Частые одиночные желудочковые экстрасистолы: Экстрасистолия

Содержание

Экстрасистолия — это… Что такое Экстрасистолия?

Экстрасистолия — несвоевременная деполяризация и сокращение сердца или отдельных его камер, наиболее часто регистрируемый вид аритмий. Экстрасистолы можно обнаружить у 60—70 % людей. В основном они носят функциональный (нейрогенный) характер, их появление провоцируют стресс, курение, алкоголь, крепкий чай и особенно кофе. Экстрасистолы органического происхождения возникают при повреждении миокарда (ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, дистрофия, воспаление). Внеочередной импульс может исходить из предсердий, предсердно-желудочкового соединения и желудочков. Возникновение экстрасистол объясняют появлением эктопического очага триггерной активности, а также существованием механизма reentry. Временные взаимоотношения внеочередного и нормального комплексов характеризует интервал сцепления.

Классификация

  1. Монотопные экстрасистолы — один источник возникновения, постоянный интервал сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (даже при разной продолжительности комплекса QRS)
  2. Политопные экстрасистолы — из нескольких эктопических очагов, различные интервалы сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (различия составляют более 0,02—0,04 с), разные отличающиеся друг от друга по форме экстрасистолические комплексы.
  3. Неустойчивая пароксизмальная тахикардия — три и более следующих друг за другом экстрасистол (ранее обозначались как групповые, или залповые, экстрасистолы). Так же как и политопные экстрасистолы, свидетельствуют о выраженной электрической нестабильности миокарда.

Компенсаторная пауза — продолжительность периода электрической диастолы после экстрасистолы. Делят на полную и неполную:

  • Полная — суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы равна продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Возникает при отсутствии распространения импульса в ретроградном направлении до синусно-предсердного узла (не происходит его разряжения)
  • Неполная — суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы меньше продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Обычно неполная компенсаторная пауза равна продолжительности нормального сердечного цикла. Возникает при условии разрядки синусно-предсердного узла. Удлинения постэктопического интервала не происходит при интерполированных (вставочных) экстрасистолах, а также поздних замещающих экстрасистолах.

Градация желудочковых экстрасистол по Лауну — Вольфу

  • I — до 30 экстрасистол за любой час мониторирования
  • II — свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования
  • III — полиморфные экстрасистолы
  • IVa — парные экстрасистолы
  • IVb — групповые экстрасистолы, триплеты и более, короткие пробежки желудочковой тахикардии
  • V — ранние желудочковые экстрасистолы типа R на T


Частота (за 100 % принято общее количество экстрасистол): синусовые экстрасистолы — 0,2 %; предсердные экстрасистолы — 25 %; экстрасистолы из предсердно-желудочкового соединения — 2 %; желудочковые экстрасистолы — 62,6 %; различные сочетания экстрасистол — 10,2 %.

Этиология

Функционального характера: различные вегетативные реакции, эмоциональное напряжение, курение, злоупотребление крепким чаем, кофе, алкоголем.

Органического происхождения: их появление свидетельствует о достаточно глубоких изменениях в сердечной мышце в виде очагов ишемии, дистрофии, некроза или кардиосклероза, способствующие формированию электрической негомогенности сердечной мышцы. Чаще всего экстрасистолия наблюдается при остром инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, ревматических пороках сердца, миокардитах, хронической сердечной недостаточности. Различные варианты стойкой желудочковой аллоритмии — бигеминии, тригеминии — характерны для передозировки сердечными гликозидами.

Клиническая картина

Проявления обычно отсутствуют, особенно при органическом происхождении экстрасистол. Жалобы на толчки и сильные удары сердца, обусловленные энергичной систолой желудочков после компенсаторной паузы, чувство замирания в груди, ощущение остановившегося сердца. Симптомы невроза и дисфункции вегетативной нервной системы (более характерны для экстрасистол функционального происхождения): тревога, бледность, потливость, страх, чувство нехватки воздуха. Частые (особенно ранние и групповые) экстрасистолы приводят к снижению сердечного выброса, уменьшению мозгового, коронарного и почечного кровотока на 8—25 %. При стенозирующем атеросклерозе церебральных и коронарных сосудов могут возникать преходящие нарушения мозгового кровообращения (парезы, афазия, обмороки), приступы стенокардии.

Лечение

Устранение провоцирующих факторов, лечение основного заболевания. Единичные экстрасистолы без клинических проявлений не корригируют. Лечение нейрогенных экстрасистол, соблюдение режима труда и отдыха, диетические рекомендации, регулярные занятия спортом, психотерапия, транквилизаторы или седативные средства (например, диазепам, настойка валерианы).

Показания к лечению специфическими противоаритмическими препаратами: выраженные субъективные ощущения (перебои, чувство замирания сердца и др.), нарушения сна, экстрасистолическая аллоритмия, ранние желудочковые экстрасистолы, наслаивающиеся на зубец Т предыдущего сердечного цикла, частые одиночные экстрасистолы (более 5 в мин.), групповые и политопные экстрасистолы, экстрасистолы в остром периоде ИМ, а также у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. Желудочковая экстрасистолия 1—2 градации по Лауну обычно не требует лечения. 3 градация также может быть оставлена без назначения специальных антиаритмиков при отсутствии органического поражения миокарда. 4 градация требует назначения антиаритмических препатаров 3 группы (амиодарон, соталол), 4 и 5 градации как правило требуют установки дефибриллятора-кардиовертера из-за высокого риска развития желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

Прогноз

Прогноз заболевания значительно разнится в зависимости от тяжести заболевания и доступного лечения. В целом при своевременном, адекватном лечении прогноз относительно благоприятный.

ᐈ Что такое экстрасистолия? ~【Лечение экстрасистолии】

Классификация экстрасистолии

На вид экстрасистолии оказывают влияние различные аспекты. Классифицируются экстрасистолы по генератору импульса, разновидности экстрасистолического ритма, импульсному типу, количеству, частоте очага, этиологии, времени появления, возрасту пациента, прогнозу жизни.

Типология по расположению импульсов:

1. Предсердная экстрасистолия.
Передача импульсов из предсердия к синусовому узлу, желудочкам.

2. Желудочковая экстрасистолия.
Импульсы возникают в любой области желудочков сердца. Есть чередование паузами без передачи на предсердия. Такая экстрасистолия бывает правожелудочковой и левожелудочковой.

3. Желудочково-предсердная экстрасистолия.
Импульсы генерируются около желудочков, предсердий. Импульсы направлены вниз-вверх, что способствует обратному кровотоку. Располагаются вверху, посередине, внизу.

4. Атриовентрикулярная экстрасистолия.
Экстрасистола стволовая, импульс размещается в предсердном и желудочковом узлах.

5. Синоатриальный вид аритмии.
Импульс в синоатриальном сплетении.

Все экстрасистолы различаются по закономерности появления, чередованием основного ритма. Нарушение ритма в сердце имеет общее название – аллоритмия. Ее, в свою очередь, подразделяют на:

  • бигеминию – экстрасистолия возникает после каждого нормального сокращения в сердце;
  • тригеминия – внеочередное сокращение сердца после двух нормальных сокращений;
  • квадригеминия – экстрасистола возникает после каждых трех нормальных сокращений.

Частота экстрасистолических ударов бывает единичной, множественной, залповой (групповой).

Огромное значение в появлении экстрасистол играет состояние центральной и вегетативной нервных систем. Также, аритмический синдром возникает из-за органических изменениях в миокарде. Нередко органический генез в сочетании с функциональным генезом приводят к эктопическим очагам возбуждения.

Различают очаги монотопные и политопные. Первый тип появляется в одном сердечном очаге, второй – в нескольких одновременно.

По времени развития выделяют ранние, вентрикулярные и поздние экстрасистолы.

Ранние желудочковые экстрасистолы выявляются при сокращении предсердных участков. Вентрикулярные сокращения возникают между сокращениями желудочков, предсердий. При поздних желудочковых экстрасистолах имеется генерация при сокращении желудочков.

Формирование клинического заключения по данным Холтеровского мониторирования

%PDF-1.6 % 153 0 obj > endobj 151 0 obj >stream Acrobat Distiller 5.0 (Windows)2007-12-01T06:26:08Z2014-01-16T13:27:37+04:002014-01-16T13:27:37+04:00PageMaker 7.0application/pdf

  • В.М.Тихоненко
  • Формирование клинического заключения по данным Холтеровского мониторирования
  • uuid:8ffba7f2-7d7c-4c19-b9c8-cd402f9d413duuid:4767e4b6-8d74-4c7a-a19f-5071974b05be endstream endobj 148 0 obj > endobj 147 0 obj > endobj 149 0 obj > endobj 41 0 obj > endobj 54 0 obj > endobj 60 0 obj > endobj 71 0 obj > endobj 81 0 obj > endobj 90 0 obj > endobj 97 0 obj > endobj 105 0 obj > endobj 110 0 obj > endobj 112 0 obj >stream HWkoܸ_:q»c4UgYO[d)-Z`^Jmhd2K^^sjv4 a Rf_OnE1ÈHb?h?MdxbH0YI1Rlw{RR]^QfCs»»W`myu)J¹̐PpX8x]^9TCC8&Bn»lV27#2.ZorOI :eUSk/CD慎w]=Ԕ

    Экстрасистолия | Симптомы | Диагностика | Лечение

    Что такое экстрасистолия

    Механизм сердечных сокращений

    Функцию регулятора количества сердечных сокращений выполняет проводящая система сердца, которая состоит из следующих элементов и структур:
    • синусно-предсердного (синоатриального) узла;
    • мышечных путей;
    • межузловых предсердий;
    • атриовентрикулярного узла;
    • атриовентрикулярного пучка.

    Импульс, возбуждающий сердечное сокращение, начинается с синусно-предсердного узла. Затем возбуждение передается по межузловым путям предсердий, провоцируя их деполяризацию, подходит к атриовентрикулярному узлу и по атриовентрикулярному пучку передается мышцам желудочков. При малейшем сбое силы импульса на любом из участков проводящей системы могут возникнуть эпизодические или органические сбои сердечного ритма (экстрасистолы).

    Заболевание экстрасистолия

    Экстрасистолия (экстрасистолы) – это атипичная деполяризация и преждевременные сокращения сердца или отдельных его камер. Как правило, пациенты с диагнозом «экстрасистолия» ощущают кратковременное замирание сердечного ритма, нехватку воздуха и интенсивный сердечный толчок. Такое патологическое сердцебиение и паузы между сокращениями провоцируют импульс вне сердечного синусового узла.

    Дифференциальная и этиологическая диагностика экстрасистолии затрудняется в случаях, когда сбои сердечного ритма являются побочным явлением другого сердечно-сосудистого заболевания. При проявлении экстрасистолии необходимо в обязательном порядке пройти полную диагностику и оценить функциональное состояние миокарда.

    Виды экстрасистол

    Преждевременные сердечные сокращения (комплексы) по механизму возникновения бывают: парасистолы и экстрасистолы. Различия между типами хорошовидны на суточном мониторинге ЭКГ.

    В кардиологии различают:

    1. Функциональные экстрасистолы. Диагностируют у людей с признаками невроза или вегетативной дисфункции. Такие экстрасистолы фиксируют в состоянии покоя; при эмоциональных всплесках или после физической нагрузки атипичные комплексы прекращаются. При функциональном сбое сердечного ритма пациенты могут ощущать экстрасистолы: толчки за грудиной, приливы жара, тревожность, дискомфорт и нехватку воздуха. В большинстве случаев развитие функциональных экстрасистол носит доброкачественный характер. На ЭКГ при этом фиксируются желудочные монотопные изменения.

    2. Органические экстрасистолы. Характерны для пожилых пациентов. Как правило, органические экстрасистолы сопровождают эндокринные расстройства, заболевания сердца, хронические интоксикации. Едва заметные признаки преждевременных сердечных сокращений возникают после стресса или физической нагрузки. Такие комплексы не мешают пациентам вести активный образ жизни. Сердечные сокращения высоких градаций в 95% случаев органические. На ЭКГ при этом фиксируют желудочковые, политопные, предсердные, атриовентрикулярные и групповые экстрасистолы.

    Бигеминия

    Бигеминией в кардиологии называют определенный вид наджелудочковой (суправентрикулярной) или желудочковой экстрасистолии. Данная разновидность аритмии развивается вследствие дисфункций вегетативной и ЦНС. Основной причиной бигеминии являются органические изменения сердечной мышцы. Даже небольшие отклонения в миокарде при экстракардиальном генезе и сопутствующих факторах провоцируют возникновение эктопического очага возбуждения.

    Для желудочковой бигеминии характерны равномерные чередования нормально протекающего сокращения с одиночной желудочковой экстрасистолой, являющейся разновидностью аллоритмии. Также фиксируется несвоевременное возбуждение правого сердечного желудочка. Суправентрикулярная бигеминия – это парное чередование одного ритмичного сокращения и одной экстрасистолы.

    Диагноз «бигеминия» распространен при ревматических сердечных пороках (пролапсе митрального клапана и аортальном стенозе). Заболевание часто сопутствует кардиомиопатиям, миокардитам и тиреотоксикозу.

    Классификация экстрасистол

    В зависимости от области локализации и эктопических очагов возбуждения различают экстрасистолии:

    • Предсердные.
    • Желудочковые.
    • Предсердно-желудочковые и узловые (атриовентрикулярные).
    • Синусно-предсердные (синусовая экстрасистолия).

    У экстрасистолии может фиксироваться один или несколько источников возбуждения. Диагностируют следующие виды экстрасистол:

    • Монотопные – с одним очагом развития и стабильным интервалом на участках кардиограммы.
    • Политопные – несколько очагов возникновения и разные интервалы сцепления.
    • Неустойчивая пароксизмальная тахикардия – ряд экстрасистол, идущих друг за другом.

    На сегодняшний день в медицине используют несколько систем классификаций аритмий. Самый распространенный модифицированный вариант градации «Lown & Wolf» предлагает следующую классификацию желудочковых экстрасистол:

    • I-класс – единичные экстрасистолы с повторением менее 30 ед./час. Такая аритмия не опасна для жизни и не требует коррекции.
    • II-класс – единичные экстрасистолы с повторением свыше 30 ед./час. Незначительные отклонения от нормы сердечного ритма не приводят к серьезным последствиям.
    • III-класс – полиморфные экстрасистолы. Сердечные комплексы разной формы с большим числом эпизодов требуют терапевтической коррекции.
    • IVа-класс – парные экстрасистолы, следующие друг за другом. Класс высокой градации с патологическими последствиями.
    • IVв-класс – залповые экстрасистолы (3-5 подряд). Класс высокой градации с необратимыми последствиями, представляющий опасность для жизни.
    • V-класс – ранние экстрасистолы (R, T). Класс высокой градации, который приводит к остановке сердца.

    Причины экстрасистолии

    Экстрасистолы являются самым распространенным подвидом аритмии, который периодически встречается у 65% абсолютно здоровых людей. При нормальном сердечном ритме должно быть порядка 200 желудочковых и 200 наджелудочковых экстрасистол в сутки. В моменты сбоя фиксируется до десятка тысяч экстрасистол.

    Характер экстрасистолии может быть органическим (имеются сердечные патологии) или нейрогенным (функциональным).
    Функциональная экстрасистолия развивается при:

    • Стрессах.
    • Неврозах.
    • Приеме медикаментов.
    • Шейном остеохондрозе.
    • Нейроциркуляторной дистонии.
    • Интенсивной физической нагрузке.
    • Злоупотреблении никотином, алкоголем, кофеиносодержащими напитками.

    Эпизодическое повышение количества суточных экстрасистол не представляет опасности для здоровых людей, такие всплески в медицине называют «косметические аритмии». Сбои сердечного ритма обязательно должны контролироваться и корректироваться у пациентов с органическими патологиями сердца.

    Причины органической экстрасистолии:

    Симптомы экстрасистолии

    Сложность диагностики экстрасистолии заключается в отсутствии характерной выраженной клинической картины. Симптоматика зависит от состояния вегетососудистой и сердечной систем, возраста пациента, реактивности организма и формы заболевания. У 70% пациентов аритмию выявляют на плановом осмотре.

    При серьезных патологиях, вегетососудистой дистонии и сердечных заболеваниях экстрасистолия проявляется следующей симптоматикой:

    Частые сердечные сокращения группового или раннего характера провоцируют понижение сердечного выброса и замедление мозгового, коронарного и почечного кровообращения. У пациентов с атеросклерозом сосудов головного мозга при этом возникают:

    • Афазия.
    • Парезы.
    • Обмороки.
    • Головокружения.

    При ишемической болезни сердца экстрасистолы вызывают приступы стенокардии.

    Прогнозы для больных экстрасистолией

    Длительность и эффективность терапии, а также нормальная жизнедеятельность пациента после прохождения курса лечения во многом зависят от дисфункции желудочков и степени патологий сердечной мышцы. Самыми опасными считаются экстрасистолы, спровоцированные миокардитом, кардиомиопатией, острым инфарктом миокарда. На фоне выраженных морфологических аномалий миокарда сердечные комплексы переходят в мерцание желудочков или предсердий.

    Осложненное другими заболеваниями течение наджелудочковых экстрасистолий приводит к появлению мерцательной аритмии. Развитие желудочковых экстрасистол опасно стойкой тахикардией и внезапной остановкой сердца.

    У здоровых пациентов с отсутствием врожденных или выработанных заболеваний сердечно-сосудистой системы экстрасистолия существенно не влияет на состояние здоровья, активность и образ жизни.

    Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

    Диагностика экстрасистолии

    Предварительный диагноз «экстрасистолия» ставится специалистом на основании первичного осмотра и сбора анамнеза заболевания: генетические предрасположенности, уже диагностированные патологии и жалобы больного.

    Для подтверждения диагноза и подбора схемы терапевтического воздействия пациенту назначается:

    На основании проведенной диагностики кардиолог отчетливо видит очаги возникновения и видэкстрасистол (атриовентрикулярные, желудочковые илипредсердные).

    Лечение экстрасистолии

    Нужно ли лечить экстрасистолию?

    Единичный сбой сердечного ритма может быть вызван приливом адреналина или чрезмерным потреблением кофеина. Функциональная экстрасистолия, возникающая эпизодически и не причиняющая дискомфорт пациенту, не требует лечения. Для женщин физиологической нормой являются случаи экстрасистолии за несколько дней до менструации и во время овуляции.

    У больных вегетососудистой дистонией может быть дискомфортное проявление экстрасистол. Если аномальный сбой сердечного ритма тяжело переносится, необходимо снизить интенсивные нагрузки, отказаться от стимуляторов, меньше нервничать и включить в рацион продукты, богатые магнием.

    При имеющихся сердечных пороках, кардиомиопатии, ишемической болезни и других видах аритмии экстрасистолы усугубляют течение заболеваний, влекутза собой фибрилляцию желудочков или предсердий сердца и опасны для жизни пациента. В таких случаях требуется комплексная схема терапевтического воздействия на сердечно-сосудистую систему организма.

    Замирание сердца может быть признаком повышенной функции щитовидной железы (гипертиреоза). Избыточная выработка гормонов щитовидкой отравляет кровеносную систему и весь организм, сердечная мышца также реагирует на раздражитель.

    Лечение экстрасистол

    Экстрасистолы свыше 200 ед./сутки должны настораживать, системное превышение нормы требует терапевтической коррекции. Методика лечения сбоев сердечного ритма зависит от состояния сердечно-сосудистой системы, этиологии, выраженности симптомов и побочных патологий.

    Этапы лечения:

    • Контролируется нормальная работа ЖКТ и эндокринной системы.
    • В рацион добавляются продукты, богатые магнием: листовой салат, орехи, хурма, курага, изюм, чернослив, крупы, бананы, яблоки, морская капуста, фасоль.
    • Корректируется нагрузка: предпочтение отдают ходьбе в умеренном темпе, плаванию, велопрогулкам.
    • Для пациентов с нарушением сна и работоспособности из-за сердечных колебаний кардиолог может назначить транквилизаторы или седативные препараты.

    Осложнения и опасность при экстрасистолии


    Опасность частых групповых экстрасистолий заключается в их перерождении. Желудочковые колебания трансформируются в пароксизмальную тахикардию и мерцание желудочков, а предсердные при дилатации – в трепетание предсердий или мерцательную аритмию. Вовремя не диагностированные экстрасистолии ведут к хронической недостаточности почечного, коронарного и церебрального кровообращения.

    Алгоритм действий при внезапном приступе аритмии:

    • Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть тугую одежду.
    • Расслабиться, успокоиться, принять горизонтальное положение.
    • При стрессовой ситуации принять валериану, пустырник или Корвалол. Для больных с частыми приступами тревоги и страха невролог может назначить Персен, Гидозепам.
    • При усугублении состояния необходимо вызвать неотложную помощь.

    Профилактика сбоев сердечного ритма


    Основными правилами профилактики являются:
    • Терапия сопутствующих патологий сердечно-сосудистой, кровеносной, эндокринной и нервной систем.
    • Не заниматься самолечением и не принимать сильнодействующие транквилизаторы, гормоны, седативные препараты.
    • Вовремя проходить контрольную диагностику.

    Для заболевания экстрасистолия характерны рецидивы, поэтому после окончания курса терапии следует регулярно проходить контрольную диагностику сердечного ритма.

    Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

    МОЙ ПОДХОД к частым желудочковым экстрасистолам

    МОЙ ПОДХОД к частым желудочковым экстрасистолам | Практика центр передового опыта социальные-linkedinicon-social-twitter

    Мы обнаружили, что вы используете блокировщик рекламы.
    PracticeUpdate бесплатен для конечных пользователей, но мы полагаемся на рекламу для финансирования нашего сайта. Пожалуйста, подумайте о поддержке PracticeUpdate, добавив нас в белый список в вашем блокировщике рекламы.

    Мы отправили сообщение на указанный вами адрес электронной почты. Если это электронное письмо неверно, обновите настройки, указав правильный адрес. Адрес электронной почты, который вы указали при регистрации, не является действительным.Пожалуйста, обновите свои настройки, указав действительный адрес, прежде чем продолжить использование PracticeUpdate.

    Войти на практикуОбновить

    Только зарегистрированные пользователи имеют полный доступ к контенту PracticeUpdate.

    Дополнительная информация

    Заявления о раскрытии информации доступны в профилях авторов:

    Дополнительная литература

    • избранный

      Вертикальная передача кишечного микробиома и генов устойчивости к противомикробным препаратам у младенцев, подвергшихся воздействию антибиотиков при рождении

      Дж.Заразить. Дис · 03 ноября 2021 г.

      обновлено

    • избранный

      Проспективное исследование исходов у взрослых с НАЖБП

      Н.Англ. J. Med · 03 ноября 2021 г.

    • история недели

      Миокардит, связанный с вакцинацией COVID-19, у подростков

      Педиатрия · 03 ноября 2021 г.

    • избранный

      Влияние комбинации варениклина с никотиновым пластырем и увеличенной продолжительности лечения на отказ от курения

      JAMA · 2 ноября 2021 г.

    • избранный

      СКФ можно точно оценить без учета расы, используя новые уравнения на основе креатинина и цистатина С.

      Н.Англ. J. Med · 28 октября 2021 г.

      обновлено

    • избранный

      Совместная ассоциация между экранным временем и физической активностью с психическим благополучием подростков

      Lancet Child · 28 октября 2021 г.

      обновлено

    • избранный

      Последовательная терапия дисменореи, связанной с эндометриозом

      Акушер Гинеколь · 28 октября 2021 г.

      обновлено

    • история недели

      Нарушения сна и развитие болезни Альцгеймера

      J Am Geriatr Soc · 28 октября 2021 г.

      обновлено

    • избранный

      Что делать с дырявым кишечником

      Кишечник · 28 октября 2021 г.

    • избранный

      Эффективность и безопасность прегабалина при функциональной диспепсии

      Алимент.Pharmacol. Ther. · 28 октября 2021 г.

    • избранный

      СРК тесно связан с первичными и идиопатическими заболеваниями тучных клеток

      Нейрогастроэнтерол.Мотил. · 28 октября 2021 г.

    КардиологияПервая помощьКардиологияПервая помощь

    Частые желудочковые экстрасистолии | Халим

    Темиз А., Гази Э, Алтун Б., Гунгор О., Барутку А., Беклер А. и др.Фрагментированный QRS связан с частотой преждевременных сокращений желудочков у пациентов без явных сердечных заболеваний. Anatolian J Cardiol. 2015; 15 (16): 456–62.

    Jazra C, Wazni O, Jaroudi W. Действительно ли безопасны преждевременные сокращения желудочков у пациентов без явных структурных заболеваний сердца? Международный кардиоваскулярный форум J. 2015; 2 (1).

    Eugenio PL. Частые преждевременные сокращения желудочков. Кардиол в Rev 2015; 23 (4): 168–72.

    Джайлс К., Грин MS.Обследование и ведение пациентов с частыми преждевременными сокращениями желудочков. Канадский кардиологический журнал. 2013. 29 (11): 1512–5.

    Akdemir B, Yarmohammadi H, Alraies MC, Adkisson WO. Преждевременные сокращения желудочков: успокоить или направить? Кливленд Clin J Med. 2016; 83 (7): 524–30.

    Латчамсетти Р., Йококава М., Моради Ф. и др. Многоцентровые результаты катетерной аблации идиопатических преждевременных желудочковых комплексов. JACC: Клиническая электрофизиология. 2015; 1 (3): 116–23.

    Савасаки К., Сайто М., Муто М. Случай сердечной недостаточности, вызванной частыми преждевременными сокращениями желудочков. Журнал аритмии. 2010. 26 (3): 204–8.

    Ялин К., Гёльчук Э. Частые преждевременные сокращения желудочков и кардиомиопатия, ситуация с курицей и яйцом. J Предсердная фибрилла. 2017; 10 (2).

    Deyell MW. МОЙ ПОДХОД к частым желудочковым экстрасистолам. Тенденции сердечно-сосудистой медицины. 2017; 27 (5): 380–1.

    Дженнингс Р.Т., Штепанек Ю.П., Скотт Л.Р., Воронков Ю.И.Частые преждевременные сокращения желудочков у участника орбитального космического полета. Авиация, космос и экологическая медицина 2010; 81 (6): 597–601.

    Niwano S, Wakisaka Y, Niwano H, Fukaya H, Kurokawa S, Kiryu M и др. Прогностическое значение частых преждевременных сокращений желудочков, происходящих из тракта оттока желудочков, у пациентов с нормальной функцией левого желудочка. Сердце. 2009. 95 (15): 1230–7.

    Bertels R, Harteveld L, Filippini L, Clur S, Blom N.Дисфункция левого желудочка связана с частыми преждевременными желудочковыми комплексами и бессимптомной желудочковой тахикардией у детей. Europace. 2016

    Laplante L, Benzaquen BS. Обзор потенциальной патогенности и лечения частых преждевременных сокращений желудочков. Стимуляция Clin Electrophysiol. 2016; 39 (7): 723–30.

    Акин З.Е., Билгин С. Классификация нормальных сокращений, преждевременных сокращений предсердий и преждевременных сокращений желудочков на основе дискретного вейвлет-преобразования и искусственных нейронных сетей.2017 Национальный конгресс медицинских технологий (ТИПТЕКНО). 2017;

    Hutchinson MD. Идиопатическая аблация преждевременного сокращения желудочков. JACC: Clin Electrophysiol. 2015; 1 (3): 124–6.

    Ezzat VA, Liew R, Ward DE. Катетерная абляция кардиомиопатии, вызванной преждевременным сокращением желудочков. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008; 5 (5): 289–93.

    Fang Y, Wen C, Yang L, Zhang X, Chu W., Zeng C. Радиочастотная абляция может обратить вспять структурное ремоделирование, вызванное частыми преждевременными сокращениями желудочков, происходящими из тракта оттока правого желудочка, даже в «нормальном сердце».Клиники. 2013. 68 (10): 1312–7.

    Winkens RAG, Höppener PF, Kragten JA, Verburg MP, Crebolder HFJM. Всегда ли безвредны преждевременные сокращения желудочков? Eur J Gen Pract. 2013. 20 (2): 134–8.

    Dubner S, Hadid C, Azocar D, Labadet C, Valsecchi C, Dominguez A. Радиочастотная катетерная абляция частых преждевременных сокращений желудочков с использованием многоэлектродного баллонного катетера ARRAY. Cardiol J. 2016; 23 (1): 17–22.

    Преждевременные сокращения желудочков — Knowledge @ AMBOSS

    Последнее обновление: 5 февраля 2021 г.

    Резюме

    Преждевременные сокращения желудочков (ЖЭ) — это дополнительные аномальные сердечные сокращения, вызванные эктопическими очагами внутри желудочков.ЖЭ очень распространены, и у большинства людей симптомы отсутствуют, но у некоторых пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как головокружение или сердцебиение. Типичные результаты ЭКГ при ЖЭ включают широкие комплексы QRS, компенсаторные паузы и отклонение оси и могут быть случайными или иметь согласованные паттерны, такие как двустишия или бигеминии. Большинству пациентов лечение не требуется. Однако с любым основным заболеванием, например миокардитом, нужно лечить соответствующим образом. Пациенты с частыми ЖЭ, вызывающими выраженные симптомы, должны получать антиаритмические препараты или, возможно, катетерную абляцию, поскольку они подвержены риску внезапной сердечной смерти.

    Этиология

    Ссылки: [1]

    Классификация

    • Мономорфный ПВХ: каждый ПВХ имеет одинаковую конфигурацию → идентичное происхождение
    • Полиморфный ПВХ: ПВХ имеют разные конфигурации → множественные очаги

    Каталожные номера: [1]

    Клинические особенности

    Каталожные номера: [1]

    Диагностика

    Если у пациента есть подозрение на ЖЭ → обследовать с помощью ЭКГ → при подтверждении исключить основное заболевание (например,g., эхокардиография, стресс-тест на беговой дорожке) с дополнительными процедурами

    Результаты ЭКГ

    • Общие характеристики ЭКГ
      • Продолжительность QRS ≥ 120 мс с блочной морфологией QRS
      • После ЖЭ часто следует компенсирующая пауза.
    • Может быть случайным или придерживаться определенного рисунка, включая:
      • Одинарный ПВХ
      • Куплет: два ПВХ подряд
      • Триплет: три ПВХ подряд
      • Бигеминии: одна экстрасистолия после каждого синусового удара
      • Тригеминия: одна экстрасистолия после каждых двух синусовых сокращений

    ЖЭ — частая случайная находка на рутинных ЭКГ.Их обнаружение не требует дальнейшего обследования у бессимптомных пациентов!

    Дополнительные процедуры

    Каталожные номера: [1]

    Лечение

    • Большинству пациентов лечение не требуется
    • Лечить любое основное заболевание (например, ИБС, миокардит)
    • Лечить только частые и значительно симптоматические ЖЭ

    Ссылки: [1]

    Ссылки

    1. Manolis AS.Желудочковые преждевременные сокращения. В: Сообщение TW, под ред. Новости . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/ventricular-premature-beats . Последнее обновление: 5 февраля 2016 г. Дата обращения: 27 декабря 2016 г.
    2. Герольд Г. Внутренняя медицина . Герольд Дж. ; 2014 г.

    Преждевременная кардиомиопатия, вызванная желудочковыми комплексами | Журнал AER

    Преждевременные желудочковые комплексы (ЖЭ) — наиболее частая желудочковая аритмия.Их прогностическое значение нельзя интерпретировать без учета наличия или отсутствия какого-либо связанного с ними основного сердечного состояния. В отсутствие структурных заболеваний сердца ЖЭ обычно считались доброкачественными.1,2 В 1970-х и 1980-х годах было постулировано, что частые ЖЭ могут быть триггером желудочковой тахикардии (ЖТ), фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной недостаточности. смерть у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и поэтому в этом контексте считалось оправданным подавление ЖЭ.

    В испытании подавления сердечной аритмии (CAST) лечение ЖЭ антиаритмическими препаратами увеличивало смертность у пациентов с перенесенным ИМ, несмотря на эффективное подавление бессимптомных ЖЭ; 3 находки приписывались проаритмическим эффектам используемых препаратов. Несмотря на то, что исследование CAST показало снижение бремени ЖЭ и отсутствие улучшения показателей смертности, более поздние исследования показали, что ЖЭ могут способствовать кардиомиопатии и сердечной недостаточности, а лечение ЖЭ может привести к улучшению сердечной функции.4,5 Кардиомиопатия, вызванная ПВХ, является потенциально обратимым заболеванием, при котором дисфункция левого желудочка индуцируется частыми ЖЭ, а функция улучшается при подавлении ЖЭ.

    Наша цель — рассмотреть основные механизмы и факторы риска, связанные с развитием кардиомиопатии, вызванной ПВХ, и сравнить показания и эффективность интервенционных и медицинских методов лечения.

    Эпидемиология, распространенность и прогноз

    В нормальном здоровом населении ЖЭ наблюдались у 75% субъектов при 48-часовом холтеровском мониторировании 6, при этом более 60 ЖЭ / час выявлялись у 4% людей.2 Эта последняя распространенность прогрессивно увеличивается с возрастом, бременем сопутствующих заболеваний и продолжительностью наблюдения и колеблется от 1 до 69% 7,8

    Неблагоприятное влияние частых ЖЭ на прогноз у пациентов с основным или структурным заболеванием сердца, таким как перенесенный инфаркт миокарда, хорошо известно.9 В конце 1990-х годов Duffee et al. продемонстрировали, что фармакологическое подавление ЖЭ у пациентов с предполагаемой идиопатической дилатационной кардиомиопатией впоследствии улучшило фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ).10 Недавние исследования продемонстрировали потенциальные пагубные последствия частых ЖЭ у пациентов со структурно нормальным сердцем, а также развитие и обратимость кардиомиопатии, вызванной ЖЭ.4,5 Частые ЖЭ могут также ухудшить уже существующую кардиомиопатию, и в этом случае подавление ЖЭ может только привести к частичному восстановлению дисфункции ЛЖ.11

    Считается, что бремя ПВХ> 24% имеет наивысшую чувствительность и специфичность (79% и 78% соответственно) для прогнозирования возникновения кардиомиопатии, вызванной ПВХ.5 Однако недавнее исследование показало, что сердечная недостаточность может быть вызвана гораздо более низкой нагрузкой на ЖЭ, чем та, которая традиционно ассоциируется с кардиомиопатией, вызванной ПВХ. 12 Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, почему кардиомиопатия может развиваться при такой низкой нагрузке на ЖЭ.

    Механизмы и патофизиология

    Кардиомиопатия, вызванная тахикардией, первоначально считалась основным механизмом кардиомиопатии, индуцированной ЖЭ.4,13 Однако точный основной механизм не совсем ясен, поскольку многие пациенты с частыми ЖЭ и кардиомиопатией имеют схожую среднюю частоту сердечных сокращений по сравнению с людьми. без ЖЭ и / или кардиомиопатии.13,14

    С клеточной точки зрения механизмы кардиомиопатии, вызванной ПВХ, являются спекулятивными и основаны на моделях на животных, экстраполяция которых на людей иногда ограничена. В своей оценке собачьей модели Wang et al. постулировал, что удлинение и заметное изменение продолжительности потенциала действия от удара к удару, а также снижение внешних и внутренних (кальциевых L-типа) токов могут привести к повышенной гетерогенности реполяризации.15 Это может быть связано с повышенным риском внезапного сердечная смерть из-за триггерной активности и злокачественных желудочковых аритмий.Они также постулировали, что сократительная дисфункция, наблюдаемая при кардиомиопатии, вызванной ПВХ, может быть объяснена измененным высвобождением кальция из саркоплазматического ретикулума, вызванным кальцием. В другой модели собак [16,17] сообщалось, что нарушение ФВЛЖ может произойти в течение 3 месяцев после индуцированной желудочковой эктопии. Это предполагает, что основной механизм является скорее функциональным, чем структурным, учитывая отсутствие фиброза миокарда и изменений апоптоза.

    С клинической точки зрения механическая желудочковая диссинхрония, возникающая в результате аномальной электрической желудочковой активации, может быть более простым объяснением.18,19 Желудочковая диссинхрония может способствовать нарушению ЛЖ таким же образом, как это было описано в контексте блокады левой ножки пучка Гиса, физиологической или вызванной хронической стимуляцией правого желудочка, асимметрично увеличенной толщины стенки в позднеактивированных областях и измененной миокардиальный кровоток.20–22

    Факторы риска развития кардиомиопатии

    Не у всех пациентов с ЖЭ развивается кардиомиопатия. Действительно, у некоторых пациентов с высоким бременем ЖЭ не проявляются симптомы и, кажется, никогда не развивается дисфункция ЛЖ.Факторы, которые предположительно влияют на развитие кардиомиопатии, вызванной ПВХ, обсуждаются ниже.

    Преждевременный желудочковый комплекс: особенности QRS, интерполяция и интервалы сцепления

    Продолжительность QRS ПВК ≥140 мс сообщается как независимый предиктор нарушения ФВЛЖ, 23–25, что чаще наблюдается при ПВЭ, происходящих из свободной стенки и трактов оттока. Те, у кого более узкий QRS, обычно исходят из перегородки или пучков. Сообщается также о наличии интерполированных ЖЭ как предиктором кардиомиопатии, вызванной ЖЭ.В одноцентровом небольшом исследовании было выявлено как возникновение интерполированных ЖЭ, так и бремя ЖЭ, связанных с более высоким риском кардиомиопатии, вызванной ЖЭ26.

    Интервалы сцепления ПВХ ≤600 мс связаны с более низким средним значением ФВ ЛЖ, возможно, из-за аномального наполнения ЛЖ и уменьшения ударного объема.27,28 Было обнаружено, что вариабельность интервала сцепления в 60 мс чаще встречается в ЖЭ, возникающем из-за синус Вальсальвы или большой сердечной вены и может быть связан с увеличением частоты сердечных приступов.29 Однако это еще предстоит подтвердить в более крупных исследованиях.

    Преждевременная желудочковая комплексная нагрузка

    Высокая нагрузка на ПВХ является одним из факторов, предрасполагающих к развитию кардиомиопатии. Однако не у всех пациентов с частыми ЖЭ развивается кардиомиопатия. Сообщалось о повышенном долгосрочном риске развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и смерти у пациентов с высокой плотностью ЖЭ, что позволяет предположить, что ЖЭ могут представлять собой изменяемый фактор риска ХСН.12 Некоторые исследования показали корреляцию между бременем ЖЭ и тяжестью поражения ЛЖ. 14,18 Пороговая точка 24% была предложена как имеющая наилучшую чувствительность и специфичность для прогнозирования кардиомиопатии с чувствительностью 79% и специфичность 78% .5 Однако в настоящее время мы не можем рассматривать четкое пороговое значение, поскольку кардиомиопатия, вызванная ПВХ, может наблюдаться даже у пациентов с более низким бременем ПВХ (> 10%) 4,5,12 и людей с высокое бремя ПВХ могло протекать полностью бессимптомно без дисфункции ЛЖ.Мы также должны принять во внимание, что 24-часовой холтеровский мониторинг может быть недостаточным для точного определения реальной нагрузки на ПВХ у некоторых пациентов и может повлиять на исследования при оценке пороговых значений для процентного содержания ПВХ 30

    Происхождение

    ЖЭ, происходящие из мускулатуры желудочкового тракта оттока, и особенно из правого желудочкового тракта оттока (RVOT), составляют две трети идиопатических ЖЭ. 23 К ним относятся те, которые возникают в результате разрастания миокарда до створок аорты и легкого.Оставшаяся треть происходит из разных мест (перегородка, сосочковые мышцы, свободные стенки или пучки левого желудочка). Типичная картина аритмии тракта оттока на поверхностной ЭКГ в 12 отведениях включает нижнюю ось, характеризующуюся положительным QRS в отведениях II, III и aVF. Блоковая морфология левой ножки пучка Гиса часто предполагает происхождение RVOT, хотя происхождение створки аорты также может проявляться таким же образом, хотя и с более ранним переходом QRS. С другой стороны, блочная морфология правой ножки пучка Гиса обычно предполагает левосторонний фокус.Тем не менее, анатомия путей оттока имеет сложные трехмерные анатомические взаимоотношения, при этом RVOT располагается слева и спереди от LVOT, а легочный клапан находится выше аортального клапана. Таким образом, существуют различные незначительные различия ЭКГ, которые могут указывать на альтернативные анатомические расположения ЖЭ:

    • Переход QRS в прекардиальных отведениях позже, чем при синусовом ритме, предполагает выход RVOT (и наоборот), поскольку чем больше передняя структура, тем позже прекардиальный переход.31,32 Если переход QRS как в ЖЭ, так и в синусовых сокращениях находится на уровне V3, «коэффициент перехода зубца R» может предоставить дополнительные рекомендации. При сравнении амплитуды зубца R ЖЭ в V2 с амплитудой при синусовом ритме соотношение ≥0,6 предсказывает левостороннее происхождение с чувствительностью 95% и специфичностью 100% .33
    • Максимальный индекс отклонения, определяемый как отношение времени до максимального отклонения и продолжительности QRS, может помочь определить, является ли фокус ЖЭ эпикардиальным. Предполагается, что значение выше 0,55 указывает на эпикардиальное происхождение.34

    Эти явно незначительные различия ЭКГ становятся ключевыми при оценке пациента впервые в клинике и планировании процедуры абляции. В разных местах поливинилхлорида может потребоваться разный сосудистый доступ, что связано с разной степенью успеха и осложнений.

    Del Carpio et al. обнаружили, что ЖЭ правого желудочка (ПЖ) могут вызывать нарушение ФВ ЛЖ при более низкой дневной нагрузке, чем те, которые возникают в ЛЖ (10% против 20% нагрузки, соответственно) .23 Это может быть связано с повышенной диссинхронией ЛЖ, потенциально связанной с ЖЭ ПЖ по сравнению с с исходящими из LV.Это было небольшое исследование, поэтому к этому выводу следует относиться с осторожностью. Более недавнее исследование показало, что эпикардиальное происхождение может быть связано с самым высоким риском развития кардиомиопатии. Как и раньше, возможное объяснение — большая степень механической желудочковой диссинхронии, наблюдаемая при эпикардиальных ЖЭ.19

    Циркадная изменчивость

    Постоянство бремени ЖЭ в течение дня считается независимым прогностическим фактором кардиомиопатии, вызванной ЖЭ.35 Недавнее исследование пациентов с частыми мономорфными ЖЭ, направленными на радиочастотную абляцию (РЧА), выдвинуло гипотезу о том, что циркадные вариации ЖЭ могут помочь предсказать индуцируемость ЖЭ в электрофизиологической лаборатории, облегчая успех процедуры абляции36. Зависимые ЖЭ имели самые высокие успешные результаты от РЧА, поскольку они отвечали на изопротеренол во время процедуры, в то время как пациенты без корреляции между ЖЭ и средней частотой сердечных сокращений имели наименее успешные результаты.

    Пол

    Большое исследование Latchamsetty et al. предположили, что мужской пол может быть независимым фактором риска развития кардиомиопатии.37,38 Surksha et al. обнаружили, что частота симптоматических ЖЭ была выше у женщин, в то время как частота идиопатической желудочковой тахикардии была аналогичной среди полов.39 Учитывая, что бессимптомный статус может отсрочить постановку диагноза и, следовательно, способствовать развитию кардиомиопатии, женщины могут быть менее склонны к развитию кардиомиопатии, поскольку они будут лечиться на более ранней стадии.Эти связанные с полом вариации могут частично быть вторичными по отношению к гормональным различиям, но также могут быть связаны с различиями в восприятии симптомов — женщины могут быть более чувствительны к ЖЭ и обращаться за медицинской помощью раньше, чем мужчины.40

    Клиническая картина и начальный подход

    Идентификация первичного заболевания имеет важное значение из-за потенциальной обратимости кардиомиопатии, вызванной ПВХ. Однако бывает трудно определить, предшествовали ли ЖЭ кардиомиопатии или были ее результатом.Следовательно, кардиомиопатия, вызванная ПВХ, часто является диагнозом исключения после исключения других потенциальных причин кардиомиопатии.

    Симптомы и первоначальная оценка

    В острых случаях наиболее частыми симптомами, связанными с ЖЭ, являются учащенное сердцебиение, либо вторичное по отношению к самим ЖЭ, либо из-за увеличения ударного объема после сердечного сокращения. Последняя гипотеза недавно подверглась сомнению.41 Пациенты также могут иметь одышку, предсинкопальные состояния / синкопальные состояния и боль / дискомфорт в груди.

    Совокупный гемодинамический эффект частых ЖЭ означает, что в хронических условиях симптомы могут варьироваться от различной степени функционального ухудшения до проявления декомпенсированной сердечной недостаточности в результате снижения эффективного сердечного выброса. Этот сценарий включает пациентов, получающих сердечную ресинхронизирующую терапию (CRT) с субоптимальным CRT-ответом или его отсутствием, у которых роль ЖЭ как триггера прогрессирующей кардиомиопатии могла быть недооценена.41

    Тем не менее, у некоторых пациентов симптомы отсутствуют, и диагноз ставится случайно во время плановой проверки.Бессимптомное проявление может быть фактором риска кардиомиопатии, вызванной ЖЭ, поскольку диагноз аритмии может быть отложен и впоследствии привести к кардиомиопатии.19,42 Важно подчеркнуть, что многие пациенты с ЖЭ бессимптомны и сохраняют функцию ЛЖ. У этих пациентов может пройти значительный промежуток времени между случайным диагнозом ЖЭ и развитием дисфункции ЛЖ, а у некоторых может никогда не развиться никаких симптомов или кардиомиопатии.

    Физикальное обследование у пациентов без сердечной недостаточности часто ничем не примечательно, за исключением нерегулярного пульса, вызванного эктопическими сокращениями.ЭКГ необходима для оценки морфологии ЖЭ и определения местоположения очагов ЖЭ, особенно у пациентов, которых направляют на катетерную аблацию. Нагрузку на ПВХ лучше всего оценивать с помощью непрерывного холтеровского мониторинга, в идеале в течение 48–72 часов, чтобы избежать вводящего в заблуждение воздействия на истинную плотность ПВХ, которое может иметь ежедневная изменчивость при мониторинге, ограниченном 24 часами.30,41 A 12- Отведение Холтера было бы очень полезно, особенно у пациентов, которым предстоит аблация, для точного определения количества морфологий ЖЭ.

    Дополнительные тесты

    Трансторакальная эхокардиография является обязательной для исключения других причин ЖЭ, таких как клапанная или ишемическая болезнь сердца, а также для оценки поражения ЛЖ. Наиболее частые эхокардиографические находки при кардиомиопатии, индуцированной ПВХ, включают увеличение систолического и диастолического размера ЛЖ с глобальным, а не региональным систолическим нарушением ЛЖ (при измерении спекл-трекинга в 2D может наблюдаться изменение сократимости ЛЖ, несмотря на нормальный ФВ ЛЖ 43) и функциональную митральную регургитацию.Однако следует учитывать, что ФВЛЖ может быть трудно оценить у людей с постоянным ЖЭ или бигеминией, и следует попытаться оценить ФВЛЖ во время сердечных циклов, когда ЖЭ не наблюдается.

    МРТ сердца с гадолинием — полезный метод для оценки наличия рубцов и исключения инфильтративных заболеваний, а также для выявления аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка с поражением ЛЖ или без него.37 Предоперационная МРТ сердца полезна при планировании. процедура абляции и может помочь выбрать подходящих кандидатов для катетерной аблации, независимо от того, есть ли у них ишемическая или неишемическая кардиомиопатия, или даже если нет признаков структурного заболевания сердца.44,45 Одно исследование с участием 162 пациентов с учащенным сердцебиением и задокументированными ЖЭ, вызванными физической нагрузкой, но без признаков структурного заболевания сердца, показало, что МРТ сердца показала признаки заболевания миокарда, согласующиеся с острым или перенесенным ранее миокардитом или миоперикардитом у большинства этих пациентов. 46 В целом, вполне вероятно, что методы визуализации могут быть более полезными в будущем, если будут определены более подходящие кандидаты для вмешательства.

    Коронарная ангиография или КТ-ангиограмма, в зависимости от профиля сердечно-сосудистого риска, должны выполняться каждому пациенту с нарушенной систолической функцией ЛЖ, чтобы исключить значительную болезнь коронарной артерии.

    В качестве диагноза исключения кардиомиопатия, вызванная ПВХ, требует исключения других причин кардиомиопатии, таких как инфекционная, лекарственная и метаболическая, если результаты визуализационных тестов неубедительны. Другие возможные триггеры ЖЭ, такие как чрезмерное потребление алкоголя / кофеина или эмоциональный стресс, также должны быть исключены (рис. 1).

    Варианты лечения и лечение

    Лечение обычно показано пациентам с изнуряющими симптомами, систолической дисфункцией ЛЖ, злокачественными желудочковыми аритмиями, вызванными ЖЭ, и субоптимальной бивентрикулярной стимуляцией у пациентов с СРТ.Как правило, лечение включает лечение вторичных причин, фармакотерапию для подавления ЖЭ или катетерную абляцию для уменьшения или устранения ЖЭ. Снижение потребления кофеина и алкоголя и лучший контроль эмоционального стресса имеют умеренную эффективность в снижении частоты ЖЭ.47 В настоящее время нет доказательств того, что бессимптомных пациентов с частыми ЖЭ и сохраненной ФВЛЖ следует рассматривать для любого конкретного лечения, хотя Можно обсудить переносимость бета-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов (БКК).Таким пациентам следует регулярно оценивать ФВЛЖ, и им следует рекомендовать сообщать, если у них развиваются симптомы сердечной недостаточности. Несмотря на то, что высокое бремя ЖЭ является ключевым фактором развития кардиомиопатии, примечательно, что у большинства пациентов с частыми ЖЭ сохраняется ФВ ЛЖ и не разовьется кардиомиопатия, что предполагает различную восприимчивость среди людей, несмотря на аналогичное бремя ЖЭ. 14

    Фармакотерапия

    При наличии симптомов первой линией фармакологического лечения обычно являются бета-адреноблокаторы.В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании атенолол значительно снизил частоту симптомов, количество ЖЭ и среднюю частоту сердечных сокращений по сравнению с плацебо (48). -блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью могут быть особенно полезными.49 В качестве альтернативы, у пациентов с непереносимостью бета-адреноблокаторов и без сердечной недостаточности можно рассмотреть возможность применения недигидропиридиновых БКК, учитывая относительно низкий профиль побочных эффектов.Сообщаемая эффективность бета-адреноблокаторов или БКК находится в диапазоне 20%, но они являются разумными вариантами первой линии из-за их относительной безопасности и дополнительного симптоматического преимущества, обеспечиваемого ослаблением компенсаторных сокращений гиперсокращения после ЖЭ.19

    Второе направление лечения, которое следует рассмотреть, — это использование антиаритмических препаратов (ААД), таких как флекаинид, пропафенон, соталол или мексилетин.50,51 Сообщалось, что ААД класса I и III позволяют достичь более высоких показателей снижения ЖЭ (≥70%). у более чем 90% пациентов, принимающих флекаинид, и у 55% ​​пациентов, принимающих мексилетин), чем бета-адреноблокаторы или БКК.51,52 AAD класса I обычно противопоказаны пациентам с дисфункцией левого желудочка или значительным структурным заболеванием сердца.3 Однако в небольшой группе пациентов с подозрением на кардиомиопатию, вызванную поливинилхлоридом, и, по крайней мере, одна предыдущая неудачная процедура абляции, а затем пролеченные AAD класса IC ЖЭ были эффективно подавлены без каких-либо побочных эффектов в течение периода последующего наблюдения.53 В этой когорте среднее бремя ЖЭ значительно снизилось, а ФВЛЖ улучшилась (включая улучшение ФВЛЖ у семи пациентов с отсроченным увеличением миокарда на МРТ сердца, все с менее чем 5 % от общего миокарда).Не было зарегистрировано устойчивых желудочковых аритмий или внезапных сердечных смертей во время лечения в среднем около 4 лет.

    Препараты класса IC

    противопоказаны людям с кардиомиопатией из-за повышенной смертности, наблюдаемой в исследовании CAST3. Hyman et al. предполагают, что эта повышенная смертность может быть связана с взаимодействием AAD класса IC с остаточной ишемией53. вероятность смерти выше, что предполагает связь между продолжающейся ишемией и электрической нестабильностью.54 Таким образом, возможно, что продолжающаяся ишемия, а не структурное заболевание сердца увеличивает риск смерти при применении препаратов класса IC. Следовательно, у людей без продолжающейся ишемии можно использовать AAD класса IC, хотя требуются дальнейшие исследования.

    Было показано, что амиодарон эффективно подавляет ЖЭ и улучшает ФВЛЖ. 55 Однако его долгосрочное применение ограничено профилем его побочных эффектов. Дронедарон является разумной альтернативой амиодарону, но противопоказан пациентам с недавно декомпенсированной сердечной недостаточностью или хронической ФП.

    Катетерная абляция

    Как и при любом инвазивном вмешательстве, потенциальную пользу катетерной аблации необходимо сопоставить с риском серьезных осложнений, которые, по оценкам, возникают у 3% пациентов.56 К ним относятся сосудистые осложнения, такие как псевдоаневризма бедренной кости, артериовенозный свищ или гематома паха. перфорация сердца с тампонадой, внутрипроцедурный инсульт или смерть. 57 Фармакологические альтернативы, сопутствующие заболевания пациентов, анатомическое расположение ЖЭ и опыт оператора — факторы, которые следует принимать во внимание.Тем не менее, постоянные улучшения и инновации в технологии абляции, источниках энергии и передовом программном обеспечении для трехмерного картирования позволили катетерной абляции стать относительно безопасным и эффективным вариантом для устранения или радикального снижения бремени ЖЭ и восстановления функции желудочков. Это может предотвратить ненужное введение дефибриллятора у пациентов, которые ранее соответствовали критериям.58 Сообщалось о более высокой распространенности повторяющихся форм ЖЭ и более коротких интервалах сцепления как потенциальных маркерах риска для неминуемой желудочковой тахиаритмии и, вероятно, оправдывающих более агрессивное лечение.59

    Катетерная аблация стала разумным вариантом первой линии у пациентов с ЖЭ желудочно-кишечного тракта, учитывая высокую вероятность успеха такой абляции и низкий риск осложнений.4,41 Другие места, ранее считавшиеся более рискованными, например корень аорты или папиллярные мышцы также можно безопасно удалить с помощью внутрисердечной эхокардиографии и систем электроанатомического картирования. В настоящее время успешная аблация ЖЭ обычно включает комбинацию активации и картирования ритма под контролем рентгеноскопии, электроанатомического картирования и внутрисердечной эхокардиографии.

    У пациентов с неудачной абляцией RVOT, хотя наиболее частым местом происхождения может быть RVOT, следует рассмотреть возможность картирования легочной артерии, коронарной венозной системы и, что важно, створок аорты, особенно если это самое раннее место активации в RVOT находится в задне-перегородке. 60

    Криоабляция может стать многообещающей альтернативой радиочастоте при абляции в определенных местах, таких как левый корень аорты около левого главного устья или сосочковая мышца, учитывая трудности со стабильностью катетера и подвижностью сосочковых мышц.61

    Восстановление после абляции

    В исследовании по оценке предикторов восстановления и обратного ремоделирования ЛЖ у пациентов с частыми ЖЭ, направленных на абляцию, была выявлена ​​взаимосвязь между продолжительностью QRS ЖЭ и вероятностью выздоровления.62 После успешной аблации единственный предиктор отсутствия восстановления. была более широкая продолжительность QRS PVC. Было высказано предположение, что увеличение продолжительности ЖЭ QRS может отражать более обширный основной фиброз, что, возможно, способствует сохранению нарушения ФВЛЖ.Mountantonakis et al. обнаружили, что степень восстановления функции ЛЖ после абляции у пациентов с истинной кардиомиопатией, связанной с ПВХ, более выражена, чем у пациентов с ранее существовавшим диагнозом кардиомиопатия.63

    У пациентов с ранее существовавшим диагнозом кардиомиопатия и последующим развитием частых ЖЭ и ухудшением функции ЛЖ успешная аблация ЖЭ может улучшить фракцию выброса, но вряд ли полностью нормализуется.44 В том же исследовании было обнаружено местонахождение аритмогенного субстрата. в рубцовой ткани у большинства пациентов, перенесших эффективную абляцию.Однако об обратном ремоделировании также сообщалось примерно у половины пациентов с длительной неудачей процедуры абляции. Этот «обратный парадокс», вероятно, был вызван лежащей в основе обратимой кардиомиопатией.64

    У пациентов с ишемической кардиомиопатией и частыми ЖЭ Sarrazin et al. сообщили, что успешная аблация ЖЭ может увеличить ФВЛЖ у значительного процента пациентов. Это исследование интересно показало, что пациенты с частыми ЖЭ имели значительно меньшую нагрузку на рубцы благодаря МРТ с отсроченным усилением по сравнению с контрольными пациентами (пациенты с желудочковой тахикардией).Наличие ограниченной рубцовой ткани, несмотря на тяжелое поражение ЛЖ, может указывать на наложенную кардиомиопатию из-за ПВХ.45

    В исследовании Penela et al. Пациентам с частыми ЖЭ, дисфункцией ЛЖ и показанием для первичной профилактики имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) подвергали катетерной аблации. Они сообщили о значительном улучшении функции ЛЖ за 12 месяцев. Что еще более важно, функция ЛЖ улучшилась у большинства пациентов настолько, что они не нуждались в ИКД, без увеличения риска желудочковых аритмий в ожидании улучшения функции ЛЖ.65

    Для достижения адекватной ресинхронизации катетерная абляция также может быть актуальной у пациентов с устройством для сердечной ресинхронизации и высокой нагрузкой на ЖЭ.

    Фармакотерапия по сравнению с катетерной аблацией

    Катетерная абляция в настоящее время оценивается как потенциальная терапия первой линии у пациентов с кардиомиопатией, вызванной ПВХ. Недавние публикации показали, что RFA более эффективна, чем фармакотерапия, по крайней мере, в локализации RVOT, с безопасным профилем и более благоприятной нормализацией LVEF по сравнению с AAD (Рисунок 2).52,66 В рекомендациях Европейского общества кардиологов от 2015 г. указано, что у пациентов с ЖЭЛЖ, нуждающихся в лечении, катетерная аблация должна быть рекомендована в качестве лечения первой линии, тогда как у пациентов с ЖЭЛЖВ катетерная аблация должна рассматриваться только после неудачной ААД. В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации / Американского колледжа кардиологии / Общества сердечного ритма от 2017 года катетерная аблация считается полезной для пациентов, которым требуется подавление аритмии из-за симптомов или снижения функции желудочков, предположительно вызванных частыми ЖЭ (обычно> 15% сокращений и с одной преобладающей морфологией) и для которых антиаритмические препараты неэффективны, пациенты не переносят их или отказываются от них.68

    Пациентам со сниженным ФВ ЛЖ рекомендуется период наблюдения в течение 3–12 месяцев после начала антиаритмической терапии или катетерной аблации, чтобы обеспечить восстановление функции ЛЖ и избежать ненужных вставок ИКД в потенциально обратимом состоянии, 18,22 при условии пациент не соответствует другим критериям имплантации (таким как предшествующая остановка сердца или возникновение гемодинамически нестабильной желудочковой аритмии). Если будет принято решение об имплантации ИКД, следует рассмотреть возможность имплантации подкожного ИКД, поскольку у этих пациентов обычно нет необходимости в стимуляции, а восстановление функции ЛЖ часто происходит после успешной аблации.

    Поскольку ФВЛЖ трудно оценить у пациентов с частыми ЖЭ, остается вопрос, могут ли в некоторых случаях дисфункция ЛЖ и последующее улучшение постаблации ФВЛЖ действительно быть результатом неадекватной оценки ФВЛЖ. Поэтому рекомендуется выполнить эхокардиограмму сразу после абляции, чтобы оценить ФВЛЖ при синусовом ритме. Немедленное улучшение предполагает проблему измерения, связанную с ПВХ. Напротив, дисфункция ЛЖ должна сохраняться сразу после успешной аблации, но постепенно улучшаться при истинной кардиомиопатии, вызванной ПВХ.69

    Заключение

    Преждевременные желудочковые комплексы обычно наблюдаются в общей популяции и могут вызывать дисфункцию ЛЖ и кардиомиопатию независимо от любого ранее существовавшего основного сердечного заболевания. Подавление ЖЭ с помощью медикаментозной терапии или, что более эффективно, катетерной абляции показано пациентам с симптомами с частыми ЖЭ, а также пациентам с дисфункцией ЛЖ или сниженным процентом бивентрикулярной стимуляции. Катетерная абляция постепенно становится потенциальной терапией первой линии у пациентов с кардиомиопатией, вызванной ПВХ, и ее следует серьезно рассматривать, особенно у пациентов с желудочно-кишечным трактом правостороннего оттока.

    В настоящее время мало доказательств, чтобы рекомендовать лечение бессимптомных пациентов с нормальной ФВЛЖ. Преимущество абляции ПВХ у этих пациентов, руководствуясь только высокой нагрузкой на ПВХ, еще не продемонстрировано и может быть потенциально опасным70

    По-прежнему необходимы дальнейшие исследования для выяснения молекулярных, клеточных и гемодинамических механизмов дисфункции ЛЖ при кардиомиопатии, вызванной ПВХ, а также факторов риска ее развития.

    Клиническая значимость идиопатических частых преждевременных желудочковых комплексов

    Введение

    Преждевременные желудочковые комплексы (ЖЭ) при отсутствии основного структурного заболевания сердца долгое время считались доброкачественными.Ранние исследования с небольшими размерами населения и ограниченными кардиологическими исследованиями показали, что долгосрочный прогноз у пациентов с идиопатическими ЖЭ аналогичен таковому у пациентов без других сердечных заболеваний, и поэтому лечение было ограничено для обеспечения симптоматического улучшения. Хотя у большинства пациентов с нечастыми или умеренными идиопатическими ЖЭ наблюдаются доброкачественные исходы и их можно лечить на основе симптомов, существует подгруппа пациентов с частыми ЖЭ, у которых может развиться кардиомиопатия и сердечная недостаточность.Из-за своей редкости природа и предсказуемость ЖЭ, вызывающих внезапную сердечную смерть (ВСС), недостаточно хорошо описаны, и стратификация риска и ведение таких пациентов остается проблемой. В этом обзоре я сначала описываю механизмы и возможные побочные эффекты частых ЖЭ, уделяя особое внимание развитию кардиомиопатии. В дальнейшем я буду обсуждать прогноз и стратификацию риска у пациентов в зависимости от природы и количества ЖЭ. Наконец, я опишу клиническое ведение и результаты.

    Эпидемиология и механизмы

    Распространенность ЖЭ в популяции по своей сути зависит от типа и продолжительности скрининга. В исследовании с участием 122 043 мужчин в ВВС США, наблюдаемых с помощью ЭКГ в течение 48 секунд, было отмечено, что у <1% были ЖЭ. 1 Когда наблюдение было продлено до 6 часов у 301 мужчины, 62% имели ЖЭ. 2 Бремя ПВХ> 60 / час было зарегистрировано у 1–4% населения в целом. 3 Естественное течение ЖЭ изучено не полностью, и неясно, почему у некоторых пациентов наблюдается спонтанное разрешение или улучшение ЖЭ, у других сохраняется их бремя ЖЭ без ущерба для сердечной функции, а у других развиваются кардиомиопатия и сердечная недостаточность даже при аналогичных условиях. Бремя ПВХ или происхождение.

    Инициирование ЖЭ может быть следствием любого из трех основных механизмов аритмии: повторного входа, автоматизма или инициированной активности. Вегетативная нервная система также играет важную роль и может влиять на генез ЖЭ, в частности, из-за автоматизма или вызванной активности. Повышенный симпатический тонус может усилить автоматизм в эктопическом очаге или вызвать цАМФ-опосредованную триггерную активность. 4 Было высказано предположение, что активность блуждающего нерва потенциально способствует ранней постдеполяризации, которая может привести к усилению желудочковых аритмий. 5 Влияние вегетативной нервной системы было продемонстрировано в недавнем анализе, в котором идиопатические ЖЭ были идентифицированы как зависимые от брадикардии или тахикардии у 80% пациентов. 5 Это очевидно по вариабельности клинических проявлений, когда у некоторых пациентов наблюдается желудочковая аритмия при напряжении, тогда как у других наблюдается более высокая нагрузка на ЖЭ в покое. Также затрагиваются варианты лечения: пациенты с тахикардиозависимыми ЖЭ с большей вероятностью будут реагировать на симпатолитическую терапию, такую ​​как бета-блокаторы. 5

    Прогноз

    На прогноз у пациентов с частыми ЖЭ влияет наличие основного сердечного заболевания. У пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда наличие частых ЖЭ ассоциируется с худшими исходами, включая повышение смертности. 6 У этих пациентов, основываясь на неспособности улучшить исходы попытками подавления ЖЭ, 7 подозревается, что ЖЭ, скорее всего, служат скорее маркером тяжести основного заболевания, чем изменяемым фактором риска.

    При отсутствии других сердечных заболеваний прогноз пациентов с частыми идиопатическими ЖЭ определяется рядом факторов, включая частоту ЖЭ. Недавний долгосрочный проспективный анализ за средний период наблюдения 13 лет показал, что пациенты с верхним квартилем частоты ЖЭ (0,123–17,7%) имели более высокий уровень кардиомиопатии, сердечной недостаточности и смертности. 8 Хотя усиление долговременных симптомов сердечной недостаточности отмечалось даже при низких частотах ЖЭ, диапазон частот ЖЭ, при которых наблюдались увеличение кардиомиопатии и смертности, был довольно большим, и на основании этого исследования неясно, какие именно пациенты заслуживают этого. более тщательное наблюдение или более агрессивная терапия.Кроме того, еще предстоит выяснить, в какой степени ЖЭ представляют собой обратимую этиологию последующих клинических событий в этой когорте по сравнению с маркером тяжести другого основного процесса. Большинство данных предполагают, что пациенты с низким или умеренным бременем ЖЭ и без структурных заболеваний сердца будут иметь доброкачественное клиническое течение, а лечение будет сосредоточено на управлении симптомами. 9 У пациентов с очень частыми ЖЭ риск развития, а также обратимость кардиомиопатии, вызванной ЖЭ, хорошо известны.Факторы риска развития кардиомиопатии включают длительное воздействие очень частых ЖЭ. В одном исследовании было обнаружено, что пациенты с бременем ЖЭ> 24% имеют особенно высокий риск развития кардиомиопатии, вызванной ЖЭ, но наличие кардиомиопатии было замечено даже при бремени ЖЭ в 10%. 10 Механизмы развития кардиомиопатии, вызванной ЖЭ, вероятно, многофакторны и не до конца понятны, но могут, по крайней мере, частично объясняться желудочковой дисинхронией, вызванной ЖЭ.К другим факторам, связанным с более высоким риском развития кардиомиопатии, относятся более длительное воздействие ЖЭ, бессимптомный статус, эпикардиальное происхождение ЖЭ, увеличение продолжительности QRS ЖЭ, интерполированные ЖЭ и отсутствие циркадных вариаций ЖЭ. 11–14 Есть также данные, позволяющие предположить, что риск развития кардиомиопатии, вызванной ПВХ, у мужчин несколько выше, чем у женщин. 15 Хотя пациенты с кардиомиопатией, вызванной ПВХ, безусловно, подвержены риску развития выраженных симптомов сердечной недостаточности, неясно, подвергаются ли они такому же риску ВСС, как и другие пациенты с ишемической или другими формами кардиомиопатии.

    Частота внезапной сердечной смерти у пациентов с идиопатическим ЖЭ низка, хотя ее трудно определить количественно из-за ее редкости. Пациенты с таким представлением должны быть обследованы на скрытое сердечное заболевание, такое как саркоидоз или аритмогенная дисплазия правого желудочка. Когда документально подтверждено, что ЖЭ вызывают устойчивые желудочковые аритмии, абляция может быть эффективной для устранения или уменьшения ЖЭ и последующих аритмий. 16 Если документально подтверждена полиморфная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, также показан ИКД. 17 У других пациентов решение об имплантации ИКД должно учитывать различные клинические параметры, включая документацию клинической желудочковой тахикардии, функцию левого желудочка, индуцируемость желудочковой тахикардии во время электрофизиологического исследования, успех катетерной аблации и наличие структурного заболевания сердца на поздних стадиях. изображения.

    Презентация и диагностическая оценка

    Двумя наиболее частыми показаниями к терапии для уменьшения или устранения ЖЭ являются улучшение симптомов и обращение кардиомиопатии. 17 Симптомы могут сильно различаться и быть результатом отдельных ЖЭ или совокупного гемодинамического эффекта частых ЖЭ. Симптомы отдельных ЖЭ могут быть связаны с самими ЖЭ, последующей компенсирующей паузой или последующим гиперсокращающим сокращением. Эти симптомы могут включать сердцебиение, боль в груди, одышку и головокружение. Когда симптомы возникают из-за кумулятивного гемодинамического эффекта частых ЖЭ, они могут варьироваться от легкой усталости или одышки при физической нагрузке до значительной сердечной недостаточности с дисфункцией левого желудочка или без нее.Менее распространенные сценарии, при которых может проводиться устранение ЖЭ, включают ЖЭ, ограничивающие адекватную бивентрикулярную стимуляцию у пациентов, получающих сердечную ресинхронизирующую терапию, и пациентов, у которых ЖЭ участвуют в запуске устойчивых желудочковых аритмий.

    У пациентов с частыми симптомами или частыми ЖЭ, выявленными на ЭКГ в 12 отведениях, начальное обследование должно включать 24–48-часовой холтеровский монитор и эхокардиограмму. Мониторинг ЭКГ может обеспечить корреляцию симптомов и определить частоту ЖЭ. Двенадцатипроводные мониторы Холтера особенно полезны для определения количества очагов ЖЭ.Эхокардиограмму следует использовать для оценки функции и размеров желудочков, а также для поиска любых других структурных аномалий. Следует продолжить первоначальный поиск вторичной этиологии, и ЖЭ, вторичные по отношению к другим сердечным или метаболическим нарушениям, могут быть уменьшены или устранены с помощью терапии, направленной на устранение основной причины. Пациентам с симптомами физической нагрузки также следует пройти тест с физической нагрузкой, включая анализ ЭКГ в 12 отведениях. Положительный стресс-тест или симптомы, соответствующие ишемии, особенно у пациентов с факторами риска коронарных артерий, могут вызвать коронарную ангиограмму.Хотя конкретных критериев для получения МРТ сердца не существует, их часто получают, когда необходимо дополнительно оценить аномалии, обнаруженные на эхокардиограмме, или у пациентов, у которых симптомы или другие данные указывают на потенциальное присутствие структурных аномалий, которые окончательно не оцениваются с помощью эхокардиограммы.

    Имеется мало данных о надлежащем ведении бессимптомных пациентов с очень частыми ЖЭ (> 10–20%) без признаков желудочковой дисфункции или дилатации.Эти пациенты подвержены риску развития кардиомиопатии в будущем, но неясно, оправдана ли профилактическая терапия. Как минимум, таких пациентов следует регулярно наблюдать с периодической оценкой сердечной функции.

    Многие пациенты с симптоматическими ЖЭ без структурных заболеваний сердца могут лечиться первичным терапевтом. Когда необходима расширенная терапия, такая как антиаритмические препараты или катетерная абляция, или присутствует или подозревается наличие кардиомиопатии или другого структурного заболевания сердца, целесообразно направление к кардиологу или кардиологу-электрофизиологу.

    Лечение

    Когда поведенческие триггеры идентифицированы, начальное управление может включать в себя попытку ограничить или устранить эти триггеры. Хотя у большинства пациентов не наблюдается значительного снижения ЖЭ благодаря модификациям поведения, таким как снижение умеренного потребления кофеина, алкоголя или табака, 18,19 вторичные преимущества изменения образа жизни могут оправдать это как начальную стратегию.

    Фармакотерапия

    Первоначальная фармакотерапия идиопатических ЖЭ обычно состоит из бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов. 17 Общая эффективность этих агентов в устранении ЖЭ низка, с зарегистрированными показателями 10–24%; 20–22 однако у других пациентов может наблюдаться облегчение симптомов даже без значительного устранения ПВХ. Несмотря на низкую эффективность, бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов остаются наиболее распространенными исходными методами лечения, поскольку риски при применении этих препаратов, как правило, невелики. Бета-адреноблокаторы также могут быть показаны пациентам с признаками кардиомиопатии.

    Антиаритмические препараты для лечения ЖЭ более эффективны, чем бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов. Сообщается о снижении частоты ЖЭ и связанных с ним симптомов у 15–65% пациентов. 20,23,24 Хотя эффективность повышается, ее необходимо сопоставить с потенциальными рисками и побочными эффектами длительного приема антиаритмических препаратов. Антиаритмическая терапия остается полезным вариантом для пациентов, невосприимчивых к другому фармакологическому лечению, особенно для тех, которые не являются идеальными кандидатами на абляцию или предпочитают медикаментозную терапию.

    Катетерная абляция

    У подходящих пациентов катетерная абляция может предложить наивысшую эффективность при лечении частых ЖЭ.Факторы, которые могут способствовать попыткам абляции, включают высокую частоту ЖЭ, ограниченные очаги ПВК и благоприятные места расположения ПВК. Абляция может быть предпочтительным подходом у пациентов с кардиомиопатией, вызванной ПВХ, учитывая надежные данные, показывающие благоприятные исходы у этих пациентов после абляции.

    В одном крупномасштабном многоцентровом исследовании у 1185 пациентов, направленных на катетерную аблацию частых ЖЭ, показатель успешности единственной процедуры составил 84%. В среднем после 1,3 абляций 73% пациентов не принимали антиаритмические препараты и сохраняли снижение ЖЭ не менее чем на 80% при среднем последующем наблюдении 1.9 лет ( Рисунок 1 ). 15 Факторы, связанные с большей вероятностью успеха, включали происхождение тракта оттока правого желудочка и меньшее количество очагов ЖЭ. Общая частота серьезных осложнений в этом исследовании составила 2,4%, при этом наиболее распространенными были осложнения, связанные с доступом, и не наблюдалось никаких процедурных летальных исходов.

    Обратимость кардиомиопатии, вызванной ПВХ, после успешной аблации была хорошо известна: нормализация фракции выброса отмечается у> 80% пациентов, перенесших успешную абляцию, и, по крайней мере, некоторое улучшение фракции выброса у 85% всех пациентов с кардиомиопатией, пытающихся аблацию. . 15,25 Также важно осознавать, что ЖЭ могут способствовать уже существующей кардиомиопатии по другим причинам, и у этих пациентов может наблюдаться улучшение фракции выброса после успешной аблации ЖЭ. 26

    Частые желудочковые экстрасистолы в положении лежа на спине у беременных без структурных заболеваний сердца

    Аритмии являются наиболее частым сердечным осложнением во время гестационного периода и могут возникать у женщин с известным структурным заболеванием сердца или без него.Преждевременные лишние удары и стойкие тахиаритмии — самые частые аритмии во время беременности. Симптоматические эпизоды возникают у 20–44% беременных женщин, обычно в виде учащенного сердцебиения, головокружения или обморока. Мы провели поиск в Pubmed на предмет преждевременных желудочковых комплексов (VPC) у беременных женщин и не обнаружили случаев, в которых сообщалось о повышении частоты этой аритмии в положении лежа на спине. Цель этого исследования — описать случай беременной женщины без предшествующего структурного заболевания сердца, у которой наблюдалось большое количество VPC в положении лежа на спине.Усиление аритмогенеза при беременности многофакторно. В описанном случае мы полагаем, что увеличение венозного возврата было наиболее важным патофизиологическим процессом. Когда пациент переходит в состояние левого бокового пролежня, может произойти внезапное высвобождение нижней полой вены, вызывая резкое увеличение венозного возврата в правые камеры сердца и увеличивая риск аритмий. Акушеры и врачи первичной медико-санитарной помощи должны знать об учащенном сердцебиении и связанных с ним жалобах пациентов, когда они спят или лежат на спине.

    1. Введение

    Аритмия — наиболее частое сердечное осложнение во время гестационного периода, встречающееся почти у 50% беременных [1, 2]. Аритмия может возникать у женщин с известным структурным заболеванием сердца или без него. Адаптация сердечно-сосудистой системы к беременности может вызывать аритмию и / или обострять уже существующие [3]. В гестационный период общее количество воды в организме увеличивается на 40–50%, что приводит к увеличению объема крови и сердечного выброса и подразумевает значительную механическую перегрузку материнского сердца [2, 3].Размер сердца увеличивается и усиливает натяжение стенок, стимулируя активируемые растяжением ионные каналы в миоцитах. Более того, частота сердечных сокращений в состоянии покоя увеличивается примерно на 10-20 ударов, сокращая интервалы PR, QRS и QT [4]. Изменения вегетативного тонуса, системной гемодинамической вазодилатации и легкой гипокалиемии могут способствовать аритмогенезу [5].

    Преждевременные лишние сокращения и стойкие тахиаритмии — самые частые аритмии во время беременности. Симптоматические эпизоды возникают у 20–44% беременных женщин, обычно в виде учащенного сердцебиения, головокружения или обморока [1].Предсердные преждевременные комплексы (APC), желудочковые преждевременные комплексы (VPC) и наджелудочковые тахиаритмии более распространены, чем желудочковая тахикардия, особенно у женщин без структурных заболеваний сердца. В исследовании 162 беременных женщин симптомы были более частыми, когда было более 50 VPC за 24 часа [1]. Однако APC и VPC также могут протекать бессимптомно.

    Мы провели поиск VPC у беременных в Pubmed и не обнаружили случаев, в которых сообщалось об увеличении частоты развития этой аритмии в положении лежа на спине.Цель этого исследования — описать случай беременной женщины без предшествующего структурного заболевания сердца, у которой наблюдалось большое количество VPC в положении лежа на спине.

    2. Описание клинического случая

    27-летняя белая женщина сообщила о учащенном сердцебиении и головокружении в положении лежа на спине. Она была беременна, срок беременности — 32 недели. Пациент был ранее здоровым и отрицает употребление наркотиков, алкоголя или лекарств. В анамнезе не было известных структурных заболеваний сердца, аритмий или ранее необъяснимых обмороков.Пациент вел малоподвижный образ жизни, но не сообщал о каких-либо симптомах при физической нагрузке. Она не курила, и потребление кофе составляло в среднем от 100 до 200 мл в день. Клиническое обследование было на удивление нормальным. В состоянии покоя артериальное давление составляло 128/74 мм рт. Ст., А частота сердечных сокращений — 90 ударов в минуту.

    Пациенту выполнены лабораторные исследования и трансторакальная эхокардиограмма; все экзамены были в пределах нормы (таблица 1). 24-часовой холтеровский мониторинг показал высокую частоту VPC, когда пациент ложился спать (рис. 1).Частота VPC была очень низкой в ​​дневное время. Было предложено лечение бета-адреноблокаторами, но пациент отказался от этого. Мы рекомендовали левый боковой пролежень во время сна, но симптомы не исчезли. Доставка прошла без осложнений. Симптомы улучшились в послеродовом периоде, и в настоящее время пациентка и ее ребенок чувствуют себя хорошо.

    905 мэкв. 905

    905 ЛПВП-холестерин (мг / дл)


    Параметр Значение

    Гемоглобин (г / дл) 12.9
    Глюкоза (мг / дл) 75
    Креатинин (мг / дл) 0,78
    Натрий (мЭкв / л) 140
    4,1
    Мочевая кислота (мг / дл) 2,6
    Общий холестерин (мг / дл) 261
    ЛПНП-холестерин (мг / дл) 141 80
    Триглицериды (мг / дл) 199
    ТТГ (мкМЕ / мл) 1.12

    ЛПВП, липопротеины высокой плотности; ЛПНП, липопротеины низкой плотности; ТТГ, тиреотропный гормон.
    3. Обсуждение

    Мы сообщили о беременной женщине без структурного порока сердца, у которой в положении лежа на спине наблюдались множественные симптомы VPC. Несмотря на физиологическую адаптацию сердечно-сосудистой системы во время гестационного периода, происходящие гемодинамические, метаболические и вегетативные изменения могут предрасполагать беременных к повышенному риску аритмий [2, 3].

    VPC очень распространены во время беременности и встречаются у 50% беременных [2]. Хотя APC и VPC не связаны с повышенной материнской смертностью, пациенты с симптомами могут потребовать лечения бета-адреноблокаторами [4]. Кроме того, важно выявить и прекратить потенциальные провоцирующие факторы, такие как употребление алкоголя и стимуляторов. Предыдущие исследования задают вопрос, уменьшает ли снижение потребления кофеина количество преждевременных сердечных сокращений [6, 7]. Кроме того, любая беременная женщина с аритмией должна пройти клиническое обследование с целью выявления структурного заболевания сердца.В большинстве случаев рекомендуются электрокардиограмма, трансторакальная эхокардиограмма и 24-часовой холтеровский мониторинг.

    Усиление аритмогенеза при беременности многофакторно [2, 3]. Повышение уровня эстрогена альфа-рецепторов миокарда увеличивает адренергическую активность и может усиливать как автоматизм, так и запускаемую активность. Кроме того, увеличивается внутрисосудистый объем, увеличивая преднагрузку желудочков и, следовательно, размеры желудочков и предсердий [8]. Растяжение предсердий и желудочков может вносить вклад в аритмогенез из-за активности ионных каналов, активируемых растяжением, вызывающих десполяризацию мембраны, укороченную рефрактерность, замедленную проводимость и пространственную дисперсию рефрактерности и проводимости [9].Увеличение частоты сердечных сокращений в состоянии покоя также было связано с такими маркерами аритмогенеза, как поздние потенциалы и пониженная вариабельность сердечного ритма [10].

    В описанном случае мы полагаем, что усиленный венозный возврат был наиболее важным патофизиологическим процессом, но повышенная частота сердечных сокращений в дневное время также могла сыграть свою роль. Предварительная нагрузка на сердце увеличивается, когда пациенты ложатся из-за сил тяжести. Во время беременности периферические отеки более тяжелые, поэтому венозный возврат увеличивается.Это растягивает правые камеры сердца и способствует возникновению аритмий. Другая гипотеза — это «сжатие нижней полой вены»: в положении лежа на спине или в правом боковом пролежне беременная матка сжимает нижнюю полую вену. Когда пациент переходит в состояние левого бокового пролежня, может произойти внезапное высвобождение нижней полой вены, вызывая резкое увеличение венозного возврата в правые камеры сердца и увеличивая риск аритмий. Сообщенная пациентка не могла вспомнить свое пролежень во время сна, но ее акушер рекомендовал левое боковое пролежень.

    В предыдущем исследовании участвовали 110 беременных женщин с симптомами без структурного заболевания сердца, направленных для оценки обморока, головокружения или сердцебиения, и сравнивали их с 52 бессимптомными беременными женщинами, направленными для оценки сердечных шумов [1]. Обе группы имели высокую частоту аритмий при 24-часовом холтеровском мониторировании (59% и 50% соответственно). Количество VPC было выше у пациентов с симптомами, но корреляция между частотой VPC и симптомами была слабой: только 10% симптоматических эпизодов сопровождались наличием аритмий.Холтеровское мониторирование было повторено через 6 недель после родов у девяти женщин и показало значительное снижение частоты VPC [1]. В нашем случае наблюдалась корреляция между симптомами и возникновением VPC. Мы решили не повторять холтер после родов, потому что у пациента не было симптомов.

    В заключение, беременные женщины имеют более высокий риск аритмий из-за физиологических изменений во время беременности. VPC являются одной из наиболее распространенных аритмий и могут протекать бессимптомно, а также у пациентов без структурных заболеваний сердца.Положение лежа на спине и переход от левого бокового пролежня к правому боковому пролежню могут спровоцировать аритмию. Акушеры и врачи первичной медико-санитарной помощи должны знать об учащенном сердцебиении и связанных с ним жалобах пациентов, когда они спят или лежат на спине.

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

    Авторские права

    Авторские права © 2016 Наталия Стела Сандес Феррейра и др. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

    Безопасность катетерной абляции при преждевременных сокращениях желудочков у пациентов без структурных заболеваний сердца | BMC Cardiovascular Disorders

    Характеристики пациентов

    Всего было включено 1231 пациент. Средний возраст составил 47,8 ± 16,8 года, 59% составляли женщины. Средняя фракция выброса ЛЖ составила 66,0 ± 4,3%. Среднее количество ЖЭ до абляции составило 18 908,7 ± 10 610,1 / сутки. По сравнению с пациентами без осложнений (таблица 1) средний возраст пациентов с осложнениями был значительно выше ( p <0.001), а частота гипертонии была значительно выше ( p = 0,003). Кроме того, большее количество госпитализаций ( p <0,001) наблюдалось у пациентов с осложнениями.

    Таблица 1 Характеристики пациентов

    У большинства пациентов были ЖЭ по происхождению RVOT (56,9%). Эти пациенты были моложе (46,9 лет против 48,9 лет, p = 0,046) и чаще были женщинами (64,6% против 51,5%, p <0,001), чем пациенты другого происхождения.По сравнению с пациентами, у которых не было осложнений (таблица 2), пациенты с осложнениями с меньшей вероятностью имели происхождение RVOT ( p <0,001), но с большей вероятностью имели EPI ( p = 0,003) и LV ( p <0,001) происхождение.

    Таблица 2 Распределение локализации ЖЭ

    Симптомы пациента

    Пациенты с ЖЭ имели различные симптомы до процедуры абляции, включая сердцебиение (65%), дискомфорт в груди (42%) и головокружение (12%).Большинство симптомов считались легкими. Обморок произошел только у 1,9% пациентов. Не было значительных различий в симптомах между пациентами, у которых были осложнения, и пациентами, у которых не было (таблица 3).

    Осложнения

    В этом исследовании у 33 пациентов возникло 39 осложнений (рис. 1), а общая частота осложнений составила 2,7%. Основные неблагоприятные сердечные события (MACE) произошли у 1,5% пациентов (острый коронарный синдром, фибрилляция желудочков, тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии, инфекционный эндокардит, инсульт и смерть).Умеренные нежелательные явления наблюдались у 1,2% пациентов (псевдоаневризмы, забрюшинная гематома, тромбообразование, септикопиемия и перикардиальный выпот). Наиболее частым осложнением был гидроперикард (рис. 1). У девяти пациентов с гидроперикардом развилась тампонада сердца (рис. 1), и им была проведена перикардиопункция. Кроме того, две смерти, связанные с процедурой, произошли у пациентов с ЖЭ ЛЖ и МУЛЬТИ. Один пациент умер от повреждения левой коронарной артерии во время абляции, а другой умер от инфекционного эндокардита после абляции.Общая летальность составила 0,16%. Перфорация правого желудочка произошла во время абляции у одного пациента, но она была успешно вылечена кардиорафией.

    Рис. 1

    Распространение осложнений — Наиболее частым осложнением был гидроперикард. Большая часть гидроперикарда превратилась в тампонаду сердца. Два случая смерти были связаны с абляцией. VF = фибрилляция желудочков

    С точки зрения происхождения ЖЭ (рис.2), RVOT был связан с самым низким уровнем осложнений (0.86%). LV ( p = 0,001) и происхождение EPI были связаны с самой высокой частотой осложнений. Большинство процедурных осложнений у пациентов с LV (53%) и EPI (67%) происхождением было перикардиальным выпотом.

    Рис. 2

    Частота осложнений и участки ЖЭ. Наибольшая частота осложнений была у пациентов с эпикардиальным генезом, а наименьшая частота осложнений была у пациентов с ЖЭ после ПКИ.

    Как показано на Рис. многомерный логистический регрессионный анализ включал EPI (OR: 3.11, 95% ДИ: от 1,08 до 8,94, p = 0,04) и происхождение LV (OR: 3,15, 95% CI: от 1,29 до 7,65, p = 0,01), тогда как происхождение RVOT (OR: 0,30, 95% CI : От 0,11 до 0,84, p = 0,02) был отрицательным предиктором осложнений.

    Рис. 3

    Многомерный анализ предикторов осложнений — расположение RVOT было независимым предиктором успеха процедуры, в то время как расположение эпикарда было независимым предиктором неудачи процедуры

    Хотя возраст не был независимым предиктором осложнений, частота осложнений имела тенденцию к снижению. увеличиваются с возрастом (рис.4). У пациентов старше 70 лет частота осложнений была значительно выше, чем у более молодых пациентов ( p = 0,027).

    Рис. 4

    Частота осложнений и возраст — частота осложнений росла примерно положительно с возрастом

    Процедурные исходы

    Острый успех процедуры был достигнут у 94,1% всех пациентов (Рис.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *