Гипогонадизмом: Рекомендации по диагностике и лечению гипогонадизма (дефицита тестостерона) у мужчин. Проект

Содержание

Гипогонадизм у мужчин, узнать цены на комплекс анализов и сдать в Москве

Синонимы: Анализ крови для диагностики гипогонадизма; Гипогонадизм; Дефицит тестостерона; Тестикулярная недостаточность; Андрогенный дефицит. Hypogonadism; Testosterone deficiency; Male hypogonadism. 

Состав профиля: 

№ 64 Тестостерон (Testosterone)

№ 149 Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ, Sex hormone-binding globulin) 

№ 59 Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, Follicle stimulating hormone, FSH) 

№ 60 Лютеинизирующий гормон (ЛГ, LH) 

№ 56 Тиреотропный гормон (ТТГ, тиротропин, Thyroid Stimulating Hormone, TSH) 

№ 61 Пролактин (Prolactin) (+ дополнительный тест на макропролактин при результате пролактина выше 700 мЕд/л) 

№ 62 Эстрадиол (E2, Estradiol) 

№ 11HOMA Оценка инсулинорезистентности: глюкоза (натощак), инсулин (натощак), расчет индекса HOMA-IR 

Краткое описание профиля «Гипогонадизм у мужчин» 

Гипогонадизм у мужчин – это синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, что негативно влияет на органы и системы организма, ухудшает качество жизни.

 

Гипогонадизм обусловлен нарушением функции яичек и/или гонадотропин-продуцирующей функции гипофиза, а также прерыванием определенных звеньев гипоталамо-гипофизарно-гонадной цепи. В зависимости от уровня поражения и времени возникновения выделяют:

  • первичный гипогонадизм (гипергонадотропный) – синдром, обусловленный поражением гонад;
  • вторичный гипогонадизм (гипогонадотропный) – синдром, обусловленный нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы, приводящими к снижению секреции гипоталамических и/или гипофизарных гормонов, стимулирующих функционирование гонад. 

Первичный гипогонадизм чаще всего связан с хромосомными аномалиями, а также с травмой, воспалительным или опухолевым процессом в яичках; вторичный может быть ассоциирован с токсическими воздействиями или травмами и опухолями головного мозга. 

Тестостерон – один из основных андрогенных гормонов – играет ключевую роль в развитии вторичных половых признаков, половом созревании и обеспечении нормальной репродуктивной и сексуальной функций у мужчин.

В мужском организме тестостерон синтезируется из холестерина под стимулирующим воздействием лютеинизирующего гормона (ЛГ), вырабатываемого передней долей гипофиза. Высокая местная концентрация тестостерона необходима для нормального сперматогенеза. В крови большая часть тестостерона неактивна: 60-70% гормона связано с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), 25-38% с альбумином (слабосвязанный тестостерон) и только 2% свободного тестостерона оказывают биологический эффект. 

Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), – это гликопротеин, синтезируемый в печени. Он участвует в связывании половых гормонов и их транспортировке в кровоток в метаболически неактивном состоянии. 

Гипогонадизм диагностируется при наличии клинических симптомов, ассоциированных с дефицитом андрогенов, и определении стойкого снижения уровня тестостерона в крови (как минимум двукратное подтверждение). 

Низкий уровень тестостерона может вызывать нарушение полового развития у мужчин, что может приводить к снижению фертильности, сексуальной дисфункции, снижению интенсивности формирования мышечной массы и костной минерализации, нарушению метаболизма жиров и когнитивной дисфункции. Серьезный дефицит тестостерона может стать причиной мужского бесплодия. Уровень гормона снижается в процессе старения, и это может быть ассоциировано с некоторыми хроническими заболеваниями и патологическими состояниями: инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом и риском сосудистых осложнений. 

К симптомам дефицита тестостерона относят угасание либидо и сексуальной активности, снижение числа утренних эрекций, небольшой размер яичек, слабовыраженное оволосение тела, гинекомастию, висцеральное ожирение, нарушение сна, повышенную утомляемость и раздражительность, снижение минеральной плотности костей (остеопороз) и пр. Большинство этих симптомов неспецифичны и могут появляться при физиологическом старении мужчин. Поэтому при подозрении на гипогонадизм необходимо определять уровень гормонов. 

Начало гипогонадизма может быть скрытым и не всегда связано со снижением уровня тестостерона. У мужчин с первичным поражением яичек в ряде случаев отмечается нормальный уровень тестостерона, при этом уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) возрастает – это может рассматриваться как субклиническая или компенсированная форма гипогонадизма. Также исследование ЛГ проводят для дифференциальной диагностики первичной и вторичной формы гипогонадизма.

Фолликулостимулирующий гормон – это гормон гипофиза, регулирующий сперматогенез. Неадекватная продукция ФСГ отражает дисфункцию гипоталамо-гипофизарной оси. 

Тиреотропный гормон – гормон гипофиза, регулирующий функции щитовидной железы (ЩЖ). ЩЖ оказывает существенное влияние на репродуктивную систему. Функция щитовидной железы находится в тесном взаимодействии с системой гипоталамус-гипофиз-яички. Одним из возможных и важных проявлений нарушения функции ЩЖ у мужчин является гипогонадизм. Сочетание патологии щитовидной железы с андрогенным дефицитом у мужчин способствует снижению сексуальной и репродуктивной функций, ухудшению качества жизни. Длительно некомпенсированный гипотиреоз приводит к замедлению созревания тестикул и нарушению сперматогенеза. Также симптомы гипотиреоза могут частично совпадать с симптомами гипогонадизма. 

Определение пролактина в сыворотке крови показано при подозрении на вторичный гипогонадизм.

Центральные поражения гипоталамуса или гипофиза приводят к вторичной тестикулярной недостаточности. Выявление вторичного гипогонадизма имеет важное клиническое значение, поскольку он может быть следствием патологии гипофиза (включая пролактиному) и приводить к бесплодию. Симптомы гиперпролактинемии могут частично совпадать с симптомами гипогонадизма. 

Эстрадиол циркулирует в крови большей частью в комплексе с глобулином, связывающим половые гормоны. Контроль секреции эстрадиола осуществляется фолликулостимулирующим и лютеинизирующим гормонами и пролактином. Определение уровня сывороточного эстрадиола необходимо при клинически выраженной феминизации и при вторичном гипогонадизме. 

Оценка инсулинорезистентности – наиболее распространенный метод оценки резистентности к инсулину, связанный с определением базального (натощак) соотношения уровня глюкозы и инсулина. Его используют в комплексе тестов при обследовании пациентов с ожирением, диабетом, метаболическим синдромом и пр.

Сахарный диабет и гипогонадизм нередко сосуществуют и взаимно отягощают друг друга. Это обусловлено тем, что андрогены, основным из которых является тестостерон, играют важную роль в регуляции жирового и углеводного обмена. Уровень тестостерона снижается в процессе старения, и это снижение может быть ассоциировано с развитием сахарного диабета 2-го типа (СД2), который встречается преимущественно в пожилом возрасте. У мужчин с гипогонадизмом часто развиваются многие из компонентов метаболического синдрома, такие как ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение регуляции обмена глюкозы и инсулинорезистентность. Само по себе висцеральное ожирение ассоциируется со снижением уровня тестостерона. 

С какой целью проводят тесты, входящие в профиль «Гипогонадизм у мужчин» 

Исследование выполняют с целью диагностики мужского гипогонадизма и бесплодия.

Основная литература

  1. Абрахам М. и др. Фундаментальные концепции, относящиеся к вопросам дефицита тестостерона и его лечения: консенсусные рекомендации группы международных экспертов //Ожирение и метаболизм.
    – 2016. – Т. 13. – №. 3.
  2. Дедов И. И. и др. Рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин с сахарным диабетом //Ожирение и метаболизм. – 2017. – Т. 14. – №. 4.
  3. Дедов И. И. и др. Рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин с сахарным диабетом //Ожирение и метаболизм. – 2017. – Т. 14. – №. 4.
  4. Демидова Т.Ю., Скуридина Д.В. Проблемы мужского гипогонадизма при сахарном диабете 2 типа: факты доказательной медицины и реальной клинической практики //РМЖ. Медицинское обозрение. – 2020. – Т. 4. – №. 6. – С. 364-371.
  5. Dohle G. R. et al. Рекомендации по мужскому гипогонадизму. – 2014.
  6. Lunenfeld B. et al. Recommendations on the diagnosis, treatment and monitoring of hypogonadism in men //The Aging Male. – 2015. – Т. 18. – №. 1. – С. 5-15.

симптомы, причины, диагностика, лечение| АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

Гипогонадизм — патологическое состояние, развивающееся на фоне дисфункции тестикул у мужчин и яичников у женщин. Заболевание приводит к недоразвитию внутренних и наружных половых органов, вторичных половых признаков. Часто страдающие от синдрома пациенты сталкиваются с нарушениями жирового и белкового обмена.

Заболевание протекает в хронической форме. Лечение направлено на нормализацию выработки половых гормонов и устранение симптомов патологии. Терапевтический курс разрабатывается эндокринологами совместно с урологами.

Классификация патологии

Врачи выделяют два типа гипогонадизма. Первичная форма заболевания развивается на фоне дефекта половых желёз, провоцирующего угнетение функций текстикулярной ткани. Патологический процесс становится следствием хромосомных нарушений, возникших в период внутриутробного развития плода. В раннем возрасте мальчики могут проявлять психический инфантилизм.

Вторичный гипогонадизм формируется при структурных изменениях в гипофизе пациента. Мозговой придаток теряет свои регулирующие функции, что приводит к недостаточной выработке половых гормонов в организме мужчины. Течение заболевания осложняется психическими расстройствами.

Причины мужского гипогонадизма

Заболевание развивается при снижении секреторной функции яичек, нарушении процесса гормонального синтеза или изменениях в тканях гипофиза. Первичная форма патологии обуславливается:

  • врождённым недоразвитием половых желёз, которые вызвано генетическими дефектами;
  • воздействием на организм токсинов (препаратов для химической терапии, алкоголя, отравляющих веществ) или ионизирующего излучения при лучевой терапии;
  • вирусными и бактериальными инфекциями;
  • травмами половых желёз.

Отдельные случаи гипогонадизма рассматриваются врачами как идиопатические — точные причины снижения секреторной функции яичек у пациентов остаются неизвестными.

Симптомы патологии

Клиническая картина заболевания определяется возрастом пациента и степенью андрогенной недостаточности. Пороки внутриутробного развития плода могут приводить к формированию двуполых наружных половых органов.

Поражения половых желёз в допубертатном возрасте становится причиной задержки полового развития. Мальчики отличаются высоким ростом, чрезмерно удлинёнными конечностями, недоразвитой грудной клеткой и плечевым поясом. Скелетная мускулатура остаётся слабой. Некоторые пациенты сталкиваются с признаками ожирения по женскому типу и гипогенитализмом. Мужчины страдают от гинекомастии, отсутствия волосяного покрова на лице и теле. Часто заболевание осложняется эректильной дисфункцией и отсутствием влечения к женщинам.

Диагностика заболевания

Уролог проводит осмотр пациента и фиксирует в анамнезе антропометрические данные. Важная часть диагностики — оценка степени полового созревания мужчины. Пальпация гениталий позволяет врачу обнаружить клинические симптомы гипогонадизма.

Лицам, страдающим от дисфункции желёз, назначаются различные анализы. Изучение эякулята в лабораторных условиях направлено на выявление признаков олиго– или азоспермии. Исследования крови дает возможность понять количество гормонов (тестостерона, пролактина и эстрадиола), вырабатываемых половыми железами.

Лечение мужского гипогонадизма

Терапевтический курс для пациента разрабатывается эндокринологом после консультаций с урологом. Терапия позволяет устранить причину заболевания и компенсировать отставание в развитии, которое проявилось у ребёнка до начала пубертатного периода. Назначение гормональных препаратов детям призвано предотвратить злокачественное перерождение текстикулярных тканей и развитие бесплодия.

Состав терапевтического курса зависит от клинической формы гипогонадизма. Большинство мужчин получают препараты тестостерона в виде инъекций. В отдельных случаях страдающим от патологии назначаются модуляторы рецепторов эстрогена и ингибиторы ароматазы.

Женщины, страдающие от рассматриваемого заболевания, сталкиваются с недоразвитием и гипофункцией яичников. Первичная форма патологии развивается на фоне врождённых дефектов половых желёз. Недостаток половых гормонов вызывает ускоренный синтез гонадотропинов. При анализе крови сотрудники лабораторий фиксируют низкий уровень эстрогенов. Их недостаток приводит к атрофическим изменениям половых органов и молочных желёз. Повреждения яичников, проявившееся до наступления пубертатного возраста, приводит к отсутствию у девушек вторичных половых признаков.

Причины развития заболевания

Заболевание первичной формы становится следствием врождённых генетических нарушений, инфекционных поражений, воздействия ионизирующего облучения, хирургических вмешательств, синдрома поликистозных яичников и т. д. Вторичный гипогонадизм развивается у женщин на фоне патологии гипоталамуса и гипофиза. Этот процесс приводит к недостаточной секреции гонадотропинов, регулирующих функцию половых желёз. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция — осложнение, проявляющееся при воспалительных процессах в головном мозге или быстром росте злокачественных новообразований.

Симптомы женского гипогонадизма

Женщины репродуктивного возраста могут столкнуться с нарушением менструального цикла и аменореей. Дисфункция яичников приводит к недоразвитию гениталий и молочных желёз, отсутствию волосяного покрова лобке. Развитие патологии до начала пубертатного периода становится причиной отсутствия у девушек вторичных половых признаков. Постпубертатное развитие гипогонадизма провоцирует прекращение менструаций и атрофию тканей наружных половых органов.

Диагностика патологии

Диагностические процедуры включают в себя гинекологический осмотр и серию лабораторных анализов. Исследование биоматериалов позволяет убедиться в повышенном уровне гонадотропинов в крови (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов). Сонография продемонстрирует признаки гипоплазии матки и уменьшения яичников.

Лечение женского гипогонадизма

Пациентки, страдающие от первичной формы заболевания, получают заместительную гормональную терапию на основе препаратов этинилэстрадиола. На следующем этапе лечения девушкам назначаются эстрогены и гестагены. Гормональная терапия противопоказана женщинам, проходящим лечение на фоне злокачественных поражений молочных желёз, органов репродуктивной системы, почек, печени и т. д.

При подготовке статьи использовались следующие материалы:

  • Дедов, И. И. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин: руководство / И. И. Дедов, С. Ю. Калинченко. – М.: Практ. медицина, 2006.
  • Клиническая эндокринология: руководство для врачей / под ред. Е. А. Холодовой. – М.: МИА, 2011.
  • Устинкина, Т. И. Эндокринология мужской половой системы: руководство / Т. И. Устинкина. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2007.

Клинические исследование Гипогонадизм: Инъекционный продукт Aveed, Fortesta или Testim — Реестр клинических исследований

Вмешательство

Тип вмешательства: Препарат, средство, медикамент

Название вмешательства: Инъекционный продукт Aveed, Fortesta или Testim

Описание: В зависимости от группы лечения суточная доза исследуемого препарата будет либо фиксированной, либо титрованной для каждого субъекта в соответствии с утвержденными инструкциями по дозировке и введению, если необходимо, до тех пор, пока концентрация циркулирующего тестостерона субъекта не достигнет нормальных концентраций (300- 1000 нг / дл).

Приемлемость

Критерии:

Критерии включения: 1. Имейте диагноз первичный гипогонадизм ИЛИ гипогонадотропный гипогонадизм. 2. Иметь общий тестостерон сыворотки при скрининге <300 нг / дл. 3. Будьте наивны к замещению или отмыванию андрогенов в течение 12 недель после внутримышечного введения. инъекции андрогенов; Через 4 недели после местного или буккального, назального или перорального применения андрогенов. 4. Иметь скрининговое артериальное давление в состоянии покоя менее 140 мм рт. Ст. На систолическую кровь. Давление и диастолическое артериальное давление менее 90 мм рт. 5. Быть здоровым. 6. Субъекты, включенные в группы лечения Testim или Fortesta: примите необходимые меры предосторожности. во избежание контакта кожи с кожей и потенциальной передачи, а также при эффективном использовании у мужчин контрацепция. 7. Будьте готовы и способны сотрудничать в соответствии с требованиями исследования. Критерий исключения: 1. Происходит из уязвимой группы населения, как это определено Сводом федеральных правил США. (CFR) Раздел 45, Часть 46, Раздел 46.111 (b) и другие местные и национальные правила, включая, но не ограничиваясь, сотрудников (временных, неполный рабочий день, полный рабочий день и т. д.) или член семьи научного персонала, проводящего исследование, или спонсора, или контрактной исследовательской организации или Институционального наблюдательного совета / Независимого Комитет по этике (IRB / IEC). 2. Имеет в анамнезе значительную чувствительность или аллергию на исследуемые препараты, включая андрогены или вспомогательные вещества продукта. 3. Имеет анамнез или результаты медицинского обследования почек, печени, неврологических, гематологические, эндокринные, онкологические, легочные, иммунологические, психические заболевания, сердечно-сосудистое заболевание / аритмия) или любое другое состояние (я), ограничивающее исследование участие. 4. не принимает стабильный режим приема лекарств в течение как минимум 3 месяцев для лечения хроническое состояние. 5. Имел сердечно-сосудистые и / или цереброваскулярные нарушения в течение последних 6 месяцев. 6. Требуется манжета для измерения артериального давления более 50 см. 7. Работает в ночную смену или выполняет тяжелый ручной труд. 8. Имеются ли известные противопоказания к активному исследуемому лечению, включая, но не ограничиваясь: кому: известная или предполагаемая карцинома простаты или груди, предыдущий анамнез рака (кроме базальноклеточного рака кожи) заболевание печени, активный тромбоз глубоких вен, фибрилляция предсердий, нелеченное апноэ во сне или нарушение иммунитета. 9. Использует известные ингибиторы (например, кетоконазол) или индукторы цитохрома P450 3A (например, дексаметазон, фенитоин, рифампин, карбамазепин) цитохрома P450 3A (CYP3A) в течение 30 дней до введения исследуемого препарата и до конца исследования. 1. Использует любой из перечисленных выше препаратов в течение 5 периодов полураспада с момента последней дозы в за последние 6 месяцев до приема исследуемого препарата. 2. Получил любой из перечисленных выше препаратов путем инъекции в течение 30 или 10 дней. живет (в зависимости от того, что дольше) до введения исследуемого препарата. 3. Использует нейтрацевтики или гомеопатические соединения. 10. Имел анамнез злоупотребления наркотиками или алкоголем в течение 6 месяцев до приема исследуемого препарата администрация. 11. Не лечился от умеренной до тяжелой депрессии. 12. Имеются повреждения / порезы / травмы кожи на месте нанесения. 13. Заподозрил обратимый гипогонадизм. 14. Сдал кровь или продукты крови или испытал значительную кровопотерю в течение 90 дней. до введения исследуемого препарата. 15. Намеревается зачать ребенка в любой момент во время учебы. 16. Донорский костный мозг в течение 6 месяцев до введения исследуемого препарата. 17. Участвовал в предыдущем исследовательском исследовании или проходил лечение исследуемый продукт в течение 30 дней после проверки. 18. Имеет диагноз, проходит курс лечения или лечился от гематологические злокачественные новообразования за 5 лет до скрининга. 19. Имеет положительный результат анализа мочи на наркотики, вызывающие злоупотребление. 20. Аномальная ЭКГ (удлинение QT с QTc ≥450 мс). 21. Имеются ли какие-либо другие условия, которые могут указывать на то, что объект не подходит для исследование.

Пол:

мужчина

Гендерный:

да

Минимальный возраст:

18 лет

Максимальный возраст:

Нет данных

Здоровые волонтеры:

Нет

Гипогонадизм (дефицит половых гормонов и половых клеток сперматозоидов)

Дефицит половых гормонов и половых клеток сперматозоидов.

С точки зрения изменения функций под Гипогонадизмом понимают снижение выработки мужского полового гормона Тестостерона, а также половых клеток сперматозоидов. Но с клинической точки зрения у мужчины с отсутствием спермие в эйякуляте, может быть нормальный уровень половых гормонов. По этому сейчас, под проблемой понимают дефицит Тестостерона.

В зависимости от сроков выделяют врожденную и приобретенную формы. Система производства гормона может быть повреждена на разных уровнях, по этому отмечают: первичную (тестикулярую) форму, центральную (вторичную или гипоталамо-гипофизарную). В последнее время выделяют возрастной гипогонадизм и гипогонадизм обусловленный ожирением.

Основные причины первичной нехватки полового гормона, являются генетические мутации связанные с мужской У-хромосомой, аномалии яичек, неопущение яичек в мошонку (крипторхизм), воспаления яичка (орхит, перенесенный в детстве паратит), перекрут яичка в детстве, а так же состояния приводящие к гипогонадизму (хроническая почечная недостаточность, хронические болезни легких, сахарный диабет, ожирение с метаболическим синдромом, некоторые заболевания крови и др.), воздействие некоторых медикаментов (применяемые при лечении онкологии, антигипертензивные препараты, анаболики, кортикостероиды), действие некоторых токсинов (пары бензина, бензол, толуол, тетрахлорид углерода), радиация и др.

Клиническая картина паталогии складывается из того, когда возникло заболевание до периода полового созревания (допубертатное) или после (постпубертатное).

Особенностью допубертатной нехватки тестостерона являются: евнухоидный тип телосложения (высокий рост, ожирение по женскому типу), отсутствие мутации голоса, отсутствие вторичных половых признаков (волосы на лице, скудное оволосение на лобке), недоразвитые половые органы, мужское бесплодие, остеопороз костей.

Признаками допубертатной и постпубертатной нехватки половых гормонов, являются: женский тип оволосения лобка (линия роста волос горизонтальная), сухость кожи, недоразвитая или уменьшенная мышечная масса, увеличение количества жировой ткани, депрессии или снижение настроения, возможны нарушения углеводного обмена (сахарный диабет), вазомоторные нарушения (изменение артериального давления, вегето-сосудистые дистонии).

Особенностью постпубертатного снижения тестостерона являются — нормальные размеры наружных половых органов, нарушение половой функции, снижение полового влечения. Например, ожирение у мужчин часто протекает с гипогонадизмом, эректильной дисфункцией и метаболическим синдромом. Абдоминальным ожирением у мужчин, согласно определению Международной федерации диабета, считается когда окружность талии более 94 см. Метаболический синдром включает в себя ожирение и как минимум два следующих симптома: повышение триглицеридов (холестерина) в крови, понижение уровня «хорошего» холестерина (холестерин ЛПВП), повышение артериального давления более 130/85 мм рт ст или прием гипотензивных препаратов, повышение глюкозы крови натощак, установленный ранее сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе.

Важными факторами, оказывающими негативное влияние на производство сперматозоидов и тестостерона, являются употребление алкоголя, курение и наркомания. При хроническом алкоголизме гистологически выявляются атрофия клеток яичка, производящих тестостерон, и клеток производящих мужские половые клетки сперматозоиды. Снижается содержание зрелых сперматозоидов, доли подвижных и морфологически нормальных клеток. У курящих тоже снижается выработка тестостерона, концентрация и подвижность сперматозоидов, уменьшается количество морфологически и функционально нормальных половых клеток.

Диагностика гипогонадизма строится на осмотре, измерение объема яичек, исследовании гормонов, УЗ-исследование, возможно, определении кариотипа и других генетических исследований.

Лечение нехватки половых гормонов должно приводить к полной нормализации клинических проявлений и уровня тестостерона в крови, и в некоторых случаях она может носить пожизненный характер. При вторичном (приобретенном) снижении гормонов возможны два подхода, это: терапия препаратами содержащими тестостерон, и лечение методами направленными на стимуляцию выработки эндогенного (своего) тестостерона. Для этого мы проводим тесты на резервную функцию яичек.

УЗИ в МЦ «Андролог» проводится с использованием современного ультразвукового сканера Samsung Medison-H60. Данный аппарат гарантирует:

  • максимальную информативность;
  • точную и чёткую визуализацию;
  • возможность записать изображение на носитель.
Подробнее >>

Вам необходима консультация уролога-андролога?

Узнать расписание врача и записаться на прием возможно:

Смотрите также:

Аутоиммунный гипогонадизм: патогенез, диагностика, принципы лечения

Введение

В настоящее время 15 % всех супружеских пар в мире являются бесплодными. В структуре бесплодия существует примерный паритет женского и мужского факторов. При сохраненном ритме менструаций основная причина обращений женщин к гинекологу — бесплодие. Содержание гонадотропных гормонов у этого контингента больных, как правило, не выходит за пределы физиологических колебаний. Примерно у трети из них выявляется первично-овариальный уровень поражения в системе «гипоталамус — гипофиз — яичники». У 30–69 % больных с гипергонадотропной аменореей и примерно у 30 % больных с нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточностью выявляются антиовариальные аутоантитела. В стандартный перечень обследования мужчин по причине бесплодия в браке введено определение антиспермальных аутоантител. Данные об их возможном воздействии на процесс оплодотворения противоречивы, и единая позиция по вопросу влияния антиспермальных аутоантител на развитие бесплодия не выработана. По этой же причине отсутствует единый подход к терапии этого состояния. Практически отсутствуют клинические исследования, направленные на выявление аутоиммунного процесса в интерстициальных клетках (клетках Лейдига) тестикулов, которые продуцируют основной андроген — тестостерон. В то же время у 30–60 % больных с олиго-астено-тератозооспермией и нормальным содержанием гонадотропных гормонов в крови причина развития гипогонадизма остается не выясненной (D.M. de Kretser et al., 1999; Э. Нишлаг, Г.М. Бере, 2005).

Основными методами диагностики аутоиммунного заболевания являются: гистологический, иммуногистологический и метод выявления циркулирующих аутоантител к антигенам клеточных структур пораженного органа. Помимо определения антиовариальных и антитестикулярных антител, дополнительным диагностическим критерием аутоиммунного гипогонадизма может быть обнаружение аутоантител к стероидпродуцирующим клеткам других эндокринных органов и неорганоспецифических антител — антинуклеарных, антимитохондриальных к клеткам гладкой мускулатуры и ДНК, ревматоидных факторов. Однако на сегодняшний день отсутствует четкий алгоритм диагностики аутоиммунного гипогонадизма у мужчин и женщин, что не позволяет оценить реальную распространенность этой патологии в популяции и проводить адекватную терапию.

Сочетанное течение аутоиммунных заболеваний указывает на общность механизмов развития различной аутоиммунной патологии.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости углубленного изучения патогенеза, разработке методов диагностики и лечения распространенной патологии репродуктивной системы — аутоиммунного гипогонадизма.

Цель исследования состоит в разработке методов диагностики и патогенетической терапии аутоиммунного поражения гонад.

Материал и методы исследования

Общая характеристика обследованных больных

Нами обследовано 2280 женщин в возрасте от 17 до 45 лет с различными формами яичниковой недостаточности и 268 мужчин в возрасте от 22 до 47 лет с гипогонадизмом, проявлявшимся нарушениями сперматогенеза и гормональной недостаточностью яичек.

Для проведения исследования и решения поставленных задач были сформированы несколько групп больных. Первую основную группу составили 680 женщин с недостаточностью яичников и наличием циркулирующих антиовариальных аутоантител. Возраст больных этой группы колебался от 17 до 45 лет и в среднем составил 28,9 ± 0,2 года. У 60 больных была гипергонадотропная недостаточность яичников, проявлявшаяся вторичной аменореей. У остальных 620 больных содержание гонадотропных гормонов в крови находилось в пределах физиологических колебаний. Недостаточность яичников клинически проявлялась нарушениями менструального цикла различной степени выраженности у 76,2 % больных. У 23,8 % больных ритм менструаций был сохранен. Хроническая ановуляция была диагностирована у 91,6 % больных, в их число вошли 8,4 % больных с лютеинизацией неовулировавшего фолликула, недостаточность желтого тела определена у 8,4 % больных.

Во вторую основную группу вошли 37 мужчин с гипогонадизмом и наличием антитестикулярных аутоантител в крови. Возраст больных колебался от 24 до 47 лет и в среднем составил 32,1 ± 0,9 года. Уровень гонадотропных гормонов в крови у всех больных этой группы находился в пределах физиологических колебаний.

Были сформированы две контрольные группы: одна из них состояла из 28 здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 28,5 ± 0,5 года) с овуляторным циклом, подтвержденным уровнем прогестерона в крови на 19–23-й день цикла и наличием желтого тела при ультразвуковом мониторинге. Вторая контрольная группа состояла из 26 здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту с группами обследованных больных (средний возраст 30,5 ± 0,9 года) и наличием беременности у половых партнерш в течение последних 2 лет.

Методы исследования

Все обследованные больные проходили общепринятое клиническое и лабораторное обследование, проводимое при обращении по планированию беременности. Гормональное исследование включало определение содержания в крови фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и эстрадиола у женщин на 5–7-й день спонтанного менструального цикла, пролактина, прогестерона и эстрадиола на 19–23-й день менструального цикла иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов («Алкор-био», Россия). У мужчин проводилось определение в крови ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона и свободного тестостерона.

Определение антиовариальных и антитестикулярных аутоантител проводили с использованием варианта твердофазного иммуноферментного анализа. Для оценки диагностической состоятельности этого метода было проведено сравнительное исследование с использованием метода непрямой иммунофлюоресценции. Результаты анализов оценивались вслепую опытными врачами-лаборантами. Случайным образом было отобрано 45 сывороток больных с гипергонадотропной и нормогонадотропной недостаточностью яичников и наличием надпорогового уровня антиовариальных аутоантител, выявленных с помощью тестируемого метола твердофазного иммуноферментного анализа и 11 контрольных сывороток от здоровых женщин репродуктивного возраста. Затем все сыворотки были оценены с помощью непрямого иммунофлюоресцентного анализа. Оценка результатов иммунофлюоресцентного анализа была полуколичественной: интенсивность свечения оценивалась в баллах от 0 до 4. При положительной реакции иммунные комплексы локализовались в гранулезных клетках полостных фолликулов или клетках внутренней теки. Статистический анализ с использованием критерия соответствия Пирсона χ2 показал высокую достоверность совпадения полученных результатов (χ2 = 29,7, р < 0,001). Аналогичным образом было оценено соответствие результатов определения антитестикулярных аутоантител методом твердофазного иммуноферментного анализа и методом непрямой иммунофлюоресценции у 57 больных с нормогонадотропным гипогонадизмом и у 26 здоровых мужчин. Иммунные комплексы при положительной реакции определялись в интерстициальных клетках яичек. Полученные результаты совпадали с высокой степенью достоверности (χ2 = 36,2, р < 0,001). Дополнительно был проведен регрессионный анализ полученных результатов, который также показал высокую достоверность совпадения результатов.

Всем обследованным больным проводилось ультразвуковое исследование гениталий на ультразвуковом сканере Medison SA-8000-Prime (Корея).

Для оценки сперматогенеза проводилась спермограмма по общепринятой методике (WHO, 1999) с применением критериев строгой морфологии (Kruger, 1988).

Статистическая обработка проводилась с использованием пакетов статистических программ Excel для WinXP, Statistica 6.0, SPSS 13, Manugistic Statgraphics 5.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты предварительного обследования мужчин с нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии

Обследовано 268 мужчин в возрасте от 22 до 47 лет с нарушениями сперматогенеза различной степени выраженности. Причиной обращения за андрологической помощью являлось планирование беременности в браке или установленное бесплодие. Средний возраст больных составил 30,7 ± 0,3 года. Первичное бесплодие в браке имело место у 241 (89,6 %) больного, вторичное — у 24 (9 %) больных. Из анамнестических данных была определена частота сопутствующих заболеваний у больных с нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии. Наибольшую распространенность имели хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы, которые имелись у 162 (60,4 %) больных. Был проведен анализ пяти основных параметров спермограммы: объема, концентрации, процентного соотношения прогрессивно подвижных, аномальных и нормальных форм сперматозоидов у больных нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии и у здоровых мужчин. Выявлено статистически достоверное (р < 0,001) снижение концентрации сперматозоидов, уменьшение относительного количества прогрессивно подвижных и нормальных форм сперматозоидов. Объем эякулята в обследованных группах достоверно (р > 0,05) не отличался.

При эхографическом исследовании предстательной железы и яичек было показано достоверное (р < 0,001) увеличение размеров предстательной железы по сравнению с этим показателем у здоровых мужчин. Это обстоятельство можно объяснить наличием хронического простатита у 20,1 % этих больных. Одновременно было выявлено достоверное (р < 0,001) уменьшение объема обоих яичек у обследованных больных по сравнению с показателями в контрольной группе. При статистическом анализе не было выявлено достоверной корреляции между объемом тестикулов и концентрацией прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте. Оценка результатов гормонального исследования больных с нормогонадотропным идиопатическим гипогонадизмом не выявила достоверных отличий в уровнях ФСГ и ЛГ в крови по сравнению с этими показателями у здоровых мужчин. Было установлено статистически достоверное (р < 0,001) снижение содержания тестостерона и его свободной фракции в крови больных нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии. Не было выявлено корреляционной зависимости между содержанием андрогенов в крови и концентрацией прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте. Не было также выявлено корреляционной связи между содержанием тестостерона в крови и возрастом больных.

В качестве скринингового теста всем больным с нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии проводилось определение антитестикулярных антител в крови. По правилу двух сигм (δ) было установлено пороговое значение содержания антитестикулярных антител в крови — 400 ЕД/мл. По результатам этого исследования, у 37 (13,8 %) из 268 больных с нормогонадотропным гипогонадизмом было выявлено повышенное содержание антитестикулярных антител в крови. Их среднее значение в крови составило 738,7 ± 47,1 ЕД/мл. Полученные данные позволили рассматривать аутоиммунный процесс в яичках в качестве этиологического фактора развития тестикулярной недостаточности у 13,8 % больных нормогонадотропным гипогонадизмом, приводящей к снижению как гормональной, так и герминативной функции гонад.

Результаты предварительного обследования женщин с нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточностью

Формирование основной группы больных, которые в дальнейшем были включены в исследование, согласно критериям включения и исключения, проводилось по результатам предварительного обследования 2220 женщин в возрасте от 17 до 45 лет с нормогонадотропной недостаточностью яичников, проявлявшейся ановуляцией или лютеиновой недостаточностью. Средний возраст больных с первично-яичниковой недостаточностью составил 29 лет. В результате проведенного обследования было установлено, что недостаточность яичников проявлялась хронической ановуляцией у 91,2 % больных и недостаточностью лютеиновой фазы цикла — у 8,8 % больных. Вместе с тем у 36 % больных ритм менструаций был сохранен и еще у 43,3 % больных имели место задержки менструаций не более 30 дней. Это обстоятельство подтверждает мнение о том, что гормональная недостаточность яичников, обусловленная уменьшением предовуляторного пика эстрадиола, приводящая к нарушению процесса овуляции, не всегда приводит к выраженным нарушениям менструального цикла. Жалобы на бесплодие в браке предъявляли 64,9 % больных с первично-яичниковой недостаточностью, в большинстве случаев (53,2 %) имело место первичное бесплодие. При анализе зависимости частоты бесплодия от возраста больных была выявлена статистически достоверная связь между этими параметрами (χ2 = 196,0, р < 0,001). Анализ анамнестических данных выявил, что более чем у половины (54,3 %) больных с первично-яичниковой недостаточностью имелись различные гинекологические заболевания. Было также отмечено, что примерно у четверти (23,7 %) из них имело место сочетание двух и более гинекологических заболеваний. У 9,3 % больных был выявлен диффузный фиброаденоматоз молочных желез. Лидирующее положение в структуре эндокринной заболеваемости у этих больных занимал диффузный нетоксический зоб, обнаруженный у 9 % больных, что примерно соответствует популяционной распространенности этого заболевания. Ожирение (2,8 %) и сахарный диабет 2-го типа (0,7 %) встречались реже, чем в популяции, что связано, вероятно, с молодым возрастом обследованных больных.

Гормональное обследование больных с первично-яичниковой недостаточностью показало отсутствие значимых различий в содержании ФСГ и ЛГ в крови по сравнению с этими показателями у здоровых женщин на 5–7-й день менструального цикла. Было выявлено достоверное (р < 0,001) снижение содержания эстрадиола и прогестерона в крови больных с первично-яичниковой недостаточностью по сравнению с данными в контрольной группе, что и определяло гормональную недостаточность яичников у обследованных больных. Сравнение эхографических показателей обследованных больных и данных у здоровых женщин выявило снижение объема матки и толщины эндометрия у больных с первично-яичниковой недостаточностью, которое было статистически достоверным (р < 0,001), несмотря на наличие миомы и аденомиоза у части этих больных. Уменьшение размеров матки и толщины эндометрия сочеталось с достоверно (р < 0,001) меньшим диаметром доминантного фолликула у обследованных больных по сравнению с данными в контрольной группе. Обращали на себя внимание существенно (р < 0,001) большие размеры яичников и повышенное количество фолликулов в максимальном эхографическом срезе яичников, являющееся проявлением универсальной реакции яичников на неблагоприятные факторы как эндогенного, так и экзогенного происхождения, нарушающие процессы стероидогенеза и фолликулогенеза. Повышенное содержание антиовариальных антител в крови было выявлено у 620 (27,9 %) больных с первично-яичниковой недостаточностью. Среднее содержание антиовариальных антител в крови больных этой группы составило 732,0 ± 13,0 ЕД/мл. На основании этих данных мы пришли к заключению, что причиной развития нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточности у 27,9 % больных этой группы являлось аутоиммунное поражение яичников.

Клиническая характеристика больных аутоиммунным орхитом

Средний возраст больных аутоиммунным орхитом составил 32,1 ± 0,9 года. Длительность заболевания после установленного диагноза составила в среднем 3,9 ± 0,4 года и колебалась в пределах от 1 года до 8 лет. Жалобы на бесплодие в браке имели 35 (94,5 ± 3,7 %) больных. Из анамнестических данных наиболее частыми были воспалительные заболевания мочеполовой системы. Чаще всего был отмечен хронический неспецифический уретрит (45,9 ± 8,2 %). Варикозное расширение вен семенного канатика имелось у 18,9 ± 6,4 % больных. Сочетанные аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1-го типа, витилиго) были диагностированы у 13,5 ± 5,6 % больных. При ультразвуковом исследовании у больных аутоиммунным орхитом было выявлено достоверное (р < 0,001) уменьшение среднего объема обоих тестикулов. Гормональное исследование больных аутоиммунным орхитом показало, что содержание гонадотропных гормонов в крови находилось в пределах физиологических колебаний и не отличалось от этих показателей в контрольной группе. Отмечено значительное (р < 0,001) снижение средних уровней тестостерона (10,2 нмоль/л) и его свободной фракции (18,6 пмоль/л) в крови больных аутоиммунным гипогонадизмом. При корреляционном анализе по Спирмену была выявлена достоверная положительная зависимость (r = 0,3, p = 0,04) между содержанием тестостерона и ЛГ в крови больных аутоиммунным орхитом. Наблюдалась положительная сопряженность между объемом яичек и уровнем тестостерона в крови (r = 0,39, p = 0,02). Эта зависимость не была отмечена в контрольной группе. По объему, концентрации, относительному числу прогрессивно подвижных и нормальных форм сперматозоидов имело место значительное (р < 0,001) снижение показателей у больных аутоиммунным орхитом по сравнению со значениями в контрольной группе.

Из приведенных данных можно заключить, что у больных аутоиммунным орхитом имеется подавление как гормональной, так и сперматогенной функции гонад, выражающееся в достоверно более низком уровне андрогенов (тестостерона и свободного тестостерона) в крови и значительном ухудшении основных показателей сперматогенеза.

Сравнительные результаты лечения мужчин с аутоиммунным орхитом и идиопатическим нормогонадотропным гипогонадизмом

Для определения эффективности терапии, направленной на улучшение показателей сперматогенеза у больных с гипогонадизмом, была сформирована группа из 40 больных с нарушениями сперматогенеза различной степени выраженности в сочетании со сниженным содержанием андрогенов (тестостерона, свободного тестостерона) в крови или без него. Уровень циркулирующих антитестикулярных антител в крови этих больных был ниже 300 ЕД/мл (верхняя граница нормы тест-системы). В зависимости от исходного содержания тестостерона в крови (пороговое значение — 12,5 нмоль/л) группы больных были разделены на 2 подгруппы. Таким образом, было сформировано 4 подгруппы: больные аутоиммунным орхитом с низким содержанием тестостерона — подгруппа А (n = 22), больные аутоиммунным орхитом с надпороговым содержанием тестостерона — подгруппа Б (n = 15), больные идиопатическим гипогонадизмом со сниженным уровнем тестостерона в крови — подгруппа В (n = 18) и больные идиопатическим гипогонадизмом с надпороговым уровнем тестостерона в крови — подгруппа Г (n = 22). Больным со сниженным уровнем тестостерона в крови (подгруппы А и В) был назначен тестостерона андеканоат в дозе 120 мг/сут. в постоянном режиме в течение 6 месяцев. Больные всех четырех подгрупп получали системную энзимотерапию (вобэнзим) по следующей схеме: первые 4 недели по 5 драже 3 раза в день, затем в меньшей дозе — по 3 драже 3 раза в день в течение 6 месяцев. Все больные также получали кломифена цитрат в дозе 100 мг/сут. в один прием по схеме: 14 дней прием, 14 дней перерыв — 6 циклов терапии. Через 3 и 6 месяцев лечения все больные проходили контрольное обследование. Клинический эффект от проведенной терапии считался положительным, если по результатам спермограммы количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в общем объеме эякулята достигало 20 миллионов или этот показатель улучшался более чем в 2 раза по сравнению с исходным значением. Через 3 месяца от начала терапии гормональное исследование не выявило существенных различий в содержании гонадотропных гормонов по сравнению с исходными показателями. У больных, принимавших андриол, было отмечено достоверное (р < 0,001) повышение уровня свободного тестостерона в крови в среднем на 69,3 ± 21,4 %. Заключительное обследование больных проходило через 1 месяц после отмены препаратов. Неблагоприятных явлений, связанных с приемом препаратов, отмечено не было. Ультразвуковое исследование органов мошонки не выявило изменений по сравнению с исходными данными. Сравнение данных гормонального исследования, проведенное в группах больных (А и В) с исходно сниженным содержанием тестостерона в крови, выявило достоверное (р < 0,001) увеличение содержания тестостерона через 1 месяц после отмены терапии. Уровень гонадотропных гормонов в крови этих больных достоверно (р > 0,05) не отличался от исходных значений. Это наблюдение указывает на то, что применение тестостерона андеканоата в дозе 120 мг/сут. в течение 6 месяцев не приводит к существенному торможению гонадотропной функции гипофиза. Определение андрогенов (тестостерон и свободный тестостерон) в крови больных, не получавших андриол в составе комплексной терапии (подгруппы Б и Г), не выявило достоверных различий в их содержании до и после проведенного лечения. Уровень антитестикулярных аутоантител у больных аутоиммунным орхитом после курса лечения достоверно (р < 0,001) снизился независимо от исходного содержания тестостерона (подгруппы А и Б) и в среднем составил 218,0 ЕД/мл при исходном значении 660,0 ЕД/мл. Это отличие было достоверным (р < 0,001) и в каждой из групп в отдельности, что указывает на снижение активности аутоиммунного процесса в результате проведенного лечения. Необходимо отметить, что среднее количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте достоверно (р < 0,05) возросло во всех группах больных после курса лечения. Однако этот показатель в большей степени (р < 0,001) увеличился у больных с исходно сниженным уровнем тестостерона в крови. Относительное содержание нормальных форм сперматозоидов также в большей степени (р < 0,001) возросло у больных аутоиммунным орхитом и исходно низким содержанием тестостерона в крови (подгруппа А). Клиническая эффективность лечения в группе больных с аутоиммунным орхитом и исходно сниженным содержанием тестостерона в крови (подгруппа А) достоверно (р < 0,05) превышала этот показатель в обеих группах больных с идиопатическим гипогонадизмом (подгруппы В и Г). Отличия по этому показателю между подгруппами больных А и Б были статистически незначимыми. Применение пошагового логистического регрессионного анализа выявило статистически достоверное (р < 0,05) влияние исходного количества прогрессивно подвижных сперматозоидов в общем объеме эякулята на клинический эффект от проведенной терапии.

Таким образом, применение системной энзимотерапии в сочетании с кломифена цитратом является эффективным методом стимуляции сперматогенеза у больных аутоиммунным орхитом. При исходно сниженном уровне тестостерона в крови необходимо сочетанное применение препаратов тестостерона для компенсации дефицита эндогенных андрогенов.

Клиническая характеристика женщин с аутоиммунным оофоритом

Средний возраст больных составил 28,9 ± 0,2 года и колебался в пределах от 17 до 45 лет. Недостаточность яичников проявлялась хронической ановуляцией у 623 (91,6 ± 1,4 %) больных, из них — у 57 (8,4 ± 1,1 %) женщин была выявлена лютеинизация неовулировавшего фолликула. Недостаточность желтого тела была отмечена у 53 больных (7,8 ± 1,1 %), лютеиновые кисты диагностированы у 4 (0,6 ± 0,3 %) больных аутоиммунным оофоритом. Нарушения менструального цикла различной степени выраженности имели 518 (76,2 ± 1,6 %) больных. У 162 (23,8 ± ± 1,6 %) больных ритм менструаций был сохранен, однако хроническая ановуляция у этих больных встречалась в 62,3 ± 3,8 % случаев, у остальных женщин имела место недостаточность лютеиновой фазы цикла, выражавшаяся недостаточностью желтого тела или лютеинизацией неовулировавшего фолликула. Длительность заболевания у больных аутоиммунным оофоритом колебалась в широких пределах: от 0,5 года до 22 лет и в среднем составила 4 года, средний возраст менархе был 13 лет. Жалобы на бесплодие в браке предъявляла 401 женщина (58,9 ± 1,9 %), из них у 347(51 %) больных имело место первичное и у 54 (7,9 %) больных — вторичное бесплодие. Невынашивание беременности в анамнезе было у 38 (5,6 ± 0,6 %) женщин, из них у 15 (39,5 %) больных было вторичное бесплодие. Из сочетанных гинекологических заболеваний наиболее частым был хронический аднексит (15,9 %). У 132 (19,4 ± 1,5 %) больных аутоиммунным оофоритом были сочетанные аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, витилиго, ревматоидный артрит, хронический аутоиммунный гепатит, системная красная волчанка). Наиболее распространенным было аутоиммунное поражение щитовидной железы (16,8 %).

Результаты исследования гонадотропных гормонов в крови выявили их повышенное содержание у 60 (8,8 ± 1,1 %) больных аутоиммунным оофоритом. По показателям возраста, индекса массы тела обследованные группы не отличались от контрольной группы. Отмечены значительные (р < 0,001) отличия содержания эстрадиола и прогестерона в крови больных между группами с гипергонадотропной и нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита и при сравнении каждой из них с контрольной группой, отражающие усугубление недостаточности стероидпродуцирующей функции яичников в направлении от здоровых женщин к больным с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита. При исследовании корреляционных зависимостей между представленными признаками было обнаружено, что уровень эстрадиола в крови положительно коррелировал с содержанием пролактина (r = 0,3, p < 0,001) и прогестерона (r = 0,6, p < 0.001) в крови больных аутоиммунным оофоритом. Эта зависимость отражает чувствительность лактотрофов гипофиза к стимулирующему влиянию эстрадиола. Была отмечена отрицательная корреляционная зависимость между содержанием ФСГ (r = –0,1, р < 0,01), ЛГ (r = –0,2, р < 0,001) и эстрадиолом в крови, отражающая регуляторные взаимоотношения в гипоталамо-гипофизарно-овариальной системе по механизму отрицательной обратной связи. Была выявлена достоверная отрицательная (по Кендаллу τ = –4,9, р < 0,001) зависимость между содержанием эстрадиола в крови и выраженностью нарушения менструального цикла. В группе больных с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита уровень антиовариальных аутоантител (579,0 ЕД/мл) был существенно (р < 0,01) ниже, чем у больных с нормогонадотропной формой заболевания (642,0 ЕД/мл). При определении сопряженности содержания антиовариальных аутоантител в крови с гормональными показателями выявлена прямая корреляционная зависимость между их уровнем и содержанием эстрадиола (r = 0,1, p = 0,007) и прогестерона (r = 0,1, p = 0,014) в крови. Наряду с этим установлена отрицательная зависимость между уровнем антиовариальных аутоантител и степенью выраженности нарушения менструального цикла (τ = –0,1, р = 0,002). С прогрессированием заболевания вследствие поражения клеток теки яичников аутоиммунным процессом и частичным их разрушением количество антигена прогрессивно уменьшается, что, вероятно, приводит к снижению продукции антиовариальных аутоантител, которое наблюдается, в частности, у больных с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита. При эхографическом исследовании выявлено значительное (р < 0,001) уменьшение всех размеров матки у больных аутоиммунным оофоритом по сравнению со здоровыми женщинами. При этом у больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита размеры матки были существенно (р < 0,001) меньше, чем у больных нормогонадотропной формой заболевания. Показатели в группе больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита, в свою очередь, были достоверно (р < 0,001) ниже, чем в контрольной группе. Толщина эндометрия имела наименьшую среднюю величину (0,30 ± 0,02 см) у больных с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита, промежуточное значение было у больных с нормогонадотропной формой заболевания (0,70 ± 0,01 см) и наибольшее значение отмечено в контрольной группе (1,00 ± 0,02 см). Различия между группами были статистически значимыми (р < 0,001). Сравнение результатов биометрии яичников выявило значительное (р < 0,001) уменьшение объема яичников у больных с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита по сравнению с данными у больных с нормогонадотропной формой заболевания и в контрольной группе. Объем яичников больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита достоверно (р < 0,001) превышал этот показатель у больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита и у здоровых женщин. По количеству фолликулов наблюдалась та же закономерность. Наличие повышенного количества мелких и средних фолликулов в эхографических срезах яичников можно рассматривать как универсальное проявление яичниковой недостаточности, встречающееся при любой этиологии ее развития. При анализе связей эхографических показателей с другими признаками, выявлена, в частности, отрицательная корреляционная зависимость между размерами матки и длительностью нарушений менструального цикла (r = –0,14, р = 0,02), а также возрастом менархе (r = –0,21, р < 0,001). Толщина эндометрия положительно коррелировала с размерами матки (r = 0,7, р < 0,001), количеством фолликулов (r = 0,28, р < 0,001) и содержанием эстрадиола (r = 0,5, р < 0,001) и прогестерона (r = 0,5, р < 0,001) в крови на 19–23-й день цикла. Была выявлена положительная корреляционная связь максимального диаметра фолликула с толщиной эндометрия (r = 0,4, р < 0,001), содержанием эстрадиола (r = 0,3, р < 0,001) и прогестерона (r = 0,4, р < 0,001) в крови на 19–23-й день цикла. За исключением размеров матки (r = 0,13, р = 0,03), уровень циркулирующих аутоантител с другими эхографическими показателями сопряжен не был. Однако в группе больных с нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита уровень антиовариальных антител в крови был достоверно (r = 0,1, р = 0,02) положительно связан с диаметром максимального фолликула и отрицательно (r = –0,1, р = 0,01) — с количеством фолликулов, что подтверждает наше наблюдение о большей интенсивности аутоиммунного процесса в более активно функционирующих яичниках.

Результаты применения заместительной гормональной терапии и глюкокортикоидных препаратов у больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита

В результате рандомизации были сформированы 2 группы больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита. Первую группу составили 28 больных, которым была назначена заместительная гормональная терапия препаратом фемостон 2/10, представляющим собой комбинированный двухфазный препарат, в состав которого входит 2 мг 17-b-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона. Препарат принимали ежедневно в непрерывном режиме в течение 3 циклов. Во вторую группу вошли 29 больных, которым была назначена терапия глюкокортикоидными препаратами — преднизолоном (дексаметазоном) по следующей схеме: преднизолон назначали по 80 мг (10 мг) в сутки в 4 приема через 6 часов в течение 3 дней, затем снижали дозу до 20 мг/сут. (2 мг/сут.) в том же режиме в течение 14 дней с последующей постепенной отменой препарата из расчета 2,5 мг (0,25 мг) в 5 дней до полной отмены. Заключительный визит проводился через один месяц после отмены лечения. Серьезных неблагоприятных явлений в обеих группах больных не было. Больные первой группы отмечали снижение интенсивности симптомов, связанных с дефицитом эстрогенов. У большинства больных второй группы признаки, связанные с дефицитом эстрогенов, по своей интенсивности не изменились. Сравнение гормональных и эхографических показателей в группах больных после проведенного лечения выявило существенно (р < 0,001) более низкое содержание ФСГ, ЛГ и более высокий (р = 0,002) уровень эстрадиола в крови больных первой группы. Это обстоятельство наряду с более выраженными изменениями в показателях толщины эндометрия и уровня антиовариальных аутоантител в крови свидетельствовало о более выраженном положительном влиянии заместительной гормональной терапии на лабораторные и эхографические показатели. Клинический эффект оценивался по наличию спонтанных менструаций после окончания приема препаратов. Было выявлено, что клинический эффект не зависел от метода лечения (χ2 = 0,45, р = 0,5). В первой группе больных положительный клинический эффект был у 3 (10,7 %) больных, во второй группе — у 5 (17,2 %) больных с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита.

Таким образом, учитывая улучшение клинических, гормональных, эхографических показателей и снижение уровня циркулирующих антиовариальных антител у больных, принимавших заместительную гормональную терапию, можно рекомендовать этот метод для обеспечения адекватного замещения дефицита эстрогенов и снижения активности аутоиммунного процесса у больных с гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита.

Результаты применения эстроген-гестагенных препаратов и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в терапии больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита

Для оценки эффективности применения эстроген-гестагенных препаратов и аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона было сформировано 3 группы больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита по принципу рандомизации. В первую группу включили 21 больную. Им был назначен агонист гонадотропин-рилизинг-гормона золадекс, три подкожные инъекции с интервалом 28 дней. Вторую группу составили 33 больные, получавшие комбинированный оральный контрацептив, содержащий 0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела, по контрацептивной схеме в течение трех циклов. В третью группу вошли 30 женщин, принимавших заместительную гормональную терапию (2 мг 17-b-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона) — фемостон 2/10 в течение трех циклов по 28 дней в непрерывном режиме. Серьезных побочных эффектов и неблагоприятных явлений за период лечения во всех группах больных отмечено не было. У больных всех трех групп уровень ФСГ и ЛГ в крови до и после завершения лечения находился в пределах физиологических значений. В результате лечения золадексом содержание эстрадиола достоверно (р = 0,035) повысилось, тогда как уровень прогестерона существенно не изменился. Во второй группе больных достоверных изменений в содержании эстрадиола и прогестерона до и на фоне лечения не произошло. В крови больных, принимавших фемостон 2/10, произошло значительное повышение содержания и эстрадиола (р < 0,001), и прогестерона (р < 0,001). При этом необходимо отметить, что у больных третьей группы содержание прогестерона в результате лечения в среднем составило 6,8 ± 2,5 нмоль/л, что было намного ниже показателя в лютеиновую фазу овуляторного цикла у здоровых женщин. Уровень антиовариальных аутоантител на фоне лечения значительно (р < 0,001) снизился во всех трех группах больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита. Динамическое ультразвуковое исследование выявило достоверное (р < 0,001) увеличение объема матки у больных, принимавших заместительную гормональную терапию. Объем яичников существенно (р < 0,01) уменьшился у больных второй группы. Толщина эндометрия достоверно (р < 0,001) увеличилась в группе больных, принимавших заместительную терапию. Количество фолликулов в эхографических срезах яичников больных всех групп достоверно снизилось. Наиболее выраженным (р < 0,001) это снижение было у больных второй группы. В первой группе положительный клинический эффект, оцениваемый по качественному улучшению менструального цикла, был у 15 (71,4 %) больных и оказался самым выраженным: у шести (28,6 %) больных была отмечена овуляция, а у трех (14,3 %) больных в результате лечения наступила беременность. Во второй группе положительный клинический эффект наблюдался у 16 (48,5 %) больных. Более половины больных (56,7 %) имели положительный эффект в результате приема заместительной гормональной терапии, однако овуляторный цикл в этой группе был выявлен лишь у двух (6,7 %) больных. Таким образом, лечение больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита методами, способствующими обратимому подавлению гормональной функции яичников, являлось эффективным в отношении снижения активности аутоиммунного процесса и восстановления регулярного менструального цикла, которое произошло в общей сложности у 48 (57,1 %) больных. Наиболее эффективным из описанных выше методов лечения оказалась терапия агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона.

Результаты стимуляции овуляции кломифена цитратом у больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита

Для лечения больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита, проявлявшегося хронической ановуляцией, был использован следующий режим ведения больных: кломифена цитрат назначали с 5-го по 9-й день менструального цикла начиная с минимальной дозы в 50 мг. Ведение больной в цикле стимуляции овуляции включало мониторный контроль развития доминантного фолликула и толщины эндометрия. Через три дня после овуляции внутримышечно вводили 3000 ЕД хорионического гонадотропина человека, через неделю инъекцию повторяли. По принципу рандомизации было сформировано 2 группы больных. Больные первой группы, состоявшей из 19 человек, проходили стимуляцию овуляции по описанной методике. Больные второй группы (20 женщин) вместе с индукцией овуляции кломифена цитратом получали системную энзимотерапию препаратом вобэнзим по 15 драже в сутки (5 драже три раза в день) со 2-го по 25-й день менструального цикла. При отсутствии беременности цикл лечения в обеих группах больных повторяли до 3 раз с возрастающей дозой кломифена цитрата (до 150 мг/сутки). Серьезных неблагоприятных явлений за все время наблюдения в группах больных не выявлено. Гормональное исследование выявило достоверное (р < 0,001) повышение уровней эстрадиола и прогестерона в крови после стимуляции овуляции в обеих группах больных. При этом у больных второй группы были достоверно выше как среднее содержание эстрадиола (р = 0,001), так и среднее содержание прогестерона (р = 0,009) в крови. Уровень циркулирующих антиовариальных антител в результате лечения достоверно (р < 0,05) снизился в обеих группах больных. В первой группе больных произошло достоверное (р < 0,001) увеличение диаметра максимального фолликула, который в среднем составлял 2,2 ± 0,1 см. Толщина эндометрия в этой группе больных также существенно (р = 0,02) увеличилась и в среднем составила 0,90 ± 0,03 см. Сравнение двух групп по этим параметрам показало, что во второй группе больных и диаметр максимального фолликула, и толщина эндометрия с высокой достоверностью (р = 0,013 и р = 0,007 соответственно) превосходили соответствующий показатель в первой группе. Клинический эффект стимуляции овуляции оценивался как положительный при наступлении овуляции или беременности. Если после трех циклов стимуляции овуляции достигнуть не удавалось, считалось, что эффект от проведенной терапии отсутствует. В первой группе больных овуляция была достигнута у пяти (26,3 %) больных, у двух из которых наступила беременность. Во второй группе больных овуляция в результате лечения была достигнута у 14 (70 %) больных, из них у четырех женщин наступила беременность. Применение корреляционного анализа Кендалла с высокой вероятностью (τ = 0,39, р = 0,0005) выявило зависимость выраженности клинического эффекта от метода стимуляции овуляции. Таким образом, можно заключить, что индукция овуляции кломифена цитратом в сочетании с вобэнзимом является эффективным методом стимуляции овуляции у больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита. Изолированное применение кломифена цитрата для стимуляции овуляции у этой категории больных дает положительный результат лишь у 26,3 % женщин.

Сравнительные результаты применения глюкокортикоидных препаратов и системной энзимотерапии у больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита

Больные нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита были рандомизированно разделены на три группы. В первую группу вошли 20 больных аутоиммунным оофоритом, получавшие глюкокортикоидные препараты (преднизолон или дексаметазон) по описанной выше схеме. Вторую группу составили 26 женщин с аутоиммунным оофоритом, получавшие препарат системной энзимотерапии — вобэнзим по 5 драже 3 раза в день в течение 6 месяцев. В третью группу вошли 20 больных аутоиммунным оофоритом, которые сначала в течение трех циклов получали комбинированный оральный контрацептив, после чего в течение трех месяцев принимали вобэнзим в том же режиме, что и больные второй группы. У больных первой группы через 1 месяц после отмены терапии было выявлено достоверное увеличение уровней эстрадиола (р = 0,007) и прогестерона (р = 0,036) в крови. Однако эти показатели вернулись практически к исходным значениям через три месяца после отмены глюкокортикоидных препаратов. У больных второй (р = 0,009) и третьей (р = 0,026) групп содержание эстрадиола в крови также достоверно повысилось в результате проведенной терапии. Уровень прогестерона существенно (р = 0,025) повысился в третьей группе больных, тогда как у больных второй группы его повышение не было статистически достоверным. Сравнение результатов гормонального исследования между группами больных выявило статистически достоверное превышение содержания эстрадиола в крови больных после лечения во второй и третьей группах над этим показателем в первой группе (р1;2 = 0,012; р1;3 = 0,001). Достоверных отличий по уровню эстрадиола в крови на фоне лечения во второй и третьей группах больных не было выявлено. Содержание прогестерона в крови больных первой группы после лечения было достоверно (р = 0,01) ниже этого показателя в третьей группе. Во всех группах больных было отмечено достоверное динамическое снижение уровня антиовариальных аутоантител в результате лечения. При сравнении этого показателя между группами больных был выявлен достоверно (р = 0,001) более низкий уровень антиовариальных аутоантител в крови больных третьей группы по сравнению с данными во второй группе. Во всех группах больных в результате лечения произошло достоверное увеличение толщины эндометрия и диаметра максимального фолликула. Сравнение указанных эхографических показателей выявило достоверно (р = 0,002) большую толщину эндометрия у больных второй группы по сравнению с показателями у больных первой группы. Клиническую эффективность методов лечения оценивали по качественному изменению характера менструального цикла. У 8 больных первой группы установился регулярный ановуляторный менструальный цикл и у двух больных была достигнута овуляция. Положительные изменения, имевшие место у 50 % больных первой группы, носили кратковременный характер и через три месяца после отмены глюкокортикоидных препаратов клинические проявления яичниковой недостаточности возобновились. В группе больных, получавших изолированную системную энзимотерапию, положительный эффект от проведенной терапии наблюдался у 69,2 % больных. При этом овуляторный цикл был отмечен у 7 (26,9 %) больных, из них у четверых наступила беременность. У 9 (45 %) из 20 больных третьей группы в результате лечения был отмечен овуляторный цикл, из них у 5 женщин наступила беременность. Корреляционный анализ зависимости клинического эффекта от метода лечения выявил выраженный (τ = 0,46, р < 0,001) положительный эффект, связанный с применением последовательного сочетания комбинированного орального контрацептива и системной энзимотерапии. Применение глюкокортикоидных препаратов для лечения этих больных можно считать нецелесообразным ввиду низкой эффективности и небольшой продолжительности ремиссии заболевания. Изолированное применение вобэнзима в качестве метода лечения аутоиммунного оофорита менее эффективно, чем его сочетание с комбинированным оральным контрацептивом, но может быть рекомендовано больным с противопоказаниями к применению комбинированных оральных контрацептивов.

Выводы

1. Аутоиммунное поражение гонад выявляется у 27,9 % женщин репродуктивного возраста с нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточностью и у 13,8 % мужчин репродуктивного возраста с нормогонадотропной тестикулярной недостаточностью.

2. Аутоиммунный орхит характеризуется повышенным содержанием аутоантител к стероидпродуцирующим клеткам яичек, достоверным снижением содержания общего и свободного тестостерона в крови и нарушением сперматогенеза, проявляющимся значительным снижением концентрации сперматозоидов, уменьшением доли прогрессивно подвижных и морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте.

3. В 13,5 % случаев аутоиммунный орхит сочетается с другими органными аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, витилиго, сахарный диабет 1-го типа).

4. Применение кломифена цитрата в сочетании с системной энзимотерапией у больных аутоиммунным орхитом оказывается более эффективным, чем у больных с нарушениями сперматогенеза без повышенного содержания антитестикулярных аутоантител в крови, что можно объяснить влиянием системной энзимотерапии на снижение интенсивности аутоиммунного процесса в яичках.

5. Аутоиммунный оофорит сочетается с другими органными (аутоиммунный тиреоидит, витилиго, хронический аутоиммунный гепатит) и системными аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) у 19,4 % больных.

6. Применение эстроген-гестагенных препаратов и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона приводит к снижению активности аутоиммунного процесса в яичниках больных аутоиммунным оофоритом, что выражается в достоверном снижении уровня антиовариальных аутоантител в крови. После трехмесячного курса терапии восстановление регулярного менструального цикла происходит у 57,1 % больных, овуляция отмечается у 27,3 % больных, у 3,5 % наступает беременность.

7. Изолированное применение системной энзимотерапии приводит к достижению овуляции у 26,9 % больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита. Эффективность индукции овуляции кломифена цитратом у этих больных низка (26,3 %). Сочетанное применение кломифена цитрата и системной энзимотерапии приводит к значительному повышению эффективности индукции овуляции (70 %), что может быть связано с противовоспалительным эффектом системной энзимотерапии.

8. Применение глюкокортикоидных препаратов у больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита способствует возобновлению спонтанных менструаций у 17,2 % больных. У больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита применение глюкокортикоидных препаратов приводит к восстановлению регулярного ановуляторного цикла у 40 % больных и наступлению овуляции у 10 % больных.

Применение рекомбинантного ФСГ в комбинированной терапии у юноши с идиопатическим гипогонадотропным гипогонадизмом

Журнал «Медицинский совет. Педиатрия» №17, 2018

DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-17-260-264

Ю.Л. Скородок1,2, И.Ю. Иоффе1, И.И. Нагорная1,2, И.Л. Никитина2 1 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России 2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург

В настоящее время при гипогонадотропном гипогонадизме используют препараты тестостерона, которые позволяют добиться хорошего роста и стадии полового развития, соответствующей возрасту. При этом тестикулы остаются допубертатного размера, и созревание сперматогенного эпителия в таких условиях невозможно. Целью исследования явилась инициация пубертата юноши 17 лет с гипогонадотропным гипогонадизмом при помощи препаратов гонадотропных гормонов. Пациент получал инъекции фоллитропина-альфа в комбинации с хорионическим гонадотропином в течение 9 месяцев. Оценку эффективности проводили через 3, 6, 9 месяцев лечения по изменению объема тестикул (посредством орхидометра Прадера и УЗИ), а также концентрации половых гормонов и ингибина В в сыворотке крови. За период лечения добились увеличения объема яичек: клинически – с 1,5 до 8 мл, по данным УЗИ – с 1,38 и 1,14 до 5,8 и 5,87 мл (правое и левое соответственно). Уровень тестостерона достиг нормальных значений, ингибина В – повысился. Применение рекомбинантного ФСГ в течение девяти месяцев в комбинированной терапии идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма у 17-летнего юноши способствовало инициации истинного пубертата.

The use of recombinant FSH in combination therapy in a young male with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism 

Yu. L. Skorodok1,2, I.Yu. Ioffe1, I.I. Nagornaya1,2, I.L. Nikitina2 1 St. Petersburg State Paediatric Medical University of the Ministry of Health of Russia 2 Almazov National Medical Research Centre of the Ministry of Health of Russia 

Currently, testosterone drugs are used to treat hypogonadotropic hypogonadism, which allow men to get a good height and reach a stage of sexual development corresponding to their age. In this case, the testicular volume remains of pre-pubertal size, and the spermatogenic epithelium fails to reach its mature stage under such conditions. The study was aimed at initiating puberty in a 17-year-old male with hypogonadotropic hypogonadism using gonadotropic hormone drugs. The patient received foliotropinalpha injections in combination with chorionic gonadotropin for 9 months. The treatment efficacy was evaluated after 3, 6, 9 months of therapy by measuring the testicle volume (using Prader orchidometer and ultrasound) and the sex hormones and inhibin B serum levels. During the treatment period, the testicle volume increased from 1.5 to 8 ml based on clinical measurements, and from 1.38 and 1.14 to 5.8 and 5.87 ml (right and left, respectively) based on ultrasound imaging. The level of testosterone reached normal values, inhibin B also increased. The use of recombinant FSH for nine months in the combination therapy of idiopathic hypogonadotropic hypogonadism in a 17-year-old male contributed to the initiation of a true puberty.

Загрузить файл статьи в формате PDF
Список литературы

1. Boehm U, Bouloux P-M, Dattani MT, de Roux N, Dode C, Dunkel L, Dwyer AA, Giacobini P, et al. Expert consensus document: European Consensus Statement on congenital hypogonadotropic hypogonadism — pathogenesis, diagnosis and treatment. Nature Reviews Endocrinology, 2015, 11: 547-564.
2. Райгородская Н.Ю. Мини-пубертат у здоровых мальчиков и мальчиков с репродуктивной патологией (обзор литературы). Сборник научных трудов НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической уронефрологии. 2015». Урология ID: 2015-061276-R-5310.
3. Han TS, Bouloux PM.. What is the optimal therapy for young males with hypogonadotropic hypogonadism? Clin Endocrinol (Oxf), 2010, 72: 731-7.
4. Aydogan U, Aydogdu A, Akbulut H, Sonmez A, Yuksel S, Basaran Y, et al.Increased frequency of anxiety, depression, quality of life and sexual life in young hypogonadotropic hypogonadal males and impacts of testosterone replacement therapy on these conditions. Endocr J, 2012, 59: 1099-105.
5. Bassil N, Alkaade S, Morley JE. The benefits and risks of testosterone replacement therapy: a review. Ther Clin Risk Manag, 2009, 5: 427-4.
6. Majzoub A and Sabanegh E, Jr. Testosterone replacement in the infertile man. Transl Androl Urol, 2016 Dec, 5(6): 859-865.
7. Shoskes JJ, Wilson MK, Spinner ML. Pharmacology of testosterone replacement therapy preperations. Translation Andrology and Urology, 2016, 5(6) 834-843.
8. Dwyer AA, Sykiotis GP, Hayes FJ, Boepple PA, Lee H, Loughlin KR, et al. Trial of recombinant follicle-stimulating hormone pretreatment for GnRH-induced fertility in patients with congenital hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab, 2013, 98: E1790-5.
9. Sato N, Hasegawa T, Hasegawa Y, Arisaka O, Ozono K, Amemiya S, Kikuchi T, Tanaka H, Harada S, Miyata I, Tanaka T. Treatment situation of male hypogonadotropic hypogonadism in pediatrics and proposal of testosterone and gonadotropins replacement therapy protocols. Clin Pediatr Endocrinol, 2015 Apr, 24(2):37-49.
10. Drobac S, Rubin K, Rogol AD, Rosenfield RL. A workshop on pubertal hormone replacement options in the United States. J Pediatr Endocrinol Metab, 2006, 19: 55-64.
11. Ramaswamy S, Weinbauer GF. Endocrine control of spermatogenesis: Role of FSH and LH/ testosterone. Spermatogenesis, 2014, 4(2):e996025.
12. Valdes-Socin H, Salvi R, Daly AF, Gaillard RC, Quatresooz P, Tebeu P-M, et al. Hypogonadism in a Patient with a Mutation in the Luteinizing Hormone Beta-Subunit Gene. Engl J Med, 2004, 351: 2619-2625.
13. Rohayem J, Hauffa BP, Zacharin M, Kliesch S, Zitzmann M, and the “German Adolescent Hypogonadotropic Hypogonadism Study Group”a. Testicular growth and spermatogenesis: new goals for pubertal hormone replacement in boys with hypogonadotropic hypogonadism? -a multicentre prospective study of hCG/rFSH treatment outcomes during adolescence. Clinical Endocrinology, 2016, 10: 1-13.
14. Pendergast MK. Regulatory Agency Consideration of Pharmacogenomics. Volume: 233 issue: 12, page(s): 1498-1503 Article first published online: August 21, 2017, Issue published: December 1, 2008. https://doi.org/10.3181/0806-S-207.
15. Schulster M, Bernie AM, Ramasamy R. The role of estradiol in male reproductive function. Asian J Androl, 2016 May-Jun, 18(3): 435-440. https://doi.org/10.4103/1008-682X.173932.
16. Aksglaede L, Sorensen K, Boas M, Mouritsen A, Hagen CP, Jensen RB, Petersen JH, Linneberg A, Andersson AM, Main KM, Skakkeb. k NE, Juul A. Changes in anti-Mullerian hormone (AMH) throughout the life span: a population-based study of 1027 healthy males from birth (cord blood) to the age of 69 years. J Clin Endocrinol Metab, 2010 Dec, 95(12):5357-64.
17. Aksglaede L, Olesen IA, Carlsen E, Petersen JH, Juul A, Jorgensen N. Serum concentration of anti-Mullerian hormone is not associated with semen quality. Andrology, 2018 Mar, 6(2): 286292.
18. Chemes HE, Rey RA, Nistal M, Regadera J, Musse M, Gonzalez-Peramato P, Serrano A. Physiological androgen insensitivity of the fetal, neonatal, and early infantile testis is explained by the ontogeny of the androgen receptor expression in Sertoli cells. J Clin Endocrinol Metab, 2008 Nov, 93(11): 4408-12.
19. Rey RA, Musse M, Venara M, Chemes HE. Ontogeny of the androgen receptor expression in the fetal and postnatal testis: its relevance on Sertoli cell maturation and the onset of adult spermatogenesis. Microsc Res Tech, 2009 Nov, 72(11):787-95.
20. Alfano M, Ventimiglia E, Locatelli I, Capogrosso P, Cazzaniga W, Pederzoli F, Frego N, Matloob R, Sacca A, et al. Anti-Mullerian Hormone-toTestosterone Ratio is Predictive of Positive Sperm Retrieval in Men with Idiopathic NonObstructive Azoospermia. Scientific Reports, 2017, 7: 17638.
21. Руководство по детской эндокринологии. Под ред. Чарльза Г.Д. Брука, Розалинд С. Браун: пер. с англ. Под ред. В.А. Петерковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 352 с.
22. Ring J, Welliver C, Parenteau M, Markwell S, Brannigan RE, Kohler TS. The Utility of Sex Hormone-Binding Globulin in Hypogonadism and Infertile Males. J Urol, 2017 May, 197(5): 1326-1331.

Мужской гормональный статус — базовые лабораторные показатели

Комплексное обследование на основные гормоны мужской половой системы, которое используется при диагностике гипогонадизма и бесплодия.

Синонимы русские

Гормоны мужской половой системы.

Синонимы английские

Male Sex Hormones Checkup;

Male Reproductive System Laboratory Panel.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
  • Исключить (по согласованию с врачом) прием стероидных и тиреоидных гормонов в течение 48 часов до исследования.
  • При отсутствии особых указаний врача, взятие крови на анализ рекомендуется проводить до 11 часов утра.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.
  • Не курить в течение 3 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Репродуктивная функция мужчины поддерживается благодаря координированному взаимодействию множества гормональных факторов. Нарушения репродуктивной функции (бесплодие, снижение или потеря либидо, эректильная дисфункция) может свидетельствовать о гипогонадизме. Для оценки мужского гормонального статуса проводят комплексное исследование гормонов мужской половой системы. Наиболее важными гормонами мужской половой системы являются:

1. Андрогены. В организме здорового мужчины основной источник андрогенов — яички. Тестостерон — это основной андроген, вырабатываемый яичками, и основной мужской половой гормон. Концентрация тестостерона значительно возрастает в период полового созревания и сохраняется высокой вплоть до 40-50 лет, после чего начинает постепенно снижаться, даже у здоровых мужчин.

Кроме тестостерона, яички также в небольшом количестве синтезируют андростендион, дигидротестостерон и эстрадиол. Другим важным источником андрогенов в мужском организме являются надпочечники, которые синтезируют дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-SO4) и андростендион. Хотя надпочечниковые андрогены гораздо слабее, чем тестостерон, они могут превращаться в более активные андрогены, такие как тестостерон и дигидротестостерон в периферических тканях. Вопреки расхожему мнению, наиболее биологически активный андроген мужского организма — это дигидротестостерон, а не тестостерон. Считается, что дигидротестостерон образуется из тестостерона в клетках предстательной железы и в коже под воздействием фермента 5α-редуктазы. Некоторые биологические эффекты тестостерона осуществляются после превращения этого гормона в эстрадиол с помощью фермента ароматазы.

Таким образом, репродуктивная функция осуществляется благодаря биологическим эффектам целого спектра андрогенов, а не только тестостерона. Кроме того, биологические эффекты андрогенов зависят от их концентрации не столько в крови, сколько в органах-мишенях. В клинической практике, однако, при подозрении на нарушение репродуктивной функции наиболее часто исследуют концентрацию тестостерона в крови.

Анализ на тестостерон — это первый тест, который проводят при подозрении на гипогонадизм. При оценке результата этого исследования следует помнить о некоторых особенностях метаболизма тестостерона. Тестостерон крови включает две фракции: связанный и свободный тестостерон. 98 % тестостерона крови находится в связанном с белками плазмы состоянии (с глобулином, связывающим половые гормоны ГСПГ — основная часть, с альбумином — меньшая часть). При связывании с ГСПГ или альбумином тестостерон временно утрачивает свою биологическую активность. На долю не связанного с белками плазмы (свободного) тестостерона приходится всего лишь 2 % гормона, однако именно этот несвязанный тестостерон и является биологически активным. Концентрация свободного тестостерона зависит от концентрации и связывающей способности ГСПГ. Так, при увеличении концентрации или связывающей способности ГСПГ доля связанного тестостерона возрастает, а свободного — уменьшается (этот процесс считается одним из механизмов развития гипогонадизма у мужчин при старении). Анализ на тестостерон в крови позволяет получить информацию о концентрации общего тестостерона, но не отдельных его фракций. По этой причине анализ на тестостерон в крови дополняют анализом на ГСПГ и/или анализом на свободный тестостерон. Это особенно важно, если анализ на общий тестостерон выявил «пограничный» результат.

Следует отметить, что прямое измерение свободного тестостерона — это достаточно сложновыполнимая задача. По этой причине для оценки свободного тестостерона чаще используют два «непрямых» показателя: тестостерон свободный расчетный и индекс свободных андрогенов:

Тестостерон свободный расчетный получается при расчете концентрации свободного тестостерона по специальной математической формуле с использованием концентрации общего тестостерона крови и концентрации ГСПГ;

Индекс свободных андрогенов — это также расчетный показатель, получаемый с использованием концентрации общего тестостерона и ГСПГ, с помощью которого можно косвенно оценить уровень свободного тестостерона. Показано, однако, что этот индекс «завышает» значение свободного тестостерона.

Концентрация общего и свободного тестостерона в норме изменяется в течение дня. Пик концентрации тестостерона приходится на утренние часы (6-8 часов утра). Наиболее низкая концентрация наблюдается в вечерние часы (18-20 часов). Концентрация ГСПГ также подвержена естественным колебаниям (максимальная концентрация достигается в 16 часов, минимальная — в 4 часа утра). Учитывая эти особенности, рекомендуется проводить взятие крови на анализ на тестостерон в ранние утренние часы (оптимально: 8-11 часов утра).

Как правило, для подтверждения диагноза гипогонадизма требуется 2 анализа, выявляющих низкий тестостерон. Важно отметить, что до сих пор не принята какая-либо «официальная» нижняя граница нормы тестостерона. При этом концентрация, равная или превышающая 12 нмоль/л, считается достаточной.

Низкий уровень тестостерона свидетельствует о гипогонадизме, но не позволяет дифференцировать первичный и вторичный гипогонадизм. Для того чтобы дифференцировать эти состояния, исследуют гормоны аденогипофиза ЛГ и ФСГ.

2. Гормоны аденогипофиза ЛГ и ФСГ. Функция яичек регулируется гормонами аденогипофиза: лютеинизирующим (ЛГ) и фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ). Под воздействием ЛГ клетки Лейдига яичек синтезируют тестостерон, который затем поступает в кровоток. Концентрация ЛГ и ФСГ регулируется гонадотропин-рилизинг-гормонами гипоталамуса, а также, по механизму обратной связи, андрогенами, эстрогенами и ингибином B яичек. Для первичного гипогонадизма (идиопатического, посттравматического, возникшего на фоне варикоцеле и др.) характерно повышение ЛГ и ФСГ (гипергонадотропный гипогонадизм). Для вторичного гипогонадизма (при заболеваниях гипоталамуса и гипофиза) характерно снижение ЛГ и ФСГ (гипогонадотропный гипогонадизм).

3. Пролактин. Гиперпролактинемия – одна из причин вторичного гипогонадизма. Считается, что пролактин оказывает прямое токсического действие на тестостерон. Кроме того, он оказывает и непрямые ингибирующие эффекты на репродуктивную функцию: (1) ингибирует 5-α-редуктазу и препятствует превращению тестостерона в дигидротестостерон в периферических тканях, (2) оказывает тормозящее воздействие на дофаминергические нервные клетки головного мозга, что в итоге приводит к снижению либидо. Эти особенности объясняют, почему у многих мужчин с гиперпролактинемией и гипогонадизмом уровень тестостерона остается в пределах нормы.

Это комплексное исследование включает все основные (базовые) лабораторные показатели. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные анализы (например, спермограмма).

Для чего используется исследование?

  • Для оценки гормонального статуса мужчины;
  • для диагностики гипогонадизма.

Когда назначается исследование?

  • При обследовании бесплодной пары;
  • при наличии симптомов гипогонадизма: снижения или потери либидо, эмоциональной лабильности, эректильной дисфункции, снижения мышечной массы, повышенной утомляемости и других.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

Низкое половое влечение (гипогонадизм): симптомы, лечение

Обзор

Что такое гипогонадизм?

Гипогонадизм возникает, когда половые железы, называемые гонадами, производят мало половых гормонов, если вообще производят их. Поражает подростков и взрослых всех полов. Состояние вызывает снижение полового влечения или либидо. Гипогонадизм иногда называют недостаточностью гонад.

Что такое половые железы и половые гормоны?

Яички (семенники) мужской репродуктивной системы вырабатывают тестостерон, главный мужской гормон.Гипогонадизм у мужчин — результат низкого тестостерона.

Яичники женской репродуктивной системы вырабатывают эстроген, прогестерон и тестостерон. Женщины с гипогонадизмом часто имеют низкий уровень эстрогена и прогестерона.

Какие бывают типы гипогонадизма?

Две железы в вашем мозгу, гипоталамус и гипофиз, посылают сигналы половым железам. Эти сигналы говорят вашему телу вырабатывать половые гормоны. Когда у вас гипогонадизм, что-то в головном мозге или половых железах мешает выработке гормонов.

Медицинские работники изучают причину гипогонадизма:

  • Первичный гипогонадизм: Проблема с половыми железами замедляет или останавливает выработку гормонов.
  • Вторичный (центральный) гипогонадизм: Проблема с сигналами мозга влияет на выработку гормонов.

У кого может быть гипогонадизм?

Начиная с 40-50 лет, у всех снижается количество половых гормонов. В результате снижается половое влечение.Эти изменения ожидаются. Это не обязательно признак гипогонадизма. У молодых людей, которые практически не интересуются сексом, может быть гипогонадизм.

Состояния и методы лечения, повышающие риск первичного гипогонадизма, включают:

Факторы риска вторичного гипогонадизма включают:

Симптомы и причины

Что вызывает гипогонадизм?

Непонятно, почему у некоторых людей развивается гипогонадизм. По неизвестным причинам проблема с половыми железами или мозгом влияет на выработку организмом половых гормонов.

Каковы симптомы гипогонадизма?

Симптомы гипогонадизма различаются в зависимости от причины и пола человека. Подросткам может быть поставлен диагноз вторичного гипогонадизма, если у них не наступает период полового созревания. Например, у девочек-подростков с гипогонадизмом могут не начаться месячные или не развиться грудь. У мальчиков могут не расти волосы на лице или быть недоразвитыми яичками.

Взрослые могут испытывать снижение полового влечения (сексуальная дисфункция), а также выпадение волос и приливы.Другие частые жалобы включают усталость и трудности с концентрацией внимания.

Признаки гипогонадизма у женщин включают:

Признаки гипогонадизма у мужчин включают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется гипогонадизм?

Ваш лечащий врач оценит ваши симптомы и проведет физический осмотр. Женщины также могут пройти обследование органов малого таза.

Вы можете пройти один или несколько из следующих тестов:

  • Анализ крови: В анализе крови можно проверить уровни половых гормонов, гормонов щитовидной железы, пролактина (гормона гипофиза) и железа.Вы сдадите этот тест утром, когда уровень гормонов достигнет максимума.
  • Визуальные тесты: МРТ или компьютерная томография позволяют выявить опухоли в гипофизе или головном мозге. Ультразвук может выявить такие проблемы, как кисты яичников или синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
  • Анализ спермы: В этом тесте измеряется количество сперматозоидов.

Ведение и лечение

Каковы осложнения гипогонадизма?

Гипогонадизм может вызывать:

Как лечить или лечить гипогонадизм?

Лечение гипогонадизма зависит от причины.При первичном гипогонадизме заместительная гормональная терапия может повысить уровень гормонов. Мужчинам может назначаться терапия тестостероном, а женщинам — гормональной терапией эстрогеном и прогестероном. Эти методы лечения выпускаются в виде гелей, имплантатов, таблеток, инъекций и кожных пластырей. Женская гормональная терапия может немного повысить риск рака матки (эндометрия), образования тромбов и инсультов.

Если проблема с гипофизом, например опухоль, вызывает вторичный гипогонадизм, вам могут потребоваться лекарства, лучевая терапия или операция.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с гипогонадизмом?

Первичный гипогонадизм может быть хроническим заболеванием, требующим постоянного лечения. Если вы прекратите заместительную гормональную терапию, уровень гормонов может резко упасть, и симптомы вернутся.

Если излечимое заболевание, такое как опухоль гипофиза, вызывает гипогонадизм, уровень гормонов должен вернуться в норму после того, как ваш лечащий врач вылечит опухоль.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

  • Эректильная дисфункция или увеличение груди (у мужчин).
  • Низкое половое влечение.
  • Менструальные изменения (у женщин).
  • Выделение из соска.
  • Медленное начало полового созревания (у подростков).
  • Приливы без объяснения причин.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Вы можете спросить своего поставщика медицинских услуг:

  • Почему я заболел гипогонадизмом?
  • Какой у меня тип гипогонадизма?
  • Как лучше всего лечить этот тип гипогонадизма?
  • Каковы риски лечения и побочные эффекты?
  • Какой вид последующего ухода мне потребуется после лечения?
  • Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Низкий уровень половых гормонов может негативно повлиять на ваше физическое и психическое здоровье.Подростки могут стесняться своей неразвитой внешности. Многие взрослые с возрастом теряют интерес к сексу. Но внезапное падение или полное прекращение любого сексуального влечения может указывать на гипогонадизм. Не стесняйтесь рассказывать своему врачу, что происходит (или не происходит) в спальне. Лечение может вернуть уровень гормонов в норму.

Мужской гипогонадизм: симптомы и лечение

Реферат

Мужской гипогонадизм — это состояние, при котором организм не вырабатывает достаточное количество гормона тестостерона; гормон, который играет ключевую роль в мужском росте и развитии в период полового созревания.Существует явная необходимость в повышении осведомленности о гипогонадизме среди всех медицинских работников, особенно среди врачей первичного звена, которые обычно являются первым пунктом назначения для пациента. Гипогонадизм может значительно снизить качество жизни и привести к потере средств к существованию и разделению пар, что приводит к разводу. Для врачей также важно понимать, что тестостерон — это не просто половой гормон. Публикуется важное исследование, демонстрирующее, что тестостерон может оказывать ключевое влияние на метаболизм, сосудистую сеть и функцию мозга в дополнение к его хорошо известным эффектам на состав костей и тела.Эта статья была использована в качестве вводной в связи с необходимостью разработки чувствительных и надежных тестов на половые гормоны, а также для выявления симптомов и лечения гипогонадизма.

Ключевые слова: Мужской гипогонадизм, гипофиз, половой гормон, тестостерон, яички

ВВЕДЕНИЕ

Гипогонадизм — это медицинский термин, обозначающий снижение функциональной активности гонад. Гонады (яичники или семенники) производят гормоны (тестостерон, эстрадиол, антимуллеровый гормон, прогестерон, ингибин B, активин) и гаметы (яйца или сперма).[1] Мужской гипогонадизм характеризуется дефицитом тестостерона — критического гормона для сексуальной, когнитивной функции и функций организма и развития. Клинически низкий уровень тестостерона может привести к отсутствию вторичных половых признаков, бесплодию, мышечной атрофии и другим отклонениям. Низкий уровень тестостерона может быть вызван аномалиями яичек, гипоталамуса или гипофиза. У людей, у которых также есть клинические признаки и симптомы, клинические руководства рекомендуют лечение заместительной терапией тестостероном.

КЛАССИФИКАЦИЯ МУЖСКОГО ГИПОГОНАДИЗМА

Существует два основных типа гипогонадизма:

Первичный: этот тип гипогонадизма, также известный как первичная недостаточность яичек, возникает из-за проблем с яичками.

Вторичный: этот тип гипогонадизма указывает на проблему в гипоталамусе или гипофизе — частях мозга, которые сигнализируют яичкам о выработке тестостерона. Гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормон, который сигнализирует гипофизу о выработке фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона.Затем лютеинизирующий гормон сигнализирует яичкам о выработке тестостерона. Любой из типов гипогонадизма может быть вызван наследственным (врожденным) признаком или чем-то, что происходит позже (приобретенным), например травмой или инфекцией.

Первичный гипогонадизм

Общие причины первичного гипогонадизма включают:

Синдром Клайнфельтера: это состояние возникает в результате врожденной аномалии половых хромосом, X и Y. Мужчина обычно имеет одну X и одну Y хромосому.При синдроме Клайнфельтера две или более Х-хромосомы присутствуют в дополнение к одной Y-хромосоме. Y-хромосома содержит генетический материал, который определяет пол ребенка и его развитие. Дополнительная Х-хромосома, возникающая при синдроме Клайнфельтера, вызывает аномальное развитие яичек, что, в свою очередь, приводит к недостаточной выработке тестостерона.

Неопущенные яички

Перед рождением яички развиваются внутри брюшной полости и обычно опускаются на свое постоянное место в мошонке.Иногда одно или оба яичка могут не опускаться при рождении. Это состояние часто проходит без лечения в течение первых нескольких лет жизни. Если не исправить в раннем детстве, это может привести к нарушению функции яичек и снижению выработки тестостерона.

Орхит паротита

Если инфекция паротита, поражающая яички в дополнение к слюнным железам (орхит паротита), происходит в подростковом или взрослом возрасте, может произойти долгосрочное повреждение яичек. Это может повлиять на нормальную функцию яичек и выработку тестостерона.

Гемохроматоз

Избыток железа в крови может вызвать недостаточность яичек или дисфункцию гипофиза, влияя на выработку тестостерона.

Травма яичек

Яички из-за своего расположения вне брюшной полости подвержены травмам. Повреждение нормально развитых яичек может вызвать гипогонадизм. Повреждение одного яичка не может повлиять на выработку тестостерона.

Лечение рака

Химиотерапия или лучевая терапия для лечения рака может повлиять на выработку тестостерона и спермы.Эффект от обоих методов лечения часто временный, но может возникнуть необратимое бесплодие. Хотя у многих мужчин фертильность восстанавливается в течение нескольких месяцев после окончания лечения, сохранение спермы до начала лечения рака — это вариант, который рассматривают многие мужчины. Howell et al. сообщили, что гипогонадизм наблюдался у 30% мужчин, больных раком, и у 90% этих мужчин была недостаточность зародышевого эпителия. [2]

Нормальное старение

У пожилых мужчин уровень тестостерона обычно ниже, чем у молодых.С возрастом у мужчин выработка тестостерона постепенно снижается. Скорость снижения уровня тестостерона у мужчин сильно различается. По данным Американской ассоциации клинических эндокринологов, у 30% мужчин старше 75 лет уровень тестостерона ниже нормы. Вопрос о том, необходимо ли лечение, остается предметом споров. [3]

Вторичный гипогонадизм

При вторичном гипогонадизме яички в норме, но функционируют неправильно из-за проблем с гипофизом или гипоталамусом.Ряд состояний может вызвать вторичный гипогонадизм, в том числе:

Синдром Каллмана

Аномальное развитие гипоталамуса — области мозга, которая контролирует секрецию гормонов гипофиза — может вызвать гипогонадизм. Эта аномалия также связана с нарушением развития способности обоняния (аносмия).

Заболевания гипофиза

Нарушение работы гипофиза может нарушать выброс гормонов из гипофиза в яички, влияя на нормальную выработку тестостерона.Опухоль гипофиза или другой тип опухоли головного мозга, расположенные рядом с гипофизом, могут вызывать дефицит тестостерона или других гормонов. Кроме того, лечение опухоли головного мозга, такое как хирургическое вмешательство или лучевая терапия, может нарушить функцию гипофиза и вызвать гипогонадизм.

Воспалительное заболевание

Некоторые воспалительные заболевания, такие как саркоидоз, гистиоцитоз и туберкулез, затрагивают гипотальм и гипофиз и могут влиять на выработку тестостерона, вызывая гипогонадизм.

ВИЧ / СПИД

Этот вирус может вызывать низкий уровень тестостерона, поражая гипоталамус, гипофиз и яички.

Лекарства

Использование определенных лекарств, таких как опиатные болеутоляющие и некоторые гормоны, может повлиять на выработку тестостерона. [4]

Ожирение

Значительный избыточный вес в любом возрасте может быть связан с гипогонадизмом.

Гипогонадизм, вызванный стрессом

Стресс, чрезмерная физическая активность и потеря веса — все это были связаны с гипогонадизмом. Некоторые связывают это с вызванным стрессом гиперкортизолизмом, который подавляет функцию гипоталамуса.[5]

РОЛЬ ТЕСТОСТЕРОНА

На протяжении всей жизни мужчины тестостерон играет решающую роль в половом, когнитивном и телесном развитии. Во время внутриутробного развития тестостерон помогает в определении пола. Наиболее заметные эффекты повышения уровня тестостерона проявляются в препубертатном периоде. В это время появляется запах тела, увеличивается жирность кожи и волос, появляются угри, возникают ускоренные всплески роста, растут волосы на лобке, в начале лица и в подмышечных впадинах. У мужчин пубертатные эффекты включают увеличение сальных желез, увеличение полового члена, повышение либидо, учащение эрекций, увеличение мышечной массы, снижение голоса, увеличение роста, созревание костей, потерю волос на коже головы и рост лица, груди и т. Д. нога и волосы в подмышечных впадинах.Даже во взрослом возрасте действие тестостерона проявляется в виде либидо, эрекции полового члена, агрессии, а также умственной и физической энергии.

Патофизиология тестостерона и гипогонадизм

Кора головного мозга — слой мозга, часто называемый серым веществом — является наиболее развитой частью человеческого мозга. Эта часть мозга, охватывающая около двух третей массы мозга, отвечает за обработку информации в головном мозге. Именно в этой части мозга начинается выработка тестостерона.Кора головного мозга дает сигнал гипоталамусу стимулировать выработку тестостерона. Для этого гипоталамус импульсным образом выделяет гонадотропин-рилизинг-гормон, который стимулирует гипофиз — часть мозга, отвечающую за гормоны, участвующие в регуляции роста, функции щитовидной железы, артериального давления и других важных функций организма. После стимуляции гонадотропин-рилизинг-гормоном гипофиз вырабатывает фолликулостимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон.После попадания в кровоток лютеинизирующий гормон запускает активность клеток Лейдига в яичках. В клетках Лейдига холестерин превращается в тестостерон. Когда уровень тестостерона достаточен, гипофиз замедляет высвобождение лютеинизирующего гормона через механизм отрицательной обратной связи, тем самым замедляя выработку тестостерона. При таком сложном процессе многие потенциальные проблемы могут привести к снижению уровня тестостерона. Любые изменения яичек, гипоталамуса или гипофиза могут привести к гипогонадизму.Такие изменения могут быть врожденными или приобретенными, временными или постоянными.

Недавние исследования показали, что выработка тестостерона медленно снижается в результате старения, хотя скорость снижения варьируется. В отличие от женщин, у которых наблюдается быстрое снижение уровня гормонов во время менопаузы, у мужчин наблюдается медленное, непрерывное снижение с течением времени. Балтиморское лонгитюдное исследование старения показало, что примерно 20% мужчин в возрасте 60 лет и 50% мужчин в возрасте 80 лет страдают гипогонадизмом [6]. Исследование процесса старения в Нью-Мексико показало снижение уровня тестостерона в сыворотке на 110 нг / дл каждые 10 лет.[7] Поскольку уровень гормонов снижается медленно, этот тип гипогонадизма иногда называют частичным дефицитом андрогенов у стареющего мужчины (PADAM). С ростом пожилого населения заболеваемость PADAM может увеличиться в течение следующих нескольких десятилетий.

Независимо от возраста или сопутствующих заболеваний ожирение ассоциируется с гипогонадизмом. Балтиморское продольное исследование старения показало, что уровень тестостерона снизился на 10 нг / дл на 1 кг / м 2 прирост индекса массы тела [6]. Другое исследование также показало снижение уровня тестостерона у мужчин с повышенным общим абдоминальным ожирением.[8] Предполагаемые причины влияния ожирения на уровень тестостерона включают повышенный клиренс или ароматизацию тестостерона в жировой ткани и повышенное образование воспалительных цитокинов, которые препятствуют секреции гонадотропин-рилизинг-гормона. [9] Подобно прогнозам для стареющего населения, рост числа случаев ожирения может привести к увеличению числа случаев вторичного гипогонадизма. После устранения факторов риска ожирения и возраста сахарный диабет остается независимым фактором риска гипогонадизма.Хотя ранее считалось, что гипогонадизм, связанный с сахарным диабетом, связан с тестикулярной недостаточностью, результаты исследования показывают, что одна треть мужчин с диабетом имеет низкий уровень тестостерона, но также имеет низкий уровень гормона гипофиза. [10] Согласно демографическим прогнозам, число случаев сахарного диабета вырастет со 171 миллиона в 2000 году до 366 миллионов в 2030 году. [11] Это резкое увеличение числа случаев также повлияет на распространенность гипогонадизма. Некоторые лекарства снижают выработку тестостерона.Среди лекарств, которые, как известно, изменяют ось гипоталамуса-гипофиза-гонад, являются спиронолактон, кортикостероиды, кетоконазол, этанол, противосудорожные препараты, иммунодепрессанты, опиаты, психотропные препараты и гормоны.

Симптомы

Гипогонадизм характеризуется уровнем тестостерона в сыворотке <300 нг / дл в сочетании по крайней мере с одним клиническим признаком или симптомом. Признаки гипогонадизма включают отсутствие или регресс вторичных половых признаков, анемию, мышечное истощение, снижение костной массы или минеральной плотности костей, олигоспермию и абдоминальное ожирение.Симптомы гипогонадизма после полового созревания включают сексуальную дисфункцию (эректильную дисфункцию, снижение либидо, снижение чувствительности полового члена, трудности с достижением оргазма и снижение эякулята), снижение энергии и выносливости, подавленное настроение, повышенную раздражительность, трудности с концентрацией внимания, изменения уровня холестерина, анемию, остеопороз. и приливы. У мужчин препубертатного возраста, если лечение не начато, признаки и симптомы включают редкие волосы на теле и замедленное закрытие эпифиза.

Тестирование

Ранняя диагностика и лечение могут снизить риски, связанные с гипогонадизмом.Раннее выявление у мальчиков может помочь предотвратить проблемы, связанные с задержкой полового созревания. Ранняя диагностика у мужчин помогает защитить от развития остеопороза и других состояний. Диагноз гипогонадизма основывается на симптомах и анализе крови, особенно на уровне тестостерона. Часто первым шагом к диагностике является тест на дефицит андрогенов у пожилых мужчин (ADAM) — вопросник из 10 пунктов, предназначенный для выявления мужчин, у которых проявляются признаки низкого уровня тестостерона. Уровни тестостерона варьируются в течение дня и обычно достигают максимума утром, поэтому анализ крови обычно проводится рано утром.Если подтверждается низкий уровень тестостерона, проводится дополнительное обследование, чтобы определить, является ли причина причиной заболевания яички, гипоталамус или гипофиз. Эти тесты могут включать гормональный анализ, анализ спермы, визуализацию гипофиза, биопсию яичек и генетические исследования. После начала лечения у пациента может продолжаться определение уровня тестостерона, чтобы определить, помогает ли лекарство вырабатывать адекватный уровень тестостерона.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Заместительная терапия тестостероном является основным вариантом лечения гипогонадизма.В идеале терапия должна обеспечивать физиологический уровень тестостерона, обычно в диапазоне от 300 до 800 нг / дл. Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов [12], обновленным в 2002 году, цели терапии заключаются в следующем:

  • (1)

    Восстановление сексуальной функции, либидо, благополучия и поведения

  • (2)

    Производить и поддерживать вирилизацию

  • (3)

    Оптимизировать плотность костей и предотвратить остеопороз

  • (4)

    У пожилых мужчин, возможно, нормализовать уровень гормона роста

  • (5)

    Потенциально влияют на риск сердечно-сосудистых заболеваний

  • (6)

    В случаях гипогонадотропного гипогонадизма восстановить фертильность [13]

Для достижения этих целей в настоящее время на рынке доступно несколько систем доставки тестостерона.В клинических рекомендациях, опубликованных в 2006 году Эндокринологическим обществом, рекомендуется резервировать лечение для пациентов с клиническими симптомами, а не для пациентов с низким уровнем тестостерона.

Трансдермальные пластыри

Трансдермальные пластыри с тестостероном доступны в Индии под торговой маркой Androderm. Трансдермальные пластыри обеспечивают постоянный уровень тестостерона в течение 24 часов. Реакции в месте нанесения являются причиной большинства побочных эффектов, связанных с трансдермальными пластырями, при этом пожилые мужчины особенно подвержены раздражению кожи.Местные реакции включают зуд, образование волдырей под повязкой, эритему, образование пузырьков, уплотнения и аллергический контактный дерматит. Примерно 10% пациентов прекращают терапию пластырями из-за кожных реакций [14]. В одном исследовании 60% субъектов прекратили применение пластыря между четвертой и восьмой неделями из-за раздражения кожи. [15] Небольшой процент пациентов может также испытывать головную боль, депрессию и желудочно-кишечное (ЖКТ) кровотечение. Некоторые пациенты сообщают, что пластырь легко отваливается и его трудно вынуть из упаковки без хорошей ловкости.Трансдермальные пластыри дороже инъекций, но удобство использования и поддержание нормального суточного уровня тестостерона является преимуществом. Некоторые пациенты сообщают, что пластырь шумный, и поэтому они чувствуют себя стигматизированными из-за его присутствия.

Гель для местного применения

В настоящее время в Индии доступны два геля тестостерона для местного применения — Андрогель и Testim. Применение утром позволяет достичь концентрации тестостерона, соответствующей нормальному циркадному ритму. Гели с тестостероном для местного применения также обеспечивают более длительное повышение уровня тестостерона в сыворотке по сравнению с трансдермальными пластырями.[16] Подобно пластырям, тестостерон, доставляемый через гели, не подвергается метаболизму при первом прохождении. Побочные эффекты, связанные с терапией, включают головную боль, приливы, бессонницу, повышение артериального давления, угри, эмоциональную лабиальность и нервозность. Хотя возникают реакции в месте нанесения, раздражение кожи гелями случается примерно в 10 раз реже, чем при использовании трансдермальных пластырей. [17] Преимущества, связанные с гелем для местного применения, включают поддержание нормального суточного уровня тестостерона и документально подтвержденное увеличение плотности костей.[18] Возможные проблемы, связанные с гелем, заключаются в возможности передачи геля от человека к человеку и стоимости.

Буккальные таблетки

Буккальные таблетки тестостерона, продаваемые как Striant, высвобождают тестостерон пульсирующим образом, подобно эндогенной секреции. При использовании этого пути пиковые уровни тестостерона быстро достигаются, а стабильное состояние достигается второй дозой после приема дважды в день. Подобно гелю и трансдермальным продуктам, трансбуккальное введение позволяет избежать метаболизма при первом прохождении.Еда и напитки не влияют на абсорбцию лекарства. Несмотря на хорошую переносимость, временное раздражение десен и горький вкус являются основными побочными эффектами, связанными с этим путем. Раздражение десен проходит в течение первой недели. Другие побочные эффекты включают сухость во рту, зубную боль и стоматит. Некоторые пациенты считают, что таблетка буккальной формы неудобна, и сообщают о том, что она может перемещаться во рту во время разговора.

Имплантируемые гранулы

Тестостерон также был включен в форму имплантируемых гранул, продаваемых как Testopel.Эта хирургически имплантированная гранула медленно высвобождает тестостерон за счет кинетики нулевого порядка в течение многих месяцев (до шести месяцев), хотя пиковые уровни тестостерона достигаются в течение 30 минут. Основными жалобами, связанными с этим составом, являются выдавливание гранул, незначительное кровотечение и фиброз на месте.

Внутримышечные инъекции

Также доступны внутримышечные препараты, продаваемые как Депо-Тестостерон (ципионат тестостерона) и Делатестрил (энантат тестостерона). Тестостерон суспендирован в масле для продления абсорбции.Пиковые уровни наблюдаются в течение 72 часов после введения, но внутримышечное введение связано с наиболее изменчивой фармакокинетикой всех составов. В первые несколько дней после приема достигаются супрафизиологические уровни тестостерона, а затем — субфизиологические уровни ближе к концу интервала дозирования. Такие колебания часто связаны с большими колебаниями настроения, энергии и сексуальной функции и вызывают беспокойство у многих пациентов. Чтобы уменьшить колебания, часто используются более низкие дозы и более короткие интервалы дозирования (две недели).Реакции в месте инъекции также обычны, но редко являются причиной прекращения терапии. Несмотря на колебания уровня тестостерона, внутримышечные инъекции обеспечивают экономичный вариант и удобство двух-четырехнедельных интервалов дозирования. К недостаткам, связанным с инъекциями, относятся посещения кабинета врача, посещения для введения дозы и отсутствие физиологических характеристик тестостерона.

Таблетки для приема внутрь

Хотя в настоящее время они недоступны в Индии, таблетки тестостерона для приема внутрь под торговой маркой Андриол доступны в других странах.В Индии, Android и Testroid — оба продукта метил-тестостерона являются пероральными препаратами, одобренными FDA. Несмотря на то, что оральные продукты относительно недорогие, они подвергаются интенсивному метаболизму при первом прохождении и поэтому требуют многократных суточных доз. Пероральные продукты связаны с повышенными ферментами печени, непереносимостью желудочно-кишечного тракта, угрями и гинекомастией. Независимо от варианта лечения пациенты должны знать о рисках, связанных с терапией тестостероном, в том числе:

  • Ухудшение гипертрофии простаты

  • Повышенный риск рака простаты

  • Снижение количества сперматозоидов при больших дозах

  • Отек лодыжек, стоп или тела, с сердечной недостаточностью или без нее

  • Гинекомастия

  • Апноэ во сне

  • Сгустки крови

Пациенты должны быть осведомлены о признаках и симптомах этих побочных эффектов и проинструктированы сообщить своему врачу, если что-либо из этого произойдет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипогонадизм поражает мужчин всех возрастов в результате врожденных или приобретенных причин. Для пациентов, у которых есть клинические симптомы, связанные с низким уровнем тестостерона, лечение необходимо для предотвращения сексуальных, когнитивных и телесных изменений. Доступны различные варианты лечения с использованием различных лекарственных форм и предоставлением пациентам вариантов, которые наилучшим образом соответствуют их потребностям. Таким образом, существует очевидная потребность в повышении осведомленности о гипогонадизме среди медицинских работников, особенно среди врачей первичного звена, которые обычно являются первым пунктом назначения для пациента.

Таким образом, врачам необходимо знать о гипогонадизме как о распространенном клиническом состоянии. Ключевыми триггерами, по которым врач должен рассмотреть возможность исследования гипогонадизма, являются снижение либидо, усталость, остеопороз и переломы, а также эректильная дисфункция.

Мужской гипогонадизм | Вы и ваши гормоны от Общества эндокринологов

Альтернативные названия мужского гипогонадизма

синдром дефицита тестостерона; дефицит тестостерона; первичный гипогонадизм; вторичный гипогонадизм; гипергонадотропный гипогонадизм; гипогонадотропный гипогонадизм

Что такое мужской гипогонадизм?

Мужской гипогонадизм описывает состояние низкого уровня мужского гормона тестостерона у мужчин.Тестостерон вырабатывается в яичках и важен для формирования мужских качеств, таких как снижение голоса, рост волос на лице и лобке, а также рост полового члена и яичек в период полового созревания. Гонадотропин-рилизинг-гормон, вырабатываемый в гипоталамусе, стимулирует выработку гипофизом лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона (гонадотропинов). Затем гонадотропины воздействуют на яички, заставляя их производить тестостерон. Низкий уровень тестостерона может быть вызван заболеванием яичек или условиями, влияющими на гипоталамус или гипофиз.Мужчины могут заболеть в любом возрасте и иметь разные симптомы в зависимости от времени заболевания по отношению к началу полового созревания. В некоторых случаях бывает трудно определить, существует ли истинный дефицит тестостерона, особенно когда его уровни находятся в пограничном диапазоне.

Что вызывает мужской гипогонадизм?

Мужской гипогонадизм можно разделить на две группы. Классический гипогонадизм — это когда низкий уровень тестостерона вызван основным конкретным заболеванием, например синдромом Клайнфельтера, синдромом Каллмана или опухолью гипофиза.Поздний гипогонадизм — это когда снижение уровня тестостерона связано с общим старением и / или возрастными заболеваниями, особенно ожирением и диабетом 2 типа. По оценкам, гипогонадизм с поздним началом встречается только у 2% мужчин старше 40 лет.

Существует два типа классического мужского гипогонадизма — первичный и вторичный. Первичный гипогонадизм возникает, когда низкий уровень тестостерона вызван условиями, влияющими на яички. Первичный гипогонадизм также называют гипергонадотропным гипогонадизмом, при котором гипофиз вырабатывает слишком много лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) (гонадотропины), чтобы попытаться стимулировать яички к выработке большего количества тестостерона.Однако, поскольку семенники повреждены или отсутствуют, они не могут реагировать на повышенный уровень гонадотропинов, и вырабатывается мало тестостерона или он не вырабатывается вовсе. У некоторых пациентов с первичным гипогонадизмом уровень тестостерона может быть в пределах нормы, но повышенный уровень ЛГ и ФСГ указывает на то, что гипофиз пытается компенсировать дефицит, и лечение все еще может потребоваться.

Примеры состояний, влияющих на яички, которые приводят к первичной недостаточности гонад, включают:

  • воспаление, вызванное инфекциями, такими как свинка
  • химиотерапия или лучевая терапия яичек
  • Нарушение опускания яичек в мошонку
  • Отсутствие семенников (анорхизм)
  • синдром Клайнфельтера — генетическое заболевание, при котором мужчины рождаются с дополнительной Х-хромосомой; характеризуется высоким ростом, пониженной фертильностью и развитием тканей груди
  • отдельные виды опухолей
  • Определенные типы аутоиммунных заболеваний.

Вторичный гипогонадизм возникает в результате состояний, влияющих на функцию гипоталамуса и / или гипофиза. Он также известен как гипогонадотропный гипогонадизм из-за низкого уровня ЛГ и ФСГ, что приводит к снижению выработки тестостерона. Вторичный гипогонадизм часто возникает как часть более широкого синдрома гипопитуитаризма. Примеры причин могут включать:

  • Опухоли гипофиза и их лечение
  • изолированный гипогонадотропный гипогонадизм (низкий уровень гонадотропин-рилизинг гормона с рождения)
  • Синдром Каллмана — редкое генетическое заболевание, которое вызывает потерю развития нервных клеток в гипоталамусе, вырабатывающих гонадотропин-рилизинг-гормон.Это приводит к задержке полового созревания, потере полового созревания и неспособности яичек развиваться. Обычно это связано с потерей обоняния.
  • использование анаболических стероидов
  • Синдром Прадера-Вилли
  • Травма головы.

Каковы признаки и симптомы мужского гипогонадизма?

Признаки и симптомы зависят от стадии гипогонадизма у пациента по отношению к половому созреванию.Если дефицит тестостерона возникает до или во время полового созревания, признаки и симптомы, вероятно, включают:

  • Задержка полового созревания:
    • Отсутствие развития семенников и отсутствие роста полового члена
    • Отсутствие волос на лобке и лице
    • отказ голоса
    • снижение или отсутствие выработки сперматозоидов в семенниках, что приводит к бесплодию.
  • Поздний костный возраст (когда зрелость скелета отстает от вашего возраста в годах).

Примерно в период полового созревания мальчики со слишком низким уровнем тестостерона также могут иметь меньшую, чем обычно, силу и выносливость, а их руки и ноги могут продолжать расти несоразмерно с остальным телом.

У мужчин, которые уже достигли половой зрелости, симптомы могут включать:

  • недостаточная эрекция, потеря либидо и плохая сексуальная активность
  • усталость
  • потеря мотивации и концентрации
  • Выпадение волос на лобке и лице
  • уменьшение количества сперматозоидов
  • мягкие маленькие семенники
  • изменения настроения
  • Увеличение жировых отложений
  • разрастание ткани груди (гинекомастия)
  • Истончение костей (остеопороз)
  • снижение мышечной массы и физической силы
  • Кожа морщинистая, напоминающая пергамент
  • повышенное потоотделение.

Поскольку некоторые из этих симптомов (например, усталость, изменения настроения) могут иметь несколько причин, диагноз мужского гипогонадизма иногда может быть упущен изначально.

Насколько распространен мужской гипогонадизм?

Мужской гипогонадизм чаще встречается у пожилых мужчин. Уровни тестостерона у мужчин начинают падать после 40 лет. Было подсчитано, что 8,4% мужчин в возрасте 50–79 лет имеют дефицит тестостерона. Мужской гипогонадизм также связан с диабетом 2 типа: по оценкам, примерно 17% мужчин с диабетом 2 типа имеют низкий уровень тестостерона.

Передается ли мужской гипогонадизм по наследству?

Мужской гипогонадизм не передается по наследству. Существуют генетические причины гипогонадизма, в том числе синдром Клайнфельтера и синдром Каллмана; однако эти состояния возникают спорадически, они не передаются по наследству от родителей.

Как диагностируется мужской гипогонадизм?

Необходимо получить подробную историю болезни. В частности, важно выяснить, была ли вирилизация (развитие нормальных мужских качеств) полной при рождении, опущены ли яички, и посмотреть, прошел ли пациент половое созревание в то же время, что и его сверстники.Пациента следует тщательно обследовать и записать наличие и размер яичек, а также правильность их расположения в мошонке.

Многие симптомы мужского гипогонадизма неспецифичны и могут быть вызваны целым рядом состояний. Поэтому при диагностике гипогонадизма важно проводить биохимические тесты для оценки уровня тестостерона в крови для подтверждения диагноза. Будут проведены анализы крови для измерения уровня тестостерона. Образец крови следует собирать предпочтительно в 9 часов утра.м. (это потому, что уровень тестостерона меняется в течение дня) и в состоянии голодания (потому что еда может снизить уровень тестостерона). Анализ крови можно провести в амбулаторных условиях. Если результат первого теста показывает низкий уровень тестостерона, тест следует повторить через две-три недели для подтверждения результата. Вместе со вторым образцом крови исследуются и другие гормоны. Эти гормоны включают лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон и пролактин (вырабатываемый гипофизом).Результаты этих анализов крови помогут различить первичный (низкий уровень тестостерона и высокий уровень гонадотропинов) и вторичный (низкий уровень тестостерона и нормальный или низкий уровень гонадотропинов) гипогонадизм. Тестостерон переносится по кровотоку с помощью белка, называемого глобулином, связывающим половые гормоны (SHBG). ГСПГ часто проверяют одновременно с тестостероном, так как это упрощает интерпретацию наличия истинного дефицита. У пациентов с ожирением и диабетом 2 типа ГСПГ часто бывает низким, из-за чего уровень тестостерона может казаться ниже, чем он есть на самом деле.

В зависимости от результатов вышеуказанных тестов могут быть проведены другие исследования. К ним относятся: денситометрический тест костей для оценки воздействия дефицита тестостерона на кости; анализ спермы; генетические исследования; и ультразвуковое исследование яичек, чтобы проверить наличие узелков или новообразований.

Как лечится мужской гипогонадизм?

Лечение классического гипогонадизма включает замену тестостерона с целью повышения уровня тестостерона в крови до нормального уровня.Точное лечение зависит от пациента и зависит от его индивидуальных потребностей. Доступны разные препараты тестостерона:

  1. Инъекционные формы — это препараты, которые можно вводить в мышцы каждые три-четыре недели или каждые три месяца.
  2. Ежедневное (утреннее) нанесение геля тестостерона на кожу.
  3. Имплантаты тестостерона — маленькие шарики, помещаемые под кожу. Их все чаще заменяют трехмесячные инъекции тестостерона.

Все это лечение амбулаторно. Все эти варианты следует обсудить с медицинским работником и выбрать наиболее подходящий вариант лечения. Во время лечения заместительной терапией тестостероном следует проводить регулярные анализы крови для контроля уровня тестостерона и, при необходимости, корректировать дозу, чтобы обеспечить возврат к нормальному диапазону. Таблетированные формы тестостерона, принимаемые внутрь, не рекомендуются из-за связи с повреждением печени, а также из-за того, что трудно контролировать замену.

Тестостерон не следует назначать пациенту с раком простаты, поскольку он может ускорить рост опухоли. Перед началом лечения тестостероном проводится анализ крови для определения гормона, вырабатываемого предстательной железой, который называется ПСА (простатоспецифический антиген) (при раке простаты уровень ПСА повышен). Также можно исследовать простату (через задний проход), чтобы исключить рак простаты.

Для пациентов, которым был поставлен диагноз гипогонадизма с поздним началом, в настоящее время недостаточно данных, чтобы знать, безопасно и эффективно ли лечение тестостероном в долгосрочной перспективе.Несмотря на то, что есть некоторые краткосрочные исследования, которые показывают, что это может принести пользу этим пациентам в течение короткого периода времени, существует необходимость в более долгосрочных клинических испытаниях в этой области с участием большого числа пациентов для оценки долгосрочного воздействия. лечения тестостероном у пациентов с поздним гипогонадизмом. Области, требующие особого внимания, — это оценка влияния лечения на вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, рака простаты и вторичной полицитемии (состояния, при котором в крови повышено количество эритроцитов, что может предрасполагать к увеличению тромбов).

Если у пациентов есть какие-либо опасения по поводу своего здоровья, им следует в первую очередь обратиться к своему терапевту.

Есть ли у лечения побочные эффекты?

Замещение тестостерона может вызывать легкие побочные эффекты в зависимости от используемой формы: инъекционные формы могут вызывать боль и синяки в месте инъекции; гелевая форма может вызвать раздражение кожи.

Лечение тестостероном может вызвать увеличение красных кровяных телец (известное как полицитемия), что увеличивает риск тромбоза.Во время лечения следует проводить регулярные анализы крови, чтобы проверить увеличение количества эритроцитов. Увеличение простаты — еще один серьезный побочный эффект, за которым следует следить. Обследование простаты и анализ крови на ПСА следует проводить каждые три месяца в течение первого года, а затем ежегодно у мужчин старше 40 лет после начала лечения. Если у пациентов есть какие-либо опасения по поводу этих возможных побочных эффектов, им следует обсудить их со своим врачом.

Каковы долгосрочные последствия мужского гипогонадизма?

Симптомы мужского гипогонадизма, такие как отсутствие полового влечения, недостаточная эрекция (эректильная дисфункция) и бесплодие, могут привести к заниженной самооценке и вызвать депрессию.Доступны профессиональные консультации, которые помогут справиться с этими побочными эффектами; пациенты должны поговорить со своим врачом для получения дополнительной информации. Пациенты обычно отмечают улучшение полового влечения и самооценки после заместительной терапии тестостероном. Эректильная дисфункция — частый симптом у пациентов без гипогонадизма, и может потребоваться лечение в дополнение к тестостерону.

Мужской гипогонадизм связан с повышенным риском развития сердечных заболеваний (низкий уровень тестостерона может вызвать повышение уровня холестерина).Исследования показали, что уровень тестостерона может быть ниже у мужчин с диабетом 2 типа и у мужчин с избыточной массой тела. Однако неясно, является ли это ассоциацией или прямой причиной и следствием. Изменение образа жизни с целью снижения веса и увеличения физических нагрузок может повысить уровень тестостерона у мужчин с диабетом.

Уровень тестостерона у мужчин естественным образом снижается с возрастом. В средствах массовой информации это иногда называют мужской менопаузой (андропаузой), хотя это не общепринятый медицинский термин.Низкий уровень тестостерона также может вызвать проблемы с концентрацией внимания, потерю памяти и проблемы со сном. Текущие исследования показывают, что этот эффект наблюдается только у небольшой группы стареющих мужчин. Тем не менее, в настоящее время ведется много исследований, чтобы узнать больше о влиянии тестостерона на пожилых мужчин, а также о том, принесет ли заместительная терапия тестостероном какие-либо преимущества.


Последний раз отзыв: март 2018


Гипогонадизм — обзор | ScienceDirect Topics

Изолированный гипогонадальный гипогонадизм

Дефект, связанный с генератором импульсов гонадолиберина или гонадотрофами без анатомического поражения, вызывает избирательный дефицит гонадотропинов, продуцирующих ИГГ (таблицы 26.17 и 26.18). 477 Половое созревание не начинается к 14 годам у мальчиков и к 13 годам у девочек, или половое созревание является неполным или преходящим. У мальчиков микропенис (половой член обычно сформирован, но длина в растянутом состоянии составляет менее 2 см, что на 2,5 SD ниже средней длины у среднего новорожденного мужчины) или неопущение яичек или оба эти признака свидетельствуют о дефиците тестостерона у плода, вызванном гонадотропином. дефицит. Допубертатная концентрация гонадных половых стероидов (тестостерон у мальчиков; эстрадиол у девочек) и низкие уровни гонадотропина в сыворотке или значения в пределах нормы (т.т.е. нормальные в базальном состоянии, но не в стимулированном). Концентрации гонадных половых стероидов и гонадотропинов низкие, пульсирующая секреция ЛГ часто практически отсутствует, а ответ ЛГ на введение ГнРГ или агонистов ГнРГ недостаточен в тяжелой форме. Яички маленькие (1-2 мл), а уровень ингибина B в сыворотке, показатель функции семенных канальцев, ниже, чем у CDP в начальных исследованиях. 478

ВГГ может возникать в семьях (около 20–30% пациентов) или может возникать спорадически.Список дефектов генов, вызывающих гипогонадотропный гипогонадизм, постоянно растет. 479 Некоторые модели наследования редки и следуют классической менделевской схеме; другие являются олигогенетическими, в результате чего множественные дефекты общих генов взаимодействуют друг с другом, вызывая состояние, которое ни один из них не может вызвать в одиночку. 454 480

Олигогенность более характерна для IHH, чем для CDP, а гены IHH более распространены при IHH, чем для CDP, что предполагает иную генетическую архитектуру в IHH по сравнению с CDP. 456

В отличие от опухолей ЦНС (при которых пациенты обычно имеют дефицит GH и нарушение роста) и CDP (при которых возраст пациентов сокращен для хронологического возраста), рост соответствует возрасту у пациентов с IHH (рис. 26.39) . Поскольку уровни эстрадиола слишком низкие, чтобы вызвать слияние эпифизов в нормальном возрасте, наблюдается увеличение размаха рук по росту и уменьшение соотношения между верхними и нижними сегментами тела (т.е. евнухоидные пропорции тела). Если заболевание не лечить, рост продолжается, а рост взрослого человека остается высоким. 481–483

Примечательно, что около 22% пациентов с ИГГ и тяжелой задержкой полового созревания спонтанно увеличивают размер яичек и вступают в полную половую зрелость. 484 Пятеро мужчин, которые снова испытали инверсию, стали гипогонадальными. Таким образом, долгосрочное наблюдение очень важно.

Обзор болезни и ее лечения


Фарм США
. 2010; 35 (6): HS7-HS16.

Мужской гипогонадизм определяется как дисфункция яичек, приводящая к снижению выработки спермы и тестостерона. 1 Это заболевание нередко и часто не диагностируется из-за неспецифических клинических проявлений заболевания. Однако мужской гипогонадизм был описан почти у 20% мужчин в возрасте старше 70 лет и был зарегистрирован у 4% всех мужчин. 2,3 Тенденции, демонстрирующие более высокую частоту мужчин, страдающих этим расстройством, могут быть связаны с увеличением продолжительности жизни, поскольку частота гипогонадизма увеличивается с возрастом. 2 Кроме того, растущее число американцев, страдающих избыточным весом и у которых развивается сахарный диабет 2 типа, также были описаны как потенциальные причины увеличения его распространенности.Последние данные свидетельствуют о том, что до одной трети мужчин с диагнозом диабет 2 типа и индексом массы тела (ИМТ)> 30 кг / м 2 имеют гипогонадизм, определяемый низким уровнем бессывороточного тестостерона. Причина снижения уровня андрогенов у этих пациентов неясна; однако были предложены некоторые механизмы для этого наблюдения.

Эпидемиология

Во-первых, считается, что андрогены в значительной степени выводятся из жировой ткани у пациентов с ожирением.Кроме того, ароматизация андрогенов увеличивается с увеличением уровня жировой ткани. В-третьих, считается, что у пациентов с ожирением наблюдается увеличение медиаторов воспаления, которые могут снижать уровень гормонов, стимулирующих выработку андрогенов (например, лютеинизирующего гормона [ЛГ] и гонадотропин-рилизинг-гормона [ГнРГ]). Однако эта теория подвергается сомнению, когда низкие уровни андрогенов наблюдаются у худых мужчин с диабетом 2 типа, демонстрируя, что гипогонадизм у пациентов с диабетом может быть независимым от ожирения. 3

Патофизиология

Были описаны две категории мужского гипогонадизма — первичная и вторичная. Гипергонадотропный гипогонадизм или Первичный гипогонадизм возникает в результате заболевания яичек, которое может быть врожденным или приобретенным. При первичном гипогонадизме выработка сперматозоидов более существенно нарушена, чем выработка тестостерона, из-за обширного повреждения семенных канальцев.

Наиболее частой формой врожденного первичного гипогонадизма является синдром Клайнфельтера.Это генетическое заболевание возникает, когда мужчина рождается с дополнительной Х-хромосомой, и наблюдается примерно у 1 из 1000 рождений мужского пола. 2 Нарушения, которые могут возникать при синдроме Клайнфельтера, включают повреждение семенных канальцев и клеток Лейдига, что приводит к уменьшению размера яичек, а также к снижению количества сперматозоидов и уровня тестостерона. Помимо бесплодия, вызванного дефицитом тестостерона, у мужчин, рожденных с этим заболеванием, часто увеличиваются длинные длинные кости, в том числе в руках, ногах и кистях.Многие другие осложнения существуют независимо от дефицита тестостерона, наблюдаемого у этих пациентов, включая предрасположенность к развитию респираторных заболеваний, карцином и многих других сопутствующих заболеваний, которые невозможно предотвратить с помощью заместительной терапии тестостероном.

Приобретенный первичный гипогонадизм возникает, когда пациент подвергается воздействию вещества, переживает травму или заражается болезнью или инфекцией, что приводит к снижению выработки спермы и тестостерона, что часто приводит к бесплодию.Общие причины, вызывающие это заболевание, включают глюкокортикоиды, кетоконазол и алкилирующие / неопластические агенты (например, циклофосфамид, хлорамбуцил, цисплатин и бусульфан). 4 Причины как врожденного, так и приобретенного первичного гипогонадизма перечислены в ТАБЛИЦЕ 1 .

Вторичный гипогонадизм обозначен как гипогонадотропный гипогонадизм . Это происходит при дисфункции высвобождения гонадотропинов гипофизом или гипоталамического высвобождения гонадолиберина.В результате количество тестостерона и сперматозоидов пропорционально низкое, в то время как сывороточный ЛГ и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в норме, что указывает на проблему со стимулирующим путем синтеза андрогенов. Кроме того, это заболевание может быть врожденным или приобретенным. Врожденное заболевание встречается редко и часто связано с генными мутациями, ингибирующими распознавание гонадолиберин. Приобретенный вторичный гипогонадизм вызывается любым заболеванием или веществом, которое может изменять ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA).Лекарства, которые могут увеличить риск развития этого расстройства, включают гонадные стероиды, аналоги гонадолиберина, глюкокортикоиды и хронические опиаты. 5 Дополнительные причины вторичных форм гипогонадизма перечислены в ТАБЛИЦЕ 2 .

Клиническая презентация

Клинические симптомы гипогонадизма различаются в зависимости от тяжести и типа заболевания. У взрослых симптомы могут варьироваться от снижения либидо и способности заниматься сексом до роста, минеральной плотности костей и потери мышечной массы.Сообщалось также о бесплодии, выпадении волос на теле и неполном половом развитии. Менее специфические, но все же часто описываемые симптомы могут включать подавленное настроение, проблемы со сном, легкую анемию, утомляемость или даже увеличение жировых отложений и ИМТ. 2,6,7 При объективном обследовании необходимо сравнить половое развитие в соответствии с возрастом пациента. Более подробный список зарегистрированных признаков гипогонадизма приведен в ТАБЛИЦЕ 3 .

Диагностика

Поскольку симптомы неспецифичны по своей природе, для постановки диагноза клинические проявления должны сопровождаться полным анамнезом, физическим осмотром и лабораторным анализом.Анамнез, в котором основное внимание уделяется этапам развития, поможет врачу определить начало расстройства. Возможные причины также должны быть исключены в анамнезе пациента, например, воздействие токсинов окружающей среды, лекарства, которые были связаны с расстройством, или доказательства врожденной причины, такой как синдром Клайнфельтера или дефицит гормона гипофиза. 4 Кроме того, пациентов следует спрашивать об употреблении рекреационных наркотиков, расстройствах пищевого поведения и чрезмерных физических нагрузках, поскольку все это может временно изменить уровень тестостерона. 7

Если присутствуют клинические симптомы, следует измерить уровень тестостерона в сыворотке. Уровень общего тестостерона должен быть первым измерением для определения гипогонадического состояния. Его следует рисовать между 8 и 11 часами утра, чтобы зафиксировать пиковый уровень (суточные колебания могут происходить в течение дня, особенно у молодых мужчин). 7 Если обнаружено отклонение от нормы лабораторного значения, необходимо выполнить подтверждающее измерение, чтобы убедиться в правильности диагноза.Сообщается, что до 30% пациентов с низким уровнем тестостерона при первоначальном лабораторном измерении имеют нормальный уровень при повторном измерении. 7 Множество факторов могут временно изменить уровни тестостерона, включая время измерения (день и год), лекарства и острое заболевание.

В большинстве ссылок общий уровень тестостерона <300 нг / мл считается низким; тем не менее, некоторые разногласия связаны с несогласованностью методов измерения при определении этого референсного диапазона. 7 Уровень свободного тестостерона следует измерять, если есть подозрение, что у пациента могут быть изменения в его глобулине, связывающем половые гормоны (ГСПГ). Тестостерон сильно связан с ГСПГ и альбумином; таким образом, при значительном влиянии на концентрацию SHBG могут наблюдаться и уровни циркулирующего тестостерона. Многие вещи могут вызывать изменения в концентрациях SHBG, некоторые из которых включают ожирение, нефротический синдром, гипотиреоз и использование глюкокортикоидов, прогестинов и андрогенных стероидов. Состояния, связанные с повышенным уровнем SHBG, включают старение, цирроз печени, гипертиреоз, ВИЧ и прием противосудорожных средств или эстрогенов.Нижний предел нормы при обсуждении свободного тестостерона обычно составляет 50 пг / мл. 7

Другие лабораторные измерения, которые необходимо выполнить, если уровень тестостерона станет низким, включают измерение ЛГ и ФСГ. Эти стимулирующие гормоны помогают клиницистам определить, является ли выявленный гипогонадизм первичным или вторичным. Как описано ранее, первичный или гипергонадотропный гипогонадизм будет демонстрировать повышение этих гормонов, что означает адекватную функцию гипофиза.С другой стороны, если уровни ЛГ и ФСГ низкие, необходимо рассмотреть подозрение на гипофизарную причину с дальнейшим визуализацией, необходимой для исключения структурных аномалий. 7

Лечение

Стратегии лечения как первичных, так и вторичных форм мужского гипогонадизма схожи и включают добавление тестостерона или индукцию выработки эндогенного тестостерона. 2 Из кандидатов, подходящих для лечения, только 5% фактически назначают заместительную терапию тестостероном (ЗТТ). 8 ЗТТ рекомендуется мужчинам с клиническими симптомами андрогенной недостаточности в сочетании с лабораторными доказательствами аномально низкого уровня тестостерона в сыворотке крови. 7 Однако терапия тестостероном пациентам с диагнозом рака груди или простаты не рекомендуется. Это также верно для пациентов с повышенным уровнем простатоспецифического антигена (ПСА)> 3 нг / мл без дальнейшего урологического обследования. 7

Цели терапии

Цели лечения пациентов с гипогонадизмом сосредоточены на улучшении этих симптомов, многие из которых могут быть достигнуты с помощью заместительной терапии экзогенным тестостероном.У пациентов с первичным гипогонадизмом со сниженным количеством сперматозоидов мужественность обычно не достигается, несмотря на прием препаратов тестостерона. Таким образом, выработку гонадолиберина необходимо стимулировать с помощью пульсирующего гонадолиберина или лечения экзогенными гонадотропинами. Выбор агента зависит от причины расстройства. Если проблема связана с гипоталамусом, целесообразно введение ГнРГ, тогда как экзогенные гонадотропины следует использовать для пациентов с сочетанием нарушений гипофиза и гипоталамуса. 2

Помимо улучшения клинических симптомов, лаборатории также ставят перед собой цель обеспечить эффективность. Клиницисты должны контролировать общий уровень тестостерона и стремиться к значениям в нормальном диапазоне для взрослых в зависимости от возраста пациента и анализа, используемого для измерения. При подозрении на изменение ГСПГ следует определять уровни свободного и биодоступного тестостерона. 7

Доступные продукты

Андрогенная терапия в форме ЗТТ является наиболее часто используемым методом лечения пациентов с гипогонадизмом.Существуют различные формы доставки для замены тестостерона. Обзор добавок тестостерона представлен в ТАБЛИЦЕ 4 .

Гели для местного применения: В настоящее время в США доступны два геля для местного применения, одобренные для лечения мужского гипогонадизма. AndroGel и Testim представляют собой 1% гели, выпускаемые в виде пробирок по 5–10 г или в пакетах, содержащих от 50 до 100 мг тестостерона. Считается, что ежедневное введение позволяет пациенту абсорбироваться в системный кровоток на 10%. 8 Пациентам следует рекомендовать наносить соответствующее количество геля на чистую, сухую, неповрежденную кожу рук, плеч или живота. После приема следует соблюдать осторожность, чтобы избежать контакта кожи с другими людьми. Несмотря на то, что передача тестостерона при контакте с кожей незначительна, сообщалось о вторичном воздействии, и есть предупреждение о рисках, связанных с передачей тестостерона у детей, которая может вызвать увеличение полового члена или клитора, преждевременное развитие и агрессивное поведение. 1 Чтобы предотвратить эту потенциальную опасность, пациентам следует рекомендовать тщательно мыть руки после введения, дать возможность области введения полностью высохнуть до того, как произойдет контакт, и надеть одежду на область, куда был доставлен гель. Было описано раздражение кожи, хотя оно не является обычным явлением. По некоторым данным, гели тестостерона издают мускусный запах, который может беспокоить некоторых пациентов.

Положительное влияние на контроль симптомов, общую переносимость и простоту их использования делают гели с тестостероном часто предпочтительным средством при выборе продукта с тестостероном.Клинические исследования показали, что, по сравнению с трансдермальными пластырями, гели позволяют дольше сохранять уровни тестостерона в сыворотке крови в пределах эугонадального диапазона. Это было связано с улучшением сексуальной функции, состава тела, настроения и плотности костей. 8 Гели тестостерона не подвергаются метаболизму первого прохождения и, следовательно, не связаны с токсичностью для печени. 2

Трансдермальные пластыри: Трансдермальный продукт Андродерм в настоящее время является единственной одобренной FDA системой доставки трансдермальных пластырей для замены тестостерона.Доступны пластыри с концентрацией 2,5 и 5 мг, а тестостерон доставляется в течение 24 часов, что требует от пациентов менять пластырь ежедневно. 8 Улучшение всасывания было отмечено, когда пациенты накладывали пластыри на спину, бедро, плечо или живот, где сообщалось, что после размещения двух пластырей по 2,5 мг в день абсорбируется от 4 до 5 мг. Более низкая абсорбция происходит, если пластыри размещаются в другом месте. 8 Пластыри для мошонки доступны в других частях мира, но были удалены из U.S. market из-за небольшого, но статистически значимого повышения уровня ПСА и гематокрита. 8

Существуют некоторые ограничения при использовании трансдермальных пластырей. Частота местного раздражения этими пятнами значительна. До двух третей пациентов сообщают об этом побочном эффекте, и до 60% случаев прекращения приема были описаны в связи с раздражением кожи. 8 Сообщалось также о головной боли, депрессии, сыпи и желудочно-кишечном кровотечении. 1

Доказано, что пластыри, как и гели с тестостероном, эффективны в улучшении сексуальной функции, состава тела и плотности костей.Поскольку пластыри тестостерона также предотвращают метаболизм первого прохождения, эта форма доставки не связана с токсичностью для печени. 2

Трансбуккальная система: На рынке США существует одна система трансбуккальной доставки тестостерона. Система, обозначенная как Striant, включает буккальную таблетку 30 мг, которую вводят во внутреннюю поверхность щеки или десны рядом с резцами. Эту таблетку следует принимать два раза в день, при этом тестостерон высвобождается пульсирующе, подобно выработке эндогенного тестостерона.Буккальное всасывание происходит быстро, достигая стабильного уровня после второй дозы. Испытания эффективности были сосредоточены на улучшении сексуальной функции и продемонстрировали улучшение по сравнению с плацебо в этой области. 8

Существуют ограничения на использование этой системы, включая местное раздражение ротовой полости и десен, горечь, сухость во рту, стоматит и беспокойство. Кроме того, буккальные таблетки часто трудно удерживать на месте, и их необходимо принимать дважды в день.Существует некоторая обеспокоенность по поводу вторичного воздействия этих агентов при переносе слюны. 1

Внутримышечные инъекции: Внутримышечное (IM) введение тестостерона включает инъекции сложных эфиров тестостерона, энантата тестостерона (Делатестрил) и ципионата тестостерона (Депо-Тестостерон). Они были рекомендованы из-за их липофильности, что приводит к хранению и постепенному высвобождению из носителя на масляной основе, в котором они вводятся, и, таким образом, ограничивает потребность в частых инъекциях.Эффекты инъекционного тестостерона хорошо известны и продемонстрировали преимущества в улучшении сексуальной функции, состава тела и настроения. 8 По сравнению с другими препаратами тестостерона, эти агенты являются биологически эффективными для достижения нормальной вирилизации у всех мужчин с гипогонадизмом. 1

Рекомендуемые режимы дозирования включают от 75 до 100 мг внутримышечно еженедельно или от 150 до 200 мг внутримышечно каждые 2 недели. 7 Инъекционный тестостерон часто является наиболее рентабельной формой тестостерона, стоимость каждой дозы колеблется от 0 долларов.21 до 3,34 доллара. 8

Ограничения при внутримышечной инъекции тестостерона чаще всего являются реакциями в месте инъекции. До 33% мужчин сообщили по крайней мере об одной местной реакции, хотя частота прекращения приема препарата не коррелировала с указанным числом. 8 Кроме того, из-за вязкой природы носителя, в котором доставляется тестостерон, и мускулистости места инъекции, для введения препарата требуется длинная (1,5 дюйма) игла большого калибра (20G), которая может быть препятствием для некоторых.Кроме того, из-за вариабельности абсорбции у разных пациентов у некоторых могут наблюдаться колебания энергии, настроения и либидо из-за увеличенного интервала дозирования. 1 О гинекомастии сообщалось примерно у одной трети пациентов, принимающих инъекционный тестостерон, и обычно она проявляется в течение первых нескольких дней терапии, когда уровни тестостерона наиболее высоки. 8 Иногда это осложнение оказывается необратимым, несмотря на то, что производство продукта прекращено.

Подкожные имплантаты тестостерона: Имплантаты тестостерона Testopel обеспечивают препарат депо с большей продолжительностью активности, чем при инъекциях тестостерона.Эти имплантируемые гранулы помогают поддерживать уровень эугонадального тестостерона в течение нескольких месяцев. Гранулы растворяются медленно после подкожной имплантации и, как сообщалось в клинических испытаниях, поддерживают нормальный уровень тестостерона в сыворотке до 246 дней после имплантации. 8 Сообщалось о таких побочных эффектах, как экструзия гранул, инфекция и фиброз. 8 Имплантация должна выполняться в кабинете специалиста, гранулы можно имплантировать в нижнюю часть живота, дельтовидную мышцу, проксимальный отдел бедра или ягодицы.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ): Как обсуждалось ранее, если требуется индукция сперматогенеза, ТЗТ часто неэффективна. Следовательно, рекомендуется введение гонадотропинов в попытке увеличить секрецию гонадолиберина. 9 Первое введенное средство — ХГЧ. ФСГ добавляется после определения плато в ответ на ХГЧ. 8 Гинекомастия является наиболее частым побочным эффектом, отмеченным при применении этих методов лечения. 8

Мониторинг и безопасность

Перед началом терапии тестостероном пациента следует обследовать на предмет состояний, которые могут обостриться при приеме добавок. Скрининг до и во время использования обеспечивает безопасность пациента. Поскольку считается, что риск доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы повышается при терапии тестостероном, 10 пациентов должны пройти базовый анализ ПСА с помощью пальцевого ректального исследования. Во время лечения следует контролировать уровень ПСА и при обнаружении отклонений направить пациента к урологу.Пациентам с известным в анамнезе раком груди также следует избегать терапии тестостероном, чтобы предотвратить риск рецидива. 1,7,11

Эритроцитоз — известный побочный эффект, вызванный чрезмерным уровнем тестостерона; таким образом, необходимо получить общий анализ крови (ОАК) на исходном уровне и после этого проводить мониторинг. 1,7 Кроме того, апноэ во сне можно усугубить с помощью терапии тестостероном. Это состояние может потребовать направления на полисомнографию и мониторинг дневной сонливости и зарегистрированных эпизодов апноэ.У пациентов, получающих терапию тестостероном, могут возникать облысение по мужскому типу и гинекомастия, и оба эти явления следует контролировать по мере продолжения терапии. Кроме того, при приеме тестостерона сообщалось о появлении прыщей и жирной кожи. 1,2,7,8

Заключение

Фармакологическое лечение мужчин с гипогонадизмом может значительно улучшить их клинические симптомы, что приведет к улучшению качества жизни. Терапия сопряжена с рядом рисков; однако преимущества использования ЗТТ при гипогонадизме могут включать увеличение сексуальной функции и улучшение настроения, состава тела и плотности костей.Фармацевты играют важную роль в обеспечении понимания пациентами применения этих методов лечения и осведомленности о потенциальных осложнениях, которые могут возникнуть при их использовании.

ССЫЛКИ

1. Снайдер П.Дж., Мацумото А.М., Мартин К.А. Тестостероновое лечение мужского гипогонадизма. UpToDate. www.uptodate.com. Обновлено 30 сентября 2009 г. Проверено 3 января 2010 г.
2. Бег С., Аль-Хури Л., Каннингем Г.Р. Замена тестостерона у мужчин. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2008; 15: 364-370.
3. Seftel AD. Мужской гипогонадизм. Часть I: Эпидемиология гипогонадизма. Int J Impot Res. 2006; 18: 115-120.
4. Снайдер П.Дж., Мацумото А.М., Мартин К.А. UpToDate. Причины первичного гипогонадизма у мужчин. www.uptodate.com. Обновлено 30 сентября 2009 г. Проверено 3 января 2010 г.
5. Снайдер П.Дж., Мацумото А.М., Мартин К.А. Причины вторичного гипогонадизма у мужчин. UpToDate. www.uptodate.com. Обновлено 30 сентября 2009 г. Проверено 3 января 2010 г.
6. Снайдер П.Дж., Мацумото А.М., Мартин К.А. и др. Клиника и диагностика мужского гипогонадизма. UpToDate. www.uptodate.com. Обновлено 30 сентября 2009 г. Проверено 3 января 2010 г.
7. Бхасин С., Каннингем Г.Р., Хейс Ф.Дж. и др. Терапия тестостероном у взрослых мужчин с синдромами андрогенной недостаточности: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 1995-2010.
8.Сефтел А. Заместительная терапия тестостероном при мужском гипогонадизме: часть III. Фармакологические и клинические профили, мониторинг, вопросы безопасности и потенциальные будущие агенты. Int J Impot Res. 2007; 19: 2-24.
9. Непрофессионал LC. Гипогонадотропный гипогонадизм. Endocrinol Metab Clin N Am . 2007; 36: 283-296.
10. Шабсай Р., Кроуфорд Э.Д., Нехра А., Славин К.М. Терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом и потенциальный риск рака простаты: систематический обзор. Int J Impot Res. 2009; 21: 9-23.
11. Marks L, Mazer N, Mostaghel E, et al. Влияние заместительной терапии тестостероном на ткань предстательной железы у мужчин с гипогонадизмом с поздним началом: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA. , 2006; 296: 2351-2361.
12. Вкладыш тестопеля (гранулы тестостерона). Рай, штат Нью-Йорк: Bartor Pharmacal Co., Inc; Апрель 1992 г.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

Гипогонадизм (низкий уровень тестостерона) | UCSF Department of Urology

Тестостерон — это «мужской» гормон; он отвечает за изменения, которые происходят у мальчиков в период полового созревания, включая снижение голоса, рост волос на теле, увеличение полового члена, развитие мышечной массы и выработку спермы.Тестостерон играет важную роль у взрослых мужчин, в частности, поддерживает эти биологические функции, а также играет роль в сексуальной функции и либидо.

Низкий уровень тестостерона (иногда называемый гипогонадизмом) — это состояние, при котором уровень тестостерона в крови ниже ожидаемого. Это может быть связано с определенными заболеваниями, стрессом или проблемами с гипофизом или яичками, которые могут быть результатом определенных врожденных проблем, инфекций или лечения, такого как лучевая или химиотерапия.Уровень тестостерона также имеет тенденцию к снижению с возрастом.

Многие мужчины с низким уровнем тестостерона в крови полностью бессимптомны; однако мужчины с низким уровнем тестостерона чаще, чем другие мужчины, сообщают об изменениях полового влечения или эрекции, усталости, потере мышечной массы, раздражительности, плохом сне и бесплодии.

Важно отметить, что лабораторные тесты, используемые для измерения тестостерона, сильно различаются; по этой причине важно, чтобы до постановки диагноза низкого уровня тестостерона было получено как минимум два утренних уровня тестостерона.Также важно отметить, что многие мужчины с низким уровнем тестостерона в крови полностью бессимптомны и выглядят совершенно здоровыми. Лечение низкого уровня тестостерона подходит для мужчин как с низким уровнем тестостерона, так и с признаками / симптомами, потенциально относящимися к низкому уровню тестостерона

.

Взрослых мужчин с низким уровнем тестостерона можно лечить заместительной терапией тестостероном; в некоторых случаях это лечение может привести к улучшению сексуальной функции, энергии, настроения и мышечной массы. Тестостерон можно доставлять несколькими способами, в том числе с помощью инъекций, пластырей и гелей.Мужчины, которым явно полезен тестостерон, могут рассмотреть возможность имплантации небольших гранул, которые выделяют тестостерон в течение нескольких месяцев. Если проблема гипофиза является основной причиной гипогонадизма, может быть показана операция или замена гормонов гипофиза.

Терапия тестостероном НЕ является лечением бесплодия. Фактически, лечение тестостероном может ухудшить фертильность. Однако есть несколько вариантов управления низким уровнем тестостерона у мужчин, которые хотят сохранить фертильность.Хотя эти варианты обычно не так эффективны для повышения уровня тестостерона, в некоторых случаях они могут быть показаны.

Терапия тестостероном в целом безопасна, но сопряжена с определенными рисками и некоторыми сведениями о долгосрочном применении. Для мужчин, принимающих тестостерон, важно регулярно измерять уровень тестостерона, а также делать соответствующие лабораторные исследования, такие как анализ крови, специфический антиген простаты и другие тесты, как указано. Некоторые эксперты выразили обеспокоенность по поводу воздействия тестостерона на сердце и предстательную железу; по этим причинам перед началом следует провести подробный разговор о рисках и преимуществах.

Важно отметить, что симптомы, связанные с низким уровнем тестостерона, носят очень общий характер; в других случаях низкий уровень тестостерона не может быть основной причиной симптомов данного мужчины, даже если у него также низкий уровень тестостерона в крови. Не всем мужчинам с низким уровнем тестостерона и симптомами будет полезен прием тестостерона. Если у мужчины, принимающего тестостерон, нормализуется уровень в крови, но все еще не наблюдается клинических улучшений в течение трех месяцев, ему, возможно, придется рассмотреть альтернативные причины или способы лечения своих симптомов.

Гипогонадизм у мужчин | DermNet NZ

Автор: д-р Гэвин Эссон, стажер фонда, NHS Lothian, Эдинбург, Шотландия. Главный редактор DermNet NZ: адъюнкт А / проф. Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия. Копия отредактирована Гасом Митчеллом / Марией МакГиверн. Декабрь 2018.


Что такое гипогонадизм?

Гипогонадизм — нарушение функции половых желез, приводящее к нарушению выработки половых клеток и половых гормонов.

Что такое гипогонадизм у мужчин?

Гипогонадизм у мужчин означает снижение функции яичек — снижение выработки спермы и тестостерона.

  • Первичный гипогонадизм возникает из-за болезни, поражающей оба семенника.
  • Вторичный гипогонадизм возникает из-за болезни гипоталамуса или гипофиза (гипогонадотропный гипогонадизм).

Что вызывает гипогонадизм у мужчин?

Гипогонадизм возникает из-за нарушения любого участка пути оси гипоталамус-гипофиз-гонад (рис. 1).

  • Гипоталамус производит гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ).
  • GnRH действует на гипофиз, который производит фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ).
  • ФСГ стимулирует сперматогенез (развитие сперматозоидов) в семенниках, а ЛГ приводит к выработке тестостерона.

Рис. 1. Путь оси гипоталамус-гипофиз-гонад

ФСГ; фолликулостимулирующий гормон, гонадолиберин; гонадотропин-рилизинг-гормон, ЛГ; лютеинизирующий гормон

Кто болеет гипогонадизмом?

Как первичный, так и вторичный гипогонадизм у мужчин может быть врожденным или приобретенным.

Врожденный первичный гипогонадизм

Признаки врожденного первичного гипогонадизма включают:

  • Хромосомные аномалии, наиболее частыми из которых являются синдром Клайнфельтера (кариотип XXY)
  • Крипторхизм
  • Миотоническая дистрофия (потеря мышечной массы) — гипогонадизм проявляется в зрелом возрасте
  • Варикоцеле (набухание вен мошонки)
  • Нарушения синтеза андрогенов (редко)

Приобретенный первичный гипогонадизм

Приобретенный первичный гипогонадизм может быть результатом:

Врожденного вторичного гипогонадизма

Врожденного вторичного гипогонадизма возникает в результате изолированного дефицита гонадотропина из-за генетических мутаций, таких как синдром Каллмана, синдром состояний Прадера – Вилли и других подобных состояний.

Приобретенный вторичный гипогонадизм

Приобретенный вторичный гипогонадизм может возникнуть в результате:

  • Повреждение гипофиза или гипоталамуса, в том числе:
    • Внутричерепные объемные образования (например, опухоли и кисты)
    • Инфильтративное заболевание (например, саркоидоз и гемохроматоз)
    • Инфекция (например, менингит)
    • Апоплексия гипофиза (кровотечение в гипофиз)
    • Травма
  • Подавление гонадотропинов в результате:
    • Хроническое заболевание (например, диабет, анорексия, ожирение и заболевание почек)
    • Критическое заболевание
    • Хроническое употребление опиатов, глюкокортикоидов или анаболических стероидов
    • Гиперпролактинемия (избыток гормона пролактина, индуцирующего молоко).

Каковы клинические признаки гипогонадизма у мужчин?

Клинические признаки гипогонадизма зависят от возраста пациента на момент обращения.

Дефицит тестостерона при рождении

Гипогонадизм при рождении можно распознать по неоднозначным гениталиям (наружные гениталии, которые не являются ни явно мужскими, ни явно женскими).

Недостаточность тестостерона до полового созревания

Гипогонадизм до полового созревания может быть диагностирован на основании отсутствия или полного полового созревания.Мальчик может выглядеть молодо, у него не будет волос на лобке, маленькие гениталии и яички, у него может не срываться голос, и у него могут возникнуть проблемы с набором мышц.

Дефицит тестостерона после завершения полового созревания

После завершения полового созревания признаки гипогонадизма включают снижение либидо, эректильную дисфункцию, остеопороз, депрессию, гинекомастию, сокращение яичек и бесплодие. После нескольких лет дефицита тестостерона может стать очевидным уменьшение мышечной массы и роста волос на теле.

Какие изменения кожи могут быть вызваны гипогонадизмом у мужчин?

Андрогены отвечают за рост и дифференцировку сальных желез, рост волос и гомеостаз эпидермального барьера [1].

Результатом дефицита андрогенов:

  • Сухая, тонкая и морщинистая кожа
  • Отсутствие роста волос на груди, подмышечных впадинах, лице и половых органах
  • Отсутствие пигментации половых органов
  • Гинекомастия
  • Снижение заболеваемости акне [2,3].

Как диагностируется гипогонадизм у мужчин?

Диагноз гипогонадизма основывается на наблюдении за типичными клиническими проявлениями у мужчины с низким уровнем тестостерона в сыворотке крови.Пациента следует направить к специалисту.

Первоначальное обследование должно включать измерение ЛГ, ФСГ и сывороточного тестостерона (обычно принимается утром и повторяется не менее двух раз). Если тестостерон низкий:

  • Повышенный уровень ЛГ и ФСГ указывает на первичный гипогонадизм
  • Низкий уровень ЛГ и ФСГ предполагает вторичный гипогонадизм.

Дальнейшие исследования должны быть направлены на выявление основной причины.

Каковы методы лечения и исходы гипогонадизма у мужчин?

Было показано, что эффективная замена тестостерона у мужчин с гипогонадизмом поддерживает вторичные половые признаки, увеличивает либидо, мышечную силу, обезжиренную массу и плотность костей [4].

Побочные эффекты заместительной терапии тестостероном включают:

  • Угри
  • Увеличение простаты
  • Стимуляция роста рака груди или рака простаты
  • Апноэ сна
  • Сердечная недостаточность
  • Эритроцитоз.

Какие противопоказания к терапии тестостероном?

Тестостерон не следует назначать лицам с раком груди, раком простаты или повышенным риском рака простаты, гематокритом выше 50%, нелеченым синдромом обструктивного апноэ во сне, тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей или неконтролируемой сердечной недостаточностью [4].

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *