Хсн 1 фк: Сердечная недостаточность: симптомы, лечение, причины, степени

Содержание

Диуретики при ХСН

Диуретики относятся к группе препаратов, доказавших свою эффективность и применяемых в определенных клинических ситуациях, к которым относится, например, наличие отечного синдрома.
В развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы. Отеки представляют собой накопление жидкости во внеклеточном пространстве, и её выведение складывается из 3 этапов:
1. Перевод жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло: возможно путем применения активных диуретиков, ингибиторов АПФ (ИАПФ), сартанов, антагонистов минералокортикоидов (АМКР) в диуретических дозах, введением плазмы или альбумина.
2. Доставка жидкости к почкам и её фильтрация (усиление почечной фильтрации): при фибрилляции предсердий (ФП) – дигоксин, при синусовом ритме – допамин, при систолическом артериальном давлении (САД) выше 100 мм рт. ст. – эуфиллин.
3. Блокада реабсорбции первичной мочи в почечных канальцах: диуретики.

Диуретики применяются у больных ХСН с признаками задержки жидкости и застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций. При сохраненной или промежуточной сократимости миокарда (по уровню фракции выброса) диуретики используют с осторожностью, чтобы чрезмерно не снизить наполнение левого желудочка и уровень артериального давления. АМКР в дозировке 25–50 мг/сутки вместе с ИАПФ и бета-адреноблокаторами назначают в качестве нейрогуморального регулятора.

Классификация диуретиков, применяемых при ХСН

1. Действующие на проксимальные канальцы: ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) усиливают выделение бикарбоната натрия (моча становится щелочной), что способствует выведению калия и воды. Диурез усиливается на 10-15%. Эффект в данном случае выше при метаболическом алкалозе (препараты подкисляют внутреннюю среду организма).

2. Действующие на восходящую часть петли Генле:
- Тиазиды и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, оксодолин, метолазон, клопамид, циклометиазид, индапамид): увеличивают диурез на 30-50% (только при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 30 мл/минуту), уменьшают выведение кальция с мочой, в результате чего также замедляют остеопороз.
- Петлевые (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, пиретанид, торасемид): эффект наиболее сильный, т.к. данная группа препаратов действует на всем протяжении восходящей части петли Генле; могут вызывать дизлипидемию (редко).

К основным недостаткам препаратов тиазидного ряда и петлевых диуретиков относится гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что приводит к «рикошетной» задержке жидкости, гипо-К- и гипо-Мg-емии и задержке мочевой кислоты (в результате чего возможно обострение подагры). Также повышается уровень глюкозы, особенно при обильном диурезе (что следует учитывать для больных сахарным диабетом).

3. Действующие на дистальные канальцы (диурез слабый, замедляют выделение К, вызывают ацидоз):
- Конкурентные антагонисты альдостерона (АМКР) (спиронолактон, эплеренон): уменьшают фиброзирование и ремоделирования сердца, что приводит к уменьшению объемов сердца, повышению его функциональной активности. Не показаны при СКФ менее 50 мл/минуту/м² (эплеренон) и менее 30 мл/минуту/м² (спиронолактон).
- Неконкурентные антагонисты альдостерона (триамтерен).

Диагностика, лечение и профилактика хронической сердечной недостаточности: что нового? (по страницам российских рекомендаций 2013 г.) | Шапошник И.И.

Определение. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром, для которого характерны определенные симптомы (одышка, отеки, утомляемость) и клинические признаки (набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких и т. д.), возникшие в результате нарушения структуры и функции сердца [1].


Эпидемиология. В Российской Федерации распространенность ХСН I–IV функционального класса (ФК) составляет 7% (7,9 млн человек). Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеется у 4,5% населения (5,1 млн), распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн) [2].
Причины ХСН. В первую очередь это такие наиболее широко распространенные заболевания, как гипертоническая болезнь (ГБ) и другие состояния, сопровождающиеся артериальной гипертензией (АГ) (заболевания почек, надпочечников, гипофиза, щитовидной и паращитовидной желез), ишемическая болезнь сердца (ИБС), миокардиты, кардиомиопатии (КМП), пороки сердца, заболевания эндокарда и перикарда, аритмии, а также такие внесердечные болезни, как анемия, сепсис и др.

Следует особо подчеркнуть изменившуюся роль АГ в генезе возникновения ХСН. В настоящее время она вышла на первое место среди причин ХСН, составляя почти 1/2 случаев и опередив даже ИБС. Если еще несколько лет назад врач почти автоматически диагностировал ИБС при возникновении признаков ХСН у больного ГБ, то в настоящее время убедительно показана самостоятельная роль АГ в происхождении ХСН. Аналогичным образом при развитии различных форм фибрилляции предсердий (ФП) у больных с ХСН ставился диагноз ИБС. Современное понимание данных вопросов связано с тем положением, что ХСН и ФП могут возникать у больных с ГБ и без наличия ИБС. В этих случаях они являются проявлением так называемого «гипертонического сердца», критерии диагностики которого при ХСН изложены ниже. Диагноз ИБС следует ставить лишь в тех случаях, когда имеются убедительные признаки стенокардии, инфаркта или безболевой ишемии миокарда, что позволяет избежать в большинстве случаев ненужных диагностических (например, коронароангиографии) и лечебных мероприятий.

Диагностика ХСН. Верификации ХСН придается огромное значение. Это обусловлено, в первую очередь, выраженным сходством клинической симптоматики ХСН и других патологических состояний. Основные симптомы и признаки, типичные для ХСН, представлены в таблице 1.

Симптомы делят в настоящее время на типичные и менее типичные, а признаки – на специфические и менее специфические. Интересно отметить, что такие кардинальные признаки ХСН, как периферические отеки, хрипы в легких или крепитация, а также увеличение печени, отнесены к менее специфическим [1]. И, действительно, подобные признаки с не меньшей, а в некоторых случаях даже с большей частотой наблюдаются при заболеваниях почек, печени, щитовидной железы, венозной и лимфатических систем, а также других органов. Такой характерный и нередко первый симптом ХСН, как одышка, встречается при хронических заболеваниях легких, анемии, при различных экзогенных и эндогенных интоксикациях вследствие раздражения дыхательного центра продолговатого мозга, при органических поражениях центральной нервной системы, неврозах, гипервентиляционном синдроме, панических атаках и других патологических состояниях. Вследствие этого перед врачом стоит весьма непростая задача, связанная с дифференциальной диагностикой ХСН и других заболеваний.

Большое значение в диагностике ХСН имеет тщательный сбор анамнеза. Она маловероятна при отсутствии АГ или перенесенного в прошлом инфаркта миокарда, или других признаков повреждения миокарда [3]. Регистрация ЭКГ является, как известно, обязательным исследованием у больных с подозрением на поражение сердца любого происхождения. На ЭКГ при ХСН могут быть признаки рубцовых поражений или гипертрофии миокарда, а также нередко регистрируются различные нарушения ритма и проводимости сердца. Однако подобные ЭКГ-признаки могут регистрироваться и без наличия ХСН, вследствие чего данный метод для подтверждения ХСН не является решающим. В то же время следует подчеркнуть, что нормальная ЭКГ практически в большинстве случаев позволяет исключить наличие клинически значимой ХСН [4]. Таким образом, в диагностике ХСН скорее имеет значение отрицательный результат, т. е. отсутствие существенных отклонений на ЭКГ, чем обнаружение каких-либо изменений. Кардинальное значение для установления ХСН имеют в настоящее время 2 метода: 1) ЭХО-КГ с допплерографией в состоянии покоя; 2) исследование уровня натрийуретических пептидов в плазме крови. Наиболее характерные ЭХО-КГ-показатели систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) сердца при ХСН представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, наиболее важным показателем систолической дисфункции является снижение фракции выброса (ФВ) менее 50%. Особо следует подчеркнуть, что значение данного показателя в пределах 35–50% относится к «серой» или «переходной» зоне, и лишь снижение ФВ менее 35% является клинически значимым. Между тем до настоящего времени, согласно руководствам, изданным в последние десятилетия прошлого века, некоторые специалисты по ультразвуковой диагностике относили к снижению сократительной способности миокарда значение ФВ менее 55–60%. Оптимальным способом расчета ФВ является метод Симпсона [5]. Метод вычисления ФВ по Тейхольцу основан на измерении линейных размеров сердца и может давать неточные результаты, прежде всего у больных с нарушением локальной сократимости миокарда. Трехмерная ЭХО-КГ позволяет более точно определять объем и ФВ ЛЖ при условии получения изображения необходимого качества [6].

Более сложной является оценка диастолической функции ЛЖ с помощью ультразвуковых методов исследования. Важно помнить, что ни один из показателей не обладает достаточной диагностической точностью для оценки диастолической функции. Вследствие этого следует учитывать данные, полученные с использованием как допплеровского, так и двухмерного режимов. Особо важно подчеркнуть, что к настоящему времени накоплено достаточно данных, свидетельствующих о малой информативности характеристик трансмитрального потока, полученных с помощью импульсного допплеровского исследования. С целью оценки диастолической функции наиболее приемлемым является использование тканевого допплеровского исследования [7]. Максимальная скорость подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу (скорость e), измеренная с помощью тканевого допплеровского исследования, позволяет оценить скорость расслабления миокарда. Соотношение Е/e тесно связано с давлением наполнения ЛЖ. В то же время невозможно представить значимую диастолическую дисфункцию ЛЖ без увеличения левого предсердия [8]. Подобным критерием в настоящее время, согласно рекомендациям, является повышение индекса объема левого предсердия более 34 мл/м2 (по прежним нормативам увеличение размера левого предсердия в продольной парастернальной позиции более 5,0 см). Основные признаки диастолической дисфункции ЛЖ представлены в таблице 3.

Важнейшими из них являются снижение скорости e (усредненная скорость менее 9 см/с) и/или повышение соотношения Е/e >15, увеличение индекса объема левого предсердия более 34 мл/м2. Отклонение от нормы по меньшей мере 2-х показателей и/или наличие фибрилляции предсердий повышают точность диагностики диастолической дисфункции.

Вторым методом, способным подтвердить или отвергнуть наличие ХСН, является определение в плазме крови концентрации натрийуретических гормонов (пептидов). Их секреция возрастает при органических поражениях сердца, а также при повышении гемодинамической нагрузки на сердце [3]. Нормальное содержание натрийуретических гормонов при отсутствии предшествующего лечения исключает значимое поражение сердца и наличие ХСН. В таких случаях целесообразно сосредоточиться на поиске внесердечных причин имеющейся у больного клинической симптоматики, сходной с ХСН. В настоящее время определены «пороговые значения» для данных пептидов. При остром начале сердечной недостаточности или резком нарастании ХСН диагностическое значение имеет повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) более 100 пг/мл, а его N-концевого предшественника (NT-proBNP) – более 300 пг/мл. При постепенном начале симптоматики ХСН диагностическим значением BNP, подтверждающим диагноз, является уровень более 35 пг/мл, а NT-proBNP – более 125 пг/мл.

Другие методы исследования не столь важны для установления диагноза ХСН, но имеют значение для определения стадии процесса, выбора того или иного лекарственного препарата или возникновения нежелательных явлений в процессе лечения. В частности, рентгенография грудной клетки позволяет выявить венозный застой или отек легких. Исчезновение данных признаков на фоне лечения может служить объективным критерием его эффективности. Обнаружение величины кардиоторакального индекса более 50% свидетельствует о патологии сердца. В дополнение к стандартному биохимическому и гематологическому анализу крови большое значение имеет определение содержания тиреотропного гормона в крови, т. к. клинические проявления заболеваний щитовидной железы, и особенно гипотиреоза, могут быть схожими с ХСН. При лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторами минералокортикоидных рецепторов (БМКР), диуретиками следует особенно тщательно следить за содержанием в крови калия, натрия и креатинина.

Классификация ХСН. Отечественная классификация ХСН, принятая в 2003 г. Российским съездом кардиологов, предусматривает объединение классификации ХСН по стадиям (классификация Стражеско – Василенко) и ФК (по NYHA). В систематизированном виде она представлена в таблице 4. Стадия ХСН определяет тяжесть поражения сердца, а ФК – субъективное самочувствие больного. Считается, что стадия ХСН не претерпевает обратного развития, а ФК – может.
Существенное значение для выбора тактики ведения пациента имеет установление преимущественно систолической, диастолической или смешанной дисфункции ЛЖ.
Для установления диагноза систолической дисфункции необходимо наличие 3-х компонентов. Это:
1. Симптомы, типичные для ХСН.
2. Типичные клинические признаки ХСН.
3. Низкая ФВ ЛЖ (менее 35–40%).
Для постановки диагноза диастолической дисфункции, или, как теперь ее принято называть, ХСН с сохранной ФВ ЛЖ, необходимо наличие 4-х компонентов. Это:
1. Симптомы, типичные для ХСН.
2. Клинические признаки, типичные для ХСН (на ранних стадиях ХСН могут отсутствовать).
3. Нормальная или слегка сниженная (не менее 40%) ФВ ЛЖ.
4. Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ / расширение левого предсердия) и/или диастолическая дисфункция ЛЖ.
Впервые возникшая сердечная недостаточность может дебютировать остро (при остром инфаркте миокарда или остром миокардите, перикардите). Тогда следует констатировать острую сердечную недостаточность и классифицировать ее по Killip (I ФК – при остром заболевании признаки сердечной недостаточности отсутствуют; II ФК – имеются клинические и рентгенологические признаки застоя крови в легких; III ФК – сердечная астма или отек легких; IV ФК – кардиогенный шок).

ХСН нарастает постепенно, переходя от бессимптомной дисфункции сердца к клинически выраженной ХСН. В ходе лечения клинические проявления ХСН могут уменьшиться или вообще исчезнуть. В таких случаях констатируют достижение компенсации. Однако нередко на фоне стабильного состояния больного вследствие различных причин (прогрессирование заболевания, прекращение или уменьшение лечения, особенно приема диуретиков, интеркуррентные инфекции, операции, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и др.) наступает ухудшение состояния. В этих случаях говорят об острой декомпенсации ХСН.
Помимо упомянутых выше терминов в медицинской литературе, особенно прежних лет, можно встретить такие определения, как «недостаточность кровообращения», «застойная сердечная недостаточность». Являясь по существу верной, подобная терминология все же не должна использоваться для единого понимания однотипных процессов.
Лечение ХСН. Задачи лечения ХСН очевидны и сводятся к предотвращению развития симптомной ХСН (на ранних стадиях), устранению ее признаков, замедлению прогрессирования болезни, улучшению качества жизни, уменьшению количества госпитализаций, улучшению прогноза.

Лечение следует всегда начинать с немедикаментозных мероприятий. Существенное значение имеет ограничение употребления соли. При I ФК не следует употреблять соленую пищу, при II ФК – нужно недосаливать пищу, при III и IV ФК – употреблять продукты с уменьшенным содержанием соли. Менее важно ограничение жидкости. Объем употребляемой жидкости не должен превышать 1,5–2,0 литра. Важнейшее значение имеет регулярный контроль веса больных с ХСН, который должен осуществляться не менее 3 р/нед. Увеличение веса более 2 кг за 1–3 дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации ХСН [1]. Категорически запрещено употребление алкоголя при алкогольной кардиомиопатии. Больным с другим генезом ХСН разрешено употребление 20 мл этанола в сутки, но без больших объемов приема, например, пива. При стабильном состоянии пациента следует рекомендовать физическую активность при всех ФК заболевания. Большое значение имеет тренировка мышц вдоха и выдоха (раздувание шарика, использование дыхательного тренажера Фролова). При IV ФК рекомендуются упражнения для мелких групп мышц, при III ФК – также и для крупных мышц, ходьба, при II ФК – велотренажер, тредмил, при I – дополнительно легкий бег на месте, плавание.
Согласно современным рекомендациям, медикаментозные средства, применяемые для лечения ХСН, делятся на 3 основные группы:
1. Препараты, которые должны применяться в обязательном порядке у всех больных при отсутствии противопоказаний (доказательство эффективности IА).
2. Препараты, применяемые по определенным показаниям (доказательство эффективности IC–IIA).
3. Препараты, применяемые в особых клинических ситуациях (доказательство эффективности IIA–IIB). Препараты первых 2-х групп приводят к улучшению прогноза, снижению смертности и заболеваемости при ХСН, а 3-й группы – к улучшению качества жизни без влияния на прогноз заболевания.

Препараты, используемые при ХСН в обязательном порядке. К данной группе лекарств относятся иАПФ, b-адреноблокаторы (БАБ) и БМКР или спиронолактоны.
иАПФ относятся к первой линии лекарств, применяемых для лечения ХСН. Известное выражение патриарха современной кардиологии Браунвальда о том, что «иАПФ являются краеугольным камнем лечения сердечной недостаточности» сохраняет свою актуальность и по сей день. иАПФ показали свою эффективность как для профилактики развития ХСН, так и для лечения всех стадий и ФК заболевания. Все иАПФ, применяемые в нашей стране, имеют в качестве показания наличие ХСН. Однако наибольшую эффективность показали такие иАПФ, как каптоприл, эналаприл, фозиноприл, перин­доприл и лизиноприл. Все эти иАПФ имеют свою «клиническую нишу» для применения. В частности, каптоприл и эналаприл целесообразно использовать на начальных этапах лечения, когда необходимы подбор и титрование дозы препарата. Однако необходимость использования данных средств 2–3 р./сут значительно снижает приверженность больных к их приему. Вследствие этого для многолетнего приема в амбулаторных условиях наиболее приемлемы препараты суточного действия. Липофильный иАПФ периндоприл, который показал способность влиять и на атеросклеротический процесс, особо показан для лечения больных ХСН ишемического генеза.
Гидрофильный препарат лизиноприл, который на 100% выводится почками, имеет преимущество у больных ХСН с поражением печени и желчевыводящих путей, ожирением, при необходимости одновременного приема НПВП. В то же время его использование должно быть ограничено при тяжелой ХСН, когда большинство больных имеют поражение почек.

В этих случаях следует использовать фозиноприл, который имеет 2 пути выведения из организма – через почки и через печень. Убедительно продемонстрирована способность фозиноприла увеличивать толерантность к физическим нагрузкам, замедлять прогрессирование ХСН и уменьшать число госпитализаций [3]. В рандомизированном сравнительном исследовании с эналаприлом показано преимущество фозиноприла (эффективность и безопасность) в предотвращении осложнений. Данное обстоятельство особенно важно при повышении уровня креатинина, которое наблюдается при ХСН в 5–15% случаев и нередко возникает в ходе лечения иАПФ вследствие снижения почечной фильтрации. Немаловажно, что типичный побочный эффект иАПФ – кашель при применении фозиноприла выражен в минимальной степени. Кроме кашля препятствием к назначению иАПФ является гипотония, которая может быть как исходной, так и возникать в ходе лечения ХСН. Минимальное систолическое АД, при котором возможно применение иАПФ, – 85 мм рт. ст. В этих случаях следует начинать лечение с малых доз (1/4 терапевтической дозы) иАПФ с очень медленным титрованием под контролем АД (увеличение дозы не чаще 1 р./нед.). Во избежание гипотонии первую дозу иАПФ следует назначать не менее чем через 24 ч после обильного диуреза. Если АД будет и далее снижаться, то лечение иАПФ приходится на некоторое время прекратить. Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ, как, впрочем, и БРА, являются их непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, увеличение уровня калия крови более 5,5 ммоль/л.

В случаях непереносимости иАПФ (в большинстве случаев это развитие кашля и ангионевротического отека) они могут быть заменены на БРА (уровень доказанной эффективности IIА). Однако если все иАПФ так или иначе могут быть применены при ХСН, то из БРА только 3: лозартан, валсартан и кандесартан. Убедительно показано, что лозартан в дозе 150 мг/сут достоверно снижает риск смерти и госпитализаций больных с ХСН, а в дозе 100 мг/сут может предупреждать развитие ХСН, в т. ч. у пациентов с сахарным диабетом (СД) и нефропатией. Валсартан является эффективным средством профилактики ХСН у больных с острым коронарным синдромом. Он на 33% снижал риск смерти при декомпенсации ХСН. При лечении кандесартаном больных ХСН с низкой ФВ (<40%) снижение риска смерти составило 33% после первого года наблюдения, 20% – после второго и 12% – после третьего.
Обоснованием применения БАБ при ХСН (доказательство эффективности IA) является блокада симпатоадреналовой системы [1]. БАБ уменьшают дисфункцию и гибель кардиомиоцитов, улучшают показатели гемодинамики вследствие уменьшения числа зон гибернации, уменьшают гипертрофию миокарда, снижают ЧСС, частоту желудочковых аритмий и внезапной смерти. БАБ снижают смертность больных с декомпенсаций ХСН на 29%. Отрицательным свойством применения БАБ при ХСН является снижение сократительной способности миокарда. Поэтому необходимо строго соблюдать правила назначения БАБ больным с ХСН:
1. БАБ могут быть назначены лишь при стабилизации состояния у больных с декомпенсацией ХСН, т. е. при схождении отеков, исчезновении приступов сердечной астмы.
2. Перед назначением БАБ должны быть подобраны адекватные дозы иАПФ и диуретиков.
3. При ХСН разрешено применение только 4-х БАБ: метопролола сукцината (форма ЗОК), карведилола, бисопролола и небиволола.
4. Лечение БАБ должно начинаться осторожно, с 1/8 терапевтической дозы (для метопролола-ЗОК – 12,5 мг 1 р./сут, для карведилола – 3,125 мг 2 р./сут, для бисопролола и небиволола – 1,25 мг 1 р./сут).
5. Дозы БАБ следует увеличивать очень медленно (не чаще 1 раза в 2 недели, а при чрезмерном снижении АД – 1 р./мес.).
6. Дозы БАБ следует титровать до оптимальных, т. е. снижения ЧСС <70 уд./мин. На каждые 5 ударов снижения ЧСС достигается 18% снижения риска смерти больных c ХСН.
7. В первые 3–4 нед. использования БАБ может произойти усиление признаков ХСН из-за их отрицательного инотропного действия. Однако данное обстоятельство не должно служить основанием для отмены БАБ. В этих случаях следует вернуться к предыдущей дозе препарата и увеличить, при возможности, дозы иАПФ и диуретиков, а через несколько недель попытаться вновь увеличить дозу БАБ. Через 4–6 нед. применения БАБ при ХСН ФВ ЛЖ начинает повышаться вследствие снижения ЧСС и увеличения длительности диастолы, что ведет к восстановлению энергетических ресурсов миокарда. По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных с ХСН БАБ даже превосходят иАПФ [3].

При невозможности использования БАБ (бронхообструкция, атриовентрикулярная блокада выше I степени, тяжелое поражение периферических артерий, гипотония ниже 85 мм рт. ст.) может быть назначен при наличии синусового ритма и ЧСС >70 уд./мин ивабрадин [9]. Ивабрадин – селективный блокатор f-каналов синусового узла – урежает ЧСС без влияния на АД, нарушения ритма и проводимости, а также другие параметры. Ивабрадин снижает риск смерти или госпитализации больных на 29% при отсутствии серьезных побочных реакций. Он может быть использован совместно с БАБ. Ивабрадин неэффективен при наличии фибрилляции предсердий.
К препаратам 1-й группы, т. е. обязательно применяемым при ХСН, относятся также БМКР или спиронолактоны, имеющие уровень доказательности IA [10]. При декомпенсации тяжелой ХСН и необходимости применения петлевых и тиазидных диуретиков спиронолактон успешно применяется в дозе 100–300 мг/сут. При достижении компенсации ХСН доза спироналактона как дополнительного нейромодулятора и антифибротического средства снижается до 25–50 мг/сут. Длительное применение спироналактона чревато развитием гинекомастии или аменореи (до 10% случаев), гиперкалиемии (20%) и ухудшением функции почек.
Ситуация изменилась с появлением нового высокоселективного БМКР эплеренона, не оказывающего влияния на андрогеновые и прогестероновые рецепторы и реже провоцирующего ухудшение функции почек и гиперкалиемию в сравнении со спироналактоном. 30–дневное применение эплеренона в дозе 25–50 мг позволило снизить риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, на 21%, а риск общей смертности – на 15% [9]. Способность уменьшать выраженность фиброза миокарда при приеме эплеренона сопровождается ростом ФВ и снижением развития ФП при ХСН на 42%. Следует помнить, что при уровне креатинина >130 мкмоль/л и гиперкалиемии >5,2 ммоль/л сочетание спиронолактонов или БМКР с иАПФ/БРА требует необходимости контроля калия, креатинина, СКФ не менее 1–2 р./нед.

Препараты, применяемые по особым показаниям. К этой группе препаратов относятся БРА (сартаны), диуретики, гликозиды, ивабрадин и w-3-полиненасыщенные жирные кислоты. О применении БРА и ивабрадина при ХСН идет речь в предыдущем разделе. Существенным изменением позиции в отношении диуретиков, согласно последним рекомендациям, является их применение на более ранних стадиях ХСН. В частности, не с III ФК, а со II ФК (IIА стадии). Алгоритм назначения диуретиков представляется следующим [1]:
I ФК – не лечить диуретиками.
II ФК без клинических признаков застоя – малые дозы торасемида (2,5–5 мг 1 р./сут).
II ФК с признаками застоя – петлевые (тиазидные) диуретики + спиронолактон 100–150 мг.
III ФК (поддерживающее лечение) – торасемид + БМКР или спиронолактон (25–50 мг/сут) + ингибитор карбоангидразы (ИКАГ) диакарб (по 0,25 мг 3 р./сут в течение 3–4 дней 1 раз в 2 нед.).
III ФК (декомпенсация) – торасемид + тиазидные диуретики + спиронолактон 100–300 мг/сут + ИКАГ.
IV ФК – торасемид однократно или фуросемид 2 р./сут или в/в капельно в высоких дозах + тиазидные диуретики + БМКР или спиронолактоны + ИКАГ (диакарб по 0,25 мг 3 р./сут 3–4 дня 1 раз в 2 недели) + при необходимости механическое удаление жидкости.
Дегидрационная терапия при ХСН имеет 2 фазы: активную в период застоя и отеков и поддерживающую – при состоянии компенсации. В активной фазе превышение количества выделенной жидкости над принятой должно составлять 0,8–1 л/сут при снижении веса ежедневно ≈ на 1 кг. В поддерживающей фазе масса тела должна быть стабильной при ежедневном назначении мочегонных. Применение диуретиков всегда должно сочетаться с приемом иАПФ/БРА и БМКР.
Показанием для назначения гликозидов (дигоксина) является постоянная форма фибрилляции предсердий или наличие синусового ритма с ФВ <40%. Дигоксин должен всегда применяться в малых дозах – 0,125–0,25 мг/сут. При СКФ <60 мл/мин, особенно в пожилом возрасте, доза дигоксина должна быть снижена вдвое (1/4–1/2 таблетки). Предпочтительно сочетание приема дигоксина с БАБ. При этом лучше контролируется ЧСС и снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма.

Применение w-3-полиненасыщенных жирных кислот является показанным при ХСН и перенесенном инфаркте миокарда, что снижает риск общей смерти на 41%, внезапной смерти – на 45% [10].
Препараты, применяемые в особых клинических ситуациях. К этой группе препаратов относятся антикоагулянты, дезагреганты, статины и триметазидин. Для предотвращения тромбозов и эмболий у больных с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным является применение эноксапарина по 40 мг/сут в течение 2 нед. При наличии фибрилляции предсердий у больных с ХСН или наличии тромбов в полостях сердца у больных с синусовым ритмом применяются варфарин (международное нормализованное отношение в пределах 2–3) либо новые антикоагулянты. Дез­агреганты и статины применяются в основном у больных с ИБС и собственно на ХСН существенного влияния не оказывают. Длительное использование триметазидина МВ (1,5–2 года) при ишемической этиологии ХСН позволяет снизить риск госпитализаций на 50%, а риск смерти и обострения ХСН – на 11,4% [11].
Профилактика ХСН. Нормализация АД позволяет на 50% снижать риск развития ХСН. Имеются неопровержимые данные о предотвращении ХСН при применении иАПФ. Статины рекомендуются в качестве профилактики ХСН у больных с ИБС. Наличие СД предрасполагает к развитию ХСН. иАПФ/БРА уменьшают, с одной стороны, риск развития СД, а с другой – вероятность развития ХСН у больных с СД [12]. При наличии клапанных пороков сердца лучшим средством профилактики и лечения ХСН является оперативное лечение.




Литература
1. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2013. Т. 81. № 7. С. 379–472.
2. Фомин И.В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации. В кн.: Хроническая сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 7–77.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 532 с.
4. Madias J. Why recording of an ECG should be required in every inpatient and outpatient encounter of patients with heart failure // Pacing Clin. Electrophysiol. 2011. Vol. 34 (8). P. 963–967.
5. Fonseca C. Diagnosis of heart failure in primary care // Heart Fail. Rev. 2006. Vol. 11(2). P. 95–107.
6. Lang R., Badano L., Tsang W. et al. EAE/ASE Recommendations for Image Acquisition and Display Using Three-Dimensional Echocardiography // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2012. Vol. 13 (1). P. 1–46.
7. Paulus W., Tschope C., Sanderson J. et al. How to diagnose diastolic heart failure? // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28 (20). P. 2539–2550.
8. Маслова А.П., Либис Р.А. Диастолическая дисфункция левого желудочка при сочетании хронической сердечной недостаточности и постоянной формы фибрилляции предсердий // Сердечная недостаточность. 2012. Т. 13, № 4. С. 205–208.
9. Swedberg K., Komajda M., Bohm М. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT) // Lancet. 2010. Vol. 376 (9744). P. 875–885.
10. Swedberg K., Zannad F., McMurray J.J. et al. Eplerenone and atrial fibrillation in mild systolic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59 (18). P. 1598–1603.
11. Fragasso G., Rosano G., Baek S.H. et al. Effect of partial fatty acid oxidation inhibition with trimetasidine on mortality and morbidity in heart failure // Int. J. Cardiol. 2013. Vol. 63 (3). P. 320–325.
12. Лапина Ю.В., Нарусов О.Ю., Мареев В.Ю. и др. Рациональная эффективная многокомпонентная терапия в борьбе с сахарным диабетом у больных ХСН // Сердечная недостаточность. 2007. Т. 8, № 4. С. 164–170.

.

Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности сегодня | Галявич А.С.

Сердечная недостаточность характеризуется изменением структуры или функции сердца, ведущим к его неспособности доставлять кислород в соответствии с потребностью тканей, несмотря на нормальное давление наполнения [1].

В соответствии с современными международными рекомендациями хроническая сердечная недостаточность (ХСН) определяется как синдром, при котором у пациента имеются типичные жалобы (одышка, отеки ног, утомляемость) и симптомы (повышенное венозное югулярное давление, хрипы в легких, смещенный верхушечный толчок) в результате изменения структуры или функции сердца [2].

Сердечная недостаточность может проявляться как при сниженной, так и нормальной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Здесь и далее рассматривается ХСН только со сниженной ФВ ЛЖ как наиболее часто встречающийся вариант у больных после инфаркта миокарда.

Диагностика хронической сердечной недостаточности

Основой для диагностики ХСН являются клинические проявления (жалобы и объективные признаки), изменение ряда лабораторных показателей и данные инструментальных методов исследования. Основные жалобы и объективные признаки при ХСН приведены в таблице 1 [2].

ЭКГ после перенесенного инфаркта миокарда является одной из основ контроля состояния пациента, поскольку она отражает электрическое состояние миокарда в настоящее время и определенную динамику процессов его заживления во временном отношении.

У больных после перенесенного инфаркта миокарда с ХСН следует контролировать ряд лабораторных показателей. К ним относятся общий анализ крови (с подсчетом гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита), показатели функции печени и почек (креатинин, СКФ), уровни электролитов (калий, натрий), глюкоза крови.

Среди современных биохимических показателей, подтверждающих дисфункцию сердца, в настоящее время основным является мозговой натрийуретический пептид. Наряду с ним изучаются и апробируются новые биомаркеры ХСН, что является актуальным, особенно для постинфарктного состояния с бессимптомной дисфункцией ЛЖ [3].

Основным инструментальным способом верификации дисфункции миокарда сегодня стала ЭХО-КГ. Из применяемых методов оценки ФВ ЛЖ у больных после инфаркта миокарда наиболее адекватным является апикальный биплановый метод дисков по Симпсону [4, 5]. Тем не менее, при измерении ФВ ЛЖ по методу Симпсона стандартная ошибка у одного и того же исследователя может быть 3,3% [6]. Это означает, что если этот же самый специалист подсчитает ФВ как 34%, то при повторном замере ФВ может быть в пределах между 27% и 41% [7]. Следует отметить, что эти данные основываются на замерах, проводимых за рубежом техниками, а не врачами. Тем не менее, для повышения точности определения ФВ ЛЖ рассматривается ряд мер:

  • использование эхо-контрастирования полости ЛЖ [8];
  • использование трехмерной ЭХО-КГ, которая пока не стандартизирована;
  • применение МРТ сердца, которая является очень дорогой в сравнении с ЭХО-КГ;
  • определение дисфункции ЛЖ [9, 10].

Метод Teichholz, основанный на замерах в одномерном режиме ЭХО-КГ, у больных после инфаркта миокарда неприемлем, поскольку участки дисфункции миокарда остаются вне зоны видимости.

При оценке сократимости миокарда из этих же соображений не следует ориентироваться на такой показатель сократимости миокарда, как фракция укорочения.

Лечение хронической сердечной недостаточности

В современных рекомендациях, как это принято в последние годы, указываются классы рекомендаций и уровни доказанности, поэтому далее при рассмотрении вопросов лечения будут приводиться ссылки на классы рекомендаций и уровни доказанности (табл. 2, 3).

При наличии признаков дисфункции ЛЖ или явной ХСН следует рассмотреть возможность применения лекарственных средств следующих групп — β-адреноблокаторов (БАБ), ингибиторов АПФ (иАПФ) (или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 — сартанов), сердечных гликозидов, диуретиков, антагонистов альдостерона, блокатора If-каналов синусового узла ивабрадина.

1. БАБ

Имеется достаточно доказательств пользы применения БАБ при ХСН. В три ключевых крупных исследования (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II), Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) и Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) были включены около 9 тыс. пациентов с ХСН различной степени [11–16].

В каждом из этих исследований было продемонстрировало снижение смертности на 34% и числа госпитализаций по поводу ХСН на 28–36% в течение 1 года лечения.

В исследовании с небивололом (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure (SENIORS) лечение данным лекарством привело к снижению комбинированной конечной точки (смерть или госпитализация) на 14%, но при этом не было снижения смертности [17].

Следует подчеркнуть, что при лечении больных ХСН одним из БАБ может возникать артериальная гипотензия и гипоперфузия органов и тканей, что является поводом для отмены БАБ.

2. Сердечные гликозиды

Из данной группы лекарственных средств в настоящее время применяется только дигоксин. Дигоксин назначается при наличии тахисистолической формы фибрилляции/или трепетания предсердий и невозможности (противопоказаниях) применения БАБ. Дигоксин можно применять и при синусовой тахикардии со значительно сниженной ФВ ЛЖ по данным ЭХО-КГ (менее 30%), а также при выраженной гипотензии, являющейся противопоказанием для назначения БАБ [18].

Применение дигоксина не влияет на показатели смертности, однако ведет к снижению числа госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН на 28% в течение 3 лет лечения. Эти данные подтверждаются результатами метаанализа, в котором дигоксин продемонстрировал улучшение симптомов и предупреждение ухудшения течения ХСН [19].

Следует помнить о побочных действиях дигоксина, в частности о его проаритмогенном эффекте (вплоть до желудочковых аритмий), особенно на фоне гипокалиемии. В связи с этим при лечении дигоксином следует контролировать электролиты сыворотки и функцию почек.

3. Ингибиторы АПФ

Эффективность иАПФ у больных ХСН была изучена в исследованиях, ставших классическими в кардиологии, — Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) [20], Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) [21], Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival (ATLAS) trial [22].

иАПФ изучались также у больных в острой стадии инфаркта миокарда (каптоприл — в исследовании Survival and Ventricular Enlargement (SAVE), рамиприл — в исследовании Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE), трандолаприл — в исследовании TRAndolapril Cardiac Evaluation (TRACE)). Применение данных иАПФ привело к снижению относительного риска смерти на 26% и снижению на 27% относительного риска смерти или госпитализаций по поводу ХСН [23].

иАПФ могут вызывать такие побочные эффекты, как ухудшение функции почек, гиперкалиемия, артериальная гипотензия, кашель, ангионевротический отек, о чем следует помнить при выборе лекарств пациенту с ХСН.

иАПФ следует применять только у пациентов с адекватной функцией почек (креатинин не более 221 мкмоль/л и СКФ не менее 30 мл/мин/1,73 м²) и нормальным уровнем калия сыворотки.

4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) (антагонисты альдостерона)

Эффективность АМР была изучена в таких исследованиях, как Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) trial [24], Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF) [25], Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) [26].

Применение спиронолактона в течение 2 лет наблюдения привело к снижению относительного риска смерти на 30% и госпитализаций по поводу ХСН на 35% [24].

Лечение эплереноном привело к снижению относительного риска сердечно-сосудистой смертности или госпитализаций по поводу ХСН на 37%, смертности от любых причин — на 24%, сердечно-сосудистой смертности также на 24%, снижению госпитализаций по поводу ХСН — на 42% [25].

Следует помнить о том, что эплеренон и спиронолактон могут вызывать гиперкалиемию и ухудшение функции почек. В связи с этим при применении лекарств данной группы следует контролировать функцию почек и уровень калия, особенно у пожилых лиц.

5. Диуретики

Показанием для назначения диуретиков является наличие отечного синдрома. В таблице 4 приведены дозы диуретиков, применяемые в кардиологии. Следует отметить, что для лечения ХСН не используется индапамид, а в нашей стране недоступен диуретик метолазон.

При применении диуретиков следует помнить об их побочных эффектах, в т. ч. способности петлевых и тиазидных диуретиков вызывать гипокалиемию, а также ухудшать функцию почек (необходимо контролировать СКФ).

6. Ивабрадин

Блокатор If-каналов синусового узла ивабрадин замедляет число сердечных сокращений и применяется при наличии синусовой тахикардии и сниженной ФВ ЛЖ по данным ЭХО-КГ, особенно при невозможности увеличения дозы БАБ из-за угрозы развития артериальной гипотензии. В исследовании The Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial (SHIFT) с включением 6588 больных с ХСН III–IV ФК по NYHA с ЧСС более 70 уд./мин и ФВ ЛЖ менее 35% комбинированная конечная точка была снижена на 18%, риск госпитализаций по поводу ХСН уменьшился на 26%, хотя не было достоверного влияния на показатели сердечно-сосудистой и общей смертности [27]. Ивабрадин также улучшил функцию ЛЖ и качество жизни больных ХСН.

В таблице 5 представлены лекарственные средства, потенциально показанные всем больным с систолической ХСН с ФК II–IV по NYHA.

В таблице 6 представлены названия и дозы лекарственных средств, применявшихся в клинических исследованиях у больных ХСН.

В таблице 7 представлены другие средства с менее определенной пользой, применяемые у больных с симптомной систолической ХСН (ФК II–IV по NYHA).

В таблице 8 представлены рекомендации по фармакологическому лечению стабильной стенокардии напряжения у больных с ХСН (ФК NYHA II–IV) и систолической дисфункцией ЛЖ.

Для нашей страны относительно новыми лекарственными средствами являются открыватель калиевых каналов никорандил и метаболический препарат ранолазин.

Из метаболических средств при ИБС и ХСН применяется триметазидин. В опубликованном недавно метаанализе по использованию триметазидина [28] показано, что при его применении у больных ХСН достоверно снижается число госпитализаций без влияния на общую смертность. Кроме того, применение триметазидина приводит не только к достоверному увеличению ФВ ЛЖ и времени нагрузки, но и снижению ФК по NYHA, уменьшению конечного диастолического и конечного систолического размеров, а также к снижению уровня мозгового натрийуретического пептида. Авторы констатировали, что добавление триметазидина к лечению больных ХСН улучшает клинические симптомы и функцию сердца.

При наличии ХСН не рекомендуются статины. В 2-х исследованиях у пациентов с ХСН розувастатин не продемонстрировал пользы, хотя было мало доказательств и его отрицательного действия [29, 30]. Нерекомендуемые средства при наличии явной ХСН представлены в таблице 9.

В ряде случаев медикаментозное лечение ХСН достигает своих пределов, что проявляется рефрактерностью к назначаемым лекарствам и ухудшением течения заболевания. В таких ситуациях определенную помощь в коррекции ХСН могут оказать специальные устройства, такие как ресинхронизаторы (РСТ). В норме ЛЖ и ПЖ сокращаются синхронно. При ХСН из-за ослабления работы ЛЖ возникает задержка его возбуждения и сокращения, что приводит к асинхронии работы всего сердца. Данное патофизиологическое явление приводит к дальнейшему прогрессированию ХСН. В связи с этим обстоятельством были разработаны специальные устройства — ресинхронизаторы, которые заставляют обе половины сердца сокращаться одновременно. Имеются убедительные факты, свидетельствующие об улучшении течения ХСН при имплантации РСТ. Причем эффективность ресинхронизирующей терапии показана не только при выраженной ХСН [31, 32], но и при ХСН II ФК по NYHA [33, 34].

В таблицах 10–12 приведены рекомендации по имплантации РСТ больным с ХСН с различными клиническими проявлениями.

Около половины смертей при ХСН возникают внезапно, и в большинстве случаев это происходит из-за желудочковых нарушений ритма сердца. В связи с высокой вероятностью возникновения тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца у больных ХСН, приводящих нередко к внезапной смерти, следует проводить ее профилактику. Антиаритмические лекарства, к сожалению, не снижают риск внезапной смерти у больных ХСН, а в некоторых случаях даже могут его увеличить [35]. В связи с этим были разработаны специальные устройства — имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).

В таблице 13 представлены рекомендации по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями при ХСН.

ИКД могут быть применены в качестве средства вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, т. е. у пациентов, которые уже переносили эпизод остановки сердца или устойчивый пароксизм желудочковой тахикардии. Эффективность ИКД в таких случаях несомненна [36, 37].

ИКД могут быть применены в качестве средства первичной профилактики, т. е. у пациентов, у которых пока не было ни эпизода внезапной смерти, ни тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца. В таких случаях установку ИКД следует рассматривать только после периода оптимального медикаментозного лечения не менее 3 мес. и если ФВ ЛЖ остается низкой. Раннее применение ИКД с целью первичной профилактики у больных после инфаркта миокарда себя не оправдало, в связи с чем его установку с этой целью рекомендуют через 40 дней после инфаркта [38, 39]. Рекомендации по применению ИКД у пациентов с ХСН представлены в таблице 14.

Важным практическим аспектом установки ИКД является обсуждение с пациентом цели данного вмешательства и возможных осложнений, в частности ложных срабатываний устройства [40].

Литература

  1. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Eur. J. Heart Fail. 2008. Vol. 10. Р. 933–989.
  2. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. Р. 1787–1847.
  3. Ahmad T., Fiuzat M., Felker G., O’Connor C. Novel biomarkers in chronic heart failure // Nat. Rev. Cardiol. 2012. Vol. 9. Р. 347–359.
  4. Paulus W., Tschope C., Sanderson J. et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2007. Р. 2539–2550.
  5. Rudski L., Lai W., Afilalo J. et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010. Vol. 23. Р. 685–713.
  6. Thavendiranathan P., Grant A., Negishi T. et al. Reproducibility of echocardiographic techniques for sequential assessment of left ventricular ejection fraction and volumes: application to patients undergoing cancer chemotherapy // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 61. Р. 77–84.
  7. Popovic Z. The Uncertainties of Certainty Using LV Function to Predict Arrhythmic Event After AMI // J. Am. Coll. Card. Cardiovasc. Imaging. 2013. Vol. 8.
  8. Lang R., Bierig M., Devereux R. et al. Recommendations for chamber quantification // Eur. J. Echocardiogr. 2006. Vol. 7. Р. 79–108.
  9. Ersboll M., Valeur N., Andersen M. et al. Early echocardiographic deformation analysis for the prediction of sudden cardiac death and life-threatening arrhyth- mias after myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2013. Vol. 6. Р. 851–860.
  10. Haugaa K., Grenne B., Eek C. et al. Strain echocardiography improves risk prediction of ventricular arrhythmias after myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2013. Vol. 6. Р. 841–850.
  11. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial // Lancet. 1999. Vol. 353. Р. 9–13.
  12. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) // Lancet. 1999. Vol. 353. Р. 2001–2007.
  13. Hjalmarson A., Goldstein S., Fagerberg B. et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group // JAMA. 2000. Vol. 283. Р. 1295–1302.
  14. Herlitz J., Rickenbacher P., Ball S. et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group // JAMA. 2000. Vol. 283. Р. 1295–1302.
  15. Packer M., Coats A., Fowler M. et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. Р. 1651–1658.
  16. Packer M., Fowler M., Roecker E. et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study // Circulation. 2002. Vol. 106. Р. 2194–2199.
  17. Flather M., Shibata M., Coats A. et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS) // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. Р. 215–225.
  18. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group // N. Engl. J. Med. 1997. Vol. 336. Р. 525–533.
  19. Hood W., Dans A., Guyatt G. et al. Digitalis for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm: a systematic review and meta-analysis // J. Card. Fail. 2004. Vol. 10. Р. 155–164.
  20. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group // N. Engl. J. Med. 1987. Vol. 316. Р. 1429–1435.
  21. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The Packer M., Poole-Wilson P., Armstrong P. et al. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group // Circulation. 1999. Vol.100. Р. 2312–2318.
  22. Flather M., Yusuf S., Kober L. et al. Long-termACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group // Lancet. 2000. Vol. 355. Р. 1575–1581.
  23. Pitt B., Zannad F., Remme W. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. Р. 709–717.
  24. Zannad F., McMurray J., Krum H. et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 364. Р. 11–21.
  25. Pitt B., Remme W., Zannad F. et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 348. Р. 1309–1321.
  26. Swedberg K., Komajda M., Bohm M. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study // Lancet. 2010. Vol. 376. Р. 875–885.
  27. Zhang L., Lu Y., Jiang H. et al. Additional Use of Trimetazidine in Patients With Chronic Heart Failure A Meta-Analysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59. Р. 913–922.
  28. Kjekshus J., Apetrei E., Barrios v. et al. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 7. Р. 2248–2261.
  29. Tavazzi L., Maggioni A., Marchioli R. et al. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebocontrolled trial // Lancet. 2008. Vol. 372. Р. 1231–1239.
  30. Bristow M., Saxon L., Boehmer J. et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure // N. Engl. J. Med. 2004. 350. Р. 2140–2150.
  31. Cleland J., Daubert J., Erdmann E. et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. Р. 1539–1549.
  32. Moss A., Hall W., Cannom D. et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. Р. 1329–1338.
  33. Tang A., Wells G., Talajic M. et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363. Р. 2385–2395.
  34. Zipes D., Camm A., Borggrefe M. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. Р. 2099–2140.
  35. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators // N. Engl. J. Med. 1997. Vol. 337. Р. 1576–1583.
  36. Oseroff O., Retyk E., Bochoeyer A. Subanalyses of secondary prevention implantable cardioverter-defibrillator trials: antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID), Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS), and Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) // Curr. Opin. Cardiol. 2004. Vol. 19. Р. 26–30.
  37. Hohnloser S., Kuck K., Dorian P. et al. Prophylactic use of an implantable cardioverterdefibrillator after acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 351. Р. 2481–2488.
  38. Steinbeck G., Andresen D., Seidl K. et al. Defibrillator implantation early after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. Р. 1427–1436.
  39. Stewart G., Weintraub J., Pratibhu P. et al. Patient expectations from implantable defibrillators to prevent death in heart failure // J. Card. Fail. 2010. Vol. 16. Р. 106–113.

.

Лечение терминальной стадии хронической сердечной недостаточности

Н.П. Копица, Н.В. Белая, Н.В. Титаренко, Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины, г. Харьков

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – важная проблема современного здравоохранения. Количество пациентов с ХСН в общей популяции составляет, как минимум, 10 млн человек в странах Европы и около 5 млн – Северной Америки [1-3]. В связи с увеличением частоты и распространенности данной патологии с возрастом ХСН становится одной из основных причин смертности и госпитализации лиц пожилого возраста. В последние годы количество больных, которые достигают терминальной стадии ХСН, постоянно растет, что является следствием увеличения продолжительности жизни благодаря улучшению лечения. Данная группа пациентов относится к стадии D по классификации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации кардиологов и к III-IV функциональному классу (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), характеризуется наличием структурных изменений в миокарде и резко выраженных симптомов сердечной недостаточности (СН) в покое или при минимальной физической нагрузке, несмотря на максимальную медикаментозную терапию согласно существующим рекомендациям [1-3] (таблица). Среди больных данной категории смертность в течение года составляет около 50%, поэтому такие пациенты нуждаются в специальных терапевтических вмешательствах [4]. Методы лечения должны предотвращать ухудшение течения ХСН в виде ишемии миокарда, тахи- и брадиаритмий, клапанной регургитации, легочной эмболии, инфекции или почечной дисфункции.

Фармакологическая терапия терминальной ХСН
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) рекомендуют как препараты первой линии всем пациентам со сниженной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса [ФВ] < 35-40%) независимо от клинических симптомов (I-IV ФК по NYHA), кроме наличия противопоказаний [1-3] (таблица). В ходе нескольких широкомасштабных клинических исследований показано, что иАПФ улучшают течение заболевания, снижают частоту госпитализаций и смертельных исходов [1-3, 6]. Более того, препараты назначают пациентам, у которых ХСН развилась в результате острого инфаркта миокарда, что увеличивает выживаемость и уменьшает частоту повторных инфарктов и госпитализаций. Применяемые дозы иАПФ нельзя уменьшать на основании улучшения симптомов, их необходимо титровать до целевых, эффективность которых доказана в широкомасштабных контролируемых плацебо исследованиях. Лечение должно тщательно контролироваться путем регулярного измерения артериального давления (в положении стоя и лежа), а также определения показателей функции почек, электролитов крови (особенно калия). У пациентов с толерантностью к иАПФ в качестве альтернативы могут использоваться антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) для уменьшения заболеваемости и смертности [7, 8].

Фармакотерапия терминальной ХСН [1-5]
Цель 1. Снижение заболеваемости и смертности
Ингибиторы АПФ
АРА II (при наличии толерантности к иАПФ, или в сочетании с иАПФ при сохранении симптомов ХСН)
Селективные
β-адреноблокаторы
Антагонисты альдостерона 
Цель 2. Контроль симптомов
Диуретики (тиазиды в сочетании с петлевыми диуретиками)
Сердечные гликозиды (в низких дозах)
Кратковременно негликозидные инотропные средства
Селективные антиаритмики 
Цель 3. Симптоматическая терапия
Опиоиды, антидепрессанты, анксиолитики
Кислород
Кратковременно негликозидные инотропные средства

Если, несмотря на оптимальное лечение, включая иАПФ, симптомы ХСН сохраняются, назначают АРА II в сочетании с иАПФ, что приводит к дополнительному снижению сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости [8, 9]. Однако повышение частоты гипотензии, почечной дисфункции и гиперкалиемии при сочетанной терапии требует тщательного контроля этих показателей.
Пациентам с терминальной стадией ХСН и задержкой жидкости, а также, если таковые наблюдались раньше, иАПФ необходимо назначать с диуретиками, которые обычно быстро уменьшают одышку, повышают толерантность к физической нагрузке, эффективно сказываются на выживаемости пациентов. Терминальная стадия ХСН, как правило, требует назначения петлевых диуретиков, которые используются в комбинации с тиазидами при лечении рефрактерной задержки жидкости благодаря синергизму действия. Дополнительно к стандартной терапии иАПФ и диуретиками пациентам с симптомами стабильной систолической ХСН (II-IV ФК по NYHA) назначают β-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний [1-3]. Результаты нескольких крупномасштабных клинических исследований показали, что β-адрено-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол) снижают частоту госпитализаций и смертельных исходов, а также ФК ХСН [1-3,10]. Лечение β-адреноблокаторами стабильной СН следует начинать при отсутствии признаков задержки жидкости с очень низких доз, которые необходимо титровать до целевых, использовавшихся в широкомасштабных клинических исследованиях, или до максимально переносимых. Пациенты нуждаются в контроле показателей задержки жидкости, уровня артериального давления и частоты пульса.
Пациентам с прогрессирующей ХСН (II-IV ФК по NYHA) рекомендован прием антагонистов рецепторов альдостерона в сочетании с иАПФ, β-адреноблокаторами и диуретиками. Как показано в исследованиях RALES и EPHESUS, они повышают выживаемость и снижают заболеваемость [11, 12]. При этом должен осуществляться контроль за содержанием уровня калия, функцией почек и показателями задержки жидкости, а также за развитием гинекомастии в случае со спиронолактоном.
При отсутствии противопоказаний сердечные гликозиды назначают для контроля сердечного ритма у больных с симптомами СН (I-IV ФК по NYHA) с тахиаритмией за счет фибрилляции предсердий при адекватной дозе β-адреноблокаторов [1-3, 13]. Комбинация сердечных гликозидов с β-адреноблокаторами более эффективна, чем терапия каждым препаратом в отдельности. У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ < 35-40%) и синусовым ритмом, у которых сохраняются симптомы ХСН при лечении иАПФ, β-адреноблокаторами, диуретиками и ингибиторами рецепторов альдостерона, дополнительная терапия сердечными гликозидами в небольших дозах (концентрация в сыворотке крови дигоксина – 0,5-0,8 нг/мл) может улучшить симптомы и уменьшить частоту госпитализаций. Однако применение сердечных гликозидов не снижает летальности [1-3, 14]. При этом должен осуществляться контроль за частотой сердечных сокращений, атриовентрикулярной проводимостью и уровнем калия, а также функцией почек, поскольку дигоксин элиминируется при помощи почечной экскреции.
При частых наджелудочковых и желудочковых аритмиях при СН эффективен антиаритмический препарат III класса – амиодарон, который может восстанавливать и удерживать синусовый ритм или улучшать исход электрической кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий [1-3, 15]. Лечение амиодароном нейтрально влияет на летальность и не назначается для первичной профилактики желудочковых аритмий. Его преимущества должны сопоставляться с потенциально серьезными побочными эффектами, включая гипер- и гипотиреоидизм, накопление в роговице, кожную фотосенсибилизацию, гепатит, легочной фиброз. Дофетилид – новый антиаритмический препарат III класса без негативного влияния на смертность у пациентов с ХСН, у которых польза должна сопоставляться с повышенным риском развития двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии [16].
Антикоагулянты применяют у больных ХСН при наличии фибрилляции предсердий, тромбоэмболии в анамнезе, с подвижным тромбом в ЛЖ или сопутствующим инфарктом миокарда [2].
Инотропные средства, такие как агонисты β-адрено-рецепторов (добутамин) и ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон, эноксимон), при повторном и длительном лечении повышают летальность и не рекомендуются для терапии ХСН. Негликозидные инотропные препараты можно периодически использовать в случаях выраженной сердечной декомпенсации с легочной недостаточностью и периферической гипоперфузией или как «мост» к трансплантации сердца [1-3, 17]. При этом могут наблюдаться осложнения лечения, такие как проаритмия или ишемия миокарда, влияние на прогноз остается неясным. Новый синтезатор кальция – левосимендан – улучшает симптомы ХСН с меньшими побочными эффектами, чем добутамин, у пациентов с выраженной дисфункцией ЛЖ
[1-3, 18]. Вместе с тем, данные исследований REVIVE-II и SURVIVE по использованию левосимендана противоречивы [19]. Таким образом, окончательная роль левосимендана в лечении XСН нуждается в дальнейшем изучении.
Для временного уменьшения симптомов пациентам с рефрактерной терминальной ХСН необходимо дальнейшее амбулаторное лечение [20]. Хотя и не существует специфической роли прямых вазодилататоров в ведении систолической ХСН, комбинированная терапия гидролазином и изосорбида динитратом может уменьшать симптомы и течение ХСН, толерантной как к лечению иАПФ, так и АРАII [1-3, 21-22].
В дополнение к базовой терапии ХСН нитраты снижают ангинозную боль и одышку, антагонисты кальция амлодипин и фелодипин используют для лечения рефрактерной артериальной гипертензии и стенокардии [1-3]. Опиоиды применяют для уменьшения симптомов у пациентов с терминальной ХСН при отсутствии других терапевтических возможностей облегчить состояние больного [3].

Механическое и хирургическое лечение терминальной ХСН
Алгоритм лечения пациентов с терминальной стадией ХСН представлен на рисунке. У пациентов с ФВ < 35%, синусовым ритмом, блокадой левой ножки пучка Гиса или эхокардиографическими признаками желудочковой десинхронизации и длительностью комплекса QRS > 120 мс, у которых остаются симптомы ХСН (III-IV ФК по NYHA), несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, ресинхронизация работы сердца (РРС) с использованием бивентрикулярной стимуляции уменьшает симптомы и повышает толерантность к физическим нагрузкам, снижает частоту госпитализаций и смертельных исходов [1-3, 23-25]. В исследовании COMPANION больные ХСН (III-IV ФК по NYHA) с ФВ < 35% и длительностью комплекса QRS > 120 мс были рандомизированы в группы с оптимальным медикаментозным лечением и в комбинации с РРС, или РРС с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) [23]. Важно, что в то время, как смертность снижалась в обеих группах, значительных отличий в уровнях смертности между группами с РРС и РРС/ИКД не наблюдалось. Полученные данные свидетельствуют о том, что использование ИКД в комбинации с РРС должно базироваться на соответствующих показаниях [3].
Что касается вторичной профилактики внезапной смерти, то в ходе исследований установлено, что ИКД уменьшает летальность при повторяющихся остановках сердца у пациентов с подтвержденной желудочковой тахиаритмией [1-3, 26]. Для первичной профилактики внезапной коронарной смерти при оптимальном медикаментозном лечении ИКД используют для снижения летальности у пациентов с ФВ < 30% и перенесенным инфарктом миокарда (> 40 дней), а также с ишемической и неишемической СН (II-III ФК по NYHA) с ФВ < 35% [2, 3, 23, 27, 28]. Эффективность ИКД зависит от времени имплантации. По результатам исследований MADIT II и SCD-HeFT, в ходе которых изучали выживаемость в течение года после имплантации КД, особых преимуществ этого метода не выявлено [27, 28]. Таким образом, решение об имплантации КД у пациентов со стадией D ХСН, которые имеют плохой прогноз и высокую частоту желудочковых аритмий, является комплексным и индивидуальным. Это важно, поскольку применение ИКД не повышает общей летальности, а способствует уменьшению частоты внезапной коронарной смерти и улучшает качество жизни. Важно, что ИКД или обычные пейсмейкеры с правожелудочковой стимуляцией способствуют ухудшению течения ХСН и левожелудочковой дисфункции, а также повышению частоты госпитализаций [1, 3]. Однако ИКД в сочетании с РРС у пациентов с выраженной ХСН (II-III ФК по NYHA) с ФВ ЛЖ 35% и длительностью комплекса QRS > 120 мс уменьшают клинические симптомы ХСН и снижают смертность [1-3, 23].
Трансплантация сердца – установленный хирургический способ для лечения терминальной стадии ХСН, который улучшает толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни и выживаемость по сравнению с консервативным лечением [1-3, 29]. Показания для трансплантации сердца были пересмотрены S.A. Hunt [3]. Противопоказания включают наркотическую или алкогольную зависимость, отсутствие приверженности к терапии, серьезные неконтролируемые психические и сопутствующие заболевания (состояния после лечения злокачественных заболеваний в фазе ремиссии и в течение менее пяти лет после лечения, системные инфекции, выраженная почечная и печеночная недостаточность), стойкую легочную гипертензию [1, 2]. Отторжение аллотрансплантата сердца – серьезная проблема в течение первого года после трансплантации, долгосрочный прогноз в основном ограничен иммуносупрессией (инфекция, гипертензия, почечная недостаточность, злокачественные опухоли и васкулопатия трансплантата) [1-3]. Таким образом, пятилетняя выживаемость у пациентов, перенесших трансплантацию сердца и получающих тройную иммуносупрессивную терапию, составляет 70-80% [29].
Данная процедура трансплантации сердца ограничена вследствие малого числа доноров и растущего количества реципиентов. Кратковременную гемодинамическую стабильность может обеспечить внутриаортальная баллонная контрпульсация. У пациентов с терминальной стадией ХСН, состояние которых слишком нестабильно для ожидания донорского сердца, в качестве «моста» к трансплантации может применяться искусственный ЛЖ, он улучшает качество жизни, частоту выживаемости в ожидании трансплантации и после нее [1-3, 30-31]. Как показано в исследованиях, у больных с терминальной стадией ХСН, которым невозможно провести трансплантацию сердца, имплантация искусственного ЛЖ улучшает выживаемость и качество жизни [1-3, 32]. Это позволяет использовать искусственный ЛЖ как альтернативу трансплантации. Осложнения имплантации искусственного ЛЖ включают инфекции, кровотечения, тромбоэмболию, а также поломку аппарата. Последние данные свидетельствуют о том, что выживаемость пациентов, которым имплантация искусственного ЛЖ проведена планово в ожидании трансплантации, лучше, чем когда эта процедура выполнена в ургентном порядке [33].
У больных с терминальной стадией ХСН и симптомами задержки жидкости, рефрактерными к диуретической терапии, гемофильтрация и гемодиализ могут обеспечить временное улучшение состояния [2]. Исследования показали, что у пациентов с выраженной систолической дис-функцией ЛЖ и значительной относительной недостаточностью митрального клапана операция улучшает качество жизни и выживаемость [34]. Аневризмэктомия ЛЖ показана больным ХСН в случае большой изолированной аневризмы [2]. Согласно последним данным, другие хирургические процедуры, такие как кардиомиопластика или частичная вентрикулотомия (операция Батиста), не показаны для лечения ХСН [1-3].

Экспериментальные возможности
Ранние клинические исследования показали возможность трансплантации стволовых клеток и клеток-предшест-венников в сердце и продемонстрировали положительное влияние на функцию сердца и/или жизнеспособность миокарда [35]. Однако небольшой масштаб исследований, малое число лиц контрольной группы, недостаточно изученный механизм функционирования трансплантированных клеток, недостаток информации о процедуре (оптимальный клеточный тип, количество клеток, время клеточной трансформации) и небезопасность некоторых клеток-предшественников в виде аритмогенности, связанной с имплантацией скелетных миобластов, делает необходимым проведение дальнейших фундаментальных исследований и инициации широкомасштабных рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо клинических исследований с определением конечных точек (включая смертность) для решения вопроса о роли клеточной терапии при ХСН.
Применение антагонистов рецепторов вазопрессина имело положительный гемодинамический эффект на ранних стадиях исследований, однако результаты длительных клинических исследований по определению их роли в лечении ХСН еще не получены. Новый вазодила-татор несиритид (рекомбинантный человеческий мозговой натрийуретический пептид) способен улучшать симптомы у пациентов с острой СН, не оказывая влияния на клинический исход. Однако в проведенных исследованиях эффект этого препарата на заболеваемость и смертность не выявлен [2, 3]. Ивабрадин – новый селективный и специфический ингибитор f-каналов синусового узла, снижающий частоту сердечных сокращений без отрицательного инотропного эффекта, в настоящее время оценивается в III фазе клинического исследования, в которое включены пациенты со стабильными заболеваниями коронарных артерий и систолической ХСН (исследование BEAUTIFUL).

Абсолютные и относительные показания для трансплантации сердца (в модификации S.A. Hunt) [3] 
Абсолютные показания
• Гемодинамическая нестабильность при ХСН
• Рефрактерный кардиогенный шок
• Документированная зависимость от инотропных средств для поддержания адекватной перфузии органов
• Пик VO2 < 10 мл/кг/мин с достижением анаэробного метаболизма
• Выраженные симптомы ишемии, которые постоянно ограничивают повседневную активность и не могут быть устранены аортокоронарным шунтированием или перкутанными коронарными вмешательствами
• Рецидивирующие симптоматические желудочковые аритмии, рефрактерные ко всем терапевтическим средствам
Относительные показания
• Пик VO2 11-14 мл/кг/мин и выраженное ограничение дневной активности пациентов
• Рецидивирующая нестабильная стенокардия, не подлежащая другим интервенциям
• Рецидивирующая нестабильность баланса жидкости/ почечной функции, не связанная с нарушением приема медикаментов
Несоответствующие показания
• Низкая фракция выброса ЛЖ
• Наличие III или IV ФК ХСН
• Пик VO2 > 15 мл/кг/мин без других показаний

Целью улучшения насосной функции ЛЖ при помощи хирургических методов является предотвращение дальнейшего его ремоделирования и уменьшение жесткости стенок миокарда. Это достигается при помощи таких методов, как миопластика и применение механической ограничивающей сетки Ancor, дающих многообещающие результаты, целесообразность применения которых при ХСН оценена в клинических исследованиях [2, 3, 36, 37].

Литература
1. Норре U.С., Bohm M., Dietz R. et al. Current recommendations of the German Cardiac Society for the treatment of chronic heart failure // Leitlinien zur Therapie dcr chronischen Herzinsuffizienz. Z Kardiol. – 2005. – Vol. 94. – P. 488-509.
2. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 1115-1140.
3. Hunt S.A. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) //
J Am Coll Cardiol. – 2005. – Vol. 46. – P. 1-82.
4. Cleland J.G., Gemmell I., Khand A. et al. Is the prognosis of heart failure improving? // Eur J Heart Fail. – 1999. – Vol. 1. – P. 229-241.
5. Bohm M., Werner N., Kindermann M. Drug treatment for chronic heart failure // Clin Res Cardiol. – 2006. – Vol. 95 (suppl 4). – P. 36-56.
6. Flather M., Yusuf S., Kober L. et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients: ACE-inhibitor Myocardial infarction Collaborative Group // Lancet. – 2000. – Vol. 355. – P. 1575-1581.
7. Granger С.В., McMurray J.J., Yusuf S. et al. Effects of candesar-tan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial // Lancet. – 2003. – Vol. 362. – P. 772-776.
8. Cohn J.N., Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure // N Engl J Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 1667-1675.
9. McMurray J.J., Ostergren J., Swedberg K. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial // Lancet. – 2003. – Vol. 362. – P. 767-771.
10. BrophyJ.M., Joseph L., Rouleau J.L. Beta-blockers in congestive heart failure: a Bayesian meta-analysis // Ann Intern Med. – 2001. – Vol. 134. – P. 550-560.
11. Pitt В., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolac-tone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure // N Engl J Med. – 1999. – Vol. 341. – P. 709-717.
12. Pitt В., Remme W., Zannad F. et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction // N Engl J Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 1309-1321.
13. Khand A.U., Rankin A.C., Kaye G.C. et al. Systematic review of the management of atrial fibrillation in patients with heart failure // Eur Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 614-632.
14. Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure // N Engl J Med. – 1997. – Vol. 336. – P. 525-533.
15. Levy S., Breithardt G., Campbell R.W. et al. Atrial-fibrillation: current knowledge and recommendations for management. Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. – 1998. – Vol. 19. – P. 1294-1320.
16. Torp-Pedersen C., Moller M., Bloch Thomsen P.E. et al. Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction. Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide Study Group // N Engl J Med. – 1999. – Vol. 341. – P. 857-865.
17. Task Force on AHF. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of AH F: The Task Force on AH F of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 384-416.
18. Follath F., Cleland J.G., Just H. et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomized double-blind trial // Lancet. – 2002. – Vol. 360. – P. 196-202.
19. Cleland J.G., Freemantle N., Coletta A.P. et al. Clinical trials update from the American Heart Association: REPAIR-AMI, ASTA-MI, JELIS, MEGA, REVIVE-II, SURVIVE and PROACTIVE // Eur J Heart Fail. – 2006. – Vol. 8. – P. 105-110.
20. Hershberger R.E., Nauman D., Walker T.L. et al. Care processes and clinical outcomes of continuous outpatient support with inotropes (COSI) in patients with refractory endstage heart failure //
J Card Fail. – 2003. – Vol. 9. – P. 188-191.
21. Cohn J.N., Archibald D.G., Phil M. et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration cooperation study // N Engl J Med. – 1986. – Vol. 314. – P. 1547-1552.
22. Taylor A.L., Ziesche S., Yancy С et al. Combination of isosor-bide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure // N Engl J Med. – 2004. – Vol. 351. – P. 2049-2057.
23. Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al. Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac resynchronization therapy with or without implantable defibrillator in advanced chronic heart failure //
N Engl J Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 2140-2150.
24. Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E. et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure //
N Engl J Med. – 2005. – Vol. 352. – P. 1539-1549.
25. Gotze S., Butter C., Fleck E. Cardiac resynchronization therapy for heart failure-from experimental pacing to evidence-based therapy // Clin Res Cardiol. – 2006. – Vol. 95 (Suppl 4). – P. 18-35.
26. Lee D.S., Green L.D., Liu P.P. et al. Effectiveness of implantable defibrillators for preventing arrhythmic events and death // J Am Coll Cardiol. – 2003. – Vol. 41. – P. 1573-1582.
27. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction // N Engl J Med. – 2002. – Vol. 346. – P. 877-883.
28. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. Amiodarone or an implantable cardioverter defibrillator for congestive heart failure //
N Engl J Med. – 2005. – Vol. 352. – P. 225-237.
29. Hosenpud J.D., Bennett L.E., Keck B.M. et al. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: sixteenth official report-1999 // J Heart Lung Transplant. – 1999. – Vol. 18. – P. 611-626.
30. El Banayosy A., Deng M., Loisance D.Y. et al. The European experience of Novacor left ventricular assist (LVAS) therapy as a bridge to transplant: a retrospective multi centre study // Eur J Cardiothorac Surg. – 1999. – Vol. 15. – P. 835-841.
31. Copeland J.G., Smith R.G., Arabia F.A. et al. Cardiac replacement with a total artificial heart as a bridge to transplantation // N Engl J Med. – 2004. – Vol. 351. – P. 859-867.
32. Rose E.A., Gelijns A.C, Moskowitz A.J. et al. Long-term mechanical left-ventricular assistance for end-stage heart failure. Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group // N Engl J Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 1435-1443.
33. Deng M.C., Weyand M., Hammel D. et al. Selection and mana-gement of ventricular assist device patients: the Mucnster experience // J Heart Lung Transplant. – 2000. – Vol. 19 (Suppl 8). – P. 77-82.
34. Geha A.S., El-Zein C., Massad M.G. Mitral valve surgery in patients with ischemic and nonischemic dilated cardiomyopathy // Cardiology. – 2004. – Vol. 101. – P. 15-20.
35. Wollert K.C., Drexler H. Cell-based therapy for heart failure // Curr Opin Cardiol. – 2006. – Vol. 21. – P. 234-239.
36. Guccione J.M., Salahieh A., Moonly S.M. et al. Myosplint decreases wall stress without depressing function of the failing heart: a finite element model study // Ann Thorac Surg. – 2003. – Vol. 76. –
P. 1171-1180.
37. Oz M.C., Konertz W.E., Kleber F.X. et al. Global surgical experience with the Acorn cardiac support device // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2003. – Vol. 126. – P. 983-991.

Предикторы выживаемости больных хронической сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом 2 типа | Стронгин

1. Bauters С., Lambtin N., Me Fadden Е. P., Van Belle Е.,1 Millaire A., Groote P. Influence of diabetes mellitus on heart failure risk and outcome. Cardiovasc Diabetol. 2003;2(1):1

2. Nichols G. A., Hillier T. A., Erbey J. R., Brown J. B. Congestive Heart Failure in Type 2 Diabetes. Prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care 2001 ;24:1614-1619

3. Nichols G.A., Gullion C.M., Кого C.E., Ephross S.A., Brown J.B. The Incidence of Congestive Heart Failure in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004;27:1879-1884

4. He J., Ogden L.G., Bazzano L. A., Vupputuri S., Loria C., Whelton P.K. Risk Factors for Congestive Heart Failure in US Men and Women. Arch Intern Med. 2001;161:996-1002

5. Vaur L., Gueret P., Lievre М., Chabaud S., Passa P. Development of Congestive Heart Failure in Type 2 Diabetic Patients With Microalbuminuria or Proteinuria. Diabetes Care 2003;26:855-860

6. Bell D.S.H. Diabetic Cardiomyopathy Diabetes Care 2003;26(10):2949-2951

7. Bell D.S.H. Heart Failure. The frequent, forgotten, and often fatal complication of diabetes Diabetes Care 2003;26:2433-2441

8. Francis G.S. Diabetic cardiomyopathy: fact or fiction? Heart 2001 ;85(3):247-248

9. Соколов Е.И. Диабетическое сердце. M: Медицина; 2002; с. 18 1 0. Bell D.S.H. Heart Failure: A Serious and Common Comorbidity of Diabetes. Clinical Diabetes 2004;22:61-65

10. Senni М., Tribouilloy C.M., Rodeheffer R.J., Jacobsen S.J., Evans J.M., Bailey K.R., Redfield M.M. Congestive Heart Failure in the Community. Circulation 1998;98:2282-2289

11. Roger V.L., Weston. S.A., Redfield. M.M., Hellermann-Homan J.P, Killian J., Yawn B.P., Jacobsen SJ. Trends in Heart Failure Incidence and Survival in a Community-Based Population. JAMA 2004;292:344-350

12. Lee D.S., Austin P.C., Rouleau J.L., Liu PP., MD; Naimark D., Tu J.V. Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure: derivation and validation of a clinical model. JAMA 2003,290:2581 -2587

13. Formiga F., Chivite D., Manito N., Osma V., Miravet S., Pujol R. Oneyear follow-up of heart failure patients after their first admission. Q J Med 2004; 97: 81-86

14. Jong P., Vowinckel E., P.P. Liu P.P., Gong Y., Tu J.V. Prognosis and Determinants of Survival in Patients Newly Hospitalized for Heart Failure. Arch Intern Med 2002;162:1689-1694

15. Степура О.В., Томаева Ф.В., Будаев Э.Т., Зверева Т.В., Иванова С.В., Мартынов А.И. Прогностические факторы при тяжелой сердечной недостаточности. Журнал «Сердечная недостаточность» 2002; 2: 76-78

16. Классификация ХСН ОССН 2002 (с комментариями и приложениями). Журнал Сердечная Недостаточность 2003;4:88-89

17. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». М: Медиа Сфера; 2002; с.47

18. MacIntyre К., Capewell S., StewartS., Chalmers J.W.T., BoydJ., Finlayson A., Redpath A., Pell J.P., McMurray JJ.V. Evidence of Improving Prognosis in Heart Failure. Circulation 2000; 102:1 126-1 131

19. Varela-Roman A., Gonzalez-Juanatey J.R., Basante P., Trillo R.# GarciaSeara J., Martinez-Sande J.L., Gude F. Clinical characteristics and prognosis of hospitalised inpatients with heart failure and preserved or reduced left ventricular ejection fraction. Heart 2002;88:249-254

20. McDonagh T.A., Cunningham A.D., Morrison C.E., McMurray J.J.V., Ford I., Morton JJ., Dargie H.J. Left ventricular dysfunction, natriuretic peptides, and mortality in an urban population. Heart 2001;86:21-26

21. Wang T.J., Larson M.G., Levy D., Benjamin E.J., Leip E.P., Omland Т., Wolf P.A., Vasan R.S. Plasma Natriuretic Peptide Levels and the Risk of Cardiovascular Events and Death. The New England Journal of Medicine 2004;7:655-663

22. Groenning B.A., Raymond I., Hildebrandt PR., Nilsson J.C., Baumann М., Pedersen F. Diagnostic and prognostic evaluation of left ventricular systolic heart failure by plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide concentrations in a large sample of the general population. Heart 2004;90:297-303

23. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Знакомьтесь: диастолическая «Сердечная недостаточность». Сердечная недостаточность 2000; 1:40-44

24. Zile M.R., Brutsaert D.L. New Concepts in Diastolic Dysfunction and Diastolic Heart Failure. Circulation 2002; 105:1 387-1393

25. Bode-Schnurbus L., Bocker D., Block М., Gradaus R., Heinecke A., Breithardt G., Borggrefe M. QRS duration: a simple marker for predicting cardiac mortality in ICD patients with heart failure. Heart 2003;89:1 157-1162

26. Wang T.J., Larson M.G., Levy D., Vasan R.S., Leip E.P., Wolf P.A., D'Agostino R.B., Murabito J.M., Kannel W.B., Benjamin EJ. Temporal Relations of Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure and Their Joint Influence on Mortality. Circulation 2003;107:2920-2925

27. Бойцов C.A., Кириченко П.Ю., Кузнецов A.E., Корзун А.И., Кириллова М.В., Рыжман Н.Н. Исследование массы тела и ее основных составляющих у больных с хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов. Журнал «Сердечная недостаточность» 2004; 1:12-16

28. Арутюнов Г.П., Агеев Ф.Т. Гиполипидемическая терапия у больных ХСН. Кому? Когда? Чем? Журнал «Сердечная недостаточность» 2003;4:206-212

29. Fuller J.H., Stevens L.K., Wang S.-L. Risk factors for cardiovascular mortality and morbidity: The WHO multinational study of vascular disease in diabetes. Diabetologia 2001;44 Suppl 2:54-64

30. McAlister F.A., Ezekowitz J., Tonelli М., Armstrong P.W. Renal Insufficiency and Heart Failure. Circulation 2004;109:1004-1009

31. Бондарь И.А., Климонтов В.В. Нефрокардиальный синдром при сахарном диабете. Сахарный диабет 2003;4:58-64

32. Круглова Н.Е., Починка И.Г., Стронгин Л.Г., Шевцова Н.Ю. Состояние систолической функции левого желудочка в острую стадию инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа. Материалы второго российского диабетологического конгресса, Москва; 2002 июнь 3 5; Москва; 2002; с. 148

33. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия: механизмы развития, клиника, диагностика, лечение. М; 2003; с.58

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ | Мацкевич

1. Brundtland G.H. Mental health in the 21st century. Bulletin of the World Health Organization 2000; 78:411.

2. Погосова Г.В. Депрессия - новый фактор риска ишеми-ческой болезни сердца и предиктор коронарной смерти. Кардиология 2002; 4:86-91.

3. Погосова Г.В. Тревожные состояния у больных сердечнососудистыми заболеваниями: диагностические и терапевтические аспекты. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 5(5): 75-80.

4. Luukinen H., Laippala P., Huikuri H.V. Depressive symptoms and the risk of sudden cardiac dearth among the elderly. Eur. Heart. J. 2003; 24(22): 2021-2026.

5. Penninx B.W., Beekman A.T., Honing A. et al. Depression and cardiac mortality. Arch.Gen. Psychiat. 2001; 58:221-227.

6. Larson S.L., Owens P.L., Ford D., Eaton W. Depressive disorder, Dysthymia, and Risk of Stroke. Thirteen-Year Follow-up from the Baltimore Epidemiologic Catchment Area Study. Stroke. 2001; 32(9): 1979.

7. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и соавт. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС. Кардиология 2004; 1:48-54.

8. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М: Медицинское информационное агентство; 2001.

9. Buselli F.F., Stuart E.M. Influence of psychosocial factors and biopsychosocial interaction on outcomes after myocardial infarction. J. Cardiovase. Nurs. 1999; 13:60-72.

10. Pfiffner D., Niederhauser H.U., Maeder J.P. et al. Psychosocial predictors of mortality following myocardial infarction a seven-year follow-up in 222 patients. Eur. Heart. J. 2000; 21: 204-208.

11. Подкорытов В.С. Проблема депрессий в общесоматической практике. Архв псих/атрИ 2003; 9(1): 69-71.

12. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajik M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995; 91: 999-1005.

13. Carney R.M., Freedland K.E., Veith R.C. Depression, the autonomic nervous system, and coronary heart disease. Psychosom. Med. 2005; 67:29-33.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И АНЕМИЯ : РОЛЬ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ | Шилов

1. Арутюнов Г.П. Анемия у больных с ХСН // Сердечная недостаточность. 2003. Т. 4, № 5. С. 224–227.

2. Беленков Ю.Н. Классификация хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. 2001. Т. 2, № 6. С. 249–250.

3. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. М.: Медицина, 1985. Т. 2. С. 3–160.

4. Вуд М.Э., Банн П.А., Токарев Ю.Н., Бухин А.Е. Секреты гематологии и онкологии // Русский медицинский журнал. 2002. № 28.

5. Городецкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия: лечение и диагностика. М.: Медпрактика, 2004. С. 3–28.

6. Дворецкий Л.И. Клинические рекомендации по лечению больных железодефицитной анемией // Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12, № 14. С. 893–897.

7. Дворецкий Л.И., Желнов И.В., Дятлов И.В. Клиническое значение анемии у больных сердечной недостаточностью // Сеченовский вестник. 2010, № 2. С. 22–27.

8. Луговская С.А. Патогенез и диагностика анемий при хронических заболеваниях // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. № 112. С. 19–22.

9. Этингер О.А., Усова О.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Анемия у больных с хронической сердечной недостаточностью: роль дефицита железа и его коррекция // Consilium Medicum (Кардиология). 2011. Т. 13, № 5. С. 121–127.

10. Alexander M., Grumbach К., Remy L. et al. Congestive heart failure hospitalization and survival in Califon patterns according to race ethnicity // Am. Heart J. 1999. № 137. Р. 919–927.

11. Anker S.D., Comin C.J., Fillipatos G. et al. FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361, № 25. Р. 2436–2448.

12. Burns D.L, Mascioli E.A., Bistrain B.R. Parenteral iron dextran: a review // Nutrition. Vol. 11. Р. 163–168.

13. Chatterjee В., Nydegger U.E., Mohacsi P. Serum erythropoietin in heart failure patients treated with ACE-inhibitors or AT(1) antagonists // Eur. J. Heart Fail. 2000. № 2. Р. 393–398.

14. Iversen P.O., Woldbaek P.R., Tonnessen Т. et al. Decreased hematopoiesis in bone marrow of mice with congestive heart failure // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2002. № 282. Р. 166–172.

15. Kalra P.R., Bolger A.P., Francis D.P. et al. Effect of anemia on exercise tolerance in chronic heart failure // J. Cardiol. 2003. № 91. Р. 888–891.

16. Kannel W. Epidemiology and prevention of cardiac failure. Framingham Study // Eur. Heart J. 1987. № 8. Р. 23–29.

17. Miller L.W., Myssov E.D. Epidemiolodgy of heart failure // Cardiol. Clin. 2001. № 19. Р. 547–555.

18. Robinson B. Cost of anemia in the elderly // J. Am. Geriatr. Soc. 2003. № 51 (3 Suppl). Р. 14–7.

19. Salahudeen A.K., Oliver В., Bower J.D. et al. Increase in plasma esterified F2-isoprostanes following intravenous iron infusion in patients on hemodialysis // Kidney Int. 2001. № 60. Р. 1525–1531.

20. Silverberg D.S., Wexler D., Blum M. et al. The interact between Heart Failure, Renal Failure and Anemia. The Cardio-Renal Anemia Syndromte // Blood Purefication. 2004. № 22. Р. 277–284.

21. Silverberg D.S., Wexler D., Sheps D. et al. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestiv heart failure using subcutaneous erythropoietin and intravenous iron. A randomized controlled study // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. № 37. Р. 1775–1780.

Сеть поддержки гольфа | Хантер Индастриз

Где я могу приобрести тарифный план HSN для моего поля для гольфа?

Обратитесь к местному официальному дистрибьютору Hunter Golf или позвоните нам по телефону 833-476-4653 (833-HSN-GOLF).

Могу ли я приобрести план HSN непосредственно у Hunter?

Нет. Все планы должны приобретаться у официального дистрибьютора Hunter Golf.

У меня есть система Pre-Pilot. Могу ли я приобрести HSN для Surveyor / VSX?

№В настоящее время HSN охватывает только пилотные системы.

Я вижу, что вы не открыты круглосуточно. Что делать, если мне нужна услуга?

Вы можете позвонить нам в нерабочее время по телефону 833-476-4653 и оставить сообщение или написать нам по адресу [email protected] В зависимости от ваших потребностей мы вышлем вам примерное время ответа службы или свяжемся с вами напрямую в ближайшее время.

Что такое комплекты для быстрого ремонта?

Комплекты для быстрого ремонта

содержат ключевые заменяемые компоненты для вашей пилотной системы.Например, если у вас установлены контроллеры FC на 80 станций с УВЧ-радиосвязью, ваш комплект (-ы) будет содержать следующее:

Арт. Описание Кол-во
PILOTFPFC FC Маска для лица 1
527300 Жгут проводов 1
PILOTFC010 Модуль на 10 станций 2
411600 FC Передняя панель 1
PILOTFCBP FC Задняя плоскость 1
PILOTMODUHF UHF COM-модуль 1

Если вам понадобится деталь в аварийной ситуации, просто замените ее запасной из вашего комплекта.Все компоненты Pilot можно заменить с помощью отвертки Phillips №2 (входит в комплект).

Гарантия на компоненты комплекта?

На компоненты, поврежденные молнией или скачком напряжения, гарантия не распространяется. Если дефект в продукте Hunter будет обнаружен в течение применимого гарантийного периода, Hunter отремонтирует или заменит, по своему усмотрению, продукт или дефектную деталь. Для получения дополнительной информации см. «Заявление о гарантии» в нашем Каталоге продукции для орошения для гольфа

.

Что произойдет, если мой пилотный компьютер выйдет из строя?

Помните, Pilot - это система загрузки.У ваших полевых контроллеров уже есть ваши самые последние расписания, и они будут отлично работать без компьютера.

Мой компьютер не работает, и мне нужно внести изменения в свое расписание. Что мне делать?

Не волнуйтесь! Как член HSN, мы предоставим вам компьютер взаймы на ночь. Вы также можете внести определенные изменения в контроллер непосредственно через интерфейс, управляемый меню, например, перевести контроллер в режим ожидания из-за дождя.

Как давно Хантер занимается ирригацией полей для гольфа?

Hunter работает в гольф-бизнесе более 20 лет.У нас есть много патентов на технические инновации для индустрии гольфа.

Что такое Hunter Golf Forum?

Ваше членство в HSN дает вам право на эксклюзивное использование онлайн-платформы для общения Hunter, Hunter Golf Forum. Форум модерируют и контролируют специалисты компании Hunter по ирригации полей для гольфа. Задавайте вопросы, находите ответы или помогайте другим членам HSN, рассказывая о своем собственном опыте.

Я слышал, что ваша услуга была бесплатной.Почему я должен платить?

В компании

Hunter работают преданные своему делу менеджеры по обслуживанию на местах по всей территории США. С успехом Pilot в сети появляется все больше и больше систем. Чтобы поддерживать наш стандарт обслуживания, мы должны взимать символическую плату за оказание поддержки, когда и где она вам нужна.

У меня есть система Pilot Decoder. Как можно решить эту проблему по телефону?

Контроллеры

Pilot-DH имеют расширенную диагностику. Мы можем помочь вам запустить некоторые тесты из контроллера, которые помогут нам найти возможные решения.Если потребуется обслуживание на месте, мы отправим техника на ваше поле для гольфа.

Я никогда раньше не использовал помощь удаленного рабочего стола. Как это работает?

Каждый компьютер Pilot поставляется с приложением, которое (только с вашего разрешения) позволяет вам предоставить доступ к экрану вашего компьютера техническому специалисту Hunter. Позвоните нам, чтобы начать сеанс. Мы проведем вас через этот процесс.

HSN Ms. Pac-Man Review (и фотографии используемой передней панели с подсветкой): Arcade1Up

Итак, я купил HSN Ms.Вариант Pac-Man до того, как они были распроданы (399 долларов, предположительно ниже 499 долларов). Он шел с подступенком, который мне не нужен и который мне не нужен, но в наши дни это обычное дело. Он прибыл примерно через неделю в ящике, не предназначенном для розничной продажи, и был в хорошем состоянии от отправителя (UPS). Вот мои наблюдения после сборки и небольшого использования света сегодня вечером.

ХОРОШО:

  • Рисунок УДИВИТЕЛЬНЫЙ ... боковые панели должны умереть за ... сверхчеткую печать, без пузырей, просто очень красиво.И панель управления, лицевая панель экрана и т. Д. Одинаково хороши. Это прямо здесь стоит цены входа. Я не шучу. Жаль, что изображение на передней панели должно отображать список игр вместо продолжения темы.

  • Уменьшенный дисплей - убийца. Кажется, что у него не самое резкое разрешение, но угол, ориентация, глубина и т. Д. Отличные.

  • Стереозвук на удивление хорош. Я не знал, что в этой игре есть стерео, но определенно есть стереоэффект, которого я не ожидал.

  • Я начинаю замечать небольшие улучшения в деталях в конструкции. Например, в моем шкафу SFII первого поколения край передней панели со списком игр полностью покрыт деревом, и вы можете видеть зазор между черной графикой. Здесь я заметил, что они на самом деле нашли время, чтобы покрасить верхнюю часть этого края в черный цвет, поэтому вы не можете увидеть зазор (к сожалению, изображение немного отслаивается в этой области, что несколько уменьшило мой энтузиазм по поводу исправить).

BAD:

  • Хорошо, светящаяся передняя панель «J» - это ... что-то. Моя пришла с дефектом (см. Отдельный пост о пузырях и общем неаккуратном качестве). Но кроме этого есть УЖАСНАЯ размывка с подсветкой передней панели . Это заставляет меня думать, что белая панель, которую они использовали для версии Pac-Man, была преднамеренной после того, как они увидели, как плохо выглядит черная. Цветные части (Мисс Пак-Ман и призраки) на самом деле выглядят довольно круто, все они подсвечены, так что я могу пока оставить их, но это разочаровывает.Тем более что мой бракованный. Я предполагаю, что HSN хотела какую-то «эксклюзивную» версию, и это то, что предлагал A1U. Им, наверное, не стоило беспокоиться.

  • Наряду с вышесказанным, эта передняя панель имеет небольшой изгиб сверху (под панелью управления), что особенно заметно при ее освещении.

  • Мой конкретный экран выглядит немного размытым, но более серьезная проблема заключается в том, что он прибыл с , царапина примерно 3-4 дюйма на дисплее , которую нельзя нащупать или очистить снаружи, но хорошо видно, когда устройство выключено.Это не очень хорошо видно, когда машина включена, но я вложил в службу поддержки A1U. Я также отмечу, что Pac-Mania выглядит действительно размытым, но это может быть просто игра (мисс Pac-Man намного, намного ярче). Я не заметил размытия в движении.

  • Это было задокументировано (я знаю, что Джон Д. знает об этом), но диапазон регулировки громкости перепутан ... перемещение его на «0» фактически не останавливает звук. Точно так же, если переместить его полностью вверх, он не станет слишком громким.Как-то изменился динамический диапазон или что-то в этом роде. И это обидно, так как в остальном звучит неплохо.

  • Еще слишком много проблем с подгонкой и отделкой для продукта в этом ценовом диапазоне. Несмотря на то, что посылка прибыла в хорошей форме, я все еще видел слишком много мелких потертостей, царапин, морщин и других недостатков, которые разочаровывают сейчас, когда мы занимаемся этим 2-3 года.

  • По бокам шатра есть заметные засветки , которых я не замечаю на других моих шкафах.Я не уверен, проблема ли это в установке, или, возможно, шатер сделан немного по-другому или что-то в этом роде. Это ни в коем случае не является препятствием для сделки, но просто не так красиво, как могло бы быть.

  • Джойстик не особо точен. Я не могу вспомнить, были ли оригинальные блоки мисс Пак-Ман закрытыми, но я чувствую, что здесь это очень поможет.

ДРУГОЕ:

  • К их чести, я, , получил ответ от службы поддержки A1U в тот же день (фактически, сегодня вечером).Теперь мы увидим, насколько легко на самом деле предъявить претензию и получить запасные части. * ПРИМЕЧАНИЕ: после отправки моей информации я еще не получил ответа. Посмотрим, сколько времени это займет.

  • Освещенный шатер выглядит немного неравномерно освещенным ... но на самом деле недалеко от оригинала.

  • Это мой единственный шкаф A1U, на нижней передней панели которого есть четыре ряда информации об авторских правах. Он напечатан мелким шрифтом, так что это нормально, но это заметно, поскольку ни в каких других шкафах этого нет (насколько мне известно).

  • Маленькая наклейка «А», наклеенная на желтую кнопку с завода, бесполезна и при удалении оставляет липкий след. Я предполагаю, что это просто для того, чтобы их инструкции совпадали с тем, что люди видят в коробке, но если у вас есть глаза (а я предполагаю, что у вас есть глаза, если вы играете в аркадные игры), наклейка не нужна).

  • Ненавижу платить за «дополнительные услуги», которые мне не нужны или не нужны. Я не использую переходники, так что они все еще есть в коробке (хотя я уверен, что заплатил за это).В конечном счете, освещенная передняя панель с буквой «J» приносит больше вреда, чем пользы, и я уверен, что за это тоже заплатил. Освещенный шатер, честно говоря, должен стать стандартной функцией к настоящему времени ... за инструменты уже давно заплатили, а шкафы без единого внешнего вида - ниже номинала. Слава богу, в них не было табурета, который мне не нужен (хотя я понимаю от Джона Д., что они все равно не могли из-за проблем с лицензированием ... поймите).

  • С освещенным шатром, освещенной передней панелью, динамиками под шатром, проводкой пульта управления и т. Д., мы могли бы использовать в этих машинах какой-нибудь кабельный органайзер . Конечно, это ничему не вредит, но при открытии задней панели выглядит неаккуратно.

  • Выбор игры так себе ... лично мне нравится, что в ней есть Dig-Dug вместо Galaga (Dig-Dug кажется, что он больше принадлежит вселенной Pac-Man, чем космический шутер, а Galaga - нет). Во всяком случае, через 5 минут это не так уж и весело). Тем не менее, Pac-Mania действительно чувствует себя неважно ... он плохо выглядит, плохо управляется, и у него даже нет экрана для привлечения внимания, ради всего святого!

В целом я бы оценил это такси довольно высоко.По-прежнему существует слишком много мелких проблем с качеством, чтобы рекомендовать его прямо, и я не могу не чувствовать, что заплатил больше, чем мне нужно, за «функции», которые мне не нужны. Но корпус действительно выглядит великолепно в целом, и это удивительно, что наконец-то появилась домашняя версия Ms. Pac-Man по умеренной цене. Две мои девочки сразу же захотели сыграть в нее, и я едва мог заставить их остановиться ... это о многом говорит.

Фотографии светящейся передней панели:

View post on imgur.com

https: // i.imgur.com/vfKjCqf.jpg

View post on imgur.com

View post on imgur.com

ИЗМЕНЕНО, ЧТОБЫ УДАЛИТЬ ТИПО С ПОЗДНЕЙ НОЧИ!

ИПСК модель наследственной сенсорной нейропатии-1 выявляет L-серин-чувствительный дефицит нейронального ганглиозидного состава и аксоглиальных взаимодействий. приводит к уменьшению роста нейритов

Параноузловая целостность нарушена, вызывая фрагментацию миелина

Обработка серином улучшает рост, стабильность миелина и сигнатуру транскрипции

Резюме

Наследственная сенсорная нейропатия 1 (тип HSN1) мутации в субъединицах SPTLC1 или SPTLC2 фермента серинпальмитоилтрансферазы, приводящие к продукции токсичных оснований 1-дезоксисфинголипида (DSB).Мы использовали индуцированные плюрипотентные стволовые клетки (ИПСК) пациентов с HSN1, чтобы определить, являются ли эндогенные DSB нейротоксичными, патологические механизмы токсичности и ответ на терапию. HSN1 iPSC-производные сенсорные нейроны (iPSCdSNs) эндогенно продуцируют нейротоксические DSB. Сложные ганглиозиды, которые необходимы для мембранных микродоменов и передачи сигналов, уменьшаются, а передача сигналов нейротрофина нарушается, что приводит к уменьшению разрастания нейритов. В миелинизирующих культурах HSN1 мы обнаруживаем серьезное нарушение белков узлового комплекса через 8 недель, что приводит к полному разрушению миелина через 6 месяцев.Таким образом, модели ИПСК HSN1 показали, что мутация SPTLC1 изменяет метаболизм липидов, нарушает образование сложных ганглиозидов и снижает стабильность аксонов и миелина. Многие из этих изменений предотвращаются добавлением l-серина, что поддерживает его использование в качестве рациональной терапии.

Ключевые слова

наследственная сенсорная нейропатия 1 типа

HSN1

серинпальмитоилтрансфераза

SPT

серинпальмитоилтрансфераза длинноцепочечная базовая субъединица 1

SPTLC1000

s нейрон

миелин

аксон

l-серин

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

© 2021 Автор (ы).

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

LGA240A Модель 240 Вт с одним выходом | COSEL

905 41 ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА
INPUT Напряжение (В) AC85 - 132 1 ⌀ (См. Руководство по эксплуатации 1.1 и 3.2 Снижение номинальных характеристик)
Ток (A) ACIN 100 В 5.0 (lo = 100%) )
Частота (Гц) 47 - 440 (см. Руководство по эксплуатации 1.1)
КПД (%) ACIN 100 В 86.5 тип (lo = 100%) 86,5 тип (lo = 100%)
Пусковой ток (A) ACIN 100 В Тип 15/20 (первичный / вторичный импульсный ток, lo = 100%, более 10 с до перезапуска)
Ток утечки (мА) 0,5 макс. (AGIN 100 В, 60 Гц, lo = 100%, согласно IEC60950-1 и DEN-AN)
ВЫХОД Напряжение ( В) 24 24
Ток (А) ACIN 100 В 10 10.0 (пик 12,5)
Регулировка линии (мВ) 96max 96max
Регулировка нагрузки (мВ) 150max 150max
Пульсация (мВп-пик) от 0 до + 40 ° C 120max 240max
от -10 до 0 ° C 160max 3210max
Шум пульсации (мВпик-пик) от 0 до +40 ° C 150max 300max
от -10 до 0 ° C 180max 360max
Регулировка температуры (mv) от 0 до +40 ° C 240max 240max
от -10 до 40 ° C 290max 290max
Дрейф (мВ) 96max 96max
Время запуска (мс) 200max (AGIN 100V, lo = 100%)
Время удержания (мс) 20тип (AGIN 100 В, lo = 100%)
Диапазон регулировки выходного напряжения (В) Фиксированное ("Y", выходное напряжение можно регулировать, доступно как опционально ± 10%)
Настройка выходного напряжения (В) 23.- 35,00 27,60 - 35,00
Индикация работы Не предусмотрено
Тревожный выход Не предусмотрено
Дистанционное включение / выключение (RC) Не предусмотрено
ИЗОЛЯЦИЯ вход- Выход - RC 2000 В переменного тока 1 минута, ток отключения = 10 мА, мин. 50 МОм постоянного тока (при комнатной температуре)
Вход - FC 2000 В переменного тока 1 минута, ток отключения = 10 мА, 500 В постоянного тока 50 МОм мин (при комнатной температуре) Температура)
Выход RC-FC AC500V 1 минута, ток отсечки = 25mA, DC500V 50MΩ мин (при комнатной температуре)
Operating Tem., Влажный. и высота от -10 до +60 ° C, 20-90% относительной влажности (без конденсации) (см. руководство по эксплуатации 3.2), макс. 3000 м (10000 футов)
Температура хранения, влажность. И высота от -20 до + 75 ° C, 20-90% относительной влажности (без конденсации), макс.9000 м (30 000 футов)
Вибрация 10-55 Гц, 19,6 м / с 2 (2G) , Период 3 минуты, 60 минут каждая по осям X, Y и Z
Удар 196,1 м / с2 (20G), 11 мс, один раз по каждой оси X, Y и Z
РЕГУЛИРОВАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ И
ШУМА
Сертификаты агентств UL60950-1, C-UL (CSA60950-1), EN60950-1 Соответствует DEN-AN
Кондуктивный шум Соответствует FCC-B, VCCI-B, CISPR-B, EN55011-B , EN55022-B
Аттенюатор гармоник Соответствует IEC61000-3-2
ДРУГИЕ Размер / вес корпуса 84 x 48.5 x 180 мм (3,31 x 1,91 x 7,09 дюйма) (Ш x В x Г) / 590 г макс. (С шасси и крышкой: макс. 880 г)
Метод охлаждения Конвекция (см. Руководство по эксплуатации 3.2)

CIPROLAR FC CREAM 5GM, LARK LABORATORIES INDIA LIMITED

Производитель:

LARK LABORATORIES INDIA LIMITED

Упаковка:

5GM

Содержимое:

ЦИПРОФЛОКСАЦИН + КЛОТРИМАЗОЛ + ФЛУОЦИНОЛОН

Цена:

NA

GST-ставка:

12.00

Код HSN:

NA

Прямые рейсы из Чжоушаня (HSN)

Аэропорт Чжоушань Путошань - Код аэропорта: HSN

Прямые рейсы из Чжоушаня (HSN)

Аэропорт Чжоушань (IATA: HSN, ICAO: ZSZS), также известный как аэропорт Чжоушань Путуошань, является аэропортом среднего размера в Китае, обслуживающим только внутренние рейсы.

В настоящее время из Чжоушаня осуществляется 25 внутренних рейсов.

Самый длинный рейс из Zhoushan HSN - это беспосадочный маршрут длиной 530 миль (853 км) в Сиань XIY. Этот прямой рейс занимает около 2 часов 45 минут и выполняется Spring Airlines.

Авиакомпании, выполняющие рейсы из города Чжоушань

Всего из и в Чжоушань летают 15 авиакомпаний. Большинство рейсов выполняется одним из следующих перевозчиков:

Популярные направления из Чжоушаня

Ниже вы можете найти список самых популярных направлений из Чжоушаня, исходя из количества запланированных рейсов в этом месяце.

Рейсы бизнес-класса из Чжоушаня

Есть 21 аэропорт, которые выполняют рейсы из Чжоушаня бизнес-классом. Все аэропорты, которые предлагают рейсы бизнес-класса из HSN, перечислены ниже:

Рейсы первым классом из Чжоушаня

Есть только один аэропорт, который принимает рейсы Первым классом из Чжоушаня, это Шанграо (SQD).

Международные рейсы из Чжоушаня

В настоящее время нет международных рейсов, вылетающих из Чжоушаня. Чтобы добраться из Чжоушаня в другую страну, вам понадобится рейс с пересадкой, например через Шанхай или Гуанчжоу.

Внутренние рейсы из Чжоушаня

Рейсы из Чжоушаня в Китай

Есть много внутренних рейсов из Чжоушаня (HSN).25 аэропортов Китая имеют прямые рейсы из аэропорта.

Прямые рейсы на Пекин Дасин выполняет авиакомпания Xiamen Airlines (SkyTeam). Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.
Единственная авиакомпания, выполняющая прямые рейсы в Чанша , - это GX Airlines. Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.
Вы можете лететь без пересадок из Чжоушаня в Далянь с Fuzhou Airlines. Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.
Единственная авиакомпания, выполняющая прямые рейсы на Fuyang , - West Air. Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.
Прямые рейсы в Фучжоу выполняет Fuzhou Airlines. Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.
Вы можете лететь без пересадок из Чжоушаня в Гуанчжоу с Hainan Airlines. Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.
Прямые рейсы на Хуайань выполняет авиакомпания China Eastern (SkyTeam).Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.
Единственная авиакомпания, выполняющая прямые рейсы на Цзинань , - это Shandong Airlines. Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.
Вы можете лететь без пересадок из Чжоушаня в Ляньюньган рейсами China Southern (SkyTeam).
Единственная авиакомпания, выполняющая прямые рейсы в Наньчан , - это Sichuan Airlines.
Вы можете без пересадок долететь до Qingdao рейсами Qingdao Airlines или Shandong Airlines.Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.
Из Чжоушаня в Цюаньчжоу есть 4 авиакомпании, которые имеют прямые рейсы: Qingdao Airlines, Shandong Airlines, Shenzhen Airlines (Star Alliance) и Xiamen Airlines (SkyTeam). От
до Quzhou и Sanming вы можете лететь с China Express.
Вы можете совершить беспосадочный перелет из Чжоушаня в Шанхай рейсами China Eastern (SkyTeam).
Единственная авиакомпания, выполняющая прямые рейсы на Shangrao , - Chengdu Airlines.Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.
Вы можете без пересадок долететь до Шаньтоу рейсами China Eastern (SkyTeam) или Spring Airlines.
Вы можете лететь без пересадок из Чжоушаня в Шэньчжэнь с China Southern (SkyTeam).
Прямые рейсы в Тяньцзинь выполняет Fuzhou Airlines. Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.
Единственная авиакомпания, выполняющая прямые рейсы в Ухань , - это China Eastern (SkyTeam).Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.
Вы можете совершить беспосадочный перелет из Чжоушаня в Сиань с Spring Airlines. Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.
Беспосадочные рейсы в Сямынь выполняются авиакомпаниями China Eastern (SkyTeam), Shandong Airlines и Xiamen Airlines (SkyTeam).
Прямые рейсы в Сюйчжоу выполняет Air Guilin. Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.
Вы можете совершить беспосадочный перелет из Чжоушаня в Яньтай рейсами China Eastern (SkyTeam).
Прямые рейсы в Чжэнчжоу выполняет компания Shenzhen Airlines (Star Alliance). Это сезонный маршрут, который начинается в августе и заканчивается в октябре.

Альтернативные аэропорты рядом с городом Чжоушань

Ниже вы можете найти список аэропортов, альтернативных Чжоушань (HSN). Ближайшие аэропорты к Чжоушань (HSN) - это Нинбо (NGB) и Шанхай (PVG).

Часто задаваемые вопросы - FAQ

Сколько аэропортов в городе Чжоушань?

В городе Чжоушань 1 аэропорт: Zhoushan Putuoshan Airport (HSN).

В какой аэропорт лучше всего лететь из Чжоушаня?

Самым удобным аэропортом для вылета из Чжоушаня является аэропорт Чжоушань Путуошань (HSN).

Сколько авиакомпаний летают из Чжоушаня?

По состоянию на август 2021 года из Чжоушаня в 25 аэропортов мира летают 15 авиакомпаний.

Какие авиакомпании летают из Чжоушаня?

China Eastern, Shandong Airlines и Xiamen Airlines выполняют большинство рейсов из Чжоушаня. Чтобы получить полный обзор всех действующих авиакомпаний, воспользуйтесь фильтром авиакомпаний.

Какие союзы летают из Чжоушаня?

SkyTeam и Star Alliance в настоящее время являются единственными двумя альянсами, которые выполняют рейсы из Чжоушаня.

Сколько прямых рейсов из Чжоушаня?

Ежемесячно из Чжоушаня отправляется примерно 757 рейсов (или 175 рейсов каждую неделю) в 25 аэропортов - все в пределах Китая.

Какое официальное название у аэропорта Чжоушань?

Официальное название аэропорта Чжоушань - аэропорт Чжоушань Путуошань.

Какой код аэропорта у аэропорта Чжоушань?

Код аэропорта Чжоушань - HSN .

Какие самые популярные рейсы из Чжоушаня?

Цюаньчжоу, Сямынь и Циндао - 3 самых популярных маршрута из Чжоушаня.Чтобы получить полный обзор всех маршрутов полетов из Чжоушаня, воспользуйтесь нашей картой полетов.

Как долго длится перелет из Чжоушаня?

Иммунная дисфункция - реакции HSN Карточки

Что общего у HSN типов I, II и III?

Требуется активная продукция антител плазматическими клетками

Тип антител, участвующих в HSN типа I:

IgE, секретируемый B-клетками в ответ на среду антигена / IL-4 Th-клеток

Основной фактор, высвобождаемый дегрануляцией тучных клеток в HSN I типа при последующем воздействии Ag:

Повышенная проницаемость сосудов

Основные хемотаксические факторы, выделяемые деграном тучных клеток у новобранцев HSN I типа:

ИЛ, активирующий эозинофилы:

3 Первичных медиаторов, высвобождаемых дегрануляцией тучных клеток:

-Гистамин
-Протеасы
-Хемотаксические факторы

Основной эффект первичных медиаторов дегрануляции тучных клеток?

-Бронхиальное сокращение мышц Sm
-Сосудистое расширение

3 Вторичных медиаторов, высвобождаемых при дегрануляции тучных клеток:

-Цитокины
-Лейкотриены
-Простагландин

Почему выпуск вторичных посредников занимает больше времени?

Они требуют транскрипции и экспрессии гена

Клинический пример болезни I типа hsn:

2 типа лечения бронхиальной астмы / для чего нужен каждый?

-Ингибиторы ПДЭ - для расслабления гладкой мускулатуры бронхов
-Кортикостероиды при воспалении (поздняя фаза)

Лечение анафилаксии?

HSN типа II также называется:

Против каких антител участвует HSN 2-го типа?

Антигены, которые являются ИНТЕГРАЛЬНЫМИ компонентами целевой клетки!

Каковы 3 различных антителозависимых механизма HSN типа II?

а.Зависимый от комплемента
б. ADCC
c. Ab-опосредованная клеточная дисфункция

Какими 2 способами реакции комплемента могут убивать клетки HSN типа II (a)?

-Непосредственно вызывают лизис
-Опсонизация / фагоцитоз

К чему приводит взаимодействие комплемента с поверхностью клетки-мишени в hsn типа II?

Лизис и гибель клеток или фагоцитоз

,00

Где обычно локализуются антигены, участвующие в реакциях hsn типа II?

В базальных мембранах или мембранах клеток крови

Каковы 3 клинических примера расстройств опосредованной гиперчувствительности II типа, когда Ag присутствует в мембранах эритроцитов?

-Теплый Ab аутоиммунный HA
-Гемолитическое переливание крови rxns
-Гемолитическая болезнь новорожденных

Какой Ig опосредует WAIHA?

Какой синдром опосредованной комплементом Ab-зависимой гиперчувствительности типа II нацелен на Ag в базальных мембранах клубочков / альвеол?

Как работает HSN типа II ADCC?

-Антитела напрямую связывают клеточные поверхности
-Fc рецепторы на клетках-киллерах связывают Ab-клеточные комплексы

Какая наиболее важная убивающая ячейка работает в ADCC?

В чем основное различие между HSN типа a / b типа II?

Комплемент участвует только в типе II а

Каковы 2 клинических примера HSN типа II, когда имеется опосредованная антителами клеточная дисфункция?

-Болезнь Грейвса
-Миастения

Что такое антитела при болезни Грейвса и против чего они направлены?

TSI - тиреотропные антитела; направлен против рецептора ТТГ

Против каких антител при миастении направлены и каковы их эффекты?

-Ab против рецептора NMJ для ацетилхолина; результатом является подавление нейротрансмиссии и разрушение рецепторов.

Каковы 2 основных эффекта TSI при болезни Грейвса?

-Гиперплазия щитовидной железы
-Перепроизводство Т3 / Т4 - гипертиреоз

Каковы 6 других заболеваний HSN 2 типа, помимо Грейвса и миастении?

Хорошее арахисовое масло очень вкусное

Какие расстройства HSN типа II представлены отличным вкусом арахисового масла?

-Хорошие пастбища
-Пернициозная анемия
-Буллезный пемфигоид
-Тромботические явления
-Васкулиты
-Острая ревматическая лихорадка

Специфичность антител в:
-Хорошие пастбища
-Пернициозная анемия
-Острая ревматическая лихорадка

G = коллаген 4 типа в BM
P = Anti-IF
RF = антистрептококковые антитела, перекрестно реагирующие с сердцем

Основное отличие ХСН типа III от ХСН типа II:

Антиген типа III НЕ является неотъемлемым компонентом клеток-мишеней; это ЦИРКУЛИРУЕТСЯ.

Что обычно делают Ag-Ab хорошего размера?

Съесть клетки системы MPS

Что, если комплексы Ag-Ab представляют собой нерастворимые агрегаты?

Они откладываются на серозных поверхностях или на стенках сосудов.

Что происходит, когда нерастворимые иммунные комплексы Hsn III типа откладываются местами?

Они активируют ДОПОЛНИТЕЛЬ, который обладает сильным хемотаксическим действием в отношении НЕЙТРОФИЛОВ

.

Что происходит, когда нейтрофилы наводняются, чтобы атаковать отложения иммунных комплексов?

Они высвобождают свои лизосомальные ферменты и вызывают большое количество ПОВРЕЖДЕНИЙ ТКАНЕЙ

Какие 4 вещества выделяют нейтрофилы при гиперчувствительности III типа?

-Лизосомальные ферменты
-Простагландины
-Кинины
-Свободные радикалы!

Какой другой важный путь активируется при гиперчувствительности III типа?

Фактор Хагемана 12 активирован
-Дополнение
-Каскад долбежный
-Кининовая система

Какой путь коагуляции активируется Fx 12? Результат?

Внутренний - тромбоз близлежащих мелких сосудов

К чему приводит активация Кинина?

-Вазодилатация (брадикинин)
-Отек

К чему приводит агрегация тромбоцитов в HSN III типа?

Больше микротромбообразования и высвобождение плотного содержимого гранул - вазоактивных аминов!

Каковы 3 общих состояния, которые возникают в результате отложения иммунных комплексов в мелких сосудах и HSN III типа?

-Васкулит
-Гломерулонефрит
-Артрит

Какой РАЗМЕР иммунного комплекса с большей вероятностью откладывается в стенках сосудов? Почему?

МЕНЬШЕ - меньше вероятность локального осаждения и удаления с помощью MPS

5 клинических примеров гиперчувствительности III типа:

-Сывороточная болезнь
-Arthus реакция
-SLE
-Нодозный полиартериит
-Гломерулярные болезни

Чем характеризовалась сывороточная болезнь?

Отложение иммунных комплексов в нескольких местах - сердце / суставы / почки

Что вызывает сывороточную болезнь?

Инъекции большого количества чужеродного белка (лошадиная сыворотка)

Какова наиболее частая причина сывороточной болезни, если она наблюдается сегодня, и как ее лечить?

Причина: антибиотики - пенициллин
Лечить: Кортикостероиды

ЛОКАЛИЗОВАННАЯ реакция иммунного комплекса

Чем вызвана реакция Артуса?

Введение экзогенного антигена в присутствии ИЗБЫТОЧНЫХ антител

Клеточно-опосредованная гиперчувствительность

,00

Каковы 2 подтипа HSN, опосредованного клетками IV типа?

1.Отсроченного типа
2. CTL опосредовано

Какие клетки действуют в HSN DTH типа IV?

-CD4 + Клетки Thelper
-Макрофаги

Что такое 1-й шаг в DTH?

Процессинг APC и презентация антигена CD4 + клетке

Что делает CD4 + Th-клетка в ответ на презентацию Ag?

Выделяют цитокины для стимуляции воспаления и избавления от антигена, и ПОМНИТЕ антиген

.

Какой цитокин особенно продуцируется CD4 Thelpers при последующем воздействии того же антигена? Что оно делает?

ИЛ-2 - стимулирует макрофаги к фагоцитозу антигена.

Каковы 2 клинических примера HSN, опосредованного DTH-клетками, с участием CD4 + Thelpers и макрофагов?

-Туберкулиновая реакция (PPD)
-Контактный дерматит

Как PPD-тест работает у положительных пациентов?

1.Первое заражение туберкулезом произвело клетки Th2 с ПАМЯТЬ
2. Внутрикожное введение PPD вызывает активацию и пролиферацию клеток Th2

Укрепление места укола ППД за счет образования фибрина

Что представляет собой другой тип клеточно-опосредованного HSN?

Помимо вовлечения CD8 + CTL вместо CD4 Th, в чем состоит основное различие между 2 типами клеточно-опосредованного HSN типа IV?

Опосредованный CD4 Th2 включает цитокины; CD8 CTL НЕ включает цитокины

Каковы 2 механизма прямого уничтожения CTL в этом типе клеточно-опосредованного HSN?

-Fas-fasL опосредованный
-Перфорин / гранзим опосредован

Что вызывают гранзимы?

Что запускает взаимодействие Fas-FasL?

Какие типы клеток-мишеней обычно убиваются при гиперчувствительности, опосредованной CTL IV типа?

-Опухолевые клетки
-Вирус инфицированных клеток

Какой MHC представляет антиген клеток-мишеней для CTL?

Каковы 3 РАННЕГО гистологического исследования клеточно-опосредованной гиперчувствительности?

-Периваскулярные манжеты Tcells
-Отек
-Отложение фибрина (уплотнение)

Каковы ПОЗДНИЕ события клеточной гистологии?

Что такое гранулема?

Узловой набор эпителиоидных клеток, окруженный ободком лимфоцитов

Что такое эпителиоидные клетки?

Специальные макрофаги, которые были активированы для преобразования в эпителиоидные клетки.

С чего начинается образование гранулемы?

Презентация антигена APC (макрофагом) наивной, но Ag-специфичной CD4 + Th-клетке.

Какой интерлейкин секретирует APC, когда он представляет Ag к Th-клетке?

Какое действие имеет ИЛ-12?

Это помогает преобразовать клетку CD4 + Th в активную Th2

.

Какие 2 интерлейкина секретируют активированные клетки Th2? Какой эффект у каждого

-IL-2: стимуляция автопролиферации клеток Th2
-IFN-y: активирует превращение макрофагов в эпителиоидные и гигантские клетки

Как привлечь больше моноцитов, чтобы способствовать образованию гранулемы?

За счет изменений эндотелиальных клеток в сосудистой сети в ответ на TNF-a, секретируемый Th2-клетками

Развиваются ли гранулемы в результате кожной пробы PPD?

Но в чем развиваются гранулемы?

Какие 4 инфекции характерны для гранулематозного воспаления?

-Микобактериальный (TB / leprae)
-Грибковые - Blast / Histo / Cocci
-Treponema pallidum (syph)
-Bartonela henselae (кошка scr)

Какое заболевание неустановленной этиологии характеризуется гранулематозным воспалением?

Какая основная разница в гранулемах при туберкулезе и саркоидозе?

ТБ - казеозный

Саркоид - неказеозный

Гибель макрофагов в центре гранулемы из-за действия периферических лимфоцитов.

Какие 2 типа гигантских клеток основаны на морфологическом внешнем виде?

-Langhans
-Иностранные гигантские клетки тела

Как выглядят гигантские клетки Лангханса и в чем они классические?

Ядра в паттерне ПОДКОВА на ПЕРИФЕРИИ клетки
-Туберкулез

Как выглядят гигантские клетки инородного тела?

Ядра просто разбросаны повсюду.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Вся информация, размещенная на сайте, носит ознакомительный характер и не является руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса osteohondroz24.ru не несет ответственность за использование материалов, размещенных на сайте. Копирование материалов разрешается только с указанием активной ссылки на сайт.