Что за болезнь перитонит: Лечение перитонита в Тюмени, гнойная хирургия

Содержание

что это за болезнь? Симптомы и причины возникновения

Автор: врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., [email protected]

Общие сведения

Перитонитом называют воспаление брюшины, оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы, находящиеся в брюшной полости.  В сознании больных и их родственников это слово нередко приобретает фатальный смысл. Вместе с тем существуют формы местного перитонита в ответ на воспалительные заболевания или повреждения органов брюшной полости, когда полное излечение больных достигается своевременно и адекватно выполненной операцией.

Причины заболевания

Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи.

Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина – проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.

Симптомы перитонита

Клиническая картина перитонита, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 2–3 суток.

Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения боль в животе, тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита. При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления. В крови возрастает число лейкоцитов – клеток, борющихся с инфекцией. При рентгенологическом исследовании брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного – скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.

Диагностика перитонита

В приемном отделении стационара после осмотра хирурга больному выполняют УЗИ брюшной полости, общий анализ крови, обзорную рентгенограмму брюшной полости. Возможно, для подтверждения диагноза будет необходимо проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии, а также других исследований. Если вы или близкий вам человек оказался в больнице, следует помнить, что перитонит является опасным для жизни заболеванием и отказ от медицинского вмешательства и диагностических процедур может существенно ухудшать прогноз.

Что можете сделать Вы

Больному, испытывающему резкие боли в животе, которые не купируются спазмолитическими препаратами (папаверин, баралгин), необходимо сразу же обратиться к врачу, а не ждать их спонтанного ослабления. Своевременный вызов «скорой помощи» в большинстве случаев является решающим в спасении пациента.

Чем поможет врач

Тяжесть и быстрое прогрессирование болезни требуют скорейшей постановки диагноза, госпитализации и начала лечения в первые 12 часов от начала заболевания. Лечебная тактика при перитоните зависит от причины его возникновения. Как правило, в такой ситуации необходимо хирургическое вмешательство и массивная антибиотикотерапия. Вероятнее всего в послеоперационном периоде пациенту потребуется интенсивная терапия в отделении реанимации.

В страхе перед Богом и перитонитом — Краевой фонд науки

Корреспондент 1-LINE пообщался с заслуженным врачом России, доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой хирургических болезней имени проф. А.М. Дыхно, руководителем Красноярского краевого гнойно-септического центра Дмитрием Черданцевым, который рассказал об опасностях перитонита и о своей уникальной установке для вакуумно-барботажной терапии брюшной полости, созданной при поддержке Краевого фонда науки.

– Дмитрий Владимирович, насколько распространено заболевание перитонитом?

Гнойный перитонит – это довольно частое осложнение многих болезней и травм брюшной полости. Если говорить о статистике по Красноярскому краю, то в год мы проводим операции на брюшной полости 25 тысячам пациентам. В среднем, у 3-4% из них течение заболевания осложняется развитием перитонита. Среди этих больных есть группа с очень тяжелым вариантом течения болезни. В течение года от острой хирургической патологии в нашем крае погибает порядка 350 больных – половину этих жизней забирает перитонит.

Есть легкие случаи перитонита, которые мы можем излечить за одно хирургическое вмешательство. И есть тяжелые случаи, когда мы вынуждены оперировать пациента многократно, и в этом случае исход лечения болезни не всегда прогнозируем.

Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности — 80-90%.

«При перитонитах операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день — 50%, позже третьего дня — всего 10%», – создатель советской клинической школы академик Сергей Спасокукоцкий, 1926 год.

– Может ли человек быть болен перитонитом и не подозревать об этом?

У нас очень терпеливые люди, и большая проблема – это позднее обращение за помощью. Представьте себе такой сценарий: есть человек средних лет, 45-50 лет, со всеми его житейскими заботами, детьми, может внуками. И что-то у него заболело где-то в середине живота, потом эти боли ушли в правую подвздошную область… Но надо ребенка в школу вести, надо на работу идти, надо приготовить еды – проблем куча, а болеть некогда.

Как наш человек действует? Очень просто – пьет «Кетонал», «Но-шпу», пять стандартов активированного угля, запивает какими-то народными средствами, и боль притупляется, вроде как уходит. День закончился хорошо, свои задачи человек выполнил.

На следующее утро человек понял, что боли у него усилились, распространились на весь живот, появилась сухость во рту, повысилась температура, стала ощущаться слабость. Это уже симптомы не аппендицита или холецистита, а их тяжелого осложнения – перитонита, который развивался у больного ночью, и в больницу бежать нужно срочно и безотлагательно. Большинство случаев перитонита – это как раз позднее обращение пациентов за помощью.

I стадия — начальная. 6 часов после начала болезни.

В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться.

Больной жалуется на интенсивные боли, имеет вид тяжело страдающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении, лишенного возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Температура тела повышена, пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. Артериальное давление слегка понижено.

– Дмитрий Владимирович, что подтолкнуло вас на создание установки вакуумно-барботажной терапии?

Отсутствие методов лечения, которые с высокой степенью надежности могли нам помочь в лечении тяжелого перитонита – это основной побудительный момент для ученых и хирургов в поиске более эффективных методов лечения. Больные тяжелым перитонитом силами санитарной авиации со всего края эвакуируются в Красноярский краевой гнойно-септический центр, руководителем которого я являюсь. У нас максимальная концентрация этих больных, и поэтому большой опыт лечения этой категории пациентов. Зачастую, наши пациенты переносят по 8-10 операций, в моей практике был случай, когда одну пациентку оперировали 19 раз и успешно справились с болезнью.

Такое большое количество операций связано с тем, что в периоперационном периоде (между операциями) пациент получает интенсивную терапию, но брюшная полость не очищается от гноя и омертвевших тканей. Первоначально была разработана зарубежными коллегами система вакуумной лапаростомии, при которой между операциями в брюшной полости пациента создается отрицательное давление, которое помогает удалять из брюшной полости инфицированный экссудат.

Мы подумали, что повысить эффективность удаления гноя можно введением в брюшную полость жидкости, чтобы гной разжижался и более активно удалялся вакуумом. Даже из нашего бытового опыта мы знаем, что загрязнения лучше удаляются жидкостью, содержащей пузырьки газа. Процесс насыщения жидкости пузырьками называется барботажем. Отсюда и название метода – вакуумно-барботажная терапия брюшной полости при гнойном перитоните.

II стадия — токсическая. 24 часа от начала заболевания.

Характеризуется выраженным процессом воспаления.

Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом. Кожа влажная, лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Конечности становятся холодными, ногти — синими.

Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Пульс учащен, 120 — 140 уд/мин, не соответствует температуре, мягкий, то едва ощутим, то более полный, Сердечные тоны глухие.

Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред. Чаще больные подавлены, угнетены, тоскливы.

– Есть ли аналоги вашей установки и как скоро ее ждать в больницах?

Если говорить о вакуумной терапии, то это общемировая практика, стандартизированная методика. Аппараты для этой терапии выпускают ведущие мировые производители. Но технологии, предполагающей вакуумно-барботажную терапию – ее не существует, это действительно наше ноу-хау.

Наши исследования проводятся при финансировании Краевого фонда науки, и по плану в 2017 году мы должны были провести стендовые испытания на модели брюшной полости – для того, чтобы отработать безопасные режимы технологии. Этот этап мы успешно реализовали.

У нас уже есть разрешение Этического комитета Краевой клинической больницы на проведение локальных клинических испытаний, и в 2018 году у нас будет группа больных, у которых мы оценим эффективность этой методики.

Что касается больниц, то сейчас прототип установки достаточно громоздкий. Для планового переоборудования больниц на вакуумно-барботажную систему аппаратная база нуждается в усовершенствовании, и мы надеемся, что с нашими партнерами нам удастся создать более компактный вариант оборудования, который будет пригоден в том числе и для серийного производства.

III стадия — необратимая. 3 суток от начала болезни.

Состояние больного крайне тяжелое.

Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижно, то мечется и вздрагивает. Глаза тускнеют. Летальность — 90%.

– Дмитрий Владимирович, посоветуйте нашим читателям, как не довести дело до перитонита?

Если возникли боли в животе – ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Забудьте «рекламные» препараты – «Но-шпу», обезболивающие или снижающие изжогу. При болях в животе применение лекарственной терапии может смазать симптомы, увеличить продолжительность обращение за медицинской помощью и дать перитониту время для прогрессирования. Если живот болит, то его должен посмотреть врач.

как проявляется эта болезнь, лечение

Органы брюшной полости поддерживаются двухслойной мембраной, называемой брюшиной. Она окружает и поддерживает органы и защищает брюшную полость от инфекционных агентов. Перитонит — это воспаление брюшины, как правило, из-за инфекции бактериями или грибами.

Боль в животе

Как проявляется перитонит

Инфекция может проявляться как острая или хроническая и может быть классифицирована как местная, локализованная в одной области брюшной полости, или диффузная, распространенная по брюшной полости.

Перитонит приводит:

  • к боли в животе,
  • повышенной чувствительности,
  • тошноте,
  • рвоте,
  • вздутию живота,
  • лихорадке,
  • диарее,
  • усталости,
  • требует немедленной медицинской помощи.

Без лечения перитонит может привести:

  • к сепсису,
  • серьезному падению артериального давления,
  • шоку,
  • повреждению внутренних органов,
  • даже к смерти.

Перитонит может быть классифицирован как спонтанная, вторичная или третичная инфекция, в зависимости от его первопричины.

Спонтанный бактериальный перитонит

Спонтанный перитонит является острой бактериальной инфекцией брюшной жидкости. Обычно состояние встречается у пациентов, испытывающих асцит, который является скоплением избыточного количества жидкости в брюшной полости. Спонтанный перитонит обнаруживается у пациентов с циррозом печени из-за чрезмерного употребления алкоголя или заражения вирусом гепатита В или С. Чаще всего, однако, спонтанный перитонит обнаруживается у пациентов, получающих перитонеальный диализ.  ПД — метод фильтрации токсинов и других продуктов жизнедеятельности из крови у людей с почечной недостаточностью.

Перитонит является ведущим осложнением бактериального перитонита (БП) и фактором смертности, связанной с микробной инфекцией. Международное общество перитонеального диализа разработало руководство по лечению, профилактике перитонита у пациентов с БП.

Важно отметить, что повышенное внимание к гигиене пациентов и лиц, обеспечивающих уход, может значительно снизить риск заражения. Лечение спонтанного перитонита обычно проводится с помощью антибиотиков. 

Вторичный и третичный перитониты

Вторичный перитонит — это воспаление, возникающее вследствие другого заболевания. Чаще всего это происходит из-за перфорации желудочно-кишечного тракта, которая высвобождает бактерии в брюшную полость, что может произойти в результате:

  • язвенной болезни,
  • разрыва червеобразного отростка,
  • травматического повреждения (например, от огнестрельного или ножевого ранения).

Вторичный перитонит также может быть вызван панкреатитом (инфекцией поджелудочной железы), который выделяет воспалительное содержимое в брюшную полость. Из-за характера этих причин вторичный перитонит часто требует хирургического вмешательства для удаления и восстановления поврежденной ткани наряду с курсом антибиотиков.

Операция

В редких случаях перитонит сохраняется даже после хирургического и медикаментозного лечения вторичного перитонита. Это называется третичным перитонитом и определяется как инфекция, которая сохраняется спустя 48 часов после хирургического и медицинского вмешательств.

Третичный перитонит часто является результатом действия устойчивых к антибиотикам бактерий.

Спонтанный хилезный перитонит во время беременности

Состояние, характеризующееся накоплением свободной лимфатической жидкости в брюшной полости, возможно при хилоперитонеуме и при спонтанном хилезном перитоните. Хилоперитонеум — накопление в брюшной полости жидкости молочного цвета, которая содержит в большом количестве триглицериды. Данный синдром в общей популяции встречается крайне редко. По данным литературы [1], частота встречаемости составляет всего 1 случай на 20 тыс. населения. Ряд авторов [2—4] полагают, что истинная распространенность хилоперитонеума выше и значительную часть его просто не диагностируют. Среди возможных причин развития хилоперитонеума рассматривают цирроз печени, вирусные гепатиты, злокачественные опухоли, заболевания лимфатического аппарата (формирование внутрибрюшинного лимфатического свища на фоне врожденных пороков лимфатической системы, разрыв лимфатической кисты, инфекционный и воспалительный процесс в лимфатических узлах). Выход лимфы в брюшную полость также может быть обусловлен дисплазией лимфоидного аппарата или другими не известными к настоящему времени причинами [5]. В литературе [1] описаны случаи развития хилоперитонеума на фоне беременности. Обычно это хронический процесс, который редко сопровождается картиной острого живота.

Спонтанный хилезный перитонит встречается еще реже. Точный механизм развития спонтанного хилезного перитонита пока неизвестен. Манифестация заболевания в виде внезапного выхода лимфы в брюшную полость сопровождается развитием клинической картины перитонита, имитируя острый аппендицит, острый холецистит, перфорацию гастродуоденальной язвы. Таких пациентов доставляют в хирургический стационар с картиной острого живота, где в экстренном порядке оперируют. Методов неинвазивной диагностики данного синдрома не существует, диагноз устанавливают непосредственно во время операции. Как правило, при поиске истинной причины наличия в брюшной полости выпота молочного цвета хирурги выполняют лапаротомию, которая в большинстве случаев напрасна [6].

После публикации информации о первом в мировой практике наблюдении хилоперитонеума у беременной в 1953 г. описано всего лишь 3 подобных случая [6, 7]. Приводим клинический разбор случая спонтанного распространенного хилезного перитонита в I триместре беременности.

Пациентка, 27 лет, без операций на органах брюшной полости, с беременностью сроком 12 нед, поступила в клинику спустя 24 ч от начала заболевания с жалобами на боль в правой поясничной области, усиливающуюся при движении, повышение температуры тела до 37,4 °C, тошноту, отсутствие аппетита. При поступлении состояние средней тяжести. Пациентка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски. Нарушений со стороны органов дыхания не выявлено (частота дыхательных движений 18 в 1 мин), пульс 142 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, без перитонеальных симптомов. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Положительный симптом Пастернацкого справа. Осмотрена урологом, острого заболевания не выявлено. Осмотрена гинекологом, при трансвагинальном УЗИ в полости матки выявлен 1 эмбрион (прогрессирующая беременность 11—12 нед). На ЭКГ нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии, что явилось поводом для госпитализации в кардиологическое отделение с диагнозом бессимптомная желудочковая экстрасистолия.

Спустя несколько часов пребывания в кардиологическом отделении пациентку осмотрел хирург из-за беспокоящей ее боли в животе. При осмотре живот вздут, болезненный в эпигастральной области и правой мезогастральной области, без перитонеальных симптомов. Отмечены умеренный лейкоцитоз (11,8∙109/л) и анемия (Hb 108 г/л). Электролитных и метаболических нарушений не выявлено (калий 3,7 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л). В общем анализе мочи единичные в поле зрения лейкоциты и эпителий. Проведена дифференциальная диагностика между острым панкреатитом, обострением язвенной болезни и эпигастральной фазой острого аппендицита. Выполнено УЗИ органов брюшной полости: размеры поджелудочной железы увеличены (головка 3,5 см, тело 1,8 см, хвост 1,5 см), при этом свободной жидкости в брюшной полости на момент исследования не выявлено. УЗ-картина не позволяла исключить острый панкреатит. С учетом данных УЗИ для дальнейшего наблюдения и лечения пациентку перевели в хирургическое отделение. Несмотря на проведение консервативной терапии, отмечено ухудшение состояния: боли в животе усилились и переместились в правые нижние отделы. При пальпации живота отмечена болезненность в правой подвздошной области и правом мезогастрии. Появились положительные перитонеальные симптомы. Диагноз оставался неясным. Состояние пациентки обсуждено на консилиуме, в котором приняли участие гинеколог, акушер, кардиолог и хирург. С учетом отрицательной динамики состояния пациентки, появления клинической картины перитонита определены показания к диагностической лапароскопии.

Под эндотрахеальным наркозом по стандартной методике параумбиликальным доступом выполнена диагностическая лапароскопия. На обзорной видеолапароскопии во всех отделах брюшной полости выявлен молочного цвета выпот объемом до 500 мл (рис. 1). Рис. 1. Хилезный выпот в полости малого таза. Червеобразный отросток не изменен, без признаков воспаления. Диагноз острого аппендицита интраоперационно исключен. Выпот взят для цитологического и бактериологического исследования. При последующей ревизии верхнего этажа брюшной полости в желудке и двенадцатиперстной кишке признаков перфорации не обнаружено. На малой кривизне желудка и в области печеночно-двенадцатиперстной связки отмечено пропитывание лимфой серозной оболочки с окрашиванием ее в белый цвет (рис. 2). Рис. 2. Пропитывание лимфой серозной оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и зоны печеночно-двенадцатиперстной связки. Аналогичные изменения зафиксированы в зоне желудочно-ободочной связки, печеночного изгиба толстой кишки и в области большого сальника. В проекции корня брыжейки, забрюшинно — выраженный отек с пропитыванием клетчатки в белый цвет. В брыжейке тонкой кишки увеличенные до 1,5 см лимфатические узлы. Для исключения атипичной гастродуоденальной перфорации выполнено эндоскопическое исследование, которое патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявило. Интраоперационный диагноз: спонтанный хилезный перитонит неясной этиологии. Произведена санация брюшной полости, хилезный экссудат аспирирован. В полость малого таза и правый латеральный канал установлены дренажи. Посев из брюшной полости роста микроорганизмов не выявил. При цитологическом исследовании выпота обратило на себя внимание преобладание нейтрофилов. Биохимический анализ аспирированного выпота из брюшной полости на содержание амилазы не показал отклонений от нормальных значений.

В послеоперационном периоде пациентка находилась под круглосуточным наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии. В 1-е сутки в биохимическом анализе крови выявлены электролитные и белковые нарушения, требующие проведения коррекции. Пациентка находилась на полном парентеральном питании. Температура тела нормализовалась к концу 2-х суток послеоперационного периода. В 1-е сутки удалено до 150 мл хилезного отделяемого по дренажу из полости малого таза и до 300 мл по дренажу, установленному в правый латеральный канал, во 2-е сутки — соответственно 100 и 250 мл, к 3-м суткам — 50 и 100 мл. При исследовании отделяемого из дренажей получено подтверждение хилезного характера выпота. Выявление высокой концентрации триглицеридов в выпоте, по данным литературы [8], свидетельствует в пользу хилезного характера выпота и является основным методом диагностики.

При УЗИ органов брюшной полости на 3-и сутки после операции поджелудочная железа отчетливо не визуализирована, в брюшной полости незначительное количество (полоска до 0,3 см) свободной жидкости. Уровень амилазы в плазме повышен (137 МЕ/л), что наводило на мысль о возможном остром панкреатите как причине развития хилезного перитонита. Для исключения острого панкреатита (уточнения анатомии поджелудочной железы), а также для обследования и выявления других сопутствующих патологических изменений в послеоперационном периоде выполнены МРТ органов брюшной полости и низкодозовая КТ органов грудной клетки, не патологических изменений не выявлено. Методы обследования согласованы с акушерами-гинекологами. Дренажи последовательно удалены (последний — из полости малого таза на 5-е сутки после операции) после прекращения по ним отделяемого. На 5-е сутки послеоперационного периода пациентка переведена в хирургическое отделение, где продолжена консервативная терапия, согласованная с акушерами-гинекологами, в том числе с применением синтетических аналогов соматостатина. Необходимость такого длительного пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии обусловлена бессимптомной желудочковой экстрасистолией, выявленной при поступлении в стационар.

Течение послеоперационного периода не сопровождалось осложнениями. На протяжении всего стационарного лечения пациентка находилась под наблюдением акушеров-гинекологов, которые принимали решение о возможности выписки. На 10-е сутки пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Пациентка находилась под наблюдением врачей в течение беременности, которая завершилась оперативными родами на сроке беременности 38—39 нед, родилась доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов.

Почти во всех тканях человека имеются лимфатические протоки, в стенках которых есть клапаны, позволяющие осуществлять отток лимфы из интерстициального пространства. Такое строение играет ключевую роль при очистке пространства от «мусора» и бактерий и осуществлении переноса последних в лимфатические узлы для фагоцитоза. Лимфатический аппарат желудочно-кишечного тракта транспортирует поглощенную воду и липиды в виде хиломикронов в лимфатические капилляры, далее в систему кровообращения [9]. По данным литературы [10], базальный дебит лимфы через грудной лимфатический проток в среднем составляет 1 мл/кг за 1 ч, общим объемом до 1500—1700 мл/сут. Данные показатели увеличиваются при употреблении в пищу жиров и могут достигать 200 мл/ч.

В абдоминальной хирургии болезни лимфатического аппарата проявляются хилоперитонеумом и спонтанным хилезным перитонитом. Хилоперитонеум — накопление в брюшной полости жидкости молочного цвета, богатой триглицеридами из-за наличия в ней лимфы [3]. В 77% случаев причинами развития хилоперитонеума являются аномалии развития лимфатических узлов (врожденные и приобретенные дефекты лимфатических узлов и лимфатического аппарата), в 13,3% — злокачественные новообразования лимфатических узлов, чаще всего неходжкинская лимфома [3, 11]. Реже причинам хилоперитонеума служат бактериальные инфекции, паразитарная инвазия, абдоминальные операции в анамнезе (резекция аневризмы брюшного отдела аорты с рассечением забрюшинных лимфатических протоков, аортобедренное шунтирование) [12], беременность [13].

Точный механизм развития хилоперитонеума малоизучен. По данным мировой литературы [11], выход лимфы из грудного лимфатического протока может быть связан с формированием лимфоперитонеальной фистулы или с экстравазацией лимфы из расширенных субсерозных лимфатических узлов тонкой кишки на фоне диспротеинемии и энтеропатии. При этом хилоперитонеум обычно протекает бессимптомно. При прогрессировании процесса самыми частыми симптомами являются слабость, тошнота, отсутствие аппетита, вздутие живота, снижение массы тела, отеки, одышка, ночной пот. Наличие лимфы в брюшной полости не вызывает изменений со стороны серозной оболочки органов и брюшины. Боль возникает в результате растяжения клетчатки в забрюшинном пространстве, растяжения брыжейки [14].

Диагностика хилоперитонеума основывается на анализе полученной жидкости, которая не имеет запаха, характеризуется щелочной реакцией, в клеточном составе представлена в основном нейтрофилами и содержит белок [15]. Как правило, концентрация триглицеридов в ней в 8 раз выше, чем в плазме [8], и может достигать 200 мг/дл [3].

Лечение сводится к терапии основного заболевания (цирроз печени, злокачественные новообразования и т. д.), которое стало причиной для развития хилоперитонеума [9]. Поиск и анализ литературы показали, что данное состояние, как правило, требует проведения консервативной терапии, направленной на ограничение поступления жиров. Диета включает пищу, богатую белком, с низким содержанием жира и среднецепочечных триглицеридов. Диета способствует уменьшению нагрузки на лимфатический аппарат, что приводит к закрытию лимфатических свищей [16]. При неэффективности диеты возможен перевод пациентов на полное парентеральное питание, что позволяет уменьшить или даже полностью купировать хилоперитонеум [13]. Из применяемых лекарственных препаратов в литературе ссылаются на соматостатин и его аналоги [17]. Хирургическое лечение хилоперитонеума показано лишь в случаях напряженного хилоперитонеума и заключается в проведении лапароцентеза. Эвакуация лимфатической жидкости уменьшает одышку и купирует боль, но при этом существует риск инфицирования. Описаны случаи, когда применение синтетических аналогов соматостатина сопровождалось уменьшением хилоперитонеума, снижением количества случаев применения полного парентерального питания и частоты лапароцентеза [18]. Если пациенты не поддаются консервативной терапии, следует рассмотреть вариант формирования лимфовенозного (перитонеовенозного) шунта, эффективность которого может достигать 75% [9]. Однако эти операции довольно часто сопровождаются инфекционными осложнениями, а состав лимфы может обусловить раннюю обструкцию дренажа [19].

Прогноз при хилоперитонеуме неблагоприятный. По данным разных авторов [4], 20—30% больных погибают в течение 1-го года с момента его появления. Самыми частыми причинами смерти являются истощение, нарастание иммунодефицита в результате потери белков, жиров, клеточных элементов.

Острый спонтанный хилезный перитонит — состояние, которое проявляется симптомами острого живота с характерными для него положительными перитонеальными симптомами. В основе данного состояния лежит выход лимфы из лимфатических протоков в брюшную полость. Данный синдром наблюдается крайне редко, а причина в большинстве случаев неизвестна. В литературе описаны случаи острого спонтанного хилезного перитонита в результате травм органов брюшной полости, разрыва лимфатической кисты брыжейки и спонтанного разрыва лимфатического узла, при острой кишечной непроходимости, в том числе и при ущемленной грыже [7]. Описаны также случаи развития острого спонтанного хилезного перитонита из-за переедания жирной пищи [14]. Чаще всего острый хилезный перитонит проявляется болью, сопровождающейся симптомами острого живота. Иногда болевой синдром выражен настолько, что может ошибочно быть расценен как острый аппендицит, перитонит, перфорация гастродуоденальной язвы, острое нарушение мезентериального кровообращения. Все это служит показаниями к операции. Чаще всего во время осмотра перитонеальные симптомы, обусловленные скоплением лимфы, определяются в правой подвздошной области, что может симулировать острый аппендицит. Поэтому таких пациентов обычно оперируют в связи с подозрением на острый аппендицит [20]. В литературе описаны 3 случая, когда хилезный перитонит клинически проявлялся как острый аппендицит. При этом во время лапаротомии во всех случаях выявлена молочного цвета жидкость, биохимический анализ подтвердил ее хилезный характер. Во всех 3 случаях аппендикс был вторично катарально изменен, а причина острого хилезного перитонита во время операции не найдена [21, 22].

На дооперационном этапе в диагностике данного синдрома помогает КТ брюшной полости. Выполнить К.Т. брюшной полости до операции нам не позволило наличие у пациентки беременности [23]. В нашем случае диагноз спонтанного распространенного хилезного перитонита установлен лишь только во время операции, что соответствует данным мировой литературы [22, 24].

Если операция выполняется доступом в правой подвздошной области, то после вскрытия брюшины из брюшной полости начинает поступать молочного цвета выпот. Это хирургами расценивается как показание к ревизии брюшной полости. Осуществить адекватную ревизию из доступа в правой подвздошной области невозможно. Пациентам выполняют срединную лапаротомию [3]. Мы, как правило, даже в случаях подозрения на острый аппендицит с перитонитом обычно начинаем операцию с диагностической видеолапароскопии [25]. По данным литературы [7, 22], срединная лапаротомия при спонтанном хилезном перитоните не позволяет установить источник хилезного перитонита, и, вероятно, при данном состоянии является напрасной, поскольку пропитывание лимфы в брюшную полость происходит из забрюшинного пространства, а сам источник находится не в брюшной полости.

Так, в клиническом наблюдении E. Smith и соавт. [6] описывают, что при лапаротомии из традиционного доступа в правой подвздошной области при ревизии в брюшной полости выявлен молочного цвета выпот. Изменений в червеобразном отростке не установлено. Для адекватной ревизии органов брюшной полости и поиска источника выпота произведена срединная лапаротомия, во время которой вскрыта сальниковая сумка, мобилизована двенадцатиперстная кишка по Кохеру. При этом источник перитонита так и не нашли и операцию завершили дренированием брюшной полости.

Применение лапароскопических технологий в экстренной хирургии позволяет выявить источник перитонита и при необходимости выполнить операцию из лапароскопического доступа [26]. Диагностическая лапароскопия у пациенток в I триместре беременности не противопоказана и не сопровождается гибелью плода [27]. В описанном нами случае диагностическая лапароскопия позволила убедиться в отсутствии острого хирургического заболевания и избежать выполнения напрасной лапаротомии [28]. Операция закончена аспирацией выпота, дренированием малого таза и правого латерального канала. Мы не были уверены в окончательном диагнозе, поэтому в послеоперационном периоде продолжили поиск возможной причины хилезного перитонита. По данным литературы [29], в таких случаях интраоперационно не выявляют органических изменений и уже в послеоперационном периоде выполняют КТ или, как в нашем случае МРТ, но и они оказываются малоинформативными.

В литературе описаны наблюдения развития хилезного перитонита на фоне острого панкреатита. Из причин развития хилезного перитонита у больных острым панкреатитом рассматриваются сдавление грудного лимфатического протока увеличенной поджелудочной железой и действие ферментов поджелудочной железы. Низкодозовая К.Т. органов грудной клетки и МРТ органов брюшной полости позволила исключить наличие острого панкреатита и других заболеваний. В то же время анализ выпота не выявил увеличения в нем уровня амилазы, что в совокупности позволило отвергнуть острый панкреатит как основную причину развития хилезного перитонита [30].

Возможно, предрасполагающим фактором развития данного состояния явилась беременность. Источник развития заболевания нужно искать в анамнезе. На протяжении года пациентка принимала в большом количестве мел, что могло привести к повреждению лимфатического аппарата кишечника, о чем свидетельствуют выявленные во время операции увеличенные лимфатические узлы. Объяснить такое извращение вкуса можно железодефицитной анемией. Однако подтвердить правильность этой теории, используя данные литературы, нам не удалось. Возможно, данные изменения обусловлены вирусной или бактериальной инфекцией. Ответ на этот вопрос можно было бы получить при гистологическом исследовании лимфатического узла. Мы не выполнили биопсию лимфатического узла, так как расценили описанные изменения как проявление острого панкреатита [18]. В литературе описаны случаи, когда данная манипуляция сопровождалась развитием хилоперитонеума, и в практике рутинно не рекомендуется [11].

Микробиологическое и цитологическое исследования не показали наличия бактериальной контаминации экссудата, что еще раз подтверждает, что спонтанный хилезный перитонит следует считать доброкачественным процессом. Если появлению хилезного перитонита не способствовала травма брюшной полости, то с учетом данных литературы достаточно выполнить аспирацию лимфы и дренировать брюшную полость. В послеоперационном периоде пациентам рекомендовано полное парентеральное питание, что, по данным литературы, способствует снижению или даже полному прекращению выхода лимфы [13]. Таким пациентам также показано назначение синтетических аналогов соматостатина [17]. Всем больным в послеоперационном периоде необходимо выполнить КТ и МРТ для уточнения возможной причины заболевания и поиска сопутствующих болезней.

Необычен случай спонтанного распространенного хилезного перитонита на фоне беременности (11—12 нед), который имитировал картину аппендикулярного перитонита. Возможно, предрасполагающим фактором развития этого состояния явилось наличие беременности. При анализе литературы выявлено всего 3 случая развития хилоперитонеума у беременных. В 2 случаях хилоперитонеум выявлен в III триместре, непосредственно в родах, в момент кесарева сечения и 1 случай — в раннем послеродовом периоде. Данные наблюдения связывают в первую очередь с врожденной дисплазией лимфатической системы, которая приводит к гипертензии в грудном лимфатическом протоке и выходу лимфы в брюшную полость. Провоцирующим фактором является давление беременной маткой на лимфатические протоки брюшной полости, а также выработка прогестерона, приводящая к расширению лимфатических сосудов. Эти причины обусловливают экстравазацию лимфы в брюшную полость, прогноз при этом благоприятный. В послеродовом периоде при устранении провоцирующих факторов хилоперитонеум излечивается самостоятельно [13].

Таким образом, описан редкий случай острого спонтанного хилезного перитонита, имитирующего острый аппендицит у беременной. Окончательный диагноз поставлен во время проведения диагностической лапароскопии. При отсутствии абсолютных противопоказаний к лапароскопии даже при наличии симптомов распространенного перитонита операцию следует начинать с применения малоинвазивных технологий. Такой подход может играть важную роль в постановке правильного диагноза и позволяет избежать выполнения напрасной лапаротомии, особенно если речь идет о спонтанном хилезном перитоните.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — А.С., А.К., И.Е.

Сбор и обработка материала — И.Ю.

Написание текста — И.Е., А.К., М.Г., Н.Г.

Редактирование — А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Ермаков И.В. — https://orcid.org/0000-0001-9103-6073; e-mail: [email protected]

Колыгин А.В. — https://orcid.org/0000-0003-3573-420X; e-mail: [email protected]

Гасанов М.М. — https://orcid.org/0000-0002-4839-0584; e-mail: [email protected]

Юдин И.В. — https://orcid.org/0000-0002-7416-0029; e-mail: [email protected]

Гончарова Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8460-2855; e-mail: [email protected]

Сажин А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6188-6093; e-mail: [email protected]

Автор, ответственный за переписку: Ермаков И.В. — e-mail: [email protected]

Ермаков И.В., Колыгин А.В., Гасанов М.М., Юдин И.В., Гончарова Н.Н., Сажин А.В. Спонтанный распространенный хилезный перитонит во время беременности. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:100-105. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019121

Лечение заболевания ФИП у кошек: симптомы, лекарство

Абсцесс у кошек, собак

Абсцесс – это ограниченный участок нагноения, который приводит к появлению боли, температуры и слабости. Часто воспалению предшествует проникновение бактерий в рану из окружающей среды или вторично через кровь…

Акне: угри у кошек

Наличие акне у кошек – частое явление, которое может осложниться дерматитом, привести к расчесыванию и нагноению. Если вы заметили у своего питомца угри, желательно посетить врача и сделать соскоб, чтобы исключить опасные инфекции и последующие осложнения…

Актиномикоз кошек

Актиномикоз – заболевание у животных, при котором образуются абсцессы (гнойники) преимущественно на шее или нижней челюсти, которые вызывает грибок из рода актиномицетов…

Асцит у кошек: причины, лечение

Асцит – это скопление большого количества жидкости в брюшинной полости, которая сдавливает внутренние органы и мешает их жизнедеятельности…

Герпес у кошек, собак

Герпес – заболевание острого или хронического течения, которое поражает слизистые оболочки у животных и сопровождается системными проявлениями…

Глаукома у собак, кошек

Глаукома – это заболевание, развивающееся на фоне повышения внутриглазного давления, из-за которого сдавливается сетчатка и мутнеет роговица, появляются местные симптомы…

Демодекоз у кошек, собак

Кошки и собаки часто страдают таким заболеванием, как демодекоз. Его вызывают клещи Demodex, которые поражают кожу питомца, вызывают сильное раздражение и выпадение шерсти…

Дерматит у собак, кошек

Дерматит – распространенное заболевание у кошек и у собак. Его провоцируют расстройства различной природы, из-за которых появляется сильный зуд и раздражение кожи…

Блохи у кошки

Блохи – опасные насекомые, которые питаются кровью зараженного животного. Благодаря сплюснутому тельцу и округлой голове они могут быстро перемещаться даже в густой шерсти, а мощные и длинные задние лапки дают им возможность прыгать на дальние дистанции…

Кальцивироз у кошек

асто у домашних кошек появляется такое неприятное заболевание, как кальцивироз. Это вирусная инфекция верхних дыхательных путей, которая может поражать слизистые оболочки полости рта и характеризоваться системными проявлениями…

Катаракта у кошек

Катаракта – опасное заболевание у кошек, которое может привести к слепоте. Патология характеризуется помутнением капсулы хрусталика и нарушением его преломляющей способности…

Кератит у кошек

Кератит часто встречается у кошек – это поражение роговицы, при котором она мутнеет и перестает нормально функционировать…

Конъюнктивит у кошек

Домашние животные часто страдают конъюнктивитом, заболевание встречается и у кошек. Ему подвержены питомцы в любом возрасте – котята, молодые и взрослые особи…

Гепатит у кошек и собак

Гепатит – это поражение печеночных клеток вирусом, который вызывает их гибель. На месте отмерших гепатоцитов разрастается соединительная ткань, которая не может выполнять утраченные функции…

Гастрит у кошек и собак

Гастрит – это воспаление слизистой желудка, которое возникает под действием микробных агентов или в результате употребления некачественной пищи…

Гемобартонеллез у кошек

Гемобартонеллез – это инфекционное заболевание, сопровождающееся анемией. Его вызывают различные вирусы, которые поражают красные кровяные тельца и вызывают их гибель…

Глисты у кошек, собак

Паразитарные заболевания у домашних животных встречаются довольно часто, особенно если питомец свободно гуляет по улице и контактирует с другими особями…

Лишай у кошек

Многим знакомо такое заболевание у животных, как лишай. Инфекция часто встречается у кошек и характеризуется выпадением кожного покрова вплоть до облысения…

Мозжечковая атаксия кошек

Атаксия – это нарушение координации и произвольных движений. Причиной этого состояния является поражение двигательных нейронов головного мозга …

Запах изо рта у кошки

Если у кошки появился неприятный запах изо рта – стоит задуматься о наличии заболеваний. Он может присутствовать постоянно, появляться утром, в обед или вечером…

Рак кишечника у кошки

Злокачественные опухоли кишечника встречаются редко, но протекают тяжело и дают обширные метастазы. Такие новообразования провоцируют мучительные боли…

Рак крови у кошек

Рак крови или лейкоз – это поражение костного мозга ретровирусом FeLV, в результате чего вырабатываются дефектные…

Рак лёгких у кошек

При таком заболевании в легких возникает первичная опухоль – онкология сопровождается одышкой и слабостью, на фоне которой отмечается…

Хламидиоз у кошек

Хламидиоз – это инфекция, поражающая преимущественно конъюнктиву глаза. Ее вызывает внутриклеточный паразит Chlamydophila psittaci…

Цистит у кошек

При переохлаждении или заражении инфекцией у кошек может развиваться цистит – воспаление слизистой мочевого пузыря…

Энтерит у кошек

Одна из разновидностей инфекционных заболеваний у кошек – энтерит. Это вирусное поражение желудочно-кишечного тракта…

Энцефалит у кошек

Энцефалит – это воспаление оболочек головного мозга, данное заболевание сопровождается общей симптоматикой и проявляется…

Лечение эпилепсии у кошек

Эпилепсия у кошек – опасная патология, которая может серьезно навредить животному. Это неврологическое заболевание…

Язва желудка у кошки

В современных условиях животные страдают от заболеваний пищеварительной системы и язва желудка занимает лидирующие позиции…

Угри у собак

Угри или прыщи у собак – не просто косметический дефект, это воспалительные заболевания кожи…

Актиномикоз у собак

Актиномикоз – опасная инфекция, которая часто развивается у собак. Ее провоцируют лучистые грибки-актиномицеты…

Алопеция у собак

Алопеция – это заболевание, при котором выпадает шерсть до полного облысения. Патологические зоны могут быть…

Вывести блох у собаки

Блохи – распространенная неприятность у собак. Кровососущие не только доставляют дискомфорт, но и передают опасных паразитов, которыми животное может заболеть уже при первом укусе…

Кальцивироз у собак

Кальцивироз – патология, которой могут болеть даже домашние собаки, получающие должное внимание от хозяев…

Лечение кератита у собаки

Кератит – заболевание, при котором появляются язвы на роговице, в результате чего отмечается раздражение и воспалительная реакция…

Лечение конъюнктивита у собак

Воспаление конъюнктивы – частая проблема у собак. Эта оболочка выстилает наружную поверхность склеры и глазницу изнутри, формируя…

Ожирение у собак

Лишний вес может доставить серьезные неприятности домашним питомцам, включая осложнения заболеваний сердечно-сосудистой систем и опорно-двигательного…

Панкреатит у собак

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы с развитием клинических признаков, из которых самым выраженным является боль…

Панлейкопения у собак

Панлейкопения – опасное смертельное вирусное заболевание у собак, которое в первую очередь поражает желудочно-кишечный тракт…

Паротит у собаки

Паротит – это воспаление слюнных желез, при котором нарушается процесс жевания и глотания, клиника сопровождается болью и расстройством…

Перикардит у собак

Перикардит – это воспаление околосердечной сумки и опасное заболевание, которое характеризуется тяжелой клиникой…

Пиелонефрит у собак

Пиелонефрит – воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы…

Плеврит у собак

Плеврит – это воспаление плевры, оболочки, покрывающей легкие снаружи и грудную клетку изнутри…

Пневмония у собак

Пневмония или воспаление легких – часто встречающееся заболевание у собак, особенно в холодное время года…

Рак челюсти у собак

Рак челюсти – это злокачественная опухоль, склонная к разрастанию и к повреждению окружающих тканей…

Рак груди у собак

Рак груди у собак – опасная патология, которая чаще встречается у сук…

Рак лёгких у собак

Новообразования дыхательной системы считаются одними из самых опасных…

Рак крови у собак

Рак крови или лейкоз – опасная патология у собак, которая часто приводит к гибели животного…

Рак кишечника у собаки

Злокачественные новообразования занимают первые места среди патологий с высокой смертностью у животных…

Ринит у собаки

Ринит – распространенное заболевание верхних дыхательных путей….

Ринотрахеит у собак

Ринотрахеит – простудное заболевание верхних дыхательных путей, которое чаще всего появляется…

Себорея у собак

Себорея – распространенное кожное заболевание у собак, которое может спровоцировать осложнения…

Токсоплазмоз у собак

Токсоплазмоз – тяжелое заболевание, которое вызывает внутриклеточные паразиты Toxoplasma gondii…

Трихофития у собак

Кожные заболевания у собак относятся к одним из самых распространенных, среди них часто встречается трихофития…

Угри у кошек

Наличие угрей у кошек хозяева не сразу замечают, принимая их за перхоть или обычную грязь…

Уретрит у собаки

Болезни мочеполовой системы у животных часто вызывают местные инфекции, среди таких патологий выделяют уретрит…

Фарингит у собак

Фарингит – это воспаление гортани, при котором отекает слизистая оболочка и появляются местные симптомы…

ФИП у собак

ФИП (FIP) – вирусное поражение брюшины (перитонит), которое провоцирует возбудитель из семейства коронавирусов…

Флегмона у собаки

Иногда у питомцев развиваются гнойные процессы, среди которых часто встречается флегмона…

Фурункулёз у собак

Фурункулез – заболевание, характеризующееся появлением на коже волдырей и признаков раздражения…

Хламидиоз у собак

Среди всех инфекций у собак хламидиоз является одной из самых опасных – при этой патологии встречаются системные поражения…

Цистит у собак

Среди всех заболеваний мочеполовой системы цистит у собак встречается довольно часто – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря…

Экзема у собаки

Собаки в силу своей активности и насыщенной жизни подвержены заболеваниям кожи, среди которых встречается экзема…

Энтерит у собаки

Энтерит – это воспаление тонкого кишечника с расстройством его функции…

Энцефалит у собаки

Из всех заболеваний центральной нервной системы энцефалит считается одним из самых опасных и сопровождается тяжелыми осложнениями…

Эпилепсия у собаки

Эпилепсия – неврологическое заболевание, характеризующееся возникновением очага возбуждения в головном мозге, который…

Язва желудка у собаки

Язва желудка – распространенное заболевание у домашних питомцев, от него страдают и собаки…

Спаечная болезнь — диагностика, лечение и причины образования спаек в брюшной полости

Спаечная болезнь — это понятие, употребляемое для обозначения патологических состояний, связанных с образованием спаек в брюшной полости при ряде заболеваний: травматических повреждениях внутренних органов, в том числе и оперативная травма. В большинстве случаев спаечная болезнь является неизбежным браком именно хирургии, а не хирурга. Так как хирург спасая больного от одного смертельного заболевания вызывает у пациента новое заболевания брюшной полости. По мере развития брюшной хирургии, многие хирурги при повторых лапаротомиях, стали замечать наличия склеивания между собой органов брюшной полости. До этого времени такие склеивания хирурги отмечали после воспалительных процессов в животе, после проникающих ранениях. Много внимания возникновению спаек брюшной полости после операций уделил Пайр. В 1914 году Пайр опубликовал 157 случаев спаек брюшной полости после различных оперативных вмешательств. И он впервые поставил вопрос о необходимости профилактики развития спаек. В дальнейшем эту проблему изучали: Нобль, В. А. Оппель, Дедерер, Блинов. И до настоящего времени вопрос о спаечной болезни не потерял своей актуальности.

Цены на услуги

Первичный приём гинеколога + УЗИ (оценка жалоб, сбор анамнеза, осмотр на гинекологическом кресле, УЗИ малого таза, консультация)

Первичный прием – обращение к врачу конкретной специальности в первый раз.

Записаться на прием

Для понимания возникновения спаек брюшины необходимо знать строение брюшины: гистологическое строение брюшины довольно сложно, она включает ряд морфологически разных слоев, неоднородного строения. Самым поверхностным слоем является мезотелий — в физиологических условиях происходит непрерывная смена клеток мезотелия. В брюшной полости всегда имеется жидкость, которая выделяется в определенных участках брюшины путем ультрафильтрации из сосудов.

Благодаря движениям диафрагмы и перистальтики жидкость свободно передвигается в брюшной полости и попадает в участки брюшины, где она всасывается. Наличие жидкости в брюшной полости в значительной степени облегчает перистальтические движения кишечника и устраняет трение между серозными оболочками органов брюшной полости.

Причины возникновения спаечной болезни:

  • Причины, ведущие к склеиванию листков брюшины.
  • Причины, ведущие к припаиванию сальника к участкам поврежденной брюшины.
  • Выпадение фибрина, который выпадая на брюшине постепенно превращается в соединительнотканные тяжи.
  • Многочисленные спайки.

Все эти причины ведут к образованию плоскостных или тяжевых спаек, которые могут быть причиной развития острой кишечной непроходимости. Все эти причины дают повод к развитию спаечной болезни, которая иногда протекает с клиникой ОКН. Некоторые авторы трактуют спаечную болезнь как обязательное присутствие ОКН, но это не так. Основной причиной образования спаек является травма брюшины.

С первой минуты на месте повреждения брюшины появляются серозно-фибринозный экссудат, в котором находятся различные клеточные элементы. Из экссудата выпадет фибрин, и поврежденная поверхность брюшины покрывается фибрином. В концу 2-х суток на брюшине можно наблюдать нежные фиброзные образования. При соприкосновении поврежденных участков брюшины происходит их склеивание за счет нитей фибрина. Однако в дальнейшем, при неглубоком повреждении брюшины подобные отложения фибрина могут подвергаться рассасыванию и склеившиеся поверхности под влиянием перистальтики могут разойтись. Если повреждение брюшины было более глубоким, захватывало слои глубже пограничной мембраны, то заживление брюшины происходит по типу вторичного натяжения.

В этих случаях на поверхности дефекта брюшины образуется хорошо васкуляризованная грануляционная ткань, между нитями фибрина появляются коллагеновые волокна, располагающиеся соответственно направлению натяжения. В спайках появляются многочисленные анастомозы венозных сосудов и нервные волокна. Возникшие таким образом спайки рассасыванию не подвергаются. Особенно мощные спайки образуютсяч при повреждении париетального и висцерального листков брюшины и контакте раневых поверхностей. После операционной травмы серозные поверхности с поврежденным мезотелиальным слоем в ряде случае могут прилежать одна к другой, а возникающие послеоперационный парез кишечника поддерживает непосредственное соприкосновение этих поверхностей, что дает возможность в течение 2-3 суток спокойно развиваться процессу развития спаек. Возникшие на 3-е сутки перистальтические движения кишок уже не в состоянии разъединить склеившиеся поверхности и спайки становятся стойкими и прочными.

Спайки и сращения в брюшной полости могут развиваться и в результате воспальтельных процессов в брюшной полости. Одной из основных причин здесь является острый гнойный перитонит. Хронический воспалительный процесс — туберкулез, также может вызывать спаечный процесс. При остром гнойном перитоните в брюшной полости скапливается гной, париетальная брюшина (и особенно висцеральная) резко обухает, делается отечной, поэтому мезотелий брюшины даже при действии небольшой травмы легко слущивается, обнажается глубжележащие слои брюшины.

Наличие воспалительного процесса в брюшной полости ведет к прекращению перистальтики, благодаря чему участки кишечных петель могут длительное время соприкосаться между собой и тем самым создавать условия для склеивания. Кроме того откладывающийся фибрин также может вызывать склеивание. Большой сальник (полицейский брюшной полости) припаивается к воспаленной брюшине петель, вызывая в дальнейшем образование тяжевых спаек.

Сальник опутывает кишечные петли, что ведет к образованию конгломератов кишечных петель. Чаще всего при острых перитонитах спайки образуются в нижних отделах, так как экссудат скапливается именно там. В большинстве случаев, после разлитого гнойного перитонита наблюдается склеивание петель тонкой кишки между собой.

Хронический туберкулезный перитонит: могут возникать тяжевые и плсокостные спайки, иногда образуются целые конгломераты кишок, которые трудно поддаются разъединению. В образование спаек большую роль играет сальник, который спаивается с туберкулезными бугорками на серозе кишечника, возникающие различного рода конгломераты кишечных петель дают повод к развитию ОКН, и при туберкулезном перитоните хирург иногда вынужден проводить хирургическое вмешательство по экстренным показаниям.

Наличие инородных тел в брюшной полости. Даже лечебные препараты усиливали образование спаек. Определенное значение имеет попадание мельчайшего порошка талька, который попадая на брюшины ведет к образованию гранулем на брюшине. В этом случае тальк оказывает не только механическое, но и химическое воздействие — в этих местах возникает асептический воспалительный процесс, имеющий хронический пролиферативный характер.

Экспериментальные исследования показали, что после внесения талька в брюшную полость в ней развиваются широкие плоскостные спайки между сальником и париетальной брюшиной, и плоские спайки между петлями тонкой кишки.

Хирурги должны всегда об этом помнить, так как в большинстве хирургических клиник при надевании перчаток широко пользуются тальком: никогда нельзя одевать перчатки вблизи операционного поля, надо менять перчатки когда они рвуются.

При наложении лигатур на сосуды, кишку и др остается шовный материал, который является также инородным телом. Особенно в этом отношении нежелателен кетгут, вместо применяют капрон, лавсан.

Вызывает повышение образования спаек введение в брюшную полость лекарственных средств. Раньше широко использовалась методика оставления микроирригатора в брюшной полости для введения антибиотиков. Однако сейчас это считается не вполне целесообразным: вокруг микроирригатора через 1-2 суток образуется слипание брюшины и образование канала, и антибиотики не попадают в брюшную полость. Тем более что воздействие антибиотиков на объект идет путем всасывания его в кровь, а затем уже воздействия. Местное введение антибиотиков — это спорный момент.

По мнению большинства хирургов спайки, возникшие после глубокой травмы брюшинных покровов вероятно всего не рассасываются, а происходит их перестройка. Спайки, возникающие на фоне острого воспалительного процесса в каком-либо участке брюшной полости у ряда лиц подвергаются обратному развитию.

О возможности рассасывания воспалительных спаек говорит факт рассасывания аппендикулярного инфильтрата. Если в период острого воспалительного процесса инфильтрированный сальник спаивается на большом протяжении с аппендиксом и прилежащими петлями кишок, то после рассасывания инфильтрата часто остаются очень небольшие спайки сальника с отростком, а все остальные спайки рассасываются.

Из этих наблюдений сделали вывод, что в ближайший период после выздоровления от гнойного перитонита, есть смысл применять различные физиотерапевтические процедуры, вызывающие рассасывание спаек. Применение этих процедур в более позднем периоде, когда уже спайки сформированы будет малообосновано.

Спаечный процесс развивается главным образом после операций, производимых в нижних отделах брюшной полости, и после аппендэктомий, что по всей видимости следует объяснить большей частотой этой операции. Чаще всего спаечный процесс после лапаротомии развивается у больных в возрасте 20-30 лет, поэтому показания к оперативному вмешательству в этом возрасте, особенно у женщин, должны ставиться весьма обоснованно. Напрасно, прозведенная аппендэктомия в этом возрасте, может дать развитие спаечной болезни. Поэтому профилактические аппендэктомии являются не обоснованными.

Развитие спаечной болезни в значительной степени зависит и от конституции организма. В некоторых случаях после одной лапаротомии развивается значительное количество спаек, в других случаях после ряда лапаротомий спайки не образуются.

Масштабы спаечного процесса могут быть разными: от тотального до образования отдельных тяжей, фиксированных в двух точках. Как правило, спаечный процесс больше выражен в зоне операции. Часто петли кишок припаиваются к послеоперационному рубцу, или фиксируются к стенкам послеоперационного грыжевого мешка.

Поэтому когда идет операция по поводу вентральной послеоперационной грыжи, особенно ущемленной, то здесь очень легко при раскрытии грыжевого мешка повредить раздутые петли кишок.

Записаться на прием

Клиника спаечной болезни

Образовавшиеся в брюшной полости спайки, независимо от причины их возникновения вызывают расстройство нормальной кишечной перистальтики, что приводит к затруднению опорожнения содержимого кишечных петель, обусловливает появление болевых ощущений в животе, возникновение запоров. Вздутие кишечных петель создает натяжение фиксированного сальника, что также дает повод к появлению болей. При натяжении спаек, имеющиеся в них нервы, также могут способствовать усилению болей. Иногда спайки создают перетяжку кишечной петли, и вызывают ОКН. Благодаря тому, что спаечный процесс может располагаться в различных участках брюшной полости, то вовлекаться в нее могут различные органы.

Учитывая жалобы больных можно выделить две клинические формы спаечной болезни:
  • Спаечная болезнь с болевым синдромом в брюшной полости.
  • Спаечная болезнь с периодически повторяющимися приступами ОКН.

Болевые ощущения при спаечной болезни зависят с одной стороны от раздражения нервного аппарата кишечных петель, а с другой стороны раздражения нервных элементов. При спаечной болезни у больных могут наблюдаться боли в различных участках живота, в зависимости от локализации спаек, но основной жалобой больного будут боли в животе. В этой группе можно встретить больных с относительно спокойным течением этого заболевания — в анамнезе у них имеются указания на 1-2 лапаротомию.

Многие больные начинают агграивароть из-за привыкания к наркотическим препаратам. Боли в животе могут быть небольшими, ноющего характера, в большинстве случаев это боли постоянные, иногда периодически усиливаются. Усиливаются боли часто при физическом напряжении, при погрешностях в диете.

Усиление болевого синдрома заставляет больных прибегать к применению грелок, после чего боли уменьшаются, проходят совсем. Наряду с болями в животе у больных появляются диспептические явления: тошнота, запоры, вздутие и др. Больные такого типа не теряют трудоспособность, но постоянно ноющие боли заставляют их часто обращаться в поликлинику. Назначение физиотерапевтических процедур в виде диатермии, ионофореза улучшает состояние, снижает болевой синдром. Больным можно применять ГБО, серные грязевые ванны, что приносит не некоторое время облегчение.

У ряда больных на фоне постоянных болей в животе периодически появляются сильные болевые приступы, требующие введения наркотиков. Во время таких приступов больные попадают в стационары, где подвергаются новой лапаротомии. Появление сильных болевых приступов бывает связано с большим физическим напряжением больного или с употреблением большого количества пищи, после нервных расстройств.

Больные при часто повторяющихся приступах болей становятся раздраженными, у них развивается психастения, теряют в весе, снижается аппетит, нередко делаются наркоманами. Часто эти пациенты резки, грубы, трудоспособность их как правило снижена. Контакт с таким больным довольно труден. При объективном исследовании определяют несколько послеоперациооных рубцов, при пальпации вне приступа живот мягкий, как правило, безболезненный; во время болевого приступа в отдельных отделах живота определяется резкая болезненность, может быть напряжение мышц. Различные обезболивающие, физиопроцедуры дают лишь временное облегчение.

Сальник иногда спаивается с послеоперационным рубцом на передней брюшной стенке и это нередко привиодт к болевым ощущениям. Натяжение сальника, прикрепленного к рубцу значительно усиливает боли при разгибании тела кзади. Если больного попросить нагнуться вперед то боли уменьшаются. При наличии положительного симптомы натяжения сальника больные подлежат оперативному вмешательству, цели которого — отсечение большого сальника и его резекция.

При спаечной болезни с периодически повторяющимися приступами ОКН наряду с болями в животе и запорами наблюдается приступы острой кишечной непроходимости с типичной клинической симптоматикой: схваткообразные боли в животе, рвота, нарушение отхождения газов, вздутие живота, на брюшной стенке — послеоперационные рубцы, при пальпации определяется некоторое напряжение мышц живота, болезненность в местах вздутия (П. Н. Напалков говорил: «кишка стоит колом»). Больные при этих состояниях возбуждены, определяется симптом Валя, при легком толчке выявляется шум плеска — симптом Склярова.

Перистальтику кишок из-за наличия рубцов на брюшной стенке обычно наблюдать не удается. Печеночная тупость может быть оттеснена раздутыми кишечными петлями. При аускультации определяется кишечные шумы различной интонации. При исследовании прямой кишки ничего типичного может и не быть: иногда ампулла может быть раздута, иногда спавшейся (симптом обуховской больницы появляется довольно поздно).

При рентгеновском исследовании определяются чаши Клойбера, при выраженном спаечном процессе чаши Клойбера не перемещаются в различных положениях — симптом фиксации. У подобного рода больных довольно часто явления непроходимости купируются после применения обычных мероприятий: грелка, очистительная клизма, но если мы не можем исключить полностью ОКН, нам необходимо пронаблюдать больного в динамике — рентгенологически проследить пассаж бариевой взвеси по ЖКТ. Обычно при поступлении больного с неясной клиникой ОКН больным делается обзорная рентгенограмма брюшной полости и после этого они выпивают около 200 мл бариевой взвеси и с интервалом в 3 часа больным выполняется рентгенограмма брюшной полости. Для ускорения продвижения бария иногда взвесь делают на очень холодной воде (так как холодная вода усиливает перистальтику).

У подобного рода больных часто явления непроходимости удается купировать и их выписывают, а через несколько дней они опять могут поступать. Такую непроходимость часто трактуют как динамическую кишечную непроходимость спастического характера. Применение седативных препаратов устраняет спазм кишки, тем самым восстанавливает ее проходимость. По данным многих авторов консервативное лечение у данной группы больных ликвидирует симптомы непроходимости в 75% случаев. Оперативное вмешательство при этом виде непроходимости без применения консервативных мероприятий будет ошибкой хирурга. Вместе с тем хирург стоит перед сложной задачей — нет ли в данном случае механической непроходимости, которая не ликвидируется консервативными мероприятиями. Здесь помогает исследование с барией.

Для ликвидации механической непроходимости необходимо оперативное вмешательство. Чем раньше применяется вмешательство тем лучше прогноз. Всегда надо помнить о возможности развития механической кишечной непроходимости при спаечной болезни. Для ликвидации механической кишечной непроходимости используется экстренное хирургическое вмешательство объем которого различен ( в зависимости от объема некроза кишки).

Дифференциальная диагностика механической и динамической кишечнойц непроходимости удается с обязательным применением рентгеновского исследования.

Клиника спаечной болезни при туберкулезном перитоните: как правило страдают молодые люди; больные могут прощупывать конгломераты кишок, во время приступа можно слышать громкую перистальтику, наступлению болей нередко прешествует травма живота, или резкое мышечное напряжение. Клиническая картина во время приступа напоминае острую кишечную непроходимость с характерными схваткообразными болями и другой симптоматикой. Некоторое несоответствие между имеющимися явлениями непроходимости с явно выраженным нарушением функции, и отсутствием перистальтики могут помочь в диагностике. Существенную помощь для распознавания оказывает присутствие в животе опухолевого образования с гладкой поверхностью и фиброзного осумкованного хронического перитонита — но не всегда это бывает.

Лабораторные данные не дают ничего патогномоничного для спаечной болезни: может быть ускорена СОЭ, при появлении болевого приступа может появиться лейкоцитоз, то же может наблюдаться при развитии острой кишечной непроходимости. Для установления диагноза спаечная болезнь необходимо провести рентгенологическое обследование ЖКТ, так как наличие лапаротомий в анамнезе еще не говорит о наличии спаек в брюшной полости. Лапароскопия до недавнего времени была противопоказана, так как велика опасность повреждения, но современные эндоскописты применяют лапароскопию при спаечной болезни.

Рентгенодиагностика основывается на обнаружении в полипозиционном исследовании различного рода деформаций, необычной фиксации, сращений с брюшной стенкой, изучают состояние рельефа слизистой, эластичность стенок кишок, особенно в зоне деформации: складки слизистой, хотя и деформируются, но в отличие от опухолевого процесса не обрываются. Для спаечного процесса не характерна ригидность стенки кишки которая характерна для злокачественной опухоли.

Консервативное лечение спаечной болезни: обычно спаечная болезнь имеет хроническое течение, лишь периодически дает приступы — обострение болей. Поэтому консервативное лечение в ремиссии видоизменяется при появлении болевого приступа. Болевой приступ при некоторой задержке газов можно купировать очистительной клизмой, тепло на живот, ведение спазмолитиков. В условиях стационара положительный эффект оказывает перидуральная блокада тримекаинов. Раньше широко применяли поясничные блокады по Вишневскому, однако

При наличии запоров рекомендуется употреблять пищу которая усиливает перистальтику кишок, но не слишком. Если запоры продолжаются следуем применять легкие слабительные, необходим регулярный прием пищи. Не следует употреблять пищу от которой может быть резкой вздутие живота — соевая пища, большое количество капусты, молока и т. д. Следует периодически применять физиотерапевтические процедуры — диатермию солнечного сплетения, парафиновые или озокеритовые аппликации на живот, ионофорез, можно рекомендовать грязелечение. Физиотерапевтические процедуры должны обязательно сочетаться с режимом питания. При несоблюдении пищевого режима физиотерапевтические процедуры малоэффективны. Следует избегать тяжелой физической работы, напряжения мышц усиливает боль. Соблюдая режим питания, следя за регулярным опорожнением кишечника, периодически применяя физиотерапевтические процедуры больные со спаечной болезнь могут жить сносно достаточно долго. Но нарушение такого режима жизни сразу же ведет к обострению спаечнойболезни.

Записаться на прием

Оперативное лечение спаечной болезни

Лечение является весьма трудной задачей — никогда нельзя быть уверенным в том, что лапаротомия, произведенная при спаечной болезни будет последней для больного и ликвидирует процесс, вызвавший спаечный процесс. Поэтому всегда стоит продумать целесообразность той или иной операции, составить четкий план на основании клинического обследования. Лишь в экстренных случаях надо отказаться от этой схемы. Вопрос о припаянности петель тонкой кишки к рубцу остается открытым. Поэтому при лапаротомии старый рубец иссекать не следует — разрез делают отступив от рубца на 2-3 см.

При разделении спаек кишок целесообразно использовать гидравлическую препаровку новокаином. Десерозированные участки стенок кишок необходимо тщательно ушивать. Припаянные участки сальника пересекать между наложенными лигатурами. В тех случаях, когда кишечные петли образуют очень спаенные конгломераты, и разделить их не представляется возможным необходимо наложить обходной анастомоз между приводящим отделом кишки и отводящим (как бы шунитровать), поскольку разделение этого конгломерата займет массу времени, а во-вторых вызовет дополнительную травму брюшину. Перед решением о плановом оперативном вмешательстве больные требуют качественного рентгенологического обследования. Во время операция освобождение кишечных петель из спаек довольно сложная задача, на которую по мнению Нобля уходит около 90% времени операции. В 1937 году Ноблем была предложена операция, которая получила названии энтеропликации кишки по Ноблю.

Сущность операции заключается в том, что после разделения спаек петли кишок укладывались горизонтально или вертикально и в зоне брыжеечного края сшивались между собой непрерывной нитью. Таким образом петли кишок были фиксированы в определенном положении, в дальнейшем они срастались между собой. Рецидивы кишечной непроходимости наблюдались после операции — 12-15%, поэтому к этой операции относились осторожно. Кроме того сшивание кишечных петель отнимает много времени, затем петли начинают хуже перистальтировать.

В 1960 году данный принцип операции был модифицирован Чальдсом и Филлипсом, которые предложили производить энтеропликацию не путем сшивания кишечных петель, а путем прошивания длинной иглой брыжейки тонкой кишки. Операция этим способом дает лучшую перистальтику, и дает более легкий послеоперационный период. Кроме того на эту операцию затрачивают меньше времени.

В 1956 году Уайтом и в 1960 году Дедером была предложена фиксация петель кишок эластичной трубкой, введеной в просвет кишки путем энтеростомии. Дедерер предлагал выполнять микрогастростому, через которую вводил на все протяжение тонкой кишки длинную трубку со множеством отверстий. Этот метод очень не плох в связи с тем что трубка являлась каркасом для петель кишок и петли были фиксированы и срастались в функционально выгодном положении. Но вскрытие полости желудка (Дедерер) или кишки (Уайтом) было неблагоприятно в отношении инфицирования брюшной полости. Однако при операциях по поводу кишечной непроходимости трубку проводят трансназально доводя ее практически до илеоцекального угла.

Трубка фиксируется к крылу носа, в дальнейшем по этой трубке не период пареза кишок отводят содержимое кишечника, в эту трубку можно вводить питательные вещества. Но в основном ее удаляют через несколько дней после операции, после надежного восстановления перистальтики, так как долгое удаление кишечного содержимого может вызвать электролитные

Профилактика

Профилактика спаечной болезни заключается в своевременной выполнении хирургического вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости, без грубых действий, без остановления тампонов (существуют показания для установки тампонов — не остановленное кровотечение, при раскрытии гнойника в брюшной полости), используют трубки из арективных материалов. Важное значение имеет санация брюшной полости, которую нужно проводить с помощью электроотсоса, щадящими способами и лишь в труднодоступных местах осушают тампонами.

После перенесенного перитонита больной должен длительного находится под наблюдением хирурга. Очень рано после операции необходимо стимулировать перистальтику кишок этому способствуют постановка перидурального катетера, ГБО, прозерин, гипертонические клизмы. Для предотвращения возникновения спаек предложено введение антикоагулянтов, новокаина, преднизолона с новокаином. Доказано положительное влияние внутрибрюшного влияния фибринолизина с гидрокортизоном. Однако все эти методы не надежны. Экспертиза нетрудоспособности. Спаечная болезнь снижает трудоспособность, вызывая у них какую либо инвалидизацию. После операции больных направляют на ВТЭК. Чаще снижение трудоспособности позволяет определить им 3 группу инвалидности. Больные должные переводится на работу с физическим напряжением. Травмы живота у больных со спаечной болезнь могут нередко приводить к разрыву кишок так как петли кишок фиксированы и не могут перемещаться при прямом ударе.

Другие статьи автора

Врачи

Все врачи

Перитонит у собак — симптомы, диагностика, лечение

Перитонитом называется воспаление брюшины, тонкой оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность брюшной стенки и покрывающей органы брюшной полости. Перитонит может быть местным (локальным) и общим.

Содержание
  1. Определение патологии
  2. Причины перитонита
  3. Симптомы перитонита
  4. Диагностика и лечение
  5. Прогноз

 

Определение патологии

Локальный перитонит характеризуется небольшим участком воспаления, практически никогда не приводит к значительному ухудшению состояния собаки. Он может быть в норме после операций на органах брюшной полости. Также локальный перитонит может развиваться при некоторых патологиях (эндометрит, панкреатит, травмы и т.д.). В этом случае, при отсутствии соответствующего лечения, локальный перитонит может развиться в общий перитонит.

Общий перитонит всегда является патологией. Характеризуется обширным воспалением брюшины, что почти всегда сопровождается тяжелым и крайне тяжелым состоянием собаки.

Причины перитонита

У собак перитонит почти всегда развивается вследствие бактериального воспаления. Наиболее частые причины перитонита:

  • Травмы брюшной стенки
  • Панкреатит
  • Разрыв мочевого пузыря
  • Разрыв желчного пузыря
  • Перфорация желудочно-кишечного тракта
  • Новообразования брюшной полости
Симптомы перитонита

Являются неспецифическими и характерны для большинства септических процессов. Вот основные из них:

  • Вялость
  • Отказ от еды
  • Гипертермия
  • Рвота
  • Повышенная жажда
  • Повышенный суточный объем мочи
  • Прогрессирующее исхудание собаки.
  • Болезненность брюшной стенки.
Диагностика и лечение

Для постановки диагноза и выявления причин развития перитонита, кроме осмотра и сбора сведений о животном, могут понадобиться:

  • УЗИ брюшной полости
  • Общий и биохимический анализы крови.
  • Рентгенография
  • Диагностическая операция

Лечение локального перитонита у собак обычно ограничивается антибиотиками и назначением обезболивающих средств. Лечение общего перитонита всегда должно проводится в условиях отделения интенсивной терапии. На первом этапе может потребоваться хирургическое вмешательство, цель которого максимально очистить брюшную полость от инфекционных агентов и воспалительных продуктов. В тяжелых случаях после такой операции ставятся дренажи, которые позволяют промывать брюшную полость в течение нескольких дней, не прибегая к общей анестезии. Помимо хирургического вмешательства назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, проводится коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса организма. Лечение общего перитонита может занять длительное время.

Прогноз

Будет зависеть от причины, вызвавшей перитонит. При своевременном лечении, прогноз при локальном перитоните почти всегда благоприятный. Прогноз при общем перитоните осторожный до неблагоприятного. Осложнением общего перитонита является спаечная болезнь. Это может потребовать повторных хирургических вмешательств.

Статья подготовлена врачами терапевтического отделения «МЕДВЕТ»
© 2015 СВЦ «МЕДВЕТ»

Что это такое, причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое перитонит?

Брюшина — это тонкая ткань, выстилающая внутреннюю часть живота (живота) и покрывающую органы брюшной полости. Перитонит — это воспаление брюшины. Обычно перитонит вызывает инфекция. Причиной этого также могут быть травмы или определенные заболевания. Важно сразу определить причину перитонита. Если не лечить слишком долго, некоторые формы перитонита могут вызвать другие серьезные проблемы со здоровьем.

Симптомы и причины

Что вызывает перитонит?

Инфекционные агенты, включая, помимо прочего, бактерии и грибки, вызывающие перитонит. Иногда заражение начинается в брюшине. Чаще инфекция распространяется с другого участка тела.

Некоторые из наиболее распространенных причин, по которым инфекция может распространиться на брюшину, включают:

  • Взрывное приложение.
  • Язва желудка.
  • Воспаление поджелудочной железы (панкреатит).
  • Тяжелая травма живота, например ножевое ранение.
  • Инфекция после полостных операций.
  • Заболевания пищеварения, такие как дивертикулит или болезнь Крона.
  • Инфекция также может передаваться из кишечника при определенных условиях, например, при печеночной недостаточности.

Каковы симптомы перитонита?

У разных людей симптомы перитонита разные. Наиболее частые симптомы:

  • Сильная боль в животе, усиливающаяся при движении.
  • Тошнота и рвота.
  • Лихорадка.
  • Живот опухший или болезненный на ощупь.
  • Выделение меньшего количества стула или изменение привычек стула.
  • Необъяснимая потеря веса.

Диагностика и тесты

Как диагностируется перитонит?

Чтобы диагностировать перитонит, ваш врач проведет физический осмотр, чтобы проверить, нежный ли ваш живот, твердый или мягкий. Анализы крови и другие тесты, позволяющие получить изображения внутренней части живота, также могут быть использованы для определения причины проблемы.Они могут включать компьютерную томографию или ультразвуковое исследование.

Ведение и лечение

Как лечится перитонит?

Важно быстро вылечить острый инфекционный перитонит, чтобы инфекция не распространилась на другие части тела и не стала причиной более серьезных проблем со здоровьем. Лечение перитонита обычно начинается с антибиотиков, чтобы избавиться от инфекции. Возможно, вам придется принимать эти лекарства до двух недель.

Если инфекция серьезно повреждает брюшину, вашему врачу может потребоваться операция по удалению инфекции.Также может потребоваться хирургическое вмешательство для устранения первоначальной причины инфекции, например, аппендицита или перфорации кишечника.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с перитонитом?

Перспективы людей с перитонитом зависят от источника и типа перитонита. Люди со слабой иммунной системой и пожилые люди более подвержены риску осложнений, чем другие. Ранняя диагностика очень важна для любого больного перитонитом, чтобы получить эффективное лечение.

Что это такое, причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое перитонит?

Брюшина — это тонкая ткань, выстилающая внутреннюю часть живота (живота) и покрывающую органы брюшной полости. Перитонит — это воспаление брюшины. Обычно перитонит вызывает инфекция. Причиной этого также могут быть травмы или определенные заболевания. Важно сразу определить причину перитонита. Если не лечить слишком долго, некоторые формы перитонита могут вызвать другие серьезные проблемы со здоровьем.

Симптомы и причины

Что вызывает перитонит?

Инфекционные агенты, включая, помимо прочего, бактерии и грибки, вызывающие перитонит. Иногда заражение начинается в брюшине. Чаще инфекция распространяется с другого участка тела.

Некоторые из наиболее распространенных причин, по которым инфекция может распространиться на брюшину, включают:

  • Взрывное приложение.
  • Язва желудка.
  • Воспаление поджелудочной железы (панкреатит).
  • Тяжелая травма живота, например ножевое ранение.
  • Инфекция после полостных операций.
  • Заболевания пищеварения, такие как дивертикулит или болезнь Крона.
  • Инфекция также может передаваться из кишечника при определенных условиях, например, при печеночной недостаточности.

Каковы симптомы перитонита?

У разных людей симптомы перитонита разные. Наиболее частые симптомы:

  • Сильная боль в животе, усиливающаяся при движении.
  • Тошнота и рвота.
  • Лихорадка.
  • Живот опухший или болезненный на ощупь.
  • Выделение меньшего количества стула или изменение привычек стула.
  • Необъяснимая потеря веса.

Диагностика и тесты

Как диагностируется перитонит?

Чтобы диагностировать перитонит, ваш врач проведет физический осмотр, чтобы проверить, нежный ли ваш живот, твердый или мягкий. Анализы крови и другие тесты, позволяющие получить изображения внутренней части живота, также могут быть использованы для определения причины проблемы.Они могут включать компьютерную томографию или ультразвуковое исследование.

Ведение и лечение

Как лечится перитонит?

Важно быстро вылечить острый инфекционный перитонит, чтобы инфекция не распространилась на другие части тела и не стала причиной более серьезных проблем со здоровьем. Лечение перитонита обычно начинается с антибиотиков, чтобы избавиться от инфекции. Возможно, вам придется принимать эти лекарства до двух недель.

Если инфекция серьезно повреждает брюшину, вашему врачу может потребоваться операция по удалению инфекции.Также может потребоваться хирургическое вмешательство для устранения первоначальной причины инфекции, например, аппендицита или перфорации кишечника.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с перитонитом?

Перспективы людей с перитонитом зависят от источника и типа перитонита. Люди со слабой иммунной системой и пожилые люди более подвержены риску осложнений, чем другие. Ранняя диагностика очень важна для любого больного перитонитом, чтобы получить эффективное лечение.

Спонтанный бактериальный перитонит | Инфекционные болезни | JAMA

Спонтанный бактериальный перитонит — это инфекция, вызванная скоплением жидкости в брюшной полости.

Спонтанный бактериальный перитонит — это инфекция брюшной жидкости, называемая асцитом , которая возникает не из очевидного места в брюшной полости, например из отверстия в кишечнике или скопления гноя. Заболевание обычно поражает людей с заболеванием печени, у которых по мере обострения болезни часто развивается асцит.

Асцит образуется при запущенном заболевании печени, когда повышается давление в печени (портальная гипертензия) и когда функция печени нарушается, что приводит к снижению уровня определенных белков в крови. Спонтанный бактериальный перитонит может возникнуть, когда бактерии, которые обычно живут в кишечнике, попадают в брюшную полость и асцит инфицирован. Это происходит при запущенном заболевании печени, потому что реакция иммунной системы ослабевает и изменяется бактериальная среда в кишечнике.Воспаление может вызвать повышенную проницаемость кишечника и позволить кишечным бактериям инфицировать участки тела, которые обычно свободны от микробов.

Наиболее частыми симптомами у людей со спонтанным бактериальным перитонитом являются лихорадка, озноб и боль в животе. Некоторые люди также могут испытывать замешательство. Однако и симптомов быть не может. Лица с прогрессирующим заболеванием печени с асцитом, госпитализированные по поводу спутанности сознания и / или нарушения функции печени или почек, должны пройти обследование на спонтанный бактериальный перитонит.

Тестирование, лечение и профилактика

Самый большой риск спонтанного бактериального перитонита — это сепсис , быстрое распространение инфекции на все тело. Важно быстро распознать спонтанный бактериальный перитонит, чтобы его можно было вылечить. Врачи проверяют его, используя небольшую иглу и шприц, чтобы взять образец асцитической жидкости для измерения количества лейкоцитов.

Спонтанный бактериальный перитонит можно лечить с помощью внутривенных (IV) антибиотиков. Через несколько дней после начала приема антибиотиков врач может взять еще один образец жидкости, чтобы убедиться, что лечение работает.

Люди, перенесшие спонтанный бактериальный перитонит, подвержены риску его повторного развития. Врачи могут назначать ежедневные пероральные антибиотики людям, которые либо перенесли спонтанный бактериальный перитонит, либо находятся в группе риска его развития из-за очень низкого уровня белка в асцитической жидкости.Пациенты с запущенным заболеванием печени и асцитом, у которых наблюдается кровотечение из пищевода, желудка или кишечника, должны получать антибиотики в течение 5-7 дней для предотвращения спонтанного бактериального перитонита.

Асцит можно лечить, снижая потребление соли и / или принимая водные таблетки ( диуретиков, ). Людям с запущенным заболеванием печени также следует придерживаться диеты с высоким содержанием белка, чтобы поддерживать полноценное питание. Также рекомендуется регулярно заниматься спортом, чтобы предотвратить потерю мышечной массы.

Box Section Ref ID
Для получения дополнительной информации

Чтобы найти эту и другие страницы пациентов JAMA, перейдите в сборник информации о пациентах на сайте jamanetworkpatientpages.com.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Источник: Wong CL, Holroyd-Leduc J, Thorpe KE, Straus SE. У этого пациента бактериальный перитонит или портальная гипертензия? JAMA . 2008; 299 (10): 1166-1178. DOI: 10.1001 / jama.299.10.1166

Острый бактериальный перитонит у взрослых

Фарм США . 2012; 37 (12): HS1-HS8.

РЕФЕРАТ: Фармацевты, как эксперты в области лекарственных средств, рассматриваются как соответствующие рекомендации по лечению острых бактериальный перитонит в условиях стационара.Острый бактериальный перитонит связан с высоким риском смерти. Немедленный необходимо вмешательство, поскольку промедление может позволить однажды локализованное заболевание процесс, чтобы повредить другие органы по всему телу. Соответствующий выявление и лечение острого бактериального перитонита — ключ к лучшие результаты. Помимо хирургического вмешательства, фармакологические лечение тоже необходимо. Лечение или профилактика гиповолемии связанные с перитонитом, могут проводиться согласно рекомендациям руководящих принципов кампании по борьбе с сепсисом.Наконец, поскольку антибиотик терапия является третьим краеугольным камнем лечения, важно рассмотрите соответствующий выбор, дозировку и продолжительность приема антибиотиков.

Перитонит — острое воспаление брюшины. подкладка из-за бактериальной инфекции, а также других причин, таких как химические вещества, облучение и травмы инородным телом. 1 Поражение слизистой оболочки брюшины любым из этих агентов может привести к воспалительной реакции, известной как острый перитонит . 1 ТАБЛИЦА 1 показывает общую патогенную этиологию острого бактериального перитонита.

Смертность от перитонита составляла около 90% в начале 1900-х гг. С тех пор эти ставки снизились до примерно 30% при использовании соответствующих медикаментозных методов лечения и поддерживающая терапия. 2

Обзор болезни

Классификация бактериального перитонита основана на источнике инфекционных бактерий. 2 Первичный или спонтанный перитонит относится к экстраперитонеальной этиологии, при которой инфекционные бактерии попасть в брюшную полость через кровеносную или лимфатическую система. 1,2 В этих случаях у пациента обычно имеется сопутствующая патология, которая может привести к миграции бактерий в брюшину. 1 Такие сопутствующие заболевания могут включать асцит и постоянное перитонеальное поражение. катетеры для диализа. Первичный перитонит, по оценкам, встречается от 10% до 30% больных алкогольным циррозом печени. 1 Дополнительно, пациенты, находящиеся на хроническом амбулаторном перитонеальном диализе (CAPD), имеют в среднем один случай перитонита каждые 33 месяца. 1

Вторичный перитонит , наиболее распространенная этиология, возникает в результате заражения инфекционными бактериями, источником которых является брюшина. 1 Учитывая изобилие микрофлоры брюшной полости органов, миграция бактерий из любого из органов в стерильная брюшина может привести к воспалительной реакции, что приведет к вторичный перитонит.Распространение бактерий из их органов-хозяев может в результате прокола в результате травмы, хирургического вмешательства или перфорации. 1 Изъязвление, ишемия или непроходимость могут вызвать перфорацию органов брюшной полости. 1 Наконец, третичный перитонит персистирующий или рецидивирующий перитонит, который повторяется не менее чем через 48 часов после очевидного разрешения первичного или вторичного перитонита. 2 Данные о заболеваемости вторичным и третичным перитонитом ограничены. 1 Классификация перитонита полезна в клинической практике, поскольку она может помочь облегчить соответствующую диагностику и лечение.

Клиническая картина и диагностика

Попадание бактерий в брюшину вызывает немедленный гуморальный и клеточный иммунный ответ. 1 Эта реакция вызывает воспалительный процесс, в результате которого выделяется жидкость. смещается в полость брюшины. Это скопление жидкости вместе с снижение перистальтики кишечника, часто приводит к вздутию живота. Кроме того, вытеснение жидкости в брюшную полость, известное как третий интервал , может привести к уменьшению объема крови, что приведет к гиповолемии в тяжелых случаях. случаи.Лихорадка, рвота и диарея также могут сопровождать перитонит. усугубляет дисбаланс жидкости и увеличивает риск гиповолемии. Нелеченная гиповолемия может привести к снижению сердечного выброса и, в конечном итоге гиповолемический шок. 1

Помимо смены жидкости, посторонние вещества, такие как кал и слизь, присутствующие в брюшной полости, могут усугубить перитонит за счет ослабления иммунных механизмов, таких как бактериальный фагоцитоз. 1 Облегчается всасывание бактерий и эндотоксинов в кровоток. воспаленной брюшиной и может привести к сепсису.Смерть может наступить от негативного воздействия на системы органов от серьезных осложнений, таких как как сепсис. Кроме того, другие серьезные осложнения, такие как: гипоальбуминемия, вызванная потерей белка, а также легочными осложнения, такие как пневмония в результате диафрагмального торможения из-за на шинирование, может ухудшить прогноз. Наряду с иммунитетом хозяина и адекватность лечения, количество и вирулентность инфекционных организмов и наличие инородных тел в брюшной полости большое влияние на исход перитонита. 1

Неспецифическая клиническая картина первичного перитонит резко отличается от заметного проявления вторичный перитонит. 1 В отличие от вторичного перитонита, первичный перитонит может развиваться в течение нескольких недель без каких-либо признаков острого страдание. Хотя пациент может жаловаться на болезненность живота, тошнота, рвота или диарея, первичный перитонит обычно первый подозревается, когда диализат кажется мутным у пациентов, проходящих перитонеальный диализ или при обострении энцефалопатии у пациентов с цирроз.Результаты лабораторных исследований при подозрении на первичный перитонит может показать небольшое повышение количества лейкоцитов (WBC) и положительный посев перитонеального диализата или аскетической жидкости. 1

Напротив, пациенты со вторичным перитонитом часто присутствует плоский живот, вздутие живота, слабый кишечник звуки, которые со временем стихают, и мучительная боль в животе, которая приводит к непроизвольной защите с мелкими движениями, такими как дыхание или раскачивание кровати, вызывающее сильную боль.Как упоминалось ранее, гиповолемия может возникнуть при отсутствии лечения, что в конечном итоге может привести к гипотонии и шоку. Другие признаки и симптомы включают: тахипноэ, тахикардия, тошнота и рвота, снижение диуреза и повышенная температура. 1 При вторичном перитоните лабораторные тесты могут показать лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов и повышенными полосами. 1

Лечение перитонита

Желаемые результаты при перитоните включают устранение основной этиологии и дренирование абсцессов. 1 Вторичные цели лечения включают устранение инфекции и защита от побочных эффектов лекарств, а также от повреждения органов-мишеней, включая легкие, печень, сердце и почки. 1 Элементы соответствующего вмешательства включают жидкостную реанимацию, процедура контроля источников (хирургия) и эмпирическая антимикробная терапия. 3 В большинстве случаев первичного перитонита требуется применение противомикробных препаратов. агенты в качестве основы терапии, и дренажные процедуры обычно не требуется. 1

Вторичный перитонит требует хирургического лечения, известного как Source control , для исправления основной патологии. 1 Источник контроль направлен на исправление анатомических нарушений, удаление инфекционных очаги, и контролировать факторы, способствующие продолжающейся инфекции. 4 Конкретные факторы, которые могут помешать успешному исходному контролю включить задержку до процедуры более 24 часов; острый Оценка физиологии и хронического здоровья (APACHE) не менее 15 баллов; возраст> 70 ​​лет; наличие коморбидности; низкий уровень альбумина; бедные статус питания; разлитой перитонит; и наличие злокачественности. 3 Неудачный контроль источника указывает на рецидивирующую инфекцию на месте, несостоятельность анастомоза или образование свища. 3 Чрескожный дренаж под контролем изображения предпочтительнее хирургического дренажа, особенно когда инфекция хорошо локализована. 1,3

Гиповолемия на фоне перитонита может привести к органная недостаточность. Поэтому независимо от наличия септического шока быстрая жидкостная реанимация необходима всем пациентам с перитонитом для обеспечения физиологической стабильности. 3 Более агрессивный восстановление внутрисосудистого объема должно быть обеспечено тем, у кого септический шок и органная недостаточность, как описано в Руководство кампании сепсиса для лечения септического шока. 3 The В обновлениях 2012 г. к руководству по выживанию при сепсисе, как сообщается, будет указано: что исходная жидкость должна составлять не менее 1 л кристаллоида, и минимум 30 мл / кг в первые 4-6 часов. Добавочная жидкость болюсы могут следовать, пока жизненно важные признаки пациента продолжают показывать улучшение. 5 Норэпинефрин является предпочтительным вазопрессором, и инотропная терапия добутамином может быть добавлена ​​к пациентам с сердечная дисфункция. 5 Непрерывная инфузия гидрокортизона всего 200 мг / 24 часа рекомендуется для людей с вазопрессорно-рефрактерный септический шок. Лихорадка, тахипноэ, тошнота и рвота и уменьшение потребления жидкости могут привести к обезвоживанию у пациентов. при перитоните. 3

Эмпирическую антибактериальную терапию следует начинать при подозрении на перитонит. 3 Практические рекомендации Американского общества инфекционистов (IDSA) рекомендуют начинать эмпирическую антимикробную терапию в первый час распознавания перитонита у пациентов с нарушение гемодинамики или функции органов; в противном случае терапия должна быть инициирован в течение 8 часов с момента презентации. 3 Хотя есть ограниченное значение посевов крови в лечении внебольничных перитонит, окраска по Граму для обнаружения грамположительных кокков или дрожжи оправданы у лиц с высоким риском, а также у людей с перитонит, приобретенный в результате оказания медицинской помощи. 3 Антибактериальная терапия может быть изменено по результатам культивирования и данных о чувствительности. Изначально, тем не менее, эмпирический отбор антибиотиков для внутривенного введения должен быть нацелен на вероятные организмы. присутствует на участке, от которого возник перитонит, как показано в ТАБЛИЦЕ 2 . 1


Существуют различия между инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, и инфекциями, связанными с населением ( ТАБЛИЦА 3 ). 3,6 Аминогликозиды входят в число агентов, рекомендованных для использования в эмпирических исследованиях. антимикробная терапия для лечения осложненных внутрибрюшные инфекции, особенно вызванные Enterobacteriaceae, продуцирующие бактерии расширенного спектра бета-лактамазы (БЛРС). 3 Ванкомицин рекомендуется в той же ситуации, когда метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) является возбудителем инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. 3 The происхождение инфекции с точки зрения анатомической локализации, а также обстановка (например, больница или сообщество) помогает выбрать наиболее разумная эмпирическая антибактериальная терапия.

ТАБЛИЦА 4 отображает рекомендуемые эмпирические схемы приема антибиотиков для пациентов с перитонитом с нормальной функцией почек и печени 3,6 или клиренсом креатинина от 70 до 100 мг / дл. 7 Принимая во внимание возрастающую устойчивость Escherichia coli к хинолонам, такие препараты следует использовать только в больнице, исследование которой указывает на> 90% чувствительность E coli к хинолонам. 3 Существует также озабоченность по поводу частого использования эртапенема, приводящего к появлению устойчивых к карбапенему организмов Enterobacteriaceae и видов Pseudomonas и Acinetobacter . 3 Следует избегать применения ампициллин-сульбактама при нацеливании на E coli , учитывая распространенность устойчивости к препарату. 3,8 Когда вызывает беспокойство инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи, существует более высокий риск инфицирования из-за Candida и Enterococcus видов, флуконазол рекомендуется пациентам со злокачественными новообразованиями, трансплантат, воспалительное заболевание, рецидивирующая внутрибрюшная инфекция, язва желудка на подавлении кислоты или на иммуносупрессивной терапии при новообразовании. 3 Ампициллин или ванкомицин могут быть добавлены к эмпирическая терапия для нацеливания на энтерококки у здоровых людей инфекция, связанная с уходом, особенно в послеоперационном периоде инфекция. 3 Пациенты, о которых известно, что они колонизированы MRSA а тем, у кого перитонит, связанный с оказанием медицинской помощи, следует лечить противомикробный препарат, покрывающий MRSA, например ванкомицин. 3


Существуют особые рекомендации по дозировке противомикробных препаратов для пациентов в критическом состоянии и / или страдающих ожирением. 9 Из-за физиологических изменений у этих пациентов некоторые фармакокинетические факторы могут быть изменены, например, кажущийся объем распространение и / или оформление. 3 Дополнительно, если дозировка зависит от функции почек, клиренс креатинина может быть непосредственно измеряется из-за сложности оценки, связанной с масса тела выше среднего. 3 Тяжелобольные пациенты также могут испытывают изменения некоторых фармакокинетических параметров. Для Например, пациенты на ранних стадиях сепсиса могут испытывать гиперметаболическое состояние и сдвиги жидкости, которые могут вызвать увеличение объема распространение и оформление. 3 Такие сдвиги могут привести к снижению сывороточных концентраций противомикробных препаратов, таких как бета-лактамы. 3 Аналогичным образом, снижение сывороточных концентраций противомикробных препаратов, таких как цефалоспорины и карбапенемы наблюдались у пациентов с ожирением. 3 В результате таких фармакокинетических изменений, корректировки, такие как более высокие дозы и / или более частое введение могут потребоваться в этих подгруппы пациентов. 3 В случаях, когда ванкомицин является подходящий агент для тяжелобольных и / или страдающих ожирением пациентов, всего тела При расчете начальной дозировки следует использовать вес. 3 Кроме того, этим пациентам следует контролировать концентрацию ванкомицина в сыворотке, чтобы обеспечить индивидуальное дозирование. 3,10

Внутрибрюшинное дозирование предпочтительнее внутривенного введения для пациенты на перитонеальном диализе, чтобы обеспечить более высокие локальные уровни антибиотики. Эмпирическая терапия должна охватывать как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы, вызывающие перитонит. Внутрибрюшинный антибиотики можно вводить непрерывно или периодически. дозирование.В режимах дозирования следует учитывать остаточный почечный функция, определяемая как диурез> 100 мл / день, в этом случае Рекомендуемые дозы следует эмпирически увеличить на 25%. 11 Время выдержки должно составлять не менее 6 часов при периодическом использовании. дозирование. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 2 недели или 3 недели для более тяжелые случаи. Лечение зависит от клинического ответа, который должен быть осмотрен в течение 72 часов после начала антибактериальной терапии. Пациенты с мутными стоками через 4-5 дней соответствующего Считается, что антибактериальная терапия помогает при рефрактерном перитоните и должна удалите катетер. 11

Острая почечная недостаточность — самый важный предиктор смерти среди пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом (САД). 12 Альбумин использовался при SBP, чтобы вызвать расширение объема плазмы в порядке снизить частоту почечной недостаточности у пациентов с циррозом печени перенесение парацентеза большого объема. 13 Исследование, оценивающее использование альбумина внутривенно в дополнение к антимикробной терапии по сравнению с Только антимикробная терапия у пациентов с циррозом печени и САД привела к в снижении частоты почечной недостаточности и снижении смертности. 13 Было обнаружено, что пациенты, прошедшие лечение, с наибольшей вероятностью получат пользу. из альбумина, если уровень билирубина в сыворотке> 4 мг / дл, в сыворотке креатинин> 1 мг / дл и концентрация азота мочевины в крови (АМК) > 30 мг / дл. 13 Второе исследование подтвердило ранее сообщили о результатах и ​​использовали ту же дозировку 1,5 г / кг, введенную на в первый день и 1 г / кг на третий день. 14 В настоящее время недостаточно данных для поддержки использования альбумина в пациенты с осложненным САД или с уровнем сывороточного билирубина <4 мг / дл и креатинин <1 мг / дл.Европейская ассоциация изучения Печень заявляет, что необходимы дополнительные исследования для оценки эффективность альбумина и других средств увеличения объема в лечении САД. 15

Антимикробная терапия должна быть ограничена 4-7 днями. 3 Если к этому моменту исчезли признаки и симптомы перитонита, прием антибиотиков больше не рекомендуется. 3 Если в это время пациент выздоравливает, может переносить пероральную диету, и не демонстрирует резистентности, понижающая терапия пероральными антибиотики необходимы. 3 Антибиотики, рекомендуемые в данном установка включает моксифлоксацин, комбинацию метронидазола с любым левофлоксацин или пероральный цефалоспорин, или амоксициллин-клавуланат. Эти пероральные агенты также можно использовать для тех, кто проходит лечение в амбулаторно, но были начаты на стационарной внутривенной терапии. 3

Неудача лечения после 4-7 дней терапии должна быть обследованы с помощью соответствующих методов визуализации, таких как компьютерная томография или УЗИ. 3 Противомикробная терапия, эффективная против начального микроорганизмы должны быть продолжены, а экстраабдоминальные источники инфекции следует исключить у пациентов, которые не реагируют на терапию.Аэробные и анаэробные посевы рекомендуются пациентам с инфекция, остающаяся после первоначального лечения. 3

Определенные группы пациентов следует рассматривать для профилактика бактериального перитонита. Первичный бактериальный перитонит может можно предотвратить с помощью антибиотиков, если известен фактор риска. Для Например, однократная внутривенная доза ванкомицина 1 г, введенная во время размещение катетера у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, может помочь предотвратить бактериальный перитонит. 11 Альтернативой ванкомицину является однократная доза цефазолина 1 г внутривенно. 11 Вторичная профилактика бактериального перитонита должна рассматриваться в пациенты с циррозом печени, госпитализированные по поводу кровотечения из верхних отделов ЖКТ. 12 В прошлом норфлоксацин 400 мг в день был препаратом выбора в установка кровотечения из верхних отделов ЖКТ; однако альтернативные противомикробные препараты с тех пор считались из-за эпидемиологических изменений бактериального инфекции при циррозе печени. 12 Цефтриаксон 1 г внутривенно оказался эффективной альтернативой. 16

Заключение

Перитонит, острое воспаление брюшины, может возникают из-за патогенов или других причин, например, химического воздействия. Клинические проявления первичного перитонита часто неспецифичны и могут отсутствовать начальные признаки и симптомы. И наоборот, вторичный перитонит. часто проявляется выраженными симптомами, включая сильную боль. Необработанный перитонит может привести к сепсису и повреждению органов-мишеней; следовательно, при своевременном лечении бактериального перитонита следует руководствоваться специфическими этиология и сопутствующие заболевания.

Обычные противомикробные препараты выбора для внебольничных перитонит включает цефалоспорины и фторхинолоны. Здоровье перитонит, приобретенный в результате лечения, может потребовать лечения широким спектром противомикробные препараты, такие как карбапенемы. Характеристики пациента должны быть учитывается при принятии решений о дозировании, а также в определенных подгруппах пациентов, таких как тяжелобольным и / или страдающим ожирением может потребоваться корректировка дозировки из-за вариации фармакокинетических параметров. В случае отсутствия ответа на эмпирическая терапия, источники инфекции вне брюшной полости должны быть считается.Во всех случаях перитонита следует проводить поддерживающую терапию. вводится в соответствии с указаниями, чтобы свести к минимуму осложнения.

ССЫЛКИ

1. Dipiro JT, Howdieshell TR. Интраабдоминальные инфекции. В: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Фармакотерапия: патофизиологический подход . 8-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2011 г.
2. Ордонез CA, Карлос Дж. Лечение перитонита у тяжелобольного пациента. Surg Clin North Am .2006; 86: 1323-1349.
3. Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С. и др. Диагностика и лечение осложненной внутрибрюшной инфекции у взрослых и дети: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общество инфекционных болезней Америки. Клиническая инфекция . 2010; 50: 133-164.
4. Маршалл Дж. К., Майер Р. В., Хименес М., Деллинджер Е. П.. Источник контроль в ведении тяжелого сепсиса и септического шока: научно-обоснованный обзор. Crit Care Med . 2004; 32 (доп.): S513-S526.
5. Friswell A. Surviving Sepsis Campaign представляет обновленное руководство на 2012 год. Pulmonary Rev . 2012; 17: 1,5. www.pulmonaryreviews.com/Article.aspx?ArticleId=sC3JHu+0hSA=. По состоянию на 7 сентября 2012 г.
6. Клевенс Р.М., Моррисон М.А., Надл Дж. И др. Инвазивные метициллинрезистентные инфекции Staphylococcus aureus в США. ДЖАМА . 2007; 208: 1763-1771.
7. Рыбак MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, et al. Терапевтические рекомендации ванкомицина: краткое изложение консенсуса рекомендации Американского общества инфекционных болезней, Американское общество фармацевтов систем здравоохранения и Общество Фармацевты-инфекционисты. Клиническая инфекция . 2009; 49: 325-327.
8. Scheetz MH, Hurt KM, Noskin GA, Oliphant CM. Применение антимикробной фармакодинамики к резистентным грамотрицательным патогенам. Am J Health Syst Pharm. 2006; 63: 1346-1360.
9. Мерфи Дж. Э., Гиллеспи Д. Э., Бейтман CV. Предсказуемость минимальные концентрации ванкомицина с использованием семи подходов к оценке фармакокинетические параметры. Am J Health Syst Pharm . 2006; 63: 2365-2370.
10. Оуэнс Р.С. младший, Шорр А.Ф. Рациональное дозирование противомикробных средств: фармакокинетические и фармакодинамические стратегии. Am J Health Syst Pharm. 2009; 66 (приложение 4): S23-S30.
11. Пираино Б., Бейли Г.Р., Бернардини Дж. И др. Рекомендации по инфекциям, связанным с перитонеальным диализом: обновление 2005 г. Perit Dial Int . 2005; 25: 107-131.
12. Аланиз С, Regal RE. Спонтанный бактериальный перитонит: обзор вариантов лечения. П Т . 2009; 34: 204-210.
13. Сорт П., Наваса М., Арройо В. и др. Эффект внутривенное введение альбумина при почечной недостаточности и смертности у пациентов с цирроз печени и спонтанный бактериальный перитонит. N Engl J Med . 1999; 341: 403-409.
14. Sigal SH, Stanca CM, Fernandez J, et al. Ограниченное использование альбумина при спонтанном бактериальном перитоните. Кишка . 2007; 56: 597-599.
15. Руководство EASL по клинической практике по ведению асцит, спонтанный бактериальный перитонит и гепаторенальный синдром у цирроз. Дж. Гепатол . 2010; 53: 397-417.
16. Фернандес Дж., Руис дель Арбол Л., Гомес С. и др. Норфлоксацин против цефтриаксона в профилактике инфекций у пациентов с запущенным циррозом печени и кровотечением. Гастроэнтерология . 2006; 131: 1049-1056.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

Что вызывает перитонит?

Перитонит указывает на воспаление перитонеального слоя в брюшной полости, которое возникает, когда локальные каскады медиаторов активируются различными факторами. В зависимости от патогенеза его можно разделить на три типа, которые включают первичный, вторичный или третичный перитонит. Каждый из этих типов считается отдельной клинической единицей.

Перитонит, причины, признаки и симптомы, диагностика и лечение. Играть

Что такое перитонит?

Мезотелиальные клетки брюшины не являются неактивными клетками, но играют важную роль в гомеостазе брюшины и синтезируют множество цитокинов, факторов роста, протеаз и матричных белков. Перитонит вызывает серьезное повреждение этих клеток, перитонеальной защиты хозяина в целом, а также поддержания структуры перитонеальной мембраны.

При большинстве форм перитонита существует основная, хирургически значимая причинная проблема, связанная с абдоминальным сепсисом.Тем не менее перитонит неоднороден по причине, патофизиологии и степени тяжести; поэтому каждый отдельный случай требует тщательного подхода.

Спонтанный бактериальный перитонит

Патогенез первичного или спонтанного бактериального перитонита связан с изменением защитных сил хозяина, наблюдаемым при терминальной стадии заболевания печени, недостаточной антибактериальной активностью асцитической жидкости, чрезмерным ростом микроорганизмов, а также бактериальной транслокацией из просвета кишечника в мезентериальные лимфатические узлы.

Грамотрицательные аэробные бактерии являются основным фактором развития спонтанного бактериального перитонита, наиболее заметными из которых являются Escherichia coli и Klebsiella pneumonia. Однако Staphylococcus aureus и другие грамположительные бактерии рассматриваются как новые агенты, вызывающие это воспаление. Об анаэробах и микроаэрофильных организмах все еще нечасто сообщается.

У девочек препубертатного возраста первичный перитонит, по-видимому, является результатом восходящей генитальной инфекции, что может быть подтверждено обнаружением бактерии Streptococcus pneumoniae во влагалищном секрете и перитонеальной жидкости.В этой возрастной группе щелочные вагинальные выделения недостаточно подавляют рост бактерий по сравнению с женщинами в постпубертатном периоде с кислыми выделениями.

Хотя количество бактерий, присутствующих в эпизоде ​​спонтанного бактериального перитонита, обычно очень мало, они вызывают интенсивную воспалительную реакцию. Это приводит к резкому увеличению концентрации полиморфноядерных лейкоцитов и воспалительных цитокинов в асцитической жидкости.

Общий асцитический белок был показан как инструмент прогнозирования; следовательно, риск развития этого типа перитонита выше, когда уровень общего белка составляет менее 1 г / дл.Другими описанными факторами риска являются концентрация билирубина в сыворотке выше 2,5 мг / дл, кровотечение из варикозно расширенных вен и предшествующий эпизод спонтанного бактериального перитонита.

Вторичный перитонит

Вторичный перитонит возникает в результате воспалительного процесса в брюшной полости, вторичного по отношению к воспалению, перфорации или гангрене внутрибрюшной или забрюшинной структуры. Некоторые из наиболее частых причин включают аппендицит, панкреатит, дивертикулит, острый холецистит и перфорированную язвенную болезнь.

Другие небактериальные причины перитонита включают утечку крови в брюшную полость из-за разрыва трубной беременности, кисты яичника или аневризматического сосуда. Поскольку кровь сильно раздражает брюшину, она может вызвать боль в животе, похожую на септический перитонит.

Асептический перитонит также может быть вызван тем, что стерильное инородное тело случайно оставлено в брюшной полости после операции. Некоторые примеры таких возможных инородных тел включают хирургические губки, инструменты или крахмал от хирургических перчаток.Это состояние также может быть осложнением некоторых системных заболеваний, таких как порфирия, системная красная волчанка (СКВ) или семейная средиземноморская лихорадка.

Третичный перитонит

Третичный перитонит определяется как сохранение или рецидив интраабдоминальной инфекции после якобы адекватной терапии первичного или вторичного перитонита. Этот тип воспаления брюшины связан с более высокой смертностью по сравнению с вторичным перитонитом.

Возраст пациента, недоедание, основная этиология перитонита и наличие микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью — вот некоторые из факторов риска, предрасполагающих к развитию третичного перитонита. При этом типе перитонита в качестве основных микробных причин преобладают условно-патогенные и внутрибольничные факультативные патогенные бактерии, а также некоторые грибы.

Список литературы

  • http://www.jgld.ro/2006/1/8.pdf
  • http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6950/
  • http://www.wjgnet.com/1007-9327/15/1042.pdf
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2621420/
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4013728/
  • Уайерс С.Г., Мэтьюз Дж. Б.. Хирургический перитонит и другие заболевания брюшины, брыжейки, сальника и диафрагмы. В: Фельдман М., Фридман Л.С., Брандт Л.Дж., редакторы. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана: патофизиология, диагностика, лечение.Elsevier Health Sciences, 2015; С. 636-648.

Дополнительная литература

Перитонит | Национальный фонд почек

Что такое перитонит?

Перитонит — это воспаление брюшины , внутренней оболочки вашего живота, которая действует как естественный фильтр. При перитонеальном диализе продукты жизнедеятельности удаляются через брюшину с помощью очищающей жидкости, называемой диализатом , которая циклически вводится и выводится из брюшной полости (живота).Брюшина заполнена жидкостью и покрывает органы в области живота, защищая и поддерживая их.

Что вызывает перитонит?

Перитонит обычно возникает из-за бактериальной или грибковой инфекции. Инфекция может произойти в результате любого разрыва в области живота, например, лопнувшего аппендикса. Это также может произойти в результате любой травмы или травмы области живота или как осложнение других медицинских проблем.

Перитонит также может поражать людей, находящихся на перитонеальном диализе. Усовершенствованные технологии и методы самопомощи снизили риск перитонита для людей, находящихся на перитонеальном диализе, но риск инфицирования все еще сохраняется.Поэтому, если вы находитесь на перитонеальном диализе, важно соблюдать правила гигиены во время диализного лечения и обязательно принимать правильные меры, чтобы снизить риск заражения. К ним относятся мытье рук перед процедурой диализа, ношение маски во время лечения, нанесение крема с антибиотиком на место выхода катетера так часто, как предписано, и другие шаги, рекомендованные вашей медицинской бригадой.

Насколько серьезен перитонит?

Перитонит может быть опасным для жизни и вызывать серьезные осложнения в зависимости от причины и степени тяжести.Это также может привести к сепсису , опасному для жизни состоянию, вызванному реакцией организма на инфекцию. Общие симптомы перитонита могут включать:

  • Боль в животе (в области живота)
  • Болезненность в животе
  • Вздутие живота или расширение живота наружу (также известное как вздутие )
  • Тошнота и рвота
  • Лихорадка
  • Мутная перитонеальная жидкость во время процедуры перитонеального диализа

Перитонит может быть довольно серьезным заболеванием, поэтому, если у вас есть какие-либо из этих симптомов, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Как диагностируется перитонит?

Вы пройдете медицинский осмотр на предмет признаков и симптомов. Ваш живот проверит на предмет нежности или вздутия. Также могут быть сделаны анализы крови, рентген или компьютерная томография (КТ). Некоторое количество жидкости будет удалено для тестирования, чтобы подтвердить наличие инфекции.

Как лечится перитонит?

Людям с перитонитом, возможно, придется госпитализировать. Лечение бактериальной инфекции обычно включает введение антибиотиков в виде внутривенной (IV) инъекции в вену.Другие поддерживающие методы лечения, такие как внутривенное введение жидкостей и лекарства для поддержания артериального давления, назначаются, особенно если сепсис вызывает беспокойство. Симптомы сепсиса могут включать низкое кровяное давление, учащенное сердцебиение, лихорадку или затрудненное дыхание, поэтому могут потребоваться другие методы лечения.

Неотложная операция также может быть рассмотрена, особенно если произошел разрыв аппендикса или другое связанное состояние. Также может потребоваться операция по удалению поврежденных частей брюшины.

Если перитонит развился при перитонеальном диализе, антибиотики можно вводить с жидкостью для перитонеального диализа.Иногда может потребоваться другая форма диализа, пока организм излечивается от инфекции. Если перитонит продолжается или возвращается, может потребоваться прекратить перитонеальный диализ и потребоваться другой вид диализа.

Перитонит у лошадей | Ветеринарный медицинский центр Чапараль

Перитонит — сложное заболевание для многих ветеринаров, поскольку причина заболевания может в значительной степени определять лечение и общий прогноз. Перитонит определяется как воспаление брюшины, внутренней оболочки брюшной полости.Это связано с любым множеством повреждений брюшины, которые могут вызвать ряд клинических признаков. Чаще всего у лошадей в анамнезе анорексия, боли в животе, вялость и гипертермия. При первичной диагностике в большинстве анализов крови выявляются признаки инфекции, а при трансабдоминальном УЗИ будет обнаружено увеличение перитонеальной жидкости. Абдоминоцентез обычно выполняется, когда цвет, мутность и концентрация клеток в жидкости исследуются и могут подтвердить перитонит.

Диагностика перитонита — это только начало, дальше стоит непростая задача выбора подходящего лечения. Первичный перитонит обычно вызывается единственной бактериальной инфекцией, наиболее частым изолятом, о котором сообщают, является Actinobacillus. Это можно лечить обычными антибиотиками, противовоспалительными препаратами и жидкостной терапией. В более тяжелых случаях можно провести промывание брюшной полости с помощью постоянного абдоминального катетера. Однако для подтверждения этого единичного бактериального роста необходимо провести посев брюшной жидкости, на что потребуется несколько дней.С другой стороны, перитонит может быть вторичным по отношению к желудочно-кишечному инсульту, репродуктивной травме или сепсису. Если это так, то единственный способ вылечить перитонит — это устранить основную провоцирующую причину, которая часто требует хирургического вмешательства. Во время операции может быть выполнено более тщательное промывание брюшной полости. Тем не менее, существует повышенный риск при проведении операции, которая может усилить болезнь. Одна из основных проблем заключается в том, что заболевание может распространяться при хирургических манипуляциях, второй существенный риск заключается в том, что общая анестезия может вызвать дальнейшую ишемию тканей, вызванную снижением перфузии тканей из-за гипотензии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.