Как проявляется минингитовая инфекция: Менингококковые инфекции: симптомы, причины, вакцинация

Содержание

Менингококковые инфекции: симптомы, причины, вакцинация

Менингококковая инфекция — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Neisseria meningitidis. Существует 12 серогрупп (разновидностей) этой бактерии, из них 6 (A, B, C, W, Y и X) вызывают большинство тяжелых форм менингококковой инфекции. Особенность инфекции в том, что у менингококка, как и у гемофильной палочки типа b и пневмококков, имеется полисахаридная капсула, окружающая бактерию и защищающая ее от атак иммунной системы. Маленькие дети (в возрасте от 0 до 5 лет) еще, как правило, не имеют сформированного защитного иммунитета против этой инфекции. (1)

Причины и источники. Инкубационный период

Возбудитель менингококковой инфекции передается только от человека к человеку. Инфекция распространяется воздушно-капельным путем и проникает в организм через слизистую носа, полости рта и глотки. Мельчайшие капли выделений из дыхательных путей, полости рта или носоглотки носителя или больного человека при тесном контакте — поцелуях, чихании, кашле, — попадают на слизистую здорового человека. Там бактерии могут на некоторое время оставаться и размножаться, не вызывая признаков заболевания и не влияя на самочувствие, вызывая бессимптомное носительство (иногда наблюдаются симптомы насморка [назофарингита]). По имеющимся данным, считается, что в любой момент времени около 10-20% населения являются носителями менингококков. Но иногда, по не вполне понятным причинам, подавляя защитные силы организма, инфекция проникает через слизистую оболочку в кровь. Используя питательные вещества, находящиеся в крови, менингококки могут быстро размножаться, вызывая заражение крови (сепсис), и распространяться через кровь в оболочки головного мозга или другие внутренние органы (например, легкие, суставы, сердце, подкожно-жировую клетчатку и др.). (1) (2)

Время между моментом попадания бактерии в организм и до появления первых признаков болезни называется инкубационным периодом. Для менингококковой инфекции он

составляет в среднем 4 дня, но может и меняться от 2 до 10 дней. (2)

Формы заболевания

Под формами заболевания подразумевается то, какой характер носит болезнь, как она протекает, какие органы и системы она поражает. В случаях менингококковой инфекции существуют следующие формы:

  1. Локализованные формы. Развиваются в случае, если защитные силы организма справляются с инфекцией, и она не попадает в кровь.

    • Бессимптомное носительство: бактерия Neisseria meningitidis остается на слизистой, размножается и периодически выделяется во внешнюю среду. Сам человек не болеет, но является заразным для окружающих.

    • Острый назофарингит: воспаление ограничивается слизистой носа, носоглотки.

  2. Генерализованные формы —

    менингит, менингоэнцефалит, сепсис (заражение крови). Развиваются, если возбудитель преодолевает местную иммунную защиту на слизистых оболочках носоглотки и попадает в кровь. С током крови бактерии разносятся по организму, проникают в кожу, почки, надпочечники, легкие, ткани сердца, оболочки головного мозга. Размножение и гибель менингококков приводит к выбросу эндотоксина — ядовитого продукта распада бактерий. Он разрушает стенки сосудов, отчего образуются кровоизлияния, которые выглядят сначала как с ыпь (экзантема) — красноватые точки на коже или энантема — так ие же высыпания на слизистых полости рта, носоглотки, иногда глаз, а затем принимают типичный вид геморрагической (от темно-красной до черной) сыпи размером от точек до обширных некрозов (отмирания) участков кожи. Этот же бактериальный токсин приводит к развитию отека мозга и мозговых strсимптомов, кровоизлияниям во внутренние органы.

  3. Смешанные (сочетание, например, менингита и сепсиса) и редкие формы: развитие воспаления в суставах — полиартрит, в легких — пневмония и т. д. (1) (2) (3)

Симптомы менингококковой инфекции

Носительство. Протекает без жалоб, длится в среднем 10-15 дней, возбудитель обнаруживается только при лабораторном обследовании.

Острый назофарингит. Симптомы менингококкового острого назофарингита могут напоминать ОРВИ — повышение температуры, слабость, головная боль, сонливость, выделение слизи и небольшая заложенность носа. Может закончиться выздоровлением, переходом в носительство или стать

причиной развития менингита и других тяжелых форм менингококковой инфекции. В любом случае, даже при минимальных подозрениях или риске заражения менингококком нужно вызывать врача, поскольку самостоятельно определить, действительно ли это менингококковый назофарингит или другая инфекция невозможно: необходимо проведение осмотра и лабораторные анализы.

Менингококцемия (сепсис, заражение крови). Развивается быстро, часто на фоне назофарингита. Температура может резко подняться, с ломотой в мышцах, сильной головной болью, помутнением сознания. В течение 1-2 суток появляется типичная сыпь при менингококковой инфекции — сначала розоватая, затем геморрагическая: неровные высыпания, темно-красного цвета, немного приподнимающиеся над кожей. Как правило, сыпь локализуется на ягодицах, ногах, нижней части туловища. Элементы сыпи очень разные, от «булавочного укола» и красно-коричневых «звездочек» до больших кровоизлияний, которые в тяжелых случаях приводят к отмиранию тканей — некрозу. Неблагоприятным

признаком считается раннее появле ние сыпи на лице. (1)

Менингит. По данным источника (1) в России «50% всех бактериальных менингитов у детей в возрасте до 5 лет» вызывает менингококк. Начинается менингококковый бактериальный менингит остро, температура может быстро нарастать до высоких цифр, одновременно могут появиться жалобы на боль в спине, шее, резкую головную боль с непереносимостью света, звуков. Многократно повторяется рвота, облегчения она не приносит. Сознание спутанное, человек сжимается в комочек: лежит на боку, с подтянутыми к животу ногами, типичное описание этого признака — «поза легавой собаки». Общее состояние, как правило, тяжелое или очень тяжелое.

Могут быстро — иногда в первый день, но чаще на 2-3 день после появления признаков болезни, — развиться симптомы, которые говорят о том, что инфекционно-воспалительный процесс затронул оболочки головного мозга, вызывал их раздражение. Такие симптомы называют менингеальными, к ним относят: ригидность затылочных мышц (невозможно прижать подбородок к груди), симптомы Кернига (врач не может разогнуть у больного ногу в колене), Брудзинского (одновременное сгибание головы и подтягивание ног к животу) и другие. Возможно появление типичной сыпи. (1) (3)

Менингеальная симптоматика может говорить о тяжести заболевания, но самостоятельно, без врача, определить ее не следует: нужна комплексная проверка и опыт в оценке симптомов.

Менингоэнцефалит. Воспаление затрагивает мозговые оболочки, головной, иногда спинной мозг. Признаки сходны с симптомами менингита, также развивается сыпь. При менингоэнцефалите могут появиться геморрагическая

экзантема и энантема. Экзантемой называют разнообразную сыпь на коже, которая может быть при самых разных инфекциях, аллергиях, это общее описание высыпаний. Энантема — это сыпь разного характера, появляющаяся на слизистых оболочках. В самом начале менингоэнцефалита может быть трудно определить тип сыпи. Она может начинаться как розеола — небольшого, от 1 до 10 мм в диаметре, округлого покраснения, который светлеет при или исчезает при нажатии на него. Затем может переходить в геморрагическую сыпь в виде точек, пятен, звездочек разного размера, не исчезающих при нажатии на них. (1) (3)

Менингококковый сепсис (менигококкцемия) — тяжелая форма заболевания. Состояние больных очень тяжелое: сильная головная боль, рвота, температура может быть как очень высокой — 41° C, так и быть ниже 36,6° C. Связано это с очень быстрым нарушением работы сосудов, падением артериального давления. Быстро появляется пятнисто-папуле зная

сыпь: распространяясь по коже и слизистым, она часто сливается с образованием пузырей с кровянистым содержимым. Смертность при данной форме очень высокая — до 60%. (1) (3)

Диагностика менингококковой инфекции

Поставить точный диагноз можно только после лабораторного исследования: если врач заподозрит менингококковую инфекцию, то он назначает анализ крови, спинномозговой жидкости, отделяемого слизистых и сыпи.

По данным источника (1) даже при своевременной и правильной постановке диагноза, правильно назначенном лечении, «высок риск летального исхода. У 10-20% выживших людей бактериальный менингит может приводить к повреждению мозга, потере слуха или трудностям в обучении. В тяжёлых случаях возможна гангрена пальцев кистей, стоп, ушных раковин». Поэтому при развитии хотя бы одного из симптомов, напоминающих по

описанию симптомы менингококковой инфекции, сепсиса и любых других форм, рекомендуется вызвать «скорую помощь».

Предварительный диагноз, а затем его уточнение возможно только после клинического осмотра, с обязательным забором с помощью спинномозговой пункции ликвора — спинномозговой жидкости, а также мазков с поверхности слизистой носоглотки, сыпи. Согласно источнику (1), «менингококковая инфекция потенциально смертельна, и всегда должна рассматриваться как медицинская чрезвычайная ситуация. Пациента необходимо госпитализировать в больницу».

Лечение

Лечение зависит от формы заболевания. Госпитализация требуется при любой форме, но если при выявлении бессимптомного носительства менингококковой инфекции и назофарингите могут назначить антибиотики, витаминно-минеральные препараты, то другие формы заболевания требуют экстренного вмешательства и интенсивного

лечения. (1) (3)

В зависимости от формы заболевания, особенностей течения, возраста больного и других причин, могут быть назначены антибиотики, возможно, потребуется их комбинация, коррекция дозы. Также могут потребоваться препараты для снижения температуры, снятия судорог, улучшения циркуляции крови и для дезинтоксикации, поддержания работы сердечно-сосудистой системы, головного мозга, снижения риска возможных осложнений. Могут потребоваться и другие мероприятия по поддержанию жизненно важных функций, вплоть до вентиляции легких. Чтобы лечение было максимально эффективным «важно идентифицировать серогруппу менингококка и провести тестирование микроорганизма на чувствительность к антибиотикам».(3)

Группы риска

Вызываемая менингококком инфекция одинаково опасна для всех людей, кроме получивших прививку от менингококковой инфекции. По данным ВОЗ (2), 10-20% населения в любой момент считаются бессимптомными носителями менингококковой бактерии N. meningitidis. Выделяют следующие группы повышенного риска по развитию менингококковой инфекции (1) (2) (3):

  1. Дети младшего и дошкольного возраста. В отсутствие вакцинации защитный иммунитет против менингококков у детей до 5 лет, как правило, еще не сформирован. Имеет значение и то, что дети часто берут в рот игрушки и предметы окружающей среды, делятся едой друг с другом, пьют из общей посуды. Это повышает риск передачи инфекции, если в коллективе имеется ребенок или взрослый бессимптомный носитель менингококков без признаков заболевания

    .

  2. Подростки и молодые люди с большим количеством социальных контактов, проживанием и общением в скученных условиях (вечеринки, дискотеки, общежития, казармы). Как указано выше, около 10-20% людей считаются возможными бессимптомными носителями менингококковой инфекции. Чем больше и интенсивнее контакты — тем выше риск заразиться.

  3. По этой же причине в группу риска входят призывники и новобранцы.

  4. Лица, перенесшие удаление селезенки, с ВИЧ-инфекцией, с некоторыми генетическими нарушениями. Это лица с иммунодефицитом — сниженными возможностями организма сопротивляться инфекциям.

  5. Лица с кохлеарными имплантатами. При нарушениях слуха и ношении кохлеарного имплантата возможно повреждение внутренних структур уха, снижение местного иммунитета, что может представлять определенный риск заражения.

  6. Путешественники в районы, где высок уровень заболеваемости, страны так называемого «менингитного пояса» в Африке, а также в Саудовскую Аравию для совершения хаджа. Длительный сухой период, ветер, пыль с иссушенной почвы, холодные ночи, распространенность инфекций верхних дыхательных путей снижают защитные возможности слизистой носоглотки. Низкие показатели социально-экономического развития (кроме ОАЭ и Саудовской Аравии), скученность, перемещение большого числа населения из-за традиционного кочевого образа жизни, а в Саудовской Аравии — из-за паломничества, повышают риск того, что на относительно малых территориях соберется большое количество людей, среди которых могут оказаться и бессимптомные носители менингококковой инфекции, и больные, что может привести к возникновению вспышек инфекции.

Профилактика

Короткий инкубационный период, сложность ранней диагностики, быстрое развитие симптомов, распространенность носительства, особенности детского иммунитета, высокий уровень летальности и инвалидизации, а также высокая распространенность инфекции в некоторых странах мира требуют проведения профилактических мер у детей и отдельных взрослых из групп риска.

При вспышках менингококковой инфекции (ограниченных или при эпидемиях) силами медицинских работников могут проводиться так называемые мероприятия в очаге. К ним относится установление карантина, выявление и изоляция носителей, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, другие мероприятия. (3)

Наиболее эффективной мерой является активная иммунизация, то есть профилактическая прививка. В России она включена в Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (4). В нем указано, что вакцинации подлежат «дети и взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогрупп A или C. Вакцинация проводится в эндемичных регионах, а также в случае эпидемии, вызванной менингококками серогрупп A или C». Вакцинации подлежат также лица, подлежащие призыву на военную службу. (4)

В перечень вакцин, которые могут использоваться в России для вакцинации от менингококковой инфекции входят:

  1. Менингококковые полисахаридные вакцины:

    • моновалентная (против серогруппы A) — полисахаридная сухая;

    • четырехвалентная (против серогрупп A, C, Y и W).

  2. Менингококковые конъюгированные вакцины:

    • моновалентная (против серогруппы C).

    • четырехвалентная (против серогрупп A, C, Y и W). (5) (6)

Согласно позиции Всемирной организации здравоохранения, «конъюгированные вакцины предпочтительнее, чем полисахаридные, поскольку могут формировать популяционный иммунитет, а также обладают более высокой иммуногенностью, особенно у детей младше 2 лет». (7)

Показать источники

Источники

  1. Менингококковая инфекция. [Электронный ресурс]. URL: http://www.yaprivit.ru/diseases/meningokokkovaya-infekciya (по состоянию на 04.07.2017)
  2. Всемирная организация здравоохранения. Менингококковый менингит. Информационный бюллетень №141, ноябрь 2015 г. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs141/ru (по состоянию на 04.07.2017)
  3. Бережнова И.А. Инфекционные болезни. — Учебное пособие / И.А. Бережнова — М.: РИОР. — 2007. — 319 с.
  4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. №125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями и дополнениями). URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=282161 (по состоянию на 04.07.2017)
  5. Абрамцева М.В., Тарасов А.П., Немировская Т.И. Менингококковая инфекция. Конъюгированные полисахаридные менингококковые вакцины и вакцины нового поколения / Биопрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. — 2016 — том 16, №1 (57) — С. 42.
  6. Государственный реестр лекарственных средств РФ. URL: http://grls.rosminzdrav.ru (по состоянию на 04.07.2017)
  7. World Health Organization. Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011; 86:521-539. URL: http://www.who.int/wer/2011/wer8647.pdf (по состоянию на 04.07.2017)

SPRU.MENAC.18.03.0032

Как распознать одну из самых опасных для ребенка инфекций — Российская газета

В России все чаще заявляет о себе нетипичный тип менингита. Как «маскируется» болезнь? Кто в зоне риска? Поможет ли прививка? Об этом в эксклюзивном интервью «РГ» рассказала завлабораторией эпидемиологии менингококковой инфекции и бактериальных гнойных менингитов ЦНИИЭ Роспотребнадзора, доктор медицинских наук Ирина Королева.

Ирина Станиславовна, почему мы именно сейчас заговорили о менингококковой инфекции? Ведь с этой болезнью врачи сталкивались все реже…

Ирина Королева: Действительно, с 2003 по 2017 год заболеваемость серьезно снизилась. Но затем снова началось повышение — причем сразу на 10 процентов в год: и в 2017 году, и в 2018-м. Сегодня средний по России показатель — 0,52 на 100 тысяч человек. Это немного. Но есть регионы, где люди болеют менингитом в два-три раза чаще. В Орловской, Новгородской, Пензенской, Ульяновской, Омской областях, Хабаровском крае, Республике Бурятия и Москве. В столице ситуация особенно тревожная — заболеваемость больше одного на 100 тысяч человек. Прогноз — не самый благоприятный.

Кто в зоне риска?

Ирина Королева: Менингит считается самой опасной инфекцией для детей: трагедией заканчивается примерно каждый пятый случай. Причем 70 процентов заболевших — ребята до 14 лет. А в самой «острой» зоне риска — малыши до года. Болезнь поражает мягкие оболочки головного мозга: 20 процентов имеют тяжелейшие когнитивные нарушения, очень часто наступает глухота. Поэтому мы так активно выступаем за вакцинацию. Цель — предотвратить первичный случай заболевания, спасти как можно больше жизней.

Как мама может заподозрить болезнь у ребенка?

Ирина Королева: Пожалуй, нет более коварного и непредсказуемого заболевания, чем менингококковая инфекция. Самое главное, что должно насторожить родителей — это высокая температура 39-40 градусов, которую сложно сбить. Даже грипп, как правило, такую устойчивую температуру не дает. Необычное поведение ребенка, сыпь, нестерпимая головная боль (даже если малыш не может рассказать, это можно заподозрить по его поведению) — вот основные признаки. В принципе могут быть и другие симптомы: светобоязнь, бледные ручки и ножки. А могут и не быть — болезнь развивается индивидуально. Есть острые формы менингита, при котором инфекционный процесс идет каскадом, молниеносно. И счет — не на сутки, а буквально на часы. Поэтому при первых же подозрениях нужно срочно вызвать «скорую» и ни в коем случае не отказываться от госпитализации. А в стационаре — не отказываться от спинномозговой пункции. Эта процедура принципиально важна для лечения ребенка.

Почему?

Ирина Королева: Анализ спинномозговой жидкости позволит узнать, есть ли гнойные воспаления, и точно определить сам возбудитель. Подобрать правильный антибиотик. Ведь кроме менингококка есть и другие бактерии: пневмококки, гемофильная палочка…

Нет более коварного и непредсказуемого заболевания, чем менингит

Самой распространенной причиной менингита в России долгое время оставалась бактерия Neisseria meningitidis серогруппы B. На втором месте — серогруппа C, на третьем — A, на четвертом — W. И именно последняя W сегодня нас беспокоит больше всего. Почему? Если по первым трем группам заболеваемость год от года даже снижается, то W-менингококк (который в России раньше практически не встречался) стабильно «захватывает позиции». В Москве, например, в прошлом году половину всех случаев вызвал именно он. Самое опасное здесь то, что распознать его гораздо сложнее даже по сравнению с обычной инфекцией — симптомы могут быть совершенно нетипичными для менингита.

То есть болезнь «маскируется»?

Ирина Королева: Именно так. Если при обычном менингите срок госпитализации 1-2 дня, то при W — три-четыре. В обычном случае сыпь появляется на первый-второй день, а при W — на третий-четвертый. W-менингит протекает тяжелее обычного, может давать картину «острого живота». Как результат — неправильно поставленный диагноз, пациент попадает в непрофильный стационар и не получает необходимую помощь вовремя. Из-за этого увеличивается число летальных исходов.

Большой положительный момент в том, что менингококк серогруппы W входит в современную четырехвалентную вакцину, которая зарегистрирована и применяется в России. Она создает устойчивый иммунитет и может быть показана с 9 месяцев до 55 лет.

Профилактика менингита входит в национальный календарь прививок?

Ирина Королева: Планово — нет. Вакцинация показана людям, которые находятся в очаге инфекции. Кроме того, прививают всех призывников. Но мы уже предложили внести изменения в национальный календарь и расширить профилактику по эпидемическим показаниям. Включить туда вакцинацию детей до пяти лет из группы риска, включить медработников. В Москве этой проблемой уже озаботились — в городских поликлиниках мамам предлагают прививать от менингита маленьких детей. Ни в коем случае не стоит от этого отказываться. Регионы тоже подтягиваются.

Менингококковая инфекция и ее профилактика

Менингококковая инфекция занимает важное место в инфекционной патологии, что определяется:

  • легкостью распространения заболевания, в основном воздушно-капельным путем — при кашле, чихании, разговоре, при достаточно тесном и продолжительном общении;
  • первичная симптоматика менингококковой инфекции нередко схожа с проявлениями других острых респираторных инфекций (ОРИ), что порой затрудняет диагностику заболевания;
  • опасностью заболевания в том, что оно может развиваться в считанные часы и даже минуты, так называемые «молниеносные» формы заболевания, и спасти больного удается не всегда.

Возбудитель менингококковой инфекции постоянно циркулирует среди различных возрастных групп населения, но наибольшую эпидемическую опасность для окружающих представляют бактерионосители. Считается, что на 1 больного приходится 1200 бактерионосителей. Чаще носителями являются взрослые, даже не подозревая об этом, а болеют преимущественно дети.

Коварство этой инфекции в том, что начальные клинические проявления заболевания напоминают простуду или грипп.

Наиболее распространённой формой инфекции является назофарингит, когда воспаляется задняя стенка глотки, отмечается незначительное повышение температуры тела, головная боль, першение в горле, заложенность носа и насморк. На этом этапе пациентам чаще всего ставится диагноз: острое респираторное заболевание. Однако неправильная и несвоевременная диагностика может далее привести к воспалению мозговых оболочек.

Для генерализованных форм менингококковой инфекции характерно острое и бурное начало на фоне полного здоровья.

Заболевание начинается внезапно. Например, ребенок ложится спать совершенно здоровым, а ночью он неожиданно становится неспокойным, ощущает мышечную слабость; если с ребенком возможен словесный контакт, то он будет жаловаться на сильную головную боль, которая не снимается обычными обезболивающими средствами. В течение часа обычно поднимается температура до 39-40°С, через 5-6 часов возникает рвота, не приносящая облегчения больному. Но самый грозный симптом, на который обязательно надо обратить внимание, — появление сыпи.

Сначала это бледно-розовые звездочки, на протяжении первых суток они появляются у 80 % больных. Сыпь будет увеличиваться. И именно при наличии ее надо обязательно повторно вызывать доктора, поскольку первичный диагноз до сыпи может быть выставлен как острое респираторное заболевание.

Такая форма менингита опасна тем, что может развиться токсико-септический шок из-за кровоизлияния в жизненно важные органы и, прежде всего, в надпочечники. Этот шок становится причиной смерти у 5-10 процентов больных. Поэтому, чем раньше родители обратятся за медицинской помощью, и чем раньше будет поставлен соответствующий диагноз, тем больше шансов спасти больного.

Каковы меры профилактики менингококковой инфекции?

В случае появления первых симптомов, характерных для менингококковой инфекции необходимо немедленно вызвать «скорую помощь» и быстро доставить заболевшего в больницу.

До приезда «скорой» необходимо изолировать больного, выделить ему индивидуальные средства личной гигиены и посуды, обеспечить ему абсолютный покой и хороший уход.

Родители ребенка должны помнить, что в случае простудных проявлений они могут явиться источником заболевания для своего ребенка, поэтому при появлении первых признаков заболевания необходимо пользоваться марлевыми масками.

Чтобы не заболеть и не заразить окружающих, нужно избавляться от хронических заболеваний носоглотки — фарингита, тонзиллита, ларингита.

Полноценное и сбалансированное питание, обогащенное витаминами и микроэлементами, занятие спортом, закаливание организма, отсутствие вредных привычек (курение) способствуют устойчивости организма к инфекции.

Все праздничные мероприятия (крестины), связанные с рождением ребенка необходимо проводить вне квартиры, где он находится.

Рекомендуется больше гулять с ребенком на открытом воздухе, избегать поездок в общественном транспорте, длительно не находиться в помещениях, где имеется большое скопление людей (магазины, рынки, парикмахерские и т.д.).

Поскольку возбудитель неустойчив во внешней среде, актуальными являются режимы проветривания, влажной уборки с применением моющих, дезинфицирующих средств, использование бактерицидных ламп для обеззараживания воздуха.

К сожалению, многие родители не в полной мере осознают опасность заболевания, а поэтому отказываются от квалифицированной медицинской помощи.

Учитывая внезапное начало и тяжесть заболевания менингококковой инфекцией, необходимо при первых его признаках как можно раньше обратиться за помощью к врачу, от этого будут зависеть результаты успешного лечения и благоприятного исхода заболевания.

Если медицинским работником предложена госпитализация – соглашайтесь, так как от этого может зависеть жизнь Вашего ребенка.

*Памятка подготовлена с использованием материалов сайта www.rcheph.by

Врач-эпидемиолог П.П.Сидорович

Диагностика менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция — это группа острых антропонозных заболеваний, возбудителем которых является грам-трицательные парные бактерии Neisseria meningitidise (менингококк). 

В зависимости от серотипа поражает различные органы и системы с разными клиническими проявлениями. Объединяет заболевания форма передачи ― воздушно-капельная при тесном контакте с носителем (менее 1 метра). Бактерии не устойчивы во внешней среде, быстро погибают вне организма. Заболевание считается опасным за счет всеобщей восприимчивости населения к инфекции, скоротечности болезни, высокой вероятности развития осложнений и летального исхода.

Классификация

По клиническим проявлениям менингококковую инфекцию делятся на следующие типы:

  • Локализованная ― менингококконосительство (бессимптомное пребывание менингококка на слизистой носоглотки), назофарингит.

  • Генерализованная ― менингит, менингоэнцефалит, острая, типичная, хроническая формы менингококкемии, а также смешанная генерализованная форма (менингит и менингококкемия). 

  • Редкие формы ― менингококковый артрит (синовит), полиартрит, пневмония, эндокардит, иридоциклит. 

По тяжести течения болезни делится на легкую, средне-тяжелую, тяжелую формы. Отдельно выделяют гипертоксическую форму менингококковой инфекции, которую еще именуют «молниеносным убийцей». Состояние больного быстро ухудшается: температура поднимается до +40 С, буквально на глазах появляется сыпь, судороги, давление падает, человек может потерять сознание. Отсутствие скорой медицинской помощи приводит к инфекционно-токсическому шоку, коме и неминуемой смерти.

Симптомы

Менингококковые инфекции имеют ярко выраженную симптоматику за исключением легких форм назофарингит и менингококконосительства. В последнем случае человека можно назвать условно здоровым, поскольку нет жалоб и клинических признаков. Носитель, как правило взрослых человек, представляет угрозу для своего окружения, особенно для детей, тяжело переносящих инфекцию. В среднем, согласно статистике, период носительства составляет от 15 до 20 дней.


Симптоматика острого назофарингита

  • Субфебрильная лихорадка.

  • Заложенность носа, вызывающая гнусавость речи.

  • Першение в горле, отечность, боль при сглатывании.

  • Бледность кожных покровов.

  • Упадок сил, снижение аппетита, головная боль.

Иногда болезнь проявляется вестибулярными нарушениями, выражающимися в головокружение, шуме в ушах, тошноте. Чихание и кашель отсутствуют, иногда могут быть слизисто-гнойные выделения из носа. В целом симптомы напоминают ОРЗ, поэтому важно провести дифференциальную диагностику. На 5 — 7 день наступает выздоровление либо переход заболевания в генерализованную форму.

Менингококкемия (менингококковый сепсис)
  • Внезапное начало заболевания, сопровождающееся повышением температуры до +40 С.

  • Сильные головные боли, светобоязнь, судороги, рвота.

  • Розовая или розово-красная сыпь папулезного типа появляется на 1 — 2 день. Пятна различного размера от 5 до 20 мм.

  • Ригидность мышц затылка ― невозможно прижать подбородок к груди. 

  • Симптом Брудзинского. При попытке притянуть голову к груди больной непроизвольное сгибает и подтягивает ноги к животу.

  • Симптом Кернига. Поочередно ноги лежащего на спине пациента поднимают и сгибают под углом 90° в коленном суставе. Попытка вернуть их в первоначальное положение не удается, так как повышается тонус мышц.

Из всех перечисленных признаков наиболее наглядны геморрагические высыпания. Через 2 дня после появления они пигментируются, образуя язвы и некрозы. В тяжелых ситуациях патологические изменения могут привести к сухой гангрене и последующей ампутации.



Менингококковый менингит
  • Быстрый подъем температуры тела до +40 °C.

  • Сильная головная боль, приступы которой вызваны движением, прикосновением, ярким светом и громкими звуками.

  • Неоднократная рвота, не зависимая от приема пищи, не несущая облегчения.

  • Низкое артериальное давление, учащенный пульс, одышка.

Больной часто принимает позу эмбриона ― лежит на боку с подобранными руками, ноги сжимает в коленях. Характерные симптомы, такие как ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига могут присутствовать, а могут не наблюдаться. Болезнь характеризуется высоким показателем смертности, без должного лечения он достигает 50%. У выживших могут проявиться последствия перенесенной инфекции: парезы, глухота, интеллектуальные нарушения, гидроцефалия.

Гипертоксическая (молниеносная) форма менингококковой инфекции 
  • Внезапный подъем температуры до +40 С и более.

  • Кожа холодная, липкая от пота. Больного лихорадит, могут быть судороги.

  • Многочисленные геморрагические высыпания, появляющиеся на глазах. Мелкие пятна быстро сливаются в большие геморрагии багрово-цианотичного цвета. Кожные изменения похожи на трупные пятна.

  • Артериальное давление пониженное.

Гипертоксическая форма развивается крайне быстро, в течение нескольких часов. Возникает отек головного мозга, сопровождающийся сильнейшими головными болями, головокружением, рвотой, потерей сознания. Это ведет к инфекционно-токсическому шоку ― состоянию требующему немедленной реанимационной помощи. Без своевременного лечения больной может умереть.

Диагностика менингококковой инфекции

Выбор лабораторного материала для анализа зависит от формы заболевания, это может быть кровь, носоглоточная слизь, ликвор, соскоб с геморрагической сыпи, гнойные выделения с мозговых оболочек.

При назофарингите и у бессимптомных носителей берут носоглоточные выделения, используя специальный тампон. Материал необходимо взять с задней стенки глотки за мягким нёбом. 

При цереброспинальном менингите осуществляют забор ликвора (спинномозговой жидкости). Его собирают пункцией в количестве 2 — 5 мл в стерильную пробирку. Сразу сеют на питательную среду либо срочно, соблюдая температурный режим, отправляют в лабораторию. В момент сбора спинномозговой жидкости можно визуально определить наличие гноя, в этом случае ликвор будет мутным. В отдельных случаях обнаружить бактерии можно только под микроскопом.

При заборе биоматериала посмертно, наиболее часто для анализа берут гной с оболочек мозга. Исследование необходимо для уточнения диагноза. Если менингококковое заболевание подтвердится, следует выявить круг контактирующих лиц, чтобы не допустить распространение инфекции. 


Анализ крови и сыворотки крови является дополнительным. Он позволяет оценить степень тяжести состояния, а также обнаружить антитела к менингококку.  Основываясь на данных исследования мочи можно определить работу почек. Для постановки диагноза и оценки степени поражения организма используются такие методы инструментальной диагностики, как эхокардиография, рентгенограмма, УЗИ головного мозга и органов брюшной полости, допплерографическое исследование сосудов, офтальмоскопия, магнитно-резонансная томография.

Виды лабораторной диагностики инфекции менингококка 

Бактериоскопическое исследование (РА, ПЦР). Определяет наличие менингококков, серогруппу и их концентрацию. Позволяет проводить дифференциацию от других бактерий, вызывающих воспаление головного и спинного мозга. Посев культуры выводят от 18 до 24 часов в термостате при +37 С, повышенном содержании CO2 (до 10%). Определяют принадлежность к Neisseria meningitidis путем выявления выработки уксусной кислоты в результате ферментации глюкозы и мальтозы. 

Серологический метод (ИФА, РИА) основывается на выявлении и определении концентрации антител IgM. Титр значительно повышается в начале менингококковой инфекции при генерализованных формах. Концентрация снижается в период ремиссии, антитела IgG начинают преобладать над иммуноглобулинами IgM. У переболевших в сыворотке крови обнаруживают специфические бактерицидные антитела: агглютинины и гемагглютинины. 

Вне зависимости от типа биоматериала, он требует срочного проведения анализа поскольку возбудитель погибает вне тела человека. Лабораторная диагностика включает микроскопию, биологический посев, требует проведения не только идентификации возбудителя, но и определения антибиотикочувствительности. 

Лечение

При терапии менингококковой инфекции, независимо от степени проявления заболевания и его формы, врач рассматривает состояние пациента, как смертельно опасное. Особенно это касается детей, ведь более половины из них проходят через реанимацию. Больного госпитализируют для проведения экстренной диагностики. Назначить антибиотики можно только после проведения лабораторных анализов.


В зависимости от серотипа основой лечения могут стать такие препараты, как пенициллин, ампициллин, хлорамфеникол. В эпидемиологических условиях при ограниченных ресурсах предпочтение отдают цефтриаксону. Антибиотики являются основой лечения, однако, вместе с ними используют жаропонижающие, противосудорожные и противоотечные препараты, медикаменты инфузионной, детоксикационной и оксигенотерапии. Таким образом проводится комплексное лечение менингококковой инфекции с индивидуальным подбором препаратов, под постоянным контролем врача. Терапия осложненных генерализованных форм может длиться в течение месяца, а реабилитация занимать несколько лет.

Осложнения и последствия

Во время болезни могут возникнуть следующие осложнения:

  • отек головного мозга;

  • гидроцефалия;

  • геморрагический церебральный инсульт;

  • острая почечная недостаточность;

  • паралич и другие дисфункции.

На фоне инфекции менингококка может развиться герпес, отит, менингококковая пневмония. Тяжелое течение заболевания может стать причиной развития астенического синдрома, выражающегося в общей слабости и периодических головных болях. Привести к артериальной гипертензии, снижению слуха, эпилепсии и гемипарезу (паралитическому поражению одной стороны тела). У пациентов перенесших менингококковую инфекцию часто возникают апатии и депрессии.

Профилактика заболеваний

Постинфекционный иммунитет. После перенесенного заболевания возникает стойкий иммунитет, защищающий от повторного инфицирования. Однако, он возникает только к той серогруппе бактерий, которые вызвали заболевание. Всего же существует 12 видов менингококковых групп.

  • Вакцинация. Разработано 3 вида вакцин: 

  • Поливалентные полисахаридные (изобретены 30 лет назад).

  • Вакцины моно- и поливалентные конъюгированные (применяются с 1999 года).

  • Новая моновалентная конъюгированная вакцина MenA (разработана в 2010—2011 гг.).

Максимально препарат может охватить только 4 серогруппы: А, С, Y и W. К сожалению, такой вакцины, чтобы защитила от всех видов инфекции пока не разработано.

Менингококковая прививка не входит в календарь детских прививок. Пройти вакцинацию можно только самостоятельно. Проводить ее стоит перед поездкой в страны, входящие в зону риска, и по эпидемиологическим показаниями, т.е. в период эпидемии, когда известен серотип.

Преимущества АО «СЗДЦМ»

Лабораторные исследования имеют крайне важное значение в лечении, особенно таких серьезных заболеваний. Важно получить не только быстрый, но и наиболее точный и развернутый результат.

К вашим услугам: 

  • Лаборатория с технологичным оборудованием.

  • Квалифицированный и доброжелательный персонал.

  • Быстрое проведение анализов и несколько вариантов получения результатов.

Медицинские центры и терминалы находятся в местах с удобной транспортной развязкой в Санкт-петербурге, Ленинградской области, Великом Новгороде, Старой Руссе, Окуловке и Пскове.

Анализы

 

Что такое менингококковая инфекция у детей — Пинская центральная поликлиника

Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболева­ние, возбудителем которого являются бактерии — менингококкки. Она является одной из самых тяжелых инфекций детского возраста.

Менингококковой инфекцией болеет только человек. Источником инфекции является больной или носитель менингококка. Наиболее опасны носители, так как они могут заражать окружающих, а сами при этом не болеют.

Передается инфекция воздушно-капельным путем (при чихании, разговоре, кашле, поцелуе).Заболевание регистрируется в течении года, но наибольшая активизация заболеваемости — в зимне — весенний период.

Инкубационный период заболевания длится в среднем 5-7 дней. Чаще болеют дети до трехлетнего возраста.

Микроб неустойчив во внешней среде: погибает при нагревании до 50 градусов в течение 5 минут, при кипячении — за 30 секунд, в непроветриваемом помещении — через 20 минут, прямой солнечный свет убивает менингококков за 2-8 часов, под действием ультрафиолетовых лучей -мгновенно.

Симптомы менингококковой инфекции у детей:

Менингококковая инфекция может проявляться различными симптомами:

1) резко повышается температура до высоких цифр;

2) появляется рвота, не связанная с приемом пищи или лекарств, иногда болезнь начинается именно с рвоты;

3) появляется сильная, порой нестерпимая головная боль, боль в мышцах и суставах;

4) появляется сыпь (к концу первых суток) в виде звездочек неправильной формы и различной величины, розового, красного или пурпурного цвета, имеющая тенденцию к слиянию на наружных поверхностях бедер, голеней, плеч, ягодицах, несколько реже – на туловище.

Менингококкцемия (менингококковая бактериемия, менингококковый сепсис) — клиническая форма менингококковой инфекции, при которой, кроме кожи, могут поражаться различные органы (надпочечники, почки, легкие, селезенка, глаза, суставы).

            Менингококкцемия имеет острое начало, иногда внезапное, температура тела быстро повышается до высоких отметок. Ребенка знобит, наблюдается сильная головная боль, рвота. Поскольку груднички не могут рассказать о головной боли, этот симптом у них проявляется пронзительным криком и плачем.

В более тяжелых случаях возможна потеря сознания, у детей раннего возраста — судороги. Симптомы нарастают на протяжении 1-2 суток. В конце первого или в начале второго дня заболевания проявляется геморрагическая сыпь на всем теле, но наибольшее ее количество сосредоточено на ягодицах и ногах. На местах обширных поражений некрозы в последующем отторгаются и образуются дефекты и рубцы. Может быть поражение суставов в виде синовитов или артритов. Обычно находят изменения мелких суставов пальцев рук, ног, реже крупных суставов. От детей могут поступать жалобы на боль в суставах, иногда визуально заметно их припухание, гиперемия кожи над суставами.

              Менингококкцемия бывает таких форм: легкая, среднетяжелая и тяжелая. Самой тяжелой формой признана молниеносная. В таких случаях болезнь начинается резко, температура тела повышается, появляется обильная геморрагическая сыпь, элементы которой быстро сливаются, становясь похожими на трупные пятна. Кожа ребенка бледная и холодная на ощупь, черты лица заостряются. Артериальное давление сильно снижается, наблюдается тахикардия, нитевидный пульс, выраженная одышка. Менингиальные симптомы непостоянны. Может появиться острое набухание и отек мозга, что проявляется такими симптомами как резкая головная боль, судороги, потери сознания, психомоторное возбуждение, повторная рвота. Если не проведена своевременная терапия, летальный исход наступает спустя 12-24 часа после начала заболевания.

                Менингококковый менингит – еще одна форма заболевания, которая начинается остро, с сильно повышенной температуры и сильного озноба. Проявляются такие симптомы как головная боль, не имеющая четкого расположения, беспокойство, расстройства сна, вскрикивания. Возбуждение у некоторых детей может сменяться затормо­женностью, безразличием к окружающему.Могут возникать боли по позвоночнику. От прикосновений болевые ощущения усиливаются.

Гиперестезия – один из характерных и наиболее проявляющихся симптомов гнойного менингита. Важным симптомом является рвота, которая не связана с приемами пищи, и начинающаяся с первого дня заболевания.

              Менингококковый менингоэнцефалит – форма менингококковой инфекции, которая случается в основном у детей раннего возраста. С первых суток заболевания наблюдается симптоматика: нарушение сознания, двигательное возбуждение, судороги. Есть вероятность монопарезов, бульбарных параличей, мозжечковой атаксии, глазодвигательных расстройств. Болезнь имеет тяжелое течение, нередко заканчивается летальным исходом.

Профилактика менингококковой инфекции у детей:

В случае появления острых симптомов: повышения температуры тела до 40 градусов, сильной головной боли необходимо срочно вызывать «скорую помощь» и быстро доставить больного в больницу. Несвоевременное обращение к врачу и поздно начатое лечение может стоить больному жизни. Чем раньше оказана медицинская помощь, тем быстрее наступит и эффективнее результаты выздоровления.

Следует как можно раньше изолировать больного, выделить ему индивидуальную посуду и средства личной гигиены, обеспечит больному абсолютный покой и хороший уход. Если случаи заболевания выявлены в коллективе, туда в течение 10 дней не принимают новых людей и не переводят детей из группы в группу или из класса в класс. Для профилактики важны общие гигиенические ме­роприятия: разукрупнение детских коллективов, обработка предметов обихода хлорсодержащими раствора­ми, частое проветривание помещений, влажная уборка, кипячение игрушек, посу­ды, ультрафиолетовое облучение помещений и т. д.

Помните! Что при малейших подобных симптомах заболевания надо быстро вызвать врача.

Соблюдение всех мер профилактики менингококковой инфекции позволит сохранить здоровье вам и вашим детям.

Филиал «Детская поликлиника»

УЗ «Пинская детская больница»

Зав. 2-ым педиатрическим отделением

Луниченко Нина Семеновна

Профилактика менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция, в быту известна как менингит — инфекционное (заразное) заболевание. Проявляется в виде острого заболевания менингита (воспаление мозговых оболочек) или менингококкового сепсиса (заражение крови), а иногда назофарингита (воспаление слизистой носа и глотки). Первые признаки болезни ничем не отличаются от обычной простуды: насморк, кашель. Затем появляются три главных симптома: высокая температура тела до 38-40 градусов, внезапные приступы рвоты и сильная головная боль. У грудных детей появляется резкий плач. Появляется и характерная для таких больных поза: они лежат, запрокинув голову назад, ноги поджаты к животу. При попытке наклонить голову к груди отмечается сопротивление, напряжение мышц шеи и затылка. Если иммунная система ослаблена, микроб проникает в кровь и на коже конечностей, ягодицах, боковых поверхностях туловища появляется сыпь не правильной звёздчатой формы пурпурно-красного цвета, не исчезающая при надавливании. Развивается тяжёлая форма, зачастую молниеносно протекающая- менингококкового сепсиса с поражением почек и надпочечников, возникновением отёка головного мозга, инфекционно-токсического шока и смертельным исходом.

Кто является источником инфекции?

Источником инфекции может быть больной человек и носители менингококка. Наиболее опасны носители (внешне здоровые люди, имеющие микробы в организме), поскольку на одного заболевшего приходится 1800 носителей. Опасность носителей менингококковой инфекции объясняется тем, что они сами не болеют, но могут заражать окружающих. Менингококковая инфекция встречается повсеместно, во всех странах мира. Чаще болеют дети в возрасте 1-2 лет, у которых недостаточный иммунитет, среди взрослых — молодые люди до 30 лет.Заболеваемость повышается в зимне-весенний период, чему способствует скученность людей в общественных местах, транспорте, недостаточное нахождение на свежем воздухе.

Как передаётся заболевание?

Путь передачи инфекции — воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре). Возбудитель – менингококк крайне неустойчив во внешней среде, быстро погибает при охлаждении и высыхании, при кипячении – за 30 секунд. Микроб проникает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей в организм здорового человека при длительном и тесном общении с источником инфекции (рядом спят, принимают пищу, учатся, воспитываются). От момента заражения до начала заболевания проходит от одного до десяти дней. Больной заразен для окружающих с первых дней болезни. Восприимчивость к заболеванию высокая. Менингиты сопровождаются воспалением оболочек головного и спинного мозга, могут вызываться вирусами (серозные) и бактериями (гнойные). Конечно же, более опасными являются бактериальные менингиты, смертность от которых достигает 40%, даже при своевременно начатом лечении.

Каковы могут быть последствия?

После перенесенного заболевания может развиться осложнение – глухота, у маленьких детей – глухонемота, в редких случаях – параличи. Не занимайтесь самолечением, немедленно вызывайте врача на дом или скорую медицинскую помощь, чем раньше будет оказана квалифицированная медицинская помощь, тем быстрее и эффективнее будут результаты выздоровления.

Меры неспецифической профилактики.

    ·избегайте переохлаждений,

    ·ограничьте поездки с ребенком в общественном транспорте,

    ·не посещайте с ребенком зрелищные мероприятия, магазины, парикмахерские и друге места массового нахождения людей,

    ·больше гуляйте с ребенком на открытом воздухе,

    ·праздничные мероприятия, связанные с рождением ребёнка, лучше проводите вне квартиры, где он находится,

    ·принятие водных процедур, соблюдение режима дня – повышают сопротивляемость организма.

    ·в случае простудных проявлений у взрослых, необходимо пользоваться марлевыми (одноразовыми масками).

    ·в помещении, где находился больной (очаге) необходимо проведение ежедневной, влажной уборки, частое проветривание;

    ·в детских учреждениях необходимо обеззараживание воздуха бактерицидными лампами,

    ·недопустимо скученность детей в спальных помещениях.

    ·все лица, общавшиеся с больным в семье, коллективе в течение 10 дней должны подвергаться медицинскому наблюдению, обследованию на носительство менингококков.

Существует ли вакцина против менингококковой инфекции?

Согласно национальному календарю профилактических прививок вакцинация против менингококковой инфекции проводится по эпидемическим показаниям.

Вакцинируются дети, подростки, взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогрупп А или С.

Вакцинация проводится в эндемичных регионах, а также в случае эпидемии, вызванной менингококками серогрупп А или С.

Самолечение недопустимо!

Профилактика менингококковой инфекциии | ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №3»

Менингококковая инфекция, в быту известна как менингит — инфекционное (заразное) заболевание. Проявляется в виде острого заболевания менингита (воспаление мозговых оболочек) или менингококкового сепсиса (заражение крови), а иногда назофарингита (воспаление слизистой носа и глотки). 

 

Для заболевания характерно:

  • легкость распространения заболевания, в основном воздушно-капельным путем — при кашле, чихании, разговоре, при достаточно тесном и продолжительном общении;
  • первичная симптоматика менингококковой инфекции нередко схожа с проявлениями других острых респираторных инфекций (ОРИ), что порой затрудняет диагностику заболевания;
  • опасностью заболевания в том, что оно может развиваться в считанные часы и даже минуты, так называемые «молниеносные» формы заболевания, и спасти больного удается не всегда.

 

Инкубационный период продолжается от 2 до 10 суток.

Заболевание начинается внезапно. Например, ребенок ложится спать совершенно здоровым, а ночью он неожиданно становится неспокойным, ощущает мышечную слабость; если с ребенком возможен словесный контакт, то он будет жаловаться на сильную головную боль, которая не снимается обычными обезболивающими средствами. В течение часа обычно поднимается температура до 39-40°С, через 5-6 часов возникает рвота, не приносящая облегчения больному. Но самый грозный симптом, на который обязательно надо обратить внимание, — появление сыпи

Меры неспецифической профилактики.

  • избегайте переохлаждений,
  • ограничьте поездки с ребенком в общественном транспорте,
  • не посещайте с ребенком зрелищные мероприятия, магазины, парикмахерские и друге места массового нахождения людей,
  • больше гуляйте с ребенком на открытом воздухе,
  • принятие водных процедур, соблюдение режима дня – повышают сопротивляемость организма.
  • в случае простудных проявлений у взрослых, необходимо пользоваться одноразовыми масками.
  • в помещении, где находился больной (очаге) необходимо проведение ежедневной, влажной уборки, частое проветривание;
  • в детских учреждениях необходимо обеззараживание воздуха бактерицидными лампами,
  • недопустимо скученность детей в спальных помещениях.
  • все лица, общавшиеся с больным в семье, коллективе в течение 10 дней должны подвергаться медицинскому наблюдению, обследованию на носительство менингококков.

Специфическая профилактика:

Согласно национальному календарю профилактических прививок вакцинация против менингококковой инфекции проводится по эпидемическим показаниям.

Вакцинация осуществляется полисахаридными вакцинами: Менинго А+С (Санофи Авентис), Манцевакс (ГлаксоСмитКляйн)

Вакцинируются дети с 9 месячного возраста, подростки, взрослые (до 55 лет) в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогрупп А или С.

 

Схема вакцинации: от 9 до 23 месяцев – 2 введения с интервалом не менее 3 месяцев, с 2 до 55 лет – 1 введение.

Менингококковая инфекция | DermNet NZ

Автор: A / Профессор Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия. Проверено и обновлено 18 февраля 2014 г.


Что такое менингококковая инфекция?

Менингококковая инфекция — это болезнь, вызываемая бактериями Neisseria meningitidis . Двумя распространенными проявлениями менингококковой инфекции являются менингококковый менингит (инфекция оболочек, окружающих головной и спинной мозг) и менингококкемия (инфекция кровотока).Инфицированный человек может страдать одним или обоими этими заболеваниями.

Менингококковая инфекция требует неотложной медицинской помощи, и пациенты, проявляющие признаки и симптомы, подозрительные на менингококковую инфекцию, должны немедленно обратиться за медицинской помощью к своему врачу или в больницу. Задержка даже на несколько часов может быть фатальной. Ежегодно в Новой Зеландии умирает несколько человек от менингококковой инфекции, а во время эпидемий — еще больше.

Наиболее частым кожным признаком менингококковой инфекции является локализованная акральная пурпура.

Пурпура, вызванная менингококковой инфекцией

Как можно заразиться менингококковой инфекцией?

Бактерии Neisseria meningitidis передаются от человека к человеку путем вдыхания воздушно-капельных капель, когда инфицированный человек кашляет или чихает, или просто при близком контакте.

Во многих случаях бактерии распространяются инфицированными людьми, которые являются носителями Neisseria meningitidis , но не проявляют никаких симптомов. Neisseria meningitidis присутствует в носу и горле этих людей, но естественные защитные механизмы организма сдерживают инфекцию, производя антитела против бактерий, чтобы предотвратить распространение на другие части тела.Показатели носителей зависят от возраста, и самый высокий показатель у молодых людей (15-24 лет) — 20-40%.

В редких случаях воздействие Neisseria meningitidis приводит к менингококковой инфекции, при которой бактерии распространяются в кровь и мозг, вызывая менингококкемию и / или менингококковый менингит. Это может произойти, если у организма не было достаточно времени для создания защиты от антител или у людей с дефектной иммунной системой.

Кто подвержен риску менингококковой инфекции?

Большинство пациентов с менингококковой инфекцией — здоровые люди.Однако есть группы пациентов, которые подвержены повышенному риску развития менингококковой инфекции.

  • Дети от 6 месяцев до 4 лет: до 6 месяцев иммунитет от матери присутствует. После 4 лет у многих детей развился иммунитет ко многим штаммам Neisseria meningitidis .
  • Лица с недостатками комплемента. Комплемент — это часть иммунной системы, необходимая для разрушения менингококковых бактерий.
  • Лица без селезенки (аспелезной).
  • Лица, принимающие иммунодепрессанты, такие как преднизон или циклоспорин.
  • Лица с текущей вирусной инфекцией.

Каковы признаки и симптомы менингококковой инфекции?

Наиболее частые признаки и симптомы менингококковой инфекции перечислены в таблице ниже.

Если у человека есть и менингококковый менингит, и менингококкемия, он может иметь набор симптомов и признаков, характерных для каждого из заболеваний.

Признаки и симптомы менингококковой инфекции
Менингококковый менингит Менингококцемия
Дети> 1 года и взрослые
  • Жесткость шеи
  • Головная боль
  • Тошнота и рвота
  • Боль в шее и / или спине
  • Лихорадка и озноб
  • Повышенная светочувствительность
  • Раздражительность, спутанность сознания
Младенцы
  • Отказ от кормов
  • Повышенная раздражительность
  • Все время спит
  • Лихорадка
  • Выпуклый родничок (мягкое пятно на макушке)
  • Безутешный плач
  • Эпилептические припадки (припадки)
Знаки на коже
  • Петехии (сыпь из маленьких красных или пурпурных пятен [пурпура], которые не исчезают при надавливании на кожу) возникают в 50–75% случаев.
  • Также возможно побледнение или пятнисто-папулезная сыпь. Не у всех пациентов есть кожные признаки.
  • Сыпь может прогрессировать в более крупные красные пятна или фиолетовые пятна (похожие на синяки).
  • Чаще всего встречается на туловище и конечностях, но может прогрессировать с поражением любой части тела.
  • В тяжелых случаях поражения могут лопнуть и привести к некрозу.
Другие признаки и симптомы
  • Острая лихорадка и озноб
  • Головная боль
  • Жесткость шеи
  • Боль в пояснице и бедре
  • Тошнота и рвота
  • Замешательство или потеря сознания
  • Эпилептические припадки (припадки)
  • Нестабильные показатели жизнедеятельности, например, очень низкое кровяное давление, снижение кровотока, низкий диурез
  • Коллапс от септического шока

Пурпура, вызванная менингококковой инфекцией

Как диагностируется менингококковая инфекция?

Менингококковый менингит и менингококцемию часто подозревают на основании анамнеза и физического обследования.Для подтверждения диагноза используется посев крови и / или люмбальная пункция. При люмбальной пункции в нижнюю часть спины вводят иглу для получения спинномозговой жидкости. Под микроскопом наблюдается повышенное количество лейкоцитов, подтвержденный менингит, когда количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости> 5 клеток / мкл (бактериальный менингит часто имеет> 1000 клеток / мкл с преобладанием нейтрофилов). Микроскопия (окраска по Граму показывает грамотрицательные диплококки), посев и полимеразная цепная реакция (ПЦР) на менингококк подтвердят диагноз.

Пациентам с подозрением на повышенное внутричерепное давление или с очаговым неврологическим дефицитом может проводиться компьютерная томография.

Как лечится менингококковая инфекция?

Раннее распознавание менингококковой инфекции имеет решающее значение, поскольку менингококкемия распространяется так быстро, что в течение нескольких часов после появления симптомов пациент может быстро умереть. Пациенты изначально могут иметь только сыпь и не особо плохо себя чувствовать. Менингококкемия может убить быстрее, чем любое другое инфекционное заболевание.Пациенты с менингококкемией или менингококковым менингитом должны быть госпитализированы и немедленно лечиться антибиотиками и поддерживающей терапией. Многие пациенты поступают в отделения интенсивной терапии.

Пенициллин — препарат выбора. Выделены некоторые штаммы Neisseria meningitidis , устойчивые к пенициллину; в этих случаях подходящей альтернативой являются цефалоспорины третьего поколения. Очень больные пациенты часто получают лечение как пенициллином, так и цефалоспоринами до получения результатов лабораторных исследований.

Другие методы лечения могут включать:

  • внутривенные вливания для лечения шока и предотвращения повреждения органов
  • лекарств, таких как норадреналин (норадреналин) для пациентов с очень низким артериальным давлением
  • продуктов крови, таких как тромбоциты и свежезамороженная плазма
  • Кислород и вентиляция с помощью аппарата для облегчения дыхания

Пациенты, пережившие очень тяжелые случаи менингококкемии, могли страдать от тяжелого некроза (гибели клеток) кожи и подлежащих тканей.Могут потребоваться кожные трансплантаты и ампутация.

Каковы осложнения менингококковой инфекции?

Осложнения менингококковой инфекции могут возникнуть во время острого заболевания или в период выздоровления. Некоторые осложнения настолько серьезны, что могут снизить шансы на выживание.

  • Массивное кровоизлияние в надпочечники
  • Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВС), препятствующая свертыванию крови
  • Артрит
  • Проблемы с сердцем, например перикардит (воспаление мешка, окружающего сердце)
  • Неврологические проблемы, например глухота или периферическая невропатия (повреждение нервов стоп и рук)
  • Постоянные проблемы опорно-двигательного аппарата
  • Ампутация

Как предотвратить менингококковое заболевание

Есть два способа предотвратить менингококковое заболевание.Один из них — иммунизация вакцинами (иммунопрофилактика), а другой — лечение антибиотиками близких пациентов с менингококковой инфекцией (антимикробная химиопрофилактика).

Противомикробная химиопрофилактика Иммунопрофилактика
  • Рекомендовано при тесном контакте с больными менингококковой инфекцией. К близким контактам относятся:
    • членов домохозяйства
    • контакты детского сада
    • лица, подвергшиеся воздействию инфицированных респираторных выделений
  • Начните лечение как можно скорее, поскольку уровень заболеваемости у лиц с близким контактом наиболее высок в течение первых нескольких дней после начала заболевания в исходном случае.
  • Используемые антибиотики включают рифампицин, ципрофлоксацин и цефтриаксон.
  • Иммунизация менингококковой вакциной в Новой Зеландии не финансируется. Другие страны, такие как Великобритания, Австралия и Канада, финансируют менингококковую вакцину в национальных календарях иммунизации.
  • Конъюгированные вакцины обеспечивают длительный иммунитет. Общественное здравоохранение Великобритании заявляет, что иммунитет от вакцинации в возрасте 12 месяцев ослабевает к подростковому возрасту, и что вакцинация в более позднем возрасте обеспечивает более высокий уровень антител, которые сохраняются дольше.[1]
  • Конъюгированные вакцины обладают высокой эффективностью. Данные Великобритании по трем менингококковым конъюгированным вакцинам показывают эффективность 88-98% в течение 1 года в возрастных группах от 2 месяцев до 16 лет. [2]
  • Менингококковая вакцина в настоящее время рекомендована для групп высокого риска. К ним относятся:
    • человек с аспеленией
    • человек с дефицитом комплемента
    • человек, путешествующих в страны с высокой заболеваемостью менингококковыми инфекциями
    • призывников (в США)
    • студентов средних и высших учебных заведений

Клиническая картина менингококцемии: анамнез, физикальное обследование

  • Эль Башир Х, Лонди М., Буи Р.Диагностика и лечение бактериального менингита. Арч Дис Детский . 2003 июл.88 (7): 615-20. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Campsall PA, Laupland KB, Niven DJ. Тяжелая менингококковая инфекция: обзор эпидемиологии, диагностики и лечения. Клиника интенсивной терапии . 2013 июл.29 (3): 393-409. [Медлайн].

  • Welch SB, Nadel S. Лечение менингококковой инфекции. Арч Дис Детский . 2003 июл.88 (7): 608-14.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Wang X, Theodore MJ, Mair R, Trujillo-Lopez E, du Plessis M, Wolter N, et al. Клиническая проверка мультиплексных ПЦР в реальном времени для выявления возбудителей бактериального менингита. Дж. Клин Микробиол . 2012 Март 50 (3): 702-8. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Crum-Cianflone ​​N. Профилактика и борьба с менингококковой инфекцией: рекомендации по применению менингококковых вакцин у педиатрических пациентов. Инфекция Dis Ther .2016. 116 (2): 89-112. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Профилактика менингококковой инфекции и борьба с ней. MMWR Recomm Rep . 2013 22 марта. 62: 1-22. [Медлайн].

  • Хорино Т., Като Т., Сато Ф., Сакамото М., Накадзава И., Йошида М. и др. Менингококцемия без менингита в Японии. Intern Med . 2008. 47 (17): 1543-7. [Медлайн].

  • Поллард А.Дж., Надел С., Нинис Н., Фауст С.Н., Левин М. Неотложное ведение менингококковой инфекции: восемь лет спустя. Арч Дис Детский . 2007 апр. 92 (4): 283-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Zughaier SM. Капсульные полисахариды Neisseria meningitidis вызывают воспалительные реакции через TLR2 и TLR4-MD-2. Дж Лейкок Биол . 2011 Март 89 (3): 469-80. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Coureuil M, Join-Lambert O, Lécuyer H, Bourdoulous S, Marullo S, Nassif X. Патогенез менингококкемии. Колд Спринг Харб Перспект Мед . 2013 июн 1.3 (6): [Medline].

  • Brandtzaeg P, van Deuren M. Классификация и патогенез менингококковых инфекций. Методы Мол Биол . 2012. 799: 21-35. [Медлайн].

  • Brozna JP. Реакция Шварцмана. Семенной тромб Hemost . 1990 Октябрь 16 (4): 326-32. [Медлайн].

  • Livorsi DJ, Stenehjem E, Stephens DS. Факторы вирулентности грамотрицательных бактерий при сепсисе с акцентом на Neisseria meningitidis. Contrib Microbiol . 2011. 17: 31-47. [Медлайн].

  • Plant L, Sundqvist J, Zughaier S, Lovkvist L, Stephens DS, Jonsson AB. Структура липоолигосахаридов способствует множеству стадий вирулентности Neisseria meningitidis. Заражение иммунной . 2006 Февраль 74 (2): 1360-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Sanders MS, van Well GT, Ouburg S, Morré SA, van Furth AM. Полиморфизм Toll-подобного рецептора 9 связан с переменными тяжести в когорте выживших после менингококкового менингита. BMC Infect Dis . 2012 11 мая, 12:12. [Медлайн].

  • Патан Н., Фауст С. Н., Левин М. Патофизиология менингококкового менингита и сепсиса. Арч Дис Детский . 2003 июль 88 (7): 601-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Фауст С.Н., Левин М., Харрисон О.Б., Голдин Р.Д., Локхарт М.С., Кондавити С. и др. Дисфункция активации эндотелиального протеина С при тяжелом менингококковом сепсисе. N Engl J Med . 2001, 9 августа. 345 (6): 408-16.[Медлайн].

  • Pathan N, Hemingway CA, Alizadeh AA, Stephens AC, Boldrick JC, Oragui EE, et al. Роль интерлейкина 6 в дисфункции миокарда при менингококковом септическом шоке. Ланцет . 2004 17 января. 363 (9404): 203-9. [Медлайн].

  • Патан Н., Уильямс Э. Дж., Ораги Э., Стивенс А. С., Левин М. Изменения оси рецептора интерлейкина-6 / растворимого интерлейкина-6 при менингококковом септическом шоке. Crit Care Med . 2005 августа 33 (8): 1839-44.[Медлайн].

  • Bergounioux J, Coureuil M, Belli E, Ly M, Cambillau M, Goudin N, et al. Экспериментальные доказательства бактериальной колонизации коронарного русла человека и ткани миокарда во время менингококкемии. Заражение иммунной . 1 августа 2016 г. [Medline].

  • MacLennan J, Kafatos G, Neal K, Andrews N, Cameron JC, Roberts R, et al. Социальное поведение и менингококковое носительство у британских подростков. Emerg Infect Dis .2006 июн. 12 (6): 950-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Фабер Дж., Хеннингер Н., Финн А., Зенц В., Зепп Ф, Кнуф М. Вариант толл-подобного рецептора 4 связан с летальным исходом у детей с инвазивной менингококковой инфекцией. Acta Paediatr . 2009 Март 98 (3): 548-52. [Медлайн].

  • Jansen AG, Sanders EA, VAN DER Ende A, VAN Loon AM, Hoes AW, Hak E. Инвазивное пневмококковое и менингококковое заболевание: связь с вирусом гриппа и активностью респираторно-синцитиального вируса ?. Эпидемиол. Инфекция . 2008 ноябрь 136 (11): 1448-54. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Fijen CA, Kuijper EJ, te Bulte MT, Daha MR, Dankert J. Оценка дефицита комплемента у пациентов с менингококковой инфекцией в Нидерландах. Clin Infect Dis . 1999, 28 января (1): 98-105. [Медлайн].

  • MacNeil JR, Blain AE, Wang X, Cohn AC. Текущая эпидемиология и тенденции развития менингококковой инфекции — США, 1996-2015 гг. Clin Infect Dis .2018 г. 3 апреля. 66 (8): 1276-1281. [Медлайн].

  • Бактериальный менингит. CDC. Доступно на http://www.cdc.gov/meningitis/bacterial.html. 2015; Доступ: май 2015 г.

  • [Рекомендации] Кон А.С., Макнил Дж. Р., Кларк Т. А., Ортега-Санчес И. Р., Бриер Э. З., Мейснер Х. С. и др. Профилактика менингококковой инфекции и борьба с ней: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep . 2013 22 марта. 62 (RR-2): 1-28.[Медлайн].

  • Ортега-Санчес И.Р., Мельцер М.И., Шепард С., Зелл Э., Мессонье М.Л., Билуха О. и др. Экономика кампании догоняющей вакцинации подростков против менингококковой инфекции в США. Clin Infect Dis . 2008 г. 1. 46 (1): 1-13. [Медлайн].

  • Кэти К., Левин М, Фауст С.Н. Применение лекарств при остром менингококковом заболевании. Arch Dis. Детское обучение, изд. . 2008 Октябрь 93 (5): 151-8. [Медлайн].

  • Mbaeyi SA, Джозеф SJ, Blain A, Wang X, Hariri S, MacNeil JR.Менингококковая инфекция среди молодых людей студенческого возраста: 2014-2016 гг. Педиатрия . 143 (1) января 2019 г .: [Medline].

  • Аткинсон Б., Ганди А., Балмер П. История вспышек менингококковой инфекции в США: последствия для вакцинации и профилактики заболеваний. Фармакотерапия . 2016 августа 36 (8): 880-92. [Медлайн].

  • Marshall GS, Dempsey AF, Srivastava A, Isturiz RE. Студенты колледжей США подвергаются повышенному риску менингококковой инфекции серогруппы B. J Pediatric Infect Dis Soc . 2019 11 мая. [Medline].

  • Soeters HM, Whaley M, Alexander-Scott N, Kanadanian KV, MacNeil JR, Martin SW, et al. Оценка менингококкового носительства в ответ на вспышку менингококковой инфекции серогруппы B и кампанию массовой вакцинации в колледже-Род-Айленд, 2015-2016 гг. Clin Infect Dis . 2017 15 апреля. 64 (8): 1115-1122. [Медлайн].

  • Хосе Франсиско Сантос Н., Вивиан Матос Ф., Кэролайн Алвес Ф., Марта Сильва М.С., Лейла Карвалью К.Распространенность носительства Neisseria meningitidis в Америке в 21 веке: систематический обзор. Braz J Infect Dis . 22 июля 2019 г. [Medline].

  • Тапперо Дж. У., Репортер Р., Венгер Дж. Д., Уорд Б. А., Ривз М. В., Миссбах Т. С. и др. Менингококковая инфекция в округе Лос-Анджелес, Калифорния, и среди мужчин в окружных тюрьмах. N Engl J Med . 1996, 19 сентября. 335 (12): 833-40. [Медлайн].

  • Brundage JF, Ryan MA, Feighner BH, Erdtmann FJ.Менингококковая инфекция среди военнослужащих США в связи с рутинным использованием вакцин с различными компонентами, специфичными для серогрупп, 1964–1998 гг. Clin Infect Dis . 2002 декабрь 1. 35 (11): 1376-81. [Медлайн].

  • Саймон М.С., Вайс Д., Гулик РМ. Инвазивная менингококковая инфекция у мужчин, практикующих секс с мужчинами. Энн Интерн Мед. . 2013 20 августа. 159 (4): 300-1. [Медлайн].

  • Bozio CH, Blain A, MacNeil J, Retchless A, Weil LM, Wang X и др.Эпиднадзор за менингококковой инфекцией среди МСМ — США, 2015-2016 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2018, 28 сентября. 67 (38): 1060-1063. [Медлайн].

  • Миллер Л., Аракаки Л., Рамаутар А., Бодач С., Браунштейн С.Л., Кеннеди Дж. И др. Повышенный риск инвазивной менингококковой инфекции среди людей с ВИЧ. Энн Интерн Мед. . 2014 7 января. 160 (1): 30-7. [Медлайн].

  • Сейвар Дж. Дж., Джонсон Д., Попович Т., Миллер Дж. М., Даунс Ф., Сомсел П. и др.Оценка риска лабораторного менингококкового заболевания. Дж. Клин Микробиол . 2005 сентябрь 43 (9): 4811-4. [Медлайн].

  • Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Lefkowitz L, Cartter ML, Danila R, et al. Изменяющаяся эпидемиология менингококковой инфекции в США, 1992–1996 гг. J Заразить Dis . 1999 декабрь 180 (6): 1894-901. [Медлайн].

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Уведомление для медицинских работников: выявление и сообщение о менингококковой инфекции серогруппы B, связанной со вспышками, в Принстонском университете и Калифорнийском университете в Санта-Барбаре.Доступно по адресу http://emergency.cdc.gov/han/han00357.asp. 27 ноября 2013 г .;

  • Уайлдер-Смит А. Менингококковое носительство W135 в связи с паломничеством в хадж 2001 г .: опыт Сингапура. Int J Антимикробные агенты . 2003 21 февраля (2): 112-5. [Медлайн].

  • Wilder-Smith A, Barkham TM, Earnest A, Paton NI. Приобретение менингококкового носителя W135 у паломников хаджа и передача его домашним контактам: проспективное исследование. BMJ . 2002, 17 августа. 325 (7360): 365-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Wilder-Smith A, Chow A, Goh KT. Возникновение и исчезновение менингококковой инфекции W135. Эпидемиол. Инфекция . 2010 Июль 138 (7): 976-8. [Медлайн].

  • Hart CA, Cuevas LE. Менингококковая инфекция в Африке. Энн Троп Мед Паразитол . 1997 Октябрь 91 (7): 777-85. [Медлайн].

  • Vyse A, Wolter JM, Chen J, Ng T, Soriano-Gabarro M.Менингококковая инфекция в Азии: недооцененное бремя общественного здравоохранения. Эпидемиол. Инфекция . 2011 15.1-19 апреля. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ladhani SN, Giuliani MM, Biolchi A, Pizza M, Beebeejaun K, Lucidarme J, et al. Эффективность менингококковой вакцины B против эндемического гипервирулентного штамма Neisseria meningitidis W, Англия. Emerg Infect Dis . 2016 22 февраля (2): 309-11. [Медлайн].

  • Инвазивная менингококковая инфекция в Англии: ежегодные лабораторно подтвержденные отчеты за эпидемиологический период с 2017 по 2018 год.Общественное здравоохранение Англии. Доступно по адресу https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/751821/hpr3818_IMD.pdf. 26 октября 2018 г .; Дата обращения: 13 августа 2019 г.

  • Шарип А., Сорвильо Ф., Ределингс М.Д., Маскола Л., Мудрый М., Нгуен Д.М. Популяционный анализ смертности от менингококковой инфекции в США: 1990-2002 гг. Pediatr Infect Dis J . 2006 25 марта (3): 191-4. [Медлайн].

  • Christensen H, May M, Bowen L, Hickman M, Trotter CL.Менингококковое носительство по возрасту: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Infect Dis . 2010 декабрь 10 (12): 853-61. [Медлайн].

  • Моура А.С., Паблос-Мендес А., Лейтон М., Вайс Д. Эпидемиология менингококковой инфекции, Нью-Йорк, 1989–2000. Emerg Infect Dis . 2003 марта 9 (3): 355-61. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kaplan SL, Schutze GE, Leake JA, Barson WJ, Halasa NB, Byington CL, et al. Многоцентровое наблюдение за инвазивными менингококковыми инфекциями у детей. Педиатрия . 2006 Октябрь 118 (4): e979-84. [Медлайн].

  • Дартон Т., Гивер М., Нейлор С., Джек Д.Л., Качмарски Э.Б., Заем Р. и др. Тяжесть менингококковой инфекции, связанная с бактериальной нагрузкой в ​​геноме. Clin Infect Dis . 2009 г. 1. 48 (5): 587-94. [Медлайн].

  • Bouneb R, Mellouli M, Regaieg H, Majdoub S, Chouchène I, Boussarsar M. Менингококцемия, осложненная миокардитом, у 16-летнего молодого человека: описание случая. Пан Афр Мед Дж. . 2018. 29: 149. [Медлайн].

  • Gawalkar AA, Tale S, Chhabria BA, Bhalla A. Миокардит и молниеносная пурпура при менингококкемии. QJM . 2017 г. 1. 110 (11): 755-756. [Медлайн].

  • Зейдан А., Тарик С., Фальтас Б., Урбан М., МакГроди К. Случай первичного менингококкового перикардита, вызванного Neisseria meningitidis серотипа Y, с быстрым переходом в тампонаду сердца. J Gen Intern Med . 2008 сен.23 (9): 1532-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Vienne P, Ducos-Galand M, Guiyoule A, Pires R, Giorgini D, Taha MK и др. Роль отдельных штаммов Neisseria meningitidis при менингококковом артрите, перикардите и пневмонии. Clin Infect Dis . 2003 15 декабря. 37 (12): 1639-42. [Медлайн].

  • Вонг Дж. С., Балакришнан В. Эндогенный эндофтальмит Neisseria meningitidis: клинический случай и обзор литературы. J Pediatr Ophthalmol Strabismus .1999 май-июнь. 36 (3): 145-52. [Медлайн].

  • Гарсия Н.С., Каштелу Дж.С., Рамос В., Резенде Г.С., Перейра FE. Частота миокардита при смертельной менингококковой инфекции у детей: наблюдения за 31 случаем, изученным при вскрытии. Rev Soc Bras Med Trop . 1999 сентябрь-октябрь. 32 (5): 517-22. [Медлайн].

  • Борг Дж., Кристи Д., Коэн П. Г., Буй Р., Винер Р. М.. Исходы менингококковой инфекции в подростковом возрасте: проспективное когортное исследование. Педиатрия . 2009 Март 123 (3): e502-9. [Медлайн].

  • Buysse CM, Raat H, Hazelzet JA, Hulst JM, Cransberg K, Hop WC, et al. Долгосрочный статус здоровья детей, переживших менингококковый септический шок. Arch Pediatr Adolesc Med . 2008 ноябрь 162 (11): 1036-41. [Медлайн].

  • Buysse CM, Oranje AP, Zuidema E, Hazelzet JA, Hop WC, Diepstraten AF, et al. Долговременное рубцевание кожи и ортопедические последствия у лиц, переживших менингококковый септический шок. Арч Дис Детский . 2009 Май. 94 (5): 381-6. [Медлайн].

  • Стивенс Д.С., Гринвуд Б., Брандцег П. Эпидемический менингит, менингококкемия и Neisseria meningitidis. Ланцет . 30 июня 2007 г., 369 (9580): 2196-210. [Медлайн].

  • Feldman HA. Менингококковые инфекции. Adv Intern Med . 1972. 18: 117-40. [Медлайн].

  • Thimmesch M, Bodart E, Gavage P, Misson JP, Frère J. [Два отчета о случаях менингококкемии.Обзор литературы по хронической менингококкемии. Арх Педиатр . 23 июня 2016 г. (6): 595-8. [Медлайн].

  • Feldman HA. Менингококковые инфекции. Adv Intern Med . 1972. 18: 117-40. [Медлайн].

  • Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, Miller SI, Southwick FS, Caviness VS Jr, et al. Острый бактериальный менингит у взрослых. Обзор 493 серий. N Engl J Med . 1993, 7 января. 328 (1): 21-8. [Медлайн].

  • Parmentier L, Garzoni C, Antille C, Kaiser L, Ninet B, Borradori L.Ценность нового анализа Neisseria meningitidis — специфической полимеразной цепной реакции в образцах биопсии кожи в качестве диагностического инструмента при хронической менингококкемии. Арка Дерматол . 2008 июнь 144 (6): 770-3. [Медлайн].

  • Periappuram M, Тейлор MR, Кин CT. Быстрое обнаружение менингококков из петехий при острой менингококковой инфекции. J Заразить . 1995 31 ноября (3): 201-3. [Медлайн].

  • Arend SM, Lavrijsen AP, Kuijken I, van der Plas RN, Kuijper EJ.Проспективное контролируемое исследование диагностической ценности биопсии кожи у пациентов с предполагаемой менингококковой инфекцией. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2006 25 октября (10): 643-9. [Медлайн].

  • Долан Томас Дж., Хэтчер С.П., Саттерфилд Д.А., Теодор М.Дж., Бах М.С., Линскотт К.Б. и др. ПЦР в реальном времени на основе sodC для обнаружения Neisseria meningitidis. PLoS One . 2011 5 мая. 6 (5): e19361. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Guarner J, Greer PW, Whitney A, Shieh WJ, Fischer M, White EH, et al.Патогенез и диагностика менингококковой инфекции человека с использованием иммуногистохимического анализа и ПЦР. Ам Дж. Клин Патол . 2004 ноябрь 122 (5): 754-64. [Медлайн].

  • Фернандес-Родригес А., Алькала Б., Альварес-Лафуэнте Р. Обнаружение Neisseria meningitidis в фиксированных формалином тканях после внезапной смерти в режиме реального времени. Диагностика Microbiol Infect Dis . 2008 апр. 60 (4): 339-46. [Медлайн].

  • Bryant PA, Li HY, Zaia A, Griffith J, Hogg G, Curtis N, et al.Проспективное исследование высокочувствительной, специфической и клинически полезной ПЦР в реальном времени для диагностики менингококковой инфекции у детей. Дж. Клин Микробиол . 2004 июл.42 (7): 2919-25. [Медлайн]. [Полный текст].

  • de Filippis I, do Nascimento CR, Clementino MB, Sereno AB, Rebelo C, Souza NN, et al. Быстрое обнаружение Neisseria meningitidis в спинномозговой жидкости с помощью одностадийной полимеразной цепной реакции гена nspA. Диагностика Microbiol Infect Dis .2005 Февраль 51 (2): 85-90. [Медлайн].

  • Линь Х.В., Инь Дж. Х., Ло Дж. П., Ван Й., Ли Си, Лу Дж. Дж. Использование универсального анализа полимеразной цепной реакции и расщепления эндонуклеазами для быстрого обнаружения Neisseria meningitides. J Microbiol Immunol Infect . 2004 Декабрь 37 (6): 371-4. [Медлайн].

  • Ричардсон, округ Колумбия, Луи Л., Луи М., Симор А.Е. Оценка экспресс-анализа ПЦР для диагностики менингококкового менингита. Дж. Клин Микробиол .2003 г., 41 (8): 3851-3. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Агентство по охране здоровья. Руководство по ведению общественного здравоохранения при менингококковой инфекции в Великобритании. [Полный текст].

  • van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, Esposito S, Klein M, Kloek AT, et al. Рекомендации ESCMID: диагностика и лечение острого бактериального менингита. Clin Microbiol Infect . 2016 май. 22 Приложение 3: С37-62. [Медлайн].

  • Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K и др.Гидрокортизонотерапия у больных септическим шоком. N Engl J Med . 2008, 10 января. 358 (2): 111-24. [Медлайн].

  • Яешке Р., Ангус, округ Колумбия. Жизнь в условиях неопределенности в отделении интенсивной терапии: следует ли лечить пациентов с сепсисом стероидами ?. JAMA . 2009 г. 10 июня. 301 (22): 2388-90. [Медлайн].

  • Tuncer AM, Gur I, Ertem U, et al. Цефтриаксон один раз в день при менингококкемии и менингококковом менингите. Pediatr Infect Dis J .1988 7 октября (10): 711-3. [Медлайн].

  • Hart CA, Cuevas LE. Менингококковая инфекция в Африке. Энн Троп Мед Паразитол . 1997 Октябрь 91 (7): 777-85. [Медлайн].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Цефтриаксон (продается как роцефин), информация . 2008: [Полный текст].

  • Рош. Важное разъяснение предписывающей информации. Противопоказания. http://www.rocheusa.com. Доступно по адресу http: // www.gene.com/gene/products/information/rocephin. Доступ: 28 июня 2012 г.

  • Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения. цефтриаксон; несовместимость с растворами, содержащими кальций . 2008: [Полный текст].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Цефтриаксон (продается как роцефин) Информация. http://www.fda.gov. Доступно по адресу http://www.fda.gov/Cder/drug/infopage/ceftriaxone/default.htm. Доступ: апрель 2009 г.

  • Eliakim-Raz N, Lador A, Leibovici-Weissman Y, Elbaz M, Paul M, Leibovici L.Эффективность и безопасность левомицетина: возрождение старых антибиотиков? Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Antimicrob Chemother . 2015 Апрель 70 (4): 979-96. [Медлайн].

  • Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D. Кортикостероиды при остром бактериальном менингите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010 8 сентября. CD004405. [Медлайн].

  • Herrera R, Hobar PC, Гинзбург CM.Хирургическое вмешательство при осложнениях молниеносной пурпуры, вызванной менингококковой инфекцией. Pediatr Infect Dis J . 1994 13 августа (8): 734-7. [Медлайн].

  • Besner GE, Klamar JE. Искусственная кожа Integra в качестве полезного дополнения при лечении молниеносной пурпуры. J Ожоговое средство Rehabil . 1998 июл-авг. 19 (4): 324-9. [Медлайн].

  • Файбис С., Видмер Р., Сапир С., Перец Б., Шапира Дж. Менингококковая септицемия и стоматологические осложнения: обзор литературы и два описания клинических случаев. Int J Paediatr Dent . 2005 г., май. 15 (3): 213-9. [Медлайн].

  • Aaberge IS, Oster P, Helland OS, Kristoffersen AC, Ypma E, Høiby EA, et al. Комбинированное введение менингококковой вакцины везикул наружных мембран серогруппы B и конъюгированной вакцины серогруппы C, предназначенной для профилактики менингококкового заболевания, является безопасным и иммуногенным. Clin Diagn Lab Immunol . 2005 г., май. 12 (5): 599-605. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Bethell D, Pollard AJ.Менингококковые вакцины. Вакцины экспертной версии . 2002 Июнь 1 (1): 75-84. [Медлайн].

  • Поллард А.Дж. Глобальная эпидемиология менингококковой инфекции и эффективность вакцин. Pediatr Infect Dis J . 2004 г., 23 декабря (12 доп.): S274-9. [Медлайн].

  • Браун Т. ACIP обновляет рекомендации по вакцине против менингококка B. Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/880617. 25 мая 2017 г .; Доступ: 1 июня 2017 г.

  • [Руководство] Паттон М.Э., Стивенс Д., Мур К., Макнил Дж. Р.Обновленные рекомендации по применению менингококковой вакцины MenB-FHbp серогруппы B — Консультативный комитет по практике иммунизации, 2016 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2017 г. 19 мая. 66 (19): 509-513. [Медлайн].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Первая вакцина, одобренная FDA для предотвращения менингококковой инфекции серогруппы B. Доступно по адресу http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm420998.htm. 29 октября 2014 г .;

  • [Рекомендации] Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии.Обновленные рекомендации по применению менингококковых вакцин. Педиатрия . 2014 Август 134 (2): 400-3. [Медлайн].

  • Такер МЭ. Новая менингококковая вакцина рекомендована для младенцев из группы высокого риска. Медицинские новости Medscape. 24 января 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/778124. Доступ: 5 февраля 2013 г.

  • Менингококковая вакцинация младенцев: Рекомендации и обоснование Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2013 25 января. 62: 52-4. [Медлайн].

  • Brown T. ACIP OKs вакцина против менингита (Menveo) для младенцев из группы высокого риска. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/813066. Доступ: 28 октября 2013 г.

  • Харрисон Л. Х., Шатт К. А., Арнольд К. Э., Стерн Э. Дж., Пондо Т., Кильбаух Дж. А. и др. Менингококковое носительство среди старшеклассников Джорджии и Мэриленда. J Заразить Dis . 2015 июн 1.211 (11): 1761-8. [Медлайн].

  • Basta NE, Mahmoud AA, Wolfson J, Ploss A, Heller BL, Hanna S и др. Иммуногенность вакцины против менингококка B во время университетской вспышки. N Engl J Med . 2016 21 июля. 375 (3): 220-8. [Медлайн].

  • Обновление: синдром Гийена-Барре среди реципиентов конъюгированной менингококковой вакцины Menactra — США, июнь 2005 г. — сентябрь 2006 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2006 20 октября. 55 (41): 1120-4.[Медлайн].

  • [Рекомендации] Обновленные рекомендации по использованию конъюгированных менингококковых вакцин — Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP), 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2011 28 января. 60 (3): 72-6. [Медлайн].

  • Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Профилактическое использование антибиотиков для профилактики менингококковых инфекций: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Eur J Clin Microbiol Infect Dis .2005 24 марта (3): 172-81. [Медлайн].

  • Дэвисон К.Л., Рамзи Мэн. Эпидемиология острого менингита у детей в Англии и Уэльсе. Арч Дис Детский . 2003 август 88 (8): 662-4. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Агентство по охране здоровья. Инвазивные менингококковые инфекции, Англия и Уэльс, лабораторные отчеты: 51-52 недели / 2007 . [Полный текст].

  • Batista RS, Gomes AP, Dutra Gazineo JL, Balbino Miguel PS, Santana LA, Oliveira L, et al.Менингококковая инфекция, клинический и эпидемиологический обзор. Азиатский Пак Дж. Троп Мед . 2017 10 ноября (11): 1019-1029. [Медлайн].

  • Ярва Х., Рам С., Фогель У., Блом А.М., Мери С. Связывание ингибитора комплемента C4bp с Neisseria meningitidis серогруппы B. Дж Иммунол . 2005 15 мая. 174 (10): 6299-307. [Медлайн].

  • Нкоси Дж., Такрар А., Кумар К., Ахмади Р., Фанг Т., Литвин М. и др. Менингококковый миоперикардит серотипа Y. Диагностика Microbiol Infect Dis . 2009 Февраль 63 (2): 223-7. [Медлайн].

  • Aiuto LT, Barone SR, Cohen PS, Boxer RA. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена восстанавливает перфузию у молниеносной менингококковой пурпуры. Crit Care Med . 1997 июн.25 (6): 1079-82. [Медлайн].

  • Derkx B, Wittes J, McCloskey R. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование HA-1A, человеческого моноклонального антитела к эндотоксину, у детей с менингококковым септическим шоком.Европейская группа исследования педиатрического менингококкового септического шока. Clin Infect Dis . 1999, 28 апреля (4): 770-7. [Медлайн].

  • Ривард Дж. Э., Дэвид М., Фаррелл С., Шварц ХП. Лечение молниеносной пурпуры при менингококкемии концентратом протеина С. J Педиатр . 1995 апр. 126 (4): 646-52. [Медлайн].

  • de Kleijn ED, de Groot R, Hack CE, Mulder PG, Engl W., Moritz B, et al. Активация протеина C после инфузии концентрата протеина C у детей с тяжелым менингококковым сепсисом и молниеносной пурпурой: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по подбору доз. Crit Care Med . 31 июня 2003 г. (6): 1839-47. [Медлайн].

  • Надел С., Гольдштейн Б., Уильямс М.Д., Далтон Х., Петерс М., Масиас В.Л. и др. Дротрекогин альфа (активированный) у детей с тяжелым сепсисом: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование III фазы. Ланцет . 2007 10 марта. 369 (9564): 836-43. [Медлайн].

  • Левин М., Куинт П.А., Гольдштейн Б., Бартон П., Брэдли Дж. С., Шеми С. Д. и др. Рекомбинантный бактерицидный белок, повышающий проницаемость (rBPI21), в качестве дополнительного лечения детей с тяжелым менингококковым сепсисом: рандомизированное исследование.rBPI21 Группа изучения менингококкового сепсиса. Ланцет . 2000 16 сентября. 356 (9234): 961-7. [Медлайн].

  • Винсент Дж. Л., Абрахам Э., Аннан Д., Бернар Дж., Риверс Э., Ван ден Берге Г. Снижение смертности при сепсисе: новые направления. Crit Care . 2002 г., 6, приложение 3: S1-18. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Day KM, Haub N, Betts H, Inwald DP. Гипергликемия связана с заболеваемостью менингококковым сепсисом у детей в критическом состоянии. Pediatr Crit Care Med . 2008 9 ноября (6): 636-40. [Медлайн].

  • Лицензирование конъюгированной менингококковой вакцины для детей в возрасте от 2 до 10 лет и обновленное руководство по бустерной дозе для подростков и других лиц с повышенным риском менингококковой инфекции — Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2011 5 августа. 60 (30): 1018-9. [Медлайн].

  • Лицензирование конъюгированной менингококковой вакцины (Menveo) и руководство по применению — Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP), 2010 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2010 марта 12, 59 (9): 273. [Медлайн].

  • Вакцины против Haemophilus influenzae типа b (Hib) и менингококковой серогруппы C (MenC) для детей — Информационный бюллетень. Доступно по адресу http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_106052. Дата обращения: 07.08.2011.

  • Обновленные рекомендации по использованию конъюгированных менингококковых вакцин — Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP), 2010 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2011 28 января. 60 (3): 72-6. [Медлайн].

  • Эндлер Г., Маркулеску Р., Старкл П. и др. Полиморфизмы в кластере генов интерлейкина-1 у детей и молодых людей с системной менингококкемией. Clin Chem . 2006 Март 52 (3): 511-4. [Медлайн].

  • Пресс-релиз FDA. FDA одобряет первую вакцину для предотвращения менингококковой инфекции у младенцев и детей ясельного возраста. 22 апреля 2011 г. Доступно по адресу http: // www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm252392.htm. Доступ: 27 апреля 2011 г.

  • Миллер Л., Аракаки Л., Рамаутар А. и др. Повышенный риск инвазивной менингококковой инфекции среди людей с ВИЧ. Энн Интерн Мед. . 2013 29 октября. [Medline].

  • Razminia M, Salem Y, Elbzour M, Teves D, Deshmukh H, Khosla S. Важность ранней диагностики и терапии острого менингококкового миокардита: клинический случай с обзором литературы. Am J Ther . 2005 май-июнь. 12 (3): 269-71. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Рекомендация Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) по использованию четырехвалентной менингококковой конъюгированной вакцины (MenACWY-D) среди детей в возрасте от 9 до 23 месяцев с повышенным риском инвазивной менингококковой инфекции. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2011, 14 октября. 60 (40): 1391-2. [Медлайн].

  • Вакнин Ю. Риск менингококковой инфекции у людей с ВИЧ в 10 раз выше. Медицинские новости Medscape . 30 октября 2013 г. [Полный текст].

  • Менингококковая инфекция — обзор

    Люди с дефицитом одного из компонентов терминального комплемента проявляют поразительную предрасположенность к системным нейссериальным инфекциям, особенно к менингококковой инфекции. Несмотря на хемотаксический дефект, связанный с дефицитом C5, клинические проявления менингококковой инфекции у людей с этим дефектом и у людей с дефицитом других терминальных компонентов очень похожи. 190 Следовательно, причиной возникновения менингококковой инфекции у этих людей, по-видимому, является их неспособность собирать МАК и проявлять комплемент-зависимую бактерицидную активность.

    Этот вывод был подтвержден подробными популяционными эпидемиологическими исследованиями, которые продемонстрировали примерно 5000-кратное повышение риска менингококковой инфекции у пациентов с дефицитом C7 по сравнению с японскими пациентами, получающими достаточное количество комплемента. Напротив, японские пациенты с дефицитом C9 испытали примерно 700-кратное увеличение риска. 236 Повышенный риск менингококковой инфекции у лиц с дефицитом C5, C6, C7 или C8 по сравнению с теми, у кого дефицит C9, согласуется с исследованиями in vitro, демонстрирующими, что сыворотки с дефицитом C9 могут убивать менингококки, хотя и более медленными темпами. . 104 Эта зависимость доза-ответ в сочетании с тем фактом, что структурные гены, кодирующие эти белки, расположены на нескольких хромосомах, обеспечивает убедительное доказательство причинно-следственной связи между отсутствием комплемент-зависимой бактерицидной активности и повышенной предрасположенность этих пациентов к менингококковой инфекции.

    Менингококковая инфекция при дефиците комплемента

    Менингококковая инфекция — единственная наиболее распространенная инфекция, переносимая людьми с дефицитом комплемента, составляющая от 75% до 85% этиологически идентифицированных инфекций. 187,188 Хотя о менингококковой инфекции сообщалось у людей с дефицитом любого из белков комплемента плазмы, она чаще всего встречается у людей с дефицитом пропердина, C5, C6, C7 или C8, из которых от 50% до 60% испытали хотя бы один эпизод инфекции в течение своей жизни.Эта поразительная ассоциация подтверждает важность системы комплемента в защите хозяина от менингококков.

    Менингококковая инфекция у пациентов с этим дефицитом комплемента проявляет несколько уникальных особенностей, которые помогают отличить ее от таковой у людей с достаточным комплементом (см. Таблицу 9-4). Эти особенности предоставляют важные клинические подсказки, которые должны указывать на лежащее в основе наличие дефицита и необходимость скрининга на состояние дефицита комплемента. Эти особенности вряд ли являются результатом исключительно систематической ошибки установления по следующим причинам.Во-первых, они были подтверждены многочисленными исследованиями в различных популяциях по всему миру. Во-вторых, каждая особенность была подтверждена исследованиями семей с дефицитом комплемента после исключения пробанда из анализа. В-третьих, по крайней мере, в случае поздней недостаточности компонентов комплемента семейные исследования не смогли выявить недиагностированную инфекцию, необъяснимую или преждевременную смерть.

    Данные, собранные из литературы и подробного популяционного исследования, показывают, что эти состояния дефицита комплемента увеличивают риск менингококковой инфекции в 5000–10 000 раз.В общей популяции средний возраст начала менингококковой инфекции составляет 3 года, и 56% инфекций возникают в возрасте до 5 лет; Напротив, средний возраст первого инфицирования у пациентов с дефицитом комплемента составляет 17 лет, и только 10% инфекций возникают в возрасте до 5 лет. Таким образом, большинство людей с дефицитом крови проходят через возраст, когда можно ожидать, что дефицит максимально повысит их восприимчивость к менингококковой инфекции, без доказательств этой предрасположенности. Основание для этого наблюдения неизвестно, но оно, вероятно, связано с относительно большей важностью специфических антител для защиты от этой инфекции.Поскольку в детстве в результате бессимптомного носительства вырабатываются специфические антитела, вклад состояний дефицита комплемента как фактора риска системного менингококкового заболевания увеличивается по сравнению с вкладом антител. Следовательно, больше случаев дефицита комплемента выявляется среди пожилых людей с менингококковой инфекцией.

    Менингококковая инфекция у этих пациентов чаще вызывается необычными серогруппами, особенно группами Y, W135 и X, чем у лиц без дефицита комплемента. 187 188 237 Аналогичным образом, распространенность дефицита комплемента увеличивается среди пациентов с менингококковой инфекцией, вызванной этими серогруппами. 238 Физиологическая основа этого наблюдения не известна с уверенностью, но факторы, которые могут быть важными, включают (1) критическую потребность в антикапсулярных антителах для предотвращения заболевания у людей с дефицитом по сравнению с нормальными людьми, (2) лучшая элиминация группы B изолирует фагоцитарными клетками в отсутствие капсульных антител, 239 и (3) склонность необычных организмов менингококковой серогруппы вызывать заболевание у пожилых людей. 240

    Рецидивирующая менингококковая инфекция, определяемая как новая инфекция, которая возникает более чем через 1 месяц после предыдущего эпизода, встречается примерно у 40–45% лиц с дефицитом C5, C6, C7 или C8. Эта частота рецидивов примерно в 100–150 раз выше, чем в общей популяции. Результаты статистического анализа числа пациентов с определенным числом эпизодов менингококковой инфекции согласуются с интерпретацией, согласно которой риск менингококковой инфекции у лиц с дефицитом комплемента не зависит от предшествующей инфекции. 188 Перенесенное ранее заболевание не снизило риск последующей менингококковой инфекции у этих пациентов; оценочная вероятность каждого заражения составила 0,39. 188 Аналогичный анализ с использованием немного другого статистического подхода привел к такому же выводу и дал оценку вероятности заражения 0,6. 241,242 Последний анализ также продемонстрировал, что интервал между инфекциями (от 4 до 5 лет) не различается, что снова указывает на то, что риск последующей менингококковой инфекции не снижался предыдущими эпизодами заболевания.Объяснение неспособности предшествующей инфекции снизить риск последующих эпизодов менингококковой инфекции у этих лиц с дефицитом комплемента, по-видимому, заключается в их критической зависимости от капсульных антител для защиты и в том факте, что инфекция представляет собой относительно слабый стимул для выработки этих антител. антитела. Эти антитела очень эффективны в содействии опсонофагоцитарной элиминации менингококков. Напротив, антитела к субкапсулярным антигенам, хотя и обладают бактерицидным и защитным действием для нормального хозяина, представляют собой относительно плохие опсонины и обеспечивают слабую защиту у пациентов с дефицитом комплемента, у которых отсутствуют эффекторные белки, необходимые для проявления бактерицидной активности. 243

    Рецидив менингококковой инфекции, определяемый как инфекция той же серогруппы, произошедшая менее чем через 1 месяц после первоначального инфицирования, наблюдается у 7,6% пациентов с менингококковой инфекцией и дефицитом C5-C8, как сообщается в литература. Эта частота, которая примерно в 10 раз выше, чем в общей популяции, предполагает, что менингококки могут быть изолированы внутриклеточно, где они относительно защищены от антибиотиков. 188

    Одним из наиболее ярких аспектов менингококковой инфекции у лиц с поздним дефицитом компонентов комплемента является то, что, несмотря на увеличение риска заражения в несколько тысяч раз, вероятность заражения снижается в 5-10 раз. умерших от болезни по сравнению со здоровыми людьми. 188 Следовательно, тот же самый дефект, который предрасполагает к инфекции, по-видимому, обеспечивает защиту от летальных последствий болезни. Это примечательное наблюдение предполагает, что бурный ответ хозяина на организм в такой же степени ответственен за клинические проявления и исход, как и сам организм.Этот вывод подтверждается отчетом Brandtzaeg и соавторов 244 о тесной корреляции между степенью активации комплемента и смертностью при менингококковой инфекции и предполагает, что последнее частично зависит от сборки MAC.

    Основа более низкого уровня смертности от менингококковой инфекции у лиц с дефицитом поздних компонентов комплемента неизвестна, но переменные, которые могут иметь значение, включают более легкое заболевание, 241 вероятность того, что для инициации инфекции требуется меньшее количество организмов, и способность лучше переносить определенную нагрузку эндотоксином с меньшим повреждением клеток-хозяев.

    Возможность того, что для установления системного менингококкового заболевания у дефицита может потребоваться меньшее количество организмов, чем у нормальных людей, является привлекательной, но данные, которые касаются этого вопроса, явно отсутствуют в литературе. Такой эффект объясняет увеличение числа инфекций, а также более легкое заболевание и снижение уровня летальности, поскольку смертность напрямую связана с количеством организмов в кровотоке. 245 Снижение нагрузки на организм может привести к снижению концентрации циркулирующего эндотоксина и уменьшению системного воспаления.В качестве альтернативы, поскольку введение МАК во внешнюю мембрану грамотрицательных организмов приводит к высвобождению свободного эндотоксина, неспособность людей с поздним дефицитом компонентов комплемента собирать МАК может быть связана с уменьшением количества циркулирующего эндотоксина для учитывая нагрузку организмов. Это снижение, в свою очередь, может снизить текущую активацию комплемента и уменьшить секрецию различных цитокинов, связанных с развитием септического шока при менингококковой инфекции. 244 246 247 Наконец, встраивание MAC в мембраны клеток-хозяев может происходить in vivo как следствие чрезмерной активации комплемента вблизи невинных клеток-свидетелей или как следствие связывания эндотоксина с этими клетками и последующей активации комплемента на их поверхности. Такое событие может стимулировать неблагоприятные клеточные реакции. Например, вставка MAC активирует лейкоциты, стимулируя высвобождение множества потенциально вредных медиаторов 248 и повышая экспрессию молекул прокоагулянта на эндотелиальных клетках. 249 Прерывание этих процессов у пациента с поздним дефицитом компонентов комплемента приведет к улучшенной способности переносить данную нагрузку организмов и эндотоксина.

    Страница не найдена

    Страница не найдена Медицинские услуги Университета UT

    Запрошенная страница не может быть найдена.Возможно, он был перемещен, переименован или удален.

    University Health Services стремится предоставлять высококачественную помощь пациентам всех возрастов, рас, национальностей, физических способностей или атрибутов, религий, сексуальной ориентации или гендерной идентичности / выражения.


    л л л л л l l

    Менингококковая болезнь и подростки — Национальный фонд инфекционных заболеваний

    Менингококковая инфекция — редкая, но опасная бактериальная инфекция, которая чаще всего вызывает менингит и заражение крови (сепсис).Несмотря на то, что это редкое заболевание, менингококковая инфекция вызывает серьезную озабоченность. Хотя любой может заразиться менингококковой инфекцией, подростки и молодые люди подвергаются повышенному риску.

    Менингококковая инфекция может быстро распространяться, убивая в остальном здорового молодого человека в течение 24-48 часов. Даже при быстром лечении примерно один из каждых 10 человек, заболевших менингококковой инфекцией, умрет, и до 20 процентов выживших будут страдать от серьезных и необратимых осложнений, включая повреждение головного мозга, почек, потерю слуха и ампутации.

    Менингит — наиболее частое проявление болезни. Менингит вызывает высокую температуру, головную боль и ригидность шеи. Дополнительные симптомы могут включать тошноту, рвоту, сильные мышечные боли и изменения психического статуса. Поскольку ранние симптомы менингита могут быть похожи на симптомы менее тяжелых заболеваний, ему часто ставят неправильный диагноз.

    Инфекция крови , также называемая сепсисом, встречается реже, но более смертоносна. Это может начаться с внезапного повышения температуры тела, сопровождающегося усталостью, болями в мышцах и головной болью, и примерно у половины пациентов появляется заметная лиловая сыпь, обычно на руках и ногах.

    Профилактика менингококковой инфекции

    По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, врачи рекомендуют две дозы менингококковой вакцины ACWY как лучший способ защиты подростков от менингококковой инфекции.

    Одна доза рекомендуется для каждого из следующих возрастов:

    Подростки также могут получить менингококковую вакцину серогруппы B, предпочтительно в возрасте 16–18 лет. Для лучшей защиты необходимы многократные дозы. Поговорите со специалистом в области здравоохранения о том, как защитить свою семью.

    Обновлено: декабрь 2019 г.


    Дополнительные ресурсы

    Примеры сообщений в социальных сетях, посвященных профилактике менингококковой инфекции

    30-секундный общественный видеоролик о двух типах менингококковой вакцины для защиты подростков и молодых людей

    Что следует знать о менингококковой инфекции

    Диагностика и лечение менингококковой инфекции: необходимость централизованной помощи | Обзоры FEMS Microbiology

    Аннотация

    Менингококковая инфекция остается серьезной проблемой для здоровья детей, вызывая значительную смертность и заболеваемость.Своевременное распознавание и агрессивное раннее лечение — единственные эффективные меры против инвазивного заболевания. Это требует немедленного назначения антибактериальной терапии, а также выявления и лечения пациентов, у которых могут быть осложнения менингококковой инфекции, такие как шок, повышенное внутричерепное давление (ВЧД) или и то, и другое. Обнадеживает то, что его смертность в последние годы снизилась. Это результат нескольких факторов, таких как централизация ухода за тяжелобольными детьми в педиатрических отделениях интенсивной терапии (PICU), создание специализированных мобильных бригад интенсивной терапии, разработка протоколов лечения менингококковой инфекции и распространение национальные органы и благотворительные организации по вопросам раннего распознавания и управления.Мы рассмотрим патофизиологию и лечение различных проявлений менингококковой инфекции и изучим возможную роль дополнительных методов лечения.

    Введение

    Менингококковая инфекция остается серьезной проблемой для здоровья детей, вызывая значительную смертность и заболеваемость. С момента широкого внедрения конъюгированной менингококковой вакцины серогруппы C произошло существенное и устойчивое снижение заболеваемости менингококковой инфекцией серогруппы C.Однако в отсутствие эффективной вакцины серогруппы B и без широкого использования вакцин против менингококков группы A, W135 и Y они остаются важной причиной заболеваемости и смертности во всем мире.

    Своевременное распознавание и активное раннее лечение — единственные эффективные меры против этого инвазивного заболевания. Это требует немедленного назначения антибактериальной терапии, а также выявления и лечения пациентов, у которых могут быть осложнения менингококковой инфекции, такие как шок, повышенное внутричерепное давление (ВЧД) или и то, и другое.Обнадеживает то, что в последние годы снизилась смертность от менингококковой инфекции. Это результат нескольких факторов, таких как централизация ухода за тяжелобольными детьми в педиатрических отделениях интенсивной терапии (PICU), создание специализированных мобильных бригад интенсивной терапии, разработка протоколов лечения менингококковой инфекции и распространение национальные органы и благотворительные организации руководят его ранним распознаванием и управлением.

    Восприимчивость к инфекциям и тяжесть заболевания

    Примерно 10% населения являются носителями менингококков в верхних дыхательных путях в любое время, с более высокими показателями среди подростков и молодых людей (Caugant et al., 1994; Maiden & Stuart, 2002). Не все носители имеют высоковирулентные клоны, и многие комменсальные Neisseria непатогенны и могут обеспечивать элемент защиты от высоковирулентных штаммов. Напротив, менее 1% детей в возрасте до 4 лет колонизированы Neisseria meningitidis (Gold et al. , 1978).

    Хотя сообщается о случаях инвазивного заболевания после длительного периода носительства патогенным штаммом, заболевание обычно возникает менее чем через 10 дней после колонизации патогенным штаммом у восприимчивого человека (Американская академия педиатрии (менингококковые инфекции).2000). Факторы риска инвазивного заболевания включают молодой возраст (Kaczmarski, 1997; Rosenstein et al. , 1999), зимний или сухой сезон (Greenwood, 1987), тесный контакт с носителем или больным (De Wals, 1981), перенаселенность (Moodley и др. , 1999; Baker и др. , 2000), переход в новые сообщества (Berild и др. , 1980; Neal и др. , 1999), активное или пассивное курение (Haneberg et al. др. , 1983; Фишер и др., 1997; Юсуф и др. , 1999) и подверженность респираторным инфекциям (Cartwright et al. , 1991; Moodley et al. , 1999).

    Хотя большинство людей в какой-то момент своей жизни колонизируются менингококками, очень немногие из них страдают инвазивным заболеванием. Даже у тех, у кого инвазивная инфекция действительно развивается, ее тяжесть значительно различается. Эти наблюдения предполагают, что различные факторы хозяина влияют как на восприимчивость к инфекции, так и на тяжесть заболевания.Это подтверждается открытием того факта, что дефицит комплемента (Fijen et al. , 1989; Nielsen et al. , 1989), гипогаммаглобулинемия (Salit, 1981) и гипоспленизм (Locker et al. , 1995) предрасполагают к инвазивная менингококковая инфекция, в то время как вариации в ответах цитокинов и контроле пути коагуляции могут приводить к вариациям тяжести (Nadel et al. , 1996; Haralambous et al. , 2003). Эти наблюдения привели к обширным исследованиям, направленным на выявление генетических ассоциаций менингококковой инфекции (Emonts et al., 2003).

    Кроме того, методы ПЦР в реальном времени показали, что количество менингококков в плазме и спинномозговой жидкости, по-видимому, является основным определяющим фактором уровней липополисахаридов, которые, как было показано, связаны с клинической картиной и исходом (Ovstebo et al. , 2004).

    Внешний вид и клинические особенности

    Классические признаки менингококковой инфекции включают лихорадку и характерную геморрагическую сыпь с признаками менингита и / или сепсиса.В недавнем исследовании клинического распознавания менингококковой инфекции у детей и подростков было отмечено, что классические признаки развиваются позже по мере прогрессирования заболевания (среднее время начала заболевания — 13–22 ч после появления симптомов), тогда как ранние, менее специфические признаки сепсиса, такие как боль в ногах, холодные руки и ноги и аномальный цвет кожи впервые развиваются в среднем через 8 часов у большинства детей (Thompson et al. , 2006). Это говорит о том, что распознавание этих ранних симптомов сепсиса могло бы увеличить долю детей, у которых врачи первичной медико-санитарной помощи идентифицировали вероятность сепсиса, сократить время до госпитализации и, возможно, спасти жизни.

    Похоже, что пациенты с менингитом могут иметь более длительный период бактериемии более низкой степени, чем пациенты с фульминантной менингококковой септицемией, у которых будет более высокий уровень бактериемии и, следовательно, более высокие уровни цитокинемии, чем у пациентов с изолированной инфекцией, такой как менингит ван Деурен, 2000).

    Может возникнуть скрытая бактериемия, вызванная N. meningitidis (Эдвардс и др. , 1985). В одном исследовании дети с лихорадкой, которые были обследованы как амбулаторные пациенты, а затем выписаны домой (считались группой с низким риском инвазивной инфекции), были названы случаями «неожиданного менингококкового заболевания» (UMD) при N.meningitidis был впоследствии выделен из крови или культур спинномозговой жидкости, полученных во время этих амбулаторных посещений (Kuppermann et al. , 1999). Они составили 12% от всех детей, у которых менингококковая инфекция была поставлена ​​на основании положительного посева. Этих детей сравнивали с большим количеством амбулаторных пациентов с лихорадкой в ​​возрасте от 3 до 36 месяцев с отрицательными посевами крови. Дети с UMD были значительно моложе и имели значительно более высокое количество незрелых нейтрофилов (полосовых клеток).Однако не было значительных различий в температуре, общем количестве лейкоцитов и абсолютном количестве нейтрофилов. Многофакторный анализ выявил молодой возраст, и группа считается независимыми предикторами UMD. Вывод из этого исследования заключался в том, что дети с окончательным диагнозом менингококковой инфекции нередко оказывались амбулаторными и выписывались домой до постановки диагноза. Из гематологических параметров, часто используемых для оценки лихорадки, только количество полос значительно различается между маленькими детьми с лихорадкой с UMD и детьми с отрицательными культурами.Однако, поскольку UMD редко встречается у молодых амбулаторных педиатрических пациентов с лихорадкой, прогностическая ценность количества полос низка. Очевидно, что невозможно количественно оценить риск прогрессирования менингококковой сепсиса или менингита у этих детей, но вероятность этого, безусловно, присутствует. Среди детей, у которых развивается инвазивная менингококковая инфекция, 30–50% страдают только менингитом (летальность 5%), 7–10% имеют признаки только сепсиса (смертность 5–40%) и 40% представляют смешанную картину менингита с сепсисом ( Havens et al., 1989; Кирш и др. , 1996).

    В Великобритании смертность от менингококковой инфекции снизилась за последние 10 лет. В настоящее время сообщается, что даже в самых тяжелых случаях уровень смертности среди тех, кто лечится в специализированных отделениях интенсивной терапии, составляет около 5% (Booy et al. , 2001; Thorburn et al. , 2001). К детям с самым высоким риском смерти относятся дети с быстро прогрессирующей пурпурной сыпью, отсутствием менингизма, комой, гипотонией (среднее артериальное кровяное давление ≤2 SD ниже среднего для возраста), низким количеством лейкоцитов в периферической крови (≤10 × 10 9). / л), низкое количество тромбоцитов (≤100 × 10 9 / л) и молодой возраст (Lodder et al., 1996).

    Симптомы и признаки менингита

    У больных менингококковым менингитом преобладают следующие симптомы и признаки: головная боль, лихорадка, рвота, светобоязнь, ригидность шеи, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, вялость. У младенцев и детей младшего возраста типичными проявлениями являются плохое питание, раздражительность, высокий крик и выпирающий родничок. Судороги могут возникать в 20% случаев, а менингит является причиной первого эпизода эпилептического судорожного статуса в 12% случаев (Chin et al., 2006).

    Симптомы и признаки сепсиса

    Пациенты с менингококковой септицемией могут иметь лихорадку, сыпь, головную боль, гриппоподобные симптомы (особенно миалгию), рвоту или боль в животе. Могут присутствовать клинические признаки шока, включая тахикардию, плохую периферическую перфузию, тахипноэ, олигурию, спутанность сознания и гипотензию. В редких случаях инвазивное заболевание может принимать форму очаговой инфекции, например артрита, пневмонии, конъюнктивита, перикардита или эндофтальмита.

    Сыпь

    Наличие характерной геморрагической сыпи сильно варьируется, однако в 80% бактериологически подтвержденных случаев менингококковой инфекции сыпь появляется на той или иной стадии болезни. Как правило, это геморрагический (петехиальный или пурпурный) характер (Marzouk et al. , 1991), но около 15% пациентов будут иметь атипичную бледную макулопапулезную сыпь, которая может превратиться в более типичную не бледнеющую форму поверх чего-либо. от минут до часов.У небольшого процента (около 7%) сыпь никогда не появляется, и их проявления неотличимы от других причин сепсиса.

    Степень и описание сыпи не всегда коррелируют с тяжестью заболевания, и у некоторых детей с тяжелым заболеванием сыпь отсутствует или высыпания незначительны.

    Хотя фульминантный случай менингококковой инфекции должен быть безошибочным, многие дети обращаются к врачам первичного звена или в отделения неотложной помощи с лихорадкой, с петехиальной сыпью, но без других признаков тяжелой инфекции.В то время как значительное меньшинство (от 2% до 11%) окажется зараженным менингококковой инфекцией, большинство таких детей болеют банальными вирусными заболеваниями (Van Nguyen, 1984; Edwards et al. , 1985; Baker et al. , 1989). ; Mandl и др. , 1997). Кроме того, геморрагическая сыпь, неотличимая от сыпи при менингококковой инфекции, может также возникать при других бактериальных инфекциях, таких как пневмококковая, стафилококковая или другая грамотрицательная септицемия. Однако в большинстве серий петехиальных высыпаний в качестве причины преобладает энтеровирусная инфекция, тогда как другие вирусные инфекции (грипп и другие респираторные вирусы, парвовирус, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, корь и т. Д.)) и более редкие диагнозы, такие как пурпура Шенлейна Геноха, нарушения соединительной ткани, гематологические нарушения (особенно дефицит протеина C или S, нарушения тромбоцитов (например, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура), эффекты лекарств, инфильтрация костного мозга и т. травмы), необходимо учитывать. Тем не менее, лихорадка и геморрагическая сыпь без помутнения всегда должны побуждать к серьезному рассмотрению диагноза менингококковой инфекции и вести к эмпирической антимикробной терапии, если другой диагноз не установлен.

    Лабораторные особенности

    Менингококковая инфекция следует заподозрить на основании предполагаемых клинических признаков, и начальное лечение противомикробными препаратами, а также распознавание и лечение шока или повышенного ВЧД не следует откладывать в ожидании результатов лабораторных исследований. В любом случае они могут вводить в заблуждение. Повышенное количество лейкоцитов и С-реактивного белка — общие черты инвазивных бактериальных заболеваний. Тем не менее, реагентам острой фазы может потребоваться 12-24 часа для ответа после начала инвазивной менингококковой инфекции, и поэтому они обычно не возникают на ранних стадиях заболевания, особенно в тяжелых или быстро прогрессирующих случаях (Stiehm & Damrosch, 1966; Pollard et al., 1997). В тяжелых случаях часто наблюдаются биохимические и гематологические нарушения.

    Микробиологическое подтверждение важно для руководства общественным здравоохранением и исключения других возможных причин. Посевы крови, секретов из глотки, спинномозговой жидкости (при отсутствии противопоказаний) и аспиратов кожных поражений могут подтвердить диагноз и позволить провести тестирование на чувствительность к противомикробным препаратам. Анализы латексной агглютинации в крови, спинномозговой жидкости или моче использовались в качестве дополнительных диагностических тестов, но имеют низкую чувствительность и специфичность (Perkins et al., 1995). Во многих странах в настоящее время для обнаружения менингококковой ДНК используется ПЦР образцов крови или спинномозговой жидкости. Это особенно полезно для пациентов, которые получали антимикробную терапию до посева (Cartwright & Kroll, 1997; Carrol et al. , 2000; Pollard et al. , 2002). Вероятно, что в ближайшем будущем методы на основе ПЦР заменят серологические методы серотипирования вспышек менингококковой инфекции для эпидемиологического анализа и рутинного эпиднадзора (Gray et al., 2006).

    Развитие болезни

    Менингококковая инфекция может быстро прогрессировать даже после начала соответствующего лечения. Все дети, госпитализированные в больницу с подозрением на менингококковую инфекцию, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет признаков ухудшения состояния. Их исходы могут в решающей степени зависеть от быстрого распознавания двух важных осложнений: шока или повышенного ВЧД. Хотя у детей со сравнительно легкой формой заболевания может не быть ни того, ни другого, в некоторых случаях эти две клинические проблемы могут сосуществовать и представлять собой серьезную проблему для лечения.

    Наличие шока

    Шок при менингококковой инфекции является многофакторным и возникает в результате сочетания гиповолемии, вызванной синдромом утечки капилляров, дисфункцией миокарда, измененным вазомоторным тонусом и нарушением клеточного метаболизма (Nadel et al. , 1995).

    Повышенная проницаемость сосудов является результатом повреждения эндотелиальных клеток, вызывая утечку воды и белков плазмы из внутрисосудистого компартмента. Клинические признаки шока возникают из-за того, что перфузия жизненно важных органов (таких как мозг или сердце) поддерживается за счет перфузии нежизнеспособных органов (например,г., кожа, почки и кишечник). На ранних этапах шока эти процессы компенсируют гиповолемию и поддерживают объем центральной циркулирующей крови и сердечный выброс.

    Сужение сосудов, возникающее при шоке, снижает приток крови к коже, к периферии и к некоторым органам, особенно к почкам и кишечнику. В результате у пациентов с менингококковой септицемией может наблюдаться холодная периферия и увеличенное время наполнения капилляров, вялый или даже отсутствующий кровоток к коже, а также олигурия.В наиболее тяжелых случаях может развиться ишемия кожи или даже всей конечности, особенно если имеется тромбоз в областях сосудистого застоя. Кроме того, у многих пациентов с септическим шоком разовьется почечная дисфункция, часто приводящая к острой почечной недостаточности.

    Несмотря на тяжелый шок, перфузия и функции мозга часто сохраняются до тех пор, пока не наступит декомпенсация, так что относительно бдительное состояние ребенка может заставить наблюдателей недооценить степень сердечно-сосудистого коллапса.В конечном итоге снижение уровня сознания указывает на потерю гомеостаза сосудов головного мозга и снижение перфузии головного мозга.

    Возникновение артериальной гипотензии свидетельствует о сбое компенсаторных механизмов. Следует помнить, что диагностика шока у детей не зависит от наличия артериальной гипотензии. Дети могут компенсировать потерю до 40% своего циркулирующего объема без развития гипотонии и, следовательно, могут иметь нормальное кровяное давление до тех пор, пока не разовьется шок (Зарицкий et al., 2002).

    Наличие геморрагической сыпи является патогномоничным для менингококковой инфекции и отражает коагулопатию. Коагулопатия универсальна при тяжелом сепсисе независимо от причины. Как прокоагулянтный, так и антикоагулянтный пути гемостаза не регулируются как следствие активации воспалительного и свертывающего каскадов, в дополнение к эндотелиальной дисфункции (Pathan et al. , 2003). Вероятно, что нарушение коагуляции, наблюдаемое при менингококковом сепсисе, является результатом комбинации потери антикоагулянтных белков, таких как белки C и S, из плазмы, и отказа антикоагулянтных механизмов на поверхности эндотелия.Эндотелиальные рецепторы, необходимые для активации протеина C (рецептор эндотелиального протеина C и тромбомодулин), подавляются в эндотелии пациентов с менингококковой септицемией (Faust et al. , 2001). Кроме того, уровни циркулирующего активированного протеина С и антитромбина III снижаются, нормальные фибринолитические механизмы подавляются из-за снижения выработки активатора плазминогена эндотелиальной тканью и продукции ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) и других ингибиторов фибринолиза. такие как тромбин-активируемый ингибитор фибринолиза (TAFI).Это приводит к образованию внутрисосудистого сгустка с подавлением нормальных механизмов, разрушающих внутрисосудистые тромбы, и клинических синдромов диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии (ДВС) и Purpura fulminans (Esmon, 2005).

    Дисфункция миокарда возникает в результате ряда различных патологических процессов, которые активируются при септическом шоке (Parrillo, 1993). Гиповолемия вызывает снижение наполнения желудочков, а метаболические нарушения, включая гипоксию, ацидоз, гипокалиемию, гипокальциемию, гипофосфатемию, гипомагниемию, гипогликемию и нарушение метаболизма жирных кислот, также могут влиять на сократимость миокарда (Mercier et al., 1988). Бактериальные продукты и воспалительные цитокины также напрямую подавляют сократимость миокарда (Kumar et al. , 1996). Интерлейкин 6 (IL-6) в плазме недавно был идентифицирован как специфический фактор миокардиодепрессанта при менингококковой инфекции, что может предложить новый подход к лечению (Pathan et al. , 2002, 2004).

    Сократимость миокарда улучшается при объемной реанимации и коррекции метаболических нарушений, но пациентам с признаками продолжающегося шока, несмотря на адекватную объемную реанимацию, требуется инотропная поддержка для улучшения функции миокарда.Большинство выживших пациентов восстанавливают нормальную сердечную функцию в период выздоровления, несмотря на свидетельства цитотоксического повреждения миокарда в острой фазе заболевания (Thiru et al. , 2000).

    Первичная оценка и управление

    Использование догоспитальной парентеральной антибактериальной терапии рекомендуется во многих странах после предварительной диагностики менингококковой инфекции. Однако наблюдательные исследования, в которых пытались оценить влияние такого использования в клинической практике, дали противоречивые результаты.В 1992 г. Картрайт и др. сообщил о 40% снижении летальности у детей, получавших парентеральный пенициллин перед госпитализацией (Cartwright et al. , 1992). Напротив, еще два недавних исследования из Дании сообщили о двух-трехкратном увеличении смертности, связанной с приемом антибиотиков перед госпитализацией (Sorensen et al. , 1998; Norgard et al. , 2002).

    Недавнее исследование Harnden et al. подтвердил датские данные, показав, что парентеральное введение пенициллина врачами общей практики было связано с повышенным коэффициентом вероятности смерти (7.4, 95% доверительный интервал 1,5–37,7) и осложнения у выживших (95% ДИ = 5,0, 1,7–15,0) (Harnden et al. , 2006). Однако, как предполагалось в датских исследованиях, дети, получавшие пенициллин, имели более тяжелое заболевание при поступлении (медиана прогностической оценки менингококковой сепсиса по Глазго (GMSPS) 6,5 против 4,0, P = 0,002). Поэтому вполне вероятно, что догоспитальные антибиотики назначают более тяжелобольным детям, и теоретически они должны быть полезными: Brandtzaeg et al. показали, что антибиотикотерапия снижает уровень эндотоксина при поступлении (Brandtzaeg et al. , 1989).

    Первоначальная оценка любого человека с потенциально опасным для жизни заболеванием следует стандартным алгоритмам «ABC», которые широко используются в тренингах по неотложной жизнеобеспечению: A, дыхательные пути; Б — дыхание; C, циркуляция (Зарицкий и др. , 2002) (рис.1). Если сознание не нарушено, при менингококковой инфекции дыхательные пути обычно проходимы, но дыхание может быть нарушено из-за отека легких из-за утечки капилляров в легкие, а также может присутствовать гипоксия.На кровообращение влияет, как описано выше.

    Рисунок 1

    Алгоритм раннего ведения детей с менингококковой инфекцией.

    Рисунок 1

    Алгоритм раннего ведения детей с менингококковой инфекцией.

    Многие прогностические системы оценки были оценены для использования у пациентов с острым менингококковым заболеванием. Всем им не хватает точности в прогнозах исхода, но клинически обоснованный GMSPS оказался полезным для определения того, подвержены ли пациенты высокому риску неблагоприятного исхода (GMSPS> 8), и поэтому их следует лечить в области, которая может предложить высокий уровень поддержки. и мониторинг (т.е., отделение интенсивной терапии или интенсивной терапии) (Riordan et al. , 2002).

    Управление шоком

    Целью поддержки кровообращения при шоке является поддержание оксигенации и адекватной перфузии тканей. Приоритетом в достижении этой цели является жидкостная реанимация для восстановления внутрисосудистого объема. Ранняя и агрессивная инфузионная терапия связана с улучшением выживаемости при детском септическом шоке (Carcillo et al. , 1991).Кроме того, инотропная поддержка часто необходима для поддержания сердечного выброса и перфузии органов.

    Установление центрального венозного доступа является приоритетной задачей для тяжелобольного пациента. Это поможет и направит реанимацию жидкости, а измерение сатурации кислорода в центральной венозной крови (ScvO 2 ) было полезным руководством по адекватности доставки кислорода при шоке с целью достижения центрального венозного давления (ЦВД) 8. –12 мм рт. Ст. И ScvO 2 > 70% (Rivers et al., 2001). Детям с признаками шока следует вводить начальный болюс из 20 мл / кг 9 · 1030 -1 9 · 1031 жидкости в течение 5–10 минут. Ожидаемый ответ на замену объема — снижение частоты сердечных сокращений, нагревание периферии и уменьшение времени наполнения капилляров. В легких случаях шок быстро купируется этим начальным болюсом жидкости, но повторное обследование обязательно, поскольку болезнь может прогрессировать из-за продолжающейся капиллярной утечки.

    Еще одним маркером улучшения перфузии является увеличение диуреза, и катетеризацию мочевого пузыря следует проводить на ранней стадии, чтобы это можно было точно оценить.

    Когда признаки шока сохраняются после первоначального введения 20 мл -1 жидкости, следует вводить дополнительные болюсы 20 мл кг -1 жидкости до тех пор, пока не исчезнут признаки нарушения кровообращения (Carcillo & Fields, 2002). Если признаки шока сохраняются после жидкостной реанимации 40–60 мл / кг 9 · 1030 −1 9 · 1031, существует значительный риск развития отека легких. На этом этапе рекомендуется плановая интубация трахеи и искусственная вентиляция легких, даже при отсутствии явных признаков дыхательной недостаточности.Если ее выполнить достаточно рано, до того, как проявятся признаки отека легких, эта процедура связана с улучшением результата (Ledingham & McArdle, 1978). Считается, что ранняя интубация и вентиляция являются полезными, поскольку они снижают потребление кислорода миокардом и дыхательными мышцами и позволяют обеспечить положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) для улучшения оксигенации. Седация и расслабление мышц, используемые в этих обстоятельствах, дополнительно облегчают установку артериальных и центральных венозных катетеров.

    Жидкостная реанимационная терапия должна постоянно контролироваться, используя в качестве индикаторов частоту сердечных сокращений, артериальное давление, центральное венозное давление, диурез, метаболический статус и периферическую перфузию. Имеются данные, позволяющие предположить, что мониторинг смешанной венозной или центральной венозной сатурации кислородом может служить суррогатным индикатором сердечного выброса и помогать определять потребности в жидкости и инотропах (Rivers et al. , 2001).

    Некоторые дети с тяжелым синдромом утечки капилляров стабилизируются только после реанимации, когда объем циркулирующей жидкости в два или более раз превышает их объем циркулирующей жидкости вместе с одновременной инотропной поддержкой.

    Хотя существуют разногласия по поводу использования раствора человеческого альбумина (HAS) для замещения объема, 4,5% HAS был нашим предпочтительным реанимационным раствором при менингококковом сепсисе, и его использование было связано со снижением заболеваемости и смертности (Booy и др. , 2001; Thorburn и др. , 2001). Большое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее 4% HAS с физиологическим раствором у взрослых в критическом состоянии в Австралии и Новой Зеландии, показало, что HAS может быть полезным при анализе подгрупп пациентов с септическим шоком (Finfer et al., 2004). Однако у детей такие исследования не проводились.

    Поскольку угнетение миокарда неизменно является фактором, способствующим стойкому шоку, инотропную поддержку адреналином или норадреналином следует начинать раньше, через центральную вену. Получить доступ к центральным венам у детей до интубации обычно нецелесообразно. Разбавленные растворы этих вазоактивных агентов или менее сильнодействующих инотропов, таких как дофамин или добутамин, можно вводить в виде инфузии через периферическую вену до получения доступа к центральной вене.

    У пациентов, невосприимчивых к высоким дозам катехоламинов, есть некоторые анекдотические данные о том, что вазопрессин или его аналоги могут быть полезными для повышения артериального давления (Matok et al. , 2005). Однако использование вазоконстрикторов при повышении артериального давления не всегда может быть связано с улучшением сердечного выброса, а использование некоторых вазоконстрикторов при шоке, таких как неспецифические ингибиторы синтазы оксида азота, ранее было связано с ухудшением исхода. (Лопес и др., 2004).

    Респираторная опора

    Кислород для лица с высоким потоком должен подаваться в плановом порядке с самого начала во время первоначальной оценки. При отсутствии серьезных проблем с дыхательными путями или дыханием приоритет отдается оценке и лечению недостаточности кровообращения. Показаниями для немедленной эндотрахеальной интубации являются гипоксия с тяжелым респираторным дистрессом, указывающим на прогрессирование отека легких, тяжелый стойкий шок, колебания или снижение уровня сознания. (Оценка комы по Глазго ≤8 или снижение на 3 балла в течение 1 часа) или другие признаки повышенного ВЧД.

    Биохимические и гематологические нарушения

    У детей с менингококковым сепсисом могут быть серьезные нарушения химического состава крови, включая ацидоз, гипогликемию, гипокальциемию, гипокалиемию, гипомагниемию или гипофосфатемию (Khilnani, 1992; Nadel et al. , 1995). Их можно обнаружить с помощью повторных анализов крови и лечить, если они есть.

    Гипергликемия может возникнуть после реанимации и стабилизации состояния. Данные, полученные от взрослых в критическом состоянии, показывают, что контроль уровня глюкозы в крови с помощью инсулина для поддержания уровня глюкозы в крови в строго определенных пределах связан со снижением смертности (van den Berghe, 2001).Однако данных о детях пока нет.

    DIC является обычным. Как описано выше, прокоагулянтное состояние возникает при сепсисе из-за комбинации потери антикоагулянтных белков, C, S и антитромбина III, вместе с неспособностью активировать протеин C на эндотелиальной поверхности и повышающей регуляцией антифибринолитических белков, ингибитора активатора плазминогена и тромбина. -Активируемый ингибитор фибринолиза. Это приводит к чахоточной коагулопатии с неспособностью удерживать точки кровотечения там, где это необходимо, поскольку факторы свертывания крови расходуются в микрососудистом русле.Возможно кровотечение из слизистых оболочек и мест венепункций. Кроме того, может произойти спонтанное легочное, желудочное или церебральное кровотечение, особенно если имеется сопутствующая тромбоцитопения. Коррекция коагулопатии свежезамороженной плазмой, тромбоцитами и в тяжелых случаях криопреципитатом может предотвратить опасное для жизни кровотечение.

    Было показано, что рекомбинантный активированный протеин C (aPC) снижает смертность у взрослых с тяжелым сепсисом и септическим шоком, и есть основания для его использования у детей с менингококковой инфекцией (Bernard et al., 2001; Эсмон, 2005). Ретроспективный анализ использования АПК у взрослых и детей с менингококковым менингитом, септицемией и фульминантной пурпурой показал, что это безопасно, но пока нет данных, позволяющих предположить, что это может быть полезно (Винсент и др. , 2005). Недавно завершенное исследование использования АПК у детей с тяжелым сепсисом, в том числе у детей с фульминантной пурпурой и менингококковой инфекцией, не показало аналогичного преимущества, наблюдаемого у взрослых (Giroir et al., 2006). Есть некоторые предположения, что использование АПК может быть более эффективным в подгруппе пациентов с ДВС-синдромом, но это еще предстоит подтвердить.

    Кожа может серьезно пострадать при менингококковой инфекции из-за недостаточной перфузии в результате сужения сосудов и ДВС-синдрома. Снижение перфузии кожи может предрасполагать участки давления к ишемическому повреждению, а отек тканей из-за утечки капилляров может вызвать синдром компартмента. Роль фасциотомии для лечения ишемии конечностей четко не установлена, но она использовалась в обстоятельствах, когда есть доказательства повышения давления в компартменте (Davies et al., 2000). Для спасения конечностей может потребоваться многопрофильный вклад со стороны ортопедов, сосудистых и пластических хирургов. Не следует рассматривать ампутацию до тех пор, пока она не будет считаться абсолютно необходимой и проводится только после подробного обсуждения.

    Повышенное внутричерепное давление

    Повышенное ВЧД возникает из-за воспаления мозговых оболочек и утечки капилляров, что приводит к отеку мозга (Tunkel & Scheld, 1993). У большинства пациентов с менингококковым менингитом ВЧД слегка повышен (Odio et al., 1991), но клинически значимое повышение ВЧД встречается редко. Хотя у большинства критически больных детей с менингококковой инфекцией основной клинической проблемой является шок, у небольшой части этих детей преобладающим клиническим проявлением являются признаки повышенного ВЧД.

    Признаки повышенного ВЧД включают снижение уровня сознания, очаговые неврологические признаки, включая неравные, расширенные или плохо реагирующие зрачки, относительную гипертензию и брадикардию. Папиллоэдема — это поздняя находка при остром повышении ВЧД.Пациенты без значительного менингеального воспаления с глубоким шоком могут также иметь нарушение сознания в результате гипоперфузии головного мозга. И наоборот, пациенты без шока с повышенным ВЧД могут иметь периферическую вазоконстрикцию, и эти признаки можно спутать с компенсированным шоком. В этом случае плохая периферическая перфузия связана с отсутствием метаболического ацидоза в газах крови вместе с относительной брадикардией, нормальным или высоким кровяным давлением и снижением уровня сознания или другими неврологическими признаками.В этих обстоятельствах следует предположить, что нарушение неврологии связано с повышенным ВЧД, и следует избегать агрессивной инфузионной реанимации, так как избыток жидкости усугубит любой отек головного мозга (Kirkham, 2001). При подозрении на повышение ВЧД внутривенная инфузия маннита (0,25–0,5 г –1 на кг в течение 5 минут или 3% физиологический раствор 3 мл на кг –1 в течение 5 минут) может предотвратить грыжу ствола мозга и может быть спасение жизни (Wakai et al. , 2005). Показана срочная интубация трахеи для защиты дыхательных путей и контроля газов крови.

    У ребенка с повышенным ВЧД из-за менингококковой инфекции первоначальная оценка может выявить сопутствующий шок. В этом случае первоочередной задачей является устранение шока перед принятием конкретных мер по контролю ВЧД (Sarnaik & Lieh-Lai, 1993). Для поддержания церебральной перфузии необходимо адекватное или высокое кровяное давление. В этой ситуации жидкостная реанимация может привести к улучшению уровня сознания. При отсутствии шока может быть полезно осторожное ограничение жидкости, но баланс жидкости требует тщательного контроля.

    Седация необходима после интубации трахеи для предотвращения резкого повышения ВЧД, вызванного возбуждением и кашлем, но обычно следует избегать применения миорелаксантов, поскольку они могут маскировать судороги. При припадках следует вести активную борьбу, чтобы избежать дальнейшего повышения ВЧД.

    Нейроинтенсивную терапию следует начинать с использованием положения головы под углом 30 °, средней линии головы, минимального отсасывания, глубокой седации, нормо- или умеренной гипотермии и строгого исключения гиперкапнии.

    Люмбальная пункция

    Люмбальная пункция может дать быстрое микробиологическое подтверждение менингококкового менингита и исключить другие причины раздражения менингеальной оболочки.Однако процедура может вызвать ухудшение состояния у пациентов с повышенным ВЧД или у пациентов с шоком, поскольку она может вызвать церебральную грыжу или дальнейшее ухудшение сердечно-сосудистой функции (Rennick et al. , 1993).

    Противопоказаниями к люмбальной пункции являются следующие: кардиореспираторная недостаточность, повышенное ВЧД (свидетельством чего являются колебания или ухудшение уровня сознания; нормальное или высокое кровяное давление при низкой или нормальной частоте сердечных сокращений; неравные, расширенные или плохо реагирующие зрачки. ; очаговые неврологические признаки или неправильное положение тела; судороги и отек диска зрительного нерва) и коагулопатия (Anon, 1997).Ввиду быстрого и непредсказуемого прогрессирования заболевания у некоторых детей мы ранее утверждали, что следует избегать или откладывать люмбальную пункцию при первоначальной оценке пациентов с клинически очевидным менингококковым заболеванием (Nadel, 2001). Это связано с тем, что дополнительная информация, предоставляемая LP, мало что добавляет к диагнозу. Ясно, что микробиологическое подтверждение важно, но с использованием молекулярной диагностики с высокой чувствительностью, которая может быть применена даже после начала лечения, маловероятно, что LP в начале добавит жизненно важную информацию, которая в противном случае будет потеряна.У ребенка с геморрагической сыпью и наиболее вероятным диагнозом менингококковая инфекция рутинное использование антибиотиков широкого спектра действия, таких как цефалоспорины третьего поколения (которые имеют отличное проникновение в спинномозговую жидкость и мало сообщений о резистентности к менингококкам) еще больше снижает абсолютную зависимость от раннего микробиологическая диагностика. Однако, если диагноз неясен или в областях, где появляются резистентные менингококки, важную информацию можно получить, проведя люмбальную пункцию, но это следует делать только при отсутствии каких-либо противопоказаний, описанных выше (Manchanda & Bhalla, 2006 г.).

    Компьютерная томография (КТ) головного мозга часто используется у пациентов с подавленным сознанием и особенно рекомендуется во взрослой практике, где существует более широкий дифференциальный диагноз для пациентов с предполагаемым менингитом. Однако у детей с менингитом и геморрагической сыпью у детей с менингитом и геморрагической сыпью срочное сканирование черепа редко оправдано, за исключением случаев аномальной очаговой неврологии или подозрения на неотложную нейрохирургическую помощь. Опасно доставить тяжелобольного пациента в радиологическое отделение до того, как он будет должным образом стабилизирован и проведен мониторинг, и неоправданно, если маловероятно, что сканирование существенно изменит клиническое ведение.В любом случае КТ черепа не является чувствительным способом исключения повышенного ВЧД и поэтому не может помочь в принятии решения о выполнении люмбальной пункции, которая должна быть сделана на основе клинической оценки (Heyderman et al. , 1992; Надель и др. , 1999).

    Антибактериальная терапия

    Цефотаксим (80 мг / кг -1 t.d.s.) или цефтриаксон (50-80 мг / кг -1 o.d.) предпочтительны в качестве начальной терапии у пациентов с клиническим диагнозом менингококковой инфекции.Резистентность к пенициллину встречается редко среди клинических изолятов N. meningitidis в Великобритании, и поэтому бензилпенициллин является логичным выбором при постановке микробиологического диагноза. Однако до тех пор, пока не будет получена положительная идентификация, остается возможность как резистентности к пенициллину, так и альтернативных бактериальных диагнозов, которые могут не лечиться адекватно пенициллиновой терапией. Другие редкие бактериальные причины молниеносной пурпуры включают Streptococcus pneumoniae, золотистый стафилококк и другие грамотрицательные бактерии.

    Нет необходимости увеличивать продолжительность антибиотикотерапии при менингококковой инфекции, и в большинстве центров используется 5–7-дневный курс лечения как менингококкового менингита, так и сепсиса. Действительно, эффективность суточной дозы цефтриаксона в течение 4 дней при лечении менингококкового менингита в настоящее время хорошо известна и, вероятно, эффективна, поскольку этот препарат имеет длительный период полувыведения в крови, а его концентрации в ЦСЖ остаются выше минимальной ингибирующей концентрации большинство организмов в течение 24–48 часов после приема дозы (Roine et al., 2000). Недавние исследования в странах Африки к югу от Сахары показали, что в условиях ограниченных ресурсов однократная внутримышечная доза цефтриаксона была столь же эффективной, как и стандартная терапия масляным хлорамфениколом (Nathan et al. , 2005).

    Дополнительная терапия

    Стероиды, вводимые с первой дозой антибиотиков, по-видимому, снижают частоту неврологических осложнений как при Haemophilus influenzae типа b, так и при пневмококковом менингите (McIntyre et al., 1997), и существует тенденция к улучшению результатов лечения менингококкового менингита (van de Beek, 2004). По нашему мнению, основываясь на данных по другим причинам бактериального менингита и экстраполяции этих результатов, системные высокие дозы дексаметазона следует назначать в случаях подозрения на бактериальный менингит вместе или незадолго до первой дозы антибиотиков. Доза 0,15 мг кг 9 · 1030 -1 9 · 1031 q.d.s. в течение 4 дней рекомендуется, но 0,4 мг кг -1 р.н. в течение 2 дней одинаково эффективен (Feigin & Pearlman, 1998).Однако есть некоторые споры о рутинном использовании стероидов при менингококковом менингите (Grandgirard & Leib, 2006).

    Использование высоких доз стероидов противопоказано при менингококковом шоке в отсутствие менингита, поскольку было показано, что это ухудшает исход у взрослых с септическим шоком (Lefering & Neugebauer, 1995).

    Имеются некоторые свидетельства того, что рефрактерный септический шок может чаще встречаться у детей с нарушенной реактивностью надпочечников в острой фазе (Hatherill et al., 1999). У взрослых с септическим шоком и подтвержденной гипореактивностью надпочечников прием низких доз замещающих стероидов может повысить их шансы на выживание (Annane et al. , 2002).

    Было проведено только два должным образом проведенных рандомизированных контролируемых исследования других дополнительных методов лечения менингококковой инфекции: в рандомизированном контролируемом исследовании для лечения детей с менингококковой септицемией изучали антиэндотоксиновые антитела HA-1A.Это исследование показало, что не было значительного снижения смертности у детей, получавших HA-1A, по сравнению с плацебо (Derkx et al. , 1999). Последующие исследования у взрослых с грамотрицательной септицемией также не показали пользы от дополнительной терапии HA-1A (McCloskey et al. , 1994).

    Рекомбинантный белок, увеличивающий бактерицидную проницаемость (rBPI 21 ), который связывается с эндотоксином, нейтрализует его и блокирует воспалительный каскад, был оценен для использования при менингококковой инфекции.В большом плацебо-контролируемом рандомизированном многоцентровом исследовании были получены данные об улучшении результатов по ряду параметров. К сожалению, это исследование не было достаточно мощным, чтобы выявить снижение смертности (Левин и др. , 2000). Однако у пациентов, получавших rBPI 21 , было меньше ампутаций, меньше переливаний продуктов крови и улучшился функциональный результат по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Кроме того, умерло меньше детей, получивших полную 24-часовую инфузию rBPI 21 (2% rBPI 21 vs.6% плацебо, P = 0,07) по сравнению с теми, кто не получил полную инфузию. Это говорит о том, что использованный ранее rBPI 21 может быть полезным у детей с менингококковой инфекцией. Однако единственные опубликованные в настоящее время данные не подтверждают его повседневное использование.

    Рандомизированное контролируемое исследование aPC было проведено у детей с септическим шоком, его основной конечной точкой было сокращение времени на разрешение респираторной, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности в качестве суррогатного показателя смертности (Giroir et al., 2006). Исследование было прекращено досрочно, поскольку считалось, что оно вряд ли достигнет своей основной конечной точки с предположениями о неблагоприятном профиле риска / пользы.

    Заместительная стероидная терапия низкими дозами может быть полезной у пациентов с рефрактерным шоком. Одно клиническое испытание заместительной стероидной терапии у взрослых с септическим шоком и надпочечниковой недостаточностью показало, что 53% умерли в группе, получавшей стероиды, по сравнению с 63% в группе плацебо ( P = 0,04) (Annane et al., 2002). Некоторые пациенты в этом исследовании страдали менингококковой инфекцией, и сопоставимых исследований у детей не проводилось.

    Было высказано предположение, что рекомбинантный тканевый активатор плазминогена может уменьшить периферический некроз и минимизировать риск ампутации. Однако его применение у пациентов с менингококковой инфекцией Purpura fulminans было связано с неприемлемо высоким риском внутричерепного кровотечения, и его использование в этом сценарии в настоящее время не может быть рекомендовано (Zenz et al., 2004).

    Перевод в реанимацию или лечение в общей палате?

    В разных странах будут разные способы направления пациентов, которые серьезно болеют менингококковой инфекцией. Большая часть приведенного ниже обсуждения относится к ситуации в Великобритании. Однако в некоторых странах дети с менингококковой инфекцией первоначально будут лечиться в отделениях интенсивной терапии.

    Большинству пациентов с менингококковой инфекцией не требуется интенсивная терапия.Тем не менее, пациентам с стойким шоком или признаками повышенного ВЧД следует лечить в специализированном отделении интенсивной терапии или в отделении интенсивной терапии.

    Тем, кому не требуется немедленный перевод в отделение интенсивной терапии, следует проводить лечение в общей палате с тщательным мониторингом основных показателей жизнедеятельности (пульс, артериальное давление, чрескожное насыщение кислородом, частота дыхания, диурез и уровень сознания). в первые 24–48 ч. Этому, вероятно, будет лучше способствовать начальное управление в подразделении с высокой степенью зависимости.Неспособность распознать ухудшение после госпитализации связано с повышенной смертностью. Крупное исследование оказания медицинской помощи детям с менингококковой инфекцией в Великобритании продемонстрировало, что неоптимальная неотложная помощь значительно увеличивает вероятность смерти у детей с менингококковой инфекцией (Ninis et al. , 2005). У 143 умерших детей с менингококковой инфекцией было значительно больше отклонений от оптимального (согласно протоколу) лечения по сравнению с контрольной группой (выжившие дети с менингококковой инфекцией).В этом исследовании многомерный анализ выявил три фактора, независимо связанных с повышенным риском смерти: отсутствие наблюдения педиатра за пациентами в возрасте до 16 лет; недостаточный контроль младшего медперсонала; и невозможность введения адекватных доз инотропа. Кроме того, неспособность распознать осложнения заболевания была значительным фактором риска смерти, хотя и не независимо от отсутствия педиатрической помощи. Отношение шансов смерти было 8.7 (95% доверительный интервал 2,3–33) с двумя сбоями в управлении, увеличиваясь с несколькими сбоями в управлении. Авторы пришли к выводу, что неоптимальное медицинское обслуживание значительно снижает вероятность выживания детей с менингококковой инфекцией и что улучшение подготовки медицинского и медсестринского персонала, соблюдение опубликованных протоколов и усиление надзора за младшим персоналом со стороны консультантов также могут улучшить исход для этих детей. как и люди с другими опасными для жизни заболеваниями.

    Решение о переводе тяжелобольных или нестабильных пациентов в более специализированное отделение может быть трудным. В отделении неотложной помощи может потребоваться длительный период реанимации, прежде чем ребенок с тяжелым шоком станет достаточно стабильным, чтобы двигаться. Транспортировка детей до того, как они будут должным образом реанимированы, опасна, и ребенок должен быть полностью стабилизирован, с надежно закрепленным оборудованием для мониторинга, прежде чем будет осуществлен перевод в отделение интенсивной терапии. Стабилизация включает обеспечение безопасных дыхательных путей, контролируемую искусственную вентиляцию легких, центральную венозную, артериальную и мочевую катетеризацию, а также кардиореспираторный мониторинг.Связанные с транспортом заболеваемость и смертность могут быть снижены за счет использования специализированной педиатрической бригады интенсивной терапии (Britto et al. , 1995).

    Преимущества перевода пациентов в специализированные отделения для постоянного ведения интенсивной терапии подтверждаются значительным снижением смертности детей с тяжелой менингококковой инфекцией (Booy et al. , 2001; Thorburn et al. , 2001) . Вероятно, что централизация оказания помощи тяжелобольным детям с менингококковым сепсисом в отделениях с большим опытом работы с такими пациентами оказала значительное влияние на снижение их смертности.Организация педиатрической интенсивной терапии в Великобритании потребовала создания транспортных бригад педиатрической интенсивной терапии с сетью аутрич-обучения в районных больницах общего профиля. Это должно улучшить начальную реанимацию и стабилизацию всех тяжелобольных детей. Модель специализированных третичных центров, предоставляющих консультации по телефону районным больницам, куда поступает ребенок, также улучшает исход при менингококковой инфекции. Можно ли организовать медицинское обслуживание таким образом для взрослых и детей с менингококковой инфекцией, поступающих в местную больницу, является проблемой для специалистов по планированию медицинских услуг, но следует предпринять усилия по продвижению этого, чтобы улучшить исход для всех пациентов с опасными для жизни инфекционное заболевание.

    Заключение

    Исход менингококковой инфекции улучшился в последние годы благодаря улучшениям в распознавании, реанимации, стабилизации, передаче и постоянном уходе за людьми с этим заболеванием. Однако, несмотря на эти достижения, менингококковая инфекция остается основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Внедрение конъюгированной менингококковой вакцины серогруппы C имело впечатляющий успех, но остается задача разработать эффективные вакцины против всех болезнетворных серогрупп для использования во всем мире для предотвращения этого разрушительного заболевания.До этого времени приоритетной задачей должна стать реструктуризация служб здравоохранения, чтобы пациенты с менингококковой инфекцией могли получить доступ к отделениям с большим опытом лечения этого молниеносного заболевания.

    Список литературы

    Группа расширенного жизнеобеспечения

    (

    1997

    )

    Относительные противопоказания к люмбальной пункции

    .

    Продвинутая педиатрическая жизнеобеспечение — Практический подход

    Группа ALS

    ред), стр.

    27

    .

    Издательская группа BMJ

    , Лондон.

    Американская академия педиатрии (менингококковые инфекции).

    (

    2000

    )

    2000 Красная книга

    .

    Отчет Комитета по инфекционным болезням

    ( , ред.), стр.

    397

    .

    Американская академия педиатрии

    , Elk Grove Village, штат Иллинойс.

    et al. (

    2002

    )

    Влияние лечения низкими дозами гидрокортизона и флудрокортизона на смертность пациентов с септическим шоком

    .

    JAMA

    288

    :

    862

    871

    .

    (

    1989

    )

    Лихорадка и петехии у детей

    .

    Педиатрия

    84

    :

    1051

    1055

    .

    (

    1980

    )

    Менингококковая инфекция в вооруженных силах Норвегии в 1967–1979 гг. Некоторые эпидемиологические аспекты

    .

    НИПЗ Анн

    3

    :

    23

    30

    .

    et al. (

    2000

    )

    Перенаселенность домохозяйств — основной фактор риска эпидемической менингококковой инфекции у детей в Окленде

    .

    Pediatr Infect Dis J

    19

    :

    983

    990

    .

    et al. (

    2001

    )

    Эффективность и безопасность рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе

    .

    N Engl J Med

    344

    :

    699

    709

    .

    et al. (

    2001

    )

    Снижение летальности от менингококковой инфекции, связанное с улучшением оказания медицинской помощи

    .

    Arch Dis Детский

    85

    :

    386

    390

    .

    (

    1989

    )

    Эндотоксин плазмы как прогностический фактор полиорганной недостаточности и смерти при системном менингококковом заболевании

    .

    Дж Заражение Dis

    159

    :

    195

    204

    .

    (

    1995

    )

    Заболеваемость и тяжесть заболевания во время межбольничного перевода: влияние специализированной педиатрической бригады

    .

    Brit Med J

    311

    :

    836

    839

    .

    (

    2002

    )

    Параметры клинической практики гемодинамического сопровождения детей и новорожденных при септическом шоке

    .

    Crit Care Med

    30

    :

    1365

    1378

    .

    (

    1991

    )

    Роль ранней жидкостной реанимации в детском септическом шоке

    .

    JAMA

    266

    :

    1242

    1245

    .

    (

    2000

    )

    Рабочие характеристики анализа полимеразной цепной реакции для подтверждения клинической менингококковой инфекции

    .

    Arch Dis Детский

    83

    :

    271

    273

    .

    (

    1997

    )

    Оптимизация расследования менингококковой инфекции

    .

    Brit Med J

    315

    :

    757

    758

    .

    (

    1991

    )

    Грипп A и менингококковая инфекция

    .

    Ланцет

    338

    :

    554

    557

    .

    (

    1992

    )

    Раннее лечение менингококковой инфекции парентеральным пенициллином

    .

    BMJ

    305

    :

    143

    147

    .

    et al. (

    1994

    )

    Бессимптомное носительство Neisseria meningitidis в случайно выбранной совокупности

    .

    J Clin Microbiol

    32

    :

    323

    330

    .

    &

    Группа сотрудничества NLSTEPSS

    . (

    2006

    )

    Частота, причина и краткосрочные исходы эпилептического судорожного статуса в детстве: проспективное популяционное исследование

    .

    Ланцет

    368

    :

    222

    229

    .

    (

    2000

    )

    Ортопедическое лечение периферической ишемии при менингококковой сепсисе у детей

    .

    Хирургия костного сустава J Br

    82

    :

    383

    386

    .

    et al. (

    1981

    )

    Менингококковая инфекция в Бельгии. Уровень вторичных атак среди лиц, обращающихся в домохозяйства, детские сады и дошкольные учреждения

    .

    J Заражение

    3

    :

    S53

    S61

    .

    (

    1999

    )

    Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование HA-1A, человеческого моноклонального антитела к эндотоксину, у детей с менингококковым септическим шоком. Европейская группа по исследованию педиатрического менингококкового септического шока

    .

    Clin Infect Dis

    28

    :

    770

    777

    .

    (

    1985

    )

    Клинические особенности системного менингококка легкой степени тяжести с характеристикой бактериальных изолятов

    .

    Clin Pediatr (Phila)

    24

    :

    617

    620

    .

    (

    2003

    )

    Генетические детерминанты хозяина Neisseria meningitidis инфекции

    .

    Lancet Infect Dis

    3

    :

    565

    567

    .

    (

    2005

    )

    Взаимодействие воспаления и коагуляции

    .

    Br J Haematol

    131

    :

    417

    430

    .

    et al. (

    2001

    )

    Дисфункция активации эндотелиального протеина С при тяжелом менингококковом сепсисе

    .

    N Engl J Med

    345

    :

    408

    416

    .

    (

    1998

    )

    Бактериальный менингит в неонатальном периоде

    .

    Учебник детских инфекционных болезней

    . 4-е изд ( & , ред.), стр.

    400

    429

    .

    WB Saunders Co.

    , Филадельфия, Пенсильвания.

    (

    1989

    )

    Дефицит комплемента у пациентов старше десяти лет с менингококковой инфекцией из-за необычных серогрупп

    .

    Ланцет

    2

    :

    585

    588

    .

    (

    2004

    )

    Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии

    .

    N Engl J Med

    350

    :

    2247

    2256

    .

    et al. (

    1997

    )

    Табачный дым как фактор риска менингококковой инфекции

    .

    Pediatr Infect Dis J

    16

    :

    979

    983

    .

    (

    2006

    )

    Эффективность дротрекогина альфа (активированного) для лечения тяжелого сепсиса у детей

    .

    Crit Care Med

    33

    :

    A152

    .

    (

    1978

    )

    Перевозка Neisseria meningitidis и Neisseria lactamica у младенцев и детей

    .

    J Заражение Dis

    137

    :

    112

    121

    .

    (

    2006

    )

    Стратегии предотвращения повреждения нейронов при бактериальном менингите у детей

    .

    Curr Opin Pediatr

    18

    :

    112

    118

    .

    (

    2006

    )

    Эпидемиология менингококковой инфекции в Англии и Уэльсе, 1993/94 — 2003/04: вклад и опыт Справочного отдела по менингококкам

    ( & , ред.).

    J Med Microbiol

    55

    :

    887

    896

    .

    (

    1987

    )

    Эпидемиология острого бактериального менингита в тропической Африке

    .

    Бактериальный менингит

    . 1-е изд ( , ред.), стр.

    61

    91

    .

    Academic Press

    , Лондон.

    (

    1983

    )

    Факторы, предшествующие началу менингококковой инфекции, с особым упором на пассивное курение, симптомы нездоровья

    .

    НИПХ Анн

    6

    :

    169

    173

    .

    (

    2003

    )

    Роль функционального полиморфизма промотора 4G / 5G плазминогена-активатор-ингибитор-1 в восприимчивости, тяжести и исходе менингококковой инфекции у детей европеоидной расы

    .

    Crit Care Med

    31

    :

    2788

    2793

    .

    (

    2006

    )

    Парентеральный пенициллин для детей с менингококковой инфекцией до госпитализации: исследование случай-контроль

    .

    Brit Med J

    332

    :

    1295

    1298

    .

    (

    1999

    )

    Надпочечниковая недостаточность при септическом шоке

    .

    Arch Dis Детский

    80

    :

    51

    55

    .

    (

    1989

    )

    Динамика смертности детей, госпитализированных с менингококковой инфекцией, 1957–1987 гг.

    .

    Pediatr Infect Dis J

    8

    :

    8

    11

    .

    (

    1992

    )

    Имеет ли компьютерная томография роль в оценке осложненного острого бактериального менингита в детстве?

    Dev Med Детский Neurol

    34

    :

    870

    875

    .

    (

    1997

    )

    Менингококковая инфекция в Англии и Уэльсе: 1995

    .

    Commun Dis Rep CDR Ред.

    7

    :

    R55

    9

    .

    (

    1992

    )

    Электролитные нарушения у детей в критическом состоянии

    .

    Crit Care Med

    20

    :

    241

    250

    .

    (

    2001

    )

    Кома у детей нетравматическая

    .

    Arch Dis Детский

    85

    :

    303

    312

    .

    (

    1996

    )

    Патофизиология, лечение и исходы менингококкемии: обзор и недавний опыт

    .

    Pediatr Infect Dis J

    15

    :

    967

    978

    .

    (

    1996

    )

    Фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин 1бета ответственны за депрессию миокардиальных клеток in vitro, вызванную сывороткой человеческого септического шока

    .

    J Exp Med

    183

    :

    949

    958

    .

    (

    1999

    )

    Клинические и гематологические особенности не позволяют надежно идентифицировать детей с неожиданным менингококковым заболеванием

    .

    Педиатрия

    103

    :

    E20

    .

    (

    1978

    )

    Проспективное исследование лечения септического шока

    .

    Ланцет

    1

    :

    1194

    1197

    .

    (

    1995

    )

    Противоречие стероидов при сепсисе и септическом шоке: метаанализ

    .

    Crit Care Med

    23

    :

    1294

    1303

    .

    et al. (

    2000

    )

    Рекомбинантный бактерицидный белок, повышающий проницаемость (rBPI21), в качестве дополнительного лечения детей с тяжелым менингококковым сепсисом: рандомизированное исследование. rBPI21 Группа исследования менингококкового сепсиса

    .

    Ланцет

    356

    :

    961

    967

    .

    et al. (

    1995

    )

    Летальный синдром Уотерхауса – Фридериксена при посттравматической асплении

    .

    J Травма

    39

    :

    784

    786

    .

    (

    1996

    )

    Прогностические показатели исхода менингококковой инфекции: исследование 562 больных

    .

    J Med Microbiol

    45

    :

    16

    20

    .

    et al. (

    2004

    )

    Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование ингибитора синтазы оксида азота 546C88: влияние на выживаемость у пациентов с септическим шоком

    .

    Crit Care Med

    32

    :

    21

    30

    .

    (

    2002

    )

    Носительство менингококков серогруппы C через 1 год после вакцинации конъюгированным полисахаридом против менингококка C

    .

    Ланцет

    359

    :

    1829

    1831

    .

    (

    2006

    )

    Появление нечувствительных к цефтриаксону Neisseria meningitidis в Индии

    .

    J Clin Microbiol

    44

    :

    4290

    4291

    .

    (

    1997

    )

    Заболеваемость бактериемией у младенцев и детей с лихорадкой и петехиями

    .

    J Педиатр

    131

    :

    398

    404

    .

    (

    1991

    )

    Особенности и исход при менингококковой инфекции, проявляющейся макулопапулезной сыпью

    .

    Arch Dis Детский

    66

    :

    485

    487

    .

    et al. (

    2005

    )

    Терлипрессин как средство экстренной терапии трудноизлечимой гипотензии, вызванной септическим шоком у детей

    .

    Удар

    23

    :

    305

    310

    .

    (

    1994

    )

    Лечение септического шока человеческим моноклональным антителом HA-1A. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.CHESS Trial Study Group

    .

    Ann Intern Med

    121

    :

    1

    5

    .

    et al. (

    1997

    )

    Дексаметазон в качестве дополнительной терапии бактериального менингита.Метаанализ рандомизированных клинических исследований с 1988 г.

    .

    JAMA

    278

    :

    925

    931

    .

    (

    1988

    )

    Гемодинамические особенности менингококкового шока у детей

    .

    Crit Care Med

    16

    :

    27

    33

    .

    (

    1999

    )

    Факторы риска менингококковой инфекции в Кейптауне

    .

    S Afr Med J

    89

    :

    56

    59

    .

    (

    2001

    )

    Люмбальная пункция не должна выполняться при менингококковой инфекции

    .

    Arch Dis Детский

    84

    :

    375

    .

    (

    1995

    )

    Лечение менингококковой инфекции в детском возрасте

    .

    Менингококковая инфекция

    ( , ред.), стр.

    207

    243

    .

    John Wiley & Sons

    , Чичестер, Великобритания.

    (

    1996

    )

    Вариация промоторной области гена фактора некроза опухоли-α может быть связана со смертью от менингококковой инфекции

    .

    J Заражение Dis

    174

    :

    878

    880

    .

    (

    1999

    )

    Неотложная компьютерная томография черепа в лечении острой фебрильной энцефалопатии у детей

    .

    J Accid Emerg Med

    16

    :

    403

    406

    .

    et al. (

    2005

    )

    Цефтриаксон столь же эффективен, как и хлорамфеникол длительного действия при краткосрочном лечении менингококкового менингита во время эпидемий: рандомизированное исследование не меньшей эффективности

    .

    Ланцет

    366

    :

    308

    313

    .

    (

    1999

    )

    Инвазивная менингококковая инфекция среди студентов университетов: ассоциация с университетами, предоставляющими относительно большое количество общежитий с питанием

    .

    Эпидемиол. Инфекция

    122

    :

    351

    357

    .

    (

    1989

    )

    Дефицит комплемента в отдельных группах пациентов с менингококковой инфекцией

    .

    Scand J Infect Dis

    21

    :

    389

    396

    .

    et al. (

    2005

    )

    Роль оказания медицинской помощи в исходе менингококковой инфекции у детей: исследование случай-контроль летальных и нефатальных случаев

    .

    Brit Med J

    330

    :

    1475

    1480

    .

    (

    2002

    )

    Добольничное парентеральное лечение менингококковой инфекцией антибиотиками и летальность: датское популяционное когортное исследование

    .

    J Заражение

    45

    :

    144

    151

    .

    et al. (

    1991

    )

    Благоприятные эффекты раннего введения дексаметазона младенцам и детям с бактериальным менингитом

    .

    N Engl J Med

    324

    :

    1525

    1531

    .

    (

    2004

    )

    Использование роботизированного выделения ДНК и ПЦР в реальном времени для количественной оценки и выявления тесной корреляции между уровнями Neisseria meningitidis ДНК и липополисахариды в плазме и спинномозговой жидкости пациентов с системным менингококком

    .

    J Clin Microbiol

    42

    :

    2980

    2987

    .

    (

    1993

    )

    Патогенетические механизмы септического шока

    .

    N Engl J Med

    328

    :

    1471

    1477

    .

    (

    2002

    )

    Характеристика фактора депрессии миокарда при менингококковой сепсисе

    .

    Crit Care Med

    30

    :

    2191

    2198

    .

    (

    2003

    )

    Патофизиология менингококкового менингита и сепсиса

    .

    Arch Dis Детский

    88

    :

    601

    607

    .

    et al. (

    2004

    )

    Роль интерлейкина 6 в дисфункции миокарда при менингококковом септическом шоке

    .

    Ланцет

    363

    :

    203

    209

    .

    (

    1995

    )

    Быстрое определение бактериального антигена нецелесообразно с клинической точки зрения

    .

    J Clin Microbiol

    33

    :

    1486

    1491

    .

    (

    1997

    )

    Отказ от эмпирических антибиотиков у детей с лихорадкой

    .

    Ланцет

    350

    :

    811

    812

    .

    et al. (

    2002

    )

    Оценка диагностического анализа полимеразной цепной реакции для Neisseria meningitidis в Северной Америке и полевой опыт во время вспышки

    .

    Arch Pathol Lab Med

    126

    :

    1209

    1215

    .

    (

    1993

    )

    Церебральные грыжи при бактериальном менингите у детей

    .

    BMJ

    306

    :

    953

    955

    .

    (

    2002

    )

    Проспективная проверка Прогностической шкалы менингококковой септицемии Глазго. Сравнение с другими методами оценки

    .

    Eur J Pediatr

    161

    :

    531

    537

    .

    et al. (

    2001

    )

    Ранняя целенаправленная терапия тяжелого сепсиса и септического шока

    .

    N Engl J Med

    345

    :

    1368

    1377

    .

    (

    2000

    )

    Рандомизированное исследование четырех и семи дней лечения цефтриаксоном бактериального менингита у детей с быстрым начальным выздоровлением

    .

    Pediatr Infect Dis J

    19

    :

    219

    222

    .

    et al. (

    1999

    )

    Меняющаяся эпидемиология менингококковой инфекции в США, 1992–1996 гг.

    .

    J Заражение Dis

    180

    :

    1894

    1901

    .

    (

    1981

    )

    Менингококкемия, вызванная серогруппой W135. Связь с гипогаммаглобулинемией

    .

    Arch Intern Med

    141

    :

    664

    665

    .

    (

    1993

    )

    Транспортировка ребенка с неврологическими нарушениями

    .

    Pediatr Clin North Am

    40

    :

    337

    354

    .

    et al. (

    1998

    )

    Результат догоспитального антибактериального лечения менингококковой инфекции

    .

    J Clin Epidemiol

    51

    :

    717

    721

    .

    (

    1966

    )

    Факторы прогноза менингококковой инфекции. Обзор 63 случаев с акцентом на выявление и ведение тяжелобольного пациента

    .

    J Педиатр

    68

    :

    457

    467

    .

    (

    2000

    )

    Цитотоксический процесс миокарда участвует в сердечной дисфункции при менингококковом септическом шоке

    .

    Crit Care Med

    28

    :

    2979

    2983

    .

    et al. (

    2006

    )

    Клиническое распознавание менингококковой инфекции у детей и подростков

    .

    Ланцет

    367

    :

    397

    403

    .

    (

    2001

    )

    Смертность при тяжелой менингококковой инфекции

    .

    Arch Dis Детский

    85

    :

    382

    385

    .

    (

    1993

    )

    Патогенез и патофизиология бактериального менингита

    .

    Clin Microbiol Ред.

    6

    :

    118

    136

    .

    (

    2004

    )

    Стероиды у взрослых с острым бактериальным менингитом: систематический обзор

    .

    Ланцет Инфекция Dis

    4

    :

    139

    143

    .

    et al. (

    2001

    )

    Интенсивная инсулинотерапия у тяжелобольных

    .

    N Engl J Med

    345

    :

    1359

    1367

    .

    (

    2000

    )

    Обновленная информация о менингококковой инфекции с акцентом на патогенез и клиническое ведение

    .

    Clin Microbiol Ред.

    13

    :

    144

    166

    .

    (

    1984

    )

    Заболеваемость инвазивными бактериальными заболеваниями у детей с лихорадкой и петехиями

    .

    Педиатрия

    74

    :

    77

    80

    .

    et al. (

    2005

    )

    Дротрекогин альфа (активированный) у пациентов с тяжелым сепсисом с молниеносной пурпурой, менингитом или менингококковой инфекцией: ретроспективный анализ пациентов, включенных в недавние клинические исследования

    .

    Crit Care

    9

    :

    R331

    43

    .

    (

    2005

    )

    Маннитол при острой черепно-мозговой травме

    .

    Кокрановская база данных Syst Rev

    CD001049.

    et al. (

    1999

    )

    Курение матери и инвазивная менингококковая инфекция: когортное исследование среди детей раннего возраста в Атланте, 1989–1996 гг.

    .

    Am J Public Health

    89

    :

    712

    717

    .

    & , et al. , (ред.). (

    2002

    )

    Педиатрическое продвинутое руководство поставщика жизнеобеспечения

    .

    Американская кардиологическая ассоциация

    , Даллас, Техас.

    et al. (

    2004

    )

    Использование рекомбинантного тканевого активатора плазминогена у детей с молниеносной менингококковой пурпурой: ретроспективное исследование

    .

    Crit Care Med

    32

    :

    1777

    1780

    .

    © 2007 Федерация европейских микробиологических обществ.

    Патофизиология менингококкового менингита и сепсиса

    За последние несколько десятилетий был достигнут значительный прогресс в понимании сложного взаимодействия хозяина и патогена, а также патофизиологии, лежащей в основе как менингококкового сепсиса, так и менингита. Это более глубокое понимание привело к улучшению лечения расстройства и, вероятно, приведет к внедрению новых форм лечения

    ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ПАТОГЕНАМИ: КОЛОНИЗАЦИЯ, ИНВАЗИЯ И ВЫЖИВАНИЕ В ПОТОКЕ КРОВИ

    Причины, по которым инвазивное заболевание возникает у очень небольшого процента людей, до конца не изучены.С инвазивным заболеванием связаны различные факторы, включая предшествующие вирусные инфекции, вдыхание сухого запыленного воздуха или пассивное курение. 1

    Менингококк способен прилипать к не реснитчатым эпителиальным клеткам посредством ряда факторов адгезии, включая пили. 2 Бактерия имеет ряд механизмов, позволяющих ей избегать иммунологических механизмов хозяина в носоглотке, включая продукцию протеазы IgA, 3 продукцию факторов, подавляющих цилиарную активность, 4 и обладание полисахаридной капсулой, которая способствует приверженность и подавляет опсонофагоцитоз. 5 Организм также претерпевает заметные изменения в уровне экспрессии или структуре множества поверхностных антигенов, включая белки и эндотоксин, что позволяет бактерии уклоняться от иммунного ответа хозяина. В случае менингококков группы B структура полисахарида не является иммуногенной из-за структурного сходства с молекулой адгезии нервных клеток человека (NCAM). 6

    Хотя события, которые позволяют определенным штаммам менингококков проходить через носоглоточную мембрану в кровоток, остаются плохо изученными, ясно, что выживаемость в кровотоке и способность размножаться до больших количеств являются важным условием для возникновения тяжелого заболевания. .

    Иммунная система человека имеет ряд различных механизмов, ограничивающих рост менингококков в крови. Как старая врожденная иммунная система, так и приобретенный иммунитет через антитела, Т- и В-клетки играют роль. Эпидемиология менингококковой инфекции четко указывает на то, что выработка специфических антител является наиболее важным иммунопротекторным механизмом. 7, 8 Пик заболеваемости приходится на первый год жизни после потери материнских антител; Заболевание становится все реже в детстве и крайне редко встречается у взрослых, что указывает на важную роль приобретенного иммунитета через антитела.Исследования Goldschneider и Gottlieb установили, что возрастная заболеваемость среди населения связана с наличием бактерицидных антител в сыворотке крови. 7 Хотя антитело, по-видимому, является основным защитным механизмом, существуют также доказательства того, что механизмы врожденного иммунитета важны для защиты младенцев, особенно в промежутке времени между колонизацией носоглотки и развитием защитного иммунного ответа. Все три компонента пути комплемента — классический путь через антитела; альтернативный путь через пропердин; и недавно открытый путь связывания маннозы с лектином — важны для защиты от менингококковой инфекции.Лица с дефицитом терминальных компонентов пути комплемента, а также с дефицитом пропердина страдают рецидивирующей инфекцией. 9, 10 Лица с мутациями в гене лектина, связывающего маннозу, имеют повышенный риск менингококковой инфекции, но, по-видимому, реже страдают рецидивирующими инфекциями после выработки антител. 11

    АКТИВАЦИЯ ИММУННОГО ОТВЕТА ХОЗЯИНА

    Большой объем доказательств в настоящее время указывает на то, что большая часть повреждений тканей хозяина вызвана активацией иммунных механизмов хозяина (рис. 1).Хотя, вероятно, существует множество бактериальных факторов, которые могут вызвать иммунный ответ хозяина, эндотоксин, по-видимому, является наиболее важным. Исследования Brandtzaeg et al четко установили, что тяжесть менингококковой септицемии напрямую связана с уровнями циркулирующего эндотоксина. 12 Характерное свойство менингококков высвобождать пузырьки наружных мембранных пузырьков, богатых эндотоксином, вероятно, играет важную роль в высвобождении большого количества эндотоксина в кровоток. 13

    Рисунок 1

    Воспалительный каскад при менингококковой сепсисе.

    Эндотоксин связан с циркулирующим белком плазмы, который называется связывающим эндотоксином белком. Взаимодействие между эндотоксином и связывающим эндотоксин белком изменяет конформацию эндотоксина, что позволяет увеличить связывание и активацию макрофагов и других воспалительных клеток. 14 Основным клеточным рецептором эндотоксина является CD14, но существует ряд других сенсоров эндотоксина на поверхности клеток, включая толл-подобные рецепторы, которые также важны для активации воспалительных клеток хозяина. 15, 16 Растворимая форма CD14 также действует как рецептор эндотоксина на эндотелиальных поверхностях. Связывание эндотоксина с этими клетками вызывает интенсивный воспалительный процесс. Макрофаги подвергаются активации с образованием ряда провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли α (TNFα) и интерлейкин 1β (IL-1β). Происходит повышенная продукция интерферона γ Т-клетками и естественными клетками-киллерами, а интерферон γ, в свою очередь, усиливает продукцию TNF макрофагами.В ряде исследований документально подтверждены высокие уровни цитокинов, включая TNFα, IL-1β, IL-6, IL-8, GM-CSF, IL-10 и интерферон γ при менингококковом сепсисе. 17– 19 В целом уровни цитокинов тесно коррелируют с тяжестью заболевания и риском смерти.

    Нейтрофилы, по-видимому, активируются как под действием эндотоксина, так и с помощью стимулов, опосредованных комплементом. Нейтрофилы подвергаются респираторному взрыву с образованием активных форм кислорода, а также подвергаются дегрануляции и высвобождению ряда воспалительных белков, протеаз и других ферментов, которые могут разрушать ткани.Близкое расположение и прикрепление нейтрофилов к эндотелиальной выстилке при сепсисе, вероятно, позволяет высвобождать протеолитические ферменты, которые повреждают эндотелиальную поверхность. 20

    МИКРОВАСКУЛЯРНАЯ ТРАВМА ПРИ МЕНИНГОКОККАЛЬНОМ СЕПСИСЕ

    В настоящее время имеется значительное количество данных, указывающих на то, что основное патофизиологическое событие, происходящее при менингококковой сепсисе, которое объясняет большинство тяжелых физиологических последствий заболевания, связано с глубоким изменением нормальных тонко регулируемых функций микрососудов.Поверхность эндотелия сосудов — это узкоспециализированный орган, регулирующий проницаемость сосудов и представляющий собой тромборезистентную, нереактивную поверхность для циркулирующих клеток крови. Эти узкоспециализированные свойства теряются во время воспалительного процесса, возникающего при попадании менингококков в кровоток. Сложная физиология менингококкового сепсиса во многом объясняется четырьмя основными процессами, влияющими на микрососуды:

    1. Повышенная проницаемость сосудов

    2. Патологическая вазоконстрикция и расширение сосудов

    3. Потеря тромборезистентности и внутрисосудистого свертывания

    4. Глубокая дисфункция миокарда.

    Эти события в значительной степени ответственны за развитие шока и полиорганной недостаточности.

    Повышенная проницаемость сосудов и синдром утечки капилляров

    Гиповолемия, по-видимому, является наиболее важным ранним событием, приводящим к шоку, и является прямым результатом значительного увеличения проницаемости сосудов. Воспалительный процесс, вызванный менингококками, приводит к значительному изменению проницаемости эндотелия во всех сосудистых руслах.Повышенная проницаемость для белков плазмы приводит к протеинурии, аналогичной по величине потере альбумина с мочой у детей со стероид-зависимым нефротическим синдромом. 21 Ферментативная деградация эндотелиальных поверхностных белков и потеря поверхностных эндотелиальных гликозаминогликанов вовлечены в этиологию этой капиллярной утечки. 21, 22 За потерей альбумина следует потеря жидкости и электролитов, что приводит к глубокой гиповолемии. Потеря циркулирующей плазмы первоначально компенсируется гомеостатическими механизмами, включая сужение сосудов как артериальных, так и венозных сосудов.Однако по мере того, как капиллярная утечка прогрессирует, венозный возврат к сердцу нарушается, и сердечный выброс заметно падает. Хотя восстановление объема кровообращения является самым важным компонентом реанимации, оно также связано с риском увеличения отека во всех тканях и органах в результате постоянной утечки капилляров. Помимо сильного набухания всех тканей и мышечных отделов, жидкости с высоким содержанием белка могут накапливаться в перитонеальном, плевральном и внутриальвеолярном пространствах.Таким образом, отек легких и дыхательная недостаточность являются прямыми последствиями значительного увеличения проницаемости сосудов.

    Патологическая вазоконстрикция и расширение сосудов

    Компенсирующая вазоконстрикция — важный ранний защитный механизм для поддержания перфузии тканей и органов в условиях пониженного сердечного выброса. У большинства пациентов с менингококковым септическим шоком при поступлении наблюдаются признаки интенсивной вазоконстрикции с холодными перифериями и вялым током крови к тканям.Хотя сужение сосудов в первую очередь является защитным, спазм сосудов может сохраняться даже после реанимации и мер по улучшению сердечного выброса. У пациентов с тяжелым поражением конечности могут быть холодными, бледными и ишемическими. Если эта интенсивная вазоконстрикция сохраняется, неизбежно возникает тромбоз микрососудов и гангрена. Напротив, у некоторых пациентов после реанимации наблюдается интенсивное расширение сосудов с ограничивающими импульсами, теплой периферией и все же тяжелой гипотонией, ацидозом и поражением органов — классической картиной так называемого «теплого шока».Между этими двумя крайностями вазомоторной реакции есть другие пациенты, у которых наблюдается сочетание глубокого сужения сосудов одних сосудов и дилатации других.

    Внутрисосудистый тромбоз

    Одной из наиболее ярких черт тяжелого менингококкового сепсиса является возникновение широко распространенной молниеносной пурпуры, 23 с тромбозом и геморрагическим некрозом на больших участках кожи и, в крайних случаях, с инфарктом и гангреной конечностей и пальцев.Тяжелый диссеминированный внутрисосудистый тромбоз возникает в контексте глубокой тромбоцитопении и длительной коагуляции. 24 Нормальный сосудистый гомеостаз включает тщательно регулируемое взаимодействие прокоагулянтного, антитромботического и тромболитического путей (рис. 2 и 3). При менингококковом сепсисе активируются прокоагулянтные пути, при этом нарушаются как естественные антикоагулянтные пути, так и фибринолитическая система. Остается неясным, почему у одних пациентов развивается молниеносная пурпура, а у других с не менее тяжелым септическим шоком тромботические осложнения отсутствуют.Эндотелий играет важную роль в тромборезистентности. Присутствие на эндотелии гепариноподобных молекул, таких как гепарансульфат, является важным антитромботическим механизмом. 22, 25 Эндотелий также производит простациклин и оксид азота, которые ингибируют активацию тромбоцитов.

    Рисунок 2

    (A) Воспалительный, коагуляционный и фибринолитический пути связаны на многих уровнях, что приводит к органной недостаточности и, в конечном итоге, к смерти.(B) Пути коагуляции и фибринолиза зависят от функции эндотелиальных белков и белковых комплексов. Дисфункциональные регуляторные механизмы при менингококковой инфекции включают эндотелиальные (путь протеина C) и плазменные (TFPI, антитромбин, PAI) факторы.

    Рисунок 3

    Факторы, вызывающие внутрисосудистый тромбоз и молниеносную пурпуру.

    Эндотелий играет главную роль в активации пути протеина С.Протеин C — это витамин K-зависимый белок плазмы, который циркулирует в плазме в виде неактивного зимогена. После активации протеину C требуется протеин S в качестве кофактора для его антикоагулянтных функций. 26 При сепсисе активация прокоагулянтных путей приводит к внутрисосудистому образованию тромбина. 27, 28 Тромбин обычно связывается с тромбомодулином на поверхности эндотелия и впоследствии связывает белок C. Это обеспечивает активацию белка C, который действует с белком S, инактивируя фактор Va и фактор VIIIa, а также подавляя ингибитор активатора плазминогена.Практически все эти антитромботические механизмы, по-видимому, не работают при менингококковом сепсисе. 29, 30 Производство простациклина эндотелием снижается при инкубации с плазмой детей с менингококковым сепсисом. 31 Связывание и активность антитромбина на эндотелиальных поверхностях снижается после воздействия менингококков и эндотоксина in vitro. 25 Исследования in vivo образцов биопсии кожи документально подтвердили потерю как тромбомодулина, так и рецептора эндотелиального протеина C при менингококковом сепсисе. 32 Уровни в плазме антикоагулянтных белков антитромбина, протеина C и протеина S снижаются при менингококковом сепсисе, и генерация активированного протеина C сильно нарушается, вероятно, в результате потери рецепторов эндотелиального тромбомодулина и эндотелиального протеина C. 32 Кроме того, уровни ингибитора пути тканевого фактора (TFPI) снижаются при сепсисе. Утрата этих антикоагулянтных механизмов вместе с активацией тканевого фактора на моноцитах (и, предположительно, на эндотелии) и высвобождением прокоагулянтных молекул из тромбоцитов и моноцитов вызывает неконтролируемую внутрисосудистую коагуляцию. 33 Тромболитические механизмы также сильно нарушены. Как активатор плазминогена, инициатор тромболитического пути, так и его ингибитор, ингибитор активатора плазминогена 1 (PAI-1), высвобождаются во время воспалительных стимулов, индуцированных менингококками. 34 Уровни PAI-1 значительно повышаются при менингококковом сепсисе и показывают прямую корреляцию с тяжестью заболевания. 35 Более того, генетический полиморфизм промотора PAI-1, который способствует высокому уровню продукции ингибитора активации плазминогена, связан с повышенным риском смерти. 36 Высокий уровень PAI-1 снижает тромболитическую активность и вместе с глубокими дефектами антитромботических механизмов ведет к широко распространенному внутрисосудистому тромбозу. Кроме того, вялое капиллярное кровообращение, интенсивное сужение сосудов, которое пытается компенсировать снижение сердечного выброса, увеличивает вероятность венозного тромбоза.

    Дисфункция миокарда при менингококковом сепсисе

    Септицемия связана с заметными изменениями гемодинамической нагрузки и острой сердечной недостаточностью. 37 В легких случаях это может проявляться только в виде компенсированного шока с тахикардией и сужением сосудов, но в тяжелых случаях возникает гипотензия и тяжелые поражения тканей и органов. Гиповолемия, вызванная утечкой капилляров и потерей циркулирующего объема, несомненно, является основным фактором дисфункции миокарда при сепсисе. Однако есть также данные о глубоком нарушении сократимости миокарда, которое сохраняется даже после коррекции циркулирующего объема. Гемодинамические исследования показали, что тяжесть заболевания при менингококковом сепсисе связана со степенью нарушения сократительной способности сердца. 38 Точные механизмы, ответственные за нарушение сократимости миокарда, пока неясны. Считается, что развитие дисфункции миокарда вызвано отрицательным инотропным действием различных провоспалительных медиаторов, высвобождаемых при сепсисе. Известно, что во время септического шока выделяются различные провоспалительные вещества, угнетающие функцию миокарда. К ним относятся оксид азота, TNFα и IL-1β, 39, 40 и, возможно, другие, еще не полностью определенные факторы депрессии миокарда: сыворотка от детей с менингококковой болезнью подавляет функцию миокарда in vitro и не связана ни с TNFα, ни с IL-1β, но, по-видимому, вызывается другими провоспалительными медиаторами. 41 Кроме того, гипоксия, ацидоз, гипогликемия, гипоколемия, гипокальциемия и гипофосфатемия часто встречаются при тяжелом менингококковом сепсисе и могут отрицательно влиять на функцию миокарда. Некоторые пациенты перестают реагировать на положительные инотропные эффекты катехоламинов и проявляют повышенную потребность в терапевтических инотропах. Хотя нарушение сократимости миокарда обычно улучшается после коррекции гиповолемии, ацидоза и электролитного дисбаланса, у некоторых пациентов наблюдается длительное нарушение сократимости миокарда.Нарушение миокарда, по-видимому, обратимо у большинства пациентов, хотя в настоящее время есть доказательства того, что сердечный тропонин I — признанный маркер повреждения миокарда — увеличивается при менингококковой сепсисе в зависимости от тяжести заболевания. 42 Таким образом, у серьезно пораженных пациентов может произойти некоторое долгосрочное повреждение миокарда.

    ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕРФУЗИИ ОРГАНА

    Четыре процесса, описанные выше, приводят к нарушению микроваскулярного кровотока к тканям и органам тела.

    НАРУШЕНИЕ ПОЧКИ

    У большинства пациентов с менингококковым сепсисом наблюдаются признаки нарушения почечной перфузии, что связано с тяжестью шока. 12 Если нарушение перфузии почек сохраняется, у пациентов развивается олигоанурия с повышением уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. 37 У большинства пациентов нарушение функции почек носит преходящий характер; Объем диуреза увеличивается после достижения объемной реанимации и улучшения сердечного выброса. Однако в тяжелых случаях развивается вазомоторная нефропатия и острый некроз канальцев.

    УЧАСТИЕ ЛЕГКИХ

    На функцию легких очень рано влияет утечка капилляров, возникающая при менингококковом сепсисе. Возникают тахипноэ и усиленная работа дыхания, а у некоторых пациентов гипоксическая дыхательная недостаточность присутствует практически сразу при поступлении. Реанимация объема и расширение циркулирующего объема неизбежно приводит к увеличению внутриальвеолярной жидкости, если капиллярная утечка серьезная, что приводит к отеку легких и дыхательной недостаточности.Хотя мало что известно о микрососудистых событиях, происходящих в легких при менингококковом сепсисе, вполне вероятно, что широко распространенная адгезия нейтрофилов к эндотелию, активация коагуляции и активация тромбоцитов, происходящая в этом сосудистом русле, также происходит в легких. , и может привести к обструкции микрососудов. 43

    ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ЖКТ

    Снижение кровотока в желудочно-кишечном тракте возникает на ранних стадиях септического шока.Функция желудочно-кишечного тракта у большинства пациентов улучшается при увеличении сердечного выброса. Однако в тяжелых случаях признаки глубокой ишемии желудка могут проявляться при длительной кишечной непроходимости, а иногда и при ишемических изъязвлениях и перфорации, возникающих на более поздних этапах болезни. 44

    УЧАСТИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ И МЕНИНГИТЕ

    Нарушение функции центральной нервной системы может наблюдаться при менингококковой инфекции как в результате прямого вторжения бактерий в мозговые оболочки, так и в качестве части перфузионного органа при септическом шоке.Многие пациенты имеют смешанную картину с признаками воспалительного процесса, вызванного бактериями в спинномозговой жидкости (CSF), а также нарушения неврологической функции до глубокого шока.

    Существуют важные клинические различия между повышенным внутричерепным давлением и воспалением головного мозга, возникающими при менингите, и нарушением функции головного мозга и центральной нервной системы, возникающими при менингококковой сепсисе и септическом шоке. У значительной части детей с менингококковым менингитом повышенное внутричерепное давление возникает в результате воспалительного процесса в головном мозге.У этих пациентов может возникнуть быстрое повышение внутричерепного давления, что в крайних случаях может привести к церебральной грыже. К сожалению, клинические особенности пациентов с повышенным внутричерепным давлением, вызванным менингитом, могут совпадать с клиническими особенностями пациентов с тяжелой дисфункцией центральной нервной системы во время течения менингококкового сепсиса. Пациенты, находящиеся в состоянии глубокого шока, неизменно демонстрируют снижение сознания и рискуют получить церебральный инфаркт, если перфузия не улучшится.

    Вполне вероятно, что в основе отека мозга и повышения внутричерепного давления наблюдаются различные патофизиологические явления у пациентов с чисто менингитом, в отличие от пациентов с неврологической дисфункцией, вызванной недостаточной перфузией и септическим шоком.Неврологический ущерб при менингите может быть вызван сочетанием прямой бактериальной токсичности, непрямых воспалительных процессов, таких как высвобождение цитокинов, активация нейтрофилов, что приводит к васкулиту и клеточному отеку. 45, 46 Отек мозга может быть вызван повышенной секрецией спинномозговой жидкости, снижением реабсорбции спинномозговой жидкости и нарушением гематоэнцефалического барьера. 47 Напротив, неврологическая дисфункция при шоке возникает из-за снижения перфузии и обструкции микрососудов, что может привести к инфаркту мозга.

    ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

    Наше понимание патофизиологии менингококкового септического шока позволяет разработать рациональный подход к лечению и подробно описано Welch и Nadel. 48 Пожалуй, наиболее сложная область для определения рационального лечения — это меры по уменьшению воспалительного процесса и предотвращению широко распространенной внутрисосудистой коагуляции. Лучшее понимание патофизиологии привело к ряду экспериментальных методов лечения, направленных на различные медиаторы воспаления (таблица 1).К ним относятся антиэндотоксиновые агенты, такие как белок, увеличивающий бактерицидную проницаемость (rBPI 21 ), который связывается с эндотоксином, предотвращая активацию воспалительных клеток; моноклональные антитела против эндотоксина; агенты, подавляющие провоспалительный выброс иммунных клеток, такие как стероиды; и агенты, которые блокируют или нейтрализуют цитокины, такие как TNF или IL-1. Многоцентровое плацебо-контролируемое испытание rBPI 21 при менингококковом сепсисе показало пользу и улучшение результатов, хотя исследование было недостаточно мощным для выявления влияния на смертность. 49 В настоящее время рассматривается дальнейшая оценка rBPI 21 , введенного ранее в ходе заболевания. Было показано, что активированный протеин C снижает смертность при сепсисе у взрослых, 50 и плацебо-контролируемые испытания этого агента при детском сепсисе начнутся в ближайшем будущем. Растущее понимание воспалительного процесса, включая внедрение противовоспалительных средств лечения в клиническую практику в будущем, теперь кажется вероятным.

    Стол 1

    Иммуномодуляция сепсиса: резюме экспериментальных и клинических исследований

    ССЫЛКИ

    1. Картрайт К .Менингококковое носительство и заболевание. В: Картрайт К., изд. Менингококковая инфекция . Джон Вили и сыновья, 1995: 115–46.

    2. Heckels JE . Строение и функция пилей патогенных видов Neisseria. Clin Microbiol Rev1989; 2 (дополнение:) S66–73.

    3. Mulks MH , Plant AG, Feldman HA, и др. . Neisseria meningitidis высвобождает протеазы IgA двух различных специфичностей.J Exp Med1980; 152: 1442–7.

    4. Стивенс Д.С. , Фарли ММ. Патогенные события при инфицировании носоглотки человека Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae. Rev Infect Dis1991; 13: 22–33.

    5. Джарвис GA , Vedros NA. Сиаловая кислота Neisseria meningitidis группы B регулирует активацию альтернативного пути комплемента. Infect Immun1987; 55: 174–80.

    6. Finne J , Bitter-Suermann D, Goridis C, и др. . Моноклональные антитела IgG к менингококкам группы B перекрестно реагируют с регулируемыми в процессе развития звеньями полисиаловой кислоты гликопротеинов в нервных и экстраневральных тканях. J Immunol1987; 138: 4402-7.

    7. Goldschneider I , Gotschlich EC, Artenstein MS. Иммунитет человека к менингококку.I. Роль гуморальных антител. J Exp Med 1969; 129: 1307–26.

    8. Goldschneider I , Gotschlich EC, Artenstein MS. Иммунитет человека к менингококку. II. Развитие естественного иммунитета. J Exp Med 1969; 129: 1327–48.

    9. Sjoholm AG , Braconier JH, Soderstrom C. Дефицит пропердина в семье с молниеносными менингококковыми инфекциями. Clin Exp Immunol1982; 50: 291–7.

    10. Fijen CA , Juijper EJ, Tjia HG, и др. . Дефицит комплемента предрасполагает к менингиту из-за негруппируемых менингококков и бактерий, связанных с Neisseria. Clin Infect Dis, 1994; 18: 780–4.

    11. Hibberd ML , Sumiya M, Summerfield JA, и др. . Ассоциация вариантов гена маннозосвязывающего лектина с восприимчивостью к менингококковой инфекции.Исследовательская группа по менингококковой инфекции. Lancet1999; 353: 1049–53.

    12. Brandtzaeg P , Kierulf P, Gaustad P, и др. . Эндотоксин плазмы как предиктор полиорганной недостаточности и смерти при системном менингококковом заболевании. J. Infect Dis, 1989; 159: 195–204.

    13. Андерсен BM . Высвобождение эндотоксина из Neisseria meningitidis. Связь между ключевыми бактериальными характеристиками и менингококковой инфекцией.Scand J Infect Dis Suppl1989; 64: 1–43.

    14. Райт С.Д. , Рамос Р.А., Тобиас П.С., и др. . CD14, рецептор для комплексов липополисахарида (LPS) и LPS-связывающего белка. Science1990; 249: 1431–3.

    15. Rock FL , Hardiman G, Timans JC, и др. . Семейство человеческих рецепторов, структурно родственных Drosophila Toll. Proc Natl Acad Sci U S A1998; 95: 588–93.

    16. Poltorak A , Ricciardi-Castagnoli P, Citterio S, и др. . Физический контакт между липополисахаридом и толл-подобным рецептором 4 выявлен генетической комплементацией. Proc Natl Acad Sci U S A2000; 97: 2163–7.

    17. Girardin E , Grau GE, Dayer JM, и др. . Фактор некроза опухоли и интерлейкин-1 в сыворотке крови детей с тяжелой инфекционной пурпурой.N Engl J Med1988; 319: 397–400.

    18. Halstensen A , Ceska M, Brandtzaeg P, et al . Интерлейкин-8 в сыворотке и спинномозговой жидкости пациентов с менингококковой инфекцией. J. Infect Dis, 1993; 167: 471–5.

    19. van Deuren M , van den Ven-Jongekrijg J, Bartelink AK, et al . Корреляция между провоспалительными цитокинами и противовоспалительными медиаторами и тяжестью заболевания при менингококковых инфекциях.J Infect Dis1995; 172: 433–9.

    20. Klein NJ , Ison CA, Peakman M, и др. . Влияние капсулирования и липоолигосахаридной структуры на экспрессию адгезионных молекул нейтрофилов и повреждение эндотелия Neisseria meningitidis. J Infect Dis1996; 173: 172–9.

    21. Oragui EE , Nadel S, Kyd P, et al . Повышенная экскреция гликозаминогликанов с мочой при менингококковой сепсисе и их связь с протеинурией.Crit Care Med2000; 28: 3002–8.

    22. Кляйн Нью-Джерси , Шеннан Г.И., Хейдерманн Р.С., и др. . Изменение метаболизма гликозаминогликанов и поверхностного заряда эндотелиальных клеток пупочной вены человека, вызванное цитокинами, эндотоксином и нейтрофилами. J Cell Sci1992; 102 (pt 4): 821–32.

    23. Brandtzaeg P . Патогенез менингококковых инфекций. В: Картрайт К., изд. Менингококковая инфекция . Wiley, 1995: 71–114.

    24. Levi M , de Jonge E, van der Poll T, et al . Диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Thromb Haemost1999; 82: 695–705.

    25. Heyderman RS , Klein NJ, Shennan GI, и др. . Снижение антикоагулянтной активности гликозаминогликанов на поверхности эндотелия сосудов эндотоксином и нейтрофилами: оценка с помощью амидолитического анализа.Thromb Res 1992; 67: 677–85.

    26. Esmon CT , Ding W, Yasuhiro K, и др. . Путь протеина C: новые идеи. Thromb Haemost1997; 78: 70–4.

    27. Heyderman RS , Klein NJ, Daramola OA, et al . Индукция экспрессии фактора эндотелиальной ткани человека с помощью Neisseria meningitidis: влияние уничтожения бактерий и прикрепления к эндотелию.Microb Pathog1997; 22: 265–74.

    28. Mavrommatis AC , Theodoridis T, Orfanidou A, et al . Система коагуляции и тромбоциты полностью активируются при неосложненном сепсисе. Crit Care Med2000; 28: 451–7.

    29. Brandtzaeg P , Sandset PM, Joo GB, и др. . Количественная ассоциация эндотоксина плазмы, антитромбина, протеина С, ингибитора внешнего пути и фибринопептида А при системном менингококковом заболевании.Thromb Res1989; 55: 459–70.

    30. Fourrier F , Lestavel P, Chopin C, et al . Менингококцемия и молниеносная пурпура у взрослых: острый дефицит белков C и S и раннее лечение концентратами антитромбина III. Intensive Care Med1990; 16: 121–4.

    31. Heyderman RS , Klein NJ, Shennan GI, и др. . Недостаток продукции простациклина при менингококковом шоке.Arch Dis Child, 1991; 66: 1296–9.

    32. Faust SN , Левин М., Харрисон OB, и др. . Дисфункция активации эндотелиального протеина С при тяжелом менингококковом сепсисе. N Engl J Med, 2001; 345: 408–16.

    33. Shimura M , Wada H, Wakita Y, и др. . Уровни плазматического тканевого фактора и ингибитора пути тканевого фактора у пациентов с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.Am J Hematol 1996; 52: 165–70.

    34. Brandtzaeg P , Joo GB, Brusletto B, et al . Уровни ингибитора активатора плазминогена 1 и 2, альфа-2-антиплазмина, плазминогена и эндотоксина при системном менингококковом заболевании. Thromb Res1990; 57: 271–8.

    35. Kornelisse RF , Hazelzet JA, Savelkoul HF, и др. . Взаимосвязь между ингибитором активатора плазминогена-1 и провоспалительными и противовоспалительными медиаторами у детей с менингококковым септическим шоком.J. Infect Dis, 1996; 173: 1148–56.

    36. Hermans PW , Hibberd ML, Booy R, и др. . Полиморфизм промотора 4G / 5G в гене плазминогена-активатора-ингибитора-1 и исход менингококкового заболевания. Исследовательская группа по менингококковой инфекции. Lancet1999; 354: 556–60.

    37. Надель С. , Левин М., Хабиби П. Лечение менингококковой инфекции в детском возрасте. В: Картрайт К., изд. Менингококковая инфекция . Джон Вили, 1995: 207–44.

    38. Boucek MM , Boerth RC, Antman M, и др. . Дисфункция миокарда у детей с острой менингококкемией. J Pediatr1984; 105: 538–42.

    39. Кумар А. , Тота В., Ди Л., и др. . Фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин 1бета ответственны за депрессию миокардиальных клеток in vitro, вызванную сывороткой от септического шока человека.J Exp Med 1996; 183: 949–58.

    40. Кумар А , Брар Р., Ван П. и др. Роль оксида азота и цГМФ в индуцированной септической сывороткой депрессии сократимости сердечных миоцитов. Am J Physiol1999; 276 (1 pt 2): R265–76.

    41. Pathan N , Sandiford C, Harding SE, и др. . Характеристика депрессивного фактора миокарда при менингококковой сепсисе. Crit Care Med2002; 30: 2191–8.

    42. Thiru Y , Pathan N, Bignall S, и др. . Цитотоксический процесс миокарда участвует в сердечной дисфункции при менингококковом септическом шоке. Crit Care Med2000; 28: 2979–83.

    43. Мартин М.А. , Сильверман HJ. Грамотрицательный сепсис и респираторный дистресс-синдром взрослых. Clin Infect Dis, 1992; 14: 1213–28.

    44. Бритто Дж. , Надел С., Хабиби П., и др. .Перфорация желудочно-кишечного тракта, осложняющая менингококковое заболевание. Pediatr Infect Dis J1995; 14: 393–4.

    45. Kim KS , Wass CA, Cross AS. Проницаемость гематоэнцефалического барьера при развитии экспериментального бактериального менингита у крысы. Exp Neurol1997; 145: 253–7.

    46. Tunkel AR , Scheld WM. Патогенез и патофизиология бактериального менингита. Clin Microbiol Rev1993; 6: 118–36.

    47. Quagliarello V , Scheld WM. Бактериальный менингит: патогенез, патофизиология и прогресс. N Engl J Med1992; 327: 864–72.

    48. Welch SB , Надел С. Лечение менингококковой инфекции.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *