Диффузный перитонит это – Острый диффузный перитонит

Содержание

Острый диффузный перитонит

Острый диффузный перитонит, который наблюдается наиболее часто. Он встречается в большинстве случаев прободного и послеродового перитонитов, а также при наружных поражениях и операциях.

Этиология

Ввиду того, что большинство этих случаев представляет собою вторичное заболевание, само собою понятно, что общая картина и общее течение болезни претерпевают, в зависимости от основного страдания, многочисленные изменения.

Прежде всего разница касается начала перитонита. Некоторые случаи перфоративною перитонита возникают почти внезапно при полном по-видимому здоровье заболевшего. Так, может произойти внезапное прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, протекавшей без всяких симптомов. Также быстро и непредвиденно могут развиться симптомы перитонита в некоторых случаях прободения червеобразного отростка.

В других весьма многочисленных случаях явлениям перитонита предшествует какое-либо тяжелое болезненное состояние. Подобные явления наблюдаются при прободных перитонитах во время тифа, кишечного туберкулеза, кишечного сужения и т. д. В подобных случаях симптомы перитонита нередко совершенно или почти совершенно заслоняются другими общими и местными тяжелыми проявлениями болезни.

Острый общий перитонит присоединяется иногда к местному, ограниченному перитониту. Так, например, при неблагоприятных условиях гнойный перитифлит, послеродовой тазовый гнойник и так далее приводят в конце концов к диффузному воспалению брюшины, симптомы которого в этих случаях незаметно присоединяются к предшествующему болезненному процессу.

Однако, несмотря на только что описанные колебания в течении болезни, все же симптомы каждою, безразлично каким образом развившегося, острого диффузного перитонита во многих отношениях так характерны и так клинически совпадают, что вполне возможно общее описание явлений болезни.

Симптомы

Симптомы острого перитонита распадаются на две группы: местные симптомы и общие явления, зависящие от влияния местного заболевания на общее состояние больного.

Первое место среди местных явлений перитонита занимает боль. Она является самым ранним симптомом, испытываемым больным. Однако также и в более поздних стадиях болезни на первый план выступают чрезвычайно сильные боли в животе. Локализация болей в начале заболевания иногда имеет диагностическое значение, так как в сомнительных случаях указывает на исходный пункт перитонита (червеобразный отросток, язва в желудке и т. д.).

Впоследствии боли распространяются на весь живот. Большей частью наблюдаются короткие ремиссии, за которыми следует новое усиление болей. Последние вызываются движениями больного, каждым глубоким вдыханием, быть может, также перистальтическими движениями кишек и т. д.

Поэтому больные перитонитом принимают большей частью в постели спокойное положение на спине со слегка притянутыми ногами. Очень характерна для перитонита чрезвычайная чувствительность живота к давлению. Уже при самом осторожном ощупывании возникает острая боль, и иногда легкое давление одеяла переносится с трудом. Часто наиболее болезненной бывает область пупка.

Боль очень редко отсутствует при остром перитоните. Подобное состояние наблюдается у бессознательных или истощенных с притуплением чувствительности больных. В этих случаях (напр. у тяжелых тифозных больных, у туберкулезных в последних стадиях) перитонит очень легко проглядывается. Сравнительно небольшие боли бывают в тех случаях, когда пристеночная брюшина не принимает значительного участия в воспалении.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что перитонитическая боль при усилении болезни незадолго до смерти почти совсем прекращается. Особенно при послеродовом перитоните наблюдается часто поразительное противоречие между весьма тяжелым общим состоянием и почти полным отсутствием болезненности чрезвычайно вздутого живота.

Объективное исследование живота. Как правило, в начале заболевания замечается все больше и больше постепенно увеличивающееся вздутие живота. Зависит оно большей частью от растяжения кишечных петель и в случае наступления паралича кишечной мускулатуры может достичь весьма высоких степеней. В более поздних стадиях принимает участие во вздутии живота, понятно, и жидкий экссудат, но и тогда выпуклость последнего редко бывает такой равномерной и распространяющейся в ширину, как при обычной водянке (асцит).

Более характерно для перитонитического вздутия живота то обстоятельство, что нередко через брюшные стенки выступают контуры отдельных кишечных петель. При пальпации прежде всего обращает на себе внимание увеличение напряжения стенок живота, зависящее от рефлекторно повышенного тонуса брюшных мышц. Это повышенное напряжение („defense musculaire“) является защитой от болезненного давления.

От этого же зависит частое исчезновение рефлекса брюшной стенки. Затем часто весьма характерна разница в ощущениях резистентности при пальпации различных участков стенки живота (зависит от меняющегося скопления экссудата вследствие склеивания или вздутия отдельных кишечных петель).

В общем перитонитическое вздутие живота тем больше, чем податливее и тоньше брюшная стенка; поэтому оно особенно значительно в случаях послеродового перитонита, когда брюшная стенка вследствие предшествующей беременности сделалась вялой.
Наоборот, у мускулистых людей с плотными брюшными стенками вздутие живота с трудом достигает значительной степени. Наконец необходимо еще заметить, что вздутие живота в некоторых случаях вообще отсутствует. В таких, часто с трудом диагностически распознаваемых случаях брюшные стенки иногда напряжены и тверды, как доска, а живот представляется плоским или слегка втянутым. Иногда вслед за начальной контрактурой брюшной стенки наступает более или менее сильное вздутие живота.

Перкуссия над вздутыми кишечными петлями дает большей частью тимпанический звук. Только когда в брюшной полости скопилось значительное количество жидкого экссудата, перкуторный звук на отлогих частях живота притупляется. Однако при наличии значительного метеоризма довольно большое количество жидкости может ускользнуть от определения перкуссией.

Соответственно данным пальпации, перкуссия также часто дает при перитоните звук различного качества, часто меняющийся то на том, то на другом участке живота. Более точных исследований над изменениями границ притупления при различных положениях тела больного произвести не удается вследствие сильных болей.

Обычно также подвижность перитонигического экссудата ограничена вследствие разных склеиваний и сращений между отдельными кишечными петлями. Помимо определения более или менее обильного выпотевания в брюшную полость, перкуссия указывает на патологическое растяжение живота и высокое стояние грудобрюшной преграды.

Печеночная и сердечная тупости начинаются выше, чем обычно, уже с 5-го или даже 4-го ребра. Тимпанический звук имеет свое начало над правым нижним реберным краем. Движения диафрагмы во время дыхания незначительны. Это происходит отчасти вследствие повышения давления в брюшной полости, а отчасти вследствие болезненности живота.

Поэтому у больных перитонитом преобладает реберный тип дыхания. Печеночная тупость не только отодвинута кверху, но обычно явственно уменьшена. Это зависит отчасти от того, что вздутые кишки покрывают переднюю поверхность печени, отчасти же от поворота печени вокруг ее фронтальной оси, назад и кверху, так что вообще только небольшая часть последней прилежит к передней поверхности тела (так называемое „краевое стояние печени).

Полное исчезновение печеночной тупости рассматривалось раньше как определенное доказательство наличия воздуха (газа) в брюшной полости независимо от того, является ли это результатом выхождения воздуха из желудка или кишки, или следствием деятельности газообразующих бактерий. Однако этот признак не во всех случаях надежен. Печеночная тупость может также исчезнуть вследствие отодвигания печени кзади и от прилежания к брюшной стенке кишечных петель, при чем в брюшной полости свободного газа может и не оказаться.

Если в брюшной полости скопилось значительное количество жидкого экссудата, то при помощи легкой толчкообразной пальпации можно получить на животе отчетливое ощущение флюктуации (см. асцит). Если данные физического исследования заставляют сомневаться в наличии перитонитического экссудата, то можно получить определенные выводы посредством пробной пункции, которая дает, кстати, возможность судить о свойствах экссудата.

Аускультация в диагностике перитонита особого значения в общем не имеет. В начале заболевания над вздутыми кишками нередко слышны различные журчащие шумы. В позднейших стадиях наступивший паралич кишек обусловливает прекращение всякой перистальтики.

Иногда наблюдаются перитонитические шумы трения, которые зависят от дыхательных движений. Это происходит вследствие того, что две прилежащие шероховатые поверхности брюшины трутся при дыхательных движениях диафрагмы одна о другую. Особенно часто удается прослушать перигепатическое трение.

При каждом тяжелом перитоните почти обязательно участие пищеварительного аппарата. Язык во всех тяжелых случаях сухой, растрескавшийся и часто сильно обложенный. Влажный язык следует рассматривать в прогностическом отношении как благоприятный признак. Аппетит совершенно отсутствует. Наоборот, имеется мучительная жажда. Однако наиболее важным симптомом со стороны желудка является рвота.

Уже в начале перитонита рвота наступает довольно часто и обыкновенно повторяется в дальнейшем течении болезни. Рвота наступает отчасти самопроизвольно, отчасти после приема пищи. В первом случае рвотные массы состоят только из небольшого количества слизисто-водянистой, обычно зелено-окрашенной жидкости.

Установить точно причину рвоты при перитоните не очень легко. Отчасти рвотные движения вызываются вероятно рефлекторно с воспаленной серозной оболочки. Следует, быть может, принять также во внимание внешнее давление экссудата на желудок. Наконец, необходимо учесть возбуждающее рвоту влияние всосавшихся ядовитых веществ.

Почти никогда перитонитическая рвота не связана с более или менее значительным ощущением тошноты. Содержимое желудка как бы выбрасывается в рот (паралич cardiae?). Часто можно видеть, как углы рта у больного запачканы сухой рвотной массой или слегка разъедены. Если в позднейших стадиях болезни наступает паралич кишек, то рвотные массы часто принимают явно каловый характер.

Следует добавить, что при остром перитоните рвота может также отсутствовать. Это наблюдается у сильно истощенных больных, а иногда также в тех случаях, когда перитонит возникает вследствие прободения язвы желудка, так как желудок опорожняется от своего содержимого через имеющееся в нем отверстие. Ha-ряду со рвотой при перитоните наблюдается часто отрыжка. Иногда больных мучает упорная икота (рефлекторное раздражение nervi phrenici).

Из симптомов, обусловленных состоянием кишечного канала, мы уже указывали на метеоризм, вызванный преимущественно параличом кишечной мускулатуры. Парезом мускулатуры легко также объясняется при перитоните наблюдающаяся, как правило, длительная задержка стула.

Если паралич кишек прогрессирует, то дело может в конце концов дойти до паралитического илеуса. Однако, с другой стороны, вследствие частичного усиления перистальтики и вторичных воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки кишек могут наступить поносы.

Особенно часто поносы наблюдаются при некоторых формах септического послеродового перитонита. Мочеиспускание обычно скудно, часто болезненно, что зависит, быть может, от участия в процессе брюшинного покрова пузыря. Моча нередко содержит небольшие количества белка, иногда также индикан.

Следует отметить то влияние, которое оказывает высокое стояние диафрагмы на грудные органы. Нижние доли легкого сжимаются, так что дыхание благодаря этому заметно затрудняется. Сердце также отодвинуто кверху, и сердечный толчок ощущается большей, частью в 4-м межреберном промежутке.

Чрезвычайно важное значение имеет резкое расстройство общего состояния больного, вызванное распространенным острым воспалением брюшины. Тяжелое расстройство общего самочувствия отчасти объясняется бессонницей, наступающей вследствие болей, затем общим беспокойством больного, лихорадкой и т. д.

Быть может, следует принять во внимание рефлекторное угнетающее действие брюшинных нервов на сердце (сравни с известным опытом Гольца : „опыт похлопывания по животу»). Но главную роль, по всей вероятности, играет влияние токсических веществ, которые легко всасываются брюшиной из перитонитического экссудата и попадают в ток крови.

Они приводят к параличу вазомоторов в области n. splanclinici, так что все остальные сосудистые участки делаются свободными от крови. Ни при какой другой болезни, кроме влияющих подобным же образом внутренних ущемлений, не наступает так скоро выраженная картина общего коллапса и общей слабости, как это бывает при перитоните.

Недостаточно снабжаемое кровью и слабо наполненное сердце работает все слабее и слабее. Лицо („facies abdominalis») быстро теряет обычное выражение, щеки и глаза западают, нос заостряется и делается холодным, губы и язык становятся сухими. Также и на конечностях, по синеватому оттенку холодной кожи, заметна недостаточность кровообращения.

Уже вскоре после начала перитонита делаются заметными малая величина и падение напряжения пульса. В конце концов пульс во многих тяжелых случаях едва ощутим. При этом, как почти при всех состояниях коллапса, частота его возрастает. Она достигает нередко 120-140 ударов в минуту. Только в редких случаях ускорение пульса отсутствует.

Температура тела в отдельных случаях болезни дает самые разнообразные колебания. Несмотря на охлаждение периферических частей, она может быть внутри тела повышенной. Однако нарастание лихорадки обычно не очень высоко и часто прерывается низкими падениями. Нередко также при коллапсе наблюдаются субнормальные температуры.

Под конец болезни нередко наступает постепенное падение теплоты тела при нарастании частоты пульса. В общем перитониты, вызванные стрептококками, протекают с более высокой лихорадкой, чем обусловленные. При последних лихорадка может даже совсем отсутствовать. Число дыханий в минуту, как правило, увеличено (до 30-40). Помимо сжатия нижних долей легких, здесь следует принять во внимание болезненность каждого глубокого вдыхания, а также нарушение условий кровообращения.

Сознание большей частью до конца болезни остается ясным. Нередко перед смертью наступает поразительная эйфория. Иногда в последнем стадии наблюдается также легкий бред или потеря сознания.

Течение острого диффузного перитонита в огромном большинстве случаев неблагоприятно. Как только развились вышеописанные тяжелые симптомы, прогноз следует всегда считать сомнительным. Обычно течение болезни весьма быстро. Значительные колебания в силе симптомов встречаются не часто.

Тяжелые местные и общие симптомы прогрессируют, и через несколько (2— 6) дней наступает смерть. Более определенные общие данные относительно всего течения болезни можно привести с большим трудом, так как в зависимости от причинных моментов последнее подвержено разнообразным изменениям.

Перитонит, присоединившийся к прободению желудка и кишек, большей частью весьма скоро кончается смертельно; то же самое наблюдается в огромном большинстве послеродовых септических перитонитов. Гораздо реже встречается отграничение процесса с образованием осумкованного перитонитического экссудата, который прорывается в конце концов наружу или в кишку и ведет к выздоровлению.

В единичных, редких случаях имеет место переход острого перитонита в диффузный хронический. Жидкий экссудат в большей свой части всасывается, а новообразованные сращения сморщиваются в плотные соединительнотканные тяжи. Отдельные брюшные органы (печень, селезенка и т. д.) покрываются плотной соединительнотканной оболочкой.

Сальник и брыжжейка укорачиваются и утолщаются, первый может почти совершенно свернуться. Клинические явления хотя и ослабевают, но, как правило, развивается затяжное состояние слабости больного, который в конце концов умирает от истощения. В некоторых случаях вследствие перегибов и ущемлений кишки могут развиться явления тяжелого кишечного сужения.

Выздоровление при остром диффузном перитоните встречается чрезвычайно редко. Оно наблюдается только в легких формах, которые развиваются иногда во время менструаций, послеродового периода или присоединяются к абортам.

Как правило, благоприятный исход наблюдается при перитонитах, сопровождающих острый суставной ревматизм, и при некоторых гонококковых формах заболевания, особенно часто встречающихся у женщин как осложнение гонорройных эндометрита и сальпингита.

Наблюдается излечение также во всех случаях пневмококкового перитонита, поражающего преимущественно детей и имеющего склонность образовывать осумкованные гнойники в области пупка.

В подобных случаях мы имеем дело или с серозно-фибринозным воспалением, впоследствии рассасывающимся, или со сразу наступающим отграничением гнойного воспаления и образованием осумкованного гнойника, который опорожняется в кишку или наружу (при пневмококковом перитоните, например, через пупок) иле же может быть вскрыт оперативным путем.

Лечение

Лечение острого диффузного перитонита возможно только с применением хирургического вмешательства.

lifemed24.com

Перитонит | Симптомы и лечение перитонита

Лечение перитонита

Лечение больных с перитонитом проводят только в условиях хирургического стационара. Задачи лечения:

  • Санация/устранение гнойно-воспалительного очага.
  • Адекватная антибактериальная терапия.
  • Оптимизация тканевой перфузии и транспорта кислорода.
  • Нутритивная поддержка.
  • Иммунокоррекция.
  • Профилактика осложнений.
  • Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии.

Хирургическое лечение

Этапы хирургического лечения:

  • Рациональный доступ.
  • Удаление патологического содержимого.
  • Ревизия органов брюшной полости, ликвидация или локализация источника перитонита (включает выбор дальнейшей тактики ведения больного — установление показаний к этапному лечению перитонита).
  • Санация брюшной полости.
  • Дренирование тонкой кишки.
  • Дренирование брюшной полости

Варианты конечного этапа операции при распространённом перитоните зависят от дальнейшей тактики хирургического лечения в режиме «по требованию» или «по программе».

В одних случаях операцию заканчивают послойным ушиванием раны передней брюшной стенки. Показания к повторной лапаротомии возникают при прогрессировании интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениях. При выраженном кишечном парезе или признаках воспаления висцеральной и париетальной брюшины возможно ушивание только подкожной клетчатки и кожи. При такой технике операции образуется вентральная грыжа, однако предотвращается гибель больного от прогрессирующего перитонита или синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Показания к выбору этапного метода лечения:

  • разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит,
  • признаки анаэробного инфицирования брюшной полости,
  • невозможность одномоментной ликвидации или надежной локализации источника перитонита,
  • состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки,
  • синдром интраабдоминальной гипертензии,
  • стадия перитонита, соответствующая тяжёлому сепсису или септическому шоку.

Послеоперационные интраабдоминальные осложнения перитонита и состояния, требующие повторного оперативного лечения.

К данным состояниям относят:

  • абсцессы брюшной полости,
  • СКН,
  • эвентрация,
  • несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом, формирование кишечных свищей,
  • послеоперационное кровотечение,
  • синдром интраабдоминальной гипертензии.

Предоиерациоииая подготовка

Пациенты группы повышенного риска:

  • возраст старше 60 лет,
  • оценка по АБА — 3-4,

острая ишемия миокарда, перенесенная на протяжении последнего года. Стандартная предоперационная подготовка у пациентов с перитонитом не должна превышать 2-3 ч. В особых случаях (тяжёлая гиповолемия, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность) предоперационная подготовка может быть продлена до 4-5 ч.

Невозможность достичь требуемого уровня коррекции за указанные сроки — не основание для дальнейшей отсрочки оперативного вмешательства.

Основные задачи предоперационной подготовки — прогнозирование и профилактика возможного ухудшения состояния пациентов во время анестезии.

Анестезия может вызвать срыв механизмов компенсации гемодинамики за счет вазодилатирующего и отрицательного инотропного эффектов используемых препаратов. В связи с этим крайне важный фактор для прогноза хирургического лечения в целом — тщательная предоперационная коррекция волемического статуса пациента.

Клиническая оценка дефицита внеклеточной жидкости представляет определенные трудности. При парезе кишечника в его просвете находится 1500-3000 мл жидкости и более. У пациентов с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы показатели АД и ЧСС — неадекватные критерии состояния легочного кровотока. У пациентов пожилого и старческого возраста с ограниченными компенсаторными возможностями миокарда и повышенным ОПСС клинические признаки гиповолемии могут проявиться при дефиците объёма циркулирующей жидкости не менее 15-20% Вследствие возрастного снижения чувствительности барорецепторов компенсаторная тахикардия может не соответствовать выраженности гиповолемии. В то же время ортостатическая гипотензия — точный признак значительного дефицита жидкости, способного (при неадекватной коррекции) привести к значительному снижению АД на этапе индукции анестезии.

Оценка объема потерь внеклеточной жидкости

 Степень

 Объем потери жидкости в мл у пациента весом 70 кг

Клинические признаки

Минимальная

Более 2500

Жажда, снижение эластичности кожных покровов, снижение внутриглазного давления, сухость языка, снижение потоотделения

Умеренная

Более 4500

Все вышеуказанное плюс ортостатическая гипо­тензия, снижение наполнения периферических вен, олигурия, тошнота, снижение ЦВД, апатия, гемокон­центрация

Средняя

Более 5500

Все вышеуказанное плюс гипотензия, нитевидный пульс, холодные кожные покровы

Тяжелая

7000-10 500

Шок, кома, смерть

Предоперауионная подготовка и мониторинг

  • Катетеризация центральной вены
  • Катетеризация мочевого пузыря
  • Установка назогастрального зонда
  • Оксигенотерапия через лицевую маску
  • Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме не менее 1500 мл

Введение препаратов, повышающих pH желудочного содержимого ингибиторов протонной помпы (омепразол 40 мг внутривенно) или блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин 50 мг внутривенно).

Проблема регургитации желудочного содержимого с последующей его аспирацией в трахео-бронхиальное дерево — одна из наиболее серьёзных проблем анестезиологического пособия при операциях по поводу перитонита. Угроза регургитации и аспирации существует в тех случаях, когда остаточный объем содержимого желудка превышает 25 мл. Аспирация жидкости с pH

Не следует применять препараты, снижающие тонус пищеводного сфинктера, в частности холинолитики, ганглиоблокаторы, этим объясняется отказ от использования атропина в премедикации у пациентов с перитонитом.

Предоперационная антибактериальная терапия до начала операции необходимо начать эмпирическую антибактериальную терапию, режим которой определяется этиологией перитонита.

Примерные схемы антибактериальной терапии:

  • Внебольничный перитонит — цефотаксим (2 г) + метронидазол (500 мг) в/в.
  • Внутрибольничный перитонит — цефепим (2 г) + метронидазол (500 мг) в/в.
  • Внутрибольничный на фоне предшествовавшей антибактериальной терапии — меропенем (1 г) в/в.

Премедикация

Проводится на операционном столе. Рекомендовано внутривенное введение мидазолама (5 мг) и метоклопрамида (10-20 мг). Использование атропина или метоциния йодида по вышеуказанным соображениям ограничено строгими показаниями (выраженная брадикардия).

Основные преблемы раннего песлеоперационного периода и способы их решения

Рекомендации:

  • Гипотермия. Необходимо согревание пациентов при помощи тёплых инфузионных сред и современных согревающих устройств.
  • Гипоксия. Необходима оксигенотерапия (или продленная ИВЛ) в течение 72 ч.
  • Гиповолемия. Корректируется адекватной инфузионной терапией, проводится контроль волемического статуса постоянная оценка ЧСС, АД, диуреза, ЦВД, потерь жидкости по дренажам, через стомы и т. д.
  • Парез ЖКТ. Оптимально — раннее восстановление моторики ЖКТ при помощи продленной эпидуральной блокады местными анестетиками (не менее 72 ч).
  • Болевой синдром. Оптимальная методика купирования послеоперационного болевого синдрома — сочетание продлённой эпидуральной анальгезии 0,2% раствором ропивакаина (скорость 5-7 мл/ч + фентанил 0,1-0,2 мг/сут) с внутривенным введением НПВП — лорноксикама (до 24 мг/сут) или кеторолака (до 90 мг/сут). Сочетание продлённой эпидуральной анестезии и НПВП позволяет уменьшить потерю мышечной массы пациента за счет снижения деградации протеина, обусловленной гиперпродукцией кортизола и простагландина Е2.

Антимикробная терапип перитонита

Диагноз «перитонит» — безусловное показание для назначения антибактериальной терапии. Лечение необходимо начать заблаговременно, поскольку в ходе операции неизбежна массивная контаминация операционной раны, а раннее назначение антибиотиков позволит сократить частоту инфекций после оперативного вмешательства.

Выбор препаратов основывается на наиболее вероятной причине инфекционного процесса. При этом нецелесообразно назначать антибактериальные препараты или их комбинации, спектр действия которых шире, чем перечень вероятных возбудителей Нецелесообразно также назначать препараты, активные в отношении множественноустойчивых бактерий, при инфекциях, вызываемых чувствительными штаммами.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать:

  • локализацию очага,
  • вероятную микробиологическую структуру,
  • фармакодинамику и фармакокинетику антибиотиков,
  • тяжесть состояния (APACHE II),
  • экономические реалии.

[57], [58], [59], [60], [61], [62]

Антимикробная терапия вторичного перитонита

Препараты и их комбинации при лёгкой и средней степени тяжести внебольничного перитонита:

  • защищённые аминопенициллины (амоксициллин и ампициллин/сульбактам),
  • комбинации цефалоспоринов II-III поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) с антианаэробными препаратами,
  • комбинации фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) с антианаэробными препаратами.

Из анаэробных препаратов в настоящее время наиболее целесообразно применять метронидазол, поскольку устойчивость к нему практически отсутствует. К клиндамицину (линкомицину) и антианаэробным цефалоспоринам (цефокситину) наблюдают рост устойчивости.

Применение для терапии внебольничного перитонита более дешевых комбинаций антибактериальных препаратов (ампициллин/гентамицин, цефазолин/ гентамицин, гентамицин/метронидазол или гентамицин/клиндамицин) малоэффективно из-за высокой частоты развития устойчивости к ним микроорганизмов, прежде всего Е. coli.

Если источник инфекции — желчевыводящие пути или верхние отделы ЖКТ, то в случае отсутствия обструкции или онкологических заболеваний возможно применение препаратов без антианаэробной активности.

В случае внебольничного перитонита тяжелого течения с явлениями ПОН (тяжелый сепсис) и/или септического шока на первом этапе терапии оправданно назначение режимов антибактериальной терапии, максимально перекрывающих спектр возможных возбудителей с минимальной устойчивостью к ним внебольничных штаммов возбудителей цефепим + метронидазол, эртапенем, левофлоксацин + метронидазол, моксифлоксацин.

В отдельную группу следует выделять перитониты, развившиеся у пациентов с сопутствующими заболеваниями или факторами риска, серьезно отягощающими течение инфекционного процесса и повышающими этиологическую роль множественноустойчивой госпитальной микрофлоры:

  • длительное пребывание в стационаре перед оперативным вмешательством (установить критическую длительность не представляется возможным),
  • предшествующая антибактериальная терапия (более 2 сут),
  • иммунодефицитные состояния (онкологические заболевания, трансплантация, лечение глюкокортикоидами или цитостатиками, инфекция ВИЧ),
  • панкреонекроз,
  • перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости,
  • невозможность адекватной санации очага инфекции,
  • сахарный диабет.

Максимально спектр потенциальных возбудителей послеоперационных перитонитов и перитонитов у пациентов с указанными факторам риска перекрывают следующие препараты или их комбинации:

  • карбапенемы (меропенем),
  • защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам),
  • цефалоспорины IV поколения (цефепим) в комбинации с метронидазолом.

В контролируемых клинических испытаниях подтверждена высокая клиническая эффективность и других режимов терапии тяжелых перитонитов. Однако их использование у данной категории пациентов может быть связано с повышением риска неэффективного лечения из-за высокой частоты устойчивости возбудителей нозокомиальных инфекций:

  • комбинации фторхинолонов с метронидазолом,
  • комбинации цефалоспоринов II поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) с метронидазолом.

Возможность применения для лечения нозокомиального перитонита фторхинолона, обладающего антианаэробной активностью — моксифлоксацина — окончательно не подтверждена.

Целесообразность комбинации цефалоспоринов или карбапенемов с аминогликозидами (амикацином, нетилмицином) не подтверждается в контролируемых исследованиях.

Несмотря на то что стафилококки — редкие возбудители перитонита, за исключением случаев его развития на фоне ПД, в стационарах с высокой частотой распространения метициллинрезистентных штаммов необходима настороженность. В некоторых случаях возможно включение ванкомицина в схемы эмпирической терапии.

У иммунокомпрометированных пациентов возрастает вероятность грибковой этиологии перитонита, прежде всего Candida spp. При выделении Candida albicans препарат выбора — флуконазол. Другие виды Candida (С. crusei, С. glabrata) менее чувствительны или резистентны к азолам (флуконазолу), в этом случае целесообразно использовать вориконазол или каспофунгин.

После лабораторного определения антибиотикочувствительности возбудителя в терапию вносят необходимые коррективы.

[63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Путь введения антимикробных средств

При перитоните антибактериальные средства вводят внутривенно, убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения нет

Внутриполостное введение антибактериальных препаратов

Основной препарат для внутриполостного введения — диоксидин. При внутриполостном введении невозможно предсказать, какая концентрация препарата будет в сыворотке крови и возможны ли токсические реакции дистрофия и деструкция коры надпочечников (дозозависимая реакция), эмбриотоксическое, тератогенное и мутагенное действие. В связи с этим основные причины отказа от внутриполостного введения диоксидина и других антибактериальных препаратов — непредсказуемость их фармакокинетики и способность современных антибактериальных препаратов хорошо проникать в органы, ткани и полости при внутривенном введении, создавая в них терапевтические концентрации.

Продолжительность антибиотикотерапии определяется эффективностью, которую оценивают через 48-72 ч после её начала. Терапию корректируют, назначая более эффективные препараты при выделении устойчивой флоры и применяя препараты более узкого спектра действия при выделении высокочувствительных возбудителей (деэскалационная терапия).

Критерии эффективности (через 48-72 ч после начала) антибактериальной терапии перитонита:

  • положительная динамика симптомов абдоминальной инфекции,
  • снижение лихорадки (максимальная температура не выше 38,9 °С),
  • уменьшение интоксикации,
  • уменьшение выраженности системной воспалительной реакции.

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на проводимую антибактериальную терапию в течение 5-7 дней необходимо проведение дополнительного обследования (УЗИ, КТ и др) для выявления осложнений или другого очага инфекции.

Критерии достаточности (прекращения) антибактериальной терапии:

  • Отсутствие симптомов системной воспалительной реакции.
  • Температура 36 °С.
  • ЧСС
  • Частота дыхания
  • Лейкоциты 9/л или >4х109/л при количестве палочкоядерных ней трофилов
  • Отсутствие ПОН, если причина таковой была связана с инфекцией.
  • Восстановление функции ЖКТ.
  • Отсутствие нарушения сознания.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) — не абсолютное показание для продолжения антибактериальной терапии. Изолированное повышение температуры до субфебрильных цифр (максимальная дневная температура в пределах 37,9 °С) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии. Сохранение умеренного лейкоцитоза (9-12х109/л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции также не требует продолжения лечения антибиотиками.

Длительность эффективной антибактериальной терапии в подавляющем большинстве случаев составляет 7-10 сут, дольше нежелательно из-за риска развития возможных осложнений лечения, селекции резистентных штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.

Доказательный уровень эффективности методов интенсивной терапии абдоминального сепсиса

Методы, прошедшие проверку своей эффективности в многоцентровых исследованиях высокого уровня доказательности:

  • Использование антибиотиков.
  • Проведение нутритивной поддержки.
  • Использование «Активированного протеина С»* при лечении тяжелого сепсиса.
  • Использование поливалентных иммуноглобулинов для заместительной иммунотерапии.
  • Использование малых объемов респираторной вентиляции.

Методы, прошедшие проверку в ряде исследований, но не в многоцентровых испытаниях:

  • Использование антикоагулянтов при лечении сепсиса.
  • Применение малых доз гидрокортизона (300 мг/сут) при рефрактерном септическом шоке.
  • Контроль и коррекция уровня гликемии.
  • Методы, которые не могут быть рекомендованы к использованию в широкой клинической практике как не имеющие достаточных доказательных оснований.
  • Ультрафиолетовое и лазерное облучение крови.
  • Гемосорбция.
  • Лимфосорбция.
  • Дискретный плазмаферез.
  • Электрохимическое окисление крови, плазмы, лимфы.
  • Инфузия ксеноперфузата.
  • Инфузия озонированных растворов кристаллоидов.
  • Эндолимфатическая антибиотикотерапия.
  • Иммуноглобулины для внутримышечного введения.

Основные направления и задачи лечения больных с абдоминальным сепсисем, подтверждённые доказательствами I и II уровней:

  • Гемодинамическая поддержка ЦВД 8-12 мм ртст, АДср более 65 мм ртст, диурез 0,5 мл/кг в час, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной крови не менее 70%.
  • Респираторная поддержка пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водст, инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху.
  • Глюкокортикоиды «малые дозы» — 240-300 мг в сутки.
  • Активированный протеин С 24 мкг/кг в час в течение 4 сут при тяжелом сепсисе (APACHE II более 25).
  • Иммунокоррекция заместительная терапия препаратом «Пентаглобин».
  • Профилактика тромбоза глубоких вен.
  • Профилактика образования стресс-язв ЖКТ применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы.
  • Заместительная почечная терапия при ОПН вследствие тяжелого сепсиса.

ilive.com.ua

ДИФФУЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ — Med24info.com

А.              Клиническая картина перитонита многообразна и складывается в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и наслоения на них симптомов воспаления брюшины.

  1. Главные симптомы перитонита

а.              Боль в области живота — самыш ранний и постоянный симптом. Интенсивность боли в различных фазах перитонита различна.

  1. Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита.
  2. При перфорации боль характеризуется внезапностью и интенсивностью {кинжшь- ная боль).
  3. Нередко отмечается иррадиация болей в плечи или надключичные области, что связано с раздражением окончаний диафрагмальнык нервов излившимся в брюшную полость содержимым ЖКТ (симптом Элеккера).
  4. Постепенно боль распространяется по всему животу, становится постоянной, без светлых промежутков, плохо локализуется.

(б)              По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли.

б.              Напряжение мышц брюшной стенки возникает рефлекторно, вне зависимости от сознания и воли больного.

  1. В результате чрезвычайно интенсивного раздражения брюшины излившимся в брюшную полость содержимым при прободении полых органов происходит

предельное напряжение мыши передней брюшной стенки. При этом прекращаются её дыхательные экскурсии, и живот приобретает ладьевидную форму.

  1. Напряжение слабо выражено при значительном развитии подкожной жировой ктег- чатки, повреждениях спинного мозга.
  2. В токсическую фазу на смену напряжению приходит расслабление мыттпт.

в.              Симптомы раздражения брюшины.

  1. Щёткина Блюмберга. Если, пальпируя живот, резко отвести руку от передней брюшной стенки, то у больного возникает острая боль (положительный симптом), При доскообразном напряжении мыши передней брюшной стенки он не всада отчётливо выражен.
  2. Менделя — выявление перкуторной болезненности, когда врач согнутым питаЕм последовательно поколачивает по всей брюшной стенке и по реакции больного отмечает не только факт, но и локализацию болезненности. Этим симптом Менделя выгодно отличается от других признаков раздражения брюшины, в т.ч. и от симптома Щёткина-Блюмберга.
  3. Воскресенского. При быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) больной испытывает боль.
  4. Берштейна. В результате сокращения мышцы, поднимающей яичко, оно грщяпи- вается к наружному отверстию пахового канала.

г.              Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер. Рвота огрв- ничивается содержимым желудка. Позднее тошнота и рвота становятся сщ^атви2M пареза кишечника. Присоединяется примесь жёлчи, а далее — содержимого тпной кишки (каловая рвота).

Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в самом начале богини, она чаще возникает как следствие выраженной интоксикации и гипоксии внурн- них органов.

  1. Дополнительные признаки перитонита

а.              При перкуссии живота у больного перитонитом могут быть выявлены важные да диагностики признаки, прежде всего отсутствие печёночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного). Объясняется это тем, что газ, поступающий в брюшную полость через прободное отверстие, Оьно распространяется в поддиафрагмальное пространство. В результате печёночная тупость исчезает, и над печенью определяется тимпанит.

б.              При аускультации — отсутствие кишечных шумов (симптом гробовой тишины), шум плеска, симптом падающей капли.

в. Температура тела обычно субфебрильная, реже она достигает высоких иифр, ноте даёт типичной кривой. Характерен симптом ножниц — несоответствие между 1M- пературой тела (субфебрилитет) и ЧСС (выраженная тахикардия). Для пнвмжокко- вого перитонита характерна лихорадка до 40 °С.

г.              Положение больного обычно вынужденное — на спине или на боку, с привданы- ми к животу ногами. Больной малоподвижен.

д.              Окраска кожных покровов бледная, акроцианоз. Возможно желтушное окрашивание кожи, появление розеол, петехий.

е.              В первые часы язык, как правило, обложен налётом, но может оставаться влажным.

С течением времени сухость языка прогрессивно нарастает, язык становится

ж.              Пульс в подавляющем большинстве случаев учащён, малого наполнения, мягкий.

з. АД на ранних стадиях развития перитонита остаётся обычно на нормальных цифрах.

Снижение АД до 100 мм рт.ст. и ниже — достоверный признак наступившей декомпенсации сердечно-сосудистой системы.

Б Диагностика

  1. Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа или крика Дугласа), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.
  2. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов.

а.              Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при непроходимости последнего.

б.              Косвенные признаки перитонита — затенение брюшной полости за счёт наличия экссудата, ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.

  1. УЗИ брюшной полости позволяет выявить наличие свободной жидкости, абсцессов. Ценность исследования повышается при динамическом наблюдении.
  2. Пункция брюшной полости (лапароцентез) применяется в сложных для диагностики случаях (особенно у больных с сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии). Противопоказан у больных с обширным спаечным процессом в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов.
  3. Лапароскопия даёт ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространённости воспалительного процесса. Она всегда показана при сомнении в диагнозе.

В.              Дифференциальная диагностика проводится преимущественно в реактивной фазе (когда небольшой срок страдания и общность ряда симптомов диктуют необходимость верификации ряда заболеваний, лапаротомия при которых будет ошибочной).

  1. Псевдоабдоминальный синдром может возникать более чем при 70 болезнях и повреждениях различных органов.

а.              Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо- и пневмоторакс и др.). Боль в животе возникает за счёт раздражения межрёбер- ных нервов. Важное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

б.              Сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз брюшной аорты и её ветвей, ревматизм, миокардит, сердечная недостаточность и др.). Ведущую роль в диагностике играет ЭКГ. В крови больных инфарктом миокарда повышены активность аминотрансфераз и содержание миоглобина.

  1. При расслоении аневризмы брюшной аорты по средней линии живота или слева от неё пальпируется пульсирующее эластичное образование овальной формы, над которым выслушивается систолический шум. Диагноз подтверждается УЗИ, рентгенографией или контрастной аортографией.
  2. При хронической ишемии органов пищеварения наиболее информативным методом диагностики являются ангиография висцеральных ветвей аорты, допмеров- ское исследование артерий.
  3. При ревматическом перитоните поставить правильный диагноз позволяют тщательный сбор анамнеза, выявление ревмокардита, полиартрита, полисерозита, наличие хореи, подкожных узелков или кольцевидной эритемы.
  4. При сердечной недостаточности абдоминальные боли, связанные с застойной печенью, купируются при приёме мочегонных и сердечных средств.

  1. Заболевания и повреждения нервной системы. При повреждениях попЛЛ1 ка и спинного мозга, туберкулёзном спондилите, опухолях и остеомиелите noailAAH ка нередко возникают явления паралитической кишечной непроходимости СЛЛЛЦ кой стула и газов, которые хорошо поддаются консервативному лечению. ‘ Л л |
  2. Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (сахарнЛЛЛН

бет, тиреотоксикоз, острая надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемиЯ/ллИ лиемия, уремия).              gt;**Ж

а.              Декомпенсация сахарного диабета у ряда больныи: протекает с сильнымиЩЦШ

в животе, тошнотой и рвотой, напряжением и резкой болезненностью брюшной стейИ при пальпации. Не только кома, но и гипогликемия иногда протекает с абдоминальна» синдромом. Повторные определения глюкозы в крови и моче являются важнейший критерием диагностики и лечебной тактики у этих больныи.              j

б.              При тяжёлом тиреотоксикозе острые боли в животе могут юпроюж1Шься

рвотой и поносом. Диагностике помогают наличие зоба, пучеглазие, тахикардия, повышенная потливость, резко выраженный красный дермографизм. Абдоминальные признаки быстро ликвидируются от применения этиотропной терапии.

  1. Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, т» зиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф).

а.              Пищевые токсикоинфекции. В большинстве случаев эпидемиология и кпнжа

острыгх гастроэнтеритов достаточно типичны для постановки диагноза, который подтверждается бактериологическим исследованием рвотныгх и каловык масс.

б.              При вирусном гепатите причинами болей в животе могут быгть увзличениз

печени, кровоизлияния в стенку или просвет кишечника. Важнейшим диагностическим признаком является гиперферментемия, в особенности аланинаминотранс- феразный тест. В крови лейкопения с лимфоцитозом, гипербилирубинемия, бии- рубин появляется в моче.

в.              Выраженная интоксикация при гриппе, тонзиллите, скарлатине, дифтерии и ду-

гих инфекциях вывытает спазм сосудов брюшной полости, что сопровождается острыми болями и желудочно-кишечными расстройствами. Следует обратить отбое внимание на эпидемиологический анамнез, изменения со’стороны носоглотки, кожнык покровов (сыть при скарлатине), анализы крови (лейкопения при гриппе, лейкоцитоз при скарлатине).

г.              Дизентерия начинается с частого жидкого стула с примесью слизи и крови, озноба,

головных болей. Важное диагностическое значение имеют ректороманоскопия и бактериологическое исследование кала.

д.              Брюшной тиф. Диагностика на ранних стадиях затруднительна, наибольшее эна-

чение имеют выщеления гемокультуры, с 10-12 дня — бактериологическое изж- дование кала, мочи, дуоденального содержимого, позднее — реакция Видш.

  1. Заболевания мочеполовыгх органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек).

а.              Приступы почечной колики (подвижная почка, мочекаменная болезнь). Диг

ностике помогают рентгенография брюшной полости, хромоцистоскопия, УЗИ го- чек, внутривенная урография, хороший болеутоляющий эффект приносит ^^каи- новая блокада семенного канатика или круглой маточной связки.

б.              Для острого пиелита характерны потрясающий озноб, повышение температуры

тела до 39 °С. Моча мутная, содержит большое количество лейкоцитов, белка, часто даёт осадок. При её бактериологическом исследовании высеваются кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, протей и другие микроорганизмы.

  1. Заболевания и повреждения передней брюшной стенки. Для дифференци-

ровкн гематом, абсцессов, опухолей брюшной стенки от внутрибрюшных образований лежащего больного просят поднять прямые ноги. Напряжение мышц брюшного пресса не позволяет пальпировать внутрибрюшные образования, в то время как образования, расположенные в брюшной стенке, продолжают пальпироваться.

. Лечение

  1. Методы лечения

а.              Хирургические

  1. Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита.
  2. Интра- и послеоперационная санация брюшной полости.
  3. Декомпрессия тонкой кишки.

б.              Общие

  1. Массивная антибиотикотерапия направленного действия.
  2. Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза.
  3. Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции.
  1. Предоперационная подготовка

а.              Лучше отложить операцию на 2-3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного.

б.              Центральные звенья предоперационной подготовки

  1. Дозированная по объёму, времени и качественному составу инфузионная

терапия.

(а)              Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает:

  1. большую скорость инфузии,

(и)              возможность контроля ЦВД,

(Hi) продолжение инфузии во время и после операции.

(б)              Объём инфузионной терапии определяется сроками заболевания.

  1. На ранних стадиях перитонита, когда гемодинамические расстройства нерезко выражены (обезвоживание не превышает 10% от массы тела), общий объём инфузии до операции составляет 20-35 мл/кг массы, или 1,5-2,0 л в течение 2 ч.

(Н)              При запущенный процессах, выраженных нарушениях гемодинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела) объём инфузии увеличивается до 35-50 мл/кг, или 3-4 л в течение 2-3 ч.

(Ш) Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии.

  1. Подготовка ЖКТ

(а)              На ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда.

(б)              При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода.

(в)              В связи с активацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии в/в вводят антибиотик широкого спектра действия.

(г)              Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.

3 Обезболивание Основной метод обезболивания при операциях по поводу пщ тонита — многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышиня релаксантов и ИВЛ.

а.              В последнее время стала широко применяться спинномозговая анестезия.

б.              При любом варианте общей анестезии хирург должен выполнять интраопераиионну* новокаиновую блокаду рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, тперяно-обlt; домной и сигмовидной кишки.

  1. Хирургическая тактика. Оперативное лечение перитонита не может быть стандарти зовано из-за разнообразия причин, вызывающих его. Операция состоит из шесп последовательно выполняемых этапов.

а.              Оперативный доступ

  1. Срединная лапаротомия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отдела! брюшной полости. В зависимости от локализации очага рану брюшной стени можно расширить вверх или вниз.
  2. Если распространённый гнойный перитонит выявлен только в процессе операции выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.
  3. Коррекция доступа ранорасширителями позволяет быстро, технически просто i малотравматично подойти к любому органу брюшной полости.

б.              Устранение или надёжная изоляция источника перитонита

  1. Объём хирургического вмешательства должен быть минимальным. Цель cne рации — устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфрра тивного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ, наложение колос томы) или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивньк операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для глии ента условиях.
  2. Перитонизация. При ушивании дефекта необходимо тщательно перитонизиро вать различные участки, лишённые брюшинного покрова.

(а)              Такие места малоустойчивы к инфекции.

(б)              Десерозированные поверхности — источник образования спаек.

(в)              Швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации последних, миу прорезываться, что приводит к дегерметизаиии и прогрессированию перитонита.

в.              Интраоперационная санация брюшной полости

  1. Неприемлемо удаление гноя путём протирания марлевыми салфетками из-за травма- тизаиии серозной оболочки.
  2. Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (105 в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвида ции инфекции.

(а)              Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиаль

ного значения, т.к. кратковременный контакт с брюшиной вряд ли можт оказать должное бактерицидное действие на перитонеальную флору, но при перитоните, вызванном анаэробной флорой патогенетически обосновано использование 0,3% электрохимически активированного раствора калия хлорида (ЭХАР-анолит), поскольку он содержит активированный хлор и кислород.

(б)              Для промывания используют растворы, предварительно охлаждённые до температуры +4~6 °С. Целесообразность достигаемой при этом интрасперапион- ной локальной абдоминальной гипотермии заключается в следующем:

  1. снижении интенсивности обменных процессов, резко повышенных при перитоните;

Брюшина 277

(и)              подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшении эндотоксикоза;

(Hi) достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системного АД

  1. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования.

г.              Декомпрессия кишечника

  1. Наложение стом при диффузном распространённом перитоните нежелательно.

(а)              Альтернатива — назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами. Её проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение.

(б)              Протяжённость интубации — на 70-90 см дистальнее связки Трёитца.

  1. Толстая кишка. Дренируют через заднепроходное отверстие.
  2. Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.

д.              Завершение операции

  1. Дренирование брюшной полости

(а)              При диффузном местном перитоните дренируют хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путём (рис. 10-4).

(б)              Хорошо себя зарекомендовали многоканальные хлорвиниловые дренажи. По одному каналу дренаж промывают антисептиком. По другому активно ас- пирируют перитонеальный экссудат.

Рис 10-4 Вариант дренирования брюшной полости при деструктивном аппендиците, диффузном местном перитоните [из: «X Гостищев «Оперативная гнойная хи- РУРТия», М.: Медицина, 1996)


Рис. 10-5. Варианты дренирования брюшной полости при диффузном распространённом перитоните [из: В.К. Гостищев «Оперативная гнойная хирургия», М.: Медицина, 1996]

(в)              Дренаж из полупроницаемой мембраны даёт хороший дренирующий эффект (благодаря его большой суммарной поверхности, высокой степени смачиваемости, капиллярным свойствам).

(г)              Варианты дренирования при диффузном распространённом перитоните показаны на рисунке 10-5.

  1. Ушивание лапаротомной раны производят с оставлением дренажей в пооко ной жировой клетчатке. При запущенных формах перитонита возможно испол вание открытого и закрытого методов.              0Й

(а)              Открытый метод — оставление на завершающем этапе операции Лт

lt;-•              ••              г              после0

полости открытой или временное её закрытие для того, чтобы в ционном периоде можно было проводить систематические ревизии и ,ИА(еХ0.

  1. Терминология. Из множества терминов,              используемык для              обозначени ‘

да, наиболее удачным следует считать              термин              «перитонеостомия»              ‘ о.

отражает суть метода — создание оперативным путём наружного свит

сти брюшины.              ^о-

  1. П оказания. Метод перитонеостомии — серьёзная травматическая аг’сС»‘мИ|

МУ показания к нему должны быть строгими и абсолютно аргументирован ияМЙ

  1. Терминальная фаза диффузного распространённого перитонита с я

полиорганной недостаточности.              лоgt;ъМ

  1. Любая фаза диффузного распространённого перитонита с массивны загрязнением брюшины.

  1. Диффузный распространённый перитонит с клиническими и интраоперационны- ми признаками анаэробной инфекции.
  2. Эвентрация при гнойном перитоните или её высокий риск (нагноение послеоперационной раны по типу неклостридиальной флегмоны).

(б)              Закрытый метод. При закрытой перитонеостомии брюшную стенку не зашивают, но кишечник изолируют от внешней среды (марлевые салфетки, полипропилен, мерсилен, поролон, диплен и т.п.).

  1. Корригирующая терапия в послеоперационном периоде

а.              Адекватное обезболивание. Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотических анальгетиков, всё шире применяется пролонгированная эпидуральная аналгезия местными анестетиками, наркотическими анальгетиками, иглорефлексоаналгезия.

б.              Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологических суточных потребностей (1500 мл/м2), дефицита воды на момент расчёта и необычных потерь за счёт рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции.

При невозможности определения потерь электролитов и их содержания в различных средах дефицит ориентировочно восполняется в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них (калия — 1 ммоль/кг, натрия — 2 ммоль/кг, хлора — 1,5 ммоль/кг).

в.              Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности

  1. Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена с проведением ранней ИВЛ.
  2. Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и поддержанием работы сердца.
  3. Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.
  4. Коррекция метаболических сдвигов.
  5. Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.
  6. Антиоксидантная защита.
  7. Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности.
  8. Инактивация лизосомальных ферментов.

(В) Поддержание иммунологического статуса больного.

  1. Парентеральное питание.

г.              Антибактериальная терапия

  1. Пути введения

(а)              Местный (внутрибрюшной) — через ирригаторы, дренажи.

(б)              Общий

О) Внутривенный

  1. Внутриартериальный (внутриаортальный)

(in) Внутримышечный

(iv) Внутрипортальный — через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени

  1. Эндолимфатический
  1. Антероградный Через микрохирургически катетеризированный периферический лимфатический сосуд (обычно на тыле стопы) или депульпированный лимфатический узел (обычно паховый).

1Ш Ретроградный — через грудной лимфатический проток (обычно в области левого венозного угла).

  1. Лимфотропный ввутрнтканевый — через лимфатическую сеть голени, забрюшинного пространства.

  1. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбудителя) — комбинация цефто- споринов (мандол), аминогликозидов (гентамииин или ванкоцин) и мзтронвдззо- ла. Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита.

д.              Иммунная терапия. Антибактериальную терапию нельзя считать полноценной, если она не сочетается со стимуляцией иммуногенеза, ибо использование антибиотиков широкого спектра действия сопровождается иммунодепрессией.

  1. Истощённым бальным в ареактивном состоянии проводят неспецифическую иммgt;- нотерапию пирогеналом или продигиозаном (не более 1 раза в течение 3—5 дней).
  2. Из специфических препаратов, улучшающих иммунореактивные свойства организма, применяют в/в иммуноглобулин, антистафилококковый у-глобулин, а такж (по показаниям) лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, лавами- зол,тималин.
  3. При лечении перитонита у онкологических больных применяют лейкинферон — комплекс интерферонов человека и других медиаторов иммунного ответа — цикжинов.

е.              Восстановление функции ЖКТ

  1. Ликвидация перерастяжения желудка и вздутия кишечника. Токсическое содержимое аспирируют по двум зондам (введённому через нос в тонкю кишку и установленному в толстой кишке через заднепроходное отверстие),
  2. Нормализация нервной регуляции и восстановление тонуса кишечной мускулатуры

(а)              Для стимуляции перистальтики кишечника применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний) и антихолинергические средства (атропин).

(б)              Для восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде вх- полняют дефицит калия.

ж.              ГБО. Для насыщения кислородом тканей проводят ГБО. За счёт полного насыщения НЬ и увеличения растворённого в крови кислорода ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при перитоните. ГБО способствует ускоренному снижению бактериальной обсеменённости брюшины, усиливает моторно-эва- куаторную функцию кишечника.

  1. Назначить ГБО больным с гнойным перитонитом можно только после ликввдаищ его источника.
  2. Повышение давления в кишечнике при лечении ГБО необходимо принимать во внимание, т.к. оно может привести к несостоятельности анастомоза.
  3. Целесообразно использование ГБО не в виде монотерапии, а в сочетании с медикаментозным лечением.

www.med24info.com

Перитонит. Классификация перитонита. Анатомические особенности строения брюшины. Клиника перитонита. Стадии перитонита. Лечение перитонита.

Перитонит – это воспаление париетальной и висцеральной брюшины, как правило, вторичного характера, сопровождающееся синдромом интоксикации, которая приводи к нарушению деятельности всех органов и систем – полиорганной недостаточности.

  • Частота — 5,5 на 100000
  • Осложняет 4,3 – 20,5% всех острых хирургических и гинекологических заболеваний
  • Летальность — 20 — 30%

 

Анатомические особенности строения брюшины

Брюшина покрыта слоем полигональной формы плоских клеток, называющихся мезотелием. За ним следуют пограничная (базальная) мембрана, затем поверхностный волокнистый коллагеновый слой, эластическая (поверхностная и глубокая) сеть и глубокий решетчатый коллагеновый слой. Последний слой наиболее развит и занимает более половины всей толщи брюшины, именно здесь брюшина обильно пронизана богатой сетью лимфатических и кровеносных сосудов.

Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, которые представляют собой единую непрерывную оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный листок выстилает изнутри переднюю и заднюю стенку живота, стенки малого таза. Париетальный листок брюшины богат окончаниями чувствительных нервов, реагирует болью на всякое раздражение: химическое, термическое, механическое. Боль всегда локализована. Но количество их неодинаковое – в верхнем этаже нервных окончаний больше, а в малом тазу заметно меньше. Это имеет большое клиническое значение, — например скопление гнойного выпота под правым куполом диафрагмы вызывает резкие боли отдающие в плечо и шею (френикус-симптом), а скопление выпота в малом тазу может протекать почти бессимптомно.

А вот висцеральный листок брюшины почти не чувствителен, поэтому раздражение органов извне не носит болевой характер. С другой стороны растяжение внутренних органов и покрывающей их брюшины (например при кишечной непроходимости) приводит к резким болям, которые и называются висцеральными.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.

ПО ХАРАКТЕРУ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

  1. Первичный перитонит, (1-3%). Возникает без нарушения целостности или воспаления органов брюшной полости и является результатом спонтанного гематогенного заноса инфекции в брюшную полость из других органов. Например это пневмококковый перитонит у детей (занос пневмококков из легких при пневмонии). Как правило — это моноинфекция.
  2. Вторичный перитонит, возникает наиболее часто. Его причина перфорация или воспаление органов брюшной полости, травма (открытая и закрытая) органов брюшной полости, послеоперационный перитонит. Например перитонит при остром гангренозном аппендиците, прободной язве, некрозе кишки при ее завороте и пр.
  3. Третичный перитонит. Его также называют: вялотекущим, рецидивирующим, персистирующим, возвратный. Это затяжное течение перитонита у ослабленных больных. Больной не умирает в течение нескольких недель, но и поправиться не может, клиническая картина стертая, реакция со стороны брюшины снижается, но не проходит совсем. Развивается при различных формах нарушении иммунитета, у ВИЧ-инфицированных, у истощенных больных, больных с кишечными свищами, с сопутствующими заболеваниями (туберкулез сахарный диабет, СКВ и пр.

ХАРАКТЕРУ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТА И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ:

  1. Желчный перитонит
  2. Ферментативный (ферменты поджелудочной железы) перитонит
  3. Мочевой перитонит
  4. Каловый перитонит
  5. Геморрагический перитонит
  6. Колибациллярный перитонит
  7. Специфические формы перитонита: Сифилитический, Туберкулезный, Кандидомикозный, Карциноматозный и др.

Все перитониты от 1. до 6. несмотря на различную причину, протекают по единым законом. Если вначале они имеют различную клиническую картину, то в итоге все заканчиваются гнойно фибринозным процессом, тяжелой интоксикацией, полиорганной недостаточностью и при отсутствии адекватного оперативного лечения — смертью больного.

Течение специфических перитонитов (7) протекает в зависимости от типа инфекции, практически все они являются хроническими, требуют назначения специфических препаратов (например противотуберкулезных), а операция обычно не нужна.

ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА (по Федорову В.Д.).

 Данная классификация важна для определения сроков перитонита и его тяжести, а также определяет выбор операции и послеоперационного ведения.

1). Местный:

А. Местный ограниченный перитонит, это абсцессы брюшной полости. Отсюда каждый абсцесс брюшной полости надо рассматривать, как перитонит, пусть ограниченный и возможно небольшой по площади, но протекающий по всем законам перитонита.

Б. Местный неограниченный перитонит, это перитонит, резвившийся только в одной анатомической области и не имеющих причин для ограничения. Обычно он просто не успел распространиться по всей брюшной полости. Например у больного возникла перфорация червеобразного отростка, но ему сразу же выполнили операцию.

2). Распространенный

А. Диффузный перитонит, это перитонит, охватывающий значительную часть брюшной полости (1 или 2 этажа брюшной полости, но не всю). Например поступил больной с перфорацией червеобразного отростка, на операции у него обнаружен гной в обоих подвздошных областях, он достиг пупка и выше, но верхний этаж брюшной полости остался свободным – такой перитонит будет считаться диффузным. Надо отметить, что в других классификациях слово «диффузный» может иметь другое значение, например, быть синонимом слова разлитой.

Б. Разлитой перитонит, это перитонит, охватывающий все три этажа брюшной полости

В. Общий перитонит или тотальный, по сути то же самое, что и разлитой перитонит, но подчеркивающий тотальность поражения брюшной полости. В настоящее время это термин почти не используется.

В последнее время рассматриваются предложения упростить эту классификацию и разделить ее только на две формы (Савельев В.С., Ерюхин Е.А. 2009): 1. Местный перитонит; 2 Распространенный (разлитой) перитонит.

ПО ХАРАКТЕРУ ВЫПОТА

  1. Серозный перитонит. Указывает на непродолжительные сроки воспаления. В брюшной полости имеется прозрачный светлый выпот без запаха, светло-желтого или желтого выпота. Количество его может быть небольшим или значительным.
  2. Серозно-фибринозный перитонит. Появляются сгустки фибрина белого цвета, они плавают в выпоте, или находятся на брюшине. Обычно их больше там, где находиться источник воспаления. Их легко удалить или смыть с кишечной стенке или брюшины.
  3. Гнойный перитонит. Выпот превращается в гной, сгущается, становится непрозрачным. Гной в брюшной полости обычно рано или поздно становится колибациллярным (Гр-) и отличается от тех гнойников которые мы видим в мягких тканях (кокки, Гр+), где гной обычно сливкообразный. В брюшной полости гнойный выпот жидкий, грязно-серого цвета, с пятнами жира. Постепенно появляется резкий специфический запах.
  4. Гнойно-фибринозный перитонит. В брюшной полости не только появляется большое количество гноя и фибрина, но последний начинает покрывать обширные участки брюшины. Фибрин проникает глубоко в стенки органов и просто удалить его со стенок кишок не удается, если приложить усилия то с фибрином будет содрана брюшина вплоть до мышечного слоя. Богато покрытый инфекцией фибрин склеивает кишечные петли в обширные конгламераты в центре которых формируются гнойники.

Одна из важных классификаций перитонита, эта классификация по СТАДИЯМ (по Симоняну К. С.). 

Она в первую очередь отражает патофизиологические изменения в организме в зависимости от стадии процесса, а так же связанные с этими процессами клиническиепроявления.

Данная классификация предполагает три этапа патофизиологических изменений происходящих в организме. Она основана на взаимоотношении защитных (иммунных) сил и сил инфекции, находящихся в брюшной полости. При постепенном истощении иммунных свойств организма и поражении внутренних органов за счет интоксикации одна стадия перитонита переходит в другую. Деление на стадии по времени (24, 24-72 часа, 72 часа и более) носит приблизительный и условный характер. В зависимости от индивидуальных особенностей организма, наличие сопутствующих иммунно-депрессивных заболеваний (диабет, ВИЧ, туберкулез), а так же от особенностей инфекции эти сроки могут значительно меняться в ту и другую сторону.

Реактивная стадия (24 часа)

Местная и общая реакция организма на попадание в брюшную полость инфекции. Проявляется бурной защитной реакцией организма на инфекцию. Со стороны брюшины: гиперемия, повышенная проницаемость сосудов, экссудация, образование пленок фибрина, склеивание кишок. Постепенное преобразование серозного выпота в гнойный.

Общая реакция: неспецифическая воспалительная гипоталямо-гипофизарная-адреналовая реакция, интоксикация экзо и эндо токсинами. Гормоны (ГКС), катехоламины и микробные токсины стимулируют выработку интерлейкинов. Но несмотря на интоксикацию, все органы и системы справляются со своей функцией. Если в течение 24 часов выполнить операцию и удалить источник перитонита, организм справляется с инфекцией и наступает выздоровление.

Клинически больной жалуется на очень сильные боли в животе, возможно вынужденное положение (поза «эмбриона» при прободной язве). Появляется и нарастает интоксикация: повышенная температура до субфибрильных цифр, тахикардия, тахипное, сухость во рту. Иногда рвота. В крови появляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево, преимущественно за счет увеличения палочкоядерных форм нейтрофилов более 5.

При осмотре живота: последний частично или полностью не принимает участия в дыхании. В какой-либо области или по всему животу отмечается болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки (ригидность, дефанс), положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя – поколачивание кончиками пальцев), болезненность тазовой брюшины при ректальном или вагинальном исследовании.

Летальность для этой стадии не характерна и не превышает 3%.

Токсическая стадия (24-72 часа). 

Истощение защитных и компенсаторнвых сил организма, прорыв биологических барьеров , сдерживающих эндогенную интоксикацию (к ним, прежде всего, относятся печень, брюшина, кишечная стенка). Тяжелая интоксикация экзо- и эндотоксинами, интерликинами, продуктами деструкции клеток приводит к поражению всех органов и систем и развитию полиорганной недостаточности, которая поначалу носит обратимый характер (мультиорганная дисфункция).

Если выполнить операцию в эту стадию, одного удаления источника перитонита может оказаться недостаточно. Лечение заболевания требует комплекса мер по дренированию брюшной полости, подавлению инфекции антибиотиками, коррекции интоксикации и водно-электролитных нарушений и пр. При проведении активных лечебных мероприятий нарушения деятельности всех органов постепенно исчезает, и организм справляется с инфекцией.

Клинически: Состояние тяжелое. Обычно любой перитонит в эту стадию носит разлитой характер. Язык сухой (как щетка), сухие губы, рвота. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно (и на УЗИ) можно определить выпот в отлогих местах брюшной полости.

Развернутая картина интоксикации. «Лицо Гиппократа» осунувшееся, с запавшими глазами. Больной адинамичен и поза его выражает как бы бессилие. Пульс частый, слабый, снижается артериальное давление, гектический характер температуры, дыхание частое, свободное, шумное.

Полиорганная недостаточность проявляет себя олигурией, парезом кишечника (гробовая тишина, вздутие), нарушение сознания, (оглушенность или эйфория). В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево до юных форм и миелоцитов.

Летальность достигает 20%.

 Терминальная стадия (свыше 72 часов).

 При отсутствии операции гнойный выпот распространяется по всей брюшной полости. Фибрин, абсорбировавший на себе большое количество инфекции, покрывает париетальную и висцеральную брюшину, кишечные стенки склеиваются между собой с образованием инфильтратов, в которых зарождаются межпетельные гнойники. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, продукты распада клеток всасываются в кровь, вызывая тяжелейшую интоксикацию. Местные и общие защитные механизмы оказываются полностью несостоятельными. Возможно развитие септического шока. Через 72 часа интоксикация и гипоксия приводит к развитию тяжелейшему поражению всех органов и систем, возникает их тяжелая гипоксия. Изменения, которые в результате этого возникают во внутренних органах, носят тяжелый дистрофический и необратимый характер (гиалиноз, амилоидоз кардиомиоцитов, гепатоцитов, некроз эпителия почечных канальцев и пр.). Возникает почечная недостаточность, шоковое легкое, нарушение (ЦНС), сознания, разрушение иммунитета, токсическое поражение печени, угнетение сердечной деятельности, что в конечном итоге и приводит к гибели больного.

Одним из проявлений полиорганной недостаточности является тяжелый парез кишечника. Несмотря на то, что физически он остается герметичным, в условиях терминальной стадии перитонита он становиться проницаем для грам – кишечной микрофлоры, которая в большом количестве свободно поступает из просвета кишечника в брюшную полость.

Клинически терминальная фаза перитонита проявляет себя признаками тяжелой интоксикации + выраженной полиорганной недостаточностью. Состояние крайне тяжелое. Лицо Гиппократа. Адинамия, прострация, психоз, кома. Возможна рвота с каловым запахом. Тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД. Снижение диуреза или олигурия. Угнетение дыхание, снижение сутурации (содержание в крови кислорода, на которые указывают прикроватные мониторы). Для поддержания жизнедеятельности и подъема АД таких больных часто переводят на инотропную поддержку (постоянное в/в введение допамина), для улучшение функции дыхания больных переводят на ИВЛ.

Живот болезненный, вздутие, при аускультации «гробовая тишина», при этом напряжение мышц не выражено.

В крови резкий сдвиг формулы влево: большое количество юных форм и миелоцитов, количество палочкоядерных нейтрофилов составляет 15-30 ед, гиперлейкоцитоз, который в ряде случаев может сменяться лейкопенией

Принципы лечения перитонита

  • Ранняя госпитализация;
  • Ранняя операция, включающая:
    • ликвидацию источников перитонита;
    • тщательную санацию брюшной полости;
    • дренирование брюшной полости;
    • по показаниям — декомпрессию тонкой кишки;
  • Комплексная интенсивная послеоперационная терапия, включающая:
    • рациональную антибактериальную терапию;
    • детоксикационную терапию;
    • коррекцию нарушений гомеостаза;
    • лечение и профилактику энтеральной недостаточности.

 

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка Показание — тяжесть физического состояния, превышающая значение 12 баллов по шкале APACHE II.

Сроки подготовки к операции не должны превышать 1,5-2 ч.

Общая схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми гигиеническими мероприятиями включает: катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка — правило «трёх катетеров»; струйное (при сердечно-лёгочной недостаточности — капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл; переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости; коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия.

Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область инфекционного процесса. Поэтому операцию следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных препаратов, которая для большинства из них достигается через 30-60 мин после внутривенного введения. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно, достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза. Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции.

 

Этапы операции при перитоните

  • Оперативный доступ;
  • Ликвидация источника перитонита;
  • Эвакуация экссудата и туалет брюшной полости;
  • Глухое ушивание раны или введение дренажей или тампонов в брюшную полость.

 

Лучший доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый гнойный или каловый перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию. Удаление патологического содержимого и ревизия органов брюшной полости

 

После вскрытия брюшной полости максимально полно удаляется патологическое содержимое — гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Особое внимание обращают на места скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

 

Следующий этап — ревизия органов брюшной полости в целях выявления источника (или источников) перитонита. При условии стабильной гемодинамики больного этому может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150-200 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина). Поскольку в условиях перитонита гидравлическая травма брыжейки и инфицирование её ткани нежелательны, того же эффекта можно достичь простым введением 300-400 мл 0,5% раствора новокаина в брюшную полость. По результатам ревизии оценивают тяжесть перитонита, возможность одномоментной ликвидации его источника и состояние сил больного перенести необходимый объём операции.

alexmed.info

Перитонит: причины, симптомы, лечение


Воспаление брюшины. Может быть местным (воспаление брюшины на ограниченном участке) и разлитым (воспаление всей брюшины). Как правило, является осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости. Важнейшим клиническим признаком наличия перитонита является резкое усиление боли в момент, когда врач отпускает руку, которой он до этого надавливал на область живота.

Перитонит


Перитонит – грозное осложнение, которое унесло жизни миллионов людей. Опасность перитонита обусловлена внезапным возникновением на фоне благополучия и быстрым развитием симптомов. MedAboutMe приводит классификацию заболевания, а также рассказывает о клинической картине, диагностике и лечении перитонита.

Что такое перитонит



Чтобы понять, что такое перитонит, нужно составить общее представление об анатомическом строении брюшной полости.


Диафрагма ограничивает брюшную полость от грудной клетки сверху, а диафрагма таза – снизу. По бокам и спереди расположены мышцы брюшного пресса, а сзади – поясничная часть позвоночника с прилегающими мышечными волокнами.


Изнутри брюшную полость выстилают тонкие листки серозной оболочки – брюшина, – которые являются вместилищем для внутренних органов.


Перитонит представляет собой воспалительный процесс, который локализуется в брюшине. Заболевание крайне опасно для жизни и здоровья человека – в отсутствие лечения в процесс вовлекаются все органы и системы организма.

Актуальность заболевания


Актуальность заболевания обусловлена высокими показателями смертности при возникновении воспаления брюшины. Летальность от острого живота вплоть до середины двадцатого века составляла около семидесяти-восьмидесяти процентов случаев. Огнестрельные и ножевые ранения приводили к повреждению внутренних органов, инфицированию брюшной полости.


В настоящее время случаи острого живота встречаются в десятки раз реже, однако значимость и опасность заболевания от этого не изменились. Человек с перитонитом относится к группе тяжелых пациентов, которая требует тщательного обследования и лечения.

Исторический экскурс


Смертельные исходы после оперативных вмешательств повсеместно встречались вплоть до середины двадцатого века. На протяжении сотен лет врачи не знали о том, что нужно обрабатывать руки дезинфицирующими растворами, стерилизовать хирургические инструменты. Руки без одноразовых перчаток соприкасались с раневой поверхностью, что приводило к проникновению инфекции и развитию воспаления. Правила асептики и антисептики, которые теперь применяют во всем мире повсеместно, утвердили и внедрили во врачебную практику позднее. Именно санитарно-гигиенические мероприятия снижают количество послеоперационных осложнений.

Стадии перитонита


Хирурги дифференциируют стадии перитонита, чтобы оценить степень риска, опасность для жизни пациента. В отличие от многих других заболеваний, при перитоните имеет значение каждый час промедления. Именно поэтому стадии перитонита классифицируют по продолжительности.

Первая стадия


Первая стадия длится на протяжении суток после манифестации заболевания. В этот период доминируют локальные симптомы вследствие раздражения брюшины. Симптомы интоксикации нарастают постепенно в течение двадцати четырех часов.

Вторая стадия


Реактивная стадия перитонита переходит в токсическую стадию. На смену местным клиническим проявлениям приходит общая интоксикация. Инфекционный агент с током крови и лимфы разносится по организму, тем самым вовлекая в патологический процесс другие органы и системы.

Третья стадия


Третья стадия наступает через семьдесят два часа от начала заболевания. Общее самочувствие человека становится крайне тяжелым. Интоксикация переходит в сепсис – осложнение с большой долей вероятности смертельного исхода. Именно поэтому данная стадия называется терминальной.


Таким образом, стадии перитонита являются важным прогностическим критерием для жизни пациента.

Классификация перитонита


Острый живот классифицируют не только по стадиям заболевания. MedAboutMe рассказывает о способах дифференцировки.

По клиническому течению



В зависимости от вида клинического течения выделяют три формы заболевания.

  • Острый перитонит


Самая частая форма данной нозологии. Заболевание возникает внезапно на фоне общего благополучия. Клинические симптомы соответствует классическим представлениям хирургов. При отсутствии лечения приводит к летальному исходу.

  • Подострый перитонит


Стертая форма, которая начинается с острой боли в животе. Постепенно симптомы стихают, и болевой синдром становится умеренной силы. Чаще всего неприятные ощущения локализуются в нижних отделах брюшной полости. Боль усиливается при надавливании и перемене положения тела.

  • Хронический перитонит


Хроническая форма имеет стертую клиническую картину. Ввиду неспецифичности симптомов диагноз «хронический перитонит» ставится по результатам лабораторных методов исследования.

По характеру экссудата


Перитонит, как и любой воспалительный процесс в организме, сопровождается выделением специфической жидкости из кровеносных сосудов, либо поврежденных органов. В зависимости от характера экссудата, выделяют следующие разновидности перитонита:


Экссудат представлен жидкостью, бедной белком и клеточными структурами.


Промежуточная стадия между серозным и фибринозным экссудатом.


Нити фибрина покрывают листки брюшины, приводя к образованию спаек.

  • Фибринозно-гнойный


Фибринозно-гнойный экссудат возникает вследствие присоединения вторичной инфекции.


Гнойный перитонит возникает при нарушении целостностности органов брюшной полости. Микробы попадают на брюшину и обсеменяют поверхность. Гнойный перитонит, как и каловый отличаются высокой летальностью заболевания.


Перфорация желчного пузыря приводит к вытеканию желчи в свободную брюшную полость.


Чаще возникает при травматическом поражении брюшной полости. При перфорации нисходящего отдела ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки каловые массы попадают на брюшину. Обилие бактерий вызывает резкое развитие симптомов и обусловливают острую картину заболевания. Массивное обсеменение бактериями кишечного тракта является плохим прогностическим признаком.

  • Геморрагический


Кровь смешивается с воспалительным выпотом.


Симптомы заболевания напрямую связаны с видом экссудативного компонента. Например, ярко выраженный болевой синдром при желчном перитоните в первые часы заболевания, имеет тенденцию к угасанию. Период относительного благополучия и хорошего самочувствия сменяет присоединение вторичной инфекции, и повторное развитие болевого синдрома.


Таким образом, характер экссудата определяет тактику ведения и лечения пациента, а также влияет на исход заболевания.

По распространенности процесса



Особенности строения брюшной полости привели к созданию еще одной классификации перитонита – по распространенности процесса.

  • Местный процесс


Местный процесс бывает ограниченным и неограниченным. К ограниченному процессу относят внутрибрюшной абсцесс, когда воспаление сдерживает капсула. Неограниченный перитонит занимает один карман брюшной полости.

  • Распространенный процесс


Распространенный перитонит не ограничивается единственной областью – воспаление занимает обширное пространство. Так, диффузный перитонит локализуется в двух-пяти анатомических областях, а разлитой процесс захватывает более шести областей.

Перитонит: причины


Перитонит относится к группе полиэтиологических заболеваний. Это означает, что различные причины приводят к развитию воспаления брюшины.

  • Воспаление органов брюшной полости


Бактериальный перитонит вызван попаданием инфекционного агента в брюшную полость из пораженного органа. Чаще всего бактериальный перитонит возникает вследствие разрыва воспаленного аппендикулярного отростка – аппендицита. Реже при холецистите и гинекологических заболеваниях. Перитонит является осложнением основного заболевания, поскольку серозная оболочка инфицируется вторично.

  • Перфорация органов


Прободение органов возникает спонтанно на фоне воспалительного процесса в органах брюшной полости.

  • Гематогенное инфицирование


Гематогенное – оно же асептическое воспаление – возникает при попадании инфекции из воспалительного очага, который находится за пределами брюшной полости. Гематогенный путь вовлечения брюшины встречается крайне редко при таких заболеваниях, как ангина и остеомиелит.


Среди травм чаще других встречаются: ранения брюшной полости острым или тупым предметом, падение с высоты, а также травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий. Травмирование кишечника приводит к распространению инфекции на брюшину.

Признаки перитонита



Клиническая картина зависит как от причины заболевания, так и от стадии острого перитонита.


Для заболевания характерно острое начало с появления боли в области живота. Болевой синдром вначале локализуется там, где произошла «катастрофа», а затем человек не может с точностью определить, где болит – болевой синдром носит разлитой характер. Перемена положения тела, которая сопровождается напряжением передней брюшной стенки, усиливает болевой синдром.


Выраженность и характер боли зависят от причины перитонита. Так, самым болезненным считают разрушение поджелудочной железы, в результате чего ферменты попадают на брюшину. Агрессивная среда панкреатического сока сравнима с попаданием соляной кислоты на незащищенные кожные покровы.

  • Тошнота, рвота


Близость болевого и рвотного центра в продолговатом мозге обусловливают возникновение рвоты у человека. Содержимое желудка полностью опорожняется.

  • Резистентный живот


При внешнем обследовании внимание привлекает доскообразный живот. Мышцы передней брюшной стенки находятся в напряжении из-за раздражения брюшины.

  • Повышение температуры тела


Повышение температуры тела – гипертермию – относят к интоксикационному синдрому. Степень повышения зависит от патогенности инфекционного агента. Температура тела нередко поднимается выше тридцати восьми градусов.


Неспецифическим признаком острого живота является учащенный пульс. Тахикардия отражает выраженность интоксикации: чем чаще сердечные сокращения, тем опаснее заболевание.

  • Падение артериального давления


В терминальной стадии артериальное давление падает, что служит плохим прогностическим признаком для человека. Низкие цифры отражают терминальную стадию заболевания, когда компенсаторные реакции организма не справляются с воспалением.


Помимо боли в животе, человека мучает жажда. Обильное питье не приносит облегчения. При осмотре язык в первой стадии обложен обильным сухим белым налетом, а в токсической и терминальной стадиях – бурым налетом.


Сухость кожных покровов и слизистых отчетливо видны на лице, а также в других местах с тонкой подкожно-жировой прослойкой. Черты лица заостряются.


Нарушение водно-электролитного баланса приводит к развитию судорожного синдрома. Спастические сокращения наблюдаются преимущественно на нижних конечностях. По мере прогрессирования заболевания судороги распространяются вверх.


Перитонит у детей и взрослых приводит к снижению суточного объема мочеиспускания – олигурии. В результате токсины, которые в норме организм выводит с мочой, остаются в человеке. Возникает замкнутый круг интоксикации.

  • Мнимое благополучие


На смену острому болевому синдрому приходит стадия мнимого благополучия. Болевой синдром на время стихает, человек чувствует себя лучше. Однако через некоторое время боль возвращается с новой силой. Временное улучшение самочувствия – опасное состояние. Поскольку нередки случаи, когда человек чувствует себя лучше и отказывается от медицинской помощи. Стадия длится один-три часа в зависимости от причины заболевания.

  • Угнетение перистальтики


Перитонит у взрослых и детей характеризуется замедлением или полным прекращением перистальтических волн. Перистальтику кишечника не удается выслушать ни ухом, ни фонендоскопом.

  • Раздражение брюшины


Клиническая картина перитонита обусловлена и индивидуальными особенностями человека. Люди с повышенным порогом болевой чувствительности терпимее к неприятным ощущениям, легче переносят боль. В этом случае невнимательное отношение к себе ведет к позднему обращению за медицинской помощью, что также влияет на исход заболевания. Острый перитонит не терпит промедления – при появлении первых симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу.

  • Спутанность сознания


Спутанность сознания обусловлена каскадом биохимических реакций на фоне выраженного болевого синдрома и общей интоксикации организма. Человек не может вспомнить число и день недели, забывает имена и названия предметов. Однако на начальных стадиях заболевания человек сохраняет ясность сознания.


Классическое течение острого живота характерно для разлитой формы заболевания. Перитонит у взрослых, когда воспалительный процесс ограничен капсулой или инфильтратом, возникает на ограниченном участке брюшной полости.


Признаки перитонита являются важными диагностическими критериями при постановки диагноза.

Перитонит у взрослых


Помимо перечисленных симптомов острого перитонита, у взрослых чаще, чем у детей, встречается хронический неспецифический перитонит. Хронический перитонит имеет стертую клиническую картину. Постепенное развитие заболевания объясняет отсутствие выраженных симптомов: острой боли в животе, тошноты и рвоты. В начале заболевания организм компенсаторно справляется с токсинами, которые выделяет возбудитель. Со временем интоксикация приводит к развитию астенического синдрома. Для хронического перитонита характерны: снижение массы тела, повышение температуры до тридцати семи – тридцати семи с половиной градусов. Человек предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, сонливость. Болевой синдром возникает эпизодически и не влияет на повседневную активность. Однако во время занятий спортом человек обращает внимание на повышенную потливость. Может появляться одышка при физической нагрузке. Акт дефекации вызывает затруднения – возникают запоры, а также появляется чувство неполного опорожнения кишечника. Нарушение физиологических отправлений обусловлено нарушением перистальтической активности желудочно-кишечного тракта, возникновением спаек в брюшной полости.


Причинами хронического неспецифического перитонита обычно являются туберкулезная палочка, пневмококки.

Перитонит у детей


Перитонит у детей проходит стадии развития, аналогичные клинической картине взрослого человека. Опасность заболевания у малыша связана с тем, что ребенок испытывает трудности с описанием своих ощущений. Именно поэтому педиатры попадают в более сложные условия при диагностике заболевания.


Перитонит у детей характеризуется ярко выраженным болевым синдромом и быстрым нарастанием интоксикации – иммунная система детей только начинает свой путь развития и защитные реакции организма не сформированы окончательно.

Диагностика перитонита



Во время войны перед хирургами всегда стояла сложная задача – как диагностировать перитонит в полевых условиях. Годы клинических наблюдений привели к созданию классификаций острого живота, а также выделению критериев заболевания.


В повседневной жизни врачи не испытывают трудностей с постановкой диагноза острый перитонит. Специфическая клиническая картина, а также современные методы диагностики позволяют поставить точный диагноз при своевременном обращении за медицинской помощью.


Диагностика перитонита начинается с выявления жалоб пациента. Хирурги уточняют время развития болевого синдрома, а также выясняют причину произошедшего. Человек в сознании описывает свои ощущения и их локализацию. Если человек находится без сознания, специалист опрашивает родственников пациента, а при их отсутствии сразу переходит к физикальному обследованию.

Физикальное обследование


Токсины, а также экссудат раздражают рецепторы брюшины. В результате при пальпации, когда хирург пальпирует живот человека, болевой синдром нарастает. Мышечные волокна передней брюшной стенки рефлекторно сокращаются. Когда хирург глубоко надавливает пальцами одной руки на брюшную стенку, а затем резко отпускает, возникает боль. Данный симптом носит название положительного симптома Щеткина-Блюмберга.


При перекатывании в лежачем положении со спины на живот отчетливо слышен «шум плеска».


В положении на спине живот приобретает форму «лягушки» – он уплощается в передне-заднем размере. Утолщение в латеральных размерах объясняется тем, что жидкость перемещается в боковые карманы брюшной полости.

Лабораторные исследования



После физикального обследования, хирург приступает к диагностике перитонита при помощи лабораторных методов.


Медсестра берет у пациента венозную кровь для обследования. Анализы сдаются в экстренном порядке, и результаты хирург узнает менее чем через тридцать минут после забора крови.

  • Клинический анализ крови


Клинический анализ крови отражает симптомы общей интоксикации организма. Количество лейкоцитов – защитных клеток организма – повышено по сравнению с нормой. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствует об активной стадии воспалительного процесса. Увеличивается и скорость оседания эритроцитов. При наличии кровотечения эритроциты и гемоглобин снижены.

  • Биохимический анализ крови


По биохимическому анализу делается вывод о вовлечении других органов в патологический процесс и степени интоксикации. Так, увеличение концентрации мочевой кислоты и мочевины, может означать развитие почечной недостаточности у пациента. В свою очередь, нарастание печеночных ферментов – о поражении печени.

  • Гемостазиограмма


При исследовании гемостазиограммы специалист обнаруживает повышение свертываемости крови.

Инструментальные методы


Диагностика перитонита не обходится без инструментальных методов исследования. Выбор метода хирург осуществляет в индивидуальном порядке, исходя из жалоб и стадии заболевания.

  • Ультразвуковое исследование


Один из признаков перитонита – скопление экссудата в брюшной полости – специалист выявляет с помощью ультразвукового исследования.

  • Рентгенологическое исследование


На рентгене видны участки затемнения в местах с воспалительным выпотом.

  • Пункция брюшной полости


Под контролем ультразвукового датчика человеку с перитонитом выполняют лапароцентез. Специалист вводит тонкую иглу через переднюю брюшную стенку и осуществляет забор выпота. Полученную жидкость специалист отправляет на исследование, чтобы определить характер экссудата.

  • Диагностическая лапароскопия


Лапароскопическое исследование выполняют в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики заболевания c другими нозологиями, а также при подозрении на хронический перитонит.

Перитонит: лечение



Перитонит необходимо лечить максимально быстро, сразу после подтверждения диагноза воспаления брюшины. Промедление на всех этапах диагностики повышает риск летального исхода.


Задачами хирурга во время лечения являются: устранение причины перитонита и санация брюшной полости, а также этиопатогенетическое и симптоматическое лечение после операции.

Оперативное лечение


Несмотря на то, что лапароскопия является современным методом оперативного вмешательства, лечение острого живота чаще происходит посредством лапаротомии. К преимуществам разреза передней брюшной стенки относятся: широкое операционное поле и быстрота доступа.


Во время оперативного вмешательства хирург ликвидирует причину – санирует очаг воспаления, ушивает перфорацию внутреннего органа или удаляет поврежденный орган. После чего брюшную полость промывают антисептическими растворами. Края раны сшивают, оставляя место для дренажа – трубочки, по которой воспалительный экссудат будет выделяться в послеоперационном периоде.


Оперативное лечение – неотъемлемый компонент устранения причины перитонита и выздоровления пациента.

Консервативное лечение



Консервативная терапия перитонита дополняет хирургическое лечение. Целью является эрадикация возбудителя инфекции, восстановление функции органов и систем организма, то есть полное выздоровление.

  • Антибиотикотерапия


Антибактериальную терапию проводят антибиотиками широкого спектра действия, которые воздействуют сразу на несколько видов возбудителей инфекции. Наибольшая биодоступность достигается при внутривенном введении препаратов.

  • Коррекция метаболических нарушений


В послеоперационном периоде пациенту вводят инфузионные растворы, которые снижают выраженность симптомов интоксикации и восстанавливают водно-электролитный баланс.

  • Диуретические средства


При отсутствии признаков нарушения функции почек мочеиспускание стимулируют определенными группами мочегонных средств. Таким образом, токсины выводятся из организма, и их концентрация в крови падает. Общее самочувствие пациента улучшается.

  • Антикоагулянты


Каждое оперативное вмешательство представляет собой риск возникновения тромбозов. Антикоагулянтная терапия препятствует реактивному повышению свертываемости крови.


В зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений, терапевтическое лечение может быть дополнено введением компонентов крови, нестероидных противовоспалительных средств, жаропонижающих и противорвотных препаратов.

Санитарно-гигиенические процедуры


Медицинский персонал один раз в день ухаживает за послеоперационными швами. Медсестра осматривает раневую поверхность и обрабатывает швы дезинфицирующими растворами. После выполнения санитарно-гигиенических процедур накладывают чистую повязку.

Профилактика перитонита



Профилактические мероприятия направлены на снижение рисков развития опасного для жизни заболевания. Благодаря профилактике удается своевременно выявить и начать лечение заболеваний, которые потенциально способны осложниться перитонитом. К ним относят и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, и желчно-каменную болезнь, и холецистит, а также другие нозологии.

Профилактические осмотры


Скрининговые методы исследования доказали свою эффективность. Профилактические осмотры снижают вероятность развития сопутствующих заболеваний, а также позволяют выявить заболевания на ранних стадиях – еще до появления клинических симптомов.


Во время скрининговых обследований врач рассказывает об опасности заболевания, способах диагностики. Просветительская деятельность повышает грамотность населения, таким образом снижая количество осложнений.

Лечение основного заболевания



Как правило, перитонит является осложнением острых и хронических заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Вероятность перитонита падает, если человек не занимается самолечением, обращается в медицинские учреждения для постановки диагноза и выбора метода лечения, а также следует рекомендациям специалистов.

Соблюдение правил асептики и антисептики


Помимо лечения хронических заболевания и выполнения скрининговых исследований, следует помнить о том, что санитарно-гигиенические процедуры – неотъемлемый компонент послеоперационного выздоровления. Швы, которые во время операции были наложены на переднюю брюшную стенку, могут инфицироваться при несоблюдении правил асептики и антисептики. Дренаж, введенный в брюшную полость, зачастую служит входными воротами инфекции. Именно поэтому уход за послеоперационной раной рекомендуют выполнять, по меньшей мере, один раз в день.


По статистике, послеоперационные осложнения чаще возникают у детей – малыши проявляют интерес к хирургическим повязкам, открывая путь для инфекционных агентов. Родителям, чьи дети лежат в больнице после оперативного лечения перитонита, следует объяснить своему ребенку, что нельзя трогать послеоперационную рану. Это снизит вероятность развития осложнений и угрожающих жизни состояний.


Знание анатомического строения брюшной полости, а также понимание причин возникновения острого живота помогают понять, что такое перитонит. Для заболевания характерно: яркая клиническая картина на фоне общего благополучия, быстрое ухудшение самочувствия. Острая боль, которая обусловлена раздражением рецепторов серозной оболочки брюшной полости, постепенно усиливается.


При появлении первых симптомов острого перитонита следует незамедлительно обратиться к врачу. Только специалист выявляет признаки перитонита, может поставить точный диагноз и назначить лечение. Самостоятельное лечение повышает вероятность смертельного исхода особенно в случае, если речь идет о перитоните у детей.

medaboutme.ru

Перитонит

Перитонит – это острое
или хроническое воспаление брюшины,
сопровождающееся как местными, так и
общими симптомами заболевания с
нарушением функции органов и систем
организма (Кузин М.И., 1982).

Перитонит –
это одно из тяжелейших осложнений
разнообразных заболеваний и повреждений
органов брюшной полости. Прогрессирующее
развитие нагноительного процесса в
замкнутой, анатомически сложной полости
живота, быстрый рост интоксикации и
обусловленные этим серьезные нарушения
гемодинамики и дыхания, резко нарушенный
метаболизм, чрезвычайно осложняет
лечение гнойного перитонита. Отсюда и
высокие показатели летальности. По
данным М.И.Кузина (1982) показатель
летальности колебался в пределах 25-90%,
другие авторы указывают предел 50 — 60%
(Савчук Б.Д., 1979; Шалимов А.Н., 1981; Савельев
В.С. и др., 1986) . По данным Ш.И. Каримова
показатель летальности составил 13 –
60% .

В изучении и разработки методов
лечения пациентов с перитонитом
существенный вклад и отечественной
школы хирургов. В 1881 году А.И. Шмидт
произвел первую в мире лапаратомию, а
в 1924 году С.И. Спасокукоцкий впервые
зашил лапаратомную рану наглухо. Более
ста лет перитонит привлекает внимание
хирургов, но и сегодня согласно выражению
А.Н. Бакулева – « Перитонит остается
никогда не стареющей проблемой».

Эпидемиология, классификация и этиологическая структура перитонита

Частота
встречаемости перитонита составляет
3 – 4,5% от количества больных с хирургическими
заболеваниями. По данным аутопсий этот
показатель больше и составляет 11 – 13%
. Острые хирургические заболевания
органов брюшной полости в 80% случаев
являются причиной перитонита, 4-6%
составляют закрытые травмы живота и в
12% случаев перитонит возникает, как
осложнение после операции. Летальность
при разлитых формах перитонита в России
более 33%.

Современная
классификация перитонита была предложена
В.С. Савельевым и др. (2002):

Классификация перитонита

1.Первичный
перитонит

А.
Спонтанный перитонит у детей

B.
Спонтанный перитонит у взрослых

С.
Перитонит у больных с постоянным
перитониальным диализом

D.
Туберкулезный перитонит

2.Вторичный
перитонит

А.
Вызванный перфорацией и деструкцией
органов брюшной полости

B.
Послеоперационный перитонит

C.
Посттравматический перитонит

D.
Перитонит в следствии несостоятельности
анастомоза

3.Третичный
перитонит

А.
Перитонит без идентификации возбудителя

B.
Перитонит, вызванный грибковой инфекцией

C.
Перитонит, вызванный микроорганизмами
с низкой патогенностью

4.Интраабдоминальные
абсцессы

А.
Связанные с первичным перитонитом

B.
Связанные с вторичным перитонитом

C. Связанные
с третичным перитонитом

Первичный
перитонит крайне редкая форма перитонита
гематогенного происхождения с
инфицированием брюшины из
экстраперитониального источника.
Наиболее часто возникает у больных с
циррозом печени, а также при генитальной
патологии женщин. Очень часто возбудитель
не верифицируется. У детей первичный
перитонит возникает либо в неонатальный
период, либо в 4-5 лет на фоне системных
заболеваний (красная системная волчанка).
Наиболее частый возбудитель стрептококк
и пневмококк.

Вторичный
перитонит — наиболее частая форма
абдоминальной инфекции. В 80% случаев он
возникает вследствие деструкции органов
брюшной полости и 20% приходится на
послеоперационный перитонит.

Термин
третичный перитонит был введен O.D.
Potstein,
J.L.
Meakius
(1990) для характеристики распространенного
поражения брюшины в тех случаях, когда
не удается четко локализовать источник,
а из перитониальной жидкости высевается
нетипичная для перитонита флора,
резистентная ко многим антибиотикам.
Практически 100% летальность.

До
последнего времени в своей работе мы
пользовались классификацией Б.Д. Савчук,
которую приводим ниже.

Стадии
гнойного перитонита

1.
Реактивная (первые 24 часа, для перфоративных
форм до 6 часов)

2.
Токсическая (24-72часа, для перфоративных
форм 6 — 24 часа)

3.
Терминальная (более 72 часов для
перфоративных форм более 24 часов)

Согласно
данной классификации местный ограниченный
перитонит имеет четкую внутрибрюшинную
локализацию в одной или нескольких
областях брюшной полости, местный
неограниченный перитонит занимает не
более двух анатомических областей
брюшной полости. При диффузном перитоните
патологический процесс занимает 2-5
областей, а при разлитом воспалении
распространяется более чем на 5 областей
брюшной полости.

По
характеру экссудата различают:

  • Серозный;

  • Серозно
    – фибринозный;

  • Серозно-геморрагический

  • Гнойный;

  • Каловый;

  • Желчный;

  • Мочевой;

  • Ферментативный;

  • Химический
    перитониты.

Последние
4 формы относят к абактериальным.

Также
выделяют особые формы перитонита:
карциноматозный и фибропластический
(ятрогенный).

По
характеру флоры, высеваемой из брюшной
полости, различают перитонит, вызванный:

  1. Патогенной
    флорой. Причем чаще это смешанная
    аэробно – анаэробная флора. При всех
    типах перитонита доминирует
    грамотрицательная флора (Enterobacteriacaeas),
    как правило, в сочетании с анаэробами
    (Bacteriodes
    spp.,
    Clostridium
    spp.
    и др.), реже выделяются стафилококки и
    энтерококки.

2.
Туберкулезная инфекция, гонококк,
пневмококк

Причины развития перитонита:

1. Деструктивный аппендицит-
15 – 60%;

2. Деструктивный холецистит —
3,7 – 10%;

3. Перфоративные гастродуоденальные
язвы- 7 — 24%;

4. Травма органов брюшной полости-
8 — 10%;

5. Перфорация кишки —
3%;

6. О. панкреатит —
3 — 5%;

7. ОКН —
13%;

8. Мезентериальный тромбоз —
2%;

9. Гинекологический перитонит —
3%

studfiles.net

Перитонит — лечение, симптомы, причины

Перитонитом называют воспаление брюшины. Это состояние является крайне опасным для организма, так как нарушает функционирование всех жизненно важных органов. Острый перитонит требует оказания неотложной врачебной помощи, в противном случае в течение короткого времени он может привести к летальному исходу.

Причины перитонита

Перитонит вызывается инфекцией или посторонним веществом (панкреатические ферменты, желчь и т.д.), проникшими в брюшную полость. Основной причиной, по которой инфекция проникает к брюшине, является гнойное расплавление органа брюшной полости, травма полых органов брюшной полости, травма, в том числе и операционная, в области органов брюшной полости.

Наиболее частыми инфекционными агентами, вызывающими перитонит, являются стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, гонококки, пневмококки, микобактерии туберкулеза, а также анаэробные микроорганизмы.

Основной причиной инфекционного перитонита является острый гнойный аппендицит, несколько реже перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый гнойный холецистит, острый панкреатит, острые гнойные воспаления органов малого таза, разрывы желудка, кишечника, мочевого пузыря в результате ранений или далеко зашедшего опухолевого процесса.

Виды перитонита

Перитонит бывает первичным и вторичным.

Первичный, он же идиопатический или вирусный перитонит, возникает крайне редко, в результате первичного инфекционного поражения органов брюшной полости и брюшины. В случае вирусного перитонита инфекция проникает в брюшину гематогенным путем, либо по лимфатическим сосудам, изредка через маточные трубы. На долю вирусного перитонита приходится не более 1% всех случаев заболевания.

В зависимости от причины, выделяют:

  • Инфекционный перитонит;
  • Перфоративный перитонит;
  • Травматический перитонит:
  • Послеоперационный перитонит.

По характеру воспалительного экссудата:

  • Серозный перитонит;
  • Гнойный перитонит;
  • Геморрагический перитонит;
  • Фибринозный перитонит;
  • Гангренозный перитонит.

По степени распространения:

  • Местный перитонит;
  • Распространенный перитонит;
  • Общий (тотальный) перитонит.

По локализации:

  • Отграниченный (осумкованный) перитонит;
  • Разлитой перитонит.

По травмирующему фактору:

  • Бактериальный, он же микробный или инфекционный перитонит. Делится в свою очередь на неспецифический, вызванный возбудителями, попавшими из желудочно-кишечного тракта, и специфический, причиной которого являются иные возбудители;
  • Асептический перитонит, повреждающим фактором является не инфекция, а токсическое воздействие какого-либо вещества. Это может быть попадание желудочного сока, панкреатических ферментов, крови, желчи, и пр.
  • Особый перитонит (кацероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный).

Симптомы перитонита

Острый перитонит имеет несколько фаз развития:

  • Реактивная фаза, длится от 12 до 24 часов;
  • Токсическая фаза, длительность от 12 до 72 часов;
  • Терминальная фаза, наступает после промежутка от 24 до 72 часов от начала заболевания и длится несколько часов.

Таким образом, острый перитонит может привести к летальному исходу в течение 24 часов от начала заболевания.

Симптомы перитонита в начальной, реактивной фазе вначале совпадают с симптомами основного заболевания, которые становятся острее и ярче. Обычно о наступлении острого перитонита свидетельствует усилившаяся боль, распространяющаяся на весь живот, пик болезненности отмечается в зоне первичного очага. Живот становится напряженным, доскообразным. Резко положительны симптомы раздражения брюшины, наиболее известным из которых является симптом Щеткина-Блюмберга: при пальпации живота при быстром отдергивании рук возникает резкая болезненность. Пациент старается лежать на боку с приведенными к животу ногами («поза зародыша»), любая попытка перемены позы усиливает боль. Речь тихая, стоны слабые. Температура тела повышена.

Симптомы перитонита в токсической стадии могут ввести в заблуждение тем, что наступает кажущееся улучшение. Боль стихает, живот перестает быть напряженным, пациент входит в состояние заторможенности или эйфории. Черты лица его заостряются, появляется бледность, возможна тошнота и рвота. Иногда рвота принимает мучительный изнуряющий характер. Снижается мочевыделение и перистальтика кишечника, и даже при прослушивании не слышно обычных кишечных шумов (симптом «гробовой тишины»). Слизистые оболочки полости рта сухие, однако прием жидкости затруднен из-за заторможенности или рвоты. Около 20% пациентов погибают в этой стадии.

Симптомы перитонита в терминальной стадии свидетельствуют о глубоком расстройстве функции всех систем организма и наступлении фазы декомпенсации, когда защитные силы организма истощаются. Пациент находится в прострации, безучастен к происходящему, иногда в этой стадии наступает интоксикационное расстройство психики. Лицо приобретает землистый оттенок, глаза и щеки западают (так называемая «маска Гиппократа»), выступает холодный пот. Возможна обильная рвота гнилостным содержимым тонкого кишечника. Развиваются одышка и тахикардия, температура тела, до этого повышенная, падает. Живот вздут, болезненнен, но защитное напряжение мышц отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга становится слабо выраженным. В этой стадии погибает около 90% пациентов.

Диагностика перитонита

Диагноз ставится на основании характерных симптомов перитонита и данных исследования крови. В анализе крови наблюдается гнойно-токсический сдвиг лейкоцитарной формулы. Применяется рентген-диагностика и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а в сомнительных случаях – лапароскопия.

Надо сказать, что диагностика перитонита должна быть как можно более экстренной, так как состояние требует неотложного лечения.

Лечение перитонита

Лечение перитонита осуществляется в отделении экстренной хирургии. При подозрении на острый перитонит нельзя принимать пищу, воду и обезболивающие препараты, использовать грелки и ставить клизмы, пациент должен сохранять лежачее положение. В основе лечения перитонита, за исключением редких случаев (отграниченный перитонит, состояние агонии и др.) лежит хирургическая операция.

Перед операцией проводят подготовку, направленную на хотя бы частичную стабилизацию состояния пациента. Подготовка состоит из восполнения баланса жидкости, снятия болевого шока и нормализации артериального давления.

Хирургическое вмешательство при лечении перитонита проводится под общим наркозом. Во время операции устраняют первичный инфекционный очаг, удаляют воспалительный выпот, промывают брюшную полость антисептиками и устанавливают дренажи. Затем восстанавливают кишечную непроходимость, развившуюся в результате сепсиса, устраняют сдавление кишечника. После операции наступает черед медикаментозного лечения перитонита, для чего применяется активная антибактериальная терапия, а также терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма.

Видео с YouTube по теме статьи:

www.neboleem.net

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о