Фарингит у взрослого: Страница не найдена

Содержание

Фарингит у взрослых — все методы лечения

Фарингит – это воспаление слизистой глотки с вовлечением лимфоидной ткани. Возникает оно при участии инфекционных микроорганизмов, аллергенов, перенапряжения, эндокринных нарушений или различных травм глотки. Симптоматика похожа на большинство катаральных заболеваний и вызывает боль и дискомфорт горла, увеличение лимфоузлов, температуру и общую слабость.

Для лечения назначают комплексную терапию, включающую применение обезболивающих средств, антисептические спреи, ингаляции и полоскания, а в случаях острого протекания – антибиотики, жаропонижающие средства и противовирусные препараты.

Лоры (отоларингологи) Москвы — последние отзывы

Всё прошло хорошо. Мне всё понравилось. Марина Александровна внимательный и доброжелательный доктор. Врач всё подробно мне объяснил и ответил на мои вопросы. Специалист помог решить мою проблему. При необходимости к этому доктору я повторно обратился бы.

Магомед, 17 января 2022

Все хорошо, все на пять. Вахтанг Васильевич хороший специалист. Прием длился минут двадцать – полчаса. Доктор провел осмотр, задал вопросы и ответил на мои. Все назначил, как положено. Я мог бы рекомендовать другим этого специалиста.

Абесалом, 15 января 2022

Татьяна Васильевна всё объяснила мне и рассказала Приём и врач мне понравился.

При необходимости обращусь повторно.

Елена, 15 января 2022

Сергей Зигфридович хороший врач, все понятно объясняет, не предупреждает что услуги которые он делает платные. Не приятно было, что по итогу нужно было дополнительно оплачивать.

Дмитрий, 13 января 2022

Данного специалиста нашла по стажу работы и что она кандидат медицинских наук. Прием прошел отлично. Ильмира Аскаровна выслушала мои жалобы, все доступно объяснила, ответила на все интересующие меня вопросы и назначила необходимое лечение. Я осталась довольна. Обратилась бы к этому врачу повторно, при необходимости.

Виктория, 13 января 2022

Отличный врач! Профессионал с большой Буквы

Паша, 11 января 2022

Не очень хорошее впечатление сложилось о приеме и о клинике. Мы опоздали на прием на 10 минут, а приняли нас, спустя 1 час 20 минут. Нам предложили другого Лора, но мне хотелось попасть именно к этому специалисту. Доктора выбирала по отзывам. Алиса Валентиновна грамотный специалист. Предложила откорректировать лечение. Но мне не понравилось, что хотели нам навязать дополнительную услугу по промывке ушей, хотя у ребенка сейчас идет воспалительный процесс.

Татьяна, 02 января 2022

Очень доброжелательный врач, любезный, внимательный. Все хорошо. Владимир Борисович посмотрел, провел осмотр, назначил лечение, промывание. Если поможет, то вообще хорошо будет.

Равиль, 13 декабря 2021

Иван Иванович хороший врач. Составил план действий, доступно объясни. По окончанию приема получила разъяснение ситуации. Рекомендую данного специалиста. Клинику выбирала по месту положению и отзывам на сайте.

Екатерина, 04 декабря 2021

Пришли к врачу по рекомендации, он оправдал все ожидания. Игорь Владимирович высоко квалифицированный специалист, внимательный, всё чётко расписал, объяснил рецепты, дал ответы на все интересующие вопросы и назначил лечение. Доктор сделала промывание и мы записались к нему на повторный приём. Мы с ребёнком остались абсолютно довольны приёмом. Всё было быстро, чётко и аккуратно. Мы уже начали лечение.

Алла, 28 февраля 2019

Показать 10 отзывов из 16264

лечение у взрослых и детей, симптомы, как вылечить в домашних условиях

Симптомы фарингита у взрослых: на что обратить внимание

2? Как же отличить фарингит от других заболеваний? Что нужно запомнить? На что посмотреть? Конечно, если вы или ваш ребёнок плохо себя чувствуете, лучше не откладывать – сразу обратиться к врачу. Но как составить первое впечатление о болезни? Прежде всего, необходимо обратить внимание на состояние заболевшего.

Фарингит у взрослыхНаиболее часто встречающиеся симптомы3: • Краснеет задняя стенка глотки; • Першит в горле, ощущается что-то инородное; • Больно есть; • Повышается температура; • Чувствуется слабость, повышается утомляемость.

Фарингит: симптомы у детей Детская иммунная система ещё не полностью сформирована, а у совсем маленького ребёнка даже строение верхних дыхательных путей немного иное. Поэтому детские симптомы фарингита зачастую отличны как от проявлений заболевания у взрослых, так и друг друга: это во многом зависит от сопутствующих инфекций.

Фарингит у детейВозможные симптомы4: • Жжёт и першит в горле; • Повышенная температура; • Чувствуется сухость во рту; • Краснеет горло; • Беспокоит сухой кашель, по утрам; • Сипит голос.

Помимо данных признаков собственно фарингита, болезнь может сопровождаться другими проявлениями: повышением температуры, головной болью, слабостью. А из-за того, что детский иммунитет ещё сформирован не полностью5, болезнь может легко распространяться и затрагивать другие органы: воспаление может повлиять на слух, перейти в гайморит, отит и даже вызвать абсцесс глазниц6.

Всё это опасные заболевания, которые могут переноситься крайне тяжело, поэтому очень важно своевременное обращение к врачу и лечение фарингита.

Причины возникновения фарингита Возбудители, ответственные за развитие фарингита, передаются в большинстве случаев воздушно-капельным путём. Чаще всего его вызывают вирусы гриппа, парагриппа и аденовирусы. Иногда те же симптомы вызывает поражение слизистой оболочки бактериальной инфекцией — например, стрептококками, в редких случаях грибками. Такое происходит, если иммунитет значительно ослаблен причинами или предшествующим приёмом антибиотиков.

Конечно, существуют факторы, увеличивающие вероятность заражения, поэтому в период эпидемий, а также в межсезонье, когда велик риск заболеть, важно особенно тщательно следить за соблюдением профилактических мер.

Способствовать возникновению фарингита могут7: • Резкие скачки температуры окружающей среды; • Обострение аллергии; • Повреждение горла посторонними предметами; • Ожог слизистой оболочки рта; • Регулярное вдыхание дыма; • Курение, алкоголь; • Чрезмерный приём сосудосуживающих препаратов.

Классификация: каким бывает фарингит?

Острый фарингит Такая форма заболевания возникает быстро, в большинстве случаев легко поддаётся лечению, если оно назначено и проведено своевременно. Однако нельзя относиться к нему легкомысленно, ведь многие болезни, которые кажутся несерьёзными, могут перейти в хроническую форму и привести к опасным осложнениям.

Хронический фарингит: симптомы и лечение8 Если болезнь не лечить или лечить неправильно, она с большой долей вероятности будет прогрессировать. Так, хронический фарингит, который изредка отвлекает от повседневных забот, может вызвать разрастание лимфоидной ткани, атрофические процессы в слизистой оболочке и другие серьёзные заболевания.

Кроме того, на фоне хронического фарингита человек может чаще страдать заболеваниями близлежащих органов: синуситом, тонзиллитом, отитом и другими.

Хронический фарингит может проявляться такими симптомами: • Постоянно першит горло; • Ощущается сухость во рту; • Мучает сухой кашель, особенно по утрам; • Ощущается нечто лишнее в горле; • Скапливается слизь.

Гранулезный фарингит и другие Хронический фарингит тоже бывает разным. Зависит от проявлений болезни и от того, к чему приводит воспаление. Так, возможны9: • Гипертрофический или гранулезный фарингит: лимфоидная ткань глотки разрастается; • Атрофический или субатрофический фарингит: слизистая оболочка истончается и высыхает; • Смешанный тип: присутствуют признаки обоих типов заболевания.

Диагностика фарингита Определить, какое заболевание развилось у вас или вашего ребёнка, может только врач. Именно специалист осматривает и собирает анамнез, назначает необходимые анализы и делает выводы из полученной информации. На что же он будет смотреть?

Для врача важно определить, что именно вызывает, так называемую пациентом, боль в горле: тонзиллит или ларингит, фарингит или, может, смешанная форма этих заболеваний. Симптоматика фарингита и тонзиллита довольно схожа, поэтому врачу важно исключить одно из этих заболеваний, прежде чем назначить лечение.

Это также связано с дальнейшим выбором терапии, зависящей от вида инфекции, вызвавшей воспаление слизистой гортани. Так, фарингит, вызванный бактериями, может потребовать терапии антибиотиками. А лечение болезни, спровоцированной вирусами, как правило, будет в большей степени симптоматическим, то есть направленным на облегчение симптомов.

Специалист обязательно осмотрит горло пациента, а при необходимости возьмёт мазок и назначит анализ крови10. Горло при фарингите в большинстве случаев будет особенно красным, сосуды могут стать заметнее, могут увеличиться маленький язычок и боковые валики.

Противопоказано заниматься самодиагностикой и самолечением. Провести осмотр, назначить правильную терапию может только специалист.

Лечение фарингита у детей и взрослых Во время лечения данного заболевания важно отказаться от всего беспокоящего слизистую оболочку горла: курения, алкоголя, острой, солёной, холодной и горячей пищи, поберечь голос, связки во избежание развития ларингита.

В качестве медикаментозного лечения врач может назначить препараты, которые будут направлены на борьбу с причиной воспаления — вирусом, бактерией, грибком, а также на смягчение симптомов и укрепление общего и местного иммунитета.

Такими препаратами могут стать таблетки для рассасывания Имудон®11. Препарат способствует активации собственных защитных сил организма: клеток, которые направлены на уничтожение бактерий и вирусов. Кроме того, он стимулирует выработку собственных интерферона и иммуноглобулинов. Благодаря добавлению Имудона® к общей терапии продолжительность болезни может снизиться в 2 раза12!

Помимо лечения причины фарингита и укрепления иммунитета, важно снизить остроту проявления главного симптома. Вам могут помочь как классические «домашние» средства от боли в горле, так и прописанные специалистом препараты, которые при сезонной профилактике (3-4 раза в год) способны снизить риск неприятного знакомства с недугом. Как профилактика вполне уместен приём Имудона® — 20-дневный курс по 6 таблеток в день может помочь вам обойти стороной неприятное ощущение в горле и избежать дальнейших осложнений13.

Если фарингитом заболел ребенок, нужно быть осторожным и не торопиться с лечением медикаментами. Помните, лекарства должен прописывать только врач. Поскольку фарингит часто бывает вирусным, первая задача — создать такие условия, в которых организм ребёнка сможет справиться самостоятельно. Для этого необходимо обеспечить достаточную влажность в комнате, где будет находиться заболевший, регулярно проветривать помещение и проводить в нём влажную уборку, поддерживать иммунитет14.

Профилактика фарингита: как защитить семью? Главный способ профилактики фарингита — поддержание и усиление собственного иммунитета человека – важно придерживаться основных правил здорового образа жизни, соблюдать гигиену. Помните, чаще заболевание проще предотвратить, чем вылечить, а допускать осложнений совершенно нельзя.

Профилактика фарингита и других ОРЗ может включать15: • Регулярное мытьё рук, особенно после улицы; • Ежегодную вакцинацию от гриппа; • Ограничение посещения общественных мест, особенно в период эпидемий; • Отказ от вредных привычек; • Проветривание помещений и увлажнение воздуха; • Избежание переохлаждений, перепадов температур; • Внимательное отношение к здоровью зубов и дёсен; • Ведение активного образа жизни.

RUMARI182401 от 08.10.2018

Фарингит у взрослых — причины, симптомы, диагностика и лечение в Челябинске

Причины фарингита

Воспалительный процесс, который локализуется в глотке и поражает ее оболочки, называется фарингит.

Выделяют по течению острый фарингит и хронический фарингит у взрослых.

Острое течение является следствием проникновения инфекционного агента, например вируса или бактерии в пределах слизистой оболочки глотки, результатом, которого служит развитие всех признаков воспаления.

Острый фарингит имеет ряд основных причин и предрасполагающих факторов, к которым можно отнести снижение защитных сил организма, наличие очагов острой или хронический инфекции как в ЛОР органах, так и за их пределами, влияние внешней среды.

Фарингит развивается при сочетании условий как внешней, так и внутренней сред организма.

К факторам окружающей среды, которые оказывают неблагоприятное влияние на человека и способствуют развитию воспаления глотки, относят резкие перепады влажности, атмосферного давления, температур, а так же наличие ветра или низкий уровень подвижности воздуха.

Фарингит у взрослых может иметь профессиональную природу своего развития. Работа в условиях высоких или низких температур, постоянное переохлаждение, наличие мелкой пыли во вдыхаемом воздухе, постоянный контакт с химическими средствами.

Фарингит может стать следствием других воспалительных заболеваний, например как следствие ринита, пульпита, тонзиллита и др.

Фарингит хронический развивается как осложнение острого процесса, который не был диагностирован, пролечен.

Хронический фарингит, симптомы которого не ярко выражены, может быть результатом сниженного иммунитета.

Симптомы фарингита

Фарингит, симптомы которого зависят от вида и патогенности возбудителя, течения, возраста пациента, сопутствующих соматических заболеваний, бывает как острым, так и хроническим.

Острый фарингит может проявлять себя следующей клинической картиной заболевания: появление сухости, першения, осаднения и дискомфортом в глотке.

Возникает болезненность при глотании, которая иррадиирует в уши.

Появляется картина интоксикационного синдрома, сопровождающегося повышением температуры тела, слабостью, сниженным аппетитом.

При осмотре глотки (по задней ее стенке) видны признаки воспаления – отечность и покраснение, иногда появление налетов, а так же наличие зернистости слизистой оболочки.

Фарингит может протекать хронически, и симптомы будут менее выраженными, чем при остром воспалении.

Фарингит хронический сопровождается кашлем, першением в горле, а так же сухостью слизистой оболочки глотки.

Воспалительный процесс, который может протекать в любом возрасте с явлениями дискомфорта, сухости, першения и боли в горле, называется фарингит.

Беременность может утяжелять данное заболевание, поскольку происходит снижение защитных сил организма будущей мамы, но и сам фарингит (микроорганизмы) опасен для развития плода.

Фарингит, симптомы которого могут периодически обостряться или стихать, носит название хронический.

Фарингит, лечение которого будет зависеть от течения воспалительного процесса, должен быть вовремя диагностирован и пролечен.

Диагностика фарингита

Фарингит является поводом для тщательного сбора жалоб больного, анамнеза заболевания и его жизни, а так же проведения объективного осмотра.

Симптомы фарингита у взрослых могут стать поводом для проведения дополнительных методов исследования.

Дополнительными методами исследования болезни будут фарингоскопия, лабораторные методы диагностики.

При фарингоскопии можно увидеть отечность и покраснение глотки, особенно ее задней стенки, зернистость слизистой оболочки, иногда воспаление может распространяться на небные дужки, язычок.

Ларингит и фарингит могут протекать одновременно или одно заболевание является следствием другого.

Фарингит требует проведения лабораторных исследования таких как, общий анализ крови, мочи, бактериологическое обследование мазков из глотки, посевы на питательные среды отделяемого из глотки с определением чувствительности микрофлоры к лекарственным средствам, поскольку антибиотики при фарингите должны быть обосновано назначены.

Лечение фарингита

Как вылечить фарингит и как лечить фарингит у взрослого Вам расскажут на консультации у врача – специалиста клиники аппаратной терапии Белозеровой «М-Клиник».

Лечение фарингита у взрослых требует тщательной санации очагов хронической или острой инфекции, проведения этиотропного лечения (в зависимости от причины), а так же методов физиотерапии.

Острый фарингит, лечение которого обязательно должно включать назначение методов физиотерапии, хорошо поддается терапии физическими факторами.

Хронический фарингит, лечение которого должно включать повышение защитных сил организма, а так же проведение мер профилактики против респираторных болезней.

Все же чем лечить фарингит?

Существует медикаментозное лечение, которое включает антибиотики при фарингите, противовирусные или противогрибковые препараты (в зависимости от возбудителя заболевания), а так же местное лечение для устранения дискомфорта в горле.

Фарингит, лечение которого включает как общую, так и местную терапию, требует проведения методов физиотерапии.

Фарингит, симптомы и лечение которого взаимосвязаны, хорошо поддается лечению в клинике аппаратной терапии Белозеровой «М-Клиник».

Осложнения фарингита

Фарингит, лечение которого может быть поздно назначено или его проведение не контролируется у пациента, имеет ряд осложнений.

Фарингит из острого течения может переходить в хроническое, воспалительный процесс распространяться на миндалины, гортань, полость носа и пазух, с развитием ринита, ларингита, тонзиллита и др.

Симптомы фарингита у взрослых, лечение которых обязательно должно проводиться, могут приводить к ухудшению общего состояния и снижению работоспособности на длительное время.

Фарингит при сниженном иммунитете становиться частым воспалительным заболеванием, которое ухудшает повседневную жизнь человека.

Фарингит или ангина? — AptekaOnline

Красное горло, затрудненное болезненное глотание… Что это: ангина или фарингит?

Многие пациенты с таким симптомами приходят к выводу, что началась ангина, и приступают к самостоятельному лечению. Полоскания и леденцы от воспалений в горле — вот основной выбор таких людей. У некоторых после двух-трех дней самолечения состояние улучшается, другие просто не получают эффекта от местного лечения, а в некоторых случаях отмечают скачок температуры тела и появление болей в мышцах и суставах. При появлении таких симптомов визит к врачу нельзя откладывать ни на минуту, чтобы предупредить развитие серьезных осложнений.

Так почему при одинаковых симптомах и лечении в одном случае наступает облегчение, а во втором — резкое ухудшение состояния? Боль в горле, покраснение слизистых оболочек, затрудненное глотание и дискомфорт характерны не только для ангины, но и для острого фарингита. Как раз с ним и можно справиться местным противовоспалительным лечением (полосканиями, леденцами и аэрозолями), а вот с ангиной такая терапия абсолютно не имеет смысла: природа этих заболеваний существенно различается, как и различаются методы эффективного лечения.

Фарингит и ангина: в чем разница?

Фарингитом называют воспалительные процессы на слизистой глотки. Чаще всего воспаление имеет вирусную природу (ОРВИ или грипп), но может вызываться и бактериальной инфекцией. При правильном лечении, к примеру амоксиклавом, изофра, фарингит протекает быстро и заканчивается без последствий. Запущенный фарингит у взрослых может перейти в хроническую форму, впоследствии обострения будут сопровождать заболевания верхних дыхательных путей.

Симптомы фарингита при обострении проявляются под действием разных факторов, оказывающих влияние на слизистые оболочки глотки: местное охлаждение напитками и мороженым, общее переохлаждение, воспалительные процессы, затрагивающие нос и носоглотку, постоянное раздражение слизистых оболочек глотки (курение, работа в запыленном воздухе, плохая экологическая обстановка).

Ангина у детей и взрослых вызывается инфекционными возбудителями, поражающими как слизистые оболочки горла, так и миндалины, суставы и сердечную мышцу. Чаще всего возбудители относятся к стрептококками или стафилококкам. Естественной реакцией организма при симптомах ангины является выработка антител, которые активизируются в местах скопления возбудителя. Поэтому после перенесенного обострения тонзиллита настоятельно рекомендуется проверить работу сердца хотя бы на электрокардиографе. Недостаточное лечение ангины может закончиться осложнениями в работе почек, сердца и суставов.

Ангина (острый тонзиллит) — очень заразное заболевание, распространяется воздушно-капельным путем. Снижение общего иммунитета, сильное переохлаждение организма также могут ослабить защиту, что приведет к атаке возбудителя ангины.

Симптомы

Несмотря на схожие симптомы, у этих заболеваний есть отличительные признаки, по ним можно распознать болезнь и правильно подобрать необходимую терапию.

Фарингит:

  • ощущение колючей боли в горле в утреннее время, дискомфорт усиливается при глотании;
  • покраснение слизистой оболочки горла;
  • сухой кашель и ощущение сухости, першения в горле;
  • чувство «кома» в горле;
  • острая боль при широком открывании рта.

Температура тела при фарингите у детей и взрослых либо не повышается совсем, либо повышается незначительно (до 37-37,5°С). На слизистой оболочке горла могут появляться гнойники, пленка. Для уточнения диагноза потребуется мазок, определяющий бактериальную или вирусную природу инфицирования.

Ангина:

  • горло при ангине болит сильно, неприятные ощущения отдают в уши, усиливаются ближе к вечеру;
  • желтоватый гнойный налет на языке и гландах;
  • головные боли;
  • боли в суставах и мышцах;
  • резкое сильное повышение температуры тела (до 40°С), озноб.

В отдельных случаях наблюдается рвота и тошнота (чаще у детей). Для уточнения диагноза и определения группы возбудителей требуется мазок со слизистой оболочки горла и развернутый анализ крови.

Лечение

Перед тем как лечить ангину, в обязательном порядке покажитесь врачу и сдайте все необходимые анализы. Не стоит даже пытаться бороться с бактериальной инфекцией одними домашними полосканиями — нужного эффекта такое лечение не даст, а серьезные осложнения вполне могут последовать. В большинстве случаев для лечения ангины используются антибиотики (например, амоксициллин) в сочетании с физиотерапевтическим процедурами. При соблюдении всех рекомендаций врача уже через неделю состояние заметно улучшится, а гланды уменьшатся через 10-12 дней.

Лечение хронического тонзиллита потребует оперативного вмешательства для выскабливания, частичного или полного удаления пораженных миндалин. Вирусный фарингит у детей лечить несложно, это можно делать в домашних условиях: полоскания, обильное питье, щадящая слизистые оболочки диета, противовоспалительные леденцы и аэрозоли. Лечение фарингита у взрослых и детей с помощью антибиотиков бессмысленно — на вирус эти препараты не действуют, а ослабить организм могут еще больше. Антибиотикотерапия будет уместна только в тех случаях, когда анализы подтвердят наличие бактериальной инфекции.

Для лечения фарингита врачи рекомендуют полоскания с содой, солью и йодом, растворенными в стакане теплой воды, а также фурацилиновый раствор. На время лечения настоятельно рекомендуется избегать раздражающих слизистую острых продуктов, слишком горячих и холодных напитков, отдать предпочтение щелочной минеральной воде и теплым травяным чаям (мятный, ромашковый). Из лекарственных препаратов можно использовать лизобакт, имудон, супракс солютаб, тантум верде.

Рекомендации по лечению острого фарингита у взрослых

Acta Otorrinolaringologica (английское издание). 2015 май-июнь; 66(3): 159–170.

Язык: английский | Испанский

, A, J , B, K , C, L , D, M , E, N , F, O , г, м , ч, o, и i, j

Хосеп М.

COTS

A Centro de atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

J Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), Испания

Juan-Ignacio Alós

B Servicio de Microboogio, больница Universitario de getafe, Getafe, Madrid, Испания

K Grupo de Estudio de la infección en atención de la la infección encionola de infermedades infeccisas y microbioologya clínica (geiap-seimc), Испания

Mario Bárcena

C Centro de salud de valdiefierro, Zaragoza, Испания

L

L Sociedad Española de Médicos Generales Y de Familia (SEMG), Испания

Xavier Boleda

D Farmacia Arizcun, Sant Pere debrape, Барселона, Испания

м Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Хосе Л.Cañada

E

E Centro de Salud Algorta-Bidezábal, GetXo, Vizcaya, Испания

N Sociedad Española de Médicos de atención Primaria (Semergen), Испания

Niceto Gómez

F Servicio de OtorrinolaringoLogía, Больница Comarcal De Hellín, Hellín, Albacete, Испания

O Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patolyía Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

ANA Mendoza

G Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Испания

м Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Isabel VilaSeca

H Servicio de Otorrinolaringía, больница Клиник, Барселона, Испания

o Sociedad Española de Otorrinolaringoología y patología cérvico-facial (seorl-pcf), Испания

Carles Llor

i Centro de Salud Jaume I, Таррагона, Испания

j Sociedad Esp añola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

a Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Мадрид

3 c, Испания

Centro de Salud de Valdiefierro, Zaragoza, Испания

D

D Farmacia Arizcun, Sant Pere debaces, Барселона, Испания

E Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Испания

F Servicio de Оториноларингология, больница Comarcal de Hellín, Hellín, Albacete, Испания

G

G Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Испания

H Servicio de Otorrinolaringoología, больница Клиник, Барселона, Испания

I Centro de Salud Jaume I , Таррагона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

k Grupo de Estudio de la In fección en atención primaria de la soliedad españoloha de enfermedades infecciosas y microbiologya clínica (geiap-seimc), Испания

l Sociedad Española de Médicos Heatheres Y de Familia (SEMG), Испания

M Sociedad Española de Farmacia Comunitaria ( SEFAC), Испания

N Sociedad Española de Médicos de atención Primaria (Семерген), Испания

O Sociedade Española de Otorrinolaringoología y Patología Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

получила 2014 год 31 декабря; Принято 7 января 2015 г.

Copyright © 2014 Elsevier España, S.L.U. и Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Все права защищены.

С января 2020 года Elsevier создал ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на Elsevier Connect, общедоступном новостном и информационном веб-сайте компании. Настоящим Elsevier разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно доступными в PubMed Central и других финансируемых государством репозиториях, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное повторное использование в исследованиях и анализы в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются компанией Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.

Abstract

Острый фарингит у взрослых является одним из наиболее частых инфекционных заболеваний, наблюдаемых в консультациях врачей общей практики. Наиболее распространена вирусная этиология. Среди бактериальных причин основным агентом является Streptococcus pyogenes или β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который вызывает 5–30% эпизодов. В диагностическом процессе шкалы клинической оценки могут помочь клиницистам лучше предсказать предполагаемую бактериальную этиологию путем выбора пациентов, которым следует пройти экспресс-тест на обнаружение антигена.Если эти методы не выполняются, часто возникает гипердиагностика стрептококкового фарингита, что приводит к ненужным назначениям антибиотиков, большинство из которых широкого спектра действия. Следовательно, были созданы алгоритмы лечения, включающие использование прогностических клинических правил и экспресс-тестов. Целью лечения является ускорение разрешения симптомов, сокращение периода контагиозности и предотвращение местных гнойных и негнойных осложнений. Пенициллин и амоксициллин являются антибиотиками выбора для лечения фарингита.Комбинация амоксициллина и клавуланата не показана в качестве начального лечения острой инфекции. Ни макролиды не показаны в качестве терапии первой линии; они должны быть зарезервированы для пациентов с аллергией на пенициллин. Правильный диагноз бактериального фарингита и правильное использование антибиотиков на основе имеющихся научных данных имеют решающее значение. Использование алгоритмов ведения может помочь в выявлении и скрининге случаев, не требующих антибактериальной терапии.

Ключевые слова:

Ключевые слова:

Ключевые слова: Фэрингит, взрослый, диагностика, лечение, reseptococcus pyogenes , антибиотики

RESUMEN

La Faringoamigdalitis Aguda (FAA) EL EL ALTION EL AGUDA EL AGUNE ELAS EL EL ALTICOS Más Comunes En La Consulta del Médico de Familia.La etiología más frecuente es вирусная. Dentro de la etiologíabacterina, главный агент, ответственный за Streptococcus pyogenes или estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), causante del 5-30% de los casos. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clinica para predecir la posible etiologíabacterina, son una buena ayuda para seleccionar Qué pacientes se deben practicar las técnicas de detección rápida de antigeno estreptococico. Es conocido que, вообще говоря, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro.Así, кон-эль-manejo де лас-эскалас у ла Técnica де diagnóstico Rápido, elaboramos лос algoritmos де manejo де ла FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación де амоксицилина у clavulánico не está indicada en эль tratamiento inicial en la infección Aguda.Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes con allergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el diagnóstico de la FAAbacterina y la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible. Ла имплантация де протоколос де актуасьон ан лас farmacias comunitarias puede сер де utilidad пункт identificar у cribar лос casos дие не requieran tratamiento antibiótico.

Palabras clave: Faringoamigdalitis aguda, Adulto, Diagnóstico, Tratamiento, Streptococcus pyogenes , Antibióticos

Введение

Острый фарингит (ОП) у взрослых является одним из наиболееОП приводит к значительному отсутствию на работе по болезни, каждый эпизод приводит к отпуску по болезни в среднем до 6,5 дней.1, 2 ставка 80%. Однако наиболее частый бактериальный агент, Streptococcus pyogenes или бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), является причиной 20-30% всех случаев фарингита у детей и 5-15% у взрослых.2, 3

Постановка подозреваемого дифференциального этиологического диагноза, на основании которого можно назначить наиболее подходящее лечение, является одной из основных проблем, с которыми СП сталкивается для врачей первичной медико-санитарной помощи.Антибиотики, как правило, чрезмерно назначают при ОП, так как большинство его причин являются вирусными. Чрезмерное использование антибиотиков приводит к возможным побочным эффектам для пациента, селекции резистентности и последующему увеличению расходов на здравоохранение. 4, 5, 6, 7

В обычной практике диагноз ставится на основании клинических критериев (лихорадка, экссудат миндалин, переднешейная лимфаденопатия и отсутствие кашля), которые имеют низкую чувствительность в прогнозировании БГСА (49–74%), и поэтому являются показанием к назначение антибиотиков увеличивается, так как очень много ложноположительных результатов.8

Базовым тестом для диагностики ОП является посев миндалинового экссудата, обладающий очень высокой чувствительностью и специфичностью (90–95% и >95% соответственно)9. регулярное диагностическое использование. По этой причине были разработаны быстрые, простые в использовании и недорогие иммунологические методы, которые позволяют обнаружить стрептококковый антиген за несколько минут.10 Большинство из этих тестов в настоящее время обладают высокой специфичностью (>95%), но их чувствительность низкая. примерно 80%, с диапазоном от 60% до 98%, хотя он варьируется в зависимости от коммерческого бренда и признаков и симптомов пациентов. 11 Что касается лечения, БГСА по-прежнему на 100% чувствителен к пенициллину и должен оставаться препаратом выбора.12

Этиология

Некоторые вирусы и бактерии могут вызывать ОП у иммунокомпетентных пациентов. Аденовирусы являются наиболее распространенными. Другими вовлеченными вирусами являются риновирус, энтеровирус, вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, метапневмовирус человека, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1).

Наиболее распространенной бактериальной причиной является БГСА, вызывающий до 30% случаев у детей, но реже у взрослых. Бессимптомное носительство распространено, в основном среди детей. Другими бактериями, участвующими в АП в нашей среде, являются Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (β-гемолитические стрептококки групп С и G). Реже ОП могут вызывать Fusobacterium necrophorum , Borrelia vincentii , Arcanobacterium haemolyticum , Neisseria gonorrhoeae (у подростков и взрослых, практикующих орально-генитальный секс), Mycoplasma pneumoniae или инфекции верхних дыхательных путей) и Chlamydophila pneumoniae . 13, 14

На сегодняшний день стрептококки, вызывающие ОП, остаются чувствительными к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам, несмотря на их массовое применение. Не было описано ни одного штамма, устойчивого к пенициллину, а минимальные ингибирующие концентрации пенициллина G существенно не изменились за последние 90 лет. Макролиды и линкозамиды (клиндамицин) считаются препаратами выбора у пациентов с аллергией или подозрением на аллергию на β-лактамные антибиотики. В последние годы сопротивление этим группам усилилось в разных частях мира, в том числе в Испании.Однако эта проблема затрагивает не всех одинаково; в то время как 14-атомные макролиды (эритромицин, кларитромицин) и 15-атомные макролиды (азитромицин) проявляют устойчивость на уровне 10-30%, 16-атомные макролиды (мидекамицин, джозамицин) и линкозамиды остаются ниже 7% устойчивости.15 Распространенность устойчивости к макролидам и линкозамидам должны быть известны и обновлены в каждой области, чтобы можно было сделать доступными альтернативы пенициллину.

Эпидемиология

Острые инфекции слизистой оболочки и тканей ротоглотки являются одной из основных причин обращений за первичной медико-санитарной помощью (50% обращений по поводу инфекций верхних дыхательных путей) даже в отделениях неотложной помощи, в стационарных и амбулаторных условиях.Многие из них проходят самостоятельно, и использование антибиотиков в этих случаях не показано.

В повседневной медицинской практике инфекции, вызванные БГСА, вызывают особую озабоченность.1, 2 Они редко встречаются у детей в возрасте до 3 лет, с пиком заболеваемости в возрасте от 5 до 15 лет, который затем снижается до 5% и 23% у молодых людей и очень редко у людей старше 50 лет.16

С точки зрения проявления, самая высокая заболеваемость всеми инфекциями обычно приходится на зиму и весну.Есть некоторые исключения, например, вызванные риновирусами или другими вирусами, которые вызывают инфекции верхних дыхательных путей, распространенные в конце весны или даже в начале лета, например, вызываемые группой аденовирусов.

Механизмом передачи обычно является респираторный путь через капли слюны, выделяемые при кашле, чихании или даже когда инфицированный человек разговаривает с восприимчивым хозяином. Вспышки также были описаны через зараженную пищу или воду, а также возможно распространение через руки.Можно заразиться стрептококковым фарингитом при прикосновении к язвочкам на коже, вызванным БГСА. С другой стороны, распространение фомитов, по-видимому, не играет большой роли в передаче этих вызывающих AP микроорганизмов.17, 18

В качестве факторов риска выделяют семейный анамнез, семьи, проживающие в условиях перенаселенности, загрязнение окружающей среды, в том числе хроническое курение. Все группы населения в равной степени подвержены риску, независимо от их социально-экономического уровня или профессии.

У взрослых пациентов заболеваемость значительно ниже, но это также может быть частой причиной обращения за первичной медико-санитарной помощью, особенно в случае вирусных инфекций. Если причиной является БГСА, это обычно приводит к отсутствию на работе, что может включать отпуск по болезни до 6 дней за эпизод.

Клинические симптомы

Большинство случаев ОП имеют вирусное происхождение и возникают на фоне обычной простуды. Они обычно проявляются в виде эпидемических вспышек и сопровождаются такими вирусными симптомами, как заложенность носа, субфебрильная температура, кашель, дисфония, головная боль и миалгия. Течение бактериального ОП представляет собой острое начало с высокой лихорадкой с ознобом, выраженной одинофагией и дисфагией, но без общих вирусных симптомов.показаны основные клинические различия между вирусной и бактериальной этиологией. показаны основные признаки и симптомы, указывающие на специфическую этиологию ОП.

Таблица 1

Клинические различия между вирусным и бактериальным фаринготонзиллитом.

Бактериальные Начало
Характеристики Вирусный
Возраст <4 и> 45 5-15
Сезонное Variable Зима-весна
постепенный вдруг
симптомы мягкая лихорадка, мягкая одынофагия высокая температура, тяжелая одиофагия
Другие симптомы
Другие симптомы кашель, конъюнктивит, ринит, миалгия, диарея головная боль, тошнота, рвота, сыпь
Глотка Эритематозный. Экссудат (65%) Тяжелое воспаление. Экссудат (70%)
Аденопатии Множественные и небольшие или отсутствуют Болезненные. Увеличение в размере

Таблица 2

Специфические клинические характеристики, основанные на этиологическом возбудителе острого фарингита.

Микробы Клинические характеристики
Вирус
Риновирус
Преобладает осенью и зимой
Коронавирус Простуда. Преобладают зимой
Грипп A и B Общевой холод
PANAINUENZA CODLUENZA CROUP ROOD, Laryninge Croup
Adenovirus PhareNhoconjunctive Fiver. Преобладает летом
Вирус Коксаки А Обычно поражает детей. Эпидемические вспышки летом. Высокая температура. Тяжелая одинофагия.Гиперемия дужек миндалин. Маленькие поверхностные волдыри с красным ореолом. Болезни рук, ящура
Вирус простого герпеса 1 и 2 Гингивостоматит, волдыри и язвы, поражающие глотку и полость рта. Может включать экссудат из глотки
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) Инфекционный мононуклеоз. Чаще встречается у подростков. Высокая температура. Общее недомогание. Астения. Миалгия. Тяжелое воспаление глотки, миндалин, которое может быть обструктивным и требует интенсивного противовоспалительного лечения.Миндалины экссудаты в 50% случаев. Воспаление шейных лимфатических узлов. Спленомегалия. Поражение печени. Прием антибиотиков может привести к макулопапулезной сыпи на туловище и конечностях
Цитомегаловирус Мононуклеозный синдром. Фаринготонзиллит менее тяжелый по сравнению с ВЭБ, а уровни трансаминаз более повышены
ВИЧ Первичная инфекция: лихорадка, миалгия, артралгия, кожная сыпь. Лимфаденопатии и изъязвления на слизистых оболочках без экссудата
Бактерии
Стрептококк группы А Фаринготонзиллит.Скарлатина (от штаммов, продуцирующих эритрогенные токсины). Пятнисто-папулезная сыпь более выражена в складках кожи. Малиновый язык. Шелушение во время выздоровления. Возможна ревматическая лихорадка
Стрептококки групп C и G Фаринготонзиллит
Arcanobacterium haemolyticum Фаринготонзиллит. Алая сыпь
Neisseria gonorrhoeae Фаринготонзиллит
Corynebacterium diphteriae Pharynebacterium diphteriae Стридор. Сердечная недостаточность
Анаэробные бактерии Стенокардия Плаута-Венсана. Гингивостоматита
Fusobacterium necrophorum септический тромбофлебит внутренней яремной: интенсивная боль, дисфагия, набухание и ригидность затылочных мышц
Francisella tularensis Pharyngotonsillitis. С употреблением в анамнезе недоваренного мяса диких животных
Yersinia enterocolitica Фаринготонзиллит.Энтероколит. Может включать экссудат
Mycoplasma pneumoniae Бронхит. Пневмония
Грибок
Candida spp. Пациенты с иммуносупрессией, проходящие множественное лечение антибиотиками, ингаляционными кортикостероидами или химиолучевой терапией. Беловатый экссудат в глотке и полости рта. Поверхностное поражение без лихорадки или аденита.

AP, который имеет вирусное происхождение, традиционно классифицируется как красный AP, а бактериальный AP — как белый, на основании наличия или отсутствия экссудата.Однако клинические проявления очень часто совпадают.8 Так, до 65% вирусных ОП имеют фарингеальный экссудат, а 30% бактериальных ОП могут не иметь экссудата.

Осложнения острого фарингита

Нагноительные осложнения

Возникают из-за поражения структур, прилегающих к очагу инфекции, или из-за распространения инфекции в дренажные зоны. К ним относятся перитонзиллярный абсцесс и флегмона, заглоточный абсцесс, острый средний отит, синусит, мастоидит и гнойный шейный аденит.Более исключительными являются тромбофлебит внутренней яремной вены (синдром Лемьера), некротизирующий фасцит, менингит или метастатический абсцесс путем гематогенного распространения.

Нагноительные осложнения могут появиться в 1–2% случаев бактериального ОП, которые не лечатся или лечатся неподходящим, недостаточно полным антибиотиком.18 В нескольких исследованиях, опубликованных за последние 3 года, подчеркивается, что бактерии, отличные от БГСА, могут вызывать эти осложнения гораздо чаще. чем GABHS, например S.anginosus , например.19 В настоящее время также обсуждается возможная роль Fusobacterium в этих осложнениях.20

В некоторых публикациях высказывается предположение, что снижение назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей может быть связано с увеличением осложнений. Однако в этих исследованиях не удалось определить, было ли это увеличение более частым в группе, не получавшей лечения, чем в группе, получавшей лечение. 21, 22, 23 Petersen et al.[24] описали, что при применении антибиотиков риск гнойных осложнений в течение первого месяца после постановки диагноза значительно снизился, а число, необходимое для лечения для предотвращения одного серьезного осложнения, превысило 4000. Little и соавт. 25 проспективно проанализировали факторы прогноза гнойных осложнений после АП. Осложнения включали тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит, импетиго и необходимость дальнейшей консультации в результате нерешенных симптомов в течение месяца после постановки диагноза.Нагноительные осложнения имели место у 1,3% больных, независимо от того, получали ли они антибиотики немедленно, по отсрочке или вообще не лечили. Однако две трети осложнений чаще встречались у пациентов с критериями Centor 0–2.25 14,2% потребовали дополнительной консультации. Тяжелое воспаление миндалин и сильная боль в ухе были независимыми факторами риска осложнений.

С клинической точки зрения мы должны подозревать возможность осложнения, когда клиническая эволюция протекает неудовлетворительно. Возникновение интенсивной односторонней боли с дисфагией и тризмом различной интенсивности должно навести на мысль о флегмоне или перитонзиллярном абсцессе. В этих случаях при осмотре выявляют выпячивание мягкого неба и смещение миндалин к средней линии. Инфекция в этих случаях обычно полимикробная, и у большинства пациентов требуется хирургическое дренирование. В исключительных случаях абсцесс может распространяться в глубокие шейные полости и реже вызывать некротизирующий фасцит26 или тромбофлебит внутренней яремной вены.

Негнойные осложнения

Следует упомянуть острую ревматическую лихорадку и постстрептококковый гломерулонефрит; они возникают после латентного периода в несколько недель. Ревматическая лихорадка очень редко встречается в развитых странах; с ежегодной заболеваемостью один случай на 100 000 жителей,18 но остается основной причиной приобретенных сердечных заболеваний у детей в развивающихся странах.14

Диагностика

Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, врач первичной медико-санитарной помощи должен сначала выявить инфекцию БГСА, так как в этих случаях необходимо лечение антибиотиками.

Клинические проявления

Диагноз в нашей стране обычно ставится клинически. Клиническими проявлениями, которые обычно сопровождают ОП, вызванный БГСА, являются: боль в горле, часто внезапное начало, лихорадка, головная боль, тошнота, рвота и боль в животе, воспаление и/или наличие миндалинового экссудата и болезненные шейные лимфоаденопатии, без кашля. Однако ни один из этих признаков и симптомов не является специфичным для ОП, вызванного БГСА, поэтому клинические критерии малопригодны для дифференциации стрептококковой причины от других причин.

Шкалы прогнозирования

В различных исследованиях оценивались шкалы клинического прогнозирования, которые повышают вероятность инфекции, вызванной БГСА. Наиболее известным является критерий Centor, в котором используются 4 критерия: лихорадка, фаринготонзиллярный экссудат, болезненная переднешейная лимфаденопатия и отсутствие кашля, где за каждый из присутствующих критериев добавляется балл, а общий балл составляет от 0 до 4. 27 Другое были созданы прогностические шкалы, такие как McIsaac, а недавно FeverPAIN, созданная британскими исследователями.Однако шкала Центора является самой простой и часто используемой, и ее следует рекомендовать.

Пациенты, не имеющие ни одного из этих критериев или только одного из них, имеют очень низкий риск инфицирования БГСА и, следовательно, не требуют какого-либо подхода, ни диагностического, ни терапевтического. Это то, что рекомендуется наиболее влиятельными руководствами по клинической практике, такими как Американского общества инфекционных заболеваний и Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE).11, 28

Большинство экспертов считают, что эти клинические шкалы нельзя использовать без дополнительной оценки ОП, вызванного БГСА, поскольку мы, как врачи, привыкли переоценивать вероятность инфекций, вызванных этой причиной.11 Это подтверждается двумя исследованиями, которые показывают, что у пациентов с 4 критериями вероятность наличия БГСА-положительного мазка из зева составляет от 39% до 57% ( ). Самые высокие проценты обнаружены в исследованиях, проведенных на детях в возрасте от 5 до 14 лет, а самые низкие — у людей старше 15 лет.Следовательно, использования этих шкал недостаточно, чтобы точно установить, есть ли у пациента ОП, вызванный БГСА. На самом деле, чувствительность клинической оценки колеблется от 29% до 74%, а специфичность — от 58% до 76%.8 Кроме того, мы, врачи первичного звена, по-разному оцениваем различные критерии Centor; так, в Испании врачи придают гораздо большее значение глоточно-тонзиллярному экссудату при ОП, так как мы назначаем антибиотики в 28 раз чаще при наличии этого признака, чем при наличии других 3 критериев (менее чем в 5 раз больше при наличии этих критериев).29

Таблица 3

Критерии Centor и вероятность заражения β-гемолитическим стрептококком группы А.

Критерии Centor
лихорадка или история лихорадки> 38 ° C
экссудат или гипертрофия миндалин
Тендерное laterocervical аденопатия
Отсутствия кашля
Центр Критерии № Вероятность инфекции с GABHS
4 39% -57%
3 25% -35%
2 10 %–17%
1 10%
Нет 2. 5%

Микробиологические методы

Посев из зева является контрольным тестом для определения этиологии инфекции. Его главный недостаток – время, необходимое для получения результатов. Однако весьма вероятно, что этиология анаэробных инфекций до сих пор недооценивалась, поскольку для их идентификации требуются строгие условия анаэробной культуры, которыми обладают немногие микробиологические лаборатории. Тесты быстрого обнаружения антигена БГСА (Strep A) были разработаны в восьмидесятых годах в образцах, взятых с помощью мазков.Преимущество этих методов заключалось в том, что результат был доступен во время консультации. Они основаны на выделении углеводного антигена из БГСА из микроорганизмов, полученных из глоточного экссудата. Их легко применять в хирургии; образец следует брать с помощью депрессора языка, удерживая язык неподвижным, беря образец из области миндалин и задней части глотки, а также из любой воспаленной или изъязвленной области. Крайне важно избегать трения тампона о язычок, слизистую оболочку рта, губы или язык до и после взятия образца. 30 Образцы мазков помещают в кюветы, в которые добавляют реагент, содержащий антистрептококковые антитела.

Достоверность зависит от метода взятия образца (ложноотрицательные результаты могут быть получены, когда было получено мало материала), от области, из которой он был взят (лучший результат достигается при заборе из миндалин и/или задней стенки в глотку), от процедуры и условий посева, от вероятности стрептококковой инфекции (некоторые авторы обнаружили смещение спектра, так что чувствительность Стреп-А тем выше, чем выше число критериев Centor, представленных пациентом), наличие другие микробы в глотке (ложноположительные результаты могут быть получены, если в глотке наблюдается значительный рост Staphylococcus aureus ), при использовании тестов, срок годности которых истек, и при использовании коммерческих марок.Еще один аспект, который следует учитывать, заключается в том, что положительный результат на стрептококк А не позволяет отличить острое состояние носительства, как и посев. Процент бессимптомных носителей может достигать 20%, но его распространенность у взрослых не достигает 5%.31

Было замечено, что врачи, которые используют экспресс-тесты для выявления антигенов, назначают меньше антибиотиков для лечения ОП, чем те, кто их не использует. немногим более 30% случаев с отрицательным результатом на стрептококк А.30 Это может быть связано с традицией систематического назначения антибиотиков пациентам с наличием как минимум 2 критериев Centor.

Экспресс-тесты на обнаружение антигена, используемые для этиологической диагностики ОП, специфичны для БГСА и не исключают других этиологий, например вызванных S. dysgalactiae и S. anginosus , которые имеют сходные клинические проявления. Преимущество этих тестов состоит в том, что они позволяют диагностировать стрептококковый ОП в течение нескольких минут, при этом их специфичность превышает 95 % при использовании у пациентов с 2 и более критериями Centor.11 Тем не менее, эти тесты не только бесполезны для исключения других причин, кроме БГСА, но в недавнем исследовании было замечено, что они не предотвращают возникновение осложнений, когда их результаты ложноотрицательны. 33 По этим причинам необходимо продолжать исследования новых, более надежных, быстрых диагностических тестов, чтобы помочь лечащему врачу принять более четкое решение о том, следует ли лечить ОП антибиотиками.34

Рекомендуемая диагностика

Стреп А – экспресс-тест, используемый в настоящее время в первичной медико-санитарной помощи; его использование рекомендуется только в случаях подозрения на стрептококковую инфекцию.

У пациентов с одним критерием Центора или без него рекомендации экспертов и руководства по клинической практике сходятся во мнении, что тесты или антибиотики не требуются.

У пациентов с 2 критериями Centro ситуация не уточнялась, и в настоящее время руководство NICE предлагает отсроченное назначение антибиотиков для этой группы.28 В недавно опубликованном исследовании Little et al.35 наблюдали, что антибиотики потребляли менее половины антибиотиков и повторно консультировались на 40% реже, чем пациенты, получавшие немедленное лечение антибиотиками.

Наиболее рентабельной стратегией является проведение экспресс-тестов на антигены у пациентов с большей вероятностью инфицирования БГСА и, на основе результата, лечение положительных случаев.36 С этой точки зрения, наилучшая рекомендация для пациентов с критерием будет применение методов быстрого обнаружения антигена (Strep A) ( ). Эта рекомендация совпадает с последним предложением Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Испанское общество семейной и общественной медицины).37

Рекомендуемый подход при остром фарингите у взрослых. БГСА: бета-гемолитический стрептококк группы А; PGC: плохое общее состояние.

Лечение

Цели лечения

Цели лечения антибиотиками фарингита, вызванного БГСА:

  • Для сокращения течения болезни . Лечение антибиотиками оказалось эффективным в уменьшении, хотя и очень незначительно, продолжительности симптомов фарингита, вызванного БГСА, в частности, на 16 часов.38 Эта разница больше у подростков и молодых людей, поскольку антимикробная терапия может уменьшить симптомы в этих группах за 2 дня.
  • Для уничтожения микробов . В первичной медико-санитарной помощи важно выявить ОП, вызванный БГСА, так как больные с ним получают пользу от антимикробного лечения.
  • Для предотвращения заражения . Лечение антибиотиками делает культуру отрицательной в первые 24 часа в 97% случаев, что снижает риск заражения других людей.
  • Для предотвращения осложнений . В некоторых исследованиях антибиотикотерапия ОП, вызванного БГСА, снижала частоту острых гнойных и негнойных осложнений, таких как ревматизм, хотя этот эффект наблюдался не во всех публикациях.
  • Для улучшения симптомов . У больных ОП следует использовать препараты для уменьшения основного симптома, боли в горле, используя правильное назначение противовоспалительных и/или анальгетиков.

В последние годы были опубликованы статьи о возможных преимуществах лечения антибиотиками других причин ОП.20 Ведутся споры о необходимости лечения инфекций, вызванных другими β-гемолитическими стрептококками, в основном групп С и G. Антибиотикотерапия стрептококков группы С может ассоциироваться с немного более короткой продолжительностью симптомов, но только у взрослых (один день). 39. Также было доказано, что стрептококки группы С могут вызывать гломерулонефрит, а также случаи острой ревматической лихорадки. Больше вопросов вызывает польза антибиотикотерапии при ОП, вызванном стрептококком группы С.Другой причиной, заслуживающей большого внимания в последние годы, является заражение F. necrophorum . Однако нет уверенности в том, что терапия антибиотиками может уменьшить продолжительность симптомов ОП, вызванного этой анаэробной бактерией. Как мы упоминали ранее, необходимость лечения стрептококков группы anginosus также не ясна.19

Антибиотикотерапия

Антибактериальная терапия должна проводиться в течение не менее 8 дней, хотя предпочтительно в течение 10 дней, поскольку большинство исследований проводилось именно с такой продолжительностью.В случае положительного результата на стрептококк А рекомендуется использование феноксиметилпенициллина или пенициллина V (1 200 000 МЕ/12 ч перорально), поскольку БГСА был и остается чувствительным к этому антибиотику во всем мире. 12

В случае непереносимости препарата выбора можно назначать амоксициллин 500 мг/12 ч.40 Также можно назначать цефалоспорины первого поколения, такие как цефадроксил 500 мг/12 ч.40 Если подтверждена аллергия на пенициллина, рекомендуется использовать клиндамицин 300 мг/8 ч в течение 10 дней или 16-атомный макролид, такой как джозамицин, 1 г/12 ч в течение 10 дней, поскольку резистентность к БГСА, хотя и снизилась в последние годы, остается выше 14- и 15-атомные макролиды, чем 16-атомные макролиды.В случае повторного стрептококкового ОП можно использовать комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты 500/125 мг/8 ч в течение 10 дней ( ).

Таблица 4

Специфическое лечение острого фаринготонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А.

900 мг / 12 ч
Доза Доза Продолжительность Продолжительность
Первый выбор
Penicillin V (Пеноксиметильский пенициллин) 1,2 м I. ЕД/орально/12 ч 8–10 дней
Альтернативы
 Penicillin G 90 я. 1 доза
Amoxicillin 8-10 дней 9-10 дней
Cefadroxil 500 мг / 12 ч 8-10 дней
1
аллергический к бета-lactamics
джозамицин 1 г / 12 ч 10 дней
Diacetylmidecamycin 600 мг / 12 ч 10 дней
Антибиотики для рецидивов
Клиндамицин 300 мг / 8 ч 10 дней 10 дней
амоксициллин и клавулановая кислота 500 мг-125 мг / 8 ч 10 дней

Рекомендуется для симптоматического лечения

пока есть лихорадка; обеспечить достаточное потребление жидкости, избегать раздражителей и полоскать горло теплой водой с солью. 41

В недавнем европейском руководстве по лечению ОП рекомендуется использование анальгетиков и противовоспалительных средств в качестве неантибиотического лекарственного лечения.14 Ибупрофен и диклофенак несколько эффективнее парацетамола в облегчении болей в горле. Было показано, что флурбипрофен, противовоспалительное средство местного действия, более эффективен, чем плацебо, в облегчении боли в горле [42, 43]. симптомы горла без высокой температуры.Данные о пользе фитотерапии и акупунктуры при ОП противоречивы.14 Существуют дополнительные сомнения относительно пользы пероральных кортикостероидов. В обзоре 8 плацебо-контролируемых клинических исследований, включавших 743 пациента, было отмечено, что короткий курс пероральных или внутримышечных кортикостероидов был более эффективен, чем плацебо, в облегчении боли при ОП. Это преимущество было выше у взрослых пациентов, у пациентов с выраженной симптоматикой и у пациентов со стрептококковым ОП. Однако качество исследований было низким, и большинство из них проводились в отделениях неотложной помощи.

Для облегчения симптомов ОП используют различные препараты для местного применения в виде таблеток, жидкостей для полоскания рта или аэрозолей. Недавно опубликованный метаанализ показал, что амброксол в дозе 20 мг вызывает небольшое уменьшение симптомов, но качество 5 включенных исследований было низким.42 В обзоре Кокрейновской библиотеки было обнаружено, что глюконат цинка оказывает небольшое облегчение боль в горле по сравнению с плацебо, но оно вызывало больше побочных эффектов и поэтому не рекомендуется для лечения ОП.

Некоторые препараты содержат местные анестетики, такие как лидокаин и бензокаин, которые обеспечивают быстрое раннее облегчение боли, хотя исследования демонстрируют низкое методологическое качество и использование разнородных доз.43, 44 Нет данных об использовании сладостей или меда.

Направление

Большинство AP диагностируются и получают лечение первой линии.45 Иногда мы сталкиваемся с ситуациями, когда необходимо направление в больницу, и поэтому необходимо определить случаи, когда врач первичной может решить проблемы пациента, рационализировать имеющиеся ресурсы и быть более эффективным. 46

Нам необходимо различать экстренное и отсроченное направление.

Emergency Referral

В случаях, когда необходима госпитализация или немедленная инструментальная манипуляция, или когда процесс может поставить под угрозу хороший исход для пациента47, 48:

Острый фарингит
  • • Случаи продолжительностью более 2 недель продолжительность, с плохим исходом.
  • • Случаи с выраженным воспалительным компонентом, который, несмотря на лечение, препятствует нормальному глотанию.
  • • Подозрение на язычный фарингит с обструкцией дыхательных путей.
  • • Фарингит с подозрением на лимфоматозную инфильтрацию или любой другой неопластический процесс.
Локорегионарные осложнения49
  • • Аденит, переходящий в аденофлегмону.
  • • Флегмоны и перитонзиллярные абсцессы.
  • • Инфекции окологлоточного пространства.
  • • Инфекции заглоточного пространства с высоким риском развития медиастинита.
  • • Выраженная кривошея, которая может быть атланто-аксоидным подвывихом (синдром Гризеля).
Отдаленные осложнения

Синдром Лемьера: тромбофлебит внутренней яремной вены (ухудшение с ознобом, лихорадкой, болью и ипсилатеральным шейным отеком в области угла челюсти и по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ригидностью затылочных мышц).

Отсроченное направление

Когда требуется лечение в больнице и обычно в связи с тонзиллэктомией.Показания к тонзиллэктомии следующие50:

Рецидивирующий тонзиллит

Рецидивирующий или рецидивирующий тонзиллит: клинические ситуации со следующими характеристиками:

  • • Семь или более эпизодов острого тонзиллита каждый год за последний год или
  • • Пять эпизодов каждый год за последние 2 года, или
  • • Три эпизода каждый год за последние 3 года, или
  • • Персистирующие симптомы в течение как минимум года.

Кроме того, каждый эпизод должен соответствовать хотя бы одному из следующих клинических критериев:

  • • Гнойный экссудат миндалин.
  • • Лихорадка ≥38 °C.
  • • Болезненная переднешейная лимфаденопатия.
  • • БГСА – положительный посев из зева.

Эти критерии называются минимально приемлемыми. Тем не менее, каждый случай следует оценивать индивидуально, взвешивая такие факторы, как изнурительные симптомы и последствия для пациента и его семьи.

Рецидивирующий перитонзиллярный абсцесс

Операция будет показана после 2 последовательных случаев ипсилатерального перитонзиллярного абсцесса.

Рецидивирующий аденит шейки матки

Определяется как:

  • • Острое воспаление множественных шейных аденопатий.
  • • Лихорадка ≥38 °C и общее недомогание.
  • • Продолжительность более 3 дней.
  • • Отсутствие инфекций нижних дыхательных путей.
  • • Сосуществование инфекции верхних дыхательных путей или острого тонзиллита.

Критерии частоты и соображения при оценке этих случаев те же, что описаны для рецидивирующего тонзиллита.

Управление в общественной аптеке

Боль в горле является частой причиной обращения за медицинской помощью, часто в общественные аптеки.51 Общественные аптеки являются доступными медицинскими центрами; поэтому к этому заболеванию следует подходить в соответствии с протоколом, чтобы решить, следует ли действовать из внебольничной аптеки или необходимо направление к врачу.

Рецепт фармацевта – это профессиональная услуга, которая предлагается, когда пациент или пользователь услуги приходит в аптеку, не зная, какое лекарство ему требуется, и просит фармацевта подобрать наиболее подходящее лекарство для конкретной проблемы со здоровьем.Если служба требует выдачи лекарства, это должно быть сделано в соответствии с критериями фармацевтической помощи, гарантируя, после индивидуальной оценки, что пациент получает и использует лекарство таким образом, который соответствует его клиническим потребностям, в точных дозах в соответствии с индивидуальные потребности пациента, в течение соответствующего периода времени, предоставляя информацию о правильном использовании лекарства и в соответствии с действующим законодательством. 52

В рамках процедуры консультации по поводу боли в горле фармацевт должен учитывать следующие моменты ( ):

  • – Консультант.Проверьте, является ли консультирующий лицо человеком, у которого есть проблема со здоровьем.
  • – Причина консультации: боль в горле.
  • – Фармацевт должен спросить о симптомах: в участковом фармацевте лечат только самоизлечивающиеся проблемы со здоровьем.
  • – Проверьте:
    • • Признаки и симптомы. Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, обратитесь к врачу или предложите тест на стрептококк А, если методика была утверждена и фармацевт правильно обучен ее проведению ( ).

      Таблица 5

      Использование теста на стрептококк А в общественной аптеке.

      • Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, фармацевт предложит провести тест на стрептококк А, если методика была утверждена и фармацевт правильно обучен проведению теста.
      • Проведение этого диагностического теста в общественной аптеке полезно в47:
      – отговорить пациента от обращения за антибиотиками без рецепта врача
      – скрининг на бактериальный AP
      – предоставить врачу диагноз заболевания
      • Если результат теста отрицательный, будут приняты соответствующие фармацевтические меры
      • В случае положительного результата, помимо симптоматического лечения, пациенту будет рекомендовано обратиться к врачу для подтверждения диагноза и начните соответствующее лечение
    • • Было ли предыдущее лечение без улучшения.
    • • Использование других лекарств по другим причинам.
    • • Сопутствующие заболевания или недавняя госпитализация.
    • • Аллергия или непереносимость.
    • • Любое особое физиологическое обстоятельство (беременность…).
  • – Asses:
    • • Критерии направления к врачу ( ).

      Таблица 6

      Критерии направления к врачу из общественной аптеки.

      гг.
      четкие реферальные критерии
      Системное последствие, с высокой лихорадкой и общими недомоганием
      предыдущая история ревматической лихорадки
      Другие критерии для направления
      в возрасте до 15
       Пациенты с плохо контролируемым основным заболеванием (диабетики, пациенты с ослабленным иммунитетом…) и/или физиологическая ситуация, которая делает это необходимым или гнусавая речь
       Если пациент принимал антибиотик менее недели назад без улучшения
    • • Противопоказания.
    • • Возможные взаимодействия основного лекарства пациента с лечением, которое будет рекомендовано.
  • – Акт. Используя один или несколько вариантов из следующих:
    • • Рекомендовать без выдачи. Консультации по диете и гигиене:
      • – Увеличьте потребление жидкости.
      • – Легкая диета.
      • – Используйте одноразовые бумажные салфетки.
      • – Чаще мойте руки.
      • – Не курить.
      • – Поддерживайте увлажненную и хорошо проветриваемую атмосферу.
      • – Не напрягайте голос.
      • – Избегайте резких перепадов температуры.
    • • Лекарственные препараты, не требующие рецепта врача
      • – Нестероидный анальгетик/противовоспалительный препарат местного действия: флурбипрофен.
      • – Нестероидный системный анальгетик/противовоспалительный препарат: ибупрофен.
      • – Анальгетик: парацетамол.
    • • Рекомендовать немедикаментозное лечение
    • • При необходимости обратиться к врачу.
    • • Мониторинг лекарств, чтобы максимизировать эффективность и безопасность лечения, минимизировать риски, а также способствовать рациональному использованию лекарств и улучшению качества жизни пациентов.53

Лечение ангины в общественной аптеке. * См. согласно протоколу.

Выводы

Основная цель согласованного документа – руководство по лечению ОП в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и в внебольничных аптеках.

  • 1.

    Наиболее частая этиология ОП – вирусная. БГСА является основным бактериальным агентом.

  • 2.

    В целом, учитывая отсутствие специфичности признаков и симптомов, существует тенденция к гипердиагностике стрептококкового ОП с последующим ненужным чрезмерным назначением антибиотиков.

  • 3.

    Шкалы клинической оценки, которые позволяют отобрать пациентов для экспресс-теста, полезны для этиологической диагностики.

  • 4.

    Экспресс-тесты следует использовать по определенным критериям, но не для всех ОП.

  • 5.

    Тест на стрептококк А рекомендуется, когда у пациента имеется 2 или более критериев по шкале Centor.

  • 6.

    Антибиотик выбора для лечения стрептококкового ОП – пенициллин V, феноксиметилпенициллин.

  • 7.

    Эффективность пенициллина доказана, и на сегодняшний день не описано ни одного случая резистентного БГСА. Спектр его действия уменьшен, и поэтому он вызывает меньше резистентности, чем другие антибиотики.

  • 8.

    Ассоциация амоксициллина и клавулановой кислоты эмпирически не показана при лечении нерецидивного стрептококкового ОП. БГСА не продуцирует β-лактамазы.

  • 9.

    В нашей стране необходимо адаптировать назначение антибиотиков к имеющимся научным данным.

  • 10.

    Внебольничная аптека, как служба здравоохранения, должна управлять ОП, применяя протоколы для определения пациентов, которым требуется фармацевтическая помощь, и тех, кто нуждается в медицинской помощи.

Конфликт интересов

Д-р Ллор заявляет, что он получил грант от Fundació Jordi Gol i Gurina на исследовательский период в Университете Кардиффа в 2013 году и что он получает исследовательские гранты от Европейской комиссии (Шестое и Рамки седьмой программы), Sociedad Catalana de Medicina de Familia e Instituto de Salud Carlos III.Другие авторы не имеют конфликта интересов, о котором следует заявить.

Сноски

Пожалуйста, указывайте эту статью следующим образом: Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, et al. Recomendaciones пункт эль manejo де ла faringoamigdalitis Aguda дель взрослых. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66:159–170.

Список литературы

1. Gabinete de Estudios Sociológicos, SOCIMED; Мадрид: 1990. Estudio Nacional de la Infección Respiratoria (ENIR) [Google Scholar]2. Бисно А.Л. Острый фарингит: этиология и диагностика.Педиатрия. 1996; 97: 949–954. [PubMed] [Google Scholar]3. Эбелл М. Х., Смит М.А., Барри Х.К., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000; 284:2912–2918. [PubMed] [Google Scholar]4. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M., проектная группа ESAC Использование антибиотиков в амбулаторных условиях в Европе и связь с резистентностью: межнациональное исследование базы данных. Ланцет. 2005; 365: 579–587. [PubMed] [Google Scholar]5. Совместный технический отчет EDDC/EMEA.Стокгольм; 2009. Бактериальный вызов: время реагировать. Призыв сократить разрыв между бактериями с множественной лекарственной устойчивостью в ЕС и разработкой новых антибактериальных средств. [Google Академия]6. Костелло К., Меткалф К., Ловеринг А., Мант Д.М., Хэй А.Д. Влияние назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи на устойчивость к противомикробным препаратам у отдельных пациентов: систематический обзор и метаанализ. БМЖ. 2010;340:c2096. [PubMed] [Google Scholar]9. Келлог Дж.А. Пригодность процедур посева из горла для обнаружения стрептококков группы А и в качестве эталонных стандартов для оценки наборов для обнаружения стрептококкового антигена. Дж. Клин Микробиол. 1990; 28: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Льор К., Эрнандес Анадон С., Гомес Бертомеу Ф.Ф., Сантамария Пуч Х.М., Кальвиньо Домингес О., Фернандес Пагес Ю. Проверка антигенного препарата в диагностике причинного фарингита против стрептококкового бета-гемолита группы А. Атен Примария. 2008;40:489–494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Шульман С.Т., Бисно А.Л., Клегг Х.В., Гербер М.А., Каплан Э.Л., Ли Г. Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г. Американского общества инфекционистов.Клин Инфекция Дис. 2012;55:1279–1282. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ральф А.П., Карапетис Дж.Р. Группа стрептококковых заболеваний и их глобальное бремя. Курр Топ Микробиол Иммунол. 2013; 368:1–27. [PubMed] [Google Scholar] 13. Весселс М. Р. Клиническая практика. Стрептококковый фарингит. N Engl J Med. 2011; 364: 648–655. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pelucchi C., Grigoryan L. , Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., ESCMID Sore Throat Guideline Group Руководство по лечению острой боли в горле.Клин Микробиол Инфект. 2012; 18 (Прил. 1): 1–28. [PubMed] [Google Scholar] 15. Tamayo J., Pérez-Trallero E., Gómez-Garcés JL, Alós JI, Испанская группа по изучению инфекций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Резистентность к макролидам, клиндамицину и телитромицину Streptococcus pyogenes , выделенного в Испании в 2004 г. J Антимикроб Химия. 2005; 56: 780–782. [PubMed] [Google Scholar] 16. Cenjor C., García-Rodríguez J.A., Ramos A., Cervera J., Tomás M., Asensi F. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis.Acta Otorrinolaringol Esp. 2003; 54: 369–383. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Sociedad Española de Quimioterapia; Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial; Sociedad Española de Infectología Pediátrica; Sociedad Española de Medicina General; Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista; Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano en la faringoamigdalitis aguda. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003; 15:74–88.[PubMed] [Google Scholar] 18. Pineiro Pérez R., Hijano Bandera F., Álvez Gonzalez F., Fernández Landaluce A., Silva Rico JC, Pérez Cánovas C. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. Педиатр (Барк) 2011; 75: 342e1–3513e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Хидака Х., Курияма С., Яно Х., Цудзи И., Кобаяши Т. Провоцирующие факторы в патогенезе перитонзиллярного абсцесса и бактериологическое значение группы Streptococcus milleri .Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;30:527–532. [PubMed] [Google Scholar] 20. Центор Р.М. Когда следует обращаться за медицинской помощью при боли в горле. Энн Интерн Мед. 2013; 159: 636–637. [PubMed] [Google Scholar] 21. Литтл П., Уотсон Л., Морган С., Уильямсон И. Назначение антибиотиков и госпитализация с серьезными гнойными осложнениями инфекций дыхательных путей: исследование связи данных. Br J Gen Pract. 2002; 52: 187–190. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]22. Маджид А., Уильямс С., Джарман Б., Айлин П.Назначение антибиотиков и госпитализация при инфекциях дыхательных путей в Англии. БМЖ. 2004; 329:879. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Sharland M., Kendall H., Yeates D., Randall A., Hughes G., Glasziou P. Назначение антибиотиков в общей практике и госпитализация по поводу перитонзиллярного абсцесса, мастоидита и ревматической лихорадки у детей: анализ динамики во времени. БМЖ. 2005; 331:328–329. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Петерсен И., Джонсон А.М., Ислам А., Дакворт Г., Ливермор Д.М., Хейворд А.С. Защитный эффект антибиотиков от серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании. БМЖ. 2007; 335:982. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер К.С., Хэй А. Д., Кэмпбелл Дж., исследователи DESCARTE Предикторы гнойных осложнений при острой ангине в условиях первичной медико-санитарной помощи: проспективное клиническое когортное исследование. БМЖ. 2013;347:f6867.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Кабальеро М., Сабатер Ф., Трасерра Дж., Алос Л., Бернал-Спрекельсен М. Эпиглоттит и некротизирующий фасциит: опасное для жизни осложнение инфекционного мононуклеоза. Акта Отоларингол. 2005; 125:1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 27. Центор Р.М., Уизерспун Дж.М., Далтон Х.П., Броди К.Е., Линк К. Диагноз острого фарингита у взрослых в отделении неотложной помощи. Мед Децис Мак. 1981; 1: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 28. Национальный институт здоровья и клинического мастерства, n.° 69; Руководство, Лондон: 2008 г. Инфекции дыхательных путей — назначение антибиотиков: назначение антибиотиков при самоизлечивающихся инфекциях дыхательных путей у взрослых и детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. [Google Академия] 29. Ллор С., Котс Дж. М., Бьеррум Л., Сид М., Герра Г., Арранс Х. Предписание антибиотиков для инфекций дыхательных путей и предикторов их использования. Атон Примария. 2010;42:28–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Брайен Дж. Х., Басс Дж. В. Стрептококковый фарингит: оптимальное место для посева из зева.J Педиатр. 1985; 106: 781–783. [PubMed] [Google Scholar] 31. Каплан Э.Л., Гастанадуй А.С., Хуве Б.Б. Роль носительства в неудачах лечения после антибиотикотерапии стрептококков группы А в верхних дыхательных путях. J Lab Clin Med. 1981; 98: 326–335. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ллор К., Мадурелл Дж., Балаге-Корбелла М., Гомес М., Котс Дж. М. Влияние на назначение антибиотиков экспресс-теста на обнаружение антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое исследование. Br J Gen Pract. 2011;61:e244–e251.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]33. Дингл Т.С., Эбботт А.Н., Фэнг Ф.С. Рефлексивная культура у подростков и взрослых при стрептококковом фарингите группы А. Клин Инфекция Дис. 2014; 59: 643–650. [PubMed] [Google Scholar] 34. Лаксминараян Р., Дузе А., Ваттал С., Заиди А.К., Вартейм Х.Ф., Сумпрадит Н. Устойчивость к антибиотикам – необходимость глобальных решений. Ланцет Infect Dis. 2013;13:1057–1098. [PubMed] [Google Scholar] 35. Little P., Stuart B., Hobbs F.D., Butler C.C., Hay A.D., Delaney B., исследователи DESCARTE Стратегии назначения антибиотиков при острой боли в горле: проспективное обсервационное когортное исследование.Ланцет Infect Dis. 2014;14:213–219. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хиралдес-Гарсия К., Рубио Б., Гальегос-Браун Дж.Ф., Имаз И., Гонсалес-Энрикес Дж., Саррия-Сантамария А. Диагностика и лечение острого фарингита у детей: анализ экономической эффективности. Eur J Педиатр. 2011; 170:1059–1067. [PubMed] [Google Scholar] 37. Котс Х.М., Арранс Х., Гомес М., Морато М.Л., Санчес К., редакторы. Руководство де enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 3-е изд. semFYC Ediciones; Барселона: 2010.[Google Академия] 39. Цварт С. , Сакс А.П., Руйс Г.Дж., Губбельс Дж.В., Хоес А.В., де Мелькер Р.А. Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование продолжительностью семь дней в сравнении с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. БМЖ. 2000;320:150–154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Фрай Р., Бейли Дж., Блевинс А.Е. Клинические исследования. Какие методы лечения обеспечивают наибольшее облегчение боли при фарингите? Дж. Фам Практ. 2011;60:293–294. [PubMed] [Google Scholar]42. Уотсон Н., Ниммо В.С., Кристиан Дж., Чарльзворт А., Спейт Дж., Миллер К. Облегчение боли в горле с помощью противовоспалительной пастилки от горла флурбипрофена 8,75 мг: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности. Int J Clin Pract. 2000; 54: 490–496. [PubMed] [Google Scholar]43. Russo M., Bloch M., de Looze F., Morris C., Shephard A. Микрогранулы флурбипрофена для облегчения боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование. Br J Gen Pract. 2013; 63: e149–e155. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]45. Рипол М.A. Escenario e identificación de Problemas. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003; 16:91–94. [PubMed] [Google Scholar]46. Мир Н., Трилла А., Квинто Л., Молинеро М., Асенхо М. ¿Qué papel tiene la otorrinolaringología en la asistencia primaria? Un análisis de variación en áreas concretas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53: 495–501. [PubMed] [Google Scholar]47. Асенсио Ньето С. GlaxoSmithKline España; 2010. Criterios de derivación ante patología ORL; стр. 8–16. [Google Академия] 48. Санчес Гомес С. Андалузское общество оториноларингологии и патологии шейно-лицевой области; 2012.Otorrinolaringología en Atención Primaria. Guía Práctica para el manejo de los procesos otorrinolaringológicos; стр. 147–158. [Google Академия] 49. Сеги Мойя М., Перес Фернандес К.А. Complicaciones де лас infecciones устные у faríngeas Libro виртуальный де formación en ORL. Испания. 2008: 1–18. [Google Академия]50. Cervera Escario J. , del Castillo Martín F., Gómez Campderá JA, Gras Albert JR, Pérez Piñeiro B., Villafruela Sanz MA. Педиатрия.Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57: 59–65. [PubMed] [Google Scholar]51. Consell de Col·legis Farmaceutics de Catalunya; Барселона: 2014. Guia d’acctuació farmaceutica en el mal de gola. [Google Академия]52. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria; Мадрид: 2010. Foro de Atención Farmaceutica. Farmacia Comunitaria Foro de Atención Farmaceutica. Фармация Комунитария. [Google Академия]53. Бонафонте Химено М.А., Рикоте Белинчон М. Использование Streptotest en la farmacia comunitaria для быстрой дискриминации бактериального фарингита и вируса у взрослых.Farmaceuticos Comunitarios. 2013;5:59–63. [Google Scholar]

Рефлексивная культура у подростков и взрослых со стрептококковым фарингитом группы А | Клинические инфекционные болезни

Текущие клинические и лабораторные рекомендации по диагностике стрептококкового фарингита группы А у взрослых противоречивы. Мы обнаружили, что культивирование образцов взрослых с отрицательными экспресс-тестами на обнаружение антигена выявило дополнительных лиц, которым может помочь лечение.

Фон.   В настоящее время рекомендации содержат противоречивые рекомендации относительно диагностики фарингита, вызванного стрептококком группы А (GAS), у взрослых. В клинических рекомендациях говорится, что отрицательные результаты экспресс-тестов на обнаружение антигена (RADT) не требуют подтверждения резервным методом у взрослых, тогда как лабораторные рекомендации требуют подтверждения отрицательного результата RADT у пациентов всех возрастов. Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить полезность рефлексивной культуры после отрицательного RADT у подростков и взрослых с подозрением на GAS-фарингит.

Методы.  С 1 января 2000 г. по 31 декабря 2011 г. в 2 академических медицинских центрах в Сиэтле, штат Вашингтон, был проведен ретроспективный анализ 726 пациентов в возрасте ≥13 лет с отрицательными результатами RADT и положительными посевами GAS из горла. Были оценены частота осложнений, лечение, модифицированная шкала Centor и бактериальная нагрузка у пациентов с отрицательными RADT и положительными посевами из горла GAS.

Результаты.  Модифицированный балл Centor ≥2 наблюдался у 55% ​​пациентов с отрицательным результатом RADT и положительным посевом GAS.Из них 77% пациентов имели умеренную или тяжелую бактериальную нагрузку (≥2+). RADT не удалось выявить некоторых пациентов с серьезными осложнениями ГАС-фарингита: у 29 (4,0%) были перитонзиллярные абсцессы и у 2 (0,28%) была диагностирована острая ревматическая лихорадка. Медицинские работники обнаружили, что результаты посева могут быть полезны для начала антибактериальной терапии или подтверждения клинического диагноза. Антибиотикотерапия была назначена 68,7% пациентов, при этом культуральное начало терапии документировано у 43.5%.

Выводы.   Рефлексивная культура GAS клинически полезна, когда результаты RADT отрицательны. RADT не позволяет выявить значительное количество взрослых пациентов с клинически значимым фарингитом, которым может помочь лечение.

Боль в горле является одной из наиболее частых жалоб в амбулаторных условиях [1]. Бактерии ответственны за 5–15% острого фарингита, при этом стрептококки группы А (GAS; Streptococcus pyogenes ) являются наиболее распространенной этиологией [2].Не все пациенты с ГАС-фарингитом нуждаются в лечении. Легкий ГАС-фарингит, как правило, проходит самостоятельно, а значительные негнойные последствия (например, ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит) у взрослых встречаются редко. Кроме того, некоторые считают, что лечение фарингита усугубляет проблему чрезмерного использования антибиотиков [3]. Однако исследования показывают, что противомикробная терапия может предотвратить осложнения, снизить инфекционность и облегчить симптомы, особенно у лиц с тяжелыми симптомами [4–6].Таким образом, точный диагноз ГАС-фарингита в соответствующих клинических условиях может выявить пациентов, у которых терапия полезна.

Симптомы ГАС-фарингита совпадают с симптомами других респираторных инфекций, что делает клинический диагноз ненадежным. Четыре характеристики, называемые критериями Centor, помогают клиницистам прогнозировать вероятность ГАС-фарингита [7]: болезненная переднешейная лимфаденопатия, лихорадка в анамнезе (>38 ° C), экссудат из миндалин и отсутствие кашля. Эти критерии, разработанные более 30 лет назад, с тех пор были проверены в качестве инструмента принятия решений в различных условиях и используются по сей день [8, 9].Модифицированная версия, шкала McIsaac [10], корректирует шкалу Centor в зависимости от возраста пациента и работает аналогично шкале Centor [9]. Золотым стандартом диагностики СГА в клинической лаборатории является посев мазка из зева, но эффективность зависит от соответствующих методов сбора и посева для достижения чувствительности> 90% [11, 12]. Дополнительным преимуществом посева является выявление других причин острого бактериального фарингита, таких как стрептококки группы С и группы G и Arcanobacterium haemolyticum , но для этого требуется более длительное время (24–48 часов). GAS-специфические RADT дают быстрые результаты, но чувствительность составляет всего 55–85% [13, 14].

Опубликовано несколько руководств по диагностике и лечению фарингита, вызванного ГАС, у взрослых. Однако современные диагностические рекомендации противоречивы [3, 15]. Руководство Американского общества инфекционистов (IDSA) рекомендует проводить RADT у взрослых с клиническими и эпидемиологическими подозрениями на ГАС-фарингит с отрицательными результатами, достаточными для исключения диагноза [11]. Эта рекомендация основана на более низкой распространенности ГАС-фарингита у взрослых по сравнению с детьми и редкости ревматизма в промышленно развитых странах [11].Рекомендации Американского колледжа врачей и Американского общества внутренней медицины (ACP-ASIM) используют клинические критерии для выявления пациентов, которым показано тестирование [16, 17]. Тестирование не рекомендуется для пациентов с оценкой по шкале Centor 0 или 1. При оценке 2 или 3 рекомендуется микробиологическое подтверждение. Пациентов с положительным результатом лечат антибиотиками, а с отрицательным — консервативным лечением. Для пациентов с оценкой Centor 4 антибиотики рекомендуются с лабораторным подтверждением или без него [16, 17].Рефлексивная культура у взрослых после отрицательного RADT не рекомендуется ACP-ASIM. Последние рекомендации были одобрены Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) при условии, что локальная чувствительность RADT составляет 80% [18]. ACP-ASIM также поддерживает альтернативную стратегию эмпирического лечения пациентов с баллами по шкале Centor 3 или 4 без лабораторного тестирования у пациентов с более низкими баллами по шкале Centor [16, 17]. Другие руководства США (Американская кардиологическая ассоциация, Институт усовершенствования клинических систем) по-прежнему рекомендуют рефлекторную культуру горла у взрослых с отрицательными RADT [15].

Несмотря на рекомендации IDSA и ACP-ASIM, многие клинические микробиологические лаборатории в США продолжают проводить посев из горла у пациентов с отрицательными результатами RADT. Подтверждение отрицательного результата RADT другим методом требуется Колледжем американских патологоанатомов, Объединенной комиссией [19] (в ожидании проверки чувствительности RADT) и Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) [20]. Согласно FDA, выполнение RADT без резервного метода представляет собой использование не по прямому назначению [20].Явное несоответствие между клиническими и лабораторными руководствами США вызвало разногласия относительно оптимального диагностического подхода к фарингиту, вызванному GAS. В текущем исследовании оценивалась полезность резервных культур у подростков и взрослых для проверки гипотезы о том, что использование только RADT пропускает значительное количество пациентов с ГАС-фарингитом и связанными с ним клиническими последствиями, которым может помочь лечение. Исследуемая популяция состояла из лиц с клиническим фарингитом и отрицательным RADT с последующим положительным посевом из горла GAS, поскольку это представляет когорту, затронутую выполнением рефлексивного посева.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Это исследование было проведено в Медицинском центре Вашингтонского университета (UWMC) и Медицинском центре Харборвью (HMC) в Сиэтле, штат Вашингтон, которые также проводят тестирование для дочерних клиник в Сиэтле. Исследование проводилось в соответствии с протоколом, одобренным Институциональным наблюдательным советом Вашингтонского университета, и соответствовало положениям Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования.

Используя лабораторную информационную систему, мы выявили всех пациентов в возрасте 13 лет и старше с отрицательным результатом RADT и положительным посевом GAS в период с 1 января 2000 г. по 31 декабря 2011 г.Посев из горла выполняли в лабораториях клинической микробиологии UWMC или HMC, где принято рефлекторно проводить все отрицательные RADT с помощью резервного посева из горла. Клиники, не соответствующие этой политике, были исключены из исследования. Кроме того, из исследования были исключены пациенты, у которых отдельное RADT было выполнено без посева, как и пациенты с отрицательным результатом RADT с последующим отрицательным посевом из горла. Записи пациентов были просмотрены, и информация была извлечена на основе параметров исследования, перечисленных ниже.Всего было выявлено 1023 пациента, соответствующих вышеуказанным параметрам; однако 297 были исключены из исследования из-за отсутствия примечания, соответствующего соответствующей дате посева, или неадекватного описания клинической симптоматики. Это привело к тому, что анализу подверглись в общей сложности 726 пациентов.

Параметры исследования

Из медицинских карт пациентов были извлечены следующие переменные: пол, возраст, даты RADT и посева из горла, результат посева и место заказа.Регистрировали наличие следующих симптомов: боль в горле, отсутствие кашля, болезненность или припухлость передней шейной лимфаденопатии, тризм, одинофагия, отек миндалин или экссудат, лихорадка (температура >38,0°C/100,4°F) и лейкоцитоз. (>10 4 клеток/мл). Также были отмечены гнойные (например, перитонзиллярный абсцесс) или негнойные (например, острая ревматическая лихорадка) осложнения ГАС-фарингита. Модифицированная шкала Centor [10] рассчитывалась путем присвоения 1 балла каждому из следующих симптомов: болезненная или опухшая передняя шейная лимфаденопатия, отсутствие кашля, отек миндалин или экссудат, лихорадка.Для пациентов в возрасте 13–14 лет добавлялся один балл, а для пациентов в возрасте ≥45 лет — вычитался 1 балл. Пациенты, получившие оценку <0 или >4, были обозначены как 0 или 4 соответственно. Кроме того, регистрировались данные о лечении антибиотиками и о том, было ли лечение начато эмпирически или на основе результатов посева.

Стандартная форма сбора данных использовалась для просмотра медицинских записей. Чтобы исключить предвзятость рецензента, другой автор отдельно проанализировал 15 записей каждого автора. Статистически значимых различий не наблюдалось ни по одному параметру.

Лабораторная диагностика

В ходе исследования использовались два RADT: тест BioStar Strep A OIA (Inverness Medical, Louisville, Colorado) и тест OSOM Ultra Strep A (Sekisui Diagnostics, Lexington, Massachusetts). После отрицательного RADT второй мазок из зева культивировали в анаэробных условиях на агаре с овечьей кровью при 37 ° C в течение 48 часов. Анаэробные условия улучшают чувствительность за счет усиления гемолитического фенотипа ГАС и подавления роста другой ротоглоточной флоры [21–23].Каталазонегативные, крупноколонийные, β-гемолитические, грамположительные кокки выделяли и проводили латекс-агглютинацию с антителами к полисахаридным антигенам Лансфилда группы А, С или G. Arcanobacterium haemolyticum рассматривали, если при окрашивании изолированных колоний по Граму обнаруживались грамположительные палочки. Анаэробные культуры для обнаружения Fusobacterium necrophorum не проводились. Рост оценивали полуколичественно, при этом 1+ представлял рост в области первой штриховки, а до 4+ представлял рост во всех 4 областях штриховки.В клинический анализ были включены только пациенты с положительным результатом посева на GAS.

Статистический анализ

Восемь параметров (боль в горле, отсутствие кашля, переднешейная лимфаденопатия, тризм, одинофагия, отек/экссудат миндалин, лихорадка и лейкоцитоз) сравнивали у подростков и взрослых с использованием непараметрического χ 2 анализа с коррекцией Бонферрони и скорректированным Значение P <0,00625 для значимости. Непараметрический анализ χ 2 был также применен к данным о лечении и осложнениях у взрослых и подростков с использованием значения P <0,05 для значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За 11-летний период 25 786 пациентам в возрасте 13 лет и старше была выполнена РАТТ по поводу фарингита. RADT был положительным у 3453 (13,4%) пациентов (рис. 1). Из 21 284 отрицательных RADT, которые были рефлекторно культивированы, 1023 были положительными на GAS (4,8%) (рис. 1).Из них 726 имели достаточную клиническую документацию для включения в анализ данных. Чувствительность RADT, выполненных за период исследования, составила 76,3%. Это было рассчитано с использованием общего количества истинно положительных результатов (3453) и экстраполированного ложноотрицательного значения 1073 на основе 22 333 отрицательных результатов RADT. Использование неэкстраполированного ложноотрицательного значения 1023 повысило чувствительность до 77,1%.

Рисунок 1.

Количество и результаты экспресс-тестов на обнаружение антигена и посевов из зева, проведенных у пациентов старше 12 лет в течение периода исследования.Сокращения: ГАС, стрептококки группы А; RADT, экспресс-тест на обнаружение антигена.

Рисунок 1.

Количество и результаты экспресс-тестов на обнаружение антигена и посевов из зева, проведенных у пациентов в возрасте старше 12 лет в течение периода исследования. Сокращения: ГАС, стрептококки группы А; RADT, экспресс-тест на обнаружение антигена.

В таблице 1 представлены результаты для пациентов с отрицательным результатом RADT и положительным посевом GAS. Из 726 пациентов отсутствие кашля было отмечено у 491 (67,6%), болезненная или набухшая переднешейная лимфаденопатия у 373 (51.3%), отек миндалин или экссудат у 341 (47,0%) и лихорадка у 100 (13,8%). Следует отметить, что RADT пропустила 29 пациентов (4,0%) с перитонзиллярными абсцессами и 2 (0,28%) пациентов с острой ревматической лихорадкой. В целом 68,7% (499/726) пациентов с отрицательным RADT и положительным посевом лечились от острого бактериального фарингита. Результаты посева специфически инициировали начало терапии у 217 из 499 (43,5%) пациентов.

Таблица 1. Параметры и результаты исследования

для всех пациентов с отрицательным результатом экспресс-теста на обнаружение антигена и положительным результатом посева из горла на стрептококки группы А

491 (67,6) 491 (67,6)
Параметр . Все пациенты, количество (%) (n = 726) .
секс
363 (50.0) 963 (50.0)
363 363 (50.0)
Age, Y, среднее (ассортимент) 32 (13-78)
симптомы
боль в горле 696 (95,9) 696 (95,9)
Отсутствие кашля 491 (67,6)
Передняя шейная лимфаденопатия 373 (51. 3)
Тризма 22 (3,0)
Одинофагия 260 (35,8)
Знаки
миндалины отекли или экссудат 341 (47,0)
перитонзиллярных Appscess 29 (4.0)
ревматическая лихорадка 2 (0,28) 2 (0.28)
Лабораторные результаты
Лейкоцитоз (> 10 000 клеток / ул) 122 (16.8)
Лихорадка (> 38 ° C [> 100,4 ° F]) 100 (13.8)
пациента, обработанные 499 (68.7)
на основе результатов посева 217 из 499 (43,5)
. Все пациенты, количество (%) (n = 726) .
секс
363 (50.0) 963 (50. 0)
363 363 (50.0)
Age, Y, среднее (ассортимент) 32 (13-78)
симптомы
боль в горле 696 (95,9) 696 (95,9)
Отсутствие кашля 491 (67,6)
Передняя шейная лимфаденопатия 373 (51.3)
Тризма 22 (3,0)
Одинофагия 260 (35,8)
Знаки
миндалины отекли или экссудат 341 (47,0)
перитонзиллярных Appscess 29 (4.0)
ревматическая лихорадка 2 (0,28) 2 (0.28)
Лабораторные результаты
Лейкоцитоз (> 10 000 клеток / ул) 122 (16.8)
Лихорадка (> 38 ° C [> 100,4 ° F]) 100 (13.8)
пациента, обработанные 499 (68. 7)
на основании результатов посева 217 из 499 (43,5)
 Хирургический дренаж 28 (3,9)
Посев стрептококков из горла

491 (67,6) 491 (67,6)
Параметр . Все пациенты, количество (%) (n = 726) .
секс
363 (50.0) 963 (50.0)
363 363 (50.0)
Age, Y, среднее (ассортимент) 32 (13-78)
симптомы
боль в горле 696 (95,9) 696 (95,9)
Отсутствие кашля 491 (67,6)
Передняя шейная лимфаденопатия 373 (51.3)
Тризма 22 (3,0)
Одинофагия 260 (35,8)
Знаки
миндалины отекли или экссудат 341 (47,0)
перитонзиллярных Appscess 29 (4. 0)
ревматическая лихорадка 2 (0,28) 2 (0.28)
Лабораторные результаты
Лейкоцитоз (> 10 000 клеток / ул) 122 (16.8)
Лихорадка (> 38 ° C [> 100,4 ° F]) 100 (13.8)
пациента, обработанные 499 (68.7)
на основе результатов посева 217 из 499 (43,5)
. Все пациенты, количество (%) (n = 726) .
секс
363 (50.0) 963 (50.0)
363 363 (50.0)
Age, Y, среднее (ассортимент) 32 (13-78)
симптомы
боль в горле 696 (95,9) 696 (95,9)
Отсутствие кашля 491 (67,6)
Передняя шейная лимфаденопатия 373 (51. 3)
Тризма 22 (3,0)
Одинофагия 260 (35,8)
Знаки
миндалины отекли или экссудат 341 (47,0)
перитонзиллярных Appscess 29 (4.0)
ревматическая лихорадка 2 (0,28) 2 (0.28)
Лабораторные результаты
Лейкоцитоз (> 10 000 клеток / ул) 122 (16.8)
Лихорадка (> 38 ° C [> 100,4 ° F]) 100 (13.8)
пациента, обработанные 499 (68.7)
на основании результатов посева 217 из 499 (43,5)
 Хирургический дренаж 28 (3,9)
55% пациентов с отрицательным RADT и положительным посевом GAS имели модифицированные баллы Centor ≥2 (рис. 2 A ). Точно так же RADT пропустил пациентов со значительным количеством GAS, выделенным из культуры, поскольку 77% культур имели рост ≥2+ (рис. 2 B ). Модифицированная шкала Centor не коррелировала с бактериальной нагрузкой, поскольку у пациентов с модифицированной шкалой Centor от 0 до 4 наблюдался ряд количеств культур (рис. 2 C ). Решения о лечении коррелировали с модифицированной оценкой Centor; Лечение получали 82,4% пациентов с 4 баллами, тогда как только 51,9% пациентов с нулевыми баллами получали лечение (рис. 2 D ).

Рисунок 2.

A , Модифицированные баллы Centor, в диапазоне от 0 до 4, для всех исследуемых пациентов. B , Количество культур от одной колонии до 4+ у всех исследуемых пациентов. C , Корреляция модифицированной оценки Centor с количеством культуры. D , Процент пациентов, пролеченных на основе модифицированной шкалы Centor. Количество колоний: 1+, рост в области первого штриха агаровой чашки; 2+ — рост в области первой и второй штрихов; 3+ — рост в первой, второй и третьей полосах; 4+, рост по всем 4 полосам.

Рисунок 2.

A , Модифицированные баллы Centor, в диапазоне от 0 до 4, для всех исследуемых пациентов. B , Количество культур от одной колонии до 4+ у всех исследуемых пациентов. C , Корреляция модифицированной оценки Centor с количеством культуры. D , Процент пациентов, пролеченных на основе модифицированной шкалы Centor. Количество колоний: 1+, рост в области первого штриха агаровой чашки; 2+ — рост в области первой и второй штрихов; 3+ — рост в первой, второй и третьей полосах; 4+, рост по всем 4 полосам.

Руководства IDSA различают диагностические рекомендации для подростков и взрослых [11]. Однако наши результаты выявили небольшую разницу между подростками (13–17 лет) и взрослыми (≥18 лет) по анализируемым параметрам (таблица 2) (все сравнения P > 0,00625). Точно так же не было статистически значимых различий в частоте перитонзиллярных абсцессов или в лечении антибиотиками между подростками и взрослыми ( P > 0,05).

Таблица 2.

Параметры исследования и результаты для пациентов в возрасте 13–17 лет, лиц в возрасте ≥18 лет и пациентов с перитонзиллярными абсцессами

11 (37.9) (37.9)
Параметр . Подростки 13–17 лет (n = 55) . Взрослые ≥18  лет (n = 671) . Паратонзиллярный абсцесс (n = 29) .
Пол
 Мужской 27 (49.1) 336 (50.1) 23 (799) 23 (79.3)
28 (50.9) 28 (50.9) 335 (49,9) 335 (49.9) 6 (20.7)
Возраст, Y, средний (диапазон) 15 (13-17 ) 33 (18-78) 30 (14-50)
симптомы боль в горле 54 (98.2) 642 (95.7) 29 (100)
Отсутствие кашля 29 (52,7) 462 (68. 8) 25 (86.2) 25 (86.2)
Передняя шейная лимфатинопатия 27 (49.1) 396 (51.6) 19 (65.5)
Trismus 2 (3.6) 20 (3.0) 12 (41.4) 15 (27,3) 26 (89.7)
знаки
Tonsillar отек или экссудат 26 (47,3) 315 (46.9) 29 (100)
2 (3.6) 27 (4.0) 29 (100) 29 (100)
Ревматическая лихорадка 0 (0) 2 (0.3) 0 (0)
Лабораторные результаты
лейкоцитоз (> 10 000 клеток / мкл) 6 (10.9) 116 (17,3) 21 (72.4)
Лихорадка (> 38°C [>100,4°F]) 7 (12.7) 93 (13.9) 93 (13.9) 6 (20.7)
Лечение
пациента, обработанные 3 34 (61,8) 465 (69,3) 29 (100) 99
На результаты культуры 20 из 34 (58,8) 197 из 465 (42,4) 0 из 29 (0) 0 из 29 (0)
хирургический дренаж 2 (3. 6) 26 (3.9) 25 (86.2 )
Модифицированная оценка Центора
 0 2 (3.6) 104 (15.5) 104 (15.5) 0 (0)
1 19 (34,5) 198 (29,5) 2 (6.9)
2 20 (36.4) 201 (30.0) 11 (37.9)
3 7 (12.7) 141 (21,0) 12 (41.4)
4 7 (12.7) 27 (4.0) 4 (13.8)
Количество колоний a  
 Одна колония 1 (1.8) 11 (1.6) 0 (0)
1+ 14 (25.594 14 (25.5) 141 (21,0) 6 (20.7)
2+ 23 (41.8) 254 (37.9) 12 (41,4) 3+
3+ 12 (21.8) 202 (30. 1) 9 (31,0) 9 (31,0)
4+ 4 (7.3) 60 (8,9) 2 (6,9)
 Не определено 1 (1.8) 3 (0,4) 0 (0)
99 (100) 9192 25 (86.2)
Параметр . Подростки 13–17 лет (n = 55) . Взрослые ≥18  лет (n = 671) . Паратонзиллярный абсцесс (n = 29) .
секс
27 (49.1) 336 (50.1) 23 (79,3)
Женский 28 (50.9) 395 (49.9) 6 (20.7) 6 (20.7)
Возраст, y, среднее (диапазон) 15 (13-17) 33 (18-78) 30 (14-50)
Симптомы
боль в горле 54 (98.2) 642 (95.7) 29 (100) 29 (100)
Отсутствие кашля 29 (52. 7) 462 (68.8) 25 (86,2)
 Передняя шейная лимфаденопатия 27 (49.1) 346 (51.6) 19 (65.5)
Trismus 2 (3.6) 20 (3.0) 12 (41,4) 12 (41,4)
Oadynophagia 15 (27.3) 245 (36.5) 26 (89.7) 26 (89.7)
Вызнания
Tonsillar отек или экссудат 26 (47,3) 395 (46.9) 29 (100)
Peritonsillar Abscess 2 (3.6) 27 (4.0) 27 (4.0) 29 (100)
ревматическая лихорадка 0 (0) 2 (0.3) 0 (0) 0 (0)
Лабораторные результаты
лейкоцитоз ( > 10 000 клеток / мкл) 6 (10.9) 116 (17.3) 116 (17.3) 21 (72. 4)
Лихорадка (> 38 ° C [> 100,4 ° F]) 7 (12.7) 93 (13,9) 6 (20,7)
Лечение
 Пациент пролечен 34 (61.8) 465 (69.3) 465 (69.3) 29 (100)
пациент, леченные на основе результатов культуры 20 из 34 (58,8) 197 из 465 (42.4) 0 из 29 (0)
хирургический дренаж 2 (3.6) 26 (3.9) 25 (86.2)
Модифицированный Центр Оценка
0 2 (3.6) 104 (15.5) 0 0)
 1 19 (34.5) 198 (29.5) 2 (6.9)
2 20 (36.4) 201 (30.0) 11 (37.9)
3 7 (12.7) 141 (21.0) 12 (4144 12 (41.4) 4 4 7 (12.7) 27 (4.0) 4 (13.8)
Количество колоний A
Одна колония 1 (1,8) 11 (1.6) 0 (0) 1+
1+ 14 (25.5) 141 (21,0) 6 (20.7) 6 (20.7)
2+ 23 (41.8) 254 (37.9) 12 (41.4) 3+
3+ 12 (21.8) 202 (30.1) 9 (31,0) 9 (31,0) 9 (31,0) 4+ 4 (7.3) 60 (8.9) 2 (6,9)
 Не определено 1 (1,8) 3 (0.4)  0 (0) 
. Подростки 13–17 лет (n = 55) . Взрослые ≥18  лет (n = 671) . Паратонзиллярный абсцесс (n = 29) . Пол  Мужской 27 (49.1) 336 (50.1) 336 (50.1) 23 (79.3) Женский 28 (50.9) 395 (49.9) 6 (20.7) Возраст, Y, средний (ассортимент) 15 (13-17) (13-17) 33 (18-78) 33 (18-78) 30 (14-50) Симптомы боль в горле 54 (98,2) 642 (95.7) 29 100)  Отсутствие кашля 29 (52.7) 462 (68.8) 25 (86.2) 25 (86.2) Передняя шейная лимфатинопатия 27 (49.1) 346 (51.6) 19 (65.5) 19 (65.5) 2 (3.6) 20 (3.0) 12 (41494 12 (41,4) Odynophagia 15 (27.3) 245 (36.5) 26 (89.7) знаки Tonsillar отек или экссудат 26 (47.3) 35294 315 (46.9) 29 (100) 2 (3.6) 27 (4.0) 29 (100) 29 (100) Ревливая лихорадка 0 (0) 2 (0,3) 2 (0.3) 0 (0) Результаты лаборатории Лейкоцитоз (> 10 000 клеток / мкл) 6 (10.9) 116 (17.3) 21 (72,4)  Лихорадка (>38°C [>100.4 ° F]) 7 (12.7) 71292 93 (13.9) 93 (13.9)

6 (20.7) Лечение пациента, обработанные 34 (61,8) 465 (69,3) 29 ( 100) пациента, леченные на основе результатов культуры 20 из 34 (58,8) 197 из 465 (42.4) 0 из 29 (0) хирургический дренаж 2 (3.6) 26 (3,9) 25 (86.2) Модифицированный Центр Оценка 0 2 (3.6) 104 (15.5) 0 (0) 0 (0) 1 19 (34,5) 198 (29.5) 2 (6.9) 2 2 20 (36.4) 201 (30.0) 11 (37.9) 3 7 (12.7) 141 (21,0) 12 (41.4 )  4 7 (12.7) 27 (4.0) 27 (4.0) 4 (13.8) Количество колоний A A

Одна колония 1 (1.6) 11 (1.6) 0 (0) 1+ 14 (25.5) 141 (21.0) 6 (20.7) 2+ 2+ 23 (41,8) 254 (37.9) 12 (41.4) 3+ 12 (21,8) 202 (30.1) 9 (31.0) 9 (31.0) 4+ 4+ 4 (7.3) 60 (8.9) 2 (6,9) 2 (6.9) не определено 1 (1.8) 3 (0,4) 0 (0)

6 (20.7)

A

Параметр . Подростки 13–17 лет (n = 55) . Взрослые ≥18  лет (n = 671) . Паратонзиллярный абсцесс (n = 29) .
Пол
 Мужской 27 (49.1) 336 (50.1) 336 (50.1) 23 (79.3)
Женский 28 (50.9) 395 (49.9) 6 (20.7)
Возраст, Y, средний (ассортимент) 15 (13-17) (13-17) 33 (18-78) 33 (18-78) 30 (14-50)
Симптомы
боль в горле 54 (98,2) 642 (95.7) 29 100)
 Отсутствие кашля 29 (52.7) 462 (68.8) 25 (86.2) 25 (86.2)
Передняя шейная лимфатинопатия 27 (49.1) 346 (51.6) 19 (65.5) 19 (65.5)
2 (3.6) 20 (3.0) 12 (41494 12 (41,4)
Odynophagia 15 (27.3) 245 (36.5) 26 (89.7)
знаки
Tonsillar отек или экссудат 26 (47.3) 35294 315 (46.9) 29 (100)
2 (3.6) 27 (4.0) 29 (100) 29 (100)
Ревливая лихорадка 0 (0) 2 (0,3) 2 (0.3) 0 (0)
Результаты лаборатории
Лейкоцитоз (> 10 000 клеток / мкл) 6 (10.9) 116 (17.3) 21 (72,4)
 Лихорадка (>38°C [>100.4 ° F]) 7 (12.7) 71292 93 (13.9) 93 (13.9)
Лечение
пациента, обработанные 34 (61,8) 465 (69,3) 29 ( 100)
пациента, леченные на основе результатов культуры 20 из 34 (58,8) 197 из 465 (42.4) 0 из 29 (0)
хирургический дренаж 2 (3.6) 26 (3,9) 25 (86.2)
Модифицированный Центр Оценка
0 2 (3.6) 104 (15.5) 0 (0) 0 (0)
1 19 (34,5) 198 (29.5) 2 (6.9)
2 2 20 (36.4) 201 (30.0) 11 (37.9)
3 7 (12.7) 141 (21,0) 12 (41.4 )
 4 7 (12.7) 27 (4.0) 27 (4.0) 4 (13.8)
Количество колоний A
Одна колония 1 (1.6) 11 (1.6) 0 (0)
1+ 14 (25.5) 141 (21.0) 6 (20.7)
2+ 2+ 23 (41,8) 254 (37.9) 12 (41.4)
3+ 12 (21,8) 202 (30.1) 9 (31.0) 9 (31.0) 4+
4+ 4 (7.3) 60 (8.9) 2 (6,9) 2 (6.9)
не определено 1 (1.8) 3 (0,4) 0 (0)

Перитонзиллярные абсцессы были продемонстрированы у 29 пациентов с отрицательным RADT и положительным посевом GAS в нашей исследуемой популяции. Это осложнение было более вероятным у мужчин (79,3%), чем у женщин (20,7%), со средним возрастом на момент обращения 30 лет (табл. 2).Как и ожидалось, пациенты с перитонзиллярным абсцессом на момент поступления имели высокий модифицированный балл Centor (93,1% имели модифицированный балл Centor ≥2), и лечение обычно назначалось при поступлении. Аналогичные количества бактерий наблюдались у пациентов с перитонзиллярными абсцессами и в общей популяции исследования, что опять-таки свидетельствует о том, что бактериальная нагрузка не коррелирует с модифицированной оценкой Centor.

ОБСУЖДЕНИЕ

Насколько нам известно, это первое исследование, в котором специально задокументированы клинические характеристики пациентов с болью в горле с отрицательным RADT и GAS, документированным культуральным исследованием.Наши результаты подчеркивают несоответствие между клиническими и лабораторными диагностическими рекомендациями в отношении резервных культур из горла. Текущие клинические руководства [11, 16, 17] рекомендуют отдельное экспресс-тестирование у взрослых, исходя из предположения, что фарингит GAS у взрослых встречается редко (до 5% в исследованиях, на которые ссылается IDSA), а пациенты с отрицательными результатами RADT имеют легкие клинические проявления. и низкая частота осложнений. Мы показываем, что оба предположения необоснованны.

Чувствительность RADT в нашем учреждении (76.3%) аналогичен данным, полученным в других учреждениях с аналогичными группами пациентов. Соответственно, мы бы не соответствовали рекомендациям CAP, CDC и Объединенной комиссии, если бы отрицательные результаты RADT не были подтверждены альтернативным методом. Мы ретроспективно проанализировали медицинские записи пациентов с отрицательными RADT и положительными культурами GAS как репрезентативных пациентов, у которых диагноз фарингита GAS был бы пропущен рекомендуемыми в настоящее время клиническими диагностическими алгоритмами [11].

В нашей популяции с помощью RADT не удалось выявить 55% пациентов с модифицированной оценкой Centor ≥2, что указывает на то, что, если бы не применялся резервный метод, многие пациенты, которым могло бы помочь лечение, были бы упущены.Существенная бактериальная нагрузка (≥2+) присутствовала у 77% пациентов с положительным посевом и отрицательным RADT. Эти результаты противоречат предыдущим исследованиям, предполагающим, что GAS RADT подвержены смещению спектра (т. е. большая вероятность ложноотрицательного результата RADT при наличии небольшого количества бактерий) [24, 25]. В нашем исследовании чувствительность RADT не коррелировала с тяжестью заболевания (оценка Centor) или бактериальной нагрузкой.

Был проведен анализ, сравнивающий подростков и взрослых, поскольку в некоторых руководствах [11] делается различие в рекомендациях по диагностическому тестированию для этих двух групп населения.Однако это сравнение не выявило существенных различий в клинической картине, частоте постстрептококковых осложнений или лечении пациентов в обеих группах. Наши результаты свидетельствуют против указания отдельных руководств по диагностическому тестированию GAS для подростков и взрослых.

Постстрептококковые осложнения ГАС-фарингита наблюдались у значительного числа пациентов с отрицательными результатами RADT. В частности, у 29 пациентов с отрицательным результатом RADT были перитонзиллярные абсцессы. Следует отметить, что 28 из 29 пациентов имели осложнение и были пролечены до микробиологического подтверждения (1 из 29 пациентов был выписан без лечения антибиотиками, но вернулся на следующий день с абсцессом, требующим разреза и дренирования).Некоторые интерпретируют склонность пациентов к перитонзиллярному абсцессу при первичном обращении как доказательство того, что антибиотики вряд ли предотвратят гнойные осложнения ГАС-фарингита [17]. Тем не менее остается возможным, что дополнительные случаи перитонзиллярного абсцесса можно было бы предотвратить с помощью антимикробного лечения фарингита [26]. Острая ревматическая лихорадка диагностирована у 2 больных. На момент поступления оба пациента соответствовали критериям Джонса для диагностики ревматической лихорадки [27] и имели признаки инфекции, основанные на положительных посевах из зева и титрах антистрептолизина О.Наши результаты показывают, что опора только на RADT может пропустить некоторых пациентов с серьезными последствиями фарингита GAS.

Это исследование показывает, что поставщики первичной медико-санитарной помощи используют результаты посева для начала антимикробной терапии у взрослых с фарингитом, поскольку 43,5% получавших лечение получали антибиотики на основании результатов посева из горла. У этих пациентов обычно можно было найти запись о сообщении результатов посева пациенту и последующий рецепт, отправленный в аптеку. Это похоже на исследование 953 пациентов с отрицательным RADT и положительным ДНК-тестом GAS, где 51% был назначен антибиотик на основании результата зонда [28].Хотя было продемонстрировано, что терапия, начатая в течение первых 2 дней болезни, приводит к более быстрому клиническому улучшению по сравнению с отсроченным лечением [29, 30], пациенты могут получать пользу от лечения в течение 7 дней после появления симптомов [6]. Важной причиной для лечения ГАС-фарингита является значительное снижение инфекционности в течение 24 часов после соответствующей антимикробной терапии [31]. Было показано, что даже при отсрочке терапия эффективна для предотвращения рецидивов и рецидивов, вызванных СГА [29, 30].Начало терапии пенициллином в течение 10 дней после появления симптомов эффективно для профилактики ревматизма [32].

При выборе алгоритма лечения фарингита клиницисты сталкиваются со сложным выбором. Надежда только на клинические проявления приводит к избыточному лечению, а опора на экспресс-тестирование на антигены приводит к недостаточному лечению. Обзоры клинической практики показывают, что практикующие врачи первичного звена не следуют рекомендациям, и предполагают, что чрезмерное лечение фарингита продолжает оставаться проблемой [33].Надлежащее использование экспресс-тестов и диагностических тестов на основе посева может снизить ненадлежащее использование антибиотиков, избегая при этом недостаточного лечения пациентов, которым могут быть полезны антибиотики. Посев из горла может также выявить другие стрептококковые и нестрептококковые причины фарингита, требующие антибактериальной терапии. Хотя это и не рассматривалось в этом исследовании, лечение стрептококковой инфекции группы С и группы G также уменьшает клинические симптомы фарингита [6], а лечение пациентов с Fusobacterium necrophorum [34–36] может предотвратить прогрессирование синдрома Лемьера, перитонзиллярного абсцесса, или постоянная боль в горле [7, 37].Из 21 284 культур, проведенных в этом исследовании, в 2 рос A. haemolyticum (0,009%), в 965 рос стрептококк группы C (4,5%), а в 480 рос стрептококк группы G (2,3%). В целом посевы идентифицировали патогенные изоляты у 2470 пациентов (11,6%), которые можно было бы пропустить, полагаясь только на экспресс-тестирование.

Необходимо отметить некоторые ограничения нашего исследования. Из-за осуществимости были обследованы только пациенты с отрицательным RADT и положительным посевом из горла GAS. Во-вторых, пациенты с острым фарингитом почти исключительно наблюдаются в амбулаторных условиях и обычно выпадают из-под наблюдения.Таким образом, дополнительные случаи гнойных и негнойных осложнений из-за прогрессирования заболевания могли быть упущены. Кроме того, из 4,3% пациентов с отрицательным RADT и положительным посевом GAS неясно, сколько из этих пациентов представляют собой колонизацию по сравнению с истинной инфекцией. Однако все пациенты, включенные в исследование, в качестве основной причины обращения за медицинской помощью указали боль в горле. Только у 14,6% пациентов модифицированная шкала Centor была равна нулю, что указывает на то, что у большинства был по крайней мере 1 признак или симптом, связанный с фарингитом GAS.Наконец, хотя окончательное определение клинического воздействия рефлексивной культуры может быть определено только в проспективном клиническом исследовании, наше ретроспективное исследование показывает, что теоретическая основа текущих клинических руководств в отношении культуры ошибочна.

Таким образом, подтверждение отрицательных результатов RADT с помощью посева из горла у взрослых с острым фарингитом увеличивает выявление истинных GAS-инфекций, включая некоторых пациентов с серьезными осложнениями, и выявляет пациентов с отрицательными результатами RADT, которым может помочь антибиотикотерапия.Культуры из горла помогают клиницистам первичной медико-санитарной помощи как для подтверждения клинического диагноза, так и для запуска соответствующей антибактериальной терапии. Боль в горле является причиной примерно 6,7 миллионов посещений медицинских учреждений взрослыми в Соединенных Штатах ежегодно [38]. Экстраполяция результатов нашего исследования показывает, что >250 000 случаев ГАС-фарингита у взрослых в США будут пропущены каждый год, если для диагностики будет использоваться только RADT. Наши наблюдения подтверждают текущие лабораторные рекомендации [19, 20], предписывающие резервные культуры для диагностики ГАС-фарингита у взрослых, в то же время ставя под сомнение другие клинические рекомендации [11, 16, 17].

Примечание

Возможные конфликты интересов.  Все авторы: потенциальный конфликт интересов отсутствует.

Все авторы представили форму ICMJE для раскрытия потенциальных конфликтов интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Каталожные номера

1

Центров для контроля и профилактики заболеваний и профилактики

Национальная больница амбулаторное медицинское обследование.

М

Рациональное клиническое обследование.У этого пациента ангина?

JAMA

2000

284

18 20002

18

3

MATTHYS

J

DE Meyere

M

De Meyere

M

VAN Driel

мл

De Sutter

A

Различия между International Руководство по фарингитам: не просто академический

Ann Fam MED

2007

5

436

43

4

Brink

WR

Rammelkamp

CH

DENNY

FW

Wannamaker

LW

Эффект пенициллина и ареромицина на природном курсе стрептококкового тонзиллита и фарингита

AM J Med

1951

10

300

8

3

8

5

Massell

BF

CHUTE

CG

Walker

АМ

Курляндия

ГС

Пенициллин и Замеченное снижение заболеваемости и смертности от ревматической лихорадки в Соединенных Штатах

N Engl J Med

1988

318

280

280

6

6

Zwart

S

Sachs

AP

Ruijs

GJ

Gubbels

JW

HOES

De Melker

RA

RA

RA

Penicillin для острого боли в горле: рандомизированное двойное слепое испытание в семи днях против трех дней лечения или плацебо у взрослых

BMJ

2000

320

150

4

70003

4

70003

4

70003

RM

RM

JM

Dalton

HP

Brody

CE

Link

K

K

Диагностика стрелового горла у взрослых в отделении неотложной помощи

Med Decis Making

1981

1

239 900 03

46

8

Aalbers

J

O’Brien

KK

Chan

WS

и др.

Прогнозируя стрептококковый фарингит у взрослых в первичном уходе: систематический обзор диагностической точности симптомов и признаков и валидации центра оценки

BMC MED

2011

11

1

11

Fine

00 00 000003

Nizet

V

V

MANKL

KD

КД

Крупномасштабные валидации центров и MCISAAC баллов для прогнозирования группы Стрептококковый фарингит

ARCH

170002 2012

172

847

52

10

Mcisaac

WJ

WJ

D

Tannenbaum

D

Low

D

de

Клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотики У пациентов с болью в горле

CMAJ

1998

158

75

83

11

Шульман

СТ

9000 2 Bisno

AL

Clegg

HW

и др.

Клиническая практика Руководство по диагностике и управлению группой Стрептококковый фарингит: A 2012 Обновление инфекционных заболеваний Общество Америки

Clin Infect Dis

2012

55

E86

E102

12

Bisno

AL

острый фарингит

N Engl J Med

2001

344

205

205

11

13

11

13

UHL

JR

Adamson

SC

VETTER

EA

et al.

Сравнение светлого ПЦР, быстрый антиген иммуноанализа, и культура для обнаружения группы стрептококки из горловых мазков

J Clin Microbiol

2003

41

242

49

140003

49

140003

ruiz-Aragon

Rodriguez Lopez

R

Molina Linde

JM

Оценка экспресс-методов обнаружения Streptococcus pyogenes . Систематический обзор и метаанализ

педиатр

2010

72

72

391

402

15

ChiAppini

E

REGOLI

M

Bonsignri

F

et al.

Анализ различных рекомендаций из международных руководящих принципов для управления острым фарингитом у взрослых и детей

Clin Thor

2011

33

48 20002 33

58

160003

58

16 20002

Snow

V

Mottur-Pilson

C

Cooper

RJ

Hoffman

JR

Американская академия семейных врачей, Американский колледж врачей – Американское общество внутренних болезней.Принципы подходящего использования антибиотика для острого фарынгита у взрослых

Ann Starts Med

2001

134

134

80002 506

8

1702 RJ

Hoffman

RJ

JR

BARTLETT

JG

et al .

Принципы подходящего использования антибиотика для острого фарингита у взрослых: фон

Ann Med Med

2001

134

509

170002 509

1702 509

17

18 20002 Центры для контроля заболеваний и профилактики

Острый фарингит у взрослых

19

Joint Commission

Быстрое тестирование на стрептококк группы А и последующее наблюдение за культурой

20

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

Использование резервного тестирования для отрицательных экспресс-тестов на стрептококк группы А

21

Lauer

BA

Reller

3

MIRRETT

S

S

S

S

Эффект атмосферы и продолжительности инкубации на первичную изоляцию группы стрептококки из горлатки

J Clin Microbiol

1983

17

338

40

22

Belli

DC

Окенталер

R

Понье

L

Fe rrier

PE

Посев из зева на бета-гемолитические группы А Streptococcus .Важность анаэробной инкубации

am J Dis Child

1984

138

138

274

6

23

23

Wegner

DL

WITTE

DL

SCHRANTZ

RD

Нечувствительность быстрого обнаружения антигена Методы и одиночные крови агар пластины культура для диагностики стрептококкового фарингита

JAMA

1992

267

70002 6952 267

70002 695

70002 695

La

Lowenstein

SR

Brithhall

B

Reiquam

W

Gonzales

R

R

R

Отношения между клиническими особенностями фарингита и чувствительности быстрого теста антигена: доказательства смещения спектра

ANN возникают MED

2001

38

648

52

25

Холл

MC

Кике

B

Gonzales

R

R

R

IA

EA

Спектр

Спектр

Спектр

Спектрума Удобства спектра быстрого обнаружения антигена для группы бета-гемолитического стрептококкового фарингита в педиатрической популяции

педиатрия

2004

114

182

86

26

SPinks

A

A

PP

PP

Del Mar

CB

CB

Cochrane База данных Cochrane Syst Rev

2013

11

CD00023

27

Даджани

AS

Ayoub

E

Bierman

FZ

и др.

Руководство по диагностике ревматизма. Критерии Джонса, 1992 Обновление

JAMA

1992

268

26000

280003

70002 2069

70002

70002

Nakhoul

j

Hickner

J

J

Управление взрослыми с острым стрептококковым фарингитом: минимальное значение для резервного копирования стреда Тестирование и чрезмерное использование антибиотиков

J GEN Стажер MED

2012

28

830

40002 830

4

29

EL-Daher

NT

Hijazi

SS

Rawashdeh

NM

Al-Khalil

IA

Абу-Эктаиш

FM

Абдель-Латиф

DI

Немедленная или немедленнаяЗадержка лечения группы бета-гемолитический стрептококковый фарингит с Penicillin V

педиатр Infect Dis J

1991

10

126

30

30

Pichichero

ME

Pichichero

ME

Disney

FA

Talpey

WB

и др.

Неблагоприятное и благотворное воздействие немедленного лечения группы бета-гемолитического стрептококкового фарингита с пенициллином

Pediatr infect dis j

1987

6

635

43

31

43

31

Snellman

LW

STANG

HJ

STANG

JM

Johnson

DR

KAPLAN

KAPLAN

EL

Длительность положительных горловых культур для группы Стрептококков После посвящения антибиотической терапии

педиатрия

1993

91

1166

70

32

Catanzaro

FJ

Stetson

CA

Morris

AJ

и др.

Роль стрептококка в патогенезе ревматической лихорадки

AM J Med

1954

170002 1954

749

749

56

33

56

33

Barnett

NL

Linder

JA

Антибиотик, предписанный на Взрослые с болью в горле в Соединенных Штатах, 1997-2010

174

138

40

40

34

Aliyu

Sh

Marriott

RK

Curran

MD

и другие.

Реальное расследование в реальном времени на важность Fusobacterium Necrophorum в качестве причины острый фарингит в общей практике

J Med Microbiol

2004

53

1029

35

35

Batty

A

WREN

MW

MW

GAL

M

M

FUSOBACTERIUM NUCROPHORUM Как причина рекуррентной боль в горле: Сравнение изолятов от стойкой боль в горле и болезни Lemierre

J Infect

2005

51

2999 51

2999 51

299

306

360002 306

36

Batty

A

A

A

MW

MW

MW

MW

MW

MUCROPHORUM и другие верхние дыхательные пузырьки

BR J BIOMed Science

2005

62

66

70

37

Банк

S

Christensen

K

Kristensen

LH

LH

Prag

J

Анализ эффективности выявления выявления Fusobacterium Necrophorum в лупах горла, с последующим антибиотическим лечением для снижения заболеваемости синдромом Лемерре и артериалы.

EUR J Clin Microbiol Infect Dis

2013

32

70002 32

70002 32

70002

80002 71

80002 70003

80002 70003

JA

JA

PALTORD

RS

RS

Антибиотическое лечение взрослых с больными в горле со стороны врачей по уходу за сообществом.Национальное обследование, 1989–1999 гг. © The Author, 2014. Опубликовано Oxford University Press от имени Американского общества инфекционистов. Все права защищены. Для разрешений, пожалуйста, по электронной почте: [email protected]

%PDF-1.2 % 10 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 10 359 0000000016 00000 н 0000007528 00000 н 0000008278 00000 н 0000008511 00000 н 0000008711 00000 н 0000008732 00000 н 0000009492 00000 н 0000009862 00000 н 0000010244 00000 н 0000010592 00000 н 0000011066 00000 н 0000011483 00000 н 0000012003 00000 н 0000012477 00000 н 0000012882 00000 н 0000013028 00000 н 0000013484 00000 н 0000013701 00000 н 0000013916 00000 н 0000014302 00000 н 0000014767 00000 н 0000015216 00000 н 0000015613 00000 н 0000015899 00000 н 0000016296 00000 н 0000016586 00000 н 0000017002 00000 н 0000017293 00000 н 0000017823 00000 н 0000018087 00000 н 0000018601 00000 н 0000018903 00000 н 0000019219 00000 н 0000019631 00000 н 0000020005 00000 н 0000020306 00000 н 0000020679 00000 н 0000021074 00000 н 0000021612 00000 н 0000022592 00000 н 0000023668 00000 н 0000023815 00000 н 0000024407 00000 н 0000024866 00000 н 0000025134 00000 н 0000025560 00000 н 0000026007 00000 н 0000026337 00000 н 0000026963 00000 н 0000027400 00000 н 0000027705 00000 н 0000028062 00000 н 0000028388 00000 н 0000028678 00000 н 0000029134 00000 н 0000029568 00000 н 0000030044 00000 н 0000030331 00000 н 0000030903 00000 н 0000031260 00000 н 0000031821 00000 н 0000032341 00000 н 0000032809 00000 н 0000033075 00000 н 0000033308 00000 н 0000033631 00000 н 0000033922 00000 н 0000034436 00000 н 0000034819 00000 н 0000035291 00000 н 0000035678 00000 н 0000036087 00000 н 0000036582 00000 н 0000037071 00000 н 0000037467 00000 н 0000037770 00000 н 0000037813 00000 н 0000038007 00000 н 0000038548 00000 н 0000038892 00000 н 0000039414 00000 н 0000039457 00000 н 0000040061 00000 н 0000040453 00000 н 0000040988 00000 н 0000041447 00000 н 0000041919 00000 н 0000042264 00000 н 0000042509 00000 н 0000042842 00000 н 0000043191 00000 н 0000043450 00000 н 0000043940 00000 н 0000044320 00000 н 0000044893 00000 н 0000045171 00000 н 0000045452 00000 н 0000045635 00000 н 0000045801 00000 н 0000046018 00000 н 0000046226 00000 н 0000046448 00000 н 0000046878 00000 н 0000047347 00000 н 0000047592 00000 н 0000047802 00000 н 0000048095 00000 н 0000048389 00000 н 0000048780 00000 н 0000048950 00000 н 0000049155 00000 н 0000049445 00000 н 0000049468 00000 н 0000050625 00000 н 0000050648 00000 н 0000051853 00000 н 0000052330 00000 н 0000052891 00000 н 0000053277 00000 н 0000053797 00000 н 0000054094 00000 н 0000054299 00000 н 0000055012 00000 н 0000055056 00000 н 0000055474 00000 н 0000055767 00000 н 0000056174 00000 н 0000056741 00000 н 0000057186 00000 н 0000057478 00000 н 0000057899 00000 н 0000058277 00000 н 0000058743 00000 н 0000059033 00000 н 0000059364 00000 н 0000059854 00000 н 0000060144 00000 н 0000060409 00000 н 0000060700 00000 н 0000061151 00000 н 0000061317 00000 н 0000061708 00000 н 0000062001 00000 н 0000062295 00000 н 0000062576 00000 н 0000062854 00000 н 0000063113 00000 н 0000063447 00000 н 0000063660 00000 н 0000063958 00000 н 0000064277 00000 н 0000064527 00000 н 0000064691 00000 н 0000064942 00000 н 0000065287 00000 н 0000065549 00000 н 0000066036 00000 н 0000066346 00000 н 0000066390 00000 н 0000066617 00000 н 0000066816 00000 н 0000067103 00000 н 0000067330 00000 н 0000067655 00000 н 0000067968 00000 н 0000068409 00000 н 0000068784 00000 н 0000069221 00000 н 0000069561 00000 н 0000070169 00000 н 0000070485 00000 н 0000070813 00000 н 0000071208 00000 н 0000071739 00000 н 0000072032 00000 н 0000072324 00000 н 0000072758 00000 н 0000073185 00000 н 0000073571 00000 н 0000073873 00000 н 0000074423 00000 н 0000076355 00000 н 0000078091 00000 н 0000079794 00000 н 0000080900 00000 н 0000082535 00000 н 0000083647 00000 н 0000083898 00000 н 0000084257 00000 н 0000085673 00000 н 0000085877 00000 н 0000086028 00000 н 0000086236 00000 н 0000086407 00000 н 0000086686 00000 н 0000088070 00000 н 0000088537 00000 н 0000088885 00000 н 0000089193 00000 н 0000089597 00000 н 00000 00000 н 00000

00000 н 00000 00000 н 00000 00000 н 00000 00000 н 00000
  • 00000 н 00000 00000 н 00000 00000 н 00000 00000 н 0000096204 00000 н 0000096553 00000 н 0000096926 00000 н 0000098943 00000 н 0000099614 00000 н 0000100236 00000 н 0000100938 00000 н 0000102085 00000 н 0000102549 00000 н 0000103915 00000 н 0000105038 00000 н 0000105192 00000 н 0000106176 00000 н 0000107490 00000 н 0000108102 00000 н 0000108533 00000 н 0000108689 00000 н 0000109516 00000 н 0000110483 00000 н 0000111057 00000 н 0000111682 00000 н 0000112051 00000 н 0000112377 00000 н 0000112883 00000 н 0000113185 00000 н 0000113374 00000 н 0000114173 00000 н 0000114568 00000 н 0000116332 00000 н 0000116784 00000 н 0000118350 00000 н 0000119281 00000 н 0000120014 00000 н 0000120659 00000 н 0000121134 00000 н 0000122691 00000 н 0000122858 00000 н 0000123476 00000 н 0000124766 00000 н 0000126180 00000 н 0000127335 00000 н 0000128489 00000 н 0000129661 00000 н 0000130353 00000 н 0000130929 00000 н 0000131292 00000 н 0000131336 00000 н 0000131484 00000 н 0000131819 00000 н 0000132128 00000 н 0000132554 00000 н 0000132975 00000 н 0000133162 00000 н 0000133573 00000 н 0000133955 00000 н 0000134261 00000 н 0000134538 00000 н 0000134748 00000 н 0000134993 00000 н 0000135237 00000 н 0000135447 00000 н 0000135770 00000 н 0000136272 00000 н 0000136655 00000 н 0000137012 00000 н 0000137340 00000 н 0000137871 00000 н 0000138258 00000 н 0000138702 00000 н 0000139120 00000 н 0000139568 00000 н 0000139978 00000 н 0000140311 00000 н 0000140680 00000 н 0000141226 00000 н 0000141671 00000 н 0000142043 00000 н 0000142364 00000 н 0000142866 00000 н 0000143680 00000 н 0000143869 00000 н 0000145138 00000 н 0000146281 00000 н 0000147189 00000 н 0000148304 00000 н 0000149703 00000 н 0000151191 00000 н 0000151517 00000 н 0000152651 00000 н 0000153077 00000 н 0000153398 00000 н 0000153552 00000 н 0000153721 00000 н 0000154847 00000 н 0000155012 00000 н 0000155613 00000 н 0000157175 00000 н 0000158372 00000 н 0000158622 00000 н 0000158943 00000 н 0000159150 00000 н 0000159297 00000 н 0000159624 00000 н 0000159895 00000 н 0000160296 00000 н 0000160545 00000 н 0000160707 00000 н 0000160935 00000 н 0000161090 00000 н 0000162109 00000 н 0000162153 00000 н 0000162518 00000 н 0000162770 00000 н 0000163045 00000 н 0000163549 00000 н 0000163846 00000 н 0000163869 00000 н 0000165048 00000 н 0000165136 00000 н 0000165180 00000 н 0000165404 00000 н 0000165566 00000 н 0000166237 00000 н 0000166640 00000 н 0000166717 00000 н 0000167114 00000 н 0000167817 00000 н 0000168762 00000 н 0000170374 00000 н 0000171258 00000 н 0000172963 00000 н 0000173505 00000 н 0000173549 00000 н 0000173678 00000 н 0000174830 00000 н 0000176114 00000 н 0000177503 00000 н 0000178056 00000 н 0000179332 00000 н 0000180648 00000 н 0000180671 00000 н 0000181868 00000 н 0000181891 00000 н 0000183125 00000 н 0000183148 00000 н 0000184286 00000 н 0000184308 00000 н 0000185268 00000 н 0000007599 00000 н 0000008256 00000 н трейлер ] >> startxref 0 %%EOF 11 0 объект > эндообъект 367 0 объект > ручей Hb«f`] e À

    Диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А и ассоциированных осложнений

    Клиницисты неотложной помощи должны распознавать фарингит, вызванный стрептококком

    (GAS) группы A , и предлагать соответствующую диагностику и лечение для обеспечения рационального использования антибиотиков.В этом выпуске вы научитесь:

    Выявление педиатрических пациентов с риском ГАС-фарингита и связанных с ним осложнений

    Распознать клинические признаки и симптомы ГАС-фарингита и дифференцировать их от вирусных и бактериальных инфекций

    Закажите экспресс-тест на выявление антигена или посев из горла соответствующим образом

    Назначать соответствующие антибиотики пациентам, которые в них нуждаются, включая альтернативные препараты для пациентов с аллергией на бета-лактамы

    Выявление пациентов, которые могут быть выписаны домой, и тех, кого необходимо госпитализировать для дальнейшего лечения или наблюдения

    Распознавание и лечение различных осложнений ГАС-фарингита, таких как перитонзиллярный абсцесс и острая ревматическая лихорадка

    1. Аннотация
    2. Презентации кейсов
    3. Введение
    4. Критическая оценка литературы
    5. Этиология и патофизиология
    6. Дифференциальный диагноз
    7. Догоспитальная помощь
    8. Оценка отделения неотложной помощи
      1. История
      2. Физический осмотр
    9. Диагностические исследования
      1. Модифицированная система клинической оценки McIsaac Centor Criteria
      2. Экспресс-тестирование на обнаружение антигена/посев из горла
      3. Титры антистрептококковых антител
    10. Уход
      1. Лечение антибиотиками
      2. Дополнительные методы лечения
    11. Особые обстоятельства
      1. Осложнения
        1. Нагноительные осложнения
          • Паратонзиллярный абсцесс
          • Заглоточный абсцесс
          • Шейный лимфаденит
          • Бактериемия
          • Некротизирующий фасциит
          • Синдром стрептококкового токсического шока
        2. Негнойные осложнения
          • Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца
          • Постстрептококковый гломерулонефрит
      2. Газовозы
    12. Противоречия и передний край
      1. Тонзиллэктомия
      2. Молекулярное тестирование
      3. Вакцины
    13. Распоряжение
    14. Резюме
    15. Подводные камни управления рисками при лечении пациентов со стрептококковым фарингитом группы А
    16. Стратегии, эффективные с точки зрения времени и затрат
    17. Выводы по делу
    18. Клинический путь лечения возможного ГАС фарингита или гнойных осложнений в отделении неотложной помощи
    19. Таблицы и рисунки
      1. Таблица 1.Модифицированный критерий McIsaac Centor
      2. Таблица 2. Варианты антибактериальной терапии для RADT- или посева из горла с положительным GAS-фарингитом
      3. Таблица 3. Дополнительная терапия ГАС-фарингита
      4. Таблица 4. Критерии Джонса для острой ревматической лихорадки
      5. Таблица 5. Обстоятельства, требующие лечения газовозов
      6. Таблица 6. Схемы антибиотикотерапии для эрадикации носительства ГАЗ
      7. Рисунок 1.Небные петехии
      8. Рисунок 2. «Наждачная» скарлатиноподобная сыпь
      9. .
      10. Рисунок 3. Паратонзиллярный абсцесс
    20. Ссылки

    Аннотация

    Хотя фарингит группы A Streptococcus (GAS) является наиболее частой причиной бактериального фарингита у детей и подростков, многие вирусные и бактериальные инфекции имитируют симптомы GAS фарингита. Клиницисты неотложной помощи должны распознавать симптоматику фарингита, вызванного ГАС, и использовать соответствующие средства диагностики и лечения для обеспечения рационального использования антибиотиков.В этом выпуске рассматриваются признаки и симптомы ГАС-фарингита, а также связанные с ним осложнения, а также приводятся рекомендации по соответствующему лечению, направленному на уменьшение тяжести и продолжительности симптомов, снижение частоты негнойных осложнений и снижение передачи инфекции.

    Презентация кейса

    Ранее здоровый 5-летний мальчик поступил в отделение неотложной помощи с лихорадкой и болью в горле в течение последних 2 дней. Его мать сообщает, что у него была лихорадка до 39 o C (102.2 o F), снижение перорального приема, несмотря на прием ацетаминофена каждые 4 часа, недомогание, головная боль и боль в животе с 1 эпизодом рвоты без примеси желчи и крови за 2 часа до поступления в отделение неотложной помощи. Брат мальчика 9 лет начал лечение по поводу стрептококкового фарингита за 2 дня до этого. При осмотре вы замечаете, что у пациента двустороннее увеличение миндалин с экссудатом и двусторонняя болезненная переднешейная лимфаденопатия, в остальном физикальный осмотр отрицательный. Из-за его симптомов и результатов медицинского осмотра вы проводите экспресс-тест на антиген ГАС-фарингита, и он положительный.Когда вы обсуждаете варианты лечения с его матерью, она вспоминает, что, когда он лечился амоксициллином от ушной инфекции 2 года назад, у него была анафилактическая реакция на лекарство. Вы начинаете обдумывать, какой вариант лечения будет лучшим для этого пациента…

    Ранее здоровая 7-летняя девочка поступает в отделение неотложной помощи с 3-дневным анамнезом болей в горле и сыпи. Ее отец говорит, что она была теплой на ощупь, но он не измерил ее температуру. У нее также было несколько эпизодов нежелчной, бескровной рвоты и бескровной диареи за последние 2 дня, а также снижение аппетита.Ее отца больше всего беспокоила усиливающаяся сыпь на ее руках и ногах. В остальном обзор систем ничем не примечателен. Дома она не получала никаких лекарств от тактильной лихорадки или боли в горле. Отец сказал, что ее школа отправила домой записку, в которой говорилось, что у нескольких детей в школе были одинаковые симптомы, и ему посоветовали оставить ее дома, пока ей полностью не станет лучше. При осмотре вы замечаете наличие множественных везикул на слизистой оболочке щек и миндалин, двустороннюю пятнисто-папулезную сыпь на руках и ногах.В остальном ее обследование ничем не примечательно. Отец девочки спрашивает, нужны ли антибиотики дочери, чтобы сократить продолжительность ее болезни. Что, по-твоему, ее отцу является лучшим лекарством от ее нынешней болезни?

    Ранее здоровая 15-летняя девочка поступила в отделение неотложной помощи с лихорадкой и болью в горле. Приглушенным голосом она сообщает вам, что у нее усиливалась боль в горле в течение 8 дней и лихорадка до 38,6 o C (101,5 o F) в течение последних 5 дней. Последние 3 дня сплёвывает слюну, так как ей трудно глотать, а последние 2 дня с трудом открывает рот.Она говорит, что 2 года назад у нее был «стрептококк в горле», но все было совсем не так. Она принимала ибупрофен с минимальным облегчением текущих симптомов. В своем обзоре симптомов она говорит, что ее левое ухо также болит в течение последних 5 дней. В ЭД у нее отмечается лихорадка 38 o С (100,4 o С) с ЧСС 130 уд/мин, ЧДД 12 дыханий/мин, АД 100/65. мм рт.ст. При осмотре вы замечаете у нее сухость слизистых оболочек, капиллярное наполнение в течение 3 секунд, тризм, а при использовании депрессора языка вы видите очень большую левую миндалину с экссудатом и полнотой мягкого неба, а также отклонение язычка. на правую сторону.В остальном ее физическое обследование ничем не примечательно. Какими должны быть следующие шаги в лечении этого пациента?

    Введение

    Дети часто обращаются в отделения неотложной помощи (EDS) и центры неотложной помощи с основной жалобой на боль в горле. По оценкам одного исследования, только от 20% до 30% этих детей имеют острую инфекцию стрептококкового фарингита. 1  Группа A  Streptococcus  (GAS) фарингит является наиболее частой причиной бактериального фарингита у детей и подростков и может привести к гнойным и негнойным осложнениям.Гнойные осложнения включают перитонзиллярный абсцесс (ПТА) и, реже, стрептококковый синдром токсического шока (СТШС) и другие инвазивные инфекции. Негнойные осложнения включают острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) и острый постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГН). Лечение стрептококкового фарингита в первую очередь направлено на профилактику ОРЛ, 2  , которая редко встречается в развитых странах, 3,4  , но ее следует рассматривать в районах с большим количеством иммигрантов.

    Общие ошибки при лечении стрептококкового фарингита включают неадекватное тестирование очевидной вирусной этиологии и предположение, что все положительные результаты скрининга/культуры указывают на острую инфекцию, а не на состояние носительства GAS.Неправильное использование противомикробных препаратов при остром фарингите было основной причиной развития устойчивых к антибиотикам бактерий. 5-7  Крайне важно, чтобы клиницисты неотложной помощи распознавали симптоматику и сохраняли целостность антибиотиков узкого спектра действия для этой распространенной инфекции. В этом выпуске Pediatric   Emergency Medicine Practice основное внимание уделяется распознаванию клинических признаков и симптомов ГАС-фарингита для облегчения надлежащего лечения и обеспечения рационального использования антибиотиков.

    Критическая оценка литературы

    Поиск литературы в Интернете был выполнен с использованием баз данных PubMed и Ovid MEDLINE ® с поисковыми терминами лечение стрептококкового фарингита у детей, диагностика стрептококкового фарингита у детей, тестирование на стрептококковый фарингит, лечение фарингита, боль в горле у детей, и боль в горле.  Всего было найдено 167 статей, просмотрено 153 статьи. В целом имеется умеренное количество высококачественных доказательств, оценивающих диагностику и лечение фарингита, вызванного GAS.В журналах и Кокрановской базе данных систематических обзоров было найдено 13 метаанализов, в которых изучались различные аспекты фарингита, вызванного GAS. Из 153 статей, включенных в этот обзор, было 36 рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных текущим и возможным будущим диагностическим и терапевтическим возможностям ГАС-фарингита. Также было рассмотрено самое последнее руководство Американского общества инфекционистов (IDSA), озаглавленное «Клиническое практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов».

    Таблицы и рисунки

    Ссылки

    Доказательная медицина требует критической оценки литературы на основе методологии исследования и количества субъектов. Не все ссылки одинаково надежны. Результаты большого, проспективного, рандомизированного и слепого исследования должны иметь больший вес, чем описание случая.

    Чтобы помочь читателю оценить силу каждой ссылки, соответствующая информация об исследовании, такая как тип исследования и количество пациентов в исследовании, выделена жирным шрифтом после ссылок, если таковые имеются.Наиболее информативные ссылки, цитируемые в данной статье, по мнению автора, отмечены звездочкой (*) рядом с номером ссылки.

    1. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.К. и соавт. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ЯМА. 2000;284(22):2912-2918. (Мета-анализ; 9 исследований, > 300 пациентов в каждом исследовании)
    2. Гербер М.А., Балтимор Р.С., Итон С.Б. и др. Профилактика ревматизма, диагностика и лечение острого стрептококкового фарингита: научное заявление Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Американской кардиологической ассоциации Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодых, Междисциплинарного совета по функциональной геномике и трансляционной биологии, и Междисциплинарный совет по исследованию качества медицинской помощи и результатов: одобрен Американской академией педиатрии. Тираж . 2009;119(11):1541-1551. (Научное заключение)
    3. Sims Sanyahumbi A, Colquhoun S, Wyber R, et al. Глобальное бремя болезней группы А Streptococcus . В: Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, eds. Streptococcus Pyogenes: от базовой биологии до клинических проявлений.  Оклахома-Сити, Оклахома: Центр медицинских наук Университета Оклахомы; 2016.  (Обзор)
    4. * Спинкс А., Глазиу П.П., Дель Мар К.Б.Антибиотики при боли в горле. Cochrane Database Syst Rev.  2013(11):CD000023.  (Кокрейновский обзор)
    5. Маккейг Л.Ф., Бессер Р.Е., Хьюз Дж.М. Тенденции в частоте назначения противомикробных препаратов детям и подросткам. ЯМА. 2002;287(23):3096-3102. (ретроспективный обзор)
    6. Fierro JL, Prasad PA, Localio AR, et al. Вариабельность диагностики и лечения стрептококкового фарингита группы А педиатрами первичного звена. Infect Control Hosp Epidemiol.  2014;35 Приложение 3:S79-S85. (ретроспективное когортное исследование; 12 445 пациентов)
    7. Уркин Дж., Алленбоген М., Фригер М. и соавт. Острый фарингит: низкое соблюдение рекомендаций подчеркивает необходимость большей гибкости в лечении педиатрических случаев. Acta Pediatr. 2013;102(11):1075-1080.  (Ретроспективный обзор медицинских карт; 19 865 пациентов)
    8. Мушер Дм. Насколько заразны обычные инфекции дыхательных путей? N Engl J Med.  2003;348(13):1256-1266. (Обзор)
    9. Ваннамейкер ЛВ. Изменения и смена представлений в биологии стрептококков группы А и в эпидемиологии стрептококковых инфекций. Rev Infect Dis.  1979;1(6):967-975. (Обзор)
    10. Rammelkamp CH Jr, Mortimer EA Jr, Wolinsky E. Передача стрептококковых и стафилококковых инфекций. Ann Intern Med.  1964;60:753-758. (Обзор)
    11. Уокер М.Дж., Барнетт Т.С., Макартур Д.Д. и др.Проявления болезни и патогенетические механизмы Streptococcus группы А . Clin Microbiol Rev.  2014;27(2):264–301.  (Обзор)
    12. Ваннамейкер ЛВ. Недоумение и точность в диагностике стрептококкового фарингита. Am J Dis Child.  1972;124(3):352-358. (Обзор)
    13. * Шейх Н., Леонард Э., Мартин Дж.М. Распространенность стрептококкового фарингита и стрептококкового носительства у детей: метаанализ. Педиатрия.  2010;126(3):e557–e564. (метаанализ; 29 исследований)
    14. Бисно АЛ. Острый фарингит: этиология и диагностика. Педиатрия. 1996;97(6 часть 2):949-954.  (Обзор)
    15. Холм К., Банк С., Нильсен Х. и др. Роль Fusobacterium necrophorum при фаринготонзиллите — обзор. Анаэроб.  2016;42:89-97.  (Обзор)
    16. Центор Р.М., Гейгер П., Уэйтс К.Б. Fusobacterium necrophorum бактериемический тонзиллит: 2 случая и обзор литературы. Анаэроб.  2010;16(6):626-628. (История болезни; 2 случая)
    17. Дженсен А., Хагельскьяер Кристенсен Л., Праг Дж. Обнаружение Fusobacterium necrophorum subsp. funduliforme при тонзиллите у молодых людей с помощью ПЦР в реальном времени. Clin Microbiol Infect.  2007;13(7):695-701. (Проспективное исследование; 146 пациентов)
    18. Амесс Дж. А., О’Нил В., Гиоллариабхай К. Н. и др.Шестимесячная ревизия выделения Fusobacterium necrophorum у пациентов с ангиной в районной многопрофильной больнице. Br J Biomed Sci. 2007;64(2):63-65. (Проспективное исследование; 1157 пациентов)
    19. Batty A, Wren MW, Gal M. Fusobacterium necrophorum как причина рецидивирующей боли в горле: сравнение изолятов от синдрома персистирующей боли в горле и болезни Лемьера. J Заражение.  2005;51(4):299-306.  (Проспективное исследование; 17 пациентов)
    20. Риордан Т.Заражение человека Fusobacterium necrophorum (некробактериоз) с акцентом на синдром Лемьера. Clin Microbiol Rev.  2007;20(4):622-659. (Обзор)
    21. Маккензи А., Фуйте Л.А., Чан Ф.Т. и др. Заболеваемость и патогенность Arcanobacterium haemolyticum во время двухлетнего исследования в Оттаве. Clin Infect Dis.  1995;21(1):177-181.  (Проспективное исследование; 11 620 пациентов)
    22. Найман М., Алугупалли К.Р., Стромберг С. и др.Реакция антител на инфекцию Arcanobacterium haemolyticum у людей. J Инфиц. дис.  1997;175(6):1515-1518. (Проспективное исследование; 28 пациентов)
    23. Симолаи Н., Моррисон Б.Дж., МакКаллох Л. и др. Бета-гемолитические стрептококки не группы А и фарингит: исследование случай-контроль. Eur J Pediatr.  1991;150(11):776-779. (Исследование случай-контроль; 502 пациента)
    24. Симолаи Н., Элфорд Р.В., Брайан Л. и др.Вызывают ли бета-гемолитические стрептококки группы А не фарингит? Rev Infect Dis.  1988;10(3):587-601.  (Обзор)
    25. Тернер Дж. К., Хейден Ф. Г., Лобо М. С. и др. Эпидемиологические данные о бета-гемолитических стрептококках группы C Лансфилда как причине экссудативного фарингита у студентов колледжей. J Clin Microbiol.  1997;35(1):1–4.  (Ретроспективный обзор медицинских карт; 1016 пациентов)
    26. Мейер Ф.А., Центор Р.М., Грэм Л. мл. и др.Клинические и микробиологические признаки эндемического фарингита у взрослых, вызванного стрептококками группы С. Arch Intern Med.  1990;150(4):825-829.  (Проспективное исследование; 1709 пациентов)
    27. Гербер М.А., Рэндольф М.Ф., Мартин Н.Дж. и соавт. Массовая вспышка стрептококкового фарингита группы G. Педиатрия.  1991;87(5):598-603.  (Проспективное исследование; 222 пациента)
    28. Алькайде М.Л., Бисно А.Л. Фарингит и эпиглоттит. Infect Dis Clin N Am. 2007;21(3):847-848. (Обзор)
    29. Бриз ББ. Простая система показателей для предварительного диагноза стрептококкового фарингита. Am J Dis Child.  1977;131(5):514-517.  (Проспективное исследование; 1352 пациента)
    30. Shapiro DJ, Lindgren, CE, Neuman, MI, et al. Вирусные особенности и тестирование на стрептококковый фарингит. Педиатрия . 2017; 139(5).  (Проспективно; 320 пациентов)
    31. Позес Р.М., Себул Р.Д., Коллинз М. и др.Точность оценок вероятности возникновения боли в горле у опытных врачей. Последствия для принятия решений. ЯМА. 1985;254(7):925-929. (Проспективное исследование; 308 пациентов)
    32. Центор Р.М., Уизерспун Дж.М., Далтон Х.П. и др. Диагностика стрептококкового фарингита у взрослых в отделении неотложной помощи. Принятие медицинских решений.  1981;1(3):239-246. (Проспективное исследование; 286 пациентов)
    33. Центор Р.М., Далтон Х.П., Кэмпбелл М.С. и др.Экспресс-диагностика стрептококкового фарингита у взрослых пациентов отделения неотложной помощи. J Gen Intern Med.  1986;1(4):248-251. (Проспективное исследование; 1058 пациентов)
    34. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, et al. Эмпирическая валидация рекомендаций по лечению фарингита у детей и взрослых. ЯМА. 2004;291(13):1587-1595. (Проспективное исследование; 787 пациентов)
    35. * Шульман С.Т., Бисно А.Л., Клегг Х.В. и др.Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-1282. (Руководство по клинической практике)
    36. Каплан Э.Л., Топ Ф.Х. младший, Даддинг Б.А. и др. Диагностика стрептококкового фарингита: дифференциация активной инфекции от носительства у симптоматического ребенка. J Инфиц. дис.  1971;123(5):490-501. (Проспективное исследование; 624 пациента)
    37. * Коэн Дж.Ф., Коэн Р., Леви С. и др.Стратегии выборочного тестирования для диагностики стрептококковой инфекции группы А у детей с фарингитом: систематический обзор и проспективное многоцентровое внешнее проверочное исследование. CMAJ . 2015;187(1):23-32. (Мета-анализ; 8 статей, медиана 313 пациентов)
    38. Гербер М.А., Рэндольф М.Ф., Чанатри Дж. и соавт. Тест на обнаружение антигена при стрептококковом фарингите: оценка чувствительности по отношению к истинным инфекциям. J Педиатр.  1986;108(5 часть 1):654–658.  (Проспективное исследование; 313 пациентов)
    39. Танц Р.Р., Гербер М.А., Кабат В. и др. Проведение экспресс-теста на обнаружение антигена и посева из горла в педиатрических отделениях по месту жительства: значение для лечения фарингита. Педиатрия.  2009;123(2):437-444. (Проспективное исследование; 1848 пациентов)
    40. Гербер М.А. Сравнение посевов из горла и экспресс-тестов на стрептококк для диагностики стрептококкового фарингита. Pediatr Infect Dis J.  1989;8(11):820-824. (Обзор)
    41. Гербер М.А., Шульман СТ. Экспресс-диагностика фарингита, вызванного стрептококками группы А. Clin Microbiol Rev. 2004;17(3):571-580. (Обзор)
    42. Брайен Дж. Х., Басс Дж. В. Стрептококковый фарингит: оптимальное место для посева из зева. J Педиатр.  1985;106(5):781-783.  (Проспективное исследование; 12 пациентов)
    43. Kellogg JA, Landis RC, Nussbaum AS, et al.Проведение иммуноферментного анализа и анаэробного посева для выявления стрептококков группы А в педиатрической практике по сравнению с лабораторией госпиталя. J Педиатр.  1987;111(1):18-21.  (Проспективное исследование; 358 пациентов)
    44. Plainvert C, Duquesne I, Touak G и др. In vitro оценка и сравнение 5 экспресс-тестов на обнаружение антигена для диагностики бета-гемолитического стрептококкового фарингита группы А. Диагностика Microbiol Infect Dis.  2015;83(2):105-111. (Проспективное исследование; 5 экспресс-тестов на антигены)
    45. * Стюарт Э.Х., Дэвис Б., Клеманс-Тейлор Б.Л. и др. Экспресс-тест на антиген группы А Streptococcus для диагностики фарингита: систематический обзор и метаанализ. PLoS Один.  2014;9(11):e111727. (метаанализ; 59 исследований, 44 766 пациентов)
    46. * Lean WL, Arnup S, Danchin M, et al. Экспресс-тесты для диагностики стрептококкового фарингита группы А: метаанализ. Педиатрия.  2014;134(4):771-781. (Метаанализ; 48 исследований, 60 пар чувствительности и специфичности)
    47. Дингл Т.С., Эбботт А.Н., Фэнг Ф.К. Рефлексивная культура у подростков и взрослых при стрептококковом фарингите группы А. Clin Infect Dis.  2014;59(5):643-650. (Ретроспективное исследование; 726 пациентов)
    48. * Коэн Дж. Ф., Бертиль Н., Коэн Р. и др. Экспресс-тест на определение антигена стрептококка группы А у детей с фарингитом. Cochrane Database Syst Rev.  2016;7:CD010502.  (Кокрановский метаанализ; 98 исследований)
    49. Барон Э.Дж., Миллер Дж.М., Вайнштейн М.П. и др. Руководство по использованию микробиологической лаборатории для диагностики инфекционных заболеваний: рекомендации 2013 года Американского общества инфекционистов (IDSA) и Американского общества микробиологии (ASM). Clin Infect Dis. 2013;57(4):485-488. (рекомендации IDSA)
    50. Пичичеро М.Э.Стрептококковый тонзиллофарингит группы А — рентабельная диагностика и лечение. Энн Эмерг Мед.  1995;25(3):390-403. (Обзор)
    51. Курц Б., Курц М., Роу М. и др. Важность размера инокулята и эффекта выборки для быстрого обнаружения антигена для диагностики фарингита, вызванного Streptococcus pyogenes . J Clin Microbiol. 2000;38(1):279-281. (Проспективно; 537 пациентов)
    52. Коэн Дж. Ф., Шалюмо М., Леви С. и др.Влияние спектра и размера инокулята на экспресс-тест обнаружения антигена для группы A Streptococcus у детей с фарингитом. PloS Один.  2012;7(6). (Проспективно; 785 пациентов)
    53. Шет А, Каплан Э.Л. Клиническое использование и интерпретация тестов на антитела к стрептококкам группы А: практический подход для педиатра или врача общей практики. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(5):420-426.  (Обзор)
    54. * Римоин А.В., Хамза Х.С., Винс А. и др.Оценка правила ВОЗ для принятия клинических решений в отношении стрептококкового фарингита. Арч Ди Чайлд.  2005;90(10):1066-1070. (Проспективное обсервационное когортное исследование; 2225 пациентов)
    55. Нуссинович М., Финкельштейн Ю., Амир Дж. и др. Бета-гемолитический стрептококковый фарингит группы А у детей дошкольного возраста в возрасте от 3 мес до 5 лет. Clin Pediatr  (Фила). 1999;38(6):357-360. (Проспективное исследование; 420 пациентов)
    56. Амир Дж., Шехтер Ю., Эйлам Н. и др.Бета-гемолитический стрептококковый фарингит группы А у детей до 5 лет. Isr J Med Sci.  1994;30(8):619-622.  (Проспективное исследование; 152 пациента)
    57. Линдбек М., Фрэнсис Н., Каннингс-Джон Р. и др. Клиническое течение подозрения на вирусную ангину у молодых людей: когортное исследование. Scand J Prim Health Care.  2006;24(2):93-97. (Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование; 148 пациентов)
    58. Джеймс В.Е., Бэджер Г.Ф., Дингл Дж.Х.Исследование болезни в группе семей Кливленда. XIX. Эпидемиология заражения стрептококками группы А и сопутствующих заболеваний. N Engl J Med. 1960;262:687-694. (Обсервационное исследование; 490 пациентов)
    59. Тани Л.Я., Визи Л.Г., Миних Л.Л. и др. Ревматическая лихорадка у детей младше 5 лет: отличается ли картина? Педиатрия . 2003;112(5):1065-1068. (Ретроспективный обзор медицинских карт; 541 пациент)
    60. Гордис Л.Фактическое исчезновение ревматической лихорадки в Соединенных Штатах: уроки подъема и падения болезни. Лекция памяти Т. Дакетта Джонса. Тираж.  1985;72(6):1155-1162. (Обзор)
    61. Раманан П.В., Премкумар С., Рамнат Б. Самый молодой пациент с хореей Сиденхама: отчет о болезни. J Indian Med Assoc.  2009;107(4):246-253. (История болезни)
    62. Винкер С., Зохар Э., Хоффман Р. и др. Заболеваемость и клинические проявления ревматической лихорадки: 6-летнее обследование на базе сообщества. Isr Med Assoc J.  2010;12(2):78-81.  (Ретроспективное описательное исследование; 44 пациента)
    63. Джонсон Д.Р., Курлан Р., Лекман Дж. и соавт. Иммунный ответ человека на стрептококковые внеклеточные антигены: клинические, диагностические и потенциальные патогенетические последствия. Clin Infect Dis.  2010;50(4):481-490.  (Проспективное двойное слепое исследование случай-контроль; 160 пациентов)
    64. Сноу В., Моттур-Пилсон С., Купер Р.Дж. и др.Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых. Ann Intern Med. 2001;134(6):506-508.  (Guildeline)
    65. Блит CC, Робертсон PW. Антистрептококковые антитела в диагностике острого и постстрептококкового заболевания: стрептокиназа против стрептолизина О и дезоксирибонуклеазы В. Патология . 2006;38(2):152-156. (Ретроспектива; 2321 экз.)
    66. Brink WR, Rammelkamp CH Jr, Denny FW, et al.Влияние пенициллина и ауреомицина на естественное течение стрептококковой ангины и фарингита.  Am J Med.  1951;10(3):300-308. (Рандомизированное двойное слепое контрольное исследование; 475 пациентов)
    67. Питер Г., Смит А.Л. Стрептококковые инфекции кожи и глотки группы А (вторая из двух частей). N Engl J Med.  1977;297(7):365-370. (Обзор)
    68. Гастанадуй А.С., Каплан Э.Л., Хьюве Б.Б. и др. Неспособность пенициллина уничтожить стрептококки группы А во время вспышки фарингита. Ланцет.  1980;2(8193):498-502.  (Проспективное исследование; 300 пациентов)
    69. Миддлтон Д.Б., Д’Амико Ф., Меренштейн Дж.Х. Стандартизированное симптоматическое лечение по сравнению с пенициллином в качестве начальной терапии стрептококкового фарингита. J Педиатр.  1988;113(6):1089-1094. (Рандомизированное двойное слепое контрольное исследование; 371 пациент)
    70. Рэндольф М.Ф., Гербер М.А., ДеМео К.К. и др. Влияние антибактериальной терапии на клиническое течение стрептококкового фарингита. J Педиатр.  1985;106(6):870-875.  (Рандомизированное двойное слепое контрольное исследование; 260 пациентов)
    71. Шульман С.Т., Гербер М.А., Танц Р.Р. и др. Стрептококковый фарингит: необходимость пенициллинотерапии. Pediatr Infect Dis J.  1994;13(1):1–7. (Обзор)
    72. Feder HM Jr, Gerber MA, Randolph MF, et al. Одноразовая терапия стрептококкового фарингита амоксициллином. Педиатрия.  1999;103(1):47-51. (рандомизированное контролируемое исследование, слепое для исследователей; 152 пациента)
    73. Клегг Х.В., Райан А.Г., Даллас С.Д. и др. Лечение стрептококкового фарингита амоксициллином один раз в день по сравнению с два раза в день: исследование не меньшей эффективности. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(9):761-767. (Рандомизированное контролируемое исследование; 652 пациента)
    74. Леннон Д.Р., Фаррелл Э., Мартин Д.Р. и др. Амоксициллин один раз в день по сравнению с пенициллином V два раза в день при бета-гемолитическом стрептококковом фарингите группы А. Арч Ди Чайлд. 2008;93(6):474-478.  (Рандомизированное контролируемое исследование; 353 пациента)
    75. Шварцман П., Табенкин Х., Розенцвайг А. и др. Лечение стрептококкового фарингита амоксициллином 1 раз в сутки. БМЖ. 1993;306(6886):1170-1172. (Рандомизированное контролируемое исследование; 157 пациентов)
    76. Эслами С.Т., Нассириан А., Нассириан Х. и др. Сравнение эффективности амоксициллина и бензатинпенициллина внутримышечно в купировании проявлений стрептококкового фарингита у детей. Ghana Med J. 2014;48(4):185-188.  (Рандомизированное контролируемое исследование; 517 пациентов)
    77. Даджани А., Тауберт К., Феррири П. и др. Лечение острого стрептококкового фарингита и профилактика ревматизма: заявление для медицинских работников. Комитет по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи Американской кардиологической ассоциации. Педиатрия . 1995; 96 (4 часть 1): 758-764. (Консенсусное заявление)
    78. * Ван Дриэль М.Л., Де Саттер А.И., Кебер Н. и др.Различные антибиотики для лечения стрептококкового фарингита группы А.  Кокрановская система базы данных, версия  2013(4):CD004406. (Кокрановский метаанализ; 17 испытаний, 5352 участника)
    79. Шварц Р.Х., Ким Д., Мартин М. и др. Переоценка минимальной продолжительности лечения антибиотиками до разрешения на возвращение в школу для детей со стрептококковым фарингитом. Pediatr Infect Dis J.  2015;34(12):1302-1304. (Проспективное исследование; 111 пациентов)
    80. Снеллман Л.В., Станг Х.Дж., Стэнг Дж.М. и др.Продолжительность положительных культур из горла на стрептококки группы А после начала антибактериальной терапии. Педиатрия.  1993;91(6):1166-1170. (Проспективное исследование; 47 пациентов)
    81. Тэк К.Дж., Хедрик Дж.А., Ротштейн Э. и др. Исследование 5-дневного лечения цефдиниром стрептококкового фарингита у детей. Группа изучения педиатрического фарингита Цефдинир. Arch Pediatr Adolesc Med.  1997;151(1):45-49. (рандомизированное контролируемое исследование, слепое для исследователей; 440 пациентов)
    82. Тэк К.Дж., Генри Д.К., Гуч В.М. и др.Пятидневное лечение цефдиниром стрептококкового фарингита. Группа по изучению фарингита Цефдинир. Антимикробные агенты Chemother.  1998;42(5):1073-1075. (рандомизированное контролируемое исследование, слепое для исследователей; 558 пациентов)
    83. Немет М.А., Маккарти Дж., Гуч В.М. 3-й и др. Сравнение цефдинира и пенициллина при лечении стрептококкового фарингита. Группа по изучению фарингита Цефдинир. Клин Тер. 1999;21(11):1873-1881. (Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование; 644 пациента)
    84. Пичичеро М.Е., Гуч В.М., Родригес В. и др.Эффективное краткосрочное лечение острого бета-гемолитического стрептококкового тонзиллофарингита группы А. Десять дней пенициллина V против 5 дней или 10 дней терапии цефподоксимом у детей. Arch Pediatr Adolesc Med. 1994;148(10):1053-1060. (рандомизированное контролируемое исследование, слепое для исследователей; 377 пациентов)
    85. Портье Х., Шаване П., Вальднер-Комберну А. и др. Пятидневное и десятидневное лечение стрептококкового фаринготонзиллита: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее цефподоксим проксетил и феноксиметилпенициллин. Scand J Infect Dis.  1994;26(1):59-66.  (Рандомизированное контролируемое исследование; 220 пациентов)
    86. Пичичеро М.Э. Обзор доказательств, подтверждающих рекомендацию Американской академии педиатрии по назначению цефалоспориновых антибиотиков пациентам с аллергией на пенициллин. Педиатрия.  2005;115(4):1048-1057. (Обзор)
    87. Хутон ТМ. Сравнение азитромицина и пенициллина V для лечения стрептококкового фарингита. Am J Med. 1991;91(3А):23С-26С. (Рандомизированное контролируемое исследование; 242 пациента)
    88. Танц Р.Р., Шульман С.Т., Шортридж В.Д. и др. Наблюдение за резистентными к макролидам педиатрическими фарингеальными стрептококками группы А в Соединенных Штатах в течение 3 сезонов респираторных заболеваний. Clin Infect Dis. 2004;39(12):1794-1801. (Проспективное исследование; 2888 культур)
    89. Seppälä H, Nissinen A, Jarvinen H, et al. Устойчивость к эритромицину стрептококков группы А. N Engl J Med.  1992;326(5):292-297. (Ретроспективное исследование; 4436 изолятов)
    90. Бергман М., Хуикко С., Пихлаямаки М. и др. Влияние потребления макролидов на устойчивость к эритромицину у Streptococcus pyogenes в Финляндии в 1997–2001 гг. Clin Infect Dis.  2004;38(9):1251-1256. (Ретроспективное исследование; 50 875 изолятов)
    91. Гербер М.А. Антибиотикорезистентность стрептококков группы А. Pediatr Clin North Am.  1995;42(3):539-551.  (Обзор)
    92. Кунан К.М., Каплан Э.Л. Чувствительность in vitro недавно выделенных североамериканских стрептококков группы А к одиннадцати пероральным антибиотикам. Pediatr Infect Dis J.  1994;13(7):630-635. (Проспективное исследование; 325 изолятов)
    93. Викман П.А., Блэк Дж.А., Моланд Э.С. и др. In vitro активность DX-619 и хинолонов сравнения в отношении грамположительных кокков. Антимикробные агенты Chemother.  2006;50(6):2255-2257. (Проспективное исследование; 228 изолятов)
    94. Уилкокс МХ. Прилив противомикробной резистентности и селекции. Противомикробные агенты Int J.  2009;34 Приложение 3:S6–S10. (Обзор)
    95. Колоднер Р., Рок В., Чазан Б. и др. Факторы риска развития бактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, у негоспитализированных пациентов. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23(3):163-167.  (Проспективное исследование; 311 культур)
    96. Нг Г.Дж., Тан С., Ву А.Н. и др. Антибиотики для профилактики рецидивирующей боли в горле. Cochrane Database Syst Rev. 2015(7):CD008911. (Кокрановский метаанализ; испытаний не обнаружено)
    97. Шахтель Б.П., Тоден В.Р. Плацебо-контролируемая модель анализа системных анальгетиков у детей. Клин Фармакол Тер.  1993;53(5):593-601. (двойное слепое плацебо-контролируемое исследование; 78 пациентов)
    98. Геханно П., Драйзер Р.Л., Ионеску Э. и др.Самая низкая эффективная однократная доза диклофенака для жаропонижающего и обезболивающего действия при острой фебрильной ангине. Клиника по расследованию наркотиков.  2003;23(4):263-271. (Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование; 343 пациента)
    99. Бертен Л., Понс Г., д’Атис П. и др. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое контролируемое исследование ибупрофена по сравнению с ацетаминофеном (парацетамолом) и плацебо для лечения симптомов тонзиллита и фарингита у детей. J Педиатр.  1991;119(5):811-814. (Рандомизированное контролируемое исследование; 231 пациент)
    100. Томас М., Дель Мар С., Глаззиу П. Насколько эффективны другие методы лечения острой боли в горле, кроме антибиотиков? Бр J Ген. практ. 2000;50(459):817-820. (метаанализ; 17 испытаний)
    101. Beutler AI, Chesnut GT, Mattingly JC, et al. Клинические запросы ФПИН. Применение аспирина у детей при лихорадке или вирусных синдромах. Семейный врач. 2009;80(12):1472. (Обзор)
    102. Прайор М.Дж., Нельсон Э.Б., Темпл А.Р. Использование ибупрофена в педиатрии увеличивается, в то время как частота синдрома Рея продолжает снижаться. Clin Pediatr  (Фила). 2000;39(4):245-247.  (Обзор)
    103. Belay ED, Bresee JS, Holman RC, et al. Синдром Рея в США с 1981 по 1997 год.  N Engl J Med.  1999;340(18):1377-1382. (Ретроспективное исследование; 1207 пациентов)
    104. Салливан К.М., Белай Э.Д., Дурбин Р.Э. и соавт.Эпидемиология синдрома Рея, США, 1991–1994 гг.: сравнение данных эпиднадзора CDC и данных о госпитализации. Нейроэпидемиология.  2000;19(6):338-344. (Ретроспективное исследование, 284 пациента)
    105. McNally D, Shephard A, Field E. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование однократной дозы амилметакрезола/2,4-дихлорбензилового спирта плюс лидокаиновая пастилка или гексилрезорциновая пастилка для лечения острой боли в горле, вызванной верхним инфекции дыхательных путей. Дж. Фарм Фарм. наук.  2012;15(2):281-294. (Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование; 190 пациентов)
    106. МакНалли Д., Симпсон М., Моррис С. и др. Быстрое облегчение острой боли в горле с помощью леденцов для горла AMC/DCBA: рандомизированное контролируемое исследование. Int J Clin Pract.  2010;64(2):194-207.  (Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование; 310 пациентов)
    107. Хейворд Г., Томпсон М.Дж., Перера Р. и соавт. Кортикостероиды в качестве самостоятельного или дополнительного лечения боли в горле.  Кокрановская система базы данных, ред.  2012;10:CD008268. (Кокрановский метаанализ; 8 исследований, 743 пациента)
    108. Чиаппини Э., Бортоне Б., Ди Мауро Г. и др. Разумный выбор: топ-5 рекомендаций итальянской группы Национального руководства по лечению острого фарингита у детей. Клин Тер. 2017;39(3):646-649.  (Клинические рекомендации)
    109. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д. и др. Предикторы гнойных осложнений при острой ангине в условиях первичной медико-санитарной помощи: проспективное клиническое когортное исследование. БМЖ.  2013;347:f6867. (Проспективное клиническое когортное исследование; 14 610 пациентов)
    110. Кнорр Т.Л., Синха В. Абсцесс заглоточный. StatPearls . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2017. (Обзор)
    111. Зимбельман Дж., Палмер А., Тодд Дж. Улучшение результатов лечения клиндамицином по сравнению с лечением бета-лактамными антибиотиками при инвазивной инфекции Streptococcus pyogenes . Педиатр Infect Dis J. 1999;18(12):1096-1100. (Ретроспективно; 56 пациентов)
    112. Стивенс Д.Л., Таннер М.Х., Уиншип Дж. и др. Тяжелые стрептококковые инфекции группы А, ассоциированные с токсическим шокоподобным синдромом и токсином скарлатины А.  N Engl J Med.  1989;321(1):1–7. (Проспективно; 20 пациентов)
    113. Chiang MC, Jaing TH, Wu CT и др. Синдром стрептококкового токсического шока у детей без инфекции кожи и мягких тканей: отчет о четырех случаях. Acta Pediatr. 2005;94(6):763-765. (Серия случаев; 4 пациента)
    114. Рихтер С.С., Хайльманн К.П., Бикманн С.Е. и др. Устойчивый к макролидам Streptococcus pyogenes в США, 2002–2003 гг. Clin Infect Dis.  2005;41(5):599-608. (исследование in vitro; 1885 изолятов)
    115. Карапетис Дж. Р., Джейкоби П., Карвилл К. и др. Эффективность клиндамицина и внутривенного иммуноглобулина и риск заболевания при контактах при инвазивной группе стрептококковых инфекций. Clin Infect Dis. 2014;59(3):358-365. (Проспективно; 84 пациента)
    116. Каул Р., МакГир А., Норрби-Теглунд А. и др. Внутривенная иммуноглобулиновая терапия при синдроме стрептококкового токсического шока — сравнительное обсервационное исследование. Канадская группа по изучению стрептококков. Clin Infect Dis.  1999;28(4):800-807. (Исследование случай-контроль; 53 пациента)
    117. Бисно А.Л., Стивенс Д.Л. Стрептококковые инфекции кожи и мягких тканей. N Engl J Med. 1996;334(4):240-245. (Обзор)
    118. Стивенс Д.Л., Брайант А.Е., Хакетт С.П. и соавт. Стрептококковая бактериемия группы А: роль фактора некроза опухоли в развитии шока и органной недостаточности. J Инфиц. дис.  1996;173(3):619-626. (Обзор)
    119. Ильгенфриц С., Доулатшахи С., Салкинд А. Острая ревматическая лихорадка: отчет о болезни и обзор для врачей скорой помощи. J Emerg Med. 2013;45(4):e103-e106. (История болезни)
    120. * Гевиц М.Х., Балтимор Р.С., Тани Л.И. и др.Пересмотр критериев Джонса для диагностики острой ревматической лихорадки в эпоху допплер-эхокардиографии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж.  2015;131(20):1806-1818. ( Научное заявление )
    121. Руководство по диагностике ревматизма. Критерии Джонса, обновление 1992 года. Специальная писательская группа Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи Американской кардиологической ассоциации. ЯМА.  1992;268(15):2069-2073. (Рекомендации)
    122. Cilliers A, Adler AJ, Saloojee H. Противовоспалительное лечение кардита при острой ревматической лихорадке. Кокрановская база данных Syst Rev.  2015 (5): CD003176.  (Кокрановский метаанализ; 8 исследований)
    123. Eison TM, Ault BH, Jones DP, et al. Постстрептококковый острый гломерулонефрит у детей: клиника и патогенез. Педиатр Нефрол.  2011;26(2):165-180. (Обзор)
    124. Карапетис Дж. Р., Макдональд М., Уилсон Н. Дж. Острая ревматическая лихорадка. Ланцет.  2005;366(9480):155-168. (Обзор)
    125. Гербер М.А., Танц Р.Р., Кабат В. и др. Возможные механизмы невозможности эрадикации стрептококков группы А из глотки. Педиатрия. 1999;104(4 часть 1):911-917.  (Проспективное рандомизированное исследование; 462 пациента)
    126. Танц Р.Р., Шульман С.Т., Бартель М.Дж. и др.Пенициллин в сочетании с рифампином уничтожает фарингеальное носительство стрептококков группы А. J Педиатр.  1985;106(6):876-880. (Рандомизированное контролируемое исследование; 37 пациентов)
    127. Танц Р.Р., Пончер Дж.Р., Коридон К.Е. и др. Лечение клиндамицином хронического фарингеального носительства стрептококков группы А. J Педиатр. 1991;119(1 часть 1):123-128. (Рандомизированное контролируемое исследование; 48 пациентов)
    128. Каплан Э.Л., Гуч И.В., Нотарио Г.Ф. и др.Терапия макролидами при стрептококковом фарингите группы А: 10-дневная терапия макролидами (кларитромицин) более эффективна для эрадикации стрептококков, чем 5-дневная (азитромицин). Clin Infect Dis. 2001;32(12):1798-1802. (Исследование в параллельных группах, ослепленное исследователем; 392 пациента)
    129. Клейн Джо. Лечение стрептококкового фарингита. Pediatr Infect Dis J.  1994;13(6):572–575.  (Обзор)
    130. Каплан Э.Л., Гастанадуй А.С., Хьюве Б.Б.Роль носительства в неудачах лечения после антибиотикотерапии стрептококков группы А в верхних дыхательных путях. J Lab Clin Med.  1981;98(3):326-335. (Проспективное исследование; 280 пациентов)
    131. Мартин Дж.М., Грин М., Барбадора К.А. и др. Стрептококки группы А у детей школьного возраста: клиническая характеристика и носительство. Педиатрия.  2004;114(5):1212-1219. (Проспективное лонгитюдное исследование; 125 пациентов)
    132. Шульман СТ.Стрептококковый фарингит: вопросы диагностики. Pediatr Infect Dis J.  1994;13(6):567-571.  (Обзор)
    133. Кикута Х., Шибата М., Наката С. и др. Эффективность антибиотикопрофилактики внутрисемейной передачи бета-гемолитических стрептококков группы А. Pediatr Infect Dis J.  2007;26(2):139–141. (Рандомизированное контролируемое исследование; 1440 пациентов)
    134. Чаудхари С., Билински С.А., Хеннесси Дж.Л. и соавт. Пенициллин V и рифампин для лечения стрептококкового фарингита группы А: рандомизированное исследование 10-дневного пенициллина против 10-дневного пенициллина с рифампином в течение последних 4 дней терапии. J Педиатр.  1985;106(3):481-486. (Проспективное рандомизированное контролируемое исследование; 79 пациентов)
    135. Каплан Э.Л., Джонсон Д.Р. Эрадикация стрептококков группы А из верхних дыхательных путей амоксициллином с клавуланатом после неудачного лечения пероральным пенициллином V. J Педиатр. 1988;113(2):400-403. (Проспективное исследование; 295 пациентов)
    136. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ и др. Эффективность тонзиллэктомии при рецидивирующей инфекции горла у тяжелобольных детей.Результаты параллельных рандомизированных и нерандомизированных клинических исследований. N Engl J Med.  1984;310(11):674-683.  (Проспективное рандомизированное контролируемое исследование; 187 пациентов)
    137. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK и др. Тонзиллэктомия и аденотонзиллэктомия при рецидивирующей инфекции горла у детей с умеренным поражением. Педиатрия. 2002;110(1 часть 1):7-15. (Параллельные рандомизированные контролируемые исследования; 328 пациентов)
    138. Дисколо К.М., Дэрроу Д.Х., Колтай П.Дж.Инфекционные показания к тонзиллэктомии. Pediatr Clin North Am. 2003;50(2):445-458. (Обзор)
    139. Боуг Р.Ф., Арчер С.М., Митчелл Р.Б. и др. Клинические рекомендации: тонзиллэктомия у детей. Отоларингол Head Neck Surg.  2011;144(1 Дополнение):S1–S30. (Руководство по клинической практике)
    140. Корнели ХМ. Быстрое выявление и диагностика стрептококкового фарингита группы А. Curr Infect Dis Rep.  2004;6(3):181–186.  (Обзор)
    141. Леунг А.К., Ньюман Р., Кумар А. и соавт. Экспресс-тест на определение антигена при диагностике бета-гемолитического стрептококкового фарингита группы А.  Expert Rev Mol Diag. 2006;6(5):761-766. (Обзор)
    142. Чапин К.С., Блейк П., Уилсон К.Д. Характеристики эффективности и использование экспресс-теста на антиген, ДНК-зонда и культуры для обнаружения стрептококков группы А в клинике неотложной помощи. J Clin Microbiol.  2002;40(11):4207-4210. (Рандомизированное контролируемое исследование; 520 пациентов)
    143. Андерсон Н.В., Бьюкен Б.В., Мейн Д. и др. Многоцентровая клиническая оценка анализа амплификации ДНК стрептококка группы А illumigene для обнаружения стрептококка группы А в мазках из зева. J Clin Microbiol.  2013;51(5):1474-1477. (Проспективное исследование; 796 образцов)
    144. Фельзенштейн С., Фаддул Д., Спосто Р. и соавт. Молекулярно-клиническая диагностика стрептококкового фарингита группы А у детей. J Clin Microbiol.  2014;52(11):3884-3889.  (Проспективное рандомизированное контролируемое исследование; 361 пациент)
    145. Виталий Л.А., Зампалони С., Пренна М. и соавт. ПЦР-м-типирование: новый метод экспресс-типирования стрептококков группы А. J Clin Microbiol.  2002;40(2):679-681.  (Проспективное исследование; 1 образец)
    146. Uhl JR, Adamson SC, Vetter EA, et al. Сравнение ПЦР LightCycler, экспресс-иммуноанализа на антиген и посева для обнаружения стрептококков группы А в мазках из зева. J Clin Microbiol.  2003;41(1):242-249. (Рандомизированное контролируемое исследование; 423 пациента)
    147. Dunne EM, Marshall JL, Baker CA, et al. Выявление группы стрептококкового фарингита методом количественной ПЦР. BMC Infect Dis.  2013;13:312. (Проспективное исследование; 127 пациентов)
    148. Уль Дж. Р., Патель Р. Пятнадцатиминутное обнаружение Streptococcus pyogenes в мазках из зева с помощью имеющегося в продаже ПЦР-анализа по месту оказания медицинской помощи. J Clin Microbiol.  2016;54(3):815. (Проспективное исследование; 198 образцов)
    149. Пичичеро М.Э. Вакцины против стрептококка группы А. ЯМА.  2004;292(6):738-739. (Обзор)
    150. McNeil SA, Halperin SA, Langley JM, et al. Безопасность и иммуногенность 26-валентной стрептококковой вакцины группы А у здоровых взрослых добровольцев. Clin Infect Dis.  2005;41(8):1114-1122. (Одноцентровое открытое исследование фазы 1; 30 пациентов)
    151. Борхардт РА.Диагностика и лечение бета-гемолитического стрептококкового фарингита группы А. JAAPA.  2013;26(9):53-54. (Проспективное клиническое исследование; 742 субъекта)

    Очки

    • Пациенты, подверженные риску фарингита, вызванного стрептококком (GAS) группы А, — это пациенты в возрасте старше 3 лет с жалобами на боль в горле и лихорадку в анамнезе, головную боль, тошноту, рвоту, боль в животе, воспаление миндалин и глотки, пятнистый экссудат из миндалин и глотки, небные петехии и передний шейный аденит.
    • Наличие кашля, насморка, диареи, охриплости, ринореи, дискретных язвенных поражений во рту или симптомов, длящихся > 5 дней, свидетельствует против необходимости диагностического тестирования на GAS.

    Чтобы продолжить чтение, авторизуйтесь или купите доступ.

    Чтобы прочитать сопутствующую статью:

    Чтобы прочитать сопутствующую статью:

    Чтобы прочитать сопутствующую статью:

    Расчетные решения

    Шкала Centor Score (Modified/McIsaac) для стрептококкового фарингита

    Введение

    Шкала Centor оценивает вероятность того, что фарингит вызван стрептококком, и предлагает курс лечения.

    Очки и жемчуг 

    • Шкала Centor напрямую коррелирует с риском положительного результата посева из зева на стрептококк группы A (GAS).
    • Последнее обновленное руководство Американского общества инфекционистов по диагностике и лечению ГАС-фарингита больше не рекомендует эмпирическое лечение. Новая рекомендация заключается в том, чтобы тестировать пациентов с более высоким риском фарингита, вызванного GAS, но назначать антибиотики только в том случае, если экспресс-тест пациента на обнаружение антигена или посев из горла положителен на GAS (Shulman et al 2012).
    • Модифицированные критерии, определенные McIsaac et al (2004), включают возрастной компонент наряду с отеком миндалин. GAS невероятно редко встречается у пациентов в возрасте < 3 лет, а также реже встречается у пожилых людей, поэтому возрастной компонент может помочь клиницистам стратифицировать пациентов.
    • Большинство случаев фарингита имеют вирусное происхождение. Учитывая редкую заболеваемость острой ревматической лихорадкой, а также сомнительную пользу раннего назначения антибиотиков для предотвращения осложнений, таких как перитонзиллярный абсцесс, в настоящее время антибиотики назначают гораздо реже.Стероиды (например, дексаметазон) и НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) часто обеспечивают такое же облегчение боли и устранение симптомов, что и антибиотики.

    Зачем и когда использовать, а также дальнейшие действия 

    Зачем использовать

    Большинство фарингитов являются вирусными и не поддаются лечению антибиотиками. Шкала Centor пытается предсказать, у каких пациентов будут подтвержденные посевом инфекции GAS глотки, чтобы помочь определить, каких пациентов следует проверить в первую очередь.

    Более новая шкала FeverPAIN аналогична, но шкала Centor имеет то преимущество, что позволяет отличить подростков и молодых людей от детей предподросткового возраста, что важно, поскольку показатели стрептококкового носительства у подростков выше, чем у подростков и молодых людей, а у пожилых пациентов проявляются более тяжелые симптомы и развиваются гнойные осложнения чаще (Mitchell et all 2011).

    Когда использовать

    • Для использования у детей с фарингитом, в первую очередь; риск GAS значительно снижается с возрастом во взрослую жизнь.

    • Использовать только у пациентов с недавним началом (≤ 3 дней) острого фарингита.

    Следующие шаги

    Стероиды и НПВП улучшают симптомы; антибиотики часто показаны при ГАС-фарингите, но не предотвращают его гнойных осложнений, таких как перитонзиллярный абсцесс.

    Авторы обзора калькулятора

    Грэм Уокер, доктор медицины   

    Отделение скорой медицинской помощи

    Kaiser Permanente Сан-Франциско

    Сан-Франциско, Калифорния

    Рэйчел Квон, Мэриленд

    MDCalc

    Критические действия

    По-прежнему важно тщательно рассматривать пациентов с продолжительностью симптомов более 3 дней, даже если шкала Centor не применяется.Хотя симптомы несовместимы с диагнозом острого фарингита, этим пациентам требуется обследование на наличие гнойных осложнений (например, перитонзиллярный абсцесс или синдром Лемьера) или вирусных инфекций у взрослых пациентов (например, инфекционный мононуклеоз или острый ВИЧ) (Centor 2017).

    Оценка доказательств

    Целью первоначального исследования Centor et al. была разработка критериев для диагностики GAS-инфекции у взрослых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в горле (Centor et al., 1981).В исходной модели обозначено 4 критерия: миндалины экссудата; опухшие, болезненные передние шейные узлы; отсутствие кашля; и лихорадка в анамнезе. Пациенты, у которых проявлялись все 4 переменные, имели 56% вероятность наличия положительной культуры на бета-стрептококк группы А; вероятность составила 32% у пациентов с 3 переменными, 15% у пациентов с 2 переменными, 6,5% у пациентов с 1 переменной и 2,5% у пациентов без одной из переменных.

    Позднее шкала Centor была изменена с учетом возраста (McIsaac et al 1998) и утверждена (McIsaac et al 2004) для использования как у детей, так и у взрослых с болью в горле.McIsaac et al (1998) определили, что использование шкалы Centor позволит сократить количество ненужных первоначальных назначений антибиотиков на 48% без увеличения использования культур из горла.

    Шкала Центора и ее модификации были получены на относительно небольших выборках (n = 286 и n = 521 соответственно). Чтобы более точно классифицировать риск инфекции GAS, Fine et al (2012) провели валидацию шкалы в национальном масштабе на географически разнообразной популяции из > 140 000 пациентов, находящихся в клинических условиях.Исследование проводилось в течение более года, что нивелировало влияние сезонности заболеваемости СГА на результаты. Этот анализ обеспечил более точную интерпретацию риска для каждой категории шкалы Центора и по-прежнему находился в пределах 95% доверительного интервала исходного исследования Центора и др. (1981), в котором был гораздо меньший размер выборки.

    Сравнивая шкалу Centor с другими стратегиями идентификации и лечения, McIsaac et al (2004) обнаружили, что использование этой шкалы привело к меньшему общему количеству тестов (посев из горла и экспресс-тесты на обнаружение антигена) на человека, но к большему количеству посевов из горла (96.1% взрослых), чем другие стратегии. В результате шкала Centor Score представляет собой компромисс, требующий наименьшего количества диагностических тестов, обеспечивающий 100% чувствительность и более чем 90% специфичность как у детей, так и у взрослых и обеспечивающий значительное сокращение ненужного использования антибиотиков по сравнению с другими стратегиями.

    Harris et al (2016) призвали использовать шкалу Centor в первую очередь для выявления пациентов с низкой вероятностью фарингита GAS, которым не требуется дальнейшее тестирование, ссылаясь на низкую положительную прогностическую ценность критериев.

    Создатель калькулятора

    Роберт М. Центор, MD

    Узнайте больше о докторе Центор.

    Каталожные номера

    Оригинал/основной эталон

    Валидация

    Другие ссылки

    Родственный калькулятор

    вернуться к началу

    Чтобы прочитать сопутствующую статью:

    Чтобы прочитать сопутствующую статью:

    Чтобы прочитать сопутствующую статью:

    Боль в горле | Доктор | Пациент

    Боль в горле является симптомом воспаления верхних дыхательных путей.В основном поражаются четыре области — глотка, гортань, миндалины и (редко) надгортанник.

    Эпидемиология

    Поскольку боль в горле является симптомом, а не конкретным состоянием, оценки заболеваемости различаются. В любом случае симптом, вероятно, будет занижен, так как он часто проходит сам по себе, и с врачом можно не консультироваться.

    Боль в горле обычно возникает из-за вирусной инфекции. Обычно вовлеченные вирусы включают риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа и аденовирусы.Во многих случаях боль в горле связана с простудой. Это также может быть симптомом гриппа или инфекционного мононуклеоза (железистой лихорадки).

    Наиболее распространенным бактериальным агентом является бета-гемолитический стрептококк группы А (GABS) [1] . У детей на его долю приходится 20-40% случаев ангины; у взрослых около 10% [2, 3] . Бессимптомное назальное носительство стрептококков группы А очень распространено, особенно у детей раннего возраста [4] .

    Форма выпуска

    [3, 5]

    Анамнез

    Симптом болезненности при глотании может сопровождаться лихорадкой и симптомами инфекции верхних дыхательных путей, такими как головная боль, недомогание, ринит и кашель.Охриплость может присутствовать при поражении гортани.

    Следует сделать специальный запрос о:

    • Продолжительность и тяжесть симптомов.
    • Любое самолечение/безрецептурное лечение.
    • Любые сопутствующие заболевания в анамнезе, предшествующие факторы риска, соответствующий анамнез.
    • Системное недомогание.
    • Дисфагия.
    • Сыпь.
    • Стридор.

    Осмотр

    У пациентов со стридором не следует проводить осмотр горла с помощью фиксатора языка, так как может присутствовать эпиглоттит, а осмотр может спровоцировать обструкцию гортани.Слюнотечение, наклон вперед и высокая температура также могут свидетельствовать об эпиглоттите. С момента введения вакцины Haemophilus influenzae типа B (Hib) острый эпиглоттит в настоящее время крайне редко встречается у детей в Великобритании.

    В других случаях боли в горле при осмотре горла можно выявить покраснение глотки и миндалин, увеличение миндалин, наличие экссудата и увеличение болезненных шейных лимфатических узлов.

    Дифференцировать вирусную ангину от ангины, вызванной GABS, на основании обследования сложно.Критерии Centor были разработаны для клинического прогнозирования бактериальной инфекции [1] :

    • Экссудат миндалин.
    • Болезненные передние шейные лимфатические узлы.
    • Отсутствие кашля.
    • Лихорадка в анамнезе.

    Оценка Centor составляет 4 балла в зависимости от того, сколько из них присутствует. Наличие трех или четырех из этих признаков (3-4 балла по шкале Centor) свидетельствует о том, что вероятность наличия у пациента GABS составляет 40-60% и что антибактериальная терапия может быть полезной.И наоборот, у пациентов без трех или четырех признаков вероятность вирусной инфекции составляет 80%.

    Сыпь, похожая на скарлатину (красные точечные кожные высыпания, заметные в складках кожи), покраснение лица, бледность вокруг рта и «земляничный язык» предполагают возможность стрептококковой инфекции. Рецидивирующая боль в горле с лихорадкой и лимфаденопатией может свидетельствовать о гландулярной лихорадке, особенно у молодых людей.

    Дифференциальный диагноз

    [3]

    Обследования

    [3]
    • Обследование в первичном звене обычно не требуется.Некоторые авторитеты рекомендуют обследование, так как это уменьшает гипердиагностику бактериальной ангины. Однако в контексте общей практики Великобритании время обработки результатов мазка и сыворотки делает маловероятным, что результаты будут иметь большое значение для немедленного лечения пациента. Однако, если симптомы и/или признаки носят продолжительный, тяжелый или атипичный характер, следует рассмотреть возможность проведения обследования.
    • Мазки из горла не рекомендуются для рутинного обследования при ангине, но могут быть полезны в группах высокого риска или при неэффективности лечения.
    • Экспресс-тесты на антигены могут быть полезными, но исследования не показывают явных преимуществ по сравнению с использованием только клинической оценки [2, 6] . В настоящее время они не всегда доступны в первичной медико-санитарной помощи.
    • Скрининговый тест на FBC и железистую лихорадку – может быть полезен при подозрении на железистую лихорадку.
    • Титры антистрептолизина О (АСО) — могут быть полезны для исключения недавней стрептококковой инфекции у пациентов с системным недомоганием или длительными симптомами.

    Ведение

    [3, 5, 7]

    Следует помнить, что боль в горле является симптомом основного заболевания, и необходимо приложить усилия для постановки точного диагноза, прежде чем начинать лечение.Дополнительные сведения см. в отдельных статьях о тонзиллитах, ларингитах и ​​эпиглоттитах.

    Общий

    • Убедите людей в том, что боль в горле обычно является самоизлечивающимся состоянием и проходит в течение недели после лечения антибиотиками или без него.
    • Рекомендовать использование парацетамола и/или ибупрофена для облегчения симптомов боли и лихорадки по мере необходимости.
    • Потребление жидкости должно быть адекватным во избежание обезвоживания.
    • Сообщите, что некоторые люди считают, что леденцы от горла, леденцы вкрутую, лед или ароматизированные замороженные десерты (такие как леденцы) облегчают симптомы.Имеются некоторые данные об использовании некоторых леденцов, но мало данных о полосканиях с бензидамином и нет данных о таблетках с цинком, растительных лекарственных средствах или акупунктуре [8, 9, 10] .
    • Дайте рекомендации по безопасности, рекомендуя человеку вернуться, если симптомы не улучшатся или ухудшатся, и обратиться за неотложной медицинской помощью, если у него:
      • Появится затрудненное дыхание или стридор.
      • Начать пускать слюни.
      • Разработать приглушенный голос.
      • Развить сильную боль.
      • Развивается дисфагия.
      • Неспособность глотать достаточное количество жидкости.
      • Системное очень плохое самочувствие.

    Антибиотики

    Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) недавно выпустил руководство по этому поводу и рекомендует три возможных варианта [11] :

    • Без антибиотиков . В этом случае людей следует предупредить о том, что антибиотики, скорее всего, мало изменят симптомы и могут ухудшить ситуацию из-за побочных эффектов.Им следует рекомендовать вернуться для дальнейшего обследования, если их состояние сохраняется или ухудшается.
    • Антибиотики замедленного действия . Люди должны быть проинформированы, как указано выше, что антибиотики в настоящее время не показаны, но что, если ситуация изменится, они могут быть использованы. Они могут рассмотреть вопрос об использовании антибиотика, если боль в горле не проходит в течение недели, как ожидалось, или если симптомы ухудшаются. Им должна быть предоставлена ​​возможность вернуться для повторного осмотра, и им следует сделать это, если симптомы продолжают ухудшаться, несмотря на использование рецепта на антибиотики.При отсутствии признаков, указывающих на немедленное назначение, приведенных ниже, рассмотрите возможность отложенного назначения на два или три дня людям с болью в горле и оценкой по шкале Centor 3 или 4 [3] .
    • Немедленное назначение антибиотиков . Этот вариант следует предлагать людям, которые:
      • Системно очень плохо себя чувствуют.
      • Имеют признаки серьезного заболевания и/или осложнения, такие как перитонзиллярный абсцесс или целлюлит.
      • Иммунодефицит.
      • Имеют пороки клапанов сердца.
      • Имеют серьезные сопутствующие заболевания (например, болезни сердца, легких, почек, печени или нервно-мышечной системы, кистозный фиброз).

    Следует обсудить с пациентами/родителями/опекунами, какая стратегия лучше всего подходит для отдельных пациентов. Это решение должно основываться на клинической оценке тяжести и наличии или отсутствии трех или более критериев Centor (наличие миндалинового экссудата, болезненной передней шейной лимфаденопатии или лимфаденита, лихорадки в анамнезе и отсутствия кашля).Повторная оценка должна быть предложена, если состояние не улучшается или ухудшается.

    Кокрановский обзор показал, что антибиотики сокращают продолжительность болевых симптомов в среднем примерно на один день и могут снизить вероятность ревматизма более чем на две трети в сообществах, где это осложнение распространено [12] . Также было обнаружено, что другие осложнения (такие как средний отит, ангина и синусит и, возможно, острый гломерулонефрит), связанные с болью в горле, также уменьшаются за счет использования антибиотиков.В странах с высоким уровнем дохода, где такие осложнения, как ревматическая лихорадка, встречаются редко, количество пациентов, нуждающихся в лечении, намного больше, и многие люди нуждаются в лечении антибиотиками для предотвращения одного осложнения, что имеет последствия для стоимости и устойчивости к антибиотикам.

    Когда требуется антибиотик, феноксиметилпенициллин в течение десяти дней должен быть выбором первой линии, с эритромицином или кларитромицином в течение пяти дней в качестве второй линии, если в анамнезе имеется аллергия на пенициллин. Следует избегать применения амоксициллина или ампициллина, особенно у подростков и молодых людей, потому что, если диагноз действительно является железистой лихорадкой, она вызовет сыпь даже при отсутствии аллергии на пенициллин.

    Комментарии клинического редактора (октябрь 2017 г.)
    Доктор Хейли Уилласи обращает ваше внимание на недавнюю информацию в BMJ о назначении кортикостероидов при острой боли в горле [13] . Кортикостероиды представляют собой дополнительный терапевтический вариант для облегчения симптомов (боли). Пероральный дексаметазон (однократная доза 10 мг для взрослых и 0,6 мг/кг, максимум 10 мг для детей) был наиболее распространенным вмешательством, за которым следовала однократная внутримышечная инъекция дексаметазона.Стимулом для этого обзора послужило недавнее исследование TOAST (Варианты лечения боли в горле без антибиотиков), в котором было рандомизировано более 500 пациентов с болью в горле, обратившихся к своему лечащему врачу, которым первоначально не назначались антибиотики; Авторы TOAST сообщили о положительных эффектах кортикостероидов. В исследованиях сообщалось о небольшом количестве побочных эффектов без явного увеличения числа событий у пациентов, получавших кортикостероиды. В свете этих новых данных, которые потенциально могут изменить практику, был также обновлен последний Кокрановский обзор.

    Направление

    [3, 7]

    Срочное направление в тот же день показано при наличии:

    • Стридор.
    • Затрудненное дыхание.
    • Обезвоживание.
    • Тяжелые гнойные осложнения (локальный абсцесс или флегмона, которые могут повредить дыхательные пути).
    • Тяжелое системное заболевание.
    • Подозрение на болезнь Кавасаки или эпиглоттит.

    Срочно проведите обследование и/или обратитесь за консультацией к специалисту у пациентов с ослабленным иммунитетом.Необходимо срочно провести ОАК и отменить такие лекарства, как карбимазол или противоревматические препараты, модифицирующие заболевание, до получения результатов ОАК и консультации специалиста.

    Рассмотрите плановое направление для рассмотрения вопроса о тонзиллэктомии следующим образом:

    • Взрослые, у которых было пять или более тяжелых (инвалидизирующих и приводящих к потере нормальной жизнедеятельности) эпизодов в год боли в горле из-за тонзиллита. Это должно было быть задокументировано клинически, а не собирать историю пяти эпизодов боли в горле.
    • Дети, у которых было пять или более эпизодов острой боли в горле в год, задокументированных родителем или врачом, где:
      • Симптомы были проблемой в течение как минимум года.
      • Эпизоды тяжелые, т.е. они нарушают нормальное поведение или функционирование ребенка.
      • Обсуждены преимущества и недостатки, включая возможность самопроизвольного разрешения.
      • У детей апноэ во сне с дневной сонливостью и задержкой развития.
      4

    Осложнения

    [3] [3]

    Напуганные осложнения

    Неснесенные осложнения

    Прогноз

    Прогноз

    [12]

    90% случаев болит горло лучше (рассматриваются ли антибиотики или нет) и независимо от того, является ли причина вирусной или стрептококковой. В 40% симптомы проходят в течение трех дней.

    Бактериальный фарингит Статья


    Непрерывное образование

    Фарингит, чаще описываемый как боль в горле, представляет собой воспаление или раздражение задней части ротоглотки.В то время как большинство случаев возникает по неинфекционным или небактериальным причинам, бактерии ответственны за значительную часть инфекций глотки, и эти инфекции проявляются по-разному, имеют разные осложнения и требуют различного лечения. В этой статье рассматривается оценка и лечение бактериального фарингита, в том числе, как оценить вероятность бактериальных причин в целом и когда следует учитывать более редкие бактерии и более серьезные осложнения. В статье описывается тема для аудитории передовых и специализированных поставщиков и межпрофессиональных команд, чтобы прояснить как заболевание, так и роли отдельных членов команды в оценке и лечении этого состояния.

    Цели:

    • Определите этиологию бактериального фарингита, сопутствующих состояний и неотложных состояний.
    • Обобщите соответствующую оценку бактериального фарингита.
    • Ознакомьтесь с вариантами лечения бактериального фарингита.
    • Обсудите межпрофессиональные групповые стратегии по улучшению координации помощи и коммуникации для прогрессирования бактериального фарингита и улучшения исходов.

    Введение

    Фарингит, чаще описываемый как боль в горле, представляет собой воспаление или раздражение задней части ротоглотки. В то время как большинство случаев возникает по неинфекционным или небактериальным причинам, бактерии ответственны за значительную часть инфекций глотки, и эти инфекции проявляются по-разному, имеют разные осложнения и требуют различного лечения. Эффективное выявление бактериального фарингита и знание того, когда следует оценивать его более нетипичные причины, является важным навыком для любого поставщика услуг первой линии или специалиста, чтобы избежать как ненужного лечения, так и заболеваемости, возникающей в результате пропущенных или неправильно вылеченных инфекций.[2]

    Этиология

    Острый фарингит довольно часто встречается как у детей, так и у взрослых, обычно возникает по неинфекционным (например, сезонным аллергиям и кислотному рефлюксу) или небактериальным (например, вирусным) причинам.[1] Однако, когда причина бактериальная, фарингит чаще всего вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), обычно называемым фарингитом.[3] БГСА передается воздушно-капельным путем или при приеме внутрь и связан с острыми и отсроченными осложнениями, которые будут описаны далее в статье.

    Другие бактерии также могут вызывать фарингит, включая стрептококки групп C и G, но из-за сложности различения колонизации от инфекции трудно количественно определить относительную частоту этих бактериальных причин.[4] Инфекции, передающиеся половым путем, такие как Neisseria gonorrea и Chlamydia trachomatis , следует рассматривать при наличии факторов риска, хотя обычно они протекают бессимптомно.[5] Более редкие инфекции, такие как Yersinia pestis и Corynebacterium diphtheriae , могут быть рассмотрены, если подозревается недавний контакт с эндемичными районами.[6][7]

    Эпидемиология

    Боль в горле является чрезвычайно распространенной жалобой в офисах поставщиков медицинских услуг, отделениях неотложной помощи и центрах неотложной помощи.[8] Жалоба особенно распространена среди педиатрических пациентов, на долю которых приходится около половины всех случаев. Среди взрослых бактериальный фарингит реже встречается с возрастом, в большинстве случаев у пациентов моложе 40 лет.[9][10] Среди бактериальных причин преобладают стрептококковые инфекции группы А, опять же чаще среди детей, которые также чаще страдают от острых и поздних осложнений стрептококковых инфекций.[4][11]

    Другие бактериальные причины боли в горле встречаются реже, но тесно связаны с факторами риска. Хотя гонорея и хламидиоз часто протекают бессимптомно, фарингеальная ИППП присутствует почти у 10 % людей с некоторыми факторами риска.[5] Кроме того, случаи дифтерии ограничиваются непривитым населением или регионами мира, где болезнь остается эндемичной.[7]

    Патофизиология

    При бактериальном фарингите бактерии проникают непосредственно в ткани слизистой оболочки глотки.Внеклеточные факторы, такие как протеазы, облегчают проникновение в ткани и вызывают воспаление, которое вызывает отек, экссудат, лихорадку и боль при глотании. В более широком смысле воспаление может также способствовать возникновению симптомов отита и синусита, даже если эти области не были инфицированы одними и теми же бактериями.

    Streptococcus специфически экспрессирует капсулу гиалуроновой кислоты, которая соответствует ткани хозяина и предотвращает типичный иммунный ответ, что делает лечение особенно зависимым от антибиотиков.[14] Хотя невылеченные бактериальные инфекции могут проникать глубже, приводя к более серьезным инфекциям, таким как флегмона, абсцесс или бактериемия, это гораздо менее вероятно, чем до обычного антибактериального лечения.

    Некоторые бактерии продуцируют экзотоксины, которые могут усиливать местное разрушение тканей или вызывать тяжелые системные симптомы. Местный экзотоксин может вызывать патогномоничную псевдомембрану дифтерии, а системные токсины могут вызывать скарлатину и редкий синдром токсического шока, связанный со стрептококком.[15][16]

    Вероятно, из-за молекулярного сходства между стрептококком и тканями хозяина существует дополнительный риск неинфекционных осложнений этого фарингита. Ревматическая лихорадка и гломерулонефрит могут следовать за стрептококковой инфекцией, вероятно, в результате молекулярной мимикрии и многофакторных аутоиммунных реакций соответственно.[15]

    История и физика

    Как и при большинстве медицинских состояний, диагностика и лечение бактериального фарингита зависят от сбора эффективного анамнеза и проведения направленного медицинского осмотра.Бактериальный фарингит чаще всего начинается остро с относительно изолированной сильной боли в горле, потенциально с сопутствующими симптомами, такими как скарлатиноподобная сыпь или боль в животе. Медицинские работники должны собирать информацию о сопутствующих симптомах, их динамике, анамнезе и факторах риска. Дополнительные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, такие как заложенность носа, кашель и раздражение глаз, предполагают вирусные инфекции или сезонную аллергию как более вероятную этиологию.[2] Сезонно-рецидивирующие или постоянные симптомы без лихорадки указывают на аллергическую этиологию.Кислотный рефлюкс в анамнезе, позиционное обострение и связь с недавним употреблением раздражающих продуктов, кофеина или алкоголя свидетельствуют в пользу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Факторы риска, такие как сексуальное поведение с высоким риском или близкие родственники со стрептококком в горле, могут снизить планку для потенциального тестирования.

    Соответствующий физикальный осмотр должен включать оценку основных показателей жизнедеятельности на наличие лихорадки и признаков клинической нестабильности, осмотр ушей, конъюнктивы и ноздрей на наличие описанных симптомов или альтернативных объяснений потенциальной лихорадки.При осмотре ротоглотки и шеи необходимо выявить отек и экссудат миндалин и глотки, а также лимфаденопатию. Экссудаты или псевдомембраны указывают на бактериальную этиологию, как и опухшие и болезненные лимфатические узлы. Более диффузный отек конъюнктивы, носовых раковин и глотки, особенно связанный с постназальным затеканием, свидетельствует в пользу небактериальной этиологии [17]. В особенности у детей осмотр кожи целесообразен для поиска красной, напоминающей наждачную бумагу сыпи при скарлатине или признаков других экзантем, которые могут указывать на альтернативную инфекцию.

    Оценка

    Диагноз бактериального фарингита следует ставить не только на основании результатов клинического обследования , но и на сочетании объективного клинического обследования, ведущего к соответствующим лабораторным исследованиям.[2][17] Доступно несколько инструментов, помогающих устранить субъективность клинического осмотра, и для подтверждения клинических показаний были разработаны различные лабораторные тесты и тесты по месту оказания медицинской помощи.

    Первым из разработанных клинических инструментов были критерии Centor, целью которых является оценка вероятности стрептококковой инфекции.Эти критерии включают экссудаты миндалин, лихорадку более 100,4 F (38 C), болезненную переднюю шейную лимфаденопатию и отсутствие кашля. Пациенты с ограниченными критериями Centor (0-1) вряд ли имеют стрептококковую инфекцию, и тестирование не требуется. Пациенты со многими критериями (3-4) с большей вероятностью имеют инфекцию и нуждаются в медицинском осмотре или лабораторном анализе.[18] Критерии McIsaac изменяют исходные критерии Центра для учета возрастных различий, добавляя балл для пациентов в возрасте от 3 до 14 лет и вычитая балл для пациентов в возрасте 45 лет и старше.[18] Критерии FeverPAIN включают лихорадку, экссудаты из миндалин, тяжелое воспаление, начало в течение трех дней и отсутствие кашля или насморка. Опять же, у пациентов с ограниченными критериями (0-1) маловероятно наличие стрептококковой инфекции, а у пациентов с большим количеством критериев (4 и более) вероятность стрептококковой инфекции выше [19].

    Экспресс-тест на обнаружение антигена (RADT) — это тест на месте, используемый для проверки на стрептококк у тех пациентов, у которых нельзя с уверенностью отнести инфекции к другим причинам. Его специфичность составляет около 95%, поэтому положительный результат RADT не требует дальнейшего тестирования.Однако его чувствительность колеблется от 70 до 90 %, поэтому у пациентов со многими признаками бактериальной инфекции отрицательный результат RADT следует подтверждать традиционным посевом из зева.[20]

    Бактериальный посев из горла является золотым стандартом диагностики стрептококковой инфекции. К сожалению, результаты не доступны в течение дня или двух. Это особенно проблематично для пациентов, за которыми сложнее следить, таких как пациенты отделения неотложной помощи или пациенты с нестабильной контактной информацией.

    Тест амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) для Neisseria gonorrea и Chlamydia trachomatis можно использовать для тестирования на инфекции глотки. Хотя он не одобрен FDA, CDC одобряет его использование для надлежащего скрининга или диагностики, поскольку он более чувствителен, чем традиционные культуры. В то время как фарингеальная гонорея и хламидиоз вряд ли вызывают симптомы, мазок МАНК подходит для пациентов с высоким риском или в тех случаях, когда боль в горле не отвечает должным образом на стандартное лечение.[21]

    Анализы крови, такие как количество лейкоцитов и С-реактивный белок, также могут быть выполнены для оценки клинической стабильности пациента или риска системного заболевания. Тестирование на антистрептококковые антитела не поможет диагностировать острые инфекции, поскольку они не проявляются немедленно и не являются надежно персистентными.[22]

    Визуализация целесообразна только в тех случаях, когда у пациента наблюдается нестабильность, связанная с абсцессом или другой тяжелой этиологией боли в горле, и в этом случае пациента следует перевести в отделение неотложной помощи или в стационар.[23]

    Даже у тех, кто соответствует всем критериям для инструментов клинической оценки, вероятность наличия стрептококковой инфекции составляет всего 50–65%. По этой причине Американское общество инфекционистов рекомендует не полагаться только на клиническую оценку для определения лечения. В то время как прошлые рекомендации одобряли использование эмпирических антибиотиков для пациентов с высокими баллами, самые последние рекомендации, отмечая повышенную распространенность и точность тестирования по месту оказания медицинской помощи и потенциально ограниченную заболеваемость невылеченными инфекциями, рекомендуют подтверждать инфекции перед лечением.[2] Эта рекомендация не является общепринятой, но может служить для сдерживания агрессивного использования антибиотиков без тестирования.

    Лечение/управление

    Бактериальный фарингит следует лечить соответствующими антибиотиками после подтверждения инфекции. Симптомы любого фарингита следует дополнительно купировать нестероидными противовоспалительными препаратами или ацетаминофеном для жаропонижающего и обезболивающего действия.

    Для лечения БГСА антибиотиками первой линии являются пенициллины, поскольку они недороги и эффективны, а значительной резистентности к антибиотикам обнаружено не было.Типичны пенициллин V и амоксициллин. Цефалоспорины также подходят для пациентов с легкой аллергией на пенициллин или когда пенициллин недоступен. Во избежание развития резистентности рекомендуется лечение цефалоспоринами самого узкого спектра действия. У пациентов с более тяжелой аллергией на пенициллин может быть целесообразным лечение азитромицином, но резистентность к макролидам увеличивается. Наконец, когда известна устойчивость к азитромицину, клиндамицин можно использовать для лечения пациентов с тяжелой аллергией на пенициллин, хотя он также сталкивается с резистентностью и имеет более высокие показатели непереносимости из-за вкуса, кишечных побочных эффектов и возможных условно-патогенных бактериальных инфекций, таких как Clostridium difficile.[2][3]

    Случаи фарингеальной гонореи или хламидиоза следует лечить так же, как и генитальные инфекции, как правило, совместное лечение гонореи и хламидиоза 250 мг цефтриаксона внутримышечно и 1000 мг азитромицина перорально.[21]

    О случаях дифтерии следует сообщать в CDC, и лучше всего их лечить антибиотиками (эритромицин или пенициллин) и антитоксином (доступны через CDC). Пациенты должны быть помещены на респираторные капельки и контактную изоляцию до тех пор, пока два последовательных посева, взятые с интервалом в 24 часа, не будут отрицательными.[24]

    Случаи Yersinia pestis следует лечить соответствующими антибиотиками (в первую очередь аминогликозидами или тетрациклинами), и пациентов следует перевести на меры предосторожности против капельного вдыхания до тех пор, пока посев не станет отрицательным и антибиотики будут приниматься не менее 48 часов.[25]

    Местные инфекционные осложнения острого фарингита, такие как перитонзиллярный абсцесс, следует лечить в условиях стационара, где вмешательства могут быть выполнены с соответствующей хирургической и специализированной поддержкой, такой как возможность быстрой интубации в случае нарушения проходимости дыхательных путей пациента.[23]

    Дифференциальная диагностика

    Как уже отмечалось, большинство случаев острого бактериального фарингита являются либо неинфекционными, либо небактериальными. При рассмотрении возможности бактериального фарингита поставщики также должны учитывать:

    • Аллергическую реакцию на факторы окружающей среды, такие как пыльца, загрязняющие вещества внутри или снаружи помещений или лекарства
    • Раздражающий фарингит, вызванный гастроэзофагеальным рефлюксом или курением
    • Травматический фарингит, вызванный чрезмерным криком, храпом или недавней интубацией трахеи
    • Афтозные язвы
    • Вирусный фарингит, вызванный распространенными вирусными патогенами верхних дыхательных путей, такими как адено-, рино- или коронавирус
    • Вирусный фарингит, вызванный более серьезными патогенами, такими как инфекционный мононуклеоз, пандемический коронавирус или ВИЧ
    • Грибковые инфекции, такие как кандидоз пищевода
    • Бактериальные осложнения, такие как лимфангит или перитонзиллярный или заглоточный абсцесс

    Прогноз

    Большинство случаев острого бактериального фарингита проходят самостоятельно.Если инфекция БГСА подтверждена и лечится соответствующим антибиотиком, прогноз благоприятный. В редких случаях у пациента может развиться одно из осложнений. [26] У некоторых пациентов может возникнуть повторная инфекция в течение одного месяца лечения антибиотиками. Это часто происходит из-за несоблюдения режима лечения антибиотиками, хотя это может быть результатом повторного воздействия. Если это происходит, пациента можно лечить альтернативным антибиотиком, часто с более широким охватом, и можно подчеркнуть важность соблюдения режима лечения и предотвращения рисков.Наиболее часто используемыми антибиотиками являются амоксициллин-клавулановая кислота, клиндамицин, пенициллин G для внутримышечного введения. Если первоначально использовался цефалоспорин первого поколения, антибиотики обычно повышают до цефалоспорина третьего поколения.[2]

    Инфекции глотки, передающиеся половым путем, легко поддаются лечению и чаще всего бессимптомны.[21]

    Редкие инфекции дифтерии и Yersinia pestis вполне поддаются лечению при наличии основных медицинских ресурсов, хотя они могут быть связаны с плохим прогнозом, поскольку большинство случаев развиваются в условиях крайне ограниченных ресурсов.[24][25] В регионах, где это происходит, смертность от дифтерии может варьироваться от 3 до 20%, что часто связано с возникающим в результате миокардитом или крайне неадекватным доступом к медицинской помощи.[27] Точно так же смертность, связанная с Yersinia pestis, колеблется от менее 15% при лечении до 60-100% при отсутствии лечения.[28]

    Осложнения

    В зависимости от конкретной бактериальной причины могут развиться различные осложнения бактериального фарингита.Как правило, бактериальная инфекция может распространяться, приводя к абсцессу, флегмоне, лимфадениту, менингиту и бактериемии. Это также вызовет локальный отек, который может привести к воспалению из-за окклюзии, такой как синусит и средний отит.

    Хотя стрептококковые инфекции обычно проходят сами по себе, важно диагностировать их и лечить антибиотиками, поскольку БГСА-инфекции могут привести к серьезным осложнениям. Экзотоксины, продуцируемые БГСА, могут вызывать скарлатину или синдром токсического шока.Аутоиммунный ответ, вызванный БГСА-инфекцией, может привести к острой ревматической лихорадке.[15][16] Хотя постстрептококковый гломерулонефрит также возникает в результате дисфункции иммунного ответа, он не предотвращается соответствующим лечением антибиотиками.[2]

    Фарингеальные инфекции, передающиеся половым путем, такие как гонорея и хламидиоз, часто протекают бессимптомно и обычно не приводят к осложнениям для хозяина, но являются заразными, приводя к инфекциям у партнеров, которые могут быть симптоматическими и могут приводить к таким осложнениям, как воспалительные заболевания органов малого таза, орхит и простатит.[29]

    Первичная патология дифтерии возникает в результате продукции токсина. Токсин вызывает некроз и воспаление, может привести к респираторным нарушениям из-за отека верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистым нарушениям из-за вызванного токсином миокардита и локальному или системному параличу из-за неврологической токсичности.

    Фарингит, вызванный Yersinia pestis, представляет собой потенциальное место заражения, а не типичное начальное проявление. Чума обычно прогрессирует до тяжелого лимфаденита с последующей потенциальной диссеминацией.[30]

    Сдерживание и обучение пациентов

    Бактериальный фарингит, как и большинство инфекционных агентов, можно предотвратить с помощью надлежащих протоколов гигиены, таких как мытье рук, отказ от совместного использования еды и напитков и прикрытие рта во время чихания. Пациенты должны быть информированы о важности завершения курса антибиотиков в соответствии с предписаниями. Это повысит эффективность лечения, предотвратит рецидивы инфекций и предотвратит устойчивость к противомикробным препаратам.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Основными областями улучшения результатов лечения бактериального фарингита являются точное выявление и ответственное лечение причины фарингитов у пациентов. В результате ожиданий пациентов, а также ограничений в чувствительности и скорости текущего тестирования, текущая практика часто заключается в ненадлежащем лечении антибиотиками вероятного небактериального фарингита.[31] Следуя рекомендациям Американского общества инфекционистов, Американской академии педиатрии и Центров по контролю и профилактике заболеваний, медицинские бригады должны принимать решения вместе со своими пациентами и их семьями.[2]

    Клиницисты, медсестры, фармацевты и их бригады обязаны честно обсуждать как преимущества, так и недостатки проводимых ими анализов, а также антибиотики и другие виды лечения, которые они могут назначать. Учет честных проблем со здоровьем, а также материально-технических трудностей, связанных с визитами в офис, тестированием и отсутствием на работе или в школе, имеет важное значение.Медицинские бригады должны обсудить варианты лечения, включая только наблюдение, немедленное лечение антибиотиками и выписку отложенного рецепта, чтобы пациенты могли получать антибиотики в будущем, не посещая их лично. Контекст этой помощи также требует расширения вариантов удаленного ухода, таких как видео- или телефонные визиты.[2][32][33][34]

    Одних только клинических признаков недостаточно для диагностики стрептококкового фарингита, и они должны быть дополнены RADT или посевом из зева.Положительный RADT не требует подтверждения.[2] [Уровень 1]

    Рутинное подтверждение отрицательного RADT с помощью посева из горла у взрослых не требуется.[2] [Уровень 2]

    Пациентам с высокой вероятностью вирусного фарингита не следует проводить ни RADT, ни посев из зева.[2] [Уровень 1]


    Выявление и лечение фарингита, вызванного стрептококком группы А, у детей

    Фарингит является распространенным заболеванием и часто обращается к семейным врачам и педиатрам.1 Большинство этих инфекций вызываются вирусами, но около 20–40 % случаев у детей связаны со стрептококковой инфекцией группы А. недостаточно проницательны.4 Таким образом, некоторые экспертные руководства рекомендуют микробиологическое тестирование.5 Однако, учитывая редкость осложнений, таких как ревматизм, в странах с высокими ресурсами, задержку с получением результатов посева из горла, большое количество отрицательных тестов, врачи часто используется выборочная стратегия тестирования в одних случаях и начало антибактериальной терапии до получения результатов тестов в других.1

    Правила клинического прогнозирования были разработаны, чтобы помочь клиницистам более точно предсказать вероятность стрептококковой инфекции и принять решение о выборочном лечении. Хотя было разработано несколько таких правил,6 было высказано предположение, что ни одно из них не обладает необходимой чувствительностью или специфичностью, чтобы исключить необходимость прохождения детьми микробиологического тестирования. Cohen и коллеги7 рассмотрели доступные правила клинического прогнозирования для диагностики и лечения стрептококкового фарингита у детей и напрямую сравнили их диагностическую точность.Они обнаружили, что каждое правило клинического прогнозирования требует некоторой степени адаптации для включения быстрого тестирования обнаружения антигена. Затем они применили адаптированные правила к пациентам в проверочной когорте, чтобы классифицировать каждого пациента как пациента с низким (без дальнейшего тестирования или антибиотикотерапии), промежуточным (быстрое тестирование на обнаружение антигена для всех, антибиотики для тех, у кого положительные результаты теста) и высоким риском ( эмпирическое лечение) стрептококковой инфекции. С помощью этой стратегии они не смогли выявить пациентов с низким или высоким риском, у которых можно было бы избежать микробиологического тестирования.

    Микробиологическое тестирование на стрептококк группы А включает культуральные подходы и экспресс-тесты для обнаружения антигена. Посев из горла считается золотым стандартом и имеет высокую чувствительность, но может быть связан с более высокой стоимостью и задержкой лечения. Экспресс-тесты на обнаружение антигена являются высокоспецифичными (95%) и могут помочь в принятии немедленных клинических решений, но они ограничены низкой чувствительностью (70–90%),8 которая зависит от спектра заболевания, размера бактериального инокулята и человека. выполнение теста.Ограничением обоих методов тестирования является невозможность различить колонизацию или носительство (встречается у 5–20% детей в возрасте 3–15 лет) и инфекцию.

    Исследование Коэна и его коллег является первым, в котором использовалась проверочная когорта для оценки полезности различных правил клинического прогнозирования, особенно у детей. Тем не менее, есть два предостережения, которые следует учитывать при интерпретации результатов. Во-первых, дети в когорте валидации были набраны относительно избранной группой академических французских педиатров из городских районов.Тяжесть заболевания в когорте валидации могла быть ближе к более тяжелому концу спектра. Распространенность положительных результатов тестов в группах низкого и высокого риска была одинаковой при использовании различных правил клинического прогнозирования. Во-вторых, в исследовании не предпринимались попытки выявить возрастные различия в полезности правил клинического прогнозирования. Достижение результатов у детей более старшего возраста, подобных тем, которые наблюдаются у взрослых, вполне вероятно.9 Однако, несмотря на эти ограничения, в этой статье подчеркивается необходимость дальнейшего руководства по диагностике и лечению фарингита у детей.

    Из-за значительного снижения частоты гнойных и негнойных осложнений стрептококковой инфекции группы А в странах с высоким уровнем ресурсов важность универсального лечения фарингита была поставлена ​​под сомнение. снижает риск среднего отита и перитонзиллярного абсцесса, продолжительность симптомов и частоту развития острой ревматической лихорадки.11 , 12 абсцессы.13 В настоящее время многие европейские руководства рекомендуют лечение антибиотиками только для пациентов с высоким риском, тогда как североамериканские руководства сосредотачиваются на лечении всех пациентов со стрептококковым фарингитом группы А.10

    Итак, какие пациенты с болью в горле должны получать лечение? Учитывая, что большинство болей в горле вызывается вирусами, лечение всех пациентов приведет к ненужному использованию антибиотиков в эпоху растущей устойчивости к противомикробным препаратам. Прохождение тестирования всеми пациентами уменьшит воздействие антибиотиков, но может быть менее желательным для врачей, которым приходится последующее наблюдение за пациентами после их назначений для предоставления результатов или вызова рецептов.Эта стратегия также связана с более высокими затратами и может привести к увеличению продолжительности симптомов.

    Коэн и его коллеги выступают против селективной стратегии тестирования и лечения из-за недостаточной диагностической точности правил клинического прогнозирования. Однако они не комментируют экономическую эффективность стратегии универсального тестирования. Кроме того, для того чтобы любая стратегия была эффективной, она должна быть простой и иметь поддержку врачей, работающих на переднем крае. Данные из Соединенных Штатов показывают, что только половина врачей берут мазки из горла, а половина выписывает рецепт до того, как станут известны результаты теста.1 Точно так же недавняя статья из Израиля показала, что только 54% ​​врачей придерживаются руководств, рекомендующих тестирование всем детям. 14 Коэн и его коллеги не рассматривают этот вопрос.

    В настоящее время не существует общепринятого канадского руководства по лечению боли в горле у детей. Нам необходимо определить стратегию, которая будет безопасной, рентабельной и полезной как в городских, так и в сельских условиях. Канадские организации здравоохранения для семейных врачей, педиатров и других соответствующих заинтересованных сторон должны работать вместе, чтобы определить такую ​​стратегию.Любая стратегия, которую они рекомендуют, должна сопровождаться постоянным наблюдением за стрептококковым фарингитом группы А и его осложнениями, использованием антибиотиков и показателями резистентности. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, могут ли быть полезны правила клинического прогнозирования, возможно, путем сосредоточения внимания на определенных возрастных группах.

    Ключевые моменты
    • Существующие правила клинического прогнозирования недостаточно чувствительны и специфичны для руководства по лечению острого фарингита у детей.

    • Повышение устойчивости к антибиотикам и редкость осложнений, связанных со стрептококковым фарингитом группы А в странах с высоким уровнем ресурсов, предполагают, что необходим новый подход к лечению острого фарингита.

    • Пришло время для канадской стратегии, которая будет учитывать безопасность, стоимость, устойчивость к противомикробным препаратам и практику врачей.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.