Доказательная медицина для всех – Доказательная медицина для всех — Доказательная медицина для всех

Содержание

Что это и почему нас часто лечат неправильно — Wonderzine

Что следует учитывать пациенту на этапе диагностики заболевания

Для адекватного применения медицинского назначения важно знать ещё одно: в случаях с рядом заболеваний доктору достаточно установить диагноз, чтобы начать действовать по определённому алгоритму, и последующие жалобы пациента уже не будут представлять для него важности (впрочем, хороший специалист постарается с пониманием их выслушать). Не всегда нужна сорокаминутная консультация для того, чтоб диагностировать бронхит. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример — назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. В структуре методов работы с пациентами с головной болью МРТ занимает 258-е место, потому доктор, без каких-либо оснований назначающий этот метод диагностики, скорее всего, недостаточно квалифицирован. При этом здесь, как и везде, есть исключения: скажем, пациент пришёл на приём с головной болью, врач увидел у него неврологические выпадения, заподозрил опухоль мозга и, основываясь на результатах осмотра, назначил МРТ. В таком случае медицинское вмешательство вполне адекватно.

В российской медицине распространены и куда более отчаянные методы диагностики. Иногда вполне себе «серьёзные» врачи прибегают к различной медицинской ереси, например к диагностике по методу Фолля, основанной на результатах измерения электрического сопротивления кожи на пальцах рук и ног. С точки зрения современной доказательной медицины у этого метода отсутствуют какие-либо диагностические возможности, не располагает он и устойчивыми данными клинических исследований. Поэтому не имеющий научных основ метод Фолля не признаётся научным сообществом, и от подобного шарлатанства как раз лучше бежать.

Для того чтобы оценить целесообразность назначения того или иного обследования, есть простой вопрос, который врач может задать сам себе, а пациент, соответственно, врачу: «Что я буду делать, если результат будет положительным, и что я буду делать, если результат будет отрицательным?» Если ответы на эти два вопроса совпадают, то это обследование не нужно.

Фотографии: 1, 2, 3, 4, 5 via Shutterstock

www.wonderzine.com

Доказательная медицина. Соотношение вред-польза. Теория и практика

На сайте Medscape была размещена статья постоянного колумниста сайта, практикующего аритмолога доктора Джона Мандрола из Луисвилла (штат Кентукки), посвященная оценке соотношения пользы и риска в медицине. Мы публикуем перевод этой статьи. 

«Существуют важные исследования, и кроме них бывают еще чертовски важные исследования.»

Столетия назад, когда медицинские университеты еще не появились, слово «доктор» означало грамотного человека или учителя. Ничего не изменилось. Основные обязанности всех современных клиницистов остаются очень похожими на обязанности высококвалифицированного учителя. Тем не менее, если мы собираемся кого-то учить, то мы обязаны знать факты.

Это значит знать не просто анатомию и физиологию и мнение рекомендаций, это означает знать реальные плюсы и минусы от наших вмешательств. Справляемся ли мы с этим?

Исследования

Недавно опубликованный в журнале JAMA систематический обзор наводит на мысль, что знания врачей о положительных эффектах и рисках медицинских вмешательств не слишком надежны.

Два исследователя из Университета Бонда в штате Квинсленд, Австралия, задали простой, но провокативный вопрос: «Насколько точны ожидания клиницистов в отношении пользы и риска терапевтического лечения, скрининговых мероприятий и диагностических тестов?» 

В общей сложности ими было идентифицировано 48 подходящих исследований, изучавших ожидания более чем 13 000 практикующих врачей. Включенные исследования охватывали целый ряд клинических тематик, в том числе скрининг онкологических заболеваний, медицину матери и плода, сердечно-сосудистые заболевания, хирургию и лекарственные препараты. Диапазон рассматривавшихся медицинских вмешательств включал лечение (n = 20), медицинское применение визуализирующих методов (n = 20) и скрининг (n = 8).

Оценка пользы

Вначале авторы охарактеризовали ожидания в отношении пользы. В этом вопросе клиницисты в целом справились плохо. Из 28 оценивавшихся в исследованиях параметров правильная оценка полезности была получена от более 50% пытавшихся врачей лишь в отношении трех показателей. Наиболее часто клиницисты переоценивали полезное действие, но недооценка встречалась также (9% показателей).

Оценка вреда

Затем исследователи описывали ожидания в отношении потенциальных рисков, после чего полученные результаты сравнивались с точными оценками, полученными в 26 исследованиях для 69 конечных точек. И вновь врачи плохо справились с этим заданием: лишь для девяти из 69 (13%) показателей правильную оценку вреда выбрало 50% врачей. В этом случае врачи чаще всего недооценивали вред, а его переоценка имела место лишь в отношении трех конечных точек.

Недостатки исследования

Нам следует начать с недостатков. 

  • Во-первых, многие из вошедших в обзор исследований были мелкими и использовали в своих опросниках невалидизированные вопросы, что очень важно, поскольку точность прогнозирования риска может меняться в зависимости от того, как ее оценивают. 

  • Во-вторых, большинство измерявшихся рисков медицинской визуализации были связаны со злокачественными новообразованиями, вызванными полученным облучением, а это представляет собой гипотетический риск.  

  • В-третьих, для каждого из включенных в систематический обзор исследований исследователи ориентировались на те же оценки пользы и риска, что и авторы исследования, не сопоставляя их с наиболее качественной на тот момент информацией.

Некоторые критики могли бы возразить, что очень сложно дать определение безграмотности – в широком смысле этого слова – в быстро меняющемся медицинском окружении. Я не принимаю этот аргумент. Наша работа совершенно не заключается в том, чтобы знать все; но знать опубликованную информацию о пользе и вреде тех вмешательств, которые мы рекомендуем – наша работа.

Даже при учете его недостатков этот систематический обзор выглядит шокирующим. При этом дефицит знаний имеется не только у врачей. Те же два автора раньше продемонстрировали, что пациенты также переоценивают пользу и недооценивают риски медиицинских вмешательств. Тот факт, что обе участвующие в принятии медицинского решения стороны заблуждаются в одном направлении, является плохим знаком с точки зрения качества этого решения.

Возможные объяснения

Это выглядит логичным. Авторы предлагают несколько возможных объяснений для своих результатов. Одно из них связано с увлечением эмпирическими патофизиологическими механизмами, а не реальными данными исследований. Недавний пример этого типа мышления («это-выглядит-логичным») касается неудачи биорезорбируемых коронарных стентов. Эти устройства должны были демонстрировать лучшие результаты, чем обычные металлические стенты, поскольку растворяющийся каркас стента обеспечивает лучшие механические свойства артерии и меньшую возможность образования тромбов в будущем. Тем не менее, реальные результаты показали, что биорезорбируемые устройства оказались не лучше с точки зрения механических свойств, и это привело к более высокой частоте поздних тромбозов стента.

В исследовании, которое в 2013г. опубликовали Prasad и соавт., описано более сотни (если быть точным, 146) медицинских ситуаций, в которых произошла подобная перемена знака на противоположный. 

Предубеждения

Искажения – это еще одна причина того, что врачам не удается делать точные прогнозы относительно пользы и вреда. Врачи – это люди, а людям свойственно искать информацию, которая подтверждает целесообразность того действия, которое они считают полезным.  Например, если говорить о лечении рака простаты, то радиологи отдают предпочтение лучевой терапии, а хирурги считают, что лучше операция. То же и в кардиологии: достаточно совсем немного подумать, чтобы увидеть предубежденность в той дискуссии между интервенционными кардиологами и кардиохирургами, которая развернулась вокруг двух недавних исследований по сравнению стентов и коронарного шунтирования у пациентов с поражением основного ствола левой коронарной артерии.

Терапевтические иллюзии

Авторы также предполагают, что один из возможных источников переоценки пользы лечения связан с оптимизмом и терапевтическими иллюзиями. Они процитировали прекрасную статью: в 1978г. британский хирург К.Б. Томас сравнил две стратегии поведения с пациентами, у которых имелись жалобы, но которым не удавалось поставить никакого диагноза. Они или говорил этом пациентам, что у них нет никакой болезни и, соответственно, не назначал им никакого лечения, или ставил им какой-то диагноз и назначал лечение. Когда он обнаружил, что оба этих подхода дают одинаковые результаты – а именно, что больше половины пациентов почувствовали себя лучше независимо от лечения или его отсутствия – он сделал вывод о том, что полученные результаты подтверждают тезис, что «если пациенту стало лучше без лечения, ему стало бы лучше и на фоне лечения. Опасность этого заключается в том, что врач может приписать выздоровление своему лечению».

Исходные проблемы, связанные с публикацией

Авторы указывают на ловушки в медицинской литературе, к которым относится «вводящее в заблуждение преимущественное отображение положительных эффектов в ущерб описанию рисков и в журнальных статьях, и в информации из коммерческих источников». Я мог бы привести много слов и цитат в поддержку этой констатации очевидного. Или мы можем просто принять как данность, что тенденциозное изложение доказательств является не каким-то одиозным явлением, а нормальной операционной процедурой. Ученые вовсе не занимаются продажей своих результатов себе в убыток.

Поможет ли поддержка принятия решения?

В медицине совершенно нормально просить помощи. Инструменты для помощи при принятии решения, которые достаточно легко создаются на основе абсолютной частоты событий в клинических исследованиях, можно использовать в режиме реального времени прямо в смотровом кабинете.  Имеется достаточно доказательств того, что использование таких инструментов улучшает качество решения с точки зрения пациента. Инструменты для принятия решения помогают вам увидеть, как выглядит снижение абсолютного риска на 1%. То есть, вам наглядно показывают, что 99 из 100 человек получат одинаковую пользу и при лечении, и без него – что и открыл д-р Томас.

Инструменты для помощи при принятии решения также помогают нам точно оценить вред. Например, если вы суммируете случаи инфекции, кровотечений, пневмоторакса и неадекватных разрядов в группе, которой были имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) в недавно опубликованном исследовании DANISH, вы получите частоты осложнений 13%. Хотя эта оценка может быть немного завышенной, поскольку у некоторых пациентов могло быть по два осложнения, двузначное значение частоты осложнений установки ИКД вполне соответствует двум другим опубликованным исследованиям. Сколько пациентов, которым предлагается имплантация ИКД, получают эту информацию?

В отношении этих инструментов для принятия решения имеется одно очень важное предостережение: они могут использоваться для того, чтобы запугивать людей и заставлять их принимать «правильное решение». Один из спонсированных промышленностью абстрактов, который был представлен на ежегодном Конгрессе Американской кардиологической ассоциации 2016г., показал, что можно манипулировать восприятием риска за счет способа презентации данных.  В этом случае демонстрация людям их риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение всей жизни, а не в течение ближайших 10 лет, увеличивала вероятность того, что они соглашались на участие в «профилактических стратегиях». Попробуйте угадать, какого рода компания спонсировала это исследование?

Заключение

Если врачи хотят и дальше играть роль ученых людей и пользующихся доверием учителей, наши знания о преимуществах и рисках медицинских мероприятий нуждаются в совершенствовании.  При этом нас следует торопиться, поскольку цифровая эра и присущая ей демократичность информации уменьшает ту асимметрию знаний, в которой у нас было преимущество.

Настало время для изменения культуры. Я считаю, что все, кто занимается здравоохранением, слишком сильно полагаются на рекомендации. Эти документы совершенно патерналистским образом говорят нам «лечение Х рекомендовано». Те, кто пишут рекомендации, выполняют обзор литературы, но они не говорят нам хорошо понятными словами об абсолютной пользе и риске лечения Х. В результате у практикующих врачей создается ощущение, что существуют правильные и неправильные методы лечения. Статины, ИКД, маммография, ежегодный врачебный осмотр – все это «правильные» вещи, так что нам не нужно морочить себе голову их реальными преимуществами и недостатками. Эта культура берет свое начало еще во время обучения.

Любое медицинское мероприятие представляет собой риск. Настало время, когда и пациенты, и врачи должны иметь верное представление о шансах. Совместное принятие решения остается галлюцинацией, если у всех участников этого процесса отсутствуют точные ожидания.

medspecial.ru

Доказательная медицина или Половина наших лекарств

— Сегодня в СМИ пишут: «Ученые доказали, что кофе предотвращает рак», а завтра — что провоцирует. Есть ли какие-то критерии, по которым можно сразу понять: эти исследователи ошиблись, а вот эти — нет?

 — Для того и существует доказательная медицина. Это такая область знаний, которая включает в себя достоверные результаты научных исследований, клинический опыт врача и интересы пациента. Есть вполне конкретные методы доказательной медицины, набор правил проведения исследований и последующего анализа, которые гарантируют надежность результатов. Например, то, что называется «двойным слепым плацебо-контролируемым методом»: когда ни врач, ни пациент не знают, какой препарат попался больному, — исследуемый или плацебо.
 
В России эти методы применяются?  «Если хочешь продемонстрировать удивительно высокую эффективность нового препарата, достаточно в группу, где он будет исследоваться, поместить 20-летних пациентов на ранних стадиях заболевания»
— Не очень часто. Российские исследования очень часто грешат неправильной рандомизацией (процедура случайного распределения участников эксперимента по группам. — БГ), нездоровой методологией организации исследований и безграмотным анализом результатов. Ни в коем случае нельзя самостоятельно делить пациентов на группы, для этого есть компьютер. По правилам, распределение по группам следует проводить случайным образом, возраст и стадия болезни всех участников должны быть примерно одинаковыми — это определяет однородность исследуемых групп. Просто, если хочешь продемонстрировать удивительно высокую эффективность нового препарата, достаточно в группу, где он будет исследоваться, поместить 20-летних пациентов на ранних стадиях заболевания, а в ту группу, которая будет применять традиционный метод лечения, — пенсионеров с алкогольной зависимостью и запущенной стадией заболевания. Количество участников исследования (выборка) не может быть малой, что мы часто видим в отечественных работах, кандидатских диссертациях, когда работа идет по 20 и 50 человек, и «ученые» приходят к выводу, что лекарство или метод лечения эффективен. Это ложь и шарлатанство, подтасовка научных фактов. Если вы не будете соблюдать эти и другие правила, вашу статью просто не опубликуют в приличном зарубежном издании. Что, собственно, и происходит с подавляющим количеством российских работ. В Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal очень редко можно встретить русскую фамилию. И я не вижу предпосылок для того, чтобы ситуация улучшалась.

А почему наши ученые не соблюдают все эти правила? «Когда ты приезжаешь за границу и заговариваешь о дисбактериозе, врачи начинают смеяться, потому что думают, что это шутка»
— Когда мы отправляемся в аэропорт, у нас есть два варианта: либо «этот самолет, скорее всего, полетит», либо «этот самолет гарантированно полетит и приземлится в месте назначения». Вот opinion-based medicine (медицина, основанная исключительно на опыте и мнении) означает: «самолет, скорее всего, полетит», но есть вероятность, что он разобьется. И эту вероятность мы не знаем. Наша медицина — это  opinion-based medicine, у нас особое внимание уделяется образованию, которое дают профессора, их личному мнению, мнению университетских кафедр. Многие выпускники медвузов считают: «Я учился на кафедре профессора Иванова, светила отечественной медицины, и те слова, которые были написаны в его учебнике, которые он произносил на лекциях, — истина в последней инстанции. Любые знания, противоречащие этому, неверны». На Западе не может быть, что школа профессора Джексона думает так, а школа профессора Томпсона думает так. Есть научно выработанные данные, статистически обработанные, полученные в результате правильно проведенных научных исследований, — на них все и базируется.

Вот вы учились во Втором меде. Реально ли бороться с такой системой со студенческих позиций? «Для профессора с 50-летним опытом в медицине неприятность состоит в том, что в какой-то степени доказательная медицина ставит его на одну ступень с молодым врачом, который будет опираться на те же научные публикации, что и сам профессор»
 — Вы знаете, мне иногда не засчитывали занятия, просто потому что я вставал и говорил: «Иван Иванович, у того, что вы сейчас говорите, нет доказательств». Иван Иванович сразу приходил в бешенство, потому что он профессор, член-корреспондент всех Академий наук. В России это имеет огромный вес, в разговоре с таким человеком студент — ничтожество. Я учился международному здравоохранению и внедрению доказательной медицины в развивающихся странах в Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health параллельно со Вторым медом. Там ученый с мировым именем, приглашенный профессор Гарвардской школы медицины обедает со студентами, разговаривает с ними, нет этого огромного провала, что не исключает большого взаимоуважения. И известнейший профессор может несколько раз в течение занятия сказать, что чего-то не знает: «Если вы в курсе и можете принести статью, в которой есть необходимые данные, пожалуйста, просветите меня».

Как касается пациентов непопулярность в России доказательной медицины?
— Подавляющее большинство препаратов, которые назначаются в амбулаторных условиях, не имеют доказанной эффективности или безопасности. Заболевания, которые диагностируются, тоже порой бывают мифическими. Апофеоз всей российской безграмотности — это дисбактериоз. С третьего курса по шестой тебе на каждой кафедре говорят, что, если ты назначил антибактериальный препарат, у человека будет понос, потому что разовьется дисбактериоз. Если это случилось — выпиши «Линекс». Как просто! И когда тебе об этом говорят регулярно, ты выпускаешься, не зная практически ничего, кроме цепочки: антибиотики — дисбактериоз — диарея — «Линекс».
 
Но на самом деле, если мы назначаем антибиотик, у пациента может случиться диарея просто потому, что таков побочный эффект препарата, связанный с его механизмом действия. Это можно предотвратить, например, приемом антибиотика вместе с пищей. Если диарея усиливается, в таком случае необходима консультация врача. Но лечить диарею под предлогом якобы нарушившейся микрофлоры — шарлатанство. На самом деле никакой нормы количества бактерий, от которой можно отклониться, нет. И когда ты приезжаешь за границу и заговариваешь о дисбактериозе, врачи начинают смеяться, потому что думают, что это шутка. А когда им объясняешь, что этот самый дисбактериоз лечат бактериями, упакованными в капсулу, они начинают нас жалеть. И жалеть наших пациентов. Поэтому повальное назначение каких-то капсул для лечения какого-то заболевания и сбор какашек у детей для анализа на дисбактериоз — это далекое от медицинской науки явление. И такая информация не является секретной — возьмите оксфордские пособия, международные рекомендации общества гастроэнтерологов (они все исключительно доказательные) — и вы в два счета проверите сказанное мной. Мне кажется, это не так сложно доносить студентам на занятиях, не правда ли?

Почему так мало наших врачей знает об этом?
— Проблема не столько в образовании, сколько в самообразовании. Я недавно общался с одним из преподавателей в московском медицинском вузе, говорю: «Вы обязываете студентов назначать «Эреспал». Но где данные, которые подтверждают, что этот препарат действительно эффективен и безопасен?» На следующий день этот преподаватель приносит мне статью, естественно, написанную на русском. В этой работе рассказывается об исследовании, которое проводилось на 40 пациентах: одним дали «Эреспал», другим не дали. Группа была абсолютно разнородная — в нее входили лица от 18 до 60 лет. То есть мы уже имеем два нарушения: маленькая выборка (людей должно быть как минимум больше тысячи) и разнородная группа (обмен веществ в 18 лет и в 60 сильно различается). В беседе с преподавателем выяснилось, что он не видит эти ошибки и не может объяснить те данные, которые там приведены. То есть он не в состоянии увеличивать объем своих знаний, даже если хочет.

А почему в России не любят доказательную медицину? «Публикация в российском научном журнале отнюдь не гарантирует истинность данных»
— Сегодня часто можно слышать от людей, не имеющих представлений об этом разделе медицинской науки, что она игнорирует и ставит под сомнение клинический опыт врача. Жаль слышать подобное от докторов, что хуже — от профессорско-преподавательского состава. Это говорит о незнании основ доказательной медицины. На самом деле, когда мы не обладаем достаточным количеством знаний по какому-то вопросу, мы, конечно, должны ориентироваться на клинический опыт. Для профессора с 50-летним опытом в медицине неприятность состоит в том, что в какой-то степени доказательная медицина ставит его на одну ступень с молодым врачом, который будет опираться на те же научные публикации, что и сам профессор. Это затрагивает самолюбие.
 
Еще часто можно услышать, что доказательная медицина куплена, фармацевтические компании проплачивают исследования. Но это как раз российская специфика. В отечественных журналах исследуют препараты под коммерческими названиями и публикуют соответствующие статьи. Такие работы проплачены, налицо конфликт интересов и вероятная подтасовка данных. Правильно было бы исследовать не препарат, а его действующее вещество.
 
Просто методы оценки достоверности данных нужно преподавать в университетах. В некоторых наших вузах есть кафедры доказательной медицины, но обычно на них учат глубинам статистики и не учат элементарному пониманию проблемы. А нужно говорить, зачем все это изучается, приводить конкретные клинические примеры, которые уже имели место, научить понимать и критически оценивать научные публикации. Такой предмет надо вводить параллельно с клиническими дисциплинами, то есть на старших курсах, и учить студентов с широким использованием иностранных источников, как онлайн, так и учебных пособий. Оксфордкие хендбуки, к примеру, тщательно выверяются на предмет доказательности – от этого зависит и статус университета.

Хорошо, вот есть врач, который хочет лечить правильно. Ему сверху спускают названия лекарств, которыми, как считают чиновники, нужно лечить от гриппа, гастрита и конъюнктивита. Что делать?
— Есть такой ресурс — Кохрановская онлайн-библиотека (The Cochrane Library). Этой базе систематических обзоров можно целиком и полностью доверять, это кладезь источников доказательной медицины, там хранятся все данные, которые были получены с использованием методов evidence-based medicine. Систематический обзор — это анализ большого количества рандомизированных клинических исследований, проведенных по изучаемой проблеме. Бесплатно полнотекстовые статьи получить на этом сайте нельзя, но можно посмотреть, что было проанализировано и какие сделаны выводы. На русском ничего похожего нет. Если в Кохрановской библиотеке нет необходимых работ, то можно почитать большое количество иностранных журналов и научных баз. Например, Evidence-based Medicine Reviews (Ovid), Best Evidence, EMBASE, Clinical Trials, British Medical Journal, New England Journal of Medicine. Их огромное количество. Это источники, в которых крайне редко встречаются «левые» исследования. И если такое происходит, то чаще всего потом приносятся извинения и публикуются опровержения.

Получается, что каждый день врач, терапевт из поликлиники села Светлый Путь, должен читать статьи на английском. А если на русском, то ему необходимо разбираться, чему там можено доверять, а чему нет. Вы правда думаете, что это возможно? «Половина нашего официального списка жизненно важных лекарственных средств является мусором: это либо отечественные разработки, которые насажены сверху, либо препараты, давным-давно не используемые за рубежом»
 — Я понимаю: такую систему нельзя внедрить сегодня и сейчас в России, но нужно попытаться что-то сделать. Не кричать: «У нас все плохо» — а что-то сделать. Иначе все так и останется. Когда врач узнает конкретные истории, он уже пять раз подумает, перед тем как назначить кому-то «Линекс». А потом соберется и найдет достоверную информацию об этом препарате. Например, был случай в 1970-х годах, когда здоровым женщинам назначалась гормонозаместительная терапия для того, чтобы снизился риск сердечно-сосудистых заболеваний. Первые исследования были проведены неверно: период follow-up (наблюдение за пациентом после введения препарата) был маленьким, и врачи «не поймали» настоящий эффект от этой терапии. А потом, когда пришла доказательная медицина (в 1980-х) и решила посмотреть, что же на самом деле происходит с такими больными, выяснилось, что гормонзаместительная терапия у здоровых женщин в постменопаузе в 2 раза увеличивала частоту венозных тромбоэмболий и в 1,4 раза увеличивала частоту инсультов. А всего лишь что сделали: правильно собрали группу и увеличили период follow-up. Но к тому времени сотни тысяч женщин погибли в результате назначения гормонов. В этом случае виноваты исследователи, безграмотно набиравшие группы (ошибки рандомизации и обеспечения однородности) и избравшие неверные сроки контроля.
 Сейчас в Великобритании 80 процентов врачей следуют принципам доказательной медицины. Они около 15–17 часов в месяц тратят на непрерывное медицинское образование. Нашим докторам для повторения этого подвига нужно знать английский — переводить все выходящие за рубежом статьи на русский никто не будет.

Давайте представим, что врач знает: больному ношпа не поможет. Но в соответствии с национальным руководством прописать-то он должен именно ее.
— Да, это проблема в первую очередь стандартизации медицинской помощи. У нас нет нормальных протоколов, которые регулировали бы этот процесс. Эти национальные руководства зачастую создаются советской школой и не исключают opinion-based подхода. В итоге половина нашего официального списка жизненно важных лекарственных средств является мусором: это либо отечественные разработки, которые насажены сверху, либо препараты, давным-давно не используемые за рубежом. Поэтому нужно менять и стандарты, и менталитет, и медицинское образование.
 
Как быть пациентам в такой ситуации?
— Проблема в том, что в России есть некое противостояние между врачебным сообществом и пациентами. Наша «Лига защитников пациентов» занимается преимущественно судебными тяжбами, конфронтацией между врачом и пациентом, что активно освещается СМИ. Но, по-моему, у нас народ потихоньку просыпается, люди начинают сами интересоваться проблемами. Очень часто теперь подготовленные пациенты приходят к неподготовленным врачам. Американская сеть пациентов, с которой я какое-то время тесно сотрудничал, участвует в анализе научных публикаций, стимулирует к созданию тех или иных систематических обзоров. Я беседовал с доктором из Лондона, он рассказывает, что в Британии это нормально — если больной говорит врачу: «Я недавно прочитал статью в British Journal of Medicine о том-то и том-то. Это правда?» И доктор понимает, что не знает, о чем речь, это стимулирует его быть в курсе.

Дарья Саркисян

Статья опубликована с письменного разрешения редакции bg.ru

russiahousenews.info

Лекарства для жизни — Доказательная медицина

Как клинические исследования помогают врачу и пациенту принять правильное решение

Доказательная медицина – разъяснения для пациента

Доказательная медицина — это концепция медицины, предполагающая, что принятие решений о тактике ведения больного должно основываться на достоверных результатах, полученных в ходе крупных клинических исследований. Несмотря на обширный опыт клинических исследований, врачи-исследователи продолжали искать пути оценки медицинских вмешательств – немедикаментозных, медикаментозных и хирургических – путем проведения контролируемых исследований, в которых ни врач, ни пациент не знают о применяемом методе лечения. Такие виды исследования были известны уже с 1940-х годов, а в 1972 году профессор Арчи Кокрейн (Archie Cochrane), на тот момент директор Совета университета Кардиффа по медицинских исследованиям, сформулировал первые положения новой области медицины, которую впоследствии назвали “доказательной медициной”. Теоретические основы и первые практические аспекты молодой науки были заложены рабочей группой университетов Дьюк в Северной Каролине и МакМастер в Торонто в конце 80-х годов. Доказательная медицина как самостоятельный раздел медицинской науки – сравнительно молодая, но семимильными шагами развивающаяся методология определения эффективности и безопасности методов лечения, профилактики, диагностики различных заболеваний. В 1992 году правительство Великобритании финансировало основание центра доказательной медицины, библиотеки обобщенных научных знаний в медицине – Кохрановского центра в Оксфорде (Cochrane Collaboration). Главная задача центра – подготовка систематических обзоров, или анализ клинических исследований, которые проводятся докторами всего мира. Анализ исследований проводится на добровольных началах докторами, исследователями, эпидемиологами, организаторами здравоохранения из разных стран. Сегодня это общество включает в себя более 11 тысяч специалистов, смысл работы которых – выявить доказано эффективные и безопасные методы профилактики, диагностики и лечения среди неэффективных.

Суть доказательной медицины как науки – проведение клинических исследований, имеющих определенный порядок проведения, или дизайн. Наиболее известная читателям характеристика подобных исследований – “двойное слепое рандомизированное”. Неискушенному человеку, далекому от научного слова, трудно представить, что стоит за этим выражением. На самом деле все просто. Пациент добровольно соглашается с условиями исследования, подписывая информированное согласие, в котором указано, что его будут лечить либо лекарственным препаратом, либо плацебо, при этом ни он, ни его лечащий врач не будут знать, в какую группу входит пациент. Это называется “ослеплением”. Группу, в которую попадет пациент, – получающих лекарство или плацебо, определит компьютер, распределив десятки тысяч пациентов случайным образом, исключив возможность влияния заинтересованности как пациента, так и врача. Это называется рандомизацией. В роли плацебо очень часто выступает общепринятый метод лечения, который иначе называется “золотым стандартом”. В этой ситуации пациент, получая плацебо, не лишается лечения, но участвует в сравнении эффективности и безопасности нового метода лечения со стандартом. После проведения клинических исследований, наступает период статистической обработки данных, формирование аналитической статьи и, возможно, формирование новых клинических рекомендаций по лечению заболевания.

Другая цель доказательной медицины, с точки зрения организации здравоохранения – повысить качество медицинской помощи, снизив финансовые и временные затраты на лечение пациента путем использования тех методов лечения, эффективность которых доказана в результате исследований на десятках и сотнях тысяч пациентов. Доказательная медицина, таким образом, лишает неэффективные и небезопасные методы лечения права на существование, позволяя экономить время и денежные средства пациентов, страховых компаний и государства.

Доказательная медицина дает возможность врачу и пациенту понимать, в каком случае требуется лечение и какими методами возможно достичь наилучшего результата, а в каком случае лечение не принесет должного эффекта.

Доказательная медицина важна не только для врача, но и для пациента

Роли пациента и врача традиционно определены следующим образом: врач – всегда авторитет, который через тернии шел к вершине своего профессионального пути. Авторитет в глазах пациента растет по мере получения ученых степеней, защиты диссертации, участия в российских конференциях, публикаций в журналах, не цитирующихся за рубежом. Российский пациент – всегда доверчивый, неверно информированный, одураченный рекламой и не имеющий представления о возможностях лечения своего заболевания. Это и без того огромное расстояние между пациентом и врачом, увеличивается отсутствием правильной коммуникации между сторонами и организационными условиями – отсутствием времени. Сообщество пациентов в составе Кохрановского сотрудничества – Сеть пациентов (Cochrane Consumer Network) – утверждает о существовании так называемой коммуникации между врачом и пациентом в рамках доказательной медицины. Доказательная медицина звучит на английском как evidence-based medicine (EBM), а подобный вид коммуникации – EBM communication. По сути, это общение, базирующееся на отношении врача к пациенту, как если бы он сам занял место пациента. Требование данного подхода: “Пациент обязан обладать полной информацией о своем состоянии”. Лечащий врач должен сообщить пациенту о его заболевании, сказать о возможных исходах (смерти или выздоровлении, например), известных на сегодня методах лечения или профилактики, основываясь на знаниях доказательной медицины. Пациент должен быть полностью информирован о всех опциях, которые ему доступны, и иметь возможность принять самостоятельное решение.

Альтернатива доказательной медицины – медицина, основанная на опыте

В России большее распространение получила так называемая eminence-based medicine (eminence — выступ), или медицина, основанная на авторитете и опыте лечащего врача. Данный подход основан на принятии решений относительно лечения пациента, основываясь на многолетнем личном опыте или опыте своих коллег. Данный подход несет в себе ряд рисков, связанных с отсутствием у врача современных знаний об эффективности и безопасности как старых, “проверенных”, так и новых, “передовых” методов лечения. Основываясь исключительно на наработанном в ходе своей жизни материале, лечащий врач может навредить здоровью пациента и лишить возможности правильного, более эффективного и безопасного метода лечения.

Рассмотрим два классических примера двух подходов к лечению и коммуникации с пациентом. Пациенту Р. недавно был поставлен диагноз “рак такого-то органа 4 стадии”, с множественными метастазами. Пациент Р. вероятно  проживет менее года.

Пример первый, основанный на опыте врача. Онколог Д. заходит в палату к пациенту Р. и сообщает: “Пациент Р., я Ваш лечащий врач, доктор Д. У Вас рак такого-то органа в далеко зашедшей стадии. Я в течение последних 15 лет занимаюсь лечением подобных случаев и уверенно могу сказать, что лекарственный препарат “Таблетон” может помочь продлить Вашу жизнь на длительный период времени. Когда начнем лечение?”

Пример второй, основанный на доказательной медицине и правильной коммуникации. “Уважаемый пациент Р., мне жаль сообщить Вам эту новость, мы обнаружили рак такого-то органа 4 стадии, что означает далеко зашедшую стадию. Результаты проведенной магнитно-резонансной томографии показали, что рак метастазировал в различные органы, но замечательно, что нам удалось выявить эти метастазы. Последние клинические исследования, проведенные с участием 120 тысяч пациентов с таким же заболеванием, как и у Вас, выявили эффективность препарата “Таблетон” для лечения подобного рака. Данный препарат в 25% случаев привел к развитию стойкой ремиссии (приостановке заболевания), но те пациенты, вошедшие в группу 25%, были мужчинами Вашего возраста и с таким же идеальным состоянием здоровья, как и Вы до своего заболевания. Хочу Вас заверить, что Ваш шанс оказаться в тех 25% велик и не стоит сдаваться. Вот моя визитка, если Вы решите начать лечение, пожалуйста, свяжитесь со мной.

Источники доказательств эффективности и безопасности

Для того, чтобы лечение было основано на взвешенном и проверенном научном знании и опыте врача, а не на безапелляционном заявлении врача в своей уверенности в тактике лечения, необходимо знать и доверять своему лечащему врачу. Читайте переводную или англоязычную литературу по своим хроническим заболеваниям и научитесь вести компетентную дискуссию с лечащим врачом, готовьте вопросы заранее, до встречи с врачом. Не смущайтесь, если Ваш лечащий врач открывает иностранную справочную литературу или просит время (день-два, неделю) на то, чтобы найти информацию по Вашему состоянию и перспективам в лечении – в условиях современной медицины так и должно быть. Проводя ежедневно в чтении журналов и онлайн-изданий, лечащий врач все равно может упустить что-то новое и важное, что может быть применимо к Вашему клиническому случаю.

Сеть пациентов в рамках Кохрановского сотрудничества поддерживает работу пациентов по написанию “кратких содержаний” обзоров клинических исследований для самих себя и публикацию их на своем сайте. Пациенты (и Вы!) имеют возможность отслеживать все публикуемые обзоры крупных исследований на англоязычных сайтах. Вот их небольшой список:

– CEBM (Center for Evidence-based Medicine)

– Cochrane Library

– TRIP Database

Ну и наконец, как сделать российскую медицину доказательной?

Переобучать всех врачей без отрыва от работы, а студентам на протяжении всего обучения давать эти знания и умение применять на практике.  Усилить обучение врачей и студентов английскому языку. Увы, преодолеть инертность российской медицины и российских врачей очень сложно. Ведь врачу иногда приходится отказываться от того, что он десятки лет делал, опираясь на собственный опыт. Тем не менее, сегодня признано: качественное здравоохранение – это здравоохранение, основанное на знаниях доказательной медицины.

Автор: Олег Кучерявенко — врач, организатор здравоохранения, руководитель Европейского отделения Международной рабочей группы по доказательной медицине, студент магистратуры Университета Лондона, выпускник программ по доказательной медицине университета Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health и школы международного здравоохранения Университета Копенгагена.

ldzh.ru

Почему доказательная медицина должна стать новым хипстерством — Офтоп на TJ

Что такое доказательная медицина и почему вам следует обратить внимание на приём лекарств только с подтверждённой эффективностью.

Моё знакомство с доказательной медициной началось в 2015 году, когда я наткнулся на статью с «расстрельным списком препаратов» на Encyclopedia Patologica. Её написал невролог Никита Жуков, впоследствии давший интервью TJ и выпустивший две книги про доказательную медицину.

Статья, в которой собираются популярные в России лекарства с недоказанной эффективностью, совпала со списком того, чем так любили лечить меня в детстве, и оставила неизгладимое впечатление. Ну а после некоторых событий в моей жизни я начал очень сильно интересоваться тем, что прописывают врачи.

Совсем недавно я в комментариях на TJ в очередной раз наткнулся на обсуждение того, чем лучше лечить простуду — кагоцелом, анафероном или мёдом с лимоном и решил написать небольшой разбор.

Дисклеймер: у меня нет медицинского образования; я делюсь информацией, которую сам узнал от врачей и (да-да) прочитал в интернете. Статья прочитана и одобрена врачом.

Что это такое?

Вполне вероятно, вы уже знакомы с понятием доказательной медицины — об этом уже писали многие издания и есть очень популярный канал в Телеграме «Намочи манту», который я вам тоже советую.

Доказательная медицина подразумевает использование таких лекарств и процедур, эффективность которых доказана научно. Варианты вроде «Мы используем это лекарство уже 20 лет» и «Ну и что, что плацебо, это же помогает» не рассматриваются.

В чём проблема?

Я столкнулся с тем, что врачи в России в большинстве своём не разделяют принципы доказательной медицины — их этому не учили в университетах, а на практике поощряют использование устаревших и бездоказательных методов и лекарств. Это приводит к низкому качеству лечения, недоверии к врачам и снижению качества жизни населения.

Как можно доказать эффективность лекарства?

На эту тему есть подробные карточки «Медузы». Если вкратце, то это делается с помощью двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемоего исследования. Это когда принимающих участие в эксперименте делят на две группы, одна из которых получает тестируемое лекарство, а вторая — плацебо. При этом ни пациент, ни врач не знает, что именно получает человек — пустышку или нет. По результатам испытаний статистически сравниваются обе группы: если вылечившихся в группе с лекарством значительно больше, то лекарство проходит на следующий уровень. После рецензирования в серьёзных научных журналах и оценки рецензий профессиональным сообществом лекарство можно считать эффективным.

Но не каждое проведённое исследование считается достаточно убедительным: некоторые из них потом могут сниматься с публикации после критики врачебным сообществом. При этом очень часто можно встретить публикации о не известных за границей российских препаратах в российских научных журналах — обычно врачи таким исследованиям не доверяют. От себя добавлю, что если бы российские учёные действительно изобрели лекарство от простуды и гриппа, то на нём можно заработать огромное состояние, проведя качественные исследования и зарегистрировавшись в американской комиссии, одобряющей медицинские препараты (FDA). Но тут, конечно, можно возразить и рассказать про международную фарм-мафию, которая не даёт российским инновационным разработкам выйти в свет 😂

Насколько всё плохо?

Достаточно, чтобы с большой осторожностью относиться к назначениям врача.

Начнём с того, как врачи советуют лечить ОРВИ (простуда, грипп) в соответствии с доказательной медициной: нужно запастись парацетамолом и (или) ибупрофеном на случай высокой (или неприятной) температуры и пить побольше жидкости. В общем-то и всё, подробнее по ссылке. Список того, чего делать не нужно (и даже опасно), намного длиннее.

Итак, что не работает при простуде: банки, горчичники, отпаривание ног, ингаляции над картошкой, растирания спиртом и водкой. Если простуда держится дольше недели или жар не спадает после приёма жаропонижающих — отправляйтесь к врачу.

Кстати, так любимый многими «ТераФлю» — это тупо парацетамол с фенирамином и фенилэфрином: первый понижает температуру, два остальных сужают сосуды и отёчность носа. Ну и, конечно, это всё разбавляется тёплой водой. В общем, если купить это всё по отдельности и пить с обычным чаем, то болеть не так весело, зато дешевле.

Антибиотики при ОРВИ не требуются, лекарственной профилактики не существует (кроме вакцины от гриппа). Да, кстати, ни одна медицинская маска не спасёт от заражения — чтобы защититься, придётся надевать что-то такое:

Я уже не говорю про болезни посерьёзнее. Вам могут назначить актовегин при черепно-мозговой травме, ваши бабушки при боли в сердце захотят принять валидол, а не нитроглицерин, а валокордин и корвалол вообще могут оказаться вредными. Безосновательно могут прописать канефрон при цистите, потому что уже 20 лет так делают и страшно прекращать — вдруг что. Милдронат (да-да, тот самый мельдоний) тоже не имеет доказанной эффективности. Сезонный или профилактический приём поливитаминов тоже не имеет под собой научных оснований. Всё это — шарлатанство с точки зрения доказательной медицины.

Что делать?

Во-первых, спросите у своего врача, что он думает о доказательной медицине. Если вам кажется, что врач назначил лекарства, которые не имеют доказанной эффективности, спросите, почему он это сделал. Однажды мне на это просто ответили: «Тогда не принимайте ничего, через неделю пройдёт само».

Самое печальное, что гуглить назначения врача на русском языке практически бесполезно — в лучшем случае вы просто не найдёте никакой информации о доказательствах эффективности препарата. В худшем — наткнётесь на заказанную производителем статью, которая будет ссылаться на оплаченные им же исследования, которые не выдерживают вообще никакой критики.

Самое лучшее — проверить, нет ли упоминаний действующего вещества или торгового названия на этом сайте. Внимательно прочитайте, что там про него написано. Если там ничего нет, то начните со списка основных лекарств на сайте ВОЗ — может быть, лекарство есть в нём, тогда с ним скорее всего всё ОК. Если его там нет, то найдите оригинальное название действующего вещества и отправляйтесь в англоязычный гугл.

Подробная инструкция есть в карточках, которые для «Медузы» написали редакторы канала «Намочи манту».

Кажется, что это сложно, но довольно скоро вы научитесь ориентироваться на основных сайтах. Я обычно начинаю с того, что вбиваю название действующего вещества на Drugs.com или иду на сайт Mayo Clinic, где ищу нужный диагноз и читаю там в частности раздел Treatment (лечение). Этим, конечно, всё не ограничивается, но уже выходит за рамки этого разбора. Отправляйтесь сюда и сюда иначинайте изучать прекрасный мир двойных слепых плацебо-контроллируемых исследований.

Зачем это всё?

Потому что в стране не существует механизмов противодействия препаратам с недоказанной эффективностью и шарлатанству. Вы можете встретить врачей-остеопатов с медицинскими дипломами, гомеопатические аптеки, а «целитель» со степенью доктора медицинских наук организовал собственное Учение и собирает на свои «встречи» целые стадионы.

Министр здравоохранения продвигает «Кагоцел», у которого нет доказанной эффективности, и который включают в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов».

Вы не поверите, но даже в стоматологии нужно искать врачей, которые придерживаются современных протоколов лечения. Я могу посоветовать только одного врача в Петербурге и одного в Калининграде, но начать можно с того, использует ли врач микроскоп и пользуется ли коффердамом.

P. S. Подписывайтесь на наш канал в Телеграме — мы рассказываем о жизни (и в том числе медицине) в Польше.

Материал опубликован пользователем.
Нажмите кнопку «Написать», чтобы рассказать свою историю.

Написать

tjournal.ru

Доказательная медицина. Замысел и реальность | Здоровая жизнь | Здоровье

Наш эксперт декан фармацевтического факультета НижГМА, председатель Нижегородской ассоциации фармацевтов, член-корреспондент РАЕН Светлана Кононова.


Почему же наши соотечественники зачастую предпочитают лечиться по старинке и приобретают лекарства «с недоказанной клинической эффективностью»?

Доказательная медицина – это подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных.

Термин «доказательная медицина» (от англ. «еvidence-based medicine») появился в 1990 году по предложению группы канадских учёных.

Правила проведения клинических исследований изложены в стандарте GCP, правила производства лекарственных веществ – в стандарте GMP, правила лабораторных исследований – в стандарте GLP.

Доказано, но небесспорно


Елена Шитова, «ЛекОбороз»: Светлана Владимировна, так ли безупречна доказательная медицина, если ей до сих пор не удалось завоевать сердца всех российских врачей и пациентов?


Светлана Кононова:  Сразу оговорюсь, что я отношусь к числу сторонников доказательной медицины и выступаю за её развитие, так как кроме медицинской составляющей она имеет экономический, юридический и этический аспекты. Однако не могу не признать, что уровень доказательств далеко не всегда достаточно высок. Рейтинговая система клинических исследований предполагает несколько классов проведения испытаний – от наиболее объективных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований до простой выработки группой экспертов консенсуса по определённой проблеме. Даже специалисты, говоря о доказательной медицине, нередко подразумевают под этим термином разные понятия. Очень важно в каждом конкретном случае знать, кто, как и что именно доказал.


— Означает ли это, что не все доказательства одинаково достоверны? Так как исследования оплачиваются производителями лекарственных препаратов, то нет ли здесь почвы для конфликта интересов?


—  У меня нет оснований подозревать производителей в некорректном отображении фактов, но считаю более целесообразным проведение независимых исследований. Во всяком случае, по данным Международного кохрановского сотрудничества (самая крупная организация экспертов доказательной медицины. – Ред.), только 10% российских клинических исследований реально соответствуют требованиям доказательной медицины. Однако если сейчас российских производителей обяжут финансировать клинические исследования в полном объёме, это крайне негативно скажется на развитии отечественной фармацевтической промышленности. Неизбежен существенный рост цен на российскую продукцию, не говоря уже об организационных сложностях, связанных с проведением таких испытаний.


Строго говоря, любые препараты, в том числе и дженерики, должны проходить полный объём клинических испытаний в соответствии с требованиями доказательной медицины. Но взваливать эту обязанность на российского производителя преждевременно.


О «пустышках» и «золотых стандартах»


— Нередко в СМИ приводятся доводы экспертов, объявляющих российские препараты «пустышками». Насколько это справедливо?


— Профессионалы могут высказывать своё мнение по этому поводу в специализированных изданиях, но никак не на массовую аудиторию. И если пишешь о «пустышке», то сошлись на исследования, которые это доказали. Огульное охаивание привычных препаратов наносит социальный ущерб. Пациент перестаёт верить врачу, назначившему лечение, негодует на фармацевтов, продавших препарат, злится на государство, разрешающее торговать «пустышками», и т. д. В обществе создаётся дополнительная напряжённость, причём, как правило, необоснованная. Препараты, созданные 30 лет назад, не проходили исследования доказательной медицины, так как её не существовало. Если провести исследования сейчас, то можно подобрать безопасные и эффективные дозировки для многих «старых» препаратов. Кроме того, за время их практического применения накоплен немалый клинический опыт, который также необходимо учитывать. Доказательная медицина должна включать не только клинические исследования, но и обобщения практического врачебного опыта. Более того, клинические исследования необходимо повторять.


— С какой целью?


— Допустим, некий авторитетный исследователь доказал эффективность определённого препарата. Результат исследования становится постулатом, в котором никто не сомневается. Но с течением времени появляются новые факторы, влияющие на течение болезни: экологические, социальные, биологические и т. д. Сохранит ли препарат заявленную эффективность в новых условиях?


Это касается и препаратов, признанных «золотым стандартом терапии»?


— Их – в первую очередь. Мне вообще не очень нравится термин «золотой стандарт», так как он направлен на лечение болезни, а не больного. Возможно, для большинства пациентов определённого возраста на определённой стадии болезни данный препарат идеален, но он не может быть идеален для всех. Никакая доказательная медицина не вправе отменять индивидуальный подход к лечению пациента.


Факторы торможения


— Бывает, что врач назначает препарат с доказанной эффективностью, а пациент жалуется, что ему не помогло, и возвращается к привычному лекарству. Это обусловлено только индивидуальными особенностями течения болезни или есть другие причины?


—  Факторов, тормозящих развитие доказательной медицины, в России немало. С одной стороны, это вера пациента в привычный препарат, и её нельзя сбрасывать со счетов. С другой – экономические условия, вынуждающие людей сокращать расходы. С третьей – недостаточный контроль за тем, насколько точно пациент выполняет назначения врача. К примеру, врач прописывает курс лечения на два месяца. Пациент принимает препарат две недели, чувствует облегчение и прекращает приём. Затем ему становится хуже, и он жалуется, что препарат не помог. При этом врач, не уточнив подробностей поведения больного, тут же меняет препарат. Я не вправе осуждать за это врачей, так как времени на приём пациента отводится очень мало. При этом нередко у медиков просто недостаточно информации о новых эффективных препаратах, и это тоже не способствует развитию доказательной медицины. Но, пожалуй, хуже всего то, что многие препараты вообще не выписываются врачами, а принимаются больными по рекомендации знакомых либо вообще на основе рекламы.


— Российскую тягу к самолечению можно чем-то преодолеть?


— Казалось бы, для этого нужно просто соблюдать все законы и нормативные акты, касающиеся отпуска рецептурных лекарственных средств. Но практика показывает, что, даже если значительно усилить контроль за работниками аптек, ситуация не исправляется. Кстати, «ловить за руку» нарушителей имеет смысл не только в аптеках, но и в поликлиниках: почему от врача пациенты выходят не с рецептами, а со списками лекарств на бумажке? Однако контрольно-репрессивные меры не дадут эффекта до тех пор, пока врачебная помощь не станет реально доступной и комфортной для населения.


Как открыть дорогу новому


— После такого количества названных вами препятствий есть ли вообще в России шансы для развития доказательной медицины?


— Я оптимистка и считаю, что новые эффективные подходы непременно займут достойное место и в нашей стране. Однако для этого необходимы изменения в массовом сознании, причём не только у пациентов, но и у врачей. А это дело не быстрое.


— Что нужно сделать для изменения стереотипов?


—  Если говорить о врачах, то необходимо повышать их уровень информированности о новых препаратах. К большому сожалению, сейчас практически ликвидирован такой информационный канал, как общение врачей с медицинскими представителями фармацевтических фирм. Это лишило врачей оперативной и подробной информации о препаратах, а медицинские представители из специалистов стали превращаться в обычных торговцев. Пусть информация от медпредов могла быть субъективной, но чем больше разных фирм её предоставляли, тем шире становился выбор у врача.


Что касается пациентов, то крайне важно повышать уровень медицинской культуры среди населения. Раньше существовала система санитарного просвещения. Сегодня она ликвидирована, и образовавшийся вакуум заполнила реклама разной степени добросовестности. Просветительскую деятельность необходимо возобновить.


И конечно, от внедрения доказательной медицины в России я жду независимых экспертов, паритета между клиническими доказательствами и врачебной практикой, а также признания важности индивидуального подхода к пациенту.


Смотрите также:

www.aif.ru

Доказательная медицина — это… Что такое Доказательная медицина?

Доказа́тельная медици́на (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).

История

Известно, что многие, даже существующие длительное время медицинские традиции и «общепризнанные методы», до сих пор не были подвергнуты адекватной научной проверке. Постепенно в медицине возникали идеи, повышающие её эффективность — например, «Золотой стандарт терапии» и «Препарат выбора»

Термин Доказательная медицина был предложен группой канадских учёных из Университета Мак-Мастера (1990).

Хотя общепринятого определения термин пока не имеет, но концепции, стоящие за ним, быстро распространяются.

Принципы доказательной медицины

В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований в повседневной клинической работе врача.

В большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения клинических исследований, изложенные в стандарте GCP (Good Clinical Practice, «Надлежащая клиническая практика»), а также правила производства лекарственных средств (стандарт GMP) и выполнения лабораторных исследований (стандарт GLP).

Уровни доказательности

В начале 1990-х годов предложена рейтинговая система оценки клинических исследований, где с возрастанием порядкового номера доказательности, качество клинических исследовний снижается. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, IIA,IIB,III) или буквами латинского алфавита (А,В,С).

  • Класс (уровень) I (A) большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
  • Класс (уровень) II (B) небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
  • Класс (уровень) III (C) нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
  • Класс (уровень) IV (D) выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Развитие идей доказательной медицины

Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента её становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — сотнями. Агентство политики здравоохранения и науки США субсидировало в 1997 сроком на 5 лет 12 таких центров, созданных при ведущих университетах и научных организациях различных штатов; растёт число центров по отдельным проблемам (здоровье детей, первичная помощь, общая практика, психическое здоровье и др.). Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений — от государственной программы до назначения индивидуальной терапии.

Крупнейшая мировая организация — Международное Кохрановское (Кохрейновское) Сотрудничество (The Cochrane Collaboration).

Лекарства с недоказанной терапевтической эффективностью

Существует большая группа медицинских препаратов, широко используемых только в странах СНГ, терапевтическая эффективность которых не доказана. Эти препараты настойчиво продвигаются фармакологическими компаниями, несмотря на то, что нигде в мире их больше не применяют. Использование таких препаратов возможно только с обязательного информированного согласия больного с их применением.

Ссылки

На русском языке

На английском языке

  • The IOM (англ.)русск. Roundtable on Evidence-Based Medicine[1] brings together key stakeholders from multiple sectors—patients, health providers, payers, employers, manufacturers, policy makers, and researchers—for cooperative consideration of the ways that evidence can be better developed and applied to drive improvements in the effectiveness and efficiency of medical care in the United States.
  • Forum on Evidence Based Medicine[2]
  • Cochrane.org — ‘The Cochrane Collaboration: The reliable source for evidence in healthcare’ (systematic reviews (англ.)русск. of the effects of health care interventions), Cochrane Library (англ.)русск. Major source of rigorous EBM evaluations.
  • AHRQ.gov — ‘U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)’, Agency for Health Care Research and Quality. Major source of EBM evaluations
  • ‘What Is Evidence-Based Medicine?’ — American College of Cardiology (англ.)русск.
  • CMAJ.ca — ‘Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms’, Dr. Sharon E. Straus, Dr. Finlay A. McAlister, Canadian Medical Association Journal (англ.)русск., Vol 163, No 7, pp 837—841 (October 3, 2000)
  • MJA.com.au — ‘Evidence-based medicine: useful tools for decision making’, Jonathan C. Craig, Les M. Irwig, Martin R. Stockler, Medical Journal of Australia (англ.)русск., vol 174, p 248—253 (2001)
  • ISPUB.com — ‘Evidence-biased medicine: Intention-to-treat analysis less conservative?’. The Internet Journal of Epidemiology. 4(1). 2007
  • GPNoteBook.co.uk — ‘Evidence-based medicine (EBM)’, General Practice Notebook Free content
  • JR2.ox.ac.uk — ‘Bandolier: Evidence-based thinking about health care’, Bandolier (journal) (англ.)русск. Free reviews online
  • SHEF.ac.uk — ‘Netting the Evidence: A ScHARR Introduction to Evidence Based Practice on the Internet’ (resource directory), University of Sheffield (англ.)русск. Extensive bibliographies and links to online articles
  • TRIP Database — ‘TRIP Database — EBM search engine’ (resource directory), TRIP Knowledge Service. Free
  • BMJ.com — ‘Evidence based medicine: what it is and what it isn’t: It’s about integrating individual clinical expertise and the best external evidence’, (editorial) British Medical Journal (англ.)русск., vol 312, p 71-72 (January 13, 1996)
  • BMJ.com — ‘Evidence based medicine: Socratic dissent’, (Education and debate) British Medical Journal (англ.)русск., vol 310, p 1126—1127 (April 29, 1995)
  • CEBM.net — Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (UK) Some free content
  • BMJ.BMJjournals.com — ‘Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials’, Gordon C S Smith, Jill P Pell, British Medical Journal (англ.)русск., Vol 327, pp 1459—1461 (20 December 2003) (Classic argument that situations still exist where RCTs are unnecessary.)
  • EBOnCall.org — ‘Evidence compendia’ (evidence-based summaries of 38 on-call medical conditions), Evidence-Based On-Call (EBOC) Free
  • Evidence-based medicine в каталоге ссылок Open Directory Project (dmoz).
  • DBSkeptic.com The limits of evidence-based medicine
  • Professor EBM. Evidence-based teaching guides for over 80 common internal medicine conditions
  • Pursuing treatments that are not evidence based: How DSM IV clarifies, how it blinds psychiatrists to issues in need of investigation
  • The Users’ Guides to the Medical Literature (англ.)русск. are a series of journal articles and more recently a comprehensive textbook, that provide invaluable tips for clinicians wishing to incorporate evidence-based medicine into their practices.

Литература

  • Клюшин Дмитрий Анатольевич, Петунин Юрий Иванович Доказательная медицина. Применение статистических методов. — М.: «Диалектика», 2007. — С. 320. — ISBN 978-5-8459-1321-0

Примечания

dic.academic.ru

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о