Головная боль у беременных: Головная боль при беременности — причины, симптомы, как снять, что выпить, лечение

Содержание

частный пример течения заболевания uMEDp

Мигрень является одной из наиболее частых форм головной боли. Существуют доказательства роли дефицита магния в патогенезе мигрени. Наиболее часто заболевание встречается у женщин репродуктивного возраста. Частота мигренозных приступов во время беременности, как правило, уменьшается. Однако в тех случаях, когда приступы мигрени во время беременности сохраняются, возникают сложности при подборе лекарственного средства. Препараты магния (Магнерот) относятся к эффективным и безопасным лекарственным средствам и могут быть рекомендованы для профилактической терапии мигрени у беременных.

Мигрень является второй по распространенности формой первичной головной боли после головной боли напряжения. Эпидемиологические исследования подтвердили высокую распространенность мигрени и ее социально-экономическую значимость, отрицательное влияние на качество жизни и работо­способность [1].  

Периодически повторяющиеся приступы головной боли при мигрени имеют пульсирующий, чаще односторонний характер, сопровождаются тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью. После приступа наблюдаются сонливость и вялость. Мигрень относится к хроническим, гетерогенным заболеваниям. Различают свыше 15 подтипов мигрени, однако на практике обычно выделяют мигрень с аурой и без ауры [1]. Частота, длительность и интенсивность приступов у пациентов значительно варьируют. У каждого пациента свои специфические провоцирующие факторы. Женщины молодого возраста страдают мигренью в три раза чаще мужчин. Изменение гормонального статуса, связанного с менархе, беременностью, лактацией или менопаузой, сопровождается у них изменением клинического течения заболевания. Женщины отмечают четкую связь между приступами головной боли и началом менструации [2]. В период беременности примерно у 70% женщин с мигренью, преимущественно без ауры, состояние улучшается, частота приступов головной боли снижается по мере увеличения срока гестации. Однако при мигрени с аурой частота и интенсивность приступов сохраняются в течение всей беременности [3]. В этом случае необходимо исключить вторичный характер мигрени, в частности повышение или понижение уровня артериального давления (АД), развитие венозной сосудистой дисциркуляции, внутричерепной гипертензии, преэклампсии/эклампсии. Необходимо также провести дифференциальную диагностику первичных головных болей согласно международным диагностическим критериям, определить подтип мигрени [1]. 

Тактика терапии мигрени у беременных в большинстве случаев не отличается от традиционной и включает два направления – купирование приступа головной боли и проведение профилактической терапии при частых (более 2–3 в месяц) приступах. При легких или умеренно интенсивных приступах мигрени препаратами выбора являются простые анальгетики (парацетамол, ибупрофен), а также их сочетание с кофеином. Учитывая, что во время приступов мигрени у многих пациентов выражена атония желудка или кишечника, затрудняющая всасывание пероральных препаратов, к терапии добавляют противорвотные средства (метоклопрамид или домперидон). При более тяжелых приступах мигрени используют специфические препараты триптаны, эффективно устраняющие головную боль. Наиболее изучен суматриптан, который можно применять у беременных.  

В качестве профилактической терапии при мигрени у беременных рекомендовано применение малых доз бета-блокаторов, трициклических антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных средств, а также препаратов магния [4]. Большинство средств для лечения мигрени разрешено применять во время беременности, тем не менее перед назначением того или иного препарата необходимо учитывать такие факторы, как форму мигрени, ее интенсивность, сроки беременности, состояние плода, сопутствующие экстрагенитальные заболевания, соотношение пользы и риска предполагаемой терапии. 

На примере клинического случая рассмотрим особенности течения мигрени у беременной и тактику ее ведения при изменении характера цефалгии. 

Тактика ведения пациентки 

Пациентка В., 36 лет. Находилась под наблюдением акушера-гинеколога в женской консультации с 10 недель беременности. Замужем. Работает медсестрой. 

Предстоящие роды вторые, беременность третья. Первые роды в 24 года, во время беременности наблюдалась по поводу угрозы прерывания, АД в течение беременности не повышалось. Роды срочные, новорожденный – мальчик, вес 3050 г, 

рост 51 см. 

С 18 лет пациентку беспокоят приступы односторонней пульсирующей головной боли продолжительностью до 24 часов с тошнотой и фотофобией. Частота приступов мигрени до беременности – 1–2 раза в месяц. По поводу головной боли пациентка наблюдалась у невролога. Диагноз «мигрень без ауры». Вторичный характер головной боли был исключен. Головная боль купировалась простыми анальгетиками или проходила после отдыха, сна. 

В анамнезе отягощенная наследственность – артериальная гипертензия (АГ) у отца, мигрень у матери.  

Курила, в течение последних 10 лет не курит. 

За год до предполагаемой беременности прошла по месту жительства клинико-лабораторное и инструмен­тальное обследование, включавшее электрокардиографическое исследование, суточное мониторирование АД (СМАД), электроэнцефалографию, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов магистральных отделов головы. АГ, сосудистое заболевание головы не выявлены, патологии почек нет.  

Первый осмотр: беременность 12 недель 

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 158 см, вес 70,3 кг (вес до беременности 67 кг, индекс массы тела 26,8 кг/м², избыточная масса тела). АД 110/60 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 88 уд/мин. Изменений по данным клинических анализов крови и мочи не выявлено. Биохимический анализ крови: общий холестерин 3,8 ммоль/л, глюкоза 

3,86 ммоль/л, мочевая кислота 172 мкмоль/л. Коагулограмма без отклонений от референсных значений. 

Общий анализ мочи: удельный вес 1012, белок отрицательный, лейкоциты 8–10 в поле зрения. 

Электрокардиограмма (ЭКГ) – ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца. 

СМАД: среднее за сутки АД 110/65 мм рт. ст., стандартное отклонение от среднего значения АД (standard deviation – STD) 

14/9 мм рт. ст.; день – АД 116/66 мм рт. ст., STD 10/9 мм рт. ст.; ночь – 94/53 мм рт. ст., STD 10/8 мм рт. ст.; СИ (суточный индекс АД) 18/9%, ВИ (временной индекс) 0/0%. Заключение: регистрируются нормальные среднесуточные показатели уровня АД, суточный ритм АД для диастолического АД нарушен – non-dipper, вариабельность АД в пределах нормы. 

Эхокардиография (ЭхоКГ): морфофункциональные показатели в пределах нормы: толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) – 0,83 см, толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 0,83 см, конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка – 4,4 см, конечный систолический размер (КСР) левого желудочка – 2,23 см, фракция выброса (ФВ) – 65%, индекс массы миокарда (ИММ) левого желудочка – 74,7 г/м³, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) – 

1212 дин × с × см-5. 

Из-за наличия в анамнезе головных болей пациентку направили на консультацию к неврологу. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. Диагноз: мигрень без ауры. Из-за редких приступов мигрени профилактическая терапия не показана. Купирование приступов парацетамолом в сочетании с кофеином.

Пациентка отнесена к группе повышенного риска: возраст, осложненный акушерский анамнез, отягощенная по АГ наследственность, избыточная масса тела, нарушения суточного ритма диастолического АД.  

Повторный осмотр: беременность 20 недель 

Активных жалоб на момент осмотра не предъявляет. Отмечает нарастание частоты головных болей до 2–3 раз в неделю. Характеристика цефалгий прежняя. 

Объективно: состояние удовлетворительное, вес 73,1 кг, АД 118/68 мм рт. ст., ЧСС 76 уд/мин. 

В общих анализах крови и мочи отклонений не выявлено. Биохимический анализ крови: общий холестерин 5,7 ммоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, мочевая кислота 256 мкмоль/л. Коагулограмма соответствует референсным значениям. 

ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца. 

ЭхоКГ: ТМЖП 0,8 см, ТЗСЛЖ 0,8 см, КДР 4,8 см, КСР 2,2 см, ФВ 67%, ИММ 79,1 г/м³, ОПСС 1714 дин × с × см-5. 

СМАД: среднее за сутки АД 111,7/66,5 мм рт. ст., STD 15/9,6 мм рт. ст.; день – АД 114,3/68,3 мм рт. ст., STD 10,9/9,6 мм рт. ст.; ночь – 103/62,1 мм рт. ст., STD 11,3/9,1 мм рт. ст.; СИ  9,7/9,1%, ВИ 5/2%. 

Заключение: регистрируются нормальные среднесуточные показатели уровня АД, нарушенный суточный ритм АД со снижением перепада давления день/ночь меньше 10% – non-dipper, вариабельность систолического суточного АД повышена. В сравнении с данными предыдущего исследования отмечается повышение уровня ночного АД на 9/9 мм рт. ст. 

В неврологическом статусе без отрицательной динамики. 

Несмотря на удовлетворительное состояние пациентки, нормальный уровень АД, отсутствие каких-либо лабораторных маркеров осложненного течения беременности, вызывает беспокойство тенденция к увеличению ОПСС и изменение суточного профиля АД по типу non-dipper, нарастание частоты цефалгий. 

Рекомендовано продолжить наблюдение, повторные осмотры каждые 14 дней с оценкой прибавки массы тела, измерением АД, общего анализа мочи. Рекомендованы препараты магния длительно. В течение последующих 6 недель пациентка принимала Магнерот 500 мг 3 раза в день, отмечала улучшение самочувствия. В течение первых 2 недель терапии отмечался один слабый приступ головной боли, в дальнейшем приступы головной боли не беспокоили. 

Беременность 32 недели: госпитализация 

На сроке 32 недели пациентка во время очередного визита пожаловалась на двустороннюю головную боль давяще-пульсирующего характера лобно-височной локализации. Боль наиболее выражена в утренние часы, несколько уменьшается при вертикальном положении тела, нарушен сон. Объективно: состояние удовлетворительное, вес 79,1 кг, АД 150/90 мм рт. ст., ЧСС 72 уд/мин. 

В общем анализе мочи: удельный вес 1014, следы белка, лейкоцитов до 10–12 в поле зрения. Общий анализ крови (срок 30 недель): гемоглобин 109 г/л, гематокрит 34,1%, количество эритроцитов, тромбоцитов в норме, отклонений в лейкоцитарной формуле крови нет, СОЭ 32 мм/ ч. Биохимический анализ крови: общий холестерин 7,2 ммоль/л, глюкоза 3,8 ммоль/л, мочевая кислота 286 мкмоль/л. 

ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 76 уд/мин, зарегистрирована желудочковая экстрасистола. 

УЗИ плода: размеры соответствуют сроку 30 недель, признаков нарушения маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока не выявлено, угроза прерывания беременности.  

При осмотре невролога очаговой симптоматики не выявлено. Головная боль скорее всего обусловлена манифестацией гипертензивного синдрома. 

Диагноз: беременность 32 недели. Гестационная артериальная гипертония. Преэклампсия (ПЭ)? Угроза прерывания беременности. Анемия.  

Рекомендована немедленная госпитализация в роддом для уточнения диагноза и проведения интенсивного медикаментозного лечения. В дальнейшем у пациентки развилась ПЭ: регистрировалось повышение АД до 150/90 мм рт. ст., определялся белок в моче более 0,3 г/сут. Проводилась терапия антигипертензивными препаратами – Допегит 1500 мг/сут, а также магнезиальная терапия. В 34 недели у пациентки произошли преждевременные роды, новорожденный – мальчик, вес 2600 г, рост 49 см с оценкой по шкале Апгар 7, 8 баллов на 1-й и 5-й минуте соответственно.  

Резюме: развитию ПЭ у беременной с отягощенным соматическим и неврологическим анамнезом, повышенным риском сосудистых осложнений предшествовали структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы с начала беременности; применение препаратов магния (Магнерот) улучшило состояние пациентки на 20–26-й неделе беременности из-за уменьшения приступов головной боли; мониторирование показателей уровня АД, его суточного ритма и данных лабораторного исследования способствовало своевременному выявлению гестационных осложнений, своевременной госпитализации и проведению адекватной комплексной антигипертензивной и магнезиальной терапии. 

Цефалгический синдром у женщин при беременности отмечается достаточно часто, сопровождает гипертензивные нарушения, синдром вегето-сосудистой дистонии, депрессии и считается ведущим проявлением мигрени. Частые и интенсивные головные боли снижают работоспособность, значительно ухудшают качество жизни. Трудности дифференциальной диагностики диктуют необходимость в поиске эффективных и безопасных методов превентивной терапии головной боли у беременных. У нашей пациентки предшествующая беременности мигренозная головная боль рецидивировала во время беременности, что послужило основанием для проведения профилактического лечения. Определенные трудности вызвал выбор лекарственного средства. Мы отдали предпочтение препаратам магния. 

Мигрень – болезнь дефицита магния 

Клинические и экспериментальные данные позволяют рассматривать мигрень как болезнь дефицита магния [5]. У пациентов, страдающих мигренью, по сравнению со здоровыми людьми чаще выявляется более низкая концентрация магния в сыворотке и клетках крови, слюне и спинномозговой жидкости [6]. Магний – второй после калия внутриклеточный катион, участвует в качестве кофактора более чем в 300 метаболических реакциях в организме, включая синтез белков, энергетический внутриклеточный обмен, воспроизводство ДНК и РНК, а также стабилизацию мембран митохондрий. Магний играет важную роль в передаче нервного импульса, сердечной возбудимости, нервно-мышечной проводимости, мышечном сокращении, вазомоторном тонусе, а также в регуляции метаболизма глюкозы и инсулина. Низкие уровни магния в организме связывают с развитием АГ, сахарного диабета 2-го типа, болезни Альцгеймера, а также мигрени. Высказывается предположение о том, что одним из механизмов развития головной боли при мигрени может быть нарушение внутриклеточного взаимодействия магния и кальция. Измененная активность ионных каналов выполняет роль триггера в развитии распространяющейся корковой депрессии [7]. 

Дефицит магния способствует гиперагрегации тромбоцитов, отрицательно влияет на функцию рецепторов серотонина, синтез и высвобождение различных нейротрансмиттеров, что обусловливает развитие сосудистого спазма [8]. Магний участвует в модулировании уровня оксида азота в клетке [9], снижение которого отмечается при мигрени, особенно у женщин с мигренозной болью, потенциально опосредованной половыми гормонами [10]. 

Дефицит магния у страдающих мигренью людей может быть обусловлен генетическими причинами нарушения его всасывания или увеличением выведения [11]. 

Митохондриальная теория мигрени: лекарственные препараты 

Исследования последних лет показали, что некоторые подтипы мигрени связаны с митохондриальными повреждениями нейронов и астроцитов вследствие накопления внутриклеточного кальция, свободных радикалов и дефицита окислительного фосфорилирования. Маркерами этих нарушений являются низкая активность супероксиддисмутазы, активация цитохромоксидазы и оксида азота, высокий уровень лактата и пирувата и низкого соотношения фосфокреатина-неорганических фосфатов и N-ацетиласпартата-холина у пациентов с мигренью. Митохондриальные дисфункции генетически детерминированы, описаны полиморфизмы митохондриальных ДНК при мигрени с рвотой в педиатрической практике [12]. Терапевтическим доказательством митохондриальной теории мигрени можно признать эффективность ряда лекарственных препаратов с положительным воздействием на метаболизм митохондрий. К этим препаратам относятся прежде всего препараты магния, а также рибофлавин, коэнзим Q10, карнитин, топирамат, липоевая кислота, ниацин.  

Эмпирическая терапия препаратами магния представляется оправданной у всех пациентов с мигренью, поскольку половина из них имеет дефицит магния, а рутинное определение уровня магния в крови не отражает его реальный статус. Вместе с тем препараты магния доступны, безопасны и недороги [11]. Эффективность терапии препаратами магния у пациентов с мигренью была доказана в ряде клинических исследований [13]. 

Для пациентов с эпизодической мигренью (головная боль ≤ 14 дней в месяц) на основании анализа результатов рандомизированных исследований и кокрановских обзоров были разработаны рекомендации для профилактической терапии. Препараты магния наряду с некоторыми другими препаратами (топираматом, пропранололом, надололом, метопрололом, амитриптилином, габапентином, кандесартаном, белокопытником, рибофлавином, коэнзимом Q10) были признаны эффективными и рекомендованы к применению для профилактики мигрени [14]. 

Магнерот при беременности 

При беременности назначение препаратов магния позволяет достичь удовлетворительного эффекта без опасений эмбриотоксического и тератогенного воздействия в отличие от многих лекарственных средств, традиционно используемых для лечения головной боли [15]. 

Нашей пациентке мы рекомендовали прием Магнерота в среднетерапевтических дозах длительно (не менее 8 недель). Коррекция магнийдефицитного состояния при беременности необходима, поскольку недостаток магния сопряжен с широким спектром осложнений беременности и родов. Как известно, снижение содержания магния приводит к повышению тонуса миометрия и лежит в основе преждевременной родовой деятельности [16, 17]. Низкий уровень внутриклеточного магния способствует развитию АГ беременных [18, 19]. Дефицит магния при беременности может привести к задержке внутриутробного развития плода (ЗВРП) [20] и ухудшению выживаемости потомства [21]. Вместе с тем экспериментальные данные по изучению методов лечения ЗВРП у беременных крыс демонстрируют возможности терапии обогащенной магнием диетой, которая на 64% уменьшала индуцированную задержку развития плода, а также снижала уровень провоспалительных цитокинов в амниотической жидкости и плаценте [22]. 

Кроме того, доказано, что магний тормозит агрегацию тромбоцитов, снижает вероятность тромбоза коронарных артерий, предотвращает ишемию миокарда и, как следствие, снижает риск развития аритмий [23]. 

Представляется, что приведенные аргументы позволяют признать обоснованным применение препаратов магния (Магнерота) у беременных с мигренью. На примере описанного клинического случая мы попытались рассмотреть тактику ведения пациентки на разных сроках беременности, дифференциальный диагноз при цефалгиях и значимость в оценке состояния пациентки показателей сосудистого тонуса и суточного ритма АД.

Лечение головной боли при беременности

Мигрень – это хроническое неврологическое расстройство, главным симптомом которого является головная боль. Некоторые пациенты жалуются на приступы тошноты, непереносимость громких звуков и яркого света. Заболевание вызывает нарушение кровообращения в головном мозге, солевые отложения (остеохондроз) на шейных позвонках, повышенное или пониженное кровяное давление, расстройства ЦНС и длительное нервное перенапряжение.

По данным ВОЗ женщины в 3 раза чаще страдают от мигрени, чем мужчины. Особенно во время ПМС, климакса, после физических нагрузок и принятия спиртных напитков. Приступы длятся от получаса до 2х часов. Чтобы их купировать, некоторым людям достаточно, просто полежать в тишине, помассировать шею и голову руками, принять контрастный душ. Если заболевание носит хронический характер, то не обойтись без приема анальгетиков и особых противомигренозных средств. Их назначает врач-невролог.

Неврологи Москвы — последние отзывы

На приёме Виктория Владимировна меня выслушала, провела консультацию и дала свои рекомендации. Врач внимательный, тактичный, знающий, всё понятно и доступно объясняет. Данного врача я выбрала через сервис docdoc. Всё прошло прекрасно.

Наталия, 22 октября 2021

Помог только потратить деньги на ненужное мрт, так же направил к посторонним специалистам к которым проблема не относиться. Прописал препараты с которыми как выяснилось мало знаком. Бесполезный визит!

Александр, 20 октября 2021

Я обратилась к специалисту с ребёнком. На приёме доктор нас выслушал, нашёл общий язык с ребёнком, всё нам объяснил, дал свои советы, рекомендации, подтвердил текущее лечение и направил на исследование. После получения результатов исследования мы запишемся к специалисту на повторный приём. Врач внимательный, всё понятно и доступно объясняет. Качеством приёма мы остались довольны.

Парвина, 19 октября 2021

Очень понравился этот специалист. Как доктор и как человек! Внимательный, ответил на все вопросы, побольше бы таких врачей. В клинике все чисто, приятно. Очень вежливый персонал. Никто не выкачивал деньги! Добросовестно выполняют свою работу. Все о чем предупреждают соответствует действительности. Неприятных неожиданностей не было, только приятные ожиданности! Всем рекомендую эту клинику и в частности данного доктора!!!

Анастасия, 19 октября 2021

Доктор приезжала к нам домой во время. Провела осмотр, выписала направление на анализы и назначила соответствующее лечение. Времени приема нам хватило для решения нашей проблемы.

Наталья, 18 октября 2021

Доктор внимательный, заостряет на мелочах внимание. Все хорошо. На приеме Юрий Анатольевич все популярно, подробно объяснил, посмотрел снимок КТ. Я довольна. Рекомендую данного специалиста.

Светлана, 18 октября 2021

Наталия Сергеевна очень быстро определила проблему и мгновенно выписала лекарства, которые я и хотела получить. Я сказала, что у меня проблемы с желудком и доктор предложила лечение в форме уколов. На 60 дней было прописано три курса лечения. Видно было, что она очень хорошо знает эту тему. Приём был достаточно длительным. Врач так же меня внимательно выслушала и почитала заключение МРТ. В двух аптеках мне так же подтвердили, что курс лечения назначен очень хороший.

Инга, 15 октября 2021

Врачом остался доволен. Анна Викторовна внимательно выслушала мои жалобы, провела осмотр, направила на необходимые анализы и выписала курс лечения. Дала подробные рекомендации. Уделила достаточное время приему. К данному специалисту запишусь на повторный прием.

Евгений, 13 августа 2021

Прием мне понравился, врач компетентный, вежливый, все рассказала, меня внимательно выслушала. Доктор порекомендовала лечение, договорились о следующей встрече. Обратилась бы повторно к Ирине Ивановне.

Татьяна, 01 августа 2021

Доктор профессионал своего дела. Елена Михайловна рассказала мне то, что нужно.

Марина, 01 апреля 2021

Показать 10 отзывов из 15029

причины и в чём опасность

Если у беременной женщины внезапно развивается головная боль на фоне повышенного давления, и она быстро усиливается, это может привести к осложнениям, включая преэклампсию, которая подвергает опасности и мать, и будущего ребенка. Результаты нового исследования, проведенного в системе здравоохранения Montefiore и медицинском колледже Альберта Эйнштейна Университета Иешива, предлагают первые клинические рекомендации для принятия диагностических решений о головных болях у беременных женщин.

головная боль у беременных

Головные боли во время беременности

«Головные боли во время беременности довольно распространены, но не всегда легко отличить повторяющееся, ранее существовавшее состояние мигрени от головной боли, вызванной осложнением беременности, — говорит ведущий автор исследования Мэтью С. Роббинс, доктор медицинских наук. — Наше исследование показывает, что врачи должны уделять пристальное внимание, когда беременная женщина испытывает сильную головную боль, особенно если у нее повышенное кровяное давление или отсутствие головных болей в прошлом. Эти пациенты должны быть немедленно направлены для нейровизуализации и мониторинга преэклампсии».

Преэклампсия (ранее называемая токсемией) обычно возникает во втором или третьем триместрах беременности и может быть связана с аномальным взаимодействием кровеносных сосудов, которые снабжают плаценту.

Симптомы и признаки могут включать:

  • высокое кровяное давление,
  • головные боли,
  • ухудшение зрения,
  • боли в животе (хотя у некоторых пациенток симптомы могут отсутствовать).

В зависимости от тяжести и возраста плода лечение варьируется от постельного режима при легкой преэклампсии до преждевременных родов, если состояние тяжелое.

У большинства беременных головные боли были и раньше

Доктор Роббинс и его коллеги проанализировали записи о каждой беременной женщине с головной болью, которая была направлена ​​на неврологическую консультацию в больницу Вейлера в течение пяти лет. В исследовании приняли участие 140 женщин со средним возрастом 29 лет.

  • У большинства — 91 из 140 женщин — были первичные головные боли, 90% из которых регистрировались как мигрени.
  • Среди 49 пациентов со вторичной головной болью у 51% был диагностирован высокий уровень артериального давления, связанный с беременностью, включая 38% женщин, у которых была преэклампсия.

головная боль

Наиболее значительным показателем вторичной головной боли среди беременных женщин оказалось высокое артериальное давление.

«У большинства этих пациентов повышенное кровяное давление было вызвано преэклампсией», — сказал доктор Роббинс.

Исследователи обнаружили, что если раньше голова у женщин не болела, это явилось еще одним фактором, к которому надо относиться серьезно. Другими предупреждающими признаками были:

  • повышение температуры,
  • судороги,
  • головные боли при отсутствии фонофобии (чувствительности к звуку),
  • психиатрические проблемы.

Отказ от ответственности: этот контент, включая советы, предоставляет только общую информацию. Это никоим образом не заменяет квалифицированное медицинское заключение. Для получения дополнительной информации всегда консультируйтесь со специалистом или вашим лечащим врачом.

Добавьте «Правду.Ру» в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google, либо Яндекс.Дзен

Быстрые новости в Telegram-канале Правды.Ру. Не забудьте подписаться, чтоб быть в курсе событий.

Как избавиться от головной боли во время беременности. Елена Никологорская. Акушер-гинеколог

Снятие головной боли при беременности методами остеопатии

Головная боль во время беременности может возникать по разным причинам, условно их можно разделить на две группы: обусловленные изменениями в теле во время беременности и ранее недолеченными заболеваниями. Одной из самых распространенных причин частых головных болей при беременности на ранних стадиях является токсикоз. Отравление организма токсинами и продуктами распада заставляет хеморецепторы отправлять в головной мозг сигналы о боли.

Медикаментозное лечение в период вынашивания ребенка существенно ограниченно, ни в коем случае нельзя принимать столь распространенный и привычный нам всем аспирин — это может вызвать порок сердца у ребенка и кровотечения во время родов. Также нельзя принимать другие распространенные препараты, медикаментозное лечение может назначить лишь врач. Но во многих случаях это не требуется.

Головная боль у беременных: остеопатическое лечение в Центре остеопатии и здоровья

Остеопатическое лечение головной боли показано при мигрени, остеохондрозе, сдавливании шейных артерий (нарушение мозгового кровотока), при хлыстовых травмах шейного отдела позвоночника. Если причина боли кроется в психологических проблемах, то лучше обратиться к психологу нашего Центра. Лечение головной боли при беременности методами остеопатии возможно благодаря тому, что наш квалифицированный остеопат устранит причину проявления головной боли: нормализует кровоток и кислородный обмен в тканях, устранит сдавливание основных проводящих артерий и минимизирует последствия перенесенных травм.

Обращение к остеопату также позволяет многим беременным женщинам устранить боли в животе и спине, снизить риск родовых травм у будущего малыша. Основным отличием остеопатии является полное отсутствие необходимости в медикаментах и мягкое воздействие на организм будущей мамы. Кроме того, остеопатия обеспечивает лечение болей в спине и устранение причин их появления у всех людей.

Врачи нашего Центра очень много помогли беременным женщинам в решении проблем со здоровьем.

Сеанс остеопатического лечения проводится один раз в неделю. Количество сеансов от 3-5 индивидуально, определяет наш специалист на первой консультации. Первая консультация у нас бесплатна, если Вы сразу после нее остаетесь на остеопатическое лечение. Звоните, чтобы записаться на сеанс прямо сейчас!

Цены на услуги по остеопатии

УСЛУГАВЗРОСЛЫМДЕТЯМ
Консультация остеопата2 5002 500
Сеанс остеопатического лечения7 500 5 000
(4 500 при предоплате
курса от 7 процедур)
7 500 5 000
(4 500 при предоплате
курса от 5 процедур)
Консультация остеопата руководителя клиники Лазаревой Н.Г.3 000
Сеанс остеопатического лечения у руководителя клиники Лазаревой Н.Г.7 000
(скидка при предоплате
курса от 5 процедур)

Можно ли Цитрамон беременным? Часто задаваемые вопросы по медицине и здоровью: ответы врачей

Головная боль во время беременности является нередким состоянием, требующим немедленного обезболивания, так как во время вынашивания ребенка особенно опасно терпеть любые болевые ощущения. Однако перечень анальгезирующих и обезболивающих препаратов ограничен, в связи с этим актуален вопрос: можно ли Цитрамон беременным?

Применение Цитрамона во время беременности противопоказано, особенно в 1 и 3 триместре. На 2 триместре беременности прием Цитрамона стоит принимать с особой осторожностью, под строгим наблюдением врача. 

Стоит напомнить, что в состав Цитрамона входят активные вещества, которые способны оказывать различные действия во время беременности.

Ацетилсалициловая кислота — нестероидное противовоспалительное средство.

Исследователи из Китая выяснили, что пероральный прием аспирина (ацетилсалициловой кислоты) в дозе 100 мг в сутки во время беременности является безопасным и эффективным.

Парацетамол — анальгетическое и жаропонижающее средство. 

Некоторые опубликованные эпидемиологические исследования предполагают возможную связь между воздействием парацетамола в утробе матери и синдромом дефицита внимания, гиперактивности и других нарушений нейропсихического развития у детей. 

Также два экологических исследования показали, что тенденции употребления парацетамола во время беременности были связаны с в заболеваемостью либо распространенностью аутизма.  

Бельгийские специалисты поставили под сомнение безопасность использования парацетамола во время беременности, так как данное средство вызывает закрытие пренатального артериального протока.

Кофеин — средство оказывающее стимулирующее действие на ЦНС (центральную нервную систему), сердечную и сосудистую  деятельность.

Исследователи из Китая выяснили, что потребление кофеина во время вынашивания ребенка способно увеличивать риск потери беременности (выкидыша).

Онлайн: 08:00 — 21:00, без выходных

Головная боль при беременности — центр «Остеопат»

Содержание:

  1. 1. Три основных диагноза головной боли
  2. 2. Как облегчить головную боль во время беременности

Будущие мамы сетуют на головную боль очень часто. Несмотря на неприятность симптомов, в первой половине беременности головная боль почти никогда не бывает опасна. А вот если голова заболела ближе к концу срока, необходимо немедленно проверить артериальное давление, обратившись к врачу.

Три основных диагноза головной боли

При беременности врачи выделяют три основных диагноза головной боли: это головная боль напряжения, мигрень и преэклампсия. Первые две причины характерны для начала беременности и не опасны. Преэклампсия может появляться в третьем триместре и требует неотложного лечения.

  • Головная боль напряжения похожа на сдавливание обручем, разливается по всей поверхности головы, часто болят лоб и затылок. Виновниками этого типа боли бывают стресс, перенапряжение, утомление, спазм мышц шеи и позвоночника.
  • Мигрень у беременных – отличается высокой интенсивностью боли, расположена на одной стороне головы, ей сопутствуют тошнота, повышенная чувствительность к свету. Почти всегда появлению боли предшествует пусковой фактор: стресс, недосыпание, перемена погоды, громкий звук, курение и т.д.

Причиной мигрени у беременных считается нарушение тонуса артерий головного мозга, который обусловлен гормональными изменениями у женщины в этот период. Многие врачи указывают, что мигрень у будущей мамы может появиться при нарушениях режима дня и приема пищи. Приступ могут вызвать крепкий кофе, чай, красное вино, газировка, консервы, лимон или апельсин.

  • Преэклампсия – серьезное патологическое состояние, часто проявляющееся головной болью на поздних сроках беременности. Ключевой механизм преэклампсии – рост артериального давления и спазм сосудов, что приводит к неправильной работе всей сердечно-сосудистой системы. Преэклампсию нужно обязательно и срочно лечить, поскольку осложнения ее очень опасны.

Как облегчить головную боль во время беременности

И без того раздражительные, беременные очень остро реагируют на головную боль. Поэтому, даже когда она не представляет опасности, от нее нужно по возможности избавиться. Кроме того, это «звоночек» от вашего организма: «что-то идет не так»: сбился режим, нарушилась диета, слишком сильно понервничали.

  • Поскольку большая часть причин головной боли кроется в стрессе, для профилактики и лечения этой проблемы нужно уметь успокаиваться и отдыхать. Если вы еще этого не сделали, то советуем хотя бы во время беременности пройти курсы и обучиться приемам релаксации и самоуспокоения. Поверьте, это поможет не только при головной боли, но и во время родов.
  • Нормализуйте режим дня. Обязательно оставьте в своем расписании место для неспешной прогулки по парку, не меньше часа в день.
  • Напряжение мышц сопровождает 90% стрессовых ситуаций и вызывает замкнутый круг головной боли. Разорвать его можно с помощью остеопатии, расслабив мышцы и подействовав таким образом на причину боли. Идеальным вариантом будет наблюдение у остеопата в продолжение всей беременности. Доктор также подскажет элементарные упражнения из гимнастики для беременных, поможет справиться с болью в спине и другими проблемами.
  • Попытайтесь справиться с головной болью напряжения с помощью теплого компресса на лоб.
  • При мигрени помогает одновременно холодный компресс на лоб и теплая ванна для рук и ног. При этом кровь оттекает от расширенных сосудов головы и приливает к конечностям, боль уменьшается.
  • Лекарствами при головной боли у беременных пользоваться можно, только если это оговорено с врачом. Если боль появилась впервые, особенно в конце срока, анальгетики могут маскировать основную причину боли, например повышенное давление, что непременно приведет к осложнениям. С разрешения вашего лечащего врача можно принимать парацетамол в дозе до 1 г. Это лекарство при беременности безопасно.

Обязательно обратитесь за медицинской помощью, если боль в голове появляется рано утром, сопровождается тошнотой, судорогами или повышенным артериальным давлением.

В нашем центре для вас работают доктора, которые занимаются комплексным сопровождением беременности. Остеопатия при беременности поможет вам не только облегчить боль в голове и спине, но и полноценно подготовят ваш организм к родам, а после – проверят и вашего новорожденного малыша. Записывайтесь на прием к докторам Малашенковой Н.В., Почебут Г.Н., Карповой В.И., Запольскому К.В. и будьте здоровы!

Автор статьи:

Малашенкова Надежда Владимировна

Врач-остеопат (Doctor of osteopathy). Преподаватель Русской Высшей Школы Остеопатической Медицины. Терапевт.

Уточняйте время приема специалиста

Читайте также:

Остеопатия в лечении головной боли

Головная боль – один из самых частых поводов, по которому люди обращаются к остеопату. И это не зря, возможности остеопатии на этом поприще действительно велики….

Метеозависимость: причины, симптомы, лечение

Весна наиболее переменчивое время года. От минусовой температуры вначале до жары в конце. И в этой статье мы хотим подробнее рассказать о метеозависимости. Нет, это не миф и не желание привлечь к себе…

Кластерная головная боль

Если боль в голове возникает внезапно, располагается примерно позади глаза с одной стороны и повторяется несколько дней кряду сериями (кластерами), то это называется кластерная головная боль. Обычно о…

Памятка беременной женщине

Памятка беременной женщине о действиях при заболевании гриппом, острой респираторной инфекцией, новой коронавирусной инфекцией COVID-19

 

Грипп — острое инфекционное заболевание. Длительность инкубационного периода при гриппе — от нескольких часов до 7 дней, чаще всего — 2-3 дня.

 

Заболевание начинается остро с резкого повышения температуры тела до 38°С и выше и выраженных симптомов интоксикации (озноб, головная боль, ломота в суставах, боль в мышцах и при движении глазных яблок). Далее (иногда через несколько дней) присоединяются симптомы поражения дыхательных путей (сухость слизистых оболочек носа и полости рта, першение в горле, боли за грудиной, сухой кашель, одышка). При гриппе могут быть симптомы расстройства желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея.

 

Новая коронавирусная инфекция COVID-19 зачастую имеет те же симптомы, что и грипп. В отличие от гриппа, инкубационный период при этой инфекции составляет от 2 до 14 дней, в среднем — дней. В начальных стадиях заболевания может исчезать обоняние и вкус, катаральные симптомы слабо выражены, большинство больных отмечают выраженную слабость, одышку, сухой кашель без мокроты. Расстройства желудочно-кишечного тракта встречаются при COVID-19 достаточно часто.

 

Беременные женщины, пожилые и ослабленные люди, маленькие дети относятся к группе высокого риска тяжелых и осложненных форм заболевания гриппом. У них заболевание часто имеет очень быстрое (в течение нескольких часов) развитие заболевания. При новой коронавирусной инфекции COVID-19 беременные женщины также склонны к тяжелым формам, а вот течение этой инфекции у детей может быть очень легким и бессимптомным.

 

Следует помнить, что к развитию тяжелых угрожающих жизни осложнений приводит самолечение или позднее обращение за специализированной медицинской помощью.

 

При отсутствии своевременно начатого лечения, беременной женщине угрожает развитие осложнений со стороны легких, почек, сердца и головного мозга, преждевременные роды, тромбозы и тромбоэмболии, отслойка плаценты, гестоз и другие акушерские осложнения. Внутриутробное инфицирование плода вирусом гриппа в ранние сроки может привести к аномалиям развития или выкидышу, в поздние сроки — к внутриутробной гибели плода, смерти новорожденного ребенка после рождения или развитию у него тяжелых заболеваний. Влияние новой коронавирусной инфекции на плод в настоящее время не изучено.

 

Министерством здравоохранения Российской Федерации разработаны эффективные схемы лечения гриппа и новой коронавирусной инфекции COVID- 19 у беременных безопасными препаратами, которые подбираются индивидуально врачом, поэтому не занимайтесь самолечением!

 

Когда нужно немедленно обратиться к врачу:

1. Внезапное начало заболевания: повышение температуры тела до 38°С и выше, боли в мышцах, ломота в суставах, головная боль, выраженная слабость.

2. Кашель, одышка, боль в горле, боли за грудиной, насморк. Особенно опасен кашель с прожилками крови в мокроте!

3. Тошнота, рвота, диарея.

4. Боли в животе, повышение или снижение артериального давления, кровотечение из половых путей любой интенсивности, отхождение околоплодных вод, изменение шевелений плода (бурное или слабое).

 

Если Вы заболели, следует незамедлительно обратиться в регистратуру территориальной поликлиники или вызвать «скорую помощь» на дом и обязательно сообщить о заболевании своему участковому врачу акушеру- гинекологу женской консультации по телефону.

 

Если Вам будет предложена госпитализация, не отказывайтесь от стационарного лечения. Лечение в домашних условиях не позволяет вовремя выявить осложнения и наблюдать за развитием и состоянием плода. Не следует при остром инфекционном заболевании самостоятельно посещать поликлинику или женскую консультацию — медицинская помощь будет организована Вам выездными бригадами медицинских работников.

 

Если у Вас был контакт с больным гриппом или новой коронавирусной инфекцией COVID-19, следует как можно быстрее проконсультироваться с участковым врачом терапевтом и сообщить об этом участковому врачу акушеру- гинекологу для назначения профилактических мер.

 

Соблюдайте меры профилактики заражения гриппом и новой коронавирусной инфекции COVID-19: оставайтесь дома на самоизоляции, не посещайте общественные места (массовые мероприятия, развлекательные центры, магазины, аптеки, больницы и др.) без крайней необходимости.

 

Если у Вас дома есть заболевшие родственники, особенно — маленькие дети и пожилые люди — не допускайте промедления с обращением за медицинской помощью. Постарайтесь полностью изолироваться от них или как можно меньше контактируйте с заболевшим. Носите и меняйте каждые 2 часа индивидуальные одноразовые медицинские маски, часто мойте с мылом руки и обрабатывайте их антисептиком, проветривайте помещение. Необходима влажная уборка помещения не реже 2 раз в сутки.

 

Применяйте промывание носовых ходов и полоскание горла препаратами на основе морской соли, используйте профилактические мази или назальные капли на основе интерферона 3-4 раза в день. Другие препараты для профилактики гриппа при контакте с заболевшим Вам порекомендует врач.

 

ПОМНИТЕ!

Только своевременное обращение за медицинской помощью позволит сохранить жизнь и здоровье матери и ребенка

Мигрень и беременность: что нужно знать будущим мамам

Мигрень и будущие мамы: правильный выбор лечения для вашего ребенка

Более 25% женщин страдают мигренью в течение жизни, и колебания гормонов, особенно изменения уровня эстрогена, могут иметь большое влияние на частоту и интенсивность приступов мигрени. Особенно это касается гормональных изменений, сопровождающих беременность. Что вам нужно знать, если вы беременны или планируете вскоре забеременеть?

Беременность может существенно повлиять на симптомы мигрени и на то, как женщины должны их лечить.Вот что говорят эксперты.

Во-первых, хорошие новости: по словам Дэвида Додика, профессора медицины в Медицинской школе клиники Майо в Аризоне, от 50 до 80% беременных пациенток с мигренью действительно испытывают уменьшение приступов мигрени во время беременности. Многие врачи считают, что повышение уровня эстрогена помогает снизить частоту и интенсивность мигрени. Заместительная гормональная терапия, которая имитирует воздействие беременности на организм, все чаще используется в планах лечения мигрени, особенно для тех, кто испытывает мигрень во время менструации.Однако следует соблюдать осторожность у женщин, страдающих мигренью с аурой, поскольку повышенный риск инсульта может быть дополнительно увеличен при добавлении эстроген-содержащих пероральных противозачаточных таблеток.

Однако некоторые женщины впервые испытывают мигрень во время беременности, а у некоторых наблюдается усиление симптомов мигрени, особенно в первом триместре. К появлению или обострению мигрени у беременных следует относиться очень серьезно: исследования показывают, что симптомы мигрени, когда они сопровождаются высоким кровяным давлением, могут увеличить риск развития преэклампсии или других сосудистых осложнений.Женщины, у которых симптомы мигрени не уменьшаются во время беременности, должны быть особенно бдительными. Когда у вас мигрень, важно работать с акушером и врачом по головной боли, чтобы разработать безопасный план лечения.

Хотя врачи обычно советуют беременным женщинам по возможности избегать приема лекарств, две трети женщин принимают лекарства во время беременности, а 50% принимают их в течение первого триместра. Если вы беременны или планируете забеременеть, вам может потребоваться пересмотреть варианты лечения мигрени.Вот что рекомендуют некоторые эксперты:

  1. Выявляйте триггеры и избегайте их. Поэкспериментируйте, избегая таких продуктов, как шоколад, кофеин и полуфабрикаты, чтобы увидеть, влияет ли это на вашу мигрень.
  2. Сделайте сон своим приоритетом. Соблюдайте постоянное время сна и бодрствования. Купите и при необходимости потренируйтесь использовать беруши и маску для сна. Соблюдайте правила гигиены сна.
  3. Избегайте обезвоживания. Если вы когда-нибудь попадали в отделение неотложной помощи с мигренью, вы помните, что первое, что они делают, — это внутривенно вводят физиологический раствор для борьбы с обезвоживанием.Когда вы беременны, вашему организму требуется гораздо больше воды. Продолжайте пить и подумайте о включении дополнительных жидкостей, богатых электролитами, таких как Pedialyte.
  4. Имейте план лечения и запасной план. Какие лекарства вам подходят, когда и как вы их принимаете? Какие немедикаментозные методы лечения приносят вам облегчение? Полезно ознакомиться и обсудить планы лечения боли и обезболивающие с обоими врачами до , когда они вам понадобятся.

Лекарства от мигрени и беременность

Какие лекарства от мигрени можно безопасно принимать во время беременности?

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) классифицирует лечение мигрени по различным категориям безопасности.FDA классифицирует как рецептурные, так и безрецептурные лекарства по различным категориям в зависимости от способности каждого лекарства вызывать врожденные дефекты. Нажмите здесь, чтобы прочитать руководство FDA по безопасности при приеме лекарств во время беременности.

Как и в случае любого плана лечения, важно проконсультироваться с врачом, прежде чем двигаться дальше. Если вы страдаете мигренью и ожидаете ребенка, запишитесь на прием к врачу, чтобы обсудить лучший курс действий.

Мигрень во время беременности

Головные боли — довольно частое явление во время беременности.Наиболее распространены головные боли напряжения и мигрени. Большинство головных болей приходят и уходят, но другие могут быть более неприятными или быть вызваны другими проблемами. Важно поговорить со своим лечащим врачом о любых головных болях, которые у вас возникают до, во время или после беременности.

Многие беременные страдают мигренью. Более половины женщин замечают, что мигрень случается реже в последние несколько месяцев беременности. Но мигрень может усилиться после родов, в послеродовой период.Хотя мигрень может причинить вам сильную боль, она не причинит вреда вашему развивающемуся ребенку (плоду).

Что такое мигрень?

Мигрень — это тип головной боли, поражающей нервы и кровеносные сосуды (нервно-сосудистые). Два наиболее распространенных типа мигрени — это мигрень с аурой и мигрень без ауры.

  • Мигрень с аурой. Этот тип мигрени включает ауру. Вы можете увидеть мигающие огни или зигзагообразные линии или на короткое время потерять зрение.Обычно это происходит за 10–30 минут до начала мигрени. Аура также может возникать во время мигрени.

  • Мигрень без ауры. Этот тип мигрени обычно не имеет ауры. Перед тем, как он начнется, у вас могут появиться другие симптомы.

Как лечить мигрень во время беременности?

Лечение мигрени во время беременности может включать в себя обезболивающие.Сюда входят холодные компрессы, затемненная комната и сон. Также может быть полезно воздерживаться от триггеров, таких как определенные продукты питания и стресс. Следует тщательно выбирать любые лекарства от боли, тошноты и рвоты. Вот что нужно знать о лечении мигрени во время беременности:

  • Многие лекарства проходят через плаценту к вашему развивающемуся ребенку. Вы не должны принимать эти лекарства в первом триместре.

  • Другие лекарства могут быть опасны на поздних сроках беременности.

  • Как правило, небольшое количество ацетаминофен и кофеин являются безопасными во время беременности.

  • Не принимайте нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен.

  • Лекарства от головной боли от мигрени, такие как суматриптан и опиоидные обезболивающие, такие как морфин, следует использовать только по указанию вашего лечащего врача. Опиоидные обезболивающие могут вызывать привыкание как у вас, так и у вашего ребенка.

Обсудите со своим врачом, ухаживающим за беременными, какие лекарства от мигрени можно безопасно использовать во время беременности.

Какие возможные осложнения мигрени?

Если у вас в анамнезе есть мигрень и нет других проблем со здоровьем, мигрень во время беременности обычно не вызывает беспокойства.

Но если во время беременности впервые возникает головная боль, напоминающая мигрень, важно проверить наличие любого другого типа состояния, которое может быть опасным.Это включает кровотечение в головном мозге, менингит, высокое кровяное давление или опухоли. Возможно, вам потребуется дополнительное обследование, чтобы найти причину головной боли. Это тестирование может включать анализы мочи и крови.

Мигрень во время беременности: что нужно знать беременным

3. Как лечить приступ мигрени во время беременности?

Для приступов мигрени, возникающих во время беременности, существует несколько вариантов неспецифических лекарств от мигрени, то есть они не были разработаны специально для лечения мигрени, говорит Старлинг.

«Если требуется лекарство, обычно я первым делом начинаю назначать пациенту тайленол (ацетаминофен) и иногда комбинировать его с препаратом Реглан (метоклопрамид)», — говорит она.

«Метоклопрамид обычно используется в качестве лекарства от рвоты, но на самом деле он имеет преимущества для остановки самого приступа мигрени, и это в сочетании с ацетаминофеном может быть действительно полезным», — говорит она.

«Иногда я даже добавляю туда немного Бенадрила (дифенгидрамина), потому что это может помочь снять сонливость или успокоить.Идея состоит в том, что комбинация может помочь кому-то вздремнуть, а когда она проснется, приступ мигрени, надеюсь, пройдет », — говорит Старлинг.

Лидокаиновая блокировка нервов

«Лидокаин», — говорит Старлинг, — это еще один метод лечения, в пользу которого у нас есть довольно убедительные доказательства. «FDA больше не использует категории букв риска беременности, чтобы указать на безопасность препарата во время беременности, но когда они это сделали, лидокаин был лекарством категории B, поэтому считалось, что у него есть некоторые данные, показывающие некоторую безопасность во время беременности», — говорит она.

По данным Американского фонда борьбы с мигренью, блокада нервов, при которой анестетик, а иногда и стероид вводятся рядом с нервом для блокирования боли, считаются безопасным вмешательством при мигрени для беременных.

Инъекции лидокаина в основание черепа — так называемая блокада затылочного нерва — могут быть действительно полезны для остановки приступа мигрени, — говорит Старлинг. «Это может помочь при болях в основании черепа или шеи, а также при боли, которая может исходить от затылка, но оседать за глазами», — говорит она.«Все это обычные места для боли и мигрени», — добавляет Старлинг.

«Иногда я использую эти инъекции один раз в месяц или даже раз в неделю для моих беременных пациенток. Это часто может сработать для них в качестве профилактического лечения или использоваться для остановки приступа, который может продолжаться », — говорит она.

Триптаны

Триптаны — одно из наиболее часто назначаемых лекарств первой линии, специально предназначенных для лечения приступов мигрени, говорит Старлинг.«Если вы прочитаете этикетку на упаковке, она скажет вам, что препарат не следует использовать во время беременности и что он не изучался в условиях беременности», — говорит она.

Однако, по словам Старлинг, некоторые триптаны существуют уже довольно давно и имеют значительный объем регистрационных данных для использования во время беременности. Регистры воздействия во время беременности — это исследования, которые собирают информацию о здоровье в отношении воздействия медицинских продуктов, таких как лекарства и вакцины, во время беременности.

«Имеется достаточное количество доказательств безопасности имитрекса (суматриптан), максальта (ризатриптан) и амерге (наратриптан). Для моих пациентов, которым не помогли тайленол, бенадрил и лидокаин, я иногда использую одно из этих триптановых препаратов », — говорит Старлинг.

4. Каких лекарств следует избегать во время беременности?

Старлинг не рекомендует принимать НПВП, такие как ибупрофен и напроксен, во время беременности. «Это потому, что в первом триместре эти препараты связаны с повышенным риском самопроизвольных абортов, а в третьем триместре есть опасения по поводу проблем с почками плода и других проблем с плодом», — говорит она.

Исследование, опубликованное в 2018 году в Американском журнале акушерства и гинекологии , показало, что использование НПВП у женщин в период зачатия было связано с повышенным риском выкидыша, особенно у женщин с более низким индексом массы тела (ИМТ).

В 2020 году FDA выпустило предупреждение о безопасности, в котором рекомендуется избегать приема НПВП при беременности на 20 неделе или позже, поскольку они могут привести к низкому содержанию околоплодных вод и вызвать редкие проблемы с почками у еще не родившихся детей.

5.Что делать, если приступы мигрени усиливаются во время беременности?

Согласно Американскому фонду мигрени, если у женщины впервые появляется мигрень во время беременности или если во время беременности наблюдается усиление симптомов мигрени, к этим симптомам следует относиться серьезно.

Исследование, представленное на Международном конгрессе по головной боли в 2015 году, показало, что женщины, перенесшие острую тяжелую мигрень во время беременности, подвергаются повышенному риску неблагоприятных исходов беременности. В исследовании более половины женщин (49 из 90) испытали неблагоприятные исходы, которые включали преждевременные роды, преэклампсию (потенциально опасное для жизни заболевание беременности, характеризующееся высоким кровяным давлением) и низкий вес при рождении.Исследователи не обнаружили связи между лекарствами, которые женщины принимали от мигрени, и исходами их беременности.

Важно, чтобы все беременные женщины, страдающие мигренью, обсудили лечение заболевания с врачом, который занимается их лечением мигрени, особенно с теми женщинами, у которых симптомы мигрени ухудшаются во время беременности.

6. Какие изменения в образе жизни я могу внести во время беременности, чтобы уменьшить мигрень?

Образ жизни и варианты поведенческого лечения важны для всех, страдающих мигренью, но тем более, если вы беременны, «потому что мы хотим максимально избегать приема лекарств», — говорит Старлинг.

«Одна вещь, которую я всегда обсуждаю с людьми, — это« СЕМЕНА успеха »в управлении мигренью, которая представляет собой мнемонику, напоминающую людям о том, что они могут сделать, чтобы облегчить мигрень», — говорит она.

  • S означает хорошую гигиену сна. «Это означает, что вы будете спать примерно в одно и то же время, а просыпаться примерно в одно и то же время каждый день», — говорит Старлинг.
  • E занимается физическими упражнениями, и она рекомендует заниматься аэробикой по 20 минут не реже трех дней в неделю.
  • E означает регулярное питание, а не голодание или пропуск приема пищи, — говорит Старлинг. «Это действительно важно: старайтесь есть несколько раз в день небольшими порциями».
  • D — это сокращение от обезвоживания или предотвращения обезвоживания путем употребления большого количества воды в течение дня, — говорит Старлинг.
  • S означает реакцию на стресс или управление стрессом. «Не обязательно снижение стресса, но больше контроля над тем, как вы реагируете на стресс», — говорит она.

«Существуют также некоторые варианты поведенческого лечения, которые доказали свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях, основанных на доказательствах. К ним относятся обучение биологической обратной связи, обучение когнитивно-поведенческой терапии, техники внимательности и релаксации », — говорит Старлинг.

Эти методы лечения могут быть полезны для лечения мигрени в любых условиях, но им определенно следует уделять особое внимание при использовании во время беременности, поскольку все они безопасны и не содержат лекарств, — говорит она.

7. Кто может помочь мне справиться с мигренью во время беременности?

Помимо лечения людей, страдающих мигренью, Старлинг страдает от мигрени. «Я пережила многоплодную беременность, у меня двое детей, и я смогла выяснить это и справиться с мигренью в сотрудничестве со своим лечащим врачом. Я знаю, что это может напугать пациентов, но это вполне выполнимо », — говорит она.

Постарайтесь направить эти чувства на проактивные меры по борьбе с мигренью во время беременности, — говорит Старлинг.«Я всегда рекомендую пациентам найти медицинского работника, будь то ваш лечащий врач, невролог или специалист по головной боли, который будет сотрудничать с вашим акушером-гинекологом, чтобы выяснить, как лучше всего справиться с мигренью во время беременности», — говорит она. .

«Беременность достаточно сложна по разным причинам, и я думаю, что если мы сможем лучше справиться с мигренью, это значительно облегчит ее», — добавляет она.

Лекарство от головной боли во время беременности

  • У женщин мало вариантов лечения головной боли во время беременности.
  • Ацетаминофен кажется «золотым стандартом» для безрецептурных лекарств.
  • Всегда лучше проконсультироваться с врачом о том, какое лечение лучше всего подходит для вас.


Знать, что безопасно принимать от болей и болей во время беременности, может быть непросто.

В Интернете полно всевозможных «экспертов», которые могут иметь или не располагать самой точной информацией по вопросам здоровья, связанным с беременностью.Вот почему так важно обсудить со своим врачом, что лучше для вас.

Но поскольку у вас не всегда есть возможность быстро набрать своего врача, приятно иметь быстрый доступ к фактической информации, когда приходит эта смертельная головная боль.

INSIDER поговорил с несколькими врачами, специализирующимися на женском здоровье, о том, что безопасно (и чего следует избегать) от головной боли во время беременности.

Недостаток сна может привести к головным болям.Обезьяна: бизнес-изображения / Shutterstock

Головные боли могут возникать во время беременности из-за стресса, погоды, непереносимости пищи и недостатка сна.

Для женщин, страдающих от сильных головных болей или мигрени во время беременности, девять месяцев могут показаться вечностью. Доктор Сьюзан Хатчинсон, доктор медицины, специалист по головным болям и медицинский советник MigraineX, сказала INSIDER, что у вас больше шансов испытать мигрень во время беременности, если вы страдали от них до беременности.

Она сказала, что основными причинами мигрени во время беременности являются стресс, погодные изменения, такие как изменение атмосферного давления, повышенная чувствительность к пище / консерванты и недостаток сна.

Женщины, у которых развиваются такие состояния, как анемия или диабет во время беременности также вероятно ухудшение состояния мигрени.

Беременным женщинам нельзя принимать большинство безрецептурных лекарств от головной боли.

Просмотрите полки любой аптеки, и вы обязательно найдете множество безрецептурных лекарств от головной боли. К сожалению, большинство из них запрещено во время беременности.

Доктор Хатчинсон посоветовал по возможности избегать приема лекарств по рецепту во время беременности, поскольку они потенциально могут нанести вред развивающемуся плоду. Она также посоветовала избегать противовоспалительных препаратов, таких как Алив, Адвил, Мотрин и Аспирин.

Ацетаминофен является основным ингредиентом Тайленола. Брендан Смяловски / Getty Images

Ацетаминофен — единственное безрецептурное лекарство от головной боли, которое безопасно для беременных женщин.

Доктор О. Лоуренс Ститт, доктор медицины, акушер-гинеколог в Mercy Medical, сказал INSIDER, что парацетамол считается более безопасным лекарством по сравнению с большинством доступных средств от головной боли.

Хотя ацетаминофен определенно может помочь в крайнем случае, важно также отметить, что есть и другие способы предотвращения головных болей во время беременности.

Доктор Ститт посоветовал следить за тем, чтобы уровень сахара в крови всегда был в пределах нормы. «Лучше всего с этим справиться, если часто есть небольшими порциями, что позволит вам поддерживать уровень сахара в крови в нормальном диапазоне и, надеюсь, избежать головных болей», — добавил он.

Природные средства, такие как массаж и иглоукалывание, являются хорошей альтернативой безрецептурным лекарствам.

Доктор Хатчинсон предпочитает натуральные средства, такие как B-2 (рибофлавин) и Магний для профилактики. Она также рекомендует физиотерапию, массаж, иглоукалывание, адекватное увлажнение и эфирные масла, такие как лаванда и мята.

Но что происходит, когда профилактические меры не работают, а безрецептурный препарат недостаточно силен, чтобы облегчить головную боль?

Др.Дэниел Рошан, доктор медицинских наук, доцент Медицинской школы Нью-Йоркского университета, сказал INSIDER, что женщинам, страдающим сильной головной болью или сильной мигренью, могут потребоваться более сильные лекарства, такие как кодеин, но все, что серьезное, следует давать только под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь здесь , чтобы получать любимые истории INSIDER прямо на свой почтовый ящик.

Мигрень при беременности — Национальный центр мигрени

Нам часто звонят женщины с мигренью, которые планируют беременность, беременны или недавно родили ребенка.В этом информационном бюллетене рассматриваются наиболее часто задаваемые нам вопросы.

Я беременна … но что будет с моей мигренью?

Результаты исследований показывают, что до 80% женщин, страдающих мигренью без ауры, испытывают улучшение мигрени во время беременности, особенно во втором и третьем триместрах.1-4 Поскольку мигрень без ауры часто связана с падением уровня эстрогена, причина для улучшения беременности часто считается более стабильный уровень эстрогена.Тем не менее, есть много физических, биохимических и эмоциональных изменений во время беременности, которые также могут быть причиной улучшения, включая увеличение выработки естественных болеутоляющих, известных как эндорфины, расслабление мышц и изменение баланса сахара. В отличие от мигрени без ауры, приступы мигрени с аурой во время беременности следуют другой схеме, поскольку приступы с большей вероятностью будут продолжаться, а аура может развиться впервые 5-7

Я беременна. Может ли мигрень навредить моему ребенку?

Нет никаких доказательств того, что мигрень с аурой или без нее влияет на риск выкидыша, мертворождения или врожденных аномалий сверх ожидаемого результата беременности у женщин без мигрени.5,8,1

Я беременна. Что я могу предпринять для лечения мигрени?

Лекарства, как правило, оказывают наибольшее воздействие на развивающегося ребенка в течение первого месяца беременности, часто до того, как женщина узнает о своей беременности. Поэтому принимайте как можно меньше лекарств в минимальной эффективной дозе. Хотя многие лекарства, принимаемые ничего не подозревающими женщинами, редко причиняют вред, есть разница между заверением беременной в том, что то, что она приняла, вряд ли повлияло на беременность, и советом ей, что ей следует принимать в случае будущих приступов.Большинство доказательств безопасности носит косвенный характер; во время беременности и грудного вскармливания было протестировано мало лекарств из-за очевидных этических ограничений таких испытаний. Следовательно, лекарства рекомендуются только в том случае, если потенциальная польза для женщины и ребенка превышает потенциальный риск.

Немедикаментозное лечение

Многие беременные женщины предпочитают немедикаментозные методы лечения во время беременности, особенно если они осознают, что мигрень со временем улучшится. Симптомы ранней беременности, такие как тошнота, особенно в тяжелой форме, могут уменьшить потребление пищи и жидкости, что приводит к низкому уровню сахара в крови и обезвоживанию, что усугубляет мигрень.Простой совет часто есть небольшими углеводными перекусами и пить много жидкости может помочь в решении обеих проблем. Достаточный отдых необходим для борьбы с переутомлением, особенно в первом и последнем триместрах. Другие безопасные профилактические меры, которые можно попробовать, включают биологическую обратную связь, йогу, массаж и техники релаксации. Польза от этих методов может длиться дольше, чем беременность!

Препараты для лечения симптомов мигрени

Обезболивающие

Большинство обезболивающих безопасны для использования во время беременности.Однако посоветуйтесь со своим врачом, особенно если головные боли возникают чаще, чем пару дней в неделю.

ā Парацетамол — препарат выбора при беременности, который широко используется без видимого вреда для развивающегося ребенка.9

ā Аспирин принимали многие беременные женщины в первые и вторые сроки беременности.9 Однако его следует избегать ближе к ожидаемому времени родов, поскольку это может быть связано с ранним закрытием артериального протока плода и может также увеличивают кровотечение.9

ā Кодеин: Кодеин обычно не рекомендуется для лечения мигрени в Великобритании.10 Однако периодическое применение в дозах, содержащихся в комбинированных анальгетиках, вряд ли причинит вред.

ā Ибупрофен: можно принимать в течение первого и второго триместров в дозах, не превышающих 600 мг в день.9 Однако частое применение или воздействие высоких доз после 30 недель связано с повышенным риском преждевременного закрытия артериального протока.9

ā Препараты от болезней Буклизин, хлорпромазин, домперидон, метоклопрамид и прохлорперазин широко применялись во время беременности без видимого вреда.

Триптаны

Данные о безопасности суматриптана во время беременности обнадеживают.11 Однако продолжение приема триптана во время беременности не рекомендуется без медицинского наблюдения.

ā Ergots Эрготамин не следует использовать во время беременности, так как это может увеличить риск выкидыша и перинатальной смерти.

Препараты для профилактики мигрени

Если считается, что ежедневный прием лекарств необходим для предотвращения мигрени во время беременности, предпочтительным препаратом является самая низкая эффективная доза пропранолол .9 Низкая доза амитриптилина является безопасной альтернативой. 9 Нет сообщений о неблагоприятных исходах от пизотифена , применяемого во время беременности или кормления грудью, хотя он применяется реже, чем перечисленные выше препараты.

Напротив, вальпроат натрия не следует принимать во время беременности при мигрени, поскольку существует высокий риск аномалий развития плода. Действительно, женщины, которым прописан вальпроат натрия от мигрени, должны использовать эффективные средства контрацепции.

Топирамат не следует применять при мигрени во время беременности и грудного вскармливания, поскольку данных о безопасности недостаточно.

Я беременна и у меня появляются слепые зоны из-за мигрени. Должна ли я обратиться к врачу?

У женщины нередко бывает первый приступ мигрени во время беременности. Симптомы обычно представляют собой яркие зигзагообразные зигзаги, увеличивающиеся в размере из небольшого яркого пятна и перемещающиеся в поле зрения в течение 20–30 минут, прежде чем исчезнуть. Это может сопровождаться ощущением движения «иголки и иголки» вверх по руке в рот. Если вы испытываете эти типичные симптомы и ваш врач подтверждает, что это мигрень, не нужно беспокоиться и не проводить никаких анализов.Однако, если симптомы не типичны для ауры мигрени, важно исключить другие расстройства, такие как нарушения свертывания крови или высокое кровяное давление, которые иногда могут вызывать симптомы, не отличные от мигрени.

Какой будет моя мигрень после рождения ребенка?

Если мигрень уменьшилась, это обычно продолжается до возвращения менструации. Однако сильный приступ мигрени может возникнуть в течение нескольких дней после родов. Это может быть связано с резким падением уровня эстрогена.12 Другие возможные причины — истощение, обезвоживание и низкий уровень сахара в крови.

Что я могу принять для лечения мигрени, если я кормлю грудью?

Те же препараты, что и во время беременности, можно принимать во время грудного вскармливания, за следующими исключениями: аспирин выделяется с грудным молоком, поэтому его следует избегать во время грудного вскармливания из-за теоретического риска синдрома Рея и нарушения свертываемости крови у восприимчивых младенцев; Метоклопрамид обычно не рекомендуется во время кормления грудью, так как небольшие количества выделяются с грудным молоком.Лицензирование суматриптана указывает на необходимость 12-часового перерыва между лечением и кормлением грудью. Однако грудное вскармливание можно продолжать без перерыва во время лечения суматриптаном . 13 Алмотриптан, элетриптан, фроватриптан, и ризатриптан лицензированы для использования при грудном вскармливании при условии, что вы не кормите грудью в течение 24 часов после последней дозы. Мы бы порекомендовали аналогичный совет для наратриптан и золмитриптан .

Планирование беременности

Если вы планируете беременность, сейчас самое время обсудить с врачом любые лекарства, которые вы принимаете. Если вы принимаете профилактические методы лечения, которые не рекомендуются во время беременности, подумайте о том, чтобы прекратить их и / или перейти на более безопасную альтернативу. Что касается лекарств, используемых для лечения симптомов мигрени, попробуйте ограничить использование триптанов первыми двумя неделями менструального цикла, когда вы вряд ли забеременеете.

Сейчас также время привести себя в форму для беременности, что также поможет при мигрени — избегайте пропусков приемов пищи, регулярно выполняйте физические упражнения, пейте много жидкости и начните принимать поливитаминные добавки для использования во время беременности.

Итоговые баллы

ā Мигрень может усилиться в первые несколько недель беременности, но обычно улучшается к 16 неделе.

ā Парацетамол безопасен во время беременности. Аспирин и ибупрофен безопасны до 30 недель. Избегайте приема аспирина при грудном вскармливании.

ā Прохлорперазин уже много лет используется при тошноте, связанной с беременностью. Метоклопрамид и домперидон безопасны, но, вероятно, их лучше избегать в течение первого триместра.

ā Для продолжающихся частых приступов, требующих ежедневного профилактического лечения, пропранолол является лучшим доказательством безопасности во время беременности и кормления грудью.

ā Если вы приняли триптаны, а затем обнаружили, что беременны, не беспокойтесь. Однако дальнейшее использование во время беременности не рекомендуется без консультации с врачом.

ā Если вам не повезло, что у вас продолжаются тяжелые мигрени во время беременности, проконсультируйтесь с врачом. Помимо лекарств, упомянутых выше, можно попробовать другие варианты, такие как блокада нервов (небольшие инъекции под кожу в затылке) или более новые методы.

Для получения дополнительной информации о лечении мигрени во время беременности и грудного вскармливания перейдите по следующим ссылкам:

Эта информация предоставляется только в качестве общего руководства и не является исчерпывающим обзором информации о назначениях. Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу головных болей или лекарств, обсудите их со своим терапевтом или врачом, которого вы посещаете в Национальном центре мигрени

.

Список литературы

  1. Maggioni F, Alessi C, Maggino T, Zanchin G.Головная боль при беременности. Цефалгия 1997; 17 (7): 765-9.
  2. Granella F, Sances G, Pucci E, Nappi R, Ghiotto N, Nappi G. Мигрень с аурой и событиями репродуктивной жизни: исследование случай-контроль. Цефалгия 2000; 20: 701-7.
  3. Sances G, Granella F, Nappi R и др. Течение мигрени во время беременности и в послеродовом периоде: проспективное исследование. Цефалгия 2003; 23 (3): 197-205.
  4. Melhado E, Maciel JA Jr, Геррейро, Калифорния. Головные боли во время беременности у женщин, в анамнезе которых были головные боли во время менструации. Arq Neuropsiquiatr 2005; 63: 934-40.
  5. Райт Г., Патель М. Очаговая мигрень и беременность. BMJ 1986; 293: 1557-8.
  6. Chancellor A, Wroe S, Cull R. Мигрень, впервые возникающая во время беременности. Головная боль 1990; 30: 224-7.
  7. Cupini L, Matteis M, Troisi E, Calabresi P, Bernardi G, Silvestrini M. События, связанные с половыми гормонами, у мигренозных женщин. Клиническое сравнительное исследование мигрени с аурой и мигрени без ауры. Цефалгия 1995; 15: 140-4.
  8. Wainscott G, Sullivan M, Volans G, Wilkinson M. Исход беременности у женщин, страдающих мигренью. Postgrad Med 1978; 54: 98-102.
  9. Национальная информационная служба тератологии. Доступно по адресу: www.toxbase.org/Specialist-areas/Exposure-in-pregnancy/ [по состоянию на май 2009 г.].
  10. Штайнер Т.Дж., МакГрегор Э.А., Дэвис ПТГ. Рекомендации для всех медицинских работников по диагностике и лечению мигрени, головной боли напряжения, кластерной головной боли и головной боли, вызванной чрезмерным употреблением лекарств (3-е издание), 2007 г. http: // 216.25.88.43 / upload / NS_BASH / BASH_guidelines_2007.pdf.
  11. Evans EW, Lorber KC. Использование агонистов 5HT1 при беременности. Ann Pharmacother 2008; 42: 543-9.
  12. Штейн Г. Головные боли в первую послеродовую неделю и их связь с мигренью. Головная боль 1981; 21: 201-5.
  13. Американская академия педиатрии. Перенос лекарств и других химикатов в грудное молоко. Педиатрия 2001; 108: 776-89.

журналов открытого доступа | OMICS International

  • Дом
  • О нас
  • Открытый доступ
  • Журналы
    • Поиск по теме
        • Acta Rheumatologica Журнал открытого доступа
        • Достижения в профилактике рака Журнал открытого доступа
        • Американский журнал этномедицины
        • Американский журнал фитомедицины и клинической терапии
        • Анальгезия и реанимация: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
        • Анатомия и физиология: текущие исследования Журнал открытого доступа
        • Андрология и гинекология: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
        • Андрология — открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Анестезиологические коммуникации
        • Ангиология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Летопись инфекций и антибиотиков Журнал открытого доступа
        • Архивы исследований рака Журнал открытого доступа
        • Архивы медицины Журнал открытого доступа
        • Archivos de Medicina Журнал открытого доступа
        • Рак груди: текущие исследования Журнал открытого доступа
        • Британский биомедицинский бюллетень Журнал открытого доступа
        • Отчет о слушаниях в Канаде Журнал открытого доступа
        • Химиотерапия: открытый доступ Официальный журнал Итало-латиноамериканского общества этномедицины
        • Хроническая обструктивная болезнь легких: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Отчеты о клинических и медицинских случаях
        • Журнал клинической гастроэнтерологии Журнал открытого доступа
        • Клиническая детская дерматология Журнал открытого доступа
        • Колоректальный рак: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Косметология и хирургия лица Журнал открытого доступа
        • Акушерство и гинекология интенсивной терапии Журнал открытого доступа
        • Текущие исследования: интегративная медицина Журнал открытого доступа
        • Стоматологическое здоровье: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
        • Стоматология Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии
        • Дерматология и дерматологические заболевания Журнал открытого доступа
        • Отчеты о случаях дерматологии Журнал открытого доступа
        • Диагностическая патология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Неотложная медицина: открытый доступ Официальный журнал Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии
        • Эндокринология и диабетические исследования Гибридный журнал открытого доступа
        • Эндокринология и метаболический синдром Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ
        • Эндокринологические исследования и метаболизм
        • Эпидемиология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Доказательная медицина и практика Журнал открытого доступа
        • Семейная медицина и медицинские исследования Журнал открытого доступа
        • Лечебное дело: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Гинекология и акушерство Журнал открытого доступа, Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ
        • Отчет о гинекологии и акушерстве Журнал открытого доступа
        • Лечение волос и трансплантация Журнал открытого доступа
        • Исследования рака головы и шеи Журнал открытого доступа
        • Гепатология и панкреатология
        • Фитотерапия: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Анализ артериального давления Журнал открытого доступа
        • Информация о заболеваниях грудной клетки Журнал открытого доступа
        • Информация о гинекологической онкологии Журнал открытого доступа
        • Внутренняя медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Международный журнал болезней органов пищеварения Журнал открытого доступа
        • Международный журнал микроскопии
        • Международный журнал физической медицины и реабилитации Журнал открытого доступа
        • JOP.Журнал поджелудочной железы Журнал открытого доступа
        • Журнал аденокарциномы Журнал открытого доступа
        • Журнал эстетической и реконструктивной хирургии Журнал открытого доступа
        • Журнал артрита Журнал открытого доступа
        • Журнал спортивного совершенствования Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал автакоидов и гормонов
        • Журнал крови и лимфы Журнал открытого доступа
        • Журнал болезней крови и переливания Журнал открытого доступа, Официальный журнал Международной федерации талассемии
        • Журнал исследований крови и гематологических заболеваний Журнал открытого доступа
        • Журнал отчетов и рекомендаций по костям Журнал открытого доступа
        • Журнал костных исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований мозга
        • Журнал клинических испытаний рака Журнал открытого доступа
        • Журнал диагностики рака Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований рака и иммуноонкологии Журнал открытого доступа
        • Журнал онкологической науки и исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал канцерогенеза и мутагенеза Журнал открытого доступа
        • Журнал кардиологической и легочной реабилитации
        • Журнал клеточной науки и апоптоза
        • Журнал детства и нарушений развития Журнал открытого доступа
        • Журнал детского ожирения Журнал открытого доступа
        • Журнал клинических и медицинских исследований
        • Журнал клинической и молекулярной эндокринологии Журнал открытого доступа
        • Журнал клинической анестезиологии: открытый доступ
        • Журнал клинической иммунологии и аллергии Журнал открытого доступа
        • Журнал клинической микробиологии и противомикробных препаратов
        • Журнал клинических респираторных заболеваний и ухода Журнал открытого доступа
        • Журнал коммуникативных расстройств, глухих исследований и слуховых аппаратов Журнал открытого доступа
        • Журнал врожденных заболеваний
        • Журнал контрацептивных исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал стоматологической патологии и медицины
        • Журнал диабета и метаболизма Официальный журнал Европейской ассоциации тематической сети по биотехнологиям
        • Журнал диабетических осложнений и медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал экологии и токсикологии Журнал открытого доступа
        • Журнал судебной медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал желудочно-кишечной и пищеварительной системы Журнал открытого доступа
        • Журнал рака желудочно-кишечного тракта и стромальных опухолей Журнал открытого доступа
        • Журнал генитальной системы и заболеваний Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал геронтологии и гериатрических исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал токсичности и болезней тяжелых металлов Журнал открытого доступа
        • Журнал гематологии и тромбоэмболических заболеваний Журнал открытого доступа
        • Журнал гепатита Журнал открытого доступа
        • Журнал гепатологии и желудочно-кишечных расстройств Журнал открытого доступа
        • Журнал ВПЧ и рака шейки матки Журнал открытого доступа
        • Журнал гипертонии: открытый доступ Журнал открытого доступа, Официальный журнал Словацкой лиги по борьбе с гипертонией
        • Журнал визуализации и интервенционной радиологии Журнал открытого доступа
        • Журнал интегративной онкологии Журнал открытого доступа
        • Журнал почек Журнал открытого доступа
        • Журнал лейкемии Журнал открытого доступа
        • Журнал печени Журнал открытого доступа
        • Журнал печени: болезни и трансплантация Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал медицинской и хирургической патологии Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинских диагностических методов Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинских имплантатов и хирургии Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинской физики и прикладных наук Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинской физиологии и терапии
        • Журнал медицинских исследований и санитарного просвещения
        • Журнал медицинской токсикологии и клинической судебной медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал метаболического синдрома Журнал открытого доступа
        • Журнал микробиологии и патологии
        • Журнал молекулярной гистологии и медицинской физиологии Журнал открытого доступа
        • Журнал молекулярной патологии и биохимии
        • Журнал морфологии и анатомии
        • Журнал молекулярно-патологической эпидемиологии MPE Журнал открытого доступа
        • Журнал неонатальной биологии Журнал открытого доступа
        • Журнал новообразований Журнал открытого доступа
        • Журнал нефрологии и почечных заболеваний Журнал открытого доступа
        • Журнал нефрологии и терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований нейроэндокринологии
        • Журнал новых физиотерапевтов Журнал открытого доступа
        • Журнал расстройств питания и терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал ожирения и расстройств пищевого поведения Журнал открытого доступа
        • Журнал ожирения и терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал терапии ожирения и похудания Журнал открытого доступа
        • Журнал ожирения и метаболизма
        • Журнал одонтологии
        • Журнал онкологической медицины и практики Журнал открытого доступа
        • Журнал онкологических исследований и лечения Журнал открытого доступа
        • Журнал трансляционных исследований онкологии Журнал открытого доступа
        • Журнал гигиены полости рта и здоровья Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии
        • Журнал ортодонтии и эндодонтии Журнал открытого доступа
        • Журнал ортопедической онкологии Журнал открытого доступа
        • Журнал остеоартрита Журнал открытого доступа
        • Журнал остеопороза и физической активности Журнал открытого доступа
        • Журнал отологии и ринологии Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал детской медицины и хирургии
        • Журнал по лечению боли и медицине Журнал открытого доступа
        • Журнал паллиативной помощи и медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал периоперационной медицины
        • Журнал физиотерапии и физической реабилитации Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований и лечения гипофиза
        • Журнал беременности и здоровья ребенка Журнал открытого доступа
        • Журнал профилактической медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал рака простаты Журнал открытого доступа
        • Журнал легочной медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал пульмонологии и респираторных заболеваний
        • Журнал редких заболеваний: диагностика и терапия
        • Журнал регенеративной медицины Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал репродуктивной биомедицины
        • Журнал сексуальной и репродуктивной медицины подписка
        • Журнал спортивной медицины и допинговых исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал стероидов и гормонологии Журнал открытого доступа
        • Журнал хирургии и неотложной медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал хирургии Jurnalul de Chirurgie Журнал открытого доступа
        • Журнал тромбоза и кровообращения: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Журнал заболеваний щитовидной железы и терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал традиционной медицины и клинической натуропатии Журнал открытого доступа
        • Журнал травм и лечения Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований опухолей Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований и отчетов по опухолям Журнал открытого доступа
        • Журнал сосудистой и эндоваскулярной терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал сосудистой медицины и хирургии Журнал открытого доступа
        • Журнал женского здоровья, проблем и ухода Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал йоги и физиотерапии Журнал открытого доступа, Официальный журнал Федерации йоги России и Гонконгской ассоциации йоги
        • La Prensa Medica
        • Контроль и ликвидация малярии Журнал открытого доступа
        • Материнское и детское питание Журнал открытого доступа
        • Медицинские и клинические обзоры Журнал открытого доступа
        • Медицинская и хирургическая урология Журнал открытого доступа
        • Отчеты о медицинских случаях Журнал открытого доступа
        • Медицинские отчеты и примеры из практики в открытом доступе
        • Нейроонкология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Медицина труда и здоровье Журнал открытого доступа
        • Радиологический журнал OMICS Журнал открытого доступа
        • Отчеты о онкологии и раковых заболеваниях Журнал открытого доступа
        • Здоровье полости рта и лечение зубов Журнал открытого доступа Официальный журнал Лондонской школы лицевой ортотропии
        • Отчеты о заболеваниях полости рта Журнал открытого доступа
        • Ортопедическая и мышечная система: текущие исследования Журнал открытого доступа
        • Отоларингология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Заболевания поджелудочной железы и терапия Журнал открытого доступа
        • Педиатрическая помощь Журнал открытого доступа
        • Скорая педиатрическая помощь и медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Педиатрия и медицинские исследования
        • Педиатрия и терапия Журнал открытого доступа
        • Пародонтология и протезирование Журнал открытого доступа
        • Психология и психиатрия: открытый доступ
        • Реконструктивная хирургия и анапластология Журнал открытого доступа
        • Отчеты о раке и лечении
        • Отчеты в маркерах заболеваний
        • Отчеты в исследованиях щитовидной железы
        • Репродуктивная система и сексуальные расстройства: текущие исследования Журнал открытого доступа
        • Исследования и обзоры: Journal of Dental Sciences Журнал открытого доступа
        • Исследования и обзоры: медицинская и клиническая онкология
        • Исследования и отчеты в гастроэнтерологии Журнал открытого доступа
        • seo sorgula Журнал открытого доступа
        • Кожные заболевания и уход за кожей Журнал открытого доступа
        • Хирургия: Текущие исследования Официальный журнал Европейского общества эстетической хирургии
        • Трансляционная медицина Журнал открытого доступа
        • Травмы и неотложная помощь Журнал открытого доступа
        • Тропическая медицина и хирургия Журнал открытого доступа
        • Универсальная хирургия Журнал открытого доступа
        • Всемирный журнал фармакологии и токсикологии

Помеха или новый смысл?

Головная боль — очень часто встречающийся симптом во время беременности и обычно возникает из-за первичных головных болей, которые носят доброкачественный характер.Однако это может быть довольно изнурительным для некоторых женщин, которым может потребоваться терапевтическое лечение, из которого есть несколько вариантов, безопасных для использования во время беременности. Не менее важно понимать, что головная боль может быть признаком серьезной патологии. Эта статья призвана предоставить клинически полезные рекомендации по различению первичной и вторичной головной боли во время беременности. Подробно рассматриваются первичные головные боли и их лечение во время беременности с кратким обзором причин вторичных головных болей и их дальнейшим исследованием и лечением.

1. Введение

Головная боль — очень частое заболевание и самая частая причина направления к неврологу [1]. Большинство головных болей имеют преобладание у женщин, причем пик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетия, а пик распространенности приходится на четвертое десятилетие [2–6]. Более 80% женщин репродуктивной возрастной группы испытывают головную боль на той или иной стадии, что делает ее частым симптомом во время беременности [7].

Большинство головных болей во время беременности носят доброкачественный характер и могут вызывать незначительные неудобства и приводить к значительному ослаблению здоровья.Однако головная боль во время беременности может предвещать возникновение таких опасных для жизни состояний, как эклампсия, инсульт (геморрагический или тромботический) и артерио-венозные мальформации (АВМ).

Значит, головная боль во время беременности — это просто « неприятностей, » или « новых ощущений », предвещающих начало потенциально опасного для жизни патологического процесса? Задача состоит в том, чтобы определить женщин, нуждающихся в дополнительных исследованиях, чтобы избежать значительной заболеваемости и / или смертности.

Классификация
Головные боли во время беременности можно классифицировать следующим образом: доброкачественные, например мигрень, головная боль напряжения, кластерные головные боли, головные боли при чрезмерном употреблении анальгетиков и т. Д.; Патологические, связанные с основной патологией, например сосудистое событие (кровотечение или тромбоз) или повышение внутричерепного давления (ВЧД), например, при опухолях головного мозга и доброкачественной внутричерепной гипертензии.
Международное общество головной боли (IHS) опубликовало комплексную систему классификации головных болей — Международную классификацию головных болей (ICHD) (см. Таблицу 1) [8].

62 62 II часть II32: вторичная часть II центральная часть черепа III боль и другие головные боли

Часть I: основные головные боли

(1) Мигрень — с аурой или без нее
2 головные боли
(3) Кластерная головная боль и другие вегетативные цефалгии тройничного нерва
(4) Прочие первичные головные боли


(1) Головная боль, связанная с травмой головы и / или шеи, такой как насилие в семье, MVA
(2) Головная боль, связанная с поражением сосудов черепа или шейки матки — гипертония, субарахноидальное кровотечение
(3) Головная боль, связанная с несосудистым внутричерепным нарушением — повышение d внутричерепное давление, менингит
(4) Головная боль, связанная с каким-либо веществом или его отменой — головная боль от незаконного употребления наркотиков, например кокаина, алкоголя или лекарств
(5) Головная боль, связанная с инфекциями
(6) Головная боль, связанная с нарушением гомеостаза — гипогликемия, гипоксия
(7) Головная боль или боль в лице, связанная с заболеванием черепа, шеи, глаз, ушей, носа, носовых пазух, зубов, рта или другая лицевая
или черепные структуры — невралгия тройничного нерва, паралич Белла
(8) Головная боль, связанная с психическим расстройством


(1) C раниальные невралгии и основные причины лицевых болей
(2) Другая головная боль, черепная невралгия, центральная или первичная лицевая боль

2.Первичные или доброкачественные головные боли при беременности
2.1. Мигрень

Первичное расстройство, связанное с головной болью, определяемое IHS как головная боль с особыми признаками — обычно односторонняя, часто пульсирующая и связанная с тошнотой и чувствительностью к свету, звуку и движениям головы [8]. Он классифицируется двумя способами: мигрень без ауры (70%) и мигрень с аурой (30%) с отсутствием или присутствием связанных визуальных или неврологических явлений, называемых «аурой», различающих их. Аура может предшествовать головной боли, возникать во время нее или после нее.Считается, что это происходит в результате снижения мозгового кровотока из-за дисфункции нейронов, а не ишемии.

Мигрень является обычным явлением, распространенность 12–15% в западном мире [9]. В постпубертатной группе он в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин [2, 9], тогда как в препубертатном периоде соотношение полов составляет 1: 1 [10]. У женщин самая высокая распространенность наблюдается в детородном возрасте с пиком (27%) в возрасте 41 года. Около 70% мигрени имеют положительный семейный анамнез, поэтому генетические факторы, вероятно, играют роль в ее возникновении.

2.1.1. Патофизиология мигрени

Патофизиология мигрени плохо изучена, и ни одна теория полностью не объясняет их различные проявления и симптоматику. Головная боль при мигрени возникает из-за расширения сосудов или отека, главным образом, экстракраниальных и менингеальных артерий, со стимуляцией околососудистых нервных окончаний, которые стимулируют тройничную систему, что, в свою очередь, вызывает головную боль.

Считается, что высвобождение вазоактивных веществ и сложное взаимодействие между несколькими другими нейротрансмиттерами играет роль: тормозящие нейротрансмиттеры, которые уменьшаются в начале головной боли, такие как эндорфины, серотонин (5-HT) и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), а также возбуждающие нейротрансмиттеры, количество которых увеличивается во время приступа головной боли, например норадреналин и дофамин.Эти изменения нейротрансмиттеров вызывают расширение менингеальных кровеносных сосудов.

Истощение запасов серотонина может вызвать мигрень, а селективные агонисты серотонина, такие как триптаны, могут облегчить ее [11]. Патология мигрени возникает в структурах головного мозга, таких как тройничный болевой путь, ядра ствола мозга, сосуды головного мозга, таламус и первичная сенсорная кора [11–13].

Мигрень с аурой возникает в результате сочетания нейронального нарушения и сосудистой дисфункции.Первоначально аномальная активность нейронов в гипоталамической и лимбической системах приводит к продромальным симптомам, длящимся от нескольких часов до нескольких дней [14]. Они могут быть неврологическими, психологическими или конституциональными, причем 60% мигрени распознают их как маркеры приближающегося приступа [15]. Этот продромальный период сопровождается аурой — волной нейрональной активации, а затем торможения, исходящей из очага, вероятно, в затылочной коре [16], сопровождаемого снижением мозгового кровотока, приводящим к клинически очевидным визуальным, сенсорным или моторным явлениям со случайным стволом мозга и языком. беспорядки.По мере ослабления ауры происходит заметное усиление кровотока, отчасти из-за индуцированной серотонином стимуляции среднего мозга [17]. Это сопровождается головной болью, которая обычно односторонняя, пульсирующая и сопровождается тошнотой и рвотой почти у 30% пациентов [18], хотя она может быть двусторонней. Также наблюдается сенсорная возбудимость с обострением симптомов из-за физической активности, света, звука или запаха. За этим следует постдром, который хуже охарактеризован, церебральный кровоток за это время возвращается в норму.Клинически мигрень чувствует усталость, вялость и депрессию, но иногда бывает эйфория.

Мигрень без ауры , по-видимому, не имеет фазы снижения мозгового кровотока, следовательно, отсутствует аура.

2.1.2. Влияние беременности на мигрень

Известно, что колебания уровня эстрогена влияют на мигрень с улучшением высокого уровня эстрогена и его падением, ухудшающим симптомы [7], что особенно заметно во время менструального цикла с головной болью, которая чаще всего возникает за 2 дня до или после начало менструации [19].Ряд исследований показал, что высокие стабильные уровни эстрогена во время беременности улучшают симптомы мигрени: до 11% женщин сообщают об улучшении в первом триместре, увеличиваясь до 53% во втором и 79% в третьем триместре, особенно у женщин с менструальной мигренью. [7, 20, 21]. И наоборот, другие обнаружили, что наибольшее уменьшение головных болей наблюдается в первом триместре, а мигрени, которые сохраняются во втором триместре, с меньшей вероятностью улучшатся [7]. В послеродовом периоде уровни эстрогена быстро падают, что объясняет обострение, наблюдаемое в послеродовом периоде: до 34% женщин, страдающих рецидивом в первую неделю, увеличиваются до более чем 55% в течение месяца [21].Грудное вскармливание обеспечивает некоторую защиту, вероятно, связанную со стабильным, хотя и низким уровнем эстрогена.

Гормональные воздействия могут быть не единственной причиной улучшения симптомов во время беременности, и анальгетический эффект повышенных β -эндорфинов, а в некоторых случаях улучшения могут объясняться эмоциональные изменения.

4–8% женщин испытывают ухудшение симптомов мигрени с меньшей вероятностью улучшения ауры по причинам, которые остаются в значительной степени необъясненными [22], хотя предполагается гиперагрегация тромбоцитов.Это также может объяснить повышенный риск ишемического инсульта, связанный с мигренью с аурой. У некоторых женщин мигрень впервые возникает во время беременности, что приводит к диагностической дилемме.

2.1.3. Влияние мигрени на беременность

Мигрень с аурой или без нее, как правило, не оказывает неблагоприятного воздействия на исход беременности [23]; однако все больше данных свидетельствует о связи между мигренью, преэклампсией и эклампсией [24–27]. Недавнее исследование случай-контроль [28] показало, что мигрень в анамнезе была связана с 1.В 8 раз повышен риск преэклампсии (95% ДИ 1,1–2,7). Женщины старшего возраста (≥30 лет) с диагнозом мигрень подвергались наибольшему риску (ОШ 2,8, 95% ДИ 0,8–9,0). У мигрени с избыточной массой тела риск преэклампсии был в 12 раз выше, чем у худощавых людей с мигренью (95% ДИ 5,9–25,7).

Существует повышенный риск инсульта у беременных [29, 30], и мигрень, особенно мигрень с аурой, является независимым фактором риска инсульта, особенно среди молодых женщин [31]. Однако не так много исследований было посвящено риску инсульта, связанного с беременностью, у мигрени.Джеймс и др. [32] проанализировали данные общенациональной стационарной выборки в отношении выписок, связанных с беременностью, и обнаружили, что общий риск инсульта, связанного с беременностью, составляет 34,2 на 100 000 родов. Самыми сильными ассоциациями с инсультом были мигрень с OR 16,9 (95% ДИ 9,7–29,5) и тромбофилия с OR 16,0 (95% ДИ 9,4–27,2).

2.1.4. Ведение мигрени во время беременности

Основное беспокойство при ведении беременных пациенток с мигренью, как и с другими заболеваниями, вызывает влияние на плод как лекарств, так и заболевания.Поскольку у большинства женщин с мигренью наблюдается улучшение после первого триместра, их обычно можно лечить с помощью успокаивающих и нефармакологических мер, таких как пакеты со льдом, массаж, расслабление и биологическая обратная связь [33, 34]. Целостный подход дает наилучшие результаты, избегая триггеров, недостатка сна и психологического стресса. Помогает образ жизни, состоящий из регулярных физических упражнений, регулярного приема пищи и регулярного сна; позже за счет снижения активации нейронов, опосредованной 5-HT [35].

Однако у некоторых женщин по-прежнему возникают изнуряющие и трудноизлечимые головные боли, связанные с тошнотой и рвотой с сопутствующим риском обезвоживания.Этим женщинам требуется фармакологическое лечение.

Фармакологическое лечение мигрени можно разделить на абортивное лечение — для купирования острого приступа и профилактическое лечение — для предотвращения рецидива. Во время острых приступов обычно требуется адъювантная терапия противорвотными средствами (см. Таблицу 2).

3232

Наркотик Рейтинг FDA Материнские эффекты Влияние на плод Совместимо с грудным вскармливанием

6
9135
6
Да
Опиоиды B / C Чрезмерное употребление / зависимость
Запор
— расщелина неба / паховая грыжа Да
Риск кровотечения из аспирина 91 Цепное кровотечение arteriosus Да
НПВП B / D Торможение имплантации Преждевременное закрытие артериального протока
Ограничение почечного кровотока
NEC и IVH у недоношенных плодов
Ограниченное доказательство поз. возможно усиление выкидыша ? Преждевременные роды и ЗВУР ??
Противорвотные средства B / C Нет Нет Да
Кофеин B Головная боль при чрезмерном употреблении / отмене Нет Высокие дозы I 6 913 Да 91GR 962 — выкидыш — выкидыш X Гиперсокращение матки
Пониженная плацентарная перфузия
Выкидыш
Нарушение плода
Атрезия кишечника
Нет
Бета-блокаторы B / C B / C 91GR N60 N60 91GR N60 Противоэпилептические средства C / D Нет Пороки развития Да
Антидепрессанты B / C Нет Высокие дозы — неонатальная депрессия или раздражительность, раздражительность, 9136 915 Судороги 915 932

2.2. Абортивная терапия

Парацетамол — это препарат первой линии для краткосрочного облегчения боли от легкой до умеренной во время беременности, поскольку он безопасен во время беременности. Механизм его действия плохо изучен; однако это эффективный анальгетик, уменьшающий интенсивность, но не продолжительность боли при остром приступе мигрени [36].

Опиоиды модулируют боль, подавляя активность восходящих ноцицептивных путей и изменяя центральное восприятие за счет снижения первичной ноцицептивной афферентной активности [37].Фосфат кодеина используется чаще всего и лучше работает в сочетании с парацетамолом [38]; однако следует избегать ежедневного употребления опиоидов, чтобы предотвратить развитие головной боли, вызванной чрезмерным употреблением лекарств. Не наблюдается увеличения частоты врожденных дефектов у женщин, получавших кодеин во время беременности, несмотря на более ранние исследования, подтверждающие это [39], хотя временные симптомы неонатальной абстиненции могут наблюдаться после регулярного воздействия в третьем триместре.

Противорвотные средства — чрезвычайно полезные дополнения к связанным с ними симптомам, таким как тошнота и рвота, которые могут быть в равной степени отключены, как и головная боль.Кроме того, некоторые лекарства, используемые для лечения мигрени, могут вызывать тошноту. Метоклопрамид особенно полезен, поскольку он снижает атонию желудка, наблюдаемую при мигрени, усиливает перистальтику тонкого кишечника и усиливает абсорбцию одновременно принимаемых лекарств [40]. Его антидопаминергический эффект также может помочь предотвратить мигренозную головную боль, если он используется в продромальной фазе [15], или отменить устоявшуюся головную боль, если используется позже. Другие противорвотные средства, такие как хлорпромазин, прохлорперазин и прометазин, можно безопасно использовать во время беременности [41].

Аспирин и другие НПВП контролируют боль при мигрени, подавляя активность циклооксигеназы и, таким образом, снижая выработку простагландинов [42]. Было доказано, что обезболивающие дозы аспирина и других НПВП безопасны в первом и втором триместрах беременности [43]; однако хроническое воздействие или воздействие высоких доз после 30 недель беременности связано с преждевременным закрытием артериального протока и ограничением почечного кровотока у некоторых плодов [44, 45].Их использование также было связано с повышенным риском некротического энтероколита и внутрижелудочкового кровотечения у потенциально жизнеспособных недоношенных детей [46]. Использование высоких доз НПВП в третьем триместре связано с дородовым и послеродовым кровотечением [47], и, следовательно, следует избегать применения аспирина и других НПВП в третьем триместре и при ожидании очень преждевременных родов.

Чтобы избежать потенциально вредного воздействия высоких доз НПВП, их можно назначать в более низких дозах в сочетании с парацетамолом для достижения синергетического эффекта, часто в сочетании с кофеином, который, как считается, усиливает их эффективность и увеличивает скорость начала обезболивания. Кофеин также является анальгетиком, поскольку действует как церебральный вазоконстриктор, а также может повышать толерантность к боли с помощью плохо изученного механизма [48, 49]. Ежедневное потребление до 300 мг кофеина во время беременности безопасно; потребление сверх этого количества может быть связано с выкидышем и задержкой роста плода [50].

Производные спорыньи очень эффективны для лечения острых приступов мигрени, блокируя рецепторы 5-HT и вызывая широко распространенное сужение сосудов.Однако они вызывают гипертонус матки и разрушение сосудов, повышая риск выкидыша [51]. Сообщалось о небольшом количестве детей, рожденных с травмами, связанными с ишемией тканей, после использования спорыньи во время беременности [52]. Противопоказано употребление спорыньи и ее производных при беременности.

Триптаны , такие как суматриптан, ризатриптан и наратриптан, снимают приступы мигрени, противодействуя 5-HT рецепторам в среднем мозге. Безопасность триптанов во время беременности еще предстоит установить, хотя данные ряда когортных исследований, эпиднадзора фармацевтических компаний и проспективных регистров беременности обнадеживают и подтверждают, что непреднамеренное воздействие суматриптана во время беременности не связано с неблагоприятными последствиями для плода [53–56 ].Однако на сегодняшний день проведенных исследований недостаточно для выявления небольшого увеличения аномалий развития плода, поэтому, хотя женщины, случайно подвергшиеся воздействию триптанов, должны быть успокоены, следует избегать приема триптанов во время беременности. Два исследования предположили связь между воздействием суматриптана во втором и третьем триместрах и задержкой роста плода и преждевременными родами, хотя результаты были статистически незначимыми [54, 55]. Имеются ограниченные данные о других триптанах, и дальнейшее использование этих препаратов не рекомендуется во время беременности, если иное лечение не является эффективным.

Сульфат магния , вводимый внутривенно, недавно показал себя эффективным, безопасным и хорошо переносимым средством при лечении мигрени, более эффективным, чем плацебо, в уменьшении или устранении боли и в уменьшении сопутствующих симптомов тошноты и рвоты [57, 58] . Поскольку его профиль безопасности для матери и плода хорошо известен на основании его использования при преэклампсии-эклампсии, сульфат магния может оказаться полезным средством для лечения острых приступов мигрени во время беременности.Однако необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет пропагандировать его рутинное клиническое использование.

Дексаметазон спорадически использовался при тяжелой мигрени, не поддающейся лечению другими методами [59]; однако его рутинное использование во время беременности неоправданно, поскольку имеется мало достоверных опубликованных данных о его эффективности и возможных неблагоприятных побочных эффектах для матери и плода [60].

2.3. Профилактическая терапия

Поскольку повторяющиеся приступы мигрени могут быть чрезвычайно изнурительными, следует рассмотреть вопрос о профилактической терапии, если в месяц происходит более трех острых приступов.

Низкие дозы аспирина предлагаются в качестве средства первой линии для профилактики мигрени во время беременности, учитывая его безопасность, установленную обширными исследованиями во время беременности для профилактики преэклампсии. Одно небольшое исследование 28 беременных женщин с частыми или тяжелыми приступами мигрени, принимавших аспирин в низких дозах (75 мг) для профилактики мигрени, показало субъективное улучшение у 22 женщин [61]. Считается, что способность аспирина противодействовать активации тромбоцитов во время беременности является причиной его использования по этому показанию.

Бета-блокаторы предотвращают вазодилатацию церебральных артерий, тем самым снижая частоту и тяжесть, но не продолжительность приступов мигрени [62, 63]. Было высказано предположение, что бета-блокаторы связаны с ограничением роста плода [64], что считается классовым эффектом и, возможно, зависит от дозы; следовательно, предлагается самая низкая эффективная доза пропранолола или метопролола. В качестве альтернативы при беременности с некоторым успехом применялся лабетолол (комбинированный альфа- и бета-блокатор) [65].

Антидепрессанты , такие как амитриптилин или миртазапин, уменьшают тяжесть, частоту и продолжительность приступов мигрени за счет механизма, включающего центральное ингибирование 5-HT и гистаминовых рецепторов [62, 66]. Амитриптилин особенно эффективен у женщин по неясным причинам [62]. Низкие дозы амитриптилина (10–50 мг на ночь) кажутся адекватными и безопасными для профилактики мигрени. Сообщалось о применении более высоких доз при депрессии, тахикардии, раздражительности, мышечных спазмах и судорогах у новорожденных.

Противоэпилептические средства , такие как вальпроат натрия, все чаще используются для профилактики мигрени вне беременности; однако значительное увеличение пороков развития плода не позволяет использовать его во время беременности.

Другие препараты —Хотя данные о питозифене ограничены, сообщений о неблагоприятных исходах во время беременности нет. Другие, такие как верапамил, хотя и безопасны, но имеют очень ограниченную эффективность, в то время как метисергид противопоказан при беременности.

3.Головные боли напряженного типа (ГБН)

ГБН являются наиболее распространенными типами головных болей, распространенность которых в течение всей жизни составляет 78% при соотношении женщин и мужчин 3: 1. Они характеризуются общим давлением или стеснением в голове, на которое не влияет активность. Диагноз ГТГ основывается на анамнезе и клиническом обследовании после исключения альтернативных объяснений симптомов. Их дифференциация от мигрени обычно проста из-за эпизодического характера и сопутствующих симптомов мигрени.Однако бывает трудно отличить их от вторичных головных болей.

3.1. Патофизиология TTH

Это даже менее ясно, чем патофизиология мигрени. Механизм похож на мигрень с вовлечением тех же нейроанатомических структур, таких как ядро ​​тройничного нерва. Снова считается, что серотонин и эндорфины играют главную роль [67]. Ожидается, что ГТГ улучшится во время беременности, поскольку на эти нейротрансмиттеры влияют женские гормоны, и это подтверждается клиническими исследованиями, хотя улучшение менее выражено, чем при мигрени [3, 7, 68].

3.2. Влияние беременности на ГТГ

Исследования, оценивающие течение ГТГ во время беременности, немногочисленны и редки и показывают противоречивые результаты. В одном исследовании 67% пациентов с ГТГ не показали никаких изменений в симптомах, 28% сообщили об улучшении и 5% об ухудшении [3], в то время как в другом исследовании 50% женщин с ГТГ сообщили об улучшении, и только 33% мигрени сообщили о том же [23]. ]. Размеры выборки этих исследований слишком малы, чтобы сделать надежные выводы или определить прогностические факторы, которые могут помочь в прогнозировании, у каких пациенток улучшится состояние во время беременности, а у каких — нет.

3.3. Влияние ГТГ на беременность

По-видимому, нет никакой связи между ГТГ и неблагоприятными исходами беременности.

3.4. Ведение ГТГ во время беременности

Поскольку психологические факторы и мышечно-скелетные стрессы во время беременности были вовлечены в ухудшение ГТГ во время беременности, нефармакологические методы лечения, такие как релаксация, управление стрессом и биологическая обратная связь, очень эффективны для лечения ГТГ во время беременности без побочных эффектов. воздействие на мать или плод [69, 70].Фармакологическое лечение аналогично лечению мигрени, при этом парацетамол и НПВП являются основой лечения острых состояний с теми же руководящими принципами, которые обсуждались при лечении мигрени. Профилактическое лечение показано редко и только в том случае, если головные боли возникают более 2–3 дней в неделю.

4. Кластерные головные боли (CH)

Это тяжелое первичное головное болевое заболевание, сопровождающееся вегетативными симптомами [8], такими как ипсилатеральная заложенность носа и ринорея, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, лицевое потоотделение, отек век и синдром Хорнера.Для СН характерны приступы мучительной проникающей боли, обычно непродолжительные (5–180 минут) без ауры. Боль обычно носит периорбитальный характер, но может распространяться на другие области лица и шеи. Частота головной боли колеблется от одного раза в день до нескольких раз в день [71]. Триггеры включают алкоголь, вазодилататоры, лекарства и гипоксемию, вызванную апноэ во сне.

CH встречается относительно редко (распространенность от 0,06 до 0,4%), тем более во время беременности, поскольку это одно из немногих расстройств головной боли с преобладанием мужчин, соотношение мужчин и женщин 9: 1 [72, 73].Женские гормоны, по-видимому, мало влияют на ХГ [74, 75].

4.1. Патофизиология CH

Мало что известно о патогенезе CH. Периодичность КГ связывают с гормональными влияниями гипоталамуса, при этом наиболее вероятными очагами патологии являются супрахиазматические ядра и заднее серое вещество гипоталамуса [76, 77]. Считается, что типичная боль при СН возникает в комплексе перикаротид / кавернозный синус, который получает симпатические и парасимпатические сигналы от ствола головного мозга, что объясняет возникновение вегетативных феноменов во время приступа [78].Влияние гипоксемии и гипокапнии на СН до сих пор не выяснено.

4.2. Беременность и CH

Из-за относительной редкости CH у женщин и его эпизодического характера существует немного исследований влияния беременности на CH, результаты которых неоднозначны. В целом беременность, по-видимому, не оказывает серьезного влияния на СН и наоборот [74, 75].

4.3. Ведение ХГ при беременности

У небеременных пациенток 100% кислород через лицевую маску, кортикостероиды, триптаны и алкалоиды спорыньи являются основой абортивного лечения СН.CH может быть особенно трудно лечить во время беременности. 100% кислород безопасен в использовании и эффективен примерно в 70% приступов [79]. Кортикостероиды можно применять при беременности и в период лактации, но триптаны следует применять с осторожностью, в то время как производные спорыньи противопоказаны во время беременности. Профилактика показана редко, поскольку верапамил и кортикостероиды являются наиболее часто используемыми профилактическими препаратами [71].

5. Головная боль из-за чрезмерного употребления лекарств (головная боль отскока от анальгетиков)

Важно помнить об этом объекте, который описывает тенденцию к провоцированию головной боли после частого или длительного использования анальгетиков.Чрезмерное употребление лекарств может быть связано с физической или психологической зависимостью, при этом основной задачей является обезболивание, и наблюдается примерно у 40% мигрени. К провоцирующим агентам относятся эрготамин, триптаны, простые анальгетики, опиоиды и комбинированные анальгетики. Лечение включает обучение пациентов, объяснение диагноза и постепенное прекращение действия возбудителя, что улучшает симптомы, при этом у большинства пациентов наблюдается возврат к их первичному головному болевому расстройству в течение двух месяцев.

6.Вторичные или патологические головные боли при беременности

Беременным женщинам, у которых впервые появилась головная боль во время беременности, или женщинам с атипичными признаками, такими как очаговые неврологические признаки, отек папилломы или судороги, следует срочно обследовать на предмет выявления основных вторичных причин и получить заключение невролога. Причины вторичных головных болей во время беременности включают преэклампсию-эклампсию, инсульт (геморрагический или ишемический), тромбоз церебральных вен, доброкачественную (идиопатическую) внутричерепную гипертензию (BIH), апоплексный менингит / энцефалит гипофиза, послеродовую церебральную ангиопатию и дуральную головную боль.

6.1. Преэклампсия-эклампсия

Головная боль является симптомом тяжелой преэклампсии и возникает примерно у 75% женщин с эклампсией, когда она всегда предшествует приступу [80]. Головная боль при преэклампсии-эклампсии может быть битемпоральной, лобной, затылочной или диффузной, при этом большинство женщин описывают боль как пульсирующую, хотя некоторые описывают чувство давления или острой боли. Характерной особенностью является его прогрессирующий характер и отсутствие реакции на лекарства, отпускаемые без рецепта.Это может быть связано с визуальными изменениями, такими как нечеткость зрения, скотомы или яркие мигающие огни [81]. Патофизиология в значительной степени неизвестна, но предполагаются две этиологии: (1) выраженный спазм сосудов головного мозга в ответ на повышение системного артериального давления, приводящий к ишемии, и (2) сужение сосудов головного мозга с последующим рефлекторным расширением сосудов, приводящим к чрезмерному растяжению, экстравазации жидкости. и отек мозга. Обычно ауторегуляция головного мозга защищает от резких изменений артериального давления; однако, когда систолическое артериальное давление превышает 150 мм рт. ст., ауторегуляция начинает давать сбой, и может развиться гипертоническая энцефалопатия [82].

6.2. Инсульт во время беременности

Инсульт встречается у 3,5–8,6 женщин на 100 000 родов [82, 83]. Одно исследование показало, что частота ишемического инсульта составляет 11 на 100 000 родов, а внутримозговых кровоизлияний — 9 на 100 000 родов, что является наибольшим риском того и другого в послеродовом периоде [83]. Головная боль возникает при остром инсульте у 18–38% пациентов, причем в большей степени при геморрагическом инсульте, чем при ишемическом инсульте [84, 85]. Эпидемиологические исследования определили относительный риск инсульта во время беременности как 2.4 или повышенный риск 8,1 инсульта на 100 000 беременностей [29]. Смертность после инсульта, связанного с беременностью, оценивается в 10–13%, что непропорционально выше у чернокожих женщин, пожилых женщин и женщин, не получающих дородовой помощи [86, 87].

6.3. Ишемический инсульт

Факторы риска ишемического инсульта во время беременности включают афроамериканское происхождение, возраст старше 35 лет, кесарево сечение, известные медицинские расстройства, такие как гипертония, диабет, серповидно-клеточная анемия, васкулит, антифосфолипидный синдром или тромбофилия, болезни сердца и СКВ, курение, алкоголь и злоупотребление наркотиками (особенно кокаином), многоплодие и многоплодие.Осложнения беременности, такие как преэклампсия-эклампсия, гиперемезис, нарушения электролитного и жидкостного баланса, являются другими значительными факторами риска. В одном исследовании 47% негеморрагических инсультов, связанных с беременностью, происходили в контексте преэклампсии-эклампсии [83].

Диагноз ставится с помощью МРТ или КТ для подтверждения, а также для дифференциации кровотечения от инфаркта. Лечение зависит от основной причины, и может потребоваться антиагрегантная терапия и / или антикоагулянты. Безопасность острого тромболизиса во время беременности остается недоказанной, но есть сообщения о его применении без побочных эффектов [88–90].

6.4. Геморрагический инсульт

Это очень редко встречается у женщин детородного возраста вне беременности, но почти так же часто, как ишемический инсульт во время беременности. На эклампсию приходится 44% внутримозговых геморрагических инсультов у беременных [83]. В одном исследовании из 34 случаев инсульта, связанного с беременностью, 13 были геморрагическими, а 7 — субарахноидальным кровоизлиянием (САК) [91]. САК, возникающая в результате аневризм или артериовенозных мальформаций (АВМ), составляет 3% всех инсультов [92]. Вне беременности соотношение аневризмы к АВМ составляет 7: 1, но во время беременности относительно большее количество случаев связано с АВМ (соотношение 1: 1).Редкой причиной внутримозгового кровоизлияния во время беременности является хориокарцинома, метастазы которой часто имеют геморрагический характер и могут проявляться во время беременности с внутримозговым кровоизлиянием или САК [93].

Риск кровотечения из АВМ у ранее бессимптомных женщин составляет около 3,5% [94]. АВМ могут расширяться под действием эстрогена. Беременность не увеличивает риск первого кровотечения из АВМ; следовательно, было бы разумно отложить лечение АВМ, которая не кровоточила, до родов; однако, если диагноз поставлен до беременности, беременность следует отложить до окончания лечения.У пациенток с кровотечением во время беременности решение об интервенционном лечении сложнее, поскольку в настоящее время эндоваскулярное вмешательство предпочтительнее хирургического [92]. Кесарево сечение не имеет преимуществ перед естественными родами; однако целесообразно обеспечить адекватное обезболивание с помощью эпидуральной анальгезии и сократить продолжительность второго периода родов.

Общий риск рецидива инсульта при последующей беременности невелик.

6.5. Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ)

нечасто (частота 1: 10 000), при этом большинство случаев происходит в послеродовом периоде с высоким уровнем смертности [95].Считается, что основной патологией является гиперкоагуляция беременности; однако рекомендуется провести скрининг на тромбофилию, чтобы исключить любую дополнительную протромботическую тенденцию. Один отчет показал связь между послеродовой ЦВТ и дефицитом протеина S [96]. Симптомы включают головную боль, судороги, измененное сознание и неврологический дефицит с признаками повышенного ВЧД. Золотым стандартом диагностики является МРТ венозной ангиографии. Лечение включает гидратацию, противосудорожные препараты и антикоагулянты.Хотя убедительных доказательств пользы антикоагулянтов нет, ряд исследований во время беременности показал улучшение выживаемости после антикоагуляции [97].

6.6. Доброкачественная (идиопатическая) внутричерепная гипертензия (BIH)

Доброкачественная внутричерепная гипертензия или псевдоопухоль головного мозга — уникальный синдром, наблюдаемый в основном у молодых женщин с ожирением, и беременность была определена как фактор риска [98]. Объем спинномозговой жидкости (ЦСЖ) увеличивается по неизвестным причинам, что приводит к повышению ВЧД, что приводит к головным болям и отеку папилломы.Симптомы ИБГ обычно усиливаются во время беременности [99].

Повышенное ВЧД может быть также результатом опухолей головного мозга ; однако они редки во время беременности и обычно проявляются повышенным ВЧД, неврологическим дефицитом или припадками, а не головными болями. Беременность связана с ускоренным ростом некоторых опухолей, таких как менингиомы и аденомы гипофиза [100].

6.7. Апоплексия гипофиза

Апоплексия гипофиза во время беременности — редкое, но серьезное событие со значительной заболеваемостью и возможной летальностью, если ее вовремя не распознать.Это клинический синдром, состоящий из внезапного появления сильной головной боли, измененного сознания, рвоты, нарушений зрения и офтальмоплегии, которые, как считается, вызваны кровотечением и / или инфарктом гипофиза, хотя точная патофизиология остается неизвестной. Возникновение во время беременности встречается редко, сообщается лишь о нескольких случаях. Обычно присутствует предсуществующая аденома гипофиза, хотя это может быть первым признаком опухоли гипофиза. Эстрогены вызывают гиперемию гипофиза и, следовательно, могут способствовать риску апоплексии во время беременности [101].Лечение состоит из замены дефицитных гормонов, особенно глюкокортикоидов, тщательного наблюдения и транссфеноидальной хирургии [102], но некоторые рекомендуют консервативное лечение, особенно во время беременности, с хирургическим вмешательством, предназначенным для случаев, когда нет спонтанного улучшения или ухудшения зрения и / или сознания [103 ].

6.8. Менингит / энцефалит

Любая инфекция головы / шеи может проявляться в виде головной боли, но диагноз, скорее всего, будет предложен на основании сопутствующих симптомов.

6.9. Послеродовая церебральная ангиопатия (PPCA)

Это синдром церебральной дисрегуляции, затрагивающий большие и средние мозговые артерии, он может быть связан с геморрагическим или ишемическим инсультом, как правило, в течение первой недели после родов. Хотя патофизиология неясна, считается, что это воспалительный процесс, такой как васкулит или преходящий спазм сосудов, проявляющийся как области стеноза и эктазии в нескольких внутричерепных сосудах при церебральной ангиографии [104]. Клиническая картина обычно возникает у женщин в возрасте 20–50 лет с внезапным началом сильных «громовых» головных болей, судорог и очагового неврологического дефицита [105].Некоторые лекарства, например эрготамин, триптаны и бромокриптин, если их вводить во время или после родов, могут способствовать его развитию за счет вазоспастического действия на сосудистую сеть головного мозга [106]. Своевременная диагностика и лечение могут предотвратить летальный исход. Лечение включает кортикостероиды и блокаторы кальциевых каналов, такие как нимодипин (преимущественно церебральное вазодилататор). Большинство событий быстро разрешаются без постоянного неврологического дефицита.

6.10. Послеродовая головная боль при проколе твердой мозговой оболочки (ППГБ)

ППГБ является инвалидизирующим и тревожным осложнением непреднамеренного пункции твердой мозговой оболочки во время проведения эпидуральной анальгезии у рожениц.Чрезмерное просачивание спинномозговой жидкости из разрыва твердой мозговой оболочки приводит к падению давления спинномозговой жидкости и растяжению мозговых оболочек, что проявляется в виде головной боли. Компенсирующее внутричерепное расширение сосудов в ответ на падение давления спинномозговой жидкости может еще больше усугубить головную боль. Частота непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой составляет около 1%, в то время как частота развития ППГБ после пункции твердой мозговой оболочки иглой Туохи 16–18 G составляет около 70%. Общие черты ПГБ: (i) начало через 24–48 часов после пункции твердой мозговой оболочки, (ii) сильная пульсирующая головная боль в лобно-затылочной области, которая может распространяться на шею и плечи, (iii) обострение боли при движении головы и вертикальном положении, облегчение в положении лежа (iv) могут присутствовать связанные с этим признаки, такие как светобоязнь, тошнота, рвота, шум в ушах, диплопия, потеря слуха, головокружение и паралич VI черепного нерва.

Успокоение, гидратация, простые анальгетики и кофеин являются основой раннего лечения, в то время как эпидуральная кровяная повязка (EBP) является окончательным лечением [107]. Механизм действия EBP является двояким (1) кровь в эпидуральном пространстве сжимает дуральный мешок, поднимая ICP, что обеспечивает немедленное облегчение боли, и (2) герметизация разрыва твердой мозговой оболочки сгустком крови, предотвращая дальнейшую утечку спинномозговой жидкости. Показатель успешности EBP, выполненный через 24 часа у пациентов с симптомами, составляет 80–90% и увеличивается до 95% после второго EBP.EBP следует избегать в первые 24 часа из-за высокой частоты отказов — около 70% [108].

6.11. Практический подход к ведению беременной женщины с головной болью

Беременных женщин с головной болью можно разделить на три группы: (1) женщины с известным первичным расстройством головной боли, проявляющимся типичной головной болью, (2) женщины с известным первичным заболеванием. расстройство головной боли, проявляющееся головной болью, отличающейся по характеру от типичной головной боли, (3) женщины, поступающие с новой головной болью.

Хотя известно, что мигрень меняет характер во время беременности, первый сценарий, скорее всего, будет доброкачественным; однако в двух других случаях следует поддерживать высокий индекс подозрительности в отношении вторичных причин и неврологов, участвующих в оказании помощи. Мы предлагаем следующий подход к управлению.

Тщательный анамнез. Тщательный анамнез может быть диагностическим в большинстве случаев. Особое внимание следует уделить «красным флажкам» или «предупреждающим знакам» — « NEW SENSE» : Таблица 3. Клиническое обследование: тщательное общее обследование с основными показателями жизнедеятельности, полное неврологическое обследование, включая офтальмологическое обследование на отек диска зрительного нерва.Обследования: общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимия крови, включая функциональные пробы печени, профиль коагуляции. Дополнительные исследования: радиологические изображения: КТ и / или МРТ без контраста, люмбальная пункция: при лихорадке / ригидности шеи / повышенном количестве лейкоцитов, головная боль с отрицательным результатом. КТ для п / о субарахноидального кровотечения, п / о доброкачественной внутричерепной гипертензии.

913 с изменением головы осанка

(i) Новое начало головной боли или изменение характера хронической головной боли
(ii) Неврологические признаки, например, судороги, очаговые нарушения, нарушения походки, нарушения походки , невнятная речь и т. д.
(iii) Менингеальные признаки
(iv) Лихорадка
(v) Рвота
(vii) Начало удара грома
(viii) Головная боль Вальсальвы (головная боль, вызванная маневрами типа Вальсальвы)
2
7.Заключение

Большинство головных болей во время беременности являются доброкачественными и связаны с первичными головными болями, которые в значительной степени поддаются лечению с помощью успокаивающих средств, нефармакологических средств и простых анальгетиков. Следует поддерживать высокий индекс подозрения на серьезную патологию, если в анамнезе и / или клиническом обследовании выявляются атипичные признаки, особенно если у женщины впервые во время беременности проявляется головная боль, чтобы начать своевременное лечение и предотвратить значительную заболеваемость и смертность.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *