Что принимать при обострении поджелудочной железы: Ваш браузер устарел

Содержание

Диета при заболеваниях поджелудочной железы

РЕКОМЕНДУЮТСЯ
ЗАПРЕЩАЮТСЯ
ХЛЕБ И ХЛЕБОБУЛОЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ

Вчерашний пшеничный хлеб, пшеничные сухари, малосладкое галетное печенье.

Свежий хлеб, ржаной хлеб, сдобное тесто, жареные и свежие печёные пирожки, блины, вареники, пицца, песочное сладкое печенье.

КРУПЫ И МАКАРОННЫЕ ИЗДЕЛИЯ

Гречневая, геркулесовая, овсяная, манная, рисовая каши, протертые, полувязкие, сваренные на воде или пополам с молоком низкой жирности, суфле, пудинги, запеканки.

Пшено, перловая, ячневая, кукурузная крупы, рассыпчатые каши, макаронные изделия, бобовые.

МЯСО

Нежирное нежилистое мясо: говядина, кролик, курица, телятина протёртые или рубленые; в отварном или паровом виде (котлеты, кнели, бефстроганов из отварного мяса)

Жирные сорта мяса: баранина, свинина, гусь, утка, печень, почки, мозги; жареное, тушеное, копчёное мясо, колбасы, консервы.

РЫБА

Нежирная отварная, в виде суфле, кнелей, котлет, кусков — судак, треска, окунь, щука, серебристый хек

Жирная, жареная, тушеная, копчёная, запеченная, солёная, консервированная; икра, морепродукты.

СУПЫ

Овощные, вегетарианские, слизистые из круп (овсяный, перловый, рисовый, манный), суп-крем из выварённого нежирного мяса, вегетарианские борщи, протёртые супы с картофелем, морковью.

Супы на мясном и рыбном бульоне, отваре грибов, окрошка, молочные супы, щи, невегетарианский и зелёный борщ, свекольник.

СОУСЫ И ПРЯНОСТИ

Фруктово-ягодные подливки, несладкие или сладкие

Томатные подливки и соусы, поджарки, острые соусы, пряности.

ЯЙЦА

Омлет белковый паровой из 1—2 яиц в день, ½ желтка в день в блюдах

Крутые, жареные

МОЛОКО И МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ

Нежирное молоко в блюдах, творог некислый свежеприготовленный, паровые пудинги; свежий кефир и цельное молоко в ограниченном количестве при хорошей переносимости, нежирный неострый сыр, нежирные йогурты

Молочные продукты высокой жирности, кумыс, сладкие, сливки, мороженое, сметана, майонез, жирный и солёный сыр.

ЖИРЫ

Сливочное масло несоленое и растительное рафинированное масло в готовых блюдах в ограниченном количестве.

Маргарин, куриный, гусиный, бараний, свиной жир, сало.

ОВОЩИ

Картофель, морковь, кабачки, цветная капуста в виде пюре и паровых пудингов, в отварном, протёртом или печёном виде.

Белокочанная капуста, баклажаны, репа, редька, редис, брюква, шпинат, щавель, чеснок, лук, бобовые, перец, в т. ч. сладкий, огурцы, помидоры, грибы.

ФРУКТЫ И ЯГОДЫ

На десерт: яблоки некислых сортов, печёные, бананы, клубника, черника, чёрная смородина в ограниченном количестве, протёртые компоты, кисели, мусс, желе на ксилите или сорбите

Цитрысовые, гранаты, кислые яблоки, виноград, финики, инжир.

СЛАСТИ

Мёд в ограниченном количестве, зефир, пастила на ксилите или сорбите.

Кексы, кондитерские изделия, шоколад, варенье, мороженое.

НАПИТКИ

Слабый чай, малосладкий или с ксилитом и сорбитом; соки: банановый, клубничный, морковный — в небольшом количестве.

Минеральные воды: Боржом, Поляна Купель, Поляна Квасова, Свалява через 1,5—2 часа после еды; Славяновская, Ессентуки № 4 и № 20, Лужанская — за 1 час до еды. Минеральные воды применяют по ¼-1/2 стакана, комнатной температуры без газа

Алкогольные напитки, крепкий чай, кофе, соки: апельсиновый, грейпфрутовый, яблочный, виноградный, гранатовый, абрикосовый, мультивитамин.

Опиоиды при абдоминальной боли при остром панкреатите

Поджелудочная железа — это железа, находящаяся за желудком, рядом с начальным отделом тонкой кишки. Она вырабатывает пищеварительные соки, амилазу, выделяемую в тонкую кишку, и выделяет гормоны, инсулин и глюкагон,  в кровоток. Острый панкреатит — это внезапное воспаление поджелудочной железы. Это происходит, когда пищеварительные соки активируются внутри поджелудочной железы, вызывая отечность, кровотечение и повреждение поджелудочной железы и ее кровеносных сосудов. Это серьезное состояние может привести к дальнейшим проблемам. К общим симптомам относятся сильная боль в верхней части живота, тошнота и рвота. Как правило, лечение проводится в больнице в течение нескольких дней – внутривенно капельно назначают инфузионные растворы, антибиотики и обезболивающие.

Как правило, при сильной боли используется один способ ее облегчения (например, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства, опиоиды). Широко используют опиоиды, такие как морфин и его производные, но нет надежных доказательств их эффективности и безопасности. Есть вероятность, что они могут скрыть разрешение заболевания и усилить боль, вызвав спазмы. Цель этого обзора – прояснить целесообразность применения опиоидов при абдоминальной боли при остром панкреатите.

Мы провели поиск в ряде электронных баз данных вплоть до июня 2013 года. Мы включили в этот обзор пять рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с 227 участниками. Оценивали следующие опиоиды: бупренорфин, петидин, пентазоцин, фентанил и морфин.

В отношении участников, нуждавшихся в дополнительном обезболивании, объединенный анализ опиоидов (пентазоцина и морфина) показал значимую пользу в сравнении с неопиоидным лечением. Два испытания показали, что бупренорфин и пентазоцин были более эффективны, чем прокаин. Мы не уверены в стабильности этих эффектов ввиду ограничений в числе исследований и участников, а также низкого качества проведения исследований и сообщения в них информации.

Серьезных или жизнеугрожающих нежелательных явлений, связанных с применением изучаемых лекарств, не было. Во всех включенных исследованиях сообщали об одной смерти, которая была зарегистрирована в группе прокаина.

На основании имеющихся доказательств опиоиды можно считать приемлемым вариантом лечения, преимуществом которого является снижение необходимости в дополнительном обезболивании. Мы не нашли четких различий в риске осложнений панкреатита или серьезных нежелательных явлений между опиоидами и другими обезболивающими средствами. Однако, результаты этого обзора ограничены ввиду недостатка информации для полной оценки риска смещения, оценки интересовавших нас исходов и небольшого числа участников в испытаниях.

Лечение поджелудочной железы травами — первоцвет, чабрец, сенна и шалфей

Содержание

Для лечения поджелудочной железы используются разнообразные средства, направленные на восстановление и защиту органа, снятие спазмов и боли. В качестве вспомогательного элемента терапии специалист может назначить лечение травами.  

Трава первоцвета

В траве первоцвета содержатся сапонины, гликозиды, каротин и флавоноиды, благодаря чему препараты на ее основе обладают спазмолитическим и противовоспалительным действием. За счет этих свойств траву первоцвета используют в лечении панкреатита, который часто сопровождается интенсивными болями.

ИНГРЕДИЕНТЫ

Первоцвет весенний — 10 г.

СПОСОБ ПРИГОТОВЛЕНИЯ

Для лечения панкреатита примулой необходимо залить 10 г сушеной травы первоцвета стаканом кипятка и настоять ее в течение 15-20 минут. После жидкость процеживают и пьют по половине или четверти стакана 3-4 раза в день. Для профилактики заболеваний поджелудочной железы рекомендуют использовать свежую траву в супах, салатах и окрошке.

Листья шалфея лекарственного при заболеваниях поджелудочной железы

С лечебной целью используются листья шалфея лекарственного, в составе которых присутствуют эфирные масла, дубильные вещества, смолы, урсоловая кислота и другие соединения. Вместе они оказывают вяжущее и противовоспалительное действие, снимают спазмы небольшой интенсивности, улучшают работу желудочно-кишечного тракта. Действующие вещества листьев шалфея ускоряют метаболизм и повышают секрецию пищеварительных органов. Также фитопрепарат нормализует гормональный обмен.

ИНГРЕДИЕНТЫ

Шалфея листья — 10 г.

СПОСОБ ПРИГОТОВЛЕНИЯ

Для приготовления отвара из листьев шалфея понадобится 10 г сухого сырья, предварительно измельченного. Его нужно залить 200 мл кипятка и подержать в термосе 10-15 минут, процедить и применять за 15 минут до приема пищи. 

Обратите внимание — побочным эффектом при передозировке листьев шалфея является тахиаритмия. Суточная доза сухого сырья составляет 10-15 г. Применять шалфей нельзя детям до 2 лет, людям с гипотонией и с обострениями заболеваний мочеполовой системы, женщинам с избытком эстрогенов, пациентам с диагностированным опухолями, а также при индивидуальной непереносимости компонентов.

Листья сенны для поджелудочной

Листья сенны имеют в своем составе ценные вещества — флавоноиды, органические кислоты, мирициловый спирт, стерины, смолы, слизь. За счет них трава оказывает желчегонный и слабительный эффект, повышает моторику кишечника, не вызывает интенсивных спазмов. Противопоказанием к приему сенны является панкреатит в стадии обострения, однако при застойных процессах в печени можно использовать настой на ее основе. 

ИНГРЕДИЕНТЫ

Сени листья и плоды — 200 г.

СПОСОБ ПРИГОТОВЛЕНИЯ

Для него понадобится 200 г измельченных листьев сенны залить 1 л крепленого красного вина “Кагор”. Настаивать жидкость нужно в течение трех недель, регулярно взбалтывая. Принимать настой можно по 25-30 г не более 3 раз в день за полчаса до еды.

Листья чабреца содержат калий, селен, железо, магний, фолиевую и аскорбиновую кислоту, витамины А, В и К, сапонины, органические кислоты и камедь. Благодаря своему составу чабрец снимает спазмы в поджелудочной железе во время воспалительных процессов, а также помогает убрать головную боль во время обострений. Чтобы приготовить лечебный чай, нужно взять 15 г чабреца в сухом или свежем виде и залить 250 мл горячей воды.

Чабрец в лечении панкреатита

ИНГРЕДИЕНТЫ

Чабреца трава — 15 г.

СПОСОБ ПРИГОТОВЛЕНИЯ

Настоять жидкость можно в течение 10-15 минут, затем процедить и пить не более одного стакана в день при обострении панкреатита. Для профилактики во время ремиссии панкреатита суточная доза чая из чабреца не должна превышать двух стаканов такого отвара.

При лечении заболеваний поджелудочной железы важно учитывать сопутствующие заболевания пациента, а также его общее состояние. Как и у любого лекарственного средства, у трав могут быть противопоказания к применению, поэтому принимать их рекомендуется только после консультации с врачом.

Текущий рейтинг: 4.09 из 5.    Количество голосов: 292

Панкреатит? Лечение обязательно.

Панкреатитом называют заболевание, при котором происходит процесс воспаления поджелудочной железы. При панкреатите выделяемые поджелудочной железой ферменты не попадают в двенадцатиперстную кишку, а активизируются непосредственно в железе и способствуют её разрушению. Вырабатывающиеся при этом процессе ферменты и токсины, попадая в кровоток, могут нанести серьезный вред таким органам, как сердце, печень или почки. В случае острого панкреатита происходит некроз и воспаление тканей поджелудочной железы с переходом в фиброз либо атрофию. Поэтому лечение обязательно необходимо проводить в больнице и обязательно под присмотром врачей, учитывая всю серьезность данного состояния организма. Панкреатит бывает острым и острым рецидивирующим, хроническим и хроническим с обострением.

У острого и хронического панкреатита наблюдаются различные клинические проявления. При хроническом панкреатите неспешно развивается воспаление поджелудочной железы и нарушается работа её функций. Область поражения может распространяться на всю железу либо на её отдельные части. Исходом хронического воспаления поджелудочной может быть фиброз или обызвествление тканей железы, ослабление функций пищеварения и развитие сахарного диабета. Формирование хронического панкреатита может спровоцировать перенесенный ранее острый панкреатит, холецистит, язвенная болезнь, заболевания кишечника и печени, инфекционные заболевания. Симптомами заболевания являются: тошнота, запоры, тупые боли, жидкий стул. При обострении хронического панкреатита наблюдаются боли в левом подреберье, отдающие в грудную клетку или лопатку слева, а также боли под ложечкой, сопровождающиеся рвотой, жидким стулом с примесями не переваренной еды, сухостью во рту, снижением веса.

Для острого панкреатита свойственны осложнения не только органов брюшной полости, но и других органов, находящихся за ее пределами. К первой группе относятся: острые, внутрибрюшинные язвы, абсцессы сальниковой сумки, эрозии желудочно-кишечного тракта, перитонит. Ко второй: абсцессы и отек легких, пневмония и плеврит (это накопление в плевральной полости жидкости). Заболевание могут сопровождать нарушение обмена углеводов и гепатит. Основным симптомом острого панкреатита является появление постоянных тупых либо режущих болей в животе, усиливающихся с развитием заболевания, в области левого или правого подреберья высоко под ложечкой. У больного наблюдается отрыжка, икота, сухость во рту, тошнота, стул с остатками не переваренной еды, и с примесью желчи рвота, не дающая в свою очередь никакого облегчения.

При подозрении или подтверждении острого панкреатита необходимо незамедлительно воспользоваться помощью врача. Ещё до того времени, как больного направят в отделение хирургии, необходимо принять меры для предотвращения болевого шока, такие как:

  • полное исключение приема любой пищи
  • на верхнюю часть брюшной полости нужно положить что-нибудь холодное, чтобы снизить общее количество пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой
  • можно принять 1-2 капли нитроглицерина под язык, дабы избавиться от спазмов поджелудочной железы
  • необходим обезболивающий укол, который обязательно сделает врач скорой помощи

И помните, чем раньше Вы начнете прием спазмолитиков, тем меньше вероятность возникновения некроза железы.

Для лечения острого панкреатита пользуются, как правило, консервативными методами, такими как:

  • введение в кровь существенного количества разных препаратов, снижающих болевой синдром и интоксикацию
  • для снятия спазмов и болей назначают спазмолитики
  • применяют мочегонные средства, снимая тем самым отек в области поджелудочной железы и выводя продукты распада
  • для нормализации процессов обмена применяют витамины групп В и С
  • вводят сердечные препараты, поддерживающие сердечную деятельность
  • обязательно введение препаратов, подавляющих производство ферментов поджелудочной кислоты

Если такое лечение острого панкреатита не приносит должного эффекта, то необходимо хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение проводят спустя 10-14 дней от возникновения заболевания либо раньше, если наблюдаются осложнения заболевания. Проведение операции заключается в удалении некротизированной доли поджелудочной железы, промыванию и дезинфекции брюшной полости.

Острый и хронический панкреатит у собак. Воспаления поджелудочной железы собак, диагностика, лечение, профилактика в Санкт-Петербурге.

Описание

Острый и хронический панкреатит у собак — воспаление поджелудочной железы диагностика, лечение, профилактика.

Экзокринная (выделительная) функция поджелудочной железы важна для переваривания и всасывания питательных веществ из корма. В ней синтезируются такие ферменты как амилаза, липаза. Попадая через проток поджелудочной железы в 12 перстную кишку, они переваривают в кишечнике жиры и углеводы.

Нарушения экзокринной функции возникают в следствие воспаления (панкреатита) или при уменьшении функциональных компонентов этого органа. По нашим наблюдениям у собак чаще всего регистрируется острый панкреатит или хронический панкреатит в стадии обострения. В данное время эта патология встречается довольно часто, что связано, скорее всего с неправильным кормлением собак, а так же генетической предрасположенностью (цвергшнауцеры, йоркширские терьеры, пудели) наибольшему риску развития панкреатита подвержены молодые собаки в возрасте до 4-5 лет. Не последнюю роль в постановке этого диагноза играет развитая диагностическая база.

Симптомы

Хронический панкреатит у собаки может развиваться как вторичное, сопутствующее заболевание при энтерите, холецистите, после операций на кишечнике (после удаления инородных тел). Поскольку поджелудочная железа недоступна клиническим методам исследования, то диагностика панкреатитов представляет определенную сложность. Основными клиническими признаками, указывающими на панкреатит, являются болезненность брюшной стенки в области эпигастрия, рвота вскоре после приема пищи, животное горбится, частый и обильный кал, с кислым запахом. Перистальтика кишечника усилена, он вздут. Аппетит чаще всего сохранен, температура тела чаще всего в пределах нормы, но при обострении возможно резкое повышение температуры тела до 40С, отказ от корма, отсутствие стула, в следствии атонии кишечника.

При хронической форме панкреатита, несмотря на то, что животное ест, оно худеет, владельцы жалуются на тусклую шерсть и не прекращающюяся линьку. Так как эти клинические признаки неспецифичны, необходимо проводить дополнительные исследования, такие как, биохимический анализ крови, анализ кала, рентгеновские снимки с контрастом, (бария сульфат), УЗИ диагностика поджелудочной железы возможна только при правильной подготовке животного к этому исследованию, из-за вздутия кишечника, за 1-2 дня до исследования собакам назначают эспумизан внутрь .

В биохимии крови при панкреатите резко повышается уровень амилазы в сыворотке крови, повышается активность печеночных ферментов.

При острой форме панкреатита в клинической крови отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы в лево. При исследовании кала отмечают большое количество жировых капель, что указывает на нарушение переваривания жиров. На УЗИ поджелудочная железа диффузно увеличена, имеет неправильные очертания, и смешанную эхогенность. На рентгенограмме затемнения в правом подреберье, вентральное или правостороннее смещение 12-перстной кишки, смещение в каудальном направлении поперечно расположенных участков толстой кишки. Только проведение комплексного обследования позволяет поставить достоверный диагноз.

Лечение

При лечении важно правильно кормить животных. При остром панкреатите — голодная диета минимум сутки, затем постепенное дробное кормление. Сейчас большим подспорьем являются диетические корма. По нашим наблюдениям, собаки, содержащиеся на диетических рационах выздоравливали значительно быстрее, чем животные находившиеся на обычном питании. В начальную стадию заболевания животным назначался сухой или консервированный корм с низким содержанием жира и клетчатки такие, как Royal Canin Didestive low fat, Eukanuba Intestinal, Hills Can i/d в соответствии с массой собаки. Диета назначалась минимум на 1 месяц, затем животное переводили на Royal Canin Vet size nutrition или на Eukanuba special care sensitive digestion ( проблемное пищеварение).

При жестком соблюдении режима кормления, дозировок, рецидивов заболевания не отмечалось. На фоне диет применяли следующее медикаментозное лечение: В первые дни при остром течении капельно вводили гордокс, контрикал или сандостатин вместе с раствором Хартмана. После применения этих препаратов состояние животного улучшалось, это может служить подтверждением правильного диагноза. Для снятия болевого синдрома применяли спазмолитики — но-шпу, папаверин, баралгин. Назначались антибиотики широкого спектра действия. В качестве заместительной терапии, когда животное начинало принимать пищу, назначали панзинорм.

При хронических панкреатитах вне фазы обострения назначались диетические корма пожизненно.

Казакова Светлана Николаевна, ветеринарный врач — терапевт

Лечение острого и хронического панкреатита

Abstract

Панкреатит, который чаще всего описывается как любое воспаление поджелудочной железы, является серьезным заболеванием, которое проявляется либо в острой, либо в хронической форме. Хронический панкреатит возникает в результате необратимого рубцевания поджелудочной железы в результате длительного воспаления. Выявлено шесть основных этиологий хронического панкреатита: токсико-метаболический, идиопатический, генетический, аутоиммунный, рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит и обструктивный.Наиболее частым симптомом, связанным с хроническим панкреатитом, является боль, локализованная в верхней и средней части живота, наряду с нарушением всасывания пищи и возможным развитием диабета. Стратегии лечения острого панкреатита включают голодание и кратковременное внутривенное питание, инфузионную терапию и обезболивание с помощью наркотиков при сильной боли или нестероидных противовоспалительных средств в более легких случаях. Пациенты с хроническими заболеваниями и симптомами нуждаются в дальнейшем уходе для решения проблем с пищеварением и возможного развития диабета.Рекомендуются диетические ограничения, а также замена ферментов и витаминные добавки. Более точные результаты могут быть достигнуты с помощью хирургических или эндоскопических методов, в зависимости от роли протоков поджелудочной железы в проявлении заболевания.

Заболеваемость панкреатитом и патофизиология

Панкреатит, который чаще всего описывается как любое воспаление поджелудочной железы, является серьезным заболеванием, которое проявляется либо в острой, либо в хронической форме. Острый панкреатит имеет внезапное начало и короткую продолжительность, тогда как хронический панкреатит развивается постепенно и со временем ухудшается, что приводит к необратимому поражению органов.

Эпидемиология

По данным Англии, Дании и США, заболеваемость острым панкреатитом колеблется от 4,8 до 24,2 случая на 100 000 населения. 1 Этот диапазон может быть неточным, так как многие случаи могут быть упущены. Смерть может наступить у 10% пациентов. 2 Заболеваемость хроническим панкреатитом изучена недостаточно. Одной из причин отсутствия эпидемиологических данных является сложность достижения общего консенсуса по классификации и диагностике хронического панкреатита, что затрудняет сравнение исследований. Большинство оценок основано на исследованиях 1980-х и 1990-х годов, проведенных в европейских странах. 3 Одно исследование, проведенное в Чешской Республике, показало заболеваемость 7,9 случаев на 100 000 человек, что оказалось относительно схожим с показателями заболеваемости, зарегистрированными в Дании (8,7 случаев на 100 000 человек) и Германии (7,0 случаев на 100 000 человек). 3 , 4 Однако эти показатели были выше, чем в Польше (4,0 случая на 100 000 человек) и Швейцарии (1,0 случая на 100 000 человек).6 случаев на 100 000 населения). Более недавнее исследование во Франции показало общий уровень заболеваемости от 5,86 до 7,74 случая на 100 000 человек и распространенность 26,4 случая на 100 000 человек. 5 Различия между европейскими странами, вероятно, связаны с различиями в количестве потребляемого алкоголя в каждом регионе. 6

У некоторых пациентов наблюдается рецидивирующий острый панкреатит, состояние, которое трудно отличить от ранней стадии хронического панкреатита. Частота рецидивирующего острого панкреатита точно не определена, но, по оценкам, она достигает 15% среди пациентов, перенесших первый приступ острого панкреатита. 3 В одном исследовании сообщалось о частоте рецидивирующего острого панкреатита у 10,9% пациентов, перенесших первый приступ, при этом у 6,4% пациентов развился хронический панкреатит. 7

Заболеваемость хроническим панкреатитом наиболее высока в возрасте от 40 до 60 лет, с более высокой частотой встречаемости среди мужчин. Различия в возникновении панкреатита между мужчинами и женщинами, вероятно, связаны с различной частотой различных факторов риска панкреатита, связанных с каждым полом.Женщины имеют предрасположенность к развитию желчных камней и, следовательно, более склонны к развитию желчнокаменного панкреатита. И наоборот, у мужчин чаще развивается алкогольный панкреатит.

Клиническая картина

Наиболее частым симптомом, связанным с панкреатитом, является боль, локализующаяся в верхней и средней части живота. Пациенты часто сообщают, что их боль иррадиирует в спину. Острый панкреатит часто сопровождается тошнотой или рвотой, и боль может усиливаться сразу после еды.Основываясь на естественном течении хронического панкреатита, Амманн и его коллеги выделили 2 основных типа болей поджелудочной железы. 8 Боль типа А определяется как наличие коротких (<10 дней) эпизодов острой боли, разделенных длительными безболевыми периодами, тогда как боль типа В определяется как длительные (1–2 месяца) прерывистые интервалы сильной боли. Боль типа А возникает чаще, тогда как боль типа В, как правило, труднее поддается лечению. Хотя боль является частым симптомом у пациентов с хроническим панкреатитом, до 20% не испытывают болезненных эпизодов.

Поскольку хронический панкреатит приводит к аномальной или сниженной функции поджелудочной железы, пациенты могут также испытывать проблемы, связанные с нарушением всасывания пищи. Мальабсорбция в первую очередь связана со сниженной способностью выделять достаточно ферментов поджелудочной железы для правильного переваривания жиров, поскольку липаза поджелудочной железы является основным путем переваривания жиров. Это приводит к стеаторее, вздутию живота, расстройству пищеварения, диспепсии и диарее. Хотя переваривание углеводов и белков может быть снижено, участие других систем организма (таких как слюнная амилаза для переваривания углеводов и секреция желудочного пепсина для переваривания белков) ограничивает их мальабсорбцию.

Поджелудочная железа является ключевым компонентом в регуляции уровня сахара в крови, и развитие сахарного диабета является серьезным осложнением в результате хронического панкреатита или тяжелого острого некротизирующего панкреатита. Панкреатит напрямую вызывает диабет в результате вызванного воспалением повреждения островковых клеток, инсулин-продуцирующих клеток поджелудочной железы.

Острое воспаление при панкреатите также может привести к гибели клеток поджелудочной железы или панкреонекрозу. Часто эта некротизированная ткань инфицируется, что называется инфицированным некрозом.Панкреонекроз может привести к развитию псевдокист поджелудочной железы или абсцесса ткани, частых осложнений, связанных с панкреатитом. Поскольку повреждения поджелудочной железы, такие как алкоголь, желчнокаменная болезнь и курение, вызывают повторные повреждения поджелудочной железы, их необходимо устранить, чтобы уменьшить степень заболевания и развитие необратимого повреждения желез.

Патофизиология

Вместе злоупотребление алкоголем и камни в желчном пузыре составляют более 80% всех случаев острого панкреатита. 3 Однако лишь у меньшинства лиц с этими факторами риска действительно развивается панкреатит. Одно исследование подсчитало, что предполагаемый ежегодный риск развития панкреатита составляет 0,05–0,2% среди пациентов с камнями в желчном пузыре, а также определило, что небольшие камни в желчном пузыре связаны с самым высоким риском. 9 Аналогичным образом, 2 исследования пациентов, отнесенных к категории сильно пьющих, показали, что риск развития панкреатита из-за злоупотребления алкоголем составляет 2–3%. 10 , 11 Выявлены и другие причины острого панкреатита. Анатомические аномалии или травмы поджелудочной железы также могут способствовать развитию острого панкреатита. 3 Примеры этих структурных аномалий включают разделяемую поджелудочную железу (врожденный дефект, из-за которого протоки поджелудочной железы не соединяются должным образом), кисту холедоха (врожденный дефект желчных протоков) и препятствия (такие как опухоли или стриктуры). Метаболические нарушения, такие как гиперкальциемия и гипертриглицеридемия, также являются факторами риска острого панкреатита. Другие факторы риска острого панкреатита включают воздействие определенных лекарств или токсинов и инфекцию.

Хронический панкреатит в целом можно разделить на три этиологии: злоупотребление алкоголем, идиопатический и другие. Злоупотребление алкоголем является основной причиной хронического панкреатита, на долю которого приходится примерно 70–80% всех случаев. 3

Система классификации TIGAR-O, впервые предложенная в 2001 г., определяет 6 основных этиологий хронического панкреатита: токсико-метаболический (Т), идиопатический (I), генетический (G), аутоиммунный (А), рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит (R) и обструкция (O). 12 Злоупотребление алкоголем классифицируется как способствующее токсической/метаболической этиологии, равно как и употребление табака, нарушения обмена веществ (гиперкальциемия или гиперлипидемия), а также некоторые лекарства и токсины. Выявление роли генетических мутаций в развитии хронического панкреатита дало надежду на то, что этиология панкреатита у пациентов с диагнозом идиопатического заболевания может быть определена; однако у большинства этих пациентов генетические изменения не обнаруживаются. 13 Генетические факторы классифицируются как аутосомно-доминантные или аутосомно-рецессивные.Мутации в кодонах 29 и 122 гена катионного трипсиногена считаются аутосомно-доминантными, тогда как мутации в кодонах 16, 22 и 23 являются аутосомно-рецессивными. Другие аутосомно-рецессивные мутации влияют на регулятор проводимости муковисцидоза (CFTR) и гены SPINK1.

Хронический панкреатит вызывает необратимое рубцевание поджелудочной железы в результате длительного воспаления. Наиболее распространенной гипотезой относительно патогенеза хронического панкреатита является гипотеза дозорного события острого панкреатита (SAPE), согласно которой первичное поражение или повреждение поджелудочной железы приводит к острому панкреатиту. 14 В дальнейшем происходит миграция звездчатых клеток и воспалительные реакции. Повторяющееся и продолжительное воспаление поджелудочной железы приводит к накоплению коллагена и белков матрикса. Цитокины, такие как фактор роста опухоли бета (TGFb), вызывают фиброз и рубцевание ткани поджелудочной железы, что может привести к снижению функции поджелудочной железы.

Каталожные номера

1. Перейти VLW, Everhart JE. Панкреатит. В: Everhart JE, редактор. Пищеварительные заболевания в Соединенных Штатах: эпидемиология и влияние.Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, Национальные институты здравоохранения, Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек; 1994. с. 693. Опубл. NIH. нет. 94-1447. [Google Академия]2. Lankisch PG, Schirren CA, Kunze E. Необнаруженный смертельный острый панкреатит: почему болезнь так часто упускается из виду? Am J Гастроэнтерол. 1991; 86: 322–326. [PubMed] [Google Scholar]3. Spanier BW, Dijkgraaf MG, Bruno MJ. Эпидемиология, этиология и исход острого и хронического панкреатита: обновление.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22:45–63. [PubMed] [Google Scholar]4. Дите П., Старый К., Новотный И. и др. Заболеваемость хроническим панкреатитом в Чехии. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2001; 13: 749–750. [PubMed] [Google Scholar]5. Levy P, Barthet M, Mollard BR, Amouretti M, Marion-Audibert AM, Dyard F. Оценка распространенности и заболеваемости хроническим панкреатитом и его осложнениями. Гастроэнтерол Клин Биол. 2006; 30: 838–844. [PubMed] [Google Scholar]6. Джонсон CD, Хоскинг С.Национальная статистика питания, потребления алкоголя и хронического панкреатита в Англии и Уэльсе, 1960-88 гг. Кишка. 1991; 32: 1401–1405. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7. Эланд И.А., Стуркенбум М.Дж., Уилсон Дж.Х., Стрикер Б.Х. Заболеваемость и смертность от острого панкреатита в период с 1985 по 1995 год. Scand J Gastroenterol. 2000;35:1110–1116. [PubMed] [Google Scholar]8. Ammann RW, Muellhaupt B. Естественная история боли при алкогольном хроническом панкреатите. Гастроэнтерология. 1999;116:1132–1140. [PubMed] [Google Scholar]9.Веннеман Н.Г., Бускенс Э., Бесселинк М.Г. и соавт. Мелкие камни в желчном пузыре связаны с повышенным риском острого панкреатита: потенциальные преимущества профилактической холецистэктомии? Am J Гастроэнтерол. 2005; 100:2540–2550. [PubMed] [Google Scholar] 10. Lankisch PG, Lowenfels AB, Maisonneuve P. Каков риск алкогольного панкреатита у сильно пьющих? Поджелудочная железа. 2002; 25:411–412. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ядав Д., Эйгенбродт М.Л., Бриггс М.Дж., Уильямс Д.К., Уайзман Э.Дж. Панкреатит: распространенность и факторы риска среди мужчин-ветеранов в программе детоксикации.Поджелудочная железа. 2007; 34: 390–398. [PubMed] [Google Scholar] 12. Этемад Б., Уиткомб, округ Колумбия. Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки. Гастроэнтерология. 2001; 120: 682–707. [PubMed] [Google Scholar] 13. Драганов П., Тоскес П.П. Хронический панкреатит. Курр Опин Гастроэнтерол. 2002; 18: 558–562. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шнайдер А., Уиткомб Д.С. Наследственный панкреатит: модель воспалительных заболеваний поджелудочной железы Best Pract Res Clin Gastroenterol.2002. 16 347 363 [PubMed] [Google Scholar]

Обзор острого панкреатита

Острый панкреатит является распространенным воспалительным заболеванием, из-за которого ежегодно в США происходит более 330 000 госпитализаций. 1 Раннее распознавание острого панкреатита является важным шагом для обеспечения надлежащего лечения и оптимального терапевтического результата. У пациентов с острым панкреатитом обычно отмечаются боли в эпигастрии, отдающие в спину, тошнота и рвота. Однако эти симптомы также могут быть характерны для множества других состояний, поэтому для точной диагностики острого панкреатита требуется тщательное обследование пациента. Диагноз острого панкреатита основывается на наличии 2 из следующих 3 критериев: (1) характерная боль в животе; (2) повышенные [≥3 раза выше верхней границы нормы (ВГН)] уровни сывороточной амилазы и/или липазы; или (3) характерные данные компьютерной томографии (КТ). 2 Повышенный уровень трипсиногена в сыворотке, фермента, секретируемого только поджелудочной железой, является важным показателем при диагностике острого панкреатита. Нормальный уровень этого фермента у пациентов с другими симптомами, характерными для острого панкреатита, указывает на то, что эти симптомы, вероятно, связаны с другим заболеванием. 3 перечислены различные причины острого панкреатита.

Таблица 1

Причины острых Pancreatitisitisitis

сосудистые причины и васкульсируют (исшимические состояния гипоперфузии после сердечной хирургии)

  • 9000 4 расстройства соединительной ткани и тромботические тромбоцитопенические пурпуры (TTP)

  • 9

    0

  • 5

  • Наследственный панкреатит

  • Cystic Fibrosison

  • почечной недостаточности

  • инфекции (эховирус, Coxsackievirus, цитомегаловирус, эховирус, паразиты)

  • AutoMimune (например, синдром Sjögren)

  • 9009 Причины для рассмотрения у пациентов с рецидивирующими приступами острого панкреатита без очевидной этиологии TRIGLYCLECERIDEMIA

  • поджелудочная железа Divisum

  • рак поджелудочной железы

  • сфинктер недействительной дисфункции

  • IDiopathic

  • IDiopathic

    • Gookstones (в том числе микролитиаз)

    • Алкоголь (острый и хронический алкоголизм)

    • Гиперттриглицеридемия

    • эндоскопический Ретроградная холангиопанкреатография (ERCP), особенно после билиарной манометрии

    • травма (особенно тупом животноводческой травмой)

    • послеоперационные (брюшные и неабсордольные операции)

    • препараты (азатиоприн, 6-меркаптопурин, сульфонамиды, эстрогены, тетрациклин, Вальпроинская кислота, анти-ВИЧ-лекарства)

    • сфинктер недействительной дисфункции

    1

    в промышленно развитых странах, большинство острых случаев острой панкреатита связаны либо с камнями в желчном пузыре (38%), либо с употреблением алкоголя (36%). 4 Однако за развитие острого панкреатита могут быть ответственны несколько других факторов, в том числе осложнения после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), метаболические причины (такие как гипертриглицеридемия или гиперкальциемия), физические причины (такие как опухоль поджелудочной железы) и использование некоторых лекарств (включая гидрохлоротиазид и азатиоприн). 4 Этиологию невозможно определить примерно у 20% пациентов; поэтому у этих пациентов диагностируют идиопатический острый панкреатит. 2

    Варианты лечения острого панкреатита

    Голодание и краткосрочное внутривенное питание

    После положительных результатов нескольких клинических исследований нутритивная поддержка в настоящее время считается важной частью лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Выбор для введения нутритивной поддержки заключается либо в энтеральном введении, либо в полном парентеральном питании (ППП). 5 Одно рандомизированное сравнительное исследование показало, что гипокалорийное точечное питание было безопаснее и дешевле, чем ТПП, у пациентов с острым панкреатитом. 6 Однако рандомизированное клиническое исследование двух методов кормления среди пациентов с диагнозом тяжелый острый панкреатит не проводилось. Несколько исследований показали, что энтеральное питание может быть успешно введено либо желудочным, либо тощекишечным путем. 7 Рандомизированное исследование, в котором сравнивали кормление через тощекишечный зонд с кормлением через рот, показало, что, хотя оба метода были эффективны, кормление через тощекишечный зонд было связано с меньшей частотой боли, 8 , скорее всего, из-за повышенной стимуляции поджелудочной железы после желудочного кормления.Отдельное исследование показало, что энтеральное питание через средне-дистальный отдел тощей кишки не приводило к стимуляции поджелудочной железы, что позволяет предположить, что этот метод предпочтительнее желудочного. 9 Было обнаружено, что введение смеси для энтерального питания через назогастральный зонд возможно и хорошо переносится в одном исследовании, включавшем 26 пациентов с тяжелым острым панкреатитом, 10 , хотя хорошие результаты в этом исследовании было нелегко подтвердить. Рандомизированное исследование 50 пациентов с тяжелым острым панкреатитом показало, что назогастральное кормление приводило к улучшению контроля уровня глюкозы в крови, хотя у этих пациентов также наблюдалось большее количество осложнений. 11 Стандартная энтеральная формула эффективна в этих условиях, и специализированные формулы не нужны. 12 Недавние исследования, сравнивающие энтеральное питание с ППП, показывают, что оба метода одинаково эффективны и имеют схожие побочные эффекты. 13

    Инфузионная реанимация

    Было обнаружено, что инфузионная терапия играет решающую роль в улучшении результатов лечения пациентов с острым панкреатитом и является компонентом поддерживающей терапии, рекомендованной в Практических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологов (ACG). 14 , 15 Агрессивная инфузионная терапия является важным методом противодействия гиповолемии, которая может сопровождать острый панкреатит. Гиповолемия оказывает негативное влияние на микроциркуляцию в поджелудочной железе и может привести к дальнейшим осложнениям, включая гемоконцентрацию (гематокрит ≥44), тахикардию, гипотензию, скудный диурез и преренальную азотемию. 14 Уменьшение объема также может привести к недостаточности органов, которая является причиной многих ранних смертей, связанных с острым панкреатитом.Агрессивная инфузионная терапия также может быть использована для минимизации ишемии и реперфузионного повреждения, тем самым предотвращая органную недостаточность. 16 Несмотря на то, что это не установлено клиническими исследованиями, общее количество жидкости, которое необходимо вводить, составляет 250–300 см3/час. 2 , 17 Успех инфузионной терапии определяется мониторингом показателей жизнедеятельности и диуреза, а также снижением уровня гематокрита в течение 24 часов. 14

    Обезболивание

    Боль в животе является одним из основных симптомов острого панкреатита и может варьироваться от легкого дискомфорта до сильной боли в зависимости от тяжести заболевания. Облегчение этой боли является важным шагом в лечении острого панкреатита. Парентеральные наркотики обычно назначают при тяжелом остром панкреатите. 14 Парентеральные наркотики, используемые в этих условиях, включают, среди прочего, меперидин, морфин, фентанил и гидроморфон. Согласно практическим рекомендациям ACG, нет никаких доказательств превосходства одного препарата над другим. 14 Необходимо тщательно контролировать количество и частоту введения этих агентов.Контролируемое пациентом введение анальгезии используется для пациентов, которые испытывают особенно сильную боль. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) альтернативно используются по мере улучшения симптомов заболевания и прекращения наркотической терапии. 18

    Терапия антибиотиками

    Опасность развития ассоциированной инфекции у пациентов с острым панкреатитом привела к использованию антибиотиков в качестве профилактической терапии для предотвращения инфицированного некроза. Инфекция панкреонекроза может развиться у 40–70% пациентов с тяжелым острым панкреатитом в течение второй и третьей недели после начала заболевания. 19 Широкое использование антибиотиков в этой ситуации во многом основано на Кокрановском обзоре 4 рандомизированных исследований, в которых было обнаружено, что профилактическое внутривенное введение антибиотиков может снизить смертность и заболеваемость сепсисом поджелудочной железы. 20 Однако последующий мета-анализ 7 исследований, включая 2 двойных слепых, пришел к выводу, что профилактическая антибиотикотерапия не имеет преимуществ в предотвращении инфицированного некроза или смертности. 21 Более поздний Кокрановский обзор показал, что, хотя уровень смертности был ниже среди пациентов, получавших профилактическое лечение антибиотиками, по сравнению с плацебо (6% против 15.3%; отношение шансов, 0,37, 95% доверительный интервал [ДИ], 0,17–0,83), частота инфицированного панкреонекроза была одинаковой между двумя группами лечения (20% против 27,8%; отношение шансов 0,62, 95% ДИ, 0,35–1,09) . 22 В этом обзоре польза, связанная с антибиотиками, была ограничена схемами лечения бета-лактамами, но не схемами лечения хинолонами или имидазолами. Из-за противоречивых данных об их использовании ACG не рекомендует профилактическую антибиотикотерапию для пациентов с панкреонекрозом, тогда как рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации рекомендуют профилактическую антибиотикотерапию только для пациентов с некрозом поджелудочной железы более 30%. 14 , 23 При подозрении на инфекцию можно начать антибактериальную терапию и выполнить тонкоигольную аспирацию поджелудочной железы для бактериологического исследования; затем лечение прекращают, если инфекция не подтверждается. 19 В противном случае лечение следует продолжать в течение 14 дней.

    Октреотид

    Октреотид, синтетическая версия встречающегося в природе пептидного гормона соматостатина, исследовался в качестве возможного средства для лечения острого панкреатита. Соматостатин является мощным ингибитором экзокринной секреции поджелудочной железы и, таким образом, уменьшает или подавляет реакцию поджелудочной железы на прием пищи. 24 Эта способность «отдыхать» поджелудочной железе является основной причиной ее использования при лечении острого панкреатита. Период полувыведения соматостатина очень короткий (2–3 минуты), что сильно ограничивает его терапевтический потенциал. 25 Таким образом, октреотид был разработан и разработан так, чтобы иметь сравнительно более длительный период полувыведения (приблизительно 72–98 минут). 25 , 26 Однако для достижения терапевтического уровня октреотид необходимо вводить несколько раз в день; таким образом, также были разработаны формы октреотида длительного действия, требующие введения один раз в месяц. 27 Высокие дозы октреотида (200 мг 3 раза в день) обычно используются для лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом.

    В ряде клинических испытаний оценивали соматостатин и октреотид у пациентов с острым панкреатитом, и общий вывод этих исследований заключается в том, что ни один из препаратов не эффективен при лечении этого заболевания. 28 , 29 Крупнейшее хорошо спланированное клиническое исследование рандомизировало пациентов (n = 302) с острым панкреатитом средней и тяжелой степени для получения либо 1 из 2 доз октреотида (100 мг или 200 мг 3 раза в день), либо плацебо. 30 Тем не менее, анализ как пациентов, получавших лечение, так и пациентов, подлежащих оценке, не выявил существенных различий в исходах лечения, включая уровень смертности, частоту осложнений, продолжительность боли, потребность в хирургическом вмешательстве или продолжительность пребывания в стационаре. Исследователи пришли к выводу, что октреотид не оказывает положительного влияния на лечение острого панкреатита. Совсем недавно мета-анализ показал, что, хотя октреотид и соматостатин не давали пользы при лечении легкого острого панкреатита, они снижали уровень смертности среди пациентов с тяжелым заболеванием. 31 Однако большинство клинических испытаний, включенных в этот метаанализ, не были хорошо спланированы (не рандомизированы и не контролировались) и включали лишь небольшое число исследуемых пациентов. 29 Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных клинических испытаний в поддержку использования соматостатина или октреотида при лечении острого панкреатита.

    Исследовательская терапия

    Хотя патофизиология острого панкреатита точно не установлена, считается, что активные свободные радикалы кислорода могут играть центральную роль.Было показано, что реактивные свободные радикалы кислорода, такие как анионы супероксида, перекись водорода и свободные радикалы гидроксила, образуются во время эпизода панкреатита, и у пациентов с панкреатитом наблюдается более высокая активность свободных радикалов. 32 На основании этих данных антиоксиданты были изучены в качестве возможного терапевтического средства при остром панкреатите. Было показано, что антиоксиданты частично эффективны в экспериментальных моделях острого панкреатита. 33 , 34 Однако на сегодняшний день антиоксиданты исследованы в клинических условиях лишь в ограниченной степени и требуют дальнейшего тестирования в хорошо спланированных клинических испытаниях.

    Ссылки

    1. Козак Л.Дж., Оуингс М.Ф., Холл М.Дж. Национальное обследование выписки из больниц: годовой отчет за 2002 г. с подробными данными о диагностике и процедурах. Жизненный показатель здоровья. 2005; 13:1–199. [PubMed] [Google Scholar]2. Муддана В., Уиткомб Д.С., Папахристу Г.И. Современное лечение и новые взгляды на острый панкреатит. Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2009;3:435–444. [PubMed] [Google Scholar]3. Джейкобсон Д.Г., Керингтон С., Коннери К., Тоскес П.П. Трипсиноподобная иммунореактивность как тест на панкреатическую недостаточность.N Engl J Med. 1984; 310:1307–1309. [PubMed] [Google Scholar]4. Wang GJ, Gao CF, Wei D, Wang C, Ding SQ. Острый панкреатит: этиология и общий патогенез. Мир J Гастроэнтерол. 2009;15:1427–1430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Раймондо М., Сколапио Дж.С. Каким путем кормить больных с тяжелым острым панкреатитом: через вену, тощую кишку или желудок? Am J Гастроэнтерол. 2005; 100:440–441. [PubMed] [Google Scholar]6. Абу-Асси С., Крейг К., О’Киф С.Дж. Гипокалорийное тощекишечное питание лучше, чем полное парентеральное питание при остром панкреатите: результаты рандомизированного сравнительного исследования.Am J Гастроэнтерол. 2002; 97: 2255–2262. [PubMed] [Google Scholar]7. Марик ЧП. Чем лучше кормить больных панкреатитом. Curr Opin Crit Care. 2009; 15: 131–138. [PubMed] [Google Scholar]8. Пандей С.К., Ахуджа В., Джоши Ю.К., Шарма М.П. Рандомизированное исследование перорального возобновления питания по сравнению с тощекишечным зондом при остром панкреатите. Индийский J Гастроэнтерол. 2004; 23:53–55. [PubMed] [Google Scholar]9. Кошик Н., Петрашевски М., Холст Дж. Дж., О’Киф С. Дж. Энтеральное питание без стимуляции поджелудочной железы.Поджелудочная железа. 2005; 31: 353–359. [PubMed] [Google Scholar] 10. Eatock FC, Brombacher GD, Steven A, Imrie CW, McKay CJ, Carter R. Назогастральное питание при тяжелом остром панкреатите может быть практичным и безопасным. Int J Панкреатол. 2000; 28: 23–29. [PubMed] [Google Scholar] 11. Экерволл Г.Э., Аксельссон Дж.Б., Андерссон Р.Г. Раннее назогастральное кормление при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: клиническое рандомизированное исследование. Энн Сург. 2006; 244: 959–965. обсуждение 965-967. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Макола Д., Креницкий Дж., Пэрриш С. и др.Эффективность энтерального питания при лечении панкреатита стандартными энтеральными смесями. Am J Гастроэнтерол. 2006; 101: 2347–2355. [PubMed] [Google Scholar] 13. Доли Р.П., Такур Д.Ю., Виг Д.Д. и др. Энтеральное питание при тяжелом остром панкреатите. J Поджелудочная железа. 2009; 10: 157–162. [PubMed] [Google Scholar] 14. Бэнкс П.А., Фриман М.Л. Практические рекомендации при остром панкреатите. Am J Гастроэнтерол. 2006; 101: 2379–2400. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гарднер Т.Б., Веге С.С., Пирсон Р.К., Чари С.Т. Жидкостная реанимация при остром панкреатите.Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2008; 6: 1070–1076. [PubMed] [Google Scholar] 16. Андерссон Р., Свард А., Тингстедт Б., Акерберг Д. Лечение острого панкреатита: акцент на медицинской помощи. Наркотики. 2009; 69: 505–514. [PubMed] [Google Scholar] 17. Теннер С. Начальное лечение острого панкреатита: критические проблемы в течение первых 72 часов. Am J Гастроэнтерол. 2004; 99: 2489–2494. [PubMed] [Google Scholar] 18. Cruciani RA, Jain S. Боль поджелудочной железы: мини-обзор. Панкреатология. 2008; 8: 230–235. [PubMed] [Google Scholar] 19.Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Острый панкреатит. Ланцет. 2008; 371: 143–152. [PubMed] [Google Scholar] 20. Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Антибиотикотерапия для профилактики инфекции панкреонекроза при остром панкреатите. Кокрановская система базы данных, ред. 2003: CD002941. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бай Ю, Гао Дж, Цзоу ДВ, Ли ЗС. Профилактические антибиотики не могут снизить инфицированный панкреонекроз и смертность при остром некротическом панкреатите: данные метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.Am J Гастроэнтерол. 2008; 103:104–110. [PubMed] [Google Scholar] 22. Виллаторо Э., Басси С., Ларвин М. Антибиотикотерапия для профилактики инфекции панкреонекроза при остром панкреатите. Кокрановская система базы данных, ред. 2006: CD002941. [PubMed] [Google Scholar] 23. Forsmark CE, Baillie J. Технический обзор Института AGA по острому панкреатиту. Гастроэнтерология. 2007; 132:2022–2044. [PubMed] [Google Scholar] 24. Рейхлин С. Секреция соматостатина и его физиологическая функция. J Lab Clin Med. 1987; 109: 320–326.[PubMed] [Google Scholar] 25. Кац МД, Эрстад БЛ. Октреотид, новый аналог соматостатина. Клин Фарм. 1989; 8: 255–273. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чансон П., Тимсит Дж., Харрис А.Г. Клиническая фармакокинетика октреотида. Терапевтические применения у больных с опухолями гипофиза. Клин Фармакокинет. 1993; 25: 375–391. [PubMed] [Google Scholar] 27. Энтони ЛБ. Аналоги соматостатина пролонгированного действия. Ital J Гастроэнтерол Гепатол. 1999;31(2):S216–S218. [PubMed] [Google Scholar] 28. Банг У.К., Семб С., Нойгард С., Бендтсен Ф.Фармакологический подход к лечению острого панкреатита. Мир J Гастроэнтерол. 2008; 14: 2968–2976. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Каваллини Г., Фруллони Л. Соматостатин и октреотид при остром панкреатите: бесконечная история. Копать печень Dis. 2001; 33: 192–201. [PubMed] [Google Scholar] 30. Uhl W, Buchler MW, Malfertheiner P, Beger HG, Adler G, Gaus W. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование октреотида при умеренном и тяжелом остром панкреатите. Кишка. 1999; 45:97–104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31.Андриулли А., Леандро Г., Клементе Р. и др. Метаанализ соматостатина, октреотида и габексата мезилата в терапии острого панкреатита. Алимент Фармакол Тер. 1998; 12: 237–45. [PubMed] [Google Scholar] 32. Шульц Х.У., Нидерау С., Клоновски-Стумпе Х., Халангк В., Лютен Р., Липперт Х. Окислительный стресс при остром панкреатите. Гепатогастроэнтерология. 1999;46:2736–2750. [PubMed] [Google Scholar] 33. Шульц Х.У., Хенл Х., Шрадер Т. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование влияния лазароидов на тяжелый острый панкреатит у крыс. Крит Уход Мед. 2001; 29: 861–869. [PubMed] [Google Scholar] 34. Wang XD, Deng XM, Haraldsen P, Andersson R, Ihse I. Антиоксиданты и блокаторы кальциевых каналов противодействуют повреждению эндотелиального барьера, вызванному острым панкреатитом у крыс. Scand J Гастроэнтерол. 1995; 30:1129–1136. [PubMed] [Google Scholar]

    Долгосрочное ведение пациентов с хроническим панкреатитом

    У многих пациентов хронический панкреатит проявляется как рецидивирующее хроническое заболевание, требующее медикаментозного лечения боли в животе и усилий по сохранению качества жизни.Варианты лечения боли в животе включают хирургические и другие инвазивные методы. Со временем некоторым пациентам требуются ферменты поджелудочной железы для переваривания пищи и инсулин для коррекции сахарного диабета.

    Потребление небольшими порциями и диетические ограничения

    На удивление мало исследований, направленных на определение оптимального количества пищи для пациентов с хроническим панкреатитом. При отсутствии клинических исследований разумно предлагать небольшие приемы пищи в попытке уменьшить секрецию панкреатических ферментов и жидкости.Пациентам с хроническим панкреатитом рекомендуется избегать переедания, а вместо этого есть чаще и небольшими порциями.

    Пациентам с хроническим панкреатитом традиционно назначают диету с низким содержанием жиров для ограничения секреции панкреатических ферментов. 1 Однако при обсуждении с пациентами плана диеты с низким содержанием жиров врачи должны помнить, что гормон холецистокинин (ХЦК) высвобождается не только в ответ на свободные жирные кислоты, но также и на олигопептиды и аминокислоты из переваренной пищи. 2 Эти факты свидетельствуют о том, что ограничение потребления пищевого белка до умеренных количеств также уменьшит высвобождение ферментов поджелудочной железы с целью уменьшения боли поджелудочной железы. 2

    На основании все большего количества данных о том, что алкоголь может вызывать воспаление поджелудочной железы, приводящее к боли в животе, ограничение употребления алкоголя было предложено как часть долгосрочной стратегии лечения боли при панкреатите. 3 , 4 Полное воздержание от алкоголя однозначно рекомендуется больным, у которых хронический панкреатит вызван злоупотреблением алкоголем; однако не так ясно, должны ли пациенты, заболевание которых было вызвано другими факторами, полностью воздерживаться.

    В дополнение к ограничению употребления алкоголя врачи также должны рекомендовать своим пациентам с хроническим панкреатитом избегать курения. 4 Исследования убедительно показали, что курение является независимым фактором риска развития как острого, так и хронического панкреатита. 5 , 6 Кроме того, курение также увеличивает риск рака поджелудочной железы. Пациенты с хроническим панкреатитом уже имеют повышенный риск развития рака поджелудочной железы. 7 , 8

    Ферментная терапия и витаминные добавки

    Целью заместительной терапии ферментами поджелудочной железы у пациентов со стеатореей, вызванной хроническим панкреатитом, является достижение оптимальной активности ферментов в двенадцатиперстной кишке. 9 Это важно для пациентов, которые потеряли функцию поджелудочной железы либо в результате самого панкреатита, либо в результате хирургической резекции. Ферментная терапия также использовалась для уменьшения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом.

    При назначении ферментов поджелудочной железы для лечения стеатореи клиницист должен помнить о нескольких важных моментах. Во-первых, важно подтвердить наличие избыточного жира в стуле. Традиционно это делается путем измерения количества жира в 3-дневном сборе стула после употребления предписанной диеты, содержащей известное количество (100 г) жира. Однако пациенты, как правило, предпочитают не заниматься этим методом дома, а держать пациента в стационаре для этой цели слишком дорого.В качестве альтернативы клиницист должен полагаться на самоотчет пациента о жирном или маслянистом стуле, связанном с потерей веса. В этих обстоятельствах, если использование ферментов поджелудочной железы уменьшает жирный стул и приводит к увеличению веса, разумным объяснением будет то, что у пациента действительно была стеаторея. Возможным третьим методом определения наличия у пациента стеатореи может быть измерение фекальной эластазы. В то время как снижение уровня фекальной эластазы указывает на некоторую степень недостаточности поджелудочной железы, не было показано, что конкретный уровень фекальной эластазы коррелирует с наличием стеатореи.

    Открытая стеаторея может не проявляться в течение нескольких лет после начала мальабсорбции. Запоздалое распознавание стеатореи означает, что у пациентов может быть заметно запоздалое лечение осложнений, таких как метаболическое заболевание костей.

    Два препарата ферментов поджелудочной железы, панкреатин и панкрелипаза, используются для уменьшения мальабсорбции и связанной с ней стеатореи. 9 , 10 Эти ферменты поставляются в двух основных составах. Ферменты поджелудочной железы в форме таблеток подвержены инактивации желудочной кислотой, что ограничивает их активность в двенадцатиперстной кишке.Стратегии, позволяющие обойти это, включают введение большего количества ферментов поджелудочной железы и повышение pH желудка с использованием ингибитора протонной помпы. В качестве альтернативы, препараты с энтеросолюбильным покрытием защищают ферменты поджелудочной железы от низких уровней рН, присутствующих в желудке, позволяя ферментам сохранять свою эффективность, когда они достигают двенадцатиперстной кишки. Энтеросолюбильные ферменты затем высвобождаются в двенадцатиперстной кишке, где уровень pH превышает 5,5. Обычно доступны капсулы, содержащие от 20 000 до 24 000 единиц липазы.На основании результатов рандомизированного трехстороннего перекрестного исследования ферменты (всего до 96 000 единиц липазы) следует вводить через определенные промежутки времени во время еды для достижения максимальных результатов. 11 Хотя клинические исследования ясно показывают, что мальабсорбция и стеаторея улучшаются при ферментной терапии по сравнению с плацебо, одного этого вмешательства недостаточно для полного устранения стеатореи. 12

    Использование панкреатических ферментов для лечения боли, связанной с панкреатитом, менее определено. Ферментные препараты, содержащие трипсин и другие протеолитические ферменты, назначают с целью снижения активности холецистокинина, тем самым снижая секрецию пищеварительных ферментов поджелудочной железы. Однако исследования, проверяющие это вмешательство, противоречивы, и в настоящее время нет единого мнения об использовании ферментной терапии для лечения болей в животе, связанных с панкреатитом. 9 , 10

    Вполне вероятно, что большинству пациентов с хроническим панкреатитом будет полезен дополнительный прием жирорастворимых витаминов.В одном исследовании 73 пациентов с хроническим панкреатитом остеопатия была обнаружена у 39% исследуемой популяции. 13 Авторы этого исследования предположили, что эта остеопатия была вызвана нарушением всасывания витамина D, и этот вывод был подтвержден другими исследованиями. 14 , 15 Таким образом, пациенты с хроническим панкреатитом должны получать пищевые добавки с витамином D (не менее 1000 единиц в день), им следует регулярно измерять уровень 25-гидроксивитамина D, им следует дополнительно получать кальций (не менее 1000 мг в день) и следует тщательно проводить сканирование плотности костей через регулярные промежутки времени, чтобы предотвратить развитие метаболического заболевания костей.

    Блокада чревного сплетения под контролем ЭУЗИ

    Блокада чревного сплетения (ИКБ) используется для лечения болей поджелудочной железы в течение многих лет. 16 Хотя его роль в контроле боли при раке поджелудочной железы четко установлена, его польза при боли при хроническом панкреатите является более спорной. 17 ИК достигается путем введения комбинированной инъекции кортикостероида и местного анестетика. Традиционное искусственное кровообращение с использованием задней техники может привести к серьезным осложнениям, включая параплегию.Поэтому было разработано ИК под контролем эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ), позволяющее использовать передний доступ и визуализировать чревное сплетение в режиме реального времени. С момента его создания многочисленные исследования продемонстрировали эффективность искусственного кровообращения под контролем ЭУЗИ в лечении боли при панкреатите. 16 Тем не менее, нет хорошо спланированных рандомизированных проспективных клинических испытаний, оценивающих эффективность искусственного кровообращения под контролем ЭУЗИ при панкреатитной боли, и нет доказательств того, что это приводит к длительному купированию боли. Обзор 6 исследований (n=221 пациент) показал, что ИК под контролем ЭУЗИ было эффективным примерно у половины (51%) пациентов с хроническим панкреатитом. 18 Однако в этом же обзоре сделан вывод о том, что, хотя этот метод был эффективен в данной ситуации, существует острая необходимость в его совершенствовании, а также в определении тех пациентов, которым лечение принесет наибольшую пользу. Мета-анализ и систематический обзор 8 исследований (n=283 пациента) показали, что ИК под контролем ЭУЗИ была эффективна у 59% пациентов с хроническим панкреатитом. 19 У пациентов с хроническим панкреатитом ИК под контролем ЭУЗИ обычно используется только после того, как другие стратегии обезболивания оказались неэффективными. 20 Тем не менее, в других отчетах рекомендуется использовать его на ранних этапах терапии для снижения опасности наркотической зависимости. 16 , 21

    Хирургические и эндоскопические варианты

    Расширение протока поджелудочной железы в некоторых случаях является результатом воспалительной реакции, происходящей в головке поджелудочной железы, блокирующей проток, а в других случаях по неясным причинам. Было проведено два рандомизированных проспективных клинических исследования, в которых эндоскопические методы сравнивались с хирургическими методами для облегчения боли при панкреатите. 22 В одном случае 39 пациентов с симптоматическим хроническим панкреатитом были рандомизированы для эндоскопического или хирургического лечения для дренирования расширенного главного протока поджелудочной железы. 23 В течение 2-летнего периода наблюдения у пациентов, перенесших хирургическое лечение, наблюдались значительно более низкие баллы по шкале Избицкого (25 против 51; P <0,001) и значительное улучшение физического здоровья ( P = 0,003) . Через 2 года больше пациентов, перенесших хирургическое лечение, достигли полного или частичного облегчения боли по сравнению с пациентами, получившими эндоскопическое лечение (75% против 32%; P =.007). Кроме того, пациентам, прошедшим эндоскопическое лечение, потребовалось большее количество процедур (8 процедур против 3; P <0,001). Во втором исследовании 72 пациента с болезненным обструктивным хроническим панкреатитом были рандомизированы для эндоскопических или хирургических методов. 24 Хотя изначально оба метода были одинаково эффективны, последующее 5-летнее наблюдение показало, что операция привела к более стойкому обезболиванию (34% против 15%). В совокупности эти клинические испытания показывают, что хирургия превосходит эндоскопию в достижении устойчивого контроля боли при хроническом панкреатите у пациентов с расширенным протоком поджелудочной железы.

    Разумно предположить, что хирургические вмешательства, направленные на улучшение дренирования главного протока поджелудочной железы, приведут к уменьшению боли. 25 Когда панкреатический проток становится широко расширенным (> 6–7 мм), пациент становится кандидатом на операцию. Наиболее широко используемым хирургическим методом в этой ситуации является латеральная панкреатикоеюноанастомоз. 4 Хотя эта процедура изначально успешна и приводит к краткосрочному контролю боли примерно у 80% пациентов, долгосрочные последующие исследования показывают, что этот контроль боли недолговечен. 4 Только 60% пациентов испытывают облегчение боли через 2 года после операции. 26 , 27 Есть несколько причин, которые могут объяснить, почему обезболивание недолговечно; главным из них является наличие других обструкций протоков, недоступных во время операции.

    Одного дренирования панкреатического протока может быть недостаточно для долгосрочного облегчения боли. Примерно у 30% больных хроническим панкреатитом развивается воспалительное увеличение головки поджелудочной железы с сопутствующей обструкцией панкреатического протока, вызывающей диффузное расширение протока. 4 В этих случаях возможно несколько хирургических вмешательств. Одна из них называется «операция Фрея», при которой головку поджелудочной железы удаляют и дренируют той же петлей дефункционализированной тощей кишки, которая используется для декомпрессии расширенного главного протока поджелудочной железы. Другой хирургической процедурой является панкреатодуоденальная резекция, также известная как «процедура Уиппла». Эта процедура приводит к длительному облегчению боли более чем у половины пациентов, но может быть связана с непосредственными и долгосрочными осложнениями.В попытке избежать некоторых из этих осложнений была разработана «процедура Бегера», при которой удаляется головка поджелудочной железы, но не удаляется двенадцатиперстная кишка, и выполняется реконструкция для дренирования оставшейся части тела и хвоста поджелудочной железы. Исследования, сравнивающие процедуры Уиппла и Бегера, показали, что они приводят к аналогичному долгосрочному облегчению боли. В качестве альтернативы была разработана более новая процедура («процедура Берна») для использования в случаях, когда головка заметно увеличена, но нет расширения протока поджелудочной железы.При бернской операции головку поджелудочной железы удаляют и дренируют через дефункционализированную петлю тощей кишки без необходимости наложения боковой панкреатикоеюноанастомоза. Псевдокиста поджелудочной железы, определяемая как «скопление панкреатического сока, окруженное неэпителизированной стенкой, возникающее в результате острого панкреатита, травмы поджелудочной железы или хронического панкреатита», 28 , 29 может потребовать декомпрессии из-за болей в животе. или другие симптомы. Псевдокисты поджелудочной железы можно успешно дренировать и декомпрессировать с помощью ряда методов.Традиционная хирургическая техника предполагает получение доступа через заднюю часть желудка; этот метод может быть одинаково эффективен независимо от того, приросла псевдокиста к желудку или нет. 30 В качестве альтернативы можно использовать эндоскопические методы. Эндоскопическое лечение в значительной степени ограничено анатомическим положением псевдокисты, но оно может привести к высокому уровню успеха при относительно небольшом количестве осложнений. 30

    Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островковых клеток успешно применялась для лечения болей при панкреатите.Эта процедура устраняет причину боли у пациента, восстанавливая при этом секреторную способность инсулина и сводя к минимуму риск развития диабета. Анализ 188 пациентов, перенесших эту процедуру в Университете Миннесоты, показал, что более 90% пациентов полностью избавились от боли и около половины прекратили употребление наркотиков. Годичная и 10-летняя выживаемость составила 98% и 73% соответственно. 31 В Университете Цинциннати анализ 22 пациентов показал, что 82% пациентов, которые нуждались в терапии опиоидными анальгетиками до операции, не нуждались в ней после операции. 32 Эндокринная функция сохранена у 41% больных. Несмотря на эти успехи, необходимо уточнить ряд вопросов в клинических исследованиях, чтобы сделать более строгие выводы о роли этой процедуры при болях при панкреатите, включая особенности популяции пациентов, тяжесть заболевания и курс послеоперационного лечения.

    Ссылки

    1. Shea JC, Hopper IK, Blanco PG, Freedman SD. Достижения в диетологическом лечении хронического панкреатита.Curr Gastroenterol Rep. 2000; 2:323–326. [PubMed] [Google Scholar]2. Певица МВ. Секреторный ответ поджелудочной железы на кишечные стимуляторы: обзор. Scand J Gastroenterol Suppl. 1987; 139:1–13. [PubMed] [Google Scholar]3. Sand J, Lankisch PG, Nordback I. Потребление алкоголя у пациентов с острым или хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2007; 7: 147–156. [PubMed] [Google Scholar]5. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, et al. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск рецидивирующего острого и хронического панкреатита.Arch Intern Med. 2009;169:1035–1045. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Линдквист Б., Аппельрос С., Манджер Дж., Берглунд Г., Боргстрем А. Проспективное когортное исследование курения при остром панкреатите. Панкреатология. 2008; 8: 63–70. [PubMed] [Google Scholar]7. Оцуки М., Таширо М. 4. Хронический панкреатит и рак поджелудочной железы, заболевания, связанные с образом жизни. Интерн Мед. 2007; 46: 109–113. [PubMed] [Google Scholar]8. Таламини Г., Басси С., Фалькони М. и др. Алкоголь и курение как факторы риска хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.Dig Dis Sci. 1999;44:1303–1311. [PubMed] [Google Scholar]9. Ферроне М., Раймондо М., Сколапио Дж.С. Фармакотерапия ферментами поджелудочной железы. Фармакотерапия. 2007; 27: 910–920. [PubMed] [Google Scholar] 10. Наир Р. Дж., Лоулер Л., Миллер М.Р. Хронический панкреатит. Ам семейный врач. 2007; 76: 1679–1688. [PubMed] [Google Scholar] 11. Домингес-Муньос Дж. Э., Иглесиас-Гарсия Дж., Иглесиас-Рей М., Фигейрас А., Виларино-Инсуа М. Влияние схемы введения на терапевтическую эффективность пероральных ферментных добавок поджелудочной железы у пациентов с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы: рандомизированное трехстороннее исследование. перекрестное исследование.Алимент Фармакол Тер. 2005; 21: 993–1000. [PubMed] [Google Scholar] 12. Валджи А.К., Диманьо М.Дж., Ву Б.У., Шенфельд П.С., Конвелл Д.Л. Систематический обзор: лечение ферментами поджелудочной железы мальабсорбции, связанной с хроническим панкреатитом. Алимент Фармакол Тер. 2009; 29: 235–246. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Dujsikova H, Dite P, Tomandl J, Sevcikova A, Precechtelova M. Возникновение метаболической остеопатии у пациентов с хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2008; 8: 583–586. [PubMed] [Google Scholar] 14. Манн С.Т., Штраке Х., Ланге У., Клор Х.У., Тейхманн Дж. Изменения минеральной плотности костей и костного метаболизма у пациентов с различными степенями хронического панкреатита. Метаболизм. 2003; 52: 579–585. [PubMed] [Google Scholar] 15. Моран К.Э., Соса Э.Г., Мартинес С.М. и соавт. Минеральная плотность костной ткани у больных с панкреатической недостаточностью и стеатореей. Am J Гастроэнтерол. 1997; 92: 867–871. [PubMed] [Google Scholar] 16. Майклс А.Дж., Драганов П.В. Эндоскопическая ультрасонография под контролем нейролиза чревного сплетения и блокады чревного сплетения при лечении боли, вызванной раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом.Мир J Гастроэнтерол. 2007; 13:3575–3580. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Хоффман Б.Дж. Блокада чревного сплетения/нейролиз под контролем ЭУЗИ. Гастроинтест Эндоск. 2002; 56: С26–С28. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кауфман М., Сингх Г., Дас С. и др. Эффективность блокады чревного сплетения под эндоскопическим ультразвуковым контролем и нейролиза чревного сплетения для лечения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2010;44:127–134. [PubMed] [Google Scholar] 19. Пули С.Р., Редди Дж.Б., Бехтольд М.Л., Антиллон М.Р., Брюгге В.Р.Невролиз чревного сплетения под контролем ЭУЗИ при болях, вызванных хроническим панкреатитом или раком поджелудочной железы: метаанализ и систематический обзор. Dig Dis Sci. 2009;54:2330–2337. [PubMed] [Google Scholar] 20. Драганов П., Тоскес П.П. Хронический панкреатит. Курр Опин Гастроэнтерол. 2002; 18: 558–562. [PubMed] [Google Scholar] 21. Буш Э.Х., Атчисон С.Р. Стероидная блокада чревного сплетения при хроническом панкреатите: результаты в 16 случаях. Джей Клин Анест. 1989; 1: 431–433. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ковальчик ЛМ, Драганов ПВ.Эндоскопическая терапия хронического панкреатита: технический успех, клинические исходы и осложнения. Curr Gastroenterol Rep. 2009; 11:111–118. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y и др. Эндоскопическое и хирургическое дренирование панкреатического протока при хроническом панкреатите. N Engl J Med. 2007; 356: 676–684. [PubMed] [Google Scholar] 24. Dite P, Ruzicka M, Zboril V, Novotny I. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее эндоскопическую и хирургическую терапию хронического панкреатита. Эндоскопия.2003; 35: 553–558. [PubMed] [Google Scholar] 25. Маннелл А., Адсон М.А., Макилрат Д.К., Ильструп Д.М. Хирургическое лечение хронического панкреатита: отдаленные результаты у 141 больного. Бр Дж Сур. 1988; 75: 467–472. [PubMed] [Google Scholar] 26. Holmberg JT, Isaksson G, Ihse I. Долгосрочные результаты панкреатикоеюноанастомоза при хроническом панкреатите. Хирургический гинекологический акушер. 1985; 160: 339–346. [PubMed] [Google Scholar] 27. Брэдли ЭЛ. Отдаленные результаты панкреатоеюноанастомоза у больных хроническим панкреатитом. Am J Surg.1987; 153: 207–213. 3-й. [PubMed] [Google Scholar] 28. Брэдли ЭЛ. Клинически обоснованная система классификации острого панкреатита. Резюме Международного симпозиума по острому панкреатиту, Атланта, Джорджия, с 11 по 13 сентября 1992 г. Arch Surg. 1993; 128: 586–590. 3-й. [PubMed] [Google Scholar] 29. Бэнкс П.А., Фриман М.Л. Практические рекомендации при остром панкреатите. Am J Гастроэнтерол. 2006; 101: 2379–2400. [PubMed] [Google Scholar] 30. Агдасси А., Майерле Дж., Крафт М., Силенкампер А.В., Хайдеке К.Д., Лерх М.М.Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа. 2008; 36: 105–112. [PubMed] [Google Scholar] 31. Блонде Дж. Дж., Карлсон А. М., Кобаяши Т. и др. Роль тотальной панкреатэктомии и аутотрансплантации островков при хроническом панкреатите. Surg Clin North Am. 2007; 87: 1477–1501. [PubMed] [Google Scholar] 32. Родригес Рило Х.Л., Ахмад С.А., Д’Алессио Д. и др. Тотальная панкреатэктомия и трансплантация аутологичных островковых клеток как средство лечения тяжелого хронического панкреатита. J Gastrointest Surg.2003; 7: 978–989. [PubMed] [Google Scholar]

    Форма оценки

    Лечение острого и хронического панкреатита

    PIM стремится к совершенству в области непрерывного образования, и ваше мнение очень важно для нас в этой работе. Чтобы помочь нам в оценке эффективности этой деятельности и дать рекомендации для будущих образовательных предложений, пожалуйста, уделите несколько минут, чтобы заполнить эту форму оценки. Вы ​​должны заполнить эту форму оценки, чтобы получить подтверждение выполнения этого задания.

    Пожалуйста, оцените уровень вашего согласия, обведя соответствующую оценку:

    1 = Совершенно не согласен 2 = Не согласен 3 = Нейтрально 4 = Согласен 5 = Полностью согласен Теперь я могу:

    1. Обсудить варианты обезболивания при панкреатите. 1 2 3 4 5
    2. Опишите профили безопасности ферментов поджелудочной железы, наркотиков и антиоксидантных добавок при лечении панкреатита. 1 2 3 4 5
    3. Оценить эффективность различных ферментов поджелудочной железы, включая общее уменьшение симптомов, включая боль. 1 2 2 3 4 5

    На основании вашего участия в этой деятельности выберите заявление (ы), которые применяются:

    Я получил новые стратегии / навыки / информацию, которые Я могу обратиться к моей области практики.

    Я планирую внедрить в свою практику новые стратегии/навыки/информацию.

    Какие стратегии/изменения вы планируете внедрить в свою практику? _____________________________________________

    ______________________________________________________________________________________

    Какие препятствия вы видите на пути к изменению вашей практики? _____________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________

    Что из следующего лучше всего описывает влияние этой деятельности на вашу производительность?

    Я буду использовать информацию в своей сфере деятельности.

    Мне нужно больше информации, прежде чем я смогу изменить свое тренировочное поведение.

    Это задание не изменит моей практики, поскольку моя текущая практика соответствует представленной информации.

    Это действие не изменит мою практику, так как я не согласен с представленной информацией.

    Пожалуйста, оцените степень вашего согласия, обведя соответствующую оценку:

    1 = Категорически не согласен 2 = Не согласен 3 = Нейтрально 4 = Согласен 5 = Полностью согласен Текущая база знаний 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Улучшение улучшений или качества В здравоохранении 1 2 3 4 5 9009 9009 9009 9009 1 2 3 4 5 предвзятость или влияние 1 2 3 4 5

    Готовы ли вы принять участие в последующем опросе по результатам деятельности?

    Да

    Нет

    Перечислите темы, которые вы хотели бы рассмотреть в будущих образовательных мероприятиях: _________________________________

    ________________________________________________________________________________________

    Если вы хотите получить подтверждение о прохождении этого задания, пожалуйста, заполните послетестовое задание. выбрав лучший ответ на каждый вопрос, завершите эту оценку участия и отправьте факс по номеру: (303) 790-4876.

    Запрос кредита

    Имя __________________________________ Степень _____________________________________

    Организация _____________________________________ Специальность _____________________________________

    Адрес _____________________________________________________________________________

    Город, Район, Страна _________________________________________________________________________

    Телефон _________________________ Факс __________________________ Электронная почта _____________________________________

    Подпись _____________________________________ Дата ______________________

    Для врачей Только: Я подтверждаю, что мое фактическое время, затраченное на выполнение этого образовательного мероприятия, составляет: _____

    Я участвовал во всем мероприятии и заявляю 1.0 кредитов.

    Я участвовал только в части мероприятия и требую _____ кредитов.

    ID проекта: 6890

    Сноски

    Поддерживается образовательным грантом от Warner Chilcott.

    При поддержке Медицинского института последипломного образования.

    Раскрытие конфликта интересов: Медицинский институт последипломного образования (PIM) оценивает конфликт интересов со своими преподавателями, планировщиками, менеджерами и другими лицами, которые имеют возможность контролировать содержание деятельности НМО.Все соответствующие выявленные конфликты интересов тщательно проверяются PIM на предмет справедливого баланса, научной объективности исследований, используемых в этой деятельности, и рекомендаций по уходу за пациентами. PIM стремится предоставить своим учащимся высококачественные мероприятия CME и связанные с ними материалы, которые способствуют улучшению или повышению качества в области здравоохранения, а не конкретным частным бизнес-интересам или коммерческим интересам.

    Преподаватели сообщили о следующих финансовых отношениях или отношениях с продуктами или устройствами, которые они или их супруги/спутники жизни имеют с коммерческими интересами, связанными с содержанием этой деятельности CME:

    Раскрытие информации:

    У Питера А. Бэнкса нет реальных или явных конфликтов интересов, о которых можно было бы сообщить.

    Д-р Дарвин Л. Конвелл получил финансирование исследований и/или оплату консультационных услуг от Solvay, Abbott, Axcan и ChiRhoClin.

    Доктор Филипп П. Тоскес получил финансирование на исследования от Национальных институтов здравоохранения, компаний Axcan, Eurand, Johnson & Johnson и Astra-Zeneca.

    Следующие планировщики и менеджеры, Линда Грэм, RN, BSN, BA, Ян Хиксон, RN, BSN, MA, Трейс Хатчисон, PharmD, Джулия Кирквуд, RN, BSN и Ян Шульц, RN, MSN, CCMEP, настоящим заявляют, что они или их супруг/спутник жизни не имеют каких-либо финансовых отношений или отношений с продуктами или устройствами с каким-либо коммерческим интересом, связанным с содержанием этой деятельности любой суммы в течение последних 12 месяцев.У Жаклин Матос нет реальных или явных конфликтов интересов, о которых можно было бы сообщить.

    Раскрытие информации о немаркированном использовании: Раскрытие информации о немаркированном использовании: Это образовательное мероприятие может содержать обсуждение опубликованных и/или исследовательских применений агентов, которые не указаны FDA. Медицинский институт последипломного образования (PIM), Гастроэнтерология и гепатология , и Warner Chilcott не рекомендуют использовать какие-либо агенты за пределами указанных на этикетке показаний.

    Мнения, выраженные в образовательной деятельности, принадлежат преподавателям и не обязательно отражают точку зрения PIM, Gastro-Hep Communications или Warner Chilcott.Пожалуйста, обратитесь к официальной информации о назначении каждого продукта для обсуждения одобренных показаний, противопоказаний и предупреждений.

    Отказ от ответственности: Участники несут неявную ответственность за использование вновь полученной информации для улучшения результатов лечения пациентов и собственного профессионального развития. Информация, представленная в этом упражнении, не предназначена для использования в качестве руководства по ведению пациента. Любые процедуры, лекарства или другие курсы диагностики или лечения, обсуждаемые или предлагаемые в этом упражнении, не должны использоваться клиницистами без оценки состояния их пациентов и возможных противопоказаний или опасностей при использовании, обзора любой применимой информации о продукте производителя и сравнения с рекомендациями. других органов власти.

    Финансирование этой клинической монографии за круглым столом было предоставлено за счет образовательного гранта от Warner Chilcott. Поддержка данной монографии не означает согласия автора с изложенными в ней взглядами. Были предприняты все усилия для обеспечения точного представления информации об употреблении наркотиков и другой информации; однако окончательная ответственность лежит на лечащем враче. Gastro-Hep Communications, Inc., сторонник и участники не несут ответственности за ошибки или любые последствия, возникающие в результате использования информации, содержащейся в настоящем документе.Читателям настоятельно рекомендуется обращаться к любой соответствующей первичной литературе. Никаких заявлений или одобрений в отношении какого-либо лекарственного средства или соединения, находящихся в настоящее время в стадии клинического исследования, не делается.

    Информация для участников

    Питер А. Бэнкс, Центр заболеваний поджелудочной железы, Бригам и женская больница, профессор медицины, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс.

    Дарвин Л. Конуэлл, Центр заболеваний поджелудочной железы, Бригам и женская больница, доцент медицины, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс.

    Филипп П. Тоскес, профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский колледж Университета Флориды в Гейнсвилле, Флорида.

    Рассмотрение подхода, модификация поведения, фармакологическое облегчение боли в животе

    Автор

    Джейсон Л. Хаффман, доктор медицины  Gastrointestinal Associates PC

    Джейсон Л. Хаффман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация по изучению заболеваний печени, Американский колледж гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американский Общество желудочно-кишечной эндоскопии, Техасская медицинская ассоциация

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Соавтор (ы)

    Камил Обидин, MD , ассистент профессора медицины, отделение болезней органов пищеварения, Медицинский факультет Университета Эмори; Консультанты, Отделение эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Медицинский центр по делам ветеранов Атланты,

    Камил Обидин, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

    Раскрытие информации: ничего не раскрывается.

    Мохаммад Вехби, MD  адъюнкт-профессор медицины, ассоциированный директор программы, кафедра гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Эмори; Заведующий отделением гастроэнтерологии, Медицинский центр по делам ветеранов Атланты

    Мохаммад Вехби, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации

    Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

    Главный редактор

    BS Anand, MD  Профессор, отделение внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

    BS Anand, MD является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация по изучению заболеваний печени, Американский колледж гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Благодарности

    Тушар Патель, MB, ChB Профессор медицины, Медицинский центр Университета штата Огайо

    Тушар Патель, М.Б., ЧБ является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американской гастроэнтерологической ассоциации

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Франсиско Талавера, PharmD, PhD, Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Справочная заработная плата Medscape

    Ноэль Уильямс, доктор медицины Почетный профессор медицинского факультета Университета Далхаузи, Галифакс, Новая Шотландия, Канада; Профессор, отделение внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Университет Альберты, Эдмонтон, Альберта, Канада

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Пол Якше, MD Ассистент-профессор медицины Университета Миннесоты, медицинский директор Клиники поджелудочной железы и желчевыводящих путей, Медицинский факультет, Отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский центр Университета Фэрвью

    Пол Якше, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской ассоциации специалистов по поджелудочной железе и Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии

    .

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Эндоскопическое и консервативное лечение хронического панкреатита и его осложнений — Полный текст — Висцеральная медицина 2019, Том.

    35, № 2

    Хронический панкреатит — прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, потенциально приводящее к ряду осложнений. По этой причине больные нуждаются в длительном уходе и лечении медикаментозными, интервенционными, а иногда и хирургическими мероприятиями. В этой статье рассматриваются современные стратегии и рекомендации по лечению хронического панкреатита традиционными и эндоскопическими методами.

    © 2019 S. Karger AG, Базель

    Определение, эпидемиология, причины и проявления

    Хронический панкреатит (ХП) — хроническая воспалительная реакция поджелудочной железы, часто возникающая вследствие длительного воздействия токсических агентов, аутоиммунные или генетически индуцированные воспалительные процессы, препятствия оттоку панкреатического сока или повторные эпизоды острого панкреатита, приводящие в итоге к изменениям формы, структуры и функции органа [1, 2]. Кроме того, могут возникать вторичные осложнения, такие как псевдокисты, стенозы поджелудочной железы или желчных протоков или двенадцатиперстной кишки, а также проблемы с питанием и боль [1, 3-6]. ХП также является фактором риска развития рака поджелудочной железы и может оказывать серьезное влияние на качество и продолжительность жизни [7, 8].

    Хотя его точная распространенность почти неизвестна и до сих пор плохо исследована, заболеваемость ХП растет во всем мире в диапазоне от 4/100 000 в Великобритании и США до 13,4/100 000 в Финляндии, что коррелирует со средним потреблением алкоголя [9]. Большинство пациентов мужского пола, обычно в возрасте от 30 до 45 лет на момент манифестации заболевания [9-11].В Европе наиболее распространенной этиологией ХП является чрезмерное употребление алкоголя в течение нескольких лет, в большинстве случаев превышающее 80 г чистого алкоголя в день в течение 6–12 лет [12]. Курение сигарет является вторым независимым фактором риска, потенцирующим прогрессирование заболевания в сочетании с чрезмерным употреблением алкоголя [13]. Генетические причины встречаются реже и включают мутации катионного трипсиногена 1 и 2 (PRSS1/2), ингибитора сериновой протеазы Kazal-типа 1 (SPINK1), регулятора трансмембранной проводимости при муковисцидозе (CFTR), химотрипсина C (CTRC), карбоксипептидазы A1 (CPA1). ), карбоксилэфирную липазу (CEL) и кальций-чувствительный рецептор (CASR) [14-16].В своем исследовании пангенетических ассоциаций Rosendahl et al. [17] идентифицировали множество других генетических локусов, которые изменяют восприимчивость к ХП, поддерживая концепцию множественных факторов, участвующих в продвижении заболевания с клинически почти стохастическим риском. Редкие причины включают первичный гиперпаратиреоз, а также посттравматические состояния. Pancreas divisum является независимым фактором риска развития ХП, но его значение, возможно, было переоценено [18]. Билиарная этиология ХП обсуждалась в прошлом, особенно в англо-саксонских странах, но новые концепции заболевания принимают модель повторяющихся острых эпизодов панкреатита, независимо от основного стимула [19].

    Таким образом, ХП сегодня считается многофакторным заболеванием; У 10-30% пациентов развивается хроническое воспалительное образование в головке поджелудочной железы, которое может привести к вторичным проблемам, таким как сдавление кровеносных сосудов, кишечника, желчных протоков и протоков поджелудочной железы [20]. У больных с тромбозом воротной вены могут возникать портальная гипертензия и асцит. Другие распространенные вторичные изменения включают развитие псевдокист и кальцификации [2, 21, 22]. Осложнения ХП показаны на рисунке 1.

    Рис. 1.

    Осложнения хронического панкреатита (с разрешения Löhr et al. [62]).

    Базовый подход

    Чтобы предложить наилучшую клиническую помощь пациентам с ХП, обязательным является всестороннее знание истории болезни, симптомов, образа жизни, а также данных визуализации и лабораторных исследований. Поэтому необходимо получить полный анамнез и подробную документацию истории болезни пациента. Все известные факторы риска, включая употребление алкоголя, курение и семейный анамнез, должны быть исследованы с помощью системного подхода и количественной оценки [23].Пациентам, которые курят, следует рекомендовать бросить курить, пациентам с алкогольным ХП следует рекомендовать прекратить употребление алкоголя, а также следует предложить профессиональное консультирование по вопросам зависимости, чтобы увеличить шансы на долгосрочное воздержание [24]. Этот процесс имеет решающее значение, так как он должен содержать всю важную информацию о положительном влиянии на долгосрочное прогрессирование заболевания и боль, но он также не должен нарушать отношения между врачом и пациентом или мешать пациенту посещать врача из-за симптомов ХП. даже если ему не удается бросить пить или курить.По этим причинам долгосрочное лечение одним врачом, специализирующимся на лечении пациентов с ХП, должно быть направлено на повышение приверженности и комплаентности.

    Диагностика

    Лабораторное обследование должно включать Ca ++ (первичный гиперпаратиреоз), триглицериды и функциональное исследование экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы. В случаях обоснованных сомнений в искренности пациента в отношении алкогольного анамнеза может быть полезным количественное определение углеводдефицитного трансферрина в крови или этилглюкуронида в моче или волосах [24, 25].Манифестация заболевания в возрасте до 20 лет, а также возникновение ХП на фоне рецидивирующего идиопатического панкреатита должны приводить к исключению генетических причин, о которых в данном коллективе больных сообщается до 63% [26, 27]. У всех больных с так называемым идиопатическим ХП следует исключить аутоиммунный панкреатит. ЭУЗИ считается наиболее чувствительным методом диагностики ранних изменений при ХП [28] и важным инструментом для дифференциальной диагностики при ХП, то есть для получения гистологического диагноза в случаях возможного злокачественного или аутоиммунного заболевания [23].

    Мета-анализ, сравнивающий методы визуализации для диагностики ХП, показал аналогичную точность для ЭУЗИ, МРТ, КТ и ЭРХПГ и более низкую точность для трансабдоминального УЗИ [29]. Поскольку диагностическая ЭРХПГ больше не является современным, ЭУЗИ, МРТ и КТ могут быть выполнены в зависимости от местных ресурсов и индивидуальных факторов, таких как заболевание почек или щитовидной железы, возраст, сопутствующие заболевания и клаустрофобия. КТ, особенно в последовательностях без усиления контраста, имеет преимущества перед другими методами для обнаружения небольших кальцинатов.МРТ с Т2-взвешенной МР-холангиопанкреатографией лучше подходит для диагностики анатомии протоков и может быть дополнительно оптимизирована в сочетании с внутривенным введением секретина [23].

    Питание

    Пациенты с ХП имеют более низкий индекс массы тела, чем здоровые люди, что обусловлено рядом факторов. Боль в животе и высокая частота стула после приема пищи часто приводят [30] к уменьшению количества приемов пищи [31], несмотря на то, что таким пациентам потребуется потребление калорий выше среднего, около 35 ккал/кг/день [32].Резорбция жира нарушается наиболее резко у больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы [33], что может приводить к алиментарному гиповитаминозу в отношении жирорастворимых витаминов [6, 34].

    У пациентов с первоначальным диагнозом ХП необходимо провести полное лабораторное обследование, включая такие параметры питания, как витамины A, D, B6 и B12 и альбумин, электролитный статус, функциональные пробы печени, уровень глюкозы в плазме натощак и HbA 1c . выполненный. Объединенная европейская гастроэнтерология (UEG) рекомендует проводить скрининг на недостаточность питания с помощью таких параметров питания, как преальбумин, ретинол-связывающий белок, витамин D и минералы/микроэлементы [23].

    У больных, злоупотребляющих алкоголем, дефицит витаминов В1, В2 и В6 следует исключить или восполнить при необходимости, в то время как дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко [32, 35]. У больных ХП патологический костный метаболизм с повышенным в 3 раза риском развития остеопороза, что связано с дефицитом витамина D, а у мужчин еще и витамина К [34, 36-38].

    Сахарный диабет типа 3с

    Диабет при ХП обычно относится к панкреопривальному сахарному диабету (СД).Как и при СД1, он вызывается резким сокращением инсулинпродуцирующей ткани, а терапия заключается в возмещении недостающего инсулина. При лечении больных ХП инсулином следует учитывать повышенный риск гипогликемии: ткани очень чувствительны к поглощению глюкозы при воздействии инсулина. В то же время нарушается синтез глюкагона поджелудочной железой, что приводит к снижению глюконеогенеза из гликогена в печени. Продолжающееся злоупотребление алкоголем еще больше увеличивает риск гипогликемии, что связано с самим алкоголем, а также с худшим соблюдением режима терапии и менее регулярным приемом пищи [23]. Чтобы исключить возможное совпадение с СД2, может быть полезно количественное определение С-пептида или, в некоторых случаях, даже реакции панкреатического полипептида [23]. Поскольку пациенты с ДЦП в целом довольно молоды, а 10-летняя смертность после первичного диагноза составляет около 50%, первой целью терапии диабета должно быть предотвращение резких колебаний уровня сахара в крови. В зависимости от индивидуальных характеристик пациентов может быть оценен более строгий контроль уровня сахара в крови, аналогичный контролю 1 типа [39].

    Кислотосупрессия

    У больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы нарушаются не только секреция панкреатических ферментов, но и секретин-индуцированная секреция бикарбоната эпителиальными клетками протоков, а также механизм отрицательной обратной связи продукции желудочного сока [40]. , 41].Кроме того, нейтрализация кислоты может быть снижена и задержана в тонком кишечнике. В результате рН двенадцатиперстной кишки может упасть ниже 4. Это приводит к отсроченной активации липазы с меньшей активностью в проксимальном отделе тонкой кишки, вызывая субоптимальное использование ферментной активности и резорбционной способности [40, 42, 43]. Кроме того, осаждение желчных кислот может влиять на энтерогепатический цикл желчи [44]. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) не оказывают прямого ингибирующего действия на ацинарные клетки поджелудочной железы.Таким образом, назначение ИПП и повышение дозы следует взвешивать у пациентов с ХП в случае диспептических симптомов, а также нарушений пищеварения.

    Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке

    Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (SIBO) часто встречается у пациентов с ХП (30–90%), но это не связано с терапией ИПП [45–47]. Поэтому при отрыжке, метеоризме, диспепсии и других симптомах, связанных с приемом пищи, следует рассматривать СИБР, особенно у пациентов после операции на поджелудочной железе или после антибактериальной терапии или у больных СД [46].

    Заместительная терапия панкреатическими ферментами

    Экзокринную недостаточность поджелудочной железы следует лечить с помощью заместительной терапии панкреатическими ферментами (ЗАГТ) панкреатином в случае клинических или лабораторных признаков мальабсорбции. В большинстве случаев прием пищи должен сопровождаться введением 40 000–50 000 ЕД липазы, перекусом половинной дозой [23, 48]. Современные препараты ферментов поджелудочной железы состоят из капсул, наполненных так называемыми микросферами, имеющими кислотоустойчивое покрытие. Пациенты должны быть проинструктированы о приеме PERT во время еды.Микросферы смешиваются с пищей, проходят привратник вместе с пищей и активируются путем растворения их кислотоустойчивого покрытия при рН 5–6, соответствующем кислотности двенадцатиперстной кишки здорового человека [49–51]. Влияние PERT на боль широко обсуждалось, но метаанализ не показал значительного эффекта [52].

    В настоящее время все препараты ферментов поджелудочной железы производятся из ингредиентов, полученных из свинины. Следовательно, они не мешают количественным анализам кала, специфичным для эластазы 1 человека.Общепризнано, что их можно употреблять пациентам мусульманской веры (стих 139 суры аль-Бакара) и пациентам-евреям (с разрешения главного раввина), поскольку альтернативы нет [53].

    Если PERT клинически недостаточен, можно рассмотреть несколько шагов:

    • Убедитесь, что пациент знает, с какой пищей, когда и как следует принимать PERT

    • Проверьте, принимает ли пациент ИПП; рассмотреть возможность повышения дозы ИПП

    • Существуют значительные различия в количестве (100–800 на капсулу), размере (1–3 мм) [50, 51] и консистенции [51, 54] препаратов; попробуйте перейти на другой продукт

    • PERT часто имеет недостаточную дозировку [55]; рекомендуемая точная доза составляет 2000 единиц липазы на грамм проглоченного жира [56]; если есть сомнения, попробуйте увеличить дозу

    • Рассмотрите, совместимы ли стойкие симптомы с СИБР или другими причинами нарушения пищеварения, а не с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы

    Этапы показаны на рисунке 2.

    Рис. 2.

    Пошаговый подход к недостаточному ответу на заместительную терапию ферментами поджелудочной железы (ЗАГТ) у пациентов с хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы и симптомами нарушения пищеварения. ИПП, ингибитор протонной помпы; SIBO, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке.

    Обезболивание

    Около 80% пациентов с ДЦП постоянно или периодически испытывают боль [4]. Этиология боли при ХП считается многофакторной, с обструктивными, гипертоническими, ишемическими и воспалительными компонентами.Обычно боль уменьшается по мере течения заболевания [20].

    Другие причины абдоминальной боли, такие как пептическая болезнь и синхронные злокачественные новообразования, должны быть исключены, учитывая, что такие пациенты часто подвергаются воздействию факторов риска, перекрывающихся между ХП, раком и пептической болезнью [57]. Усиление боли может быть связано с приемом пищи или острым приступом панкреатита и оказывает существенное влияние на качество жизни и поведение больных [4, 58]. В целом, консервативное лечение боли при ХП соответствует рекомендациям ВОЗ по использованию стремянки.Особое внимание следует уделять пациентам, имеющим проблемы со злоупотреблением алкоголем, поскольку они подвержены более высокому риску развития зависимости от психоактивных веществ [59]. Воздержание от алкоголя может оказывать положительное влияние на боль [60], и тщательная совместная оценка и вмешательство панкреатологов и специалистов по наркомании и боли, по-видимому, могут оказать устойчивое влияние на расстройства, связанные с употреблением алкоголя, у пациентов с ХП и алкогольной зависимостью [60]. 24]. При использовании опиатов предпочтение следует отдавать препаратам с меньшей активностью, чтобы избежать не только привыкания, но и других побочных эффектов, таких как потеря аппетита и тошнота [61].НПВП не следует использовать из-за их желудочно-кишечной токсичности [23].

    Эндоскопическая терапия

    Эндоскопическая терапия (ЭТ) ХП за последние десятилетия стала более широкой областью исследований, но она также находится под пристальным вниманием. В 2007 г. рандомизированное контролируемое исследование было опубликовано в The New England Journal of Medicine , в котором констатировалось явное долгосрочное преимущество ЭТ по сравнению с хирургическим дренированием панкреатического протока [63]. Это исследование и последующее исследование [64] подверглись резкой критике за недостатки методологии.В любом случае, возможно, также из-за отсутствия достаточных данных и единых концепций для ЭТ, исследование все же оказало влияние на лечебную практику, повысив важность хирургического лечения ХП. Показания к ЭТ при ХП носят долгосрочный характер, поскольку сильная боль требует лечения анальгетиками [23]. Благоприятные эффекты ЭТ в отношении сохранения эндокринной и экзокринной функции поджелудочной железы не были продемонстрированы, и то же самое относится к хирургическим дренирующим процедурам [23]. Большинство пациентов с показаниями к ЭТ страдают камнями поджелудочной железы, а около 18% имеют только стриктуры протоков [3].ЭТ успешна у большинства пациентов и может быть предпринята в качестве первого подхода у пациентов с болью при ХП и расширенным главным протоком поджелудочной железы (ГПП) [23]. Пациенты, которые курят или употребляют алкоголь, должны быть проинформированы о положительном прогностическом значении прекращения употребления алкоголя и никотина для успешной ЭТ [65, 66]. ЭТ более успешна при обструкции протоков камнями, чем при стриктурах [67], а также у пациентов с короткой давностью заболевания и более молодого возраста [23, 68].

    Стриктуры ГПП

    Боль «обструктивного типа», вызванная обструкцией протока поджелудочной железы, является устоявшейся концепцией при ХП, которую можно лечить декомпрессией [23, 69]. Расширение МПД более 6 мм считается индикатором повышенного протокового и паренхиматозного давления, вызывающего боль. Протоковая стриктура головки поджелудочной железы с дилатацией протока, равной или более 6 мм, определяется как доминирующая стриктура [23]. Одна только эндоскопическая дилатация стриктуры ГПП не имеет достаточного долгосрочного эффекта.Вместо этого существуют наиболее убедительные доказательства лечения с использованием одного пластикового стента [70-75]. Специальные модификации пластиковых стентов, описанные для МПЗ, включают S-образный пластиковый стент размером 10 Fr, который показал хорошие результаты при длительном пребывании [71, 72, 76]. Большинство пациентов реагируют на лечение с помощью одиночных пластиковых стентов, а пациенты, которым установлен стент большего размера, реже госпитализируются [77]. Существует только одно проспективное исследование множественных пластиковых стентов (МПС) в протоке поджелудочной железы, проведенное Costamagna et al.[78], описывающих установку все большего количества стентов в проток поджелудочной железы у 19 пациентов, у которых ранее терапия одним стентом не удалась и которые альтернативно считались кандидатами на операцию. Сообщалось о хорошем успехе лечения после 6–12 месяцев ЭТ (94,5%) и долгосрочном успехе после среднего периода наблюдения 38 месяцев (84%). Этот метод с повторной канюляцией и баллонной дилатацией технически более сложен, чем имплантация одиночного стента, и требует большего количества процедур.Тем не менее, кажется, что он может избавить почти всех пациентов, которые не реагируют на терапию одним стентом, от хирургического вмешательства. Исследование, проведенное в том же центре на той же группе пациентов с использованием полностью покрытых самораскрывающихся металлических стентов (fcSEMS) при MPD, показало высокую частоту миграции стентов, а также стриктур de novo, возникающих на проксимальном конце SEMS [79]. Таким образом, MPS следует предпочесть лечению SEMS при MPD при ХП. UEG упоминает фкСЭМС поджелудочной железы как альтернативу МПС у пациентов, у которых одностентовая терапия оказалась неэффективной [23].

    Последствия окклюзии панкреатических пластиковых стентов менее драматичны, чем последствия окклюзии билиарных стентов [75]. Учитывая это, UEG рекомендует лечение доминирующих стриктур панкреатического протока при ХП с помощью одного пластикового стента, предпочтительно 8,5 Fr или больше, с предпочтительной заменой стента «по требованию» [75] и/или удалением стента через 12 месяцев, альтернативно. после регулярных интервалов замены стента [23]. Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) рекомендует устанавливать один пластиковый стент 10 Fr с заменой стента в течение 1 года [80].Критериями прекращения лечения являются адекватный отток контрастного вещества и прохождение через стриктуру катетера 6-Fr [23]. Общая продолжительность ЭТ не должна быть менее 12 месяцев, и МПС может быть применена, если разрешение стриктур не достигается лечением с одним стентом. В качестве альтернативы следует обсудить хирургическое вмешательство [23, 80].

    В нашем центре мы в основном следуем этим рекомендациям, но предпочитаем 3-месячный плановый контроль и замену пластиковых стентов в МПД длительному пребыванию или стратегиям «по требованию», чтобы избежать симптоматической дисфункции стента. и возможность более раннего перехода с одиночных стентов на МПС в случае недостаточного ответа на ЭТ.

    Камни поджелудочной железы

    Лечение камней при ГПП является эффективным методом лечения: лучшим прогностическим фактором успешной ЭТ симптоматического ХП в рандомизированном контролируемом исследовании было наличие протоковых камней в головке поджелудочной железы [67]. UEG не одобряет попытки извлечения корзинчатых камней размером более 5 мм без предварительной экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) из-за более высокого риска неэффективности терапии и осложнений [23]. В экспертных центрах ЭУВЛ успешно фрагментирует большинство крупных рентгеноконтрастных камней и поэтому может рассматриваться как первый этап лечения рентгеноконтрастных камней размером более 4 мм, препятствующих ГПП, перед эндоскопическим извлечением фрагментов камня [81].ЭУВЛ сама по себе может быть столь же эффективной, как и ЭУВЛ с эндоскопическим извлечением фрагментов камня [67], но может привести к осложнениям. Более новым подходом является использование пероральной панкреатоскопии (ПОП) с литотрипсией для очистки от камней. Хауэлл и др. [82] впервые описали удаление камней МПД под прямой визуализацией с помощью зонда для электрогидравлической литотрипсии (ЭГЛ) в 1999 г. Систематический обзор 2017 г., включающий 88 пациентов из 10 публикаций, в том числе 2 проспективных исследования, показал высокие показатели успешности лечения при приемлемой частоте осложнений [82]. 83]: в 5 исследованиях использовали ЭГЛ, в 4 исследованиях использовали лазер, в 1 исследовании использовали корзину для удаления камней, в 1 исследовании сравнивали лазер с ЭГЛ и в 1 исследовании сначала использовали комбинацию ЭУВЛ, а затем ЭГЛ во время ПОП.В исследовании, в котором ЭУВЛ выполнялась до ПОП, отмечен исключительно низкий успех лечения (43%) и самая высокая частота осложнений (28%) [84]. В недавнем ретроспективном исследовании с использованием ЭГЛ у 21 пациента была отмечена высокая частота удаления камней (88,2%) после в среднем 1,29 сеансов и низкая частота осложнений (1 легкий случай панкреатита) [85]. На рис. 2 показано лечение с прямой визуализацией камня и EHL через POP при ХП. Лазерная литотрипсия может быть более мощной, чем EHL, в то время как лечение EHL дешевле, но данных очень мало.В целом, нет явных доказательств того, что один метод лучше другого.

    Стеноз желчевыводящих путей

    Желтуха при ХП возникает вследствие сдавления интрапанкреатического отдела общего желчного протока воспалительным образованием в головке поджелудочной железы [2, 21, 22]. В этом случае показано дренирование закупоренных желчных путей, чтобы избежать вторичных проблем, таких как холангит, повреждение печени или вторичный билиарный цирроз [86]. Интервенционное эндоскопическое лечение с имплантацией пластиковых стентов у больных ХП почти всегда технически успешно и позволяет достичь хороших непосредственных клинических результатов [22, 87, 88].Тем не менее стриктуры желчных путей, вызванные ХП, имеют наименьшие шансы на долгосрочный успех после ЭТ из всех доброкачественных причин [89, 90]. Если острый воспалительный эпизод продолжается во время развития стриктуры, шансы выше. С другой стороны, при наличии кальцификации головки поджелудочной железы как признака длительной воспалительной ситуации шансы на долгосрочное разрешение стриктур с помощью ЭТ меньше [91, 92]. Таким образом, эндоскопическое лечение больных ХП с доброкачественными стриктурами желчевыводящих путей (ДСС) состоит из повторных вмешательств ЭРХПГ, которые могут привести к значительному кумулятивному риску осложнений, связанных с процедурой, а также к стрессу пациента, радиационному облучению и затратам [91] с неопределенными долгосрочными последствиями. срок успеха.

    Лечение BBS с помощью одного пластикового стента было прекращено из-за плохих отдаленных результатов [93]. Билиарная имплантация МПС у пациентов с кальцифицирующим ХП показала стойкое разрешение стриктур у 60% пациентов после средней продолжительности терапии 21,1 мес с 3-месячными интервалами замены стента [94]. Это будет означать, что в среднем 8 ERCP на пациента. Поскольку шансы на дальнейшее долгосрочное улучшение после продолжительности ЭТ более 12 месяцев невелики, порог продолжительности ЭТ составляет 12 месяцев [91].Тем не менее, для этого требуется 4–5 процедур с интервалом замены стента 3–4 месяца. Если замена пластиковых стентов не проводится регулярно, существует высокий риск вторичных осложнений, таких как окклюзия стента и холангит [95].

    SEMS являются альтернативой пластиковым стентам. Использование непокрытой СЭМС у пациентов с ХП со стриктурой желчевыводящих путей впервые было описано в 1994 г. Deviere et al. [96]. В настоящее время незакрытые или частично закрытые СЭМС не следует использовать при СШБ из-за риска врастания стента и вторичных стриктур, вызванных раздражением непокрытой частью, даже если описаны длительные показатели проходимости и мало проблем с вывихами [23, 96-98]. ].fcSEMS, по-видимому, так же эффективны, как MPS, но для достижения клинического успеха требуется меньше ЭРХПГ [89, 99]. Рандомизированное контролируемое исследование с участием 60 пациентов с ХП с использованием MPS по сравнению с fcSEMS в течение 6 месяцев привело к разрешению стриктур на 92 и 90% соответственно через 2 года после удаления стента с аналогичным уровнем осложнений [100]. Второе рандомизированное исследование, сравнивающее MPS и SEMS при BBS, в основном включало стриктуры после трансплантации печени, и только около трети пациентов имели ХП [89]. В этом исследовании SEMS удаляли через 6 месяцев, но при необходимости заменяли новыми SEMS.Все стриктуры разрешились через 12 месяцев. Систематический обзор пришел к выводу, что покрытые SEMS обеспечивают лучшие результаты, чем MPS в BBS, вызванном ХП. Примечательно, что в обзор были включены 3 исследования, в которых фактически использовалась только имплантация одиночного стента [101], что могло повлиять на заключение.

    Распространенными опасениями при имплантации fcSEMS являются смещение стента и холецистит. Для предотвращения смещений стента были разработаны фиксирующие устройства и расширители, положительно влияющие на миграцию [102].С другой стороны, у небольшой части пациентов были описаны стриктуры желчных путей de novo из-за раздражения, вызванного якорными устройствами [103, 104].

    Исследования, сравнивающие риск развития холецистита при использовании закрытого и открытого SEMS, проводились исключительно на пациентах со злокачественной обструкцией желчевыводящих путей. Мета-анализ дал гетерогенные результаты для этих пациентов [105-107]. Было определено, что свойства опухоли, такие как инвазия питающей артерии желчного пузыря и устья пузырного протока, а не выбор стента, влияют на частоту холецистита [108, 109].В заключение, даже если существует небольшой риск холецистита, он настолько мал, что не должен неблагоприятно влиять на выбор стента эндоскопистом.

    Критические вопросы при обсуждении плюсов и минусов SEMS по сравнению с MPS — это идеальное время пребывания и общая продолжительность терапии с помощью fcSEMS. Метаанализ, включающий 37 исследований и 1677 пациентов, показал, что средняя продолжительность стентирования составляет 4,4 месяца [110], в то время как другой метаанализ 22 исследований с участием 1298 пациентов выявил более низкую частоту рецидивов стриктур через 6 месяцев, чем при стентировании в течение 3 месяцев и менее. [99].В проспективном многоцентровом исследовании использовали fcSEMS с длительностью пребывания стента 10–12 месяцев у 177 пациентов с BBS; среди 127 пациентов с ХП все попытки удаления fcSEMS были успешными в среднем через 11,3 месяца, даже несмотря на то, что fcSEMS не удалось удалить с первой попытки у 6 пациентов [111]. Миграция стента увеличилась с 5% через 6 месяцев до 18,3% через 12 месяцев, а разрешение стриктур наблюдалось в 90,5% случаев ХП. Максимальное рекомендованное время пребывания для типа fcSEMS, используемого в этом исследовании, составляет 12 месяцев, в то время как другие производители в основном устанавливают ограничение в 6 месяцев.

    Вероятно, также по этой причине ESGE и UEG рекомендуют 6 месяцев терапии fcSEMS. Теоретически, можно попытаться увеличить время пребывания в 12 месяцев, чтобы повысить эффективность ЭТ при СШБ без дополнительной замены стента. Это может быть сделано либо с помощью fcSEMS, рекомендованной производителем, которая обеспечивает 12-месячный срок хранения, либо путем использования не по прямому назначению других fcSEMS, имеющихся на рынке, возможно, с антимиграционными свойствами для снижения довольно высокой частоты вывихов во время исследования. 12-месячный срок пребывания.

    У отдельных пациентов с ХП, не достигших разрешения стриктур и не подходящих для хирургического вмешательства, 12-месячные интервалы замены делают долгосрочную ЭТ более эффективной, но для подтверждения этой концепции необходимы дальнейшие исследования. При таких длительных интервалах между ЭРХПГ следует установить систему сохранения отзыва, чтобы избежать осложнений из-за пропуска повторной ЭРХПГ.

    Таким образом, при правильном применении режимы MPS, а также fcSEMS могут быть эффективными у большинства пациентов с BBS, связанными с ХП.Хирургическое вмешательство следует применять в неразрешающихся случаях. В будущем увеличение срока пребывания fcSEMS до 12 месяцев может значительно снизить потребность в процедурах ЭРХПГ по сравнению с 3-месячными интервалами замены пластиковых стентов (рис. 3).

    Рис. 3.

    Прямая визуализация широких боковых ветвей поджелудочной железы и фрагментации панкреатического камня методом электрогидравлической литотрипсии посредством пероральной панкреатоскопии.

    Псевдокисты поджелудочной железы

    Псевдокисты поджелудочной железы (ПКП) распространены при ХП (20–40%) и часто возникают как следствие острого приступа панкреатита.Спонтанного разрешения можно ожидать в течение первых 6 недель, но редко позднее, чем через 12 недель [112]. При многофакторном анализе размер псевдокисты менее 4 см в диаметре был единственным благоприятным фактором для спонтанного разрешения [113]. Показаниями к лечению ППК являются наличие симптомов, осложнений (инфекция, кровотечение или разрыв) или компрессия окружающих структур с существующими или имманентными вторичными проблемами, такими как холестаз, тромбоз и дуоденальная непроходимость.Интервенционный риск при дренировании скоплений жидкости поджелудочной железы низок, и они лучше всего подходят для дренирования ЭУЗИ, если присутствует фиброзная стенка толщиной более 5 мм. ЭУЗИ превосходит хирургическое дренирование в отношении затрат, стресса пациента и смертности, в то время как долгосрочная заболеваемость и показатели успеха сопоставимы [114, 115].

    Бессимптомный и неосложненный ПКП не следует дренировать, особенно если он небольшой (< 4 см). Частота осложнений возрастает, если размер ППК превышает 5 см [116].Таким образом, UEG утверждает, что кисты, которые не рассасываются и имеют размер более 5 см, могут быть дренированы, даже если они бессимптомны [23]. Транспапиллярный дренаж предпочтительнее трансмурального, если есть сообщение с ГПП и это технически возможно, поскольку наблюдались более низкие показатели осложнений и аналогичные долгосрочные показатели успеха [80].

    Нелегко предсказать, можно ли достичь ППК транспапиллярно, и случаи, в которых следует пытаться выполнить ЭРП, четко не определены.По данным 1 исследования, БПК связаны с протоковой системой поджелудочной железы в 22–57% случаев [117]. ERP также может быть полезен для выявления и лечения возможного разрыва протока поджелудочной железы после острого приступа панкреатита, что снижает шансы на успешное долгосрочное лечение с помощью дренирования EUS. В большинстве случаев МР-холангиопанкреатография и/или ЭУЗИ могут дать представление об анатомии протоков и помочь решить, подвергать ли пациента интервенционному риску ЭРП [118]. Если транспапиллярное дренирование невозможно, следует попытаться выполнить дренирование ППК под контролем ЭУЗИ [119].Это следует делать на фоне антибиотикопрофилактики, чтобы избежать вторичной инфекции и образования абсцесса при ППЖ [120]. После того, как доступ был установлен, следует выполнить введение нескольких стентов с двойным пигтейлом [23]. Современной альтернативой установке MPS, одобренной UEG, является использование металлических стентов, примыкающих к просвету (LAMS).

    Современные LAMS можно вводить за один прием без дополнительных устройств, что сводит к минимуму риск потери положения во время введения. UEG предполагает, что они могут быть благоприятными, если подозревается, что содержимое кисты толще, чем жидкий панкреатический сок классического ПКПЖ, как при отграниченном некрозе [23].LAMS предлагает больший просвет, который в дальнейшем может быть пройден гастроскопом для мобилизации содержимого кисты при необходимости [121]. Напротив, исследование панкреонекроэктомии с использованием LAMS и метаанализ дренирования PPC с помощью SEMS выявили более высокие затраты, но не выявили явных преимуществ по сравнению с использованием пластиковых стентов [122, 123], в то время как недавно опубликованное многоцентровое исследование показало превосходство LAMS над пластиковыми стентами. относительно клинического успеха, частоты осложнений и продолжительности процедуры при лечении ПКП [124].Рекомендуемое максимальное время пребывания для современной одноэтапной установки LAMS составляет 60 дней, в то время как UEG рекомендует оставлять стенты для дренирования PPC как минимум на 2 месяца. Общей практикой в ​​нашем центре является удаление LAMS примерно через 2 месяца, хотя более длительное время пребывания не приводило к осложнениям в нашем опыте, а также в соответствии с многочисленными личными сообщениями. Стенты типа «косичка» можно оставлять на более длительное время или до самопроизвольного вывиха.

    Блокада чревного сплетения

    Блокада чревного сплетения под контролем ЭУЗИ безопаснее, чем использовавшиеся ранее слепые доступы.Нейродеструктивные методы со спиртом или фенолом не рекомендуются, так как они несут высокий риск серьезных осложнений, таких как тяжелые деафферентационные синдромы, а при использовании местных анестетиков серьезные осложнения возникают редко [125]. Однако местные анестетики эффективны только у половины пациентов с длительным обезболиванием более 24 недель только у 10% пациентов [126]. Острые побочные эффекты блокады чревного сплетения отмечаются примерно у 40% пациентов и включают временное усиление боли, диарею и гипотензию [127].По этим причинам блокада чревного сплетения должна быть ограничена отдельными тяжелыми случаями боли, связанной с ХП, которые не поддаются лечению другими подходами [23].

    Дренаж протоков под контролем ЭУЗИ

    Катетеризация фатерова сосочка успешна в подавляющем большинстве попыток ЭРХПГ [128], но в некоторых случаях необходимо установить альтернативный доступ. В нескольких отчетах о случаях ЭУЗИ дренирование ГПП при доброкачественных состояниях [129] и нерезектабельном раке поджелудочной железы [130] описано как спасительный доступ у пациентов с серьезными показаниями к дренированию протоков из-за рецидивирующего панкреатита.Доступ может быть трансдуоденальным или трансгастральным [131] в зависимости от положения протоковой обструкции. В крупнейшем метаанализе дренирования желчевыводящих путей под контролем ЭУЗИ (ЭУЗИ-БД) до сих пор была описана более высокая частота осложнений по сравнению с ЭРХПГ [132]. Тем не менее, индивидуальный более высокий риск осложнений от любой процедуры может указывать на неудачную первичную билиарную канюляцию в случаях, выбранных для EUS-BD. Ретроспективное исследование выявило более высокую частоту осложнений при эндоскопической папиллотомии с предварительным разрезом, чем при процедуре рандеву под контролем ЭУЗИ после неудачной первичной билиарной канюляции [133].Было показано, что частота осложнений при процедурах дренирования под контролем ЭУЗИ снижается с ростом опыта центров и отдельных эндоскопистов [134, 135]. Только недавно 3 проспективных рандомизированных исследования, сравнивающих ЭРХПГ и ЭУЗИ-БД у пациентов со злокачественной билиарной обструкцией, показали в основном эквивалентные или лучшие результаты в группе ЭУЗИ-БД [136-138]. Интересно, что при трансдуоденальной ЭУЗИ-БД не возникло осложнений из-за дислокации стента после формирования стабильной энтеробилиарной фистулы [137].Теоретически это может быть применимо и к пациентам с ХП и СГБ, не отвечающим на транспапиллярную стент-терапию и не подходящим для операции. Обход воспалительного образования головки поджелудочной железы с помощью свища может быть долгосрочной концепцией для этих пациентов, без инородных тел, способствующих бактериальной колонизации и обструкции. Однако для подтверждения этой концепции необходима дальнейшая оценка.

    Заявление о раскрытии информации

    Ж.-М. Лёр получил гонорары от Mylan, Abbott и Nordmark.У. Арнело получил гонорары от Boston Scientific.

    Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
    Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
    Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

    Острый панкреатит и обострение гепатита В после снижения дозы преднизолона | QJM: Международный медицинский журнал

    Сэр,

    Вирус гепатита В (ВГВ) поражает поджелудочную железу 1, 2 и может вызывать острый панкреатит. 1– 5 Иммуносупрессивная терапия приводит к усилению репликации ВГВ и снижению иммунитета хозяина. Прекращение терапии вызывает рикошет иммунной системы, что приводит к развитию гепатита. Здесь мы сообщаем о пациенте с фоновой инфекцией HBV, у которого был острый/нефлюминантный гепатит с острым панкреатитом после снижения дозы иммунодепрессанта.

    У 48-летнего японского мужчины-носителя ВГВ (положительный поверхностный антиген HB) была диагностирована болезнь Грейвса, и его лечили пропилтиоурацилом в дозе 300 мг/день.После 8 дней лечения у него развилась высокая температура. При обследовании выявлен гломерулярный нефрит, ассоциированный с положительными перинуклеарными антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (p-ANCA). Титр p-ANCA в сыворотке крови составил 179 МЕ/мл. Биопсия почек показала серповидный гломерулонефрит. Сообщалось, что пропилтиоурацил связан с ANCA-положительным малоиммунным гломерулонефритом, поэтому его применение было прекращено. Затем его лечили кортикостероидами и циклофосфамидом. За пульс-терапией метилпреднизолоном в дозе 1000 мг в течение 3 дней последовали преднизолон перорально (ПСЛ) 60 мг/сут и циклофосфамид (ЦФА) 100 мг/сут.Примерно на 4-й неделе лечения PSL и CPA у пациента появились боли в груди. У него была диагностирована ишемическая болезнь сердца; Назначили изосорбида динитрат и аспирин.

    После 8 недель лечения CPA прием CPA был прекращен. Титры p-ANCA в сыворотке стали отрицательными после 9-й недели лечения PSL. В то время уровни общего билирубина (ТБ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и амилазы в сыворотке были в пределах нормы [0,4 мг (норма < 1.2), 13 МЕ/л (10–34), 18 МЕ/л (7–42), 59 МЕ/л (40–123) соответственно]. Компьютерная томография не показала отклонений в печени или поджелудочной железе. Дозу ПСЛ снижали на 5 мг каждую неделю после 12 недели лечения ПСЛ.

    На 18 й неделе при дозе ПСЛ 30 мг/сут у больного появились лихорадка (38,5 °С) и небольшие боли в эпигастрии. Отмечалась умеренная болезненность в животе, но не было рикошетной болезненности, болей в спине, тошноты или рвоты. Лабораторные исследования показали гепатит и острый панкреатит с повышенными лейкоцитами (от 10.5 × 10 4 /мл за 3 дня до 14,5 × 10 4 /мл), С-реактивный белок 19,5 мг/дл (норма < 1,0), АСТ 51 МЕ/л, АЛТ 123 МЕ/л, амилаза 15 МЕ/л, амилаза в моче 750 МЕ/л (норма < 500), фосфолипаза А2 в сыворотке 493 нг/дл (130–400) и трипсин в сыворотке 820 нг/мл (110–460). Уровни азота мочевины и креатинина в сыворотке крови были нормальными (16 мг/дл и 0,8 мг/дл соответственно). УЗИ органов брюшной полости выявило небольшой отек поджелудочной железы. Серология показала активацию HBV с увеличением концентрации ДНК HBV (3726) в сыворотке.Посевы крови были отрицательными. Абдоминальные симптомы исчезли через 3 дня, хотя уровень амилазы в сыворотке увеличился до 167 МЕ/мл, но затем нормализовался через 7 дней. Гепатит также улучшился при периодической терапии (глицилон и фамотидин). Уровень ТБ в сыворотке, АСТ и АЛТ повысился до 32,0 мг/дл, 686 МЕ/л и 1315 МЕ/л соответственно и нормализовался через 8 недель после появления симптомов (26 th неделя лечения ПСЛ). Результаты КТ в то время соответствовали острому панкреатиту; были видны диффузный отек и множественные крупные кисты поджелудочной железы (рис. 1).Пациент был выписан на 10 мг ПСЛ ежедневно, и в течение 6 месяцев наблюдения рецидивов гепатита и панкреатита не наблюдалось.

    Рисунок 1

    КТ после снижения дозы преднизолона: диффузный отек и множественные крупные кисты в поджелудочной железе.

    Рисунок 1

    КТ после снижения дозы преднизолона: диффузный отек и множественные крупные кисты в поджелудочной железе.

    Фульминантный гепатит иногда сопровождается острым панкреатитом как осложнение, частично как компонент полиорганной недостаточности.Однако возникновение острого панкреатита при нефлуминантном гепатите встречается редко; сообщалось только о нескольких случаях (см. ссылку 4). Никаких изменений в назначении препарата, за исключением снижения ПСЛ, не совпало с возникновением гепатита и панкреатита. Хотя кортикостероиды сами по себе были связаны с острым панкреатитом, у этих пациентов расстройство развивалось в течение нескольких дней после приема и улучшалось после прекращения приема. 5, 6 Таким образом, эти препараты не были непосредственной причиной панкреатита в нашем случае.Другие вероятные причины (употребление алкоголя, желчнокаменная болезнь) также были исключены.

    Таким образом, представленные здесь данные свидетельствуют о том, что (i) HBV может вызывать острый панкреатит и (ii) иммунный ответ на HBV может играть роль в развитии острого панкреатита, а также гепатита у носителей HBV. К сожалению, данные об инфекционном статусе (концентрации HBeAg/анти-HBeAb или HBV-ДНК) перед гепатитом недоступны для этого пациента. Однако мы считаем, что это первый зарегистрированный случай развития острого панкреатита и обострения гепатита В после снижения дозы иммунодепрессанта.

    Ссылки

    1

    Каваллари А, Виварелли М, и др. Смертельный некротизирующий панкреатит, вызванный инфекцией вируса гепатита В у реципиента трансплантата печени.

    Дж Гепатол

    1995

    ;

    22

    :

    685

    –90,2

    Симода Т., Шиката Т., и др. Световая микроскопия локализации антигенов вируса гепатита В в поджелудочной железе человека. Возможность размножения вируса гепатита В в поджелудочной железе человека.

    Гастроэнтерология

    1981

    ;

    81

    :

    998

    –1005.3

    de Oliveira LC, Rezende PB, et al. Параллельный острый гепатит и панкреатит, ассоциированный с вирусом гепатита В: клинический случай.

    Поджелудочная железа

    1998

    ;

    16

    :

    559

    –61,4

    Мишра А., Сайгал С., и др. Острый панкреатит, связанный с вирусным гепатитом: отчет о шести случаях с обзором литературы.

    Am J Гастроэнтерол

    1999

    ;

    94

    :

    2292

    –5.5

    Фелиг Д.М., Топазян М. Панкреатит, вызванный кортикостероидами.

    Энн Интерн Мед

    1996

    ;

    124

    :

    1016

    .6

    Yoshizawa Y, Ogasa S, et al. Панкреатит, вызванный кортикостероидами, у пациентов с аутоиммунной буллезной болезнью: клинический случай и проспективное исследование.

    Дерматология

    1999

    ;

    198

    :

    304

    –6.

    QJM об. 96 нет. 11 © Ассоциация врачей 2003; все права защищены.

    Что такое некротический панкреатит? Симптомы, причины и прочее

    Поджелудочная железа выполняет жизненно важные функции в организме. Он помогает пищеварению и вырабатывает инсулин для поддержания уровня сахара в крови. Определенные условия и образ жизни могут повредить поджелудочную железу и привести к панкреатиту или воспалению поджелудочной железы.

    Некротизирующий панкреатит является серьезным последствием острого панкреатита. Если повреждение поджелудочной железы слишком серьезное, часть поджелудочной железы фактически отмирает (так называемый некроз).

    Что такое панкреатит?

    У вас панкреатит, когда воспаляется поджелудочная железа. Это происходит, когда пищеварительные химические вещества, вырабатываемые поджелудочной железой, смешиваются и начинают переваривать саму поджелудочную железу.

    Панкреатит бывает двух видов — острый и хронический. Оба являются серьезными и требуют лечения.

    Острый панкреатит. Этот тип возникает внезапно и быстро проходит при лечении. Острый панкреатит является наиболее распространенной формой, а также наиболее частой причиной некротизирующего панкреатита.

    Хронический панкреатит. Хронический панкреатит имеет длительное течение. Ваша поджелудочная железа не заживает и со временем ухудшается. Хронический панкреатит вызывает необратимое повреждение поджелудочной железы, но очень редко приводит к некротизирующему панкреатиту.

    Осложнения . Есть много способов ухудшения панкреатита. Повторяющиеся приступы острого панкреатита могут перейти в хронический панкреатит. Хронический панкреатит может привести к развитию таких заболеваний, как диабет или рак.

    Что такое некротический панкреатит?

    Некроз возникает, когда ткань в вашем теле отмирает. Ткани вашего тела могут отмирать, когда в эту область не поступает достаточно крови. Некроз является постоянным, что делает его серьезным осложнением панкреатита.

    Некротизирующий панкреатит возникает, когда воспаление и повреждение вследствие панкреатита вызывают отмирание или некротизацию тканей поджелудочной железы. Некротизирующий панкреатит имеет различную степень тяжести, но осложнения некроза серьезны.Симптомы и варианты лечения будут зависеть от того, насколько серьезен некроз.

    Что вызывает некротический панкреатит?

    Некротизирующий панкреатит является следствием панкреатита. Чаще всего внезапное повреждение, вызванное острым панкреатитом, может привести к некрозу поджелудочной железы.

    Люди с риском острого панкреатита также подвержены риску некротизирующего панкреатита. Наиболее распространенными причинами являются камни в желчном пузыре и чрезмерное употребление алкоголя. Некротизирующий панкреатит также может быть вызван:

    • Травмой и повреждением поджелудочной железы
    • Высокий уровень кальция
    • Высокий уровень холестерина
    • Опухоли поджелудочной железы
    • Аутоиммунные заболевания
    • Генетические состояния, которые повреждают вашу поджелудочную железу Симптомы некротизирующего панкреатита?

      Симптомы некротизирующего панкреатита сходны с симптомами острого панкреатита.Некроз поджелудочной железы может быть доброкачественным и не причинять вам вреда. Однако некоторые микробы и бактерии могут распространяться на остальную часть поджелудочной железы и вызывать дальнейшие осложнения.

      симптомы острого панкреатита включают в себя:

      • медленная или постепенная боль в верхней части живота (боль может распространяться на спину)
      • лихорадка
      • опухшая живота
      • тошнота
      • рвота

      Ухудшение симптомов может свидетельствовать о тяжелом панкреатите, что увеличивает вероятность некроза.Серьезные симптомы, на которые следует обратить внимание:

      • Озноб
      • Учащенное сердцебиение
      • Одышка
      • Желтуха (желтый оттенок кожи или глаз)

      Каковы осложнения некротизирующего панкреатита?

      Раннее выявление и лечение имеют решающее значение для предотвращения осложнений. Если некротический панкреатит не лечить, он может привести к летальному исходу.

      Инфекция может произойти в вашей поджелудочной железе примерно через 2 или 3 недели после начала некроза.Это может привести к сепсису, тяжелой реакции на бактерии, которая может привести к шоку. Шок повреждает ваши органы, что может привести к смерти.

      Как диагностируется некротический панкреатит?

      Методы диагностики панкреатита включают:

      • Анализы на ферменты поджелудочной железы в кровотоке
      • Анализы на такие вещества, как натрий, калий или глюкоза
      • Анализы для уточнения причины вашего панкреатита
      • Визуализирующие исследования брюшной полости 905

      Если у вас некротизирующий панкреатит, ваш врач может использовать другой визуализирующий тест для проверки на наличие инфекции.Ваш врач может также взять небольшой образец мертвой ткани поджелудочной железы, чтобы проверить наличие признаков инфекции.

      Как лечится некротический панкреатит?

      Первый шаг — вылечить панкреатит. Варианты лечения включают:

      • Постельный режим
      • Внутривенные жидкости
      • Обезболивающие
      • Лекарства, предотвращающие тошноту и рвоту
      • Жидкое питание через зонд для кормления
      • мертвые ткани будут исследованы на наличие инфекции.Если нет признаков инфекции, дальнейшее лечение может не потребоваться.

        Инфицированная ткань требует антибиотиков. Мертвая ткань также, вероятно, будет удалена хирургическим путем, чтобы предотвратить распространение инфекции. Если вы стабильны, лечение некротизирующего панкреатита может быть отложено, чтобы избежать серьезных осложнений.

        Можно ли предотвратить некротический панкреатит?

        Держите поджелудочную железу здоровой. Это в первую очередь снизит риск развития панкреатита и поможет избежать таких осложнений, как некроз.

        Полностью предотвратить панкреатит невозможно. Но определенные изменения в образе жизни помогут вам сохранить здоровье и снизить риск:

        • Избегайте употребления алкоголя
        • Не курите
        • Поддерживайте здоровый вес
        • Соблюдайте диету с низким содержанием жиров

        Обеспечение ухода, ориентированного на пациента to the Fore in Болезни поджелудочной железы

        Заболевания поджелудочной железы зачастую очень сложны как для пациентов, так и для врачей, а также ложатся значительной нагрузкой на систему здравоохранения.Появляющиеся данные о важности совместного принятия решений в медицине подчеркивают необходимость интеграции лучших клинических данных и результатов, о которых сообщают пациенты, для обеспечения оптимального ухода за пациентами. В этой статье утверждается, что ориентированная на пациента помощь больше не должна быть отшельнической в ​​лечении заболеваний поджелудочной железы в 21 веке.

        1. Введение

        Заболевания поджелудочной железы чаще всего представляют собой острый панкреатит, хронический панкреатит и рак поджелудочной железы и поражают более 330 000 человек ежегодно только в Соединенных Штатах [1].Экономическое бремя острого панкреатита, наиболее частого заболевания поджелудочной железы, оценивается в США в 2,6 млрд долларов США в год на расходы на стационарное лечение при общем уровне госпитальной летальности в 1,0% [1]. Хронический панкреатит, хотя и гораздо менее распространенный, чем острый панкреатит, имеет гораздо худшие долгосрочные исходы с 50% смертностью в течение 20–30 лет после постановки диагноза и повышенным риском развития рака поджелудочной железы [2]. При уровне смертности, почти равном уровню заболеваемости, в связи с быстрой летальностью в большинстве случаев рак поджелудочной железы остается одним из самых неблагоприятных по прогнозу злокачественных новообразований.После колоректального рака рак поджелудочной железы является следующим наиболее распространенным раком желудочно-кишечного тракта в Соединенных Штатах, ежегодно поражая более 40 000 человек [1].

        В последние годы уход, ориентированный на пациента, стал важной новой парадигмой клинического ведения в целом и ухода за пациентами с заболеваниями поджелудочной железы в частности [3, 4]. Тем не менее, взгляды, ценности и предпочтения пациентов плохо учитываются при принятии клинических решений. В недавней литературе подчеркивается необходимость интеграции доказательной медицины и результатов, о которых сообщают пациенты, в клиническую помощь пациентам [3, 5], и концептуальная основа схематически представлена ​​на рисунке 1.


        2. Развитие концепции ориентированной на пациента помощи

        Недавние достижения в области заболеваний поджелудочной железы, хотя они часто приводят к улучшению клинических результатов, непреднамеренно создали среду здравоохранения, в которой пациенты исключены из важных дискуссий и процессов принятия решений. Часто отсутствует полная передача информации от врача пациенту о том, как решаются их проблемы и как ориентироваться среди множества доступных вариантов диагностики и лечения [6].Хотя конечной целью медицины всегда было благополучие пациента, исторически сложившаяся перспектива заключалась в обеспечении патерналистской, ориентированной на поставщика модели помощи. Гиппократ одобрял способ практики, который поощрял «сокрытие большей части вещей от пациента, заботясь о нем… ничего не раскрывая о будущем или настоящем состоянии пациента» [7]. В 1871 году бостонский врач и поэт Оливер Холмс также советовал, что «пациент имеет не больше прав на всю известную вам правду, чем он имеет право на все лекарства в ваших седельных сумках… он должен получать только столько, сколько ему полезно», по сути. повторение гиппократовского подхода к уходу за больными [8].Однако в последующие десятилетия медицина стала все больше ориентироваться на пациента, при этом акцент смещался с согласия пациента на участие пациента.

        Концепция медицины, ориентированной на пациента, была составной частью движения за права пациентов с 1960-х годов [8]. Медицина, ориентированная на пациента, как термин была придумана в 1969 году Энид Балинт, британским психоаналитиком. Тем не менее, как концепция, она была обнародована после того, как многочисленные знаковые судебные дела подчеркивали стандарт, ориентированный на пациента.Дело Canterbury v. Spence установило необходимость информированного согласия и права пациента на него [9]. В конце 1970-х широко разрекламированные случаи, такие как Quinlan и Cruzan , вызвали значительный интерес к предварительным распоряжениям, после чего врачи начали делиться информацией с пациентами и включать их и их семьи в процесс принятия решения [10]. В Соединенных Штатах эти случаи привели к разработке Закона о самоопределении пациентов, представленного и принятого в 1989 и 1991 годах соответственно.Это законодательство предписывало учреждениям здравоохранения консультировать пациентов об их праве на получение или отказ от медицинской помощи [10].

        Парадигма ориентированной на пациента помощи или «нарративной медицины» [11] приобретает все большее значение наряду с персонализированной медициной и специализированными терапевтическими вмешательствами для лучшего лечения заболеваний поджелудочной железы [12, 13]. Институт медицины определил уход, ориентированный на пациента, как «уход, который уважительно относится к индивидуальным предпочтениям, потребностям и ценностям пациента и реагирует на них», гарантируя, что «ценности пациента определяют все клинические решения» [6].Это определение во многом совпадало с тогдашними современными нравами ухода, ориентированного на пациента, описанными Слаком и Кассирером в 1977 и 1983 годах соответственно. В то время как первые призывали врачей признать право пациентов принимать свои собственные медицинские решения, вторые выступали за то, чтобы врачи, отказавшись от своей высшей власти в принятии решений, связанных с жизнью и смертью, вместо этого предприняли «менее гламурный и более трудоемкий процесс». изучения оптимальных результатов с пациентом» [14, 15].

        В настоящее время уход, ориентированный на пациента, фокусируется на оценке и улучшении повседневных показателей здоровья пациентов с учетом их собственных целей, ценностей и предпочтений.К ним относятся физическая функциональность, симптомы, качество жизни (КЖ), социальный статус и эмоциональный статус, которые подпадают под «целевые результаты лечения пациентов» [4]. На сегодняшний день оценка качества медицинской помощи и результатов в отношении здоровья не учитывала ориентированность на пациента. В то время как качество помощи касалось ухода за конкретным заболеванием и профилактических процессов, измерение результатов было сосредоточено на краткосрочных и долгосрочных показателях, специфичных для состояния, в дополнение к общей смертности. К сожалению, эти меры и процессы хороши только для относительно здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний и не предназначены для пациентов с тяжелой инвалидностью, множественными состояниями и/или короткой ожидаемой продолжительностью жизни, которые особенно распространены при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы [16].Общее качество медицинской помощи зависит не только от процессов ухода за конкретным заболеванием и, следовательно, может неточно отражать влияние лечения на пациентов с сопутствующими заболеваниями [17].

        Альтернативным подходом к улучшению медицинской помощи может быть определение «индивидуальных целей в отношении здоровья пациента в пределах или по различным параметрам» [17]. Этот подход потенциально выгоден по следующим причинам: (1) Обсуждение сосредоточено на индивидуальных потребностях и желаниях, а не на универсальных состояниях здоровья.(2) Целенаправленный уход за пациентами позволяет пациентам с сопутствующими заболеваниями сосредоточиться на результатах, охватывающих несколько состояний, и, соответственно, согласовывать лечение с общей целью (целями). (3) Этот подход помогает пациентам сформулировать важные для них состояния здоровья и их приоритеты, такие как выбор между получением хосписной помощи или агрессивным лечением [17]. Таким образом, целенаправленный уход за пациентами позволяет врачам и пациентам сотрудничать в отношении тех состояний здоровья, которые наиболее желательны для пациентов, согласовывать меры лечения, наиболее подходящие для достижения этих целей, и отслеживать их прогресс. .

        Концепция ухода, ориентированного на пациента, хотя и диаметрально отличается от устоявшейся модели «ухода, ориентированного на заболевание», повторяет важность сосредоточения медицинского внимания на индивидуальных потребностях пациента, а не на требованиях врача [18]. Однако не все цели пациента могут быть достижимы или реалистичны. В этом случае врачу необходимо объяснить возможные меры и согласовать с пациентом потенциально достижимые цели [17]. Это подчеркивает необходимость «совместного принятия решений», при котором пациент и клиницист сосуществуют в социальных, терапевтических и экономических отношениях «взаимных и тесно переплетенных прерогатив» [18].Внедрение ухода, ориентированного на пациента, приведет к рентабельному лечению заболеваний поджелудочной железы, тем самым снизив нагрузку на системы здравоохранения. Сосредоточение внимания на результатах, наиболее желательных для пациентов, может потребовать меньше ресурсов, чем традиционная помощь при конкретных заболеваниях.

        3. Измерение результатов, о которых сообщают пациенты

        Переход к ориентированной на пациента помощи требует использования качественных инструментов, которые адекватно фиксируют выявление и достижение цели пациента [17]. Постепенный переход к уходу, ориентированному на пациента, необходимо активно проводить параллельно с применением и изучением «более мягких» результатов, таких как функциональное состояние пациента, качество жизни, связанное со здоровьем, и удовлетворенность.

        В связи с растущим значением ухода, ориентированного на пациента, крайне важно учитывать качество жизни пациентов при лечении заболеваний поджелудочной железы. С 1980-х годов стало все более очевидным, что традиционные, биологически обоснованные конечные точки, такие как заболеваемость и смертность, сами по себе неадекватно отражают потенциальные результаты медицинских вмешательств. Измерение состояния здоровья развило и расширило термин КЖ, чтобы охватить опыт пациента в отношении функциональности, настроения, удовлетворенности жизнью, познания и способности выполнять социальные, семейные и профессиональные роли [19].Цитируя К.А. О’Бойл: «Конструкцию КЖ можно рассматривать как смену парадигмы, поскольку она смещает фокус внимания с симптомов на функционирование и устанавливает первенство или, по крайней мере, легитимность точки зрения пациента» [19].

        Показатели качества жизни направлены на описание воспринимаемого пациентом состояния здоровья и социального статуса населения, сравнение вмешательств, определение стоимости и выгод медицинского лечения и политики здравоохранения и, таким образом, улучшение оказания помощи [20]. Несмотря на то, что в литературе представлено достаточно доказательств в поддержку преимуществ, связанных с рутинной оценкой качества жизни пациентов в клинической практике и исследованиях, достаточных эмпирических данных по заболеваниям поджелудочной железы не хватает [21].Анкеты QoL представляют собой обычно используемый инструмент для измерения QoL. Качество жизни состоит из множества факторов, включая, помимо прочего, физические ограничения, функциональные возможности, духовные убеждения, удовлетворенность и психологическое благополучие. В следующих подразделах подробно описаны некоторые из наиболее часто используемых опросников качества жизни.

        3.1. The Short-Form 36 Health Survey (SF-36)

        Анкета SF-36, разработанная в Соединенных Штатах, была впервые использована в рамках эксперимента по страхованию здоровья Rand Corporation [22].Доступный на 120 языках и используемый во всем мире для оценки здоровья различных групп населения [23–26], он является мерой воспринимаемого пациентом состояния здоровья [22] и все чаще классифицируется как подтвержденный исследованиями золотой стандарт [26]. Анкета состоит из 35 вопросов, один переходный вопрос оценивает изменения общего состояния здоровья, воспринимаемые пациентом за последний год. Остальные вопросы разделены на восемь категорий, касающихся ограничений физической функции, физической роли, телесной боли, общего состояния здоровья, жизнеспособности (усталость и энергия), социального функционирования и роли эмоционального и психического здоровья.Баллы, полученные по этим субшкалам, затем суммируются в сводные баллы физического или психического компонентов (PCS или MCS, соответственно) [22]. Баллы присваиваются по шкале от 0 до 100 (0: худшее здоровье; 100: лучшее здоровье), а общий балл отражает мнение пациентов об общем состоянии здоровья [22].

        SF-12 — это краткая версия оригинальной анкеты SF-36. Он относится исключительно к показателям PCS и MCS как детерминантам качества жизни. Суммарные баллы также присваиваются по шкале от 0 до 100, где более высокие баллы соответствуют лучшему качеству жизни.Несмотря на то, что это краткий вопросник, он помогает различать пациентов с хроническими заболеваниями и без них [27].

        3.2. Опросник качества жизни Европейской организации по изучению и лечению рака (EORTC-QLQ)

        Традиционно EORTC-QLQ представляет собой инструмент для определения качества жизни, предназначенный для самостоятельного применения [28]. Он был разработан исследовательской группой EORTC QoL. Это надежный и межкультурный валидный инструмент (утвержденный более чем в 24 странах), который включает пять функциональных и три симптоматических шкалы [29].

        Опросник EORTC-QLQ-C30 представляет собой переработанную и улучшенную версию опросника EORTC-QLQ-C36 первого поколения, разработанного в 1987 г. [28]. Пациенты с раком легкого из Западной Европы, Австралии, Северной Америки и Японии были набраны на начальном этапе разработки и валидации инструмента, учитывая высокую заболеваемость и быстрое прогрессирование заболевания [28]. Опросник C30 состоит из шкал, состоящих из нескольких пунктов и из одного пункта, что отражает многоаспектность качества жизни. Пять функциональных шкал оценивают физическую работоспособность пациента, его роль в физическом, эмоциональном здоровье, социальном функционировании и когнитивных способностях, а три шкалы, специфичные для симптомов, оценивают утомляемость, боль, тошноту и рвоту.Анкета также включает глобальную шкалу здоровья и качества жизни. Дополнительные симптомы, о которых обычно сообщают больные раком, такие как потеря аппетита, диарея, запор, одышка и нарушение сна, а также предполагаемые финансовые последствия, оцениваются по остальным шкалам с одним пунктом [28]. Баллы записываются по шкале от 0 до 100, где высокий балл указывает на более высокое качество жизни. Баллы рассчитываются в соответствии с руководством по оценке EORTC-QLQ-C30 [29]. EORTC-QLQ-C30 был переведен на восемь языков, и добавлены дополнения, относящиеся к различным типам рака, чтобы сделать вопросник более актуальным.Эти опросники второго и третьего поколения широко применялись в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Например, EORTC-QLQ-BR23, разработанный и утвержденный для рака молочной железы [30], использовался в РКИ, изучающем влияние упражнений с отягощениями на качество жизни и утомляемость у пациентов с раком молочной железы [31]. Результаты опроса были положительными и показали, что качество жизни у этих пациентов поддерживалось, а утомляемость уменьшалась во время химиотерапии [31]. EORTC-QLQ-STO22 для рака желудка был разработан и утвержден в рамках исследования с 2001 по 2003 год [32].Эта добавка учитывала симптомы и проблемы, характерные для рака желудка, а именно абдоминальную дисфагию, рефлюкс и ограничения в еде, а также симптомы, связанные с химиотерапией и облучением [32].

        Одна такая добавка была разработана для пациентов, страдающих раком поджелудочной железы. EORTC-QLQ-PAN26 широко использовался в исследованиях рака поджелудочной железы. Несколько примеров: исследование фазы III, сравнивающее гемцитабин с инфузией ПЭФГ [33], или исследование фазы II, изучающее гемцитабин по сравнению с капецитабином у пациентов с прогрессирующей холангиокарциномой и раком желчного пузыря [34].Приложение PAN26 включает 26 пунктов, посвященных заболеваниям и симптомам, связанным с лечением, а также связанным с ними эмоциональным последствиям. Шкалы симптомов, связанных с болезнью и лечением, оценивают боль, пищеварительные симптомы, метеоризм, расстройство желудка, печеночные симптомы, кахексию, измененные привычки кишечника и побочные эффекты. Образ тела, забота о будущем здоровье, сексуальность и удовлетворенность медицинским обслуживанием оцениваются по шкалам, связанным с эмоциональными последствиями [33].

        3.3. Sickness Impact Profile (SIP)

        Инструмент SIP был разработан Бергнером и его коллегами в 1981 г. [35] и представляет собой меру поведенческих изменений у пациентов, вызванных заболеванием.Как стандартизированный вопросник, он состоит из 136 утверждений, разделенных на 12 подкатегорий, которые оценивают дисфункцию, возникающую в повседневной деятельности из-за данного заболевания. Физический аспект касается следующих трех категорий: передвижение, уход за телом и движение, а также мобильность, тогда как психосоциальный аспект касается эмоционального поведения, социального взаимодействия, общения и поведения настороженности [35]. SIP дополнительно оценивает сон и отдых, работу, ведение домашнего хозяйства, привычки в еде, отдых и времяпрепровождение.Полученные баллы выражаются в процентах от вероятной инвалидности (0%: отсутствие нарушений здоровья; 100%: полная нетрудоспособность). Численно оценка от 0 до 10 указывает на то, что у пациентов все хорошо в жизни; 10–20 баллов иллюстрируют легкие нарушения функции, связанные с заболеванием; а оценка >20 свидетельствует о явной инвалидности в повседневной деятельности [35].

        3.4. Шкала Карновского, Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) и шкала Рэнкина

        Инструмент шкалы Карновского и Рэнкина был впервые разработан Карновски в 1949 году.Хотя инструмент измеряет физические способности, он не может измерить психосоциальное состояние пациента. Для физической сферы оценка варьируется от 0 до 5 (0: отсутствие симптомов и нормальная активность; 5: тяжелая физическая инвалидность и потребность в постоянной сестринской поддержке с соблюдением постельного режима) [36]. Затем общий балл преобразуется в шкалу от 0 до 100 (0: смерть; 100: способность вести обычную повседневную физическую активность) [37].

        Шкала ECOG широко используется для оценки функционального состояния онкологического больного [38].Первоначально разработанная в 1960 году, оценка представлена ​​по шкале от 0 до 4 (0: полностью активен и способен без ограничений выполнять все действия, предшествующие заболеванию; 4: не может встать с постели), при этом более низкий балл указывает на лучшую производительность [39]. . Шкала ECOG является важным фактором в определении прогноза при многих злокачественных новообразованиях, таких как рак молочной железы, мелкоклеточный рак легкого, рак яичников [40] и рак поджелудочной железы [41]. Шкала ECOG надежна и валидна, и ее также можно использовать для определения пригодности пациента для включения в клинические испытания [40].

        3.5. Инструмент шкалы функциональной оценки терапии хронических заболеваний (FACIT)

        Инструмент шкалы FACIT отличается от вышеупомянутых инструментов QoL тем, что он представляет собой набор нескольких опросников QoL, связанных со здоровьем, с целью лечения хронических заболеваний. Инструмент был разработан в 1987 году и включает 27 вопросов, объединенных в следующие четыре категории: физическое благополучие, эмоциональное благополучие, социальное/семейное благополучие и функциональное благополучие. Инструмент FACIT представляет более 40 различных шкал, и все меры прошли стандартную методологию разработки и проверки [42].Все шкалы FACIT были разработаны таким образом, что высокий балл отражает лучшее качество жизни пациента [43].

        3.6. Индекс инвалидности и дистресса Россера

        Инструмент Индекс инвалидности и дистресса Россера основан на степени дистресса и инвалидности, которую испытывает пациент. Он объединяет баллы дистресса и инвалидности, чтобы обеспечить точный уровень тяжести заболевания. Числовая шкала присваивает балл 0 или 1 (0: тяжелое заболевание или смерть; 1: отличное здоровье) [44].Инструмент прошел валидацию при нескольких заболеваниях [44].

        3.7. Госпитальная шкала тревоги и депрессии и лестница Кантрила

        Больничная шкала тревоги и депрессии используется для оценки психических расстройств у непсихиатрических пациентов, госпитализированных по соматическим причинам. Депрессия, тревога и агрессия — это три рассматриваемых подшкалы. Лестница Кантрила, с другой стороны, состоит из двух шкал с одним вопросом, которые записывают баллы по шкале от 1 до 10.Они определяют удовлетворенность жизнью пациента в определенный момент времени и через три года после этого. Более высокий балл, как и для других инструментов QoL, указывает на лучшие результаты лечения пациентов [45].

        3.8. Gastrointestinal Quality of Life Index

        Gastrointestinal Quality of Life Index, надежный и валидированный двуязычный (немецкий и английский) инструмент, разработанный в 1989 г., был разработан для оценки качества жизни у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями [46]. Анкета состоит из 36 вопросов с пятью возможными ответами на каждый вопрос.Каждый отдельный ответ оценивается по шкале от 0 до 4 (0: наименее желательный; 4: наиболее желательный), при этом все ответы суммируются, чтобы получить общий числовой балл по шкале от 0 до 144. Более высокий общий балл означает лучшее качество жизни. Однако это не диагностический инструмент, и хотя он может умеренно различать здоровых людей и людей с желудочно-кишечными заболеваниями, он не различает болезни [47].

        3.9. Шкала влияния абдоминальной хирургии (ASIS)

        Первоначально анкета ASIS была разработана для оценки краткосрочного КЖ после абдоминальной хирургии [48].ASIS состоит из 18 вопросов (по шкале от 1 (полностью согласен) до 7 (полностью не согласен)), разделенных на шесть категорий: физические ограничения, функциональные нарушения, боль, висцеральная функция, сон и психологическое благополучие. Оценка может варьироваться от 18 до 126. Альфа Кронбаха использовалась для измерения внутренней надежности инструмента ASIS при остром панкреатите. ASIS оказалась надежной для пяти из шести доменов с коэффициентом надежности в диапазоне от 0.от 761 (боль) до 0,911 (функциональные нарушения). Только домен висцеральной функции имел более низкий коэффициент надежности 0,691 [48].

        3.10. Izbicki Score

        Шкала боли Izbicki — это утвержденная шкала боли, разработанная специально для хронического панкреатита. Оценка состоит из четырех вопросов, оценивающих частоту боли, интенсивность боли (оценка по ВАШ), использование анальгетиков и неспособность работать, связанную с заболеванием. Оценка сообщается по шкале от 0 до 100 (0: отсутствие боли; 100: мучительная боль) [49-51].

        3.11. M-ANNHEIM

        M-ANNHEIM представляет собой систему классификации множественных факторов риска, разработанную в 2007 г. [52]. Эта система помогает классифицировать пациентов в соответствии с клинической стадией, этиологией и тяжестью заболевания (хронический панкреатит). Система классификации M-ANNHEIM приняла во внимание все предыдущие классификации хронического панкреатита, прежде чем разработать стандартизированную систему классификации, учитывающую все возможные определения и симптомы. Включена одна подшкала, сообщаемая пациентом, отчет пациента о боли, где пациента просят выбрать один из следующих вариантов: отсутствие боли без лечения, рецидивирующий острый панкреатит, отсутствие боли при лечении, перемежающаяся боль и постоянная боль [52]. , 53].

        4. Заключение

        Растет потребность в объединении результатов, о которых сообщают пациенты, и доказательной медицины для создания среды совместного принятия решений и предоставления оптимального ухода, ориентированного на пациента, что необходимо для качественного и экономически устойчивого медицинского обслуживания. [5]. Использование вопросников качества жизни, связанных со здоровьем, для оценки результатов, о которых сообщают пациенты, и определения предпочтений пациентов позволит клиницистам и пациентам начать совместный процесс принятия совместных решений.Разработка и внедрение руководств по клинической практике в области заболеваний поджелудочной железы, в которых сформулированы рекомендации, основанные как на наилучших клинических данных, так и на результатах, о которых сообщают пациенты, может стать шагом вперед в выдвижении на первый план помощи, ориентированной на пациента.

        Конфликт интересов

        Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

        Роль модуляции микробиома в индуцированном морфином обострении панкреатита — Исследовательские профили Университета Майами

        Резюме проекта Панкреатит — это воспалительное заболевание поджелудочной железы, вызывающее значительную заболеваемость, смертность и госпитализацию.Исследования показывают, что панкреатит также является фактором риска развития рака поджелудочной железы. Специфической терапии панкреатита не существует. Одним из основных симптомов панкреатита, острого или хронического, является сильная боль, и стратегии лечения включают обезболивание с помощью наркотиков. Несмотря на их широкое применение в качестве анальгетиков при панкреатите, влияние опиоидов на тяжесть заболевания и его прогрессирование остается неясным. Наши опубликованные данные свидетельствуют о том, что терапевтическое применение морфина при остром панкреатите (ОП) оказывает сильное влияние на прогрессирование заболевания и регенеративную способность поджелудочной железы.Кроме того, наши предварительные исследования показывают, что терапевтическое лечение морфином приводит к усилению тяжести хронического панкреатита (ХП). Эти результаты очень важны, поскольку они предполагают, что лечение пациентов с ОП морфином может сделать их более восприимчивыми к тяжелому течению или вероятности развития ХП. Точно так же лечение пациентов с рецидивирующим острым панкреатитом может повысить вероятность развития ХП. Механизм, с помощью которого морфин влияет на тяжесть панкреатита, неизвестен.В дополнение к своей иммуномодулирующей роли морфин может вызывать дисбактериоз. Было показано, что модуляция микробиома вызывает воспаление при различных воспалительных заболеваниях. В то время как клинические исследования продемонстрировали изменение микробиома у пациентов с панкреатитом, роль индуцированной морфином модуляции микробиома кишечника и его влияние на тяжесть острого и хронического панкреатита до настоящего времени не изучались. В текущем гранте мы оценим гипотезу о том, что морфин усугубляет вызванные панкреатитом местные и системные повреждения, вызывая дисбиоз.В конкретной цели 1 мы выясним роль дисбактериоза, вызванного морфином, в увеличении тяжести ОП. В конкретной цели 2 мы выясним механизм, с помощью которого дисбактериоз, вызванный морфином, приводит к модуляции воспаления при ОП. В частности, будет оцениваться роль нейтрофильной и макрофагальной дисфункции и роль зависимых от TLR-2 процессов.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *