Характеристика возбудителя дифтерии: Дифтерия у взрослых: симптомы, лечение и профилактика

Содержание

Микробиологическая характеристика возбудителей дифтерии, колюша и паракоклюша

1. Занятие 3

Тема: МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ДИФТЕРИИ, КОЛЮША И
ПАРАКОКЛЮША

2. Цель: Изучить микробиологическую характеристику возбудителя дифтерии, коклюша и паракоклюша.

3. Вопросы, разбираемые на занятии: 1.Микробиологическая характеристика возбудителей дифтерии, коклюша и паракоклюша 2 Методы

лабораторной диагностики дифтерии,
коклюша и паракоклюша

4. семейство:Corynebacteriaceae род:Corynebacterium вид:C.diphtheria var. gravis var. mitis var. intermedius

6. Источником инфекции является человек – больной, выздоравливающий или здоровый бактерионоситель. Заражение происходит

воздушно-капельным,
воздушно-пылевым путем, через различные предметы,
бывшие в употреблении у больных или здоровых
бактерионосителей: книги, игрушки, посуда. В случае
инфицирования продуктов питания возможен
алиментарный путь инфицирования.

8. Основной фактор вирулентности возбудителя дифтерии – токсин (гистотоксин). Ферменты вирулентности — гиалуронидаза,

нейраминидаза

9. Механизм действия дифтерийного экзотоксина

Дифтерийный экзотоксин является полипептидом,
состоящим из А и В субъединиц. В-субъединица
прикрепляется к ганглиозидным рецепторам на клеткемишени. А-субъединица проникает внутрь клетки-мишени
и, являясь ферментом АДФ-рибозил-трансферазой,
вызывает АДФ-рибозилирование белкового фактора
элонгации EF-2, необходимого для построения
полипептидных цепей на рибосомах, что приводит к
подавлению синтеза белка на стадии элонгации и гибели
клеток в результате некроза.

10. Клинические формы дифтерийной инфекции

Дифтерия ротоглотки:
— локализованные формы: катаральная, островковая, пленчатая
— токсические формы: субтоксическая, токсическая I-III степеней,
гипертоксическая
Дифтерия дыхательных путей:
— дифтерия гортани (локализованный круп)
— дифтерия гортани, трахеи (распространенный круп)
— дифтерия гортани, трахеи, бронхов (нисходящий круп)
Дифтерия носа:
— катарально-язвенная
— пленчатая

11.

Дифтерия редких локализаций: — дифтерия слизистой оболочки рта — дифтерия пищевода — дифтерия половых органов — дифтерия кожи (раны)
Комбинированные формы дифтерии.
Дифтерийное бактерионосительство.

12. Клинические проявления дифтерии

Стертое начало (трудно определить момент начала заболевания)
Субфебрильная температура
Бледность кожных покровов
Выраженная слабость
Отек мягких тканей («бычья шея»)
Боль в горле, затруднение глотания
Увеличение небных миндалин
Гиперемия и отек слизистой глотки
Пленчатый налет (серо-белый), покрывающий небные миндалины, иногда
распространяющийся на небные дужки, мягкое небо, боковые стенки глотки,
гортань
Увеличение шейных лимфоузлов

13. Кроме зева, дифтерия может поражать слизистые носа, глаз, раневые поверхности. Токсигенные Corynebacterium diphtheria выделяют

токсин,
который вызывает отек и некроз слизистых,
поражает миокард, периферические нервы
(особенно часто языкоглоточный и блуждающий
с развитием паралича мягкого неба), почки

17.

Микроскопическое исследование мазка Окраска по Нейссеру
Окраска по Лефлеру

19. В основе метода определения токсигенности коринебактерий дифтерии (тест Элека) лежит процесс встречной иммунодиффузии токсина и

антитоксических антител в плотной питательной
среде. В местах оптимального количественного
соотношения между токсином, продуцируемым
коринебактериями, и антитоксином, нанесенным на
фильтровальную бумагу, происходит их
взаимодействие с образованием преципитата в виде
белой линии или «усов».

23. Антитоксические сыворотки получают иммунизацией лошадей возрастающими дозами анатоксинов, а затем и соответствующими токсинами.

Сыворотки подвергают очистке и концентрации методом
«Диаферм-3»,контролю на безвредность, апирогенность, затем
титруют т. е. определяют содержание антитоксинов в 1 мл
препарата. Специфическая активность сывороток или количество
антител измеряется с помощью специальных методов, основанных
на способности сывороток in vitro и in vivo нейтрализовать
соответствующие токсины и выражается в международных
антитоксических единицах (ME), принятых ВОЗ. За 1 ME
принимается то минимальное количество сыворотки, которое
способно нейтрализовать определенную дозу токсина,
выражающуюся в стандартных единицах.

Приложение N 2. Краткая клиническая характеристика дифтерии / КонсультантПлюс

Приложение N 2

к СП 3.1.2.3109-13

КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИФТЕРИИ

Клинические критерии типичных форм дифтерии различной тяжести и локализации на слизистых оболочках с многослойным эпителием — (1.1 — 1.3), однослойным эпителием — (1.4).

1.1. Локализованные формы (легкие):

— дифтерия ротоглотки — кратковременное (от 2-х часов до 2-х суток повышение температуры от субфебрильной до 38 — 39 град. °C, боль при глотании не затрудняет прием пищи, неяркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, умеренный отек миндалин и небных дужек, пленчатые налеты на миндалинах, умеренно увеличенные, безболезненные или слабо болезненные тонзиллярные лимфоузлы; при дифтерии налеты однородно фибринозные, в начале формирования — рыхлые паутинообразные, либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие), легко снимаются, сформированные налеты — плотные, снимаются с трудом и кровоточивостью;

— дифтерия носоглотки — кратковременное повышение температуры, затруднение носового дыхания, увеличение заднешейных лимфоузлов, обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии;

— дифтерия носа — затруднение носового дыхания и сукровичные выделения, чаще односторонние, катарально-язвенное или фибринозное воспаление, изначально появляющееся на перегородке носа;

— дифтерия глаз (редкая локализация) — кратковременное повышение температуры, резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, гиперемия конъюнктивы, позже образование пленки на конъюнктиве одного или обоих век;

— дифтерия гениталий (редкая локализация) — катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит;

— дифтерия пищевода и желудка (редкие локализации) — катарально-язвенный или фибринозно-некротический эзофагит и гастрит.

1.2. Распространенные формы (средней тяжести):

— дифтерия ротоглотки — кратковременное повышение температуры, интоксикация умеренная, боль при глотании не затрудняет прием пищи, налеты распространяются на небные дужки, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки, регионарный лимфаденит умеренный, токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет;

— дифтерия носа — появление налетов в придаточных пазухах носа у больных локализованной дифтерией носа, не получивших ПДС;

— дифтерия глаз (редкая локализация) — пленчатый конъюнктивит и кератит у больных локализованной дифтерией глаз, не получивших ПДС;

— дифтерия гениталий (редкая локализация) — фибринозные налеты, выходящие за пределы вульвы и головки полового члена.

1.3. Токсические формы (тяжелые):

— дифтерия ротоглотки — повышение температуры до 39 — 40 °C с ознобом, головной болью и ломотой (артралгии — при гипертоксической форме), слабость, снижение аппетита, бледность; при токсической III степени и гипертоксической — головокружение, повторная рвота или тошнота, боли в животе, делириозное возбуждение с гиперемией лица. Продолжительность высокой температуры 3 — 5 дней, при гипертоксической — возможно снижение ниже нормы на 2-е сутки. Болевые симптомы появляются рано, их количество и интенсивность соответствуют степени тяжести, при субтоксической и I степени — боль при глотании и болезненность лимфоузла, тризм бывает крайне редко и слабо выражен; при II степени он умеренно выражен у 25 — 30% больных; 3 — 4 болевых симптома наблюдаются при III степени и гипетоксической. Резкая боль при глотании, затрудняющая прием пищи, резкая болезненность лимфоузла, болевой тризм начинаются со II степени тяжести. Боль в области шеи появляется рано, интенсивная, исчезает с появлением отека преимущественно при III степени и гипертоксической; при гипертоксической форме возможна анестезия болевых ощущений. Токсический отек ротоглотки — с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку, при гипертоксической форме — приводит к развитию фарингеального стеноза на 1 — 2 сутки. Цвет слизистых оболочек — от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком, возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция.

Фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III и гипертоксической — с геморрагическим пропитыванием. Тонзиллярные лимфоузлы — увеличенные, болезненные и плотные; их размеры более 5 см — при гипертоксической дифтерии. Токсический отек подкожной клетчатки появляется над тонзиллярным лимфоузлом при гипертоксической форме — через несколько часов, при III степени — с конца 1 — начала 2 суток, II степени — на 2 сутки, I степени и субтоксической — на 2 — 3 сутки. В пользу наиболее тяжелых форм (III степени и гипертоксическая) свидетельствуют быстрое распространение отека не только вниз до ключицы и ниже, но и на лицо и спину, его плотный выпуклый характер и геморрагические проявления на коже, а также резкий приторно-сладкий запах. Токсические осложнения: инфекционно-токсический шок и тромбогеморрагический синдром с наиболее тяжелым поражением «шоковых органов» — отек мозга, геморрагический отек легких, «шоковая» почка и острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в надпочечники; миокардит, токсический нефроз, полирадикулонейропатия.

Токсические формы других локализаций — интоксикация, отек подкожной клетчатки вокруг очага фибринозно-некротического воспаления и над регионарным лимфоузлом; токсические осложнения.

1.4. Дифтерийный круп — у детей раннего возраста последовательное появление кашля и осиплости, их усиление (катаральная стадия в течение 1 — 3 дней), затем с появлением фибринозных налетов в гортани присоединяется стенотическое дыхание (затруднение вдоха) с постепенным усилением степени стеноза в течение 2 — 3 дней (стенотическая стадия), асфиксия через 5 — 6 дней от начала болезни; у детей старшего возраста и взрослых — кашель и осиплость в течение 6 — 8 дней, когда стенотическое дыхание отсутствует, несмотря на формирование фибринозных пленок в дыхательных путях. Дыхательная обструкция знаменует начало предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообразный характер, затем становится постоянной. Длительность предасфиктической фазы — 2 суток, в конце ее — асфиксия.

1.5. Атипичная форма дифтерии. Дифтерия кожи (раны) — корки, плотный отек вокруг раны, флегмона с отсутствием гноя, обнаружение возбудителя дифтерии или появление токсических осложнений помогает установлению диагноза.

1.6. Коэффициент тяжести — удельный вес тяжелых форм дифтерии — все токсические формы, дифтерийный круп, дифтерия кожи (раны) с большой площадью поражения, лимфаденитом и отеком, геморрагическим компонентом, комбинированные формы, включающие хотя бы одну тяжелую. Группа риска по тяжелым осложнениям и летальности — токсическая дифтерия II, III степени тяжести, токсическая с поздним поступлением, гипертоксическая, дифтерийный круп, дифтерия раны (кожи) с массивным поражением и отеком, комбинированные варианты, включающие хотя бы одну форму из группы риска по летальности.

1.7. Предварительный диагноз дифтерии основывается на клинических и клинико-эпидемиологических данных, определяет вопросы госпитализации, изоляции и лечения больных.

Окончательный диагноз дифтерии устанавливается клинически с учетом развития симптомов болезни и оценки эффекта терапии; клинико-эпидемиологически и клинико-бактериологически.

При затруднении в проведении клинической дифференциальной диагностики дифтерии и отсутствии бактериологического подтверждения для уточнения прививочного анамнеза исследуют уровень антитоксических антител к дифтерии и столбняку в РПГА. Взятие крови для исследования проводят до введения противодифтерийной сыворотки.

Интернет-издание «Новости медицины и фармации»

Дифтерия (от греческого diphtheraпленка) известна со времен Гиппократа и Галена под названием «смертельная язва глотки», «удушающая болезнь». В новейшей истории, уже в ХХ веке, в 1943 г. дифтерия вызвала эпидемию, поразившую 1 млн человек, и стала причиной около 50 тысяч смертей.
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, клинически протекающее с фибринозным воспалением на месте входных ворот инфекции и симптомами общей интоксикации.

Этиология
Возбудитель дифтерии (Corynebacteriidiphthe­riae) — грамотрицательный неподвижный не образующий спор факультативный анаэроб. Морфологически представляет собой палочку длиной 1–8 мкм.
Коринебактерии дифтерии проявляют устойчивость к низким температурам (при –20 °С сохраняются более 7 дней), а при температуре выше 58 °С быстро погибают; чувствительны к дезинфектантам в применяемых концентрациях, хорошо переносят высушивание и длительно сохраняются в частицах пыли.
Возбудитель дифтерии продуцирует сильный экзотоксин. По способности к его образованию коринебактерии дифтерии делятся на токсигенные и нетоксигенные. Заболевание вызывают только токсигенные штаммы.
По культуральным и биохимическим свойствам различают 3 вида коринебактерий дифтерии: gravis, mitis, intermedium. Бактерии типа gravis имеют более выраженные инвазивные свойства и, как правило, являются высокотоксичными.

Эпидемиология
Источником возбудителя инфекции являются больные люди, реконвалесценты, здоровые бактерионосители. Больной заразен в последние дни инкубационного периода и в разгар болезни.
Механизм передачи аэрозольный (капельный). Основной путь инфицирования — воздушно-капельный. Однако, учитывая высокую устойчивость возбудителя во внешней среде, возможна реализация аэрозольного механизма воздушно-пылевым, предметно-бытовым и пищевым путями.
Группами риска в современных условиях следует считать военнослужащих, работников железнодорожного транспорта, торговли, общественного питания, детских дошкольных учреждений и школ, медицинских работников, закрытые коллективы (детские дома, дома престарелых, психиатрические больницы).

Патогенез и патологическая
анатомия

Дифтерийные бактерии после инфицирования человека поселяются чаще всего на слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта. При легком течении болезни может развиваться катаральное воспаление. Но под воздействием токсина чаще возникает более выраженное повреждение слизистой оболочки в виде некроза ее поверхностных слоев. Одновременно происходит местное паралитическое расширение кровеносных сосудов, сопровождающееся замедлением тока крови и резким повышением порозности сосудов. В этом случае к экссудату примешивается большое количество грубодисперсных белков и воспаление становится фибринозным. Помимо фибрина, в экссудате имеется немного лейкоцитов, макрофагов и иногда довольно значительное количество эритроцитов. При гипертоксической форме дифтерии процесс иногда принимает геморрагический характер.
Такие изменения чаще всего развиваются в области миндалин (дифтерия зева). Макроскопически при этом на фоне умеренной гиперемии определяется беловатая или желтоватая пленка толщиной около 1 мм, плотно соединенная с подлежащими тканями. При этой форме дифтерии наиболее выражены токсические изменения, как местные, так и выявляемые в других органах. При выздоровлении происходит либо расплавление пленки, либо ее отторжение с образованием изъязвления. В последующем наблюдается заживление этого дефекта с нарастанием эпителия из прилежащих участков слизистой оболочки.
Параллельно с дифтерией зева или самостоятельно может развиться поражение гортани, трахеи и даже бронхов. Пленка в этом случае имеет тот же вид, однако легко отделяется от стенки дыхательных путей.
Помимо этих наиболее частых локализаций воспалительного процесса, возможно его развитие в других участках организма человека (в носу, глазах, ушах, коже в области ран и на слизистых оболочках половых органов).
Лимфо- и гематогенное распространение возбудителя при дифтерии не имеет существенного значения. Несколько большую роль может играть интраканаликулярная диссеминация. Таким способом дифтерийные палочки могут распространяться из зева в носоглотку, по дыхательным путям в легкие и т.д. Во всех этих участках возможно возникновение очагового воспаления аналогичного характера.
Принципиально более тяжелые и распространенные изменения возникают в связи с воздействием токсинов при их всасывании из местного очага инфекции. Среди них следует отметить прежде всего изменения в регионарных лимфатических узлах. Они значительно увеличиваются в размерах вследствие резкого полнокровия и кровоизлияний, а также отека и пролиферации ретикулоцитов. Обычно возникают и участки некроза в центрах фолликулов. Помимо изменений лимфатических узлов нередко развивается выраженный отек слизистой и подслизистой оболочек зева и глотки, а также мягких тканей шеи. Наряду с отеком выявляются клеточные инфильтраты и очаговый некроз мышц. При выраженном токсикозе не только в этих тканях, но и повсюду в организме возникают многочисленные кровоизлияния. При дифтерии нередко отмечается повышенная свертываемость крови с развитием многочисленных тромбов.
Большое значение имеет поражение нервной системы, особенно периферической. Наиболее характерным является избирательное поражение нервных волокон. Относительно хорошая сохранность нервных клеток делает возможной полную регенерацию нервных волокон.
Существенное значение имеет поражение сердечно-сосудистой системы. На ранних стадиях болезни отмечается парез кровеносных сосудов. В артериолах, а также в стенках артерий может выявляться фибриноидный некроз. Все эти изменения могут сопровождаться тромбозом. В миокарде вначале определяются дистрофические и некротические изменения в виде лизиса, вакуолизации или глыбчатого распада кардиомиоцитов, сочетающиеся с липидозом. Позднее, на 2–3-й неделе болезни, выявляется острый интерстициальный миокардит.
Миокардит при дифтерии может быть причиной острой сердечной недостаточности со смертельным исходом в начале 2–3-й недели болезни — «ранний» паралич сердца. У других больных смертельный исход наступает внезапно через 2–2,5 месяца от начала заболевания — «поздний» паралич. Он обусловлен токсическим поражением блуждающего нерва.
Существенные изменения при дифтерии возникают в надпочечниках и параганглиях. В них отмечаются резкие расстройства кровообращения, некроз части клеток коры. В мозговом слое надпочечников постоянно наблюдается снижение содержания адреналина. Возможно развитие токсических изменений в других органах.
При локализации процесса только в дыхательных путях всасывание токсинов почти не происходит, поэтому среди осложнений наибольшее значение имеет асфиксия. Она обусловлена рефлекторным спазмом гортанных мышц, отеком слизистой оболочки и в меньшей мере — механическим закрытием просвета дыхательных путей.
Клиника и диагностика
Инкубационный период при дифтерии колеблется от 2 до 7 суток. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки, носа, дыхательных путей, глаза, уха, половых органов, кожи. Существуют и комбинированные формы, когда имеет место одновременное поражение двух и более органов. Каждая из форм различается по тяжести клинического течения.
Дифтерия является экзотоксикозом. Ее токсическая субстанция примерно в 100 000 раз сильнее яда кобры и в 1 000 000 раз — эндотоксина сальмонеллы. Соответственно тяжесть инфекции в неиммунном организме зависит прежде всего от количества попавшего в организм токсина. Радикально повлиять на ситуацию можно при введении сыворотки в ранние сроки болезни, так как она не способна инактивировать токсин, уже связавшийся с тканями. Поэтому ранняя своевременная диагностика заболевания позволяет предотвратить летальность и такие серь­езные осложнения дифтерии, как инфекционно-токсический шок, миокардит, параличи и парезы, полирадикулоневриты, токсические нефрозо-нефриты, пневмония.
Поздняя диагностика и несвоевременное начало специфической терапии являются основными причинами летальных исходов. При спорадической заболеваемости, которая имеет место в настоящее время, многие врачи первичного медицинского звена не имеют практического опыта работы с больными дифтерией, нередко допускают ошибки в диагностике. Часто первоначально заболевание диагностируется как ангина, паратонзиллярный абсцесс, обострение хронического тонзиллита, что определяет позднюю госпитализацию. Иногда диагноз устанавливается только после бактериологического выделения возбудителя, а порой и ретроспективно после обращения к врачу уже при развитии осложнений.
На сегодняшний день при постановке диагноза дифтерии сохраняет свое значение правило: сопоставлять клиническое наблюдение в динамике с данными эпидемиологической обстановки и результатами бактериологических исследований. Так, при дифтерии ротоглотки (зева) диагноз базируется на характерной клинике: острое начало, синдром интоксикации, наличие на миндалинах плотных, блестящих, трудно снимающихся налетов («плюс ткань»). Удаленный налет на предметном стекле не растирается, тонет в воде. Миндалины отечны. Гиперемированная слизистая оболочка имеет вид ободка с синюшным оттенком. Боль в горле при локализованной дифтерии умеренная, исчезает через 2–3 дня при сохраняющихся налетах. Лихорадка, как правило, кратковременная (1–3 дня).
При токсических формах дифтерии боль в горле выражена более значительно, температура тела высокая и сохраняется более продолжительно (3–5 дней). Подчелюстные лимфатические узлы увеличенные, плотные, умеренно болезненные. При осмотре больного с токсической дифтерией необходимо тщательно обследовать подчелюстную область и шею с целью­ выявления отека. Следует обращать внимание на выраженность шейных складок, проверять толщину кожной складки. Даже незначительный отек подчелюстной области и шеи свидетельствует о токсичес­кой форме дифтерии.
Трудность диагностики дифтерии в современных условиях объясняется нехарактерной картиной в зеве, особенно у взрослых. Так, гиперемия может быть диффузной и яркой, налеты сходны с нагноившимися фолликулами, рыхлые, творожистые, белесоватые или желто-зеленые. Эти особенности клиники у взрослых объясняют присутствием в зеве, наряду с токсигенными штаммами коринебактерий дифтерии, другой микрофлоры. Например, А.Г. Рахманова и соавт. выделяли из зева больных с бактериологически подтвержденной дифтерией гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, грибы рода кандида и другие микроорганизмы.
Ошибки в диагностике ведут к позднему назначению специфической терапии и существенно ухудшают прогноз заболевания. В связи с этим необходимо строгое соблюдение всеми врачами первичного медицинского звена обязательных правил наблюдения за больными ангинами: взятие бактериологического анализа на дифтерию при первичном осмотре, до начала антибиотикотерапии. Одним из успешных слагаемых является активное наблюдение за больным до получения результатов бактериологического анализа. Выделение токсигенных штаммов коринебактерий свидетельствует о дифтерии, какие бы не были умеренные изменения в зеве. Наличие пленчатых налетов на миндалинах, а также ангин с любыми клиническими проявлениями в очаге дифтерии должно рассматриваться как показание к госпитализации больного в инфекционный стационар для углубленного обследования.

Дифференциальная диагностика
В силу особой актуальности более подробно остановимся на вопросах дифференциальной диагностики дифтерии.
Больным локализованной дифтерией ротоглотки чаще всего ошибочно ставят диагноз лакунарной или фолликулярной ангины. При стрептококковой и стафилококковой ангинах в отличие от островчатой дифтерии зева даже небольшие наложения на миндалинах сопровождаются значительной интоксикацией. Она проявляется высокой температурой тела, головной болью, артралгиями. В зеве при ангинах наблюдается интенсивная, разлитая гиперемия, значительно увеличены регионарные лимфатические узлы, которые чувствительны при пальпации. Миндалины увеличены за счет инфильтрации, структура их поверхности выражена отчетливо, в то время как при дифтерии ­рельеф их сглаживается.
Налеты расположены по ходу лакун, рыхлые, желтого или зеленоватого цвета, легко снимаются. При ангине возможен и фибринозный характер наложений, но они обычно тусклые, неравномерной толщины и неоднородной окраски. Отсутствие отека миндалин при обширных налетах говорит против диагноза дифтерии. Однако следует иметь в виду то, что местный воспалительный процесс при дифтерии ротоглотки иногда мало отличается от ангины и распознать дифтерию в этих случаях можно только в процессе динамического наблюдения и прибегая к специфическим лабораторным исследованиям.
Язвенно-некротическая ангина Симановского — Венсана протекает без выраженной интоксикации. Процесс обычно односторонний, на миндалине имеется кратерообразная язва («минус ткань»), покрытая творожистым зеленоватым налетом. У пациентов имеется гнилостный запах изо рта. Выражено одностороннее увеличение подчелюстных лимфатических узлов с умеренной болезненностью. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием материала с изъязвленной поверхности.
При грибковой ангине наложения на миндалинах могут быть островчатыми или сплошными, располагаются поверхностно на миндалинах и других участках слизистой зева, легко снимаются. Наложения имеют творожистый характер и легко растираются между предметными стеклами. Слизистая зева мало изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Симптом общей интоксикации отсутствует. При бактериоскопии налета виден мицелий гриба.
При скарлатине может иметь место некротическая ангина. В отличие от дифтерии отек миндалин умеренный, гиперемия слизистой зева яркая, но ограниченная. Налет не возвышается над поверхностью миндалин. Со 2–3-го дня язык начинает очищаться, становится ярко-красным с выраженными сосочками (малиновый язык). Больной скарлатиной имеет характерный внешний вид (яркая гиперемия щек, бледный носогубный треугольник, мелкоточечная розеолезная сыпь со сгущением в области естественных складок).
Ангинозно-бубонная форма туляремии протекает с развитием язвенно-некротической ангины («минус ткань»). Возможно появление островчатых налетов на обеих миндалинах, что создает сходство с локализованной формой дифтерии. В отличие от дифтерии здесь нет выраженного отека миндалин. Типично образование плотных, малоболезненных бубонов, в процесс вовлекаются подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы. В этой ситуации важно учитывать данные эпидемиологического анамнеза. Большое значение имеют результаты лабораторного обследования.
При ожогах зева (термических, химических) одновременно с миндалинами поражается слизистая губ, щек, языка. Процесс носит некротических характер без выраженного отека, возникает вслед за действием термического или химического фактора. Характерна постоянная интенсивная боль в горле.
В отличие от дифтерии при паратонзиллярном абс­цессе имеет место интенсивная боль в горле, вплоть до развития болевого тризма челюстей и слюнотечения. Больной с трудом открывает рот. Голос гнусавый. Голова наклонена в больную сторону. Налетов, как правило, нет. Отек имеется только на стороне образования абсцесса. Отека подкожной клетчатки нет.


Токсическую дифтерию зева иногда ошибочно принимают за эпидемический паротит. Причиной ошибочной диагностики является отек шейной клетчатки вокруг увеличенных околоушных и подчелюстных слюнных желез. Однако при паротитной инфекции отсутствует поражение миндалин и отек зева.
При остром лейкозе, агранулоцитозе в ротоглотке иногда может быть некротическая ангина с размытыми налетами грязно-серого цвета, возможен отек подкожной клетчатки шеи. В этой ситуации больные жалуются на боль в горле, высокую температуру тела, слабость. В отличие от дифтерии температура тела будет септического характера. Часто наблюдается генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, желтуха.
Дифтерию гортани дифференцируют с крупом при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), кори. В отличие от дифтерии гортани, которая у взрослых протекает обычно в комбинации с дифтерией ротоглотки, при ОРВИ круп отличается внезапным началом, сразу появляются приступы удушья, грубый «лающий» кашель. При этом голос чаще остается звонким, а иногда появляется умеренная осиплость. Кроме этого, характерны катаральные явления, высокая лихорадка и интоксикация.
Дифтерия носа отличается от ринитов вирусной этиологии наличием сукровичных выделений, появлением пленок и эрозий на носовой перегородке. Часто процесс носит односторонний характер.

Современные аспекты дифтерии
В 2003 г. в Республике Беларусь зарегистрировано 6 случаев заболевания, в 2004 г. — 15, в 2005 г. — 11, в 2006 г. — 6, в 2007 г. — 5.
Проведен анализ течения заболевания у 15 больных дифтерий, находившихся на лечении в Минской городской инфекционной клинической больнице в период с 2002 по 2006 гг.
За анализируемый период один человек был госпитализирован по поводу бактерионосительства токсигенного штамма Corynebacteriumdiphteriae, тип gravis.
Среди заболевших было 12 женщин и 3 мужчин в возрасте от 17 до 58 лет. Средний возраст заболевших составил 37 ± 3,8 года.
Заболевание не имело четкого сезонного характера. Так, 4 человека (27 %) заболели зимой, по 3 человека (по 20 %) — весной и осенью и 5 (33 %) — летом.
Только 10 (67 %) пациентов поступили в стационар с диагнозом «дифтерия». Другие больные имели при направлении диагнозы: лакунарная ангина — 4 человека (25 %), фолликулярная ангина — 1 человек (8,3 %). Три пациента были переведены из других стационаров города, где они находились по поводу острого обструктивного бронхита (2 человека), кандидоза глотки (1 человек). Ни у одного из пациентов эпидемиологический анамнез не был отягощен.
Пациенты поступали в разные сроки от начала заболевания. На третьи сутки госпитализировано 3 че­ловека, на четвертые — 3, на пятые — 1, на шестые — 4, на седьмые — 3, на девятые — 1. Объяснить достаточно позднюю госпитализацию можно тем, что заболевание развивалось постепенно и диагноз устанавливали на основании совокупности клинических признаков и результатов бактериологического исследования, предварительные результаты которого становятся известными через 48 часов.
У 14 пациентов (93 %) возбудителем была Corynebacteriumdiphteriae, вариант gravis, и лишь в одном случае (7 %) — Corynebacteriumdiphteriae,вариант mitis. Из литературы известно, что существует зависимость между биохимическим вариантом возбудителя и клинической формой болезни: mitis вызывает легкие формы заболевания, gravis — тяжелые [3]. В нашем наблюдении корреляции между вариантами возбудителя и степенью тяжести заболевания не отмечалось.
Заболевание чаще протекало в среднетяжелой форме (74 %). Легкая и тяжелая формы составили по 13 %.
В связи с тяжестью состояния 2 пациента находились в отделении интенсивной терапии и реанимации. Длительность их нахождения в одном случае составила 4 дня, во втором — 9. В среднем количество дней, проведенных пациентами в инфекционном стационаре, составило 14,3 ± 0,84.
Дифтерия гортани наблюдалась у 2 больных (13 %).
Все пациенты поступали в стационар с жалобами на боль в горле различной интенсивности, 3 — на осиплость голоса и 2 — на затрудненное дыхание (табл. 1).
Налеты желтовато-серого цвета, плотно спаянные с тканями, плохо снимающиеся шпателем, не растирающиеся между предметными стеклами, не растворяющиеся и тонущие в воде — один из патогномоничных клинических признаков дифтерии [3]. Обращает на себя внимание тот факт, что при поступлении в инфекционную больницу налеты наблюдали лишь у 9 пациентов, у 6 их уже не было. Следует отметить, что из числа этих 6 человек на 4-е сутки от начала заболевания поступило 2 больных, на 5-е — 1, на 6-е — 2, на 7-е — 1. Эти пациенты были направлены на госпитализацию после выделения возбудителя из зева.
Клиническая характеристика пациентов при поступлении в стационар представлена в табл. 2.


При анализе прививочного анамнеза выяснено, что у всех пациентов время, прошедшее после последней ревакцинации, составило больше 6 лет.
В нашем наблюдении у одной пациентки развился парез IХ–Х пар черепных нервов.
Дифтерия остается постоянно регистрируемым на территории Республики Беларусь заболеванием. Инфекция протекает, как правило, в среднетяжелой форме. Во избежание диагностических ошибок и потери времени до введения противодифтерийной сыворотки врачам всех специальностей не следует забывать о дифтерии, особенно у лиц старше 40 лет и у тех, у которых срок от последней вакцинации превысил 5 лет.

 

Анализ на дифтерию, Corynebacterium diphteriae, антитела к дифтерийн. анатоксину IgG

Общая характеристика

Дифтерия — острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии (Corynebacterium diphtheriae)- бацила Леффлера;
Путь передачи  воздушно-капельный.
Характеризуется местным фибринозным воспалением (преимущественно слизистых оболочек рото- и носоглотки),  явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов.
Источником инфекции — больной дифтерией или временный носитель токсигенных штаммов коринебактерий.
Инкубационный период короткий – обычно 2-4 дня.
Клинические формы дифтерии ротоглотки крайне разнообразны и зависят от характера и распространения фибринозной пленки, степени отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, выраженности интоксикации.
Антитела к возбудителю дифтерии (C. diphtheriae) – это специфические антитоксические белки-иммуноглобулины, вырабатываемые иммунной системой в ответ на инфицирование возбудителем дифтерии или вакцинацию дифтерийным анатоксином. В ответ на инфицирование возбудителем дифтерии или на вакцинацию дифтерийным анатоксином иммунной системой на 1-3-й день заболевания в крови вырабатываются антитоксические антитела, высокий титр которых сохраняется на протяжении нескольких недель. 

Показания для назначения

1. Подтверждение диагноза при клиническом подозрении на дифтерию у лиц с характерным комплексом симптомов (Зависит от формы — в основном: Отечные небные миндалины, покрасневшие, регионарный лимфаденит. Пленки на миндалинах имеют вид отдельных островков жемчужной окраски и расположены на выпуклой поверхности воспаленных миндалин. Поверхность миндалин покрыта плотными белесыми пленками.) и характерным эпиданамнезом ( контакт с больным, у которого диагностировано заболевание).
2. В качестве дифференциальной диагностики (наряду с другими исследованиями) при заболеваниях, протекающих со сходными симптомами, таких как ангины различной этиологии, паратонзиллярный абсцесс, инфекционный мононуклеоз, острый ларинготрахеит, эпиглоттит.
3. Оценка напряженности противодифтерийного иммунитета при определении целесообразности ревакцинации и контроле за ее эффективностью. 

Маркер

Серологический маркер имунной памяти к инфекции Corynebacterium diphtheriae. 

Клиническая значимость

1. Для подтверждения диагноза «дифтерия».
2. Для дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих со сходными симптомами, таких как ангины различного происхождения, паратонзиллярный абсцесс, инфекционный мононуклеоз, острый ларинготрахеит, эпиглоттит.
3. Для оценки  напряженности противодифтерийного иммунитета при определении целесообразности ревакцинации и контроле за ее эффективностью. 


Состав показателей:

Антитела к дифтерийному анатоксина IgG
: Твёрдофазный иммуноферментный анализ
Диапазон измерений: 0-0
Единица измерения: Миллиединиц на миллилитр

Референтные значения:

Возраст

Комментарии

Выполнение возможно на биоматериалах:

Биологический материал

Условия доставки

Контейнер

Объем

сыворотка ВК

Условия доставки:

24 час. при температуре от 2 до 25 градусов Цельсия

Контейнер:

Вакутейнер с разделительным гелем

Объем:

3.5 Миллилитров

Правила подготовки пациента

Стандартные условия подготовки (если иное не определено врачом): За 4 часа Выдержать голодание, исключить жирную пищу. Можно пить воду.

Вы можете добавить данное исследование в корзину на этой странице

Интерпретация:

  • 1. текущая или перенесенная дифтерийная инфекция,
    2. проведенная вакцинация против дифтерии. 

  • 1. слабый иммунитет (или его отсутствие) к дифтерии из-за большого периода давности вакцинации против дифтерии или из-за того, что пациент никогда не болел дифтерией,
    2. отсутствие иммунного ответа или слабый иммунный ответ на возбудителя дифтерии вследствие нарушений в иммунной системе. 

Дифтерия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Дифтерия – это токсин-опосредованная инфекция, вызываемая видами Corynebacterium, прежде всего Corynebacterium diphtheria. Он вызывает инфекцию кожи и слизистых оболочек и редко может вызывать фокальную инфекцию после бактериемии. На проявления инфекции C. diphtheria влияют анатомическая локализация инфекции, иммунный статус хозяина, а также продукция и системное распространение токсина. В этом мероприятии описываются эпидемиология, патогенез, клинические особенности, диагностика и лечение этого высококонтагиозного заболевания, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите патогенез дифтерии.

  • Опишите клинические данные и лабораторные исследования, необходимые для диагностики дифтерии.

  • Обобщите варианты лечения, доступные для лечения случая дифтерии.

  • Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады, включая специалистов по инфекционным заболеваниям, педиатров, медицинских работников и анестезиологов, для улучшения результатов лечения пациентов, пораженных дифтерией.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Corynebacterium diphtheria является возбудителем дифтерии. Corynebacterium diphtheria представляет собой неинкапсулированную, неподвижную грамположительную палочку, имеющую булавовидную форму. Предрасполагающим фактором для этого заболевания является отсутствие вакцинации в детстве. Это в основном влияет на дыхательную систему, покровную систему или присутствует в бессимптомном состоянии носительства. Люди являются единственными хозяевами организма и присутствуют в верхних дыхательных путях. Возбудители передаются воздушно-капельным путем.

Производство экзотоксинов является ключом к патогенезу организма. Болезнь встречается в основном в тропиках, но широко распространена во всем мире, случаи редко наблюдаются в Соединенных Штатах. Пациенты обращаются с толстой, серой, спаянной псевдомембраной над миндалинами и горлом. Диагностика в основном включает изоляцию организма, культивирование организма и замедление выработки токсина.Лечение включает изоляцию пациента и лечение антитоксинами и антибиотиками. Вакцинация против дифтерии присутствует в календаре регулярных прививок дифтерийным анатоксином, который вводится в виде комбинации дифтерийно-столбнячного анатоксина и бесклеточной коклюшной вакцины (DTaP).

Этиология

C. diphtheria представляет собой неинкапсулированную, неподвижную, грамположительную палочку, имеющую булавовидную форму и расположенную палисадами или V- или L-образными образованиями. Это неспорообразующие грамположительные палочки.Помимо C. diphtheria , Corynebacteriumulferans вызывает кожную дифтерию и, в редких случаях, является причиной респираторной дифтерии.[1]

Эпидемиология

После введения вакцины заболеваемость резко снизилась. До 1920 года в США ежегодно регистрировалось около 200 000 случаев заболевания. Но после программы иммунизации число быстро сократилось, и теперь ежегодно регистрируется около 1000 случаев.Большинство случаев наблюдается у людей с низким социально-экономическим статусом, проживающих в условиях перенаселенности, с отсутствием иммунизации, поездками из эндемичных регионов и сопутствующими заболеваниями. Эти цифры, однако, выше в некоторых частях мира, таких как Юго-Восточная Азия и Африка.

Смертность в США снизилась со 100-200 случаев до 0,001 случая на 100 000 населения после введения прививок. Расовой и половой предрасположенности у заболевания нет.Дифтерия считается болезнью детского возраста, поражающей в основном детей в возрасте до 12 лет; однако люди в возрасте около 40 лет и люди с сопутствующими заболеваниями подвергаются риску заражения. По мере того, как иммунитет против бактерий постепенно ослабевает, вероятность заражения увеличивается, если человек не проходит иммунизацию бустерными дозами.[2]

Патофизиология

Производство экзотоксинов является основным механизмом, посредством которого организм проявляет свои типичные клинические характеристики.Экзотоксин представляет собой единый полипептид, состоящий из двух субъединиц; А и В. Субъединица В опосредует связывание токсина с рецептором на клеточной мембране. Субъединица обладает ферментативным свойством, которое отщепляет никотинамид от никотинамидадениндинуклеотида (НАД), тем самым ингибируя синтез белка путем АДФ-рибозилирования фактора элонгации 2 (EF-2). Реакция хозяина на бактерии приводит к локальному воспалению в горле и глотке с образованием жесткой серой псевдомембраны, что является характерным физическим признаком заболевания.

Анамнез и медицинский осмотр

Дифтерия первоначально проявляется неспецифическими гриппоподобными симптомами, такими как лихорадка, боль в горле и шейная лимфаденопатия. Как правило, средний инкубационный период составляет от 2 до 5 дней (колеблется от 1 до 10 дней). В большинстве случаев история пациентов указывает на путешествие из эндемичных регионов без записей о прививках. В таких случаях лечащий врач должен знать о наиболее характерных признаках заболевания, т. е. о толстой, серой, спаянной псевдомембране над миндалинами и горлом.Поражение дыхательных путей является характерным признаком заболевания. Начинается с легкой эритемы, которая позже переходит в сливающуюся псевдомембрану.

Псевдомембрана состоит из эритроцитов, лейкоцитов, остатков мертвых клеток и организмов. Эта псевдомембрана часто кровоточит, если предпринимаются попытки соскоблить ее с прилипшей поверхности. Типичные симптомы и признаки дифтерии включают субфебрилитет, боль в горле, недомогание, шейную лимфаденопатию, головную боль и дисфагию. В исследовании Pancharoen C et al., наиболее распространенные проявления дифтерии включали пятна, сопровождаемые лихорадкой и инфекцией верхних дыхательных путей. [3] Кроме того, системное вовлечение происходит после утечки токсина в лимфатическую и гематологическую систему после местного разрушения ткани.

При кожной дифтерии присутствуют язвенные поражения кожи, покрытые серой пленкой. Эти поражения не распространяются и не проникают в окружающие ткани. Местом кожных поражений являются ранее поврежденные ткани в результате травмы или предшествующих дерматологических поражений.[4][5]

Оценка

Лабораторная диагностика:  Лабораторные анализы должны быть сопоставлены с результатами медицинского осмотра для быстрого и окончательного диагноза.

Бактериологическое исследование: Образец мазка из зева окрашивают красителем по Граму и метиленовым синим. Хотя окрашивание по Граму не подтверждает диагноз, это первоначальный тест, который проводится в подозрительных случаях. Окраска по Граму показывает булавовидные, неинкапсулированные, неподвижные бациллы, обнаруженные в скоплениях.Окрашивание метиленовым синим выявляет типичные метахроматические гранулы.

Посев:  Посев из мазка из зева делается либо на среду Лоффлера, либо на среду Тиндейла, на чашку с теллуридом и на кровяной агар. Черная колония с ореолами на среде Тиндейла, метахроматические гранулы видны на среде Леффлера, типичный серо-черный цвет теллура указывает на присутствие организма в этих средах.

Тестирование на токсины: Обнаружение токсина в случае C. diphtheria помогает отличить токсигенный штамм от нетоксигенного варианта.Этого можно добиться с помощью теста Элек, ПЦР-тестирования и иммуноферментного анализа (ИФА).

Другие лабораторные исследования:

Визуализирующие исследования: Рентген грудной клетки и шеи может выявить отек мягких тканей в области глотки и вокруг нее, надгортанника и грудной клетки.

Лечение/управление

Двумя наиболее важными методами лечения дифтерии являются антитоксины и антибиотики. Помимо этих двух, пациент должен быть оценен на предмет любой дыхательной и сердечно-сосудистой нестабильности. При подозрении на дифтерию у больного следует немедленно ввести антитоксин на основании клинических данных, не дожидаясь лабораторного подтверждения. Лица с подозрением на инфекцию должны находиться в изоляторе и должны быть предприняты надлежащие меры предосторожности в отношении воздушно-капельного заражения. Кроме того, пациент должен быть оценен на наличие дыхательной недостаточности, и при необходимости должны быть обеспечены определенные дыхательные пути. Кардиомониторинг также является важным компонентом раннего лечения.

Дифтерийный антитоксин (DAT)

Дифтерийный антитоксин представляет собой антисыворотку, полученную из лошади.[6] Действие антитоксина заключается в нейтрализации несвязанного дифтерийного токсина в крови. Как только токсин связывается с клеточной мембраной, антитоксин не участвует в нейтрализации антитоксина. Дозировка антитоксина зависит от клинического состояния и тяжести состояния. Его можно вводить как внутримышечно, так и внутривенно. Перед введением антитоксина пациент должен пройти тест на гиперчувствительность, а у постели больного должны быть доступны экстренные лекарства от анафилаксии.

Лечение антибиотиками

Выбор антибиотиков для лечения дифтерии – эритромицин или пенициллин G. Антибиотик должен быть начат как можно скорее для эрадикации микроорганизма. Это помогает ограничить попадание токсина в организм, ускорить фазу выздоровления пациента и предотвратить распространение инфекции среди близких контактов. Далее, в случае устойчивости к антибиотикам, можно использовать линезолид или ванкомицин.

Дифференциальный диагноз

Дифтерию необходимо дифференцировать от других инфекций верхних дыхательных путей с аналогичными проявлениями.При диагностике дифтерии следует учитывать и другие отличия :

  • Эпиглоттит : это острое воспаление надгортанной области ротоглотки с воспалением надгортанника и окружающих структур.[7][8]
  • Заглоточный абсцесс : Проявляется резкой лихорадкой и требует срочного дренирования. [9]
  • Ангионевротический отек : Проявляется генерализованным отеком из-за вовлечения нижних слоев дермы и подкожных/подслизистых тканей.[10]
  • Инфекционный мононуклеоз: Проявляется утомляемостью, недомоганием, болью в горле, лихорадкой, тошнотой, анорексией, кашлем. Классическая триада — это дети с лихорадкой, фарингитом и лимфаденопатией.[11][12]
  • Фарингит : Он проявляется болью в горле, которая обычно начинается внезапно, одинофагией, лихорадкой и кашлем.[13]
  • Кандидоз полости рта: Сероватые псевдомембраны в случае дифтерии необходимо дифференцировать от кандидоза полости рта.[14][15]

Прогноз

Прогноз зависит от множества факторов:

  • Возраст начала заболевания : Высокий уровень смертности наблюдается у лиц моложе пяти лет и старше 40 лет.

  • Продолжительность появления симптомов : Высокая смертность наблюдается в случаях с продолжительностью начала более четырех дней.

  • Поражение сердца : Это связано с очень плохим прогнозом, особенно с атриовентрикулярной блокадой и блокадой левой ножки пучка Гиса.

  • Системное заболевание : При системном поражении наблюдается высокий уровень смертности.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями являются миокардит и неврит.[16][17] Смерть наступает в 5-10% случаев. Тяжелое осложнение включает образование псевдомембран в верхних дыхательных путях, приводящее к обструкции дыхательных путей и требующее немедленной искусственной вентиляции легких и интубации [18].

Сердечные осложнения

Проявляется миокардитом, сопровождающимся сердечными аритмиями с блокадой сердца первой, второй или третьей степени[19] и циркуляторным коллапсом.Изменения ЭКГ, отмеченные у этих пациентов, представляют собой удлинение интервала P-R и изменение зубца ST/T.

Неврологические осложнения

Неврологические осложнения при дифтерии включают нервную слабость или паралич, особенно с поражением черепных нервов, а также с поражением нервов конечности, что приводит к слабости мышц конечности. Вовлечение мышц глотки и мягкого неба приводит к регургитации пищи и жидкости через нос.В редких случаях у детей наблюдается энцефалит вследствие осложнений дифтерии.[20]

Консультации

Следующие консультации могут быть необходимы для лечения дифтерии:

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC): Антитоксины коммерчески недоступны. Перед получением антитоксинов необходимо связаться с CDC и сообщить о случае.

  • Центр инфекционных заболеваний: Центры инфекционных заболеваний должны быть проинформированы, как только возникнет подозрение на случай заболевания.

  • Кардиология: В случае сердечных осложнений необходима консультация кардиолога для оценки степени заболевания и проведения мероприятий, необходимых при сердечной аритмии и блокаде сердца.

  • Служба интенсивной терапии: Пациенты с тяжелыми заболеваниями и септицемией должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и получать соответствующее лечение.

  • ЛОР/ Анестезия: необходимо проконсультироваться с ЛОР и анестезиологом, чтобы выяснить степень распространения заболевания и в случае, когда требуется интубация при дыхательной недостаточности.

  • Пульмонология: Помогает оценить степень заболевания дыхательных путей.

Сдерживание и обучение пациентов

Вакцинация

Вакцины против дифтерии в форме анатоксинов. Токсоид представляет собой денатурированный белок (бактериальный токсин) с интактным сайтом связывания с рецептором и обладает способностью вырабатывать антитела. Как правило, вакцинация против дифтерии проводится в сочетании с другими вакцинами против столбняка и коклюша.Вот некоторые из форм комбинированной дифтерийной вакцины:

  • DTaP: Состоит из вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша.

  • Tdap: Состоит из вакцинации против столбняка, дифтерии и коклюша.

  • DT: Включает вакцинацию против дифтерии и столбняка.

  • тд: Состоит из прививки от столбняка и дифтерии.

В США для новорожденных соблюдается график вакцинации DTaP.Для детей раннего возраста график прививки от дифтерии включает 2, 4, 6 месяцев. 4-я доза вакцины вводится в возрасте от 15 до 18 месяцев, а 5-я доза вводится в возрасте от 4 до 6 лет. Бустерная доза вводится в возрасте от 11 до 12 лет. В это время используется форма вакцины Tdap. После этого бустерная доза Tdap или td вводится каждые десять лет до конца жизни. В случае беременности ранее полностью иммунизированные самки должны получить вакцину Tdap между 27 и 36 неделями беременности.

Вакцинация является самым важным шагом в предотвращении болезни. Родители должны быть проинформированы о преимуществах плановой иммунизации для предотвращения заболевания. В случае пропуска графика вакцинации или утери записей о прививках родители должны немедленно связаться с лечащим врачом и сообщить об этом. Поскольку иммунитет против дифтерии со временем ослабевает, бустерная доза вакцины имеет первостепенное значение и для населения в целом. Люди в обществе должны быть осведомлены о преимуществах иммунизации.В случае контакта с подозрительным случаем человек должен немедленно обратиться к медицинскому работнику для получения надлежащей консультации. Точно так же пациент с диагнозом дифтерия должен быть осведомлен о важности изоляции и ограничения контактов с населением в целом до получения разрешения от медицинского работника.

В случае близких контактов, недавно перенесших дифтерию, лечение включает тщательное наблюдение за любыми респираторными или кожными симптомами.Пациентов следует изолировать, брать мазки для посева и использовать эритромицин в течение 7–10 дней. Если статус иммунизации человека неизвестен, следует также ввести бустерную дозу дифтерийного анатоксина.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Первоначально дифтерия может проявляться нечеткими симптомами со стороны верхних дыхательных путей, такими как лихорадка, боль в горле, дисфагия и головная боль. Эти неспецифические признаки и симптомы, как правило, имеют длинный список дифференциальных диагнозов и часто создают диагностическую дилемму. Таким образом, при сборе анамнеза может иметь значение история путешествий и статус вакцинации пациента, что поможет поставщикам медицинских услуг сузить дифференциальный диагноз. Появление псевдомембраны является сильным признаком дифтерии. В то время как педиатр или поставщик медицинских услуг почти всегда участвуют в уходе за больными дифтерией, важно проконсультироваться с межпрофессиональной командой специалистов, в которую входят оториноларинголог и дерматолог.

Не менее важно привлечение к делу специалистов по инфекционным заболеваниям.Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они будут следить за жизненно важными показателями пациента. Рентгенолог и патологоанатом также играют решающую роль в постановке правильного диагноза медицинскому работнику. Специалисты профилактической медицины могут значительно свести к минимуму вспышки дифтерии, распространяя информацию посредством программ вакцинации. Привлечение кардиологов и неврологов на ранней стадии может помочь справиться с осложнением, если оно наблюдается в течении болезни. Эксперты в области общественного здравоохранения и международные организации должны быть уведомлены и проинформированы о любых предполагаемых вспышках.

Исход дифтерии зависит от ранней диагностики и лечения. Хорошо сформированная команда медиков может помочь в достижении этой цели и предотвратить любую заболеваемость и смертность, связанные с заболеваниями. Однако для улучшения результатов рекомендуется немедленная консультация с межпрофессиональной группой специалистов.[21]

Рисунок

Дифтерия полости рта. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Wilson IE, Menson EN. Кожная дифтерия.N Engl J Med. 2018 29 марта; 378(13):e17. [PubMed: 295

]

2.
Clarke KEN, MacNeil A, Hadler S, Scott C, Tiwari TSP, Cherian T. Global Epidemiology of Diphtheria, 2000-2017 1 . Эмердж Инфекция Дис. 2019 Октябрь; 25 (10): 1834-1842. [Бесплатная статья PMC: PMC6759252] [PubMed: 31538559]
3.
Pancharoen C, Mekmullica J, Thisyakorn U, Nimmannitya S. Клинические особенности дифтерии у тайских детей: историческая перспектива. Общественное здравоохранение J Trop Med из Юго-Восточной Азии.2002 г., июнь; 33 (2): 352-4. [PubMed: 12236436]
4.
Берг Л., Мехлин А., Шульц Э.С. [Кожная дифтерия после легкой травмы в Шри-Ланке]. Hautarzt. 2016 фев; 67 (2): 169-72. [PubMed: 26525966]
5.
Говиндасвами А., Триха В., Гупта А., Матхур П., Миттал С. Необычный случай посттравматической полимикробной кожной дифтерии. Инфекционное заболевание. 2019 дек;47(6):1055-1057. [PubMed: 30953325]
6.
Чок А.Е. Лошади и дифтерийный антитоксин. акад. мед.2000 г., апрель; 75 (4): 396. [PubMed: 10893126]
7.
Гитцен Л., Кури Д. Эпиглоттит. ДЖААПА. 2018 авг;31(8):53. [PubMed: 30048357]
8.
Байу И., Мелендес Э. Эпиглоттит. ДЖАМА. 2019 21 мая; 321 (19): 1946. [PubMed: 31112260]
9.
Vinckenbosch P, Guilcher P, Lambercy K, Richard C. [Заглоточный абсцесс у детей]. Преподобный Мед Свисс. 2017 04 октября; 13 (577): 1698-1702. [PubMed: 28980783]
10.
Паттанаик Д., Либерман Дж.А.Детский ангионевротический отек. Curr Allergy Asthma Rep. 2017 Aug 08;17(9):60. [PubMed: 287]
11.
Schwartzkopf J. Инфекционный мононуклеоз. ДЖААПА. 2018 ноябрь;31(11):52-53. [PubMed: 30358681]
12.
Томпсон А.Е. Страница пациента JAMA. Инфекционный мононуклеоз. ДЖАМА. 2015 17 марта; 313 (11): 1180. [PubMed: 25781456]
13.
Oliveira Pereira C, Ramos D, Mação P, Januário G, Januário L. [Диагностика и лечение острого фарингита — есть ли польза от десятидневного курса антибиотиков?] An Pediatr (англ. Эд).2018 июнь; 88 (6): 335-339. [PubMed: 28781106]
14.
Millsop JW, Fazel N. Оральный кандидоз. Клин Дерматол. 2016 июль-август;34(4):487-94. [PubMed: 27343964]
15.
Hellstein JW, Marek CL. Кандидоз: красные и белые проявления в полости рта. Голова шеи патол. 2019 март;13(1):25-32. [Бесплатная статья PMC: PMC6405794] [PubMed: 30693459]
16.
Cooper AR. Дифтерия. Педиатр Здоровье ребенка. 2002 март;7(3):205. [Бесплатная статья PMC: PMC2794815] [PubMed: 20046292]
17.
Skogmar S, Tham J. Тяжелая дифтерия с поражением нервной системы и миокарда у пациента из Швеции: клинический случай. BMC Infect Dis. 2018 31 июля; 18 (1): 359. [Бесплатная статья PMC: PMC6069954] [PubMed: 30064365]
18.
Джайн А., Самдани С., Мина В., Шарма М.П. Дифтерия: Она все еще распространена!!! Int J Pediatr Оториноларингол. 2016 июль; 86: 68-71. [PubMed: 27260583]
19.
Samdani S, Jain A, Meena V, Meena CB. Кардиальные осложнения при дифтерии и предикторы исходов.Int J Pediatr Оториноларингол. 2018 янв; 104:76-78. [PubMed: 29287886]
20.
Foo JC, Rahmat K, Mumin NA, Koh MT, Gan CS, Ramli N, Fong CY. Дифтерийный энцефалит и особенности нейровизуализации головного мозга. Дж. Клин Нейроски. 2017 ноябрь;45:155-157. [PubMed: 28867361]
21.
Овайс А., Ханиф Б., Сиддики А.Р., Ага А., Заиди А.К. Влияет ли улучшение знаний матерей о вакцинах на показатели иммунизации младенцев? Рандомизированное контролируемое исследование на базе сообщества в Карачи, Пакистан.Общественное здравоохранение BMC. 2011 17 апр; 11:239. [PMC бесплатная статья: PMC3094245] [PubMed: 21496343]

Дифтерия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Дифтерия — это токсин-опосредованная инфекция, вызываемая видами Corynebacterium, прежде всего Corynebacterium diphtheria. Он вызывает инфекцию кожи и слизистых оболочек и редко может вызывать фокальную инфекцию после бактериемии. На проявления инфекции C. diphtheria влияют анатомическая локализация инфекции, иммунный статус хозяина, а также продукция и системное распространение токсина.В этом мероприятии описываются эпидемиология, патогенез, клинические особенности, диагностика и лечение этого высококонтагиозного заболевания, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите патогенез дифтерии.

  • Опишите клинические данные и лабораторные исследования, необходимые для диагностики дифтерии.

  • Обобщите варианты лечения, доступные для лечения случая дифтерии.

  • Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады, включая специалистов по инфекционным заболеваниям, педиатров, медицинских работников и анестезиологов, для улучшения результатов лечения пациентов, пораженных дифтерией.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Corynebacterium diphtheria является возбудителем дифтерии. Corynebacterium diphtheria представляет собой неинкапсулированную, неподвижную грамположительную палочку, имеющую булавовидную форму.Предрасполагающим фактором для этого заболевания является отсутствие вакцинации в детстве. Это в основном влияет на дыхательную систему, покровную систему или присутствует в бессимптомном состоянии носительства. Люди являются единственными хозяевами организма и присутствуют в верхних дыхательных путях. Возбудители передаются воздушно-капельным путем.

Производство экзотоксинов является ключом к патогенезу организма. Болезнь встречается в основном в тропиках, но широко распространена во всем мире, случаи редко наблюдаются в Соединенных Штатах.Пациенты обращаются с толстой, серой, спаянной псевдомембраной над миндалинами и горлом. Диагностика в основном включает изоляцию организма, культивирование организма и замедление выработки токсина. Лечение включает изоляцию пациента и лечение антитоксинами и антибиотиками. Вакцинация против дифтерии присутствует в календаре регулярных прививок дифтерийным анатоксином, который вводится в виде комбинации дифтерийно-столбнячного анатоксина и бесклеточной коклюшной вакцины (DTaP).

Этиология

С.diphtheria представляет собой неинкапсулированную, неподвижную грамположительную бациллу, имеющую булавовидную форму и расположенную палисадами или V- или L-образными образованиями. Это неспорообразующие грамположительные палочки. Помимо C. diphtheria , Corynebacteriumulferans вызывает кожную дифтерию и, в редких случаях, является причиной респираторной дифтерии.[1]

Эпидемиология

После введения вакцины заболеваемость резко снизилась.До 1920 года в США ежегодно регистрировалось около 200 000 случаев заболевания. Но после программы иммунизации число быстро сократилось, и теперь ежегодно регистрируется около 1000 случаев. Большинство случаев наблюдается у людей с низким социально-экономическим статусом, проживающих в условиях перенаселенности, с отсутствием иммунизации, поездками из эндемичных регионов и сопутствующими заболеваниями. Эти цифры, однако, выше в некоторых частях мира, таких как Юго-Восточная Азия и Африка.

Смертность в США снизилась со 100-200 случаев до 0,001 случая на 100 000 населения после введения прививок. Расовой и половой предрасположенности у заболевания нет. Дифтерия считается болезнью детского возраста, поражающей в основном детей в возрасте до 12 лет; однако люди в возрасте около 40 лет и люди с сопутствующими заболеваниями подвергаются риску заражения. По мере того, как иммунитет против бактерий постепенно ослабевает, вероятность заражения увеличивается, если человек не проходит иммунизацию бустерными дозами.[2]

Патофизиология

Производство экзотоксинов является основным механизмом, посредством которого организм проявляет свои типичные клинические характеристики. Экзотоксин представляет собой единый полипептид, состоящий из двух субъединиц; А и В. Субъединица В опосредует связывание токсина с рецептором на клеточной мембране. Субъединица обладает ферментативным свойством, которое отщепляет никотинамид от никотинамидадениндинуклеотида (НАД), тем самым ингибируя синтез белка путем АДФ-рибозилирования фактора элонгации 2 (EF-2).Реакция хозяина на бактерии приводит к локальному воспалению в горле и глотке с образованием жесткой серой псевдомембраны, что является характерным физическим признаком заболевания.

Анамнез и медицинский осмотр

Дифтерия первоначально проявляется неспецифическими гриппоподобными симптомами, такими как лихорадка, боль в горле и шейная лимфаденопатия. Как правило, средний инкубационный период составляет от 2 до 5 дней (колеблется от 1 до 10 дней). В большинстве случаев история пациентов указывает на путешествие из эндемичных регионов без записей о прививках.В таких случаях лечащий врач должен знать о наиболее характерных признаках заболевания, т. е. о толстой, серой, спаянной псевдомембране над миндалинами и горлом. Поражение дыхательных путей является характерным признаком заболевания. Начинается с легкой эритемы, которая позже переходит в сливающуюся псевдомембрану.

Псевдомембрана состоит из эритроцитов, лейкоцитов, остатков мертвых клеток и организмов. Эта псевдомембрана часто кровоточит, если предпринимаются попытки соскоблить ее с прилипшей поверхности.Типичные симптомы и признаки дифтерии включают субфебрилитет, боль в горле, недомогание, шейную лимфаденопатию, головную боль и дисфагию. В исследовании, проведенном Pancharoen C et al., наиболее распространенными проявлениями дифтерии были пятна, сопровождаемые лихорадкой и инфекцией верхних дыхательных путей. [3] Кроме того, системное вовлечение происходит после утечки токсина в лимфатическую и гематологическую систему после местного разрушения ткани.

При кожной дифтерии присутствуют язвенные поражения кожи, покрытые серой пленкой.Эти поражения не распространяются и не проникают в окружающие ткани. Местом кожных поражений являются ранее поврежденные ткани в результате травмы или предыдущих дерматологических поражений. [4] [5]

Оценка

Лабораторная диагностика:  Лабораторные исследования должны быть сопоставлены с результатами медицинского осмотра для быстрого и окончательного диагноза.

Бактериологическое исследование: Образец мазка из зева окрашивают красителем по Граму и метиленовым синим. Хотя окрашивание по Граму не подтверждает диагноз, это первоначальный тест, который проводится в подозрительных случаях.Окраска по Граму показывает булавовидные, неинкапсулированные, неподвижные бациллы, обнаруженные в скоплениях. Окрашивание метиленовым синим выявляет типичные метахроматические гранулы.

Посев:  Посев из мазка из зева делается либо на среду Лоффлера, либо на среду Тиндейла, на чашку с теллуридом и на кровяной агар. Черная колония с ореолами на среде Тиндейла, метахроматические гранулы видны на среде Леффлера, типичный серо-черный цвет теллура указывает на присутствие организма в этих средах.

Тестирование на токсины: Обнаружение токсина в случае C.дифтерии помогает отличить токсигенный штамм от нетоксигенного варианта. Этого можно добиться с помощью теста Элек, ПЦР-тестирования и иммуноферментного анализа (ИФА).

Другие лабораторные исследования:

Визуализирующие исследования: Рентген грудной клетки и шеи может выявить отек мягких тканей в области глотки и вокруг нее, надгортанника и грудной клетки.

Лечение/управление

Двумя наиболее важными методами лечения дифтерии являются антитоксины и антибиотики.Помимо этих двух, пациент должен быть оценен на предмет любой дыхательной и сердечно-сосудистой нестабильности. При подозрении на дифтерию у больного следует немедленно ввести антитоксин на основании клинических данных, не дожидаясь лабораторного подтверждения. Лица с подозрением на инфекцию должны находиться в изоляторе и должны быть предприняты надлежащие меры предосторожности в отношении воздушно-капельного заражения. Кроме того, пациент должен быть оценен на наличие дыхательной недостаточности, и при необходимости должны быть обеспечены определенные дыхательные пути. Кардиомониторинг также является важным компонентом раннего лечения.

Дифтерийный антитоксин (DAT)

Дифтерийный антитоксин представляет собой антисыворотку, полученную из лошади.[6] Антитоксин действует путем нейтрализации несвязанного дифтерийного токсина в крови. Как только токсин связывается с клеточной мембраной, антитоксин не участвует в нейтрализации антитоксина. Дозировка антитоксина зависит от клинического состояния и тяжести состояния. Его можно вводить как внутримышечно, так и внутривенно. Перед введением антитоксина пациент должен пройти тест на гиперчувствительность, а у постели больного должны быть доступны экстренные лекарства от анафилаксии.

Лечение антибиотиками

Выбор антибиотиков для лечения дифтерии – эритромицин или пенициллин G. Антибиотик должен быть начат как можно скорее для эрадикации микроорганизма. Это помогает ограничить попадание токсина в организм, ускорить фазу выздоровления пациента и предотвратить распространение инфекции среди близких контактов. Далее, в случае устойчивости к антибиотикам, можно использовать линезолид или ванкомицин.

Дифференциальный диагноз

Дифтерию необходимо дифференцировать от других инфекций верхних дыхательных путей с аналогичными проявлениями.При диагностике дифтерии следует учитывать и другие отличия :

  • Эпиглоттит : это острое воспаление надгортанной области ротоглотки с воспалением надгортанника и окружающих структур.[7][8]
  • Заглоточный абсцесс : Проявляется резкой лихорадкой и требует срочного дренирования.[9]
  • Ангионевротический отек : Проявляется генерализованным отеком из-за вовлечения нижних слоев дермы и подкожных/подслизистых тканей. [10]
  • Инфекционный мононуклеоз: Проявляется утомляемостью, недомоганием, болью в горле, лихорадкой, тошнотой, анорексией, кашлем. Классическая триада — это дети с лихорадкой, фарингитом и лимфаденопатией.[11][12]
  • Фарингит : Он проявляется болью в горле, которая обычно начинается внезапно, одинофагией, лихорадкой и кашлем.[13]
  • Кандидоз полости рта: Сероватые псевдомембраны в случае дифтерии необходимо дифференцировать от кандидоза полости рта.[14][15]

Прогноз

Прогноз зависит от множества факторов:

  • Возраст начала заболевания : Высокий уровень смертности наблюдается у лиц моложе пяти лет и старше 40 лет.

  • Продолжительность появления симптомов : Высокая смертность наблюдается в случаях с продолжительностью начала более четырех дней.

  • Поражение сердца : Это связано с очень плохим прогнозом, особенно с атриовентрикулярной блокадой и блокадой левой ножки пучка Гиса.

  • Системное заболевание : При системном поражении наблюдается высокий уровень смертности.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями являются миокардит и неврит.[16][17] Смерть наступает в 5-10% случаев. Тяжелое осложнение включает образование псевдомембран в верхних дыхательных путях, приводящее к обструкции дыхательных путей и требующее немедленной искусственной вентиляции легких и интубации [18].

Сердечные осложнения

Проявляется миокардитом, сопровождающимся сердечными аритмиями с блокадой сердца первой, второй или третьей степени[19] и циркуляторным коллапсом.Изменения ЭКГ, отмеченные у этих пациентов, представляют собой удлинение интервала P-R и изменение зубца ST/T.

Неврологические осложнения

Неврологические осложнения при дифтерии включают нервную слабость или паралич, особенно с поражением черепных нервов, а также с поражением нервов конечности, что приводит к слабости мышц конечности. Вовлечение мышц глотки и мягкого неба приводит к регургитации пищи и жидкости через нос.В редких случаях у детей наблюдается энцефалит вследствие осложнений дифтерии.[20]

Консультации

Следующие консультации могут быть необходимы для лечения дифтерии:

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC): Антитоксины коммерчески недоступны. Перед получением антитоксинов необходимо связаться с CDC и сообщить о случае.

  • Центр инфекционных заболеваний: Центры инфекционных заболеваний должны быть проинформированы, как только возникнет подозрение на случай заболевания.

  • Кардиология: В случае сердечных осложнений необходима консультация кардиолога для оценки степени заболевания и проведения мероприятий, необходимых при сердечной аритмии и блокаде сердца.

  • Служба интенсивной терапии: Пациенты с тяжелыми заболеваниями и септицемией должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и получать соответствующее лечение.

  • ЛОР/ Анестезия: необходимо проконсультироваться с ЛОР и анестезиологом, чтобы выяснить степень распространения заболевания и в случае, когда требуется интубация при дыхательной недостаточности.

  • Пульмонология: Помогает оценить степень заболевания дыхательных путей.

Сдерживание и обучение пациентов

Вакцинация

Вакцины против дифтерии в форме анатоксинов. Токсоид представляет собой денатурированный белок (бактериальный токсин) с интактным сайтом связывания с рецептором и обладает способностью вырабатывать антитела. Как правило, вакцинация против дифтерии проводится в сочетании с другими вакцинами против столбняка и коклюша.Вот некоторые из форм комбинированной дифтерийной вакцины:

  • DTaP: Состоит из вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша.

  • Tdap: Состоит из вакцинации против столбняка, дифтерии и коклюша.

  • DT: Включает вакцинацию против дифтерии и столбняка.

  • тд: Состоит из прививки от столбняка и дифтерии.

В США для новорожденных соблюдается график вакцинации DTaP.Для детей раннего возраста график прививки от дифтерии включает 2, 4, 6 месяцев. 4-я доза вакцины вводится в возрасте от 15 до 18 месяцев, а 5-я доза вводится в возрасте от 4 до 6 лет. Бустерная доза вводится в возрасте от 11 до 12 лет. В это время используется форма вакцины Tdap. После этого бустерная доза Tdap или td вводится каждые десять лет до конца жизни. В случае беременности ранее полностью иммунизированные самки должны получить вакцину Tdap между 27 и 36 неделями беременности.

Вакцинация является самым важным шагом в предотвращении болезни. Родители должны быть проинформированы о преимуществах плановой иммунизации для предотвращения заболевания. В случае пропуска графика вакцинации или утери записей о прививках родители должны немедленно связаться с лечащим врачом и сообщить об этом. Поскольку иммунитет против дифтерии со временем ослабевает, бустерная доза вакцины имеет первостепенное значение и для населения в целом. Люди в обществе должны быть осведомлены о преимуществах иммунизации.В случае контакта с подозрительным случаем человек должен немедленно обратиться к медицинскому работнику для получения надлежащей консультации. Точно так же пациент с диагнозом дифтерия должен быть осведомлен о важности изоляции и ограничения контактов с населением в целом до получения разрешения от медицинского работника.

В случае близких контактов, недавно перенесших дифтерию, лечение включает тщательное наблюдение за любыми респираторными или кожными симптомами.Пациентов следует изолировать, брать мазки для посева и использовать эритромицин в течение 7–10 дней. Если статус иммунизации человека неизвестен, следует также ввести бустерную дозу дифтерийного анатоксина.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Первоначально дифтерия может проявляться нечеткими симптомами со стороны верхних дыхательных путей, такими как лихорадка, боль в горле, дисфагия и головная боль. Эти неспецифические признаки и симптомы, как правило, имеют длинный список дифференциальных диагнозов и часто создают диагностическую дилемму. Таким образом, при сборе анамнеза может иметь значение история путешествий и статус вакцинации пациента, что поможет поставщикам медицинских услуг сузить дифференциальный диагноз. Появление псевдомембраны является сильным признаком дифтерии. В то время как педиатр или поставщик медицинских услуг почти всегда участвуют в уходе за больными дифтерией, важно проконсультироваться с межпрофессиональной командой специалистов, в которую входят оториноларинголог и дерматолог.

Не менее важно привлечение к делу специалистов по инфекционным заболеваниям.Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они будут следить за жизненно важными показателями пациента. Рентгенолог и патологоанатом также играют решающую роль в постановке правильного диагноза медицинскому работнику. Специалисты профилактической медицины могут значительно свести к минимуму вспышки дифтерии, распространяя информацию посредством программ вакцинации. Привлечение кардиологов и неврологов на ранней стадии может помочь справиться с осложнением, если оно наблюдается в течении болезни. Эксперты в области общественного здравоохранения и международные организации должны быть уведомлены и проинформированы о любых предполагаемых вспышках.

Исход дифтерии зависит от ранней диагностики и лечения. Хорошо сформированная команда медиков может помочь в достижении этой цели и предотвратить любую заболеваемость и смертность, связанные с заболеваниями. Однако для улучшения результатов рекомендуется немедленная консультация с межпрофессиональной группой специалистов.[21]

Рисунок

Дифтерия полости рта. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Wilson IE, Menson EN. Кожная дифтерия.N Engl J Med. 2018 29 марта; 378(13):e17. [PubMed: 295

]

2.
Clarke KEN, MacNeil A, Hadler S, Scott C, Tiwari TSP, Cherian T. Global Epidemiology of Diphtheria, 2000-2017 1 . Эмердж Инфекция Дис. 2019 Октябрь; 25 (10): 1834-1842. [Бесплатная статья PMC: PMC6759252] [PubMed: 31538559]
3.
Pancharoen C, Mekmullica J, Thisyakorn U, Nimmannitya S. Клинические особенности дифтерии у тайских детей: историческая перспектива. Общественное здравоохранение J Trop Med из Юго-Восточной Азии.2002 г., июнь; 33 (2): 352-4. [PubMed: 12236436]
4.
Берг Л., Мехлин А., Шульц Э.С. [Кожная дифтерия после легкой травмы в Шри-Ланке]. Hautarzt. 2016 фев; 67 (2): 169-72. [PubMed: 26525966]
5.
Говиндасвами А., Триха В., Гупта А., Матхур П., Миттал С. Необычный случай посттравматической полимикробной кожной дифтерии. Инфекционное заболевание. 2019 дек;47(6):1055-1057. [PubMed: 30953325]
6.
Чок А.Е. Лошади и дифтерийный антитоксин. акад. мед.2000 г., апрель; 75 (4): 396. [PubMed: 10893126]
7.
Гитцен Л., Кури Д. Эпиглоттит. ДЖААПА. 2018 авг;31(8):53. [PubMed: 30048357]
8.
Байу И., Мелендес Э. Эпиглоттит. ДЖАМА. 2019 21 мая; 321 (19): 1946. [PubMed: 31112260]
9.
Vinckenbosch P, Guilcher P, Lambercy K, Richard C. [Заглоточный абсцесс у детей]. Преподобный Мед Свисс. 2017 04 октября; 13 (577): 1698-1702. [PubMed: 28980783]
10.
Паттанаик Д., Либерман Дж.А.Детский ангионевротический отек. Curr Allergy Asthma Rep. 2017 Aug 08;17(9):60. [PubMed: 287]
11.
Schwartzkopf J. Инфекционный мононуклеоз. ДЖААПА. 2018 ноябрь;31(11):52-53. [PubMed: 30358681]
12.
Томпсон А.Е. Страница пациента JAMA. Инфекционный мононуклеоз. ДЖАМА. 2015 17 марта; 313 (11): 1180. [PubMed: 25781456]
13.
Oliveira Pereira C, Ramos D, Mação P, Januário G, Januário L. [Диагностика и лечение острого фарингита — есть ли польза от десятидневного курса антибиотиков?] An Pediatr (англ. Эд).2018 июнь; 88 (6): 335-339. [PubMed: 28781106]
14.
Millsop JW, Fazel N. Оральный кандидоз. Клин Дерматол. 2016 июль-август;34(4):487-94. [PubMed: 27343964]
15.
Hellstein JW, Marek CL. Кандидоз: красные и белые проявления в полости рта. Голова шеи патол. 2019 март;13(1):25-32. [Бесплатная статья PMC: PMC6405794] [PubMed: 30693459]
16.
Cooper AR. Дифтерия. Педиатр Здоровье ребенка. 2002 март;7(3):205. [Бесплатная статья PMC: PMC2794815] [PubMed: 20046292]
17.
Skogmar S, Tham J. Тяжелая дифтерия с поражением нервной системы и миокарда у пациента из Швеции: клинический случай. BMC Infect Dis. 2018 31 июля; 18 (1): 359. [Бесплатная статья PMC: PMC6069954] [PubMed: 30064365]
18.
Джайн А., Самдани С., Мина В., Шарма М.П. Дифтерия: Она все еще распространена!!! Int J Pediatr Оториноларингол. 2016 июль; 86: 68-71. [PubMed: 27260583]
19.
Samdani S, Jain A, Meena V, Meena CB. Кардиальные осложнения при дифтерии и предикторы исходов.Int J Pediatr Оториноларингол. 2018 янв; 104:76-78. [PubMed: 29287886]
20.
Foo JC, Rahmat K, Mumin NA, Koh MT, Gan CS, Ramli N, Fong CY. Дифтерийный энцефалит и особенности нейровизуализации головного мозга. Дж. Клин Нейроски. 2017 ноябрь;45:155-157. [PubMed: 28867361]
21.
Овайс А., Ханиф Б., Сиддики А.Р., Ага А., Заиди А.К. Влияет ли улучшение знаний матерей о вакцинах на показатели иммунизации младенцев? Рандомизированное контролируемое исследование на базе сообщества в Карачи, Пакистан.Общественное здравоохранение BMC. 2011 17 апр; 11:239. [PMC бесплатная статья: PMC3094245] [PubMed: 21496343]

Дифтерия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Дифтерия — это токсин-опосредованная инфекция, вызываемая видами Corynebacterium, прежде всего Corynebacterium diphtheria. Он вызывает инфекцию кожи и слизистых оболочек и редко может вызывать фокальную инфекцию после бактериемии. На проявления инфекции C. diphtheria влияют анатомическая локализация инфекции, иммунный статус хозяина, а также продукция и системное распространение токсина.В этом мероприятии описываются эпидемиология, патогенез, клинические особенности, диагностика и лечение этого высококонтагиозного заболевания, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите патогенез дифтерии.

  • Опишите клинические данные и лабораторные исследования, необходимые для диагностики дифтерии.

  • Обобщите варианты лечения, доступные для лечения случая дифтерии.

  • Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады, включая специалистов по инфекционным заболеваниям, педиатров, медицинских работников и анестезиологов, для улучшения результатов лечения пациентов, пораженных дифтерией.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Corynebacterium diphtheria является возбудителем дифтерии. Corynebacterium diphtheria представляет собой неинкапсулированную, неподвижную грамположительную палочку, имеющую булавовидную форму.Предрасполагающим фактором для этого заболевания является отсутствие вакцинации в детстве. Это в основном влияет на дыхательную систему, покровную систему или присутствует в бессимптомном состоянии носительства. Люди являются единственными хозяевами организма и присутствуют в верхних дыхательных путях. Возбудители передаются воздушно-капельным путем.

Производство экзотоксинов является ключом к патогенезу организма. Болезнь встречается в основном в тропиках, но широко распространена во всем мире, случаи редко наблюдаются в Соединенных Штатах.Пациенты обращаются с толстой, серой, спаянной псевдомембраной над миндалинами и горлом. Диагностика в основном включает изоляцию организма, культивирование организма и замедление выработки токсина. Лечение включает изоляцию пациента и лечение антитоксинами и антибиотиками. Вакцинация против дифтерии присутствует в календаре регулярных прививок дифтерийным анатоксином, который вводится в виде комбинации дифтерийно-столбнячного анатоксина и бесклеточной коклюшной вакцины (DTaP).

Этиология

С.diphtheria представляет собой неинкапсулированную, неподвижную грамположительную бациллу, имеющую булавовидную форму и расположенную палисадами или V- или L-образными образованиями. Это неспорообразующие грамположительные палочки. Помимо C. diphtheria , Corynebacteriumulferans вызывает кожную дифтерию и, в редких случаях, является причиной респираторной дифтерии.[1]

Эпидемиология

После введения вакцины заболеваемость резко снизилась.До 1920 года в США ежегодно регистрировалось около 200 000 случаев заболевания. Но после программы иммунизации число быстро сократилось, и теперь ежегодно регистрируется около 1000 случаев. Большинство случаев наблюдается у людей с низким социально-экономическим статусом, проживающих в условиях перенаселенности, с отсутствием иммунизации, поездками из эндемичных регионов и сопутствующими заболеваниями. Эти цифры, однако, выше в некоторых частях мира, таких как Юго-Восточная Азия и Африка.

Смертность в США снизилась со 100-200 случаев до 0,001 случая на 100 000 населения после введения прививок. Расовой и половой предрасположенности у заболевания нет. Дифтерия считается болезнью детского возраста, поражающей в основном детей в возрасте до 12 лет; однако люди в возрасте около 40 лет и люди с сопутствующими заболеваниями подвергаются риску заражения. По мере того, как иммунитет против бактерий постепенно ослабевает, вероятность заражения увеличивается, если человек не проходит иммунизацию бустерными дозами.[2]

Патофизиология

Производство экзотоксинов является основным механизмом, посредством которого организм проявляет свои типичные клинические характеристики. Экзотоксин представляет собой единый полипептид, состоящий из двух субъединиц; А и В. Субъединица В опосредует связывание токсина с рецептором на клеточной мембране. Субъединица обладает ферментативным свойством, которое отщепляет никотинамид от никотинамидадениндинуклеотида (НАД), тем самым ингибируя синтез белка путем АДФ-рибозилирования фактора элонгации 2 (EF-2).Реакция хозяина на бактерии приводит к локальному воспалению в горле и глотке с образованием жесткой серой псевдомембраны, что является характерным физическим признаком заболевания.

Анамнез и медицинский осмотр

Дифтерия первоначально проявляется неспецифическими гриппоподобными симптомами, такими как лихорадка, боль в горле и шейная лимфаденопатия. Как правило, средний инкубационный период составляет от 2 до 5 дней (колеблется от 1 до 10 дней). В большинстве случаев история пациентов указывает на путешествие из эндемичных регионов без записей о прививках.В таких случаях лечащий врач должен знать о наиболее характерных признаках заболевания, т. е. о толстой, серой, спаянной псевдомембране над миндалинами и горлом. Поражение дыхательных путей является характерным признаком заболевания. Начинается с легкой эритемы, которая позже переходит в сливающуюся псевдомембрану.

Псевдомембрана состоит из эритроцитов, лейкоцитов, остатков мертвых клеток и организмов. Эта псевдомембрана часто кровоточит, если предпринимаются попытки соскоблить ее с прилипшей поверхности.Типичные симптомы и признаки дифтерии включают субфебрилитет, боль в горле, недомогание, шейную лимфаденопатию, головную боль и дисфагию. В исследовании, проведенном Pancharoen C et al., наиболее распространенными проявлениями дифтерии были пятна, сопровождаемые лихорадкой и инфекцией верхних дыхательных путей. [3] Кроме того, системное вовлечение происходит после утечки токсина в лимфатическую и гематологическую систему после местного разрушения ткани.

При кожной дифтерии присутствуют язвенные поражения кожи, покрытые серой пленкой.Эти поражения не распространяются и не проникают в окружающие ткани. Местом кожных поражений являются ранее поврежденные ткани в результате травмы или предыдущих дерматологических поражений. [4] [5]

Оценка

Лабораторная диагностика:  Лабораторные исследования должны быть сопоставлены с результатами медицинского осмотра для быстрого и окончательного диагноза.

Бактериологическое исследование: Образец мазка из зева окрашивают красителем по Граму и метиленовым синим. Хотя окрашивание по Граму не подтверждает диагноз, это первоначальный тест, который проводится в подозрительных случаях.Окраска по Граму показывает булавовидные, неинкапсулированные, неподвижные бациллы, обнаруженные в скоплениях. Окрашивание метиленовым синим выявляет типичные метахроматические гранулы.

Посев:  Посев из мазка из зева делается либо на среду Лоффлера, либо на среду Тиндейла, на чашку с теллуридом и на кровяной агар. Черная колония с ореолами на среде Тиндейла, метахроматические гранулы видны на среде Леффлера, типичный серо-черный цвет теллура указывает на присутствие организма в этих средах.

Тестирование на токсины: Обнаружение токсина в случае C.дифтерии помогает отличить токсигенный штамм от нетоксигенного варианта. Этого можно добиться с помощью теста Элек, ПЦР-тестирования и иммуноферментного анализа (ИФА).

Другие лабораторные исследования:

Визуализирующие исследования: Рентген грудной клетки и шеи может выявить отек мягких тканей в области глотки и вокруг нее, надгортанника и грудной клетки.

Лечение/управление

Двумя наиболее важными методами лечения дифтерии являются антитоксины и антибиотики.Помимо этих двух, пациент должен быть оценен на предмет любой дыхательной и сердечно-сосудистой нестабильности. При подозрении на дифтерию у больного следует немедленно ввести антитоксин на основании клинических данных, не дожидаясь лабораторного подтверждения. Лица с подозрением на инфекцию должны находиться в изоляторе и должны быть предприняты надлежащие меры предосторожности в отношении воздушно-капельного заражения. Кроме того, пациент должен быть оценен на наличие дыхательной недостаточности, и при необходимости должны быть обеспечены определенные дыхательные пути. Кардиомониторинг также является важным компонентом раннего лечения.

Дифтерийный антитоксин (DAT)

Дифтерийный антитоксин представляет собой антисыворотку, полученную из лошади.[6] Антитоксин действует путем нейтрализации несвязанного дифтерийного токсина в крови. Как только токсин связывается с клеточной мембраной, антитоксин не участвует в нейтрализации антитоксина. Дозировка антитоксина зависит от клинического состояния и тяжести состояния. Его можно вводить как внутримышечно, так и внутривенно. Перед введением антитоксина пациент должен пройти тест на гиперчувствительность, а у постели больного должны быть доступны экстренные лекарства от анафилаксии.

Лечение антибиотиками

Выбор антибиотиков для лечения дифтерии – эритромицин или пенициллин G. Антибиотик должен быть начат как можно скорее для эрадикации микроорганизма. Это помогает ограничить попадание токсина в организм, ускорить фазу выздоровления пациента и предотвратить распространение инфекции среди близких контактов. Далее, в случае устойчивости к антибиотикам, можно использовать линезолид или ванкомицин.

Дифференциальный диагноз

Дифтерию необходимо дифференцировать от других инфекций верхних дыхательных путей с аналогичными проявлениями.При диагностике дифтерии следует учитывать и другие отличия :

  • Эпиглоттит : это острое воспаление надгортанной области ротоглотки с воспалением надгортанника и окружающих структур.[7][8]
  • Заглоточный абсцесс : Проявляется резкой лихорадкой и требует срочного дренирования.[9]
  • Ангионевротический отек : Проявляется генерализованным отеком из-за вовлечения нижних слоев дермы и подкожных/подслизистых тканей. [10]
  • Инфекционный мононуклеоз: Проявляется утомляемостью, недомоганием, болью в горле, лихорадкой, тошнотой, анорексией, кашлем. Классическая триада — это дети с лихорадкой, фарингитом и лимфаденопатией.[11][12]
  • Фарингит : Он проявляется болью в горле, которая обычно начинается внезапно, одинофагией, лихорадкой и кашлем.[13]
  • Кандидоз полости рта: Сероватые псевдомембраны в случае дифтерии необходимо дифференцировать от кандидоза полости рта.[14][15]

Прогноз

Прогноз зависит от множества факторов:

  • Возраст начала заболевания : Высокий уровень смертности наблюдается у лиц моложе пяти лет и старше 40 лет.

  • Продолжительность появления симптомов : Высокая смертность наблюдается в случаях с продолжительностью начала более четырех дней.

  • Поражение сердца : Это связано с очень плохим прогнозом, особенно с атриовентрикулярной блокадой и блокадой левой ножки пучка Гиса.

  • Системное заболевание : При системном поражении наблюдается высокий уровень смертности.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями являются миокардит и неврит.[16][17] Смерть наступает в 5-10% случаев. Тяжелое осложнение включает образование псевдомембран в верхних дыхательных путях, приводящее к обструкции дыхательных путей и требующее немедленной искусственной вентиляции легких и интубации [18].

Сердечные осложнения

Проявляется миокардитом, сопровождающимся сердечными аритмиями с блокадой сердца первой, второй или третьей степени[19] и циркуляторным коллапсом.Изменения ЭКГ, отмеченные у этих пациентов, представляют собой удлинение интервала P-R и изменение зубца ST/T.

Неврологические осложнения

Неврологические осложнения при дифтерии включают нервную слабость или паралич, особенно с поражением черепных нервов, а также с поражением нервов конечности, что приводит к слабости мышц конечности. Вовлечение мышц глотки и мягкого неба приводит к регургитации пищи и жидкости через нос.В редких случаях у детей наблюдается энцефалит вследствие осложнений дифтерии.[20]

Консультации

Следующие консультации могут быть необходимы для лечения дифтерии:

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC): Антитоксины коммерчески недоступны. Перед получением антитоксинов необходимо связаться с CDC и сообщить о случае.

  • Центр инфекционных заболеваний: Центры инфекционных заболеваний должны быть проинформированы, как только возникнет подозрение на случай заболевания.

  • Кардиология: В случае сердечных осложнений необходима консультация кардиолога для оценки степени заболевания и проведения мероприятий, необходимых при сердечной аритмии и блокаде сердца.

  • Служба интенсивной терапии: Пациенты с тяжелыми заболеваниями и септицемией должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и получать соответствующее лечение.

  • ЛОР/ Анестезия: необходимо проконсультироваться с ЛОР и анестезиологом, чтобы выяснить степень распространения заболевания и в случае, когда требуется интубация при дыхательной недостаточности.

  • Пульмонология: Помогает оценить степень заболевания дыхательных путей.

Сдерживание и обучение пациентов

Вакцинация

Вакцины против дифтерии в форме анатоксинов. Токсоид представляет собой денатурированный белок (бактериальный токсин) с интактным сайтом связывания с рецептором и обладает способностью вырабатывать антитела. Как правило, вакцинация против дифтерии проводится в сочетании с другими вакцинами против столбняка и коклюша.Вот некоторые из форм комбинированной дифтерийной вакцины:

  • DTaP: Состоит из вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша.

  • Tdap: Состоит из вакцинации против столбняка, дифтерии и коклюша.

  • DT: Включает вакцинацию против дифтерии и столбняка.

  • тд: Состоит из прививки от столбняка и дифтерии.

В США для новорожденных соблюдается график вакцинации DTaP.Для детей раннего возраста график прививки от дифтерии включает 2, 4, 6 месяцев. 4-я доза вакцины вводится в возрасте от 15 до 18 месяцев, а 5-я доза вводится в возрасте от 4 до 6 лет. Бустерная доза вводится в возрасте от 11 до 12 лет. В это время используется форма вакцины Tdap. После этого бустерная доза Tdap или td вводится каждые десять лет до конца жизни. В случае беременности ранее полностью иммунизированные самки должны получить вакцину Tdap между 27 и 36 неделями беременности.

Вакцинация является самым важным шагом в предотвращении болезни. Родители должны быть проинформированы о преимуществах плановой иммунизации для предотвращения заболевания. В случае пропуска графика вакцинации или утери записей о прививках родители должны немедленно связаться с лечащим врачом и сообщить об этом. Поскольку иммунитет против дифтерии со временем ослабевает, бустерная доза вакцины имеет первостепенное значение и для населения в целом. Люди в обществе должны быть осведомлены о преимуществах иммунизации.В случае контакта с подозрительным случаем человек должен немедленно обратиться к медицинскому работнику для получения надлежащей консультации. Точно так же пациент с диагнозом дифтерия должен быть осведомлен о важности изоляции и ограничения контактов с населением в целом до получения разрешения от медицинского работника.

В случае близких контактов, недавно перенесших дифтерию, лечение включает тщательное наблюдение за любыми респираторными или кожными симптомами.Пациентов следует изолировать, брать мазки для посева и использовать эритромицин в течение 7–10 дней. Если статус иммунизации человека неизвестен, следует также ввести бустерную дозу дифтерийного анатоксина.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Первоначально дифтерия может проявляться нечеткими симптомами со стороны верхних дыхательных путей, такими как лихорадка, боль в горле, дисфагия и головная боль. Эти неспецифические признаки и симптомы, как правило, имеют длинный список дифференциальных диагнозов и часто создают диагностическую дилемму. Таким образом, при сборе анамнеза может иметь значение история путешествий и статус вакцинации пациента, что поможет поставщикам медицинских услуг сузить дифференциальный диагноз. Появление псевдомембраны является сильным признаком дифтерии. В то время как педиатр или поставщик медицинских услуг почти всегда участвуют в уходе за больными дифтерией, важно проконсультироваться с межпрофессиональной командой специалистов, в которую входят оториноларинголог и дерматолог.

Не менее важно привлечение к делу специалистов по инфекционным заболеваниям.Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они будут следить за жизненно важными показателями пациента. Рентгенолог и патологоанатом также играют решающую роль в постановке правильного диагноза медицинскому работнику. Специалисты профилактической медицины могут значительно свести к минимуму вспышки дифтерии, распространяя информацию посредством программ вакцинации. Привлечение кардиологов и неврологов на ранней стадии может помочь справиться с осложнением, если оно наблюдается в течении болезни. Эксперты в области общественного здравоохранения и международные организации должны быть уведомлены и проинформированы о любых предполагаемых вспышках.

Исход дифтерии зависит от ранней диагностики и лечения. Хорошо сформированная команда медиков может помочь в достижении этой цели и предотвратить любую заболеваемость и смертность, связанные с заболеваниями. Однако для улучшения результатов рекомендуется немедленная консультация с межпрофессиональной группой специалистов.[21]

Рисунок

Дифтерия полости рта. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Wilson IE, Menson EN. Кожная дифтерия.N Engl J Med. 2018 29 марта; 378(13):e17. [PubMed: 295

]

2.
Clarke KEN, MacNeil A, Hadler S, Scott C, Tiwari TSP, Cherian T. Global Epidemiology of Diphtheria, 2000-2017 1 . Эмердж Инфекция Дис. 2019 Октябрь; 25 (10): 1834-1842. [Бесплатная статья PMC: PMC6759252] [PubMed: 31538559]
3.
Pancharoen C, Mekmullica J, Thisyakorn U, Nimmannitya S. Клинические особенности дифтерии у тайских детей: историческая перспектива. Общественное здравоохранение J Trop Med из Юго-Восточной Азии.2002 г., июнь; 33 (2): 352-4. [PubMed: 12236436]
4.
Берг Л., Мехлин А., Шульц Э.С. [Кожная дифтерия после легкой травмы в Шри-Ланке]. Hautarzt. 2016 фев; 67 (2): 169-72. [PubMed: 26525966]
5.
Говиндасвами А., Триха В., Гупта А., Матхур П., Миттал С. Необычный случай посттравматической полимикробной кожной дифтерии. Инфекционное заболевание. 2019 дек;47(6):1055-1057. [PubMed: 30953325]
6.
Чок А.Е. Лошади и дифтерийный антитоксин. акад. мед.2000 г., апрель; 75 (4): 396. [PubMed: 10893126]
7.
Гитцен Л., Кури Д. Эпиглоттит. ДЖААПА. 2018 авг;31(8):53. [PubMed: 30048357]
8.
Байу И., Мелендес Э. Эпиглоттит. ДЖАМА. 2019 21 мая; 321 (19): 1946. [PubMed: 31112260]
9.
Vinckenbosch P, Guilcher P, Lambercy K, Richard C. [Заглоточный абсцесс у детей]. Преподобный Мед Свисс. 2017 04 октября; 13 (577): 1698-1702. [PubMed: 28980783]
10.
Паттанаик Д., Либерман Дж.А.Детский ангионевротический отек. Curr Allergy Asthma Rep. 2017 Aug 08;17(9):60. [PubMed: 287]
11.
Schwartzkopf J. Инфекционный мононуклеоз. ДЖААПА. 2018 ноябрь;31(11):52-53. [PubMed: 30358681]
12.
Томпсон А.Е. Страница пациента JAMA. Инфекционный мононуклеоз. ДЖАМА. 2015 17 марта; 313 (11): 1180. [PubMed: 25781456]
13.
Oliveira Pereira C, Ramos D, Mação P, Januário G, Januário L. [Диагностика и лечение острого фарингита — есть ли польза от десятидневного курса антибиотиков?] An Pediatr (англ. Эд).2018 июнь; 88 (6): 335-339. [PubMed: 28781106]
14.
Millsop JW, Fazel N. Оральный кандидоз. Клин Дерматол. 2016 июль-август;34(4):487-94. [PubMed: 27343964]
15.
Hellstein JW, Marek CL. Кандидоз: красные и белые проявления в полости рта. Голова шеи патол. 2019 март;13(1):25-32. [Бесплатная статья PMC: PMC6405794] [PubMed: 30693459]
16.
Cooper AR. Дифтерия. Педиатр Здоровье ребенка. 2002 март;7(3):205. [Бесплатная статья PMC: PMC2794815] [PubMed: 20046292]
17.
Skogmar S, Tham J. Тяжелая дифтерия с поражением нервной системы и миокарда у пациента из Швеции: клинический случай. BMC Infect Dis. 2018 31 июля; 18 (1): 359. [Бесплатная статья PMC: PMC6069954] [PubMed: 30064365]
18.
Джайн А., Самдани С., Мина В., Шарма М.П. Дифтерия: Она все еще распространена!!! Int J Pediatr Оториноларингол. 2016 июль; 86: 68-71. [PubMed: 27260583]
19.
Samdani S, Jain A, Meena V, Meena CB. Кардиальные осложнения при дифтерии и предикторы исходов.Int J Pediatr Оториноларингол. 2018 янв; 104:76-78. [PubMed: 29287886]
20.
Foo JC, Rahmat K, Mumin NA, Koh MT, Gan CS, Ramli N, Fong CY. Дифтерийный энцефалит и особенности нейровизуализации головного мозга. Дж. Клин Нейроски. 2017 ноябрь;45:155-157. [PubMed: 28867361]
21.
Овайс А., Ханиф Б., Сиддики А.Р., Ага А., Заиди А.К. Влияет ли улучшение знаний матерей о вакцинах на показатели иммунизации младенцев? Рандомизированное контролируемое исследование на базе сообщества в Карачи, Пакистан.Общественное здравоохранение BMC. 2011 17 апр; 11:239. [PMC бесплатная статья: PMC3094245] [PubMed: 21496343]

Дифтерия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Дифтерия — это токсин-опосредованная инфекция, вызываемая видами Corynebacterium, прежде всего Corynebacterium diphtheria. Он вызывает инфекцию кожи и слизистых оболочек и редко может вызывать фокальную инфекцию после бактериемии. На проявления инфекции C. diphtheria влияют анатомическая локализация инфекции, иммунный статус хозяина, а также продукция и системное распространение токсина.В этом мероприятии описываются эпидемиология, патогенез, клинические особенности, диагностика и лечение этого высококонтагиозного заболевания, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите патогенез дифтерии.

  • Опишите клинические данные и лабораторные исследования, необходимые для диагностики дифтерии.

  • Обобщите варианты лечения, доступные для лечения случая дифтерии.

  • Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады, включая специалистов по инфекционным заболеваниям, педиатров, медицинских работников и анестезиологов, для улучшения результатов лечения пациентов, пораженных дифтерией.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Corynebacterium diphtheria является возбудителем дифтерии. Corynebacterium diphtheria представляет собой неинкапсулированную, неподвижную грамположительную палочку, имеющую булавовидную форму.Предрасполагающим фактором для этого заболевания является отсутствие вакцинации в детстве. Это в основном влияет на дыхательную систему, покровную систему или присутствует в бессимптомном состоянии носительства. Люди являются единственными хозяевами организма и присутствуют в верхних дыхательных путях. Возбудители передаются воздушно-капельным путем.

Производство экзотоксинов является ключом к патогенезу организма. Болезнь встречается в основном в тропиках, но широко распространена во всем мире, случаи редко наблюдаются в Соединенных Штатах.Пациенты обращаются с толстой, серой, спаянной псевдомембраной над миндалинами и горлом. Диагностика в основном включает изоляцию организма, культивирование организма и замедление выработки токсина. Лечение включает изоляцию пациента и лечение антитоксинами и антибиотиками. Вакцинация против дифтерии присутствует в календаре регулярных прививок дифтерийным анатоксином, который вводится в виде комбинации дифтерийно-столбнячного анатоксина и бесклеточной коклюшной вакцины (DTaP).

Этиология

С.diphtheria представляет собой неинкапсулированную, неподвижную грамположительную бациллу, имеющую булавовидную форму и расположенную палисадами или V- или L-образными образованиями. Это неспорообразующие грамположительные палочки. Помимо C. diphtheria , Corynebacteriumulferans вызывает кожную дифтерию и, в редких случаях, является причиной респираторной дифтерии.[1]

Эпидемиология

После введения вакцины заболеваемость резко снизилась.До 1920 года в США ежегодно регистрировалось около 200 000 случаев заболевания. Но после программы иммунизации число быстро сократилось, и теперь ежегодно регистрируется около 1000 случаев. Большинство случаев наблюдается у людей с низким социально-экономическим статусом, проживающих в условиях перенаселенности, с отсутствием иммунизации, поездками из эндемичных регионов и сопутствующими заболеваниями. Эти цифры, однако, выше в некоторых частях мира, таких как Юго-Восточная Азия и Африка.

Смертность в США снизилась со 100-200 случаев до 0,001 случая на 100 000 населения после введения прививок. Расовой и половой предрасположенности у заболевания нет. Дифтерия считается болезнью детского возраста, поражающей в основном детей в возрасте до 12 лет; однако люди в возрасте около 40 лет и люди с сопутствующими заболеваниями подвергаются риску заражения. По мере того, как иммунитет против бактерий постепенно ослабевает, вероятность заражения увеличивается, если человек не проходит иммунизацию бустерными дозами.[2]

Патофизиология

Производство экзотоксинов является основным механизмом, посредством которого организм проявляет свои типичные клинические характеристики. Экзотоксин представляет собой единый полипептид, состоящий из двух субъединиц; А и В. Субъединица В опосредует связывание токсина с рецептором на клеточной мембране. Субъединица обладает ферментативным свойством, которое отщепляет никотинамид от никотинамидадениндинуклеотида (НАД), тем самым ингибируя синтез белка путем АДФ-рибозилирования фактора элонгации 2 (EF-2).Реакция хозяина на бактерии приводит к локальному воспалению в горле и глотке с образованием жесткой серой псевдомембраны, что является характерным физическим признаком заболевания.

Анамнез и медицинский осмотр

Дифтерия первоначально проявляется неспецифическими гриппоподобными симптомами, такими как лихорадка, боль в горле и шейная лимфаденопатия. Как правило, средний инкубационный период составляет от 2 до 5 дней (колеблется от 1 до 10 дней). В большинстве случаев история пациентов указывает на путешествие из эндемичных регионов без записей о прививках.В таких случаях лечащий врач должен знать о наиболее характерных признаках заболевания, т. е. о толстой, серой, спаянной псевдомембране над миндалинами и горлом. Поражение дыхательных путей является характерным признаком заболевания. Начинается с легкой эритемы, которая позже переходит в сливающуюся псевдомембрану.

Псевдомембрана состоит из эритроцитов, лейкоцитов, остатков мертвых клеток и организмов. Эта псевдомембрана часто кровоточит, если предпринимаются попытки соскоблить ее с прилипшей поверхности.Типичные симптомы и признаки дифтерии включают субфебрилитет, боль в горле, недомогание, шейную лимфаденопатию, головную боль и дисфагию. В исследовании, проведенном Pancharoen C et al., наиболее распространенными проявлениями дифтерии были пятна, сопровождаемые лихорадкой и инфекцией верхних дыхательных путей. [3] Кроме того, системное вовлечение происходит после утечки токсина в лимфатическую и гематологическую систему после местного разрушения ткани.

При кожной дифтерии присутствуют язвенные поражения кожи, покрытые серой пленкой.Эти поражения не распространяются и не проникают в окружающие ткани. Местом кожных поражений являются ранее поврежденные ткани в результате травмы или предыдущих дерматологических поражений. [4] [5]

Оценка

Лабораторная диагностика:  Лабораторные исследования должны быть сопоставлены с результатами медицинского осмотра для быстрого и окончательного диагноза.

Бактериологическое исследование: Образец мазка из зева окрашивают красителем по Граму и метиленовым синим. Хотя окрашивание по Граму не подтверждает диагноз, это первоначальный тест, который проводится в подозрительных случаях.Окраска по Граму показывает булавовидные, неинкапсулированные, неподвижные бациллы, обнаруженные в скоплениях. Окрашивание метиленовым синим выявляет типичные метахроматические гранулы.

Посев:  Посев из мазка из зева делается либо на среду Лоффлера, либо на среду Тиндейла, на чашку с теллуридом и на кровяной агар. Черная колония с ореолами на среде Тиндейла, метахроматические гранулы видны на среде Леффлера, типичный серо-черный цвет теллура указывает на присутствие организма в этих средах.

Тестирование на токсины: Обнаружение токсина в случае C.дифтерии помогает отличить токсигенный штамм от нетоксигенного варианта. Этого можно добиться с помощью теста Элек, ПЦР-тестирования и иммуноферментного анализа (ИФА).

Другие лабораторные исследования:

Визуализирующие исследования: Рентген грудной клетки и шеи может выявить отек мягких тканей в области глотки и вокруг нее, надгортанника и грудной клетки.

Лечение/управление

Двумя наиболее важными методами лечения дифтерии являются антитоксины и антибиотики.Помимо этих двух, пациент должен быть оценен на предмет любой дыхательной и сердечно-сосудистой нестабильности. При подозрении на дифтерию у больного следует немедленно ввести антитоксин на основании клинических данных, не дожидаясь лабораторного подтверждения. Лица с подозрением на инфекцию должны находиться в изоляторе и должны быть предприняты надлежащие меры предосторожности в отношении воздушно-капельного заражения. Кроме того, пациент должен быть оценен на наличие дыхательной недостаточности, и при необходимости должны быть обеспечены определенные дыхательные пути. Кардиомониторинг также является важным компонентом раннего лечения.

Дифтерийный антитоксин (DAT)

Дифтерийный антитоксин представляет собой антисыворотку, полученную из лошади.[6] Антитоксин действует путем нейтрализации несвязанного дифтерийного токсина в крови. Как только токсин связывается с клеточной мембраной, антитоксин не участвует в нейтрализации антитоксина. Дозировка антитоксина зависит от клинического состояния и тяжести состояния. Его можно вводить как внутримышечно, так и внутривенно. Перед введением антитоксина пациент должен пройти тест на гиперчувствительность, а у постели больного должны быть доступны экстренные лекарства от анафилаксии.

Лечение антибиотиками

Выбор антибиотиков для лечения дифтерии – эритромицин или пенициллин G. Антибиотик должен быть начат как можно скорее для эрадикации микроорганизма. Это помогает ограничить попадание токсина в организм, ускорить фазу выздоровления пациента и предотвратить распространение инфекции среди близких контактов. Далее, в случае устойчивости к антибиотикам, можно использовать линезолид или ванкомицин.

Дифференциальный диагноз

Дифтерию необходимо дифференцировать от других инфекций верхних дыхательных путей с аналогичными проявлениями.При диагностике дифтерии следует учитывать и другие отличия :

  • Эпиглоттит : это острое воспаление надгортанной области ротоглотки с воспалением надгортанника и окружающих структур.[7][8]
  • Заглоточный абсцесс : Проявляется резкой лихорадкой и требует срочного дренирования.[9]
  • Ангионевротический отек : Проявляется генерализованным отеком из-за вовлечения нижних слоев дермы и подкожных/подслизистых тканей. [10]
  • Инфекционный мононуклеоз: Проявляется утомляемостью, недомоганием, болью в горле, лихорадкой, тошнотой, анорексией, кашлем. Классическая триада — это дети с лихорадкой, фарингитом и лимфаденопатией.[11][12]
  • Фарингит : Он проявляется болью в горле, которая обычно начинается внезапно, одинофагией, лихорадкой и кашлем.[13]
  • Кандидоз полости рта: Сероватые псевдомембраны в случае дифтерии необходимо дифференцировать от кандидоза полости рта.[14][15]

Прогноз

Прогноз зависит от множества факторов:

  • Возраст начала заболевания : Высокий уровень смертности наблюдается у лиц моложе пяти лет и старше 40 лет.

  • Продолжительность появления симптомов : Высокая смертность наблюдается в случаях с продолжительностью начала более четырех дней.

  • Поражение сердца : Это связано с очень плохим прогнозом, особенно с атриовентрикулярной блокадой и блокадой левой ножки пучка Гиса.

  • Системное заболевание : При системном поражении наблюдается высокий уровень смертности.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями являются миокардит и неврит.[16][17] Смерть наступает в 5-10% случаев. Тяжелое осложнение включает образование псевдомембран в верхних дыхательных путях, приводящее к обструкции дыхательных путей и требующее немедленной искусственной вентиляции легких и интубации [18].

Сердечные осложнения

Проявляется миокардитом, сопровождающимся сердечными аритмиями с блокадой сердца первой, второй или третьей степени[19] и циркуляторным коллапсом.Изменения ЭКГ, отмеченные у этих пациентов, представляют собой удлинение интервала P-R и изменение зубца ST/T.

Неврологические осложнения

Неврологические осложнения при дифтерии включают нервную слабость или паралич, особенно с поражением черепных нервов, а также с поражением нервов конечности, что приводит к слабости мышц конечности. Вовлечение мышц глотки и мягкого неба приводит к регургитации пищи и жидкости через нос.В редких случаях у детей наблюдается энцефалит вследствие осложнений дифтерии.[20]

Консультации

Следующие консультации могут быть необходимы для лечения дифтерии:

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC): Антитоксины коммерчески недоступны. Перед получением антитоксинов необходимо связаться с CDC и сообщить о случае.

  • Центр инфекционных заболеваний: Центры инфекционных заболеваний должны быть проинформированы, как только возникнет подозрение на случай заболевания.

  • Кардиология: В случае сердечных осложнений необходима консультация кардиолога для оценки степени заболевания и проведения мероприятий, необходимых при сердечной аритмии и блокаде сердца.

  • Служба интенсивной терапии: Пациенты с тяжелыми заболеваниями и септицемией должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и получать соответствующее лечение.

  • ЛОР/ Анестезия: необходимо проконсультироваться с ЛОР и анестезиологом, чтобы выяснить степень распространения заболевания и в случае, когда требуется интубация при дыхательной недостаточности.

  • Пульмонология: Помогает оценить степень заболевания дыхательных путей.

Сдерживание и обучение пациентов

Вакцинация

Вакцины против дифтерии в форме анатоксинов. Токсоид представляет собой денатурированный белок (бактериальный токсин) с интактным сайтом связывания с рецептором и обладает способностью вырабатывать антитела. Как правило, вакцинация против дифтерии проводится в сочетании с другими вакцинами против столбняка и коклюша.Вот некоторые из форм комбинированной дифтерийной вакцины:

  • DTaP: Состоит из вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша.

  • Tdap: Состоит из вакцинации против столбняка, дифтерии и коклюша.

  • DT: Включает вакцинацию против дифтерии и столбняка.

  • тд: Состоит из прививки от столбняка и дифтерии.

В США для новорожденных соблюдается график вакцинации DTaP.Для детей раннего возраста график прививки от дифтерии включает 2, 4, 6 месяцев. 4-я доза вакцины вводится в возрасте от 15 до 18 месяцев, а 5-я доза вводится в возрасте от 4 до 6 лет. Бустерная доза вводится в возрасте от 11 до 12 лет. В это время используется форма вакцины Tdap. После этого бустерная доза Tdap или td вводится каждые десять лет до конца жизни. В случае беременности ранее полностью иммунизированные самки должны получить вакцину Tdap между 27 и 36 неделями беременности.

Вакцинация является самым важным шагом в предотвращении болезни. Родители должны быть проинформированы о преимуществах плановой иммунизации для предотвращения заболевания. В случае пропуска графика вакцинации или утери записей о прививках родители должны немедленно связаться с лечащим врачом и сообщить об этом. Поскольку иммунитет против дифтерии со временем ослабевает, бустерная доза вакцины имеет первостепенное значение и для населения в целом. Люди в обществе должны быть осведомлены о преимуществах иммунизации.В случае контакта с подозрительным случаем человек должен немедленно обратиться к медицинскому работнику для получения надлежащей консультации. Точно так же пациент с диагнозом дифтерия должен быть осведомлен о важности изоляции и ограничения контактов с населением в целом до получения разрешения от медицинского работника.

В случае близких контактов, недавно перенесших дифтерию, лечение включает тщательное наблюдение за любыми респираторными или кожными симптомами.Пациентов следует изолировать, брать мазки для посева и использовать эритромицин в течение 7–10 дней. Если статус иммунизации человека неизвестен, следует также ввести бустерную дозу дифтерийного анатоксина.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Первоначально дифтерия может проявляться нечеткими симптомами со стороны верхних дыхательных путей, такими как лихорадка, боль в горле, дисфагия и головная боль. Эти неспецифические признаки и симптомы, как правило, имеют длинный список дифференциальных диагнозов и часто создают диагностическую дилемму. Таким образом, при сборе анамнеза может иметь значение история путешествий и статус вакцинации пациента, что поможет поставщикам медицинских услуг сузить дифференциальный диагноз. Появление псевдомембраны является сильным признаком дифтерии. В то время как педиатр или поставщик медицинских услуг почти всегда участвуют в уходе за больными дифтерией, важно проконсультироваться с межпрофессиональной командой специалистов, в которую входят оториноларинголог и дерматолог.

Не менее важно привлечение к делу специалистов по инфекционным заболеваниям.Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они будут следить за жизненно важными показателями пациента. Рентгенолог и патологоанатом также играют решающую роль в постановке правильного диагноза медицинскому работнику. Специалисты профилактической медицины могут значительно свести к минимуму вспышки дифтерии, распространяя информацию посредством программ вакцинации. Привлечение кардиологов и неврологов на ранней стадии может помочь справиться с осложнением, если оно наблюдается в течении болезни. Эксперты в области общественного здравоохранения и международные организации должны быть уведомлены и проинформированы о любых предполагаемых вспышках.

Исход дифтерии зависит от ранней диагностики и лечения. Хорошо сформированная команда медиков может помочь в достижении этой цели и предотвратить любую заболеваемость и смертность, связанные с заболеваниями. Однако для улучшения результатов рекомендуется немедленная консультация с межпрофессиональной группой специалистов.[21]

Рисунок

Дифтерия полости рта. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Wilson IE, Menson EN. Кожная дифтерия.N Engl J Med. 2018 29 марта; 378(13):e17. [PubMed: 295

]

2.
Clarke KEN, MacNeil A, Hadler S, Scott C, Tiwari TSP, Cherian T. Global Epidemiology of Diphtheria, 2000-2017 1 . Эмердж Инфекция Дис. 2019 Октябрь; 25 (10): 1834-1842. [Бесплатная статья PMC: PMC6759252] [PubMed: 31538559]
3.
Pancharoen C, Mekmullica J, Thisyakorn U, Nimmannitya S. Клинические особенности дифтерии у тайских детей: историческая перспектива. Общественное здравоохранение J Trop Med из Юго-Восточной Азии.2002 г., июнь; 33 (2): 352-4. [PubMed: 12236436]
4.
Берг Л., Мехлин А., Шульц Э.С. [Кожная дифтерия после легкой травмы в Шри-Ланке]. Hautarzt. 2016 фев; 67 (2): 169-72. [PubMed: 26525966]
5.
Говиндасвами А., Триха В., Гупта А., Матхур П., Миттал С. Необычный случай посттравматической полимикробной кожной дифтерии. Инфекционное заболевание. 2019 дек;47(6):1055-1057. [PubMed: 30953325]
6.
Чок А.Е. Лошади и дифтерийный антитоксин. акад. мед.2000 г., апрель; 75 (4): 396. [PubMed: 10893126]
7.
Гитцен Л., Кури Д. Эпиглоттит. ДЖААПА. 2018 авг;31(8):53. [PubMed: 30048357]
8.
Байу И., Мелендес Э. Эпиглоттит. ДЖАМА. 2019 21 мая; 321 (19): 1946. [PubMed: 31112260]
9.
Vinckenbosch P, Guilcher P, Lambercy K, Richard C. [Заглоточный абсцесс у детей]. Преподобный Мед Свисс. 2017 04 октября; 13 (577): 1698-1702. [PubMed: 28980783]
10.
Паттанаик Д., Либерман Дж.А.Детский ангионевротический отек. Curr Allergy Asthma Rep. 2017 Aug 08;17(9):60. [PubMed: 287]
11.
Schwartzkopf J. Инфекционный мононуклеоз. ДЖААПА. 2018 ноябрь;31(11):52-53. [PubMed: 30358681]
12.
Томпсон А.Е. Страница пациента JAMA. Инфекционный мононуклеоз. ДЖАМА. 2015 17 марта; 313 (11): 1180. [PubMed: 25781456]
13.
Oliveira Pereira C, Ramos D, Mação P, Januário G, Januário L. [Диагностика и лечение острого фарингита — есть ли польза от десятидневного курса антибиотиков?] An Pediatr (англ. Эд).2018 июнь; 88 (6): 335-339. [PubMed: 28781106]
14.
Millsop JW, Fazel N. Оральный кандидоз. Клин Дерматол. 2016 июль-август;34(4):487-94. [PubMed: 27343964]
15.
Hellstein JW, Marek CL. Кандидоз: красные и белые проявления в полости рта. Голова шеи патол. 2019 март;13(1):25-32. [Бесплатная статья PMC: PMC6405794] [PubMed: 30693459]
16.
Cooper AR. Дифтерия. Педиатр Здоровье ребенка. 2002 март;7(3):205. [Бесплатная статья PMC: PMC2794815] [PubMed: 20046292]
17.
Skogmar S, Tham J. Тяжелая дифтерия с поражением нервной системы и миокарда у пациента из Швеции: клинический случай. BMC Infect Dis. 2018 31 июля; 18 (1): 359. [Бесплатная статья PMC: PMC6069954] [PubMed: 30064365]
18.
Джайн А., Самдани С., Мина В., Шарма М.П. Дифтерия: Она все еще распространена!!! Int J Pediatr Оториноларингол. 2016 июль; 86: 68-71. [PubMed: 27260583]
19.
Samdani S, Jain A, Meena V, Meena CB. Кардиальные осложнения при дифтерии и предикторы исходов.Int J Pediatr Оториноларингол. 2018 янв; 104:76-78. [PubMed: 29287886]
20.
Foo JC, Rahmat K, Mumin NA, Koh MT, Gan CS, Ramli N, Fong CY. Дифтерийный энцефалит и особенности нейровизуализации головного мозга. Дж. Клин Нейроски. 2017 ноябрь;45:155-157. [PubMed: 28867361]
21.
Овайс А., Ханиф Б., Сиддики А.Р., Ага А., Заиди А.К. Влияет ли улучшение знаний матерей о вакцинах на показатели иммунизации младенцев? Рандомизированное контролируемое исследование на базе сообщества в Карачи, Пакистан.Общественное здравоохранение BMC. 2011 17 апр; 11:239. [PMC Свободная статья: PMC3094245] [PMCMED: 21496343]

Corynebacterium diphtheriae — обзор

Coryneform Бактерии, отличные от

Corynebacterium diphtheriae

Corynebacterium было предложено в качестве рода Lehmann и Neumann в 1896 году, который выдвинул Название происходит от греческого koryne, , что означает «дубина», и бактерион, , что означает «палочка». 1 Коринеформы представляют собой разнообразную группу организмов. Corynebacterium diphtheriae служит типовым видом, что привело к термину diphtheroids для описания других бактерий, имеющих схожие морфологические признаки. Также известные как коринеформные бактерии, бактерий, демонстрирующих морфологические характеристики, сходные с коринебактериями, включают роды Corynebacterium, Arcanobacterium, Trueperella, Brevibacterium, Dermabacter, Microbacterium, Rothia, Turicella, Arthrobacter, Oerskovia, Leifsonia, Helcobacillus, Exiguobacterium, Cellulomonas, Cellulosimobium. , Curtobacterium, Auritidibacter, Janibacter, Pseudoclavibacter, Brachybacterium, и Knoellia. 2 , 3 Данные секвенирования 16S рибосомной РНК (рРНК) показывают, что роды Corynebacterium и Turicella более родственны частично кислотоустойчивым бактериям и роду 913 другие коринеформы, обсуждаемые в этой главе. 3

Коринеформные бактерии широко распространены в окружающей среде как нормальные обитатели почвы и воды. Это комменсалы, колонизирующие кожу и слизистые оболочки человека и других животных. 4,5 В больничных условиях можно культивировать коринеформные бактерии из больничной среды, включая поверхности и медицинское оборудование; коринебактерии способны образовывать биопленку. 6 Коринеформные бактерии, отличные от C. diphtheriae , часто выделялись в клинических образцах и обычно считались контаминантами, не имеющими клинического значения. Появляется все больше доказательств патогенности коринеформных бактерий, особенно в качестве причины внутрибольничной инфекции у госпитализированных пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом. 7 , 8 Некоторые представители рода Corynebacterium более известны как патогены для животных и лишь случайно вызывают зоонозы у людей.

Коринеформные бактерии плеоморфны, демонстрируют разные формы на разных стадиях жизненного цикла, грамположительные палочки неправильной формы, которые культивируются в аэробных условиях, не образуют спор и частично кислотоустойчивы. 2 , 3 Неправильная идентификация коринеформных бактерий затрудняет интерпретацию медицинской литературы.Первоначальной идентификации помогает наблюдение за размером и внешним видом колонии, а также наличие или отсутствие гемолиза на агаре с овечьей кровью. Запах, выделяемый колониями, помогает в идентификации, особенно Brevibacterium casei и Corynebacterium urealyticum. Некоторые из имеющих медицинское значение коринеформных бактерий являются липофильными и демонстрируют усиленный рост при добавлении Tween 80 в культуральную среду.

Corynebacterium diphtheriae и Diphtheria

Для поиска по всей книге введите термин или фразу в форму ниже

Пользовательский поиск

Дифтерия (стр. 1)

В этой главе 4 страницы

© Кеннет Тодар, доктор философии

Дифтерия

Коринебактерии дифтерия

Коринебактерии грамположительные, аэробные, неподвижные, палочковидные бактерии, классифицируемые как актинобактерии.Коринебактерии филогенетически связаны с микобактериями. актиномицеты. Они делают не образует спор и не разветвляется, как актиномицеты, но они имеют свойство образовывать неправильные, булавовидное или V-образное расположение при нормальном росте. Они проходят щелчок движения сразу после деления клеток, что приводит их в характерные формы, напоминающие китайские буквы или частоколы.

Род Corynebacterium состоит из разнообразной группы бактерии в том числе патогены животных и растений, а также сапрофиты. Немного коринебактерии являются частью нормальной флоры человека, находя подходящую нишу в практически каждый анатомический участок, особенно кожу и ноздри. Самый известный и наиболее широко изученным видом является Коринебактерии diphtheriae , возбудитель дифтерии.


Рисунок 1. Окрашенный Corynebacterium клетки. Внешний вид «перемычки» обусловлен наличием полифосфата. включения, называемые метахроматическими гранулами. Обратите внимание также на характеристику «Буквенное» расположение ячеек.

Дифтерия
является верхним заболевание дыхательных путей, характеризующееся болью в горле, субфебрилитетом и адгезионная мембрана (называемая псевдомембраной на миндалинах, глотке и/или носовой полости.Дифтерийный токсин продуцируется штаммом C. diphtheriae , может вызвать миокардит, полиневрит и другие системные токсические эффекты. Легкая форма дифтерии может быть ограничивается кожей.

Дифтерия — заразная болезнь, передающаяся прямой физический контакт или вдыхание аэрозольных выделений инфицированных лица. Когда-то довольно распространенная дифтерия была в значительной степени искоренена. в развитых странах благодаря широкому использованию вакцины АКДС.Для Например, в США с 1980 по 2004 год было зарегистрировано 57 случаев случаи дифтерии. Тем не менее, это остается проблемой во всем мире (3 978 зарегистрированных случаев в ВОЗ в 2006 г. ) несмотря на усилия для достижения глобального охвата вакцинацией.

Дифтерия является серьезным заболеванием с летальностью от 5% до 10%. У детей до 5 лет и взрослых старше 40 лет летальность ставка может достигать 20%.Вспышки, хотя и очень редко, все же случаются по всему миру, даже в развитых странах. После распада компании бывшем Советском Союзе в конце 1980-х годов, уровень вакцинации в составляющая страны упали настолько низко, что произошел всплеск заболеваемости дифтерией. В 1991 г. в СССР было 2000 случаев дифтерии. К 1998 году, по данным По оценкам Красного Креста, в стране было зарегистрировано до 200 000 случаев Содружество Независимых Государств, 5000 погибших.


Рис. 2. Это На рисунке показана зарегистрированная глобальная заболеваемость дифтерией в период с 1980 г. и 2006. В целом, по мере увеличения охвата вакцинацией АКДС, снизилась заболеваемость дифтерией. Однако обратите внимание на всплеск в период с 1993 по 1997 год из-за снижения охвата вакцинацией в новых независимых государствах бывшего Советского Союза, как поясняется в текст выше.ВОЗ.

История и предыстория

Ни одна бактериальная болезнь человека не была так успешно изучали дифтерию. Этиология, путь передачи, возбудитель механизм и молекулярный основы структуры, функции и действия экзотоксина были четко учредил. Следовательно, высокоэффективные методы лечения и профилактики дифтерия были разработаны.

Исследование Corynebacterium diphtheriae тесно связано с разработка медицинской микробиологии, иммунологии и молекулярной биологии. Много взносы к этим областям, а также к нашему пониманию хозяина-бактерии взаимодействия, были проведены исследования дифтерии и дифтерийного токсина. Некоторые из вехи на этом пути приведены ниже.

Гиппократ дал первое клиническое описание дифтерии в 4 век до н.э. Имеются также упоминания о заболевании в древний Сирия и Египет.

В 17 веке Европу охватили смертоносные эпидемии дифтерии; в Испании болезнь стала известна как «El garatillo» («душитель»), в Италия и Сицилия как «болезнь пищевода».

В 18 веке болезнь достигла американских колоний, где он достиг масштабов эпидемии примерно в 1735 году. Часто умирали целые семьи. из заболевание в течение нескольких недель.

Бактерия, вызывающая дифтерию, была впервые описана Клебсом в 1883 г. и был выращен Леффлером в 1884 г., который применил метод Коха. постулаты и правильно идентифицировали Corynebacterium diphtheriae как агент болезни.

В 1884 г. Леффлер пришел к выводу, что C. diphtheriae продуцируют растворимый токсин, и тем самым дал первое описание бактериального экзотоксин.

В 1888 году Ру и Йерсен продемонстрировали присутствие токсина в в бесклеточная культуральная жидкость C. diphtheriae , которая при инъекции в пригодных лабораторных животных, вызывающих системное проявление дифтерии.
Два года спустя фон Берингу и Китасато удалось иммунизировать Гвинея свиней с термоослабленной формой токсина и продемонстрировали, что сыворотки иммунизированных животных содержали антитоксин, способный защищать других восприимчивых к заболеванию животных. Этот модифицированный токсин был подходит для иммунизации животных для получения антитоксина, но было обнаружено к вызывают тяжелые местные реакции у человека и не могут быть использованы в качестве вакцина.

В 1909 году Теобальд Смит в США продемонстрировал, что дифтерия токсин которые были нейтрализованы антитоксином (образуя Токсин-Антитоксин комплекс, ТАТ ) оставался иммуногенным и устранял местные реакции, наблюдаемые в модифицированный токсин. В течение нескольких лет, начиная примерно с 1910 г., ТАТ использовался для активной иммунизация против дифтерии.ТАТ обладал двумя нежелательными характеристиками как вакцина. Во-первых, используемый токсин был высокотоксичным, а введенное количество могло привести к смертельной токсемии, если токсин не был полностью нейтрализован антитоксин. Во-вторых, антитоксинная смесь представляла собой лошадиную сыворотку, компоненты которой имели тенденцию быть аллергенными и повышать чувствительность людей к сыворотке.

В 1913 году Шик разработал кожный тест как средство определения восприимчивость или иммунитет к дифтерии у людей.Дифтерийный токсин вызывает воспалительный реакция при внутрикожном введении очень малых количеств. То Шик Тест включает введение очень маленькой дозы токсина под кожу. из предплечье и оценка места инъекции через 48 часов. А положительный тест (воспалительная реакция) указывает на восприимчивость (отсутствие иммунитета). А отрицательный тест (нет реакции) свидетельствует об иммунитете (антитела нейтрализуют токсин).

В 1924 году Рамон продемонстрировал превращение дифтерийного токсина в это нетоксичный, но антигенный, эквивалентный ( анатоксин ) при обработке формальдегид. Он предоставил человечеству одну из самых безопасных и надежных вакцин из всех время, дифтерийный анатоксин.

В 1951 году Фриман сделал замечательное открытие, что патогенные (токсигенный) штаммы C. diphtheriae лизогенные (т. е. инфицированы умеренной бета-фаг), в то время как нелизогенизированные штаммы являются авирулентными. Впоследствии, Это было показано, что ген, ответственный за выработку токсинов, локализован в ДНК в Бета фаг.

В начале 1960-х Паппенгеймер и его группа в Гарварде провели эксперименты по изучению механизма действия дифтерийного токсина. Они изучали действие токсина на культурах клеток HeLa и на бесклеточных системы, и пришли к выводу, что токсин ингибирует синтез белка путем блокировка перенос аминокислот с тРНК на растущую полипептидную цепь на рибосоме. Они обнаружили, что это действие токсина может быть нейтрализован при предварительной обработке дифтерийным антитоксином.

Впоследствии был показан точный механизм действия токсина, и токсин стал классической моделью АДФ-рибозилирующего бактериальный экзотоксин.

Дифтерия в США
На рубеже веков в США дифтерия было общий, преимущественно у детей и является одной из ведущих причин смерть у младенцев и детей.В 1920-х годах, когда впервые были собраны данные, было около 150 000 случаев и 13 000 смертей сообщается ежегодно. После введения прививки от дифтерии количество случаев постепенно упало примерно до 19 000 в 1945 г. Когда дифтерия иммунизация получила широкое распространение в конце 1940-х гг., более быстрыми темпами снижаться по числу заболевших и умерших.

С 1970 по 1979 год в среднем регистрировалось 196 случаев в год. сообщил. Семнадцать вспышки 15 или более случаев произошли в Соединенных Штатах между 1959 г. и 1980 г., но с 1980 г. их не было. всего 41 случай респираторной дифтерии сообщалось; из них четыре (10%) были смертельными, и все произошли в непривитых детей.

С 1988 г. Пять из шести культурально-позитивных дифтерийных случаи, зарегистрированные в Соединенных Штатах, были связаны с завозом Corynebacterium diphtheriae, организм, который считается стать редкими или исчезнуть из Соединенных Штатов. Однако случай заражения токсигенными C. diphtheriae, обнаруженный в 1996 г. показали, что бактерия остается в местах, где болезнь было однажды эндемичны, такие как индейское сообщество северных равнин в Южной Дакоте.1 июня 1996 года была обнаружена 62-летняя женщина из числа американских индейцев. заражение дифтерией привело к усилению эпиднадзора за болезнью среди сообщества. С. дифтерии был выделен у 5% из 133 пациентов опрос в августе-октябре 1996 г. Полученные данные подчеркивают необходимость за своевременную вакцинацию людей всех возрастов на всей территории США.


продолжение главы

Следующая страница

Дифтерия и ее этиологические агенты

‘) переменная голова = документ.getElementsByTagName(«голова»)[0] var script = document.createElement(«сценарий») script.type = «текст/javascript» script.src = «https://buy.springer.com/assets/js/buybox-bundle-52d08dec1e.js» script.id = «ecommerce-scripts-» ​​+ метка времени head.appendChild (скрипт) var buybox = document.querySelector(«[data-id=id_»+ метка времени +»]»).parentNode ;[].slice.call(buybox.querySelectorAll(«. вариант-покупки»)).forEach(initCollapsibles) функция initCollapsibles(подписка, индекс) { var toggle = подписка.querySelector(«.цена-варианта-покупки») подписка.classList.remove(«расширенный») var form = подписка.querySelector(«.форма-варианта-покупки») если (форма) { вар formAction = form.getAttribute(«действие») документ.querySelector(«#ecommerce-scripts-» ​​+ timestamp).addEventListener(«load», bindModal(form, formAction, timestamp, index), false) } var priceInfo = подписка.querySelector(«.Информация о цене») var PurchaseOption = toggle.parentElement если (переключить && форма && priceInfo) { toggle.setAttribute(«роль», «кнопка») toggle.setAttribute(«tabindex», «0») переключать. addEventListener(«щелчок», функция (событие) { var expand = toggle.getAttribute(«aria-expanded») === «true» || ложный toggle.setAttribute(«aria-expanded», !expanded) form.hidden = расширенный если (! расширено) { покупкаOption.classList.add(«расширенный») } еще { покупкаOption.classList.удалить («расширить») } priceInfo.hidden = расширенный }, ложный) } } функция bindModal (форма, formAction, метка времени, индекс) { var weHasBrowserSupport = window.fetch && Array.from функция возврата () { var Buybox = EcommScripts ? EcommScripts. Buybox : ноль var Modal = EcommScripts ? EcommScripts.Модальный: ноль if (weHasBrowserSupport && Buybox && Modal) { var modalID = «ecomm-modal_» + метка времени + «_» + индекс var modal = новый модальный (modalID) modal.domEl.addEventListener («закрыть», закрыть) функция закрыть () { form.querySelector(«кнопка[тип=отправить]»).фокус() } вар корзинаURL = «/корзина» var cartModalURL = «/cart?messageOnly=1» форма.установить атрибут ( «действие», formAction.replace(cartURL, cartModalURL) ) var formSubmit = Buybox. interceptFormSubmit( Buybox.fetchFormAction(окно.fetch), Buybox.triggerModalAfterAddToCartSuccess(модальный), функция () { форма.removeEventListener («отправить», formSubmit, false) форма.setAttribute( «действие», formAction.replace(cartModalURL, cartURL) ) форма.отправить() } ) form.addEventListener («отправить», formSubmit, ложь) документ.body.appendChild(modal.domEl) } } } функция initKeyControls() { document. addEventListener («нажатие клавиши», функция (событие) { if (document.activeElement.classList.contains(«цена-варианта-покупки») && (event.code === «Пробел» || event.code === «Enter»)) { если (document.activeElement) { мероприятие.предотвратить по умолчанию () документ.activeElement.click() } } }, ложный) } функция InitialStateOpen() { вар buyboxWidth = buybox.offsetWidth ;[].slice.call(buybox.querySelectorAll(«.опция покупки»)).forEach(функция (опция, индекс) { var toggle = option.querySelector(«.цена-варианта-покупки») вар форма = вариант.querySelector(«.форма-варианта-покупки») var priceInfo = option.querySelector(«. Информация о цене») если (buyboxWidth > 480) { переключить.щелчок() } еще { если (индекс === 0) { переключить.щелчок() } еще { toggle.setAttribute («ария-расширенная», «ложь») форма.скрытый = «скрытый» priceInfo.hidden = «скрытый» } } }) } начальное состояниеОткрыть() если (window.buyboxInitialized) вернуть window.buyboxInitialized = истина initKeyControls() })() .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.