Инфаркт миокарда история болезни по кардиологии: История болезни по терапии. ИБС, Острый инфаркт миокарда без подъема ST.

Содержание

История болезни — инфаркт миокарда реферат по медицине

Петрозаводский государственный университет Медицинский факультет Кафедра факультетской терапии Зав.кафедрой – профессор, дмн Петровский Вячеслав Иванович Преподаватель – кмн, Бахирев Александр Михайлович Клиническая Академическая ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Петрова Александра Евгеньевича Диагноз: Основное заболевание: острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда, ИБС Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь 2 степени, риск 4 Куратор: студентка xxx группы Сроки курации: с 3 ноября по 19 ноября 2004 года 2004г. Паспортные данные: Ф.И.О.: Петров Александр Евгеньевич Возраст: 64 года, 17.12.1939 Пол: мужской Профессия: пенсионер Домашний адресс: Время поступления: 29 октября 2004г в 08.25 Жалобы при поступлении: на сильные жгучие боли за грудиной в течение двух часов с иррадиацией в обе руки, ощущение нехватки воздуха. История настоящего заболевания ( anamnesis morbi ) Ухудшение состояния произошло около 19.00 28.10.04. В покое почувствовал жгучие боли средней силы за грудиной с иррадиацией в обе руки, которые длились около часа, затем стихли. 29.10.04 в 07.00 проснулся от таких же болей, но более сильных. После принятия таблетки аспирина 0,5 боли не прекратились, пациент решил вызвать бригаду скорой помощи. В связи с некупирующимися болями (Sol. Analgini 50% — 4,0 ; Sol. Droverini 2% — 2,0 ; Sol. Promedoli 2% — 1,0) пациент был доставлен в БСМП. История жизни (anamnesis vitae ) Пациент пенсионер, инвалид 2 группы. Раньше работал на стройке, часто выпивал, сейчас алкоголем не злоупотребляет, курит до 20 сигарет в сутки. Приблизительно 5 лет знает, что у него гипертоническая болезнь, но цифр АД не знает. Принимает ругулярно атенолол (0,05 1 раз в день). Со слов пациента 5 лет назад лечился в неврологическом отделении Больницы Скорой Медицинской Помощи в связи с инсультом, который сопровождался правосторонним гемипарезом (хорошая регрессия симптомов). Клиники стенокардии не отмечал. Объективное обследование Пациент ростом около 176 см, вес где-то 65 кг. Индекс Кетле 65/1,762 = 21 – что входит в ному ( норма 20-25 ) Кожа обычной окраски и влажности. Осмотр и пальпация области сердца. Верхушечный толчок локализуется в области V межреберья по среднеключичной линии. Ширина около 1,5 см., невысокий, сильный, резистентный. Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости: правая — 0,5 см. кнаружи от правой грудинной линии в IV межреберье, верхняя — по верхнему краю III ребра, левая — по левой среднеключичной линии в V межреберье. Границы абсолютной тупости сердца: правая- по средней грудинной линии в IV межреберье, верхняя- III межреберье, левая- на 1 см. кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Ширина сосудистого пучка 9 см. Аускультация. Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца глухие. Слышен систолический шум на аорте, проводящийся в точку Боткина. ЧСС 60 в минуту. Система дыхания. Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Тип дыхания: везикулярное, ЧД 20 в минуту. Отставания какой-либо части грудной клетки при дыхании не наблюдается. При ощупывании грудной клетки болезненности не наблюдается. Определяется нормальное голосовое дрожание. моноциты 6 2-9 лимфоциты 15 18-40 СОЭ 3 мм/час 1-10 мм/час Вывод: по клиническому анализу крови виден лейкоцитоз, что может являтся одним из диагностических признаков инфаркта миокарда. Лейкоцитоз может являться одним из признаков некроза. Биохимический анализ крови. 30.10.04 09.11.04 НОРМА Фибриноген 2,22 3,6 2 – 4 г/л Протромбиновый индекс 69% 90 – 105% Глюкоза 4,4 4,22 – 6,11 ммоль/л Билирубин 8,5 8,5 – 20,5 мкмоль/л АЛАТ 34 34 до 30 МЕ АСАТ 70 34 до 40 МЕ Мочевина 7,2 4,2-8,3 ммоль/л Креатинин 105 50-115 мкмоль/л К 4,4 3,6 – 6,3 ммоль/л Na 144 135 – 152 ммоль/л Вывод: По биохимическому анализу крови видно высокое содержание аспартатаминотрансферразы в крови на второй день поступления пациента, при этом через 9 дней содержание АСАТ в крови приходит к норме. Это свидетельствует о повреждении сердечной мышцы, так как в ней содержится много этого фермента. ЭКГ 29.10.04 Заключение: Так как на ЭКГ в 1 и 2 отведениях виден подъем ST выше изолинии и слияние его с зубцом R, а также отсутствие зубца Q и наличие положительного T, значит у пациента острая стадия нижнего субэндокардиального инфаркта миокарда. 1.11.04 Частота 53 в мин. P – 0,12 PQ – 0,18 QRS – 0,09 QRST – 0,44 RR – 1,12 2.11.04 Учащение ритма, редкая желудочковая экстрасистолия (2 за запись), в остальном без существенной динамики. Частота 70-65 в мин P-0,12 PQ-0,17 QRS-0,10 QRST-0,40 RR-0,86-0,92 5.11.04 Синусовый ритм. Урежение ритма, урежение желудочковой экстрасистолии (1 за запись). Динамика субэндокардиального нижнего инфаркта миокарда. Частота 65-61 в мин. P – 0,12 – 0,10 PQ – 0,14 – 0,16 QRS – 0,10 QRST – 0,40 RR – 0,92 – 0,98 11.11.04 Синусовая брадикардия. По сравнению с ЭКГ от 5.11.04 урежение ритма. Исчезновение желудочковой экстрасистолии. Улучшение питания боковой стенки. Частота 58 в мин. P – 0,12 PQ – 0,16 QRS – 0,10 QRST – 0,42 RR – 1,04 15.11.04 Вывод по ЭКГ: В данный момент у больного заканчивается подострая стадия субэндокардиального нижнего инфаркта миокарда, так как сегмент ST на изолинии. Урежение ритма и исчезновение экстрасистолии вследствие приема Tab. Atenololi ( 0,05 1 раз в сутки ). Эхокардиография 11.11.04. Значение Норма Раскрытие аортальных полулуний 21мм Размер полости ПЖ 29 мм 9,5 – 20,5 мм Размер правого желудочка 35*49 мм Диаметр легочной артерии 23 мм Конечный диастолический объем 102,36 мл 85 — 139 мл Конечный систолический объем 29,55 мл 45 мл Ударный объем 72,81 мл 60 – 100 мл Минутный объем 5,10 мл 4,5 – 5,5 мл Фракция выброса 71,13% 55 – 60% Фракция укорочения 40,43% Размер левого предсердия 34 мм 18,5 – 33 мм Диаметр аорты 36 мм – корень 18 – 30 мм 38 мм – восходящий отдел 28 мм – дуга Толщина межжелудочковой перегородки 13,5 мм 7,5 – 10 мм Толщина задней стенки 1,1 см 1,1 см Конечный систолический размер 2,8 см 3,1 – 4,3 см Конечный диастолический размер 4,7 см 4,6 – 5,7 см Период изгнания — 28 ЧСС в 70’ Заключение: Камеры сердца имеют нормальные размеры. Гипертрофия левого желудочка, форма гипертрофии – концентрическая, выраженность – небольшая (толщина стенок 1,2-1,4 см). Максимально гипертрофированный участок миокарда левого желудочка – межжелудочковая перегородка, гипертрофия папиллярных мышц левого желудочка. Глобальная сократимость левого желудочка в норме. Нарушение локальной сократимости левого желудочка не выявлено. В области левого желудочка визуализируются аномальные хорды. Участки миокарда левого желудочка с более яркой эхо-структурой. Уплотнение стенок аорты, расширение восходящей части незначительновыраженное. Участки уплотнения аортальных полулуний. Аортальная регургитация 1 степени. Участок уплотнения и утолщения в основании задней створки митрального клапана. Ригидный тип трансмитрального кровотока. Митральная регургитация 1 степени (приклапанная), трикуспидальная, пульмональная регургитация 1 степени. Легочной гипертензии не выявлено. Обоснование клинического диагноза С помощью клинического и биохимического анализов крови обнаружен лейкоцитоз, высокое содержание АСАТ и АЛАТ в крови на второй день после поступления больного в кардиологическое отделение, что совместно напрямую свидетельствует о повреждении сердечной мышцы. На ЭКГ в день поступления обнаружены следующие изменения: появление зубца Q, а так же приподнятого дугообразного сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой – с зубцом T. Что отражает наличие повреждения, ишемии и некроза миокарда. Эти признаки четко обнаруживаются в отведениях 2,3 и AVF, что говорит о патологическом процессе в нижней стенке левого желудочка. 3б Прогулки по коридору без ограничений, подъем по лестнице на 1 этаж, полное самообслуживание, душ 13-16 4а То же + выход на улицу, прогулка на 500-600метров в темпе 70-80 шагов/мин. 18-20 4б + прогулка на 1-1,5 км в темпе 80-90 шагов/мин. в 2 приема. 24-30 4в + прогулка на 2-3 км в 2-3 приема. Возможно проведение велоэргометрии. До 40 дня Терапия и профилактика Диета № 10 Энергетическая ценность 2350 – 2600 ккал. Прием пищи 5-6 раз в сутки в умеренном количестве, ужин за 3 часа до сна. Ограничение поваренной соли до 3-4г в сутки. Ограничение жидкости до 1,2 л. Исключить алкогольные напитки, крепкий чай, натуральный кофе, какао, шоколад, мясные, рыбные и грибные навары, острые блюда, копчености, продукты, богатые холестерином. Рекомендуются продукты преимущественно щелочных валентностей (нежирное молоко и молочные изделия, фрукты, овощи) и богатые липотропными веществами (нежирный творог, треска, овсяная каша, океаническая рыба). Содержание белков в продуктах должно быть в пределах нижней границы нормы ( 50-60 г), умеренное ограничение жира и углеводов. Препараты 1. Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензин-конвертирующий фермент) Эналаприл 20 мг в день однократно. Побочные действия: головокружение, головные боли, ортостатическая гипотензия, тошнота, понос, кашель, мышечные спазмы, в редких случаях — нарушение функции почек, нейтропения. Возможны аллергические реакции (кожные и др.), в отдельных случаях развитие ангионевротического отека. Альтернатива: каптоприл 12, 5 — 50 мг 3 раза в сутки. 2. Миокардиоцитопротекторы. Для снижения риска осложнений после инфаркта миокарда, предотвращения возникновения желудочковых аритмий. милдронат принимают внутрь по 0, 25 г 2 — 4 раза в день. Курс лечения 10 — 20 дней. При необходимости его повторяют после 2 — 3-недельного перерыва 3. Секвестранты ( прерывают циркуляцию через ЖКТ желчных кислот, увеличивают синтез желчных кислот из холестерина, понижают ЛПНП на 20 – 30%; повышают ЛПВП и триглицериды.) Колестипол 10 – 15 г 1 раз в сутки во время еды Прогноз Прогноз для выздоровления от инфаркта миокарда относительно благоприятный , так как предстоит фаза рубцевания. При соблюдении режима питания и назначенной диеты, регулярном приеме препаратов, отказе от курения и принятия алкоголя возможно выздоровление с дефектом (рубцом) от инфаркта миокарда. Для выздоровления от ИБС прогноз неблагоприятный. Для жизни прогноз относительно благоприятный. Эпикриз Петров Александр Евгеньевич 1939г.р., пенсионер, инвалид 2 группы. Поступил в кардиологическое отделение БСМП 28.10.04. в связи с ухудшением общего состояния, жалобы на сильные жгучие боли за грудиной в течение двух часов с иррадиацией в обе руки, ощущение нехватки воздуха. Клинический диагноз: острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда, ИБС. Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь 2 степени, риск 4 Диагноз поставлен на основании: 1. Жалоб больного: на сильные жгучие боли за грудиной в течение двух часов с иррадиацией в обе руки, ощущение нехватки воздуха. 2. Анамнеза болезни: долголетнюю (5 лет) гипертоническую болезнь 2 степени, перенесенный инсульт в 1999 году. 3. Объективных данных: Повышенное АД (160/90), систолический шум на верхушке, проводящийся в точку Боткина, приглушение сердечных тонов, смещение верхушечного толчка и левых границ сердца влево — по левой среднеключичной линии в V межреберье. 4. Факторов риска: возраст пациента (64 года), вторая группа инвалидности, курение на протяжении многих лет, злоупотребление алкоголем в прошлом, гипертоническую болезнь 2 степени и инсульт пятилетней давности, повлекшие за собой гиподинамию. 5. Данных лабораторно-инструментального обследования: КАК: лейкоцитоз 9,7*109/л БАК: АЛАТ = 34МЕ, АСАТ = 70МЕ ЭКГ: Острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда. Эхокардиография: . Гипертрофия левого желудочка, форма гипертрофии – концентрическая, выраженность – небольшая (толщина стенок 1,2-1,4 см). Максимально гипертрофированный участок миокарда левого желудочка – межжелудочковая перегородка, гипертрофия папиллярных мышц левого желудочка. Лечение больного складывалось из следующих компонентов: Постельный режим с постепенным увеличением физической нагрузки. ЛФК 2 с 11.11.04 Лечебное питание — Диета №10 Медикаментозное лечение Аспирин 0,5 ¼ таблетки 1 раз в день

Медицинский портал KingMed.info. Медицинская литература, книги по медицине, фото, медицинское видео, истории болезней, рефераты, лекции, клинические протоколы, кроки, методические рекомендации, тестирование, программы.

Здравствуйте! Вашему вниманию представляем интернет-портал КингМед, миссией которого является приобретение новых и усовершенствование имеющихся знаний по различным направлениям медицинской науки на современном уровне. На нашем портале Вы найдете массу учебно-методического материала согласно категориям, содержащим как файлы для чтения в виде книг, лекционного материала, презентаций, клинических рекомендаций, рефератов, медицинской стандартизации, медицинских статей и др., так и материалы в формате видеофайлов, тестовых программ, графических файлов (фотогалерея). Разделы сайта постоянно совершенствуются, дорабатываются и обновляются. Отдельно хочется выделить раздел «Крок» и раздел «Аккредитационные тесты», которые призваны помочь студенту, интерну и клиническому ординатору подготовиться к одному из важнейших экзаменов в своей ученической жизни. Раздел «Статьи» содержит медицинские статьи по основным медицинским направлениям. Портал КингМед ориентирован на широкий круг пользователей от студентов-медиков медицинских училищ, студентов медицинских ВУЗов до практикующих врачей и научных медицинских сотрудников. Успехов Вам в изучении очень непростой и крайне важной системы научных знаний — Медицины!

Последние добавленные книги

Название: Паллиативная помощь в амбулаторных условиях.
Автор: Кузнецова О.Ю.
Год издания: 2021
Размер: 5.18 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Паллиативная помощь в амбулаторных условиях» как руководство для врачей рассматривает такие вопросы паллиативной медицины, как организацию оказания и психологические аспекты паллиативной помощи… Скачать книгу бесплатно Название: Косметика и косметология от А до Я.
Автор: Дрибноход Ю.Ю.
Год издания: 2021
Размер: 2.16 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Косметика и косметология от А до Я» представляет собой справочник по косметологии, где на современном уровне освещены такие вопросы, как уход за кожей различных зон в зависимости от времени год… Скачать книгу бесплатно
Название: Кардиореабилитация и вторичная профилактика.
Автор: Аронов Д.М.
Год издания: 2021
Размер: 5.56 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Кардиореабилитация и вторичная профилактика» рассматривает на современном уровне весь спектр реабилитационных мероприятий у пациентов с сердечно-сосудистой патологией как в остром периоде, так … Скачать книгу бесплатно Название: Инфекционные болезни. Национальное руководство. 3-е издание.
Автор: Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Год издания: 2021
Размер: 11.85 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Инфекционные болезни. Национальное руководство» в своем современном третьем издании наиболее полно и подробно рассматривает практические вопросы инфекционной патологии при работе специалиста в … Скачать книгу бесплатно
Название: Джетлаг — синдром смены часовых поясов. Прогнозирование, профилактика, коррекция.
Автор: Ежов С.Н.
Год издания: 2021
Размер: 2.03 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Джетлаг — синдром смены часовых поясов» как уникальное руководство рассматривает трансмеридианное перемещение человека и влияние этого перемещения на функциональное состояние организма. Книга р… Скачать книгу бесплатно Название: Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание. 2-е издание.
Автор: Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н. и др.
Год издания: 2020
Размер: 8.3 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание» в своем обновленном втором издании довольно детально рассматривает основные вопросы гинекологии, где отражены на современном уровне с поз… Скачать книгу бесплатно
Название: Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням.
Автор: Белялов Ф.И.
Год издания: 2021
Размер: 4.65 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням» в своем 11 издании рассматривает на современном уровне проблему болезней сердечно-сосудистой системы и коморбидной патологии, оха… Скачать книгу бесплатно Название: Обследование неврологического больного.
Автор: Гудфеллоу Дж. А., Захаров В.В.
Год издания: 2018
Размер: 2.03 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Обследование неврологического больного» в переводе В.В. Захарова является практическим кратким руководством по неврологическому обследованию пациентов. В книге рассмотрены клинические навыки, н… Скачать книгу бесплатно
Название: Тактика врача-невролога. Практическое руководство.
Автор: Пирадов М.А.
Год издания: 2020
Размер: 14.59 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Тактика врача-невролога» представляет собой практическое руководство по неврологии, где на современном уровне описаны классификация и правила постановки диагноза, клинико-диагностические критер… Скачать книгу бесплатно Название: Клинические нормы. Терапия.
Автор: Ларина В.Н.
Год издания: 2021
Размер: 2.11 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Клинические нормы. Терапия» — настольное издание для врача-терапевта и врача общей практики, где отражены наиболее современные данные о физиологических константах, применяемых в клинической пра… Скачать книгу бесплатно

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА СЛУЧАЕВ РАЗРЫВА СЕРДЦА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА | Рудакова

1. Гороховский Б. И. Аневризмы и разрывы сердца.–М.: МИА, 2001.–С. 1074.

2. Кац Я.А. Инфаркт и разрыв миокарда. Материалы VIII Всероссийского научно-образовательного форума “Кардиология 2006”.–M.: 2006.–С. 69–71.

3. Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца.–М.: “Университет паблишинг”, 2001.–С. 463.

4. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия.– М.: Медицина, 2001.–Т.1.–С. 526.

5. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия.– М.: Медицина, 2001.–Т.2.–С.731.

6. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система.–М.: БИНОМ, 2003.–С. 856.

7. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда.–М.: Медицина, 1981.–С. 288.

8. Сторожаков Г. И. Разрывы миокарда //Сердце.–2007.– №4.–С. 224–225.

9. Becker R.G., Gore J.M., Lambrew C. A composite view of cardiac rupture in the United States National Registry of Myocardial

10. Infarction. //J. Am. Coll. Cardiol.–1996.–V. 27.–№6.–P. 1321–6.

11. Frances C, Romero A, Grady D. Left ventricular pseudoaneurysm. //J. Am. Coll. Cardiol.–1998.–V. 32.–№3.–P. 557–561.

12. Matsmura S, Iwanaga S, Mochizuki S. Targeted deletion or pharmacological inhibition of MMP-2 prevents cardiac rupture after myocardial infarction in mice. //Am. J. Clin. Invest.– 2005.–V. 115.–№3.–P. 599-609.

13. Reardon M.J., Carr C.l., Diamond A. Ischemic left ventricular free wall rupture: prediction, diagnosis, and treatment. //Am. Thorac. Surg.–1997.–V. 64.–№5.–P. 1509–1513.

14. Reeder G.S. Identification and treatment of complication of myocardial infarction. //Lancet–1995.–V. 70.–P. 880.

15. Yeo T.C., Malouf J.F., Oh J.K. et al. Clinical profile and outcome in 52 patients with cardiac pseudoaneurysm. //Am. Intern. Med.–1998.–V. 128.–№4.–P. 299–305.

16. Yip H.K, Wu C.J., Chang H.W. et al. Cardiac rupture complicating acute myocardial infarction in the direct percutaneous coronary intervention reperfusion era. //Chest.–2003.–V. 124.–№2.–P. 565–71.

Инфаркт миокарда — Отделение интервенционной кардиологии

Инфаркт миокарда – это поражение сердечной мышцы, вызванное острым нарушением ее кровоснабжения из-за тромбоза (закупорки) одной из артерий ­сердца атеросклеротической бляшкой или тромбом. При этом пораженная часть мышцы отмирает, то есть развивается ее некроз. Гибель клеток начинается через 20–40 минут с момента прекращения кровотока.

Проверьте себя!

Признаки инфаркта:

  • Сильная боль за грудиной. Она может распространяться на левую руку, плечо, левую половину шеи, на межлопаточное пространство.
  • Часто приступ сопровождается чувством страха.
  • Прием нитроглицерина не снимает боль.
  • Приступ может возникнуть в покое, без видимых причин, боль продолжается от 15 минут до нескольких часов.

Внимание! При наличии этих признаков надо срочно вызвать «скорую помощь», а до ее приезда с 15‑минутным интервалом принять таблетки нитроглицерина в дозировке 0,5 мг, но не более трех раз, во избежание резкого падения давления. Нужно также разжевать таблетку аспирина дозировкой 150-250 мг.

Иногда инфаркт миокарда маскируется под другие болезни:

  • Гастралгический вариант похож на картину «острого живота»: боль в животе, вздутие, а вместе с ними – слабость, падение артериального давления, тахикардия. Внести ясность может только электрокардиограмма.
  • Астматический вариант протекает без сильных болей в сердце, больной начинает задыхаться, ему дают препараты, облегчающие дыхание, лучше от которых не становится.
  • Церебральный вариант напоминает инсульт, возникает спутанность сознания, речи.
  • «Немой» инфаркт протекает совершенно без боли, наиболее часто бывает у больных ­сахарным диабетом. Сильная утомляемость и одышка после физических усилий, которые раньше давались без труда, могут быть его единственными признаками.
  • Стенокардия напряжения – еще одна маска инфаркта, под которой он «прячется» примерно у 10% больных. Боли у них проявляются только при ходьбе. Часто такие пациенты самостоятельно приходят в поликлинику, где ЭКГ регистрируется у них инфаркт.

Кстати, снизить риск развития инфаркта миокарда можно изменив свой образ жизни, т.е. путем модификации, так называемых, факторов риска!

Среди факторов риска инфаркта миокарда есть такие, на которые мы повлиять не можем, это: мужской пол (женщин до определенного возраста защищают их половые гормоны), возраст старше 65 лет, принадлежность к черной расе.

  • Вторая группа факторов риска – те, что полностью зависят от нашего образа жизни и могут быть уменьшены. Это – курение, гипертония, повышенный уровень холестерина и глюкозы, гиподинамия, лишний вес.
  • Никотин ухудшает состояние сосудов,чем больше вы курите, тем выше риск ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.
  • Следите за своим артериальным давлением.В каждой семье должен быть тонометр.
  • Знать свой уровень холестерина так же необходимо, как и артериальное давление. Если цифры превышают норму, сделайте развернутый анализ – липидограмму, чтобы определить, сколько процентов от общего холестерина приходится на липопротеиды низкой и высокой плотности. Это поможет врачу подобрать современные лекарства.
  • Повышенный уровень сахара в крови приводит к изменению эндотелия, выстилающего сосуды, что способствует образованию атеросклеротических бляшек.
  • Чтобы узнать, в норме ли ваш вес, достаточно определить окружность талии. У женщин она в норме должна быть менее 80 см, у мужчин – менее 94.

Только цифры: Прекращение курения на 30% снижает риск развития инфаркта миокарда, а снижение уровня холестерина в крови всего на 10% сокращает смертность от инфаркта на 15%!

 

Кафедра госпитальной терапии была создана в годы Великой Отечественной войны (1944 г.) и возглавлял ее выдающийся терапевт Ленинградской школы, профессор М.Э. Мандельштам. Он и его ученики разрабатывали основные направления развития кардиологии, совершенствовали методы электрофизиологического исследования сердечно-сосудистой системы, изучали диагностику стенокардии, острого инфаркта миокарда, нарушения ритма и проводимости.

С 1953 по 1969 г. кафедрой заведовал видный терапевт страны, профессор К.А. Дрягин. Характерной особенностью этого периода является широта охвата многих наиболее важных проблем внутренней медицины. Это атеросклероз и гипертоническая болезнь, заболевания желчновыводящих путей и болезни суставов, бронхиальная астма и сахарный диабет.

С 1970 по 1982 г. кафедрой руководил ближайший ученик академика Г.Ф Ланга выдающийся кардиолог, профессор А.А. Кедров, который продолжал лучшие традиции школы Г.Ф. Ланга. В эти годы изучаются актуальные проблемы на стыке двух дисциплин кардиологии и эндокринологии. Это поражение сердечно-сосудистой системы у больных с различными эндокринными заболеваниями и, в первую очередь, у больных с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы. В эти годы проводятся исследования по изучению механизма действия и лечебного эффекта многих новых лекарственных препаратов гипотензивного, антиаритмического, мочегонного и антисклеротического действия. В последующие годы кафедрой руководили профессор Л.Н. Валенкевич (1983–1985 гг.) и доцент Ю.И. Строев (1986–1990 гг.) В это время на кафедре продолжались исследования по изучению поражения сердца и сосудов при эндокринных заболеваниях и разрабатывались вопросы лечения этих поражений.

С1990 года по 2015 год кафедру возглавляла профессор Л.И. Левина, которая, является ученицей профессора А.А. Кедрова, продолжает развивать научные идеи своего учителя. В настоящее время на кафедре разрабатываются две основные проблемы. Первая посвящена ишемической болезни сердца, в частности, изучению роли вегетативной регуляции сердечной деятельнсти в патогенезе острого инфаркта миокарда и стенокардии, что позволяет вносить коррекцию в лечение этих форм ИБС, снижая частоту осложнений и летальности. Исследуется также роль иммунологических нарушений, в частности аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа, в клиническом течении острых форм ИБС и развитии осложнений. Другой не менее важной проблемой научных исследований на кафедре является кардиологическая проблема подросткового возраста. На кафедре выполнены и продолжают выполняться несколько диссертационных работ, посвященных изучению этиопатогенеза, диагностики и лечения функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у подростков.

Сегодня кафедру возглавляет профессор, д.м.н. Владимир Станиславович Василенко.

Кардиология

15 февраля 2021

Кардиологическая служба
Основные патологии
Диагностика
Режим оказания медицинской помощи

Кардиологическая служба

Кардиологическая служба Покровской больницы осуществляет лечение любой кардиологической патологии на самом современном уровне. Для этого имеются стационарные мощности в размере 290 кардиологических коек и весь спектр лечебно-диагностических процедур, включая коронарографию и другие виды ангиографических исследований. В кардиохирургическом отделении проводят уникальные операции при аритмиях сердца. Это и имплантации кардиостимуляторов любых конфигураций, и имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов, и радиочастотные абляции при тахикардиях. В отделении рентгенохирургических методов лечения выполняют процедуры коронарной ангиопластики со стентированием, имплантации кавафильтров.

 На лечебных отделениях консультируют и курируют пациентов профессора и преподаватели кафедры кардиологии, кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им.И.И.Мечникова и лаборатории клинической кардиологии института физиологии РАН.

Кардиологическая служба Покровской больницы состоит из 4-х кардиологических отделений, 5-го кардиохирургического отделения, дневного стационара, городского амбулаторного консультативно-диагностического кабинета.

Для кардиологических больных, требующих экстренного интенсивного лечения, наблюдения и осуществления реанимационного пособия существуют отделение реанимации и интенсивной терапии -13 коек и палата интенсивной терапии — 6 коек.

В состав кардиологической службы входит Городской антиаритмический центр (ГААЦ), пациенты которого проходят лечение в подразделениях центра, к ним относятся

Основные патологии

 Врачи-специалисты кардиологической службы Покровской больницы оказывают помощь при широком спектре заболеваний сердца и сосудов, можно выделить следующие основные патологии:

  • ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром
  • заболевания миокарда, инфаркт миокарда,

     

  • сердечная недостаточность,

     

  • нарушения ритма сердца и проводимости, в том числе постановка кардиостимулятора и проведение радиочастотной абляции проводящих путей сердца,

     

  • артериальная гипертензия,

     

  • врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии и т. д.

     

  • острый коронарный синдром, стенокардия,

     

  • гипертоническая болезнь и её осложнения (гипертонический криз), брадикардия,

     

  • синдромом слабости синусового узла,

     

Диагностика

Объем и виды деятельности диагностических и вспомогательных подразделений (используемые технологии в кардиологии):

Электрокардиография (ЭХО-КГ)

Эхокардиография с доплеровским анализом. Выполняется врачами высшей квалификационной категории и профессорско-преподавательским составом медицинских ВУЗов на современном оборудовании экспертного класса.

Эхокардиография с доплеровским анализом в отделениях реанимации и интенсивной терапии

Стресс-эхокардиография — нагрузочный тест для диагностики скрытой ишемии миокарда.

Чреспищеводная эхокардиография с использованием мультипланового датчика.

Доплеровское исследование кровотока по интракраниальным и экстракраниальным сосудам, сосудам нижних конечностей и брюшной полости. 

Тредмилл – тест и велоэргометрия с компьютерным анализом ЭКГ.

Суточное мониторирование ЭКГ и АД с компьютерным анализом.

Коронарография и другие виды ангиографических исследований.

Объем и спектр деятельности диагностических подразделений полностью обеспечивают потребности кардиологической службы и соответствуют современным мировым стандартам оказания медицинской помощи.

Режимы оказания медицинской помощи

Кардиологическая служба Покровской больницы осуществляет круглосуточный прием экстренных больных в течение всего года. Основной поток госпитализации (70%) – экстренные больные.

Плановая госпитализация осуществляется по направлениям из базовых лечебно-профилактических учреждений по месту жительства. Имея направление на плановую госпитализацию в кардиологические отделения Покровской больницы Вы можете позвонить в отдел информации (тел. 322-03-03, 322-08-08) и записаться на конкретную дату. Затем в день госпитализации, при наличие необходимого объема диагностических плановых обследований (перечень указан ниже), направления, паспорта и полиса обязательного медицинского страхования, получив в отделе информации данные о номере отделения Вашей госпитализации, Вы проходите  в приемное отделение для оформления истории болезни. Для плановой госпитализации необходимо иметь результаты следующих анализов и исследований:

  • клинический анализ крови;
  • кровь на сахар, протромбиновый индекс, АлАТ, АсАТ, креатинин, билирубин;
  • общий анализ мочи;
  • ЭКГ;
  • ФГЛ или рентген легких (в течении текущего года).

При госпитализации в кардиологические отделения пациенты могут получить квалифицированные консультации врачей других профилей, в том числе и узких специалистов на платной основе.

Высококвалифицированные кардиологи, кардиохирурги и профессорско-преподавательский состав кафедр осуществляет платные консультации амбулаторным пациентам. При необходимости в амбулаторном порядке возможно выполнить дополнительное обследование на современном диагностическом оборудовании для уточнения диагноза. В экстренных случаях возможна госпитализация с амбулаторного приема.

Дорогие Петербуржцы и гости нашего города! Врачи кардиологической службы Покровской больницы всегда готовы придти вам на помощь. Обращайтесь к нам, если у Вас есть заболевания сердца. Обращайтесь к нам, если их у вас нет, но Вам уже за 40 и мы оценим риски их появления и поможем их предотвратить.

Значение перенесенного мозгового инсульта для прогноза жизни пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца по данным регистра ПРОГНОЗ ИБС | Толпыгина

1. Демографические итоги I полугодия 2018 года в России. Часть II. Демоскоп Weekly. Доступно по: http://www.demoscope.ru/weekly/2019/0825/barom01.php.

2. Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. Инсульт. Пошаговая инструкция. Библиотека врача-специалиста. Неврология. Реаниматология. Нейрохирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

3. Толпыгина С.Н., Марцевич С.Ю., Деев А.Д. Влияние сопутствующих заболеваний на отдаленный прогноз пациентов с хронической ишемической болезнью сердца по данным регистра «ПРОГНОЗ ИБС». Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2015;11(6):571–6. DOI: 10.20996/18196446-2015-11-6-571-6.

4. Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Якушин C.С. и др. Амбулаторно-поликлинический регистр РЕКВАЗА: данные проспективного наблюдения, оценка риска и исходы у больных кардиоваскулярными заболеваниями. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2015;14(1):53–62. DOI: 10.15829/17288800-2015-1-53-62.

5. Загребельный А.В., Лукина Ю.В., Кутишенко Н.П. и др. Анализ факторов, ассоциированных с госпитальной летальностью, у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (по данным регистра РЕГИОН-М). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2020;19(1):2443. DOI: 10.15829/1728-8800-2020-1-2443.

6. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Суворов А.Ю. и др. Анализ анамнестических факторов и их роль в определении ближайшего (госпитального) прогноза у больных, перенесших мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Результаты регистра ЛИС-2. Российский кардиологический журнал 2015;6(122):14–9. DOI: 10.15829/15604071-2015-06-14-19.

7. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Лукьянов М.М. и др. Госпитальный регистр больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (РЕГИОН): портрет заболевшего и исходы стационарного этапа лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2018;17(6):32–8. DOI: 10.15829/1728-8800-2018-6-32-38.

8. Cordonnier Ch., Lemesle G., Casolla B. et al. Incidence and determinants of cerebrovascular events in outpatients with stable coronary artery disease. Eur Stroke J 2018;3(3):272–80. DOI: 10.1177/2396987318772684.

9. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Загребельный А.В. и др. Регистр острого нарушения мозгового кровообращения ЛИС-2: новые данные по отдаленному наблюдению. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2018;14(2):260–5. DOI: 10.20996/18196446-2018-14-2-260-265.

10. Sarfo F.S., Akassi J., Kyem G. et al. Longterm outcomes of stroke in a ghanaian outpatient clinic. J Stroke Cerebrovasc Dis 2018;27(4):1090–9. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.11.017.13.

11. Pross C., Berger E., Siegel M. et al. Stroke units, certification, and outcomes in German hospitals: a longitudinal study of patient-based 30-day mortality for 2006-2014. BMC Health Services Research 2018;22;18(1):880. DOI: 10.1186/s12913-018-3664-y.

Образовательный случай: 57-летний мужчина с болью в груди | Оксфордские медицинские отчеты о случаях болезни

Это учебный пример, включающий вопросы с несколькими вариантами ответов и ответы на них. Для получения наилучшего образовательного опыта мы рекомендуем интерактивную веб-версию упражнения, доступную по следующей ссылке: http://www.oxfordjournals.org/our_journals/omcr/ec01p1.html

Часть 1

Мужчина, водитель грузовика, 57 лет, поступил в местное отделение неотложной помощи с 20-минутным эпизодом потоотделения и боли в груди.Боль в груди была центральной, иррадиировала в левую руку и носила сокрушительный характер. Боль быстро утихла после приема 300 мг аспирина перорально и 800 мкг глицерилтринитрата (GTN) сублингвально, введенных местными фельдшерами. Он выкуривал 20 сигарет в день (38 пачек в год), но не знал о каких-либо других факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний. При осмотре он выглядел комфортно и мог полностью закончить предложения. При аускультации сердца шумов в сердце не выявлено. Артериальное давление 180/105 мм рт.ст., ЧСС 83 уд / мин и нормальная, сатурация кислородом 97%.

Какой диагноз наиболее вероятен?

A Острый коронарный синдром
B Расслоение аорты
C Разрыв пищевода
D Пептическая язва
E Пневмоторакс
A Острый коронарный синдром B Расслоение аорты C Разрыв пищевода D Пептическая язва E Пневмоторакс 2

Запрошена ЭКГ, она показана на рисунке 1.

Как бы вы лечили пациента? (Пациент уже получил 300 мг аспирина).

5
A Атенолол 25 мг, аторвастатин 80 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг
B Атенолол 25 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг, симвастатин 20 мг
C Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 300 мкг, GTN 500 мкг, Рамиприл 2,5 мг
D Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 75 мг, Дилтиазем 60 мг, Кислород
E Клопидогрель 300 мг, Морфин , Рамиприл 2.5 мг, симвастатин 20 мг
E
A Атенолол 25 мг, аторвастатин 80 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг
B Атенолол 25 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг , Симвастатин 20 мг
C Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 300 мкг, GTN 500 мкг, Рамиприл 2,5 мг
D Аторвастатин 80 мг, Клопидогрел 75 мг, Дилтиазем 60 мг, Кислород
Клопидогрель 300 мг, Морфин 5 мг, Рамиприл 2.5 мг, Симвастатин 20 мг

Часть 3

Через 30 минут боль в груди у пациента вернулась с большей интенсивностью во время ожидания в отделении неотложной помощи. Теперь он описал боль, как будто «слон сидит у него на груди». Медсестра уже сделала ЭКГ к тому моменту, когда вас вызвали к нему. Это показано на рисунке 2.

Рисунок 1:

Рисунок 1:

Рисунок 2:

ЭКГ через 30 минут после поступления.

Рисунок 2:

ЭКГ через 30 минут после поступления.

Какое лечение было бы оптимальным для этого пациента?

A Ввести морфин внутривенно
B Увеличить дозу GTN
C Наблюдать за отсутствием новых значительных изменений
D Выполнить коронарную ангиографию
E Тромболизис с альтеплазой
A Ввести морфин внутривенно
B Увеличить дозу GTN
C Наблюдать за отсутствием новых значительных изменений
D Перейти к коронарная ангиография
E Тромболизис с альтеплазой

Часть 4

Его доставили в лабораторию катетеризации, где было показано, что левая передняя нисходящая коронарная артерия (ПНА) полностью окклюзирована.После успешного чрескожного вмешательства и одного препарата, ускользнувшего от имплантации стента, нормальный кровоток в ПМЖВ восстанавливается (тромбоз при инфаркте миокарда, TIMI = 3). Спустя 72 часа он готов к выписке домой. Пациент хочет вернуться к работе и спрашивает, когда он сможет это сделать.

Когда бы вы посоветовали ему вернуться к работе?

A 1 неделя спустя
B 3 недели спустя
C 6 недель спустя
D Не раньше повторной ангиографии
E Не раньше тест с физической нагрузкой
A 1 неделя спустя
B 3 недели спустя
C 6 недель спустя
D Не раньше повторной ангиографии
E Не до проверки с физической нагрузкой

Часть 5

Через неделю он получает письмо, в котором сообщается, что он должен пройти кардиологическую реабилитацию.Пациент не понимает, что влечет за собой кардиологическая реабилитация, хотя он помнит, как медсестра кратко обсуждала это с ним перед его выпиской. Он звонит в больницу, чтобы получить дополнительную информацию.

Что из перечисленного можно решить во время кардиологической реабилитации?

A Диета
B Упражнение
C Фармакотерапия
D Отказ от курения
E Все вышеперечисленное
A Диета
B Упражнение
C Фармакотерапия
D Отказ от курения
E Все вышеперечисленное

Ответ на часть 1

A — Острый коронарный синдром

Хотя данное проявление может быть связано с любым из вышеперечисленных дифференциальных диагнозов, наиболее вероятной этиологией с учетом клинической картины и факторов риска является ишемия сердца.Факторы риска включают пол, курение и возраст, что делает диагноз острого коронарного синдрома наиболее вероятным. Широкий дифференциальный диагноз у пациентов с болью в груди широко обсуждался в медицинской литературе. Старый, но актуальный обзор можно найти в свободном доступе 1 , а также более свежие обзоры. 2,3

Ответ на Часть 2

C — Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 300 мкг, GTN 500 мкг, Рамиприл 2.5 мг,

У пациентов с ОКС лекарства можно подбирать индивидуально. Некоторые лекарства обладают симптоматическим эффектом, но некоторые также обладают прогностическим эффектом. Было обнаружено, что аспирин 4 , клопидогрель 5 , атенолол 6 и аторвастатин 7 значительно улучшают прогноз. Было также обнаружено, что ингибиторы АПФ улучшают моделирование и функцию левого желудочка после инфаркта миокарда. 8,9 Кроме того, было обнаружено, что GTN 10 и морфин 11 оказывают только значительное симптоматическое действие.

Кислород следует использовать только при насыщении <95% и при минимальной концентрации, необходимой для поддержания насыщения> 95%. 12

Нет никаких доказательств того, что дилтиазем, блокатор кальциевых каналов, приносит пользу. 13

Его ЭКГ на рисунке 1 не соответствует критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), поэтому его следует лечить как пациента без ИМпST. Прогностически он получит пользу от бета-блокады, однако его частота сердечных сокращений составляет всего 42 удара в минуту, и поэтому это противопоказано.Он должен получить ударную дозу клопидогреля (300 мг), а затем ежедневную поддерживающую дозу (75 мг). 14,15 Ему может не потребоваться GTN, если он безболезнен, но из доступных ответов 3 является наиболее правильным.

Ответ на Часть 3

D — Переход к коронарной ангиографии

ЭКГ показывает элевацию сегмента ST в отведениях V2-V6 и подтверждает переднебоковой ИМпST, который предполагает полностью окклюзию ПМЖВ. Эта ЭКГ соответствует критериям начала реперфузионной терапии, для которых традиционно требуется присутствие одного из трех: Согласно руководству, если пациент может пройти коронарную ангиографию в течение 120 минут с момента появления боли в груди, то это представляет собой оптимальное лечение.Если невозможно провести коронарную ангиографию и потенциально чрескожное вмешательство в течение 2 часов, то приемлемой альтернативой считается тромболизис. 12,16

  • ≥ 1 мм изменения ST как минимум в двух смежных отведениях от конечностей (II, III, AVF, I, AVL).

  • Изменение ST ≥ 2 мм как минимум в двух смежных грудных отведениях (V1-V6).

  • Новая блокада левой ножки пучка Гиса.

Введение GTN и морфина можно рассматривать параллельно, но они не имеют прогностической выгоды.

Ответ на Часть 4

E — Не перед тестом на физическую нагрузку

Этот пациент — водитель грузовика и, следовательно, имеет профессиональные водительские права на тяжелый транспорт. Правила инициирования вождения у водителя грузовика после ИМпST / ИМпST могут отличаться в разных странах, поэтому следует соблюдать местные правила.

В Великобритании водитель грузовика имеет водительские права 2 категории. Поэтому ему следует воздерживаться от вождения грузовика в течение как минимум 6 недель и может вернуться к вождению только в том случае, если он успешно завершит оценку физической нагрузки.Оценка упражнений выполняется на велосипеде или беговой дорожке. Водители должны быть в состоянии безопасно пройти 3 этапа стандартного протокола Брюса 17 или его эквивалента (например, сканирование перфузии миокарда), воздерживаясь от приема антиангинальных препаратов в течение 48 часов и не иметь признаков сердечно-сосудистой дисфункции во время теста. в частности: стенокардия, обморок, гипотензия, стойкая желудочковая тахикардия и / или электрокардиографический сдвиг сегмента ST, который считается показателем ишемии миокарда (обычно> 2 мм по горизонтали или наклону) во время физических упражнений или периода восстановления. 18

Для стандартных водительских прав (категория 1) вождение может возобновиться через неделю после успешного вмешательства при условии, что в течение 4 недель не планируется никакой другой реваскуляризации; Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составляет не менее 40% до выписки из больницы, и других дисквалифицирующих условий нет.

Следовательно, если бы этот патент был в Великобритании, он мог бы возобновить вождение обычной машины через неделю, если бы эхокардиограмма подтвердила EF> 40%. Однако он мог продолжить вождение грузовика только после того, как прошел необходимые тесты. 18

Ответ на часть 5

E — Все вышеперечисленное

Кардиологическая реабилитация устраняет разрыв между больницами и домами пациентов. Команда кардиологической реабилитации состоит из специалистов разных медицинских специальностей, и программа запускается при поступлении в больницу или после постановки диагноза. Его цель — рассказать пациентам о состоянии их сердца, чтобы помочь им вести более здоровый образ жизни. Это включает в себя информирование пациентов об их диете, физических упражнениях, факторах риска, связанных с их состоянием, таких как курение и употребление алкоголя, и, наконец, о рекомендуемых лекарствах.Имеются убедительные доказательства того, что соблюдение программ кардиологической реабилитации улучшает выживаемость и ведет к снижению сердечно-сосудистых событий в будущем. 19,20

Ссылки

1

Масло

JA

.

Дифференциальная диагностика боли в груди

.

Кан Мед Ассо Дж.

.

1937

;

37

(3)

:

209

216

. 2

Ли

TH

,

Goldman

L

.

Обследование пациента с острой болью в груди

.

N Engl J Med

.

2000

;

342

(16)

:

1187

1195

. 3

Дуглас

PS

,

Гинзбург

GS

.

Оценка боли в груди у женщин

.

N Engl J Med

.

1996

;

334

(20)

:

1311

1315

. 4

Baigent

C

,

Collins

R

,

Appleby

P

,

Parish

S

,

Sleight

P

,

Peto

ISIS-2: 10-летняя выживаемость среди пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда при рандомизированном сравнении внутривенной стрептокиназы, перорального аспирина, обоих или ни одного. совместная группа ISIS-2 (второе международное исследование выживаемости после инфаркта)

.

BMJ

.

1998

;

316

(7141)

:

1337

1343

. 5

Юсуф

S

,

Чжао

F

,

Mehta

S

,

Chrolavicius

S

,

Tognoni

G

Fox

,

Fox

.

Клопидогрель при нестабильной стенокардии для предотвращения повторных событий следят исследователи

.

эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST

.

N Engl J Med

.

2001

;

345

(7)

:

494

502

. 6

Юсуф

S

,

Пето

R

,

Льюис

J

,

Коллинз

R

,

Sleight

P

.

Бета-блокада во время и после инфаркта миокарда: обзор рандомизированных исследований

.

Prog Cardiovasc Dis

.

1985

;

27

(5)

:

335

371

. 7

Schwartz

GG

,

Olsson

AG

,

Ezekowitz

MD

et al. .

Влияние аторвастатина на ранние рецидивирующие ишемические события при остром коронарном синдроме: исследование MIRACL: рандомизированное контролируемое исследование

.

JAMA

.

2001

;

285

(13)

:

1711

1718

. 8

Pfeffer

MA

,

Lamas

GA

,

Vaughan

DE

,

Parisi

AF

,

Braunwald

E

.

Влияние каптоприла на прогрессирующую дилатацию желудочков после инфаркта миокарда переднего отдела

.

N Engl J Med

.

1988

;

319

(2)

:

80

86

.9

Sharpe

N

,

Smith

H

,

Murphy

J

,

Hannan

S

.

Лечение пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда

.

Ланцет

.

1988

;

331

(8580)

:

255

259

. 10

Феррейра

JC

,

Mochly-Rosen

D

.

Применение нитроглицерина у пациентов с инфарктом миокарда

.

Циркуляр J

.

2012

;

76

(1)

:

15

21

. 11

Herlitz

J

,

Hjalmarson

A

,

Waagstein

F

.

Лечение боли при остром инфаркте миокарда

.

Br Сердце J

.

1989

;

61

(1)

:

9

13

. 12

Целевая группа Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, Стег П.Г., Джеймс С.К. и др.

.

Рекомендации ESC по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST

.

Евро Сердце J

.

2012

;

33

(20)

:

2569

2619

. 13

Влияние дилтиазема на смертность и повторный инфаркт миокарда

.

многоцентровая исследовательская группа постинфарктного исследования дилтиазема

.

N Engl J Med

.

1988

;

319

(7)

:

385

392

.14

Jneid

H

,

Anderson

JL

,

Wright

RS

et al. .

2012 ACCF / AHA обновленное руководство по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (обновление руководства 2007 года и замена целевого обновления 2011 года) Отчет фонда американского колледжа кардиологов / американский Рабочая группа кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям

.

Джам Колл Кардиол

.

2012

;

60

(7)

:

645

681

. 15

Hamm

CW

,

Bassand

JP

,

Agewall

S

et al. .

Рекомендации ESC по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST: целевая группа по лечению острых коронарных синдромов (ОКС) у пациентов без стойкого подъема сегмента ST Европейского общества кардиологов ( ESC)

.

Евро Сердце J

.

2011

;

32

(23)

:

2999

3054

. 16

O’Gara

PT

,

Kushner

FG

,

Ascheim

DD

et al. .

Руководство ACCF / AHA по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, 2013: Краткое содержание: отчет фонда американского колледжа кардиологов / целевой группы Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях

.

Джам Колл Кардиол

.

2013

;

61

(4)

:

485

510

. 17

BRUCE

RA

,

LOVEJOY

FW

Jr.

Нормальные дыхательные и кровеносные пути адаптации при упражнении

.

Дж. Клин Инвест

.

1949

;

28

(6 баллов 2)

:

1423

1430

. 19

Британский фонд сердца

. .20

Кван

G

,

Balady

GJ

.

Кардиологическая реабилитация 2012: Продвижение в области науки

.

Тираж

.

2012

;

125

(7)

:

Заметки автора

© Автор, 2016. Опубликовано Oxford University Press.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческое повторное использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]

Образовательный случай: 57-летний мужчина с болью в груди | Оксфордские медицинские отчеты о случаях болезни

Это учебный пример, включающий вопросы с несколькими вариантами ответов и ответы на них. Для получения наилучшего образовательного опыта мы рекомендуем интерактивную веб-версию упражнения, доступную по следующей ссылке: http://www.oxfordjournals.org/our_journals/omcr/ec01p1.html

Часть 1

Мужчина, водитель грузовика, 57 лет, поступил в местное отделение неотложной помощи с 20-минутным эпизодом потоотделения и боли в груди.Боль в груди была центральной, иррадиировала в левую руку и носила сокрушительный характер. Боль быстро утихла после приема 300 мг аспирина перорально и 800 мкг глицерилтринитрата (GTN) сублингвально, введенных местными фельдшерами. Он выкуривал 20 сигарет в день (38 пачек в год), но не знал о каких-либо других факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний. При осмотре он выглядел комфортно и мог полностью закончить предложения. При аускультации сердца шумов в сердце не выявлено. Артериальное давление 180/105 мм рт.ст., ЧСС 83 уд / мин и нормальная, сатурация кислородом 97%.

Какой диагноз наиболее вероятен?

A Острый коронарный синдром
B Расслоение аорты
C Разрыв пищевода
D Пептическая язва
E Пневмоторакс
A Острый коронарный синдром B Расслоение аорты C Разрыв пищевода D Пептическая язва E Пневмоторакс 2

Запрошена ЭКГ, она показана на рисунке 1.

Как бы вы лечили пациента? (Пациент уже получил 300 мг аспирина).

5
A Атенолол 25 мг, аторвастатин 80 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг
B Атенолол 25 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг, симвастатин 20 мг
C Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 300 мкг, GTN 500 мкг, Рамиприл 2,5 мг
D Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 75 мг, Дилтиазем 60 мг, Кислород
E Клопидогрель 300 мг, Морфин , Рамиприл 2.5 мг, симвастатин 20 мг
E
A Атенолол 25 мг, аторвастатин 80 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг
B Атенолол 25 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг , Симвастатин 20 мг
C Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 300 мкг, GTN 500 мкг, Рамиприл 2,5 мг
D Аторвастатин 80 мг, Клопидогрел 75 мг, Дилтиазем 60 мг, Кислород
Клопидогрель 300 мг, Морфин 5 мг, Рамиприл 2.5 мг, Симвастатин 20 мг

Часть 3

Через 30 минут боль в груди у пациента вернулась с большей интенсивностью во время ожидания в отделении неотложной помощи. Теперь он описал боль, как будто «слон сидит у него на груди». Медсестра уже сделала ЭКГ к тому моменту, когда вас вызвали к нему. Это показано на рисунке 2.

Рисунок 1:

Рисунок 1:

Рисунок 2:

ЭКГ через 30 минут после поступления.

Рисунок 2:

ЭКГ через 30 минут после поступления.

Какое лечение было бы оптимальным для этого пациента?

A Ввести морфин внутривенно
B Увеличить дозу GTN
C Наблюдать за отсутствием новых значительных изменений
D Выполнить коронарную ангиографию
E Тромболизис с альтеплазой
A Ввести морфин внутривенно
B Увеличить дозу GTN
C Наблюдать за отсутствием новых значительных изменений
D Перейти к коронарная ангиография
E Тромболизис с альтеплазой

Часть 4

Его доставили в лабораторию катетеризации, где было показано, что левая передняя нисходящая коронарная артерия (ПНА) полностью окклюзирована.После успешного чрескожного вмешательства и одного препарата, ускользнувшего от имплантации стента, нормальный кровоток в ПМЖВ восстанавливается (тромбоз при инфаркте миокарда, TIMI = 3). Спустя 72 часа он готов к выписке домой. Пациент хочет вернуться к работе и спрашивает, когда он сможет это сделать.

Когда бы вы посоветовали ему вернуться к работе?

A 1 неделя спустя
B 3 недели спустя
C 6 недель спустя
D Не раньше повторной ангиографии
E Не раньше тест с физической нагрузкой
A 1 неделя спустя
B 3 недели спустя
C 6 недель спустя
D Не раньше повторной ангиографии
E Не до проверки с физической нагрузкой

Часть 5

Через неделю он получает письмо, в котором сообщается, что он должен пройти кардиологическую реабилитацию.Пациент не понимает, что влечет за собой кардиологическая реабилитация, хотя он помнит, как медсестра кратко обсуждала это с ним перед его выпиской. Он звонит в больницу, чтобы получить дополнительную информацию.

Что из перечисленного можно решить во время кардиологической реабилитации?

A Диета
B Упражнение
C Фармакотерапия
D Отказ от курения
E Все вышеперечисленное
A Диета
B Упражнение
C Фармакотерапия
D Отказ от курения
E Все вышеперечисленное

Ответ на часть 1

A — Острый коронарный синдром

Хотя данное проявление может быть связано с любым из вышеперечисленных дифференциальных диагнозов, наиболее вероятной этиологией с учетом клинической картины и факторов риска является ишемия сердца.Факторы риска включают пол, курение и возраст, что делает диагноз острого коронарного синдрома наиболее вероятным. Широкий дифференциальный диагноз у пациентов с болью в груди широко обсуждался в медицинской литературе. Старый, но актуальный обзор можно найти в свободном доступе 1 , а также более свежие обзоры. 2,3

Ответ на Часть 2

C — Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 300 мкг, GTN 500 мкг, Рамиприл 2.5 мг,

У пациентов с ОКС лекарства можно подбирать индивидуально. Некоторые лекарства обладают симптоматическим эффектом, но некоторые также обладают прогностическим эффектом. Было обнаружено, что аспирин 4 , клопидогрель 5 , атенолол 6 и аторвастатин 7 значительно улучшают прогноз. Было также обнаружено, что ингибиторы АПФ улучшают моделирование и функцию левого желудочка после инфаркта миокарда. 8,9 Кроме того, было обнаружено, что GTN 10 и морфин 11 оказывают только значительное симптоматическое действие.

Кислород следует использовать только при насыщении <95% и при минимальной концентрации, необходимой для поддержания насыщения> 95%. 12

Нет никаких доказательств того, что дилтиазем, блокатор кальциевых каналов, приносит пользу. 13

Его ЭКГ на рисунке 1 не соответствует критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), поэтому его следует лечить как пациента без ИМпST. Прогностически он получит пользу от бета-блокады, однако его частота сердечных сокращений составляет всего 42 удара в минуту, и поэтому это противопоказано.Он должен получить ударную дозу клопидогреля (300 мг), а затем ежедневную поддерживающую дозу (75 мг). 14,15 Ему может не потребоваться GTN, если он безболезнен, но из доступных ответов 3 является наиболее правильным.

Ответ на Часть 3

D — Переход к коронарной ангиографии

ЭКГ показывает элевацию сегмента ST в отведениях V2-V6 и подтверждает переднебоковой ИМпST, который предполагает полностью окклюзию ПМЖВ. Эта ЭКГ соответствует критериям начала реперфузионной терапии, для которых традиционно требуется присутствие одного из трех: Согласно руководству, если пациент может пройти коронарную ангиографию в течение 120 минут с момента появления боли в груди, то это представляет собой оптимальное лечение.Если невозможно провести коронарную ангиографию и потенциально чрескожное вмешательство в течение 2 часов, то приемлемой альтернативой считается тромболизис. 12,16

  • ≥ 1 мм изменения ST как минимум в двух смежных отведениях от конечностей (II, III, AVF, I, AVL).

  • Изменение ST ≥ 2 мм как минимум в двух смежных грудных отведениях (V1-V6).

  • Новая блокада левой ножки пучка Гиса.

Введение GTN и морфина можно рассматривать параллельно, но они не имеют прогностической выгоды.

Ответ на Часть 4

E — Не перед тестом на физическую нагрузку

Этот пациент — водитель грузовика и, следовательно, имеет профессиональные водительские права на тяжелый транспорт. Правила инициирования вождения у водителя грузовика после ИМпST / ИМпST могут отличаться в разных странах, поэтому следует соблюдать местные правила.

В Великобритании водитель грузовика имеет водительские права 2 категории. Поэтому ему следует воздерживаться от вождения грузовика в течение как минимум 6 недель и может вернуться к вождению только в том случае, если он успешно завершит оценку физической нагрузки.Оценка упражнений выполняется на велосипеде или беговой дорожке. Водители должны быть в состоянии безопасно пройти 3 этапа стандартного протокола Брюса 17 или его эквивалента (например, сканирование перфузии миокарда), воздерживаясь от приема антиангинальных препаратов в течение 48 часов и не иметь признаков сердечно-сосудистой дисфункции во время теста. в частности: стенокардия, обморок, гипотензия, стойкая желудочковая тахикардия и / или электрокардиографический сдвиг сегмента ST, который считается показателем ишемии миокарда (обычно> 2 мм по горизонтали или наклону) во время физических упражнений или периода восстановления. 18

Для стандартных водительских прав (категория 1) вождение может возобновиться через неделю после успешного вмешательства при условии, что в течение 4 недель не планируется никакой другой реваскуляризации; Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составляет не менее 40% до выписки из больницы, и других дисквалифицирующих условий нет.

Следовательно, если бы этот патент был в Великобритании, он мог бы возобновить вождение обычной машины через неделю, если бы эхокардиограмма подтвердила EF> 40%. Однако он мог продолжить вождение грузовика только после того, как прошел необходимые тесты. 18

Ответ на часть 5

E — Все вышеперечисленное

Кардиологическая реабилитация устраняет разрыв между больницами и домами пациентов. Команда кардиологической реабилитации состоит из специалистов разных медицинских специальностей, и программа запускается при поступлении в больницу или после постановки диагноза. Его цель — рассказать пациентам о состоянии их сердца, чтобы помочь им вести более здоровый образ жизни. Это включает в себя информирование пациентов об их диете, физических упражнениях, факторах риска, связанных с их состоянием, таких как курение и употребление алкоголя, и, наконец, о рекомендуемых лекарствах.Имеются убедительные доказательства того, что соблюдение программ кардиологической реабилитации улучшает выживаемость и ведет к снижению сердечно-сосудистых событий в будущем. 19,20

Ссылки

1

Масло

JA

.

Дифференциальная диагностика боли в груди

.

Кан Мед Ассо Дж.

.

1937

;

37

(3)

:

209

216

. 2

Ли

TH

,

Goldman

L

.

Обследование пациента с острой болью в груди

.

N Engl J Med

.

2000

;

342

(16)

:

1187

1195

. 3

Дуглас

PS

,

Гинзбург

GS

.

Оценка боли в груди у женщин

.

N Engl J Med

.

1996

;

334

(20)

:

1311

1315

. 4

Baigent

C

,

Collins

R

,

Appleby

P

,

Parish

S

,

Sleight

P

,

Peto

ISIS-2: 10-летняя выживаемость среди пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда при рандомизированном сравнении внутривенной стрептокиназы, перорального аспирина, обоих или ни одного. совместная группа ISIS-2 (второе международное исследование выживаемости после инфаркта)

.

BMJ

.

1998

;

316

(7141)

:

1337

1343

. 5

Юсуф

S

,

Чжао

F

,

Mehta

S

,

Chrolavicius

S

,

Tognoni

G

Fox

,

Fox

.

Клопидогрель при нестабильной стенокардии для предотвращения повторных событий следят исследователи

.

эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST

.

N Engl J Med

.

2001

;

345

(7)

:

494

502

. 6

Юсуф

S

,

Пето

R

,

Льюис

J

,

Коллинз

R

,

Sleight

P

.

Бета-блокада во время и после инфаркта миокарда: обзор рандомизированных исследований

.

Prog Cardiovasc Dis

.

1985

;

27

(5)

:

335

371

. 7

Schwartz

GG

,

Olsson

AG

,

Ezekowitz

MD

et al. .

Влияние аторвастатина на ранние рецидивирующие ишемические события при остром коронарном синдроме: исследование MIRACL: рандомизированное контролируемое исследование

.

JAMA

.

2001

;

285

(13)

:

1711

1718

. 8

Pfeffer

MA

,

Lamas

GA

,

Vaughan

DE

,

Parisi

AF

,

Braunwald

E

.

Влияние каптоприла на прогрессирующую дилатацию желудочков после инфаркта миокарда переднего отдела

.

N Engl J Med

.

1988

;

319

(2)

:

80

86

.9

Sharpe

N

,

Smith

H

,

Murphy

J

,

Hannan

S

.

Лечение пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда

.

Ланцет

.

1988

;

331

(8580)

:

255

259

. 10

Феррейра

JC

,

Mochly-Rosen

D

.

Применение нитроглицерина у пациентов с инфарктом миокарда

.

Циркуляр J

.

2012

;

76

(1)

:

15

21

. 11

Herlitz

J

,

Hjalmarson

A

,

Waagstein

F

.

Лечение боли при остром инфаркте миокарда

.

Br Сердце J

.

1989

;

61

(1)

:

9

13

. 12

Целевая группа Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, Стег П.Г., Джеймс С.К. и др.

.

Рекомендации ESC по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST

.

Евро Сердце J

.

2012

;

33

(20)

:

2569

2619

. 13

Влияние дилтиазема на смертность и повторный инфаркт миокарда

.

многоцентровая исследовательская группа постинфарктного исследования дилтиазема

.

N Engl J Med

.

1988

;

319

(7)

:

385

392

.14

Jneid

H

,

Anderson

JL

,

Wright

RS

et al. .

2012 ACCF / AHA обновленное руководство по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (обновление руководства 2007 года и замена целевого обновления 2011 года) Отчет фонда американского колледжа кардиологов / американский Рабочая группа кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям

.

Джам Колл Кардиол

.

2012

;

60

(7)

:

645

681

. 15

Hamm

CW

,

Bassand

JP

,

Agewall

S

et al. .

Рекомендации ESC по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST: целевая группа по лечению острых коронарных синдромов (ОКС) у пациентов без стойкого подъема сегмента ST Европейского общества кардиологов ( ESC)

.

Евро Сердце J

.

2011

;

32

(23)

:

2999

3054

. 16

O’Gara

PT

,

Kushner

FG

,

Ascheim

DD

et al. .

Руководство ACCF / AHA по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, 2013: Краткое содержание: отчет фонда американского колледжа кардиологов / целевой группы Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях

.

Джам Колл Кардиол

.

2013

;

61

(4)

:

485

510

. 17

BRUCE

RA

,

LOVEJOY

FW

Jr.

Нормальные дыхательные и кровеносные пути адаптации при упражнении

.

Дж. Клин Инвест

.

1949

;

28

(6 баллов 2)

:

1423

1430

. 19

Британский фонд сердца

. .20

Кван

G

,

Balady

GJ

.

Кардиологическая реабилитация 2012: Продвижение в области науки

.

Тираж

.

2012

;

125

(7)

:

Заметки автора

© Автор, 2016. Опубликовано Oxford University Press.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческое повторное использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]

Образовательный случай: 57-летний мужчина с болью в груди | Оксфордские медицинские отчеты о случаях болезни

Это учебный пример, включающий вопросы с несколькими вариантами ответов и ответы на них. Для получения наилучшего образовательного опыта мы рекомендуем интерактивную веб-версию упражнения, доступную по следующей ссылке: http://www.oxfordjournals.org/our_journals/omcr/ec01p1.html

Часть 1

Мужчина, водитель грузовика, 57 лет, поступил в местное отделение неотложной помощи с 20-минутным эпизодом потоотделения и боли в груди.Боль в груди была центральной, иррадиировала в левую руку и носила сокрушительный характер. Боль быстро утихла после приема 300 мг аспирина перорально и 800 мкг глицерилтринитрата (GTN) сублингвально, введенных местными фельдшерами. Он выкуривал 20 сигарет в день (38 пачек в год), но не знал о каких-либо других факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний. При осмотре он выглядел комфортно и мог полностью закончить предложения. При аускультации сердца шумов в сердце не выявлено. Артериальное давление 180/105 мм рт.ст., ЧСС 83 уд / мин и нормальная, сатурация кислородом 97%.

Какой диагноз наиболее вероятен?

A Острый коронарный синдром
B Расслоение аорты
C Разрыв пищевода
D Пептическая язва
E Пневмоторакс
A Острый коронарный синдром B Расслоение аорты C Разрыв пищевода D Пептическая язва E Пневмоторакс 2

Запрошена ЭКГ, она показана на рисунке 1.

Как бы вы лечили пациента? (Пациент уже получил 300 мг аспирина).

5
A Атенолол 25 мг, аторвастатин 80 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг
B Атенолол 25 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг, симвастатин 20 мг
C Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 300 мкг, GTN 500 мкг, Рамиприл 2,5 мг
D Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 75 мг, Дилтиазем 60 мг, Кислород
E Клопидогрель 300 мг, Морфин , Рамиприл 2.5 мг, симвастатин 20 мг
E
A Атенолол 25 мг, аторвастатин 80 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг
B Атенолол 25 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг , Симвастатин 20 мг
C Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 300 мкг, GTN 500 мкг, Рамиприл 2,5 мг
D Аторвастатин 80 мг, Клопидогрел 75 мг, Дилтиазем 60 мг, Кислород
Клопидогрель 300 мг, Морфин 5 мг, Рамиприл 2.5 мг, Симвастатин 20 мг

Часть 3

Через 30 минут боль в груди у пациента вернулась с большей интенсивностью во время ожидания в отделении неотложной помощи. Теперь он описал боль, как будто «слон сидит у него на груди». Медсестра уже сделала ЭКГ к тому моменту, когда вас вызвали к нему. Это показано на рисунке 2.

Рисунок 1:

Рисунок 1:

Рисунок 2:

ЭКГ через 30 минут после поступления.

Рисунок 2:

ЭКГ через 30 минут после поступления.

Какое лечение было бы оптимальным для этого пациента?

A Ввести морфин внутривенно
B Увеличить дозу GTN
C Наблюдать за отсутствием новых значительных изменений
D Выполнить коронарную ангиографию
E Тромболизис с альтеплазой
A Ввести морфин внутривенно
B Увеличить дозу GTN
C Наблюдать за отсутствием новых значительных изменений
D Перейти к коронарная ангиография
E Тромболизис с альтеплазой

Часть 4

Его доставили в лабораторию катетеризации, где было показано, что левая передняя нисходящая коронарная артерия (ПНА) полностью окклюзирована.После успешного чрескожного вмешательства и одного препарата, ускользнувшего от имплантации стента, нормальный кровоток в ПМЖВ восстанавливается (тромбоз при инфаркте миокарда, TIMI = 3). Спустя 72 часа он готов к выписке домой. Пациент хочет вернуться к работе и спрашивает, когда он сможет это сделать.

Когда бы вы посоветовали ему вернуться к работе?

A 1 неделя спустя
B 3 недели спустя
C 6 недель спустя
D Не раньше повторной ангиографии
E Не раньше тест с физической нагрузкой
A 1 неделя спустя
B 3 недели спустя
C 6 недель спустя
D Не раньше повторной ангиографии
E Не до проверки с физической нагрузкой

Часть 5

Через неделю он получает письмо, в котором сообщается, что он должен пройти кардиологическую реабилитацию.Пациент не понимает, что влечет за собой кардиологическая реабилитация, хотя он помнит, как медсестра кратко обсуждала это с ним перед его выпиской. Он звонит в больницу, чтобы получить дополнительную информацию.

Что из перечисленного можно решить во время кардиологической реабилитации?

A Диета
B Упражнение
C Фармакотерапия
D Отказ от курения
E Все вышеперечисленное
A Диета
B Упражнение
C Фармакотерапия
D Отказ от курения
E Все вышеперечисленное

Ответ на часть 1

A — Острый коронарный синдром

Хотя данное проявление может быть связано с любым из вышеперечисленных дифференциальных диагнозов, наиболее вероятной этиологией с учетом клинической картины и факторов риска является ишемия сердца.Факторы риска включают пол, курение и возраст, что делает диагноз острого коронарного синдрома наиболее вероятным. Широкий дифференциальный диагноз у пациентов с болью в груди широко обсуждался в медицинской литературе. Старый, но актуальный обзор можно найти в свободном доступе 1 , а также более свежие обзоры. 2,3

Ответ на Часть 2

C — Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 300 мкг, GTN 500 мкг, Рамиприл 2.5 мг,

У пациентов с ОКС лекарства можно подбирать индивидуально. Некоторые лекарства обладают симптоматическим эффектом, но некоторые также обладают прогностическим эффектом. Было обнаружено, что аспирин 4 , клопидогрель 5 , атенолол 6 и аторвастатин 7 значительно улучшают прогноз. Было также обнаружено, что ингибиторы АПФ улучшают моделирование и функцию левого желудочка после инфаркта миокарда. 8,9 Кроме того, было обнаружено, что GTN 10 и морфин 11 оказывают только значительное симптоматическое действие.

Кислород следует использовать только при насыщении <95% и при минимальной концентрации, необходимой для поддержания насыщения> 95%. 12

Нет никаких доказательств того, что дилтиазем, блокатор кальциевых каналов, приносит пользу. 13

Его ЭКГ на рисунке 1 не соответствует критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), поэтому его следует лечить как пациента без ИМпST. Прогностически он получит пользу от бета-блокады, однако его частота сердечных сокращений составляет всего 42 удара в минуту, и поэтому это противопоказано.Он должен получить ударную дозу клопидогреля (300 мг), а затем ежедневную поддерживающую дозу (75 мг). 14,15 Ему может не потребоваться GTN, если он безболезнен, но из доступных ответов 3 является наиболее правильным.

Ответ на Часть 3

D — Переход к коронарной ангиографии

ЭКГ показывает элевацию сегмента ST в отведениях V2-V6 и подтверждает переднебоковой ИМпST, который предполагает полностью окклюзию ПМЖВ. Эта ЭКГ соответствует критериям начала реперфузионной терапии, для которых традиционно требуется присутствие одного из трех: Согласно руководству, если пациент может пройти коронарную ангиографию в течение 120 минут с момента появления боли в груди, то это представляет собой оптимальное лечение.Если невозможно провести коронарную ангиографию и потенциально чрескожное вмешательство в течение 2 часов, то приемлемой альтернативой считается тромболизис. 12,16

  • ≥ 1 мм изменения ST как минимум в двух смежных отведениях от конечностей (II, III, AVF, I, AVL).

  • Изменение ST ≥ 2 мм как минимум в двух смежных грудных отведениях (V1-V6).

  • Новая блокада левой ножки пучка Гиса.

Введение GTN и морфина можно рассматривать параллельно, но они не имеют прогностической выгоды.

Ответ на Часть 4

E — Не перед тестом на физическую нагрузку

Этот пациент — водитель грузовика и, следовательно, имеет профессиональные водительские права на тяжелый транспорт. Правила инициирования вождения у водителя грузовика после ИМпST / ИМпST могут отличаться в разных странах, поэтому следует соблюдать местные правила.

В Великобритании водитель грузовика имеет водительские права 2 категории. Поэтому ему следует воздерживаться от вождения грузовика в течение как минимум 6 недель и может вернуться к вождению только в том случае, если он успешно завершит оценку физической нагрузки.Оценка упражнений выполняется на велосипеде или беговой дорожке. Водители должны быть в состоянии безопасно пройти 3 этапа стандартного протокола Брюса 17 или его эквивалента (например, сканирование перфузии миокарда), воздерживаясь от приема антиангинальных препаратов в течение 48 часов и не иметь признаков сердечно-сосудистой дисфункции во время теста. в частности: стенокардия, обморок, гипотензия, стойкая желудочковая тахикардия и / или электрокардиографический сдвиг сегмента ST, который считается показателем ишемии миокарда (обычно> 2 мм по горизонтали или наклону) во время физических упражнений или периода восстановления. 18

Для стандартных водительских прав (категория 1) вождение может возобновиться через неделю после успешного вмешательства при условии, что в течение 4 недель не планируется никакой другой реваскуляризации; Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составляет не менее 40% до выписки из больницы, и других дисквалифицирующих условий нет.

Следовательно, если бы этот патент был в Великобритании, он мог бы возобновить вождение обычной машины через неделю, если бы эхокардиограмма подтвердила EF> 40%. Однако он мог продолжить вождение грузовика только после того, как прошел необходимые тесты. 18

Ответ на часть 5

E — Все вышеперечисленное

Кардиологическая реабилитация устраняет разрыв между больницами и домами пациентов. Команда кардиологической реабилитации состоит из специалистов разных медицинских специальностей, и программа запускается при поступлении в больницу или после постановки диагноза. Его цель — рассказать пациентам о состоянии их сердца, чтобы помочь им вести более здоровый образ жизни. Это включает в себя информирование пациентов об их диете, физических упражнениях, факторах риска, связанных с их состоянием, таких как курение и употребление алкоголя, и, наконец, о рекомендуемых лекарствах.Имеются убедительные доказательства того, что соблюдение программ кардиологической реабилитации улучшает выживаемость и ведет к снижению сердечно-сосудистых событий в будущем. 19,20

Ссылки

1

Масло

JA

.

Дифференциальная диагностика боли в груди

.

Кан Мед Ассо Дж.

.

1937

;

37

(3)

:

209

216

. 2

Ли

TH

,

Goldman

L

.

Обследование пациента с острой болью в груди

.

N Engl J Med

.

2000

;

342

(16)

:

1187

1195

. 3

Дуглас

PS

,

Гинзбург

GS

.

Оценка боли в груди у женщин

.

N Engl J Med

.

1996

;

334

(20)

:

1311

1315

. 4

Baigent

C

,

Collins

R

,

Appleby

P

,

Parish

S

,

Sleight

P

,

Peto

ISIS-2: 10-летняя выживаемость среди пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда при рандомизированном сравнении внутривенной стрептокиназы, перорального аспирина, обоих или ни одного. совместная группа ISIS-2 (второе международное исследование выживаемости после инфаркта)

.

BMJ

.

1998

;

316

(7141)

:

1337

1343

. 5

Юсуф

S

,

Чжао

F

,

Mehta

S

,

Chrolavicius

S

,

Tognoni

G

Fox

,

Fox

.

Клопидогрель при нестабильной стенокардии для предотвращения повторных событий следят исследователи

.

эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST

.

N Engl J Med

.

2001

;

345

(7)

:

494

502

. 6

Юсуф

S

,

Пето

R

,

Льюис

J

,

Коллинз

R

,

Sleight

P

.

Бета-блокада во время и после инфаркта миокарда: обзор рандомизированных исследований

.

Prog Cardiovasc Dis

.

1985

;

27

(5)

:

335

371

. 7

Schwartz

GG

,

Olsson

AG

,

Ezekowitz

MD

et al. .

Влияние аторвастатина на ранние рецидивирующие ишемические события при остром коронарном синдроме: исследование MIRACL: рандомизированное контролируемое исследование

.

JAMA

.

2001

;

285

(13)

:

1711

1718

. 8

Pfeffer

MA

,

Lamas

GA

,

Vaughan

DE

,

Parisi

AF

,

Braunwald

E

.

Влияние каптоприла на прогрессирующую дилатацию желудочков после инфаркта миокарда переднего отдела

.

N Engl J Med

.

1988

;

319

(2)

:

80

86

.9

Sharpe

N

,

Smith

H

,

Murphy

J

,

Hannan

S

.

Лечение пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда

.

Ланцет

.

1988

;

331

(8580)

:

255

259

. 10

Феррейра

JC

,

Mochly-Rosen

D

.

Применение нитроглицерина у пациентов с инфарктом миокарда

.

Циркуляр J

.

2012

;

76

(1)

:

15

21

. 11

Herlitz

J

,

Hjalmarson

A

,

Waagstein

F

.

Лечение боли при остром инфаркте миокарда

.

Br Сердце J

.

1989

;

61

(1)

:

9

13

. 12

Целевая группа Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, Стег П.Г., Джеймс С.К. и др.

.

Рекомендации ESC по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST

.

Евро Сердце J

.

2012

;

33

(20)

:

2569

2619

. 13

Влияние дилтиазема на смертность и повторный инфаркт миокарда

.

многоцентровая исследовательская группа постинфарктного исследования дилтиазема

.

N Engl J Med

.

1988

;

319

(7)

:

385

392

.14

Jneid

H

,

Anderson

JL

,

Wright

RS

et al. .

2012 ACCF / AHA обновленное руководство по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (обновление руководства 2007 года и замена целевого обновления 2011 года) Отчет фонда американского колледжа кардиологов / американский Рабочая группа кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям

.

Джам Колл Кардиол

.

2012

;

60

(7)

:

645

681

. 15

Hamm

CW

,

Bassand

JP

,

Agewall

S

et al. .

Рекомендации ESC по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST: целевая группа по лечению острых коронарных синдромов (ОКС) у пациентов без стойкого подъема сегмента ST Европейского общества кардиологов ( ESC)

.

Евро Сердце J

.

2011

;

32

(23)

:

2999

3054

. 16

O’Gara

PT

,

Kushner

FG

,

Ascheim

DD

et al. .

Руководство ACCF / AHA по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, 2013: Краткое содержание: отчет фонда американского колледжа кардиологов / целевой группы Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях

.

Джам Колл Кардиол

.

2013

;

61

(4)

:

485

510

. 17

BRUCE

RA

,

LOVEJOY

FW

Jr.

Нормальные дыхательные и кровеносные пути адаптации при упражнении

.

Дж. Клин Инвест

.

1949

;

28

(6 баллов 2)

:

1423

1430

. 19

Британский фонд сердца

. .20

Кван

G

,

Balady

GJ

.

Кардиологическая реабилитация 2012: Продвижение в области науки

.

Тираж

.

2012

;

125

(7)

:

Заметки автора

© Автор, 2016. Опубликовано Oxford University Press.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческое повторное использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]

Образовательный случай: 57-летний мужчина с болью в груди | Оксфордские медицинские отчеты о случаях болезни

Это учебный пример, включающий вопросы с несколькими вариантами ответов и ответы на них. Для получения наилучшего образовательного опыта мы рекомендуем интерактивную веб-версию упражнения, доступную по следующей ссылке: http://www.oxfordjournals.org/our_journals/omcr/ec01p1.html

Часть 1

Мужчина, водитель грузовика, 57 лет, поступил в местное отделение неотложной помощи с 20-минутным эпизодом потоотделения и боли в груди.Боль в груди была центральной, иррадиировала в левую руку и носила сокрушительный характер. Боль быстро утихла после приема 300 мг аспирина перорально и 800 мкг глицерилтринитрата (GTN) сублингвально, введенных местными фельдшерами. Он выкуривал 20 сигарет в день (38 пачек в год), но не знал о каких-либо других факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний. При осмотре он выглядел комфортно и мог полностью закончить предложения. При аускультации сердца шумов в сердце не выявлено. Артериальное давление 180/105 мм рт.ст., ЧСС 83 уд / мин и нормальная, сатурация кислородом 97%.

Какой диагноз наиболее вероятен?

A Острый коронарный синдром
B Расслоение аорты
C Разрыв пищевода
D Пептическая язва
E Пневмоторакс
A Острый коронарный синдром B Расслоение аорты C Разрыв пищевода D Пептическая язва E Пневмоторакс 2

Запрошена ЭКГ, она показана на рисунке 1.

Как бы вы лечили пациента? (Пациент уже получил 300 мг аспирина).

5
A Атенолол 25 мг, аторвастатин 80 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг
B Атенолол 25 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг, симвастатин 20 мг
C Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 300 мкг, GTN 500 мкг, Рамиприл 2,5 мг
D Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 75 мг, Дилтиазем 60 мг, Кислород
E Клопидогрель 300 мг, Морфин , Рамиприл 2.5 мг, симвастатин 20 мг
E
A Атенолол 25 мг, аторвастатин 80 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг
B Атенолол 25 мг, клопидогрель 75 мг, GTN 500 мкг , Симвастатин 20 мг
C Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 300 мкг, GTN 500 мкг, Рамиприл 2,5 мг
D Аторвастатин 80 мг, Клопидогрел 75 мг, Дилтиазем 60 мг, Кислород
Клопидогрель 300 мг, Морфин 5 мг, Рамиприл 2.5 мг, Симвастатин 20 мг

Часть 3

Через 30 минут боль в груди у пациента вернулась с большей интенсивностью во время ожидания в отделении неотложной помощи. Теперь он описал боль, как будто «слон сидит у него на груди». Медсестра уже сделала ЭКГ к тому моменту, когда вас вызвали к нему. Это показано на рисунке 2.

Рисунок 1:

Рисунок 1:

Рисунок 2:

ЭКГ через 30 минут после поступления.

Рисунок 2:

ЭКГ через 30 минут после поступления.

Какое лечение было бы оптимальным для этого пациента?

A Ввести морфин внутривенно
B Увеличить дозу GTN
C Наблюдать за отсутствием новых значительных изменений
D Выполнить коронарную ангиографию
E Тромболизис с альтеплазой
A Ввести морфин внутривенно
B Увеличить дозу GTN
C Наблюдать за отсутствием новых значительных изменений
D Перейти к коронарная ангиография
E Тромболизис с альтеплазой

Часть 4

Его доставили в лабораторию катетеризации, где было показано, что левая передняя нисходящая коронарная артерия (ПНА) полностью окклюзирована.После успешного чрескожного вмешательства и одного препарата, ускользнувшего от имплантации стента, нормальный кровоток в ПМЖВ восстанавливается (тромбоз при инфаркте миокарда, TIMI = 3). Спустя 72 часа он готов к выписке домой. Пациент хочет вернуться к работе и спрашивает, когда он сможет это сделать.

Когда бы вы посоветовали ему вернуться к работе?

A 1 неделя спустя
B 3 недели спустя
C 6 недель спустя
D Не раньше повторной ангиографии
E Не раньше тест с физической нагрузкой
A 1 неделя спустя
B 3 недели спустя
C 6 недель спустя
D Не раньше повторной ангиографии
E Не до проверки с физической нагрузкой

Часть 5

Через неделю он получает письмо, в котором сообщается, что он должен пройти кардиологическую реабилитацию.Пациент не понимает, что влечет за собой кардиологическая реабилитация, хотя он помнит, как медсестра кратко обсуждала это с ним перед его выпиской. Он звонит в больницу, чтобы получить дополнительную информацию.

Что из перечисленного можно решить во время кардиологической реабилитации?

A Диета
B Упражнение
C Фармакотерапия
D Отказ от курения
E Все вышеперечисленное
A Диета
B Упражнение
C Фармакотерапия
D Отказ от курения
E Все вышеперечисленное

Ответ на часть 1

A — Острый коронарный синдром

Хотя данное проявление может быть связано с любым из вышеперечисленных дифференциальных диагнозов, наиболее вероятной этиологией с учетом клинической картины и факторов риска является ишемия сердца.Факторы риска включают пол, курение и возраст, что делает диагноз острого коронарного синдрома наиболее вероятным. Широкий дифференциальный диагноз у пациентов с болью в груди широко обсуждался в медицинской литературе. Старый, но актуальный обзор можно найти в свободном доступе 1 , а также более свежие обзоры. 2,3

Ответ на Часть 2

C — Аторвастатин 80 мг, Клопидогрель 300 мкг, GTN 500 мкг, Рамиприл 2.5 мг,

У пациентов с ОКС лекарства можно подбирать индивидуально. Некоторые лекарства обладают симптоматическим эффектом, но некоторые также обладают прогностическим эффектом. Было обнаружено, что аспирин 4 , клопидогрель 5 , атенолол 6 и аторвастатин 7 значительно улучшают прогноз. Было также обнаружено, что ингибиторы АПФ улучшают моделирование и функцию левого желудочка после инфаркта миокарда. 8,9 Кроме того, было обнаружено, что GTN 10 и морфин 11 оказывают только значительное симптоматическое действие.

Кислород следует использовать только при насыщении <95% и при минимальной концентрации, необходимой для поддержания насыщения> 95%. 12

Нет никаких доказательств того, что дилтиазем, блокатор кальциевых каналов, приносит пользу. 13

Его ЭКГ на рисунке 1 не соответствует критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), поэтому его следует лечить как пациента без ИМпST. Прогностически он получит пользу от бета-блокады, однако его частота сердечных сокращений составляет всего 42 удара в минуту, и поэтому это противопоказано.Он должен получить ударную дозу клопидогреля (300 мг), а затем ежедневную поддерживающую дозу (75 мг). 14,15 Ему может не потребоваться GTN, если он безболезнен, но из доступных ответов 3 является наиболее правильным.

Ответ на Часть 3

D — Переход к коронарной ангиографии

ЭКГ показывает элевацию сегмента ST в отведениях V2-V6 и подтверждает переднебоковой ИМпST, который предполагает полностью окклюзию ПМЖВ. Эта ЭКГ соответствует критериям начала реперфузионной терапии, для которых традиционно требуется присутствие одного из трех: Согласно руководству, если пациент может пройти коронарную ангиографию в течение 120 минут с момента появления боли в груди, то это представляет собой оптимальное лечение.Если невозможно провести коронарную ангиографию и потенциально чрескожное вмешательство в течение 2 часов, то приемлемой альтернативой считается тромболизис. 12,16

  • ≥ 1 мм изменения ST как минимум в двух смежных отведениях от конечностей (II, III, AVF, I, AVL).

  • Изменение ST ≥ 2 мм как минимум в двух смежных грудных отведениях (V1-V6).

  • Новая блокада левой ножки пучка Гиса.

Введение GTN и морфина можно рассматривать параллельно, но они не имеют прогностической выгоды.

Ответ на Часть 4

E — Не перед тестом на физическую нагрузку

Этот пациент — водитель грузовика и, следовательно, имеет профессиональные водительские права на тяжелый транспорт. Правила инициирования вождения у водителя грузовика после ИМпST / ИМпST могут отличаться в разных странах, поэтому следует соблюдать местные правила.

В Великобритании водитель грузовика имеет водительские права 2 категории. Поэтому ему следует воздерживаться от вождения грузовика в течение как минимум 6 недель и может вернуться к вождению только в том случае, если он успешно завершит оценку физической нагрузки.Оценка упражнений выполняется на велосипеде или беговой дорожке. Водители должны быть в состоянии безопасно пройти 3 этапа стандартного протокола Брюса 17 или его эквивалента (например, сканирование перфузии миокарда), воздерживаясь от приема антиангинальных препаратов в течение 48 часов и не иметь признаков сердечно-сосудистой дисфункции во время теста. в частности: стенокардия, обморок, гипотензия, стойкая желудочковая тахикардия и / или электрокардиографический сдвиг сегмента ST, который считается показателем ишемии миокарда (обычно> 2 мм по горизонтали или наклону) во время физических упражнений или периода восстановления. 18

Для стандартных водительских прав (категория 1) вождение может возобновиться через неделю после успешного вмешательства при условии, что в течение 4 недель не планируется никакой другой реваскуляризации; Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составляет не менее 40% до выписки из больницы, и других дисквалифицирующих условий нет.

Следовательно, если бы этот патент был в Великобритании, он мог бы возобновить вождение обычной машины через неделю, если бы эхокардиограмма подтвердила EF> 40%. Однако он мог продолжить вождение грузовика только после того, как прошел необходимые тесты. 18

Ответ на часть 5

E — Все вышеперечисленное

Кардиологическая реабилитация устраняет разрыв между больницами и домами пациентов. Команда кардиологической реабилитации состоит из специалистов разных медицинских специальностей, и программа запускается при поступлении в больницу или после постановки диагноза. Его цель — рассказать пациентам о состоянии их сердца, чтобы помочь им вести более здоровый образ жизни. Это включает в себя информирование пациентов об их диете, физических упражнениях, факторах риска, связанных с их состоянием, таких как курение и употребление алкоголя, и, наконец, о рекомендуемых лекарствах.Имеются убедительные доказательства того, что соблюдение программ кардиологической реабилитации улучшает выживаемость и ведет к снижению сердечно-сосудистых событий в будущем. 19,20

Ссылки

1

Масло

JA

.

Дифференциальная диагностика боли в груди

.

Кан Мед Ассо Дж.

.

1937

;

37

(3)

:

209

216

. 2

Ли

TH

,

Goldman

L

.

Обследование пациента с острой болью в груди

.

N Engl J Med

.

2000

;

342

(16)

:

1187

1195

. 3

Дуглас

PS

,

Гинзбург

GS

.

Оценка боли в груди у женщин

.

N Engl J Med

.

1996

;

334

(20)

:

1311

1315

. 4

Baigent

C

,

Collins

R

,

Appleby

P

,

Parish

S

,

Sleight

P

,

Peto

ISIS-2: 10-летняя выживаемость среди пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда при рандомизированном сравнении внутривенной стрептокиназы, перорального аспирина, обоих или ни одного. совместная группа ISIS-2 (второе международное исследование выживаемости после инфаркта)

.

BMJ

.

1998

;

316

(7141)

:

1337

1343

. 5

Юсуф

S

,

Чжао

F

,

Mehta

S

,

Chrolavicius

S

,

Tognoni

G

Fox

,

Fox

.

Клопидогрель при нестабильной стенокардии для предотвращения повторных событий следят исследователи

.

эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST

.

N Engl J Med

.

2001

;

345

(7)

:

494

502

. 6

Юсуф

S

,

Пето

R

,

Льюис

J

,

Коллинз

R

,

Sleight

P

.

Бета-блокада во время и после инфаркта миокарда: обзор рандомизированных исследований

.

Prog Cardiovasc Dis

.

1985

;

27

(5)

:

335

371

. 7

Schwartz

GG

,

Olsson

AG

,

Ezekowitz

MD

et al. .

Влияние аторвастатина на ранние рецидивирующие ишемические события при остром коронарном синдроме: исследование MIRACL: рандомизированное контролируемое исследование

.

JAMA

.

2001

;

285

(13)

:

1711

1718

. 8

Pfeffer

MA

,

Lamas

GA

,

Vaughan

DE

,

Parisi

AF

,

Braunwald

E

.

Влияние каптоприла на прогрессирующую дилатацию желудочков после инфаркта миокарда переднего отдела

.

N Engl J Med

.

1988

;

319

(2)

:

80

86

.9

Sharpe

N

,

Smith

H

,

Murphy

J

,

Hannan

S

.

Лечение пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда

.

Ланцет

.

1988

;

331

(8580)

:

255

259

. 10

Феррейра

JC

,

Mochly-Rosen

D

.

Применение нитроглицерина у пациентов с инфарктом миокарда

.

Циркуляр J

.

2012

;

76

(1)

:

15

21

. 11

Herlitz

J

,

Hjalmarson

A

,

Waagstein

F

.

Лечение боли при остром инфаркте миокарда

.

Br Сердце J

.

1989

;

61

(1)

:

9

13

. 12

Целевая группа Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, Стег П.Г., Джеймс С.К. и др.

.

Рекомендации ESC по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST

.

Евро Сердце J

.

2012

;

33

(20)

:

2569

2619

. 13

Влияние дилтиазема на смертность и повторный инфаркт миокарда

.

многоцентровая исследовательская группа постинфарктного исследования дилтиазема

.

N Engl J Med

.

1988

;

319

(7)

:

385

392

.14

Jneid

H

,

Anderson

JL

,

Wright

RS

et al. .

2012 ACCF / AHA обновленное руководство по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (обновление руководства 2007 года и замена целевого обновления 2011 года) Отчет фонда американского колледжа кардиологов / американский Рабочая группа кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям

.

Джам Колл Кардиол

.

2012

;

60

(7)

:

645

681

. 15

Hamm

CW

,

Bassand

JP

,

Agewall

S

et al. .

Рекомендации ESC по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST: целевая группа по лечению острых коронарных синдромов (ОКС) у пациентов без стойкого подъема сегмента ST Европейского общества кардиологов ( ESC)

.

Евро Сердце J

.

2011

;

32

(23)

:

2999

3054

. 16

O’Gara

PT

,

Kushner

FG

,

Ascheim

DD

et al. .

Руководство ACCF / AHA по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, 2013: Краткое содержание: отчет фонда американского колледжа кардиологов / целевой группы Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях

.

Джам Колл Кардиол

.

2013

;

61

(4)

:

485

510

. 17

BRUCE

RA

,

LOVEJOY

FW

Jr.

Нормальные дыхательные и кровеносные пути адаптации при упражнении

.

Дж. Клин Инвест

.

1949

;

28

(6 баллов 2)

:

1423

1430

. 19

Британский фонд сердца

. .20

Кван

G

,

Balady

GJ

.

Кардиологическая реабилитация 2012: Продвижение в области науки

.

Тираж

.

2012

;

125

(7)

:

Заметки автора

© Автор, 2016. Опубликовано Oxford University Press.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческое повторное использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]

Острый инфаркт миокарда у 29-летнего мужчины EMRA

Шкала HEART — это полезный инструмент для оценки риска острого коронарного синдрома. Но в этом случае оценка 3 не означала, что 29-летний пациент был в безопасности.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время являются ведущей причиной смерти как мужчин, так и женщин в Соединенных Штатах. Этот термин описывает группу заболеваний, в которую входят ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и сердечная недостаточность.Существуют как модифицируемые, так и немодифицируемые факторы риска, которые могут увеличить риск восприимчивости человека к ССЗ. Немодифицируемые факторы риска включают этническую принадлежность, семейный анамнез ССЗ, пол и возраст. Исторически в исследованиях сердечно-сосудистых заболеваний в качестве нижнего предела, определяющего «молодого» пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, используется возраст 40–45 лет. Эти исследования показали, что 5-10% пациентов с ИМ моложе 40 лет. 1

Когда пациент обращается в отделение неотложной помощи с болью в груди, для оценки риска острого коронарного синдрома (ОКС) часто используется показатель СЕРДЦА.Параметры оценки СЕРДЦА включают подозрительные ч историй, ишемические E результаты КГ, a ge, количество сердечных r isk факторов и начальные уровни ропонина t . Каждая категория получит значение 0, 1 или 2 для максимального количества баллов 10; пациенту до 45 лет начисляется 0 баллов по возрастной категории. Общий показатель СЕРДЦА пациента может классифицировать 6-недельный риск серьезного сердечного события как низкий, средний или высокий. В приведенном ниже случае пациент получил оценку СЕРДЦА 3, низкий балл — 0.9–1,7% 2 риск серьезного сердечного приступа.

СЛУЧАЙ ИЗМЕНЕНИЯ
29-летний мужчина европеоидной расы с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) в анамнезе, получавший полное облучение тела, трансплантацию костного мозга и химиотерапию 12 лет назад, обратился в отделение неотложной помощи с острой болью в груди и приступом СОБ, начавшимся через 3,5 часа. часов до прибытия, при доставке еды. Затем он зашел в местный CVS, чтобы проверить свое кровяное давление, которое было «150/90». Хотя он не может описать качество боли, он корчится от боли на носилках и оценивает ее на 10 из 10.Кажется, ничто не приносит ему облегчения. Он отрицает подобные прошлые эпизоды. В настоящее время пациент не принимает никаких лекарств, отрицает курение или употребление запрещенных наркотиков в анамнезе. Отец пациента в возрасте 50 лет болел ИБС, а состояние здоровья его матери ничем не примечательное. Пациент находится в полной ремиссии от ОЛЛ в течение 12 лет; у него нет других заболеваний.

Рисунок 1. Начальное показание ЭКГ

Первоначальное обследование пациента в отделении неотложной помощи включало ЭКГ, рентген грудной клетки, общий анализ крови, комплексную метаболическую панель, исследования сердечных ферментов, липазы и свертывания крови.Его первоначальные жизненно важные органы были ничем не примечательными. Его первоначальная ЭКГ (рис. 1), выполненная в порядке сортировки, показала нормальный синусовый ритм с острейшими изменениями зубца Т в V2-V6; его калий был 4,3. Другие его лаборатории были ничем не примечательны, за исключением тропонина-I 0,41.

Повторная ЭКГ (рис. 2) была получена через 1,5 часа после первой, которая показала нормальный синусовый ритм со значительным подъемом сегмента ST в отведениях I, II и V1 – V6, что указывает на переднебоковой ИМ.

Пациенту немедленно дали аспирин, морфин, нитроглицерин и гепарин и отправили на экстренную катетеризацию сердца.После катетеризации у него была обнаружена стопроцентная окклюзия в средней части левой передней нисходящей артерии (ПНА); окклюзии правой коронарной артерии или огибающей артерии обнаружено не было.

Стенты были размещены вдоль первой и второй диагональных ветвей ПМЖВ. Во время процедуры у пациента было несколько эпизодов желудочковой тахикардии, которые разрешились глубоким кашлем, а также был эпизод фибрилляции желудочков, требующий кардиоверсии до синусового ритма.В отчете лаборатории катетеризации также отмечалось, что у пациента была переднебоковая апикальная гипокинезия и функция левого желудочка на 40%.

После чрескожного коронарного вмешательства пациент был помещен в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения.

Обсуждение
Пациентам с низкими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний важно учитывать наличие в анамнезе онкологических заболеваний у детей. Когда пациент обратился в отделение неотложной помощи, у него была полная ремиссия от ОЛЛ в течение 12 лет.В детстве он перенес множество комбинаций химиотерапии, лучевой терапии и, в конечном итоге, трансплантации костного мозга. Исследования изучали развитие атеросклероза у пациентов, получивших облучение. 3 У педиатрических больных раком люди, которые живут более 5 лет после облучения, показали восьмикратное увеличение риска развития атеросклероза по сравнению с населением в целом в более позднем возрасте. 3

Еще один фактор, который следует учитывать при ЭКГ пациента, жалующегося на боль в груди, — это зубец T.Зубец Т на ЭКГ отражает реполяризацию желудочков сердца. Большинство зубцов T имеют положительное направление и должны быть асимметричными с медленным подъемом вверх и быстрым спуском. 4 Зубцы Т в отведениях от конечностей должны быть менее 5 мм, а в грудных отведениях — менее 10 мм. 4 На начальной ЭКГ этого пациента было важно исключить любые отклонения в представлении зубца Т, которые могли отражать лежащую в основе патологию сердца.В то время не было обнаружено никаких доказательств гиперкалиемии в виде пиковых зубцов T, которые могли бы привести к фатальной аритмии. Однако острейшие зубцы T наблюдались в отведениях II и V2 – V6. Известно, что острейшие зубцы T часто, но не всегда, предшествуют элевации сегмента ST. Это самое раннее доступное электрическое событие, которое можно обнаружить на ЭКГ во время острого ишемического события, и оно может быстро прогрессировать до подъема сегмента ST. 4 Хотя острейший зубец T не всегда связан с элевацией ST, при обнаружении на ЭКГ врачу неотложной помощи следует рассмотреть возможность заказа серийных ЭКГ вместе с сердечными биомаркерами, чтобы следить за любым острым сердечным событием.


Ссылки
1. Azar RR. Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда у юношей и девушек. Своевременно. По состоянию на 6 ноября 2018 г.
2. Wilson PWF. Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний для первичной профилактики: Калькуляторы риска. Своевременно. По состоянию на 6 ноября 2018 г.
3. Haddy N, Diallo S, El-Fayech C, et al. Сердечные заболевания после лечения детского рака. Тираж . 2016; 133 (1): 31-38.
4. Пруткин Ю.М. Учебное пособие по ЭКГ: изменения ST и T.Своевременно. По состоянию на 6 ноября 2018 г.

Случай 158 — Случай сердечно-сосудистой патологии

Случай 158 — Случай сердечно-сосудистой патологии

Предоставлено Ларри Николсом, MD
Опубликовано онлайн в августе 1998 г.

Заявление о раскрытии информации: В соответствии с политикой раскрытия информации, принятой Советом по аккредитации непрерывного медицинского образования и Консультативным комитетом факультетов непрерывного образования в области медицинских наук Университета Питтсбурга, докладчики этой программы не выявили личных отношений с компания, производящая товары для здоровья, которые в контексте их темы могут быть восприняты как реальный или очевидный конфликт интересов.


ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ:

  1. Участник рассмотрит (или узнает) макроскопические и микроскопические патологические особенности острого инфаркта миокарда, используемые для определения возраста этих инфарктов.
  2. Участник рассмотрит (или узнает) патологические особенности и патофизиологию коронарного атеросклероза.
  3. Участник изучит (или узнает) лабораторные анализы крови, используемые при диагностике острого инфаркта миокарда.

СТЕПЕНЬ ТРУДНОСТИ:

Easy
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ:

Этот 49-летний женатый белый школьный учитель курил 2 пачки в день, болел сахарным диабетом, гиперлипидемией и ожирением, а в семейном анамнезе ишемическая болезнь сердца. Он проснулся ото сна в 03:00 с сокрушительной болью в груди за грудиной, которая отдалась в левую руку и сопровождалась одышкой.Когда приехали медработники, они обнаружили, что пациент холодный, липкий, с брадикардией и гипотонией. Ему были введены внутривенные жидкости и атропин, и он был доставлен в пригородную больницу.

По прибытии в отделение неотложной помощи больницы пациентка находилась в тяжелом состоянии. У него все еще была брадикардия. У него не было вздутия яремных вен. Шум дыхания уменьшился с редкими хрипами на выдохе. В 04.01 количество лейкоцитов было 7900 / куб. Мм, гематокрит 45.8%, тромбоциты 246000 / куб. Мм, креатинфосфокиназа (КФК) 89 МЕ / л и тропонин-I Пациент получал морфин, атропин и аспирин, но у него сохранялась брадикардия и гипотензия. У него было снижение насыщения крови кислородом пульсоксиметра, несмотря на дополнительный кислород, и он стал синюшным. Ему интубировали. Установлен чрескожный кардиостимулятор. Начали капельницу дофамина, что привело к повышению артериального давления у пациента. Ему начали назначать гепарин, и экстренная катетеризация сердца выявила некритическое заболевание левой передней нисходящей артерии и левой огибающей артерии, но доминирующей правой коронарной артерии, которая была полностью окклюзирована проксимально.Была предпринята попытка чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА), но не удалось повторно открыть правую коронарную артерию. Был установлен внутриаортальный баллонный насос, и пациент был доставлен на вертолете в университетскую больницу. В университетской больнице его общее количество КФК выросло до 4422 МЕ / л (изофермент MB 223,8 нг / мл, относительный показатель 5,1). Развитие клинических данных ясно показало, что его прогноз был чрезвычайно мрачным. Ему были приняты меры утешения, и он умер мирно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВЕРСИИ: ВАЛОВОЙ

Результаты аутопсии: МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


60-летняя женщина с одышкой Артикул

.

Кейс-презентация

Пациент, 60-летняя белая женщина, поступает в отделение неотложной помощи с острой одышкой.Симптомы начались примерно за 2 дня до этого и постепенно ухудшались без каких-либо сопутствующих, отягчающих или облегчающих факторов. Примерно год назад у нее были аналогичные симптомы с обострением острой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), требующей госпитализации. Она использует искусственную вентиляцию легких BiPAP ночью, когда спит, и попросила использовать ее в отделении неотложной помощи из-за одышки и желания спать.

Она отрицает жар, озноб, кашель, хрипы, выделение мокроты, боль в груди, сердцебиение, давление, боль в животе, вздутие живота, тошноту, рвоту и диарею.

Она сообщает об затрудненном дыхании в покое, забывчивости, легкой утомляемости, ощущении озноба, необходимости одеял, учащении мочеиспускания, недержании мочи и отеках в двухсторонних нижних конечностях, которые возникают впервые и ухудшаются. Впоследствии она не вставала с постели в течение нескольких дней, за исключением использования туалета из-за ощущения слабости, усталости и одышки.

Нет известных контактов с больными дома. В ее семейном анамнезе есть серьезные сердечные заболевания и злокачественные новообразования простаты у ее отца.Социальный анамнез положителен для курения табака в возрасте 30 лет. Бросила курить 2 года назад из-за нарастающей одышки. Она отрицает употребление алкоголя и запрещенных наркотиков. Нет никаких известных пищевых продуктов, лекарств или аллергии на окружающую среду.

В анамнезе есть ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, ХОБЛ, гипертония, гиперлипидемия, гипотиреоз, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, употребление табака и ожирение. Прошлый хирургический анамнез важен для аппендэктомии, катетеризации сердца с установкой стента, гистерэктомии и нефрэктомии.

Ее текущие лекарства включают флутиказон-вилантерол 100-25 мкг в ингаляциях в день, гидралазин 50 мг перорально 3 раза в день, гидрохлоротиазид 25 мг перорально в день, альбутерол-ипратропий для ингаляций каждые 4 часа PRN, левотироксин 175 мкг перорально в день, метформин 500 мг внутрь два раза в день, небиволол 5 мг внутрь ежедневно, аспирин 81 мг внутрь ежедневно, витамин D3 1000 единиц внутрь ежедневно, клопидогрель 75 мг внутрь ежедневно, изосорбид мононитрат 60 мг внутрь в день и розувастатин 40 мг внутрь ежедневно.

Физический осмотр

Первоначальный медицинский осмотр показывает температуру 97,3 F, частоту сердечных сокращений 74 ударов в минуту, частоту дыхания 24, АД 104/54, ИМТ 40,2 и сатурацию O2 90% в воздухе помещения.

Конституционное: Женщина с сильным ожирением и тяжелым заболеванием. Хорошо развитый и хорошо питаемый с установленным BiPAP. Лежит на больничных носилках под 3 одеялами.

НАПОР:

  • Голова: Нормоцефальный и атравматический
  • Рот: Влажные слизистые оболочки
  • Макроглоссия
  • Глаза: Конъюнктива и ЭОМ в норме.Зрачки равные, круглые, светочувствительные. Желтухи склеры нет. Имеется двусторонний периорбитальный отек.
  • Шея: Шея гибкая. Нет JVD. Никаких образований или хирургических рубцов.
  • Горло: Патент и влажность

Сердечно-сосудистая система: Нормальный ритм, нормальный ритм и нормальный звук сердца без шума. 2+ точечный отек двусторонних нижних конечностей и сильная пульсация на всех четырех конечностях.

Легочные / грудная клетка: В настоящее время респираторного расстройства нет, присутствует тахипноэ, (+) отмечены хрипы, двусторонние хрипы, двустороннее уменьшение движения воздуха.Пациент с трудом может закончить предложение из-за одышки.

Брюшной: Мягкий. Тучный. Шумы кишечника в норме. Без вздутия и болезненности

Кожа : Кожа очень сухая

Неврологический : Внимание, бодрствование, способность защитить дыхательные пути. Перемещение всеми конечностями. Без сенсационных потерь

Первоначальная оценка

Была проведена первоначальная оценка для выяснения источника одышки и включала общий анализ крови для установления наличия инфекционного или анемического источника, CMP для проверки электролитного баланса и проверки функции почек и газов артериальной крови для определения PO2 для гипоксии и любых основных кислотных факторов. нарушение оснований, креатининкиназа и тропонин I для оценки наличия инфаркта миокарда или рабдомиолиза, натрийуретический пептид мозга, ЭКГ и рентген грудной клетки.Учитывая, что сейчас зима и грипп является эндемическим в сообществе, также был проведен экспресс-анализ на грипп.

CBC

Практически ничем не примечательный и не способствующий установлению диагноза.

CMP

Показано повышение креатинина выше исходного уровня с 1,08 базы до 1,81, что указывает на возможное острое повреждение. EGFR на уровне 28 соответствует хроническому заболеванию почек. Кальций был повышен до 10,2. Однако с поправкой на альбумин это исправлено до 9.8 мг / дл. Легкий трансаминит присутствует, как видно по измерениям щелочной фосфатазы, AST и ALT, что может быть связано с застоем в печени из-за перегрузки объемом.

Исходный газ артериальной крови с pH 7,491, PCO2 27,6, PO2 53,6, HCO3 20,6 и сатурацией кислорода 90% в воздухе помещения, что указывает на респираторный алкалоз с гипоксическими респираторными особенностями.

Креатининкиназа была повышена вместе с серийными исследованиями повышенного тропонина I. При наличии у нее известной хронической почечной недостаточности и острого повреждения, на которые указывает указанное выше значение креатинина, определяется дифференциация рабдомиолиза.

Грипп A и B: отрицательный

ЭКГ

Нормальный синусовый ритм с неспецифическими изменениями сегмента ST в нижних отведениях. Пониженное напряжение в отведениях I, III, aVR, aVL, aVF.

Рентген грудной клетки

Выводы: Бибазилярная болезнь воздушного пространства, которая может проявляться отеком альвеол. Отмечена кардиомегалия. Отмечены заметные межстраничные отметины. Небольшой двусторонний плевральный выпот

Отпечаток рентгенолога: Рентгенологические изменения застойной недостаточности с двусторонним плевральным выпотом больше слева, чем справа

Дифференциальная диагностика

  • Острый на фоне обострения ХОБЛ
  • Острая хроническая почечная недостаточность
  • Бактериальная пневмония
  • Застойная сердечная недостаточность
  • NSTEMI
  • Выпот в перикард
  • Гипотиреоз
  • Гриппозная пневмония
  • Отек легких
  • Тромбоэмболия легочной артерии

Подтверждающая оценка

На второй день поступления одышка у пациентки не уменьшилась, и ее больше смущало затруднение возбуждения при разговоре и осмотре.Чтобы выяснить этиологию одышки и спутанности сознания, муж пациентки предоставил дополнительную историю болезни. Он показал, что она плохо переносит прием лекарств. Он сообщает, что она «не видит необходимости принимать столько таблеток».

Тестирование проводилось для включения ТТГ, свободного T4, BNP, повторного определения газов артериальной крови, компьютерной томографии грудной клетки и эхокардиограммы. ТТГ и свободный Т4 оценивают гипотиреоз. BNP оценивает состояние жидкостной нагрузки и возможную застойную сердечную недостаточность.Компьютерная томография грудной клетки позволит выявить анатомические аномалии. Эхокардиограмма используется для оценки фракции выброса левого желудочка, функции правого желудочка, давления в легочной артерии, клапанной функции, перикардиального выпота и любой гипокинетической области.

  • TSH: 112,717 (В)
  • Свободный T4: 0,56 (л)
  • Значения
  • ТТГ и свободного Т4 указывают на тяжелый первичный гипотиреоз.
  • BNP: 187

BNP может быть ложно низким у пациентов с ожирением из-за увеличенной площади поверхности.Кроме того, в жировой ткани есть рецепторы BNP, которые увеличивают истинное значение BNP. Кроме того, афроамериканские пациенты с большей экскрецией могут иметь ложно низкие значения из-за большей экскреции BNP. Этот тест не так полезен при почечной недостаточности из-за хронической перегрузки жидкостью. Это позволяет снизить чувствительность сердечных тканей с последующим уменьшением высвобождения BNP.

Повторный анализ газов артериальной крови при вентиляции BiPAP показывает pH 7,397, PCO2 35,3, PO2 72,4, HCO3 21,2 и сатурацию кислорода 90% при 2 л дополнительного кислорода.

КТ грудной клетки без контраста была первоначально получена для оценки левого гемиторакса, особенно ретрокардиальной области.

Отпечаток рентгенолога: Крошечные двусторонние плевральные выпоты. Выпот в перикард. Кальциноз коронарной артерии. Некоторые ателектазы основания левого легкого с минимальным поражением воздушного пространства.

Эхокардиограмма

Систолическая функция левого желудочка в норме. Полость левого желудочка погранично расширена.

Перикардиальная жидкость собирается в основном сзади, латерально, но не апикально.Оказалось, что наблюдался тонкий ранний гемодинамический эффект перикардиальной жидкости на правосторонние камеры в виде раннего диастолического коллапса ПП / ПЖ и задержки расширения ПЖ до поздней диастолы. Специального исследования тампонады не проводилось.

Расчетная фракция выброса находится в диапазоне от 66% до 70%. Полость левого желудочка погранично расширена.

Аортальный клапан имеет ненормальную структуру и проявляет склероз.

Митральный клапан имеет аномальное строение.Присутствует умеренный кальциноз митрального кольца. Имеется двустороннее утолщение. Присутствует следовая регургитация митрального клапана.

Диагноз

  1. Микседема кома или тяжелый гипотиреоз
  2. Выпот в перикард, вторичный по отношению к микседемной коме
  3. Обострение ХОБЛ
  4. Острая хроническая гипоксическая дыхательная недостаточность
  5. Острый респираторный алкалоз
  6. Двусторонняя внебольничная пневмония
  7. Малый двусторонний плевральный выпот
  8. Острый рабдомиолиз легкой степени тяжести
  9. Острая хроническая, IV стадия, почечная недостаточность
  10. Повышенный уровень тропонина I, вероятно, вторичный по отношению к почечной недостаточности
  11. Сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый
  12. Крайнее ожирение
  13. Печеночная дисфункция

Менеджмент

Пациент был крайне болен, и у него быстро наступала декомпенсация с полиорганной недостаточностью, включая дыхательную недостаточность, измененное психическое состояние, острую хроническую почечную недостаточность и сердечную дисфункцию.Основное беспокойство по поводу стабильности пациента было связано с дыхательной недостаточностью в сочетании с измененным психическим статусом. В отделении интенсивной терапии (ОИТ) она быстро начала отказывать в терапии BiPAP. Впоследствии пациентка была экстренно интубирована в отделении интенсивной терапии. Системный обзор методов лечения и госпитального курса выглядит следующим образом:

Эндокринная

Учитывая первичный диагноз микседемной комы, раннее добавление гормонов щитовидной железы имеет важное значение. Медицинские работники следовали рекомендациям Американской тироидной ассоциации, которые рекомендуют давать комбинированные добавки T3 и T4; однако также можно использовать только Т4.Т3-терапия вводится в виде болюса от 5 до 20 мкг внутривенно и продолжается от 2,5 до 10 мкг каждые 8 ​​часов. За внутривенной нагрузочной дозой от 300 до 600 мкг Т4 следует ежедневная внутривенная доза от 50 до 100 мкг. Повторный мониторинг ТТГ и Т4 следует проводить каждые 1-2 дня, чтобы оценить эффект и титровать дозу лекарства. Цель — улучшить умственную функцию. До тех пор, пока сопутствующая надпочечниковая недостаточность не будет исключена с помощью случайного измерения уровня кортизола в сыворотке, следует вводить гидрокортизон от 50 до 100 мг каждые 8 ​​часов.В этом случае врачи использовали 100 мг гидрокортизона внутривенно каждые 8 ​​часов. Альтернативной терапией является дексаметазон от 2 до 4 мг каждые 12 часов.

Неврологический

Психическое состояние пациента резко ухудшилось, несмотря на терапию. В контексте ее истории гипотиреоза это может быть микседематозная кома или поражение другой системы органов. Были продолжены прием препаратов для лечения щитовидной железы и гидрокортизона. Головка КТ без контраста была нормальной.

Респираторный

Для ухудшения метаболического ацидоза и защиты дыхательных путей пациенту экстренно интубировали.Считалось, что ее дыхательные пути подвергаются высокому риску из-за большого языка, короткой шеи и сильного ожирения. Поскольку сердце пациента зависело от предварительной нагрузки вследствие перикардиального выпота, было начато болюсное введение 1 литра физиологического раствора. Норэпинефрин начинал с низкой дозы для вазопрессорной поддержки, а кетамин с низкой дозой пропофола использовался для седативного эффекта. Кетамин является симпатомиметическим препаратом и обычно не вызывает гипотонию, как все другие седативные средства. Пациент находился на ИВЛ в режиме вентиляции AC, дыхательный объем 6 мл / кг идеальной массы тела, поток 70, исходный fio2 100%, частота 26 в минуту (для компенсации метаболического ацидоза), PEEP 8.

Сердечно-сосудистые

Было установлено, что у нее гемодинамически стабильный выпот в перикард. Сердечная дисфункция этого пациента была диастолической по своей природе, о чем свидетельствует фракция выброса от 66% до 70%. Обнаружение заднего перикардиального выпота еще раз подтвердило этот вывод. Задний характер этого выпота не поддается перикардиоцентезу. Таким образом, этот пациент зависел от преднагрузки и демонстрировал признаки гипотонии. Потребность в реанимации кристаллоидной жидкостью была сбалансирована с учетом влияния увеличения внутрисосудистого объема на застойную сердечную недостаточность и состояние перегрузки жидкостью.Замещение гормона щитовидной железы, как указано выше, должно улучшить гипотензию. Однако вазопрессоры могут использоваться для поддержания перфузии жизненно важных органов, направленной на достижение среднего артериального давления выше 65 мм рт. Ст., Если это необходимо. АД улучшилось после введения болюса жидкости, и, в конце концов, норадреналин был отменен. Были получены серийные эхокардиограммы, чтобы убедиться, что у пациента не развилась физиология тампонады. Общий КК был повышен, что, вероятно, было связано с гипотиреозом, сочетающимся с хроническим заболеванием почек.

Инфекционное заболевание

Были получены посевы крови, анализ мочи и посев мокроты.Количество лейкоцитов у пациента было нормальным. Вероятно, это вторично из-за того, что у нее ослаблен иммунитет из-за гипотиреоза и диабета. Частично диффузный отек и двусторонний плевральный выпот в легких можно объяснить сердечной дисфункцией. Была предпринята попытка торакоцентеза плевральной жидкости, и жидкость была проанализирована на цитологию и окрашивание по Граму, чтобы исключить инфекционные или злокачественные причины как в качестве лечебной, так и диагностической меры. Пока эти результаты не вернутся, показаны антибиотики широкого спектра действия, которые могут быть отменены, как только инфекция будет полностью исключена.

Желудочно-кишечный тракт

После интубации пациенту было начато кормление через назогастральный зонд. Хорошо переносила кормления. АСТ и АЛТ были слегка повышены, что, как предполагалось, было связано с гипотиреозом, и по мере улучшения ТТГ и свободного Т4, ее АСТ и АЛТ улучшились. В конце концов, эти значения стали нормальными, когда ее уровень ТТГ приблизился к 50.

Почечный

Ее исходный креатинин был близок к 1,08 в предыдущих медицинских записях.Она обратилась в отделение неотложной помощи с креатинином 1,8. Поскольку гипотиреоз вызывает задержку жидкости, отчасти потому, что гормон щитовидной железы способствует выведению свободной воды, а отчасти из-за снижения лимфатической функции по возвращению жидкости в сосудистое кровообращение. Была предпринята попытка агрессивного диуреза. В результате ее креатинин первоначально увеличился, но улучшился при повторной оценке, и у пациентки был новый базовый уровень креатинина 1,6. В целом у нее было чистое изменение статуса жидкости на 10 литров отрицательное к десяти дням госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Гематология

В остальном легкая анемия, количество лейкоцитов и тромбоцитов в норме. Следует внимательно следить за электролитным балансом, уделяя особое внимание натрию, калию, хлоридам и кальцию, поскольку они ухудшаются как при почечной недостаточности, так и при микседеме.

Были назначены ежедневные каникулы с седацией, и психическое состояние пациента улучшилось и стало намного лучше, когда ТТГ был около 20. Двусторонний плевральный выпот улучшился при агрессивном диурезе. Испытания на дыхание были начаты, когда потребность пациента в fio2 снизилась до 60%, а ПДКВ — 8.В конце концов, она была экстубирована на BiPAP, а затем на назальную канюлю с высоким потоком, когда BiPAP не использовался. Перикардиальная жидкость оставалась стабильной, патологии тампонады сердца не было. В результате было определено, что в окошке перикарда нет необходимости. Кроме того, она не была кандидатом на перикардиоцентез, так как выпот в перикард располагался кзади от сердца. Почечная недостаточность улучшилась благодаря улучшению сердечной функции, диуретикам и заместительной терапии гормонов щитовидной железы.

После экстубации у пациента была проведена оценка речи и глотания, и он смог возобновить пероральную диету.В конце концов, пациент был переведен из отделения интенсивной терапии в общий медицинский этаж, а затем в отделение реабилитации.

Обсуждение

Несмотря на название микседемной комы, у большинства пациентов состояние комы отсутствует. По своей сути это заболевание представляет собой тяжелый кризис гипотиреоза, который приводит к системной полиорганной недостаточности. Гормоны щитовидной железы Т3 и, в меньшей степени, Т4 действуют непосредственно на клеточном уровне, регулируя все метаболические процессы в организме.Таким образом, дефицит этого гормона характеризуется системным снижением метаболизма и снижением утилизации глюкозы, а также увеличением производства и накопления осмотически активных белковых комплексов мукополисахаридов в периферических тканях, что приводит к диффузному отеку и набуханию тканей. [1]

Микседема кома — это заболевание, которое чаще всего встречается у женщин в соотношении 4: 1 по сравнению с мужчинами. Обычно он поражает пожилых людей в возрасте старше 60 лет, и примерно 90% случаев возникают в зимние месяцы.Микседема кома является результатом давнего неидентифицированного или недолеченного гипотиреоза любой этиологии. Гормон щитовидной железы необходим всему организму и действует как регулирующий гормон, влияющий на многие системы органов. [2] В сердечных тканях микседема-кома проявляется снижением сократимости с последующим уменьшением ударного объема и общего сердечного выброса. Также обычно присутствуют брадикардия и гипотензия. Выпот в перикарде возникает из-за накопления мукополисахаридов в перикардиальном мешке, что приводит к ухудшению сердечной функции и застойной сердечной недостаточности из-за диастолической дисфункции.Также увеличивается проницаемость капилляров по всему телу, что приводит к усилению отека. Результаты электрокардиограммы могут включать брадикардию и низковольтные, неспецифические изменения формы волны ST с возможными перевернутыми зубцами T.

Неврологические ткани поражаются микседематозной комой, что приводит к патогномоничному изменению психического статуса в результате гипоксии и снижения мозгового кровотока, вторичного по отношению к сердечной дисфункции, как указано выше. Кроме того, гипотиреоз приводит к снижению поглощения и утилизации глюкозы в неврологической ткани, что приводит к ухудшению когнитивных функций.

Легочная система обычно проявляет этот болезненный процесс через гиповентиляцию, вторичную по отношению к центральной нервной системе (ЦНС), угнетению дыхательного влечения с притуплением реакции на гипоксию и гиперкапнию. Кроме того, метаболическая дисфункция в дыхательных мышцах приводит к респираторной усталости и отказу, макроглоссия из-за отека языка, вызванного мукополисахаридами, приводит к механической обструкции дыхательных путей, а синдром гиповентиляции ожирения с пониженным дыхательным движением, поскольку большинство пациентов с гипотиреозом страдают ожирением.

Почечные проявления включают снижение скорости клубочковой фильтрации из-за снижения сердечного выброса и повышение системного сосудистого сопротивления в сочетании с острым рабдомиолизом, что приводит к острому повреждению почек. В случае с нашим пациентом, описанным выше, у которого уже есть статус почечной недостаточности после нефрэктомии, это еще больше ухудшается. Конечным результатом является ухудшение состояния перегрузки жидкостью, усугубляющее сердечную дисфункцию и отек. [3]

В желудочно-кишечном тракте наблюдается отек, вызванный мукополисахаридами, что также приводит к нарушению всасывания питательных веществ, кишечной непроходимости и снижению перистальтики.Асцит является обычным явлением из-за повышенной проницаемости капилляров кишечника в сочетании с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью и застойной печеночной недостаточностью. Коагулопатии часто возникают в результате этой печеночной дисфункции.

Оценка: Диагноз микседемной комы, как и всех других заболеваний, в значительной степени зависит от истории болезни и медицинского осмотра. Прошлый медицинский анамнез, включая гипотиреоз, очень важен при выявлении снижения психического статуса или комы.При отсутствии выявленного гипотиреоза микседемная кома является диагнозом исключения, когда исключены все другие источники комы. При подозрении на микседемную кому требуется оценка тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4) и кортизола в сыворотке крови. Т4 будет крайне низким. ТТГ варьируется в зависимости от этиологии гипотиреоза: высокий уровень ТТГ указывает на первичный гипотиреоз, а низкий или нормальный ТТГ указывает на вторичную этиологию. Низкий уровень кортизола может указывать на надпочечниковую недостаточность из-за гипотиреоза.[4]

Прогноз: Микседематозная кома требует неотложной медицинской помощи. При правильной и быстрой диагностике и начале терапии уровень смертности по-прежнему составляет от 25% до 50%. Наиболее частая причина смерти — дыхательная недостаточность. Факторы, которые предполагают более неблагоприятный прогноз, включают пожилой возраст, стойкую гипотермию, брадикардию, низкий балл по шкале комы Глазго или полиорганные нарушения, на которые указывает высокий балл APACHE (оценка острой физиологии и хронического здоровья) II. По этим причинам помещение в отделение интенсивной терапии с низким порогом интубации и искусственной вентиляции легких может улучшить исходы смертности.[3] [5]

Жемчуг мудрости

  • Не каждый случай одышки является ХОБЛ или застойной сердечной недостаточностью (ХСН). Хотя это менее вероятно, история гипотиреоза в анамнезе должна вызывать подозрение на микседемную кому у пациента с любыми когнитивными изменениями.
  • Микседема — серьезная имитирующая болезнь, поражающая все системы органов. Его легко принять за застойную сердечную недостаточность, обострение ХОБЛ, пневмонию, почечную недостаточность или неврологический инсульт.
  • Начальные шаги терапии включают агрессивное лечение дыхательных путей, заместительную терапию гормонами щитовидной железы, терапию глюкокортикоидами и поддерживающие меры.
  • Эти пациенты должны находиться под наблюдением в условиях интенсивной терапии с помощью непрерывной телеметрии. [6]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Этот случай демонстрирует, как все члены межпрофессиональной медицинской бригады должны участвовать в постановке правильного диагноза, особенно в более сложных случаях, таких как этот.Клиницисты, специалисты, медсестры, фармацевты, лаборанты — все несут ответственность за выполнение обязанностей, относящихся к их конкретной дисциплине, и за обмен любыми результатами со всеми членами команды. Неправильный диагноз почти неизбежно приведет к неправильному лечению, поэтому скоординированная деятельность, открытое общение и возможность высказывать опасения — все это часть динамики, которая должна приводить к таким случаям, чтобы пациенты достигли наилучших возможных результатов.



(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Пример из практики 60-летней женщины с одышкой
Предоставлено Sandeep Sharma, MD .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *