Хронический кашель: Page not found — European Lung Foundation

Содержание

Чем лечить затяжной кашель у взрослого

По данным литературы, причиной хронического кашля может быть постназальный синдром, или синдром постназального затекания. Он является следствием ряда ЛОР-заболеваний, например, воспаления слизистой оболочки носа различной природы (аллергической, вирусной, бактериальной природы, ринит беременных, медикаментозный ринит) 6,7.

Все эти болезни сопровождаются повышенным образованием отделяемого (секрета) в носовой полости. Часть секрета стекает по задней стенке глотки в нижележащие отделы дыхательных путей, где расположены кашлевые рецепторы. Секрет раздражает их, что способствует появлению кашлевого рефлекса 6.

К тому же развивающееся воспаление слизистой задней стенки глотки и гортани еще больше увеличивает чувствительность кашлевых рецепторов

6.

Типичные симптомы постназального синдрома — «стекание» слизи в глотку, постоянное желание откашляться, охриплость, заложенность носа. Кашель встречается только у 20% больных6.

Таким образом, кашель при постназальном синдроме непродуктивный, сухой, однако больные чаще всего воспринимают его как влажный. Это ощущение обусловлено наличием в верхних дыхательных путях стекающей из носоглотки слизи10.

Лечение
При кашлевом рефлексе, который появляется на фоне постназального синдрома, нужно лечить основное заболевание7.

Что такое хронический кашель? | Чикина С.Ю.

Для цитирования. Чикина С.Ю. Что такое хронический кашель? // РМЖ. 2015. № 18. С. 1101–1105.

Введение
Кашель – один из самых часто встречаемых респираторных симптомов и вместе с тем одна из самых трудно разрешимых проблем современной клинической медицины. Кашель подразделяют на острый (длительностью менее 3 нед.) и хронический (длительностью более 8 нед.). Кашель продолжительностью от 3 до 8 нед. называют подострым, он может быть результатом острой респираторной вирусной инфекции с более длительным течением (поэтому его нередко называют постинфекционным кашлем) либо началом хронического кашля [1]. Острый и подострый кашель могут прекращаться самопроизвольно даже без специального лечения, такие больные не всегда обращаются к врачу. Напротив, хронический кашель – более тяжелое состояние; он сопровождает многие хронические респираторные заболевания и в то же время может становиться причиной серьезных осложнений: гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), недержания мочи, бессонницы, вызывать психологические, социальные и семейные проблемы и, наконец, значительно снижать качество жизни больных [2].

Триада кашля
За последние несколько 10-летий взгляд на причины и патогенез хронического кашля неоднократно менялся. Первоначально хроническим называли кашель при любых хронических заболеваниях органов дыхания: хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), раке легкого, идиопатическом легочном фиброзе. В 1990–х гг. сформировалась теория «кашлевой триады», согласно которой причинами хронического кашля наиболее часто являются бронхиальная астма (БА), ГЭР либо хронический ринит [3].

Бронхиальная астма
Кашель относится к распространенным симптомам БА и нередко сопровождает другие ее проявления (приступы удушья, эпизоды затрудненного дыхания, хрипы). БА является причиной хронического кашля в 24–29% случаев у взрослых некурящих лиц [4]. Однако у небольшого процента больных кашель может быть преобладающим или единственным симптомом БА. В таких случаях говорят о кашлевом варианте БА [4]. Таким образом, БА всегда должна рассматриваться как потенциальная причина хронического кашля.

Если у пациента с хроническим кашлем выявляется положительная реакция на бронхолитик при спирометрии с бронходилатационным тестом, то постановка диагноза, как правило, не вызывает затруднений. Но часто при осмотре больного хрипы в легких отсутствуют, и исследование легочной функции не обнаруживает признаков обратимой бронхиальной обструкции. В таком случае показано выполнение бронхопровокационных тестов, которые помогают выявить бронхиальную гиперреактивность, типичную для БА. Кроме того, во многих случаях БА сопровождается эозинофилией крови и/или мокроты. Подтверждением диагноза кашлевой БА является исчезновение кашля на фоне противоастматической терапии. При невозможности провести бронхопровокационный тест рекомендуется пробная противоастматическая терапия ингаляционными кортикостероидами (класс рекомендаций А) [44]. В целом подход к лечению кашлевой БА не отличается от терапии классической формы этого заболевания. Как правило, на фоне терапии ингаляционными бронходилататорами и кортикостероидами улучшение наступает уже к концу первой недели лечения, хотя полное исчезновение кашля может потребовать продолжения терапии до 8 нед.
[44].

Гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭР – вторая по частоте причина хронического кашля. Несмотря на то, что классическим проявлением ГЭР является изжога, хронический кашель в большей степени связан с регургитацией (отрыжкой). Изжога – симптом кислотного рефлюса, тогда как более чем у половины больных ГЭР носит некислотный характер, следовательно, такие пациенты не испытывают изжоги [3]. В этой ситуации отсутствие классической симптоматики ГЭР и повсеместно доступных диагностических тестов для подтверждения этого диагноза ставит врача в трудное положение. Признаками некислотного рефлюкса являются симптомы раздраженной толстой кишки, отрыжка воздухом или съеденной пищей, постпрандиальный кашель (возникающий примерно через 10 мин после еды, когда открывается нижний пищеводный сфинктер) [3]. Отрыжка воздухом (газообразный рефлюкс) считается физиологическим явлением, т. к. предотвращает вздутие кишечника. Однако у лиц с хроническим кашлем даже газообразный рефлюкс может провоцировать кашель за счет раздражения рецепторов ротоглотки потоком воздуха [5].

Хронический ринит
В недавнем прошлом тот факт, что хронический кашель может быть связан с хроническим ринитом любой этиологии, считался неоспоримым. Хронический ринит или хронические заболевания околоносовых пазух нередко сопровождаются так называемым постназальным затеканием, т. е. стеканием назальной слизи по задней стенке глотки, которая, механически раздражая кашлевые рецепторы носо- и ротоглотки, может вызывать кашель. Однако сейчас эксперты пришли к заключению, что постназальное затекание является физиологическим процессом и само по себе не может быть адекватным объяснением хронического кашля [5]. С другой стороны, хронический ринит может иметь аллергический генез, в таком случае хронический кашель более вероятно может быть связан с БА.

Синдром кашлевой гиперчувствительности
Не у всех больных с хроническим кашлем можно обнаружить признаки БА, хронического ринита и ГЭР, и пробная терапия этих заболеваний также не всегда приводит к уменьшению кашля. Раньше в таких случаях говорили об «идиопатическом» кашле. Однако исследования последних лет привели к выводу, что хронический кашель должен расцениваться не как симптом какой-либо болезни, а как самостоятельное заболевание, поскольку при разных заболеваниях кашель имеет одинаковые характеристики и сходные условия возникновения. В итоге в последние годы сформировалась теория синдрома кашлевой гиперчувствительности [6].

Согласно этой теории, при определенных обстоятельствах повышается чувствительность кашлевых рецепторов, расположенных в слизистой оболочке верхних и нижних дыхательных путей, что приводит к их реакции на провоцирующие факторы, которые не вызывают кашля у здорового человека: химические (табачный дым, резкие запахи, употребление острой, перченой или соленой пищи), механические (речевая или физическая нагрузка, сухая пища, смена положения тела), температурные (смена температуры вдыхаемого воздуха).

Синдром кашлевой гиперчувствительности включает кашель, не объяснимый какими-либо заболеваниями, сопровождаемый ощущением щекотания или раздражения в горле или за грудиной, дисфонией / охриплостью голоса [6]. Кашлевая гиперчувствительность не является аллергической реакцией, поскольку имеет в своей основе другой патофизиологический механизм.

Универсальным пусковым механизмом хронического кашля является инфекция верхних отделов дыхательных путей. После элиминации возбудителя кашлевой рефлекс обычно возвращается к нормальному уровню, но иногда у пациента в течение длительного времени после перенесенной острой респираторной инфекции сохраняется повышенная чувствительность кашлевых рецепторов даже к слабым раздражителям [5]. Синдром кашлевой гиперчувствительности может быть генетически обусловлен [7] либо может формироваться на фоне хронического воспалительного процесса в дыхательных путях. Точный механизм перехода острого/подострого кашля в хронический сегодня изучен неполностью; он может включать различное сочетание биологических, неврологических, генетических, иммунологических механизмов и факторов окружающей среды (температура воздуха, инфекция, ирританты, поллютанты). К сожалению, в настоящее время не существует методов оценки чувствительности кашлевых рецепторов, которые можно было бы использовать в повседневной клинической практике, поэтому диагноз кашлевой гиперчувствительности пока остается исключительно клиническим.
Установлено, что хронический кашель вдвое чаще встречается у женщин среднего, особенно перименопаузального возраста (40–50 лет) по сравнению с мужчинами такого же возраста. Предполагается, что причина гендерных различий в распространенности хронического кашля заключена в необходимости повышенной защиты дыхательных путей женщин от аспирации во время беременности [6].

Лечение хронического кашля
Согласно мнению экспертов Европейского респираторного общества, лечение хронического кашля должно начинаться с попыток установления его причины (сбор анамнеза, рентгенография легких, клинический анализ крови, спирометрия с бронходилатационным тестом, консультация ЛОР-врача). При выявлении БА, хронических заболеваний носа и околоносовых пазух либо ГЭР больным показано специфическое лечение соответственно установленному диагнозу. При отсутствии четких признаков конкретного заболевания после первоначального обследования рекомендуется пробная терапия в течение 8 нед. последовательно противоастматическими (ингаляционные кортикостероиды), антирефлюксными (ингибиторы протонной помпы) препаратами и интраназальными стероидами.

Уменьшение кашля на фоне одного из этих вариантов лечения расценивается как косвенное подтверждение соответствующей причины кашля. При отсутствии эффекта от пробной терапии рекомендуется дальнейшее обследование пациента с использованием более сложных методов диагностики: компьютерной томографии (КТ) легких, бронхоскопии, бронхопровокационных тестов, гастроскопии и т. д. (рис. 1) [8].

Неспецифическая терапия хронического кашля состоит в использовании супрессантов кашля и другом симптоматическом лечении для уменьшения выраженности кашля в период обследования больного и до начала специфической терапии либо при ее неэффективности. Сегодня отсутствуют лекарственные средства (ЛС), способные эффективно уменьшать хронический идиопатический кашель. Согласно теории кашлевой гиперчувствительности, для устранения кашля у таких больных необходимо снизить чувствительность кашлевых рецепторов дыхательных путей. В настоящее время ведется разработка таких ЛС.
В таблице 1 представлены ЛС, которые с разной степенью эффективности могут уменьшать хронический идиопатический кашель [9].


Морфин и центральные нейролептики (амитриптилин, габапентин, прегабалин) помимо способности подавлять кашель обладают мощным психотропным действием, что существенно ограничивает их использование. Кодеин может оказывать противокашлевой эффект у некоторых категорий больных, который, однако, подтвержден не во всех исследованиях, но оптимальная продолжительность его использования не изучена, поэтому длительное применение кодеина у больных с хроническим кашлем не рекомендуется [10]. Современный практический врач может использовать декстрометорфан, который входит в состав комбинированных безрецептурных средств для лечения кашля, либо амброксол, однако противокашлевая активность этих препаратов невысока [10, 11]. При ГЭР-индуцированном кашле и отсутствии эффекта от антирефлюксной терапии возможно назначение баклофена, но эффективность его также недостаточна [10]. Лидокаин может уменьшать интенсивность кашля за счет местноанестезирующего воздействия на рецепторы орофарингеальной зоны, однако этот же эффект повышает риск аспирации слюны, бронхиального секрета и пищи, поэтому в рутинной врачебной практике он не должен применяться в качестве противокашлевого средства [12]. Макролиды эффективны при лечении коклюша и инфекции Mycoplasma pneumоniae и Chlamydia pneumoniае, которые сопровождаются кашлем, кроме того, могут уменьшать воспаление в дыхательных путях у больных ХОБЛ и бронхоэктазами и, возможно, за этот счет снижать выраженность кашля [13, 14], а также могут уменьшать интенсивность ГЭР-индуцированного кашля. Однако ввиду недостаточного объема доказательной информации этот аспект их применения, так же как и ингибиторов фосфодиэстераз [15], пока не вошел в рутинную врачебную практику.

Таким образом, сегодня мы пока не можем эффективно лечить хронический идиопатический кашель, однако можем попытаться предотвратить его развитие. Выше говорилось, что хронический кашель в большинстве случаев начинается как острый кашель при острой инфекции верхних дыхательных путей, а его хронизации, как правило, способствует хроническое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей [5]. Следовательно, своевременное и активное лечение острой респираторной инфекции и острого воспаления теоретически может снизить риск перехода острого кашля в хронический. Известно, что, с одной стороны, не любое воспаление требует назначения антибиотиков, с другой, не только антибиотики обладают противовоспалительным воздействием на дыхательные пути.

Производные тиолов: эрдостеин
Одними из распространенных и хорошо известных ЛС являются производные тиолов, к которым относятся зарегистрированные в Российской Федерации ацетилцистеин, карбоцистеин и эрдостеин. Помимо известных мукоактивных свойств, эти препараты обладают мощной антиоксидантной активностью, которая обусловливает противовоспалительный и антиадгезивный эффекты [16].
Как и другие представители тиолов, эрдостеин обладает тройственным действием на дыхательные пути. Во-первых, он является мощным муколитиком и повышает активность мукоцилиарного клиренса, способствуя элиминации бактерий из дыхательных путей [17]. Во-вторых, эрдостеин – эффективный антиоксидант, способный подавлять окислительные процессы в дыхательных путях и легочной ткани, развивающиеся при остром и хроническом воспалении, и таким образом оказывать противовоспалительное действие. Антиоксидантная активность эрдостеина выше, чем у других представителей тиолов [18]. В-третьих, препарат обладает прямой антиадгезивной активностью, разрушая молекулы белка пилина на поверхности бактериальной клетки, служащие для прикрепления бактерии к эпителию дыхательных путей [19].
Для врачей-клиницистов важно, что эрдостеин повышает концентрацию антибиотиков, в частности амоксициллина [20] и кларитромицина [21], в бронхиальном секрете, не влияя на их концентрацию в сыворотке крови, и усиливает эффективность лечения по сравнению с антибактериальной терапией в сочетании с плацебо.

Эрдостеин ускоряет разрешение обострений хронического бронхита (ХБ), быстрее устраняет клинические симптомы и способствует элиминации бактериальных возбудителей (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) из бронхов по сравнению с плацебо [20].
В 2010 г. в метаанализе 15 рандомизированных контролируемых клинических исследований с участием суммарно 1046 больных ХБ или ХОБЛ показано, что эрдостеин быстрее, чем плацебо и другие муколитики, уменьшал клинические симптомы обострения; в частности, частота кашля снизилась на 81%, интенсивность кашля – на 70% по сравнению с таковыми при применении плацебо. Общая эффективность эрдостеина, оцененная врачами, также была выше, чем эффективность плацебо и других муколитиков [22].
При длительном применении у больных ХБ/ХОБЛ эрдостеин может также оказывать профилактическое влияние, снижая частоту будущих обострений этих заболеваний. В 1991 г. М. Fioretti et al. в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивали влияние эрдостеина на частоту обострений ХБ у 184 больных. Число больных, не имевших обострений за период исследования, было достоверно выше в группе эрдостеина (48,9%), чем в группе плацебо (12,6%) [23]. Более крупное рандомизированное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование EQUALIFE с участием 155 больных среднетяжелой ХОБЛ, которые получали эрдостеин перорально в дозе 600 мг/сут или плацебо в течение 8 мес. в холодное время года, показало, что через 8 мес. лечения число обострений ХОБЛ и связанных с ними госпитализаций в группе эрдостеина было достоверно меньше, чем в группе плацебо: 0,94±1,12 по сравнению с 1,38±1,30 и 0,16±0,57 по сравнению с 0,31±0,74 обострения /госпитализации на 1 больного соответственно. Общая длительность пребывания в стационаре также была меньше среди больных, получавших эрдостеин (70 дней по сравнению с 163 днями в группе плацебо). В целом эрдостеин уменьшил частоту обострений ХОБЛ на 36,9%, длительность госпитализаций – на 57%. Помимо этого, показано достоверное улучшение легочной функции, переносимости физической нагрузки и качества жизни на фоне лечения эрдостеином по сравнению с плацебо [24].
Эрдостеин отличается хорошей переносимостью: по частоте побочных эффектов среди 1046 больных он не отличался от плацебо и других муколитиков [22]. Максимальная длительность его непрерывного применения на сегодняшний день составляет 8 мес. [24]. В настоящее время ожидаются результаты крупного международного исследования RESTORE, в котором длительность непрерывного приема эрдостеина больными ХОБЛ составила 1 год.

Заключение
В последние годы сделан значительный шаг в понимании природы хронического кашля. На основе полученных данных сформулирована новая патогенетическая концепция хронического кашля как самостоятельного заболевания, которая позволяет объяснить его возникновение практически в любой клинической ситуации. В настоящее время ведутся разработки новых ЛС, воздействующих на чувствительность кашлевых рецепторов дыхательных путей, однако сегодня при отсутствии эффективных ЛС для устранения хронического кашля на основании опубликованных результатов клинических исследований логично предположить, что применение эрдостеина при острых респираторных инфекциях может снизить бактериальную либо вирусную нагрузку на дыхательные пути, уменьшить выраженность воспаления в бронхиальной стенке и препятствовать формированию синдрома кашлевой гиперчувствительности.


Литература
1. Morice A.H., McGarvey L., Pavord I. et al. Recommendations for the management of cough in adults // Thorax. 2006. Vоl. 61. Suppl. 1. P. 1–2.
2. Ford A.C., Forman D., Moayyedi P., Morice A.H. Cough in the community: a cross sectional survey and the relationship to gastrointestinal symptoms // Thorax. 2006. Vоl. 61. № 11. P. 975–999.
3. Morice A.H. Chronic cough: diagnosis, treatment and psychological consequences // Breathe. 2006. Vоl. 3. № 2. P. 165–174.
4. Dicpinigaitis P.V. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2006. Vоl. 129. № 1. Suppl. 75–79.
5. Song W.J., Chang Y.S., Morice A.H. Changing the paradigm for cough: does 'cough hypersensitivity' aid our understanding? // Asia Pac. Allergy. 2014. Vоl. 4. № 1. P. 3–13.
6. Morice A.H. Chronic cough hypersensitivity syndrome // Cough. 2013. Vоl. 9. P. 14–17.
7. Smit L.A., Kogevinas M., Anto J.M. et al. Transient receptor potential genes, smoking, occupational exposures and cough in adults // Respir. Res. 2012. Vоl. 13. P. 26.
8. Ojoo J.C., Everett C.F., Mulrennan S.A. et al. Management of patients with chronic cough using a clinical protocol: a prospective observational study // Cough. 2013. Vоl. 9. P. 2.
9. Morjaria L.B., Dickinson R.S., Morice A.H. Novel antitussive strategies. // Drug Discovery Today. 2013. Vоl. 18. P. 380–388.
10. Bolser D.C. Cough suppressant and pharmacologic protussive therapy: ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2006. Vоl. 129. Suppl. 1. P. 238–249.
11. Chang C.C., Cheng A.C., Chang A.B. Over-the-counter (OTC) medications to reduce cough as an adjunct to antibiotics for acute pneumonia in children and adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vоl. 2. D006088. doi: 10.1002/14651858.CD006088.pub3.
12. Belvisi M.G., Geppetti P. Cough. 7: Current and future drugs for the treatment of chronic cough // Thorax. 2004. Vоl. 59. № 5. P. 438–440.
13. Spagnolo P., Fabbri L.M., Bush A. Long-term macrolide treatment for chronic respiratory disease // Eur. Respir. J. 2013. Vоl. 42. № 1. P. 239–251.
14. Berkhof F.F., Doornewaard-ten Hertog N.E., Uil S.M. et al. Azithromycin and cough-specific health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease and chronic cough: a randomised controlled trial // Respir. Res. 2013. Vоl. 14. P. 12.
15. Chong J., Leung B., Poole P. Phosphodiesterase 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vоl. 11. CD002309. doi: 10.1002/14651858.CD002309.pub4.
16. Rahman I. Pharmacological antioxidant strategies as therapeutic interventions for COPD // Biochim. Biophys. Acta. 2012. Vоl. 1822. № 5. P. 714–728.
17. Balsamo R., Lanata L., Egan C.G. Mucoactive drugs // Eur. Respir. Rev. 2010. Vоl. 19. № 116. P. 127–133.
18. Cogo R. Erdosteine: a new therapeutic weapon beyond the PEACE // Trends in Medicine. 2012. Vоl. 12. № 3. P. 133–142.
19. Braga P.C., Dal Sasso M., Sala M.T., Gianelle V. Effects of erdosteine and its metabolites on bacterial adhesiveness // Arzneimittelforschung. 1999. Vоl. 49. № 4. P. 344–350.
20. Ricevuti G., Nazzone A., Uccelli E. et al. Influence of erdosteine, a mucolytic agent, on amoxicillin penetration into sputum in patients with an infective exacerbation of chronic bronchitis // Thorax. 1988. Vоl. 43. P. 585–590.
21. Braga P.C., Zuccotti T., Dal Sasso M. Bacterial aghesiveness: effects of the SH metabolite of erdosteine (mucoactive drug) plus clarithromycin versus clarithromycin alone // Chemotherapy. 2001. Vоl. 47. P. 208–214.
22. Cazzola M., Floriani I., Page C.P. The therapeutic efficacy of erdosteine in the treatment of chronic obstructive bronchitis: a meta-analysis of individual patient data // Pulm. Pharmacol. Ther. 2010. Vоl. 23. № 2. P. 135–144.
23. Fioretti M., Bandera M. Prevention of exacerbation in chronic bronchitis patients with erdosteine // Med. Praxis. 1991. Vоl. 12. № 4. P. 219–227.
24. Moretti M., Bottrighi P., Dallari R. et al. The effect of long-term treatment with erdosteine on chronic obstructive pulmonary disease: the EQUALIFE Study // Drugs Exp. Clin. Res. 2004. Vоl. 30. № 4. P. 143–152.

.

Хронический кашель - Многопрофильная клиника Уромед

Хронический кашель

Хроническим можно считать кашель, который длится более 4 недель подряд. Если у Вас именно такая ситуация – незамедлительно обратитесь к пульмонологу.

Симптомами, сопутствующими хроническому кашлю, обычно выступают насморк, заложенность носа, хрипы и свист при дыхании, одышка при физической нагрузке,также симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: отрыжка кислым, горький привкус во рту.

Хронический кашель изматывает человека, лишает его сил, вызывает ощущение слабости, также может вызывать головокружения и рвоту.

Кашель является следствием многих недугов в организме, его природа может быть не связана напрямую с воспалительным процессом органов дыхания. Лечение будет эффективным, только если окажется направленным на причину заболевания. Определение природы происхождения кашля - это первый основополагающий шаг диагностики для правильно назначения лечения.

После прохождения курса верно назначенного лечения кашель проходит.

Диагностика при хроническом кашле.

Врач-пульмонолог на первом приеме изучит вашу медицинскую историю и проведет осмотр. Для установления причины кашля Вам будут назначен ряд обязательных процедур. Это могут быть лабораторные анализы, микробиологическое исследование, рентгенография органов грудной клетки, пазух носа, компьютерная томография, спирометрия на определения объема легких и других важных показателей, пульсоксиметрия для определения степени дыхательной недостатосности. Выбор перечня необходимых процедур для обследования определит врач-пульмонолог в ходе осмотра пациента.

Лечение хронического кашля

Когда имеем дело с хроническим кашлем, надо рассмотреть множество потенциальных причин его возникновения, провести точную диагностику. От этого будет зависеть результативность выбранной терапии.

Не редко усложняет проведение диагностики пройденный ранее пациентом курс самолечения – симптоматическое лечение часто скрывает истинные причины болезни, тем самым  усугубляет ситуацию в целом, создает опасность для жизни пациента.

После того, как выявлена причина хронического кашля, врач назначает лечение.

 

Для лечения хронического кашля применяются:

1

Антигистаминные, сосудорасширяющие препараты применяются в случае, когда причиной кашля является постназальное затекание слизи в горло аллергического характера;

2

Применение ингаляторов, уменьшающих воспаление бронхов. Назначаются, когда кашель стал следствием астматичеческого компонента, постинфекционных осложнений;

3

Антибиотики. Назначаются для лечения бактериальных инфекций, вызвавших кашель;

4

Изменение рациона питания, диетического режима, применение препаратов для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Если диагностирован кислотный , обострение гастрита, язвенной полезет, холецистита и т.д.;

5

Средства, подавляющие кашель. В отдельных сложных случаях, причину кашля в которых установить не получается, пульмонолог может назначить препараты, подавляющие кашлевой рефлекс.

ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ: дифференцированный подход к диагностике и лечению | #08/03

Кашель является одним из самых важных симптомов и характерен почти для всех легочных заболеваний. Около трети пациентов, страдающих заболеваниями легких и бронхов и обращающихся за помощью в специализированные амбулаторные клиники, жалуются на хронический кашель.

В физиологическом плане кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли или дыма. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел. Несмотря на то что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхолегочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения. В 1998 г. Американская коллегия торакальных специалистов разработала критерий диагностики и лечения кашля [1]. В данном документе изложены основные причины возникновения кашля, методы их диагностики и лечения. По мнению авторов документа, кашель, представляющий собой защитный рефлекс, кроме того, является фактором распространения воздушно-капельной инфекции, восстановления или нарушения ритма сердца при аритмиях, а также тем симптомом, который заставляет пациента обратиться за помощью к врачу.

В зависимости от длительности, выделяют две категории кашля: острый кашель, продолжительность которого менее трех недель, и хронический кашель — продолжительностью более трех недель. Острый кашель чаще связан с простудным заболеванием, а хронический — с сочетанием нескольких болезней. В 2000 г. Richard S. Irvin дополнил классификацию продолжительности кашля и ввел понятие подострого кашля, длящегося более трех недель, но менее восьми недель, хронический же кашель, согласно его классификации, длится более восьми недель.

Richard S. Irvin в 1990 г. провел проспективное исследование причин хронического кашля [2—4]. В результате были выявлены несколько заболеваний, для которых характерен хронический кашель. Из числа обследованных у 54% выявлен синдром постназального затека (Drip-синдром), y 28% — гастроэзофагальный рефлюкс, y 7% — хронический бронхит, у 31% — бронхиальная гиперреактивность, у 12% — другие причины кашля, и почти у 1% причину установить не удалось. При этом почти у четверти обследованных имеют место две причины кашля, а у 3% — три причины.

Ряд авторов указывают, что в группе некурящих пациентов всех возрастов, не принимающих ингибиторы АПФ с гипотензивной целью и имеющих нормальную рентгенограмму грудной клетки, хронический кашель в 93,6% случаев развивается на фоне трех имеющихся заболеваний [8]: синдром постназального затека (postnasal drip syndrom), бронхиальная астма, гастроэзофагальный рефлюкс.

В основе синдрома постназального затека (Drip-syndrom) лежит секрет, стекающий в гортанную часть глотки, когда механическая стимуляция афферентной части дуги кашлевого рефлекса вызывает появление кашля. Диагноз названного заболевания основан на данных анамнеза (когда пациент описывает характерное ощущение секрета на задней стенке глотки), физикальных данных и результатах лабораторных тестов. Положительный результат терапии с купированием кашля представляет собой ключевой момент в диагностике этого заболевания. Лечебная тактика зависит от природы ринита, вызывающего синдром постназального затека. В случае неаллергического ринита, лечение складывается из назначения антигистаминных препаратов I поколения и противоотечных средств. Среди антигистаминных препаратов I поколения основное место занимают клемастин, хлоропирамин (супрастин), диметинден (фенистил), мебгидролин (диазолин), хифенадин (фенкарол), практически не оказывающий седативного действия. Механизм действия антигистаминных средств I поколения при неаллергическом рините связывают с их антихолинергическими свойствами. У большинства пациентов улучшение наступает в сроки от нескольких дней до двух недель с момента начала терапии. Антигистаминные средства нового поколения (терфенадин и лоратадин) неэффективны в лечении синдрома постназального затека, обусловленного простудным заболеванием. Из противоотечных средств показано назначение эфедрина, ксилометазолина (галазолин), нафазолина (нафтизин, санорин). В случае аллергического ринита показано применение назальных кортикостероидов и/или кромонов, которые являются препаратами выбора для начальной терапии Drip-синдрома. Из назальных кортикостероидов следует упомянуть беклометазон (беконазе) и триамцинолон (назакорт), а в группе кромонов — кромоглициевую кислоту (кромосол, кромоглицин). Новые антигистаминные препараты (терфенадин и лоратадин) оказались более эффективны при аллергическом, нежели при неаллергическом, рините. Антигистаминные препараты I поколения и деконгестанты применяются при аллергическом рините, если средства первой линии, о которых было сказано выше, неэффективны.

Бронхиальная астма (кашлевой вариант бронхиальной астмы) представляет собой одну из наиболее распространенных причин хронического кашля. Основой диагностики данного заболевания является бронхиальная гиперреактивность, выявляемая в бронхопровокационных тестах. Кашель при таком варианте бронхиальной астмы может быть ее единственным проявлением и расцениваться как аналог приступа удушья, а уменьшение кашля на фоне противоастматической терапии подтверждает диагноз. Терапия складывается из назначения базисных средств, в виде ингаляционных кортикостероидов и симпатомиметиков. Из ингаляционных кортикостероидов используют четыре препарата: беклометазон (бекотид, беклофорте, беклазон легкое дыхание), флунизолид (ингакорт), будесонид (бенакорт, будесонид, пульмикорт) и флутиказон (фликсотид). Среди симпатомиметиков необходимо отметить препараты короткого действия — сальбутамол (вентолин), тербуталин, фенотерол (беротек), и препараты, имеющие длительный период действия, — сальметерол (серевент), формотерол (форадил). Также применяются комбинированные препараты, сочетающие в себе пролонгированный симпатомиметик и ингаляционный кортикостероид: серетид (сальметерол+флутиказон) и симбикорт (формотерол+будесонид).

Гастроэзофагальный рефлюкс, встречающийся в практике врачей терапевтов и гастроэнтерологов, является третьей по частоте причиной кашля. Механизм кашля в данном случае заключается в вагус-опосредованном эзофагальном трахеобронхиальном рефлексе. У 2/3 пациентов может отсутствовать другая гастроинтестинальная симптоматика, хотя эти пациенты могут предъявлять жалобы на изжогу после приема пищи на фоне хронического кашля. Повышенная кислотность в нижнем отделе пищевода — предпосылка для появления хронического кашля, а наиболее чувствительным и специфичным тестом является 24-часовая пищеводная рН-метрия. В данном случае важно провести оценку длительности, частоты эпизодов рефлюкса, а также установить взаимосвязь с эпизодами кашля. Если при рН-метрии подтверждается гастроэзофагальный рефлюкс как причина хронического кашля, в качестве терапии можно рассматривать прием блокаторов протонной помпы, например омепразола (лосек, омез) в дозе 20—40 мг один раз в сутки одновременно или сразу после еды для снижения кислотности желудочного сока.

Если 24-часовая рН-метрия недоступна в данном лечебном учреждении, назначается эмпирическая антирефлюксная терапия. Однако необходимо отметить, что, если эмпирическая антирефлюксная терапия оказывается неэффективной, это не исключает диагноз рефлюкса, как причины кашля.

Синдром постназального затека, бронхиальная астма и гастроэзофагальный рефлюкс являются наиболее распространенными причинами хронического кашля, однако этими заболеваниями не ограничивается спектр тех болезней, при которых развивается кашель.

В частности, хронический бронхит также характеризуется наличием хронического кашля. Согласно классификации ВОЗ, хронический бронхит — это заболевание, при котором на протяжении двух лет не менее трех месяцев в году больного беспокоит кашель с мокротой без специфических причинных заболеваний, таких, как бронхоэктазии, бронхиальная астма или туберкулез [8]. Лечебная тактика направлена на уменьшение продукции мокроты, улучшение ее отхождения, уменьшение воспаления в дыхательных путях. Чрезвычайно важно при этом, чтобы больной прекратил курить. Назначение ингаляций М-холинолитиков (ипратропиум бромид) уменьшает бронхоспазм, продукцию мокроты и кашель. Среди М-холинолитиков основное место принадлежит ипратропиум бромиду (атровент). Также возможно применение комбинированного препарата беродуал, в состав которого входят симпатомиметик (фенотерол) и М-холиноблокатор (ипратропиум бромид). Среди средств, улучшающих отхождение мокроты, необходимо отметить ацетилцистеин (флуимуцил, АЦЦ, АЦЦ Лонг), а также амброксол (лазолван). Эти препараты уменьшают вязкость мокроты и улучшают ее отхождение из бронхиального дерева. При обострении заболевания и развитии гнойного процесса в бронхах показано назначение антибактериальных средств, выбор которых определяется данными бактериологического анализа мокроты и анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Бронхоэктазы, характеризующиеся грубыми нарушениями мукоцилиарного клиренса и застоем бронхиального секрета с развитием дилатации бронхов, клинически проявляются хроническим кашлем. Диагноз ставится на основании данных анамнеза о длительности и характере развития заболевания, рентгенографии грудной клетки, бронхографии, а также данных компьютерной томографии высоких разрешений. Необходимо отметить, что кашель при бронхоэктазии является фактором, способствующим отхождению большого количества мокроты, скапливающегося в бронхах, поэтому этот симптом требует лечения только в период обострения заболевания. Лечебные мероприятия включают физиотерапию (вибрация, перкуссия, постуральный дренаж, техника форсированного выдоха), назначение средств, улучшающих мукоцилиарный клиренс (ацетилцистеин, амброксол), а также системных антибиотиков — на основании посева мокроты и антибиотикограммы.

Необходимо отметить, что ряд заболеваний, сопровождающихся кашлем, являются диагнозом исключения, который ставится только после опровержения всех остальных причин. Это постинфекционный кашель и психогенный кашель.

Постинфекционный кашель, называемый еще поствирусным кашлем, появляется после перенесенной вирусной инфекции респираторного тракта. Для этого варианта кашля характерна нормальная рентгенограмма легких. Такой кашель может купироваться самостоятельно. Если кашель носит затяжной характер, назначается ингаляционный ипратропиум бромид (атровент), о котором шла речь выше.

Психогенный кашель в основном характерен для детей и подростков: этот диагноз редко ставят взрослым пациентам. При подозрении на психогенный кашель необходима консультация психиатра, а лечение складывается из рекомендаций этого специалиста и назначения коротких курсов неспецифической противокашлевой терапии, однако эффективность применения подобных средств не была доказана в ходе крупных рандомизированных исследований.

Бронхогенная карцинома нечасто является причиной хронического кашля (0—2%). Анамнез у пациента с многолетним стажем курения следует собирать с учетом возможности наличия злокачественной опухоли бронхолегочной системы. Подтверждается диагноз рентгенологическим исследованием грудной клетки, цитологическим исследованием мокроты и данными фибробронхоскопии.

В кардиологической практике у пациентов, которым с гипотензивной целью назначают ингибиторы АПФ, может встречаться кашель, связанный с приемом этой группы препаратов. Такой кашель обычно непродуктивный, сопровождается першением в горле и не имеет дозовой зависимости. Кашель появляется через несколько часов или даже месяцев после начала терапии ингибиторами АПФ, а уменьшение или исчезновение кашля происходит через четыре недели после прекращения терапии. Назначение индометацина, нифедипина с гипотензивной целью, а также ингаляционного кромогликата натрия благотворно влияет на симптоматику кашля у некоторых пациентов.

Интерстициальные заболевания легких — не частая причина хронического кашля. Кашель при этом носит непродуктивный характер. Проводится терапия основного заболевания. Если назначенное лечение не приводит к купированию кашля, до назначения неспецифической противокашлевой терапии необходимо искать другую, более распространенную причину кашля.

Таким образом, кашель характерен для заболеваний с различной этиологией и прогнозом, а для правильного назначения лечения необходима точная оценка причин и механизмов формирования этого симптома.

В клинической практике часто приходиться классифицировать кашель в зависимости от причинного фактора или этиологии. Большое диагностическое значение имеет информация о времени возникновения кашля, его продолжительности, продуктивности, а также сопутствующих симптомах.

В связи с тем, что кашель вызывается воздействием термических, химических и физических раздражителей, Irwin et al. предложил в 1977 г. искать причину заболевания, проявляющегося кашлем, на основании локализации кашлевых рецепторов [4].

Расположение кашлевых рецепторов: носовая полость, придаточные пазухи носа, гортань, голосовые связки, глотка, наружный слуховой проход, евстахиевая труба, трахея, бифуркация трахеи, места деления бронхов (бронхиальные шпоры), плевра, перикард, диафрагма, желудок.

Выделяют два типа кашлевых рецепторов.

  1. Ирритантные рецепторы расположены в дыхательных путях проксимально и возбуждаются под действием экзогенных раздражителей (механических, химических, термических).
  2. С-волокна расположены дистально и возбуждаются под влиянием эндогенных раздражителей (медиаторы воспаления).

Диагностика кашля производится дифференцированно, в зависимости от его продолжительности.

В диагностике острого кашля, о котором шла речь выше, основное место отводится сбору анамнеза, осмотру больного и лабораторно-клиническим методам.

Диагностика хронического кашля, который, например, в немецкой литературе обозначается как хронический персистирующий кашель, зависит от уже проведенного обследования и имеющегося диагноза, например рак легкого.

Это подкрепляется тем, что, несмотря на интенсивную диагностику, у 2–20% всех обследованных больных причину хронического кашля выявить не удается [6]. В этой категории больных было больше женщин, чем мужчин, в отношении 2:1. Возможная причина этого — повышенный кашлевой рефлекс в женской популяции. Кашель же психогенного характера встречается сравнительно редко и, как уже было сказано, в основном у детей.

Больные с различными неврогенными расстройствами страдают хроническим кашлем, причиной которого является нарушение глотательного рефлекса.

В заключение необходимо сказать, что часто в основе хронического кашля лежат заболевания, для которых кашель нехарактерен, например заболевания сердца, артериальная гипертония и т. д. Эти заболевания должны учитываться клиницистом при анализе причин кашля наряду с теми, которые были описаны выше. Кроме того, необходимо помнить про побочное действие ряда лекарств, применяемых в кардиологии: например, ингибиторов АПФ или b-блокаторов, которые могут обуславливать респираторную симптоматику. Возможно, данные препараты усиливают кашлевой рефлекс в связи с повышением чувствительности бронхов.

  • Больные с ринопатией, предъявляющие жалобы на хронический кашель, нуждаются, в первую очередь, в обследовании ЛОР-специалиста для решения вопроса о причинах кашля и состоянии ЛОР-органов, а также выбора адекватной терапии.
  • Кашель, сопровождающийся повышением уровня IgE в крови, может быть обусловлен кашлевым вариантом бронхиальной астмы.
  • Пациенты, предъявляющие жалобы на изжогу после приема пищи в сочетании с хроническим кашлем, нуждаются в проведении 24-часовой рН-метрии для решения вопроса о наличии гастроэзофагального рефлюкса.
  • Серологическое исследование на вирусы и бактерии, например коклюш, может помочь выявить причину хронического кашля.
  • Если диагностика заболевания не приносит желаемого результата, необходимо провести бронхоскопию.
  • По мнению немецких пульмонологов, если в результате проведенного обследования диагноз установить не удается, возможно, речь идет сразу о нескольких заболеваниях, в этом случае необходимы дальнейшие диагностические исследования.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

И. А. Баранова, кандидат медицинских наук, доцент
Я. В. Марченков
РГМУ, Москва

полезная информация от Медицинского центра №1

Хронический кашель – это неприятный, а часто даже тяжело переносимый симптом различных болезней, не только связанных с дыханием, а зачастую еще и пищеварительного тракта или сердечно-сосудистой системы. Самое главное в лечении кашля – это найти его причину, поэтому так важно обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Как бы Вы сами не были умны и находчивы, ничто не может заменить специальную аппаратуру и результаты анализов. Поэтому, лечение хронического кашля у взрослых стоит начать с похода в медицинский центр и поиска причин. Если говорить о кашле в целом, то он представляет собой защитный рефлекс, который помогает нам избавиться от мокроты или пыли. С технической точки зрения, когда мы кашляем, мы резко вздыхаем, а инородные объекты покидают дыхательную систему.

Разновидности хронического кашля

От разновидности хронического кашля зависит способ его лечения, потому так важно её определить. Люди часто называют хроническим кашель, который таковым не является, стоит запомнить, что хронический – это кашель, который продолжается больше двух месяцев. От трех до восьми недель длится подострый кашель, до трех недель – острый. Перед тем, как начать лечение хронического кашля у взрослых, то не стоит забывать, что, не всегда он является симптомом одного заболевания, а иногда и нескольких. Чаще всего этими или этим заболеванием является бронхит или бронхиальная астма, кроме этого причиной может стать прием каких-либо препаратов.

Факторы риска появления хронического кашля

Самым актуальным фактором риска, к сожалению, является экологическое состояние и загрязнение воздуха, вторым можно назвать курение. Обратите внимание, что даже пассивное курение повлияет на состояние человека. Пониженная функция иммунной системы также прибавит шансов к появлению хронического кашля. Все остальные факторы можно считать скорее индивидуальными, поэтому так важно обратиться к врачу. Многие не знают, к какому врачу обратиться, достаточно просто прийти к терапевту, он сам направит Вас к нужному специалисту. Записаться на прием Вы можете на сайте http://medcentr-1.ru. Ни в коем случае не откладывайте поход к врачу, ведь в зимний период кашель только обостряется и может стать причиной ухудшения состояния. Обращайтесь к квалифицированным специалистам, и Ваше здоровье всегда будет в порядке!

Лечение сухого или влажного кашля у детей без температуры

Кашель является своеобразным защитным механизмом, сохраняющим проходимость дыхательных путей. Любого рода кашель необходимо расценивать, как сигнал о наличии в организме заболевания, не обязательного связанного с дыхательной системой.

Причиной возникновения кашлевого рефлекса могут стать болезни вирусного, бактериального или аллергического характера, чрезмерно загрязненный воздух, сдавливание бронхов инородным телом, табакокурение и инфильтрация дыхательных путей.

Физиологическое откашливание, непроизвольно возникающее в течение дня, считается нормальным состоянием, при котором организм избавляется от излишков слизи. Любые другие виды спастических выдохов необходимо расценивать, как патологический процесс, требующий правильной диагностики и лечения.

Разновидности кашля

  • Влажный (продуктивный) кашель сопровождается обильным выделением мокроты.
  • Сухой (непродуктивный) – самый изматывающий и болезненный. При отсутствии правильного лечения может привести к хрипоте или полной потере голоса.
  • Острый кашель появляется внезапно и в большинстве случаев возникает при инфекционных заболеваниях, а также при попадании чужеродного предмета в дыхательные пути.
  • Затяжной является продолжением острого и характерен волнообразными всплесками, обычно в определенное время суток.
  • Хронический кашель начинается после трехмесячного затяжного периода и является осложнением после не вылеченной болезни.
  • Приступообразный, судорожный бронхоспазм может быть проявлением аллергии. Надрывный кашель у ребенка – тревожный симптом, один из первых признаков коклюша.
  • «Лающий» означает воспаление в области гортани. Опасный симптом ложного крупа у детей, который может привести к удушью.
  • Сиплый или беззвучный означает поражение голосовых связок;
  • Свистящий кашель говорит о разной степени поражения бронхов.

По характеру кашля, его продолжительности и сопровождающим симптомам опытный врач определяет локализацию воспалительного процесса и ставит верный диагноз.

Кашель, как основной симптом заболевания

Едва закашляв, многие совершают ошибку, пытаясь самостоятельно вылечиться противовирусными препаратами. А ведь кашель может быть симптомом опасных изменений, диагностировать которые может только квалифицированный специалист.

Основные заболевания, сопровождающиеся кашлем

  1. Трахеит возникает при вдыхании холодного воздуха, кашель при этом отрывистый, болезненный, особенно ночью и утром. Обильно отходит мокрота, пациент ощущает слабость и озноб.
  2. Ларингит и ларинготрахеит характерны хриплым, лающим кашлем, жаром и общим состоянием разбитости.
  3. Бронхит в острой форме сопровождается влажным, глубоким кашлем, одышкой, невысокой температурой и вялостью. При хроническом течении болезни кашель проявляет себя по утрам и является единственным симптомом заболевания.
  4. Пневмонию отличает приглушенный, влажный кашель, мышечная и головная боль, повышение температуры. При крупозной пневмонии кашель сначала сухой, но при отхождении мокроты вызывает острые боли за грудиной. Состояние больного крайне тяжелое.
  5. Бронхиальная астма может сопровождаться удушливым кашлем с отхождением вязкой мокроты и аллергическими реакциями.
  6. Синусит и ринит проявляют себя затяжным, сухим кашлем, особенно в ночное время.
  7. Фарингит характерен сухим кашлем, постоянным першением и зудом в горле;
  8. Туберкулез сначала протекает бессимптомно, затем появляются приступы сухого или влажного кашля, в мокроте может быть кровь. По ночам наблюдается повышенное потоотделение, озноб, постоянная высокая температура.
  9. Гриппозные состояния почти всегда сопровождаются сначала сухим, затем влажным, лающим кашлем.

Сухой, очень сильный, изнуряющий кашель может возникнуть и при различных желудочно-кишечных заболеваниях, а также при наличии в организме паразитов.

Бронхоспазм обязательно появляется при нарушении функционирования дыхательной системы.

Резкий, звонкий кашель, проходящий во время сна, может быть обусловлен психосоматическими расстройствами и стрессами.

Кашель у ребенка – безобидный симптом или опасное состояние?

Вирусные и «простудные» заболевания, атакующие неокрепший организм ребенка, часто сопровождаются кашлем, который проходит без следа при правильно подобранном лечении. Некоторые состояния, при которых кашель является основным симптомом, требуют безотлагательной помощи врачей.

Частый и слабый кашель может быть причиной глистов, ведь личинки остриц развиваются как раз в легочной ткани, раздражая при этом дыхательные пути.

При попадании в органы дыхания инородного тела, у детей появляется резкий кашель, в результате отсутствия вдоха синеет лицо, малыш может потерять сознание.

Симптомами коклюша, бронхиальной астмы или неврологического заболевания могут быть конвульсивные бронхоспазмы, заканчивающиеся рвотой или удушьем с потерей сознания.

Лающий кашель, сиплый голос, посинение губ – опасные симптомы, указывающие на развитие ложного или дифтерийного крупа.

Сухой, изматывающий кашель, жар и сыпь на коже и слизистых являются основными симптомами кори.

Кашель лечим. А что калечим?

Независимо от заболевания, кашель не является его причиной, а всего лишь симптомом. Поэтому бороться с кашлем, будучи неуверенным в его происхождении – занятие неблагодарное и бесперспективное.

Неправильное лечение, особенно если дело касается ребенка, не поможет, а в некоторых случаях усугубит ситуацию. Например, не выявленный бронхит, при котором лечили только кашель, может перерасти в воспаление легких, чреватое серьезными осложнениями.

Часто пациенты не замечают этап, когда кашель переходит в разряд продуктивного и продолжают принимать лишние препараты, оттягивая на недели полное выздоровление.

Самостоятельно поставить верный диагноз очень сложно, а порой невозможно. Только обладающий опытом и профессиональными знаниями врач способен отличить аллергическую реакцию, от инфекционного заболевания, требующего незамедлительного и грамотного лечения.

До получения медицинской помощи больного необходимо согреть и укутать, но обеспечить доступ свежего воздуха в помещение. Приступы кашля облегчает смесь теплого молока и "Боржоми". При отсутствии рвотного рефлекса пить нужно как можно больше.

При первых признаках кашля и отсутствии жара у ребенка, необходимо сделать горячую ножную ванночку с горчицей, а затем укрыть малыша теплым одеялом, после чего обратиться на следующий день за консультацией педиатра.

Дифференциальный диагноз – первый шаг к продуктивному лечению

Чаще всего причиной обращения к врачу служит долгий и мучительный кашель, когда все возможные традиционные и народные средства, чем лечат кашель, оказываются бессильны.

Квалифицированные специалисты нашей клиники скрупулезно собирают анамнез, играющий важную роль в диагностике заболевания. Доктор учитывает малейшие нюансы в ходе беседы с пациентом, а затем переходит к диагностическим процедурам:

  • физическое обследование;
  • рентгенография и компьютерная томография грудной клетки;
  • исследование мокроты;
  • фибробронхоскопия;
  • видеоэндоскопия лор органов.

Самым прогрессивным методом диагностики считается видеоэндоскопия – метод, позволяющий объективно оценить состояние внутренних органов. Наши врачи проводят видеоэндоскопическое исследование ЛОР - органов и получают подробное изображение, на основании которого можно выявить и успешно бороться со многими тяжелыми заболеваниями.

Видеоэндоскоп также позволяет визуально и безопасно контролировать динамику лечения в любой промежуток времени, что особенно важно для маленьких пациентов.

Не затягивайте с обращением за помощью!

Клиника дыхания - Хронический кашель

Вероятно, у каждого взрослого человека в жизни был эпизод длительно сохраняющегося кашля. Больные с жалобами на кашель — одни из наиболее частых посетителей врачей первичного звена, ЛОРов и пульмонологов. Симптом неприятный и зачастую мешающий повседневной жизни.

В 2010 году впервые в употребление был введен термин гиперчувствительный кашлевой синдром (cough hypersensitivity syndrome), характеризуемый как «состояние, характеризуемое как длительный беспокоящий кашель, часто провоцируемый низким уровнем температурного, механического или химического воздействия».

Кашель — это защитный рефлекс, возникающий при попадании инородных частиц или возникновении избыточного количества секрета в верхних или нижних дыхательных путях, и способствующий их выведению.

Существует кашель рефлекторный (вызванный, например, попаданием пищи в дыхательные пути), кашель произвольный (вызванный сознательно, например, человек откашливается перед выступлением) и кашель, вызванный ощущением раздражения, вызывающего желание или потребность кашлять (в английской терминологии это термин «urge-to-cough», буквально — «побуждение к кашлю»). Хронический кашель чаще всего характеризуется именно последним.

Длительно сохраняющийся кашель чаще всего является следствием ОРВИ. Причина в том, что клинические проявления респираторной вирусной инфекции, как правило проходят в течение 6-7 дней, но полное восстановление слизистой дыхательных путей (гортани и бронхов), нарушенной под влиянием вируса, длится значительно дольше, до 4-6 недель. Однако в большинстве случаев интенсивность этого кашля постепенно снижается до полного исчезновения. Если же кашель сохраняется дольше месяца, или не имеет тенденции к ослаблению — есть смысл задуматься о его причинах.

Хроническим кашлем, в соответствии с общепринятыми классификациями, принято считать кашель, сохраняющийся в течение восемь и более недель. Это состояние, безусловно, требует обращения к врачу и проведения диагностических мероприятий для установления причины кашля.

Наиболее тревожными симптомами, сопровождающими кашель и требующими немедленного врачебного вмешательства являются: кровохарканье; одышка, особенно в покое или ночью; значительное (более 30мл в сутки) количество мокроты; лихорадка или длительный субфебрилитет; прогрессирующее снижение веса; охриплость голоса. Длительный стаж курения требует повышенного внимания при любом случае длительного и усилившегося кашля. Все описанные состояния — это признаки хронических заболеваний органов дыхания, требующие базисной терапии либо неотложного лечения.

Если же хронической бронхолегочной патологии не выявлено, то наиболее вероятными причинами кашля является одно из трех состояний: патология верхних дыхательных путей (ВДП), гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), кашлевой вариант бронхиальной астмы (БА). Эти три состояния лежат в основе примерно 80-90% всех случаев хронического кашля при отсутствии сформированной патологии бронхолегочной системы.

Кашель при патологии ВДП, или «синдром постназального затека» (postnasal drip)

Частота в структуре причин хронического кашля при первичном обращении — до 40%. В основе — наличие воспалительного секрета, стекающего из носоглотки и придаточных пазух носа по задней стенке глотки, или воспалительные изменения слизистой гортани и глотки. Кашель часто сочетается с заложенностью носа, насморком, признаками острого или хронического синусита. Промывание носовых ходов, сосудосуживающие капли снижают количество секрета и, с высокой вероятностью, на время снижают частоту кашля. Безусловно показаны рентгенография придаточных пазух носа и лечение у оториноларинголога.

Кашель при ГЭРБ

Наиболее внятное объяснение — рефлекторный кашель при раздражении нижней части пищевода кислым содержимым желудка или микроаспирации содержимого пищевода. Встречается примерно в 10-20% случаев. Для подтверждения или исключения диагноза требуется обследование по рекомендациям гастроэнтеролога. Косвенным подтверждением ГЭРБ, как причины кашля можно считать усиление кашля в положении лежа на спине, уменьшение кашля на фоне приема омепразола в дозе 20 мг в сутки в течение 2-3 дней.

Кашлевой вариант БА

При преобладании в клинической картине БА кашля или в дебюте заболевания приступообразный кашель может отмечаться чаще в ночное время. После обследования показана базисная терапия БА.

Однако у 10-15% больных достоверных причин возникновения хронического кашля выявить не удается. В таком случае принято говорить о «необъяснимом» (unexplained), идиопатическом или рефрактерном кашле. Основное значение в развитии такого варианта кашля придается повышенной чувствительности кашлевых рецепторов бронхов и нарушение обработки сигналов с периферии центральной нервной системой.

Гиперчувствительный кашлевой синдром (ГКЧС) — это различные сочетания повышенной чувствительности периферического звена кашлевого рефлекса, нервных окончаний (рецепторов) в слизистой верхних дыхательных путей и бронхов и центрального звена, т. е. отделов головного мозга, обрабатывающих сигнал с периферии.

В основе ГКЧС лежит повышенная, избыточная реакция всех звеньев кашлевого рефлекса, что приводит к возникновению кашля даже при воздействии незначительных раздражителей, в норме не вызывающих кашлевой рефлекс, или даже при их отсутствии. К подобным раздражителям относятся дым, запахи, изменение температуры вдыхаемого воздуха, громкий разговор или смех. Причины развития ГЧКС во многом остаются неизвестными, однако основные закономерности можно предположить.

Периферическая кашлевая гиперчувствительность

В исследованиях последних лет показано, что при хроническом кашле повышена экспрессия кашлевых рецепторов (TRV1), реагирующих на раздражающие вещества, например на капсаицин — вещество из экстракта жгучего перца, применяющееся в экспериментальной медицине. Т.е. нервные окончания гортани и бронхов начинают лучше чувствовать малейшие раздражители во вдыхаемом воздухе. Однако, при блокировании этих рецепторов специфическим антагонистом кашель окончательно не редуцируется, что свидетельствует о наличии центральных, относящихся к высшим отделам нервной системы, механизмов, регулирующих кашлевую активность.

Центральная кашлевая гиперчувствительность

Анализируя явления кашлевой гиперчувствительности исследователи отмечают несомненные аналогии между кашлевой активностью при ГЧКС и нейропатическими болями, для которых характерны такие явления как парестезия, гипералгезия и аллодиния — нарушения болевой чувствительности. Аналогичные феномены применительно к хроническому кашлю приведены в таблице.

Боль Хронический кашель
Патологические ощущения при отсутствии стимула Парестезия:ощущение «мурашек» или онемения на коже Позывы к кашлю (urge-to-cough): щекотание или зуд в гортани и глотке
Повышенная, избыточная чувствительность к стимулам Гипералгезия: повышенный болевой ответ на обычный стимул, например на укол Гипертуссия: повышенный кашлевой ответ на незначительный запах, дым
Раздражение в ответ на стимул, в норме не вызывающий неприятных ощущений Аллодиния: болевой ответ на прикосновение Аллотуссия: кашель на изменение температуры воздуха, повышение голоса

Наблюдаемое сходство между хроническим кашлем и хронической нейропатической болью позволяет применить к ГЧКС и другие характеристики, свойственные синдрому центральной сенситизации (СЦС), понятие о котором было сформулировано ранее (Woolf, 1983). СЦС — состояние, при развитии которого нервная система становится своего рода «усилителем» сигнала от периферических органов, и существенно влияет на интенсивность и продолжительность симптома. Применительно к болевым ощущениям — не столько специфические качества непосредственно воздействующих периферических болевых стимулов влияют на формирование боли, а скорее функциональное состояние ЦНС (Данилов, Курганова, 2012). По аналогии — на характер и частоту кашля могут влиять не только и не столько внешние раздражающие факторы, сколько особенности обработки сигнала от кашлевых рецепторов в коре головного мозга.

Несколько линий доказательств подтверждают причастность центральных нервных механизмов к регуляции хронического кашля. Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) демонстрирует активацию коры головного мозга во время кашля (Mazzone et al., 2013), и эта активация значительнее у пациентов с хроническим кашлем (Morice et al., 2014). Паттерн активности головного мозга при этом не отличается от активности при хронической боли (Farrell et al., 2012).

Плацебо-эффект при кашле выражен весьма существенно, и сопровождается активацией префронтальной и заднетеменной области головного мозга (Leetch et al., 2013). Эти изменения активности свидетельствуют о участии в регуляции кашля когнитивных механизмов.

Наконец, высокая эффективность при хроническом кашле препаратов, традиционно применяемых в терапии нейропатической боли (габапентин) и антидепрессантов (амитриптилин) позволяет утверждать о значительном вкладе эмоциональных и когнитивных реакций и соответствующей активности коры головного мозга в течение хронического кашля (Ryan et al., 2012, Jeyakumar, 2006).

Таким образом, исследования последних лет позволяют утверждать, что одним из возможных способов решения проблемы хронического кашля могут являться методы, изменяющие активность центральных звеньев кашлевого рефлекса и лежащие в области нейропсихологических воздействий.

Лечение хронического кашля

Кашель — это защитный рефлекс и, обсуждая лечение хронического кашля, следует иметь в виду, что при наличии в дыхательных путях повышенного количества бронхиального секрета (мокроты) подавление кашля абсолютно нецелесообразно. Хронический кашель, вызванный известными и доказанными в конкретном случае причинами (например кашель при гастроэзофагальном рефлюксе или бронхите) требует специфического лечения, описанного в соответствующих руководствах.

Большая часть экспертов Европейского респираторного общества ( «Expert opinion on the cough hypersensitivity syndrome in respiratory medicine») согласились с утверждением о том, что существующие лекарственные средства терапии ГЧКС в большинстве неэффективны. Препараты, объединенные в группу нейромодуляторов — габапентин, амитриптилин, баклофен, морфин — обладают достаточной эффективностью, но частота побочных эффектов ограничивает их применение.

Нефармакологические методы лечения ГЧКС включают в себя образовательные программы, обучение голосовой гигиене, способам контроля и подавления кашля, психологическое консультирование.

Нейропсихологическая коррекция ГЧКС

Данные современных исследований свидетельствуют о том, что «мишенью» для терапии ГЧКС необходимо считать избыточную активность регулирующих структур центральной нервной системы.

В фундаментальном руководстве по терапии кашля (Davenport, 2009) подчеркивается участие эмоциональной оценки и реакций на возникновение кашля. Позывы к кашлю (urge-to-cough), ощущения в верхних дыхательных путях, побуждающие пациента к произвольному кашлю («хочется откашляться»), являются ключевым симптомом для терапии. Это желание может регулироваться и сдерживаться сознательно и в значительной степени зависит от его эмоциональной окраски. Постоянно беспокоящие неприятные ощущения в глотке и гортани, вызывают раздражение («как мне это надоело»), гнев («когда это кончится»), тревогу и депрессию («невозможно жить нормальной жизнью»).

Не кашель, как таковой, а именно позывы к кашлю, являются в данном случае «мишенью» для терапии.

Для того, чтобы обосновать возможность немедикаментозной нейропсихологической коррекции этого симптома, следует сделать небольшое отступление.

Серия исследований ученых медицинского центра Wake Forest Baptist (Северная Каролина, США) показало, что практики осознанности (майндфулнесс) снижают уровень эмоционального восприятия боли на 44%, а интенсивность боли – на 27% (Zeidan et al., 2015). Учитывая физиологическое сходство кашля с болевым синдромом, описанное выше, логично предположить, что при хроническом кашле практики осознанности могут приводить к аналогичному эффекту.

В основе эффектов практик осознанности находится разделение эмоционального компонента симптома и физических ощущений, восприятие физического дискомфорта именно как «просто ощущение», лишенное деструктивных эмоций. Снижение эмоционально неприятной окраски неприятных ощущений приводит к снижению «неприятности» симптома.

Поскольку эмоции, негативные мысли и непосредственные ощущения взаимно усиливают друг друга, то при снижении эмоционально-когнитивной окраски симптома и его интенсивность становится менее выраженной.

Исследования, посвященные эффективности практик осознанности при кашле и других нарушениях дыхания к настоящему времени фрагментарны. Young et al.(2009) доказал, что «классический» восьминедельный курс майндфулнесс терапии снижает чувствительность кашлевого рефлекса. В другом исследовании Janssens et al.(2015) продемонстрировал уменьшение интенсивности позывов к кашлю при смещении фокуса внимания на внешние стимулы, проще говоря, при отвлечении внимания пациента от своих ощущений. Кроме того, исследование эффективности практик осознанности при бронхиальной астме (Pbert et al, 2012), доказавшее повышение качества жизни и улучшение ряда клинических показателей, свидетельствует об эффективности при схожей клинической симптоматике.

Несмотря на отсутствие полномасштабных исследований практик осознанности при хроническом кашле, клинические наблюдения и теоретические данные позволяют предполагать эффективность включения этого метода в программы лечения хронических нарушений дыхания, в том числе — хронического «необъяснимого» кашля.

Хронический кашель: причины, симптомы и лечение

Кашель - это обычная функция организма, но когда он длится в течение длительного времени, он может мешать повседневной жизни и вызывать беспокойство. Хронический кашель может быть влажным с выделением мокроты или сухим и першение в горле.

Хронический кашель - это когда кашель продолжается более 8 недель у взрослых или 4 недель у детей. Общие причины включают астму, аллергию, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) или бронхит. Реже это может быть признаком более тяжелого состояния, например сердечного кашля или заболевания легких.

В этой статье мы подробно рассмотрим причины и симптомы хронического кашля, способы его лечения и время обращения к врачу.

Хронический кашель может быть вызван множеством факторов. Иногда причиной может быть несколько факторов.

Общие причины

Поделиться на Pinterest Если у взрослого кашель продолжается более 8 недель, это считается хроническим кашлем.

К наиболее частым причинам хронического кашля относятся:

  • Астма .Астма возникает, когда верхние дыхательные пути человека особенно чувствительны к холодному воздуху, раздражителям в воздухе или физическим упражнениям. Один тип астмы, известный как кашлевой вариант астмы, вызывает кашель.
  • Бронхит . Хронический бронхит вызывает длительное воспаление дыхательных путей, которое может вызвать кашель. Это может быть частью заболевания дыхательных путей, называемого хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), которое обычно возникает как побочный эффект курения.
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) .ГЭРБ возникает, когда кислота возвращается из желудка человека в горло. В результате может возникнуть хроническое раздражение горла, которое приводит к кашлю.
  • Затяжные последствия инфекции . Если у человека была тяжелая инфекция, такая как пневмония или грипп, он все еще может испытывать затяжные эффекты, включая хронический кашель. Несмотря на то, что большинство их симптомов исчезло, дыхательные пути могут еще некоторое время оставаться воспаленными.
  • Постназальный капельница .Постназальный синдром, также известный как синдром кашля верхних дыхательных путей, возникает в результате стекания слизи по задней стенке глотки. Это раздражает горло и вызывает кашлевой рефлекс.
  • Лекарства для снижения артериального давления . Лекарства, известные как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), могут вызывать у некоторых людей хронический кашель. Эти лекарства заканчиваются в апреле и включают беназеприл, каптоприл и рамиприл.

Менее распространенные причины

К менее частым причинам хронического кашля относятся:

  • Аспирация .Аспирация - это медицинский термин, обозначающий, когда пища или слюна попадают в дыхательные пути, а не в пищевод. Избыточная жидкость может собирать бактерии или вирусы и может вызвать раздражение дыхательных путей. Иногда аспирация может привести к пневмонии.
  • Бронхоэктазы . Избыточное производство слизи может привести к тому, что дыхательные пути станут больше, чем обычно.
  • Бронхиолит . Бронхиолит - распространенное заболевание, которым страдают дети. Это вызвано вирусом, вызывающим воспаление бронхиол, небольших дыхательных путей в легких.
  • Муковисцидоз . Муковисцидоз вызывает избыток слизи в легких и дыхательных путях, что может вызвать хронический кашель.
  • Болезнь сердца . Иногда кашель и одышка могут быть симптомами сердечного заболевания или сердечной недостаточности. Это называется сердечным кашлем. Человек с этим заболеванием может заметить, что его кашель усиливается, когда он полностью лежит.
  • Рак легкого . В редких случаях постоянный кашель может быть признаком рака легких.Человек с этим заболеванием может также испытывать боль в груди, а также кровь в мокроте.
  • Саркоидоз . Это воспалительное заболевание, при котором в легких, лимфатических узлах, глазах и коже появляются небольшие новообразования.

Кашель обычно возникает в результате раздражения дыхательных путей, вызывающего сокращение мышц груди и живота. Раздражение также приводит к быстрому открытию голосовой щели, покрывающей дыхательные пути, из-за чего воздух выбегает наружу.Результат - кашель.

Кашель может быть «сухим» или «влажным». Сухой кашель непродуктивный, то есть при кашле не выделяется слизь. Люди, которые курят сигареты, и те, кто принимает ингибиторы АПФ, склонны к сухому кашлю. Влажный кашель - это кашель, при котором выделяется слизь или мокрота. Это тот случай, когда, например, у человека наблюдается постназальный синдром или муковисцидоз.

Поделиться на PinterestВрач послушает легкие человека, чтобы определить причину хронического кашля.

Хронический кашель может потребовать неотложной медицинской помощи.Если человек испытывает следующие симптомы наряду с хроническим кашлем, ему следует обратиться за неотложной помощью:

  • лихорадка выше 103 ° F
  • кашель с кровью
  • боль в груди
  • одышка или затрудненное дыхание

Если хронический кашель мешает повседневной деятельности человека, он часто требует дальнейшего обследования у врача. К другим симптомам, которые могут означать, что человеку необходимо обратиться к врачу, относятся:

  • потеря аппетита
  • кашель с большим количеством слизи
  • усталость
  • ночная потливость
  • необъяснимая потеря веса

Чтобы поставить диагноз, врач поставит диагноз. Начните с того, что спросите человека, когда впервые появился его симптом, что делает симптомы лучше, а что ухудшает.Они спросят об истории болезни и образе жизни человека, например о том, курят ли они. Врач, скорее всего, также послушает легкие человека с помощью стетоскопа.

Иногда врачу требуется дополнительное обследование для постановки диагноза. Тесты могут включать:

  • взятие образца мокроты и оценку его на наличие крови или раковых клеток
  • сканирование изображений, например рентгеновское сканирование или сканирование компьютерной томографии, чтобы определить, есть ли признаки заболевания легких или воспаления
  • бронхоскопия, при которой врач осматривает легкие на предмет признаков раздражения или заболевания

Каждый из этих тестов, а также множество других тестов может помочь врачу определить основные причины хронического кашля.

Лечение хронического кашля зависит от основной причины. Если врач не может сразу определить точную причину, он может решить лечить наиболее распространенные факторы, способствующие хроническому кашлю.

Постназальное выделение жидкости - частая причина, поэтому врач может порекомендовать пациенту принимать противоотечные или антигистаминные препараты. Эти лекарства могут помочь высушить выделения и уменьшить воспаление, которое может привести к постназальному выделению. Также могут помочь противоотечные средства или назальные стероидные спреи.

Другие методы лечения могут быть более специфичными для конкретного основного заболевания. Например, человек может контролировать свой ГЭРБ, изменяя образ жизни и принимая лекарства, которые уменьшают действие кислоты на желудок. Примеры этих изменений могут включать:

  • есть несколько небольших порций в день
  • избегать продуктов, которые, как известно, вызывают ГЭРБ, таких как кофеин, цитрусовые, продукты на основе томатов, продукты с высоким содержанием жиров, шоколад или мята перечная
  • воздержание от лежа в течение двух часов после еды
  • спать с приподнятым изголовьем кровати или с использованием дополнительных подушек для поднятия головы
  • принимать лекарства, такие как циметидин (тагамет) или фамотидин (пепцид)

Те, у кого есть кашель к ингибиторам АПФ, возможно, пожелает поговорить со своим врачом.Есть некоторые лекарства, которые могут снизить высокое кровяное давление, не вызывая кашля.

Если побочные эффекты не являются серьезными, человек не должен прекращать прием лекарств, не посоветовавшись предварительно со своим врачом.

Курение сигарет может увеличить риск развития хронического кашля. Воздействие вторичного табачного дыма также может увеличить риск для человека. Дым может раздражать дыхательные пути и вызывать хронический кашель, а также повреждение легких.

Воздействие химических веществ в воздухе, например, при работе на фабрике или в лаборатории, также может привести к длительному кашлю.

Прием ингибиторов АПФ является значительным фактором риска кашля. Согласно Медицинскому журналу Новой Англии , примерно у 20 процентов людей, принимающих ингибиторы АПФ, возникает кашель.

Кашель может вызвать проблемы, если он мешает повседневной жизни человека. Хронический кашель может иметь следующие дополнительные эффекты:

  • влияет на способность человека хорошо спать, если кашель не дает ему спать по ночам
  • дневная усталость
  • трудности с концентрацией внимания на работе и в школе
  • головные боли
  • головокружение

хотя и редко , очень сильный кашель может вызвать следующие осложнения:

В большинстве случаев хронический кашель можно вылечить, обычно с помощью безрецептурных препаратов.Однако иногда хронический кашель может указывать на более серьезную причину, которую должен определить врач.

причин, по которым ваш кашель не улучшается

Хронический кашель - одна из наиболее частых причин обращения к врачу. Это может быть курение. То же самое может быть с аллергией, инфекцией или более серьезным заболеванием.

Продолжительный кашель может быть признаком многих вещей. Вот почему, возможно, не становится лучше и когда следует обратиться к врачу, чтобы выяснить причину и лечение.

Postnasal Drip

«Ваш нос - одна из первых точек соприкосновения вашего тела с окружающей средой.В него попадают все инфекции и аллергены, такие как пылевые клещи и пыльца, - говорит Панагис Галиатсатос, доктор медицины, врач пульмонологии и реанимации Медицинской школы Джонса Хопкинса.

Постназальный синдром, также называемый синдромом кашля верхних дыхательных путей, является частой причиной стойкого кашля. Когда вирус, аллергия, пыль, химические вещества или воспаление раздражают ваши носовые оболочки, они вызывают жидкую слизь, которая капает из носа в горло. Это вызывает кашель, особенно ночью, когда вы ложитесь.

«Самые многочисленные рецепторы кашля в вашем теле находятся в дыхательных путях и вокруг голосовых связок», - говорит Галиатсатос. «Если что-то попадает туда, ваше тело в первую очередь откликается на кашель, чтобы вытащить это».

Астма

Астма - еще одна частая причина хронического кашля, причем не только у детей.

Когда у вас астма, мышцы вокруг дыхательных путей сжимаются, слизистая оболочка дыхательных путей набухает, а клетки в дыхательных путях выделяют густую слизь. При астматическом кашле ваше тело пытается втянуть воздух в эти ограниченные зоны.Это вызвано инфекциями, погодой, аллергией, табачным дымом, лекарствами и даже физическими упражнениями и эмоциями.

Инфекции

Даже после того, как простуда, грипп или пневмония прошли, кашля может не исчезнуть. Никому не нравится это слышать, но иногда просто требуется больше времени, чтобы идти своим чередом.

«За это время легкие заживают и вырабатываются новые рецепторы кашля», - говорит Галиатсатос. Он сравнивает это со строительством дома. «Вы должны избавиться от старого, чтобы вставить новое. Вот что делает кашель.

Коклюш или коклюш - это инфекция дыхательных путей и незаметная причина хронического кашля. Обычно это покрывают детские прививки, но с возрастом сопротивление может уменьшаться. Галиатсатос отмечает, что взрослым может потребоваться ревакцинация. Ваш врач может измерить ваш иммунитет с помощью анализа крови.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Как заболевание желудка может быть причиной затяжного кашля? Когда у вас гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ, слабая мышечная полоса вокруг нижней части пищевода позволяет желудочной кислоте возвращаться в пищевод, а не отправлять ее в желудок.

«Это не обязательно должен быть массивный рефлюкс в задней части горла; на самом деле это кислые пары в желудке - они действительно сильнодействующие », - говорит Галиатсатос. «Эти пары постоянно выходят из вашего желудка, и когда вы вдыхаете их, они раздражают ваши легкие».

Изжога и боль в груди являются обычными симптомами ГЭРБ, хотя у вас может не быть никаких других симптомов, кроме кашля.

Лекарства от кровяного давления

«Ингибиторы АПФ для кровяного давления часто вызывают хронический сухой кашель», - говорит Дэвид Хилл, доктор медицинских наук, директор клинических исследований Waterbury Pulmonary Associates в Уотербери, штат Коннектикут, и медицинский представитель Американской ассоциации легких.

Когда Хилл видит пациента, который страдает постоянным кашлем и принимает ингибитор АПФ, «это своего рода легкая победа», - говорит он. «После небольшой смены лекарств кашель почти всегда проходит».

COVID-19

COVID-19 - это заболевание, вызванное SARS-CoV-2, коронавирусом, который лежит в основе пандемии, начавшейся в 2020 году. Когда вирус вызывает заболевание, он может вызвать воспаление легких и сухость. кашель, среди многих других симптомов, которые могут варьироваться от легких до опасных для жизни.

«Продолжительный кашель от COVID-19 ничем не отличается от любого другого вируса, поражающего ваши легкие», - говорит Галиатсатос. «Травмированные части ваших легких пытаются избавиться от инфекции и зажить».

Курение

Курение вредит вашим легким (и остальному телу). Возможно, вы слышали о «кашле курильщика», который возникает из-за того, что химические вещества и частицы в табачном дыме раздражают легкие. Тело вырабатывает слизь, чтобы избавиться от нее при кашле.

«Многие курильщики вообще не думают о своем ежедневном продуктивном кашле как о хроническом кашле, потому что они просто считают, что откашливание мокроты - это нормально», - пишет Хилл в электронном письме.

Но «кашель курильщика» может быть одним из первых признаков гораздо более серьезной проблемы, такой как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

ХОБЛ - это группа заболеваний, включая эмфизему и хронический бронхит, которые затрудняют попадание воздуха в легкие и выход из них.

В большинстве случаев ваше тело выделяет слишком много слизи и кашляет, чтобы попытаться избавиться от нее. Другие симптомы включают одышку. Со временем ХОБЛ может обостриться и стать опасной для жизни.

Большинство людей с ХОБЛ курили или курили раньше. Но можно иметь ХОБЛ и никогда не курить.

Рак легких

Хронический кашель может быть признаком рака легких, но есть много других причин, которые могут вызывать кашель. «Если вы некурящий и в семейном анамнезе не болели раком легких, это маловероятный диагноз», - говорит Хилл.

Курение, безусловно, является основной причиной рака легких. Но многие люди, которые никогда не курили, болели раком легких.Поэтому, хотя это не должно быть в верхней части вашего списка возможных причин, важно проверить это.

Если это рак легких, расположение опухоли может повлиять на наличие хронического кашля. Ваши легкие состоят из трех частей: ткани, дыхательных путей и кровообращения. Рецепторы кашля есть только в дыхательных путях, поэтому, если есть рост в других частях легких, это может не вызвать кашель.

Когда звонить врачу

«Я не называю ничего хроническим кашлем, пока он не длится 3 месяца», - говорит Хилл.«Кашель от аллергии может длиться несколько месяцев, как и кашель от простуды. В какой-то момент у всех была простуда, и они просто продолжали кашлять. Многие из них просто должны пройти своим чередом ».

Но не ждите так долго, чтобы рассказать своему врачу, что происходит. Сделайте это примерно через 3-4 недели, если кашель не прошел. Позвоните раньше, если у вас есть другие симптомы, такие как одышка, жар или кашель с кровью.

Диагностика и лечение хронического кашля

⇓ Фон

Рис.1.—

Обзор оценки хронического кашля у взрослых. ACE-I: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; PEF: максимальная скорость выдоха; PNDS: синдром постназального подтекания; ГЭРБ: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Рис. 2.—

Лечебный алгоритм. АПФ: ангиотензинпревращающий фермент; ГЭРБ: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Рис. 3.—

Алгоритм исследования. КТ: компьютерная томография.

Рис. 4.—

Диагностический алгоритм обращения к детям с хроническим кашлем.ЛОР: ухо, нос и горло; PFT: исследование функции легких; БАЛ: бронхоальвеолярный лаваж; КТ: компьютерная томография; tbc: общий анализ крови; ЦМВ: цитомегаловирус; ПЦР: полимеразная цепная реакция; МРТ: магнитно-резонансная томография; NO: оксид азота; BHR: гиперреактивность бронхов.

Хронический кашель, который здесь определяется как кашель продолжительностью> 8 недель, является распространенным и часто изнурительным симптомом 1, 2, который часто рассматривается как трудноизлечимая проблема. Однако опыт специализированных клиник по лечению кашля показывает, что можно достичь очень высокого уровня успеха, порядка 90% (таблица 1⇓) 3–15.Ключ к успешному лечению - это установить диагноз и устранить причину кашля. Истинно идиопатический кашель встречается редко и часто ставится неверный диагноз, особенно из-за того, что не удается распознать, что кашель часто провоцируется за пределами дыхательных путей. Эти руководящие принципы призваны извлечь уроки из этих отчетов и предоставить основу для логического пути оказания помощи пациентам с этим крайне инвалидизирующим симптомом.

Таблица 1–

Наиболее частые причины хронического кашля у пациентов, обследованных в специализированных клиниках

Существует три распространенных причины хронического кашля, которые возникают в трех разных анатомических областях.Это разнообразное представление объясняет главную причину успеха многопрофильных клиник по лечению кашля по сравнению с клиниками общего профиля 16. Поскольку астма, рефлюкс и ринит являются сферой компетенции разных специалистов, у которых мало опыта в диагностике состояний за пределами их компетенции, пациент с хроническим кашлем может не пройти полную оценку. Эта проблема усугубляется часто нетипичными проявлениями кашля у пациентов. Таким образом, у пациентов с астмой с преобладанием кашля может не наблюдаться сужение бронхов, а у пациентов с кашлем, связанным с рефлюксом, могут отсутствовать связанные симптомы рефлюкса, такие как изжога.

Стратегия управления

Текущие стратегии лечения кашля подверглись анализу экономической эффективности 17. Подход «протестировать все, затем лечить» был самым дорогим, но имел самую короткую продолжительность лечения. Напротив, последовательное лечение, начиная с ринита, было самым дешевым вариантом, но имело самую большую продолжительность лечения. Таким образом, задача состоит в том, чтобы уравновесить стоимость и время, необходимое для успешного лечения. Таким образом, у пациентов без астмы и постназальных капель эмпирическое двухнедельное испытание лечения высокими дозами ингибитора протонной помпы было более надежным, чем исследования, такие как манометрия и тестирование pH, при диагностике пациентов с рефлюкс-ассоциированным кашлем.Этот эмпирический подход позволил сэкономить в 3-5 раз. Сочетание лабораторных исследований и эмпирической терапии может предложить лучшую стратегию ведения. Какая комбинация явно зависит от имеющихся ресурсов. Эти руководящие принципы предлагают два пути: один с использованием эмпирического подхода, а другой - из рекомендуемых исследований, и эти стратегии следует рассматривать параллельно.

Эпидемиология хронического кашля

Хронический кашель у взрослых

Острый кашель - самая частая причина обращения 19.Распространенность хронического кашля, условно определяемого здесь как кашель продолжительностью> 8 недель, трудно оценить, поскольку частота ответов зависит от поставленного вопроса. Нет сомнений в том, что хронический кашель является основной причиной заболеваемости, о которой сообщают 3–40% населения 20–22 лет. Опрос 18 277 человек в возрасте от 20 до 48 лет из 16 стран мира, проведенный при поддержке Европейского респираторного общества, сообщил о ночном кашле у 30%, продуктивном кашле у 10% и непродуктивном кашле у 10% 1.

Курение сигарет имеет дозозависимое влияние на распространенность продуктивного кашля 1.Однако курильщики редко обращаются за медицинской помощью именно по поводу кашля. Большинство пациентов, направляемых в специализированные клиники от кашля, составляют женщины (таблица 1⇑). У женщин, по-видимому, характерна повышенная реакция на кашель. Кашель усиливается у женщин 23–25 лет, также сообщается о более высокой частоте кашля, вызванного ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) 26. Причина такой заметной половой разницы неизвестна.

Существуют большие различия в зарегистрированной частоте трех распространенных причин кашля, показанных в таблице 1⇑.Это отражает различия в популяции и в стратегии постановки диагноза. Можно использовать либо батарею тестов, либо терапевтическое испытание с уменьшением кашля, принимаемым как указание на этиологию. Современные авторы предлагают комбинированный подход, поскольку ответ на терапию не обязательно специфичен. Хотя улучшение кашля с помощью ингибиторов протонной помпы может быть разумно связано с желудочно-пищеводным заболеванием, предположение о том, что седативные антигистаминные препараты имеют определенный участок активности, явно неверно.Успешное лечение хронического кашля приводит к значительному улучшению качества жизни, которое может быть серьезно ухудшено при обращении 2.

Хронический кашель в детстве

Рецидивирующий кашель, возможно, является одним из самых распространенных симптомов в детстве, и, хотя в большинстве случаев кашель связан с вирусными инфекциями, существует большое количество дифференциальных диагнозов, которые следует учитывать, когда частота или тяжесть кашля являются ненормальными. Как часто кашляют нормальные дети? Данные анкетирования показывают, что ≤10% детей дошкольного и младшего школьного возраста имеют постоянный хронический кашель, не связанный с простудой, и без хрипов 27–29.Кашель без хрипов был связан с факторами окружающей среды, включая сырость в доме и загрязнение воздуха, и во многом связан с социально-экономическим статусом. Курение родителей связано с увеличением распространенности хронического кашля, составляющего 50% у детей в возрасте <11 лет с двумя курящими родителями 30. Опять же, эти данные основаны на анкетах и ​​отчетах родителей, которые являются недостоверными 31. Исследование, в котором кашель измерялся объективно, показало что здоровые дети (средний возраст: 10 лет) в среднем имеют 10 приступов кашля (в диапазоне ≤34) в сутки, в основном в дневное время 32.Это число будет увеличиваться при респираторных инфекциях, 5–8 из которых могут возникать в год у здоровых детей при продолжительности 7–9 дней. Это вызовет дополнительный кашель в течение следующих 50 дней в году 33. Вероятно, что у детей младшего возраста будет больше инфекций и, следовательно, еще больше кашля, но объективных данных недостаточно. Дети дошкольного возраста сообщили о хроническом кашле без простуды у 22% 34. У Кугеров не было больше шансов заболеть астмой и атопией, чем у детей, не относившихся к кашлям, и они имели схожую функцию легких и чувствительность дыхательных путей.Проблема с данными последующего наблюдения заключается в систематической ошибке отбора в результате выборочного отказа от последующего наблюдения у бессимптомных детей 35. Похоже, что кашляющие дети имеют такую ​​же чувствительность дыхательных путей, как и контрольная группа, но могут иметь временно повышенную чувствительность дыхательных путей во время приступов кашля 36

История болезни и обследование больного хроническим кашлем

Тщательный клинический анамнез может предоставить важные диагностические ключи, которые позволят проводить целевые терапевтические испытания без необходимости дальнейшего исследования (рис.1⇑). Следует полностью указать историю курения, а также количество и характер мокроты (если таковая имеется). Хронический кашель у курильщиков сигарет зависит от дозы 1 и может вызывать слизистые или слизисто-гнойные выделения в результате хронического бронхита или может быть сухим в результате раздражающего действия сигаретного дыма. Осмотр может выявить признаки обструкции воздушного потока. Производство значительных объемов (более одной чашки в день) мокроты свидетельствует об определенных патологиях. При бронхоэктазиях чаще всего выделяются гнойные выделения, связанные с изменением осанки.Осмотр может выявить дигитальные булавы, неприятный запах изо рта, локализованную или генерализованную грубую крепитацию или признаки обструкции воздушного потока. Диагностика этих причин продуктивного кашля обычно проста, и стратегии вмешательства и лечения четко определены 37. Хронический сухой или малопроизводительный кашель представляет собой большую диагностическую проблему.

Следует изучить историю терапии ингибиторами АПФ, поскольку у ≤15% пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, вскоре после начала терапии возникает сухой кашель 38.Кашель обычно проходит после прекращения лечения, но разрешение может занять несколько месяцев, и кашель может сохраняться у небольшого количества пациентов. Инфекция верхних дыхательных путей (URI) обычно сопровождается кашлем, который обычно быстро проходит по мере исчезновения острой инфекции 39, 40. Однако у ранее здоровых людей сухой кашель может сохраняться после URI, а некоторые пациенты с хроническим сухим кашлем дают убедительный анамнез. URI в момент начала их кашля 42.

Несколько исследований показали, что у некурящих с нормальной рентгенографией грудной клетки, не принимающих ингибиторы АПФ, хронический кашель обычно возникает из-за астмы, риносинусита или гастроэзофагеального рефлюкса (ГФ) (таблица 1).Может присутствовать двойная патология 9, 15. Симптомы, указывающие на эти основные диагнозы, могут отсутствовать, но важные ключи в анамнезе часто остаются нераспознанными. У пациентов с хроническим сухим кашлем аномальные физические признаки встречаются редко.

Свистящее дыхание, стеснение в груди и одышка вне приступа кашля указывают на астму, но могут полностью отсутствовать при кашлевой астме (CVA). Обострение болезни может показаться изменчивым днем ​​ото дня и ночным обострением. Кашель может быть вызван физическими упражнениями и / или холодным воздухом, но это также происходит при неастматическом кашле.Хрип может быть слышен при осмотре, но обычно отсутствует при CVA. На риносинусит можно предположить заложенность или заложенность носа в анамнезе, ринорею, чихание, гнойные выделения из носа, лицевую боль, постназальные выделения (ощущение, что секреты стекают по задней стенке горла) или повторяющееся прочищение горла. Осмотр глотки может выявить эритему, «булыжник» на задней слизистой оболочке глотки или слизистые или гнойные выделения, капающие из носоглотки. К сожалению, многие глоточные признаки и симптомы также возникают при рефлюксной болезни.ГФ можно предположить по наличию классических симптомов, таких как диспепсия, изжога или водная сыпь, но такие симптомы, как хриплый голос, афония и глобус, распознаются все чаще. Рефлюкс обычно вызывается временным расслаблением нижнего сфинктера пищевода (LOS) 42. Таким образом, кашель может возникать после еды или во время еды, а также в положении лежа на спине, сгибании или наклоне. Кашель обычно уменьшается во время сна, поскольку LOS закрывается и возобновляется при принятии вертикальной позы. Разговор или смех могут вызвать рефлюкс-кашель, поскольку диафрагма является важным компонентом LOS.GOR чаще встречается у пациентов с избыточным весом, но не ограничивается ими.

Симптомы, указывающие на астму, риносинусит или GOR, положительно предсказывают эти состояния у половины пациентов, обращающихся в специализированную клинику 15. Хотя кашель может быть единственным присутствующим симптомом при всех этих состояниях 43, 44, это не должно препятствовать тщательному анамнезу.

Базовые исследования пациентов с хроническим кашлем

Следующие ниже рекомендации в целом аналогичны рекомендациям, сделанным в отчете консенсусной группы Американского колледжа грудных врачей 45.Базовая оценка должна включать ряд исследований, отражающих легочные и внелегочные состояния, которые, как известно, обычно вызывают хронический кашель (рис. 2⇑ и 3⇑). Диагностический подход будет зависеть от того, какие тесты доступны врачу в больнице или в общей практике. Рентгенограмма грудной клетки является обязательной на ранней стадии, поскольку значительное отклонение от нормы изменит диагностический алгоритм и позволит избежать ненужного исследования.

Спирометрия, предпочтительно поток / объем, как до, так и после ингаляционного бронходилататора, может продемонстрировать значительную обратимость проходимости дыхательных путей, устанавливая диагноз астмы.Если спирометрия недоступна или в норме, а диагноз астмы считается вероятным на основании анамнеза, серийные измерения максимальной скорости выдоха в домашних условиях могут продемонстрировать значительную суточную изменчивость 46.

При CVA эти исследования могут быть нормальными, и следует рассмотреть возможность проведения бронхопровокационного тестирования. Отрицательный тест надежно исключает астму как причину 12, но не исключает стероид-зависимый кашель 14. Расширенная роль бронхопровокационного теста будет обсуждена позже.

Простая рентгенография носовых пазух сама по себе имеет низкую специфичность, но улучшается в сочетании с анамнезом и результатами осмотра уха, носа и горла (ЛОР) 47. Хотя компьютерная томография (КТ) носовых пазух имеет более высокую специфичность, чем обычная рентгенография, она мало что дает стандартное обследование пациентов с хроническим кашлем 12.

Если симптомы ГОР кажутся заметными в анамнезе, то перед исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта должно предшествовать эмпирическое испытание антирефлюксной схемы.О выборе и сроках таких исследований мы поговорим позже.

Диагностическая ценность фибробронхоскопии при рутинной оценке хронического кашля низкая, , т. Е. ∼5% 45. Тем не менее, она имеет значительный диагностический потенциал у отдельных пациентов, у которых более частые причины были строго исключены 48. Возникают аспирированные инородные тела чаще встречается у детей, но может встречаться и у взрослых. В таких случаях для оценки проходимости дыхательных путей и удаления инородного тела может потребоваться жесткая бронхоскопия 49.Бронхоскопия также дает возможность забора проб из дыхательных путей (либо биопсия слизистой оболочки, либо бронхиальный лаваж).

Добавление компьютерной томографии грудной клетки с высоким разрешением к базовым исследованиям вряд ли будет рентабельным 16. Могут быть выявлены диагнозы, включая диффузное паренхиматозное заболевание легких или бронхоэктазы, не выявленные в анамнезе или рентгенограмме грудной клетки.

Астматический кашель и эозинофильный бронхит

Несколько проспективных исследований показали, что астма является одной из наиболее частых причин хронического кашля (24–29%) у некурящих взрослых 6, 12, 50.Обычно кашель связан с более типичными симптомами одышки и хрипов. Однако в подгруппе астматиков кашель является преобладающей или единственной жалобой 43. Это состояние называется ЦВА.

Пациент с сердечно-сосудистыми заболеваниями может вызвать проблемы с диагностикой, поскольку часто физикальное обследование и исследования функции легких полностью нормальны. В таких случаях могут быть рассмотрены бронхиальные провокационные исследования. Хотя демонстрация гиперреактивности бронхов (BHR) с помощью теста с метахолиновой ингаляционной провокацией (MIC) обычно считается диагностическим золотым стандартом для CVA, клиницист должен помнить, что положительный MIC просто согласуется с CVA, но не является диагностическим для него.Окончательный диагноз не может быть поставлен до тех пор, пока кашель не исчезнет с помощью специфической противоастматической терапии.

В целом лечение CVA аналогично лечению типичной («классической») астмы. Кашель в результате ЦВА обычно проходит в течение 1 недели после начала приема ингаляционных бронходилататоров. Однако для полного исчезновения кашля может потребоваться ≤8 недель комбинированной терапии ингаляционными бронходилататорами и кортикостероидами 51. Для введения ингаляционных стероидов рекомендуются ингаляторы с сухим порошком или дозированные ингаляторы со спейсерами.Следует отметить, что у некоторых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями кашель может фактически обостряться при терапии ингаляционными стероидами из-за того, что аэрозоль входит в состав аэрозоля. Например, более частое возникновение кашля после ингаляции дипропионата беклометазона по сравнению с триамцинолона ацетонидом связано с компонентом диспергатора в первом 52. В таких случаях, а также в случаях частичной реакции на ингаляционные стероиды или при кашле тяжелая, диагностическое терапевтическое испытание пероральных кортикостероидов (преднизон 40 мг q.d. или эквивалент в течение 1 недели) самостоятельно или с последующей ингаляционной терапией.

Недавние исследования показывают, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов, новейшие терапевтические агенты для лечения астмы, могут быть особенно эффективными при лечении CVA. Было показано, что 14-дневный курс зафирлукаста улучшает кашель, а также подавляет объективно измеренную чувствительность кашлевого рефлекса у пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями, включая подгруппу, кашель которых был резистентным к ингаляционным стероидам 53.

Эозинофильный бронхит (ББ), заболевание, признанное недавно, проявляется хроническим кашлем и эозинофилией мокроты (> 3%).Этот тип кашля обычно хорошо реагирует на вдыхание кортикостероидов, что, вероятно, приводит к тому, что многим пациентам с этим заболеванием ставится неправильный диагноз ЦВА. Однако пациенты с БЭ отличаются от типичных астматиков тем, что у них не наблюдается обратимой обструкции воздушного потока или гиперчувствительности к метахолину. В недавнем проспективном исследовании было показано, что EB является причиной хронического кашля у 13% пациентов, направленных к специалисту для оценки 14. Остается выяснить, представляет ли EB отдельную клиническую сущность или разделяет патофизиологический спектр с CVA.Рекомендуемая терапия астматического кашля: ингаляционные бронкодилататоры, ингаляционные кортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и пероральные кортикостероиды.

Вопросы при кашлевой астме и эозинофильном бронхите

Следующие три основных вопроса в «дифференциальном» патогенезе (кашлевой) астмы и эозинофильного бронхита до сих пор не решены. 1) Существует ли один смешивающий фактор для всех трех заболеваний, или астма, CVA и EB являются разными заболеваниями, которые имеют общие черты? 2) Что является причиной повышенной чувствительности рецепторов кашля при CVA, EB и астме с преобладанием кашля и связано ли это с развитием BHR при астме и CVA? 3) Есть ли патогенная роль у эозинофилов при астме, CVA и EB, или эозинофильное воспаление является просто маркером основного заболевания?

Сообщалось о повышенной чувствительности рецепторов кашля у людей после вдыхания простагландина (PG) E 2 54, 55, PGF2α 55 и, кроме того, после вдыхания ингибиторов циклооксигеназы и тромбоксана у пациентов с астмой.На животной модели есть убедительные доказательства того, что брадикинин 56, PGI 2 и фактор активации тромбоцитов 57 и вещество P 58 могут усиливать кашлевой рефлекс, но медиатор, ответственный за эти три заболевания, является предметом предположений.

Давно выдвинута гипотеза, что тахикинины, такие как субстанция P или нейрокинин (NK) A, участвуют в патогенезе BHR, который может высвобождаться в результате повышенной чувствительности неадренергической, нехолинергической нейронной системы, вызванной эпителиальным отшелушиванием 59.Тем не менее, исследования различных антагонистов рецепторов NK у людей не смогли окончательно подтвердить роль этих веществ в развитии BHR или других симптомов, связанных с астмой 59.

Кашель и гастроэзофагеальный рефлюкс

Несколько исследований выявили GOR как одну из наиболее частых причин хронического кашля 3, 6, 10, 44, 60, 61. Стимуляция блуждающих иннервируемых рецепторов пищевода 62, нарушение моторики 63 и / или аспирация рефлюксного содержимого желудка 64 рассматриваются как основные причины кашля, связанного с ГФ.Хотя наличие в анамнезе классических симптомов ГФ, таких как изжога, может быть полезным для подтверждения диагноза, кашель из-за ГФ может быть отдельным симптомом 63–65. Газовый фактор обычно связан с кратковременным расслаблением LOS 66, и понимание физиологии LOS дает диагностические указания. За исключением тяжелых случаев, LOS закрывается во время сна, поэтому кашель GOR редко доставляет беспокойство ночью, возвращаясь, когда пациент встает. Расслабление диафрагмы во время разговора снижает тонус LOS. Прием пищи вызывает расслабление LOS через глоточно-пищеводный рефлекс .Рефлюкс может достигать верхних дыхательных путей, вызывая широкий спектр симптомов, включая дисфонию, боль в горле и глобус.

Лучшим единственным тестом для диагностики кашля, вызванного ГФ, является 24-часовой мониторинг pH пищевода (OpHM) 46. Сообщалось об аномальных индексах рефлюкса в OpHM, которые могут использоваться для диагностики кашля, связанного с GOR 12, 67. Запись кашля с помощью дневника или маркера событий во время OpHM особенно полезен, поскольку пациенты с нормальными стандартными индексами рефлюкса могут все еще иметь связанный с кислотой кашель, если можно установить временную взаимосвязь между эпизодами GOR и кашлем 61.Проспективные исследования показали, что положительная и отрицательная прогностическая ценность индексов рефлюкса, полученных на основе OpHM, составляет приблизительно 89 и 100%, соответственно 9, 67. Напротив, Ours et al. 68 сообщили, что только 35% пациентов с хроническим кашлем и аномальными профилями pH положительно отреагировали на терапию ингибиторами протонной помпы, и пришли к выводу, что OpHM не является надежным предиктором кислотного кашля. Устойчивость к подавлению кислоты 69, короткая продолжительность лечения 6, 62, кашель опосредовано некислотным рефлюксом 70 и сосуществование других причин кашля - все это может быть использовано для объяснения несоответствия.Когда OpHM недоступен или результаты, полученные с помощью этого метода, противоречивы, эмпирическое испытание антирефлюксной терапии может представлять собой полезную и разумную диагностическую альтернативу у пациентов с хроническим кашлем с подозрением на гастроэзофагеальное происхождение. Если выбрано эмпирическое исследование, лечение высокими дозами должно быть продолжено в течение ≤3–4 месяцев до того, как ГФ может быть разумно исключен как причину кашля 6.

Несмотря на то, что не проводилось никаких клинических испытаний для оценки эффектов нефармакологических вмешательств на снижение кашля, вызванного ГФ, многим пациентам, похоже, приносит пользу сон с приподнятой головой, отказ от курения, снижение веса, диета, богатая белком и с низким содержанием жира. а также в продуктах питания и напитках, которые могут ослабить LOS, таких как алкоголь, шоколад, мята, лук, кофе, чай, кола, цитрусовые.Ассоциация консервативных мер и мер образа жизни с антагонистами H 2 и / или прокинетическими агентами в течение ~ 3 месяцев устраняет кашель, вызванный GOR, у 70–100% пациентов 46. Введение ингибиторов протонной помпы в течение 8 недель вызывает значительное , длительное снижение кашля, вызванного GOR 71, и увеличивает порог кашля у пациентов с рефлюкс-эзофагитом 72. Отказ от ингибиторов протонной помпы следует рассматривать только после применения адекватной дозы (40 мг два раза в день ) в течение ≥12 недель. .Прокинетические агенты проявляют свое действие, увеличивая LOStone и облегчая опорожнение желудка. Обычно они используются в сочетании с антагонистами H 2 или ингибиторами помпы. Было показано, что при использовании в качестве монотерапии у детей прокинетические агенты вызывают высокую частоту ответа при подавлении кашля 46. Однако риск фатальной аритмии с цизапридом снижается по сравнению с его рутинным использованием 73. Антирефлюксная хирургия (открытая или лапароскопическая фундопликация) является методом выбора для тех пациентов с доказанным заболеванием GOR, кашель которых сохраняется после> 3 месяцев соответствующего лечения, включая высокие дозы ингибиторов протонной помпы.Хирургия особенно показана пациентам с симптомами и признаками повторяющейся аспирации в дыхательных путях. Было показано, что хирургическая терапия более эффективна у пациентов с нормальной моторикой пищевода 74. Данные контролируемых исследований представлены в некоторых ссылках 6, 9, 46, 66, 67, 74.

Риниты и синуситы

Важными причинами хронического кашля от ЛОР-органов являются постназальное выделение, ГФ (обсуждается в другом месте) и проблемы, связанные с ухом.В этом случае диагноз может быть особенно проблематичным, поскольку хронический кашель может быть многофакторным, и определение вклада каждого компонента может быть затруднительным. Например, многие пациенты с астмой страдают ринитом и часто имеют постназальные выделения. Влияние постназальных капель на хронический кашель спорно, и его трудно установить. Некоторые предполагают, что выделения из носа или пазух, капающие в гипофаринкс и гортань, стимулируют местные рецепторы кашля 46, 75. Однако перенос слизи из носа и пазух в глотку является физиологическим процессом, присутствующим у всех людей.Многие пациенты с риносинуситом или перенесшие операцию на носовых пазухах имеют большое количество (как физиологической, так и воспалительной) слизи в горле. Несмотря на то, что они ощущают выделение из носа, у них нет хронического кашля. Анкетирование пациентов с хроническим синуситом или полипами (W.J. Fokkens, Academic Medical Center, Амстердам, Нидерланды; неопубликованные данные) выявило только 60% постназальных капель, тогда как 74% кашляли. У пациентов без астмы этот показатель снизился до 51% и 65% соответственно.Только у 18% пациентов, не страдающих астматическими заболеваниями, без постназальных капельниц возникал эпизодический сухой кашель. Таким образом, хронический риносинусит с постназальным выделением или без него может вызывать кашель и может быть маркером заболевания нижних дыхательных путей.

Поскольку постназальные выделения - это не болезнь, а симптом, дифференциальный диагноз широк и включает аллергический ринит, вазомоторный ринит, вирусные или бактериальные инфекции и полипы носа. При подозрении следует провести обширное ЛОР-обследование, включая носовую эндоскопию.Если это преобладающий аспект синдрома, может быть полезным промывание носа физиологическим раствором. Физиологический раствор следует вводить с помощью большого шприца (20 мл) или носового душа. Воспаление носа можно лечить с помощью местных кортикостероидов. Тем не менее, значительное количество доказательств поддерживает использование седативных антигистаминных препаратов первого поколения при хроническом кашле, часто в сочетании с симпатомиметическими «деконгестантами» 48. Антигистаминные препараты не влияют на заложенность носа 76. У детей с аллергическим ринитом хронический кашель может быть преобладающим симптомом. 77, и терапия должна быть направлена ​​на верхние дыхательные пути, при этом ингаляционные стероиды дают плохой ответ.

Проблемы с ухом

Раздражение ушной ветви блуждающего нерва (нерв Арнольда) вызывает кашель. Этот рефлекс присутствует у 2,3% пациентов и может быть выявлен при пальпации задне-нижней стенки наружного слухового прохода. Затронутая серная пыль, инородные тела, спринцевание уха или волосы, прилегающие к барабанной перепонке, могут стимулировать рефлекс 78. Сообщалось также о кашле, вызванном патологией среднего уха, 79, но редко.

Раздражение слухового прохода легко обнаружить при отоскопическом исследовании. Удаление раздражителя из слухового прохода уменьшит симптомы в течение нескольких дней 80.

Хронический кашель у детей

Важно распознавать признаки, указывающие на патологию, характерную для детского возраста (рис. 4⇑). Хронический продуктивный кашель с гнойной мокротой всегда является поводом для беспокойства у детей и не является признаком астмы.Более или менее конкретные диагнозы для педиатрического возраста включают муковисцидоз, аспирированное инородное тело, врожденные анатомические аномалии и первичную цилиарную дискинезию (ПЦД), и их часто можно заподозрить при тщательном сборе анамнеза и физикальном обследовании.

Астма

В первые годы жизни можно заподозрить астму, если хронический кашель связан с атопической экземой и имеется положительный семейный анамнез аллергии и астмы. Однако «астматический» тип воспаления, характеризующийся инфильтрацией эозинофильных клеток, редко появляется у маленьких детей с хроническим кашлем 81.Сравнение частоты кашля между детьми с известной астмой и здоровыми детьми школьного возраста не показало различий между приступами, но более сильный кашель во время бронхоспазма 82. Ночной кашель не был связан с функцией легких и гиперреактивностью у хрипящих школьников 83. По сравнению с кашлем с повторяющимся приступом. хрипы, кашель без хрипов имели благоприятный прогноз у детей дошкольного возраста и, как правило, проходили в возрасте до 6 лет в большинстве случаев 29. Возможные взаимодействия между астмой и кашлем у детей были всесторонне рассмотрены Chang 84.

Рефлюкс и аспирация

Рефлюкс с аспирацией или без аспирации содержимого желудка или пищи, вероятно, является одной из самых частых педиатрических причин хронических респираторных симптомов, включая кашель и хрипы 85. Некоторая степень газового фактора часто встречается у младенцев и со временем улучшается самопроизвольно. По-видимому, этот «нормальный» рефлюкс часто не связан с кашлем. Присутствие нагруженных липидами макрофагов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) может отражать хроническую аспирацию 86, но не специфично 87, 88.

Инфекции

Результаты БАЛ в группе маленьких детей с хроническим кашлем показали наличие инфекционных механизмов в большом проценте 81. Многие инфекции вызывают длительный кашель, включая коклюш, туберкулез, повторные вирусные инфекции и хронические ЛОР-инфекции. У маленьких детей также могут быть поражены хламидиоз, цитомегаловирус и ureaplasma urealytica. Коклюш вызывает кашель в течение многих месяцев и не поддается лечению.Недавно сообщалось об эпидемическом росте коклюша у вакцинированных детей, возможно, в результате вызванного иммунизацией появления полиморфизмов поверхностного белка пертактина, что сделало микроорганизмы менее восприимчивыми к иммунитету, вызванному вакцинацией 89, 90. Туберкулез может вызывать хронический кашель из-за обструкции дыхательных путей выступающими или перфорирующими лимфатическими узлами, а также вторичная инфекция закупоренных сегментов легкого.

Иммунодефициты

Если инфекции дыхательных путей необычно часты или тяжелы, можно рассмотреть ряд основных заболеваний, включая более легкие варианты первичного иммунодефицита.Если хроническая инфекция дыхательных путей сопровождается задержкой развития и нарушением всасывания, следует исключить муковисцидоз с помощью потовой пробы.

Первичная цилиарная дискинезия

PCD вызывает сочетание необычно тяжелых инфекций ЛОР-органов и инфекций нижних дыхательных путей. Situs inversus присутствует примерно в 50% случаев и может быть обнаружен пренатально при рутинной эхографии.

Врожденные аномалии

Трахеобронхомаляция может возникать как изолированное отклонение или как часть синдрома и вызывать характерный резкий кашель.Трахео-пищеводный свищ или расщелина гортани вызывают кашель из-за аспирации, особенно во время еды. Любая причина сжатия или стеноза дыхательных путей, включая сосудистые кольца и другие сосудистые мальформации, может вызвать хронические респираторные симптомы. Повышенная инфекционная восприимчивость дыхательных путей может быть результатом повышенной перфузии легких, как в случае дефекта межпредсердной или желудочковой перегородки или открытого боталлового протока.

Аспирация инородного тела

Аспирированные инородные тела могут оставаться нераспознанными в течение длительного периода времени, особенно если изначально не был поставлен диагноз 91.Аспирация инородного тела гораздо чаще встречается у молодых мужчин, чем у молодых женщин, и особенно часто у детей в возрасте до 4 лет. Вероятность обнаружения неожиданного инородного тела во время бронхоскопии по поводу хронического кашля без каких-либо подсказок в истории болезни или физическом осмотре, вероятно, мала, но Godfrey et al. 92 сообщил о высоком уровне успешности бронхоскопии у детей, у которых аспирация инородного тела считалась возможной, но отнюдь не очевидной.

Психогенный кашель

Психогенный кашель у детей встречается нечасто.Он может издавать характерный «гудок» и может воспроизводиться по запросу. Диагнозу следует предшествовать исключение возможного основного заболевания, особенно синдрома Туретта, который может проявляться изолированным кашлем в детстве 93.

Другие тесты при хроническом кашле

Проблемы с кашлем

При испытании кашля кашлевого агента, такого как капсаицин или лимонная кислота, оцениваются сенсорные («порог кашля») и двигательные компоненты кашлевого рефлекса.Проблемы с кашлем могут служить показателем тяжести кашля и могут оценивать силу рефлекса у пациентов с неврологическими расстройствами 94–96, но наличие повышенного кашлевого рефлекса не является специфическим для заболевания.

Объективная оценка кашля

Объективная оценка спонтанного кашля может потребоваться, когда наличие, тяжесть или суточный вид кашля неясны или когда необходима дополнительная информация для оценки этиологии хронического кашля 97.Случаи кашля могут быть обнаружены путем записи звука кашля одновременно с электромиографией грудной клетки 98 или движений тела на кровати 99. Разработаны автоматические счетчики кашля, основанные на цифровой обработке сигналов звука кашля 100. Динамика воздушного потока и звуковые спектры кашля имеют различные характерные особенности. легочные заболевания, но специфичность низкая 101. При кашле астмы характерны компоненты хрипящего звука.

Анализ мокроты

Повышенное количество эозинофилов и метахроматических клеток обнаруживается в образцах мокроты пациентов с астмой, CVA и EB 102, 103.Распознавание эозинофильного воспаления дыхательных путей может помочь в оценке причины хронического кашля, а также в выборе вариантов лечения. В других случаях нейтрофильное воспаление может быть более преобладающим 104.

Оксид азота выдыхаемый

Повышенный уровень оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе отражает эозинофильное воспаление в дыхательных путях, обычно обнаруживаемое при атопической астме. Значения выдыхаемого NO ниже у некурящих взрослых пациентов с хроническим кашлем без симптомов астмы, чем у астматиков, отрицательная прогностическая ценность отсутствия астмы составляет 93% 105.Измерение выдыхаемого NO может быть полезным при диагностике хронического кашля.

Бронхиальная гиперреактивность

ЧСС на прямые раздражители, вдыхаемый гистамин или метахолин характерен для астмы и сердечно-сосудистых заболеваний. Эти тесты лучше всего использовать для исключения астмы 106. У пациентов с хроническим неастматическим кашлем не обнаружено большого BHR 107. Положительная прогностическая сила этих тестов может использоваться для исключения заболеваний, связанных с хроническим кашлем.

Качество жизни

Хронический кашель оказывает сильное влияние на психосоциальную функцию пациентов.Был разработан ряд мер для количественной оценки этих эффектов и их реакции на лечение. Два наиболее проверенных показателя были получены French et al. 2 для североамериканской практики и Лестерский опросник 108 по кашлю для Европы.

Новые методы лечения хронического кашля

В настоящее время не существует эффективных средств лечения кашля с приемлемым терапевтическим соотношением, и необходимы более селективные препараты с более благоприятным профилем побочных эффектов.Было выявлено несколько новых механизмов (таблица 2⇓), которые могут привести к идентификации лекарств (таблица 3⇓), снижающих повышенную чувствительность сенсорных волокон, что приводит к сильному кашлю. Многие потенциальные лекарственные средства эффективны в подавлении индуцированного кашля у животных, и их еще предстоит испытать на людях. Новые препараты можно разделить на те, которые подавляют основные причины кашля , например. противовоспалительные препараты для лечения кашля при астме или CVA, или новые ингибиторы протонной помпы для лечения GOR или соединения, которые подавляют активность сенсорных нервов напрямую, независимо от причины повышенной чувствительности, i.е. неспецифическое противокашлевое средство.

Таблица 2–

Нейронные механизмы кашля

Таблица 3–

Возможные цели для противокашлевых препаратов

Лиганды, действующие на рецепторы, связанные с G-белком

Опиоиды подавляют кашель через активацию µ-, δ- и κ-опиоидных рецепторов 109, а используемые в настоящее время противокашлевые средства связываются с µ-опиоидным рецептором и связаны с характерными побочными эффектами. Ноцицептин, который связывается с рецепторами, подобными опиоидным рецепторам (ORL) -1, подавляет функцию сенсорных нервов в дыхательных путях морских свинок, и i.v. или ноцицептин, вводимый централизованно, подавляет кашель путем активации ингибирующего рецептора ORL1 на сенсорных нервных окончаниях 110, 111. Агонисты рецептора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) B имеют аналогичный профиль ингибирования кашлевого ответа 112. Антагонисты NK-рецепторов, такие как как антагонист рецептора NK 2 , SR 48968, подавляет кашель, вызванный лимонной кислотой у находящихся в сознании морских свинок 113, возможно, через как центральный, так и / или периферический механизм действия 114. Конкурентный антагонист рецептора NK 3 SB 235375 также эффективен против кашля, вызванного лимонной кислотой, а антагонист рецепторов NK 1 / NK 2 / NK 3 , SCH 206272, ингибирует кашель, индуцированный капсаицином у морских свинок 115.Однако антагонист рецептора NK 1 не оказывает противокашлевого действия у человека 116. Антагонисты рецептора брадикинина B 2 могут применяться в качестве противокашлевых лекарственных средств 57. Каннабиноид 2 Агонисты рецепторов проявляют противокашлевую активность на животных моделях 117.

Модуляторы ионных каналов

Так как действия капсаицина, стимулирующего сенсорные нервы, на сенсорные нервы могут быть опосредованы активацией термочувствительного канала, ваниллоидного рецептора-1, то блокирование этих каналов может быть хорошей мишенью для подавления кашля 118.Чувствительный к холоду и ментолу рецептор (CMR) -1 является членом семейства транзиторных рецепторных потенциалов возбуждающих ионных каналов 119, экспрессируемых в первичных сенсорных нейронах, а ментол, который активирует рецепторы CMR-1, подавляет кашель, вызванный лимонной кислотой добровольцы 120. Ингибитор котранспортера, фуросемид, снижает усиление кашля, вызванного капсаицином, простагландином F , но не влияет только на кашель, вызванный капсаицином. Изменения локальных концентраций ионов под действием фуросемида, особенно ионов хлорида в непосредственной близости от эпителиальных рецепторов кашля, могут быть ответственны за этот ингибирующий эффект 121.Активированные кальцием калиевые каналы с большой проводимостью и открыватели калиевых каналов, чувствительные к АТФ, уменьшают кашель, вызванный лимонной кислотой, у морских свинок 122.

Выводы

Наши представления о диагностике и лечении хронического кашля радикально изменились за последние 20 лет. Опыт специализированных клиник показал, что в большинстве случаев хронический кашель поддается лечению при условии распознавания характерных признаков трех основных причин кашля: астмы, рефлюкса и ринита.Также возросло понимание того, чем лечение кашля отличается от других симптомов. Частая задержка в улучшении кашля с помощью терапии демонстрирует, что оценка пластичности рефлекса и факторов, которые его контролируют, имеет фундаментальное значение для современного понимания и будущих методов лечения. Поскольку кашель является жизненно важным защитным рефлексом для дыхательных путей, это означает, что целью лечения кашля должно быть восстановление нормального кашлевого рефлекса. Растущие знания о молекулярной и физиологической организации предполагаемых рецепторов кашля помогут нам добиться этого в недалеком будущем.

Сноски

  • ↵Члены комитета: Г.А. Фонтана, A.R.A. Совиярви, М. Пистолези, К.Ф. Чанг, Дж. Виддикомб, Ф. О'Коннелл, П. Джеппетти, Л. Гронке, Дж. Де Йонгсте, М. Бельвиси, П. Дикпинигайтис, А. Фишер, Л. МакГарви, У. Дж. Фоккенс, Дж. Кастелик

Каталожные номера

  1. Янсон С., Чинн С., Джарвис Д., Берни П. Детерминанты кашля у молодых людей, участвующих в обследовании респираторного здоровья Европейского сообщества.Eur Respir J 2001; 18: 647–654.

  2. French CT, Irwin RS, Fletcher KE, Adams TM. Оценка качества жизни при кашле. Сундук 2002; 121: 1123–1131.

  3. Ирвин RS, Коррао WM, Праттер MR. Хронический стойкий кашель у взрослых: спектр и частота причин и успешный исход специфической терапии. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 413–417.

  4. Poe RH, Israel RH, Utell MJ, Hall WJ.Хронический кашель: бронхоскопия или исследование функции легких? Am Rev Respir Dis 1982; 126: 160–162.

  5. Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Хронический непрекращающийся кашель. Опыт диагностики и результатов с использованием протокола анатомической диагностики. Сундук 1989; 95: 723–728.

  6. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Хронический кашель. Спектр и частота причин, ключевые компоненты диагностической оценки и исход конкретной терапии.Am Rev Respir Dis 1990; 141: 640–647.

  7. Хоффштейн В. Постоянный кашель у некурящих. Can Respir J 1994; 1: 40–47.

  8. О'Коннелл Ф, Томас В. Э., Прайд Н. Б., Фуллер Р. В.. Чувствительность к капсаицину при кашле снижается при успешном лечении хронического кашля. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 374–380.

  9. Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ.Хронический кашель с чрезмерным выделением мокроты в анамнезе. Спектр и частота причин, ключевые компоненты диагностической оценки и исход конкретной терапии. Chest 1995; 108: 991–997.

  10. Мелло С.Дж., Ирвин Р.С., Керли Ф.Дж. Прогностическая ценность характера, сроков и осложнений хронического кашля с помощью диагностики его причины. Arch Intern Med 1996; 156: 997–1003.

  11. Marchesani F, Cecarini L, Pela R, Sanguinetti CM.Причины хронического стойкого кашля у взрослых пациентов: результаты систематического протокола ведения. Сундук Арки Мональди Dis 1998; 53: 510–514.

  12. McGarvey LP, Heaney LG, Lawson JT, et al. Оценка и исходы пациентов с хроническим непродуктивным кашлем с использованием комплексного диагностического протокола. Thorax 1998; 53: 738–743.

  13. Palombini BC, Villanova CA, Araujo E, et al. Патогенная триада при хроническом кашле: астма, синдром постназального подтекания и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Chest 1999; 116: 279–284.

  14. Brightling CE, Ward R, Goh KL, Wardlaw AJ, Pavord ID. Эозинофильный бронхит - важная причина хронического кашля. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 406–410.

  15. Симпсон Г. Исследование и лечение стойкого сухого кашля. Thorax 1999; 54: 469–470.

  16. McGarvey LPA, Heaney LG, MacMahon J. Ретроспективный обзор диагностики и ведения пациентов с хроническим кашлем в общую клинику грудной клетки. Int J Clin Pract 1998; 52: 158–161.

  17. Lin L, Poh KL, Lim TK. Эмпирическое лечение хронического кашля: анализ экономической эффективности. Proc AMIA Symp 2001: 383–387.

  18. Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE.Проспективная оценка тестирования пищевода и двойное слепое рандомизированное исследование омепразола в диагностическом и терапевтическом алгоритме хронического кашля. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3131–3138.

  19. Schappert SM. Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи: Резюме 1991 г. Adv Data 1993; 230: 1–16.

  20. Fuller RW, Джексон DM. Физиология и лечение кашля. Thorax 1990; 45: 425–430.

  21. Loundon RG, коричневый LC. Частота кашля у пациентов с респираторными заболеваниями. Am Rev Respir Dis 1967; 96: 1137–1143.

  22. Куллинан П. Постоянный кашель и выделение мокроты: распространенность и клинические характеристики в юго-восточной Англии. Респир Мед 1992; 86: 143–149.

  23. Дикпинигайтис П.В., Рауф К. Влияние пола на чувствительность кашлевого рефлекса.Сундук 1998; 113: 1319–1321.

  24. Fujimura M, Kasahara K, Kamio Y, Naruse M, Hashimoto T., Matsuda T. Женский пол как фактор, определяющий порог кашля при вдыхании капсаицина. Eur Respir J 1996; 9: 1624–1626.

  25. Кастелик Дж. А., Томпсон Р., Азиз И., Оху Дж., Редингтон А. Э., Морис А. Х. Гендерные различия в чувствительности кашлевого рефлекса у пациентов с хроническим кашлем. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 961–964.

  26. Гибсон GR. Кашель, вызванный эналаприлом. Arch Intern Med 1989; 149: 2701–2703.

  27. Фаниран АО, Торф Дж. К., Вулкок А. Дж.. Измерение стойкого кашля у детей в эпидемиологических исследованиях: разработка анкеты и оценка распространенности в двух странах. Chest 1999; 115: 434–439.

  28. Райт А.Л., Хольберг С.Дж., Морган В.Дж., Тауссиг Л.М., Халонен М., Мартинес Ф.Д.Рецидивирующий кашель в детстве и его связь с астмой. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1259–1265.

  29. Келли Ю.Дж., Брабин Б.Дж., Миллиган П.Дж., Рид Дж.А., Хиф Д., Пирсон М.Г. Клиническое значение кашля и хрипов в диагностике астмы. Arch Dis Child 1996; 75: 489–493.

  30. Чарльтон А. Детский кашель, связанный с курением родителей. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288: 1647–1649.

  31. Chang AB, Newman RG, Carlin JB, Phelan PD, Robertson CF. Субъективная оценка кашля у детей: заполненные родителями дневниковых карточек по сравнению с , заполненные детьми, против (объективный метод). Eur Respir J 1998; 11: 462–466.

  32. Маньярд П., Буш А. Сколько кашля является нормальным? Arch Dis Child 1996; 74: 531–534.

  33. Шенн Ф.Как часто кашляют дети? Ланцет 1996; 348: 699–700.

  34. Лют Д.К., Бертон П.Р., Симпсон Х. Эпидемиологическое исследование хрипов, диагностированных врачом астмы и кашля у детей дошкольного возраста в Лестершире. Br Med J 1993; 306: 1386–1390.

  35. Brooke AM, Lambert PC, Burton PR, Clarke C, Luyt DK, Simpson H. Рецидивирующий кашель: естественная история и значение в младенчестве и раннем детстве.Педиатр Пульмонол 1998; 26: 256–261.

  36. Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, Robertson CF. Гиперчувствительность дыхательных путей и чувствительность кашлевых рецепторов у детей с повторяющимся кашлем. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1935–1939.

  37. Pearson MG, Alderslade R, Allen SC, et al. Руководство BTS по ведению хронической обструктивной болезни легких: предисловие. Торакс 1997; 52: S1 – S28.

  38. McEwan JR, Choudry N, Street R, Fuller RW. Изменение кашлевого рефлекса после лечения эналаприлом и рамиприлом. Br Med J 1989; 299: 13–16.

  39. Aquilina AT, Hall WJ, Douglas RG, Jr, Utell MJ. Реактивность дыхательных путей у пациентов с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей: влияние физических упражнений и холодного воздуха. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 3–10.

  40. Curley FJ, Irwin RS, Pratter MR, et al. Кашель и простуда. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 305–311.

  41. О'Коннелл Ф, Томас В. Е., Стадхэм Дж. М., Прайд Н. Б., Фуллер Р. В.. Чувствительность к капсаицину при кашле увеличивается при инфекциях верхних дыхательных путей. Респир Мед 1996; 90: 279–286.

  42. Миттал РК, Балабан DH. Пищеводно-желудочный переход. N Engl J Med 1997; 336: 924–932.

  43. Corrao WM, Braman SS, Irwin RS.Хронический кашель как единственное проявление бронхиальной астмы. N Engl J Med 1979; 300: 633–637.

  44. Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, French CL, Hoffman PJ. Хронический кашель как единственное проявление гастроэзофагеального рефлюкса. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 1294–1300.

  45. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Управление кашлем как защитный механизм и как симптом.Консенсусный отчет Американского колледжа грудных врачей. Сундук 1998; 114: Дополнение. 2, 133С – 181С.

  46. Thiadens HA, De Bock GH, Van Houwelingen JC, et al. Могут ли измерения пиковой скорости выдоха достоверно определить наличие обструкции дыхательных путей и бронходилататорного ответа по оценке FEV (1) у пациентов первичной медико-санитарной помощи с постоянным кашлем? Thorax 1999; 54: 1055–1060.

  47. Праттер М.Р., Барттер Т., Лотано Р.Роль визуализации носовых пазух в лечении хронического кашля у взрослых. Сундук 1999; 116: 1287–1291.

  48. Сен Р.П., Уолш Т.Э. Фиброоптическая бронхоскопия при рефрактерном кашле. Сундук 1991; 99: 33–35.

  49. Swanson KL, Edell ES. Трахеобронхиальные инородные тела. Chest Surg Clin N Am 2001; 11: 861–872.

  50. Праттер М.Р., Барттер Т., Акерс С., Дюбуа Дж.Алгоритмический подход к хроническому кашлю. Энн Интерн Мед, 1993; 119: 977–983.

  51. Irwin RS, French CT, Smyrnios NA, Curley FJ. Интерпретация положительных результатов ингаляционной провокации метахолином и 1 недели использования ингаляционных бронходилататоров при диагностике и лечении кашлевой астмы. Arch Intern Med 1997; 157: 1981–1987.

  52. Shim CS, Williams MH Jr. Кашель и хрипы от аэрозоля беклометазона дипропионата отсутствуют после приема триамцинолона ацетонида.Энн Интерн Мед, 1987; 106: 700–703.

  53. Dicpinigaitis PV, Добкин JB, Reichel J. Противокашлевое действие антагониста лейкотриеновых рецепторов зафирлукаста у субъектов с кашлевой астмой. J Asthma 2002; 39: 291–297.

  54. Чоудри Н.Б., Фуллер Р.В., Прайд Н.Б. Чувствительность кашлевого рефлекса человека: действие медиаторов воспаления простагландина E2, брадикинина и гистамина. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 137–141.

  55. Стоун Р., Барнс П.Дж., Фуллер Р.В. Противоположные эффекты простагландинов E2 и F2 альфа на чувствительность кашлевого рефлекса человека. J Appl Physiol 1992; 73: 649–653.

  56. Fox AJ, Lalloo UG, Belvisi MG, Bernareggi M, Chung KF, Barnes PJ. Вызванная брадикинином сенсибилизация сенсорных нервов дыхательных путей: механизм кашля с применением ингибиторов АПФ. Нат Мед 1996; 2: 814–817.

  57. Fox AJ, Dray A, Barnes PJ.Активность простагландинов и фактора активации тромбоцитов на сенсорных волокнах отдельных дыхательных путей морской свинки in vitro . Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:, A110.

  58. Fox AJ, Bernnareggi M, Lalloo UG. Влияние вещества P на кашлевой рефлекс и сенсорные нервы дыхательных путей у морских свинок. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: A161.

  59. Advenier C, Lagente V, Boichot E.Роль антагонистов рецепторов тахикинина в профилактике гиперреактивности бронхов, воспаления дыхательных путей и кашля. Eur Respir J 1997; 10: 1892–1906.

  60. Ирвин RS, французский CL, Curley FJ, Zawacki JK, Bennett FM. Хронический кашель из-за гастроэзофагеального рефлюкса. Клинические, диагностические и патогенетические аспекты. Сундук 1993; 104: 1511–1517.

  61. Ирвин Р.С., Мелло С.Дж. Хронический кашель как симптом ГЭРБ.Contemp Intern Med 1995; 7: 15–25.

  62. Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Хронический непрекращающийся кашель и клиренс кислоты пищевода. Сундук 1992; 102: 1668–1671.

  63. Kastelik JA, Redington AE, Aziz I, et al. Нарушение моторики пищевода у пациентов с хроническим кашлем. Thorax 2003; 58: 699–702.

  64. Gastal OL, Castell JA, Castell DO.Частота и локализация гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с симптомами со стороны грудной клетки. Исследования с использованием проксимального и дистального мониторинга pH. Сундук 1994; 106: 1793–1796.

  65. Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Патогенез хронического стойкого кашля, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 160–167.

  66. Mittal RK, McCallum RW. Характеристики и частота преходящих расслаблений нижнего сфинктера пищевода у пациентов с рефлюкс-эзофагитом.Гастроэнтерология 1988; 95: 593–599.

  67. Джонстон Б.Т., МакФарланд Р.Дж., Коллинз Д.С., Лав А.Х. Индекс симптомов как маркер гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Br J Surg 1992; 79: 1054–1055.

  68. Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE. Проспективная оценка тестирования пищевода и двойное слепое рандомизированное исследование омепразола в диагностическом и терапевтическом алгоритме хронического кашля.Am J Gastroenterol 1999; 94: 3131–3138.

  69. Richter JE, Castell DO. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Патогенез, диагностика и терапия. Энн Интерн Мед, 1982; 97: 93–103.

  70. Vela M, Camacho-Lobato L, Hatlebakk J, Katz PO, Castell DO. Влияние омепразола (ИПП) на соотношение кислого и некислотного гастроэзофагеального рефлюкса. Исследования с одновременным измерением внутрипищеводного импеданса и pH.Гастроэнтерология 1999; 116: G0910.

  71. Kiljander TO, Salomaa ER, Hietanen EK, Terho EO. Хронический кашель и гастроэзофагеальный рефлюкс: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование омепразола. Eur Respir J 2000; 16: 633–638.

  72. Benini L, Ferrari M, Sembenini C, и др. Порог кашля при рефлюкс-эзофагите: влияние кислоты и поражения гортани и пищевода.Gut 2000; 46: 762–767.

  73. Wysowski DK, Corken A, Gallo-Torres H, Talarico L, Rodriguez EM. Постмаркетинговые отчеты о удлинении интервала QT и желудочковой аритмии в связи с регулирующими действиями по цизаприду и Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1698–1703.

  74. DeMeester TR, Bonavina L, Iascone C, Courtney JV, Skinner DB. Хронические респираторные симптомы и скрытый гастроэзофагеальный рефлюкс.Проспективное клиническое исследование и результаты хирургического лечения. Энн Сург 1990; 211: 337–345.

  75. Лаллоо Ю.Г., Барнс П.Дж., Чанг К.Ф. Патофизиология и клинические проявления кашля. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: Suppl. 5, S91 – S96.

  76. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Халтаев Н. Аллергический ринит и его влияние на астму. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147 – S334.

  77. Отсутствие G.Детский аллергический ринит и сопутствующие заболевания. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: Suppl. 1, S9 – S15.

  78. Текдемир И., Аслан А., Эльхан А. Клинико-анатомическое исследование ушной ветви блуждающего нерва и кашлевого рефлекса уха Арнольда. Surg Radiol Anat 1998; 20: 253–257.

  79. Sheehy JL, Lee S. Хронический кашель из-за холестеатомы. Отчет о болезни. Am J Otol 1988; 9: 392.

  80. Wolff AP, May M, Nuelle D.Барабанная перепонка. Источник кашлевого рефлекса. JAMA 1973; 223: 1269.

  81. Fitch PS, Brown V, Schock BC, Taylor R, Ennis M, Shields MD. Хронический кашель у детей: данные бронхоальвеолярного лаважа. Eur Respir J 2000; 16: 1109–1114.

  82. Rietveld S, Rijssenbeek-Nouwens LH. Диагностика спонтанного кашля при детской астме: результаты непрерывной звукозаписи трахеи в домашних условиях.Chest 1998; 113: 50–54.

  83. Brooke AM, Lambert PC, Burton PR, Clarke C, Luyt DK, Simpson H. Ночной кашель в популяционной выборке детей: характеристики, связь с симптомами и ассоциации с показателями тяжести астмы. Eur Respir J 1996; 9: 65–71.

  84. Чанг AB. Кашель, рецепторы кашля и астма у детей. Педиатр Пульмонол 1999; 28: 59–70.

  85. Harding SM, Richter JE.Роль гастроэзофагеального рефлюкса при хроническом кашле и астме. Chest 1997; 111: 1389–1402.

  86. Colombo JL, Hallberg TK. Легочная аспирация и макрофаги с липидами: в поисках золота (стандарты). Pediatr Pulmonol 1999; 28: 79–82.

  87. Knauer-Fischer S, Ratjen F. Липидные макрофаги в жидкости бронхоальвеолярного лаважа как маркер легочной аспирации. Педиатр Пульмонол, 1999; 27: 419–422.

  88. Казачков М.Ю., Мухлебах М.С., Ливасы ЦА, Ноах ТЛ. Индекс липидных макрофагов и воспаление в жидкостях бронхоальвеолярного лаважа у детей. Eur Respir J 2001; 18: 790–795.

  89. Mooi FR, van Oirschot H, Heuvelman K, van der Heide HG, Gaastra W, Willems RJ. Полиморфизм Bordetella pertussis факторов вирулентности P.69 / пертактин и коклюшный токсин в Нидерландах: временные тенденции и доказательства эволюции, обусловленной вакцинами.Infect Immun 1998; 66: 670–675.

  90. van Loo IH, van der Heide HG, Nagelkerke NJ, Verhoef J, Mooi FR. Временные тенденции в структуре популяции Bordetella pertussis в течение 1949–1996 гг. В высоко вакцинированной популяции. Дж. Инфекция Дис. 1999; 179: 915–923.

  91. Hoeve LJ, Rombout J, Pot DJ. Аспирация инородного тела у детей. Диагностическая ценность признаков, симптомов и предоперационного обследования.Клин Отоларингол 1993; 18: 55–57.

  92. Годфри С., Авиталь А., Мааян С., Ротшильд М., Спрингер С. Результат гибкой бронхоскопии у детей. Pediatr Pulmonol 1997; 23: 261–269.

  93. Ojoo JC, Kastelik JA, Morice AH. Мальчик с невыносимым кашлем. Ланцет 2003; 361: 674.

  94. Морис А. Х., Кастелик Дж., Томпсон Р. Проблема кашля при оценке кашлевого рефлекса.Br J Clin Pharmacol 2001; 52: 365–375.

  95. Чоудри Н.Б., Фуллер РВ. Чувствительность кашлевого рефлекса у больных хроническим кашлем. Eur Respir J 1992; 5: 296–300.

  96. Smith Hammond CA, Goldstein LB, Zajac DJ, Gray L, Davenport PW, Bolser DC. Оценка риска аспирации у пациентов с инсультом с количественной оценкой произвольного кашля. Неврология 2001; 56: 502–506.

  97. Пиирила П., Совиярви АРА.Объективная оценка кашля. Eur Respir J 1995; 8: 1949–1956.

  98. Hsu JY, Stone RA, Logan-Sinclair RB, Worsdell M, Busst CM, Chung KF. Частота кашля у пациентов с постоянным кашлем: оценка с использованием 24-часового амбулаторного регистратора. Eur Respir J 1994; 7: 1246–1253.

  99. Салми Т., Совиярви А.Р., Брандер П., Пиирила П. Долгосрочная запись и автоматический анализ кашля с использованием фильтрованных акустических сигналов и движений на чувствительной к статическому заряду кровати.Сундук 1988; 94: 970–975.

  100. Хью Я., Смит Дж., Эрис Дж. Э., Читам BMG, Вудкок А. А., алгоритм DSP для идентификации и подсчета кашля. Труды Международной конференции по акустике, обработке речи и сигналов (ICASSP). Орландо, США IV, 2002 г .; С. 3888–3891.

  101. Пийрила П., Совиярви АР. Различия акустических и динамических характеристик спонтанного кашля при легочных заболеваниях.Сундук 1989; 96: 46–53.

  102. Ниими А., Амитани Р., Сузуки К., Танака Е., Мураяма Т., Кузе Ф. Эозинофильное воспаление при кашлевой астме. Eur Respir J 1998; 11: 1064–1069.

  103. Гибсон П.Г., Фудзимура М., Ниими А. Эозинофильные tgciqs: клинические проявления и последствия для лечения. Thorax 2002; 57: 178–182.

  104. Jatakanon A, Lalloo UG, Lim S, Chung KF, Barnes PJ.Повышенное содержание нейтрофилов и цитокинов, TNF-альфа и IL-8, в индуцированной мокроте неастматических пациентов с хроническим сухим кашлем. Thorax 1999; 54: 234–237.

  105. Чаткин Ю.М., Ансарин К., Силкофф П.Е., и др. Оксид азота в выдыхаемом воздухе как неинвазивная оценка хронического кашля. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1810–1813.

  106. Perpina M, Pellicer C, de Diego A, Compte L, Macian V.Диагностическое значение бронхиальной провокационной пробы с метахолином при астме. Подход байесовского анализа. Сундук 1993; 104: 149–154.

  107. Совиярви А.Р., Мальмберг Л.П., Рейникайнен К., Ритила П., Поппиус Х. Быстрый дозиметрический метод с контролируемым приливным дыханием для провокации гистамином. Повторяемость и распределение реактивности бронхов на клиническом материале. Chest 1993; 104: 164–170.

  108. Birring SS, Prudon B, Carr AJ, Singh SJ, Morgan MDL, Pavord ID.Разработка симптомно-специфического показателя состояния здоровья пациентов с хроническим кашлем: опросник Лестера по кашлю (LCQ). Thorax 2003; 58: 339–343.

  109. Карлссон Дж. А., Ланнер А. С., Перссон К. Г.. Опиоидные рецепторы дыхательных путей опосредуют подавление кашля и рефлекторного сужения бронхов у морских свинок. J. Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 863–868.

  110. Mcleod RL, Parra LE, Mutter JC, et al. Ноцицептин подавляет кашель у морских свинок за счет активации рецепторов ORL (1). Br J Pharmacol 2001; 132: 1175–1178.

  111. Болсер, округ Колумбия, Маклеод Р.Л., Тулшиан Д.Б., Эй, Дж. А. Противокашлевое действие ноцицептина у кошек. Eur J Pharmacol 2001; 430: 107–111.

  112. Дикпинигайтис П.В., Добкин Дж.Б., Рауф К., Олдрич Т.К. Подавление кашля, вызванного капсаицином, агонистом гамма-аминомасляной кислоты баклофеном.J Clin Pharmacol 1998; 38: 364–367.

  113. Girard V, Naline E, Vilain P, EmondsAlt X, Advenier C. Влияние двух антагонистов тахикинина, SR 48968 и SR 140333, на кашель, вызванный лимонной кислотой у неанестезированных морских свинок. Eur Respir J 1995; 8: 1110–1114.

  114. Bolser DC, DeGennaro FC, O'Reilly S, McLeod RL, Hey JA. Центральная противокашлевая активность антагонистов тахикининовых рецепторов NK1 и NK2, CP-99,994 и SR 48968, у морских свинок и кошек.Br J Pharmacol 1997; 121: 165–170.

  115. Hay DW, Giardina GA, Griswold DE, et al. Непептидные антагонисты рецепторов тахикинина. III. SB 235375, мощный и селективный антагонист рецепторов нейрокинина-3 с низкой проникающей способностью в центральную нервную систему, подавляет кашель, вызванный лимонной кислотой, и гиперреактивность дыхательных путей у морских свинок. J Pharm Exp Ther 2002; 300: 314–323.

  116. Fahy JV, Wong HH, Geppetti P, et al. Влияние антагониста рецептора NK1 (CP-99,994) на бронхоспазм и кашель, вызванные гипертоническим солевым раствором, у мужчин, страдающих астмой. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 879–884.

  117. Patel HJ, Birrell MA, Crispino N, et al. Подавление активности сенсорных нервов морских свинок и человека и кашлевого рефлекса у морских свинок путем активации каннабиноидных (CB2) рецепторов. Br J Pharmacol 2003; 140: 261–268.

  118. Катерина MJ, Шумахер MA, Tominaga M, Rosen TA, Levine JD, Julius D.Рецептор капсаицина: активируемый нагреванием ионный канал в болевом пути. Природа 1997; 389: 816–824.

  119. McKemy DD, Neuhausser WM, Julius D. Идентификация холодового рецептора показывает общую роль TRP-каналов в термочувствительности. Природа 2002; 416: 52–58.

  120. Морис А.Х., Маршалл А.Е., Хиггинс К.С., Граттан Т.Дж. Влияние вдыхаемого ментола на кашель, вызванный лимонной кислотой, у здоровых людей.Thorax 1994; 49: 1024–1026.

  121. Вентреска П.Г., Никол Г.М., Барнс П.Дж., Чанг К.Ф. Влияние фуросемида на индукцию и усиление кашля, вызванного простагландином F2 альфа. Br J Clin Pharmacol 1992; 33: 514–516.

  122. Фокс А.Дж., Барнс П.Дж., Венкатесан П., Белвиси М.Г. Активация калиевых каналов с большой проводимостью подавляет афферентную и эфферентную функцию сенсорных нервов дыхательных путей у морских свинок.Дж. Клин Инвест 1997; 99: 513–519.

Хронический кашель | Состояние | Юго-западный медицинский центр UT

Специалист по диагностике и лечению хронического кашля

Периодический кашель - это нормально и служит полезной цели: очищает горло и дыхательные пути. Однако частый кашель может быть признаком болезни и вызвать другие проблемы, такие как травма гортани (голосового аппарата), нарушение сна или даже переломы ребер. Кашель, который продолжается более восьми недель у взрослых и более четырех недель у детей, считается хроническим.

Наш междисциплинарный подход часто сочетает в себе опыт ларингологов, пульмонологов, речевых патологов, аллергологов и других специалистов, специализирующихся на проблемах голоса, горла и легких, прошедших стажировку. Наши врачи, терапевты и исследователи широко известны как эксперты в точной диагностике и эффективном лечении хронического кашля. Благодаря нашим исследованиям мы внесли важный вклад в стандарты лечения и улучшаем жизнь пациентов здесь и по всей стране.

Причины хронического кашля

Наиболее частыми причинами хронического кашля являются:

Некоторые менее распространенные причины хронического кашля включают:

Симптомы, возникающие при хроническом кашле

Другие признаки и симптомы могут возникать наряду с хроническим кашлем . В зависимости от причины они могут включать:

  • Кровянистая мокрота (кашляющая слизь)
  • Ощущение, как жидкость течет по задней стенке горла
  • Изжога
  • Охриплость
  • Насморк или заложенность носа
  • Одышка
  • Боль в горле

Диагностика хронического кашля

В UT Southwestern наши опытные врачи проводят тщательное обследование, которое включает:

  • Физический осмотр
  • Обзор истории болезни
  • Обсуждение симптомов

В зависимости от каждого с учетом специфических потребностей пациента, мы иногда работаем со специалистами из других областей медицины, например, из гастроэнтерологии.Основываясь на нашей оценке, мы часто начинаем лечение одной из распространенных причин кашля. Если первоначальное лечение не помогает, мы заказываем дополнительные тесты для менее распространенной причины.

Пациентам может потребоваться один или несколько дополнительных тестов, например:

  • Тест на кислотный рефлюкс / pH / импеданс: Измеряет количество кислой и некислой жидкости внутри пищевода
  • Тест на аллергию : Кожа или кровь тест для оценки системной аллергии
  • Бронхоскопия: Тест, в котором используется узкая освещенная область, вводимая через рот в дыхательное горло, чтобы заглянуть внутрь легких
  • Грудная клетка Рентген : Технология визуализации с использованием излучения для получения изображений легких для проверки на рак, пневмонию или другие заболевания легких
  • Компьютерная томография (КТ) сканирование: Специализированная рентгеновская технология, которая позволяет получать изображения поперечного сечения для получения трехмерных изображений грудной клетки, чтобы посмотреть на болезнь
  • Лабораторные тесты: Тесты мокроты для проверки на наличие инфекции
  • Ларингоскопия : Тест, в котором используется узкая, освещенная область для визуализация горла и верхних дыхательных путей
  • Тесты функции легких: Неинвазивные тесты, позволяющие диагностировать астму и ХОБЛ путем измерения объема легких и скорости выдоха
  • Риноскопия: Тест, в котором используется осциллограф с подсветкой, чтобы заглянуть внутрь носовых ходов

Лечение хронического кашля

Лечение хронического кашля включает устранение первопричины и варианты включают:

  • Блокаторы кислоты и диетические модификации при кислотном рефлюксе
  • Антибиотики от бактериальных инфекций
  • Противогрибковые средства от грибковых инфекций
  • Антигистаминные препараты, а иногда и противоотечные средства от аллергии и постназального капельного введения
  • Бронходилататоры и ингаляционные стероиды при бронхите и других типах ХОБЛ
  • Препараты для подавления кашля для контроля кашля
  • Методы подавления кашля, которым обучают наши речевые патологи, чтобы помочь снизить тяжесть и частоту возникновения приступов кашля.кашель
  • Ингаляционные препараты от астмы от кашля, связанного с астмой
  • Нейромодуляторы и канцелярские блокады нервов при сенсорной невропатии гортани
  • Отказ от курения

Самостоятельная помощь при хроническом кашле

Действия, которые пациенты могут предпринять самостоятельно, включают:

  • Обильное питье жидкости для разжижения слизи и успокоения горла
  • Рассасывание леденцов с глицерином для облегчения сухого кашля и боли в горле
  • Использование увлажнителя для увлажнения воздуха
  • Вдыхание пара для увлажнения горла
  • Сокращение курения или отказ от курения

Хронический кашель

Кашель, когда в этом нет необходимости, может мешать повседневной деятельности. Речевые патологи , или SLP, могут помочь. Посетите ProFind, чтобы найти профессионала в вашем районе.

На этой странице:

О хроническом кашле

Кашель помогает прочистить горло и легкие и даже может предотвратить инфекцию. Но иногда кашель может стать хроническим. Хронический кашель - это кашель, который продолжается более 4 недель у детей и более 8 недель у взрослых.

Признаки и симптомы хронического кашля

Хронический кашель может раздражать, нарушать сон или вызывать головную боль.Вот некоторые симптомы хронического кашля:

  • частые позывы к кашлю
  • Голос грубый от частого кашля

Причины хронического кашля

Наиболее частыми причинами хронического кашля являются

  • астма или другие проблемы с дыханием,
  • аллергии или проблемы с носовыми пазухами, которые вызывают «стекание» по задней стенке горла, и
  • кислотный рефлюкс (желудочная кислота, которая поднимается в горло).

Иногда хронический кашель может быть вызван другими причинами, такими как простуда, бронхит, или некоторыми лекарствами, используемыми для лечения высокого кровяного давления.У некоторых людей хронический кашель вызван особенно сильным инстинктом кашля.

В гостях у профессионала

Обследование на хронический кашель

Вероятно, вы обратитесь к группе профессионалов, чтобы выяснить, есть ли у вас хронический кашель. SLP - важный член команды. В число других членов могут входить:

  • аллерголог
  • пульмонолог
  • отоларинголог (врач уха, горла, носа)
  • гастроэнтеролог

Команда изучит вашу историю болезни и спросит, как долго у вас был кашель.Они спросят, какие лекарства вы принимаете, и курите ли вы. Они могут порекомендовать рентген грудной клетки или другие анализы.

SLP или врач могут смотреть на ваши голосовые связки через трубку, называемую эндоскопом , , которая вводится через рот или нос. Это позволит им увидеть, не покраснели ли ваши голосовые связки и области вокруг них. SLP также может проверить ваш голос, чтобы увидеть, есть ли какие-либо изменения в качестве голоса, которые могут быть вызваны кашлем.

Средства от хронического кашля

Цель лечения хронического кашля - дать вам инструменты для борьбы с кашлем.Вы также узнаете, что вызывает у вас кашель, чтобы избежать этих провоцирующих факторов.

Вам может потребоваться лечение хронического кашля, если у вас есть заболевание, например астма, аллергия или рефлюкс, которое вызывает кашель.

SLP тесно сотрудничают с вашими врачами. Лечение SLP фокусируется на

  • помогает понять хронический кашель и причины, которые могут вызвать кашель,
  • научит вас, как уменьшить кашель, а
  • научит вас поддерживать здоровье голосовых связок.

См. Информацию для профессионалов на страницах практического портала ASHA о нарушениях голоса и нарушениях пищеварения.

Другие ресурсы

Офисный подход к диагностике хронического кашля

W. РОСС ЛОУЛЕР, доктор медицинских наук, Центр медицинских наук Техасского университета, Сан-Антонио, Техас

Am Fam Physician. 1 декабря 1998; 58 (9): 2015-2022.

Хронический кашель - частая проблема у пациентов, обращающихся к семейным врачам. Тремя наиболее частыми причинами хронического кашля у тех, кого направляют к специалистам по легочным заболеваниям, являются постназальный синдром, астма и гастроэзофагеальный рефлюкс.Первоначальное лечение пациентов с кашлем часто является эмпирическим и может включать испытание деконгестантов, бронходилататоров или антагонистов гистамина H 2 в виде монотерапии или в комбинации. Если терапевтическое испытание не увенчалось успехом, может быть показано последовательное диагностическое обследование, включая рентгенограмму грудной клетки, анализ производных очищенного белка на туберкулез, компьютерную томографию носовых пазух, тест с провокацией метахолина или проглатывание бария. Используя стандартный протокол диагностики и лечения, 90 процентов пациентов с хроническим кашлем могут быть успешно вылечены в кабинете семейного врача.Однако в некоторых случаях на определение диагноза и эффективное лечение может уйти от трех до пяти месяцев. Для небольшой части пациентов, у которых этот диагностический подход не дает результатов, уместна консультация легочного специалиста.

Кашель - пятый по частоте симптом, по поводу которого пациенты обращаются за помощью, что приводит к примерно 30 миллионам визитов в офис в год.1 Американцы тратят более 600 миллионов долларов в год на безрецептурные и рецептурные лекарства от кашля2. с острой респираторной инфекцией верхних дыхательных путей, острым фарингитом, острым бронхитом и хроническим синуситом, которые входят в десятку основных причин посещения семейных врачей.3 В этой статье представлен основанный на фактических данных алгоритм для определения подходов к диагностике хронического кашля. Основное внимание уделяется результатам протокола, используемого несколькими высокоспециализированными легочными клиниками при обследовании пациентов, направленных по поводу кашля.

Определение

Хронический кашель обычно определяется как кашель, продолжающийся более трех недель. Однако одно исследование4 показало, что требуется семь недель, чтобы гиперреактивность бронхиальных дыхательных путей вернулась к норме после простой вирусной инфекции верхних дыхательных путей.Таким образом, было бы правильнее считать кашель хроническим только через семь-восемь недель.

Требуются два пояснения. В этой статье не рассматривается начальный подход к пациентам с хроническим кашлем, вызванным очевидными причинами, такими как курение, пневмония, бронхит, поствоспалительный кашель или терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), или относительно редкие, но легко диагностируемые причины. например, туберкулез или рак легких. Вместо этого он ориентирован на пациентов, у которых при первоначальном обследовании не было обнаружено очевидной причины кашля.Также были опубликованы результаты одного исследования5 с участием 38 детей. При определении срока действия авторского протокола для детей необходимо учитывать небольшое количество участников. Похоже, что чем младше ребенок, тем больше вероятность того, что будет обнаружена причина, отличная от постназального подтекания, астмы или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), особенно у детей младше 18 месяцев.

Причины хронического кашля

В 1981 году Ирвин и его коллеги6 впервые описали анатомический, диагностический протокол для оценки и лечения хронического кашля.С тех пор было опубликовано несколько отчетов об исследованиях, в которых использовался этот протокол для диагностической оценки и ведения пациентов с хроническим кашлем (Таблица 1) 5–11. Ирвин и его коллеги6 сообщили о достижении определенного диагноза в 100% случаев и об успешном лечении 98 процентов при использовании протокола. Другие клиницисты не сообщили об этом успехе, но смогли поставить конкретный диагноз более чем у 88 процентов пациентов (Таблица 1) .7,8,10

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1
Причины кашля в соответствии с к избранным источникам в исследовательской литературе
2 2

9153 –20003 33
52 -

33
52 - 033 03

-

Факторы исследования кашля Исследования
Holinger5 Irwin, et al.6 По и др. 7 Ирвин и др. 8 По и др. 9 Мелло и др. 10 Праттер и др. 11 Объединенные данные

Общее количество пациентов (%)

38

49

109

102

139

88

88

36

PND

6 (16)

14 (29)

9 (8)

41 (41)

37 9152 59152 9000 (38)

27 (60)

193 (34)

Астма

15 (39)

12 (25)

6 39

32 (31)

9 1536

38 (27)

21 (14)

3 (7)

160 (28)

GERD

5 (10)

4 (4)

21 (21)

7 (5)

63 (40)

0

101 (18)

Астма и ПНД

-

9 (18)

-

13 (13)

36

9152 9152 9152 0 9152 0 9152 9152 9152

8 (18)

-

Астма и ГЭРБ

-

-

-

1 (2)

-

PND и GERD

-

-

-

9153 9153
9153

9153
9153

-

2 (4)

-

ПНД, астма и ГЭРБ

-

-

2 (4)


GERD3 или

00 0, 9152 GERD3 и 9152

40 (82)

-

88 (86) 101 (99) †

91 (66)

81 (92) 87 (99) ‡

43 ( 96) 9 0003

-


Хронический бронхит

-

6 (12)

9152 9152 9153

9152 9000 6

6 (4)

-

-

31 (5)

Астма и хронический бронхит

-

6 -

-

6 - 0

4 (3)

Постинфекционное заболевание 03

6 033

9152–

3

9152–

3 25)

-

15 (11)

-

-

42 (7) 9 0003

Бронхоэктазы

-

-

-

5 (4)

-
00

-

-

Производственная среда (без астмы)

-

-

-

-

Астма (профессиональный вариант)

-

-

-

Психогенный кашель

9000 2 5 (13)

-

-

-

-

-

-

5 (13)

-

-

-

-

-

-

2000

-

3 (6)

6 (6)

6 (5)

1 (1)

7 (4)

(4)

-


Успешный диагноз

33 (87)

49 (10 0)

105 (96)

101 (99)

123 (88)

86 (98)

-

487 (87)

487 (87)

Успешное лечение

33 (87)

45 (92)

99 (91)

100 (98)

-

-

Диагностика отсутствует

5 (13)

0

4 (4)

1 (1 (1)

1 (1) 12)

2 (2)

-

-

ТАБЛИЦА 1
Причины кашля согласно избранным источникам в исследовательской литературе
2 2

9153 –20003 33
52 -

33
52 - 033 03

-

Исследование кашля f актеры Исследования
Холингер5 Ирвин и др.6 По и др. 7 Ирвин и др. 8 По и др. 9 Мелло и др. 10 Праттер и др. 11 Объединенные данные

Общее количество пациентов (%)

38

49

109

102

139

88

88

36

PND

6 (16)

14 (29)

9 (8)

41 (41)

37 9152 59152 9000 (38)

27 (60)

193 (34)

Астма

15 (39)

12 (25)

6 39

32 (31)

9 1536

38 (27)

21 (14)

3 (7)

160 (28)

GERD

5 (10)

4 (4)

21 (21)

7 (5)

63 (40)

0

101 (18)

Астма и ПНД

-

9 (18)

-

13 (13)

36

9152 9152 9152 0 9152 0 9152 9152 9152

8 (18)

-

Астма и ГЭРБ

-

-

-

1 (2)

-

PND и GERD

-

-

-

9153 9153
9153

9153
9153

-

2 (4)

-

ПНД, астма и ГЭРБ

-

-

2 (4)


GERD3 или

00 0, 9152 GERD3 и 9152

40 (82)

-

88 (86) 101 (99) †

91 (66)

81 (92) 87 (99) ‡

43 ( 96) 9 0003

-


Хронический бронхит

-

6 (12)

9152 9152 9153

9152 9000 6

6 (4)

-

-

31 (5)

Астма и хронический бронхит

-

6 -

-

6 - 0

4 (3)

Постинфекционное заболевание 03

6 033

9152–

3

9152–

3 25)

-

15 (11)

-

-

42 (7) 9 0003

Бронхоэктазы

-

-

-

5 (4)

-
00

-

-

Производственная среда (без астмы)

-

-

-

-

Астма (профессиональный вариант)

-

-

-

Психогенный кашель

9000 2 5 (13)

-

-

-

-

-

-

5 (13)

-

-

-

-

-

-

2000

-

3 (6)

6 (6)

6 (5)

1 (1)

7 (4)

(4)

-


Успешный диагноз

33 (87)

49 (10 0)

105 (96)

101 (99)

123 (88)

86 (98)

-

487 (87)

487 (87)

Успешное лечение

33 (87)

45 (92)

99 (91)

100 (98)

-

-

Диагностика отсутствует

5 (13)

0

4 (4)

1 (1 (1)

1 (1) 12)

2 (2)

-

-

В исследованиях пациентов, направленных на лечение легких в третичную лечебную практику, четыре состояния были признаны причиной хронического заболевания gh у 65-95 процентов пациентов.Этими четырьмя причинами были постинфекционное воспаление бронхов, постназальный синдром, астма и ГЭРБ. У многих пациентов присутствовала комбинация этих причин. Эти данные были получены в центрах высокоспециализированной медицинской помощи, а также были обнаружены различные редкие и эзотерические причины кашля.6–11 В исследованиях, проведенных пульмонологами в общественной больнице, было обнаружено, что более высокий процент кашля вызван постинфекционным воспалением. 7,9 В таблице 2 перечислены несколько причин хронического кашля, но это не полный список.Поскольку только четыре состояния вызвали большинство случаев хронического кашля у взрослых в специализированной пульмонологической клинике, семейные врачи должны быть в состоянии определить четыре наиболее распространенные причины, используя тот же протокол, прежде чем рассматривать более эзотерические диагнозы или направлять пациентов к специалистам по легочным заболеваниям.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Редкие причины хронического кашля, которые могут быть не сразу очевидны

Трахеобронхиальный коллапс

Рак легкого

9152 9152 9157 9152

Другая легочная инфекция

Кашель, вызванный производственной средой

Бронхоэктаз

Саркоидоз

Межжелудочковая недостаточность

Метастатический карциноматоз молочной железы

Гипертиреоз

Карциноидная опухоль

Сохраненный шовный шов

00

9153 9153 9153 9153 9153 9153 9153 9159 512

Дивертикул Ценкера

ТАБЛИЦА 2
Редкие причины хронического кашля, которые могут быть не сразу очевидны
9 3 9153 9153 9153 9153 9153 9153 9153 9153

Трахеобронхиальный коллапс

950 936

936

950 936

Другая легочная инфекция

Кашель, вызванный производственной средой

Бронхоэктазы

Саркоидоз

Метастатический карциноматоз молочной железы

Гипертиреоз

Карциноидная опухоль

Шовный материал 915g33 95020003 915g33 950152 болезнь

Дивертикул Ценкера

Другое исследование5 показало, что наиболее частые причины хронического кашля у детей различаются в зависимости от возраста.В возрасте от рождения до 18 месяцев наиболее частыми причинами были кашлевая астма или аномальная безымянная артерия; в возрасте от 18 месяцев до шести лет наиболее частыми причинами были кашлевая астма и синусит; а в возрасте от шести до 16 лет наиболее частыми диагнозами были кашлевая астма и психогенный кашель.

Хотя семейные врачи часто опасаются пропустить рак легких как причину хронического кашля, маловероятно, что это произойдет. От 70 до 90 процентов пациентов с раком легких в какой-то момент в ходе болезни заболевают кашлем, но изолированный хронический кашель - нечастое проявление скрытой бронхогенной карциномы.6 К моменту появления кашля у этих пациентов обычно присутствуют другие признаки и симптомы рака.

Наконец, в специализированных клиниках легочной медицины одна причина кашля была обнаружена только у 41–73 процентов пациентов, две причины были обнаружены у 23–42 процентов пациентов и три причины были обнаружены у 3–17 процентов пациентов. Неясно (хотя и маловероятно), существует ли такое же множество причин в менее сложных случаях, которые можно было бы ожидать в семейной практике.

Диагностические методы

История болезни

История болезни полезна для диагностики причины кашля в 70 процентах случаев.8 Симптомы, перечисленные в таблице 3, указывают на определенные клинические состояния, но бывают случаи, когда история не может указать конкретную причину кашля или когда конкретные находки в анамнезе могут указывать на множественные проблемы. Например, хотя все пациенты в одном исследовании, которым был поставлен диагноз «постназальный отек», имели признаки или симптомы постназального оттока (100-процентная чувствительность), эти же признаки и симптомы также присутствовали у многих пациентов с астмой и ГЭРБ.Таким образом, признаки и симптомы постназального подтекания имели низкую прогностическую ценность из-за плохой специфичности.8 Кроме того, клинически невозможно отличить пациентов с простыми постназальными каплями от пациентов с постназальными каплями, вызванными синуситом.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 3
Признаки распространенных причин кашля, которые могут быть очевидны в анамнезе

9000E ингибитор 9000E –Индуцированный кашель

2 Астма

3, астма

33 936 936 3 936 915

Постназальный капельный синдром, астма

Обнаружение Возможный диагноз

33 Младенец с кашлем

Пациент - курильщик

Бронхит, вызванный курением

Гнойная мокрота

Пневмония, бронхит

Высокий риск заражения туберкулезом

Туберкулез

Свистящее дыхание

Астма

Астма

Кашель усиливается на работе

Причина, связанная с производственной средой

Кашель после инфекции верхних дыхательных путей или воздействия аллергена

Постназальная капля 15 933

Лицевая боль, зубная боль

Синусит

Изжога или кислый вкус во рту

2 950x36 Потеря веса в анамнезе.

Рак, туберкулез

ТАБЛИЦА 3
Ключи к общим причинам кашля, которые могут быть очевидны в анамнезе
Обнаружение Возможный диагноз

2 9152
2 915 пороки развития

Пациент - курильщик

Бронхит, вызванный курением

Гнойная мокрота

Пневмония, бронхит

950236

Пневмония, бронхит

950236 9153
00 9507000 Кашель, вызванный ингибиторами АПФ

Высокий риск заражения туберкулезом

Туберкулез

Свистящее дыхание

Астма 9123 6 0 Астма 9123 6 0 Сердечная недостаточность

Кашель усиливается на работе

Причина, связанная с производственной средой

Кашель после инфекции верхних дыхательных путей или воздействия аллергена

Постназальная капля

03 0 2 Ощущение постназального капания

Постназальное капельница, астма

Лицевая боль, зубная боль

Синусит

9152 9153 915 изжога изжога

Изжога во рту 59

История похудания

Рак, туберкулез

С другой стороны, симптомы других состояний могут отсутствовать.У 28 процентов пациентов с диагнозом астма не было свистящего дыхания. Кашель был единственным признаком астмы. У 43 процентов пациентов с диагнозом ГЭРБ кашель был единственным симптомом, изжоги или диспепсии не было.8

В другом исследовании10 оценивались характеристики кашля у 88 пациентов. Были изучены такие характеристики, как приступообразные, лающие, гудящие, медные, самораспространяющиеся, рыхлые или продуктивные, ночные, постпрандиальные или возникающие во время еды, при потреблении молочных продуктов или при пробуждении.Ни одна из этих характеристик не указывала на причину. Таким образом, хотя в литературе часто сообщается, что характеристики кашля являются важными индикаторами причины, клиницисты должны помнить о дифференциальном диагнозе, даже если у пациента кашель, который звучит как «классический» кашель.

Диагностические тесты

Для оценки пациентов с хроническим кашлем доступны различные диагностические тесты. Эти тесты различаются по своей полезности для определения причины кашля.К сожалению, нет данных из практики первичной медико-санитарной помощи, чтобы определить наиболее полезные и прогностические тесты для оценки хронического кашля. Однако исследования, проведенные в специализированной клинике легких для взрослых8, определили относительную полезность различных диагностических методов следующим образом: анамнез - 70 процентов; медицинский осмотр - 49 процентов; исследования функции легких - 24%; тест с ингаляционным провокационным метахолином - 22%; исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта - 21 процент; исследования pH пищевода - 16 процентов; рентгенограммы носовых пазух - 15 процентов; рентгенограммы грудной клетки - 7 процентов; бронхоскопия - 4% (таблица 48).С другой стороны, другое исследование 5 младенцев и детей показало, что бронхоскопия является наиболее полезным тестом, позволяющим поставить диагноз у 9 из 14 детей (64 процента).

Ирвин и его коллеги8 обнаружили, что все тесты, использованные в их исследовании по выявлению кашля, имели чувствительность 100 процентов (без ложноотрицательных результатов, приводящих к отрицательной прогностической ценности 100 процентов), за исключением исследования с глотанием бария. . Однако на основании того, устраняет ли конкретная терапия кашель как жалобу, было определено, что тесты имеют ложноположительную частоту и прогностическую ценность положительных результатов, как указано в таблице 4.Положительный результат ингаляционного провокационного теста метахолином был единственным средством диагностики у девяти пациентов (28 процентов из 32 пациентов с астмой без других симптомов или признаков и нормальной исходной спирометрии). Длительный мониторинг пищевода был положительным у 100 процентов из 20 пациентов, у которых он был получен, и, основываясь на реакции на терапию, не было ложноположительных результатов. Положительный длительный мониторинг пищевода был единственным средством диагностики у девяти пациентов (23 процента) с диагнозом ГЭРБ. В более позднем исследовании Irwin с соавторами 12 чувствительность длительного мониторинга пищевода составляла всего 92%; таким образом, хотя это лучшее исследование для диагностики ГЭРБ, оно не является «золотым стандартом».Наилучшей прогностической ценностью было обнаружение кислотного рефлюкса, связанного с приступами кашля.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 4
Характеристики лабораторных тестов при кашле Протокол
00

936

00 936 936 00 936 936 00

100

Тест Истинно положительный результат (%) Ложноположительный результат (%) Прогностическая ценность положительного результата (%) *

Рентгенограммы пазух носа

15

16

48

Рентгенограммы грудной клетки

7

72

7

73

7

73

9152 Барий глоток

21

13

62

Спирометрия и бронходилататор

24

22

22

50

Бронхоскопия

4

4

50

3000 936 936
ТАБЛИЦА 4
Характеристики лабораторных тестов при кашле Протокол
36 36
73
73

36

73
73 6 936 Было установлено, что тесты наиболее полезны для диагностики кашля у детей: от рождения до 18 месяцев - эндоскопия и терапевтическое испытание бронходилататоров; От 18 месяцев до шести лет - рентгенограммы придаточных пазух носа и проба бронходилататоров и эндоскопия; от шести до 16 лет - исследование функции легких с помощью ингаляционного провокационного теста метахолина и эндоскопии.5

Алгоритмическая оценка

Диагностический алгоритм для оценки хронического кашля представлен на рисунке 1.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Алгоритм оценки и лечения хронического кашля в Взрослые. (КТ = компьютерная томография; PPD = очищенное производное белка [туберкулезный тест])


РИСУНОК 1.

Алгоритм оценки и лечения хронического кашля у взрослых.(КТ = компьютерная томография; PPD = очищенное производное белка [туберкулезная проба])

Первым шагом в алгоритме является получение достоверного анамнеза и проведение физического обследования с целью диагностики возможной причины кашля и лечения любого причина найдена (таблица 3). Если есть подозрение на диагноз или на него указывают тесты и лечение проходит успешно, нет необходимости продолжать обследование.

Однако, если анамнез и физикальное обследование не указывают на причину или если назначенное лечение не приносит успеха, вторым шагом является лечение пациента от постназального подтекания (таблица 5).Доказательства этого шага следующие: из всех пациентов в исследованиях в таблице 1, вместе взятых (последний столбец справа), наиболее частым диагнозом был постназальный кровоток (34 процента случаев), за которым следовали астма у 28 процентов и ГЭРБ в 18 процентов. Один исследователь11 обнаружил, что у 36% обследованных пациентов хронический кашель разрешился за 2,2 недели при использовании только антигистаминной и противоотечной терапии. Никаких дальнейших исследований у этой группы пациентов не потребовалось. Наконец, не существует золотого стандарта диагностики для подтверждения или исключения постназальных выделений как причины кашля.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 5
Специфическая терапия распространенных причин хронического кашля
Тест Истинно положительный результат (%) Ложноположительный результат (%) Прогнозирующая ценность положительного результата (%) *

00

9 Рентгенограммы пазух носа

15

16

48

Рентгенограммы грудной клетки

7

36

73

21

13

62 9 0003

Спирометрия и бронходилататор

24

33

42

Метахолин 22152 9373

9152 936

9152

Бронхоскопия

4

4

50

pH-зонд

16

73 6

16

73
00
3, вызванный окружающей средой) 3

Постназальный капельный

Ринит (аллергический, многолетний неаллергический15, раздражающий и постинфекционный

Избегание воздействия раздражителей окружающей среды

Стероидный спрей интраназальный

Комбинация антигистаминно-противоотечных средств * 9123

36

03

36 915 бета-915 вазомоторный ринит

Синусит

Антибиотики

Противоотечный назальный спрей

Противоотечный назальный спрей 9152

6 915 915 0003

Астма

Бронходилататоры

Ингаляционные кортикостероиды

12 9507

950 950 9000 21 Reflux 950

950 9000 2 950 950 9000 21 Reflu 9 нежирная, антирефлюксная диета; трехразовое питание; не есть и не пить за два-три часа до того, как лечь, за исключением лекарств; подъемный изголовье кровати

Антагонисты гистаминовых H 2 -рецепторов: циметидин (Тагамет), ранитидин (Зантак), фамотидин (Пепцид), низатидин (Аксид)

12 9402 Ингибиторы насоса : омепразол (прилосек), лансопразол (превацид)

Прокинетические агенты: цизаприд (пропульсид)

Хронический бронхит

Специфическая терапия распространенных причин хронического кашля

6

000 91 533 91 533

противозастойных назальный спрей †

91 533 91 533

антигистамина-противозастойного комбинацию *

Постназальный капельница

Ринит (аллергический, постоянный неаллергический, постинфекционный, раздражающий окружающую среду и вазомоторный)

Стероид интраназальный спрей

Комбинация антигистаминно-деконгестант *

Интраназальный ипратропия бромид (Атровент), для невосприимчивых вазомоторных препаратов

Астма

бронходилататоры

ИГКСА

Другая терапия астмы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Антирефлюксная диета с высоким содержанием белка, низким содержанием жиров; трехразовое питание; не есть и не пить за два-три часа до того, как лечь, за исключением лекарств; подъемный изголовье кровати

Антагонисты гистаминовых H 2 -рецепторов: циметидин (Тагамет), ранитидин (Зантак), фамотидин (Пепцид), низатидин (Аксид)

12 9402 Ингибиторы насоса : омепразол (Прилосек), лансопразол (Превацид)

Прокинетические агенты: цизаприд (пропульсид)

Хронический бронхит

кашель сохраняется после двух недель лечения постназальной капельницей, третий шаг - добавление терапии астмы.Терапия астмы добавляется, а не заменяется лечением постназального подтекания, основываясь на теории, согласно которой вероятность того, что у пациента есть два заболевания, составляет от 23 до 42 процентов10. Астма и постназальное выделение жидкости являются двумя наиболее частыми сопутствующими причинами хронического кашля.

Если нет ответа на лечение капельницей из носа в сочетании с терапией астмы, на этапе 4 добавляется лечение ГЭРБ, чтобы охватить от 3 до 15 процентов пациентов с тройным заболеванием. Поскольку реакция на лечение ГЭРБ может занять несколько месяцев, терапию следует продолжать при наличии улучшения, даже если у пациента по-прежнему сохраняются некоторые симптомы.Если пациент отвечает на терапию, прием лекарств от астмы и постназального введения следует прекратить последовательно. Если симптомы возвращаются, прием лекарств возобновляется.

Если терапевтические испытания этих распространенных причин хронического кашля оказались безуспешными, пациента обследуют с помощью дополнительных тестов, как описано в шаге 5 алгоритма. Эти тесты выполняются последовательно, выявляя наиболее частые причины хронического кашля с помощью наименее дорогих и наименее инвазивных тестов. Способы исследования, которые следует учитывать в этой ситуации, включают компьютерную томографию придаточных пазух носа, функциональные пробы легких с метахолиновым провокационным тестом, проглатывание бария, длительный мониторинг pH пищевода, рентгенография грудной клетки и кожные пробы с очищенным производным белка.

Если все вышеперечисленные диагностические тесты отрицательны или лечение не приносит результатов, или и то, и другое, необходимо направление к пульмонологу или другому соответствующему узкому специалисту (шаг 6).

Этот диагностический процесс занимает много времени. В одном исследовании6, использующем этот алгоритм, пациентов осматривали в среднем 3,5 раза (диапазон: от одного до 14 посещений) в течение трех месяцев (96 дней), прежде чем был поставлен конкретный диагноз и началось лечение. Среднее время, необходимое для успешного лечения, варьировалось от 92 до 159 дней.

Заключительный комментарий

В нескольких исследованиях пациентов с хроническим кашлем, которые были направлены к пульмонологам, постназальная капельница, астма и / или ГЭРБ оказались причиной кашля у 99 процентов иммунокомпетентных некурящих, которые не принимали ингибитор АПФ и у кого была нормальная или стабильная, почти нормальная рентгенограмма грудной клетки. Ингаляционный тест с метахолином был наиболее полезным тестом для постановки диагноза, если анамнез не наводил на размышления. У 57 процентов пациентов с диагнозом астма положительная ингаляционная проба метахолина была единственным тестом, указывающим на болезнь.У 23 процентов пациентов с диагнозом ГЭРБ длительный тест с мониторингом pH пищевода был единственным признаком заболевания. ГЭРБ является недавно признанной причиной хронического кашля и чаще всего определяется как этиология кашля в исследованиях, в которых в рамках диагностических исследований используется длительный мониторинг pH пищевода.

У детей наиболее частой причиной хронического кашля является кашлевая астма. Однако у детей младше 18 месяцев важная причина - врожденная этиология.Хронический кашель часто имеет несколько причин. Авторы исследований, приведенных в таблице 1, обнаружили единственную причину кашля только у 41–73 процентов пациентов, две причины - у 23–42 процентов пациентов и три причины - у 3–17 процентов пациентов. Многим пациентам лечащие врачи поставили правильный диагноз до того, как их направили к специалисту по легочным заболеваниям, но они не получали достаточно агрессивного лечения, чтобы остановить кашель. Семейный врач может направить обследование, поставить диагноз и лечить хронический кашель примерно в 90 процентах случаев хронического кашля.

Обследование пациента с хроническим кашлем

1. Chung KF, Паворд ID. Распространенность, патогенез и причины хронического кашля. Ланцет . 2008; 371 (9621): 1364–1374 ....

2. Французский CL, Ирвин Р.С., Керли Ф.Дж., Крикориан CJ. Влияние хронического кашля на качество жизни. Arch Intern Med . 1998. 158 (15): 1657–1661.

3. Ирвин Р.С., Бауманн М.Х., Болсер, округ Колумбия, и другие.; Американский колледж грудных врачей (ACCP). Диагностика и лечение кашля. Краткое изложение: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук . 2006; 129 (1 доп.): 1С – 23С.

4. Ирвин Р.С., Мэдисон Дж. М.. Диагностика и лечение кашля. N Engl J Med . 2000. 343 (23): 1715–1721.

5. Мэдисон Дж. М., Ирвин RS. Кашель: проблема во всем мире. Otolaryngol Clin North Am . 2010. 43 (1): 1–13.

6. Розен MJ. Хронический кашель, вызванный туберкулезом и другими инфекциями: руководящие принципы клинической практики ACCP, основанные на фактических данных. Сундук . 2006; 129 (1 доп.): 197С – 201С.

7. Американское торакальное общество, Европейское респираторное общество и Всемирная ассоциация саркоидоза и других гранулематозных заболеваний. Заявление о саркоидозе. Am J Respir Crit Care Med . 1999. 160 (2): 736–755.

8. Ирвин Р.С., Буле LP, Клотье ММ, и другие.Управление кашлем как защитный механизм и как симптом. Консенсусный отчет Американского колледжа грудных врачей. Сундук . 1998; 114 (2 доп. Управляющих): 133С – 181С.

9. Ирвин Р.С., Мэдисон Дж. М.. Исследование симптомов хронического кашля: историческая перспектива. Энн Интерн Мед. . 2001. 134 (9 пт 2): 809–814.

10. Праттер MR. Синдром хронического кашля верхних дыхательных путей, вторичный по отношению к заболеваниям, связанным с риносинусом (ранее называвшимся синдромом постназального подтекания): руководящие принципы клинической практики ACCP, основанные на фактических данных. Сундук . 2006; 129 (1 доп.): 63С – 71С.

11. Праттер М.Р., Барттер Т, Акерс С, Дюбуа Ж. Алгоритмический подход к хроническому кашлю. Энн Интерн Мед. . 1993. 119 (10): 977–983.

12. Лев Г, Триулзи Ф, Consonni D, Каззавиллан А, Инкорвайя К. Переоценка роли рентгенографии в диагностике хронического риносинусита. Ринология . 2009. 47 (3): 271–274.

13.Mafee MF, Тран БХ, Чапа AR. Визуализация риносинусита и его осложнений: обычная пленка, КТ и МРТ. Clin Rev Allergy Immunol . 2006. 30 (3): 165–186.

14. Национальная программа обучения и профилактики астмы. Отчет экспертной комиссии 3 (EPR-3): Руководство по диагностике и лечению астмы - итоговый отчет 2007. J Allergy Clin Immunol . 2007; 120 (5 доп.): S94 – S138.

15. Дикпинигайтис П.В. Хронический кашель при астме: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук . 2006; 129 (1 доп.): 75С – 79С.

16. Ирвин RS. Хронический кашель из-за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук . 2006; 129 (1 доп.): 80С – 94С.

17. Чанг AB, Лассерсон Т.Дж., Гаффни Дж. Коннор Флорида, Гарске Л.А. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса при длительном неспецифическом кашле у детей и взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005; (2): CD004823.

18. Исраили Ж., Зал WD. Кашель и ангионевротический отек, связанные с терапией ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Обзор литературы и патофизиологии. Энн Интерн Мед. . 1992. 117 (3): 234–242.

19. Брайтлинг CE, Палата R, Гох К.Л., Wardlaw AJ, Паворд ID. Эозинофильный бронхит - важная причина хронического кашля. Am J Respir Crit Care Med . 1999. 160 (2): 406–410.

20. Карни И.К., Гибсон П.Г., Мурри-Аллен К., Saltos N, Олсон LG, Хенсли MJ. Систематическая оценка механизмов хронического кашля. Am J Respir Crit Care Med . 1997. 156 (1): 211–216.

21. Айик С.О., Башоглу ОК, Erdínç M, Бор С, Верал А, Билген К. Эозинофильный бронхит как причина хронического кашля. Респир Мед . 2003. 97 (6): 695–701.

22.Брайтлинг CE. Хронический кашель из-за неастматического эозинофильного бронхита: руководящие принципы клинической практики ACCP, основанные на фактических данных. Сундук . 2006; 129 (1 доп.): 116S – 121S.

23. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport07_0108.pdf. По состоянию на 20 февраля 2011 г.

24. O'Donnell AE. Бронхоэктатическая болезнь. Сундук . 2008. 134 (4): 815–823.

25. Асилсой С, Байрам Е, Агин Н, и другие.Оценка хронического кашля у детей. Сундук . 2008. 134 (6): 1122–1128.

26.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Вся информация, размещенная на сайте, носит ознакомительный характер и не является руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса osteohondroz24.ru не несет ответственность за использование материалов, размещенных на сайте. Копирование материалов разрешается только с указанием активной ссылки на сайт.