Эндемический зоб возникает при: Эндемический зоб – ГБУ «РДКБ им. Е.П. Глинки»

Содержание

Эндемический зоб: симптомы, диагностика, лечение | Лекарственный справочник | Здоровье

Наша справка

Эндемический зоб – это увеличение щитовидной железы, вызванное дефицитом йода в организме. Нормальный объем железы не превышает 20 см3 у женщин и 25 см3 у мужчин. При зобе он больше этих размеров.

Эндемический зоб бывает:

  • эутиреоидный – когда щитовидная железа увеличена в размерах, но уровень гормонов сохраняется в пределах нормы,
  • гипотиреоидный – в сочетании с гипотиреозом, пониженной функцией щитовидной железы,
  • гипертиреоидный – в сочетании с повышенной работой щитовидной железы (встречается достаточно редко).

Различают также:

  • диффузный зоб – равномерно увеличенную щитовидную железу,
  • узловой зоб – наличие в массе железы узлов более плотной ткани,
  • смешанный зоб, когда, наряду с диффузным увеличением, в щитовидной железе прощупываются отдельные узлы.

По локализации зоб может быть односторонним и двусторонним.

Проверьте себя

Симптомы эндемического зоба зависят от функции щитовидной железы. Наиболее часто пациенты жалуются на такие ощущения, как:

  • слабость,
  • малая физическая выносливость,
  • дискомфорт в области сердца,
  • головная боль.

Эти симптомы могут проявляться даже на ранней стадии заболевания. С дальнейшим ростом щитовидной железы появляются:

  • ощущение сдавливания в области шеи,
  • затрудненное глотание и дыхание,
  • сухой кашель,
  • приступы удушья.

Интересно

Эндемический диффузный зоб – наиболее распространенная форма зоба. Женщины им заболевают в 3–4 раза чаще, чем мужчины. Это связано с повышенной потребностью женского организма в гормонах щитовидной железы в период полового созревания, беременности и кормления грудью.

На заметку

Дефицит йода может возникнуть из-за:

  • малого содержания йода в окружающей среде и питьевой воде. К таким регионам относится средняя полоса России, включая Москву, Урал, Кавказ, Алтай…
  • несбалансированного питания – редкого употребления в пищу рыбы, мяса, морской капусты, креветок, молочных продуктов, овсяной и гречневой круп…
  • систематического приема некоторых лекарственных препаратов, блокирующих усвоение йода;
  • наследственной предрасположенности к развитию зоба при генетическом дефекте выработки тиреоидных гормонов. Дозы препаратов йода согласно рекомендациям ВОЗ: 50 мкг – для детей грудного возраста; 90 мкг – для детей до 7 лет; 120 мкг – для детей 7–12 лет; 150 мкг – для взрослых; 200 мкг – для беременных и кормящих матерей.

Цифры и факты

Около 200 млн человек в мире страдают эндемическим зобом. ВОЗ называет эндемический зоб «одним из наиболее распространенных бедствий человека».

90% всех случаев зоба в России и странах СНГ вызваны дефицитом йода.

На 6% увеличилась частота встречаемости эндемического зоба у детей за последние 10 лет, сегодня она составляет примерно 25% всех детских эндокринологических болезней.

Важно

Эндемический зоб может давать осложнения. К ним относятся:

  • так называемое «зобное сердце» – состояние, при котором сдавливаются сосуды, отходящие от сердца, это состояние может привести к расширению правой стороны сердца;
  • сдавление пищевода и трахеи;
  • кровоизлияние в толщу щитовидной железы;
  • воспаление щитовидной железы;
  • злокачественное перерождение щитовидной железы.

Диагностика

Инструментальным методом диагностики эндемического зоба является УЗИ. Благодаря этому исследованию устанавливается форма заболевания: диффузный или узловой эндемический зоб.

При наличии узлов может назначаться соноэластография – исследование, позволяющее определить плотность и эластичность узловых образований, что дает возможность предположить доброкачественную или злокачественную природу заболевания. С этой же целью может дополнительно проводиться биопсия щитовидной железы.

Для уточнения диагноза также проверяют уровень гормонов ТТГ, Т3, Т4. У больных с данным типом заболевания обычно нарушен баланс тиреоидных гормонов. Показатели выделений йода в моче, как правило, снижены.

Лечение

При незначительном увеличении железы часто достаточно нескольких курсов йодида калия и диетотерапии продуктами, богатыми йодом.

Лечение эндемического зоба, осложненного гипотиреозом, предполагает заместительную гормональную терапию.

Лечение эндемического зоба узловой формы на поздней стадии заболевания преимущественно хирургическое. В послеоперационном периоде больному проводится заместительная гормональная терапия.

Из народных средств можно порекомендовать порошок из листьев морской капусты. Его принимают по 1 чайной ложке на ночь, запивая водой. Курс лечения составляет 20–30 дней.

Профилактика

Эффективной профилактикой развития эндемического зоба является регулярное употребление в пищу поваренной йодированной соли. Важно добавлять соль в еду уже после ее приготовления, так как микроэлементы йода разрушаются вовремя нагревания.

Снизить вероятность появления эндемического зоба позволяет также регулярное употребление в пищу морепродуктов, грецких орехов, хурмы. В рационе обязательно должны присутствовать блюда из рыбы и других продуктов, богатых йодом.

Памятка пациенту

Рекомендуемый рацион для предупреждения развития эндемического зоба:

  • морепродукты – креветки, кальмары, мидии;
  • морская капуста и другие морские водоросли;
  • морская рыба отварная 2–3 раза в неделю;
  • кисломолочные напитки, особенно содержащие бифидобактерии и ацидофильные бактерии, по 1–2 стакана в день;
  • творог средней жирности до 3 раз в неделю;
  • орехи всех видов до 50 г в день;
  • семечки всех видов;
  • сухофрукты – изюм, курага, урюк, инжир, чернослив, яблоки, груши;
  • ягоды – клюква, брусника, черника, земляника, крыжовник, черная смородина, калина, рябина красная;
  • овощи – морковь, капуста, свекла, тыква сырая;
  • зелень – чеснок, лук, сельдерей, хрен;
  • свежевыжатые соки овощей, фруктов, ягод;
  • свежевыжатые соки дикорастущих растений – одуванчика, сныти, крапивы, соки из листьев березы, липы;
  • напитки из плодов шиповника, боярышника, из корня одуванчика, чай зеленый;
  • вода минеральная, родниковая;
  • мед по 30–50 г, а также продукты пчеловодства.

Помните, самолечение опасно для жизни, за консультацией по поводу применения любых лекарственных препаратов обращайтесь к врачу.

Печатную версию справочника покупайте в киосках вашего города или закажите в редакции по тел +7 (495) 646-57-57 или по электронной почте [email protected] с пометкой ЛС (в письме укажите ФИО, почтовый адрес и телефон).

Как позаботиться о здоровье щитовидной железы

Рубрика «Здоровая пятница»

По данным ВОЗ, в условиях йододефицита живут более 2 миллиардов человек, среди них почти у 700 миллионов человек выявлен эндемический зоб (увеличение щитовидной железы). В Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицита. Среди эндокринных заболеваний патология щитовидной железы занимает второе место, после сахарного диабета.

В преддверии Всемирного дня щитовидной железы, который ежегодно отмечается 25 мая, о причинах заболевания этого важного органа, методах профилактики рассказывает Екатерина Вигант, врач-эндокринолог поликлиники №1 Новокузнецкой городской клинической больницы №29 имени А. А. Луцика.

«Общеизвестно, что йод — структурный компонент гормонов щитовидной железы. Основными природными источниками йода для человека являются продукты растительного и животного происхождения, питьевая вода, воздух. Следствием недостатка йода в почве становится снижение его содержания в продуктах питания, производимых в этой местности.

Дефицит йода приводит к увеличению зоба или образованию узлов. При этом щитовидная железа может вырабатывать как повышенное количество гормонов, так и пониженное. При избыточной выработке гормонов щитовидной железы возникает тиреотоксикоз. При недостаточной – гипотиреоз.

Диагноза «узловой зоб» бояться не стоит. Вся щитовидная железа состоит из бусин — фолликул. Увеличение размеров такой бусины и называется узлом. В большинстве случаев узловой зоб имеет доброкачественное течение, но не исключено и то, что он может прейти в злокачественное новообразование. Поэтому особое внимание стоит обратить на узлы щитовидной железы, если они размером более 10 мм.

Тиреотоксикоз возникает при различных заболеваниях таких, как аденома щитовидной железы, тиреоидит (воспаление щитовидной железы), рак щитовидной железы, при неправильно подобранной дозе тиреогормонов. Он проявляется такими симптомами, как повышение температуры тела, похудение, учащенное сердцебиение, повышенная умственная и физическая активность, нарушение сердечного ритма.

Гипотиреоз возникает при патологии в самой железе, связанной с недостаточным потреблением йода, при недостаточной продукции ТТГ (тиреотропный гормон), при появлении антител к щитовидной железе. В детском возрасте это проявляется слабоумием, низкорослостью, то есть возникает задержка физического и умственного развития. У взрослых это заболевание проявляется снижением обмена веществ, снижением температуры тела, появлением отеков, утомляемостью, слабостью, снижением памяти, заторможенностью, апатичностью, нарушением работы сердца, нарушением репродуктивной функции.

Основной мерой профилактики патологии щитовидной железы является прием препаратов йода, а также употребление йодированной соли. Суточная потребность в данном элементе составляет: 90 мкг для детей до 5 лет, 120 мкг для детей с 5 до 12 лет, 150 мкг для детей с 12 лет и взрослых, 250 мкг для беременных и кормящих женщин.

Необходимо отказаться от курения, сбалансированно питаться. И, что немаловажно, учиться справляться со стрессами. Все это позволит снизить вероятность того, что вам когда-либо придется наблюдаться у врача-эндокринолога с проблемами щитовидной железы».

Кыргызская государственная медицинская академия имени И. К. Ахунбаева

Кыргызская государственная медицинская академия имени И. К. Ахунбаева
  • Об Академии
  • Образование
  • Наука и лечебная работа
  • Международное сотрудничество
  • Жизнь студента
  • Медиа

Знание, Oпыт и Инновации. Scientia, Experientia et Novitates.

Пятница, 26 Ноября 2021 0

Университетская жизнь

Среда, 29 Декабря 2021 0

Достижения

Среда, 29 Декабря 2021 0

Университетская жизнь

Вторник, 28 Декабря 2021 0

Университетская жизнь

Понедельник, 27 Декабря 2021 0

Университетская жизнь

Понедельник, 27 Декабря 2021 0

Достижения

Понедельник, 27 Декабря 2021 0

Достижения

Понедельник, 27 Декабря 2021 0

Университетская жизнь

Понедельник, 27 Декабря 2021 0

Университетская жизнь

Пятница, 24 Декабря 2021 0

Четверг, 30 Декабря 2021

Университетская жизнь

Четверг, 16 Декабря 2021

Университетская жизнь

Среда, 15 Декабря 2021

Понедельник, 13 Декабря 2021

Университетская жизнь

Пятница, 10 Декабря 2021

Четверг, 2 Декабря 2021

Четверг, 2 Декабря 2021

Четверг, 11 Ноября 2021

Четверг, 11 Ноября 2021

Понедельник, 20 Декабря 2021

Понедельник, 20 Декабря 2021

Четверг, 16 Декабря 2021

Вторник, 14 Декабря 2021

Среда, 24 Ноября 2021

Среда, 24 Ноября 2021

Среда, 24 Ноября 2021

Среда, 10 Ноября 2021

Понедельник, 1 Ноября 2021

Понедельник, 1 Ноября 2021

Понедельник, 1 Ноября 2021

Понедельник, 1 Ноября 2021

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

3456789

10111213141516

17181920212223

24252627282930

31      

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Фев

Мар

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Болезни щитовидной железы — ГБУЗ Тихорецкая ЦРБ МЗ КК

 

Болезни щитовидной железы

 

Щитовидная железа получила свое название от щитовидного хряща гортани, в области которого она

располагается. Она состоит из двух долей, соединенных перешейком. Щитовидная железа – самая крупная из

всех желез эндокринной системы. Ее вес в среднем 15-30 граммов, размер каждой доли достигает 4 сантиметра

в длину, толщина 1-2 сантиметра. Гормоны щитовидной железы регулируют созревание тканей и органов,

тем самым определяя их функциональную активность, рост и обмен веществ.

Отсутствие, недостаток, а также избыток этих гормонов приводит к различным, порой очень тяжелым

заболеваниям.Сегодня эндокринологи отмечают необычайный всплеск заболеваний щитовидной железы и

«омоложение» болезни. Среди причин, вызывающих патологию, в первую очередь называют недостаток йода

в пище, неправильное однообразное питание, недостаток витаминов, радиоактивное загрязнение и

нервные расстройства.

 

Диффузный токсический зоб

Заболевание характеризуется увеличением щитовидной железы, повышением ее функции и сопровождается

развитием токсикоза. В основе заболевания – избыточное выделение тиреоидных гормонов щитовидной железы,

увеличение их содержания в крови и нарушение обмена их в тканях организма.

Диффузный токсический зоб нередко носит наследственный характер.

Существует три главных признака заболевания: зоб – увеличение щитовидной железы, заметное даже визуально;

пучеглазие – от безобидного блеска до деформации век; тахикардия – учащенное сердцебиение.

Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, плаксивость, раздражительность, чувство сдавления

в области шеи, дрожание конечностей, сердцебиение, быстрое похудение. В лечении применяются

консервативные (назначение антитиреоидных препаратов, лечение радиоактивным йодом)

и хирургические методы.

 

Гипотиреоз

Заболевание возникает при ослаблении функции щитовидной железы, сопровождается недостаточной секрецией

тиреоидных гормонов и снижением содержания их в сыворотке крови. Тяжелые формы гипотиреоза называют

микседемой.

При гипотиреозе возникает «тормоз» в организме. Жизнь как бы начинает медленно угасать. Такие симптомы,

как сильная утомляемость, апатия, ухудшение памяти, сонливость, снижение работоспособности постепенно

пополняются увеличением веса, понижением слуха, замедленной речью, общей заторможенностью.

Появляются характерные изменения: широкое заплывшее лицо с очень бедной мимикой, щели глаз узкие,

выражена отечность век, губ, щек. Характерны изменения нервной системы – от снижения интеллекта и

депрессиидо психоза и бреда. Заместительная терапия современными препаратами, восполняющими нехватку

гормонов щитовидной железы, дает хорошие результаты и позволяет больному человеку ощущать себя

полноценным членом общества.

Эндемический зоб

Это наиболее распространенная форма нетоксического зоба. Существую целые районы, где это заболевание носит

характер эпидемии. Объясняется эта ситуация в первую очередь нехваткой йода в организме.

Потребность человека в этом элементе 100-200 миллиграммов в сутки, но и этого количества йода человек

не получает в продуктах, полученных в эндемичных районах.

В начале заболевания беспокоят слабость, быстрая утомляемость, отсутствие интереса к жизни.

По мере увеличения эутиреоидного зоба, органы, находящиеся рядом, начинают сдавливаться.

Человек как бы чувствует «комок» в горле, как будто кто-то сжимает шею, особенно это ощущение усиливается в

положении лежа, поэтому нарушается сон. Методы лечения зависят от размеров, формы, функционального

состояния щитовидной железы. В профилактике заболевания большое значение имеет систематическое

йодирование поваренной соли, позволяющее компенсировать недостаток йода, поступающего с продуктами

питания.

ГБУЗ «Центр медицинской профилактики» министерства здравоохранения Краснодарского края.

Йоддефицитные заболевания — Клиническая больница №6 им. Г.А. Захарьина

Подробности

Опубликовано: 02 Декабрь 2017

Просмотров: 2265

Йоддефицитные заболевания – все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате дефицита йода в питании, которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении йода.

Йод имеет очень большое значение для организма — он является необходимым компонентом щитовидной железы, входя в состав ее гормонов (тироксин, трийодтиронин). Содержащие йод гормоны стимулируют рост и развитие, регулируют энергетический и тепловой обмен, усиливают окисление жиров, белков и углеводов. 
Эти гормоны активизируют распад холестерина, участвуют в регуляции функции сердечно-сосудистой системы, важны для развития центральной нервной системы.  
Йод является биостимулятором и иммуностимулятором, препятствует свертываемости крови и образованию тромбов, регулирует развитие клеток и тканей, участвует в формировании костной ткани, способствует правильному формированию плода во время беременности.

Спектр йоддефицитных заболеваний (ВОЗ, 2001)

Внутриутробный период:

  1. Аборты, мертворождение,

  2. Врожденные аномалии,

  3. Повышение перинатальной и детской смертности,

  4. Неврологический кретинизм:умственная отсталость, глухонемота, косоглазие,

  5. Микседематозный кретинизм: умственная отсталость, гипотиреоз, карликовость

  6. Психомоторные нарушения.

Новорожденные:

  1. Неонатальный гипотиреоз.

Дети и подростки:

  1. Нарушение умственного и физического развития.

Взрослые:

  1. Зоб и его осложнения

  2. Йод-индуцированный тиреотоксикоз.

Все возрасты:

  1. Зоб

  2. Гипотиреоз

  3. Нарушение когнитивной функции

  4. Повышение поглощения радоиактивного йода. 

Среди йоддефицитных заболеваний наиболее часто встречается эндемический зоб. Слово «эндемический» означает «свойственный данной местности», так как эти заболевания возникают в районах, где природно мало йода в почве и воде, а также в местных пищевых продуктах. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире около 1,5 млрд. человек проживают в дефицитных по йоду местностях, почти у 300 млн. выявляется эндемический зоб, и миллионы людей имеют иные проявления дефицита йода. В России распространенность йоддефицитных заболеваний составляет 10-15% среди городского населения и 13-35%-среди сельского населения, а уровень потребления йода с питанием в 3 раза ниже рекомендованных норм.
Эндемический зоб относится к алиментарным (т.е. вызванным питанием) заболеваниям, так как причиной его является недостаток йода в пище. Однако на развитие зоба влияют различные факторы риска. Женщины, особенно беременные, более подвержены зобу, чем мужчины. Существует индивидуальный порог чувствительности к дефициту йода в питании, который ослабляет или усиливает риск возникновения йоддефицитных заболеваний. При высоком содержании в почве серы, в растительных продуктах (все виды капусты, редис, репа, кукуруза, фасоль и др.) накапливаются вещества, блокирующие поступление йода в щитовидную железу.
Установлено, что развитие йоддефицитных заболеваний усиливается при несбалансированном питании: преобладании в рационах углеводов, недостатке белков животного происхождения, витаминов, особенно С и А, ряда микроэлементов (меди, кобальта, марганца, селен, молибдена и др.), которые в составе ферментов участвуют в образовании гормонов щитовидной железы. Однако самым главным является обеспечение организма йодом.  
Суточная физиологическая потребность в йоде для взрослых людей (от 12 лет и старше) составляет 150 мкг, для беременных и кормящих грудью женщин — 250 мкг, детям от 0 до шести лет — 90 мкг йода ежедневно, школьникам ( от 6 до 12 лет)-120 мкг йода.(Рекомендации ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ, 2007).

Методы йодной профилактики:

  1. Массовая йодная профилактика-достигается путем внесения солей йода в наиболее распространенные продукты питания: поваренную соль, хлеб, воду.
    При использовании йодированной соли практически исключена возможность передозировки йода. По утвержденным в России нормам, в 1 г йодированной соли содержится 40+15 мкг йода. При среднем потреблении 10 г поваренной соли в день и с учетом потерь 50% йода при хранении продуктов и тепловой обработке пищи поступление йода в организм не превышает 150-200 мкг, т.е. физиологической нормы.

  2. Индивидуальная йодная профилактика- предполагает использование профилактических лекарственных средств, обеспечивающих поступление физиологического количества йода. (калия йодида)

  3. Групповая профилактика подразумевает организованный прием препаратов, содержащих йод группами населения с наибольшим риском развития йоддефицитных заболеваний (дети, подростки, беременные и кормящие женщины).

Природные источники поступления йода в организм:

  1. Морепродукты: Гребешки, креветки, кальмары, крабы, устрицы и мидии.

  2. Рыба: сельдь, камбала, треска, палтус, морской окунь, тунец, лосось. Для того чтобы иметь в организме суточную дозу йода, нужно сьедать примерно 180 гр. трески в день. В ее печени содержится свыше 800 мкг йода.

  3. Молочные продукты – кефир, сметана, сыр, молоко, творог, сливки.

  4. Куриные яйца.

  1. Морские водоросли. Ламинария или морская капуста (крупная бурая водоросль), считается самым богатым йодом морепродуктом. Она произрастает в Тихом и Северном Ледовитом океанах. Содержание йода в ламинарии колеблется от 50 до 70 мкг (примерно 0,3% от общей массы), зависит это от того, где и когда она была собрана. В состав ламинарии входит 23 аминокислоты.Но, не смотря на все, чтобы получить суточную дозу йода, нужно употребить 100-200 гр. морской капусты в день, что очень сложно для большинства жителей России.

  2. Фрукты и ягоды:Апельсины, лимоны, бананы, дыня, виноград, ананасы, клубника, хурма, яблоки. Также в плодах фейхоа, созревших вблизи моря, достаточное количество йода.

  3. Овощи — зеленый салат, картофель, баклажаны, редис, свекла, помидоры.

  4. Бобовые:-горох, фасоль.

  5. Злаки-рис, гречка, пшеница, пшено.

  6. Шампиньоны. Суточная норма йода содержится в 1,5 кг данного продукта.

Йод-это полезный микроэлемент, который участвует в важных процессах, протекающих в организме человека. Поэтому продукты, содержащие йод, непременно должны присутствовать на вашем столе.

От йодированной соли к радиоактивному йоду

Так повелось, что в России интерес к диабету выше, чем к другим заболеваниям эндокринной системы, а во многих странах наравне со «Школами диабета» существуют «Тирошколы», которые объединяют и врачей и пациентов.
По сообщению главного эндокринолога республики Татьяны Марковой в Чувашии за последние 4 года распространенность эндокринных заболеваний выросла на 35 проц. Весомую роль играют заболевания щитовидной железы. В Чебоксарах был организован семинар с участием ведущих эндокринологов страны, в котором приняли участия более семидесяти врачей. Онкологи, врачи общей практики, эндокринологи и хирурги республики вместе с учеными Эндокринологического Научного Центра и Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова обсуждали проблемы, возникающие при диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы. На семинаре побывал и наш корреспондент.
Несмотря на то, что семинар шел уже шестой час, в глазах слушателей был неподдельный интерес, а это означало, что лекция была блестящей. Профессор увлеченно рассказывал о случаях из своей практики, сравнивал, как лечат патологию щитовидной железы у нас и в других странах. Наконец доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, заместитель директора Эндокринологического Научного Центра МЗ РФ Валентин Фадеев передал слово своему коллеге-хирургу, и его удалось «отловить», чтобы задать несколько вопросов.
– Валентин Викторович, мы любим лечиться сами, капаем йод в молоко…
– А вот этого делать не надо, – прервал меня профессор, делая строгий вид, – в магазинах есть йодированная соль, употребляйте ее – этого вполне достаточно, чтобы у вас не появился эндемический зоб и не было других проблем, связанных с йодным дефицитом.
– Но ведь есть другие заболевания: зоб Хашимото, Базедова болезнь.
– Йодом в молоке их не вылечить, а вот навредить организму можно очень серьезно. Это аутоиммунные заболевания, когда по неизвестным науке причинам организм начинает вырабатывать антитела к собственной щитовидной железе. В одном случае, при аутоиммунном тиреоидите Хашимото, щитовидная железа разрушается, ее функции угасают, у человека наблюдается гипотиреоз. А при базедовой болезни или, как ее называют в англоязычных странах, болезни Грейвса щитовидная железа под воздействием антител начинает вырабатывать гормонов намного больше, чем нужно человеку для жизнедеятельности. У больного возникает «отравление» этими гормонами – тиреотоксикоз. Согласитесь, что лечить эти заболевания нужно по-разному. Но вначале надо поставить диагноз. Потому что и гипотиреоз и гипертиреоз могут возникать и по другим причинам.
– А человек сам может почувствовать, что у него что-то неладное с щитовидкой?
– В случае тиреотоксикоза может, а вот с гипотиреозом не всегда. Гипотиреоз дает очень «размытую» картину. Ну, у кого не возникает усталости, сонливости, проблем с сухостью кожи? Ломкие ногти и волосы тоже встречаются не только при болезнях щитовидной железы. Поэтому диагноз должен ставить врач.
– Хотя бы скажите, что человек должен чувствовать, чтобы пойти к врачу? 
– Он должен чувствовать себя плохо. А уж врач его направит на анализы, при необходимости посмотрит уровень гормонов в крови, подберет лечение.
– А как это все лечится?
– При гипотиреозе, назначается заместительная терапия. То есть назначаются синтетические гормоны щитовидной железы, абсолютно аналогичные тем, что вырабатываются в организме, и которых не хватает. Очень часто их нужно принимать всю жизнь, потому что несмотря на все достижения медицины не все болезни вылечиваются. Сейчас есть очень хорошие препараты, и ежедневный прием нужной дозы не вызывает каких-то проблем. Больных с тиреотоксикозом лечат иначе. Вначале снимают сам тиреотоксикоз, добиваются эутиреоза, то есть состояния, когда щитовидная железа на фоне препарата перестает продуцировать избыточное количество гормонов, а где-то через полтора года лекарства отменяют. Но увы, ремиссия развивается только у каждого пятого.

Кстати

В настоящее время заболевания щитовидной железы являются одними из самых распространенных в мире. Так, препараты тиреоидных гормонов входят в число 13 наиболее часто выписываемых препаратов в США. В Великобритании эти же гормоны получает не менее 2 проц. населения страны. Большая распространенность болезней щитовидной железы ставит их в один ряд с такими заболеваниями, как сахарный диабет и болезни сердечно-сосудистой системы.

– А если не происходит?
– Тогда решают вопрос, что делать дальше. На практике это означает, что щитовидную железу либо удаляют хирургическим путем, и человек пожизненно принимает препараты тироксина, либо лечат пациента радиоактивным йодом, а потом назначают ту же заместительную гормонотерапию.
– А что лучше?
– В Америке, Великобритании и многих других странах хирургическое лечение практикуют редко, там предпочитают радиоактивный йод.
– Но это, наверное, очень дорого?
– Давайте посчитаем. Чтобы сделать операцию, нам нужен хирург, причем очень высокого класса. Его подготовка в течение полутора десятков лет стоит не очень дешево. Нужно анестезиологическое пособие, то есть бригада анестезиологов, потребуется оснащенный массой аппаратуры хирургический блок, далее не менее оснащенный реанимационный блок. Я уже не говорю о лекарственных препаратах и других затратах.
Сюда же надо включить материальную составляющую риска: любая операция это риск, к тому же у двух процентов прооперированных может быть потеря голоса. И если вы певица или преподаватель, то операция изменит всю вашу жизнь.
– Что собой представляет лечение радиоактивным йодом?
– Человек выпивает жидкость без цвета и запаха. Радиоактивный йод поглощается щитовидной железой, и происходит радиационное воспаление, которое приводит к ее рубцеванию. Через два-три месяца, иногда через полгода наблюдаем эффект от лечения и назначаем пациенту заместительную терапию. По сути, то же удаление щитовидной железы, только без участия хирурга и без разрезов и крови. В Америке до 70 проц. пациентов лечатся таким образом: человек глотает капсулу с радиоактивным йодом и уже через несколько часов после приема радиоактивного препарата уходит домой.
– А почему в России не лечат таким способом?
– Это связано с рядом идеологических веяний конца 70-х годов. До этого, то есть в 50-60-х гг. терапия радиоактивным йодом с успехом использовалась в большинстве крупных городов РФ. Возможно, у вас в Чебоксарах еще осталось то помещение, где проводилась такая терапия. В настоящее время, увы, функционирует только три центра: в Обнинске, Нижнем Новгороде и Благовещенске. Правда, в наших клиниках пациент после приема препарата обычно остается в палате закрытого типа на три-пять дней, и только потом выписывается домой. Организовать такой центр, особенно на «старом месте» не так сложно (хотя в Москве нам это пока не удается) и, поверьте, в него сразу образуется многомесячная очередь как из Чувашии, так и из соседних регионов. Важно отметить, что такое лечение экономически очень оправдано и вложения в организацию такого центра достаточно быстро окупятся, поскольку реальная себестоимость радиоактивного йода очень невысока.
– Стоимость лечения радиоактивным йодом в других странах тоже невысокая?
В Европейских странах, это, в среднем, около 1000 Евро. В Бразилии, например, около 300 Евро. Это зависит от всей системы здравоохранения той или иной страны. Стоимость самого радиоактивного йода очень низка и большая часть названной суммы уходит на консультацию врача и предварительное обследования пациента. Для примера, операция на щитовидной железе по поводу токсического зоба стоит в 5-10 раз дороже.

Кстати

Нежелание лечиться у людей с нарушениями функции щитовидной железы приводит к нарушению работы большинства органов и систем . При недостаточном уровне гормонов возникают бесплодие, нарушения в работе сердца и мозга, замедляются мыслительные процессы. При повышенном уровне гормонов также страдает сердце, психика, печень, увеличивается риск возникновения остеопороза и переломов.

Увеличение распространенности заболеваний щитовидной железы некоторые ученые связывают с появлением ультразвуковой аппаратуры, лабораторий, где можно определить уровень гормонов, наличие антител, то есть с повышением выявляемости, а не с истинным ростом заболеваемости. Это обстоятельство переводит шутку: «нет здоровых, есть недообследованные» в разряд банальностей. С другой стороны, лечение многих заболеваний сегодня уже не требует каких-то героических усилий, зато серьезно улучшает качество жизни, а самих больных переводит в разряд практически здоровых. Так стоит ли рисковать глотая самопальные коктейли?

При подготовке использовались материалы сайта www.thyronet.ru

Эндемический зоб — обзор

Развитие плода

Тяжелый эндемический зоб и кретинизм наблюдаются в регионах с дефицитом йода. Связь между ID и кретинизмом была подтверждена в 1966 году после испытания в Папуа-Новой Гвинее. Популяции вводили йодированное масло, что приводило к снижению заболеваемости кретинизмом и зобом в группе лечения, когда добавка вводилась до наступления беременности [3,4,28].

Диета I и T4 матери имеют решающее значение на протяжении всего периода беременности.Даже после того, как щитовидная железа плода начинает вырабатывать ТГ, вклад Т4 матери по-прежнему имеет решающее значение. При рождении материнский Т4 составляет от 20% до 50% от Т4, измеренного в пуповинной крови. После рождения материнский I, который передается NIS в молоко, имеет решающее значение для развития новорожденного [4]. Рекомендации по потреблению йода во время кормления грудью основаны на суточной потребности женщины плюс количество йода, которое теряется с грудным молоком [3,5].

Рецепторы тироидных гормонов присутствуют в мозге плода к девяти неделям, что делает развитие центральной нервной системы (ЦНС) чувствительным к дефициту ТГ уже в первом триместре. TH играют критическую роль в ЦНС плода и новорожденного, влияя на миграцию нейронов, дифференцировку, миелинизацию и синаптогенез. Развитие коры головного мозга, улитки и базальных ганглиев в течение первого триместра беременности зависит от гормонов щитовидной железы. Они также необходимы для роста и дифференциации мозга в третьем триместре (см. Рис. 41.5) [3,4,17,23].

Рисунок 41.5. THs в развитии человека и влияние ID и материнского гипотиреоза на развитие плода.Синие стрелки (серые в версиях для печати) указывают время развития определенных областей мозга и функций тела, которые зависят от адекватного уровня Т4 и на которые может повлиять низкий Т4 в указанное время беременности. Как свидетельствуют красные столбцы (темно-серые в печатных версиях), время возникновения дефицита влияет на клинический результат.

Источник: воспроизведено по исх. [4].

До появления функции щитовидной железы плода материнский TH имеет решающее значение для развития плода и обеспечивается через сосуды плаценты. Ранние эффекты дефицита йода у плода связаны с уменьшением передачи материнского Т4 до начала продуцирования ТГ плода [4,17,23].

У людей морфогенез щитовидной железы завершается к 7 неделе гестации. Экспрессия NIS является лимитирующим этапом в терминальной дифференцировке и начале функции щитовидной железы. Щитовидная железа считается полностью дифференцированной на 11 неделе гестации, когда фолликулярные клетки полностью поляризованы, формируются фолликулы и щитовидная железа плода начинает поглощать I и синтезировать TH [4,17].

Последствия ID во время беременности зависят от времени и тяжести гипотиреоза. Недостаточность TH может вызвать серьезные дефекты развития нервной системы, наиболее серьезным из которых является кретинизм. Однако даже небольшое снижение выработки Т4 у матери во время беременности может ухудшить когнитивное развитие новорожденного и привести к снижению IQ [3,4,17,28].

Тяжелая форма ID in utero вызывает кретинизм, который бывает двух форм в зависимости от времени дефицита йода в течение внутриутробного развития: неврологический (ранее) и микседематозный (позже). Во всем мире неврологический кретинизм — самый распространенный подтип. Клинические признаки неврологического кретинизма включают умственную отсталость, дефекты слуха и речи, косоглазие, нарушение произвольной двигательной активности, сопровождающееся спастической диплегией или парезом нижних конечностей, а также нарушения стойки со спастической походкой и атаксией. Дети обычно эутиреоидны, но в некоторых случаях у них может развиться зоб и гипотиреоз [3–5,17].

При микседематозном кретинизме наблюдается гипотиреоз, связанный с карликовостью, микседемой, сухой утолщенной кожей, редкостью волос и ногтей, глубоким хриплым голосом, задержкой полового влечения, задержкой созревания частей тела, отсталостью скелета, слабыми мышцами живота, плохой функцией кишечника, и задержка сухожильных рефлексов.Это типичное лицо с широко расставленными глазами, седловидной деформацией носа с задержкой созревания носоорбитальных конфигураций, атрофией нижней челюсти и утолщенными губами [3,4,17].

Йодное лечение во время беременности в регионах с острым дефицитом йода приводит к лучшим показателям психомоторного развития и более высоким показателям IQ у потомства по сравнению с плацебо [3,23].

И щитовидная железа, и гормон роста (GH) необходимы для роста и развития плода. Гормон щитовидной железы необходим для нормальной экспрессии GH in vitro и in vivo, а в исследованиях на животных TH способствует секреции GH и модулирует его действие на рецептор.Гормон щитовидной железы также напрямую влияет на рост эпифизов, созревание костей и рост [3,17].

Было обнаружено, что добавление йода положительно влияет на антропометрические показатели при рождении и снижает младенческую смертность. Восполнение запасов беременных женщин с острым дефицитом йода в Китае улучшило окружность головы и уменьшило микроцефалию. В районе Алжира с эндемическим зобом введение йода до зачатия и в течение первого триместра увеличивало вес плаценты и вес при рождении.В Испании было замечено, что женщины с дефицитом йода имели больший риск рождения ребенка, который был маленьким для гестационного возраста [3,17].

Выживаемость младенцев улучшена для женщин, чей ID был исправлен до или во время беременности, как видно после добавления йодата калия в поливную воду в ID областях Китая. Исследования в Индонезии показывают, что выживаемость младенцев также может быть улучшена за счет добавления йода в период новорожденности. Использование йодированной соли также было связано с более низкой распространенностью недоедания и смертностью среди новорожденных, младенцев и детей младше 5 лет [3,17].

Плод и новорожденный уязвимы к избытку йода. Щитовидная железа плода не приобретает способности подавлять острый эффект Вольфа-Чайкова примерно до 36 недель беременности. Чрезмерное потребление йода матерью может вызвать зоб у новорожденных и гипотиреоз. Было высказано предположение, что щитовидная железа плода более чувствительна к ингибирующему действию йода. Верхний предел допустимого потребления йода при беременности вызывает споры. Чрезмерное употребление йода во время беременности отрицательно сказалось на массе тела при рождении [15,17,22].

Скорость обмена йода в щитовидной железе у младенцев более высокая, поэтому адекватные уровни йода в грудном молоке важны для развития нервной системы младенцев. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, зависят от потребления йода матерью. После родов продукция материнского ТГ и экскреция йода с мочой возвращаются к норме, однако йод концентрируется в молочных железах. Грудное молоко содержит примерно 100 мкг / сут йода. Содержание йода в коровьем молоке зависит от количества йода, потребляемого животным [5,25,29].

Эндемический зоб и кретинизм: значение и профилактика для общественного здравоохранения

Дж. Б. Стэнбери и др. ВОЗ Хрон. 1974 Май.

Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Опции CiteDisplay

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

PIP: Информация, представленная в этой статье, предлагается в качестве руководства для государственных органов и персонала общественного здравоохранения по выявлению эндемического зоба и кретинизма, оценке его степени тяжести, а также инициированию и мониторингу профилактических программ в различных полевых условиях. Определение эндемического зоба носит произвольный и статистический характер. Увеличение щитовидной железы встречается во всех сообществах. Любое определение эндемического зоба подразумевает шкалу измерения. В целом эндемический зоб считается существующим, если более 5% подростков или подростков имеют зоб 1 степени или когда более 30% отнесены к степени Ob или выше. Многие наблюдатели сочли следующую схему классификации удовлетворительной при оценке распространенности патологии щитовидной железы: степень Оа, щитовидная железа не пальпируется или, если пальпируется, не больше нормы; степень Обь, щитовидная железа отчетливо пальпируется, но обычно не видна при поднятой или поднятой голове; 1 степень, щитовидная железа легко пальпируется и видна при нормальном положении головы; 3 степень, зоб виден на расстоянии; и 4 степень — чудовищный зоб.Диагноз эндемического кретинизма может быть поставлен только в популяции, страдающей эндемическим зобом от умеренной до тяжелой степени. Люди с классическими клиническими признаками этого синдрома не встретятся, если только у 20% населения нет увеличения щитовидной железы 1 степени или выше. Лишь небольшая часть от общего числа умственно отсталых людей в регионах с тяжелым эндемическим зобом соответствует описанию кретина в учебниках. Большинство исследователей придерживаются мнения, что основным этиологическим фактором является дефицит йода.В результате этого дефицита щитовидная железа увеличивается, и при хронической стимуляции со временем становится узловатой. Если дефицит йода достаточно серьезен, может возникнуть гипотиреоз. Причина или причины эндемического кретинизма менее ясны. Принято считать, что эндемический кретинизм возникает, когда плод получает недостаточное количество йода. Введение в районы эндемического зоба йодированной соли или других профилактических средств неизменно приводило к значительному снижению частоты клинически значимого зоба.Заболеваемость зобом 1 степени у дошкольников или школьников периадолетнего возраста 5% или заболеваемость зобом 30% среди населения в целом требует разработки профилактической программы; присутствие в популяции 1% лиц, которых можно было бы отнести к кретинам, потребовало бы скорейших и неотложных действий. Рассмотрены методы профилактики и реализации программы.

Похожие статьи

  • Эндемический зоб и кретинизм в районах Симбай и Теп-Теп провинции Маданг, Папуа-Новая Гвинея.

    Pharoah PD, Heywood PF. Pharoah PD, et al. P N G Med J. 1994 июн; 37 (2): 110-5. П Н Г Мед Дж. 1994. PMID: 7771112

  • Клиническое исследование эндемического кретинизма на юге Сиккима.

    Санкар Р., Пульгер Т., Рай Б., Санкар Г., Гьяцо Т.Р., Рай Б.М. Санкар Р. и др. J Assoc Physitors Индия. 1993 июн; 41 (6): 337-8. J Assoc Physitors Индия.1993 г. PMID: 8005966

  • [Стратегии лечения эндемического зоба в развивающихся странах].

    Куаме П., Коффи М., Аке О, Нама-Диарра А.Дж., Чавентр А. Куаме П. и др. Med Trop (Марс). 1999; 59 (4): 401-10. Med Trop (Марс). 1999 г. PMID: 10816756 Обзор. Французский.

  • [Заболевания щитовидной железы в Африке к югу от Сахары].

    Сидибе-эль-Х. Сидибе-эль-Х. Санте. 2007 январь-март; 17 (1): 33-9. Санте. 2007 г. PMID: 17897900 Французский.

  • Секреция и регуляция ТТГ при эндемическом зобе и эндемическом кретинизме.

    Медейрос-Нето Г. Медейрос-Нето Г. Prog Clin Biol Res. 1983; 116: 119-30. Prog Clin Biol Res. 1983 г. PMID: 6304776 Обзор.

Процитировано

16 статей
  • Рандомизированное двойное слепое исследование приема йодных добавок во время беременности в Швеции: пилотная оценка йодного статуса матери и функции щитовидной железы.

    Manousou S, Eggertsen R, Hulthén L, Filipsson Nyström H. Manousou S, et al. Eur J Nutr. 2021 Сен; 60 (6): 3411-3422. DOI: 10.1007 / s00394-021-02515-1. Epub 2021 23 февраля. Eur J Nutr. 2021 г. PMID: 33620551 Бесплатная статья PMC. Клиническое испытание.

  • Дефицит йода у беременных в Швеции: национальное кросс-секционное исследование.

    Manousou S, Andersson M, Eggertsen R, Hunziker S, Hulthén L, Nyström HF.Manousou S, et al. Eur J Nutr. 2020 Сен; 59 (6): 2535-2545. DOI: 10.1007 / s00394-019-02102-5. Epub 2019 15 октября. Eur J Nutr. 2020. PMID: 31616973 Бесплатная статья PMC.

  • Эндемический зоб и йодная профилактика в Калабрии, регионе Южной Италии: прошлое и настоящее.

    Джордано К., Бароне I, Марсико С. , Бруно Р., Бонофильо Д., Каталано С., Андо С. Джордано С. и др.Питательные вещества. 2019 Октябрь 11; 11 (10): 2428. DOI: 10.3390 / nu11102428. Питательные вещества. 2019. PMID: 31614658 Бесплатная статья PMC.

  • Роль йодсодержащих поливитаминов во время беременности для функции мозга детей: протокол текущего рандомизированного контролируемого исследования: исследование SWIDDICH.

    Manousou S, Johansson B, Chmielewska A, Eriksson J, Gutefeldt K, Tornhage CJ, Eggertsen R, Malmgren H, Hulthen L, Domellöf M, Nystrom Filipsson H.Manousou S, et al. BMJ Open. 2018 10 апреля; 8 (4): e019945. DOI: 10.1136 / bmjopen-2017-019945. BMJ Open. 2018. PMID: 29643159 Бесплатная статья PMC. Клиническое испытание.

  • Йодный статус в странах Северной Европы — прошлое и настоящее.

    Нюстрем Х.Ф., Бранцутер А.Л., Эрлунд I, Гуннарсдоттир I, Хюльтен Л., Лаурберг П., Маттиссон И., Расмуссен Л.Б., Виртанен С., Мельцер Х.М. Nyström HF и др.Food Nutr Res. 2016 8 июня; 60: 31969. DOI: 10.3402 / fnr.v60.31969. eCollection 2016. Food Nutr Res. 2016 г. PMID: 27283870 Бесплатная статья PMC. Обзор.

Условия MeSH

  • Врожденный гипотиреоз / эпидемиология
  • Врожденный гипотиреоз / профилактика и борьба *
  • Зоб, эндемический / эпидемиология
  • Зоб эндемический / профилактика и борьба *

Очерки патологии — Эндемический зоб

Количество просмотров страниц в 2021 году: 2,909

Количество просмотров страниц в 2022 году до настоящего времени: 3

Цитируйте эту страницу: Aly F, Satturwar S. Эндемический зоб. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/thyroidndemicgoiter.html. По состоянию на 3 января 2022 г.

Определение / общее

  • Определяется как увеличение щитовидной железы из-за дефицита йода, в первую очередь диетического.
  • Термин эндемический зоб используется, когда местная распространенность превышает 5-10%.
  • Распространен в горных и дефицитных по йоду районах мира, где в рационе содержится недостаточное количество йода.
  • Добавление йода снижает частоту зоба, но может увеличить распространенность аутоиммунитета (Гормоны (Афины) 2007; 6:25) и фолликулярных новообразований.
  • Может усугубляться гойтрогенами, такими как маниока и крестоцветные овощи, или загрязнением воды сточными водами
  • Может также быть связано с высоким потреблением йода (Am J Public Health 2000; 90: 1633)
  • Кретинизм: серьезная задержка физического и умственного роста из-за нелеченного врожденного дефицита гормона щитовидной железы, вторичного по отношению к материнскому гипотиреозу; может быть связано с дефицитом йода во время беременности или дефицитом селена

Основные признаки

  • Диффузный зоб сопровождается узловым зобом и автономным образованием узелков после приема йода
  • Обычно из-за дефицита йода в рационе из-за низкого содержания йода в почве или воде
  • Другие факторы включают воздействие зобогенов.

Терминология

  • Зоб щитовидной железы, связанный с йодной недостаточностью

Участки

  • Глобальное поражение щитовидной железы

Патофизиология

  • Йод необходим для синтеза гормонов щитовидной железы
    • При дефиците йода в питательных веществах снижается способность щитовидной железы вырабатывать гормоны щитовидной железы.
    • Из-за отрицательной обратной связи происходит повышенная секреция ТТГ гипоталамусом
    • Повышенный ТТГ приводит к диффузной гипертрофии ткани щитовидной железы, которая выражается в виде зоба.
  • Эутиреоз поддерживается при уровне потребления йода 150-200 мкг / день и 250 мкг / день во время беременности и полового созревания.
  • Не у всех в эндемичной зоне будет зоб из-за различий в использовании йода, почечном клиренсе йодида или соотношении Т3 (более метаболически активный) к Т4

Этиология

  • Дефицит йода в рационе
  • Может усугубляться гойтрогенами, такими как маниока и крестоцветные овощи, или загрязнением воды сточными водами

Клинические особенности

  • Увеличение щитовидной железы (зоб)
  • Гипотиреоз из-за снижения выработки гормонов T3 и T4
  • Гипертиреоз
  • Компрессия трахеи и пищевода

Диагноз

  • Клинический осмотр путем пальпации для оценки увеличения щитовидной железы
  • УЗИ
  • Сыворотка Т3, Т4 и ТТГ
  • Уровни йода в моче

Лаборатория

  • Повышение ТТГ и снижение T3 и T4
  • Снижение уровня йода в моче (легкое: 50-99 мкг / л, умеренное 20-49 мкг / л и тяжелое: <20 мкг / л)

Описание радиологии

  • Ультразвук: оценка объема щитовидной железы, изоэхогенных узелков с кистозными изменениями, кровотечением или кальцификацией
  • Для взрослых верхний предел объема составляет 25 мл (мужчины), 18 мл (женщины), 16 мл (дети в возрасте 5 лет) и 5 ​​мл для детей в возрасте 6 лет.

Лечение

  • Дополнительный йод в форме таблеток, йодированная соль / масло / вода / хлеб эффективен в профилактике
  • Лечение установленного зоба — тироксин; , йод противопоказан
  • Операция только при симптомах давления или автономных узелках

Клинические изображения


Изображения, размещенные на других серверах:

Эндемический многоузловой зоб

Общее описание

  • Первоначально диффузное увеличение, прогрессирующее до множественных узелков, дегенеративных кистозных изменений, фиброза, старых и новых кровоизлияний (аналогично многоузловому зобу)

Общее количество образов


Образы, размещенные на других серверах:

Эндемический многоузловой зоб

Микроскопическое (гистологическое) описание

  • Фолликулы разного размера, плоские / стертые фолликулярные клетки, кисты, кровотечения или кальцификации
  • Фолликулярная аденома
  • Лимфоцитарный инфильтрат

Описание цитологии

  • Фолликулярные клетки, расположенные в виде однослойных, похожих на соты листов, с нежной цитоплазмой и нечеткими границами цитоплазмы
  • Круглые или овальные мономорфные ядра, мелкозернистый хроматин и отсутствующие ядрышки
  • Редкие микрофолликулы
  • Обильный коллоид

Цитологические изображения


Предоставлено Ayana Suzuki, C. Т.

Водянистый коллоид

Коллоидный крекинг

Фолликулярные скопления

3D конструкции

Паравакуолярные гранулы

Вопрос в стиле обзора совета № 1

Какое утверждение относительно эндемического зоба является ложным?
  1. Повышает риск фолликулярного новообразования
  2. Повышает риск папиллярного новообразования
  3. Может вызвать сдавление трахеи
  4. Самая частая причина — дефицит йода в пище.

Стиль проверки Правлением, ответ № 1

B. Эндемический зоб увеличивает риск фолликулярного новообразования и анапластической карциномы. Напротив, папиллярные новообразования чаще возникают на участках с достаточным содержанием йода.

Комментарий здесь

Ссылка: Эндемический зоб

Вернуться наверх

Нетоксический зоб: основы практики, патофизиология, этиология

Статистика США

Йод поступает при приеме пищи. Содержание йода в почве определяет содержание йода в растениях и животных.Йод вымывается из почвы водой и в конечном итоге вымывается в океаны. В целом, районы с горными хребтами, проливными дождями и наводнениями испытывают дефицит йода. Дефицит йода возникает у групп населения, которые зависят от продуктов местного производства и полагаются на растительный белок, а не на белок животного или рыбного происхождения.

Исследования показали, что добавки йода могут устранить кретинизм и очень эффективны в профилактике эндемического зоба. Когда йодид в моче падает ниже 25 микрограммов на грамм креатинина, пальпируемый зоб возникает у 40-90% населения, гипотиреоз встречается у 30-50% населения, а кретинизм — у 1-10% населения.Основополагающие исследования Дэвида Марина, доктора медицины, в 1917 году продемонстрировали уменьшение зоба среди девочек-подростков в Огайо с 20% до 5% с помощью добавок йода.

Поваренная соль добавляется в Соединенных Штатах с 1920-х годов для профилактики кретинизма и эндемического зоба. По данным Национального исследования здоровья и питания III (NHANES III), потребление йода в США составляет 145 мкг / мг креатинина. Такое адекватное потребление йода в Соединенных Штатах устраняет наиболее частую причину эндемического зоба в большинстве групп населения.

Спорадический зоб — наиболее частая причина нетоксичного зоба в США. Заболеваемость спорадическим нетоксическим зобом в Северной Америке оценивается примерно в 5%. Спорадический зоб обычно не возникает у людей до полового созревания, и его частота невысока. Как правило, с возрастом увеличивается количество пальпируемых узлов щитовидной железы и зоба. Распространенность пальпируемых узелков составляет примерно 5-6% у людей в возрасте 60 лет, но по результатам аутопсии и ультразвукового исследования частота небольших непальпируемых узелков приближается к 50% у людей в возрасте 60 лет.

Международная статистика

Более 2,2 миллиарда человек во всем мире страдают той или иной формой йодной недостаточности. Двадцать девять процентов населения мира проживает в регионах с дефицитом йода (в основном в Азии, Латинской Америке, Центральной Африке и регионах Европы). Известно, что 655 миллионов из тех, кто находится в группе риска, страдают зобом. В регионах мира с дефицитом йода зоб встречается чаще, чем в США. Распространенность зоба можно оценить на основании потребления йода населением.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) и Международного совета по борьбе с йододефицитными расстройствами (ICCIDD), отсутствие йодной недостаточности (т. Е. Среднее содержание йода в моче> 100 мг / dL) ассоциируется с распространенностью зоба менее 5%; легкий дефицит йода (т.е. средний йод в моче 50-99 мг / дл) с распространенностью зоба 5-20%; умеренный дефицит йода (например, средний йод в моче 20-49 мг / дл) с распространенностью зоба 20-30%; и тяжелый дефицит йода (т.е. средний уровень йода в моче 20–49 мг / дл) с распространенностью зоба более 30%.

Демографические данные, связанные с расой, полом и возрастом

Нет убедительных эпидемиологических исследований, свидетельствующих о том, что расовая принадлежность играет важную роль в развитии нетоксичного зоба. Как правило, более низкие социально-экономические условия в непромышленных странах, приводящие к дефициту йода, играют более важную роль в развитии зоба, чем раса.

Диффузный и узловой зоб чаще встречается у женщин, чем у мужчин. По наиболее точным оценкам, заболеваемость зобом у женщин составляет 1.В 2-4,3 раза больше, чем у мужчин.

Спорадический зоб, вызванный дисгормоногенезом, генетической ошибкой белков, необходимых для синтеза гормонов щитовидной железы, возникает в детстве. Эндемический зоб из-за дефицита йода возникает в детстве, при этом размер зоба увеличивается с возрастом. Другие причины спорадического зоба редко возникают до полового созревания и не имеют пикового возраста возникновения. Заболеваемость узелками щитовидной железы с возрастом увеличивается.

Эндемический зоб и йододефицитный статус среди детей школьного возраста Гвинеи-Бисау

  • 1.

    ZimmermannMB, BoelaertK. Дефицит йода и заболевания щитовидной железы. Ланцетный диабет Endocrinol. 2015; 3: 286–295.

    CAS Статья Google Scholar

  • 2.

    Zimmermann MB. Дефицит и избыток йода у детей: статус в мире в 2013 г. Endocr Pract. 2013; 19: 839–846.

    Артикул Google Scholar

  • 3.

    ВОЗ, ЮНИСЕФ, ICCIDD. Оценка йододефицитных расстройств и мониторинг их устранения: руководство для руководителей программ.Женева: ВОЗ; 2007.

    Google Scholar

  • 4.

    Конде М., Ингенблик Ю., Даффе М., Силла Б., Барри О., Диалло С. Зоб, эндемичный для Гвинеи. Ланцет. 1994; 344: 1675–1678.

    CAS Статья Google Scholar

  • 5.

    Смит П.П., Дарк С., Паркс А.Б., Смит Д.Ф., Джон Р., Хетертон А.М. и др. Оценка зоба в зоне эндемической йодной недостаточности. Щитовидная железа. 1999; 9: 895–901.

    CAS Статья Google Scholar

  • 6.

    Costa FO. Bócio endémico na guiné portuguesa [Эндемический зоб на португальском языке Гвинеи]. Bol Cult da Guiné Port. 1954; 34: 243–81.

    Google Scholar

  • 7.

    Oliveira AL, Batista JL, Silva AP, Sobrinho LG, Rocha LC. Эндемический зоб в Гвинее-Бисау. Bull World Health Organ. 1991; 69: 347–8.

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 8.

    Дох А. Национальный отчет о проявлениях йодной недостаточности в Гвинее-Бисау [Отчет о национальном обследовании йодной недостаточности в Гвинее-Бисау]. Организация координации и сотрудничества для борьбы с большими эндемиями, Региональный центр исследований в области питания и питания, Ломе, Того, 1995.

  • 9.

    Международный совет по борьбе с йододефицитными расстройствами (ICCIDD). В 2008 году в Гвинее-Бисау запланирован крупный рост йодированной соли. I DD Newsletter (февраль) 2008 г.

  • 10.

    Андерсен SKJ, Лаурберг П. Вариации экскреции йода у здоровых людей. В: Elsevier (ред.) Всеобъемлющий справочник йода, 2009.

  • 11.

    Пино С., Фанг С.Л., Браверман Л.Е. Персульфат аммония: безопасный альтернативный окислитель для измерения йода в моче. Clin Chem. 1996; 42: 239–43.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 12.

    Центры по контролю и профилактике заболеваний; ОБОРУДОВАНИЕ: Обеспечение качества процедур с йодом в моче. В. https://www.cdc.gov/labstandards/equip.html, 2017.

  • 13.

    Салливан К.М., Хьюстон Р., Червинскас Дж., Горштейн Дж. Мониторинг универсальных программ йодирования соли. Всемирная организация здравоохранения. Оттава: Инициатива по микронутриентам; 1995.

    Google Scholar

  • 14.

    Гринберг AECL, Eaton AD (ред.). Стандартные методы исследования воды и сточных вод.Вашингтон, округ Колумбия, США: Американская ассоциация общественного здравоохранения; 1992.

    Google Scholar

  • 15.

    Брунн Дж., Блок U, Руф Дж., Бос I, Кунце В.П., Скриба ПК. Объемный анализ долей щитовидной железы ультразвуком в реальном времени (пер. Автора). Dtsch Med Wochenschr. 1981; 106: 1338–1340.

    CAS Статья Google Scholar

  • 16.

    Циммерманн М.Б., Гесс С.Ю., Молинари Л., Де Бенуа Б., Деланж Ф., Браверман Л. Е. и др.Новые эталонные значения объема щитовидной железы по данным ультразвука у школьников с достаточным содержанием йода: отчет всемирной организации здравоохранения / питание для здоровья и развития по проблеме йодной недостаточности. Am J Clin Nutr. 2004. 79: 231–237.

    CAS Статья Google Scholar

  • 17.

    Организация WH Физический статус: использование и интерпретация результатов антропометрии. Отчет экспертного комитета ВОЗ. ВОЗ 1995; т. Серия технических отчетов 854 Женева.

  • 18.

    де Онис М., Оньянго А.В., Борги Э., Сиям А., Нисида С., Сикманн Дж., Разработка справочника ВОЗ по развитию детей и подростков школьного возраста. Bull World Health Organ. 2007. 85: 660–667.

    Артикул Google Scholar

  • 19.

    Циммерманн М.Б., Андерссон М., Оценка йодного питания населения: прошлое, настоящее и будущее. Nutr Rev.2012; 70: 553–570.

    Артикул Google Scholar

  • 20.

    Хенджум С., Барикмо И., Гьерлауг А.К., Мохамед-Лехабиб А., Ошауг А., Стрэнд Т.А. и др. Эндемический зоб и повышенное содержание йода в моче и питьевой воде среди детей сахарских беженцев. Public Health Nutr. 2010; 13: 1472–1477.

    Артикул Google Scholar

  • 21.

    Brahmbhatt SR, Brahmbhatt RM, Boyages SC, Влияние белковой энергетической недостаточности на размер щитовидной железы у йододефицитного населения Гуджарата (Индия): Является ли это этиологическим фактором зоба ?.Eur J Endocrinol. 2001; 145: 11–17.

    CAS Статья Google Scholar

  • 22.

    Циммерманн М.Б., Молинари Л., Шпель М., Вейдингер-Тот Дж., Подоба Дж., Хесс С. и др. На пути к консенсусу по референтным значениям объема щитовидной железы у йододефицитных школьников: результаты семинара по вариациям между наблюдателями и оборудованием при сонографическом измерении объема щитовидной железы. Eur J Endocrinol. 2001; 144: 213–220.

    CAS Статья Google Scholar

  • 23.

    Zimmermann MB, Hess SY, Adou P, Toresanni T, Wegmuller R, Hurrell RF, Размер щитовидной железы и распространенность зоба после введения йодированной соли: 5-летнее проспективное исследование среди школьников в Кот-д’Ивуаре. Am J Clin Nutr. 2003. 77: 663–667.

    CAS Статья Google Scholar

  • 24.

    Моудгал Н.Р., Сринивасан В., Сарма П.С., Исследования зобогенных агентов в продуктах питания. II. Зобогенное действие арахидозида. J Nutr. 1957; 61: 97–101.

    CAS Статья Google Scholar

  • 25.

    Циммерманн МБ, Йодная недостаточность. Endocr Rev.2009; 30: 376–408.

    CAS Статья Google Scholar

  • 26.

    Торн С.Дж., Робертс Л.М., Эдвардс Д.Р., Хак М.С., Кумбасса А., Ласт А.Р., Анемия и недоедание у детей в возрасте 0-59 месяцев на архипелаге Биджагос, Гвинея-Бисау, Западная Африка: поперечное сечение, популяционное исследование. Paediatr Int Child Health. 2013; 33: 151–60.

    CAS Статья Google Scholar

  • 27.

    Биринг-Соренсен С., Фискер А.Б., Равн Х., Камала Л. , Монтейро И., Аби П. и др. Влияние неонатальных добавок витамина А на рост в первый год жизни новорожденных с низкой массой тела в Гвинее-Бисау: двухфакторное рандомизированное контролируемое исследование. BMC Pediatr. 2013; 13: 87

    Статья Google Scholar

  • 28.

    Бордало А.А., Савва-Бордало Дж. В поисках безопасной питьевой воды: пример из Гвинеи-Бисау (Западная Африка).Water Res. 2007; 41: 2978–2986.

    CAS Статья Google Scholar

  • 29.

    Gaitan E, Гойтрогены в пище и воде. Анну Рев Нутр. 1990; 10: 21–39.

    CAS Статья Google Scholar

  • 30.

    Republique de Guinée, Ministere de la Santé Publique. Rapport de l’evaluation de la lutte contre les TDCI en Guinée [Отчет об оценке борьбы с ЙДЗ в Гвинее].Conakry, Guinée, Republique de Guinée, Ministere de la Santé Publique, 2003.

  • 31.

    Fiorentino M, Bastard G, Sembene M, Fortin S, Traissac P, Landais E, et al. Антропометрический и микронутриентный статус школьников в городских условиях Западной Африки: перекрестное исследование в Дакаре (Сенегал). PloS ONE. 2013; 8: e84328

    Статья Google Scholar

  • 32.

    Всемирная организация здравоохранения I, ЮНИСЕФ. Рекомендуемые уровни йода в соли и рекомендации по контролю их адекватности и эффективности. Всемирная организация здравоохранения 1996; WHO / NUT / 96.13.

  • 33.

    Руководство ВОЗ: обогащение пищевой соли йодом для профилактики и контроля йододефицитных состояний. Всемирная организация здравоохранения 2014.

  • 34.

    ЮНИСЕФ. Гвинея-Бисау Многократный. Индикаторный кластерный обзор 2010. In. http://data.unicef.org/nutrition/iodine.html, 2010.

  • 35.

    Черинет А., Келбесса У., Детерминанты йодной недостаточности у школьников в различных регионах Эфиопии. East Afr Med J. 2000; 77: 133–7.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 36.

    Fuge R, Johnson CC, Геохимия йода — обзор. Environ Geochem Health. 1986; 8: 31–54.

    CAS Статья Google Scholar

  • 37.

    Педерсен К.М., Лаурберг П., Нор С., Йоргенсен А., Андерсен С. Содержание йода в питьевой воде в Дании колеблется более чем в 100 раз. Важность содержания йода в детских смесях.Eur J Endocrinol. 1999; 140: 400–403.

    CAS Статья Google Scholar

  • 38.

    Olife IC, Okaka AN, Dioka CE, Meludu SC, Orisakwe OE. Йодный статус и влияние эрозии почвы на микроэлементы в городах Нанка и Оба штата Анамбра, Нигерия. Энн Чим. 2007; 97: 895–903.

    CAS Статья Google Scholar

  • 39.

    Бурду П., Деланж Ф., Жерар М., Мафута М., Хэнсон А., Эрманс А. М., Доказательства того, что прием внутрь маниоки увеличивает образование тиоцианата: возможный этиологический фактор при эндемическом зобе. J Clin Endocrinol Metab. 1978; 46: 613–621.

    CAS Статья Google Scholar

  • 40.

    Лазарус Дж. Х., Паркес А. Б., Джон Р., Н’Диай М., Призор-Джонс С. Г.. Эндемический зоб в Сенегале — этиологические факторы функции щитовидной железы и лечение пероральным йодированным маслом. Acta Endocrinol. 1992; 126: 149–154.

    CAS Статья Google Scholar

  • 41.

    Henjum S, Strand TA, Torheim LE, Oshaug A, Parr CL.Качество данных и практические проблемы оценки объема щитовидной железы с помощью ультразвука в полевых условиях — ошибки наблюдателя могут повлиять на оценки распространенности зоба. Nutr J. 2010; 9: 66

    Статья Google Scholar

  • 42.

    Furnee CA, West CE, van Der Haar F, Hautvast JG. Эффективность перорального йодированного масла связана с антропометрическим статусом школьников с острым дефицитом йода в сельских районах Малави. Br J Nutr. 2000; 84: 345–352.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 43.

    Spohrer R, Knowles J, Jallier V, Ndiaye B., Indorf C., Guinot P, et al. Оценка потребления йода населением из йодированной соли, потребляемой через приправу для бульонов в Сенегале. Ann N Y Acad Sci. 2015; 1357: 43–52.

    CAS Статья Google Scholar

  • Однодолевое заболевание при запущенном эндемическом зобе: новый фенотип — FullText — European Thyroid Journal 2012, Vol.1, № 3

    Абстрактные

    Цели: Сообщить о новом фенотипе распространенного эндемического зоба, поражающего только одну долю щитовидной железы. Пациенты и методы: Это исследование включало 60 пациентов с запада Судана с давним односторонним простым эндемическим зобом, потребовавшим лобэктомии, с акцентом на общий вид, измерения и цитологические особенности контралатеральной доли. Результаты: Из 60 пациентов с односторонним зобом у 50 (83%) было выявлено заболевание только ипсилатеральной доли (монолобарный зоб). Контралатеральная доля у этих 50 пациентов не имела узловатости, а ее объем был в пределах нормы. У всех пациентов с монолобарной болезнью была проведена тотальная лобэктомия на пораженной стороне, и в послеоперационном периоде у них сохранялись нормальные уровни в крови: Т 3 , Т 4 и ТТГ. Заключение: Мы сообщаем о новом фенотипе распространенного эндемического зоба, который поражает только одну долю щитовидной железы и при наличии структурно и функционально нормальной контралатеральной доли.

    © 2012 European Thyroid Association Опубликовано S. Karger AG, Базель


    Введение

    Расстройства, связанные с йодной недостаточностью, представляют собой серьезную проблему для общественного здравоохранения в Судане. Он поражает детей и женщин на протяжении всей жизни. Более 2 из 10 детей школьного возраста болеют зобом [1]. Сообщается, что потребление йода с пищей на западе Судана низкое. Распространенность эндемического зоба в некоторых регионах может достигать 86% [2].Жители питаются местными культурами и используют местную горную соль. Осман [3] в своих экспериментах исследовал влияние жемчужного проса на размер и структуру щитовидной железы крыс и предположил, что этот тип пищи, широко потребляемый на западе Судана, содержит тиоцианат, гойтроген, который может быть основным фактором. ответственны за эндемичность в дополнение к йодной недостаточности [4].

    Обычное проявление этого заболевания — поражение двух долей щитовидной железы, часто асимметрично [5].В нашей больнице мы заметили, что некоторые пациенты из эндемичных зон зоба на западе Судана имели запущенные формы одностороннего простого зоба, которые потребовали хирургического вмешательства и во время операции показали, что заболевание выражается только на ипсилатеральной доле (рис. 1a – c). Контралатеральная доля у этих пациентов оказалась здоровой. Это контрастирует с двусторонней узловатой формой, характерной для эндемического зоба (рис. 1d).

    Рис. 1

    a Предоперационная фотография пациента с левосторонним монолобарным многоузловым зобом, вызывающим компрессию трахеи. b Пациент с монолабарным эндемическим зобом и тяжелой косметической деформацией. c Огромный монолабарный многоузловой зоб. d Двусторонний многоузловой зоб для сравнения.

    Наш литературный поиск выявил недостаток как в описании столь необычного типа эндемического зоба, так и в возможных причинах его развития. Основная цель нашего исследования — сообщить об этой необычной форме заболевания на основе клинических, объемных и цитологических данных контралатеральной доли.

    Пациенты и методы

    Это исследование серии случаев, проведенное в период 2003–2007 годов. В исследование были включены 60 пациентов из зон эндемического зоба, у которых был длительно существующий (в среднем 6 лет) односторонний зоб, потребовавший хирургического вмешательства, либо из-за компрессионных симптомов, либо из-за наличия значительной косметической деформации (рис. 1a – c). Эта группа пациентов составляет 9% от общего числа 648 пациентов, прооперированных по поводу запущенного многоузлового зоба (620 пациентов с эндемическим зобом и 28 — со спорадическим зобом).Клиническое обследование шеи этих пациентов показало, что зоб явно лежал по одну сторону от средней линии. Зоб не обнаружен ни при осмотре, ни при пальпации на контралатеральной стороне (зоб 0-й степени по классификации ВОЗ) [6].

    Все пациенты были опрошены с помощью анкеты. Сюда входили возраст, пол, племя и место жительства, а также продолжительность зоба, симптомы, указывающие на гипо- или гипертиреоз, компрессионные симптомы и предыдущее лечение зоба.Функцию железы оценивали путем измерения сывороточного Т 3 , Т 4 и ТТГ.

    Операция по удалению пораженной доли — полная лобэктомия. Что касается контралатеральной доли, то была введена плоскость между ее передней поверхностью и перевязочными мышцами, предтрахеальная фасция, лежащая над ее поверхностью, была тщательно рассечена, доля была полностью мобилизована и исследована на узловатость. Если оказалось, что контралатеральная доля имеет нормальный внешний вид и текстуру и не имеет узловатости, то ее три линейных размера измеряли в миллиметрах с помощью штангенциркуля (рис.2).

    Рис. 2

    Фотографии, показывающие краниокаудальный ( a ) и латеромедиальный ( b ) диаметры нормальной доли.

    Пациенты, чьи контралатеральные доли оказались узловатыми — независимо от их объема — или имели самую легкую степень увеличения по сравнению с контрольными объемами, считались двусторонними. Для более точной оценки контралатеральной доли была проведена интраоперационная цитология тонкоигольной аспирации (FNAC).Это было сделано 20 пациентам. Тест проводился путем повторных прохождений через ткань железы с помощью иглы 24-го размера. Аспират распределяли на предметном стекле, фиксировали спиртом и отправляли на цитологию.

    Объем каждой доли был рассчитан в миллилитрах по следующей формуле эллипсоида:

    Объем = c ( CC × LM × AP )

    , где CC — краниокаудальный размер, LM — латеромедиальный размер, а AP — переднезадний размер. C представляет собой константу, равную 0,52 (или π / 6). Полученные объемы долей были проанализированы с использованием компьютерной программы SPSS версии 10 для получения частотного распределения этих объемов.

    Вышеупомянутая формула используется радиологами для расчета объема щитовидной железы. Он дает объемы, хорошо коррелирующие с фактическим объемом лепестка [7]. Все резецированные доли подвергались гистопатологическому исследованию. Уровни Т 3 , Т 4 и ТТГ измеряли после операции с 3-месячными интервалами в течение 18 месяцев.

    Результаты

    Из 60 пациентов 57 женщин и 3 мужчины (соотношение 19: 1), средний возраст 40 лет (диапазон 20–86). Это женское преобладание согласуется с тем фактом, что простой зоб гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин [8]. Средняя продолжительность зоба составила 6 лет. Все обследованные пациенты были клинически эутиреоидными, и их показатели функции щитовидной железы были в пределах нормы. 60% пациентов перенесли операцию из-за наличия симптомов давления (компрессия трахеи), 27% из-за наличия значительных косметических деформаций и 13% из-за обоих симптомов.

    Из 60 пациентов с односторонним зобом у 50 (83%) был обнаружен многоузловой зоб, ограниченный только увеличенной долей (монолобарный зоб), и они составили группу нашего исследования. Остальные 10 пациентов не соответствовали критериям монолобарного поражения, потому что у 8 (13%) было обнаружено двустороннее заболевание, а у 2 (4%) — огромная доброкачественная аденома. Стоит упомянуть, что пациенты, у которых были обнаружены небольшие и / или одиночные узелки на противоположной доле, не характерные для эндемического многоузлового зоба, например простые кисты, считались пациентами с двусторонней узловатостью [9].Из 20 пациентов, которым интраоперационно был проведен FNAC, у 16 ​​были обнаружены однородные фолликулярные клетки и коллоидный фон, соответствующий нормальной ткани щитовидной железы, два аспирата были неудовлетворительными, один аспират показал обильный коллоид со скудными фолликулярными клетками, соответствующими коллоидному зобу, и один аспират показал дегенеративные фолликулярные клетки с Отложение гемосидерина соответствует кистозному поражению, наиболее точно крошечной простой зобной кисте. У большинства пациентов с монолобарным поражением (92%) объем контралатеральной доли находился в диапазоне 4–12 мл (рис.3), что соответствует общему объему щитовидной железы 10–26 мл. Контралатеральная доля у всех 50 пациентов не имела узелков и выглядела нормальной по текстуре и консистенции (рис. 4a, b). Средний объем доли составил 9 мл (соответствует 20 мл всего объема щитовидной железы). Не было очевидной корреляции между объемом контралатеральной доли, возрастом пациента, его или ее полом или продолжительностью зоба.

    Рис. 3

    График, показывающий объем контралатеральной доли у 50 пациентов с монолобарным зобом.

    Рис. 4

    a Предоперационная фотография пациента с левосторонним монолобарным эндемическим зобом. b Тот же пациент, у которого во время операции показаны обе доли. Щипцы указывают на нормальную долю. Увеличенную долю держат между пальцами и отводят слева от пациента.

    Интересным интраоперационным открытием было наличие нормально выглядящей и четко выраженной претрахеальной фасции и рыхлой аэролярной ткани на поверхности этих нормальных долей. Другими словами, весь контралатеральный гемитироидный отсек выглядел нормальным. Еще одним важным интраоперационным открытием, наблюдаемым у некоторых пациентов с монолобарной болезнью, которое также может указывать на то, что две доли имеют разные характеристики роста, было наличие отчетливой и четко определенной плоскости между нормальной долей и перешейком, когда последний был обнаружен. также подвержены заболеванию (рис. 5).

    Рис. 5

    Фотография, показывающая нормальную правую долю (левая стрелка) и увеличенный перешеек (правая стрелка).Обратите внимание на четкую плоскость между нормальной долей и перешейком.

    Гистопатологическое исследование резецированных долей подтвердило доброкачественный многоузловой зоб у 50 пациентов с монолобарной болезнью. В послеоперационном периоде у всех пациентов сохранялись нормальные уровни в крови Т 3 , Т 4 и ТТГ, которые измерялись с интервалами 3 месяца в течение 18 месяцев, что указывало на сохранение функции в непораженной доле.

    Обсуждение

    Многоузловой эндемический зоб — это многоступенчатое заболевание, которое имеет разные клинические признаки, соответствующие различным стадиям патологии.Если мы посмотрим на патофизиологию многоузлового зоба, щитовидная железа сначала проходит фазу глобальной гиперплазии, а затем фазу накопления коллоидов. Обе эти фазы сопровождаются увеличением щитовидной железы. Позже активные дольки образуются в результате колеблющейся стимуляции ТТГ. Затем последуют кровоизлияние и центральный некроз, и некротические дольки срастутся, образуя узелки, окруженные рубцовой тканью, а иногда и кальцификацией [10]. Другими словами, узловатость развивается в уже увеличенной железе либо из-за гиперплазии, либо из-за накопления коллоидов, как следствие естественного течения болезни [11].Следовательно, если бы контралатеральные доли в нашей серии находились на ранних стадиях заболевания, они должны были показать некоторую степень увеличения. Заболевание медленно развивается и проходит разные стадии увеличения с окончательным образованием узелков.

    Учитывая этнические и географические факторы, объем щитовидной железы у здоровых людей сильно различается. Критический обзор литературы показал диапазон объемов 10–25 мл в неэндемичных областях и 30–35 мл в эндемичных зонах зоба, что соответствует объему одной доли от 4 до 11.5 и 14–16,5 мл соответственно [12,13,14]. В нашем исследовании у 92% пациентов с монолобарным зобом было обнаружено, что объем контралатеральной доли соответствует объему нормальных субъектов в неэндемичных зонах зоба.

    Нередко значения объема, указанные для нормальных субъектов, считаются зобом для других. Существуют заметные глобальные различия в объеме щитовидной железы у здоровых людей как в областях, насыщенных йодом, так и в областях с дефицитом йода. Важно знать контрольные значения объема щитовидной железы у населения, не страдающего дефицитом йода, и его определяющие факторы.Физиологические факторы, такие как площадь поверхности тела и безжировая масса тела, во многом определяют изменение объема щитовидной железы [15,16]. Генетические эффекты важны для регуляции размеров щитовидной железы, однако их величина может варьироваться в зависимости от популяции [17]. Как правило, долгосрочное влияние различного потребления йода приводит к значительным различиям в объеме щитовидной железы уже в детстве. К подростковому возрасту объем приближается к тому, что можно определить как нормальную щитовидную железу. В Судане эталонный диапазон объема щитовидной железы в регионе с высоким содержанием йода, а именно в провинции Хартум, составляет 6.44 ± 2,44 мл по сравнению со средним объемом 22 мл в регионах с эндемическим зобом на Западе [18]. В сравнительном эпидемиологическом исследовании, проведенном в двух регионах Дании с несколько различным потреблением йода, были обследованы 4649 человек из общей популяции. Средний объем щитовидной железы при УЗИ составил 11,9 мл в зоне с умеренным йододефицитом и 13,6 мл в зоне с умеренным дефицитом йода [19]. В двух других эпидемиологических исследованиях, проведенных отдельно в эндемичных по зобу районах в Германии и Сенегале, объем щитовидной железы у здоровых людей в Германии составил 50 мл, что вдвое больше, чем в Сенегале [20,21]. Ахиджо и др. [22] сообщили, что значения нормального объема щитовидной железы у населения Нигерии ниже, чем у жителей европеоидной расы.

    FNAC щитовидной железы — это быстрая, безопасная, точная и недорогая процедура. Его результат хорошо согласуется с результатами биопсии ткани. Чувствительность FNAC щитовидной железы составляет от 80 до 98%, а его специфичность от 58 до 100%. Цитогистологическая конкордантность для некоторых заболеваний, таких как коллоидный зоб, в эндемичных зонах зоба приближается к 90% [23]. Хотя при узловом заболевании щитовидной железы роль стержневой биопсии может перевешивать FNAC, последний может быть рекомендован при лечении всех непальпируемых или минимально увеличенных щитовидной железы у пациентов с подозрением на патологию щитовидной железы [24].В нашем исследовании FNAC проводился на контралатеральных долях, чтобы исключить наличие диффузной гиперплазии и обилия коллоидов, которые могут сигнализировать о ранних стадиях зоба [25, 26]. Более того, если требуется несколько стержневых биопсий, это может быть связано с повреждением тканей и кровотечением. FNAC гораздо менее инвазивен и может безопасно выполняться за несколько проходов.

    Основываясь на наших выводах, ограничение болезни только одной долей вызывает очень интересные вопросы. Во-первых, почему контралатеральная доля рефрактерна к заболеванию? Во-вторых, после достижения столь продвинутых стадий, почему должно задерживаться появление болезни на контралатеральной доле, если она вообще развивается?

    Принимая во внимание этиопатогенез эндемического зоба, полученные объемы, равные или меньшие, чем у здоровых субъектов в эндемических регионах зоба, а также морфологические и цитологические особенности контралатеральных долей не позволяют выявить наличие инфекции. любая из стадий эндемического зоба [27,28].Имеются веские доказательства того, что контралатеральные доли здоровы, и поэтому маловероятно, что они отстают от зобных.

    В литературе сообщается, что некоторые заболевания проявляются асимметрично или поражают только одну сторону тела, например, эпидермальные невусы эпидермолитического гиперкератотического типа и дермальная нейрофиброма при сегментарном нейрофиброматозе 1. Эти кожные поражения можно объяснить на основы соматического мозаицизма, а в случае сегментарных эпидермальных невусов гиперкератотического типа на пораженной коже были обнаружены кератиноциты с мутированным геном кератина [29,30].Другими примерами асимметричных заболеваний являются болезнь Кароли и синдром Проту. Монолобарная болезнь Кароли, описанная в литературе [31,32,33], представляет собой врожденное заболевание, характеризующееся сегментарным мешковидным расширением внутрипеченочных желчных протоков [34]. Наиболее приемлемой теорией, объясняющей его патогенез, является уродство протоковой пластинки. Поскольку большинство случаев монолобарной болезни Кароли зарегистрировано в отдельных случаях, исследования этиопатогенеза не проводились. Однако Гош и Эмери [35,36] смогли продемонстрировать, как различия в кровотоке в печени и гипоксия в младенчестве могут вызывать различия в гистологии двух долей печени, которые заставляют их по-разному реагировать на вредные раздражители в более позднем возрасте. Синдром Протея представляет собой сложное заболевание, в разной степени состоящее из непропорционального асимметричного разрастания частей тела, в частности скелета, эпидермальных невусов и сосудистых мальформаций. Этиология этого синдрома неизвестна, но лучший рабочий диагноз — соматический мозаицизм [37,38]. Асимметрия заболевания иногда может быть вызвана локорегиональными факторами, например, асимметричный идиопатический фиброз легких, вызванный гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [39]. Более того, процесс органогенеза щитовидной железы и молекулярная основа его развития довольно сложны.Генетические основы аномалий развития щитовидной железы в значительной степени неизвестны, хотя считается, что за эти аномалии развития ответственны мутации, происходящие в регуляторных генах [40].

    В заключение мы сообщаем о новом фенотипе эндемического зоба, при котором только одна доля щитовидной железы выявляла запущенные формы заболевания, требующие операции, и при наличии структурно и функционально нормальной контралатеральной доли. Мы считаем, что необходимы молекулярные исследования, чтобы раскрыть эту загадочную форму болезни и открыть возможности для понимания патогенеза очень важной эндемической болезни, широко распространенной по всему миру.

    Благодарность

    При поддержке Университета медицинских наук и технологий, Хартум, Судан.

    Заявление о раскрытии информации

    Авторы заявляют об отсутствии финансовых или иных конфликтов интересов в отношении содержания статьи.

    Список литературы

    1. Иззельдин С.Х., Кроуфорд М.А., Гебремескель К.: Обогащение соли йодом: анализ ситуации в Судане.Nutr Health 2009; 20: 21–30.
    2. Байуми Р. А., Таха ТСМ, Саха Н.: Изучение возможной генетической предрасположенности к эндемическому зобу среди племен фур и баггара в Судане. Hum Hered 1988; 38: 8–11.
    3. Осман А.К.: Камышовое просо (Pennisetum typhoides) , фактор, способствующий эндемичности зоба в Западном Судане.Ecol Food Nutr 1981; 11: 121–128.
    4. Медани AMMH, Эльнур А.А., Саид А.М.: Эндемический зоб в Судане, несмотря на давние программы борьбы с нарушениями, связанными с дефицитом йода. Bull World Health Organ 2011; 89: 121–126.
    5. Хэнкс Дж. Б.: щитовидная железа; в Daniel R, Mark B, Mattox KL (ред.): Учебник хирургии Sabiston.Филадельфия, Elsevier Saunders, 2004, стр. 947–983.
    6. Петерсон С., Санга А., Эклоф Х и др.: Классификация размеров щитовидной железы путем пальпации и ультразвукового исследования в полевых исследованиях. Ланцет 2000; 355: 106–110.
    7. Циммерман М.Б., Хесс С.Ю., Молинари Л. и др.: Новые эталонные значения объема щитовидной железы при ультразвуковом исследовании у школьников с достаточным содержанием йода.Am J Clin Nutr 2004; 79: 231–237.
    8. Рассел RCG, Норман С. , Кристофер Дж. К. (редакторы): Щитовидная железа и щитовидно-язычный тракт; в краткой хирургической практике Бейли и Лава. Лондон, Арнольд, 2004 г., стр. 776–804.
    9. Эззат С., Сарти Д.А., Каин Д.Р., Браунштейн Г.Д .: инциденталомы щитовидной железы.Распространенность при пальпации и ультразвуковом исследовании. Arch Intern Med 1994; 154: 1838–1840.
    10. Уиллер MH: щитовидная железа; в Фарндон JR (редактор): груди и эндокринной хирургии. Филадельфия, Сондерс, 1997, стр. 35–75.
    11. Крон К. , Фюрер Д., Байер Ю. и др.: Молекулярный патогенез эутиреоза и токсического многоузлового зоба.Endocr Rev 2005; 26: 504–524.
    12. Бергут А., Вирсинга В.М., Смитс Н.Дж., Таубер Дж.Л.: Детерминанты объема щитовидной железы, измеренные с помощью ультразвукового исследования у здоровых взрослых в районах, не страдающих дефицитом йода. Clin Endocrinol (Oxf) 1987; 26: 273–280.
    13. Смит П.П., Дарк С., Паркс А.Б. и др.: Оценка зоба в районе эндемического дефицита йода.Щитовидная железа 1999; 9: 895–901.
    14. Лангер П: Обсуждение границ между нормальным состоянием щитовидной железы и зобом. Endocr Regul 1999; 33: 39–45.
    15. Gómez JM, Maravall FJ, Gómez N, Gumà A, Soler J: Детерминанты объема щитовидной железы, измеренные с помощью ультразвукового исследования у здоровых взрослых, выбранных случайным образом.Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 629–634.
    16. Wesche MF, Wiersinga WM, Smits NJ: Безжировая масса тела как определяющий фактор размера щитовидной железы. Clin Endocrinol (Oxf) 1998; 48: 701–706.
    17. Hansen PS, Brix TH, Bennedbaek FN, Bonnema SJ, Kyvik KO, Hegedüs L: Генетические и экологические причины индивидуальных различий в размере щитовидной железы: исследование здоровых датских близнецов. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2071-2077.
    18. Юсеф М., Сулиман А., Ахмед Б., Абделла А., Элтом К.: Местные контрольные диапазоны объема щитовидной железы у нормальных людей из Судана с использованием ультразвука. J Thyroid Res 2011; 2011: 935141.
    19. Knudsen N, Bulow I, Jorgensen T., Laurberg P, Ovesen L, Perrild H: Распространенность зоба и аномалии щитовидной железы при ультразвуковом исследовании: сравнительное эпидемиологическое исследование в двух регионах с немного различающимся йодным статусом.Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 479–485.
    20. Риль Дж, Кирдорф Х. , Шмитт Х., Суйтер Т, Зиберт Х.Г.: Распространенность зоба в районе Аахена. Ультразвуковой объемный анализ щитовидной железы 1336 взрослых в регионе эндемического зоба. Ultraschall Med 1995; 16: 84–89.
    21. Смит П.П., Дарк С., Паркс А.Б., Смит Д.Ф., Джон Р., Хетертон А.М., Лазарус Дж. Х .: Оценка зоба в районе эндемического дефицита йода.Щитовидная железа 1999; 9: 895–901.
    22. Ахиджо А., Тахир А., Тукур М.А.: Ультразвуковое определение объема щитовидной железы среди взрослых нигерийцев. Интернет Ж Радиол 2006; 4: 2. DOI: 10.5580 / 1712.
    23. Ханда У., Гарг С., Мохан Х., Нагаркар Н.: Роль тонкоигольной аспирационной цитологии в диагностике и лечении поражений щитовидной железы: исследование на 434 пациентах.J Cytopathol 2008; 25: 13–17.
    24. Kini U, Buch A, Bantwal G: Роль FNA в лечении минимально увеличенной щитовидной железы. Диагностика Цитопатол 2006; 34: 196–200.
    25. Миллер Дж .: Патология эндемического зоба.Can Med Assoc J 1923; 13: 642–645.
    26. Кармаркар М.Г., Део М.Г., Кочупиллай Н., Рамалингасвами В. Патофизиология эндемического зоба в Гималаях. Am J Clin Nutr 1974; 27: 96–103.
    27. Dumont JE, Ermans AM, Maenhaut C, Coppée F, Stanbury JB: Большой зоб как дезадаптация к дефициту йода.Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43: 1–10.
    28. Марин Д: Патогенез и профилактика простого или эндемического зоба. JAMA 1935; 104: 2334–2341.
    29. Хиршхорн Р.: Возвращение к нормальному состоянию наследственных мутаций у людей in vivo.J Med Genet 2003; 40: 721–728.
    30. Паллер А.С.: Собираем воедино мозаику кожного покрова. Дж. Клин Инвест 2004; 114: 1407–1409.
    31. Джованарди РО: болезнь Монолобара Кароли у взрослого.История болезни. Гепатогастроэнтерология 2003; 50: 2185–2187.
    32. Бойл М.Дж., Дойл Г.Д., МакНалти Дж.Г.: болезнь Монолобара Кароли. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1437–1444.
    33. Рода Э, Сама С., Фести Д., Алдини Р., Маццелла Дж., Рода А., Барбара Л.: болезнь Кароли.Описание редкого клинического случая с монолобарной локализацией. Am J Gastroenterol 1979; 71: 621–626.
    34. Йонем О., Байрактар ​​Ю. Клинические характеристики синдрома Кэрол. World J Gastroenterol 2007; 13: 1934–1937.
    35. Гош М.Л., Эмери Дж. Л.: Гипоксия и асимметричный фиброз печени у детей.Gut 1973; 14: 209–212.
    36. Эмери JL: Асимметричное заболевание печени в младенчестве. J Pathol Bacteriol, 16 июня 2005 г. DOI: 10.1002 / path.17006.
    37. Коэн ММ младший: Синдром Протея: обновление.Am J Med Genet C Semin Med Genet 2005; 137C: 38–52.
    38. Зусан Э., Смит Дж. М., Паркер Т.: Синдром Протея: отчет о болезни. Am Surg 2009; 75: 853–856.
    39. Tcherakian C, Cottin V, Brillet PY, Freynet O, Naggara N, Carton Z, Cordier JF, Brauner M, Valeyre D, Nunes H: прогрессирование идиопатического легочного фиброза: уроки асимметричного заболевания.Thorax 2011; 66: 226–231.
    40. Де Феличе М., Ди Лауро Р: Развитие щитовидной железы и его нарушения: генетика и молекулярные механизмы. Endocr Rev 2004; 25: 722–746.

    Автор Контакты

    Омар Абдул Хамид Али

    Хартумский центр ухода за грудью

    PO Box 276, Хартум (Судан)

    Тел.+249 91215 3084

    Электронная почта [email protected]


    Подробности статьи / публикации

    Предварительный просмотр первой страницы

    Получено: 14 мая 2012 г.
    Принято: 1 августа 2012 г.
    Опубликовано в Интернете: 15 сентября 2012 г.
    Дата выпуска: октябрь 2012 г.

    Количество страниц для печати: 6
    Количество фигур: 5
    Количество столов: 0

    ISSN: 2235-0640 (печатный)
    eISSN: 2235-0802 (онлайн)

    Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/ETJ


    Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

    Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
    Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным средством является новое и / или редко применяемое лекарство.
    Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

    Зоб

    Определение (NCI) Увеличение щитовидной железы из-за недостаточного потребления йода с пищей.Это происходит в районах, где в почве отсутствуют соединения йода или мало потребляются морепродукты.
    Определение (MSH) Форма нарушений, связанных с дефицитом ЙОДА, характеризующаяся увеличением ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ в значительной части ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ. Эндемический зоб распространен в горных и йододефицитных районах мира, где диета содержит недостаточное количество йода.
    Концепции Заболевание или синдром ( T047 )
    MSH D006043
    ICD9 240.0
    ICD10 E01.2 , E01.0
    SnomedCT 1

    007, 191043000, 1

    000, 1

  • 009, 56805008, 267369002, 271949009
  • Английский Эндемический зоб, Зоб, Эндемический зоб, Эндемический зоб, Зоб, определяемый как простой, Эндемический зоб, Эндемический зоб — дефицит йода, Эндемический зоб — дефицит йода, Iod-def-rel (endm) goit, uns, Iod-def-reltd df (эндемический) зоб, зоб, связанный с йодной недостаточностью (эндемический), неуточненный, связанный с дефицитом йода (эндемический) зоб, неуточненный, [X] Iod-def-rel (endm) зоб, неуточненный, [X] Йододефицитный -связанный (эндемический) зоб, неуточненный, [X] Йододефицитный (эндемический) зоб, неуточненный, простой зоб (диагноз), эндемический зоб с дефицитом йода, эндемический зоб с дефицитом йода (диагноз), простой зоб, зоб, указанный как простой, эндемический зоб БДУ, диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью, связанный с йодной недостаточностью (эндемический) зоб, неуточненный, зоб, эндемический [заболевание / находка], эндемический зоб, йодный зоб, йодный зоб, эндемический зоб, [X ] Зоб, связанный с йодной недостаточностью (эндемический), неуточненный (расстройство), [X] Зоб, связанный с недостаточностью йода (эндемический), неуточненный (заболевание r), эндемический зоб, связанный с йодной недостаточностью, простой зоб, простой зоб, вызванный дефицитом йода, эндемический зоб, диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью, диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью, простой зоб, Простой йододефицитный зоб, эндемический зоб, связанный с йодной недостаточностью, эндемический зоб, связанный с йодной недостаточностью, эндемический зоб (заболевание), эндемический зоб (расстройство), связанный с йодной недостаточностью, простой зоб (расстройство), эндемический; зоб, йодная недостаточность; зоб (эндемический), простой; зоб, зоб; эндемический, зоб; йододефицитный (эндемический) зоб; простой, Простой зоб, Эндемический зоб
    Голландский зоб, gespecificeerd als enkelvoudig, enkelvoudige struma, endemisch struma, endemisch; зоб, jodiumdeficiëntie; зоб (endemisch), симплекс; зоб, зоб; эндемиш, зоб; jodiumdeficiëntie (эндемиш), зоб; simplex, Diffuse (endemische) struma samenhangend met jodiumdeficiëntie, Struma (endemisch) samenhangend met jodiumdeficiëntie, niet gespecificeerd, Endemische struma, Struma, endemisch
    французский Goitre, précisé simple, Goitre simple, Goitre myxoedémateux, Goitre endémique
    немецкий Struma, als einfach bezeichnet, einfache Struma, Jodmangelbedingte Struma (endemisch), nicht naeher bezeichnet, Jodmangelbedingte diffuse Struma (endemisch), endemischer Kropf, Struma, endemische
    итальянский Gozzo specificato come semplice, Gozzo semplice, Gozzo endemico
    Португальский Bócio especificado como simples, Bócio simples, Bócio endémico, Bócio Endêmico
    испанский Bocio especificado como simple, Bocio simple, Bocio endémico, [X] bocio relacionado con la dupliciencia de iodo (endémico), no especificado, [X] bocio relacionado con la dupliciencia de yodo (endémico), no especificado, [X] bocio relacionado, [X] bocio relacionado с дефицитом йодо (endémico), no especificado (trastorno), bocio endémico (trastorno), bocio endémico relacionado с дефицитом йодо (trastorno), bocio endémico relacionado конус дефицитом йодо, bocio endémico, bocio endémico (trastorno endémico), bocio endémico (trastorno endémico) простой пор дефицит йодо, простой босио, Bocio Endémico
    Японский 単 純 性 甲状腺腫, タ ン ジ ュ ン セ ジ ョ ウ セ ン シ ュ, 甲状腺腫 — 地方病 性, チ ホ ウ ビ ョ セ イ コ ウ ジ ョ セ シ ュ, 地方性 甲状腺腫, 90 地方病 甲状腺腫
    шведский Струма, эндемиск
    Чешский struma endemická, Struma, určená jako prostá, Prostá struma, Endemická struma
    финский Endeeminen Struuma
    Русский ЗОБ ЭНДЕМИЧЕСКИЙ, ЗОБ ЭНДЕМИЧЕСКИЙ
    Корейский 요오드 결핍 과 관련된 미만성 (풍토 성) 갑상샘 종, 요오드 결핍 과 관련된 (풍토 성) 상세 불명 의 갑상샘 종
    Хорватский СТРУМА, ЭНДЕМСКА
    Польский Wole endemiczne
    Венгерский Струма, egyszerűnek meghatározott, Endemiás struma, Egyszerű struma
    Норвежский Эндемиск зоб, зоб, эндемиск
    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.