Гпод 1 ст: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — цены на лечение, симптомы и диагностика грыжы пищеводного отверстия диафрагмы а в «СМ-Клиника»

Содержание

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – ЛЕЧЕНИЕ

Термин «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» (ГПОД) применяется для определения анатомического дефекта, возникающего на фоне перемещения нижнего отдела желудка в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы.  Методы лечения зависят от вида ГПОД и степени тяжести состояния пациента. Оптимальный метод терапии подбирается с учетом особенностей и специфики клинического случая.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от особенностей анатомического дефекта специалисты выделяют два основных вида:

  1. Скользящая или аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Характеризуется выпячиванием абдоминальной части пищевода, а также части желудка выше диафрагмы, тогда как согласно анатомическим нормам указанные части пищевода располагаются ниже уровня диафрагмы. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы позиционируется в качестве наиболее распространенного варианта патологии и встречается у абсолютного большинства пациентов.
  2. Параэзофагеальная. Этот вариант патологии встречается реже и характеризуется выпячиванием в полость грудной клетки дна и других частей желудка, тогда как пищевод фиксирован в анатомически верном положении.

Характерным для большинства клинических случаев является диагностика диафрагмальной грыжи пищевода. Подобное состояние характеризуется нарушением функционирования сфинктера, что со временем приводит к ослаблению мышечного тонуса указанной части пищевода и развитию гастро-эзофагально-рефлюксной болезни. Заболевание характеризуется забросом в абдоминальную часть пищевода содержимого желудка, что приводит к развитию воспалительных процессов и образованию эрозивных участков слизистых тканей.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ

Грыжа пищевода относится к числу заболеваний, определить точную причину развития которых практически невозможно. В качестве основного провоцирующего фактора называют ослабление мышечного тонуса связочного аппарата. В свою очередь, привести к развитию этой патологии могут следующие факторы:

  • заболевания органов пищеварительного тракта воспалительной этиологии;
  • травмы в области грудной клетки;
  • возрастные изменения у пациентов старше 55 – 60 лет;
  • наличие избыточной массы тела.

Одна из самых распространенных причин развития ГПОД – врожденная аномалия физического развития, в соответствии с которой кардиальный отдел желудка располагается в полости грудной клетки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Своевременная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, если патология протекает в скользящей форме, как правило, затруднена, что обусловлена полным или частичным отсутствием проявлений клинической картины. В некоторых случаях пациент отмечает периодическое возникновение таких симптомов, как изжога, незначительная болезненность в груди, неприятный привкус во рту. Обусловлено это развитием рефлюксной болезни и нарушением функционирования сфинктера пищевода. Однако подобный вариант развития патологии является характерным не более, чем для 50% клинических случаев.

Параэзофагеальная форма заболевания протекает на фоне полного отсутствия характерных признаков. Однако на фоне возникновения опасного состояния, характеризующегося защемлением грыжи диафрагмой, возможным является возникновение ряда следующих симптомов, проявляющихся в острой форме:

  • болезненность в груди;
  • повышенный метеоризм;
  • отрыжка;
  • боль при совершении глотательных движений.

Для стабилизации состояния пациента и устранения неприятной симптоматики, возникшей на фоне защемления грыжи, требуется немедленное проведение диагностики и последующей операции. Несвоевременное хирургическое вмешательство в данном случае может привести к развитию внутреннего кровотечения и ряду иных осложнений.

С целью своевременного распознания и лечения ГПОД рекомендуется обратить внимание на ряд симптомов, которые могут быть присущи патологии:

  • изжога, нередко усиливающаяся при принятии горизонтального положения;
  • болезненные ощущения в области верхней части груди;
  • отрыжка, сопряженная с появлением неприятного кислого вкуса во рту;
  • нарушение работы органов дыхания: одышка, кашель, затрудненное дыхание.

Симптомы нередко проявляются особенно остро на фоне физических нагрузок, при наклоне туловища вперед, а также в период беременности.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

С целью диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяются следующие методы:

  • эндоскопия;
  • рентгенография;
  • рентгенография с использованием контрастного вещества.

Грыжи, имеющие крупные размеры, хорошо определяются на рентгенографических снимках. При незначительном размере анатомического дефекта требуется использование контрастного вещества – бариевой взвеси. Перед проведением диагностической процедуры пациенту требуется выпить барий в установленном специалистом объеме. Вещество позволяет сделать более контрастные снимки органов пищеварительных трактов и получить объективную информацию о состоянии пациента.

Дополнительный метод заключается в использовании эндоскопа – гибкой трубки, оснащенной миниатюрной камерой. В данном случае диагностика проводится посредством визуального обследования пищевода.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Грыжи, отнесенные к категории скользящих, не требуют лечения посредством операции (при условии отсутствия симптоматики). На фоне развития распространенного осложнения – рефлюкса требуется применение лекарственных препаратов, способствующих уменьшению объема вырабатываемой желудочной кислоты. Дополнительно для устранения симптоматики, появление которой вызвано забросом содержимого желудка в пищевод, рекомендуется применение следующих мер:

  • отсутствие физических нагрузок после приема пищи;
  • сбалансированная диета, исключающая острую, жирную пищу;
  • дробное питание, подразумевающее употребление пищи небольшими порциями через равные промежутки времени;
  • отказ от курения, употребления алкоголя и напитков, состав которых обогащен веществами, провоцирующими выработку кислоты;
  • спать рекомендуется таким образом, чтобы голова находилась выше уровня груди.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей параэзофагеальную форму, протекающей на фоне выраженной симптоматики, проводится посредством операции. Хирургическое вмешательство, к примеру, методом лапароскопии, носит обязательный характер с целью предупреждения возможных осложнений, в числе которых защемление грыжи. Цена такой процедуры зависит от множества факторов.

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в том числе, методом лапароскопии, проводится только при наличии показаний, в числе которых:

  • отсутствие положительной динамики на фоне применения терапевтического лечения;
  • дисплазия слизистых тканей пищевода, характеризующаяся приобретением слизистой пищевода структуры тканей тонкого кишечника;
  • высокий риск защемления грыжи;
  • развитие совокупных заболеваний, в числе которых эзофагит, язвенная болезнь, анемия;
  • значительные размеры грыжи.

Перед применением оперативного вмешательства требуется проведение комплексного медицинского обследования пациента.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ В МЦ MEDICAL PLAZA

В МЦ Medical Plaza практикуется удаление ГПОД методом лапароскопии. Эта методика позиционируется в качестве максимально безопасной, щадящей и оптимальной в плане стоимости. Хирургическое вмешательство проводится при помощи нескольких небольших 3 – 4 разрезов, размер каждого из которых не превышает 1 сантиметра, и включает два последующих этапа:

  • выделение грыжи с последующим ушиванием до размеров, отвечающих анатомическим нормам;
  • коррекция рефлюкса, а также устранение условий, необходимых для повторного развития патологии.

Обязательными условиями, предоставляемыми пациентам в нашем медицинском центре, являются:

  • принятие максимальных мер, направленных на купирование болевого синдрома;
  • цены, соответствующие качеству предоставляемых услуг;
  • предоставление пациенту возможности вернуться к привычному образу жизни в течение нескольких дней;
  • отсутствие шрамов в зоне проведения оперативного вмешательства;
  • непродолжительный срок госпитализации, не превышающий трех дней;
  • применение современных методик удаления грыжи посредством экспертного оборудования;
  • предоставление возможности находиться на диспансерном наблюдении у ведущих специалистов.

Мы предлагаем нашим пациентам возможность полного восстановления за короткий срок. Рекомендуем своевременно обращаться к специалисту с целью исключения возможных негативных последствий и осложнений.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи

Общая информация

Для пациентов все случаи диафрагмальных грыж могут расти быть разделены на безопасные и потенциально опасные варианты. Безопасный вариант чаще всего представлены скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. К опасным грыжам относят дефекты диафрагмы через который опасен ущемлениями или когда происходит перемещение больших объемов содержимого брюшной полости в грудную. Безопасные грыжи требуют наблюдения и лишь в некоторых случаях оперативного лечения. Опасные диафрагмальные грыжи нужно оперировать незамедлительно.

http://elibrary.ru/item.asp?id=20924459

Для более полной информации запишитесь на консультацию.

Чем опасна скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Сама диафрагмальная грыжа в большинстве случаев безопасна. Однако диафрагмальная грыжа может способствовать развитию заброса содержимого желудка в просвет пищевода – желудочно-пищеводному (гастро-эзофагеальному рефлюксу). Развивается гастрэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, GERD).

Длительное воздействие кислого (из желудка) или щелочного (из двенадцатиперстной кишки) рефлюктата на пищевод приводит вначале к воспалительным изменениям (эзофагит), затем к изменениям клеток эпителия (метаплазия – пищевод Барретта), а затем к раку пищевода.

Как часто мы наблюдаем грыжи диафрагмы ГЭРБ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются распространенными заболеваниями в гастроэнтерологии и нередко требуют оперативного лечения. По данным обследования наличие симптомов гастроэзофагеального рефлюкса выявляется у 30-40% населения, причем до 25% пациентов данной группы нуждаются в постоянном медикаментозном, а до 15% - исключительно в хирургическом лечении.

Эндовидеохирургические вмешательства при гаcтроэзофагеальнойрефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Область пищеводно-желудочного перехода считается анатомически «неудобной», поэтому при традиционной антирефлюксной операции адекватный доступ является ключевой проблемой.

На протяжении последнего столетия методы хирургических вмешательств совершенствовались. Отечественные хирурги Ю.Е.Березов, Б.В.Петровский, Н.Н.Каншин, А.Ф.Черноусов, А.И.Горбашко, А.Г.Земляной внесли неоценимый вклад в разработку антирефлюксных операций, значительно расширив диапазон знаний в этом разделе хирургии.

Основными недостатками открытых операций являются значительное травматическое воздействие на ткани, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также инфекционные осложнения со стороны операционных ран и образование послеоперационных грыж. Независимо от конституции пациента для обеспечения свободного доступа к диафрагмальным ножкам, пищеводу и дну желудка необходима протяженная срединная лапаротомия, нередко с удалением мечевидного отростка.

Новый этап и подъем в лечении ГПОД и ГЭРБ связан с разработкой и внедрением в клиническую практику ЭВХ технологий.

В 1991 году Nathanaon, Cuschieri и Shimi сообщили о первой лапароскопической антирефлюксной операции – гастропексия круглой связкой печени. В том же году B.Dallemagne (Бельгия) и T.Geagea (Канада) впервые произвели лапароскопическую операцию Nissen.

С 2000 года в ряде стран среди лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости антирефлюксные операции по частоте стали уступать только холецистэктомии.

На сегодняшний день эндовидеохирургические антирефлюксные операции получают в мире широкое распространение и являются методом выбора.

Основными преимуществами лапароскопического доступа являются: хорошая визуализация зоны вмешательства; удобство манипулирования в зоне пищеводно-желудочного перехода; малая травматичность, которая определяет отсутствие выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде; низкий процент образования послеоперационных грыж; хороший косметический эффект; экономическая выгода, связанная с уменьшением сроков госпитализации и расхода лекарственных средств и перевязочных материалов

Показаниями к выполнению эндовидеохирургических вмешательств при ГЭРБ и ГПОД являются:

К настоящему времени сформулированы показания к оперативному лечению ГЭР. Некоторые из них требуют уточнения и дальнейшего обоснования.

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

2. Прогрессирование заболевания, несмотря на максимальные дозы лекарственных препаратов. По статистическим данным, у 40% пациентов этой группы продолжение медикаментозного лечения приводит к развитию осложнений в виде образования язв, стриктуры и вторичного укорочения пищевода в течение ближайших 5 лет, а риск последующего оперативного лечения резко возрастает. Поэтому, пациентов данной группы необходимо оперировать в возможно более ранние сроки.

3. Необходимость длительного и интенсивного медикаментозного лечения. Молодые пациенты, страдающие гастроэзофагеальным рефлюксом, наличие которого подтверждено при обследовании, являются идеальными кандидатами для оперативного лечения. Coley и соавт. доказали значительное снижение стоимости и улучшение результатов лечения при хирургическом подходе в группе пациентов моложе 49 лет.

4. Нежелание пациента проводить длительное медикаментозное лечение по причине высокой стоимости последнего, неудобства или опасности побочных эффектов.

5. Несоблюдение пациентом режима медикаментозного лечения.

6. Эзофагит 3-4 степени, сохраняющийся после неоднократных длительных курсов консервативного лечения, в случае чередования кислого и щелочного рефлюкса. Доказано, что прием антисекреторных препаратов у данной группы пациентов неэффективен.

7. Умеренно выраженный эзофагит (1-2 степени) у пациентов с признаками механической недостаточности кардии и частыми эпизодами ГЭР.

8. Наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальным рефлюксом (как правило, рефрактерным к медикаментозному лечению).

9. Параэзофагеальная ГПОД, даже без признаков ГЭР.

10. Осложненное течение ГЭР, включая образование язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баретта, тяжелые легочные осложнения. Эта группа ярко демонстрирует преимущества хирургического лечения ГЭР, позволяющего вернуть пациентам нормальное качество жизни без необходимости приема лекарственных препаратов в дальнейшем. При стриктурах пищевода необходимость в дилатации кардии после антирефлюксной операции уменьшается пятикратно, а внепищеводные, в том числе легочные проявления ГЭР купируются

11. Выраженные респираторные проявления ГЭР, такие как аспирация, частые пневмонии, хронический ларингит. Только у 50% пациентов в этой группе отмечаются загрудинные боли, изжога или находки в ходе эндоскопического исследования. Однако комплексное обследование с использованием современных методов позволяет подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса.

12. Сопутствующие заболевания брюшной полости, требующие хирургического вмешательства.

Показания к оперативному лечению ГЭРБ могут быть несколько расширены при использовании эндовидеохирургии, как менее травматичного способа вмешательства с относительно низким риском.

В качестве основных противопоказаний к лапароскопическим вмешательствам следует рассматривать: выраженные сердечно-сосудистые нарушения; дыхательную недостаточность; нарушения свертывающей системы крови; поздние сроки беременности; перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Способы оперативного лечения при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

В настоящее время существует несколько методик лапароскопических антирефлюксных операций, однако способы Nissen, Dor и Toupet упоминаются и анализируются в литературе как наиболее часто используемые.

Выбор метода хирургического пособия зависит от характера основного и сопутствующих заболеваний, предпочтения хирурга, и остается одной из наиболее обсуждаемых проблем в этом разделе хирургии. Как правило, фундопликацию дополняют передней или задней круроррафией. В педиатрической практике для замещения больших грыжевых дефектов иногда используются синтетические протезы.

Результаты лечения дифрагмальных грыж (лапароскопических фундопликаций).

Наша клиника располагает опытом 238 антирефлюксных операций с применением эндовидеохирургических технологий.

Для коррекции функции желудочно-пищеводного перехода нами выполнены следующие виды ЭВХ фундопликаций: по способу Nissen 15(6,3%), по способу Toupet – 35 (14,7%), по способу Dor 188 (79%).

Средняя продолжительность ЭВХ антирефлюксной операции составляет 70-90 минут и зависит от методики фундопликации.

Интраоперационные осложнения отмечены у 5 (2,4%) пациентов (перфорация пищевода -1, повреждение селезенки - 1, повреждение плевры -1, кровотечение из ножки диафрагмы -2). Лишь в 1 наблюдении при перфорации пищевода для устранения возникшего осложнения потребовалась конверсия доступа.

В первые два дня послеоперационного периода пациент может пить. На третий день после операции разрешается прием жидкой пищи, на четвертый – мягкой. На нормальный режим питания с употреблением плотной пищи (хлеб, жесткие фрукты, овощи и др.) пациент переходит с 6-ой недели после операции.

Обезболивающие препараты в ближайшем послеоперационном периоде используются по необходимости.

По нашему опыту, при отсутствии осложнений большинство пациентов могут быть выписаны из стационара на 3-4 день после операции.

В послеоперационном периоде мы изучили результаты лечения в сроки через 1 и 6 месяцев после операции.

Субъективно в ближайшем послеоперационном периоде у 8 (3,9%) пациентов отмечалась кратковременная дисфагия, которая самостоятельно купировалась к моменту выписки пациентов и связано, вероятно, с послеоперационным отеком в зоне вмешательства.

У одной пациентки после операции по Nissen появились признаки нарушения глотания твердой пищи, боли в эпигастрии. При эндоскопическом исследовании выявлено сужение просвета пищевода в области НПС, затрудняющее проведение эндоскопа, за счет повышенного давления фундопликационной манжеты. Больной проведено два курса эндоскопического бужирования с положительным эффектом.

У одной больной пожилого возраста через месяц после фундопликации по Dor симультанно с холецистэктомией появились признаки выраженного гастроэзофагеального рефлюкса. При рентгеноскопии у больной выявлен рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Поэтому, результат лечения, признан неудовлетворительным.

В остальных случаях отмечены хорошие результаты лечения, в дополнительном медикаментозном лечении пациенты не нуждались, признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточности кардиального жома при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании не отмечено.

Для более полной информации запишитесь на консультацию.

Ключевые слова:

диафрагмальные грыжи

лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

грыжи диафрагмы

дивертикулы пищевода

грыжи живота

инородные тела пищевода

ГЭРБ

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ахалазия кардии

стоимость лечения

новые методы

форум обсуждение

лапароскопия

Недостаточность кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- Мы переходим к очень интересной тематике. Новая тема «Гастроэнтерология». Мы всегда в наших встречах касаемся гастроэнтерологии.

Открывает эту секцию профессор Трухманов Александр Сергеевич. Его доклад будет посвящен лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Факторы, определяющие выбор.

Александр Сергеевич Трухманов, профессор:

- Добрый день, уважаемые коллеги.

Я очень рад вновь присутствовать на интернет-сессии. Эти сессии всегда дают очень большой стимул к работе. Они буквально являются праздником для нас.

Почему сегодня эта тема вынесена в качестве заглавной в гастроэнетрологическую секцию интернет-сессии. В этом году была опубликована работа, которую наши американские коллеги отнесли к разряду так называемых "game changers", то есть те научные исследования, которые сами по себе меняют в некоторой степени подходы к лечению известных гастроэнтерологических заболеваний.

Именно об этой работе пойдет речь несколько позже, когда я буду говорить о лечении гастроэзофагиальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая развивается на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для того чтобы перейти к этой части давайте вспомним известные, но, может быть, немного позабытые, а во многом и вновь открытые вещи. Они позволят нам адекватно оценивать те проблемы, которые в настоящее время существуют в области, которая, казалось бы, является давно изученной и понятной.

Соотношение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ. По-прежнему в ряде случаев иногда происходит слияние этих двух понятий. Больные, которые предъявляют жалобы, свойственные ГЭРБ, рассматриваются врачами как пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Безусловно, это меньшинство, но я хочу подчеркнуть, что это два разных, в соответствие с международной классификацией болезней (МКБ), заболевания.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) относится к блоку грыжи. Имеет свой код К44. ГЭРБ (тот термин, который мы привыкли применять) относится к блоку болезней пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Имеет код К21.

В МКБ обозначены ситуации, при которых у пациента с ГЭРБ имеется эзофагит, и ситуации, когда этого эзофагита нет – то, что мы называем неэрозивной рефлюксной болезнью.

Почему мы подчеркиваем наличие этих двух нозологических единиц в МКБ. Безусловно, лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ во многих случаях будет идентично. Но некоторые виды лечения могут быть направлены исключительно, например, на устранение анатомического дефекта, то есть наличие в грыже диафрагмы.

04:25

Вспомним, как устроена диафрагмальная щель, через которую проходит пищевод. Вы видите, что пищевод охватывает ножки диафрагмы. Те самые знаменитые ножки диафрагмы, которые в результате изменений могут не выполнять свою функцию или выполнять ее недостаточно и приводить к развитию соответствующей симптоматики.

Я особо обращаю ваше внимание на то, что правая и левая ножки диафрагмы функционируют не как некое механическое препятствие рефлюксу. Они очень четко синхронизируют свою деятельность с деятельностью нижнего пищеводного сфинктера, расположенного в глубине стенки пищевода. Их деятельность регулируется точно так же, как и деятельность нижнего пищеводного сфинктера. Нервной регуляцией.

К ножкам диафрагмы подходят веточки диафрагмального нерва. Это очень важно подчеркнуть и осознать. Функция ножек диафрагмы тонко регулируется. Нарушение их деятельности – это не столько механическое нарушение, сколько нарушение функциональное.

Важно знать то, что диафрагмальный нерв проходит рядом с перикардом. При оперативных вмешательствах на сердце нередки случаи повреждения этого нерва, которые приводят к нарушению функции диафрагмы (большим грыжам, в том числе и диафрагмальным). Это редкие ситуации. Но мы должны представлять себе, что диафрагма нервируется, ножки диафрагмы нервируются. Функциональные нарушения этой части запирательного механизма, препятствующего рефлюксу, очень важны.

06:44

Антирефлюксный барьер. Он составлен из двух частей: нижнего пищеводного сфинктера и ножек диафрагмы. Я бы хотел обратить ваше внимание на две важные вещи. Первое: разница давления между желудком и пищеводом составляет более 15 мм рт. ст. Базальное давление в желудке выше атмосферного. Оно составляет от 6-ти до 10 мм рт. ст. Давление в грудной клетке отрицательное. Давление внутри пищевода составляет от -6 до -10 мм рт. ст.

Таким образом, мы легко можем посчитать, что градиент давления между желудком и пищеводом составляет от 12-ти до 20 мм рт. ст. Это довольно высокий градиент, поэтому антирефлюксному барьеру необходимо развивать давление минимум в 15 мм рт. ст. для того, чтобы противостоять естественному току содержимого желудка проксимально.

Нижний пищеводный сфинктер как часть пищевода противостоит той части градиента, которая присутствует постоянно в силу разницы давления между брюшной полостью и грудной клеткой. Диафрагма создает дополнительное препятствие току содержимого из желудка в пищевод. При повышении давления во время вдоха в брюшной полости диафрагма дополнительно сжимает пищевод в пищеводной щели. Давление в этот момент может достигать 60 мм рт. ст. Высокое давление.

Второй момент, который очень важно подчеркнуть. Этот механизм очень тонко отрегулирован. Это не механическое препятствие градиенту давления. Это не некий клапан, который закрывается, открывается. Деятельность и нижнего пищеводного сфинктера, и ножек диафрагмы очень тонко отрегулирована.

Эта взаимосвязь между диафрагмой и пищеводом создания препятствия рефлюкса до конца не раскрыта, не понятна. Мы можем констатировать лишь то, что синхронное действие этих двух механизмов имеет ключевое значение. Они тесно соприкасаются.

Та часть диафрагмы, которая оказывает давление на пищевод, прилежит в норме к зоне повышенного давления в нижнем пищеводном сфинктере. Длина нижнего пищеводного сфинктера составляет 4,5 – 5 см. Длина части диафрагмы, которая прилежит к пищеводу, составляет около 2 см. соответственно, эти две порции антирефлюксного барьера очень тесно взаимодействуют, синхронно препятствуя рефлюксу.

10:05

Что происходит при формировании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Нижний пищеводный сфинктер смещается в грудную клетку. Диафрагма остается на месте. Расстояние между нижним пищеводным сфинктером и ножками диафрагмы составляет размеры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Разрыв этих двух сфинктеров в пищеводном желудочном переходе приводит к деструктуризации антирефлюксного барьера. Взаимодействие между двумя частями сфинктера нарушается.

(Демонстрация слайда).

Нормальный нижний пищеводный сфинктер (в верхней части рисунка) составляет давление около 20 мм рт. ст. При смещении нижнего пищеводного сфинктера в грудную клетку внутреннее давление сфинктера, которое по-прежнему может составлять 12 мм рт. ст., отделяется от давления, создаваемого ножками диафрагмы. Этому разделенному давлению не удается противостоять градиенту между желудком и пищеводом.

Именно на этом основана идея искусственного уменьшения грыжи, то есть хирургического вмешательства. Оно приводит к реструктуризации, уменьшению грыжи, и созданию барьера тока содержимого из желудка в пищевод.

Однако, как я уже подчеркивал, это не механическое образование. Это образование, которое очень тонко функционально отрегулировано. Механизмы регуляции, которые нарушаются при ГЭРБ, при хирургическом вмешательстве не устраняются.

Механизмы, которые приводят к формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сложны, многоплановы. Проводятся исследования генетических механизмов наследования дефектов соединительно-тканных структур, которые приводят к формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Нам нужно подчеркнуть еще очень важный момент. Клиническая картина ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Я сознательно разделяю эти две болезни. Это две разные болезни. Хотя по механизму возникновения симптомов они совпадают. Основной клинический симптом, главный симптом ГЭРБ (изжога) возникает вследствие снижения рН в пищеводе.

Однако сейчас хорошо установлено и доказано, в том числе и с использованием такого метода диагностики как импедансометрия, что изжога может возникать не только вследствие снижения рН. Но и при сохраненном рН в пищеводе, при повышении рН, то есть при попадании болюса, рефлюктата из желудка в пищевод, растяжении стенки пищевода и появлении симптоматики. Это может быть связано с изменением чувствительности слизистой оболочки пищевода.

13:36

То, как реагирует орган на повреждающий фактор, является в настоящий момент одной из самых важных проблем, разрабатываемых в гастроэнтерологии. Необходимо подчеркнуть, что при этих двух заболеваниях одним из мучительных симптомов может быть боль.

Как эквивалент изжоги вследствие снижения рН рефлюктата, так и вследствие сопутствующего эзофагоспазма. Также как и нарушение прохождения пищи по пищеводу в желудок, эзофагоспазм, нарушение двигательного отдела пищевода, появление неперистальтических сокращений – это резерв совершенствования нашего лечения пациентов, который имеется и должен быть разработан.

Как мы диагностируем грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. По клинической картине, о которой я уже сказал. Следует подчеркнуть очень важное значение, которое в последнее время умаляется, рентгенологического исследования. Оно позволяет верифицировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и решить вопрос о том, насколько возможно хирургическое вмешательство. Это эндоскопическое исследование и исследование двигательной функции пищевода.

Классический рентгенологический метод в диагностике грыжи позволяет нам верифицировать наличие этой патологии. Увидеть смещение нижнего пищеводного сфинктера в грудную клетку. Размеры грыжевого мешка, которые могут быть больше или меньше, и определять реальность и необходимость хирургического вмешательства.

Часто задают вопрос: можно ли при эндоскопическом исследовании диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. В опытных руках этот метод позволяет увидеть смещение пищеводно-желудочного перехода вверх, в грудную клетку, которое и составляет суть данного заболевания. Размеры грыжевого мешка могут быть также определены при эндоскопическом исследовании.

Однако это метод, который не может дать какие-то числовые характеристики. Манометрический метод позволяет нам не только определить размеры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но и измерить нарушение антирефлюксной функции, которое имеет место.

16:26

(Демонстрация слайда).

Классическая запись манометрической «кривой» в зоне диафрагмы нижнего пищеводного сфинктера. Вы видите, как разделяются две части антирефлюксного барьера. В левой части этой «кривой» мы видим диафрагму, дыхательное движение ножек диафрагмы, которое создает во время вдоха дополнительное препятствие рефлюксу. Точка реверсии дыхательных движений – это точка, которая соответствует уровню диафрагмы.

Далее идет зона, которая соответствует грыжевому мешку, где отсутствует дыхательное движение и низкое давление. В правой части «кривой» вы видите нижний пищеводный сфинктер с определенным давлением. Мы можем судить о наличии грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы, размерах грыжевого мешка и нарушении функции этого органа.

При манометрии высокого разрешения мы также можем увидеть соответствующие признаки размера грыжи и смещение нижнего пищеводного сфинктера в грудную клетку.

Таким образом, логически напрашивается вывод о том, что данная ситуация может быть устранена хирургически. Однако в настоящее время данные тезиса можно назвать официальной точкой зрения присутствующих специалистов.

Антирефлюксная хирургия показана лишь при осложненном течении заболевания. Это агрессивный подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Я перехожу к основному тезису, о котором я говорил в начале. В этом году было опубликовано европейское многоцентровое исследование под названием "Lotus". Оно продемонстрировало, что назначение наиболее эффективных ингибиторов протонной помпы больным с ГЭРБ приводит к значительному стойкому уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода.

Эффект при назначении препарата «Нексиум» ("Nexium"), который исследовался в данном случае. Было показано, что через 3 года его приема гистологические признаки эзофагита, которые являются критериями оценки эффективности лечения больных ГЭРБ, оказываются не только не хуже, а даже лучше, чем у пациентов после хирургического вмешательства.

19:24

Именно эта работа была названа термином, о котором я сказал. Эта работа изменила подходы к ведению пациентов с ГЭРБ. Позволила отвергнуть хирургический метод лечения, который ранее рассматривался как альтернативный в ведении пациентов с ГЭРБ.

В настоящее время рассматривается, как основной фактор формирования ГЭРБ, приходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Это делает необходимым дальнейшее внедрение методов диагностики нарушения двигательной функции, в том числе пищевода, в нашу практику. Поиск методов лечения, которые позволят контролировать и устранять эти нарушения.

Следует подчеркнуть, что нарушения (приходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера) ни одним из существующих, возможных к применению без существенных побочных явлений препаратов, невозможны. В будущем это устранение нарушения функции будет основным методом лечения гастроэзофагеального рефлюкса, который приводит к химическому повреждению слизистой оболочки. В итоге, к развитию эрозивного эзофагита.

Пока таких препаратов нет. Основным золотым стандартом лечения наших пациентов являются ингибиторы протонной помпы. Назначение наиболее эффективных ингибиторов протонной помпы дает возможность контролировать как клиническую картину, так и морфологические изменения.

В заключение я хотел бы подчеркнуть то, что следование стандартам ведения этих пациентов чрезвычайно важны. Работы говорят о том, что лечение пациентов с множественными эрозиями наиболее мощными эффективными препаратами из этой группы позволяет добиться хорошего результата более чем в 80% случаев.

Именно этот уровень является необходимым по критериям современной гастроэнтерологии. Такая тактика, следование таким рекомендациям может обеспечить успех.

Рак пищевода

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

  • пищеводная (в средостение смешен только пищевод)
  • кардиальная;
  • кардиофундальная;
  • субтотальная желудочная;
  • тотальная желудочная.

II. Параэзофагеальные грыжи
  • фундальная;
  • антральная;
  • кишечная;
  • кишечно-желудочная;
  • сальниковая.

СИМПТОМЫ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
  1. Изжога – в начале заболевания возникает после погрешностей в диете или после обильной пищи, в более поздних стадиях беспокоит больных практически постоянно.Чаще всего в область грудной клетки, шеи, лопатки.
  2. Боль в эпигастрии и ретростернальной области ноющего и тянущего характера, возникают после еды, значительно уменьшаются или проходят от приема антацидов.
  3. Отрыжка, чаще воздухом или кислым, возникает после еды и приносит некоторое облегчение.
  4. Срыгивание, чаще определяется при наклонах туловища, а также ночью в горизонтальном положении.
  5. Дисфагия – это непостоянный симптом, чаще возникающий при проглатывании горячей или слишком холодной пищи.
  6. Боль - жжение языка, явления стоматита, поражение зубной эмали.
  7. Ларингит и фарингит
  8. Кашель, сухой, изматывающий, нередко сопровождающийся явлениями хронического бронхита или пневмонии.
  9. Боль в грудной клетке , нередко сопровождающиеся экстрасистолией.

ДИАГНОСТИКА ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Рентгенологическое исследование

Рентгенологический метод является одним из ведущих в диагностике заболеваний пищевода и желудка. Этот безопасный и вполне физиологичный метод позволят с большой достоверностью изучить топографию, анатомическое строение и функциональное состояние пищевода и желудка, желудочно-пищеводный рефлюкс. Исследование проводят утром, натощак. Контрастирование пищевода следует начинать с использования обычной жидкой бариевой взвеси ( 100 г cульфата бария в 100 г воды). Иногда для лучшего выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкса используют более жидкую контрастную массу.

Рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяет выявить или подтвердить желудочно-пищеводный рефлюкс у больных с недостаточностью физиологической кардии. Косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нередко определяются уже при бесконтрастном исследовании. Это добавочная тень в заднем средостении с просветлением в центре или уровнем жидкости, один или два ("песочные часы") газовых пузыря на фоне сердца; расширение средостения с четким наружным контуром; изменения величины, формы и положения желудочного пузыря и прочие.

Основными рентгеноскопическими симптомами у больных с недостаточностью кардии являются забрасывание бариевой взвеси из желудка в пищевод, тупой пищеводно-желудочный угол, расслабленный тонус кардии. Кроме того, обращает на себя внимание уменьшение или исчезновение газового пузыря желудка, удлинение или дугообразное искривление наддиафрагмальной части пищевода. Выявление в наддиафрагмальном отделе пищевода более трех складок слизистой оболочки указывает на их принадлежность к слизистой желудка. У части больных выявляют утолщение и деформацию свода желудка, а также изменение тонуса и моторики пищевода с регистрацией гиперкинезии и антиперистальтических движений контраста.

Для выявления недостаточности кардии используют различные рентгенологические способы. Большинство из них основано на повышении внутрибрюшного давления. К подобным способам относят исследование пациента на трохоскопе в положении Тренделенбурга. Пациент при этом лежит на животе или на спине. Под живот иногда подкладывают раздутый баллон. При исследовании больного в вертикальном положении после приема бариевой взвеси его просят наклониться вперед или сесть на корточки. При этом удается констатировать желудочно-пищеводный рефлюкс. Повышению внутрибрюшного давления способствует кашель, натуживание живота, проба Вальсальвы, поднимание кверху ног и так далее. Однако не все согласны с использованием подобных методов, например, Д.И.Тамулявичуте (1986) полагает, что подобное повышение внутрибрюшного давления является антифизиологическим и ведет к гипердиагностике. Целесообразнее, по мнению автора, использовать фармакорентгенографию - искусственная гипотония атропином, позволяющая выявить даже небольшие скользящие грыжи.

К рентгенологическим признакам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относятся: проникновение части желудка в заднее средостение выше уровня диафрагмы; желудочная складчатость (более 3-х) в пищеводном отверстии диафрагмы и над ней; дугообразный ход и извитость пищевода. Эти симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия определяются только в горизонтальном положении. В вертикальном положении больного все отделы желудка принимают обычную позицию, при этом сохраняется отек слизистой. Иногда признаки выпадения исчезают и при раздувании желудка воздухом. Отек кардии, свода, миграция кардиального отдела желудка и выпадение слизистой оболочки часть авторов (И.Л.Тагер, А. А. Липко, 1965) относят к достоверным и "патогномоничным" симптомам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При укорочении пищевода переместившаяся в грудную полость часть желудка остается так и в вертикальном положении больного. В горизонтальном положении больного размеры грыжи могут увеличиваться.

При инвагинации пищевода наблюдается рентгенологический симптом "воротничка", описанный Г.И.Ванштейном (1963). Стенки желудка, окружающие внедрившийся пищевод, напоминают воротничок, надетый на шею. В дифференциально-диагностическом отношении следует помнить, что грыжу пищеводного отверстия диафрагмы может напоминать наддиафрагмальная ампула (появляющееся и исчезающее в процессе глотания симметричное расширение наддиафрагмального отдела пищевода). Ее отличают от грыжи ровные и четкие контуры, появление в момент прохождения бариевой взвеси по пищеводу, а не при забрасывании бария из желудка в пищевод, тонкие и нежные складки пищевода, отсутствие рефлюкса и грыжевых ворот, а также клинической симптоматики.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Эндоскопическое исследование при рефлюкс-эзофагите показывает степень выраженности воспалительных изменений пищевода. Исследование особенно показано при обоснованном подозрении на сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с опухолью или другими заболеваниями пищевода, у всех больных с хронической анемией и при пептической стриктуре пищевода.

При рефлюкс-эзофагите слизистая пищевода представляется гиперемированной, отечной, рыхлой, легко кровоточащей, определяются эрозии и изъязвления. Следует отметить, что эрозии бывают одиночные и множественные.

Эзофагит в большей части случаев ограничивается нижней третью пищевода. Во время исследования, как правило, видна граница между здоровой и пораженной слизистой. У части больных эзофагит распространяется до уровня дуги аорты. Тяжесть эзофагита во всех случаях нарастает в аборальном направлении, и наиболее тяжелые изменения определяются в области кардии. Хорошо видимая в норме демаркационная граница между слизистыми пищевода и желудка не определяется при выраженном эзофагите.

Более чем у 60% обследованных нами больных выявлены патологические изменения грыжевой части желудка в виде гиперемии, отечности и извитости складок, кровоточивости при дотрагивании инструментом.

Во время исследования важно установить состояние и положение кардии. Высота стояния кардии определяется по расстоянию до нее от резцов верхней челюсти. Минимальную длину нормального пищевода мы принимаем за 39,5 см. Если кардия располагалась на расстоянии 37-39 см то это I степень укорочения, если менее 37 см - укорочение пищевода II степени (при определении степени укорочения надо учитывать рост больного).

Изменения со стороны слизистой оболочки при рефлюкс-эзофагите средней тяжести ограничивались нижней, реже средней третью пищевода. Пищевод расширен, слизистая оболочка в зоне- воспаления резко гиперемирована, легко кровоточит при дотрагивании. В надкардиальном отделе пищевода определялись как единичные, так и множественные эрозии. Дефекты в слизистой оболочке часто имели овальную, реже круглую форму. Изредка определялся фибринозный налет и сегментарный спазм в зоне воспаления.

Фибринозно-язвенные изменения при рефлюкс-эзофагите характеризуется ярко выраженными проявлениями. Обычно, начиная со средней трети пищевода, наблюдаются изменения, характерные для эзофагита легкой степени. Постепенно явления эзофагита нарастают в дистальном направлении. В нижней трети пищевода отмечаются выраженные эрозии и изъязвления, покрытые фибринозным налетом и некротическими пленками, которые легко снимаются инструментом. При этом слизистая кровоточит, что затрудняет осмотр. Участки резко изъязвленной слизистой чередуются с участками, покрытыми свежими грануляциями. Данная эндоскопическая картина напоминает инфильтративную форму рака пищевода, что диктует необходимость взятия биопсии при малейшем подозрении на опухоль. К тяжелому пептическому

Биопсия во время эзофагоскопии показана во всех сомнительных случаях. При неубедительных данных патогистологического исследования биопсию стоит повторять неоднократно.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - классификация: виды, типы, степени

Полный текст статьи:

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по Б.В. Петровскому.

  1. Грыжи ПОД скользящего (аксиального типа):

    1. пищеводная грыжа,

    2. кардиальная грыжа,

    3. кардио-фундальная,

  2. Грыжи ПОД параэзофагеального типа:

    1. фундальная гража,

    2. антральная грыжа,

    3. кишечная (тонко- или толсто-) грыжа,

    4. сальниковая грыжа,

  3. Гигантские грыжи:

    1. субтотальная желудочная грыжа,

    2. тотальная грыжа,

  4. Короткий пищевод:

    1. приобретенный короткий пищевод,

    2. врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

Чаще встречаются скользящие грыжи ПОД. При них происходит перемещение в заднее средостение пищевода, кардии или желудка. Скользящие ГПОД называют иногда аксиальными, т.к. смещение происходит по оси пищевода.

Так как эта грыжа не фиксирована, то при вертикальном положении тела она склонна к самостоятельному вправлению (соскальзыванию). Однако гигантские скользящие грыжи могут быть фиксированы, но не за счет спаек, а по причине присасывающего действия грудной клетки.

Различают несколько видов скользящих ГПОД:

  1. Самой ранней, начальной формой грыжи скользящего типа является пищеводная грыжа – характеризуется смещением в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, в то время как кардия остается на уровне диафрагмы. Рентгенологически определяется «недостаточность кардии».

  2. Следующей является кардиальная ГПОД. Здесь кроме абдоминального отдела пищевода в грудную клетку смещена анатомическая кардия и часть кардиального отдела желудка.

  3. Следующий вид ГПОД – кардиофундальная, при которой в заднее средостение смещается не только кардия, но и дно желудка.

  4. Дальнейшее смещение желудка в грудную клетку приводит к развитию субтотальной или тотальной желудочной ГПОД.

При скользящих грыжах происходит нарушение замыкательной функции кардии: расширяется и выпрямляется угол Гиса, возникает недостаточность функции клапана Губарева, появляется возможность для затекания (заброса) кислого желудочного содержимого в пищевод (возникает желудочно-пищеводный рефлюкс), а это опасно, т.к. слизистая пищевода к кислой среде не приспособлена. Возникает рефлюкс – эзофагит, в легких случаях катаральный, а то и флегмонозно-язвенный со всеми возможными осложнениями пептических язв.

Второй тип ГПОД - т.н. параэзофагеальные ГПОД встречается значительно реже. Для этих грыж характерно смещение органов брюшной полости в средостение рядом с пищеводом, отсюда и их название, при этом кардия остается фиксированной под диафрагмой. Основные представители таких грыж:

  1. Фундальные ГПОД – кардия остается на месте, а фундус смещается в грудную клетку через пижеводное отверстие рядом с эзофагусом;

  2. Антральные ГПОД – смещается антральный отдел, а иногода и 12-ПК и даже головка панкреас;

  3. Кишечные ГПОД;

  4. Сальниковые ГПОД (встречаются достаточно редко).

Читайте по теме: 

Дважды рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

  
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из наиболее распространенных анатомо-топографических дефектов ЖКТ, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

В настоящее время проведен достаточно объемный анализ эффективности первичных антирефлюксных вмешательств, определены методики выбора фундопликаций.

Николай Сивец, заведующий хирургическим отделением 6-й ГКБ Минска, профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ, доктор мед. наук

Суть операции — в коррекции пищеводного отверстия диафрагмы и формировании манжеты из дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода и кардии. Вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), как правило, выполняются лапароскопическим доступом, что уменьшает травматичность, сокращает срок нетрудоспособности и ускоряет реабилитацию. 

Хирургическое лечение ГПОД в отдаленном послеоперационном периоде сопровождается достаточно высоким процентом рецидивов (от 11 % до 30 %). Хорошие и отличные результаты находятся в пределах 84–86 %. По данным ряда авторов, частота рецидивов после лапароскопической коррекции гигантских ГПОД (с площадью поверхности пищеводного отверстия диафрагмы более 20 см2) составляет 25–40 %. 

Характерная особенность операции: наложение швов производится на уже разволокненные и подвергшиеся дегенерации диафрагмальные ножки. В результате ткани диафрагмы прорезываются, создаются условия для миграции наложенной фундопликационной манжеты в заднее средостение с развитием рецидива патологии. Попытка наложить швы на неизмененные ткани, захватывая при этом большое число диафрагмальных ножек, может привести к стойкой послеоперационной дисфагии в связи с чрезмерным сужением пищеводного отверстия диафрагмы. 

Общеизвестны специфические механизмы и виды рецидивов: соскальзывание фундопликационной манжеты, или синдром телескопа, смещение манжеты в грудную полость выше диафрагмы, прорезывание швов манжеты или швов ножек диафрагмы, формирование параэзофагеальной грыжи. Наиболее часто отмечается скольжение фундопликационной манжеты выше диафрагмы при несостоятельности крурорафического шва. На втором месте рецидив вследствие разрыва и разволокнения диафрагмальной ножки. В литературе описаны механическая (проявляющаяся дисфагией) и функциональная (проявляющаяся изжогой) формы рецидива.

Для улучшения результатов хирургического лечения выполняется пластика пищеводного отверстия диафрагмы с применением сетчатого имплантата. Многие авторы считают, что использование сетки целесообразно только при больших размерах пищеводного отверстия диафрагмы, атрофии диафрагмальных ножек и в пожилом возрасте. Отношение к полипропиленовым сеткам в настоящее время весьма сдержанное. Ограниченность их применения в пластике пищеводного отверстия диафрагмы объясняется частыми осложнениями (длительной дисфагией в послеоперационном периоде, рубцовыми стриктурами, аррозией пищевода имплантатом и миграцией имплантата). При этом показания к постановке сетки не отработаны.

При повторно выполняемых операциях по поводу рецидивных ГПОД примерно в 70 % случаев используется фундопликация по Ниссену (Nissen), в 17–20 % — по Тупе (Toupet). Показания к повторному вмешательству: рецидивная ГПОД, особенно если отмечается повторное развитие рефлюкса, рефлюкс-эзофагита или других проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, дисфагия, рвота, боли в грудной клетке). Доказано, что при повторных операциях снижается их эффективность, причем чем больше количество ранее перенесенных вмешательств, тем ниже эффективность каждого последующего. Данный факт требует тщательного подхода к определению показаний для рефундопликации. Чтобы точно установить, выполнима ли повторная операция, необходимо провести комплексное клиническое и рентген-эндоскопическое обследование.

Пациентка В., 69 лет, жительница Полоцка, госпитализирована в хирургическое отделение 6-й ГКБ Минска 29 мая 2017 года с рецидивной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. 

Из анамнеза: в 2009 году оперирована в одной из клиник Витебска. Выполнена эндоскопическая операция в объеме задней крурорафии с установкой полипропиленовой сетки позади пищевода, фундопликация по Nissen. Спустя год возник рецидив ГПОД, больная была прооперирована повторно в той же клинике. Выполнена левосторонняя торакотомия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы путем его ушивания. Около четырех лет после второй операции чувствовала себя удовлетворительно. Ухудшение состояния отмечает в течение последних двух лет. Стали беспокоить боли за грудиной, горечь во рту, отрыжка. 

В апреле 2017 года пациентку консультировали в хирургическом отделении 6-й ГКБ Минска. Для проведения дифференциальной диагностики было рекомендовано дообследование. По месту жительства проведено комплексное клиническое, эндоскопическое и рентгенологическое обследование, в результате которого установлен клинический диагноз: рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 29 мая пациентка госпитализирована, на следующий день прооперирована. Выполнена реконструктивная операция на пищеводе и желудке: лапаротомия, грыжесечение, передняя крурорафия, рефундопликация по Nissen. Длительность операции 3 часа 40 минут.

ИЗ ПРОТОКОЛА ОПЕРАЦИИ: верхне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Ревизией органов брюшной полости установлено, что в брюшной полости имеется умеренный спаечный процесс после предыдущей операции. Большой сальник припаян к передней брюшной стенке, к печени, к ложу желчного пузыря. В подпеченочном пространстве слева, в области пищеводного отверстия диафрагмы, массивный спаечный процесс. 

При дальнейшей ревизии установлено, что имеется рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Спайки разделены, выделены грыжевые ворота (диаметр около 5 см). Позади пищевода пальпируется сетчатый имплантат, который фиксирован к ножкам диафрагмы. К имплантату плотно фиксирована область пищеводно-желудочного перехода справа снизу. Попытка извлечения сетчатого имплантата сопровождалась травматизацией тканей и умеренным диффузным кровотечением.

Удалены две металлические скобки. Сетчатый имплантат оставлен на прежнем месте. Рассечена париетальная брюшина в области грыжевых ворот по левой стенке пищеводного отверстия диафрагмы. Мобилизован желудок в кардиальном отделе по малой кривизне, пересечены две короткие желудочно-селезеночные ветви по большой кривизне. Выделен абдоминальный отдел пищевода. Произведена мобилизация грудного отдела пищевода до 3 см. Пищевод смещен книзу. Признаков наличия фундопликационной манжеты по Nissen, сформированной на первой операции, не выявлено. Самоликвидация манжеты произошла, по-видимому, вследствие рассасывания шовного материала или прорезывания швов.

Учитывая вышеизложенное, сформировано пищеводное отверстие диафрагмы до 2,5 см в диаметре путем наложения двух швов на ножки диафрагмы впереди пищевода. Выполнена фундопликация по Nissen с формированием манжеты четырьмя швами. Желудок вместе с пищеводом фиксирован к правой ножке диафрагмы одним швом. Слева манжета фиксирована к диафрагме одним швом. Контроль гемостаза. Дренажная трубка в подпеченочное пространство к зоне пластики, вторая — над селезенкой. Из брюшной полости удалены инструменты. Послойный шов раны с механическим кожным швом. Повязка.

В первые дни после операции наблюдалась выраженная дисфагия. Пациентка могла принимать только жидкую пищу небольшими порциями. На 9-е сутки после операции выполнена контрольная ФЭГДС. 

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, на ней творожистые микотические наложения. Кардия смыкается. Манжета сформирована в области кардии, без усилия проходима для эндоскопов последовательно 5,2 мм и 8,0 мм в диаметре. Тощаковое содержимое с обильной примесью желчи. Слизистая желудка очагово гиперемирована, отечна, рельеф сохранен. Пилорус, луковица и полость 12-перстной кишки без особенностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние после герниопластики с фундопликацией по Nissen. Эритематозная гастропатия 1-й степени. Микоз пищевода. 

В течение последующих четырех дней была продолжена консервативная терапия. Спустя две недели после операции, 13 июня, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

Выводы

1. В современных условиях использование малоинвазивного эндоскопического метода оперативного лечения ГПОД является перспективным направлением в хирургии пищевода.

2. Для предупреждения рецидива ГПОД необходимо соблюдать основной принцип хирургического лечения: не только устранить грыжу, сузить грыжевые ворота, но и обязательно восстановить нормальное взаимодействие между желудком и пищеводом.

3. При несостоятельности крурорафических швов, прорезывании швов или расслоении диафрагмальной ножки задачей повторной операции является восстановление полноценности пластики и величины пищеводного отверстия диафрагмы. 

4. Применение синтетических сетчатых эндопротезов при хирургической коррекции ГПОД считается удобным сиюминутным решением вопроса, но в случае рецидивирования грыжи это может помешать качественно выполнить реконструктивную операцию. Сетчатые имплантаты могут рассматриваться как вариант лишь при хирургическом лечении гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы. 

Авторы:
Медицинский вестник, 18 июля 2017

проблема выбора эффективной тактики ведения пациентов uMEDp

В статье рассматриваются возможности хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и консервативной терапии рефлюксного синдрома, а также ограничения к их проведению, влияющие на выбор эффективной лечебной тактики.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), или хиатальные грыжи, встречаются в общей популяции в 4–10% случаев. Их распространенность, равно как и выраженность клинических проявлений, увеличивается с возрастом больных, достигая у пожилых лиц 30–50% и даже 80% [1].

ГПОД часто маскируются под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), поскольку их основная симптоматика при неосложненном течении обусловлена рефлюксным синдромом и рефлюкс-эзофагитом. При этом сами грыжи считаются доказанным фактором риска развития ГЭРБ и имеют место более чем у 30% пациентов с данным заболеванием [2]. Медико-социальное значение ГПОД также определяется их внепищеводными проявлениями, обусловленными негативным компрессионным и рефлекторным влиянием на сердечно-сосудистую и бронхолегочную системы, а также непосредственным воздействием рефлюксата на слизистые оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, дыхательных путей, ЛОР-органов [3].

Бессимптомные ГПОД приобретают симптомное и осложненное течение с частотой 1% в год, прежде всего за счет увеличения размеров пролабирующего в грудную полость сегмента желудка и других органов брюшной полости [4].

Выбор метода лечения больных ГПОД остается непростой задачей для врача. В отношении подходов к консервативному и оперативному ведению таких пациентов высказываются противоречивые, а иногда диаметрально противоположные точки зрения. При этом необходимость в хирургическом лечении ГПОД больших размеров, а также ГПОД осложненного течения сомнений не вызывает, поскольку высок риск компрессии органов грудной полости желудком и/или другими органами брюшной полости [5].

Последние десятилетия хирургия развивается быстрыми темпами: разработаны, внедрены и усовершенствованы лапароскопические технологии, применяются сетчатые импланты для пластики диафрагмы, максимально индивидуализирован выбор операции, включая симультанные вмешательства при коморбидной патологии. Международные базы данных насчитывают тысячи публикаций, посвященных различным аспектам хирургического лечения, в разных странах мира активно проводятся исследования. Солидный опыт оперативного лечения ГПОД накоплен и в России [5–7].

Сегодня в клинической практике распространены различные антирефлюксные операции, направленные на воссоздание анатомических характеристик пищевода, формирование дополнительных антирефлюксных механизмов, сохранение нормального функционирования пищеводно-желудочного перехода. При этом используются разнообразные модификации фундопликации (Toupet, Nissen и Nissen-Rosetti, Dor) в сочетании с крурорафией и хиатопластикой. По данным В.В. Анищенко и соавт., отличные и хорошие результаты в течение первого года после фундопликаций по Toupet, Nissen и Nissen-Rosetti отмечаются в 94–96% случаев [8].

Новым этапом в хирургическом лечении ГПОД, в том числе грыжи малых размеров, стали трансоральная фундопликация, использование магнитного сфинктерного импланта LINX и Stretta-катетера [9–12]. Подобные вмешательства характеризуются достаточно высоким уровнем безопасности, однако об их повсеместном введении в медицинскую практику говорить преждевременно, поскольку соответствующие крупные рандомизированные исследования не проводились и имеются сведения о снижении эффективности этих видов пособий в отдаленном послеоперационном периоде [13].

Актуальным остается вопрос доступности высокотехнологичных методов хирургического лечения ГПОД: нельзя не признать, что «задолженность» медицины перед данной категорией пациентов высока, а эффективные и безопасные операции пока выполняются только в центрах, специализирующихся в области хирургии пищевода и имеющих опыт проведения подобных операций. На это указано и в руководствах по хирургическому лечению ГПОД: направлять пациентов с ГПОД следует к врачу-специалисту или в медицинские учреждения с солидным опытом проведения операций на пищеводе.

Вопросами хирургического лечения проблема ГПОД не исчерпывается. Во-первых, существует ряд противопоказаний, обусловленных тяжестью состояния больных. Во-вторых, иногда возникают рецидивы хиатальных грыж, требующие рефундопликации. И наконец, в-третьих, частота неудовлетворительных результатов после лапароскопических фундопликаций составляет 5–25%, что обусловлено развитием послеоперационной дисфагии, рецидивами рефлюкса и ГПОД, синдромом вздутия (gas-bloat), смещением фундопликационной манжетки в средостение, интраоперационными кровотечениями, перфорацией желудка или пищевода [14]. Все это существенно ограничивает возможности действенной оперативной коррекции ГПОД. Приходится оценивать потенциал консервативного лечения, доступного в широкой клинической практике, прежде всего для ведения пациентов с малыми ГПОД. Именно эти формы хиатальных грыж наиболее распространены. Вместе с тем они явно недооценены с позиции клинического участия в формировании стойкого рефлюксного синдрома, обусловленного рефлюкс-эзофагитом.

Препараты антисекреторного действия, внедренные в клиническую практику, в ряде случаев решают проблему основного клинического симптома ГПОД – изжоги, но не меняют суть вопроса, связанного с рефлюксогенным механизмом ее развития. Тем не менее данное обстоятельство отражается на тактике ведения больных хиатальными грыжами малых размеров, поскольку к субъективному улучшению (или даже благополучию) пациентов в качестве аргумента в пользу консервативного лечения присоединяется отсутствие периоперационных рисков.

Таким образом, тактика ведения пациентов с малыми ГПОД остается дискутабельной, в том числе с точки зрения безопасной пролонгированной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, антацидами, прокинетиками. В то же время эксперты Американской гастроэнтерологической ассоциации признают наличие у пациентов с торпидным рефлюксным синдромом хиатальной грыжи основанием, достаточным для пролонгированного назначения ИПП [15]. В частности, основу базисной терапии больных с ГЭРБ и ГПОД при наличии гастроэзофагеального рефлюкса составляют ИПП разных поколений – от омепразола до декслансопразола. Их эффективность в купировании рефлюксного синдрома и заживлении эрозивного рефлюкс-эзофагита превышает таковую блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов [3]. Однако на фоне применения ИПП лишь 70% пациентов отмечают купирование симптомов, ассоциированных с рефлюксом, а при ГПОД второй-третьей степени указанный показатель снижается до 20–30% [14].

Возможно, неэффективность консервативной терапии в отдельных случаях обусловлена низким комплаенсом – нарушением режима дозирования и схемы приема ИПП, особенностями метаболизма системы CYP2С19, отсутствием дифференцированного подхода к консервативному ведению таких больных в зависимости от типа рефлюкса и выраженности воспалительно-эрозивных изменений в пищеводе.

В исследованиях показано, что среди пациентов с продолжительностью клинических проявлений ГПОД менее двух лет лишь 66,2% регулярно принимали ИПП, 26,7% принимали их в режиме «по требованию», а 7,1% – не принимали совсем [16]. При этом среди пациентов, принимавших антисекреторные препараты постоянно, лишь 14% отмечали желаемую положительную динамику, 13,5% − временный эффект. Между тем частота осложнений на фоне постоянного приема препаратов составила 10,8%, на фоне нерегулярного приема – 31,5%. Почти 75% пациентов забывали принимать ИПП за 30 минут до еды, а 68% принимали их во время еды [17]. В ряде клинических случаев неэффективность стандартных доз антисекреторных препаратов может быть связана с феноменом ночного кислотного прорыва, при котором даже на фоне приема ИПП не обеспечивается поддержание внутрипищеводного рН выше 4,0 ед. В результате создаются условия для персистирования рефлюкс-эзофагита [2].

Биодоступность ИПП в стандартных дозах зависит от полиморфизма генов цитохрома Р450. У 70% представителей европеоидной расы вследствие носительства отдельных генетических полиморфизмов имеет место неудовлетворительный по силе и продолжительности антисекреторный ответ на терапию ИПП из-за медленного метаболизма препаратов [17–19]. С учетом результатов генетического типирования европеоидов, в соответствии с Маастрихтским соглашением – V, больным с кислотозависимыми заболеваниями рекомендуется назначать удвоенные дозы омепразола либо препараты, действие которых в меньшей степени зависит от скорости метаболизма, присущей препаратам данного класса [20]. Чтобы решить проблему, в перспективе предполагается использовать фармакогенетический анализ как метод персонифицированной медицины [21].

Применение ИПП при дуоденогастральном и дуоденогастроэзофагеальном рефлюксах, вошедшее в повсеместную практику, не обеспечивает субъективного благополучия больных. По мнению ряда авторов, рефрактерный характер рефлюксного синдрома объясняется именно влиянием желчи [22]. Сорбция желчных кислот цитопротекторами со слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны и насыщение желчи нетоксичной урсодезоксихолевой кислотой со снижением концентрации гидрофобных желчных кислот – потенциальный способ уменьшить негативное влияние компонентов дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода.

В публикациях, посвященных осложнениям на фоне длительного применения ИПП, упоминаются повышение риска развития костных переломов у женщин в менопаузе, гипомагнезиемия и сопряженные с ней гипокальциемия и гипокалиемия, дефицит витамина В12, инфекции, вызванные Clostridium difficile, висцеральный кандидоз, госпитальная пневмония, хроническая болезнь почек, деменция у пожилых, инфаркт миокарда [23–24]. При этом следует учитывать, что за почти 40-летнюю историю клинического применения антисекреторных препаратов данного класса публикации об их негативных эффектах немногочисленны и весьма противоречивы. Необходимы дальнейший учет всех случаев и доказательный критический анализ.

Говоря о долгосрочном назначении ИПП больным с ГПОД малых размеров и ГЭРБ, уместно вспомнить шведского гастроэнтеролога Lars Lundell [25], который пытался ответить на вопрос: хирургия лучше, чем медикаментозная терапия? Ответ станет очевидным по мере совершенствования и широкого квалифицированного внедрения малоинвазивных оперативных технологий.

чтений Страстной пятницы 2022 - 15 апреля 2022 - Католические массовые чтения

Чтения Страстной пятницы 2022 г. - Католические массовые чтения - 15 апреля 2022 г. - Страстная пятница Страстей Господних - Лекционарий: 40

Чтения Страстной пятницы 2022 года и проповедь - 15 апреля 2022 года - Страстная пятница страстей Господних
1-е чтение Исайя 52: 13-53: 12
Ответный псалом Псалом 31: 2, 6, 12-13, 15-16, 17, 25.
2-е чтение Евреям 4: 14-16; 5: 7-9
Стих перед Евангелием Филиппийцам 2: 8-9
Евангелие Иоанна 18: 1-19: 42

Чтения Страстной пятницы 2022 года и проповедь - 15 апреля 2022 года - Страстная пятница страстей Господних

1-е чтение - Исайя 52: 13-53: 12

13 Смотри, мой слуга будет процветать, он будет высоко и весьма возвышен.

14 Несмотря на то, что многие были поражены им, настолько испорченным был его внешний вид, превосходящий человеческий облик, а его внешность - не только сынов человеческих

15 так поразит многие народы, из-за него цари потеряют дар речи; ибо те, кому не было сказано, увидят, а те, кто не слышал, будут размышлять над этим.

1 Кто поверит тому, что мы услышали? Кому открыта мышца Господня?

2 Он рос перед ним, как деревце, как побег из выжженной земли; в нем не было ни величия, заставляющего нас смотреть на него, ни внешнего вида, который мог бы привлечь нас к нему.

3 Его отвергали и избегали люди, человек страдания, привыкший к немощи, один из тех, от кого люди прячут свои лица, отвергали, и мы не уважали его.

4 Но это были наши немощи, которые он перенес, наши страдания, в то время как мы думали о нем как о пораженном, как о человеке, пораженном Богом и пораженном.

5 Но он был пронзен за наши проступки, сокрушен за наши грехи; на нем было наказание, делающее нас здоровыми, ранами его мы исцелились.

6 Мы все заблудились, как овцы, каждый пошел своей дорогой; но Господь возложил на него вину всех нас.

7 Хотя с ним жестоко обошлись, он покорился и не открыл рта; как ягненок на заклание или овца перед стригущими, он молчал и не открывал рта.

8 Угнетенный и осужденный, его увезли, и кто бы еще мог подумать о его судьбе? Когда он был отрезан от земли живых и поражен за грех своего народа,

9 Ему была назначена могила среди нечестивых и место захоронения злодеев, хотя он не сделал ничего плохого и не сказал лжи.

10 Но Господь угодил сокрушить его в немощи. Если он отдаст свою жизнь в жертву за грех, он увидит своих потомков в долгой жизни, и воля Господа исполнится через него.

11 Из-за своей скорби он увидит свет в полноту дней; Своими страданиями слуга Мой оправдает многих и понесет их вину.

12 За то отдам ему часть среди великих, и он разделит добычу с сильными, потому что он предался смерти и числился среди нечестивых; и Он избавит многих от грехов и получит прощение за их проступки.

Р. (Луки 23:46) Отец, в твои руки предаю дух мой.

2 В Тебе, Господи, прибегаю;
позвольте мне никогда не стыдиться.
По справедливости спаси меня.
6 В ваши руки предаю дух мой;
Ты искупишь меня, Господи, Боже верный.
R. Отец, в твои руки я предаю свой дух.

12 Для всех моих врагов я предмет упрека,
посмешище для моих соседей и страх для моих друзей;
видящие меня за границей убегают от меня.
13 Я забыт, как забытый мертвец;
Я подобен разбитой тарелке.
R. Отец, в твои руки я предаю свой дух.

15 Но я надеюсь на Тебя, Господи;
Я говорю: «Ты мой Бог.
16 Моя судьба в твоих руках; спаси меня,
, из лап моих врагов и преследователей ».
R. Отец, в твои руки я предаю свой дух.

17 Да светит лицо твое рабу твоему;
спаси меня своей добротой.
25 Мужайтесь и мужествуйте,
все уповающие на Господа.
R. Отец, в твои руки я предаю свой дух.

2-е чтение - Евреям 4: 14-16; 5: 7-9

14 Братья и сестры: Поскольку у нас есть великий первосвященник, прошедший через небеса, Иисус, Сын Божий, давайте твердо держаться своего исповедания.

15 Ибо у нас есть не первосвященник, не способный сочувствовать нашим слабостям, но тот, кто подобным образом испытан во всех отношениях, но без греха.

16 Так давайте же уверенно приступим к престолу благодати, чтобы получить милость и обрести благодать для своевременной помощи.

7 В дни, когда Христос был во плоти, он возносил молитвы и мольбы с громкими криками и слезами тому, кто смог спасти его от смерти, и он был услышан из-за его благоговения.

8 Хотя он был сыном, он научился послушанию на том, что он страдал;

9 и когда он стал совершенным, он стал источником вечного спасения для всех, кто ему подчиняется.

Стих перед Евангелием - Филиппийцам 2: 8-9

8 Христос стал послушным до смерти, даже смерти на кресте.
9 Из-за этого Бог очень возвысил его и даровал ему имя, которое выше всех других имен.

Евангелие - Иоанна 18: 1-19: 42

1 Иисус пошел со своими учениками через долину Кедрон, туда, где был сад, в который он и его ученики вошли.

2 Иуда, его предатель, тоже знал это место, потому что Иисус часто встречался там со своими учениками.

3 Итак, Иуда взял отряд воинов и стражу из первосвященников и фарисеев и пошел туда с фонарями, факелами и оружием.

4 Иисус, зная обо всем, что должно было с ним случиться, вышел и сказал им: «Кого вы ищете?»

5 Они ответили ему: «Иисус Назореянин». Он сказал им: «Я ЕСМЬ». С ними был и Иуда, его предатель.

6 Когда он сказал им: «Я ЕСМЬ», они отвернулись и упали на землю.

7 Итак, он снова спросил их: «Кого вы ищете?» Они сказали: «Иисус Назореянин».

8 Иисус ответил: «Я сказал вам, что Я ЕСМЬ. Так что, если вы ищете меня, отпустите этих людей ».

9 Это должно было исполнить то, что он сказал: «Я не потерял ни одного из тех, что вы мне дали».

10 Тогда Симон Петр, у которого был меч, обнажил его, ударил раба первосвященника и отсек ему правое ухо. Имя раба было Малхус.

11 Иисус сказал Петру: «вложи меч твой в ножны его. Неужели я не выпью чашу, которую дал мне Отец? »

12 Так отряд солдат, трибун и иудейские стражи схватили Иисуса, связали Его,

13 и первым привел его к Анне. Он был тестем Каиафы, который в тот год был первосвященником.

14 Именно Каиафа советовал иудеям, что лучше умереть одному человеку, чем людям.

15 Симон Петр и другой ученик последовали за Иисусом. Другой ученик был известен первосвященнику, и он вошел во двор первосвященника с Иисусом.

16 Но Петр стоял у ворот снаружи. Тогда другой ученик, знакомый первосвященника, вышел, поговорил с привратником и ввел Петра.

17 Тогда служанка, которая была привратником, сказала Петру: «Ты ведь не из учеников этого человека?» Он сказал: «Нет.”

18 Теперь рабы и стража стояли вокруг разожженного ими костра на углях, потому что было холодно, и грелись. Петр тоже стоял там и грелся.

19 Первосвященник спросил Иисуса о его учениках и о его учении.

20 Иисус ответил ему: «Я публично говорил с миром. Я всегда преподавал в синагоге или в храме, где собираются все евреи, и по секрету ничего не сказал.

21 Почему меня спрашивают? Спросите тех, кто слышал меня, что я им сказал. Они знают, что я сказал ».

22 Когда он сказал это, один из стоявших там храмовых стражников ударил Иисуса и сказал: «Так ты отвечаешь первосвященнику?»

23 Иисус ответил ему: «Если я сказал неправду, засвидетельствуй неправду; но если я сказал правильно, почему ты бьешь меня? »

24 Тогда Анна послал его связанным к первосвященнику Каиафе.

25 Вот Симон Петр стоял там и грелся. И они сказали ему: "Ты не один из его учеников, не так ли?" Он отрицал это и сказал: «Нет».

26 Один из рабов первосвященника, родственник того, кому Петр отрезал ухо, сказал: «Разве я не видел тебя с ним в саду?»

27 И снова Петр отрицал это. И тут же запел петух.

28 Затем они привели Иисуса из Каиафы в преторий.Было утро. И сами они не вошли в преторий, чтобы не оскверниться и съесть Пасху.

29 И вышел к ним Пилат и сказал: "В чем вы обвиняете этого человека?"

30 Они ответили ему и сказали: «Если бы он не был преступником, мы бы не выдали его тебе».

31 При этом Пилат сказал им: «Возьмите его и судите его по закону вашим.Евреи ответили ему: «Мы не имеем права никого казнить»,

32 для того, чтобы исполнилось слово Иисуса, которое он сказал, указывая, какой смертью он умрет.

33 Итак, Пилат вернулся в преторий, призвал Иисуса и сказал ему: «Ты царь Иудейский?»

34 Иисус ответил: «Ты говоришь это сам или другие рассказывали тебе обо мне?»

35 Пилат ответил: «Я не еврей, не так ли? Ваш народ и первосвященники передали вас мне.Что вы наделали?"

36 Иисус ответил: «Мое царство не принадлежит этому миру. Если бы мое царство действительно принадлежало этому миру, мои слуги боролись бы за то, чтобы я не был передан евреям. Но как бы то ни было, моего королевства здесь нет ».

37 И сказал ему Пилат: так ты царь? Иисус ответил: «Вы говорите, что я царь. Для этого я родился, и для этого я пришел в мир, чтобы свидетельствовать об истине. Все, кто принадлежит к истине, слушают мой голос.”

38 Пилат сказал ему: "Что есть истина?" Сказав это, он снова пошел к евреям и сказал им: «Я не нахожу в нем вины.

39 Но у вас есть обычай, что я освобождаю вам одного узника на Пасху. Вы хотите, чтобы я отпустил вам короля евреев? »

40 Они снова закричали: «Не этот, а Варавва!» Теперь Варавва был революционером.

1 Тогда Пилат взял Иисуса и избил Его.

2 И вылепили воины терновый венец, возложили ему на голову и одели его в пурпурный плащ,

3 и они подошли к нему и сказали: «Славься, царь иудейский!» Причем били его неоднократно.

4 Еще раз вышел Пилат и сказал им: «Смотрите, я веду его к вам, чтобы вы знали, что я не нахожу в нем вины».

5 И вышел Иисус в терновом венце и пурпурном плаще.И он сказал им: вот, человек!

6 Когда первосвященники и стража увидели его, они закричали: «Распни его, распни его!» Пилат сказал им: «Возьмите его и распните его. Я не нахожу в нем вины ».

7 Евреи ответили: «У нас есть закон, и по этому закону он должен умереть, потому что он сделал Себя Сыном Божьим».

8 Теперь, когда Пилат услышал это заявление, он испугался еще больше,

9 и вернулся в преторий и сказал Иисусу: «Откуда ты?» Иисус не ответил ему.

10 И сказал ему Пилат: «Ты не говоришь со мной? Разве ты не знаешь, что у меня есть сила освободить тебя и у меня есть сила распять тебя? »

11 Иисус ответил ему: «Ты не имел бы власти надо мной, если бы это не было дано тебе свыше. По этой причине тот, кто передал меня вам, несет больший грех ».

12 Следовательно, Пилат пытался освободить его; но евреи закричали: «Если ты отпустишь его, ты не Друг Цезаря.Каждый, кто делает себя королем, противостоит Цезарю ».

13 Услышав эти слова, Пилат вывел Иисуса и посадил его на скамью судьи на месте, которое на иврите называется Габбата.

14 Это был день подготовки к Пасхе, и было около полудня. И он сказал иудеям: "Вот ваш царь!"

15 Они кричали: «Забери его, забери его! Распни его! » Пилат сказал им: "Должен ли я распять вашего царя?" Первосвященники ответили: «У нас нет царя, кроме Цезаря.”

16 Затем он отдал его им на распятие. Итак, они взяли Иисуса,

17 и, неся крест, он вышел на то, что на иврите называется Место Черепа, Голгофа.

18 Там они распяли его, а с ним еще двоих, по одному с обеих сторон, с Иисусом посередине.

19 У Пилата тоже была надпись написанная и возложенная на крест. Он гласил: «Иисус Назореянин, Царь Иудейский.”

20 Многие из евреев читают эту надпись, потому что место, где был распят Иисус, находилось недалеко от города; и было написано на иврите, латыни и греческом языке.

21 Итак, иудейские первосвященники сказали Пилату: «Не пиши« Царь Иудейский », но он сказал:« Я Царь Иудейский »».

22 Пилат ответил: «Что написал, то написал».

23 Когда солдаты распяли Иисуса, они взяли его одежду и разделили ее на четыре части, по доле на каждого солдата.Они также забрали его тунику, но туника была бесшовной, сотканной одним куском сверху вниз.

24 И сказали друг другу: «Не будем рвать его, но бросим жребий, чтобы посмотреть, чей это будет», чтобы исполнилось место Писания, которое гласит: разделили одежды мои между собою, и об одежде моей бросили жребий. Вот что сделали солдаты.

25 У креста Иисуса стояли его мать и сестра его матери, Мария, жена Клопа, и Мария Магдалинская.

26 Когда Иисус увидел там свою мать и ученика, которого он любил, он сказал своей матери: «Женщина, вот твой сын».

27 Тогда он сказал ученику: «Вот, твоя мать». И с этого часа ученик забрал ее к себе домой.

28 После этого, зная, что теперь все было кончено, чтобы исполнить Писание, Иисус сказал: «Я жажду».

29 Был сосуд, наполненный обычным вином.Они положили губку, пропитанную вином, на веточку иссопа и подносили ко рту.

30 Когда Иисус выпил вина, он сказал: «Свершилось». И, склонив голову, передал дух.

Во время чтений Страстной пятницы все преклоняют колени и ненадолго останавливаются.

31 Теперь, поскольку это был день приготовления, чтобы тела не оставались на кресте в субботу, поскольку суббота на той неделе была торжественной, иудеи просили Пилата сломать им ноги и чтобы они быть снятым.

32 Итак, подошли воины и сломали ноги первому, а затем и другому, распятому с Иисусом.

33 Но когда они подошли к Иисусу и увидели, что он уже мертв, они не сломали ему ног,

34 но один солдат воткнул копье ему в бок, и немедленно потекли кровь и вода.

35 Свидетель дал показания, и его показания верны; он знает, что говорит правду, так что вы тоже можете поверить.

36 Ибо это произошло для того, чтобы исполнилось место Писания: ни одна кость из него не сломается.

37 И снова другой отрывок говорит: Они будут смотреть на Того, Кого они пронзили.

38 После этого Иосиф из Аримафеи, тайный ученик Иисуса из страха перед иудеями, спросил Пилата, может ли он удалить тело Иисуса. И Пилат разрешил это. Итак, он пришел и забрал свое тело.

39 Никодим, тот, кто впервые пришел к нему ночью, также пришел и принес смесь мирры и алоэ весом около ста фунтов.

40 Они взяли тело Иисуса и обвязали его погребальной тканью вместе со специями в соответствии с еврейским погребальным обычаем.

41 На том месте, где Он был распят, был сад, а в саду новая гробница, в которой еще никто не был похоронен.

42 Итак, они положили Иисуса туда из-за еврейского приготовительного дня; ибо гробница была рядом.

Завтрашние пасхальные бдения в Страстную субботу 2022 - 16 апреля 2022 - Месса в Святую ночь на Пасху

Чтения Страстной пятницы 2022 Проповедь - 15 апреля 2022 - Страстная пятница Страстей Господних

Сегодняшние 15 апреля 2022 года Чтения Страстной пятницы 2022 Проповедь Тема: Страстная пятница: Иисус умирает за наши грехи на кресте

Святой дня на 15 апреля

Святые католические праздники в апреле

Католические святые праздники с января по декабрь

На основе экспертов SEO

Поистине шокирующий поворот финала сезона в The Good Place потребовал смелости и большого мастерства

Каждое воскресенье мы выбираем новую серию недели.Это могло быть хорошо. Это могло быть плохо. Всегда будет интересно. Вы можете прочитать архивы здесь . Эпизод недели с 15 по 21 января - «Гамбит Майкла», финал первого сезона сериала NBC «Хорошее место».

(Примечание: добро пожаловать в The Good Place [обзор]! Все в порядке. Но будьте осторожны: этот пост включает спойлеры и множество их.)

Хорошее место удивило зрителей с момента его второй премьеры, а финал сезона стал убедительным напоминанием о том, что нет смысла устанавливать нормальные ожидания от этого шоу, потому что он будет постоянно уносить их из воды.

Изначально ситком на NBC позиционировался как причудливая комедия об Элеоноре (Кристен Белл), самозванке из мешка с грязью, которая случайно попадает в рай (также известное как «Хорошее место») и ей нужно симулировать доброту, чтобы не попасть в ад (она же «Плохое место»).

Но финал все меняет. Мы уже , а не смотрели шоу о том, как Элеонора стала лучше с помощью заинтересованного специалиста по этике Чиди (Уильям Джексон Харпер). Мы даже не смотрели шоу о ее отчаянных попытках скрыть свою истинную личность от сбитого с толку архитектора Good Place Майкла (Тед Дэнсон) или ее более святая соседка Тахани (Джамила Джамиль), чтобы лучше остаться в The Good Place .

На самом деле: мы вообще не смотрели шоу о «Хорошем месте».

Решающий момент финала, превращающий шоу из очень хорошего в прямо-таки великолепное, наступает, когда Элеонора понимает, что ей не сбежать из Плохого места, потому что она уже там. Даже если ее разноцветный квартал не похож на ад Библии или Данте, Майкл собрал комбинацию конфликтующих личностей, чтобы убедиться, что все они будут держать друг друга в аду, созданном ими самими.

Взрывать всю предпосылку шоу в финале сезона - мягко говоря, смелый ход. Кроме того, это могло бы легко дать обратный эффект, если бы The Good Place был вообще неуклюжим на этом пути.

Вместо этого The Good Place приземлился на сложный соскок с легкостью и уверенной улыбкой. Это шоу, в отличие от Элеоноры, все время точно знало, что делало.

Этот поворот сработал, потому что его корни уходят в тщательное развитие персонажа

Элеонора, Чиди и Тахани достигли конца очереди - или нет ?! NBC

Когда Элеонора поняла, что находится в Плохом месте... Читатель, у меня челюсть упала .

Или, если позаимствовать слова Элеоноры («Хорошее место» подверглось цензуре): святых матерых шалфей .

Хотя на мгновение Дансон отвлекся от идеального перехода от безобидного благодетеля к злому вдохновителю, и все в одном искусном завитке демонической улыбки - единственный идеальный момент, который должен утопить этого человека в наградах - это не заняло много времени для явных амбиций гамбит шоу поразил меня.

На протяжении всего этого первого сезона - всего 13 эпизодов - создатель Майк Шур изложил рассчитанный план, каждый эпизод направлен на то, чтобы сделать финальный поворот.Он и его сценаристы сделали каждого персонажа конкретным и мотивированным, так что, когда Элеонора понимает, что она и другие были отправлены в этот раздел «Плохого места», чтобы пытать друг друга , вы сразу понимали, почему.

Элеонора ненавидит людей, которые думают, что они лучше, чем она, поэтому, конечно, рай, полный самодовольных доброжелателей, был бы кошмаром. Чиди провел свою жизнь на Земле, пытаясь не сковывать себя этическими узлами, делая задачу сокрытия секрета Элеоноры постоянной пыткой.

Тахани не смогла устроить ни одной успешной вечеринки, как все благотворительные сборы, которые она спонсировала при жизни, и она не получила вторую половинку, которую ей обещали на небесах. Ее предполагаемым вечным партнером оказался Джейсон, плотный флоридский ди-джей, который все свое время проводил в The Good Place, занимаясь своим нелюбимым занятием - скрывать, кем он был на самом деле.

Четверка раскрыла замысел Майкла быстрее, чем он ожидал. Он даже заканчивает сезон, стирая их воспоминания, чтобы начать свой эксперимент с нескольких новых изменений.(Эта переделка - также хитроумный блестящий способ создать еще один сезон шоу, особенно с учетом того, что Элеоноре удается скрыть письменную подсказку, чтобы подтолкнуть себя в правильном направлении до того, как у нее начнется амнезия.)

Тем не менее: основной тезис Майкла оказался верным. Даже когда все четверо собрались вместе, их личности все еще были достаточно раздражающими, чтобы они продолжали мучить друг друга адом . Но поскольку это никогда не было буквальной пыткой или чем-то в этом роде, план Майкла никогда не был настолько очевиден, что шоу показало его руку.

Самое главное - и это необычно для телевидения сегодня - The Good Place удалось сохранить в секрете почти все раскрывающие подробности своей истории до того момента, пока он не хотел, чтобы мы узнали.

Первый сезон The Good Place - это (очень забавное) свидетельство способности сохранять тайну. Элеонора начинает загробную жизнь с нуля. NBC

Когда Шур и актеры представили The Good Place во время пресс-тура Ассоциации телевизионных критиков прошлым летом, это была одна из самых разочаровывающих панелей, которые я когда-либо видел.

Не поймите меня неправильно; Все участники были очень обаятельны и забавны, явно взволнованы своим шоу и очень хотели, чтобы мы его увидели. Но всякий раз, когда кто-то задавал конкретный вопрос о сюжете или о том, какой именно сериал должен был быть или , Шур отклонялся с улыбкой и вежливо: «Я не скажу».

Но мы должны были знать, что нас ждало, когда он признал, что его ближайшей моделью для The Good Place была модель Lost .

В этом контексте непрекращающаяся история The Good Place и постоянные клиффхэнгеры имеют смысл.Но все равно было странно наблюдать, как сетевой ситком каждую неделю бросает потрясающие повороты своим персонажам, потому что такого просто не бывает.

Флэшбэк в финале, где Майкл предлагает свой эксперимент своим скептически настроенным коллегам в аду The Bad Place - «Это может сработать! мы могли бы просто отправить их всех в горячие ямы с шипами с лавой, пчелами и молниями, отрывающими их плоть, но почему бы не попробовать что-то новое! » - может послужить воспоминанием о том, как Шур представляет The Good Place сетям, опасающимся шоу, которое они не могут по-настоящему рекламировать.

И теперь, когда финал перевернул всю серию с ног на голову, оглядываться назад почти так же увлекательно, как и смотреть вперед. Смотреть первый сезон, зная, что мы на самом деле наблюдаем за больным экспериментом в Bad Place, - все равно что смотреть Sixth Sense в свете его знаменитого поворота. Такие строки, как Элеонора, которая в самом первом эпизоде ​​задается вопросом, находятся ли ее родители в «Плохом месте», «используемые, чтобы мучить друг друга», приобретают новое значение наилучшим образом. The Good Place содержал подсказки и подмигивая шутки, которые намекали на его большой поворот повсюду, ожидая своего открытия при повторном просмотре.

Редко когда в шоу - не говоря уже о сетевых комедиях - удается создать сложную тайну, прежде чем вытащить ковер из-под зрителей. Еще реже шоу получается, что не только не имеет смысла, но и бросает все, что связано с его построением, в новый, более впечатляющий свет.

Но The Good Place , как показал весь сезон, смакует поиск новых способов исказить комедийные ожидания настолько далеко за их обычные пределы, что становится невозможно угадать, каким будет следующий сериал.Мы рады быть тем, чего мы меньше всего ожидаем - и во втором сезоне у него будут большие ботинки, какими бы они ни были.

Первый сезон сериала The Good Place в настоящее время доступен для потоковой передачи на Hulu.

Сезон 2 | Хороший доктор Wiki

No. Заголовок Директор Автор (ы) Оригинальная дата выпуска Зрителей (млн)
1 «Привет» [5] Майк Листо [6] Фредди Хаймор [7] 24 сентября 2018 г. [2] 7.35 [8]
Предлагаемое Шоном лечение бездомного пациента ставит его и доктора Калу в поле зрения доктора Эндрюса. Клэр пытается преодолеть нежелание доктора Мелендеса делать рискованную операцию на сердце. Доктору Глассману предстоит трудное решение по поводу своего здоровья.
2 «Средний план» [9] Стив Робин [10] Дэвид Шор [10] 1 октября 2018 г. [11] 7.18 [12]
Пока Шон сопротивляется доктору Мелендесу, чтобы вылечить тяжело больного уборщика больницы, доктор Лим рискует подать в суд, чтобы исправить ритуальное обрезание девочки-подростка. Доктор Глассман требует надзора за выбором врача для операции на головном мозге.
3 «36 часов» [13] Ларри Тенг [13] Томас Л. Моран [13] 8 октября 2018 г. [11] 7.48 [14]
Д-р Мелендес, д-р Браун и д-р Парк предоставили молодой супружеской паре два варианта выбора относительно своего будущего: спасти жизнь жены или их будущую способность создать семью. Тем временем, когда доктору Лим приходится заниматься какими-то личными делами, она передает надзор за отделением неотложной помощи доктору Мерфи и доктору Резнику; Послеоперационное выздоровление доктора Глассмана заставляет его изо всех сил пытаться получить отдых, в котором он нуждается для выздоровления, а также сталкивается с проблемами в отношениях с дочерью.
4 «Жесткая синичка» [15] Стивен ДеПол [16] Дэвид Хозелтон [16] 15 октября 2018 г. [11] 6,68 [17]
Шон вспоминает свое прошлое, чтобы помочь подростку с умственными недостатками столкнуться с разлукой с его матерью, в то время как Клэр оказывается между раненым скалолазом-подростком и ее обеспокоенными родителями.Между тем, послеоперационные галлюцинации Глассмана заставляют его столкнуться с личной трагедией.
5 «Морковь» [11] Шарат Раджу [18] Лиз Фридман [18] 29 октября 2018 г. [11] 6,79 [19]
Когда пациент, страдающий анорексией, не может набрать вес, необходимый для перенесения операции на сердце, Клэр предлагает ему провести экспериментальную операцию, против которой Мелендес категорически возражает.Шон беспокоится, что отказ Глассмана пройти по больничному полу помешает ему выписаться, и пытается убедить его передвигаться. Тем временем Шон и Ли меняют условия своих нынешних отношений.
6 «Двухслойный (или не двухслойный)» [11] Тара Николь Вейр [20] Симран Байдван [20] 5 ноября 2018 г. [11] 6,53 [21]
Нерешительность Моргала и Шона относительно того, как лечить юную скрипачку, которая посещает скорую помощь с инфицированным пальцем, может повлиять на ее будущее во многих отношениях.Тем временем Лим, Клэр и Парк не могут понять, действительно ли их молодой пациент болен или требует внимания.
7 "Хьюберт" [11] Марисоль Адлер [22] Давид Рено [22] 12 ноября 2018 г. [11] 6,53 [23]
Доктор Шон Мерфи и доктор Морган Резник должны сразиться с двумя братьями, которые торгуются о жизни и смерти.Тем временем подруга доктора Клэр Браун, умирающая от рака, просит ее о чем-то, что, по ее мнению, она не может ей дать; и доктор Аарон Глассман занимается последствиями своего лечения.
8 «Рассказы» [11] Майкл Патрик Янн [24] Sal Calleros [24] 19 ноября 2018 г. [11] 6,84 [25]
Доктор.Шон Мерфи, доктор Одри Лим и пациентка доктора Клэр Браун вынуждены раскрыть секрет своему мужу после того, как их лечение вызвало осложнения. Тем временем доктор Нил Мелендес, доктор Морган Резник и доктор Алекс Парк борются с пациентом, родители которого не верят в вакцинацию.
9 «Эмпатия» [11] Джоанна Кернс [26] Карен Штрак [26] 26 ноября 2018 г. [11] 6.67 [27]
Д-р Нил Мелендес, д-р Морган Резник и д-р Клэр Браун борются с желанием пациента сделать операцию, которая помешала бы ему действовать в соответствии со своими педофильными побуждениями; и доктор Шон Мерфи получает урок сочувствия.
10 «Карантин» [11] Майк Листо [28] Лиз Фридман и Ллойд Гильярд мл. [28] 3 декабря 2018 г. [11] 6.97 [29]
Доктор Шон Мерфи и доктор Алекс Парк лечат в местном аэропорту двух пациентов, которые потеряли сознание и симптомы которых указывают на инфекцию, которая может передаться воздушно-капельным путем. Персонал спешит сдержать инфекцию, прежде чем она распространится на остальных пациентов в отделении неотложной помощи, что приводит к карантину в больнице во время праздников.
11 «Карантин: Часть вторая» [11] Майк Листо Симран Байдван и Марк Розман 14 января 2019 г. [11] 6.26 [30]
Больница все еще находится на карантине, поскольку доктор Шон Мерфи по-прежнему охвачен хаосом и шумом в отделении неотложной помощи; Доктор Морган Резник изо всех сил пытается сохранить жизнь своим пациентам, а доктор Одри Лим борется за свою жизнь. Между тем, доктор Нил Мелендес и доктор Клэр Браун должны найти способ завершить трансплантацию костного мозга своему пациенту, несмотря на карантин.
12 «Последствия» [11] Дон Уилкинсон Томас Л.Моран 21 января 2019 г. [11] 6,27 [31]
После карантина персонал больницы Сан-Хосе Сент-Бонавентура пытается вернуться к своему обычному распорядку дня, поскольку офис Департамента общественного здравоохранения решает, что им необходимо пересмотреть произошедшее, чтобы восстановить доверие общественности. Тем временем, когда д-р Одри Лим выздоравливает от вируса, она и д-р Нил Мелендес налаживают свои новые личные и рабочие отношения, в то время как д-р.Шон Мерфи и доктор Аарон Глассман пытаются расслабиться и навестить Ли на работе
13 "Синь" [11] [32] Дэвид Стрейтон [32] Брайан Шин [32] 28 января 2019 г. [11] 6,58 [33]
Д-р Шон Мерфи, д-р Морган Резник и д-р Одри Лим лечат женщину с аутизмом и болезненным состоянием мозга, ориентируясь в сложных отношениях, которые у нее есть со своим соседом по комнате, который также находится в спектре аутизма.Тем временем Ли и Шон все еще выясняют свою дружбу и статус соседа по комнате.
14 «Грани» [11] Эллисон Лидди-Браун Дэвид Хозелтон 4 февраля 2019 г. [11] 5,96 [34]
Доктор Эндрюс пытается убедить скорбящую семью пожертвовать лицо своей дочери-подростка другой молодой девушке, лицо которой было ужасно изуродовано в результате несчастного случая.
15 «Риск и вознаграждение» [11] Фредди Хаймор Лиз Фридман и Дэвид Рено 18 февраля 2019 г. [11] 6,23 [35]
Откровенная честность Шона с обезумевшей матерью критически больного новорожденного ребенка заставляет нового начальника хирургии усомниться в том, чтобы оставить его в качестве резидента.
16 «Верю» [11] Алрик Райли Сал Каллерос и Карен Струк 25 февраля 2019 г. [11] 6.36 [36]
Новый хирург, доктор Джексон Хан, считает, что доктор Шон Мерфи является скорее обузой, чем активом, и старается постоянно держать его подальше от операционной.
17 «Разбивка» [11] Майк Листо Томас Л. Моран и Ллойд Гильярд мл. 4 марта 2019 г. [11] 6,73 [37]
Доктор.Шон Мерфи отчаянно пытается присоединиться к команде над опасной процедурой, связанной с удалением опухоли у пациента. Однако, будучи удаленным доктором Джексоном Ханом из хирургической бригады, он должен использовать свои таланты, чтобы помочь выяснить причину травм младенца.
18 «Батут» [11] Дэвид Шор Дэвид Шор, Дэвид Хозелтон и Марк Розман 11 марта 2019 г. [11] 7,78 [38]
Когда драка в баре отправляет доктораШон Мерфи обращается за лечением в больницу Св. Бонавентура, доктор Алекс Парк и доктор Одри Лим расходятся во мнениях по поводу послеоперационных симптомов у пожилой женщины. Тем временем д-р Нил Мелендес и д-р Лим предают огласке свой роман, а д-р Аарон Глассман продолжает поддерживать отношения с хорошим другом.

Какой результат LSAT хороший?

Любой, кто планирует поступить в юридический институт, знает, что ему нужно будет сдать вступительный тест юридического факультета или LSAT и получить достаточно хороший балл, чтобы поступить в юридический институт по своему выбору.

Насколько «хорошо» из оценки достаточно хорошо, во многом зависит от того, в какие юридические вузы вы поступаете. Например, чтобы поступить в высшую юридическую школу, вам, вероятно, понадобится оценка LSAT не менее 160 или выше, в то время как балл из середины 150 часто приемлем во многих отличных юридических школах . В 10 лучших юридических школах обычно требуется 170 баллов или выше.

Чтобы понять, какой балл вам нужен, чтобы поступить в юридический институт вашей мечты, важно понимать, как работает LSAT и почему он так важен при приеме на юридический факультет.

Как работает оценка LSAT?

Существует три основных типа оценок LSAT:

  • Общий балл : Каждый LSAT содержит около 100 вопросов. Исходный балл - это просто количество вопросов, на которые тестируемый отвечает правильно - за неправильные ответы на LSAT штраф не взимается.
  • Масштабируемая оценка : эта необработанная оценка преобразуется в масштабированную оценку LSAT на основе диаграммы преобразования оценок, которая уникальна для каждого LSAT и находится в диапазоне от 120 до 180.Приемный совет юридической школы дает инструкции о том, как преобразовать вашу исходную шкалу в шкалу 120–180 здесь.
  • Процентильная оценка : эта оценка показывает, как ваша оценка по сравнению с другими тестируемыми за трехлетний период. Преобразование масштабированной оценки в вашу процентильную оценку не сильно изменится - в течение многих лет оценка по шкале 151 была примерно 50-й процентилью.

Вот приблизительная разбивка вашего балла LSAT (шкала) и того, как он соотносится с вашим процентильным рангом LSAT из The Princeton Review .Обратите внимание, что это приблизительные оценки, так как баллы LSAT могут варьироваться в зависимости от года.

Оценка LSAT Приблизительный процентильный рейтинг LSAT
180 99,9%
175 99%
170 98%
165 93%
160 82%
155 66%
150 46%
145 27%
140 14%
135 5%

Поскольку диапазон ограничен, небольшие улучшения могут существенно повлиять на то, как ваш балл будет учитываться при приеме на юридический факультет.Согласно Kaplan , повышение на один балл может даже повысить ваш процентильный рейтинг на целых пять баллов.

Насколько важны баллы LSAT для поступления на юридический факультет? Результаты

LSAT часто считаются наиболее важным фактором при поступлении на юридические факультеты. Как правило, при приеме на юридический факультет баллы LSAT и средний балл бакалавриата используются для создания «формулы индекса» - вашей объективной силы. Оценка LSAT имеет больший вес и составляет более половины решения о приеме.

Приемный совет юридической школы (LSAC) имеет инструмент, который позволяет вам ввести свой средний балл бакалавриата и оценку LSAT, а также узнать, с какой вероятностью вы будете приняты во все юридические школы, аккредитованные ABA. Вы также можете увидеть свое место в их процентилях для оценки LSAT и GPA.

Тем не менее, LSAT - не единственное, что принимают во внимание при подаче вашего заявления. Помимо вашего среднего балла, важными составляющими являются ваши рекомендации, резюме и личное заявление.

Есть ли у юридических школ минимальные баллы?

Хотя каждая юридическая школа указывает средний диапазон баллов LSAT для поступающего класса студентов, они по-прежнему принимают кандидатов, которые попадают ниже этого диапазона. LSAC явно не рекомендует юридическим школам иметь отсечные баллы LSAT, заявляя, что отсечные баллы следует выбирать только в том случае, если они основаны на «тщательно продуманном и сформулированном обосновании, которое поддерживается эмпирическими данными».

По мнению LSAC, подходящим оправданием для получения порогового балла может служить исследование, показывающее, что кандидатам с определенным баллом будут большие трудности при успешной учебе в юридической школе.

Однако LSAC также отмечает, что наличие порогового значения может отрицательно повлиять на группы меньшинств в большей степени, чем на население в целом, что является еще одной причиной их отсутствия.

Что означают процентили LSAT?

Процентили LSAT важны для того, как оценивается ваш результат LSAT - они могут быть более важными, чем сам фактический результат, необработанный или масштабированный. В дополнение к общему баллу процентиля LSAT, описанному выше, существует также процентиль LSAT для каждой школы.Это позволяет вам определить, насколько вероятно, что вы будете приняты в школу.

Вот несколько общих рекомендаций, которым необходимо следовать:

  • 25-й процентиль : попадание в 25-й процентиль диапазона вашей школы означает, что 75% недавно принятых учащихся имеют более высокий балл, чем вы. Однако это также означает, что 25% принятых студентов имеют более низкий балл, чем вы, а это значит, что есть шанс, что вас примут. Таким образом, эту школу следует считать «богатой» школой.
  • 50-й процентиль : Если вы набрали 50-й процентиль, это означает, что ваш балл является средним для данной школы. Есть неплохие шансы, что вас примут в программу.
  • 75-й процентиль : Оценка в 75-м процентиле означает, что вы с большой вероятностью будете приняты в школу и что вам, возможно, даже стоит подумать о подаче заявления в некоторые школы с более высокими рейтингами.

Каков средний балл LSAT для начинающих?

LSAC обнаружил, что те, кто впервые проходит тестирование, обычно получают 151 балл, а второй - 151.7. Средние баллы LSAT были самыми высокими у участников, сдавших второй тест, в то время как у участников, сдавших в третий раз, самые низкие результаты. Это важно учитывать, если вы уже прошли LSAT и думаете о его повторной сдаче.

Что означают баллы 150, 160 и 170?

По данным U.S. News, эксперты по приему на юридические факультеты рекомендуют стремиться как минимум к 150; однако для получения высшего образования в юридической школе вам следует стремиться к 160 баллам или выше. Для одной из 10 лучших юридических школ желательно 170 или более баллов.

Конечно, все зависит от того, в какие школы вы поступаете. Вот некоторые общие моменты, которые следует учитывать при оценке 150, 160 или 170.

  • 150 баллов : Так как балл 150 соответствует среднему баллу LSAT, получение 150 баллов может затруднить поступление в юридический институт. Тем не менее, существует множество юридических школ с баллами LSAT 150 или ниже в пределах их среднего диапазона, поэтому не расстраивайтесь.
  • 160 баллов : Оценка 160 или выше обычно считается хорошей оценкой LSAT.Хотя он может быть недостаточно высоким, чтобы попасть в высшую юридическую школу, есть много очень уважаемых юридических школ со средними баллами LSAT в этой области. Однако в этих школах вам, возможно, придется набрать более 160 баллов, чтобы претендовать на стипендию.
  • 170 баллов : 170 баллов по LSAT почти всегда считается хорошей оценкой - это означает, что вы попадаете в 2-3% тестируемых. Тем не менее, это не гарантирует вам поступления в лучшую юридическую школу. Другие части вашего приложения по-прежнему имеют значение.

Как баллы LSAT влияют на стипендии?

Наличие высокого балла LSAT может помочь вам претендовать на большее количество стипендий, поскольку юридические школы обычно предоставляют стипендии студентам, набравшим выше 50-го процентиля. Для юридических вузов важно поддерживать средний балл LSAT, поскольку он является важным фактором при определении рейтинга юридических вузов в США.

Закон ONU присуждает стипендии на основе результатов LSAT и среднего балла бакалавриата, а также других академических достижений в размере от 5000 до 29000 долларов в год.Диапазон баллов LSAT для поступающих в 2019 году в Законодательный университет ОНУ составлял 147–155, что делает кандидатов, набравших в этом диапазоне или выше, хорошими кандидатами на стипендии.

Оценка LSAT: важный, но не единственный фактор при приеме на юридический факультет

Хотя LSAT является важной частью приема на юридические факультеты, это не единственный фактор при поступлении. Вот почему у нас есть Летняя программа для начинающих - это возможность для студентов с выдающейся успеваемостью поступить в юридический факультет, несмотря на более низкий балл LSAT.В этой восьминедельной программе студенты проходят два курса первого года обучения и получают индивидуальные консультации, чтобы убедиться, что они получат инструменты, необходимые для успешной учебы в юридической школе.

Готовы подать заявку? Посетите эту страницу, чтобы узнать больше.

Обзор

Uwell Caliburn G: настоящий убийца Caliburn

Uwell Caliburn был основным продуктом вейпинга с тех пор, как он появился в начале 2019 года. Это был вейп, против которого была противопоставлена ​​каждая система стручков, и хотя за эти два года было бесчисленное количество «убийц Caliburn» (мы также виноваты в этом!), правда в том, что ни один модуль никогда не приближался к тому, чтобы повторить его успех.Во многих отношениях оригинальный Caliburn - это JUUL многоразовых вейпов-капсул - по крайней мере, в том, что касается популярности. И вот, наконец, настало время, чтобы на рынке появился настоящий убийца Калибурна.

На первый взгляд Caliburn G очень похож на своего предшественника. Но приглядитесь, и вы увидите, что это даже не продукт той же категории. Первоначальный Caliburn был прототипом капсульной системы, в то время как G использует сменные катушки, что делает его AIO-капсулой с технической точки зрения. Но все это здесь сноски.Вопрос в том, станет ли Caliburn G новым золотым стандартом для компактных вейпов? Продолжайте читать, чтобы узнать!

Цена: 29,99 $ (на MyVpro)
Цвета: Черный, синий, красный, серый, зеленый, розово-коричневый

Технические характеристики

  • Размеры: 108,3 мм x 22,5 мм x 12,6 мм
  • Материалы: PCTG
  • алюминиевый сплав
  • Емкость аккумулятора: 690 мАч
  • Емкость электронной жидкости: 2 мл
  • Максимальная мощность: 18 Вт
  • Вес нетто: 60 грамм
  • Сопротивление сетчатой ​​катушки: 0.8 Ом

Состав набора

  • 1 x система Caliburn G pod
  • 1 x UN2 Meshed-H 0,8-омная катушка
  • 1 запасная катушка UN2 Meshed-H 0,8 Ом
  • 1 зарядный кабель Type-C
  • 1 x Руководство пользователя

Caliburn G почти такого же размера, как оригинал. Он примерно такой же длины, только чуть шире и толще. Если вы использовали Caliburn, вы почти не заметите разницы в размерах, а G по-прежнему остается компактным и очень легким вейпом.

С точки зрения дизайна, Uwell взял выступы в углу оригинала и расширил их до передней и задней части G. Это придает устройству тактильность, которая помогает держать его в руке, а также, на мой взгляд, делает его привлекательным. Кнопка запуска теперь имеет бронзовый акцент, она более щелкающая и менее мягкая, чем кнопка Caliburn. Они также смягчили брендинг, добавив полупрозрачный принт «Caliburn» прямо над светодиодной лампой вместо белого шрифта, который они использовали в оригинале.

Конструкция мундштука изменена. Он больше снаружи, но на этот раз отверстие для воздушного потока намного меньше. Сначала мне показалось, что он слишком велик, но через некоторое время я привык. Батарея по-прежнему имеет вырезы для контроля уровня сока, и я был рад увидеть, что окна стали немного толще, что облегчает просмотр через них. Наконец, Уэлл убрал магниты, и теперь стручки защелкиваются на месте. Мне нравятся магниты в капсулах, но я обнаружил, что это обновление по сравнению с очень слабыми магнитами оригинального Caliburn.

В целом, Uwell сохранил форм-фактор оригинала и внес ряд небольших улучшений в уже хорошо построенное устройство. G выглядит лучше в собранном виде, и мне не на что жаловаться, что касается качества сборки и дизайна.

Caliburn G теперь является моноблочным, поэтому при его первой настройке (или замене катушек) необходимо добавить несколько шагов. Но пользоваться им по-прежнему очень просто.

Сначала выньте змеевик и капните внутрь 4-5 капель сока, чтобы заправить его.Затем совместите катушку с отверстием в нижней части стручка. Нижняя часть катушки плоская с одной стороны, поэтому она войдет в контейнер только при правильной ориентации. Затем снимите мундштук с капсулы, отодвинув ее в сторону (это проще, если капсула находится внутри батареи). Наконец, наполните контейнер, вставив кончик бутылки сока внутрь красной прокладки. Дайте капсуле 5-10 минут, чтобы она пропиталась, нажмите кнопку огня пять раз, чтобы включить устройство, и все готово.

Вы можете запустить его с помощью кнопки огня или просто вдохнув мундштук.Я не заметил никакой разницы между двумя режимами зажигания, но вы можете немного согреться, нажав кнопку огня прямо перед вдохом. Обратите внимание, что Caliburn G предлагает два варианта воздушного потока - в зависимости от ориентации капсулы. Предполагается, что один будет MTL, а другой - RDL, но об этом подробнее в следующем разделе.

Я был рад увидеть, что Caliburn G имеет такой же практичный верхний наполнитель, как и его предшественник. Одна вещь, которую я заметил, заключалась в том, что прокладка заправки треснула внутри одной из моих капсул.Но поскольку в капсулах используются сменные катушки, я избавился от этого, быстро промыв контейнер перед заменой катушки.

В этом разделе будет представлена ​​еще одна серия сравнений между G и оригинальным Caliburn, поэтому я думаю, что будет полезно начать с примечания. Если бы мне пришлось резюмировать свой опыт с оригинальным Caliburn, это было бы что-то вроде этого: отличный вкус, теплый вейп, посредственный удар по горлу, а не большой поклонник слабого натяжения. Я действительно не вижу смысла в вейпах, которые подходят в этой области между MTL и RDL - я всегда чувствую, что есть лучшие варианты для этих двух типов вейпинга.И мне потребовалось не больше пары затяжек, чтобы понять, что Caliburn G выбрал сторону и остался на ней.

Caliburn G - это вейп MTL, точка. Он идет от плотного MTL к слегка свободному MTL в зависимости от ориентации модуля, и, что интересно, оба варианта воздушного потока более плотные, чем воздушный поток оригинала. На самом деле, мне интересно, сделали ли они это специально; Uwell может легко сделать вариант с более свободным воздушным потоком еще более воздушным и удовлетворить поклонников оригинала.Но, насколько я понимаю, наличие двух вариантов воздушного потока MTL - это как ранний рождественский подарок; Я использую Caliburn G уже почти две недели и до сих пор не уверен, какой из двух потоков воздуха мне больше нравится!

Но хотя предпочтения по воздушному потоку субъективны, есть области, в которых Caliburn G объективно лучше оригинала. Вкус просто впечатляющий, а вейп стал еще теплее. Предполагалось, что это сильные стороны Caliburn, но я прямо противопоставил G, и тут нет никакого сравнения.Новый воздушный поток также значительно улучшает удар по горлу, и я считаю, что 9 мг обычного никотина очень удовлетворительны. Он также хорош с 20 мг солями, и я не чувствую необходимости подниматься выше - это то, что я делал с большинством «убийц Калибурна», которые пробовал последние пару лет.

Катушки легко впитывают 70 соков VG, и у меня не было ничего, даже похожего на сухой удар, даже при длительном вейпинге. Кроме того, никаких протечек на контактах нет. Что касается срока службы катушек, я использовал три G одновременно, но я прошел девять полных капсул на одном из них.Катушка по-прежнему парит нормально, но кажется, что она слабее, и я бы не стал ее запускать намного дольше. Ваш пробег может варьироваться в зависимости от используемого сока (сейчас я использую очень чистый и прозрачный вишневый табак), но я доволен сроком службы катушки.

Что касается минусов, мне особо нечего сказать. Я бы хотел, чтобы это был постоянный выходной вейп, потому что он становится немного слабее, когда батарея разряжена, но не намного. Я также хотел бы, чтобы они каким-то образом превратили его в устройство емкостью 900-1000 мАч, потому что таким образом я мог бы отложить все остальные вейпы MTL, которые у меня есть.Но это даже не настоящий обман для большинства людей, которым нужен карманный вейп. Учитывая все обстоятельства, характеристики Caliburn G, мягко говоря, впечатляют.

Срок службы батареи и зарядка

Caliburn G содержит аккумулятор емкостью 690 мАч и заряжается через порт Type-C, расположенный в нижней части устройства. Ожидайте, что вы пройдете около полутора капсул, прежде чем заряжать их. Я получил две капсулы от оригинального Caliburn и его аккумулятор на 520 мАч, но G выдает 18 Вт вместо 11.

Светодиод загорается каждый раз, когда вы нажимаете кнопку или делаете вдох через мундштук, а его цвет указывает на уровень заряда батареи:

  • Зеленый: 60-100%
  • Синий: 30-60%
  • Красный: 0-30%

Я рассчитал полную зарядку за 45 минут. Светодиод будет медленно мигать, когда устройство заряжается, и горит зеленым, когда оно полностью заряжено. Наконец, Caliburn G поддерживает сквозную передачу, так что вы можете использовать его, пока он подключен.

  • Компактный и легкий
  • Отличное качество сборки
  • Незаметный дизайн
  • Очень проста в эксплуатации
  • Практичная конструкция верхнего заполнения
  • Отличный аромат и теплый вейп
  • Сильный удар в горло (особенно в варианте с плотным воздушным потоком)
  • Два варианта воздушного потока (плотный MTL и свободный MTL)
  • Легко контролировать уровень сока через окно
  • Нет утечки, лопания или плевания
  • Сменные катушки более доступны, чем капсулы
  • Хороший срок службы катушки
  • Стручки надежно встают на место
  • Зарядка Type-C
  • Быстрая зарядка (45 минут)
  • Мундштук большего размера может занять некоторое время, чтобы привыкнуть к
  • Прямой выход (становится слабее по мере разряда батареи)
  • Батарея может работать немного дольше (прибл.3 мл)

Caliburn G - одна из тех редких капсул MTL, которые не нуждаются в высоком содержании никотина, чтобы сиять. Я вижу, что это становится огромным хитом в ЕС, где TPD устанавливает жесткий предел в 20 мг. Но независимо от того, где вы находитесь на карте, G - это вейп, который я очень рекомендую. Это отличный исполнитель, с которым очень легко работать, и я бы посоветовал всем, кто его читает, попробовать - это подходит как для новичков, так и для опытных вейперов.

На самом деле, я бы не рекомендовал его только тем, кто влюбился в воздушный поток оригинального Caliburn.Оба варианта воздушного потока у G более плотные, чем у оригинала, поэтому, если вы относитесь к этой категории, вам следует поискать в другом месте. Но если вам нравится ароматный вейп MTL pod, и вы обнаружили, что Caliburn слишком рыхлый, это может быть для вас финалом. Это первый вейп, который я хватаю, когда ухожу из дома, и я не вижу, чтобы это изменилось в ближайшее время.

Вы поклонник оригинального Caliburn? Вы планируете попробовать G? Дайте мне знать в комментариях!

Моя первая попытка вейпинга появилась в 2009 году на одних из первых сигарет, которые когда-либо попали в Европу.Пару попыток - и несколько поколений спустя - мне удалось бросить курить в 2016 году, и с тех пор у меня возникла некоторая одержимость вейпингом. Когда я не читаю обзоры вейпов, я либо играю в своих фэнтезийных командах НБА, либо играю в настольные игры с друзьями.

Богиня и зеленый человек

От заката до заката. Белтейн чествует жизнь . Он представляет собой пик весны и начало лета.Энергии Земли наиболее сильны и активны. Вся жизнь полна мощного плодородия, и в этот момент Колеса Года потенциал превращается в зачатие. В канун мая сексуальность жизни и земли находится на пике. Изобилие плодовитости на всех уровнях является центральной темой. Богиня-дева достигла полноты. Она - проявление роста и обновления, Флора, Богиня Весны, Майская Королева, Майская Невеста. Молодой Дубовый Король, как Джек-в-Зеленом, как Зеленый Человек, влюбляется в нее и выигрывает ее руку.Союз завершается, и Королева Мая беременеет. Вместе Королева Мая и Король Мая являются символами Священного Брака (или Хейрос Гамос), союза Земли и Неба, и этот союз весело воспроизводился людьми на протяжении веков. Ибо это ночь бракосочетания в Гринвуде. Это о сексуальности и чувственности, страсти, жизненной силе и радости. А по поводу зачатия. Блестящий момент в Колесе года, воплощающий в жизнь идеи, надежды и мечты. И повеселимся.....


Традиции Белтейна

Белтейн - это праздник огня. Слово «Белтайн» происходит от кельтского бога «Бел», означающего «светлый», и гэльского слова «teine», означающего огонь. Вместе они создают «Яркий огонь» или «Хороший огонь», и традиционно зажигаются костры в честь Солнца и поощрения поддержки Бэла и солнечного света для выращивания будущего урожая и защиты сообщества. Бэла нужно было завоевать человеческими усилиями.Традиционно все пожары в общине были потушены, и для Белтейна был разожжен специальный огонь. «Это был Tein-eigen, огонь нужды. Люди прыгали через огонь, чтобы очищать, очищать и приносить плодородие. Пары прыгали через огонь вместе, чтобы дать друг другу клятву. Скот и другие животные прогоняли сквозь дым в качестве защиты от болезни и принести плодородие. В конце вечера жители деревни брали часть Teineigen, чтобы заново разжечь костры ». (Из «Священных праздников» Гленни Сородичей) Зеленый Человек - Белтейн

Handfasting

Поскольку Белтейн - это Великая свадьба Богини и Бога, это популярное время для языческих свадеб или Handfasting, традиционного обручения на «год и день», после которого пара либо решила остаться вместе, либо расстаться без взаимное обвинение. Сегодня продолжительность обязательств - это вопрос выбора пары, и часто может быть пожизненным. Церемонии хандфеста часто уникальны для пары, но включают в себя общие элементы, в первую очередь обмен клятвами и кольцами (или знаком по их выбору). Акт handfasting всегда включает в себя связывание рук Handfasting («завязывание узлов») двух вовлеченных людей в виде восьмерки в какой-то момент церемонии и последующее развязывание. Делается это с помощью красного шнурка или ленты. Связывание рук символизирует то, что двое людей объединились, а развязывание означает, что они остаются вместе по собственной воле.

Еще один общий элемент - «прыжок с метлы». - это восходит к тому времени, когда два человека, которые не могли позволить себе церковную церемонию или хотели ее, были бы приняты в сообществе как супружеская пара, если бы они буквально перепрыгнули через веник положили на пол. Метла обозначила «порог» перехода от старой жизни к новой.

Медовик и пирожные часто приносят в причастие в рамках церемонии. Мед, известный как «Отвар божественного», сделан из меда, который подходит для любовных церемоний (и является старейшим алкогольным напитком, известным человечеству).

Идет-майнинг

Придерживаясь рук или нет, и молодые, и старые пошли A-Maying ... Пары ночевали в лесу и в поле, занимались любовью и приносили охапки первого мая или цветков боярышника, чтобы украсить свои дома и сараи. Боярышник никогда не приносили в дом, кроме Белтейна - в других случаях это считалось несчастливым. Молодые женщины собирали росу, чтобы умыть лица, делали цветочные короны и майские корзины в качестве подарков. Каждый был свободен принять Священный брак Богини и Бога, и существовала общепринятая традиция рождения младенцев Белтейна девять месяцев спустя ...

Майское дерево

Майское дерево - популярное и знакомое изображение Первомая и Белтейна. Фаллический шест, часто сделанный из березы, был вставлен в Землю , представляя могущество Бога. Цветочное кольцо на вершине Майского столба олицетворяет плодородную Богиню.Его многочисленные цветные ленты и последующий танец плетения символизируют спираль Жизни и союз Богини и Бога, союз Земли и Неба.

Цвета Белтейна - зеленый, красный и белый / серебристый. Зеленый цвет означает рост, изобилие и плодородие. Красный цвет олицетворяет силу, жизненную силу, страсть и жизнерадостность. Белый символизирует очищение и очищение, а также способность рассеивать негатив.


Яйцо Наны Вайолет Амулет для Белтейна.

Хорошо подумайте, чего вы хотите! Общее практическое правило - коричневое яйцо для желаний с участием животных и белое для желаний с участием людей и растений, например, исцеление больного животного, человека или растения. Яйца с белой скорлупой сейчас трудно найти, поскольку цыплятам обычно дают корм, который дает желаемую коричневую скорлупу, но в последние годы некоторые супермаркеты делают белые яйца доступными в это время года, поэтому на них стоит обратить внимание.

1.Надуть яйцо. С помощью толстой иглы проткните отверстие в обоих концах яйца, сделав одно отверстие больше другого. С помощью иглы осторожно проткните яичный желток и покрутите его, чтобы он разбился. Поместите небольшую трубочку для питья в один конец и осторожно продуйте через другое отверстие, чтобы сила тяжести сделала свое дело.

2. Раскрась свой яичный талисман. Когда ваше яйцо полностью высохнет, поместите его на небольшой холмик синей липкой ленты, чтобы удерживать его на месте, и вы готовы к работе! Выберите символ, представляющий ваше желание: сердце для любви, монета для процветания, свеча для мудрости - все, что имеет для вас значение.Или вы можете раскрасить все яйцо в соответствующий цвет - красный для любви, зеленый для процветания, фиолетовый для мудрости и так далее. Другой способ сделать это - наклеить лепестки роз для любви или перья для плодородия - опять же, важно то, что для вас важно.

3. Когда он будет готов, найдите для него подходящее место и подготовьте его для подвешивания, продев тонкую нить (вышивальную нить, тонкую шерсть) через два отверстия и закрепив ее большим узлом, бусинкой или даже спичку внизу, чтобы она надежно удерживалась.

4. Очистите свой разум и сосредоточьтесь на своем желании изобилия / плодородия и его месте в вашей жизни:

«Маленький амулет из ракушек, пока я вешаю тебя здесь, может быть, все будет хорошо. Пусть все растет. Пусть все течет. Благословение вращения Колеса ».

Используйте эти или любые другие слова, которые вам удобны - помните, что все это касается вашего намерения.

Оберег на яйцо, подаренный нашей Counter Enchantress из ее семейных традиций.


Оберег для шкатулки с желаниями

Белтейн - хорошее время для воплощения в жизнь надежд, мечтаний и стремлений, и вот поистине прекрасное заклинание, которое поможет вам воплотить их в жизнь.

Вам понадобится:

Небольшая мелкая картонная коробка. Коробки для обуви хороши.
Лепестки роз
Семена подсолнечника и / или семена мака
Бумага
Кусок коры ивы или кусок ивы, желудь или дубовый лист
То, что представляет ваше желание (см. Ниже)


Возьмите лист бумаги и напишите на нем свое желание, визуализируя, как оно оживает и растет.Вы можете делать это в одиночку, с друзьями или всей семьей. Если хотите, украсьте крышку коробки тройной луной, пентаклем, сердцем или любым символом по вашему выбору. Проделайте несколько отверстий в крышке - это поможет вашему желанию / растениям расти. Возьмите коробку и присыпьте ее землей. Вставьте свои бумажные пожелания, символ желания (см. Ниже) и семена / кору / желудь. Засыпьте еще одним слоем земли. Лепестки розы смешать с семенами и рассыпать сверху. Покройте последним слоем земли и накройте крышкой, оставив достаточно смеси лепестков розы и семян, чтобы она рассыпалась по поверхности коробки, когда вы ее сажаете.

Посадите ящик желаний

Лучшее время для посадки Ящика Желаний - сразу после свежего очищающего дождя, поскольку это дает вам хорошее начало, но если сезон засушливый, просто хорошенько поливайте землю накануне вечером. Выкопайте яму на два дюйма глубже, чем ваша коробка желаний, и осторожно опустите ее в землю, концентрируясь на выбранном желании, визуализируя его исполнение. Представьте, что ваше желание растет вместе с цветами, устремленными к небу.Когда вы засыпаете коробку землей, скажите:

«Сон, лежащий на земле, пробуждается сейчас. Надежда, которая спит, пробуждается сейчас. Звезды ждут, как и я. Расти правдой, становись сильнее, к небу».

Если у вас нет сада, вы можете сделать горшок с желаниями, который может жить на подоконнике, и он будет работать так же хорошо. Просто замените коробку терракотовым горшком - одно желание и один символ на горшок, следуя точно таким же инструкциям, как указано выше. Помните, что желания можно использовать только в положительных мотивах.

Предлагаемые символы для коробки с желаниями:

Love & Marriage - имбирный пряник
New Job - медная монета
Изобилие - серебряная монета
Сложное задание - перчатка
Hearth & Home - наперсток
Seeking the Truth - веточка розмарина
Здоровье, исцеление, обновленная сила - переплетенная сине-зеленая лента
Счастья, удачи - палочка корицы
В поисках знаний - яблоко
Найти потерянный предмет - перо
Защита - ключ (старый железный ключ лучше, если он у вас есть)

Оберег, подаренный нашей Counter Enchantress из ее семейных традиций.


Хлеб Белтан, как знает только Дебс Вам понадобится:
3 кружки белой крепкой муки
500 мл пахты
1 чайная ложка соды
3 столовые ложки прозрачного меда
3 столовые ложки золотого сиропа
1 упаковка сушеной клубники
3 капли ванильной эссенции
1 небольшое взбитое яйцо для глазури
мягкий коричневый сахар для посыпки

Положите клубнику и муку в большую миску.Сделайте углубление в центре и влейте пахту, смешанный золотой сироп, мед и ванильную эссенцию деревянной ложкой - или руками, если так лучше. Когда вы смешиваете, почувствуйте пульсирующую яркую энергию Белтейна и позвольте ей течь через ваши руки и выходить через кончики пальцев. И пока вы смешиваете, говорите:

«Пока мы зажигаем пламя Белтэйна, я делаю этот хлеб во имя сладкого Любви.
Две половинки соединены вместе, танец Белтейна начался! '

Выложить тесто на доску, слегка посыпанную мукой, и размять по кругу.Острым ножом слегка разрежьте хлеб на две половинки, чтобы изобразить Господа и Леди. Глазировать взбитым яйцом и посыпать сверху сахаром. Выпекать в духовке с умеренной скоростью около 20-25 минут. Когда хлеб остынет, разделите его на две половинки по отметке. Повторите слова оберега и перевяжите фиолетовой лентой. Фиолетовый представляет собой союз красного (любовь во всех ее формах) и синего (единство и гармония). Наслаждаться. Самые яркие благословения. Дебс.


Чем заняться

Что бы вы ни делали, помните, что это Великая Свадьба! Оденьтесь в лучшее, особенно в зеленое, и наденьте цветочную корону.

Не отдыхай всю ночь, собирай зелень, наблюдай восход солнца и занимайся любовью. Умывайтесь утренней росой.

Создайте новый проект, ухватитесь за эту идею и продолжайте ее реализацию.

Украсьте свой дом и / или алтарь зеленью - особенно ветками боярышника, рябины и березы. Прежде чем брать что-нибудь, спросите разрешения у дерева.

Платье под дерево. Это идеальное время, чтобы выйти на улицу и отпраздновать дерево. Особенно боярышник, рябина или береза ​​- но дух дерева будет приветствовать ваше внимание, какое бы дерево это ни было. Сядьте с ним, поговорите с ним, танцуйте вокруг него (майского шеста), почитайте дерево и его плодородие. С его веток повесьте ленты , каждая из которых символизирует желание или молитву.

Цветы, цветы и др. Цветы. Это праздник Флоры. Сделайте цветочную корону для ношения - самую простую из всех ромашковую цепочку.Сделайте традиционную цветочную корзину. наполните его зеленью Белтэйна и всеми цветами и травами, которые вы можете найти. Подумайте об их магических и целебных свойствах и уважайте их. Подарите это тому, кого любите.

Сделайте бренди из боярышника. Вам понадобится бутылка бренди и хотя бы одна чашка цветов боярышника, а также немного сахара по вкусу. Смешайте ингредиенты и оставьте вдали от прямого света минимум на две недели. Время от времени встряхивайте. Процедите, разлейте по бутылкам и наслаждайтесь.Боярышник известен как тонизирующее средство для сердца.


Деревья Белтэйна

Боярышник

Боярышник - глубоко волшебное дерево и одно из трех деревьев в сердце кельтского древовидного алфавита, Триады фей », автор - Дуб, Ясень и Торн ». Традиционно Белтейн начинался, когда Боярышник, Май, расцвела. Это древо сексуальности и плодородия и является классическим цветок для украшения майского дерева.Его носили и использовали для украшения дом в Белтейне.

Береза ​​

Береза ​​считается женским деревом, и Божества связаны с Березы - это в основном богини любви и плодородия. Это один из первых деревья, чтобы показать свои листья весной. Эостре / Остара, кельтская богиня Весна отмечалась празднествами и танцами вокруг и по всему миру. береза ​​между весенним равноденствием и Белтейном. Березовые веточки были традиционно используется для изготовления веников (новая метла подметает).Майские шесты часто делали из березы и березовые венки дарили влюбленным подарки.

Рябина

Дерево защиты и исцеления. Ветви рябины размещали как защита дверей домов и сараев в Белтейне для защиты от повышенная активность Фей, когда они просыпались от зимнего сна. Веточки также носились для защиты. Ягоды рябины имеют крохотную пятиконечную звезда внизу напоминает пентаграмму.
Цвета Белтейна


Вся предлагаемая информация проверяется в меру наших возможностей, и хотя мы приложили все усилия, чтобы сделать ее точной, мы не несем ответственности за ошибки и упущения.

Любая информация, отображаемая на нашем веб-сайте (ах) или другая печатная продукция магазина, не считается авторитетной или сертифицированной как передовая практика и рассматривается только как полезный дополнительный совет к другим сертифицированным сводам правил.Вся информация на нашем сайте регулярно обновляется.

51 Вопросы о «Хорошем докторе»

В самом популярном телешоу сейчас нет зомби, драконов или молодого Шелдона. В нем есть Шон Мерфи, хирург-аутист с синдромом саванта (его играет Фредди Хаймор из Bates Motel ), который любит шоколадные блины и, как мне сказали, прежде всего «хорош».

Тот факт, что вы ни разу не видели, как Шон Мерфи проводит операцию в больнице , - это все, что вам нужно знать о первых пяти эпизодах сериала ABC Хороший доктор .Это нереалистичный, но предсказуемый и чрезмерно сентиментальный сериал. Это This Is Us медицинских шоу, только название у него похуже. Но поскольку ничего не значит ничего, « Хороший доктор » является самым большим телешоу на телевидении. Эпизод 3 собрал 18,2 миллиона зрителей, превзойдя серию Теория большого взрыва .

И поскольку мне, кажется, нравится смотреть объективно ужасные вещи (см .: добровольно смотреть The Snowman ), я пожертвовал собой, чтобы увидеть, есть ли в The Good Doctor что-то большее, чем смехотворные трейлеры и обзоры, называющие это « разочаровывающе упрощенно.«Я отправился в путешествие, чтобы посмотреть все пять выпусков сериала Хороший доктор , которые вышли в эфир до сих пор, и вернулся со списком вопросов. Это длинный список.

Эпизод 1

1. Я имею в виду, что сразу со всеми этими "хорошими" шоу? The Good Fight , The Good Wife , Good Witch , The Good Place , а теперь The Good Doctor - есть ли расширенная «Хорошая» вселенная?

2. Если кто-то умирает в Хороший доктор , его отправляют в хорошее или плохое место? Будет ли в сериале The Good Fight перекрестный эпизод, в котором Шона Мерфи предъявят иск за злоупотребление служебным положением после того, как он оставил кому-то кусочек зубной нити после операции в Duane Reade?

3.Почти сразу же в первом эпизоде ​​сериала Хороший доктор вывеска аэропорта падает и попадает в этого бедного случайного ребенка. Случалось ли такое когда-нибудь в аэропорту? Что за черт? Похоже, что эти строители просто, эээ, его уронили? Что ж, слава богу, Добрый Доктор здесь, чтобы помочь!

4. За исключением того, что сначала он не помогает, когда другой парень, который говорит, что он врач, бросается на помощь мальчику. Мужчина надавливает на шею, чтобы остановить кровотечение, и тут мы слышим первую строку диалога Шона: «Вы его убиваете.«Не хотите объяснять, добрый доктор?

5. Очевидно, у детей и взрослых разные точки давления на артерии на шее, поэтому Шон вмешивается и делает все правильно. Это когда - впервые из того, что будет много раз, - я спрашиваю: что происходит?

Скриншоты через ABC

6. Из того, что я могу понять, когда Шон думает о докторах, термины и части тела плавают вокруг его головы, как когда Бенедикт Камбербэтч раскрывает преступления в Шерлок или тот мем Зака ​​Галифианакиса из Похмелье .Зачем это нужно? Потому что без видений Шон не смог бы спасти ребенка с помощью ножа для коробок (как он получил его в аэропорту - это довольно долгая история) и бутылки Jack Daniels. Понятно? Да, я тоже.

7. Хороший доктор очень напоминает юность Шона. Я предполагаю, что он вырос в несчастной семье, и есть сцена, в которой его родители ссорятся из-за Шона - его отец либо не понимает, либо безразличен к его аутизму. Честно говоря, это очень грустно, но затем все драматическое напряжение исчезает, когда папа в приступе гнева хватает кролика Шона и швыряет его через комнату.КТО БРОСАЕТ КРОЛИКА?

8. Спрошу еще раз, КТО БРОСАЕТ КРОЛИКА?

10. В другом ретроспективе позже в пилотной серии мы узнаем, что Шон и его брат сбежали из дома и жили в старом школьном автобусе на свалке. (А ????) Играя в прятки с другими детьми на свалке после школы, брат Шона поскользнулся, упал с крыши вагона и умер. (Нет, я серьезно.) На что я спрашиваю: Шон - ангел смерти? До сих пор я видел, как один ребенок чуть не умер, когда ЗНАК АЭРОПОРТА чуть не перерезал ему шею, а затем невинная, хотя и ненужная, игра в прятки стала смертельной.Шон, вероятно, был бы Лучшим Доктором, если бы никогда ни с кем не подходил.

Эпизод 2

11. Когда начнутся титры Эпизода 2, я задаюсь вопросом: кто, черт возьми, это смотрит?

12. Подождите, это основано на корейской драме? Было ли это заявлено в пилотной версии? Как я это пропустил ?! Кто такой Джебом Пак и почему он сделал это со мной?

13. В больнице Св. Бонавентуры Шон получает задание от своего босса-хирурга «скучать», что, по сути, сводится к выполнению черных дел, которые другие врачи не любят выполнять.Шон, однако, принимает эту ответственность с большим оптимизмом, но затем начинает чрезмерно диагностировать пациентов и в какой-то момент заказывать МРТ для чувака с ушной инфекцией. Во сколько Шон обходится в больнице за один день скутерской работы?

14.… почему?

15. Врачи вообще такое говорят? Выньте мне миндалины, генерал Макартур!

Эпизод 3

16. Шон переехал в квартиру рядом с больницей, а не в дом в Каспере, штат Вайоминг, в котором он жил во время пилота, - и все же я почти уверен, что тот же кот из пилота сидит на его крыльце.Как этот кот попал туда? Я не прошу многого, но если этот кот не сел в самолет, его там быть не должно. И если кот поднял на борт самолета, почему Хороший доктор его не показал?

17. У Шона появляется любовный интерес? В эпизоде ​​3 привлекательная соседка падает, прося батарейки AAA, чтобы она могла продолжить играть в Uncharted (опять же, все это правда). Хорошо для Шона. «Милая девушка играет в популярную видеоигру» - это новая «Милая девушка любит бейсбол»?

18.Вернувшись в больницу, Шон и его коллега-хирург Клэр (Антония Томас) должны получить печень из другой больницы для одного из своих пациентов. На обратном пути в сопровождении полиции мы узнаем, что Шон может использовать свои способности Genius Text для ... шоссе?

19. Хороший доктор снова становится смешным, когда Клэр и Шон нуждаются в удалении тромба из указанной донорской печени, и им не терпится вернуться в больницу, чтобы сделать это. В середине движения они останавливают машину, и Шон делает операцию на печени на багажнике.Это шоу действительно весело? После того, как вы просидите в течение нескольких часов и примете это таким, какое оно есть?

20. Извините, мне нужно быстро придраться к этой абсурдной ситуации. Клэр все время подчеркивает, что печень должна поддерживать определенную температуру - в основном, если становится слишком жарко, печень не будет работать в новом теле. Они даже остановились в универсальном магазине, чтобы убедиться, что он остаётся крутым! Итак, что мне нужно знать: разве Шон, оперирующий печень, посреди шоссе, без тени от солнца, не поджарил бы печень прямо наверху? По всей видимости, нет: операция прошла успешно, печень выжила.

21. Каким образом, офицер?

Эпизод 4

22. Такое ощущение, что я уже несколько дней был с Шоном и подделками Grey’s Anatomy больницы Св. Бонавентура. Но угадайте, что: последний случай Шона связан с вскрытием фурункула из влагалища порнозвезды. Подожди, я еще сплю?

23. Нет, это Шон на самом деле использует свои способности Genius Text на влагалище! Хороший доктор , всем! Шон смотрит порно? Я не единственный, кто хочет знать: хирург действительно спрашивает Шона, смотрит ли он порно.Он ничего не говорит, но его молчание говорит об этом. Шон смотрит порно.

24. О боже, мы собираемся получить воспоминания о сексуальном пробуждении Шона?

25. К сожалению, вскрытие фурункула порнозвезды не так просто, как должно быть вскрытие фурункула порнозвезды: Шон и другие хирурги обнаруживают там опухоль. Я не думаю, что в четырех эпизодах ни одна операция не пережила серьезных неудач. Я не говорю, что Хороший доктор должен избавиться от драматизма, но хотя бы один раз - ради непредсказуемости - можем ли мы увидеть что-то вроде аппендэктомии, которая идет по плану? Этот вопрос связан с моей предыдущей мыслью о том, что всем следует держаться подальше от Шона Мерфи.

26. Врачи должны удалить опухоль, но при этом порнозвезда потеряет всякую чувствительность в своих гениталиях. Какая загадка! К счастью, Шон получил прозрение благодаря трубам в его квартире, которые он сравнивает с нервами в человеческом теле (опять же, все верно). Погодите, неужели Шон только что задал этот вопрос порнозвезде?

27. Хотите угадать, что она ответила?

(Она выбрала бедро.)

Эпизод 5

28. Эпизод 5 разбит на два случая: отец, очевидно, получает сильную аллергическую реакцию, когда его сын возвращается из Таиланда (я уверен, что все в порядке), и Шон встречает пациента, который выглядит точно так же, как его мертвый брат, Стив. Кроме того, я думаю, что Шон - аутичный человек - теперь может понять сарказм?

29. Полезно знать. В любом случае, ребенок, похожий на мертвого брата Шона, попал в больницу только со сломанной рукой. Но! Вы ведь не забыли теорию Ангела Смерти?

30.У ребенка остеосаркома: терминальный рак кости. Это уже не вопрос: Шон абсолютно, на 100 процентов ответственен за все эти плохие вещи.

31. Между тем аллергическая реакция отца на самом деле не имеет ничего общего ни с сыном, ни с Таиландом. В его теле несколько кист ... которые заполнены ленточными червями. Неужели это самая страшная медицинская помощь? Ленточные черви - самые ужасные черви, правда?

32. Это действительно подходящий ответ на TAPEWORM BRAIN CYST, Ричард Шифф из Западное крыло ?

33.Шон настолько обезумел из-за того, что его похожий на мертвого брата пациент болен раком костей, что он пытается провести серию тестов с вероятностью 0,3%, что ему поставили неправильный диагноз. Он лжет родителям и своему боссу-хирургу, чтобы сделать это, и его поймают. Разве это не повод для увольнения? Конечно, нет. Вместо этого Шон получает слезливую финальную сцену с ребенком, читая ему последние несколько отрывков из Убить пересмешника (потому что его настоящему мертвому брату понравилась книга; насколько мы знаем, реальный все еще живой человек, сидящий рядом с Шон ненавидит это и предпочел бы сделать что-нибудь еще со своими последними моментами жизни).

34. Это конец серии 5, а это значит, что я официально в курсе новостей Хороший доктор . Итак, что мы узнали?

35. Будет ли американская зрительская публика смотреть буквально что-нибудь, что их огорчает?

36. «Доктора, но специалисты» - все, что вам нужно для успешного телешоу?

37. Обязательно ли фанатам ждать финала, чтобы увидеть, как Шон делает настоящую операцию?

38. Буду ли я настраиваться на дополнительную информацию? Осмелюсь ли я пропустить еще одну серию самого популярного телешоу?

Хороший звонок, Шон.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *