Хронический гнойный средний отит: Хронический средний отит — Клиника Южно-Уральского Государственного Медицинского Университета

Содержание

Хронический гнойный средний отит: симптомы и лечение

Быстрый переход
Острый наружный отит — воспалительное заболевание наружного слухового прохода.
Быстрый переход
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) представляет собой рецидивирующую инфекцию среднего уха и/или сосцевидного отростка (мастоидит) и характеризуется наличием стойкой перфорации барабанной перепонки (БП).

Холестеатома — образование в полости среднего уха или сосцевидном отростке, представляющее собой ороговевший эпителий с включениями кератина. Холестеатома может возникать как первичное заболевание или быть вторичной по отношению к перфорации БП. Врожденной холестеатома бывает редко.

Патогенез

ХГСО чаще встречается в странах (регионах) с низким социально-экономическим развитием и, возможно, связан с неадекватным лечением острого среднего отита (ОСО), плохими гигиеническими условиями и питанием, высоким уровнем потребления табака населением.

У детей к хроническому заболеванию уха часто ведут повторяющиеся эпизоды острого перфоративного среднего отита (ОСО).

Переход ОСО в хроническую форму определяется сроками от двух недель до трех месяцев, точное время перехода остается предметом спора различных исследователей.

Воспалительный процесс при ОСО может переходить из серозного (экссудативный средний отит) в гнойный. При гнойном воспалении в среднем ухе нарастает положительное давление, слуховая труба не успевает его уравновешивать и, когда предел прочности БП превышается, происходит ее разрыв — гнойное отделяемое начинает поступать в полость наружного уха. Такое гноетечение из уха называется отореей. Если эпизоды среднего отита рецидивируют до заживления БП, перфорация становится хронической (стойкой). Края перфорации покрываются эпителием, что затем мешает ее закрытию.

Перфорация БП может располагаться в натянутой части БП (более благоприятный вариант ХГСО) или в ненатянутой (чаще ассоциируется с холестеатомой, имеет злокачественное течение).

Первичные приобретенные холестеатомы чаще всего возникают в результате продолжительной дисфункции евстахиевой трубы (из-за инфекции верхних дыхательных путей, сезонного аллергического ринита, новообразований носоглотки, у детей — гипертрофии аденоидов). Длительно существующее отрицательное давление в среднем ухе и втяжение на этом фоне барабанной перепонки ведет к возникновению кармана, который оказывается позади БП. Из-за воспалительного процесса в кармане накапливаются ороговевшие чешуйки эпителия, из которого и формируется холестеатома.

Вторичная приобретенная холестеатома развивается на фоне существующей перфорации БП. Эпителий мигрирует через дефект барабанной перепонки в пространство среднего уха, что приводит к образованию холестеатомы.

Холестеатомы увеличиваются в размере, разрушая окружающие структуры, приводят к эрозии косточек среднего уха и потере слуха. Бактериальный процесс в области холестеатомы также способствует разрушению кости.

Флора при ХГСО

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и его метициллин-резистентные штаммы (MRSA) являются наиболее часто выделяемыми аэробными бактериями при ХГСО. Реже при ХГСО выявляют кишечные грамотрицательные палочки, такие как клебсиелла, протей и кишечная палочка. Среди грибов выявляются Aspergillus spp и Candida spp, но встречаются они довольно редко.

Симптомы

Наиболее распространенным симптомом ХГСО является наличие рецидивирующего или стойкого гнойного отделяемого из уха с неприятным запахом. Боль и лихорадка, как правило, отсутствуют.

Пациенты жалуются на снижение слуха, выраженность которого может варьировать в зависимости от расположения и размеров перфорации БП, целостности слуховых косточек, а также зависеть от длительности заболевания.

Клинические проявления холестеатомы могут различаться. У некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно, другие могут жаловаться на снижение слуха, головокружение, оторею.

Диагностика

Тщательного осмотра ушей (включая микроскопию или отоэндоскопию) в некоторых случаях может быть достаточно для постановки диагноза.

Для оценки степени потери слуха пациентам проводится исследование слуха (аудиометрия).

Для исключения обструкции слуховой трубы аденоидными вегетациями или новообразованием пациентам проводится эндоскопический осмотр носоглотки.

Для оценки распространенности процесса, а также при подозрении на экстракраниальные осложнения проводится визуализация с помощью компьютерной томографии (КТ), при подозрении на внутричерепные осложнения — магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При ХГСО рекомендуется выполнение бактериологического исследования из уха с определением профиля устойчивости к антибактериальным препаратам.

Дифференциальный диагноз ХГСО включает острый наружный отит, гранулематозные заболевания (например, гранулематоз с полиангиитом, гистиоцитоз X), микобактериальную инфекцию (туберкулез) и злокачественные новообразования.

Основные осложнения ХГСО включают мастоидит (воспаление сосцевидного отростка), абсцесс височной доли головного мозга, тромбоз сигмовидного синуса, паралич лицевого нерва.

Лечение хронического гнойного среднего отита

Цель лечения ХГСО — устранение инфекционного процесса, предотвращение осложнений и рецидива заболевания.

При обострении ХГСО — на первом этапе лечения, для купирования отореи — пациентам рекомендуется местная антибактериальная терапия.

Проникновение системных антибиотиков через лишенную кровеносных сосудов слизистую оболочку среднего уха и сосцевидного отростка затруднено, поэтому местные препараты более эффективны (подтверждается исследованиями). Этот подход снижает и вероятность появления резистентных бактерий.

Несмотря на противоречивость рекомендаций по лечению, фторхинолоны остаются наиболее доказанной группой препаратов при ХГСО. Помимо эффективности, они имеют хороший профиль безопасности.

По данным исследований, местное применение фторхинолонов при ХГСО превосходит по эффективности системные формы.

Стандартная терапия фторхинолонами включает капли ципрофлоксацина или офлоксацина в течение двух недель, в некоторых случаях — до четырех недель.

Добавление глюкокортикоидов к местным антибактериальным препаратам пока не показало значимых преимуществ в лечении ХГСО. Но этот вопрос требует дополнительного изучения и проведения более крупных исследований, поэтому применение комбинированных капель (с антибиотиком и глюкокортикоидом в составе) является допустимым при ХГСО, но не обязательным.

Системные антибиотики следует назначать пациентам с риском развития сложных и инвазивных инфекций среднего уха, а также пациентам с несколькими предшествующими курсами местного лечения, после которых повышается риск развития резистентных бактерий.

Неэффективность местного лечения всегда должна настораживать врача в отношении устойчивых бактерий.

Рандомизированных контролируемых испытаний, оценивающих пользу туалета уха, пока не проводилось, однако эта процедура может быть полезной при лечении ХГСО в качестве дополнения к антибиотикотерапии.

Хирургическое лечение

При ХГСО хирургическое лечение преследует несколько целей: снизить риск бактериальных осложнений, предупредить прогрессирование потери слуха, восстановить нормальное функционирование уха.

В ходе хирургического вмешательства удаляются инфицированные ткани, холестеатома, полипы из среднего уха и сосцевидного отростка; восстанавливаются анатомические контуры; при разрушенных слуховых косточках устанавливается протез для восстановления непрерывности слуховой цепи и возможности передачи звуковых сигналов во внутреннее ухо; восстанавливается целостность барабанной перепонки.

Как происходит лечение хронического гнойного среднего отита в клинике Рассвет?

Своевременное и адекватное лечение острых средних отитов является залогом снижения вероятности возникновения ХГСО. При диагностике обострения ХГСО мы всегда берем посев из уха — для исключения устойчивых форм бактерий. Эмпирическое лечение начинаем с местного применения фторхинолонов.

При лечении ХГСО мы всегда отдаем приоритет местному лечению и туалету уха под микроскопом. Системные антибиотики назначаем только при осложненном течении — в дополнение, а не вместо ушных капель.

После достижения ремиссии, через 3 месяца, пациент направляется для хирургического лечения к отохирургам, с которыми сотрудничает наша клиника. Данные операции относятся к высокотехнологичным вмешательствам, на которые предусмотрены квоты государства.

После операции пациент продолжает наблюдение у оториноларинголога для исключения рецидива заболевания.

Интраназальные глюкокортикоиды, сосудосуживающие и антигистаминные препараты не показаны при лечении ХГСО, поэтому оториноларингологами Рассвета не назначаются.

Автор:

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Хронический гнойный средний отит. Нужна ли операция?

Хронический гнойный средний отит. Нужна ли операция?

Хронический гнойный средний отит – воспалительный процесс в среднем ухе, обусловленный стойкой перфорацией барабанной перепонки, постоянным, длительным или периодическим гноетечением из уха, нарушением слуха. Данное заболевание в основном бывает связано с перенесенным в детстве средним отитом, возможно и следствием травмы уха.

Различают две формы – туботимпанальная (мезотимпанит) и аттико-антральная (эпи- , эпимезотимпанит).

Мезотимпанит характеризируется гноетечением из уха, как правило, в большинстве случаев осложнений не дает.

Эпитимпанальная форма протекает более тяжело с деструкцией структур среднего уха, с возможным образованием холестеатомы – опухолевидного образования, состоящего из плотной массы эпидермиса.

Холестеатома в народе именуется как «костоеда». Действительно такая эпидермальная опухоль развивается и увеличивается, полностью разрушая костные структуры, как среднего, так и внутреннего уха с возможным развитием внутричерепных осложнений, пареза или паралича лицевого нерва, снижения слуха до глухоты.

Таким образом, если пациент отмечает периодически гноетечение из уха, снижение слуха, а при отоскопии имеется перфорация барабанной перепонки необходимо проводить КТ (компьютерная томография) височных костей и исследование слуха – аудиометрия, после чего установить диагноз хронический гнойный средний отит и направить его в клинику для лечения.

На современном этапе единственным эффективным способом лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом является хирургическое лечение вне зависимости от формы заболевания. При мезотимпаните производится тимпанопластика, при необходимости – оссикулопластика с применением аутотканей пациента или оссикулярных протезов.

Наличие холестеатомы является абсолютным показанием к санирующей операции с реконструкцией структур среднего и наружного уха. Только полное удаление всей холестеатомы вместе с ее оболочкой может предотвратить ее рецидив. Своевременное лечение данной патологии предупреждает развитие отогенных осложнений.

В нашей клинике проводится весь спектр обследования и хирургического лечения при хроническом гнойном среднем отите, в том числе при наличии холестеатомы. Применяются авторские методики санирующих операций с восстановлением целостности среднего и наружного уха одномоментно.

Мухамедов Иса Туктарович – отоларинголог, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, профессор.

Хронический гнойный средний отит: причины, симптомы, лечение

Диагноз хронический гнойный средний отит (ХГСО) ставится в случае наблюдения рецидивирующего инфицирования среднего уха, сопровождающееся непрекращающимся или эпизодическими прозрачными, или гнойными выделениями, в сочетании с устойчивой перфорацией барабанной перепонки.

При этом воспалительный процесс часто распространяется на сосцевидный отросток – мастоидит. Обычно наблюдается постепенная прогрессирующая снижение слуха.

В равной степени ХГСО встречается и у детей и у взрослых.

Отличия от острого гнойного отита заключаются именно в периодичной повторяемости. Диагноз хронический может быть поставлен при длительности заболевания от 2-х недель до 3-х месяцев.

Встречается заболевание довольно часто.

Причины возникновения

Принято считать, что его провоцируют

  • недолеченный или неправильно леченный острый отит;
  • низкий уровень гигиены;
  • неполноценное питание;
  • частое курение.
  • проблемы в полости носа, приводящие к стойкому продолжительному затруднению дыхания (искривления, травмы). Становится невозможной нормальная вентиляция среднего уха, что и приводит к воспалительному процессу.


Флора при ХГСО

Среди возбудителей, провоцирующих хронический гнойный средний отит, можно назвать синегнойную палочку (Pseudomonas aeruginosa) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) разных штаммов – выделяются чаще всего.

В меньшем количестве случаев ХГСО может быть спровоцирован кишечными грамотрицательными палочками, такими как клебсиелла, протей и кишечная палочка.  Еще реже – грибами Aspergillus spp и Candida spp.

По клинической картине в отоларингологии различают 2 формы ХГСО:

  • мезотимпанит или туботимпанальный гнойный средний отит – поражена только слизистая среднего уха
  • эпитимпанит или хронический эпитимпаноантральный гнойный средний отит – воспаление наблюдается также и в костных структурах

Читайте также: Отомикоз: грибок в ушах, причины, симптомы и лечение заболевания

Симптомы

При хроническом гнойном отите среднего уха наблюдаются:

  • постоянное или периодическое истечение жидкости слизисто-гнойного характера, имеющей неприятный запах
  • прогрессирующее снижение слуха в разной степени.

Диагностика

Диагностируется ХГСО в результате наружного осмотра среднего, проверки функций слуховой трубы.

Чтобы определить степень выраженности потери слуха, ЛОР-врач может назначить аудиометрию. С целью исключения осложнений со стороны носоглотки может быть также проведена эндоскопия. Также показано бактериологическое исследование с целью определения возбудителя. Это необходимо, чтобы определить, чем именно нужно лечить пациента.


Лечение хронического гнойного среднего отита

Главной целью лечения ХГСО являются устранение повторяющегося инфицирования и недопущение осложнений.

Для предотвращения отделения гнойного содержимого распространена местная антибактериальная терапия. В данном случае она гораздо эффективнее системных препаратов, поскольку их проникновение через слизистую осложняется отсутствием разветвленной кровеносной сети в области среднего уха.

Из препаратов преимущественно назначаются фторхинолы.

Применение системных антибиотиков оправдано, если предыдущее лечение малоэффективно или есть большой риск осложнений.

К последним могут быть отнесены масоидит, абсцесс височной доли, тромбозсигмовидного синуса и паралич лицевого нерва.

Хронический средний отит — все о заболевании

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Хронический гнойный средний отит. Тимпанопластика

   Воспалительные заболевания среднего уха широко распространены среди населения всех возрастных групп. По данным ВОЗ от 1 до 5% населения земли страдают воспалительными заболеваниями среднего уха с различной степенью выраженности тугоухости.

   Несмотря на современные возможности диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний среднего уха, доля хронических заболеваний, являющихся следствием острых, остается значительно высокой. В частности, в Российской федерации хронический гнойный средний отит встречается до 39,2 случаев на тысячу населения.

 

   Хронический гнойный средний отит (ХГСО) — это заболевание среднего уха, характеризующееся тремя основными показателями: стойкой перфорацией барабанной перепонки, постоянным или периодическим гноетечением из уха и снижением слуха.

По клиническому течению и тяжести заболевания выделяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит) и эпитимпанит (хронический эпитимпано–антральный гнойный средний отит). Принципиальное отличие двух форм заболевания заключается в поражении костных структур среднего уха и преимущественной локализации патологического процесса в барабанном пространстве при эпитимпанальной форме. Мезотимпанит по течению является более благоприятной формой ХГСО.

 

Причины возникновения хронического гнойного среднего отита (ХГСО)

   Хронический гнойный средний отит является результатом запущенной формы острого среднего отита или его недостаточного лечения, при котором сформировавшиеся поствоспалительные изменения в слизистой оболочке и структурах среднего уха способствуют хронизации процесса. Стойкое нарушение целостности барабанной перепонки может быть обусловлено и рядом других внешних факторов, среди которых присутствует химическое воздействие или механическое повреждение вследствие травмы.

   Развитие ХГСО обусловлено различными факторами, включая снижение общего иммунного статуса организма, наличие сопутствующих заболеваний организма, вирулентными штаммами возбудителей, устойчивыми к антибактериальным препаратам, нарушением репаративных процессов, дисфункцией слуховой трубы и др. Развитию и поддержанию ХГСО может так же способствовать искривление перегородки носа, наличие аденоидных вегетаций.

Признаки и симптомы хронического гнойного среднего отита

    Обычно больные хроническим гнойным средним отитом или ХГСО предъявляют следующие жалобы:

  • периодическое или постоянное гноетечение из уха,
  • снижение слуха,
  • периодически возникающие боли в ухе,
  • на ощущение шума в ухе,
  • головокружение.

Однако, в некоторых случаях, эти симптомы могут отсутствовать или быть маловыраженными. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, банальный насморк, заболевания носа и носоглотки. При обострении заболевания усиливается гноетечение, может повышаться температура тела, усиливается или появляется шум, нерезкая боль в ухе.

Лечение хронического гнойного среднего отита и последствия НЕ лечения 


Консервативное лечение хронического гнойного среднего отита позволяет добиться лишь временного улучшения, а в некоторых случаях и вовсе является неэффективным. Основной причиной неэффективности консервативного лечения является наличие стойкой перфорации барабанной перепонки. Дефект барабанной перепонки является открытым путем распространения инфекции окружающей среды в область среднего уха, в норме имеющего строение замкнутой полости, единственное сообщение которой с внешней средой осуществляется через слуховую трубу. Наличие стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянное или периодическое гноетечение поддерживает воспалительный процесс в среднем ухе, что нередко приводит к деструкции (разрушению) цепи слуховых косточек среднего уха. Длительное течение ХГСО приводит к более выраженному снижению слуха и большему распространению воспалительного процесса.
Своевременная диагностика и лечение ХГСО являются залогом предупреждения распространения патологического процесса в среднем ухе и прогрессирования тугоухости.

Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита

Тимпанопластика

   На протяжении многих десятилетий в лечении пациентов с ХГСО с большим успехом используются хирургические методы лечения, являющиеся наиболее эффективными. Одним из таких методов является тимпанопластика. Тимпанопластика это метод хирургического восстановления звукопроводящего аппарата среднего уха–барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, направленный на прекращение гноетечения и улучшение слуха. Тимпанопластика при сохранной, функционирующей цепи слуховых косточек может быть ограничена восстановлением только барабанной перепонки–мирингопластикой. Нередким следствием ХГСО является полное или частичное разрушение цепи слуховых косточек. При наличии дефекта или не функциональности отдельных элементов цепи слуховых косточек производится оссикулопластика–восстановление целостности и подвижности цепи слуховых косточек. Тимпанопластика может выполняться как самостоятельная операция, так и являться необходимым, заключительным этапом реконструктивных операций после ранее перенесенных санирующих (радикальных) операций на среднем ухе.

   На сегодняшний момент «золотым стандартом» в материалах использующихся при тимпанопластике во всем мире признаны аутоткани пациента (хрящ, надхрящница, фасция височной мышцы). Это обусловлено не только полной иммунологической совместимостью тканей, что исключает риск отторжения трансплантата, но и высокими показателями функциональных качеств этих материалов.
Тимпанопластика на сегодняшний день это широко распространенный метод хирургического лечения ХГСО. Использование современного хирургического оборудования, инструментария совместно с накопленным опытом хирургического лечения позволяет эффективно лечить пациентов–достигать улучшения слуха и полного прекращения гноетечения.

 В научно–клиническом отделе заболеваний уха ФГБУ НМИЦО применяются самые современные методики операции с использованием современного микроскопического оборудования, микрохирургической техники в исполнении высококвалифицированных отохирургов, проходивших обучение в лучших зарубежных клиниках Европы. Наши специалисты постоянно совершенствуют навыки, следуют самым современным тенденциям в мировой отохирургии.

Хронический гнойный средний отит

Представляет собой хроническое воспаление среднего уха и сосцевидной полости. Характеризуется стойкой перфорацией барабанной перепонки и хронической отореей (выделения из уха). Хронический гнойный отит может возникнуть после острого среднего гнойного отита или сам по себе.

После острого гнойного среднего отита, как правило, формируется туботимпанальный, «безопасный» тип хронического гнойного отита (мезотимпанит). В то время как аттикоантральное поражение приводит к так называемому «опасному» типу хронического гнойного отита (эпитимпанит). Разделение на «безопасный» и «опасный» типы зависит от наличия холестеатомы. «Безопасным» хронический гнойный средний отит считается при отсутствии холестеатомы. Холестеатома не является злокачественным образованием, но поражает кости основания черепа и тем самым может привести к внутричерепным осложнениям.

Также хронический гнойный отит может иметь активное или неактивное течение в зависимости от наличия или отсутствия гноетечения из уха.

Наличие лихорадки, головокружения и боли в ушах требует исключения осложнений.

Факторы риска:

  • несколько эпизодов острого среднего отита
  • неблагоприятные условия жизни
  • члены больших семей
  • посещение детского сада
  • черепно-лицевые аномалии (расщелина губы или неба, синдром Дауна, атрезия хоан, микроцефалии и т.д.)

Симптомы

  • хроническое периодическое гноетечение из уха
  • наличие в анамнезе острых средних отитов, травматических перфораций и т.д.
  • выделения из уха обычно происходят без ушной боли или лихорадки
  • снижение слуха

Обследование

  • отомикроскопия (осмотр уха с помощью микроскопа)
  • аудиометрия
  • КТ височных костей
  • МРТ при холестеатомах и подозрении на осложнения

Лечение

В нашем Центре лечением пациентов с данным диагнозом занимаются опытные специалисты врач отоларинголог — сурдолог, а при необходимости врач отоларинголог — хирург. В зависимости от типа и течения проводится консервативное или хирургическое лечение. Пациентам рекомендуется беречь пораженное ухо от попадания воды.

Консервативное лечение хронического гнойного среднего отита в основном состоит из трех компонентов:

  • местной антибактериальной терапии
  • регулярных туалетов уха
  • контроля грануляционной ткани

Консервативное лечение хронического среднего отита правомерно только в отношении хронического среднего отита с выделениями. В то же время консервативное лечение следует рассматривать только как предоперационную подготовку, так как каждое обострение приводит к разной степени фиброзным изменениям в среднем ухе.

При длительной отложенности операции последствия хронического гнойного среднего отита способствуют утрате возможностей получения максимального функционального эффекта от слухоулучшающей хирургии, даже при малых нарушениях звукопроводящей системы среднего уха.

После ликвидации обострения проводится тимпанопластика или совмещение санирующего этапа с тимпанопластикой.

Консервативное лечение при наличии холестеатомы, заключающееся в промывании полостей среднего уха, не обосновано, т.к. стимулирует рост эпидермиса и способствует распространению холестеатомы в более глубокие отделы. План лечения для холестеатомы всегда включает в себя хирургическое лечение.

Осложнения

К ним относятся — потеря слуха, тимпаносклероз, мастоидит, петрозит, лабиринтит, паралич лицевого нерва, абсцесс головного мозга, тромбоз сигмовидного синуса, отогенная гидроцефалия, менингит.

Осложнения хронического гнойного среднего отита редки, но потенциально опасны для жизни.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ / Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «Лабытнангская городская больница»

Хронический гнойный средний отит сопровождается длительным гноетечением из уха, стойко сохраняется прободное отверстие барабанной перепонки и снижается слух, преимущественно по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата. В большинстве случаев заболевание возникает вследствие острого гнойного воспаления. Этому способствуют высокая вирулентность микробов, снижение реактивности организма, хронический патологический процессе полости носа и носоглотки, нерациональное лечение.

Симптомы, течение. Снижение слуха. Отоскопически выявляют прободное отверстие барабанной перепонки. В зависимости от характера процесса и локализации прободного отверстия различают хронический гнойный мезотимпанит и хронический гнойный эпитимпанит. При мезотимпаните прободное отверстие находится в центральном отделе барабанной перепонки, при эпитимпаните — в верхнем, нередко оно занимает оба отдела, и тогда говорят об эпимезотимпаните. Мезотимпанит протекает, как правило, более доброкачественно, чем эпитимпанит, при нем значительно реже бывают осложнения. Эпитимпанит или эпимезотимпанит сопровождается кариесом кости (остит) с образованием грануляций, полипов. Возможно возникновение так называемой холестеатомы, которая клинически проявляет себя как опухоль, т. е. вызывает деструкцию кости и этим создает опасность внутричерепных осложнений.

Диагноз ставят на основании данных анамнеза и отоскопии. В анамнезе, как правило, острое гнойное воспаление среднего уха с последующим периодическим или постоянным гноетечением. Для оценки характера и распространенности деструктивного процесса кости важно рентгенологическое исследование височных костей.

Лечение. Консервативное лечение возможно при свободном оттоке гноя и доступе медикаментозных средств через перфорационное отверстие в барабанной перепонке к слизистой оболочке среднего уха. Если отверстие закрыто грануляциями или полипом, то их прижигают нитратом серебра или удаляют хирургическим путем. Вводить в барабанную полость те или иные медикаментозные средства следует лишь после тщательного удаления гноя. С этой целью ухо протирают ватой, навернутой на зонд, до тех пор, пока вата, вынутая из уха, не будет сухой. Для закапывания в ухо наиболее часто применяют растворы альбуцида, фурацилина или салициловой кислоты в спирте и другие дезинфицирующие средства. Если грануляции небольшие, то используют прижигающие вещества (растворы протаргола, нитрат серебра в виде капель). При эпитимпаните промывают надбарабанное пространство дезинфицирующими растворами. Если отверстие в барабанной перепонке большое, а отделяемого мало, то в ухо вдувают тонкий порошок борной кислоты, сульфаниламидного препарата или антибиотика. Хирургическое лечение применяют для ликвидации патологического процесса в ухе (общеполостная или радикальная операция), а также для улучшения слуха (тимпанопластика).
#нацпроектдемография89

Хронический гнойный отит — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Хронический гнойный средний отит продолжает оставаться важным заболеванием в педиатрической популяции и серьезной причиной проблем со слухом, ведущих к нарушениям речевого развития и школьным трудностям у детей. В этой статье рассматриваются этиология, эпидемиология и патофизиология хронического гнойного среднего отита, а также лечение и долгосрочные осложнения, которые могут возникнуть у детей школьного возраста.Это важная область исследования, и наша роль состоит в том, чтобы выделить соответствующий уход за пациентами, страдающими этим заболеванием. В этой статье рассматривается и описывается оценка и лечение хронического гнойного среднего отита, а также объясняется роль медицинской бригады в оценке, лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

  • Изучите этиологию хронического гнойного среднего отита.

  • Опишите соответствующую оценку хронического гнойного среднего отита.

  • Опишите возможные варианты лечения хронического гнойного среднего отита.

  • Обобщите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для продвижения хронического гнойного среднего отита и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Средний отит — одна из наиболее частых причин лихорадки в педиатрической популяции.Хронический гнойный средний отит, также известный как хронический средний отит, представляет собой стадию заболевания уха, при которой наблюдается хроническая инфекция среднего уха без неповрежденной барабанной перепонки. Это заболевание — хроническое воспаление среднего уха и сосцевидного отростка. Характерным проявлением является хроническая или постоянная оторея в течение 2–6 недель через перфорированную барабанную перепонку. [1] Евстахиева труба играет важную роль в этом заболевании, и дисфункция этой трубы обнаруживается у 70% пациентов, перенесших операцию на среднем ухе.Когда возникает дисфункция евстахиевой трубы, уравновешивание давления в среднем ухе нарушается и нарушается аэрация среднего уха, что приводит к классическим симптомам хронического гнойного среднего отита [2]. Приобретенная потеря слуха также характерна для пациентов с этим заболеванием и, если ее не лечить, может привести к дальнейшей заболеваемости и смертности [3].

Этиология

Хотя вирусы являются наиболее распространенной этиологией при среднем отите, бактерии часто поражают детей с хроническим гнойным средним отитом.Этиология обычно полимикробная. Наиболее часто встречающиеся при данной патологии микроорганизмы Staphylococcus aureus (MRSA). Другие, такие как Pseudomonas aeruginosa , Proteus spp, Klebsiella spp, Bacteroides spp. и Fusobacterium spp. могут вызывать заболевание. Реже встречаются Aspergillus spp и Candida spp. которые чаще встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом. [4] Туберкулез также может вызывать хронический гнойный средний отит; это более частая причина в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом.

Эпидемиология

Хронический гнойный средний отит обычно развивается в раннем детстве, чаще всего в возрасте около двух лет. Наибольшему риску подвергаются дети с низким доходом [5]. Это заболевание также чаще всего встречается у детей с черепно-лицевыми аномалиями, такими как волчья пасть, и у детей, рожденных с синдромом Дауна. Хотя очень редко, средний отит присутствует при синдроме Градениго, который сопровождается орбито-лицевой болью и параличом шестого черепного нерва. Этот синдром может возникать как осложнение хронического гнойного среднего отита.[6] Общей чертой этих врожденных аномалий является недостаточность функционирования евстахиевой трубы, которая предрасполагает этих детей к заболеванию среднего уха. Основными факторами риска, связанными с хроническим гнойным средним отитом, являются а) частые эпизоды острого среднего отита, б) инфекции верхних дыхательных путей, в) любые травмы барабанной перепонки и г) плохое питание и условия жизни. [5]

Патофизиология

При хроническом гнойном среднем отите бактериальные патогены проникают в слизистую среднего уха через наружный канал.[7] В среднем ухе возникает воспалительная реакция, сопровождающаяся отеком и фиброзом со спонтанной перфорацией барабанной перепонки и продолжающейся инфекцией.

Кроме того, хронический гнойный средний отит может возникать как осложнение, связанное с введением тимпаностомических трубок для лечения экссудативного среднего отита.

Гистопатология

Микроскопическое исследование обычно не проводится детям с хроническим гнойным средним отитом, и оно не обязательно для диагностики и лечения.Однако если провести микроскопию уха, она покажет перфорацию в барабанной перепонке. [7]

История и физика

Хронический гнойный средний отит в большинстве случаев проявляется отореей, хотя также может наблюдаться сухость в ушах. Симптомы, которые могут быть обнаружены, но не являются обязательными для диагностики, включают нарушение слуха, шум в ушах и ощущение полноты в ушах. [8] Важно учитывать, что дети часто могут протекать бессимптомно или иметь очень тяжелое состояние с внутричерепными осложнениями.Очень важно выяснить, было ли у пациента головокружение и связано ли это с жалобами на слух. Всем пациентам следует расспросить об их ушных инфекциях в анамнезе, недавнем лечении антибиотиками и хирургическом вмешательстве. Следует отметить любые другие медицинские проблемы, такие как аллергический ринит и гастроэзофагеальный рефлюкс, а также воздействие дыма. [2]

Оценка

Для оценки ушей можно использовать два типа насадок отоскопа: 1) хирургические или операционные и 2) диагностические или пневматические. Осматривая уши, можно оценить степень подвижности барабанной перепонки в ответ на отрицательное или положительное давление, чтобы определить наличие жидкости в среднем ухе, что является признаком среднего отита.Другими обнаруженными аномалиями барабанной перепонки являются эритема, выпуклость или полнота или крайнее втягивание. При лечении хронического гнойного среднего отита необходимо проводить микробиологическое исследование, нацеленное на выявление микроорганизмов в зависимости от результата.

Pseudomonas — один из организмов, который наиболее часто встречается и повсеместно встречается в нашей физической среде и имеет склонность к влажным местам. Считается, что в первую очередь он поражает ткани путем прикрепления к эпителиальным клеткам через пили или фимбрии.

Лечение / ведение

Хинолоны для местного применения являются препаратом выбора при хроническом гнойном среднем отите; они столь же или более эффективны, как аминогликозиды, и не имеют риска ототоксичности. Хинолоны эффективны при устранении отореи и уничтожении микроорганизмов. [9] Если нет ассоциированной холестеатомы, парентеральное противомикробное лечение в сочетании с тщательной очисткой слуха, вероятно, будет успешным в устранении инфекции, но в рефрактерных случаях может потребоваться тимпаномастоидэктомия.Бета-лактамные антипсевдомонадные препараты, такие как цефтазидим, используются в случаях, когда требуется родительский режим. Тикарциллин-клавуланат — альтернативный агент, эффективный против Pseudomonas sp. и S. aureus .

Образование биопленки связано с патогенезом инфекции и устойчивостью к лечению антибиотиками. [5] При хирургическом лечении это может иметь некоторые эффекты, предотвращающие осложнения, но у пациентов после операции могут появиться выделения из уха.

Если пациент не отвечает на начальную схему лечения и / или развивается холестеатома или любое другое новообразование, обязательно направить пациента в отоларингологию. При наличии холестеатомы требуется вмешательство бригады отоларингологов для мастоидэктомии с тимпанопластикой.

Также очень важно всегда оценивать функцию слуха и обеспечивать соответствующее последующее наблюдение за всеми пациентами с хроническим средним отитом.

Дифференциальный диагноз

Важно учитывать другие патологии, которые могут иметь клиническую картину, аналогичную хроническому гнойному среднему отиту.Поскольку оторея является одним из наиболее частых симптомов, встречающихся при этом заболевании, а наиболее частый возраст обращения обычно составляет менее 5 лет, необходимо исключить наличие инородного тела в слуховом проходе. Присутствие неприятного запаха, исходящего из уха, помогает отличить оторею, вызванную инородным телом или хроническим поддерживающим средним отитом. Другие состояния, которые могут быть ошибочно приняты за хронический средний отит, — это мирингит и наружный отит (оба имеют общие признаки отореи), но при физикальном осмотре диагноз может быть уточнен.Более серьезные состояния, которые также необходимо исключить, — это мастоидит, абсцесс и менингит. В этих случаях проявления более тяжелые и присутствуют системные симптомы.

Управление токсичностью и побочными эффектами

Аминогликозиды, хотя и не считаются препаратами первой линии для лечения хронического гнойного среднего отита, являются одним из возможных вариантов. Важно учитывать потенциальную ототоксичность, которую могут вызывать аминогликозиды. [5]

Прогноз

В целом прогноз при хроническом гнойном среднем отите хороший, если проводится лечение и избегаются осложнения.Могут быть обнаружены некоторые рефрактерные случаи, которые требуют более тщательного обследования и лечения. Поскольку за хроническим гнойным средним отитом чаще всего следует острый средний отит, важно диагностировать и лечить бактериальную причину острого среднего отита, чтобы предотвратить хронический гнойный средний отит. Внедрение вакцины против пневмококка показало положительный эффект в снижении заболеваемости острым средним отитом, что привело к сокращению случаев хронического гнойного среднего отита.[5]

Осложнения

Хронический гнойный средний отит может вызвать множественные осложнения, такие как полипы, остит, склероз, тимпаносклероз, лабиринтит и внутричерепные гнойные осложнения, такие как эпидуральные, субдуральные или абсцессы головного мозга. Наиболее частым осложнением является потеря слуха, проводящая или нейросенсорная. Потеря слуха связана с задержкой речи и поведенческими проблемами. [10]

Сдерживание и обучение пациентов

Родители должны быть осведомлены и проконсультированы о важности регулярных посещений по уходу за детьми и незамедлительно обращаться за помощью, когда дети жалуются на боль в ушах или дискомфорт.Также важно учитывать жалобы учителей, особенно при подозрении на потерю слуха. Крайне важно лечить и следить за хроническим гнойным средним отитом, чтобы снизить вероятность дальнейших осложнений, которые могут повлиять на ребенка в долгосрочной перспективе.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Хронический гнойный средний отит — это тип заболевания уха, при котором наблюдается хроническая инфекция среднего уха без неповрежденной барабанной перепонки; это обычно происходит в раннем детстве, обычно около 2 лет.Этому состоянию часто предшествует эпизод острого среднего отита, и при подозрении на него необходимо незамедлительно изолировать этиологический агент. Если не лечить хронический гнойный средний отит, он может привести к серьезным осложнениям, включая полипы, склероз, тимпаносклероз, лабиринтит, эпидуральный, субдуральный или мозговой абсцесс, а также кондуктивную или нейросенсорную тугоухость, влияющую на успеваемость ребенка в школе. Раннее выявление и начало лечения имеют решающее значение для достижения лучших результатов и предотвращения осложнений.

Следуя указанным выше шагам, педиатр сможет правильно диагностировать и лечить хронический гнойный средний отит. Стоит обратиться к отоларингологу, особенно в случаях, когда могут потребоваться дополнительные вмешательства, помимо антибиотиков.

Ссылки

1.
Head K, Chong LY, Bhutta MF, Morris PS, Vijayasekaran S, Burton MJ, Schilder AG, Brennan-Jones CG. Актуальные антисептики при хроническом гнойном среднем отите. Кокрановская база данных Syst Rev.2020 Янв 06; 1: CD013055. [Бесплатная статья PMC: PMC6956662] [PubMed: 310]
2.
Эммет С.Д., Кокеш Дж., Кейли Д. Хроническая болезнь уха. Med Clin North Am. 2018 ноя; 102 (6): 1063-1079. [PubMed: 30342609]
3.
Мастер А., Уилкинсон Э., Вагнер Р. Управление хроническим гнойным средним отитом и отосклерозом в развивающихся странах. Otolaryngol Clin North Am. 2018 июн; 51 (3): 593-605. [PubMed: 29525390]
4.
Озджан Н., Саат Н., Йилдирим Байлан М., Акполат Н., Атмака С., Гюль К.Три случая хронического гнойного среднего отита (CSOM), вызванного Kerstersia gyiorum, и обзор литературы. Infez Med. 2018 декабря 01; 26 (4): 364-368. [PubMed: 30555142]
5.
Удден Ф., Филипе М., Реймер Å, Пол М., Матушек Э., Тегерстрём Дж., Хаммершмидт С., Пелконен Т., Рисбек К. Аэробные бактерии, связанные с хроническим гнойным средним отитом в Анголе. Заразите бедность. 2018 Май 03; 7 (1): 42. [Бесплатная статья PMC: PMC5932871] [PubMed: 29720274]
6.
Bozan N, Düzenli U, Yalinkilic A, Ayral A, Parlak M, Turan M, Kiroglu AF.Синдром Градениго, вызванный гнойным средним отитом. J Craniofac Surg. 2018 Октябрь; 29 (7): e645-e646. [PubMed: 29894453]
7.
Jensen RG, Johansen HK, Bjarnsholt T., Eickhardt-Sørensen SR, Homøe P. Рецидивирующая оторея при хроническом гнойном среднем отите: биопленка — недостающее звено? Eur Arch Otorhinolaryngol. Июль 2017; 274 (7): 2741-2747. [PubMed: 28466356]
8.
Рейсс М., Рейсс Г. [Гнойный хронический средний отит: этиология, диагностика и терапия]. Med Monatsschr Pharm.2010 январь; 33 (1): 11-6; викторина 17-8. [PubMed: 20131670]
9.
Harris AS, Elhassan HA, Flook EP. Почему ототопические аминогликозиды по-прежнему являются терапией первой линии при хроническом гнойном среднем отите? Систематический обзор и обсуждение аминогликозидов по сравнению с хинолонами. J Laryngol Otol. 2016 Янв; 130 (1): 2-7. [PubMed: 26584651]
10.
Роса-Оливарес Дж., Порро А., Родригес-Варела М., Рифкол Дж., Нируманд-Рад И. Медиа-отит: лечить, обращаться, ничего не делать: обзор для практикующего .Pediatr Rev.2015 ноябрь; 36 (11): 480-6; викторина 487-8. [PubMed: 26527627]

Хронический гнойный средний отит

90dudeddata .Балл непосредственности, вычитаемый из-за неопределенности в отношении пользы 901 901 901 901 Балл прямолинейности, вычитаемый для широкого диапазона компараторов 901 Качество очень низкое для скудных данных и методологических проблем (плохое последующее наблюдение и неопределенность в отношении рандомизации и ослепления) 70 9016–9016 1 Очень низкий Баллы за качество, списанные из-за нехватки данных и методологических проблем (неопределенность в отношении методологии и кратковременное наблюдение) 9016 8 Умеренное качество антисептики по сравнению с местными антибиотиками
Каковы эффекты лечения хронического гнойного среднего отита у взрослых?
2 (154) Уменьшение отореи Местные антибиотики плюс местные кортикостероиды по сравнению с плацебо 4 –1 0 –1 0 Низкое качество
1 (64) Уменьшение отореи Местные антибиотики плюс местные кортикостероиды по сравнению с местными кортикостероидами только местными кортикостероидами 4 -3 0 0 0 0 0 90 Низкий Очки качества вычитаются за разреженные данные, отсутствие анализа намерения лечить и неопределенность в отношении слепоты. Точка размера эффекта добавлена ​​для ОР <0,5
2 (402) Уменьшение отореи Местные антибиотики плюс местные кортикостероиды по сравнению с одними местными антибиотиками 4 –1 0 Низкая Балл за качество снимается за неполный отчет о результатах.Балл непосредственности вычитается из-за неопределенности в определении исхода
5 (247) Снижение отореи Системные антибиотики по сравнению с местными антибиотиками 4 0 0 –1
1 (51) Уменьшение отореи Системные антибиотики по сравнению с местными антисептиками 4 –1 0 0 0 Умеренный Балл качества, вычитаемый за скудные данные
167 или антибиотики по сравнению друг с другом 4 0 –1 0 0 Умеренный Точка согласованности, вычитаемая за противоречивые результаты
1 (26) 9016 Уменьшение количества антибиотиков 9016 в системе антибиотиков мастоидэктомия или тимпанопластика 4 –1 0 –1 0 Низкая Балл качества вычитается за разреженные данные.Балл непосредственности, вычитаемый для исходных различий в тяжести заболевания
3 (150) Снижение отореи Местные плюс системные антибиотики по сравнению с одними местными антибиотиками 4 –1 –1 Очень низкий Балл за качество вычитается за разреженные данные. За противоречивые результаты вычитается балл согласованности. Балл непосредственности вычитается для широкого диапазона компараторов
2 (308) Снижение отореи Местные антибиотики плюс системные антибиотики по сравнению с одними системными антибиотиками 4 –1 –1 Низкая Балл за качество снимается за неполный отчет о результатах.Точка согласованности вычитается за противоречивые результаты
1 (35) Уменьшение отореи Местные антибиотики по сравнению с плацебо 4 –3 0 0 170 0
не менее 4 (не менее 402) Уменьшение отореи Местные антибиотики по сравнению друг с другом 4 0 –1 0 0 Умеренный Точка согласованности, вычитаемая при противоречивых результатах
2 (89) Снижение отореи Местные антибиотики по сравнению с местными антисептиками 0 0 Низкое Балл качества вычитается за разреженные данные.При противоречивых результатах вычитается балл консистенции
1 (101) Уменьшение отореи При тимпанопластике добавлены местные антибиотики 4 –1 0 0 для разреженных данных
1 (68) Уменьшение отореи Тимпанопластика плюс мастоидэктомия по сравнению с одной тимпанопластикой 4 –2 0 0 зарезервировано 0 за данные и неполная отчетность о результатах
1 (68) Слух Тимпанопластика плюс мастоидэктомия по сравнению с одной тимпанопластикой 4 -1 0 0 вычтено 070167 за качество немногочисленные данные
Каковы эффекты лечения ch ронический гнойный средний отит у детей?
1 (33) Снижение отореи Системные антибиотики по сравнению с плацебо или отсутствием лечения у детей, прошедших очистку ушей и санацию раны 4 –1 0 0 0 0 Балл качества вычитается за редкие данные
2 (63) Уменьшение отореи Системные антибиотики по сравнению друг с другом 4 –2 0 0 0 Низкое качество для разреженных данных и неполного отчета о результатах
1 (96) Уменьшение отореи Местные антибиотики по сравнению друг с другом 4 –3 0 0
1 (97) Уменьшение отореи Местные антибиотики по сравнению с местными антибиотиками плюс местные кортикостероиды 4 –1 0 0 0 Оценка качества Умеренная
1 (73) Слух Местные антибиотики по сравнению с местными антибиотиками плюс местные кортикостероиды 4 -1 0 0 0 2 (103) Уменьшение отореи Местные антисептики по сравнению с плацебо или отсутствием лечения 4 –2 0 0 0 Низкое Оценка качества данных для 1 балла исследования вычитается за 1 балл качества недостаточная мощность
3 (666) Уменьшение отореи Topica l антисептики по сравнению с местными антибиотиками 4 –1 0 0 0 Умеренный Балл качества, вычитаемый за неопределенность в методологии в одном исследовании
1 (42170) 4 0 0 –1 0 Умеренный Балл непосредственности, вычитаемый за неопределенность клинической значимости разницы в исходе слуха
2 (65870)
2 (65870) 90 otorrhoea Чистка ушей в сравнении с отсутствием лечения 4 –2 –1 0 0 Очень низкий Очки качества, вычитаемые за выявление и ослепление недостатков.При противоречивых результатах вычитается точка согласованности

Хронический гнойный средний отит. Информация CSOM. Пациент

Хронический гнойный средний отит (CSOM) — хроническое воспаление среднего уха и сосцевидного отростка. Это преимущественно болезнь развивающихся стран. Клинические признаки — рецидивирующая оторея через перфорацию барабанной перепонки с кондуктивной тугоухостью различной степени тяжести. Эксперты спорят о продолжительности отореи, необходимой для определения ее как хронической инфекции — определения Всемирной организации здравоохранения предполагают более двух недель [1] , в то время как другие утверждают, что более длительная (например, до шести недель) [2] .

Барабанная перепонка перфорирована в CSOM. Если это туботимпанальная перфорация (в центре барабанной перепонки), она обычно «безопасна», в то время как аттикоантральная перфорация (в верхней части барабанной перепонки) часто «небезопасна». Безопасный или небезопасный зависит от наличия холестеатомы:
  • Safe CSOM — это CSOM без холестеатомы. Его можно подразделить на активных или неактивных в зависимости от наличия инфекции.
  • Небезопасный CSOM включает холестеатому. Холестеатома — доброкачественное, но деструктивное поражение основания черепа.

Основная патология CSOM — это продолжающийся цикл воспаления, изъязвления, инфекции и грануляции. Острая инфекция среднего уха вызывает раздражение и воспаление слизистой среднего уха с отеком. Воспаление вызывает изъязвление слизистой оболочки и разрушение эпителиальной выстилки. Образование гранулемы может перерасти в полипы в среднем ухе.Этот процесс может продолжаться, разрушая окружающие структуры и приводя к различным осложнениям CSOM.

Эпидемиология

[1]
  • В Великобритании 0,9% детей и 0,5% взрослых имеют CSOM, без различия между полами.
  • Уровень заболеваемости CSOM составляет 4,76%, что соответствует 31 миллиону случаев, из которых 22,6% случаев ежегодно возникают у детей младше 5 лет. 50% пациентов с CSOM имеют нарушение слуха.
  • Во всем мире страдают от 65 до 330 миллионов человек, из которых у 60% развивается значительная потеря слуха.Это бремя непропорционально ложится на детей в развивающихся странах [3] .
  • Существует связь между CSOM и плохой успеваемостью [4] .

Факторы риска

[2]
  • Множественные эпизоды острого среднего отита (ОСО).
  • Жизнь в многолюдных условиях.
  • Быть членом большой семьи.
  • Посещение детского сада.
  • Исследования родительского образования, пассивного курения, грудного вскармливания, социально-экономического статуса и ежегодного числа инфекций верхних дыхательных путей (ИВДП) показывают только неубедительные ассоциации.
  • Черепно-лицевые аномалии повышают риск: заячья губа или нёбо, синдром Дауна, синдром крик-дю-чата, атрезия хоан и микроцефалия — все это увеличивает риск CSOM.

Спектр среднего отита

[5]

Средний отит (ОМ) — это общий термин для группы сложных инфекционных и воспалительных состояний, поражающих среднее ухо. Все ОМ связаны с патологией среднего уха и слизистой оболочки среднего уха. ОМ является основной причиной обращений за медицинской помощью во всем мире, а его осложнения — важные причины предотвратимой потери слуха, особенно в развивающихся странах [3] .

Существуют различные подтипы ОМ. К ним относятся острый средний отит, средний отит с выпотом (OME), CSOM, мастоидит и холестеатома. Обычно их описывают как отдельные заболевания, но на самом деле между различными типами существует большая степень совпадения. ОМ можно рассматривать как континуум заболеваний:

  • ОМ — это острое воспаление среднего уха, которое может быть вызвано бактериями или вирусами. Подтип АОМ — острый гнойный ОМ, характеризующийся наличием гноя в среднем ухе.Примерно в 5% случаев прободится барабанная перепонка.
  • OME — это хроническое воспалительное состояние без острого воспаления, которое часто следует за медленно проходящим AOM. При отсутствии признаков и симптомов острого воспаления за интактной барабанной перепонкой происходит излияние клейкой жидкости.
  • CSOM — это давнее гнойное воспаление среднего уха, обычно с постоянно перфорированной барабанной перепонкой.
  • Мастоидит — это острое воспаление надкостницы сосцевидного отростка и воздушных клеток, возникающее, когда инфекция АОМ распространяется из среднего уха.
  • Холестеатома возникает, когда ороговевший плоский эпителий (кожа) присутствует в среднем ухе в результате ретракции барабанной перепонки.

Презентация

Симптомы

  • CSOM проявляется хроническим дренированием уха (> 2 недель), с возможной историей рецидивирующего AOM, травматической перфорацией или вставкой втулок.
  • Оторея должна протекать без оталгии и лихорадки.
  • Лихорадка, головокружение и оталгия должны требовать срочного направления к специалисту для исключения внутривисочных или внутричерепных осложнений.
  • Пораженное ухо часто теряет слух. Спросите, как это повлияет на развитие речи, учебу или работу. Смешанная потеря слуха (кондуктивная и нейросенсорная) предполагает обширное заболевание.

Признаки

  • Наружный слуховой проход может быть отечным, но обычно не болезненным.
  • Выделения варьируются от зловонных, гнойных и сырных до прозрачных и серозных.
  • Грануляционная ткань часто видна в медиальном канале или в пространстве среднего уха.
  • Слизистая оболочка среднего уха, видимая через перфорацию, может быть отечной или даже полиповидной, бледной или эритематозной.

Перфорация барабанной перепонки

Майкл Хоук, доктор медицины (собственная работа), CC BY 4.0, через Wikimedia Commons

Майкл Хок, доктор медицины (работа, работа), CC BY 4.0, через Wikimedia Commons

Более серьезное состояние CSOM с хроническими слизистыми выделениями через большую центральную перфорацию можно найти в разделе «Дополнительная литература» и «Ссылки».

Дифференциальный диагноз

NB : хронический серозный средний отит не то же самое, что хронический гнойный средний отит.Первый может быть определен как выпот в среднем ухе без перфорации , сохраняющийся более 1-3 месяцев.

Исследования

[6]
  • Не используйте мазок из уха в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, поскольку клиническая польза от этого метода сомнительна.
  • Аудиограмма обычно показывает кондуктивную тугоухость. Смешанная потеря слуха может указывать на более обширное заболевание и возможные осложнения.
  • Визуализирующие исследования могут быть полезны:
    • КТ-сканирование при неудачном лечении может показать скрытую холестеатому, инородное тело или злокачественные новообразования.Это может быть особенно полезно до операции [7] .
    • КТ с точным разрезом может выявить эрозию кости в результате холестеатомы, эрозию слуховых косточек, поражение верхушки каменистой кости и поднадкостничный абсцесс.
    • МРТ лучше при подозрении на внутривременные или внутричерепные осложнения. Он лучше показывает мягкие ткани и может выявить воспаление твердой мозговой оболочки, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит, экстрадуральные и внутричерепные абсцессы.

Ведение

[6]

Первичная медицинская помощь

  • При наличии припухлости или болезненности (что указывает на мастоидит), лицевого паралича, головокружения или признаков внутричерепной инфекции, срочно проведите обследование или госпитализируйте группу ЛОР.
  • Направляйте случаи CSOM без этих функций для рутинной ЛОР-оценки. ЛОР-специалист сможет отсосать экссудат из слухового прохода и, следовательно, точно визуализировать барабанную перепонку.
  • Текущее руководство Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи «Обобщение клинических знаний» предполагает, что врачи общей практики не должны начинать лечение — это потому, что немногие неспециалисты имеют оборудование или подготовку для проведения чистки слуха; Кроме того, местные антибиотики, используемые специалистами, либо используются не по лицензии (хинолоны), либо не рекомендуются при перфорации барабанной перепонки (аминогликозиды).
  • Пациентам следует рекомендовать держать пораженное ухо сухим. Рекомендации по плаванию
    Пациентам с CSOM обычно рекомендуется избегать плавания, но, если они плавают, им следует потом вытирать уши. Доказательства ограничены, и, следовательно, среди специалистов нет единого мнения. Некоторые советуют использовать беруши до тех пор, пока прокладки не будут выдавлены, а другие — нет. Точно так же нет согласия относительно того, следует или не следует разрешать дайвинг, пока люверсы находятся на месте [8] .

Вторичная помощь

Консервативное лечение CSOM состоит из трех компонентов:

  • Подходящий антибиотик, обычно назначаемый местно.
  • Обычный интенсивный ушной туалет (микросос) для удаления мусора.
  • Контроль грануляционной ткани.

Лекарство

  • Слуховой туалет и местные антибиотики оказались эффективными при лечении отореи. Долгосрочные результаты (например, заживление перфорации барабанной перепонки, предотвращение рецидивов и улучшение слуха) требуют дальнейшего изучения.
  • Местное лечение более эффективно устраняет выделения из слуха, чем системная терапия [9] — вероятно, из-за более высоких местных концентраций антибиотика.
  • Антибиотики должны обладать активностью в отношении грамотрицательных организмов, особенно псевдомонад и грамположительных организмов, особенно Staphylococcus aureus:
    • Аминогликозиды и фторхинолоны соответствуют этим критериям, но остаются проблемы безопасности для обоих. Многие авторитетные источники рекомендуют использовать аминогликозиды для местного применения , а не при перфорации барабанной перепонки из-за их ототоксичности.Однако многие специалисты продолжают использовать их с осторожностью, считая, что недолеченная ОМ связана с более высоким риском ухудшения слуха и осложнений [10] .
    • Актуальные хинолоны эффективны по сравнению с отсутствием медикаментозного лечения или только местными антисептиками; однако доказательства их превосходства над другими антибиотиками местного применения являются лишь косвенными [11] . Специалисты из Великобритании используют не лицензированные хинолоны или аминогликозиды (поскольку их эффективность перевешивает риски ототоксичности).Существуют особые опасения по поводу использования фторхинолонов у детей из-за исследований на молодых животных, указывающих на риск травм суставов у детей. Доказано, что краткосрочное лечение безопасно [12] . Одно исследование обнаружило связь между ципрофлоксацином и артропатией у педиатрических пациентов, хотя эффект был обратимым. Не было обнаружено связи между продолжительностью приема и частотой артропатии [12] .
    • Неспособность антибиотика обычно происходит из-за невозможности проникновения в дебрис, а не из-за устойчивости бактерий.
  • Местные стероиды используются для уменьшения образования гранулем, и обычно используются комбинированные препараты антибиотиков / стероидов.
  • Системная терапия предназначена для неэффективности местного лечения. Если очаг инфекции в сосцевидном отростке не может быть достигнут с помощью капель для местного применения, то антибиотики, применяемые системно (обычно внутривенно), могут проникнуть внутрь в концентрациях, достаточных для контроля или устранения инфекции. Одновременно продолжается местная терапия. Обычно это делается в больнице с сопутствующим режимом интенсивного слухового туалета.
  • Лечение следует продолжать в течение трех-четырех недель после окончания отореи.

Хирургический

  • Современные данные о хирургических процедурах для CSOM [13] отсутствуют.
  • Однако небольшая серия случаев из Индии показала, что хирургия обычно может сделать ухо «сухим» и, следовательно, излечить от CSOM, когда другие методы лечения не помогли [14] .
  • Тип операции будет зависеть от тяжести заболевания и может включать мирингопластику (восстановление только перфорации барабанной перепонки) или тимпанопластику (восстановление барабанной перепонки и хирургическое вмешательство, затрагивающее кости внутреннего уха).
  • Если отоскопия выявляет небезопасную грануляционную ткань, ушные полипы или инфекцию, сохраняющуюся, несмотря на соответствующее лечение, следует обратиться к холестеатоме. Целью последующего лечения является создание безопасного уха, хотя соответствующая хирургическая процедура часто вызывает споры.
  • При наличии холестеатомы (небезопасная CSOM) может использоваться классическая радикальная мастоидэктомия, модифицированная радикальная мастоидэктомия или тимпанопластика с комбинированным доступом (передняя тимпанотомия плюс расширенная мастоидэктомия) в зависимости от степени холестеатомы и, что более важно, опыта пациента. хирург.Независимо от выбранной процедуры, цель операции — удалить все болезни и дать пациенту сухое и работающее ухо.
  • Паралич лицевого нерва может возникать как с холестеатомой, так и без нее. Оперативное обследование с мастоидэктомией должно быть выполнено незамедлительно.
  • Лабиринтит возникает, когда инфекция распространилась на внутреннее ухо. Раннее хирургическое обследование для удаления инфекции уменьшает повреждение лабиринта. Агрессивная хирургическая обработка раны (включая лабиринтэктомию) проводится для предотвращения возможно смертельного менингита или энцефалита.
  • Если кондуктивная потеря слуха возникла в результате CSOM (из-за перфорации барабанной перепонки и / или разрыва цепи слуховых косточек), хирургическое удаление инфекции и холестеатомы с последующей реконструкцией цепи слуховых косточек снизит потерю слуха.
  • Кохлеарные имплантаты использовались в CSOM, но они необходимы для искоренения всех заболеваний в первую очередь [15] .

Осложнения

[16]

Осложнения CSOM редки, но потенциально опасны для жизни.

Внутривисочные осложнения включают:

  • Петрозит
  • Паралич лицевого нерва [17]
  • Лабиринтит

Внутричерепные осложнения включают:

  • Тромбофлебит латерального синуса
  • 4
  • Менинграниальный абсцесс 927914
  • Менинграниальный абсцесс Прогноз [2]

    Прогноз хороший в развитых странах, где есть легкий доступ к антибиотикам и хирургическому лечению.Однако в неразвитых странах результат может быть различным. В 2002 году средний отит стал причиной 3 599 случаев смерти во всем мире, в большинстве случаев из-за распространения инфекции сосцевидного отита и внутричерепной инфекции.

    Перфорация барабанной перепонки может зажить спонтанно, но иногда может сохраняться, приводя к легкому или умеренному нарушению слуха. Если это происходит в первые два года жизни, это связано с увеличением трудностей в обучении и снижением успеваемости.

    Хронический гнойный средний отит — обзор

    Хронический гнойный средний отит

    Хронический гнойный средний отит (CSOM) описывает стойкое воспаление среднего уха и слизистой оболочки сосцевидного отита с продолжающимся гнойным дренажом через перфорацию TM или тимпаностомической трубки. 7 Это заболевание чаще встречается у определенных групп населения, в том числе у коренных американцев и эскимосов, и вызвано врожденной предрасположенностью к патологическому образованию евстахиевой трубы. Плотная евстахиева труба позволяет содержимому носоглотки забиваться в среднее ухо, и это явление усиливается отверстием в TM. Таким образом, CSOM может представлять собой порочный круг, в котором дальнейшее загрязнение среднего уха нестерильным содержимым наружного слухового прохода и носоглотки может способствовать сохранению хронической инфекции и дренажу. 1 Введение тимпаностомической трубки само по себе, даже при отсутствии активной инфекции, может вызвать оторею в 50% случаев. 36 и приводит к стойкой CSOM у 3,6% пациентов. 37

    Клинически CSOM может быть связан с видимым слуховым полипом и перфорацией TM любого размера. Боль и лихорадка не типичны и, если они присутствуют, должны побудить к исследованию другого внутривременного инфекционного процесса. 7 Холестеатома и инородные тела (включая тимпаностомические трубки) могут способствовать сохранению CSOM, а образование биопленки может играть роль в сохранении процесса. 38 Дренаж в CSOM часто является полимикробным, хотя чаще всего культивируются видов Pseudomonas . 39

    Основой первичной диагностики и лечения в CSOM является микроскопическое исследование TM и среднего уха. Для адекватной визуализации может потребоваться удаление плоского мусора и жидкости из слухового прохода. Признаки холестеатомы (например, видимая белая масса, значительное втягивание барабанной перепонки) требуют тщательного обследования, включая компьютерную топографию (КТ). 1 Тщательное внимание к поддержанию чистоты и сухости канала является краеугольным камнем успешного лечения, хотя само по себе оно менее эффективно, чем в сочетании с ототопическими средствами. 40

    Следует использовать культуральную терапию, но многие варианты нетотоксичных ушных капель эффективны и могут быть начаты до получения результатов лабораторных исследований (таблица 6-1). 41 Следует отметить, что более старые средства для местного применения могут содержать ототоксические противомикробные средства, включая аминогликозиды (например,g., неомицин, гентамицин) и полимиксины. Предпочтительны препараты фторхинолона, которые не вызывают повреждения внутреннего уха.

    При последовательном удалении мусора из канала и применении местных препаратов у большинства пациентов в течение нескольких дней будет наблюдаться быстрое уменьшение дренажа. В противном случае следует рассмотреть возможность добавления системных антибиотиков. Несмотря на частое присутствие Pseudomonas , многие клиницисты успешно используют противомикробные препараты, активные против бактерий, обычно связанных с острым средним отитом (включая амоксициллин и амоксициллин-клавуланат), вероятно, потому, что эти организмы также вносят свой вклад в инфекцию. 1

    Однако во многих случаях с положительным посевом требуется системный антипсевдомонадный препарат. Не существует одобренного Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США перорального средства для детей, которое было бы надежно активным против видов Pseudomonas , хотя было показано, что фторхинолоны безопасны и эффективны при этом показании. 42 Недавнее исследование 867 детей, получавших гатифлоксацин от упорного среднего отита, не выявило случаев стойкой артропатии; в это исследование вошли почти 200 пациентов моложе 2 лет. 43 В другом отчете подсчитано, что более 9000 детей лечились фторхинолонами за предыдущие 5 лет без серьезных проблем с суставами, хотя в этот отчет были включены несколько пациентов моложе 12 месяцев, если таковые вообще были. 44

    Местные препараты и пероральные антибиотики успешно избавят от инфекции примерно у 90% пациентов 45, 46 , но в остальных случаях следует рассмотреть возможность внутривенного введения антибиотиков. Как эмпирическая, так и культуральная терапия обычно диктует использование антипсевдомонадного пенициллина с расширенным охватом (например,например, пиперациллин, тикарциллин-тазобактам) или цефалоспорин третьего поколения (например, цефтазидим). 41 Дренаж может быть устранен у большинства пациентов с этим режимом, но в одном долгосрочном исследовании с последующим наблюдением почти 25% пациентов в конечном итоге потребовалось хирургическое вмешательство на тимпаномастоиде для окончательного устранения CSOM. 47 В старых рекомендациях предлагалось внутривенное введение аминогликозидов (например, гентамицин, тобрамицин, амикацин) из-за их активности против Staphylococcus aureus и грамотрицательных микроорганизмов, но значительный риск нефротоксичности и ототоксичности и необходимость частого мониторинга сыворотки крови делают они менее привлекательны, особенно потому, что теперь доступны отличные альтернативы. 48

    Отказ от максимальной медикаментозной терапии требует тимпаномастоидэктомии с тимпанопластикой, хотя медикаментозное лечение до, во время и после операции может улучшить конечный результат. Предоперационное планирование должно включать компьютерную томографию височных костей. 49, 50 Цели операции включают ликвидацию любого инфекционного очага (например, пораженных воздушных клеток и слизистой оболочки, скрытой холестеатомы, остеитической кости, инфицированной грануляционной ткани), установление надежной связи между средним ухом и сосцевидным отростком и восстановление ТМ.Хотя это не всегда возможно, важной задачей является поддержание неповрежденного наружного слухового прохода. Сохраняя полость сосцевидного отростка изолированной от внешнего мира, можно свести к минимуму частоту стойкой инфекции и дренирования даже после операции.

    Различные факторы влияют на долгосрочный успех, но наличие Pseudomonas и сохранение пораженных костей и мягких тканей часто упоминаются как важные причины хирургической неудачи. 1 Полный список факторов, которые могут сохранить CSOM и затруднить искоренение, представлен во вставке 6-2.Своевременное лечение рецидивирующего дренажа до возобновления хронической инфекции способствует долгосрочному успеху. 41 Прилежная очистка и разумное использование сильнодействующих местных агентов решает большинство случаев CSOM без хирургического вмешательства, 51 , но оперативное вмешательство имеет высокий уровень успеха, когда оно необходимо. 52, 53

    Хронический гнойный средний отит и холестеатома среди австралийских беженцев

    Джилл Бенсон

    Лилиан Мванри

    Общие сведения

    Хронический гнойный средний отит (CSOM) и холестеатома — это состояния, распространенные в развивающихся странах, и на CSOM приходится большая часть бремени нарушения слуха во всем мире.Целью этого исследования было выяснить, имеют ли вновь прибывшие в Австралию беженцы более высокую распространенность CSOM и холестеатомы, чем у большинства населения Австралии.

    Методы

    За период с 1 июня 2009 г. по 30 ноября 2011 г. был проведен аудит историй болезни Службы здравоохранения иммигрантов в Южной Австралии. Была рассчитана распространенность CSOM и холестеатомы у вновь зарегистрированных пациентов.

    Результаты

    Ставки CSOM (2.64%) и холестеатомы (0,9%) у взрослых, посещающих службу по делам беженцев, намного выше, чем зарегистрированные у большинства населения Австралии.

    Обсуждение

    Разнообразие населения Австралии создает новые сложные условия для здоровья практикующих врачей и системы здравоохранения. Врачи общей практики должны осознавать тот факт, что среди вновь прибывших беженцев CSOM и холестеатома встречаются чаще, а не только болезни детского возраста. Важно диагностировать и надлежащим образом лечить CSOM и холестеатому, поскольку они имеют высокую заболеваемость.

    Хронический гнойный средний отит (CSOM) включает цикл воспаления, изъязвления, грануляции и инфекции в среднем ухе. Гнойные выделения через перфорированную барабанную перепонку будут присутствовать более 6 недель, кондуктивная потеря слуха и часто воспаление сосцевидного отростка. Осложнения включают потерю слуха, мастоидит, холестеатому, паралич лицевого нерва, менингит, абсцесс мозга и тромбоз сигмовидного синуса. 1

    По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 65–330 миллионов человек во всем мире затронуты CSOM, большинство из них — в развивающихся странах. 2 В Великобритании 0,9% детей и 0,5% взрослых имеют CSOM. Однако в развивающихся странах и среди австралийских аборигенов CSOM является обычным явлением — 12–50%. 1–3 Хронический гнойный средний отит и холестеатома рассматриваются как болезни бедности; и этническая принадлежность, по-видимому, не влияет на распространенность любого из состояний. 4

    Хронический гнойный средний отит составляет до 80% глобального бремени нарушений слуха; 90% этих случаев приходится на развивающиеся страны. 2 У детей это влияет на речь, язык, интеллектуальное, психологическое и социальное развитие и образование. Кроме того, взрослые, вероятно, будут страдать от личной и социальной стигмы с ограниченными возможностями трудоустройства.

    В 2010–2011 годах Австралия приняла в страну 13 750 гуманитарных беженцев. 5 Большинство из них прибыли из среды с ограниченным выбором продуктов питания, высоким уровнем инфекционных заболеваний, бедностью, перенаселенностью и ограниченными медицинскими учреждениями. Изучение английского языка является одним из главных приоритетов при переселении, и это усугубляется даже легкой или средней потерей слуха. 6 Врач общей практики, который впервые видит вновь прибывшего беженца, может не знать о сложных и уникальных проблемах со здоровьем своего пациента. 7,8 Одной из проблем работы в сфере здравоохранения беженцев является отсутствие доказательств, так как «доказательства», полученные от хорошо питающихся людей с хорошими социальными детерминантами здоровья и преимущественно кавказской этнической принадлежности, не могут быть обязательно экстраполированы на эту группу населения.

    Фон

    В отличие от развитых стран, CSOM широко распространен в странах с низким социально-экономическим статусом в развивающихся странах, где важными предикторами являются перенаселенность, плохая гигиена, частые инфекции верхних дыхательных путей, неадекватное питание, загрязненная вода и нехватка ресурсов или дороговизна здравоохранения. 9–12 Эти факторы риска ослабляют иммунологическую защиту, увеличивая посевной материал и способствуя раннему инфицированию. 2

    Хронический гнойный средний отит вызывает кондуктивную потерю слуха от легкой до умеренной степени на 30–60 дБ более чем в 50% случаев, 2 , чего достаточно, чтобы повлиять на приобретение навыков английского языка, так как будут неправильно слышать и неправильно произносить фрикативные и вызывает затруднения и задержки в развитии словарного запаса6. Отсутствие доступа к бесплатным услугам по лечению основной проблемы приводит к ухудшению слуха и дальнейшим затруднениям в овладении языком. 2,13

    Во всем мире CSOM чаще всего встречается в детстве, но в развивающихся странах взрослые могут иметь это заболевание. 13,15 Поскольку это настолько распространено, а лечение вряд ли будет доступным или доступным по цене, CSOM часто рассматривается как «нормальная» часть детства. 2 Люди склонны терпеть болезнь и жить с ее осложнениями до взрослой жизни 11,12 и по прибытии в развитую страну могут не жаловаться на ее существование. 13 При недостаточном лечении увеличивается риск осложнений и летальности. 9,12,16

    От 5% до 30% людей с острым средним отитом имеют разрыв барабанной перепонки. В развитых странах 90% закрываются самопроизвольно в течение месяца независимо от того, проводится лечение или нет. 1,2 Хронический гнойный средний отит развивается, когда перфорация не зажила в течение 2–3 месяцев, и патогены верхних дыхательных путей, такие как Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, меняются на условно-патогенные микроорганизмы, более распространенные во внешней среде. канал, например, синегнойная палочка и золотистый стафилококк. 2 Эти организмы не восприимчивы к пероральным антибиотикам широкого спектра действия, таким как те, которые используются для лечения острого среднего отита, поэтому это лечение не будет влиять на течение болезни в CSOM. 2 Хронический гнойный средний отит обычно ошибочно принимают за внешний отит, который обычно лечат аминогликозидными ушными каплями, такими как фреймцитин. Однако аминогликозиды ототоксичны и абсолютно противопоказаны при перфорации барабанной перепонки, например, при CSOM.

    Основными методами лечения CSOM являются туалет для осушения и очистки уха, закапывание ушных капель ципрофлоксацина, которые не являются ототоксичными, и хирургическое вмешательство по поводу перфорации барабанной перепонки, если она не заживает спонтанно.

    ушных капель с ципрофлоксацином были зарегистрированы для лечения CSOM в Австралии в 2006 году18 и включены в Программу фармацевтических льгот (PBS) в качестве рецепта властей для аборигенов и жителей островов Торресова пролива в 2007 году. С ноября 2009 года в этот список были включены те, которые в возрасте до 18 лет с перфорацией барабанной перепонки или прокладкой на месте.Без рецепта Управления PBS один флакон ушных капель с ципрофлоксацином стоит около 25 долларов.

    Примерно у 10% людей с CSOM может развиться холестеатома, 1 , хотя ее фактический патогенез неизвестен. Это доброкачественное, но деструктивное поражение, которое может вызвать эрозию костей, таких как косточки, сосцевидный отросток или основание черепа. По оценкам, распространенность холестеатомы составляет около 6/100 000. 1 Клиническое подозрение на холестеатому должно быть подтверждено с помощью компьютерной томографии (КТ).Лечение включает радикальное хирургическое вмешательство, часто сопровождающееся необратимой потерей слуха и другими серьезными осложнениями для здоровья.

    На средний отит у детей приходится около 10% консультаций с врачами общей практики Австралии. 19 Большинство врачей общей практики, если они не занимаются вопросами здоровья аборигенов, вряд ли будут иметь опыт диагностики или лечения CSOM. Точно так же большинство из них вряд ли увидят пациента с холестеатомой в течение своей жизни.

    Методы

    Была проведена проверка записей пациентов Службы здравоохранения мигрантов (MHS) в Южной Австралии, охватывающая период с 1 июня 2009 г. по 30 ноября 2011 г., и проводился поиск пациентов с диагнозом CSOM.Были просмотрены записи, чтобы убедиться, что правильный диагноз был поставлен на основании истории болезни, записанной врачом общей практики. С 2009 года все сценарии в MHS были компьютеризированы, и врачи общей практики записывали клинические диагнозы для пациентов, которым выписывались рецепты.

    Все пациенты в MHS имеют анамнез и проходят обследование у терапевта в рамках первоначального скрининга, включая обследование ушей. Для целей этого исследования врачи MHS ​​вспомнили коды, которые они использовали для ввода клинического диагноза, и если были случаи CSOM, которые они, возможно, не закодировали.Последние в основном были взрослыми пациентами, которых отправляли в больницу для лечения, поскольку они не могли позволить себе ушные капли ципрофлоксацина по цене без PBS. Пациенты были обследованы, пролечены и направлены на аудиометрию, осмотр у специалиста по ушному носу и горлу и / или хирургическое вмешательство в соответствии с клинической оценкой отдельного терапевта. Последующее наблюдение за результатами лечения не входило в данное исследование.

    Одобрение этики было получено Южно-Австралийским комитетом по исследованиям и этике в области здравоохранения. Менеджер MHS, координатор клиники и отдельные врачи дали разрешение на проведение исследования.

    Результаты

    С 1 июня 2009 г. по 30 ноября 2011 г. было зарегистрировано 1705 новых пациентов-беженцев: 47% женщин, 53% мужчин и 63% в возрасте ≥18 лет. В течение этого периода служба MHS принимала около половины всех вновь прибывших беженцев в Южную Австралию: примерно четверть из Африки (например, Судан, Конго, Африканский Рог, Либерия), половина из Ближнего Востока (например, Афганистан, Иран). и Ирак) и четверть из других стран (например, Бутан, Бирма). Поперечное сечение людей в этом исследовании с CSOM отражает этническую принадлежность и другие демографические и клинические профили MHS.

    За 2,5 года исследования у 20 пациентов был диагностирован CSOM, в том числе 13 мужчин (65%) и 7 женщин (35%). Большинство (85%) составляли взрослые в возрасте ≥15 лет (, таблица 1, ). Число пациентов с диагнозом CSOM имело тенденцию к ежегодному увеличению, при этом большинство пациентов (65%) были диагностированы в 2011 году (, таблица 2, ).

    Таблица 1. Число и пол пациентов с диагнозом CSOM
    Возрастная группа пациентов (лет) Пол пациентов Всего Процент
    Мужской Женский
    0–14 3 0 3 15
    15–29 8 6 14 70
    30+ 2 1 3 15
    Итого 13 7 20 100

    Таблица 2.Год постановки диагноза, количество и пол пациентов CSOM
    Год Пол пациентов Всего Процент
    Мужской Женский
    2009 3 0 3 15
    2010 3 1 4 20
    2011 7 6 13 65
    Итого 13 7 20 100

    Дальнейший анализ данных с 1 июня 2009 г. по 30 ноября 2010 г. показал, что было 982 вновь прибывших, и только у пяти был диагностирован CSOM.Однако с 1 декабря 2010 г. по 30 ноября 2011 г. было зарегистрировано 723 вновь прибывших (455 взрослых), из которых 15 были диагностированы CSOM: 12 взрослых и трое детей (шесть женщин и девять мужчин). Общая ставка CSOM составила 2,07%. У взрослых этот показатель составил 2,64%.

    Десяти из этих пациентов были взяты мазки из уха: четыре мазка — S. aureus и четыре — P. aeruginosa . Два мазка, в которых сообщалось об отсутствии роста, были получены от пациентов с CSOM и холестеатомой.

    Ведущий автор (JB) обследовал 444 пациента за 10 лет в MHS и диагностировал у четырех пациентов холестеатому, подтвержденную компьютерной томографией, которая потребовала хирургического вмешательства.Все были взрослыми: один с Африканского Рога и трое с Ближнего Востока. Это распространенность среди клиентуры беженцев составляет 0,9%, что более чем в 100 раз превышает прогнозируемый показатель для населения в целом. 2

    Обсуждение

    Нет литературы о распространенности CSOM или холестеатомы у вновь прибывших беженцев, хотя неофициальные данные свидетельствуют о том, что потеря слуха является обычным явлением. 13 Большинство беженцев прибывают в Австралию из региона или среды с высокой распространенностью этих болезней в среду, где распространенность является редкой.

    Это исследование подтверждает, что клиническая распространенность CSOM в этой когорте вновь прибывших беженцев отражает распространенность в странах их происхождения и, следовательно, выше, чем в остальной части Австралии.

    Общий уровень CSOM на уровне 2,07% соответствует определению ВОЗ «высокой» распространенности, уровню, на котором они предполагают, что существует «предотвратимое бремя болезней, которое необходимо решать». 2 Уровень 2,64% среди взрослых намного выше, чем ожидалось для австралийского населения в целом по данным ВОЗ, и предупреждает врачей о том, что среди беженцев CSOM — это не только детская болезнь.

    Присутствие CSOM затруднит переселение из-за глухоты и последующих трудностей с языковыми навыками, общением, образованием и трудоустройством. 13 Изучение английского языка является приоритетом для всех беженцев, и даже легкая потеря слуха повлияет на обучение и правильное произношение. 6,20

    И взрослые, и дети из стран с высокой распространенностью могут «нормализовать» CSOM и не жаловаться на выделения из уха или глухоту.Врачи общей практики должны знать об этом и добавить отоскопию и, возможно, проверку слуха в протокол обследования всех вновь прибывших беженцев.

    Обучение различию между CSOM, острым средним и наружным отитом важно, потому что лечение острого среднего и наружного отита не окажет влияния на CSOM и может быть вредным. Как и многие другие проблемы, затрагивающие новые и уязвимые группы населения, австралийская PBS не учитывает потенциально высокую распространенность CSOM среди беженцев, и взрослые вряд ли будут иметь право на слуховые аппараты и другие услуги.Адвокация может потребоваться для обеспечения того, чтобы взрослые с CSOM из числа беженцев имели доступ к научно обоснованным услугам по лечению ципрофлоксацином и слуховым услугам.

    Значение для общей практики

    Беженцы, прибывающие в развитые страны, будут иметь другой набор заболеваний, чем остальное население. Врачи общей практики должны помнить о том, что в этой популяции чаще встречаются CSOM и холестеатома, а не только детские болезни.Для минимизации бремени потери слуха необходимо обследование вновь прибывших беженцев, а также соответствующая диагностика и лечение. Поскольку CSOM является более распространенным явлением, отличается высокой заболеваемостью и уникальной схемой лечения, существует необходимость в скрининге, обучении врачей общей практики и защите интересов со стороны правительств и учителей, чтобы поддержать беженцев с помощью CSOM.

    Конфликт интересов: не заявлен.

    Список литературы

    1. О’Коннор Т., Перри С., Ланниган Ф. Осложнения среднего отита у детей коренных и некоренных народов.Med J Aust 2009; 191: S60 – S64.
    2. Acuin J. Хронический гнойный средний отит. Бремя болезни и варианты лечения. Всемирная организация здравоохранения. Женева: ВОЗ, 2004.
    3. .
    4. Парри Д., Роланд П. Хронический гнойный средний отит. Medscape. 2011. Доступно по адресу http://emedicine.medscape.com/ article / 859501-overview [Доступно 24 сентября 2012 г.].
    5. Торнтон Д., Мартин Т., Амин П., Хак С., Уилсон С., Смит М. Хронический гнойный средний отит в Непале: этническая принадлежность не определяет, связано ли заболевание с холестеатомой или нет.Журнал Ларингол Отол 2011; 125: 22–6.
    6. Департамент иммиграции и гражданства Австралии. Информационный бюллетень 60 — Австралийская программа по делам беженцев и гуманитарной помощи. Канберра: DIAC, март 2011 г. Доступно на сайте www.immi.gov.au/media/fact-sheet / 60refugee.htm [по состоянию на октябрь 2011 г.].
    7. Стельмахович П.Г., Питтман А.Л., Гувер Б.М., Льюис Д.Е., Пэт М. Важность высокочастотной слышимости в речи и языковом развитии детей с потерей слуха. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2004; 130: 556–62.
    8. Johnson DR, Ziersch AM, Burgess T. Я не думаю, что общая практика должна быть на переднем крае: опыт врачей общей практики, работающих с беженцами в Южной Австралии. Aust New Zealand Health Policy 2008; 5: 20.
    9. Австралазийское общество инфекционных болезней. Диагностика, лечение и профилактика инфекций у недавно прибывших беженцев. Сидней: Dreamweaver, 2009. Доступно на www.asid.net.au/downloads/ RefugeeGuidelines.pdf [Доступно в сентябре 2012 г.].
    10. Acuin JM.Хронический гнойный средний отит: болезнь, ждущая решения. Comm Ear Hearing 2007; 4: 17–9.
    11. Ласиси АО, Сулайман О.А., Афолаби О.А. Социально-экономический статус и потеря слуха при хроническом гнойном среднем отите в Нигерии. Энн Троп Педиатр 2007; 27: 291–6.
    12. Адога А., Нимкур Т., Силас О. Хронический гнойный средний отит: социально-экономические последствия в больнице третичного уровня в Северной Нигерии. Пан Афр Мед Дж 2010; 4: 3.
    13. Taipale A, Pelkonen T, Taipale M, Bernardino L, Peltola H, Pitkäranta A.Хронический гнойный средний отит у детей Луанды, Ангола. Acta Paediatrica 2011; 100: e84 – e88.
    14. Willoughby L. Обеспечение разнообразного сообщества: отчет о ситуации и потребностях глухих из мигрантов, проживающих в Виктории. Викторианское общество глухих, Восточный Мельбурн, Виктория, 2008. Доступно на www.vicdeaf.com.au/files/ editor_upload / File / Research% 20Reports / fullreportcaterin gtoadiversecommunity.pdf [Доступно в сентябре 2012 г.].
    15. Verhoeff M, van der Veen EL, Rovers MM, Sanders EA, Schilder AG.Хронический гнойный средний отит: обзор. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 1–12.
    16. Окафор БЦ. Ухо с хроническими выделениями в Нигерии. Дж. Ларингол Отол 1984; 98: 113–9.
    17. Викрам Б., Хаджа Н., Удайашанкар С., Венкатеша Б., Манджунатх Д. Клинико-эпидемиологическое исследование осложненного и неосложненного хронического гнойного среднего отита. Журнал Ларингол Отол 2008; 122: 442–6.
    18. Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C. Системные антибиотики по сравнению с местными методами лечения хронических выделений из ушей с перфорацией барабанной перепонки.Кокрановская база данных Syst Rev 2006; (1): CD004508.
    19. Терапевтическое хорошее управление. Публичный сводный документ. 2006. Доступно по адресу www.health.gov.au/internet/ main / publishing.nsf / Content / D4B68C572 7258A78CA25720A001B89F9 / $ File /ciprofloxacin.pdf [Доступно в декабре 2011 г.].
    20. Гунасекера Х, Нокс С., Моррис П., Бритт Х, Макинтайр П., Крейг Дж. Спектр и лечение среднего отита у детей коренных и некоренных народов Австралии: национальное исследование. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 689–92.
    21. Колик-Пейскер В., Тилбери Ф. «Активное» и «пассивное» переселение: влияние служб поддержки и собственных ресурсов беженцев на стиль переселения. Инт Мигр 2003; 41: 61–91.

    Переписка [email protected]

    Открытие или сохранение файлов

    Файлы на веб-сайте можно открывать, загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

    Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

    Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

    Типы файлов

    PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader. Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

    DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

    MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

    Является ли хронический гнойный средний отит забытым тропическим заболеванием?

    Образец цитирования: Li MG, Hotez PJ, Vrabec JT, Donovan DT (2015) Является ли хронический гнойный средний отит забытым тропическим заболеванием? PLoS Negl Trop Dis 9 (3): e0003485.https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003485

    Редактор: Мелинда Мэри Петтигрю, Йельский университет, США

    Опубликовано: 26 марта 2015 г.

    Авторские права: © 2015 Li et al. al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника

    Финансирование: Специального финансирования для эта статья.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

    Хронический гнойный средний отит (CSOM) — одно из наиболее распространенных детских заболеваний во всем мире, и, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от него страдают от 65 до 330 миллионов человек во всем мире, но в основном в развивающихся странах [1, 2,3]. Недавнее эпидемиологическое исследование показало, что страны с самыми высокими показателями заболеваемости CSOM проживают в бедных тропических и субтропических регионах, хотя также наблюдается аномально высокая распространенность CSOM среди уязвимых групп населения в странах с высоким уровнем дохода, таких как аборигены и коренные народы, проживающие в Австралии и США. Аляска, США, соответственно [2,4] (рис.1). Хотя точное определение CSOM все еще обсуждается, в настоящее время ВОЗ определяет его как хроническое воспаление полости среднего уха с рецидивирующими выделениями через барабанную перфорацию в течение трех месяцев или более [2] (рис. 2). Считается, что CSOM чаще всего возникает в течение первых шести лет детства, часто из-за плохого ведения острого среднего отита (AOM) [2,5,6]. Поскольку точный момент времени, когда AOM становится CSOM, все еще активно обсуждается, точная диагностика CSOM остается сложной задачей.В целом, в исследовании Global Burden of Disease Study 2010 было определено 4,68 миллиона лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY) для среднего отита — бремени болезни, которое почти не уступает уровню кишечных гельминтозов [7].

    Осложняющие факторы CSOM включают затрудненный обзор барабанной перепонки из-за отореи и ненадежный анамнез пациента относительно частоты и продолжительности эпизодов среднего отита [2]. Эти клинические препятствия, наряду с высокой распространенностью в развивающихся странах, побудили ВОЗ включить CSOM в расширенный список забытых состояний, помимо группы из 17 забытых тропических болезней (NTD) [8].Однако есть много дополнительных осложнений и последствий. Экстракраниальные осложнения, такие как абсцесс сосцевидного отростка и паралич лицевого нерва, а также опасные для жизни внутричерепные осложнения, такие как абсцесс мозга и менингит, были связаны с CSOM [1,2,9]. Эти результаты, наряду с исследованиями, показывающими, что CSOM является ведущей причиной кондуктивной потери слуха от легкой до умеренной, предполагают, что CSOM можно рассматривать как истинную NTD [1,2].

    Большинство NTD также имеют серьезные социально-экономические последствия.CSOM ничем не отличается. Неблагоприятные последствия CSOM для здоровья усугубляются его широко распространенными и значительными последствиями для развития и общества.

    Взаимосвязь между потерей слуха и успеваемостью у детей хорошо известна. Поскольку умеренная кондуктивная потеря слуха является одним из основных осложнений, связанных с CSOM, важно измерить интеллектуальное развитие детей, страдающих CSOM. Школьники разного социально-экономического класса в Йемене и Нигерии с CSOM и потерей слуха продемонстрировали статистически значимое снижение успеваемости, при этом результаты тестов и речевое развитие отставали от показателей у более здоровых детей [5,6,10].Основываясь на исследованиях Эрика Ханушека и Пола Петерсона из Института Гувера, которые связывают снижение академической успеваемости с заработной платой и экономическим процветанием, можно сделать вывод, что CSOM может иметь значительное экономическое влияние на развивающиеся страны мира, в которых люди живут в крайняя бедность [11].

    Также важно обратить внимание на социальные недостатки, с которыми пациенты CSOM сталкиваются в дополнение к их интеллектуальному развитию. Более 70% пациентов с CSOM в Нигерии сообщают о значительном социальном затруднении, вызванном периодическими выделениями из ушей и потерей слуха [1].Однако интересно отметить, что оторея часто считается «нормальной» частью детства в развивающихся странах, где высок уровень CSOM, и пациенты часто даже не упоминают об этих проблемах в своей истории [2]. Исследования показали, что более 50% родителей детей со средним отитом в развивающихся странах не знают об этом заболевании [12]. К сожалению, это непонимание является одной из причин, по которым CSOM по-прежнему игнорируется и недооценивается.Поэтому повышение осведомленности и просвещение общественности имеет решающее значение, как и в случае с такими заболеваниями, как туберкулез, малярия и другие NTD. Более того, хотя не было исследований, изучающих депрессию как осложнение CSOM, уже было установлено, что существует сильная связь между нарушением слуха и депрессией у взрослых [13].

    Признание ВОЗ высокой распространенности CSOM в бедных странах и изнурительных проблем, которые это заболевание представляет для детей, живущих в бедности, является важным первым шагом на пути повышения его значения как глобальной угрозы здоровью.Среди мер, необходимых для предотвращения CSOM и его осложнений, есть четырехэтапная инициатива, известная как HEAR — гигиена уха, раннее лечение AOM, антибиотики и повышение осведомленности [8]. Гигиена является особенно сложной задачей из-за низкого уровня жизни в некоторых развивающихся странах. В результате часто встречаются дети со стойкой ринореей и рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей (URI). Многие исследования продемонстрировали причинно-следственную связь между рецидивирующими URI и средним отитом [14,15,16,17].Таким образом, определение причин URI и стойкой ринореи (например, увеличение аденоидов, аллергия и синусит) может сыграть важную роль в профилактике среднего отита и, в конечном итоге, CSOM. К концу 2009 г. ВОЗ провела систематический анализ влияния укороченных (≤3 дней) курсов антибиотиков (включая азитромицин) на лечение острого среднего отита и в качестве одной из форм профилактической химиотерапии CSOM [18]. Также было показано, что амоксициллин снижает количество перфораций барабанной перепонки и замедляет прогрессирование среднего отита с выпотом у младенцев-аборигенов, что указывает на возможную защитную меру против CSOM [19].Однако стоимость производства и доставки этих антибиотиков в развивающиеся страны все еще может быть проблемой [20].

    Давнее заболевание может привести к хронической перфорации барабанной перепонки и образованию холестеатомы. Лечение этих осложнений в слаборазвитых странах сопряжено с различными проблемами, поэтому методы, используемые в США, не обязательно применимы. Препятствия для лечения анатомических последствий среднего отита включают обучение врачей, приобретение специализированных инструментов, включая операционные микроскопы, а также соответствующее больничное оборудование и вспомогательные службы.Факторами, влияющими на пациента, являются близость к лечебному учреждению и легкость транспортировки. Даже когда эти логистические препятствия устранены, результаты хирургического лечения в медицинских миссиях остаются хуже, чем в развитых странах [21]. Причины более неблагоприятных исходов включают неадекватное последующее наблюдение или, скорее всего, высокую частоту рецидивов заболевания.

    Слуховые аппараты используются в развитых странах при кондуктивной тугоухости. Применение этой технологии в слаборазвитых регионах вряд ли приведет к успеху, если не будет инфраструктуры для питания устройства и выполнения надлежащего обслуживания.В настоящее время настоятельно необходимо продвигать разработку доступных и высококачественных слуховых аппаратов, как, например, усилия неправительственной организации (НПО) World Wide Hearing [22]. Однако выполнение такой задачи потребует сотрудничества множества заинтересованных сторон, помимо НПО, включая филантропов, производителей и государства-члены [22]. Конечно, привлечение правительств стран с высокой распространенностью CSOM к разработке программ профилактики и управления, направленных на своевременную борьбу с этим заболеванием, также будет иметь решающее значение для снижения бремени болезней.

    Стоимость хирургии, антибиотиков и слуховых аппаратов высока, а их влияние на частоту основного заболевания почти незначительно. В результате необходимо найти решение, которое может бороться с CSOM быстрым и более экономичным способом. Вакцины против бактериальных причин CSOM могут оказаться эффективным решением с результатами, аналогичными тем, которые наблюдаются при комплексном лечении гельминтозов. Профилактика с помощью вакцинации является хорошо обоснованным объяснением сокращения хронических заболеваний уха в более развитых частях мира [2].Текущее исследование использования вакцин против CSOM в развивающихся странах в значительной степени отсутствует. В одном исследовании изучалась эффективность лечения CSOM с помощью Broncasma Berna, инактивированной бактериальной вакцины [23]. Эти пациенты (средний возраст: 57 лет) с CSOM получили подкожные инъекции вакцины и показали заметное уменьшение количества отореи с барабанными перепонками, которые почти полностью высохли в течение двух месяцев. В более позднем исследовании изучалась эффективность пневмококковой вакцинации детей аборигенов в Австралии для профилактики среднего отита [24].Хотя не было значительных изменений в распространенности или возникновении АОМ, у вакцинированных субъектов, по-видимому, наблюдалось снижение рецидивов перфорации барабанной перепонки. Исследования также показали связь между носоглоточной колонизацией Staphylococcus pneumonia e и AOM, таким образом, поиск вакцины, нацеленной на все соответствующие серотипы, может предоставить метод для остановки развития CSOM на ранней стадии [25]. Хотя эти результаты позволяют предположить, что в будущем можно будет найти эффективное решение против CSOM, потребуются дальнейшие тесты, прежде чем официальный пакет лечения может быть выпущен.

    Очевидно, что влияние CSOM на развивающиеся регионы мира, а также отсутствие у него эффективных вариантов лечения делают его сильным кандидатом на то, чтобы стать настоящим NTD. В конечном счете, глобальная борьба с CSOM потребует как стратегий лечения, так и профилактики, а также усилий по повышению осведомленности об этой болезни и ее влиянии на здоровье и экономику на развивающиеся страны.

    Новая модель хронического гнойного среднего отита на мышах и ее использование в доклинической оценке антибиотиков

    Генерация

    P.aeruginosa Модель мыши CSOM Мы впервые ввели P. aeruginosa в пространство среднего уха. Люминесцентные бактерии вводили непосредственно в среднее ухо через перфорированную барабанную перепонку с предварительной окклюзией евстахиевой трубы или без нее. График разработки модели показан на рис. 1А. Развитие модели и анатомия среднего уха показаны на рис. 1В. В этих исследованиях использовались мыши CBA / CaJ из-за их сохраненного слуха в течение как минимум 2 лет жизни, что делает его оптимальным для изучения потери слуха, и штамм C57Bl / 6J, обычно используемую линию мышей для иммунологических исследований ( 19 ).

    Рис. 1. Создание модели мышей с хроническим гнойным средним отитом P. aeruginosa .

    Схема разработки модели. ( A ) Сроки инокуляции бактерий и введения антибиотиков. За 1 день до инокуляции бактериями мышам выполняли процедуры окклюзии евстахиевой трубы и острой перфорации барабанной перепонки. Инфекцию контролировали после инокуляции живых анестезированных животных с помощью системы визуализации LagoX In Vivo (IVIS). Лечение антибиотиками (два раза в день) началось на 10-й день после заражения и продолжалось 14 дней.После лечения мышей наблюдали с помощью IVIS на предмет рецидива заболевания. ( B ) Осевой вид анатомии среднего уха, имеющий отношение к созданию модели хронического гнойного среднего отита на мышах (CSOM; иллюстратор: Крис Гралапп). Инфекция представлена ​​в пространстве среднего уха и слуховом проходе. На снимке барабанная перепонка перфорирована; в нашей модели эта процедура проводится перед посевом бактерий. Посев бактерий и введение антибиотиков могут проникать в пространство среднего уха через открытую барабанную перепонку через слуховой проход.В некоторых случаях блокирование евстахиевой трубы перед посевом бактерий использовалось для распространения инфекции. Окклюзия евстахиевой трубы была выполнена транстимпанической или трансцервикальной процедурой с введением точек гуттаперчи и описана далее в разделе «Материалы и методы».

    Мы спросили, как бактериальный посевной материал повлиял на установление хронического заболевания в этой модели. Посев с увеличением дозы P. aeruginosa PAO1 в среднее ухо позволило определить дозу, необходимую для достижения хронической инфекции, и затем охарактеризовать степень заболевания, возникшего в результате инфекции.Исход хронической инфекции в ране барабанной перепонки определяли с использованием балльной шкалы, разработанной для оценки инфекций среднего уха. Классификация хронических инфекций среднего уха in vivo проводилась отологом на основе клинических признаков, используемых для классификации и классификации заболеваний у людей, включая факторы видимого воспаления, наличие перфорации барабанной перепонки, наличие экссудата или нагноения и воспалительные процессы. признаки на слизистой оболочке среднего уха (изображения критериев классификации; рис.S1).

    Затем была определена корреляция между транстимпаническим и трансцервикальным методами в развитии хронической инфекции путем оценки восстановленных колониеобразующих единиц (КОЕ; рис. S2). Высокая степень корреляции ( r 2 = 0,875, P = 0,002) указала на то, что транстимпанический метод был подходящей заменой трансцервикального метода в модели CSOM, при этом первый допускал минимально инвазивную процедуру, которая могла должно быть выполнено менее чем за 2 минуты вместо инвазивной хирургии и длительного периода восстановления, необходимого для трансцервикальной модели.

    При бактериальной инокуляции (1,64 × 10 7 КОЕ) PAO1, которая привела к воспроизводимым хроническим инфекциям с использованием транстимпанического метода окклюзии евстахиевой трубы, большинство мышей CBA / CaJ продемонстрировали заживление ран барабанной перепонки (66%, ). n = 23/35 для степени 0, I или II), и только 34% имеют отличительные признаки CSOM ( n = 12/35 для степени III или IV). Затем инокулятивная доза для мышей CBA / CaJ была дополнительно увеличена (до 2,4 × 10 7 КОЕ) для получения хорошо воспроизводимых открытых ран (100% группы, n = 10/10 при степени IV) (рис.2А, слева; таблица критериев оценки, рис. 2Б).

    Рис. 2 Характеристика новой модели мышей P. aeruginosa CSOM.

    ( A ) Инфекции, классифицированные отологами. Число, соответствующее каждой степени, слева направо: PAO1 CBA / CaJ, PAO1 C57Bl / 6J и PA14 C57Bl / 6J. ( B ) Критерии клинической классификации CSOM мыши. ( C ) CSOM, отслеживаемый с помощью IVIS у мышей CBA / CaJ [репрезентативные изображения 14-го дня постинокуляции (dpi)]. Красный сигнал представлял собой люминесценцию ложного цвета в единицах яркости при 14 dpi, слева направо: PAO1 CBA / CaJ, PAO1 C57Bl / 6J и PA14 C57Bl / 6J.( D ) Долговременная стабильность CSOM. Зависимая от времени бактериальная биолюминесценция PAO1 CSOM мышей CBA / CaJ (слева) и C57BL / 6J (справа) в модели CSOM ( n = 4 на группу, отдельные мыши в каждом столбце). Зеленый цвет указывает на снижение, а красный — на более высокую бактериальную нагрузку. Хроническая инфекция все еще присутствовала у всех животных, показанных до 100 дня. ( E ) Флуоресцентные бактерии в выпоте среднего уха CSOM мыши CBA / CaJ после 14 dpi. Красная флуоресценция (PAO1.mCherry) и зеленая флуоресценция (pUCP.eGFP). ( F ) Бактериальное бремя болезни, измеренное с помощью IVIS и обычных КОЕ / мл при выздоровлении, сильно коррелирует, что позволяет предположить, что IVIS является полезным суррогатом для количественной оценки бактерий in vivo. Число бактерий in vivo измеряли по люминесцентному сигналу PAO1.lux и сообщали как интенсивность люминесценции за вычетом фона (log 10 п / с).

    Использование более низкой дозы (1,64 × 10 7 КОЕ) штамма PAO1 у мышей C57Bl / 6J с транстимпанальной окклюзией евстахиевой трубы привело к менее тяжелым инфекциям среднего уха по сравнению с мышами CBA / CaJ, большинство из которых были связаны с полным заживление ранее существовавшей перфорации барабанной перепонки, диагноз соответствует среднему отиту с выпотом (25/32 при степени I, представляет скопление выпота в среднем ухе и наблюдается выпуклость за интактной барабанной перепонкой; рис.2А, посередине). У мышей C57BL / 6J, у которых хронические инфекции среднего уха развивались с 1,64 × 10 7 КОЕ штамма PAO1, перфорация барабанной перепонки зажила почти у всех (~ 97%) мышей (рис. 2A, в середине). Дальнейшее повышение дозы (до 2,4 × 10 7 КОЕ) привело к тому, что мыши не смогли развить CSOM ( n = 3). Инокуляция 1,64 × 10 7 КОЕ PA14, более вирулентного, но обычно используемого штамма P. aeruginosa , без предварительной окклюзии, привела к 82% CSOM (14/17 для степеней III и IV) и 18% (3 / 12) инфекции I степени (рис.2А, справа). Таким образом, оптимальными условиями для мышей C57Bl / 6J была инокуляция 1,64 × 10 7 КОЕ PA14, где CSOM (степени III и IV) однозначно воспроизводимо развивался без предварительной окклюзии евстахиевой трубы через перфорированную барабанную перепонку (рис. 2A, справа). . Рисунок S3 демонстрирует, что разные линии мышей показали дифференциальную чувствительность к штамму PA14 P. aeruginosa . Инфекция 2,4 × 10 7 КОЕ PA14 в мышиной модели перфорации барабанной перепонки без окклюзии евстахиевой трубы переносилась у C57BL / 6J, но была быстро летальной у мышей CBA / CaJ, с уровнем смертности до 60% в первые дни после инокуляции. .При дозах более 1,64 × 10 7 КОЕ любого штамма люминесцентных бактерий все мыши заразились хроническими инфекциями, что подтверждено визуализацией IVIS (система визуализации in vivo) через 14 дней после инокуляции (рис. 2С).

    Характеристика новой модели CSOM, имитирующей болезнь человека

    Модель на мышах оценивалась в течение 3 месяцев, исследуя изменения интенсивности бактериальной люминесценции (бактериальная люминесценция зависит от метаболически активных и потребляющих кислород бактерий). Инфекция биопленки сохранялась в течение> 100 дней с минимальными изменениями нагрузки по данным IVIS.Мониторинг бактериальной инфекции в реальном времени путем оценки люминесценции с использованием изображений IVIS позволил оценить стабильность инфекции между начальным и конечным моментами времени (рис. 2D). Это указывало на стабильную инфекцию в модели CSOM с течением времени для мышей CBA / CaJ и C57Bl / 6J. Затем мы спросили, имеет ли инфекция мышей черты CSOM человека, включая хроническую инфекцию, которая часто дает отрицательные результаты посева, и наличие биопленки в слизистая среднего уха. Наша модель CSOM была охарактеризована с помощью флуоресценции и сканирующей электронной микроскопии (SEM), дополненных культуральными стандартами для оценки хронических инфекций биопленок.При использовании методов, аналогичных тем, которые используются для культивирования бактерий от инфекций CSOM человека, бактерии в выпоте из среднего уха CSOM мыши было трудно количественно определить ex vivo, и они неоднократно были ниже предела обнаружения для количественной культуры (т. Е. Неопределяемые КОЕ, n = 10). Однако с использованием флуоресцентно меченных штаммов Pseudomonas присутствие бактерий в выпоте среднего уха нашей модели было подтверждено ex vivo через 14 дней после инокуляции с помощью микроскопии (рис.2E). Количественная оценка была воспроизводимой при проведении в гомогенатах тканей всего очага инфекции, включая окружающую барабанную буллую кость и слизистую оболочку среднего уха. Количественные измерения бактерий (в КОЕ на миллилитр) из гомогената среднего уха ex vivo сильно коррелировали ( r 2 = 0,733, P рис. 2F). Уже через 1 день после инокуляции структуры биопленок были обнаружены в модель CSOM мыши с помощью SEM (рис. 3). Совместные эксперименты проводились, когда инфицированные и неопытные мыши (с перфорацией барабанной перепонки и транстимпанальной окклюзией евстахиевой трубы) находились в одной и той же клетке для обеспечения потенциальной передачи.Однако инфицированные мыши никогда не передавали инфекцию наивным животным даже после совместного проживания в течение ~ 1 месяца (неопределяемые КОЕ в среднем ухе у животных с окклюзией евстахиевой трубы и перфорацией барабанной перепонки, n = 5). Мы также искали бактериальную диссеминацию на мышиной модели CSOM и обнаружили, что инфекция была ограничена зараженным ухом (рис. S4). Только во время летальных инфекций ( n = 2) бактерии выделялись из других тканей (среднее КОЕ / мл на орган: среднее ухо, 3.2 × 10 6 ; трахея, 1,6 × 10 5 ; мозг, 1,3 × 10 3 ; печень 1,4 × 10 3 ; и мазок из носа, 1,4 × 10 2 ). Это контрастирует с мазками из носа из модели переносимой хронической CSOM, которые неоднократно были ниже предела обнаружения для КОЕ ( n = 6). Неблагоприятные события, включая вестибулярные симптомы, были редкостью, но в одном случае абсцесс P. aeruginosa был обнаружен у мышей CBA / CaJ с помощью IVIS (рис. S5). Это животное избавилось от инфекции среднего уха, но у него остался внебрюшинный абсцесс.

    Рис. 3 Демонстрация P. aeruginosa биопленок слизистой оболочки на мышиной модели CSOM.

    Сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) изображения ткани среднего уха ( A ) контрольной (неинфицированной) слизистой среднего уха и ( B ) P. aeruginosa — инфицированного среднего уха. Маленькие оранжевые стрелки указывают на P. aeruginosa , внедренные в биопленку слизистой оболочки среднего уха. Мышей C57BL / 6J инокулировали P. aeruginosa PAO1 через 1 день после окклюзии евстахиевой трубы и острой перфорации барабанной перепонки.Структуры биопленок были обнаружены in vivo на поверхности слизистой оболочки среднего уха в течение 24 часов после инокуляции. Биопленки не наблюдались ни в каких образцах, взятых из неинфицированного контроля, для которых изображение SEM показало нормальную поверхность слизистой оболочки. Этот эксперимент был повторен дважды с очень похожими результатами.

    Анализы, основанные на выздоровлении, демонстрируют клиническую неэффективность терапии фторхинолоном

    Задача валидации значимых анализов чувствительности in vitro, соответствующих результатам лечения антибиотиками in vivo, началась с исследования результатов чувствительности in vitro с использованием анализов, которые исследуют рост бактерий после выздоровления (i .е., после терапевтической конечной точки). Во-первых, PAO1 был использован в устройстве Calgary Biofilm Pin Lib Device для оценки чувствительности посредством уменьшения биопленки. Мы определили значения минимальной концентрации уничтожения биопленки (MBEC) и концентрации бактерицидной биопленки (BBC), соответственно ( 20 ). Эти результаты сравнивали с анализом устойчивости к антибиотикам in vitro, основанным на культурах, содержащих бактерии поздней стационарной фазы ( 21 ). Десятидневные биопленки P. aeruginosa PAO1 подвергали воздействию двукратных серийных разведений офлоксацина.После удаления антибиотика на 1-дневное восстановление роста было разрешено воздействие постантибиотика. Провокация фторхинолоном привела к дозозависимому снижению биопленок PAO1 с MBEC 1,5 мг / мл (> 1000 раз; минимальная ингибирующая концентрация офлоксацина для планктонных клеток), самая низкая концентрация, которая снижает рост биопленок ниже предела спектроскопическое обнаружение [OD 650 (оптическая плотность при 650 нм) менее 0,1; Рис. 4A]. Если офлоксацин уменьшил бактериальную биопленку до уровня ниже предела обнаружения в анализе MBEC (концентрация офлоксацина 1.5 и 3 мг / мл), затем количественно определяли BBC. Рост бактериальных клеток (в среднем 2,7 × 10 4 КОЕ / мл) наблюдался после извлечения лунок, зараженных офлоксацином (1,5 мг / мл), обнаруживая значительное снижение ( P фиг. 4B). Напротив, 3 мг / мл офлоксацина уничтожили клетки PAO1 из 10-дневной культуры биопленок (неопределяемые КОЕ, P , фиг. 4B).

    Рис. 4 Чувствительность P. aeruginosa в анализах на основе восстановления.

    P. aeruginosa был протестирован против офлоксацина в анализе биопленки Calgary Biofilm Device (CBD) на минимальную концентрацию уничтожения биопленки (MBEC) и бактерицидную концентрацию биопленки (BBC) в стационарном фазовом анализе на толерантность.( A ) Оптическая плотность на этапе восстановления для MBEC в анализе биопленки CBD. Пунктирная линия указывает предел обнаружения спектрофотометрическим методом. ( B ) BBC офлоксацина против установленных 10-дневных биопленок P. aeruginosa PAO1 в анализе биопленок CBD. Результаты выражаются в виде количества жизнеспособных бактерий (в логарифме 10 КОЕ / мл) после 24-часового воздействия офлоксацина. ( C ) Бактерицидная активность офлоксацина в стационарном фазовом анализе толерантности.PAO1 обрабатывали офлоксацином (3 мг / мл) в течение 24 часов перед удалением антибиотика для изучения повторного роста после лечения. Восстановление биолюминесцентных бактерий было обнаружено через 24 часа и наблюдалось его увеличение через 48 часов. * P <0,05; *** P <0,001; **** P <0,0001

    Затем мы провели анализ толерантности с культурами поздней стационарной фазы. Высокая доза офлоксацина не смогла не только уничтожить бактерии PAO1 в 24-часовой момент восстановления (в среднем 4.3 × 10 3 КОЕ / мл), но также с 24 до 48 часов наблюдалось постепенное увеличение КОЕ на миллилитр выживших бактерий на той же чашке (фиг. 4C). PA14, обработанный офлоксацином (3 мг / мл), выделил 5,8 × 10 2 КОЕ / мл в анализе переносимости.

    Непокорность CSOM после фторхинолоновой терапии

    Учитывая, что за последнее десятилетие не было разработано ни новых, ни улучшенных препаратов для CSOM, мы задались вопросом, подходит ли эта модель на мышах для оценки терапевтической эффективности при резистентной инфекции биопленок.После согласованности хронической инфекции и барабанной перепонки статус перфорации был подтвержден для разработки модели хронической инфекции и CSOM; Было проверено, приведет ли лечение с использованием нынешнего стандарта лечения офлоксациновым отическим раствором (офлоксацин 0,3% Floxin Otic, Daiichi Pharmaceutical Corp., Монтвейл, Нью-Джерси, США) к эрадикации патогена. После начального курса лечения офлоксацином два раза в день (BID) в течение 14 дней в моделях инфекции PAO1 окклюзии евстахиевой трубы и перфорации барабанной перепонки наблюдается значительное снижение количества бактерий после лечения (сигнал ниже предела обнаружения IVIS, Р = 0.0003; Рис.5, А и Б). В CBA / CaJ сигнал IVIS до лечения составлял в среднем 4,698 п / с. Бактерии не обнаруживаются с помощью IVIS после лечения, что указывает на то, что метаболически активные бактерии не могут быть обнаружены.

    Рис. 5 Непокорность CSOM после терапии фторхинолоном.

    P. aeruginosa протестировали против лечения офлоксацином in vivo на CSOM мышей. ( A ) Мышей CBA / CaJ и C57Bl / 6J с окклюзией евстахиевой трубы и перфорацией барабанной перепонки инфицировали люминесцентным PAO1.Офлоксацин вводили через слуховой проход дважды в день в течение 2 недель. Репрезентативные изображения IVIS мышей в последний день лечения (день 14, вверху) и 3D-изображения после прекращения лечения (день 17, внизу) показаны для инфекции PAO1 у мышей CBA / CaJ и C57Bl / 6J ( n = 10 животных на группу). . Рецидив инфекции среднего уха наблюдался через 3 дня после прекращения местного лечения офлоксацином (3 мг / мл; показаны репрезентативные изображения). ( B ) Количественное определение данных IVIS до, во время и после лечения мышей CBA / CaJ, инфицированных PAO1.Измерения IVIS проводили через 2 дня после бактериальной инокуляции (-8 день), до начала лечения офлоксацином (день 0), в последний день лечения (день 14) и через 3 дня после прекращения лечения (день 17). ** P <0,01; *** P <0,001. незначительный. ( C ) Зависящая от времени люминесценция бактерий PA14 во время курса лечения хронической инфекции среднего уха у мышей C57BL / 6J. Измерения люминесценции бактерий показаны для отдельных мышей (в каждом столбце) с течением времени ( n = 5).Слева ось и — день измерения; правая ось и — интенсивность люминесценции за вычетом фона (log 10 п / с) для отдельных мышей в зарегистрированный день; зеленый цвет указывает на снижение, а красный — на более высокую бактериальную нагрузку. Мышей C57Bl / 6J инфицировали PA14 за 10 дней до начала лечения. День 0 — это предварительное измерение, соответствующее первому дню лечения офлоксацином, доставляемым через слуховой проход два раза в день в течение 2 недель. Пунктирная линия указывает на окончание лечения (14 день).Через 14 дней лечения лечение было прекращено. На третий день после прекращения лечения (17 день) измерения IVIS были выполнены снова. Инфекционный ответ PA14 на офлоксацин заметно отличается от инфекционного ответа PAO1.

    Через 3 дня после прекращения лечения бактериальная нагрузка восстанавливается, снова измеряется с помощью IVIS (в CBA / CaJ сигнал IVIS в среднем составлял 5,141 п / с после лечения) и аналогичен уровням до лечения (NS; рис. 5B). Уровни конечных точек после лечения были значительно увеличены по сравнению с последним днем ​​терапии офлоксацином ( P = 0.0011). Офлоксацин, 10 мкл, вводимый дважды в день в течение 14 дней в соответствии с протоколом клинического испытания, в целом оказался безуспешным в искоренении патогена ни у одного из животных, испытанных с использованием моделей инфекции PAO1 у мышей CBA / CaJ и C57Bl / 6J ( n = 20). Бактерицидная эффективность офлоксацина против клеток биопленки переоценена стандартными анализами MBEC и BBC на основе биопленок.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *