Диафрагма пищевода: Hernia of the esophageal orifice of the diaphragm

Содержание

Что показывает рентген желудка с барием

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта проводится ряд обследований. Среди них рентген желудка, гастроскопия, УЗИ, томография, рентгеноскопия. В этой статье мы рассмотрим, что показывает рентген желудка с барием, что лучше рентген желудка или ФГДС, как и зачем эти процедуры проводят. Рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта назначается, если доктор предполагает язву желудка, гастрит, новообразования в виде опухоли, полипов, грыжу желудка. А также это незаменимое исследование при подозрении на наличие инородного тела.

Что показывает диагностика?

Обследование позволяет диагностировать воспалительные процессы, смещение или опущение желудка, изменение его размеров, дивертикулы, а также оценить состояние стенок желудка. Процедура проводится именно с барием, так как этот препарат отражает рентгеновские лучи и дает возможность оценить состояние органов пищеварительной системы, увидеть их размер, строение и целостность. При подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы проводят ряд обследований. Среди них рентген на ГПОД, который позволяет установить зону, где нарушена проходимость и дифференцировать грыжу от других патологий, имеющих сходные симптомы.

Если вас беспокоит какая-то проблема со здоровьем, запишитесь на диагностику. Успех лечения зависит от правильно поставленного диагноза.

Как делают рентген желудка и пищевода с барием?

Многим интересно что и как пьют при рентгене желудка с барием. Для проведения диагностики используют сульфат бария, препарат употребляют внутрь, растворяя в воде. Он совершенно безопасен для организма, выглядит как белая взвесь, вкус напоминает мел или кальций. Первый снимок делается до употребления бария. Затем пациент выпивает несколько глотков препарата и начинается исследование пищевода. Через несколько минут больной допивает раствор, после чего рентгенолог продолжает исследование желудка, делая снимки по мере движения бария. Во время проведения диагностики пациента просят лечь на стол и периодически менять положение, следуя инструкциям врача. Для более четкого изображения рентгенолог может попросить больного задерживать дыхание на момент съемки. Исследование длится от 20 минут до часа. Далее врач изучает серию снимков и пишет заключение.

При обнаружении заболеваний многие пациенты интересуются как часто можно делать рентген, ожидая назначения повторного обследования. На этот вопрос нет однозначного ответа, так как врач выбирая метод диагностики руководствуется индивидуальными обстоятельствами конкретного пациента. Учитывается возраст, состояние, доза облучения и целесообразность проведения процедуры.

Что лучше гастроскопия или рентген желудка?


Более популярным обследованием пищевода считается гастроскопия. Гастроскопия, она же ФГДС – эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ. Исследование проводится с помощью эндоскопа путем введения его через рот, что делает процедуру крайне неприятной. Преимущество гастроскопии в более высокой информативности по сравнению с рентгенографией и отсутствие излучения. Кроме этого, при необходимости врач может взять образец ткани для дальнейшего гистологического анализа прямо во время проведения ФГДС. На самом деле, диагностики имеют разные назначения и целесообразно проведение обеих. Результаты обследования дополняют друг друга и дают полную картину о состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстный кишки.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях, не заменяет приема у врача и не может быть использована для самодиагностики.

11 февраля 2019

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Лапароскопическая парциальная (270 гр.) фундопликация по Toupet с крурорафией и сетчатым имплантом.

Лапароскопическая парциальная (270 гр.) фундопликация по Toupet с крурорафией и сетчатым имплантом.
Оперирует профессор К. В. Пучков (2019 г.).

В видео показана техника коррекции аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (5 см) лапароскопическим способом. Мобилизация пищеводно-желудочного перехода выполняется 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. Оперативное вмешательство проводится быстро и бескровно. Уделено внимание последовательному пересечению пищеводно — диафрагмальных и фундально-диафрагмальных связок. Короткие желудочные сосуды пересекаются инструментом LigaSure нижним, под пищеводным доступом. Особенное внимание уделяется тщательной крурорафии с дополнительным протезированием этой зоны специальным сетчатым имплантом 3D сеткой Parietex Composite и фиксация ее по безопасной авторской методике изгибаемым гернистеплером Relia Tack MEDTRONIC COVIDIEN. Фиксация импланта осуществляется рассасывающимися такерами, на 4,6,9,11 часах по внутреннему краю сетки под углом в сторону пищевода. Вектор ввода скрепок — перпендикулярно к ножке диафрагмы и от перикарда к пищеводу. На завершающем этапе выполняется парциальная фундопликация по Toupet (270 гр.). Длительность операции 80 минут.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти


Лапароскопическая парциальная (270 гр.) фундопликация по Toupet с крурорафией и сетчатым имплантом

Лапароскопическая парциальная (270 гр.) фундопликация по Toupet с крурорафией и сетчатым имплантом. Оперирует профессор К. В. Пучков (2018 г.).

В видео показана техника коррекции аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (6 см) лапароскопическим способом. Мобилизация пищеводно-желудочного перехода выполняется 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. Оперативное вмешательство проводится быстро и бескровно. Уделено внимание последовательному пересечению пищеводно — диафрагмальных и фундально-диафрагмальных связок. Короткие желудочные сосуды пересекаются инструментом LigaSure нижним, под пищеводным доступом. Особенное внимание уделяется тщательной крурорафии с дополнительным протезированием этой зоны специальным сетчатым имплантом 3D Mesh (Bard Davol Inc., США). Фиксация импланта осуществляется нитью, по кругу шестью отдельными узловыми швами, без использования герниостеплера. На завершающем этапе выполняется парциальная фундопликация по Toupet (270 гр.). Длительность операции 90 минут.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича  перейти

Причины неудовлетворительных результатов после лапароскопических пластик грыж пищеводного отверстия диафрагмы | Гринцов

АКТУАЛЬНОСТЬ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – заболевание, характеризующееся смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. Длительное существование ГПОД приводит к нарушению анатомо-­функциональных взаимоотношений в зоне кардиоэзофагеального перехода, что рано или поздно приводит к появлению клинических симптомов. Наиболее частым осложнением данного заболевания является развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Появление болевого синдрома, хронических язв и эрозий в зоне кардиоэзофагеального перехода либо экстрапищеводных проявлений иногда в значительной степени ухудшает качество жизни пациента и требует, иногда многократно, обращаться к врачу за медицинской помощью [1][2][3][4].

Хирургическое вмешательство, выполненное лапароскопически, является основным методом коррекции данного состояния, постепенно вытесняет другие методики лечения. На сегодняшний день накоплен достаточно большой опыт данных хирургических вмешательств. Одной из основных проблем после выполнения пластики ГПОД является высокая частота неудовлетворительных результатов и рецидивов, которые в отдаленном периоде выявляются в среднем в 15–25% [2][3][5][6][7], а по данным некоторых авторов достигают 50–60% [8][9].

В отдельных случаях, при развитии послеоперационных осложнений и рецидивов в отдаленном периоде, качество жизни пациента может быть хуже в сравнении с дооперационным периодом [3][10]. Огромное разнообразие методик и способов оперативного вмешательства, направленных на улучшение результатов лечения, не привело к выработке единого унифицированного подхода хирургическому лечению пациентов с данной патологией.

Цель исследования: анализ результатов хирургического лечения больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и выявление возможных причин неудовлетворительных результатов лечения в отдаленном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящем исследовании проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 171 пациента за период 2009–2017 гг., оперированных по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных гастоэзофагеальной рефлюксной болезнью, на клинических базах Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького. Все пациенты оперированы в объеме лапароскопической крурорафии и фундопликации.

Показаниями к оперативному лечению данной группы пациентов были:

  • клинически, рентгенологически и эндоскопически подтвержденные ГПОД;
  • длительно существующий гастроэзофагеальный рефлюкс, а также клинически значимые экстрапищеводные проявления ГПОД и ГЭРБ на фоне неэффективной консервативной терапии 3 и более месяцев;
  • возраст пациентов старше 18 лет, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, анестезиологический риск по шкале ASA не выше 3.

Все случаи ГПОД были подтверждены полипозиционным рентгенконтрастным исследованием пищевода и желудка и при фиброгастродуоденоскопии. Обязательными обследованиями на дооперационном этапе также были общеклинические, биохимические анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких. С целью подтверждения патологического желудочного рефлюкса пациентам выполнялась рН-метрия пищевода. В сомнительных случаях для подтверждения наличия ГПОД рентгенконтрастное и эндоскопическое исследования дополнялись компьютерной томографией.

Оперативные вмешательства выполнялись лапароскопически и включали следующие обязательные стандартные этапы: рассечение пищеводно-диафрагмальной связки с иссечением грыжевого мешка с сохранением ветвей блуждающего нерва; препарирование обеих ножек диафрагмы, трансхиатальная мобилизация пищевода в средостении для достижения длинны его интраабдоминального сегмента 2–3 см; мобилизация дна желудка путем пересечения желудочно-­селезеночной связки с проходящими в ней короткими желудочными артериями для создания манжетки без натяжения; редуцирование дефекта пищеводного отверстия диафрагмы; создание фундопликационной манжетки на желудочном зонде 30–36Fr [1][3][5].

При размерах дефекта пищеводного отверстия диафрагмы 5 и более см применялись две общепринятых методики. У 69 пациентов (70,4%) применена пластика грыжевого дефекта шовным способом. У 29 пациентов (29,6%) применена пластика аллотрансплантатом. В группе шовной крурорафии в зависимости от величины пищеводного отверстия диафрагмы производилась задняя крурорафия с использованием от 2 до 4 узловых нерассасывающихся швов «Ethibond» 2–0, при необходимости задняя крурорафия дополнялась одним переднелатеральным швом. В группе крурорафии с аллопластикой ножки диафрагмы во время сшивания укреплялись со стороны брюшной полости сетчатым трансплантатом, который располагался V-образно. В крурорафии с аллопластикой использованы 2 типа сетчатых трансплантатов: нерассасывающийся трансплантат Prolene (Ethicon) – у 12 пациентов (41,4%) и композитный частично-­рассасывающийся трансплантат Ultrapro (Ethicon) – у 17 пациентов (58,6%). В анализируемой группе пациентов применены 2 наиболее распространенных способа фундопликации: у 109
пациентов (63,7%) применена фундопликация по Ниссену, у 62 пациентов (36,3%) применена фундопликация по Тупе. Активизация пациента начиналась через 6–8 часов в постели, питье разрешалось через 12 часов, питание перетертой пищей через 36–48 часов после операции.

Длинна интраабдоминального сегмента пищевода оценена у 28 пациентов (16,4%). При ее определении локализация гастроэзофагеального перехода четко выявлялась при помощи интраоперационной эзофагогастроскопии, расстояние между Z-линией и пищеводным отверстием диафрагмы фиксировалось в сантиметрах.

Контрольные осмотры проводились через 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно в течение 5 лет, либо при необходимости внепланово. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов, страдающих ГПОД, оценены в сроки от 1 года до 7 лет, в среднем период наблюдения за пациентами составил 50±8,7 месяцев. Обязательным методом обследования при ежегодном контрольном осмотре после операции являлось рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка, которое в случае наличия жалоб либо 1 раз в 2–3 года дополнялось эндоскопическим исследованием. При необходимости, для пациентов, имевших рецидив жалоб ГЭРБ, не подтвержденный рентгенологически или эндоскопически, проводился суточный внутрипищеводный рН-мониторинг с расчетом индекса DeMeester. При подозрении на рецидив всем пациентам выполнялась компьютерная томография. Субъективные методы включали изучение соматического статуса при помощи специализированного опросника GERD-HRQL (GERD-Health Related Qualityof Life Questionnaire), являющегося наиболее специфичным при оценке результатов хирургического лечения ГПОД и ГЭРБ [2].

Сразу стоить отметить, что единой общепринятой классификации неудовлетворительных результатов после пластик ГПОД не существует [3][5]. Под неудовлетворительным результатом мы понимали любое патологическое состояние после выполненного оперативного вмешательства, диагностированное клинически либо при помощи дополнительных методов обследования и которое может быть как клинически значимым, так и бессимптомным. В своей практике мы предлагаем и придерживаемся следующего варианта классификации данных состояний. При оценке отдаленных результатов мы считаем целесообразным подразделять неудовлетворительные результаты на 2 группы: рецидив и стойкая длительная дисфагия. Рецидивы мы разделяли на 2 подгруппы. Анатомические рецидивы – случаи, при которых в послеоперационном периоде рецидив подтвержден рентгенологически либо эндоскопически. Под анатомическим рецидивом, диагностированным рентгенологически, мы, как и ряд других авторов, понимали пролабирование кардиоэзофагеальной мембраны в средостение более 2 см. Анатомический рецидив объединяет любое патологическое отклонение в зоне ранее выполненной операции, к которым относят как истинный рецидив ГПОД в виде расхождения ранее сшитых ножек диафрагмы и формирование нового грыжевого мешка, так и разрушение и миграцию манжетки в средостение, либо ее соскальзывание на кардиальный отдел желудка. Функциональные рецидивы – случаи, при которых клинически имеется появление жалоб, имевшихся до операции и связанных с ГЭРБ, но без подтвержденных рентгенологически признаков анатомического в зоне ранее выполненного оперативного вмешательства, и обусловленные, вероятно, недостаточной функцией сформированной антирефлюксной манжетки. Изолированная, сохраняющаяся более 3‑х месяцев либо появившаяся в сроки позднее 3‑х месяцев после выполненного оперативного вмешательства, без диагностированного анатомического рецидива дисфагия нами выделена в отдельную группу. К данному виду осложнения не относится дисфагия функционального характера, которая отмечается в первые 2–3 месяца после оперативного вмешательства и обусловлена реакцией и адаптацией пациента к сформированной фундопликационной манжетке.

Статистический анализ был проведен в программе RStudio Version 1.2.1335© 2009–2019 RStudio, Inc., GPL. Количественные переменные представлены в виде среднего и стандартного отклонения, т.к. все они имели нормальное распределение (тест Шапиро–Уилка). При сравнении двух независимых групп с количественными переменными был использован T-критерий Стьюдента. Номинальные и порядковые переменные представлены в виде процентов. Для сравнения номинальных шкал применялся критерий Пирсона, если не более 20% ожидаемых частот было меньше 5, в противном случае применялся точный критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Через 1 год рецидивы отмечены у 14 пациентов (8,2%). Среди них у 10 пациентов (5,8%) имел место анатомический рецидив, подтвержденный рентгенологически. У 4 пациентов (2,3%) наблюдался рецидив ГЭРБ без подтвержденного рентгенологически анатомического рецидива.

Через 5 лет после оперативного вмешательства рецидивы отмечены у 32 пациентов (18,7%). Функциональные рецидивы, проявившиеся появлением клиники ГЭРБ выявлены у 14 пациентов (8,2%), анатомический рецидив диагностирован у 18 пациентов (10,5%).

Стойкая длительная дисфагия при приеме плотной пищи в позднем послеоперационном периоде отмечена у 10 пациентов (5,8%). Однако стоит отметить, что у 5 пациентов (5,8%) с наблюдаемой стойкой длительной дисфагией в последующем был диагностирован анатомический рецидив ГПОД.

При изучении функциональных результатов хирургического лечения пациентов (табл. 2), страдающих ГПОД были получены следующие результаты. Суммарный балл по шкале-­опроснику GERD – HRQL через 5 лет после операции составил 6,9±1,6 в сравнении с исходным дооперационным показателем 33,1±6,1. Через 5 лет после оперативного лечения 103 пациента (60,2%) были удовлетворены своим состоянием, нейтрально результаты оперативного вмешательства оценили 42 пациента (24,6%), неудовлетворены были 26 пациентов (15,2%).

Таблица 1. Отдаленные результаты пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Table 1. Long-term results of hernia repair of the esophageal orifice of the diaphragm

Таблица 2. Функциональные результаты хирургического лечения пациентов с ГПОД через 5 лет при помощи анкетыопросника GERD-HRQL
Table 2. Functional results of surgical treatment of patients with HH after 5 years of using the GERD-HRQL questionnaire

Таким образом неудовлетворительный результат в целом отмечен у 39 пациентов (22,8%). Полученный высокий процент неудовлетворительных результатов потребовал проведения более глубокого анализа пациентов данной группы. Проведена оценка влияния различных технических приемов, используемых при выполнении оперативного вмешательства. Так, в зависимости от способа формируемой фундопликационной манжетки пациенты разделены на 2 группы: фундопликация по Ниссену (109 пациентов) и фундопликация по Тупе (62 пациента). Сравнительный анализ результатов применения различных антирефлюксных приемов показал их одинаковую эффективность в ближайшем и отдаленном периоде. Выбор способа фундопликации не повлиял на длительность оперативного вмешательства, частоту интра- и послеоперационных осложнений, удельный вес функциональной дисфагии – 24 (22%) против 8 (12,9%), p=0,14 количество неудовлетворительных результатов, в частности, рецидива – 19 (17,4%) против 15 (24,2%), ДИ: 0,71–3,24, p=0,39, и стойкой длительной дисфагии 8 (7,3%) против 2 (3,2%), ДИ: 0,5–10,38; р=0,27.

В зависимости от способа пластики пищеводного отверстия диафрагмы пациенты с размерами грыжевого отверстия диафрагмы 5 и более см разделены на 2 группы сравнения: 69 пациентам выполнена пластика грыжевого дефекта обычным шовным способом, и 29 пациентам выполнена пластика грыжи ГПОД сетчатым аллотрансплантатом. Анализ
отдаленных результатов через 5 лет после проведенного исследования показал отсутствие преимущества использования сетчатого трансплантата при пластике больших ГПОД в сравнении со стандартной шовной пластикой как по частоте рецидивов – 4 (13,8%) против 14 (20,3%), ДИ: 0,19–2,1, p=0,44,– так и при оценке качества жизни по опроснику GERDHRQL. Более того, в группе аллопластики была отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты стойкой длительной дисфагии – 4 случая (13,8%) в сравнении с шовным способом – 2 случая (2,9%), p=0,053. Из тяжелых осложнений, ассоциированных с имплантацией сетки, можно отметить, что у 1 пациентки, оперированной в 2013 году, в случае которой была применена аллопластика проленовым сетчатым нерассасывающимся трансплантатом, в 2019 году была выявлена аррозия сетчатого импланта в пищевод, что потребовало выполнения повторного оперативного вмешательства, которое потребовало конверсии и выполнения проксимальной резекции желудка и нижней трети пищевода. Так же, 1 пациент через 2 года был повторно оперирован по поводу нарастающей дисфагии. После диагностической лапароскопии в выполнении дальнейшего оперативного вмешательства пациенту отказано в виду выраженного неразделимого рубцово-­спаечного процесса в зоне ранее выполненного оперативного вмешательства и установленного сетчатого импланта. Полученные результаты, несмотря на имеющиеся в литературе сведения, послужили основанием отказаться от рутинного применения метода аллопластики при лапароскопической коррекции ГПОД.

Всем пациентам, находившимся под наблюдением, вне зависимости от наличия жалоб выполнялось рентгенконтрастное исследование. Анализ рентгенархива показал, что у пациентов, не имевших клинических проявлений рецидива ГПОД, в большинстве случаев удается получить хорошие снимки, на которых можно увидеть расправленную воздухом и контрастным веществом сформированную фундопликационную манжетку (рис. 1). При этом, протяженность фундопликационной манжетки при полипозиционном рентгенконтрастном исследовании составила 3,2 см (2,3–3,7 см). Так же было отмечено, что у пациентов, имевших клинические проявления рецидива либо дисфагии, не удалось визуализировать фундопликационную манжетку на рентгенограммах. Пациентам, не имевшим симптомов рецидива ГПОД и которым не удавалось получить информативные рентгенограммы, дополнительно проводилась фиброгастроскопия, компьютерная томография и внутрипищеводная рН-метрия. Именно так части пациентов удавалось заподозрить и диагностировать бессимптомные рецидивы ГПОД.


Рис. 1
. Протяженность фундопликационной манжетки при рентгенконтрастном исследовании: a – 34 мм; b – 32 мм.
Fig. 1. The length of the fundoplication cuff during an X-ray contrast examination: a – 34 mm; b – 32 mm.

Однако при оценке качества жизни из 39 пациентов только 26 (66,7%) были не удовлетворены результатом выполненной им операции. Из 26 пациентов от предложенного повторного оперативного вмешательства отказались 14 пациентов. Повторные операции нами выполнены 12 пациентам (7,0%). 2 пациентам (1,2%) повторные оперативные вмешательства выполнены по поводу тяжелой дисфагии, причем в обоих случаях ранее была применена аллопластика; характер операций описан выше. В связи с подтвержденным анатомическим рецидивом повторно оперированы 6 пациентов (3,5%), в связи с функциональным рецидивом – 4 пациента (2,3%). Интраоперационно у пациентов с анатомическим рецидивом миграция манжетки в средостение была выявлена у 4 пациентов (2,3%), соскальзывание манжетки на кардиальный отдел желудка у 2 пациентов (1,2%). У пациентов, имевших функциональный рецидив перед оперативным вмешательством, была выявлена незначительная недиагностированная миграция манжетки в сторону средостения с вклиниванием в пищеводное отверстие диафрагмы у 3 пациентов (1,8%) и соскальзывание фундопликационной манжетки на кардиальный отдел желудка у 1 пациента (0,6%). Других, описанных в литературе вариантов рецидива, в частности изолированного расхождения ножек диафрагмы с формированием нового грыжевого мешка, нами не отмечено. Во всех случаях выполненных повторных оперативных вмешательств было выявлено укорочение пищевода.

Во время выполнения оперативного вмешательства при возникновении спонтанной десуфляции и падении давления в брюшной полости мы обратили внимание на то, что ножки диафрагмы, как и сама диафрагма, несколько меняют свое положение, смещаясь в строну желудка и занимая свое нормальное положение. Нами проведено исследование влияния десуфляции на длину пищевода (рис. 2). После окончания выделения грыжевого мешка и мобилизации пищевода в средостении мы производили измерение полученной длинны интраабдоминального сегмента пищевода, а затем выполняли десуфляцию и переводили пациента из положения Фоулера в более горизонтальное и повторяли измерение длинны пищевода повторно. С целью максимально точного определения длинны пищевода нами интраоперационно выполнялось эндоскопическое исследование, вовремя которого эндоскопист четко подсвечивал место кардиоэзофагеального перехода (Z-линию). В результате оказалось, что длинна интраабдоминальной части пищевода после десуфляции уменьшалась на 1,3 см (0,5–2 см).


Рис. 2
. Измерение длинны пищевода.
а – пищевод после высокой мобилизации в средостении;
b – измерение протяженности интраабдоминального сегментапищевода;
c – повторное измерение длинны пищевода после десуфляции.
Fig. 2. Measuring the length of the esophagus.
a – esophagus after high mobilization in the mediastinum;
b – measurement of the length of the intraabdominal segment ofthe esophagus;
c – repeated measurement of the length of the esophagus after
desuflation.

ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из основных проблем после лапароскопических вмешательств, выполненных по поводу ГПОД, является высокая частота возникновения рецидива. По данным литературы, рецидив отмечается в среднем в 15–25% [2, 3, 5–7], а в отдельных источниках достигает 65% [8, 9].Несмотря на то, что большинство рецидивов протекает бессимптомно, достаточно трудно диагностировать минимальный рецидив у полностью бессимптомных пациентов,
по аналогии с первичными ГПОД [11] можно предположить, что с течением времени часть бессимптомно протекающих рецидивов рано или поздно станут симптомными и потребуют повторного оперативного вмешательства. Учитывая, что пластика ГПОД, тем более осложненных ГЭРБ, в подавляющем большинстве случаев преследует цель улучшения качества жизни пациента, она должна иметь минимальный процент осложнений и неудовлетворительных результатов, что в свою очередь постулирует необходимость улучшения отдаленных результатов лечения. несмотря на то, что достаточно большой процент хирургов рутинно использует данный метод хирургического пособия, исследования по эффективности различных способов фиксации и влияния материалов, используемых при создании сетчатого импланта продолжаются и являются актуальными, сегодня обращает на себя внимание появление достаточного количества публикаций, в частности рандомизированных исследований Watsonetal. [12] и Ooretal. [13], а также последнего мета-анализа Campos et al. [14], отметивших отсутствие преимущества аллопластики в сравнении с простым шовным способом крурорафии в отдаленном периоде. Проводя детальный анализ различных методик оперативного вмешательства, как показано выше, мы не отметили преимущества применения сетчатых имплантов либо способа используемой фундопликации. Вышесказанное послужило основанием обратить более пристальное внимание на проблему короткого пищевода у данной категории пациентов как возможно ведущей причины развития неудовлетворительного результата.

Проблема короткого пищевода известна достаточно давно. Впервые короткий пищевод рентгенологически описал Plenk в 1922 году, а как интраоперационную проблему во время выполнения пластик по поводу ГПОД – Harrington в 1931 году [15]. Несмотря на то, что часть авторов полностью исключают укорочение пищевода из причин возникновения ГПОД и ГЭРБ либо не отмечают укорочение пищевода во время выполнения оперативного вмешательства по поводу данной патологии [16], большая когорта хирургов считает одним из основных прогностических признаков, влияющих на развитие рецидива в отдаленном периоде, не размер или характер содержимого самой грыжи, а именно наличие короткого пищевода у данной категории пациентов [17][18]. Так, частота встречаемости истинного короткого пищевода при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу ГПОД, сильно разнится и колеблется от 0 до 60%, в среднем составляя 15–25% (табл. 3).

Таблица 3. Частота встречаемости короткого пищевода при выполнении лапароскопических пластик ГПОД
Table 3. The frequency of a short esophagus occurrence when performing a laparoscopic HH plastic correction

Основным приемом, применяемым для увеличения длинны пищевода при его укорочении, является гастропластика по Коллису [17–24]. Некоторые авторы вообще ратуют практически за рутинное применение процедуры удлинения пищевода по Коллису при выполнении оперативных вмешательств по поводу ГПОД [21][22][23]. Тем не менее, по данным литературы данный прием в среднем используется не более чем в 3–5% [18], что на наш взгляд не совсем коррелирует с частотой встречаемости короткого пищевода.

По мере наблюдения за пациентами и появления опыта повторных оперативных вмешательств нами отмечено, что во всех случаях, потребовавших повторного оперативного вмешательства, интраоперационно диагностировано укорочение пищевода. Более того, при выявлении рецидива ГПОД любого характера, пересматривая и анализируя видео ранее выполненной операции, мы так же обратили внимание на то, что у части пациентов имелось укорочение пищевода, хотя длина интраабдоминальной части пищевода была не менее 2 см, либо в отдельных случаях была нами неправильно оценена.

Мы попытались ответить на вопрос, какая длина интраабдоминальной части пищевода после окончания его мобилизации должна быть достаточной перед формированием фундопликационной манжетки. Первой проблемой явилась сама методика определения длинны пищевода. Так, с одной стороны, невозможно определить истинную длину пищевода, не зная точную проекцию пищеводно-желудочного перехода, которую можно определить только посредством интраоперационной гастроскопии. С другой стороны, как показано ранее, а также отмечено некоторыми авторами, после десуфляции и перевода пациента в горизонтальное положение истинная длинна пищевода изменяется в меньшую сторону. По нашим данным укорочение пищевода после десуфляции составило 1,3 см.

Необходимость формирования фундопликационной манжетки как окончательного этапа оперативного вмешательства заключается, с одной стороны, в предотвращении рефлюкса вследствие увеличения давления в области нижнего пищеводного сфинктера, и с другой стороны, по мнению некоторых авторов, само формирование фундопликационной манжеты, в особенности при фиксации последней к стенке пищевода и ножкам диафрагмы, в создании дополнительного препятствия к герниации желудка в средостение [25]. Для выполнения своей функции фундопликационная манжетка должна располагаться строго на пищеводе. Какой должна быть длина фундопликационной манжетки? Как показал анализ собственных данных, у пациентов, не имевших клинических и рентгенологических признаков рецидива ГПОД или дисфагии, протяженность расправленной фундопликационной манжетки при рентгенконтрастном исследовании составила 3,2 см. Суммируя данный результат с полученной протяженностью укорочения пищевода на 1,3 см после десуфляции, мы можем сделать предположение, что необходимая длина интраабдоминальной части пищевода перед формированием фундопликационной манжетки должна составлять не менее 4–5 см, а не 2–3 см, как рекомендуется большинством авторов. Не устраненное интраоперационно укорочение пищевода может являться причиной миграции фундопликационной манжетки в средостение либо соскальзывание на кардиальный отдел желудка, с последующе ее деформацией и потерей функции в отдаленном периоде.

С целью изучения влияния укорочения пищевода на отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с ГПОД, нами с 2013 года начато проспективное исследование. Суть исследования состояла в следующем (рис. 3). Все пациенты с данной патологией оперированы согласно стандартной общепринятой методике, которая включала выделение грыжевого мешка, высокую мобилизацию пищевода в средостении, крурорафию простым шовным способом и фундопликацию по Ниссену. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от показаний к процедуре удлинения пищевода. Первую группу составили пациенты, которым процедура удлинения пищевода выполнялась только при протяженности интраабдоминальной части пищевода менее 2 см, причем процедура удлинения пищевода начиналась с передней ваготомии, в случае если протяженность пищевода оставалась менее 2 см, выполнялась гастропластика по Коллису. Вторую группу составили пациенты, которым процедура удлинения пищевода выполнялась при протяженности его интраабдоминальной части менее 4 см. В данной группе с целью удлинения пищевода применялась только гастропластика по Коллису. В 2019 году набор пациентов в исследование был окончен. В настоящий момент материал находится на этапе обработки и анализа.


Рис. 3
. Дизайн проспективного исследования по изучению влияния короткого пищевода на результаты лечения ГПОД.
Fig. 3. Design of a prospective study on the effect of a short esophagus on the results of HH treatment.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не смотря на высокую эффективность лапароскопических вмешательств по поводу ГПОД высокий процент неудовлетворительных результатов для операций, направленных на улучшение качества жизни, требует осмысленного анализа и поиска возможных причин развития рецидивов в отдаленном периоде. Одним из возможных факторов, влияющих на частоту развития рецидива, является не диагностированный и не редуцированный интраоперационно короткий пищевод, который в нашей когорте пациентов был диагностирован во всех случаях повторных оперативных вмешательств. Необходимо проведение более точных исследований и обобщение имеющихся данных, уточняющих истинную частоту встречаемости укорочения пищевода у данной группы пациентов и эффективность применения процедур по удлинению пищевода в контексте снижения частоты неудовлетворительного результата после лапароскопических пластик ГПОД.

1. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.: Медпрактика-М, 2003, 172 с.

2. Andolfi C, Jalilvand A, Plana A, Fisichella PM. Surgical Treatment of Paraesophageal Hernias: A Review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016 Oct;26(10):778–783. https://doi.org/10.1089/lap.2016.0332

3. Грубник В.В., Малиновский А.В. Критические аспекты лапароскопической хирургии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Одесса: ВМВ-типография, 2015.

4. Зябрева И.А., Джулай Т.Е. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: спорные, нерешенные и перспективные аспекты проблемы (обзор литературы). Верхневолжский медицинский журнал. 2015;14(4):24–28.

5. Kohn GP, Price RR, DeMeester SR, Zehetner J, Muensterer OJ, Awad Z, et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc. 2013 Dec;27(12):4409–4428. https://doi.org/10.1007/s00464-013-3173-3

6. Tam V, Winger DG, Nason KS. A systematic review and meta-analysis of mesh vs suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair. Am J Surg. 2016 Jan;211(1):226–238. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2015.07.007

7. Huddy JR, Markar SR, Ni MZ, Morino M, Targarona EM, Zaninotto G, et al. Laparoscopic repair of hiatus hernia: Does mesh type influence outcome? A meta-analysis and European survey study. Surg Endosc. 2016 Dec;30(12):5209–5221. https://doi.org/10.1007/s00464-016-4900-3

8. Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG, Brunt ML, Soper NJ, Sheppard BC, et al. Biologic prosthesis to prevent recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: long-term follow-up from a multicenter, prospective, randomized trial. J Am Coll Surg. 2011 Oct;213(4):461–468. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2011.05.017

9. Dallemagne B, Kohnen L, Perretta S, Weerts J, Markiewicz S, Jehaes C. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia. Longterm follow-up reveals good clinical outcome despite high radiological recurrence rate. Ann Surg. 2011 Feb;253(2):291– 296. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181ff44c0

10. Li J, Cheng T. Mesh erosion after hiatal hernia repair: the tip of the iceberg? Hernia. 2019 Dec;23(6):1243–1252. https://doi.org/10.1007/s10029-019-02011-w

11. Stylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW. Paraesophageal hernias: operation or observation? Ann Surg. 2002 Oct;236(4):492–500; discussion 500–501. https://doi.org/10.1097/00000658-200210000-00012

12. Watson DI, Thompson SK, Devitt PG, Smith L, Woods SD, Aly A, et al. Laparoscopic repair of very large hiatus hernia with sutures versus absorbable mesh versus nonabsorbable mesh: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2015 Feb;261(2):282–289. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000842

13. Oor JE, Roks DJ, Koetje JH, Broeders JA, van Westreenen HL, Nieuwenhuijs VB, et al. Randomized clinical trial comparing laparoscopic hiatal hernia repair using sutures versus sutures reinforced with non-absorbable mesh. Surg Endosc. 2018 Nov;32(11):4579– 4589. https://doi.org/10.1007/s00464-018-6211-3

14. Campos V, Palacio DS, Glina F, Tustumi F, Bernardo WM, Sousa AV. Laparoscopic treatment of giant hiatal hernia with or without mesh reinforcement: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2020 May;77:97–104. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.02.036

15. Herbella FAM, Patti MG, Del Grande JC. When did the esophagus start shrinking? The history of the short esophagus. Dis Esophagus. 2009;22(7):550–558. https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2009.00956.x

16. Madan AK, Frantzides CT, Patsavas KL. The myth of the short esophagus. Surg Endosc. 2004 Jan;18(1):31–34. https://doi.org/10.1007/s00464-002-8611-6

17. Hartwig MG, Najmeh S. Technical Options and Approaches to Lengthen the Shortened Esophagus. Thorac Surg Clin. 2019 Nov;29(4):387–394. https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2019.07.004

18. Kunio NR, Dolan JP, Hunter JG. Short esophagus. Surg Clin North Am. 2015 Jun;95(3):641–652. https://doi.org/10.1016/j.suc.2015.02.015

19. Swanstrom LL, Marcus DR, Galloway GQ. Laparoscopic Collis gastroplasty is the treatment of choice for the shortened esophagus. Am J Surg. 1996 May;171(5):477–481. https://doi.org/10.1016/S0002-9610(96)00008-6

20. Johnson AB, Oddsdottir M, Hunter JG. Laparoscopic Collis gastroplasty and Nissen fundoplication. A new technique for the management of esophageal foreshortening. Surg Endosc. 1998 Aug;12(8):1055–1060. https://doi.org/10.1007/s004649900780

21. Pierre AF, Luketich JD, Fernando HC, Christie NA, Buenaventura PO, Litle VR, et al. Results of laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 200 consecutive patients. Ann Thorac Surg. 2002 Dec;74(6):1909–1915; discussion 1915–1916. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)04088-2

22. Luketich JD, Nason KS, Christie NA, Pennathur A, Jobe BA, Landreneau RJ, et al. Outcomes after a decade of laparoscopic giant paraesophageal hernia repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Feb;139(2):395–404. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.10.005

23. Nason KS, Luketich JD, Awais O, Abbas G, Pennathur A, Landreneau RJ, et al. Quality of life after collis gastroplasty for short esophagus in patients with paraesophageal hernia. Ann Thorac Surg. 2011 Nov;92(5):1854–1860; discussion 1860-1861. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.06.030

24. Lugaresi M, Mattioli B, Daddi N, Bassi F, Pilotti V, Ferruzzi L, et al. True Short Esophagus in Gastro-esophageal Reflux Disease: Old Controversies With New Perspectives. Ann Surg. 2019 Sep 3. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003582

25. Siegal SR, Dolan JP, Hunter JG. Modern diagnosis and treatment of hiatal hernias. Langenbecks Arch Surg. 2017 Dec;402(8):1145–1151. https://doi.org/10.1007/s00423-017-1606-5


Лапароскопическая техника операций при гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы | WebSurg, the e-surgical reference of Laparoscopic surgery

  • Главная
  • Current: Лапароскопическая техника операций при гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы — ( Joël Leroy, Daniel J Fölscher )

Для просмотра видео войдите в систему или пройдите бесплатную регистрацию.

Лапароскопическая техника операций при гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

Лапароскопическая техника операций при гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

Abstract

В данной оперативной технике описаны все аспекты техники лапароскопической операции при лечении гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Рассмотрены организация операционной, положение пациента и размещение оборудования, используемые инструменты. Дано пошаговое описание технически важных этапов операции: экспозиции области пищеводного отверстия диафрагмы, выделения грыжевого мешка, мобилизации пищевода, восстановления анатомических структур пищеводного отверстия диафрагмы, фундопликации, гастропексии. Приведенная оперативная техника является хорошим стандартом лечения данного заболевания.

Смежные видео

Авторские права © 1999-2021 WebSurg® IRCAD®, Все права защищены

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Наша главная задача — чтобы Вы получили медицинские услуги и сервис, соответствующие всем европейским стандартам

1

Сбор информации и
первичная консультация

До приезда в клинику мы организуем подготовительную работу: знакомство с историей болезни, подготовка программ диагностики и лечения, предварительные переговоры с профессором, перевод для него медицинской документации.

Наши специалисты берут на себя всю организационную работу (отправка приглашения, консультация по сбору документов для визы, бронирование гостиницы и билетов).

2

Организация диагностики
и процесса лечения

Мы бронируем места для пациента и сопровождающих лиц в клинике Нордвест или в отелях Франкфурта-на-Майне, координируем все даты консультаций с врачами и медицинских процедур, контролируем прохождение диагностики и лечения.

Мы гарантируем полное организационное и консультативное сопровождение пациента на всех этапах обследования, лечения и реабилитации, а также языковую поддержку.

3

Выписка и сопровождение реабилитации

При выписке из клиники пациент получает все медицинские выписки и документацию с переводом на русский язык. Мы также можем предложить дальнейший контроль за состоянием здоровья и продолжением терапии, помощь в поддержании связи с докторами.

Мы обеспечиваем пациенту постоянную связь с лечащим врачом, чтобы он мог своевременно сообщать о динамике своего состояния и получать рекомендации.

Диафрагмальная грыжа

Что такое диафрагмальная грыжа и как она образуется?

Под грыжей обычно понимают смещение части органа в соседнюю полость. При диафрагмальной грыже происходит смещение части пищевода или желудка в грудную полость.

Диафрагма является важной мышцей, участвующей в дыхании. Она разделяет грудную и брюшную полости. Диафрагма состоит из связок и тканей, которые по тем или иным причинам (чаще всего наследственным) обладают повышенной эластичностью. Диафрагма открывается в трех местах — область пищевода, главной артерии и большой полой вены. Повышенная эластичность и частичная открытось диафрагмы являются факторами риска для появления грыжи. Иногда грыжа возникает из-за беременности, ожирения и тяжелых физических нагрузок.

Каковы симптомы диафрагмальной грыжи?

Типичными симптомами диафрагмальной грыжи являются изжога, отрыжка, боли в грудной клетке, верхней части живота, часто бывает одышка и сильное сердцебиение. Следует также обратить внимание, если вы ощущаете урчание в области грудной клетки. Следствием диафрагмальной грыжи бывает заболевание, которое называется рефлюкс-эзофагит. Оно имеет те же самые симптомы и требует серьезного наблюдения.

Какие методы диагностики существуют, чтобы выявить диафрагмальную грыжу?

После клинической беседы с гастроэнтерологом, как правило, назначается гастроскопия — эндоскопическое обследование пищевода и желудка. На сегодняшний день данное обследование является самым эффективным средством диагностики диафрагмальной грыжи. Оно является абсолютно безболезненным и не причиняет никаких неприятных ощущений, т.к. проводится под легким нарком (под седацией).

Каковы методы лечения и необходима ли операция?

В зависимости от размера грыжи назначается терапия — консервативная или оперативное вмешательство. Маленькие грыжи не являются показанием для операции. В данном случае пациенту необходимо придерживаться щадящей диеты и, при наличии жалоб, принимать препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотности желудочного сока. Не рекомендуется поднимать тяжести и заниматься тяжелой физической работой. Если диафрагмальная грыжа достигает больших размеров и пациент имеет жалобы, то ее необходимо оперировать. В частной клинике «Дёблинг» проводятся лапароскопические операции по устранению диафрагмальных грыж. Это небольшое оперативное вмешательство, которое почти всегда является мини-инвазивным. Суть операции диафрагмальной грыжи — восстановление первоначального анатомического состояния внутренних органов и закрытие образовавшегося при грыже отверстия.

Могут ли возникнуть осложнения после такой операции?

Осложнения могут возникнуть после любого оперативного вмешательства. Это встречается крайне редко, но пациент несомненно должен знать о них. Есть риск кровотечения, послеоперационных болей, инфекций, тромбозов, тошнота, потеря аппетита, поносы, запоры и др. Обычно такая операция переносится довольно легко, и симптомы заболевания после операции пропадают.

Как долго длится восстановительный период после операции?

В больнице пациент проводит обычно 3 дня, после выписки необходимо придерживаться диеты и избегать тяжелых нагрузок примерно 4 — 6 недель.

Вы также можете пройти диагностику ГЭРБ в частной клинике «Дёблинг»: предложения по диагностике

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является распространенным заболеванием пищевода, которая сопровождается изжогой. Она проявляется у мужчин и женщин 20-45 лет.

Причинами развития ГЭРБ считаются грыжа пищевода, стресс, ожирение, курение, беременность, прием антихолинергических препаратов, антагонистов кальция, бетаблокаторов и других лекарств.

Главным инициатором болезни является длительное пребывание кислой желудочной среды в пищеводе. Нижний пищевой сфинктер препятствует обратному движению масс, в содержимое желудка попадает в пищевод. При этом слабая перистальтика и сниженный пищеводный клиренс не позволяет вовремя опорожняться желудку, чтобы избавляться от вредной массы. Эта дисфункция приводит к развитию рефлюкс-эзофагита.

Если продолжать игнорировать ГЭРБ, то происходит рост раковой опухоли. Также больные подвержены риску заболеваниям придаточных пазух носа, заболеваниям трахеи, гортани и легких.

К симптомам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относится изжога, кислая отрыжка, тошнота, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи, боли в области грудины, дискомфорт после приема пищи, метеоризм.

Главным методом диагностики болезни является эндоскопический анализ, который выявляет наличие ГЭРБ, оценивает его тяжесть.

Контрастная рентгенография фиксирует рефлюкс, а также может указать наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма диафрагмы.

Манометрия пищевода оценивает сократительную активность пищевода и деятельность пищеводных сфинктеров.

Лечение рефлюксной болезни заключается в купировании симптомов, устранении эзофагита, текущих осложнений и улучшении качества жизни больного.

При легкой и средней степени антирефлюксная терапия позволяет уменьшить болезнь, снизить повреждающие свойства желудочного содержимого, улучшить пищеводный клиренс и защитить слизистую.

В основе всегда лежит изменение образа жизни, нормализация массы тела, коррекция диеты, исключения курения и алкоголя, а также препаратов, угнетающих работу нижнего пищеводного сфинктера.

Медикаментозная терапия на средней стадии подразумевает снижение кислотности желудочного сока, защиты слизистой пищевода, активизации перистальтики, усиления активности пищеводных сфинктеров, а также улучшения моторики пищевода и желудка в целом.

Базовый курс лечения длится не менее месяца и поддерживается в течение 6-12 месяцев. При досрочном прекращении велика вероятность рецидива до 90% в течение года. Если при медикаментозном лечении ГЭРБ, боли и изжога не прекращаются, то следует обследование у хирурга.

Операция рекомендуется при кровотечениях, язвенных поражениях, пептических стриктурах пищевода, развитии пищевода Барретта с дисплазией эпителия высокой степени, а также при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

В многопрофильном медицинском центре “Артимед” помогут вам в лечении любой стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Если вас беспокоят симптомы, рекомендуем не откладывать со столь опасным заболеванием и связаться с нашими специалистами.

Узнать подробности и записаться на прием к врачу вы можете по телефону +7 (347) 246-55-03

Какова анатомия пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)?

  • Джаннини Е.Г., Зентилин П., Дульбекко П., Виньери С., Скарлата П., Саварино В. Стратегия ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: сравнение эмпирического лечения эзомепразолом и лечения, ориентированного на эндоскопию. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2008 Февраль 103 (2): 267-75. [Медлайн].

  • Кац ПО. Медикаментозная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в 2007 г. Рев. Гастроэнтерол Disord . Осень 2007 года. 7 (4): 193-203. [Медлайн].

  • Fass R, Sifrim D. Управление изжогой, не реагирующей на ингибиторы протонной помпы. Кишечник . 2009 Февраль 58 (2): 295-309. [Медлайн].

  • Fass R. Отказ ингибитора протонной помпы — каковы терапевтические варианты ?. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S33-8. [Медлайн].

  • Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM.Чрезмерное использование ингибиторов протонной помпы: обзор экономической эффективности и риска [исправлено]. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S27-32. [Медлайн].

  • Наберите MS. Использование ингибиторов протонной помпы и кишечные инфекции. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S10-6. [Медлайн].

  • DeVault KR, Castell DO. Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол .2005 Январь 100 (1): 190-200. [Медлайн].

  • Организация Gallup. Изжога в Америке: национальное исследование организации Gallup . Принстон, Нью-Джерси: Организация Гэллапа; 1988.

  • Richter JE. Хирургия рефлюксной болезни: размышления гастроэнтеролога. N Engl J Med . 1992 19 марта. 326 (12): 825-7. [Медлайн].

  • Chen CL, Robert JJ, Orr WC. Симптомы сна и гастроэзофагеальный рефлюкс. Дж Клин Гастроэнтерол . 2008, январь, 42 (1): 13-7. [Медлайн].

  • Свин С. Проверка симптомов: ГЭРБ ?. J Contin Educ Nurs . 2009 Март 40 (3): 103-4. [Медлайн].

  • Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW. Сфинктериальное действие диафрагмы при расслаблении нижнего пищеводного сфинктера у людей. Am J Physiol . 1989, январь 256 (1, часть 1): G139-44. [Медлайн].

  • Миттал РК, МакКаллум RW.Характеристики преходящего расслабления нижнего сфинктера пищевода у человека. Am J Physiol . 1987 май. 252 (5, часть 1): G636-41. [Медлайн].

  • Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW. Влияние сокращения диафрагмы на давление нижнего сфинктера пищевода у человека. Кишечник . 1987 28 декабря (12): 1564-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Stein HJ, DeMeester TR. Амбулаторные физиологические исследования и хирургическое лечение нарушений моторики передней кишки. Curr Probl Surg . 1992 29 июля (7): 413-555. [Медлайн].

  • Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, Kern M, Arndorfer RC, Reece A. Перистальтическая дисфункция пищевода при пептическом эзофагите. Гастроэнтерология . 1986 Октябрь 91 (4): 897-904. [Медлайн].

  • Баттар Н.С., Фальк Г.В. Патогенез гастроэзофагеального рефлюкса и пищевода Барретта. Mayo Clin Proc . 2001 Февраль 76 (2): 226-34. [Медлайн].

  • Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB.Метаанализ: ожирение и риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений. Энн Интерн Мед. . 2005, 2 августа. 143 (3): 199-211. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Herbella FA, Sweet MP, Tedesco P, Nipomnick I, Patti MG. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение. Патофизиология и значение для лечения. Дж Гастроинтест Сург . 2007 марта, 11 (3): 286-90. [Медлайн].

  • Merrouche M, Sabate JM, Jouet P, et al.Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики пищевода у пациентов с болезненным ожирением до и после бариатрической хирургии. Obes Surg . 2007 июл.17 (7): 894-900. [Медлайн].

  • Мюррей Л., Джонстон Б., Лейн А и др. Связь между массой тела и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса: Бристольский проект Helicobacter. Int J Epidemiol . 32 августа 2003 г. (4): 645-50. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, Shah N, Ghosh SK, Kahrilas PJ.Ожирение: нарушение целостности пищеводно-желудочного перехода. Гастроэнтерология . 2006 Март 130 (3): 639-49. [Медлайн].

  • El-Serag HB, Graham DY, Satia JA, Rabeneck L. Ожирение является независимым фактором риска симптомов ГЭРБ и эрозивного эзофагита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 июн. 100 (6): 1243-50. [Медлайн].

  • Тутуян Р. ,. Побочное действие препаратов на пищевод. Бест Практик Рес Клин Гастроэнтерол .2010 24 апреля (2): 91-7. [Медлайн].

  • Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S и др. Лапароскопическая антирефлюксная хирургия в сравнении с лечением эзомепразолом при хронической ГЭРБ: рандомизированное клиническое исследование LOTUS. JAMA . 2011 18 мая. 305 (19): 1969-77. [Медлайн].

  • Бхатиа Дж., Приход А. ГЭРБ или не ГЭРБ: суетливый младенец. Дж Перинатол . 2009 Май. 29 Дополнение 2: S7-11. [Медлайн].

  • Левин М.С., Рубесин С.Е.Заболевания пищевода: диагностика с помощью эзофагографии. Радиология . 2005 Ноябрь 237 (2): 414-27. [Медлайн].

  • Понсе Дж., Гарригес В., Агреус Л. и др. Стратегия структурированного ведения, основанная на опроснике по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (GerdQ), в сравнении с обычной первичной медико-санитарной помощью при ГЭРБ: объединенный анализ пяти кластерных рандомизированных европейских исследований. Int J Clin Pract . 2012 Сентябрь 66 (9): 897-905. [Медлайн].

  • Вудкок Дж.Заявление, предупреждающее пациентов и медицинских работников о том, что NDMA обнаружено в образцах ранитидина [пресс-релиз]. 13 сентября 2019 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/statement-alerting-patients-and-health-care-professionals-ndma-found-samples-ranitidine. 2019 июн; Дата обращения: 15 октября 2020 г.

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA требует удаления с рынка всех продуктов ранитидина (Zantac) [выпуск новостей].1 апреля 2020 г. Доступно на https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-requests-removal-all-ranitidine-products-zantac-market. Дата обращения: 15 октября 2020 г.

  • Ян YX, Льюис Дж. Д., Эпштейн С., Мец, округ Колумбия. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы и риск перелома шейки бедра. JAMA . 2006, 27 декабря. 296 (24): 2947-53. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Келлерман Р., Кинтанар Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Prim Care . 2017 декабрь.44 (4): 561-73. [Медлайн].

  • Объявления для прессы Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобряет первые генерические версии таблеток Aciphex с отсроченным высвобождением для лечения ГЭРБ. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm374329.htm. Доступ: 12 ноября 2013 г.

  • Агентство медицинских исследований и качества. Сравнительная эффективность стратегий ведения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — резюме.Паб AHRQ. нет. 06-EHC003-1. Декабрь 2005 г. Доступно по адресу http://effectivehealthcare.ahrq.gov/healthInfo.cfm?infotype=rr&ProcessID=1&DocID=42. Доступ: 27 сентября 2010 г.

  • Rassameehiran S, Klomjit S, Hosiriluck N, Nugent K. Мета-анализ влияния ингибиторов протонной помпы на симптомы и показатели обструктивного апноэ во сне у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2016 29 января (1): 3-6. [Медлайн].

  • Борема И.Грыжа диафрагмы: лечение правосторонней, подпеченочной, передней гастропексией. Хирургия . 1969 июн. 65 (6): 884-93. [Медлайн].

  • Эллисон ПР. Грыжа диафрагмы: (ретроспективное исследование за 20 лет). Энн Сург . 1973 Сентябрь 178 (3): 273-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Варшней С., Келли Дж., Бранаган Дж., Сомерс СС, Келли Дж. М.. Повторный визит к протезу Ангельчика. Мир J Surg . 2002 26 января (1): 129-33. [Медлайн].

  • Ниссен Р., Россетти М., Сиверт Р.[20 лет в лечении рефлюксной болезни с помощью фундопликации]. Chirurg . 1977 Октябрь 48 (10): 634-9. [Медлайн].

  • Казеруни Н.Л., ВанКэмп Дж., Хиршль Р.Б., Дронговски Р.А., Коран АГ. Фундопликация у 160 детей в возрасте до 2 лет. J Педиатр Хирург . 1994 Май. 29 (5): 677-81. [Медлайн].

  • Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену: предварительный отчет. Хирургическая лапароскопическая эндоскопия .1991 Сентябрь 1 (3): 138-43. [Медлайн].

  • Nilsson G, Larsson S, Johnsson F. Рандомизированное клиническое испытание лапароскопической и открытой фундопликации: слепая оценка периода восстановления и выписки. Br J Surg . 2000 Июль 87 (7): 873-8. [Медлайн].

  • Веннер Дж., Нильссон Г., Оберг С., Мелин Т., Ларссон С., Джонссон Ф. Краткосрочный результат после лапароскопической и открытой фундопликации на 360 градусов. Проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопическая хирургия .2001 15 октября (10): 1124-8. [Медлайн].

  • Somme S, Rodriguez JA, Kirsch DG, Liu DC. Лапароскопическая фундопликация в сравнении с открытой фундопликацией у младенцев. Эндоскопическая хирургия . 2002 16 января (1): 54-6. [Медлайн].

  • Рангел С.Дж., Генри М.С., Бриндл М., Мосс Р.Л. Небольшие доказательства для небольших разрезов: детская лапароскопия и необходимость более тщательной оценки новых хирургических методов лечения. J Педиатр Хирург . 2003 Октябрь 38 (10): 1429-33. [Медлайн].

  • Ротенберг СС.Опыт первого десятилетия лапароскопической фундопликации Ниссена у младенцев и детей. J Педиатр Хирург . 2005 г., 40 (1): 142-6; Обсуждение 147. [Медлайн].

  • Паско Э., Фалви Т., Дживан А., Генри Г., Кришнан У. Результаты фундопликации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Педиатр Хирург Инт . 2016 Апрель 32 (4): 353-61. [Медлайн].

  • Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Продолжение (5 лет) наблюдения за рандомизированным клиническим исследованием по сравнению антирефлюксной хирургии и омепразола при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Am Coll Surg . 2001 февраль 192 (2): 172-9; обсуждение 179-81. [Медлайн].

  • Spechler SJ. Эпидемиология и естественное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пищеварение . 1992. 51 Suppl 1: 24-9. [Медлайн].

  • Анвари М., Аллен С., Маршалл Дж. И др. Рандомизированное контролируемое исследование лапароскопической фундопликации Ниссена по сравнению с ингибиторами протонной помпы для лечения пациентов с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: наблюдение в течение одного года. Surg Innov . 2006 декабрь 13 (4): 238-49. [Медлайн].

  • Грант А.М., Вилман С.М., Рамзи ЧР и др. Хирургия минимального доступа по сравнению с медикаментозным лечением хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: совместное рандомизированное исследование в Великобритании. BMJ . 2008 15 декабря. 337: a2664. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Эль-Сераг HB. Временные тенденции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2007 5 (1): 17–26. [Медлайн].

  • Grant AM, Cotton SC, Boachie C и др. Операция минимального доступа по сравнению с медикаментозным лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пятилетнее наблюдение в ходе рандомизированного контролируемого исследования (REFLUX). BMJ . 2013 18 апреля. 346: f1908. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Rebecchi F, Allaix ME, Giaccone C, Ugliono E, Scozzari G, Morino M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и лапароскопическая рукавная гастрэктомия: физиопатологическая оценка. Энн Сург . 2014 ноябрь 260 (5): 909-14; обсуждение 914-5. [Медлайн].

  • Oor JE, Roks DJ, Unlu C, Hazebroek EJ. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: систематический обзор и метаанализ. Am J Surg . 2016 Январь 211 (1): 250-67. [Медлайн].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило систему управления рефлюксом LINX для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Доступно по адресу http: // www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm296923.htm.

  • Zhang H, Dong D, Liu Z, He S, Hu L, Lv Y. Переоценка эффективности увеличения магнитного сфинктера для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эндоскопическая хирургия . 2016 сентября 30 (9): 3684-90. [Медлайн].

  • Schizas D, Mastoraki A, Papoutsi E, et al. Система управления рефлюксом LINX ® для преодоления «лечебного пробела» при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор 35 исследований. World J Clin Cases . 2020 26 января. 8 (2): 294-305. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kramer JR, Shakhatreh MH, Naik AD, Duan Z, El-Serag HB. Использование и эффективность эндоскопии у пациентов с неосложненным гастроэзофагеальным рефлюксным расстройством. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 462-5. [Медлайн].

  • Маттиоли С., Лугареси М.Л., Ди Симоне М.П. и др. Хирургическое лечение внутригрудной миграции гастроэзофагеального перехода и короткого пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. евро J Cardiothorac Surg . 2004 июн.25 (6): 1079-88. [Медлайн].

  • Остервелл Н. ГЭРБ: пациенты из группы высокого риска получают эндоскопическую короткую хирургическую операцию. 27 января 2014 г. Medscape Medical News от WebMD. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/819754. Доступ: 3 февраля 2014 г.

  • Scheffer RC, Samsom M, Haverkamp A, Oors J, Hebbard GS, Gooszen HG. Нарушение транзита болюса через пищеводно-желудочное соединение при постфундопликационной дисфагии. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 августа 100 (8): 1677-84. [Медлайн].

  • Талли, штат Нью-Джерси, Napthali KE. Эндоскопия при симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение целевой аудитории. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 465-6. [Медлайн].

  • Telem DA, Altieri M, Gracia G, Pryor AD. Периоперационный результат фундопликации пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением и патологическим ожирением. Am J Surg .2014 Август 208 (2): 163-8. [Медлайн].

  • Лю Л., Ли С., Чжу К. и др. Связь между моторикой пищевода и тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по классификации Лос-Анджелеса. Медицина (Балтимор) . 2019 май. 98 (19): e15543. [Медлайн].

  • Ratcliffe EG, Jankowski JA. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта: обзор руководств, основанных на фактических данных. Pol Arch Intern Med . 2019 29 августа.129 (7-8): 516-25. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Popescu AL, Ionita-Radu F, Jinga M, Gavrila AI, Savulescu FA, Fierbinteanu-Braticevici C. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальный рефлюкс. Rom J Intern Med . 2018 декабрь 1. 56 (4): 227-32. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Вклад диафрагмы голени в EGJ и нервный контроль — моторная функция глотки, пищевода и его сфинктеров

    Круральная и реберная часть, хотя и являются частью одной и той же дыхательной диафрагмы, на самом деле являются двумя отдельными мышцами [226, 227].Реберная диафрагма — это прежде всего вентилирующая мышца. С другой стороны, диафрагма голени выполняет две функции: вентиляционную и «сфинктероподобное действие на пищевод». Обе части снабжены ветвями диафрагмального нерва, мотонейроны которого расположены в спинном мозге на уровне C5 – C7 (ядро диафрагмального нерва). Не существует топографической локализации нейронов голени и реберной диафрагмы спинного мозга [228, 229]. Дыхательный центр, расположенный в ретикулярной формации мозгового вещества, иннервирует ядро ​​диафрагмального нерва в спинном мозге.Недавние исследования показали, что блуждающий нерв также иннервирует (сенсорную и моторную) голень, но не реберную диафрагму [230]; однако его роль в физиологии EGJ не ясна. Измерение вклада диафрагмы голени в давление EGJ является сложной задачей у нормальных людей (при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), потому что LES и диафрагмальные сфинктеры анатомически наложены друг на друга. Одновременная запись давления и электромиограммы (ЭМГ) с использованием датчика с обратной перфузией, снабженного электродами, доказывает следующее [194, 231, 232]: (1) в состоянии покоя и в конце выдоха давление EGJ в основном происходит от LES гладких мышц и увеличивается с каждым вдохом. связано с сокращением диафрагмы голени ().Амплитуда давления EGJ, связанного с вдохом, напрямую связана с глубиной вдоха. При максимальном вдохе давление EGJ увеличивается с 20 мм рт. Ст. До более чем 100 мм рт. Ст. Диафрагма голени обеспечивает тоническое или устойчивое повышение давления на ЭГС в периоды сжатия живота, подъема прямой ноги и маневра вальсальвы. Лучшее доказательство тонического сокращения диафрагмального сфинктера получено при исследовании пациентов с полностью отсутствующей НПС (удаленной из-за рака дистального отдела пищевода) [233].Помимо колебаний давления на вдохе в EGJ, у этих пациентов также существует зона высокого давления в конце выдоха. Значение диафрагмы голени для антирефлюксного барьера заключается в следующем: сокращения дыхательных мышц создают отрицательное внутрипищеводное давление, таким образом увеличивая градиент давления между желудком и пищеводом в пользу гастроэзофагеального рефлюкса. Сокращение брюшной стенки также увеличивает градиент давления между желудком и пищеводом.Следовательно, все непроизвольные / произвольные маневры, которые связаны с сокращениями мышц вдоха и брюшной стенки и увеличением градиентов гастроэзофагеального давления, сопровождаются увеличением давления LES за счет сокращения диафрагмы голени, что предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс.

    РИСУНОК 19

    Сокращение диафрагмы и давление EGJ. Были выполнены стандартизированные сокращения диафрагмы продолжительностью 1, 2, 4 и 6 секунд. Обратите внимание, что каждая диафрагма приводит к отрицательному пищеводному давлению, увеличению давления EGJ и увеличению (больше…)

    Диафрагма голени расслабляется вместе с LES во время глотания [234] и TLESR [110], причем первое менее полно, чем второе. Предполагается, что тонкая координация между висцеральным (LES) и соматическим (голеностопная диафрагма) механизмом управления происходит в медуллярной области, как и многие другие кардиореспираторные рефлексы. Однако не было ингибирования спонтанно активных инспираторных мотонейронов с растяжением пищевода, когда явно имело место подавление диафрагмы голени [235], о чем свидетельствует отсутствие активности ЭМГ.Был предложен периферический механизм, расположенный на уровне диафрагмы голени, связанный с растяжением, вызываемым сокращением продольных мышц пищевода, но точная природа такого механизма не изучена [126, 236].

    Хиатальная грыжа и изжога — Northwell Health

    Что нужно знать:

    Пищевод : трубка, по которой пища достигает желудка

    Нижний сфинктер пищевода (LES) : мускулистый кольцеобразный клапан, который открывается, пропуская пищу в желудок, и закрывается, чтобы содержимое желудка не попало в пищевод.

    Диафрагма : мышечная перегородка между брюшной полостью и грудной полостью. Отверстие, через которое проходит пищевод, называется пищеводным перерывом.

    Привратник : мышечное отверстие в форме клапана, которое регулирует поток содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку

    Двенадцатиперстная кишка : двенадцатиперстная кишка — это первый отдел тонкого кишечника, который в значительной степени отвечает за расщепление пищи в тонком кишечнике с использованием ферментов.Двенадцатиперстная кишка также регулирует скорость опорожнения желудка через гормональные пути.

    Хиатальная грыжа : Выпячивание части желудка над диафрагмой.

    Когда перерыв позволяет НПС и части желудка выступать вверх в грудную полость, в результате образуется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Это состояние встречается почти у 50% населения старше 50 лет. Если с ним не связаны никакие симптомы, лечение обычно не требуется. Однако часто пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы также страдают от изжоги.Изжога является результатом рефлюкса желудочного сока в пищевод. Это происходит из-за того, что LES не закрывается должным образом. Когда это происходит, содержимое желудка (которое обычно содержит кислоту) выталкивается обратно в пищевод, вызывая раздражение и жжение, обычно называемое «изжогой». Также может возникнуть срыгивание пищи и желчи. Изжога может возникнуть и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

    Диафрагма: анатомия, функции и отклонения

    Диафрагма, которую часто называют грудной диафрагмой, представляет собой большую мышцу, отделяющую грудную клетку от брюшной полости.Эта мышца играет важную роль в дыхании, поскольку ее чередующиеся движения помогают вам вдыхать и выдыхать.

    ZEPHYR / НАУЧНАЯ ФОТОБИБЛИОТЕКА / Getty Images

    Нелегко распознать, что у вас есть проблема со здоровьем, влияющая на диафрагму. Симптомы, если они есть, могут включать такие проблемы, как изжога, тошнота и одышка. Медицинские заболевания, связанные с диафрагмой, могут варьироваться от незначительных проблем, таких как икота, до более серьезных проблем, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или паралич. Как правило, проблемы с диафрагмой можно лечить медикаментозно или лечить хирургическим вмешательством.

    Анатомия

    Диафрагма — это фиброзная мышца в форме парашюта, которая проходит между грудной клеткой и животом, разделяя эти две большие полости. Он асимметричный, так как правый купол больше левого. В диафрагме есть отверстия, которые позволяют определенным структурам перекрывать грудную и брюшную полости.

    При ритмичном движении диафрагма остается прикрепленной к ребрам, грудины (грудине) и позвоночнику.

    Структура

    Диафрагма в основном состоит из мышечной и фиброзной ткани.Центральное сухожилие — это большая часть диафрагмы, которая прикрепляет диафрагму к ребрам.

    В диафрагме есть три больших отверстия (дырки):

    Помимо этих отверстий, несколько отверстий меньшего размера также позволяют проходить более мелким нервам и кровеносным сосудам.

    Расположение

    Диафрагма охватывает тело спереди назад. Это дно грудной полости и потолок брюшной полости.

    Ваше сердце, легкие и верхняя часть пищевода (пищевая трубка) находятся в грудной полости над диафрагмой.Нижняя часть пищевода, желудка, кишечника, печени и почек находится ниже диафрагмы в брюшной полости.

    Левый и правый диафрагмальные нервы посылают сигналы для управления диафрагмой, которая получает кровоснабжение в основном из нижних диафрагмальных артерий.

    Анатомические вариации

    У здорового человека анатомия диафрагмы может незначительно отличаться. Например, левая или правая сторона может быть немного выше или ниже, не влияя на физические функции.

    Во время беременности увеличенная матка женщины может немного сместить брюшное пространство, поднимая диафрагму и вызывая одышку.

    Функция

    Диафрагма играет важную роль в дыхании (дыхании). Большую часть времени диафрагма движется непроизвольно.

    Ваша грудная диафрагма также играет роль в помощи движению мышц во время родов, дефекации, мочеиспускания и подъема тяжелых предметов. Эта мышца также помогает поддерживать поток лимфатической жидкости по всему телу.

    Диафрагмальный механизм

    Когда диафрагма активируется нервом, она сжимается и уплощается. Это снижает давление и увеличивает пространство в грудной полости, позволяя легким расширяться при вдохе. Когда диафрагма расслабляется, грудная полость становится меньше, а легкие выпускают воздух.

    Ваша диафрагма сокращается ритмично и непроизвольно (например, во время сна) из-за сигналов вашего мозга. Вы также можете добровольно сжать диафрагму, чтобы задержать дыхание, чтобы дышать глубже или быстрее или напрягать мышцы.

    Диафрагмальное дыхание — это метод, который используется для укрепления диафрагмы, позволяя большему количеству воздуха входить и выходить из легких, не утомляя мышцы груди. Это также называется «дыханием животом» и часто используется певцами.

    Сопутствующие условия

    Есть несколько заболеваний, которые затрагивают грудную диафрагму. Травматические повреждения или анатомические дефекты могут нарушить функцию мышц, а движение диафрагмы также может быть нарушено из-за таких заболеваний, как нервное заболевание или рак.

    Икота

    Когда диафрагма раздражена, например, при быстрой еде или питье, она может многократно непроизвольно сокращаться, что приводит к икоте. Икота возникает, когда воздух выдыхается одновременно с сокращением диафрагмы.

    Как правило, икота проходит сама по себе, но для устойчивых случаев есть методы лечения.

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это выпячивание нижнего отдела пищевода (а иногда и желудка) в грудную полость.Этот дефект может вызвать изжогу, несварение желудка и тошноту.

    Ряд состояний может вызвать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, включая повышенное давление в брюшной полости (из-за ожирения или беременности) или напряжение (например, при поднятии тяжестей, кашле или дефекации). Курение увеличивает риск, как и некоторые генетические заболевания, такие как синдром Элерса-Данлоса.

    Иногда грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно лечить только с помощью мер образа жизни и лекарств. В некоторых случаях рекомендуется операция, чтобы снизить риск таких осложнений, как заворот (скручивание) и удушение (прекращение кровоснабжения) тканей.

    Хирургическое вмешательство может быть выполнено открытым или лапароскопическим способом. С помощью последнего метода в брюшной полости делается несколько небольших разрезов, а восстановление выполняется с помощью специальных инструментов, оснащенных камерой.

    Диафрагмальные грыжи

    Диафрагмальные грыжи — это структурные дефекты, которые позволяют органам брюшной полости попадать в грудную полость. Они могут присутствовать с рождения или, что реже, могут возникать в результате травмы.

    • Врожденный: Диафрагма не развивается должным образом примерно в 1 из 2 000 родов.В результате часть содержимого брюшной полости может попасть в грудную полость. Это может привести к неполному развитию легких (гипоплазия легких). Значительные успехи были достигнуты в поддержке детей с врожденной диафрагмальной грыжей. Например, хирургическим путем может быть изготовлена ​​искусственная диафрагма.
    • Получено: Диафрагмальные грыжи также могут возникать у взрослых в результате травм, например травм в результате дорожно-транспортных происшествий, огнестрельных или ножевых ранений.Эти грыжи могут вызывать опасные для жизни проблемы, такие как сдавление легких, и их обычно необходимо лечить хирургическим путем.

    Паралич

    Состояния, которые влияют на нервы, контролирующие диафрагму, могут привести к слабости или полному параличу мышцы.

    Эти нервы могут быть повреждены из-за нескольких механизмов:

    Слабость диафрагмы, вызванная повреждением нерва, может привести к одышке, особенно в положении лежа.Для лечения может потребоваться лечение, хирургическое вмешательство, реабилитация или поддержка с помощью механического вспомогательного дыхания.

    Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

    Заболевания легких, особенно ХОБЛ, могут вызывать слабость диафрагмы. Это происходит через прогрессивный процесс, который включает ряд факторов.

    ХОБЛ приводит к гиперинфляции легких, которые физически давят на диафрагму. Вся мышца становится плоской, и ее подвижность снижается.Со временем клетки диафрагмы изменяются из-за чрезмерного напряжения, в результате чего они теряют способность функционировать с максимальной силой. Хроническая кислородная недостаточность из-за ХОБЛ также повреждает эти клетки.

    Результатом слабости диафрагмы, вызванной ХОБЛ, является усиление одышки.

    Рак

    Опухоли могут распространяться на диафрагму или занимать пространство в грудной или брюшной полости, оказывая физическое давление на диафрагму и нарушая ее способность функционировать.Например, мезотелиома — рак плевры (слизистой оболочки легких) — может распространяться на диафрагму. Рак легких, лимфома и рак желудка — это другие типы рака, которые могут поражать диафрагму.

    Симптомы могут быть постепенными или резкими и могут включать одышку, боль при дыхании или потерю сознания. Лечение обычно включает хирургическое удаление опухоли, лучевую терапию и / или химиотерапию.

    Оценка

    Оценка диафрагмы может включать в себя множество тестов, адаптированных к предполагаемой медицинской проблеме.Визуализирующие обследования, такие как компьютерная томография грудной клетки или брюшной полости (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или УЗИ, могут выявить анатомические изменения или опухоли.

    Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может включать такие тесты, как верхняя эндоскопия или проглатывание бария, которые оценивают структуру желудочно-кишечной системы. А проблемы с диафрагмой, связанные с ХОБЛ, можно оценить с помощью дыхательных тестов, таких как спирометрия или функциональные тесты легких.

    Диафрагма: расположение, анатомия, иннервация и функция

    Автор: Ниам Горман, магистр наук • Рецензент: Никола Макларен Магистр наук
    Последний раз отзыв: 7 сентября 2021 г.
    Время чтения: 9 минут.

    Диафрагма — это непарная куполообразная скелетная мышца, расположенная в туловище.Он отделяет грудную и брюшную полости друг от друга, закрывая нижнюю грудную апертуру.

    Диафрагма — это основная мышца, которая активна при вдохе . Сокращение мышцы способствует расширению грудной полости. Это увеличивает объем полости, что, в свою очередь, снижает внутригрудное давление, позволяя легким расширяться и происходить вдох.

    Диафрагма — это гораздо больше, чем просто оболочка, разделяющая грудную и брюшную полости.В этой статье мы подробно рассмотрим эту сложную и важную мышцу, рассмотрев ее анатомию, функции и структуры, которые проходят через нее.

    Основные сведения о диафрагме
    Источник Грудная часть : Задний аспект мечевидного отростка
    Реберная часть : Внутренние поверхности нижних реберных хрящей и ребер 7-12
    Поясничная часть : Медиальная и латеральная дугообразные связки (пояснично-реберные дуги), тела позвонков L1-L3 ( + межпозвоночные диски), передняя продольная связка
    Вставка Центральное сухожилие диафрагмы
    связи Плевральные полости, перикардиальный мешок, печень, правая почка, правая надпочечная железа, желудок, селезенка, левая почка, левая надпочечниковая железа
    Открытия Перерыв аорты (аорта, непарная вена, грудной проток), пищеводный перерыв (пищевод, блуждающий нерв), полое отверстие (нижняя полая вена)
    Мнемоника: I 8 10 EGGS AT 12
    Большие, малые, наименее чревные нервы, верхние эпигастральные сосуды
    Иннервация Диафрагмальные нервы (C3-C5) (сенсорная иннервация периферии через 6-11 межреберные нервы)
    Мнемоника: C3, 4, 5 сохраняет диафрагму в живых!
    Кровоснабжение Подреберные и 5 нижних межреберных артерий, нижние диафрагмальные артерии, верхние диафрагмальные артерии
    Функции Угнетает реберные хрящи, первичную мышцу дыхания (вдох)

    Начало и вставка

    Диафрагма — это мышечно-сухожильная структура с периферическим прикреплением к ряду костных структур.Он прикрепляется кпереди, к мечевидному отростку и реберному краю, латерально, к 11-му и 12-му ребрам, а кзади к поясничным позвонкам. Заднее прикрепление к позвонкам осуществляется сухожильными связками, называемыми crura . Голени прикрепляются к передней поверхности тел 1-го, 2-го и 3-го поясничных позвонков. Мышечные волокна, отходящие от их костных прикреплений, сходятся на центральном сухожилии.

    Ознакомьтесь с этой статьей и загрузите электронные книги Kenhub, содержащие диаграммы анатомии мышц для всех 600+ мышц человеческого тела.

    Структура и отношения

    Диафрагма — мышечно-сухожильный лист. Он состоит из трех мышечных частей (грудной, реберной и поясничной), каждая из которых имеет свое начало и входит в центральное сухожилие диафрагмы. Диафрагма имеет форму двух куполов, при этом правый купол расположен немного выше левого из-за печени. Углубление между двумя куполами происходит из-за того, что перикард слегка сдавливает диафрагму.

    Грудная поверхность диафрагмы (схема)

    Диафрагма имеет две поверхности: грудную и брюшную.Грудная диафрагма контактирует с серозными оболочками сердца и легких; а именно перикард и плевра. Брюшная диафрагма находится в прямом контакте с печенью, желудком и селезенкой.

    Брюшная поверхность диафрагмы (диаграмма)

    Поскольку одной из функций диафрагмы является обеспечение прохода структур от грудной клетки к брюшной полости, на ее поверхности есть несколько отверстий: полое отверстие (отверстие полой вены), пищеводный перерыв и перерыв аорты.

    Брюшная поверхность диафрагмы у трупа: пищеводный перерыв проходит через правую ножку диафрагмы.Отверстие нижней полой вены проходит через центральное сухожилие, а перерыв аорты проходит за диафрагмой.

    Анатомически вы можете определить перерыв как отверстие, щель или щель, которые позволяют структурам проходить. Эти отверстия в диафрагме позволяют проходить через нижнюю полую вену, пищевод, блуждающие нервы, нисходящую аорту и другие структуры.

    Затем, почему бы не попробовать задать вопрос, насколько хорошо вы изучили анатомию диафрагмы? Вопросы викторины по анатомии — секрет вашего успеха!

    Мнемоника

    Легкий способ запомнить расположение и структуры, проходящие через диафрагму, — использовать эту мнемонику: ‘I 8 10 EGG s AT 12′ (читай: я съел десять яиц в двенадцать).

    I 8 — I ВК пересекает диафрагму на уровне Т 8

    10 EGGs — E sopha G us + va G us пересекает диафрагму на уровне T 10

    AT 12 — A orta + A zygos vein + T Горакальный проток пересекает диафрагму на уровне T 12

    Расширьте свои знания о диафрагме, ее поверхностях и отверстиях, используя следующие ресурсы:

    Иннервация

    Моторная иннервация диафрагмы происходит от диафрагмальных нервов (C3-C5).Эти нервы иннервируют диафрагму с ее брюшной поверхности после того, как проникают в нее. Сенсорная иннервация (боль и проприоцепция) в центральной сухожильной части иннервируется диафрагмальными нервами, в то время как периферические мышечные части иннервируются с 6-го по 11-й межреберные нервы.

    Мнемоника

    Возможно, самый известный мнемоник среди студентов-анатомов действительно касается иннервации диафрагмы. Learn ‘ C3, 4, 5 сохраняет диафрагму в живых! ‘и моторную иннервацию вы больше никогда не забудете!

    Узнайте больше об анатомии диафрагмы с помощью нашей индивидуальной викторины, которая охватывает анатомию, кровоснабжение, иннервацию и функцию диафрагмы!

    Кровоснабжение

    Дыхательная диафрагма — это большая сложная мышца, поэтому ее кровоснабжение идет из различных артерий.Реберная часть диафрагмы снабжается подреберными артериями и пятью нижними парами межреберных артерий .

    Нижние диафрагмальные артерии тесно связаны с диафрагмой и отдают несколько ответвлений, питающих ее. Они являются основным источником кровоснабжения диафрагмы. Левая нижняя диафрагмальная артерия поднимается к левой ножке диафрагмы, связанной с нижней поверхностью диафрагмы. Отсюда он проходит кзади от пищевода и проходит кпереди по краю пищеводного отверстия.Правый проходит за НПВ и кпереди по перерыву полой вены. Каждая артерия дает анастомозирующие друг с другом медиальные ветви, мышечно-диафрагмальную и перикардиофренальную артерии, а также боковые ветви, которые анастомозируют с нижней задней межреберной и мышечно-диафрагмальной артериями вблизи грудной стенки.

    Конечным источником кровоснабжения являются верхние диафрагмальные артерии . Они снабжают верхнюю поверхность диафрагмы.

    Функция

    Диафрагма — одна из основных мышц дыхания .Когда мышечные волокна сокращаются, диафрагма уплощается. Это увеличивает объем грудной полости по вертикали, что снижает внутрилегочное давление, и воздух попадает в легкие.
    Когда диафрагма расслабляется, грудной объем уменьшается, внутрилегочное давление увеличивается, и воздух выходит из легких.

    Узнайте больше об анатомии дыхания и респираторных органов с этими ресурсами.

    Когда диафрагма работает с переднебоковыми мышцами живота, сокращение диафрагмы способствует увеличению внутрибрюшного давления.Это необходимо для таких действий, как изгнание рвоты, дефекация, мочеиспускание (мочеиспускание) и роды (роды). Другая функция диафрагмы — обеспечивать проход для определенных структур от грудной клетки к брюшной полости (нижняя полая вена, пищевод и аорта), как упоминалось ранее.

    В заключение пройдите следующую викторину и проверьте свои знания о диафрагме, видимой с поверхности грудной клетки!

    Клинические записи

    Икота

    Очень распространенное заболевание диафрагмы, которым в какой-то момент страдает большинство людей, — это икота .Икота возникает из-за непроизвольного прерывистого сокращения мышцы. Обычно они вызваны потреблением большого количества пищи за короткий промежуток времени.

    Грыжи

    Грыжа может возникнуть через диафрагму. На уровне пищеводного отверстия может образоваться грыжа желудка в заднее средостение, состояние, известное как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Диафрагмальная грыжа может быть врожденной . Они возникают в результате аномалий развития диафрагмы у плода.Органы брюшной полости могут выступать в грудную полость и нарушать развитие легких, вызывая проблемы в развитии легких и их функционировании после рождения.

    Диафрагмальные грыжи также могут быть приобретенными . Обычно это происходит в результате травмы от удара тупым предметом, например, в результате дорожно-транспортного происшествия или сильного падения. Для восстановления диафрагмальной грыжи требуется операция.

    Источники

    Артикул:

    • Ф.Неттер: Атлас анатомии человека, 6-е издание, Elsevier Saunders (2014).
    • J.A. Гослинг, П.Ф. Харрис, Дж.Р. Хамферсон и др .: Анатомия человека, Цветовой атлас и учебник, 5-е издание, Мосби Эльзевир (2008).
    • Р. Дрейк, A.W. Фогль, A.W.M. Митчелл: Анатомия Грея для студентов, 3-е издание, Черчил Ливингстон Эльзевьер (2015).

    Иллюстраторы:

    • Диафрагма (вид снизу) — Yousun Koh
    • Диафрагмальный нерв (вид с каудальной стороны) — Стефан Винклер
    • Хиатус полой вены (вид с каудальной стороны) — Стефан Винклер
    • Большой внутренностный нерв (вид снизу) — Yousun Koh
    • Брюшная поверхность диафрагмы (трупная диссекция) — проф.Карлос Суарес-Куиан

    Диафрагма: хотите узнать о ней больше?

    Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее добиться лучших результатов.

    С чем вы предпочитаете учиться?

    «Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое». — Подробнее. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

    © Если не указано иное, все содержимое, включая иллюстрации, является исключительной собственностью Kenhub GmbH и защищено немецкими и международными законами об авторских правах.Все права защищены.

    Как ваша диафрагма вызывает и корректирует изжогу / ГЭРБ — ваша внутренняя аптека®

    Причина изжоги и ГЭРБ — это биомеханический дисбаланс, а не химический. Если желудочная кислота попадает в пищевод, возникает изжога и ГЭРБ. Симптомы возникают не из-за избытка кислоты в желудке, а из-за того, что кислота находится не в том месте, что контролируется диафрагмой. Правильно функционирующая мышца диафрагмы удерживает кислоту в желудке, где ей и место.

    Тем не менее, лечение этих проблем в западной медицине — это химический подход к лечению, чтобы уменьшить или нейтрализовать кислоту, ту самую кислоту, которая играет жизненно важную роль для здоровья и нормального пищеварения. Кроме того, эти лекарства не были предназначены для людей, которые должны принимать более 3-6 месяцев, и миллионы людей страдают от дорогостоящих побочных эффектов сейчас и в будущем, принимая их годами, часто бесконечно.

    Поскольку диафрагма — это мышца, как и ваш бицепс, ее можно модифицировать, улучшать и развивать, чтобы удерживать кислоту в желудке и устранять необходимость в лекарствах для подавления выработки кислоты.

    Вот краткий отрывок из моей книги «Ваша внутренняя аптека», в котором объясняется, как возникают проблемы с диафрагмой и как ее можно улучшить….


    Подумайте, что часто происходит с желудком в течение жизни. С возрастом наши плечи и верхняя часть спины могут сгорбиться. С механической точки зрения, грудной кифоз увеличивается, или мы становимся более кифотическими. Попробуйте так: согнитесь на мгновение и попробуйте сделать глубокий вдох. Это сложно, потому что вашей диафрагме нет места для движения, когда вы находитесь в таком положении.Если бы вы постоянно находились в таком положении, вы бы никогда не смогли сделать глубокий вдох и, конечно, ваш мозг получил бы меньше кислорода. Кроме того, в этом положении ваш желудок сжимается до диафрагмы, оказывая дополнительное давление на сфинктер пищевода и препятствуя его способности не допускать попадания содержимого вашего желудка в пищевод. Теперь сядьте или встаньте прямо и сделайте глубокий вдох. Вы не только сможете вдыхать больше кислорода, но и сразу почувствуете, что ваша голова проясняется.

    Одной из причин недавнего увеличения числа проблем, связанных с диафрагмой, у молодых людей является то, что малоподвижный образ жизни обычно означает больше сидения, неправильную осанку и поверхностное дыхание. Как и любую другую мышцу, необходимо задействовать диафрагму. Я включаю выключатель во время лечения, и пациент вставляет новую лампочку, правильно дыша и делая упражнения. Если каждый из нас сделает свое дело, свет загорится. Большинству людей достаточно пары посещений, чтобы исправить дисбаланс диафрагмы.Возможно, им потребуется периодически проверять или фиксировать его, чтобы поддерживать коррекцию, особенно если они не занимаются спортом, если они переедают и ложатся слишком быстро после еды, или если они находятся в состоянии сильного стресса. Для некоторых пожилых людей, которые уже довольно сгорбились, я, возможно, не смогу полностью исправить проблему, но обычно я могу поддерживать некоторое значительное улучшение с помощью периодических процедур.

    Напряжение может отрицательно повлиять на диафрагму несколькими способами. В стрессовых ситуациях вы естественно напрягаетесь.Вы дышите менее глубоко и иногда чувствуете стеснение в груди. Я часто напоминаю людям глубоко дышать в стрессовые моменты или даже при интенсивной работе в неподвижном положении. Более серьезный пример герметичности диафрагмы вызван физической травмой. У большинства из нас ветер выбил нас из-за падения или физической травмы, что является хорошим напоминанием о том, что такое спастическая диафрагма.

    Эмоциональные травмы и стрессы могут оказывать аналогичное стягивающее действие на диафрагму.На более глубоком уровне хронический стресс действительно может вызвать расстройство диафрагмы. Мышцы сфинктера тела, такие как сфинктер пищевода, контролируются вегетативной нервной системой. Симпатические нервы сжимают сфинктеры, а парасимпатические нервы расслабляют их. Когда вы устали от постоянных встреч с саблезубыми тиграми, ваша симпатическая нервная система (которая обеспечивает реакцию «бей или беги») истощается и может быть не в состоянии поддерживать нормальный тонус сфинктеров. Эта слабость сфинктера предрасполагает к желудочному рефлюксу.

    Если вы находитесь в состоянии хронического стресса, полезны корректировки и коррекции, которые выборочно стимулируют определенные части нервной системы, а также прием определенных витаминов и питательных веществ, которые станут строительными блоками для восстановления истощенных частей и функций тела. И, конечно же, вы должны посвятить себя изменениям в образе жизни, которые уменьшат воздействие саблезубого тигра на ваше тело, чтобы ваше тело могло само излечиться.

    Исправьте диафрагму, и изжога / ГЭРБ, вероятно, исчезнет.

    Пищевод — Расположение — Сфинктеры

    Пищевод представляет собой фиброзно-мышечную трубку длиной примерно 25 см, по которой пища транспортируется из глотки в желудок.

    Он берет начало на нижней границе перстневидного хряща (C6) и доходит до сердечного отверстия желудка (T11).

    В этой статье мы рассмотрим анатомию пищевода — его структуру, кровоснабжение и клинические корреляции.

    Рис. 1.0 — Пищевод [/ caption]

    Анатомический курс

    Пищевод начинается в шее, на уровне C6. Здесь он переходит в гортанную часть глотки (гортань).

    Он спускается вниз в верхнее средостение грудной клетки, расположенное между трахеей и телами позвонков от Т1 до Т4. Затем он попадает в брюшную полость через пищеводный перерыв (отверстие в правой ножке диафрагмы) в точке Т10.

    Брюшная часть пищевода имеет длину примерно 1,25 см и заканчивается соединением с сердечным отверстием желудка на уровне T11.


    Анатомическая структура

    Пищевод имеет аналогичную структуру со многими органами пищеварительного тракта:

    • Адвентиция — наружный слой соединительной ткани.
      • Примечание: Очень дистальная и внутрибрюшинная часть пищевода имеет внешнее покрытие серозной оболочки вместо адвентиции.
    • Мышечный слой — внешний слой продольной мышцы и внутренний слой круговой мышцы. Внешний слой каждой трети состоит из разных типов мышц:
      • Верхняя треть — произвольная поперечно-полосатая мышца
      • Средняя треть — произвольно поперечно-полосатая и гладкая мускулатура
      • Нижняя треть — гладкая мускулатура
    • Подслизистая основа
    • Слизистая оболочка — многослойный плоский неороговевший эпителий (прилегающий к цилиндрическому эпителию желудка).

    Пища транспортируется по пищеводу с помощью перистальтики — ритмических сокращений мышц, которые распространяются вниз по пищеводу. Упрочнение этих мышечных слоев может нарушить перистальтику и вызвать затруднение глотания (дисфагию).

    Рис. 2. Слои пищевода. Мышечный слой далее делится на внешний продольный слой и внутренний круговой слой. [/ Caption]

    Сфинктеры пищевода

    В пищеводе присутствуют два сфинктера, известные как верхний и нижний сфинктеры пищевода.Они действуют, чтобы предотвратить попадание воздуха и отток содержимого желудка соответственно.

    Верхний сфинктер пищевода

    Верхний сфинктер — это анатомический поперечно-полосатый мышечный сфинктер на стыке глотки и пищевода. Он продуцируется мышцей cricopharyngeus . Обычно его сужают, чтобы воздух не попал в пищевод.

    Нижний сфинктер пищевода

    Нижний сфинктер пищевода находится на стыке желудочно-пищеводного отдела (между желудком и пищеводом).Гастроэзофагеальный переход расположен слева от Т11 позвонка и отмечен переходом от слизистой оболочки пищевода к слизистой оболочке желудка.

    Сфинктер классифицируется как физиологический (или функциональный) сфинктер, так как он не имеет какой-либо конкретной сфинктерной мышцы. Вместо этого сфинктер поддерживается четырьмя факторами:

    • Пищевод входит в желудок под острым углом .
    • Стенки внутрибрюшного отдела пищевода сдавлены при положительном внутрибрюшном давлении.
    • Выступающие складки слизистой оболочки на стыке желудочно-пищеводного тракта способствуют закупорке просвета.
    • Правая ножка диафрагмы имеет эффект «пережимного крана» .

    Во время перистальтики пищевода сфинктер расслабляется, позволяя пище попасть в желудок. В противном случае функция этого сфинктера в состоянии покоя заключается в предотвращении заброса кислого содержимого желудка в пищевод.


    Анатомические отношения

    Анатомические взаимоотношения пищевода приводят к появлению четырех физиологических сужений в его просвете — это те области, где пища / посторонние предметы наиболее вероятно могут быть затронуты.Их можно запомнить с помощью аббревиатуры «ABCD »:

    .
    • А рч аорты
    • B ronchus (левый основной стержень)
    • C рикоидный хрящ
    • D иафрагмальный перерыв

    В таблице ниже перечислены анатомические отношения пищевода:

    Передний Задний Правый Левый
    Шейный и грудной
    • Трахея
    • Левый возвратный гортанный нерв
    • Перикард
    • Тела грудных позвонков
    • Грудной проток
    • Азиготные вены
    • Нисходящая аорта
    • Плевра
    • Терминальная часть непарной вены
    • Подключичная артерия
    • Дуга аорты
    • Грудной проток
    • Плевра
    Брюшная
    • Левый блуждающий нерв
    • Задняя поверхность сердца
    • Блуждающий нерв правый
    • Левая ножка диафрагмы

    Сосудистая сеть

    Пищевод по артериальному и венозному кровоснабжению можно разделить на грудной и брюшной компоненты.

    Грудной

    Грудная часть пищевода получает артериальное кровоснабжение от ветвей грудной аорты и нижней тироидной артерии (ветвь тироцервикального ствола) .

    Венозный отток в большой круг кровообращения происходит через ветви неполноправных вен и нижнюю вену щитовидной железы.

    Брюшной

    Брюшной пищевод снабжен левой желудочной артерией , (ветвь чревного ствола) и левой нижней диафрагмальной артерией.Эта часть пищевода имеет смешанный венозный дренаж двумя путями:

    • К портальному кровообращению через левую желудочную вену
    • В большой круг кровообращения через неполную вену.

    Эти два пути образуют портосистемный анастомоз , соединение между воротной и системной венозными системами.

    Рис. 3. Вид пищевода сзади. Отмечается часть грудной сосудистой сети. [/ Caption]

    Иннервация

    Пищевод иннервируется пищеводным сплетением , которое образовано комбинацией парасимпатических блуждающих стволов и симпатических волокон шейных и грудных симпатических стволов .

    В блуждающих стволах проходят два разных типа нервных волокон. Верхний сфинктер пищевода и верхняя поперечно-полосатая мышца снабжены волокнами, происходящими из ядра ambiguus . Волокна, снабжающие нижний сфинктер пищевода и гладкие мышцы нижнего отдела пищевода, возникают от дорсального моторного ядра .


    Лимфатическая система

    Лимфодренаж пищевода разделен на трети:

    • Верхняя треть — глубокие шейные лимфатические узлы.
    • Средняя треть — узлы верхнего и заднего средостения.
    • Нижняя треть — левый желудочный и чревный узлы.

    [старт-клинический]

    Клиническая значимость: заболевания пищевода

    Пищевод Барретта

    Пищевод Барретта относится к метаплазии (обратимое изменение от одного дифференцированного типа клеток к другому) плоского эпителия нижнего пищевода на цилиндрический эпителий желудка.Обычно это вызвано хроническим воздействием кислоты в результате неправильной работы нижнего пищеводного сфинктера. Кислота раздражает эпителий пищевода, что приводит к метапластическим изменениям.

    Самый частый симптом — длительное ощущение жжения при несварении желудка.

    Это может быть обнаружено с помощью эндоскопии пищевода. Пациенты, у которых обнаружено это заболевание, будут проверены на предмет любых раковых изменений.

    Карцинома пищевода

    Около 2% злокачественных новообразований в Великобритании — это карциномы пищевода.Клинические признаки этой карциномы:

    • Дисфагия — затруднение глотания. Со временем болезнь становится все хуже, поскольку опухоль увеличивается в размерах, ограничивая прохождение пищи.
    • Потеря веса

    Существует два основных типа карциномы пищевода: плоскоклеточный рак и аденокарцинома.

    • Плоскоклеточный рак — наиболее распространенный подтип рака пищевода. Это может произойти на любом уровне пищевода.
    • Аденокарцинома — встречается только в нижней трети пищевода и связана с пищеводом Барретта. Обычно он возникает в метапластическом эпителии пищевода Барретта.
    Рис. 4. Эндоскопический вид варикозно расширенных вен пищевода [/ caption]

    Варикозное расширение вен пищевода

    Брюшной пищевод дренируется в системный кровоток и портал , образуя анастомоз между ними.

    Варикозное расширение вен пищевода — это аномально расширенные подслизистые вены (в стенке пищевода), лежащие в пределах этого анастомоза. Обычно они возникают, когда давление в портальной системе превышает норму, состояние, известное как портальная гипертензия . Портальная гипертензия чаще всего возникает вторично по отношению к хроническому заболеванию печени, например циррозу или обструкции воротной вены.

    Варикозное расширение вен предрасположено к кровотечению, у большинства пациентов наблюдается рвота с кровью (рвота с кровью).

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *