Как разговаривать с психиатром: Как разговаривать с психиатром — Кошка Шредингера на листе Мебиуса — LiveJournal

Содержание

Как разговаривать с психиатром — Кошка Шредингера на листе Мебиуса — LiveJournal

dpmmax   рассказал историю про санитара Бдительного, — а я вспомнила, как ржала над воспоминаниями одного опера, на которые мне буквально вчера ссылку кинули.

Самое смешное, что, насколько я понимаю, мужик напрягался совершенно зря: заинтересовавшая его тётенька, небось, по профессиональной привычке хотела пару рекомендаций выдать, только и всего…

…Вспомнилось, как однажды попал я в ПСБ. По служебным делам, не подумайте плохого. Злодейка у меня оказалась с болезненным прошлым, понадобилось проконсультироваться с её врачом: а ну как, на суде на невменяемость закосит и выскользнет из суровой руки трудового народа, собирающейся ее безжалостно покарать за ее злодеяния.

Пришел, познакомился с главврачом, подняли историю болезни, вызвали лечащего врача и я пошел к ней в кабинет беседовать. Врачиха попалась симпатишная, только грустная и задумчивая очень, парень я тогда был холостой, настроение игривое. В общем, пока шли и она открывала-закрывала множество дверей без ручек (ручка от всех дверей была у нее в кармане халата), я даже начал строить всяческие предположения о возможном продолжении нашего случайного знакомства в более приятном месте.

Когда мы пришли и я стал читать историю болезни, она жалостливо смотрела на меня (как большинство сыскарей я был вечно голоден, в одной руке у меня был холодный беляш, другой я листал историю болезни) и вдруг спросила:
— А как вы спите?
— Да нормально, — ответил я полным ртом, еще не чувствуя засады.
— А сны снятся?
— Да снятся, снятся, все нормально. Слушайте, вы лучше расскажите мне про… (ну, пусть будет Кардамонова)
— Она хорошо, у нее шубообразная шизофрения. Так что вам снится?
— Да причем здесь я? Вы лучше объясните, а что это такое, шубообразная шизофрения?
— Вы не хотите говорить? Вам снятся кошмары?
И вот тут вдруг я понял, что попал. Я один на один с тетей, простое внутреннее убеждение которой может причинить мне серьезные проблемы. В лучшем случае, надолго сделать предметом шуток своих товарищей.

Понимаете? Мне, чтоб кого-нибудь посадить, надо собрать доказательства, которые можно пощупать руками, их будут оспаривать всякие адвокаты. А ей, чтоб меня посадить, ничего этого не надо, а у меня, если что, даже адвоката не будет. Откуда посреди психушки возьмется адвокат и зачем он больному? Больному нужен врач и он уже здесь, тут как тут. Все, кто надо, в сборе.

Я вдруг понял, что между мной и свободой, целая куча тщательно запертых дверей, а ключ от них лежит в кармане моей симпатичной собеседницы. И в принципе, она может и санитаров позвать, если я вдруг засобираюсь без разрешения. Вау!

Я откинулся на стуле и мы внимательно посмотрели друг на друга. Я надеялся увидеть у нее в глазах озорные огоньки, какой-нибудь другой признак того, что она шутит. Нет, ничего подобного, она разговаривала со мной совершенно спокойно, с профессиональным интересом. И тогда я решил по-другому расставить акценты.
— Вы понимаете, кто я и причину, по которой я сюда пришел?
— Да.
— А почему вы тогда уходите от ответов? Может быть, вы хотите что-то скрыть от меня про Кардамонову?
— Да нет, нет, не хочу.
— Какие у вас отношения с подследственной? У вас есть общие родственники, знакомые?

В общем, мне удалось вернуть тетю к реальности, но осадочек, что называется, остался.

Источник

После того, как я отсмеялась, у меня ещё пару мыслей родилось по поводу картины мира, в которой всё это происходит, — но ими я когда-нибудь после поделюсь, когда разделаюсь с ремонтом и хоть немножко приду в себя. Я щас сама не вполне вменяема, извините.

Пациентам о психотерапии | Обучение

Психотерапия изначально обозначена как «лечение разговором» и беседа по-прежнему остается основным компонентом большинства психотерапий. В процессе самопознания информация может быть сообщена только Вами. Здесь Ваша задача ― открыть настолько полно, насколько это возможно, Ваши мысли, страхи, надежды, фантазии и чувства ― все, что собственно составляет Вашу жизнь. Для того, чтобы это сделать, речь является наиболее прямым путем. В то же время, речь это не только инструмент общения, но имеет самостоятельную ценность. Когда Вы говорите, у Вас стимулируются процессы мышления, пробуждаются чувства. Часто, озвучивая их, Вы обучаетесь справляться с ними более продуктивно. С Вашей речи начинается психотерапия, выражаются проблемы, устанавливаются цели и условия терапевтического контакта. Первые встречи с психотерапевтом обычно связаны с тревогой о начале процесса, о сделанном Вами выборе, но, с другой стороны, эти встречи проходят для Вас легче, потому что существуют четкие факторы, ради которых Вы решились на этот процесс. После первых встреч, когда основные проблемы уже обсуждены, некоторые клиенты внезапно обнаруживают, что не знают, о чем им говорить. Стоит ли им рассказывать о своем детстве, о том, что их беспокоит сейчас или просто сидеть и ждать вопросов психотерапевта? Тот образ действий, который Вы выберете, будет зависеть от психотерапевтического подхода и личности терапевта.
Некоторые терапевты более директивны, другие склонны предоставлять решение вам. Некоторые будут расспрашивать Вас, другие будут наблюдать, что Вы будете делать. Все же можно предложить Вам руководствоваться некоторыми правилами подачи материала. Говорите о том, что Вам кажется в настоящий момент наиболее важным. Если Вас беспокоит сразу несколько вещей, то не старайтесь выбрать самую важную. Целью является установление более глубокого уровня понимания всей Вашей жизни. Это осознание может прийти через разговор обо всем, что значимо для Вас. Постарайтесь говорить о себе прямо, а не как о третьем лице. Чем более конкретным будет описание Вашего опыта, чем более оживленно будут проходить встречи, тем выше конечные перспективы понимания Вас. Например, вместо того, чтобы суммировать свои реакции в обобщенном виде («Когда я нахожусь в больших компаниях, я ощущаю беззащитность»), уточните свои ощущения в реальной ситуации («Когда я была на той вечеринке, у меня словно свело все в животе и я чувствовала, что меня может вырвать, если хоть кто-нибудь обратится ко мне с вопросом»).
Постарайтесь говорить именно о себе, а не о том, как воспринимают Вас другие. Вместо того, чтобы описывать их реакции («Когда мы с матерью ужинали в ресторане, она, наверное думала, что кормят здесь плохо, обслуживание просто ужасно и по-видимому она не получила удовольствие от этого вечера»), более уместно описать свои переживания («Когда мы с матерью ужинали в ресторане, я почувствовала себя неуютно, потому, что она все время все критиковала и у меня было ощущение, что она старается меня унизить этим»). Постарайтесь описывать вещи так, как они выглядят на самом деле. Вместо «я не очень-то счастлив», лучше сказать «я в отчаянии» и вместо «я не хочу больше разговаривать с вами», сказать правду — «я готова растерзать вас за это». Постарайтесь говорить о своих чувствах во время события, а не о деталях ситуации. Вместо «мой начальник приказал подготовить новый отчет и представить его завтра к 9 утра» лучше сказать «когда мой начальник пришел и сказал, что я должна сделать, я испытала такой гнев, что мои щеки запылали, и я не могла от обиды вымолвить ни слова».
Постарайтесь говорить о вещах так, как Вы о них думаете. Не наводите глянец на свои мысли, прежде чем представить их психотерапевту, не пытайтесь выразить их в вежливой форме. Пусть они придут так, как Вы их испытываете. Например, пусть Ваш терапевт знает, что «когда вы сидите с таким идиотским отсутствующим видом, мне хочется щелкнуть вас по носу», а не «у вас сегодня странный взгляд». Постарайтесь быть максимально открытым, не смущайтесь и не стыдитесь, что бы Вы ни сказали. Если Ваши чувства душат Вас, они должны быть извлечены наружу, для того, чтобы научиться справляться с ними. Чем больше Вы сможете высказать, тем меньше страхов Вы будете испытывать. Если Вы чувствуете себя «застывшим», потерявшимся, не знающим о чем говорить, постарайтесь выразить это ощущение. «Я не знаю, о чем еще могу сказать. В голову ничего не приходит. Из-за этого я так неуютно себя чувствую. Наверное, я кажусь вам тупым». Если Вы чувствуете, что Вам плохо во время встречи, скажите об этом, ведь терапевт здесь для того, чтобы помогать Вам.
«Мне так грустно, все кажется безнадежным. Скажите мне что-нибудь».

Кодекс профессиональной этики психиатра — РОП

Принят на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.

С давних пор и до наших дней этика была и остается органической частью медицины. Под профессионализмом в медицине всегда понималось сочетание специальных знаний и искусства врачевания с высокой нравственностью.

Наиболее значима роль этики в профессиональной деятельности психиатра, что обусловлено особым характером его взаимоотношений с пациентом и спецификой возникающих при этом моральных проблем.

Поскольку психиатрия располагает средствами воздействия на психику человека, она является объектом пристального внимания со стороны общества. И хотя психиатр, как и любой врач, в своих действиях руководствуется чувством сострадания, доброжелательности, милосердия, существует необходимость письменного закрепления общепринятых правил профессиональной психиатрической этики.

Данный Кодекс основан на гуманистических традициях отечественной психиатрии, фундаментальных принципах защиты прав и свобод человека и гражданина и составлен с учетом этических стандартов, признанных международным профессиональным сообществом.

Назначение Кодекса состоит в том, чтобы обозначить нравственные ориентиры, дать психиатрам «ключи» к принятию решений в сложных (с этической, правовой и медицинской точек зрения) проблемных ситуациях, свести к минимуму риск совершения ошибок, защитить психиатров от возможных неправомерных к ним претензий. Кодекс призван также способствовать консолидации профессионального сообщества психиатров России.

1

Главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому, нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения.

Высшими ценностями для психиатра в его профессиональной деятельности являются здоровье и благо пациентов.

Психиатр должен быть постоянно готов оказать помощь пациентам независимо от их возраста, пола, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, религиозных и политических убеждений или иных различий.

Любые проявления превосходства над пациентами, равно как и выражение кому-либо из них предпочтений по соображениям немедицинского характера, со стороны психиатра недопустимы.

Психиатр должен заботиться об охране психического здоровья населения; активно участвовать в развитии и повышении качества психиатрической помощи; привлекать внимание общественности и средств массовой информации к ее нуждам, достижениям и недостаткам; прилагать усилия к улучшению осведомленности и образованности общества в вопросах психиатрии.

Каждый психиатр несет моральную ответственность за деятельность психиатрического сообщества, представителем которого он является.

2

Профессиональная компетентность психиатра — его специальные знания и искусство врачевания — является необходимым условием психиатрической деятельности.

Психиатр должен постоянно совершенствоваться в своей профессии, используя все доступные источники медицинских знаний, возможности для научного поиска, собственный опыт и опыт своих коллег. Профессиональная компетентность дает психиатру моральное право самостоятельно принимать ответственные решения и осуществлять руководство другими специалистами и персоналом.

При возникновении затруднений в процессе оказания помощи пациенту психиатр должен обратиться за консультацией к коллегам, а при аналогичном обращении коллег — оказывать им содействие.

3

Психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: «Прежде всего не вредить!»

Недопустимо причинение вреда пациенту как намеренно, так и по небрежности, нанесение ему морального, физического или материального ущерба со стороны психиатра. Психиатр не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц, стремящихся причинить пациенту такой ущерб.

Если обследование или лечение сопряжены с побочными эффектами, болевыми ощущениями, возможными осложнениями, применением мер принуждения, другими негативными для пациента явлениями, психиатр обязан тщательно сопоставить риск нанесения ущерба с ожидаемым положительным результатом.

Психиатрическое вмешательство может быть морально оправдано только тогда, когда реально достижимая польза пациенту от такого вмешательства перевешивает возможные негативные последствия: «Лекарство не должно быть горше болезни!»

4

Всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой.

Психиатр не вправе использовать свои профессиональные знания и возможности вопреки медицинским интересам или с целью искажения истины; без достаточных оснований и необходимости применять медицинские меры или отказывать в психиатрической помощи тем, кому она необходима.

Психиатр не вправе навязывать пациенту свои философские, религиозные, политические взгляды. Личные предубеждения психиатра или иные профессиональные мотивы не должны оказывать воздействие на диагностику и лечение. Диагноз психического расстройства не может основываться только на несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе.

Психиатр не вправе при оказании пациенту психиатрической помощи заключать с ним имущественные сделки, использовать его труд в личных целях, вступать в интимную связь, пользуясь своим положением врача или психической несостоятельностью пациента.

Психиатр не вправе способствовать самоубийству пациента. Психиатр не вправе применять медицинские методы и средства с целью наказания пациента, для удобства персонала или других лиц, а также участвовать в пытках, казнях, иных формах жестокого и бесчеловечного обращения с людьми.

5

Моральная обязанность психиатра — уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов.

Унижение психиатром человеческого достоинства пациента, негуманное, немилосердное отношение к нему являются грубейшими нарушениями профессиональной этики.

Психиатр обязан проявлять максимальную деликатность в отношении личной жизни пациента, не вторгаться в эту сферу без его согласия, а в случаях, требующих по медицинским показаниям установления контроля за поведением пациента, ограничивать свое вмешательство рамками профессиональной необходимости; в таких случаях следует сообщать пациенту о причинах и характере предпринимаемых мер.

Психиатр должен оказывать помощь пациентам в условиях наименьшего стеснения их свободы, способствовать формированию у них чувства ответственности за свои поступки.

При возникновении конфликта интересов психиатр должен отдавать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причинит пациенту серьезного ущерба и не будет угрожать правам других лиц.

6

Психиатр должен стремиться к установлению с пациентом «терапевтического сотрудничества», основанного на взаимном согласии, доверии, правдивости и взаимной ответственности.

Если психическое состояние пациента исключает возможность таких отношений, они устанавливаются с его законным представителем, родственником или другим близким лицом, действующим в интересах пациента. В случае установления отношений, не имеющих целью лечение, например при производстве экспертизы, их цель и характер должны быть разъяснены обследуемому в полном объеме.

Психиатр обязан обсуждать с пациентом проблемы его психического здоровья, предлагаемый план обследования и лечения, преимущества и недостатки соответствующих медицинских методов и средств, не скрывая от пациента характера побочных эффектов и осложнений, если вероятность их появления существенна. При этом психиатру следует избегать причинения пациенту психической травмы и стараться вселить надежду на лучшее.

Психиатр не должен обещать пациенту невыполнимого и обязан выполнять обещанное. Его задача — привлекать пациента в качестве союзника для достижения здоровья и благополучия.

7

Психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимей информации.

Никакое психиатрическое вмешательство не может быть произведено против или независимо от воли пациента, за исключением случаев, когда вследствие тяжелого психического расстройства пациент лишается способности решать, что является для него благом, и когда без такого вмешательства с высокой вероятностью может последовать серьезный ущерб самому пациенту или окружающим. Применение психиатром в этих случаях к пациенту недобровольных мер необходимо и морально оправдано, но допустимо лишь в пределах, которые определяются наличием такой необходимости.

Отсутствие законных оснований для применения недобровольных мер к пациенту, психическое состояние которого вызывает у психиатра опасения, не освобождает психиатра от моральной обязанности искать другие возможности и действовать ненасильственным путем. Отказ такого пациента от психиатрической помощи остается на совести врача.

В особых случаях, когда на психиатра возлагается обязанность осуществления принудительного обследования или иных принудительных психиатрических мер по решению суда или иного уполномоченного на то органа, психиатр может осуществлять эти меры только в строгом соответствии с требованиями закона. Если же психиатр считает, что для применения принудительных мер отсутствуют медицинские показания, то его моральный долг — сообщить об этом органу, принявшему соответствующее решение.

8

Психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну, включая сам факт оказания психиатрической помощи. Психиатр не вправе без такого разрешения разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, если они были получены им от другого врача, из медицинских документов или иных источников. Смерть пациента не освобождает психиатра от обязанности сохранения врачебной тайны. Психиатр вправе сообщать третьим лицам сведения, составляющие врачебную тайну, независимо от согласия пациента или его законного представителя только в случаях, предусмотренных законом, и в случаях, когда у психиатра нет иной возможности предотвратить причинение серьезного ущерба самому пациенту или окружающим. При этом психиатру следует по возможности ставить пациента в известность о неизбежности раскрытия информации.

9

При проведении научных исследований или испытаний новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения путем тщательного взвешивания риска причинения ущерба пациенту и вероятности достижения положительного эффекта. Психиатр-исследователь обязан руководствоваться приоритетом блага пациента над общественной пользой и научными интересами.

Испытания и эксперименты могут проводиться лишь при условии получения согласия пациента или его законного представителя после сообщения необходимой информации, а также по иным установленным законом правилам.

Психиатр-исследователь обязан соблюдать право пациента на отказ от участия в исследовательской программе на любом ее этапе и по любым мотивам. Этот отказ ни в коей мере не должен отрицательно влиять на отношение к пациенту и оказание ему психиатрической помощи.

Аналогичные этические требования с гарантиями сохранения врачебной тайны и уважения достоинства пациентов должны предъявляться и при их представлении на научных собраниях и участии в учебном процессе.

10

Моральное право и долг психиатра — отстаивать свою профессиональную независимость.

Оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него — требовать юридической и общественной защиты.

Психиатр должен отказаться от сотрудничества с представителями пациентов или иными лицами, если они добиваются от него действий, противоречащих этическим принципам или закону.

Право психиатра отстаивать свою точку зрения должно сочетаться с высокой требовательностью к себе, способностью признавать и исправлять собственные ошибки, обнаруженные коллегами или самостоятельно.

11

Во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт.

Психиатр обязан делать все от него зависящее для консолидации профессионального сообщества, руководствуясь нравственными принципами, защищать честь и достоинство коллег, как свои собственные.

Долг психиатра — беспристрастно анализировать как собственные ошибки, так и ошибки своих коллег. Выражение несогласия с их мнениями и действиями или критика- в их адрес должны быть объективными, аргументированными и неоскорбительными. Психиатр должен избегать отрицательных высказываний о работе коллег в присутствии пациентов или их родственников, за исключением случаев, связанных с обжалованием действий врача. Попытки завоевать себе авторитет путем дискредитации коллег не этичны.

Моральная обязанность психиатра — активно препятствовать практике бесчестных и некомпетентных коллег, как и различного рода непрофессионалов, наносящих ущерб здоровью пациентов.

12

Ответственность за нарушение Кодекса профессиональной этики психиатра определяется Уставом Российского общества психиатров (Уставом профессионального сообщества, принимающего данный Кодекс).

Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Признавая высокую ценность для каждого человека здоровья вообще и психического здоровья в особенности; учитывая, что психическое расстройство может изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку; отмечая, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства; принимая во внимание необходимость реализации в законодательстве Российской Федерации признанных международным сообществом и Конституцией Российской Федерации прав и свобод человека и гражданина, Верховный Совет Российской Федерации принимает настоящий Закон.

 

РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 1. Психиатрическая помощь и принципы ее оказания

(1) Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

(2) Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

Статья 2. Законодательство Российской Федерации о психиатрической помощи

(1) Законодательство Российской Федерации о психиатрической помощи состоит из настоящего Закона и других законодательных актов Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, а также правовых актов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.

(2) Правительство Российской Федерации и правительства республик в составе Российской Федерации, а также министерства и ведомства вправе принимать правовые акты о психиатрической помощи в пределах своей компетенции.

(3) Законодательные и иные правовые акты, принимаемые в Российской Федерации и республиках в составе Российской Федерации, автономной области, автономных округах, краях, областях, городах Москве и Санкт-Петербурге, не могут ограничивать права граждан и гарантии их соблюдения при оказании психиатрической помощи, предусмотренные настоящим Законом.

(4) Если международным договором, в котором участвует Российская Федерация, установлены иные правила, чем предусмотренные законодательством Российской Федерации о психиатрической помощи, то применяются правила международного договора.

Статья 3. Применение настоящего Закона

(1) Настоящий Закон распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении всех учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на территории Российской Федерации.

(2) Иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории Российской Федерации, при оказании им психиатрической помощи пользуются всеми правами, установленными настоящим Законом, наравне с гражданами Российской Федерации.

Статья 4. Добровольность обращения за психиатрической помощью

(1) Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.

(2) Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом.

Статья 5. Права лиц, страдающих психическими расстройствами

(1) Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации, Конституциями республик в составе Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

(2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

  • уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

  • получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

  • психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

  • содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

  • все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

  • оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

  • предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;

  • приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;

  • помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

(3) Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

Статья 6. Ограничения выполнения отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности

(1) Гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суд.

(2) Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утверждается Правительством Российской Федерации и периодически (не реже одного раза в пять лет) пересматривается с учетом накопленного опыта и научных достижений.

Статья 7. Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь

(1) Гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским и гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.

(2) Защиту прав и законных интересов несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет и лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, при оказании им психиатрической помощи осуществляют их законные представители (родители, усыновители, опекуны), а в случае их отсутствия — администрация

психиатрического стационара либо психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения.

(3) Защиту прав и законных интересов гражданина при оказании ему психиатрической помощи может осуществлять адвокат. Порядок приглашения адвоката и оплаты его услуг предусматривается законодательством Российской Федерации. Администрация учреждения,

оказывающего психиатрическую помощь, обеспечивает возможность приглашения адвоката, за исключением неотложных случаев, предусмотренных пунктом «а» части четвертой статьи 23 и пунктом «а» статьи 29 настоящего Закона.

Статья 8. Запрещение требования сведений о состоянии психического здоровья

При реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья либо обследования его врачом — психиатром допускаются лишь в случаях, установленных законами Российской Федерации.

Статья 9. Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи

Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

Статья 10. Диагностика и лечение лиц, страдающих психическими расстройствами

(1) Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.

(2) Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.

(3) Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц.

Статья 11. Согласие на лечение

(1) Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.

(2) Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.

(3) Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, дается их законными представителями после сообщения им сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи.

(4) Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом РСФСР, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей — психиатров.

(5) В отношении лиц, указанных в части четвертой настоящей статьи, применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов не допускаются.

Статья 12. Отказ от лечения

(1) Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой статьи 11 настоящего Закона.

(2) Лицу, отказывающемуся от лечения, либо его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача — психиатра.

Статья 13. Принудительные меры медицинского характера

(1) Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленным Уголовным кодексом РСФСР и Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР.

(2) Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами, предусмотренными статьей 37 настоящего Закона. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях.

Статья 14. Судебно-психиатрическая экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза по уголовным и гражданским делам производится по основаниям и в порядке, предусмотренным Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР и Гражданским процессуальным кодексом РСФСР.

Статья 15. Психиатрическое обследование для решения вопроса о годности гражданина к службе в качестве военнослужащего

Основания и порядок амбулаторного и стационарного обследования при решении вопроса о годности гражданина по состоянию его психического здоровья к службе в качестве военнослужащего Вооруженных Сил, войск и органов безопасности, внутренних войск, железнодорожных войск и других воинских формирований, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел определяются настоящим Законом и законодательством Российской Федерации о военной службе.

 

РАЗДЕЛ II

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ И СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Статья 16. Виды психиатрической помощи и социальной защиты, гарантируемые государством

(1) Государством гарантируются:

  • неотложная психиатрическая помощь; консультативно-диагностическая, лечебная,

  • психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях;

  • все виды психиатрической экспертизы, определение временной нетрудоспособности;

  • социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;

  • решение вопросов опеки;

  • консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях;

  • социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых,

  • страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними; обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих

  • психическими расстройствами;

  • психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.

(2) Для обеспечения лиц, страдающих психическими

расстройствами, психиатрической помощью и их социальной защиты государство:

  • создает все виды учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов;

  • организует общеобразовательное и профессиональное обучение несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;

  • создает лечебно-производственные предприятия для трудовой

  • терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, а также специальные производства, цеха или участки с облегченными условиями труда для таких лиц;

  • устанавливает обязательные квоты рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами;

  • применяет методы экономического стимулирования для

  • предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих рабочие места для лиц, страдающих психическими расстройствами;

  • создает общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи;

  • принимает иные меры, необходимые для социальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами.

(3) Обеспечение всеми видами психиатрической помощи и социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами, осуществляется федеральными органами государственной власти и управления, органами государственной власти и управления республик в составе Российской Федерации, автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, органами местного самоуправления в соответствии с их компетенцией, определяемой законодательством Российской Федерации.

Статья 17. Финансирование психиатрической помощи

Финансирование деятельности учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, осуществляется из фонда здравоохранения, фонда медицинского страхования и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации, в размерах, обеспечивающих гарантированный уровень и высокое качество психиатрической помощи.

 

РАЗДЕЛ III

УЧРЕЖДЕНИЯ И ЛИЦА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ИНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Статья 18. Учреждения и лица, оказывающие психиатрическую помощь

(1) Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи психиатры. Порядок выдачи лицензий на деятельность по оказанию психиатрической помощи устанавливается законодательством Российской Федерации.

(2) Виды психиатрической помощи, оказываемые психиатрическими и психоневрологическими учреждениями или частнопрактикующими врачами — психиатрами, указываются в уставных документах или лицензиях; информация о них должна быть доступна посетителям.

Статья 19. Право на деятельность по оказанию психиатрической помощи

(1) Право на врачебную деятельность по оказанию

психиатрической помощи имеет врач — психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

(2) Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.

(3) Деятельность врача — психиатра, иных специалистов и медицинского персонала по оказанию психиатрической помощи основывается на профессиональной этике и осуществляется в соответствии с законом.

Статья 20. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи

(1) Профессиональные права и обязанности врача — психиатра, иных специалистов и медицинского персонала при оказании

психиатрической помощи устанавливаются законодательством Российской Федерации о здравоохранении и настоящим Законом.

(2) Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача — психиатра или комиссии врачей — психиатров.

(3) Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов, а также для предоставления ему льгот, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами.

Статья 21. Независимость врача — психиатра при оказании психиатрической помощи

(1) При оказании психиатрической помощи врач — психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом.

(2) Врач — психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.

Статья 22. Гарантии и льготы врачам — психиатрам, иным специалистам, медицинскому и другому персоналу, участвующим в оказании психиатрической помощи

Врачи — психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на льготы, установленные законодательством Российской Федерации для лиц, занятых деятельностью в особых условиях труда, а также подлежат обязательному государственному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей.

В случае причинения вреда здоровью, повлекшего временную утрату трудоспособности лица, участвующего в оказании психиатрической помощи, ему выплачивается страховая сумма в пределах его годового денежного содержания в зависимости от тяжести причиненного ущерба. При наступлении инвалидности страховая сумма выплачивается в размере от годового до пятилетнего денежного содержания в зависимости от степени утраты трудоспособности лица, а в случае его смерти страховая сумма выплачивается его наследникам в размере десятикратного годового денежного содержания.

 

РАЗДЕЛ IV

ВИДЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ПОРЯДОК ЕЕ ОКАЗАНИЯ

Статья 23. Психиатрическое освидетельствование

(1) Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.

(2) Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого; в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя; в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, — по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

(3) Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, предусмотренных пунктом «а» части четвертой настоящей статьи.

(4) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

(5) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным частью первой статьи 27 настоящего Закона.

(6) Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу — психиатру и медицинские рекомендации.

Статья 24. Психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя

(1) В случаях, предусмотренных пунктом «а» части четвертой и частью пятой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом психиатром самостоятельно.

(2) В случаях, предусмотренных пунктами «б» и «в» части четвертой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом — психиатром с санкции судьи.

Статья 25. Порядок подачи заявления и принятия решения о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя

(1) Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных частью пятой статьи 23 настоящего Закона, принимается врачом — психиатром по заявлению, содержащему сведения о наличии оснований для такого освидетельствования, перечисленных в части четвертой статьи 23 настоящего Закона.

(2) Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами.

(3) В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным. Решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом — психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.

(4) При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу — психиатру. Врач — психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для принятия решения. Установив, что в заявлении отсутствуют данные, свидетельствующие о наличии обстоятельств, предусмотренных пунктами «б» и «в» части четвертой статьи 23 настоящего Закона, врач — психиатр в письменном виде, мотивированно отказывает в психиатрическом освидетельствовании.

(5) Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, врач — психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования, а также заявление об освидетельствовании и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном Гражданским процессуальным кодексом РСФСР.

Статья 26. Виды амбулаторной психиатрической помощи

(1) Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

(2) Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя.

(3) Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных частью первой статьи 27 настоящего Закона, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом — психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Статья 27. Диспансерное наблюдение

(1) Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

(2) Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комиссией врачей — психиатров, назначаемой органом здравоохранения.

(3) Мотивированное решение комиссии врачей — психиатров оформляется записью в медицинской документации. Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в порядке, установленном разделом VI настоящего Закона.

(4) Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица. После прекращения диспансерного наблюдения амбулаторная психиатрическая помощь по просьбе или с согласия лица либо по просьбе или с согласия его законного представителя оказывается в консультативно-лечебном виде. При изменении психического состояния лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям и в порядке, предусмотренным частью четвертой статьи 23, статьями 24 и 25 настоящего Закона. Диспансерное наблюдение может быть возобновлено в таких случаях по решению комиссии врачей — психиатров.

Статья 28. Основания для госпитализации в психиатрический стационар

(1) Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача — психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи.

(2) Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами Российской Федерации.

(3) Помещение лица в психиатрический стационар, за исключением случаев, предусмотренных статьей 29 настоящего Закона, осуществляется добровольно — по его просьбе или с его согласия.

(4) Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

(5) Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача — психиатра.

Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарны условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Статья 30. Меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи

(1) Стационарная психиатрическая помощь осуществляется в наименее ограничительных условиях, обеспечивающих безопасность госпитализированного лица и других лиц, при соблюдении медицинским персоналом его прав и законных интересов.

(2) Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача — психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации.

(3) Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. В случаях необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники милиции действуют в порядке, установленном Законом РСФСР «О милиции».

Статья 31. Освидетельствование несовершеннолетних и лиц, признанных недееспособными, помещенных в психиатрический стационар по просьбе или с согласия их законных представителей

(1) Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет и лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, помещенные в психиатрический стационар по просьбе или с согласия их законных представителей, подлежат обязательному освидетельствованию комиссией врачей — психиатров психиатрического учреждения в порядке, предусмотренном частью первой статьи 32 настоящего Закона. В течение первых шести месяцев эти лица подлежат освидетельствованию комиссией врачей — психиатров не реже одного раза в месяц для решения вопроса о продлении госпитализации. При продлении госпитализации свыше шести месяцев освидетельствования комиссией врачей — психиатров проводятся не реже одного раза в шесть месяцев.

(2) В случае обнаружения комиссией врачей — психиатров или администрацией психиатрического стационара злоупотреблений, допущенных при госпитализации законными представителями несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет либо лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, администрация психиатрического стационара извещает об этом орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного.

Статья 32. Освидетельствование лиц, помещенных в психиатрический стационар в недобровольном порядке

(1) Лицо, помещенное в психиатрический стационар по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей — психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке.

(2) Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей — психиатров в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем.

Статья 33. Обращение в суд по вопросу о госпитализации в недобровольном порядке

(1) Вопрос о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, решается в суде по месту нахождения психиатрического учреждения.

(2) Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке подается в суд представителем психиатрического учреждения, в котором находится лицо.

К заявлению, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в психиатрическом стационаре.

(3) Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде.

Статья 34. Рассмотрение заявления о госпитализации в недобровольном порядке

(1) Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке судья рассматривает в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда либо в психиатрическом учреждении.

(2) Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если по сведениям, полученным от представителя психиатрического учреждения, психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении.

(3) Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, обязательно.

Статья 35. Постановление судьи по заявлению о госпитализации в недобровольном порядке

(1) Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его.

(2) Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре.

(3) Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, его представителем, руководителем психиатрического учреждения, а также организацией, которой законом либо ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан, или прокурором в порядке, предусмотренном Гражданским процессуальным кодексом РСФСР.

Статья 36. Продление госпитализации в недобровольном порядке

(1) Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается только в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация.

(2) Лицо, помещенное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, в течение первых шести месяцев не реже одного раза в месяц подлежит освидетельствованию комиссией врачей — психиатров психиатрического учреждения для решения вопроса о продлении госпитализации. При продлении госпитализации свыше шести месяцев освидетельствования комиссией врачей — психиатров проводятся не реже одного раза в шесть месяцев.

(3) По истечении шести месяцев с момента помещения лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке заключение комиссии врачей — психиатров о необходимости продления такой госпитализации направляется администрацией психиатрического стационара в суд по месту нахождения психиатрического учреждения. Судья в порядке, предусмотренном статьями 33 — 35 настоящего Закона, постановлением может продлить госпитализацию. В дальнейшем решение о продлении госпитализации лица, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, принимается судьей ежегодно.

Статья 37. Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах

(1) Пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в психиатрический стационар, его права и установленные в стационаре правила на языке, которым он владеет, о чем делается запись в медицинской документации.

(2) Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе:

  • обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом;

  • подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату;

  • встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу;

  • выписывать газеты и журналы;

  • получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет;

  • получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.

(3) Пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц:

  • вести переписку без цензуры;

  • получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

  • пользоваться телефоном;

  • принимать посетителей;

  • иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

(4) Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и так далее) осуществляются за счет пациента, которому они предоставляются.

Статья 38. Служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах

(1) Государством создается независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах.

(2) Представители этой службы защищают права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, принимают их жалобы и заявления, которые разрешают с администрацией данного психиатрического учреждения либо направляют в зависимости от их характера в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру или суд.

Статья 39. Обязанности администрации и медицинского персонала психиатрического стационара

Администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны создать условия для осуществления прав пациентов и их законных представителей, предусмотренных настоящим Законом, в том числе:

  • обеспечивать находящихся в психиатрическом стационаре

  • пациентов необходимой медицинской помощью;

  • предоставлять возможность ознакомления с текстом настоящего Закона, правилами внутреннего распорядка данного психиатрического стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов;

  • обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, а также адвокату;

  • в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию;

  • информировать родственников или законного представителя пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним;

  • обеспечивать безопасность находящихся в стационаре пациентов,

  • контролировать содержание посылок и передач;

  • выполнять функции законного представителя в отношении

  • пациентов, признанных в установленном законом порядке недееспособными, но не имеющих такого представителя;

  • устанавливать и разъяснять верующим пациентам правила, которые должны в интересах других находящихся в психиатрическом стационаре пациентов соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителя, содействовать в осуществлении права на свободу совести верующих и атеистов; выполнять иные обязанности, установленные настоящим Законом.

Статья 40. Выписка из психиатрического стационара

(1) Выписка пациента из психиатрического стационара производится в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.

(2) Выписка пациента, добровольно находящегося в психиатрическом стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача.

(3) Выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей — психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации.

(4) Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда.

(5) Пациенту, помещенному в психиатрический стационар добровольно, может быть отказано в выписке, если комиссией врачей — психиатров психиатрического учреждения будут установлены основания для госпитализации в недобровольном порядке, предусмотренные статьей 29 настоящего Закона. В таком случае вопросы его пребывания в психиатрическом стационаре, продления госпитализации и выписки из стационара решаются в порядке, установленном статьями 32 — 36 и частью третьей статьи 40 настоящего Закона.

Статья 41. Основания и порядок помещения лиц в психоневрологические учреждения для социального обеспечения

(1) Основаниями для помещения в психоневрологическое учреждение для социального обеспечения являются личное заявление лица, страдающего психическим расстройством, и заключение врачебной комиссии с участием врача — психиатра, а для несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, — решение органа опеки и попечительства, принятое на основании заключения врачебной комиссии с участием врача — психиатра. Заключение должно содержать сведения о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в неспециализированном учреждении для социального обеспечения, а в отношении дееспособного лица — также и об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным.

(2) Орган опеки и попечительства обязан принимать меры для охраны имущественных интересов лиц, помещаемых в психоневрологические учреждения для социального обеспечения.

Статья 42. Основания и порядок помещения несовершеннолетних в психоневрологическое учреждение для специального обучения

Основаниями для помещения несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет, страдающего психическим расстройством, в психоневрологическое учреждение для специального обучения являются заявление его родителей либо иного законного представителя и обязательное заключение комиссии, состоящей из психолога, педагога и врача психиатра. Заключение должно содержать сведения о необходимости обучения несовершеннолетнего в условиях специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития.

Статья 43. Права лиц, проживающих в психоневрологических учреждениях для социального обеспечения или специального обучения, и обязанности администрации этих учреждений

(1) Лица, проживающие в психоневрологических учреждениях для социального обеспечения или специального обучения, пользуются правами, предусмотренными статьей 37 настоящего Закона.

(2) Обязанности администрации и персонала психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения по созданию условий для реализации прав лиц, проживающих в нем, устанавливаются статьей 39 настоящего Закона, а также законодательством Российской Федерации о социальном обеспечении и об образовании.

(3) Администрация психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения обязана не реже одного раза в год проводить освидетельствования лиц, проживающих в нем, врачебной комиссией с участием врача — психиатра с целью решения вопроса об их дальнейшем содержании в этом учреждении, а также о возможности пересмотра решений об их недееспособности.

Статья 44. Перевод и выписка из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения

(1) Основанием для перевода лица из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения в аналогичное учреждение общего типа является заключение врачебной комиссии с участием врача — психиатра об отсутствии медицинских показаний к проживанию либо обучению в специализированном психоневрологическом учреждении.

(2) Выписка из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения производится:

по личному заявлению лица при наличии заключения врачебной комиссии с участием врача — психиатра о том, что по состоянию здоровья лицо способно проживать самостоятельно;

по заявлению родителей, иных родственников или законного представителя, обязующихся осуществлять уход за выписываемым несовершеннолетним в возрасте до 18 лет либо за лицом, признанным в установленном законом порядке недееспособным.

 

РАЗДЕЛ V

КОНТРОЛЬ И ПРОКУРОРСКИЙ НАДЗОР ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПО ОКАЗАНИЮ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Статья 45. Контроль и прокурорский надзор за оказанием психиатрической помощи

(1) Контроль за деятельностью учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, осуществляют органы местного самоуправления.

(2) Контроль за деятельностью психиатрических и психоневрологических учреждений осуществляют федеральные, республиканские (республик в составе Российской Федерации), автономной области, автономных округов, краевые, областные, городов Москвы и Санкт-Петербурга органы здравоохранения, социального обеспечения и образования, а также министерства и ведомства, имеющие такие учреждения.

(3) Надзор за соблюдением законности при оказании психиатрической помощи осуществляется Генеральным прокурором Российской Федерации, прокурорами республик в составе Российской Федерации и подчиненными им прокурорами.

Статья 46. Контроль общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи

(1) Общественные объединения врачей — психиатров, иные общественные объединения в соответствии со своими уставами (положениями) могут осуществлять контроль за соблюдением прав и законных интересов граждан по их просьбе или с их согласия при оказании им психиатрической помощи. Право посещения психиатрических и психоневрологических учреждений должно быть отражено в уставах (положениях) этих объединений и согласовано с органами, в ведении которых находятся психиатрические и психоневрологические учреждения.

(2) Представители общественных объединений обязаны согласовать условия посещения с администрацией психиатрического или психоневрологического учреждения, ознакомиться с правилами, действующими в нем, выполнять их и подписать обязательство о неразглашении врачебной тайны.

РАЗДЕЛ VI

ОБЖАЛОВАНИЕ ДЕЙСТВИЙ ПО ОКАЗАНИЮ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Статья 47. Порядок и сроки обжалования

(1) Действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору. (2) Жалоба может быть подана лицом, чьи права и законные интересы нарушены, его представителем, а также организацией, которой законом или ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан, в месячный срок, исчисляемый со дня, когда лицу стало известно о совершении действий, ущемляющих его права и законные интересы.

(3) Лицу, пропустившему срок обжалования по уважительной причине, пропущенный срок может быть восстановлен органом или должностным лицом, рассматривающим жалобу.

Статья 48. Порядок рассмотрения жалобы в суде

(1) Жалобы на действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, а также врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, рассматриваются судом в порядке, предусмотренном главой 24.1 Гражданского процессуального кодекса РСФСР и настоящей статьей.

(2) Участие в рассмотрении жалобы лица, чьи права и законные интересы нарушены, если позволяет его психическое состояние, его представителя, лица, чьи действия обжалуются, или его представителя, а также прокурора является обязательным.

(3) Расходы, связанные с рассмотрением жалобы в суде, несет государство.

Статья 49. Порядок рассмотрения жалобы в вышестоящем органе (вышестоящим должностным лицом)

(1) Жалоба, поданная в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу), рассматривается в десятидневный срок с момента обращения.

(2) Решение вышестоящего органа (вышестоящего должностного лица) по существу жалобы должно быть мотивированным и основанным на законе.

(3) Копия решения вышестоящего органа (вышестоящего должностного лица) в трехдневный срок после рассмотрения жалобы по существу направляется или вручается заявителю и лицу, чьи действия обжалуются.

(4) Решение вышестоящего органа (вышестоящего должностного лица) может быть обжаловано в суд в порядке, предусмотренном главой 24.1 Гражданского процессуального кодекса РСФСР.

Статья 50. Ответственность за нарушение настоящего Закона

Уголовная ответственность за нарушение настоящего Закона устанавливается законодательством Российской Федерации. Административная и иная ответственность за нарушение настоящего Закона устанавливается законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

Президент Российской Федерации
Б. ЕЛЬЦИН
Москва, Дом Советов России.

2 июля 1992 года.
N 3185-1

блеск и нищета патопсихологической диагностики / Хабр

Привет, Хабр!

Меня зовут Кристина, я клинический психолог. Около двух лет назад я опубликовала на Geektimes пост о патопсихологической диагностике, в котором рассказала о том, как производится исследование психики пациентов в психиатрическом стационаре на предмет наличия или отсутствия нарушений мышления, памяти и других функций психики.


Всё, что нужно знать о нашей патопсихологической диагностике. Источник: [43, стр. 133-134].

В комментариях мне задали довольно много вопросов о том, насколько надёжны используемые методы, где границы их применимости и т.д. В своих ответах я последовательно защищала используемый инструментарий и психиатрию / психологию в целом.

Прошло два года, и я уже не тот наивный специалист, который только вышел из государственной системы психиатрической помощи, я успела поработать в частной практике, тесно сотрудничая с психиатром и имея возможность увидеть те аспекты психиатрии, которые ранее были скрыты от меня. Мои взгляды на индустрию душевного здоровья несколько изменились.

Сегодняшний пост будет не таким восторженным и, возможно, несколько более эмоциональным. В нём будет некоторое количество инсайдерской информации, на которую, к сожалению, я не могу привести пруфы, но я постараюсь в ключевых моментах обосновать свои доводы соответствующими ссылками. Скажем так, в индустрии всё не так радужно, как мне бы хотелось, и я считаю, что о её проблемах нужно говорить открыто.

Пост написан в соавторстве с Лобановым Виталием (hdablin). Текст получился довольно длинным, в нём мало картинок и много пространных рассуждений. Но если вам интересны проблемы диагностики в психиатрии и смежных дисциплинах, добро пожаловать под кат.

Комплексный подход в диагностике психических заболеваний

В диагностике психических заболеваний важен комплексный подход[1, стр. 22], и об этом много говорят. Действительно, оценка состояния пациента не должна производиться на основании наличия или отсутствия отдельных признаков нарушений работы психики, необходимо воспринимать человека полностью, во всём многообразии его психической деятельности, выстраивая в процессе клинической беседы и / или патопсихологического эксперимента последовательно уточняющуюся, внутренне непротиворечивую модель его функционирования, дополняя и изменяя её по мере появления новых диагностических данных.

Говоря проще, недопустимо ставить человеку шизофренический (равно как и любой другой) патопсихологический симптомокомплекс только на основании того, что он нашёл общее у таких понятий как “кошка” и “яблоко” (прекрасный ответ одного пациента: “косточки внутри”).

Но, к сожалению, многие специалисты поступают именно так: нет никакой гарантии, что попав в систему, вы не получите ярлык “шизофреника” только потому, что вы дадите ответ, не предусмотренный в методичках 50-70х годов или в голове самого специалиста.

Так, однажды мне попалось заключение, в котором психолог отмечает нарушение мышления по шизофреническому типу, ссылаясь на то, что, выполняя методику на исключение лишнего, из четырёх изображений — воздушного шара, самолёта, автомобиля и парохода, исследуемый исключил воздушный шар, обосновав это тем, что это средство передвижения устарело.

Проблема общего тезауруса

Комплексная диагностика — важная и даже отчасти модная тема, но то, что говорят о ней, порой вводит меня в недоумение. Так один из отечественных авторитетов в области диагностики открыто продвигает идею о том, что используемые в диагностическом процессе методики должны “

иметь общий тезаурус

”. И, сюрприз-сюрприз, этот человек свою научную работу строит именно на создании комплекса методик, использующих единый терминологический аппарат.

Простая идея о том, что во всём цивилизованном мире уже давно научились выстраивать системы “перевода” / взаимного отображения разных концепций личности (например), как раз для того, чтобы можно было использовать разные методики, основанные на различных моделях, для сравнения между собой и для построения той самой комплексной оценки, полностью им игнорируется.

А почему? Да просто потому, что если принять это во внимание, будет очень сложно рекламировать собственную, “не имеющую аналогов” систему методик. Ведь её ценность, согласно автору, как раз в едином тезаурусе, который по факту никому особо и не нужен.

Возьмём, например, обозначенную этим самым авторитетом проблему несовпадения моделей описания личности: дескать, существует множество способов её описать (это так), и разные методики исследования нацелены на использования различных подходов к её описанию: кто-то говорит о пяти факторах, кто-то об акцентуациях, а кто-то вообще использует типологию Майерс-Бриггс.

Но ещё в конце 80-х было опубликовано исследование[2], которое показывает, что пятифакторная модель превосходит типологию Майерс-Бриггс. В нём же показано, какие именно шкалы Пятифакторной модели коррелируют с типологиями Майерс-Бриггс, что даёт (при желании) возможность [не идеально точно, но всё-таки] отобразить данные, описанные в рамках одной модели, на другую.

Популярные в России модели акцентуаций — такие, как классификация Леонгарда и получившая широкое распространение продолжающая её классификация Личко, в существенной степени основанная на классификации психопатий Ганнушкина, на Западе не слишком популярны.

Зато там используются некоторые схожие классификации — такие, как психоаналитическая диагностическая модель Мак-Вильямс, которая не имеет однозначного отображения на Пятифакторную модель, они различны по своей сути[3] или клинические шкалы опросника Шелдера и Вестена[4], которые вполне себе взаимоотображаются на Пятифакторную модель[5].

Но самое интересное заключается в том, что шкалы опросника Шелдера и Вестена неплохо соотносятся с психоаналитической диагностической моделью, предложенной Мак-Вильямс[6]. И, разумеется, они соотносятся с классификацией, используемой в DSM.

К чему я это всё рассказываю? К тому, что, во-первых, проблема различия используемого тезауруса частично решена (в достаточной степени, чтобы клиницисты могли использовать методики, основанные на разных моделях описания личности, для комплексного анализа), а, во-вторых, к тому, что в западной научной и клинической практике используется более здравый подход, направленный не на разработку новых уникальных методик и моделей описания, а на исследование соотношения и возможности взаимного отображения уже имеющихся моделей (психоаналитической, клинической из DSM, Пятифакторной).

Бесполезная на практике двойная диагностика

Изначально предполагалось, что экспериментально-психологическое исследование будет использоваться в дополнение к общему клиническому изучению больных[11, стр. 22], выполняемому врачом-психиатром, с целью решения задач дифференциальной диагностики, ранней диагностики патологических изменений психики, оценки эффективности терапии и др.

По идее, это должно приводить к тому, что человека проверяют два разных специалиста, используя два разных набора диагностических инструментов, что, вроде как, позволяет обеспечить большую точность и уменьшить вероятность ошибок. Дескать, если один из специалистов сильно ошибётся, его результаты не совпадут с результатами коллеги, они обсудят пациента и найдут ошибку, она не останется незамеченной.

На практике (инсайд, без пруфов) дело обстоит не так радужно: психолог является “нижестоящим” специалистом по отношению к психиатру и в ряде случаев он просто подгоняет свои результаты под тот диагноз, который выставил психиатр. Но бывают ситуации ещё хуже, когда психиатр просто приходит к психологу и спрашивает, какой диагноз поставить тому или иному пациенту (психолог формально не имеет права выставлять диагнозы, его этому не учили, но так бывает).

Вообще, в индустрии, по крайней мере, в государственных структурах существует такое явление, как “проклятие первого диагноза”. Суть его предельно проста: многие не хотят связываться с изменением диагноза пациента: если где-то когда-то кто-то нашёл у него что-то шизофреническое, с огромной вероятностью следующие специалисты (и психиатры, и психологи) будут видеть этот “шизо-компонтент” — независимо от того, есть ли что-то такое у пациента — просто потому, что сказать о его отсутствии — значит либо поставить под сомнение квалификацию предыдущего специалиста, либо свою, а так же обречь себя на кучу бумажной работы. Поэтому на практике бывает так, что результаты диагностики просто “подгоняются” под полученные ранее.

У психиатров дело обстоит ненамного лучше: смена диагноза — достаточно геморройная процедура, и этого стараются избегать, по возможности обеспечивая совпадение результатов всех обследований пациента. Механизм защиты от ошибок не работает.

Игнорирование параметров среды при тестировании

Одним из существенных нарушений идеологии комплексного подхода в диагностике является игнорирование многими психологами параметров среды, в которой производится экспериментально-психологическое исследование.

Проще всего объяснить на примере СДВ(Г) — заболевания, которое, среди прочего, характеризуется неспособностью человека сосредоточиться на задаче, высокой отвлекаемостью на посторонние стимулы. Берут этого человека, приводят в тихий кабинет психолога, психолог проводит исследование, человек его успешно проходит, психолог пишет, что всё нормально.

Но стоило бы негромко включить радио, и результаты этого исследования изменились бы радикально: у таких больных очень сильно проседает результативность в тестах на производительность при наличии малейшего отвлекающего раздражителя[7]. Но на практике мало кто из психологов этим заморачивается, обычно проводят исследования в потоковом режиме в тишине кабинета, после чего отмечают положительную динамику, ага.

И уж точно, даже если кто-то и проводит такое исследование в условиях зашумлённости, то не отражает этот факт в своём заключении: принятая форма написания заключений по результатам патопсихологического эксперимента вообще не предусматривает описания параметров среды, в которой производилось тестирование, хотя одна только зашумлённость может радикально повлиять на его результаты[7].

Разумеется, эта проблема проявляет себя не только в диагностике СДВ(Г), это общая проблема, относящаяся ко всем результатам нейро- / патопсихологического исследования.

В современных источниках уделяется высокое внимание стандартизации как процедуры тестирования, так и параметров среды, в котором оно проводится[8, пар. 16.316]. У нас на практике эти параметры не просто не стандартизируются, они даже не указываются в тексте заключения. Но про стандартизацию мы ещё поговорим ниже.

Игнорирование параметров фармакотерапии при патопсихологическом тестировании
Многие психологи не разбираются в психофармакологии, и это ужасно. Хуже того, никто не указывает в своих заключениях, какое фармакологическое лечение получал пациент на момент исследования. А от этого очень многое зависит.

Откуда я могу знать, чем вызвана эмоциональная уплощённость, отмеченная коллегой в заключении — болезнью или принимаемыми препаратами (здесь фишка в том, что человеку, далёкому от психофармакологии, даже если он клинический психолог, сложно будет понять, вызваны ли наблюдаемые явления самой болезнью или попытками её лечения).

При том, что в мировой практике уже давно признано влияние медикаментов на результаты нейро- / патопсихологической диагностики[8, пар. 16.271], у нас психологи могут даже не поинтересоваться, какие медикаменты принимает пациент. И в результате, например, тревожники, которым назначили высокие дозы нейролептиков (нередкая в РФ практика) становятся “шизофрениками” — просто потому, что психолог не понимает, отчего это перед ним человек заторможенный с уплощённой мимикой и т.п.

В идеальном мире нейро- / патопсихологическая диагностика должна выполняться “насухую”, без препаратов[29, стр. 28] (или, по крайней мере, без нейролептиков), а в случаях, когда это невозможно, необходимо указывать препараты с дозировками, на которых происходило исследование, и привлекать психиатра (если психолог сам не разбирается в том, как эта фарма влияет на оцениваемые параметры), чтобы выявить эффекты принимаемых пациентом лекарств и отделить мух (влияние препаратов) от котлет (нарушений речи, мышления и т. п.).

Игнорирование параметров физиологического состояния пациента

Ладно, в фарме многие психологи не разбираются, или недостаточно учитывают ее влияние на данные эксперимента (хотя в программе обучения клинической психологии в медицинских универах соответствующий курс есть, да и тот же NEI вполне принимает психологов на обучение). Мне это непонятно, но, вроде как, формально они этого и не должны уметь (хотя принцип “не умеешь сам, обратись к тому, кто умеет” тут должен соблюдаться). Это я с большой натяжкой могу понять.

Но при тестировании также часто не учитываются другие параметры состояния исследуемого, которые могут повлиять на результаты диагностики: боль[8, пар. 16.281], усталость (не болезненная астения, а обычная человеческая усталость, когда, например, пациента отправляют на диагностику после выполнения работ по отделению)[8, пар. 16.264], психоэмоциональное состояние[8, пар. 16.257], стресс от самой процедуры тестирования[8, пар. 16.292].

Отсутствие системного подхода к диагностике

В

прошлой статье

я много красивых слов посвятила важности системного подхода в патопсихологической диагностике: нельзя на основании одного-двух признаков судить о пациенте в целом.

Что же мы видим на практике? Нередко в одном и том же заключении психолога можно увидеть, например, существенные нарушения мышления по шизофреническому типу и их отсутствие, сформированную мотивацию на прохождение исследования и её явную недостаточность и прочие противоречия.

Почему-то некоторые мои коллеги даже не пытаются сформировать некий единый взгляд, единую модель пациента, и если методики выдают противоречивые результаты, они не бегут разбираться и ретестировать, а просто тупо записывают эти разные результаты в разные части заключения. Дескать, я тут чего-то намерял, а вы — разбирайтесь сами, что это значит. Бесит.

Произвольность интерпретации результатов методик

Довольно низкие параметры валидности и надёжности многих используемых на практике методик (конкретные примеры разберём в следующем разделе, там же будут и пруфы) приводят к тому, что зачастую интерпретация результатов тестирования бывает крайне субъективной.

И относится это не только к проективным тестам[9, стр. 8], но и к, казалось бы, стандартизированным опросникам, таким, как СМИЛ. Даже если вы почитаете саму Собчик[10, стр. 5], вы увидите огромный баг этого теста: “количественные показатели методики не являются абсолютом: они должны рассматриваться в обобщённой совокупности данных об изучаемом человеке”.

Фраза хорошая и правильная, но она демонстрирует, в частности, тот факт, что на практике даже один и тот же профиль СМИЛ (результат тестирования) может быть интерпретирован разными специалистами по-разному. Опять же, проблема бы частично решалась, если бы коллеги указывали в своих заключениях непосредственные результаты прохождения методики (для чего даже разработана специальная краткая форма их записи), но часто они эти результаты не указывают: только интерпретация.

И СМИЛ здесь — не самое страшное. Всякие “пиктограммы” и прочие “сравнения понятий” предоставляют гораздо бо́льшую свободу интерпретации, не говоря уже о проективках. Это, конечно, тоже относится к вопросам валидности и надёжности, которые мы обсудим чуть позже, но здесь хотелось бы сказать коллегам: пожалуйста, указывайте не только свои выводы (которые, сюрприз-сюрприз, могут быть неверны), но и те данные, на основе которых вы их сделали. Несколько больше писанины, но итоговый результат того стоит.

Отсутствие стандартизации в используемых методиках тестирования

Мало того, что каждый психолог волен использовать свой набор тестовых методик (что, возможно, и не так плохо, т.к. даёт возможность специалисту подобрать оптимальные инструменты в каждом конкретном случае), иногда выбирая совершенно неподходящие инструменты, так ещё и единого наименования методик в индустрии просто не существует.

Возьмём, к примеру, методику “Пиктограмма” (модифицированный тест Лурии на опосредованное запоминание). Мне встречались, как минимум, четыре набора используемых понятий, и когда я вижу в чужом заключении данные, полученные с помощью этой методики, я понятия не имею, какой именно набор использовался.

В защиту коллег скажу, что при желании точно указать версию используемой методики психолог сталкивается с определёнными сложностями — просто в силу того, что стандартного референсного каталога методик просто не существует, и если специалист захочет точно указать её, ему придётся писать длинную ссылку на источник, из которого был взят конкретный набор, а то и с указанием страницы — как в академических статьях, блин. Это просто неудобно, длинно, да и врачи могут не понять.

Бесполезность патопсихологической диагностики

Все эти факторы, перечисленные в предыдущем разделе, а также множество других приводят к тому, что в ряде случаев нейро- / патопсихологическая диагностика становится совершенно бесполезной процедурой.

Не поймите меня неправильно, я люблю диагностику, в т.ч. патопсихологическую, и считаю, что она может быть очень полезна при правильном и уместном использовании (об этом тоже расскажу), но факт остаётся фактом — часто она ничего не даёт ни врачу, ни пациенту, ни психологу.

Собственно, это было той причиной, по которой я ушла из психиатрического стационара, и на тот момент я думала, что проблема только в организации процесса в нашей больнице, но оказалось, что в действительности всё не так, как на самом деле: область проблем гораздо шире и простирается далеко за пределы моего предыдущего места работы.

Диагностика под препаратами

Я уже говорила об этом, но здесь мне хочется немного раскрыть моё субъективное понимание проблемы. Дело в том, что в практической деятельности психолога полностью избежать необходимости проводить диагностику людей, принимающих психиатрические препараты, не получится: если пациент в остром состоянии, часто необходимо эту остроту снять, а уже потом разбираться с тем, откуда она взялась. Это нормально и оправдано, это даже хорошо, что тут не пытаются проводить сначала сложную и долгую диагностику.

Но есть одно “но”: после того, как человека завели на препараты (особенно на нейролептики, но не только), список вопросов, на которые может ответить психолог, проведя своё исследование, существенно сужается. Да, я могу посмотреть, насколько [не]устойчиво внимание у пациента сейчас, но я не могу сделать никаких внятных предположений относительно того, почему оно именно такое: потому, что это характеристика самого человека, или потому, что это влияние таблеток.

Точнее даже не так: предположения я сделать могу, но это будет уже моё субъективное мнение, методики, используемые в отечественной диагностике en masse, не предусматривают внятной процедуры дифференцирования влияния препаратов. И какой толк от валидности и надёжности методики, если в конечном итоге я по своему усмотрению решаю, какие данные учитывать, относя их к свойствам психики исследуемого, а какие отбросить, списав на действие таблеток.

И если в частной практике я могу отказаться от такой диагностики, объяснив её бесполезность клиенту, то в больнице психологу приходится проводить эти заведомо недостоверные диагностики конвейером.

Опять же, разумеется, опытный психолог не будет сильно ошибаться в этом вопросе и будет достаточно корректно учитывать влияние препаратов, но это будет субъективное мнение, к инструментальной диагностике, которой так хочется хвастаться, отношение это всё будет иметь весьма посредственное.

Формальность повторной диагностики

На то, чтобы провести корректное патопсихологическое исследование, у меня уходит от полутора до четырёх часов, а иногда и больше. Это вместе со сбором анамнеза, клинической беседой, собственно, патопсихологическим экспериментом и объяснением результата клиенту на понятном неспециалисту языке.

В стационаре на повторную диагностику (которая, по идее, проводится, чтобы определить динамику состояния пациента) в ряде случаев специалист затрачивает минут пятнадцать.

Не потому, что он намного опытнее меня, а потому, что к повторной диагностике некоторые психологи (да и психиатры этим грешат) относятся формально. “Шизофрения неизлечима, если есть F.2X, нет смысла его смотреть — просто рисуй ему шизофренический симптомокомплекс и всё!” — такова логика значимого количества повторных обследований.

Я уже не говорю о том, что зачастую проводятся эти повторные обследования не по показаниям, а по недоступным постижению соображениям руководства (всякие там чисто бюрократические требования к частоте психологического обследования).

Бесполезность для пациента

Поработав несколько лет в нормально организованном процессе, я могу с уверенностью сказать, что та диагностика, которую мы проводили в стационаре, была бесполезна для пациента.

Пациент ничего о себе не узнавал, никто не объяснял ему, какие результаты получены, их даже не озвучивали, поскольку это было бы вмешательством в лечение, и врачи такой шаг не оценили бы.

Говорить о том, что эта процедура повышает комплаенс, тоже неправильно. Это здесь, когда я объясняю клиенту, что я увидела, почему именно я считаю, что увидела именно то, что увидела, как это соотносится с тем, какой диагноз поставит, и какое лечение назначит психиатр, я вижу, что готовность клиента к сотрудничеству повышается.

А там, в больнице, многие пациенты относились к процедуре патопсихологической диагностики весьма прохладно: в лучшем случае скептически, в худшем — резко отрицательно. И я их понимаю.

Бесполезность для процесса лечения

Но, может быть, эта диагностика была полезна для врача (и для пациента — только косвенно)?

Отнюдь. Наши результаты никуда дальше не шли. Единственное, что от нас требовалось — это чтобы они совпадали с тем, что нужно психиатру. Одни врачи настаивали на том, чтобы мы подгоняли свои выводы под их видение, другие просто спрашивали у нас, какой диагноз ставить (да, отечественная психиатрия в… в общем, в плачевном состоянии).

Никто не сидел и не корректировал фармакологические схемы на основании наших результатов, никто не назначал и не отменял психотерапию, никто не менял режим сна и отдыха — в общем, в лечении пациента, когда заканчивался бюрократический этап обеспечения “одинаковости диагнозов”, влияние результатов нашей работы было околонулевым.

Отсутствие системного образования в области психиатрии и психофармакологии для психологов

Да, можно отучиться в том же NEI или почитать Шталя с Капланом и Сэдок (рекомендую тем коллегам, кто ещё не), но это не заменяет качественного системного вузовского или послевузовского образования в этих областях. Да, есть некоторое количество курсов психиатрии для психологов, но то, что я видела — лютый ужас (кроме NEI, разумеется).

И я не понимаю, как человек, который не знает ни психиатрию, ни психофармакологию (психолог, пусть он хоть десять раз называется клиническим), может работать с психиатрическими пациентами. Да, у него всегда есть возможность научиться всему самостоятельно, перенять знания у психиатров и т. д., но многие ли этим заморачиваются?

К сожалению, нет.

Катастрофическое устаревание стимульного материала

Даже если не придираться к валидности и надёжности самих используемых методик (а мы обязательно придерёмся чуть позже), вопиющее устаревание стимульного материала заставляет меня делать фейспалм.

Возьмём, например, методику опосредованного запоминания по-Леонтьеву (не суть, что это такое): там есть карточки, на которых изображены различные предметы. Там есть чернильное перо[11, стр. 85], но нет смартфона. Это всё, что нужно знать о соответствии используемых методик современным реалиям.

Да, можно сказать: “не используй Рубинштейн, используй более современные методики”. Но где они? Ах, в учебнике Лезак? Но они не прошли адаптацию и апробацию на русскоязычной аудитории (по крайней мере, не все).

Нет, всё действительно печально.

Методики

Ок, мы обсудили немного проблемы, которые есть в нейро- / патопсихологической диагностике в целом, давайте поговорим немного об используемых методиках. Для начала определим такие понятия, как валидность и надёжность.

Валидность — это характеристика, которая показывает, насколько полученные данные соответствуют тому, что мы хотим исследовать[12]. Иными словами, это такая штука, при наличии которой мы можем быть уверены в том, что мы измерили именно то, что хотели измерить.

Надёжность — это степень устойчивости методики к погрешностям измерения. Надёжность имеет отношение к повторяемости результата. Например, используя один и тот же инструмент измерения, мы можем, при условии его надёжности, рассчитывать на то, что его (измерения) результаты по одному и тому же объекту в одних и тех же условиях будут постоянны[12] (если, конечно, характеристики объекта не изменились).

Давайте пробежимся по основным классам используемых в патопсихологической диагностике методик и посмотрим, насколько они обладают этими качествами.

Проективные тесты

Начнём с проективных тестов как с наименее стандартизированных и структурированных. К проективным методикам относятся такие тесты как ТАТ, РАТ, “Несуществующее животное”, “Дом, человек, дерево” и другие. Общим моментом является то, что испытуемый должен сам дополнять, интерпретировать или развивать стимул, предоставляемый экспериментатором[1, стр. 37].

В основе этих тестов лежит механизм, который Фрейд и Юнг называли “проекцией”. Считается, что посредством задействования этого механизма можно “вытащить” содержание неосознаваемых исследуемым, вытесненных в бессознательное, установок, переживаний, негативных эмоций и т.д.[1, стр. 37].

Интересным является тот факт, что даже в самих источниках, посвящённых проективным тестам говорится об “относительно низкой надёжности получаемых результатов, связанной с субъективностью интерпретации”, а также о том, что “трудно научными методами подтвердить надёжность и валидность рисуночных методик”[9, стр.8]. От себя добавлю, что это относится не только к рисуночным тестам, это общая характеристика всего класса методик.

В мета-анализе, проведённом в далёком 2000м году, было показано[13], что тест Роршаха, тематический апперцептивный тест и тест, известный в российской литературе как “Рисунок человека”, не обладают достаточно высокой валидностью. Авторы рекомендуют воздержаться от использования этих методик в судебной и клинической практике или, по крайней мере, ограничиться тем небольшим числом интерпретаций, которые имеют хоть какое-то эмпирическое подтверждение.

В более свежем мета-анализе от 2013 года[14] также сообщается о недостаточной валидности теста Роршаха. Но это не мешает включать этот тест в список “основных проективных методик патопсихологической диагностики” некоторым отечественным авторам[1, стр. 38], лол.

Относительно “Рисунка несуществующего животного” есть даже отечественное исследование[15], в котором

было установлено, что ряд толкований рисунка «несуществующего животного», которые описываются в литературе, не подтвердились. В частности, наличие зубов, рогов и когтей не связано с интегральным показателем агрессивности, определяемому по тесту Басса-Дарки.

Справедливости ради, хочу отметить, что и в отечественных источниках встречается адекватная оценка валидности и надёжности проективных методик. Так, например, Лубовский отмечает[16]:


Несмотря на ряд исследований и методических разработок за последнее тридцатилетие, психологическая диагностика развития находится на низком уровне. Это проявляется в отсутствии организационных принципов и унифицированного подхода, а также в господстве интуитивно-эмпирического подхода к диагностическим процедурам и оценке их результатов… В качестве средств диагностики применяются лишь не очень качественно стандартизированные версии классических интеллектуальных тестов. Результаты оцениваются интуитивно-эмпирически, т.е. произвольно.

С тестом “Рисунок человека” всё не сильно лучше. В исследовании 2013 года было показано, что не стоит его использовать для оценки интеллектуального исследования детей[17]. Не оправдал он себя и как инструмент для определения наличия факта сексуального насилия в биографии ребёнка[18], да и как тест для определения уровня когнитивного развития, социальной адаптации, личностных характеристик ребёнка он не слишком хорош[19]. Не пригоден он и в качестве инструмента диагностики / скрининга поведенческих расстройств у детей[20].

Популярный в отечественной психологической тусовке тест Люшера тоже не имеет доказательств валидности, в исследовании от 1984[21] года не было найдено существенной корреляции между результатами этого теста и MMPI (стандартный объект для сравнения тестов, претендующих на выявление личностных особенностей), а его (теста Люшера) популярность в психологических кругах отлично объясняется эффектом Барнума.

Думаю, пруфов достаточно. Любому психологу очевидно, что у проективных тестов не может быть высокой надёжности — просто потому, что они допускают очень высокую вариативность оценки одних и тех же рисунков / рассказов испытуемых. Действительно, в ряде случаев результаты (в виде каких-то выводов и умозаключений, а не самих рисунков) гораздо больше говорят об интерпретирующем их специалисте больше, чем о самом исследуемом.

Опросники

Начнём с “

золотого стандарта

” личностной диагностики в РФ — стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛа). Этот тест является адаптацией широко известного во всём мире теста MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), созданного во время Второй мировой войны в целях профессионального отбора военных лётчиков[10, стр. 3].

О валидности и надёжности самого MMPI можно говорить много и долго, но фишка в том, что СМИЛ — это не MMPI, и переносить данные, полученные на одном тесте, на другой — некорректно. В методичке по СМИЛу говорится, что «статистическая обработка данных и сравнительный анализ результатов психодиагностического исследования с данными объективного наблюдения (подчас — многолетнего) подтвердили надёжность методики”[10, стр. 11]. Круто, чо.

Только, вот, в методичке[10] раздел с используемой литературой отсутствует как класс — библиография не указана, и где почитать про эти самые “подчас многолетние исследования” — непонятно.

В руководстве по СМИЛу хоть что-то похожее на описание стандартизации ограничивается вот таким пассажем[10, стр. 12]:

Перевод текста опросника проводился с помощью квалифицированных филологов, хорошо знающих тонкости словоупотреблений и построения фраз. Совершенствование перевода проводилось 9(!) раз после очередных апробаций теста на различных контингентах отечественной популяции. Частота нормативных ответов американцев сравнивалась с результатами ответов репрезентативной группы, состоявшей из 940 россиян.

Ссылки на соответствующую работу нет, имена “

квалифицированных филологов

” не указаны, описания “

контингентов отечественной популяции

” не приводится, результат сравнения ответов американцев и россиян — не приводится.

В другой своей книге Собчик очень самокритична[22, разд. “5.1. Индивидуально-типологический опросник (ИТО)”].:

Бывает так, что теории создаются на базе богатой фантазии и якобы находят свое подтверждение в описанных авторами нескольких наблюдениях. <…> Многие психологические тесты создаются без определенной теоретической базы.

Самое смешное заключается в том, что мне не удалось найти в Гуглошколяре по запросу “

Собчик СМИЛ валидность надёжность

” не только исследований самой Собчик, но и хоть каких-то упоминаний о том, что они вообще есть. И, сдаётся мне, дело тут не в проблемах поискового алгоритма Гугла.

Можно, конечно, сказать, что, дескать, MMPI валиден и надёжен, и, значит, основанный на нём СМИЛ — тоже, но нифига. Снова открываем Собчик[10, стр. 12], где читаем о том, что “некоторые утверждения были изменены <…> из опросника выделены 26 утверждений, которые оказались балластными”. Нет, после таких издевательств никак нельзя экстраполировать данные по валидности и надёжности на СМИЛ.

Могу сказать, что найти свидетельства валидности и надёжности (за исключением утверждений самой Собчик безо всяких пруфов) не удалось не только мне, но и автору работы “Методики, которые убивают науку”[23, стр. 263]:

Приведенные выше данные свидетельствуют о недостаточно теоретическом подходе в разработке и адаптации методик Людмилы Николаевны Собчик. В настоящее время, диагностики непригодны для построения психологического прогноза и применения в практической психологии. Они нуждаются в доработке и правильной адаптации.

Особенно мне понравился вывод автора этой работы[23, стр. 263]:


Популярность модифицированных тестов Собчик, которые применяются в школах, вузах, при профотборе, указывает на непрофессионализм редакторов, выпускающих сборники диагностик для психологов, преподавателей, рекомендующих студентам эти методики, и крайне плачевное положение психологии, как диагностического инструмента в научных исследованиях.

Резковато, но по делу.

Но, может быть, СМИЛ — единственный такой проблемный из популярных в отечественной диагностике опросников? Давайте проверим. Возьмём, например тест СМОЛ (“Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности”), который разрабатывала не Собчик, а Зайцев. Это адаптированная версия теста Mini-Mult, который, в свою очередь, является сокращённой версией того же самого MMPI.

В работе, в которой был представлен СМОЛ, автор пишет[24]:

Качество разработанного стандарта СМОЛ проверяли путем сравнения его с результатами тестирования различных групп испытуемых (всего около 2000 человек), проведенного с нашим участием Н. И. Грачевой, Н.Е. Ножиной, Л.А. Зыряевой (ВКНЦ АМН СССР), Р.И. Хильчевской (Институт генетики АН СССР), А.Н. Гобжеляновым (Одесский медицинский институт) и др. Полученные данные свидетельствуют об адекватности указанного стандарта.

Ну, офигеть, блин! А с результатом, полученным с помощью каких методик, вы сравнивали? А то, может, с невалидным и ненадёжным СМИЛом? Не даёт ответа©.

Мои попытки найти хоть какие-то данные по валидности и надёжности СМОЛа во всё том же Гуглошколяре по запросам “тест мини-мульт валидность надёжность” и “тест СМОЛ валидность надёжность” снова не принесли результата. И нет, в Киберленинке, е-лайбрари и прочих местах я тоже ничего не нашла. Одинокое исследование[25] от 2014 года с выводами о, по меньшей мере, ограниченности применимости СМОЛа при шизофрении — всё, что мне удалось накопать на эту тему.

А что насчёт ИТО (индивидуально-психологического опросника)?” — спросит меня любопытный читатель. “А ничего” — отвечу ему я. Опять же, все данные о его валидности и надёжности, которые мне удалось найти, сводятся к двум цитатам автора методики”[22, разд. “5.1. Индивидуально-типологический опросник (ИТО)”]:

В период, когда начинались мои исследования в сфере психологии личности, вся работа протекала под мощным огнем критики, направленной на тесты вообще и особенно — на попытки вывести личностные особенности человека из его врожденных индивидных свойств. В чем-то такая ситуация пошла на пользу. Приходилось соответствовать самым строгим требованиям к себе, к проводимой работе

И


В течение последних десяти лет методика ИТО широко применяется в контексте различных по своим целям исследований в клинике пограничных психических расстройств, при изучении процессов деформации личности под влиянием неблагоприятных условий или эмоционального «выгорания» в рамках разных видов профессиональной деятельности, в целях кадрового отбора и профориентации. Полученные результаты подтверждают на практике концепцию теории ведущих тенденций.

По “

теории ведущих тенденций

” я бы тоже могла проехаться, и только тот факт, что это совсем уж не соотносится с заявленной темой поста, удерживает меня от этого. В общем, популярные у нас диагностические методики основываются на честном слове их автора. А потом — “

Почему психологов так не любят?

Но, может быть, мы зря используем инструменты, имеющие отношения к MMPI? Ок, давайте посмотрим на методику “Прогноз-2” (известную как “НПУ-2”). Оригинальной статьи Рыбникова, в которой он её представляет, в свободном доступе нет (ну, или я не нашла). И… и других данных по валидности и надёжности — нет.

Думаю, хватит пока опросников, много их таких, давайте переходить к следующему разделу.

Исследование мышления

Мой любимый раздел. Довольно часто в моей практической деятельности мне приходится исследовать мышление клиентов на предмет наличия / отсутствия нарушений по шизофреническому типу. Это достаточно важная часть диагностического процесса, на основе которой врачом-психиатром вполне могут приниматься решения относительно стратегии лечения пациента. И поэтому требования к валидности и надёжности используемых методик в этой сфере чрезвычайно высоки.

Большая часть используемых в этой сфере отечественных методик разработана в 20-70х годах XX века[26]. Они, эти самые методики, кочуют из учебника в учебник, зачастую не особо изменяясь со временем. Рассмотрим же их.

Первое, о чём вспомнят многие мои коллеги при разговоре о диагностике мышления — это методика “Пиктограмма”. Изначально предложенная А.Р. Лурия для исследования способности к опосредованному запоминанию в 60-х (по другим данным, её предложил Выготский[29, стр. 105]), она была существенно доработана Б.Г. Херсонским в 80-х[27, стр. 5].

На мой субъективный взгляд, “Пиктограмма” Херсонского является наиболее проработанной версией этой методики в отечественной патопсихологии, поэтому её и рассмотрим. Сам Херсонский в своей работе, презентующей эту методику говорит, что “в индивидуальной психодиагностике выявляемые изменения порой столь очевидны, что не нуждаются в измерении и уточнении”[27, стр. 6]. Странно такое слышать от человека, который предлагает стандратизировать одну из самых популярных методик, ну да ладно.

В этой же статье Херсонский говорит о том, что “Практика применения пиктограммы показала ее особую валидность в диагностике шизофрении”[27, стр. 14], ссылаясь на работы Рубинштейн, Лонгиновой, Блейхера, выполненные в 70х.

Это единственная ссылка на исследование валидности “Пиктограммы” в рассматриваемой статье. Помимо этого автор сравнивает “Пиктограмму” с… тестом Роршаха[27, стр. 83] и рисуночными тестами[27, стр. 91]. Клёвые объекты для сравнения, да.

Посмотрим теперь на работы, на которые ссылается автор. Меня несколько смущает, что более свежих статей по валидности и надёжности “Пиктограммы” найти не удалось, но пусть так, может, там были настолько убедительные доказательства, что и перепроверять не пришлось (смешно, особенно на фоне того, что в статье Лонгиновой от 98-года[28] о валидности методики для исследования мышления больных шизофренией нет ни слова).

Современное переиздание работы Рубинштейн, на которую ссылается Херсонский, не содержит ни слова о валидности приведённых методик[11] (оригинальную монографию 72-го года мне найти не удалось).

В переиздание работы Блейхера вопрос валидности рассматривается[29, стр. 26], более того, там говорится о том, что “валидность вообще” — некорректное понятие, что валидность должна оцениваться по отношению к конкретной задаче (весьма здравая мысль!).

Однако ссылок, на исследования, в которых была бы продемонстрирована валидность “Пиктограммы” хоть для каких-то целей, равно как и описания этих исследований, данное руководство не содержит. Зато в нём сказано, что Херсонский “в плане интерпретации пиктограмм взял критерии, близкие к используемым в тесте Роршаха (обе эти методики использовались им параллельно)”[29, стр. 107]. А с тестом Роршаха мы разобрались чуть выше.

Наконец, давайте возьмем руководство по клинической патопсихологической диагностике мышления за авторством самого Херсонского и посмотрим, что он сам говорит о валидности и надёжности: “Традиционные характеристики стандартизированных тестов, в частности, различные виды надёжности и валидности неприменимы в отношении НМИМ”[30, стр. 44] (нестандартизированным методикам исследования мышления). Вместо этих характеристик он предлагает использовать “Диапазон методики”, “Формализуемость ответа”, “Диагностическую ценность”.

Не будем здесь разбирать, что это такое, и насколько указанные характеристики близки к общепринятым понятиям валидности и надёжности, а просто отметим прогресс автора — в 80х он утверждал (без нормальных ссылок), что “Пиктограмма” валидна, по крайней мере, для диагностики шизофрении, а после 2000-ного уже говорит, что она не может быть валидной принципиально. Прогресс, вызывает уважение (абсолютно без сарказма: способность изменить своё мнение и признать это довольно редкая штука в нашем академическом сообществе).

Вообще, Херсонский — большой молодец, он много полезного сделал для патопсихологии, и я обязательно расскажу о его заслугах ниже. Но “Пиктограмма” от этого валидной и надёжной не становится.

Ладно, с пиктограммой разобрались. Посмотрим, что ещё нам предлагается использовать: “Классификацию предметов”, “Исключение предметов”, “Сравнение и определение понятий”, “Трактовку пословиц, метафор и фраз”, “Заполнение пропущенных в тексте слов” и другие методики[1, стр. 35; 11, разд. 7].

Херсонский относит все эти методики к классу НМИМ[30, стр. 42-43], и я в этом с ним согласна. А для НМИМов нет смысла пытаться найти доказательства вадидности и надёжности. В обзоре литературы по диагностике мышления[26] прямо говорится о том, что “Русскоязычные методики созданы преимущественно в 50-60-х годах 20-го века, они эффективны в выявлении нарушений мышления как стимульный материал, просты
в применении, но не прошли процедуру научного доказательства их психометрических свойств
”.

Собственно, о какой валидности и надёжности можно говорить в случае методик, большинство из которых вообще не прошло процедуры стандартизации, а те, что прошли, всё равно допускают субъективность и [в высокой степени] произвольность трактовок результатов?

Тесты интеллекта

В отечественной психодиагностике примечательна работа К.М. Гуревич[31], написанная в далёком 1980м году, но не потерявшая актуальности до сих пор. Отмечая, что в современных вариантах тесты интеллекта (Бине — Стенфорд, Векслер и др. ) отличаются высокой надежностью, автор открыто говорит о том, что


сложившееся в тестологии интеллекта положение нельзя назвать удовлетворительным. После долгих лет исследований остается неотчетливым и теоретически запутанным само понятие интеллекта. Не находят окончательного объяснения постоянно повторяющиеся при тестировании факты значительных различий, которые неизменно обнаруживаются при испытаниях выборок, различающихся по национальности, образовательному, культурному и экономическому статусу. Находятся психологи, которые утверждают, что эти различия вызваны неодинаковостью самого интеллекта у представителей указанных групп. Другие же полагают, что истинная причина не в различиях по интеллекту, а в природе тестов и тестировании. Сами тестологи признают, что «неладно что-то в датском государстве».

Позволю себе ещё одну длинную цитату из той же работы:


При разработке концепции тестов развития мышления придется пересмотреть систему критериальных оценок (стандартизация, надежность, валидность). В частности, нужно пересмотреть традиционное представление, что результаты психологического тестирования больших выборок якобы должны быть распределены по кривой Гаусса, т. е. нормально. Это представление, очевидно, не имеет серьезных оснований, и нельзя не согласиться с той критикой, которой подвергает его Хофманн. Не обсуждая вопроса во всем объеме, следует отметить, что нормальное распределение имеет место, когда на случайную величину действует большое число разнообразных факторов и доля воздействия каждого из них одинаково мала по сравнению с их числом. Но в тестировании интеллекта складывается совсем иная картина: на распределение влияет наряду с множеством разнообразных факторов также один мощный фактор — фактор культуры. Распределение результатов тестирования будет в таком случае зависеть от того, в каких долях представлены в данной выборке лица с разными степенями приобщения к данной культуре, как она отражена в тесте; так как подбор испытуемых не может быть заранее предсказан, то и о характере распределения заранее ничего сказать нельзя. Возможно, что удастся когда-то получить нормальное распределение, но это будет не правилом, а исключением.

Понятно, что распределение, отличающееся от нормального, ставит психолога перед целым рядом трудностей; главная состоит в том, что нет оснований применять параметрические статистические методы. Вероятно, придется отказаться от такого сопоставления с любыми критериями, когда сопоставление базируется на группировках по имманентному критерию, например по стандартному отклонению. Следует, очевидно, переходить на другие способы сопоставлений, которые, кстати, представляются и более адекватными, и более современными (см., например, [ Popham W. J., 1978]).

Нельзя более удовлетворяться сложившимся пониманием критерия надежности, по которому качество теста тем выше, чем больше совпадений между первым и вторым тестированием (тест — ретест). Этот критерий несет в себе идею метафизической неизменности содержания психики, не допускает возможности ее развития. Новое понимание теста исходит из того, что вербально-логические приобретения предполагают развитие мышления. Получение высокого коэффициента надежности при повторном тестировании должно, скорее всего, восприниматься как сигнал неблагополучия: либо тест не отражает перемен, происшедших в психике, либо такие перемены и на самом деле не произошли, а это свидетельствует о паузе в развитии, что не может не встревожить психолога.

Есть ещё один интересный факт: последняя адаптированная в РФ версия того же теста Векслера была выпущена в 1992г.[32], что ставит под вопрос наличие влияния эффекта Флинна (суть предполагаемом повышении значений показателей коэффициента интеллекта с течением времени). Косвенные подтверждения тому, что этот эффект имел место можно найти, например в работе Л. Баранской, которая приходит к выводу о необходимости перенормировки выборки.

Сторонникам теста Айзенка следует ознакомиться с работой В.А. Васильева[34], в которой автор демонстрирует наличие грубых ошибок в этом тесте. Я перепроверила один из приведённых им примеров, который показался мне наиболее вопиющей ошибкой: действительно, в ответах на вопрос теста №8, который звучит “Подчеркните лишнее слово — Испания, Дания, Германия, Франция, Италия, Финляндия”[35, 146] указана Дания с отметкой о том, что она — единственное королевство среди перечисленных стран [35, стр. 185]. Но Испания — тоже королевство[36]. И эти люди собираются тестировать нас на IQ!

Процедура тестирования

В этом разделе не будет пруфов, поскольку я не знаю, где их искать, исследования по теме реальной процедуры патопсихологического тестирования в условиях отечественных стационаров мне не попадалось. Зато я имела возможность поработать в одном из них и пообщаться с коллегами / пациентами из других учреждений.

Так вот, хочу сказать, что даже эти несовершенные методики зачастую не проводятся или проводятся не полностью в силу банальной нехватки времени (когда тебе дают всего час на пациента, ты не будешь проводить Векслера или СМИЛ). И если вы видите кучу использованных методик в данных патопсихологического заключения — подумайте, а могли ли они быть действительно использованы в таком количестве.

Да, бывает так, что диагностика проводится достаточно дотошным (и имеющим кучу времени) специалистом, который действительно прогоняет испытуемого через все эти тесты. Но часто бывает и так, что методики проводятся не полностью (или не проводятся вовсе), и экспериментатор описывает их результаты на основании своего субъективного представления о том, как пациент мог бы пройти данный тест.

Основные проблемы в отечественной патопсихологической диагностике

Конечно, же я могу здесь быть излишне субъективной в своих оценках, и на многие утверждения я заведомо не смогу привести пруфы на авторитетные источники, но тем не менее мне хочется сделать некий вывод из всего вышеизложенного.

Ситуация выглядит так, как-будто наша патопсихология, стесняясь признать субъективность и предположительный характер своих выводов, пытается всеми силами придать себе некую некую наукообразность. И впечатление от этого создаётся довольно отталкивающее.

Да, большинство наших методик позволяют или вообще субъективно оценивать пациента, или (что ничуть не лучше) прятать этот субъективизм за непонятными непосвященным и такими правдоподобными циферками.

Кого мы обманываем? Не только же пациентов и коллег-психиатров. Нет, мы обманываем систематически, долго, из поколения в поколение — самих себя. Начинающий специалист, работающий с тем же СМИЛом, о котором он непременно услышит в ВУЗе, прочтёт руководство, в котором утверждается, что он валиден и надёжен. И, весьма вероятно, не пойдёт копать дальше, а будет искренне верить автору — заслуженному и уважаемому специалисту, обласканному славой и удостоенному наград.

И хуже того, через много лет, так и не найдя времени на то, чтобы свериться с первоисточниками, он понесёт это мнение дальше — следующим поколениям психологов. И вот — он уже и сам умудрённый опытом — систематическим повторением одних и тех же клинических ошибок — вещает с кафедры о валидности, надёжности и прочих положительных качествах этих методик. Разве не так формируется мифология?

И уже новые поколения молодых специалистов выпускаются, обученные по его конспектам, и не все из них идут работать в “МакДак”, некоторые попадают в психоневрологические диспансеры и стационары и, сами того не ведая (а это и страшно!), проецируют собственные непрожитые комплексы в виде таких привлекательных, придающих такую серьёзность и значимость, цифр на своих пациентов.

И ломают им жизни — через инструменты МСЭ, профотборов, судебных экспертиз и недобросовестных психиатров, не желающих думать, некритично полагающихся на данные патопсихологической диагностики. Воистину, корень “патос” — означает в этом случае то, что в него вкладывали греки: страдание.

Психологическая диагностика, несущая страдание — вот что получается, когда мы забываем о том, что все наши суждения — не более, чем мнения, когда, надевая белый халат, начинаем верить в собственную непогрешимость, когда делим мир на “мы” и “они” — на специалистов, которые вечно правы и нормальны, что бы это ни значило, и на пациентов — сумасшедших, в которых со временем мы рискуем разучиться видеть людей.

И это становится началом конца — не только для “них”, но и для “нас”. Ибо нет здесь никакого “мы” и “они”, и все специалисты, которые работают в индустрии душевного здоровья, обязаны об этом помнить.

И если психиатрия, особенно западная, признаёт наличие и неизбежность субъективного компонента в диагностическом процессе[37], стараясь от него последовательно избавляться, признает ограниченность (и даже где-то слабые стороны) процесса объективизации диагноза[38], старается как-то с извечной субъективностью процесса психиатрической диагностики как-то бороться (небезуспешно, кстати), то наша патопсихология зачастую просто отрицает его существование. И это — печально.

Что мы делаем? На основе плохо стандартизированных методик производим далеко идущие выводы (самые хитрые из нас говорят — “предположения”) о пациенте. И наши коллеги-психиатры занимаются тем же самым. Да, можно много говорить о том, что есть SCID´ы и прочие прекрасные вещи, но кто из нас / них использует их на практике?

Скажете, что это уровень нашей провинциальной психиатрической помощи? Не поверю — были у меня пациенты из столиц. И истории болезней их я читала. Всё то же самое, даже в ведущих клиниках и учреждениях. Нет, я, конечно, не могу говорить за всю индустрию, и в этом разделе я скорее эмоциональна, чем объективна, но впечатление у меня как у инсайдера сложилось именно такое.

Что делать-то?

Разумеется, грош цена той критике, которая не несёт в себе хотя бы зерна, некоего зачатка путей разрешения поднятых проблем. Осознавая этот простой факт, я постараюсь изложить некие соображения относительно того, что можно сделать. К моему огромному сожалению, этот раздел будет сильно короче всех предыдущих, ибо я не могу осилить такую задачу в одиночку. Но я хочу призвать коллег если не к её решению, то хотя бы к осознанию и признанию проблемы.

Со стороны академического сообщества

Здесь, конечно, следует сказать о необходимости [ре]стандартизации используемого инструментария, [пере]проверок данных о валидности и надёжности по крайней мере тех инструментов, к которым эти понятия применимы, [ре]адаптации лучших зарубежных методик и т.д.

Но гораздо важнее — отказ от ложных иллюзий объективности, которую дают многие широко используемые в клинической практике инструменты. Нет, серьёзно, если посмотреть, то все книги, монографии, учебники и прочие материалы по патопсихологической диагностике ссылаются на ограниченный объем (менее десятка) статей, написанных в прошлом веке.

Большая часть из этих работ недоступна для широкого круга специалистов.Возможно, в университетских библиотеках есть ограниченный тираж некоей работы той же Рубинштейн, в которой она убедительно доказывает валидность и надёжность патопсихологических методик, может быть, и Собчик где-то публиковала актуальные данные о том, как / на ком / какими инструментами она перепроверяла свой СМИЛ, может, в секретных бункерах есть тест Айзенка, не содержащий грубых фактологических ошибок…

Может быть, и динозавры не вымерли, чердак населяют барабашки, а на обратной стороне зеркала находится портал в страну розовых пони. Да.

Но что толку от всего этого, если рядовой клинический психолог / психиатр не имеет доступа ко всему этому, если его кормят устаревшими, а то и изначально неверными данными?

Нет у меня ответа, только запредельная щемящая грусть, тоска и безнадёга на душе.

Со стороны специалиста

На уровне специалиста самым важным, на мой взгляд, является признание проблемы. Да, мы ставим свои симптомокомплексы, основываясь, в конечном счёте, на субъективных и произвольных умозаключениях. Это так. Давайте не будем забывать об этом.

Давайте использовать лучшее из того, что нам доступно. Да, у Рубинштейн методики представлены в совсем непригодном виде, где говорится, что “вторым критерием, на котором основывается оценка выполнения данного задания, является критерий адекватности ассоциаций” [11, стр. 143], при этом толком не разъясняется, какие образы считаются “адекватными”, но у нас уже давно есть монография Херсонского, в которой не только разъясняется суть таких понятий, как “адекватность”, “стандартность”, но и приводится каталог предварительно классифицированных по предлагаемым критериям образов[30, приложение 2].

И хотя способ, которым были получены эти данные, остаётся не до конца понятным лично мне (я не смогла найти детального описания процесса их получения), предложенные в данной работе попытки стандартизации той же “Пиктограммы” — это огромный шаг вперёд. Если все мы будем использовать единый подход к оценке плохо формализуемых методик, если мы будем использовать единый терминологический аппарат — это уже решит часть проблем.

Давайте будем использовать методики, имеющие хорошие показатели валидности и надёжности, например те же стандартные прогрессивные матрицы Равена[39, стр. 34-48] вместо тех, которые этих показателей не имеют — хотя бы там, где это возможно.

Давайте откажемся от использования заведомо некорректных и устаревших методик.

Давайте не будем бояться взять на себя ответственность за свои субъективные впечатления и там, где наш диагноз был сформирован, в первую очередь на их основе (а что такое клиническая беседа в свободной форме, как ни составление субъективного впечатления) будем открыто об этом говорить,.

Давайте осторожно использовать СКИДы (SCID — Structured Clinical Interview for DSM), понимая, что большинство из них не апробированы на русскоязычной аудитории, но осознавая их огромную практическую ценность.

Давайте признаем, что субъективный компонент в нашей работе занимает очень значительное место, и от того, какие мы сами, зависит точность нашей диагностики; осознавая это — будем совершенствовать свои профессиональные знания, в т.ч. в психиатрии и психофармакологии.

И давайте не будем прятаться за цифры. Всё равно в конечном итоге у нас это плохо получается.

Со стороны пациента

Пациентов и потенциентов хочется предупредить о том, что вот такая фигня у нас происходит, да. И сказать о том, что на практике не столь важно, какими методиками вас диагностируют, сколь важно, кто это делает.

Я могу себе представить, что хороший патопсихолог / психиатр даст более достоверный результат в диагностике с помощью колоды игральных карт, чем плохой, использующий самые совершенные из доступных патопсихологические методики. Ищите не методики, но человека.

Зарубежный опыт

К сожалению, я не имею личного опыта работы в системе психиатрической помощи развитых стран, поэтому мои познания в этой области носят сугубо умозрительный характер. Если среди читателей найдутся более осведомлённые о реальном положении дел специалисты, с удовольствием выслушаю их замечания / уточнения / опровержения.

Насколько мне известно, на Западе нет такого жёсткого разделения на нейро- и патопсихологию, как у нас. Например, в известном руководстве по психиатрии за авторством Каплана и Сэдок термин “патопсихология” не употреблется ни разу[40], нет его и в учебнике Лезак[8]. Поиск по этому запросу в базе Pubmed выдаёт 34 результата, значимая часть из которых — ссылки на эбстракты отечественных журналов.

Поэтому предлагаю особо не заморачиваться тем, как называются диагностические методики и к какому направлению они относятся, а просто сделать их краткий обзор.

Следует отметить, что том же руководстве Каплана и Сэдок уделяется внимание важности соответствия уровня проводящей процедуру оценки специалиста используемому инструменту, подчёркивается, что чем менее структурированной является методика, тем более квалифицированным должен быть проводящий её специалист[40, стр. 2726].

В первую очередь следует отметить любовь западных коллег к разного рода клиническим “психиатрическим” шкалам — таким как SANS – Шкала оценки негативных симптомов, SAPS – Шкала оценки позитивных симптомов, PANSS – Шкала оценки позитивных и негативных синдромов, BDI-II — шкала депрессии Бека и т.д.

Западные коллеги используют такие хорошо знакомые отечественным специалистам методики диагностики мышления, как интерпретация пословиц[8, пар. 27.13] (тут следует отметить, что у них есть формализованная и стандартизированная версия этого теста[8, пар. 27.17), обобщение понятий[8, пар. 27.29], установление логических соотношений между понятия (в духе работ Лурия)[8, пар. 27.43], шкала Стэнфорд-Бине [8, пар. 27.44], цветные прогрессивные матрицы Равена[8, пар. 27.106], тест Выготского на группировку объектов[8, пар. 27.136] и некоторые другие.

Конечно же, они располагают и другими, менее известными у нас инструментами, такими как категорийный тест Холстеда — Halstead Category Test[8, пар. 27.51], тест пространственного ожидания Брикстона — The Brixton Spatial Anticipation Test[8, пар. 27.74], отгадывание заданного слова — “Twenty Questions” task (задание, в котором экспериментатор загадывает некое слово, а испытуемый должен за 20 вопросов, ответить на которые можно только “да” или “нет” отгадать это слово)[8, пар. 27.78] и более формализованная версия этого задания — Identification of Common Objects[8, пар. 27.82], теста определение значения слов из контекста — Word Context Test: D-KEFS[8, пар. 27.228] и т.д.

Интересным моментом является концепция “пересортировки” объектов: пациент сначала группирует объекты, а потом его просят сгруппировать их по другому признаку[8, пар. 27.138] (у нас обычно ограничиваются одной группировкой, хотя тот же Херсонский рекомендует что-то в таком духе).

Используют они и проективные тесты[8, пар. 27.152], но с одним важным отличием: в их руководствах по проведению таких тестов гораздо большее внимание уделяется важности включения результатов подобных методик в общий контекст исследования, недопустимости однозначных выводов на основании полученных данных, последовательному моделированию и уточнению гипотетической модели психики пациента и прочим “идеологическим” вещам.

Лично мне интереснее всего было бы разобраться с таким инструментом как MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB)[8, пар. 29.295] — это такая батарея для оценки когнитивных функций при шизофрении — тем более, что у него есть версия на русском языке[42].

Ещё одним очень сильно заинтересовавшим меня инструментов является тест SWAP-200 (The Shedler-Westen Assessment Procedure) — прекрасный инструмент для исследования личности, выдающий результаты не только с привязкой к DSM, но и в рамках понятных клиницистам (независимо от их теоретической ориентации) концепций[4].

В целом, у меня создаётся впечатление, что за исключением отдельных очень узких направлений (той же стандартизации “Пиктограммы”, выполненной Херсонским), мы отстали от них лет на 30, если не больше. Они располагают лучшими инструментами, доступным нам, у них гораздо чаще происходит рестандартизация, многие классные штуки типа Векслера доступны им в более полном объёме (просто в силу того, что у нас не всё переведено), и при этом есть прекрасные инструменты, о которых у нас вообще мало чего известно.

Грустно это. Прости, Блюма Вульфовна, мы всё…

Зачем мы вообще этим занимаемся?

Этот раздел тоже будет крайне субъективным, т.к. я не знаю, какие объективные данные можно привести в ответ на вынесенный в заглавие вопрос.

Да, наш инструментарий несовершенен. Но в индустрии душевного здоровья вообще всё достаточно несовершенно. Моё личное мнение заключается в том, что психиатрия (вместе с относящимися к ней дисциплинами вроде патопсихологии) — это такая прото-наука, нечто вроде алхимии или натурфилософии с той лишь разницей, что её “пренатальный” период пришёлся на эпоху, когда Научный Метод уже сформирован и использование его отработано.

Такие распространённые и, я бы сказала, обязательные методы диагностики, как клиническая беседа (не та, которая по СКИДам, а обычная), наблюдение, сбор анамнеза у родственников и прочие подобные, тоже вряд ли могу похвастаться высокими показателями валидности и надёжности в силу очевидных причин. Но никто из коллег в здравом уме не будет утверждать, что они бесполезны.

То же самое и с патопсихологическими методиками и пато- / нейропсихологией в целом. Если не задаваться, если помнить, что методики могут “врать”, если строить эксперимент так, чтобы одни и те же характеристики психики пациента исследовались разными методами, если не забывать про те самые методы клинической беседы и наблюдения, то данные патопсихологического исследования вполне могут быть полезны как врачу, так и пациенту.

Когда имеет смысл проводить патопсихологическую диагностику, чтобы это не было простой бесполезной тратой времени и ресурсов?

Лично я вижу несколько сценариев. Во-первых, когда есть некие нормативные документы, которые предписывают её пройти. Несмотря на всю бессмысленность подобных предписаний в целом ряде случаев, часто бывает так, что избежать этой процедуры невозможно. Я, конечно, имею в виду, в первую очередь разные экспертизы — МСЭ, военную и судебную и т.д.

Иногда в процессе амбулаторного лечения врач назначает прохождение процедуры патопсихологического обследования. Иногда пациент проходит её, а потом хочет перепроверить результаты у другого специалиста. Тут комментировать особо нечего — есть некие внешние требования её пройти, есть необходимость этим требованиям подчиниться => добро пожаловать на диагностику.

Второй вариант осмысленного обращения к патопсихологу — это разного рода дифференциальная диагностика. Иногда бывает так, что одними “психиатрическими” методами сложно понять, что с пациентом. Например когда нужно разобраться, шизофрения у пациента или органическое шизофреноподобное расстройство.

У меня нет жёстких пруфов, которые подтвердили бы полезность патодиагностики в этом случае (не на Рубинштейн же ссылаться!), но весь мой опыт и опыт коллег психиатров показывает, что она может быть тут полезна. В этих самых невалидных и ненадёжных методиках опытный клиницист увидит довольно явные различия и сможет отличить одно от другого.

Да, в значительной степени это будет субъективно. Но в ряде случаев это единственная возможность сделать это хоть как-то, и клинический результат будет лучше, чем это не делать вообще никак.

Третий вариант — “тонкий” подбор психофармы и оценка качества лечения. Существует огромная разница между задачами “вылечить пациента” и “решить проблемы человека”. Огромное количество статей, подтверждающих эффективность разного рода препаратов обычно свидетельствует о том, что они позволяют решить первую задачу. Но я не видела ещё ни одного действительно высокофункционального и счастливого шизофреника на антипсихотиках первого поколения, например.

Чем тут поможет патопсихолог? Нет, фарму назначать он не имеет права. Но вместе с врачом-психиатром они могут понять, какие изменения внести в схему, например, чтобы человек мог снова стать эффективным в решении интеллектуальных задач. Патопсихологическая диагностика позволит здесь установить, какие именно проблемы имеет пациент в сфере мышления, памяти и внимания, а врач-психиатр на основе этой информации сможет более точно подбирать препараты. Или оценивать влияние ранее подобранных.

Четвёртый вариант — когда человеку просто “нравится проходить тестики”. Собственно, почему бы и нет.

Некоторые методики, не будучи валидными и надёжными, помогают установить контакт с пациентом — тот же “Рисунок несуществующего животного” или ТАТ прекрасно для этих целей подходят. А потом, в рамках установленного контакта, можно собрать много ценной информации методом клинической беседы.

Главное помнить, что мы строим свои модели на основании недостоверных с высокой вероятностью данных и использовать известные всем принципы построения сложных систем из заведомо ненадёжных элементов: дублирование, кросс-проверки, сверки и т.п.

Да, в этом всём очень много субъективизма. Но хороший специалист может с этим справиться и выжать из всего этого что-то полезное для своего пациента.

UPD. 12.04.19 / FAQ

В первую очередь, хочу выразить признательность аудитории Хабра за заданные вопросы и интересную дискуссию. Я решила сделать некое дополнение к основной статье и собрать в нём ответы на некоторые вопросы, чтобы избавить читателей от необходимости долго искать информацию в комментариях.

Зачем ЭТО на хабре?

Хабр был и, насколько мне известно, остаётся саморегулирующимся сообществом, а это значит, что материалы, которые не нужны аудитории, быстро уходят в минусы вместе с кармой авторов. Эмпирическим путём было установлено, что это не так (см. рейтинг статьи), а значит, она кому-то нужна.

Более того, количество комментариев (даже за вычетом тех, в которых меня спрашивают о том, зачем я опубликовала это здесь) достаточно велико, что тоже может намекать на некий интерес аудитории к публикации. НЛО также не выпилило эту статью, поэтому я считаю, что она вполне имеет право повисеть здесь некоторое время.

Почему Хабр, а не какой-нибудь портал для психологов?

По нескольким причинам. Во-первых, потому, что здесь была опубликована первая статья, в которой утверждалось, что с диагностикой у нас всё достаточно неплохо. И я считаю, что опровержение я должна дать на том же самом ресурсе, просто из уважения к его читателям.

Во-вторых, мне хочется донести информацию о реальном положении дел в индустрии до максимально широкого круга читателей, чтобы люди, обращающиеся за патопсихологической диагностикой, могли осознанно принять решение о том, действительно ли она им нужна, с учётом всех её недостатков.

В-третьих, я хочу, чтобы мои коллеги как можно чаще сталкивались с вопросами своих клиентов / пациентов о том, насколько вообще корректно делать какие-то выводы на основании тех инструментов, которые они используют. У меня есть наивная надежда, что это заставит их как-то шевелиться в направлении большей научной обоснованности своей деятельности.

В-четвертых, я считаю, что дискуссия здесь получится более содержательной, чем на “психологических” ресурсах (оценочное суждение).

Ты боишься, что на профессиональном ресурсе тебя раскритикуют, и поэтому пришла на портал для ИТ-специалистов, где никто не разбирается в предмете?

Отнюдь. Через некоторое, достаточно непродолжительное, время я постараюсь опубликовать этот текст на всех доступных мне околопсихологических площадках. Просто не хочется рассылать сразу по всем доступным ресурсам, т.к. я могу просто не справиться с потоком комментариев.

Более того, я постараюсь растиражировать этот пост и по ресурсам, не имеющим отношения к психологии напрямую, — просто для того, чтобы донести изложенные идеи до максимально широкой аудитории.

Что касается возможной критики от профессионального сообщества, то я буду очень рада получить её в корректной форме — с пруфами и / или логическим обоснованием. Комментарии вида “вся ваша психология — фигня”, “я хороший специалист, ты всё врёшь” и “об этом и так все знают” мне не слишком интересны ввиду своей тривиальности.

Зачем ты выносишь сор из избы? Это надо обсуждать в узком кругу специалистов!

Потому, что большинство этих профессиональных междусобойчиков ни к чему не приводят: закрытая информация не выходит за пределы обсуждения, широкая аудитория не узнаёт о проблемах и продолжает нести нам деньги, думая, что мы пользуемся актуальными, валидными и надёжными инструментами, а это не так. Нет, я считаю, что мои клиенты имеют право знать об ограничениях и проблемах моей работы и осознанно принимать решения о том, нужна ли им вообще эта услуга.

Вся твоя психология — фигня, ты знаешь об этом? Вот психиатрия / психофармакология / животноводство — то да, сила!

Да, в психологии много проблем, и мы стараемся не скрывать их.

hdablin

недавно написал довольно эмоциональный (осторожно, обсценная лексика!)

пост

на тему психологического консультирования (приведу ссылку на Google Docs, чтобы не сочли за рекламу).

Зачем ты тратишь время, изобретая велосипед? Всё уже давно сказано…

На этот вопрос меня натолкнул

комментарийEmpatolog

, за что ей огромное спасибо. В качестве материала для ознакомления она рекомендует несколько статей[44, 45, 46, 47] Батурина Н.А., а также ознакомление с другими его трудами на Киберленинке.

Что ж, попробую ответить развёрнуто. Со многими тезисами первой предложенной на рассмотрение статьи[44] я согласна. Да и как не согласиться с такими тезисами, как утверждение о том, что “психодиагностика, по мнению многих авторитетных отечественных психологов, переживает серьёзный кризис” или вывод, согласно которому “многие из проблем психодиагностики носят системный характер, которые надо решать психологии в целом, чтобы не утратить своего звания науки”.

Автор говорит о “почти полном отсутствии в России профессиональных разработчиков психодиагностических методик”. Я бы добавила к этому ещё и тот факт, что те из них, которые есть, зачастую не приводят каких-либо убедительных доказательств валидности и надёжности своих разработок (см. раздел про СМИЛ).

Второй масштабной проблемой автор называет “очень малое количество отечественных психодиагностических методик. Таких методик, которые могли бы на равных конкурировать с известными современными зарубежными методиками”.

Соглашаясь с самим содержанием этого тезиса, я не считаю указанный факт проблемой per se: для меня как практикующего психолога нет никакой разницы, разработана ли валидная и надёжная, корректно адаптированная методика в РФ или за её пределами. Мне кажется, в этом разделе автор переходит в обсуждение политики, а эта тема не только не интересна лично мне, но и не имеет прямого отношения к патопсихологической диагностике.

Далее автор отмечает, что зарубежные методики, используемые в отечественной практике “переведены не всегда хорошо, иногда неизвестно кем”. Это отлично согласуется тем, что говорится в статье, например, об адаптации теста Векслера. Пока что наши мнения по основным моментам совпадают. Далее автор делает вообще прекрасный (без сарказма) вывод: “В принципе, нам давно уже пора отказаться от этих методик. Что они измеряют — не известно, а кроме того они давно устарели”. Замечательно! Полностью поддержвиваю.

Идём дальше. Автор говорит о том, что “мы кроме нескольких тестов не знаем о многих других и тем более о новейших разработках”. И снова это отлично совпадает с тем, что я хотела донести в своей статье.

Только есть небольшая разница: Хабр читает гораздо большее количество людей, чем “Вестник Южно-Уральского государственного университета”, а значит, что размещение статьи здесь оправдано хотя бы потому, что большее количество потенциальных клиентов / пациентов узнает о проблеме.

В качестве третьей причины кризиса автор называет “низкую психодиагностическую и особенно психометрическую культуру наших психологов-пользователей тестов”. Это к вопросу о том, что “все и так всё знают об этих проблемах в профессиональном сообществе”. Не все и не всё.

Четвёртой причиной кризиса автор называет “малое количество качественных отечественных учебников по психодиагностике”. КДПВ прекрасно иллюстрирует этот тезис, с которым я полностью согласна. Есть у меня только одно замечание: эти самые “качественные” учебники не обязательно должны быть отечественными: перевод Лезак[8] уже бы решил многие проблемы в подготовке психологов-диагностов. Но, видимо, проще всем заинтересованным специалистам выучить язык самостоятельно, чем организовать перевод актуальных учебников и, тем более, разработку их в РФ.

Автор отмечает, что “содержание пособий повторяет друг друга, предлагаемый для изучения материал, остаётся где-то на уровне 70-80х годов прошлого века” (ссылок автор не приводит, но в своём обзоре я показала, что, возможно, речь идёт о ещё более давних временах).

Таким образом в целом, за исключением неких “политических аспектов” и незначительных в контексте поднятой темы нюансов я с автором согласна. Но давайте снова присмотримся к деталям. Автор выделяет учебник Л.Ф. Бурлачука[48], утверждая, что это “полноценная научная монография хорошего качества”. Что же предлагает нам автор этой работы?

На странице 79 автор этой “монографии хорошего качества” утверждает:

Не теряют своего авторитета среди психологов и проективные тесты. Наряду с
появлением новых, идет развитие уже известных. <…> Ирвинг Вейнер, известный специалист по тесту Роршаха, отмечает, что за последние два десятилетия эта популярная методика превратилась в стандартный и надежный с точки зрения психометрии инструмент оценки личности, применение которого позволяет сделать множество обоснованных выводов.

Проективные тесты мы рассмотрели выше, повторяться не хочется. Что предлагает нам автор в качестве инструментов для исследования мышления? Ничего. В целом, в работе действительно есть множество достойных упоминания моментов (например, тот факт что о тесте СМИЛ там не сказано ни слова, вызывает уважение), но к узкой теме патопсихологической диагностики они не относятся: работа, как ей ни назови, — “учебником” или “монографией” на даёт практикующему патопсихологу валидного и надёжного инструментария для проведения патопсихологической диагностики.

Вторая предложенная к рассмотрению статья[45] не имеет отношения к предмету обсуждения, поскольку в ней рассматриваются вопросы разработки (а не использования в практике психодиагностки) тестов. Зато в ней автор открыто говорит о том, что “только у 25% отечественных методик есть хотя бы упоминание о проверки валидности, надёжности и стандартизации”.

В третьей предлагаемой к рассмотрению статье[46], согласно заявлению автора, “выделены признаки наметившегося преодоления кризиса”. Давайте попробуем посмотреть на эти самые признаки и найти их проявления в реальной работе практикующих специалистов.

Например, отметим тот факт, что, по утверждению автора, “только 7% методик прошли проверку на надёжность и валидность”. Ну, преодолели кризис, ничего не скажешь. Далее автор указывает на то, что “нерешенной осталась проблема<…> — продолжается распространение в России десятков устаревших зарубежных тестов”.

Среди рассуждений о негативном влиянии представительств западных издательств и фирм, специализирующихся на диагностике, на отечественную культуру и практику психологического тестирования в духе 30-х годов автор приводит конкретные планы: “в ближайшее время будет создан <. ..> специальный информационный сайт: www.info.psytest.ru, на котором будет содержаться основная информация об отечественных и адаптированных методиках”. Напомню, эти планы были планами на момент публикации статьи в 2010 году. Давайте посмотрим, что из этого всего получилось.

При попытке перейти по ссылке “Просмотреть методики Компендиума” мы видим прекрасную и очень информативную для практикующего психолога информацию об ошибке СУБД: “Microsoft JET Database Engine error ‘80004005’”. Ну, всё, теперь проблемы вадидности и надёжности точно решены, с таким-то знанием.

И нет, я несколько раз пыталась пройти по указанному адресу с разных устройств и IP-адресов: лежит одинаково. В статье говорится о том, что “поиска необходимой информации будет в значительной степени снята”. К сожалению, автор ошибся в прогнозе.

Далее следуют рассуждения о необходимости сертификации всего и вся — тестов, психологов и т.д. Но лично у меня это начинание вызывает глубокий скепсис: очень не факт, что с этого будет какой-то толк помимо пополнения бюджетов организаций, занимающихся сертификацией (но это лишь моё мнение, и в этом вопросе мне очень хотелось бы ошибаться).

Автор статьи высказывается против открытой публикации тестов, что, на мой взгляд, очень плохая тенденция: по сути это security through obscurity, что ни к чему хорошему привести не может.

В целом же статья носит больше “политический”, нежели “патопсихологический” характер и уж точно не содержит каких-то указаний на то, что указанные в тексте моего поста проблемы были преодолены, по крайней мере, по состоянию на момент её публикации.

Последняя предложенная к рассмотрению работа[47] посвящена рассмотрению вопроса “инновационного потенциала организации” и к проблемам патопсихологической диагностики в РФ отношения не имеет.

Однако автор комментария, на основе которого был составлены данный раздел, предлагает нам самостоятельно ознакомиться со списком трудов Батурина, доступных на Киберленинке. Сделаем и это.

В первую очередь интерес вызывает статья “О втором томе Ежегодника профессиональных рецензий и обзоров психодиагностических методик”[49], в которой приводится информация о рецензировании пятнадцати методик. Из них отношение к патопсихологической диагностике взрослых (а мой пост именно о ней) имеют следующие методики:

1. Тест эмоционального интеллекта Дж. Мэйера — “производит впечатление оригинального и многообещающего, но пока сырого инструмента, который нуждается в доработке”;

2. Тест интеллектуального потенциала стандартизированный — “рецензенты дают некоторые рекомендации по улучшению психометрических характеристик методики: необходимость усиления данных о критериальной валидности, добавления данных о дискриминативности, конструктной валидности, взаимосвязи отдельных компонентов теста и данных об их вкладе в общий показатель. Кроме того, необходимо нормировать выборку, обосновать тестовые интерпретации и подробно представить конструкт, лежащий в основе теста”.

Две методики по теме, ни одну из которых нельзя использовать в реальной клинической практике.

В описании компендиума психодиагностических методик России[50] автор говорит о том, что “в подавляемом большинстве публикаций с описанием методик не приводятся данные об их психометрической проверке, отсутствуют какие-либо сведения даже о попытках проверки методик на валидность и надёжность”.

Других работ, хоть как-то относящихся к патопсихологической диагностике мне найти не удалось.

Вывод: да, разумеется, я не первая, кто заговорил о проблемах в отечественной патопсихологической диагностике. Я на это и не претендую. Я всего лишь хочу донести до максимально широкого круга заинтересованных лиц (включая пациентов и потенциентов) информацию о том, что в этой области у нас всё довольно плохо, даже сейчас, в 2019 году.

Литература


Список литературы

1. Основы патопсихологии. Учебное пособие под ред. профессора С. Л. Соловьѐвой. – М.: Мир науки, 2018.– ISBN 978-5-9500229-1-3

2. R. McCrae, Robert & Costa, Paul. (1989). Reinterpreting the Myers-Briggs Type Indicator From the Perspective of the Five-Factor Model of Personality. Journal of personality. 57. 17-40. 10.1111/j.1467-6494.1989.tb00759.x.

3.McWilliams, N. (2012). Beyond Traits: Personality as Intersubjective Themes. Journal of Personality Assessment, 94(6), 563–570. doi:10. 1080/00223891.2012.711790

4. Shedler, J., & Westen, D. (2007). The Shedler–Westen Assessment Procedure (SWAP): Making Personality Diagnosis Clinically Meaningful. Journal of Personality Assessment, 89(1), 41–55. doi:10.1080/00223890701357092

5. Mullins-Sweatt, S., & Widiger, T. A. (2007). The Shedler and Westen Assessment Procedure from the perspective of general personality structure. Journal of Abnormal Psychology, 116(3), 618–623. doi:10.1037/0021-843x.116.3.618

6. Shedler, J. (2002). A New Language for Psychoanalytic Diagnosis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 50(2), 429–456. doi:10.1177/00030651020500022201

7. David W Goodman, MD, FAPA, Diagnosis and Treatment of ADHD: Focus on the Evidence. Выступление на NEI Congress, 2015.

8. Lezak, Muriel D. Neuropsychological assessment. Oxford New York: Oxford University Press, 2012.

9. Венгер А.Л. Психологические рисуночные тесты: Иллюстрированное руководство. – М.: Владос-Пресс, 2003. – 160 с: ил.

10. Л.Н. Собчик. «Стандартизированный многофакторный метод исследования личности»

11. Рубинштейн С. Я. Р 82 Экспериментальные методики патопсихологии. — М.: ЗАО Изд-во ЭКСМО-Пресс, 1999. — 448 с. (Серия «Мир психологии»).

12. Taherdoost, H. (2016). Validity and Reliability of the Research Instrument; How to Test the Validation of a Questionnaire/Survey in a Research. SSRN Electronic Journal. doi:10.2139/ssrn.3205040

13. Lilienfeld, S. O., Wood, J. M., & Garb, H. N. (2000). The Scientific Status of Projective Techniques. Psychological Science in the Public Interest, 1(2), 27–66. doi:10.1111/1529-1006.002

14. Mihura, J. L., Meyer, G. J., Dumitrascu, N., & Bombel, G. (2013). The validity of individual Rorschach variables: Systematic reviews and meta-analyses of the comprehensive system. Psychological Bulletin, 139(3), 548–605. doi:10.1037/a0029406

15. Щербатых Ю.В., & Ермоленко П.И. (2016). Оценка валидности проективного теста «Рисунок несуществующего животного». Вестник по педагогике и психологии Южной Сибири, (4), 118-125.

16. Лубовский В. И. Методологические вопросы диагностики нарушений психического развития // Межвузовский сборник научных статей: «Актуальные проблемы психодиагностики лиц с ограниченными возможностями здоровья». М.: 2011. С. 4–7.

17. Imuta K, Scarf D, Pharo H, Hayne H (2013) Drawing a Close to the Use of Human Figure Drawings as a Projective Measure of Intelligence. PLOS ONE 8(3): e58991.

18. Simon D. Williams, Judy Wiener, Harriet MacMillan, Build-a-Person Technique: An examination of the validity of human-figure features as evidence of childhood sexual abuse, Child Abuse & Neglect, Volume 29, Issue 6, 2005, Pages 701-713, ISSN 0145-2134

19. J. Ter Laak, M. De Goede, A. Aleva & P. Van Rijswijk (2005) The Draw-A-Person Test: An Indicator of Children’s Cognitive and Socioemotional Adaptation?, The Journal of Genetic Psychology, 166:1, 77-93, DOI: 10.3200/GNTP.166.1.77-93

20. Chollat, C. , Joly, A., Houivet, E., Bénichou, J., & Marret, S. (2019). School-age human figure drawings by very preterm infants: Validity of the Draw-a-Man test to detect behavioral and cognitive disorders. Archives de Pédiatrie. doi:10.1016/j.arcped.2019.02.015

21. Holmes CB, Wurtz PJ, Waln RF, Dungan DS, Joseph CA. Relationship between the
Luscher Color Test and the MMPI. J Clin Psychol. 1984 Jan;40(1):126-8. PubMed
PMID: 6746918.

22. Собчик Л.Н., Психодиагностика в медицине, М.: Компания БОРГЕС, 2007 год, ISBN 978-5-91482-001-2, 416 стр., обложка, 70х10016.

23. ЭВОЛЮЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ НАУКИ: сборник статей Международной
научно — практической конференции (18 февраля 2017 г., г. Уфа). В 2 ч. 1. / — Уфа: МЦИИ ОМЕГА САЙНС, 2017. – 291 с. ISBN 978-5-906924-48-3 ч.1

24. Зайцев В.П. Вариант психологического теста Мini-Мult // Психологический журнал. – 1981. — № 3. — С. 118-123

25. Худякова, Ю. Ю. (2014). Проблема валидности стандартизированных опросников в исследовании индивидуально-психологических особенностей больных шизофренией. Вестник Костромского государственного университета. Серия: Педагогика. Психология. Социокинетика, 20 (1), 99-101.

26. Демянова, Л. В. (2014). Методологические проблемы оценки нарушений мышления при шизофрении (обзор литературы). Журнал Гродненского государственного медицинского университета, (4 (48)), 16-20.

27. Херсонский, Б.Г. Метод пиктограмм в психодиагностике психических заболеваний.: — К.: Здоровья; 1988. — 104 с., ил., 0.26 л. ил — (Б-ка практ. врача) — ISBN 5-311-00071-6

28. Лонгинова, С.В. Исследование мышления больных шизофренией методом пиктограмм / С.В. Лонгинова. – Москва // Патопсихология: хрестоматия / сост. Н.Л. Белопольская. – Москва: Издательcтво УРАО, 1998. – С. 96-108.

29. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Б68 Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. — М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2002.- 512 с. (Серия «Библиотека психолога»).

30. Б.Г. Херсонский. «Клиническая психодиагностика мышления» — М.:, Смысл, 2014.

31. Гуревич К.М. Тесты интеллекта в психологии // Вопросы пси­хологии. 1980. № 2. С. 53-64.

32. Владимирова Светлана Геннадьевна (2016). Шкала Давида Векслера: настоящее и будущее в решении проблемы измерения интеллекта. Ярославский педагогический вестник, (2), 122-126.

33. Баранская Л. Т.Особенности психодиагностики интеллекта с помощью шкалы Д. Векслера в различных возрастных группах учащихся средней школы / Л. Т. Баранская, О. С. Чаликова // Психологический вестник Уральского государственного университета. Вып. 2. — Екатеринбург: Изд-во «Банк культурной информации», 2001. — С. 92-98.

34. В.А. Васильев. Самый лучший IQ-тест. www.psychologos.ru/articles/view/samyy-luchshiy-IQ-test

35. Айзенк Г., Классические IQ тесты / Ганс Айзенк; [пер. с нагл. К Савельева]. — М.: Эксмо, 2011. — 192 с.

36. www.britannica.com/place/Spain

37. Pies R. (2007). How «objective» are psychiatric diagnoses?: (guess again). Psychiatry (Edgmont (Pa.: Township)), 4(10), 18–22.

38. Yakeley, J., Hale, R., Johnston, J., Kirtchuk, G., & Shoenberg, P. (2014). Psychiatry, subjectivity and emotion – deepening the medical model. The Psychiatric Bulletin, 38(3), 97-101. doi:10.1192/pb.bp.113.045260

39. Дж. К. Равен, Дж. К. Хорт, Дж. Равен. Руководство к Прогрессивным Матрицам Равена и Словарным Шкалам. Раздел 3. Стандартные Прогрессивные Матрицы (включая Параллельные и Плюс версии: Пер. с англ. — М.: “Когито-Центр”, 2012. — 144 с. ISBN: 978—5—89353—355—2

40. Sadock, Benjamin J., Virginia A. Sadock, and Pedro Ruiz. Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2017. Print.

41. www.columbiapsychiatry.org/research/research-labs/diagnostic-and-assessment-lab/structured-clinical-interview-dsm-disorders-11

42. www.parinc.com/Products/Pkey/225

43. Колесник Н.Т. Патопсихологическая диагностика: учебник для академического бакалавриата / Н. Т. Колесник, Е. А. Орлова: под ред. Г. И. Ефремовой. — М.: Издательство Юрайт, 2017. — 240 с. — Серия: Бакалавр. Академический курс. Модуль. ISBN: 978-5-9916-9643-2.

44. Батурин, Н. А. (2008). Современная психодиагностика России. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология, (32 (132)), 4-9.

45. Батурин, Н. А., & Мельникова, Н. Н. (2009). Технология разработки тестов: часть I. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология, (30 (163)), 4-14.

46. Батурин, Н. А. (2010). Современная психодиагностика России: преодоление кризиса и решение новых проблем. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология, (40 (216)), 4-12.

47. Батурин, Н. А., Ким, Т. Д., & Науменко, А. С. (2011). Психологические аспекты инновационного потенциала организации: определяющие факторы и инструменты диагностики. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология, (18 (235)), 38-47.

48. Бурлачук Л. Ф. Б91 Психодиагностика: Учебник для вузов. — СПб.: Питер,
2006. — 351 с: ил. — (Серия «Учебник нового века»). ISBN 5-94723-045-3

49. Батурин, Н. А., & Юсупова, Ю. Л. (2014). О втором томе Ежегодника профессиональных рецензий и обзоров психодиагностических методик. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология, 7 (3), 116-121.

50. Батурин, Н. А., & Пичугова, А. В. (2008). Компендиум психодиагностических методик России: описание и первичный анализ. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология, (31 (131)), 63-68.

Как понять, что пора на приём к психотерапевту

В мире количество больных с различными психическими расстройствами измеряется сотнями миллионов. Каждый пятый взрослый человек хотя бы раз ощущал на себе, каково это — жить, когда собственная психика подводит.

Психическое здоровье — это не только отсутствие психических расстройств. Психическое здоровье — это состояние благополучия, в котором человек реализует свои способности, может противостоять обычным жизненным стрессам, продуктивно работать и вносить вклад в своё сообщество.

Всемирная организация здравоохранения

Многим сложно понять, зачем нужен психотерапевт. У нормальных людей же есть друзья, поговорить с ними по душам надо, а потом собраться с силами — и пройдут все проблемы. А вся эта психотерапия — способ выкачивания денег, раньше такого не было и никаких депрессий тоже не было.

Нельзя не согласиться с тем, что раньше как-то обходились и без психотерапевтов. Но есть человек, у него есть проблема, и он не хочет жить «как-то, как раньше», он хочет жить хорошо и сейчас. Оправданное желание, реализовать которое может помочь психотерапия.

Кто такой психотерапевт

Краткая справка, чтобы не перепутать, кто считается психотерапевтом, а кто — нет.

Психолог — это человек с высшим специализированным образованием, в дипломе написано «психолог». После специальной подготовки — «клинический психолог». Все остальные наименования (гештальт-психолог, арт-терапевт и прочие) указывают только на то, какими методами он пользуется. Психолог помогает найти выход из сложных ситуаций, проработать проблемы. Но он не лечит ментальные расстройства и заболевания, он консультирует здоровых людей.

Психиатр — это человек с высшим медицинским образованием, специалист в области психиатрии. Он лечит людей с сильными расстройствами психики, как правило, в стационаре, в основном таблетками и процедурами.

Психотерапевт — это психиатр, который прошёл дополнительную подготовку. Он может назначать препараты, консультировать и лечить разными методами психотерапии.

Психотерапевт нужен и для реабилитации больных с серьёзными заболеваниями, и для лечения расстройств, которые так или иначе мешают жить, работать, строить отношения и заниматься творчеством. В общем, психотерапия улучшает качество жизни.

Когда пора записываться на приём

Психические расстройства редко проявляются ни с того ни с сего, как правило, симптомы постепенно становятся всё сильнее. Насторожить должно следующее:

  1. Изменился характер. Человек становится замкнутым, теряет интерес к делам, не общается с людьми, которые раньше были важны.
  2. Уходит вера в свои силы, причём настолько, что даже начинать что-то не хочется, потому что уверен в провале.
  3. Постоянно ощущается усталость, хочется либо спать, либо ничего не делать.
  4. Нежелание двигаться настолько сильное, что даже простые действия (принять душ, выбросить мусор) превращаются в задачу на день.
  5. Появляются непонятные ощущения в теле. Не боль, а просто что-то совершенно неописуемое или очень странное.
  6. Настроение быстро меняется без видимых причин от бурной радости до полного уныния.
  7. Появляются неожиданные эмоциональные реакции: слёзы при просмотре комедии, уныние в ответ на «Привет, как дела?».
  8. Часто присутствуют агрессия и раздражительность.
  9. Нарушается сон: приходит бессонница или постоянная сонливость.
  10. Накатывают панические атаки.
  11. Меняется пищевое поведение: заметно систематическое переедание или отказ от еды.
  12. Трудно сосредоточиться, учиться, заниматься делом.
  13. Появились или участились навязчивые повторяющиеся действия, привычки.
  14. Хочется навредить себе (или заметно, что человек себя ранит: на теле мелкие ожоги, царапины, порезы).
  15. Появляются мысли о суициде.

Это не все примерные симптомы, которые сигнализируют о сложностях в работе психики.

Главный критерий: если что-то мешает вам жить и каждый день напоминает о себе, сходите к доктору.

Если вы заметили какие-то симптомы у близкого человека или у друга, предложите помощь. Не ругайте человека и не смейтесь над ним, не заставляйте лечиться. Скажите, что вас беспокоит, и спросите, чем вы можете помочь. Найдите телефоны доверия или адреса специалистов, чтобы человек смог к ним обратиться.

Когда записываться не надо

Если у вас плохое настроение из-за мерзкой погоды, если вы получили плохую оценку, вас уволили или вы поссорились с любимым человеком, психотерапевт не нужен. Это всё решается несколькими днями отдыха, той самой беседой с близкими и чашкой горячего шоколада или просмотром футбольного матча.

Если вы пережили сильный стресс, горе, не можете решить конфликт, который долго тянется, и вам очень нужно разобраться в своих ощущениях, чтобы понять, что же делать дальше, то вам к психологу.

Впрочем, если вы боитесь, что все эти ситуации плохо повлияют на жизнь, и решите обратиться к психотерапевту, хуже не будет. Доктор поможет сам или направит к тому же психологу (или к психиатру, если окажется, что ваше заболевание серьёзнее, чем предполагалось).

Что делать перед тем, как пойти к психотерапевту

Многие симптомы, которые сигнализируют о ментальных расстройствах, не всегда появляются из-за сбоев в психике. Общая слабость, хроническая усталость, раздражительность, бессонница и подавленность могут появиться при обычных заболеваниях, с ментальным здоровьем никак не связанных. Поэтому перед тем, как посещать психотерапевта, нужно удостовериться, что вы здоровы физически.

Никто не мешает одновременно посещать психотерапевта и исследовать физическое состояние.

Как проверить своё здоровье, когда ничего не болит, но в целом что-то не так:

  1. Обратиться к терапевту и сдать основные анализы.
  2. Пройти обязательные обследования. Лайфхакер писал, что это и когда их проходить.
  3. Если есть хроническое заболевание, сходить на приём к профильному специалисту и проверить, нет ли обострения.
  4. Посетить эндокринолога. Многие симптомы психических заболеваний связаны с нарушениями эндокринной системы.

Но не увлекайтесь. Многие больные годами ищут причину внезапных приступов бешеного сердцебиения или страдают от бессонницы, прежде чем признают, что в этом виновата психика.

Читайте также 🧐

О чем клиенты врут психологам

Скрывают диагноз и родители детей с особенностями или диагнозом «задержка психического развития». «Они нередко так и говорят: мы не скажем диагноз, чтобы вы отнеслись к ребенку непредвзято, — сожалеет детский психолог Татьяна Бедник. — Но за этим стоит страх признать реальную проблему. Бессознательно родители надеются, что все обойдется и ребенок окажется здоров».

О семейных тайнах

Родители, которые приводят на терапию детей, часто скрывают и то, что на самом деле происходит в семье. Не говорят об алкоголизме, наркомании, о случаях самоубийства. Причем не рассказывают об этом не только психотерапевту, но и ребенку. «Ко мне на прием несколько раз приходила мама с просьбой ограничить встречи сына с его отцом, — рассказывает Татьяна Бедник. — Я каждый раз говорила, что общение с ним мальчику необходимо. И только спустя время в процессе терапии выяснилось, что отец употребляет наркотики, и мать просто боится оставлять с ним сына».

Сложно по-настоящему помочь, когда родители не хотят сотрудничать. «Тут можно лишь снять эмоциональное напряжение, поддержать ребенка, но изменить ситуацию не получится, — заключает Татьяна Бедник. — Дети не существуют отдельно от взрослых, их честное участие необходимо в работе с ребенком».

О чем мы и сами не знаем

Отважившись начать психотерапию, мы хотим что-то изменить в своей жизни, в себе… но именно этому и противимся. Зигмунд Фрейд первым описал сопротивление — «противодействие тому, чтобы сделать бессознательное сознательным»*. Оно возникает в тот момент, когда наши слова или поступки приближают нас к самому важному (часто самому болезненному) переживанию или воспоминанию. Мы можем не осознавать сопротивления, и тогда оно проявляется, например, в опозданиях на встречу с психотерапевтом или пропусках сессий.

«У человека, который приходит за помощью, есть два противоречащих друг другу мотива, — рассказывает Марина Арутюнян. — Первый — желание исцелиться, то есть изменить себя, переменив или перефокусировав свой взгляд на жизнь. А второй — это желание сохранить статус-кво, потому что новое, неизвестное вызывает тревогу. Сопротивление обязательно проявляет себя в процессе глубинной психотерапии, поскольку здесь вскрывается то, что сознательное «Я» не хочет принимать».

Фрейд также придумал метод свободных ассоциаций: во время сеанса клиент может говорить все, что приходит в голову, не оценивать и не выбирать слова. Но если он говорит свободно, то, возможно, и фантазирует, и что-то придумывает? «Здесь он имеет на это полное право, — уточняет Марина Арутюнян. — Что-то в своем рассказе можно смягчить, что-то сказать завуалированно — но все равно эти детали в процессе анализа должны сложиться в единую картину, которая поможет понять, чему именно сопротивляется человек и что действительно его беспокоит.

Например, если в определенный момент он не в силах что-то сказать или чувствует, что у него «пустая голова», значит, мы оказались в той точке, где прямое высказывание (за которым стоит болезненное чувство, мысль) для него невозможно. Так, через анализ сопротивления, мы можем попытаться приоткрыть то, что скрывает его бессознательное. И работать с этим, чтобы действительно помочь человеку». А вернее будет сказать — чтобы он, лучше узнав себя, был в силах помогать себе самому.

«Я смогла признаться»

Нина, 39 лет

«Когда мы договаривались о встрече, он спросил не «Как вас зовут?», а «Как к вам обращаться?» — и я назвалась чужим именем. Придя на первую сессию, я с порога заявила, что буду звонить сама. Он согласился и на это. Затем я спросила: «О чем я должна рассказать?» Он ответил вопросом на вопрос: «О чем бы вам хотелось сейчас поговорить?» Неожиданно для себя я вспомнила, как чуть не утонула в детстве.

Мы обсуждали мои отношения с мамой, мужем, а потом, примерно на пятой встрече, он сказал: «Я хочу признаться вам кое в чем, готовы ли вы услышать мое признание?» Я удивилась — ведь это я собиралась и никак не могла решиться! Но согласилась. И он, откашлявшись, продолжил: «Во время наших бесед у меня возникает странное ощущение, что-то вроде раздвоенности. Как если бы за вашими словами скрывалось что-то, чего мне не удается уловить». Возникла пауза. Мы оба молчали. А потом что-то словно толкнуло меня изнутри, и я бросилась, как в холодную воду: «Вообще-то, я хотела рассказать вам о другом! Я ворую. Духи, тряпки. Меня несколько раз ловили. Пока что об этом никто не знает. Но я до смерти боюсь, что однажды окажусь в милиции».

Я в ужасе уставилась на своего собеседника, ожидая услышать: «Вы меня обманывали, уходите, я ничего не могу для вас сделать». Но он сказал другое: «Спасибо, что вы со мной так откровенны. Это серьезное признание, и я вижу: для того чтобы его сделать, вам потребовалось собрать все силы». И тут у меня хлынули слезы — от облегчения, от стыда, от всего сразу. Как ни странно, в конце той встречи я сказала ему свое имя и оставила телефон — теперь, когда он узнал обо мне самое ужасное, мне перестало быть страшно».

8 советов по общению с психиатром

Когда вы идете на прием к психиатру, вы когда-нибудь чувствовали, что входите и выходите из его кабинета так быстро, что у вас кружится голова? Ты не один. Из моих многочисленных визитов к психиатрам я узнал, что, хотя они могут казаться незаинтересованными или равнодушными, более вероятно, что их графики заняты. Хорошие хотят помочь вам, но они, вероятно, пытаются сделать большую часть работы, которую они могут выполнить за ограниченное время. Постарайтесь не принимать это на свой счет.

Вы можете хорошо использовать время, которое у вас есть. Но если вы не поговорите за себя и не потратите столько времени, сколько вам нужно, врач не знает, сколько это стоит. Они готовятся перейти к следующему пациенту. Ключом к продуктивной встрече является хорошее общение.

1. Подготовьтесь к встрече заранее.

Попробуйте составить список заметок на бумаге. Знайте, что вы хотите им сказать. По возможности делайте заметки между визитами. В маленьком блокноте запишите дату и симптом или побочный эффект, который вы чувствуете.Он не должен быть идеальным. Это даже не должно быть понятно никому, кроме вас. Иногда я обнаруживаю, что у меня нет ясности или последовательности, чтобы сделать это самому. Заручитесь поддержкой члена семьи или друга.

2. Сделав заметки, сократите их.

Будьте краткими. Не пытайтесь рассказать своему врачу все. Если вы пойдете по касательной или попытаетесь изложить свою точку зрения слишком подробно, вы рискуете потерять их внимание. Задавайте хорошие вопросы. Они с большей вероятностью потратят время, чтобы поговорить с вами, и с меньшей вероятностью будут читать лекции.

3. Будьте сами себе защитником.

Врач является авторитетом в области лечения. Вы единственный авторитет для вас. Говорите за себя. Если вам неудобно отнимать у них время, помните, что в первую очередь это ваше время. Они здесь для вас. Чем больше вы сможете им рассказать — кратко — тем больше кусочков головоломки, с которыми им придется работать. Ваш врач не знает, как вы себя чувствовали в течение последних одного, трех или шести месяцев. Сделайте свои мысли и мнения известными.Не бойтесь задавать вопросы.

4. Позвольте себе немного давать и брать.

Выслушайте доктора и дайте шанс его идеям. Психиатрия не точна. Одни и те же лекарства или комбинации лекарств действуют (или не действуют) по-разному на каждого человека. Врач не может автоматически ответить на ваш конкретный химический анализ. Они работают с вами, чтобы определить наилучшие результаты.

5. После того, как вы дали своему нынешнему врачу шанс, вы можете искренне почувствовать, что отношения не работают.

Вполне допустимо обратиться к другому психиатру. Возможно, ваш врач не дает вам возможности участвовать в принятии решений, или, возможно, он делает выбор, который вас не устраивает. Иногда вы двое просто не ладите. Не бойтесь искать другие варианты.

6. В то же время не отказывайтесь от своего нынешнего психиатра, пока не найдете нового.

Это может занять больше времени, чем вы хотели бы или ожидали. Но не рискуйте остаться без лекарств, прекращая лечение у одного врача до того, как найдете нового.Запишитесь на прием и познакомьтесь с новым человеком, прежде чем разорвать отношения с предыдущим врачом.

7. Не прекращайте прием текущих лекарств.

Легче сказать, чем сделать, особенно когда вы недовольны лекарствами, которые принимаете, но это время эмоциональных перемен и неуверенности. Это худшее время, чтобы вмешиваться в свои лекарства самостоятельно. Постарайтесь найти кого-то, кто поймет ваши потребности и поможет вам сократить все, что вам нужно.Вы ищете поставщика, с которым вы хорошо работаете, но в то же время крайне важно, чтобы ваши лекарства были постоянными.

8. Если вы не можете найти кого-то самостоятельно, обратитесь к другому поставщику медицинских услуг.

Встретьтесь с терапевтом, терапевтом или даже гинекологом, если это необходимо. Часто врач не принимает нового пациента без направления от другого поставщика. Ищите это направление.

Выбор правильного психиатра во многом определяет качество вашей жизни.Не сдавайся. Вы заслуживаете наилучшего лечения.

Getty image от Ольги Хоримарко

Говорите ли вы своему врачу правду о своей депрессии?

Говорить о депрессии может быть сложно — возможно, поэтому почти двое из трех человек, у которых, вероятно, депрессия, никогда не обращаются за лечением. Тем не менее, для любого, кто испытывает симптомы депрессии, разговор со специалистом о том, что происходит, является первым шагом к выздоровлению.

Наиболее распространенным подходом к лечению является сочетание психотерапии и медикаментозного лечения, и, хотя многие люди начинают лечение со своего лечащего врача, вам, скорее всего, придется обратиться к психиатру по поводу депрессии.Эти врачи обучены выдавать правильные лекарства в зависимости от ваших конкретных симптомов, а также будут работать с вами над разработкой стратегий управления депрессией для вашей повседневной жизни. Чтобы облегчить этот процесс, важно не скрывать то, что вы чувствуете, поскольку посещение психиатра, не говоря всей правды, похоже на строительство дома без фундамента.

«Говорить о депрессии трудно, потому что все сводится к основной человеческой природе: люди хотят, чтобы их любили, и не любят, когда их смущают», — говорит психиатр из Майами Габриэла Кора, доктор медицинских наук, писатель, тренер по здоровому образу жизни и заместитель председателя Совета по коммуникациям Американской психиатрической ассоциации. «Когда вы приходите на прием, вы хотите угодить своему врачу. Вы можете воздержаться от того, чтобы поделиться своими симптомами, которые, по вашему мнению, смущают вас, или вы можете не сообщить своему врачу, что вы не принимаете лекарства. Хорошие отношения между врачом и пациентом начинаются с доверия, а вместе с доверием приходит и честность».

Дэниел Коллинз — специалист по связям со СМИ в Медицинском центре Милосердия в Балтиморе, штат Мэриленд, у которого 20 лет назад в возрасте 30 лет диагностировали большую депрессию, — понимает важность этого.«Требуется настоящий прыжок веры, чтобы признаться во всех своих симптомах терапевту — или кому-либо еще — но это то, что нужно, чтобы по-настоящему отдаться терапии», — говорит Коллинз. «Если вы сдерживаетесь, если вы слишком смущены или слишком напуганы, значит, вы не понимаете сути того, что вызывает депрессию».

Симптомы депрессии: что должен знать ваш психиатр

Первое, что должен знать любой человек, страдающий депрессией, это то, что симптомы депрессии требуют медицинского лечения. Депрессия — это болезнь. Но бывает трудно признаться в чувствах печали, вины, безнадежности и беспомощности. «Возможно, у вас больше шансов пропустить симптомы, чем откровенно лгать о симптомах», — говорит доктор Кора. «Часть работы терапевта состоит в том, чтобы помочь вам открыться, задавая правильные вопросы правильным образом».

Когда вы говорите о своей депрессии, обязательно сообщите своему терапевту о:

  • Лекарствах, которые вы принимаете. Лекарство от депрессии иногда может потребовать корректировки.Сообщите своему психиатру о любых побочных эффектах, которые вы испытываете, и никогда не прекращайте прием лекарств, не посоветовавшись сначала с врачом.
  • Источники стресса. «Сообщайте своему терапевту о любых проблемах на работе или дома, которые вызывают у вас стресс, — говорит Кора. «О таких проблемах, как отсутствие работы или развод, может быть трудно говорить, но ваш терапевт должен знать, что происходит в вашей жизни, чтобы помочь вам».
  • Употребление наркотиков и алкоголя. Самолечение для борьбы с симптомами депрессии всегда является ошибкой, но оно становится еще более опасным, если вы держите это при себе.
  • Физические симптомы. Депрессия влияет не только на ваше настроение. «Всегда важно говорить о физических симптомах, таких как проблемы со сном, потеря аппетита, упадок сил или интереса к сексу», — говорит Кора. «Мужчинам особенно трудно признаться в сексуальных проблемах, но сообщить об этих симптомах своему врачу важно для лечения депрессии».
  • Мысли о самоубийстве. Никогда, никогда не держите эти мысли в себе. Более двух третей всех самоубийств вызваны депрессией.Серьезные суицидальные мысли требуют неотложной медицинской помощи, и вы всегда должны сообщать об этом своему терапевту. Если вы не можете связаться с ним или с ней, в экстренных случаях можно воспользоваться Национальной линией спасения от самоубийств США по телефону (800) 273-8355.

Управление депрессией — улица с двусторонним движением

Если вам все еще трудно говорить о своей депрессии после того, как вы какое-то время посещали своего терапевта, возможно, вы не находите общий язык с этим человеком. Как и во всех отношениях, часто требуется не одна попытка, чтобы найти подходящего вам человека.«Ваш терапевт должен дать вам достаточно времени для разговора, — говорит Кора. — Самая важная информация обычно выходит в конце терапевтического сеанса. Если после нескольких сеансов вы чувствуете, что разговариваете с оценивают, вам нужно найти нового терапевта».

Коллинз признает трудности: «Это не пикник, чтобы обнажить то, что вы считаете уродством, перед другим, но если вы этого не сделаете, вы никогда не сможете взять на себя ответственность за свою депрессию — она будет продолжать контролировать вас, и вы будете не прогресс.Я считаю, что вы должны рассказывать своему терапевту обо всем и обо всем, что у вас на сердце и в уме», — говорит она.

В депрессии нет ничего постыдного. хорошо, если вы действительно откроетесь этой важной части управления депрессией

Что нужно знать перед посещением нового психиатра

Существует так много жаргона, связанного с оплатой терапии. Различие между затратами «вне сети» и «внутри сети» может быть огромной головной болью.

Если вы ищете нового терапевта, в большинстве случаев вы обнаружите, что провайдеры берут от 100 до 200 долларов за часовой сеанс. Но сколько вам на самом деле придется платить из своего кармана, зависит от нескольких факторов. Обычно более рентабельно найти терапевта, который входит в сеть вашей страховки, но если вы не можете этого сделать, вы можете найти кого-то, кто получает льготы вне сети. Как правило, найти кого-то, кто не в сети, все равно будет дешевле, чем платить из своего кармана терапевту, у которого нет никакой страховки.

Однако есть некоторые лазейки, о которых следует знать. Мы разбиваем все на части, чтобы вы не лезли в кроличьи норы, которым не видно конца.


Прежде всего, что на самом деле означает «вне сети»?

Когда вы идете на терапию, вы можете заплатить несколькими способами.

Если вы выберете терапевта, который вообще не принимает страховку, вы полностью оплатите его стоимость из своего кармана. Если ваш терапевт принимает ваш страховой план, он входит в сеть, и вы платите заранее установленную доплату; ваша страховка выплачивает остаток вашему поставщику позже.

Если ваш терапевт не в сети, это обычно означает, что ваша страховая компания «готова заплатить только определенную сумму за ваше лечение с этим человеком», — говорит Грейс Дауд, психотерапевт из Остина, штат Техас. Эти планы обычно покрывают меньше, чем у сетевого поставщика.

Процесс оплаты внесетевой терапии также работает немного по-другому. «Когда терапевт находится вне сети, ему платят сразу, но клиент в конечном итоге ждет, когда ему вернут деньги», — говорит Дауд.Что это значит? Как пациент, вы платите полную стоимость авансом и ждете, пока вам возместят расходы по страховке, поэтому поставщику услуг платят быстрее.

Любой терапевт или тип терапии может быть вне сети. Эбби Гагерман, терапевт из Дирфилда, штат Иллинойс, говорит, что сетевые поставщики услуг должны следовать большему количеству правил страхования. Если поставщик находится вне сети, он может предложить более индивидуальную или нишевую помощь.

Например, Гагерман говорит, что внесетевой терапевт может сопровождать клиента с агорафобией в продуктовый магазин или более охотно, чем другие поставщики медицинских услуг, разговаривать по телефону в течение 10 минут во время панической атаки клиента.

Хорошо, если я хочу обратиться к терапевту, не входящему в сеть, что мне делать дальше?

Если интересующий вас поставщик не входит в сеть вашего страхового плана, обязательно заранее изучите информацию, чтобы знать, сколько вы будете платить.

Позвоните своему страховщику. Вот несколько вопросов, которые нужно задать, прежде чем обратиться к терапевту, не входящему в сеть: 

.
  • Есть ли у вас дополнительные льготы
  • Сумма вашей франшизы и применимы ли к ней внесетевые услуги
  • Ваш лимит собственных средств (т. д., максимальная сумма, которую вы можете заплатить за внесетевые услуги)

Как происходит оплата с поставщиком услуг, не входящим в сеть?

В большинстве случаев вы платите всю сумму за сеанс вперед. Гагерман говорит, что вы можете заплатить любым способом, который примет ваш внесетевой терапевт, будь то наличные, чек или сберегательный счет. Многие терапевты даже принимают кредитные карты и платформы для прямых платежей, такие как Venmo и PayPal.

Ваша страховка вернет вам их часть позже.Способ возмещения расходов варьируется от терапевта к терапевту, поэтому рекомендуется спросить своего врача об их процессе до вашего первого визита. Если у вас нет денег, чтобы платить из кармана, или вы не хотите увеличивать счет по кредитной карте, это может затруднить вам работу с терапевтами, не входящими в сеть.

Иногда, говорит Дауд, терапевтические кабинеты (часто групповые практики, в которых есть специальные отделы выставления счетов) подают страховые претензии от вашего имени, и позже вы получаете по почте чек, возвращающий вам деньги.

В других случаях вы должны будете вернуть свои деньги. Если это так, ваш терапевт выдаст вам суперсчет — по сути, очень подробную квитанцию, — которую вы отправите своей страховой компании онлайн или по почте.

Тогда ваша страховка вернет вам их часть после того, как они обработают претензию. Каждый поставщик страховых услуг отличается, но может потребоваться до нескольких месяцев, чтобы вернуть деньги за внесетевую терапию. Узнайте у своей страховой компании об их правилах возмещения расходов вне сети.

По словам Гейгермана, все эти правила должны применяться, если вы обращаетесь к терапевту вне сети через телемедицину. В начале пандемии как частные страховые компании, так и Medicare разрешили телетерапию, и они еще не отменили ее. «Мне платят за телемедицину, независимо от того, находитесь ли вы в сети или вне сети», — говорит она.

По каким причинам пациенты обращаются к внесетевым поставщикам?

Как правило, намного дешевле обращаться к врачу, который принимает вашу страховку. Но есть несколько причин, по которым вы можете обратиться к терапевту, не входящему в сеть. Во-первых, говорит Гагерман, часто бывает трудно найти терапевта, который принимает новых пациентов. У многих есть длинные списки ожидания из-за большого количества людей, обращающихся за терапией прямо сейчас, и если вы остро нуждаетесь в помощи с вашим психическим здоровьем, поставщик вне сети может быть доступен быстрее.

Вы также можете найти кого-то, кто вам нравится, кто специализируется на том, с чем вы боретесь, или кто удовлетворяет другие потребности. Например, если вы не хотите ехать 30 минут на встречу, возможно, стоит заплатить дополнительные деньги ближайшему терапевту, который практикует тип терапии, который вы ищете.

Терапия — это инвестиция в ваше психическое здоровье, но только от вас зависит, сколько вы хотите инвестировать. В любом случае: сделайте свою домашнюю работу заранее, чтобы не столкнуться с какими-либо неожиданностями.

Что такое психиатрия?

Все темы

Психиатрия — это отрасль медицины, занимающаяся диагностикой, лечением и профилактикой психических, эмоциональных и поведенческих расстройств.

Психиатр — это врач (доктор медицинских наук или доктор медицинских наук), который специализируется на психическом здоровье, включая расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.Психиатры имеют право оценивать как психические, так и физические аспекты психологических проблем.

Люди обращаются за психиатрической помощью по многим причинам. Проблемы могут быть внезапными, например, паническая атака, пугающие галлюцинации, мысли о самоубийстве или «голоса». Или они могут быть более долгосрочными, такими как чувство грусти, безнадежности или беспокойства, которые никогда не исчезают, или проблемы с функционированием, из-за чего повседневная жизнь кажется искаженной или неконтролируемой.


Диагностика пациентов

Поскольку они являются врачами, психиатры могут назначать или проводить полный спектр медицинских лабораторных и психологических тестов, которые в сочетании с беседами с пациентами помогают составить картину физического и психического состояния пациента. Их образование и клиническая подготовка позволяют им понимать сложную взаимосвязь между эмоциональными и другими медицинскими заболеваниями и взаимосвязь с генетикой и семейным анамнезом, оценивать медицинские и психологические данные, ставить диагноз и работать с пациентами для разработки планов лечения.

Конкретные диагнозы основаны на критериях, установленных в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам APA ( DSM-5 ), которое содержит описания, симптомы и другие критерии для диагностики психических расстройств.


Какие методы лечения используют психиатры?

Психиатры используют различные методы лечения, включая различные формы психотерапии, лекарства, психосоциальные вмешательства и другие виды лечения (например, электрошоковую терапию или ЭСТ), в зависимости от потребностей каждого пациента.

Психотерапия, иногда называемая разговорной терапией, представляет собой лечение, которое включает разговорные отношения между терапевтом и пациентом. Его можно использовать для лечения широкого спектра психических расстройств и эмоциональных трудностей.Целью психотерапии является устранение или контроль инвалидизирующих или беспокоящих симптомов, чтобы пациент мог лучше функционировать. В зависимости от степени проблемы лечение может занять всего несколько сеансов в течение недели или двух или может занять много сеансов в течение нескольких лет. Психотерапия может проводиться индивидуально, в паре, с семьей или в группе.

Существует множество форм психотерапии. Существуют психотерапии, которые помогают пациентам изменить поведение или модели мышления, психотерапии, которые помогают пациентам исследовать влияние прошлых отношений и опыта на поведение в настоящем, и психотерапии, предназначенные для помощи в решении других проблем определенным образом.Когнитивно-поведенческая терапия — это целенаправленная терапия, направленная на решение проблем. Психоанализ — это интенсивная форма индивидуальной психотерапии, которая требует частых сеансов в течение нескольких лет.

Большинство лекарств используются психиатрами почти так же, как лекарства используются для лечения высокого кровяного давления или диабета. После тщательного обследования психиатры могут назначить лекарства для лечения психических расстройств. В то время как точный механизм действия психиатрических препаратов до конца не ясен, они могут благотворно модулировать химическую передачу сигналов и коммуникацию внутри мозга, что может уменьшать некоторые симптомы психических расстройств 90–198 . Пациенты, проходящие длительное медикаментозное лечение, должны будут периодически встречаться со своим психиатром, чтобы следить за эффективностью лекарства и любыми потенциальными побочными эффектами.

Класс лекарственных средств

  • Антидепрессанты – используются для лечения депрессии, панического расстройства, посттравматического стрессового расстройства, тревоги, обсессивно-компульсивного расстройства, пограничного расстройства личности и расстройств пищевого поведения.
  • Нейролептики – используются для лечения психотических симптомов (бреда и галлюцинаций), шизофрении, биполярного расстройства.
  • Седативные средства и анксиолитики – используются для лечения беспокойства и бессонницы.
  • Гипнотики – используются для вызывания и поддержания сна.
  • Стабилизаторы настроения – используются для лечения биполярного расстройства.
  • Стимуляторы – используются для лечения СДВГ.

Психиатры часто назначают лекарства в сочетании с психотерапией.

Иногда используются и другие методы лечения. Электросудорожная терапия (ЭСТ), медицинское лечение, включающее применение электрических токов к мозгу, чаще всего используется для лечения тяжелой депрессии, не поддающейся другим методам лечения.Глубокая стимуляция мозга (DBS), стимуляция блуждающего нерва (VNS) и транскраниальная магнитная стимуляция (TMS) — это лишь некоторые из новых методов лечения, используемых для лечения некоторых психических расстройств. Светотерапия используется для лечения сезонной депрессии.


Обучение психиатрии

Чтобы стать психиатром, человек должен закончить медицинскую школу и сдать письменный экзамен на получение государственной лицензии на медицинскую практику, а затем пройти четырехлетнюю ординатуру по психиатрии. Первый год обучения в ординатуре обычно проходит в больнице, где работают с пациентами с широким спектром медицинских заболеваний.Затем стажер-психиатр тратит как минимум три дополнительных года на изучение диагностики и лечения психических заболеваний, включая различные формы психотерапии и использование психиатрических препаратов и других методов лечения. Обучение проходит в условиях стационара, амбулаторно и отделения неотложной помощи.

После завершения обучения в ординатуре большинство психиатров сдают добровольный письменный и устный экзамен, проводимый Американским советом по психиатрии и неврологии, чтобы стать «сертифицированным» психиатром.Они должны проходить повторную сертификацию каждые 10 лет.

Некоторые психиатры также проходят дополнительную специализированную подготовку после четырех лет общей психиатрической подготовки. Они могут пройти сертификацию в:

  • Детская и подростковая психиатрия
  • Гериатрическая психиатрия
  • Судебная (юридическая) психиатрия
  • Наркологическая психиатрия
  • Обезболивающее
  • Психосоматическая (психическая и телесная) медицина
  • Снотворное

Некоторые психиатры выбирают дополнительное обучение психоанализу или психиатрическим исследованиям.


Где работают психиатры?

Психиатры работают в различных условиях, включая частную практику, клиники, общие и психиатрические больницы, университетские медицинские центры, общественные учреждения, суды и тюрьмы, дома престарелых, промышленность, правительство, военные учреждения, программы реабилитации, отделения неотложной помощи, хосписы, и многие другие места. Около половины психиатров в США имеют частную практику, и многие психиатры работают в разных условиях. В США около 45 000 психиатров


В чем разница между психиатром и психологом?

Психиатр – врач (оконченный медицинский институт и резидентуру) со специальной подготовкой в ​​области психиатрии. Психиатр может проводить психотерапию и назначать лекарства и другие виды лечения.

Психолог обычно имеет ученую степень, чаще всего в области клинической психологии, и часто имеет обширную подготовку в области исследований или клинической практики.Психологи лечат психические расстройства с помощью психотерапии, а некоторые специализируются на психологическом тестировании и оценке.


Дополнительные ресурсы

5 способов максимизировать результаты с вашим психиатром

Последнее обновление: 22 июля 2020 г.

Обращение за помощью при биполярном расстройстве иногда может вызывать беспокойство. Вы можете успокоиться и улучшить свое лечение, следуя этим 5 советам для эффективной встречи с психиатром!

#1 Определите проблему заранее

Перед визитом к психиатру подумайте о том, что вы хотите получить от приема. Симптомы и проблемы биполярного расстройства могут меняться между каждой встречей, поэтому точное определение того, в чем вы хотите получить помощь, сэкономит время и позволит вам потратить больше ценных ресурсов на получение именно той помощи, которая вам нужна.

#2 Уважайте время

Старайтесь свести общение с психиатром к минимуму и вместо этого говорите о важных вещах, касающихся ваших проблем. В соответствии с этим, если есть несколько вопросов, поднимайте самые важные темы в начале встречи, а не ближе к концу встречи, когда не хватает времени для обсуждения более приоритетной проблемы.

#3 Подробно опишите свою историю

Для того, чтобы врач мог вам помочь, вам необходимо предоставить достаточно соответствующей информации. Это может означать подробную историю психического здоровья, записи о предыдущем лечении, список текущих лекарств и дозировок (включая непсихиатрические и безрецептурные лекарства, а также альтернативные добавки). Если вы ведете ежедневный журнал здоровья, принесите и его. Знание количества сна, того, что вы едите, количества упражнений и т. д., может быть чрезвычайно полезным.

#4 Не ждите чудес

Старайтесь оправдывать свои ожидания. Поскольку все люди разные, их ситуация разная — и переживают биполярное расстройство по-разному, поэтому вы не можете рассчитывать на то, что ваш психиатр волшебным образом поймет вашу проблему. Работайте с ним или с ней, давая всестороннее представление о том, через что вы проходите, и сохраняйте терпение. Кроме того, если вы просите совета, то либо следуйте этому совету, либо объясните причины, по которым вы этого не хотите.Общение является ключевым.

#5 Будьте честны в отношении соблюдения режима приема лекарств

Вы только навредите себе, если решите не говорить правду о том, регулярно ли вы принимаете лекарства и в правильной дозировке. Если вы не согласны с рецептом, выписанным для вас, или у вас возникли проблемы с ним, очень важно, чтобы вы решили этот вопрос со своим психиатром. Если вы не будете честны в отношении соблюдения режима приема лекарств, ваш врач может назначить больше лекарств или более высокие дозы, чем требуется.


Источник:
«Новые модели взаимоотношений психиатра и пациента», Кевин Тернквист, MD

О чем говорить в терапии: 11 советов, как получить максимальную отдачу от терапии прямо сейчас

«Спрашивая себя: «Какой смысл мы можем извлечь из этого?», часто приводит к оценке жизни, которую мы можем извлечь из этого», говорит Хоуз. «Может быть, это «Вау, я действительно люблю видеть людей на регулярной основе», или «Хотел бы я чаще навещать свою семью», или, может быть, просто: «Я не осознавал, насколько важна для меня рутина.«О чем ты сейчас скорбишь? Чего ты жаждешь? Это список, который вы можете взять с собой».

Важно помнить, что значение не обязательно должно быть положительным. Какие бы выводы ни предлагала вам пандемия, погрузитесь в них в терапии.

9. Поймите, что вашему терапевту тоже нужно учиться.

Было бы полезно помнить, что вы не единственный, кто борется с новыми проблемами терапии. По словам Филка, с практической точки зрения у терапевтов также возникают неожиданные препятствия.Например, они не могут полностью прочитать язык тела и другие невербальные сигналы, которые обычно помогают им помочь вам. Кроме того, они также справляются со всей неловкостью, связанной с плохим подключением к Интернету, кричащими детьми на заднем плане или со всем, что вы испытываете.

Хотя об этом стоит помнить ради сострадания, это также может дать вам перспективу. «Вы должны быть терпеливы с нами, пока мы ориентируемся в этой ситуации и изучаем новый виртуальный ландшафт», — говорит Фиалк.«Мы люди. Дайте нам время привыкнуть к этому, и мы вместе справимся с этим».

10. При необходимости сократите сеансы.

Если вы планируете сделать перерыв в терапии, не забывайте, что существует промежуточный вариант: сокращение частоты сеансов. Может быть, учитывая все происходящее, еженедельная терапия кажется скорее бременем, чем помощью, или, может быть, вы думаете, что у вас все хорошо, чтобы проверяться только раз в месяц, пока вы сосредоточены на других приоритетах во время пандемии. Это совершенно нормально.

«Терапия — это не все или ничего, — говорит Фенкель. «Я думаю, что часто люди думают, что перерывы постоянны, хотя на самом деле перерывы в терапии могут быть очень временными. Если вы чувствуете, что не получаете многого от терапии прямо сейчас, и продолжаете появляться с мыслью: «О чем, черт возьми, я собираюсь говорить сегодня?», нет никакой реальной проблемы в том, чтобы немного сбавить обороты. Вы можете легко вернуться обратно, когда вам нужно».

11. Знайте, когда двигаться дальше.

Пандемия или не пандемия, всегда есть время или место, чтобы уйти от терапии, будь то в целом или от конкретного терапевта.Этот список признаков того, что пора заканчивать терапевтические отношения, — хорошее место для начала, но важно помнить о наших текущих обстоятельствах. Они, как говорится, беспрецедентны, поэтому одни и те же правила могут не применяться. Например, до пандемии отсутствие личностного роста может быть большим тревожным сигналом, но прямо сейчас это может свидетельствовать о том, насколько застряли мы, , , до дальнейшего уведомления.

Практические причины, например, стесненные финансы или неспособность решить конкретные проблемы, обнаружить легче.«Если вы пришли на терапию, чтобы побороть страх перед полетом, возможно, не имеет смысла работать над этим прямо сейчас», — говорит Хоус. Кроме того, это может быть просто дело в кишечнике. «Если вам действительно кажется, что терапия добавляет стресса в вашу жизнь, если вы ее боитесь, если она не приносит вам никакого облегчения, это ваше время и ваша копейка. Вы можете делать то, что считаете лучшим».

Важным предостережением здесь является то, что вы почти всегда должны сначала поговорить об этом со своим терапевтом. Иногда даже этот разговор может иметь большое значение для решения проблемы и вызвать у вас желание выстоять.Может быть неловко говорить: «Эй, я думаю о том, чтобы двигаться дальше», но терапевты к этому привыкли. На самом деле, хороший психотерапевт будет хотеть того, что лучше для вас, даже если это означает прекращение вашей совместной работы, чтобы вы могли найти более подходящего.

Связанный:

Восстановить свою силу во время приема лекарств у психиатра

Встречи с психиатром во время «лекарственных приемов» обычно очень обескураживают. Встречи обычно длятся 15-20 минут.Ожидается, что во время встречи мы ответим на несколько неформальных вопросов и уйдем с рецептами на сильнодействующие лекарства, которые могут кардинально изменить качество нашей жизни. На этих встречах психиатр занимает позицию власти, и мы обычно выполняем ожидаемую роль тихого, беспрекословного, пассивного пациента. Впоследствии нас будут хвалить просто за то, что мы уступчивы, или ругать/наказывать, если мы не соблюдаем предписанные лекарства. За эти годы я разработал ряд стратегий для изменения дисбаланса сил во время встреч с психиатрами по поводу лекарств.Я хотел бы поделиться с вами некоторыми из этих стратегий.

Стратегия № 1: Научитесь по-другому относиться к лекарствам

  1. Волшебных пуль не бывает. Восстановление — это тяжелая работа. Никакая таблетка не может помочь мне восстановиться. Если я буду сидеть сложа руки и ждать, пока таблетка сделает меня лучше, мне не станет лучше. Если я буду терпеливо ждать, пока лекарство вылечит меня, я могу стать хроническим, беспомощным пациентом, который глотает таблетки по команде, но я не выздоровею. Выздоровление означает занять активную позицию по отношению к проблемам и вызовам, с которыми я сталкиваюсь.
  2. Лекарства — это только инструмент. Психиатрические препараты — один из многих инструментов, которые я могу использовать для выздоровления. Физические упражнения, правильное питание, отказ от алкоголя и уличных наркотиков, любовь, уединение, искусство, природа, молитва, работа и множество стратегий выживания одинаково важны для моего выздоровления.
  3. Использование лекарств не является моральным вопросом. Было время, когда я думал, что прием лекарств — это признак слабости или что люди, которые больше не принимают лекарства, лучше меня.Я больше так не думаю. Нет правильного или неправильного способа восстановиться. Для меня важно заботиться о себе так, чтобы у меня был шанс стать лучшим человеком, которым я могу быть. Есть периоды времени, когда я не принимаю лекарства, а есть периоды, когда я их принимаю. Это мой личный выбор.
  4. Научитесь пользоваться лекарствами. Сегодня я не просто принимаю лекарства. Прием лекарств предполагает пассивную позицию. Скорее я научился использовать лекарства как часть моего процесса выздоровления.Научиться использовать лекарства в процессе выздоровления означает вдумчиво планировать и проводить испытания лекарств, сокращение количества лекарств и / или отмену лекарств.
  5. Всегда используйте лекарства и стратегии выживания. Существует множество немедикаментозных стратегий выживания, которые могут помочь облегчить симптомы и стресс. Потратьте время, чтобы изучить стратегии, позволяющие справляться с голосами, бредом, паранойей, депрессией, навязчивыми мыслями, самоповреждениями, воспоминаниями и так далее. Я обнаружил, что обучение использованию различных немедикаментозных копинг-стратегий помогает свести к минимуму количество лекарств, которые я принимаю, или, с практикой, может фактически устранить потребность в них.
  6. Узнайте о лекарствах. Легко испугаться всех громких слов и технического жаргона, которые используются в отношении психиатрических препаратов. Тем не менее, есть ряд способов, которые я считаю полезными для получения надежной и доступной информации о лекарствах, которые я собираюсь использовать. Я всегда спрашиваю психиатра, с которым работаю, о лекарствах, которые он/она прописывает. Тем не менее, я часто нахожу эту информацию недостаточной. Отличным источником информации являются разговоры с другими людьми, принимавшими наркотик.Возможно, самый дешевый и простой способ получить дополнительную информацию — обратиться к фармацевту, который даст вам письменный информационный бюллетень с описанием того, что должен делать препарат, каковы нежелательные эффекты и меры предосторожности, включая информацию о взаимодействии с лекарствами. Эти информационные бюллетени о наркотиках написаны нетехническим жаргоном, но, к сожалению, не содержат многих деталей, которые могут быть важны для вас. В этом случае вы всегда можете обратиться к своему фармацевту за информацией о лекарственном вкладыше. Информация о лекарственном вкладыше по сути та же самая информация, которая содержится в настольном справочнике врачей (PDR).Он печатается на небольшом рулоне бумаги и вкладывается в коробку с лекарствами, которую получает фармацевт. Во вкладыше много технического жаргона, но информация более подробная, чем информационный бюллетень. Кроме того, вы можете пойти в библиотеку и воспользоваться Циклопедическим медицинским словарем Табера, чтобы найти слова, с которыми вы не знакомы. Есть также ряд хороших книг, которые помогут вам получить ответы на ваши вопросы. К ним относятся Clinical Psychopharmacology Made Ridiculously Simple (Джон Престон и Джеймс Джонсон, опубликованные MedMaster, Inc.) или Мгновенная психофармакология (Рональд Даймонд, опубликовано WW Norton), или Токсическая психиатрия (Питер Бреггин, опубликовано St. Martin’s Press), или Естественное исцеление от шизофрении (Ева Эдельман, опубликовано Borage Books, Юджин Орегон), или Жизнь без депрессии и мании Депрессия (Мэри Эллен Коупленд, опубликовано New Harbinger). Если у вас есть доступ к Интернету, существует множество ресурсов, включая следующие:

Стратегия № 2: научиться думать о себе по-другому

  1. Доверяйте себе. Вы знаете о себе больше, чем когда-либо узнает ваш психиатр. Начните доверять себе и своему восприятию. Иногда мне было трудно доверять своему восприятию после того, как мне говорили, что то, что я чувствовал, думал или воспринимал, было безумием. Часть выздоровления — научиться снова доверять себе. Даже в самые безумные времена во всем моем опыте была доля правды. Если вы испытываете нежелательные эффекты наркотиков, такие как чувство апатии, запор, потеря полового влечения, двоение в глазах и т.п., доверяйте своему восприятию.Не позволяйте другим говорить вам, что такие побочные эффекты «все в вашей голове». Проконсультируйтесь с фармацевтом или с друзьями, которые принимали лекарства, и проверьте книги или Интернет. Скорее всего, вы не первый человек, который испытывает эти эффекты наркотиков.
  2. Это ваше выздоровление. Слишком часто я слышал, как люди говорят, что «лекарство помогло мне почувствовать себя лучше». Не отдавайте все должное химическому веществу! Даже если вы нашли лекарство полезным, посмотрите на все, что вы сделали, чтобы выздороветь и оставаться здоровым.Наркотик иногда может открыть дверь, но только мужественный человек может шагнуть в эту дверь и построить новую жизнь.
  3. Ваши вопросы важны. Любой, кто какое-то время принимал психиатрические препараты, вероятно, задаст следующие важные вопросы:
  • Какой я на самом деле, когда не принимаю эти лекарства?
  • Какой сейчас «настоящий я»?
  • Стоит ли принимать эти лекарства?
  • Существуют ли немедикаментозные методы облегчения симптомов вместо использования лекарств?
  • Изменились ли со временем мои потребности в лекарствах?
  • Есть ли у меня поздняя дискинезия, которая маскируется нейролептиками, которые я принимаю?
  • Долгосрочных исследований лекарств, которые я использую, не проводилось. Я в опасности? Хочу ли я рисковать, не зная долгосрочных последствий?
  • Пристрастился ли я к этим лекарствам?
  • Привел ли длительный прием этих препаратов к потере памяти или снижению когнитивных функций?

В таких вопросах нет ничего сумасшедшего. К сожалению, большинство специалистов в области психического здоровья не осознают, что таких вопросов следует ожидать. Система, ориентированная на выздоровление, должна иметь центры детоксикации и другую поддержку, чтобы люди могли планировать рациональный отказ от лекарств, чтобы изучить эти важные вопросы.

Стратегия № 3: по-другому относиться к психиатрам

  1. Большинство психиатров слишком заняты для нашего же блага. Было бы ошибкой полагать, что большинство психиатров хорошо знают историю лечения своих клиентов. В эпоху регулируемой помощи у психиатров остается все меньше и меньше времени на общение с все большим количеством клиентов. Многие психиатры никогда не читали полные истории болезни людей, которым они прописывают лекарства. Еще меньше людей смогли определить все различные лекарства и их комбинации, которые вы пробовали за эти годы, и каковы были результаты этих испытаний.В свете этого я счел важным начать вести собственный учет того, какие лекарства я пробовал, при каких симптомах, в каких дозах и в течение какого периода времени. Всякий раз, когда психиатр предлагает новое лекарство или новую дозу, я всегда проверяю свои записи, просто чтобы убедиться, что это не пробовали раньше. Я не хочу повторять неэффективные или даже вредные испытания лекарств.
  2. Психиатры часто имеют противоречивые интересы. Было бы приятно думать, что психиатры служат нашим личным интересам.Но это предположение было бы наивным. Многие психиатры жалуются на конкурирующие интересы, которые рвут этическую ткань их практики. Особенно, если я работаю с психиатром, который является частью системы управляемого медицинского обслуживания, я считаю важным спросить, есть ли какие-либо ограничения на услуги, в рамках которых он/она работает. Другими словами, некоторые психиатры получают свою зарплату от корпораций управляемого медицинского обслуживания, которые требуют, чтобы они прописывали один тип лекарств, а не другие, которые являются дорогими. Если это так, мы должны иметь эту информацию!
  3. Иногда психиатры ошибаются. Большинство психиатров не поощряют нас искать второе мнение относительно диагноза, лекарств или других соматических методов лечения, таких как ЭСТ. Тем не менее, в определенные моменты я находил важным искать второе мнение. Даже если у вас есть план управляемого медицинского обслуживания или если вы участвуете в программах Medicaid или Medicare, можно получить второе мнение по вопросу, который вы считаете важным. Это может потребовать много работы, телефонных звонков и даже помощи друга, но это можно сделать, и вы того стоите!
  4. Психиатры не являются экспертами во всем. Большинство психиатров верят в примат биологии. Большинство из них имеют механистическое и материалистическое мировоззрение. Таким образом, есть вероятность, что если у вас диагностировано серьезное психическое заболевание, и вы говорите своему психиатру об экстатических духовных переживаниях, мистических переживаниях, экстрасенсорных способностях или подобных переживаниях, они будут восприняты как сумасшествие или симптоматика. Один из способов вернуть себе власть — это признать, что у вас есть контроль над тем, чем вы делитесь с психиатром, и тем, что вы предпочитаете хранить в тайне.

Встреча с психиатром не обязательно должна быть исповедью! Поговорите с мистиками о своих мистических переживаниях. Поговорите с экстрасенсами о телепатии и т.д.

Стратегия № 4: Подготовьтесь к встрече с психиатром

  1. Установите повестку дня собрания. Я обнаружил, что важно составить план встречи с психиатром, а не просто реагировать на то, что он/она делает или не делает. Чтобы установить повестку дня, важно определить ваши ближайшие цели.Возможные цели могут включать в себя начало приема лекарств, обсуждение смены лекарств, планирование сокращения количества лекарств, планирование отмены лекарств, проверку на позднюю дискинезию, поиск решения для нежелательных эффектов лекарств или отчет об испытаниях лекарств. Постарайтесь, если возможно, ставить одну цель для каждой встречи.
  2. Организуйте свои мысли и заботы. Я также считаю важным заранее подготовиться к встрече с психиатром. Я разработал форму, которая помогает мне организовывать свои мысли и излагать их в письменной форме.Копию этого руководства по подготовке к собранию можно получить в Национальном центре расширения прав и возможностей.
  3. Будьте конкретны. Чем более конкретно мы сможем выразить свои опасения, тем больше контроля мы сможем осуществить во время встречи с психиатром. Например, если психиатр начинает встречу с вопроса: «Как действует это новое лекарство?» расплывчатым ответом будет: «О, думаю, это немного помогает». Представьте, насколько сильными вы бы себя почувствовали, если бы вместо этого могли ответить: «Ну, до того, как я начал это лекарство, я был в такой депрессии, что пропустил семь дней работы, провел 14 дней в постели и похудел на 3 фунта.Но за последние два месяца, с момента начала приема препарата и использования новых стратегий преодоления трудностей, я пропустил только 2 дня работы, набрал потерянный вес и провел всего 4 дня взаперти в своей квартире». Обратите внимание, как этот уровень конкретности ставит вас прямо на место водителя вашей жизни и позиционирует психиатра как соисследователя, а не как авторитета в вашей жизни. Получение этого конкретного может показаться трудным, но это не так. Это просто требует, чтобы вы научились ежедневно записывать свои лекарства и/или пробы самопомощи и обобщали эту информацию до посещения своего психиатра.Руководство по регистрации приема лекарств и/или самопомощи можно получить в Национальном центре расширения прав и возможностей.
  4. Запишите свои вопросы. Запишите свои вопросы, прежде чем идти к психиатру. Принесите вопросы с собой на встречу. По моему опыту, эти встречи могут быть стрессовыми, и запись моих вопросов позволяет мне немного расслабиться. Если вы планируете попробовать новое лекарство, обязательно задайте следующие вопросы:
  • Как именно я узнаю, помогает ли мне это лекарство?
  • Через какое время я должен начать замечать эффект от этого лекарства?
  • Какие нежелательные эффекты или побочные эффекты связаны с этим препаратом?
  • Если у меня возникнут нежелательные побочные эффекты, что мне с этим делать?
  • Как я могу связаться с вами, если во время этого испытания лекарства у меня возникнут вопросы, которые я хочу обсудить с вами?
  1. Ролевая игра. Иногда может быть полезно сыграть в ролевую игру с другом или кем-то, кому вы доверяете, прежде чем идти к психиатру. Научиться разговаривать с психиатром с позиции личной силы — это навык, которому можно научиться и который нужно практиковать. Наберитесь терпения и дайте себе время!

Стратегия № 5: возглавьте встречу

  1. Принесите на встречу блокнот и ручку. У большинства из нас был неприятный опыт общения с психиатром, в то время как он/она деловито делал заметки, которые мы никогда не видели.Возьмите с собой блокнот и ручку и делайте собственные заметки — это хороший способ избавиться от привычки быть пассивным пациентом. Это дает вам что-то конкретное и активное, чем можно заняться во время встречи. Написание заметок также может помочь вам запомнить важные моменты.
  2. Запишите встречу на магнитофон. При встрече с психиатром я могу сильно волноваться, поэтому много информации проходит мимо меня. У меня записаны встречи на магнитофон, чтобы я мог прослушать их потом и извлечь информацию, которую я, возможно, пропустил. Я всегда спрашивал разрешения перед записью. Хотя некоторые психиатры не чувствуют себя полностью комфортно с этой идеей (они опасаются судебных исков), все согласились с ней, когда я объяснил, почему я записываю встречу.
  3. Объявите свою повестку дня в начале встречи. Если вы хорошо подготовились к встрече, то вы знаете, что вы хотите получить от встречи с психиатром. Много раз я приносил на собрание две копии одностраничного письменного изложения моей повестки дня, опасений и наблюдений.Я передаю копию психиатру и начинаю встречу с чтения моего заявления вслух. По моему опыту, большинство психиатров поначалу возражают против того, чтобы я начинал таким образом. Они привыкли начинать встречи со своей собственной повесткой дня, которая обычно расплывчата и сосредоточена на представлении о том, что они будут наблюдать за мной на предмет значительных клинических признаков и симптомов, пока я буду отвечать на вопросы. Но если я настаиваю на том, чтобы начать встречу со своего заявления, и уверяю их, что они могут поговорить позже, я обнаружу, что они скоро поймут ценность моей подготовки. На самом деле, некоторые психиатры, с которыми я работаю, хранят копию моей повестки дня и заявления и добавляют их к истории болезни. Чтобы получить образец вступительного заявления, обратитесь в Национальный центр расширения прав и возможностей.
  4. Пригласите друга или адвоката. Многие люди приводят с собой друга или человека, оказывающего поддержку, когда посещают стоматолога или проходят медосмотр. Имеет смысл привести друга на встречу с психиатром, особенно когда вы впервые выходите из роли пассивного пациента и учитесь восстанавливать свою силу.

Эти стратегии сработали для меня. Вместе эти стратегии помогли изменить баланс сил между мной и психиатром, с которым я работаю. Возможно, некоторые из этих стратегий будут иметь смысл для вас. Я уверен, что вы придумаете и свои собственные стратегии. Важно осознать, что вы можете вернуть свою силу и стать руководителем своего собственного выздоровления и исцеления.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.