История болезни новорожденного: Карта сайта

%PDF-1.6 % 1 0 obj > /Metadata 2 0 R /Pages 3 0 R /StructTreeRoot 4 0 R /Type /Catalog >> endobj 5 0 obj /ModDate (D:20161115110346+02’00’) >> endobj 2 0 obj > stream 2016-11-01T13:34:06Z2016-11-15T11:03:46+02:002016-11-15T11:03:46+02:00application/pdf

  • [email protected]
  • Библиотека УО «ВГМУ»
  • [email protected]; Библиотека УО «ВГМУ»uuid:9f5571e1-1a41-49a9-a47f-4f13f2f691aduuid:2d279e02-66dd-4d63-90f9-6770a2787675 endstream endobj 3 0 obj > endobj 4 0 obj > /Type /StructTreeRoot >> endobj 6 0 obj > >> /StructParents 0 /Type /Page /Annots [176 0 R] >> endobj 7 0 obj > >> /StructParents 1 /Type /Page >> endobj 8 0 obj > >> /StructParents 2 /Type /Page >> endobj 9 0 obj > >> /StructParents 3 /Type /Page >> endobj 10 0 obj > >> /StructParents 4 /Type /Page >> endobj 11 0 obj > >> /StructParents 5 /Type /Page >> endobj 12 0 obj > >> /StructParents 6 /Type /Page >> endobj 13 0 obj > >> /StructParents 7 /Type /Page >> endobj 14 0 obj > >> /StructParents 8 /Type /Page >> endobj 15 0 obj > >> /StructParents 9 /Type /Page >> endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj > endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj > endobj 23 0 obj > endobj 24 0 obj > endobj 25 0 obj > endobj 26 0 obj > endobj 27 0 obj > endobj 28 0 obj > endobj 29 0 obj > endobj 30 0 obj > endobj 31 0 obj > endobj 32 0 obj > endobj 33 0 obj > endobj 34 0 obj > endobj 35 0 obj > endobj 36 0 obj > endobj 37 0 obj > endobj 38 0 obj > endobj 39 0 obj > endobj 40 0 obj > endobj 41 0 obj > endobj 42 0 obj > endobj 43 0 obj > endobj 44 0 obj > endobj 45 0 obj > endobj 46 0 obj > endobj 47 0 obj > endobj 48 0 obj > endobj 49 0 obj > endobj 50 0 obj > endobj 51 0 obj > endobj 52 0 obj > endobj 53 0 obj > endobj 54 0 obj > endobj 55 0 obj > endobj 56 0 obj > endobj 57 0 obj > endobj 58 0 obj > endobj 59 0 obj > endobj 60 0 obj > endobj 61 0 obj > endobj 62 0 obj > endobj 63 0 obj > endobj 64 0 obj > endobj 65 0 obj > endobj 66 0 obj > endobj 67 0 obj > endobj 68 0 obj > endobj 69 0 obj > endobj 70 0 obj > endobj 71 0 obj > endobj 72 0 obj > endobj 73 0 obj > endobj 74 0 obj > endobj 75 0 obj > endobj 76 0 obj > endobj 77 0 obj > endobj 78 0 obj > endobj 79 0 obj > endobj 80 0 obj > endobj 81 0 obj > endobj 82 0 obj > endobj 83 0 obj > endobj 84 0 obj > endobj 85 0 obj > endobj 86 0 obj > endobj 87 0 obj > endobj 88 0 obj > endobj 89 0 obj > endobj 90 0 obj > endobj 91 0 obj > endobj 92 0 obj > endobj 93 0 obj > endobj 94 0 obj > endobj 95 0 obj > endobj 96 0 obj > endobj 97 0 obj > endobj 98 0 obj > endobj 99 0 obj > endobj 100 0 obj > endobj 101 0 obj > endobj 102 0 obj > endobj 103 0 obj > endobj 104 0 obj > endobj 105 0 obj > endobj 106 0 obj > endobj 107 0 obj > endobj 108 0 obj > endobj 109 0 obj > endobj 110 0 obj > endobj 111 0 obj > endobj 112 0 obj > endobj 113 0 obj > endobj 114 0 obj > endobj 115 0 obj > endobj 116 0 obj > endobj 117 0 obj > endobj 118 0 obj > endobj 119 0 obj > endobj 120 0 obj > endobj 121 0 obj > endobj 122 0 obj > endobj 123 0 obj > endobj 124 0 obj > endobj 125 0 obj > endobj 126 0 obj > endobj 127 0 obj > endobj 128 0 obj > endobj 129 0 obj > endobj 130 0 obj > endobj 131 0 obj > endobj 132 0 obj > endobj 133 0 obj > endobj 134 0 obj > endobj 135 0 obj > endobj 136 0 obj > endobj 137 0 obj > endobj 138 0 obj > endobj 139 0 obj > endobj 140 0 obj > endobj 141 0 obj > endobj 142 0 obj > endobj 143 0 obj > endobj 144 0 obj > endobj 145 0 obj > endobj 146 0 obj > endobj 147 0 obj > endobj 148 0 obj > endobj 149 0 obj > endobj 150 0 obj > endobj 151 0 obj > endobj 152 0 obj > endobj 153 0 obj > endobj 154 0 obj > endobj 155 0 obj > endobj 156 0 obj > endobj 157 0 obj > endobj 158 0 obj > endobj 159 0 obj > endobj 160 0 obj > endobj 161 0 obj > endobj 162 0 obj > endobj 163 0 obj > endobj 164 0 obj > endobj 165 0 obj > endobj 166 0 obj > endobj 167 0 obj > endobj 168 0 obj > stream xuVKoF#ٔaEvmغ[email protected]_:R2Z 3|>ŋ۷w7Ww?i1նNg]MlG7j8r> izc[UtjF2BwOqZob3i$)?O k=ՊgުsZ 8O_⦜il&.
    l4w8i&H?рB$լFO W5tS8″BĄNGPeX)ikߧ!BO%8o?.A}ul a.Y?_

    Содержание

    История болезни педиатрия — Docsity

    ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра детских болезней Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Эткина Э.И. Преподаватель: к.м.н., доцент Фазылова А. А. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Мустафин Рушан Айратович 13лет 2 месяца (22.08.2004) Диагноз Осн.: Внебольничная левосторонняя сегментарная пневмония с дисковидным ателектазом в нижней доле, средней степени тяжести, острое течение Осл.: ДН 0 ст. Куратор: Саитова Ирина Халитовна Лечебный факультет, группа Л508А Дата курации 6.11.17-10.11.17 Уфа 2017 г. Паспортная часть ФИО ребенка: Мустафин Рушан Айратович Возраст, дата рождения: 22.08.2004 13 полных лет Домашний адрес: РБ, г. Уфа, ул. Ухтомского, д. 30, кв. 72 Организованность: учащийся школы №26 7В класса Родители: Отец — Мустафин Айрат Рифович, 49 лет, образование среднее специальное, электромонтёр. Мать — Мустафина Гузель Рашитовна, 49 лет, образование среднее специальное, не работает. Дата поступления в клинику. 03.11.17 21.41ч Сроки курации: 06.11.2017-10.11.2017. Жалобы при поступлении: На частый малопродуктивный кашель, повышение температуры тела до 38,80С Жалобы на момент курации: На малопродуктивный сухой кашель История настоящего заболевания Заболевание началось 31.10.17. с редкого сухого кашля. С 01.10.17 подъем температуры тела до 38,8оС, кашель в динамике участился (малопродуктивный). Амбулаторно принимал Парацетамол (по 1 таблетке — 500мг при температуре выше 38,5 0С). Улучшения не было 3.11.17 в 21.40ч был доставлен в педиатрическое отделение Клиники БГМУ по направлению участкового педиатра. дыхания. Живот не выступает за плоскость грудной клетки. Видны контуры прямой мышцы живота. Эпигастральный угол около 90, конституция норморстеническая. Осмотр сзади: Симметрия плечевого пояса и головы сохранена, правое на одном уровне с левым. Симметрия нижних углов лопаток не нарушена. Треугольники талии симметричны. Нижние конечности прямые, складки на внутренней поверхности бедер симметричны, стопа нормальная, не уплощена. Осмотр сбоку: Голова несколько наклонена вперед, плечи опущены. Живот вровень с плоскостью грудной клетки , осанка правильная. Количество и распределение подкожно-жирового слоя среднее, нормальное жироотложение. Толщина подкожно-жирового слоя • на животе – 1,5 см; • на груди – 1 см; • на спине – 1,5 см; • на внутренней поверхности плеча – 1 см; • на внутренней поверхности бедра – 1 см; • на лице – 1 см. Тургор мягких тканей сохранен, отеков нет. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Пальпируются единичные подчелюстные и передне-шейные лимфатические узлы, размером 0,5 см, округлой формы, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, неспаянные с кожей и окружающими тканями. Задне-шейные, затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты соответственно возрасту, участков атрофий не выявлено, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены. Дыхание свободное, через нос, отделяемого из носовых ходов не отмечается. Дыхание ритмичное, ЧДД 22 в мин., тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка при пальпации безболезненна, упруга, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Перкуторно — легочный звук с коробочным оттенком с обеих сторон. При топографической перкуссии границы соответствуют возрасту. Верхняя граница легких: Слева Справа высота стояния верхушек спереди на 2,5 см выше ключицы на 2,5 см выше ключицы высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Нижняя граница легких: по окологрудинной линии VI межреберье не определяется по среднеключичной линии VI ребро не определяется по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро по средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро по задней подмышечной линии IX ребро IX ребро по лопаточной линии X ребро X ребро по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка При аускультации дыхание жесткое, во всех отделах, с обеих сторон, прослушиваются влажные мелкопузырчатые единичные хрипы слева, по задней поверхности грудной клетки. Выдох не изменен. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс 88 уд/мин, ритмичный, симметричный. ЧСС 90 уд/мин. АД : Перкуссия: относительная сердечная тупость: • левая граница в IV межреберье, по правому краю грудины; • правая граница в V межреберье, на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии; • верхняя граница в III межреберье; абсолютная сердечная тупость: • правая граница 4 межреберье, по левому краю грудины; • левая граница 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии; • верхняя граница 4 ребро по левой окологрудинной линии. Поперечник сердца 12 см. При аускультации тоны сердца звучные, шумов нет. Слизистая оболочка полости рта розовой окраски, влажная, без эрозий и энантем. Зев гиперемирован умеренно, налетов нет. Язык розовый, влажный, чистый, трещины и отпечатки Левая рука 110/70 мм рт. ст. Правая рука 115/70 мм рт. ст. на фоне и вне связи ОРВИ \острое Температура Фебрильная Нормальная \Редко субфебрилитет Субфебрильна я Субфебрильная Кашель Влажный Сухой приступообразн ый Сухой Сухой Интоксикация Выраженная Нет Нет Нет\умеренная Дистанционные хрипы Нет Есть Нет Есть Перкуторные данные Притупление над очагом Тимпанит Ясный легочный звук Тимпанит Аускультативны е данные Ослабление дыхания,локаль ные мелкопузырчаты е влажные хрипы Сухие свистящие хрипы Разнокалиберн ые хрипы Сухие свистящие хрипы ОАК Повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз Повышение СОЭ, Повышение СОЭ, нейтрофильны й лейкоцитоз Повышение СОЭ,Повышенный лимфоцитоз Рентгенологичес кие данные Локальная инфильтрация Эмфизематозно сть, усиление легочного рисунка Без изменений Усиление легочного рисунка с обеих сторон Эозинофилия — +++ — +\- IgE Норма Повышен Норма Норма\повышен Данные лабораторного исследования 1. Общий анализ крови Показатель, единица измерения Полученные данные Норма Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Тромбоциты, 109/л Гематокрит, % СОЭ, мм/час Лейкоциты, 109/л Нейтрофилы с/я, % Палочкоядерные, % Лимфоциты, % Гранулоциты, 109/л Процент гранулоцитов, % Моноциты, % 111 4,0 144 33,4 9 3,9 64 14 47,80 1,7 43,4 8.8 120-168 3,50-5,50 150-400 34-49,0 2-12 4,0-9,0 47-72 1-5 20-40 2-6,5 48,0-72,0 3-11 От 4.11.17 2.Общий анализ мочи от 4.11.17 Цвет светло-желтый соломенно-желтый Прозрачность прозрачная прозрачная Белок отсутствует 0,00-0,030 Лейкоциты отсутствуют отсутствуют Эритроциты отсутствуют отсутствуют Удельный вес 1,03 1,015-1,026 Кислотность 5,0 5,0-7,0 Билирубин отсутствует отсутствует Заключение: общий анализ мочи без патологических изменений 3. Биохимический анализ крови (4.11.17) Показатель Полученные данные Норма Общий белок Общий билирубин АЛТ АСТ С- реактивный белок Тимоловая проба 76 г/л 5,2 мкмоль/л 7 Ед/л 21 Ед/л Отрицальный 0,5 Ед/л 57,0-87,0 г/л 1,7-21,0 мкмоль/л 5-41 Ед/л 5-35 Ед/л 0-6 мг/мл 0-4,00 Ед/л Заключение: результаты в пределах нормы Рентгенография ОГК (3.11.17 ) На прямой обзорной рентгенограмме ОГК в 2-х проекциях слева, в пределах средней и нижней доли определяется инфильтративное затемнение легочной ткани средней интенсивности, однородной структуры с нечеткими контурами. В среднем отделе дисковидный ателектаз. Легочный рисунок усилен. Корень левого легкого инфильтрирован. Синусы свободны. Средостение не смещена. Заключение: Рентген-признаки левосторонней полисегментарной пневмонии.. 4. ЭКГ (4.11-2017) PQ – 0,14 QRS – 0,08 RR – 0,70 ЧСС — 85 уд/мин Заключение: Синусовый ритм, S-тип ЭКГ. 5. Мазок из зева на флору и чувствительность к а/б (4.11.17) пневмоний является пневмококк (35–40%), редко — пиогенный стрептококк, доля атипичных пневмоний превышает 50% [4,6] — их вызывают M. pneumoniae (20–60%) и Chl. pneumoniae (6–24%). Патогенез заболевания. Схема патогенеза Проникновение возбудителя в легочную ткань→ формирование воспалительного очага→ гипоксемия сопровождаемая дыхательной недостаточностью→ респираторный ацидоз→ гиперкапния→ снижение активности дыхательных ферментов. Гипоксия (к респираторному ацидозу присоединяется метаболический)→ гиперкапния→нарушение всех видов обмена веществ→снижение клеточного и гуморального иммунитета. Неблагоприятные условия внешней и внутренней сред способствуют нарушению барьерной функции слизистой оболочки бронхов, снижают местный иммунитет легочной ткани, вызывают ухудшение эвакуаторной функции бронхиального дерева. Патоген в данном случае проник бронхогенной (аэрогенным)путем, обусловливает изменения в слизистой оболочке дыхательных путей. . Факторы, предшествующие и способствующие заболеванию, создают благоприятные условия для жизнедеятельности и размножения возбудителя, что вызывает воспалительный процесс. В патологический процесс вовлекаются слизистая оболочка бронхов и бронхиол, промежуточная и альвеолярная ткани. В альвеолах образуется серозный экссудат с большим количеством фибрина, в бронхиолах и бронхах накапливается слизь, которая вызывает их обструкцию и образования ателектазов. Это приводит к формированию патологоанатомических изменений в виде очаговых (в частности, сливных), сегментарных, долевых (крупозная), интерстициальных поражений, вовлечение в патологический процесс плевры, лимфоузлов (их увеличение). Исключение из газообмена альвеол, субсегментов, сегментов, доли (распределительный характер нарушений газообмена) способствуют развитию респираторной гипоксемии. Лечение 1. Режим – постельный на период лихорадки, после нормализации температуры тела – общий 2. Диета: ОВД 3. Рациональный питьевой режим. 4. Немедикаментозная: с целью улучшения дренажа бронхиального дерева — массаж органов грудной клетки N.5, ЛФК, физиотерапевтические процедуры (УВЧ грудной клетки N.5) (после снижения температуры до нормальных величин). 5. Медикаментозная: Этиотропная терапия. Цефалосорин III поколения (Цефтриаксон) 45мг/кг в сутки Расчет: 45*44=1980 мг Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D. t. d. № 20 S. Содержимое флакона развести в 4 мл. 2% раствора лидокаина 2 р/д, в/м. Патогенетическая и симптоматическая терапия: а) муколитики с целью разжижения мокроты, улучшения мукоцилиарного клиренса и дренажной функции легких: Амброксол Rp.: Sir. Ambroxoli 0,6%-120 ml D.S. Внутрь по 5 мл 3 раза в день. б) НПВС в качестве жаропонижающего средства: Парацетамол Rp.: Tab. Paracetamoli 0,5 N.10 D.S. При повышении температуры выше 38,5 внутрь по одной таблетке. в)Ингаляционные препараты Беродуал( ипратропия бромид+фенотерол)- бронхолитическое действие Rp.: Sol.»Berodual» 15 ml D.t.d.N 1 S.17 капель развести в 0,9% р ра NaCl ингалировать через небулайзер 3 раза в день. ГКС-противовоспалительное действие. Пульмикорт(Будесонид) Rp.: Susp. «Pulmicort» 2 ml(500 мг/1ml) D.t.d.№ 1 S. 0,5 мл развести в 2 мл 0,9% р ра NaCl ингалировать через небулайзер 2 раза в день. Дневники 08/11-2017 t – 36,5° С, ЧД -24 в мин, ЧСС -92 в мин, АД = 120/80 мм.рт.ст. признаки заболевания: редкий сухой кашля. С 01.11.17 подъем температуры тела до 38,8оС, кашель в динамике участился (малопродуктивный). Амбулаторно принимал Парацетамол (по 1 таблетке — 500мг при температуре выше 38,5 0С). Улучшения не было 3.11.17 в 21.40ч был доставлен в педиатрическое отделение Клиники БГМУ по направлению участкового педиатра. Объективно: ЧДД 22 в минуту, Дыхание осуществляется через нос, отделяемого из носовых ходов не отмечается. Дыхание ритмичное, ЧДД 22 в мин., тип дыхания грудной, глубокое, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка при пальпации безболезненна, упруга, голосовое дрожание одинаково с обеих торон. Преркуторно-легочный звук с коробочным оттенком с обеих сторон. При топографической перкуссии границы соответствуют возрасту. При аускультации дыхание жесткое, во всех отделах, с обеих сторон. Хрипы не выслушиваются с обеих сторон. Проведены дополнительные исследования: ОАК от 4.11.17 ( WBC- 3,9*109/l; RBC-4,0*1012/l; PLT-144*109/l: HGB-111г/л; COЭ- 9 мм/ ч;нейтр-64%,палочкоядерные-14%,лимфоциты-47,8%,моноцит ы-8,8%.ОАМ от 4.11.17 в пределах нормы, БХ крови от 4.11.17 в пределах нормы. Рентгенография ОГК (3.11.17 )На прямой обзорной рентгенограмме ОГК в 2-х проекциях слева, в пределах средней и нижней доли определяется инфильтративное затемнение легочной ткани средней интенсивности, однородной структуры с нечеткими контурами. В среднем отделе дисковидный ателектаз. Легочный рисунок усилен. Корень левого легкого инфильтрирован. Синусы свободны. Средостение не смещена. Заключение: Рентген-признаки левосторонней полисегментарной пневмонии На основании жалоб, вышеперечисленных данных анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования выставлен диагноз – Основной: Внебольничная левосторонняя полисегментарная пневмония с дисковидным ателектазом в среднем отделе, средней тяжести, острое течение Осл.: ДН 0 ст. В стационаре проведено лечение: этиотропная терапия (антибактериальное лечение — цефтриаксон 1,0 2р/д в/м), симптоматическая терапия (муколитики – амброксол (сироп) по 5 мл 3 р/д , НПВС в качестве жаропонижающего – парацетамол 0,5, физиотерапевтическое лечение (массаж органов грудной клетки N.5,ЛФК, УВЧ грудной клетки N.5),ингаляции через небулайзер(Беродуал 3р/д,Пульмикорт 2р/д). На фоне проведенного лечение отмечается положительная динамика: нормализация температуры тела, облегчение отхождение мокроты, улучшение общего самочувствия пациента. Продолжает находиться в стационаре и получать лечение. Прогноз в отношении жизни и здоровья благоприятный. Литература: 1. Лекционный материал (проф. Э.И. Эткина) 2. Детские болезни [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. А.А. Баранова. — 2-е изд., испр. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 3. Детские болезни: учебник/ под ред. Р. Р. Кильдияровой. – М. :ГЭОТАР-Медиа,2015. – 832с. : ил. 4. Семиотика и синдромальная диагностика заболеваний органов дыхания. А.В. Кузнецова, Г.Г. Ефремушкин.

    История болезни — Педиатрия (план истории болезни) реферат по медицине

    I. Паспортные данные Ф.И.О. ребенка Возраст Дата и год рождения Адрес постоянного места жительства Дата и время поступления в клинику Каким учреждением направлен Диагноз при направлении Диагноз клинический: а/ основной б/ сопутствующий в/ осложнения II. Анамнез. Анамнез заболевания Жалобы при поступлении Сведения о развитии настоящего заболевания. С какого времени считается больным, как развивалась болезнь, какое проводилось лечение и т.д. (подробно до момента курации). Анамнез жизни. 1. Антенатальный период. От какой беременности родился ребенок, каких родов. Течение настоящей беременности (токсикоз, тяжесть, инфекционные заболевания, прием лекарств, угроза выкидыша, меры его профилактики, питание беременной, профессиональные вредности, как проводилась антенатальная профилактика рахита). Течение родов: длительность I периода, II периода, III периода, акушерские вмешательства, характер околоплодных вод, оценка новорожденного по шкале Апгар. Число предыдущих беременностей, выкидышей, мед. абортов. Течение предыдущей беременности. Число родов, течение предыдущих родов. Умерло детей (в каком возрасте и от какого заболевания). Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде. 2. Период новорожденности. Доношенный, недоношенный, масса при рождении. Длина при рождении в см. Закричал сразу, после оживления. Степень асфиксии (меры оживления). Желтушность (показания билирубина, лечебные мероприятия и т.д.). Родовая травма, на какой день выписан ребенок домой, массой в гр. Остаток пуповины отпал на день, пупочная рана зажила на день. Был приложен к груди через часов. Перенесенные заболевания в период новорожденности. Заключение о развитии ребенка в период новорожденности. 3. Вскармливание ребенка. В настоящее время находится на ___ вскармливании. Прикорм введен в ___ месяцев в виде ___ по ___ мл. Был отнят от груди в ___ мес. Питание ребенка в настоящее время (для детей старше года). Заключение по вскармливанию ребенка. 4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Когда начал держать голову, сидеть, стоять. Развитие речи: гуление, первые слова, первые предложения. Динамика нарастания роста и веса. Вес, рост в настоящее время. Стал посещать детские ясли в возрасте, детский сад. Отношение к другим детям. Успеваемость в школе. Заключение о психомоторном развитии, физическом развитии ребенка. 5. Сведения о профилактических прививках. Когда и какие прививки сделаны, как протекал поствакцинальный период. 6. Перенесенные заболевания. Какие и когда заболевания перенес, как протекали заболевания, осложнения, проводимое лечение, аллергические реакции, на какие продукты питания, лекарства. 7. Жилищно-бытовые условия. Уход за ребенком, жилая площадь, ее характеристика, экономическая обеспеченность, взаимоотношения в семье. 8. Сведения о семье ребенка. Ф.И.О. Возраст. Образование. Профессия. Число детей в семье: а/отца, б/ матери. Состояние здоровья отца, матери, ближайших родственников. Профессиональные вредности и вредные привычки отца, матери. IY. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований. Графическое изображение симптомов болезни и лечения (температурный лист). Д П Т 50 140 41 40 120 40 30 110 39 25 100 38 15 80 36 Y. Дневники. Дата Данные обследования больного Назначения Т С Р ЧД АД Заключение YI. Дифференциальный диагноз. YII. Диагоноз и его обоснование (окончательный диагноз). Диагнозы в соответствии с классификацией болезней. YIII. Этиопатогенез. IX. Лечение и его обоснование. Х. Эпикриз. Подпись куратора. Замечания преподавателя, оценка, подпись,дата.

    История болезни — Документ

    КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО

    И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

    ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

    ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

    1. ХХхх хххх хххх

    2. Возраст – 5 мес, дата рождения – 08.09.02

    3. Пол — женский

    4. Дата поступления – 10.02.03

    5. Домашний адрес – хххх хххх

    6. Диагноз основной – ОРВИ

    7. Осложнения основного диагноза – острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени.

    8. Сопутствующие – паратрофия 3 степени, перинатальная энцефалопатия, синдром гипервозбудимости.

    ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

    При поступлении в клинику: повышение температуры до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.

    На момент курации : покраснение кожи в области межьягодичной складки, влажность затылка.

    ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

    Со слов матери ребенок болен две недели. Заболевание началось с повышения температуры и кашля. Лечились цефазолином. Через 8 дней наступило улучшение состояния. Ухудшение с сильным кашлем началось 4 дня назад, лечились амоксиклавом. На пятый день – 10.02.03 направлены в стационар.

    ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

    1. Сведения о развитии и перенесенных заболеваниях ребенка.

    Ребенок родился от первой беременности. Роды на 37 неделе. Период от начала схваток до начала родов – 12 часов. Производилась стимуляция родовой деятельности. Во время беременности у матери анемия, угроза прерывания, гестоз 2 половины (водянка).

    Состояние новорожденного.

    Вес – 3350 г.

    Рост – 51 см.

    Окружность головы – 36 см

    Окружность грудной клетки – 34 см

    Первое прикладывание к груди через 40 минут

    Пуповинный остаток отпал на 6 день

    Вакцинация БЦЖ произведена на 4 день

    Выписан из роддома на 6 день.

    Состояние новорожденного по шкале Апгар: 1 мин – 6-7, 5 мин – 6-7

    Вскармливание ребенка.

    Ребенок находится на смешанном вскармливании.

    С двух мес. получает яблочный сок. С пяти месяцев получает молочную смесь «Bebi», молочную кашу, овощное пюре, яблочное пюре.

    Физическое и нервно-психическое развитие.

    Улыбается с 2 месяцев

    Держит головку с 2,5 месяцев

    Гулит с 2 месяцев

    Пытается сидеть и ползать.

    Перенесенные заболевания

    Пневмония (2мес), ПЭП, синдром гипервозбудимости

    Профилактические прививки

    БЦЖ – 4 день

    АКДС – 3 мес, 4 мес.

    ОПВ-1 – 3мес

    ОПВ-2 – 4мес.

    Аллергологический анамнез.

    Непереносимость отдельных пищевых продуктов не отмечается. В 2 мес получал амоксиклав, цефазолин. Аллергологический анамнез у родителей и родственников не отягощен. Жилищно-бытовые условия – сухая, теплая квартира.

    СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

    Возраст отца – 28 лет, матери — 23 года. У матери хронический пиелонефрит. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отца – курение, умеренное употребление алкоголя, матери – курение.

    Схема родословного дерева

    Отец работает, мать в отпуске по уходу за ребенком. Образование родителей – средне-специальное. Бытовые условия удовлетворительные, ребенок обеспечен отдельным бельем, кроватью, игрушками.

    СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

    Ощее состояние ребенка.

    Во время бодрствования оживлен, длительно гулит, машет игрушками.

    Вес – 9800г.

    Рост – 67см.

    Окружность головы – 44,5см

    Окружность груди – 47см

    Кожа: кожные покровы бледные, в области межягодичной складки гиперемия, влажность умеренная. Эластичность нормальная, тургор мягких тканей снижен. Симптом щипка и молоточковый симптом отрицательные. Дермографизм белый, неразлитой. На голове волосы длинные жесткие. На спине пушковых волос нет.

    Подкожно-жировая клетчатка: избыточно развита, распределена неравномерно, больше выражена на животе и бедрах. Косистенция – мягкая, «рыхлая».

    Лимфатические узлы: Среди лимфатических узлов пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные – округлые, диаметром 5 мм, мягкие, безболезненные, подвижные, неспаенные с кожей и окружающими тканями.

    Мышцы: мышечный рельеф слабо выражен из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Живот отвислый. Тонус мышц пониженный.

    Объем пассивных движений: в локтевом суставе разгибание до 180 гр.

    В лучезапясном сгибание до 150 гр.

    Разведение бедер – на 75 гр в каждую сторону.

    Разгибание голени в коленном суставе – 130гр

    Сгибание стоп – 120 гр.

    Голова может касаться подбородком акромиального отростка.

    При движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиального отростка.

    Объем активных движений в мышечных группах и суставах не меньше объема пассивных движений.

    Костная система: форма головы – округлая, окружность 44,5 см. Среловидный, венечный, затылочный швы, боковые и задний роднички закрыты. Передний родничок – 2,5*2,5 см.

    Стандарты физического развития девочек 5 мес, по данным города Уфы.

    Показатели

    Рост

    Масса

    Окружность груди

    Окружность гол.

    66,09см

    7341г

    43,48см

    43,13см

    2,51

    670

    1,93

    1,96

    Избыток массы тела – паратрофия 3 ст.

    Показатели

    Буряченко Настя

    Физ. развитие

    Рост

    Масса

    Окружность груди

    Окружность гол.

    67см

    9800

    47см

    44,5см

    Норма

    Большая

    Выше средн.

    Норма

    Физическое развитие дисгармоничное.

    ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

    Осмотр: Грудная клетка цилиндрической формы, Без ассиметрий и деформаций. Эпигастральный угол прямой. Имеется Гаррисонова борозда. Дыхание через нос затруднено, тип дыхания брюшной. ЧД – 36 в мин, дыхание поверхностное, неритмичное (34-48 в мин). Отделяемое из носа слизистое. Кашель сухой, выраженная инспираторная одышка.

    Пальпация: Грудная клетка умеренно податлтвая, эластична. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки.

    Перкуссия: над симметричными участкаим грудной клетки перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком.

    Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких. Обе верхушки отстают от ключиц на 2 см ввер. Сзади верхушки определяются на уровне остистого позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 3 см.

    Нижняя граница легких

    линия

    справа

    слева

    Среднеключичная

    Средняя подмышечная

    Лопаточная

    Паравертебральная

    6 ребро

    8 ребро

    10 ребро

    на уровне остистого отр.11 позвокна

    8 ребро

    10 ребро

    на уровне остистого отр.11 позвокна

    Аускультация: дыхание жесткое, усиленное. Хрипы сухие свистящие над всеми легочными полями.

    СИТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

    Осмотр: Область сердца без выпячиваний. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются.

    Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечныйтолчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной лини, толчок низкий по высоте, нормальной силы, ограниченый. ЧСС 128 в мин.

    Перкуссия:Границы относительной сердечной тупости. Верхняя – 3 ребро, левая – между левой среднеключичной и парастернальной, ближе к срединноключичной линии. Правая – левый край грудины. Поперечник области притупления – 3 см. Ширина сосудистого пучка – 3см.

    Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышц визуализуется слабая пульсация сонных артерий. Снаружи от тех же мышц пальпируется отрицательный венный пульс на яремных венах. Пульс височных артерий пальпируется в височных ямках. Пульс бедренной артерии – на уровне середины паховой связки. Пульсация надчревной области не визуализируется.

    Пульс лучевой артерии частый, ритмичный, средний по величине, симметричный, среднего напряжения, равномерный, нормальный по характеру, синхронный на обеих руках.

    Аускультация сосудов: тоны и шумы над сонными артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются.

    СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.

    Губы красные, умеренной влажности, без высыпаний, изъязвлений, и трещин Слизистая полости рта красная, блестящая. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не выходят за дужки. Язык чистый, влажный. Десны физиологической окраски. Слизистая глотки без особенностей, на заднебоковых стенках выпячиваний и лимфоидных фолликул нет.

    Живот: правые и левые области живота симметричны. Пердняя брюшная стенка выходит за плоскость, которая является продолжением брюшной стенки на 2 см.

    Перкуссия и поколачивание: Перкуторный звук над желудком низкий, тимпанический, над кишечником более высокий тимпанический. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный.

    Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет.

    Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих.

    Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует.

    ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.

    Осмотр: визуально увеличение печени и пульсация печени не определяются.

    Перкуссия: Верхняя граница печени по правой передней подмышечной линии – 7 ребро.

    По правой срединноключичной линии – 6 ребро. Попередней срединной линии – не определяется.

    Нижняя граница печени по правой передней подмышечной линии на 1см ниже правой реберной дуги. По правой срединноключичной линии — на 2см ниже правой реберной дуги. По передней срединной линии на 2 см вниз от мечевидного отростка. Симптом Ортнера отрицательный.

    Пальпация: печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2см. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Поверхность гладкая. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси отрицательные.

    СЕЛЕЗЕНКА.

    Видимое увеличение не определяется. На спине и правом боку не пальпируется.

    МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

    Над лобком, в области почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Паль в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются.

    НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

    Дневной сон – 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту.

    Зрительная и слуховая функции без нарушений.

    Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются.

    Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы живые, неравномерные, имеют широкую зону. Менингиальных симптомов нет.

    ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

    На основании:

    1. Жалоб матери ребенка – повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.

    2. Объективных данных: — сухой кашель

    • перкуторный звук с коробочным оттенком

    • жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

    1. Сведений о заболеваниях ребенка – паратрофия, ПЭП

    Выставляем предварительный диагноз:

    Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести

    Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости.

    Обструктивный бронхит надо дифференциироватьс пневмонией, бронхиальной астмой (астматическим бронхитом), коклюшем .

    ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

    1. ОАК

    2. ОАМ

    3. Исследование кала на копрологию, дисбактериоз.

    4. Рентгенограия грудной клетки. Флюорография органов грудной клетки матери.

    5. ЭКГ

    6. Консультация отоларинголога.

    ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    1. Общий анализ крови от 12.02.03.

    Hb – 133 г/л.

    Эр – 3,86х1012/л

    ЦП – 0,8

    Лейк. 6,9х109/л

    СОЭ – 29 мм/час

    Лей. – 25%

    Эоз. – 3%

    Лимф. – 66%

    Мон. — 7%

    2. Общий анализ мочи от 12.02.03

    Цвет желтый

    Реакция щелочная

    Прозрачная

    Белок — отр

    Сахар — отрицательно

    Эпителиальные клетки полиморфные — 0-1 в поле зрения

    Лейкоциты — 2-0-0 в поле зрения

    Эритроциты — 1-0-0 в поле зрения

    Копрология от 13.02.03

    Яйца гельминтов не обнаружены.

    Нейтральные жиры +

    Непереваренные мышечные волокна +

    Бактерии +

    ЭКГ от 10.02.03.

    Ритм синусовый. ЧСС 130 уд в мин. Эл. ось отклонена вправо.

    Рентгенография органов грудной клетки от 10.02.03

    Легочный рисунок усилен. Синусы свободные. Купол диафрагмы ровный. Сердечная тень без особенностей.

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

    Наличие некоторых похожих клинических симптомов у заболевания курируемого больного с другими заболеваниямим обуславливает необходимость проводить дифференциальную диагностику.

    1. При острой пневмонии , характерной для детей 2-6 месяцев наблюдаются инкубационный период до 4-8- недель, неспецифическое начло болезни (снижение аппетита, вялость, бледность, диспепсичесие расстройства), тимпанический перкуторный звук, одышка, мучительный, приступообразный кашель, жесткое дыхание, на рентгенограмме – эмфизема обильные очаговые тени со смазанными контурами, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, в бронхиальном секрете – пневмоцисты.

    2. При астматическом бронхите имеются аллергический анамнез, субфебрильная температура, упорный кашель с вязкой мокротой, одышка смешанного характера, над легочными полями коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание, мелко и среднепузырчатые влажные хрипы, в крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ в пределах нормы.

    3. Инородные тела дыхательных путей вызывают внезапноеразвитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья, одышку, нарастающую при беспокойстве ребенка и исчезающую полностью во сне. Рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов, появлениегрануляций в гортани или бронхиальном древе

    4. При коклюше начало малозаметное, приступообразный мучительный кашель, лицо одутловатое, веки отчные, перкуторный звук коробочный, в легких непостоянные сухие и влажные хрипы, вязкая мокрота, на рентгенограмме повышение прозрачности легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, расширение корней в виде радиально идущих линий, в крови лейкоцитоз, преобладание лимфоцитов.

    КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

    На основании

    1. Жалоб матери ребенка – повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.

    2. Объективных данных: — сухой кашель

    • перкуторный звук с коробочным оттенком

    • жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

    1. Данных инструментального обследования – усиление легочного рисунка, сочность корней, краевая эмфизема

    2. Лабораторных данных – увеличение СОЭ, снижение числа эритроцитов, лимфоцитоз

    3. Оценки физического развития – избыток массы тела на 33,5 %

    4. Оценки общего состояния – бледность, пастозность, снижение тургора тканей

    5. Сведений о других заболеваниях – ПЭП

    выставлен клинический диагноз:

    Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести

    Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости

    ЭТИОЛОГИЯ .

    Этиология основного заболевания.

    Бронхит является осложнением ОРВИ

    Возбудителем ОРВИ могут быть

    • вирусы гриппа (серотипы А и В)

    • вирусы парагриппа 4 серотипа

    • аденовирусы (более 30 серотипов)

    • риновирусы

    • энтеровирусы

    • респираторно-синцитиальные вирусы.

    • Ассоциации вирусов

    Этиология сопутствующего заболевания.

    У этого ребенка паратрофия имеет смешанную этиологию и является постнатальной дистрофией, которая вызвана экзогенными факторами:

    • алиментарными – несбалансированное питание

    • инфекционными – кишечная инфекция

    • дисбактериозом

    Определенное значение имеет анемия и гестоз 2 половины беременноси матери ребенка.

    ПАТОГЕНЕЗ

    Патогенез основного заболевания:

    Репродукция вирусов в чувствительных клетках Вирусемия Поражение органов дыхания Обратное развитие патологического процесса

    Патогене сопутствующего заболевания:

    ПЭП Изменения в ЦНС Неустойчивая секреция ЖКТ Нарушение гуморальной и эндокринной регуляции процессов обмена Метаболический ацидоз Понижение сопротивляемости организма

    ЛЕЧЕНИЕ

    1. Режим индивидуальный

    2. Питание.

    Расчет потребности в молоке для ребенка пяти месяцев:

    1. 1/7 массы тела (9800г.) = 1400 мл

    2. по формуле Шкарина: = 800+5*(N-2), где N – месяц = 950мл

    3. по нормам питания – для пяти мес – 900-1000 мл

    Таким образом суточная потребность ребенка в молоке ~ 1л

    Ребенок находится на смешанном вскармливании

    Примерное меню:

    06.00 – грудное молоко или смесь 200 г.

    10.00 – молочная гречневая или любая «серая» каша 200 г.

    14.00 – овощное пюре 200 г.

    18.00 – грудное молоко/смесь 200 г, фруктовый сок – 50 г.

    22.00 – грудное молоко/смесь 200 г.

    1. Этиотропная терапия

    Rp: Cephazolini 0,25

    D.t.d. N 10 in amp

    S. в/м 2 р/д в течении 5 дней

    Rp: Oxacillini 300000 ME

    D.t.d. N30 in amp

    S. Содержимое ампулы растворить в стерильной воде для инъекций, вводить в/м 3 р/д по 300000 ME

    4. Патогенетическая терапия

    Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml

    D.S принимать внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

    Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml

    D.S. в/м 1 р/д

    Rp: “Berodualum” 20?0 ml

    D.S. ингаляции : по 10 капель 3 р/д

    Rp: Массаж на область грудной клетки №2 по 10 минут ежедневно

    1. Симптоматическаятерапия

    Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml

    D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

    Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml

    D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

    ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.

    ДНЕВНИК

        1. Жалобы на кашель, насморк, жидкий стул. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 40 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t –

        1. Жалобы на кашель, насморк . Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 36 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t – Стул нормализовался, Лечение получает.

    19.02.03 Жалобы на кашель, насморк . Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 38 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 125 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t – Лечение получает.

    ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.

    Буряченко Анастасия Дмитриевна поступила в 3 детское отделение клиники БГМУ 10.02.03 с жалобами на повышение температуры, насморк, кашель.

    Было проведено обследование – физикальное, лабораторное, инструментальное и выставлен диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести

    Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости

    Проводились противовирусная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Физиотерапевтические процедуры. Питание соответственно возрасту с коррекцией по витаминам и микроэлементам.

    Выписывается 21.02.03 в состоянии улучшения под наблюдение участкового педиатра.

    Прогноз заболевания для жизни и в отношениивыздоровления благоприятный.

    Рекомендации

    1. Рациональное питание

    2. Воздушные ванны при 20 С, проветривание 4-5 раз по 10-15 мин в присутствии ребенка.

    Прогулки при t не ниже –12 С с 15 мин до 2 часов по 2 раза в день.

    1. Солнечные ванны

    2. Водные процедуры.

    3. Массаж

    Используемая литература:

    1. Пропедевтика детских болезней, А.В,Мазурин, Москва, “Медицина”, 1985

    2. Детские болезни, А.А. Исаева, Москва, “Медицина”, 1986

    Врач рассказала о течении болезни у детей с COVID-19

    https://ria.ru/20200405/1569594539.html

    Врач рассказала о течении болезни у детей с COVID-19

    Врач рассказала о течении болезни у детей с COVID-19 — РИА Новости, 05.04.2020

    Врач рассказала о течении болезни у детей с COVID-19

    Медики выяснили, что коронавирус может передаваться от беременной женщины ее ребенку, однако тяжелое течение вызываемой им болезни у новорожденных наблюдается… РИА Новости, 05.04.2020

    2020-04-05T10:07

    2020-04-05T10:07

    2020-04-05T12:32

    распространение коронавируса

    общество

    шанхай

    воз

    коронавирус covid-19

    коронавирус в россии

    /html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

    /html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

    https://cdnn21.img.ria.ru/images/151461/81/1514618192_0:117:2242:1378_1920x0_80_0_0_9999018bc446dd67bfb420157e2a3c1d.jpg

    МОСКВА, 5 апр – РИА Новости. Медики выяснили, что коронавирус может передаваться от беременной женщины ее ребенку, однако тяжелое течение вызываемой им болезни у новорожденных наблюдается крайне редко, рассказала РИА Новости доктор медицинских наук, академик РАЕН, профессор кафедры педиатрии РУДН, заслуженный врач РФ Елена Дегтярева.Она пояснила, что в Детском медицинском центре Шанхая изучили истории болезни у более чем двух тысяч детей. Примерно у трети из них наблюдались легкие клинические проявления коронавируса, у 39% болезнь протекала с симптомами средней тяжести. Кроме того, специалисты выявили и бессимптомные случаи примерно у 4% детей.Дегтярева отметила, что тяжело болезнь протекала у 6% заболевших детей – преимущественно у тех маленьких пациентов, у которых уже были сопутствующие заболевания.Педиатр уточнила, что тяжелое течение болезни у младенцев может происходить из-за сочетания коронавируса с «респираторно-синтициальной инфекцией, хорошо известной медикам, как причина тяжелых бронхиолитов с дыхательной недостаточностью».Она напомнила, что специфического лечения новой коронавирусной инфекции нет, поэтому наблюдение и лечение идет по «постоянно тщательно анализируемым медицинским протоколам». Дегтярева пояснила, что при лечении детей применяются индивидуальные дозировки и апробированные схемы введения препаратов.Дегтярева добавила, что важно также разработать вакцину для профилактики заболевания в будущем. На ее взгляд, в России очень сильная противоинфекционная и эпидемиологическая школы, а к работе над вакциной подключены ведущие специалисты страны.Дегтярева полагает, что «цивилизованная вакцинация от новой коронавирусной инфекции» будет проводиться так же, как сейчас проходит иммунизация от гриппа и других вирусных инфекций — кори, гепатитов, полиомиелита.Всемирная организация здравоохранения 11 марта объявила вспышку новой коронавирусной инфекции COVID-19 пандемией. По последним данным ВОЗ, в мире зафиксировано уже более 1,05 миллиона случаев заражения, почти 57 тысяч человек скончались.

    https://ria.ru/20200404/1569579091.html

    https://ria.ru/20200329/1569312625.html

    https://ria.ru/20200402/1569493819.html

    шанхай

    РИА Новости

    [email protected]

    7 495 645-6601

    ФГУП МИА «Россия сегодня»

    https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

    2020

    РИА Новости

    [email protected]

    7 495 645-6601

    ФГУП МИА «Россия сегодня»

    https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

    Новости

    ru-RU

    https://ria.ru/docs/about/copyright.html

    https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

    РИА Новости

    [email protected]

    7 495 645-6601

    ФГУП МИА «Россия сегодня»

    https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

    https://cdnn21.img.ria.ru/images/151461/81/1514618192_125:0:2118:1495_1920x0_80_0_0_fa0ef775d7877ef5e59e855dfa6e63d0.jpg

    РИА Новости

    [email protected]

    7 495 645-6601

    ФГУП МИА «Россия сегодня»

    https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

    РИА Новости

    [email protected]

    7 495 645-6601

    ФГУП МИА «Россия сегодня»

    https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

    общество, шанхай, воз, коронавирус covid-19, коронавирус в россии

    МОСКВА, 5 апр – РИА Новости. Медики выяснили, что коронавирус может передаваться от беременной женщины ее ребенку, однако тяжелое течение вызываемой им болезни у новорожденных наблюдается крайне редко, рассказала РИА Новости доктор медицинских наук, академик РАЕН, профессор кафедры педиатрии РУДН, заслуженный врач РФ Елена Дегтярева.Она пояснила, что в Детском медицинском центре Шанхая изучили истории болезни у более чем двух тысяч детей. Примерно у трети из них наблюдались легкие клинические проявления коронавируса, у 39% болезнь протекала с симптомами средней тяжести. Кроме того, специалисты выявили и бессимптомные случаи примерно у 4% детей.4 апреля 2020, 15:44Распространение коронавирусаВ России выявили 235 случаев заражения коронавирусом среди детей

    Дегтярева отметила, что тяжело болезнь протекала у 6% заболевших детей – преимущественно у тех маленьких пациентов, у которых уже были сопутствующие заболевания.

    «Подтвержден и еще один способ передачи вируса. Ранее считалось, что существует только «горизонтальная передача» — капельным или контактным путем. Выяснилось, что есть и «вертикальная передача» – от матери к плоду… При этом, по имеющимся данным, тяжелое течение заболеваний у новорожденных наблюдалось крайне редко», — рассказала Дегтярева.

    29 марта 2020, 14:07Распространение коронавирусаРоспотребнадзор дал советы, как защитить детей от коронавируса

    Педиатр уточнила, что тяжелое течение болезни у младенцев может происходить из-за сочетания коронавируса с «респираторно-синтициальной инфекцией, хорошо известной медикам, как причина тяжелых бронхиолитов с дыхательной недостаточностью».

    Она напомнила, что специфического лечения новой коронавирусной инфекции нет, поэтому наблюдение и лечение идет по «постоянно тщательно анализируемым медицинским протоколам». Дегтярева пояснила, что при лечении детей применяются индивидуальные дозировки и апробированные схемы введения препаратов.

    2 апреля 2020, 14:57Распространение коронавирусаБеременная женщина рассказала о борьбе с коронавирусом

    «Однако для системы здравоохранения важно не только найти лекарство от новой коронавирусной инфекции, но и предотвратить ее стремительное распространение. Усиление гигиенических правил и санэпидрежима, соблюдение дистанции – это лишь базовые требования. В сложившейся ситуации меры по разобщению и самоизоляции граждан – это абсолютно необходимые и очень правильные решения», — заявила профессор.

    Дегтярева добавила, что важно также разработать вакцину для профилактики заболевания в будущем. На ее взгляд, в России очень сильная противоинфекционная и эпидемиологическая школы, а к работе над вакциной подключены ведущие специалисты страны.

    Коронавирус под микроскопом© REUTERS / NIAID

    Новая коронавирусная инфекция была зафиксирована в Китае в конце 2019 года.

    1 из 9

    Новая коронавирусная инфекция была зафиксирована в Китае в конце 2019 года.

    © REUTERS / NIAID

    За несколько месяцев болезнь распространилась более чем на 140 стран.

    2 из 9

    За несколько месяцев болезнь распространилась более чем на 140 стран.

    © REUTERS / NIAID

    Всемирная организация здравоохранения признала вспышку COVID-19 пандемией.

    3 из 9

    Всемирная организация здравоохранения признала вспышку COVID-19 пандемией.

    © REUTERS / NIAID

    Ученые из многих стран мира приступили к разработке вакцины от коронавируса.

    4 из 9

    Ученые из многих стран мира приступили к разработке вакцины от коронавируса.

    © REUTERS / NIAID

    В России уже создали три прототипа вакцины, а также препарат для лечения COVID-19.

    5 из 9

    В России уже создали три прототипа вакцины, а также препарат для лечения COVID-19.

    © REUTERS / NIAID

    Однако появления готовой вакцины стоит ждать не ранее чем через год, предупреждали в Минздраве.

    6 из 9

    Однако появления готовой вакцины стоит ждать не ранее чем через год, предупреждали в Минздраве.

    © REUTERS / NIAID

    При этом отечественные ученые уже расшифровали геном коронавируса.

    7 из 9

    При этом отечественные ученые уже расшифровали геном коронавируса.

    8 из 9

    Накануне американские медики опубликовали первые результаты испытаний вакцины.

    © REUTERS / NIAID

    В процессе разработки ученые руководствовались опытом борьбы с вирусами SARS и MERS.

    9 из 9

    В процессе разработки ученые руководствовались опытом борьбы с вирусами SARS и MERS.

    1 из 9

    Новая коронавирусная инфекция была зафиксирована в Китае в конце 2019 года.

    2 из 9

    За несколько месяцев болезнь распространилась более чем на 140 стран.

    3 из 9

    Всемирная организация здравоохранения признала вспышку COVID-19 пандемией.

    4 из 9

    Ученые из многих стран мира приступили к разработке вакцины от коронавируса.

    5 из 9

    В России уже создали три прототипа вакцины, а также препарат для лечения COVID-19.

    6 из 9

    Однако появления готовой вакцины стоит ждать не ранее чем через год, предупреждали в Минздраве.

    7 из 9

    При этом отечественные ученые уже расшифровали геном коронавируса.

    8 из 9

    Накануне американские медики опубликовали первые результаты испытаний вакцины.

    9 из 9

    В процессе разработки ученые руководствовались опытом борьбы с вирусами SARS и MERS.

    «Думаю, что это (появление вакцины от коронавируса – ред.) может произойти в течение года. После прохождения всех испытаний вакцину можно будет использовать повсеместно, в том числе – и среди детей», — рассказала она.

    Дегтярева полагает, что «цивилизованная вакцинация от новой коронавирусной инфекции» будет проводиться так же, как сейчас проходит иммунизация от гриппа и других вирусных инфекций — кори, гепатитов, полиомиелита.

    Всемирная организация здравоохранения 11 марта объявила вспышку новой коронавирусной инфекции COVID-19 пандемией. По последним данным ВОЗ, в мире зафиксировано уже более 1,05 миллиона случаев заражения, почти 57 тысяч человек скончались.19 марта 2020, 14:44ИнфографикаНасколько опасен коронавирус: заразность, летальность и группы риска

    Инфографика

    Посмотреть

    История болезни как доказательство по гражданскому делу

    В аналитическом материале адвоката Ольги Зиновьевой исследуется правовой статус медицинской документации как доказательства по гражданскому делу, а также анализируется судебная практика, связанная с исследованием фальсифицированной медицинской документации 

    Многократное увеличение за последние десять лет количества так называемых «медицинских» дел, рассматриваемых судами общей юрисдикции, позволяет ответственно утверждать, что, во-первых, судебная практика по данной категории гражданских дел в общих чертах сформировалась, во-вторых, обрела определённые процессуальные черты и тенденции, которые должны быть проанализированы в первую очередь субъектами здравоохранения для более эффективного участия в подобных делах, рассматриваемых в судах, в-третьих, требует включения специфических видов доказательств в общую систему доказательств по гражданским делам в соответствии с предъявляемыми к таковым процессуальными требованиями. 
    Сосредоточение на требованиях гражданского процессуального законодательства, обусловлено, в первую очередь, тем, что анализ общероссийской судебной практики по данным из различных регионов приводит к выводу о практическом смещении правовой оценки «медицинских» дел из-под юрисдикции правоохранительных структур (органов внутренних дел и прокурорского надзора) в судебную систему, причём в порядке именно гражданско-правового судопроизводства.
    Интерес граждан к судебной системе в контексте рассматриваемой категории дел имеет целый ряд причин, к которым, в том числе, можно отнести хорошие рабочие возможности (механизмы) действующего гражданского законодательства, возможность непосредственно, собственными процессуальными действиями влиять на ход производства по делу через реализацию принципа состязательности сторон, более оперативное (в сравнении с предыдущим десятилетием) рассмотрение дел судами, возможность компенсации вреда, причинённого жизни и здоровью, и морального вреда в денежной форме, возможность возложения ответственности за некачественную медицинскую помощь (медицинскую услугу) и причинённый вред на лечебное учреждение в целом, а не на конкретного медицинского работника и, как следствие большая вероятность успеха исполнительного производства.
    При этом увеличение числа исковых производств в судах в полном соответствии с основным законом философии о переходе количественных изменений в качественные привело к тому, что суды не испытывают повышенных трудностей с рассмотрением данной категории дел, что, в свою очередь, увеличивает интерес граждан к возможностям искового производства.
    Автор не может согласиться с имеющим место мнением о повышенной сложности данной категории дел для судов и о непреодолимых трудностях, с которыми сталкиваются и суды, и лица, участвующие в деле, при рассмотрении «медицинских» дел. Разделение такой позиции является, скорее, самоуспокоением медицинской общественности, нежели отражением действительного положения дел. Следует отметить, что правовой институт возмещения вреда здоровью в отечественном праве существовал с незапамятных времён, массовая судебная практика по данному вопросу выработана давно и не раз находила закрепление в постановлениях Пленума Верховного Суда СССР, РСФСР и республик, Пленума Верховного Суда Российской Федерации как органов, обобщающих судебную практику и издающих общеобязательные для судов отечественной судебной системы рекомендации. Длительность активного правоприменения института компенсации морального вреда, впервые появившегося в отечественном законодательстве по определённой категории дел в 1989 году и разработанного в окончательной форме в 1995 и 1996 годах, также позволила судам выработать определённую практику, основанную на значительном объёме рассмотренных во всех судебных инстанциях дел, что также нашло своё отражение в обобщающей деятельности Пленума Верховного Суда РФ. Таким образом, в настоящее время не приходится говорить о том, что так называемые «медицинские» дела вызывают у судов повышенную сложность; это не большая сложность, нежели в иных категориях дел, например, дел о причинении вреда в результате дорожно-транспортного происшествия или нарушении норм экологической безопасности, о нарушениях в области строительства, в области финансовых услуг и проч. — любые вопросы, требующие специальных познаний, которыми не обладает суд, могут быть разрешены с помощью тех способов доказывания, которые предлагает действующее гражданское процессуальное законодательство.
    В связи с необходимостью учёта существующих правовых реалий субъектам медицинской деятельности следует расширить требования, предъявляемые к медицинской документации, добавив к ним те условия, которым она должна отвечать с точки зрения своего потенциального доказательственного значения в суде. В настоящей работе рассматривается доказательственное значение истории болезни по так называемым «медицинским» делам, то есть делам, возникающим вследствие действительно некачественно оказанной или неоказанной вовсе медицинской помощи либо вследствие ошибочных представлений истца о её качестве.
    Вынесенное в заголовок настоящей статьи понятие «истории болезни» является обобщающим и включает в себя всю медицинскую документацию, сопровождающую оказание медицинской помощи или медицинской услуги.
    К таковой относится вся документация, формы которой были утверждены Приказом Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», и в первую очередь:  медицинская карта стационарного больного (форма 003у), медицинская карта прерывания беременности (форма 003-1у), история родов (форма 096у), история развития новорождённого (форма 097у), иные документы — для стационаров, медицинская карта амбулаторного больного (форма 025у-87), история развития ребёнка (форма 112у), медицинская карта стоматологического больного (форма 043у), индивидуальная карта беременной и родильницы (форма 111у), иные документы — для амбулаторно-поликлинических учреждений. Приказ МЗ СССР № 1030 устанавливает значительное количество форм: в действующей на настоящее время редакции предусмотрено около пятисот форм, отражающих весь процесс организации и оказания медицинской помощи (медицинской услуги). К целям формализации процесса документарного закрепления оказания медицинской помощи относится учёт осуществляемых манипуляций и организующих действий медицинских работников. Утверждённые формы регламентируют объём и содержание информации, исходя из принципа достаточности данной информации для такого учёта и для осуществления согласованных действий всеми лицами, участвующими в оказании медицинской помощи.
    Самостоятельное доказательственное значение, отличное от того значения, которое придаёт ей регулирующий орган, медицинская документация (история болезни) приобретает в конфликтной ситуации, в которой требуется оценка имеющихся в истории болезни записей и данных.
    История болезни является, по сути, первым и иногда единственным документом, приобщаемым к материалам гражданского дела со стороны лечебного учреждения. История болезни приобщается к материалам гражданского дела в подавляющем большинстве случаев по запросу суда, осуществляемому в порядке части 2 статьи 56 Гражданского Процессуального Кодекса РФ (далее — ГПК РФ).
    Следует отметить, что правом на истребование истории болезни, помимо судебных органов, обладают также органы внутренних дел, прокуратура, а также иные лица, которым законом предоставлено право проведения следственных действий, к числу которых относится выемка документов. Однако, учитывая гражданско-правовой характер споров, рассматриваемых в настоящей статье, указанные лица участия в работе суда не принимают, кроме того, судебное рассмотрение спора производится в соответствии с требованиями гражданского процессуального законодательства, а не уголовного, вследствие чего изъятие истории болезни из лечебного учреждения практически всегда производится судом. Исключение составляют случаи инициативного приобщения самим лечебным учреждением истории болезни к материалам гражданского дела. Следует отметить, что исключительное право суда на истребование оригинала истории болезни из лечебного учреждения не исключает обязанности лечебного учреждения предоставить полную заверенную копию лицу, в отношении которого история болезни составлена и велась, либо его законному представителю. Так, согласно требованиям п. 9 ст. 30, ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, гражданину по его запросу лечебным учреждением должна быть предоставлена для ознакомления любая медицинская документация, содержащая сведения о состоянии его здоровья; кроме того, гражданин вправе получить копии медицинских документов, надлежаще заверенных подписью уполномоченного должностного лица и печатью учреждения, причём по запросу гражданина ему должны быть предоставлены копии абсолютно всех медицинских документов, содержащих информацию о состоянии его здоровья, включая бланки анализов, протоколы патологогистологических и иных исследований.
    Определённый нюанс появился с введением в действие с 01 июля 2002 г. Федерального Закона № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации», который предоставил адвокатам обширные права, включая право на сбор сведений, необходимых для оказания юридической помощи, в том числе право запрашивать справки, характеристики и иные документы от органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений, а также иных организаций. Указанные органы и организации, в свою очередь, обязаны в порядке, установленном законодательством, в месячный срок выдавать адвокату запрошенные им документы или их заверенные копии.
    Появилась ли с введением в действие названного Федерального Закона у лиц, профессионально обязанных соблюдать врачебную тайну, обязанность предоставлять сведения, её составляющие, также и по запросу адвоката?
    На этот вопрос следует ответить положительно, так как, во-первых, уклон действующего процессуального законодательства от обвинительной направленности в сторону состязательности должен обеспечивать обеим сторонам в процессе равные возможности, поэтому защитник (представитель) гражданина также должен быть наделён полномочиями, равными с правами органов дознания и следствия. Во-вторых, Федеральный Закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» вступил в действие позднее Основ, поэтому, согласно общему юридическому принципу действия закона во времени, можно говорить о том, что с 1 июля 2002 г. перечень лиц, имеющих право на запрос сведений, составляющих врачебную тайну, был дополнен в части запросов адвокатов. И наконец, в-третьих, законодательство обеспечивает неразглашение врачебной тайны также и соблюдением иной профессиональной тайны — адвокатской: согласно статье 8 названного закона, адвокатской тайной являются любые сведения, связанные с оказанием адвокатом юридической помощи своему доверителю; адвокат не может быть вызван и допрошен в качестве свидетеля об обстоятельствах, ставших ему известными в связи с обращением к нему за юридической помощью или в связи с её оказанием. Кроме того, ст. 61 Основ устанавливает также, что лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.
    Наиболее распространённым процессуальным статусом истории болезни является статус письменного доказательства по делу, то есть доказательства, содержащего сведения об обстоятельствах, имеющих значение для рассмотрения и разрешения дела, как документов и материалов, выполненных на бумажном носителе, в форме, в том числе, графической записи, полученных способом, позволяющим установить достоверность документа.
    В случае оспаривания достоверности сведений, содержащихся в истории болезни, тогда, когда у суда есть основания полагать, что представленная ему история болезни подверглась модификации, искажению, содержит заведомо недостоверные, ложные сведения, история болезни может изменить свой процессуальный статус и из письменного доказательства стать вещественным доказательством, что может свидетельствовать о неблагоприятном развитии судебного процесса. В отличие от письменного доказательства, свидетельствующего своим содержанием, вещественное доказательство свидетельствует своей формой. В соответствии со ст. 73 ГПК РФ, вещественными доказательствами являются предметы, которые по своему внешнему виду, свойствам, месту нахождения или по иным признакам могут служить средством установления обстоятельств, имеющих значение для рассмотрения и разрешения дела.
    Декларируемый законодателем и действительно активно применяющийся в современном процессуальном праве принцип состязательности сторон не позволяет суду самостоятельно инициативно истребовать историю болезни у лечебного учреждения; суд вправе разрешать ходатайство об истребовании, заявленное кем-либо из лиц, участвующих в деле, при этом чаще всего судебный запрос на истребование истории болезни является результатом рассмотрения и разрешения ходатайства истца либо прокурора.
    Необходимо отметить, что ходатайство лица, участвующего в деле, об истребовании у лечебного учреждения истории болезни, отражается в протоколе судебного заседания, приобщается к материалам дела в случае заявления его в письменной форме; по результатам рассмотрения ходатайства судом выносится определение, которое также отражается в протоколе судебного заседания. На практике случаи отказа в истребовании истории болезни у лечебного учреждения крайне редки, поскольку по данной категории споров история болезни является относимым и допустимым доказательством, имеющим существенное значение для дела. Определение суда об истребовании истории болезни не относится к числу ходатайств, на которые может быть подана частная жалоба в вышестоящий суд; такое определение вступает в силу непосредственно после его принятия.
    Если ходатайство об истребовании истории болезни удовлетворено в судебном заседании, судом, как правило, составляется судебный запрос как отдельный документ, оформляемый в двух экземплярах, один из которых направляется в лечебное учреждение, второй — подшивается к материалам дела и включается в опись дела. В том случае, когда в судебном заседании присутствует уполномоченный представитель лечебного учреждения, судебный запрос может быть судом вручен такому представителю. Кроме того, нередки ситуации, когда ходатайство об истребовании истории болезни судом удовлетворяется, что находит отражение в протоколе судебного заседания в форме определения, однако судебный запрос как отдельный документ судом не составляется, в лечебное учреждение не направляется, на руки представителю лечебного учреждения не выдаётся. В этом случае лечебное учреждение (в том случае, если оно является лицом, участвующим в деле; в рассматриваемой категории споров лечебное учреждение чаще всего участвует в деле в качестве ответчика), несмотря на отсутствие судебного запроса как такового, обязано предоставить суду историю болезни во исполнение судебного определения; при этом ссылки на необходимость предоставления архиву лечебного учреждения судебного запроса как отдельного документа несостоятельны, поскольку судебное определение подлежит исполнению вне зависимости от трудностей организации такого исполнения обязанным лицом.
    Отдельно следует остановиться на ситуации, когда суд истребует историю болезни от лечебного учреждения вне судебного заседания. Как правило, такая ситуация складывается тогда, когда ходатайство об истребовании истории болезни содержится в тексте искового заявления (в его просительной части) либо приложено к исковому заявлению и поступило в суд одновременно с ним. В этом случае суд вправе истребовать историю болезни в рамках подготовки дела к судебному разбирательству в порядке главы 14 ГПК РФ. Так, в соответствии с пунктом 2 части 1 ст. 149 ГПК РФ, регламентирующей действия сторон при подготовке дела к судебному разбирательству, истец на данной стадии вправе заявить перед судьей ходатайства об истребовании доказательств, которые он не может получить самостоятельно без помощи суда. В соответствии со ст. 147 ГПК РФ, суд, после принятия искового заявления, выносит определение о подготовке дела к судебному разбирательству и указывает действия, которые следует совершить сторонам, другим лицам, участвующим в деле, и сроки совершения этих действий для обеспечения правильного и своевременного рассмотрения и разрешения дела. Таким образом, история болезни может быть истребована судом от лечебного учреждения также и до непосредственного судебного разбирательства.
    При вынесении судом определения об истребовании истории болезни в судебном заседании с участием представителя лечебного учреждения или при поступлении соответствующего судебного запроса лечебному учреждению надлежит представить суду истребуемую историю болезни целиком в установленный срок. Срок предоставления медицинских документов может быть определён в судебном запросе указанием конкретной даты, до которой документы должны быть предоставлены, а также определён датой следующего судебного заседания в случая возложения обязанности по доставке в суд истории болезни на представителя лечебного учреждения непосредственно в судебном заседании.
    При выполнении письменного судебного запроса, самостоятельно поступившего в учреждение, обязанное лечебное учреждение обязано принять все меры к сохранности медицинских документов в процессе доставки, поскольку до поступления документов в суд и до принятия их судом ответственность за сохранность медицинских документов лежит на лечебном учреждении. Достигается это, как правило, доставкой непосредственно в суд нарочным с передачей документов в судебной канцелярии с проставлением соответствующей отметки о принятии документов на сопроводительном письме. Наличие сопроводительного письма в данном случае целесообразно как с точки зрения обеспечения преемственности ответственности за сохранность документов, так и с точки зрения наглядности подтверждения выполнения обязанным лицом судебных актов.
    В соответствии с частью 3 ст. 71 ГПК РФ, копии письменных доказательств, представленных в суд лицом, участвующим в деле, или истребуемых судом, направляются другим лицам, участвующим в деле. Это означает, что одновременно с направлением в суд или предоставлением суду оригинала истории болезни суду должны направляться копии документа по числу лиц, участвующих в деле; процессуальный закон не требует их надлежащего заверения, как не требует и самостоятельного вручения лечебным учреждением копий истории болезни всем лицам, участвующим в деле — в отличие от арбитражного процессуального законодательства, гражданское процессуальное законодательство возлагает функцию вручения копий письменных доказательств на суд.
    Автор полагает, что нет необходимости разъяснять необходимость предоставления суду подлинных медицинских документов даже при отсутствии указания на необходимость предоставления оригиналов непосредственно в тексте судебного запроса. В соответствии со ст. 71 ГПК РФ, подлинные документы представляются тогда, когда обстоятельства дела подлежат подтверждению только такими документами, когда дело невозможно разрешить без подлинных документов. Ситуация, когда при всей очевидности необходимости приобщения к материалам дела именно подлинных документов (а очевидность эта прямо следует из ситуации судебного спора) суду передаются копии, пусть даже и заверенные надлежащим образом, неизбежно приведёт к необходимости повторного запроса и, как следствие, формирование у суда неблагоприятного для стороны по делу (лечебного учреждения в частности) представления о степени добросовестности такой стороны.
    Следует обратить внимание на то, что и при ведомственном контроле качества медицинской помощи, и при контроле качества, осуществляемом страховыми компаниями, и тем более при правовом анализе медицинской документации правоохранительными органами и судом такой анализ осуществляется исходя из предположения соответствия имеющихся в первичной медицинской документации данных с действительно осуществлёнными действиями персонала и действительными результатами инструментальных, лабораторных, иных обследований, выполненных оперативных и иных вмешательств и проч. Это означает, что имеющиеся объективные данные, дневниковые записи, прочие сведения, помещаемые в историю болезни, должны отражать действительное положение дел, которое, в случае их оспаривания (как с точки зрения фактического их осуществления, так и правильности выполнения), может быть подтверждено данными из других источников, то есть сведениями, содержащимися в иной медицинской документации, ведущейся в лечебном учреждении.
    Итак, исходя из сложившейся судебной практики история болезни как доказательство по гражданскому делу должна отвечать нижеизложенным требованиям.
    Во-первых, обладать полнотой записей, то есть подробным отражением всех произведённых манипуляций, назначений, результатов инструментальных, лабораторных, иных исследований, проведённых хирургических вмешательств, перемещений пациента в пределах лечебного учреждения и за его пределами и прочее. Полнота сведений, содержащихся в истории болезни, имеет едва ли не самое важное значение в случае спора, поскольку, как отмечалось выше, суд и эксперты, проводящие судебно-медицинскую экспертизу, исходят из добросовестности лечебного учреждения при ведении истории болезни. Нередки случаи, когда защитная позиция лечебного учреждения в процессе основывается на «обратном толковании» записей, а именно: наличии важных медицинских вмешательств, манипуляций и проч., наличии существенных для осуществляемого лечения медицинских показаний и результатов исследований, которые в совокупности оправдывают проводимое лечение, и немотивированное отсутствие отражения таковых в истории болезни. К сожалению, такая позиция влечёт больше проблем, нежели помогает ответчику в процессе, поскольку доказывать оправданность действий (бездействия) медицинского персонала приходится постфактум, то есть уже после того, как записи были сделаны и лечение проведено, а зачастую и существенно позже — через год или несколько лет. Следует признать, что доводы о неполноте произведённых записей, а не о неполноте или отсутствии показаний для проведённого лечения, могут быть приняты во внимание при ведомственном контроле качества медицинской помощи; в этом случае коллеги склонны оценивать неполноту сведений, отражённых в истории болезни, как дефект ведения медицинской документации. При судебной оценке суд всегда исходит из принципа «что отражено — то имело место», «что отсутствует — то не имело места», конечно, за исключением тех случаев, когда истцом успешно оспаривается достоверность отражённых сведений. При действительной неполноте сведений, которая не могла быть устранена непосредственно в период ведения истории болезни, такая неполнота может быть устранена при судебном исследовании обстоятельств спора путём приобщения к материалам дела и изучения судом иных, самых разнообразных медицинских документов, отражающих оказание медицинской помощи в учреждении (например, журнала записи амбулаторных операций, журнала учёта приёма больных и отказов в госпитализации, журнала регистрации переливания трансфузионных сред, сводной ведомости учёта движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек и проч.). Здесь следует учесть, что намерение устранить неполноту истории болезни должно исходить от самого лечебного учреждения, поскольку и суд, и прокурор, и противоположная сторона — процессуальный противник — не должны и часто не заинтересованы в доказывании именно дефекта ведения медицинской документации и воспринимают историю болезни как единственное доказательство, в действительности отражающее  лечебный процесс.
    Во-вторых, история болезни должна обладать достоверностью изложенных в них сведений. Под достоверностью понимается действительное отображение имевших место манипуляций, вмешательств и прочее, действительные результаты произведённых анализов и других исследований и т.д., то есть правдивость, истинность сделанных записей. Именно достоверность записей чаще всего является предметом пристального внимания со стороны суда, поскольку именно достоверность наиболее часто оспаривается истцом. К сожалению, следует признать, что нередко лечебные учреждения подвергают историю болезни определённой, а иногда весьма существенной, модификации. В случае оспаривания достоверность записей может быть установлена или опровергнута совокупным анализом иных медицинских документов, сопровождающих лечебный процесс, свидетельскими показаниями, результатами гистологических и патологоанатомического исследований, результатами экспертизы подлинности и давности документа, иными доказательствами. Именно недостоверность сведений, изложенных в истории болезни, может привести и нередко приводит к тому, что история болезни из документа, имеющего доказательственное значение письменного доказательства, переходит в разряд вещественных доказательств по делу, что является неблагоприятным оборотом судебного процесса.
    В-третьих, данные истории болезни должны быть изложены в хронологическом порядке, как того требует составление любого документа длительного ведения, отражающего разнообразные сведения, полученные в достаточно протяжённый период времени. На практике приходится сталкиваться со случаями, когда данные, полученные врачом в более поздний период, вносились в ту часть истории болезни, в которой отражались более ранние сведения. Это вносит определённую путаницу в восприятие изложенных данных; в ряде случаев это позволяет суду трактовать такое хаотичное изложение как попытку лечебного учреждения исказить действительное положение вещей и может привести даже к исключению наиболее спорных страниц истории болезни из числа доказательств по делу. Данная рекомендация может быть дополнена также требованием своевременности осуществления записей, поскольку упущение времени для заполнения истории болезни лечащим врачом в существующих больничных реалиях (наличие большого количества курируемых больных) может закономерно повлечь и неполноту, и неумышленную недостоверность записей.
    В-четвёртых, аккуратность и разборчивость ведения истории болезни. Несмотря на отсутствие законодательно вменённой обязанности вести медицинскую документацию разборчиво и понятно для прочтения третьими лицами, данная рекомендация имеет существенное прикладное значение, поскольку небрежные, нечитаемые записи ведут к невозможности их лёгкого, адекватного восприятия читателем. В случае судебного спора такими читателями являются суд, прокурор, процессуальный противник, судебно-медицинские эксперты. Отсутствие возможности прочесть сделанные записи может привести к закономерному раздражению читающего и анализирующего их лица, рассеиванию внимания и логических сопоставлений записей в совокупности, привести к выводу о неуважении к суду. Практика ведения историй болезни в России такова, что подавляющее большинство историй болезни целиком заполняются вручную, дневниковые записи медицинской карты стационарного больного заполняются на бланках, не приспособленных для их ведения, данные анализов и те же дневниковые записи подклеиваются в историю болезни без учёта попадания в склейку важных сведений, которые не могут быть восполнены из других источников. Возникают ситуации, когда вызванный в судебное заседание врач, заполнявший историю болезни, не в состоянии разобрать собственный почерк.
    При всей комичности таких ситуаций лечебному учреждению не следует забывать, что речь идёт о судебном исследовании документа, а не частной переписки, поэтому к ведению записей в медицинской документации необходимо относиться со всей ответственностью и уважением к коллегам.
    Таким образом, история болезни является достаточно распространённым доказательством в суде, причём по делам о некачественном оказании (неоказании) медицинской помощи — одним из самых важных, имеющих ключевое значение для ответчика, если таковым является медицинское учреждение (организация, предприятие). Изложенные выше рекомендации, выработанные исходя из требований действующего  гражданского процессуального законодательства и практики судебной работы, призваны помочь такому ответчику в судебной защите своих прав.

    Клинический случай. Геморрагическая болезнь новорожденных

    К чему может привести геморрагическая болезнь новорожденных, если ее диагностика затягивается? Об этом рассказали в отделении медреабилитации ДКМЦ МО на примере клинического случая.
    Ребенок 2020 года рождения поступил в отделение медицинской реабилитации 04.02.2021 года с жалобами на задержку моторного развития (при тракции за ручки плохо тянет голову, лежа на животе голову удерживает кратковременно, быстро истощается).
    Из анамнеза известно, что ребенок от 3-й беременности, протекающей без особенностей. Со слов мамы, в роддоме ребенку вводили викасол. Малыш находится на грудном вскармливании.
    В 1 месяц мама стала отмечать коричневую жидкость во время стула, в это же время появился экхимоз на спинке младенца, но в течение 2-х дней самостоятельно прошел. В 1,5 месяца снова появился экхимоз на спинке и стал быстро разрастаться. Мама проконсультировалась у хирурга, который сказал, что это гематома скоро пройдет и ребенок был отправлен домой.
    Мама самостоятельно сдала общий анализ крови, но кровь быстро свертывалась, и ОАК не получился, но по приходу домой мама обнаружила кровоточивость из мест инъекций. Ребенок стал бледным, вялым, отмечалась многократная рвота. По экстренным показаниям 12.11.20. ребенок был госпитализирован в Морозовскую больницу, где была диагностирована поздняя форма геморрагической болезни новорожденных. Спонтанное нетравматическое острое субдуральное кровоизлияние в левое полушарие головного мозга . Дислокационный синдром. САК в височной, теменной затылочной долях слева и справа. Геморрагическое пропитывание левой теменной доли слева.
    Удаление субдуральной гематомы проводилось 13.11.20. Благодаря профессиональной работе, ребенок был спасен, однако неверная диагностика и отсутствие своевременного лечения привели к осложнениям: отек вещества мозга, дислокационный синдром, судорожный синдром.
    По показаниям ребенок был направлен в ДКМЦ МО, где получил необходимое лечение и реабилитационные процедуры.

     

    История болезни и генетические исследования

    Для оценки врожденных дефектов у ребенка медицинские работники не только изучают результаты скринингового обследования новорожденных, но также изучают пренатальный анамнез матери во время беременности с ребенком, неонатальный и педиатрический анамнез ребенка, а также результаты. любого генетического тестирования, которое прошел ребенок.

    • Пренатальный анамнез. Определенные факторы во время беременности могут повлиять на развитие ребенка.Для их оценки рассматривается различная информация, в том числе следующая:

      • Семейный анамнез

      • Результаты пренатального тестирования

      • Личный анамнез матери (ее общее состояние здоровья и любые состояния здоровья, которые у нее могут быть)

      • Любые лекарства, применяемые во время беременности

      • Истории прошлых беременностей

      • Статус вакцинации

      • Скрининг на инфекцию

      • Диета

      • Использование витаминов

      • Курение или употребление других рекреационных наркотиков

      • Воздействие других вредных веществ

    • Неонатальный анамнез: обследования новорожденных. Каждый новорожденный при рождении тщательно проверяется на наличие проблем или осложнений. Будет проведена полная физическая оценка, охватывающая все системы организма. На протяжении всего пребывания в больнице врачи, медсестры и другие поставщики медицинских услуг постоянно осматривают ребенка на предмет изменений в здоровье и признаков проблем или болезни. К ним относятся следующие:

      • Оценка по шкале Апгар (оценка частоты сердечных сокращений и дыхания, мышечного тонуса, рефлексов и цвета)

      • Вес при рождении

      • Размеры, такие как окружность головы, окружность живота и длина

      • Полный медицинский осмотр

      • Проверка слуха

      • Государственный скрининг новорожденных

      • Оценка гестации (определение того, родился ли ребенок недоношенным, с учетом как физической зрелости, так и нервно-мышечной зрелости)

    • Детский анамнез. Детей оценивают по их «вехам развития», чтобы определить, было ли их развитие до текущего момента нормальным. Есть определенные способности и модели поведения, которые присутствуют в определенном возрасте в развитии человека. Чтобы оценить эти вехи, необходимо изучить ряд факторов, в том числе следующие:

      • Скорость роста

      • Какие виды деятельности ребенок мог бы делать в 6 месяцев по сравнению с 12 месяцами и т. Д.

      • Рефлексы ребенка и время их развития

      • Поведение ребенка и время его развития

      • Развитие речи ребенка (сколько слов в каком возрасте)

      • Уровень понимания ребенка и то, как он или она реагирует на различные раздражители окружающей среды, такие как реакция на успокаивающий голос по сравнению с громким шумом

      Родители также могут заметить, что ребенок, которого обследуют на врожденный дефект, может отличаться от других детей в семье (т.е. один ребенок ходил и разговаривал позже другого).

    • Генетическое тестирование. Доступно генетическое тестирование для выявления ряда различных типов хромосомных аномалий и дефектов отдельных генов. Результаты этих исследований важны для оценки у ребенка врожденных дефектов и их причин.

    Семейный анамнез во время беременности

    Ждете ребенка? Вам может быть интересно, будут ли у вашего ребенка мамины глаза или папины ямочки на щеках.Но ваш ребенок унаследует гораздо больше. Узнайте о семейном здоровье обоих родителей, чтобы дать ребенку наилучшее возможное начало. Если у кого-либо из вас в семейном анамнезе есть врожденный дефект, нарушение развития, нарушение скрининга новорожденных или генетическое заболевание, у вашего ребенка может быть больше шансов заболеть этим заболеванием. Важно знать, есть ли у вашего ребенка какое-либо из этих состояний, чтобы вы могли своевременно обнаружить и устранить потенциальные проблемы со здоровьем.

    На основании вашего семейного анамнеза ваш врач может направить вас на генетическую консультацию.Другие причины для генетического консультирования включают наличие

    человек.
    • Бесплодие (проблемы с беременностью),
    • 2 и более выкидыша,
    • Предыдущая беременность или ребенок с генетическим заболеванием или врожденным дефектом, или
    • Младенец, умерший в возрасте до 1 года.

    После генетического консультирования вы можете решить пройти генетическое тестирование. Результаты этих тестов могут помочь вам узнать, есть ли у вашего ребенка проблемы со здоровьем.

    Родители могут иметь ребенка с генетическим заболеванием, даже если ни один из родителей не имеет его.Младенцы наследуют две копии каждого гена, по одной от каждого родителя. При некоторых генетических заболеваниях ребенок болеет только в том случае, если обе копии гена, связанного с заболеванием, не работают должным образом. В подобных случаях у каждого родителя есть одна копия гена, которая работает правильно, а другая — нет. Если ребенок наследует обе неработающие копии гена, ребенок болен. Таким образом, родители являются «переносчиками» болезни, а это означает, что они сами не болеют болезнью, но могут иметь с ней детей.

    Если в вашей семье есть генетическое заболевание, вы можете быть носителем этого заболевания. Точно так же вы можете быть носителем генетических заболеваний, которые чаще встречаются в вашей расовой или этнической группе. Примеры включают серповидноклеточную анемию у чернокожих и внешний символ болезни Тея-Сакса у людей ашкеназского и восточноевропейского еврейского происхождения. Ваш врач может спросить, хотите ли вы пройти обследование, называемое скринингом на носительство, чтобы проверить, являетесь ли вы носителем заболеваний, которые более распространены в вашей расовой или этнической группе.Поговорите со своим врачом, если вы хотите узнать о скрининге носителей генетических заболеваний, присущих вашей семье. В текущих рекомендациях 1 external icon указано, что всем женщинам следует предложить скрининг носителей на муковисцидоз, внешний значок и мышечную атрофию позвоночника, а также проверить наличие гемоглобинопатий, таких как серповидноклеточная анемия и талассемия.

    Если результаты показывают, что вы являетесь носителем болезни, другому потенциальному родителю также потребуется пройти обследование на носительство, чтобы узнать, можете ли вы родить ребенка с этим заболеванием.

    1 Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов и Американского колледжа медицинской генетики

    Контрольный список семейного анамнеза: во время беременности

    □ Соберите информацию о семейном анамнезе до посещения врача.

    □ Воспользуйтесь онлайн-инструментом Главного хирурга США для сбора семейных историй, который называется «Мой семейный портрет здоровья».

    □ Сообщите своему врачу, если у кого-либо из членов семьи есть генетическое заболевание, хромосомная аномалия, внешний вид, нарушение развития, врожденный дефект, нарушение скрининга новорожденных или другие проблемы при рождении или в младенчестве или детстве, особенно если у вас была предыдущая беременность или ребенок, страдающий одним из этих состояний.

    o По возможности поговорите с этими членами семьи, чтобы узнать их конкретный диагноз.

    o Попросите копию результатов генетических или диагностических тестов, если таковые имеются, и передать их врачу.

    □ Сообщите своему врачу, если у вас в прошлом были преждевременные (ранние) роды, выкидыш, мертворождение или ребенок умер от синдрома внезапной детской смерти (СВДС).

    □ Следуйте рекомендациям врача. Например, если у вас была предыдущая беременность или у ребенка была расщелина позвоночника или анэнцефалия, ваш врач может порекомендовать вам во время беременности более высокую, чем обычно, дозу витамина B, фолиевой кислоты.

    Оценка здоровья младенцев (0-11 месяцев)

    В первый год жизни плановые посещения планируются в течение первой и второй недель жизни, а также через 2, 4, 6, 9 и 12 месяцев.

    Первый визит младенца в офис может быть уже в возрасте 2–3 дней. Здоровых малышей выписывают из яслей через 24-48 часов. Это критический момент для установления режима грудного вскармливания и оценки таких проблем, как желтуха. Если ребенку всего несколько дней, пересмотрите физический осмотр новорожденного и ознакомьтесь с некоторыми из распространенных неонатальных медицинских проблем, прежде чем начинать осмотр для поддержания здоровья младенца.

    Полный семейный медицинский и социальный анамнез: Информацию о семейном анамнезе лучше всего получить, начав с открытых вопросов, таких как: «Расскажите мне о любых медицинских проблемах, которые могли быть у членов вашей семьи?» Вам следует узнать о ближайших родственниках, бабушках и дедушках. Расширьте родословную, если в семье есть история наследственных заболеваний или если другие члены семьи играют важную роль в жизни ребенка.

    Запись прививок: Здесь можно найти базовую серию иммунизаций, рекомендованных экспертами в области общественного здравоохранения США, но многие клиники меняют рекомендуемый график в зависимости от источников финансирования, наличия у них доступа к новым полиантигенным вакцинам и наличия они испытывают нехватку.Попросите у своего наставника копию рекомендованного в настоящее время расписания на сайте вашей клиники.

    При первом посещении офиса потребуется полный семейный медицинский и социальный анамнез, в том числе семейный анамнез болезней, анамнез беременности и роды.

    Распечатайте текущую копию календаря прививок, чтобы вы могли ознакомиться с ним и узнать, какие прививки делаются и когда. Рекомендации по иммунизации часто меняются, поэтому регулярно обновляйте их.

    Просмотрите таблицу оценки младенцев. Мы рекомендуем вам потратить некоторое время на изучение «Рабочей карты от рождения до 11 месяцев» и связанной с ней информации, прежде чем обследовать вашего первого пациента.

    toc | вернуться наверх | предыдущая страница | следующая страница

    Комплексное обследование новорожденных: Часть I. Общие сведения, голова и шея, сердечно-легочные заболевания

    1. Льюис М.Л. Комплексное обследование новорожденного: часть II. Кожа, туловище, конечности, неврологические. Врач Фам .2014; 90 (5): 297–302 ….

    2. Лиссауэр Т. Осмотр новорожденного. В: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, eds. Неонатально-перинатальная медицина Фанарова и Мартина: болезни плода и младенца. 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс / Эльзевир; 2011: 485.

    3. Снайдерман А. Аномальный рост головы. Педиатр Ред. . 2010. 31 (9): 382–384.

    4. Чуды М.М., Аркара К.М.; Больница Джона Хопкинса. Справочник Харриет Лейн. 19 изд. Филадельфия, Пенсильвания.: Мосби Эльзевьер; 2012.

    5. Баллард Дж. Л., Хури JC, Ведиг К, Ван Л, Эйлерс-Уолсман Б.Л., Липп Р. Новая оценка Балларда, расширенная для включения крайне недоношенных детей. Дж. Педиатр . 1991. 119 (3): 417–423.

    6. Ограничение внутриутробного развития. Вашингтон, округ Колумбия: Американский колледж акушеров и гинекологов; Май 2013. Практический бюллетень ACOG № 134.

    7. Адамкин Д.Х .; Комитет по плодам и новорожденным.Послеродовой гомеостаз глюкозы у недоношенных и доношенных детей. Педиатрия . 2011; 127 (3): 575–579.

    8. Маршак Д., Ренье Д. Лечение краниосиностоза в младенчестве. Clin Plast Surg . 1987. 14 (1): 61–72.

    9. Нагараджа S, Анслоу П, Винтер Б. Краниосиностоз. Клиника Рад . 2013. 68 (3): 284–292.

    10. Джонсон Д., Wilkie AO. Краниосиностоз. евро J Hum Genet .2011. 19 (4): 369–376.

    11. Каббани Х., Raghuveer TS. Краниосиностоз. Врач Фам . 2004. 69 (12): 2863–2870.

    12. Ухинг MR. Ведение родовых травм. Педиатр Клиника North Am . 2004. 51 (4): 1169–1186.

    13. Фалько Н.А., Эрикссон Э. Паралич лицевого нерва у новорожденного: частота возникновения и исход. Пласт Реконстр Сург . 1990; 85 (1): 1–4.

    14. Guercio JR, Martyn LJ.Врожденные пороки развития глаза и орбиты. Otolaryngol Clin North Am . 2007; 40 (1): 113–140, vii.

    15. Белл А.Л., Едет МЕНЯ, Кольер Келлар Л. Обследование глаз в детстве [опубликованное исправление появляется в Am Fam Physician. 2014; 89 (2): 76]. Врач Фам . 2013. 88 (4): 241–248.

    16. Ченг КП, Hiles DA, Биглан А.В. Дифференциальный диагноз лейкокории. Педиатр Энн .1990; 19 (6): 376–383, 386.

    17. Американская академия педиатрии; Секция офтальмологии; Американская ассоциация детской офтальмологии и косоглазия; Американская академия офтальмологии; Американская ассоциация сертифицированных ортоптиков. Исследование красного рефлекса у новорожденных, младенцев и детей [опубликованная коррекция опубликована в Pediatrics. 2009; 123 (4): 1254]. Педиатрия . 2008. 122 (6): 1401–1404.

    18. Профилактика неонатальной офтальмии. В: Пикеринг Л.К., изд.Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2009 год. 29 изд. Элк-Гроув-Виллидж, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012: 880–882.

    19. Робб Р.М. Врожденная непроходимость носослезного протока. Ophthalmol Clin North Am . 2001; 14 (3): 443–446, viii.

    20. Американская академия педиатрии, Объединенный комитет по детскому слуху. Заявление о позиции на 2007 год: принципы и рекомендации по раннему обнаружению слуха и программам вмешательства. Педиатрия .2007. 120 (4): 898–921.

    21. Харрис Дж., Кэллен Б, Роберт Э. Эпидемиология анотии и микротии. Дж. Мед Генет . 1996. 33 (10): 809–813.

    22. Рот Д.А., Hildesheimer M, Bardenstein S, и другие. Предаурикулярные кожные бирки и ушные ямки связаны с необратимым нарушением слуха у новорожденных. Педиатрия . 2008; 122 (4): e884 – e890.

    23. Леунг А.К., Робсон В.Л.Ассоциация преаурикулярных пазух и почечных аномалий. Урология . 1992. 40 (3): 259–261.

    24. Хилсон Д. Пороки развития уха как признак пороков развития мочеполовых путей. Br Med J . 1957; 2 (5048): 785–789.

    25. Ван РЮ, Эрл Д.Л., Рудер РО, Грэм Дж. М. мл. Синдромные аномалии уха и УЗИ почек. Педиатрия . 2001; 108 (2): e32.

    26. Кугельман А, Туби А, Бадер Д, Chemo M, Дабба Х.Предаурикулярные метки и ямки у новорожденных: роль УЗИ почек. Дж. Педиатр . 2002. 141 (3): 388–391.

    27. Ван Рю, Эрл Д.Л., Рудер РО, Грэм Дж. М. мл. Синдромные аномалии уха и УЗИ почек. Педиатрия . 2001; 108 (2): E32.

    28. Deshpande SA, Уотсон Х. Ультрасонография почек не требуется у детей с изолированными незначительными аномалиями уха. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed .2006; 91 (1): F29 – F30.

    29. Myer CM III, Хлопок РТ. Обструкция носа у педиатрического пациента. Педиатрия . 1983; 72 (6): 766–777.

    30. Hengerer AS, Брикман TM, Джеякумар А. Атрезия хоан: эмбриологический анализ и эволюция лечения, 30-летний опыт. Ларингоскоп . 2008. 118 (5): 862–866.

    31. Мюллер Д.Т., Калланан В.П. Врожденные пороки развития ротовой полости. Otolaryngol Clin North Am . 2007; 40 (1): 141–160, vii.

    32. Forlenza GP, Парадайз Блэк НМ, Макнамара Э. Г., Салливан С.Е. Анкилоглоссия, исключительно грудное вскармливание и неспособность к развитию. Педиатрия . 2010; 125 (6): e1500 – e1504.

    33. Месснер А.Х., Lalakea ML. Анкилоглоссия: противоречия в управлении. Int J Педиатр Оториноларингол . 2000. 54 (2–3): 123–131.

    34. Баллард JL, Ауэр CE, Хури JC.Анкилоглоссия: оценка, частота и влияние френулопластики на диаду грудного вскармливания. Педиатрия . 2002; 110 (5): e63.

    35. Фишер Д.М., Sommerlad BC. Заячья губа, волчья пасть и небно-глоточная недостаточность. Пласт Реконстр Сург . 2011; 128 (4): 342e – 360e.

    36. Cheng JC, Вонг MW, Тан СП, Чен TM, Шум С.Л., Вонг Э.М. Клинические детерминанты исхода ручного растяжения при лечении врожденной мышечной кривошеи у младенцев.Проспективное исследование восьмисот двадцати одного случая. J Bone Joint Surg Am . 2001; 83-A5: 679–687.

    37. Hsu TY, Хунг ФК, Лу ЙДж, и другие. Перелом ключицы новорожденного: клинический анализ частоты, предрасполагающие факторы, диагноз и исход. Ам Дж. Перинатол . 2002. 19 (1): 17–21.

    38. Рен С, Рейнхард З., Хаваджа К. Двадцатилетние тенденции в диагностике опасных для жизни сердечно-сосудистых пороков развития новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2008; 93 (1): F33 – F35.

    39. Долбек К, Мик Н.В. Врожденный порок сердца. Emerg Med Clin North Am . 2011; 29 (4): 811–827, vii.

    40. Mahle WT, Мартин Г.Р., Бикман RH III, Morrow WR; Секция кардиологии и кардиохирургии Исполнительного комитета. Подтверждение рекомендаций служб здравоохранения и социальных служб по скринингу с помощью пульсоксиметрии при критических врожденных пороках сердца. Педиатрия . 2012. 129 (1): 190–192.

    41. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Скрининг критических врожденных пороков сердца. http://www.cdc.gov/ncbddd/pediatricgenetics/pulse.html. По состоянию на 22 апреля 2014 г.

    42. Machado LU, Fiori HH, Baldisserotto M, Рамос Гарсия ПК, Vieira AC, Fiori RM. Дефицит сурфактанта при преходящем тахипноэ новорожденных. Дж. Педиатр . 2011. 159 (5): 750–754.

    43. Hermansen CL, Lorah KN. Респираторный дистресс у новорожденного. Врач Фам . 2007. 76 (7): 987–994.

    Медицинский анамнез вашей семьи

    Каков ваш семейный анамнез?

    История здоровья вашей семьи — это запись любых заболеваний и лечения, которые прошли вы, ваш партнер и все члены обеих ваших семей. Это может помочь вам узнать о медицинских проблемах вашей семьи, которые могут повлиять на вашу беременность и вашего ребенка.

    Сбор анамнеза вашего семейного здоровья может помочь вам принять важные решения в отношении здоровья. Это может помочь вам узнать о здоровье вашего ребенка еще до его рождения! Информация о состоянии здоровья до или на ранних сроках беременности может помочь вам и вашему лечащему врачу принять решение о лечении и уходе за вашим ребенком.

    Как вы собираете семейный анамнез?

    Воспользуйтесь этой формой, чтобы получить медицинский анамнез вашей семьи. Отправьте копию формы членам семьи, родственным вам по крови.Попросите их заполнить его и отправить вам обратно. Попросите их добавить как можно больше информации о своем здоровье и здоровье своих родителей, бабушек и дедушек и других членов семьи. Постарайтесь получить форму от всех членов вашей семьи и семьи вашего партнера.

    При заполнении формы:

    1. Прочтите указания в начале каждого раздела. Не пропускайте их. Они могут помочь вам заполнить форму, указав важную информацию.
    2. Не торопитесь. Вы можете не знать всех ответов.Посоветуйтесь со своим партнером и семьей, чтобы помочь вам ответить на все вопросы.
    3. Сосредоточьтесь только на членах семьи, которые связаны с вами кровью. Это касается ваших братьев, сестер, родителей, бабушек и дедушек. Не обязательно включать сводных родителей или сводных братьев, сводных сестер или других членов сводной семьи.

    Отслеживание истории вашего здоровья никогда не прекращается. Добавляйте к этому, когда ваша семья растет и меняется. Чтобы обеспечить актуальность вашей истории, храните копии:

    Семейные мероприятия могут быть прекрасным временем, чтобы узнать историю здоровья вашей семьи.На следующем семейном собрании попросите всех членов вашей семьи рассказать вам историю своего здоровья. Вернитесь на столько поколений, сколько сможете — спросите о своих бабушках и дедушках и прабабушках и дедушках.

    Что делать, если некоторые члены семьи не хотят делиться семейной историей здоровья?

    Не все хотят говорить о здоровье. Некоторые члены вашей семьи могут считать, что состояние здоровья является частным. Некоторых может беспокоить то, что вы узнаете о здоровье своей семьи.

    Не расстраивайтесь, если люди не хотят делиться.Попробуйте поговорить один на один с членами семьи, которые не хотят заполнять форму. Расскажите им, почему вы спрашиваете об их истории болезни. Если они знают, почему это важно для вас, они могут с большей охотой делиться информацией о своем здоровье. Информация о проблемах со здоровьем может помочь вам и вашей семье жить более здоровой жизнью.

    Если вы или ваш партнер удочерили ребенка, возможно, вы мало что знаете об истории здоровья вашей биологической семьи. Хорошо. Начните собирать свою медицинскую информацию и добавьте то, что вы знаете о своей биологической семье.

    Как получить медицинскую информацию о членах семьи, которые умерли?

    Вы можете найти информацию о здоровье умершего члена семьи по телефону:

    • Спросить у других членов семьи, что они знают о здоровье и смерти человека
    • Запрос копии свидетельства о смерти человека. Вы можете сделать это в государственном департаменте здравоохранения, где умер человек. Свидетельства о смерти различаются в каждом штате, но обычно они включают информацию о возрасте человека, дате его смерти, дате и причине смерти.Вы должны платить за каждую запрашиваемую копию.
    • Запрос копий медицинских карт у поставщиков медицинских услуг и в больницах. Вы можете получить эти записи, если являетесь личным представителем человека. Это означает, что перед смертью этот человек дал вам законное разрешение на доступ к его медицинской документации.

    Как вы можете использовать историю болезни своей семьи?

    Как только вы его получите, поделитесь им! Покажи это:

    • Ваш поставщик на осмотре до зачатия или на первом приеме по дородовой помощи.Ваш поставщик услуг использует его, чтобы узнать, есть ли у вашей семьи проблемы со здоровьем. Это может помочь ему выяснить, есть ли у вас вероятность передачи заболевания вашему ребенку во время беременности. Некоторые поставщики медицинских услуг могут иметь свои собственные формы или использовать электронные инструменты (например, планшет) для сбора семейного анамнеза. В таком случае используйте собранную вами информацию для заполнения формы вашего поставщика медицинских услуг. И дайте ему копию вашей формы для его записей.
    • Члены вашей семьи . Это отличная информация для всех в вашей семье.Это действительно полезно для беременных или думающих о беременности.

    Если вы узнали, что у вашей семьи есть заболевание, которое передается от родителей к ребенку, вы можете обратиться к консультанту по генетическим вопросам. Это человек, который обучен помочь вам понять, как гены, врожденные дефекты и другие заболевания передаются в семье и как они могут повлиять на ваше здоровье и здоровье вашего ребенка. Ваш поставщик медицинских услуг может помочь вам найти консультанта по генетическим вопросам, или вы можете связаться с Национальным обществом консультантов по генетическим вопросам.

    Как сделать так, чтобы история здоровья вашей семьи оставалась конфиденциальной?

    Любая медицинская информация, которой вы делитесь со своим поставщиком медицинских услуг, является конфиденциальной и безопасной. Не имеет значения, получена ли информация в результате пренатального тестирования, записана в бумажном виде, добавлена ​​в компьютер или передана во время разговора с вашим врачом. Только ваша медицинская группа знает вашу медицинскую информацию, и им не разрешается делиться ею с кем-либо без вашего разрешения.

    Так что не бойтесь быть честным со своим врачом или поделиться с ней своими проблемами со здоровьем.Она не может никому рассказывать то, что вы говорите, без вашего разрешения.

    Дополнительная информация:

    См. Также: Форма семейного здоровья March of Dimes, брошюра по истории здоровья семьи в Китае, Важность семейного истории болезни в афро-американском сообществе

    Последнее рассмотрение: апрель 2017 г.

    Педиатрия: история болезни и физикальное обследование

    Последнее обновление: 9 февраля 2021 г.

    Резюме

    Сбор анамнеза и проведение физического обследования детей отличаются от взрослых и сопряжены с рядом уникальных проблем.О симптомах обычно сообщает родитель или опекун, который может не иметь возможности точно передать информацию от ребенка экзаменатору и охарактеризовать проблемы ребенка. Чтобы заполнить пробелы, педиатр должен обладать хорошими коммуникативными навыками и способностью развивать взаимопонимание как с детьми, так и с их семьями. Педиатры также должны уделять особое внимание вопросам роста и развития, характерным только для педиатрической популяции, и знать, что некоторые заболевания проявляются у детей иначе, чем у взрослых.В этой статье конкретно рассматриваются нюансы, связанные с анамнезом и физическим осмотром педиатрических пациентов, в дополнение к общей информации, содержащейся в статьях «История болезни» и «Физикальное обследование».

    История болезни

    В дополнение к деталям общей истории болезни существуют некоторые заметные различия, о которых следует помнить при изучении истории болезни у детей, включая определенные детали пациента, источник информации и способы общения.

    • Дополнительные данные пациента
    • Источник информации
      • Присутствие родителя / опекуна обычно облегчает сбор анамнеза ребенка.
      • Родители / опекуны или клиницист могут побуждать детей в возрасте старше 4 лет сообщать о своих проблемах. Тем не менее, врач должен в первую очередь полагаться на отчет родителей / опекуна.
      • Пациентам в половом возрасте может быть целесообразно предложить частное интервью для обсуждения деликатных вопросов здравоохранения (например, сексуального здоровья, употребления наркотиков, психического здоровья) в более открытой, а также частной обстановке.
      • Одна из проблем педиатрии состоит в том, что родители / опекуны могут не иметь достаточного (субъективного и объективного) понимания проблем ребенка, чтобы сообщить о них точно и достоверно.
    • Связь
      • Всегда начинайте интервью с непринужденной беседы, чтобы установить взаимопонимание между вами и ребенком или родителями / опекуном.
      • Начните медицинскую часть собеседования с изучения социального анамнеза, прежде чем обращаться к текущему состоянию здоровья.
      • Наблюдайте за взаимодействием родителей и детей и всегда будьте бдительны в отношении признаков возможного пренебрежения или жестокого обращения с детьми.
    • Педиатрические настройки: фокус педиатрического анамнеза варьируется в зависимости от настройки.
      • Стационарные и амбулаторные
      • Больной ребенок против здорового ребенка
      • Средний специалист по сравнению с общим
    • Пример. Пример педиатрического случая см. В случае 7: Малыш с кашлем и лихорадкой.

    Основное беспокойство и история настоящего заболевания

    Общая информация

    • Возраст: Педиатрические пациенты обычно указывают свой возраст в днях до 2 недель, в неделях до 2 месяцев и в месяцах до 2 лет.Однако это может варьироваться от учреждения к учреждению.
    • Пол
    • Другая соответствующая идентификационная информация
    • Информатор: лицо, сопровождающее пациента и помогающее предоставить историю болезни и их отношения с пациентом (например, родители, законные опекуны, братья и сестры, опекуны)
    • Основная проблема, по которой пациент или родитель / опекун обращаются за медицинской помощью.
    • Об этом сообщается собственными словами пациента или родителя / опекуна.
    • Подробности настоящего заболевания записаны в хронологическом порядке.
    • В зависимости от состояния ребенка укажите следующее:
      • Больной ребенок
        • Продолжительность и краткое описание текущих признаков, симптомов и лечения, если таковое имеется.
        • Если ребенок принимает лекарства, запишите название лекарства, дозу, частоту приема и реакцию на лекарства.
      • Хорошо, ребенок: Достаточно упомянуть, что «нет никаких опасений».”
    • Если прошлый медицинский анамнез важен для настоящего заболевания, он кратко упоминается здесь.

    Прошлая история

    • Предыдущие состояния / травмы
      • Начните с любых состояний, которые все еще влияют на пациента.
      • Предыдущие госпитализации с датами и диагнозами
      • Список предшествующих процедур и дат
      • Любая предшествующая травма: переломы, разрывы
      • Для получения дополнительной информации см. «Прошлый анамнез» в истории болезни.
    • Лекарства: у детей лекарства обычно дозируются по весу, и важно документировать лекарства с указанием дозировки и веса.
    • Аллергия: Помимо указания на аллергию, необходимо описать тип аллергической реакции и ее степень тяжести. Для получения дополнительной информации см. «Прошлый анамнез» в истории болезни.
    • История иммунизации
      • В идеале это следует проверить в истории вакцинации ребенка. Если запись недоступна, спросите родителя / опекуна о полученных вакцинах, а также о датах, местах инъекции и реакциях (если таковые имеются).
      • Если вакцинация ребенка не завершена, определите причину пропущенных прививок. Включите информацию о:
        • Название пропущенной вакцины
        • Первоначально запланированная дата / доза пропущенной вакцины
      • Для получения дополнительной информации см. Статью о календаре прививок.

    Пренатальный анамнез и роды

    Эта информация особенно важна для маленьких детей и часто не имеет отношения к пациентам подросткового возраста.Обычно лучше узнать историю этих подробностей у самой матери пациента, но если мать недоступна, постарайтесь выяснить, что вы можете сделать, чтобы получить более полную картину.

    • Значение: подробный анамнез беременности и родов не всегда может быть необходим (например, при осмотре подростка для осмотра ребенка). Однако рекомендуется вкратце поинтересоваться, были ли какие-либо опасения во время беременности или родов.
    • Пренатальный анамнез
      • Возраст матери
      • Количество предыдущих беременностей и их результаты
      • Здоровье матери во время беременности
        • Осложнения или проблемы со здоровьем во время беременности (e.g., кровотечение, травма, гипертония, лихорадка, сыпь, анемия).
        • Медицинское и рекреационное употребление наркотиков (например, лекарства, наркотики, алкоголь, курение)
    • Работа и доставка
    • Период новорожденности

    История развития

    • Значение: подробный отчет об этапах развития важен для детей младшего возраста (особенно в возрасте), но в меньшей степени для подростков. Задайте вопросы о возрастных вехах и адаптируйте их в соответствии с контекстом и проблемами пациента.
    • Общие: Спросите о возрасте, в котором были достигнуты основные вехи, и текущих способностях развития. Дополнительную информацию по теме см. В статье о развитии ребенка и основных этапах.
    • Конкретные вопросы по:

    Кормление или история питания

    • Значение: как правило, важно включать обсуждение связанных с педиатрическими пациентами факторов образа жизни, которые влияют на этот аспект лечения.
    • Младенцы (0–1 год)
      • На грудном вскармливании или из бутылочки?
      • Смесь или грудное молоко (включая типы смесей, частоту и количество в день, причины любых изменений в смеси)?
      • Медицинские вопросы, связанные с кормлением (e.(например, рвота, срыгивание, детские колики, диарея и другие желудочно-кишечные проблемы или проблемы с кормлением).
    • Дети (2–12 лет)
      • Возраст при отлучении от груди и переходе на твердую пищу
      • Добавки с витаминами или фторидом
      • Если есть проблемы с кормлением / приемом пищи, спросите:
        • Начало проблемы
        • Способы кормления
        • Частота кормлений
        • Количество, принимаемое при каждом кормлении
        • Медицинские проблемы, такие как рвота, плач и изменение веса
        • Первоначальное решение проблемы родителями / опекунами
      • Попросите родителя / опекуна описать, что ребенок обычно ест на завтрак, обед, закуски и ужин, чтобы оценить, получает ли ребенок адекватное питание.
    • Подростки (13–17 лет)
      • Попросите пациента описать, что он обычно ест на завтрак, обед, закуски и ужин, чтобы оценить, получает ли ребенок адекватное питание.
      • Экран для диагностики расстройств пищевого поведения

    Семейная история

    • Значение: информация о развитии и поведении родителей, братьев и сестер может иметь значение при диагностике педиатрических состояний, включая генетические нарушения.
    • Медицинские условия
    • Контактные лица для больных
      • Важно для пациентов с подозрением на инфекционное заболевание.
      • Спросите, болеет ли кто-нибудь дома (например, родители, братья и сестры, члены семьи), характер болезни и посещает ли ребенок детский сад.

    Социальная история

    Социальная среда ребенка является ключевым фактором, определяющим настоящее и будущее здоровья ребенка. Социальные факторы, имеющие отношение к медицине, варьируются в зависимости от возраста.

    • Продовольственная безопасность
    • Социально-экономический статус
    • Члены семьи
    • Условия сна
    • Условия ухода за детьми
    • Хотя врачи всегда должны следить за взаимоотношениями между родителями и их детьми, в этом возрасте им следует особенно внимательно относиться к потенциальным матерям пострадавших от впервые возникших послеродовых психиатрических состояний, таких как послеродовая депрессия или послеродовой психоз, которые, в свою очередь, могут негативно повлиять на ребенка.
    • Продовольственная безопасность
    • Социально-экономический статус
    • Члены семьи
    • Присмотр за детьми
    • Безопасность дома (например, защита электрических розеток от детей, обеспечение того, чтобы химические вещества и лекарства были вне досягаемости детей и т. Д.)

    Дети младшего возраста ( 4–6 лет)

    • Социально-экономический статус
    • Успеваемость в школе
    • Социальная жизнь (например, друзья, внеклассные занятия, спорт, поведение, издевательства)
    • Присмотр за детьми

    Старшие дети (7–12 лет)

    • Социально-экономический статус
    • Успеваемость в школе
    • Социальная жизнь (эл.(g., друзья, внеклассные занятия, спорт, поведение, издевательства)
    • Использование технологий и экранное время
    • Присмотр за детьми
    • Несмотря на то, что они не могут юридически дать согласие на большинство вещей, имейте в виду, что они скоро станут взрослыми, которые несут полную ответственность за собственное медицинское обслуживание.
    • В эти годы часто наблюдается сильное влечение к рискованному поведению, на которое могут влиять:
      • Сильное желание одобрения коллег
      • Меньше размышлений о последствиях действий
      • Любопытство к определенному опыту и расширение границ (е.г., неосторожное вождение, распитие алкоголя, наркотиков)
      • Чувство непобедимости
    • Социальный анамнез следует изучать в частном порядке, без присутствия родителей / опекунов.
    • Этот метод интервьюирования — способ подготовить пациента к вступлению в мир здравоохранения взрослых и поможет обеспечить построение отношений между врачом и пациентом без потенциального влияния родителей.
    • Объясните пациенту, что обсуждаемое будет храниться в строгой конфиденциальности, если только у вас нет оснований полагать, что пациенту или кому-либо другому непосредственно угрожает опасность.
    • Знать законы штата относительно того, когда требуется согласие родителей и какие исключения. См. «Информированное согласие несовершеннолетних» в статье «Принципы медицинского права и этики» для получения дополнительной информации.

    Психосоциальный скрининг подростков: оценка HEADSS

    Мнемоническая система HEADSS помогает запомнить компоненты комплексного социального анамнеза в этой возрастной группе.

    Начните интервью с общих тем, прежде чем переходить к более чувствительным вопросам, таким как употребление наркотиков и сексуальность.При обращении к этим вопросам важно быть прямым и открытым и не стесняться исследовать их дальше вместе с пациентом. Будьте готовы консультировать и информировать пациентов по любым чувствительным вопросам!

    • Дом
      • Члены семьи
      • Стрессоры
      • Комната: Есть ли у пациента своя палата?
    • Образование и трудоустройство
      • Классы
      • Любимый предмет
      • Отношения с учителями
      • Дисциплинарные вопросы в школе
      • Текущая работа
      • Планы на будущее
      • Трудоустройство родителя / опекуна
    • Мероприятия
      • Хобби
      • Мероприятия с группой сверстников
      • Внеучебные мероприятия и волонтерская работа (e.г., школьные клубы, художественные классы, спортивные команды, религиозные коллективы)
    • Наркотики
      • Начните с вопроса, употребляют ли сверстники рекреационные наркотики (например, никотин, алкоголь, ингалянты, марихуану, экстази).
      • Если да, попытайтесь уточнить, водят ли сверстники под воздействием наркотиков.
      • Затем спросите пациента, употребляют ли он рекреационные наркотики.
      • Задавая эти вопросы, уточняйте, называя наркотики, и помните их названия улиц.Дополнительную информацию см. В статье о расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ и зависимостях.
      • Будьте готовы чутко подойти к этим вопросам и проконсультироваться по вопросам злоупотребления психоактивными веществами.
    • Сексуальность
      • Менструальный анамнез
      • Начните обсуждение сексуальности, спросив о сверстниках: Встречаются ли какие-нибудь друзья / сверстники или хотят ли они встречаться?
      • Прогресс для пациента: Интересует ли пациент кого-нибудь, мальчиков и / или девочек? Состоит ли пациент в настоящее время в отношениях?
        • Если да, спросите об отношениях и скрининге на предмет эмоционального / физического насилия и сексуальной активности.
        • Постарайтесь быть как можно более конкретным, спросите о: поцелуях, прикосновениях, оральном сексе, проникающем сексе и т. Д.
      • В заключение спросите об использовании противозачаточных средств / средств защиты и поощрите к безопасным сексуальным практикам.
      • Предыдущий половой контакт: Есть ли какие-либо опасения по поводу инфекций, передаваемых половым путем? Есть ли у пациентки в анамнезе беременность / аборты?
      • Есть ли у пациента какие-либо опасения относительно своей сексуальной ориентации или пола?
    • Скрининг суицидальных мыслей и депрессии
      • Сначала спросите об общем настроении пациента.
      • При необходимости, исследуйте дальше, чтобы узнать о мыслях о причинении вреда себе или другим, в том числе конкретно спросите, были ли у них суицидальные мысли или действия.

    Чтобы запомнить компоненты социальной истории подростков, используйте слово «HEADSS»: дом, образование / занятость, занятия, наркотики, сексуальность, суицидальные мысли / скрининг на депрессию.

    Основные причины смерти

    [1] [2]

    Краткая социальная история подростков, с особым акцентом на основных причинах смерти в этой возрастной группе, покрывается мнемонической фразой БЕЗОПАСНЫЕ ПОДРОСТКИ: сексуальность, несчастные случаи. , Огнестрельное оружие / убийство, эмоции (самоубийство, депрессия), токсины (напр.g., алкоголь, табак, рекреационные наркотики), окружающая среда (дом, друзья, школа), упражнения, питание (например, расстройства пищевого поведения), прививки / иммунизация.

    Обзор систем

    • Значение: обзор систем служит контрольным списком для получения соответствующей информации. Дополнительные сведения см. В разделе «Обзор систем (ROS)» статьи по истории болезни.
    • Компоненты
      • Конституциональные симптомы
      • Аллергии (например, крапивница, сенная лихорадка, аллергический ринит, астма, экзема, лекарственные реакции)
      • Кожа и лимфатические сосуды (например,грамм. сыпь, аденопатия, опухоли, синяки и кровотечения, изменения пигментации)
      • Голова (например, головные боли, сотрясения мозга, необычная форма головы)
      • Уши (например, потеря слуха, инфекции ушей, истощение ушей)
      • Глаза (например, косоглазие, конъюнктивит, проблемы со зрением)
      • Нос (например, ринит, искривление носовой перегородки)
      • Рот и горло (например, ангина, острый тонзиллит, дыхание через рот, храп, апноэ, молочница, носовое кровотечение, кариес)
      • Сердце (е.д., цианоз и одышка, шумы в сердце, толерантность к физической нагрузке, приседание, боль в груди, учащенное сердцебиение)
      • Легкие (например, пневмония, бронхиолит, свистящее дыхание, кашель, мокрота, кровохарканье)
      • Желудочно-кишечная система (например, цвет и характер стула, диарея, запор, рвота, гематемезис, желтуха, боль в животе, колики, потеря / повышение аппетита)
      • Мочеполовая система (например, частота, дизурия, гематурия, выделения, боли в животе, качество струи мочи, полиурия, перенесенные инфекции, отек лица)
      • Костно-мышечная система (e.g., травмы, боли или отеки в суставах, лихорадка, сколиоз, миалгия или слабость, изменения походки)
      • Эндокринная система (например, вторичные половые признаки, менструация, беременность, сексуальная активность)
      • Психиатрическая (например, настроение, воздействие, возбуждение, стресс, нервозность)

    Физикальное обследование

    Общие принципы

    • Новорожденные: см. Оценку новорожденного.
    • Младенцы и дети младшего возраста (1–6 лет)
      • Помните, что в раннем детстве большинство детей испытывают незнакомую тревогу.
      • Создайте легкое настроение во время медицинского осмотра, чтобы максимально эффективно сотрудничать.
      • Объясните свои следующие шаги (например, «Сейчас я проверю ваши уши …»), а не спрашивайте разрешения у ребенка (например, «Можно, если я проверю ваши уши?»), Как ребенок может сказать нет.
      • Игрушки в офисе полезно отвлекать детей, а после посещения можно раздать небольшие недорогие подарки для установления взаимопонимания.
      • Проведите обследования, которые, скорее всего, будут неудобны пациенту и могут затруднить сотрудничество (например,g., осмотр слуха) ближе к концу физического осмотра.
    • Дети старшего возраста и подростки (7–17 лет): осмотр проводится аналогично взрослому. Обратитесь к статье о физикальном осмотре для получения дополнительной информации.

    Важно сохранять гибкость и учитывать предпочтения пациентов в порядке проверки систем. Обычно рекомендуется проводить обследования, которые пациенту может показаться неудобным и которые могут снизить степень сотрудничества к концу физического обследования.

    У маленьких детей часто бывает полезно сначала провести маневры с опекуном, чтобы показать, что они не причинят вреда, и тем самым поощрить ребенка к сотрудничеству.

    • Убедитесь, что ребенок спокоен и расслаблен во время оценки жизненно важных функций.
    • Используйте манжету для измерения артериального давления, размер которой соответствует возрасту ребенка.
    • Помните, что показатели жизненно важных функций у детей имеют соответствующие диапазоны в зависимости от возраста.

    Измерения роста

    • Вес
      • Измеряйте вес при каждом посещении.
      • Спросите родителя / опекуна о массе тела при рождении (особенно для младенцев и маленьких детей).
      • Спросите родителя / опекуна, заметили ли они недавние изменения веса.
    • Рост / длина: Измерьте детей в положении лежа на спине. Детей постарше меряют стоя.
    • Окружность головы: Измерьте окружность головы у всех младенцев в возрасте.
    • Половое созревание: обратите внимание на стадии Таннера.

    Всегда записывайте рост, вес и окружность головы в процентилях на диаграмме роста, чтобы отслеживать изменение этих значений.

    Кожа и лимфатические узлы

    • Родинки: укажите количество, местонахождение, размер и цвет, а также задокументируйте любые изменения, упомянутые родителями / опекунами.
    • Другие кожные находки
      • Сыпь, петехии, шелушение
      • Шрамы и травмы (могут быть признаками жестокого обращения)
    • Лимфатические узлы: если они увеличены, обратите внимание на расположение, подвижность и плотность.

    Голова и шея

    • Размер и форма
    • Кожа и волосы
    • Роднички (у младенцев): опишите размер и натяжение (если есть)
    • Швы
    • Шея: Шея у младенцев часто очень короткая, и ее трудно исследовать.Тем не менее, тем не менее, важно оценить новообразования (например, кисты, узлы) и исследовать щитовидную железу.

    Осмотр уха

    • Общий осмотр: положение ушей
    • Отоскопическое обследование
      • Обследование барабанных перепонок особенно важно у детей с подозрением на острый гнойный средний отит.
      • Попросите родителей подержать ребенка к себе на колени, одной рукой повернув и удерживая голову, а другой удерживая руки.
      • У маленьких детей рекомендуется приставить палец к голове ребенка, когда вы вставляете отоскоп. Это поможет не допустить, чтобы беспокойный ребенок повернул голову к вам и не повредил слуховой проход отоскопа.
    • Проверка слуха
      • У маленьких детей реакция ребенка на речь родителя / опекуна обычно достаточна для оценки слуха при посещении ребенка.
      • Если есть опасения по поводу слуха или задержки речи ребенка, может потребоваться полная оценка слуха и речи.

    Глаза

    Нос

    Орофарингеальный осмотр

    • Обычно это делается у детей в возрасте после обследования всех других систем, предполагая, что к концу физического осмотра пациент может быть плачут, давая вам возможность заглянуть им в рот.
    • Губы: оцените цвет губ (например, синие губы при цианозе).
    • Слизистая оболочка щеки: наблюдайте за цветом, ищите пузырьки, оценивайте гидратацию
    • Язык
    • Зубы и десны
    • Нёбо: Оцените арку и ищите расщелины.
    • Миндалины: запишите размер, цвет и наличие экссудата.

    Обследование сердечно-сосудистой системы

    • Требуется, чтобы ребенок был тихим
    • Согрейте стетоскоп, потерев его между ладонями, чтобы избежать дискомфорта и плача у маленьких детей.

    Осмотр легких

    • Если ребенок плачет, достаточно указать это в документации, так как плач демонстрирует целостность дыхательных путей.

    Осмотр брюшной полости

    • Будьте особенно осторожны при пальпации живота у пациентов с болью в животе.Дети с болями в животе могут не позволить исследователю повторно исследовать болезненную область, поэтому следует попытаться собрать всю необходимую информацию с первой попытки.
    • Селезенка и печень пальпируются у всех младенцев и новорожденных.

    Осмотр опорно-двигательного аппарата

    • Активное движение всех четырех конечностей является надежным индикатором нервно-мышечной функции.
    • Если ребенок достаточно взрослый, попросите его встать и дотронуться до пальцев ног.Пока пациент наклоняется, осмотрите позвоночник на предмет признаков сколиоза.

    Неврологический осмотр

    • Черепные нервы
      • Возможно, невозможно проверить все черепные нервы у маленьких детей и младенцев, поскольку они не могут выполнять команды.
      • Детям младшего возраста очень пригодятся игрушки для этой части экзамена. Например, ребенка можно попросить проследить за движением игрушки, например яркого шара, чтобы оценить движение глаз (проверить функцию глазодвигательного, блокаторного и отводящего нервов).
      • Любые проблемы, связанные с речью и слухом, должны сопровождаться официальной оценкой младшими специалистами по речи и слуху.
    • Сила
      • Полезно превратить экзамен на силу в игру, чтобы побудить маленьких детей к правильным усилиям. (например, «Теперь пора показать мне, насколько вы сильны! Можете ли вы оттолкнуть мою руку от себя действительно сильно?»)
      • У детей, которые не могут следовать инструкциям, вам придется полагаться на клиническое наблюдение для определения силы (e .g., наблюдая движения конечностей против силы тяжести)
    • Рефлексы
    • Ощущение: может быть легче проверить ощущения у маленьких детей, превратив обследование в «игру пощекотать».
    • Походка и равновесие
      • Если ребенок может следовать инструкциям, вы, конечно, можете попросить его продемонстрировать походку и равновесие, попросив его пройти через комнату, как это делают взрослые.
      • Если ребенок не может или не будет следовать инструкциям, клиническое наблюдение за походкой ребенка при входе в комнату или при подъеме на стол для осмотра может быть единственным источником диагностической информации.

    Часто бывает сложно заставить детей в возрасте до 7 лет выполнять все задачи, связанные с полным неврологическим обследованием. Возможно, вам придется импровизировать или делать это в разных частях.

    Осмотр мочеполовой системы

    • Младенцы: Обязательно стойте немного по бокам от пациента, когда осматриваете ребенка, чтобы избежать образования мочи в случае его мочеиспускания.
    • Малыши и маленькие дети: перед осмотром наружных половых органов важно сказать: «Затем я осмотрю ваши интимные части, чтобы убедиться, что все в порядке.Это нормально, потому что я врач, а твоя мать / отец здесь с нами ». Это демонстрирует ребенку особый и исключительный характер обстановки, в которой уместно раздеться перед взрослым и позволить взрослому прикоснуться к своим гениталиям.
    • Дети старшего возраста и подростки
      • Подход
        • Перед обследованием пациенту всегда должна быть предоставлена ​​возможность попросить родителей / опекунов покинуть палату.
        • Если вы обеспокоены тем, что вопрос о пациенте перед родителями приведет к его согласию, несмотря на нежелание, вам следует просто попросить родителей уйти и объяснить, что это стандартная процедура для этой возрастной группы.Они всегда могут вернуться, если пациент предпочитает присутствие родителей.
      • Обратите внимание на этапы Таннера
      • См. «Акушер-гинеколог: история болезни и физикальное обследование» для получения дополнительной информации об обследовании девочек.

    Генетика и семейная история | Первый тест ребенка | Скрининг новорожденных

    Хотя генетические нарушения часто являются результатом наследственных генных мутаций, большинство пораженных младенцев, выявленных при скрининге новорожденных, происходят из семей, в анамнезе которых не было заболевания.

    Каждый ребенок уникален. Часть того, что делает вашего ребенка уникальным, — это его или ее гены.

    Гены — это инструкции внутри каждой ячейки. Они контролируют, как ребенок будет выглядеть и как устроено его или ее тело. Клетки — это строительные блоки тела. Каждая часть тела вашего ребенка состоит из миллиардов работающих вместе клеток. Поскольку у всех немного разные гены, у каждого свой набор инструкций.

    Дети наследуют пары генов от своих родителей.

    Ребенок получает один набор генов от отца и один набор от матери.Эти гены могут совпадать по-разному, давая разные комбинации. Вот почему некоторые члены семьи очень похожи, а другие совсем не похожи друг на друга. Гены также могут повышать в семье риск возникновения определенных заболеваний.

    Многие из состояний, обнаруженных на государственных скрининговых панелях новорожденных, являются генетическими нарушениями.

    Генетическое заболевание может быть вызвано мутацией или изменением вашей ДНК. Эти мутации могут быть либо унаследованы, либо или, другими словами, переданы от родителей их детям, или они могут быть de novo , то есть они возникают спонтанно во время развития.Чтобы узнать больше о генетике и моделях наследования, посетите http://www.genesinlife.org/genetics-101/how-does-genetics-work.

    Хотя многие состояния на государственных скрининговых панелях новорожденных вызваны мутациями, спонтанно возникающими во время развития, сбор семейного анамнеза по-прежнему полезен для будущих родителей.

    Семейный анамнез

    Семейный анамнез позволяет родителям знать, на какие условия следует обращать внимание не только во время скрининга новорожденных, но и позже, когда их дети растут и развиваются.Знание семейного анамнеза с самого начала может помочь вам и вашему ребенку с самого начала принимать разумные и здоровые решения.

    Из семейного анамнеза вы узнаете больше, чем просто о том, какие болезни есть у вашей семьи. Он включает информацию о работе, увлечениях, привычках и многом другом вашей семьи. Эта информация может помочь вам определить закономерности и установить связи, чтобы определить, где вы или ваша семья можете столкнуться с рисками для здоровья. Ваш лечащий врач может помочь вам понять эти риски и посоветовать шаги по предотвращению или лечению заболевания.

    Самый лучший семейный анамнез будет содержать информацию от нескольких поколений. Начните с записи информации о себе и своих биологических родителях, братьях, сестрах и детях. Затем переходите к тетям, дядям, двоюродным братьям и бабушкам и дедушкам. Разговор с родственниками — отличное место для начала сбора информации. Имейте в виду, что некоторые люди могут быть более склонны делиться информацией, чем другие.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *