Диффузный токсический зоб болезнь грейвса: Лечение диффузного токсического зоба – болезнь Грейвса

Содержание

Лечение диффузного токсического зоба – болезнь Грейвса

Немного теории

Вначале поговорим немного о том, что такое щитовидная железа и для чего она нужна. Щитовидная железа имеет достаточно небольшой размер и располагается на шее, практически под кожей, что делает ее легкодоступной для исследования.
Щитовидная железа вырабатывает гормон тироксин и очень небольшие количества гормона трийодтиронина. Это ее основная задача. Самым важным из двух гормонов является тироксин.
Тироксин содержит четыре атома йода, и именно для его синтеза йод должен поступать в организм человека в нужных количествах. Как при избытке, так и при его недостатке нарушается работа клеток, из которых состоят органы и системы.

Что такое тиреотоксикоз (гипертиреоз)?

Это избыток гормонов щитовидной железы в организме. В этом слове совершенно правильно используется корень «токсикоз», то есть речь идет об интоксикации собственными гормонами. Помимо пагубного влияния на внутриклеточные процессы, избыток гормонов щитовидной железы негативно влияет на нормальное взаимодействие между органами, нарушает работу нервной системы, клеток, которые отвечают за правильный ритм сердца и многие другие процессы, обуславливая те симптомы, которые испытывает пациент с тиреотоксикозом.

Как проявляется и чем опасен тиреотоксикоз?

Доминирует несколько симптомов тиреотоксикоза. Наиболее типичны похудение, частый пульс с неприятным ощущением сердцебиения, мышечная слабость, быстрая утомляемость.
Опасен тиреотоксикоз тяжелыми изменениями, в первую очередь со стороны сердца. Если он долго не лечится, в сердечной мышце развиваются дистрофические изменения, которые проявляются нарушениями ритма, а в дальнейшем — сердечной недостаточностью. Кроме того, стойкие изменения развиваются со стороны центральной нервной системы, костей, печени и других органов; на этом фоне нарушается работа половой системы.

Что такое болезнь Грейвса и какова ее причина?

Важнейшая система, осуществляющая контроль внутренней среды организма, называется иммунной. Эта система не допускает попадание и существование внутри нашего организма никаких чужеродных субстанций, прежде всего микробов. В ряде случаев, иммунная система заболевает, начинает путать свое и чужое и «нападает» на какой-то собственный орган. Эти заболевания называются аутоиммунными — их достаточно много, и болезнь Грейвса — одна из них.

Какие существуют методы лечения болезни Грейвса?

Методов лечения существуют всего три: консервативная медикаментозная терапия тиреостатическими препаратами, хирургическое лечение и терапия радиоактивным йодом.

Кому при болезни Грейвса показано оперативное лечение?

В общем и целом можно выделить три группы показаний к радикальному лечению болезни Грейвса:

  1. Рецидив после курса тиреостатической терапии

  2. Потенциальная бесперспективность этой терапии

  3. Нерациональность этой терапии для данного конкретного пациента или его желание выполнить операцию

По современным представлениям и согласно мнению большинства международных экспертов в области лечения болезни Грейвса, наиболее оптимальным и рациональным объемом операции является удаление всей щитовидной железы с сохранением очень небольших по размеру остатков этого органа.

Причина болезни Грейвса — это не большая щитовидная железа, уменьшение размера которой могло бы привести к нормализации уровня гормонов. Проблема этого заболевания — стимулирующее воздействие на щитовидную железу находящихся в крови белков иммунной системы. Поскольку современная медицина еще не нашла средств избавления от этих белков, выход остается один — удалить саму щитовидную железу, которая является их мишенью.

Преимущества оперативного лечения

Важнейшее преимущество хирургического лечения болезни Грейвса состоит в том, что в случае удаления всей щитовидной железы, это самый быстрый и гарантированный метод ликвидации тиреотоксикоза. Хирургическое лечение значительно эффективнее консервативного и значительно быстрее достигает своей цели, чем терапия радиоактивным йодом, разрушение щитовидной железы после которой требует определенного времени.

Таким образом, если проблему болезни Грейвса нужно разрешить в максимально короткие сроки, для этого лучше всего подойдет именно хирургическое лечение.

В клинике СОВА созданы все условия для выполнения операций пациентам эндокринного профиля, в том числе с болезнью Грейвса (диффузно—токсическом зобе). Кроме выполнения самой операции, в клинике работают опытные эндокринологи, которые ведут наблюдение за пациентами данного профиля в послеоперационный период.

Диффузный токсический зоб

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ  (ДТЗ), (болезнь Грейвса, Базедова болезнь) — аутоиммунное заболевание щитовидной железы,  характеризующееся  диффузным увеличением щитовидной железы  и стойким  повышением  секреции  тиреоидных гормонов (тиреотоксикозом). 

Заболеваемость ДТЗ среди жителей Украины составляет до 80 случаев на 100 тысяч населения. ДТЗ чаще развивается в  возрасте  30-50 лет, в период беременности и менопаузы. У женщин ДТЗ встречается в десять раз чаще по сравнению с мужчинами. Предрасполагающими факторами   ДТЗ являются генетические особенности иммунного реагирования, которые  реализуются на фоне стрессорных факторов окружающей среды.

Клинические проявления ДТЗ обусловлены постоянным выбросом избыточного количества тиреоидных гормонов, приводящим к нарушению психо-эмоциональной сферы (раздражительность, бессонница, потливость), поражению сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, повышение артериального давления, непереносимость физической нагрузки), ускорению метаболизма (потерю массы тела при повышенном аппетите). Одним из важных проявлений заболевания является аутоиммунная офтальмопатия (резь в глазах,отечность век, нарушение зрения, постоянное слезотечение).   Глаза расширены, что создает впечатление гневного, удивленного или испуганного взгляда.

Инструментальные методы исследования

Проведение   ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной  железы – определяет увеличение щитовидной железы, изменения  в структуре ткани и кровотоке.

Лабораторные методы исследования 

Общий анализ крови, определение уровня гормонов – ТТГ (тиреотропный гормон) и свободных гормонов Т3 и Т4 (тиреоидных). Синдром тиреотоксикоза подтверждается при повышении Т3 и Т4 и снижении ТТГ.

 

Основные методы лечения диффузного токсического зоба


Лечение с помощью тиреостатиков – препаратов, подавляющих функцию щитовидной железы (мерказолил, тирозол, пропицил)
Проведение терапии радиоактивным йодом. Изотоп радиоактивного йода I131 накапливается в клетках щитовидной железы, где начинает распадаться, обеспечивая локальное облучение и деструкцию тироцитов. Радиойодтерапия проводится с обязательной госпитализацией в специализированные отделения. Состояние гипотиреоза развивается обычно в течение 4-6 месяцев после лечения йодом.
Проведение хирургического лечения —  практически тотальное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия), что приводит к состоянию послеоперационного гипотиреоза , который компенсируется медикаментозно и исключает рецидивы тиреотоксикоза.

«ПУБЛИКАЦИИ», «ОПЕРАЦИИ»                             

Болезнь Грейвса: современные подходы к лечению uMEDp

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) – одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы. В статье рассматриваются этиология, патогенез и клиническая картина заболевания, а также методы его диагностики и лечения. 
В настоящее время лабораторная диагностика тиреотоксикоза основывается на клинической симптоматике, повышении концентраций свободных тироксина, трийодтиронина и неопределяемом уровне тиреотропного гормона. Для лечения болезни Грейвса используют медикаментозные и хирургические методы, а также радиойодтерапию.

Таблица 1. Виды тиреотоксикоза и причины, их обусловливающие

Таблица 2. Влияние избытка тиреоидных гормонов на организм

Таблица 3. Классификация тиреотоксикоза

Таблица 4. Клинические формы гипертиреоза

Таблица 5. Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза

Таблица 6. Медикаментозное лечение болезни Грейвса

Таблица 7. Механизм действия основных групп препаратов, используемых при лечении болезни Грейвса

Таблица 8. Преимущества и недостатки методов лечения болезни Грейвса

Введение

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) влияют на все обменные процессы. Не случайно их наличие ассоциируется с серьезными изменениями во многих системах организма, ухудшением прогноза и качества жизни пациентов [1, 2]. Именно поэтому крайне важно знать клинические проявления патологий щитовидной железы, принципы их диагностики и методы лечения.

Приходится констатировать, что до сих пор в отношении заболеваний ЩЖ существует терминологическая путаница. В литературе для их обозначения используются два термина – «тиреотоксикоз» и «гипертиреоз». Однако эти понятия не являются тождественными. В частности, гипертиреоз – одна из частых причин тиреотоксикоза.

Под гипертиреозом следует понимать состояние, обусловленное как избыточным синтезом, так и избыточной секрецией тиреоидных гормонов (тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3)). Его можно рассматривать как гиперфункцию ЩЖ, например при диффузном токсическом зобе (ДТЗ).

При тиреотоксикозе не всегда наблюдается гиперфункция ЩЖ. Данная патология может быть обусловлена воспалительными процессами в ЩЖ, сопровождающимися деструкцией фолликулов и выбросом готовых запасов тиреоидных гормонов. Такой вариант развивается при подостром (тиреоидит де Кервена), послеродовом, безболевом и цитокин-индуцированном тиреоидитах, тиреотоксической фазе хронического аутоиммунного тиреоидита, а также при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2 типа. Передозировка препаратами, содержащими тиреоидные гормоны (в частности, супрессивная терапия), приводит к развитию артифициальных форм тиреотоксикоза (табл. 1).

Диагностика тиреотоксикоза основывается на клинической симптоматике, повышении концентраций свободных Т4 и Т3 (св. Т4 и св. Т3) и неопределяемом уровне тиреотропного гормона (ТТГ). В случае низкого уровня ТТГ и повышения хотя бы одной из фракций тиреоидных гормонов устанавливается диагноз «манифестный тиреотоксикоз», если обе фракции находятся в пределах нормы – «субклинический тиреотоксикоз». Следующим этапом диагностики является поиск этиологического фактора – триггера заболевания. Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза предполагает определение антител к рецепторам тиреотропного гормона (АТ-рТТГ). Из инструментальных методов наиболее простым и информативным считается ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее с высокой точностью определить объем ЩЖ, эхогенность ее структуры, наличие узлов и особенности кровотока, а также сцинтиграфия ЩЖ с 

131I или 99mТс, отражающая функциональную активность тиреоидной ткани [3, 4].

Болезнь Грейвса

Тиреотоксикоз является основным проявлением болезни Грейвса, известной так же, как ДТЗ.

Болезнь Грейвса представляет собой системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки АТ-рТТГ (иммуноглобулина (Ig) G) и клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (офтальмопатией, претибиальной микседемой, акропатией, поражением сердечно-сосудистой системы и др.) [2, 5]. Патология чаще развивается у женщин, чем у мужчин. Так, соотношение женщин и мужчин с болезнью Грейвса варьируется от 5:1 до 10:1 [6].

Этиология и патогенез

Развитие болезни Грейвса связывают с врожденным дефектом специфических Т-лимфоцитов. Вследствие срыва иммунологической толерантности происходит активация В-лимфоцитов, продуцирующих тиреостимулирующие иммуноглобулины – АТ-рТТГ. Связывание стимулирующих антител с рецептором ТТГ приводит к его активации. Как следствие, повышается продукция гормонов тиреоцитами и развиваются клинические проявления тиреотоксикоза [7, 8]. В отличие от большинства других аутоиммунных заболеваний эндокринных желез (сахарного диабета 1 типа, гипокортицизма) при болезни Грейвса происходит не разрушение, а стимуляция органа-мишени (гипертиреоз). Основным секреторным продуктом ЩЖ остается Т4, однако нередко нарастает и соотношение Т3/Т4. По мере усиления продукции тиреоидных гормонов их свободные фракции увеличиваются [9, 10].

Наследуемое нарушение иммунологической толерантности может способствовать выживанию и пролиферации отдельных лимфоцитов, ответственных за аутоиммунную реакцию против тиреоцитов, а также секреции ими IgG в ответ на факторы внешней среды. Среди триггерных факторов обсуждается роль вирусной инфекции, стрессов, курения. В частности, эмоциональный стресс приводит к усилению секреции кортизола, при этом подавляется активность Т-лимфоцитов. В результате аутореактивные лимфоциты освобождаются от их супрессорного влияния и могут проявлять свою активность в полной мере. Речь, в частности, идет о синтезе и продукции тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов. Курение повышает риск развития заболевания практически вдвое [11].

Нередко болезнь Грейвса ассоциируется с другой аутоиммунной патологией, например с пернициозной анемией, алопецией, витилиго, миастенией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

Симптомы тиреотоксикоза

При тиреотоксикозе происходят изменения практически всех видов обмена, однако наиболее выраженными являются нарушения жирового обмена. Это отражается на работе многих систем и органов, прежде всего сердечно-сосудистой, пищеварительной и других эндокринных желез помимо ЩЖ (табл. 2).

Симптомы заболевания развиваются и прогрессируют достаточно быстро [12].

Пациенты с тиреотоксикозом нередко наблюдаются врачами других специальностей – кардиологами, терапевтами, гастроэнтерологами и неврологами, к эндокринологам они попадают только при появлении развернутой клинической картины. Так, у лиц пожилого возраста симптомы заболевания часто расценивают как сердечно-сосудистую или онкологическую патологию.

Установлено, что избыток тиреоидных гормонов нарушает сопряжение процессов окисления и фосфорилирования на уровне тканевого дыхания. В результате увеличивается теплопродукция. Повышенная теплоотдача достигается за счет усиленного потоотделения, что выражается определенными клиническими симптомами со стороны кожи (становится мягкой, влажной и бархатистой). Поэтому у большинства пациентов с ДТЗ температура остается нормальной. Подкожно-жировая клетчатка прогрессивно уменьшается на всех участках тела в зависимости от тяжести тиреотоксикоза.

Ускоренный метаболизм сопряжен с повышенным потреблением кислорода различными органами и тканями, что достигается ускорением кровообращения.

Стойкая тахикардия, не зависящая от физической нагрузки, считается одним из главных симптомов тиреотоксикоза. Второй причиной тахикардии является непосредственное воздействие тироксина на сердечную мышцу [13].

Тиреотоксической тахикардии присущи следующие черты:

  • укорочение диастол, вследствие чего усугубляется недостаток кислорода в миокарде;
  • увеличение общего расхода энергии в единицу времени;
  • повышение риска развития эктопических импульсов, что приводит к нарушению сердечного ритма и с течением времени – к сердечно-сосудистой недостаточности.

Чаще всего при ДТЗ развивается мерцание предсердий. Этот симптом настолько патогномоничен, что может стать основанием для обследования больного на предмет тиреотоксикоза.

Недостаточность кровообращения при тиреотоксикозе имеет ряд особенностей. Она развивается по правожелудочковому типу, сохраняются ускоренный кровоток и повышенный сердечный индекс. При тиреотоксикозе редко возникает инфаркт миокарда, что, очевидно, связано с меньшим риском развития атеросклероза и адаптацией миокарда к гипоксии. Увеличение размеров сердца отмечается только при появлении мерцательной аритмии и обусловлено прежде всего дилатацией желудочков.

Признаки гипертрофии левого желудочка на электрокардиограмме отмечаются у трети больных, однако носят функциональный характер (после устранения тиреотоксикоза патологические отклонения исчезают).

Классическим проявлением заболевания является нарушение ритма сердца – фибрилляция предсердий, причем частота аритмии увеличивается с возрастом. Фибрилляция предсердий сопровождается повышением риска тромбоэмболий [14].

Симптомы со стороны органов зрения многочисленны. К таковым относятся характерный пристальный испуганный взгляд с расширением глазных щелей, увеличенный блеск глаз, редкое мигание, симптом Грефе (при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вниз предмете между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры) и др. Эти проявления, скорее всего, обусловлены повышенным тонусом симпатической нервной системы и исчезают при компенсации тиреотоксикоза.

Наиболее тяжелой патологией, осложняющей течение болезни Грейвса, является эндокринная офтальмопатия (инфильтративная орбитопатия). Это аутоиммунное органоспецифическое заболевание, протекающее с поражением ретробульбарной жировой и соединительной тканей, мышц орбит, зрительного нерва и периорбитальных тканей [15].

Воспалительная экссудация и инфильтрация ретробульбарной клетчатки, а также экстраокулярных мышц приводят к повышению внутриглазного давления с нарушением кровотока в тканях орбит и резкому увеличению объема тканей глазницы с развитием экзофтальма [16, 17]. Ретробульбарный отек обусловлен значительным увеличением продукции гликозаминогликанов фибробластами тканей орбит. Характерными признаками патологии являются светобоязнь, слезотечение, периорбитальные отеки, ощущение инородного тела в глазах, ретроорбитальная боль. К этим симптомам присоединяются диплопия, отечность конъюнктивы, снижение остроты зрения. Значительно ухудшают течение эндокринной офтальмопатии курение и плохо контролируемый тиреотоксикоз.

Избыток тиреоидных гормонов оказывает токсическое воздействие и на клетки печени. Они активируют протеолитические цитоплазмы, а также способствуют образованию SH-радикалов, что ведет к нарушению холестеринсинтезирующей, гликогенобразующей, дезинтоксикационной функции печени. Сначала это проявляется низким содержанием холестерина в крови, затем – нарушением углеводного обмена. По мере нарастания тяжести заболевания повышается уровень печеночных трансаминаз. При устранении тиреотоксикоза все нарушения устраняются [12].

Токсическое воздействие тиреоидных гормонов на центральную нервную систему реализуется за счет влияния на клетки и повышения их чувствительности к адреналину и норадреналину. Клиническими признаками тиреотоксической энцефалопатии служат головная боль, эмоциональная лабильность, быстрая психическая истощаемость, неспособность сосредоточиться, нарушение сна. На фоне лечения тиреостатиками все изменения исчезают. В некоторых случаях это может стать дифференциально-диагностическим признаком [18].

Мышечная слабость особенно проявляется при подъеме в гору или по лестнице, вставании с колен или поднятии тяжестей. После нормализации тиреоидного статуса мышечная сила восстанавливается довольно быстро, дольше – мышечная масса.

Вследствие бессонницы и мышечной слабости у таких пациентов нередко развивается чувство усталости.

У больных тиреотоксикозом также наблюдается нарушение кальциево-фосфорного обмена. Потеря кальция и фосфора с мочой значительно повышена относительно нормы. Однако их концентрация в сыворотке крови, как правило, находится в пределах нормы. Остеопороз чаще встречается у женщин пожилого возраста. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что избыточное содержание тиреоидных гормонов оказывает катаболическое воздействие на костную ткань. Рентгенологические признаки напоминают климактерический остеопороз [19].

Репродуктивная система также испытывает негативное влияние избытка тиреоидных гормонов. У мужчин снижается либидо, иногда развивается гинекомастия. Для женщин характерны нарушения менструального цикла, вплоть до аменореи, возможно появление ановуляции.

У пациентов пожилого возраста зоб часто отсутствует или наблюдается небольшое увеличение размеров ЩЖ в сочетании с узловым зобом. Характерно мало- или олигосимптомное течение заболевания [18]. При атипичном течении может наблюдаться выраженная потеря массы тела с явлениями анорексии на фоне общей и прогрессирующей мышечной слабости, что вызывает подозрение на онкологическое заболевание. У пожилых пациентов часто преобладают сердечно-сосудистые нарушения. Поэтому, как отмечалось ранее, все больные с впервые выявленной необъяснимой сердечной недостаточностью или мерцательной аритмией должны быть обследованы на предмет тиреотоксикоза. Следует также помнить, что в пожилом возрасте метаболические проявления тиреотоксикоза могут быть стертыми, при этом в клинической картине часто преобладают апатия, вялость, депрессия, слабость (апатетический тиреотоксикоз), в других случаях – признаки проксимальной миопатии.

Диагностика и классификация

Диагноз болезни Грейвса, или ДТЗ, ставится на основании вышеизложенных клинических симптомов, высокого уровня тиреоидных гормонов (св. Т4, св. Т3) и низкого содержания ТТГ в крови. Повышенный титр АТ-рТТГ – маркера иммуногенного тиреотоксикоза служит доказательством, что причиной тиреотоксикоза является болезнь Грейвса. Сохранение такового на фоне лечения свидетельствует о высоком риске декомпенсации заболевания [3].

Название патологии «диффузный токсический зоб» подразумевает наличие зоба. Тем не менее в ряде случаев объем ЩЖ бывает не увеличен. Поэтому при установлении диагноза рекомендуется указывать объем ЩЖ в миллилитрах, тем более что ультразвуковая волюмометрия широко доступна в клинической практике.

Традиционно тиреотоксикоз классифицируют по степени тяжести (табл. 3). Однако критерии оценки основаны на весьма вариабельных параметрах (частоте сердечных сокращений, снижении массы тела и т.д.). В связи с этим представляется более целесообразным выделять субклинический, манифестный и осложненный гипертиреоз (табл. 4).

На фоне лечения манифестного или осложненного гипертиреоза возможны декомпенсация, компенсация или рецидив. Эти состояния отражают эффективность проводимых лечебных мероприятий, поэтому должны фиксироваться в клиническом диагнозе.

При проведении дифференциальной диагностики для определения причины тиреотоксикоза большое значение отводится УЗИ, а в ряде случаев сцинтиграфии ЩЖ (табл. 5). При болезни Грейвса наблюдается снижение эхогенности ткани ЩЖ диффузного характера, увеличение ее объема и усиление кровотока. Диффузное повышение захвата радиофармпрепарата (РФП) при проведении сцинтиграфии позволяет отличить болезнь Грейвса от других причин тиреотоксикоза. При функциональной автономии ЩЖ (токсическая аденома, многоузловой токсический зоб) выявляется горячий узел (или узлы) и пониженный захват РФП остальной тканью ЩЖ. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперфункцией ЩЖ (при деструктивных тиреоидитах), характеризуется сниженным поглощением РФП [4].

УЗИ орбит, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография могут использоваться для визуализации патологических изменений ретробульбарных тканей.

Методы лечения

Существует несколько методов лечения болезни Грейвса: применение тиреостатических средств (тионамиды), радиойодтерапия и хирургическое вмешательство. Каждый из них обладает рядом преимуществ и недостатков. Наиболее перспективным методом лечения считается радиойодтерапия.

Медикаментозная терапия

Независимо от избранного метода воздействия сначала для достижения эутиреоза проводится тиреостатическая терапия. С помощью тиреостатиков удается достичь ремиссии болезни Грейвса у 35–50% пациентов. Длительное консервативное лечение не имеет смысла при больших размерах зоба (объем ЩЖ > 35–40 мл), тяжелых осложнениях тиреотоксикоза, рецидиве тиреотоксикоза через 12–18 месяцев полноценной тиреостатической терапии [20, 21].

Тионамиды (тиамазол, пропилтиоурацил) блокируют синтез тиреоидных гормонов и купируют проявления тиреотоксикоза. Предполагают, что тиреостатики способны оказывать иммуносупрессивное действие (табл. 6).

На начальных этапах лечения тиреостатики назначают в максимальных дозах: 30–40 мг/сут тиамазола (1-метил-2-меркаптоимидазол) на два-три приема или 300 мг/сут пропилтиоурацила (6-пропил-2-тиоурацил) на три-четыре приема после еды. Продолжительность действия тиамазола достигает 40 часов, при этом его активность приблизительно в десять раз выше, чем у пропилтиоурацила. На фоне такой терапии через четыре – шесть недель у 90% пациентов с тиреотоксикозом средней тяжести удается достичь компенсации заболевания. Лабораторным признаком таковой служит нормализация уровня св. Т4 (уровень ТТГ еще долго может оставаться сниженным) [22]. С этого момента дозу тиреостатика постепенно снижают до поддерживающей (тиамазол 2,5–10,0 мг/сут, пропилтиоурацил 12,5–50,0 мг/сут). Консервативное лечение обычно продолжается от 12 до 24 месяцев. Чем длительнее тиреостатическая терапия, тем выше вероятность достичь устойчивой ремиссии. При наличии зобогенного эффекта и/или предпосылок к развитию медикаментозного гипотиреоза для поддержания эутиреоидного состояния рекомендуется комбинация тиреостатиков с L-тироксином (25–50 мкг/сут) [23].

Основным недостатком терапии тионамидами является развитие побочных эффектов. Незначительные побочные эффекты, такие как кожные проявления (крапивница, сыпь, зуд), артралгия, наблюдаются примерно у 5% пациентов и, как правило, только в течение первых нескольких недель терапии [24]. При возникновении незначительных кожных реакций возможно назначение антигистаминных препаратов. При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов тиреостатик необходимо отменить и назначить радиойодтерапию или хирургическое вмешательство. Если последние два метода лечения не показаны, возможен перевод на другое антитиреоидное средство [25].

При назначении тиреостатиков больных обязательно информируют о возможности возникновения агранулоцитоза (0,5–0,7% случаев). Для агранулоцитоза характерны симптомы инфекционного заболевания. При их появлении терапию прекращают.

В дополнение к антитиреоидным средствам применяются бета-блокаторы, глюкокортикостероиды, седативные средства и сердечные гликозиды, препараты калия (табл. 7).

Бета-блокаторы позволяют сократить период предоперационной подготовки за счет купирования симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, что достигается прямым воздействием на бета-рецепторы адреналина, а также воздействием на периферический обмен тиреоидных гормонов. Следует подчеркнуть, что для оценки адекватности дозы тиреостатиков нельзя ориентироваться на частоту пульса.

Пациентам с явным тиреотоксикозом бета-адреноблокаторы (Анаприлин 120 мг/сут на три-четыре приема или длительно действующие препараты, например Конкор 5 мг/сут, Атенолол 100 мг/сут однократно) целесообразно назначать до достижения медикаментозного эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок. При тяжелом, длительном тиреотоксикозе и наличии симптомов недостаточности надпочечников показаны глюкокортикостероиды: преднизолон 10–15 мг/сут перорально или гидрокортизон 50–75 мг/сут внутримышечно [26]. Препараты данной группы следует отменять постепенно. Бета-блокаторы следует использовать с осторожностью у пациентов с бронхиальной астмой, застойной сердечной недостаточностью, брадиаритмией и феноменом Рейно. В качестве альтернативы им показаны блокаторы кальциевых каналов [27].

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство было первым и основным методом радикального лечения болезни Грейвса [28]. С появлением в 1940-х и 1950-х гг. тиреостатической терапии и радиойодтерапии таковое рекомендуют менее 1% экспертов. Однако, по данным последних зарубежных исследований, хирургическое вмешательство вновь стало методом выбора при наличии показаний (против радиойодтерапии), особенно у пациентов с низким социально-экономическим статусом [29, 30]. В одних случаях оперативное вмешательство рекомендуют сразу после установления диагноза, в других – после консервативного лечения, иногда довольно длительного.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при диффузном токсическом зобе являются [31, 32]:

  • зоб больших размеров с признаками компрессии окружающих органов и анатомических структур, независимо от тяжести тиреотоксикоза;
  • сочетание ДТЗ с неопластиче­скими процессами в ЩЖ;
  • тяжелая форма течения тиреотоксикоза с нарушениями сердечного ритма по типу мерцательной аритмии;
  • непереносимость тиреостатиков;
  • отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии в течение двух лет, рецидив заболевания.

Однако нередко возникают ситуации, которые можно расценивать как относительные показания к хирургическому лечению:

  • отсутствие квалифицированной эндокринологической помощи по месту жительства пациента;
  • социальные или бытовые условия, исключающие возможность регулярного приема препаратов.

Хирургическое лечение ДТЗ требует предоперационной подготовки больных. Ее основной целью является достижение эутиреоидного состояния.

В зависимости от тяжести тиреотоксикоза, объема ЩЖ, наличия сопутствующих заболеваний медикаментозная компенсация тиреотоксикоза достигается в различные сроки с использованием разных доз тиреостатиков. Важно помнить, что плохая компенсация тиреотоксикоза создает угрозу массивного поступления тиреоидных гормонов в кровоток во время операции и развития в раннем послеоперационном периоде тиреотоксического криза – состояния, при котором летальность достигает 60% [33].

Радиойодтерапия

В ряде случаев (непереносимость тиреостатиков, рецидив ДТЗ, противопоказания к оперативному лечению, связанные с тяжелыми соматическими заболеваниями) терапия радиоактивным йодом (131I) может рассматриваться как наиболее оптимальный метод лечения (табл. 8). Однако он имеет определенные ограничения. Его нельзя использовать при большом объеме ЩЖ и загрудинном расположении зоба. Лечение 131I противопоказано при беременности и грудном вскармливании. Гипотиреоз обычно развивается в течение 6–12 месяцев после введения. Кроме того, в некоторых ситуациях подготовка к радиойодтерапии требует медикаментозной компенсации тиреотоксикоза с помощью тиреостатиков. Последние отменяют за пять – семь дней до введения 131I [34–39].

Перед проведением терапии радиоактивным йодом лечение тиамазолом оправданно при наличии риска обострения тиреотоксикоза (то есть у тех пациентов, у которых симптоматика выражена или уровень св. Т4 превышает нормальный в два-три раза, у пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями, эндокринной офтальмопатией). Пациенты группы риска перед радиойодтерапией также должны получать бета-адреноблокаторы. Однако при агранулоцитозе, аллергической реакции на тиреостатик терапия радиоактивным йодом может быть назначена без предварительной подготовки.

В настоящее время большая часть пациентов с болезнью Грейвса, равно как и с другими формами токсического зоба, в качестве лечения получает именно радиойодтерапию. Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно дешев, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на ЩЖ.

Целью радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ. При ДТЗ надлежащая активность 131I должна быть назначена однократно (10–15 мКи) с целью достижения у пациентов гипотиреоза. Последующее наблюдение включает определение уровня св. Т4 и св. Т3 с интервалом четыре – шесть недель. Если через шесть месяцев после радиойодтерапии тиреотоксикоз сохраняется, показано повторное лечение.

Заключение

Синдром тиреотоксикоза охватывает широкий спектр патологий, основной из которых является болезнь Грейвса. В настоящее время основными способами коррекции тиреотоксикоза являются лекарственная терапия, хирургическое вмешательство и терапия радиоактивным йодом. Глубокое понимание проблемы и владение современными диагностическими методами позволяют сформировать диагностический алгоритм, необходимый для применения персонифицированного подхода к ведению таких пациентов.

Диффузный токсический зоб — симптомы и лечение, причины возникновения и профилактика базедовой болезни

Щитовидная железа – это эндокринный орган, состоящий из двух долей, соединенных перешейком, располагается в нижней части передней поверхности шеи на уровне перстневидного хряща

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваний щитовидной железы во всем мире, включая и такое заболевание как диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь). 

Причины возникновения диффузного токсического зоба:

Диффузный токсический зоб является аутоиммунным заболеванием, то есть в основе его развития лежит врожденный дефект в иммунной системе. На фоне предрасполагающих факторов (стресс, беременность), может начаться повышенный синтез аутоантител к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ), расположенных на мембране фолликулярных клеток щитовидной железы.  Это приводит к формированию зоба и тиреотоксикозу.

  

Основные проявления диффузного токсического зоба:

  • разнообразные проявления, которые затрагивают сердечную деятельность – ощущение сердцебиения, повышение артериального давления, появление одышки. При осмотре  — тахикардия. Очень часто на ЭКГ регистрируется нарушение ритма – фибрилляция предсердий. Именно поэтому, когда впервые на ЭКГ регистрируется данное нарушение ритма обязательно надо исключить заболевание щитовидной железы.
  • эндокринные нарушения, которые подразумевают снижение веса, повышение температуры тела, нарушение менструального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин.
  • нарушение процессов пищеварения – диарея, тошнота.
  • неврологические нарушения, которые проявляются выраженным тремором рук, головными болями, постоянным беспокойством, бессонницей, тревогой, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью.
  • при длительном нелеченном тиреотоксикозе может развиться снижение костной массы — остеопения. Снижение костной плотности, особенно у пожилых, является фактором риска развития переломов.
  • может быть увеличение размеров щитовидной железы (зоб).
  • Примерно у 40 % пациентов с ДТЗ развивается эндокринная офтальмопатия, которая характеризуется поражением мягких тканей орбиты: ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц; с вовлечением зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаза (век, роговицы, коньюктивы, слезной ретробульбарная боль, боль при движениях глазами, эритема век, отек или припухлость век, гиперемия конъюнктивы, глазодвигательных мышц.

Как поставить диагноз:

  1. Определение функции щитовидной железы:

    Проводится определения содержания тиреоидных гормонов в крови: св. Т4 и св. Т3, базального уровня ТТГ. Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено.

  2. Определение антител к рецептору ТТГ:

    Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных диффузным токсическим зобом. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться или исчезать.

  3. УЗИ щитовидной железы:

    С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл.

Лечение диффузного токсического зоба:

Методы лечения тиреотоксикоза:

  • консервативное (прием антитиреоидных препаратов)
  • оперативное (тиреоидэктомия)
  • лечение радиоактивным йодом

 

Немного о каждом варианте лечения:

Консервативное лечение

Назначается для достижения эутиреоза в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии или перед оперативным  лечением или радиойотерапией. Важным моментом планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать четко всем рекомендациям врача и наличие доступной эндокринологической помощи (регулярность посещения врача и своевременный контроль анализов).

Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения диффузного токсического зоба, за исключением лечения в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу).

Тиамазол в начале назначаются в относительно больших дозах: 30 — 40 мг (на 2-3  приема) или ПТУ — 300 – 400 мг (на 3 — 4 приема). На фоне такой терапии спустя 4 недели у большинства больных с тиреотоксикозом удается достичь эутиреоидного состояния (нормализация св. Т4 и св. Т3). Уровень ТТГ может еще долго оставаться пониженным. На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок, пациентам с явным тиреотоксикозом целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (конкор 5 мг/сут., атенолол — 50-100 мг/сут, метопролол 50-100 мг/сут). При тяжелом тиреотоксикозе и при наличии симптомов надпочечниковой недостаточности (выраженная слабость, гипотония) назначаются глюкокортикоиды: преднизолона –10-15 мг в сутки перорально или гидрокортизона 50-75 мг в сутки внутримышечно.

После того как произошла нормализация уровня св. Т4  — больному диффузным токсическим зобом начинают снижать дозу Тиамазола до поддерживающей — 10 мг в день.

При развитии гипотиреоза на фоне приема Тиамазола назначается Л-тироксин в средней дозе 25 — 50 мкг в день, до нормализации ТТГ крови. Цель терапии —  поддержание нормального уровня св. Т4 и ТТГ.

Перед началом терапии Тиамазолом рекомендуется выполнить клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин). У всех пациентов, получающих тиреостатики при фебрильных состояниях и при фарингите, ангине следует незамедлительно отменить терапию, определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную формулу и срочно посетить эндокринолога для оценки возможных побочных действий препарата. 

Лечение продолжается в течение 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, при условии стабильно нормального уровня ТТГ и антител к рецептору ТТГ. При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более. Если после отмены Тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.

Хирургической лечение

Оперативное лечение показано при загрудинном расположения зоба, диффузных и зловых формах зоба с компрессионным синдромом, отказе пациента от РЙТ. В настоящее время, в связи с большим процентом рецидивов после операции выполняется полное удаление щитовидной железы — тотальная  тиреоидэктомия. После тиреоидэктомии по поводу ДТЗ рекомендуется определение уровня кальция, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д. Пациент должен знать что после такой операции пожизненно принимается гормональнозаместительная терапия левотироксином. Левотироксин (эутирокс, L-тироксин) назначают сразу в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1.7 мкг/кг веса пациента, с контролем ТТГ крови через 6 недель после назначения терапии.

Радиойодтерапия

Радиойодтерапия – при ДТЗ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после проведенного консервативного лечения, невозможности приема тиреостатических  репаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным. Цель радиойодтерапии – уменьшение гиперфункционирующей ткани щитовидной железы и достижение стойкого гипотиреоидного состояния, с назначением в последующем заместительной терапии левотироксином.

Спорные вопросы хирургического лечения болезни Грейвса | Tsurkan

1. Абдурахманов Ш.М. Динамика иммунологических параметров больных тиреотоксикозом при расширенной резекции щитовидной железы с реимплантацией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ташкент, 2007.

2. Адриановская Н.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом в эндемическом районе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Пермь, 2007. СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА А.Ю. Цуркан и соавт.

3. Дедов И.И. и др. Антигены HLA при диффузном токсическом зобе // Пробл. эндокринол. 1991. №1. C. 4–5.

4. Аристархов В.Г. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба в свете профилактики послеоперационного гипотиреоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. XI (XIII) Рос. cимпоз. с междунар. участ. по хирург. эндокринол., 15–18 июля 2003. СПб, 2003. С. 16–23.

5. Дедов И.И. и др. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: состояние проблемы // Пробл. эндокринол. 2002. Т. 48. №2. С. 6–13.

6. Бовыкина Г.А., Меньков А.В. Значение результатов интраоперационной цитоморфометрии при выборе объема операции у больных диффузным токсическим зобом // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. XVI Рос. симпоз. с междунар. участ. по хирург. эндокринол., 18–20 сентября 2007 г. Саранск, 2007.

7. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб.: Питер, 2001.

8. Ветшев П.С., Мамаева С.К. Прогностические факторы хирургического лечения диффузного токсического зоба // Хирургия. 2006. №2. С. 63–68.

9. Савостьянов К.В. и др. Генетическая предрасположенность к развитию диффузного токсического зоба в популяции Москвы // Пробл. эндокринол. 2004. Т. 50. №6. С. 10–13.

10. Дедов И.И. и др. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита // Врач. 2008. №10. С. 51–57.

11. Трунин Е.М. и др. Иммунологическое прогнозирование результатов хирургического лечения больных с диффузным токсическим зобом // Мат. VII (IX) Рос. симпоз. по хирург. эндокринол. Липецк, 1998. C. 240–242.

12. Калинин А.П., Лукьянчиков С.В., Вьет Н.К. Современные аспекты тиреотоксикоза: Лекция // Пробл. эндокринол. 2000. Т. 46. №4. С. 23–26.

13. Кандор В.И. Современные проблемы тиреоидологии // Пробл. эндокринол. 1999. №1. С. 3–8.

14. Карпова О.Ю. Клиника, диагностика и лечение голосовых и дыхательных нарушений при функциональных и некоторых органических заболеваниях гортани: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2001.

15. Курихара Х. Оперативное лечение болезни Грейвса: суперсубтотальная резекция щитовидной железы // Вест. хирург. 2006. Т. 165. №3. С. 28–30.

16. Латкина Н.В. Прогностическое значение клинико-иммунологических показателей в определении исходов хирургического лечения диффузного токсического зоба: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000.

17. Ветшев П.С. и др. О показаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба // Хирургия. 2000. №8. C. 4–7.

18. Белоконев В.И. и др. Обоснование выбора способа операции у больных с токсическими формами зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. XVI Рос. симпоз. с междунар. участ. по хирург. эндокринол., 18–20 сентября 2007 г., Саранск, 2007. С. 24–26.

19. Петрова Н.Д. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечение диффузного токсического зоба: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000.

20. Петунина Н.А. Прогностические факторы и оптимизация методов лечения БГ: Дис. …. докт. мед. наук. М., 2004.

21. Романчишин А.Ф. и др. Результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба у взрослых, детей и больных мужского пола // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. XI (XIII) Рос. симпоз. с междунар. участ. по хирург. эндокринологии, 15–18 июля 2003. Спб., 2003. С. 216–226.

22. Суаришвили Н.З. Дисфункция щитовидной железы после оперативного лечения диффузного токсического зоба: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2008.

23. Трунин Е.М. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы (патогенез, диагностика, хирургическое лечение): Дис.. докт. мед. наук. СПб., 2002.

24. Фадеев В.В. Диагностика и лечение токсического зоба // Рус. Мед. журн. 2002. Т. 10. №11 (155). С. 513–516.

25. Фадеев В.В. Йододефицитные и аутоиммунные заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита (эпидемиология, диагностика, лечение): Дис. … докт. мед. наук. М., 2004.

26. Федаев А.А., Горшков В.Ю., Потапов Н.В. Современные принципы диагностики и лечения токсического зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. XVI Рос. симпоз. с междунар. участ. по хирург. эндокринол., 18–20 сентября, 2007. Саранск, 2007. С. 248–249.

27. Харнас С.С., Ипполитов Л.И., Мамаева С.К. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. XVI Рос. симпоз. с междунар. участ. по хирург. эндокринол., 18–20 сентября, 2007. Саранск, 2007. С. 255–256.

28. Ванушко В.Э. и др. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба / // Пробл. эндокринол. 2006. Т. 52. №3. С. 50–56.

29. Балаболкин М.И. и др. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и возможности прогнозирования его результатов / // Пробл. эндокринол. 2000. Т. 46. №4. С. 34–38.

30. Димов А. и др. Хирургические заболевания щитовидной железы // Хирургия. 2008. №3. С. 46–48.

31. Шеремета М.С., Беловалова И.М., Свириденко Н.Ю. Радиойодтерапия болезни Грейвса как фактор риска эндокринной офтальмопатии // Пробл. эндокринол. 2009. Т. 55. №1. С. 51–55.

32. Alfadda A. Treatment of Graves’ hyperthyroidism-prognostic factors for outcome // Saudi. Med. J. 2007. V. 28. N 2. P. 225–230.

33. Alsanea O., Clark O.H. Treatment of Graves’ disease: the advantages of surgery // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. 2000. V. 29. N 2. P. 321–337.

34. Brand O.J. et al. Association of the thyroid stimulating hormone receptor gene (TSHR) with Graves’ disease (GD) / // Hum. Mol. Genet. 2009. V. 25. N 2. P. 654–659.

35. Ban Y., Tomer Y. The contribution of immune regulatory and thyroid specific genes to the etiology of Graves’ and Hashimoto’s diseases // Autoimmunity. 2003. V. 36. N 6–7. P. 367–379.

36. Cappelli C., Braga M., de Martino E. Outcome of patients surgically treated for various forms of hyperthyroidism with differentaed thyroid cancer: experience at an endocrine center in Italy // Surg. Today. 2006. V. 36. N 2. P. 125–130.

37. Cappelli C. Prognostic value of thyrotropin receptor antibodies (TRAb) in Graves’ disease: a 120 months prospective study // Endocr. J. 2007. V. 54. N 5. P. 713–720.

38. Cerci C., Cerci S.S., Eroglu E. Thyroid cancer in toxic and nontoxic multinodular goiter // J. Postgrad. Med. 2007. V. 53. N 3. P. 157–160.

39. de Ruijter S.H. The surgical treatment of Graves’ disease // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2006. V. 150. N 24. P. 1321–1325.

40. Douglas R.S., Brix T.H., Hwang C.J. Divergent Frequencies of IGF-1 Receptor-Expressing Blood Lymphocytes in Monozygotic Twin Pairs Discordant for Graves’ Disease: Evidence for a Phenotypic Signature Ascribable to Non-Genetic Factors // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. V. 24. N 2. P. 131–148.

41. Dralle H., Sekulla C. Morbidity after subtotal and total thyroidetomy in patients with Graves’ disease: the basis for decision-making regarding surgical indication and extent of resection // Z. Arztl. Fortbild. Qualitatssich. 2004. V. 98. N 5. P. 45–53.

42. Elsayed Y.A., Abdul9Latif A.M., Abu9Alhuda M.F. Effect of neartotal thyroidectomy on thyroid orbitopathy due to toxic goiter // World J. Surg. 2009. V. 33. N 4. P. 758–766.

43. Erbil Y. Graves’disease, with and without nodules, and the risk of thyroid carcinoma // J. Laryngol. Otol. 2008. V. 122. P. 291–295.

44. Giles S.Y. The risk factors for malignancy in surgically treated patients for Graves’ disease, toxic multinodular goiter, and toxic adenoma // Surg. 2008. V. 144. N 6. P. 1028–1036.

45. Hadj Ali I. Treatment of Graves’ disease: 300 cases // Pres. Med. 2004. V. 33. N 1. P. 17–21.

46. Hari Kumar K.V. Role of thyroid Doppler in differential diagnosis of thyrotoxicosis // Endocrin. Pract. 2009. V. 15. N 1. P. 6–9.

47. Hermann M. Early relapse after operation for Graves’ disease: Postoperative hormone kinetics and outcome after subtotal, neartotal, and total thyroidectomy // Surg. 1998. V. 124. P. 894–900.

48. Heward J.M. Linkage disequilibrium between the human leukocyte antigen class II region of the major histocompatibility complex and Graves’ disease: Replication using a population case control and family-based study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. V. 83. P. 3394–3397.

49. Jurecka9Lubieniecka B. Genetic and non genetic risk factors for the occurrence of ophtalmopathy in the course of Graves disease // Eur. J. Endocrinol. 2007. V. 122. N 1. P. 231–235.

50. Kammoun9Krichen M., Bougacha9Elleuch N., Rebai A. TNF gene polymorphisms in Graves’ disease: TNF-308 A/G meta-analysis // Ann. Hum. Biol. 2008. V. 35. N 6. P. 656–661.

51. Kobe C. Graves’ disease and radioiodine therapy. Is success of ablation dependent on the choice of thyreostatic medication? // Nuklearmedizin. 2008. V. 47. N 4. P. 153–156.

52. Ku C.F., Lo C.Y., Chan W.F. Total thyroidectomy replaces subtotal thyroidectomy as the preferred surgical treatment for Graves’ // ANZ J. Surg. 2005. V. 75. N 7. P. 528–531.

53. Ku∨ tev N., Petkov R., Iaru∨ mov N. Subtotal resection of thyroid gland – optimal method for threatment of Bazedow disease // Prognosis. Khirurgiia (Sofia). 2007. N 3. P. 9–13.

54. Lal G., Ituarte P., Kebebew E. Should total thyroidectomy become the preferred procedure for surgical management of Graves’ diease? // Thyroid. 2005. V. 15. N 6. P. 569–574.

55. Lantz M. Immigration and the incidence of Graves thyrotoxicosis, thyrotoxic multinodular goitre and solitary toxic adenoma // Eur. J. Endocrinol. 2008. V. 12. N 11. P. 419–423.

56. Malabu U.H. Graves’ disease in Saudi Arabia: a ten-year hospital study // J. Pak. Med. Assoc. 2008. V. 58. N 6. P. 302–304.

57. Miao J., Zhao Y.J., Wang S. Prognostic factors in the relapse of Graves disease // Zhonghua Nei. Ke Za Zhi. 2008. V. 47. N 3. P. 185–188.

58. Muixi L., Alvarez I., Jaraquemada D. Peptides presented in vivo by HLA-DR in thyroid autoimmunity // Adv. Immunol. 2008. V. 99. P. 165–209.

59. Muller A.F. A working group Thyroid Function Disorders of the Netherlands Association of internal Medicine. Thyroid function disorders – Guidelines of the Netherlands As-socia-tion of Internal Medicine // Neth. J. Med. 2008. V. 66. P. 134–142.

60. Nart A., Uslu A., Aykas A. Total thyroidectomy for the treatment of recurrent graves’ disease with ophthalmopathy //As. J. Surg. 2008. V. 31. N 3. P. 115–118.

61. Ota H. Quantitative measurement of thyroid blood flow for differentiation of painless thyroiditis from Graves’ disease // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2007. V. 67. N 1. P. 41–45.

62. Paksoy M. Csigns and managemelinical strategies in thyroid mases // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2008. V. 18. N 5. P. 294–299.

63. Palit T.K., Miller C.C., Miltenburg D.M. The efficacy of thyroidectomy for Graves’ disease: A meta-analysis // J. Surg. Res. 2000. V. 90. N 2. P. 161–165.

64. Quadbeck B. Basedow Study Group. Sensitive thyrotropin and thyrotropin-receptor antibody determinations one month after discontinuation of antithyroid drug treatment as predictors of relapse in Graves’ disease // Thyroid. 2005. V. 15. N 9. P. 1047–1054.

65. Quadbeck B. Basedow Study Group. Impact of smoking on the course of Graves’ disease after withdrawal of antithyroid drugs // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2006. V. 114. N 8. P. 406–411.

66. Rapoport B., McLachlan S.M. Graves’ Disease: Pathogenesis and Treatment, Kluwer Academic Publishers. Boston, 2000.

67. Rivkees S.A., Dinauer C. An optimal treatment for pediatric Graves’ disease is radioiodine // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. V. 92. N 3. P. 797–800.

68. Sasaki A., Nitta H., Otsuka K. Endoscopic Subtotal Thyroidectomy: The Procedure of Choice for Graves’ disease? // World J. Surg. 2009. V. 33. N 1. P. 67–71.

69. Sasou S., Nakamura S., Kurihara H. Suspensory ligament of Berry: it,s relationship to recurrent laryngeal nerve and anatomic examination of 24 autopsies // Head Neck. 1998. V. 26. Р. 695–698.

70. Serpell J.W., Phan D. Safety of total thyroidectomy // ANZ J. Surg. 2007. V. 77. N 1–2. P. 15–19.

71. Sialberg P., Svensson A., Hessman О. Surgical Treatment of Graves’Disease: Evidence-Based Approach // World J. Surg. 2008. V. 32. P. 1269–1277.

72. Sibarani RP. Genetics of graves’ disease: the lost concept // Acta Med. Indones. 2009. V. 41. N 1. P. 37–40.

73. Lepner U. et al. Surgical treatment of Graves’ disease: subtotal thyroidectomy might still be the preferred option / // Medicina (Kaunas). 2008. V. 44. N 1. P. 22–26.

74. Testini M., Gurrado A., Lissidini G. Hypoparathyroidism after total thyroidectomy // Minerva Chir. 2007. V. 62. N 5. P. 409–415

75. Thompson G.B. Surgical management in Graves’ disease // Panminerva Med. 2002. V. 44. N 4. P. 287–293.

76. Vincent G. Thyroidectomy over a quarter of a century in the Belgian Ardennes: a retrospective study of 1207 patients // Acta Chir. Belg. 2008. V. 108. N 5. P. 542–547.

77. Vita R.A patient with stress-related onset and exacerbations of Graves disease // Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. 2009. V. 5. N 1. P. 55–61.

78. Vos X., Smit N., Endert E. Age and stress as determinants of the severity of hyperthyroidism caused by Graves’ disease in newly diagnosed patients // Eur. J. Endocrinol. 2008. V. 21. N 10. P. 47–52.

79. Zeitlin A.A., Simmonds M.J., Gough S.C. Genetic developments in autoimmune thyroid disease: an evolutionary process // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2008. V. 68. N 5. P. 671–682.

причины, симптомы и лечение в Москве

Диффузный токсический зоб, он же болезнь Базедова или болезнь Грейвса, относится к патологиям эндокринной системы. Заболевание развивается на фоне гипертрофии и гиперфункции щитовидной железы, которые сопровождаются гипертиреозом. Характерный признак патологии – пучеглазие. Другие симптомы: снижение веса, чрезмерная потливость, субфебрильная температура, перевозбудимость и раздражительность, частое сердцебиение. Болезнь может протекать в легкой, средней и запущенной форме. Диффузный токсический зоб, лечение которого отсутствует, приводит к серьезным осложнениям: поражение ЦНС, сердечнососудистые расстройства, дисфункция органов ЖКТ, тиреотоксический криз. На начальных стадиях развития нормализовать работу больной железы помогут консервативные методы лечения. В запущенных случаях проводится хирургическое лечение.

Симптомы диффузно токсического зоба

На ранних этапах формирования диффузный токсический зоб щитовидной железы может никак себя не проявлять. Внешне изменения щитовидной железы незаметны, однако зоб можно самостоятельно прощупать, слегка надавив на переднюю часть шеи. Длина образования не больше размера фаланги большого пальца.

Однако по мере прогрессирования болезни и при отсутствии терапии симптоматика становится выраженнее. Симптомы диффузного токсического зоба на прогрессирующей стадии:

  • выпучивание глазных яблок;
  • увеличение щитовидной железы;
  • резкая потеря веса;
  • нарушение менструального цикла;
  • сбои в обменных процессах;
  • расстройства пищеварительной системы: отсутствие аппетита, тошнота, диарея;
  • отеки лица и конечностей;
  • чрезмерная потливость;
  • тремор конечностей;
  • частые головные боли;
  • тревожность, раздражительность, проблемы со сном;
  • нарушение сердечного ритма.

При прогрессировании болезни в патологический процесс вовлекаются кожные покровы, в результате чего развиваются такие дерматологические нарушения:

  • эритема;
  • локальная алопеция;
  • расслоение ногтевых пластин;
  • образование небольших белых участков на коже, лишенных пигмента;
  • кожа на шее, локтях, пояснице становится темнее, чем на других участках тела;
  • крапивница;
  • отек, уплотнения и сильный зуд в области голеней и стоп.

Лечение диффузно токсического зоба

Первостепенная задача консервативной терапии при таком заболевании – нормализация выработки ТТГ. Для этих целей назначаются антитиреоидные препараты, которые постепенно накапливаются в железе и способствуют снижению синтеза ТТГ. Дозировка препаратов определяется индивидуально, с учетом степени запущенности патологии, выраженности симптомов, наличия сопутствующих осложнений.

Если консервативное лечение неэффективно, проводится хирургическое вмешательство, подразумевающее полное удаление больной железы. После операции развивается послеоперационный гипотиреоз, успешно компенсируемый медикаментозно. Рецидивы диффузного зоба после хирургического лечения исключены.

Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)

Впервые эту болезнь описали сразу два ученых: ирландец Тринити Роберт Джеймс Грейвс и немец Карл Адольф фон Базедов. Поэтому в англоязычной литературе она известна как болезнь Грейвса, а в немецкой литературе – как Базедова болезнь, именно этот термин получил распространение и в России.

Болезнь Грейвса или диффузный токсический зоб – это аутоиммунное заболевание, которое связано с появлением в организме антител к рецептору тиреотропного гормона.

  • Наши специалисты

В Ильинской больнице ведет прием и оперирует доктор медицинских наук Владимир Ванушко — эксперт в области хирургических вмешательств на щитовидной железе. Доктор Ванушко — профессор института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии» МЗ РФ, соавтор современных отечественных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ряда заболеваний щитовидной железы. Узнать больше.  

  • Почему возникает диффузный токсический зоб

В норме на щитовидной железе есть рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ), который вырабатывается гипофизом и регулирует работу щитовидной железы. При болезни Грейвса организмом начинают вырабатываться антитела, которые связываются с этими рецепторами подобно самому ТТГ. Это приводит к гиперстимуляции щитовидной железы и её гиперфункции, она начинает активно вырабатывать гормоны. У пациента развивается тиреотоксикоз. При этом степень увеличения щитовидной железы и тяжесть тиреотоксикоза – это два фактора, которые не связаны между собой. Пораженная щитовидная железа может увеличиваться в размерах, а может быть и нормального объёма. Причины болезни пока не определены. Известно, что существует генетическая предрасположенность, а также тот факт, что болезнь чаще возникает у людей с другими заболеваниями эндокринной системы (сахарный диабет, болезнь Аддисона).

  • Опасна ли болезнь Грейвса для жизни

Ситуация тиреотоксикоза, возникающая на фоне гиперфункции железы, потенциально опасна для жизни. Гормоны щитовидной железы регулируют обмен веществ. Высокая концентрация этих гормонов в организме человека сравнима с ситуацией выполнения тяжёлой физической работы или больших нагрузок. Человек с тиреотоксикозом испытывает высокие нагрузки на все органы и системы даже пребывая в покое. Это приводит к тому, что организм начинает истощаться, многие больные теряют вес, жалуются на появление патологической утомляемости и усталости, повышенную потливость, нарушение работы пищеварительного тракта (рвота, диарея), нервной системы (раздражительность, нарушения сна). Интенсивная нагрузка приводит к декомпенсации сердечной деятельности. Появляются отёки, может повышаться температура тела, нарушается сердечный ритм. Человеческий организм не в силах «постоянно бежать стометровку», пациент может погибнуть.

  • Офтальмопатия

Более чем в половине всех случаев болезнь Грейвса сопровождается так называемой эндокринной офтальмопатией или эндокринной орбитопатией. Это два разных заболевания, которые имеют один пусковой механизм. Нарушение работы щитовидной железы способствует разрастанию ретробульбарной клетчатки, которая приводит к тому, что глаза у пациента как бы выкатываются наружу. Поражаются глазодвигательные мышцы, ухудшается трофика глаз, процесс может закончиться полной потерей зрения.

  • Особенности хирургии

Болезнь Грейвса является ограничением для роботических и эндоскопических операций. Удалять щитовидную железу при болезни Грейвса гораздо сложнее, чем удалять железу, поражённую раком. При болезни Грейвса щитовидная железа гипертрофирована за счёт увеличения клеток в размерах. Чем больше железа в размерах, тем сложнее хирургу выделять возвратные гортанные нервы, искать и сохранять околощитовидные железы. Поэтому при болезни Грейвса применяются открытые операции на щитовидной железе.

Гигантские объёмы щитовидной железы порой могут быть связаны с неадекватным назначением тиреостатиков, которые полностью блокируют работу щитовидной железы и вводят человека в состояние гипотиреоза. Щитовидная железа не работает, её гормоны снижаются, а ТТГ повышается, приводя к гипертрофии щитовидной железы. За несколько месяцев нерациональная консервативная терапия у пациента с болезнью Грейвса может привести к росту щитовидной железы до очень больших размеров, значительно осложнив работу хирурга.

При болезни Грейвса щитовидная железа – это мишень аутоиммунной агрессии, поэтому основное лечение направлено на подавление синтеза гормонов или удаление органа. На первом этапе лечения проводят консервативную терапию. Пациентам назначают тиреостатики – препараты, которые блокируют синтез гормонов в самой щитовидной железе. Обычно, в ходе консервативного лечения у 10-15% пациентов происходит спонтанная ремиссия. Тиреостатиками лечат не более 12-18 месяцев. Если ремиссии за это время не произошло, то переходят к радикальным мерам.

Болезнь Грейвса – это аутоиммунное заболевание, при котором можно удалить орган-мишень, сохранив достойное качество жизни. Существует два метода радикального лечения диффузного токсического зоба: хирургический и радиойодтерапия. Ключевым моментом в выборе метода является объём щитовидной железы. Терапия радиоактивным йодом, однократно может разрушить железу примерно на 50-60 мл. Если щитовидная железа значительно увеличена в размерах и требуется разрушить большой объем, то радиоактивный йод назначается ступенчато, либо выбор делается в пользу операции.

После удаления железы пациенту назначается заместительная терапия, компенсирующая возникший гормональный дефицит. Иногда после удаления щитовидной железы и начала заместительной терапии пациенты начинают прибавлять в весе. Однако, этот момент не связан с негативным влиянием гормональных препаратов. Прибавка в весе происходит потому, что на фоне тиреотоксикоза пациенты сильно теряли в весе, а в стабильном состоянии, на фоне заместительной терапии, они возвращаются к нормальной массе тела.

Важно! Если уже при первом обращении пациенту установлен диагноз «болезнь Грейвса», и у него регистрируются высокие титры антител, напряжённый аутоиммунный статус, то в данном случае ремиссия на фоне консервативной терапии маловероятна. Следует прибегнуть к оперативному лечению или терапии радиоактивным йодом в более ранние сроки.

  • Вопросы пациентов

Пациенты с болезнью Грейвса часто интересуются, можно ли с заболеваниями щитовидной железы ездить в страны с жарким климатом. В настоящее время диффузный токсический зоб, как и рак щитовидной железы, не является противопоказанием к пребыванию в жарком климате. Доказано, что факторы внешней среды никак не влияют на течение болезни. Кроме этого, определенный процент людей с болезнью Грейвса постоянно проживает в южных широтах.

Не менее частый вопрос связан с возможностью планировать беременность после терапии радиоактивным йодом. После лечения радиоактивным йодом не рекомендовано планировать беременность в течение полугода. В меньшей степени это ограничение связано с радиацией, а в большей степени с тем, что имеется высокий процент невынашивания плода в эти полгода. Точная причина невынашивания до сих пор неизвестна.

Мнение, что пациенткам, которые были прооперированы по поводу рака щитовидной железы или диффузного токсического зоба, нельзя беременеть в течении 10 лет является заблуждением. Есть пациентки, у которых заболевание выявляется на фоне уже имеющейся беременности. Операция, выполненная на фоне беременности и после родов, никак не влияет на прогноз.

Если пациентке уже была проведена резекция щитовидной железы и назначена заместительная терапия, то на период беременности врач увеличит дозу препарата, а после родов вернет его к исходной дозе.

Мужчинам не рекомендуется участвовать в зачатии в течение 120 дней с момента окончания лечения радиоактивным йодом. Это связано с периодом жизни сперматозоидов.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса): основы практики, патофизиология, этиология

Автор

Бернард Коренблюм, доктор медицины, FRCPC Профессор медицины, директор, Отделение эндокринно-метаболического тестирования и лечения, Программа индукции овуляции, Отделение внутренней медицины, Отдел эндокринологии, Медицинский факультет Университета Калгари, Канада

раскрыть.

Соавтор (ы)

Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS Консультант, Департамент медицины взрослых и общей медицины, Health Services Incorporated, Монтгомери, Алабама

Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины Почетный профессор медицины, Медицинский факультет Университета Сент-Луиса

Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации содействия развитию науки, Международного общества клинической денситометрии, Южного Общество клинических исследований, Американский колледж руководителей медицинской практики, Американская ассоциация руководителей врачей, Американский колледж врачей, Американская диабетическая ассоциация, Американская федерация медицинских исследований, Американская кардиологическая ассоциация, Центральное общество клинических и трансляционных исследований, Эндокринное общество

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Стивен Р. Гамберт, доктор медицины Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса; Директор отделения гериатрической медицины, Медицинский центр Университета Мэриленда и Центр шоковой травмы Р. Адамса Коули

Стивен Р. Гамберт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация руководителей врачей, Американский колледж врачей, Американская гериатрия Общество, Общество эндокринологов, Геронтологическое общество Америки, Ассоциация профессоров медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Пол Киллиан, доктор медицины Бывший руководитель эндокринной службы, бывший доцент кафедры внутренней медицины, Гарлемская больница, Гарлемский больничный центр

Пол Киллиан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей — Американского общества внутренней медицины, Американской диабетической ассоциации и эндокринного общества

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Клиническая картина диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса): анамнез, физикальное обследование

Автор

Бернард Коренблюм, доктор медицины, FRCPC Профессор медицины, директор, Отделение эндокринно-метаболического тестирования и лечения, Программа индукции овуляции, Отделение внутренней медицины, Отдел эндокринологии, Медицинский факультет Университета Калгари, Канада

раскрыть.

Соавтор (ы)

Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS Консультант, Департамент медицины взрослых и общей медицины, Health Services Incorporated, Монтгомери, Алабама

Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Главный редактор

Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины Почетный профессор медицины, Медицинский факультет Университета Сент-Луиса

Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации содействия развитию науки, Международного общества клинической денситометрии, Южного Общество клинических исследований, Американский колледж руководителей медицинской практики, Американская ассоциация руководителей врачей, Американский колледж врачей, Американская диабетическая ассоциация, Американская федерация медицинских исследований, Американская кардиологическая ассоциация, Центральное общество клинических и трансляционных исследований, Эндокринное общество

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Стивен Р. Гамберт, доктор медицины Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса; Директор отделения гериатрической медицины, Медицинский центр Университета Мэриленда и Центр шоковой травмы Р. Адамса Коули

Стивен Р. Гамберт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация руководителей врачей, Американский колледж врачей, Американская гериатрия Общество, Общество эндокринологов, Геронтологическое общество Америки, Ассоциация профессоров медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Пол Киллиан, доктор медицины Бывший руководитель эндокринной службы, бывший доцент кафедры внутренней медицины, Гарлемская больница, Гарлемский больничный центр

Пол Киллиан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей — Американского общества внутренней медицины, Американской диабетической ассоциации и эндокринного общества

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Диффузный токсический зоб — StatPearls

Непрерывное образование

Зоб — это анатомическое увеличение щитовидной железы.Это может быть связано с дисфункцией щитовидной железы или с нормальной функцией щитовидной железы. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение диффузного токсического зоба, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

  • Определите этиологию заболеваний и неотложных состояний диффузного токсического зоба.

  • Обрисуйте соответствующую оценку диффузного токсического зоба.

  • Изучите имеющиеся варианты лечения диффузного токсического зоба.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения диффузного токсического зоба и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Зоб просто означает увеличение щитовидной железы. Это может быть вызвано различными причинами, из которых наиболее распространенной причиной во всем мире является дефицит йода в пище. Однако в Соединенных Штатах чаще встречаются болезнь Грейвса и болезнь Хашимото.Зоб классифицируется по различным категориям, морфологии (узловой / диффузный), функциональному статусу (гипер / гипо / эутиреоид), злокачественности и т. Д. По определению «диффузный, токсичный» зоб относится к диффузно гиперпластической щитовидной железе, которая чрезмерно сверхпродуцирование гормонов щитовидной железы.

Этиология

Ниже перечислены частые причины зоба:

Диффузный токсический зоб чаще всего вызывается аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса в США.

Эпидемиология

Наиболее частая причина диффузного , токсический зоб, болезнь Грейвса.Это наиболее частая причина гипертиреоза в Соединенных Штатах, от которой страдает 1 человек из 200.

Обычно он поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет, но может возникать в любой возрастной группе. У женщин он встречается в 7-10 раз чаще, чем у мужчин. Также наблюдается заметный рост семейной заболеваемости.

Патофизиология

Диффузный токсический зоб состоит из диффузно увеличенной сосудистой железы резиноподобной консистенции. Микроскопически фолликулярные клетки гипертрофированы и гиперпластичны с небольшим количеством коллоидов.Лимфоциты и плазматические клетки проникают в железу и в конечном итоге могут агрегироваться в лимфоидные фолликулы.

Все случаи диффузного токсического зоба не являются болезнью Грейвса и могут иметь различные неаутоиммунные причинные процессы. Но большинство случаев имеют аутоиммунный характер. При болезни Грейвса антитела направлены к рецептору тиреотропного гормона (TSHr), присутствующему на фолликулярных клетках. Хроническая стимуляция этих рецепторов приводит к выработке избыточного количества Т3, Т4 и, в конечном итоге, к увеличению щитовидной железы, что приводит к зобу.[6]

Гистопатология

Это заболевание имеет следующие гистологические характеристики [7]:

  • Диффузное неузловое увеличение железы с гладкой капсулой и повышенной кровеносностью.

  • Гиперплазия как фолликулярных, так и папиллярных клеток с лимфоцитарной инфильтрацией в строму щитовидной железы

  • Фолликулярные клетки также могут быть увеличены и, в крайних случаях, имеют увеличенные ядра, имитирующие папиллярный рак щитовидной железы.Однако при болезни Грейвса они, как правило, сохраняют округлую форму и имеют минимальное просветление.

Из-за последнего пункта выше, были разногласия относительно связи между болезнью Грейвса и папиллярной карциномой щитовидной железы, а также относительно того, влияет ли их сосуществование на прогноз. При систематическом обзоре различных исследований было замечено, что если папиллярная карцинома обнаруживается после хирургического удаления железы, прогноз отличный, тогда как при обнаружении опухоли у пациента с болезнью Грейвса местные характеристики опухоли (размер, размер, поля, функциональность и т. д.) решить прогноз. [8]

История и физические данные

История [9]

  • Пациенты могут иметь в анамнезе одно или несколько последствий гипертиреоидного состояния. К ним относятся потеря веса, непереносимость тепла (с другими симптомами, связанными с жарой, такими как полидипсия, потливость), тремор, нервозность, беспокойство, усталость, сердцебиение, одышка, частая дефекация, диарея, тошнота, рвота и т. Д.

  • Пациенты может также жаловаться на явный отек шеи или ощущение комка на шее, глобуса, затруднение глотания, ортопноэ и т. д.

  • Пациенты с болезнью Грейвса могут иметь дополнительные признаки, например:

  1. Офтальмопатия / орбитопатия Грейвса (наблюдается у 25% пациентов): проптоз, диплопия, периорбитальный отек, чрезмерное слезотечение и т. Д. Дерматопатия щитовидной железы (редко, наблюдается у 4% пациентов и обычно сочетается с орбитопатией): слегка утолщенная пигментированная кожа, особенно в области претибиальной области.

  2. Репродуктивная система — нерегулярные менструации

Медицинский осмотр

Общие признаки у пациента с диффузным токсическим зобом при физикальном обследовании следующие:

  • Конституционная потеря веса

  • Голова, глаза, уши, отек шеи, проптоз, отставание век, периорбитальный отек

  • Сердечно-сосудистая система: тахикардия, нерегулярное сердцебиение, систолическая гипертензия

  • Нервно-мышечная система: тремор конечностей, гиперрефлексия, гиперактивность, мышечная слабость

  • 23
  • 22 кожа, влажность и тепло кожи, влажность 9–122 кожа, претибиальная микседема

Оценка

Первичная оценка состоит из полного профиля щитовидной железы, включая уровни Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке.

  • ТТГ в сыворотке крови — лучший скрининговый тест для оценки избытка или дефицита тироидных гормонов. [10]
  • В случае диффузного токсического зоба вышеуказанные тесты обычно приводят к низкому или нормальному уровню ТТГ с повышенным уровнем щитовидной железы в сыворотке.

  • Основываясь на предпочтениях в соответствии с характеристиками населения, социально-экономическими причинами и культурным происхождением, методами оценки причины тиреотоксикоза могут быть либо поглощение радиоактивного йодида, либо комбинация ультразвукового исследования щитовидной железы с антителами к рецепторам ТТГ.[9]
  • Высокое поглощение радиоактивного йода диффузно отражает болезнь Грейвса, как и увеличенная железа с положительными антителами к рецепторам ТТГ (TRAb).

Лечение / ведение

Методы лечения диффузного токсического зоба включают:

Антитиреоидные препараты (ATD)

  1. Вариантами антитиреоидных препаратов являются пропилтиоурацил, тиамазол и карбамазол.

  2. Американская тиреоидная ассоциация (ATA) и Американская ассоциация клинической эндокринологии рекомендуют тиамазол в качестве предпочтительного препарата при болезни Грейвса, за исключением пациентов с побочными реакциями на препарат или пациентов в первом триместре беременности.Он предпочтительнее пропилтиоурацила из-за лучшей эффективности, более длительного периода полувыведения и продолжительности действия, а также дозирования один раз в день.

  3. Существует два режима введения ATD, и первый — это титрование, при котором доза ATD снижается до минимально возможной дозы при достижении эутиреоидного состояния. Следующая схема — это блокировка и замена, при которой высокая доза АТД вводится вместе с тироксином для поддержания эутиреоидного состояния [11].
  4. Недостатком терапии ATD является риск рецидива, особенно в первый год после прекращения терапии.Исследования доказывают, что риск рецидива составляет от 50% до 55% с плохими прогностическими факторами, такими как тяжелый гипертиреоз, большой зоб, высокое соотношение Т3: Т4, стойкое подавление ТТГ и высокие исходные концентрации TRAb. [12]
  5. Редкие, но серьезные побочные эффекты терапии ATD включают агранулоцитоз, гепатотоксичность, васкулит и т. Д.

Радио-йодная терапия (I-31, RAI) [12]

  1. RAI — это самый распространенный метод лечения болезни Грейвса в Соединенных Штатах, а также безопасная и эффективная форма лечения.

  2. Абсолютными противопоказаниями к данной терапии являются беременность, кормление грудью и тяжелый неконтролируемый тиреотоксикоз.

  3. Его можно вводить в жидкой или капсульной форме, а терапия с фиксированной дозой так же эффективна, как и терапия с расчетной дозой, основанная на объеме железы, потреблении йода и т. Д.

  4. Пациенты должны прекратить прием всех йодсодержащих препаратов. принимать лекарства и соблюдать диету с ограничением йода, чтобы обеспечить эффективное усвоение RAI.

  5. Терапия ATD должна быть прекращена перед использованием RAI и при необходимости может быть возобновлена ​​через неделю после введения RAI.

  6. Возможные побочные эффекты включают риск развития гипотиреоза и, в редких случаях, преходящего лучевого гипертиреоза или ухудшения тироид-ассоциированной офтальмопатии (ТАО).

  7. В то время как гипотиреоз активно исследуется в ходе последующих наблюдений, известно, что преднизон предотвращает прогрессирование легкой степени ТАО.

  8. Пациенты должны быть проинформированы о пожизненном наблюдении в случае рецидива заболевания или развития гипотиреоза и нуждаются в немедленном лечении, если он диагностирован.

Хирургия

  1. Тиреоидэктомия — наиболее успешная форма терапии диффузного токсического зоба, при этом полная тиреоидэктомия более успешна, чем суб-тотальная с аналогичными побочными эффектами.

  2. Из-за побочных эффектов, связанных с использованием общей анестезии, рецидивирующим параличом гортанного нерва, гипотиреозом и т. Д., Это обычно последняя линия лечения.

  3. Он предпочтителен у пациентов, которые не могут переносить антитиреоидные препараты или RAI, или у пациентов с симптомами сдавления.[13]

Дифференциальный диагноз

Диффузный токсический зоб диагностирован с помощью различных форм, как упоминалось выше, однако в дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба входят:

Подострый тиреоидит

  • Многоузловой зоб

  • Аденома гипофиза, секретирующая ТТГ

  • Ятрогенное добавление йода

  • Прогноз

    Токсическая болезнь Грейвса Пациенты с диффузным туберкулезом становятся естественное течение болезни независимо от лечения.Длительный тиреотоксикоз может вызвать утолщение желудочков и, как следствие, повышенный риск сердечной смертности.

    Лечение с помощью RAI проводится с целью постоянного гипотиреоза, что делает пациента зависимым от пожизненного приема гормонов щитовидной железы. У ATD средний уровень ремиссии составляет 50%, но через 4 года прогноз отличный, без рецидивов. [14]

    Осложнения

    • Гипертиреоз или тиреоидный шторм из-за длительного нелеченного избытка гормона щитовидной железы

    • Дерматопатия, связанная с болезнью Грейвса

    • Грейвс офтальмопатия

    • Deiffuserence может присутствовать с обычным гиперметаболиком (напр.непереносимость тепла, потоотделение, потеря веса и т. д.) и адренергические симптомы (например, сердцебиение, тремор, эмоциональная лабильность и т. д.) гипертиреоза, а также отек зоба. Но у пожилых пациентов могут отсутствовать адренергические симптомы, скорее, апатия, фибрилляция предсердий и т. Д., Что также может быть проявлением депрессии, злокачественных новообразований или сердечных аномалий.

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Диагностика диффузного токсического зоба — это совокупность клинических признаков и исследований.Радиологические исследования и исследования крови важны для заключения основной причины заболевания. После постановки диагноза врач обязан помочь пациенту выбрать лучший вариант лечения на основе его профиля и с полным пониманием потенциальных побочных эффектов. Женщинам следует быть особенно осторожными и хорошо информированными, поскольку беременность или кормление грудью требует от них изменения формы терапии, если она противопоказана. Поскольку это состояние также может вызывать косметические проблемы (например,выпученные глаза и т. д.) врачи должны быть чуткими и восприимчивыми к ним и консультировать пациентов о доступных вариантах лечения, а также иметь реалистичный подход к реакции на лечение.

      Рисунок

      Токсический узловой зоб. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Рисунок

      зоб у женщины. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Ссылки

      1.
      Zimmermann MB, Boelaert K. Дефицит йода и заболевания щитовидной железы. Ланцет Диабет Эндокринол.2015 Апрель; 3 (4): 286-95. [PubMed: 255

      ]

      2.
      Суэйн М., Суэйн Т., Моханти, Б.К. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы — обновление. Индийский J Clin Biochem. 2005 Янв; 20 (1): 9-17. [Бесплатная статья PMC: PMC3454167] [PubMed: 23105486]
      3.
      Кнобель М. Этиопатология, клинические особенности и лечение диффузного и многоузлового нетоксичного зоба. J Endocrinol Invest. 2016 Апрель; 39 (4): 357-73. [PubMed: 26392367]
      4.
      Донг Б.Дж. Как лекарства влияют на функцию щитовидной железы.West J Med. 2000 Февраль; 172 (2): 102-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1070767] [PubMed: 10693372]
      5.
      Jereczek-Fossa BA, Alterio D, Jassem J, Gibelli B., Tradati N, Orecchia R. Расстройства щитовидной железы, вызванные лучевой терапией. Cancer Treat Rev.2004 июн; 30 (4): 369-84. [PubMed: 15145511]
      6.
      Прабхакар Б.С., Bahn RS, Smith TJ. Современные взгляды на патогенез болезни Грейвса и офтальмопатии. Endocr Rev.2003 декабрь; 24 (6): 802-35. [PubMed: 14671007]
      7.
      LiVolsi VA, Baloch ZW.Патология гипертиреоза. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2018; 9: 737. [Бесплатная статья PMC: PMC6286962] [PubMed: 30559722]
      8.
      Oertli D, Harder F, Oberholzer M, Staub JJ. [Гипертиреоз и рак щитовидной железы — совпадение или ассоциация?]. Schweiz Med Wochenschr. 1998, 28 ноября; 128 (48): 1910-4. [PubMed: 9879620]
      9.
      Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 2016 27 августа; 388 (10047): 906-918. [Бесплатная статья PMC: PMC5014602] [PubMed: 27038492]
      10.
      Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL., Американская ассоциация клинических эндокринологов. Американская ассоциация клинических эндокринологов: медицинские рекомендации для клинической практики по оценке и лечению гипертиреоза и гипотиреоза. Endocr Pract. 2002 ноябрь-декабрь; 8 (6): 457-69. [PubMed: 15260011]
      11.
      Allannic H, Fauchet R, Orgiazzi J, Madec AM, Genetet B, Lorcy Y, Le Guerrier AM, Delambre C, Derennes V. Антитиреоидные препараты и болезнь Грейвса: проспективная рандомизированная оценка эффективности продолжительности лечения.J Clin Endocrinol Metab. 1990 Март; 70 (3): 675-9. [PubMed: 1689737]
      12.
      Абрахам П., Авенелл А., МакГеоч СК, Кларк Л.Ф., Беван Дж. С.. Режим приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса. Кокрановская база данных Syst Rev.2010, 20 января; (1): CD003420. [Бесплатная статья PMC: PMC6599817] [PubMed: 200]
      13.
      Гирджис С.М., Чемпион BL, Уолл-младший. Современные концепции болезни Грейвса. Ther Adv Endocrinol Metab. 2011 июн; 2 (3): 135-44. [Бесплатная статья PMC: PMC3474632] [PubMed: 23148179]
      14.
      Wiersinga WM. Болезнь Грейвса: можно ли вылечить? Endocrinol Metab (Сеул). 2019 Март; 34 (1): 29-38. [Бесплатная статья PMC: PMC6435849] [PubMed: 30

      6]

      Диффузный токсический зоб — StatPearls

      Непрерывное обучение

      Зоб — это анатомическое увеличение щитовидной железы. Это может быть связано с дисфункцией щитовидной железы или с нормальной функцией щитовидной железы. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение диффузного токсического зоба, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

      Целей:

      • Определите этиологию заболеваний и неотложных состояний диффузного токсического зоба.

      • Обрисуйте соответствующую оценку диффузного токсического зоба.

      • Изучите имеющиеся варианты лечения диффузного токсического зоба.

      • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения диффузного токсического зоба и улучшения результатов.

      Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Зоб просто означает увеличение щитовидной железы. Это может быть вызвано различными причинами, из которых наиболее распространенной причиной во всем мире является дефицит йода в пище. Однако в Соединенных Штатах чаще встречаются болезнь Грейвса и болезнь Хашимото. Зоб классифицируется по различным категориям, морфологии (узловой / диффузный), функциональному статусу (гипер / гипо / эутиреоид), злокачественности и т. Д. По определению «диффузный, токсичный» зоб относится к диффузно гиперпластической щитовидной железе, которая чрезмерно чрезмерное производство гормонов щитовидной железы.

      Этиология

      Распространенными причинами зоба являются:

      Диффузный токсический зоб чаще всего вызывается аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса в США.

      Эпидемиология

      Наиболее частой причиной диффузного токсического зоба является болезнь Грейвса. Это наиболее частая причина гипертиреоза в Соединенных Штатах, от которой страдает 1 человек из 200.

      Обычно он поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет, но может возникать в любой возрастной группе.У женщин он встречается в 7-10 раз чаще, чем у мужчин. Также наблюдается заметный рост семейной заболеваемости.

      Патофизиология

      Диффузный токсический зоб состоит из диффузно увеличенной сосудистой железы резиноподобной консистенции. Микроскопически фолликулярные клетки гипертрофированы и гиперпластичны с небольшим количеством коллоидов. Лимфоциты и плазматические клетки проникают в железу и в конечном итоге могут агрегироваться в лимфоидные фолликулы.

      Все случаи диффузного токсического зоба не являются болезнью Грейвса и могут иметь различные неаутоиммунные причинные процессы.Но большинство случаев имеют аутоиммунный характер. При болезни Грейвса антитела направлены к рецептору тиреотропного гормона (TSHr), присутствующему на фолликулярных клетках. Хроническая стимуляция этих рецепторов приводит к выработке избыточного количества Т3, Т4 и, в конечном итоге, к увеличению щитовидной железы, что приводит к зобу. [6]

      Гистопатология

      Заболевание имеет следующие гистологические характеристики [7]:

      • Диффузное неузловое увеличение железы с гладкой капсулой и повышенной кровеносностью.

      • Гиперплазия как фолликулярных, так и папиллярных клеток с лимфоцитарной инфильтрацией в строму щитовидной железы

      • Фолликулярные клетки также могут быть увеличены и, в крайних случаях, имеют увеличенные ядра, имитирующие папиллярный рак щитовидной железы. Однако при болезни Грейвса они, как правило, сохраняют округлую форму и имеют минимальное просветление.

      Из-за последнего пункта выше, были разногласия относительно связи между болезнью Грейвса и папиллярной карциномой щитовидной железы, а также относительно того, влияет ли их сосуществование на прогноз.При систематическом обзоре различных исследований было замечено, что если папиллярная карцинома обнаруживается после хирургического удаления железы, прогноз отличный, тогда как при обнаружении опухоли у пациента с болезнью Грейвса местные характеристики опухоли (размер, размер, границы, функциональность и т. д.) определяют прогноз. [8]

      История и физические данные

      История [9]

      • Пациенты могут иметь в анамнезе одно или несколько последствий гипертиреоидного состояния.К ним относятся потеря веса, непереносимость тепла (с другими симптомами, связанными с жарой, такими как полидипсия, потоотделение), тремор, нервозность, беспокойство, усталость, сердцебиение, одышка, частая дефекация, диарея, тошнота, рвота и т. Д.

      • Пациенты может также жаловаться на очевидный отек шеи или ощущение комка на шее, шара, затруднение глотания, ортопноэ и т. д.

      • Пациенты с болезнью Грейвса могут иметь дополнительные признаки, такие как:

      1. Офтальмопатия / Грейвса орбитопатия (наблюдается у 25% пациентов): проптоз, диплопия, периорбитальный отек, чрезмерное слезотечение и т. д.

      2. Дерматопатия щитовидной железы (редко, наблюдается у 4% пациентов и обычно сочетается с орбитопатией): слегка утолщенная пигментированная кожа, особенно в области претибиальной области.

      3. Репродуктивная система — нерегулярные менструации

      Медицинский осмотр

      Общие признаки у пациента с диффузным токсическим зобом при физикальном обследовании следующие:

      • Конституционная потеря веса

      • Голова, глаза, уши, отек шеи, проптоз, отставание век, периорбитальный отек

      • Сердечно-сосудистая система: тахикардия, нерегулярное сердцебиение, систолическая гипертензия

      • Нервно-мышечная система: тремор конечностей, гиперрефлексия, гиперактивность, мышечная слабость

      • 23
      • 22 кожа, влажность и тепло кожи, влажность 9–122 кожа, претибиальная микседема

      Оценка

      Первичная оценка состоит из полного профиля щитовидной железы, включая уровни Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке.

      • ТТГ в сыворотке крови — лучший скрининговый тест для оценки избытка или дефицита тироидных гормонов. [10]
      • В случае диффузного токсического зоба вышеуказанные тесты обычно приводят к низкому или нормальному уровню ТТГ с повышенным уровнем щитовидной железы в сыворотке.

      • Основываясь на предпочтениях в соответствии с характеристиками населения, социально-экономическими причинами и культурным происхождением, методами оценки причины тиреотоксикоза могут быть либо поглощение радиоактивного йодида, либо комбинация ультразвукового исследования щитовидной железы с антителами к рецепторам ТТГ.[9]
      • Высокое поглощение радиоактивного йода диффузно отражает болезнь Грейвса, как и увеличенная железа с положительными антителами к рецепторам ТТГ (TRAb).

      Лечение / ведение

      Методы лечения диффузного токсического зоба включают:

      Антитиреоидные препараты (ATD)

      1. Вариантами антитиреоидных препаратов являются пропилтиоурацил, тиамазол и карбамазол.

      2. Американская тиреоидная ассоциация (ATA) и Американская ассоциация клинической эндокринологии рекомендуют тиамазол в качестве предпочтительного препарата при болезни Грейвса, за исключением пациентов с побочными реакциями на препарат или пациентов в первом триместре беременности.Он предпочтительнее пропилтиоурацила из-за лучшей эффективности, более длительного периода полувыведения и продолжительности действия, а также дозирования один раз в день.

      3. Существует два режима введения ATD, и первый — это титрование, при котором доза ATD снижается до минимально возможной дозы при достижении эутиреоидного состояния. Следующая схема — это блокировка и замена, при которой высокая доза АТД вводится вместе с тироксином для поддержания эутиреоидного состояния [11].
      4. Недостатком терапии ATD является риск рецидива, особенно в первый год после прекращения терапии.Исследования доказывают, что риск рецидива составляет от 50% до 55% с плохими прогностическими факторами, такими как тяжелый гипертиреоз, большой зоб, высокое соотношение Т3: Т4, стойкое подавление ТТГ и высокие исходные концентрации TRAb. [12]
      5. Редкие, но серьезные побочные эффекты терапии ATD включают агранулоцитоз, гепатотоксичность, васкулит и т. Д.

      Радио-йодная терапия (I-31, RAI) [12]

      1. RAI — это самый распространенный метод лечения болезни Грейвса в Соединенных Штатах, а также безопасная и эффективная форма лечения.

      2. Абсолютными противопоказаниями к данной терапии являются беременность, кормление грудью и тяжелый неконтролируемый тиреотоксикоз.

      3. Его можно вводить в жидкой или капсульной форме, а терапия с фиксированной дозой так же эффективна, как и терапия с расчетной дозой, основанная на объеме железы, потреблении йода и т. Д.

      4. Пациенты должны прекратить прием всех йодсодержащих препаратов. принимать лекарства и соблюдать диету с ограничением йода, чтобы обеспечить эффективное усвоение RAI.

      5. Терапия ATD должна быть прекращена перед использованием RAI и при необходимости может быть возобновлена ​​через неделю после введения RAI.

      6. Возможные побочные эффекты включают риск развития гипотиреоза и, в редких случаях, преходящего лучевого гипертиреоза или ухудшения тироид-ассоциированной офтальмопатии (ТАО).

      7. В то время как гипотиреоз активно исследуется в ходе последующих наблюдений, известно, что преднизон предотвращает прогрессирование легкой степени ТАО.

      8. Пациенты должны быть проинформированы о пожизненном наблюдении в случае рецидива заболевания или развития гипотиреоза и нуждаются в немедленном лечении, если он диагностирован.

      Хирургия

      1. Тиреоидэктомия — наиболее успешная форма терапии диффузного токсического зоба, при этом полная тиреоидэктомия более успешна, чем суб-тотальная с аналогичными побочными эффектами.

      2. Из-за побочных эффектов, связанных с использованием общей анестезии, рецидивирующим параличом гортанного нерва, гипотиреозом и т. Д., Это обычно последняя линия лечения.

      3. Он предпочтителен у пациентов, которые не могут переносить антитиреоидные препараты или RAI, или у пациентов с симптомами сдавления.[13]

      Дифференциальный диагноз

      Диффузный токсический зоб диагностирован с помощью различных форм, как упоминалось выше, однако в дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба входят:

      Подострый тиреоидит

    • Многоузловой зоб

    • Аденома гипофиза, секретирующая ТТГ

    • Ятрогенное добавление йода

    Прогноз

    Токсическая болезнь Грейвса Пациенты с диффузным туберкулезом становятся естественное течение болезни независимо от лечения.Длительный тиреотоксикоз может вызвать утолщение желудочков и, как следствие, повышенный риск сердечной смертности.

    Лечение с помощью RAI проводится с целью постоянного гипотиреоза, что делает пациента зависимым от пожизненного приема гормонов щитовидной железы. У ATD средний уровень ремиссии составляет 50%, но через 4 года прогноз отличный, без рецидивов. [14]

    Осложнения

    • Гипертиреоз или тиреоидный шторм из-за длительного нелеченного избытка гормона щитовидной железы

    • Дерматопатия, связанная с болезнью Грейвса

    • Грейвс офтальмопатия

    • Deiffuserence может присутствовать с обычным гиперметаболиком (напр.непереносимость тепла, потоотделение, потеря веса и т. д.) и адренергические симптомы (например, сердцебиение, тремор, эмоциональная лабильность и т. д.) гипертиреоза, а также отек зоба. Но у пожилых пациентов могут отсутствовать адренергические симптомы, скорее, апатия, фибрилляция предсердий и т. Д., Что также может быть проявлением депрессии, злокачественных новообразований или сердечных аномалий.

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Диагностика диффузного токсического зоба — это совокупность клинических признаков и исследований.Радиологические исследования и исследования крови важны для заключения основной причины заболевания. После постановки диагноза врач обязан помочь пациенту выбрать лучший вариант лечения на основе его профиля и с полным пониманием потенциальных побочных эффектов. Женщинам следует быть особенно осторожными и хорошо информированными, поскольку беременность или кормление грудью требует от них изменения формы терапии, если она противопоказана. Поскольку это состояние также может вызывать косметические проблемы (например,выпученные глаза и т. д.) врачи должны быть чуткими и восприимчивыми к ним и консультировать пациентов о доступных вариантах лечения, а также иметь реалистичный подход к реакции на лечение.

      Рисунок

      Токсический узловой зоб. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Рисунок

      зоб у женщины. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Ссылки

      1.
      Zimmermann MB, Boelaert K. Дефицит йода и заболевания щитовидной железы. Ланцет Диабет Эндокринол.2015 Апрель; 3 (4): 286-95. [PubMed: 255

      ]

      2.
      Суэйн М., Суэйн Т., Моханти, Б.К. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы — обновление. Индийский J Clin Biochem. 2005 Янв; 20 (1): 9-17. [Бесплатная статья PMC: PMC3454167] [PubMed: 23105486]
      3.
      Кнобель М. Этиопатология, клинические особенности и лечение диффузного и многоузлового нетоксичного зоба. J Endocrinol Invest. 2016 Апрель; 39 (4): 357-73. [PubMed: 26392367]
      4.
      Донг Б.Дж. Как лекарства влияют на функцию щитовидной железы.West J Med. 2000 Февраль; 172 (2): 102-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1070767] [PubMed: 10693372]
      5.
      Jereczek-Fossa BA, Alterio D, Jassem J, Gibelli B., Tradati N, Orecchia R. Расстройства щитовидной железы, вызванные лучевой терапией. Cancer Treat Rev.2004 июн; 30 (4): 369-84. [PubMed: 15145511]
      6.
      Прабхакар Б.С., Bahn RS, Smith TJ. Современные взгляды на патогенез болезни Грейвса и офтальмопатии. Endocr Rev.2003 декабрь; 24 (6): 802-35. [PubMed: 14671007]
      7.
      LiVolsi VA, Baloch ZW.Патология гипертиреоза. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2018; 9: 737. [Бесплатная статья PMC: PMC6286962] [PubMed: 30559722]
      8.
      Oertli D, Harder F, Oberholzer M, Staub JJ. [Гипертиреоз и рак щитовидной железы — совпадение или ассоциация?]. Schweiz Med Wochenschr. 1998, 28 ноября; 128 (48): 1910-4. [PubMed: 9879620]
      9.
      Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 2016 27 августа; 388 (10047): 906-918. [Бесплатная статья PMC: PMC5014602] [PubMed: 27038492]
      10.
      Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL., Американская ассоциация клинических эндокринологов. Американская ассоциация клинических эндокринологов: медицинские рекомендации для клинической практики по оценке и лечению гипертиреоза и гипотиреоза. Endocr Pract. 2002 ноябрь-декабрь; 8 (6): 457-69. [PubMed: 15260011]
      11.
      Allannic H, Fauchet R, Orgiazzi J, Madec AM, Genetet B, Lorcy Y, Le Guerrier AM, Delambre C, Derennes V. Антитиреоидные препараты и болезнь Грейвса: проспективная рандомизированная оценка эффективности продолжительности лечения.J Clin Endocrinol Metab. 1990 Март; 70 (3): 675-9. [PubMed: 1689737]
      12.
      Абрахам П., Авенелл А., МакГеоч СК, Кларк Л.Ф., Беван Дж. С.. Режим приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса. Кокрановская база данных Syst Rev.2010, 20 января; (1): CD003420. [Бесплатная статья PMC: PMC6599817] [PubMed: 200]
      13.
      Гирджис С.М., Чемпион BL, Уолл-младший. Современные концепции болезни Грейвса. Ther Adv Endocrinol Metab. 2011 июн; 2 (3): 135-44. [Бесплатная статья PMC: PMC3474632] [PubMed: 23148179]
      14.
      Wiersinga WM. Болезнь Грейвса: можно ли вылечить? Endocrinol Metab (Сеул). 2019 Март; 34 (1): 29-38. [Бесплатная статья PMC: PMC6435849] [PubMed: 30

      6]

      Диффузный токсический зоб — StatPearls

      Непрерывное обучение

      Зоб — это анатомическое увеличение щитовидной железы. Это может быть связано с дисфункцией щитовидной железы или с нормальной функцией щитовидной железы. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение диффузного токсического зоба, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

      Целей:

      • Определите этиологию заболеваний и неотложных состояний диффузного токсического зоба.

      • Обрисуйте соответствующую оценку диффузного токсического зоба.

      • Изучите имеющиеся варианты лечения диффузного токсического зоба.

      • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения диффузного токсического зоба и улучшения результатов.

      Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Зоб просто означает увеличение щитовидной железы. Это может быть вызвано различными причинами, из которых наиболее распространенной причиной во всем мире является дефицит йода в пище. Однако в Соединенных Штатах чаще встречаются болезнь Грейвса и болезнь Хашимото. Зоб классифицируется по различным категориям, морфологии (узловой / диффузный), функциональному статусу (гипер / гипо / эутиреоид), злокачественности и т. Д. По определению «диффузный, токсичный» зоб относится к диффузно гиперпластической щитовидной железе, которая чрезмерно чрезмерное производство гормонов щитовидной железы.

      Этиология

      Распространенными причинами зоба являются:

      Диффузный токсический зоб чаще всего вызывается аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса в США.

      Эпидемиология

      Наиболее частой причиной диффузного токсического зоба является болезнь Грейвса. Это наиболее частая причина гипертиреоза в Соединенных Штатах, от которой страдает 1 человек из 200.

      Обычно он поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет, но может возникать в любой возрастной группе.У женщин он встречается в 7-10 раз чаще, чем у мужчин. Также наблюдается заметный рост семейной заболеваемости.

      Патофизиология

      Диффузный токсический зоб состоит из диффузно увеличенной сосудистой железы резиноподобной консистенции. Микроскопически фолликулярные клетки гипертрофированы и гиперпластичны с небольшим количеством коллоидов. Лимфоциты и плазматические клетки проникают в железу и в конечном итоге могут агрегироваться в лимфоидные фолликулы.

      Все случаи диффузного токсического зоба не являются болезнью Грейвса и могут иметь различные неаутоиммунные причинные процессы.Но большинство случаев имеют аутоиммунный характер. При болезни Грейвса антитела направлены к рецептору тиреотропного гормона (TSHr), присутствующему на фолликулярных клетках. Хроническая стимуляция этих рецепторов приводит к выработке избыточного количества Т3, Т4 и, в конечном итоге, к увеличению щитовидной железы, что приводит к зобу. [6]

      Гистопатология

      Заболевание имеет следующие гистологические характеристики [7]:

      • Диффузное неузловое увеличение железы с гладкой капсулой и повышенной кровеносностью.

      • Гиперплазия как фолликулярных, так и папиллярных клеток с лимфоцитарной инфильтрацией в строму щитовидной железы

      • Фолликулярные клетки также могут быть увеличены и, в крайних случаях, имеют увеличенные ядра, имитирующие папиллярный рак щитовидной железы. Однако при болезни Грейвса они, как правило, сохраняют округлую форму и имеют минимальное просветление.

      Из-за последнего пункта выше, были разногласия относительно связи между болезнью Грейвса и папиллярной карциномой щитовидной железы, а также относительно того, влияет ли их сосуществование на прогноз.При систематическом обзоре различных исследований было замечено, что если папиллярная карцинома обнаруживается после хирургического удаления железы, прогноз отличный, тогда как при обнаружении опухоли у пациента с болезнью Грейвса местные характеристики опухоли (размер, размер, границы, функциональность и т. д.) определяют прогноз. [8]

      История и физические данные

      История [9]

      • Пациенты могут иметь в анамнезе одно или несколько последствий гипертиреоидного состояния.К ним относятся потеря веса, непереносимость тепла (с другими симптомами, связанными с жарой, такими как полидипсия, потоотделение), тремор, нервозность, беспокойство, усталость, сердцебиение, одышка, частая дефекация, диарея, тошнота, рвота и т. Д.

      • Пациенты может также жаловаться на очевидный отек шеи или ощущение комка на шее, шара, затруднение глотания, ортопноэ и т. д.

      • Пациенты с болезнью Грейвса могут иметь дополнительные признаки, такие как:

      1. Офтальмопатия / Грейвса орбитопатия (наблюдается у 25% пациентов): проптоз, диплопия, периорбитальный отек, чрезмерное слезотечение и т. д.

      2. Дерматопатия щитовидной железы (редко, наблюдается у 4% пациентов и обычно сочетается с орбитопатией): слегка утолщенная пигментированная кожа, особенно в области претибиальной области.

      3. Репродуктивная система — нерегулярные менструации

      Медицинский осмотр

      Общие признаки у пациента с диффузным токсическим зобом при физикальном обследовании следующие:

      • Конституционная потеря веса

      • Голова, глаза, уши, отек шеи, проптоз, отставание век, периорбитальный отек

      • Сердечно-сосудистая система: тахикардия, нерегулярное сердцебиение, систолическая гипертензия

      • Нервно-мышечная система: тремор конечностей, гиперрефлексия, гиперактивность, мышечная слабость

      • 23
      • 22 кожа, влажность и тепло кожи, влажность 9–122 кожа, претибиальная микседема

      Оценка

      Первичная оценка состоит из полного профиля щитовидной железы, включая уровни Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке.

      • ТТГ в сыворотке крови — лучший скрининговый тест для оценки избытка или дефицита тироидных гормонов. [10]
      • В случае диффузного токсического зоба вышеуказанные тесты обычно приводят к низкому или нормальному уровню ТТГ с повышенным уровнем щитовидной железы в сыворотке.

      • Основываясь на предпочтениях в соответствии с характеристиками населения, социально-экономическими причинами и культурным происхождением, методами оценки причины тиреотоксикоза могут быть либо поглощение радиоактивного йодида, либо комбинация ультразвукового исследования щитовидной железы с антителами к рецепторам ТТГ.[9]
      • Высокое поглощение радиоактивного йода диффузно отражает болезнь Грейвса, как и увеличенная железа с положительными антителами к рецепторам ТТГ (TRAb).

      Лечение / ведение

      Методы лечения диффузного токсического зоба включают:

      Антитиреоидные препараты (ATD)

      1. Вариантами антитиреоидных препаратов являются пропилтиоурацил, тиамазол и карбамазол.

      2. Американская тиреоидная ассоциация (ATA) и Американская ассоциация клинической эндокринологии рекомендуют тиамазол в качестве предпочтительного препарата при болезни Грейвса, за исключением пациентов с побочными реакциями на препарат или пациентов в первом триместре беременности.Он предпочтительнее пропилтиоурацила из-за лучшей эффективности, более длительного периода полувыведения и продолжительности действия, а также дозирования один раз в день.

      3. Существует два режима введения ATD, и первый — это титрование, при котором доза ATD снижается до минимально возможной дозы при достижении эутиреоидного состояния. Следующая схема — это блокировка и замена, при которой высокая доза АТД вводится вместе с тироксином для поддержания эутиреоидного состояния [11].
      4. Недостатком терапии ATD является риск рецидива, особенно в первый год после прекращения терапии.Исследования доказывают, что риск рецидива составляет от 50% до 55% с плохими прогностическими факторами, такими как тяжелый гипертиреоз, большой зоб, высокое соотношение Т3: Т4, стойкое подавление ТТГ и высокие исходные концентрации TRAb. [12]
      5. Редкие, но серьезные побочные эффекты терапии ATD включают агранулоцитоз, гепатотоксичность, васкулит и т. Д.

      Радио-йодная терапия (I-31, RAI) [12]

      1. RAI — это самый распространенный метод лечения болезни Грейвса в Соединенных Штатах, а также безопасная и эффективная форма лечения.

      2. Абсолютными противопоказаниями к данной терапии являются беременность, кормление грудью и тяжелый неконтролируемый тиреотоксикоз.

      3. Его можно вводить в жидкой или капсульной форме, а терапия с фиксированной дозой так же эффективна, как и терапия с расчетной дозой, основанная на объеме железы, потреблении йода и т. Д.

      4. Пациенты должны прекратить прием всех йодсодержащих препаратов. принимать лекарства и соблюдать диету с ограничением йода, чтобы обеспечить эффективное усвоение RAI.

      5. Терапия ATD должна быть прекращена перед использованием RAI и при необходимости может быть возобновлена ​​через неделю после введения RAI.

      6. Возможные побочные эффекты включают риск развития гипотиреоза и, в редких случаях, преходящего лучевого гипертиреоза или ухудшения тироид-ассоциированной офтальмопатии (ТАО).

      7. В то время как гипотиреоз активно исследуется в ходе последующих наблюдений, известно, что преднизон предотвращает прогрессирование легкой степени ТАО.

      8. Пациенты должны быть проинформированы о пожизненном наблюдении в случае рецидива заболевания или развития гипотиреоза и нуждаются в немедленном лечении, если он диагностирован.

      Хирургия

      1. Тиреоидэктомия — наиболее успешная форма терапии диффузного токсического зоба, при этом полная тиреоидэктомия более успешна, чем суб-тотальная с аналогичными побочными эффектами.

      2. Из-за побочных эффектов, связанных с использованием общей анестезии, рецидивирующим параличом гортанного нерва, гипотиреозом и т. Д., Это обычно последняя линия лечения.

      3. Он предпочтителен у пациентов, которые не могут переносить антитиреоидные препараты или RAI, или у пациентов с симптомами сдавления.[13]

      Дифференциальный диагноз

      Диффузный токсический зоб диагностирован с помощью различных форм, как упоминалось выше, однако в дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба входят:

      Подострый тиреоидит

    • Многоузловой зоб

    • Аденома гипофиза, секретирующая ТТГ

    • Ятрогенное добавление йода

    Прогноз

    Токсическая болезнь Грейвса Пациенты с диффузным туберкулезом становятся естественное течение болезни независимо от лечения.Длительный тиреотоксикоз может вызвать утолщение желудочков и, как следствие, повышенный риск сердечной смертности.

    Лечение с помощью RAI проводится с целью постоянного гипотиреоза, что делает пациента зависимым от пожизненного приема гормонов щитовидной железы. У ATD средний уровень ремиссии составляет 50%, но через 4 года прогноз отличный, без рецидивов. [14]

    Осложнения

    • Гипертиреоз или тиреоидный шторм из-за длительного нелеченного избытка гормона щитовидной железы

    • Дерматопатия, связанная с болезнью Грейвса

    • Грейвс офтальмопатия

    • Deiffuserence может присутствовать с обычным гиперметаболиком (напр.непереносимость тепла, потоотделение, потеря веса и т. д.) и адренергические симптомы (например, сердцебиение, тремор, эмоциональная лабильность и т. д.) гипертиреоза, а также отек зоба. Но у пожилых пациентов могут отсутствовать адренергические симптомы, скорее, апатия, фибрилляция предсердий и т. Д., Что также может быть проявлением депрессии, злокачественных новообразований или сердечных аномалий.

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Диагностика диффузного токсического зоба — это совокупность клинических признаков и исследований.Радиологические исследования и исследования крови важны для заключения основной причины заболевания. После постановки диагноза врач обязан помочь пациенту выбрать лучший вариант лечения на основе его профиля и с полным пониманием потенциальных побочных эффектов. Женщинам следует быть особенно осторожными и хорошо информированными, поскольку беременность или кормление грудью требует от них изменения формы терапии, если она противопоказана. Поскольку это состояние также может вызывать косметические проблемы (например,выпученные глаза и т. д.) врачи должны быть чуткими и восприимчивыми к ним и консультировать пациентов о доступных вариантах лечения, а также иметь реалистичный подход к реакции на лечение.

      Рисунок

      Токсический узловой зоб. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Рисунок

      зоб у женщины. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Ссылки

      1.
      Zimmermann MB, Boelaert K. Дефицит йода и заболевания щитовидной железы. Ланцет Диабет Эндокринол.2015 Апрель; 3 (4): 286-95. [PubMed: 255

      ]

      2.
      Суэйн М., Суэйн Т., Моханти, Б.К. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы — обновление. Индийский J Clin Biochem. 2005 Янв; 20 (1): 9-17. [Бесплатная статья PMC: PMC3454167] [PubMed: 23105486]
      3.
      Кнобель М. Этиопатология, клинические особенности и лечение диффузного и многоузлового нетоксичного зоба. J Endocrinol Invest. 2016 Апрель; 39 (4): 357-73. [PubMed: 26392367]
      4.
      Донг Б.Дж. Как лекарства влияют на функцию щитовидной железы.West J Med. 2000 Февраль; 172 (2): 102-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1070767] [PubMed: 10693372]
      5.
      Jereczek-Fossa BA, Alterio D, Jassem J, Gibelli B., Tradati N, Orecchia R. Расстройства щитовидной железы, вызванные лучевой терапией. Cancer Treat Rev.2004 июн; 30 (4): 369-84. [PubMed: 15145511]
      6.
      Прабхакар Б.С., Bahn RS, Smith TJ. Современные взгляды на патогенез болезни Грейвса и офтальмопатии. Endocr Rev.2003 декабрь; 24 (6): 802-35. [PubMed: 14671007]
      7.
      LiVolsi VA, Baloch ZW.Патология гипертиреоза. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2018; 9: 737. [Бесплатная статья PMC: PMC6286962] [PubMed: 30559722]
      8.
      Oertli D, Harder F, Oberholzer M, Staub JJ. [Гипертиреоз и рак щитовидной железы — совпадение или ассоциация?]. Schweiz Med Wochenschr. 1998, 28 ноября; 128 (48): 1910-4. [PubMed: 9879620]
      9.
      Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 2016 27 августа; 388 (10047): 906-918. [Бесплатная статья PMC: PMC5014602] [PubMed: 27038492]
      10.
      Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL., Американская ассоциация клинических эндокринологов. Американская ассоциация клинических эндокринологов: медицинские рекомендации для клинической практики по оценке и лечению гипертиреоза и гипотиреоза. Endocr Pract. 2002 ноябрь-декабрь; 8 (6): 457-69. [PubMed: 15260011]
      11.
      Allannic H, Fauchet R, Orgiazzi J, Madec AM, Genetet B, Lorcy Y, Le Guerrier AM, Delambre C, Derennes V. Антитиреоидные препараты и болезнь Грейвса: проспективная рандомизированная оценка эффективности продолжительности лечения.J Clin Endocrinol Metab. 1990 Март; 70 (3): 675-9. [PubMed: 1689737]
      12.
      Абрахам П., Авенелл А., МакГеоч СК, Кларк Л.Ф., Беван Дж. С.. Режим приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса. Кокрановская база данных Syst Rev.2010, 20 января; (1): CD003420. [Бесплатная статья PMC: PMC6599817] [PubMed: 200]
      13.
      Гирджис С.М., Чемпион BL, Уолл-младший. Современные концепции болезни Грейвса. Ther Adv Endocrinol Metab. 2011 июн; 2 (3): 135-44. [Бесплатная статья PMC: PMC3474632] [PubMed: 23148179]
      14.
      Wiersinga WM. Болезнь Грейвса: можно ли вылечить? Endocrinol Metab (Сеул). 2019 Март; 34 (1): 29-38. [Бесплатная статья PMC: PMC6435849] [PubMed: 30

      6]

      Диффузный токсический зоб — StatPearls

      Непрерывное обучение

      Зоб — это анатомическое увеличение щитовидной железы. Это может быть связано с дисфункцией щитовидной железы или с нормальной функцией щитовидной железы. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение диффузного токсического зоба, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

      Целей:

      • Определите этиологию заболеваний и неотложных состояний диффузного токсического зоба.

      • Обрисуйте соответствующую оценку диффузного токсического зоба.

      • Изучите имеющиеся варианты лечения диффузного токсического зоба.

      • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения диффузного токсического зоба и улучшения результатов.

      Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Зоб просто означает увеличение щитовидной железы. Это может быть вызвано различными причинами, из которых наиболее распространенной причиной во всем мире является дефицит йода в пище. Однако в Соединенных Штатах чаще встречаются болезнь Грейвса и болезнь Хашимото. Зоб классифицируется по различным категориям, морфологии (узловой / диффузный), функциональному статусу (гипер / гипо / эутиреоид), злокачественности и т. Д. По определению «диффузный, токсичный» зоб относится к диффузно гиперпластической щитовидной железе, которая чрезмерно чрезмерное производство гормонов щитовидной железы.

      Этиология

      Распространенными причинами зоба являются:

      Диффузный токсический зоб чаще всего вызывается аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса в США.

      Эпидемиология

      Наиболее частой причиной диффузного токсического зоба является болезнь Грейвса. Это наиболее частая причина гипертиреоза в Соединенных Штатах, от которой страдает 1 человек из 200.

      Обычно он поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет, но может возникать в любой возрастной группе.У женщин он встречается в 7-10 раз чаще, чем у мужчин. Также наблюдается заметный рост семейной заболеваемости.

      Патофизиология

      Диффузный токсический зоб состоит из диффузно увеличенной сосудистой железы резиноподобной консистенции. Микроскопически фолликулярные клетки гипертрофированы и гиперпластичны с небольшим количеством коллоидов. Лимфоциты и плазматические клетки проникают в железу и в конечном итоге могут агрегироваться в лимфоидные фолликулы.

      Все случаи диффузного токсического зоба не являются болезнью Грейвса и могут иметь различные неаутоиммунные причинные процессы.Но большинство случаев имеют аутоиммунный характер. При болезни Грейвса антитела направлены к рецептору тиреотропного гормона (TSHr), присутствующему на фолликулярных клетках. Хроническая стимуляция этих рецепторов приводит к выработке избыточного количества Т3, Т4 и, в конечном итоге, к увеличению щитовидной железы, что приводит к зобу. [6]

      Гистопатология

      Заболевание имеет следующие гистологические характеристики [7]:

      • Диффузное неузловое увеличение железы с гладкой капсулой и повышенной кровеносностью.

      • Гиперплазия как фолликулярных, так и папиллярных клеток с лимфоцитарной инфильтрацией в строму щитовидной железы

      • Фолликулярные клетки также могут быть увеличены и, в крайних случаях, имеют увеличенные ядра, имитирующие папиллярный рак щитовидной железы. Однако при болезни Грейвса они, как правило, сохраняют округлую форму и имеют минимальное просветление.

      Из-за последнего пункта выше, были разногласия относительно связи между болезнью Грейвса и папиллярной карциномой щитовидной железы, а также относительно того, влияет ли их сосуществование на прогноз.При систематическом обзоре различных исследований было замечено, что если папиллярная карцинома обнаруживается после хирургического удаления железы, прогноз отличный, тогда как при обнаружении опухоли у пациента с болезнью Грейвса местные характеристики опухоли (размер, размер, границы, функциональность и т. д.) определяют прогноз. [8]

      История и физические данные

      История [9]

      • Пациенты могут иметь в анамнезе одно или несколько последствий гипертиреоидного состояния.К ним относятся потеря веса, непереносимость тепла (с другими симптомами, связанными с жарой, такими как полидипсия, потоотделение), тремор, нервозность, беспокойство, усталость, сердцебиение, одышка, частая дефекация, диарея, тошнота, рвота и т. Д.

      • Пациенты может также жаловаться на очевидный отек шеи или ощущение комка на шее, шара, затруднение глотания, ортопноэ и т. д.

      • Пациенты с болезнью Грейвса могут иметь дополнительные признаки, такие как:

      1. Офтальмопатия / Грейвса орбитопатия (наблюдается у 25% пациентов): проптоз, диплопия, периорбитальный отек, чрезмерное слезотечение и т. д.

      2. Дерматопатия щитовидной железы (редко, наблюдается у 4% пациентов и обычно сочетается с орбитопатией): слегка утолщенная пигментированная кожа, особенно в области претибиальной области.

      3. Репродуктивная система — нерегулярные менструации

      Медицинский осмотр

      Общие признаки у пациента с диффузным токсическим зобом при физикальном обследовании следующие:

      • Конституционная потеря веса

      • Голова, глаза, уши, отек шеи, проптоз, отставание век, периорбитальный отек

      • Сердечно-сосудистая система: тахикардия, нерегулярное сердцебиение, систолическая гипертензия

      • Нервно-мышечная система: тремор конечностей, гиперрефлексия, гиперактивность, мышечная слабость

      • 23
      • 22 кожа, влажность и тепло кожи, влажность 9–122 кожа, претибиальная микседема

      Оценка

      Первичная оценка состоит из полного профиля щитовидной железы, включая уровни Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке.

      • ТТГ в сыворотке крови — лучший скрининговый тест для оценки избытка или дефицита тироидных гормонов. [10]
      • В случае диффузного токсического зоба вышеуказанные тесты обычно приводят к низкому или нормальному уровню ТТГ с повышенным уровнем щитовидной железы в сыворотке.

      • Основываясь на предпочтениях в соответствии с характеристиками населения, социально-экономическими причинами и культурным происхождением, методами оценки причины тиреотоксикоза могут быть либо поглощение радиоактивного йодида, либо комбинация ультразвукового исследования щитовидной железы с антителами к рецепторам ТТГ.[9]
      • Высокое поглощение радиоактивного йода диффузно отражает болезнь Грейвса, как и увеличенная железа с положительными антителами к рецепторам ТТГ (TRAb).

      Лечение / ведение

      Методы лечения диффузного токсического зоба включают:

      Антитиреоидные препараты (ATD)

      1. Вариантами антитиреоидных препаратов являются пропилтиоурацил, тиамазол и карбамазол.

      2. Американская тиреоидная ассоциация (ATA) и Американская ассоциация клинической эндокринологии рекомендуют тиамазол в качестве предпочтительного препарата при болезни Грейвса, за исключением пациентов с побочными реакциями на препарат или пациентов в первом триместре беременности.Он предпочтительнее пропилтиоурацила из-за лучшей эффективности, более длительного периода полувыведения и продолжительности действия, а также дозирования один раз в день.

      3. Существует два режима введения ATD, и первый — это титрование, при котором доза ATD снижается до минимально возможной дозы при достижении эутиреоидного состояния. Следующая схема — это блокировка и замена, при которой высокая доза АТД вводится вместе с тироксином для поддержания эутиреоидного состояния [11].
      4. Недостатком терапии ATD является риск рецидива, особенно в первый год после прекращения терапии.Исследования доказывают, что риск рецидива составляет от 50% до 55% с плохими прогностическими факторами, такими как тяжелый гипертиреоз, большой зоб, высокое соотношение Т3: Т4, стойкое подавление ТТГ и высокие исходные концентрации TRAb. [12]
      5. Редкие, но серьезные побочные эффекты терапии ATD включают агранулоцитоз, гепатотоксичность, васкулит и т. Д.

      Радио-йодная терапия (I-31, RAI) [12]

      1. RAI — это самый распространенный метод лечения болезни Грейвса в Соединенных Штатах, а также безопасная и эффективная форма лечения.

      2. Абсолютными противопоказаниями к данной терапии являются беременность, кормление грудью и тяжелый неконтролируемый тиреотоксикоз.

      3. Его можно вводить в жидкой или капсульной форме, а терапия с фиксированной дозой так же эффективна, как и терапия с расчетной дозой, основанная на объеме железы, потреблении йода и т. Д.

      4. Пациенты должны прекратить прием всех йодсодержащих препаратов. принимать лекарства и соблюдать диету с ограничением йода, чтобы обеспечить эффективное усвоение RAI.

      5. Терапия ATD должна быть прекращена перед использованием RAI и при необходимости может быть возобновлена ​​через неделю после введения RAI.

      6. Возможные побочные эффекты включают риск развития гипотиреоза и, в редких случаях, преходящего лучевого гипертиреоза или ухудшения тироид-ассоциированной офтальмопатии (ТАО).

      7. В то время как гипотиреоз активно исследуется в ходе последующих наблюдений, известно, что преднизон предотвращает прогрессирование легкой степени ТАО.

      8. Пациенты должны быть проинформированы о пожизненном наблюдении в случае рецидива заболевания или развития гипотиреоза и нуждаются в немедленном лечении, если он диагностирован.

      Хирургия

      1. Тиреоидэктомия — наиболее успешная форма терапии диффузного токсического зоба, при этом полная тиреоидэктомия более успешна, чем суб-тотальная с аналогичными побочными эффектами.

      2. Из-за побочных эффектов, связанных с использованием общей анестезии, рецидивирующим параличом гортанного нерва, гипотиреозом и т. Д., Это обычно последняя линия лечения.

      3. Он предпочтителен у пациентов, которые не могут переносить антитиреоидные препараты или RAI, или у пациентов с симптомами сдавления.[13]

      Дифференциальный диагноз

      Диффузный токсический зоб диагностирован с помощью различных форм, как упоминалось выше, однако в дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба входят:

      Подострый тиреоидит

    • Многоузловой зоб

    • Аденома гипофиза, секретирующая ТТГ

    • Ятрогенное добавление йода

    Прогноз

    Токсическая болезнь Грейвса Пациенты с диффузным туберкулезом становятся естественное течение болезни независимо от лечения.Длительный тиреотоксикоз может вызвать утолщение желудочков и, как следствие, повышенный риск сердечной смертности.

    Лечение с помощью RAI проводится с целью постоянного гипотиреоза, что делает пациента зависимым от пожизненного приема гормонов щитовидной железы. У ATD средний уровень ремиссии составляет 50%, но через 4 года прогноз отличный, без рецидивов. [14]

    Осложнения

    • Гипертиреоз или тиреоидный шторм из-за длительного нелеченного избытка гормона щитовидной железы

    • Дерматопатия, связанная с болезнью Грейвса

    • Грейвс офтальмопатия

    • Deiffuserence может присутствовать с обычным гиперметаболиком (напр.непереносимость тепла, потоотделение, потеря веса и т. д.) и адренергические симптомы (например, сердцебиение, тремор, эмоциональная лабильность и т. д.) гипертиреоза, а также отек зоба. Но у пожилых пациентов могут отсутствовать адренергические симптомы, скорее, апатия, фибрилляция предсердий и т. Д., Что также может быть проявлением депрессии, злокачественных новообразований или сердечных аномалий.

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Диагностика диффузного токсического зоба — это совокупность клинических признаков и исследований.Радиологические исследования и исследования крови важны для заключения основной причины заболевания. После постановки диагноза врач обязан помочь пациенту выбрать лучший вариант лечения на основе его профиля и с полным пониманием потенциальных побочных эффектов. Женщинам следует быть особенно осторожными и хорошо информированными, поскольку беременность или кормление грудью требует от них изменения формы терапии, если она противопоказана. Поскольку это состояние также может вызывать косметические проблемы (например,выпученные глаза и т. д.) врачи должны быть чуткими и восприимчивыми к ним и консультировать пациентов о доступных вариантах лечения, а также иметь реалистичный подход к реакции на лечение.

      Рисунок

      Токсический узловой зоб. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Рисунок

      зоб у женщины. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Ссылки

      1.
      Zimmermann MB, Boelaert K. Дефицит йода и заболевания щитовидной железы. Ланцет Диабет Эндокринол.2015 Апрель; 3 (4): 286-95. [PubMed: 255

      ]

      2.
      Суэйн М., Суэйн Т., Моханти, Б.К. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы — обновление. Индийский J Clin Biochem. 2005 Янв; 20 (1): 9-17. [Бесплатная статья PMC: PMC3454167] [PubMed: 23105486]
      3.
      Кнобель М. Этиопатология, клинические особенности и лечение диффузного и многоузлового нетоксичного зоба. J Endocrinol Invest. 2016 Апрель; 39 (4): 357-73. [PubMed: 26392367]
      4.
      Донг Б.Дж. Как лекарства влияют на функцию щитовидной железы.West J Med. 2000 Февраль; 172 (2): 102-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1070767] [PubMed: 10693372]
      5.
      Jereczek-Fossa BA, Alterio D, Jassem J, Gibelli B., Tradati N, Orecchia R. Расстройства щитовидной железы, вызванные лучевой терапией. Cancer Treat Rev.2004 июн; 30 (4): 369-84. [PubMed: 15145511]
      6.
      Прабхакар Б.С., Bahn RS, Smith TJ. Современные взгляды на патогенез болезни Грейвса и офтальмопатии. Endocr Rev.2003 декабрь; 24 (6): 802-35. [PubMed: 14671007]
      7.
      LiVolsi VA, Baloch ZW.Патология гипертиреоза. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2018; 9: 737. [Бесплатная статья PMC: PMC6286962] [PubMed: 30559722]
      8.
      Oertli D, Harder F, Oberholzer M, Staub JJ. [Гипертиреоз и рак щитовидной железы — совпадение или ассоциация?]. Schweiz Med Wochenschr. 1998, 28 ноября; 128 (48): 1910-4. [PubMed: 9879620]
      9.
      Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 2016 27 августа; 388 (10047): 906-918. [Бесплатная статья PMC: PMC5014602] [PubMed: 27038492]
      10.
      Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL., Американская ассоциация клинических эндокринологов. Американская ассоциация клинических эндокринологов: медицинские рекомендации для клинической практики по оценке и лечению гипертиреоза и гипотиреоза. Endocr Pract. 2002 ноябрь-декабрь; 8 (6): 457-69. [PubMed: 15260011]
      11.
      Allannic H, Fauchet R, Orgiazzi J, Madec AM, Genetet B, Lorcy Y, Le Guerrier AM, Delambre C, Derennes V. Антитиреоидные препараты и болезнь Грейвса: проспективная рандомизированная оценка эффективности продолжительности лечения.J Clin Endocrinol Metab. 1990 Март; 70 (3): 675-9. [PubMed: 1689737]
      12.
      Абрахам П., Авенелл А., МакГеоч СК, Кларк Л.Ф., Беван Дж. С.. Режим приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса. Кокрановская база данных Syst Rev.2010, 20 января; (1): CD003420. [Бесплатная статья PMC: PMC6599817] [PubMed: 200]
      13.
      Гирджис С.М., Чемпион BL, Уолл-младший. Современные концепции болезни Грейвса. Ther Adv Endocrinol Metab. 2011 июн; 2 (3): 135-44. [Бесплатная статья PMC: PMC3474632] [PubMed: 23148179]
      14.
      Wiersinga WM. Болезнь Грейвса: можно ли вылечить? Endocrinol Metab (Сеул). 2019 Март; 34 (1): 29-38. [Бесплатная статья PMC: PMC6435849] [PubMed: 30

      6]

      Диффузный токсический зоб — StatPearls

      Непрерывное обучение

      Зоб — это анатомическое увеличение щитовидной железы. Это может быть связано с дисфункцией щитовидной железы или с нормальной функцией щитовидной железы. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение диффузного токсического зоба, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

      Целей:

      • Определите этиологию заболеваний и неотложных состояний диффузного токсического зоба.

      • Обрисуйте соответствующую оценку диффузного токсического зоба.

      • Изучите имеющиеся варианты лечения диффузного токсического зоба.

      • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения диффузного токсического зоба и улучшения результатов.

      Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Зоб просто означает увеличение щитовидной железы. Это может быть вызвано различными причинами, из которых наиболее распространенной причиной во всем мире является дефицит йода в пище. Однако в Соединенных Штатах чаще встречаются болезнь Грейвса и болезнь Хашимото. Зоб классифицируется по различным категориям, морфологии (узловой / диффузный), функциональному статусу (гипер / гипо / эутиреоид), злокачественности и т. Д. По определению «диффузный, токсичный» зоб относится к диффузно гиперпластической щитовидной железе, которая чрезмерно чрезмерное производство гормонов щитовидной железы.

      Этиология

      Распространенными причинами зоба являются:

      Диффузный токсический зоб чаще всего вызывается аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса в США.

      Эпидемиология

      Наиболее частой причиной диффузного токсического зоба является болезнь Грейвса. Это наиболее частая причина гипертиреоза в Соединенных Штатах, от которой страдает 1 человек из 200.

      Обычно он поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет, но может возникать в любой возрастной группе.У женщин он встречается в 7-10 раз чаще, чем у мужчин. Также наблюдается заметный рост семейной заболеваемости.

      Патофизиология

      Диффузный токсический зоб состоит из диффузно увеличенной сосудистой железы резиноподобной консистенции. Микроскопически фолликулярные клетки гипертрофированы и гиперпластичны с небольшим количеством коллоидов. Лимфоциты и плазматические клетки проникают в железу и в конечном итоге могут агрегироваться в лимфоидные фолликулы.

      Все случаи диффузного токсического зоба не являются болезнью Грейвса и могут иметь различные неаутоиммунные причинные процессы.Но большинство случаев имеют аутоиммунный характер. При болезни Грейвса антитела направлены к рецептору тиреотропного гормона (TSHr), присутствующему на фолликулярных клетках. Хроническая стимуляция этих рецепторов приводит к выработке избыточного количества Т3, Т4 и, в конечном итоге, к увеличению щитовидной железы, что приводит к зобу. [6]

      Гистопатология

      Заболевание имеет следующие гистологические характеристики [7]:

      • Диффузное неузловое увеличение железы с гладкой капсулой и повышенной кровеносностью.

      • Гиперплазия как фолликулярных, так и папиллярных клеток с лимфоцитарной инфильтрацией в строму щитовидной железы

      • Фолликулярные клетки также могут быть увеличены и, в крайних случаях, имеют увеличенные ядра, имитирующие папиллярный рак щитовидной железы. Однако при болезни Грейвса они, как правило, сохраняют округлую форму и имеют минимальное просветление.

      Из-за последнего пункта выше, были разногласия относительно связи между болезнью Грейвса и папиллярной карциномой щитовидной железы, а также относительно того, влияет ли их сосуществование на прогноз.При систематическом обзоре различных исследований было замечено, что если папиллярная карцинома обнаруживается после хирургического удаления железы, прогноз отличный, тогда как при обнаружении опухоли у пациента с болезнью Грейвса местные характеристики опухоли (размер, размер, границы, функциональность и т. д.) определяют прогноз. [8]

      История и физические данные

      История [9]

      • Пациенты могут иметь в анамнезе одно или несколько последствий гипертиреоидного состояния.К ним относятся потеря веса, непереносимость тепла (с другими симптомами, связанными с жарой, такими как полидипсия, потоотделение), тремор, нервозность, беспокойство, усталость, сердцебиение, одышка, частая дефекация, диарея, тошнота, рвота и т. Д.

      • Пациенты может также жаловаться на очевидный отек шеи или ощущение комка на шее, шара, затруднение глотания, ортопноэ и т. д.

      • Пациенты с болезнью Грейвса могут иметь дополнительные признаки, такие как:

      1. Офтальмопатия / Грейвса орбитопатия (наблюдается у 25% пациентов): проптоз, диплопия, периорбитальный отек, чрезмерное слезотечение и т. д.

      2. Дерматопатия щитовидной железы (редко, наблюдается у 4% пациентов и обычно сочетается с орбитопатией): слегка утолщенная пигментированная кожа, особенно в области претибиальной области.

      3. Репродуктивная система — нерегулярные менструации

      Медицинский осмотр

      Общие признаки у пациента с диффузным токсическим зобом при физикальном обследовании следующие:

      • Конституционная потеря веса

      • Голова, глаза, уши, отек шеи, проптоз, отставание век, периорбитальный отек

      • Сердечно-сосудистая система: тахикардия, нерегулярное сердцебиение, систолическая гипертензия

      • Нервно-мышечная система: тремор конечностей, гиперрефлексия, гиперактивность, мышечная слабость

      • 23
      • 22 кожа, влажность и тепло кожи, влажность 9–122 кожа, претибиальная микседема

      Оценка

      Первичная оценка состоит из полного профиля щитовидной железы, включая уровни Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке.

      • ТТГ в сыворотке крови — лучший скрининговый тест для оценки избытка или дефицита тироидных гормонов. [10]
      • В случае диффузного токсического зоба вышеуказанные тесты обычно приводят к низкому или нормальному уровню ТТГ с повышенным уровнем щитовидной железы в сыворотке.

      • Основываясь на предпочтениях в соответствии с характеристиками населения, социально-экономическими причинами и культурным происхождением, методами оценки причины тиреотоксикоза могут быть либо поглощение радиоактивного йодида, либо комбинация ультразвукового исследования щитовидной железы с антителами к рецепторам ТТГ.[9]
      • Высокое поглощение радиоактивного йода диффузно отражает болезнь Грейвса, как и увеличенная железа с положительными антителами к рецепторам ТТГ (TRAb).

      Лечение / ведение

      Методы лечения диффузного токсического зоба включают:

      Антитиреоидные препараты (ATD)

      1. Вариантами антитиреоидных препаратов являются пропилтиоурацил, тиамазол и карбамазол.

      2. Американская тиреоидная ассоциация (ATA) и Американская ассоциация клинической эндокринологии рекомендуют тиамазол в качестве предпочтительного препарата при болезни Грейвса, за исключением пациентов с побочными реакциями на препарат или пациентов в первом триместре беременности.Он предпочтительнее пропилтиоурацила из-за лучшей эффективности, более длительного периода полувыведения и продолжительности действия, а также дозирования один раз в день.

      3. Существует два режима введения ATD, и первый — это титрование, при котором доза ATD снижается до минимально возможной дозы при достижении эутиреоидного состояния. Следующая схема — это блокировка и замена, при которой высокая доза АТД вводится вместе с тироксином для поддержания эутиреоидного состояния [11].
      4. Недостатком терапии ATD является риск рецидива, особенно в первый год после прекращения терапии.Исследования доказывают, что риск рецидива составляет от 50% до 55% с плохими прогностическими факторами, такими как тяжелый гипертиреоз, большой зоб, высокое соотношение Т3: Т4, стойкое подавление ТТГ и высокие исходные концентрации TRAb. [12]
      5. Редкие, но серьезные побочные эффекты терапии ATD включают агранулоцитоз, гепатотоксичность, васкулит и т. Д.

      Радио-йодная терапия (I-31, RAI) [12]

      1. RAI — это самый распространенный метод лечения болезни Грейвса в Соединенных Штатах, а также безопасная и эффективная форма лечения.

      2. Абсолютными противопоказаниями к данной терапии являются беременность, кормление грудью и тяжелый неконтролируемый тиреотоксикоз.

      3. Его можно вводить в жидкой или капсульной форме, а терапия с фиксированной дозой так же эффективна, как и терапия с расчетной дозой, основанная на объеме железы, потреблении йода и т. Д.

      4. Пациенты должны прекратить прием всех йодсодержащих препаратов. принимать лекарства и соблюдать диету с ограничением йода, чтобы обеспечить эффективное усвоение RAI.

      5. Терапия ATD должна быть прекращена перед использованием RAI и при необходимости может быть возобновлена ​​через неделю после введения RAI.

      6. Возможные побочные эффекты включают риск развития гипотиреоза и, в редких случаях, преходящего лучевого гипертиреоза или ухудшения тироид-ассоциированной офтальмопатии (ТАО).

      7. В то время как гипотиреоз активно исследуется в ходе последующих наблюдений, известно, что преднизон предотвращает прогрессирование легкой степени ТАО.

      8. Пациенты должны быть проинформированы о пожизненном наблюдении в случае рецидива заболевания или развития гипотиреоза и нуждаются в немедленном лечении, если он диагностирован.

      Хирургия

      1. Тиреоидэктомия — наиболее успешная форма терапии диффузного токсического зоба, при этом полная тиреоидэктомия более успешна, чем суб-тотальная с аналогичными побочными эффектами.

      2. Из-за побочных эффектов, связанных с использованием общей анестезии, рецидивирующим параличом гортанного нерва, гипотиреозом и т. Д., Это обычно последняя линия лечения.

      3. Он предпочтителен у пациентов, которые не могут переносить антитиреоидные препараты или RAI, или у пациентов с симптомами сдавления.[13]

      Дифференциальный диагноз

      Диффузный токсический зоб диагностирован с помощью различных форм, как упоминалось выше, однако в дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба входят:

      Подострый тиреоидит

    • Многоузловой зоб

    • Аденома гипофиза, секретирующая ТТГ

    • Ятрогенное добавление йода

    Прогноз

    Токсическая болезнь Грейвса Пациенты с диффузным туберкулезом становятся естественное течение болезни независимо от лечения.Длительный тиреотоксикоз может вызвать утолщение желудочков и, как следствие, повышенный риск сердечной смертности.

    Лечение с помощью RAI проводится с целью постоянного гипотиреоза, что делает пациента зависимым от пожизненного приема гормонов щитовидной железы. У ATD средний уровень ремиссии составляет 50%, но через 4 года прогноз отличный, без рецидивов. [14]

    Осложнения

    • Гипертиреоз или тиреоидный шторм из-за длительного нелеченного избытка гормона щитовидной железы

    • Дерматопатия, связанная с болезнью Грейвса

    • Грейвс офтальмопатия

    • Deiffuserence может присутствовать с обычным гиперметаболиком (напр.непереносимость тепла, потоотделение, потеря веса и т. д.) и адренергические симптомы (например, сердцебиение, тремор, эмоциональная лабильность и т. д.) гипертиреоза, а также отек зоба. Но у пожилых пациентов могут отсутствовать адренергические симптомы, скорее, апатия, фибрилляция предсердий и т. Д., Что также может быть проявлением депрессии, злокачественных новообразований или сердечных аномалий.

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Диагностика диффузного токсического зоба — это совокупность клинических признаков и исследований.Радиологические исследования и исследования крови важны для заключения основной причины заболевания. После постановки диагноза врач обязан помочь пациенту выбрать лучший вариант лечения на основе его профиля и с полным пониманием потенциальных побочных эффектов. Женщинам следует быть особенно осторожными и хорошо информированными, поскольку беременность или кормление грудью требует от них изменения формы терапии, если она противопоказана. Поскольку это состояние также может вызывать косметические проблемы (например,выпученные глаза и т. д.) врачи должны быть чуткими и восприимчивыми к ним и консультировать пациентов о доступных вариантах лечения, а также иметь реалистичный подход к реакции на лечение.

      Рисунок

      Токсический узловой зоб. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Рисунок

      зоб у женщины. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Ссылки

      1.
      Zimmermann MB, Boelaert K. Дефицит йода и заболевания щитовидной железы. Ланцет Диабет Эндокринол.2015 Апрель; 3 (4): 286-95. [PubMed: 255

      ]

      2.
      Суэйн М., Суэйн Т., Моханти, Б.К. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы — обновление. Индийский J Clin Biochem. 2005 Янв; 20 (1): 9-17. [Бесплатная статья PMC: PMC3454167] [PubMed: 23105486]
      3.
      Кнобель М. Этиопатология, клинические особенности и лечение диффузного и многоузлового нетоксичного зоба. J Endocrinol Invest. 2016 Апрель; 39 (4): 357-73. [PubMed: 26392367]
      4.
      Донг Б.Дж. Как лекарства влияют на функцию щитовидной железы.West J Med. 2000 Февраль; 172 (2): 102-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1070767] [PubMed: 10693372]
      5.
      Jereczek-Fossa BA, Alterio D, Jassem J, Gibelli B., Tradati N, Orecchia R. Расстройства щитовидной железы, вызванные лучевой терапией. Cancer Treat Rev.2004 июн; 30 (4): 369-84. [PubMed: 15145511]
      6.
      Прабхакар Б.С., Bahn RS, Smith TJ. Современные взгляды на патогенез болезни Грейвса и офтальмопатии. Endocr Rev.2003 декабрь; 24 (6): 802-35. [PubMed: 14671007]
      7.
      LiVolsi VA, Baloch ZW.Патология гипертиреоза. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2018; 9: 737. [Бесплатная статья PMC: PMC6286962] [PubMed: 30559722]
      8.
      Oertli D, Harder F, Oberholzer M, Staub JJ. [Гипертиреоз и рак щитовидной железы — совпадение или ассоциация?]. Schweiz Med Wochenschr. 1998, 28 ноября; 128 (48): 1910-4. [PubMed: 9879620]
      9.
      Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 2016 27 августа; 388 (10047): 906-918. [Бесплатная статья PMC: PMC5014602] [PubMed: 27038492]
      10.
      Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL., Американская ассоциация клинических эндокринологов. Американская ассоциация клинических эндокринологов: медицинские рекомендации для клинической практики по оценке и лечению гипертиреоза и гипотиреоза. Endocr Pract. 2002 ноябрь-декабрь; 8 (6): 457-69. [PubMed: 15260011]
      11.
      Allannic H, Fauchet R, Orgiazzi J, Madec AM, Genetet B, Lorcy Y, Le Guerrier AM, Delambre C, Derennes V. Антитиреоидные препараты и болезнь Грейвса: проспективная рандомизированная оценка эффективности продолжительности лечения.J Clin Endocrinol Metab. 1990 Март; 70 (3): 675-9. [PubMed: 1689737]
      12.
      Абрахам П., Авенелл А., МакГеоч СК, Кларк Л.Ф., Беван Дж. С.. Режим приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *