Грыжа диафрагмы пищевода: Hernia of the esophageal orifice of the diaphragm

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи

Общая информация

Для пациентов все случаи диафрагмальных грыж могут расти быть разделены на безопасные и потенциально опасные варианты. Безопасный вариант чаще всего представлены скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. К опасным грыжам относят дефекты диафрагмы через который опасен ущемлениями или когда происходит перемещение больших объемов содержимого брюшной полости в грудную. Безопасные грыжи требуют наблюдения и лишь в некоторых случаях оперативного лечения. Опасные диафрагмальные грыжи нужно оперировать незамедлительно.

http://elibrary.ru/item.asp?id=20924459

Для более полной информации запишитесь на консультацию.

Чем опасна скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Сама диафрагмальная грыжа в большинстве случаев безопасна. Однако диафрагмальная грыжа может способствовать развитию заброса содержимого желудка в просвет пищевода – желудочно-пищеводному (гастро-эзофагеальному рефлюксу).

Развивается гастрэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, GERD).

Длительное воздействие кислого (из желудка) или щелочного (из двенадцатиперстной кишки) рефлюктата на пищевод приводит вначале к воспалительным изменениям (эзофагит), затем к изменениям клеток эпителия (метаплазия – пищевод Барретта), а затем к раку пищевода.

Как часто мы наблюдаем грыжи диафрагмы ГЭРБ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются распространенными заболеваниями в гастроэнтерологии и нередко требуют оперативного лечения. По данным обследования наличие симптомов гастроэзофагеального рефлюкса выявляется у 30-40% населения, причем до 25% пациентов данной группы нуждаются в постоянном медикаментозном, а до 15% — исключительно в хирургическом лечении.

Эндовидеохирургические вмешательства при гаcтроэзофагеальнойрефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Область пищеводно-желудочного перехода считается анатомически «неудобной», поэтому при традиционной антирефлюксной операции адекватный доступ является ключевой проблемой.

На протяжении последнего столетия методы хирургических вмешательств совершенствовались. Отечественные хирурги Ю.Е.Березов, Б.В.Петровский, Н.Н.Каншин, А.Ф.Черноусов, А.И.Горбашко, А.Г.Земляной внесли неоценимый вклад в разработку антирефлюксных операций, значительно расширив диапазон знаний в этом разделе хирургии.

Основными недостатками открытых операций являются значительное травматическое воздействие на ткани, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также инфекционные осложнения со стороны операционных ран и образование послеоперационных грыж. Независимо от конституции пациента для обеспечения свободного доступа к диафрагмальным ножкам, пищеводу и дну желудка необходима протяженная срединная лапаротомия, нередко с удалением мечевидного отростка.

Новый этап и подъем в лечении ГПОД и ГЭРБ связан с разработкой и внедрением в клиническую практику ЭВХ технологий.

В 1991 году Nathanaon, Cuschieri и Shimi сообщили о первой лапароскопической антирефлюксной операции – гастропексия круглой связкой печени. В том же году B.Dallemagne (Бельгия) и T.Geagea (Канада) впервые произвели лапароскопическую операцию Nissen.

С 2000 года в ряде стран среди лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости антирефлюксные операции по частоте стали уступать только холецистэктомии.

На сегодняшний день эндовидеохирургические антирефлюксные операции получают в мире широкое распространение и являются методом выбора.

Основными преимуществами лапароскопического доступа являются: хорошая визуализация зоны вмешательства; удобство манипулирования в зоне пищеводно-желудочного перехода; малая травматичность, которая определяет отсутствие выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде; низкий процент образования послеоперационных грыж; хороший косметический эффект; экономическая выгода, связанная с уменьшением сроков госпитализации и расхода лекарственных средств и перевязочных материалов

Показаниями к выполнению эндовидеохирургических вмешательств при ГЭРБ и ГПОД являются:

К настоящему времени сформулированы показания к оперативному лечению ГЭР.

Некоторые из них требуют уточнения и дальнейшего обоснования.

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

2. Прогрессирование заболевания, несмотря на максимальные дозы лекарственных препаратов. По статистическим данным, у 40% пациентов этой группы продолжение медикаментозного лечения приводит к развитию осложнений в виде образования язв, стриктуры и вторичного укорочения пищевода в течение ближайших 5 лет, а риск последующего оперативного лечения резко возрастает. Поэтому, пациентов данной группы необходимо оперировать в возможно более ранние сроки.

3. Необходимость длительного и интенсивного медикаментозного лечения. Молодые пациенты, страдающие гастроэзофагеальным рефлюксом, наличие которого подтверждено при обследовании, являются идеальными кандидатами для оперативного лечения. Coley и соавт. доказали значительное снижение стоимости и улучшение результатов лечения при хирургическом подходе в группе пациентов моложе 49 лет.

4. Нежелание пациента проводить длительное медикаментозное лечение по причине высокой стоимости последнего, неудобства или опасности побочных эффектов.

5. Несоблюдение пациентом режима медикаментозного лечения.

6. Эзофагит 3-4 степени, сохраняющийся после неоднократных длительных курсов консервативного лечения, в случае чередования кислого и щелочного рефлюкса. Доказано, что прием антисекреторных препаратов у данной группы пациентов неэффективен.

7. Умеренно выраженный эзофагит (1-2 степени) у пациентов с признаками механической недостаточности кардии и частыми эпизодами ГЭР.

8. Наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальным рефлюксом (как правило, рефрактерным к медикаментозному лечению).

9. Параэзофагеальная ГПОД, даже без признаков ГЭР.

10. Осложненное течение ГЭР, включая образование язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баретта, тяжелые легочные осложнения. Эта группа ярко демонстрирует преимущества хирургического лечения ГЭР, позволяющего вернуть пациентам нормальное качество жизни без необходимости приема лекарственных препаратов в дальнейшем. При стриктурах пищевода необходимость в дилатации кардии после антирефлюксной операции уменьшается пятикратно, а внепищеводные, в том числе легочные проявления ГЭР купируются

11. Выраженные респираторные проявления ГЭР, такие как аспирация, частые пневмонии, хронический ларингит. Только у 50% пациентов в этой группе отмечаются загрудинные боли, изжога или находки в ходе эндоскопического исследования. Однако комплексное обследование с использованием современных методов позволяет подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса.

12. Сопутствующие заболевания брюшной полости, требующие хирургического вмешательства.

Показания к оперативному лечению ГЭРБ могут быть несколько расширены при использовании эндовидеохирургии, как менее травматичного способа вмешательства с относительно низким риском.

В качестве основных противопоказаний к лапароскопическим вмешательствам следует рассматривать: выраженные сердечно-сосудистые нарушения; дыхательную недостаточность; нарушения свертывающей системы крови; поздние сроки беременности; перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Способы оперативного лечения при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

В настоящее время существует несколько методик лапароскопических антирефлюксных операций, однако способы Nissen, Dor и Toupet упоминаются и анализируются в литературе как наиболее часто используемые.

Выбор метода хирургического пособия зависит от характера основного и сопутствующих заболеваний, предпочтения хирурга, и остается одной из наиболее обсуждаемых проблем в этом разделе хирургии. Как правило, фундопликацию дополняют передней или задней круроррафией. В педиатрической практике для замещения больших грыжевых дефектов иногда используются синтетические протезы.

Результаты лечения дифрагмальных грыж (лапароскопических фундопликаций).

Наша клиника располагает опытом 238 антирефлюксных операций с применением эндовидеохирургических технологий.

Для коррекции функции желудочно-пищеводного перехода нами выполнены следующие виды ЭВХ фундопликаций: по способу Nissen 15(6,3%), по способу Toupet – 35 (14,7%), по способу Dor 188 (79%).

Средняя продолжительность ЭВХ антирефлюксной операции составляет 70-90 минут и зависит от методики фундопликации.

Интраоперационные осложнения отмечены у 5 (2,4%) пациентов (перфорация пищевода -1, повреждение селезенки — 1, повреждение плевры -1, кровотечение из ножки диафрагмы -2). Лишь в 1 наблюдении при перфорации пищевода для устранения возникшего осложнения потребовалась конверсия доступа.

В первые два дня послеоперационного периода пациент может пить. На третий день после операции разрешается прием жидкой пищи, на четвертый – мягкой. На нормальный режим питания с употреблением плотной пищи (хлеб, жесткие фрукты, овощи и др.) пациент переходит с 6-ой недели после операции.

Обезболивающие препараты в ближайшем послеоперационном периоде используются по необходимости.

По нашему опыту, при отсутствии осложнений большинство пациентов могут быть выписаны из стационара на 3-4 день после операции.

В послеоперационном периоде мы изучили результаты лечения в сроки через 1 и 6 месяцев после операции.

Субъективно в ближайшем послеоперационном периоде у 8 (3,9%) пациентов отмечалась кратковременная дисфагия, которая самостоятельно купировалась к моменту выписки пациентов и связано, вероятно, с послеоперационным отеком в зоне вмешательства.

У одной пациентки после операции по Nissen появились признаки нарушения глотания твердой пищи, боли в эпигастрии. При эндоскопическом исследовании выявлено сужение просвета пищевода в области НПС, затрудняющее проведение эндоскопа, за счет повышенного давления фундопликационной манжеты. Больной проведено два курса эндоскопического бужирования с положительным эффектом.

У одной больной пожилого возраста через месяц после фундопликации по Dor симультанно с холецистэктомией появились признаки выраженного гастроэзофагеального рефлюкса. При рентгеноскопии у больной выявлен рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Поэтому, результат лечения, признан неудовлетворительным.

В остальных случаях отмечены хорошие результаты лечения, в дополнительном медикаментозном лечении пациенты не нуждались, признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточности кардиального жома при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании не отмечено.

Для более полной информации запишитесь на консультацию.

Ключевые слова:

диафрагмальные грыжи

лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

грыжи диафрагмы

дивертикулы пищевода

грыжи живота

инородные тела пищевода

ГЭРБ

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ахалазия кардии

стоимость лечения

новые методы

форум обсуждение

лапароскопия

Операция при грыже пищеводного отдела в Москве в Клиническом госпитале на Яузе

Вы можете получить эту услугу бесплатно по полису ОМС, звоните по телефону +7 (495) 234 42 42

Запишитесь на операцию при грыже пищеводного отдела диафрагмы

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

Оглавление

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается у 40% взрослого населения России. При этом во многих случаях она протекает бессимптомно, диагностируется случайно во время плановых обследований. Симптоматику при грыже часто путают с другими патологиями, неверно подбирая терапию. Между тем это состояние довольно опасное, без надлежащего лечения способное вызвать ряд осложнений. В Клиническом госпитале на Яузе проводится тщательное обследование для выявления патологии, а опытные специалисты подбирают максимально эффективную терапию.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: что это

Патология развивается вследствие растяжения фасциальных связок между отверстием диафрагмы, через которое проходит пищевод, и самим пищеводом. В результате этого органы частично смещаются в грудную клетку. Болезнь может быть врожденной или развиваться с возрастом.

В зависимости от стадии развития заболевания смещение может быть не постоянным, а появляться при определенных факторах (кашель, переедание, физические нагрузки). Грыжа пищевода определяется двух типов:

• скользящая;
• параэзофагеальная.

Оба вида патологии требуют обязательного лечения. Без надлежащей терапии у пациента могут развиться прободение, кровотечение и ущемление органов.

Клинические рекомендации при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: хирургия и консервативное лечение

При выявлении патологии лечение назначается в зависимости от ее размеров и особенностей течения. Используются медикаментозные способы лечения грыжи пищеводного отдела диафрагмы или операция.

Консервативный метод не приводит к полному выздоровлению. Назначается при небольших размерах грыжи, если отсутствуют риски развития осложнений. Цель медикаментозного лечения — устранение симптоматики. Для этого больному назначают специальную диету, исключающую острую, жирную и тяжелую пищу, алкоголь. Рекомендуют дробное питание небольшими порциями. Для снятия болевого синдрома и остальной симптоматики назначают:

• прокинетики;
• антациды;
• спазмолитики.

Операция по ушиванию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Хирургия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является единственным эффективным методом устранения патологии. В Клиническом госпитале на Яузе выполняют лапароскопические операции для устранения проблемы. Метод малоинвазивный, практически не вызывает осложнений. Уникальная методика, используемая врачами клиники, позволяет снизить риск повторного развития патологии.

Через небольшие проколы обеспечивается подача инструментов к операционному полю. Хирург возвращает ткани в анатомически правильное положение. Затем формируется «манжета», которой укрепляется стенка пищевода. Это препятствует повторному смещению органов.

Процедура проводится под общим наркозом. После операции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, выполненной лапароскопически, пациент не испытывает болевых ощущений. Благодаря малоинвазивному вмешательству постоперационный дискомфорт максимально снижен, легко купируется обезболивающими средствами.

Операция при грыже пищеводного отдела в Москве

Пациенты Клинического госпиталя на Яузе получают качественное лечение в медицинском центре европейского уровня. Клиника оснащена новейшим медицинским оборудованием. Опытные специалисты владеют уникальными инновационными методиками лечения грыжи.

Клиника оказывает комплексные услуги. Здесь вы можете пройти полное обследование, чтобы установить причину развития патологии и подобрать наиболее эффективное лечение.

Послеоперационный период пациенты проводят в условиях комфортабельного стационара. При выписке они получают подробные рекомендации по дальнейшему лечению и периоду реабилитации.

Стоимость операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы не превышает средние расценки в регионе. Клиника предоставляет немало медицинских услуг в рамках действия ОМС.

Точные цены на операции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы указаны в прайсе клиники. Также можно уточнить стоимость услуг во время консультации у хирурга.

Записаться на процедуру

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это состояние, при котором верхняя часть желудка или другого внутреннего органа выпячивается через отверстие диафрагмы. Когда в этом перерыве наблюдается слабость, желудочное содержимое может забрасываться в пищевод и является основной причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определите этиологию грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

• Опишите соответствующие процедуры оценки потенциальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

• Опишите возможные варианты лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

• Обобщить стратегии межпрофессиональной команды по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это заболевание, при котором верхняя часть желудка или другого внутреннего органа выпячивается через отверстие в диафрагме. Диафрагма представляет собой мышечную структуру, которая способствует дыханию и имеет небольшое отверстие, щель, через которую проходит пищевод перед соединением с желудком. Это называется желудочно-пищеводным соединением (GEJ). При грыже пищеводного отверстия желудок проталкивается через это отверстие в грудную клетку и подвергает риску нижний пищеводный сфинктер (НПС). Эта слабость НПС может позволить желудочному содержимому и кислоте вернуться в пищевод и является основной причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В то время как небольшие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто протекают бессимптомно и обычно поддаются медикаментозному лечению, большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто требуют хирургического вмешательства.

Классификация грыж пищеводного отверстия делится на 4 типа:

• Тип I (скользящий тип), который составляет более 95% грыж пищеводного отверстия диафрагмы, возникает при смещении ГЭП вверх по направлению к пищеводному отверстию.

• Тип II — параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая возникает, когда часть желудка мигрирует в средостение параллельно пищеводу.

• Тип III — это как параэзофагеальная грыжа, так и скользящая грыжа, при которой ГЭП и часть желудка мигрируют в средостение.

• Тип IV — это когда желудок, а также дополнительный орган, такой как толстая кишка, тонкая кишка или селезенка, также выпячиваются в грудную клетку.

Этиология

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть врожденными или приобретенными. Отмечается повышенная распространенность среди пожилых людей. Считается, что мышечная слабость с потерей гибкости и эластичности с возрастом предрасполагает к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Это может привести к тому, что верхняя часть желудка не вернется в свое естественное положение ниже диафрагмы во время глотания. Были идентифицированы и другие предрасполагающие факторы, такие как повышенное внутрибрюшное давление. Обычно это является результатом ожирения, беременности, хронических запоров и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Травма, возраст, предыдущие операции и генетика также могут играть роль в развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.[2]

Эпидемиология

Частота возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы увеличивается с возрастом. Приблизительно 55–60 % людей старше 50 лет имеют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Однако только около 9 % имеют симптомы, и это зависит от типа и компетенции нижнего пищеводного сфинктера. Подавляющее большинство этих грыж относятся к скользящим грыжам пищеводного отверстия диафрагмы I типа. Тип II, параэзофагеальные грыжи, составляют только около 5% грыж пищеводного отверстия диафрагмы, при которых НПС остается неподвижным, но желудок выступает над диафрагмой. У женщин также отмечается повышенная распространенность, что может быть связано с повышением внутрибрюшного давления во время беременности. Хиатальные грыжи наиболее распространены в Западной Европе и Северной Америке и редко встречаются в сельских районах Африки.[3]

Анамнез и физикальное исследование

Типичным клиническим проявлением, приводящим к оценке грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Больные обычно жалуются на изжогу, а иногда и на срыгивание. Хотя изжога является наиболее распространенной жалобой, у некоторых пациентов проявляются внепищеводные симптомы, такие как хронический кашель или астма. Регургитация или внепищеводные симптомы обычно являются признаком прогрессирования заболевания. Однако не у всех пациентов с регургитацией есть ГЭРБ, и важно отметить, переваривается или не переваривается срыгиваемая пища.

Непереваренная пища может представлять собой другую патологию, например, ахалазию или дивертикул. Дисфагия — еще одна проблема, наблюдаемая при прогрессирующем заболевании. Обычно это вторично по отношению к механической обструкции. Когда это встречается, это может указывать на дополнительную патологию, такую ​​как пептическая стриктура, опухоль, дивертикулы или первичное двигательное расстройство. Физикальное обследование пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ редко помогает подтвердить диагноз. Наличие аномальных надключичных лимфатических узлов у пациентов с изжогой и дисфазией может свидетельствовать о раке пищевода или желудка и является важной частью оценки.

Обследование

Предоперационное обследование пациента, которому планируется оперативное лечение, поможет подтвердить диагноз, исключить другие патологические образования и направить оперативное вмешательство.

• Эндоскопия:   Это важный этап обследования пациентов с ГЭРБ и подозрением на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, которым рассматривается вопрос об операции. Это исследование может исключить другие заболевания, такие как опухоли, и документировать наличие повреждения пищевода.

• Манометрия: это исследование используется для исключения первичных нарушений моторики, таких как ахалазия, которые могут имитировать симптомы рефлюкса. Пациентам с первичными нарушениями моторики часто требуется частичная фундопликация, а не Ниссен.

• рН-мониторинг: 24-часовой рН-тест является золотым стандартом диагностики кислотного рефлюкса. В этом исследовании датчик помещают на 5 см выше соединения GE и измеряют количество кислоты, воздействию которой он подвергается. Затем эти данные преобразуются в число, называемое оценкой ДеМейстера. Оценка 14,7 или выше указывает на значительный гастроэзофагеальный рефлюкс.[6]

• Эзофагография. Эзофагограмма предоставляет ценную информацию об анатомии пищевода и проксимального отдела желудка. Во время этого исследования также могут быть обнаружены анатомические аномалии, такие как опухоли или стриктуры.

Лечение/управление

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы зависит от типа грыжи и тяжести симптомов. Начальное лечение пациента с типичными симптомами ГЭРБ в амбулаторных условиях включает двойную дозу ингибитора протонной помпы (ИПП). Это может иметь как терапевтическое, так и диагностическое значение, поскольку стойкие симптомы часто требуют более тщательного обследования. С появлением ИПП показания к хирургическому лечению изменились. Пациентам с признаками тяжелого повреждения пищевода, такими как язва, стриктура или слизистая оболочка Барретта, следует рассмотреть возможность хирургического лечения. Другие пациенты, например, с длительной симптоматикой или с неполным исчезновением симптомов во время медикаментозной терапии, также должны быть рассмотрены для хирургического вмешательства. С развитием минимально инвазивных методов лечения ГЭРБ стоимость операции снизилась. Пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более 8 лет, которые нуждаются в пожизненной терапии из-за механически дефектного НПС, хирургическое лечение может считаться методом выбора [7, 8, 9].] 

Параэзофагеальные грыжи могут проявляться заворотом желудка из-за слабости брюшинных прикреплений желудка и последующей ротации дна желудка. Это считается неотложной хирургической помощью. Текущие рекомендации касаются оперативного лечения всех симптоматических параэзофагеальных грыж, а также полностью бессимптомных больших грыж у пациентов моложе 60 лет и в других отношениях здоровых.

Фундопликация по Ниссену (360-градусное обертывание): включает полное обертывание GEJ с использованием дна желудка. Обычно это делается с помощью 52 французских бужей, чтобы обеспечить надлежащее сближение без слишком тугой повязки. Начальные этапы включают рассечение коротких желудочных сосудов от большой кривизны желудка для мобилизации дна. Диафрагмально-пищеводная мембрана над левой ножкой полностью рассекается, идентифицируются волокна голени. Для диссекции правой голени необходимо вскрыть малый сальник и мобилизовать правую диафрагмально-пищеводную мембрану. Во время этой диссекции важно сохранить передние и задние блуждающие нервы. Дренаж Пенроуза обычно размещают вокруг пищевода, чтобы помочь в мобилизации и создании обертки. Обертка накладывается на длину от 2,5 до 3 см с использованием 3-4 узловых постоянных швов. После того, как бинтование завершено, 52 французских бужа удаляют, а бинт фиксируют к пищеводу и пищеводному отверстию. Это помогает предотвратить грыжу и соскальзывание.[11]

Частичная фундопликация (Dor и Toupet): при плохой моторике пищевода методом выбора обычно является частичная фундопликация. Двумя наиболее распространенными частичными фундопликациями являются процедура Дора, которая представляет собой переднюю обертку, и процедура Тупе, которая представляет собой заднюю обертку. В отличие от полного 360-градусного обертывания, выполняемого с помощью Nissen, эти две процедуры включают в себя создание от 180 до 250-градусного обертывания. Идея состоит в том, что частичная обертка поможет предотвратить обструкцию пищевода, когда моторика вызывает беспокойство.

Операция Дора: это выполняется путем складывания дна над передней частью пищевода, а затем его прикрепления к пищеводу и пищеводу, как это делается при 360-градусном обертывании. Эта повязка ограниченно использовалась для лечения ГЭРБ и чаще используется для лечения пациентов с ахалазией, перенесших переднюю миотомию.

Операция Тупе: Вся диссекция пищевода для этой процедуры такая же, как и при Ниссене, с мобилизацией пищевода. В отличие от процедуры Ниссена, эта процедура создает охват задней части пищевода под углом от 220 до 250 градусов и является процедурой выбора, если беспокоит моторика.[12]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз у пациента с ГЭРБ может быть достаточно обширным и является причиной такого тщательного обследования перед оперативным лечением. Типичная изжога описывается как ощущение едкости или жжения в эпигастральной области. Обычно это не иррадиирует в спину и не описывается как ощущение давления. Это важная часть анамнеза и физикального исследования, поскольку позволяет отличить ГЭРБ от других патологий, таких как панкреатит или острый коронарный синдром.[13]

Внепищеводные симптомы ГЭРБ возникают в дыхательных путях и проявляются в виде ларингеальных или легочных симптомов. Может быть трудно различить этиологию таких симптомов, и важно иметь высокую степень подозрения на первичные нарушения моторики пищевода, рак желудка или пищевода и первичное заболевание легких. Если у пациента проявляются такие симптомы, а первичное обследование дает отрицательный результат, важно изучить другие этиологии. Часто требуется консультация пульмонолога.[14]

Прогноз

Успех операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно измерить по облегчению симптомов, уменьшению воздействия кислоты на пищевод, осложнениям и необходимости повторной операции. В одном проспективном исследовании приняли участие 100 пациентов, перенесших антирефлюксную операцию в течение 10 лет. Они обнаружили снижение симптомов на 90% через 10 лет. За последние 2 десятилетия коллективный опыт оперативного лечения продолжал улучшать результаты. По мере накопления опыта улучшение симптомов увеличивалось, а периоперационные осложнения уменьшались. Это особенно верно в центрах с большим объемом продаж.[15]

Осложнения

Осложнения после операции, как правило, незначительны и не связаны напрямую с самой операцией. Подсчитано, что общая 30-дневная смертность, связанная с антирефлюксной операцией, составляет 0,19%. Осложнения, специфичные для антирефлюксной хирургии, включают следующее:

• Пневмоторакс: это наиболее распространенное интраоперационное осложнение. Однако сообщается, что это происходит менее чем у 2% пациентов.

• Повреждения желудка и пищевода: сообщается примерно у 1% пациентов, подвергающихся фундопликации по Ниссену.

• Повреждения селезенки и печени: может привести к кровотечению и возникает примерно у 2,3% пациентов. Тяжелая травма встречается редко.

• Дисфазия: обычно проходит без дальнейшего вмешательства и чаще всего вызывается послеоперационным отеком.[16]

Сдерживание и обучение пациентов

Сдерживающие меры грыж пищеводного отверстия часто неизбежны. Тем не менее, пациенты должны соблюдать режим приема лекарств и строго следовать послеоперационным инструкциям. Это часто включает изменение диеты в послеоперационном периоде.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкса требует подхода межпрофессиональной команды. В состав команды должны входить врачи первичной медико-санитарной помощи, рентгенологи, гастроэнтерологи и хирурги. Диагностические исследования необходимы как для постановки диагноза, так и для оперативного планирования. Для этого требуется эндоскопия, мониторинг pH и эзофагография, которые представляют собой скоординированные усилия нескольких команд. В конечном итоге это приводит к более точным диагнозам, лучшим хирургическим результатам и большей удовлетворенности пациентов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Кахрилас П.Дж., Ким Х.К., Пандольфино Д.Е. Подходы к диагностике и классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(4):601-16. [Бесплатная статья PMC: PMC2548324] [PubMed: 18656819]

2.

Хён Дж.Дж., Бак Ю.Т. Клиническое значение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Кишечник Печень. 2011 сен; 5 (3): 267-77. [Бесплатная статья PMC: PMC3166665] [PubMed: 21927653]

3.

Richter JE, Rubenstein JH. Презентация и эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология. 2018 Январь; 154 (2): 267-276. [Бесплатная статья PMC: PMC5797499] [PubMed: 28780072]

4.

Gadenstätter M, Wykypiel H, Schwab GP, Profanter C, Wetscher GJ. Респираторные симптомы и дисфагия у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: сравнение медикаментозного и хирургического лечения. Langenbecks Arch Surg. 1999 декабря; 384 (6): 563-7. [PubMed: 10654272]

5.

Сфара А., Думитраску Д.Л. Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы: обновленная информация о диагностике и лечении. Med Pharm Rep. 2019 Oct; 92(4):321-325. [Бесплатная статья PMC: PMC6853045] [PubMed: 31750430]

6.

Mainie I, Tutuian R, Shay S, Vela M, Zhang X, Sifrim D, Castell DO. Кислотный и некислотный рефлюкс у пациентов с персистирующими симптомами, несмотря на кислотосупрессивную терапию: многоцентровое исследование с использованием комбинированного амбулаторного мониторинга импеданса и рН. Кишка. 2006 Октябрь; 55 (10): 1398-402. [Бесплатная статья PMC: PMC1856433] [PubMed: 16556669]

7.

Hart AM. Доказательные рекомендации по лечению ГЭРБ. Практика медсестры. 2013 10 августа; 38(8):26-34; викторина 34-5. [PubMed: 23812348]

8.

Abbas AE, Deschamps C, Cassivi SD, Allen MS, Nichols FC, Miller DL, Pairolero PC. Пищевод Барретта: роль лапароскопической фундопликации. Энн Торак Серг. 2004 г., февраль; 77(2):393-6. [PubMed: 14759403]

9.

Эпштейн Д., Бойке Л., Скульптор М.Дж., экспериментальная группа REFLUX. Лапароскопическая фундопликация по сравнению с медикаментозным лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: исследование экономической эффективности. БМЖ. 2009 г., 14 июля; 339:b2576. [Бесплатная статья PMC: PMC2714673] [PubMed: 19654097]

10.

Байу И., Лау Дж. Восстановление параэзофагеальной грыжи и фундопликация. ДЖАМА. 2019 24 декабря; 322(24):2450. [PubMed: 31860048]

11.

DeMeester SR. Лапароскопическая грыжесечение и фундопликация при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2020 апр;30(2):309-324. [PubMed: 32146948]

12.

Данилова Д.А., Базаев А.В., Горбунова Л.И. Современные аспекты хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Хирургия (Москва). 2020;(2):89-94. [PubMed: 32105262]

13.

Ядлапати Р., Пандольфино Дж. Э. Персонализированный подход в лечении и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2020 апр; 30 (2): 227-238. [Бесплатная статья PMC: PMC7083512] [PubMed: 32146943]

14.

Ваези М.Ф., Кацка Д., Зербиб Ф. Внепищеводные симптомы и заболевания, связанные с ГЭРБ: где сейчас качается маятник? Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2018 июль; 16 (7): 1018-1029. [PubMed: 29427733]

15.

Dallemagne B, Weerts J, Markiewicz S, Dewandre JM, Wahlen C, Monami B, Jehaes C. Клинические результаты лапароскопической фундопликации через десять лет после операции. Surg Endosc. 2006 Январь; 20 (1): 159-65. [PubMed: 16333553]

16.

Нибиш С., Флеминг Ф.Дж., Гейли К.М., Уилшир С.Л., Джонс К.Э., Литл В.Р., Уотсон Т.Дж., Питерс Д.Х. Периоперационный риск лапароскопической фундопликации: безопаснее, чем сообщалось ранее — анализ Национальной программы повышения качества хирургии Американского колледжа хирургов с 2005 по 2009 год. J Am Coll Surg. 2012 июль; 215 (1): 61-8; обсуждение 68-9. [PubMed: 22578304]

Изжогу часто принимают за ГЭРБ. Диафрагмальная грыжа может фактически указывать.

Боль, похожая на изжогу, является распространенным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), но некоторые другие состояния могут вызывать чувство жжения в груди, включая диафрагмальные грыжи. Потенциальные факторы риска развития диафрагмальных грыж включают ожирение, которое удваивает риск образования грыж, и пожилой возраст с прогрессирующей мышечной слабостью и повышенным базальным внутрибрюшным давлением. Если грыжи не лечить, это может привести к опасным для жизни состояниям, таким как ущемленная грыжа, некротизирующий энтероколит (тяжелое воспаление кишечника) и сепсис. При появлении настораживающих признаков и симптомов, таких как выпячивание или припухлость и боль в груди, а также изжога (симптом, подобный ГЭРБ), необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Своевременное и эффективное лечение позволяет предотвратить серьезные осложнения и свести к минимуму риск рецидива грыжи.

 

Познакомьтесь с диафрагмальная грыжа

Диафрагма представляет собой куполообразную мышечно-перепончатую структуру, разделяющую грудную и брюшную полости. В нем есть небольшое отверстие (хиатус), через которое проходит пищевод, прежде чем соединиться с желудком для дальнейшего процесса пищеварения. Кроме того, диафрагмальная мышца окружает нижний пищеводный сфинктер и помогает предотвратить гастроэзофагеальный рефлюкс в грудную полость. При диафрагмальной грыже, также известной как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, отверстие увеличивается, и верхняя часть желудка выпячивается или проталкивается через это отверстие в грудную клетку. Диафрагмальные грыжи могут вызывать изжогу, регургитацию пищи или жидкости в рот и обратный заброс желудочной кислоты в пищевод (кислотный рефлюкс). Если часть желудка не вернуть на место, содержимое грыжи может быть захвачено в грудной полости, а затем ущемлено, что перекроет кровоснабжение окружающих тканей, которые оказались в ловушке. В конечном итоге это приводит к разрыву грыжи, что является фатальным состоянием, требующим экстренной хирургической помощи.

Факторы риска

Хотя причины диафрагмальной грыжи остаются неизвестными, способствующие факторы включают сочетание ослабленных мышц и повышенного внутрибрюшного давления. Условия, вызывающие диафрагмальную грыжу, включают:  

• после травмы или после операции
• Беременность
• Избыточный вес или ожирение
• Хронический кашель с постоянным и интенсивным давлением на окружающие мышцы
• Натуживание во время дефекации
• Возраст старше 50 лет в связи с возрастными изменениями диафрагмы

 

Признаки и симптомы

Большинство небольших или ранних диафрагмальных грыж не вызывают никаких признаков или симптомов. Диафрагмальные грыжи часто выявляют во время ежегодных медосмотров или процедур для определения причины изжоги, болей в груди или в верхней части живота. Некоторые люди не испытывают никаких признаков или симптомов, которые мешают повседневной жизни, поэтому лечение не требуется. Тем не менее, медицинские рекомендации должны строго соблюдаться. Наиболее распространенным симптомом диафрагмальных грыж является изжога, которая усиливается при наклоне или в положении лежа. Другими симптомами являются срыгивание пищи или жидкости в рот, обратный заброс желудочной кислоты в пищевод (кислотный рефлюкс), икота после еды, боль в горле и охриплость. Неспецифические симптомы могут включать одышку, хронический кашель, затрудненное глотание, боль в груди или животе. Дифференциальный диагноз необходимо провести как можно раньше, чтобы вовремя получить соответствующее лечение.

 

Диагноз

Диафрагмальная грыжа часто обнаруживается из-за сходного симптома, похожего на изжогу, во время обследования или процедуры для определения причины изжоги или боли в груди или верхней части живота. Диагностические исследования диафрагмальных грыж включают:

• Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта. Рентгеновские снимки делаются после употребления известковой жидкости, которая покрывает и заполняет внутреннюю оболочку пищеварительного тракта, чтобы исследовать пищевод, желудок и верхнюю часть кишечника.
• Эндоскопия верхних отделов глотки с тонкой гибкой трубкой, оснащенной осветителем и камерой (эндоскопом), для осмотра внутренней части пищевода и желудка.
• Пищеводная манометрия для измерения ритмических сокращений мышц пищевода при глотании. Пищеводная манометрия также измеряет координацию и силу мышц пищевода.
• Другие визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография (КТ)

 

Лечение

На ранней стадии при небольших грыжах лечение первой линии включает медикаментозное лечение и изменение образа жизни под тщательным наблюдением специалистов.

1. Модификация образа жизни:

1.1) Изменение пищевых привычек 

• Ешьте несколько небольших приемов пищи в течение дня, а не несколько больших приемов пищи. Пищу необходимо тщательно пережевывать перед тем, как проглотить.
• Не ложитесь спать после еды и не ешьте в конце дня. Ешьте как минимум за два-три часа до сна.
• Избегайте веществ или напитков, которые расслабляют мышцу сфинктера, таких как алкогольные напитки, кофе или другие напитки с кофеином, курения сигарет и жевательной резинки.
• Избегайте продуктов, вызывающих изжогу, таких как жирная или жареная пища, острая пища, кислая пища, шоколад, орехи и большие куски мяса.

1.2) Поддержание здорового веса 

1.3) Привычки ко сну 

• Избегайте сна сразу после еды. Ешьте как минимум за два-три часа до сна.
• Поднимите изголовье кровати или спите на левом боку.

2. Лекарства:

Лекарства для облегчения симптомов включают

• Антациды, которые нейтрализуют желудочную кислоту и обеспечивают быстрое облегчение.
• Лекарства для снижения выработки кислоты, известные как блокаторы H-2-рецепторов.
• Лекарства, блокирующие выработку кислоты и заживляющие пищевод, известные как ингибиторы протонной помпы.
• Прокинетические препараты для улучшения мышечных функций и усиления моторики желудочно-кишечного тракта.

3. Хирургия

Хирургия обычно требуется, если лекарства и изменения образа жизни не дают достаточного эффекта. Хирургия настоятельно рекомендуется пациентам с тяжелыми осложнениями. Во время обычной операции по устранению диафрагмальных грыж процедура включает в себя открытый разрез в брюшной полости, втягивание желудка в брюшную полость, уменьшение отверстия в диафрагме, реконструкцию пищеводного сфинктера и удаление грыжевого мешка. Большой разрез, необходимый при этой открытой операции, существенно увеличивает боль и увеличивает время восстановления.

Благодаря достижениям в лапароскопической технике, лапароскопическая хирургия значительно помогает повысить хирургическую точность и безопасность. Во время этой малоинвазивной процедуры вместо открытого разреза хирург делает небольшие разрезы в брюшной полости. В один из разрезов вставляется небольшая трубка с крошечной камерой (лапароскоп). Руководствуясь этой камерой, хирург затем вводит крошечные инструменты через другие разрезы, чтобы восстановить пищеводный сфинктер и исправить грыжи. Для увеличения силы мышц брюшной стенки, особенно если отверстие большое, 9Синтетическая сетка 0007 будет имплантирована для обеспечения дополнительной поддержки ослабленных участков. Большинство хирургических сетчатых устройств, доступных в настоящее время для использования, изготовлены из безопасных синтетических материалов. Не только уменьшение болезненности и боли после операции, но и восстановление сетки, выполненное высококвалифицированными хирургами, также значительно помогает свести к минимуму вероятность рецидива грыжи. Так как хирургические разрезы всего 5-10 мм. длительный, это впоследствии приводит к минимизации боли и более короткому пребыванию в больнице с более быстрым временем восстановления и быстрым возвращением к повседневной деятельности.

 

Лапароскопическая хирургия диафрагмальных грыж

Для достижения наилучших возможных результатов хирургии диафрагмальной грыжи опыт хирургов в лапароскопической технике играет решающую роль, так как во время операции затрагиваются кровеносные сосуды и ряд мелких нервов в брюшной полости. и грудной полости. Благодаря усовершенствованию лапароскопического инструмента с разрешением 4K Ultra High Definition хирурги могут четко визуализировать операционное поле в брюшной полости, включая внутренние органы, кровеносные сосуды и нервы. Как следствие, это помогает повысить хирургическую точность и безопасность. Превосходные преимущества включают в себя меньшие разрезы, меньшую боль, меньшую потерю крови и меньшее количество послеоперационных осложнений, а также более быстрое время восстановления и более быстрое возвращение к нормальной деятельности.

 

Причины диафрагмальных грыж установить невозможно. Если его не лечить, это может привести к другим заболеваниям, включая частый или постоянный кислотный рефлюкс, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), эзофагит (воспаление или раздражение пищевода), стриктуру пищевода (сужение или уплотнение пищевода).