Диагностика диастаза: виды, симптомы, диагностика и лечение диастаза

Содержание

Диастаза мочи — Клиника 1

Амилаза (диастаза) – один из нескольких ферментов, которые вырабатываются в поджелудочной железе и входят в состав панкреатического сока.

Амилаза – один из нескольких ферментов, которые вырабатываются в поджелудочной железе и входят в состав панкреатического сока. Липаза расщепляет жиры, протеазы – белки, а амилаза – углеводы. Из поджелудочной железы панкреатический сок, содержащий амилазу, через панкреатический проток попадает в двенадцатиперстную кишку, где помогает переварить пищу. Размеры молекулы амилазы настолько малы, что она способна проходить через почечный барьер и затем выделяться с мочой.

В норме только небольшое количество амилазы циркулирует в кровяном русле (из-за обновления клеток слюнных и поджелудочной желез) и попадает в мочу. Когда происходит такое повреждение поджелудочной железы, как при панкреатите, или если панкреатический проток блокируется камнем либо опухолью, амилаза начинает в больших количествах попадать в кровоток, а затем и в мочу.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики острого или хронического панкреатита, а также для выявления других заболеваний, вовлекающих в патологический процесс поджелудочную железу. Как правило, активность амилазы мочи соответствует активности амилазы крови, однако повышается и снижается с задержкой в 6-10 часов по сравнению с ним. После острого панкреатита активность амилазы мочи может оставаться повышенным до 7-10 дней, в отличие от амилазы крови, которая обычно приходит в норму уже через 2-4 дня.
  • Чтобы контролировать лечение рака, затрагивающего поджелудочную железу.
  • Для определения эффективности работы почек (сравнивают активность амилазы в крови и в моче).

Когда назначается исследование?

  • При симптомах патологии поджелудочной железы:
    • интенсивной боли в животе и спине («опоясывающей боли»),
    • повышении температуры,
    • потере аппетита,
    • рвоте.
  • При контроле за эффективностью лечения нарушений поджелудочной железы.
  • Во время наблюдения за тем, повышается или снижается активность амилазы при заболеваниях поджелудочной железы.

Стоимость исследования

Сдать анализ на альфа-амилазу (диастазу)

Метод определения Энзиматический колориметрический (рекомендованный IFCC).

Исследуемый материал Сыворотка крови

Доступен выезд на дом

Онлайн-регистрация

Синонимы: Диастаза; Сывороточная амилаза; Амилаза сыворотки. α-Amylase; AMY; AML; Diastase; 1;4-?-D-glucanohydralase; Serum amylase; Blood amylase. 

Краткая характеристика определяемого вещества Альфа-амилаза 

Альфа-амилаза относится к группе ферментов, обеспечивающих расщепление поступающих с пищей углеводов, таких как крахмал, гликоген, до декстринов, мальтозы и глюкозы. Продуцируется этот фермент, преимущественно, в слюнных железах и поджелудочной железе, затем поступает соответственно в полость рта или просвет двенадцатиперстной кишки и участвует в расщеплении углеводов пищи. В сыворотке крови выделяют панкреатический (P-тип) и слюнной (S-тип) изоферменты амилазы (см. также тест № 12 Альфа-Амилаза панкреатическая). Обычно стабильно низкая активность альфа-амилазы в сыворотке значительно повышается при остром панкреатите или воспалении слюнных желез. Значительно более низкой амилазной активностью обладают яичники, фаллопиевы трубы, тонкий и толстый кишечник, печень, молочные железы в период лактации. 

С какой целью определяют концентрацию Альфа-амилазы в сыворотке крови

Исследование уровня альфа-амилазы используют, главным образом, для диагностики и мониторинга лечения острого панкреатита, дифференциации панкреатита от других острых абдоминальных расстройств, а также в диагностике иных видов патологии поджелудочной железы.  

При каких состояниях повышается концентрация Альфа-амилазы

При остром панкреатите через 2-12 часов от начала приступа наблюдается преходящее увеличение активности альфа-амилазы крови. Обычно при остром панкреатите активность альфа-амилазы в 4-6 раз выше референсных значений, при этом максимальные значения достигаются через 12-72 часа. Уровень альфа-амилазы возвращается к норме на третий или четвертый день. Величина повышения альфа-амилазы не связана прямо с тяжестью процесса в поджелудочной железе. Однако, чем больше повышение, тем выше вероятность острого панкреатита. 

До 20% случаев острого панкреатита могут протекать при нормальном уровне амилазы сыворотки крови, параллельное определение липазы (тест № 23) увеличивает вероятность его выявления. В частности, амилаза сыворотки может быть нормальной при острых панкреатитах, ассоциированных с гиперлипемией. Сывороточная амилаза экскретируется с мочой, поэтому увеличение значений амилазы в сыворотке крови отражается и в увеличении содержания амилазы в моче (см. тест № 108 Альфа-Амилаза (порционная/суточная моча). Активность амилазы в моче при острых панкреатитах увеличивается чаще и более значительно, чем активность амилазы в сыворотке крови, возрастание значений держится более длительный период после приступа. Тем не менее, диагностическая ценность определения активности амилазы в сыворотке крови выше. 

При некоторых патологических состояниях амилаза (обычно S-типа) может образовывать комплексы с иммуноглобулинами A и G и другими высокомолекулярными белками плазмы (макроамилаземия). Эти комплексы не проходят через мембрану почечных клубочков. В этом случае, хотя содержание амилазы в сыворотке крови возрастает, в моче определяется нормальная активность фермента. Несоответствие уровней сывороточной и мочевой активности амилазы наблюдается также при почечной недостаточности. При хроническом панкреатите вне обострения активность амилазы сыворотки обычно находится на субнормальном уровне. Обострения хронического панкреатита сопровождаются небольшими увеличениями уровня сывороточной альфа-амилазы.

 

Некоторые заболевания, не имеющие отношения к поджелудочной железе, также могут сопровождаться гиперамилаземией. В их числе хроническая почечная недостаточность (снижение клиренса сывороточной амилазы), любого рода повреждения слюнных желез, заболевания желчного тракта, как результат первичного или вторичного вовлечения поджелудочной железы. Повышение содержания амилазы сыворотки наблюдается при многих патологических процессах в брюшной полости. Уровень амилазы может быть повышен при алкоголизме, а также при ожоговом и травматическом шоке с преходящей ишемией поджелудочной железы.

Что может повлиять на результат исследования на Альфа-амилазу

Прием некоторых лекарств может влиять на уровень амилазы, поэтому перед проведением исследования необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Повышенные уровни альфа-амилазы обнаруживаются у пациентов, страдающих алкоголизмом.

Что это такое и как распознать диастаз живота

Что такое диастаз живота?

Диастаз живота определяется как увеличение и чрезмерное разделение центральной прямой мышцы живота в продольном направлении.

Эта мускулатура, являющаяся одной из основных мышц передней брюшной стенки, состоит из правой прямой мышцы живота и левой прямой мышцы живота, скрепленных тонкой полосой соединительной ткани, так называемой белой линией живота, которая идет от ниже грудины к тазовым костям, соединяя две прямые мышцы живота и обеспечивая удержание внутренних органов.

Эта фасция очень прочная, но не очень эластичная, поэтому, когда по какой-либо причине она становится хрупкой или тонкой, ей трудно самопроизвольно вернуться в исходное состояние.

Вот почему мы говорим о диастазе живота, проблеме, которая может иметь разную степень в зависимости от того, более или менее удалены две прямые мышцы живота.

Диастаз живота, в частности, в зависимости от его размеров классифицируют на:
  • легкий диастаз менее 3 сантиметров;
  • умеренный диастаз от 3 до 5 сантиметров;
  • выраженный диастаз более 5 см.

Почему возникает диастаз живота после родов?

Основной причиной, по которой может возникнуть диастаз живота, является беременность, особенно беременность двойней.

Вес и внутреннее давление из-за роста плода в течение девяти месяцев вместе с гормональными изменениями, типичными для этого периода жизни женщины, вызывают растяжение прямых мышц живота и истончение соединительной ткани, что приводит к отделению две прямые мышцы живота.

Причины диастаза живота у мужчин

Другими факторами, которые могут повлиять на появление проблемы, являются значительное увеличение веса.

Мужчины также могут быть подвержены диастазу живота.

При этом наиболее частыми причинами являются, помимо набора веса

  • мышечная слабость
  • ожирение, связанное с высоким процентом абдоминального жира;
  • значительная потеря веса, например, у людей, перенесших бариатрическую операцию.

Последствия диастаза

Вопреки тому, что часто думают, последствия не только эстетические, но прежде всего функциональные.

Наиболее заметные последствия, несомненно,

  • появление продольного углубления вдоль брюшка;
  • невозможность иметь плоский живот;
  • потеря линии талии.

Но именно последствия, менее заметные со стороны, не следует недооценивать.

Если абдоминальная фасция, образованная мышцами, теряет свою функцию содержания и удерживания органов брюшной полости на месте, внутренние органы могут выпячиваться (т. е. выпячиваться из своего естественного положения), вызывая грыжи живота различной степени и протяженности.

В хорошем проценте случаев диастаз на самом деле связан с пупочной грыжей или эпигастральной грыжей (расположенной в верхней части живота), что в некоторых случаях может привести к серьезным осложнениям.

Симптомы

«Функциональными» симптомами, которыми может проявляться диастаз живота, являются:

  • вздутие живота, особенно после приема пищи
  • боль в животе
  • трудности с пищеварением;
  • боли в спине, даже в области таза;
  • недержание мочи.

Диастаз живота: диагностика

Для диагностики диастаза живота необходимо обследование у специалиста, которое может сопровождаться УЗИ брюшной стенки.

После обнаружения диастаза живота необходимо точно оценить реальное расстояние между мышцами, один из параметров, на основании которого затем устанавливается правильный терапевтический подход.

Как лечить это

Решение диастаза брюшной полости является хирургическим и требует определенных хирургических навыков.

Хирургическое вмешательство варьируется в зависимости от степени. При легких и умеренных диастазах проводят абдоминопластику с одновременной репозицией прямых мышц живота.

На практике две раздвинутые мышцы сближают и соединяют специальными так называемыми «двубортными» швами.

С другой стороны, если степень выражена или мышцы недостаточно эластичны, чтобы их можно было снова собрать вместе, возникает необходимость вставить биосовместимую резорбируемую сетку, которая действует как соединение, способствуя воссоединению мышц и воссоединению. установление функции сдерживания внутренних органов.

Выписка обычно на 2-3 сутки после операции.

В послеоперационном периоде рекомендуется носить поддерживающий эластичный бандаж около 1 мес.

Полезны ли упражнения при диастазе живота?

Физические нагрузки для укрепления мышц живота не способствуют улучшению, а в некоторых случаях могут даже ухудшить и привести к гипертрофии и без того плохо работающих мышц.

Читайте также:

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Послеродовой психоз: знать, как с ним бороться

Общая или местная анестезия? Откройте для себя различные типы

источник:

GSD

Диастаз прямых мышц живота | Румянцева, md

Диастаз прямых мышц живота (ДПМЖ) – распространенное и вполне ожидаемое состояние, которое возникает во время и после беременности. Оно заключается в том, что белая линия (сухожильная часть между прямыми мышцами живота) истончается и растягивается, также происходит ослабление мышц передней брюшной стенки. Диастаз прямых мышц живота проявляется «выбуханием» передней брюшной стенки, усиливающееся при напряжении мышц.

По данным различных источников диастаз прямых мышц живота сохраняется после родов у 32-46% женщин, страдавших диастазом во время беременности1-4.

Причины возникновения диастаза прямых мышц живота

Диастаз возникает из-за повышающегося внутрибрюшного давления, которое действует на наиболее слабую часть передней брюшной стенки — белую линию. Наиболее часто диастаз возникает после беременности, поскольку помимо механического растяжения, меняется гормональный фон, который способствует расслаблению мышц. К высокой группе риска относятся женщины, у которых была многоплодная беременность или был крупный плод, также неоднократно рожавшие женщины, и те, кому выполнялось Кесарево сечение6. К общим факторам риска относятся ожирение, предыдущие операции на передней брюшной стенке5.

Диагностика диастаза прямых мышц живота

Диагностика диастаза не вызывает сложностей. Зачастую достаточно простого осмотра пациентки. Из инструментальных методов обследования могут быть полезны ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Диастаз прямых мышц может сочетаться с пупочной грыжей. Грыжа – это дефект в передней брюшной стенки, имеющий четкие границы и грыжевое содержимое. При наличии грыжи появляется риск развития жизнеугрожающего осложнения – ущемления грыжевого содержимого.


Это осложнение возникает при чрезмерной физической нагрузке. Суть его заключается в том, что грыжевое содержимое (петля кишки, прядь большого сальника и т.д.) выходит через грыжевые ворота и не может «вернуться» обратно в брюшную полость. При этом нарушается кровоток в ущемленном органе, это сопровождается сильной болью, покраснением в области грыжевого выпячивания. Данное осложнение требует экстренного оперативного лечения.

Также зачастую диастаз сочетается с кожно-жировой деформацией передней брюшной стенки, так называемым «фартуком».

Клиническое проявление диастаза прямых мышц живота

Клинически диастаз может проявляться по-разному. Некоторых женщин не беспокоит ничего, у некоторых ведущей жалобой является эстетическая неудовлетворенность внешним видом передней брюшной стенки, особенно при наличии «фартука».

В 15-20% случаев пациенток беспокоят выраженные боли в нижних отделах спины7.

У 5-10% диастаз прямых мышц сочетается с урогенитальными проблемами (недержание мочи, выпадение органов малого таза)8.

Коррекция диастаза прямых мышц живота

В зависимости от степени выраженности диастаза существуют различные подходы к его коррекции.

— Специальный комплекс упражнений, направленных на укрепление мышц живота. Эффективен при незначительно выраженном диастазе, при отсутствии грыж передней брюшной стенки. При этом не решается проблема избыточной деформированной кожи.

— Ушивание диастаза. Может быть выполнено эндоскопическим способом (через маленькие проколы в области бикини) или через небольшой разрез около пупка. Является надежным методом для коррекции положения мышц и эффективно при отсутствии избытка кожи.

— Комплексная пластика передней брюшной стенки с использованием сетчатого эндопротеза применяется при сочетании диастаза и грыжи передней брюшной стенки.

— Абдоминопластика. Выполняется при наличии диастаза и избыточного кожно-жирового «фартука». Данную операцию начинают разрезом в области бикини, далее отделяют кожу и подкожно-жировую клетчатку от подлежащих тканей. Ушивают диастаз. Избыток кожи удаляют, перемещают пупок и заканчивают операцию ушиванием кожной раны. Данная операция весьма травматична, но имеет хорошие функциональные и косметические результаты.

Вывод

Диастаз прямых мышц живота приводит не только к функциональным нарушениям, но и является причиной эстетической неудовлетворенности своим телом, что может влиять на психоэмоциональное состояние женщины.

Квалифицированная диагностика и правильное профессионально подобранное лечение позволяют наиболее эффективно и безопасно избавить пациенток от данной проблемы.

Автор:

Белоусов Александр Михайлович, к.м.н. Старший научный сотрудник отделения высокотехнологичной хирургии. Заведующий стационаром кратковременного пребывания Московского Клинического Научного Центра им. А.С. Логинова
Профиль в Инстаграм: @daily_surgery

Список литературы:

  1. AkramJ,MatzenSH.Rectusabdominisdiastasis.JPlastSurg Hand Surg 2014; 48: 163–169.
  2. SperstadJB,TennfjordMK,HildeG,Ellström-EnghM, Bø K. Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain. Br J Sports Med 2016; 50: 1092–1096.
  3. FernandesdaMotaPG,PascoalAG,CaritaAI,BøK. Prevalence and risk factors of diastasis recti abdominis from late pregnancy to 6 months postpartum, and relationship with lumbo-pelvic pain. Man Ther 2015; 20: 200–205.
  4. GittaS,MagyarZ,TardiP,FügeI,JáromiM,ÁcsPetal. Prevalence, potential risk factors and sequelae of diastasis recti abdominis. Orv Hetil 2017; 158: 454–460.
  5. Liaw LJ, Hsu MJ, Liao CF, Liu MF, Hsu AT The relationships between inter-recti distance measured by ultrasound imaging and abdominal muscle function in postpartum women: a 6-month follow-up study. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Jun; 41(6):435-43.
  6. Nahabedian M Y. New York, NY: Springer Publishing; 2016. Diagnosis and management of diastasis recti.
  7. Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B. Association between muscle function and low back pain in relation to pregnancy. J Rehabil Med 2008; 40: 304 – 311.
  8. Spitznagle TM, Leong FC, Van Dillen LR. Prevalence of diastasis recti abdominis in a urogynecological patient population. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18: 321 – 328

Похожее

Комментарии в Facebook

Стационар Хирургическое отделение — Ушивание диастаза мышц живота рядом с домом

Выбрана услуга:

Выбор услуги специлиста Нажмите для выбора услуги

Выбрать дату и адрес

Назад

Повторной считается консультация одного специалиста в течение 30 дней с даты предыдущего приёма. На 31-й день от предыдущего посещения специалиста данного профиля конультация будет первичной.

Методы диагностики диастаза прямых мышц живота

Обзор

. 2021 авг; 25 (4): 915-919. doi: 10.1007/s10029-021-02469-7. Epub 2021 27 июля.

Принадлежности Расширять

Принадлежности

  • 1 Хирургическое отделение Медицинского центра Cedars-Sinai, Лос-Анджелес, Калифорния, США.
  • 2 Центр грыж Беверли-Хиллз, 450 North Roxbury Drive # 224, Беверли-Хиллз, Калифорния,

    , США. [email protected]

Элемент в буфере обмена

Обзор

RC Tung и соавт. Грыжа.2021 авг.

Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

. 2021 авг; 25 (4): 915-919. дои: 10. 1007/s10029-021-02469-7. Epub 2021 27 июля.

Принадлежности

  • 1 Хирургическое отделение Медицинского центра Cedars-Sinai, Лос-Анджелес, Калифорния, США.
  • 2 Центр грыж Беверли-Хиллз, 450 North Roxbury Drive # 224, Беверли-Хиллз, Калифорния,

    , США[email protected]

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки Параметры отображения цитирования

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

Диастаз прямых мышц живота (ДР) — аномалия передней брюшной стенки, характеризующаяся расхождением прямых мышц живота по белой линии живота. Тщательный анамнез и медицинский осмотр могут диагностировать большинство случаев диастаза прямых мышц живота. Схемы классификации диастаза прямых мышц живота были созданы на основе расстояния между прямыми мышцами живота и расположения дефекта, что может помочь в принятии управленческих решений. Методы визуализации, такие как УЗИ, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), могут помочь в классификации диастаза прямых мышц живота и планировании хирургического вмешательства. Планирование наиболее важно при обдумывании плана лечения грыжи в пределах диастаза прямой мышцы живота.

Ключевые слова: Компьютерная томография; Диастаз прямых мышц живота; визуализация; УЗИ; Вентральная грыжа.

© 2021. Автор(ы) по эксклюзивной лицензии Springer-Verlag France SAS, входящей в состав Springer Nature.

Похожие статьи

  • Предапоневротическая эндоскопическая коррекция (REPA) диастаза прямых мышц живота, связанного или не связанного со срединной грыжей.

    Хуарес Муас DM. Хуарес Муас DM. Surg Endosc. 2019 июнь;33(6):1777-1782. doi: 10.1007/s00464-018-6450-3. Epub 2018 18 сентября. Surg Endosc. 2019. PMID: 30229321

  • Общий взгляд хирурга на диастаз прямой мышцы живота. Систематический обзор вариантов лечения.

    Моммерс ЭХХ, Понтен ЭХ, Аль Омар А.К., де Врис Рейлинг Т.С., Буви Н.Д., Ниенхуйс С.В.Моммерс ЭХХ и др. Surg Endosc. 2017 Декабрь;31(12):4934-4949. doi: 10.1007/s00464-017-5607-9. Epub 2017 8 июня. Surg Endosc. 2017. PMID: 28597282 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

  • Влияние повторного сближения прямых мышц живота на диастаз прямых мышц живота при кесаревом сечении — проспективное поперечное исследование.

    Чинтесун Э., Инджесу Чинтесун Ф.Н., Айдогду М., Байрамоглу Д., Челик Ч.Чинтесун Э. и соавт. Гинекол пол. 2021;92(2):132-136. doi: 10.5603/GP.a2020.0143. Гинекол пол. 2021. PMID: 33751523

  • Ультразвуковая визуализация у женщин в послеродовом периоде с диастазом прямых мышц живота: межсеансовая достоверность внутри исследования.

    Кешвани Н., Маклин Л. Кешвани Н. и др. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 сен; 45 (9): 713-8. doi: 10.2519/jospt.2015.5879.Epub 2015 10 июля. J Orthop Sports Phys Ther. 2015. PMID: 26161625

  • Устранение диастаза прямых мышц живота с помощью накладной сетки.

    Нахабедян М.Ю. Нахабедян М.Ю. Грыжа. 2021 авг; 25 (4): 855-862. doi: 10.1007/s10029-021-02464-y. Epub 2021 30 июля. Грыжа. 2021. PMID: 34331151

использованная литература

    1. Кешвани Н., Матур С., Маклин Л. (2018)Взаимосвязь между межпрямокишечным расстоянием и тяжестью симптомов у женщин с диастазом прямых мышц живота в раннем послеродовом периоде.Phys Ther 98 (03): 182–190. https://doi.org/10.1093/ptj/pzx117 — DOI — пабмед — ЧВК
    1. Spitznagle TM, Leong FC, Van Dillen LR (2007)Распространенность диастаза прямых мышц живота в урогинекологической популяции пациентов. Int Urogynecol J 18(3):321–328. https://doi.org/10.1007/s00192-006-0143-5 — DOI
    1. Boissonnault JS, Kotarinos KR (1988) Диастаз прямых мышц живота I. В: Wilder E (ed) Акушерская и гинекологическая физиотерапия. Черчилль Ливингстон, Нью-Йорк, стр. 63–81.
    1. Bellido Luque J et al (2015)Полностью эндоскопическая хирургия диастаза прямых мышц живота, связанного со срединной грыжей.Преимущества малоинвазивного подхода. Проспективное когортное исследование. Грыжа 19 (3): 493–501. https://doi.org/10.1007/s10029-014-1300-2 — DOI — пабмед — ЧВК
    1. Arend CF (2013)Статическая и динамическая сонография для диагностики грыж брюшной стенки. J Ultrasound Med 32 (7): 1251–1259. https://doi.org/10.7863/ultra.32.7.1251 — DOI — пабмед — ЧВК

Показать все 12 ссылок

термины MeSH

  • Диастаз, мышцы* / операция
  • Прямая мышца живота / диагностическая визуализация
  • Прямая мышца живота / хирургия

LinkOut — больше ресурсов

  • Полнотекстовые источники

  • Разное

[Икс]

Укажите

Копировать

Формат: ААД АПА МДА НЛМ

Ультразвуковые диагностические критерии диастаза прямых мышц живота и его связи с дисфункцией тазового дна у женщин в раннем послеродовом периоде

Quant Imaging Med Surg. ORCID: 0000-0001-6628-6302.

Поступила в редакцию 22 апреля 2020 г .; Принято 9 октября 2020 г.

Copyright 2021 Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

История вопроса

Давно ведутся споры о диагностических критериях диастаза прямых мышц живота и его связи с дисфункцией тазового дна (PFD). Это исследование было направлено на установление ультразвуковых диагностических критериев диастаза прямых мышц живота и изучение корреляции между ним и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Методы

Межпрямокишечное расстояние (IRD) измеряли в 3 местах у 116 здоровых нерожавших и 108 родильниц. В то же время они оставались расслабленными, а затем сохраняли позу с поднятой головой. Измерение 90-го процентиля использовалось для определения нормального IRD в группе нерожавших. После этого 108 родильницам было проведено ультразвуковое исследование функции тазового дна. Затем были исследованы корреляции этих значений с IRD.

Результаты

Мы установили следующие ультразвуковые диагностические критерии диастаза прямых мышц живота: ИРД >2 мм на 3 см ниже пупка, >20 мм на пупок и >14 мм на 3 см выше пупка. IRD положительно коррелировал с индексом массы тела (ИМТ) в группе первородящих (r=0,286, P<0,01) и с возрастом в группе послеродовых (r=0,230, P<0,05). IRD не был связан ни с результатами УЗИ PFD, ни с клиническими симптомами.

Выводы

Мы установили набор ультразвуковых диагностических критериев диастаза прямых мышц живота в 3 местах вдоль пупка.Нет четкой корреляции между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Ключевые слова: Диастаз прямых мышц живота, дисфункция тазового дна, ультразвуковое исследование, диагностические критерии (1). Состояние обычно вызвано увеличением живота и гормональными изменениями во время беременности. Частота диастаза прямых мышц живота составляет 27–100% у женщин на поздних сроках беременности и 30–68% у женщин в послеродовом периоде (2,3).

Межпрямокишечное расстояние (IRD) можно измерить с помощью клинической пальпации или штангенциркуля (4-6). Эти методы измерения относительно удобны, но могут быть неточными из-за толщины подкожного жира и расслабления брюшной стенки (7,8).

Ультрасонография считается наиболее точным методом измерения IRD (7), и ее результаты согласуются с данными, полученными при пальпации, штангенциркулях и интраоперационных измерениях (9-11). Тем не менее, дифференциация между нормальным IRD и патологическим разделением остается спорной (12).Поскольку существует мало исследований диагностических критериев диастаза прямых мышц живота, трудно определить «нормальные» и «ненормальные» состояния. Диастаз прямых мышц живота может развиваться в разных местах выше, на уровне и ниже пупка, поэтому диагностические критерии с одним местоположением, используемые в самых последних исследованиях, и отсутствие согласия по диагностическим критериям могут привести к неточной частоте и высокому уровню ложноотрицательных результатов.

Мышцы живота необходимы для поддержания осанки, стабильности туловища и тазовой полости, а также для поддержки органов брюшной полости (13–15).Диастаз прямых мышц живота может вызвать ряд осложнений со здоровьем, таких как боль в пояснице и дисфункция мышц туловища (16,17). Современные методы лечения требуют гораздо более индивидуальной карты диастаза прямых мышц живота, включая физиотерапию, пролотерапию и хирургическое вмешательство.

Кроме того, диастаз прямых мышц живота может влиять на стабилизацию таза. В 2007 г. было обнаружено, что >60% пациентов с диастазом прямых мышц живота имеют сопутствующую дисфункцию тазового дна (PFD) (18). Напротив, проспективное исследование, опубликованное в 2017 году, не выявило связи между диастазом прямых мышц живота и PFD (19).Однако ни в одном из этих исследований ультразвук не применялся для измерения IRD, что могло привести к менее точным результатам.

Чтобы точно определить диастаз прямых мышц живота, мы сначала попытались установить ультразвуковые диагностические критерии. Вторая цель состояла в том, чтобы исследовать корреляцию между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Методы

Участники исследования

В период с сентября 2017 г. по сентябрь 2018 г. в послеродовую группу были включены 108 женщин со слабостью мышц тазового дна, определяемой при вагинальной пальпации, которым проводилось плановое послеродовое исследование функции тазового дна, и 116 здоровых первородящих женщин. женщины-добровольцы из гинекологической амбулаторной помощи были набраны для формирования группы нерожавших.Сроки послеродовой группы составили 3–12 мес, что позволило избежать влияния естественного восстановления диастаза прямых мышц живота (20). Номер одобрения этики для этого испытания — KY2016-203. Все участники дали письменное информированное согласие. Критерии исключения были следующими: (I) невозможность выполнения позы с поднятой головой или пробы Вальсальвы; (II) плохое заживление разреза кесарева сечения или местная кожная инфекция; (III) участие в тренировке мышц живота или реабилитации мышц тазового дна после родов; и (IV) отрыв levator ani, вызывающий тяжелый пролапс тазовых органов (POP).

Оборудование и персонал

IRD измерялся с помощью системы ProSound F75 (с линейным преобразователем 5–12 МГц) от Hitachi-Aloka (Токио, Япония) и системы Supersonic Imagine (с линейным преобразователем 4–15 МГц) от Supersonic Imagine (Экс-ан-Провинция, Франция). Ультрасонографические исследования функции тазового дна выполнялись на аппарате Voluson E8 (с объемным датчиком RAB 4–8 МГц) производства GE Medical Systems (Тифенбах, Австрия). Измерения IRD выполнял старший клиницист с опытом работы в области УЗИ опорно-двигательного аппарата более 5 лет.Три старших врача со стажем УЗИ тазового дна более 5 лет проводили исследования функции тазового дна.

Методы обследования

При обследовании каждый обследуемый принимал положение лежа на спине на кровати с опорой головы на тонкую подушку и полностью выпрямленными ногами. Живот был полностью открыт от мечевидного отростка до лобкового симфиза, и были предприняты усилия, чтобы обеспечить участнику тепло. IRD измеряли в следующих 3 местах, когда субъект находился либо в положении покоя, либо в позе с поднятой головой: на 3 см ниже пупка, у пупка и на 3 см выше пупка. Мы использовали линейку, чтобы определить местонахождение зонда. На основании полученных результатов родильницы были разделены на разные подгруппы. В позе с поднятой головой голова испытуемого приподнималась над подушкой примерно на 10 см, а плечи оставались на кровати. Мы измеряли IRD 3 раза в каждом месте, а затем использовали среднее значение. Кроме того, мы зафиксировали двустороннее отклонение прямой мышцы живота от белой линии живота и другие заметные признаки.

После мочеиспускания мы попросили субъекта выполнить сокращение мышц таза с помощью томографического ультразвукового исследования (ТУИ), чтобы исключить отрыв леватора.После этого испытуемого просили выполнить оптимальную пробу Вальсальвы (длительностью ≥6 секунд), во время которой регистрировали площадь отверстия леватора и степень пролапса органов в переднем, центральном и заднем отделах тазовой полости. (). В переднем отделе лежат мочевой пузырь и уретра; в центральном отделе лежат матка, шейка и влагалище; в заднем отделе лежат ампула прямой кишки и анальный канал. Для количественной оценки пролапса мы измерили расстояние от шейки мочевого пузыря, самой нижней точки шейки матки и ректальной ампулы до контрольной линии, которая относится к горизонтальной линии, проходящей через нижний край лобкового симфиза (21).Площадь пищеводного отверстия диафрагмы измеряли в режиме визуализированного объема путем отслеживания внутреннего края мышц, поднимающих диафрагму. Все 3 старших клинициста независимо рассчитали данные в автономном режиме с помощью программного обеспечения 4D View (GE Healthcare, Тифенбах, Австрия).

(A-C) Ультрасонографические изображения белой линии живота и прямых мышц живота у 20-летней женщины с ИМТ 20,5 кг/м2, G1P1. (A) Поперечное сканирование, показывающее IRD 10 мм при 3 см I-U; (B) 43 мм у пупка; (C) 36 мм на 3 см Ю-У; (D) шейка мочевого пузыря была на 12 мм выше контрольной линии, а самая нижняя точка шейки матки была на 10 мм выше контрольной линии.Не наблюдалось значительной степени пролапса заднего отдела; (Д) площадь отверстия леватора (пунктир) 16 см2. Обратите внимание на искривление белой линии живота на (B, C). G1P1, первая беременность; S, лобковый симфиз; Б, мочевой пузырь; У, маточный; R, ректальная ампула, IRD, межпрямокишечное расстояние; I-U, подпупочная; S-U, надпупочный.

Во время измерений мы уделили пристальное внимание следующим вопросам. Во-первых, влагалище прямой мышцы живота содержит переднюю и заднюю пластинки. Два слоя сливаются по средней линии живота, образуя белую линию живота.Задняя пластинка также образует дугообразную линию, расположенную на 4–5 см ниже пупка. Ниже дугообразной линии задняя пластинка отсутствует. Поэтому мы измерили ширину передней пластинки у всех самок. Во-вторых, если было трудно определить медиальный край прямой мышцы живота, мы просили участника выполнить положение с поднятием головы, так как легче определить границу во время мышечных сокращений. Затем женщину попросили лечь ровно перед измерением. В-третьих, мы поместили достаточное количество геля на пупок, чтобы избежать газовых помех. В-четвертых, если ширина ИКД была слишком велика для отображения на одном изображении, использовалась сборка изображения или режим визуализации с широким обзором. Кроме того, IRD был чувствителен к изменениям, связанным с дыханием, у некоторых женщин с выраженным диастазом прямых мышц живота. В этих случаях мы просили каждую женщину задержать дыхание перед измерением.

Статистический анализ

Для анализа данных использовалось статистическое программное обеспечение SPSS версии 26.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Результаты выражены как среднее ± стандартное отклонение с 95% доверительными интервалами (ДИ).Различия между двумя группами сравнивали с использованием теста Стьюдента t . Значение P<0,05 считалось статистически значимым, а P<0,01 считалось высокозначимым. Значение, соответствующее 90-му процентилю в группе нерожавших, было принято в качестве порога «нормального» диапазона IRD (22). Надежность между наблюдателями определялась путем расчета коэффициентов внутриклассовой корреляции (ICC) с 95% ДИ. Коэффициент корреляции Пирсона или коэффициент корреляции Спирмена использовали для оценки взаимосвязи между диастазом прямых мышц живота и возрастом, индексом массы тела (ИМТ), паритетом, средним весом младенца в 2 группах и площадью зияния леватора или результатами PFD в послеродовом периоде. группа.Поскольку существуют различные морфологии диастаза прямых мышц живота, среднее значение точно не указывает на силу разделения мышц живота. Поэтому для корреляционного анализа мы использовали максимальное значение из трех мест в состоянии покоя.

Результаты

Всего 116 женщин были включены в группу нерожавших и 102 женщины были включены в группу послеродовых (4 женщины были исключены из-за плохого выполнения пробы Вальсальвы, и 2 женщины были исключены из-за отрыва мышцы, поднимающей задний проход). ).Их общая информация обобщена в . Достоверных различий между группами по общим характеристикам, включая возраст, рост, вес и ИМТ, не выявлено. В послеродовой группе у 49 участниц паритет 1, у 46 женщин паритет 2, у 7 женщин паритет 3. Средняя масса тела новорожденных при рождении составила 3,18±0,46 кг. Шестьдесят семь женщин были через 3 месяца после родов, 26 — через 6 месяцев после родов и 9 — через 12 месяцев после родов. У большинства (59%) участниц были вагинальные роды, а у 41% было кесарево сечение.Средняя гестационная неделя при родах составила 38,20±2,97 недели. По данным опросника PFD для послеродовой группы клинические симптомы также были документированы, а у 49 женщин клинические симптомы отсутствовали. Для сравнения, у 53 женщин были представлены различные клинические симптомы, в том числе недержание мочи при напряжении легкой степени (n=27), недержание при напряжении средней степени (n=5), императивное недержание мочи (n=3), диспареуния (n=2), запор (n=13). и частые запоры (n=10). Тяжесть стрессового недержания мочи классифицировали с использованием классификации стрессового недержания мочи Ingelman-Sundberg.

Таблица 1

Таблица 1

Общая информация о NuliParous и послеродовых группах

NuliParous NuliParous PATAPARTUM P 0
Возраст (лет) 29. 51 ± 4,56 30.79 30.79 30.79 30.79 ± 4.47 0.378 0.378
Высота (см) 159,8250 159,82 ± 5.20 158,93 ± 4,27 0,053
Вес (кг) 55.44 ± 10.94 57. 0250 57.20250 57.0250 57.0251 0.136 0.136
BMI 21.97 ± 3.86 22.63 ± 2,29 0.106

Ирдер Результаты измерений IRD в NuliParous Group и PostArtum Group представлены в. Соответственно, диагностические критерии диастаза прямых мышц живота были установлены следующим образом: (I) IRD> 2 мм на 3 см ниже пупка; (II) >20 мм у пупка; и (III) >14 мм на 3 см выше пупка. На основании этих критериев мы разделили родильниц на разные группы: те, которые соответствовали только критерию (I), были отнесены к типу подпупочного разделения; те, кто соответствовал только критерию (II), были классифицированы как тип разделения пуповиной; те, кто соответствовал только критериям (III), были классифицированы как надумбиликальный тип разделения; те, кто соответствовал критериям (I) + (II), были классифицированы как пупочный и подпупочный тип разделения; те, кто соответствовал критериям (II) + (III), были классифицированы как пупочный и надпупочный тип разделения, а те, кто соответствовал критериям во всех 3 местах, были классифицированы как тип полного разделения.

Таблица 2

Таблица 2

IRD Значения для NulliParous Group и послеродовой группы

6 1 20 9.17 ± 7.81
Группа Уровень (см) Поз Значение (среднее значение ± SD, мм) Процент (мм)
NuliParous IU 3 см Отдых 0. 562 0.562 2
2
Head-Lift 0,83 ± 1,33
Пупок В покое 12.08 ± 6.22 0.428
Отдых Отдых 6. 20 ± 5.58 0.415 14
Head-Lift 6.07 ± 5.63 N / A
IU 3 см IU 3 см Отдыхая Отдых <0.001 N / A
Head-Lift 5. 46 ± 6.30
Отдых Отдых 26.44 ± 10.15 <0.001 <0.001
21.67 ± 8.31
SU 3 см Отдых 23,57 ± 8.56 < 0,001
Подъем головы 22,18±8,12

В отличие от группы нерожавших, значения IRD в послеродовой группе во всех трех местах значительно различались между позой покоя и позой с поднятой головой (). Было 18 женщин с повышенным IRD в положении поднятия головы. В общей сложности 9 участников не соответствовали каким-либо диагностическим критериям, в результате чего частота диастаза прямых мышц живота составила 91,2% (93/102). На основании отклонения прямой мышцы живота считалось, что у участников отсутствует отклонение (n=57, 61,3%), отклонение вправо (n=6, 6,4%) или отклонение влево (n=30, 32,3%). На основании места разделения считалось, что испытуемые имеют подпупочное разделение (n=1, 1,0%), пупочное разделение (n=3, 3.2%), надпупочное разделение (n=18, 19,4%), пупочное и подпупочное разделение (n=2, 2,2%), пупочное и надпупочное разделение (n=15, 16,1%) или полное разделение (n=54, 58,1) %). Грыжа белой линии живота развилась у 2 участников, что составляет 2,0% случаев этого состояния (23).

Корреляции между IRD и общей информацией участников были следующими. IRD положительно коррелировал с ИМТ (r=0,286, P<0,01) в группе первородящих.IRD положительно коррелировал с возрастом (r=0,230, P<0,05), но не со средним весом младенца, ИМТ или паритетом в послеродовой группе.

Межнаблюдательная достоверность ультразвуковых измерений у 3 клиницистов составила 0,965 (95% ДИ: 0,953–0,973), 0,987 (95% ДИ: 0,964–0,993) и 0,949 (95% ДИ: 0,815–0,978). На основании ультразвукового исследования у 19 женщин была признана нормальная функция тазового дна, у 83 — ПФД (1 отдел — в 30 случаях, 2 — в 23 случаях, 3 — в 30 случаях).Результаты УЗИ PFD и значения IRD в послеродовой группе представлены на рис. Между каждой группой не было существенных различий. Средняя площадь пищеводного отверстия леватора заднего прохода составила 24,67±6,97 см 2 . Однако корреляции между IRD и площадью отверстия леватора не отмечено. Более того, значения IRD существенно не отличались между участниками с клиническими симптомами и без симптомов (12).

Таблица 3

Результаты УЗИ PFD и значения IRD для послеродовой группы

Функция тазового пола IRD отдых (среднее ± SD, мм) IRD головной подъемник (среднее ± SD, мм)
19 Нормальный 28,1-10,5
30 1 отсек включен * 27,2 ± 9,5 23. 6 ± 9,6
23 2 Отсекаются ** 28,0 ± 10,6 23,8 ± 9.7
30 3 задействованные отсеки*** 29.3 ± 8.7 25,6 ± 6.5

Таблица 4

Отношения между IRD и клиническими симптомами PFD

IRD (среднее ± SD, MM) Симптомы дисфункции тазового поля P VALU
Настоящее (n = 53) отсутствует (n = 49)
Отдых 28,9 ± 9. 80 27,3 ± 9.24 0.478
Head-Lift 25 .2±8,47 23,2±8,16 0,530

Обсуждение

и пороговые значения (24). В этом исследовании IRD измерялась с помощью высокочастотного ультразвука, который оказался наиболее точным и воспроизводимым методом. Наши результаты показали, что IRD положительно коррелирует с ИМТ у здоровых нерожавших женщин.Это открытие может объяснить различные «нормальные» диапазоны, о которых сообщают другие исследовательские группы (22, 25).

Более того, мы считали, что диастаз прямых мышц живота не может быть определен с использованием диагностического критерия с одной локализацией, поскольку он может развиваться в разных местах выше, на уровне и ниже пупка. Физиотерапевтам обязательно нужно знать не только, есть ли у пациента диастаз прямых мышц живота, но и какой именно у каждого пациента тип, потому что разные разновидности могут потребовать специфических упражнений для пресса или лечебной физкультуры.Установление такого набора критериев может помочь облегчить диагностику и лечение заболеваний.

Не существует общеприемлемых факторов риска диастаза прямых мышц живота; однако предполагаемые этиологические факторы включают более ранний возраст при родах, высокий ИМТ, многоплодную беременность и макросомию в анамнезе (2, 24, 26). Наши результаты показали, что тяжесть диастаза прямых мышц живота коррелирует с возрастом, а не со средним весом новорожденного при рождении, ИМТ или паритетом.

Значения IRD были меньше в позе с поднятой головой, чем в положении покоя во всех 3 местах в послеродовой группе (P<0.001). Эти результаты согласуются с выводом о том, что пальпация может привести к недооценке степени диастаза прямых мышц живота (24). IRD можно измерить, когда субъект принимает позы отдыха и поднимает голову. Этот процесс позволяет обнаружить изменения в IRD, что может способствовать оценке функции мышц боковой брюшной стенки и назначению терапии (27-29). Интересно, что мы обнаружили, что у 18 участников IRD был больше в позе с поднятой головой, чем в позе покоя. Мы предположили, что этим женщинам могла потребоваться операция для восстановления силы из-за слабости брюшно-тазовой фасции (27).

Группа состояний PFD включает дефекацию, мочеиспускание, расстройства половой активности, ПТО и боль в тазовой полости (30). Диастаз прямых мышц живота и PFD являются распространенными состояниями у беременных и женщин в послеродовом периоде. Мышцы брюшной стенки, тазовая фасция и мышцы тазового дна в совокупности образуют брюшно-тазовую полость, которая представляет собой анатомическую единицу. Поэтому клинически необходимо изучить взаимосвязь между PFD и диастазом прямых мышц живота, чтобы разработать четкие рекомендации по послеродовой реабилитации. Шпицнагл и др. (18) опубликовали ретроспективное исследование в 2007 г., в котором для оценки силы мышц тазового дна использовалась только вагинальная пальпация; они также не использовали ультразвук для измерения IRD. В 2017 г. Bø и др. (19) провели проспективное когортное исследование, в котором приняли участие 300 женщин в послеродовом периоде. В частности, силу мышц тазового дна оценивали с помощью вагинальной манометрии, тогда как IRD определяли с помощью простого метода пальпации.

Ультрасонография тазового дна — безопасный и удобный метод, который можно использовать для динамической оценки анатомических и функциональных изменений тазового дна.Настоятельно рекомендуется оценивать дисфункцию мочеиспускания, анальное недержание мочи, ПТО, выпячивание вагинального образования и хроническое тазовое давление/дискомфорт (30). В этом исследовании для оценки IRD и PFD использовалось ультразвуковое исследование, что, возможно, дало более точные и объективные результаты, чем в исследованиях, описанных выше. Наши результаты показали, что не было четкой корреляции между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде. Кроме того, не было никаких существенных различий в значениях IRD между участниками с клиническими симптомами и бессимптомными.

Это исследование имеет следующие ограничения. Во-первых, небольшие размеры выборки как в группе первородящих, так и в группе послеродовых могли привести к неадекватной точности диагностических критериев. Во-вторых, мы не отслеживали увеличение веса или изменения окружности живота во время беременности в послеродовой группе. Кроме того, количество субъектов в разных подгруппах с разными результатами ультразвукового PFD не соответствовало друг другу, что приводило к неточности результатов. В будущем мы хотели бы включить больший размер выборки и использовать одномерную и многомерную модель линейной регрессии для исследования связи между независимыми переменными и IRD.

Выводы

Мы установили набор ультразвуковых диагностических критериев диастаза прямых мышц живота в 3 местах вдоль пупка, чтобы облегчить диагностику заболевания и разработать соответствующие планы физиотерапевтического лечения. IRD положительно коррелировал с ИМТ в первородящей группе и с возрастом в послеродовой группе. Нет четкой корреляции между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить всех участников, которые добровольно согласились на это исследование.Особая благодарность доктору Цуй из 3-й больницы Пекинского университета за советы по плану эксперимента.

Финансирование: Нет.

Примечания

Этическое заявление : Исследование было одобрено комитетом по этике 2-й дочерней больницы Харбинского медицинского университета KY2016-203, и все участники дали письменное информированное согласие.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи при строгом условии, что не вносятся никакие изменения или правки, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальный публикация через соответствующий DOI и лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Сноски

Конфликты интересов : Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна на http://dx.doi.org/10.21037/qims-20-596). У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Ссылки

1. Ся М., Джонс С. Естественное разрешение диастаза прямых мышц живота. Два отдельных кейса. Ауст Дж. Физиотер 2000;46:301-7. 10.1016/S0004-9514(14)60291-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Ретт М., Брага М., Бернардес Н., Андраде С. Распространенность диастаза прямых мышц живота сразу после родов: сравнение между первородящими и повторнородящими. Преподобный Брас Физиотер 2009;13:275-80.10.1590/S1413-3555200

00037 [CrossRef] [Google Scholar]3. Туран В., Коллуоглу С., Туркилмаз Э., Корукюоглу У. Распространенность диастаза прямых мышц живота среди молодых повторнородящих взрослых в Турции. Гинеколь Пол 2011;82:817-21. [PubMed] [Google Scholar]4. Киллер Дж., Альбрехт М. , Эберхардт Л., Хорн Л., Доннелли С., Лоу Д. Диастаз прямых мышц живота: опрос специалистов женского здоровья по современной клинической практике физиотерапии для женщин в послеродовом периоде. J Womens Health Phys Ther 2012;36:131-42.10.1097/JWH.0b013e318276f35f [CrossRef] [Google Scholar]5. Глуппе С.Л., Хильде Г., Теннфьорд М.К., Энг М.Е., Бё К. Влияние программы послеродового обучения на распространенность диастаза прямых мышц живота у первородящих женщин в послеродовом периоде: рандомизированное контролируемое исследование. Физ Тер 2018;98:260-8. 10.1093/ptj/pzy008 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Chiarello CM, Falzone LA, McCaslin KE, Patel MN, Ulery KR. Влияние программы упражнений на диастаз прямых мышц живота у беременных.J Женское здоровье Физиотерапия 2005;29:11-6. 10.1097/01274882-200529010-00003 [CrossRef] [Google Scholar]7. ван де Уотер А.Т., Бенджамин Д.Р. Методы измерения для оценки диастаза прямой мышцы живота (DRAM): систематический обзор их измерительных свойств и обобщение метааналитической надежности. Мужчина Тер 2016;21:41-53. 10.1016/j.math.2015.09.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Мендес Дде А., Нахас Ф.Х., Вейга Д.Ф., Мендес Ф.В., Фигейрас Р.Г., Гомес Х.К., Эли П.Б., Ново Н.Ф., Феррейра Л.М.Ультрасонография для измерения диастаза прямых мышц живота. Акта Цир Бюстгальтеры 2007; 22:182-6. 10.1590/S0102-86502007000300005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Барбоза С., де Са Р.А., Кока Веларде Л.Г. Диастаз прямой мышцы живота в ближайшем послеродовом периоде: корреляция между визуализирующим диагнозом и клиническим обследованием. Arch Gynecol Obstet 2013; 288:299-303. 10.1007/s00404-013-2725-z [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]10. Мота П., Паскоал А.Г., Санчо Ф., Бо К. Тест-ретест и внутриэкспертная надежность двухмерных ультразвуковых измерений расстояния между прямыми мышцами живота у женщин.J Orthop Sports Phys Ther 2012;42:940-6. 10.2519/jospt.2012.4115 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Кешвани Н., Маклин Л. Ультразвуковая визуализация у женщин в послеродовом периоде с диастазом прямых мышц живота: межсессионная надежность внутри исследования. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45:713-8. 10.2519/jospt.2015.5879 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12. Акрам Дж., Матцен С.Х. Диастаз прямых мышц живота. J Plast Surg Hand Surg 2014;48:163-69. 10.3109/2000656X.2013.859145 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Фернандес да Мота П.Г., Паскоал А.Г., Карита А.И., Бо К.Распространенность и факторы риска диастаза прямых мышц живота от поздних сроков беременности до 6 месяцев после родов и связь с пояснично-тазовой болью. Мужчина Тер 2015;20:200-5. 10.1016/j.math.2014.09.002 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Михальска А., Рокита В., Уолдер Д., Погожельска Дж., Качмарчик К. Диастаз прямых мышц живота — обзор методов лечения. Гинеколь Пол 2018;89:97-101. 10.5603/GP.a2018.0016 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Далал К., Каур А., Митра М. Корреляция между диастазом прямых мышц живота и пояснично-тазовой болью и дисфункцией.Индийский J Physiother Оккупировать Ther 2014;8:210 10.5958/j.0973-5674.8.1.040 [CrossRef] [Google Scholar] 16. Табет А.А., Альшехри М.А. Эффективность программы упражнений на глубокую стабильность корпуса у женщин в послеродовом периоде с диастазом прямых мышц живота: рандомизированное контролируемое исследование. J Musculoskelet Нейрональное взаимодействие 2019;19:62-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Хиллз Н.Ф., Грэм Р.Б., Маклин Л. Сравнение функции мышц туловища у женщин с диастазом прямых мышц живота и без него через 1 год после родов. Физ Тер 2018;98:891-901.10.1093/ptj/pzy083 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Spitznagle TM, Leong FC, Van Dillen LR. Распространенность диастаза прямых мышц живота в урогинекологической популяции больных. Int Urogynecol J Дисфункция тазового дна 2007;18:321-8. 10.1007/s00192-006-0143-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Бё К., Хильде Г., Теннфьорд М.К., Сперстад Д.Б., Энг М.Э. Функция мышц тазового дна, дисфункция тазового дна и диастаз прямых мышц живота: проспективное когортное исследование. Нейроурол Уродин 2017;36:716-21. 10. 1002/nau.23005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Колдрон Ю., Стоукс М.Дж., Ньюэм Д.Дж., Кук К. Послеродовые характеристики прямых мышц живота на УЗИ. Мужчина Тер 2008;13:112-21. 10.1016/j.math.2006.10.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]21. Dietz HP, Franzcog DDU, Steensma AB. Атлас УЗИ органов малого таза. Лондон: Springer, 2008: 41–7, 63–7. [Google Академия] 22. Бир Г.М., Шустер А., Зайферт Б., Манестар М., Михик-Пробст Д., Вебер С.А. Нормальная ширина белой линии живота у нерожавших женщин.Клин Анат 2009;22:706-11. 10.1002/ca.20836 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Ли М, Чжан Л, Сюй XJ, Ши Z, Чжао XM. КТ и МРТ признаки опухолей и опухолевидных образований брюшной стенки. Quant Imaging Med Surg 2019;9:1820-39. 10.21037/qims.2019.09.03 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Бенджамин Д.Р., ван де Уотер А.Т., Пейрис К.Л. Влияние физических упражнений на диастаз прямой мышцы живота в антенатальный и постнатальный периоды: систематический обзор. Физиотерапия 2014;100:1-8. 10.1016/j.physio.2013.08.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25. Liaw LJ, Hsu MJ, Liao CF, Liu MF, Hsu AT. Взаимосвязь между межпрямокишечным расстоянием, измеренным с помощью ультразвуковой визуализации, и функцией мышц живота у женщин в послеродовом периоде: 6-месячное последующее исследование. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41:435-43. 10.2519/jospt.2011.3507 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Кандидо Г., Ло Т., Янссен П. Факторы риска диастаза прямых мышц живота. Журнал-Ассоциация сертифицированных физиотерапевтов женского здоровья 2005; 97:49.[Google Академия] 27. Ли Д., Ходжес П. Новые перспективы модели интегрированных систем для лечения женщин с болью в тазовом поясе, недержанием мочи, пролапсом тазовых органов и диастазом прямой мышцы живота. В: Lee D, Hodges P. Editors. Представлено на конференции Ассоциации физиотерапевтов по женскому здоровью. Англия, Бристоль: Springer, 2013. [Google Scholar]28. Паскоал А.Г., Дионисио С., Кордейро Ф., Мота П. Межпрямокишечное расстояние у женщин в послеродовом периоде можно уменьшить за счет изометрического сокращения мышц живота: предварительное исследование случай-контроль. Физиотерапия 2014; 100:344-8. 10.1016/j.physio.2013.11.006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]29. Ачарри Н., Катти Р.К. Упражнения для брюшного пресса с фиксацией, терапевтическая эффективность в уменьшении диастаза прямых мышц живота у женщин в послеродовом периоде. Int J Physiother Res 2015;3:999-1005. 10.16965/ijpr.2015.122 [CrossRef] [Google Scholar]30. Pannu HK, Javitt MC, Glanc P, Bhosale PR, Harisinghani MG, Khati NJ, Mitchell DG, Nyberg DA, Pandharipande PV, Shipp TD, Siegel CL, Simpson L, Wall DJ, Wong-You-Cheong JJ. Критерии адекватности ACR при дисфункции тазового дна.J Am Coll Radiol 2015;12:134-42. 10.1016/j.jacr.2014.10.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Ультразвуковые диагностические критерии диастаза прямых мышц живота и его корреляция с дисфункцией тазового дна у женщин в раннем послеродовом периоде

Quant Imaging Med Surg. 2021 февраль; 11(2): 706–713.

Отделение УЗИ, Третья дочерняя больница Университета Сунь Ятсена, Гуанчжоу, Китай

Автор, ответственный за переписку. Адрес для переписки: Проф. Синьлин Чжан, доктор медицинских наук. ORCID: 0000-0001-6628-6302.

Поступила в редакцию 22 апреля 2020 г .; Принято 9 октября 2020 г.

Copyright 2021 Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

История вопроса

Давно ведутся споры о диагностических критериях диастаза прямых мышц живота и его связи с дисфункцией тазового дна (PFD). Это исследование было направлено на установление ультразвуковых диагностических критериев диастаза прямых мышц живота и изучение корреляции между ним и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Методы

Межпрямокишечное расстояние (IRD) измеряли в 3 местах у 116 здоровых нерожавших и 108 родильниц. В то же время они оставались расслабленными, а затем сохраняли позу с поднятой головой. Измерение 90-го процентиля использовалось для определения нормального IRD в группе нерожавших. После этого 108 родильницам было проведено ультразвуковое исследование функции тазового дна. Затем были исследованы корреляции этих значений с IRD.

Результаты

Мы установили следующие ультразвуковые диагностические критерии диастаза прямых мышц живота: ИРД >2 мм на 3 см ниже пупка, >20 мм на пупок и >14 мм на 3 см выше пупка. IRD положительно коррелировал с индексом массы тела (ИМТ) в группе первородящих (r=0,286, P<0,01) и с возрастом в группе послеродовых (r=0,230, P<0,05). IRD не был связан ни с результатами УЗИ PFD, ни с клиническими симптомами.

Выводы

Мы установили набор ультразвуковых диагностических критериев диастаза прямых мышц живота в 3 местах вдоль пупка.Нет четкой корреляции между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Ключевые слова: Диастаз прямых мышц живота, дисфункция тазового дна, ультразвуковое исследование, диагностические критерии (1). Состояние обычно вызвано увеличением живота и гормональными изменениями во время беременности. Частота диастаза прямых мышц живота составляет 27–100% у женщин на поздних сроках беременности и 30–68% у женщин в послеродовом периоде (2,3).

Межпрямокишечное расстояние (IRD) можно измерить с помощью клинической пальпации или штангенциркуля (4-6). Эти методы измерения относительно удобны, но могут быть неточными из-за толщины подкожного жира и расслабления брюшной стенки (7,8).

Ультрасонография считается наиболее точным методом измерения IRD (7), и ее результаты согласуются с данными, полученными при пальпации, штангенциркулях и интраоперационных измерениях (9-11). Тем не менее, дифференциация между нормальным IRD и патологическим разделением остается спорной (12).Поскольку существует мало исследований диагностических критериев диастаза прямых мышц живота, трудно определить «нормальные» и «ненормальные» состояния. Диастаз прямых мышц живота может развиваться в разных местах выше, на уровне и ниже пупка, поэтому диагностические критерии с одним местоположением, используемые в самых последних исследованиях, и отсутствие согласия по диагностическим критериям могут привести к неточной частоте и высокому уровню ложноотрицательных результатов.

Мышцы живота необходимы для поддержания осанки, стабильности туловища и тазовой полости, а также для поддержки органов брюшной полости (13–15).Диастаз прямых мышц живота может вызвать ряд осложнений со здоровьем, таких как боль в пояснице и дисфункция мышц туловища (16,17). Современные методы лечения требуют гораздо более индивидуальной карты диастаза прямых мышц живота, включая физиотерапию, пролотерапию и хирургическое вмешательство.

Кроме того, диастаз прямых мышц живота может влиять на стабилизацию таза. В 2007 г. было обнаружено, что >60% пациентов с диастазом прямых мышц живота имеют сопутствующую дисфункцию тазового дна (PFD) (18). Напротив, проспективное исследование, опубликованное в 2017 году, не выявило связи между диастазом прямых мышц живота и PFD (19).Однако ни в одном из этих исследований ультразвук не применялся для измерения IRD, что могло привести к менее точным результатам.

Чтобы точно определить диастаз прямых мышц живота, мы сначала попытались установить ультразвуковые диагностические критерии. Вторая цель состояла в том, чтобы исследовать корреляцию между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Методы

Участники исследования

В период с сентября 2017 г. по сентябрь 2018 г. в послеродовую группу были включены 108 женщин со слабостью мышц тазового дна, определяемой при вагинальной пальпации, которым проводилось плановое послеродовое исследование функции тазового дна, и 116 здоровых первородящих женщин. женщины-добровольцы из гинекологической амбулаторной помощи были набраны для формирования группы нерожавших.Сроки послеродовой группы составили 3–12 мес, что позволило избежать влияния естественного восстановления диастаза прямых мышц живота (20). Номер одобрения этики для этого испытания — KY2016-203. Все участники дали письменное информированное согласие. Критерии исключения были следующими: (I) невозможность выполнения позы с поднятой головой или пробы Вальсальвы; (II) плохое заживление разреза кесарева сечения или местная кожная инфекция; (III) участие в тренировке мышц живота или реабилитации мышц тазового дна после родов; и (IV) отрыв levator ani, вызывающий тяжелый пролапс тазовых органов (POP).

Оборудование и персонал

IRD измерялся с помощью системы ProSound F75 (с линейным преобразователем 5–12 МГц) от Hitachi-Aloka (Токио, Япония) и системы Supersonic Imagine (с линейным преобразователем 4–15 МГц) от Supersonic Imagine (Экс-ан-Провинция, Франция). Ультрасонографические исследования функции тазового дна выполнялись на аппарате Voluson E8 (с объемным датчиком RAB 4–8 МГц) производства GE Medical Systems (Тифенбах, Австрия). Измерения IRD выполнял старший клиницист с опытом работы в области УЗИ опорно-двигательного аппарата более 5 лет.Три старших врача со стажем УЗИ тазового дна более 5 лет проводили исследования функции тазового дна.

Методы обследования

При обследовании каждый обследуемый принимал положение лежа на спине на кровати с опорой головы на тонкую подушку и полностью выпрямленными ногами. Живот был полностью открыт от мечевидного отростка до лобкового симфиза, и были предприняты усилия, чтобы обеспечить участнику тепло. IRD измеряли в следующих 3 местах, когда субъект находился либо в положении покоя, либо в позе с поднятой головой: на 3 см ниже пупка, у пупка и на 3 см выше пупка. Мы использовали линейку, чтобы определить местонахождение зонда. На основании полученных результатов родильницы были разделены на разные подгруппы. В позе с поднятой головой голова испытуемого приподнималась над подушкой примерно на 10 см, а плечи оставались на кровати. Мы измеряли IRD 3 раза в каждом месте, а затем использовали среднее значение. Кроме того, мы зафиксировали двустороннее отклонение прямой мышцы живота от белой линии живота и другие заметные признаки.

После мочеиспускания мы попросили субъекта выполнить сокращение мышц таза с помощью томографического ультразвукового исследования (ТУИ), чтобы исключить отрыв леватора.После этого испытуемого просили выполнить оптимальную пробу Вальсальвы (длительностью ≥6 секунд), во время которой регистрировали площадь отверстия леватора и степень пролапса органов в переднем, центральном и заднем отделах тазовой полости. (). В переднем отделе лежат мочевой пузырь и уретра; в центральном отделе лежат матка, шейка и влагалище; в заднем отделе лежат ампула прямой кишки и анальный канал. Для количественной оценки пролапса мы измерили расстояние от шейки мочевого пузыря, самой нижней точки шейки матки и ректальной ампулы до контрольной линии, которая относится к горизонтальной линии, проходящей через нижний край лобкового симфиза (21).Площадь пищеводного отверстия диафрагмы измеряли в режиме визуализированного объема путем отслеживания внутреннего края мышц, поднимающих диафрагму. Все 3 старших клинициста независимо рассчитали данные в автономном режиме с помощью программного обеспечения 4D View (GE Healthcare, Тифенбах, Австрия).

(A-C) Ультрасонографические изображения белой линии живота и прямых мышц живота у 20-летней женщины с ИМТ 20,5 кг/м2, G1P1. (A) Поперечное сканирование, показывающее IRD 10 мм при 3 см I-U; (B) 43 мм у пупка; (C) 36 мм на 3 см Ю-У; (D) шейка мочевого пузыря была на 12 мм выше контрольной линии, а самая нижняя точка шейки матки была на 10 мм выше контрольной линии.Не наблюдалось значительной степени пролапса заднего отдела; (Д) площадь отверстия леватора (пунктир) 16 см2. Обратите внимание на искривление белой линии живота на (B, C). G1P1, первая беременность; S, лобковый симфиз; Б, мочевой пузырь; У, маточный; R, ректальная ампула, IRD, межпрямокишечное расстояние; I-U, подпупочная; S-U, надпупочный.

Во время измерений мы уделили пристальное внимание следующим вопросам. Во-первых, влагалище прямой мышцы живота содержит переднюю и заднюю пластинки. Два слоя сливаются по средней линии живота, образуя белую линию живота.Задняя пластинка также образует дугообразную линию, расположенную на 4–5 см ниже пупка. Ниже дугообразной линии задняя пластинка отсутствует. Поэтому мы измерили ширину передней пластинки у всех самок. Во-вторых, если было трудно определить медиальный край прямой мышцы живота, мы просили участника выполнить положение с поднятием головы, так как легче определить границу во время мышечных сокращений. Затем женщину попросили лечь ровно перед измерением. В-третьих, мы поместили достаточное количество геля на пупок, чтобы избежать газовых помех. В-четвертых, если ширина ИКД была слишком велика для отображения на одном изображении, использовалась сборка изображения или режим визуализации с широким обзором. Кроме того, IRD был чувствителен к изменениям, связанным с дыханием, у некоторых женщин с выраженным диастазом прямых мышц живота. В этих случаях мы просили каждую женщину задержать дыхание перед измерением.

Статистический анализ

Для анализа данных использовалось статистическое программное обеспечение SPSS версии 26.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Результаты выражены как среднее ± стандартное отклонение с 95% доверительными интервалами (ДИ).Различия между двумя группами сравнивали с использованием теста Стьюдента t . Значение P<0,05 считалось статистически значимым, а P<0,01 считалось высокозначимым. Значение, соответствующее 90-му процентилю в группе нерожавших, было принято в качестве порога «нормального» диапазона IRD (22). Надежность между наблюдателями определялась путем расчета коэффициентов внутриклассовой корреляции (ICC) с 95% ДИ. Коэффициент корреляции Пирсона или коэффициент корреляции Спирмена использовали для оценки взаимосвязи между диастазом прямых мышц живота и возрастом, индексом массы тела (ИМТ), паритетом, средним весом младенца в 2 группах и площадью зияния леватора или результатами PFD в послеродовом периоде. группа.Поскольку существуют различные морфологии диастаза прямых мышц живота, среднее значение точно не указывает на силу разделения мышц живота. Поэтому для корреляционного анализа мы использовали максимальное значение из трех мест в состоянии покоя.

Результаты

Всего 116 женщин были включены в группу нерожавших и 102 женщины были включены в группу послеродовых (4 женщины были исключены из-за плохого выполнения пробы Вальсальвы, и 2 женщины были исключены из-за отрыва мышцы, поднимающей задний проход). ).Их общая информация обобщена в . Достоверных различий между группами по общим характеристикам, включая возраст, рост, вес и ИМТ, не выявлено. В послеродовой группе у 49 участниц паритет 1, у 46 женщин паритет 2, у 7 женщин паритет 3. Средняя масса тела новорожденных при рождении составила 3,18±0,46 кг. Шестьдесят семь женщин были через 3 месяца после родов, 26 — через 6 месяцев после родов и 9 — через 12 месяцев после родов. У большинства (59%) участниц были вагинальные роды, а у 41% было кесарево сечение.Средняя гестационная неделя при родах составила 38,20±2,97 недели. По данным опросника PFD для послеродовой группы клинические симптомы также были документированы, а у 49 женщин клинические симптомы отсутствовали. Для сравнения, у 53 женщин были представлены различные клинические симптомы, в том числе недержание мочи при напряжении легкой степени (n=27), недержание при напряжении средней степени (n=5), императивное недержание мочи (n=3), диспареуния (n=2), запор (n=13). и частые запоры (n=10). Тяжесть стрессового недержания мочи классифицировали с использованием классификации стрессового недержания мочи Ingelman-Sundberg.

Таблица 1

Таблица 1

Общая информация о NuliParous и послеродовых группах

NuliParous NuliParous PATAPARTUM P 0
Возраст (лет) 29. 51 ± 4,56 30.79 30.79 30.79 30.79 ± 4.47 0.378 0.378
Высота (см) 159,8250 159,82 ± 5.20 158,93 ± 4,27 0,053
Вес (кг) 55.44 ± 10.94 57. 0250 57.20250 57.0250 57.0251 0.136 0.136
BMI 21.97 ± 3.86 22.63 ± 2,29 0.106

Ирдер Результаты измерений IRD в NuliParous Group и PostArtum Group представлены в. Соответственно, диагностические критерии диастаза прямых мышц живота были установлены следующим образом: (I) IRD> 2 мм на 3 см ниже пупка; (II) >20 мм у пупка; и (III) >14 мм на 3 см выше пупка. На основании этих критериев мы разделили родильниц на разные группы: те, которые соответствовали только критерию (I), были отнесены к типу подпупочного разделения; те, кто соответствовал только критерию (II), были классифицированы как тип разделения пуповиной; те, кто соответствовал только критериям (III), были классифицированы как надумбиликальный тип разделения; те, кто соответствовал критериям (I) + (II), были классифицированы как пупочный и подпупочный тип разделения; те, кто соответствовал критериям (II) + (III), были классифицированы как пупочный и надпупочный тип разделения, а те, кто соответствовал критериям во всех 3 местах, были классифицированы как тип полного разделения.

Таблица 2

Таблица 2

IRD Значения для NulliParous Group и послеродовой группы

6 1 20 9.17 ± 7.81
Группа Уровень (см) Поз Значение (среднее значение ± SD, мм) Процент (мм)
NuliParous IU 3 см Отдых 0. 562 0.562 2
2
Head-Lift 0,83 ± 1,33
Пупок В покое 12.08 ± 6.22 0.428
Отдых Отдых 6. 20 ± 5.58 0.415 14
Head-Lift 6.07 ± 5.63 N / A
IU 3 см IU 3 см Отдыхая Отдых <0.001 N / A
Head-Lift 5. 46 ± 6.30
Отдых Отдых 26.44 ± 10.15 <0.001 <0.001
21.67 ± 8.31
SU 3 см Отдых 23,57 ± 8.56 < 0,001
Подъем головы 22,18±8,12

В отличие от группы нерожавших, значения IRD в послеродовой группе во всех трех местах значительно различались между позой покоя и позой с поднятой головой (). Было 18 женщин с повышенным IRD в положении поднятия головы. В общей сложности 9 участников не соответствовали каким-либо диагностическим критериям, в результате чего частота диастаза прямых мышц живота составила 91,2% (93/102). На основании отклонения прямой мышцы живота считалось, что у участников отсутствует отклонение (n=57, 61,3%), отклонение вправо (n=6, 6,4%) или отклонение влево (n=30, 32,3%). На основании места разделения считалось, что испытуемые имеют подпупочное разделение (n=1, 1,0%), пупочное разделение (n=3, 3.2%), надпупочное разделение (n=18, 19,4%), пупочное и подпупочное разделение (n=2, 2,2%), пупочное и надпупочное разделение (n=15, 16,1%) или полное разделение (n=54, 58,1) %). Грыжа белой линии живота развилась у 2 участников, что составляет 2,0% случаев этого состояния (23).

Корреляции между IRD и общей информацией участников были следующими. IRD положительно коррелировал с ИМТ (r=0,286, P<0,01) в группе первородящих.IRD положительно коррелировал с возрастом (r=0,230, P<0,05), но не со средним весом младенца, ИМТ или паритетом в послеродовой группе.

Межнаблюдательная достоверность ультразвуковых измерений у 3 клиницистов составила 0,965 (95% ДИ: 0,953–0,973), 0,987 (95% ДИ: 0,964–0,993) и 0,949 (95% ДИ: 0,815–0,978). На основании ультразвукового исследования у 19 женщин была признана нормальная функция тазового дна, у 83 — ПФД (1 отдел — в 30 случаях, 2 — в 23 случаях, 3 — в 30 случаях).Результаты УЗИ PFD и значения IRD в послеродовой группе представлены на рис. Между каждой группой не было существенных различий. Средняя площадь пищеводного отверстия леватора заднего прохода составила 24,67±6,97 см 2 . Однако корреляции между IRD и площадью отверстия леватора не отмечено. Более того, значения IRD существенно не отличались между участниками с клиническими симптомами и без симптомов (12).

Таблица 3

Результаты УЗИ PFD и значения IRD для послеродовой группы

Функция тазового пола IRD отдых (среднее ± SD, мм) IRD головной подъемник (среднее ± SD, мм)
19 Нормальный 28,1-10,5
30 1 отсек включен * 27,2 ± 9,5 23. 6 ± 9,6
23 2 Отсекаются ** 28,0 ± 10,6 23,8 ± 9.7
30 3 задействованные отсеки*** 29.3 ± 8.7 25,6 ± 6.5

Таблица 4

Отношения между IRD и клиническими симптомами PFD

IRD (среднее ± SD, MM) Симптомы дисфункции тазового поля P VALU
Настоящее (n = 53) отсутствует (n = 49)
Отдых 28,9 ± 9. 80 27,3 ± 9.24 0.478
Head-Lift 25 .2±8,47 23,2±8,16 0,530

Обсуждение

и пороговые значения (24). В этом исследовании IRD измерялась с помощью высокочастотного ультразвука, который оказался наиболее точным и воспроизводимым методом. Наши результаты показали, что IRD положительно коррелирует с ИМТ у здоровых нерожавших женщин.Это открытие может объяснить различные «нормальные» диапазоны, о которых сообщают другие исследовательские группы (22, 25).

Более того, мы считали, что диастаз прямых мышц живота не может быть определен с использованием диагностического критерия с одной локализацией, поскольку он может развиваться в разных местах выше, на уровне и ниже пупка. Физиотерапевтам обязательно нужно знать не только, есть ли у пациента диастаз прямых мышц живота, но и какой именно у каждого пациента тип, потому что разные разновидности могут потребовать специфических упражнений для пресса или лечебной физкультуры.Установление такого набора критериев может помочь облегчить диагностику и лечение заболеваний.

Не существует общеприемлемых факторов риска диастаза прямых мышц живота; однако предполагаемые этиологические факторы включают более ранний возраст при родах, высокий ИМТ, многоплодную беременность и макросомию в анамнезе (2, 24, 26). Наши результаты показали, что тяжесть диастаза прямых мышц живота коррелирует с возрастом, а не со средним весом новорожденного при рождении, ИМТ или паритетом.

Значения IRD были меньше в позе с поднятой головой, чем в положении покоя во всех 3 местах в послеродовой группе (P<0.001). Эти результаты согласуются с выводом о том, что пальпация может привести к недооценке степени диастаза прямых мышц живота (24). IRD можно измерить, когда субъект принимает позы отдыха и поднимает голову. Этот процесс позволяет обнаружить изменения в IRD, что может способствовать оценке функции мышц боковой брюшной стенки и назначению терапии (27-29). Интересно, что мы обнаружили, что у 18 участников IRD был больше в позе с поднятой головой, чем в позе покоя. Мы предположили, что этим женщинам могла потребоваться операция для восстановления силы из-за слабости брюшно-тазовой фасции (27).

Группа состояний PFD включает дефекацию, мочеиспускание, расстройства половой активности, ПТО и боль в тазовой полости (30). Диастаз прямых мышц живота и PFD являются распространенными состояниями у беременных и женщин в послеродовом периоде. Мышцы брюшной стенки, тазовая фасция и мышцы тазового дна в совокупности образуют брюшно-тазовую полость, которая представляет собой анатомическую единицу. Поэтому клинически необходимо изучить взаимосвязь между PFD и диастазом прямых мышц живота, чтобы разработать четкие рекомендации по послеродовой реабилитации. Шпицнагл и др. (18) опубликовали ретроспективное исследование в 2007 г., в котором для оценки силы мышц тазового дна использовалась только вагинальная пальпация; они также не использовали ультразвук для измерения IRD. В 2017 г. Bø и др. (19) провели проспективное когортное исследование, в котором приняли участие 300 женщин в послеродовом периоде. В частности, силу мышц тазового дна оценивали с помощью вагинальной манометрии, тогда как IRD определяли с помощью простого метода пальпации.

Ультрасонография тазового дна — безопасный и удобный метод, который можно использовать для динамической оценки анатомических и функциональных изменений тазового дна.Настоятельно рекомендуется оценивать дисфункцию мочеиспускания, анальное недержание мочи, ПТО, выпячивание вагинального образования и хроническое тазовое давление/дискомфорт (30). В этом исследовании для оценки IRD и PFD использовалось ультразвуковое исследование, что, возможно, дало более точные и объективные результаты, чем в исследованиях, описанных выше. Наши результаты показали, что не было четкой корреляции между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде. Кроме того, не было никаких существенных различий в значениях IRD между участниками с клиническими симптомами и бессимптомными.

Это исследование имеет следующие ограничения. Во-первых, небольшие размеры выборки как в группе первородящих, так и в группе послеродовых могли привести к неадекватной точности диагностических критериев. Во-вторых, мы не отслеживали увеличение веса или изменения окружности живота во время беременности в послеродовой группе. Кроме того, количество субъектов в разных подгруппах с разными результатами ультразвукового PFD не соответствовало друг другу, что приводило к неточности результатов. В будущем мы хотели бы включить больший размер выборки и использовать одномерную и многомерную модель линейной регрессии для исследования связи между независимыми переменными и IRD.

Выводы

Мы установили набор ультразвуковых диагностических критериев диастаза прямых мышц живота в 3 местах вдоль пупка, чтобы облегчить диагностику заболевания и разработать соответствующие планы физиотерапевтического лечения. IRD положительно коррелировал с ИМТ в первородящей группе и с возрастом в послеродовой группе. Нет четкой корреляции между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить всех участников, которые добровольно согласились на это исследование.Особая благодарность доктору Цуй из 3-й больницы Пекинского университета за советы по плану эксперимента.

Финансирование: Нет.

Примечания

Этическое заявление : Исследование было одобрено комитетом по этике 2-й дочерней больницы Харбинского медицинского университета KY2016-203, и все участники дали письменное информированное согласие.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи при строгом условии, что не вносятся никакие изменения или правки, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальный публикация через соответствующий DOI и лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Сноски

Конфликты интересов : Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна на http://dx.doi.org/10.21037/qims-20-596). У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Ссылки

1. Ся М., Джонс С. Естественное разрешение диастаза прямых мышц живота. Два отдельных кейса. Ауст Дж. Физиотер 2000;46:301-7. 10.1016/S0004-9514(14)60291-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Ретт М., Брага М., Бернардес Н., Андраде С. Распространенность диастаза прямых мышц живота сразу после родов: сравнение между первородящими и повторнородящими. Преподобный Брас Физиотер 2009;13:275-80.10.1590/S1413-3555200

00037 [CrossRef] [Google Scholar]3. Туран В., Коллуоглу С., Туркилмаз Э., Корукюоглу У. Распространенность диастаза прямых мышц живота среди молодых повторнородящих взрослых в Турции. Гинеколь Пол 2011;82:817-21. [PubMed] [Google Scholar]4. Киллер Дж., Альбрехт М. , Эберхардт Л., Хорн Л., Доннелли С., Лоу Д. Диастаз прямых мышц живота: опрос специалистов женского здоровья по современной клинической практике физиотерапии для женщин в послеродовом периоде. J Womens Health Phys Ther 2012;36:131-42.10.1097/JWH.0b013e318276f35f [CrossRef] [Google Scholar]5. Глуппе С.Л., Хильде Г., Теннфьорд М.К., Энг М.Е., Бё К. Влияние программы послеродового обучения на распространенность диастаза прямых мышц живота у первородящих женщин в послеродовом периоде: рандомизированное контролируемое исследование. Физ Тер 2018;98:260-8. 10.1093/ptj/pzy008 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Chiarello CM, Falzone LA, McCaslin KE, Patel MN, Ulery KR. Влияние программы упражнений на диастаз прямых мышц живота у беременных.J Женское здоровье Физиотерапия 2005;29:11-6. 10.1097/01274882-200529010-00003 [CrossRef] [Google Scholar]7. ван де Уотер А.Т., Бенджамин Д.Р. Методы измерения для оценки диастаза прямой мышцы живота (DRAM): систематический обзор их измерительных свойств и обобщение метааналитической надежности. Мужчина Тер 2016;21:41-53. 10.1016/j.math.2015.09.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Мендес Дде А., Нахас Ф.Х., Вейга Д.Ф., Мендес Ф.В., Фигейрас Р.Г., Гомес Х.К., Эли П.Б., Ново Н.Ф., Феррейра Л.М.Ультрасонография для измерения диастаза прямых мышц живота. Акта Цир Бюстгальтеры 2007; 22:182-6. 10.1590/S0102-86502007000300005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Барбоза С., де Са Р.А., Кока Веларде Л.Г. Диастаз прямой мышцы живота в ближайшем послеродовом периоде: корреляция между визуализирующим диагнозом и клиническим обследованием. Arch Gynecol Obstet 2013; 288:299-303. 10.1007/s00404-013-2725-z [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]10. Мота П., Паскоал А.Г., Санчо Ф., Бо К. Тест-ретест и внутриэкспертная надежность двухмерных ультразвуковых измерений расстояния между прямыми мышцами живота у женщин.J Orthop Sports Phys Ther 2012;42:940-6. 10.2519/jospt.2012.4115 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Кешвани Н., Маклин Л. Ультразвуковая визуализация у женщин в послеродовом периоде с диастазом прямых мышц живота: межсессионная надежность внутри исследования. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45:713-8. 10.2519/jospt.2015.5879 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12. Акрам Дж., Матцен С.Х. Диастаз прямых мышц живота. J Plast Surg Hand Surg 2014;48:163-69. 10.3109/2000656X.2013.859145 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Фернандес да Мота П.Г., Паскоал А.Г., Карита А.И., Бо К.Распространенность и факторы риска диастаза прямых мышц живота от поздних сроков беременности до 6 месяцев после родов и связь с пояснично-тазовой болью. Мужчина Тер 2015;20:200-5. 10.1016/j.math.2014.09.002 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Михальска А., Рокита В., Уолдер Д., Погожельска Дж., Качмарчик К. Диастаз прямых мышц живота — обзор методов лечения. Гинеколь Пол 2018;89:97-101. 10.5603/GP.a2018.0016 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Далал К., Каур А., Митра М. Корреляция между диастазом прямых мышц живота и пояснично-тазовой болью и дисфункцией.Индийский J Physiother Оккупировать Ther 2014;8:210 10.5958/j.0973-5674.8.1.040 [CrossRef] [Google Scholar] 16. Табет А.А., Альшехри М.А. Эффективность программы упражнений на глубокую стабильность корпуса у женщин в послеродовом периоде с диастазом прямых мышц живота: рандомизированное контролируемое исследование. J Musculoskelet Нейрональное взаимодействие 2019;19:62-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Хиллз Н.Ф., Грэм Р.Б., Маклин Л. Сравнение функции мышц туловища у женщин с диастазом прямых мышц живота и без него через 1 год после родов. Физ Тер 2018;98:891-901.10.1093/ptj/pzy083 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Spitznagle TM, Leong FC, Van Dillen LR. Распространенность диастаза прямых мышц живота в урогинекологической популяции больных. Int Urogynecol J Дисфункция тазового дна 2007;18:321-8. 10.1007/s00192-006-0143-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Бё К., Хильде Г., Теннфьорд М.К., Сперстад Д.Б., Энг М.Э. Функция мышц тазового дна, дисфункция тазового дна и диастаз прямых мышц живота: проспективное когортное исследование. Нейроурол Уродин 2017;36:716-21. 10. 1002/nau.23005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Колдрон Ю., Стоукс М.Дж., Ньюэм Д.Дж., Кук К. Послеродовые характеристики прямых мышц живота на УЗИ. Мужчина Тер 2008;13:112-21. 10.1016/j.math.2006.10.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]21. Dietz HP, Franzcog DDU, Steensma AB. Атлас УЗИ органов малого таза. Лондон: Springer, 2008: 41–7, 63–7. [Google Академия] 22. Бир Г.М., Шустер А., Зайферт Б., Манестар М., Михик-Пробст Д., Вебер С.А. Нормальная ширина белой линии живота у нерожавших женщин.Клин Анат 2009;22:706-11. 10.1002/ca.20836 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Ли М, Чжан Л, Сюй XJ, Ши Z, Чжао XM. КТ и МРТ признаки опухолей и опухолевидных образований брюшной стенки. Quant Imaging Med Surg 2019;9:1820-39. 10.21037/qims.2019.09.03 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Бенджамин Д.Р., ван де Уотер А.Т., Пейрис К.Л. Влияние физических упражнений на диастаз прямой мышцы живота в антенатальный и постнатальный периоды: систематический обзор. Физиотерапия 2014;100:1-8. 10.1016/j.physio.2013.08.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25. Liaw LJ, Hsu MJ, Liao CF, Liu MF, Hsu AT. Взаимосвязь между межпрямокишечным расстоянием, измеренным с помощью ультразвуковой визуализации, и функцией мышц живота у женщин в послеродовом периоде: 6-месячное последующее исследование. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41:435-43. 10.2519/jospt.2011.3507 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Кандидо Г., Ло Т., Янссен П. Факторы риска диастаза прямых мышц живота. Журнал-Ассоциация сертифицированных физиотерапевтов женского здоровья 2005; 97:49.[Google Академия] 27. Ли Д., Ходжес П. Новые перспективы модели интегрированных систем для лечения женщин с болью в тазовом поясе, недержанием мочи, пролапсом тазовых органов и диастазом прямой мышцы живота. В: Lee D, Hodges P. Editors. Представлено на конференции Ассоциации физиотерапевтов по женскому здоровью. Англия, Бристоль: Springer, 2013. [Google Scholar]28. Паскоал А.Г., Дионисио С., Кордейро Ф., Мота П. Межпрямокишечное расстояние у женщин в послеродовом периоде можно уменьшить за счет изометрического сокращения мышц живота: предварительное исследование случай-контроль. Физиотерапия 2014; 100:344-8. 10.1016/j.physio.2013.11.006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]29. Ачарри Н., Катти Р.К. Упражнения для брюшного пресса с фиксацией, терапевтическая эффективность в уменьшении диастаза прямых мышц живота у женщин в послеродовом периоде. Int J Physiother Res 2015;3:999-1005. 10.16965/ijpr.2015.122 [CrossRef] [Google Scholar]30. Pannu HK, Javitt MC, Glanc P, Bhosale PR, Harisinghani MG, Khati NJ, Mitchell DG, Nyberg DA, Pandharipande PV, Shipp TD, Siegel CL, Simpson L, Wall DJ, Wong-You-Cheong JJ. Критерии адекватности ACR при дисфункции тазового дна.J Am Coll Radiol 2015;12:134-42. 10.1016/j.jacr.2014.10.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Ультразвуковые диагностические критерии диастаза прямых мышц живота и его корреляция с дисфункцией тазового дна у женщин в раннем послеродовом периоде

Quant Imaging Med Surg. 2021 февраль; 11(2): 706–713.

Отделение УЗИ, Третья дочерняя больница Университета Сунь Ятсена, Гуанчжоу, Китай

Автор, ответственный за переписку. Адрес для переписки: Проф. Синьлин Чжан, доктор медицинских наук. ORCID: 0000-0001-6628-6302.

Поступила в редакцию 22 апреля 2020 г .; Принято 9 октября 2020 г.

Copyright 2021 Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

История вопроса

Давно ведутся споры о диагностических критериях диастаза прямых мышц живота и его связи с дисфункцией тазового дна (PFD). Это исследование было направлено на установление ультразвуковых диагностических критериев диастаза прямых мышц живота и изучение корреляции между ним и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Методы

Межпрямокишечное расстояние (IRD) измеряли в 3 местах у 116 здоровых нерожавших и 108 родильниц. В то же время они оставались расслабленными, а затем сохраняли позу с поднятой головой. Измерение 90-го процентиля использовалось для определения нормального IRD в группе нерожавших. После этого 108 родильницам было проведено ультразвуковое исследование функции тазового дна. Затем были исследованы корреляции этих значений с IRD.

Результаты

Мы установили следующие ультразвуковые диагностические критерии диастаза прямых мышц живота: ИРД >2 мм на 3 см ниже пупка, >20 мм на пупок и >14 мм на 3 см выше пупка. IRD положительно коррелировал с индексом массы тела (ИМТ) в группе первородящих (r=0,286, P<0,01) и с возрастом в группе послеродовых (r=0,230, P<0,05). IRD не был связан ни с результатами УЗИ PFD, ни с клиническими симптомами.

Выводы

Мы установили набор ультразвуковых диагностических критериев диастаза прямых мышц живота в 3 местах вдоль пупка.Нет четкой корреляции между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Ключевые слова: Диастаз прямых мышц живота, дисфункция тазового дна, ультразвуковое исследование, диагностические критерии (1). Состояние обычно вызвано увеличением живота и гормональными изменениями во время беременности. Частота диастаза прямых мышц живота составляет 27–100% у женщин на поздних сроках беременности и 30–68% у женщин в послеродовом периоде (2,3).

Межпрямокишечное расстояние (IRD) можно измерить с помощью клинической пальпации или штангенциркуля (4-6). Эти методы измерения относительно удобны, но могут быть неточными из-за толщины подкожного жира и расслабления брюшной стенки (7,8).

Ультрасонография считается наиболее точным методом измерения IRD (7), и ее результаты согласуются с данными, полученными при пальпации, штангенциркулях и интраоперационных измерениях (9-11). Тем не менее, дифференциация между нормальным IRD и патологическим разделением остается спорной (12).Поскольку существует мало исследований диагностических критериев диастаза прямых мышц живота, трудно определить «нормальные» и «ненормальные» состояния. Диастаз прямых мышц живота может развиваться в разных местах выше, на уровне и ниже пупка, поэтому диагностические критерии с одним местоположением, используемые в самых последних исследованиях, и отсутствие согласия по диагностическим критериям могут привести к неточной частоте и высокому уровню ложноотрицательных результатов.

Мышцы живота необходимы для поддержания осанки, стабильности туловища и тазовой полости, а также для поддержки органов брюшной полости (13–15).Диастаз прямых мышц живота может вызвать ряд осложнений со здоровьем, таких как боль в пояснице и дисфункция мышц туловища (16,17). Современные методы лечения требуют гораздо более индивидуальной карты диастаза прямых мышц живота, включая физиотерапию, пролотерапию и хирургическое вмешательство.

Кроме того, диастаз прямых мышц живота может влиять на стабилизацию таза. В 2007 г. было обнаружено, что >60% пациентов с диастазом прямых мышц живота имеют сопутствующую дисфункцию тазового дна (PFD) (18). Напротив, проспективное исследование, опубликованное в 2017 году, не выявило связи между диастазом прямых мышц живота и PFD (19).Однако ни в одном из этих исследований ультразвук не применялся для измерения IRD, что могло привести к менее точным результатам.

Чтобы точно определить диастаз прямых мышц живота, мы сначала попытались установить ультразвуковые диагностические критерии. Вторая цель состояла в том, чтобы исследовать корреляцию между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Методы

Участники исследования

В период с сентября 2017 г. по сентябрь 2018 г. в послеродовую группу были включены 108 женщин со слабостью мышц тазового дна, определяемой при вагинальной пальпации, которым проводилось плановое послеродовое исследование функции тазового дна, и 116 здоровых первородящих женщин. женщины-добровольцы из гинекологической амбулаторной помощи были набраны для формирования группы нерожавших.Сроки послеродовой группы составили 3–12 мес, что позволило избежать влияния естественного восстановления диастаза прямых мышц живота (20). Номер одобрения этики для этого испытания — KY2016-203. Все участники дали письменное информированное согласие. Критерии исключения были следующими: (I) невозможность выполнения позы с поднятой головой или пробы Вальсальвы; (II) плохое заживление разреза кесарева сечения или местная кожная инфекция; (III) участие в тренировке мышц живота или реабилитации мышц тазового дна после родов; и (IV) отрыв levator ani, вызывающий тяжелый пролапс тазовых органов (POP).

Оборудование и персонал

IRD измерялся с помощью системы ProSound F75 (с линейным преобразователем 5–12 МГц) от Hitachi-Aloka (Токио, Япония) и системы Supersonic Imagine (с линейным преобразователем 4–15 МГц) от Supersonic Imagine (Экс-ан-Провинция, Франция). Ультрасонографические исследования функции тазового дна выполнялись на аппарате Voluson E8 (с объемным датчиком RAB 4–8 МГц) производства GE Medical Systems (Тифенбах, Австрия). Измерения IRD выполнял старший клиницист с опытом работы в области УЗИ опорно-двигательного аппарата более 5 лет.Три старших врача со стажем УЗИ тазового дна более 5 лет проводили исследования функции тазового дна.

Методы обследования

При обследовании каждый обследуемый принимал положение лежа на спине на кровати с опорой головы на тонкую подушку и полностью выпрямленными ногами. Живот был полностью открыт от мечевидного отростка до лобкового симфиза, и были предприняты усилия, чтобы обеспечить участнику тепло. IRD измеряли в следующих 3 местах, когда субъект находился либо в положении покоя, либо в позе с поднятой головой: на 3 см ниже пупка, у пупка и на 3 см выше пупка. Мы использовали линейку, чтобы определить местонахождение зонда. На основании полученных результатов родильницы были разделены на разные подгруппы. В позе с поднятой головой голова испытуемого приподнималась над подушкой примерно на 10 см, а плечи оставались на кровати. Мы измеряли IRD 3 раза в каждом месте, а затем использовали среднее значение. Кроме того, мы зафиксировали двустороннее отклонение прямой мышцы живота от белой линии живота и другие заметные признаки.

После мочеиспускания мы попросили субъекта выполнить сокращение мышц таза с помощью томографического ультразвукового исследования (ТУИ), чтобы исключить отрыв леватора.После этого испытуемого просили выполнить оптимальную пробу Вальсальвы (длительностью ≥6 секунд), во время которой регистрировали площадь отверстия леватора и степень пролапса органов в переднем, центральном и заднем отделах тазовой полости. (). В переднем отделе лежат мочевой пузырь и уретра; в центральном отделе лежат матка, шейка и влагалище; в заднем отделе лежат ампула прямой кишки и анальный канал. Для количественной оценки пролапса мы измерили расстояние от шейки мочевого пузыря, самой нижней точки шейки матки и ректальной ампулы до контрольной линии, которая относится к горизонтальной линии, проходящей через нижний край лобкового симфиза (21).Площадь пищеводного отверстия диафрагмы измеряли в режиме визуализированного объема путем отслеживания внутреннего края мышц, поднимающих диафрагму. Все 3 старших клинициста независимо рассчитали данные в автономном режиме с помощью программного обеспечения 4D View (GE Healthcare, Тифенбах, Австрия).

(A-C) Ультрасонографические изображения белой линии живота и прямых мышц живота у 20-летней женщины с ИМТ 20,5 кг/м2, G1P1. (A) Поперечное сканирование, показывающее IRD 10 мм при 3 см I-U; (B) 43 мм у пупка; (C) 36 мм на 3 см Ю-У; (D) шейка мочевого пузыря была на 12 мм выше контрольной линии, а самая нижняя точка шейки матки была на 10 мм выше контрольной линии.Не наблюдалось значительной степени пролапса заднего отдела; (Д) площадь отверстия леватора (пунктир) 16 см2. Обратите внимание на искривление белой линии живота на (B, C). G1P1, первая беременность; S, лобковый симфиз; Б, мочевой пузырь; У, маточный; R, ректальная ампула, IRD, межпрямокишечное расстояние; I-U, подпупочная; S-U, надпупочный.

Во время измерений мы уделили пристальное внимание следующим вопросам. Во-первых, влагалище прямой мышцы живота содержит переднюю и заднюю пластинки. Два слоя сливаются по средней линии живота, образуя белую линию живота.Задняя пластинка также образует дугообразную линию, расположенную на 4–5 см ниже пупка. Ниже дугообразной линии задняя пластинка отсутствует. Поэтому мы измерили ширину передней пластинки у всех самок. Во-вторых, если было трудно определить медиальный край прямой мышцы живота, мы просили участника выполнить положение с поднятием головы, так как легче определить границу во время мышечных сокращений. Затем женщину попросили лечь ровно перед измерением. В-третьих, мы поместили достаточное количество геля на пупок, чтобы избежать газовых помех. В-четвертых, если ширина ИКД была слишком велика для отображения на одном изображении, использовалась сборка изображения или режим визуализации с широким обзором. Кроме того, IRD был чувствителен к изменениям, связанным с дыханием, у некоторых женщин с выраженным диастазом прямых мышц живота. В этих случаях мы просили каждую женщину задержать дыхание перед измерением.

Статистический анализ

Для анализа данных использовалось статистическое программное обеспечение SPSS версии 26.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Результаты выражены как среднее ± стандартное отклонение с 95% доверительными интервалами (ДИ).Различия между двумя группами сравнивали с использованием теста Стьюдента t . Значение P<0,05 считалось статистически значимым, а P<0,01 считалось высокозначимым. Значение, соответствующее 90-му процентилю в группе нерожавших, было принято в качестве порога «нормального» диапазона IRD (22). Надежность между наблюдателями определялась путем расчета коэффициентов внутриклассовой корреляции (ICC) с 95% ДИ. Коэффициент корреляции Пирсона или коэффициент корреляции Спирмена использовали для оценки взаимосвязи между диастазом прямых мышц живота и возрастом, индексом массы тела (ИМТ), паритетом, средним весом младенца в 2 группах и площадью зияния леватора или результатами PFD в послеродовом периоде. группа.Поскольку существуют различные морфологии диастаза прямых мышц живота, среднее значение точно не указывает на силу разделения мышц живота. Поэтому для корреляционного анализа мы использовали максимальное значение из трех мест в состоянии покоя.

Результаты

Всего 116 женщин были включены в группу нерожавших и 102 женщины были включены в группу послеродовых (4 женщины были исключены из-за плохого выполнения пробы Вальсальвы, и 2 женщины были исключены из-за отрыва мышцы, поднимающей задний проход). ).Их общая информация обобщена в . Достоверных различий между группами по общим характеристикам, включая возраст, рост, вес и ИМТ, не выявлено. В послеродовой группе у 49 участниц паритет 1, у 46 женщин паритет 2, у 7 женщин паритет 3. Средняя масса тела новорожденных при рождении составила 3,18±0,46 кг. Шестьдесят семь женщин были через 3 месяца после родов, 26 — через 6 месяцев после родов и 9 — через 12 месяцев после родов. У большинства (59%) участниц были вагинальные роды, а у 41% было кесарево сечение.Средняя гестационная неделя при родах составила 38,20±2,97 недели. По данным опросника PFD для послеродовой группы клинические симптомы также были документированы, а у 49 женщин клинические симптомы отсутствовали. Для сравнения, у 53 женщин были представлены различные клинические симптомы, в том числе недержание мочи при напряжении легкой степени (n=27), недержание при напряжении средней степени (n=5), императивное недержание мочи (n=3), диспареуния (n=2), запор (n=13). и частые запоры (n=10). Тяжесть стрессового недержания мочи классифицировали с использованием классификации стрессового недержания мочи Ingelman-Sundberg.

Таблица 1

Таблица 1

Общая информация о NuliParous и послеродовых группах

NuliParous NuliParous PATAPARTUM P 0
Возраст (лет) 29. 51 ± 4,56 30.79 30.79 30.79 30.79 ± 4.47 0.378 0.378
Высота (см) 159,8250 159,82 ± 5.20 158,93 ± 4,27 0,053
Вес (кг) 55.44 ± 10.94 57. 0250 57.20250 57.0250 57.0251 0.136 0.136
BMI 21.97 ± 3.86 22.63 ± 2,29 0.106

Ирдер Результаты измерений IRD в NuliParous Group и PostArtum Group представлены в. Соответственно, диагностические критерии диастаза прямых мышц живота были установлены следующим образом: (I) IRD> 2 мм на 3 см ниже пупка; (II) >20 мм у пупка; и (III) >14 мм на 3 см выше пупка. На основании этих критериев мы разделили родильниц на разные группы: те, которые соответствовали только критерию (I), были отнесены к типу подпупочного разделения; те, кто соответствовал только критерию (II), были классифицированы как тип разделения пуповиной; те, кто соответствовал только критериям (III), были классифицированы как надумбиликальный тип разделения; те, кто соответствовал критериям (I) + (II), были классифицированы как пупочный и подпупочный тип разделения; те, кто соответствовал критериям (II) + (III), были классифицированы как пупочный и надпупочный тип разделения, а те, кто соответствовал критериям во всех 3 местах, были классифицированы как тип полного разделения.

Таблица 2

Таблица 2

IRD Значения для NulliParous Group и послеродовой группы

6 1 20 9.17 ± 7.81
Группа Уровень (см) Поз Значение (среднее значение ± SD, мм) Процент (мм)
NuliParous IU 3 см Отдых 0. 562 0.562 2
2
Head-Lift 0,83 ± 1,33
Пупок В покое 12.08 ± 6.22 0.428
Отдых Отдых 6. 20 ± 5.58 0.415 14
Head-Lift 6.07 ± 5.63 N / A
IU 3 см IU 3 см Отдыхая Отдых <0.001 N / A
Head-Lift 5. 46 ± 6.30
Отдых Отдых 26.44 ± 10.15 <0.001 <0.001
21.67 ± 8.31
SU 3 см Отдых 23,57 ± 8.56 < 0,001
Подъем головы 22,18±8,12

В отличие от группы нерожавших, значения IRD в послеродовой группе во всех трех местах значительно различались между позой покоя и позой с поднятой головой (). Было 18 женщин с повышенным IRD в положении поднятия головы. В общей сложности 9 участников не соответствовали каким-либо диагностическим критериям, в результате чего частота диастаза прямых мышц живота составила 91,2% (93/102). На основании отклонения прямой мышцы живота считалось, что у участников отсутствует отклонение (n=57, 61,3%), отклонение вправо (n=6, 6,4%) или отклонение влево (n=30, 32,3%). На основании места разделения считалось, что испытуемые имеют подпупочное разделение (n=1, 1,0%), пупочное разделение (n=3, 3.2%), надпупочное разделение (n=18, 19,4%), пупочное и подпупочное разделение (n=2, 2,2%), пупочное и надпупочное разделение (n=15, 16,1%) или полное разделение (n=54, 58,1) %). Грыжа белой линии живота развилась у 2 участников, что составляет 2,0% случаев этого состояния (23).

Корреляции между IRD и общей информацией участников были следующими. IRD положительно коррелировал с ИМТ (r=0,286, P<0,01) в группе первородящих.IRD положительно коррелировал с возрастом (r=0,230, P<0,05), но не со средним весом младенца, ИМТ или паритетом в послеродовой группе.

Межнаблюдательная достоверность ультразвуковых измерений у 3 клиницистов составила 0,965 (95% ДИ: 0,953–0,973), 0,987 (95% ДИ: 0,964–0,993) и 0,949 (95% ДИ: 0,815–0,978). На основании ультразвукового исследования у 19 женщин была признана нормальная функция тазового дна, у 83 — ПФД (1 отдел — в 30 случаях, 2 — в 23 случаях, 3 — в 30 случаях).Результаты УЗИ PFD и значения IRD в послеродовой группе представлены на рис. Между каждой группой не было существенных различий. Средняя площадь пищеводного отверстия леватора заднего прохода составила 24,67±6,97 см 2 . Однако корреляции между IRD и площадью отверстия леватора не отмечено. Более того, значения IRD существенно не отличались между участниками с клиническими симптомами и без симптомов (12).

Таблица 3

Результаты УЗИ PFD и значения IRD для послеродовой группы

Функция тазового пола IRD отдых (среднее ± SD, мм) IRD головной подъемник (среднее ± SD, мм)
19 Нормальный 28,1-10,5
30 1 отсек включен * 27,2 ± 9,5 23. 6 ± 9,6
23 2 Отсекаются ** 28,0 ± 10,6 23,8 ± 9.7
30 3 задействованные отсеки*** 29.3 ± 8.7 25,6 ± 6.5

Таблица 4

Отношения между IRD и клиническими симптомами PFD

IRD (среднее ± SD, MM) Симптомы дисфункции тазового поля P VALU
Настоящее (n = 53) отсутствует (n = 49)
Отдых 28,9 ± 9. 80 27,3 ± 9.24 0.478
Head-Lift 25 .2±8,47 23,2±8,16 0,530

Обсуждение

и пороговые значения (24). В этом исследовании IRD измерялась с помощью высокочастотного ультразвука, который оказался наиболее точным и воспроизводимым методом. Наши результаты показали, что IRD положительно коррелирует с ИМТ у здоровых нерожавших женщин.Это открытие может объяснить различные «нормальные» диапазоны, о которых сообщают другие исследовательские группы (22, 25).

Более того, мы считали, что диастаз прямых мышц живота не может быть определен с использованием диагностического критерия с одной локализацией, поскольку он может развиваться в разных местах выше, на уровне и ниже пупка. Физиотерапевтам обязательно нужно знать не только, есть ли у пациента диастаз прямых мышц живота, но и какой именно у каждого пациента тип, потому что разные разновидности могут потребовать специфических упражнений для пресса или лечебной физкультуры.Установление такого набора критериев может помочь облегчить диагностику и лечение заболеваний.

Не существует общеприемлемых факторов риска диастаза прямых мышц живота; однако предполагаемые этиологические факторы включают более ранний возраст при родах, высокий ИМТ, многоплодную беременность и макросомию в анамнезе (2, 24, 26). Наши результаты показали, что тяжесть диастаза прямых мышц живота коррелирует с возрастом, а не со средним весом новорожденного при рождении, ИМТ или паритетом.

Значения IRD были меньше в позе с поднятой головой, чем в положении покоя во всех 3 местах в послеродовой группе (P<0.001). Эти результаты согласуются с выводом о том, что пальпация может привести к недооценке степени диастаза прямых мышц живота (24). IRD можно измерить, когда субъект принимает позы отдыха и поднимает голову. Этот процесс позволяет обнаружить изменения в IRD, что может способствовать оценке функции мышц боковой брюшной стенки и назначению терапии (27-29). Интересно, что мы обнаружили, что у 18 участников IRD был больше в позе с поднятой головой, чем в позе покоя. Мы предположили, что этим женщинам могла потребоваться операция для восстановления силы из-за слабости брюшно-тазовой фасции (27).

Группа состояний PFD включает дефекацию, мочеиспускание, расстройства половой активности, ПТО и боль в тазовой полости (30). Диастаз прямых мышц живота и PFD являются распространенными состояниями у беременных и женщин в послеродовом периоде. Мышцы брюшной стенки, тазовая фасция и мышцы тазового дна в совокупности образуют брюшно-тазовую полость, которая представляет собой анатомическую единицу. Поэтому клинически необходимо изучить взаимосвязь между PFD и диастазом прямых мышц живота, чтобы разработать четкие рекомендации по послеродовой реабилитации. Шпицнагл и др. (18) опубликовали ретроспективное исследование в 2007 г., в котором для оценки силы мышц тазового дна использовалась только вагинальная пальпация; они также не использовали ультразвук для измерения IRD. В 2017 г. Bø и др. (19) провели проспективное когортное исследование, в котором приняли участие 300 женщин в послеродовом периоде. В частности, силу мышц тазового дна оценивали с помощью вагинальной манометрии, тогда как IRD определяли с помощью простого метода пальпации.

Ультрасонография тазового дна — безопасный и удобный метод, который можно использовать для динамической оценки анатомических и функциональных изменений тазового дна.Настоятельно рекомендуется оценивать дисфункцию мочеиспускания, анальное недержание мочи, ПТО, выпячивание вагинального образования и хроническое тазовое давление/дискомфорт (30). В этом исследовании для оценки IRD и PFD использовалось ультразвуковое исследование, что, возможно, дало более точные и объективные результаты, чем в исследованиях, описанных выше. Наши результаты показали, что не было четкой корреляции между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде. Кроме того, не было никаких существенных различий в значениях IRD между участниками с клиническими симптомами и бессимптомными.

Это исследование имеет следующие ограничения. Во-первых, небольшие размеры выборки как в группе первородящих, так и в группе послеродовых могли привести к неадекватной точности диагностических критериев. Во-вторых, мы не отслеживали увеличение веса или изменения окружности живота во время беременности в послеродовой группе. Кроме того, количество субъектов в разных подгруппах с разными результатами ультразвукового PFD не соответствовало друг другу, что приводило к неточности результатов. В будущем мы хотели бы включить больший размер выборки и использовать одномерную и многомерную модель линейной регрессии для исследования связи между независимыми переменными и IRD.

Выводы

Мы установили набор ультразвуковых диагностических критериев диастаза прямых мышц живота в 3 местах вдоль пупка, чтобы облегчить диагностику заболевания и разработать соответствующие планы физиотерапевтического лечения. IRD положительно коррелировал с ИМТ в первородящей группе и с возрастом в послеродовой группе. Нет четкой корреляции между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить всех участников, которые добровольно согласились на это исследование.Особая благодарность доктору Цуй из 3-й больницы Пекинского университета за советы по плану эксперимента.

Финансирование: Нет.

Примечания

Этическое заявление : Исследование было одобрено комитетом по этике 2-й дочерней больницы Харбинского медицинского университета KY2016-203, и все участники дали письменное информированное согласие.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи при строгом условии, что не вносятся никакие изменения или правки, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальный публикация через соответствующий DOI и лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Сноски

Конфликты интересов : Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна на http://dx.doi.org/10.21037/qims-20-596). У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Ссылки

1. Ся М., Джонс С. Естественное разрешение диастаза прямых мышц живота. Два отдельных кейса. Ауст Дж. Физиотер 2000;46:301-7. 10.1016/S0004-9514(14)60291-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Ретт М., Брага М., Бернардес Н., Андраде С. Распространенность диастаза прямых мышц живота сразу после родов: сравнение между первородящими и повторнородящими. Преподобный Брас Физиотер 2009;13:275-80.10.1590/S1413-3555200

00037 [CrossRef] [Google Scholar]3. Туран В., Коллуоглу С., Туркилмаз Э., Корукюоглу У. Распространенность диастаза прямых мышц живота среди молодых повторнородящих взрослых в Турции. Гинеколь Пол 2011;82:817-21. [PubMed] [Google Scholar]4. Киллер Дж., Альбрехт М. , Эберхардт Л., Хорн Л., Доннелли С., Лоу Д. Диастаз прямых мышц живота: опрос специалистов женского здоровья по современной клинической практике физиотерапии для женщин в послеродовом периоде. J Womens Health Phys Ther 2012;36:131-42.10.1097/JWH.0b013e318276f35f [CrossRef] [Google Scholar]5. Глуппе С.Л., Хильде Г., Теннфьорд М.К., Энг М.Е., Бё К. Влияние программы послеродового обучения на распространенность диастаза прямых мышц живота у первородящих женщин в послеродовом периоде: рандомизированное контролируемое исследование. Физ Тер 2018;98:260-8. 10.1093/ptj/pzy008 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Chiarello CM, Falzone LA, McCaslin KE, Patel MN, Ulery KR. Влияние программы упражнений на диастаз прямых мышц живота у беременных.J Женское здоровье Физиотерапия 2005;29:11-6. 10.1097/01274882-200529010-00003 [CrossRef] [Google Scholar]7. ван де Уотер А.Т., Бенджамин Д.Р. Методы измерения для оценки диастаза прямой мышцы живота (DRAM): систематический обзор их измерительных свойств и обобщение метааналитической надежности. Мужчина Тер 2016;21:41-53. 10.1016/j.math.2015.09.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Мендес Дде А., Нахас Ф.Х., Вейга Д.Ф., Мендес Ф.В., Фигейрас Р.Г., Гомес Х.К., Эли П.Б., Ново Н.Ф., Феррейра Л.М.Ультрасонография для измерения диастаза прямых мышц живота. Акта Цир Бюстгальтеры 2007; 22:182-6. 10.1590/S0102-86502007000300005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Барбоза С., де Са Р.А., Кока Веларде Л.Г. Диастаз прямой мышцы живота в ближайшем послеродовом периоде: корреляция между визуализирующим диагнозом и клиническим обследованием. Arch Gynecol Obstet 2013; 288:299-303. 10.1007/s00404-013-2725-z [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]10. Мота П., Паскоал А.Г., Санчо Ф., Бо К. Тест-ретест и внутриэкспертная надежность двухмерных ультразвуковых измерений расстояния между прямыми мышцами живота у женщин.J Orthop Sports Phys Ther 2012;42:940-6. 10.2519/jospt.2012.4115 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Кешвани Н., Маклин Л. Ультразвуковая визуализация у женщин в послеродовом периоде с диастазом прямых мышц живота: межсессионная надежность внутри исследования. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45:713-8. 10.2519/jospt.2015.5879 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12. Акрам Дж., Матцен С.Х. Диастаз прямых мышц живота. J Plast Surg Hand Surg 2014;48:163-69. 10.3109/2000656X.2013.859145 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Фернандес да Мота П.Г., Паскоал А.Г., Карита А.И., Бо К.Распространенность и факторы риска диастаза прямых мышц живота от поздних сроков беременности до 6 месяцев после родов и связь с пояснично-тазовой болью. Мужчина Тер 2015;20:200-5. 10.1016/j.math.2014.09.002 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Михальска А., Рокита В., Уолдер Д., Погожельска Дж., Качмарчик К. Диастаз прямых мышц живота — обзор методов лечения. Гинеколь Пол 2018;89:97-101. 10.5603/GP.a2018.0016 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Далал К., Каур А., Митра М. Корреляция между диастазом прямых мышц живота и пояснично-тазовой болью и дисфункцией.Индийский J Physiother Оккупировать Ther 2014;8:210 10.5958/j.0973-5674.8.1.040 [CrossRef] [Google Scholar] 16. Табет А.А., Альшехри М.А. Эффективность программы упражнений на глубокую стабильность корпуса у женщин в послеродовом периоде с диастазом прямых мышц живота: рандомизированное контролируемое исследование. J Musculoskelet Нейрональное взаимодействие 2019;19:62-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Хиллз Н.Ф., Грэм Р.Б., Маклин Л. Сравнение функции мышц туловища у женщин с диастазом прямых мышц живота и без него через 1 год после родов. Физ Тер 2018;98:891-901.10.1093/ptj/pzy083 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Spitznagle TM, Leong FC, Van Dillen LR. Распространенность диастаза прямых мышц живота в урогинекологической популяции больных. Int Urogynecol J Дисфункция тазового дна 2007;18:321-8. 10.1007/s00192-006-0143-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Бё К., Хильде Г., Теннфьорд М.К., Сперстад Д.Б., Энг М.Э. Функция мышц тазового дна, дисфункция тазового дна и диастаз прямых мышц живота: проспективное когортное исследование. Нейроурол Уродин 2017;36:716-21. 10.1002/nau.23005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Колдрон Ю., Стоукс М.Дж., Ньюэм Д.Дж., Кук К. Послеродовые характеристики прямых мышц живота на УЗИ. Мужчина Тер 2008;13:112-21. 10.1016/j.math.2006.10.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]21. Dietz HP, Franzcog DDU, Steensma AB. Атлас УЗИ органов малого таза. Лондон: Springer, 2008: 41–7, 63–7. [Google Академия] 22. Бир Г.М., Шустер А., Зайферт Б., Манестар М., Михик-Пробст Д., Вебер С.А. Нормальная ширина белой линии живота у нерожавших женщин.Клин Анат 2009;22:706-11. 10.1002/ca.20836 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Ли М, Чжан Л, Сюй XJ, Ши Z, Чжао XM. КТ и МРТ признаки опухолей и опухолевидных образований брюшной стенки. Quant Imaging Med Surg 2019;9:1820-39. 10.21037/qims.2019.09.03 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Бенджамин Д.Р., ван де Уотер А.Т., Пейрис К.Л. Влияние физических упражнений на диастаз прямой мышцы живота в антенатальный и постнатальный периоды: систематический обзор. Физиотерапия 2014;100:1-8.10.1016/j.physio.2013.08.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25. Liaw LJ, Hsu MJ, Liao CF, Liu MF, Hsu AT. Взаимосвязь между межпрямокишечным расстоянием, измеренным с помощью ультразвуковой визуализации, и функцией мышц живота у женщин в послеродовом периоде: 6-месячное последующее исследование. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41:435-43. 10.2519/jospt.2011.3507 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Кандидо Г., Ло Т., Янссен П. Факторы риска диастаза прямых мышц живота. Журнал-Ассоциация сертифицированных физиотерапевтов женского здоровья 2005; 97:49.[Google Академия] 27. Ли Д., Ходжес П. Новые перспективы модели интегрированных систем для лечения женщин с болью в тазовом поясе, недержанием мочи, пролапсом тазовых органов и диастазом прямой мышцы живота. В: Lee D, Hodges P. Editors. Представлено на конференции Ассоциации физиотерапевтов по женскому здоровью. Англия, Бристоль: Springer, 2013. [Google Scholar]28. Паскоал А.Г., Дионисио С., Кордейро Ф., Мота П. Межпрямокишечное расстояние у женщин в послеродовом периоде можно уменьшить за счет изометрического сокращения мышц живота: предварительное исследование случай-контроль.Физиотерапия 2014; 100:344-8. 10.1016/j.physio.2013.11.006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]29. Ачарри Н., Катти Р.К. Упражнения для брюшного пресса с фиксацией, терапевтическая эффективность в уменьшении диастаза прямых мышц живота у женщин в послеродовом периоде. Int J Physiother Res 2015;3:999-1005. 10.16965/ijpr.2015.122 [CrossRef] [Google Scholar]30. Pannu HK, Javitt MC, Glanc P, Bhosale PR, Harisinghani MG, Khati NJ, Mitchell DG, Nyberg DA, Pandharipande PV, Shipp TD, Siegel CL, Simpson L, Wall DJ, Wong-You-Cheong JJ. Критерии адекватности ACR при дисфункции тазового дна.J Am Coll Radiol 2015;12:134-42. 10.1016/j.jacr.2014.10.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Ультразвуковые диагностические критерии диастаза прямых мышц живота и его корреляция с дисфункцией тазового дна у женщин в раннем послеродовом периоде

Quant Imaging Med Surg. 2021 февраль; 11(2): 706–713.

Отделение УЗИ, Третья дочерняя больница Университета Сунь Ятсена, Гуанчжоу, Китай

Автор, ответственный за переписку. Адрес для переписки: Проф. Синьлин Чжан, доктор медицинских наук. ORCID: 0000-0001-6628-6302.

Поступила в редакцию 22 апреля 2020 г .; Принято 9 октября 2020 г.

Copyright 2021 Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

История вопроса

Давно ведутся споры о диагностических критериях диастаза прямых мышц живота и его связи с дисфункцией тазового дна (PFD). Это исследование было направлено на установление ультразвуковых диагностических критериев диастаза прямых мышц живота и изучение корреляции между ним и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Методы

Межпрямокишечное расстояние (IRD) измеряли в 3 местах у 116 здоровых нерожавших и 108 родильниц. В то же время они оставались расслабленными, а затем сохраняли позу с поднятой головой. Измерение 90-го процентиля использовалось для определения нормального IRD в группе нерожавших. После этого 108 родильницам было проведено ультразвуковое исследование функции тазового дна. Затем были исследованы корреляции этих значений с IRD.

Результаты

Мы установили следующие ультразвуковые диагностические критерии диастаза прямых мышц живота: ИРД >2 мм на 3 см ниже пупка, >20 мм на пупок и >14 мм на 3 см выше пупка. IRD положительно коррелировал с индексом массы тела (ИМТ) в группе первородящих (r=0,286, P<0,01) и с возрастом в группе послеродовых (r=0,230, P<0,05). IRD не был связан ни с результатами УЗИ PFD, ни с клиническими симптомами.

Выводы

Мы установили набор ультразвуковых диагностических критериев диастаза прямых мышц живота в 3 местах вдоль пупка.Нет четкой корреляции между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Ключевые слова: Диастаз прямых мышц живота, дисфункция тазового дна, ультразвуковое исследование, диагностические критерии (1). Состояние обычно вызвано увеличением живота и гормональными изменениями во время беременности. Частота диастаза прямых мышц живота составляет 27–100% у женщин на поздних сроках беременности и 30–68% у женщин в послеродовом периоде (2,3).

Межпрямокишечное расстояние (IRD) можно измерить с помощью клинической пальпации или штангенциркуля (4-6). Эти методы измерения относительно удобны, но могут быть неточными из-за толщины подкожного жира и расслабления брюшной стенки (7,8).

Ультрасонография считается наиболее точным методом измерения IRD (7), и ее результаты согласуются с данными, полученными при пальпации, штангенциркулях и интраоперационных измерениях (9-11). Тем не менее, дифференциация между нормальным IRD и патологическим разделением остается спорной (12).Поскольку существует мало исследований диагностических критериев диастаза прямых мышц живота, трудно определить «нормальные» и «ненормальные» состояния. Диастаз прямых мышц живота может развиваться в разных местах выше, на уровне и ниже пупка, поэтому диагностические критерии с одним местоположением, используемые в самых последних исследованиях, и отсутствие согласия по диагностическим критериям могут привести к неточной частоте и высокому уровню ложноотрицательных результатов.

Мышцы живота необходимы для поддержания осанки, стабильности туловища и тазовой полости, а также для поддержки органов брюшной полости (13–15).Диастаз прямых мышц живота может вызвать ряд осложнений со здоровьем, таких как боль в пояснице и дисфункция мышц туловища (16,17). Современные методы лечения требуют гораздо более индивидуальной карты диастаза прямых мышц живота, включая физиотерапию, пролотерапию и хирургическое вмешательство.

Кроме того, диастаз прямых мышц живота может влиять на стабилизацию таза. В 2007 г. было обнаружено, что >60% пациентов с диастазом прямых мышц живота имеют сопутствующую дисфункцию тазового дна (PFD) (18). Напротив, проспективное исследование, опубликованное в 2017 году, не выявило связи между диастазом прямых мышц живота и PFD (19).Однако ни в одном из этих исследований ультразвук не применялся для измерения IRD, что могло привести к менее точным результатам.

Чтобы точно определить диастаз прямых мышц живота, мы сначала попытались установить ультразвуковые диагностические критерии. Вторая цель состояла в том, чтобы исследовать корреляцию между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Методы

Участники исследования

В период с сентября 2017 г. по сентябрь 2018 г. в послеродовую группу были включены 108 женщин со слабостью мышц тазового дна, определяемой при вагинальной пальпации, которым проводилось плановое послеродовое исследование функции тазового дна, и 116 здоровых первородящих женщин. женщины-добровольцы из гинекологической амбулаторной помощи были набраны для формирования группы нерожавших.Сроки послеродовой группы составили 3–12 мес, что позволило избежать влияния естественного восстановления диастаза прямых мышц живота (20). Номер одобрения этики для этого испытания — KY2016-203. Все участники дали письменное информированное согласие. Критерии исключения были следующими: (I) невозможность выполнения позы с поднятой головой или пробы Вальсальвы; (II) плохое заживление разреза кесарева сечения или местная кожная инфекция; (III) участие в тренировке мышц живота или реабилитации мышц тазового дна после родов; и (IV) отрыв levator ani, вызывающий тяжелый пролапс тазовых органов (POP).

Оборудование и персонал

IRD измерялся с помощью системы ProSound F75 (с линейным преобразователем 5–12 МГц) от Hitachi-Aloka (Токио, Япония) и системы Supersonic Imagine (с линейным преобразователем 4–15 МГц) от Supersonic Imagine (Экс-ан-Провинция, Франция). Ультрасонографические исследования функции тазового дна выполнялись на аппарате Voluson E8 (с объемным датчиком RAB 4–8 МГц) производства GE Medical Systems (Тифенбах, Австрия). Измерения IRD выполнял старший клиницист с опытом работы в области УЗИ опорно-двигательного аппарата более 5 лет.Три старших врача со стажем УЗИ тазового дна более 5 лет проводили исследования функции тазового дна.

Методы обследования

При обследовании каждый обследуемый принимал положение лежа на спине на кровати с опорой головы на тонкую подушку и полностью выпрямленными ногами. Живот был полностью открыт от мечевидного отростка до лобкового симфиза, и были предприняты усилия, чтобы обеспечить участнику тепло. IRD измеряли в следующих 3 местах, когда субъект находился либо в положении покоя, либо в позе с поднятой головой: на 3 см ниже пупка, у пупка и на 3 см выше пупка.Мы использовали линейку, чтобы определить местонахождение зонда. На основании полученных результатов родильницы были разделены на разные подгруппы. В позе с поднятой головой голова испытуемого приподнималась над подушкой примерно на 10 см, а плечи оставались на кровати. Мы измеряли IRD 3 раза в каждом месте, а затем использовали среднее значение. Кроме того, мы зафиксировали двустороннее отклонение прямой мышцы живота от белой линии живота и другие заметные признаки.

После мочеиспускания мы попросили субъекта выполнить сокращение мышц таза с помощью томографического ультразвукового исследования (ТУИ), чтобы исключить отрыв леватора.После этого испытуемого просили выполнить оптимальную пробу Вальсальвы (длительностью ≥6 секунд), во время которой регистрировали площадь отверстия леватора и степень пролапса органов в переднем, центральном и заднем отделах тазовой полости. (). В переднем отделе лежат мочевой пузырь и уретра; в центральном отделе лежат матка, шейка и влагалище; в заднем отделе лежат ампула прямой кишки и анальный канал. Для количественной оценки пролапса мы измерили расстояние от шейки мочевого пузыря, самой нижней точки шейки матки и ректальной ампулы до контрольной линии, которая относится к горизонтальной линии, проходящей через нижний край лобкового симфиза (21).Площадь пищеводного отверстия диафрагмы измеряли в режиме визуализированного объема путем отслеживания внутреннего края мышц, поднимающих диафрагму. Все 3 старших клинициста независимо рассчитали данные в автономном режиме с помощью программного обеспечения 4D View (GE Healthcare, Тифенбах, Австрия).

(A-C) Ультрасонографические изображения белой линии живота и прямых мышц живота у 20-летней женщины с ИМТ 20,5 кг/м2, G1P1. (A) Поперечное сканирование, показывающее IRD 10 мм при 3 см I-U; (B) 43 мм у пупка; (C) 36 мм на 3 см Ю-У; (D) шейка мочевого пузыря была на 12 мм выше контрольной линии, а самая нижняя точка шейки матки была на 10 мм выше контрольной линии.Не наблюдалось значительной степени пролапса заднего отдела; (Д) площадь отверстия леватора (пунктир) 16 см2. Обратите внимание на искривление белой линии живота на (B, C). G1P1, первая беременность; S, лобковый симфиз; Б, мочевой пузырь; У, маточный; R, ректальная ампула, IRD, межпрямокишечное расстояние; I-U, подпупочная; S-U, надпупочный.

Во время измерений мы уделили пристальное внимание следующим вопросам. Во-первых, влагалище прямой мышцы живота содержит переднюю и заднюю пластинки. Два слоя сливаются по средней линии живота, образуя белую линию живота.Задняя пластинка также образует дугообразную линию, расположенную на 4–5 см ниже пупка. Ниже дугообразной линии задняя пластинка отсутствует. Поэтому мы измерили ширину передней пластинки у всех самок. Во-вторых, если было трудно определить медиальный край прямой мышцы живота, мы просили участника выполнить положение с поднятием головы, так как легче определить границу во время мышечных сокращений. Затем женщину попросили лечь ровно перед измерением. В-третьих, мы поместили достаточное количество геля на пупок, чтобы избежать газовых помех.В-четвертых, если ширина ИКД была слишком велика для отображения на одном изображении, использовалась сборка изображения или режим визуализации с широким обзором. Кроме того, IRD был чувствителен к изменениям, связанным с дыханием, у некоторых женщин с выраженным диастазом прямых мышц живота. В этих случаях мы просили каждую женщину задержать дыхание перед измерением.

Статистический анализ

Для анализа данных использовалось статистическое программное обеспечение SPSS версии 26.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Результаты выражены как среднее ± стандартное отклонение с 95% доверительными интервалами (ДИ).Различия между двумя группами сравнивали с использованием теста Стьюдента t . Значение P<0,05 считалось статистически значимым, а P<0,01 считалось высокозначимым. Значение, соответствующее 90-му процентилю в группе нерожавших, было принято в качестве порога «нормального» диапазона IRD (22). Надежность между наблюдателями определялась путем расчета коэффициентов внутриклассовой корреляции (ICC) с 95% ДИ. Коэффициент корреляции Пирсона или коэффициент корреляции Спирмена использовали для оценки взаимосвязи между диастазом прямых мышц живота и возрастом, индексом массы тела (ИМТ), паритетом, средним весом младенца в 2 группах и площадью зияния леватора или результатами PFD в послеродовом периоде. группа.Поскольку существуют различные морфологии диастаза прямых мышц живота, среднее значение точно не указывает на силу разделения мышц живота. Поэтому для корреляционного анализа мы использовали максимальное значение из трех мест в состоянии покоя.

Результаты

Всего 116 женщин были включены в группу нерожавших и 102 женщины были включены в группу послеродовых (4 женщины были исключены из-за плохого выполнения пробы Вальсальвы, и 2 женщины были исключены из-за отрыва мышцы, поднимающей задний проход). ).Их общая информация обобщена в . Достоверных различий между группами по общим характеристикам, включая возраст, рост, вес и ИМТ, не выявлено. В послеродовой группе у 49 участниц паритет 1, у 46 женщин паритет 2, у 7 женщин паритет 3. Средняя масса тела новорожденных при рождении составила 3,18±0,46 кг. Шестьдесят семь женщин были через 3 месяца после родов, 26 — через 6 месяцев после родов и 9 — через 12 месяцев после родов. У большинства (59%) участниц были вагинальные роды, а у 41% было кесарево сечение.Средняя гестационная неделя при родах составила 38,20±2,97 недели. По данным опросника PFD для послеродовой группы клинические симптомы также были документированы, а у 49 женщин клинические симптомы отсутствовали. Для сравнения, у 53 женщин были представлены различные клинические симптомы, в том числе недержание мочи при напряжении легкой степени (n=27), недержание при напряжении средней степени (n=5), императивное недержание мочи (n=3), диспареуния (n=2), запор (n=13). и частые запоры (n=10). Тяжесть стрессового недержания мочи классифицировали с использованием классификации стрессового недержания мочи Ingelman-Sundberg.

Таблица 1

Таблица 1

Общая информация о NuliParous и послеродовых группах

NuliParous NuliParous PATAPARTUM P 0
Возраст (лет) 29.51 ± 4,56 30.79 30.79 30.79 30.79 ± 4.47 0.378 0.378
Высота (см) 159,8250 159,82 ± 5.20 158,93 ± 4,27 0,053
Вес (кг) 55.44 ± 10.94 57.0250 57.20250 57.0250 57.0251 0.136 0.136
BMI 21.97 ± 3.86 22.63 ± 2,29 0.106

Ирдер Результаты измерений IRD в NuliParous Group и PostArtum Group представлены в. Соответственно, диагностические критерии диастаза прямых мышц живота были установлены следующим образом: (I) IRD> 2 мм на 3 см ниже пупка; (II) >20 мм у пупка; и (III) >14 мм на 3 см выше пупка. На основании этих критериев мы разделили родильниц на разные группы: те, которые соответствовали только критерию (I), были отнесены к типу подпупочного разделения; те, кто соответствовал только критерию (II), были классифицированы как тип разделения пуповиной; те, кто соответствовал только критериям (III), были классифицированы как надумбиликальный тип разделения; те, кто соответствовал критериям (I) + (II), были классифицированы как пупочный и подпупочный тип разделения; те, кто соответствовал критериям (II) + (III), были классифицированы как пупочный и надпупочный тип разделения, а те, кто соответствовал критериям во всех 3 местах, были классифицированы как тип полного разделения.

Таблица 2

Таблица 2

IRD Значения для NulliParous Group и послеродовой группы

6 1 20 9.17 ± 7.81
Группа Уровень (см) Поз Значение (среднее значение ± SD, мм) Процент (мм)
NuliParous IU 3 см Отдых 0.562 0.562 2
2
Head-Lift 0,83 ± 1,33
Пупок В покое 12.08 ± 6.22 0.428
Отдых Отдых 6.20 ± 5.58 0.415 14
Head-Lift 6.07 ± 5.63 N / A
IU 3 см IU 3 см Отдыхая Отдых <0.001 N / A
Head-Lift 5.46 ± 6.30
Отдых Отдых 26.44 ± 10.15 <0.001 <0.001
21.67 ± 8.31
SU 3 см Отдых 23,57 ± 8.56 < 0,001
Подъем головы 22,18±8,12

В отличие от группы нерожавших, значения IRD в послеродовой группе во всех трех местах значительно различались между позой покоя и позой с поднятой головой ().Было 18 женщин с повышенным IRD в положении поднятия головы. В общей сложности 9 участников не соответствовали каким-либо диагностическим критериям, в результате чего частота диастаза прямых мышц живота составила 91,2% (93/102). На основании отклонения прямой мышцы живота считалось, что у участников отсутствует отклонение (n=57, 61,3%), отклонение вправо (n=6, 6,4%) или отклонение влево (n=30, 32,3%). На основании места разделения считалось, что испытуемые имеют подпупочное разделение (n=1, 1,0%), пупочное разделение (n=3, 3.2%), надпупочное разделение (n=18, 19,4%), пупочное и подпупочное разделение (n=2, 2,2%), пупочное и надпупочное разделение (n=15, 16,1%) или полное разделение (n=54, 58,1) %). Грыжа белой линии живота развилась у 2 участников, что составляет 2,0% случаев этого состояния (23).

Корреляции между IRD и общей информацией участников были следующими. IRD положительно коррелировал с ИМТ (r=0,286, P<0,01) в группе первородящих.IRD положительно коррелировал с возрастом (r=0,230, P<0,05), но не со средним весом младенца, ИМТ или паритетом в послеродовой группе.

Межнаблюдательная достоверность ультразвуковых измерений у 3 клиницистов составила 0,965 (95% ДИ: 0,953–0,973), 0,987 (95% ДИ: 0,964–0,993) и 0,949 (95% ДИ: 0,815–0,978). На основании ультразвукового исследования у 19 женщин была признана нормальная функция тазового дна, у 83 — ПФД (1 отдел — в 30 случаях, 2 — в 23 случаях, 3 — в 30 случаях).Результаты УЗИ PFD и значения IRD в послеродовой группе представлены на рис. Между каждой группой не было существенных различий. Средняя площадь пищеводного отверстия леватора заднего прохода составила 24,67±6,97 см 2 . Однако корреляции между IRD и площадью отверстия леватора не отмечено. Более того, значения IRD существенно не отличались между участниками с клиническими симптомами и без симптомов (12).

Таблица 3

Результаты УЗИ PFD и значения IRD для послеродовой группы

Функция тазового пола IRD отдых (среднее ± SD, мм) IRD головной подъемник (среднее ± SD, мм)
19 Нормальный 28,1-10,5
30 1 отсек включен * 27,2 ± 9,5 23.6 ± 9,6
23 2 Отсекаются ** 28,0 ± 10,6 23,8 ± 9.7
30 3 задействованные отсеки*** 29.3 ± 8.7 25,6 ± 6.5

Таблица 4

Отношения между IRD и клиническими симптомами PFD

IRD (среднее ± SD, MM) Симптомы дисфункции тазового поля P VALU
Настоящее (n = 53) отсутствует (n = 49)
Отдых 28,9 ± 9.80 27,3 ± 9.24 0.478
Head-Lift 25 .2±8,47 23,2±8,16 0,530

Обсуждение

и пороговые значения (24). В этом исследовании IRD измерялась с помощью высокочастотного ультразвука, который оказался наиболее точным и воспроизводимым методом. Наши результаты показали, что IRD положительно коррелирует с ИМТ у здоровых нерожавших женщин.Это открытие может объяснить различные «нормальные» диапазоны, о которых сообщают другие исследовательские группы (22, 25).

Более того, мы считали, что диастаз прямых мышц живота не может быть определен с использованием диагностического критерия с одной локализацией, поскольку он может развиваться в разных местах выше, на уровне и ниже пупка. Физиотерапевтам обязательно нужно знать не только, есть ли у пациента диастаз прямых мышц живота, но и какой именно у каждого пациента тип, потому что разные разновидности могут потребовать специфических упражнений для пресса или лечебной физкультуры.Установление такого набора критериев может помочь облегчить диагностику и лечение заболеваний.

Не существует общеприемлемых факторов риска диастаза прямых мышц живота; однако предполагаемые этиологические факторы включают более ранний возраст при родах, высокий ИМТ, многоплодную беременность и макросомию в анамнезе (2, 24, 26). Наши результаты показали, что тяжесть диастаза прямых мышц живота коррелирует с возрастом, а не со средним весом новорожденного при рождении, ИМТ или паритетом.

Значения IRD были меньше в позе с поднятой головой, чем в положении покоя во всех 3 местах в послеродовой группе (P<0.001). Эти результаты согласуются с выводом о том, что пальпация может привести к недооценке степени диастаза прямых мышц живота (24). IRD можно измерить, когда субъект принимает позы отдыха и поднимает голову. Этот процесс позволяет обнаружить изменения в IRD, что может способствовать оценке функции мышц боковой брюшной стенки и назначению терапии (27-29). Интересно, что мы обнаружили, что у 18 участников IRD был больше в позе с поднятой головой, чем в позе покоя. Мы предположили, что этим женщинам могла потребоваться операция для восстановления силы из-за слабости брюшно-тазовой фасции (27).

Группа состояний PFD включает дефекацию, мочеиспускание, расстройства половой активности, ПТО и боль в тазовой полости (30). Диастаз прямых мышц живота и PFD являются распространенными состояниями у беременных и женщин в послеродовом периоде. Мышцы брюшной стенки, тазовая фасция и мышцы тазового дна в совокупности образуют брюшно-тазовую полость, которая представляет собой анатомическую единицу. Поэтому клинически необходимо изучить взаимосвязь между PFD и диастазом прямых мышц живота, чтобы разработать четкие рекомендации по послеродовой реабилитации.Шпицнагл и др. (18) опубликовали ретроспективное исследование в 2007 г., в котором для оценки силы мышц тазового дна использовалась только вагинальная пальпация; они также не использовали ультразвук для измерения IRD. В 2017 г. Bø и др. (19) провели проспективное когортное исследование, в котором приняли участие 300 женщин в послеродовом периоде. В частности, силу мышц тазового дна оценивали с помощью вагинальной манометрии, тогда как IRD определяли с помощью простого метода пальпации.

Ультрасонография тазового дна — безопасный и удобный метод, который можно использовать для динамической оценки анатомических и функциональных изменений тазового дна.Настоятельно рекомендуется оценивать дисфункцию мочеиспускания, анальное недержание мочи, ПТО, выпячивание вагинального образования и хроническое тазовое давление/дискомфорт (30). В этом исследовании для оценки IRD и PFD использовалось ультразвуковое исследование, что, возможно, дало более точные и объективные результаты, чем в исследованиях, описанных выше. Наши результаты показали, что не было четкой корреляции между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде. Кроме того, не было никаких существенных различий в значениях IRD между участниками с клиническими симптомами и бессимптомными.

Это исследование имеет следующие ограничения. Во-первых, небольшие размеры выборки как в группе первородящих, так и в группе послеродовых могли привести к неадекватной точности диагностических критериев. Во-вторых, мы не отслеживали увеличение веса или изменения окружности живота во время беременности в послеродовой группе. Кроме того, количество субъектов в разных подгруппах с разными результатами ультразвукового PFD не соответствовало друг другу, что приводило к неточности результатов. В будущем мы хотели бы включить больший размер выборки и использовать одномерную и многомерную модель линейной регрессии для исследования связи между независимыми переменными и IRD.

Выводы

Мы установили набор ультразвуковых диагностических критериев диастаза прямых мышц живота в 3 местах вдоль пупка, чтобы облегчить диагностику заболевания и разработать соответствующие планы физиотерапевтического лечения. IRD положительно коррелировал с ИМТ в первородящей группе и с возрастом в послеродовой группе. Нет четкой корреляции между диастазом прямых мышц живота и PFD у женщин в раннем послеродовом периоде.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить всех участников, которые добровольно согласились на это исследование.Особая благодарность доктору Цуй из 3-й больницы Пекинского университета за советы по плану эксперимента.

Финансирование: Нет.

Примечания

Этическое заявление : Исследование было одобрено комитетом по этике 2-й дочерней больницы Харбинского медицинского университета KY2016-203, и все участники дали письменное информированное согласие.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи при строгом условии, что не вносятся никакие изменения или правки, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальный публикация через соответствующий DOI и лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Сноски

Конфликты интересов : Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна на http://dx.doi.org/10.21037/qims-20-596). У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Ссылки

1. Ся М., Джонс С. Естественное разрешение диастаза прямых мышц живота. Два отдельных кейса. Ауст Дж. Физиотер 2000;46:301-7. 10.1016/S0004-9514(14)60291-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Ретт М., Брага М., Бернардес Н., Андраде С. Распространенность диастаза прямых мышц живота сразу после родов: сравнение между первородящими и повторнородящими. Преподобный Брас Физиотер 2009;13:275-80.10.1590/S1413-3555200

00037 [CrossRef] [Google Scholar]3. Туран В., Коллуоглу С., Туркилмаз Э., Корукюоглу У. Распространенность диастаза прямых мышц живота среди молодых повторнородящих взрослых в Турции. Гинеколь Пол 2011;82:817-21. [PubMed] [Google Scholar]4. Киллер Дж., Альбрехт М., Эберхардт Л., Хорн Л., Доннелли С., Лоу Д. Диастаз прямых мышц живота: опрос специалистов женского здоровья по современной клинической практике физиотерапии для женщин в послеродовом периоде. J Womens Health Phys Ther 2012;36:131-42.10.1097/JWH.0b013e318276f35f [CrossRef] [Google Scholar]5. Глуппе С.Л., Хильде Г., Теннфьорд М.К., Энг М.Е., Бё К. Влияние программы послеродового обучения на распространенность диастаза прямых мышц живота у первородящих женщин в послеродовом периоде: рандомизированное контролируемое исследование. Физ Тер 2018;98:260-8. 10.1093/ptj/pzy008 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Chiarello CM, Falzone LA, McCaslin KE, Patel MN, Ulery KR. Влияние программы упражнений на диастаз прямых мышц живота у беременных.J Женское здоровье Физиотерапия 2005;29:11-6. 10.1097/01274882-200529010-00003 [CrossRef] [Google Scholar]7. ван де Уотер А.Т., Бенджамин Д.Р. Методы измерения для оценки диастаза прямой мышцы живота (DRAM): систематический обзор их измерительных свойств и обобщение метааналитической надежности. Мужчина Тер 2016;21:41-53. 10.1016/j.math.2015.09.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Мендес Дде А., Нахас Ф.Х., Вейга Д.Ф., Мендес Ф.В., Фигейрас Р.Г., Гомес Х.К., Эли П.Б., Ново Н.Ф., Феррейра Л.М.Ультрасонография для измерения диастаза прямых мышц живота. Акта Цир Бюстгальтеры 2007; 22:182-6. 10.1590/S0102-86502007000300005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Барбоза С., де Са Р.А., Кока Веларде Л.Г. Диастаз прямой мышцы живота в ближайшем послеродовом периоде: корреляция между визуализирующим диагнозом и клиническим обследованием. Arch Gynecol Obstet 2013; 288:299-303. 10.1007/s00404-013-2725-z [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]10. Мота П., Паскоал А.Г., Санчо Ф., Бо К. Тест-ретест и внутриэкспертная надежность двухмерных ультразвуковых измерений расстояния между прямыми мышцами живота у женщин.J Orthop Sports Phys Ther 2012;42:940-6. 10.2519/jospt.2012.4115 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Кешвани Н., Маклин Л. Ультразвуковая визуализация у женщин в послеродовом периоде с диастазом прямых мышц живота: межсессионная надежность внутри исследования. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45:713-8. 10.2519/jospt.2015.5879 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12. Акрам Дж., Матцен С.Х. Диастаз прямых мышц живота. J Plast Surg Hand Surg 2014;48:163-69. 10.3109/2000656X.2013.859145 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Фернандес да Мота П.Г., Паскоал А.Г., Карита А.И., Бо К.Распространенность и факторы риска диастаза прямых мышц живота от поздних сроков беременности до 6 месяцев после родов и связь с пояснично-тазовой болью. Мужчина Тер 2015;20:200-5. 10.1016/j.math.2014.09.002 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Михальска А., Рокита В., Уолдер Д., Погожельска Дж., Качмарчик К. Диастаз прямых мышц живота — обзор методов лечения. Гинеколь Пол 2018;89:97-101. 10.5603/GP.a2018.0016 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Далал К., Каур А., Митра М. Корреляция между диастазом прямых мышц живота и пояснично-тазовой болью и дисфункцией.Индийский J Physiother Оккупировать Ther 2014;8:210 10.5958/j.0973-5674.8.1.040 [CrossRef] [Google Scholar] 16. Табет А.А., Альшехри М.А. Эффективность программы упражнений на глубокую стабильность корпуса у женщин в послеродовом периоде с диастазом прямых мышц живота: рандомизированное контролируемое исследование. J Musculoskelet Нейрональное взаимодействие 2019;19:62-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Хиллз Н.Ф., Грэм Р.Б., Маклин Л. Сравнение функции мышц туловища у женщин с диастазом прямых мышц живота и без него через 1 год после родов. Физ Тер 2018;98:891-901.10.1093/ptj/pzy083 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Spitznagle TM, Leong FC, Van Dillen LR. Распространенность диастаза прямых мышц живота в урогинекологической популяции больных. Int Urogynecol J Дисфункция тазового дна 2007;18:321-8. 10.1007/s00192-006-0143-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Бё К., Хильде Г., Теннфьорд М.К., Сперстад Д.Б., Энг М.Э. Функция мышц тазового дна, дисфункция тазового дна и диастаз прямых мышц живота: проспективное когортное исследование. Нейроурол Уродин 2017;36:716-21. 10.1002/nau.23005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Колдрон Ю., Стоукс М.Дж., Ньюэм Д.Дж., Кук К. Послеродовые характеристики прямых мышц живота на УЗИ. Мужчина Тер 2008;13:112-21. 10.1016/j.math.2006.10.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]21. Dietz HP, Franzcog DDU, Steensma AB. Атлас УЗИ органов малого таза. Лондон: Springer, 2008: 41–7, 63–7. [Google Академия] 22. Бир Г.М., Шустер А., Зайферт Б., Манестар М., Михик-Пробст Д., Вебер С.А. Нормальная ширина белой линии живота у нерожавших женщин.Клин Анат 2009;22:706-11. 10.1002/ca.20836 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Ли М, Чжан Л, Сюй XJ, Ши Z, Чжао XM. КТ и МРТ признаки опухолей и опухолевидных образований брюшной стенки. Quant Imaging Med Surg 2019;9:1820-39. 10.21037/qims.2019.09.03 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Бенджамин Д.Р., ван де Уотер А.Т., Пейрис К.Л. Влияние физических упражнений на диастаз прямой мышцы живота в антенатальный и постнатальный периоды: систематический обзор. Физиотерапия 2014;100:1-8.10.1016/j.physio.2013.08.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25. Liaw LJ, Hsu MJ, Liao CF, Liu MF, Hsu AT. Взаимосвязь между межпрямокишечным расстоянием, измеренным с помощью ультразвуковой визуализации, и функцией мышц живота у женщин в послеродовом периоде: 6-месячное последующее исследование. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41:435-43. 10.2519/jospt.2011.3507 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Кандидо Г., Ло Т., Янссен П. Факторы риска диастаза прямых мышц живота. Журнал-Ассоциация сертифицированных физиотерапевтов женского здоровья 2005; 97:49.[Google Академия] 27. Ли Д., Ходжес П. Новые перспективы модели интегрированных систем для лечения женщин с болью в тазовом поясе, недержанием мочи, пролапсом тазовых органов и диастазом прямой мышцы живота. В: Lee D, Hodges P. Editors. Представлено на конференции Ассоциации физиотерапевтов по женскому здоровью. Англия, Бристоль: Springer, 2013. [Google Scholar]28. Паскоал А.Г., Дионисио С., Кордейро Ф., Мота П. Межпрямокишечное расстояние у женщин в послеродовом периоде можно уменьшить за счет изометрического сокращения мышц живота: предварительное исследование случай-контроль.Физиотерапия 2014; 100:344-8. 10.1016/j.physio.2013.11.006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]29. Ачарри Н., Катти Р.К. Упражнения для брюшного пресса с фиксацией, терапевтическая эффективность в уменьшении диастаза прямых мышц живота у женщин в послеродовом периоде. Int J Physiother Res 2015;3:999-1005. 10.16965/ijpr.2015.122 [CrossRef] [Google Scholar]30. Pannu HK, Javitt MC, Glanc P, Bhosale PR, Harisinghani MG, Khati NJ, Mitchell DG, Nyberg DA, Pandharipande PV, Shipp TD, Siegel CL, Simpson L, Wall DJ, Wong-You-Cheong JJ. Критерии адекватности ACR при дисфункции тазового дна.J Am Coll Radiol 2015;12:134-42. 10.1016/j.jacr.2014.10.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Диастаз прямых мышц живота (расслоение брюшной полости): симптомы и лечение

Обзор

Диастаз прямых мышц живота возникает, когда живот человека растягивается во время беременности и создает разрыв в мышцах живота.

Что такое диастаз прямых мышц живота?

Диастаз прямых мышц живота (diastasis rectus abdominis или диастаз) — это расхождение прямых мышц живота во время и после беременности. Прямая мышца живота проходит вертикально вдоль передней части живота.Его часто называют чьим-то «прессом с шестью кубиками». Он разделен на левую и правую стороны полосой ткани, называемой белой линией, которая проходит посередине. Когда ваша матка увеличивается во время беременности, брюшная полость растягивается, а белая линия живота истончается и растягивается. Эта полоса ткани расширяется по мере того, как ее выталкивают наружу.

После того, как вы родите ребенка, белая линия живота может зажить и восстановиться. Он очень эластичный и стягивает спину (как резинка). Когда ткань теряет свою эластичность из-за чрезмерного растяжения, щель в брюшной полости не закрывается так, как должна.Это диастаз прямых мышц живота.

Если у вас диастаз, может казаться, что ваш живот выпирает чуть выше или ниже пупка, из-за чего вы выглядите беременной через несколько месяцев или лет после родов.

Почему возникает диастаз прямых мышц живота?

Беременность оказывает сильное давление на живот (абс). Живот состоит из левой и правой мышц брюшного пресса и тонкой полосы соединительной ткани (белой линии живота) между ними. Они выдвигаются наружу и растягиваются, чтобы освободить место для растущего ребенка.Диастаз прямых мышц живота возникает, когда белая линия живота чрезмерно растягивается и не срастается. Левая и правая стороны брюшного пресса остаются разделенными. Его также называют «абдоминальным разрывом» или разделением брюшной полости.

У кого возникает диастаз прямых мышц живота?

Диастаз прямых мышц живота чаще всего встречается у беременных и родильниц (его также можно наблюдать у мужчин и младенцев). Диастаз прямых мышц живота обычно развивается в третьем триместре. Давление на брюшную стенку увеличивается, потому что в это время ребенок быстро растет.Большинство людей не замечают диастаз прямых мышц живота до послеродового периода.

Насколько распространен диастаз прямых мышц живота?

Диастаз прямых мышц живота чрезвычайно распространен у беременных и в послеродовом периоде. Им страдают 60% людей. Обычно это проходит в течение восьми недель после родов. Примерно у 40% женщин с диастазом прямых мышц живота он сохраняется через шесть месяцев после родов.

Симптомы и причины

Каковы симптомы диастаза прямых мышц живота?

Большинство женщин не замечают признаков диастаза прямых мышц живота до родов.У вас может быть диастаз прямых мышц живота во время беременности, но его трудно отличить, потому что ваш живот растянут.

Общими признаками диастаза прямых мышц живота в послеродовом периоде являются:

  • Видимая выпуклость или «выемка», выступающая чуть выше или ниже пупка.
  • Мягкость или желеобразное ощущение вокруг пупка.
  • Сгибание или куполообразная форма при сокращении мышц живота.
  • Тяжело поднимать предметы, ходить или выполнять повседневные дела.
  • Боль во время секса.
  • Боль в области таза или бедра.
  • Боль в пояснице.
  • Плохая осанка.
  • Подтекание мочи при чихании или кашле.
  • Запор.
  • Ощущение слабости в брюшной полости.

Что такое диастаз прямых мышц живота?

Диастаз прямых мышц живота безболезненный. Вы можете чувствовать боль, связанную с некоторыми побочными эффектами диастаза, но само по себе разделение брюшного пресса не причиняет боли. Вы можете чувствовать слабость в сердце, когда выполняете простые задачи, например, поднимаете корзину для белья.Некоторые люди ощущают желеобразную консистенцию в пространстве между левой и правой брюшными мышцами при сокращении мышц живота.

Как узнать, есть ли у меня диастаз прямых мышц живота?

Есть несколько общих признаков, которые могут сигнализировать о наличии диастаза прямых мышц живота. Одним из наиболее распространенных признаков диастаза прямых мышц живота является выпуклость в средней части тела, которая не исчезает даже после физических упражнений или потери веса, набранного во время беременности. Другим признаком является то, что ваш живот становится конусовидным или куполообразным, когда вы откидываетесь на спинку стула или встаете с кровати.Вы можете проверить наличие диастаза прямых мышц живота самостоятельно, но всегда полезно поговорить с вашим лечащим врачом о ваших симптомах.

Каковы факторы риска развития диастаза прямых мышц живота?

Несколько факторов могут увеличить риск развития диастаза прямых мышц живота:

  • Многоплодная беременность (особенно повторная).
  • Возраст старше 35 лет.
  • Наличие близнецов (например, близнецов или тройняшек).
  • Наличие тяжелого или крупного ребенка.
  • Быть очень маленьким.
  • Вагинальные роды. Потуги могут увеличить внутрибрюшное давление.

Диагностика и тесты

Как диагностируется диастаз прямых мышц живота?

Ваш лечащий врач оценит наличие диастаза, его локализацию и степень выраженности. Диастаз прямых мышц живота может возникать над пупком, ниже пупка и в области пупка.

Ваш врач будет использовать свои руки и пальцы, чтобы ощупать брюшную полость на наличие щелей и мышечного тонуса.Некоторые поставщики могут использовать ультразвук, измерительную ленту или инструмент, называемый штангенциркулем, для более точного измерения. Этот осмотр обычно проводится во время вашего послеродового визита, прежде чем вам разрешат заниматься спортом.

Диастаз прямых мышц живота считается диастазом прямых мышц живота более 2 см. Диастаз прямых мышц живота также измеряется в ширине пальцев, например, на расстоянии двух или трех пальцев.

Ваш лечащий врач может порекомендовать движения при диастазе прямых мышц живота или направить вас к специалисту для дополнительного лечения.

Как проверить себя на диастаз прямых мышц живота?

Вы можете проверить себя на диастаз прямых мышц живота:

  • Лягте на спину, согните колени и поставьте ступни на пол.
  • Слегка приподнимите плечи над землей, держа одну руку за головой для поддержки. Почти как будто вы делаете приседания. Посмотрите вниз на свой живот.
  • Переместите другую руку над областью пупка, ладонями вниз и пальцами к пальцам ног.
  • Пальцами нащупайте щель между прессом.Посмотрите, сколько пальцев может поместиться в зазоре между правой и левой брюшными мышцами.

Если вы чувствуете зазор шириной в два пальца или более, обсудите свои опасения со своим лечащим врачом. Они должны подтвердить диастаз прямых мышц живота правильным диагнозом и рекомендовать соответствующее лечение.

Управление и лечение

Как исправить диастаз прямых мышц живота?

Чтобы устранить диастаз прямых мышц живота, вам нужно будет выполнять плавные движения, задействующие мышцы живота. Прежде чем приступить к программе упражнений, убедитесь, что она безопасна для диастаза прямых мышц живота.Работайте со специалистом по фитнесу или физиотерапевтом, имеющим опыт лечения диастаза прямых мышц живота. Они могут составить план лечения, чтобы убедиться, что вы правильно выполняете движения и переходите к более сложным движениям в нужное время.

Определенные движения усугубляют отделение живота. В послеродовой период необходимо внести некоторые изменения:

  • Не поднимайте ничего тяжелее ребенка.
  • Перекатывайтесь на бок, когда встаете с кровати или садитесь.Используйте руки, чтобы подтолкнуть себя вверх.
  • Пропустите действия и движения, которые выталкивают ваш брюшной пресс наружу (например, скручивания и приседания).

Некоторые люди используют фиксирующие приспособления (эластичные набедренные бинты), чтобы удерживать живот и поддерживать нижнюю часть спины. Ношение бандажа не может излечить диастаз прямых мышц живота и не укрепит мышцы кора. Это может быть хорошим напоминанием о вашем диастазе прямых мышц живота и способствовать хорошей осанке.

Можно ли исправить диастаз прямых мышц живота без операции?

Да, можно исправить диастаз прямых мышц живота без операции.Операция по устранению диастаза прямых мышц живота проводится редко. Медицинские работники порекомендуют физиотерапию или домашние упражнения, чтобы помочь вылечить диастаз перед хирургическими методами. Операция проводится в случаях грыжи (когда орган проталкивается через белую линию живота) или если женщина желает операции по поводу диастаза прямых мышц живота (подтяжка живота).

Какие упражнения лучше всего подходят для диастаза прямых мышц живота?

Лучшими упражнениями при диастазе прямых мышц живота являются те, которые задействуют глубокие мышцы брюшного пресса. Большинство упражнений при диастазе прямых мышц живота включают глубокое дыхание и медленные контролируемые движения.К сожалению, многие из наиболее распространенных упражнений на пресс (например, скручивания) могут усугубить диастаз. Прежде чем приступить к упражнениям для брюшного пресса, попросите своего лечащего врача проверить вас на наличие диастаза прямых мышц живота.

Какие движения усиливают диастаз прямых мышц живота?

Любое движение, выпячивающее брюшную стенку вперед, может привести к еще большему повреждению диастаза прямых мышц живота. Ежедневные движения, такие как вставание с постели или вставание со стула, могут усугубить диастаз. Старайтесь помнить о том, как вы используете брюшной пресс в течение дня.

Эти упражнения следует избегать, если у вас диастаз прямых мышц живота:

  • Скручивания или приседания любого вида.
  • Планки или отжимания (если не используются модификации).
  • Собака вниз, поза лодки и другие позы йоги.
  • Подъемы ног на две ноги, ножницы и другие движения пилатеса.
  • Любое упражнение, которое заставляет ваш живот выпячиваться, конусообразно или куполообразно.

Профилактика

Как предотвратить диастаз прямых мышц живота?

Некоторое отделение живота является нормальным и ожидаемым при беременности.Есть некоторые вещи, которые вы можете сделать, чтобы снизить риск развития диастаза прямых мышц живота:

  • Здоровое увеличение веса во время беременности : Упражнения и употребление здоровой пищи для поддержания набора веса в пределах нормы.
  • Правильная осанка и глубокое дыхание : Встаньте прямо, расправив плечи. Делайте глубокие вдохи, которые позволяют расширяться ребрам, а не только животу.
  • Безопасные основные упражнения : Избегайте таких упражнений, как приседания и скручивания, которые оказывают давление на брюшной пресс после 12 недель беременности и после родов.
  • Не напрягайтесь при подъеме : Некоторые повседневные действия, такие как поднятие пакетов с продуктами или поднимание детей, могут вызвать чрезмерную нагрузку на брюшную полость.
  • Перекатывайтесь, когда встаете с постели : Если вы беременны или родили, перевернитесь на бок и руками оттолкнитесь от кровати.

Перспективы/прогноз

Сколько времени потребуется, чтобы вылечить мой диастаз прямых мышц живота?

Количество времени, необходимое для устранения диастаза прямых мышц живота, зависит от степени разделения брюшного пресса и от того, насколько последовательно вы выполняете укрепляющие упражнения.Через несколько недель после родов этот разрыв начнет сокращаться по мере восстановления силы мышц. Если вы вносите изменения в свой образ жизни и выполняете упражнения с хорошей техникой, вы, скорее всего, заметите прогресс.

Могу ли я снова получить диастаз прямых мышц живота?

Да, вы можете вылечить диастаз прямых мышц живота и получить его снова. Ваш риск диастаза прямых мышц живота увеличивается, чем больше раз вы беременны. Думайте о белой линии как о резиновой ленте, которая постоянно растягивается. Со временем резинка потеряет свою эластичность.Белая линия живота может не восстановить свою первоначальную форму или форму после растяжения в результате многократных беременностей.

Не поздно ли исправить диастаз прямых мышц живота?

Никогда не поздно исправить диастаз прямых мышц живота. С помощью правильных упражнений вы можете исправить свое разделение живота спустя годы после того, как вы родили последнего ребенка.

Возможны ли осложнения от диастаза прямых мышц живота?

При отсутствии лечения или в тяжелых случаях диастаза прямых мышц живота могут возникнуть следующие осложнения:

  • Пупочная грыжа.
  • Усиление болей в спине.
  • Боль во время секса.
  • Недержание мочи.
  • Боль в области таза и бедра.

Жить с

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Диастаз прямых мышц живота является распространенным и легко поддающимся лечению заболеванием. Если между вашими брюшными мышцами расстояние более двух пальцев или вы испытываете боль, обратитесь к своему лечащему врачу для постановки диагноза. Возможно, они захотят, чтобы вы обратились к физиотерапевту или специалисту по тазовому дну, чтобы помочь укрепить мышцы живота.

Записка из клиники Кливленда :

Диастаз прямых мышц живота может заставить вас выглядеть беременной спустя годы после рождения последнего ребенка. Обсудите свои опасения со своим лечащим врачом, чтобы он мог поставить вам диагноз и назначить лечение. Лечение может помочь вам чувствовать себя более уверенно в своем теле и избавиться от любой боли, которую вы испытываете.

Диагностика и лечение диастаза прямых мышц живота

‘) var buybox = документ.querySelector(«[data-id=id_»+ метка времени +»]»).parentNode ;[].slice.call(buybox.querySelectorAll(«.вариант-покупки»)).forEach(initCollapsibles) функция initCollapsibles(подписка, индекс) { var toggle = подписка.querySelector(«.цена-варианта-покупки») подписка.classList.remove(«расширенный») var form = подписка.querySelector(«.форма-варианта-покупки») если (форма) { var formAction = форма.получить атрибут («действие») form.setAttribute(«действие», formAction.replace(«/checkout», «/cart»)) document.querySelector(«#ecommerce-scripts»).addEventListener(«load», bindModal(form, formAction, timestamp, index), false) } var priceInfo = подписка.querySelector(«.Информация о цене») var PurchaseOption = toggle.parentElement если (переключить && форма && priceInfo) { переключать.setAttribute(«роль», «кнопка») toggle.setAttribute(«tabindex», «0») toggle.addEventListener («щелчок», функция (событие) { var expand = toggle.getAttribute(«aria-expanded») === «true» || ложный toggle.setAttribute(«aria-expanded», !expanded) form.hidden = расширенный если (! расширено) { покупкаВариант.classList.add («расширенный») } еще { покупкаOption.classList.remove(«расширенный») } priceInfo.hidden = расширенный }, ложный) } } функция bindModal (форма, formAction, метка времени, индекс) { var weHasBrowserSupport = window.fetch && Array.from функция возврата () { var Buybox = EcommScripts ? EcommScripts.Ящик для покупок: ноль var Modal = EcommScripts ? EcommScripts.Modal : ноль if (weHasBrowserSupport && Buybox && Modal) { var modalID = «ecomm-modal_» + метка времени + «_» + индекс var modal = новый модальный (modalID) modal.domEl.addEventListener («закрыть», закрыть) функция закрыть () { форма.querySelector(«кнопка[тип=отправить]»).фокус() } форма.setAttribute( «действие», formAction.replace(«/checkout», «/cart?messageOnly=1») ) form.addEventListener( «Отправить», Buybox.interceptFormSubmit( Буйбокс.fetchFormAction(окно.fetch), Buybox.triggerModalAfterAddToCartSuccess(модальный), консоль.лог, ), ложный ) document.body.appendChild(modal.domEl) } } } функция initKeyControls() { документ.addEventListener(«keydown», функция (событие) { if (document.activeElement.classList.contains(«цена-варианта-покупки») && (event.code === «Пробел» || event.code === «Enter»)) { если (document.activeElement) { событие.preventDefault() документ.activeElement.click() } } }, ложный) } функция InitialStateOpen() { var buyboxWidth = buybox.смещениеШирина ;[].slice.call(buybox.querySelectorAll(«.опция покупки»)).forEach(функция (опция, индекс) { var toggle = option.querySelector(«.цена-варианта-покупки») var form = option.querySelector(«.форма-варианта-покупки») var priceInfo = option.querySelector(«.Информация о цене») если (buyboxWidth > 480) { переключить.щелчок() } еще { если (индекс === 0) { переключать.щелчок() } еще { toggle.setAttribute («ария-расширенная», «ложь») form.hidden = «скрытый» priceInfo.hidden = «скрытый» } } }) } начальное состояниеОткрыть() если (window.buyboxInitialized) вернуть window.buyboxInitialized = истина initKeyControls() })() .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.