Ежедневно при обработке свежих и уже имеющихся раневых поверхностей А (14,15,16,
18,25,27)
2 Нитрофурал раствор 0,02% р-р наносить наружно на кожу 2-4 р/сутки Ежедневно при обработке свежих и уже имеющихся раневых поверхностей В (15,27)
3 Гидроксиметилхиноксалиндиоксид раствор 1% р-р, наносить наружно на кожу (на тампоне/салфетке или путем орошения) 2-4 р/сутки Ежедневно при обработке свежих и уже имеющихся раневых поверхностей В (15, 27)
Стимуляторы регенерации тканей
4  Декспантенол + хлоргексидин крем 5 %, 1-2 раза в сутки 3 недели
 
 
 
 
 
 
 
В (15,18)
5 Декспантенол, крем
 
5%, 1-2 раза в сутки 28 дней В (15,18,25)
6 Ретинола ацетат в капсулах или в масляном растворе Суточная доза 5000 МЕ на кг массы тела (равными частями утром и вечером после еды) перорально 1,5-2 месяца С (15)
Топические антибактериальные и комбинированные средства
7 Бацитрацин + неомицин, мазь Наносить на инфицированные очаги поражения 2 раза в сутки 10–17 дней В (15,27)
8 Мупироцин, мазь 2%, наносить на инфицированные очаги поражения 3 раза в сутки 7 дней А (14,15,16, 24,27)
9 Сульфатиазол серебра, крем Наносить на инфицированные очаги поражения 2-3 раза в сутки наружно или в виде окклюзионной повязки 10–14 дней В (15,18,27)
Системные антибактериальные средства
10 Амоксициллин + клавулановая кислота
порошок для приготовления суспензии
125+31,25 мг/5 мл в сутки или 250+62,5 мг/5 мл в сутки перорально 2 недели В (25,29,30)
11 Клиндамицин таблетки, раствор таблетки 150 мг перорально 3-4раза в сутки;
раствор 300мг в/м 2 р/сутки
таблетки в течение 2-х недель, раствор в течение 10-14 дней В (29,30)
12 Ципрофлоксацин  таблетки, раствор таблетки 250мг*2р/сутки;
раствор 0,2% 200мг в/в капельно в течение 30 минут 2 р/сутки
таблетки в течение 2-х недель, раствор курсом 10-14 дней В (25,29,30)
13 Моксифлоксацин таблеки, раствор таблетки 400 мг 1 раз в сутки, раствор 400 мг в/в в течение 60 минут таблетки в течение 2 недель, раствор курсом 10-14 дней В (25,29,30)
Глюкокортикостероидные препараты наружного применения
14 Клобетазол пропионат, мазь, крем 0,05%, наносят на пораженную поверхность кожи тонким слоем, легко втирая,  1-2 раза в день не более 2 недель В (14,15,18,27)
15 Бетаметазона валерианат, мазь, крем 0,1%, наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок кожи 1-2 раза в день не более 5 дней В (14,15,18,
25,27)
16 Метилпреднизолона ацепонат, мазь, крем 0,1%, наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок кожи 1-2 раза в день не более 4 недель у детей и не более 12 недель у взрослых В (14,15,18,
25,27)
17 Мометазона фуроат, крем, мазь 0,1%, наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок кожи 1-2 раза в день не более 4 недель у детей и не более 12 недель у взрослых В (14,15,18,
25,27)
18 Бетаметазона дипропионат, крем, мазь 0,05%, наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок кожи 1-2 раза в день не более 5 дней В (14,15,18,
25,27)
19 Флуоцинола ацетонид, крем, мазь 0,025%, наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок кожи 1-2 раза в день не более 1-2 недель В (14,15,18,
25,27))
20 Триамцинолона ацетонид, крем, мазь 0,1%, наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок кожи 1-2 раза в день 5-10 дней, не более 4 недель В (14,15,18,
25,27)
14 Гидрокортизона ацетат крем, мазь 0,1%, 025%, 1,0%, 5%, наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок кожи 1-2 раза в день 6-14 дней (не более 20 дней) В (14,15,18,
25,27)
15 Бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол, мазь 1г, наносить тонким слоем на всю пораженную поверхность кожи и прилегающую область, 1-2 раза в день 3-4 недели В (14,15,18,27)
17 Бетаметазон + гентамицин, мазь, крем 1г, наносить тонким слоем на всю пораженную поверхность кожи и прилегающую область 1-2 раза в день 2-4 недели В (14,15,18,27)
  Антисептические  и регенерирующие средства при поражениях слизистой оболочки полости рта  
  18 Холина салицилат + цеталкония хлорид, гель 2–3 раза в сутки до еды и перед сном (полоску геля длиной 1 см для взрослых наносят на пораженный участок слизистой оболочки) 7-10 дней С (19)  
  19 Метронидазола бензоат + хлоргексидина биглюконат, гель наносить на область десен 2 раза в сутки 7-10 дней В (15,18,19)  
  20 Алюминия гидроксид + магния гидроксид гель и суспензия наносить на область десен 2 раза в сутки 7-10 дней В (15,19,25)  
  22 Ретинола пальмитат мазь
 
аппликации на слизистую оболочку полости рта 2–3 раза в сутки на марлевой салфетке в течение 10 минут, затем полчаса воздержаться от употребления пищи 7-10 дней С (15, 25)  
  Перечень дополнительных лекарственных средств на стационарном уровне  
  Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов  
  23 Фексофенадин, таблетки 120 мг в сутки перорально
 
10 дней В (14,15,26)  
  24 Эбастин, таблетки 10-20 мг в сутки перорально 7-14 дней В (14,15,25,26)  
  25 Лоратадин, таблетки 10мг перорально 1 раз в сутки 7-14 дней А (14,15,25, 26)  
  26 Дезлоратадин, таблетки или раствор таблетки 5мг, раствор 10 мл перорально 1 раз в сутки

diseases.medelement.com

Буллезный эпидермолиз: причины, симптомы, диагностика, лечение

Врожденный буллезный эпидермолиз (син. наследственная пузырчатка) — гетерогенная труппа генетически обусловленных заболеваний, среди которых имеются как доминантно, так и рецессивно наследуемые формы. Так, простой буллезный эпидермолиз наследуется аутосомно-доминантно, выявлены мутации генов, кодирующих экспрессию кератинов 5 (12q) и 14 (17q), возможен аутосомно-рецессивный тип передачи; дистрофический вариант Коккейна-Турена — аутосомно-доминантно, мутация в гене коллагена VII типа, хромосома Зр21; рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз наследуется аутосомно-рецессивно, мутация в гене коллагена VII типа, хромосома Зр; пограничный буллезный эпидермолиз — по аутосомно-рецессивному типу, предполагается мутация в одном из трех генов, кодирующих компоненты ламинин-5-протеина; инверсный врожденный буллезный эпидермолиз наследуется   аугосомно-рецессивно.

Общим для всех форм заболевания является раннее возникновение клинических проявлений (с рождения или первых дней жизни) в виде пузырей на месте малейшей механической травмы (давление и трение) кожи. На основании такого клинического признака, как наличие или отсутствие рубцов на местах разрешения пузырей, врожденный буллезный эпидермолиз делится на две группы: простую и дистрофическую, или, по предложению R. Pearson (1962), на рубцующийся и нерубцующийся буллезный эпидермолиз.

Патоморфология различных групп заболевания сходна. Имеются субэпидермальные пузыри, небольшая воспалительная реакция в дерме. Субэпидермальное расположение пузырей можно выявить лишь в свежих (несколько часов) элементах или в биоптатах кожи, полученных после трения. В более старых элементах пузыри вследствие регенерации эпидермиса располагаются внутриэпидермально, поэтому гистологическая диагностика затруднена. Исследование биоптатов в световом микроскопе при обычной окраске дает лишь ориентировочный диагноз, указание на то, что данное заболевание представляет собой буллезный эпидермолиз. Применение гистохимических методов с целью окраски базальной мембраны эпидермиса позволяет определить более точно локализацию пузыря — над базальной мембраной или под ней. Клинически этому разделению соответствует простой буллезный эпидермолиз при надбазальном расположении пузыря и дистрофический — при его суббазальной локализации. Однако и при применении гистохимических методов нередки диагностические ошибки. Так, в 8 случаях простого буллезного эпидермолиза, описанных L.H. Buchbinder и соавт. (1986), гистологическая картина соответствовала дистрофическому буллезному эпидермолизу.

Только внедрение в практику электронно-микроскопического исследования позволило уточнить механизм и место образования пузырей, а также более детально изучить морфологические нарушения при различных формах заболевания. По данным электронной микроскопии это заболевание подразделяют на три группы: эпидермолитическую, если образование пузырей происходит на уровне базальных эпителиоцитов; пограничную, если пузыри находятся на уровне светлой пластинки базальной мембраны, и дермолитическую, если пузыри образуются между плотной пластинкой базальной мембраны и дермой. Принимая во внимание клиническую картину и тип наследования, в каждой группе выделяют еще по несколько форм, что значительно расширяет классификацию. Иммуно-флюоресцентные методы, применяемые для диагностики врожденного буллезного эпидермолиза, основаны на селективной локализации структурных компонентов базальной мембраны — антигена буллезного пемфигоида (ВРА) и ламинина в светлой пластинке, IV типа коллагена и антигенов KF-1 в плотной пластинке, AF-1 и AF-2 в крепящих фибриллах, антигена LDA-1 в плотной пластинке базальной мембраны и области под ней. Таким образом, при прямой реакции иммунофлюоресценции в случаях простого буллезного эпидермолиза, когда расщепление происходит над базальной мембраной, все антигены находятся в основании пузыря, при пограничных формах расщепление происходит в зоне светлой пластинки базальной мембраны, поэтому ВРА локализуется в покрышке пузыря, ламинин — в основании его или покрышке, IV тип коллагена и LDA-1 — в основании пузыря, а при дистрофической форме буллезного эпидермолиза все антигены находятся в покрышке пузыря. Из биохимических методов диагностики буллезного эпидермолиза в настоящее время используется только определение коллагеназы, поскольку установлено, что количество ее увеличено в коже при пограничной и рецессивной дистрофических формах и не изменено при простом и доминантном дистрофическом буллезном эпидермолизе.

Эпидермолитическая (интраэпидермальная) группа буллезного эпидермолиза включает в себя наиболее частую форму — простой буллезный эпидермолиз Кебнера, наследуемый аутосомно-доминантно. Пузыри на коже появляются с рождения или в первые дни жизни на наиболее травмируемых местах (кисти, стопы, колени, локти), затем распространяются на другие участки. Они однокамерные и имеют различную величину. После вскрытия пузырей заживление происходит быстро и без рубцов. Пузыри чаще появляются при повышенной внешней температуре, поэтому обострение наступает весной и летом, часто сопровождается гипергидрозом. Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки. В период полового созревания иногда наблюдается улучшение. Описаны сочетание с ладонно-лодошвенной кератодермией и развитие ее после разрешения пузырей.

При электронно-микроскопическом исследовании выявляют цитолиз базальных эпителиоцитов. Их тонофиламенты в отдельных случаях образуют скопления в виде глыбок, чаще вокруг ядра или вблизи полудесмосом, что и приводит к несостоятельности цитоскелета клеток и цитолизу при малейшей травме. Покрышка образующегося пузыря представлена разрушенными базальными эпителиоцитами, а основание — остатками их цитоплазмы. При этом полудесмосомы, базальная мембрана, крепящие фибриллы и коллагеновые волокна под ней остаются сохранными. Дефект тонофиламентов напоминает таковой при буллезной врожденной ихтиозиформной эритродермии, но отличается по расположению измененных эпителиоцитов. Гистогенез этой формы буллезного эпидермолиза недостаточно изучен.

Наиболее легкой формой простого буллезного эпидермолиза является синдром Вебера-Коккейна, наследуемый аутосомно-доминантно. При этой форме пузыри появляются с рождения или в раннем возрасте, но локализуются на кистях и стопах и появляются преимущественно в теплое время года, нередко сочетаются с различными эктодермальными дисплазиями: частичным отсутствием зубов, диффузным облысением, аномалиями ногтевых пластинок.

Исследуя ультраструктуру кожи в очагах поражения, Е. Наneke и I. Anton-Lamprecht (I982) обнаружили, что цитолиз базальных эпителиоцитов происходит без изменения тонофиламентов. Чешуйчатые эпителиоциты крупные, содержат пучки тонофиламентов вместо кератина, возможно, их появление связано с повреждением базальных эпителиоцитов, которые не погибли, а развиваются дальше. При повторных травмах подобные клетки подвергаются цитолизу.

Предполагается, что причиной цитолиза являются генетически детерминированная, зависимая от температуры лабильность гельного состояния цитозоля, а также цитолитические ферменты, хотя лизосомы в эпителиоцитах имеют нормальную структуру.

Герпетиформный простой буллезный эпидермолиз Доулинга-Меары, наследуемый аутосомно-доминантно, отличается тяжелым течением, появляется с рождения или с первых дней жизни. Клинически характеризуется развитием сгруппированных генерализованных пузырей герпетиформного типа с выраженной воспалительной реакцией. Заживление очагов происходит от центра к периферии, на их месте остаются пигментация и милиумы. Часты поражения ногтей, слизистых оболочек рта и пищевода, аномалии зубов, ладонно-подошвенные кератозы. У некоторых больных повторное образование пузырей приводит к сгибательным контрактурам.

При гистологическом исследовании кожи при герпетиформном простом буллезном эпидермолизе Доулинга-Меары в дермальном инфильтрате и полости пузыря находят большое количество эозинофильных гранулоцитов, что придает этому заболеванию сходство с герпетиформным дерматитом. Решающее значение в диагностике имеют иммуноморфологическое и электронно-микроскопическое исследования. Данные электронной микроскопии при этой форме буллезного эпидермолиза мало отличаются от уже описанных при простом буллезном эпидермолизе Кебнера.

Описаны случаи рецессивного наследования простого буллезного эпидермолиза. М.А.М. Salih и соавт. (1985) называют рецессивный простой буллезный эпидермолиз летальным из-за тяжелого течения, часто со смертельным исходом. Клиническая картина у описанных ими больных мало отличается от таковой при простом буллезном эпидермолизе Кебнера. Заболевание осложняется анемией; летальный исход наступает, вероятно, от асфиксии отделившейся слизистой оболочки с пораженных участков глотки и пищевода и септицемии. В случае, описанном К.М. Niemi и соавт. (1988), на местах высыпаний возникли атрофические рубцы, наблюдались анодонтия, анонихия, мышечная дистрофия. Во всех случаях рецессивного наследования простого буллезного эпидермолиза электронно-микроскопически обнаружен цитолиз базальных эпителиоцитов.

К группе простого буллезного эпидермолиза относятся также буллезный эпидермолиз Огна, при котором, помимо пузырных высыпаний, отмечаются множественные геморрагии и онихогрифоз, и буллезный эпидермолиз с крапчатой пигментацией. Пигментация существует с рождения, в 2-3-летнем возрасте появляются очаговая ладонно-подошвенная кератодермия и бородавчатый кератоз на коже коленей, у взрослых отмечается разрешение всех проявлений кератоза, на местах которого остаются нерезко выраженный эластоз и атрофия кожи.

Основу пограничной группы врожденного буллезного эпидермолиза составляет наиболее тяжелая форма — летальный генерализованный буллезный эпидермолиз Герлитца, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу. Ребенок рождается с многочисленными пузырями, образовавшимися в результате трения при прохождении через родовые пути. Они, кроме того, могут появиться в первые часы жизни ребенка. Излюбленная локализация очагов поражения — кончики пальцев, туловище, голени, ягодицы, слизистая оболочка полости рта, где наблюдаются многочисленные эрозии. Нередко поражается кишечник. Пузырные высыпания быстро распространяются. Заживление эрозий на месте вскрывшихся пузырей происходит медленно, при этом не развиваются рубцы, но появляется поверхностная атрофия кожи. Большинство больных погибают в первые месяцы жизни. Наиболее частая причина смерти — острый сепсис. У выживших наблюдаются обширное поражение кожи, слизистых оболочек полости рта, пищеварительного тракта, грануляции вокруг рта, дистрофические изменения ногтевых пластинок, включая онихолизис с околоногтевыми эрозиями, покрытыми корками, после заживления которых развивается анонихия. Отмечаются изменения зубов: увеличение их размеров, изменение цвета, ранний кариес, на постоянных зубах часто отсутствует эмаль. От дистрофического буллезного эпидермолиза летальный отличается поражением кистей только в области концевых фаланг, отсутствием первичного образования рубцов (исключая случаи вторичной инфекции), язвенных поражений, существующих с рождения, сращений пальцев и образования синехий, редкостью милиумов.

Для гистологического исследования следует брать биоптат края пузыря, но отслоенный эпидермис свежих пузырей также может быть использован, что особенно важно при проведении морфологического исследования кожи новорожденных. Отделение эпидермиса от дермы в этом случае происходит на уровне светлой пластинки базальной мембраны эпидермиса, расположенной между базальными эпителиоцита-ми и плотной пластинкой базальной мембраны. В этом месте повреждаются крепящие тонофиламенты, Полудесмосомы, к которым они прикрепляются, в зоне пузыря отсутствуют. В других участках отмечаются их разреженность и гипоплазия; диски прикрепления в цитоплазме базальных эпителиоцитов сохранены, а плотные диски, расположенные внеклеточно, отсутствуют. Покрышкой пузыря служат неизмененные клеточные оболочки базальных эпителиоцитов, а дном — плотная пластинка базальной мембраны эпидермиса. В дерме отмечаются отек и незначительные дистрофические изменения коллагеновых волокон сосочкового слоя. Гипоплазия десмосом — универсальный структурный дефект, развивающийся не только в зоне образования пузырей, но и в неизмененной коже, что делает возможной антенатальную диагностику этого заболевания.

В группе пограничного буллезного эпидермолиза выделяют также доброкачественный генерализованный атрофический буллезный эпидермолиз, локализованный атрсмрический, инверсный и прогрессирующий буллезный эпидермолиз, отличающиеся от летального характером течения и расположением высыпаний. При всех видах пограничного буллезного эпидермолиза гистологические изменения одинаковы. При электронно-микроскопическом исследовании выявлено, что при нелетальных формах плотные диски полудесмосом частично сохранены, полудесмосомы разрежены.

Дермолитическая группа включает в себя доминантные и рецессивные разновидности дистрофического буллезного эпидермолиза.

Дистрофический буллезный эпидермолиз Коккейна-Турена наследуется аутосомно-доминантно, пузыри появляются с рождения или в раннем детском возрасте, редко позже, локализуются преимущественно на коже конечностей и лба. На местах пузырей развиваются атрофические рубцы, милиумы. У больных наблюдается поражение слизистой оболочки полости рта, пищевода, глотки, гортани, возможны кератоз ладоней и подошв, фолликулярный кератоз, дистрофии зубов, ногтей (вплоть до анокихии), поредение волос, генерализованный гипертрихоз. От рецессивной формы отличается менее тяжелым поражением внутренних органов, глаз и преимущественно отсутствием грубых рубцов, приводящих к мутиляции.

Дистрофический белопапулоидный буллезный эпидермолиз Пазини также наследуется аутосомно-доминантно, характеризуется наличием небольших белых папул, плотноватых, цвета слоновой кости, округлых или овальных, немного приподнятых со слегка гофрированной поверхностью, подчеркнутым фолликулярным рисунком, хорошо отграниченных от окружающей ткани. Папулы локализуются чаще на туловище, в поясничной области и на плечах, независимо от пузырных высыпаний, появляются обычно в юношеском возрасте.

Патоморфология. При дистрофическом буллезном эпидермолизе Коккейна-Турена пузырь располагается под эпидермисом, покрышкой его служит несколько истонченный эпидермис с явлениями гиперкератоза без особых изменений в мальпигиевом слое. В дерме в области пузыря отмечаются небольшие периваскулярные инфильтраты лимфоцитарного характера с примесью гистиоцитов и эозинофильных гранулоцитов. Характерно отсутствие эластических волокон в сосочковом и некоторых участках сетчатого слоя дермы. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют в области пузырей и в неизмененной коже вблизи пузырей при обеих формах доминантного буллезного эпидермолиза разреженность и изменения в строении крепящих фибрилл, что выражается в их истончении, укорочении и потере поперечной исчерченности (рудиментарные формы). При белопапулоидном эпидермолизе Пазини аналогичные изменения находили в клинически здоровой коже, в участках, где пузыри никогда не появлялись, а при дистрофическом буллезном эпидермолизе Коккейна-Турена в этих местах крепящие фибриллы были нормальными или истонченными, их количество не отличалось от нормы или было уменьшенным. Однако в одном случае описано их отсутствие. При обеих формах явлений коллагенолиза в дерме обнаружено не было.

Рецессивные формы дистрофического буллезного эпидермолиза относятся к наиболее тяжелым генодерматозам. Они характеризуются обширным образованием пузырей с последующим появлением на их месте глубоких, плохо заживающих эрозий и образованием рубцов.

Дистрофический буллезный эпидермолиз Аллопо-Сименса — наиболее тяжелая форма в этой группе. Клиническая картина проявляется с рождения, характеризуется генерализованными высыпаниями пузырей, нередко с геморрагическим содержимым, которые могут располагаться на любом участке кожного покрова, но наиболее часто в области кистей и стоп, локтевых и коленных суставов. Пузыри возникают при малейшей механической травме, при их заживлении образуются милиумы и обширные рубцы. Рубцовые изменения могут наблюдаться в раннем детском возрасте на слизистых оболочках пищеварительного и мочеполовою трактов. В срази с рубцеванием образуются контрактуры, сращение пальцев, мутиляции концевых фаланг с их полной фиксацией. После их хирургической коррекции часто возникают рецидивы. Поражение слизистой оболочки полости рта сопровождается развитием микростомы, укорочением уздечки языка, сращением слизистой оболочки языка и щек. Поражение пищевода осложняется стриктурами и стенозами, вызывающими непроходимость. Очень тяжелым осложнением является развитие раковых опухолей на рубцах, иногда множественных. Встречаются поражение костей (акроостеолиз, остеопороз, дистрофия костей кистей и стоп), задержка развития хрящей. Часто наблюдаются аномалии зубов, анонихия, облысение, поражение глаз (кератит, конъюнктивит, синблефарон, эктропион), замедление роста, анемия, кожные инфекции.

Патоморфология. Основными морфологическими признаками рецессивного дистрофического буллезного эпидермолиза являются изменения крепящих фибрилл и коллагеновых волокон верхней части дермы. Базальная мембрана при этом остается интактной и составляет покрышку пузыря. Отсутствие крепяших фибрилл в очаге поражения и во внешне неизмененной коже отмечено R.A. Briggaman и СЕ. Wheeler (1975), их рудиментарность в непораженной коже — I. Hashimoto и соавт. (1976). Коллагеновые волокна в зоне пузыря имеют нечеткие контуры или отсутствуют (коллагенолиз). При образовании пузыря возникает очаговое растворение коллагена. Одновременно в дерме усиливается фагоцитарная активность, отмечен фагоцитоз отдельных коллагеновых волокон большого диаметра, которые находятся в составе пучков среди волокон обычного диаметра.

Гистогенез. Существуют две точки зрения  на гистогенез изменений при рецессивном буллезном эпидермолизе: согласно одной из них, в основе процесса лежит первичный дефект крепящих фибрилл, другой — развитие коллагенолиза первично. В пользу первого предположения свидетельствует наличие патологии крепящих фибрилл во внешне неизмененной коже, где коллагенолиза нет.  В пользу второго говорят данные о возникновении очагов коллагенолиза при сохранных крепящих фибриллах в начальной стадии формирования пузыря при трении, а также данные о сохранении их в эксплантате кожи, культивированном с экстрактом дермы больного рецессивным буллезным эпидермолизом. Предположение R. Pearson (1962) о наличии коллагенолиза при этой форме буллезного эпидермолиза было подтверждено выявлением повышенной активности коллагеназы, а затем данными об избыточной выработке фибробластами биохимически  и иммунологически  измененной коллагеназы. Некоторые авторы полагают, что повышение активности коллагеназы вторично. Следует отметить, что образование пузырей при рецессивном буллезном эпидермолизе связано не только с процессами коллагенолиза, но и с действием других ферментов. Так, содержимое пузыря больного индуцирует образование субэпидермальных пузырей в нормальной коже здорового человека. Очевидно, пузырь содержит вещества, приводящие к отделению эпидермиса от дермы.. В коже и пузырной жидкости увеличена активность коллагеназы и нейтральной  протеазы.  Образование  пузырей  индуцируется также фибробластическим фактором, выделяемым видоизмененными фибробластами.

Инверсная форма рецессивного дистрофического буллезного эпидермолиза Гедде-Дайла — вторая по частоте. Образование пузырей начинается в грудном возрасте. В отличие от предыдущей формы преобладает поражение складок шеи, нижней части живота и спины, отмечаются формирование атрофических рубцов, улучшение состояния с возрастом. Рубцевание пузырей в полости рта приводит к ограничению подвижности языка, в пищеводе — к стриктурам. Отсутствуют изменения ногтей на руках (на ногах ногти обычно дистрофичные), поражение зубов, милиумы, сращения пальцев. Часто развиваются эрозии роговицы, рецидивирующий травматический кератит, которые могут в раннем детстве быть единственным или основным проявлением заболевания. Поражение глаз протекает менее тяжело, чем при дистрофическом буллезном эпидермолизе Аллопо-Сименса.  Инверсная форма по клинической картине напоминает пограничный летальный буллезный эпидермолиз Герлитца, однако результаты электронно-микроскопического исследования соответствуют наблюдаемым при рецессивном буллезном эпидермолизе Аллопо-Сименса.

Кроме указанных выше форм, описаны менее тяжелая генерализованная форма, при которой клинические проявления аналогичны таковым при форме Аллопо-Сименса, но менее выражены, и локализованная форма, при которой высыпания ограничены местами наибольшего травмирования (кисти, стопы, колени и локти). Методом электронной микроскопии выявлены снижение числа крепящих фибрилл и изменение их структуры в очагах поражения, а также в различных местах неизмененной кожи, что напоминает электронно-микроскопическую картину при дистрофическом белопапулоидном буллезном эпидермолизе Пазини.

Таким образом, все формы дистрофического буллезного эпидермолиза гистогенетически связаны между собой.

Приобретенный буллезный эпидермолиз — это аутоиммунное заболевание кожи и слизистых оболочек, которое характеризуется образованием пузырей и приводит к повышенной ранимости кожи.

Приобретенный буллезный эпидермолиз обычно развивается у взрослых. Буллезные высыпания внезапно возникают на здоровой коже или могут быть вызваны какой-либо незначительной травмой. Поражения сопровождаются болевыми ощущениями и приводят к образованию рубцов. Часто поражаются ладони и стопы, что приводит к нетрудоспособности. Иногда могут поражаться слизистые оболочки глаз, рта или гениталий, также поражаются гортань и пищевод. Для диагностики необходима биопсия кожи. Высыпания плохо поддаются лечению глюкокортикоидами. Умеренную форму заболевания можно лечить с помощью колхицина, но более тяжелые формы требуют применения циклоспорина или иммуноглобулина.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

ilive.com.ua

Буллезный эпидермолиз  — что это такое, причины и продолжительность жизни

Кожа человека представляет собой важную анатомическую структуру. Она выполняет существенные функции вроде терморегуляции и защиты залегающих глубже структур. Однако есть одно заболевание, которое ставит крест на нормальной работе дермального слоя. Это буллезный эпидермолиз, или болезнь бабочки.

Буллезный эпидермолиз – это редкая генетическая патология, при которой отмечается повышенная хрупкость дермальных покровов. Кожа пациентов не терпит никакого физического или механического воздействия. Сразу после касания или грубого влияния наступает отторжение эпидермиса и дермы. Эпидермолиз имеет врожденный характер, потому пациенты встречаются с этим страшным недугом еще в детские годы.

Распространенность заболевания варьируется от 0.5 до 1% всего населения планеты (некоторые источники говорят о 0.8% людей в популяции). Речь о зафиксированных клинически случаях, на деле же, возможно, приходится говорить о еще большей цифре. К сожалению, болезнь бабочки обусловлена генетикой, потому вылечить ее до конца невозможно. Однако на сегодняшний день существуют методики повышения качества жизни пациента, потому с подобной проблемой можно долго жить. Однако это не аксиома, и все зависит от формы недуга.

Причины развития болезни

Все причины возникновения можно подразделить на две группы. Первая группа факторов касается неблагоприятной генетики пациента. Вторая категория — причины, которые затрагивают ребенка в период внутриутробного развития. Следует рассмотреть их подробнее.

В нормальном клиническом состоянии дерма и эпидермис скрепляются между собой особыми белковыми структурами. Они позволяют коже быть единой и цельной, однако при развитии буллезного эпиредмолиза наступают нарушения синтеза указанных активных веществ. На сегодняшний день известно более 15 генов, которые подвергаются мутациям в той или иной форме, обуславливая болезнь.

Существует более 1000 типов мутаций. Возможно полное отсутствие белков, условно говоря, склеивающих кожу, продуцирование неполноценного протеина, выработка избыточного количества антагонистов, разрушающих коллаген и т. д. Основная причина кроется в генетическом нарушении.

Простая форма заболевания обуславливается мутацией генов PLEC, KRT5 и иных, и вызывает существенные нарушения синтеза белка. Он воспроизводится, но антагонисты быстро разрушают его. Образуются пузыри, кожа отторгается в основном на уровне эпидермиса, обнажая дерму.

При мутации генов LAMA3, LAMB3 и других наблюдается основательное разрушение дермы на уровне базального слоя эпидермиса. Это так называемая пограничная форма болезни, которая протекает тяжелее и имеет более неблагоприятный прогноз.

Наконец, дистрофический вариант недуга возникает при мутации гена  COL7A1. Это генерализованная форма болезни, которая приводит к недостаточности коллагена, а значит, к проблемам со слизистыми оболочками органов и различных систем. Эрозии на коже при дистрофической форме недуга часто трансформируются в злокачественные новообразования.

Другая группа причин касается внутриутробного развития плода, и напрямую зависит от матери ребенка:

  • Отягощенная наследственность. Как показывают исследования, болезнь бабочки передается генетическим путем. Если в роду был человек, страдавший описанными мутациями, существует вероятность формирования заболевания у потомка, но только в том случае, если подобный синдром развился у одного из родственников по восходящей линии со стороны второго родителя (в течение 5-7 поколений). Причина тому — наследование недуга по аутосомно-рецессивному типу. Намного чаще страдают мальчики. При аутосомно-доминантном типе наследования достаточно одного больного родственника, но подобным путем передается только простая и дистрофическая формы недуга.
  • Курение. Вызывает генетические мутации у плода почти всегда. Поэтому курение должно быть полностью исключено.
  • Злоупотребление алкоголем. Этиловый спирт вызывает нарушение метаболизма плода, что вполне может привести к генетическим нарушениям.

Наиболее опасный для формирования патологии период — первый и второй триместры беременности (особенно с 8 по 16 недели). В это время происходит интенсивная закладка всех органов и систем плода. Мать должна проявить особую осторожность.

Классификация

Стандартная классификация буллезного эпидермолиза предполагает более 30 форм и типов болезни. Однако нужно рассмотреть лишь наиболее часто встречающиеся в клинической практике типы недуга, потому как существует столь много видов заболевания, что путаются даже бывалые исследователи. Всего можно выделить 4 основных типа патологического процесса.

  • Простой буллезный эпидермолиз. Является наиболее доступной для лечения формой недуга. Наследуется двумя путями: аутоиммунно-рецессивным и доминантным. В ходе патологического процесса страдают лишь верхние слои эпидермиса. Продолжительность жизни при таком заболевании соответствует средней норме. Болезнь на нее никак не влияет. Чтобы качественно жить, нужно научить ребенка правильному уходу и соблюдению некоторых принципов. Всего этот вариант недуга имеет 12 подтипов.
  • Пограничная форма заболевания. Пузыри образуются в средних слоях эпидермиса. Всего болезнь имеет 2 подтипа, один из которых является смертельным и дает крайне высокие показатели летальных исходов. Встречается в 1 случае на полмиллиона родившихся младенцев.
  • Дистрофическая форма эпидермолиза. Развивается сравнительно редко: 1 случай на 500 000 человек. Наследуется двумя основными путями. При данном заболевании наблюдается поражение дермы, эпидермиса, суставов, слизистых оболочек органов. Кроме того, больные имеют высокий риск развития рака кожи.
  • Синдром Киндлера. Изучен недостаточно. Единственное, что можно сказать, что это смешанная форма недуга.

Подобная классификация дает минимум информации, потому как даже в структуре одной формы наблюдается множество подтипов. Это малоприемлемо и обуславливает множественность проявлений и прогнозов недуга.

Клиническая картина

Симптомы патологии разнообразны и и соответствуют варианту болезни.

Простая форма

Простой буллезный эпидермолиз характеризуется развитием множественных пузырей в зоне поражения (трения, касания, иного механического воздействия). Пузыри вскрываются, оставляя после себя небольшие эрозии, не заходящие глубже верхнего слоя эпидермиса. Болезнь может существовать в виде локальных и генерализованных форм. При первой локализация пузырей — руки и ноги, при второй — все тело. После заживления остаются рубцы. Помимо кожных симптомов появляются и генерализованные признаки недуга:

  • Кератоз.
  • Запоры, обусловленные поражением слизистых оболочек толстого кишечника в случае второго подтипа недуга.
  • Трещины в анальной и перианальной областях.
  • Рефлюкс-эзофагит.
  • Анемия.
  • Проблемы с сердцем и некоторые другие симптомы.

Дистрофическая форма

Наиболее опасная и сложная форма заболевания — дистрофическая. Характеризуется образованием множественных глубоких эрозий (поражается дерма).

Наблюдается формирование сращений между пальцами, рубцевание кожного покрова с изменением рельефа тела (в том числе возможна микростомия — сужение отверстия рта). Массивно поражаются ткани печени, толстой кишки, что приводит к нарушению дефекации. Такие больные подвержены кариесу и часто у них отсутствуют зубы (десны также ослабевают).

Пограничная форма

Буллезный эпидермолиз пограничной формы имеет массу симптомов. Среди них:

  • Формирование множественных пузырей (волдырей), которые быстро вскрываются.
  • Проблемы с зубами.
  • Дефекты развития ногтевых пластин.
  • Дермальная аплазия (отсутствие участков кожи).
  • Проблемы с голосом.
  • Задержка умственного развития и т. д.

Синдром Киндлера

Разновидность патологии, называемая синдромом Киндлера, Характеризуется все теми же симптомами, что и простая форма буллезного эпидермолиза. Дополнительно отмечается светочувствительность кожи, ее «помятость». Возможны меатостеноз (сужение просвета мочеиспускательного канала), проблемы с голосом, рефлюкс-эзофагит и другие проявления. Зубы сохраняются, и вся ротовая полость остается в порядке.

На фото представлена типичная клиническая картина заболевания:

Диагностика

В деле диагностики первостепенное значение имеет так называемый НРИФ (метод непрямой иммунофлюорисценции). Посредством этого можно определить степень дефектности белков кожи. Еще одним способом выступает электронная микроскопия дермы, имеющая несколько меньшую информативность.

Лечение

Специфической терапии попросту не существует. Лечиться нужно симптоматически.

Показаны:

  • Обработка эрозий и пузырей сразу после вскрытия последних. Это позволит избежать вторичного инфицирования раневых поверхностей.
  • Важно принимать витаминно-минеральные комплексы для предотвращения новых высыпаний.
  • Необходимо предупреждать травматизацию кожи.
  • В некоторых случаях принимают специальные препараты для купирования зуда и жжения: антигистаминные средства и глюкокортикоиды.

Прогноз

При простой форме заболевания прогноз благоприятный. Во всех остальных случаях дети редко доживают даже до дошкольного возраста. Продолжительность жизни минимальна. Прогноз неблагоприятный. В каждом конкретном случае нужно учитывать все основные показатели. Возможно, что прогноз будет лучше. Хорошим примером российского пациента с болезнью бабочки является некий мальчик Николоз. В данный момент (по состоянию на 2018 год) он все еще жив, несмотря на сложную форму болезни (пациенту около 7 лет).

Буллезный эпидермолиз — смертельно опасное заболевание генетического профиля. Оно требует особого ухода за больным и правильной симптоматической терапии.

kozhainfo.com

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о