Геморроидальная болезнь: Геморрой (геморроидальная болезнь) — медицинский центр Юнион Клиник, Санкт-Петербург

Содержание

Геморрой (геморроидальная болезнь) — Колопроктология, описание, симптомы, методы лечения

Лечение

Лечение геморроя всегда индивидуально, как и сроки выздоровления пациента. Зависит это от степени тяжести, особенностей протекания болезни и дополнительных заболеваний, выявленных в ходе обследования. На ранних стадиях геморрой может никак себя не проявлять. Это связано с глубинным расположением заболевания внутри прямой кишки. Без соответствующего лечения геморрой переходит в тяжелую стадию, которая усугубляется кровотечениями, воспалением и прочими симптомами.

Причины возникновения

Современные медики считают, что у геморроя существует две основные причины возникновения. Во-первых, развитие заболевания может быть связано с врожденными нарушениями сосудов малого таза. Такие дефекты становятся причиной усиленного притока или, напротив, ослабленного оттока крови. Это, в свою очередь, приводит к расширению вен. Вторым фактором, являющимся причиной появления геморроя, считается длительное пребывание в сидячем или стоячем положении. При этом особенно опасно мягкое сидение. Приводят к развитию геморроидальной болезни также повышенные физические нагрузки и подъем тяжестей. В связи с этим образуется застой крови в венах.

Виды

Геморрой разделяют по месту положения геморроидальных узлов. Согласно этому фактору выделяют три типа заболевания:

  • наружный,
  • внутренний,
  • комбинированный.

Наружный вид болезни поражает узлы у самого ануса и быстро определяется. Внутренний отличается воспаленными узлами внутри прямой кишки и на ранних стадиях практически неощутим. Комбинированный тип заболевания совмещает два остальных вида геморроя.

Возможные осложнения

Развитие геморроидальной болезни и переход его в тяжелые состояния приводит к более частому выпадению узлов. Происходит это как в процессе дефекации, так и при обычной ходьбе. Одним из серьезных осложнений геморроя является появление анемии вследствие сильных кровопотерь. Кроме того, хронический геморрой может приобрести острую форму, при которой образуются тромбы, а также возникает воспаление и сильная боль


Геморрой (геморроидальная болезнь) — симптомы, диагностика, методы лечения.

Лечение геморроя

Лечение геморроидальной болезни проводится консервативными и оперативными методами. К первой группе относятся:

  • Диетотерапия.
  • Клизмы.
  • Лекарственные препараты (флеботоники, анальгетики, гормональные препараты, антикоагулянты).
  • Физиотерапия (электрофорез, кварцевание, магнитотерапия, дарсонвализация, электронейростимуляция).

Хирургические методы лечения назначаются при осложненном и запущенном течении геморроя, а также в тех случаях, когда консервативная терапия оказалась неэффективна. Хирургическое лечение может быть малоинвазивным (склеротерапия и легирование узлов, лазерная коагуляция, криодеструкция) или может проводиться классическим способом с применение скальпеля.

В нашей клинике лечение геморроя подбирается индивидуально и может включать в себя как консервативную терапию, так и хирургические методики. В первом случае лечение может быть проведено в условиях дневного стационара, хирургические вмешательства проводятся в хорошо оборудованной малой операционной.

Диагностика и лечение в клинике «Медицина и Красота»

Все врачи нашей клиники владеют современными методами ранней диагностики и лечения широкого спектра заболеваний по направлениям гинекологии, урологии, хирургии, проктологии, дерматовенерологии, гастроэнтерологии, и пр. Владеют навыками функциональной и ультразвуковой диагностики, эндоскопическими методами исследований.

Клиника оснащена лечебно-диагностическим оборудование экспертного класса от ведущих европейских, японских, корейских и российских производителей прошедших регистрацию в Росздравнадзоре: PENTAX, MEDISON, ARAMO, SAMSUNG, УНИКОС, МАТРИКС, и др. Мы сотрудничаем с ведущими лабораториями и предлагаем полный перечень лабораторных исследований. Работаем без выходных и праздников, ежедневно с 8.00 до 21.00.

Это дает нашим пациентам следующие преимущества:

  1. Эффективность и безопасность. Профессионализм наших врачей гарантирует высокую эффективность и полную безопасность при лечении заболеваний. В нашей клинике работают врачи высшей категории, кандидаты наук с опытом работы более 10 лет.
  2. Точность диагностики. Клиника оснащена оборудованием экспертного класса и предлагает полный спектр современных лабораторных исследований от ведущих лабораторий г. Москвы по минимальным ценам.
  3. Удобство и доступность цен. Удобное расположение в центре Москвы и минимальные цены на диагностику и лечение делают нашу клинику доступной каждому пациенту.
  4. Новейшие методы лечения. Авторские методики лечения, строгое следование стандартам оказания медицинской помощи гарантируют максимально быстрое и эффективное лечение каждому пациенту.

Мы гарантируем высокое качество сервиса, эффективность диагностики и лечения. Обращайтесь, мы всегда рады вам помочь! Прием и запись на консультацию — по телефону +7 (499) 372-05-62.

Что представляет собой геморроидальная болезнь?

Геморрой – это такая болезнь: и самому не посмотришь и другим не покажешь. Наша медицина сегодня развилась до такого уровня, когда этого стесняться не нужно, когда современные кабинеты колопроктологов снабжены такой техникой, что можно и самому посмотреть, даже сделать селфи и выложить в социальные сети. Это шутка конечно.

Геморроидальная болезнь – это проблема, которая развивается в самом последнем отделе нашего кишечника. У человека в норме в прямой кишке имеются определенные сосудистые сплетения. Так называемые геморроидальные сосудистые сплетения, которые делятся на 2 типа: наружные и внутренние. Внутренние находятся сразу за анальным каналом, наружные – ближе к коже у самого выхода. Эти геморроидальные сплетения выполняют определенную функцию. В них спокойно течет кровь, и они участвуют образом в процессах держания, обеспечивают нормальное функционирование нашей прямой кишки. Если геморроидальная болезнь развивается, то это связано с тем, что эти кровеносные сплетения подвергаются определенной перестройке. Маленькие венки, которые должны были вести обычный образ жизни, расширяются под влиянием определенных факторов: сидячий образ жизни, поднятие тяжестей, это может быть просто слабость соединительной ткани у человека, беременность у женщин. Кстати слабость соединительной ткани может развиваться как результат гормональной перестройки в женском организме. Сначала геморроидальные узлы, после того как они стали изменяться, перестали быть обычными сплетениями, стали представлять собой начальные стадии болезни, никак себя не проявляют. Со временем эти венки расширяются до такой степени, что превращаются в своеобразные гроздья винограда, венозные сплетения, переполненные кровью, в которых венозная кровь перемешана с артериальной кровью. И женщины, и мужчины, начинают замечать небольшое количество светлых кровянистых выделений на своих испражнениях. Чаще всего на этой стадии, пациенты не предают значения этой болезни, зная, что геморрой существует и можно еще потерпеть, а если соблюдать какую-либо диету, то все вернется на круги своя, не обращаются к врачу.

Что происходит дальше? Венозные сплетения расширяются сильнее и сильнее и доходят до такой степени, что узел уже становится настолько подвижным, что начинает выглядывать из анального канала во время дефекации. Это должно быть уже звоночком для человека, которому надо обратиться к врачу. Мы сейчас говорим о второй стадии геморроидальной болезни, геморроидальный узел сразу после дефекации прячется назад. Казалось бы, болезни вроде нет и можно ничего не делать.

Для геморроидальной болезни характерна такая особенность, что симптомы проявляются только тогда, когда есть погрешность диеты: это прием алкоголя, прием жирной жареной пищи, расстройства пищеварения. Это происходит за счет того, что повреждается слизистая кишки, которая расположена над геморроидальными узлами. Геморроидальные узлы расширились, стали большими, стали неоднородными, и слизистая на нем стала очень-очень тонка и способна к малейшим повреждениям. Провоцирующими факторами являются погрешности в диете. Но наш организм устроен так, что он старается полностью себя восстанавливать. И вот эта поврежденная слизистая, если ее оставить в покое, через время восстанавливается снова.

«Не нужно ждать, сидя на пороховой бочке»: известный красноярский хирург о причинах геморроя и современных способах лечения — Статьи

Геморрой — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний во всем мире. Среди заболеваний прямой кишки и заднего прохода на этот недуг приходится около 40 % случаев. При этом каждый третий из этих пациентов нуждается в хирургическом лечении.

Как вовремя распознать геморрой и предотвратить операцию? А если все-таки заболели, то какой метод лечения выбрать? Об этом мы поговорили с Александром Захарченко
, колоректальным хирургом, д. м. н., профессором кафедры общей хирургии КрасГМУ, колопроктологом Российско-финского медцентра TERVE.

Что такое геморрой?

Мы все, на 100 %, рождаемся с геморроидальными узлами. Это сосудистые образования в области заднего прохода. Но не у всех развивается геморроидальная болезнь. Когда нет клинических проявлений и геморроидальные узлы не доставляют никакого неудобства — это просто нормальная анатомия, и лечить ничего не надо. Геморроидальные узлы в норме наряду с мышечными жомами прямой кишки выполняют функцию дополнительного герметизма заднего прохода. Нарушение кровообращения в области узлов; усиленный приток крови и ее застой приводят к увеличению геморроидальной ткани.

На этом фоне появляются признаки заболевания. Это периодические геморроидальные кровотечения, выпадение внутренних узлов и их воспаление. Есть еще ряд более редких симптомов. Они появляются на поздних стадиях заболевания — это болевой дискомфорт в области заднего прохода, анальный зуд, пачканье белья калом и слизью и ряд других. В этих случаях появляется проблема, которая требует помощи врача-проктолога и проведение того или иного лечения.

Есть ли факторы, которые могут спровоцировать заболевание?

Существует несколько предрасполагающих факторов в развитии этой болезни. У мужчин это, в основном, тяжелый физический труд, злоупотребление алкоголем и острой пищей, занятия фитнесом и спортом, связанными с поднятием тяжестей («железа»). В результате чего повышается внутрибрюшное давление и усиливается приток крови к геморроидальным узлам — они увеличиваются в размерах и появляются симптомы заболевания. Отмечу, что к полезным и безопасным нагрузкам относится ходьба, плавание, подтягивания, отжимания.

Для женщин же главными провоцирующими факторами являются беременность и роды, склонность к запорам. На этом фоне возникает уже упомянутое повышенное давление в брюшной полости, усиливается приток крови к узлам, что может вызвать появление и прогрессирование геморроидальной болезни.

Еще один фактор, который относится к обоим полам — это малоподвижный образ жизни, который приводит к застою крови в малом тазу, а это, в свою очередь — к увеличению геморроидальных узлов.

Нельзя не упомянуть и тот факт, что сегодня люди питаются преимущественно рафинированной пищей, которая содержит малое количество пищевых волокон — клетчатки. Последняя необходима для нормальной работы кишечника; благодаря этому мы регулярно, быстро и без особых усилий опорожняемся. В противном же случае возникает склонность к запорам. В результате — трудное опорожнение с выраженным и длительным натуживанием, а отсюда — усиление притока артериальной крови к узлам и нарушение венозного оттока, что и приводит к появлению и прогрессированию геморроя.

Каковы признаки геморроя?

Диагностика геморроидальной болезни базируется, в общем-то, на небольшом количестве симптомов — это кровотечения, выпадения внутренних узлов и воспаления, преимущественно, наружных. Один из ранних и наиболее частых признаков геморроя — выделение крови из заднего прохода во время или после опорожнения в различных количествах. Так что не поленитесь заглянуть в унитаз. Нужно понимать, что если вы увидели явную кровь, то главное здесь — не паниковать. Ситуация не катастрофическая и дает шанс на своевременное обращение к врачу. Главное — не игнорировать этот симптом и не сидеть, что называется, на пороховой бочке, которая может взорваться в любой момент. Причем под маской геморроя нередко может развиваться рак прямой кишки. А это уже совсем другая история.

Таким образом, к врачу-проктологу необходимо обращаться своевременно и без чувства ложного стыда. В человеческом организме нет ничего противоестественного! Ложный стыд чреват серьезными последствиями. Утверждение, что рак прямой кишки победим, справедливо, только если мы говорим о ранних стадиях. Выводы делайте сами.

Если речь идет о ранних стадиях геморроидальной болезни, то при изменении образа жизни и характера питания вероятность обратного развития заболевания очень высокая. Либо узлы сократятся и перестанут кровить и геморрой останется на первой стадии, либо заболевание остановиться на второй стадии без клинических проявлений. Это будет и профилактикой прогрессирования, и поможет избежать как малоинвазивных инструментальных методов лечения, так и куда более серьезной хирургической операции — геморроидэктомии.

Целесообразно раз в полгода для профилактики обострений этого заболевания принимать так называемые венотоники — это лекарства на основе натуральных растительных компонентов (их извлекают из микроапельсинов) — флавоноидов. Они укрепляют сосудистую стенку, улучшают кровообращение в геморроидальных узлах, препятствуют застою крови. Но не занимайтесь самодиагностикой и самолечением, доверьтесь профессионалам.

В тяжелых случаях заболевания требуется операция?

Выбор метода лечения зависит от той стадии, на которой мы «поймали» заболевание. Если речь идет о поздних стадиях — 3-я и 4-я, то без каких-то методов малоинвазивного инструментального вмешательства и вплоть до операции — не обойтись. Малоинвазивных методов в настоящее время много: инъекционная склерозирующая терапия, инфракрасная фотокаогуляция, латексное лигирование, лазерное лечение, дезартеризация геморроидальных узлов (HAL-RAR). Но им свойственны негативные последствия: часто необходимость наркоза, наличие ран в области заднего прохода, раневые осложнения, задержка мочеиспускания, сужение заднего прохода, недержание газов и кала. Самое главное — это анальный болевой синдром (100 %) различной интенсивности.

Хирургический метод — удаление геморроидальных узлов. До настоящего времени это золотой стандарт лечения геморроидальной болезни на поздних стадиях. В отличие от малоинвазивных методик, это вмешательство предусматривает радикальное удаление геморроидальных узлов, но сопряжено с большими неудобствами для пациента (плохое качество жизни в раннем послеоперационном периоде). К минусам можно отнести: длительность госпитализации — от 4 до 8 дней, общие сроки нетрудоспособности — до 21-28 дней. При этом имеется необходимость использования обезболивающих средств (таблетки, инъекции, свечи) для уменьшения болевого синдрома. Кроме того, при хирургическом лечении наиболее полно представлен спектр ранних и поздних послеоперационных негативных явлений.

Геморрой — это сосудистое заболевание, при котором на ранних стадиях возникает дисбаланс между усиленным артериальным притоком и сниженным венозным оттоком. Таким образом, для устранения сосудистого дисбаланса, особенно на ранних стадиях заболевания, имеется прекрасная возможность воздействовать на геморроидальные узлы через их сосуды. Эта особенность и является альтернативой традиционным вмешательствам через задний проход. Так и родился метод эмболизации геморроидальных артерий, разработка которого началась еще 20 лет назад, когда судьба меня свела с ведущим эндоваскулярным хирургом, нашим земляком профессором Евгением Владимировичем Галкиным. Совместно с ним и была разработана эта технология, доказана ее безопасность и эффективность.

Это вмешательство проводится без наркоза. Не требует подготовки толстой кишки (слабительные препараты, клизмы). Через прокол артерии в верней трети бедра с помощью специальных сосудистых катетеров заходят в целевые (геморроидальные артерии) и «закрывают» артериальный приток крови к геморроидальным узлам.

Для понимания того, что при этом происходит: представьте себе гроздь винограда (геморроидальный узел), к которой перекрыта подача питательных веществ (блок артериального притока). В результате виноград превращаются в изюм! Похожее происходит и с геморроидальными узлами — они запустевают, сморщиваются и склерозируются, перестают кровить и выпадать.

Благодаря такому малоинвазивному вмешательству пациент уже через несколько часов может сидеть, вставать, ходить, безболезненно опорожнятся. В области заднего прохода нет никаких разрезов, ран и болевого синдрома. Этот метод лечения успешно применяется на 1, 2 и частично на третьей стадии заболевания. Соответственно, чем раньше пациент обратиться к нам, тем больше шансов справится с этим недугом именно таким щадящим, безопасным и эффективным способом.

При малейших подозрениях на заболевание необходимо пройти обследование у врача-проктолога. Тогда возможно обойтись, в прямом смысле, малой кровью — всего лишь через небольшой прокол сосуда.

Еще раз заострю внимание: после 40 лет, даже если у вас нет никаких симптомов, посещать проктолога необходимо регулярно: как минимум один раз в пять лет, потому что имеется риск рака прямой кишки (при схожих симптомах как при геморрое).

Лечение геморроя в Минске | Наружный геморрой у женщин и мужчин – операция, удаление геморроидальных узлов

Стоимость

Термин, давший название болезни, пришел из Античности. Хотя изначально доктора того времени им обозначали любое внутреннее кровотечение, древнегреческое название – hemo rrhoe – отражает ключевой признак заболевания – кровяные выделения из прямой кишки. Любой проктолог знает, что эти кровотечения могут быть незначительными и не влиять на общее состояние пациента, а могут быстро приводить к анемии и истощению. Такое течение болезни вынуждает людей срочно обращаться за консультацией врача-проктолога .

Но геморроидальная болезнь не исчерпывается лишь выделениями крови: это комплекс симптомов и объективных изменений в здоровье пациента.

Геморрой – распространенное среди населения заболевание. В среднем каждый второй человек время от времени имеет проблемы со здоровьем, связанные с геморроидальной болезнью. Проктологи в курсе, что очень часто это заболевание проявляется небольшими тромбозами наружных геморроидальных узлов. Подобные проявления заболевания большая часть пациентов лечит самостоятельно. Но это таит в себе опасность: без профессиональной медицинской помощи, которую вам могут оказать в клинике, заболевание может прогрессировать. А дальше не заставит себя ждать и хирургическое вмешательство.

Позвольте коснуться механизма развития геморроидальной болезни.

Ключевые вопросы, касающиеся развития заболевания, уточнил около полувека назад F. Stelzner. Он описал в нижней части подслизистой основы прямой кишки сосудистые тельца – corpus cavernosum recti – и продемонстрировал их связь с системой верхней прямокишечной артерии. Эта артерия делится на три ветви, идущие по линиям, которые проецируются на три, семь и одиннадцать часов по условному циферблату в положении лежа на спине. Именно на этих участках в подслизистом слое прямой кишки происходит формирование трех групп кавернозных тел – будущих геморроидальных узлов.

Эти кавернозные тела — не патологические образования. Они есть у каждого человека и формируются в процессе нормального развития эмбриона (Л.Л. Капуллер). В детском возрасте кавернозные тельца развиты плохо и имеют небольшие размеры. С возрастом они могут увеличиваться, превращаясь во внутренние геморроидальные узлы. Важная особенность строения кавернозных тел прямой кишки – наличие в их стенках мелких артерий. Они не распадаются на капиллярную сеть, открываясь прямо в просвет кавернозных вен.

Этим объясняется присутствие артериальной крови при геморроидальных кровотечениях.

Время от времени современная проктология поднимает вопрос о количестве внутренних геморроидальных узлов. В большинстве случаев их только 3. На этом постулате строятся принципы радикального хирургического лечения этой болезни.

Классификация геморроидальной болезни

Практическая проктология в большинстве случаев использует следующую классификацию, которая помогает выбрать тактику борьбы с болезнью.

  • По анатомическому принципу выделяют внутреннюю и наружную формы.
  • По клиническому течению – острую и хроническую.
  • Также выделяют 4 степени тяжести заболевания (1 – 4 степень, 4 степень наиболее тяжелая).

Чтобы определить тактику излечения, важно четко разделять два состояния геморроидальной болезни: острую и хроническую.

Итак, зачастую пациенты обращаются с жалобами на симптомы острой формы заболевания. Что они из себя представляют?

  • Боль в области заднего прохода.
  • Наличие наружных образований (появление или увеличение ранее имевшихся).
  • Кровяные или слизистые выделения из ануса.

Эти симптомы бывают выражены в разной степени: от небольшого дискомфорта до невозможности сидеть.

Подобные жалобы при геморрое характерны для острого тромбоза наружных геморроидальных узлов, для выпадения и ущемления внутренних геморроидальных узлов, сильного воспаления в области ануса. Зачастую пациенты обращаются с проявлениями тромбоза или, как их называют, «геморроидальными шишками».

Но нельзя сбрасывать со счетов такую форму заболевания, как бессимптомная. Как очевидно из названия – болезнь есть, а симптомов еще нет. В ходе пальцевого исследования или при осмотре анального канала и прямой кишки диагностируются увеличенные внутренние геморроидальные узлы. Поскольку клинических проявлений заболевания нет, пациент за профессиональной помощью не спешит обращаться. Случайные обращения, такие как подготовка к беременности и пр., заставляют увидеть ситуацию и с другой точки зрения.

Что говорит современная проктология о том, какие могут быть методы лечения геморроя в амбулаторных условиях?

Лечение геморроя может начинаться с комплекса консервативных мер:

  • физический покой;
  • соблюдение щадящей диеты;
  • использование послабляющих средств и венотоников;
  • применение нестероидных противовоспалительных препаратов;
  • применение свечей и перианальные аппликации мазей;
  • прием теплых ванночек сидя;
  • а также другие, менее актуальные лечебные мероприятия.

Цель проводимой терапии – устранить болевой синдром, снять отек, ускорить рассасывание тромботических масс.

В случае успеха больной отмечает общее улучшение состояния с первых дней. Лечение «шишек» геморроя стоит проводить до полного исчезновения симптомов во избежание рецидива, с течением времени уменьшая его интенсивность. Если же консервативные мероприятия оказались неэффективны, во время амбулаторного этапа приходится применять оперативное хирургическое вмешательство и госпитализировать больного.

К сожалению, консервативное лечение геморроя не отличается высокой эффективностью. Временами даже в его ходе случаются повторные атаки болезни, например, «геморроидальные шишки» могут увеличиться в размерах. Кроме того, для полного рассасывания тромботических масс должно пройти достаточно времени: от 2 до 4 месяцев в зависимости от размера узлов. Практика показывает, что если тромбированный узел превышает в размере 5–7 мм, то остается растянутая кожа у края ануса – так называемая, анальная бахромка.

Это пассивный вариант борьбы с острым тромбозом геморроидальных узлов. С моей точки зрения, более предпочтителен другой, более активный вариант: тромбэктомия или иссечение тромбированного наружного геморроидального узла.

Целесообразность минимального вмешательства диктуется необходимостью быстро снять симптомы, а также легкой переносимостью пациентами процедур удаления и прекрасным косметическим результатом.

 После удаления назначают:

  • обезболивающие препараты;
  • слабительные препараты;
  • мазевые повязки.

Итак, мы купировали обострение или удалили узел с очагами тромбоза. Что дальше?

Здесь и начинается самое интересное. Как правило, пациент возвращается к привычному образу жизни, а это практически всегда, у кого раньше, у кого позже, но приводит к следующему обострению. Чаще всего оно выражается сильнее предыдущего и лечится сложнее. Это может длиться до бесконечности. А точнее, до тех пор, пока пациент не попадет на хирургический стол.

С моей точки зрения, задача врача в том, чтобы после купирования обострения предложить пациенту методы для лечения заболевания, адекватные стадии болезни.

Благодаря современным достижениям проктологии мы можем подобрать методы на каждом этапе развития болезни.

Рассмотрим их в порядке возрастания степени сложности заболевания  (К слову, в острой стадии болезни эти методы лучше не использовать).

Хронический геморрой 1-й степени

Бессимптомное течение заболевания во вмешательстве специалистов не нуждается.

При кровотечениях применяется склерозирование внутренних геморроидальных узлов. Применяются следующие препараты: этоксисклерол, фибровейн, тромбовар.

Благодаря применяемым средствам раздражается интима сосудов, что приводит к фиброзу и облитерации вены.

Однако сначала нужно убедиться в отсутствии других источников кровотечения.

Склерозирование внутренних геморроидальных узлов не применяется в следующих состояниях:
  • острая форма заболевания и сочетание с анальной трещиной, криптитом, папиллитом, диареей.
  • пациентам, страдающим артериальной гипертензией.
  • при выраженных наружных геморроидальных узлах.

Хронический геморрой 2-й степени

Как правило, геморрой в этой степени имеет следующие клинические проявления:

  • дискомфорт в анусе, чувство неполного опорожнения после дефекации.
  • кровяные выделения.
  • периодический тромбоз наружных геморроидальных узлов.

Зачастую геморрою второй степени сопутствуют другие заболевания анального канала и промежности, которые имеют собственные симптомы.

В данном случае однозначно требуется вмешательство специалиста, поскольку консервативные мероприятия малоэффективны.

Хорошо себя зарекомендовало в этой ситуации лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

Лигирование геморроидальных узлов ряд врачей считает паллиативным методом. Однако, имея опыт более 30 тысяч лигирований, я не в полной мере согласен с этой позицией. После проведенного комплекса лечебных мер, когда удалены все внутренние геморроидальные узлы, рецидив случается редко. Группой риска в этом отношении является молодые люди в возрасте 16–30 лет, у которых еще продолжается процесс увеличения кавернозных синусов.

За более чем 14 лет его активного применения в моей практике рецидивов более одного раза не было. Однако специальные исследования в этом направлении не проводились.

Вернемся к самому лигированию. В 60-х годах 20 века E. Barron сконструировал специальный аппарат для перевязки внутренних геморроидальных узлов резиновым кольцом (шайбой). Современная проктология широко применяет вакуумные лигаторы, для использования которых нужен вакуум-аспиратор.

Суть процедуры в том, что на ножку узла выше зубчатой линии анального канала накладывают эластичную лигатуру. Спустя некоторое время перевязанный узел вместе с лигатурой отторгается. На это может уйти от нескольких часов до нескольких дней. Так узел удаляется. Лигирование больших узлов допускается несколько раз с интервалом около месяца до их полного удаления.

Обязательные условия для проведения процедуры лигирования:

  • в анальном канале должны отсутствовать острые воспалительные процессы.
  • накладывать лигатуру можно только выше зубчатой линии.

Пациенты в целом нормально переносят процедуру лигирования. Но более двух лигирований за один визит проводить не стоит, так как это может привести к развитию стойкого длительного болевого синдрома.

Незначительные боли после процедуры успешно купируются анальгетиками.

Возможны следующие осложнения, на которые следует обратить внимание:
  • Кровотечение из раны после отторжения узла. Встречается менее чем в 1% наблюдений. Как правило, его провоцируют сами пациенты. Зачастую купируется консервативно.
  • Стойкий болевой синдром. Подвержено около 5% наблюдений. Чаще всего его появление связано с воспалительным процессом в ране после отторжения лигированного узла. Устраняется осложнение в течение 5–7 дней применением свечей (ультрапрокт).
  • Тромбоз наружного геморроидального узла. В зависимости от выраженности тромбоза лечится консервативно или выполнением тромбэктомии.

Хронический геморрой 3-й степени

Что делать, когда внутренние узлы выпадают наружу? Как правило, лечение хронического заболевания на этой стадии необходимо. В основном – это хирургическое вмешательство специалиста: операция по Милигану-Моргану и ее различные модификации, операция Лонго и др.

Если врач достаточно опытный, допускается проведение лигирования геморроидальных узлов.

При наличии определенного опыта в лигировании геморроидальных узлов эта процедура может выполняться и при 3-й степени заболевания. Критерий применения этого метода – удержание узлов в анальном канале после их вправления. Говоря проще, если пациент после дефекации вправляет узлы, и они при движении самостоятельно не выпадают, – можно лигировать.

Если все-таки узлы выпадают – лигирование противопоказано, ведь в таком случае с наложенной лигатурой узел, скорее всего, выпадет, что приведет к острому воспалению с тромбозом.

Хронический геморрой 4-й степени

Хирургическое лечение геморроя в данной ситуации необходимо.

Наружные геморроидальные узлы

Можно выполнить иссечение наружного геморроидального узла под местной анестезией. При таком подходе «геморроидальные шишки» удаляются во время визита.

После процедуры назначается прием анестетиков в течение 1–2 дней. Ряд пациентов их не используют. Также показаны мазевые повязки в течение 1 недели, применение послабляющих средств.

В некоторых случаях требуется оперативное лечение шишек геморроя. Например, при увеличении трех наружных узлов или конгломератах, когда четко отделить один узел от другого нет возможности или при слиянии внутренних и наружных узлов в один блок.

Лечение хронического геморроя и других его форм мы рекомендуем проходить в проктологическом центре «МедКлиник» в Минске.

Записаться на прием к врачу-проктологу в медицинский центр «МедКлиник» Вы можете по телефонам:

+375 17 392 83 03

+375 17 392 83 00

+375 29 392 83 03

+375 33 373 83 03

Стоимость проктологических процедур в медицинском центре «МедКлиник»

Лечение внутреннего геморроя

Лечение наружного геморроя

Деструкция наружного геморроидального узла аппаратом ЭХВЧ + предоперационный осмотр, анестезия, пребывание в палате от 509,60 BYN
Лазерная деструкция наружного геморроидального узла + предоперационный осмотр, анестезия, пребывание в палате от 692,10 BYN
Тромбэктомия аппаратом ЭХВЧ + предоперационный осмотр, анестезия, пребывание в палате от 525,10 BYN
Лазерная тромбэктомия + предоперационный осмотр, анестезия, пребывание в палате от 656 BYN

Лечение анальных трещин

Лечение острой анальной трещины + предоперационный осмотр, анестезия, пребывание в палате от 405,30 BYN
Лечение хронической анальной трещины аппаратом ЭХВЧ + предоперационный осмотр, анестезия, пребывание в палате от 679,50 BYN
Лазерная деструкция хронической анальной трещины + предоперационный осмотр, анестезия, пребывание в палате от 857,50 BYN

Хирургия для медсестер (малая проктология)

Факторы развития геморроя
  • Расстройства   местной гемодинамики
  • Мышечно-дистрофические факторы
  • Дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов. 
  • Дистрофические процессы в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса. 
  • Разрушение фиброзно-мышечного каркаса внутренних геморроидальных узлов, удерживающих   их в анальном канале выше аноректальной линии, в сочетании с усилением артериального притока крови, приводит к  увеличению размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. 

Факторы, способствующие заболеванию:
  • Интенсивные усилия при дефекации
  • Повышение внутрибрюшного давления
  • Твердый кал
  • Понос
  • Беременность 
  • Алкоголь
  • Сидячие образ жизни,
  • Спорт- верховая езда, велосипед, штанга
  • Профессии (шофер, пилот, программист ит.д.)
  • Острая пища 

Клинические признаки заболевания
  • Присутствие крови во время дефекации   в унитазе.
  • Зуд, выделение слизи и крови
  • Ощущение инородного тела.
  • Чувство неполной дефекации
  • Выпадение геморроидального узла (узлов) во время дефекации
  • Боль после дефекации (опорожнения кишечника)- симптом не совсем, типичен при геморрое. Может быть обусловлен или сопутствующей     анальной трещине или ущемлением выпадающего    внутреннего геморроидального узла мышцами, закрывающими просвет ампулы прямой кишки.

Заболевания, при   которых возможны симптомы, напоминающие геморрой
  • Рак прямой и толстой кишки
  • Рака анального   канала
  • Ворсинчатые опухоли прямой кишки
  • Острая и хроническая анальная трещина
  • Неспецифический язвенный   колит
  • Свищи прямой кишки
  • Солитарная язва прямой кишки  
  • Дивертикулярная болезнь 
  • Проктит (после облучения, инфекции и заболевания, передающиеся половым путем)
  • Болезнь Крона
  • Выпадение прямой кишки 
  • Выпадение гипертрофированного анального сосочка
  • Эндометриоз
  • Переднее ректоцеле
  • Ангиодисплазия 

Классификация геморроя
I. стадия
  • Кровотечение, дискомфорт.
  • Геморроидальные узлы видны при аноскопии, без пролапса в анальный канал, слизистая оболочка гиперемирована, пересечена расширенными капиллярами
II. стадия
  • Кровотечение, дискомфорт, выделения, зуд.
  • Отмечается выпадение геморроидальных узлов из анального канала при натуживании, которые вправляются самостоятельно
III. стадия
  • Кровотечение, дискомфорт выделения, зуд, загрязнение одежды.
  • Выпадение геморроидальных узлов требует ручного вправления
IV. стадия
  • Кровотечение, дискомфорт выделения, зуд, боль, загрязнение одежды. 
  • Невправимое выпадение геморроидальных узлов

Цели лечения
  • Устранение симптомов заболевания: 
  • Прекращение выделение крови 
  • Выпадение внутренних геморроидальных узлов
  • Восстановление трудоспособности пациента 

Классификация методов лечения геморроя
  1. Консервативные 
(диета с повышенным содержанием пищевых волокон, флеботонические препараты, свечи, мази,)
  1. Малоинвазивные
  • Инфракрасная коагуляция
  • Склеротерапия
  • Латексное лигирование геморроидальных  узлов-
  • Шовное лигирование  геморроидальных  артерий   под  контролем  ультразвуковой  допплерометрии) 

  1. Хирургические методы
  • Операция Лонго
  • Геморроидэктомия   по Миллиган-Моргану, 
  • Геморроидэктомия   по Парксу, 
  • Геморроидэктомия   по Фергюсону 

Алгоритм лечения
  • Приступая к выбору метода  лечения геморроя, практикующий врач должен  помнить, что  геморроидальное сплетение является нормальной анатомической структурой и его не следует удалять при отсутствии клинических симптомов  заболевания» (Thomson W.1975).

Алгоритм выбора метода лечения геморроидальной болезни
Геморрой в I-III  стадии,  возможно,  проводить в  амбулаторных  условиях
I. cтадия — консервативное лечение в сочетании с малоинвазивных  методов лечения
  • Склеротерапия
  • Инфракрасная  коагуляция
  • Биполярная  коагуляция

II. cтадия — (сочетание консервативной  терапии и малоинвазивных  методов лечения).
склеротерапия
  • Инфракрасная  коагуляция
  • Биполярная  коагуляция
  • Лигирование  внутренних  геморроидальных  узлов латексными лигатурами  
  • Сочетание   методов  лечения 

III. cтадия
  • Склеротерапия
  • Биполярная  коагуляция
  • Лигирование  внутренних  геморроидальных  узлов латексными лигатурами  
  • Сочетание   методов  лечения

IV.стадия 
  • Операция Лонго
  • Геморроидэктомия   по Миллиган-Моргану, 
  • Геморроидэктомия   по Парксу, 
  • Геморроидэктомия   по Фергюсону 

Склеротерапия I-III  стадии
  • Преимущества 
  • возможность амбулаторного лечения
  • не нарушает трудоспособности
  • Эффективность I-III  стадия-(75-89%). [Kanellos 1983].
  • Рецидив  симптомов 
  • I-15%; II-38%; III-9% [Milligan(1943)]
  • Недостатки метода
  • необходимость  повторных процедур
  • Возможные осложнения
  • болевой  синдром
  • тромбоз наружных геморроидальных  узлов
  • некроз слизистой
  • азооспермия, острый простатит

Инфракрасная  коагуляция I-II стадии
Преимущества
  • возможность амбулаторного лечения
  • не нарушает трудоспособности
  • Эффективность I-III  стадия- 78% [Благодарный  Л.А. 2002]
  • Рецидив  симптомов 20%[Благодарный  Л.А. 2002]
  • Недостатки метода
  • необходимость  повторных процедур

Латексное лигирование геморроидальных  узлов II-III стадии
Преимущества 
— возможность амбулаторного лечения
— не нарушает трудоспособности
Эффективность лечения 
  • II- второй стадии — (90, 4%).
  • III третьей стадии-87,9 
  • IV стадии- 84,5%   [Благодарный  Л.А. 2002]
Рецидив симптомов 20-40%. [D.E.Wrobleski.,1980]

Предоперационное обследование

  • Ректороманоскопия, аноскопия
  • Колоноскопия  у лиц старше 40 лет
  • Общий анализ  крови и мочи
  • Группа крови и  резус  фактор
  • Гемостазиограмма (тромбоциты, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген АЧТВ).
  • RW,ВИЧ, HbsAg,Anti-HCV
  • ЭКГ.
  • Биохимия крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин
  • Консультация  терапевта кардиолога для оценки   статуса .

Предоперационная  подготовка
Предоперационная  подготовка пациентов, которым предполагается выполнение вмешательства в амбулаторных условиях.
Предоперационная подготовка  преследует несколько целей:
  1. Подготовка к  операции
  2. Коррекция воспалительной реакции в  ткани геморроидального  сплетения
  3. Восстановление  нормальной  функции кишечника
  4. Улучшение микроциркуляции в кавернозных образованиях.
  5. Уменьшение хрупкости стенок капилляров и повышение тонуса кавернозных образованиях.

Противопоказания для проведения малоинвазивных способов лечения
  • тромбоз геморроидальных узлов (внутренних и наружных) 
  • острый и хронический парапроктит, 
  • анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала 
  • сочетанная  патология анального канала 

Шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии
  • Обоснование  процедуры шовного  лигирования  под контролем  ультразвуковой допплерометрии
  • Сократить  артериальный  приток крови к геморроидальному  узлу
  • Фиксации  ткани   узла  к  мышечной пластине  ампулы  прямой кишки  выше  аноректальной линии,
  • Восстановить связочный  аппарат, поддерживающий геморроидальную подушку в  физиологическом положении.  
  • Уменьшить объем ткани геморроидального   узла 

Регуляция функции  желудочно-кишечного  тракта
  • С целью  восстановления  нормальной  функции  кишечника у  пациентов с запорами назначаются  осмотические  слабительные (Форлакс, Мукофальк) в  сочетании с  ферментными, регуляторами моторики и   пищевыми волокнами. 
  • Доза  «Форлакса» составляет от 10 до 60 г в сутки. (в  зависимости от клинического эффекта). 
  • Пищевые волокна и осмотические слабительные  целесообразно сочетать друг с другом, причем дозировка и тех и других может быть уменьшена при комбинированном лечении.

Улучшение микроциркуляции в кавернозных образованиях
  • С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемореологии используют препарат: «детралекс» (диосмин + гесперидин)  или «Флебодия» срок  использования   диосмина  должен составлять не менее  3-5 недель

Подготовка кишечника к  операции
  • Подготовка толстой  кишки проводится  одной  очистительной клизмой за  два часа до манипуляции или  клизмой двумя тюбиками препарата «Microlax»(Кabi Pharmacia AB).

Методика анестезии
  • За   30- 40 минут до операции проводится премедикация  препаратом Кетанов (1,0 мл) и Супрастином (1,0 мл). 
  • С целью малотравматичного введения аноскопа, проводится   обработка перианальной кожи и слизистой анального  канала   лидокаиновым гелем (Монтавит Гез. М.Б.Х. Австрия) или  мазью «Эмла»(Астра Зенека АБ, Содерталье, Швеция). 
  • Перед введением аноскопа проводится блокада   анокопчиковой  связки раствором Maркaина 0,5% -2,0 (Бупивакаин)  и введением 2,0 мл раствора в  заднюю   полуокружность  наружного   сфинктера.  
  • Через 5-10 мин  достигается расслабление  мышц  наружного сфинктера и  свободное введение аноскопа в просвет прямой кишки. 
  • В  случаях,  когда  расслабление  мышц  не  достигнуто,  дополнительно  в  точки на  9 и 3  часах вводится дополнительно  по  2,0 мл  Маркаина. Введение   аноскопа  в не расслабленный    анальный  канала, приводит  к  развитию  ятрогенной  острой  анальной трещины. В тех случаях когда,  тонус  мышц ослаблен,  можно ограничиться  обработкой анального канала анестезирующими мазями. 

Послеоперационное ведение  пациентов при  амбулаторном  выполнении манипуляции
Пациент  в  течение  не менее 2-х часов  находиться  в горизонтальном  положении. В  первые  минуты после  завершения  манипуляции  у  пациентов  отмечаются  тянущие  боли в  заднем проходе,  которые  в  течение  30-40 мин  самостоятельно проходят. Это  не требует  применения  анальгетиков. 
После   манипуляции  разрешается  пить  минеральную  воду без газов,  соки. Пациент может  покинуть  клинику только в  том   случае,  когда гемодинамика  стабильная (АД и Пульс).  Пациент  уезжает из клиники в  сопровождении  родственников  на легковом  автотранспорте.

Ведение пациентов после проведения  манипуляции  
Диета — как  правило рекомендуется  стол №3 (с  повышенным  содержанием  растительной клетчатки) прием  пищи  осуществляется   через  3-4  часа после  выполнения  манипуляции.
Физическая нагрузка ограничение на срок до 4-х недель
 Из  пищевого  режима  должная  быть исключена  «острая  пища» и  алкоголь  в  любом  виде.
С   вечера во  внутрь принимает  вазелиновое  масло  по 15 грамм (1  столовая ложка) перед сном и  утром  на протяжении   3 недель с  последующим переходом на прием  «форлакса»  или  Мукофалька в  дозе от  5 до 20 грамм  в  сутки, на протяжении    3-х недель. 
 «Детралекс»  по  500   мг  3  раза  в  день-6 дней, затем по  500  мг  2 раза в день 3 недели.

В течение первых  2-3 дней опорожнение  кишечника, осуществляется  при помощи постановки «встречной  клизмы». Перед  позывом на дефекацию   ставится  клизма на 200  грамм воды с  добавлением  30 грамм  растительного или вазелинового масла. Перед  опорожнением   кишечника  ставится  клизма   на 200 грамм   воды с  30 граммами  вазелинового масла, таким образом, предотвращается давление  калового комка  на  зону  прошивания. 
На протяжении   10 дней  используются противоспалительные  свечи ( постеризан, проктоседил).
Контрольные  осмотры   необходимо проводить  на  10-14 день и  24-28 день  после  манипуляции. 

Парапроктит

Экстренная помощь при целом ряде заболеваний и травматических повреждений прямой кишки, параректальной клетчатки, промежности и крестцово-копчиковой области один из важнейших разделов современной проктологии. Значительная часть таких больных не получают полноценного лечения в общехирургических стационарах, что приводит к большему числу рецидивов, формированию свищей прямой кишки и частым повторным госпитализациям.

Острый парапроктит не занимает первые позиции по степени тяжести, но по численности все же является одной из наиболее частых экстренных проктологических патологий.

Радикальная операция при остром парапроктите предполагает вскрытие параректального абсцесса, с учетом степени его сложности, отношения к волокнам сфинктера и ликвидацию его внутреннего отверстия в прямой кишке. В общехирургических стационарах, чаще всего, производится простое вскрытие и дренирование гнойника без ликвидации отверстия в кишке, что в большом проценте случаев приводит к образованию свищей прямой кишки.

Кондиломы

Остроконечные кондиломы — это сосочковые образования, плотноватые, серо-розового цвета, локализующиеся на коже перианальной области, а также часто на половых органах мужчин и женщин. В отдельных случаях кондиломы сливаются между собой, образуя отдельные конгломераты в виде цветной капусты, часто расположенные настолько густо, что закрывают задний проход. Чаще же встречаются простые остроконечные кондиломы между которыми видна непораженная кожа.

Полипы

Полипы — это доброкачественные образования, при которых происходит разрастание железистого эпителия над уровнем слизистой оболочки. 

Консервативное лечение геморроя: в фокусе комбинация трибенозида и лидокаина | Трухан

1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Литера, 2010. 188 с.

2. Благодарный Л.А. Диагностика и консервативное лечение геморроя в амбулаторных условиях. Хирургия. 2011; 2: 34-7.

3. Благодарный Л.А., Абрицова М.В., Жданкина С.Н. Выбор консервативной терапии острого геморроя. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2018;1-2:57-63.

4. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит, 2013. 144 с.

5. Загрядский Е.А. Современная тактика лечения геморроидальной болезни. Хирургия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2012;2:36-40.

6. Макаров И.В., Долгих О.Ю. Геморрой. М., 2013. 147 с.

7. Кнорринг Г.Ю. Применение комбинации трибенозида и лидокаина в местном лечении геморроя: обзор клинических исследований. Доктор. Ру. 2017;2(131):63-68.

8. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view. World J Gastroenterol. 2015 Aug 21;21(31):9245-52. doi:10.3748/wjg.v21.i31.9245.

9. Mounsey A.L., Halladay J., Sadiq T.S. Hemorrhoids. Am. Fam. Physician. 2011;2:204–10.

10. Riss S., Weiser F.A., Schwameis K. et al. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J. Colorectal. Dis. 2012;2:215–220.

11. Шехтман М.М., Козинова Н.В. Геморрой у беременных. Гинекология. 2004;6(6):7-12.

12. Abramowitz L. Management of hemorrhoid disease in the pregnant woman. Gastroenterol Clin Biol. 2008 May, 32(5 Pt 2):S210-4. Epub 2008 May 23.

13. Елохина Т.Б., Тютюнник В.Л., Балушкина А.А. Геморрой: принципы терапии в акушерской практике. РМЖ. Мать и дитя. 2010;4:200-203.

14. Тютюнник В.Л., Кирсанова Т.В., Михайлова О.И. Геморрой в акушерской практике: этиология, патогенез, клиника, лечение. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;4:88-92.

15. Wall L.L. Pelvis, posture and protrusion: evolution and haemorrhoids. BJOG. 2014;121(13):1672.

16. Zielinski R., Searing K., Deibel M.J. Gastrointestinal distress in pregnancy: prevalence, assessment, and treatment of 5 common minor discomforts. Perinat Neonatal Nurs. 2015;29(1):23-31.

17. Ломова Н.А., Дубровина Н.В., Драгун И.Е., Толстопятова Е.С. Геморрой у беременных и родильниц: принципы терапии. Медицинский совет. 2016;2:22-25.

18. Quijano C.E., Abalos E. Conservative management of symptomatic and/or complicated haemorrhoids in pregnancy and the puerperium. Cochrane Database Syst. Rev. 2005;3:CD004077.

19. Staroselsky A., Nava-Ocampo A.A., Vohra S., Koren G. Hemorrhoids in pregnancy. Can. Fam. Physician. 2008;2(54):189–190.

20. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Дифференциальный диагноз основных гастроэнтерологических синдромов и симптомов. М.: Практическая медицина, 2016. 168 с.

21. Трухан Д.И. Кровь в стуле: вопросы дифференциальной диагностики. Справочник поликлинического врача. 2016;06:38-42.

22. Трухан Д.И., Никоненко В.А. Дифференциальный диагноз крови в стуле. Точное обследование – залог успешного лечения. Стационарозамещающие технологии: амбулаторная хирургия. 2016;3-4(63–64):36-43.

23. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Заболевания кишечника: клиника, диагностика и лечение. Новокузнецк: ООО «Полиграфист», 2017. 223 с.

24. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012;18:2009–2017.

25. Fathallah N., Barre A., Crochet É., Pommaret É., De Parades V. Management of anorectal bleeding. Rev Prat. 2017 Feb;67(2):152-159.

26. Mott T., Latimer K., Edwards C. Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment Options. Am Fam Physician. 2018 Feb 1;97(3):172-179.

27. Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology. 2004;126:1461–1462.

28. Misra M.C. Drug treatment of haemorrhoids. Drugs. 2005;65:1481–1491.

29. Perera N., Liolitsa D., Lype S. et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004322.

30. Lorenc Z., Gökçe Ö. Tribenoside andlidocaine in thelocal treatment of hemorrhoids: an overview of clinical evidence. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016 Jun;20(12):2742-2751.

31. Jaques R. The pharmacological activity of tribenoside. Pharmacology. 1977;15(5):445-460.

32. Rüegg M., Jaques R. Tribenoside as an inhibitor of chemically induced histamine release. Experientia. 1974 Apr 15;30(4):399-401.

33. Majer H. Stabilization of rat erythrocytes against the haemolytic effect of glass particles by tribenoside. Agents Actions. 1975 May;5(2):161-163.

34. Kakande I. Glyvenol therapy in varicose veins an evaluation of its effectiveness. East Afr Med J. 1981 Jul;58(7):532-538.

35. Spinella G., Majorana M. Tribenoside in the treatment of varicose disease of thelowerlimbs: controlled clinical study. Clin Ter. 1982 Jun 30;101(6):587-601.

36. Wilhelmi G. Regeneration-promoting properties of tribenoside in Amblystoma mexicanum. Pharmacology. 1976;14(5):397-404.

37. Kikkawa Y., Takaki S., Matsuda Y. et al. The influence of Tribenoside on expression and deposition of epidermallaminins in HaCaT cells. Biol. Pharm. Bull. 2010;2(33):307–310.

38. Barkin R.L. The pharmacology of topical analgesics. Postgrad. Med. 2013;4(Suppl. 1):7–18.

39. Altomare D.F., Giannini I. Pharmacological treatment of hemorrhoids: a narrative review. Expert. Opin. Pharmacother. 2013;17(14):2343–2349.

40. Rizzi B., Giacomini F., Bandini V. Terapialocale della sindrome emorroidaria con etil-3,5,6-tri-o-benzil-d-glicofuranoside: risultati clinici. Gazz Int Med Chirur. 1972;77:1598-1606.

41. Moggian G. Sperimentazione clinica controllata di un derivato glicofuranosidico anti-emorroidario, per usolocale. Minerva Med. 1973;64:215-218.

42. Marques J.R., DaSilva J.H., Galizia I. et al Ensaio controlado com Procto-Glyvenol no tratamento das hemorroides. Rev Bras De Cirurgia. 1972;62:7-8.

43. Angriman J., Neumayer F. Tratamiento delas hemorroides con glucofuranosido crema. Orientación Médica. 1972;31:353-354.

44. Berson I, Geiser JD. Utilisation d’un nouveau produit:le procto-glyvenol en pratique proctologique. Revue Suisse de Médecine (Praxis) 1975;63:19-22.

45. Berson I., Geiser J.D. A new medicine in proctology: the procto-glyvenol (author’s transl). Schweiz Rundsch Med Prax. 1975 Jan 7;64(1):19-22.

46. Berson I. Local treatment of acute hemorrhoidal crises (author’s transl). Schweiz Rundsch Med Prax. 1975 Mar 11;64(10):299-301.

47. Holzer A. Betrachtungen über ano-rektaleleidenszustände und ihre behandlung. Der Praktische Arzt. 1976; 30:662-672.

48. Kubicsek T., Kazy Z., Czeizel A.E. Teratogenic potential of tribenoside, a drug for the treatment of haemorrhoids and varicose veins-a population-based case—control study. Reprod Toxicol. 2011 May;31(4):464-469. doi: 10.1016/j.reprotox.2010.12.001. Epub 2010 Dec 21.

49. Соколова Т.А. Прокто-гливенол в терапии острых заболеваний матки у женщин. Успехи современного естествознания. 2005;9:103-104.

50. Pregnancy and Lactation Labeling (Drugs) Final Rule. URL: https://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentRe-sources/Labeling/ucm093307.htm.

Геморроидальная болезнь — UTMC

Важно отметить, что у всех людей геморроидальная ткань является частью их нормальной анатомии. Лишь у небольшого числа людей геморрой становится увеличенным или имеет другие симптомы. Геморроидальная ткань находится в анальном канале и перианальной области и состоит из кровеносных сосудов, соединительной ткани и небольшого количества мышц.

Существует два основных типа геморроя: внутренний и внешний. Внутренний геморрой покрыт слизистой оболочкой, нечувствительной к прикосновению, боли, растяжению и температуре, в то время как внешний геморрой покрыт очень чувствительной кожей.Когда возникают проблемы, эти два типа геморроя могут иметь очень разные симптомы и лечение.

Симптомы

Примерно у 5% людей разовьются симптомы, связанные с их геморроем, и лишь небольшой части этих пациентов потребуется хирургическое лечение. Пациенты могут испытывать симптомы, вызванные внутренним или внешним геморроем, либо обоими.

Большинство пациентов с анальными симптомами, наблюдаемыми в кабинете хирурга прямой и толстой кишки, жалуются на свой геморрой, но для постановки правильного диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза и обследование у опытного врача.У некоторых пациентов будут давние жалобы, которые не связаны с геморроидальной болезнью. Следует исключить другие серьезные заболевания, такие как рак анального канала и колоректального рака, путем консультации с врачами, обладающими знаниями в области оценки анальной и прямой кишки.

Внутренний геморрой

Безболезненное ректальное кровотечение или выпадение анальной ткани часто связано с симптоматическим внутренним геморроем. Пролапс — это геморроидальная ткань, выходящая изнутри, которую часто можно почувствовать снаружи ануса при протирании или дефекации.Эта ткань часто возвращается внутрь самопроизвольно или может быть отодвинута внутрь пациентом. Симптомы имеют тенденцию медленно прогрессировать в течение длительного времени и часто прерывистые.

Внутренний геморрой классифицируется по степени выпадения, что помогает определить лечение:

  • Первая степень: Без пролапса
  • Уровень 2: Выпадение, которое возвращается сам по себе
  • Третья степень : Выпадение назад пациентом
  • Четвертая степень: Выпадение, которое невозможно устранить в

Кровотечение, связанное с внутренним геморроем, обычно ярко-красного цвета и может быть довольно быстрым.Он может быть обнаружен на салфетке, капающим в унитаз или полосами на самом BM. Не у всех пациентов с симптоматическим внутренним геморроем будет значительное кровотечение. Напротив, пролапс может быть основным или единственным симптомом. Выпадение ткани может вызвать сильное раздражение и зуд вокруг заднего прохода. Пациенты также могут жаловаться на выделения слизи, трудности с самоочищением после BM или ощущение, что их стул «застрял» в анусе вместе с BM. Пациенты без значительных симптомов внутреннего геморроя не нуждаются в лечении только на основании их внешнего вида.

Наружный геморрой

Симптоматический внешний геморрой часто проявляется в виде болезненной шишки синеватого цвета сразу за анальным отверстием, и они, как правило, возникают спонтанно и могут предшествовать необычно сильному натуживанию. Кожа, покрывающая анус, обычно прочно прикреплена к подлежащим тканям. Если в этой плотно зажатой области образуется тромб или тромбоз, давление в этих тканях быстро повышается, что часто вызывает боль. Боль обычно постоянная и может быть очень сильной.Иногда повышенное давление в тромбированном наружном геморрое приводит к разрушению вышележащей кожи, и свернувшаяся кровь начинает вытекать. Пациенты также могут жаловаться на периодический отек, давление и дискомфорт, связанные с наружным геморроем, который не подвергается тромбированию.

Анальные теги кожи

Пациенты часто жалуются на безболезненное ощущение мягких тканей с внешней стороны ануса. Это может быть остаточный эффект предыдущей проблемы с внешним геморроем.Сгусток крови растягивает покрывающую кожу и остается растянутой после того, как сгусток крови поглощается телом, оставляя тем самым кожный ярлык. В других случаях у пациентов будут метки на коже без очевидного предшествующего события. Кожные бирки иногда беспокоят пациентов, мешая им очищать задний проход после BM, в то время как другим просто не нравится, как они выглядят. Обычно ничего не делается, чтобы вылечить их, кроме уверенности. Однако иногда рассматривается возможность хирургического удаления.

Что вызывает симптоматический геморрой?

Большинство факторов, которые, как считается, вызывают симптоматический геморрой, связаны с повышенным давлением в брюшной полости, которое передается в анальную область.Некоторые из этих факторов включают: окрашивание стула, запор, диарею, беременность и нерегулярный стул. Похоже, что со временем эти факторы могут способствовать выпадению внутренней геморроидальной ткани или тромбозу внешней геморроидальной ткани.

Экзамен

После тщательного сбора анамнеза о ваших симптомах, а также о вашем личном и семейном анамнезе ваш врач должен будет провести осмотр в офисе. Обычно это включает в себя тщательный осмотр наружной части анального отверстия, введение пальца через задний проход в прямую кишку (пальцевое обследование) и введение инструмента размером с палец через задний проход для визуального осмотра геморроидальной ткани (аноскопия). .Хотя это может не произойти во время первого визита, ваш врач может захотеть посмотреть еще дальше в толстую кишку, чтобы исключить полипы, рак и другие причины кровотечения. Гибкая ректороманоскопия позволяет визуализировать примерно половину толстой кишки, в то время как колоноскопия обычно позволяет визуализировать всю толстую кишку. Если это не обсуждается с вами при первом посещении, рекомендуется обсудить это со своим врачом. Лабораторные анализы обычно не нужны.

Нехирургическое лечение внутреннего геморроя

Существует множество вариантов лечения симптоматического внутреннего геморроя в зависимости от его степени (см. Обсуждение выше) и тяжести ваших симптомов.Часто соблюдение описанных ниже изменений в питании и образе жизни облегчит ваши симптомы. Однако, если вы не можете отреагировать только на эти изменения или если ваши симптомы достаточно серьезны вначале, существует ряд офисных и хирургических процедур, которые помогут облегчить ваши симптомы.

Изменения питания / образа жизни

Краеугольным камнем терапии, независимо от того, требуется ли операция или нет, является изменение диеты и образа жизни. Основные изменения заключаются в увеличении количества пищевых волокон, приеме пищевых добавок, приеме большого количества жидкости через рот и физических упражнениях.Все это предназначено для регулирования, а не обязательно для смягчения испражнений. Цель состоит в том, чтобы избежать как очень твердого стула, так и диареи, при этом добиться мягкого, объемного, легко очищаемого стула. Этот тип стула кажется лучшим средством предотвращения практически всех видов анальных проблем.

Обычно рекомендуется ежедневно получать 20-35 граммов клетчатки, включая большое количество фруктов и овощей. Большинству людей может быть полезен прием пищевых добавок один-два раза в день.Эти добавки доступны в виде порошка, жевательной формы и капсул / таблеток — ваш фармацевт может помочь решить, что может быть лучше для вас.

Также важно адекватное потребление жидкости (желательно воды), которое часто считается 8-10 стаканами в день. Напитки с кофеином и алкоголь вызывают обезвоживание и поэтому не учитываются при подсчете общего количества.

Офисная терапия внутреннего геморроя

Наиболее часто используемые офисные процедуры — это перевязка резинкой, инфракрасная коагуляция и склеротерапия.Эти варианты лечения предназначены только для внутреннего геморроя и не распространяются на внешний геморрой.

Перевязка резинкой

Перевязка резинкой может использоваться при внутреннем геморрое 1, 2 и некоторых степеней 3. Когда ваш врач проводит описанное выше обследование (аноскопия), он или она может пропустить через аноскоп устройство, которое может подтянуть избыточную внутреннюю геморроидальную ткань и наложить резиновую ленту на ее основание. Повязка перекрывает кровоснабжение геморроя, и примерно через 5-7 дней он отпадает (вместе с повязкой), когда вы можете заметить небольшое кровотечение.Если вы принимаете такие препараты, разжижающие кровь, как кумадин, гепарин или плавикс, вы не можете быть кандидатом для этой процедуры. Ваш врач может наложить от одной до трех резинок за один визит, и это может потребовать нескольких коротких визитов для облегчения ваших симптомов, но для большинства людей это не связано со значительным временем восстановления. Резиновая лента может быть связана с тупой болью или чувством давления, продолжающимся 1-3 дня, что обычно хорошо лечится ибупрофеном или тайленолом. По завершении сеанса бандажирования вам, вероятно, не потребуется дальнейшее лечение, при условии, что вы продолжите ранее описанные изменения в питании и образе жизни.Если ваши симптомы вернутся, безусловно, можно рассмотреть возможность повторного бандажирования. Геморроидэктомия — это всегда вариант, если с бандажированием не удалось добиться значительного прогресса. Осложнения возникают очень редко, но могут включать кровотечение, боль и инфекции.

Инфракрасная фотокоагуляция

Инфракрасная коагуляция (IRC) — еще одна стандартная процедура для лечения геморроя 1 и 2 степени, а также случайного внутреннего геморроя 3 степени, которую можно выполнять во время аноскопии. IRC использует инфракрасное излучение, создаваемое небольшим светом, который попадает на геморроидальную ткань.Эта энергия преобразуется в тепло и вызывает воспаление, шелушение и рубцевание геморроидальной ткани, тем самым удаляя эту лишнюю ткань. Эта процедура обычно быстрая, безболезненная, имеет немного осложнений, но может занять несколько коротких сеансов для облегчения симптомов.

Офисное лечение наружного геморроя

Это включает инъекцию местного анестетика (обезболивающее) и иссечение геморроидальной ткани. Боль, связанная с симптомным тромбированным наружным геморроем (см. Описание выше), часто достигает пика примерно через 48-72 часа после его появления и в значительной степени проходит примерно через четыре-пять дней.Боль является показанием к лечению тромбированного внешнего геморроя, и, следовательно, лечение будет зависеть от того, где вы находитесь в естественной истории проблемы. Если ваше состояние значительно улучшилось, и ваш врач может прикоснуться к пораженному наружному геморрою или ущипнуть его без значительного дискомфорта, тогда используются неоперативные меры (теплые ванны, обезболивающие кремы и таблетки, а также волоконная терапия, описанная выше). Если вы обратитесь к врачу из-за сильной боли, вам могут предложить хирургическое вмешательство.Это включает инъекцию местной анестезии («обезболивающее») и иссечение геморроидальной ткани. Важно отметить, что геморрой необходимо удалить полностью, а не «вскрывать», так как это может быть связано с закрытием геморроидального узла кожи и развитием рецидивирующего тромбоза (сгустка крови).

Наружный геморрой, который не является тромбированным, обычно лечится симптоматически, с помощью диетического лечения и местных препаратов. Лишь изредка их удаляют хирургическим путем.

Оперативное лечение геморроя

Менее 10% всех пациентов с симптоматическим геморроем потребуют хирургического вмешательства. Большинство пациентов поддаются консервативному лечению и не нуждаются в хирургическом вмешательстве. Геморроидэктомия или хирургическое удаление геморроидальной ткани может быть рассмотрено, если у пациента имеется симптоматический большой внешний геморрой, комбинированный внутренний и внешний геморрой и / или пролапс 3-4 степени. Геморроидэктомия очень эффективна для облегчения симптомов, и серьезные рецидивы возникают редко.Однако он также вызывает гораздо больше боли и инвалидности, чем офисные процедуры, и имеет несколько больше осложнений.

Геморроидэктомия может выполняться с использованием множества различных методов и инструментов для удаления геморроя, и конкретная техника обычно выбирается на основе предпочтений конкретного хирурга. Проще говоря, избыток геморроидальной ткани удаляется, а образовавшаяся рана может быть закрыта или оставлена ​​открытой. Геморроидэктомия выполняется в операционной и может выполняться, пока вы полностью спите (общая анестезия), под спинальной блокадой (аналогично эпидуральной инъекции во время родов) или с помощью комбинации внутривенных расслабляющих препаратов и местной анестезии, вводимых вокруг вашего тела. анус после того, как вы расслабитесь.

Малоинвазивные хирургические методы лечения инвазивного геморроя

Процедура при пролапсе и геморрое (сшитая геморроидопексия)

В попытке избежать некоторых из послеоперационных болей, связанных с геморроидэктомией, появился недавно разработанный вариант, названный скобочной геморроидопексией или процедурой пролапса и геморроя (иногда неточно называемой «скобкой геморроидэктомии»). Процедура включает в себя круговое сшивающее устройство, которое удаляет часть ткани, расположенной выше геморроидальных узлов, тем самым подтягивая геморроидальные узлы вверх, возвращая проблемную геморроидальную ткань в ее нормальное положение и прикрепляя эту ткань скобами на место.Большинство или все скобы со временем выпадают. Исследования, сравнивающие скобочную геморроидэктомию со стандартной геморроидэктомией, показали, что она одинаково безопасна и связана с более коротким временем до полного выздоровления. Частота рецидивов в отдаленном периоде выше, чем при геморроидэктомии, и эта операция неэффективна при лечении больших наружных геморроидальных узлов. Все оперативные процедуры по поводу геморроидального заболевания несут в себе собственный набор рисков и преимуществ, и окончательный выбор процедуры должен быть сделан между вами и вашим хирургом.

Трансанальная геморроидальная диэтериализация

Трансанальная геморроидальная диэтериализация (THD) предлагает минимально инвазивный хирургический подход к лечению источника геморроя. Процедура проводится в амбулаторных условиях и занимает примерно 20-45 минут. Во время процедуры хирург ограничивает артериальный кровоток геморроидального узла с помощью допплеровского контроля. Это вызывает уменьшение геморроидальных узлов. Никакие ткани не удаляются, и любые операции по исправлению или подтяжке пролапса выполняются одновременно без удаления ткани.Пациенты сообщают о меньшей боли, меньшем количестве осложнений и более коротком времени восстановления (~ 4 дня) по сравнению с традиционными хирургическими методами лечения геморроя.

Система HET

Система HET состоит из стерильных одноразовых специальных тканевых пинцетов для двусторонней перевязки внутренних геморроидальных узлов. Биполярная система HET — это запатентованная технология, которая позволяет бережно, просто и эффективно лечить все симптомы геморроя I и II степени за одну процедуру. Благодаря уникальной и запатентованной конструкции HET ткань легко лигируется над зубчатой ​​линией, где рецепторы боли отсутствуют или их гораздо меньше.Это приводит к практически безболезненной процедуре.

Послеоперационные инструкции

Вы можете ожидать боли после операции по поводу геморроя. Цель состоит в том, чтобы сделать это управляемым, но может пройти до 2–4 недель, прежде чем вы сможете вернуться к полному уровню активности. Скорее всего, вам дадут множество лекарств, которые были специально выбраны из-за их способности работать вместе и по-разному устранять вашу боль. Сидение в ванне (сидячая ванна) 2–3 раза в день по 10–15 минут в теплой воде до нижней части живота может сделать вас более комфортным.Иногда после аноректальной операции у пациентов возникают затруднения при мочеиспускании. Если вы не можете опорожнить мочеиспускание, попробуйте помочиться в ванне во время сидячей ванны. Если это не помогло, обратитесь в отделение неотложной помощи для установки катетера в мочевой пузырь. Несоблюдение этого правила может привести к необратимому повреждению мочевого пузыря из-за чрезмерного растяжения.

Опорожнение кишечника после операции по поводу геморроя всегда вызывает беспокойство у пациентов. Большинство хирургов толстой и прямой кишки рекомендуют делать BM в течение первых 48 часов после операции.Вам уже следует придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки, пищевых добавок и повышенного потребления жидкости. Если это не приводит к развитию костного мозга, вам может потребоваться прием слабительных средств. Ваш врач должен дать рекомендации относительно лучших лекарств, которые можно использовать в этой ситуации, с учетом ваших конкретных медицинских проблем. Ожидайте кровотечения из BM в течение нескольких недель после операции. Позвоните своему хирургу, если у вас наблюдается кровотечение, которое не прекращается после BM.

Обзор болезни геморроя: представление и лечение

Abstract

Симптоматическая болезнь геморроя — одно из наиболее распространенных заболеваний, оказывающих значительное влияние на качество жизни.Варианты лечения геморроя разнообразны: от консервативных мер до различных процедур в офисе и операционной. В этом обзоре авторы обсудят анатомию, патофизиологию, клинические проявления и лечение геморроя.

Ключевые слова: геморрой, ректальное кровотечение, тромбоз, лечение

Геморрой является четвертым по значимости амбулаторным диагнозом желудочно-кишечного тракта, на который приходится около 3,3 миллиона амбулаторных посещений в США. 1 Заболеваемость геморроем в Соединенных Штатах составляет 10 миллионов человек в год, что соответствует 4,4% населения. Оба пола сообщают о пике заболеваемости в возрасте от 45 до 65 лет. Примечательно, что кавказцы страдают чаще, чем афроамериканцы, и более высокий социально-экономический статус связан с более высокой распространенностью. 2 Факторы, способствующие увеличению случаев симптоматического геморроя, включают состояния, которые повышают внутрибрюшное давление, такие как беременность и напряжение, или состояния, которые ослабляют поддерживающую ткань.

Несмотря на свою распространенность и низкую заболеваемость, геморрой оказывает большое влияние на качество жизни, и с ним можно справиться с помощью множества хирургических и нехирургических методов лечения. В этом обзоре мы обсудим анатомию, проявления и лечение симптоматического геморроя.

Анатомия и патофизиология

Геморрой — это скопление сосудистых тканей, гладких мышц и соединительных тканей, которые расположены вдоль анального канала в трех столбцах — левом латеральном, правом переднем и правом заднем положениях.Поскольку некоторые из них не содержат мышечных стенок, эти скопления можно рассматривать как синусоиды, а не артерии или вены (). 3 Геморрой повсеместно присутствует у здоровых людей в виде подушек, окружающих анастомозы между верхней ректальной артерией и верхней, средней и нижней ректальными венами. Тем не менее, термин «геморрой» обычно используется для характеристики патологического процесса симптоматического геморроя вместо нормальной анатомической структуры.

Анатомия анального канала и сосудистой сети геморроя.(Перепечатано с разрешения Цинтрона Дж., Абкариана Х. Доброкачественная аноректальная болезнь: геморрой. В: Учебник по хирургии толстой и прямой кишки ASCRS. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc; 2007: 156–77; с любезного разрешения на перепечатку Springer Наука + Деловые СМИ.)

Классификация геморроя соответствует его положению относительно зубчатой ​​линии. Наружные геморроидальные узлы располагаются ниже зубчатой ​​линии и развиваются из эктодермы эмбрионально. Они покрыты анодермой, состоящей из плоского эпителия, и иннервируются соматическими нервами, питающими перианальную кожу и вызывающими боль.Сосудистый отток наружного геморроя осуществляется через нижние ректальные вены в половые сосуды, а затем во внутренние подвздошные вены. Напротив, внутренний геморрой лежит выше зубчатой ​​линии и происходит от энтодермы. Они покрыты столбчатым эпителием, иннервируются висцеральными нервными волокнами и поэтому не могут вызывать боли. Сосудистые оттоки внутреннего геморроя включают средние и верхние ректальные вены, которые впоследствии впадают во внутренние подвздошные сосуды.

Хотя никакая таксономия внешнего геморроя в клинической практике не используется, внутренний геморрой дополнительно стратифицируется по степени тяжести пролапса.Внутренний геморрой первой степени не выпадает из канала, но характеризуется выраженной васкуляризацией. Геморрой второй степени выпадает за пределы канала во время дефекации или натуживания, но уменьшается самопроизвольно. Геморрой третьей степени выпадает из канала и требует ручного уменьшения. Геморрой четвертой степени невозможно устранить даже при манипуляциях. 4

Точная патофизиология симптоматической болезни геморроя изучена недостаточно. Предыдущие теории геморроя как аноректального варикозного расширения в настоящее время устарели — как показали Гоенка и др., Пациенты с портальной гипертензией и варикозным расширением вен не имеют повышенного риска геморроя. 5 В настоящее время более широко принята теория скользящей выстилки анального канала, которая предполагает, что геморрой возникает при разрушении поддерживающих тканей анальных подушек. Считается, что пожилой возраст и такие виды деятельности, как тяжелый подъем тяжестей, натуживание при дефекации и длительное сидение, способствуют этому процессу. Таким образом, геморрой — это патологический термин для описания аномального смещения анальных подушек вниз, вызывающего расширение вен. 6 При гистопатологическом исследовании изменения, наблюдаемые в анальных подушках, включают аномальное расширение вен, тромбоз сосудов, дегенеративный процесс в коллагеновых волокнах и фиброэластических тканях, а также деформацию и разрыв анальной субэпителиальной мышцы.В тяжелых случаях выраженная воспалительная реакция, затрагивающая сосудистую стенку и окружающую соединительную ткань, была связана с изъязвлением слизистой оболочки, ишемией и тромбозом. 7

Симптомы и проявления

В общей сложности 40% людей с геморроем не имеют симптомов. 8 Симптоматический геморрой сильно различается по совокупности симптомов. Кроме того, многие другие аноректальные патологии, такие как анальная трещина, свищ, зуд, кондилома и даже рак анального канала, непрофессионалы часто называют «геморроем».

Кровотечение — самый частый симптом внутреннего геморроя. Возникновение кровотечения обычно связано с дефекацией и почти всегда безболезненно. Кровь ярко-красного цвета и покрывает стул в конце дефекации. Кровь можно найти на туалетной бумаге, она капает в унитаз или даже сильно брызгает на унитаз. Еще один частый симптом — ощущение опущения тканей. Выпавший внутренний геморрой может сопровождать легкое недержание кала, выделения слизи, ощущение перианальной полноты и раздражение перианальной кожи.Боль значительно реже встречается при внутреннем геморрое, чем при внешнем геморрое, но может возникать при выпадении, ущемлении внутреннего геморроя, при котором развиваются гангренозные изменения из-за связанной с ним ишемии.

Напротив, внешний геморрой с большей вероятностью связан с болью из-за активации перианальной иннервации, связанной с тромбозом. Пациенты обычно описывают болезненное образование перианальной области, болезненное при пальпации. Эта болезненная масса может изначально увеличиваться в размере и со временем.Кровотечение также может возникнуть, если изъязвление развивается из-за некроза тромбированного геморроя, и эта кровь имеет тенденцию быть более темной и более свернутой, чем кровотечение при внутреннем заболевании. Безболезненные внешние кожные бирки часто возникают в результате предшествующего отечного или тромбированного внешнего геморроя.

Физикальное обследование

Ректальную боль и кровотечение нельзя слепо приписывать геморрою. Необходим тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, чтобы помочь установить любой возможный альтернативный диагноз, и всегда следует учитывать возможность более коварной причины ректального кровотечения.В кабинете хирурга-колоректального хирурга подробное аноректальное обследование имеет решающее значение для постановки диагноза. Пациентов можно обследовать в положении лежа на животе или на левом боку. Внешний осмотр выявит любой тромбированный внешний геморрой, который часто выглядит как твердый пурпурный узелок, болезненный при пальпации. Тромбированный геморрой также может иметь язвы с кровянистым дренажом. Метки на коже могут быть признаком не только предшествующего геморроя, но и заболевания трещин. Цифровое обследование исключит образование дистального отдела прямой кишки и аноректальный абсцесс или свищ.Оценка целостности сфинктера во время цифрового обследования важна для определения исходной функции и особенно важна для пациентов, которые сообщают о недержании мочи, поскольку любое хирургическое вмешательство в будущем может еще больше ухудшить функцию. Наконец, следует регулярно выполнять аноскопию и жесткую или гибкую проктосигмоидоскопию для выявления внутреннего геморроя или трещин, а также для исключения новообразований в дистальной части прямой кишки. Внутренний геморрой может быть надежно идентифицирован в трех вышеупомянутых столбцах и описан в зависимости от степени и степени воспаления.

Если неуверенность остается после офисного осмотра, часто уместна полная колоноскопия, чтобы исключить проксимальный источник кровотечения. Конечно, любой пациент старше 50 лет без современной колоноскопии требует этого. Для более молодых пациентов решение о колоноскопии должно основываться на факторах риска, клиническом подозрении и реакции на начальную терапию.

Лечение геморроя

Естественное течение большинства случаев геморроя самоограничено.Для симптоматического геморроя, который поступает в клинику или отделение неотложной помощи, лечение варьируется от неоперационных медицинских вмешательств и процедур в офисе до хирургического вмешательства. Один общий руководящий принцип заключается в том, что в первую очередь следует рассматривать наименее инвазивные подходы, за исключением случаев острого тромбоза. Конкретный выбор лечения зависит от возраста пациента, тяжести симптомов и сопутствующих заболеваний. Краткое изложение стратегий управления показано на.

Таблица 1

Краткое изложение вариантов лечения геморроя

Резиновая лента 902 X 902 902 Doppxy 902 -направленная перевязка геморроидальной артерии
Лечение Степень I Степень II Степень III Степень IV Острый тромбоз и удушение модификация образа жизни X X X X X (после острого события)
Офисные процедуры
X
Склеротерапия X X
Инфракрасная коагуляция 15 902 15 902 X 902 процедуры 9 0216
Геморроидэктомия X X X (эмерджентный)
X X

Консервативное лечение

Модификация образа жизни и диеты являются основой консервативного лечения геморроя.В частности, изменения в образе жизни должны включать увеличение потребления ротовой жидкости, снижение потребления жиров, избегание напряжения и регулярные упражнения. Рекомендации по диете должны включать в себя увеличение потребления клетчатки, которая снижает режущее действие при отхождении твердого стула. В метаанализе семи рандомизированных испытаний, сравнивающих клетчатку с контрольной группой, не содержащей клетчатки, добавление клетчатки (7–20 г / день) снижает риск сохранения симптомов и кровотечений на 50%. Однако потребление клетчатки не уменьшило симптомы пролапса, боли и зуда. 9

Для симптоматического контроля доступны местные методы лечения, содержащие различные местные анестетики, кортикостероиды или противовоспалительные препараты. Известные препараты для местного применения включают 0,2% глицерилтринитрат, который был изучен для облегчения геморроя I или II степени при высоком давлении в анальном канале в состоянии покоя, но он ассоциируется с головными болями у 43% пациентов. 10 Пациенты также часто занимаются самолечением с препаратом Preparation-H (Pfizer Incorporated, Кингс-Маунтин, Северная Каролина), составом фенилэфрина, нефти, минерального масла и жира печени акулы (сосудосуживающее и защитное средство), которое обеспечивает временное облегчение острых симптомов. геморроя, такого как кровотечение и боль при дефекации. 11 Топические кортикостероиды в составе кремов или мазей обычно назначаются, но их эффективность остается недоказанной.

За исключением случаев тромбоза, как внутренний, так и внешний геморрой легко поддаются консервативной медикаментозной терапии. Однако, если медицинское вмешательство не помогает устранить симптомы или если геморрой тяжелый, колоректальному хирургу доступны различные варианты инвазивных процедур.

Нехирургические процедуры в офисе

При внутреннем геморрое перевязка резинкой, склеротерапия и инфракрасная коагуляция являются наиболее распространенными процедурами, но единого мнения об оптимальном лечении нет.В целом, цели каждой процедуры — уменьшить васкуляризацию, уменьшить количество избыточных тканей и увеличить фиксацию геморроидальной стенки прямой кишки для минимизации пролапса.

Перевязка резинкой

Перевязка резинкой — это наиболее часто выполняемая в офисе процедура, которая показана при внутреннем геморрое II и III степени. 12 Противопоказания включают симптоматическое внешнее заболевание и пациентов с коагулопатиями или принимающих хронические антикоагулянты (из-за риска отсроченного кровотечения).Также существует повышенный риск сепсиса у пациентов с ослабленным иммунитетом. 13 Проведение перевязки резинкой не требует применения местной анестезии. Пациентов помещают в складной нож или левое боковое положение, и процедура выполняется с помощью аноскопа. Доступно несколько платформ, но два наиболее распространенных устройства для лигирования — это лигатор щипцов МакГивни и лигатор для отсасывания. Маленькие кольца-резинки плотно прилегают к основанию внутренних геморроидальных узлов. Их следует размещать как минимум на полсантиметра выше зубчатой ​​линии, чтобы избежать попадания в соматически иннервируемую ткань ().Перед снятием резинок следует спросить пациентов о наличии боли. Хотя лигирование более чем одной колонки во время одного посещения безопасно, некоторые эксперты рекомендуют начинать с одной колонки во время первого посещения, чтобы точно оценить переносимость метода пациентом. 11

Бандажирование внутреннего геморроя через аноскоп с помощью аспирационного лигатора McGown. (Адаптировано с разрешения Cintron J, Abcarian H. Доброкачественная аноректальная болезнь: геморрой. В: Учебник по хирургии толстой и прямой кишки ASCRS.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc; 2007: 156–77; с любезного разрешения на перепечатку Springer Science + Business Media.)

Перевязка резинкой работает, вызывая некроз ткани геморроя и ее фиксацию на слизистой оболочке прямой кишки. По мере того как ткани становятся ишемическими, в следующие 3-5 дней развивается некроз, и формируется ложе изъязвленной ткани. Полное заживление наступает через несколько недель. Осложнения возникают очень редко, но они могут включать боль, задержку мочи, отсроченное кровотечение и очень редко сепсис промежности.

В большом обзоре 805 пациентов из одной клиники, которые выполнили 2114 перевязок резиновыми лентами, геморрой, требующий наложения четырех или более бандажей, был связан с тенденцией к более высокой частоте неудач и большей потребностью в последующей геморроидэктомии. Осложнения, наблюдаемые в этой группе пациентов, включали кровотечение (2,8%), тромбированный внешний геморрой (1,5%) и бактериемию (0,09%). Более высокая частота кровотечений наблюдалась при приеме аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и варфарина. 14 Время до рецидива было меньше при последующих курсах лечения, а лечение рецидивирующих симптомов перевязкой резинкой привело к успешным результатам в 73, 61 и 65% для первого, второго и третьего рецидивов, соответственно. В совокупности при перевязке резинкой наблюдается 80% успеха. 12 В целом бандаж — это безопасная, быстрая и эффективная процедура при внутреннем геморрое.

Склеротерапия

Склеротерапия показана пациентам с внутренним геморроем I и II степени и может быть хорошим вариантом для пациентов, принимающих антикоагулянты.Как и перевязка резинкой, склеротерапия не требует местной анестезии. Внутренний геморрой локализуется с помощью аноскопа и вводится склерозирующий материал — обычно раствор, содержащий фенол в растительном масле — в подслизистую основу. Склерозант впоследствии вызывает фиброз, фиксацию в анальном канале и, в конечном итоге, облитерацию избыточной геморроидальной ткани. Осложнения склеротерапии включают небольшой дискомфорт или кровотечение. Однако свищ или перфорация прямой кишки могут возникать очень редко из-за неправильной инъекции. 15

Инфракрасная коагуляция

Инфракрасная коагуляция означает прямое воздействие инфракрасных световых волн на геморроидальные ткани и может использоваться при внутреннем геморрое I и II степени. Для выполнения этой процедуры кончик инфракрасного аппликатора для коагуляции обычно прикладывают к основанию внутреннего геморроя на 2 секунды, делая от трех до пяти процедур на каждый геморрой. Преобразуя инфракрасные световые волны в тепловые, аппликатор вызывает некроз геморроя, визуализируемый как белая побелевшая слизистая оболочка.Со временем на пораженной слизистой оболочке появляются рубцы, приводящие к втягиванию выпавшей слизистой оболочки геморроидального узла. Эта процедура очень безопасна, сообщается лишь о незначительной боли и кровотечении.

В качестве сравнения различных процедур в офисе МакРэй и МакЛеод провели метаанализ 18 исследований и пришли к выводу, что перевязка резинкой лучше, чем склеротерапия, в ответ на лечение геморроя I и III степени, без различий в оценке геморроя. частота осложнений. 16 Авторы также отметили, что пациенты, получавшие склеротерапию или инфракрасную коагуляцию, с большей вероятностью нуждались в дополнительной последующей процедуре или терапии по сравнению с пациентами, получавшими перевязку резинкой.Наконец, хотя боль была сильнее после перевязки резинкой, рецидивирующие симптомы были менее распространены.

Хирургические процедуры

Сохранение симптомов, несмотря на консервативные или малоинвазивные меры, обычно требует хирургического вмешательства. Кроме того, хирургическое вмешательство является первым методом выбора для пациентов с симптоматическим геморроем IV степени или у тех, кто задушил внутренний геморрой. Он также может потребоваться при симптоматическом геморрое III степени и у пациентов с тромбированным геморроем.

Для пациентов с тромбированным наружным геморроем хирургическая оценка и вмешательство в течение 72 часов после тромбоза могут привести к значительному облегчению, поскольку пик боли и отека наступает через 48 часов. 17 Однако через 48-72 часа организация тромба и улучшение симптомов обычно устраняют необходимость в хирургической эвакуации, что согласуется с естественным течением геморроидального тромбоза. После начального 72-часового окна боль обычно выходит на плато и постепенно уменьшается, после чего боль от иссечения геморроя превысит боль от самого тромбоза.

Пациентам, которым требуется вмешательство, иссечение тромбированного геморроя может быть выполнено в офисе или в отделении неотложной помощи и редко требует операционной. В тромбированный геморрой следует ввести местный анестетик с последующим эллиптическим разрезом и иссечением всего тромбированного геморроя. Простого разреза и дренирования недостаточно, что приводит к увеличению частоты рецидивов симптомов из-за недостаточной эвакуации сгустка. Постпроцедурное лечение включает анальгетики и сидячие ванны.Ретроспективный обзор 231 пациента, получившего иссечение, по сравнению с консервативным лечением тромбированного геморроя, показал, что время до исчезновения симптомов в среднем составляло 24 дня в консервативной группе по сравнению с 3,9 дня в хирургической группе. 18

В условиях отсутствия неотложной помощи популярные процедуры, выполняемые в операционной, включают геморроидэктомию, скобочную геморроидопексию и перевязку геморроидальной артерии под контролем допплера.

Геморроидэктомия

Существует два основных типа геморроидэктомии: закрытая геморроидэктомия по Фергюсону и открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану.Открытая геморроидэктомия часто является предпочтительным методом хирургического лечения тяжелого острого гангренозного геморроя, когда отек и некроз тканей препятствуют закрытию слизистой оболочки (). 19 Перед операцией полная механическая подготовка кишечника не показана. Кроме того, периоперационное введение антибиотиков не приносит пользы. 20

Открытая геморроидэктомия (по Миллигану – Моргану). Панель A: наружный геморрой. Панель B: зафиксирован внутренний геморрой. Панель C: иссечена внешняя кожа и геморрой.Панель D: повязка, наложенная вокруг сосудистого пучка геморроидального узла. Панель E: перевязка сосудистого пучка. Панель F: иссечение геморроидальной ткани дистальнее галстука. (Перепечатано с разрешения Cintron J, Abcarian H. Доброкачественная аноректальная болезнь: геморрой. В: Учебник ASCRS по хирургии толстой кишки и прямой кишки. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc; 2007: 156–77; с любезного разрешения Springer на перепечатку Наука + Деловые СМИ.).

Эксцизионная геморроидэктомия обычно начинается с инъекции местного анестетика, часто содержащего адреналин, который помогает при кровотечении и отеке.После того, как ретрактор Хилла – Фергюсона помещается в анальный канал для обнажения, соединение внутреннего и внешнего компонентов геморроидальных узлов захватывается и служит ручкой для отвода геморроидальных узлов от мышц сфинктера. Делается эллиптический разрез, и ткань геморроя осторожно рассекается от поверхностных внутренних и внешних мышц сфинктера до основной сосудистой ножки в анальном канале, тщательно избегая травм анальных сфинктеров. Основание ножки перевязывают и иссекают геморроидальный узел.Устройства, использующие передовую энергию, такие как ультразвуковые ножницы или герметик для биполярных сосудов, можно использовать для выполнения этой процедуры с аналогичной эффективностью. 21

Оперативная геморроидэктомия — относительно болезненная процедура по сравнению с другими менее инвазивными методами. Из-за степени рассечения и наличия разрезов ниже зубчатой ​​линии послеоперационная боль может быть сильной и может задержать возвращение к нормальной деятельности на несколько недель. Боль обычно купируется пероральными анальгетиками, предотвращением запоров и сидячими ваннами.Кровотечение может возникнуть у 1-2% пациентов через 1 неделю после операции в результате отделения струпа и обычно проходит самостоятельно. 22 Инфекция после операции по поводу геморроя встречается редко, подслизистые абсцессы встречаются менее чем в 1% случаев, а тяжелый фасциит или некротические инфекции встречаются редко. 22 По сообщениям, задержка мочи достигает 34% после геморроидэктомии, что связано со спазмом тазового дна, употреблением наркотиков и избыточным внутривенным введением жидкости. 23 Лечение задержки мочи после геморроидэктомии — это временное введение катетера Фолея с саморазрешением в большинстве случаев.Повреждение сфинктера, приводящее к недержанию кала, встречается в 2–10% случаев и может существенно повлиять на качество жизни. 24 Наконец, анальный стеноз является поздним осложнением, которое может возникнуть в результате чрезмерной резекции ткани или агрессивного наложения швов. Стеноз чаще встречается при нескольких иссеченных квадрантах; его часто трудно лечить, и его следует старательно избегать, обеспечивая адекватные перемычки слизистой оболочки между иссеченными геморроидальными узлами.

Несмотря на относительную более высокую заболеваемость, хирургическая геморроидэктомия более эффективна для предотвращения рецидивов, чем перевязка бандажа. 16 В рандомизированном исследовании выборных случаев не было различий между открытой и закрытой геморроидэктомией. 25 Хирургическая геморроидэктомия приносит наибольшую пользу пациентам с геморроем III и IV степени.

Сшитая геморроидопексия

Альтернативой оперативной геморроидэктомии является сшивающая геморроидэктомия, при которой сшивающее устройство используется для резекции и фиксации внутренних геморроидальных тканей к стенке прямой кишки. Поскольку линия скобы находится выше зубчатой ​​линии, пациенты обычно испытывают меньшую боль, чем пациенты, перенесшие геморроидэктомию.Для выполнения этой процедуры в задний проход вводится циркулярный степлер, а выпадающая ткань вводится в степлер. Наиболее важным компонентом сшитой геморроидопексии является наложение круговой кисетной нерассасывающейся нити в подслизистую основу на достаточно большом расстоянии, чтобы избежать вовлечения мышц сфинктера — обычно на расстоянии ~ 4 см от зубчатой ​​линии. Кроме того, перед использованием степлера необходимо провести осмотр задней стенки влагалища. Наконец, необходимо проверить линию скобки на предмет кровотечения, которое потребует дополнительной перевязки швов.

Осложнения от сшитой геморроидопексии включают кровотечение из линии сшивания, недержание мочи при повреждении мышц сфинктера и стеноз от включения избыточной ткани прямой кишки. Более того, существует риск возникновения ректовагинальной фистулы у женщин из-за включения ткани влагалища в кошелек.

В трех систематических обзорах сделан вывод о том, что скобочная геморроидопексия менее эффективна, чем обычная геморроидэктомия. 26 27 28 Сшитая геморроидопексия была связана с более высоким долгосрочным риском рецидива геморроя.Из-за необходимости дополнительных операций частота выпадения и тенезмов также была выше после геморроидопексии скобами по сравнению с геморроидэктомией. И наоборот, подход со скобами был связан со значительно меньшей болью, более коротким временем операции и более коротким временем до возобновления нормальной активности. В европейском многоцентровом рандомизированном исследовании 2010 г. сравнения сшиваемой геморроидопексии и геморроидэктомии было показано, что оба варианта одинаково эффективны в предотвращении рецидива через 1 год. Пациенты, перенесшие геморроидэктомию, с большей вероятностью имели облегчение симптомов геморроя (69 vs.44%), но послеоперационная боль была значительно сильнее. 29

В целом, геморроидопексия со скобами остается жизнеспособной альтернативой геморроидэктомии и особенно привлекательна для пациентов без серьезных внешних заболеваний. Однако, хотя опубликованная частота осложнений низка, они могут быть довольно серьезными, и хирург должен иметь соответствующую подготовку и действовать с большой осторожностью при выполнении этой процедуры.

Перевязка геморроидальных артерий под контролем допплера

Впервые описанный Morinaga et al. В 1995 году, этот метод включает использование ультразвуковой допплерографии для выявления и лигирования геморроидальных артерий. 30 Это также называется трансанальной геморроидальной деартериализацией (THD). Для этого метода существуют разные платформы с разными ассоциированными номенклатурами, но принципы включают использование допплеровского зонда для идентификации шести основных питающих артерий в анальном канале, лигирование этих артерий рассасывающимся швом и специализированным аноскопом, а затем складывание дублирующих элементов. геморроидальная слизистая. Пликацию часто называют ректально-анальной пластикой, мукопексией или геморроидопексией.Предлагаемые преимущества этой процедуры аналогичны геморроидопексии со скобами, с меньшей болью, так как наложение швов выше зубчатой ​​линии.

Ранние результаты перевязки геморроидальной артерии под допплер-контролем (DGHAL) / THD были многообещающими, с более низкими показателями боли, чем при геморроидэктомии, и облегчением кровотечения и пролапса тканей у более чем 90% пациентов. 31 С тех пор было проведено несколько рандомизированных клинических испытаний с неоднозначными результатами. 32 33 34 В настоящее время DGHAL / THD остается жизнеспособным методом лечения многоколоночного внутреннего геморроя.Однако краткосрочные преимущества в отношении послеоперационной боли в последнее время не были столь значительными, как в более ранних исследованиях.

Обзор болезни геморрой: представление и лечение

Abstract

Симптоматическая болезнь геморроя — одно из наиболее распространенных заболеваний, оказывающих значительное влияние на качество жизни. Варианты лечения геморроя разнообразны: от консервативных мер до различных процедур в офисе и операционной. В этом обзоре авторы обсудят анатомию, патофизиологию, клинические проявления и лечение геморроя.

Ключевые слова: геморрой, ректальное кровотечение, тромбоз, лечение

Геморрой является четвертым по значимости амбулаторным диагнозом желудочно-кишечного тракта, на который приходится около 3,3 миллиона амбулаторных посещений в США. 1 Заболеваемость геморроем в Соединенных Штатах составляет 10 миллионов человек в год, что соответствует 4,4% населения. Оба пола сообщают о пике заболеваемости в возрасте от 45 до 65 лет. Примечательно, что кавказцы страдают чаще, чем афроамериканцы, и более высокий социально-экономический статус связан с более высокой распространенностью. 2 Факторы, способствующие увеличению случаев симптоматического геморроя, включают состояния, которые повышают внутрибрюшное давление, такие как беременность и напряжение, или состояния, которые ослабляют поддерживающую ткань.

Несмотря на свою распространенность и низкую заболеваемость, геморрой оказывает большое влияние на качество жизни, и с ним можно справиться с помощью множества хирургических и нехирургических методов лечения. В этом обзоре мы обсудим анатомию, проявления и лечение симптоматического геморроя.

Анатомия и патофизиология

Геморрой — это скопление сосудистых тканей, гладких мышц и соединительных тканей, которые расположены вдоль анального канала в трех столбцах — левом латеральном, правом переднем и правом заднем положениях. Поскольку некоторые из них не содержат мышечных стенок, эти скопления можно рассматривать как синусоиды, а не артерии или вены (). 3 Геморрой повсеместно присутствует у здоровых людей в виде подушек, окружающих анастомозы между верхней ректальной артерией и верхней, средней и нижней ректальными венами.Тем не менее, термин «геморрой» обычно используется для характеристики патологического процесса симптоматического геморроя вместо нормальной анатомической структуры.

Анатомия анального канала и сосудистой сети геморроя. (Перепечатано с разрешения Цинтрона Дж., Абкариана Х. Доброкачественная аноректальная болезнь: геморрой. В: Учебник по хирургии толстой и прямой кишки ASCRS. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc; 2007: 156–77; с любезного разрешения на перепечатку Springer Наука + Деловые СМИ.)

Классификация геморроя соответствует его положению относительно зубчатой ​​линии.Наружные геморроидальные узлы располагаются ниже зубчатой ​​линии и развиваются из эктодермы эмбрионально. Они покрыты анодермой, состоящей из плоского эпителия, и иннервируются соматическими нервами, питающими перианальную кожу и вызывающими боль. Сосудистый отток наружного геморроя осуществляется через нижние ректальные вены в половые сосуды, а затем во внутренние подвздошные вены. Напротив, внутренний геморрой лежит выше зубчатой ​​линии и происходит от энтодермы. Они покрыты столбчатым эпителием, иннервируются висцеральными нервными волокнами и поэтому не могут вызывать боли.Сосудистые оттоки внутреннего геморроя включают средние и верхние ректальные вены, которые впоследствии впадают во внутренние подвздошные сосуды.

Хотя никакая таксономия внешнего геморроя в клинической практике не используется, внутренний геморрой дополнительно стратифицируется по степени тяжести пролапса. Внутренний геморрой первой степени не выпадает из канала, но характеризуется выраженной васкуляризацией. Геморрой второй степени выпадает за пределы канала во время дефекации или натуживания, но уменьшается самопроизвольно.Геморрой третьей степени выпадает из канала и требует ручного уменьшения. Геморрой четвертой степени невозможно устранить даже при манипуляциях. 4

Точная патофизиология симптоматической болезни геморроя изучена недостаточно. Предыдущие теории геморроя как аноректального варикозного расширения в настоящее время устарели — как показали Гоенка и др., Пациенты с портальной гипертензией и варикозным расширением вен не имеют повышенного риска геморроя. 5 В настоящее время более широко принята теория скользящей выстилки анального канала, которая предполагает, что геморрой возникает при разрушении поддерживающих тканей анальных подушек.Считается, что пожилой возраст и такие виды деятельности, как тяжелый подъем тяжестей, натуживание при дефекации и длительное сидение, способствуют этому процессу. Таким образом, геморрой — это патологический термин для описания аномального смещения анальных подушек вниз, вызывающего расширение вен. 6 При гистопатологическом исследовании изменения, наблюдаемые в анальных подушках, включают аномальное расширение вен, тромбоз сосудов, дегенеративный процесс в коллагеновых волокнах и фиброэластических тканях, а также деформацию и разрыв анальной субэпителиальной мышцы.В тяжелых случаях выраженная воспалительная реакция, затрагивающая сосудистую стенку и окружающую соединительную ткань, была связана с изъязвлением слизистой оболочки, ишемией и тромбозом. 7

Симптомы и проявления

В общей сложности 40% людей с геморроем не имеют симптомов. 8 Симптоматический геморрой сильно различается по совокупности симптомов. Кроме того, многие другие аноректальные патологии, такие как анальная трещина, свищ, зуд, кондилома и даже рак анального канала, непрофессионалы часто называют «геморроем».

Кровотечение — самый частый симптом внутреннего геморроя. Возникновение кровотечения обычно связано с дефекацией и почти всегда безболезненно. Кровь ярко-красного цвета и покрывает стул в конце дефекации. Кровь можно найти на туалетной бумаге, она капает в унитаз или даже сильно брызгает на унитаз. Еще один частый симптом — ощущение опущения тканей. Выпавший внутренний геморрой может сопровождать легкое недержание кала, выделения слизи, ощущение перианальной полноты и раздражение перианальной кожи.Боль значительно реже встречается при внутреннем геморрое, чем при внешнем геморрое, но может возникать при выпадении, ущемлении внутреннего геморроя, при котором развиваются гангренозные изменения из-за связанной с ним ишемии.

Напротив, внешний геморрой с большей вероятностью связан с болью из-за активации перианальной иннервации, связанной с тромбозом. Пациенты обычно описывают болезненное образование перианальной области, болезненное при пальпации. Эта болезненная масса может изначально увеличиваться в размере и со временем.Кровотечение также может возникнуть, если изъязвление развивается из-за некроза тромбированного геморроя, и эта кровь имеет тенденцию быть более темной и более свернутой, чем кровотечение при внутреннем заболевании. Безболезненные внешние кожные бирки часто возникают в результате предшествующего отечного или тромбированного внешнего геморроя.

Физикальное обследование

Ректальную боль и кровотечение нельзя слепо приписывать геморрою. Необходим тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, чтобы помочь установить любой возможный альтернативный диагноз, и всегда следует учитывать возможность более коварной причины ректального кровотечения.В кабинете хирурга-колоректального хирурга подробное аноректальное обследование имеет решающее значение для постановки диагноза. Пациентов можно обследовать в положении лежа на животе или на левом боку. Внешний осмотр выявит любой тромбированный внешний геморрой, который часто выглядит как твердый пурпурный узелок, болезненный при пальпации. Тромбированный геморрой также может иметь язвы с кровянистым дренажом. Метки на коже могут быть признаком не только предшествующего геморроя, но и заболевания трещин. Цифровое обследование исключит образование дистального отдела прямой кишки и аноректальный абсцесс или свищ.Оценка целостности сфинктера во время цифрового обследования важна для определения исходной функции и особенно важна для пациентов, которые сообщают о недержании мочи, поскольку любое хирургическое вмешательство в будущем может еще больше ухудшить функцию. Наконец, следует регулярно выполнять аноскопию и жесткую или гибкую проктосигмоидоскопию для выявления внутреннего геморроя или трещин, а также для исключения новообразований в дистальной части прямой кишки. Внутренний геморрой может быть надежно идентифицирован в трех вышеупомянутых столбцах и описан в зависимости от степени и степени воспаления.

Если неуверенность остается после офисного осмотра, часто уместна полная колоноскопия, чтобы исключить проксимальный источник кровотечения. Конечно, любой пациент старше 50 лет без современной колоноскопии требует этого. Для более молодых пациентов решение о колоноскопии должно основываться на факторах риска, клиническом подозрении и реакции на начальную терапию.

Лечение геморроя

Естественное течение большинства случаев геморроя самоограничено.Для симптоматического геморроя, который поступает в клинику или отделение неотложной помощи, лечение варьируется от неоперационных медицинских вмешательств и процедур в офисе до хирургического вмешательства. Один общий руководящий принцип заключается в том, что в первую очередь следует рассматривать наименее инвазивные подходы, за исключением случаев острого тромбоза. Конкретный выбор лечения зависит от возраста пациента, тяжести симптомов и сопутствующих заболеваний. Краткое изложение стратегий управления показано на.

Таблица 1

Краткое изложение вариантов лечения геморроя

Резиновая лента 902 X 902 902 Doppxy 902 -направленная перевязка геморроидальной артерии
Лечение Степень I Степень II Степень III Степень IV Острый тромбоз и удушение модификация образа жизни X X X X X (после острого события)
Офисные процедуры
X
Склеротерапия X X
Инфракрасная коагуляция 15 902 15 902 X 902 процедуры 9 0216
Геморроидэктомия X X X (эмерджентный)
X X

Консервативное лечение

Модификация образа жизни и диеты являются основой консервативного лечения геморроя.В частности, изменения в образе жизни должны включать увеличение потребления ротовой жидкости, снижение потребления жиров, избегание напряжения и регулярные упражнения. Рекомендации по диете должны включать в себя увеличение потребления клетчатки, которая снижает режущее действие при отхождении твердого стула. В метаанализе семи рандомизированных испытаний, сравнивающих клетчатку с контрольной группой, не содержащей клетчатки, добавление клетчатки (7–20 г / день) снижает риск сохранения симптомов и кровотечений на 50%. Однако потребление клетчатки не уменьшило симптомы пролапса, боли и зуда. 9

Для симптоматического контроля доступны местные методы лечения, содержащие различные местные анестетики, кортикостероиды или противовоспалительные препараты. Известные препараты для местного применения включают 0,2% глицерилтринитрат, который был изучен для облегчения геморроя I или II степени при высоком давлении в анальном канале в состоянии покоя, но он ассоциируется с головными болями у 43% пациентов. 10 Пациенты также часто занимаются самолечением с препаратом Preparation-H (Pfizer Incorporated, Кингс-Маунтин, Северная Каролина), составом фенилэфрина, нефти, минерального масла и жира печени акулы (сосудосуживающее и защитное средство), которое обеспечивает временное облегчение острых симптомов. геморроя, такого как кровотечение и боль при дефекации. 11 Топические кортикостероиды в составе кремов или мазей обычно назначаются, но их эффективность остается недоказанной.

За исключением случаев тромбоза, как внутренний, так и внешний геморрой легко поддаются консервативной медикаментозной терапии. Однако, если медицинское вмешательство не помогает устранить симптомы или если геморрой тяжелый, колоректальному хирургу доступны различные варианты инвазивных процедур.

Нехирургические процедуры в офисе

При внутреннем геморрое перевязка резинкой, склеротерапия и инфракрасная коагуляция являются наиболее распространенными процедурами, но единого мнения об оптимальном лечении нет.В целом, цели каждой процедуры — уменьшить васкуляризацию, уменьшить количество избыточных тканей и увеличить фиксацию геморроидальной стенки прямой кишки для минимизации пролапса.

Перевязка резинкой

Перевязка резинкой — это наиболее часто выполняемая в офисе процедура, которая показана при внутреннем геморрое II и III степени. 12 Противопоказания включают симптоматическое внешнее заболевание и пациентов с коагулопатиями или принимающих хронические антикоагулянты (из-за риска отсроченного кровотечения).Также существует повышенный риск сепсиса у пациентов с ослабленным иммунитетом. 13 Проведение перевязки резинкой не требует применения местной анестезии. Пациентов помещают в складной нож или левое боковое положение, и процедура выполняется с помощью аноскопа. Доступно несколько платформ, но два наиболее распространенных устройства для лигирования — это лигатор щипцов МакГивни и лигатор для отсасывания. Маленькие кольца-резинки плотно прилегают к основанию внутренних геморроидальных узлов. Их следует размещать как минимум на полсантиметра выше зубчатой ​​линии, чтобы избежать попадания в соматически иннервируемую ткань ().Перед снятием резинок следует спросить пациентов о наличии боли. Хотя лигирование более чем одной колонки во время одного посещения безопасно, некоторые эксперты рекомендуют начинать с одной колонки во время первого посещения, чтобы точно оценить переносимость метода пациентом. 11

Бандажирование внутреннего геморроя через аноскоп с помощью аспирационного лигатора McGown. (Адаптировано с разрешения Cintron J, Abcarian H. Доброкачественная аноректальная болезнь: геморрой. В: Учебник по хирургии толстой и прямой кишки ASCRS.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc; 2007: 156–77; с любезного разрешения на перепечатку Springer Science + Business Media.)

Перевязка резинкой работает, вызывая некроз ткани геморроя и ее фиксацию на слизистой оболочке прямой кишки. По мере того как ткани становятся ишемическими, в следующие 3-5 дней развивается некроз, и формируется ложе изъязвленной ткани. Полное заживление наступает через несколько недель. Осложнения возникают очень редко, но они могут включать боль, задержку мочи, отсроченное кровотечение и очень редко сепсис промежности.

В большом обзоре 805 пациентов из одной клиники, которые выполнили 2114 перевязок резиновыми лентами, геморрой, требующий наложения четырех или более бандажей, был связан с тенденцией к более высокой частоте неудач и большей потребностью в последующей геморроидэктомии. Осложнения, наблюдаемые в этой группе пациентов, включали кровотечение (2,8%), тромбированный внешний геморрой (1,5%) и бактериемию (0,09%). Более высокая частота кровотечений наблюдалась при приеме аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и варфарина. 14 Время до рецидива было меньше при последующих курсах лечения, а лечение рецидивирующих симптомов перевязкой резинкой привело к успешным результатам в 73, 61 и 65% для первого, второго и третьего рецидивов, соответственно. В совокупности при перевязке резинкой наблюдается 80% успеха. 12 В целом бандаж — это безопасная, быстрая и эффективная процедура при внутреннем геморрое.

Склеротерапия

Склеротерапия показана пациентам с внутренним геморроем I и II степени и может быть хорошим вариантом для пациентов, принимающих антикоагулянты.Как и перевязка резинкой, склеротерапия не требует местной анестезии. Внутренний геморрой локализуется с помощью аноскопа и вводится склерозирующий материал — обычно раствор, содержащий фенол в растительном масле — в подслизистую основу. Склерозант впоследствии вызывает фиброз, фиксацию в анальном канале и, в конечном итоге, облитерацию избыточной геморроидальной ткани. Осложнения склеротерапии включают небольшой дискомфорт или кровотечение. Однако свищ или перфорация прямой кишки могут возникать очень редко из-за неправильной инъекции. 15

Инфракрасная коагуляция

Инфракрасная коагуляция означает прямое воздействие инфракрасных световых волн на геморроидальные ткани и может использоваться при внутреннем геморрое I и II степени. Для выполнения этой процедуры кончик инфракрасного аппликатора для коагуляции обычно прикладывают к основанию внутреннего геморроя на 2 секунды, делая от трех до пяти процедур на каждый геморрой. Преобразуя инфракрасные световые волны в тепловые, аппликатор вызывает некроз геморроя, визуализируемый как белая побелевшая слизистая оболочка.Со временем на пораженной слизистой оболочке появляются рубцы, приводящие к втягиванию выпавшей слизистой оболочки геморроидального узла. Эта процедура очень безопасна, сообщается лишь о незначительной боли и кровотечении.

В качестве сравнения различных процедур в офисе МакРэй и МакЛеод провели метаанализ 18 исследований и пришли к выводу, что перевязка резинкой лучше, чем склеротерапия, в ответ на лечение геморроя I и III степени, без различий в оценке геморроя. частота осложнений. 16 Авторы также отметили, что пациенты, получавшие склеротерапию или инфракрасную коагуляцию, с большей вероятностью нуждались в дополнительной последующей процедуре или терапии по сравнению с пациентами, получавшими перевязку резинкой.Наконец, хотя боль была сильнее после перевязки резинкой, рецидивирующие симптомы были менее распространены.

Хирургические процедуры

Сохранение симптомов, несмотря на консервативные или малоинвазивные меры, обычно требует хирургического вмешательства. Кроме того, хирургическое вмешательство является первым методом выбора для пациентов с симптоматическим геморроем IV степени или у тех, кто задушил внутренний геморрой. Он также может потребоваться при симптоматическом геморрое III степени и у пациентов с тромбированным геморроем.

Для пациентов с тромбированным наружным геморроем хирургическая оценка и вмешательство в течение 72 часов после тромбоза могут привести к значительному облегчению, поскольку пик боли и отека наступает через 48 часов. 17 Однако через 48-72 часа организация тромба и улучшение симптомов обычно устраняют необходимость в хирургической эвакуации, что согласуется с естественным течением геморроидального тромбоза. После начального 72-часового окна боль обычно выходит на плато и постепенно уменьшается, после чего боль от иссечения геморроя превысит боль от самого тромбоза.

Пациентам, которым требуется вмешательство, иссечение тромбированного геморроя может быть выполнено в офисе или в отделении неотложной помощи и редко требует операционной. В тромбированный геморрой следует ввести местный анестетик с последующим эллиптическим разрезом и иссечением всего тромбированного геморроя. Простого разреза и дренирования недостаточно, что приводит к увеличению частоты рецидивов симптомов из-за недостаточной эвакуации сгустка. Постпроцедурное лечение включает анальгетики и сидячие ванны.Ретроспективный обзор 231 пациента, получившего иссечение, по сравнению с консервативным лечением тромбированного геморроя, показал, что время до исчезновения симптомов в среднем составляло 24 дня в консервативной группе по сравнению с 3,9 дня в хирургической группе. 18

В условиях отсутствия неотложной помощи популярные процедуры, выполняемые в операционной, включают геморроидэктомию, скобочную геморроидопексию и перевязку геморроидальной артерии под контролем допплера.

Геморроидэктомия

Существует два основных типа геморроидэктомии: закрытая геморроидэктомия по Фергюсону и открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану.Открытая геморроидэктомия часто является предпочтительным методом хирургического лечения тяжелого острого гангренозного геморроя, когда отек и некроз тканей препятствуют закрытию слизистой оболочки (). 19 Перед операцией полная механическая подготовка кишечника не показана. Кроме того, периоперационное введение антибиотиков не приносит пользы. 20

Открытая геморроидэктомия (по Миллигану – Моргану). Панель A: наружный геморрой. Панель B: зафиксирован внутренний геморрой. Панель C: иссечена внешняя кожа и геморрой.Панель D: повязка, наложенная вокруг сосудистого пучка геморроидального узла. Панель E: перевязка сосудистого пучка. Панель F: иссечение геморроидальной ткани дистальнее галстука. (Перепечатано с разрешения Cintron J, Abcarian H. Доброкачественная аноректальная болезнь: геморрой. В: Учебник ASCRS по хирургии толстой кишки и прямой кишки. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc; 2007: 156–77; с любезного разрешения Springer на перепечатку Наука + Деловые СМИ.).

Эксцизионная геморроидэктомия обычно начинается с инъекции местного анестетика, часто содержащего адреналин, который помогает при кровотечении и отеке.После того, как ретрактор Хилла – Фергюсона помещается в анальный канал для обнажения, соединение внутреннего и внешнего компонентов геморроидальных узлов захватывается и служит ручкой для отвода геморроидальных узлов от мышц сфинктера. Делается эллиптический разрез, и ткань геморроя осторожно рассекается от поверхностных внутренних и внешних мышц сфинктера до основной сосудистой ножки в анальном канале, тщательно избегая травм анальных сфинктеров. Основание ножки перевязывают и иссекают геморроидальный узел.Устройства, использующие передовую энергию, такие как ультразвуковые ножницы или герметик для биполярных сосудов, можно использовать для выполнения этой процедуры с аналогичной эффективностью. 21

Оперативная геморроидэктомия — относительно болезненная процедура по сравнению с другими менее инвазивными методами. Из-за степени рассечения и наличия разрезов ниже зубчатой ​​линии послеоперационная боль может быть сильной и может задержать возвращение к нормальной деятельности на несколько недель. Боль обычно купируется пероральными анальгетиками, предотвращением запоров и сидячими ваннами.Кровотечение может возникнуть у 1-2% пациентов через 1 неделю после операции в результате отделения струпа и обычно проходит самостоятельно. 22 Инфекция после операции по поводу геморроя встречается редко, подслизистые абсцессы встречаются менее чем в 1% случаев, а тяжелый фасциит или некротические инфекции встречаются редко. 22 По сообщениям, задержка мочи достигает 34% после геморроидэктомии, что связано со спазмом тазового дна, употреблением наркотиков и избыточным внутривенным введением жидкости. 23 Лечение задержки мочи после геморроидэктомии — это временное введение катетера Фолея с саморазрешением в большинстве случаев.Повреждение сфинктера, приводящее к недержанию кала, встречается в 2–10% случаев и может существенно повлиять на качество жизни. 24 Наконец, анальный стеноз является поздним осложнением, которое может возникнуть в результате чрезмерной резекции ткани или агрессивного наложения швов. Стеноз чаще встречается при нескольких иссеченных квадрантах; его часто трудно лечить, и его следует старательно избегать, обеспечивая адекватные перемычки слизистой оболочки между иссеченными геморроидальными узлами.

Несмотря на относительную более высокую заболеваемость, хирургическая геморроидэктомия более эффективна для предотвращения рецидивов, чем перевязка бандажа. 16 В рандомизированном исследовании выборных случаев не было различий между открытой и закрытой геморроидэктомией. 25 Хирургическая геморроидэктомия приносит наибольшую пользу пациентам с геморроем III и IV степени.

Сшитая геморроидопексия

Альтернативой оперативной геморроидэктомии является сшивающая геморроидэктомия, при которой сшивающее устройство используется для резекции и фиксации внутренних геморроидальных тканей к стенке прямой кишки. Поскольку линия скобы находится выше зубчатой ​​линии, пациенты обычно испытывают меньшую боль, чем пациенты, перенесшие геморроидэктомию.Для выполнения этой процедуры в задний проход вводится циркулярный степлер, а выпадающая ткань вводится в степлер. Наиболее важным компонентом сшитой геморроидопексии является наложение круговой кисетной нерассасывающейся нити в подслизистую основу на достаточно большом расстоянии, чтобы избежать вовлечения мышц сфинктера — обычно на расстоянии ~ 4 см от зубчатой ​​линии. Кроме того, перед использованием степлера необходимо провести осмотр задней стенки влагалища. Наконец, необходимо проверить линию скобки на предмет кровотечения, которое потребует дополнительной перевязки швов.

Осложнения от сшитой геморроидопексии включают кровотечение из линии сшивания, недержание мочи при повреждении мышц сфинктера и стеноз от включения избыточной ткани прямой кишки. Более того, существует риск возникновения ректовагинальной фистулы у женщин из-за включения ткани влагалища в кошелек.

В трех систематических обзорах сделан вывод о том, что скобочная геморроидопексия менее эффективна, чем обычная геморроидэктомия. 26 27 28 Сшитая геморроидопексия была связана с более высоким долгосрочным риском рецидива геморроя.Из-за необходимости дополнительных операций частота выпадения и тенезмов также была выше после геморроидопексии скобами по сравнению с геморроидэктомией. И наоборот, подход со скобами был связан со значительно меньшей болью, более коротким временем операции и более коротким временем до возобновления нормальной активности. В европейском многоцентровом рандомизированном исследовании 2010 г. сравнения сшиваемой геморроидопексии и геморроидэктомии было показано, что оба варианта одинаково эффективны в предотвращении рецидива через 1 год. Пациенты, перенесшие геморроидэктомию, с большей вероятностью имели облегчение симптомов геморроя (69 vs.44%), но послеоперационная боль была значительно сильнее. 29

В целом, геморроидопексия со скобами остается жизнеспособной альтернативой геморроидэктомии и особенно привлекательна для пациентов без серьезных внешних заболеваний. Однако, хотя опубликованная частота осложнений низка, они могут быть довольно серьезными, и хирург должен иметь соответствующую подготовку и действовать с большой осторожностью при выполнении этой процедуры.

Перевязка геморроидальных артерий под контролем допплера

Впервые описанный Morinaga et al. В 1995 году, этот метод включает использование ультразвуковой допплерографии для выявления и лигирования геморроидальных артерий. 30 Это также называется трансанальной геморроидальной деартериализацией (THD). Для этого метода существуют разные платформы с разными ассоциированными номенклатурами, но принципы включают использование допплеровского зонда для идентификации шести основных питающих артерий в анальном канале, лигирование этих артерий рассасывающимся швом и специализированным аноскопом, а затем складывание дублирующих элементов. геморроидальная слизистая. Пликацию часто называют ректально-анальной пластикой, мукопексией или геморроидопексией.Предлагаемые преимущества этой процедуры аналогичны геморроидопексии со скобами, с меньшей болью, так как наложение швов выше зубчатой ​​линии.

Ранние результаты перевязки геморроидальной артерии под допплер-контролем (DGHAL) / THD были многообещающими, с более низкими показателями боли, чем при геморроидэктомии, и облегчением кровотечения и пролапса тканей у более чем 90% пациентов. 31 С тех пор было проведено несколько рандомизированных клинических испытаний с неоднозначными результатами. 32 33 34 В настоящее время DGHAL / THD остается жизнеспособным методом лечения многоколоночного внутреннего геморроя.Однако краткосрочные преимущества в отношении послеоперационной боли в последнее время не были столь значительными, как в более ранних исследованиях.

Обзор болезни геморрой: представление и лечение

Abstract

Симптоматическая болезнь геморроя — одно из наиболее распространенных заболеваний, оказывающих значительное влияние на качество жизни. Варианты лечения геморроя разнообразны: от консервативных мер до различных процедур в офисе и операционной. В этом обзоре авторы обсудят анатомию, патофизиологию, клинические проявления и лечение геморроя.

Ключевые слова: геморрой, ректальное кровотечение, тромбоз, лечение

Геморрой является четвертым по значимости амбулаторным диагнозом желудочно-кишечного тракта, на который приходится около 3,3 миллиона амбулаторных посещений в США. 1 Заболеваемость геморроем в Соединенных Штатах составляет 10 миллионов человек в год, что соответствует 4,4% населения. Оба пола сообщают о пике заболеваемости в возрасте от 45 до 65 лет. Примечательно, что кавказцы страдают чаще, чем афроамериканцы, и более высокий социально-экономический статус связан с более высокой распространенностью. 2 Факторы, способствующие увеличению случаев симптоматического геморроя, включают состояния, которые повышают внутрибрюшное давление, такие как беременность и напряжение, или состояния, которые ослабляют поддерживающую ткань.

Несмотря на свою распространенность и низкую заболеваемость, геморрой оказывает большое влияние на качество жизни, и с ним можно справиться с помощью множества хирургических и нехирургических методов лечения. В этом обзоре мы обсудим анатомию, проявления и лечение симптоматического геморроя.

Анатомия и патофизиология

Геморрой — это скопление сосудистых тканей, гладких мышц и соединительных тканей, которые расположены вдоль анального канала в трех столбцах — левом латеральном, правом переднем и правом заднем положениях. Поскольку некоторые из них не содержат мышечных стенок, эти скопления можно рассматривать как синусоиды, а не артерии или вены (). 3 Геморрой повсеместно присутствует у здоровых людей в виде подушек, окружающих анастомозы между верхней ректальной артерией и верхней, средней и нижней ректальными венами.Тем не менее, термин «геморрой» обычно используется для характеристики патологического процесса симптоматического геморроя вместо нормальной анатомической структуры.

Анатомия анального канала и сосудистой сети геморроя. (Перепечатано с разрешения Цинтрона Дж., Абкариана Х. Доброкачественная аноректальная болезнь: геморрой. В: Учебник по хирургии толстой и прямой кишки ASCRS. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc; 2007: 156–77; с любезного разрешения на перепечатку Springer Наука + Деловые СМИ.)

Классификация геморроя соответствует его положению относительно зубчатой ​​линии.Наружные геморроидальные узлы располагаются ниже зубчатой ​​линии и развиваются из эктодермы эмбрионально. Они покрыты анодермой, состоящей из плоского эпителия, и иннервируются соматическими нервами, питающими перианальную кожу и вызывающими боль. Сосудистый отток наружного геморроя осуществляется через нижние ректальные вены в половые сосуды, а затем во внутренние подвздошные вены. Напротив, внутренний геморрой лежит выше зубчатой ​​линии и происходит от энтодермы. Они покрыты столбчатым эпителием, иннервируются висцеральными нервными волокнами и поэтому не могут вызывать боли.Сосудистые оттоки внутреннего геморроя включают средние и верхние ректальные вены, которые впоследствии впадают во внутренние подвздошные сосуды.

Хотя никакая таксономия внешнего геморроя в клинической практике не используется, внутренний геморрой дополнительно стратифицируется по степени тяжести пролапса. Внутренний геморрой первой степени не выпадает из канала, но характеризуется выраженной васкуляризацией. Геморрой второй степени выпадает за пределы канала во время дефекации или натуживания, но уменьшается самопроизвольно.Геморрой третьей степени выпадает из канала и требует ручного уменьшения. Геморрой четвертой степени невозможно устранить даже при манипуляциях. 4

Точная патофизиология симптоматической болезни геморроя изучена недостаточно. Предыдущие теории геморроя как аноректального варикозного расширения в настоящее время устарели — как показали Гоенка и др., Пациенты с портальной гипертензией и варикозным расширением вен не имеют повышенного риска геморроя. 5 В настоящее время более широко принята теория скользящей выстилки анального канала, которая предполагает, что геморрой возникает при разрушении поддерживающих тканей анальных подушек.Считается, что пожилой возраст и такие виды деятельности, как тяжелый подъем тяжестей, натуживание при дефекации и длительное сидение, способствуют этому процессу. Таким образом, геморрой — это патологический термин для описания аномального смещения анальных подушек вниз, вызывающего расширение вен. 6 При гистопатологическом исследовании изменения, наблюдаемые в анальных подушках, включают аномальное расширение вен, тромбоз сосудов, дегенеративный процесс в коллагеновых волокнах и фиброэластических тканях, а также деформацию и разрыв анальной субэпителиальной мышцы.В тяжелых случаях выраженная воспалительная реакция, затрагивающая сосудистую стенку и окружающую соединительную ткань, была связана с изъязвлением слизистой оболочки, ишемией и тромбозом. 7

Симптомы и проявления

В общей сложности 40% людей с геморроем не имеют симптомов. 8 Симптоматический геморрой сильно различается по совокупности симптомов. Кроме того, многие другие аноректальные патологии, такие как анальная трещина, свищ, зуд, кондилома и даже рак анального канала, непрофессионалы часто называют «геморроем».

Кровотечение — самый частый симптом внутреннего геморроя. Возникновение кровотечения обычно связано с дефекацией и почти всегда безболезненно. Кровь ярко-красного цвета и покрывает стул в конце дефекации. Кровь можно найти на туалетной бумаге, она капает в унитаз или даже сильно брызгает на унитаз. Еще один частый симптом — ощущение опущения тканей. Выпавший внутренний геморрой может сопровождать легкое недержание кала, выделения слизи, ощущение перианальной полноты и раздражение перианальной кожи.Боль значительно реже встречается при внутреннем геморрое, чем при внешнем геморрое, но может возникать при выпадении, ущемлении внутреннего геморроя, при котором развиваются гангренозные изменения из-за связанной с ним ишемии.

Напротив, внешний геморрой с большей вероятностью связан с болью из-за активации перианальной иннервации, связанной с тромбозом. Пациенты обычно описывают болезненное образование перианальной области, болезненное при пальпации. Эта болезненная масса может изначально увеличиваться в размере и со временем.Кровотечение также может возникнуть, если изъязвление развивается из-за некроза тромбированного геморроя, и эта кровь имеет тенденцию быть более темной и более свернутой, чем кровотечение при внутреннем заболевании. Безболезненные внешние кожные бирки часто возникают в результате предшествующего отечного или тромбированного внешнего геморроя.

Физикальное обследование

Ректальную боль и кровотечение нельзя слепо приписывать геморрою. Необходим тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, чтобы помочь установить любой возможный альтернативный диагноз, и всегда следует учитывать возможность более коварной причины ректального кровотечения.В кабинете хирурга-колоректального хирурга подробное аноректальное обследование имеет решающее значение для постановки диагноза. Пациентов можно обследовать в положении лежа на животе или на левом боку. Внешний осмотр выявит любой тромбированный внешний геморрой, который часто выглядит как твердый пурпурный узелок, болезненный при пальпации. Тромбированный геморрой также может иметь язвы с кровянистым дренажом. Метки на коже могут быть признаком не только предшествующего геморроя, но и заболевания трещин. Цифровое обследование исключит образование дистального отдела прямой кишки и аноректальный абсцесс или свищ.Оценка целостности сфинктера во время цифрового обследования важна для определения исходной функции и особенно важна для пациентов, которые сообщают о недержании мочи, поскольку любое хирургическое вмешательство в будущем может еще больше ухудшить функцию. Наконец, следует регулярно выполнять аноскопию и жесткую или гибкую проктосигмоидоскопию для выявления внутреннего геморроя или трещин, а также для исключения новообразований в дистальной части прямой кишки. Внутренний геморрой может быть надежно идентифицирован в трех вышеупомянутых столбцах и описан в зависимости от степени и степени воспаления.

Если неуверенность остается после офисного осмотра, часто уместна полная колоноскопия, чтобы исключить проксимальный источник кровотечения. Конечно, любой пациент старше 50 лет без современной колоноскопии требует этого. Для более молодых пациентов решение о колоноскопии должно основываться на факторах риска, клиническом подозрении и реакции на начальную терапию.

Лечение геморроя

Естественное течение большинства случаев геморроя самоограничено.Для симптоматического геморроя, который поступает в клинику или отделение неотложной помощи, лечение варьируется от неоперационных медицинских вмешательств и процедур в офисе до хирургического вмешательства. Один общий руководящий принцип заключается в том, что в первую очередь следует рассматривать наименее инвазивные подходы, за исключением случаев острого тромбоза. Конкретный выбор лечения зависит от возраста пациента, тяжести симптомов и сопутствующих заболеваний. Краткое изложение стратегий управления показано на.

Таблица 1

Краткое изложение вариантов лечения геморроя

Резиновая лента 902 X 902 902 Doppxy 902 -направленная перевязка геморроидальной артерии
Лечение Степень I Степень II Степень III Степень IV Острый тромбоз и удушение модификация образа жизни X X X X X (после острого события)
Офисные процедуры
X
Склеротерапия X X
Инфракрасная коагуляция 15 902 15 902 X 902 процедуры 9 0216
Геморроидэктомия X X X (эмерджентный)
X X

Консервативное лечение

Модификация образа жизни и диеты являются основой консервативного лечения геморроя.В частности, изменения в образе жизни должны включать увеличение потребления ротовой жидкости, снижение потребления жиров, избегание напряжения и регулярные упражнения. Рекомендации по диете должны включать в себя увеличение потребления клетчатки, которая снижает режущее действие при отхождении твердого стула. В метаанализе семи рандомизированных испытаний, сравнивающих клетчатку с контрольной группой, не содержащей клетчатки, добавление клетчатки (7–20 г / день) снижает риск сохранения симптомов и кровотечений на 50%. Однако потребление клетчатки не уменьшило симптомы пролапса, боли и зуда. 9

Для симптоматического контроля доступны местные методы лечения, содержащие различные местные анестетики, кортикостероиды или противовоспалительные препараты. Известные препараты для местного применения включают 0,2% глицерилтринитрат, который был изучен для облегчения геморроя I или II степени при высоком давлении в анальном канале в состоянии покоя, но он ассоциируется с головными болями у 43% пациентов. 10 Пациенты также часто занимаются самолечением с препаратом Preparation-H (Pfizer Incorporated, Кингс-Маунтин, Северная Каролина), составом фенилэфрина, нефти, минерального масла и жира печени акулы (сосудосуживающее и защитное средство), которое обеспечивает временное облегчение острых симптомов. геморроя, такого как кровотечение и боль при дефекации. 11 Топические кортикостероиды в составе кремов или мазей обычно назначаются, но их эффективность остается недоказанной.

За исключением случаев тромбоза, как внутренний, так и внешний геморрой легко поддаются консервативной медикаментозной терапии. Однако, если медицинское вмешательство не помогает устранить симптомы или если геморрой тяжелый, колоректальному хирургу доступны различные варианты инвазивных процедур.

Нехирургические процедуры в офисе

При внутреннем геморрое перевязка резинкой, склеротерапия и инфракрасная коагуляция являются наиболее распространенными процедурами, но единого мнения об оптимальном лечении нет.В целом, цели каждой процедуры — уменьшить васкуляризацию, уменьшить количество избыточных тканей и увеличить фиксацию геморроидальной стенки прямой кишки для минимизации пролапса.

Перевязка резинкой

Перевязка резинкой — это наиболее часто выполняемая в офисе процедура, которая показана при внутреннем геморрое II и III степени. 12 Противопоказания включают симптоматическое внешнее заболевание и пациентов с коагулопатиями или принимающих хронические антикоагулянты (из-за риска отсроченного кровотечения).Также существует повышенный риск сепсиса у пациентов с ослабленным иммунитетом. 13 Проведение перевязки резинкой не требует применения местной анестезии. Пациентов помещают в складной нож или левое боковое положение, и процедура выполняется с помощью аноскопа. Доступно несколько платформ, но два наиболее распространенных устройства для лигирования — это лигатор щипцов МакГивни и лигатор для отсасывания. Маленькие кольца-резинки плотно прилегают к основанию внутренних геморроидальных узлов. Их следует размещать как минимум на полсантиметра выше зубчатой ​​линии, чтобы избежать попадания в соматически иннервируемую ткань ().Перед снятием резинок следует спросить пациентов о наличии боли. Хотя лигирование более чем одной колонки во время одного посещения безопасно, некоторые эксперты рекомендуют начинать с одной колонки во время первого посещения, чтобы точно оценить переносимость метода пациентом. 11

Бандажирование внутреннего геморроя через аноскоп с помощью аспирационного лигатора McGown. (Адаптировано с разрешения Cintron J, Abcarian H. Доброкачественная аноректальная болезнь: геморрой. В: Учебник по хирургии толстой и прямой кишки ASCRS.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc; 2007: 156–77; с любезного разрешения на перепечатку Springer Science + Business Media.)

Перевязка резинкой работает, вызывая некроз ткани геморроя и ее фиксацию на слизистой оболочке прямой кишки. По мере того как ткани становятся ишемическими, в следующие 3-5 дней развивается некроз, и формируется ложе изъязвленной ткани. Полное заживление наступает через несколько недель. Осложнения возникают очень редко, но они могут включать боль, задержку мочи, отсроченное кровотечение и очень редко сепсис промежности.

В большом обзоре 805 пациентов из одной клиники, которые выполнили 2114 перевязок резиновыми лентами, геморрой, требующий наложения четырех или более бандажей, был связан с тенденцией к более высокой частоте неудач и большей потребностью в последующей геморроидэктомии. Осложнения, наблюдаемые в этой группе пациентов, включали кровотечение (2,8%), тромбированный внешний геморрой (1,5%) и бактериемию (0,09%). Более высокая частота кровотечений наблюдалась при приеме аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и варфарина. 14 Время до рецидива было меньше при последующих курсах лечения, а лечение рецидивирующих симптомов перевязкой резинкой привело к успешным результатам в 73, 61 и 65% для первого, второго и третьего рецидивов, соответственно. В совокупности при перевязке резинкой наблюдается 80% успеха. 12 В целом бандаж — это безопасная, быстрая и эффективная процедура при внутреннем геморрое.

Склеротерапия

Склеротерапия показана пациентам с внутренним геморроем I и II степени и может быть хорошим вариантом для пациентов, принимающих антикоагулянты.Как и перевязка резинкой, склеротерапия не требует местной анестезии. Внутренний геморрой локализуется с помощью аноскопа и вводится склерозирующий материал — обычно раствор, содержащий фенол в растительном масле — в подслизистую основу. Склерозант впоследствии вызывает фиброз, фиксацию в анальном канале и, в конечном итоге, облитерацию избыточной геморроидальной ткани. Осложнения склеротерапии включают небольшой дискомфорт или кровотечение. Однако свищ или перфорация прямой кишки могут возникать очень редко из-за неправильной инъекции. 15

Инфракрасная коагуляция

Инфракрасная коагуляция означает прямое воздействие инфракрасных световых волн на геморроидальные ткани и может использоваться при внутреннем геморрое I и II степени. Для выполнения этой процедуры кончик инфракрасного аппликатора для коагуляции обычно прикладывают к основанию внутреннего геморроя на 2 секунды, делая от трех до пяти процедур на каждый геморрой. Преобразуя инфракрасные световые волны в тепловые, аппликатор вызывает некроз геморроя, визуализируемый как белая побелевшая слизистая оболочка.Со временем на пораженной слизистой оболочке появляются рубцы, приводящие к втягиванию выпавшей слизистой оболочки геморроидального узла. Эта процедура очень безопасна, сообщается лишь о незначительной боли и кровотечении.

В качестве сравнения различных процедур в офисе МакРэй и МакЛеод провели метаанализ 18 исследований и пришли к выводу, что перевязка резинкой лучше, чем склеротерапия, в ответ на лечение геморроя I и III степени, без различий в оценке геморроя. частота осложнений. 16 Авторы также отметили, что пациенты, получавшие склеротерапию или инфракрасную коагуляцию, с большей вероятностью нуждались в дополнительной последующей процедуре или терапии по сравнению с пациентами, получавшими перевязку резинкой.Наконец, хотя боль была сильнее после перевязки резинкой, рецидивирующие симптомы были менее распространены.

Хирургические процедуры

Сохранение симптомов, несмотря на консервативные или малоинвазивные меры, обычно требует хирургического вмешательства. Кроме того, хирургическое вмешательство является первым методом выбора для пациентов с симптоматическим геморроем IV степени или у тех, кто задушил внутренний геморрой. Он также может потребоваться при симптоматическом геморрое III степени и у пациентов с тромбированным геморроем.

Для пациентов с тромбированным наружным геморроем хирургическая оценка и вмешательство в течение 72 часов после тромбоза могут привести к значительному облегчению, поскольку пик боли и отека наступает через 48 часов. 17 Однако через 48-72 часа организация тромба и улучшение симптомов обычно устраняют необходимость в хирургической эвакуации, что согласуется с естественным течением геморроидального тромбоза. После начального 72-часового окна боль обычно выходит на плато и постепенно уменьшается, после чего боль от иссечения геморроя превысит боль от самого тромбоза.

Пациентам, которым требуется вмешательство, иссечение тромбированного геморроя может быть выполнено в офисе или в отделении неотложной помощи и редко требует операционной. В тромбированный геморрой следует ввести местный анестетик с последующим эллиптическим разрезом и иссечением всего тромбированного геморроя. Простого разреза и дренирования недостаточно, что приводит к увеличению частоты рецидивов симптомов из-за недостаточной эвакуации сгустка. Постпроцедурное лечение включает анальгетики и сидячие ванны.Ретроспективный обзор 231 пациента, получившего иссечение, по сравнению с консервативным лечением тромбированного геморроя, показал, что время до исчезновения симптомов в среднем составляло 24 дня в консервативной группе по сравнению с 3,9 дня в хирургической группе. 18

В условиях отсутствия неотложной помощи популярные процедуры, выполняемые в операционной, включают геморроидэктомию, скобочную геморроидопексию и перевязку геморроидальной артерии под контролем допплера.

Геморроидэктомия

Существует два основных типа геморроидэктомии: закрытая геморроидэктомия по Фергюсону и открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану.Открытая геморроидэктомия часто является предпочтительным методом хирургического лечения тяжелого острого гангренозного геморроя, когда отек и некроз тканей препятствуют закрытию слизистой оболочки (). 19 Перед операцией полная механическая подготовка кишечника не показана. Кроме того, периоперационное введение антибиотиков не приносит пользы. 20

Открытая геморроидэктомия (по Миллигану – Моргану). Панель A: наружный геморрой. Панель B: зафиксирован внутренний геморрой. Панель C: иссечена внешняя кожа и геморрой.Панель D: повязка, наложенная вокруг сосудистого пучка геморроидального узла. Панель E: перевязка сосудистого пучка. Панель F: иссечение геморроидальной ткани дистальнее галстука. (Перепечатано с разрешения Cintron J, Abcarian H. Доброкачественная аноректальная болезнь: геморрой. В: Учебник ASCRS по хирургии толстой кишки и прямой кишки. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc; 2007: 156–77; с любезного разрешения Springer на перепечатку Наука + Деловые СМИ.).

Эксцизионная геморроидэктомия обычно начинается с инъекции местного анестетика, часто содержащего адреналин, который помогает при кровотечении и отеке.После того, как ретрактор Хилла – Фергюсона помещается в анальный канал для обнажения, соединение внутреннего и внешнего компонентов геморроидальных узлов захватывается и служит ручкой для отвода геморроидальных узлов от мышц сфинктера. Делается эллиптический разрез, и ткань геморроя осторожно рассекается от поверхностных внутренних и внешних мышц сфинктера до основной сосудистой ножки в анальном канале, тщательно избегая травм анальных сфинктеров. Основание ножки перевязывают и иссекают геморроидальный узел.Устройства, использующие передовую энергию, такие как ультразвуковые ножницы или герметик для биполярных сосудов, можно использовать для выполнения этой процедуры с аналогичной эффективностью. 21

Оперативная геморроидэктомия — относительно болезненная процедура по сравнению с другими менее инвазивными методами. Из-за степени рассечения и наличия разрезов ниже зубчатой ​​линии послеоперационная боль может быть сильной и может задержать возвращение к нормальной деятельности на несколько недель. Боль обычно купируется пероральными анальгетиками, предотвращением запоров и сидячими ваннами.Кровотечение может возникнуть у 1-2% пациентов через 1 неделю после операции в результате отделения струпа и обычно проходит самостоятельно. 22 Инфекция после операции по поводу геморроя встречается редко, подслизистые абсцессы встречаются менее чем в 1% случаев, а тяжелый фасциит или некротические инфекции встречаются редко. 22 По сообщениям, задержка мочи достигает 34% после геморроидэктомии, что связано со спазмом тазового дна, употреблением наркотиков и избыточным внутривенным введением жидкости. 23 Лечение задержки мочи после геморроидэктомии — это временное введение катетера Фолея с саморазрешением в большинстве случаев.Повреждение сфинктера, приводящее к недержанию кала, встречается в 2–10% случаев и может существенно повлиять на качество жизни. 24 Наконец, анальный стеноз является поздним осложнением, которое может возникнуть в результате чрезмерной резекции ткани или агрессивного наложения швов. Стеноз чаще встречается при нескольких иссеченных квадрантах; его часто трудно лечить, и его следует старательно избегать, обеспечивая адекватные перемычки слизистой оболочки между иссеченными геморроидальными узлами.

Несмотря на относительную более высокую заболеваемость, хирургическая геморроидэктомия более эффективна для предотвращения рецидивов, чем перевязка бандажа. 16 В рандомизированном исследовании выборных случаев не было различий между открытой и закрытой геморроидэктомией. 25 Хирургическая геморроидэктомия приносит наибольшую пользу пациентам с геморроем III и IV степени.

Сшитая геморроидопексия

Альтернативой оперативной геморроидэктомии является сшивающая геморроидэктомия, при которой сшивающее устройство используется для резекции и фиксации внутренних геморроидальных тканей к стенке прямой кишки. Поскольку линия скобы находится выше зубчатой ​​линии, пациенты обычно испытывают меньшую боль, чем пациенты, перенесшие геморроидэктомию.Для выполнения этой процедуры в задний проход вводится циркулярный степлер, а выпадающая ткань вводится в степлер. Наиболее важным компонентом сшитой геморроидопексии является наложение круговой кисетной нерассасывающейся нити в подслизистую основу на достаточно большом расстоянии, чтобы избежать вовлечения мышц сфинктера — обычно на расстоянии ~ 4 см от зубчатой ​​линии. Кроме того, перед использованием степлера необходимо провести осмотр задней стенки влагалища. Наконец, необходимо проверить линию скобки на предмет кровотечения, которое потребует дополнительной перевязки швов.

Осложнения от сшитой геморроидопексии включают кровотечение из линии сшивания, недержание мочи при повреждении мышц сфинктера и стеноз от включения избыточной ткани прямой кишки. Более того, существует риск возникновения ректовагинальной фистулы у женщин из-за включения ткани влагалища в кошелек.

В трех систематических обзорах сделан вывод о том, что скобочная геморроидопексия менее эффективна, чем обычная геморроидэктомия. 26 27 28 Сшитая геморроидопексия была связана с более высоким долгосрочным риском рецидива геморроя.Из-за необходимости дополнительных операций частота выпадения и тенезмов также была выше после геморроидопексии скобами по сравнению с геморроидэктомией. И наоборот, подход со скобами был связан со значительно меньшей болью, более коротким временем операции и более коротким временем до возобновления нормальной активности. В европейском многоцентровом рандомизированном исследовании 2010 г. сравнения сшиваемой геморроидопексии и геморроидэктомии было показано, что оба варианта одинаково эффективны в предотвращении рецидива через 1 год. Пациенты, перенесшие геморроидэктомию, с большей вероятностью имели облегчение симптомов геморроя (69 vs.44%), но послеоперационная боль была значительно сильнее. 29

В целом, геморроидопексия со скобами остается жизнеспособной альтернативой геморроидэктомии и особенно привлекательна для пациентов без серьезных внешних заболеваний. Однако, хотя опубликованная частота осложнений низка, они могут быть довольно серьезными, и хирург должен иметь соответствующую подготовку и действовать с большой осторожностью при выполнении этой процедуры.

Перевязка геморроидальных артерий под контролем допплера

Впервые описанный Morinaga et al. В 1995 году, этот метод включает использование ультразвуковой допплерографии для выявления и лигирования геморроидальных артерий. 30 Это также называется трансанальной геморроидальной деартериализацией (THD). Для этого метода существуют разные платформы с разными ассоциированными номенклатурами, но принципы включают использование допплеровского зонда для идентификации шести основных питающих артерий в анальном канале, лигирование этих артерий рассасывающимся швом и специализированным аноскопом, а затем складывание дублирующих элементов. геморроидальная слизистая. Пликацию часто называют ректально-анальной пластикой, мукопексией или геморроидопексией.Предлагаемые преимущества этой процедуры аналогичны геморроидопексии со скобами, с меньшей болью, так как наложение швов выше зубчатой ​​линии.

Ранние результаты перевязки геморроидальной артерии под допплер-контролем (DGHAL) / THD были многообещающими, с более низкими показателями боли, чем при геморроидэктомии, и облегчением кровотечения и пролапса тканей у более чем 90% пациентов. 31 С тех пор было проведено несколько рандомизированных клинических испытаний с неоднозначными результатами. 32 33 34 В настоящее время DGHAL / THD остается жизнеспособным методом лечения многоколоночного внутреннего геморроя.Однако краткосрочные преимущества в отношении послеоперационной боли в последнее время не были столь значительными, как в более ранних исследованиях.

Лечение геморроя: консервативные и хирургические подходы | Пищеварительная система

Хирургические подходы при геморрое

Если состояние пациента не улучшается при консервативных изменениях образа жизни, таких как клетчатка, вода и упражнения, тогда можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Наиболее распространенными процедурами являются перевязка резинкой и обычная геморроидэктомия.

Перевязка резинкой может выполняться во время колоноскопии или в условиях клиники и является наиболее распространенным подходом при симптоматическом внутреннем геморрое 2 или 3 степени. Это простая и недорогая процедура, и осложнения возникают редко.

Процедура не рекомендуется пациентам, принимающим антикоагулянты (за исключением аспирина в низких дозах), с циррозом печени или гипертонией из-за повышенного риска отсроченного кровотечения. Эта процедура выполняется колоректальным хирургом, который с помощью аноскопа помещает небольшое кольцо с резинкой на основание внутреннего геморроя.Пациент будет чувствовать давление в течение примерно 24 часов, но внутренний геморрой будет задушен и в конечном итоге пройдет через анальный канал. Пациенты могут вернуться к работе на следующий день, но им следует следить за кровотечением и избегать поездок в течение двух недель после процедуры. В случае сильной кровопотери вызовите скорую медицинскую помощь. Перевязку резиновыми лентами нельзя проводить на наружных геморроидальных узлах или внешних кожных бирках, потому что они находятся ниже зубчатой ​​линии и могут вызвать сильную боль.

Обычная геморроидэктомия — второй распространенный хирургический доступ , и он может быть выполнен с помощью малоинвазивной техники с 95-процентным успехом.Цель операции — удалить многократно опухшие ткани, избегая при этом повреждения анального сфинктера или удаления слишком большого количества анодермы, что может привести к анальному стенозу.

Осложнения могут включать задержку мочи, инфекцию мочевыводящих путей, послеоперационное кровотечение, недержание кала и / или анальную стриктуру. Наиболее частая причина, по которой следует избегать геморроидэктомии, — это послеоперационная боль, которая обычно длится две недели. Хирурги могут назначить блокаду нервов, но вряд ли они смогут облегчить всю боль во время выздоровления.

После этой процедуры пациенты принимают смягчители стула, чтобы предотвратить запор, пока их привычки кишечника не вернутся к норме, а также их привычки в отношении контроля боли и питания. Если не устранить основную причину геморроя, внутренний геморрой, скорее всего, вернется с теми же симптомами в течение нескольких месяцев.

Пена из полидоканола против лигирования артерий при геморроидальном заболевании — Просмотр полного текста

ВВЕДЕНИЕ:

Инструментальные офисные процедуры обычно показаны при внутренней геморроидальной болезни I и II степени, которая не поддается консервативному лечению, и в отдельных случаях геморроидальной болезни III степени.Несмотря на то, что эти методы инвазивны, они более консервативны, чем хирургические методы лечения, а также эффективны. Основные цели — уменьшить количество избыточной ткани, уменьшить кровоснабжение и закрепить геморроидальные подушки, чтобы минимизировать пролапс. Офисные процедуры включают перевязку резинкой (RBL), склеротерапию (жидкие и пенные агенты), инфракрасную фотокоагуляцию, криотерапию, радиочастотную абляцию и другие.

Геморроидальный склероз — это процедура, показанная для лечения геморроидальной болезни I и II степени.Он также использовался при лечении внутреннего геморроя III степени, но есть ограниченные данные о его эффективности. Выполняется с помощью аноскопа и в соответствии с техникой Бланшара, внутренний геморрой локализуется и вводится склерозирующий материал в подслизистую основу у основания геморроя выше переднебоковой линии. Склерозант впоследствии вызывает воспалительную реакцию и фиброз, нарушающий кровоснабжение сосудов. Были использованы различные склерозанты, включая этаноламин, хинин, гипертонический раствор, сульфат алюминия-калия и дубильную кислоту (ALTA), а также 5% фенол в масле.В последнее время для лечения геморроидальной болезни начали использовать новое склерозирующее средство — полидоканол. Это неионный детергент, состоящий из гидрофильной полиэтиленоксидной цепи в сочетании с гидрофобным алифатическим додециловым спиртом. При введении в варикозное расширение вен полидоканол повреждает эндотелий кровеносных сосудов, что приводит к агрегации тромбоцитов. В конце концов, густая сеть тромбоцитов, клеточного мусора и фибрина закупоривает сосуд, который впоследствии заменяется соединительной волокнистой тканью.Помимо лечения геморроидальной болезни, полидоканол используется для склеротерапии варикозного расширения вен нижних конечностей и для лечения варикозного расширения вен пищевода. Преимущества этого склерозирующего агента включают весьма удовлетворительную эффективность, низкий некротический потенциал и хорошую общую переносимость. В то же время он обладает местноанестезирующим действием, что позволяет проводить склеротерапию практически безболезненно. Тем не менее его применение противопоказано пациентам с острыми тромбоэмболическими заболеваниями и лицам с аллергией на препарат.Полидоканол можно использовать в жидкой или пенной форме. Было доказано, что состав пены обеспечивает большую эффективность, поскольку требует меньших доз склерозирующего агента. Это связано с тем, что склеротический эффект максимизируется за счет увеличения площади поверхности контакта со стенками варикозных узлов. Эта пена предварительно приготовлена ​​по методу Тессари, в котором два шприца объемом 10 мл соединены трехходовым краном. Шприцы содержат воздух и склерозирующий агент (3% полидоканола) в соотношении 4: 1 соответственно, и для получения склерозирующей пены делают двадцать проходов от одного шприца к другому.В нескольких исследованиях сообщалось об эффективности использования склеротерапии жидким полидоканолом при геморроидальной болезни. Специально для лечения геморроя I степени существует одно исследование, показывающее превосходство пены полидоканола по сравнению с ее жидким составом. Однако исследований о его применении при геморроидальном заболевании, отличном от I степени, недостаточно. Наиболее частые осложнения склеротерапии включают незначительный дискомфорт или кровотечение. Хотя это очень безопасный вариант лечения, сообщалось о некоторых серьезных побочных эффектах, включая эректильную дисфункцию и задержку мочи.Правильная техника введения склерозанта важна, чтобы избежать таких осложнений, как изъязвление или некроз слизистой оболочки, абсцесс предстательной железы и забрюшинный сепсис. Склеротерапия — эффективная альтернатива, когда консервативная терапия не принесла результата. Кроме того, эту процедуру также можно использовать для лечения пациентов, у которых кровотечение является основным симптомом, для пациентов, принимающих антитромботические препараты, а также для пациентов с циррозом печени и пациентов с ослабленным иммунитетом.

Хирургическое лечение предназначено для случаев, рефрактерных к нехирургическим доступам, геморроя IV степени или смешанного геморроя (внутренние и внешние компоненты), симптоматической геморроидальной болезни с сопутствующей аноректальной патологией и, наконец, если это выбор пациента.Хотя хирургический подход, по-видимому, более эффективен, чем инструментальное лечение, он также связан со значительными послеоперационными осложнениями, особенно послеоперационной болью и ограничением повседневной активности. Описано несколько хирургических методов, в том числе открытая и закрытая геморроидэктомия, перевязка геморроидальной артерии под допплерографическим контролем (HAL) и сшивающий аппарат для геморроидэктомии. При выборе каждого метода следует учитывать степень геморроидальной болезни и преобладающие симптомы пациента, а также опыт центра.

Метод

HAL включает использование ультразвукового допплера и специализированного аноскопа. Принципы включают использование допплеровского зонда для идентификации шести основных питающих артерий в анальном канале и их перевязку рассасывающимся швом над зубчатой ​​линией, что, таким образом, связано с меньшей болью. Наконец, выполняется складка избыточной геморроидальной слизистой оболочки (если есть геморроидальный или слизисто-геморроидальный пролапс), известная как ректально-анальная репарация (RAR), мукопексия или геморроидопексия. Целью этой недавней хирургической процедуры является лечение симптомов пациентов без разрушения тканей.Ранние результаты HAL были многообещающими, с более низкими показателями боли, чем при геморроидэктомии, и облегчением кровотечения и пролапса тканей более чем у 90% пациентов. С тех пор было проведено несколько рандомизированных клинических испытаний с неоднозначными результатами. В настоящее время HAL остается жизнеспособным методом лечения многоколоночного внутреннего геморроя. Однако краткосрочные преимущества в отношении послеоперационной боли в последнее время не были столь значительными, как в более ранних исследованиях. Кроме того, наблюдается прогрессирующее увеличение частоты долгосрочных рецидивов, особенно геморроя III и IV степени.

Некоторые исследования были проведены с целью сравнения эффективности нехирургического лечения в офисе с хирургическим.

В многоцентровом открытом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали RBL и HAL, показывая более высокую эффективность хирургической процедуры. Однако, если RBL рассматривается как курс лечения, включающий повторное наложение бандажей, процедуры одинаково эффективны. Кроме того, HAL оказался более болезненным, чем RBL. Другое исследование, сравнивающее инфракрасную фотокоагуляцию с HAL, показало, что обе процедуры минимально инвазивны и связаны с минимальным дискомфортом, но HAL более эффективен, чем инфракрасная фотокоагуляция, в контроле симптомов геморроя.На сегодняшний день не проводилось сравнительных исследований между склеротерапией пеной полидоканолом и перевязкой геморроидальной артерии.

Таким образом, цель настоящего исследования — оценить и сравнить безопасность и эффективность лечения геморроидального заболевания с помощью склеротерапии пеной полидоканола и HAL-RAR.

МЕТОДЫ:

Проспективное одноцентровое исследование (Centro Hospitalar Universitário do Porto), целью которого является сравнение эффективности и безопасности методов лечения у пациентов с геморроидальной болезнью II и III степени.

Направленных пациентов случайным образом распределили на одну из двух схем лечения, рассмотренных в этом исследовании (SP и HAL-RAR).

Все участники должны были пройти предварительное эндоскопическое исследование, по крайней мере, ректороманоскопию или полную колоноскопию, если они были старше 50 лет или моложе, с семейным анамнезом колоректального рака, аденомы толстой кишки или подозрением на воспалительное заболевание кишечника.

Были включены только пациенты, которые согласились на информированное согласие после четкого объяснения типа исследования и вмешательства, которое собирались сделать.

Во время скрининговых визитов собирались демографические и антропометрические данные (такие как возраст, пол, вес и рост, образование и статус занятости), а также степень геморроидальной болезни. Базовые анкеты использовались для оценки симптомов по шкале Содергрена и тяжести кровотечения.

Были предоставлены информированное согласие и информационная брошюра, объясняющая исследование и адекватный диетический и поведенческий уход. Кроме того, всем участникам был предоставлен прямой контакт для любых сомнений и уведомления об осложнениях, и в этом случае необходимо провести дополнительное наблюдение.

При проведении стационарного лечения рассматривался период вмешательства, в течение которого пациенты наблюдались с 3-недельными интервалами (необходимое количество сеансов, максимум 3, зависело от клинического ответа — если через 3 недели после предыдущего лечения, участник набрал ноль баллов по шкале Содергрена и имел степень кровотечения ≤1, он не был кандидатом на дополнительную инструментальную терапию).

Оперативное лечение проведено однократно. Через месяц после этого периода вмешательства шкала симптомов Содергрена и тяжесть кровотечения были пересмотрены.Кроме того, также оценивались реестр осложнений и их влияние на личную и профессиональную жизнь, измеряемое количеством дней потери работы, если таковая применяется. Пациенты наблюдались каждые 3 месяца в течение 6 месяцев для оценки рецидива симптомов геморроидальной болезни.

Классификация и руководящие принципы геморроидальной болезни: настоящее и будущее

НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

Геморроидальная болезнь (HD) — распространенное патологическое заболевание на Западе с почти одинаковым распределением между полами.Известная на протяжении веков болезнь классифицируется как доброкачественная, но, тем не менее, имеет большое социальное воздействие, поэтому привлекает внимание как с диагностической, так и с терапевтической точки зрения. Несмотря на это постоянное внимание, развитие знаний о его патофизиологии и новых технологиях еще не привело к достижению однозначного и общего видения как клинического, так и терапевтического лечения [1]. Причины этой неоднородности могут быть определены в характеристиках заболевания, определяемых объективными аспектами, такими как морфология и положение геморроидальных сплетений, и субъективными, в частности симптомами, о которых сообщает пациент.Эта неоднородность проявляется еще больше, когда речь идет о терапевтической фазе [2], о чем свидетельствуют самые последние отчеты многоцентровых рандомизированных исследований [3-5]. Классически первые Уровни развития считаются предметом амбулаторного лечения и только в исключительных случаях — хирургического вмешательства, поэтому они оказывают меньшее влияние как на потребление ресурсов, так и на дискомфорт пациента при госпитализации [5]. Научная литература по HD почти полностью посвящена сравнению различных методов и связанных результатов, которые трудно сравнивать, поскольку это поддерживается в проекте Руководства Европейского общества колопроктологии (находится на рассмотрении и еще не опубликован).Это связано с тем, что различные испытания представляют настолько высокий уровень неоднородности, что при сравнении и на основе правильности как методологии исследования, так и принятого статистического анализа, это возможно и надежно только в небольшом количестве случаев. Кроме того, для исследовательской деятельности характерна значительная неоднородность методов как тематических исследований, так и испытаний, в результате чего возникают одинаково замечательные клинические формы поведения, из-за чего результаты трудно сравнивать друг с другом. Усилия по достижению большего единообразия поведения как отдельных исследователей, так и крупных научных обществ были по существу сосредоточены на двух аспектах: классификации HD, которая является отправной точкой для любой последующей цели рационализации клинического поведения, и компиляции руководящих принципов. , которые представляют собой попытку добиться большей единообразия в указанном поведении, предлагая указание для решения их клинического поведения на основе надежных обзоров и метаанализа с целью получения наилучших возможных результатов.Однако эти попытки неизменно сталкивались с целым рядом методов, техник и терапевтических подходов к заболеванию, которые в большинстве случаев подрывали его эффективность.

Классификация

Классификация HD, несмотря на многочисленные попытки обновления, в основном основана на классификации Голигера [6], где исследуется степень морфологического развития внутреннего геморроя, а для внешних рассматривается острая фаза, обычно характеризующаяся тромбозом. или острый отек.Этот способ разделения геморроя признает анатомическую независимость двух сплетений, поддерживаемую разным происхождением эмбриологии, сосудистым выводом и иннервацией [7]. Внутренний геморрой обычно называют безболезненным или бессимптомным, в то время как внешний геморрой является симптоматическим, поскольку он очевиден в случаях тромбоза или острого геморроидального узла. В клинической практике, однако, выпадавший геморрой может перекрываться между внутренним и внешним, определяя новый морфологический вид (смешанный или просто геморрой), при котором анатомическое подразделение между двумя сплетениями теоретически правильное, но клинически непрактично, поскольку HD может проявляться с помощью пролапс разной степени, кровотечение и болезненность.В этом случае разделение на бессимптомный и симптоматический геморрой больше невозможно, и выбор лечения выходит за рамки клинических и патофизиологических концепций, которые составляют основу рекомендаций. Эта новая морфологическая и патологическая ситуация оказывает решающее влияние на тип лечения, пытаясь заставить терапевтическое решение выбрать хирургический вариант, будь то амбулаторный или стационарный.

Причины критики классификации Голигера заключаются в неадекватности игнорирования соответствующей симптоматики и расширения (динамической эволюции) этой классификации на всю геморроидальную систему (внутреннюю и внешнюю), чтобы преодолеть первоначальное различие между внутренним и внешним геморроем. .В связи с этим, Lunniss и др. [8] утверждают, что внешний геморрой не является анатомическим объектом сам по себе, а скорее является продолжением внутренних, что представляет собой эволюционное осложнение. Согласно этой точке зрения, классификацию Голигера следует понимать как целую систему, в которой разделение на внутренний и внешний геморрой больше не имеет смысла, за исключением рассмотрения внешнего как клинического выражения поздней стадии развития болезни.Однако внешний геморрой объясняется болезненными симптомами, поэтому его присутствие нельзя отделить от боли, которая становится элементом различия в степени тяжести, воспринимаемой пациентом. На самом деле это разные степени II или III с болью, кровотечением или без них, либо без них. В этом случае оценка по-прежнему имеет значение, если она связана с симптоматикой, и необходимо учитывать соответствующее лечение. В последнее время были предложены многочисленные обновления или пересмотры этой классификации, чтобы учесть другие элементы, характеризующие HD, чтобы объединить степень пролапса с наличием симптоматики и / или преобладающим этиопатогенезом заболевания [9–12].Каждое из этих классификационных предложений рассматривает конкретную точку зрения, которая в той или иной форме отсутствует у тех, которые предложены другими [13]. К этому добавляются исследования и концептуальные разработки, учитывающие благополучие пациента. Nyström и др. [14] предлагают систему оценки, которая учитывает наиболее важные симптомы (боль, жжение, кровотечение, подтекание и пролапс), а недавнее датское исследование [15] вводит интересные элементы оценки, однако оба остаются привязанными к Классификация Голигера.Эти исследования нацелены на оценку влияния симптомов на качество жизни пациента и не мешают терапевтическому подходу, поэтому могут рассматриваться только как предпосылки текущей классификации.

Руководства

Руководства основаны на некоторых общих элементах, которые составляют основу: (1) приобретенные знания относительно энтеропатогенеза и способов клинического начала; (2) классификация болезни, которая наиболее точно соответствует различным стадиям развития болезни; и (3) лечение с разбивкой по методикам и уровню развития заболевания.Две основные причины критики этого подхода, которые можно найти во всех руководствах, разработанных национальными или международными научными сообществами, все еще доступными в литературе (ASCRS) [16], таких как Американский колледж гастроэнтерологов [17], Американская гастроэнтерологическая ассоциация [18], Японское общество колопроктологии [19], Итальянское общество колоректальной хирургии (ISCRS) [20], Французское общество колопроктологии [21] включают: (1) все они основаны на классификации Голигера, за исключением классификации Ассоциации Colon and Rectal Surgeons of India [22], который добавляет дополнительную характеристику к классификации, заданной количеством и положением груд; и (2) окончательный выбор лечения остается на усмотрение хирурга и, как таковой, остается предметом разногласий как с точки зрения нозологической классификации, так и с точки зрения терапевтического выбора.Этот важный вывод подрывает основную цель, заключающуюся в большей однородности клинического поведения профессионалов. Руководящие принципы должны быть рабочим инструментом для врачей, поскольку они систематизируют научно обоснованные доказательства и последовательность действий, которые должны быть выполнены, указывая на то, что наиболее подходящие и эффективные методы лечения с целью нозологического определения и диагностического пути на самом деле не предлагают однозначного Посмотреть. Как четко указано в Руководстве ASCRS, «их цель состоит в том, чтобы предоставить информацию о том, какое решение может быть принято, а не диктовать конкретную форму лечения», а в рекомендациях ISCRS «они должны восприниматься скорее как рекомендательные. чем предписывающие правила «.Даже в этих случаях очевидное противоречие этим рекомендациям состоит в том, что они основаны на классификации Голигера, которая, в свою очередь, основана на степени пролапса, но затем подчеркивает необходимость тщательного выявления субъективных симптомов и возможных факторов риска, таких как запор, для пример. Jacobs [7] и Gerly et al [10] предполагают, что эта система не интегрируется с другими характеристиками, которые могут влиять на клиническое решение, и что симптомы плохо коррелируют со степенью пролапса.Первое противоречие, которое обнаруживается во всех рекомендациях, заключается именно в следующем: необходимость учитывать как объективные, так и субъективные симптомы с целью выбора лечения, а затем обращаться к классификации по степеням пролапса. В рекомендациях ISCRS геморрой определяется как «патологическое состояние, характеризующееся кровотечением и выпадением геморроидальных подушечек» без ссылки на то, относится ли он к внутренним или внешним, и с использованием классификации Голигера. Точно так же в заявлении о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации, хотя и утверждается, что внутренний геморрой классифицируется в соответствии с симптомами, которые они вызывают, ссылка делается исключительно на классификацию по степени пролапса, таким образом игнорируя боль и кровотечение.Наконец, там, где это соответствует рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологии, постулируется функциональная степень внутреннего геморроя без отклонения от классификации Голигера.

Что касается выбора лечения, все руководящие принципы рекомендуют использование гигиенически-диетических и медицинских процедур для первых классов, в то время как более продвинутые классы требуют хирургической процедуры. Амбулаторные или менее ресурсоемкие методы могут использоваться в первых классах с геморрагической симптоматикой, тогда как радикальная геморроидэктомия показана для III и IV степеней или для пациентов, которые даже при незначительных степенях тяжести симптоматичны или не поддаются медикаментозному лечению.Это вводит переменные, не зависящие от степени, подчиняя различные терапевтические показания наличию или отсутствию симптомов. Наконец, во всех рекомендациях мы напоминаем о том, что стандартная геморроидэктомия может выполняться с использованием различных методов и инструментов, что затрудняет и неоднозначно определяет, какой из них является лучшим по эффективности, исходам и качеству жизни для пациента. Руководящие принципы в конечном итоге совпадают при определении путей, методов диагностики и типов лечения, но, по-видимому, они менее эффективны при выборе наилучшего типа лечения, часто ссылаясь на выбор хирурга и пациента и даже на индивидуальную настройку самого лечения.Опять же, трудность определения предпочтительного лечения является результатом неоднородности способов изучения, оценки и лечения в соответствии с разнообразием классификации развития, фундаментальной основой для его определения стадии и последующего лечения. Отсюда возникает острая необходимость установить отправную точку, определить классификацию болезни, установить различные параметры и в большей степени учитывать объективную и субъективную ситуацию.

БУДУЩЕЕ

Таким образом, основные элементы будущей классификации должны включать пролапс, кровотечение и боль.Учитывая, что HD прогрессирует, другие физиопатологические состояния играют роль в детерминизме заболевания, например, запоры, дисфункции тазового дна, такие как затрудненная дефекация, и поэтому необходимо учитывать любые сопутствующие заболевания. Наконец, гендерному признаку следует отвести особую роль: если беременность следует рассматривать как особый элемент, характеризующий пол, трудная эвакуация имеет ярко выраженную гендерную характеристику, поскольку на нее сильно влияют жизненные привычки, а также социальные, сексуальные и религиозные характеристики человека. женский пол [23].

Новая классификация, как уже было предложено [13], должна, следовательно, быть суммой эволюционного аспекта патологии и ее симптоматической тяжести. Элементы, по которым следует пересмотреть текущую классификацию, должны учитывать три фактора: (1) эволюционный характер HD, преодоление разделения на внутренний и внешний геморрой и рассмотрение пролапса; (2) преобладающая симптоматика независимо от степени пролапса; и (3) этиопатогенетический и гендерный компонент.Поэтому вместо оценки, относящейся к исключительно морфологической оценке, следует ввести подразделение на этапы, которое лучше всего выражает этот динамический подход. В свете вышеизложенного следует пересмотреть руководящие принципы на основе следующих основных элементов: (1) новая Классификация; (2) переоценка HD при заболеваниях тазового дна; и (3) сопутствующие заболевания и эволюционные перспективы в зависимости от лечения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *