Иванов кожные и венерологические болезни pdf: Олег Иванов — Кожные и венерические болезни » Электронные книги купить или читать онлайн

Содержание

Книга: Кожные и венерические болезни - Олег Иванов

  • Просмотров: 1701

    Дневник невестки: замужем за мамсиком

    Аиша Идрисова

    Анна, 35 лет, учитель русского языка в маленьком провинциальном городишке. Типичная…

  • Просмотров: 1626

    Совместно нажитое

    Ирина Мясникова

    Совершенно случайно у Марины с носа съехали розовые очки, и она тут же убедилась, что от…

  • Просмотров: 1582

    Феникс. Книга 1

    Алексей Тихий

    Что делать, если умер и очнулся в другом мире? Конечно, побеждать врагов и покорять…

  • Просмотров: 1563

    Пион уклоняющийся

    Ирина Мясникова

    Если тебя никто не любит, даже ты сам, то ты, в конце концов, зачахнешь, и вряд ли тебе…

  • Просмотров: 1509

    Год личной эффективности. Межличностный…

    Сборник

    Межличностный интеллект – самая высокооплачиваемая форма интеллекта, шутят психологи. На…

  • Просмотров: 1456

    Повелители DOOM. Как два парня создали…

    Дэвид Кушнер

    DOOM – это не просто игра. Это живая легенда. 25 лет назад она покорила десятки миллионов…

  • Просмотров: 1429

    Феникс. Книга 2

    Алексей Тихий

    «Феникс» – фантастический роман Алексея Тихого, вторая книга одноименного цикла, жанр…

  • Просмотров: 1419

    Тайна дома Морелли

    Маленка Рамос

    Пенни умерла в три часа ночи. В этот момент старые часы в гостиной дома сестер Морелли…

  • Просмотров: 1394

    Ранняя пташка

    Джаспер Ффорде

    В долгие Зимы человечество научилось впадать в спячку, принимая препарат, чтобы не видеть…

  • Просмотров: 1345

    Кроха

    Эдвард Кэри

    Маленькая девочка со странной внешностью по имени Мари появляется на свет в небольшой…

  • Просмотров: 1338

    Добывайки на реке

    Мэри Нортон

    Сказочные чудесные истории о маленьких человечках-добывайках, которые живут рядом с нами…

  • Просмотров: 1338

    Minecraft. Невероятная история Маркуса…

    Линус Ларcсон

    Minecraft – мегапопулярная игра, завоевавшая сердца миллионов поклонников по всему миру.…

  • Просмотров: 1318

    Знаменитый Каталог «Уокер&Даун»

    Давиде Морозинотто

    Луизиана. 1904 год. В дельте реки Миссисипи, среди каналов и болот, в пальмовых лесах…

  • Просмотров: 1233

    Потрачено. Беспредельная история GTA

    Дэвид Кушнер

    Grand Theft Auto – одна из самых известных игр в мире и, пожалуй, лучший претендент на…

  • Просмотров: 1015

    Добывайки

    Мэри Нортон

    Сказочные чудесные истории о маленьких человечках-добывайках, которые живут рядом с нами…

  • Просмотров: 976

    Даже если вам немного за тридцать

    Аиша Идрисова

    Алиса – старая дева в прямом и в переносном смысле этого слова, 35 лет, работает в…

  • Просмотров: 971

    Ритм-секция

    Марк Бернелл

    Еще совсем недавно Стефани Патрик думала, что ее жизнь закончилась. В авиакатастрофе,…

  • Просмотров: 915

    Влияние ипотеки на личную жизнь

    Ирина Мясникова

    Стелла соответствует мужским представлениям о красоте, она получила самое престижное…

  • Просмотров: 896

    Фрэнни и Зуи

    Джером Сэлинджер

    Писатель-классик, писатель-загадка, на пике карьеры объявивший об уходе из литературы и…

  • Просмотров: 837

    Поглощенные туманом

    Анастасия Румянцева

    Кастелло ди Карлини – замок, поглощенный туманом и хранящий множество тайн. Вероника –…

  • Просмотров: 804

    Добывайки в воздухе

    Мэри Нортон

    Сказочная история о маленьких человечках-добывайках, которые живут рядом с нами и…

  • Просмотров: 765

    Добывайки в поле

    Мэри Нортон

    Сказочные чудесные истории о маленьких человечках-добывайках, которые живут рядом с нами…

  • Просмотров: 721

    Комната на Марсе

    Рэйчел Кушнер

    Роми Холл – бывшая стриптизерша. Но это в прошлом. В будущем – два пожизненных срока в…

  • Просмотров: 597

    Секреты Лилии

    Анастасия Румянцева

    1951 год. Юная Лили заключает сделку с ведьмой, чтобы спасти мать, и обрекает себя на…

  • Страница не найдена |

    Страница не найдена |

    404. Страница не найдена

    Архив за месяц

    ПнВтСрЧтПтСбВс

    13141516171819

    20212223242526

    27282930   

           

           

           

         12

           

         12

           

          1

    3031     

         12

           

    15161718192021

           

    25262728293031

           

        123

    45678910

           

         12

    17181920212223

    31      

    2728293031  

           

          1

           

       1234

    567891011

           

         12

           

    891011121314

           

    11121314151617

           

    28293031   

           

       1234

           

         12

           

      12345

    6789101112

           

    567891011

    12131415161718

    19202122232425

           

    3456789

    17181920212223

    24252627282930

           

      12345

    13141516171819

    20212223242526

    2728293031  

           

    15161718192021

    22232425262728

    2930     

           

    Архивы

    Метки

    Настройки
    для слабовидящих

    Книги — Кафедра дерматовенерологии Ташкентской медицинской академии

    Книги — Кафедра дерматовенерологии Ташкентской медицинской академии Skip to content
    1. Бактериальный вагиноз (Формат djvu, reader программа)
    2. ИППП, М. Б. Охапкин, М. В. Хитров Ярославль 2000 г.
    3. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и ИППП Кубанова А. А., Кисина В. И. 2005 г. Москва
    4. Кожные и венерические болезни. Скрипкин Ю. К. 1995 г. 4 тома Москва (Формат djvu, reader программа)
    5. Дистрофии волос и ногтей. Корсунская И. М., Дворянкова Е. В. 2007 г. Москва
    6. Лечение негонококкового уретрита 2002
    7. Аковбян В.А., Дмитриев Г.А. — Инфекции, передаваемые половым путем (Формат djvu, reader программа)
    8. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. — Руководство по дерматокосметологии 2008 (Формат djvu, reader программа)
    9. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. — Практическая дерматокосметология (Формат djvu, reader программа)
    10. Бактериальный вагиноз 2008 Дмитриев Г. А., Глазко И. И.  (формат djvu)(Формат djvu, reader программа)
    11. Вирусы папилломы человека и их роль в образовании опухолей М. А. Башмакова, А. М. Савичева 1999 (Формат djvu, reader программа)
    12. В.И. Гранитов Хламидиозы. Москва 2002.  (формат djvu)
    13. Вирусы папиломы человека в развитии рака шейки матки В. И. Киселев 2004 (Формат djvu, reader программа)
    14. Владимиров В. В, Зудин Б. И. — Кожные и венерические болезни.Атлас 1980 (Формат djvu, reader программа)
    15. Галил-Оглы Г.А., Молочкова В.А., Сергеева Ю.В. — Дерматоонкология 2005 (Формат djvu, reader программа)
    16. Герпес — патогенез и лабораторная диагностика Исаков В. А., Борисова В. В. 1999 (Формат djvu, reader программа)
    17. Грибковые заболевания кожи С.И. Данилов 2005
    18. Данилов С.И. — Инфекции, передающиеся половым путем 2001  (Формат djvu, reader программа)
    19. Данилов С.И., Печков В.В. — Актуальные кожные инфекционные болезни тропиков 2001 (Формат djvu, reader программа)
    20. Денисов Л.Е., Курдина М.И. — Активное выявление злокачественных новообразований кожи (Формат djvu, reader программа)
    21. Диагностика и лечение папилломавирусной инфекции 2007 (Формат djvu, reader программа)
    22. Довжанский С.И., Кандауров В.В. — Кожные проявления при СПИД 1988
    23. Ежков Г.А. — Рубцовая алопеция 2003 (Формат djvu, reader программа) (Формат djvu, reader программа)
    24. Зверькова Ф.А., Горланов И.А. — Лечение дерматозов у детей.  (Формат djvu, reader программа)Дерматовенерологическая рецептура. 1999
    25. Иванов О.Л. — Кожные и венерические болезни 2006
    26. Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем С. И. Данилов 2001 (Формат djvu, reader программа)
    27. Исаков В.А., Борисова В.В. — Герпес патогенез и лабораторная диагностика 1999 (Формат djvu, reader программа)
    28. Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н. — Клиническая дерматология. Редкие и атипичные дерматозы 1989 (Формат djvu, reader программа)
    29. Королькова Т.Н. — Клинические проявления сифилиса на коже и слизистых оболочках Атлас
    30. Кубанова А.А. — Дерматовенерология. Клинические рекомендации
    31. Лень А. — Грибковые заболевания кожи Практические рекомендации
    32. Майорова А.В. — Угревая болезнь в практике врача-дерматокосметолога 2005 (Формат djvu, reader программа)
    33. Марголина А.А., Эрнандес Е.И. — Новая косметология 1 том (Формат djvu, reader программа)
    34. Марголина А.А., Эрнандес Е.И. — Новая косметология 2 том (Формат djvu, reader программа)
    35. Родионов А.Н. — Грибковые заболевания кожи. Руководство для врачей 2000
    36. Руководство по лечению заболеваний передающихся половым путем 1999 (Формат djvu, reader программа)
    37. Соколовский Е.В. — Облысение. Дифференциальный диагноз. Методы терапии. 2003  (Формат djvu, reader программа)
    38. Степанова Ж.В. — Грибковые заболевания. Диагностика и лечение 2006 (Формат djvu, reader программа)
    39. Суворов А.П. — Поражение слизистой оболочки полости рта при кожных и венерических заболеваниях 2005 
    40. Татура Ю.В. — Венерические болезни. Тонкости, хитрости и секреты. 2006
    41. Фицпатрик Т., Джонсон Р. — Дерматология по Томасу Фицпатрику. Атлас-справочник 1999 (Формат djvu, reader программа)
    42. Шамов Б.А., Закиев Р.3. — Иглорефлексотерапия в лечении псориаза 1999
    43. Шапошников О.К., Павлов С.Т. — Кожные и венерические болезни 1985 (Формат djvu, reader программа)
    44. Яговдик Н.З. — Фармакотерапевтический справочник дерматолога (Формат djvu, reader программа)

    Ранний врожденный сифилис, проявляющийся только кожной сыпью: клинический случай

    Korean J Pediatr. 2011 Dec; 54 (12): 512–514.

    , MD, 1 , MD, PhD, 2 , MD, PhD, 3, 4 и, MD, PhD 1

    Hak Young Kim

    1 Департамент педиатрии, Медицинский колледж Университета Чунг-Анг, Сеул, Корея.

    Бом Джун Ким

    2 Кафедра дерматологии, Медицинский колледж Университета Чун-Анг, Сеул, Корея.

    Джи Хюн Ким

    3 Кафедра педиатрии, Медицинский центр Самсунг, Медицинский факультет Университета Сунгюнкван, Сеул, Корея.

    4 Центр гигиены окружающей среды при атопических заболеваниях, Медицинский центр Самсунг, Медицинский факультет Университета Сунгюнкван, Сеул, Корея.

    Byoung Hoon Yoo

    1 Кафедра педиатрии, Медицинский колледж Университета Чунг-Анг, Сеул, Корея.

    1 Кафедра педиатрии, Медицинский колледж Университета Чунг-Анг, Сеул, Корея.

    2 Кафедра дерматологии, Медицинский колледж Университета Чунг-Анг, Сеул, Корея.

    3 Отделение педиатрии, Медицинский центр Самсунг, Медицинский факультет Университета Сунгюнкван, Сеул, Корея.

    4 Центр гигиены окружающей среды при атопических заболеваниях, Медицинский центр Самсунг, Медицинский факультет Университета Сунгюнкван, Сеул, Корея.

    Автор, ответственный за переписку: Джи Хён Ким, MD, PhD. Отделение педиатрии, Медицинский центр Самсунг, Медицинский факультет Университета Сунгюнкван, 50 Ирвон-дон, Каннамгу, Сеул 135-710, Корея.Тел .: + 82-2-3410-1035, Факс: + 82-2-3410-0805, [email protected]

    Поступила в редакцию 25 марта 2011 г .; Пересмотрено 7 июня 2011 г .; Принято 16 июля 2011 г.

    Авторские права © Корейское педиатрическое общество, 2011 г. Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). ), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Врожденный сифилис - одна из самых известных врожденных инфекций, но по-прежнему остается проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Врожденный сифилис может поражать любую систему органов и проявляться различными симптомами. Однако ранняя диагностика врожденного сифилиса затруднена, потому что более половины пораженных младенцев не имеют симптомов, а признаки у младенцев с симптомами могут быть незаметными и неспецифическими. Здесь мы сообщаем о случае врожденного сифилиса только с кожной сыпью, что привело к задержке постановки диагноза.Этот случай указывает на то, что врожденный сифилис следует рассматривать в раннем детстве.

    Ключевые слова: Врожденный сифилис, кожная сыпь

    Введение

    Врожденный сифилис, вызванный Treponema pallidum , по-прежнему является проблемой общественного здравоохранения во всем мире, особенно в развивающихся странах1). Соответственно, важно знать его симптомы, которые могут быть незаметными и неспецифическими2). В последнее время рост заболеваемости и распространенности раннего врожденного сифилиса наблюдался в Корее, а также в других западных странах, несмотря на пренатальный серологический скрининг и программы лечения, которые включены в рутинное дородовое обследование1,3).Поэтому врачи должны знать о разнообразных клинических особенностях сифилиса, чтобы можно было диагностировать болезнь на ранней стадии. Мы сообщаем здесь о случае врожденного сифилиса у 3-месячного младенца, у которого была сыпь на коже всего тела и не было других специфических симптомов, что привело к задержке постановки диагноза. Его мать была проверена на болезнь во время пренатального периода, и тест был отрицательным; однако позже у нее был положительный результат на сифилис.

    История болезни

    3-месячный мальчик поступил в больницу в связи с 3-недельной историей бессимптомной обширной кожной сыпи.Ему сделали прививку от дифтерии, столбняка и бесклеточного коклюша (DTaP) за 2 дня до кожной сыпи, и его родители отвезли его в несколько педиатрических и дерматологических клиник, но не смогли определить его болезнь. Он родился от 24-летней матери G1P1A0, которой в других клиниках оказывалась надлежащая дородовая помощь. Ее проверили на сифилис на сроке гестации 12 и 38 недель, и ей сказали, что тесты были отрицательными. Пациентка родилась на сроке гестации 39 +6 нормальными самопроизвольными вагинальными родами, вес при рождении составил 3270 г.

    При физикальном обследовании его рост составлял 61,5 см (от 25 до 50 процентиль), вес - 6,5 кг (от 25 до 50 процентиль), а окружность головы - 39,5 см (от 10 до 25 процентиль). Он ел очень мало молока, и его активность снизилась. Его живот был мягким, а печень и селезенка не пальпировались. У него были генерализованные эритематозные, мишеневидные, чешуйчатые пятна, папулы, пустулы () и шелушение кистей и стоп ().

    Генерализованная эритематозная, таргетоидная, чешуйчатая пятнистость, папулы и пустулы (A) и шелушение руки пациента (B).

    Полный анализ крови показал нормоцитарную нормохромную анемию (гемоглобин 8,3 г / дл и гематокрит 27,8%) с лейкоцитозом (лейкоциты [WBC] 20,000 / мм 3 с нейтрофилами 43%, лимфоцитами 52%, моноцитами 4%, эозинофилами 1%) и тромбоцитопения (86000 / мкл). Его сывороточный общий белок составлял 4,9 г / дл с уровнем альбумина 2,7 г / дл. Результаты функциональных тестов печени были нормальными: активность аспартатаминотрансферазы 47 МЕ / л, активность аланинаминотрансферазы 18 МЕ / л и общий билирубин 0.4 мг / дл, с прямым билирубином 0,2 мг / дл. Уровни железа в сыворотке были нормальными, а результаты теста Кумбса были отрицательными. Серологические тесты на цитомегаловирус, краснуху, вирус простого герпеса и токсоплазмоз были отрицательными.

    Его лабораторный анализ венерических болезней крови (VDRL) дал положительный результат в был положительным при разведении 1:32 и анализ спинномозговой жидкости (CSF) VDRL положительный при разведении 1: 1. Лабораторные исследования ЦСЖ показали следующие значения: лейкоциты 5 / мм 3 ; эритроциты, 40 / мм 3 ; белок, 26.3 мг / дл; глюкоза, 68 мг / дл, с уровнем глюкозы в плазме 156 мг / дл. Поскольку его нетрепонемный тест на сифилис был положительным, был проведен трепонемный тест. Его серологический тест на сифилис показал положительный тест на поглощение флуоресцентно-трепонемными антителами иммуноглобулина М, а также тест на гемагглютинацию T. pallidum .

    Ни в одном культуральном образце, таком как кровь, моча или спинномозговая жидкость, не было обнаружено никаких организмов. Хотя рентгенографическое исследование длинных костей младенца показало диафизарный периостит (), на магнитно-резонансной томографии головного мозга не было обнаружено никаких отклонений от нормы.И слуховой тест был в норме. После того, как мы диагностировали его болезнь как врожденный сифилис, его родителей проверили на сифилис, и было обнаружено, что VDRL матери реактивен при разведении 1: 4, а VDRL отца - при разведении 1: 1. Тем не менее этот результат у его матери не было специфических симптомов. На основании этих данных результаты VDRL матери во время дородового наблюдения были ошибочными.

    Рентгенологическое исследование длинных костей показало диафизарный периостит, что указывает на сифилитические изменения.

    Мы лечили пациента прокаином пенициллином G в течение 14 дней. Его кожная сыпь исчезла в течение нескольких дней. После 4 дней приема пенициллина результаты серологического теста вернулись к норме с количеством тромбоцитов 235 000 / мкл, количеством лейкоцитов 13 670 / мм 3 . В течение двух недель госпитализации анемия постепенно улучшалась. Гемоглобин увеличился до 10,0 г / дл при гематокрите 31,4%. Кроме того, общий белок медленно повышался до 5,6 г / дл с альбумином 4 г / дл. Его родители также получали бензатин-пенициллин G.При последнем посещении пациенту было 5 месяцев, и его физическое обследование было нормальным, включая неврологический осмотр. Кроме того, у ребенка наблюдалось снижение серореактивности с разведений 1:32 до 1: 8.

    Обсуждение

    У этого 3-месячного младенца была только кожная сыпь, что затруднило диагностику. Некоторые врачи не смогли установить, что это за болезнь, и его симптомы были неверно истолкованы как побочные реакции, вызванные вакцинацией DTaP. Кроме того, самоотчет матери о том, что у нее был VDRL-отрицательный, вызвал дальнейшую задержку постановки диагноза пациентке.Диагностика раннего врожденного сифилиса затруднена, потому что более чем у половины младенцев симптомы отсутствуют, а симптомы у младенцев с симптомами могут быть незаметными и неспецифическими4). Мы нашли сообщение о младенце с кожной сыпью, мать которого получила адекватный пренатальный уход, аналогично нашему пациенту2). Если диагноз не будет поставлен, это может привести к смерти, несмотря на то, что сифилис лечить очень легко и недорого5).

    Врожденный сифилис возникает, когда T. pallidum проникает через плаценту от матери к плоду во время беременности или при контакте с инфекционным поражением во время родов6).Проявления врожденного сифилиса делятся на ранние и поздние признаки, исходя из первых 2 лет жизни. Поражение слизистых оболочек встречается у 70 процентов младенцев и может проявляться при рождении или развиваться в течение первых нескольких недель жизни6). Кожные проявления раннего врожденного сифилиса обычно представляют собой пузырно-пузырчатую или макулопапулезную сыпь на ладонях и подошвах, которые могут сопровождаться десквамацией7). Сообщалось также о других типах высыпаний, таких как многоформная эритема7,8).Кроме того, симптомы раннего врожденного сифилиса включают лихорадку, задержку развития, гепатоспленомегалию, лимфаденопатию, остеохондрит, пневмонит и ринит6). Могут присутствовать лейкоцитоз, Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия и повышенные уровни ферментов печени6,9). Поскольку эти лабораторные данные трудно идентифицировать при физикальном обследовании, для ранней постановки правильного диагноза необходим высокий индекс подозрений.Хотя акральный дерматит, дефицит витаминов или питательных веществ и экзема рук могут имитировать это заболевание, кожная сыпь при раннем врожденном сифилисе относительно не поддается классическому лечению экземы, что может быть точкой дифференциальной диагностики10,11). Характерная кожно-слизистая сыпь, проявляющаяся эритематозными пятнисто-папулезными или буллезными поражениями, с последующим шелушением кистей и стоп, часто встречается при врожденном сифилисе12).

    Для окончательного диагноза Центры по контролю за заболеваниями (CDC) рекомендуют выявить сифилис у матери; отсутствие доказательств адекватного лечения матери; наличие клинических, лабораторных или радиологических свидетельств сифилиса у младенца; и сравнение нетрепонемных серологических титров матери и ребенка с использованием того же теста и предпочтительно в той же лаборатории, что и в этом случае13).Кроме того, CDC рекомендует проводить серологическое тестирование VDRL беременных женщин во время первого дородового визита, а также дополнительное серологическое тестирование и оценку полового анамнеза на 28 неделе беременности и вскоре после родов в сообществах, где существует высокий риск врожденного сифилиса13).

    Врожденный сифилис - это заболевание, которое можно предотвратить и вылечить, если врачам известны его разнообразные клинические симптомы. Таким образом, клиническое подозрение и формальное подтверждение результатов антенатального скрининга, а также подробный материнский анамнез дают важные ключи к диагностике врожденного сифилиса.

    Ссылки

    1. Уокер Г.Дж., Уокер Д.Г. Врожденный сифилис: постоянная, но забытая проблема. Semin Fetal Neonatal Med. 2007. 12: 198–206. [PubMed] [Google Scholar] 2. Луго А., Санчес С., Санчес Дж. Л. Врожденный сифилис. Pediatr Dermatol. 2006. 23: 121–123. [PubMed] [Google Scholar] 3. Park HJ. Клиническое наблюдение и статистическое рассмотрение сифилиса (2000-2007) Korean J Dermatol. 2008. 46: 1344–1352. [Google Scholar] 4. Fan P, Fu M, Liao W., Luan Q, Hu X, Gao T и др. Ранний врожденный сифилис с исключительной болью при сгибании конечностей: описание случая.J Dermatol. 2007; 34: 214–216. [PubMed] [Google Scholar] 5. Simmank KC, Pettifor JM. Необычное проявление врожденного сифилиса. Ann Trop Paediatr. 2000. 20: 105–107. [PubMed] [Google Scholar] 6. Вудс CR. Сифилис у детей: врожденный и приобретенный. Semin Pediatr Infect Dis. 2005. 16: 245–257. [PubMed] [Google Scholar] 7. Чакраборти Р., Лак С. Сифилис растет: последствия для здоровья детей. Arch Dis Child. 2008. 93: 105–109. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сангтавесин V, Lertsutthiwong W., Kanjanapattanakul W., Khorana M, Horpaopan S.Исход материнского сифилиса в больнице Раджавити у потомков. J Med Assoc Thai. 2005; 88: 1519–1525. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чудомирова К., Михайлова Е., Иванов И., Ласаров С., Стефанова П. Врожденный сифилис: упущенные возможности для пренатального вмешательства. Половая трансмиссия. 2002; 78: 224–225. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Ferri FF. Клинический консультант Ферри 2011. Филадельфия: Мосби Эльзевьер; 2010. С. 431–460. [Google Scholar] 11. Хабиф Т.П. Везикулярные и буллезные заболевания. В: Хабиф Т.П., редактор.Клиническая дерматология. 5-е изд. Эдинбург: Мосби Эльзевьер; 2009. С. 635–670. [Google Scholar] 12. Азими П. Сифилис ( Treponema pallidum ) В: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, редакторы. Учебник педиатрии Нельсона. 18 изд. Филадельфия: Сондерс Эльзевьер; 2007. С. 1263–1269. [Google Scholar] 13. Из Центров по контролю и профилактике заболеваний. Врожденный сифилис: США, 2000. JAMA. 2001. 286: 529–530. [PubMed] [Google Scholar]

    Этиология дисфункции эпителиального барьера у пациентов с воспалительными заболеваниями 2 типа

    Эпителиальные барьеры кожи, желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей выполняют общие важные функции, такие как поддержание физического барьера от воздействия окружающей среды и аллергенов и обеспечение тканевого интерфейса, уравновешивающего связь между внутренней и внешней средами.Теперь мы понимаем, что у пациентов с аллергическим заболеванием, независимо от расположения ткани, гомеостатический баланс эпителиального барьера смещен в сторону потери дифференцировки, снижения целостности соединений и нарушения врожденной защиты. Важно отметить, что дисфункция эпителия, характеризующаяся этими признаками, по-видимому, предшествует атопии и развитию аллергического заболевания. Несмотря на то, что мы все больше осознаем центральную роль дисфункции барьера в возникновении аллергического заболевания, еще предстоит ответить на многие важные вопросы, касающиеся механизмов, нарушающих нормальную функцию барьера.Хотя наша внешняя среда (протеазы, аллергены и травмы) классически считается основным фактором нарушения барьера, связанного с аллергической сенсибилизацией, необходимо лучше понимать вклад внутренней среды (гормоны, диета и циркадные часы). Системные факторы развития болезни, такие как изменения эндокринной системы, метаболизма и аберрантный контроль передачи сигналов развития, появляются в качестве новых игроков, управляющих дисфункцией эпителия и аллергической предрасположенностью на различных участках барьера.Выявление таких центральных медиаторов эпителиальной дисфункции с использованием как инструментов системной биологии, так и лабораторных экспериментов, основанных на причинно-следственных связях, будет иметь важное значение при разработке новых стратегических вмешательств для предотвращения или обращения вспять процесса потери барьера у пациентов с аллергией.

    Ключевые слова

    Эпителиальный барьер

    дифференциация

    мезенхима

    внеклеточный матрикс

    плотные соединения

    гормоны

    метаболизм

    аллергическая предрасположенность

    CR

    аллергическая сенсибилизация

    900C комплекс

    EMT

    Эпителиально-мезенхимальный переход

    EoE

    Эозинофильный эзофагит

    Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

    © 2017 Авторы.Опубликовано Elsevier Inc. от имени Американской академии аллергии, астмы и иммунологии.

    Рекомендуемые статьи

    Ссылки на статьи

    Артефактный дерматит: обзор | Actas Dermo-Sifiliográficas

    Введение

    Нозологическая позиция dermatitis artefacta (DA) ясна в многочисленных классификационных схемах кожных состояний, связанных с психическими расстройствами, 1–6, в которых он неизменно классифицируется как проявление первичного психического расстройства.В то время как Венский список диагнозов психодерматологических расстройств, вероятно, является наиболее полной и исчерпывающей классификацией, опубликованной на сегодняшний день 7, он не имеет практического значения для дерматологов, которые не работают в области психодерматологии. Поэтому может быть предпочтительнее использовать классификацию психодерматозов Гупты4 (таблица 1), которая является более дидактической, поскольку основана на современных концепциях психических заболеваний, определенных в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV).8

    Термин «артефактный дерматит» используется только для обозначения состояния, при котором поражения кожи появляются тайным и загадочным образом, в то время как пациент отрицает всякую ответственность за их возникновение. При DA у пациента возникают кожные поражения для удовлетворения психологической потребности, часто из-за желания получить медицинское лечение.9 Злоупотребляющие также отрицают ответственность за появление признаков и симптомов своего заболевания, но они делают это по легко обнаруживаемым причинам, таким как в качестве финансовой выгоды или судебного процесса.Синдром Мюнхгаузена иногда включает поражение кожи 9, обычно DA, но в этом случае поражение кожи является лишь 1 элементом в широком спектре состояний, влияющих на другие органы10, и будет связано с повторными госпитализациями, которые пациент пытается скрыть, требуя лечения и исследовательские испытания. В отличие от DA, синдром Мюнхгаузена чаще встречается у мужчин, чем у женщин. ДА нередко возникает после лечения другого состояния, которое привело пациента к контакту с больничной средой.9

    Определение

    DA определяется как любое состояние, связанное с самоповреждением кожи, за которое пациент отрицает всякую ответственность.11,12 Однако некоторые авторы считают, что нозологическое определение DA должно специально исключать случаи, в которых существует рациональный мотив для нанесение себе повреждений, тем самым исключая симуляторов.13 Другой важной характеристикой DA является то, что пациенты скрывают свою роль в создании признаков своего состояния; именно это сокрытие отличает DA от других дерматозов, причиненных самому себе, таких как членовредительство психотическими пациентами, невротическое раздражение и трихотилломания.

    Эпидемиология

    Поскольку DA редко встречается в повседневной дерматологической практике, в литературе есть несколько серий случаев. Большинство авторов описали отдельные клинические случаи, представляющие особый интерес для специалистов либо из-за связанных с этим диагностических проблем, либо из-за серьезности клинических проявлений. Однако считается, что до 5% обращений к врачу могут быть связаны с искусственным заболеванием, и такие случаи наблюдаются не только в дерматологии, но также встречаются у терапевтов, офтальмологов, эндокринологов и специалистов по ушному носу и горлу.12,14 Из-за легкости, с которой она может быть повреждена, целостная система является органом, который чаще всего является объектом повреждений, причиненных самому себе. Это было показано в исследовании 31 пациента, имевшего искусственное состояние в больнице общего профиля14; в этом исследовании было 13 случаев DA, ​​12 случаев имитации лихорадки, 3 случая кровотечения, вызванного самим собой, 1 - синдрома полиурии-полидипсии, 1 - гипогликемии и 1 - гипертиреоза.

    Несколько серий содержат данные, которые можно использовать для сравнения относительной частоты DA и других психодерматологических расстройств.В трехлетнем исследовании, проведенном в Иране, у 178 пациентов были диагностированы различные психодерматологические расстройства15: 128 невротических экскориаций (71,9%), 22 трихотилломании (12,4%), 16 бредовых паразитозов (9%) и 12 DA (6,7%). . Женщин было больше, чем мужчин по всем этим диагнозам, за исключением бредового паразитоза, который чаще встречался среди мужчин. DA был наименее распространенным диагнозом. В исследовании 35 пациентов с дерматологическими расстройствами строго психологического происхождения у 8 пациентов был ДА, у 8 - бредовый паразитоз и у 19 - различные дисморфические расстройства.16

    Одна из первых серий случаев DA была опубликована Азуа в 1909 году.17 После изучения случаев 4 женщин, которым был поставлен диагноз «истерическая гангрена», он подтвердил истерическое происхождение одного случая, но переопределил остальные 3 как самостоятельные. нанесенные поражения. Один обзор 59 статей по DA включал 130 пациентов (116 женщин и 14 мужчин) .18 Ретроспективное исследование в Дании, охватывающее 20 лет, включало 57 пациентов с диагнозом DA.19 Эта группа состояла в основном из женщин (74%), с Соотношение женщин и мужчин 2.8: 1; средний возраст составлял 39 лет (от 12 до 86 лет). Обзор записей французского дерматологического отделения за 15-летний период выявил 31 пациента с диагнозом DA20; 23 пациента составляли женщины (средний возраст 32,4 года) и 8 мужчин (средний возраст 23,7 года). В нашу серию пациентов, диагностированных между 1976 и 2006 годами, вошла 201 пациент с явным преобладанием женщин (соотношение женщин и мужчин 3,1: 1) и средний возраст в целом 31,2 года. низкий или несуществующий уровень квалификации, низкий доход и низкий культурный уровень пациентов и более высокая доля одиноких людей.

    У детей DA чаще встречается среди девочек, чем среди мальчиков, как показала мексиканская серия педиатрических пациентов за период 20 лет, в которую вошли 25 девочек и только 4 мальчика22. Период включал 24 девочки и только 8 мальчиков23.

    DA может появиться в любом возрасте, но заболеваемость наиболее высока в возрасте около 20 лет. Во многих случаях наступлению болезни предшествует период психосоциального стресса, который, как правило, легко идентифицировать, например, психологическое расстройство, вызвавшее симптомы акне у подростка, повредившего кожу волдырями.24 Нередко обнаруживается связь с условиями больницы у этих пациентов, которые могут быть помощниками по уходу, медсестрами, родственниками врачей или лицами, которые в детстве страдали длительными заболеваниями3 или пострадали в результате смерти члена семьи. .9

    Подводя итог, можно сказать, что DA чаще встречается среди женщин и1,2 в раннем взрослом возрасте, и что большая часть пострадавших имеет низкий социальный и культурный уровень. Клинические особенности

    DA представлен в большом количестве клинических форм (рис.1) в зависимости от творческих способностей пациента и метода, использованного для создания поражения. 12,25 Наиболее частыми проявлениями являются следующие:

    • 1.

      Раздражения. Экскориации - это наиболее легко диагностируемые искусственные поражения. Обычно они линейные (рис. 2) и чаще всего наносятся ногтями (рис. 3), хотя также могут использоваться различные острые предметы (рис. 4). Иногда бывает трудно отличить DA от невротических экскориаций, но пациенты, у которых есть последнее состояние, признают, что они вызвали поражения.Экскориации очень восприимчивы к инфекциям, и показательным признаком является отсутствие зуда перед началом поражения.26

      Экскориации являются распространенной клинической формой DA, потому что поражения легко нанести; в нашей серии случаев они наблюдались у 52 (25,8%) из 201 пациента и чаще встречались у женщин (28,4%), чем у мужчин (17,7%).

    • 2.

      Язвы. Язвы - наиболее частые поражения в большинстве серий. Они обнаруживаются либо на ранних стадиях развития, либо после рассасывания, когда принимают форму струпа (рис.5). Морфология этих язв имеет тенденцию быть странной, 12 либо потому, что они имеют совершенно правильные границы, либо потому, что они имеют неправильную форму, которая включает линейные сегменты (рис. 6), острые и тупые углы, треугольные формы, звездообразные формы и т. Д. Линейные поражения, которые распространяются наружу от первичного поражения (признак потека). Иногда явно изъязвленные поражения появляются вместе с другими поражениями, которые либо не полностью выполнены, либо вызваны брызгами едкого агента, использованного для образования язв.Также могут наблюдаться шрамы от прошлых или старых травм. Старые язвы, которые подвергались неоднократному раздражению или изменялись с помощью нескольких процедур, проявляют характеристики торпидности (склероз, атрофия), а иногда присутствуют лежащие в основе остит или некроз, вызванные вторичными инфекциями. 26 Пациенты также могут иметь шрамы неправильной геометрической формы.

      Лакмусовая бумага может использоваться для проверки щелочности или кислотности необъяснимых язв, поскольку результаты могут указывать на использование химического продукта в качестве вероятной причины.12,27 Неоднократная неудача кожных трансплантатов, обычно из-за сосудистых проблем, должна вызывать подозрение на вмешательство пациента, особенно когда единственный микроорганизм, обнаруженный в культурах, - это фекальная флора (обнаружение, наблюдаемое в 4 из наших случаев).

      В нашей серии клиническая картина, описанная как язва, наблюдалась у 52 пациентов (25,8%), что сделало ее вместе с категорией экскориаций ведущим проявлением. Язвы чаще встречались у мужчин (31,1%), чем у женщин (23,8%). В исследовании пациентов с DA, поражающим грудь, ссадины и язвы были одинаково распространены (33.33%) 19

    • 3.

      Блистеры. Самостоятельно нанесенные повреждения иногда принимают форму волдырей. Внешний вид этих поражений может быть необычным; они могут быть удлиненными (рис. 7), угловатыми, многоугольными или иногда очень большими, иногда с несколькими дольками. В большинстве случаев волдыри обнаруживаются вместе с другими поражениями, такими как язвы, струпья и эритема более или менее геометрической формы.

      Поражения могут иметь неправильную форму и необычное распределение, например совершенно нерегулярное.12,27 Течение всегда доброкачественное, но размер, количество и гангренозный характер волдырей иногда могут привести к настоящим увечьям. Волдыри, вызванные самим собой, возникают в результате ожогов или прижигания и возникают в результате применения химических или медицинских продуктов.

      Волдыри также могут образовываться в результате трения в местах, где эпидермис толстый и прочно прикреплен к подлежащим тканям. Гистологические находки в таких случаях характерны и позволяют отличить эти поражения от волдырей, обнаруживаемых при буллезных расстройствах.28

      В одном отчете резиновая ниппель использовалась для образования волдырей при аспирации, имитирующих пемфигоид.29 В другом случае DA 12-летняя девочка использовала аэрозольный дезодорант, чтобы вызвать образование пузырей.29 Тот же метод использовала 3 пациента (12-летний мальчик и 2 женщины в возрасте 21 и 36 лет), у которых вызывали буллезные поражения на разгибательных поверхностях конечностей, вызывая холодные ожоги с помощью дезодоранта-спрея.30 Вероятно, этот метод также использовался в Случай с 13-летней девочкой описан в другом отчете.24

      В нашей серии у 21 (10,3%) из 201 пациента были выявлены различные буллезные симптомы, что чаще встречается у мужчин (13,3%), чем у женщин (9,2%).

    • 4.

      Панникулит. Акерман и др. 31 сообщили о случае подростка с лихорадкой, узловым синдромом и негнойным панникулитом - клинически и гистологически это заболевание соответствует болезни Вебера-Кристиана. Случайно было обнаружено, что эти проявления были вызваны самоинъекцией молока, в результате чего вокруг места инъекции образовывались эритематозные узелки, сопровождающиеся ознобом, лихорадкой, потливостью и общим недомоганием.Штейнман и его коллеги32 описали похожий случай у медсестры, симптомы которой также были вызваны самопрививанием молока на тыльную сторону левой руки. В исследовании с участием 5 женщин с искусственным панникулитом33 было обнаружено, что признаки заболевания вызваны повторной травмой. Диагноз был подтвержден только после того, как гистологическое исследование выявило воспалительные процессы и синяки, а также после того, как поражения были вылечены с помощью окклюзионных повязок.

      Важно отметить, что у некоторых пациентов появляются уплотненные образования на груди, которые иногда изъязвляются, и когда их направляют на хирургическое лечение, они могут пройти мастэктомию без предварительной биопсии.12 В недавнем испанском исследовании обобщены этиологические, патогенные, клинические и гистологические особенности и лечение панникулита, вызванного травмой или инъекцией лекарств или химических веществ34.

      В нашей серии у 7 пациентов (3,4%) был диагностирован искусственный панникулит ( Рис.8 и 9). В 1 случае симптомы были вызваны подкожным введением мочи.

    • 5.

      Локальное образование корок. Carteaud35 описал случай искусственного хейлита, который он назвал le tic des levres.Несколько лет спустя Savage36 сообщил о подобном состоянии, которое он назвал локализованным образованием корок; он описал случаи кератотических или кровоточащих корочек на губах, не имевших очевидной причины, в которых он подозревал преднамеренные или бессознательные манипуляции со стороны пациента. Для описания этой клинической картины использовалось несколько терминов, в том числе искусственное образование корок на губах, 37 ложный хейлит, 38–40 и эксфолиативный артефактный хейлит.41–43 Предполагалось, что механизм продуцирования может заключаться в повторяющихся манипуляциях губ с зубами. язык или даже инструменты.44 В некоторых случаях поражается пирамида носа.

      В нашу серию вошли 6 пациентов (5 женщин и 1 мужчина) с локализованными корками; у одной из женщин корочка располагалась на пальце. У одной женщины (рис. 10) была сопутствующая нервная анорексия. 45,46

    • 6.

      Экзематозные поражения. Некоторые пациенты вызывают экзематозные поражения при нанесении раздражителей на кожу47 или многократном воздействии аллергена в случае пациентов с аллергическим контактным дерматитом. Иногда бывает сложно доказать причину таких высыпаний.48

    • 7.

      Отеки. В 1911 году Secretan49 описал опухшие конечности как возможное проявление болезни, вызванной самим собой. Позднее Анджелини и др. 50 назвали эту форму самоповреждения «секретным синдромом». Smith51 определил набор критериев, которые должны вызвать подозрение, что лимфедема является искусственной: рецидивирующая односторонняя лимфедема без какой-либо очевидной лимфатической или венозной обструкции и любая лимфедема, которая четко ограничена кольцом другой окраски. В литературе сообщается о нескольких типах отека, вызванного наложением лигатур, в том числе отек соска 52, языка 53, шеи 54 и даже мошонки, приводящий к самокастрации.55

    • 8.

      Пурпуры и синяки. Гарднер и Даймонд56 впервые описали синдром сенсибилизации аутоэритроцитов, который характеризуется болезненными экхимозами в местах, доступных для рук, как правило, у женщин с психологическими расстройствами (рис. 11). В качестве диагностического критерия использовалась гиперчувствительность пациентов к инъекциям собственной крови. Некоторые авторы пытались провести различие между фактификацией пурпуры и синдромом гиперчувствительности к аутоэритроцитам57. и результаты контрольных тестов с собственной кровью пациента отрицательны, если участок закрыт повязкой.Тем не менее, критерии дифференциации между фактификацией пурпуры и синдромом гиперчувствительности аутоэритроцитов неясны. Несмотря на эти нозологические трудности, авторы недавнего обзора литературы, включающего 162 случая, предлагают лечение психотропными препаратами и психотерапию.58 Хотя дифференцировать эти 2 расстройства сложно, 59 случай пациента с DA и синдромом болезненных синяков может быть одним из наиболее важных. help.60

    В нашей серии это заболевание было у 3 женщин (в возрасте 26, 27 и 36 лет).

    Спектр клинических проявлений ДА может быть даже шире, чем описанный здесь, поскольку проявления зависят от воображения пациента.

    Диагноз

    Диагноз DA трудно установить из-за большого разнообразия возможных дерматологических состояний. Ситуация дополнительно осложняется разнообразием методов, используемых пациентами для членовредительства, и изобретательностью, которую они используют при этом (рис. 12) .61

    Для постановки диагноза самоповреждений кожи можно использовать три аспекта: а) морфология поражения; б) личность пациента; и в) история болезни.Однако не рекомендуется устанавливать диагноз, основанный только на одном из этих критериев.12,13 DA является соматическим выражением чрезвычайно серьезных и глубоко скрытых душевных страданий, о которых пациент не подозревает.13 При DA нормальные роли пациент, врач и болезнь ниспровергнуты. Эта подрывная деятельность принимает форму двойного вызова: психологического, с одной стороны, и вызова стандартам, лежащим в основе медицинской практики, с другой.

    Диагноз не должен быть достигнут просто путем исключения, а должен быть установлен среди возможных альтернатив.Диагноз DA ставится на основе сочетания положительных дерматологических и психологических результатов и требует сотрудничества медицинской бригады и их признания того, что DA является выражением значительных душевных страданий, о которых пациент не подозревает.

    Несмотря на то, что классификация Стокса и Гарднера очень старая, она все еще является полезным инструментом для постановки диагноза повреждений, нанесенных самому себе. В следующих разделах мы опишем различные аспекты, которые составляют основу этой классификации.62

    Форма и конфигурация поражений

    Диагноз должен быть определен по форме поражений и путем исключения других кожных заболеваний с четко определенными характеристиками. Хотя повреждения могут быть вызваны химическими или термическими ожогами, они также могут быть результатом травмы. Кожные артефакты, вызванные инструментом, обычно имеют правильную и геометрическую форму (рис. 13), что является необычной морфологией в случае спонтанных высыпаний. Химические ожоги имеют правильную форму, хотя иногда их границы могут прерываться выступами в виде пальцев, вызванными линейным распространением капель едкой жидкости, использованной для образования поражения.

    Поражения иногда имеют причудливый или фантастический вид63 (рис. 14 и 15), появляющиеся внезапно с нерегулярными интервалами, как правило, по отдельности или парами. Курс может быть необычно быстрым. Когда едкое вещество наносится с помощью иглы или пинцета, метод, который часто используется в гангренозных областях, края поражения имеют зубчатый или зазубренный вид из-за повторяющихся уколов, сделанных по переднему краю. Когда наблюдаются эшаротические поражения, они имеют тенденцию быть поверхностными, а область струпьев отделена от нормальной кожи сильно эритематозной границей.

    Иногда можно определить, что ногти, пальцы или острый предмет, имеющиеся у пациента, пропитаны возбудителем.

    Таким образом, в глазах эксперта эти поражения будут казаться странными с самого начала и легко распознаются как неожиданные и сомнительные. Первоначальное впечатление о членовредительстве сильное (рис. 16), и это очень важно для постановки диагноза; однако диагноз членовредительства нельзя ставить без тщательного критического анализа.Более тщательное изучение проявлений может предоставить врачу доказательства, которые подтвердят диагноз поражения, нанесенного самому себе. DA всегда является деструктивным (язвы, энуклеации, гангрена) 12, хотя одной такой клинической картины недостаточно для установления диагноза DA.25

    Наша серия дала ряд результатов, которые еще не описаны в литературе: мы смогли установить что образование поражений на нескольких участках чаще встречается у женщин, в то время как одиночные поражения в основном наблюдаются у мужчин.

    Распространение поражений

    Поражения обычно расположены в областях, доступных для рук, и, как правило, более многочисленны в местах, доступных для правой руки у пациентов-правшей, и наоборот. При выборе участков для поражений пациенты обычно избегают ладоней, подошв, носа, рта, волосистой части головы, гениталий и наружного уха.63 Наличие поражений в области, недоступной для рук, не обязательно исключает диагноз DA, поскольку такие поражения на сайты можно попасть и другими способами. Поражения иногда равномерно распределяются вокруг центральной точки, такой как сосок или пупок, и часто они располагаются близко к предыдущему поражению, чтобы попытаться расширить первоначальное повреждение.26

    В нашей серии были обнаружены следующие участки: лицо (34,5%), нижние конечности (25%), верхние конечности (16,6%) и руки (15,5%). Наиболее частой локализацией у мужчин были ноги (51%), а у женщин - лицо (40%).

    Если, как предположил Fabisch64, анатомическое место поражения имеет психологическое значение, которое следует учитывать психотерапевту, интересно выделить большое количество женщин в нашей серии случаев с поражениями, поражающими грудь (рис. .17), в некоторых случаях с очень деструктивными клиническими формами.

    Поведение пациента

    Большое значение придается внешнему виду и поведению пациента с DA. Типичные описания включают беспокойство, тонкий тремор лицевых мышц, слезящиеся глаза или, наоборот, покерное лицо или выражение Моны Лизы27. Некоторые пациенты демонстрируют спокойствие напряженного человека или взгляд с эротическим подтекстом (глаза в спальне). Еще одна замечательная черта, наблюдаемая у некоторых пациентов, - это полное душевное спокойствие и самоуспокоенность по поводу своего состояния (то, что французы называют прекрасным безразличием).

    Маленьких пациентов иногда сопровождают властные родители или заботливые родители сопровождают трудного и не по годам развитого ребенка. Интерес пациента к своим поражениям, склонность проявлять их и выражать гнев - все это признаки, которые должны вызывать подозрение в нанесении себе вреда.

    Выражение лица пациента может варьироваться от виноватого, скрытного или недружелюбного до явного притворства. Некоторые пациенты могут быть замкнутыми и необщительными или проявлять признаки низкого интеллекта, хотя, по мнению Лайелла12, высокий уровень интеллекта также совместим с диагнозом DA, в то время как зрелая личность - нет.Очевидно, что ни один из этих критериев не является абсолютным.

    Время

    Рецидив после периодов стресса, эпизодов лунатизма, неспособности пациента вернуться после нескольких посещений, появления повреждений в определенные дни и повреждений, которые появляются в течение ночи, - все это признаки членовредительства. Другое обстоятельство, которое может указывать на DA, - это когда рецидив поражения совпадает с новой работой, переездом в дом, новой школой, смертью члена семьи или любым другим событием, которое может вызвать психический стресс, в зависимости от возраста и обстоятельств. пациент.В таких случаях поражение может быть интерпретировано как попытка невербального общения.64

    Неспособность пациента рассказать о происхождении своего поражения или отсутствие интереса к предмету не позволяет дерматологу получить четкое представление о ситуации. . Рассказы пациента о поражениях иногда настолько неполны, что Ганди25 ввел термин «пустая история». Это недоумение по поводу того, что происходит, выражается пациентом в горьких и враждебных выражениях, и новые поражения будут продолжать появляться до тех пор, пока условия будут благоприятными, то есть пока пациент будет наслаждаться уединением и снабжением необходимыми материалами.

    Другой термин, используемый в DA, ​​- это мелодраматическое пророчество, относящееся к предсказаниям пациентов относительно того, когда и где появятся новые поражения.12 Многие пациенты с DA играют в игры со своими врачами, информируя их за 12 или 24 часа до появления повреждений, какие участки будут затронуты, объясняя, что поражению будет предшествовать жар, жжение или другие ненормальные ощущения.63 В других случаях поражения появляются в том месте, где, по предположению дерматолога, они могли возникнуть.61

    Оценка неврологических признаков и симптомов

    Субъективные ощущения, такие как боль и жжение могут усиливаться у пациентов с DA.Психиатрический анамнез пациента должен быть исследован, чтобы установить, имел ли он или она ранее психиатрический диагноз или семейный анамнез психических заболеваний.

    Изучение мотивов

    В случае пациентов с истерической личностью мотивом членовредительства является обман, но основной причиной является исключительно желание быть больным, чтобы избежать личных обязательств и внутренних конфликтов65,66 даже хотя может не быть очевидного оправдания поведению пациента.67 Возможные мотивы DA будут столь же разнообразны, как человеческие личности и жизненные ситуации как таковые.25 Мотивом иногда может быть простое желание вызвать сочувствие родственников или друзей или попытка рационализировать чувство разочарования или неудачи в жизни. ; в других случаях такое поведение может быть результатом конфликта в социальной среде пациента, финансовых проблем, отсутствия самооценки, искупления вины, мести или способа избежать ответственности.68 Пациенты, которые создают артефакты кожи, также пытаются: часто бессознательно, чтобы привлечь внимание окружающих к внутреннему конфликту, для которого у них нет решения.

    Злоумышленникам и мошенникам нелегко обмануть врачей10,69, потому что пациент, который просто придумывает болезнь, является самозванцем; в таких случаях необходимо найти внешний стимул к поведению, чтобы подтвердить диагноз.25 Такие люди обычно используют поражения для достижения вторичной цели: оправдать неудачу, привлечь сочувствие, уйти от ответственности или просто отложить выплату причитающегося платежа. 70 У них могут быть преступные мотивы, такие как мошенничество или уклонение от выполнения юридических обязательств 67, или даже использование ситуации для получения привилегий, денег или наркотиков.10

    Гистология

    Достаточно распространенной характеристикой гистологии DA является то, что поверхностное поражение преобладает над более глубоким.61 Как правило, отклонения от нормы ограничиваются эпидермисом и не обнаруживаются скопления лимфоцитов или признаков васкулита. Однако результаты не являются диагностическими и в большинстве случаев будут зависеть от метода, использованного для создания поражения. Сообщалось о широком спектре гистологических находок, включая71 эрозию, акантотический эпидермис, хронический периваскулярный инфильтрат и реакцию на инородное тело с двулучепреломляющим материалом.33,34

    По возможности следует проводить биопсию, потому что во многих случаях гистологические данные были основополагающими для постановки диагноза, особенно когда другие кожные заболевания путали с DA. Возможно, дерматологический диагноз, который чаще всего путают с ДА, - это гангренозная пиодермия. DA также путают с пиодермией и наоборот.72–74 Гистологические данные показали, что состояния, ошибочно диагностированные как DA на основании клинических данных, являются подлинной панникулитоподобной Т-клеточной лимфомой.75 Напротив, случай DA на лице девочки имитировал лимфому 76, в то время как в других случаях эрозивный красный плоский лишай, 77 криоглобулинемия 78 и приобретенная гемофилия79 были ошибочно диагностированы как DA. В других случаях DA клинически проявлялся как васкулит80, а трофический синдром тройничного нерва был ошибочно диагностирован как DA из-за отсутствия аномальных гистологических данных.81

    Иногда необходимо использовать более сложные гистологические методы, такие как рентгеновский анализ и спектрофотометрия. В одном случае спектрофотометрия показала, что причиной рецидивов абсцессов была целлюлоза.82 В более раннем случае для определения наличия и природы искусственных гранулем использовался электронный зондовый микроанализ. 83 Сообщалось о волдырях, вызванных трением на уровне дистального гранулезного слоя. 84 Важными показателями являются наличие двулучепреломляющего материала и псевдокистозных пространств, замещающих жир. что поможет установить диагноз искусственного панникулита.

    Нет сомнений в том, что поражения DA могут имитировать другие кожные процессы. Маккормак67 подчеркивает, что, хотя очевидно, что у пациента не могут образовываться поражения, имитирующие псориаз или красный плоский лишай, они могут создавать поражения с очень очевидным воспалительным субстратом.

    Дифференциальный диагноз

    Дерматологическим состоянием, которое, скорее всего, вызовет проблемы при дифференциальной диагностике DA, является невротическое раздражение.85 Хотя поражения в этом состоянии также вызваны самим собой, пациенты не пытаются обмануть врача; они являются жертвами непреодолимого желания теребить, царапать или иным образом манипулировать кожей, ногтями или волосами.16 Еще одно важное различие между невротическим раздражением и DA состоит в том, что пациенты с первым используют только свои ногти, в то время как пациенты с DA могут использовать диапазон методов повреждения кожи.

    DA необходимо дифференцировать от поражений кожи, вызванных психотическими пациентами, которые могут использовать свои ногти, чтобы раздражать кожу и вызывать язвы, которые могут инфицироваться. В таких случаях нет никаких сомнений в происхождении повреждений, потому что пациент вызывает их на глазах у других людей.

    Психопатология

    Эксперты сходятся во мнении, что DA является кожным проявлением психического расстройства, и это состояние классифицируется в DSM-IV (таблица 2) 8.

    Одна из главных задач врачей, изучающих DA, - определить мотив, который оправдать поведение пациентов, которые причиняют себе вред, хотя некоторые клиницисты и дерматологи минимизировали роль разума в развитии и сохранении определенных типов кожных заболеваний, применяя легкомысленное обозначение «нервный», и не смогли гарантировать, что пациент получит соответствующее психиатрическое лечение.86 К счастью, работа Инглиша 87, Кормиа 88 и Зайденса89 привела к лучшему пониманию психосоматических состояний и улучшению лечения.

    Нет единого мнения о типе личности, вовлеченном в DA. Некоторые авторы считают, что существует 2 типа пациентов: одни истерики, а другие просто симуляторы.17,25,67,70,90 Другие классифицируют пациентов с ДА как истерических или психотических.68,86 Майкельсон66 и Сасскинд90 считают, что все пациенты с ДА. истеричны, а Кобленцер91 считает их всех пограничными психотиками.Мнимое заболевание, по-видимому, является своего рода клапаном эмоциональной безопасности у эмоционально незрелых пациентов, которые обычно проявляют истерические и мазохистские характеристики.10 Поражения могут возникать, когда пациенты находятся в измененном психогенном, пограничном 92 или диссоциативном состоянии, так что они не осознают их действия.6 Психологическое значение DA состоит в том, что, хотя пациенты сознательно вызывают повреждения, они не осознают причины своего саморазрушающего поведения. Пациенты могут преувеличивать боль, принимая роль мученика, и эта поза подтверждается их большой способностью получать удовольствие от терпения боли.86

    Хотя их нельзя считать психотическими, многие пациенты с DA действительно имеют пограничную структуру личности и не могут развивать зрелые отношения. Они используют свои поражения, чтобы поддерживать контакт с другими и привлекать внимание, в котором они отчаянно нуждаются, чтобы заполнить свой эмоциональный вакуум. Другим мотивом членовредительства может быть желание покаяться за бессознательные грехи, или их поведение может быть вытесненным проявлением инфантильной ярости.91

    Мусаф93 считает, что пациенты с DA вызывают симптомы бессознательно, а психиатрические и психологические исследования показали, что это состояние частично связано с агрессивными сексуальными чувствами, направленными против ключевых фигур в детстве пациента.

    Зайденс92 - автор, возможно, внесший вклад в большинство психологических и психиатрических исследований DA. Она считает, что дерматит, причиненный самому себе, представляет собой разочарование, негодование, потребность во внимании, тревогу, враждебность и беспомощность. Самоуничтожение пропорционально серьезности основного эмоционального расстройства.

    Механизмы саморазрушения развиваются у зависимых и робких людей, которые не могут выразить себя. Эти пациенты были зачаты и воспитаны в среде, скованной эмоциональными барьерами, и их рост не был очень важен для их родителей, особенно их матерей.Большинство пациентов с DA - это взрослые люди среднего возраста, которые не достигли своих жизненных целей или не достигли уровня успеха, типичного для их классовых моделей, в социальном или экономическом плане.94 С психологической точки зрения они используют DA, чтобы вызвать сочувствие, внимание, жалость или компенсация. Более того, поскольку пациенты с DA не могут справиться со своими проблемами или даже признать, что у них есть проблема, поражения дают им оправдание, которое они могут использовать, чтобы рационализировать свое разочарование.

    DA иногда появляется в контексте folie à deux или общего слабоумия.Общая деменция - это психотическое расстройство, характеризующееся развитием галлюцинаторного паттерна, характерного для 2 человек. Поскольку у пострадавших есть длительные интимные отношения, это расстройство нередко встречается у пожилых людей.95,96 Оно иногда затрагивает мать и ее детей97 и является частью синдрома жестокого обращения в детстве.

    Самостоятельные дерматозы наблюдаются также у пациентов с нервной анорексией.

    Мнимая болезнь включает в себя множество парадоксов, самый важный из которых заключается в том, что пациент вызывает физические симптомы и ищет средства от них.Психодинамическая этиология искусственных расстройств может быть связана с историей жестокого обращения или пренебрежения в детстве, ранней эмоциональной депривацией или отсутствием ухода. Все эти факторы часто встречаются в анамнезе этих пациентов.47,98 Некоторые авторы интерпретируют DA как расстройство, вызванное пограничной личностью. По их мнению, пациент является одновременно жертвой и карателем, человеком, стремящимся привлечь внимание врачей, в то же время бросая им вызов и обесценивая их полезность.Дополнительное преимущество от роли больного человека (тем самым получение внимания, поддержки и сочувствия, избегая ответственности) также может быть важным для этих пациентов. Моделируя болезнь, пациенты могут уклоняться от ответственности и удовлетворять свои потребности в зависимости, хотя в DA эта цель достигается причудливым и саморазрушительным образом.

    DA не указывает на конкретную организацию личности, но тип личности пациента является прогностическим фактором, как и возраст начала.У подростков расстройство обычно представляет собой крик о помощи. Наиболее распространенным типом личности у мужчин с DA является параноидальный, а у женщин - истерический.13

    В настоящее время считается, что DA встречается у пациентов с пограничным расстройством личности, хотя также была описана связь с расстройством контроля над импульсами99 и обсессивно-компульсивным расстройством. 100,101

    Прогноз

    Было проведено несколько последующих исследований для оценки прогноза у пациентов с DA. Первое из них было предпринято Маккормаком 67, который разослал анкету 10 пациентам.Только 5 человек ответили, и результаты этого исследования показали, что это состояние более редко встречается у пациентов старше 25 лет. Впоследствии Снеддон и др. 101, изучавшие 43 пациентов (38 женщин и 5 мужчин), сообщили, что DA был лишь одним случаем в долгой истории психического заболевания. Однако 30% пациентов в этом исследовании (12 женщин и один мужчина) продолжали наносить себе повреждения или имели другие психические заболевания через 12 лет после начала DA. Спустя годы Haenel et al.98 пригласили 59 пациентов (52 женщины и 7 мужчин), которым был поставлен диагноз DA, для повторной оценки.Из 36 женщин и 2 мужчин, которые ответили на лечение, DA исчез у 9, но у других все еще были рецидивы. Восемь из 36 женщин сообщили об одной или нескольких попытках самоубийства. В последующем исследовании, проведенном в нашем собственном отделении, 26 102 61 пациент, у которых был диагностирован DA, были приглашены в клинику для повторной оценки. Девять (8 женщин и 1 мужчина) из 34 ответивших пациентов (24 женщины и 10 мужчин) все еще страдали от ДА, что свидетельствует о том, что это хроническое и коварное заболевание.

    Сообщалось о злокачественной трансформации поражения у женщины с DA, которая в течение 40 лет постоянно удаляла рубец после холецистэктомии.103 Другой подобный случай связан с развитием злокачественной опухоли в язве на лице 49-летнего мужчины, которую пациент навязчиво почесал.104 В обоих этих случаях злокачественным новообразованием была язва Марджолина, плоскоклеточная карцинома, которая возникает при хронической язве. Наиболее частые осложнения ДА связаны с инфекциями.

    Лечение

    DA, вероятно, представляет собой одну из величайших терапевтических проблем в дерматологии.12 Консоли13 предположил, что тремя столпами лечения должны быть: а) реструктуризация личности пациента, б) медикаментозное лечение психического состояния и в) лечение кожи. поражения.Продолжительный период, в течение которого могут быть установлены дружеские отношения с пациентом, может помочь предотвратить внезапное прекращение лечения, когда пациент наконец столкнется с реальной ситуацией. Если эта первоначальная конфронтация не вызывает отрицательной реакции или не заставляет пациента отказываться от лечения, может быть реализован план лечения психического здоровья, если возможно, включая стационарное лечение. Поддерживающий подход, избегающий осуждения, всегда предпочтительнее. Дерматолог должен быть готов к длительному курсу лечения с повторяющимися рецидивами и никогда не должен выражать разочарование или враждебность по поводу этих неудач.Стоимость лечения DA у 1 пациента в течение 5 лет консультаций оценивается в 64 500 евро.105

    Лечение искусственного заболевания часто бывает неудовлетворительным, независимо от того, проводится ли оно дерматологом, психиатром или обоими. Возможно, основная причина в том, что эти пациенты скрываются, и, хотя им нужно проконсультироваться с врачом, потому что их симптомы настолько очевидны, они не хотят излечиваться.

    Идеальный подход - направить пациента к психиатру, но пациенты находят такое направление непонятным, потому что они считают, что у них дерматологическое заболевание, и не понимают, почему дерматолог не хочет лечить поражения.Как сказал Снеддон27, лечение пациентов с DA затруднено, потому что, хотя они и нуждаются в помощи психиатра, они отвергают этот совет, и любое предположение о том, что их заболевание не является органическим, приводит к травмирующему и противоречивому визиту, после которого они меняют врача. Когда невозможно убедить пациента обратиться к психиатру, терапия психотропными препаратами может быть очень полезной. Было показано, что полезны следующие препараты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, 58 пимозид (0.5-1 мг / день), арипипразол (2-5 мг / день) или рисперидон (0,5 мг / день) .106,107 Другие меры и методы лечения, которые были предложены, включают релаксационную терапию, анксиолитики, антидепрессанты и низкие дозы нейролептиков второго поколения .108 Поражения кожи можно вылечить с помощью окклюзионных повязок (липкая цинковая или иногда гипсовая повязка) .106 Быстрое заживление перевязанной язвы, которая ранее оказалась не поддающейся лечению, является признаком большой диагностической ценности, как и появление новые высыпания на не перевязанных и, в большинстве случаев, ранее не пораженных участках.Поскольку окклюзионные повязки можно прокалывать острыми инструментами, и пациенты могут вводить вещества через повязку, в повязку может быть включен лист алюминиевой фольги для записи свидетельств любых таких манипуляций со стороны пациента.

    Этическое раскрытие информации Защита людей и животных

    Авторы заявляют, что в рамках этого исследования на людях или животных не проводились эксперименты.

    Конфиденциальность данных

    Авторы заявляют, что они следовали протоколам своего рабочего места в отношении публикации данных о пациентах, и что все пациенты, включенные в это исследование, были надлежащим образом проинформированы и дали свое письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

    Право на неприкосновенность частной жизни и информированное согласие

    Авторы заявляют, что в этой статье не раскрываются личные данные пациентов.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

    Организованная преступность Модуль 8 Упражнения: тематические исследования

    Этот модуль является ресурсом для преподавателей

    Пример 1 (Контролируемая доставка)

    13 июня 2011 года французские власти обратились за помощью к Марокканскому управлению Générale de la Sûreté Nationale - агентству национальной безопасности страны - в организации контролируемых поставок.Эта операция была направлена ​​на ликвидацию преступной организации, специализирующейся на незаконном обороте наркотиков между Марокко и Парижским регионом во Франции. Следствие установило, что глава преступной организации назначил гражданина Франции для наблюдения за перевозкой неизвестного количества контролируемых наркотиков. Наркотик был спрятан в нефтеналивном грузовике, в фургоне «Ивеко». 18 июня 2011 года полиция морского порта Танжер-Мед облегчила проезд фургона. По прибытии в Сет на юге Франции за фургоном тщательно наблюдали, пока он не достиг места выгрузки груза.В результате этой контролируемой доставки 11 человек были задержаны в нескольких городах Франции и изъято большое количество смолы каннабиса.

    Досье по делу
    Отличительная черта
    • Успешная операция по контролируемой доставке в деле о незаконном обороте наркотиков
    Вопросы для обсуждения
    • Каковы возможности и риски применения метода контролируемой доставки при расследовании сетей незаконного оборота наркотиков?
    • Какие факторы привели к успешному расследованию контролируемых поставок?
    • Какие условия должны быть выполнены правоохранительными органами перед внедрением метода контролируемой доставки?

    Пример 2 (Рэйчел Хоффман)

    Фото

    Прочтите отрывки из статьи "The Throwaways", в которой описывается дело Рэйчел Хоффман, написанной Сарой Стилман для New Yorker в 2012 году:

    Вечером 7 мая 2008 года двадцатитрехлетняя женщина по имени Рэйчел Хоффман села в свой серебристый седан Volvo, включила успокаивающую музыку в стиле джем-бэнд и направилась на север, в общественный парк в Таллахасси, штат Флорида.Она недавно закончила штат Флорида и была одета, чтобы сливаться с толпой - синие джинсы, футболка с зелено-белым узором, черные шлепанцы Reef. На пассажирском сиденье рядом с ней лежала сумочка, в которой хранилось тринадцать тысяч долларов помеченными купюрами.

    Прежде чем она добралась до киосков Джорджии с персиками и торговцев медом Тупело на Норт-Меридиан-роуд, она написала своему парню СМС. «Я только что подключилась», - написала она в 18:34. «Пожелайте мне удачи, я уже в пути».

    "Удачи, малышка!" он ответил.«Позвони мне и расскажи, что случилось».

    «Он вот-вот рухнет», - ответила она.

    За дубами парка и цветущими креп-миртами начинало садиться солнце. Молодые матери толкали коляски возле бейсбольных брикетов; дети буйствовали на детской площадке. Когда Хоффман разговаривала на своем iPhone с мужчиной, которого она собиралась встретить, ее голос пропускался через провод, который был спрятан в ее сумочке. «Я сейчас выезжаю в парк с теннисными кортами», - сказала она небрежно.

    Возможно, ее успокоило то, что девятнадцать сотрудников правоохранительных органов следили за каждым ее движением и что над ее головами кружил самолет наблюдения Управления по борьбе с наркотиками. В любом случае Рэйчел Хоффман, высокая рыжая с широко раскрытыми глазами, по натуре была непринужденной и доверчивой. Она не была обученным специалистом по борьбе с наркотиками. На ее странице в Facebook вы могли видеть, как она танцует на музыкальных фестивалях с большой глупой улыбкой и фальшивым профилем, который она сделала для своей кошки («Любимая музыка: кот Стивенс, блюз бездомных кошек, куклы кошачьих»).

    Несколькими неделями ранее полицейские прибыли в ее квартиру после того, как кто-то пожаловался на запах марихуаны и высказал подозрение, что она продает наркотики. Когда они спросили, есть ли у нее какие-либо запрещенные вещества внутри, Хоффман ответил утвердительно и позволил им пройти обыск. Полицейские изъяли чуть больше пяти унций марихуаны и несколько таблеток экстази и валиума, спрятанных под подушками ее дивана. Хоффману грозит серьезное тюремное заключение за уголовное преступление, в том числе за «хранение каннабиса с намерением продать» и «содержание наркопритона».«Старший офицер, рыжеволосый вице-полицейский по имени Райан Пендер, сказал ей, что она могла бы помочь себе, если бы оказала« существенную помощь »городской наркологической бригаде. Она считала, что любые предъявленные ей обвинения могут быть уменьшены. или даже упал. (…)

    Хоффман решил сотрудничать. Она никогда не стреляла из пистолета и не держала в руках значительный запас тяжелых наркотиков. Теперь она собиралась провести крупную тайную сделку для полицейского управления Таллахасси, встретив в одиночестве двух осужденных преступников в своей машине, чтобы купить две с половиной унции кокаина, полторы тысячи таблеток экстази и полуавтоматический пистолет.

    Операция прошла не так, как предполагалось. К концу часа полиция потеряла из виду ее и ее машину. Поздно вечером они прибыли в городской дом ее парня и спросили его, был ли Хоффман внутри. Они хотели знать, не сбежала ли она с деньгами. Ее парень не знал, где она. (…)

    Через два дня после исчезновения Хоффмана ее тело было найдено в Перри, штат Флорида, небольшом городке примерно в пятидесяти милях к юго-востоку от Таллахасси, в овраге, заросшем спутанными виноградными лозами.Закутанная в импровизированный саван, сделанный из ее толстовки Grateful Dead и оранжево-пурпурного спального мешка, Хоффман получила пять выстрелов в грудь и голову из пистолета, который ей прислала полиция.

    К вечеру своей смерти Рэйчел Хоффман проработала в полицейском управлении почти три недели. С бюрократической точки зрения, она была Конфиденциальным осведомителем № 1129, или C.I. Хоффман. Выражаясь юридическим языком, она была «сотрудницей», одной из тысяч людей, которые каждый год помогают полиции возбуждать дела против других, часто в обмен на обещание снисхождения в системе уголовного правосудия.

    В 2009 году Сенат штата Флорида принял так называемый «закон Рэйчел», требующий от правоохранительных органов проводить специальную подготовку офицеров, нанимающих конфиденциальных информаторов, инструктировать информаторов о том, что смягченные приговоры не могут быть предоставлены в обмен на их работу. и позволяют информаторам обращаться за помощью к адвокату, если они этого хотят.

    Материалы корпуса
    Отличительная черта
    • В обмен на снисхождение необученных информаторов отправляют выполнять опасные полицейские операции без какой-либо правовой защиты.
    Вопросы для обсуждения
    • Каковы риски использования неподготовленных информаторов?
    • Как правоохранительные органы должны защищать осведомителей от психического и физиологического вреда, который они могут получить во время спецоперации?
    • Должна ли полиция, завербовавшая Рэйчел Хоффман, нести уголовную ответственность за причинение смерти противоправным образом?
    • Считаете ли вы, что законодательные изменения, принятые Сенатом штата Флорида после смерти Рэйчел Хоффман, могут защитить будущих уязвимых информаторов от рисков их сотрудничества с полицией?

    Пример 3 («Кетфишинг» секс-работников)

    Поступали сообщения о том, что сотрудники полиции злоупотребляют своими полномочиями для создания и наказания секс-работников путем провокации.В некоторых странах тайным сотрудникам полиции разрешается получать определенные сексуальные услуги от секс-работников в ходе своей работы для получения доказательств. Несколько секс-работников сообщили, что полиция обвинила их в вымогательстве, хотя офицер инициировал обмен и предлагал купить секс.

    Кроме того, предположительно, в некоторых странах полицейские угрожали сообщить о секс-работниках их супругам, родителям или детям, если они не признаются. Секс-работники и их защитники также сообщают, что полиция вводит секс-работников в заблуждение относительно последствий их признаний, принуждая их подписывать заявления, скрывая при этом тот факт, что признание вины может привести к тюремному заключению.В некоторых случаях полиция изымала презервативы в качестве улик.

    Отличительная черта
    • Захват секс-работников полицией
    Вопросы для обсуждения
    • Разрешено ли полиции использовать обман и силу во время расследования? Можно ли рассматривать использование полицией обмана в качестве инструмента для сбора доказательств как необходимое зло в контексте, в котором полиция сталкивается с юридическими и материально-техническими ограничениями при расследовании преступлений согласованного характера, которые не связаны с прямой жертвой, как в случае порока или взяточничества?
    • Для выявления жертв торговли людьми в целях сексуальной эксплуатации в юрисдикциях, где проституция легализована, агентам иногда может потребоваться проведение тайных операций.В таких случаях следует ли им разрешить участвовать в «отборе проб сексуального характера» (т. Е. Половом контакте между секс-работниками и сотрудниками правоохранительных органов)?
    • Следует ли рассматривать презервативы, используемые секс-работниками, как доказательство преступления или как доказательства в суде? Какие есть аргументы за и против?

    Пример 4 (Глобальное наблюдение)

    Фото

    Прочтите короткий текст «Эдвард Сноуден: предатель или герой?» написано Эндрю Карлсоном из Техасского университета в Остине:

    В 2013 году компьютерный эксперт и бывший системный администратор ЦРУ Эдвард Сноуден опубликовал для прессы конфиденциальные правительственные документы о существовании правительственных программ слежки.По мнению многих экспертов в области права и правительства США, его действия нарушили Закон о шпионаже 1917 года, в котором утечка государственной тайны была признана государственной изменой. Тем не менее, несмотря на то, что он нарушил закон, Сноуден утверждал, что у него есть моральное обязательство действовать. Он оправдал свое «разоблачение», заявив, что он был обязан «информировать общественность о том, что делается от их имени, и о том, что делается против них». По словам Сноудена, нарушение правительством неприкосновенности частной жизни должно быть раскрыто независимо от законности.

    Многие согласились со Сноуденом. Джесселин Радак из Проекта подотчетности правительства защищал свои действия как этические, утверждая, что он действовал из чувства общественного блага. Радак сказал: «Сноуден, возможно, нарушил соглашение о секретности, которое является не клятвой лояльности, а договором, менее важным, чем общественный договор, который демократия имеет со своими гражданами». Другие утверждали, что даже если он был виновен по закону, он не был виновен с этической точки зрения, потому что сам закон был несправедливым и неконституционным.

    Генеральный прокурор США Эрик Холдер не счел доводы Сноудена убедительными. Холдер заявил: «Он нарушил закон. Он нанес ущерб нашей национальной безопасности, и я думаю, что он должен быть привлечен к ответственности за свои действия».

    Журналисты были в противоречии по поводу этических последствий действий Сноудена. Редакция The New York Times заявила: «Возможно, он и совершил преступление… но он оказал своей стране огромную услугу». В статье, опубликованной в той же газете, Эд Моррисси утверждал, что Сноуден был не героем, а преступником: «утечкой информации о поведении, а не сообщением о нем по законным каналам, Сноуден решил нарушить закон.«Согласно Моррисси, Сноуден должен быть привлечен к ответственности за свои действия, аргументируя это тем, что его действия нарушают закон,« предназначенный для защиты законных данных и активов национальной безопасности от наших врагов; он предназначен для обеспечения безопасности американцев ».

    Файлы, связанные с делами
    Об Эдварде Сноудене также см. Модуль 11 «Критическое мышление через художественную литературу».
    Особенности
    • Права человека и глобальный надзор
    • Сообщение о нарушениях или государственная измена
    Вопросы для обсуждения
    • Какова текущая ситуация по делу США против Эдварда Сноудена?
    • Какие ценности конфликтуют в данном случае? Какой вред причинил Сноуден? Какую пользу принесли его действия?
    • Согласны ли вы с аргументом, что действия Сноудена были этически оправданными, даже если они были запрещены законом? Почему или почему нет? В этом случае приведите аргумент, взвесив конкурирующие ценности.
    • Вы бы изменили свою позицию, если бы знали, что утечка информации Сноудена приведет к гибели сотрудников ЦРУ? Что, если утечка спасет жизни?
    • Каков текущий статус Эдварда Сноудена?

    Пример 5 (Операция "Стинг")

    Примерно в июне 2000 года ФБР организовало Invita, спецоперацию под видом компании компьютерной безопасности в Сиэтле, штат Вашингтон. Подсудимый Василий Горшков и г-н Алексей Иванов вылетели из России в Сиэтл, где они встретились с тайными агентами ФБР в офисе Invita.Во время встречи Горшков использовал портативный компьютер ФБР, чтобы продемонстрировать свои навыки взлома компьютеров и компьютерной безопасности. Он также получил доступ к своей компьютерной системе в России. После встречи оба мужчины были арестованы.

    После ареста и без ведома и согласия Горшкова ФБР провело обыск и изъяло ноутбук и все нажатия клавиш, сделанные Горшковым. Затем ФБР получило имя пользователя и пароль Горшкова, которые он использовал для доступа к российскому компьютеру. Используя регистрационную информацию, ФБР вошло в компьютерную систему обвиняемого в России и загрузило содержимое файла на компьютер (а) без предварительного получения ордера.

    Согласно обвинительному заключению, Иванов и Горшков обманули PayPal с помощью схемы, в которой украденные кредитные карты использовались для получения наличных денег и оплаты комплектующих для компьютеров, приобретенных у поставщиков в Соединенных Штатах. Тайная операция ФБР была организована с целью побудить Иванова и его сообщников, ответственных за эти преступления, приехать на территорию США.

    Суд установил, что ответчик не мог на самом деле ожидать конфиденциальности в частной компьютерной сети, принадлежащей U.Компания S., Invita, и компьютер, который ему не принадлежал. Кроме того, ответчик знал, что системный администратор может и, вероятно, будет отслеживать его действия в сети Invita.

    Кроме того, суд постановил, что действия ФБР были разумными при неотложных обстоятельствах. В предыдущем судебном решении был сделан вывод о том, что незаконное временное изъятие разрешено, если оно подтверждено вероятной причиной и призвано предотвратить потерю доказательств, пока полиция получит ордер в разумный период времени.В этом случае у агентов были веские основания опасаться, что сообщники могут уничтожить доказательства или сделать их недоступными, поскольку электронные данные и доказательства могут быть легко перенесены на другой компьютер, а доступ к нему может быть предотвращен с помощью простая смена пароля или отключение от сети.

    Горшков и Иванов были приговорены к 36 месяцам лишения свободы по 20 пунктам обвинения в сговоре, различных компьютерных преступлениях и мошенничестве. Горшкову также было приказано выплатить компенсацию в размере почти 700 000 долларов за убытки, которые он причинил Speakeasy и PayPal.

    Файлы, связанные с делами
    Отличительные особенности
    • Законность спецоперации
    • Законность транснационального сбора доказательств
    Вопросы для обсуждения
    • Сбор доказательств представляет особые проблемы в случае киберпреступности. Что это за проблемы?
    • Российские власти (то есть Федеральная служба безопасности) возбудили уголовное дело против агента ФБР, обвинив ФБР во взломе.Обсудите, считаете ли вы это обвинение обоснованным, и если да, то почему.

    Пример 6 (Провал)

    Олег Морарь, гражданин Молдовы, был осужден за участие в изготовлении фальшивого румынского удостоверения личности в декабре 2008 года. Его осуждение было основано на доказательствах, полученных в ходе секретной операции. В январе 2008 года полиция Бельц разместила в газете объявление о помощи в получении паспортов, на что Морарь ответил.После телефонного звонка он встретился с агентом под прикрытием, который сказал ему, что хочет получить румынский паспорт. Двое мужчин согласились держать друг друга в курсе, если найдут простой способ получить паспорт.

    Через несколько недель агент связался с Морари, чтобы узнать, добился ли он каких-либо успехов в своих поисках. Морари сообщил агенту, что он нашел человека, который мог бы помочь, и согласился действовать в качестве посредника после того, как агент отказался связываться с этим человеком напрямую и предложил сделку с участием одного из его знакомых (другого агента под прикрытием).При заключении сделки в апреле 2008 года он был задержан полицией.

    Суд первой инстанции не рассмотрел заявление о провокации Морари. Два вышестоящих суда, которые рассматривали его апелляцию и апелляцию по вопросам права (в марте 2009 г. и июле 2009 г., соответственно), рассмотрели его утверждение о провокации, но отклонили его на том основании, что именно Морари первым позвонил по номеру телефона в Реклама. Все суды отказались заслушивать тайных агентов, посчитав, что по закону они могут быть услышаны только в том случае, если они дали согласие на раскрытие их личности.

    Ссылаясь на статью 6§1 («право на справедливое судебное разбирательство») Европейской конвенции о правах человека, Морари утверждал, что он стал жертвой провокации со стороны полиции и что суды не рассмотрели эту жалобу в ходе судебного разбирательства против него. . Европейский суд по правам человека объявил жалобу приемлемой и постановил, что имело место нарушение пункта 1 статьи 6 Конвенции. Суд постановил, что государство-ответчик должно было выплатить заявителю следующие суммы: (i) 3 500 евро плюс любой налог, который может взиматься, в качестве компенсации морального вреда; (ii) 1820 евро плюс любые налоги, которые могут взиматься в отношении судебных издержек и расходов.

    Файлы, связанные с делами
    Отличительная черта
    • Последствия провокации правоохранительных органов для прав человека
    Вопросы для обсуждения
    • Могут ли доказательства, полученные в результате подстрекательства, быть использованы в уголовном процессе в вашей стране / юрисдикции?
    • Почему ловушка и провокация проблематичны с точки зрения прав человека?

    Пример 7 (Глобальные действия против онлайн-мошенников в секторе авиаперевозок)

    В ноябре 2014 года скоординированная международная операция привела к аресту 118 человек в связи с мошеннической схемой в Интернете против авиакомпаний.Операция проводилась более чем в 80 аэропортах, в ней приняли участие более 60 авиакомпаний и 45 стран. Расследование координировали Европол, Интерпол и АМЕРИПОЛ.

    Подозреваемые якобы приобрели билеты на самолет с использованием украденных или поддельных кредитных карт, что привело к убыткам в 1 миллиард долларов США. Расследование показало, что мошенническая схема в нескольких случаях была связана с другими преступлениями, такими как торговля наркотиками и людьми.

    Участвующие авиакомпании и компании, выпускающие кредитные карты, активно участвовали во встречах с правоохранительными органами в Европейском центре киберпреступности Европола (EC3).Компании предоставили следователям информацию, содержащуюся в их базах данных. Это партнерство позволило правоохранительным органам выявить 281 подозрительную транзакцию.

    Разветвленная международная сеть позволила следователям найти подозреваемых. Международная ассоциация воздушного транспорта предоставила информацию о лицах, использующих билеты, полученные обманным путем. Интерпол сыграл решающую роль в выявлении разыскиваемых лиц и похищенных документов. Офицеры Европола работали в нескольких европейских аэропортах, а также в Сингапуре и Боготе.

    Досье по делу
    Особенность
    • Главный урок, извлеченный из этой операции, заключается в том, что партнерство между правоохранительными органами и частным сектором является ключом к противодействию угрозам киберпреступности. Сотрудничество между частными компаниями, Международной ассоциацией воздушного транспорта, Европолом, Интерполом, АМЕРИПОЛом и национальными правоохранительными органами было плодотворным. Это стратегическое сотрудничество позволило следователям собрать необходимую информацию для выявления незаконных операций и подозреваемых.
    Вопросы для обсуждения
    • Каковы преимущества межведомственного сотрудничества? Каковы преимущества государственно-частного партнерства в расследовании организованной преступности?
    Региональная перспектива: регион тихоокеанских островов

    Пример 8 (Координация специализированных правоохранительных органов, Фиджи)

    Трое граждан Болгарии, которые въехали на Фиджи под видом туристов в ноябре 2017 года, через несколько недель были арестованы и осуждены за участие в мошенничестве с банкоматами.Скоординированные действия нескольких специализированных правоохранительных органов Фиджи были необходимы для скорейшего разрешения дела.

    8 ноября 2017 года г-н Великов и г-н Петров прибыли в Лаутоку, Фиджи, из Окленда, Новая Зеландия. Сотрудник таможни в аэропорту, заметив, что они действовали подозрительно, допросил их и обнаружил, что у них имеется обширное электронное оборудование. Их впустили в страну, но офицер предупредил Управление по борьбе с транснациональной преступностью (TCU) для наблюдения.

    На следующий день г.Минчев тоже приехал из Окленда. Сотрудники таможни открыли его багаж и обнаружили различное электронное оборудование, в том числе различные типы кредитных карт, сим-карт, магнитных карт и бумажный песок. Таможенники сфотографировали содержимое сумки и передали ему. Он присоединился к Великову и Петрову за завтраком, поселившись в той же гостинице.

    После этого все трое по очереди устанавливали скимминговые устройства в банкоматы в коридорах Лаутока, Нади и Намака. Электронное скимминговое устройство, прикрепленное к слоту для карты, было обнаружено в банкомате Bred Bank по адресу 11 th , о чем сразу же было сообщено в полицию.12 ноября г-н Минчев и г-н Петров были арестованы. На следующий день предупрежденные полицейские не позволили г-ну Великову сесть на рейс Korean Airlines, сорвав его намерение сбежать.

    Отдел киберпреступлений Департамента полиции проверил все устройства и обнаружил в ноутбуке Минчева несанкционированные PIN-коды клиентов Bred Bank. Ответчикам было предъявлено обвинение по одному пункту обвинения в хранении скиммингового устройства с целью нечестного получения личной финансовой информации, по одному пункту несанкционированного доступа к данным с ограниченным доступом и по одному пункту обвинения в попытке несанкционированного доступа к данным с ограниченным доступом.Они признали себя виновными и были приговорены к 12 месяцам и шести дням лишения свободы.

    Файлы, связанные с делами
    Особенность
    • Координация специализированного правоохранительного подразделения
    • Физическое наблюдение за подозреваемыми
    Вопросы для обсуждения
    • Какие методы следствия использовались в этом деле?
    • Какие конституционные вопросы относительно права на неприкосновенность частной жизни могут возникнуть в результате методов, использованных в данном случае?

    Пример 9 (Контролируемые покупки, Палау)

    Верховный суд Палау принял решение по делу Бак против Республики Палау 10 декабря 2018 г.В этом деле Арнольд Бак обжаловал свой приговор к пятидесяти семи годам тюремного заключения по обвинениям, связанным с наркотиками, на основании провокации и отказа от раскрытия Брэди и доказательств в нарушение пункта о надлежащей правовой процедуре Конституции Палау и норм уголовного права. Процедура.

    Обвинения г-на Бака возникли в результате трех контролируемых покупок метамфетамина, имевших место в 2016 году. В приговоре поясняется, что «контролируемая покупка» - это термин, используемый сотрудниками Целевой группы по борьбе с наркотиками Белау для описания процедуры, с помощью которой конфиденциальный осведомитель приобретает незаконное контролируемое вещество. от лиц, находящихся под следствием полиции, с использованием помеченных купюр.Два конфиденциальных информатора были задействованы в операциях, которые закончились осуждением г-на Бака, и обоим были предоставлены стимулы к участию: одному из них было обещано соглашение об иммунитете, а другому была выплачена денежная компенсация.

    Оба мужчины дали показания на суде над мистером Бэком. Хотя неясно, какая информация была предоставлена ​​защите в отношении соглашения об иммунитете, бесспорно, что обвинение не раскрыло платежи, полученные конфиденциальным информатором в обмен на сотрудничество.Эта информация была раскрыта в середине судебного заседания во время перекрестного допроса защитой офицера оперативной группы. Защита ходатайствовала об оправдательном приговоре по всем обвинениям, утверждая, что г-н Бакс был ненадлежащим образом подвергнут контролируемой покупке и что обвинение не раскрыло платежи. Судебный отдел отклонил ходатайства; последовало твердое убеждение.

    Верховный суд счел, что провокация в качестве положительной защиты не может быть подана в апелляционном порядке, и подтвердил, что г-н.Осуждение Бакса по обвинениям, не связанным с операцией, в ходе которой был оплачен конфиденциальный осведомитель. Впоследствии, при тщательном анализе доктрины Брэди и (в которой говорится, что обвинение обязано раскрывать доказательства в пользу защиты), Суд счел, что пресечение обвинением выплат действительно нарушило конституционные права г-на Бэкса, поскольку " получение денег за представление доказательств «открывает возможности» для проверки законности расследования и возможных стратегий защиты."Суд отменил приговор по обвинению, связанному с показаниями этого конфиденциального осведомителя, и вернул дело на новое рассмотрение.

    Файлы, связанные с делами
    Особенности
    • Controlled купить
    • Ловушка
    • Справедливое судебное разбирательство; права на надлежащую правовую процедуру
    Вопросы для обсуждения
    • Оцените аргументы «за» и «против», как указано в приговоре.
    • О каком аспекте честного следа шла речь в данном случае? Какова была роль прокурора?

    Упражнение 1 (Тайные операции)

    В историческом деле Marsters , проанализированном в предыдущем модуле - юрисдикция Островов Кука - судья, выносящий приговор, размышлял о характере тайных операций, проводимых полицией, которые были допрошены обвиняемым.

    Прочтите и обсудите следующий отрывок из приговора и аргументируйте, почему работа под прикрытием - это метод, используемый правоохранительными органами в борьбе с организованной преступностью:

    "[53] Прежде чем я перейду к каждому из вас индивидуально, я должен прокомментировать вещи, которые Совет поднял от вашего имени.Я уже говорил о его взглядах на стандарты вынесения приговоров на Островах Кука. Он также прокомментировал характер операции полиции. В нем участвовали, как я уже сказал, восемнадцать полицейских из Новой Зеландии. Примечательно, что по крайней мере один из них был так называемым «тайным», и мистер Джордж [адвокат обвиняемых, добавил] от вашего имени жаловался на эту тактику - «они новые, они странные и социально неприемлемые. « [курсив мой] был его словами.

    [54] Те, кого задержали эти операции, могут не оценить их.Это понятно, потому что их ловят. Но нет ничего по своей сути, по крайней мере, на мой взгляд, странного или социально отталкивающего в том, что кто-то участвует в такой операции, как эта ».

    Файлы, связанные с делами
    Региональная перспектива: Восточная и Южная Африка

    Пример 10 (Что представляет собой провокация? - Южная Африка)

    Г-н Акаш Лахман был осужден по обвинению в коррупции региональным судом Южной Африки.Высокий суд восточной части Капской провинции ЮАР оставил его приговор в силе. Суть обвинения заключалась в том, что, работая аудитором в отделении налоговой службы Южной Африки (SARS) в Восточном Лондоне, Лахман коррумпированно пытался вымогать взятку у первой жертвы в качестве вознаграждения за помощь последней в решении его налоговых проблем. 'Уходите'.

    Во-первых, Лахман по телефону запросил у Victim One конкретную налоговую информацию. Позже они встретились в офисах SARS, и вскоре после этого Victim One начал получать анонимные SMS-сообщения, в которых его просили заплатить огромную сумму денег, чтобы налоговые проблемы исчезли.За три недели Victim One получила более 200 сообщений с одного номера телефона.

    В одном из сообщений Victim One просили бросить деньги в офис SARS в конверте, адресованном мисс Феллоуз, руководителю группы аудита. Первый потерпевший обратился к своему адвокату, а также к частному сыщику и сообщил об этом в полицию. Отдел по борьбе с организованной преступностью Южноафриканской полицейской службы посоветовал ему подыграть и доставить конверт, устроив тайную операцию.Первая жертва сделала это в сопровождении тайных полицейских, которые арестовали Лахмана в помещении, когда он пришел забрать конверт.

    Лахман был приговорен к пяти годам лишения свободы. Он обжаловал свой приговор, заявив, что он был пойман в ловушку незаконно, доказательства были недопустимыми и что его обыск также был незаконным.

    Верховный апелляционный суд Южной Африки воспользовался возможностью, чтобы прояснить, что такое «ловушка», сославшись на изречение Холмса Дж. А. в деле «Св. Против Малинга и других», где ловушка описывалась как:

    […] лицо, которое с целью добиться осуждения другого лица предлагает ему определенное преступное поведение и сам якобы принимает в этом участие.Другими словами, он создает повод для совершения преступления кем-то другим.

    Суд также напомнил аргументацию Высокого суда о различении трех различных сценариев: 1) первый сценарий - это когда ловушка создает возможность совершить преступление для кого-то, кто, если бы ловушка не совершил преступление; 2) Второй сценарий имеет место, когда ловушка просто создает такую ​​возможность для кого-то, кто хотел совершить конкретное преступление и сделал бы это в любом случае, даже без влияния ловушки; 3) Третья категория - это когда обвиняемый является инициатором инкриминирующей сделки и подстегивает ловушку для заключения сделки с ним или с ней, а ловушка просто якобы участвует в этом, и в этом смысле создает возможность для совершения преступления.Обвиняемый в таком случае совершает преступление без какого-либо влияния ловушки.

    Верховный апелляционный суд приравнял полицейскую операцию по делу к «контролируемой доставке» и постановил, что она подпадала под третью категорию. Апелляция была отклонена.

    Файлы, связанные с делами
    Отличительные особенности
    • Элементы провокации и незаконного обыска
    • Допустимость доказательств
    Вопросы для обсуждения
    • Верховный апелляционный суд Южной Африки разъясняет понятие провокации, предлагая аналогичный сценарий:

    [32] Этот сценарий аналогичен ситуации, когда похититель требует выкуп от семьи похищенной жертвы.Если семья должна сообщить полиции о заранее назначенном времени и месте доставки выкупа, можно ли когда-либо предположить, что полиция использовала семью жертвы в качестве ловушки, если полиция должна явиться, чтобы засвидетельствовать доставку выкупа и арестовать виновник? Ответ определенно должен быть отрицательным.

    Какие еще ситуации вы могли бы придумать, чтобы проиллюстрировать типологию, представленную Судом?

    • Объясните, почему для расследования организованной преступности могут потребоваться другие методы, чем для расследования «обычных» преступлений.
    • Перечислите конкурирующие интересы при выборе инструментов расследования в делах об организованной преступности.

    Пример 11 (Братья Акаша - Кения, США)

    Бакташ Акаша Абдалла и его брат Ибрагим Акаша Абдалла были лидером и заместителем сложной международной сети незаконного оборота наркотиков, ответственной за тонны поставок наркотиков по всему миру. Более двадцати лет они производили и распространяли наркотики и совершали акты насилия по отношению к тем, кто представлял угрозу для их предприятия.Когда братья столкнулись с правовым вмешательством, они подкупили кенийских чиновников, включая судей, прокуроров и полицейских, чтобы избежать экстрадиции в Соединенные Штаты.

    Братья вместе с двумя сообщниками были арестованы в Момбасе сотрудниками кенийского отдела по борьбе с наркотиками в 2014 году после того, как передали 99 килограммов героина и два килограмма метамфетамина конфиденциальным источникам, представившимся представителями южноамериканского наркокартеля по указанию Управление по борьбе с наркотиками США (DEA).После арестов и завершения процедуры экстрадиции братья Акаша продолжили преступную деятельность, используя прибыль для подкупа кенийских чиновников.

    В 2017 году братья были высланы из Кении, и агенты DEA доставили их в США для судебного преследования. В октябре 2018 года Бакташ и Ибрагим Акаша признали себя виновными в Федеральном суде США в сговоре с целью импорта и импорта героина и метамфетамина, сговоре с целью использования и ношения пулеметов и разрушающих устройств в связи с их преступлениями, связанными с незаконным оборотом наркотиков, и воспрепятствовании правосудию.В августе 2019 года Бакташа приговорили к 25 годам лишения свободы и приговорили к выплате штрафа в размере 100000 долларов.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Вся информация, размещенная на сайте, носит ознакомительный характер и не является руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса osteohondroz24.ru не несет ответственность за использование материалов, размещенных на сайте. Копирование материалов разрешается только с указанием активной ссылки на сайт.