Цирроз печени от чего бывает: Цирроз печени – первые признаки, симптомы, лечение

Содержание

Цирроз печени – угроза для непьющих людей – «ГЕПАТИТ.РУ»

Неалкогольные заболевания печени – эпидемия нашего времени

Печень – удивительно терпеливый орган. Вы много лет может наносить ей вред неправильным питанием, алкоголем, токсичными препаратами, тяжелыми физическими нагрузками, даже вирусами. Она долгое время сохраняет свою «работоспособность» и практически никогда не болит. Печень можно даже частично отрезать, она очень скоро восстановится и будет по-прежнему на вас работать. И, тем не менее, печень нуждается в нашей защите.

Печень – важнейшая фабрика нашего организма, которая обеспечивает нас всеми веществами, необходимыми для жизнедеятельности, и охраняет нас от вредного действия токсических веществ, попадающих в организм извне и образующихся в организме в процессе обмена веществ.

И бесконечно уязвимой делаем нашу печень именно мы, «пользователи». Сейчас можно говорить о мировой эпидемии заболеваний печени, приводящих к ее поражению, потере всех ее функции, изменению структуры, перерождению печеночной ткани, полному отказу от выполнения своей незаменимой роли в поддержании жизни. Чаще всего это медленные процессы, протекающие бессимптомно, но заканчивающиеся обычно циррозом печени или раком печени.

Наиболее распространенными из этих заболеваний являются жировой гепатоз (неалкогольный стеатогепатит) и вирусные гепатит В и гепатит С.

Жир на талии – угроза для печени

Жировой гепатоз, или неалкогольный стеатогепатит, – частый результат нарушения обмена веществ, которое сопровождается увеличением массы тела, отложением жира не только в подкожной клетчатке, но и внутри печеночной клетки. Причиной этих нарушений может быть и неправильное питание, и гормональные сбои в системе регуляции – гормоны щитовидной железы и половые гормоны, и малоподвижный образ жизни, и наследственные факторы. Скрытые нарушения обмена веществ, например углеводного обмена,  могут быть первыми признаками формирующегося незаметно для человека сахарного диабета. Дисбаланс в липидном обмене грозит сердечно-сосудистыми катастрофами. Все это – проявления метаболического синдрома, при первых признаках которого надо обращаться к врачам: гепатологу и эндокринологу. Главный показатель опасности для печени, угрозы ее благополучию – это объем талии: у женщин более 80 см, у мужчин более 94 см. 

У многих больных с метаболическим синдромом и ожирением развивается цирроз и первичный рак печени. Факторы риска известны – это, прежде всего, женский пол, возраст старше 45 лет, выраженное ожирение, сахарный диабет 2 типа и другие.

Несмотря на то, что заболевание это в последнее время хорошо изучено, пока не существует ни одного препарата, в инструкции к которому среди показаний был бы указан метаболический синдром. Поэтому, используются различные подходы, направленные на устранение всевозможных причин заболевания. Среди них основным является снижение массы тела. Это достигается за счет изменения образа жизни. Достоверное улучшение состояния печени при снижении массы тела достигается только в том случае, если вес уменьшился не менее чем на 10% от исходного. Диета и физические упражнения – наиболее физиологические методы снижения веса, но у многих они не позволяют достичь нужной цели. В этом случае могут применяться препараты, которые может назначить только специалист. Уже получены результаты, показавшие, что даже при продвинутом поражении печени, близком к циррозу, но еще не перешедшему эту границу, возможна положительная динамика со значительным улучшением состояния печени.  

Постепенное снижение массы тела за счет изменения образа жизни и нормализация метаболических расстройств – вот основные направления борьбы с опасным и широко распространенным в мире заболеванием – неалкогольным стеатогепатитом.

Выявить вирусы вовремя

Еще большее распространение в  мире получили такие опасные заболевания печени как вирусные гепатиты В и С. Хотя они и остаются смертельно опасными заболеваниями, естественное течение которых заканчивается циррозом или раком печени, но тем не менее достижения современной медицинской науки вполне позволяют сегодня говорить о том, что вирусные гепатиты можно лечить. И результаты этого лечения позволяют прожить долгую жизнь со здоровой печенью. Единственным залогом успеха является обращение к специалисту вовремя, до того, как изменения в печени, вызванные вирусом, не перешли границу необратимости. Для оценки степени поражения теперь печени можно обойтись без биопсии печени. С помощью аппарата Фиброскан за 20 минут можно получить точную информацию о степени поражения печени. И хотя лечение вирусных гепатитов связано с применением противовирусных препаратов с побочными действиями, мы можем вполне уверенно говорить о том, что оно дает хорошие результаты, а главное, останавливает все те опасные процессы, которые вызывает вирус в печени.

Помоги себе сам

Берегите печень. Проверяйте ее состояние регулярно. Самые обычные рутинные обследования, такие как УЗИ и биохимические анализы, позволяют определить состояние печени, так как сама она «не дает знать» о своих проблемах никакими симптомами. Делайте анализы на вирусные гепатиты. Обнаруженные на ранних стадиях вирусы вполне можно лечить. От вирусного гепатита В есть прививка, которая защитит от заражения. Все дети в нашей стране по закону прививаются в первые сутки после рождения, однако эта прививка уже через 8-10 лет перестает действовать. После этого дети остаются беззащитными перед реальной опасностью, также, впрочем, как и взрослые, которые не сделали себе эту прививку.

Печень – чудесный орган. Она благодарно откликается на терапию, восстанавливается после разрушительного воздействия вирусов, токсических веществ, неправильного образа жизни, снова начинает выполнять свои функции и дает возможность длительно сохранять жизнь.

На вашей стороне в борьбе за здоровую печень  не только высочайшие достижения медицинской науки, но и высококвалифицированные опытные специалисты. В нашем специализированном научном центре ГЕПАТИТ.РУ Вы можете пройти полное обследование, включая фибросканирование печени, и при необходимости лечиться. 10 лет успешной работы центра позволили сотням пациентов жить с нормальной здоровой печенью.

Записаться на бесплатную консультацию в гепатологическом центре ГЕПАТИТ.РУ можно по телефону: 8 (495) 255 10 60.

Первичный билиарный цирроз / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Симптомы ПБЦ

На начальных стадиях заболевания (в доклинической стадии, часто при «случайном» выявлении изменений в анализах) при первичном билиарном циррозе человека может ничего не беспокоить.

Но при развитии клинической картины, все проявления ПБЦ можно разделить на три группы:

1. Симптомы, обусловленные собственно первичным билиарным циррозом.

2. Осложнения цирроза печени.

   1. Проявления сопутствующих аутоиммунных синдромов

ПБЦАссоциированные заболеванияОсложнения цирроза печени
Повышенная утомляемостьАутоиммунный тиреодитОтеки и асцит
Кожный зудСиндром Шегрена
Кровотечение из варикозно-расширенных вен
Метаболические заболевания костей (остеопороз)Синдром РейноПеченочная энцефалопатия
КсантомыСклеродермияГиперспленизм
Недостаточность жирорастворимых витаминовРевматоидный артритГепатоцеллюлярная карцинома
Желтуха
Целиакия
 
ГиперпигментацияВоспалительные заболевания кишечника 
 

Инфекция мочевыводящей системы

 

Наиболее распространенным симптомом ПБЦ является усталость (повышенная утомляемость), которая возникает у 70% больных. Следует отметить, что значительная усталость может быть причиной нарушения сна или депрессивного состояния.

Часто такие пациенты в первой половине дня чувствуют себя хорошо, но отмечают «упадок сил» уже в послеобеденное время, что требует отдыха или даже сна. Большинство людей с ПБЦ отмечают, что сон не придает им сил.

Заболевание начинается внезапно, чаще всего с зуда кожи на ладонях рук и подошвах ног, не сопровождающегося желтухой. Позже он может распространиться на все тело. Интенсивность кожного зуда может усиливаться ночью и уменьшаться в течение дня. Ночной зуд часто нарушает сон и приводит к усилению усталости. Причина развития зуда на сегодняшний день остается неясной.

Люди, страдающие от первичного билиарного цирроза (особенно при наличии желтухи), могут испытывать боли в спине (часто в грудном или поясничном отделе позвоночника), по ходу ребер. Эта боль может быть обусловлена развитием одного из двух 

метаболических заболеваний костей - остеопороза (иногда именуемого «истончением» костей) или остеомаляции («размягчение» кости). Причиной развития поражения костей в случае ПБЦ является длительный хронический холестаз.

Примерно у 25% больных ПБЦ на момент постановки диагноза выявляют ксантомы. Появлению ксантом предшествует длительное (более 3 месяцев) повышение уровня холестерина в крови более 11.7 мкмоль/л.

Разновидность ксантом — ксантелазмы — плоские или слегка возвышающиеся мягкие безболезненный образования желтого цвета, обычно располагающиеся вокруг глаз. Но ксантомы могут так же наблюдаться в ладонных складках, под молочными железами, на шее груди или спине. Они исчезают при разрешении (исчезновении) холестаза и нормализации уровня холестерина, а так же при развитии конечной стадии заболевания (печеночной недостаточности) в связи с нарушением синтеза холестерина в поврежденной печени.

Так же при хроническом холестазе ПБЦ (в связи с нарушенным выделением желчи) развивается 

нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, Е и К), что может привести к диарее, потере веса и недостатку данных витаминов.

Дефицит витамина А вызывает снижение зрения в темноте. Дефицит витамина Е может проявляться неприятными ощущениями на коже или мышечной слабостью. Дефицит витамина D способствует прогрессированию костных изменений (остеомаляции, остеопороза). Дефицит витамина К приводит к снижению синтеза печенью белков свертывающей системы и, следовательно, к склонности к кровотечениям.

Желтуха, как правило, первый «заметный» признак болезни - пожелтение белков глаз и кожи. Она отражает повышение уровня билирубина в крови. Легкий оттенок желтушности можно обнаружить только при солнечном свете, а не при искусственном освещении.

Хроническое нарушение оттока желчи повышает синтез темного пигмента - меланина, который содержится в коже. Потемнение кожи называется гиперпигментация. Она может выглядеть как загар кожи, но выявляется даже на закрытых участках тела. Кроме того, при зуде и на месте «хронических» царапин более выражена пигментация, что придает коже пестрый вид

Печень налаживается – Огонек № 30 (5188) от 01.08.2011

Российские ученые изобрели вещество, способное бороться с ранее неизлечимым недугом — циррозом печени. Если лекарство пройдет клинические испытания и поступит в продажу, в мире будут умирать на 40 млн человек в год меньше

Пожелание "вечного минуса" хорошо знакомо всем, кто хоть раз в жизни интересовался проблемами жизни с различными вирусными гепатитами. "Минус" на языке больных гепатитом означает хорошие показатели анализов: значит, вирус перестал бесконтрольно размножаться, поражая клетки печени, и человек может на какое-то время вздохнуть спокойно. Иногда для наступления этой передышки нужно год, а то и два ежедневно принимать таблетки и делать уколы, которые оказывают сильную токсическую нагрузку на весь организм. Если же отказаться от терапии, то вирус постепенно будет уничтожать печень, вызывая цирроз — необратимый процесс, при котором нормальные клетки превращаются в соединительную ткань, которая обычно формирует кожу и сухожилия.

Расхожее мнение, что цирроз печени — удел алкоголиков и наркоманов, развеивается врачами довольно быстро. Действительно, хроническая алкогольная интоксикация — причина половины всех случаев цирроза. Заболевает в среднем каждый третий алкоголик, обычно через 10-15 лет после начала злоупотребления, а вероятность цирроза после 15-летнего пьянства в 8 раз выше, чем после 5-летнего. Но тут возникает вопрос: а кто же тогда страдает от цирроза в другой половине случаев? Трезвенники?

Цирроз крепчал


Древние медики были убеждены, что в печени обитает душа всякого живого существа, печень была ответственна за здоровье всего организма, а древние римские жрецы гаруспики использовали печень жертвенных животных для определения будущего

Действительно, расхожая русская народная поговорка "Кто не пьет — от цирроза не помрет" верна только отчасти: трезвеннику не грозит только один из главных факторов развития цирроза, хотя этанол губит печень и сам по себе, даже чистейший и наивысшего качества. Дело в том, что этиловый спирт обладает способностью активизировать фиброгенез в тканях печени, то есть именно под его воздействием клетки печени начинают вырабатывать коллаген, запуская процессы некроза и фиброза гепатоцитов — замены дееспособной печеночной ткани на совершенно бесполезную соединительную или рубцовую. В итоге печень перестает быть фабрикой по очистке крови, и организм человека начинает медленно травить сам себя. Но в том-то и дело, что алкогольный цирроз — это только один из видов болезни, а всего же их насчитывается около десятка. Причинами возникновения цирроза может быть и вирусный гепатит, и заболевания желчных путей, и действие токсинов, и передозировка лекарств, и инфекционные заболевания.

Несмотря на то что случаи гибели печени от злоупотребления алкоголем были зафиксированы еще врачами Древней Индии, а сам термин "цирроз печени" (то есть "рыжая печень") появился в медицине еще в начале позапрошлого века, настоящим бичом цирроз стал только в последние три десятилетия. К примеру, по данным ВОЗ, с 1960 года уровень заболеваемости хроническими гепатитами и циррозами вырос в 6-8 раз, а в начале нашего тысячелетия заболевания печени переместились на 4-е место в рейтинге самых смертоносных заболеваний, опередив туберкулез и ишемическую болезнь сердца. Особенно тяжелая ситуация с циррозом сложилась в России — в силу всем понятных исторических причин и патологической привязанности населения к пьянству. По подсчетам отечественных эпидемиологов, сегодня в России насчитывается несколько миллионов пациентов с циррозами и хроническими вирусными гепатитами. Более точные цифры назвать невозможно, поскольку в России до сих пор не существует систематического учета пациентов с вирусными гепатитами. Как говорят врачи, появлению подобной статистики мешают сами пациенты — сегодня основную массу людей с проблемами печени составляют вовсе не хронические алкоголики, а внешне вполне респектабельные предприниматели, пережившие "лихие 90-е" с криминалом, наркотиками, беспорядочным сексом и безудержным пьянством. Однако печень — не имидж, и так просто поменять ее не получается. Поэтому нынешние солидные бизнесмены предпочитают лечить свои "ошибки молодости" в условиях полной анонимности.

Сугубо цивилизационными причинами можно объяснить и лавинообразный рост гепатитов во всем мире. Как заявил на недавней конференции Всемирного альянса по борьбе с гепатитом руководитель Российского федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом Вадим Покровский, ведущую роль в распространении болезней печени во второй половине XX века сыграло прежде всего внедрение инъекционного введения лекарств, следствием которого стало распространение внутривенных наркотических препаратов.

Кроме того, эксперты ВОЗ говорят и об общем ухудшении среды обитания человека, которое пагубно сказывается на печени: воздух в мегаполисах насыщен автомобильными выхлопами, мы пользуемся все большим количеством бытовой химии, пьем все больше лекарств и ведем все более неправильный образ жизни. При этом медики констатируют, что к подобному положению вещей человечество оказалось не готово — у нас до сих пор нет достаточно эффективных и безопасных лекарств для лечения болезни печени.

Мифический орган

Печень — орган загадочный. Древние медики были убеждены, что в нем обитает душа человека. В чем-то они были правы: среди более чем 500 функций печени есть и синтез веществ, связанных с настроением человека. Известно, что употребление современных лекарств против цирроза зачастую вызывает депрессии и даже нервные расстройства, так как угнетает другие способности печени.

В отличие от всех других органов, печень способна к восстановлению: если в организме останется 10 процентов печени, она сможет вырасти заново. На этой замечательной способности основан миф о Прометее, у которого за ночь вырастала выклеванная накануне печень.

Зато вообще без печени человек не сможет прожить ни одного дня. Она представляет собой целую биохимическую фабрику по выработке множества незаменимых ферментов, хотя основная ее функция все-таки очистка крови. Печень каждый час пропускает через себя более ста литров крови, тщательно выбирая из нее все, что может навредить человеку. Известно, что она способна справляться со многими сильными ядами.

При нарушении функции очистки первым делом начинает страдать головной мозг — начинается энцефалопатия, то есть комплекс нервно-мышечных расстройств, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью. Начинается все со снижения активности и апатии. Потом больной становится агрессивным и неопрятным, совершает бессмысленные поступки. Также происходят изменения в гормональной сфере, образуется избыток эстрогенов или дефицит тестостерона. В результате у мужчин случается гинекомастия (увеличение груди до женских размеров) и импотенция. Впрочем, часто больным уже бывает все равно, что с ними происходит,— из-за самоотравления развивается спутанность сознания, мышечные судороги, нарушение координации движений. Последняя стадия — печеночная кома, сначала с периодами ясного сознания и возбуждения, потом — без рефлексов и чувствительности к боли, затем — смерть.

Конечно, далеко не все болезни печени заканчиваются смертью — по одной из принятых в медицине классификаций, цирроз может закончиться как смертью, так и стабильным состоянием, а порой и улучшением. Но вот слово "выздоровление" в этом списке отсутствует — увы, но изменения ткани печени при развитом циррозе необратимы. Ученые столкнулись с тем фактом, что сложность и многофункциональность печеночной ткани не позволяет изобрести универсальное лекарство, которое бы одновременно положительно действовало на все функции печени сразу или хотя бы не нарушало несколько из них. В итоге, если сравнить перечень препаратов, которые применяются в кардиологии, и перечень лекарств, которыми лечат печень, второй список окажется в сотни раз меньше.

Впрочем, до недавнего времени многие врачи уповали на гепатопротекторы — препараты, в которых использовался эссенциальный фосфолипид лецитин (к примеру, разрекламированный "Эссенциале форте"), то есть основной строительный материал для клеточных мембран. Предполагалось, что искусственный лецитин сможет заменит собой натуральный и запустит процесс восстановления печеночной ткани на клеточном уровне. Но поздние исследования развенчали перспективы лецитина — выяснилось, что лишь половина из вводимого вещества усваивалась организмом. Да и вообще — оказалось, что никакой фосфолипид не может сотворить чудо и восстановить ткани, в которых уже произошли необратимые изменения.

Тем не менее последние открытия в области клонирования, расшифровки генома человека и свойств так называемых стволовых клеток открыли новые перспективы для долгожданного прорыва в изучении печени. Многие ученые заговорили о том, что пораженную печень вообще не нужно лечить и восстанавливать, а проще вырастить новую — и не в пробирке, а внутри старого органа.

Таблетка для жизни

Первыми о создании лекарства от цирроза печени еще в 2001 году заявили американцы. Тогда медикам из Калифорнийского университета в Сан-Диего удалось обнаружить белок RSK, который запускает образование фиброза. Он связан с работой так называемых звездчатых клеток печени: чем больше таких клеток, тем больше выработанной ими соединительной ткани. Ученые под руководством Мартины Бак нашли вещество, которое бы блокировало действие вредного белка и разрушало "лишние" звездчатые клетки, приводящие к циррозу. Первые результаты были отличные: мыши, которые одновременно получали печеночный токсин, вызывающий быстрое развитие цирроза, и лекарство, циррозом так и не заболели. Правда, дальнейшие опыты выявили слишком большое количество побочных эффектов, так что американцы взяли тайм-аут для совершенствования препарата.

Второе открытие было не так давно сделано японцами из Медицинского университета Саппоро. С помощью нового вещества ученым впервые удалось не только остановить образование рубцовой ткани, но и по-настоящему обратить время вспять — разрушить омертвевшую ткань и дать печени шанс образовать новую.

— Печень сама ответственна за выработку и накопление соединительной ткани,— сказал автор работы Йосиро Ниитсу,— она также создает некоторые ферменты, разрушающие фиброз. После устранения фиброза печень сама начинает восстанавливать ткани.

Сейчас препарат японцев проходит стадию доклинических испытаний.

Другое направление лечения печени было представлено в прошлом году британскими учеными Университета Ньюкасла. Профессор Колин Макгаклин заявил о получении первой в мире искусственной печени. Ученые вырастили печень в пробирке из стволовых клеток, полученных из пуповинной крови младенцев. Они подобрали сложный состав ферментов и гормонов, который подтолкнул стволовые клетки к перерождению в клетки печени. В итоге британцы получили несколько маленьких, размером с копеечную монету, частей органа. В довольно далеком будущем подобные "заплатки" смогут замещать пораженные циррозом участки и тем самым спасать жизни.

В свете перечисленных достижений открытие российских ученых из НИИ фармакологии Сибирского отделения РАМН и новосибирской компании "Саентифик фьючер менеджмент" не имеет аналогов в мире — оно принципиально отличается от всех предложенных до этого методов и при этом вполне реально по срокам изготовления.

— Имеющиеся лекарства зачастую оказываются не способными не только полностью восстанавливать состояние органа, но и предупреждать развитие патологического процесса,— говорит один из авторов разработки, Глеб Зюзьков, ученый секретарь НИИ фармакологии СО РАМН.— В связи с этим актуальным представляется разработка принципиально новых подходов с абсолютно новыми механизмами защиты печени.

Новое вещество с поэтическим названием иммобилизированный гиалуронат-эндо-?-N-ацетилгексозаминидаза (имГЭАГА) было получено в результате более чем 10-летних исследований. Механизм действия будущего лекарства основан на стимуляции стволовых клеток. Известно, что при поражении печени организм пытается восстановить ее именно с помощью стволовых клеток, которые есть как в самой печени, так и в своеобразном "депо" — в костном мозге человека. Стволовые клетки, способные перерождаться в любые другие, при необходимости становятся печеночными, "залатывая" пораженные участки. Но чем серьезнее заболевание, тем скорее этот процесс затормаживается и возможности перерождения истощаются. В НИИ фармакологии СО РАМН впервые в мире разработана возможность управления функциями стволовых клеток и увеличения их резерва.

— В экспериментах на животных под влиянием имГЭАГА стимулировались стволовые клетки как печени, так и костного мозга,— говорит Глеб Зюзьков из Института фармакологии.— При этом переродившиеся клетки успешно "мигрировали" в печень с дальнейшим развитием в здоровую ткань печени и восстановлением ее функции.

Можно утверждать, что сегодня на мировом фармацевтическом рынке не существует подобных лекарств, способных побеждать цирроз печени. Боле того, в мировой литературе не описана даже разработка аналогичных кандидатов лекарственных препаратов. При благоприятном стечении обстоятельств ученые надеются выпустить лекарство через 5-6 лет.

Печень — это маленькая жизнь

Так как лечение цирроза до сих пор является делом будущего, основной способ борьбы с заболеваниями печени пока связан с их предотвращением. Правда, одно дело, когда речь идет о желудке или легких, которые довольно оперативно реагируют на внешние раздражители, другое дело — печень. Печень — орган терпеливый. Так как в ней почти нет нервных окончаний, она долгое время "терпит" наше разрушительное поведение. Внешне заболевания печени начинаются довольно абстрактно: человек чувствует усталость, сонливость, раздражительность, время от времени расстраивается пищеварение. Характерную тяжесть или боль в правом боку зачастую пациенты начинают ощущать уже на сильно запущенной стадии.

Особенно тяжко приходится печени летом, когда удары по ней наносятся сразу по нескольким фронтам. Во-первых, многие начинают к лету спешно худеть, сбрасывая ненавистные килограммы за короткий период. Во время голодания или жесткой диеты в кровь выбрасывается сразу большое количество жира, который целиком проходит через печень. Справиться с таким количеством этого "добра" клетки печени не могут — они закупориваются и перестают выполнять свои функции.

Во-вторых, классический отпуск у россиян неизменно сопровождается шашлыками, то есть обильной жирной едой вместе с острыми соусами и алкоголем. Особенно заметно расшатывает здоровье печени так полюбившаяся в нашей стране система "все включено".

И голодание, и переедание одинаково "эффективно" приводят к возникновению так называемой жировой дистрофии печени — хронического воспаления. Добавьте сюда курение, нагрузку от использованных репеллентов от комаров и всяких кровососущих, которые через кожу выделяют токсичные вещества в кровь, смог от пожаров, а также возвращение в раскаленные солнцем города, где испарения от асфальта и выхлопы машин на жаре усваиваются организмом намного активнее. Не справляясь с возросшей нагрузкой, печень заболевает — начинается воспаление, которое, если его не лечить, перерастает в серьезные нарушения.

— В последние годы отмечается всплеск патологического ожирения среди населения промышленно развитых стран и последовавший за этим рост заболеваемости неалкогольной болезни печени,— говорит врач-гепатолог высшей категории Татьяна Игнатова из Клиники профессиональных заболеваний Московской медицинской академии им. Сеченова.— Причем истинная распространенность этого заболевания неизвестна.

Начало проблем можно заметить только при профилактическом осмотре, то есть диспансеризации, к которой, как и ко всему обязательному, в постсоветских странах относятся с пренебрежением. Согласно недавнему опросу РОМИР, почти половина — 41 процент — взрослых россиян никогда не задумывались о том, как работает у них печень.

Между тем печень — орган благодарный. Если обратить на него внимание, на ранней стадии абсолютно все изменения обратимы.

Жирная печень: причины и последствия

Пирогова Ирина Юрьевна

Заместитель главного врача по организационно-методической работе, заведующая центром гастроэнтерологии и гепатологии, врач-гастроэнтеролог


Что вредно для печени?

Регулярно пить вредно – это знает любой, даже далекий от медицины человек. И когда речь заходит о болезнях, вызываемых неумеренным употреблением горячительных напитков, как правило, первым делом вспоминают о циррозе печени. Действительно, перед врачом встает трудная задача, когда больной приходит к нему уже с «готовым» циррозом, проявляющимся нарушением структуры и функции органа. Помочь можно и на этой стадии, однако все же до цирроза болезнь доводить не стоит. Гораздо лучше и для врача, и для пациента, когда изменения печени еще минимальны и обратимы. Речь идет о так называемом жировом гепатозе или, проще говоря, жирной печени.

Что такое жирная печень?

Жировая дистрофия печени, жировой гепатоз, стеатоз печени – все эти понятия отражают одно и то же патологическое состояние, которое может развиваться вследствие воздействия самых разнообразных факторов. Вместе с тем буквальный перевод англоязычного термина «fatty liver» – «жирная печень» – привлекает внимание тем, что он понятен как врачу, так и больному. Как и тучного человека, «жирную печень» подстерегает целый набор болезней. Однако в большинстве случаев ожирение печени полностью обратимо при условии ликвидации причин, ведущих к его формированию. Именно на этот неоспоримый факт должно в первую очередь быть обращено внимание как врачей, так и пациентов, так как своевременное распознавание жирового гепатоза позволяет предотвратить развитие воспаления, лечить которое намного труднее.

Введите подпись к изображению

Что приводит к жирной печени?

Для отложения жира в печени существует множество причин, но у 2/3  больных это все-таки алкоголь. На втором, третьем и последующих местах находятся сахарный диабет, ожирение и гиперлипидемия (повышенное содержание некоторых фракций жира в крови вследствие генетических причин и соответствующих пищевых предпочтений). К числу более редких причин развития жирной печени относятся прием некоторых лекарственных препаратов, операции на желудочно-кишечном тракте, наследственные заболевания. Кроме того, перечисленные факторы могут сочетаться. 

Алкоголь и печень – враги? 

Итак, вернемся к алкоголю. Жирная печень стала частым диагнозом представителей высоких слоев: политиков, бизнесменов, дипломатов, деятелей искусства. Они не алкоголики, они даже не злоупотребляют алкоголем в общепринятом понимании. Просто у этих категорий граждан рюмка коньяка или водки – либо непременный атрибут фуршетов и презентаций, либо средство для снятия стресса после рабочего дня, а иногда и во время. Они прекрасно чувствуют себя на следующее утро и абсолютно не осознают необходимость сокращения употребления спиртных напитков. Такие пациенты бывают очень удивлены, когда при обследовании выявляются патологические изменения печени. Реакция на алкоголь у каждого человека индивидуальна; это связано с генетически определенной активностью ферментов, полом, возрастом и т.д. Так, у женщин гормональный фон способствует усилению повреждающего алкоголя на печень, а у половины представителей монголоидной расы токсичные продукты распада этилового спирта обезвреживаются существенно медленнее, чем у европейцев. Кроме того, у человека могут быть сопутствующие заболевания, о которых он даже не подозревает, например, вирусный гепатит или сахарный диабет. Вместе с тем эти болезни существенно повышают чувствительность клеток печени к алкоголю. Говоря о заболеваниях печени, всегда следует помнить, что печень – это очень надежный, молчаливый и терпеливый орган, который нередко дает знать о своих страданиях, когда резервов для восстановления больше нет. Если пить и не закусывать, ожирение печени появится быстрее. Однако даже самые изысканные деликатесы с полным комплексом витаминов от жирной печени не спасут - это доказано как на животных моделях, так и в многочисленных клинических исследованиях. 

Почему жир откладывается в печени? 

Дело в том, что печень несет основную нагрузку по окислению жирных кислот, в результате которого организм пополняется запасами энергии. Алкоголь повреждает оболочку печеночных клеток и нарушает функцию ферментов, участвующих в транспорте и окислении жирных кислот. Это ведет к нарушению их нормального обмена и накоплению в клетке. При сахарном диабете 2-го типа (характерен для лиц среднего и пожилого возраста), ожирении и гиперлипидемии также нарушается соотношение между количеством жира, проникающего в печеночную клетку, и способностью клетки к его утилизации. 

Почему опасна жирная печень? 

Главная опасность этого состояния заключается в том, что избыточный жир под влиянием разнообразных факторов начинает окисляться с образованием высокоактивных соединений, дополнительно повреждающих клетку. А это уже следующая стадия заболевания – гепатит, то есть воспаление печени. В этом аспекте ожирение печени уместно сравнить со складом горючесмазочных материалов, который должен охраняться вооруженным караулом, так как одной искры достаточно для возникновения пожара. Прогрессирование воспаления ведет к гибели клеток печени (гепатоцитов), замещению их каркасной соединительной тканью, а в итоге – нарушению кровообращения в печени и развитию печеночной недостаточности. Это, собственно, и есть основные проявления цирроза.

Как влияет жирная печень на самочувствие? 

Жирная печень коварна тем, что она часто себя никак не проявляет. Некоторых приводят к врачу чувство тяжести или тупая боль в правом подреберье, тошнота, неприятный вкус во рту. Приблизительно представляя себе расположение органов, пациенты считают, что у них болит печень. Но в печени болеть нечему, потому что там нет нервных окончаний, они имеются только в капсуле и желчевыводящих протоках. Обычно болезненные ощущения связаны с нарушением двигательной активности (дискинезией) желчевыводящих путей. У большинства же признаки жирной печени выявляются случайно при обследовании по какому-то другому поводу. Например, больному проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости или он обращается к доктору по поводу какого-либо другого заболевания (ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др.), а уже врач при обследовании выявляет нарушения структуры и функции печени. 

Возможно ли самоизлечение? 

В этой ситуации очень важно, чтобы пациент обратился к специалисту по заболеваниям печени. Дело даже не в том, что в специализированной клинике практикуются методы лабораторной и инструментальной диагностики, недоступные, например, районной поликлинике. Существуют прекрасно оснащенные поликлиники, в которых проводят любые исследования, но не могут правильно интерпретировать их результаты из-за нехватки соответствующего опыта. 

Как выявить жирную печень? 

Диагностика жирной печени и ее осложнений комплексная. Опытный врач всегда начинает с тщательного сбора анамнеза (воспоминания о жизни пациента), обращая особое внимание на дозы и регулярность приема алкоголя, а также сопутствующие заболевания. Затем больной осматривается с целью выявления внешних признаков поражения печени и других органов, определения размеров печени и селезенки. И только после этого наступает этап лабораторных и инструментальных методов. Новейший метод диагностики жировой болезни печени доступен в нашей клинике. Это фибросканирование печени, когда врач прямо на приеме может «заглянуть внутрь печени» и поставить правильный диагноз разработать программу лечения Биохимический анализ крови дает ценную диагностическую информацию о наличии и характере воспаления, нарушении обмена желчи и функциональных резервах печени. Обязательно исследование на наличие вирусов гепатита: это обусловлено как тем, что вирусные гепатиты – самая частая причина поражения печени в мире, так и тем, что, в частности, вирус гепатита С может нарушать обмен жира в печени. Дополнительное обследование, включающее определение иммунологических параметров, компьютерную томографию назначается при наличии особых показаний. 

Как лечить жирную печень? 

В первую очередь надлежит либо исключить, либо максимально уменьшить действие фактора, который привел к отложению жира в печени. Это почти всегда возможно в отношении алкоголя, если речь не идет о формировании зависимости, когда требуется помощь нарколога. Больные сахарным диабетом, ожирением и гиперлипидемией должны наблюдаться совместно эндокринологом и кардиологом соответственно. Всем пациентам требуется соблюдение диеты с низким содержанием углеводов, а также достаточная ежедневная физическая активность. 

Когда указанных мер недостаточно, врач назначает специальные лекарственные препараты, влияющие на обмен жира в печени. Только опытный врач может установить, чем вызваны изменения печени у конкретного больного и насколько они выражены. Если у вас возникли какие-то подозрения – обратитесь за консультацией к гастроэнтерологу или гепатологу.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ: НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ | Моргунов

1. Burra P. Liver abnormalities and endocrine diseases.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013 Aug; 27 (4): 553–63. DOI: 10.1016/j.bpg.2013.06.014

2. Raff EJ, Kakati D, Bloomer JR, Shoreibah M, Rasheed K, Singal AK. Diabetes Mellitus Predicts Occurrence of Cirrhosis and Hepatocellular Cancer in Alcoholic Liver and Non-alcoholic Fatty Liver Diseases. J Clin Transl Hepatol. 2015 Mar; 3 (1): 9–16. DOI: 10.14218/JCTH.2015.00001

3. García-Compeán D, González-González JA, Lavalle-González FJ, González-Moreno EI, Villarreal-Pérez JZ, Maldonado-Garza HJ. Current Concepts in Diabetes Mellitus and Chronic Liver Disease: Clinical Outcomes, Hepatitis C Virus Association, and Therapy. Dig Dis Sci. 2016 Feb; 61 (2): 371–80. DOI: 10.1007/s10620–015–3907–2

4. Haluzík M. The treatment of diabetes in patients with liver and renal impairment.Vnitr Lek. 2015 Apr; 61 (4): 304–11.

5. Saeed MJ, Olsen MA, Powderly WG, Presti RM. Diabetes Mellitus is Associated With Higher Risk of Developing Decompensated Cirrhosis in Chronic Hepatitis C Patients. J Clin Gastroenterol. 2017 Jan; 51 (1): 70–76. DOI: 10.1097/MCG.0000000000000566

6. Zoppini G, Fedeli U, Gennaro N, Saugo M, Targher G, Bonora E. Mortality from chronic liver diseases in diabetes. Am J Gastroenterol. 2014 Jul; 109 (7): 1020–5. DOI: 10.1038/ajg.2014.132

7. Goh GB, Pan A, Chow WC, Yuan JM, Koh WP. Association between diabetes mellitus and cirrhosis mortality: the Singapore Chinese Health Study. Liver Int. 2016 Aug 27. DOI: 10.1111/liv.13241

8. Byrd KK, Mehal JM, Schillie SF, Holman RC, Haberling D, Murphy T. Chronic Liver Disease-Associated Hospitalizations Among Adults with Diabetes, National Inpatient Sample, 2001–2012. Public Health Rep. 2015 Nov-Dec; 130 (6): 693–703. DOI: 10.1177/003335491513000619

9. Porepa L, Ray JG, Sanchez-Romeu P, Booth GL. Newly diagnosed diabetes mellitus as a risk factor for serious liver disease. CMAJ. 2010 Aug 10; 182 (11): E526–31. DOI: 10.1503/cmaj.092144

10. García-Compeán D, González-González JA, Lavalle-González FJ, González-Moreno EI, Maldonado-Garza HJ, Villarreal-Pérez JZ. The treatment of diabetes mellitus of patients with chronic liver disease. Ann Hepatol. 2015 Nov-Dec; 14 (6): 780–8. DOI: 10.5604/16652681.1171746

11. Elkrief L, Rautou PE, Sarin S, Valla D, Paradis V, Moreau R. Diabetes mellitus in patients with cirrhosis: clinical implications and management. Liver Int. 2016 Jul; 36 (7): 936–48. DOI: 10.1111/liv.13115

12. Shan WF, Chen BQ, Zhu SJ, Jiang L, Zhou YF. Effects of GLUT4 expression on insulin resistance in patients with advanced liver cirrhosis. J Zhejiang Univ Sci B. 2011 Aug; 12 (8): 677–82. DOI: 10.1631/jzus.B1100001

13. Sâmpelean D, Leach N, Suciu I. The prognosis significance of insulin secretion in liver cirrhosis. Rom J Intern Med. 2005; 43 (1–2): 153–6.

14. Shao F, Li Q, Jia W. The clinical application of glycosylated hemoglobin A1c and glycated albumin values in cirrhosispatients with hyperglycemia Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2015 Jun; 54 (6): 506–10.

15. Ampuero J, Ranchal I, del Mar Díaz-Herrero M, del Campo JA, Bautista JD, Romero-Gómez M. Role of diabetes mellitus on hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis. 2013 Jun; 28 (2): 277–9. DOI: 10.1007/s11011–012–9354–2

16. Jepsen P, Watson H, Andersen PK, Vilstrup H. Diabetes as a risk factor for hepatic encephalopathy in cirrhosis patients. J Hepatol. 2015 Nov; 63 (5): 1133–8. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.07.007

17. Butt Z, Jadoon NA, Salaria ON, Mushtaq K, Riaz IB, Shahzad A, et al. Diabetes mellitus and decompensated cirrhosis: risk of hepatic encephalopathy in different age groups. J Diabetes. 2013 Dec; 5 (4): 449–55. DOI: 10.1111/1753–0407.12067

18. Yang CH, Chiu YC, Chen CH, Chen CH, Tsai MC, Chuah SK, et al. Diabetes mellitus is associated with gastroesophageal variceal bleeding in cirrhotic patients. Kaohsiung J Med Sci. 2014 Oct; 30 (10): 515–20. DOI: 10.1016/j.kjms.2014.06.002

19. Scheen AJ. Pharmacokinetic and toxicological considerations for the treatment of diabetes in patients with liver disease. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2014 Jun; 10 (6): 839–57. DOI: 10.1517/17425255.2014.902444

20. Blicklé JF. Meglitinide analogues: a review of clinical data focused on recent trials. Diabetes Metab. 2006 Apr; 32 (2): 113–20.

21. Saha S, New LS, Ho HK, Chui WK, Chan EC. Investigation of the role of the thiazolidinedione ring of troglitazone in inducing hepatotoxicity. Toxicol Lett. 2010 Feb 1; 192 (2): 141–9. DOI: 10.1016/j.toxlet.2009.10.014

22. Kupčová V, Arold G, Roepstorff C, Højbjerre M, Klim S, Haahr H. Insulin degludec: pharmacokinetic properties in subjects with hepatic impairment. Clin Drug Investig. 2014 Feb;34 (2):127–33. DOI: 10.1007/s40261–013–0154–1

23. Gentile S, Guarino G, Strollo F, Romano M, Genovese S, Masarone M, Ceriello A. Lispro insulin in people with non-alcoholic liver cirrhosis and type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2016 Mar; 113: 179–86. DOI: 10.1016/j.diabres.2015.12.006

24. Giorda CB, Nada E, Tartaglino B Pharmacokinetics, safety, and efficacy of DPP‑4 inhibitors and GLP‑1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes mellitus and renal or hepatic impairment. A systematic review of the literature. Endocrine. 2014 Aug; 46 (3): 406–19. DOI: 10.1007/s12020–014–0179–0

25. Scheen AJ. Pharmacokinetics in patients with chronic liver disease and hepatic safety of incretin-based therapies for the management of type 2 diabetes mellitus. Clin Pharmacokinet. 2014 Sep; 53 (9): 773–85. DOI: 10.1007/s40262–014–0157‑y

26. Stein SA, Lamos EM, Davis SN. Vildagliptin, a dipeptidyl peptidase‑4 inhibitor, for the treatment of type 2 diabetes. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2014 Apr; 10 (4): 599–608. DOI: 10.1517/17425255.2014.889683

27. Guedes EP, Hohl A, de Melo TG, Lauand F. Linagliptin: farmacology, efficacy and safety in type 2 diabetes treatment. Diabetol Metab Syndr. 2013 May 22;5 (1):25. DOI: 10.1186/1758–5996–5-25

28. Boulton DW, Li L, Frevert EU, Tang A, Castaneda L, Vachharajani NN, et al. Influence of renal or hepatic impairment on the pharmacokinetics of saxagliptin. Clin Pharmacokinet. 2011 Apr; 50 (4): 253–65. DOI: 10.2165/11584350–000000000–00000

29. Migoya EM, Stevens CH, Bergman AJ, Luo WL, Lasseter KC, Dilzer SC, et al. Effect of moderate hepatic insufficiency on the pharmacokinetics of sitagliptin. Can J Clin Pharmacol. 2009; 16 (1): e165–70

30. Моргунов Л.Ю. Новые возможности коррекции углеводного обмена у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью и сахарным диабетом типа 2. Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение. 2011; 1 (33): 229./Morgunov LYu. Novye vozmozhnosti korrektsii uglevodnogo obmena u patsientov s tyazheloi pechenochnoi nedostatochnost’yu i sakharnym diabetom tipa 2. Vestnik Rossiiskoi Voenno-meditsinskoi akademii. Prilozhenie. 2011; 1 (33): 229 (In Russian).

31. Моргунов Л.Ю. Коррекция углеводного обмена у пациентов с печеночной недостаточностью и сахарным диабетом типа 2. Материалы V Национального конгресса терапевтов. Москва, 24–26 ноября 2010, стр. 71–72./Morgunov L.Yu. Korrektsiya uglevodnogo obmena u patsientov s pechenochnoi nedostatochnost’yu i sakharnym diabetom tipa 2 [Correction of carbohydrate metabolism in patients with hepatic insufficiency and type 2 diabetes]. Materials of the V National Congress of Physicians. Moscow, 24–26 Nov 2010, pp. 71–72. (In Russian).

32. Ali S, Fonseca V. Saxagliptin overview: special focus on safety and adverse effects. Expert Opin Drug Saf. 2013 Jan; 12 (1): 103–9. DOI: 10.1517/14740338.2013.741584

33. Scheen AJ. Evaluating SGLT2 inhibitors for type 2 diabetes: pharmacokinetic and toxicological considerations. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2014 May; 10 (5): 647–63. DOI: 10.1517/17425255.2014.873788

34. Macha S, Rose P, Mattheus M, Cinca R, Pinnetti S, Broedl UC, Woerle HJ. Pharmacokinetics, safety and tolerability of empagliflozin, a sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, in patients with hepatic impairment. Diabetes Obes Metab. 2014 Feb; 16 (2): 118–23. DOI: 10.1111/dom.12183

35. Zhang W, Krauwinkel WJ, Keirns J, Townsend RW, Lasseter KC, Plumb L, et al. The effect of moderate hepatic impairment on the pharmacokinetics of ipragliflozin, a novel sodium glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitor. Clin Drug Investig. 2013 Jul; 33 (7): 489–96. DOI: 10.1007/s40261–013–0089–6

36. Devineni D, Curtin CR, Marbury TC3, Smith W, Vaccaro N, Wexler D, et al. Effect of hepatic or renal impairment on the pharmacokinetics of canagliflozin, a sodium glucose co-transporter 2 inhibitor. Clin Ther. 2015 Mar 1; 37 (3): 610–628.e4. DOI: 10.1016/j.clinthera.2014.12.013

37. van der Walt JS, Hong Y, Zhang L, Pfister M, Boulton DW, Karlsson MO. A Nonlinear Mixed Effects Pharmacokinetic Model for Dapagliflozin and Dapagliflozin 3‑O‑glucuronide in Renal or Hepatic Impairment. CPT Pharmacometrics Syst Pharmacol. 2013 May 8; 2: e42. DOI: 10.1038/psp.2013.20

38. Bhat A, Sebastiani G, Bhat M. Systematic review: Preventive and therapeutic applications of metformin in liver disease. World J Hepatol. 2015 Jun 28; 7 (12): 1652–1659. DOI: 10.4254/wjh.v7.i12.1652

39. Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, Kim WR, Roberts RO, Therneau TM, et al. Continuation of metformin use after a diagnosis of cirrhosis significantly improves survival of patients with diabetes. Hepatology. 2014 Dec; 60 (6): 2008–16. DOI: 10.1002/hep.27199

40. Nkontchou G, Cosson E, Aout M, Mahmoudi A, Bourcier V, Charif I,, et al. Impact of metformin on the prognosis of cirrhosis induced by viral hepatitis C in diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Aug;96 (8):2601–8. DOI: 10.1210/jc.2010–2415

Цирроз печени у детей - причины, симптомы, диагностика и лечение

Цирроз печени у детей — это закономерный исход хронических патологий гепатобилиарной системы, который проявляется в фиброзных изменениях и деформации структуры органа. Возникает при врожденных и приобретенных гепатитах, наследственных болезнях накопления, билиарных нарушениях. Основные признаки — желтуха, кожный зуд, боль в правом подреберье, асцит, варикозное расширение эзофагеальных вен. Диагностика цирроза включает лабораторные анализы (гемограмма, коагулограмма, маркеры гепатитов) и методы визуализации (УЗИ печени, эластография, КТ и МРТ органов брюшной полости). Лечение представлено медикаментозной и хирургической помощью.

Общие сведения

Цирроз получил название от греческого «рыжий, янтарный» из-за желтоватого оттенка пораженной печени. В детской практике его распространенность точно не установлена ввиду редкости заболевания. Для формирования структурных изменений органа требуется длительное время, поэтому даже при наличии провоцирующих факторов фиброзные разрастания достигают терминальной стадии преимущественно во взрослом возрасте. Тем не менее, трудности лечения и риск смертельных осложнений обуславливают актуальность цирроза в детской гепатологии.

Цирроз печени у детей

Причины

Цирроз имеет полиэтиологическое происхождение. У детей он может возникать при врожденных или приобретенных поражениях печени и желчевыводящих протоков, особенно при несвоевременной диагностике и терапии первичного заболевания. Основными причинами фиброзных изменений печеночной ткани в детстве называют следующие:

  • Внутриутробные гепатиты. Перенесенные матерью во время беременности вирусные инфекции (цитомегаловирус, краснуха, герпес) или бактериальные инвазии (сифилис, листериоз) вызывают повреждение печени у плода. Степень выраженности цирроза определяется длительностью заболевания, сроком, на котором произошло инфицирование.
  • Метаболические нарушения. Вторую группу причин составляют генетические расстройства обмена веществ (болезни накопления), которые не были вовремя обнаружены. К ним относят болезнь Коновалова-Вильсона, гликогенозы, гемохроматозы и тирозинозы. Все они сопровождаются накоплением в печени вредных соединений, что приводит к фиброзу.
  • Приобретенные гепатиты. Более 75% случаев аутоиммунного гепатита у детей заканчиваются цирротическими поражениями органа. Реже причиной фиброзных разрастаний становится гепатит В и D (17,5%), хронический гепатит С (1%). Риск цирроза существует при криптогенном гепатите, что усугубляется невозможностью этиотропного лечения.
  • Поражение билиарного тракта. Патология наблюдается при врожденной атрезии желчевыводящих путей, других анатомических аномалиях. Формирование у детей билиарного цирроза возможно при наследственных нарушениях обмена билирубина, к которым относят синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дубина-Джонсона.

Патогенез

Вначале в печеночной паренхиме развиваются воспалительные процессы и происходит прямое цитотоксическое действие агентов на гепатоциты. При этом часть клеток погибает, образуя зоны некроза. Восстановление нормально функционирующей ткани становится невозможным, но в этот момент активизируются клетки Ито, которые отвечают за образование фиброзных волокон. В результате у детей формируются узлы-регенераты, а портальные тракты и центральные вены сближаются.

Структурные изменения провоцируют нарушения микроциркуляции, сдавливают венозные сосуды. У страдающих циррозом в 2-5 раз возрастает внутрипеченочное давление, замедляется портальный кровоток и снижается кровенаполнение органа. Как следствие, образуются артериовенозные шунты, по которым кровь попадает из воротной вены в систему печеночных вен, что неизбежно ведет к ишемии тканей, появлению новых некротических зон.

Классификация

В педиатрической практике пользуются теми же классификационными принципами, что и у взрослых. По этиологии процесса цирроз подразделяется на вирусный, токсический, билиарный и криптогенный. По степени активности бывает подострый, быстропрогрессирующий, медленно-прогрессирующий и латентный. В клинической практике распространена классификация по Чайлд-Пью, согласно которой выделяют 3 стадии цирроза:

  • А — компенсированная. Соответствует 5-6 баллам при анализе показателей биохимического анализа крови и коагулограммы, а также отсутствием асцита и печеночной энцефалопатии.
  • В — субкомпенсированная. Выставляется при оценке симптомов в 7-9 баллов. Кроме гематологических изменений наблюдается умеренный асцит, который хорошо поддается лечению.
  • С — декомпенсированная. Тяжелая степень болезни с выраженными нарушениями пигментного обмена и диспротеинемией, которые отягощаются массивным асцитом и неврологическими осложнениями.

Симптомы

Цирроз печени вначале может протекать малосимптомно. Возникающие слабость, нарушения пищеварения и незначительные боли справа в подреберье списываются на проявления основного заболевания либо вовсе не диагностируются. По мере прогрессирования и активизации процесса ребенка начинают беспокоить регулярные тупые боли в печеночной области, которые усиливаются при употреблении фастфуда и другой вредной пищи.

Типичный симптом болезни — желтуха, которой сопутствует зуд кожи вследствие накопления в крови билирубина. Ребенок может жаловаться на отсутствие аппетита, быстрое насыщение, расстройства стула. Иногда открываются носовые кровотечения. При переходе цирроза в класс В или С родители замечают у ребенка увеличение живота, расширение венозной сети на коже, одышку и трудности при обычной двигательной активности.

При длительном существовании цирроза становятся заметными патогномоничные проявления: пальмарная эритема (покраснение ладоней), мелкие «сосудистые звездочки» на лице и теле, ксантомы и ксантелазмы. Иногда у ребенка формируется утолщение кончиков пальцев по типу «барабанных палочек» и деформация ногтевых пластин, которая описывается как «часовые стекла». Прогрессирующий цирроз и его осложнения сопровождаются белково-энергетической недостаточностью.

Осложнения

Тяжелое последствие патологии — печеночная недостаточность, которая обусловлена накоплением в крови аммиака, других продуктов азотистого обмена. Без лечения она заканчивается грубыми неврологическими нарушениями, энцефалопатией, печеночной комой. В таком состоянии у детей крайне высокий риск летального исхода. Длительно существующий цирроз — фактор риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Фиброзные поражения печени сопровождаются серьезными сосудистыми нарушениями и портальной гипертензией. Состояние осложняется асцитами, массивными отеками ног. Со временем формируются системы венозных коллатералей, что вызывает варикозное расширение вен пищевода и зачастую заканчивается профузными кровотечениями из ЖКТ. На системный характер поражения у детей указывает наличие гепаторенального и гепатопульмонального синдромов.

Диагностика

При развернутой клинической картине цирроза детский гепатолог ставит предварительный диагноз после физикального осмотра, выявления сосудистых изменений, патогномоничных «печеночных знаков». В начальной стадии болезни диагностика затруднена. При возможном цирротическом изменении органа назначается комплекс исследований:

  • УЗИ печени. Сонография показывает размеры органа и структуру его паренхимы, визуализирует участки повышенной плотности, признаки билиарных нарушений и воспалительного процесса. С целью точной неинвазивной оценки степени фиброза производится эластография.
  • КТ брюшной полости. Прицельное рентгенологическое исследование более точно показывает анатомические особенности гепатобилиарной зоны, применяется для исключения опухолевых процессов у детей. Для уточнения состояния органа рекомендуют ангиографию, МРТ печени.
  • Биопсия печени. Наиболее достоверный метод диагностики фиброзных изменений и их возможных причин. Полученный материал подвергают гистологическому исследованию, на основе этих данных выставляют стадию фиброза по шкале METAVIR.
  • Лабораторная диагностика. Ребенку рекомендуется стандартный набор исследований: гемограмма, биохимический анализ крови с оценкой протеинограммы, коагулограмма. Проводятся ИФА и ПЦР для исследования маркеров гепатитов, аутоиммунную этиологию подтверждают анализом специфических антител.
  • Дополнительные диагностические методы. При подтверждении цирроза печени ребенку делают ЭФГДС, позволяющее оценить степень расширения пищеводных вен. ЭхоКГ показана для оценки тяжести портальной гипертензии. При подозрении на врожденный характер патологии у детей необходима консультация врача-генетика.

Лечение цирроза печени у детей

Консервативная терапия

Детям с циррозом назначается многокомпонентное лечение, направленное на устранение этиологического фактора (по возможности), предупреждение прогрессирования цирротического процесса, его осложнений, повышения качества и продолжительности жизни ребенка. Немедикаментозные методы включают ограничение физической активности, диету в зависимости от причин патологии — бессолевую, с исключением медьсодержащих продуктов и т. д.

Ребенку подбирается персонализированная этиопатогенетическая терапия. При вирусных гепатитах у детей используют специальные схемы с пегилированными интерферонами, нуклеозидными ингибиторами. Для купирования обострений аутоиммунного гепатита назначаются глюкокортикоиды и цитостатики. При билиарном циррозе рекомендованы урсодезоксихолевая кислота (УДХК), гепатопротекторы.

Для коррекции расстройств ЖКТ необходимы пребиотики, энтеросептики. Лактулоза применяется в целях связывания и выведения избытка аммиака из кишечника. По показаниям проводится витаминотерапия, назначаются инфузии белковых и электролитных растворов. У детей с циррозом крайне осторожно подходят к введению новых лекарственных препаратов, поскольку многие медикаменты обладают гепатотоксичностью и могут ухудшить течение болезни.

Хирургическое лечение

Помощь хирургов требуется при осложнениях цирроза. Для устранения асцита проводят лапароцентез, варикозные кровотечения останавливают эндоскопическими способами, а для снижения риска геморрагий выполняют шунтирование коллатералей. Перспективным методом лечения детей является трансплантация печени, которая дает шансы на полное выздоровление.

Прогноз и профилактика

Вероятность положительного исхода у детей зависит от типа цирроза по классификации Чайлд-Пью: на стадии А выживаемость в течение 1 и 2 лет составляет соответственно 100% и 85%, при стадии В показатели снижаются до 81% и 57%. Прогностически неблагоприятным считается класс С с 2-летней выживаемостью на уровне 35%. Однако, проведение адекватной поддерживающей терапии и трансплантации повышают вероятность благоприятного исхода на любой стадии цирроза.

Первичные превентивные меры включают антенатальную охрану плода и предупреждение инфекционных заболеваний у беременной. Родителям с отягощенной наследственностью перед планированием зачатия необходимо пройти медико-генетическое консультирование. Вторичная профилактика заключается в раннем выявлении и лечении гепатобилиарных патологий, предупреждении прогрессирования фиброзных изменений.

Поражение печени при COVID-19: два клинических наблюдения | Никитин

1. Guarner J. Three emerging coronaviruses in two decades. Am J Clin Pathol. 2020;153(4): 420–1. doi: 10.1093/ajcp/aqaa029.

2. Lu R, Zhao X, Li J, Niu P, Yang B, Wu H, Wang W, Song H, Huang B, Zhu N, Bi Y, Ma X, Zhan F, Wang L, Hu T, Zhou H, Hu Z, Zhou W, Zhao L, Chen J, Meng Y, Wang J, Lin Y, Yuan J, Xie Z, Ma J, Liu WJ, Wang D, Xu W, Holmes EC, Gao GF, Wu G, Chen W, Shi W, Tan W. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020;395(10224): 565–74. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30251-8.

3. Johns Hopkins University & Medicine. Coronavirus Resource Centre [Internet]. Available from: https://coronavirus.jhu.edu/map.html.

4. Rothan HA, Byrareddy SN. The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak. J Autoimmun. 2020;109:102433. doi: 10.1016/j.jaut.2020.102433.

5. Xu Z, Shi L, Wang Y, Zhang J, Huang L, Zhang C, Liu S, Zhao P, Liu H, Zhu L, Tai Y, Bai C, Gao T, Song J, Xia P, Dong J, Zhao J, Wang FS. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020;8(4):420–2. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30076-X.

6. Tai W, He L, Zhang X, Pu J, Voronin D, Jiang S, Zhou Y, Du L. Characterization of the receptor-binding domain (RBD) of 2019 novel coronavirus: implication for development of RBD protein as a viral attachment inhibitor and vaccine. Cell Mol Immunol. 2020;17(6):613–20. doi: 10.1038/s41423-020-0400-4.

7. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ; HLH Across Speciality Collaboration, UK. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020;395(10229):1033–4. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0.

8. Arachchillage DRJ, Laffan M. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18(5): 1233–4. doi: 10.1111/jth.14820.

9. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus (COVID-19) [Internet]. Available from: https://cdc.gov.

10. Xu L, Liu J, Lu M, Yang D, Zheng X. Liver injury during highly pathogenic human coronavirus infections. Liver Int. 2020;40(5):998–1004. doi: 10.1111/liv.14435.

11. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, Liu L, Shan H, Lei CL, Hui DSC, Du B, Li LJ, Zeng G, Yuen KY, Chen RC, Tang CL, Wang T, Chen PY, Xiang J, Li SY, Wang JL, Liang ZJ, Peng YX, Wei L, Liu Y, Hu YH, Peng P, Wang JM, Liu JY, Chen Z, Li G, Zheng ZJ, Qiu SQ, Luo J, Ye CJ, Zhu SY, Zhong NS; China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708–20. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.

12. Ильченко ЛЮ, Никитин ИГ, Федоров ИГ. COVID-19 и поражение печени. Архивъ внутренней медицины. 2020;10(3):188–97. doi: 10.20514/2226-6704-2020-10-3-188-197.

13. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, Low JG, Tan SY, Loh J, Ng OT, Marimuthu K, Ang LW, Mak TM, Lau SK, Anderson DE, Chan KS, Tan TY, Ng TY, Cui L, Said Z, Kurupatham L, Chen MI, Chan M, Vasoo S, Wang LF, Tan BH, Lin RTP, Lee VJM, Leo YS, Lye DC; Singapore 2019 Novel Coronavirus Outbreak Research Team. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020;323(15):1488–94. doi: 10.1001/jama.2020.3204.

14. Wander P, Epstein M, Bernstein D. COVID-19 Presenting as Acute Hepatitis. Am J Gastroenterol. 2020;115(6):941–2. doi: 10.14309/ajg.0000000000000660.

15. Cholankeril G, Podboy A, Aivaliotis VI, Tarlow B, Pham EA, Spencer SP, Kim D, Hsing A, Ahmed A. High prevalence of concurrent gastrointestinal manifestations in patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2: Early experience from California. Gastroenterology. 2020;159(2):775–7. doi: 10.1053/j.gastro.2020.04.008.

16. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia J, Yu T, Zhang X, Zhang L. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395(10223):507–13. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7.

17. Hanley B, Lucas SB, Youd E, Swift B, Osborn M. Autopsy in suspected COVID-19 cases. J Clin Pathol. 2020;73(5):239–42. doi: 10.1136/jclinpath-2020-206522.

18. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Временные методические рекомендации: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [Интернет]. Версия 8.1 (01.10.2020). Доступно на: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/052/219/original/%D0%92%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B-D%D1%8B%D0%B5_%D0%9C%D0%A0_COVID-19_%28v.8.1%29.pdf?1601561462.

19. Левитова ДГ, Грачева СА, Самойлов АС, Удалов ЮД, Праскурничий ЕА, Паринов ОВ. Вопросы безопасности лекарственной терапии COVID-19. Архивъ внутренней медицины. 2020;10(3):165–87. doi: 10.20514/2226-6704-2020-10-3-165-187.

20. Flaig T, Douros A, Bronder E, Klimpel A, Kreutz R, Garbe E. Tocilizumab-induced pancreatitis: case report and review of data from the FDA Adverse Event Reporting System. J Clin Pharm Ther. 2016;41(6):718–21. doi: 10.1111/jcpt.12456.

21. Gout T, Ostör AJ, Nisar MK. Lower gastrointestinal perforation in rheumatoid arthritis patients treated with conventional DMARDs or tocilizumab: a systematic literature review. Clin Rheumatol. 2011;30(11):1471–4. doi: 10.1007/s10067-011-1827-x.

22. Xie F, Yun H, Bernatsky S, Curtis JR. Brief Report: Risk of Gastrointestinal Perforation Among Rheumatoid Arthritis Patients Receiving Tofacitinib, Tocilizumab, or Other Biologic Treatments. Arthritis Rheumatol. 2016;68(11): 2612–7. doi: 10.1002/art.39761.

23. SIMIT – Italian Society of Infectious and Tropical Diseases. Handbook for the care of people with disease-COVID 19. Section of Regione Lombardia. Edition 2.0, March 13, 2020 [Internet]. Available from: https://www.escmid.org/escmid_publications/escmid_elibrary/material/?mid=43362.

24. Evaluating the drug-drug interaction risk of experimental COVID-19 therapies [Internet]. Available from: https://www.covid19-druginteractions.org.

25. Ji D, Qin E, Xu J, Zhang D, Cheng G, Wang Y, Lau G. Non-alcoholic fatty liver diseases in patients with COVID-19: A retrospective study. J Hepatol. 2020;73(2):451–3. doi: 10.1016/j.jhep.2020.03.044.

26. Boettler T, Newsome PN, Mondelli MU, Maticic M, Cordero E, Cornberg M, Berg T. Care of patients with liver disease during the COVID-19 pandemic: EASL-ESCMID position paper. JHEP Rep. 2020;2(3):100113. doi: 10.1016/j.jhepr.2020.100113.

27. Lleo A, Invernizzi P, Lohse AW, Aghemo A, Carbone M. Management of patients with autoimmune liver disease during COVID-19 pandemic. J Hepatol. 2020;73(2):453–5. doi: 10.1016/j.jhep.2020.04.002.

28. Tapper EB, Asrani SK. The COVID-19 pandemic will have a long-lasting impact on the quality of cirrhosis care. J Hepatol. 2020;73(2):441–5. doi: 10.1016/j.jhep.2020.04.005.

29. Saigal S, Gupta S, Sudhindran S, Goyal N, Rastogi A, Jacob M, Raja K, Ramamurthy A, Asthana S, Dhiman RK, Singh B, Perumalla R, Malik A, Shanmugham N, Soin AS. Liver transplantation and COVID-19 (Coronavirus) infection: guidelines of the liver transplant Society of India (LTSI). Hepatol Int. 2020;14(4):429–31. doi: 10.1007/s12072-020-10041-1.

30. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for Gastrointestinal Infection of SARSCoV-2. Gastroenterology. 2020;158(6):1831–3. e3. doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.055.

31. Chen G, Wu D, Guo W, Cao Y, Huang D, Wang H, Wang T, Zhang X, Chen H, Yu H, Zhang X, Zhang M, Wu S, Song J, Chen T, Han M, Li S, Luo X, Zhao J, Ning Q. Clinical and immunological features of severe and moderate coronavirus disease 2019. J Clin Invest. 2020;130(5): 2620–9. doi: 10.1172/JCI137244.

32. Qin C, Zhou L, Hu Z, Zhang S, Yang S, Tao Y, Xie C, Ma K, Shang K, Wang W, Tian DS. Dysregulation of Immune Response in Patients With Coronavirus 2019 (COVID-19) in Wuhan, China. Clin Infect Dis. 2020;71(15):762–8. doi: 10.1093/cid/ciaa248.

33. Xiao Y, Pan H, She Q, Wang F, Chen M. Prevention of SARS-CoV-2 infection in patients with decompensated cirrhosis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5(6):528–9. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30080-7.

34. Данные о смертности от коронавируса [Интернет]. Доступно на: https://coronavirusinfo.ru/deaths.

35. Sorbello M, El-Boghdadly K, Di Giacinto I, Cataldo R, Esposito C, Falcetta S, Merli G, Cortese G, Corso RM, Bressan F, Pintaudi S, Greif R, Donati A, Petrini F; Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) Airway Research Group, and The European Airway Management Society. The Italian coronavirus disease 2019 outbreak: recommendations from clinical practice. Anaesthesia. 2020;75(6):724–32. doi: 10.1111/anae.15049.

36. Bhimraj A, Morgan RL, Shumaker AH, Lavergne V, Baden L, Cheng VC, Edwards KM, Gandhi R, Muller WJ, O'Horo JC, Shoham S, Murad MH, Mustafa RA, Sultan S, Falck-Ytter Y. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. Clin Infect Dis. 2020:ciaa478. doi: 10.1093/cid/ciaa478.

37. Helms J, Kremer S, Merdji H, Clere-Jehl R, Schenck M, Kummerlen C, Collange O, Boulay C, Fafi-Kremer S, Ohana M, Anheim M, Meziani F. Neurologic Features in Severe SARSCoV-2 Infection. N Engl J Med. 2020;382(23): 2268–70. doi: 10.1056/NEJMc2008597.

38. Cheema M, Aghazadeh H, Nazarali S, Ting A, Hodges J, McFarlane A, Kanji JN, Zelyas N, Damji KF, Solarte C. Keratoconjunctivitis as the initial medical presentation of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19). Can J Ophthalmol. 2020;55(4):e125–9. doi: 10.1016/j.jcjo.2020.03.003.

39. Galván Casas C, Català A, Carretero Hernández G, Rodríguez-Jiménez P, Fernández-Nieto D, Rodríguez-Villa Lario A, Navarro Fernández I, Ruiz-Villaverde R, Falkenhain-López D, Llamas Velasco M, García-Gavín J, Baniandrés O, González-Cruz C, Morillas-Lahuerta V, Cubiró X, Figueras Nart I, Selda-Enriquez G, Romaní J, Fustà-Novell X, Melian-Olivera A, Roncero Riesco M, Burgos-Blasco P, Sola Ortigosa J, Feito Rodriguez M, García-Doval I. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol. 2020;183(1):71–7. doi: 10.1111/bjd.19163.

40. Wang F, Wang H, Fan J, Zhang Y, Wang H, Zhao Q. Pancreatic injury patterns in patients with Coronavirus disease 19 pneumonia. Gastroenterology. 2020;159(1):367–70. doi: 10.1053/j.gastro.2020.03.055.

41. Tapper EB, Asrani SK. The COVID-19 pandemic will have a long-lasting impact on the quality of cirrhosis care. J Hepatol. 2020;73(2):441–5. doi: 10.1016/j.jhep.2020.04.005.

42. The COVID-Hep registry [Internet]. Available from: https://www.covid-hep.net/.

Что происходит при 4 стадиях заболевания печени - Здоровье

Существует много различных типов заболеваний печени, но при любом заболевании печени поражение печени будет прогрессировать аналогичным образом. До полной печеночной недостаточности важно знать, что происходит с вашей печенью на каждом этапе прогрессирования. Понимание прогрессирования заболевания печени может помочь вам сделать лучший выбор в отношении здоровья.

Ваша печень - один из важнейших органов вашего тела.Он отвечает за детоксикацию крови, способствует перевариванию пищи и хранит энергию в виде сахаров для дальнейшего использования. Но это только основные функции печени. Есть также около 500 других функций, которые способствуют вашему здоровью. Когда ваша печень не может функционировать должным образом, это повлияет на все ваше тело.

Вот четыре стадии заболевания печени.

Стадия 1: первым признаком поражения печени является воспаление

Одна из основных функций вашей печени - очищать кровь от токсинов, содержащихся в еде, которую вы едите, и в продуктах, которые вы используете.Первый признак поражения печени - воспаление. Воспаление в печени является признаком того, что ваша иммунная система реагирует на чужеродные вещества, например, слишком много токсинов. Это может привести к увеличению вашей печени.

Воспаление может быть вызвано множеством причин. Избыточный жир в печени, слишком много токсинов или вирусная инфекция в печени могут сделать вашу печень болезненной и опухшей. Вот некоторые состояния, которые могут вызвать воспаление в печени: неалкогольная жирная печень; алкогольная жирная печень; и гепатит печени, включая вирусный гепатит или аутоиммунный гепатит.

В большинстве случаев вы можете почувствовать, повреждена ли ваша печень, когда у вас болит живот в области печени (верхняя правая область живота). Иногда вы можете почувствовать тепло в этой области. В некоторых случаях признаки воспаления отсутствуют, например, при неалкогольной жировой дистрофии печени.

Сообщите своему врачу, если у вас есть признаки воспаления. Лечение печени на этом этапе может помочь обратить ее повреждение.

Стадия 2: фиброз - начало рубцевания печени

Если не лечить воспаление, воспаление приведет к образованию рубцов на печени.Эти рубцовые ткани заменят здоровую ткань печени и, таким образом, уменьшат функцию печени. Весь этот процесс называется фиброзом.

Когда функция печени ухудшается, токсины и жир продолжают накапливаться в печени. Шрам не только мешает функционированию печени, но и блокирует приток крови к органу.

На этом этапе еще есть шанс спасти вашу печень с помощью лекарств и управления образом жизни. Ваша печень обладает удивительной способностью к исцелению, поэтому она все еще может лечить на этом этапе.

(Читайте также: Что скрывается в вашем животе)

Стадия 3: более серьезные рубцы приводят к циррозу

Если вы не лечите фиброз, вы подвержены риску следующей стадии, называемой циррозом, то есть серьезным рубцеванием печени. На этом этапе печень больше не может лечить сама себя. Развитие цирроза печени может занять много времени, иногда от 20 до 30 лет. К сожалению, именно тогда люди начинают замечать заболевание печени, потому что симптомы более очевидны.Цирроз печени может привести ко многим осложнениям. Некоторые из симптомов и осложнений: утомляемость или чувство усталости; слабость; зуд; потеря аппетита; потеря веса; тошнота; вздутие живота из-за асцита, который представляет собой скопление жидкости в брюшной полости; отек - опухоль из-за скопления жидкости - в ступнях, лодыжках или ногах; паучьи кровеносные сосуды, называемые паучьими ангиомами, на коже; и желтуха, состояние, при котором кожа и белки глаз становятся желтыми.

Цирроз может привести к ряду осложнений, включая рак печени.Лечение цирроза печени заключается в контроле за развитием рубцов и лечении любых осложнений и симптомов, вызванных циррозом.

Стадия 4: печеночная недостаточность

Ваша печень утратила способность функционировать и не может лечить. Печеночная недостаточность может быть хронической или острой. Острая печеночная недостаточность наступает уже через 48 часов как реакция на яд или передозировку лекарства. Хотя хроническая печеночная недостаточность, развившаяся из-за цирроза, могла продолжаться годами. Когда у вас печеночная недостаточность, лучшим вариантом может быть пересадка печени.

По мере того, как печеночная недостаточность ухудшается, она может повлиять на ваше психическое и физическое состояние. Вы можете чувствовать себя сбитым с толку и дезориентированным. У вас может возникнуть диарея, потеря аппетита и быстрое похудание. Поскольку эти симптомы могут быть вызваны многими другими состояниями, трудно диагностировать печеночную недостаточность только на основе физического осмотра.

Когда вам поставят диагноз печеночной недостаточности, вы немедленно обратитесь за медицинской помощью, чтобы спасти то, что осталось от вашей печени. Если это невозможно, единственным вариантом может быть пересадка печени.

Важно регулярно проверять свое здоровье, так как заболевание печени можно обнаружить на стадии воспаления или фиброза с помощью ультразвука или рентгена желудка. Если вы успешно вылечитесь на этих стадиях, у вашей печени может быть шанс вылечить себя и выздороветь. (kes)

Заявление об ограничении ответственности: мнения, выраженные в этой статье, принадлежат автору и не отражают официальную позицию The Jakarta Post.

Жировая болезнь печени | MedlinePlus

Что такое жировая болезнь печени?

Ваша печень - самый большой орган вашего тела. Он помогает вашему организму переваривать пищу, накапливать энергию и выводить яды. Жировая болезнь печени - это состояние, при котором в печени накапливается жир. Есть два основных типа:

  • Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
  • Алкогольная жировая болезнь печени, также называемая алкогольным стеатогепатитом

Что такое неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)?

НАЖБП - это тип жировой болезни печени, не связанной с чрезмерным употреблением алкоголя.Есть два вида:

  • Простая жирная печень, при которой в печени есть жир, но почти нет воспаления или повреждения клеток печени. Обычная жирная печень обычно не становится настолько плохой, чтобы вызвать ее повреждение или осложнения.
  • Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), при котором у вас есть воспаление и повреждение клеток печени, а также жир в печени. Воспаление и повреждение клеток печени могут вызвать фиброз или рубцевание печени. НАСГ может привести к циррозу или раку печени.

Что такое алкогольная жировая болезнь печени?

Алкогольная жировая болезнь печени возникает из-за чрезмерного употребления алкоголя. Ваша печень расщепляет большую часть выпиваемого вами алкоголя, поэтому его можно вывести из организма. Но в процессе его разрушения могут образовываться вредные вещества. Эти вещества могут повредить клетки печени, вызвать воспаление и ослабить естественные защитные силы вашего организма. Чем больше алкоголя вы выпьете, тем больше вы повредите свою печень. Алкогольная жировая болезнь печени - самая ранняя стадия алкогольной болезни печени.Следующие стадии - алкогольный гепатит и цирроз печени.

Кто подвержен риску жировой болезни печени?

Причина неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) неизвестна. Исследователи знают, что это чаще встречается у людей,

НАЖБП поражает около 25% людей в мире. По мере того как в Соединенных Штатах растет ожирение, диабет 2 типа и высокий уровень холестерина, растет и заболеваемость НАЖБП. НАЖБП - наиболее распространенное хроническое заболевание печени в США.

Алкогольная жировая болезнь печени встречается только у людей, которые много пьют, особенно у тех, кто пил в течение длительного периода времени.Риск выше для сильно пьющих женщин, страдающих ожирением или имеющих определенные генетические мутации.

Каковы симптомы жировой болезни печени?

И НАЖБП, и алкогольная жировая болезнь печени обычно протекают бессимптомно. Если у вас есть симптомы, вы можете почувствовать усталость или дискомфорт в верхней правой части живота.

Как диагностируется жировая болезнь печени?

Поскольку симптомы часто отсутствуют, найти жировую болезнь печени непросто.Ваш врач может заподозрить, что это у вас есть, если вы получите ненормальные результаты тестов печени, которые у вас были по другим причинам. Для постановки диагноза ваш врач будет использовать

  • Ваша история болезни
  • Физический осмотр
  • Различные анализы, в том числе анализы крови и визуализации, а иногда и биопсия

В рамках анамнеза ваш врач спросит вас об употреблении алкоголя, чтобы выяснить, является ли жир в вашей печени признаком алкогольной жировой болезни печени или неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).Он также спросит, какие лекарства вы принимаете, чтобы попытаться определить, вызывает ли лекарство вашу НАЖБП.

Во время медицинского осмотра ваш врач осмотрит ваше тело и проверит ваш вес и рост. Ваш врач будет искать признаки жировой болезни печени, например,

.
  • Увеличенная печень
  • Признаки цирроза печени, такие как желтуха, состояние, при котором кожа и белки глаз становятся желтыми

Скорее всего, вам сдадут анализы крови, в том числе функциональные пробы печени и общий анализ крови.В некоторых случаях вам также могут потребоваться визуализирующие тесты, например, те, которые проверяют жир в печени и жесткость вашей печени. Жесткость печени может означать фиброз, то есть рубцевание печени. В некоторых случаях может потребоваться биопсия печени для подтверждения диагноза и проверки степени поражения печени.

Какие методы лечения ожирения печени?

Врачи рекомендуют похудание при безалкогольной жировой болезни печени. Снижение веса может уменьшить жир в печени, воспаление и фиброз.Если ваш врач считает, что определенное лекарство является причиной вашей НАЖБП, вам следует прекратить прием этого лекарства. Но посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем прекращать прием лекарства. Возможно, вам придется прекращать прием лекарства постепенно, и вместо этого вам может потребоваться перейти на другое лекарство.

Нет лекарств, одобренных для лечения НАЖБП. Исследования изучают, могут ли помочь определенные лекарства от диабета или витамин Е, но необходимы дополнительные исследования.

Наиболее важной частью лечения жировой болезни печени, связанной с алкоголем, является отказ от употребления алкоголя.Если вам в этом нужна помощь, вы можете обратиться к терапевту или принять участие в программе восстановления от алкоголя. Существуют также лекарства, которые могут помочь, уменьшив тягу к еде или заставляя вас чувствовать себя плохо, если вы употребляете алкоголь.

Как алкогольная жировая болезнь печени, так и один из видов неалкогольной жировой болезни печени (неалкогольный стеатогепатит) могут приводить к циррозу. Врачи могут лечить проблемы со здоровьем, вызванные циррозом печени, с помощью лекарств, операций и других медицинских процедур. Если цирроз приводит к печеночной недостаточности, вам может потребоваться пересадка печени.

Какие изменения в образе жизни могут помочь при жировой болезни печени?

Если у вас есть какой-либо из типов жировой болезни печени, внесите некоторые изменения в образ жизни, которые могут помочь:

  • Соблюдайте здоровую диету, ограничьте потребление соли и сахара, а также ешьте много фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов
  • Сделайте прививки от гепатита А и В, гриппа и пневмококковой инфекции. Если вы заразились гепатитом A или B вместе с ожирением печени, это с большей вероятностью приведет к печеночной недостаточности.Люди с хроническим заболеванием печени более подвержены инфекциям, поэтому две другие вакцины также важны.
  • Регулярно выполняйте физические упражнения, которые помогут вам похудеть и уменьшить жир в печени
  • Поговорите со своим врачом перед использованием пищевых добавок, таких как витамины, или любых дополнительных или альтернативных лекарств или медицинских практик. Некоторые лечебные травы могут повредить вашу печень.

Цирроз печени | Michigan Medicine

Когда что-то атакует и повреждает печень, клетки печени гибнут и образуется рубцовая ткань (в течение нескольких лет), что известно как фиброз . Когда вся печень покрывается рубцами, она сжимается и затвердевает, что называется циррозом . Обычно это повреждение не может быть обращено вспять, если основная причина не может быть устранена (например, путем прекращения употребления алкоголя или путем устранения вируса гепатита C) или контролироваться (например, с помощью противовирусного лечения гепатита B). Любое заболевание, которое поражает печень в течение длительного периода времени, может привести к фиброзу и, в конечном итоге, к циррозу.

В рамках программы по лечению цирроза печени, являющейся частью программы гепатологии Мичиганского университета, наша многопрофильная команда оказывает поддержку в лечении хронических заболеваний людям с циррозом.Наши пациенты проходят структурированное обучение по вопросам самоконтроля заболеваний и участвуют в специальной программе, которая отслеживает поддержание здоровья, например, скрининг на гепатоцеллюлярную карциному (рак печени).

Кто подвержен риску цирроза печени?

Существует ряд причин, по которым печень может быть повреждена до уровня цирроза, в том числе:

  • Хронический алкоголизм
  • Аутоиммунное заболевание печени
  • Гепатиты B и C
  • Неалкогольная жировая болезнь печени
  • Заболевания желчевыводящих путей
  • Длительное воздействие определенных лекарств / медикаментов
  • Наследственные заболевания, такие как наследственный гемохроматоз

Симптомы цирроза печени

Можно жить годами без каких-либо симптомов цирроза печени.Однако, если ничего не предпринимать для устранения причины цирроза, в конечном итоге тело будет поражено поражением, и симптомы станут очевидными, например:

  • Низкое потребление энергии
  • Плохой аппетит
  • Похудание
  • Потеря мышечной массы
  • Накопление / набухание жидкости

У вас также могут развиться эти более серьезные симптомы из-за прогрессирования цирроза печени из компенсированного состояния в декомпенсированное, что может быть опасным для жизни:

  • Внутреннее кровотечение из крупных кровеносных сосудов пищевода, называемое кровотечением из варикозно расширенных вен
  • Накопление жидкости в животе, называемое асцитом
  • Путаница из-за скопления токсинов в крови, называемая энцефалопатией
  • Пожелтение глаз и кожи, называемое желтухой
  • Почечная недостаточность

Как диагностируется цирроз печени?

Чтобы диагностировать цирроз печени, мы начинаем с подробного разговора, чтобы понять ваши симптомы, и физического осмотра.Ваш врач может решить, что необходимы дополнительные анализы. Они могут включать:

  • Анализ крови
  • Визуализирующие обследования: компьютерная томография, МРТ или УЗИ для выявления признаков заболевания в печени.
  • Неинвазивные методы определения стадии фиброза (см. Следующий раздел)
  • Эндоскопия: для поиска аномальных вен, особенно в пищеводе, желудке и кишечнике.
  • Тест функции печени: группа тестов, используемых для проверки на воспаление и повреждение печени.
  • Биопсия печени: Удаление ткани для исследования под микроскопом с помощью тонкоигольной аспирации с использованием эндоскопического ультразвука (EUS), которая включает использование эндоскопа, гибкой трубки с подсветкой толщиной примерно с палец для исследования печени и создания подробных изображений с помощью ультразвука. изображения.

Неинвазивные методы определения стадии фиброза и оценки содержания жира в печени

Эластография печени - это неинвазивный способ определения степени фиброза (рубцевания).Он обеспечивает более точную оценку расширенного фиброза, чем методы визуализации. Эластография печени включает использование поверхностного ультразвукового зонда, который доставляет низкочастотный импульс или поперечную волну к небольшому объему ткани печени под грудной клеткой. Передача звуковой волны совершенно безболезненна.

Существует несколько подходов к использованию этой техники: переходная эластография с контролем вибрации (VCTE), магнитно-резонансная эластография (MRE), эластография на основе силы акустического излучения и эластография сдвиговой волной.Из этих подходов наиболее широко используется во всем мире нестационарная эластография с контролем вибрации.

И VCTE, и MRE доступны в Мичиганском университете. Врачи из программы гепатологии в Университете Мичигана используют устройство FibroScan, которое было одобрено FDA для измерений эластографии печени у пациентов с известным хроническим заболеванием печени, особенно для пациентов с хроническим гепатитом С и жировой болезнью печени. Для этого теста доступны записи в тот же день.

Какой вид лечения существует при циррозе?

Печень способна восстанавливаться после легких повреждений. Однако при циррозе поражение настолько серьезное, что печень не может восстанавливать себя или функционировать должным образом. Есть несколько способов помочь с повреждениями, вызванными циррозом:

Лекарства и диета: Используется для контроля накопления жидкости и токсинов. Консультации по вопросам питания доступны в клинике печени Мичиганского университета.

Верхняя эндоскопия: Амбулаторная седативная процедура, верхняя эндоскопия может использоваться для наложения резинок на варикозные узлы (расширенные вены пищевода) для предотвращения кровотечения.

Кроме того, мы предлагаем следующие более продвинутые методы лечения:

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS): Стент, помещаемый внутри печени для облегчения прохождения крови. Это делается для пациентов с неконтролируемым или повторяющимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода (расширенные вены пищевода) или асцитом (скопление жидкости в животе), которые невозможно контролировать с помощью лекарств.

Баллонно-ретроградная трансвенозная облитерация (BRTO): Минимально инвазивная процедура для лечения кровотечения из расширенных вен желудка. Эта процедура доступна только в нескольких медицинских центрах по всей стране.

Трансплантация печени: Операция по удалению больной печени и замене ее печенью другого человека.

Другие услуги по лечению цирроза в программе гепатологии Мичиганского университета

  • Пациентам предоставляется «набор инструментов» для лечения цирроза, которые они могут забрать домой.Цирроз печени: инструментарий для пациентов.
  • Пациентам и лицам, осуществляющим уход, предоставляется информация об общих симптомах и рекомендации по их ведению в виде серии видеороликов, подготовленных при участии поставщиков медицинских услуг, пациентов и лиц, осуществляющих уход
  • Когнитивные тесты для выявления энцефалопатии
  • Телефонная система управления пациентами между визитами
  • Безупречный скоординированный уход с программами трансплантации печени и опухолей печени

Другая информация о здоровье пищеварительной системы и печени

Чтобы увидеть сопутствующие медицинские услуги, которые мы предлагаем, посетите нашу страницу с обзором здоровья пищеварительной системы и печени.

Назначить встречу

Чтобы записаться на прием в программу гепатологии Мичиганского университета для обсуждения лечения цирроза печени, позвоните по бесплатному телефону 844-233-0433.

Печеночная недостаточность - терминальная стадия болезни печени

Когда печень не работает, время имеет значение. В Центре болезней печени при Медицинском университете Чикаго у нас есть команда высококвалифицированных специалистов, которые помогают взрослым с печеночной недостаточностью.При подозрении на печеночную недостаточность мы работаем вместе, чтобы порекомендовать лучший подход для вас или вашего близкого.

Если есть лечение причины вашей печеночной недостаточности, мы немедленно начнем это лечение. Однако во многих случаях окончательным лечением печеночной недостаточности является пересадка печени. В отличие от почечной недостаточности, при которой диализ можно использовать для выполнения функции почек, пока нет доступных аппаратов, которые могли бы заменить работу печени.

Чтобы определить, являетесь ли вы или ваш близкий кандидат на трансплантацию, у нас есть ускоренный комплексный протокол оценки пациентов с печеночной недостаточностью.Каждый член нашей команды предупрежден о срочности вашей ситуации, и мы быстро проведем все необходимые тесты и оценки, которые могут быть выполнены в течение двух-трех дней в условиях стационара. Наши пациенты-кандидаты могут быстрее попасть в лист ожидания и, следовательно, быстрее получить орган.

Узнайте больше о процессе трансплантации печени.

Что такое печеночная недостаточность?

Печеночная недостаточность означает, что ваша печень отключается или перестала работать. Печень выполняет ряд важных функций в организме, включая избавление от вредных веществ, производство белков, обеспечивающих адекватное свертывание крови, и выработку желчи, необходимой для переваривания пищи.

Когда печень выходит из строя, она больше не может выполнять эти жизненно важные задачи. В результате тело не работает должным образом. По мере прогрессирования печеночной недостаточности у вас могут наблюдаться некоторые или все из следующих симптомов:

  • Желтуха или желтые глаза и кожа
  • Замешательство или другие психические расстройства
  • Припухлость живота, рук или ног
  • Сильная усталость
  • Склонность к легкому кровотечению

В чем разница между острой и хронической печеночной недостаточностью?

Печеночная недостаточность может развиваться медленно или быстро, в зависимости от причины и состояния печени.

Хроническая печеночная недостаточность: Самый распространенный тип печеночной недостаточности - хронический, развитие которого может занять месяцы или годы. Хроническая печеночная недостаточность - это медленное снижение функции печени, которое возникает наряду с циррозом или тяжелым рубцеванием печени. Цирроз может быть вызван чрезмерным употреблением алкоголя, гепатитом, неалкогольной жировой болезнью печени, заболеваниями желчных протоков и различными наследственными заболеваниями.

В UChicago Medicine команда специалистов по заболеваниям печени ежегодно помогает сотням пациентов с циррозом печени.Мы сосредоточены на контроле или замедлении прогрессирования цирроза с помощью изменения образа жизни, лекарств и других методов лечения.

Однако со временем цирроз может постепенно привести к ухудшению функции печени и, в конечном итоге, к печеночной недостаточности. Мы проводим периодические тесты, чтобы контролировать состояние вашей печени, чтобы знать, если и когда ваша печень начинает отказывать. Когда цирроз прогрессирует до печеночной недостаточности, окончательным лечением является пересадка печени.

Острая печеночная недостаточность: Когда печеночная недостаточность развивается быстро, обычно от нескольких дней до нескольких недель, она называется острой печеночной недостаточностью.Эта форма печеночной недостаточности встречается редко и часто встречается у людей, никогда ранее не имевших проблем с печенью. Причины острой печеночной недостаточности включают:

  • Прием слишком большого количества парацетамола или сочетание парацетамола с употреблением алкоголя
  • Гепатит (A, B и аутоиммунный)
  • Проглатывание токсинов, например ядовитых грибов.
  • Неожиданная токсичность для печени от лекарств
  • Некоторые болезни, включая синдром Бадда-Киари и болезнь Вильсона

Острая печеночная недостаточность считается неотложной медицинской помощью.Пациенты, страдающие острой печеночной недостаточностью, находятся под наблюдением в наших современных отделениях интенсивной терапии. Лечение будет зависеть от причины вашей печеночной недостаточности. Лекарства могут помочь в лечении гепатита, передозировки парацетамолом, отравлений и других причин. Если лечение неэффективно, вас или вашего близкого обследуют на предмет возможной трансплантации печени.

Острая хроническая печеночная недостаточность: Иногда у клинически стабильных людей с хронической печеночной недостаточностью внезапно развивается быстрое прогрессирование печеночной недостаточности.Существуют различные причины быстрого ухудшения функции печени, включая инфекцию, употребление алкоголя, несмотря на цирроз печени, или прием лекарств, которые могут неожиданно повредить печень.

Какие методы лечения доступны при печеночной недостаточности?

У пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью печеночная недостаточность может снижаться в течение нескольких недель или месяцев по сравнению с месяцами или годами, как это типично при хронической печеночной недостаточности.

Как и в случае острой печеночной недостаточности, прежде чем рассматривать возможную трансплантацию печени, мы прежде всего сосредотачиваемся на лечении первопричины внезапной печеночной недостаточности.

Во многих случаях единственным методом лечения печеночной недостаточности является пересадка печени. Однако печеночная недостаточность иногда возникает по острой или наследственной причине, которую можно лечить. Например, когда печеночная недостаточность вызвана приемом слишком большого количества парацетамола (безрецептурного обезболивающего), мы будем использовать лекарства, чтобы нейтрализовать действие этого распространенного лекарства, чтобы уменьшить повреждение печени. Когда печеночная недостаточность является результатом наследственной болезни, связанной с перегрузкой медью, мы будем использовать лекарства, чтобы вывести медь из организма.Или, когда печеночная недостаточность вызвана инфекцией у пациентов с циррозом, мы будем использовать антибактериальные препараты для борьбы с инфекцией, чтобы, надеюсь, вернуть печень в ее прежнее функциональное состояние.

Инновационный аппарат для диализа печени для лечения печеночной недостаточности

Система рециркуляции молекулярного адсорбента (MARS) - это аппарат для диализа печени, используемый при лечении печеночной недостаточности для обеспечения естественной регенерации печени. Он удаляет связанные с белками и водорастворимые токсины из крови и снижает количество токсинов, попадающих в мозг.Система MARS помогает предотвратить необратимую органную недостаточность и улучшает регенерацию и восстановление печени. UChicago Medicine - единственный центр в районе Чикаго, предлагающий эту комплексную лечебную терапию.

Часто задаваемые вопросы о печеночной недостаточности

Поначалу поражение печени может не вызывать никаких симптомов. Нарушение работы печени обычно выявляется с помощью анализов крови. Со временем вы можете заметить желтуху и другие симптомы, указанные выше.

Печеночная недостаточность - это когда печень отключилась или отключается. Цирроз - это поздняя стадия заболевания печени, когда печень сильно повреждена, но все еще может выполнять свою функцию по поддержанию жизни. Когда печень больше не может адекватно выполнять свою работу, она переходит в печеночную недостаточность. У большинства пациентов с хронической печеночной недостаточностью в основе лежит цирроз.Заболевание печени может проходить следующие стадии:

  • Воспаление: Повышенная активность иммунной системы в печени, что приводит к отеку печени.
  • Фиброз: раннее рубцевание, которое может быть следствием воспаления в печени.
  • Цирроз: тяжелое рубцевание печени, которое накапливается при длительном воспалении и, как правило, необратимо
  • Терминальная стадия заболевания печени: функция печени практически отсутствует (часто называется печеночной недостаточностью)

Печень без цирроза имеет высокую способность к самовосстановлению.Если пациенты будут следовать рекомендациям по лечению, их печень сможет восстановить нормальную функцию. Лечение часто включает в себя принятие здорового образа жизни, например снижение потребления алкоголя для людей с алкогольной болезнью печени или снижение веса для людей с неалкогольной жировой болезнью печени, вызванной избыточным весом.

Однако, как только развивается цирроз, вероятность того, что печень восстановится сама собой, мала.

Один из способов определить, отказывает ли ваша печень, - это анализ крови, который помогает нам определить ваш показатель MELD или показатель модели терминальной стадии заболевания печени.Смотрим четыре лабораторных результата:

  • Билирубин, который показывает, насколько хорошо ваша печень выводит желчь
  • Креатинин, который отражает функцию почек, органа, на который влияет печеночная недостаточность.
  • МНО или протромбиновое время, которое измеряет функцию факторов свертывания крови, продуцируемых печенью.
  • Натрий, представляющий собой электроль в крови, пораженный прогрессирующим заболеванием печени

Ваша оценка MELD будет варьироваться от 6 до> 40.Чем хуже ваша функция печени, тем выше будет ваш балл по шкале MELD и тем выше будет риск смерти. Оценка MELD также используется для определения приоритета человека в списке трансплантатов, причем более тяжелые пациенты получают более высокий приоритет. Оценка MELD может быть рассчитана с использованием запрограммированного уравнения.

Всемирно известные специалисты по заболеваниям печени

Имея доступ к передовым методам лечения и новейшим технологиям, наши специалисты по заболеваниям печени работают вместе, чтобы обеспечить индивидуальный уход для каждого пациента.

Найдите специалиста по заболеваниям печени

Асцит: общая проблема людей с циррозом печени

Обзор

Накопление жидкости в брюшной полости называется асцитом. Хотя асцит может возникать из-за различных проблем со здоровьем, он часто встречается у пациентов с циррозом, который представляет собой значительное рубцевание печени.Часто развитие асцита указывает на серьезное заболевание печени, и пациентов следует направлять к специалисту по печени.

Причины

Цирроз печени является наиболее частой причиной асцита, но другие состояния, такие как сердечная недостаточность, почечная недостаточность, инфекция или рак, также могут вызывать асцит. Асцит чаще всего вызывается сочетанием повышенного давления в кровеносных сосудах в печени и вокруг нее. (портальная гипертензия) и снижение функции печени.

Симптомы

Большинство пациентов, у которых развивается асцит, замечают вздутие живота и быстрое увеличение веса. У некоторых людей также развиваются отеки лодыжек и одышка. Также могут возникнуть дополнительные симптомы или осложнения, перечисленные ниже.

Боль в животе, дискомфорт и затрудненное дыхание : Они могут возникать, когда в брюшной полости накапливается слишком много жидкости. Это может ограничивать способность есть, передвигаться и выполнять повседневную деятельность.

Инфекция : Это называется спонтанным бактериальным перитонитом (САБ) и обычно вызывает боль в животе, болезненность, жар или тошноту. Если своевременно не диагностировать или не лечить, у пациентов может развиться почечная недостаточность, тяжелая инфекция кровотока или спутанность сознания. Диагноз обычно ставится путем взятия пробы жидкости из брюшной полости. Эта инфекция лечится внутривенными антибиотиками, а после выздоровления пациентам часто требуется лечение пероральными антибиотиками, чтобы предотвратить повторение инфекции.

Грыжи, связанные с асцитом : Повышенное внутрибрюшное давление может привести к развитию пупочных (вокруг пупка) и паховых (паховых) грыж, которые могут вызвать дискомфорт в животе. Хирургического вмешательства обычно избегают, если нет сильной боли, предполагающей, что кишечник или ткань могут быть защемлены или скручены вместе с постоянной выпуклостью из грыжи. Эти операции должны выполнять хирурги, имеющие опыт лечения пациентов с циррозом печени.

Накопление жидкости в грудной клетке : Это называется гидротораксом печени, и жидкость из брюшной полости заполняется не только в брюшную полость, но и в полости легких (в основном с правой стороны).Это состояние может привести к одышке.

Факторы риска

В целом, развитие асцита указывает на запущенное заболевание печени. Однако сгустки крови в сосудах в печени и вокруг нее, а также некоторые типы опухолей в брюшной полости также могут вызывать асцит.

Скрининг / Диагностика

В зависимости от того, сколько жидкости присутствует в брюшной полости, асцит может быть диагностирован при физикальном обследовании, но обычно подтверждается такими тестами, как УЗИ или компьютерная томография брюшной полости.Большинству пациентов врач порекомендует ввести небольшую иглу через брюшную стенку (после местной анестезии) для удаления жидкости для исследования в лаборатории. Этот тест называется парацентезом. Удаленная жидкость будет исследована на наличие признаков инфекции или рака и для определения причины скопления жидкости.

Лечение

Развитие асцита обычно свидетельствует о том, что печень не работает. Поэтому важно, чтобы пациент и врач обсудили направление к специалисту по печени и / или в центр трансплантации печени.

Самым важным шагом в лечении асцита является строгое снижение потребления натрия. Суточное потребление соли (натрия) должно быть ограничено до 2000 мг или меньше. Поскольку определение содержания соли в различных продуктах питания может быть затруднительным, пациентам с асцитом обычно рекомендуется обратиться к диетологу. (диетолог) за советом о продуктах, которых следует избегать.

Часто пациенты получают пользу от водных таблеток (диуретиков) для лечения асцита. Обычно используемые водные пилюли - это спиронолактон (Альдактон) и фуросемид (Лазикс).Эти водные таблетки могут влиять на уровень электролитов (натрия и калия) в крови, поэтому может потребоваться тщательный контроль с помощью анализов крови.

Когда накопление жидкости невозможно лечить адекватно с помощью водных таблеток и диеты с ограничением соли, пациентам может потребоваться удаление жидкости (парацентез) для облегчения симптомов. Для пациентов, которым трудно лечить асцит, доступны другие процедуры, такие как установка шунта в брюшную полость (называемые TIPS) для предотвращения значительного накопления жидкости в результате асцита.

Автор (ы) и дата (ы) публикации

Нага П. Чаласани, доктор медицины, FACG, и Радж К. Вуппаланчи, доктор медицины, Медицинская школа Университета Индианы, Индианаполис, IN - опубликовано в январе 2006 г. Обновлено в апреле 2021 г.

Вернуться к началу

Цирроз печени

Цирроз печени - серьезное заболевание, вызывающее необратимое повреждение печени. Печень - жизненно важный орган, расположенный в правой верхней части живота под ребрами.Нормальная функция печени имеет решающее значение для вашего здоровья и жизни в целом. Цирроз печени вызывается основным заболеванием или состоянием, которое приводит к образованию рубцовой ткани в печени. Рубцовая ткань снижает способность печени выполнять жизненно важные функции, в том числе:

  • Свертывание крови

  • Очистка крови от шлаков

  • Переваривание пищи и напитков для производства питательных веществ и энергии

  • Борьба с инфекцией

  • Метаболизирующие препараты и другие вещества

  • Выработка желчи для переваривания пищи
  • Производство белков, ферментов и здоровой крови

  • Вывоз мусора

  • Хранение витаминов, минералов и энергии

Существует множество заболеваний и состояний, которые могут вызывать цирроз печени.Наиболее частые причины включают хронический гепатит С и чрезмерное употребление алкоголя.
Симптомы цирроза печени могут различаться у разных людей в зависимости от таких переменных, как стадия заболевания, возраст, основная причина, история болезни, наличие осложнений и общее состояние здоровья. Типичный симптом - желтуха, пожелтение кожи и белков глаз.

Рубцевание печени, вызванное циррозом печени, не подлежит обращению или лечению.Однако соблюдение пациентом хорошего плана лечения может замедлить или остановить прогрессирование заболевания и минимизировать осложнения. Лечение может включать прием лекарств, изменение образа жизни и лечение любых основных состояний, таких как алкогольная зависимость или гепатит.

Цирроз печени критически влияет на способность печени нормально функционировать и может привести к серьезным, потенциально опасным для жизни осложнениям, таким как портальная гипертензия, печеночная недостаточность, кровотечение и почечная недостаточность. Немедленно обратитесь за медицинской помощью , если у вас в анамнезе есть гепатит, алкоголизм или другие хронические заболевания, или если у вас есть необъяснимые симптомы, такие как тошнота, усталость, диарея или слабость. Ранняя диагностика и лечение могут снизить риск серьезных осложнений.

Кроме того, если у вас цирроз печени, не принимайте никаких добавок, лекарств, отпускаемых без рецепта, или рецептурных препаратов без консультации с врачом. Это связано с тем, что печень может быть не в состоянии выводить лекарства из организма, что приводит к опасным, токсичным уровням химикатов или веществ в организме.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью (позвоните 911) , если у вас или у кого-то из ваших близких есть симптомы цирроза на поздней стадии, печеночной недостаточности или других осложнений. Симптомы включают неспособность мочиться, спутанность сознания, сильную одышку, желтуху, сильное ректальное кровотечение, рвоту кровью или изменение сознания или настороженности.

Цирроз | PeaceHealth

Обзор темы

Что такое цирроз?

Цирроз (скажем, «suh-ROH-sus») - очень серьезное заболевание, при котором рубцы повреждают печень.Печень - большой орган, входящий в состав пищеварительной системы. Он выполняет широкий спектр сложных работ, жизненно важных для жизни. Например, печень:

  • Вырабатывает многие важные вещества, в том числе желчь, помогающую переваривать пищу, и факторы свертывания крови, помогающие остановить кровотечение.
  • Фильтрует яды из крови.
  • Расщепляет (метаболизирует) алкоголь и многие наркотики.
  • Контролирует количество сахара, белка и жира в кровотоке.
  • Хранит важные витамины и минералы, включая железо.

Когда у человека цирроз, рубцовая ткань (фиброз) заменяет здоровую ткань. Эта рубцовая ткань мешает печени работать должным образом. Например, печень может перестать вырабатывать достаточное количество факторов свертывания, что может привести к кровотечению и синякам. В крови могут накапливаться желчь и яды. Рубцы также могут вызывать высокое кровяное давление в вене, по которой кровь из кишечника проходит через печень (портальная гипертензия).Это может привести к сильному кровотечению в пищеварительном тракте и другим серьезным проблемам.

Цирроз может быть смертельным. Но раннее лечение может помочь остановить повреждение печени.

Что вызывает цирроз?

Цирроз может иметь множество причин. Некоторые из основных включают:

Менее распространенные причины цирроза включают тяжелые реакции на лекарства или длительное воздействие ядов, таких как мышьяк. У некоторых людей цирроз печени без очевидной причины.

Каковы симптомы?

На ранних стадиях цирроза печени симптомы могут отсутствовать. По мере того, как ситуация ухудшается, это может вызвать ряд симптомов, в том числе:

  • Усталость.
  • Маленькие красные точки и крошечные морщинки на коже, называемые паучьими ангиомами.
  • Легко появляются синяки.
  • Сильное носовое кровотечение.
  • Похудание.
  • Пожелтение кожи (желтуха).
  • Зуд.
  • Отек из-за скопления жидкости в ногах (отек) и животе (асцит).
  • Кровотечение из расширенных вен пищеварительного тракта.
  • Путаница.

Как диагностируется цирроз?

Врач начнет с медицинского осмотра и расспросит о ваших симптомах и прошлом состоянии здоровья. Если врач подозревает цирроз печени, у вас могут быть анализы крови и визуализирующие обследования, такие как УЗИ или компьютерная томография. Эти тесты могут помочь вашему врачу выяснить, что вызывает повреждение печени и насколько оно серьезно.

Чтобы подтвердить, что у вас цирроз, врач может провести биопсию печени. Это означает, что он или она будет использовать иглу, чтобы взять образец ткани печени для исследования.

Как лечится?

Лечение может включать в себя лекарства, операцию или другие варианты, в зависимости от причины цирроза печени и проблем, которые она вызывает. Важно как можно скорее лечиться от цирроза печени. Лечение не может вылечить цирроз. Но иногда это может предотвратить или отсрочить дальнейшее повреждение печени.

Есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы ограничить повреждение печени и контролировать симптомы:

  • Не употребляйте алкоголь. Если не прекратить полностью, повреждение печени может быстро ухудшиться.
  • Поговорите со своим врачом, прежде чем принимать любых лекарств. Сюда входят как рецептурные, так и безрецептурные лекарства, витамины, добавки и травы. Лекарства, которые могут повредить вашу печень, включают ацетаминофен (например, тайленол) и другие обезболивающие, такие как аспирин, ибупрофен (например, Адвил или Мотрин) и напроксен (Алив).
  • Убедитесь, что у вас есть актуальные прививки. Вы подвержены более высокому риску заражения.
  • Соблюдайте диету с низким содержанием натрия. Это может помочь предотвратить скопление жидкости - частую проблему при циррозе, которая может стать опасной для жизни.

Симптомы могут не появиться, пока проблема не станет серьезной. Поэтому важно посещать врача для регулярных осмотров и лабораторных анализов. Вам также может потребоваться тестирование, чтобы проверить возможные проблемы, такие как расширенные вены в пищеварительном тракте или рак печени.

Если цирроз печени становится опасным для жизни, тогда может быть вариантом трансплантации печени. Но трансплантат стоит дорого, органы трудно найти, и это не всегда срабатывает.

Паллиативная помощь - это вид помощи людям с тяжелыми заболеваниями. Это отличается от лечения вашей болезни. Его цель - улучшить качество вашей жизни - не только в теле, но также в разуме и духе.

Если ваш цирроз печени ухудшается, вы можете принять важные решения в конце жизни, например, составить завещание.Может быть утешительно знать, что вы получите тот вид ухода, который вам нужен.

Трудно столкнуться с циррозом печени. Если вы чувствуете себя очень грустно или безнадежно, обязательно сообщите об этом врачу. Возможно, вы сможете получить консультацию или другую помощь. Подумайте о том, чтобы присоединиться к группе поддержки. Разговор с другими людьми, у которых есть цирроз, может быть большим подспорьем.

Симптомы

У людей с циррозом иногда симптомы отсутствуют, пока печень не повреждена.Симптомы цирроза и его осложнений могут включать:

  • Усталость.
  • Пожелтение кожи (желтуха).
  • Зуд.
  • Отеки из-за скопления жидкости в ногах (отеки).
  • Легко появляются синяки и сильное носовое кровотечение.
  • Покраснение ладоней.
  • Маленькие красные точки и крошечные морщинки на коже, называемые паучьими ангиомами.
  • Похудание и мышечная атрофия.
  • Боль или дискомфорт в животе.
  • Частые инфекции.
  • Путаница.

Осложнения цирроза печени

Рубцовая ткань от цирроза может блокировать нормальный ток крови из кишечника через печень. Рубцевание может привести к увеличению давления в венах, кровоснабжающих эту область. Это называется портальной гипертензией. Это может привести к другим осложнениям, которые могут включать:

  • Накопление жидкости в животе (асцит).
  • Кровотечение из расширенных вен (варикозно расширенных вен) пищеварительного тракта. Это называется кровотечением из варикозно расширенных вен.
  • Увеличенный размер селезенки. Это может привести к снижению количества тромбоцитов.
  • Инфекция жидкости в животе (спонтанный бактериальный перитонит, или САД).
  • Нарушение функции головного мозга (энцефалопатия). Обычно это происходит только у людей с развитой портальной гипертензией.
  • Гепаторенальный синдром.Почечная (почечная) недостаточность может возникнуть при запущенном заболевании печени.
  • Гепатопульмональный синдром. Портальная гипертензия может вызвать проблемы с легкими, например расширение кровеносных сосудов в легких. Это заставляет кровь двигаться через легкие слишком быстро, чтобы набрать достаточно кислорода.
  • Гидроторакс печени. Жидкость может скапливаться между легкими и грудной клеткой (плевральный выпот) и давить на легкие.

Люди с циррозом также подвержены повышенному риску развития рака печени, в основном гепатоцеллюлярной карциномы.

Экзамены и тесты

Ваш врач проведет медицинский осмотр и спросит о вашей истории болезни, чтобы узнать, есть ли у вас симптомы заболевания печени, и помочь выяснить возможные причины поражения печени.

Если ваш врач подозревает, что у вас цирроз, у вас могут быть анализы крови и визуализации. Вам также могут сделать биопсию печени. Этот тест может точно показать, есть ли у вас цирроз печени.

Анализы крови для проверки функции печени

Измерение уровней определенных химических веществ, вырабатываемых печенью, может показать, насколько хорошо ваша печень работает.Анализы крови могут использоваться для измерения:

Анализы крови на воспаление печени

У вас могут быть анализы крови, чтобы проверить ферменты печени. Они могут помочь показать, есть ли у вас воспаление печени в течение длительного времени. Эти анализы крови включают:

У некоторых людей с циррозом печеночные ферменты в норме.

Анализы крови для диагностики причины цирроза

Тесты для проверки условий, которые могут вызвать цирроз, включают:

Тесты, показывающие изображение печени

Визуализирующие обследования позволяют проверить наличие опухолей и закупорки желчных протоков.Их также можно использовать для определения размера печени и кровотока через печень. Эти тесты включают:

Прочие испытания

Другие тесты также могут быть выполнены для подтверждения цирроза печени или для поиска возможных осложнений. К ним относятся:

Обзор лечения

Никакое лечение не вылечит цирроз или восстановит рубцы в печени, которые уже образовались. Но лечение иногда может предотвратить или отсрочить дальнейшее повреждение печени. Лечение включает изменение образа жизни, прием лекарств и регулярные посещения врача.В некоторых случаях может потребоваться операция для лечения осложнений цирроза печени.

Изменения образа жизни

Ваш врач порекомендует некоторые изменения образа жизни, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение печени.

  • Прекратите употреблять алкоголь. Вам нужно полностью бросить курить.
  • Поговорите со своим врачом обо всех лекарствах, которые вы принимаете, включая лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как ацетаминофен (например, Тайленол), аспирин, ибупрофен (например, Адвил или Мотрин) и напроксен (Алив).Это может увеличить риск повреждения печени и кровотечения.
  • Сделайте иммунизацию (если вы еще этого не сделали) против гепатита A и гепатита B, гриппа и пневмококка.
  • Начните соблюдать диету с низким содержанием натрия, если у вас накопление жидкости (асцит). Уменьшение потребления натрия может помочь предотвратить скопление жидкости в животе и груди.

Лечение осложнений цирроза печени

Цирроз может вызывать другие проблемы (осложнения), которые требуют лечения с помощью лекарств или процедур.Осложнения включают:

  • Накопление жидкости в животе (асцит). Это может быть смертельно опасным, если его не контролировать. Лечение может включать:
  • Кровотечение из расширенных вен. Варикозное кровотечение в пищеварительном тракте можно лечить с помощью:
  • Изменения психической функции. Энцефалопатия может возникнуть, когда печень не может фильтровать яды из кровотока.Поскольку эти токсины накапливаются в вашей крови, они могут повлиять на работу вашего мозга. Вам может потребоваться:
    • Ешьте ограниченное количество белка. Слишком много белка может вызвать накопление токсинов.
    • Возьмите лактулозу. Это лекарство помогает предотвратить накопление аммиака и других токсинов в толстой кишке.
    • Избегайте седативных препаратов, таких как снотворные, снотворные и опиоиды. Это может усугубить симптомы энцефалопатии.

Контрольные визиты

Важно работать с врачом, чтобы следить за вашим состоянием, особенно потому, что симптомы могут не проявиться, пока проблема не станет серьезной.Помимо регулярных осмотров и лабораторных анализов, вам также потребуется периодический скрининг на расширенные вены (варикоз) и рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома).

  • Американский колледж гастроэнтерологии рекомендует тестирование на варикозное расширение вен с помощью эндоскопии всем людям, у которых был диагностирован цирроз печени. Если ваш первоначальный тест не обнаружил варикозного расширения вен, вы можете пройти повторное обследование через 2–3 года. Если у вас уже есть большой варикозный узел, вам может потребоваться более частое обследование и лечение бета-блокаторами, чтобы попытаться предотвратить будущие эпизоды кровотечения. сноска 1
  • Обследование на рак печени обычно проводится каждые 6 месяцев. Скорее всего, вам предстоит пройти тест на альфа-фетопротеин и провести ультразвуковое исследование печени или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Пересадка печени

Получение печени от донора органов (трансплантация печени) - единственное лечение, которое восстановит нормальную функцию печени и вылечит портальную гипертензию. Трансплантация печени обычно рассматривается только в том случае, если повреждение печени серьезно и угрожает вашей жизни.

Прежде чем ваше состояние станет тяжелым, вы можете поговорить со своим врачом о том, будете ли вы подходящим кандидатом на пересадку печени, если ваше заболевание станет прогрессирующим.

Операция по пересадке печени стоит очень дорого. Возможно, вам придется долго ждать трансплантации, потому что доступно очень мало органов. Даже если произойдет пересадка, она может не сработать. Помня об этом, врачи должны решить, кому лучше всего будет лечить печень. Хорошие кандидаты включают тех, кто не злоупотреблял алкоголем или запрещенными наркотиками в течение предыдущих 6 месяцев, и тех, у кого есть хорошая система поддержки семьи и друзей.

Поговорите со своим врачом о том, какие шаги вы можете предпринять сейчас, чтобы улучшить свое общее состояние здоровья, чтобы повысить свои шансы на то, чтобы вас сочли подходящим кандидатом.

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь - это вид помощи людям с тяжелыми заболеваниями. Это отличается от лечения вашей болезни. Его цель - улучшить качество вашей жизни - не только в теле, но также в разуме и духе. Вы можете получить этот уход вместе с лечением, чтобы вылечить вашу болезнь.

Поставщики паллиативной помощи помогут контролировать боль или побочные эффекты. Они могут помочь вам решить, какое лечение вы хотите или не хотите. И они могут помочь вашим близким понять, как вас поддержать.

Если вас интересует паллиативная помощь, поговорите со своим врачом.

Уход за больными

Может наступить время, когда лечение вашей болезни больше не будет казаться хорошим выбором. Это может быть связано с тем, что побочные эффекты, время и стоимость лечения превышают обещание излечения или облегчения.Но вы все равно можете пройти курс лечения, чтобы чувствовать себя максимально комфортно в оставшееся время. Вы и ваш врач можете решить, когда вы будете готовы к лечению в хосписе.

Для получения дополнительной информации см. Разделы:

Домашнее лечение

Изменение образа жизни может уменьшить симптомы, вызванные осложнениями заболевания, и замедлить новое повреждение печени.

Отказ от алкоголя

Если вам поставили диагноз цирроза печени, чрезвычайно важно полностью отказаться от употребления алкоголя, даже если алкоголь не был причиной цирроза.Если вы не остановитесь, повреждение печени может быстро ухудшиться. Для получения информации о том, как бросить пить, см. Расстройство, вызванное употреблением алкоголя.

Изменение диеты

Возможно, вам придется ограничить количество потребляемой соли или белка.

Если ваше тело задерживает жидкость, самое важное изменение в диете, которое вам необходимо сделать, - это снизить потребление натрия. Вы делаете это за счет уменьшения количества соли в своем рационе. Люди с повреждением печени склонны задерживать натрий. Это может вызвать скопление жидкости в животе (асцит).

Если вы подвержены риску нарушения психической функции (энцефалопатии) из-за серьезного заболевания печени, ваш врач может попросить вас на время ограничить количество потребляемого белка. Вам по-прежнему будет нужен белок в вашем рационе, чтобы вы хорошо питались. Но вам может потребоваться получать большую часть белка из растительных источников (а не из животных источников). И вам, возможно, придется избегать употребления большого количества белка за один раз.

Избегать вредных лекарств

Некоторые лекарства следует использовать с осторожностью или не принимать людям с циррозом печени.Например, ацетаминофен (такой как тайленол) может ускорить повреждение печени. Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен (например, Мотрин или Адвил) и напроксен (Алив), повышают риск кровотечения из варикозно расширенных вен (варикозно расширенных вен) в пищеварительном тракте. НПВП также могут повысить риск асцита. Поговорите со своим врачом или фармацевтом о том, какие лекарства безопасны для вас.

Некоторые лекарства, отпускаемые по рецепту, которые используются для лечения других состояний, могут быть вредными, если у вас цирроз печени.Убедитесь, что ваш врач знает все лекарства (включая все лекарства, отпускаемые без рецепта, витамины, травы и добавки), которые вы принимаете.

Улучшение общего состояния здоровья

Принятие других мер для улучшения общего состояния здоровья может помочь вам справиться с симптомами цирроза печени.

  • Бросьте курить. Отказ от табака улучшит ваше общее состояние здоровья, что может помочь вам стать лучшим кандидатом на пересадку печени, если она вам понадобится.
  • Ваш врач может посоветовать вам принимать поливитамины.Не принимайте препарат, содержащий дополнительное количество железа, если только ваш врач не скажет вам об этом. И не принимайте добавки с железом, если это не рекомендует врач.
  • Ежедневно чистите зубы зубной нитью, чтобы избежать проблем с зубами, которые могут привести к инфекции (абсцесс). Будьте осторожны, пользуясь зубной нитью, чтобы не вызвать кровоточивость десен.
  • Убедитесь, что вы прошли вакцинацию против:

Разумное использование дополнительных и альтернативных лекарств

В общем, вам следует избегать большинства травяных и других добавок, которые могут усугубить заболевание печени.Кава особенно вреден для людей с проблемами печени.

Ограниченное исследование показало, что расторопша пятнистая может помочь защитить печень, но другие исследования не показали пользы. сноска 2 Расторопша пятнистая не устранит существующее повреждение печени и не вылечит инфекцию, вызванную гепатитом В или вирусом гепатита С. Расторопши не следует употреблять людям с осложнениями цирроза печени (такими как кровотечение из варикозно расширенных вен или асцит). Поговорите со своим врачом о том, следует ли вам попробовать расторопшу (или любое другое альтернативное лечение).

Список литературы

Цитаты

  1. Гарсия-Цао Дж. И др. (2007). Профилактика и лечение варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта и кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе печени. Американский журнал гастроэнтерологии , 102 (9): 2086–2102.
  2. Расторопша пятнистая (2005). Обзор натуральных продуктов . Сент-Луис: Wolters Kluwer Health.

Консультации по другим работам

  • Ангуло П., Линдор К.Д. (2010).Первичный билиарный цирроз. В M Feldman et al., Eds., Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Vol. 2. С. 1477–1488. Филадельфия: Сондерс.
  • Бэкон BR (2015). Цирроз и его осложнения. В DL Kasper et al., Eds., Harrison's Principles of Internal Medicine, 19 ed., Vol. 2. С. 2058–2067. Нью-Йорк: McGraw-Hill Education.
  • Каритерс Р.Л., Макклейн С.Дж. (2010). Алкогольная болезнь печени. В M Feldman et al., Eds., Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9-е изд., т. 2. С. 1383–1400. Филадельфия: Сондерс.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 10 февраля 2021 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина,
, Э. Грегори Томпсон, врач, внутренняя медицина,
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина,
, У. Томас Лондон, доктор медицины, гепатология,

По состоянию на: 10 февраля 2021 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Адам Хусни, доктор медицины - семейная медицина и E.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *