Холецистит жалобы пациента: Хронический калькулёзный холецистит — лечение в Тюмени услуги и цены

Содержание

Желчекаменная болезнь — воспаление желчного пузыря и протоков вследствие камнеобразование.: причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

Воспалительное поражение желчного пузыря и желчных протоков вследствие образования в них камней, сопровождается резкими болями, тошнотой, рвотой, иногда – желтухой.

С возрастом риск образования желчных камней и заболеваемость желчнокаменной болезнью увеличиваются. Ею страдают примерно каждый десятый житель России, за год проводятся сотни тысяч операций холецистэктомии (удаления желчного пузыря). Желчные камни бывают холестериновыми и пигментными; механизмы образования камней разного состава различаются. В развитых странах три четверти больных имеют холестериновые камни. Основным методом выявления желчных камней служит ультразвуковое исследование (УЗИ).

Жалобы

Камни, находящиеся в желчном пузыре, обычно бессимптомные, но могут вызывать преходящую обструкцию (закупорку) пузырного протока, которая проявляется желчной коликой. При более длительном нарушении оттока желчи развиваются холецистит и его осложнения. 

Бессимптомные желчные камни

Раньше во многих медицинских центрах проводили холецистэктомию сразу, как только выявлена желчнокаменная болезнь, независимо от наличия клинических проявлений. Особенно часто так поступали, если больной страдал сахарным диабетом, поскольку при нем повышен риск осложнений холецистита. Однако за последние 5 лет появились новые данные о течении бессимптомной желчнокаменной болезни, которые изменили подход к ее лечению. За редким исключением, при бессимптомных желчных камнях холецистэктомия не требуется. Риск желчной колики в первые 10 лет после выявления камней составляет 2—3% в год, а в последующем снижается и составляет менее 1% в год. Поэтому большинству больных операция необходима только при наличии клинических проявлений.

Желчная колика

Самое частое проявление желчнокаменной болезни — желчная колика. На самом деле называть это состояние коликой не совсем правильно.

Обычно боль постоянная, интенсивная, локализуется в правом подреберье, может отдавать в правое надплечье или лопатку, в середину живота (эпигастрий) или в другие области груди или живота. Отрыжка, чувство распирания, непереносимость жирной пищи не характерны. Желчную колику следует отличать от других заболеваний, проявляющихся постоянной болью в животе, например от язвенной болезни. При лабораторном исследовании не обнаруживают никаких отклонений. В 60% случаев колика проходит самостоятельно. У 70% больных спустя недели, месяцы или годы могут возникать повторные приступы. У 10—20% больных с желчной коликой развиваются осложнения, например острый холецистит, холангит или панкреатит. Поэтому желчная колика требует лечения; обычно проводят холецистэктомию (удаление желчного пузыря).

Лечение

Лечение желчнокаменной болезни направлено на устранение симптомов и предотвращение осложнений. За последние 15 лет возможности консервативного и хирургического лечения значительно расширились.

Поскольку операция способна навсегда избавить пациента от этого заболевания независимо от размера, количества и состава камней, консервативное лечение применяют только в особых случаях; после его отмены часто возникают рецидивы. Иногда консервативное лечение рекомендуют пациентам с высоким операционным риском.

Холецистэктомия была и остается основным методом лечения желчнокаменной болезни. Обычно это безопасная операция, осложнения редки. Она устраняет желчную колику у 90% больных и предупреждает ее рецидивы. Кроме того, при холецистэктомии можно выявить ранние стадии рака желчного пузыря и удалить опухоль. 

Раньше предпочитали отсроченные операции (через 6—8 недель после приступа желчной колики), так как считалось, что при активном воспалении сложнее оперировать и чаще развиваются осложнения. Однако исследования показали, что при более ранних операциях частота осложнений ниже.

Эндоскопическая (лапароскопическая) холецистэктомия уменьшает срок госпитализации, время нетрудоспособности, интенсивность послеоперационной боли и частоту осложнений. Повреждения желчных протоков при лапароскопических операциях наблюдаются не чаще, чем при открытых. Переходить к открытой операции из-за невозможности выделить желчный пузырь, массивного кровотечения или других интраоперационных осложнений приходится всего в 5% случаев.

Медицинский центр Аксон

Холецистит – воспалительное заболевание желчного пузыря. Является наиболее распространенным заболеванием органов брюшной полости. Связано это с малоподвижным образом жизни, характером питания, ростом эндокринных нарушений (ожирение, сахарный диабет). Среди многочисленных заболеваний желчевыводящих путей выделяют функциональные нарушения (дискинезии), воспалительные (холецистит), обменные (желчекаменная болезнь). Эти состояния являются фазами одного патологического процесса.

Причины возникновения холецистита: основные: — острые и хронические воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта (инфекционный энтероколит – воспалительное заболевание кишечника, панкреатит, аппендицит, дисбактериоз кишечника) — дыхательных путей (синуситы, тонзиллит) — полости рта (пародонтоз) — воспалительные заболевания мочевыводящей системы (пиелонефриты, циститы) — половой системы (аднекситы – у женщин, простатиты – у мужчин) — вирусные поражения печени — паразитарная инвазия желчевыводящих путей (лямблиоз, аскаридоз). дополнительные: — дискинезия желчевыводящих путей. 2. Врожденные аномалии развития желчного пузыря — панкреатический рефлюкс. Заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные пути — нарушение кровоснабжения желчного пузыря — нарушение нормального состава желчи (дисхолия) — аллергические и иммунологические реакции вызывают воспалительные изменения в стенке желчного пузыря — наследственный фактор — эндокринные изменения (беременность, прием оральных контрацептивов, ожирение, нарушение менструального цикла).
Симптомы холецистита
Холецистит бывает острый и хронический. Острый холецистит Острый бескаменный холецистит встречается редко, протекает обычно без осложнений и заканчивается выздоровлением, иногда может перейти в хроническую форму. Заболевание чаще всего развивается при наличии камней в желчном пузыре и является осложнением желчекаменной болезни. Для острого калькулезного холецистита характерно тяжелое течение с распространением воспалительного процесса на окружающие органы и ткани. При таком состоянии следует безотлагательно обратиться к врачу – хирургу, терапевту или гастроэнтерологу для решения вопроса о госпитализации в хирургический стационар.
Хронический холецистит
Заболевание начинается постепенно, нередко в юношеском возрасте. Жалобы возникают под влиянием нарушения диеты, психоэмоционального перенапряжения. Основным проявлением заболевания является — боль в правом подреберье. Она может быть смещена в левое подреберье, верхнюю половину живота. Боль может отдавать в надключичные ямки, в поясничную область, в подлопаточную область, область сердца — тошнота, рвота встречается в 30-50% случаев — ощущение горечи во рту, «горькая» отрыжка — Кожный зуд — желтуха- связана с нарушением оттока желчи — Озноб, повышение температуры отмечается при обострении холецистита — вегето-сосудистая дистония Проявления хронического холецистита многообразны, они складываются из различных признаков, установить точный диагноз и назначить необходимый комплекс обследований может только врач – терапевт, гастроэнтеролог.
Диагностика холецистита — лабораторные исследования: анализы крови, мочи и кала — инструментальные обследования: — УЗИ органов брюшной полости — Многофракционное дуоденальное зондирование — Рентгенологическое исследование брюшной полости — ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия — ЭКГ. Для дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы — Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс Консультации специалистов: Обязателен осмотр терапевта и гастроэнтеролога По показаниям: — хирурга — кардиолога, для исключения патологии сердечно-сосудистой системы — гинеколога, при необходимости коррекции гормонального фона у женщин — психотерапевта, проведение рациональной психотерапии Лечение холецистита — режим и лечебное питание — антибактериальное лечение. Выбор антибиотиков осуществляет врач, оценивая его способность концентрироваться в желчи — симптоматическая терапия — желчегонные препараты — фитотерапия — слепое зондирование — тюбаж, 1 раз в неделю, 3-5 раз — препараты желчных кислот — гепатопротекторы с желчегонными свойствами — седативные средства
Реабилитация
— Физиотерапия — санаторно-курортное лечение Осложнения холецистита — перихолецистит — панкреатит — холангит — реактивный гепатит — дуоденит. Осложнения не только обуславливают утрату трудоспособности, но и представляют угрозу жизни пациента, поэтому при появлении первых симптомов заболевания нужно сразу обратиться к врачу – терапевту или гастроэнтерологу. Профилактика холецистита — диета с ограничением жирной, жареной пищи, рекомендуется частое дробное питание, исключение алкогольных и газированных напитков. Постепенная нормализация массы тела — санация очагов хронической инфекции полости рта и носоглотки — ежегодное обследование у врача с проведением УЗИ.

Ведение пациентов после холецистэктомии: методы и цены

Одним из способов лечения различных заболеваний желчного пузыря является холецистэктомия, то есть хирургическое удаление этого органа. Чаще всего она применяется при желчнокаменной болезни. Однако практика показывает, что далеко не во всех случаях операция избавляет пациента от жалоб, которые стали поводом для хирургического вмешательства.

По статистике около 30-40% прооперированных продолжают испытывать болевые ощущения в подложечной области и в правом подреберье. Кроме того, у них могут наблюдаться нарушения пищеварения. Для того чтобы исключить возможность возникновения осложнений после удаления желчного пузыря и обеспечить правильную реабилитацию, пациенту следует наблюдаться у специалиста.

В гастроэнтерологическом отделении медицинского центра «Медикал Он Груп – Мытищи» для пациентов, перенесших холецистэктомию, разработана специальная восстановительная программа, которая позволяет нормализовать функции пищеварения и обеспечить правильный уход за пациентом.

Особенности реабилитации

Обычно реабилитационный период после лапароскопической холецистэктомии длится 7-28 дней. На протяжении первого месяца после операции восстанавливаются функции и общее состояние организма. В это время пациенту очень важно соблюдать все врачебные рекомендации, поскольку от этого зависит полноценность восстановления его здоровья.

Основными направлениями реабилитации принято считать:

  • диету;

  • уход за ранами;

  • медикаментозное лечение;

  • соблюдение режима физических нагрузок.

После холецистэктомии у пациента может появиться так называемый постхолецистэктомический синдром – это собирательный термин для группы заболеваний, сопровождающихся нарушением пищеварения, болями, зудом кожи и желтухой. О появлении синдрома свидетельствуют:

  • отрыжка и появление во рту горечи;

  • понос или запор;

  • пожелтение кожи, а также белков глаз;

  • боли в верхней части живота (появляются чаще слева и «под ложечкой», отдают в спину и носят опоясывающий характер).

Боль, как правило, возникает ночью или после приема пищи и длится примерно 20 минут. Нередко она сопровождается тошнотой и рвотой. Приступы повторяются многократно в течение 3 месяцев и больше.

Тактика ведения пациента с постхолецистэктомическим синдромом определяется характером расстройств. Эффективность их устранения во многом зависит от своевременности и адекватности медикаментозной терапии.

Основой реабилитационной программы является строгое соблюдение диеты. Без этого медикаментозное лечение будет практически бесполезным. Наши гастроэнтерологи подбирают лекарственные препараты в зависимости от симптоматики, результатов обследования и состояния больного.

Стоит отметить, что холецистэктомия не избавляет пациента от склонности к образованию камней и к нарушению обменных процессов. Поэтому только комплексная терапия и грамотное ведение пациента после холецистэктомии позволяет избежать серьезных нарушений работы ЖКТ.

Острый холецистит (уход за больными) — StatPearls

Результат обучения

Прочитав эту статью, вы сможете:

  • Описать проявления острого холецистита.

  • Напомним сестринский диагноз острого холецистита.

  • Кратко о лечении острого холецистита.

Введение

Термин холецистит относится к воспалению в желчном пузыре и считается хирургическим заболеванием.Это состояние может быть связано с наличием камней в желчном пузыре или без него. Он также классифицируется как острый или хронический. Он встречается как у мужчин, так и у женщин, но может иметь склонность к определенным группам населения. Он также может проявляться некоторыми классическими признаками и симптомами. Его также можно спутать с другими заболеваниями, такими как язвенная болезнь, заболевание раздраженного кишечника и сердечно-сосудистые заболевания. Хронический и острый панкреатит также может имитировать заболевание желчного пузыря. [1][2][3]

Сестринский диагноз

  • Острый холецистит.

  • Тревога, связанная с хирургическим вмешательством.

  • Острая боль, связанная с болезненным процессом.

  • Анорексия, связанная с тошнотой и вздутием живота.

  • Риск дефицита объема жидкости.

  • Риск несбалансированного питания: меньше, чем требуется организму.

Причины

Неисправность желчного пузыря вызывает холецистит. Желчь вырабатывается в печени, проходит по желчным протокам и хранится в желчном пузыре.После употребления определенных продуктов, особенно острой или жирной пищи, желчный пузырь стимулирует опорожнение желчи из желчного пузыря через пузырный проток вниз по желчному протоку в двенадцатиперстную кишку. Этот процесс помогает пищеварению. Если желчный пузырь не функционирует должным образом, по разным причинам желчь может не опорожняться полностью. Это может привести к образованию камней. Камни в желчном пузыре могут вызвать механическую закупорку пузырного протока. Плохо функционирующий желчный пузырь без образования камней вызывает бескаменный холецистит.[4][5]

Факторы риска

Заболевания желчного пузыря встречаются у мужчин и женщин. Определенные группы населения более склонны к заболеваниям желчного пузыря. Риск заболевания желчного пузыря увеличивается у женщин, пациентов с ожирением, беременных женщин и пациентов в возрасте 40 лет. Резкая потеря веса или острые заболевания также могут увеличить риск. Существует также семейная склонность к этому заболеванию и образованию камней в желчном пузыре. Другие состояния, вызывающие разрушение клеток крови, например, серповидно-клеточная анемия, также увеличивают частоту образования камней в желчном пузыре.

Оценка

Случаи хронического холецистита с прогрессирующей болью в правой верхней части живота со вздутием живота, пищевой непереносимостью (особенно жирной и острой пищи), повышенным газообразованием, тошнотой и рвотой. Также может возникать боль в средней части спины или плече. Эта боль может присутствовать в течение многих лет, пока не будет поставлен диагноз. Случаи острого холецистита имеют сходные симптомы, только более тяжелые. Часто симптомы ошибочно принимают за проблемы с сердцем. Обнаружение боли в правом подреберье при глубокой пальпации, признак Мерфи, обычно является классическим для этого заболевания.Часто к острому приступу приводит определенное диетическое событие: «Вчера вечером я ел свиные отбивные с соусом».

Оценка

Физикальное обследование с полным анамнезом имеет первостепенное значение для постановки диагноза холецистита. Полный анализ крови (CBC) и всесторонняя метаболическая панель также важны. В случаях хронического холецистита эти результаты могут быть нормальными. При остром холецистите или тяжелом заболевании может быть повышено количество лейкоцитов (WBC). Ферменты печени также могут быть повышены.Если имеется высокий уровень билирубина выше 2, то можно предположить наличие камня в общем желчном протоке. Обратите внимание, что даже при наличии тяжелого заболевания желчного пузыря лабораторные показатели могут быть нормальными. Амилаза и липаза также должны быть проверены, чтобы исключить панкреатит. Часто КТ заказывают в отделении неотложной помощи в качестве первого теста в работе. На этом изображении часто можно увидеть признаки холецистита и камней в желчном пузыре. УЗИ желчного пузыря является лучшим тестом для первоначальной оценки заболевания желчного пузыря. Утолщенная стенка желчного пузыря и камни в желчном пузыре являются обычными признаками этого состояния.В случаях острого холецистита рекомендуется сканирование гепатобилиарной системы (HIDA). Это сканирование позволяет диагностировать функцию желчного пузыря или обструкцию пузырного протока. Добавление холецистокинина (ХЦК) при отсутствии камней в желчном пузыре также может диагностировать бескаменный холецистит. На это указывает перелом выброса менее 35%.[6][7]

Медицинское обслуживание

Лучшим методом лечения холецистита является лапароскопическая холецистэктомия. Низкая заболеваемость и смертность при быстром выздоровлении.Это также можно сделать с помощью открытой техники в тех случаях, когда пациент не является хорошим кандидатом на лапароскопию. В ситуациях, когда пациент остро болен и считается плохим кандидатом на операцию, ему или ей может быть назначено временное чрескожное дренирование желчного пузыря. В более легких случаях хронического холецистита у пациентов считающихся плохими кандидатами на хирургическое вмешательство, их можно лечить с помощью корректировки диеты с низким содержанием жиров и специй. Результаты этого лечения различаются. Медикаментозное лечение камней в желчном пузыре с помощью урсодиола также иногда бывает успешным.[8][9][3]

Сестринский менеджмент

  • Часто оценивайте основные показатели жизнедеятельности и сообщайте врачу о любых отклонениях.

  • Оцените боль в животе с помощью физического осмотра, тошноты и рвоты.

  • Начните внутривенное введение жидкости и обезболивающих препаратов в соответствии с предписаниями.

  • Подготовьте пациента к операции, сохранив его в нерабочем состоянии, обучите пациента этапам процедуры и послеоперационному ведению.

  • Поместите пациента в положение полуфаулера.

  • Контролируйте лабораторные данные и сообщайте о любых отклонениях.

  • Обязательно сделайте тест на беременность, если пациентка женщина.

  • Сообщите пациенту, что он, вероятно, будет испытывать боль в правом плече из-за инсуффляции воздуха во время операции по удалению желчного пузыря, и ему следует увеличить активность (например, ходьбу, если она переносится), чтобы уменьшить эту боль.

Когда обращаться за помощью

  • Высокая температура.

  • Симптомы желтухи, такие как желтоватые склеры, стул цвета глины и темная моча.

  • Сильная боль и рвота.

  • высокий уровень ферментов печени.

  • Разрыв, опухоль или гной в месте операции

Мониторинг

  • жизненно важные знаки

  • 0
  • Кожа и глаз

    9

    Координация ухода

    Управление острым холециститом теперь рутина, и большинство пациентов иметь отличный прогноз. Однако проблемы возникают у больных бескаменным холециститом и при наличии камней в желчных протоках. Пациентов с бескаменным холециститом часто лечат в отделении интенсивной терапии и могут подвергать начальной процедуре аспирации до тех пор, пока они не будут готовы к официальной операции. Поскольку многие из этих пациентов имеют тяжелые сопутствующие заболевания, наблюдение за ними имеет решающее значение. Обучение пациента и его семьи имеет жизненно важное значение, поскольку это состояние приводит к высокой смертности. Другая группа пациентов, у которых может быть длительное пребывание, — это пациенты с камнем желчного протока.Этим пациентам требуется ЭРХПГ перед холецистэктомией. Опять же, ERCP не является доброкачественной процедурой, и пациенты должны быть осведомлены о процедуре и возможных осложнениях.

    Пациенты с многочисленными сопутствующими заболеваниями должны быть обследованы кардиологом перед общей анестезией. Предоперационная медсестра должна убедиться, что у пациента есть необходимое разрешение, ЭКГ, рентген грудной клетки и анализ крови до операции. [10][11][12] (уровень V)

    Исходы

    Для пациентов с неосложненным острым холециститом прогноз отличный.Смертность очень низкая. В отсроченных случаях может возникнуть перфорация или гангрена желчного пузыря.

    Больные бескаменным холециститом имеют высокую смертность, колеблющуюся от 20 до 50%.

    В тяжелых случаях острого холецистита интенсивное воспаление может затруднить хирургическое вмешательство, что приведет к повреждению желчных протоков, что приводит к значительным осложнениям.[13][14] (Уровень V)

    Обучение здоровому образу жизни и укрепление здоровья

    • Избегайте продуктов с высоким содержанием жира и придерживайтесь здорового питания.

    • Избегайте продуктов, вызывающих газообразование, таких как газированные напитки, кофе

    Планирование выписки

    После удаления желчного пузыря большинство пациентов могут быть выписаны в тот же день.

    Боль минимальна, и ее можно снять безрецептурными анальгетиками. Пациент может жаловаться на сильную боль в плече из-за задержки CO2 в результате лапароскопической инсуффляции, и ему следует объяснить, что такая боль исчезнет по мере движения пациента и медленного всасывания газа, что может занять до трех дней.

    Перед выпиской пациента следует предупредить о возможной непереносимости жирной пищи, которая может вызвать вздутие живота или диарею. Это может быть временным или, в некоторой степени, постоянным из-за снижения скорости эмульгирования жира из-за потери накопленной желчи в желчном пузыре. У большинства пациентов будет повышаться выработка желчи печенью, и со временем симптомы улучшатся.

    Время последующего наблюдения составляет 3-4 недели после операции.

    Вопросы, основанные на фактических данных

    Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время является стандартом лечения камней в желчном пузыре.

    Жемчуг и другие проблемы

    Холецистит может возникать как у очень молодых, так и у очень старых, но самая высокая заболеваемость приходится на четвертое десятилетие. Часто применяется классическая мантра «толстый, сорокалетний, плодовитый и страдающий метеоризмом». Пищевая непереносимость обычно является инициирующим фактором тошноты, рвоты и вздутия живота, но по мере прогрессирования этого состояния симптомы могут сохраняться, даже если пациент не ел. Предпочтительным рекомендуемым лечением является удаление желчного пузыря. Раньше это делалось через открытый лапаротомный разрез.В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора. Эта процедура имеет низкую смертность и заболеваемость, быстрое время восстановления (обычно одна неделя) и хорошие результаты. Иногда пациенты обращаются к врачу первичной медико-санитарной помощи с легкими симптомами холецистита и камней в желчном пузыре. Это может представлять проблему для врача, чтобы знать, что является подходящим лечением. Часто рекомендуется консервативное медикаментозное лечение. Это будет включать модификацию диеты с низким содержанием жиров и возможную потерю веса. К сожалению для хирургов, эти пациенты часто поступают в отделение неотложной помощи с симптомами острого холецистита и подвергаются срочной операции. Эта ситуация также увеличивает показатели операционной заболеваемости. Поэтому общие хирурги обычно рекомендуют пациентам проводить плановую лапароскопическую холецистэктомию раньше, чем позже в ходе заболевания. Другими соображениями могут быть прохождение желчных камней в желчные протоки, вызывающие обструкцию желчевыводящих путей и возможный панкреатит.

    Рисунок

    Аксиальная КТ брюшной полости Острый холецистит. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

    Рисунок

    КТ брюшной полости Острый холецистит.Предоставлено Scott Dulebohn, MD

    Рисунок

    Рисунок 1. 37-летняя женщина, у которой диагностированы камни в желчном пузыре с острым холециститом. Случайные находки; а: УЗИ-изображение показывает множественные гипоэхогенные поражения, некоторые из них с артефактами хвоста кометы, что повышает вероятность множественной билиарной гамартомы; б: Т2-взвешенный (подробнее…)

    Рисунок

    Бескаменный холецистит. Изображение предоставлено доктором Чайгасаме

    Рисунок

    Холецистит. Калькулезный холецистит с утолщением стенки желчного пузыря, крупным желчным камнем в области шеи, сладжем в желчном пузыре.Предоставлено Европейским обществом радиологии: Centro Hospitalar do Algarve — Faro/PT

    Ссылки

    1.
    Burmeister G, Hinz S, Schafmayer C. [Острый холецистит]. Центральный Чир. 2018 авг; 143(4):392-399. [PubMed: 30134498]
    2.
    Уолш К., Гутос И., Дхеанса Б. Острый бескаменный холецистит при ожогах: обзор. J Burn Care Res. 2018 17 августа; 39 (5): 724-728. [PubMed: 29931066]
    3.
    Кохга А., Судзуки К., Окумура Т., Ямасита К., Исогаки Дж., Кавабе А., Кимура Т.Оправдана ли отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, появляющемся в раннем возрасте? Азиатский J Endosc Surg. 2019 Янв;12(1):69-73. [PubMed: 29577610]
    4.
    Yun SP, Seo HI. Клинические аспекты посева желчи у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Медицина (Балтимор). 2018 июнь;97(26):e11234. [Бесплатная статья PMC: PMC6039604] [PubMed: 29952986]
    5.
    Уилкинс Т., Агабин Э., Варгезе Дж., Талукдер А. Дисфункция желчного пузыря: холецистит, холедохолитиаз, холангит и дискинезия желчевыводящих путей.Прим Уход. 2017 декабрь;44(4):575-597. [PubMed: 29132521]
    6.
    Халпин В. Острый холецистит. БМЖ Клин Эвид. 20 августа 2014 г.; 2014 г. [бесплатная статья PMC: PMC4140413] [PubMed: 25144428]
    7.
    Бехари А., Капур В.К. Бессимптомные камни в желчном пузыре (AsGS) — лечить или не лечить? Индийский Дж. Сург. 2012 февраль; 74(1):4-12. [Бесплатная статья PMC: PMC3259178] [PubMed: 23372301]
    8.
    Apolo Romero EX, Gálvez Salazar PF, Estrada Chandi JA, Gonzalez Andrade F, Molina Proaño GA, Mesías Andrade FC, Cadena Baquero JC.Удвоение желчного пузыря и холецистит. Представитель J Surg, июль 2018 г.; 2018 (7): rjy158. [Бесплатная статья PMC: PMC6030904] [PubMed: 29992010]
    9.
    Сурека Б., Растоги А. , Мукунд А., Тапар С., Бхадория А.С., Чаттопадхьяй Т.К. Гангренозный холецистит: анализ результатов визуализации в гистопатологически подтвержденных случаях. Indian J Radiol Imaging. 2018 январь-март;28(1):49-54. [Бесплатная статья PMC: PMC5894319] [PubMed: 29692527]
    10.
    Тутиан Тургабе Дж., Арабихан Х.Р., Аламдаран А., Замани Могхадам Х.Резидент отделения неотложной помощи в сравнении с рентгенологом при выявлении ультразвуковых признаков острого холецистита; исследование диагностической точности. Эмерг (Тегеран). 2018;6(1):e19. [Бесплатная статья PMC: PMC6036519] [PubMed: 30009221]
    11.
    Джоши Г., Кроуфорд К.А., Ханна Т.Н., Герр К.Д., Дахия Н., Мениас Кол. и билиарная болезнь. Рентгенография. 2018 май-июнь;38(3):766-793. [PubMed: 29757718]
    12.
    Тангавелу А., Розенбаум С., Тангавелу Д. Сроки холецистэктомии при остром холецистите. J Emerg Med. 2018 июнь; 54 (6): 892-897. [PubMed: 29752150]
    13.
    Ke CW, Wu SD. Сравнение экстренной холецистэктомии с отсроченной холецистэктомией после чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря у пациентов с умеренным острым холециститом. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 Jun; 28 (6): 705-712. [PubMed: 29658839]
    14.
    Yeh DD, Chang Y, Tabrizi MB, Yu L, Cropano C, Fagenholz P, King DR, Kaafarani HMA, de Moya M, Velmahos G.Получение и проверка практической шкалы для диагностики холецистита. Am J Emerg Med. 2019 Январь; 37 (1): 61-66. [PubMed: 29724580]
    15.
    Гулая К., Десаи С.С., Сато К. Чрескожная холецистостомия: современная клиническая практика, основанная на доказательствах. Семин Интервент Радиол. 2016 дек;33(4):291-296. [Бесплатная статья PMC: PMC5088094] [PubMed: 27

    8]

    16.
    Bagla P, Sarria JC, Riall TS. Лечение острого холецистита. Curr Opin Infect Dis. 2016 окт; 29 (5): 508-13.[PubMed: 27429137]
    17.
    Kohga A, Suzuki K, Okumura T, Yamashita K, Isogaki J, Kawabe A, Kimura T. Результаты ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, выполненной в одном учреждении. Азиатский J Endosc Surg. 2019 Янв;12(1):74-80. [PubMed: 29611896]
    18.
    Ахмед О., Роджерс А.С., Болджер Дж.С., Мастросимоне А., Ли М.Дж., Килинг А.Н., Чериян Д., Робб В.Б. Метаанализ результатов дренирования желчного пузыря под эндоскопическим ультразвуковым контролем по сравнению с чрескожной холецистостомией для лечения острого холецистита.Surg Endosc. 2018 апр; 32(4):1627-1635. [PubMed: 29404731]

    Клиническая картина холецистита: анамнез, физикальное обследование

    Автор

    Алан А. Блум, доктор медицины  адъюнкт-профессор клинической медицины Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна; Лечащий врач, отделение гастроэнтерологии, больница по делам ветеранов, Бронкс

    Алан А. Блум, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии, Нью-Йоркская академия. медицины, Нью-Йоркская академия наук,

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Главный редактор

    BS Anand, MD  Профессор, кафедра внутренних болезней, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

    BS Anand, MD является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация по изучению заболеваний печени, Американский колледж гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Благодарности

    Clinton S Beverly, MD Клинический ассистент профессор кафедры хирургии, Медицинский факультет Университета Мерсер

    Клинтон С. Беверли, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов и Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов

    .

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Барри Э. Бреннер, доктор медицинских наук, FACEP Профессор неотложной медицины, профессор внутренних болезней, директор программы неотложной медицины, Медицинский центр Кейс, Университетские больницы, Медицинский факультет Университета Кейс Вестерн Резерв

    Барри Э. Бреннер, доктор медицинских наук, FACEP, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей-пульмонологов, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей, Американской кардиологической ассоциации, Американское торакальное общество, Арканзасское медицинское общество, Нью-Йоркская медицинская академия, Нью-Йоркская академия наук и Общество академической неотложной медицины

    Джек А. Ди Пальма, доктор медицинских наук Директор отделения гастроэнтерологии, профессор кафедры внутренних болезней Медицинского колледжа Университета Южной Алабамы

    Джек А. Ди Пальма, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии и Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии

    .

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Дон Глэдден, DO Штатный врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Сетон, Уильямсон

    Don Gladden, DO является членом следующих медицинских обществ: American College of Emergency Physicians

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Юджин Хардин, доктор медицинских наук, FAAEM, FACEP Бывший председатель и доцент кафедры неотложной медицины Университета медицины и науки им. Чарльза Дрю; Бывший заведующий отделением неотложной медицины Медицинского центра Мартина Лютера Кинга-младшего/Дрю

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Сэмюэл М. Кейм, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины Медицинского колледжа Университета Аризоны

    Samuel M Keim, MD, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия скорой медицинской помощи, Американский колледж врачей скорой помощи, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация общественного здравоохранения и Общество академической неотложной медицины

    .

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Александр Ф. Мигала, DO Штатный врач, отделение неотложной медицинской помощи, Дентонский региональный медицинский центр

    Александр Ф. Мигала, DO является членом следующих медицинских обществ: Американской академии медицины неотложных состояний, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской остеопатической ассоциации, Ассоциации военных врачей-остеопатов и хирургов и Техасской медицинской ассоциации

    .

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Анил Миноча, доктор медицинских наук, FACP, FACG, AGAF, CPNSS Профессор медицины, заведующий отделением болезней пищеварительного тракта, медицинский директор отдела нутритивной поддержки, медицинский директор отделения желудочно-кишечной эндоскопии, отделение внутренних болезней, Медицинский центр Университета Миссисипи; Клинический профессор Фармацевтической школы Университета Миссисипи

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Тушар Патель, MB, ChB Профессор медицины, Медицинский центр Университета штата Огайо

    Тушар Патель, М.Б., ЧБ является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американской гастроэнтерологической ассоциации

    Рахул Шарма, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACEP Медицинский директор и заместитель начальника службы, Медицинский центр Лангоне при Нью-Йоркском университете, отделение неотложной помощи больницы Тиш; Ассистент-профессор неотложной медицины, Медицинская школа Нью-Йоркского университета

    Рахул Шарма, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа врачей-руководителей, Phi Beta Kappa и Общества академической неотложной медицины

    .

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Peter A.D. Steel, MA, MBBS Лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Joan and Sanford I Weill Cornell, Нью-Йоркская пресвитерианская больница

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Заработная плата Medscape

    Alan BR Thomson, MD Профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, Университет Альберты, Канада

    Алан Б. Р. Томсон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Медицинская ассоциация Альберты, Американский колледж гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Канадская ассоциация гастроэнтерологов, Канадская медицинская ассоциация, Колледж врачей и хирургов Альберты и Королевский колледж врачей. и Хирурги Канады

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Джеффри Вольф, DO Консультирующий персонал, отделение гастроэнтерологии, Армейский медицинский центр Брук; Штатный гастроэнтеролог, Региональный медицинский центр Ландштуль

    Джеффри Вольф, DO, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии

    .

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    холецистэктомия vs.чрескожная холецистостомия для ведения пациентов в критическом состоянии с острым холециститом: протокол для систематического обзора | Систематические обзоры

    Тип исследования

    Мы будем рассматривать все исследования, сравнивающие КК и ПК для определенного лечения пациентов с ОХ в критическом состоянии, независимо от наличия или отсутствия камней в желчном пузыре и использования антибиотиков или поддерживающей терапии. Таким образом, исследования с ПК до CC не будут включены. Поскольку рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) по этой теме не существует, данные для этого систематического обзора будут получены в основном из ретроспективных исследований; если на вопрос нельзя ответить с уверенностью, это позволит принять решение о необходимости проведения рандомизированного контролируемого исследования и требуемом количестве пациентов.Будут включены только исследования, опубликованные на английском языке. Будут рассмотрены соответствующие исследования на языках, отличных от английского, если доступен перевод на английский язык. В таких случаях перевод будет запрошен у соответствующих авторов. Для анализа будут включены только статьи, опубликованные после полной доступности современных хирургических методов (минимально инвазивная хирургия), а также достижений в области анестезиологии и интенсивной терапии. Поэтому поиск будет ограничен статьями, опубликованными после 1 января 2000 года.Кроме того, все серии с менее чем 20 участниками, а также отчеты о случаях будут исключены. Поскольку ожидается высокая степень неоднородности, не будет никаких ограничений в продолжительности последующего наблюдения.

    Участники

    Все пациенты, включенные в подходящие исследования, будут рассматриваться для анализа без ограничений.

    Вмешательства

    Холецистэктомия и ПК представляют собой сравниваемые вмешательства.

    • Холецистэктомия определяется как хирургическое удаление желчного пузыря независимо от средств доступа, т.е.д., лапароскопическим или открытым.

    • Чрескожная холецистостомия относится к установке дренажа или трубки с целью дренирования содержимого желчного пузыря. Обычно это выполняется под местной анестезией и визуальным контролем с помощью ультразвука или компьютерной томографии.

    Первичные исходы

    Первичные исходы включают внутрибольничную смертность, 30-дневную смертность и частоту осложнений. Будут проанализированы только осложнения, связанные с процедурой, поскольку медицинские осложнения не всегда связаны с процедурой.

    Второстепенные результаты

    • Повторное вмешательство: любая форма хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства после ПК или КК

    • Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ)

    • Продолжительность пребывания в больнице

    • Повторная госпитализация по поводу жалоб на желчевыводящие пути

    • Стоимость лечения

    Поиск подходящих исследований

    Будет проводиться систематический поиск в соответствующих базах данных по вопросам здравоохранения, включая Кокрановскую библиотеку, Кумулятивный индекс литературы по сестринскому делу и родственной медицинской литературе (CINAHL), MEDLINE, Embase и Scopus с использованием следующих ключевых слов: (острый холецистит ИЛИ тяжелый холецистит ИЛИ холецистит) И (холецистэктомия ИЛИ лапароскопическая холецистэктомия ИЛИ открытая холецистэктомия) И (холецистостомия ИЛИ чрескожная холецистэктомия ИЛИ дренирование желчного пузыря ИЛИ трубка желчного пузыря ИЛИ чреспеченочная дренация желчного пузыря ИЛИ чреспеченочная трубка желчного пузыря ИЛИ холецистостомическая трубка). Списки литературы подходящих статей будут проверены вручную. Статьи, опубликованные после 1 января 2000 г., будут обозначаться ключевыми терминами «острый холецистит, холецистэктомия и чрескожная холецистостомия».

    Выбор исследования

    Название и реферат каждой статьи будут проверены и оценены по заранее определенным критериям включения двумя независимыми исследователями MP и SW. Каждый исследователь должен указать причину отклонения любой статьи. Неясные случаи будут обсуждаться с PA.Для каждого исследования, признанного приемлемым для включения, будет проведена подробная полноценная оценка. Это будет сделано независимо и без ослепления MP, SW и PA. Разногласия будут обсуждаться с PA, и при необходимости будут проведены консультации с четвертым следователем, HZ. Все достигнутые консенсусы должны соответствовать протоколу. При необходимости с соответствующими авторами подходящих статей свяжутся для уточнения (например, отсутствующие данные и т. д.).

    Извлечение данных

    Лист извлечения данных, разработанный SK и PA для этого систематического обзора, будет использоваться для извлечения данных. MP и SW будут независимо извлекать данные из включенных исследований. PA перепроверит извлеченные данные. Разногласия во всех случаях будут решаться путем обсуждения. Если соглашение не будет достигнуто, с HZ будут проведены консультации для достижения консенсуса.

    Будет извлечена следующая информация:

    • Язык публикации, год и страна происхождения

    • Исходные характеристики: возраст, пол, оценка Американского общества анестезиологов (ASA) и индекс массы тела (ИМТ)

    • Размер изучаемой совокупности

    • Дизайн исследования

    • Критерии включения

    • Тип вмешательства: ПК и CC

    • Критерии распределения для соответствующих вмешательств

    • Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии в днях

    • Продолжительность пребывания в больнице в днях

    • Продолжительность наблюдения

    • Показатели заболеваемости и смертности

    • Повторное вмешательство: вид и причины повторного вмешательства

    • Повторная госпитализация по поводу жалоб на желчевыводящие пути

    • Стоимость лечения

    Оценка риска систематической ошибки

    SK и MP оценят риск систематической ошибки во всех включенных исследованиях. В соответствии с инструкциями, изложенными в Кокрановском справочнике по систематическим обзорам вмешательств, для оценки качества нерандомизированных исследований будет использоваться шкала Ньюкасла-Оттавы. Два предыдущих систематических обзора [16, 17] (поиск по 2012 г.) не выявили рандомизированных контролируемых испытаний, непосредственно сравнивающих ПК и КК; если в нашем поиске будет выявлено достаточное количество испытаний, будет применяться протокол анализа, предложенный в Кокрейновском систематическом обзоре [17]. При необходимости с соответствующими авторами включенных статей свяжутся для получения дополнительной информации.

    Измерение эффекта лечения

    Центральные тенденции будут сообщаться в виде средних значений и стандартных отклонений, где это необходимо. Если не сообщается, стандартное отклонение будет рассчитано из стандартной ошибки среднего значения. Если такие данные отсутствуют, с соответствующими авторами свяжутся. Там, где это возможно, будут рассчитаны коэффициенты риска. Все расчеты будут выполняться с доверительным интервалом 95 %. Кроме того, для расчета значимости будет использоваться точный критерий Фишера, который будет установлен на уровне p  < 0.05. Скорректированные оценки эффекта будут анализироваться вместо нескорректированных оценок с использованием средневзвешенного значения обратной дисперсии. Сводные оценки будут представлены только после рассмотрения как клинической, так и методологической неоднородности включенных исследований. При наличии значительной клинической или методологической неоднородности мы рассмотрим возможность объединения только однородных исследований. Если будет сочтено, что это вносит слишком большую предвзятость, мы полностью откажемся от метаанализа.

    Единица анализа

    Единицей исследования будут пациенты в критическом состоянии с ОХ, как калькулезным, так и калькулезным холециститом.

    Работа с отсутствующими данными

    С ответственным автором свяжутся по возможности, чтобы запросить отсутствующие данные. Будут четко описаны методы допущения, используемые для работы с отсутствующими данными. При необходимости будет проведен анализ чувствительности, чтобы оценить, насколько чувствительны результаты будут реагировать на изменения в допущении. Они будут подробно рассмотрены в обзоре.

    Оценка неоднородности

    Критерий хи-квадрат со значением p 0,05 будет использоваться для изучения неоднородности, а количество неоднородности будет оцениваться с использованием статистики I 2 . I 2 будут интерпретироваться в соответствии с рекомендациями для Кокрейновских обзоров. Ожидается, что для построения метаанализа будет использоваться модель случайных эффектов.

    Оценка систематической ошибки в отчетности

    Мы планируем использовать визуальный осмотр графиков воронки для оценки систематической ошибки в отчетности, если доступно достаточное количество исследований. Мы планируем использовать подход линейной регрессии, описанный Эггером [20], для определения асимметрии графика воронки. Будут изучены возможные источники любой асимметрии графика воронки, поскольку может быть предвзятость публикации, но не асимметрия.

    Анализ подгрупп

    Анализ подгрупп будет выполняться для первичных конечных точек. Эти анализы будут стратифицированы по группам пациентов, которых лечили с CC по сравнению с PC. Мы также проведем анализ подгрупп, стратифицированный по полу, баллам ASA, возрасту и ИМТ, если это возможно. В случае, если стратифицированный анализ пола, оценки ASA, возраста и ИМТ невозможен, мы будем использовать мета-регрессию для выполнения анализа с поправкой на процентное соотношение мужчин/женщин, оценки ASA, ИМТ (средний или медианный) и возраст ( среднее или медиана).

    Анализ чувствительности

    Анализ чувствительности будет проводиться для изучения влияния изменений в методах или данных, используемых в отдельных статьях, на обзор. Это будет сделано для подходящих функций в процессе проверки.

    Открытая и лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите.

    Систематический обзор и метаанализ https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.04.083Получить права и содержание

    Основные моменты

    При остром холецистите сначала следует попытаться провести лапароскопию.

    Лапароскопическая холецистэктомия снижает послеоперационную заболеваемость, смертность и длительность госпитализации.

    Техника операции не влияет на частоту тяжелых кровотечений.

    Abstract

    Введение

    Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) стала популярной альтернативой открытой холецистэктомии (ХЭ) при лечении острого холецистита (ОХ). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) в настоящее время считается золотым стандартом терапии симптоматической желчнокаменной болезни и хронического холецистита.Однако никаких окончательных данных о его использовании при переменном токе опубликовано не было. Исследования CIAO и CIAOW показали, что 48,7% пациентов с АК по-прежнему оперировались открытым способом. Целью настоящего метаанализа является сравнение OC и LC при AC.

    Материалы и методы

    Был проведен систематический обзор с мета-анализом и мета-регрессией исследований, сравнивающих открытую и лапароскопическую холецистэктомию у пациентов с ОХ. Электронный поиск проводился с использованием Medline, Embase, PubMed, Кокрановского центрального регистра контролируемых исследований (CCTR), Кокрановской базы данных систематических обзоров (CDSR) и CINAHL.

    Результаты

    Было включено десять испытаний с участием 1248 пациентов: 677 в группе LC и 697 в группе ОК. Послеоперационная заболеваемость была вдвое меньше при LC (OR = 0,46). Частота послеоперационной раневой инфекции и пневмонии была снижена на LC (ОШ 0,54 и 0,51 соответственно). Послеоперационная смертность была снижена на LC (OR = 0,2). Среднее послеоперационное пребывание в стационаре было значительно сокращено в группе LC (MD = -4,74 дня). Достоверных различий в скорости желчеистечения, интраоперационной кровопотере и продолжительности операции не было.

    Выводы

    При остром холецистите послеоперационная заболеваемость, смертность и длительность госпитализации были снижены с помощью лапароскопической холецистэктомии. Кроме того, LC снижала частоту развития пневмонии и раневой инфекции. Методика не влияла на частоту тяжелых кровотечений и желчеистечения. Холецистэктомию при остром холецистите следует сначала выполнить лапароскопически.

    Ключевые слова

    ключевых слов

    Острый холецистит

    Laparoscopic

    Open

    Операция

    Обработка

    МЕТА-Анализ

    Смертность

    Смертность

    Замерзание

    Рекомендуемая статьи со статей (0)

    Copyright © 2015 IJS Publishing Group Limited.Опубликовано Elsevier Ltd. Все права защищены.

    Рекомендуемые статьи

    Ссылки на статьи

    Боль в груди, брадикардия и изменения ЭКГ при остром холецистите

    Срочное сообщение: Врачи скорой помощи должны учитывать возможность холецистита при обследовании пациентов с сердечными симптомами. Несвоевременная диагностика может привести к серьезным осложнениям, в том числе к сепсису.
    ALONA D. ANGOSTA, PhD, APRN, NP-C, и BRYAN HOLMES, NREMTP

    Введение
    Пациенты с острым холециститом обычно жалуются на боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лейкоцитоз. 1 Боль также может быть связана с тошнотой или рвотой. Однако острый холецистит может имитировать сердечные симптомы, такие как боль в груди, тошнота и изменения на электрокардиограмме (ЭКГ). 1-5 И наоборот, существуют другие состояния, связанные с отклонениями на ЭКГ, которые могут имитировать патологию сердца, включая острый панкреатит, 6-10 язвенную болезнь, 11, 12 и пневмонит. 4 Нетипичные проявления острого холецистита и изменения на ЭКГ могут затруднить диагностику.

    Хотя взаимосвязь и точные патофизиологические механизмы изменений ЭКГ при несердечных состояниях плохо изучены, сообщалось о многочисленных гипотезах, включая блуждающие рефлексы, нарушение коронарного кровотока и спазм коронарных сосудов. 11 Целью этого отчета является обсуждение необычных проявлений острого холецистита, обсуждение подобных случаев из литературы, основанной на фактических данных, и предоставление клинических жемчужин для клинициста неотложной помощи.

    Представление клинического случая
    36-летняя белая женщина поступила с внезапными болями за грудиной, сопровождающимися учащенным сердцебиением и тошнотой.Больная проснулась от боли в груди, которую она описала как тяжесть и давление без иррадиации. Одышки и болей при вдохе не было, кровавой рвоты и мелены не было. Оценка боли 10/10 была предоставлена ​​пациентом без усугубляющих или облегчающих факторов. В ее прошлой медицинской истории не было ничего примечательного, за исключением астмы и экземы. Семейный анамнез был положительным по ишемической болезни сердца, диабету и гипертонии. Социальный анамнез был отрицательным для употребления никотина, алкоголя или наркотиков.Среди ее лекарств был ингалятор с альбутеролом.

    Наблюдение и выводы
    Во время оценки у пациента был следующий жизненно важный признаки:

    • BP: 133/76
    • P: 54
    • R: 22
    • T: 98,1ºF
    • O2 SAT: 99%
    • Вес: 174 фунта

    При осмотре пациентка беспокойна, ее кожа липкая и прохладная на ощупь. Легкие были чисты при аускультации с обеих сторон. Ее сердечный ритм был брадикардическим, а ритм нерегулярным.У нее не было сердечных шумов или одышки; набухания яремных вен не отмечено. Живот женщины был мягким, с хорошими звуками кишечника без болезненности или масс. ЭКГ в 12 отведениях выявила синусовую брадикардию с частыми преждевременными сокращениями желудочков (PVC) (Рисунки 1-3) .

    Распределение
    В связи с тяжестью и характером болей пациентки, а также отклонениями на ЭКГ она была немедленно доставлена ​​в ближайшее отделение неотложной медицинской помощи (ОП) службами неотложной медицинской помощи. При появлении ЭД пациентка жаловалась на усиление болей в эпигастрии и уменьшение болей в груди, хотя у нее по-прежнему сохранялись аномалии ЭКГ с бигеминальными экстрасистолами. Лабораторные исследования, включая тропонины, были нормальными (<0,01), за исключением слегка повышенного количества лейкоцитов 14,4. Было назначено УЗИ брюшной полости, которое показало желчнокаменную болезнь с утолщением стенки желчного пузыря, желчными камнями, сладжем и перихолецистической жидкостью. По данным Steel and Brenner (2013), ультразвуковое исследование имеет чувствительность от 90% до 95% и специфичность от 78% до 80% в отношении холецистита.Для желчнокаменной болезни он чувствителен и специфичен на 98%. 13 Учитывая повышенный уровень лейкоцитов и отклонения от нормы при УЗИ, пациенту была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В патологоанатомическом заключении подтвержден холецистит. Пациент был полностью бессимптомным после операции. Кроме того, изменения ЭКГ не повторялись. Контакт с больным был установлен через несколько недель после выписки из стационара. Она сообщила о полном, успешном выздоровлении и продолжала оставаться бессимптомной без каких-либо дальнейших жалоб, связанных с сердцем.

    Обсуждение
    Изменения ЭКГ (как неишемические, так и ишемические) при остром холецистите описаны в литературе. 14 Franzel et al. сообщили о случае острого холецистита с нарушениями ЭКГ и обмороками. 15 Пациентом был 48-летний мужчина, у которого были сильные боли в животе и синкопальный эпизод. У него была брадикардия, а его ЭКГ показала полную атриовентрикулярную (АВ) блокаду. Лечился от холецистита.

    После операции его ЭКГ показала нормальный синусовый ритм без АВ-блокады или аритмий.Его сердечная работа, включая эхокардиограмму, была ничем не примечательна. У него не было осложнений, и он был выписан домой в стабильном состоянии. О другом случае сообщили Akyel et al. 35-летнего мужчины с жалобами на боли в верхней части живота, тошноту и рвоту. Его частота сердечных сокращений составляла 54 удара в минуту, а на ЭКГ был идиовентрикулярный ритм. Пациент получил соответствующее лечение холецистита, и его симптомы исчезли.

    Брадикардия при остром холецистите, также известная как симптом Коупа, 16 , наблюдалась в нескольких случаях, включая этот клинический случай.Кроме того, сообщалось об изменениях ЭКГ. Хотя точная этиология брадикардии и изменений на ЭКГ при холецистите до конца не изучена, предполагаемая этиология — чрезмерная стимуляция блуждающего нерва. 17 O’Reilly и Krauthamer указывают, что «боль в животе и вздутие желчного пузыря могут усиливать выделения из блуждающего нерва и, соответственно, развиваться брадикардия или нарушения проводимости». 16

    Ишемические изменения ЭКГ также наблюдались при остром холецистите. Аксай и др.сообщил о 42-летнем мужчине с острым холециститом. У пациента были боли в эпигастральной области, тошнота и рвота, а также инверсия зубца Т на ЭКГ. 2 После лечения его симптомы и изменения на ЭКГ исчезли. Исследователи полагали, что отклонения на ЭКГ, скорее всего, были связаны с изменениями кровотока в миокарде, а не со стойким стенозом коронарных артерий или атеросклерозом. 2

    Аналогичный случай описан Patel et al. 34-летней белой женщины с острым холециститом. 4 Пациентка жаловалась на боль в эпигастрии, двустороннюю боль в задней части грудной клетки, тошноту и рвоту, на ЭКГ была обнаружена элевация сегмента ST. После лапароскопической холецистэктомии у пациента наблюдалось полное разрешение изменений сегмента ST. 4 Патель и др. указали на то, что воспаление и растяжение желчного пузыря вызвали аномалии ЭКГ. 4 Они пришли к выводу, что раздражение и спастичность окружающих структур создает рефлекторные раздражения через вегетативные пути, что приводит к временному изменению коронарного кровоснабжения и вызывает нарушения проводимости. 4 Демарчи и др. также сообщалось о случае 75-летней женщины с острым холециститом. 1 У пациентки была депрессия сегмента ST на ЭКГ и повышенный уровень тропонина. После лечения симптомы у больного исчезли.

    1 Демарчи и др. подозревали, что изменения ЭКГ и аномальные уровни тропонина были связаны с воспалением и растяжением желчного пузыря. 1 Кроме того, боль в желчном пузыре стимулирует блуждающий нерв, что, в свою очередь, вызывает брадикардию.Патофизиологические изменения при воспалении желчного пузыря могут снижать коронарный кровоток и, соответственно, могут возникать уровни тропонина и нарушения в проводящей системе. 1
     
    Ссылки

    1. Demarchi MS, Regusci L, Fasolini F. Электрокардиографические изменения и ложноположительный тропонин I у пациента с острым холециститом. Case Rep Гастроэнтерол . 2012;6:410-414. doi:10.1159/000339965
    2. Аксай Э., Эрсель М., Киян С. , Мусалар Э., Гунгор Х.Острый коронарный синдром, имитирующий острый холецистит. ЕМА. 2010; 22: 343-346. doi: 10.1111/j.1742-6723.2010.01291.x
    3. Красна М.Ю., Фланкбаум Л. Электрокардиографические изменения у кардиологических больных с острым заболеванием желчного пузыря. Am Surg. 1986; 52:541-543.
    4. Патель Н., Арияратенам А., Дэвис В., Харрис А. Острый холецистит, приводящий к ишемическим изменениям ЭКГ у пациента без сердечного заболевания. JSLS. 2011;15:105-108.
    5. Райан Э.Т., Пак П.Х., ДеСанктис Р.В.Инфаркт миокарда, имитирующий острый холецистит. Ann Intern Med. 1992; 116: 218–220.
    6. Альбрехт К.А., Законы Ф.А. Характер подъема сегмента ST при остром инфаркте миокарда, вызванном острым панкреатитом. Кардиол Rev . 2003;11(3):147-151.
    7. Khairy P., Marsolais P. Панкреатит с электрокардиографическими изменениями, имитирующими острый инфаркт миокарда. Кан J Гастроэнтерол . 2001;15(8):522-526.
    8. Макарюс А.Н., Адедеджи О., Али СК. Острый панкреатит, проявляющийся острым подъемом сегмента ST на нижней стенке на электрокардиографии. Am J Emerg Med . 2008;26:734.e1-734.e4.
    9. Ву Ч., Ван К.Л., Лу Т.М. Сбивающие с толку боли в эпигастральной области, сочетающиеся с инфарктом миокарда и острым панкреатитом. Стажер-медик . 2010;49:149-153.
    10. Йегнесваран Б., Костис Дж.Б., Питчумони К.С. Сердечно-сосудистые проявления острого панкреатита. J Критический уход. 2011; 26: 225e11-225e18. doi:10.1016/j.jcrc.2010.10.013
    11. Огузтюрк Х., Туртай М.Г., Текин Ю.К., Текин Г. Оценка результатов электрокардиограммы у пациентов с острой болью в животе, поступивших в отделение неотложной помощи. J Prim Care . 2011;2(3):163-166. doi: 10.1177/2150131
    12. 3931
    13. Sole D, McCabe JL, Wolfson AB. Изменения ЭКГ с прободной язвой двенадцатиперстной кишки, имитирующей острую ишемию сердца. Am J Emerg Med . 1996;14(4):410-413.
    14. Steel AD, Бреннер, BE. Острый холецистит и желчная колика . Эмедицин. Веб. 29 октября 2014 г.
    15. Хаир Р.З., Ибрагим М.Т., Малик Н.М. Улучшение изменений ЭКГ у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии. ИДЖЕСТ. 2014;3(3):1076-1082.
    16. Franzen D, Jung S, Fatio R, Brunckhorst CB. Полная атриовентрикулярная блокада у больного острым холециститом: случай кардиобилиарного рефлекса? Eur J Emerg Med . 2009;16:346-347.
    17. О’Рейли М.В., Краутхамер М.Дж. «Признак Коупа» и рефлекторная брадикардия у двух больных холециститом. Бр Мед J . 1971;2(5754):146.
    18. Акьель А., Яйла С. Кунак Т., Яман Б., Тавил Ю., Боячи Б. Идиовентрикулярный ритм у больного с острым холециститом. Клин Рез Гепатол Гастроэнтерол. 2011; 35(11):774-776. doi:10.1016/j.clinre.2011.07.014

    Ранняя холецистэктомия при остром холецистите у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ — Полный текст — Пищеварительная хирургия 2017, Vol.

    34, № 5

    Аннотация

    Справочная информация: В эпоху передовых хирургических методов и улучшенного периоперационного ухода желание выполнять неотложные операции у пожилых пациентов продолжает расти.Этот систематический обзор был направлен на оценку клинических результатов ранней холецистэктомии у пожилых пациентов с острым холециститом. Методы: В базах данных Medline, Embase и Cochrane Library был проведен систематический поиск исследований, сообщающих о ранней холецистэктомии по поводу острого холецистита у пациентов в возрасте ≥70 лет. Коэффициент конверсии, периоперационная заболеваемость и смертность рассчитывались с использованием модели случайных эффектов. Результаты: Восемь статей попали в рамки этого исследования.Всего выявлено 592 больных. Средний возраст составил 81 год. Ранняя холецистэктомия была выполнена лапароскопически у 316 пациентов (53%) и открытым способом у 276 пациентов (47%). Процедура была связана с коэффициентом конверсии 23% (95% ДИ 18,6-28,3), периоперационной заболеваемостью 24% (95% ДИ 20,5-27,5) и смертностью 3,5% (95% ДИ 2,3-5,4). Заключение: Ранняя холецистэктомия представляется возможным методом лечения пожилых пациентов с острым холециститом. Для снижения заболеваемости следует тщательно отбирать пациентов, которым может помочь хирургическое вмешательство.Будущие проспективные исследования должны сравнить раннюю холецистэктомию с альтернативными методами лечения, чтобы выбрать лечение, наиболее подходящее для пожилых пациентов.

    © 2017 S. Karger AG, Базель


    Введение

    Острый калькулезный холецистит является осложнением желчнокаменной болезни; состояние, от которого ежегодно страдают более 20 миллионов американцев [1]. Распространенность камней в желчном пузыре увеличивается с возрастом; распространенность колеблется от 20 до 30% у пациентов в возрасте ≥60 лет [2,3] и увеличивается до 80% у лиц в возрасте ≥90 лет, находящихся в специализированных учреждениях [4]. В Соединенных Штатах население в возрасте ≥65 лет оценивается в 43,1 миллиона человек в 2012 году и, по прогнозам, в 2050 году достигнет 82,7 миллиона человек [5]. В связи с этим возрастет и заболеваемость острым калькулезным холециститом.

    У молодых и в остальном здоровых пациентов ранняя холецистэктомия обычно считается стандартным методом лечения острого холецистита [6,7,8,9,10,11]. Она предпочтительнее отсроченной холецистэктомии, поскольку последняя связана с более высокой частотой осложнений, более длительным пребыванием в стационаре, более высокими затратами и меньшей удовлетворенностью пациентов [12].У пожилых пациентов оптимальное лечение острого холецистита остается спорным. Ввиду старения населения решение этого противоречия становится все более безотлагательным.

    Из-за сопутствующих заболеваний и сниженных физиологических резервов считается, что пожилые люди подвержены риску повышенной периоперационной заболеваемости и смертности. В повседневной практике чрескожное дренирование часто предпочтительнее холецистэктомии у пожилых людей. Однако не было опубликовано ни одного рандомизированного контролируемого исследования, подтверждающего эту практику.В систематическом обзоре, опубликованном в 2009 г., проанализирована безопасность и эффективность чрескожного дренирования при остром холецистите у пожилых и больных в критическом состоянии и сообщается о частоте летальности до 15% [13].

    В эту эпоху передовых хирургических методов и улучшенного периоперационного ухода готовность предложить операцию при первом обращении к пожилым пациентам и пациентам с серьезными сопутствующими заболеваниями продолжает расти. Этот систематический обзор направлен на оценку клинических результатов ранней холецистэктомии у пожилых пациентов с острым холециститом.

    Материалы и методы

    Систематический обзор был проведен в соответствии с руководством Центра обзоров и распространения в отношении обзоров в области здравоохранения и был представлен в соответствии с заявлением PRISMA [14,15].

    Поиск литературы

    В июле 2016 г. 2 независимых обозревателя (C.S.L. и D.B.) провели поиск литературы для выявления исследований, сообщающих о ранней лапароскопической холецистэктомии (РХ) при остром холецистите у пожилых людей.В базах данных Medline, Embase и Cochrane Library был проведен поиск статей, содержащих следующие ключевые слова и/или синонимы: «острый холецистит» или «острый калькулезный холецистит» в сочетании с «холецистэктомией» и «пожилой», или «гериатрия», или «пожилой» или «старейший», или «семидесятилетний», или «восьмидесятилетний», или «недесятилетний», или «столетний», или «сверхсотлетний», или «старый», или «пожилой». Поиск был ограничен статьями на английском и голландском языках, опубликованными после января 1990 г., чтобы представить текущую клиническую практику.

    Выбор исследования

    Дубликаты удалены. Заголовки и аннотации были независимо проверены рецензентами (C.S.L. и D.B.) для оценки актуальности публикаций. Впоследствии были извлечены и проверены полнотекстовые статьи. Остальные статьи были просмотрены с помощью поиска по перекрестным ссылкам, чтобы выявить исследования, которые могли быть пропущены. В случае, если методы или результаты были неясными, с авторами связывались для получения разъяснений. Исключены были обзоры, отчеты о случаях и статьи, полный текст которых не был доступен (рис.1). Все исследования, касающиеся пациентов пожилого возраста (т. е. в возрасте ≥70 лет), перенесших раннюю холецистэктомию по поводу острого калькулезного холецистита, считались подходящими для включения. Критерии диагностики острого холецистита должны были быть определены в статье, а острый холецистит должен был быть подтвержден либо с помощью УЗИ, либо гистологически.

    Рис. 1

    PRISMA блок-схема процесса выбора исследования.

    Сбор данных

    Данные были извлечены из полнотекстовых статей обоими рецензентами независимо друг от друга.Методологический показатель для нерандомизированных исследований (MINORS) был использован для оценки риска систематической ошибки. Глобальная идеальная оценка составила 16 для несравнительных исследований и 24 для сравнительных исследований [16].

    Исходы

    Конкретными исходами, которые необходимо было оценить, были частота перехода от лапароскопической к открытой холецистэктомии (ОХ), периоперационная заболеваемость, периоперационная смертность и продолжительность пребывания в стационаре (LOS).

    Статистический анализ

    Периоперационные результаты оценивались на основе доли событий и 95% ДИ.В сравнительных исследованиях, в которых были релевантны данные только одной группы, для анализа использовались данные только этой группы. Предполагаемые объединенные частоты событий были рассчитаны с помощью модели случайных эффектов с использованием программного обеспечения для метаанализа версии 3.1. Статистическую неоднородность между включенными исследованиями определяли с использованием лесных участков и путем выполнения теста неоднородности χ 2 («хи-квадрат») и путем расчета индекса I 2 . Высокий индекс I 2 свидетельствует о сильном подозрении на неоднородность. Все объединенные частоты событий были показаны на лесных участках, независимо от уровня неоднородности.

    Результаты

    Выбор исследования

    На рисунке 1 показан выбор статьи в соответствии с заявлением PRISMA [14,15]. В результате электронного поиска было выявлено в общей сложности 202 ссылки. Поиск по перекрестным ссылкам не привел к новым статьям. Семьдесят четыре дубликата были удалены, а оставшиеся потенциально релевантные статьи были проверены по заголовку и аннотации. 85 статей были исключены из-за неактуальности.Остальные 43 рукописи оценивались на предмет приемлемости на основе полного текста. Восемь исследований соответствовали критериям включения и были использованы в окончательном анализе. Причины исключения статей показаны на рисунке 1. Что касается включения исследований, между обоими авторами (C.S.L. и D.B.) было достигнуто полное согласие.

    Характеристики включенных исследований

    Характеристики 8 включенных исследований [17,18,19,20,21,22,23,24] представлены в таблице 1. Шесть исследований [17,18,19,21, 22,24] пациентов идентифицировали ретроспективно, 1 исследование [20] ретроспективно идентифицировало пациентов из проспективно поддерживаемой базы данных, а 1 исследование [23] имело проспективный дизайн с использованием стандартизированных форм отчетов о случаях для сбора данных.

    Таблица 1

    Демографические данные включенных исследований

    Пять из включенных исследований [17,18,19,20,21] были разработаны для сравнения периоперационных результатов ранней холецистэктомии по поводу острого холецистита у пожилых и молодых пациентов. Два исследования [22,23] были разработаны для сравнения лапароскопии с ОК в раннем лечении пожилых пациентов с острым холециститом. Оставшееся исследование [24] было направлено на определение целесообразности ОК у пожилых людей.

    Риск систематической ошибки

    В таблице 2 показана методологическая оценка качества включенных исследований, все из которых имели нерандомизированный дизайн.

    Таблица 2

    Методологическое качество включенных исследований (MINORS)

    Исходы

    Всего было выявлено 592 пожилых пациента, которым была проведена ранняя холецистэктомия по поводу острого холецистита (таблица 3). Средний возраст составил 81 год. Почти половина пациентов (44%) имели оценку Американского общества анестезиологов ≥3.Ранняя холецистэктомия в основном выполнялась лапароскопически у 316 пациентов (53%) и открыто у 276 пациентов (47%). Время работы варьировалось от 72 до 134 мин.

    Таблица 3

    Периоперационные результаты ранней холецистэктомии по поводу острого холецистита у пожилых пациентов

    Частота конверсии

    В семи исследованиях [17,18,19,20,21,22,23] сообщалось о частоте конверсии от лапароскопии к ОК, от 7 до 36%. Всего было конверсировано 69 из 316 (22%) лапароскопических операций.Наиболее частыми причинами конверсии были проблемы с анатомией, наличие камней в общем желчном протоке и трудности с рассечением треугольника Кало из-за сильного воспаления. Предполагаемый объединенный коэффициент конверсии составил 23% (95% ДИ 18,6–28,3; рис. 2). Неоднородность между включенными исследованиями была низкой ( I 2 = 47%).

    Рис.
     2

    Лесная диаграмма коэффициента конверсии ранней лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у пожилых пациентов.

    Периоперационная заболеваемость

    Во всех включенных исследованиях сообщалось о частоте периоперационных осложнений в диапазоне от 4 до 31% (таблица 3). Осложнения, прямо или косвенно связанные с операцией, наблюдались у 136 (23%) из 592 пациентов. Всего зарегистрировано 155 осложнений, в том числе легочные осложнения ( n = 43), раневые осложнения ( n = 37), кардиальные осложнения ( n = 13), желчеистечение ( n = 12), внутриутробные осложнения. -абсцессы брюшной полости ( n = 7), лихорадка неясного генеза ( n = 6), внутрибрюшинные кровоизлияния ( n = 5), ретенционные камни ( n = 4), септицемия ( n = 4) ), инфекции мочевыводящих путей ( n = 4), замедленное опорожнение желудка ( n = 3), острая почечная недостаточность ( n = 2), панкреатит ( n = 2), инсульты ( n = 3). 2), тромбоэмболические осложнения ( n = 1), психозы ( n = 1), ятрогенные осложнения ( n = 1), неуточненные осложнения ( n = 8).Оценочная совокупная заболеваемость составила 23,8% (95% ДИ 20,5–27,5; рис. 3). Включенные исследования показали низкую степень гетерогенности ( I 2 = 27%).

    Рис. 3

    Лесная диаграмма частоты осложнений ранней холецистэктомии по поводу острого холецистита у пожилых пациентов.

    Смертность

    Во всех включенных исследованиях [17,18,19,20,21,22,23,24] сообщается о периоперационной летальности в диапазоне от 0 до 5% (Таблица 3). Девятнадцать из 592 пожилых пациентов умерли после ранней холецистэктомии (3%).Причинами смерти были легочные осложнения ( n = 5), кардиальные осложнения ( n = 4), полиорганная недостаточность ( n = 1), диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия вследствие хронического цирроза печени ( n = 1). 1). У 8 больных причина смерти не уточнялась. В трех исследованиях [18,19,23] сообщались характеристики умерших пациентов, показывая, что все они страдали тяжелыми сопутствующими заболеваниями или имели плохое клиническое состояние до операции.Расчетная объединенная смертность составила 3,5% (95% ДИ 2,3–5,4). Между включенными исследованиями не было гетерогенности ( I 2 = 0%; рис. 4).

    Рис. 4

    Лесная диаграмма смертности от ранней холецистэктомии по поводу острого холецистита у пожилых пациентов.

    Послеоперационный LOS

    Семь исследований описали послеоперационный LOS [17,18,19,20,21,22,23], 2 исследования [18,20] сообщили о средней продолжительности 7 дней и 5 исследований [17,19 ,21,22,23] сообщили о средней продолжительности 11 дней в диапазоне от 7 до 13 дней.

    Обсуждение

    Этот систематический обзор показал, что ранняя холецистэктомия по поводу острого холецистита у пациентов в возрасте ≥70 лет связана с периоперационной заболеваемостью 24% и смертностью 3,5%.

    Эти показатели выше, чем у не пожилых пациентов, перенесших экстренную холецистэктомию по поводу острого холецистита, который широко изучался в предыдущих исследованиях, и составляют примерно 15 и <1% соответственно [25]. Тем не менее, 4 из 5 включенных исследований, сравнивающих периоперационные исходы ранней холецистэктомии у пожилых и молодых пациентов, не показали существенной разницы в периоперационной заболеваемости или смертности [17,18,19,21].Только в одном исследовании было доказано, что пожилой возраст независимо связан с повышенной заболеваемостью [20].

    Пожилые пациенты могут иметь больше сопутствующих заболеваний и часто имеют клинические признаки более тяжелого холецистита с точки зрения системных осложнений по сравнению с более молодыми пациентами [17,18,19,20,21]. Многие из осложнений, обнаруженных в этом мета-анализе, такие как легочные и сердечные осложнения, а также смерть, могут быть связаны со снижением физиологических резервов и ранее существовавшими сопутствующими заболеваниями, а не с самой хирургической процедурой. Незначительные осложнения, такие как раневые инфекции, также часто встречались, но оказывали незначительное влияние на окончательный результат. Примечательно, что только в 2 исследованиях [17,19] сообщалось о тяжести каждого осложнения, причем в обоих использовалась классификация Clavien-Dindo [26]. В остальных исследованиях не упоминалась ни тяжесть осложнений, ни полное выздоровление пациентов от осложнений.

    Исследования, посвященные пациентам пожилого возраста, перенесшим раннюю холецистэктомию по поводу острого холецистита, показали, что частота перехода от лапароскопии к ОК составляет 13% [25].Настоящее исследование показало коэффициент конверсии 23%. Этот высокий показатель мог привести к увеличению периоперационной заболеваемости, поскольку ОК по сравнению с ЛЦ при остром холецистите связаны с повышенным риском осложнений (28 против 18%, p = 0,03) [27]. Недавний метаанализ обсервационных исследований показал, что пожилой возраст связан с повышенным риском конверсии, хотя очевидного объяснения не дано [28]. Причиной могут быть плотные спайки из-за предшествующих эпизодов осложненной желчнокаменной болезни или предшествующих абдоминальных операций или периоперационных сердечно-легочных осложнений [19,21].В настоящем обзоре только 2 исследования [22, 23] сообщили о заболеваемости у конверсированных пациентов, не показав существенной разницы в заболеваемости с пациентами, успешно пролеченными LC.

    Альтернативой экстренной холецистэктомии у пожилых пациентов является чрескожное дренирование в дополнение к соответствующей системной поддержке и лечению антибиотиками. Эта минимально инвазивная процедура позволяет избежать риска, связанного с общей анестезией, и может выполняться либо в качестве моста к хирургическому вмешательству, либо в качестве радикального лечения [29,30].В литературе она описывается как довольно несложная процедура с низким уровнем осложнений и высокой вероятностью успеха [31,32,33]. Сообщаемая 30-дневная смертность, однако, выше, чем при острой холецистэктомии, но это, вероятно, может быть результатом предвзятости выбора, поскольку доступная литература в основном ретроспективна [13]. В конце концов, почти половина пациентов, получавших чрескожное дренирование, в конечном итоге подверглись холецистэктомии, что указывает на то, что одно только дренирование не является окончательным методом лечения для значительной части пациентов [13].Ранняя холецистэктомия в этом отношении обеспечивает однократное окончательное лечение. Остается неясным, является ли экстренная холецистэктомия лучшим выбором, чем чрескожное дренирование. В настоящее время проводится клиническое исследование, сравнивающее обе стратегии лечения (испытание CHOCOLATE, NTR2666) [34]. Результаты этого исследования станут доступны в 2017 г.

    Консервативное лечение (т. е. неинвазивное лечение) — еще один вариант лечения пациентов пожилого возраста с острым холециститом. Однако, поскольку источник инфекции не контролируется с помощью этого подхода, у многих пациентов все же может развиться билиарный сепсис.Проспективное исследование 53 пожилых пациентов с острым холециститом, получавших консервативное лечение, показало, что 16 пациентов (30%) страдали билиарным сепсисом, потребовавшим экстренного хирургического вмешательства, один из которых умер [35]. Проспективное исследование 42 пожилых пациентов с острым холециститом и оценкой по шкале APACHE-II ≥12 показало, что 7 пациентов (17%) страдали текущим сепсисом, все они умерли [36]. Кроме того, поскольку желчный пузырь остается на месте, вероятность рецидива желчнокаменной болезни составляет не менее 22% [37].

    Хотя повышенная заболеваемость и смертность неразрывно связаны с любой стратегией лечения острого холецистита у пожилых пациентов, исход ранней холецистэктомии у пожилых пациентов может быть улучшен несколькими мерами.

    Во-первых, применение строгих критериев для отбора пациентов, которым может помочь ранняя холецистэктомия, может способствовать улучшению периоперационных результатов. Фукс и др. [18] оценивали периоперационный исход ранней холецистэктомии у пожилых пациентов и включали только пациентов с острым холециститом I и II степени на основании критериев оценки тяжести Токийских рекомендаций [38].Из исследования были исключены пациенты с острым холециститом III степени (т. е. холецистит, сопровождающийся органной дисфункцией) или с жалобами продолжительностью более 5 дней. Ранняя холецистэктомия в группе I и II степени оказалась ассоциированной с периоперационными исходами, сходными с наблюдаемыми у их более молодых коллег, и считается адекватной и безопасной. Для снижения риска периоперационной заболеваемости и смертности следует проводить оценку тяжести существующих сопутствующих заболеваний.Этот обзор показал, что умершие пациенты страдали от ранее существовавших тяжелых сопутствующих заболеваний или плохого клинического предоперационного состояния [18,19,23]. Тщательный отбор пожилых пациентов, которым может помочь хирургическое вмешательство, то есть пациентов с хорошим физическим здоровьем и очень небольшим количеством сопутствующих заболеваний, может способствовать лучшему послеоперационному исходу.

    Во-вторых, пожилым хирургическим пациентам требуется другой уровень периоперационного ухода, чем более молодым пациентам. Для обеспечения оптимального лечения необходима тщательная предоперационная оценка состояния здоровья пациента для выявления факторов, связанных с повышенным риском конкретных осложнений, и рекомендации плана ведения, который может минимизировать эти риски [39]. К предоперационной оптимизации сопутствующих заболеваний и коррекции системных дефицитов должны привлекаться специалисты различных дисциплин.

    В-третьих, ранняя холецистэктомия у пожилых пациентов с острым холециститом должна выполняться с особой осторожностью и осмотрительностью. Предпочтение отдается LC, а не OC [27]. Предыдущие исследования показали, что ЛК более успешна, если ее выполняет хирург, ориентированный на лапароскопию [40,41]. В настоящем исследовании уровень конверсии составил 18%, если рассматривать только исследования, в которых сообщается о ранней холецистэктомии, выполненной опытными лапароскопическими хирургами или в центре, специализирующемся на лапароскопической хирургии [17,18,20,21].

    Наконец, пожилые пациенты нуждаются в специализированном послеоперационном уходе, так как они склонны к развитию послеоперационных осложнений, включая легочные осложнения, недоедание, инфекции мочевыводящих путей, язвы, делирий и снижение функциональных возможностей [39]. Обучение медицинских работников основным гериатрическим принципам, факторам риска, включение доказательных вмешательств и междисциплинарное общение могут способствовать улучшению послеоперационных результатов.

    Выводы, основанные на этом систематическом обзоре, следует делать с осторожностью.Во-первых, все исследования, кроме одного, имели ретроспективный дизайн, что влекло за собой риск систематической ошибки при отборе. Выбор метода лечения в основном осуществлялся на усмотрение хирурга, отсутствовали четкие критерии назначения больных на раннюю холецистэктомию. Включенные исследования были методологически оценены как плохое или умеренное качество, о чем свидетельствуют баллы MINORS в таблице 2. Во-вторых, определение ранней холецистэктомии не было однозначным. Четыре исследования [17,19,21,23] использовали этот термин для обозначения холецистэктомии, выполненной в течение 3 дней после появления симптомов, 1 исследование [18] использовало этот термин для обозначения операции в течение 5 дней, тогда как 3 исследования [20,22,24 ] использовали термин «срочная холецистэктомия» без указания длительности жалоб до операции. Кроме того, данные, которые могут иметь отношение к лечению пожилых людей, такие как частота периоперационного делирия, частота снижения функциональных возможностей и частота обострений основных сопутствующих заболеваний, были недоступны.

    Это первый систематический обзор, посвященный клиническим результатам ранней холецистэктомии по поводу острого холецистита у пожилых пациентов. Основываясь на наилучших доступных доказательствах, раннее хирургическое лечение кажется возможным лечением в этой группе пациентов. Чтобы снизить риск периоперационных осложнений, следует тщательно отбирать пожилых пациентов, которым может помочь хирургическое вмешательство, процедуру должен выполнять опытный лапароскопический хирург, и должна быть обеспечена соответствующая периоперационная помощь.Что лучше подходит для пожилых пациентов с острым холециститом — ранняя холецистэктомия или чрескожное дренирование, будет продемонстрировано продолжающимся рандомизированным исследованием [34].

    Финансирование

    Нет.

    Заявление о раскрытии информации

    У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

    Ссылки

    1. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR: Распространенность и этнические различия в заболеваниях желчного пузыря в Соединенных Штатах.Гастроэнтерология 1999;117:632-639.
    2. Лирусси Ф., Нассуато Г., Пассера Д., Тосо С., Залунардо Б., Моника Ф. и др.: Желчнокаменная болезнь у пожилых людей: исследование Silea. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:485-491.
    3. Festi D, Dormi A, Capodicasa S, Staniscia T, Attili AF, Loria P и др. : Заболеваемость желчнокаменной болезнью в Италии: результаты многоцентрового популяционного итальянского исследования (проект MICOL).World J Gastroenterol 2008;14:5282-5289.
    4. Ratner J, Lisbona A, Rosenbloom M, Palayew M, Szabolcsi S, Tupaz T: Распространенность желчнокаменной болезни у очень пожилых людей, находящихся в лечебных учреждениях. ЯМА 1991; 265:902-903.
    5. Ортман Дж. М., Велкофф В. А., Хоган Х.: Стареющая нация: пожилое население в Соединенных Штатах.Вашингтон, Бюро переписи населения США, 2014 г., стр. 25-1140.
    6. Папи С. , Катарчи М., Д’амброзио Л., Гили Л., Кох М., Грасси Г.Б. и др.: Сроки холецистэктомии при остром калькулезном холецистите: метаанализ. Am J Gastroenterol 2004;99:147-155.
    7. Гурусами К.С., Дэвидсон С., Глууд С., Дэвидсон Б.Р.: Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия у людей с острым холециститом.Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD005440.
    8. Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, Wilson E, Davidson BR: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований безопасности и эффективности ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Бр Дж. Сург 2010; 97: 141–150.
    9. Gutt CN, Encke J, Koninger J, Harnoss JC, Weigand K, Kipfmuller K и др.: Острый холецистит: ранняя и отсроченная холецистэктомия, многоцентровое рандомизированное исследование (исследование ACDC, NCT00447304). Энн Сург 2013; 258:385-393.
    10. Колла С.Б., Аггарвал С., Кумар А., Кумар Р., Чамбер С., Паршад Р. и др. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: проспективное рандомизированное исследование.Surg Endosc 2004; 18:1323-1327.
    11. Banz V, Gsponer T, Candinas D, Guller U: Популяционный анализ 4113 пациентов с острым холециститом: определение оптимального момента времени для лапароскопической холецистэктомии. Энн Сург 2011; 254:964-970.
    12. Song GM, Bian W, Zeng XT, Zhou JG, Luo YQ, Tian X: Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: ранняя или отсроченная?: данные систематического обзора дискордантных метаанализов.Медицина (Балтимор) 2016; 95: e3835.
    13. Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, Sandström P: Систематический обзор холецистостомии как варианта лечения острого холецистита. HPB (Оксфорд) 2009; 11:183-193.
    14. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JP и др. : Заявление PRISMA для составления систематических обзоров и метаанализов исследований, оценивающих медицинские вмешательства: объяснение и разработка.Энн Интерн Мед 2009;151:W65-W94.
    15. Мохер Д., Либерати А., Тецлафф Дж., Альтман Д.Г.: Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. Энн Интерн Мед 2009; 151: 264-269.
    16. Slim K, Nini E, Forestier D, Kwiatkowski F, Panis Y, Chipponi J: Методологический индекс для нерандомизированных исследований (MINORS): разработка и проверка нового инструмента.ANZ J Surg 2003; 73: 712-716.
    17. Ambe PC, Weber SA, Christ H, Wassenberg D: Первичная холецистэктомия возможна у пожилых пациентов с острым холециститом. Aging Clin Exp Res 2015;27:921-926.
    18. Fuks D, Duhaut P, ​​Mauvais F, Pocard M, Haccart V, Paquet JC и др.: Ретроспективное сравнение пожилых и молодых людей, перенесших раннюю лапароскопическую холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита легкой и средней степени тяжести.J Am Geriatr Soc 2015;63:1010-1016.
    19. Fukami Y, Kurumiya Y, Mizuno K, Sekoguchi E, Kobayashi S: Холецистэктомия у восьмидесятилетних: будьте осторожны. Обновления Surg 2014; 66: 265-268.
    20. Никфарджам М. , Йео Д., Перини М., Финк М.А., Муралидхаран В., Старки Г. и др.: Результаты холецистэктомии для лечения острого холецистита у восьмидесятилетних.ANZ J Surg 2014; 84: 943-948.
    21. Fujikawa T, Tada S, Abe T, Yoshimoto Y, Maekawa H, Shimoike N и др. Возможна ли ранняя лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у пожилых людей? J Gastroenterol Hepatol 2012;1:247-251.
    22. Chau CH, Tang CN, Siu WT, Ha JP, Li MK: Лапароскопическая холецистэктомия по сравнению с открытой холецистэктомией у пожилых пациентов с острым холециститом: ретроспективное исследование.Hong Kong Med J 2002; 8: 394-399.
    23. Pessaux P, Regenet N, Tuech JJ, Rouge C, Bergamaschi R, Arnaud JP: Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: проспективное сравнительное исследование пожилых людей с острым холециститом. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11: 252-255.
    24. Макинен А.М., Нордбак I: Обычная холецистэктомия у пожилых пациентов.Энн Чир Gynaecol 1993; 82: 241-244.
    25. Цао А.М., Эслик Г.Д., Кокс М. Р.: Ранняя холецистэктомия лучше отсроченной холецистэктомии при остром холецистите: метаанализ. J Gastrointest Surg 2015;19:848-857.
    26. Dindo D, Demartines N, Clavien PA: Классификация хирургических осложнений: новое предложение с оценкой когорты из 6336 пациентов и результатами опроса.Энн Сург 2004; 240:205-213.
    27. Кокколини Ф., Катена Ф., Пизано М., Геза Ф., Фаджуоли С., Ди Саверио С. и др.: Открытая и лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Систематический обзор и метаанализ. Международный J Surg 2015; 18: 196-204.
    28. Филип Ротман Дж. , Берхарт Дж., Поммергаард Х.К., Вирек С., Розенберг Дж.: Предоперационные факторы риска конверсии лапароскопической холецистэктомии в открытую хирургию — систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований.Dig Surg 2016; 33:414-423.
    29. Simorov A, Ranade A, Parcells J, Shaligram A, Shostrom V, Boilesen E, et al: Экстренная холецистостомия превосходит открытую холецистэктомию у тяжелобольных пациентов с бескаменным холециститом: большое многоцентровое исследование результатов. Am J Surg 2013; 206:935-940; обсуждение 940-941.
    30. Капан М., Ондер А., Текбас Г., Гул М., Алиосманоглу И., Ариканоглу З. и др.: Чрескожная холецистостомия у пожилых пациентов с высоким риском острого холецистита: вариант спасения жизни. Am J Hosp Palliat Care 2013;30:167-171.
    31. Меллул Э., Денис А., Демартинес Н., Калмес Дж.М., Шефер М.: Чрескожное дренирование в сравнении с экстренной холецистэктомией для лечения острого холецистита у пациентов в критическом состоянии: имеет ли это значение? World J Surg 2011; 35:826-833.
    32. Маккей А., Абульфарадж М., Липшиц Дж.: Краткосрочные и долгосрочные результаты после чрескожной холецистостомии по поводу острого холецистита у пациентов с высоким риском. Surg Endosc 2012; 26:1343-1351.
    33. Horn T, Christensen SD, Kirkegård J, Larsen LP, Knudsen AR, Mortensen FV: Чрескожная холецистостомия — эффективный вариант лечения острого калькулезного холецистита: 10-летний опыт. HPB (Оксфорд) 2015; 17:326-331.
    34. Кортрам К., ван Рамсхорст Б., Боллен Т.Л., Бесселинк М.Г., Гума Д.Дж., Карстен Т. и др.: Острый холецистит у хирургических пациентов с высоким риском: чрескожная холецистостомия в сравнении с лапароскопической холецистэктомией (испытание ШОКОЛАД): протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования.Испытания 2012; 13:7.
    35. Vracko J, Markovic S, Wiechel KL: Консервативное лечение по сравнению с эндоскопической сфинктеротомией в начальном лечении острого холецистита у пожилых пациентов с высоким хирургическим риском. Эндоскопия 2006;38:773-778.
    36. Хацидакис А.А., Прассопулос П., Петинаракис И., Санидас Э., Хрисос Э., Халкиадакис Г. и др.: Острый холецистит у пациентов с высоким риском: чрескожная холецистостомия в сравнении с консервативным лечением.Евро Радиол 2002;12:1778-1784.
    37. Loozen CS, Oor JE, van Ramshorst B, van Santvoort HC, Boerma D: Консервативное лечение острого холецистита: систематический обзор и объединенный анализ. Surg Endosc 2016, Epub перед печатью.
    38. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H и др. : диагностические критерии TG13 и степень тяжести острого холецистита (с видео).J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20:35-46.
    39. Оптимальное периоперационное ведение гериатрического пациента [Интернет]. https://www.facs.org/∼/media/files/quality%20programs/‑geriatric/acs%20nsqip%20geriatric%202016%20guidelines.ashx.
    40. Бодди А.П., Беннетт Дж.М., Ранка С., Родс М.: Кому следует выполнять лапароскопическую холецистэктомию? Аудит 10 лет.Surg Endosc 2007; 21:1492-1497.
    41. Kortram K, Reinders JS, van Ramshorst B, Wiezer MJ, Go PM, Boerma D: Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите должна выполняться лапароскопическим хирургом. Surg Endosc 2010; 24:2206-2209.

    Автор Контакты

    Шарлотта С.Loozen, MD

    Отделение хирургии

    Koekoekslaan 1, Postbus 2500

    NL-3430 EM Nieuwegein (Нидерланды)

    Электронная почта [email protected]


    Информация о статье / публикации

    Предварительный просмотр первой страницы

    Получено: 03 ноября 2016 г.
    Принято: 19 декабря 2016 г.
    Опубликовано онлайн: 18 января 2017 г.
    Дата выпуска выпуска: август 2017 г.

    Количество печатных страниц: 9
    Количество фигурок: 4
    Количество столов: 3

    ISSN: 0253-4886 (печать)
    eISSN: 1421-9883 (онлайн)

    Для получения дополнительной информации: https://www. karger.com/DSU


    Авторское право / Дозировка препарата / Отказ от ответственности

    Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
    Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
    Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

    Номер дела: 202002-126129 | Департамент финансовых услуг

    Диагноз: Желчнокаменная болезнь Лечение: срочное стационарное лечение Страховщик отказал в покрытии экстренного стационарного лечения.Отказ поддерживается. Эта пациентка — женщина без значительного анамнеза в прошлом, обратившаяся в отделение неотложной помощи (ED) с жалобами на 10 из 10 болей в левом верхнем квадранте живота, рвоту и диарею. По прибытии в отделение неотложной помощи у пациента температура составляла 97,4 F, частота сердечных сокращений — 88, частота дыхания — 20, артериальное давление — 120/76, показания пульсоксиметрии — 100%. Пациент поступил в отделение неотложной помощи, у него не было лихорадки со стабильными жизненными показателями. Больной поступил с жалобами на тошноту, боли и рвоту, которые начались примерно за 2 часа до этого.Пациент сообщил о боли в животе в течение последних двух недель с наличием в анамнезе камней в желчном пузыре. При осмотре живот пациента мягкий с болезненностью в левом подреберье и правом подреберье, а также в эпигастрии. У больного были положительные симптомы Мерфи. Была вызвана консультация хирурга. Больному была рекомендована магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Согласно рекомендациям MCG Health для желчного пузыря, воспаления желчных протоков или камней (ORG: M-555 (ISC)), целевая продолжительность пребывания составляет амбулаторно или 2 дня и предполагает оптимальное восстановление, принятие решений и уход. Пациенты могут быть выписаны на более низкий уровень лечения (позднее или раньше целевого), когда это соответствует их клиническому состоянию и потребностям в уходе. Клиническими показаниями для госпитализации на стационарное лечение являются 1 и более клинических состояний. В этом случае у пациента не было каких-либо из этих клинических признаков и симптомов острого холецистита, поскольку сканирование HIDA пациента было отрицательным. У пациента в анамнезе была желчнокаменная болезнь, но она была без лихорадки. У пациента также не было результатов, соответствующих острому холангиту, которые потребовали бы неотложной госпитализации.У пациента была нормальная сонограмма, а также КТ и МРТ брюшной полости. Клиническая картина пациентки, скорее всего, была связана с желчнокаменной болезнью с желчной коликой с возможностью выхода камня, все из которых требовали только уровня наблюдения. Пациент был госпитализирован в один день, а на следующий анализы пациента оказались отрицательными на острый холецистит, и пациентка почувствовала себя лучше с улучшением лабораторных показателей. Пациент переносил прозрачную жидкую диету. Эта стационарная помощь и мониторинг могли бы безопасно и эффективно обеспечиваться на менее интенсивном уровне лечения, таком как наблюдение.У больного не было ни острого холецистита, ни острого холангита. У больного была желчная колика, значительного повышения активности печеночных ферментов, требующего госпитализации, не было. Таким образом, стационарная госпитализация для данного пациента не была необходима по медицинским показаниям. План медицинского обслуживания действовал разумно, со здравой медицинской оценкой и в наилучших интересах пациента. Отказ перевозчика в покрытии экстренного пребывания в стационаре остается в силе. Медицинская необходимость не обоснована.

    .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.