Кифоз 2 степени: Болезни и симптомы — более 20 направлений ЦКБ РАН

Содержание

Кифоз. Методы лечения кифоза, симптомы, причины, диагностика

Видео
  • Кифоз. Вопрос-ответ.
    Тематика: Вопрос-ответ
  • Кифоз
    Тематика: Энциклопедия заболеваний

Симптомы кифоза могут колебаться от неправильной осанки до болевых ощущений и серьезных проблем связанных со сдавлением органов грудной клетки или брюшной полости. Боли появляются преимущественно в зоне кифоза. Сильное искревление может привести к сдавлению спинного мозга и корешковчто может вызвать слабость в нижних конечностях. Кроме того при сильном искривлении возможно сдавление грудной клетки и брюшной полости что приводит к нарушению дыхания и процесса пищеварения. В норме в грудном отделе позвоночника должен быть небольшой наклон вперед (выпрямленное С).

Кифотическая деформация значительно превышает нормальный изгиб приводя к закруглению спины или появлению горба.

Постуральный кифоз

Постуральный кифоз иногда называют «закругленной спиной» — это результат неправильной осанки.

Такое бывает в подростков возрасте и у молодых. Сутулость в положении стоя или сидя вызывает наклон позвоночника вперед. Постуральный кифоз часто сопровождается гиперлордозом в поясничном отделе. Позвоночник и в норме имеет некоторый изгиб вовнутрь в поясничном отделе. Гиперлордоз компенсирует грудной кифоз и наклон позвоночника в грудном отделе вперед. Постуральный кифоз корректируется самопроизвольно когда человек лежит на ровной поверхности или при гиперэкстензии позвоночника. При рентгеновском исследовании не отмечаются изменения позвонков так как деформация и изменения структуры позвонков не характерны для этого вида кифоза. Постуральный кифоз хорошо поддается лечению с помощью обучения правильной осанки (умения правильно сидеть и стоять). Корсетирование как правило не требуется. Упражнения укрепляющие мышцы спины могут очень способоствовать в корректировке осанки.

Болезнь Шейермана-Мау

При болезни Шейермана происходит изменения формы позвонков в середине позвоночного столба. Передняя часть тел нескольких позвонков становится тоньше. Измененные позвонки заострены что вызывает наклон грудного отдела позвоночника вперед. Однозначного объяснения причин вызывающих это заболевание пока нет. Не исключается генетическая детерминированность этого заболевания. В тоже время предполагается роль остеопороза и мышечных нарушений в развитии деформацией.

Врожденный кифоз

Врожденный кифоз означает что человек рождается с дефектом формирования позвоночника. В таких случаях кифоз бывает крайне выражен. Такой выраженный кифоз может стать причиной паралича нижних конечностей (также как при травме или инфекциях). Врожденный кифоз нередко (20-30%) сопровождается аномалиями развития мочевыделительной системы. Если возникает подозрение на врожденный кифоз то необходимо дообследование (УЗИ почек, урография, рентгенография, МРТ).

МРТ и рентгенография помогают выявить отклонения в развитии позвоночника и его структур 3D компьютерная томография дает возможность визуализировать позвоночник в 3мерном режиме. Деформации при врожденном кифозе как правило лечатся хирургическим путем. К сожалению консервативные методы лечения малоэффективны при этом виде кифоза. Раннее хирургическое вмешательство дает хорошие результаты и может остановить прогрессирование заболевания.

Посттравматический кифоз

Повреждение (травма) позвоночника может привести к прогрессирующему кифозу и компрессии корешков спинного мозга. Переломы отдельных позвонков в грудном или поясничном отделе как правило вызывают небольшое кифотическое искривление. Посттравматический кифоз лечится хирургически или с помощью корсетирования. Выбор зависит от степени искривления.

Дегенеративный кифоз

Этот вид кифоза возникает при дегенеративных изменениях позвоночника. В течении времени дегенеративные изменения приводят к проседанию межпозвонковых дисков деформации тел позвонков ослаблению связочного аппарата. Это приводит к постепенному развитию кифоза в течении многих лет. Однажды сформировавшись кифоз неуклонно прогрессирует.

Кифоз вторичный

При системных заболеваниях соединительной ткани(СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия и т.д). Последствия полиомиелита мышечной дистрофии ДЦП. Онкологические заболевания и последствия лучевой терапии.

Методы лечения кифоза

Консервативные методы в первую очередь используются при лечении кифоза. Они включают в себя:

  • Физические упражнения (ЛФК),
  • Физиотерапия,
  • Медикаментозное лечение,
  • Корсетирование.

При наличии остеопороза необходимо корректировать это состояние что поможет приостановить прогрессирование дегенеративного кифоза. Этого можно достигнуть комбинируя прием препаратов кальция гормнозаместительной терапии и щадящих физических нагрузок. Физиотерапия помогает уменьшить воспалительные процессы уменьшить болевые ощущения увеличить объем движений. Корсеты обычно полезно использовать в подростковом возрасте ежедневно в течении нескольких часов что помогает притормозить прогресс кифоза.

Хирургические методы лечения кифоза применяются при стойких болевых синдромах и при грубых деформациях со сдавлением органов грудной клетки или компрессией спинного мозга и корешков.

Кифоз. Методы лечения кифоза, симптомы, причины, диагностика

Видео
  • Кифоз. Вопрос-ответ.
    Тематика: Вопрос-ответ
  • Кифоз
    Тематика: Энциклопедия заболеваний

Симптомы кифоза могут колебаться от неправильной осанки до болевых ощущений и серьезных проблем связанных со сдавлением органов грудной клетки или брюшной полости. Боли появляются преимущественно в зоне кифоза. Сильное искревление может привести к сдавлению спинного мозга и корешковчто может вызвать слабость в нижних конечностях. Кроме того при сильном искривлении возможно сдавление грудной клетки и брюшной полости что приводит к нарушению дыхания и процесса пищеварения. В норме в грудном отделе позвоночника должен быть небольшой наклон вперед (выпрямленное С).

Кифотическая деформация значительно превышает нормальный изгиб приводя к закруглению спины или появлению горба.

Постуральный кифоз

Постуральный кифоз иногда называют «закругленной спиной» — это результат неправильной осанки. Такое бывает в подростков возрасте и у молодых. Сутулость в положении стоя или сидя вызывает наклон позвоночника вперед. Постуральный кифоз часто сопровождается гиперлордозом в поясничном отделе. Позвоночник и в норме имеет некоторый изгиб вовнутрь в поясничном отделе. Гиперлордоз компенсирует

грудной кифоз и наклон позвоночника в грудном отделе вперед. Постуральный кифоз корректируется самопроизвольно когда человек лежит на ровной поверхности или при гиперэкстензии позвоночника. При рентгеновском исследовании не отмечаются изменения позвонков так как деформация и изменения структуры позвонков не характерны для этого вида кифоза. Постуральный кифоз хорошо поддается лечению с помощью обучения правильной осанки (умения правильно сидеть и стоять). Корсетирование как правило не требуется. Упражнения укрепляющие мышцы спины могут очень способоствовать в корректировке осанки.

Болезнь Шейермана-Мау

При болезни Шейермана происходит изменения формы позвонков в середине позвоночного столба. Передняя часть тел нескольких позвонков становится тоньше. Измененные позвонки заострены что вызывает наклон грудного отдела позвоночника вперед. Однозначного объяснения причин вызывающих это заболевание пока нет. Не исключается генетическая детерминированность этого заболевания. В тоже время предполагается роль остеопороза и мышечных нарушений в развитии деформацией.

Врожденный кифоз

Врожденный кифоз означает что человек рождается с дефектом формирования позвоночника. В таких случаях кифоз бывает крайне выражен. Такой выраженный кифоз может стать причиной паралича нижних конечностей (также как при травме или инфекциях). Врожденный кифоз нередко (20-30%) сопровождается аномалиями развития мочевыделительной системы. Если возникает подозрение на врожденный кифоз то необходимо дообследование (УЗИ почек, урография, рентгенография, МРТ).

МРТ и рентгенография помогают выявить отклонения в развитии позвоночника и его структур 3D компьютерная томография дает возможность визуализировать позвоночник в 3мерном режиме. Деформации при врожденном кифозе как правило лечатся хирургическим путем. К сожалению консервативные методы лечения малоэффективны при этом виде кифоза. Раннее хирургическое вмешательство дает хорошие результаты и может остановить прогрессирование заболевания.

Посттравматический кифоз

Повреждение (травма) позвоночника может привести к прогрессирующему кифозу и компрессии корешков спинного мозга. Переломы отдельных позвонков в грудном или поясничном отделе как правило вызывают небольшое кифотическое искривление. Посттравматический кифоз лечится хирургически или с помощью корсетирования. Выбор зависит от степени искривления.

Дегенеративный кифоз

Этот вид кифоза возникает при дегенеративных изменениях позвоночника.

В течении времени дегенеративные изменения приводят к проседанию межпозвонковых дисков деформации тел позвонков ослаблению связочного аппарата. Это приводит к постепенному развитию кифоза в течении многих лет. Однажды сформировавшись кифоз неуклонно прогрессирует.

Кифоз вторичный

При системных заболеваниях соединительной ткани(СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия и т.д). Последствия полиомиелита мышечной дистрофии ДЦП. Онкологические заболевания и последствия лучевой терапии.

Методы лечения кифоза

Консервативные методы в первую очередь используются при лечении кифоза. Они включают в себя:

  • Физические упражнения (ЛФК),
  • Физиотерапия,
  • Медикаментозное лечение,
  • Корсетирование.

При наличии остеопороза необходимо корректировать это состояние что поможет приостановить прогрессирование дегенеративного кифоза. Этого можно достигнуть комбинируя прием препаратов кальция гормнозаместительной терапии и щадящих физических нагрузок.

Физиотерапия помогает уменьшить воспалительные процессы уменьшить болевые ощущения увеличить объем движений. Корсеты обычно полезно использовать в подростковом возрасте ежедневно в течении нескольких часов что помогает притормозить прогресс кифоза.

Хирургические методы лечения кифоза применяются при стойких болевых синдромах и при грубых деформациях со сдавлением органов грудной клетки или компрессией спинного мозга и корешков.

Кифоз, причины, симптомы, лечение | MedKontrol Мариуполь

Лечением кифоза занимаются травматологи-ортопеды. Выбор тактики лечения будет зависеть от степени тяжести заболевания.  Однако, чаще всего лечение консервативное, и включает в себя ЛФК, массаж, физиопроцедуры.  Иногда для уменьшения болезненных ощущений пациентам назначается ношение специальных корсетов. Злоупотреблять ношением корсетов не рекомендуется, так как они могут стать причиной ослабления мышц спины, и сами по себе осанку не исправляют.

Хирургическое лечение кифоза  понадобится в следующих случаях:

  • постоянная боль, не устраняющаяся консервативными методами;
  • быстрое прогрессирование кифоза, в особенности сопровождающееся неврологическими нарушениями, а также влияющее на функции легких и сердца;
  • косметический дефект, влияющий на качество жизни человека.

Целью операции является исправление угла изгиба позвоночника и остановка прогрессирования заболевания.  Хирургические операции на позвоночнике – это сложные масштабные вмешательства, которые проводятся под общей анестезией только после тщательного обследования больного. В некоторых случаях для желаемого результата потребуется несколько операций.

Грудной кифоз неплохо поддается лечению при использовании мануальной терапии, массажей, ношении корсетов, занятиях ЛФК.

Самым эффективным и простым методом лечения является лечебная физкультура. При кифозе рекомендованы следующие упражнения:

  • в положении лежа на животе, заведите руки назад так, чтобы гимнастическая палка лежала на лопатках,  затем запрокиньте голову и прогнитесь в позвоночнике, после чего необходимо вернуться в исходное положение;
  • ноги на ширине плеч, заведите палку назад и коснитесь ею лопаток, затем выполняйте приседания следующим образом: на вдохе – присели, на выдохе — вернулись в исходное положение;
  • лягте на живот и приставьте кисти рук к плечам, обопритесь на предплечья, затем запрокидывайте голову, при этом поднимая максимально высоко грудную клетку, делая глубокий вдох, на выдохе – возврат в исходное положение;
  • в положении на четвереньках обопритесь на колени и локти, старайтесь выгибать спину как можно сильнее, подняв при этом голову вверх, после чего – возврат в исходное положение;
  • поставьте ноги на ширине плеч, гимнастическую палку заведите за спину. На глубоком вдохе поднимайте прямые руки вверх, при этом запрокинув голову назад. После чего – возврат в исходное положение.

Для достижения положительного эффекта лечебную гимнастику необходимо выполнять ежедневно по несколько подходов.

Помимо ЛФК эффективными будут упражнения в воде и плавание.

На  1 и 2 стадии кифоза окажут хорошее влияние такие физиопроцедуры: электрофорез, электростимуляция мышц, тепловые процедуры.

Важно знать, что одна физкультура или физиопроцедуры не помогут избавиться от кифоза. Избавиться от недуга можно только благодаря комплексному подходу и при условии выполнения всех рекомендаций врача.

Кифоз — Центр доктора Бубновского

Кифоз — это искривление позвоночника в сагиттальной (передне-задней) плоскости. В легкой форме заболевание вызывает сутулость, в тяжелой — горбатость.

Немного современных людей могут похвастаться красивой осанкой. Согнутая спина, опущенные плечи — человека с кифозом легко заметить в толпе.

Обычно деформация затрагивает грудной и грудопоясничный отделы позвоночника. Поясничный и шейный кифоз встречаются редко.

Спровоцировать искривление могут травмы опорно-двигательного аппарата, операции, воспалительные заболевания позвоночника.

Детский кифоз развивается на фоне остеохондропатии (болезнь Шейермана-Мяу), недостатка физической активности, неправильной посадки за партой или столом.

У детей кифоз часто усугубляется сколиозом — боковым искривлением позвоночника. Такое сочетание называется кифосколиоз.

Больше всего шансов «приобрести» кифоз у детей с гипотрофией продольных мышц спины. Ослабленные мышцы быстро устают, плохо держат позвоночник, вызывают сутулость. Устранить причину заболевания и исправить патологические изгибы могут дозированные физические нагрузки.

Легкая степень искривления почти никак себя не проявляет. Поэтому диагностировать заболевание на ранних стадиях можно только на основании тщательного мануального осмотра и рентгенографии. Кифоз 2-3 степени заметен и не специалисту: опущенные плечи, впалая грудная клетка, выпирающий живот, торчащие углы лопаток. На фоне этого возникает гиперлордоз поясничного отдела.

Если оставить симптомы без внимания, детский кифоз перерастет во взрослый, усугубится и станет болезненным. Усиленный кифоз влияет на работу сердца и легких, приводит к дистрофии дисков, протрузиям и грыжам.

Лучше не ждать необратимых изменений, а при первых изменениях осанки обратиться за консультацией в центр доктора Бубновского.

Детский кифоз поддается коррекции. При регулярных занятиях исчезают внешние проявления патологии, уходит усталость. У взрослых костно-мышечная система уже сформирована и повлиять на степень выраженности угла нельзя. Но можно убрать боль, предотвратить риск развития дыхательных и сердечных патологий.

Консервативное лечение кифоза, как правило, сводится к корсетированию и лечебной физкультуре (ЛФК). При использовании корсетов мышцы бездействуют, еще больше ослабевают и атрофируются. А объема нагрузок ЛФК не всегда хватает, чтобы влиять на степень деформации.

Из всех способов лечения кифоза самым результативным является авторский метод профессора Бубновского. С помощью кинезитерапии можно уменьшить угол искривления, снизить болевые ощущения и снять напряжение.

Прежде, чем приступить к лечению, врач проводит миофасциальную и функциональную диагностику. Оценивает объем движений суставов, определяет болезненные уплотнения, наблюдает как реагирует сердечно-сосудистая система. И только после этого составляет план лечебных мероприятий.

Основу лечебного процесса составляют силовые декомпрессионные занятия на тренажерах доктора Бубновского, тренажерах реабилитационного ряда и упражнения с собственным телом в гимнастическом зале.

Многофункциональные тренажеры Бубновского (МТБ)  позволяют детализировать нагрузку и используются для занятий как  у детей, так  и у взрослых. Занятия на МТБ расслабляют перегруженные мышцы и укрепляют слабые.

В дополнении к занятиям на МТБ и тренажерам реабилитационного ряда, специалисты центра включают в программу сеансы партерной гимнастики, которая выполняется на гимнастическом коврике.  Этот вариант гимнастки подходит для самостоятельных занятий дома.

Борьба с кифозом — это комплекс мероприятий. Тренировки дополняются дыхательными техниками, массажем, занятиями в бассейне.

Для усиления терапевтической гимнастики в лечении кифоза применяют теплолечение (саунотерапию) и криотерапию (обливания холодной водой, погружение в ледяную ванну). Это пассивные способы помочь мышцам восстановиться, эффективно распределить кровоток, улучшить микроциркуляцию.

Каждое занятие проходит под контролем инструктора и врача-кинезитерапевта. Перед началом занятий пациента обучают технике выполнения упражнений, а также правильному диафрагмальному дыханию.

Кифоз — это не приговор. Если вам не удалось избежать сутулости, обратитесь в центр доктора Бубновского. При индивидуальном подходе к лечению можно уменьшить угол искривления, избавиться от боли, свести к минимуму визуальные проявления деформации и сделать профилактику многих заболеваний опорно-двигательного аппарата. 


Комплекс упражнений при кифозе | Med-magazin.ua

Автор:

Дата публикации: 05.06.2020

Кифоз характеризуется деформацией позвоночника, когда искривление больше угла 30 градусов. При нормальном развитии опорно-двигательной системы, в организме человека имеются 4 изгиба. Они поддерживают амортизацию и обеспечивают свободное передвижение. В случае, когда эти изгибы увеличиваются, ставится диагноз – кифоз. Причиной может быть травма, физические нагрузки, сопутствующие болезни. Упражнения при кифозе грудного отдела улучшают кровообращение в позвоночнике, укрепляют мышцы и скелет.

 

Правила выполнения упражнений при кифозе

 

В зависимости от возраста пациента, степени заболевания, наличия хронических болезней, врач определяет интенсивность занятий. В комплекс лечения входит ЛФК, массаж, плавание. В некоторых случаях назначают носить корсет. Носить его слишком долго нельзя, корсет приводит к ослаблению мышц.

 

Упражнения для исправления кифоза необходимо выполнять по правилам:

  • Обязательно начинать с разминки;
  • Чередовать упражнения, которые предполагают нахождение тела в одном положении и динамические;
  • Силовые нагрузки запрещены, максимально допустимый вес для женщин 2 кг, мужчин 4 кг;
  • Увеличивать число повторений и интенсивность тренировок нужно постепенно, первый день занятие проходит в умеренном режиме;
  • Оптимальное время выполнения упражнений – полчаса, поскольку при большей длительности происходит переутомление мышц, а при меньшей не достигается лечебный эффект;
  • Повторять упражнения не больше 3 раз, после каждого подхода по 2 минуты отдыха;
  • Упражнения против кифоза выполняются с ровной осанкой, для контроля рекомендуется заниматься перед зеркалом.

Обычно рекомендуют смешанные виды занятий, в них входят облегченные упражнения и активные методики. Грудной кифоз отлично поддается коррекции с помощью ЛФК, массажа и физиотерапии. Заболевание в запущенной стадии не поддается консервативному лечению. Единственное решение – операция, которая не всегда помогает.

 

Примеры упражнений по смешанной методике

 

Программа занятий, как исправить кифоз, должна включать плавание, упражнения на увеличение мышечной выносливости, на гибкость. Важно параллельно тренировать мышцы пресса, потому что он выполняет поддержку позвоночника в передней части.

 

Вот примеры тренировки:

 

  • Примите положение стоя, руки находятся на поясе. Плавными движениями выполняйте пригибание грудного отдела, задерживаясь в положении на 15 секунд.

  • Упражнение многим известно под названием ножницы. Прилягте на коврик, вытяните ровные ноги вверх. Поочередно заводите одну за другую, скрещивая ноги.

  • В положении лежа, выполняйте активные вращательные движения ногами, как будто едете на велосипеде.

  • В комплекс упражнений при кифозе входит упражнение на прогибание груди в лежачем положении. Лягте на живот, совершайте выгибания груди, не отрывая нижней части тела от пола, задерживаясь в таком положении на 10 секунд.

  • Стоя на некотором расстоянии от стула, повернутого спинкой к лицу. Спина прямая, руки подняты вверх, вдох. Наклониться вперед так, чтобы ладони обхватили спинку стула, и прогнуть спину, опираясь на стул, выдох. Вернуться в исходное положение. 

  • Встаньте прямо, ноги расставьте шире. Руки расположите за спиной, закрепите их в замок. На вдохе подымайтесь на носки и отводите руки максимально назад и прогнитесь в спине. На выдохе вернитесь в прежнее положение.

  • Сядьте на стул, на вдохе тянитесь руками вверх. Голова в это время запрокинута назад, на выдохе примите обычную позу.

  • Опуститесь на четвереньки с вытянутыми вперед руками, прогнув спину. Тянитесь руками и спиной вперед, повторит 4 раза.

  • Встаньте на колени, руки и грудь низко опустите к полу. В таком положении нужно проползти в конец комнаты. Грудь при этом не отрывается от пола.

 

Комплекс упражнений при грудном кифозе нужно выполнять ежедневно по 3-4 повторения. В комплексе с массажем, мануальной терапией и физиопроцедурами, занятия дадут положительный результат. Выполнять упражнения можно в качестве профилактики кифоза.

 

Тренировки лучше всего проводит в просторном помещении, где нет лишних предметов. Спортивная обувь и одежда помогут выполнять упражнения легко, не сковывая движений. Не начинайте занятие, если с момента последнего приема пищи не прошло 40 минут. Длительность тренировок увеличивайте каждый день, доводя до 30-40 минут. В первые дни достаточно 10 минут.

Кифоз, лордоз и сколиоз – искривления позвоночника, дифференциация и лечение

Сколиоз, кифоз, лордоз – искривления позвоночника

Искривление позвоночника – очень частое явление, проблематично встретить человека с идеальной осанкой. Даже небольшая сутулость может привести к появлению регулярных головных болей, дискомфорту и болям в спине. Нагрузка на спину увеличивается, страдают и внутренние органы. В медицине различают три вида искривления позвоночника: сколиоз, лордоз и кифоз.

Сколиоз

Сколиозом называется искривление позвоночника в боковой проекции. Чаще всего диагностируется грудной сколиоз, который может протекать в разных степенях выраженности.

Степени сколиоза:

  • 1 степень – отмечается отклонение от нормы на 10 градусов. Характерным будет образование небольшой асимметрии, в большинстве стран такая степень сколиоза не считается заболеванием, а относится к физиологическим особенностям организма.
  • 2 степень – отклонение позвоночника от оси уже составляет 25 градусов, ярко выражена асимметрия в области плеч и таза. Если при второй степени сколиоза никакого лечения не проводится, то он быстро прогрессирует и переходит в следующую степень.
  • 3 степень – искривление позвоночника будет составлять 26-50 градусов, осанка у человека нарушается, отчетливо виден перекос плеч и таза, начинается деформация грудной клетки, растет реберный горб.
  • 4 степень – самый тяжелый вариант протекания болезни, деформация позвоночника составляет 50 градусов, асимметрия видна всем окружающим, позвоночник имеет 2-3 искривленных дуги. Грудная клетка сильно сжата, страдают внутренние органы.

Кроме этой дифференциации, врачи различают левосторонний и правосторонний сколиоз.

Лечение сколиоза

Лечение сколиоза у детей – это верный признак того, что здоровье позвоночника будет восстановлено и тяжелых последствий заболевания врачи не отметят. Терапия при рассматриваемом заболевании проводится комплексно:

  1. ЛФК при сколиозе. Конкретные упражнения будут подбираться в индивидуальном порядке, сначала пациенту будет показано их правильное выполнение специалистом, затем ЛФК проводится в домашних условиях, но обязательно в регулярном режиме. Упражнения при сколиозе несложные, боли не причиняют, но зато способны избавить ребенка от искривления позвоночника.
  2. Массаж при сколиозе. Он должен проводиться только специалистом и назначенными курсами. Отличный эффект дает сочетание лечебной физкультуры и массажа, особенно если был диагностирован поясничный сколиоз.

Крайне редко при лечении рассматриваемого вида искривления позвоночника используются лекарственные препараты. Исключение составляют 3 и 4 степень прогрессирования заболевания, когда пациенту требуется и обезболивание и поддержка работы мышечной системы. Операция при сколиозе – крайняя мера, когда никакие другие методы лечения не дали желаемого результата.

Кифоз

Так называется искривление позвоночника выпуклостью назад. Наиболее распространенным является кифоз грудного отдела позвоночника, в самом начале этого заболевания такую форму называют сутулостью. В самом начале развития кифоз не беспокоит пациента, а обнаружить его вполне возможно даже визуально, без специфических обследований.

Если в анамнезе есть травмы шейного или поясничного отдела позвоночника, то высока вероятность развития кифоза в этих отделах позвоночного ствола.

Лечение кифоза подбирается в строго индивидуальном порядке, с учетом степени искривления позвоночника и общего состояния больного. Чаще всего назначается простая коррекция – гимнастика при кифозе, массаж способны восстановить осанку и предотвратить развитие осложнений.

Лордоз

Так именуется изгиб позвоночника, который обращен выпуклостью вперед. В норме должен иметься небольшой изгиб позвоночника в районе 3-4 поясничного позвонка – такое состояние именуется физиологическим лордозом.

Если у человека плечи опущены, голова немного наклонена вперед, поясница прогнута, живот выпячен и таз отклонен назад, то, скорее всего, у него будет диагностирован поясничный лордоз. Для него будет характерной утиная походка, а физиологический изгиб в пояснице слишком уплощен либо превышает нормы. При таком лордозе вполне возможно смещение позвонков, что приводит к нарушению дыхания и кровообращения, страдает сердце.

Шейный лордоз диагностируется крайне редко, причиной его развития могут стать лишний вес пациента, травмы и аварии, которые приводят к деформации позвонков, длительное сидение и стояние в неудобной позе.

Выпрямление лордоза осуществляется комплексными мерами – больному может быть назначена медикаментозная терапия, физиопроцедуры и ЛФК. Только следует знать, что самостоятельно подбирать упражнения в рамках лечебной физкультуры ни в коем случае нельзя – это прерогатива специалиста.

Любой вид искривления позвоночника – это повод обращения за квалифицированной медицинской помощью. Где можно пройти обследования и получить грамотные назначения, можно узнать на нашем сайте Добробут.ком.

Связанные услуги:
Лечебная физкультура (ЛФК)
Массаж

Берут ли в армию с Кифосколиозом 2 степени | Военный юрист

Кифосколиоз – искривление позвоночника в двух плоскостях. Одновременно в заднем и боковом направлении. То есть болезнь является «симбиозом» кифоза и сколиоза. Такого заболевания как «кифосколиоз» в Расписании болезней нет, поэтому присвоение категории годности будет проходить по вышеназванным диагнозам.

В чем проявляется заболевание

Комбинированное искривление может быть как врожденным, так и приобретенным. Определяют левосторонний и правосторонний кифоскалиоз, в зависимости от направления изгиба. Проявляется он видимой деформацией позвоночника и болями в спине.

Из-за изменений грудной клетки, вслед за болями в позвоночнике, появляются такие симптомы как одышка, изменение сердечного ритма. Выявляется диагноз на томографии, магнитно-резонансной или компьютерной. Лечение, обычно, проходит консервативными методами, но бывают и показания к оперативному вмешательству.

Берут ли в армию с кифосколиозом

Берут ли в армию с кифосколиозом, зависит во многом от родителей призывника. Данную патологию намного проще вылечить в детстве, добиться избавления от нее в принципе.

Но, если на этапе юного возраста, при обнаружении заболевания, лечение не приносит результатов, позаботьтесь о том, чтобы вся информация бережно хранилась в медицинской карте. Результаты осмотров врачей, заключения, снимки томографии и другие результаты исследований.

При прохождении медицинской призывной комиссии, стоит помнить, что в Расписании болезней такого диагноза нет, поэтому, определять степень годности будут по двум заболеваниям «сколиоз» и «кифоз».

Подробности освобождения призывника от службы в армии по этим заболеваниями можно прочесть в одном абзаце статьи 66 Расписания болезней: фиксированные приобретенные искривления позвоночника, сопровождающиеся ротацией позвонков (сколиоз II степени, остеохондропатический кифоз с клиновидной деформацией 3 и более позвонков со снижением высоты передней поверхности тела позвонка в 2 и более раза и др.).

Поэтому, призывника обязаны освободить от службы в рядах армии если:

  • Диагностируется боковое искривление 11 и более градусов (сколиоз 2 степени).
  • Диагностируется кифоз с клиновидной деформацией 3 и более позвонков со снижением высоты передней поверхности тела позвонка в 2 и более раза.

Первой степени

Кифосколиоз первой степени характеризуется минимальным смещением. Подобная патология почти не заметна визуально, в этой стадии лечение является наиболее эффективным. В первой степени искривление характеризуется отклонением от 45 до 55 градусов.

Лечение важно начать своевременно, поскольку заболевание продолжит прогрессировать. Последствиями станут более тяжелые проявления и симптомы. Кифосколиоз первой степени не является основанием для освобождения от службы в армии, поскольку незначительные отклонения не влияют на самочувствие юноши, работу внутренних органов и не приносят боли в спине и позвоночнике.

Второй степени

Кифосколиоз второй степени характеризуется более выраженным смещением. Искривление в этой степени характеризуется отклонениями от 55 до 65 градусов. В этом случае патология выражена ярко и наглядно, а к лечению следует приступить немедленно. Основные симптомы приносят дискомфорт, болевые ощущения, ухудшают качество жизни.

Основными проявлениями считаются: сутулость, боль в спине, онемение нижних конечностей, одышка, ощущение постоянной утомленности. Освобождение от армии при кифосколиозе второй степени возможно, но как показывает практика, дают его редко, так как в диагностировании есть достаточно много огрехов и отклонений.

В случае, если вы уверены в диагнозе, но так не получили освобождения от службы в армии, для оспаривания решения можете обратиться в вышестоящие организации. При разбирательстве будьте готовы предоставить все надлежащие документы, заключения и результаты обследования.

Прохождение медицинской комиссии и доказывания заболевания

При прохождении медицинской комиссии для заключения необходим анализ двух заболеваний. Сколиоза и кифоза отдельно, потому как отдельным заболеванием кифосколиоз в Расписании болезней не числится. Категория годности будет опираться на 66 статью.

Для того, чтобы получить освобождение от службы в армии при кифосколиозе 2 степени необходимо подтвердить наличие серьезной деформации позвонков.

Серьезной считается деформация трех и более позвонков, которые потеряли клиновидную форму из-за патологического искривления. Для подтверждения необходимо предоставить снимки томографии, в трех и более проекциях. Высота тела позвонка спереди должна быть ниже задней части минимум в два раза.

Визуально это выглядит как горб. Подобная деформация спины у призывников встречается достаточно редко. В этом случае, на комиссии, юноша получает присвоение категории годности «В», а военный билет выдается на руки. Также при подобной форме заболевания происходит нарушение функционирования внутренних органов из-за сдавления их грудной клеткой. Для подтверждения этих патологий призывник обязан предоставить результаты профильного обследования: УЗИ и ЭКГ сердца, рентген легких и спирограмму.

Как показывает практика, у молодых людей призывного возраста все эти симптомы проявляются исключительно редко, поэтому оснований для решения об освобождении от призыва по категории «В» кифосколеоз 1-2 степени в подавляющем большинстве случаев не дает.

Не нашли ответ на свой вопрос в статье или есть дополнительный вопрос? Задайте его юристу на сайте и получите развернутую консультацию уже через 15 минут

Кифоз — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Кифоз определяется как увеличение искривления позвоночника вперед, наблюдаемое в сагиттальной плоскости, тогда как лордоз представляет собой увеличение искривления назад, наблюдаемое в сагиттальной плоскости. Когда искривление вперед становится чрезмерным, это называется гиперкифозом. Проявления могут варьироваться и могут быть вызваны дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках. Искривление может быть нормальной дисперсией, когда представлено в грудном отделе позвоночника, или чрезмерно быть причиной нестабильности и беспокойства. Эта деятельность описывает наличие и оценку кифоза и выделяет проявления у пациентов с этим состоянием.

Цели:

  • Определите этиологию кифоза.

  • Просмотрите соответствующую оценку кифоза.

  • Опишите возможные варианты лечения кифоза.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для выявления и улучшения исходов кифоза по мере необходимости.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Позвоночник человека состоит из семи шейных позвонков, двенадцати грудных позвонков, пяти поясничных позвонков, пяти сросшихся крестцовых позвонков и от 3 до 5 сросшихся копчиковых позвонков. В нормальном позвоночнике человека имеется некоторая степень кифоза в грудном отделе позвоночника и некоторая степень лордоза в шейном и поясничном отделах позвоночника. Кифоз определяется как увеличение искривления позвоночника вперед, которое видно в сагиттальной плоскости, тогда как лордоз — это увеличение искривления назад, наблюдаемое в сагиттальной плоскости. Когда искривление вперед становится чрезмерным, это называется гиперкифозом. Обратите внимание, что это отличается от сколиоза, который представляет собой искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Биомеханика, влияющая на искривление, заключается в форме тела позвонка и межпозвонкового диска с передним клином, увеличивающим угол кифоза.[1] Естественное течение кифоза точно не известно; однако повышенная степень искривления грудного отдела позвоночника наблюдается, начиная с 40-летнего возраста, причем у женщин это происходит быстрее, чем у мужчин.[2]

Этиология

Три основных типа кифоза, которые обычно наблюдаются у людей, — это постуральный кифоз, болезнь Шейермана и врожденные деформации. Постуральный кифоз обычно начинает проявляться у подростков, причем чаще страдают женщины по сравнению с мужчинами. Сутулая поза увеличивает искривление вперед, что, в свою очередь, растягивает мышцы-разгибатели спины и задние связки позвоночника, тем самым со временем ослабляя их. [3] Постуральный кифоз обычно имеет нормальные структуры позвонков, и состояние обычно имеет доброкачественное течение.У пожилых людей снижение целостности мышц может способствовать нарушению осанки, что со временем может вызвать увеличение сжимающей нагрузки на грудопоясничный отдел позвоночника, что приводит к переднему клиновидному перелому, который мы обычно наблюдаем у пожилых людей с остеопоротическими компрессионными переломами. .[4]

Болезнь Шейерманна, также известная как ювенильный кифоз, представляет собой структурную деформацию грудного/грудопоясничного отделов позвоночника, которая обычно возникает до полового созревания. Считается, что несогласованная минерализация концевой пластинки позвонка и окостенение во время роста и развития вызывают заклинивание тела позвонка вперед.[5] Хотя способ передачи полностью неизвестен, есть сообщения об идентичных рентгенологических данных у монозиготных близнецов с болезнью Шейерманна, что предполагает наследственный компонент.[6]

Врожденный кифоз является редкой причиной гиперкифоза, но может привести к тяжелой инвалидности, быстрому прогрессированию и чаще связан с неврологическими осложнениями по сравнению с другими причинами кифоза. [7] Существует два типа врожденного кифоза: нарушение формирования (тип 1) и нарушение сегментации (тип 2).При нарушении формирования 1 или более тел позвонков не развиваются, что приводит к кифозу, который усугубляется по мере роста ребенка. В случае неудачи сегментации 2 или более тел позвонков не разделятся. Этот тип деформации обычно диагностируется после того, как ребенок начинает ходить. Помимо туберкулеза, врожденный кифоз является наиболее частой причиной компрессии спинного мозга из-за деформаций позвоночника.[8]

В дополнение к трем причинам, перечисленным выше, существует множество других причин, таких как пожилой возраст, травмы позвоночника, остеопороз, грыжа межпозвонкового диска, инфекции позвоночника и злокачественные новообразования.

Эпидемиология

Гиперкифоз, как правило, увеличивается с возрастом, особенно после 40 лет, и распространенность составляет от 20% до 40% у взрослых в возрасте 60 лет и старше. Хотя страдают как женщины, так и мужчины, у женщин скорость роста выше, особенно во время менопаузы. Возрастной кифоз обычно возникает из-за основного остеопороза и/или переломов, хотя при рентгенологическом исследовании мы видим переломы позвонков только у одной трети пациентов с тяжелым кифозом.[2] В продольном исследовании, включавшем 100 здоровых участников, включая мужчин и женщин в возрасте не менее 50 лет, средний грудной кифотический угол увеличивался примерно на 3 градуса за десятилетие.[2]

Распространенность болезни Шейерманна составляет от 0,4% до 8% в Соединенных Штатах, при этом у мужчин она встречается в два раза чаще, чем у женщин. Большинство случаев диагностируется в возрасте от 13 до 16 лет и редко диагностируется в возрасте до 10 лет.

Анамнез и медицинский осмотр

искривление позвоночника вперед.Как упоминалось выше, эта деформация начинает проявляться после 40 лет при возрастном кифозе, тогда как чрезмерная кривизна может проявляться у подростков при постуральном кифозе (нормальные структуры позвонков) и болезни Шейерманна (структурная деформация позвонков). В дополнение к косметической деформации пациенты также обычно наблюдают боль в спине от легкой до сильной, утомляемость, боль, усиливающуюся при движении, повышенное наклонение головы вперед и неравномерную высоту плеч.В более тяжелых случаях у пациентов могут возникать боль в груди, одышка, слабость и/или потеря чувствительности, а также недержание кала/мочевого пузыря.

При физикальном обследовании обследование обычно делится на наблюдение, пальпацию и проверку диапазона движений. В тяжелых случаях при наблюдении в сагиттальной плоскости верхняя часть спины будет иметь округлый вид, часто описываемый как «горб». В более легких случаях «горб» на спине может быть незаметен. При пальпации параспинальные мышцы обычно болезненны.Следует отметить, что напряженные подколенные сухожилия связаны с болезнью Шейерманна, которые считаются «поясничными компенсаторами» и могут вызывать гиперкомпенсацию, тем самым увеличивая риск дисбаланса в этих группах населения. Для диапазона движений грудопоясничного отдела позвоночника нормальные значения составляют 90 градусов для сгибания, 30 градусов для разгибания, бокового изгиба и вращения. При гиперкифозе наблюдается скованность и потеря диапазона движений. Одной отличительной особенностью, которая отделяет постуральный кифоз от структурного кифоза, такого как болезнь Шейерманна, является гибкая кривая с выпрямлением позвоночника, когда пациент лежит на спине, что означает, что причиной является постуральная проблема, а не структурная, где изогнутый позвоночник был бы скорее жестким, чем гибким.

Наконец, важно обследовать неврологическую систему у пациентов с гиперкифозом. Хотя обычно в большинстве случаев неврологические симптомы отсутствуют, наиболее тяжелый кифоз может проявляться онемением, покалыванием, слабостью, недержанием кишечника и мочевого пузыря. В этих случаях следует назначить МРТ, чтобы исключить компрессию спинного мозга.

Оценка

Как упоминалось ранее, небольшая степень кифоза является нормальной, учитывая структуру и форму тел позвонков и дисков.Однако, когда угол кифоза превышает 40 градусов, что составляет 95-й процентиль для молодых людей, мы называем это гиперкифозом. [10]

Золотым стандартом объективной оценки кифоза является рентгенография позвоночника в положении стоя. Следует отметить, что вместо этого пациент может лежать на спине для удобства пожилых людей. При анализе боковой рентгенограммы позвоночника для постановки диагноза кифоза необходимо вычислить угол Кобба. Для этого найдите верхнюю концевую пластинку позвонка, образующую начало кривой, и нижнюю концевую пластинку позвонка, образующую конец кривой.Нарисуйте прямую линию через верхнюю и нижнюю замыкательные пластинки, и угол Кобба будет измеренным углом этих пересеченных линий.[10] Для болезни Шейерманна, в дополнение к тому, что угол Кобба превышает 40 градусов, также необходимо, чтобы 3 или более тел соседних позвонков имели передний клин размером 5 градусов или более. Чтобы измерить это на рентгеновском снимке, проводят линию на верхней и нижней концевых пластинах тела позвонка, измеряя линии, пересекающиеся как измеренный угол переднего клина.[11]

Однако существуют альтернативы, если невозможно получить рентгенограммы. Кифометр Дебруннера, а также линейка флексикривых являются двумя приемлемыми альтернативами рентгенограммам для оценки гиперкифоза.[10] Кифометр представляет собой транспортир, в котором два рычага располагаются вверху и внизу изгиба грудной клетки. Затем угол считывается на транспортире.[10] Линейка flexicurve, формуемое пластиковое устройство, помещается в пояснично-крестцовое пространство C7 и L5-S1.Затем рассчитывается индекс кифоза путем деления ширины грудной дуги на длину грудной дуги, умноженной на 100. Индекс больше 13 считается гиперкифотическим.[10] Простой способ концептуализировать это — понять, что чем больше градус грудного угла, тем больше ширина грудной клетки и меньше высота грудной длины, тем самым увеличивая индекс.

Лечение/управление

Курс лечения кифоза обычно начинается консервативно и переходит к хирургическому вмешательству в качестве крайней меры, если симптомы пациента не улучшаются при консервативном лечении или если искривление слишком велико.

Консервативное лечение будет состоять из наблюдения, физиотерапии и использования НПВП. Показаниями к консервативному лечению являются пациенты с кифозом менее 60 градусов [12]. Наблюдение будет состоять из регулярных посещений врача с рентгеновскими снимками, чтобы отслеживать прогрессирование кривой. Для укрепления мышц спины и живота будет использоваться лечебная физкультура. Это уменьшит давление на позвоночник, поможет улучшить осанку и уменьшить дискомфорт. Упражнения на растяжку и сердечно-сосудистые мероприятия также назначаются для облегчения боли в спине и усталости.Врачи обычно рекомендуют людям с постуральным кифозом нехирургические формы лечения. Следует отметить, что многие мужчины и женщины с гиперкифозом лечатся от остеопороза с помощью препаратов, препятствующих резорбции костей, или препаратов для наращивания костей, чтобы предотвратить переломы позвоночника, но не устраняют сам кифоз.[10]

Подросткам с кифозом более 50 градусов следует рассмотреть применение корсета. [12] Идея заключается в том, что корсет будет направлять рост позвоночника, чтобы выпрямить его.Согласно исследованиям, проведенным Lowe TG, подросткам с кифозом от 55 до 80 градусов почти всегда удается добиться успеха с помощью корсета, если лечение проводится до достижения скелетной зрелости.[13] Таким образом, у пациентов со зрелым скелетом корсет не исправит само искривление, но может использоваться в качестве поддержки и облегчения боли. Чаще всего используется скоба Милуоки, которую обычно носят от 16 до 24 часов в день в год.

Следующие показания являются показаниями к хирургическому вмешательству: боль, не уменьшающаяся при консервативном подходе, прогрессирующая кривая, неврологический дефицит, сердечно-легочная недостаточность и ухудшение деформации туловища (обычно с кифозом более 75 градусов).При возрастном кифозе, когда могут возникать остеопоротические переломы тел позвонков, что приводит к кифозу, можно рассмотреть два хирургических подхода: кифопластику и вертебропластику (эти подходы в основном предназначены для лечения рефрактерной боли от компрессионных переломов позвонков) [14]. Для пациентов с болезнью Шейерманна хирургический подход обычно представляет собой комбинацию переднего релиза со спондилодезом и добавление заднего инструментария со спондилодезом. Тем не менее, в недавних случаях сообщалось о заднем доступе, который предлагает более высокую скорость коррекции и набирает популярность в последние годы.[15]

При врожденном кифозе необходимо хирургическое лечение из-за прогрессирующего характера заболевания. Консервативное лечение не предотвратит вероятную катастрофическую деформацию и неврологический дефицит у этих пациентов.[8] В идеале, подход с задним спондилодезом следует применять для детей младше 5 лет и с кривизной менее 50 градусов, тогда как доступ с передним и задним спондилодезом следует использовать для детей старше 5 лет с искривлением более 60 градусов.[8] Для тех, у кого уже есть компрессия спинного мозга, ламинэктомия противопоказана, и вместо этого необходимо будет использовать переднюю декомпрессию спинного мозга со слиянием.[8]

Дифференциальная диагностика

Нестабильность позвоночника

Это обычно вторично по отношению к провоцирующему событию или постепенному прогрессированию дегенеративного заболевания. У пациентов будет оцениваться позвоночник на предмет слабости или окружающих мышц и методов стабилизации.

Болезнь Шейермана

Болезнь Шейермана — ювенильное заболевание, обычно возникающее до полового созревания, при котором появляются кифотические изменения.

Анкилозирующий спондилит

АС — это воспалительное состояние, обычно связанное с другими системными заболеваниями, такими как псориаз, воспалительное заболевание кишечника и реактивный артрит. Результаты рентгена также уникальны для этого состояния и помогают диагностировать его.

Остеопороз  

Остеопороз — это прогрессирующее дегенеративное заболевание, сопровождающееся потерей минерализации костей, проявляющееся в различной степени во всех костях. Сканирование костей, рентген и МРТ могут помочь диагностировать и квалифицировать эти результаты.

Перелом позвонка

Переломы также могут вызывать кифоз из-за провоцирующего травматического события или даже рака, вызывающего потерю целостности кости. Надлежащий анамнез и лекарства помогут определить этиологию кифоза.

Прогноз

Обычные варианты не имеют ограничений или проблем с функционированием. Экстремальное искривление может привести к болям в спине, респираторным осложнениям и снижению качества жизни. Состояние может быть самоограничивающимся, улучшаться с помощью физиотерапии или хирургически корректироваться с помощью операции на позвоночнике.

Осложнения

Искривление позвоночника может привести к болям в спине и снижению качества жизни. В более тяжелых случаях это может привести к сердечно-легочным и неврологическим нарушениям.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями при лечении кифоза являются послеоперационные инфекции и кровотечения в области хирургического вмешательства.

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение пациентов играет важную роль в лечении кифоза, если состояние приводит к функциональным ограничениям.Людям необходимо сосредоточиться на консервативных мерах, таких как физиотерапия, правильная осанка и механика тела. Развитие стабилизирующей мышечной силы кора может играть роль в стабильности позвоночника.

При возрастном кифозе важно предупредить пациентов, особенно женщин, избегать упражнений на сгибание, поскольку исследования показали, что движения, вызванные сгибанием, могут увеличить риск переломов при нарушении прочности кости.[10] Основное внимание следует уделять упражнениям на разгибание, чтобы сосредоточиться на укреплении мышц-разгибателей спины, поскольку известно, что эти мышцы слабы при гиперкифозе.[10]

Улучшение результатов бригады здравоохранения

Хотя традиционно это нормальное проявление, крайние проявления этого состояния могут потребовать дальнейшего изучения. Общение с точки зрения представления и понимания пациентов имеет жизненно важное значение при лечении кифоза, чтобы лучше выявлять и решать проблемы пациентов, когда это необходимо. Межпрофессиональная команда может состоять из специалистов первичного звена, рентгенолога, ревматолога, физиотерапевтов, медсестер и физиотерапевтов. Команда может улучшить результаты с помощью ухода, ориентированного на пациента.[Уровень 5]

Рисунок

Сагиттальная МРТ, демонстрирующая переднее заклинивание >/= 5 градусов в 3+ смежных телах позвонков, как описано в диагностических критериях кифоза Шейерманна. Предоставлено из общественного достояния

Рисунок

Врожденный кифоз. Предоставлено Детской больницей Шотландского обряда Техаса

Рисунок

МРТ врожденного кифоза. Предоставлено Обществом исследования сколиоза

Ссылки

1.
Rohlmann A, Klöckner C, Bergmann G.[Биомеханика кифоза]. Ортопад. 2001 Декабрь; 30 (12): 915-8. [PubMed: 11803743]
2.
Рогани Т., Завие М.К., Маншади Ф.Д., Кинг Н., Кацман В. Возрастной гиперкифоз: обновленная информация о его потенциальных причинах и клинических последствиях – описательный обзор. Старение Clin Exp Res. 2017 авг; 29 (4): 567-577. [Бесплатная статья PMC: PMC5316378] [PubMed: 27538834]
3.
Сингла Д., Векар З. Связь между выдвинутой вперед головой, округлыми плечами и увеличенным грудным кифозом: обзор литературы.J Chiropr Med. 2017 сен; 16 (3): 220-229. [Бесплатная статья PMC: PMC5659804] [PubMed: 252]
4.
Келлер Т.С., Харрисон Д.Е., Коллока С.Дж., Харрисон Д.Д., Яник Т.Дж. Прогнозирование остеопоротической деформации позвоночника. Позвоночник (Фила Па, 1976). 2003 01 марта; 28 (5): 455-62. [PubMed: 12616157]
5.
Сардар З.М., Эймс Р.Дж., Ленке Л. Кифоз Шойерманна: диагностика, лечение и выбор уровней слияния. J Am Acad Orthop Surg. 2019 15 мая; 27 (10): e462-e472. [PubMed: 30407981]
6.
McKenzie L, Sillence D. Семейная болезнь Шейермана: генетическое исследование и исследование сцепления. J Med Genet. 1992 янв; 29 (1): 41-5. [Бесплатная статья PMC: PMC1015820] [PubMed: 1552543]
7.
Kale P, Dhawas A, Kale S, Tayade A, Thakre S. Врожденный кифоз грудного отдела позвоночника, вторичный по отношению к отсутствию двух тел грудных позвонков. J Clin Diagn Res. 2015 Янв;9(1):TD03-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4347150] [PubMed: 25738059]
8.
Зимний РБ. Врожденный кифоз. Clin Orthop Relat Relat Res.1977, октябрь; (128): 26–32. [PubMed: 598164]
9.
Хосман А.Дж., де Клёвер М., Андерсон П.Г., ван Лимбек Дж., Лангелу Д.Д., Вет Р.П., Слот Г.Х. Кифоз Шейерманна: важность скованности подколенных сухожилий в хирургической коррекции. Позвоночник (Фила Па, 1976). 2003 01 октября; 28 (19): 2252-9. [PubMed: 14520040]
10.
Katzman WB, Wanek L, Shepherd JA, Sellmeyer DE. Возрастной гиперкифоз: причины, последствия и лечение. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 июнь; 40 (6): 352-60.[Бесплатная статья PMC: PMC2

7] [PubMed: 20511692]
11.
Makurthou AA, Oei L, El Saddy S, Breda SJ, Castaño-Betancourt MC, Hofman A, van Meurs JB, Uitterlinden AG, Rivadeneira F, Oei ЭХ. Болезнь Шейерманна: оценка рентгенологических критериев и распространенность в популяции. Позвоночник (Фила Па, 1976). 01 сентября 2013 г.; 38 (19): 1690-4. [PubMed: 24509552]
12.
Patel DR, Kinsella E. Оценка и лечение боли в пояснице у молодых спортсменов. Пер. Педиатр. 2017 июль;6(3):225-235.[Бесплатная статья PMC: PMC5532202] [PubMed: 28795014]
13.
Вайс Х.Р., Тернбулл Д., Бор С. Корсетное лечение пациентов с болезнью Шейерманна – обзор литературы и первый опыт применения новой конструкции корсета. Сколиоз. 2009 29 сен; 4:22. [Бесплатная статья PMC: PMC2761858] [PubMed: 19788753]
14.
Pradhan BB, Bae HW, Kropf MA, Patel VV, Delamarter RB. Кифопластика вправления остеопоротических компрессионных переломов позвонков: коррекция локального кифоза по сравнению с общим сагиттальным выравниванием.Позвоночник (Фила Па, 1976). 2006 15 февраля; 31 (4): 435-41. [PubMed: 16481954]
15.
Хук С., Эресман Дж., Коттрилл Э., Ахмед А.К., Пеннингтон З., Вестбрук Э.М., Скиубба Д.М. Подходы к лечению кифоза Шейермана: систематический обзор исторического и текущего лечения. J Нейрохирург позвоночника. 2019 01 ноября; 32 (2): 235-247. [PubMed: 31675699]

Что такое кифоз?

Кифоз — это термин, используемый для описания заметного искривления позвоночника в сагиттальной плоскости, что приводит к аномально округленной спине.Определенная степень кифоза в норме присутствует в грудном и крестцовом отделах позвоночника. Если искривление грудного отдела позвоночника человека превышает 40-45 градусов, это считается ненормальным.

Изображение предоставлено: Yok_onepiece / Shutterstock.com

Дегенеративные заболевания дисков, воспаления, травмы, аномалии развития и инфекционные заболевания являются известными причинами кифоза. В целом его можно разделить на два типа, включая кифоз низкой степени, такой как постуральная круглая спина, и кифоз высокой степени, который охватывает такие состояния здоровья, как болезнь Шейермана, угловая деформация горба, врожденный кифоз и болезнь Потта.Кифоз может развиться также из-за мышечных и нервно-мышечных заболеваний.

Постуральный кифоз

Постуральный кифоз (круглая спина) — гибкий кифоз, обычно не связанный с болью. Сутулость в детстве влияет на нормальное развитие позвоночника, вызывая его искривление вперед. Этот вид кифоза часто сопровождается гиперлордозом поясничного отдела позвоночника, представляющим собой чрезмерное искривление нижнего отдела позвоночника в противоположную сторону.

Постуральный кифоз исправляется в положении лежа на горизонтальной поверхности или при переразгибании позвоночника.На рентгенограммах аномалий позвонков не видно, так как этот тип кифоза не обусловлен деформацией или структурным повреждением. На самом деле, это состояние довольно легко корректируется обучением правильной осанке, укреплением мышц спины и повторным обучением тому, как правильно сидеть и стоять.

Кифоз Шейерманна

Кифоз Шейерманна, или болезнь Шейерманна, определяется как грудной кифоз более 45 градусов с более чем 5 градусов переднего заклинивания в 3 соседних позвонках. Он представляет собой наиболее распространенную тяжелую форму грудного кифоза в подростковом возрасте с распространенностью от 1 до 8%. Узелки Шморля, представляющие собой небольшие грыжи межпозвонковых дисков, также присутствуют на концах пораженных позвонков.

Самая большая разница между этим состоянием и постуральным кифозом заключается в том, что пациент, страдающий кифозом Шейерманна, не может сознательно исправить свою осанку из-за ригидности кривой. Хотя точная причина остается неясной, существует множество возможных теорий ее развития.Большинство исследователей считают, что процесс начинается с какого-либо повреждения зоны роста позвонков, что приводит к аномальному росту и последующему чрезмерному кифозу.

Врожденный кифоз

Врожденный кифоз относится к унаследованному аномальному развитию позвоночника, когда человек рождается с каким-либо дефектом, который может привести к тяжелому аномальному кифозу.

Этот тип кифоза также представляет собой наиболее распространенную нетравматическую и неинфекционную причину параплегии. Существует тесная связь этих врожденных аномалий с мочевыводящими путями организма, что может помочь в диагностике этого состояния.

Кифоз Потта

Туберкулез позвоночника, также известный как кифоз Потта, является наиболее частой причиной кифотической деформации позвоночника во многих частях мира. Туберкулез отдает предпочтение переднему сегменту позвоночника более чем у 90% больных. Наиболее тяжелые деформации наблюдаются у детей с вовлечением грудопоясничного отдела позвоночника.Такой кифоз может прогрессировать даже после излечения инфекции позвоночника.

Травма позвоночника может привести как к прогрессирующему кифозу, так и к проблемам с нервами. При переломе позвонков в грудном или поясничном отделах в 90% случаев наступает кифоз той или иной степени. Это состояние также может возникнуть после операции на позвоночнике по другим показаниям. Дегенерация поясничного отдела позвоночника приводит к постепенному развитию кифоза.

Симптомы кифоза Игра

Диагностика кифоза

Сбор анамнеза пациента — первый шаг к постановке точного диагноза и исключению других заболеваний, поскольку раннее выявление кифоза имеет решающее значение для успешного лечения. Клиническое интервью используется для сбора важной информации, такой как дата начала деформации, появление боли, возможное прогрессирование с течением времени, любые методы лечения, которые использовались до сих пор, а также другие проблемы со здоровьем у пациента или его семьи.

Во время осмотра медицинский работник попытается получить правильное представление о искривлении позвоночника и о том, как оно влияет на пациента. Позвоночник следует осматривать сбоку, спереди и сзади после раздевания пациента. Если деформация полностью исчезает, когда ребенка просят встать, наиболее вероятным диагнозом является постуральный кифоз.

Обычно переднезадняя и боковая рентгенограммы в полный рост назначаются для обеспечения надлежащей визуализации структуры позвоночника. Компьютерная томография (КТ) позвоночника предоставляет дополнительную информацию о возможных аномалиях костей, предшествующих или вызванных кифозом. С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно оценить соединение позвоночных суставов и определить, есть ли импинджмент костных структур в позвоночном канале.

Детальное неврологическое обследование часто является обязательным.Особое внимание следует уделить оценке глубоких сухожильных рефлексов, поверхностных брюшных рефлексов и возможного наличия гипертонии. При необходимости могут быть проведены другие специальные исследования, такие как проверка функции легких, артериограмма спинного мозга, внутрикожная туберкулиновая проба, УЗИ почек или эхокардиография, и это лишь некоторые из них.

Ссылки

Дополнительная литература

Кифоз – обзор | ScienceDirect Topics

Проксимальный узловой кифоз

Проксимальный узловой кифоз (ПСК) — хорошо известное осложнение инструментального спондилодеза заднего отдела позвоночника после коррекции деформации позвоночника у взрослых и подростков с ограниченным клиническим эффектом 280-284 (рис.334-15). Несостоятельность проксимального синапса (PJF) представляет собой тяжелую форму PJK, которая характеризуется неврологическим повреждением, структурным нарушением, повышенной потребностью в хирургической коррекции и, возможно, худшим клиническим течением. 285-287 Определение, заболеваемость и причины развития PJK и PJF в литературе различаются. 288,289 Хотя в литературе нет единых критериев для определения PJK и PJF, наиболее часто используемым определением PJK является послеоперационный рентгенографический показатель угла Кобба на 10 градусов или больше, увеличение кифоза между верхними инструментированными позвонками (UIV) и двумя позвонки краниально (UIV+2). 281 288 290 PJF, также известный как синдром довершения, острый коллапс проксимального соединения, 291 или переломы позвонков в верхней части конструкций с длинными транспедикулярными винтами, 286 определяется как PJK вместе с одним или несколькими из этих критериев : перелом тела позвонка при UIV или UIV+1, разрыв заднего костно-связочного аппарата или отрыв инструментария при UIV. 285,288 В настоящее время нет единого мнения об определениях, классификации и показаниях к пересмотру PJK и PJF, но предпринимаются попытки достичь определенного согласия. 288,289

Частота ПСК у пациентов с инструментальной деформацией позвоночника колеблется от 5% до 46%, 281,284,288,292,293 , при этом в большинстве исследований сообщается о частоте от 2% до 40%. 288 Частота ПЯФ колеблется от 4,9% до 5,6%, при этом отказы происходят в основном в грудопоясничном переходе. 286,294 Этот низкий уровень заболеваемости, вероятно, недооценивается в литературе, потому что многие исследования сочетают PJK и PJF из-за отсутствия стандартизированных единых определений.PJK может возникнуть уже через 8 недель после операции, при этом 66% и 80% PJK выявляются между 3 и 18 месяцами после операции соответственно. 284,295,296 ПЯФ обычно возникает в раннем послеоперационном периоде 285 и может быть результатом повышенных движений и нагрузок на проксимальный подвижный сегмент, прилегающий к ВПВ, при длительном сращении или реципрокных изменений в несросшихся сегментах позвоночника. 285,294

Развитию PJK способствуют многие факторы, включая нарушение заднего связочного комплекса, прогрессирующую деформацию вследствие старения, переломы, несостоятельность артродеза, дегенеративное заболевание диска и/или нарушение фасеточных суставов. 281,288,294,297,298 Грудно-поясничные PJF чаще являются вторичными по отношению к переломам, тогда как верхнегрудные отказы чаще возникают из-за разрывов мягких тканей. 294 Выявлено множество факторов риска PJK; основные факторы риска включают возраст старше 55 лет, выраженный предоперационный сагиттальный дисбаланс, коррекцию большой кривизны, передний и задний спондилодез и распространение спондилодеза на нижнепоясничный отдел или крестец. 288 Остеопения и высокий индекс массы тела считаются менее обоснованными факторами риска. 286 288 295 Влияние количества инструментированных сегментов и расположения UIV на развитие PJK неясно, поскольку сообщалось, что как большее, так и меньшее количество инструментированных сегментов, 299 300 , а также верхние и нижние грудное расположение UIV, 292,300,301 являются факторами риска PJK.

Кифоз у детей | Бостонская детская больница

Что такое кифоз?

Кифоз – это аномальный изгиб вперед в верхнем отделе позвоночника. Дети с кифозом имеют округлый или «горбатый» вид. Хотя некоторые дети рождаются с кифозом, в большинстве случаев он развивается в подростковом возрасте.

Определенная степень изгиба позвоночника вперед-назад является нормальной и здоровой. Однако, если позвоночник ребенка искривлен вперед на 50 градусов и более, он должен быть осмотрен специалистом по позвоночнику.

Большинство случаев подросткового кифоза протекают в легкой форме. Подросток с кифозом должен находиться под пристальным наблюдением врача, пока он не перестанет расти.Многие не потребуют лечения. Если искривление вперед становится тяжелым, это может привести к боли и деформации, которые могут сдавливать легкие и мешать дыханию. Тяжелый кифоз можно исправить только с помощью корсета, а также может потребоваться хирургическое вмешательство.

Каковы симптомы кифоза?

Некоторые симптомы кифоза видны невооруженным глазом. Другие симптомы незаметны, но могут причинять дискомфорт ребенку с кифозом.

К видимым симптомам кифоза относятся:

  • видимый горб, обычно в верхней части спины
  • верхняя часть спины кажется выше, чем обычно, при наклоне вперед
  • голова всегда или почти всегда наклонена вперед
  • чрезмерное округление плеч
  • разница в высоте или положении плеч или лопаток

Дети с тяжелым кифозом могут иметь один или несколько следующих симптомов:

  • напряженные мышцы задней поверхности бедер (подколенные сухожилия)
  • боль в спине и скованность
  • проблемы с дыханием
  • крайняя усталость

Что вызывает кифоз?

Кифоз может быть вызван разными причинами.Во многих случаях точная причина неизвестна.

Один тип, Кифоз Шейерманна , имеет тенденцию передаваться по наследству. Другие типы кифоза могут быть вызваны нервно-мышечными заболеваниями, такими как церебральный паралич или расщепление позвоночника. Инфекции и опухоли позвоночника могут ослабить позвонки, в результате чего позвоночник смещается вперед. Лечение опухолей позвоночника, включая химиотерапию, облучение и хирургию, также может привести к кифозу.

Факторы, повышающие риск развития кифоза у ребенка, включают:

Кифоз и анатомия позвоночника

Чтобы понять кифоз, нужно понять строение позвоночника.Позвоночник состоит из отдельных костей, называемых позвонками, которые соединены между собой мышцами и связками. Наша способность сгибать и скручивать спину связана с тем, что позвонки разделены. Плоские мягкие диски смягчают позвонки и предотвращают их трение друг о друга.

Вместе позвонки, диски, мышцы и связки составляют позвоночный столб, который защищает спинной мозг от основания позвоночника до головного мозга.

Области позвоночника имеют определенные названия:

  • Шейный отдел позвоночника относится к области шеи.
  • Грудной отдел позвоночника относится к верхней части спины.
  • Поясничный отдел относится к нижней части спины.

Кифоз обычно развивается в грудном отделе позвоночника. В редких случаях может возникать в шейном отделе позвоночника.

Какие существуют виды кифоза?

Различные типы кифоза имеют разные причины и проявляются на разных этапах физического развития. (Приведенные ниже состояния не включают кифоз, связанный с травмой, инфекцией, раком костей или другими заболеваниями.)

Врожденный кифоз

Дети с врожденным кифозом рождаются с этим заболеванием, хотя оно может быть незаметным сразу при рождении. Деформация возникает, когда позвоночник ребенка не развивается должным образом в утробе матери.

Врожденный кифоз часто вызывает компрессию спинного мозга и обычно ухудшается по мере роста ребенка. Многим детям с врожденным кифозом в какой-то момент в детстве или подростковом возрасте требуется операция на позвоночнике.

Постуральный кифоз

Постуральный кифоз является наиболее распространенным и, как правило, наименее серьезным типом кифоза. Это становится заметным в подростковом возрасте. Плохая осанка, в том числе сутулость перед компьютером в течение длительного времени, может увеличить риск того, что позвоночник ребенка и окружающие его мышцы не будут развиваться должным образом.

Постуральный кифоз не является структурной деформацией, не является болезненным и чаще всего не ухудшается с течением времени. Передняя кривая закруглена.Если попросить встать прямо, подросток с постуральным кифозом может это сделать.

Физиотерапия, а в некоторых случаях и фиксация, могут исправить мышечный и структурный дисбаланс в спине.

Кифоз Шейерманна

Кифоз Шейерманна обычно более тяжелый, более ригидный и более деформирующий, чем постуральный кифоз. Также известный как юношеский кифоз , это структурная аномалия, которая возникает, когда несколько позвонков в грудном отделе позвоночника приобретают треугольную (а не прямоугольную) форму. Клиновидная форма заставляет позвоночник изгибаться вперед под острым углом. Подросток с кифозом Шейерманна не может исправить свою кривую, пытаясь встать прямо.

Кифоз Шейерманна обычно становится заметным в раннем подростковом возрасте и продолжает прогрессировать, пока ребенок продолжает расти. В тяжелых случаях этот тип кифоза вызывает боль в спине, которая усиливается после длительного сидения или стояния. Активность также может быть болезненной. Исправление тяжелых случаев кифоза Шейерманна обычно требует фиксации и, возможно, хирургического вмешательства.Как правило, хирурги-ортопеды откладывают операцию до тех пор, пока ребенок не достигнет своего полного роста.

Каковы возможные осложнения кифоза?

У многих детей с кифозом нет осложнений. У других детей кифоз прогрессирует и со временем становится хуже. Если он прогрессирует, искривление вперед может стать болезненным и нарушать функцию легких. В редких случаях это может также мешать вашему ребенку есть, затрудняя глотание и, возможно, вызывая кислотный рефлюкс. Если у вашего ребенка кифоз, очень важно регулярно проходить профилактические осмотры. Специалист по позвоночнику может контролировать искривление позвоночника и вмешиваться, если оно прогрессирует.

Можно ли предотвратить кифоз?

Точно так же, как у кифоза часто нет определенной причины, нет надежного способа предотвратить это состояние. Если вы беременны или можете забеременеть, правильное питание, дородовой уход и витамины (особенно фолиевая кислота) могут помочь снизить риск рождения вашего ребенка с врожденным кифозом или другим врожденным дефектом.Если в вашей семье были случаи кифоза, проконсультируйтесь с генетиком.

Как мы лечим кифоз в Бостонской детской больнице

Отделение позвоночника в Бостонской детской больнице — крупнейший и самый загруженный педиатрический центр позвоночника в Соединенных Штатах. Наши специалисты по позвоночнику ежегодно принимают тысячи пациентов и проводят сотни операций. Мы регулярно сотрудничаем с отделением нейрохирургии , чтобы обеспечить безопасный индивидуальный уход даже при самых сложных проблемах с позвоночником. Детям с травмами или деформациями шеи или верхнего отдела позвоночника Boston Children’s также предлагает комплексную программу лечения шейного отдела позвоночника.Наша программа «Позвоночник и спорт» лечит заболевания позвоночника и травмы, которые поражают молодых спортсменов.

Нарушения искривления позвоночника: причины, симптомы, диагностика, лечение

 

Позвоночник, или позвоночник, состоит из мелких костей (позвонков), расположенных друг над другом вместе с дисками. Здоровый позвоночник, если смотреть сбоку, имеет плавные изгибы. Изгибы помогают позвоночнику поглощать стресс от движений тела и гравитации.

Если смотреть сзади, позвоночник должен идти прямо по середине спины.Когда возникают аномалии позвоночника, естественные изгибы позвоночника смещаются или преувеличиваются в определенных областях, как это происходит при лордозе, кифозе и сколиозе.

Какие существуют виды нарушений искривления позвоночника?

Различают три основных типа нарушений искривления позвоночника, в том числе:

  • Лордоз. Также называемый провисанием, позвоночник человека с лордозом значительно искривлен внутрь в нижней части спины.
  • Кифоз. Кифоз характеризуется аномально округлой верхней частью спины (более 50 градусов искривления).
  • Сколиоз. У человека со сколиозом позвоночник искривлен вбок. Кривая часто S-образная или C-образная.

 

Что вызывает нарушения искривления позвоночника?

Существует ряд проблем со здоровьем, из-за которых позвоночник может искривляться больше, чем обычно, или смещаться.

Следующие состояния могут вызвать лордоз:

  • Ахондроплазия. Заболевание, при котором кости не растут нормально, что приводит к низкорослости, связанной с карликовостью
  • Спондилолистез.Состояние, при котором позвонок, обычно в нижней части спины, соскальзывает вперед
  • Остеопороз, состояние, при котором позвонки становятся хрупкими и легко ломаются (компрессионные переломы)
  • Ожирение или избыточный вес
  • Кифоз. Состояние, характеризующееся аномально округлой верхней частью спины
  • Дисцит. Воспаление дискового пространства между костями позвоночника чаще всего вызвано инфекцией
  • Доброкачественный (безвредный) ювенильный лордоз

Следующие состояния могут вызвать кифоз:

  • Аномальное развитие позвонков внутриутробно (врожденный кифоз)
  • Нарушение осанки или сутулость (постуральный кифоз)
  • Болезнь Шейерманна, состояние, при котором происходит деформация позвонков (кифоз Шейерманна)
  • Артрит
  • Остеопороз
  • Spina bifida, врожденный дефект, при котором позвоночник плода не срастается полностью во время внутриутробное развитие
  • Инфекции позвоночника
  • Опухоли позвоночника

Врачи не знают, что вызывает наиболее распространенный тип сколиоза, наблюдаемый у подростков.Однако врачи знают, что сколиоз имеет тенденцию передаваться по наследству. Болезнь, травма, инфекция или врожденный дефект также могут быть виноваты.

Каковы симптомы нарушений искривления позвоночника?

Симптомы варьируются в зависимости от типа искривления позвоночника и тяжести состояния.

Симптомами лордоза могут быть:

  • Провисание спины с более выраженными ягодицами
  • Наличие большого зазора между поясницей и полом при лежании на спине на твердой поверхности, который не изменяется при наклоне вперед
  • Боль и дискомфорт в спине
  • Проблемы при движении определенными способами

Симптомы кифоза обычно видимы по своей природе и включают:

  • Наклон головы вперед по сравнению с остальным телом
  • Усталость в спине или ногах

Постуральный кифоз обычно не вызывает болей в спине; однако физическая активность и длительное стояние и сидение могут вызывать дискомфорт у людей с кифозом Шейерманна.

Симптомами сколиоза могут быть:

  • Неровные лопатки, одна выше другой
  • Неравномерная талия или бедро
  • Наклон в одну сторону

Как лечить нарушения искривления позвоночника?

Как правило, лечение определяется в зависимости от тяжести и типа имеющегося у вас искривления позвоночника. Легкое искривление позвоночника, как при постуральном кифозе, может вообще не лечиться. Более серьезное искривление позвоночника может потребовать использования корсета или хирургического вмешательства.

Лечение лордоза может включать:

  • Лекарства для облегчения боли и отека
  • Упражнения и физиотерапию для увеличения мышечной силы и гибкости
  • Ношение спинного корсета
  • Потеря веса :

    • Упражнения и противовоспалительные препараты для облегчения боли или дискомфорта
    • Ношение корсета для спины
    • Операция по исправлению сильного искривления позвоночника и врожденного кифоза
    • Упражнения и физиотерапия для увеличения мышечной силы

     

    Лечение сколиоза может включать:

    • Наблюдение.Если есть небольшая кривизна, ваш врач может проверить вашу спину каждые четыре-шесть месяцев, чтобы увидеть, не ухудшается ли кривая.
    • Распорка. В зависимости от степени искривления, корсет для спины иногда назначают детям и подросткам, которые еще растут. Брекеты могут помочь предотвратить ухудшение искривления.
    • Хирургия. Если искривление серьезное и ухудшается, иногда требуется хирургическое вмешательство.
    • Литье корпуса. Накладывается гипс от плеч до нижней части туловища, пока ребенок находится под наркозом.Его заменяют каждые несколько месяцев на срок до 3 лет. Обычно это предназначено для маленьких детей, когда кривая сколиоза выглядит так, будто она будет ухудшаться по мере их роста.

    Не доказано, что программы упражнений, хиропрактика, электростимуляция и пищевые добавки предотвращают прогрессирование сколиоза. По-прежнему идеально сохранять столько силы и гибкости, чтобы поддерживать нормальную функцию. Это может потребовать больше усилий и внимания у человека со сколиозом.

     

    Какие виды операций используются для лечения искривлений позвоночника?

    Следующие процедуры могут быть использованы для лечения нарушений искривления позвоночника:

    • Спинальные инструменты. Такие инструменты, как крючки, стержни и проволока, прикрепляются к позвоночнику, чтобы выровнять кости позвоночника и обеспечить их безопасность после спондилодеза.
    • Замена искусственного диска. Дегенерированные диски в позвоночнике заменяют искусственными устройствами.
    • Кифопластика. Внутрь позвоночника вставляют баллон, чтобы выпрямить и стабилизировать пораженный участок и облегчить боль.

    Как узнать, есть ли у меня искривление позвоночника?

    Ваш врач может диагностировать нарушение искривления позвоночника, собрав медицинский и семейный анамнез, изучив изгиб позвоночника во время медицинского осмотра и используя тесты визуализации, такие как рентген, для более тщательного изучения позвоночника.Рентген может показать, есть ли какие-либо аномалии в костях позвоночника, а также измерить степень искривления.

    Если вы или ваш близкий человек имеет ненормальный изгиб спины, помимо плохой осанки, обратитесь к врачу, чтобы он провел обследование и лечение.

    Половые различия в реакции на целенаправленные упражнения и тренировки осанки у пожилых людей, проживающих в сообществе: рандомизированное контролируемое исследование | BMC Заболевания опорно-двигательного аппарата

  • 1.

    Такахаши Т., Исида К., Хиросе Д., Нагано Ю., Окумия К., Нишинага М. и др. Деформация туловища связана со снижением активности на свежем воздухе в повседневной жизни и удовлетворенности жизнью у пожилых людей, проживающих в сообществе. Остеопорос Инт. 2005;16(3):273–9. 10.1007/s00198-004-1669-3.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 2.

    Кадо Д.М., Хуанг М.Х., Карламангла А.С., Барретт-Коннор Э., Гриндейл Г.А. Гиперкифотическая осанка предсказывает смертность пожилых мужчин и женщин, живущих в общине: проспективное исследование.J Am Geriatr Soc. 2004; 52 (10): 1662–7.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 3.

    Кадо Д.М., Хуанг М. Х., Барретт-Коннор Э., Гриндейл Г.А. Гиперкифотическая осанка и плохие физические функциональные способности у пожилых мужчин и женщин, живущих в сообществе: исследование ранчо Бернардо. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;60(5):633–7.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 4.

    Katzman WB, Harrison SL, Fink HA, Marshall LM, Orwoll E, Barrett-Connor E, et al. Физическая функция у пожилых мужчин с гиперкифозом. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015;70(5):635–40. 10.1093/герона/глу213.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 5.

    Katzman WB, Huang MH, Lane NE, Ensrud KE, Kado DM. Кифоз и снижение физической функции в течение 15 лет у пожилых женщин, проживающих вне дома: исследование остеопоротических переломов.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68(8):976–83. 10.1093/герона/glt009.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 6.

    Balzini L, Vannucchi L, Benvenuti F, Benucci M, Monni M, Cappozzo A. Клинические характеристики согнутой позы у пожилых женщин. J Am Geriatr Soc. 2003; 51: 1419–26.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 7.

    Кацман В.Б., Виттингхофф Э., Энсруд К., Блэк Д.М., Кадо Д.М. Увеличение кифоза предсказывает ухудшение подвижности у пожилых женщин, живущих вне дома: проспективное когортное исследование. J Am Geriatr Soc. 2010;59(1):96–100. doi:10.1111/j.1532-5415.2010.03214.x.

  • 8.

    McDaniels-Davidson C, Davis A, Wing D, Macera C, Lindsay SP, Schousboe JT, et al. Кифоз и заболеваемость приходится на пожилых людей, проживающих в общинах. Остеопорос Инт. 2017; 10.1007/s00198-017-4253-3.

  • 9.

    Кадо Д., Миллер-Мартинес Д., Луи Л.И., Коутон П., Кацман В., Хиллиер Т.Гиперкифоз, прогрессирование кифоза и риск переломов, не связанных с позвоночником, у пожилых женщин, проживающих в сообществе: исследование остеопоротических переломов (СОФ). Джей Боун Шахтер Рез. 2014; 29:1–22.

    Артикул Google Scholar

  • 10.

    Huang M-H, Barrett-Connor E, Greendale G, Kado D. Гиперкифотическая осанка и риск остеопоротических переломов в будущем: исследование rancho Bernardo. Джей Боун Шахтер Рез. 2006; 21: 419–23.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 11.

    van der Jagt-Willems H, de Groot M, van Campen J, Lamoth C, Lems W. Связь между переломами позвонков, усилением грудного кифоза, согнутой позой и падениями у пожилых людей: проспективное когортное исследование. БМС Гериатр. 2015;15(1):34.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 12.

    Кацман В.Б., Виттингхофф Э., Энсруд К., Блэк Д.М., Кадо Д.М. Увеличение кифоза предсказывает ухудшение подвижности у пожилых женщин, живущих вне дома: проспективное когортное исследование.J Am Geriatr Soc. 2011;59(1):96–100. 10.1111/j.1532-5415.2010.03214.х.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 13.

    Katzman W, Cawthon P, Hicks GE, Vittinghoff E, Shepherd J, Cauley JA et al. Связь состава мышц позвоночника и распространенности гиперкифоза у здоровых пожилых мужчин и женщин, проживающих вне дома. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2011;67(2):191–5. doi:10.1093/gerona/glr160.

  • 14.

    Хонго М., Миякоши Н., Шимада Ю., Синаки М. Связь искривления позвоночника и силы разгибателей спины у пожилых женщин с остеопорозом в Японии и США. Остеопорос Инт. 2012;23(3):1029–34. 10.1007/с00198-011-1624-з.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 15.

    Kado DM, Huang MH, Karlamangla AS, Cawthon P, Katzman W, Hillier TA, et al. Факторы, ассоциированные с прогрессированием кифоза у женщин пожилого возраста: 15-летний опыт изучения остеопоротических переломов. Джей Боун Шахтер Рез. 2013;28(1):179–87. 10.1002/jbmr.1728.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 16.

    Katzman WB, Parimi N, Mansoori Z, Nardo L, Kado DM, Cawthon PM, et al. Поперечные и продольные ассоциации диффузного идиопатического скелетного гиперостоза и грудного кифоза у пожилых мужчин и женщин. Уход за артритом Рез. 2017;69(8):1245–52. 10.1002/акр.23115.

    Артикул Google Scholar

  • 17.

    Кацман В.Б., Миллер-Мартинес Д., Маршалл Л.М., Лейн Н.Е., Кадо Д.М. Кифоз и состав параспинальных мышц у пожилых мужчин: поперечное исследование исследовательской группы остеопоротических переломов у мужчин (MrOS). BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2014;15(1):19. 10.1186/1471-2474-15-19.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 18.

    Taaffe DR, Cauley JA, Danielson M, Nevitt MC, Lang TF, Bauer DC, et al.Влияние расы и пола на связь между мышечной силой, мягкой тканью и минеральной плотностью костей у здоровых пожилых людей: исследование здоровья, старения и состава тела. Джей Боун Шахтер Рез. 2001;16(7):1343–52. 10.1359/jbmr.2001.16.7.1343.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 19.

    Андерсон Д.Е., Д’Агостино Дж.М., Бруно А.Г., Демисси С., Киль Д.П., Буксейн М.Л. Вариации ослабления мышц туловища по данным КТ в зависимости от возраста, пола и конкретных мышц.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68(3):317–23. 10.1093/герона/gls168.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 20.

    Benedetti MG, Berti L, Presti C, Frizziero A, Giannini S. Эффекты адаптированной программы физической активности в группе пожилых людей с согнутой осанкой: клиническая и инструментальная оценка. J Neuroeng Rehabil. 2008; 5:32. 10.1186/1743-0003-5-32.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 21.

    Bennell KL, Matthews B, Greig A, Briggs A, Kelly A, Sherburn M et al. Влияние программы упражнений и мануальной терапии на физические нарушения, функцию и качество жизни у людей с остеопоротическим переломом позвоночника: рандомизированное, однократное слепое контролируемое пилотное исследование. BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2010;11:36. дои: 10.1186/1471-2474-11-36.

  • 22.

    Greendale GA, Huang MH, Karlamangla AS, Seeger L, Crawford S. Йога уменьшает кифоз у пожилых женщин и мужчин с гиперкифозом во взрослом возрасте: результаты рандомизированного контролируемого исследования.J Am Geriatr Soc. 2009;57(9):1569–79. 10.1111/j.1532-5415.2009.02391.х.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 23.

    Itoi E, Sinaki M. Влияние силовых упражнений на осанку у здоровых женщин в возрасте от 49 до 65 лет. Мэйо Клин Proc. 1994;69(11):1054–109.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 24.

    Katzman WB, Sellmeyer DE, Stewart AL, Wanek L, Hamel KA.Изменения согнутой осанки, скелетно-мышечных нарушений и физической работоспособности после групповых упражнений у пожилых женщин, проживающих в сообществе. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(2):192–9.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 25.

    Katzman WB, Vittinghoff E, Lin F, Schafer A, Long RK, Wong S, et al. Целевые упражнения для укрепления позвоночника и программа тренировки осанки для уменьшения гиперкифоза у пожилых людей: результаты рандомизированного контролируемого исследования гиперкифоза, упражнений и функций (SHEAF).Остеопорос Инт. 2017; 10.1007/s00198-017-4109-х.

  • 26.

    Борсон С., Сканлан Дж. М., Чен П., Гангули М. Мини-винтик как скрининг деменции: проверка в популяционной выборке. J Am Geriatr Soc. 2003;51(10):1451–4.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 27.

    Katzman WB, Vittinghoff E, Kado DM, Schafer AL, Wong SS, Gladin A, et al. Протокол исследования гиперкифоза, упражнений и функций (SHEAF) рандомизированного контролируемого исследования мультимодальных упражнений для укрепления позвоночника у пожилых людей с гиперкифозом.физ. тер. 2016;96(3):371–81. 10.2522/ptj.20150171.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 28.

    Хинман МР. Сравнение грудного кифоза и постуральной скованности у молодых и пожилых женщин. Спайн Дж. 2004;4(4):413–7.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 29.

    Бансал С., Кацман В.Б., Джангрегорио Л.М. Упражнения для улучшения возрастной гиперкифотической осанки: систематический обзор. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(1):129–40. 10.1016/j.apmr.2013.06.022.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 30.

    Поллок М.Л., Венгер Н.К. Физическая активность и физические упражнения у пожилых людей: документ с изложением позиции Общества гериатрической кардиологии. Am J Geriatr Cardiol. 1998;7(4):45–6.

    ПабМед Google Scholar

  • 31.

    Van Dillen LR, Norton BJ, Sahrmann SA, Evanoff BA, Harris-Hayes M, Holtzman GW, et al.Эффективность классификационно-специфического лечения и приверженности к исходам у людей с хронической болью в пояснице. Проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование продолжительностью один год. Мужчина Тер. 2016;24:52–64. 10.1016/j.math.2016.04.003.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 32.

    Лундон К.М., Ли А.М., Биберштейн С. Межэкспертная и интраэкспертная надежность измерения кифоза у женщин в постменопаузе с остеопорозом. Позвоночник. 1998; 23 (18): 1978–85.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 33.

    Рубен Д.Б., Сиу А.Л. Объективная мера физической функции пожилых амбулаторных пациентов. Тест физической работоспособности. J Am Geriatr Soc. 1990;38(10):1105–12.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 34.

    Студенски С., Перера С., Уоллес Д., Чендлер Дж.М., Дункан П.В., Руни Э. и др.Показатели физической работоспособности в клинических условиях. J Am Geriatr Soc. 2003;51(3):314–22.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 35.

    Подсядло Д., Ричардсон С. Время «вверх и вперед»: тест базовой функциональной мобильности для ослабленных пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142–8.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 36.

    Шипп К.М. , Кошелек Дж.Л., Голд Д.Т., Пипер С.Ф., Слоан Р., Шенкман М. и др.Стояние с нагрузкой на время: показатель общей выносливости туловища и рук, подходящий для людей с остеопорозом позвоночника. Остеопорос Инт. 2000;11(11):914–22.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 37.

    Лаборатории ATSCoPSfCPF. Заявление ATS: рекомендации по тесту шестиминутной ходьбы. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111–7. 10.1164/ajrccm.166.1.at1102.

    Артикул Google Scholar

  • 38.

    Ашер М.А., Мин Лай С., Бертон, округ Колумбия. Дальнейшая разработка и проверка инструмента результатов Общества исследования сколиоза (SRS). Позвоночник (Фила Па, 1976). 2000;25(18):2381–6.

    КАС Статья Google Scholar

  • 39.

    Гершон Р.К., Ротрок Н., Ханрахан Р., Басс М., Селла Д. Использование PROMIS и центра оценки для получения результатов, сообщаемых пациентами, в клинических исследованиях. Журнал прикладных измерений. 2010;11(3):304–14.

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 40.

    Genant HK, CY W, van Kuijk C, Nevitt MC. Оценка перелома позвоночника с использованием полуколичественного метода. Джей Боун Шахтер Рез. 1993;8(9):1137–48.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 41.

    Резник Д., Шапиро Р.Ф., Визнер К.Б., Ниваяма Г., Утсингер П.Д., Шауль С.Р. Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (DISH) [анкилозирующий гиперостоз Форестье и Ротес-Кероля].Семин Артрит Реум. 1978;7(3):153–87.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 42.

    Чайлдс Д.Д., Пива С.Р., Фриц Д.М. Чувствительность числовой шкалы оценки боли у пациентов с болью в пояснице. Позвоночник (Фила Па, 1976). 2005;30(11):1331–4.

    Артикул Google Scholar

  • 43.

    Армстронг РБ. Механизмы отсроченной мышечной болезненности, вызванной физическими упражнениями: краткий обзор.Медицинские спортивные упражнения. 1984;16(6):529–38.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 44.

    Рейнольдс Дж.М., Гордон Т.Дж., Робергс Р.А. Прогнозирование максимальной силы за одно повторение на основе многократного тестирования максимальной силы и антропометрии. J Прочность Конд Рез. 2006;20(3):584–92. 10.1519/р-15304.1.

    ПабМед Google Scholar

  • 45.

    Nardo L, Lane NE, Parimi N, Cawthon PM, Fan B, Shepherd J, et al.Ассоциация диффузного идиопатического гиперостоза скелета с кифозом грудного отдела позвоночника: перекрестное исследование для изучения старения здоровья и состава тела. Позвоночник (Фила Па, 1976). 2014;39(24):E1418–24. 10.1097/BRS.0000000000000615.

    Артикул Google Scholar

  • 46.

    Da Boit M, Sibson R, Meakin JR, Aspden RM, Thies F, Mangoni AA, et al. Половые различия в реакции на силовые тренировки у пожилых людей.Phys Rep. 2016;4(12) 10.14814/phy2.12834.

  • 47.

    Lemmer JT, Hurlbut DE, Martel GF, Tracy BL, Ivey FM, Metter EJ, et al. Реакция возраста и пола на силовые тренировки и детренированность. Медицинские спортивные упражнения. 2000;32(8):1505–12.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • %PDF-1.4 % 1 0 объект > >> эндообъект 5 0 объект > эндообъект 2 0 объект > ручей UUID: b6832f47-4a5b-ef4d-90ea-1f2d7350cd4aadobe: DocId: INDD: f081d77b-27e6-11dd-b93b-d957b17f8719adobe: DocId: INDD: f081d77b-27e6-11dd-b93b-d957b17f8719proof: pdff081d77a-27e6-11dd-b93b-d957b17f8719adobe: docid:indd:f081d778-27e6-11dd-b93b-d957b17f8719

  • сохраненоxmp.iid:F77F1174072068118C14CF2FD783C7C12010-07-23T12:19:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp. iid:F87F1174072068118C14CF2FD783C7C12010-07-23T12:19:05-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:DA91F86D082068118083FBF6C7B186162010-07-30T13:05:06-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:FCAD9DF8302068118083FBF6C7B186162010-07-30T13:05:06-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:108BFACD0D2068118C14BE0AC693DD3A2010-08-03T12:45:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5E926A522D2068118C14BE0AC693DD3A2010-08-03T12:45:19-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F77F1174072068118C14E74F927AFCA92010-09-01T13:44:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F87F1174072068118C14E74F927AFCA92010-09-01T13:44:19-04:00Adobe InDesign 7. 0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F77F1174072068118A6DE6D12D845ED22010-09-30T12:52:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:F87F1174072068118A6DE6D12D845ED22010-09-30T12:52:05-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:01801174072068118083BA814E7C08102010-10-11T09:03:17-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:02801174072068118083BA814E7C08102010-10-11T09:03:17-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:03801174072068118083BA814E7C08102010-10-11T09:09:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:04801174072068118083BA814E7C08102010-10-11T09:09:19-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp. iid:8D81764C0E20681180839B4CDD0CF7B42010-10-26T08:06:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8E81764C0E20681180839B4CDD0CF7B42010-10-26T08:06:24-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:65CB10AF4220681180839B4CDD0CF7B42010-10-26T14:18:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:66CB10AF4220681180839B4CDD0CF7B42010-10-26T14:18:21-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:8DA9EFDE322068118C14A89BF1606F9B2010-12-02T13:57:10-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8EA9EFDE322068118C14A89BF1606F9B2010-12-02T13:57:10-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8B4799CA2C2068118C14D9CEEF692FE32011-12-13T12:37:21-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp. iid:8C4799CA2C2068118C14D9CEEF692FE32011-12-13T12:37:21-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8D740C542E2068118C14B00662FFAF9F2012-01-26T14:56:44-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8E740C542E2068118C14B00662FFAF9F2012-01-26T14:56:44-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:23D8F7F0252068118C14807C102D38212012-04-26T10:17:22-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:24D8F7F0252068118C14807C102D38212012-04-26T10:17:22-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:F97F1174072068118083D83D182CC60C2012-12-07T07:53:03-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FA7F1174072068118083D83D182CC60C2012-12-07T07:53:03-05:00Adobe InDesign 7. 0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B2BC38500B2068118A6D868352939CE12012-12-10T09:47:51-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B3BC38500B2068118A6D868352939CE12012-12-10T09:47:51-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:95BC7E7C1820681180839E00B62EDD3E2013-01-23T11:31:01-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:96BC7E7C1820681180839E00B62EDD3E2013-01-23T11:31:01-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E959DBF8242068118C14FFE9B7E10A5B2013-03-07T13:46:38-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:EA59DBF8242068118C14FFE9B7E10A5B2013-03-07T13:46:38-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp. iid:139C5FF5272068118C14FFE9B7E10A5B2013-03-07T13:49:27-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:179C5FF5272068118C14FFE9B7E10A5B2013-03-07T13:50:50-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1C9C5FF5272068118C14FFE9B7E10A5B2013-03-07T13:51:17-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:A58BBCB0282068118C14FFE9B7E10A5B2013-03-07T13:54:41-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F25287E0282068118C14FFE9B7E10A5B2013-03-07T13:56:01-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F85287E0282068118C14FFE9B7E10A5B2013-03-07T13:56:39-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:25C9B42F082068118C14901F18EC09FB2013-03-08T09:40:36-05:00Adobe InDesign 7. 0/;/метаданные
  • savexmp.iid:CCF073481B2068118C149FAD2EB4D0D72013-03-08T09:46:04-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6A792A9A0F2068118C14C70B60BA04DB2013-03-12T11:19:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:1BE042D8142068118C14C70B60BA04DB2013-03-12T11:20:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9AC451FC142068118C14C70B60BA04DB2013-03-12T11:21:22-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:A0C451FC142068118C14C70B60BA04DB2013-03-12T11:22:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:A931BB2B152068118C14C70B60BA04DB2013-03-12T11:22:41-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp. iid:AF31BB2B152068118C14C70B60BA04DB2013-03-12T11:22:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A2A96840152068118C14C70B60BA04DB2013-03-12T11:23:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4EA464932C2068118083CCDE862C94FC2013-03-22T13:29:11-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5FCA59280A2068118C14A09CC692A6AF2013-03-27T10:59:22-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:65CA59280A2068118C14A09CC692A6AF2013-03-27T11:01:35-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:CAEA4C870A2068118C14A09CC692A6AF2013-03-27T11:02:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E857347D082068118083AA4D7E17D0DB2013-04-19T08:04:27-04:00Adobe InDesign 7. 0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:43C6F564382068118C149CAE48456B4B2013-04-22T13:38:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4B12AD16392068118C149CAE48456B4B2013-04-22T13:44:03-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • 2013-04-23T11:47:13-04:002013-04-23T11:47:20-04:002013-04-23T11:47:20-04:00Adobe InDesign CS5 (7.0.4)
  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAD/9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDasLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEFKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIx0j KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI+Pj4+PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AL8DAREAAhEBAxEB/8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4/OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp+So6SlpqeoqaqrrK2ur6/9oADAMBAAIRAxEAPwCbeU/KflW58q6L cXGi6fNNNp9rJJJJaws7u0MbMzM0ZJJJ3OKpt/gzyf8A9WHTf+kOD/qnirv8GeT/APqw6b/0hwf9 У8ВД/гзыф/1ЫдН/6Q4П+кэку/вАГеТ/+рДпв/ШБ/вБУ8ВД/гзыф/вБВХТф+кОД/АКп4q7/Бнк// АКсом/8АШБ/1TxV3+DPJ/8A1YdN/wCkOD/qnirv8GeT/wDqw6b/АНИЧ/VPFXf4M8n/APVh03/p Dg/6p4q7/Bnk/wD6sOm/9IcH/VPFXf4M8n/9WHTf+kOD/qnirv8ABnk//qw6b/0hwf8AVPFXf4M8 n/8AVh03/pDg/wCqeKu/wZ5P/wCrDpv/AEhwf9U8Vd/gzyf/ANWHTf8ApDg/6p4q7/Bnk/8A6sOm /wDSHB/1TxV3+DPJ/wD1YdN/6Q4P+qeKu/wZ5P8A+rDpv/SHB/1TxV3+DPJ//Vh03/pDg/6p4q7/ AAZ5P/6sOm/9IcH/AFTxV3+DPJ//AFYdN/6Q4P8Aqnirv8GeT/8Aqw6b/wBIch/VPFXf4M8n/wDV h03/AKQ4P+qeKu8mf8ofoP8A2zbP/kxHiqdYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXY q7FXYq7FXYq7FXYqkvkz/lD9B/7Ztn/yYjxVOsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdi rsVdirsVdirsVdirsVSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKp1irsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVd iqS6hp/mOe7klsNXW0t248ITbxyFaKAfiYVNTU4qhv0T5v8A+r8n/SJF/TFXfonzf/1fk/6RIv6Y qpXdn5rsraW7l1z1EiUsVjs4mY/IU3xVI/0/r3/Vzu/+4bH/AFxV36f17/q53f8A3DY/64q9CjJM akmpIBJIp2xVdiqS+TP+UP0H/tm2f/JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Ku xV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn/KH6D/2zbP/AJMR4qnWKuxV2Kqc/q+hJ6H97wb0+n2qfD1264qwX/kK P+f1PFXf8hR/z+p4q7/kKP8An9TxV3/IUf8AP6nirv8AkKP+f1PFXf8AIUf8/qeKu/5Cj/n9TxV3 /IUf8/qeKu/5Cj/n9TxV3/IUf8/qeKu/5Cj/AJ/U8Vd/yFH/AD+p4q7/AJCj/n9TxV3/ACFH/P6n irv+Qo/5/U8Vd/yFH/P6nirOLT1/qsh2r/ej009bp9viOX2duvhiqtirsVSXyZ/yh+g/9s2z/wCT EeKp1irsVdiqjdhDazCQ8UMbhmArQUNTTFXlP6N8pf8AV5m/6RW/rirv0b5S/wCrzN/0it/XFXfo 3yl/1eZv+kVv64q79G+Uv+rzN/0it/XFXfo3yl/1eZv+kVv64q79G+Uv+rzN/wBIrf1xV36N8pf9 Xmb/AKRW/riq+PSvKksiRJrEpeRgqj6s3Umg74qyD/lWNv8A9XB/+RQ/5rxV3/Ksbf8A6uD/APIO f814q7/lWNv/ANXB/wDkUP8AmvFXf8qxt/8Aq4P/AMih/wA14q7/AJVjb/8AVwf/AJFD/mvFXf8A Ksbf/q4P/wAih/zXirv+VY2//Vwf/kUP+a8Vd/yrG3/6uD/8ih/zXiqa+XfJ0Xl+9e9S6a4MkRh5 латKsjVryP8AJirJMVdiqS+TP+UP0H/tm2f/ACYjxVOsVdirsVWuiyI0biquCrDxB2OKpN/g7y1/ ywJ/wT/814q7/B3lr/lgT/gn/wCa8Vd/g7y1/wAsCf8ABP8A814q7/B3lr/lgT/gn/5rxV3+DvLX /LAN/BP/AM14q7/B3lr/AJYE/wCCf/mvFXf4O8tf8sCf8E//ADXiq5PKPlyN1kSxRWQhlPJ9iNx+ 3iqc4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkvkz/AJQ/Qf8Atm2f/JiPFU6xV2KuxVZMrvC6xNxdlIVv AkbHFWI/oDzx/wBXpPvb/qnirv0B54/6vSfe3/VPFXfoDzx/1ek+9v8AqnirINDtNTs7Iw6tci8u OZYSCv2SBQbhcVTHFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUl8mf8ofoP8A2zbP/kxHiqdY q7FXYqslkWGJ5X+zGpY060ArirGP+Vi+X/5bj/kWP+a8Vd/ysXy//Lcf8ix/zXirv+Vi+X/5bj/k WP8AmvFXf8rF8v8A8tx/yLH/ADXirafmDoUrrHHHcu7kKqiMVJJoAPjxVr/lYvl/+W4/5Fr/AM14 q7/lYvl/+W4/5Fj/AJrxV3/KxfL/APLcf8ix/wA14q2v5g6GyuyR3LCMcnIjGwqFqfj8WGKtf8rF 8v8A8tx/yLH/ADXirv8AlYvl/wDluP8AkWP+a8Vd/wArF8v/AMtx/wAix/zXiq5PzB0KV1ijS5d3 IVVEYJJOwA+PFWQ2V3FfWkN5DURzoJE5ChowqK9cVV8VdirsVdirsVSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKp 1irsVdiqnOA0Mis/pgqwL1pxFPtV9sVYd+gLH/qaJv8ApIX/AKqYq79AWP8A1NE3/SQv/VTFXfoC x/6mib/pIX/qpirv0BY/9TRN/wBJC/8AVTFWzoOnkKF8zTKQPiP1ldzUmv8AeeGKtfoGx/6miUfK 4X/qpirv0BY/9TRN/wBJC/8AVTFXfoCx/wCpom/6SF/6qYq79AWP/U0Tf9JC/wDVTFXfoGx6f4om /wCklf8Aqpiqrb6JpcUnKfzFNOlKcDdBd/GokxVki6rpSgKL232FN5U/5qxV36W0r/ltt/8Akan/ ADVirv0tpX/Lbb/8jU/5qxV36W0r/ltt/wDkan/NWKu/S2lf8ttv/wAjU/5qxVWgu7W65fVp45+F OXpurUr0rxJ8MVVsVdiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVOsVdirsVU7glYJWFAQjEct16d6dsVeYM9qW JaTQ+Vd/3d11/wCReKtc7P8A35of/Iu6/wCqeKu52f8AvzQ/+Rd1/wBU8Vdzs/8Afmh/8i7r/qni рудн/vzQ/wDkXdf9U8Vdzs/9+aH/AMi7r/qniq52sBx4S6Kdvi5R3Io3tSPpiq3nZ/780P8A5F3X /VPFXc7P/fmh/wDIu6/6p4quE1sEZBLoYV6Fh6d1vTp/uvFVvOz/AN+aH/yLuv8Aqnirudn/AL80 P/kXdf8AVPFUXp+myarK0Onrok7ovNlCXAoK0r8SDxxVMP8ACGtf8smjf8DP/wA04q7/AAhrX/LJ o3/Az/8ANOKu/wAIa1/yyaN/wM//ADTirI/L2kHSrVxPDbQ3Mp/em0DBGVa8Pt77cjiqbYq7FUl8 mf8AKH6D/wBs2z/5MR4qnWKuxV2KuxVDNZ2C/E8EIr3KKP4Yqt9DSv8Afdv/AMCmKu9DS/8Afdv/ AMCmKu9DS/8Afdv/AMCmKu9DS/8Afdv/AMCmKu9DS/8Afdv/AMCmKu9DS/8Afdv/AMCmKu9DS/8A fdv/AMCmKu9DS/8Afdv/AMCmKu9DS/8Afdv/AMCmKu9DS/8Afdv/AMCmKu9DS/8Afdv/AMCmKr4x YQktCIYydiU4qafRiqp68H+/E/4IYq714P8Afif8EMVd68H+/E/4IYq714P9+J/wQxVfireKpL5M /wCUP0H/ALZtn/yYjxVOsVdirsVU7hzHBLIpClEZgWqQCBWppvirzfUfMM2rW/1XUL7TJoQwfj6d 8vxCtDVIVPfFUR9PSv8AfumfdqX/ADTirvT0r/fumfdqX/NOKu9PSv8AfumfdqX/ADTirvT0r/fu mfdqX/NOKu9PSv8AfumfdqX/ADTirvT0r/fumfdqX/NOKu9PSv8AfumfdqX/ADTirvT0r/fumfdq X/NOKu9PSv8AfumfdqX/ADTirvT0r/fumfdqX/NOKu9PSv8AfumfdqX/ADTirvT0r/fumfdqX/NO Ku9PSv8AfumfdqX/ADTirvT0r/fumfdqX/NOKu9PSv8AfumfdqX/ADTirvT0r/fumfdqX/NOKvXY aeklKU4jpWnT3xVfiqS+TP8AlD9B/wC2bZ/8mI8VTrFXYq7FVK5r9WmpUHg3Q8T0PQnpirzXjc/7 +vv+4lb4q7jc/wC/r7/uJW+Ku43P+/r7/uJW+Ku43P8Av6+/7iVviruNz/v6+/7iVviruNz/AL+v v+4lb4q7jc/7+vv+4lb4q7jc/wC/r7/uJW+Ku43P+/r7/uJW+Ku43P8Av6+/7iVviruNz/v6+/7i VviruNz/AL+vv+4lb4qil0nXHUOkOqsrCoIvoiCD3G2Kt/ofXv8AfGrf9JsX9MVd+h9e/wB8at/0 mxf0xV36h27/AHxq3/SbF/TFXfofXv8AfGrf9JsX9MVehRgiNQa1AFa7npiq7FUl8mf8ofoP/bNs /wDkxHiqdYq7FXYqpzmMQyGUcowrcx1qtN8VYBqN15Skt+OmWYgn5A85bV3XjvUUBxVK+Vl4W3/S DJ/zViruVj4W/wD0gyf81Yq7lZeFt/0gyf8ANWKu5WXhbf8ASDJ/zViruVl4W3/SDJ/zViruVl4W 3/SDJ/zViruVl4W3/SDJ/wA1Yq7lZeFt/wBIMn/NWKu5WXhbf9IMn/NWKu5WXhbf9IMn/NWKu5WX hbf9IMn/ADViqax+adSijWKO+RUjAVVFlJQACgHXFV3+LdV/5b0/6QpP64q7/Fuq/wDLen/SFJ/X FXf4t1X/AJb0/wCkKT+uKu/xbqv/AC3p/wBIUn9cVZ9GS0asdyQDXp2xVdiqS+TP+UP0H/tm2f8A yYjxVOsVdirsVU7hWe3lVAWZkYAA8SSR0r2xV5xd6ZqljF695ZXEEdQvOTU4lFT2qfliqD9Udkf/ ALi0OKu9Ufyv/wBxaHFXeqP5X/7i0OKsgjsPKTRq0mtSo5ALL9cBoabitMVXfo/yf/1fJf8ApLH9 MVd+j/J//V8l/wCksf0xV36P8n/9XyX/AKSx/TFXfo/yf/1fJf8ApLH9MVd+j/J//V8l/wCksf0x V36P8n/9XyX/AKSx/TFXfo/yf/1fJf8ApLH9MVd+j/J//V8l/wCksf0xV36P8n/9XyX/AKSx/TFX fo/yf/1fJf8ApLH9MVd+j/J//V8l/wCksf0xV36P8n/9XyX/AKSx/TFWZpQIoU1FBQ+IxVdiqS+T P+UP0H/tm2f/ACYjxVOsVdirsVU7hmWCVkJDBGIKjkQQOynrirz251DWLyP0bubULiOvLhLo9u61 HejSnFULwmHSG5/7gdp/1UxV3py/75up+4Haf9VMVd6cv++bj/uB2n/VTFXenL/vm4/7gdp/1UxV 3py/75up+4Haf9VMVd6cv++bj/uB2n/VTFXenL/vm4/7gdp/1UxVrjJXj6VxXrT9B2laf8jMVb9O X/fNx/3A7T/qpirvTl/3zcf9wO0/6qYq705f983H/cDtP+qmKu9OX/fNx/3A7T/qpirvTl/3zcf9 wO0/6qYq705f983H/cDtP+qmKu9OX/fNx/3A7T/qpirQhZBRILoCpPxaJasdz4tIcVenRf3af6o7 U7eGKr8VSXyZ/wAofoP/AGzbP/kxHiqdYq7FXYqo3dPqk/KhHpvUGoFOJ60xV5NTS/8AfFj/AMj7 n+uKuppf++LH/kfc/wBcVdTS/wDfFj/yPuf64q6ml/74sf8Akfc/1xV1NL/3xY/8j7n+uKuppf8A vix/5h4P9cVdTS/98WP/ACPuf64q6ml/74sf+R9z/XFWkbTGSv1eyUNvRprkHao7nFW6aX/vix/5 h4P9cVdTS/8AfFj/AMj7n+uKuppf++LH/kfc/wBcVdTS/wDfFj/yPuf64q0v6MYf7z2S0JFGmuQd vpxVuml/74sf+R9z/XFUVp+lw6rM1vp9lZTyqpkKi4uBRQQtfiYd2GKpj/g3Uv8Aq02n/STN/wBV MVehRgrGqkUIAFB7DFV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VTrFXYq7FVkrcInbjz4qTxH7VB0xVhOp6pNe 23o2mkXNjJyDerHFGxoK/DQ0xVKeOsfy33/SPD/XFXcdX/kvv+REP9cVdx1j+W+/6R4f64q7jrH8 t9/0jw/1xV3HWP5b7/pHh/riruOsfy33/SPD/XFXcdY/lvv+keH+uKu4av8AyX3/AEjw/wBcVdx1 j+W+/wCkeH+uKu46x/Lff9I8P9cVdx1j+W+/6R4f64q7jrH8t9/0jw/1xV3DV/5L7/pHh/riruOs fy33/SPD/XFV8b67C3KE6hGxFCUhiU0+g4qqfXPMv+/tT/5Fx/8ANWKvRY6mNOVa8RWvXpiq/FUl 8mf8ofoP/bNs/wDkxHiqdYq7FXYqo3dPqs1aU9N68q8eh68d6Yq8p56b/vzSf+Rd/wD9U8Vdz03/ AH5pP/Iu/wD+qeKu56b/AL80n/kXf/8AVPFXc9N/35pP/Iu//wCqeKu56b/vzSf+Rd//ANU8Vdz0 3/fmk/8AIu//AOqeKu56b/vzSf8AkXf/APVPFXc9N/35pP8AyLv/APqnirINI8qyXpt7yW30yWwl +JmhNyrsn+SJOP44qyH/AAd5a/5YE/4J/wDmvFXf4O8tf8sCf8E//NeKu/wd5a/5YE/4J/8AmvFX f4O8tf8ALAn/AAT/APNeKu/wd5a/5YE/4J/+a8Vd/g7y1/ywJ/wT/wDNeKu/wd5a/wCWBP8Agn/5 rxV3+DvLX/LAN/BP/wA14qnSgKAq7ACgHyxVvFUl8mf8ofoP/bNs/wDkxHiqdYq7FXYqtkZkjZ1X mygkKOpIHTFWP/4i1v8A6l+4/wCRi/8ANOKuHmLW/wDqX7gf89F/5pxV3+Itb/6l+4/5GL/zTirv 8Ra3/wBS/cf8jF/5pxV3+Itb/wCpfuP+Ri/804q7/EWt/wDUv3H/ACMX/mnFXf4i1v8A6l+4/wCR i/8ANOKu/wARa3/1L9x/yMX/AJpxV3+Itb/6l+4/5GL/AM04q7/EWt/9S/cf8jF/5pxV3+Itb/6l +4/5GL/zTirv8Ra3/wBS/cf8jF/5pxVH6Vqd/fySJeabLp6oAVaRgwYk9BQDFUzxV2KuxV2KuxV2 KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VTrFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXY q7FUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiq/X7fVJYvrFhqMunRW0M8kggSF3kcBDED9ZgnAUUatKHFWLR6p5g s9B0jWrrXi41W0t5pFubeEhJXjEriL6rap8J5/tvpTriqH/xdqv/AFfLf/pGf/qhirv8Xar/ANXy 3/6Rn/6oYq7/ABdqv/V8t/8ApGf/AKoYq7/F2q/9Xy3/AOkZ/wDqhirv8Xar/wBXy3/6Rn/6oYq7 /F2q/wDV8t/+kZ/+qGKu/wAXar/1fLf/AKRn/wCqGKu/xdqv/V8t/wDpGf8A6oYqzPy5ezahpMV1 PcLdu7ODKiFFNGI+yyr0+WKse8w+Yr+w1i4tINVhtY4+FIXgd2XkiNuwiYGta9cVS3/F2q/9Xy3/ AOkZ/wDqhiqKt/NlYh9a18LLvURWXJadt2RTiqhN5tvxK31fXITF+yXtXDU9wISMVWf4u1X/AKvl v/0jP/1QxV3+LtV/6vlv/wBIz/8AVDFXf4u1X/q+W/8A0jP/ANUMVd/i7Vf+r5b/APSM/wD1QxV3 +LTV/wCr5b/9Iz/9UMVd/i7Vf+r5b/8ASM//AFQxV6LGS0aMTUlQa+O2Kr8VSXyZ/wAofoP/AGzb P/kxHiqn5q1O4tLJ7O1t5pZbyN0WaKA3CR9FPNFkiJ2bb4hirFIby/j0DTdFMepRvpsaQC4t7Qx+ pHGojjDI08m/FRU8tz4YqoepqP8Av3Wf+kYf9VMVRdxdc4itvDrsMm1HZQ4H+x+H9eKoX1NR/wB+ 6z/0jD/qpirvU1H/AH7rP/SMP+qmKu9TUf8Afus/9Iw/6qYq71NR/wB+6z/0jD/qpirvU1H/AH7r P/SMP+qmKu9TUf8Afus/9Iw/6qYqzjywZTo8JmM7Pyepul4S/aPVan6MVY15ke9GtXIhk1NU+Cgt oecX92n2W5j6ffFUs9TUf9+6z/0jD/qpirvU1H/fus/9Iw/6qYq71NR/37rP/SMP+qmKu9TUf9+6 z/0jD/qpirvU1H/fus/9Iw/6qYq71NR/37rP/SMP+qmKu9TUf9+6z/0jD/qpirvU1H/fus/9Iw/6 qYq71NR/37rP/SMP+qmKvTIq+mla14jr16d8VX4qkvkz/lD9B/7Ztn/yYjxVK/O8Pqy2f7lpqLJ9 m6S2puvaQfFirFvqo/5Y3/7iUP8ATFXfVR/yxv8A9xKH+mKu+qj/AJY3/wC4lD/TFXfVR/yxv/3E of6Yq76qP+WN/wDuJQ/0xV31Uf8ALG//AHEof6Yq76r/AMub/wDcSh/piqP/AEDB/v63/wC4mP8A snxVAvZhHZRas/Ekcl1KKhp3FVGKs98qJ6eiQrwMdGf4TKs5HxH/AHYmxxVi/mi3567dN9WaSvp/ EL6OEH92n+63FRiqU/VR/wAsb/8AcSh/pirvqo/5Y3/7iUP9MVd9VH/LG/8A3Eof6Yq76qP+WN/+ 4lD/AExV31Uf8sb/APcSh/pirvqo/wCWN/8AuJQ/0xV31Uf8sb/9xKH+mKu+qj/ljf8A7iUP9MVd 9VH/ACxv/wBxKH+mKvVIv7pO3wjvXt44qvxVJfJn/KH6D/2zbP8A5MR4qh/NOi3urSWzWlvaziIO GN0ZARyK04+mR4Yqwy7tI7G4e0u00mKaIgOh+skior2r44qo/wCh/wDao/6esVd/of8A2qP+nrFX f6H/ANqj/p6xV3+h/wDao/6esVd/of8A2qP+nrFU60v/AAR9UH6X+qfWuRr6Hr8OP7P2sVRn/INf +Kf+S2Ku/wCQa/8AFP8AyWxVk2i/or9Hx/oXj9Tq3DjypXkeX29+uksK81fVv09dep+juX7uv1j1 /V/u0+16fw/KnbFUo/0P/tUf9PWKu/0P/tUf9PWKu/0P/tUf9PWKrmS2SnNdKWvSouh+vFVv+h/9 qj/p6xV3+h/9qj/p6xV3+h/9qj/p6xV3+h/9qj/p6xV3+h/9qj/p6xV6xF/dJ0+yOnTpiq/FUl8m f8ofoP8A2zbP/kxHiqD84aneaZ9VkttQ+oJJzVh6KzcyOJ/aVqUrirDZtUS5lae41G2mlfdpJNNh Zj23ZoScVWfXrb/lttP+4ZB/1RxV3162/wCW20/7hkH/AFRxV3162/5bbT/uGQf9UcVd9etv+W20 /wC4ZB/1RxV3162/5bbT/uGQf9UcVd9etv8AlttP+4ZB/wBUcVd9etv+W20/7hkH/VHFXfXrb/lt tP8AuGQf9UcVeg+UpEl0OB0kSVS0nxxxLAp+Nv8AdaKoh4YqxTzVdQR69dI91bxMPTqkljFOw/dp 1keJifvxVKfr1t/y22n/AHDIP+qOKu+vW3/Lbaf9wyD/AKo4q769bf8ALbaf9wyD/qjiqrcay14y td6pBcMg4qZdOichfAcojtiqj9etv+W20/7hkH/VHFU30/Q9Y1CVogsVtwXлюдKhiU70oC0PXFU f/gzWf8Alq0//pAt/wDqhirv8Gaz/wAtWn/9IFv/ANUMVd/gzWf+WrT/APpAt/8AqhirNEBVFU9Q ADTYbYquxVJfJn/KH6D/ANs2z/5MR4qmd3K0EelwCAkKNI44F2IUcvhCsu+2KpF/i61/ln/6Q5f+ a8VbHm60qKrcEd6Wko/43xVV/wAYAX/vm7/6R3/pirv8YaX/AL5u/wDpHf8ApirX+MdL/wB83f8A 0jv/AExVv/GGl/75u/8ApHf+mKu/xhpf++bv/pHf+mKu/wAYaX/vm7/6R3/pirv8YaX/AL5u/wDp Hf8ApiqbWN5Ff2qXcIdY5K0EilG+Eld1PyxVB3OpzW0NzeTNDFa2rlGdw7GgIFaID44qlP8AjjSv +W63/wCRVz/1SxV3+ONK/wCW63/5FXP/AFSxV3+ONK/5brf/AJFXP/VLFXf440r/AJbrf/kVc/8A VLFXf440r/lut/8AkVc/9UsVd/jjSv8Alut/+RVz/wBUsVd/jjSv+W63/wCRVz/1SxV3+ONK/wCW 63/5FXP/AFSxVfF5ysJ5BDb3cEkr7Inp3A5Hwq0YGKskhcywpIRQuoanzFcVX4qkvkz/AJQ/Qf8A tm2f/JiPFUP5s0zUdR+qfUInl9L1OfCf0KcvTpX+bocVSvSvKl7PM66stzaxBao0d5zJao2oB4Yq mn+CtO/5a77/AJHn/mnFXf4K07/lrvv+R5/5pxV3+CtO/wCWu+/5Hn/mnFXf4K07/lrvv+R5/wCa cVd/grTv+Wu+/wCR5/5pxV3+CtO/5a77/kef+acVd/grTv8Alrvv+R5/5pxV3+CtO/5a77/kef8A mnFU5sLKPTrSOzid5EirRPW5OeTFt2+nFUk1DRru9nlb1dQtk5tRbSaJI3BNQxVpQa/RiqD/AMLT /wDLXrH/ACPh/wCquKu/wtP/AMtesf8AI+H/AKq4q7/C0/8Ay16x/wAj4f8Aqrirv8LT/wDLXrH/ ACPh/wCquKu/wtP/AMtesf8AI+H/AKq4q7/C0/8Ay16x/wAj4f8AqriqZ6Tp0mlrKrx3t96pBBun gkK0r9n993riqYeof+rdJ/yQ/wCq2KrJmd4ZETTpAzKQp/cDcin+/sVRdurJbxI4oyooI8CB7Yqq 4qkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8VV9Zk1+P0f0HFby15et9ZLCn2eHHi6+9cVSz6x5/8A+WXTvvk/6q4q 76×5/wD+WXTvvk/6q4q76x5//wCWXTvvk/6q4q76x5//AOWXTvvk/wCquKu+sef/APll0775P+qu Ku+sef8A/ll0775P+quKtG48/kUFrp49wX/jLiqz1PzC/wB9WP3n/mvFXep+YX++rH7z/wA14q71 PzC/31Y/ef8AmvFXep+YX++rH7z/AM14q71PzC/31Y/ef+a8Vd6n5hf76sfvP/NeKu9T8wv99WP3 n/mvFXep+YX++rH7z/zXirvU/ML/Ah2Y/ef+a8Vd6n5hf76sfvP/ADXiqK0x/OJvohqsdotn8Xqm KvP7LcafEf2qYqyDFUm1X/FP1ofob6p9W4Cv1jlz51Nfs9umKpuvLiOf2qCtOlcVXYqw/wAp+bPK tt5V0W3uNa0+GaHT7WOSOS6hV0dYY1ZWVpAQQRumMVTb/ABn5P/6v2m/9JkH/AFUxV3+M/J//AFft N/6TIP8Aqpirv8Z+T/8Aq/ab/wBJkH/VTFXf4z8n/wDV+03/AKTIP+qmKu/xn5P/AOr9pv8A0mQf 9VMVd/jPyf8A9X7Tf+kyD/qpirv8Z+T/APq/ab/0mQf9VMVd/jPyf/1ftN/6TIP+qmKu/wAZ+T/+ r9pv/SZB/wBVMVd/jPyf/wBX7Tf+kyD/AKqYq7/Gfk//AKv2m/8ASZB/1UxV3+M/J/8A1ftN/wCk yD/qpirv8Z+T/wDq/ab/ANJkH/VTFXf4z8n/APV+03/pMg/6qYq7/Gfk/wD6v2m/9JkH/VTFXf4z 8n/9X7Tf+kyD/qpirv8AGfk//q/ab/0mQf8AVTFXf4z8n/8AV+03/pMg/wCqmKu/xn5P/wCr9pv/ AEmQf9VMVd/jPyf/ANX7Tf8ApMg/6qYq7/Gfk/8A6v2m/wDSZB/1UxV3+M/J/wD1ftN/6TIP+qmK u/xn5P8A+r9pv/SZB/1UxV//2Q==
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAD/9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDasLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEFKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIx0j KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI+Pj4+PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AL8DAREAAhEBAxEB/8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4/OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp+So6SlpqeoqaqrrK2ur6/9oADAMBAAIRAxEAPwCbeU/KflW58q6L cXGi6fNNNp9rJJJJaws7u0MbMzM0ZJJJ3OKpt/gzyf8A9WHTf+kOD/qnirv8GeT/APqw6b/0hwf9 У8ВД/гзыф/1ЫдН/6Q4П+кэку/вАГеТ/+рДпв/ШБ/вБУ8ВД/гзыф/вБВХТф+кОД/АКп4q7/Бнк// АКсом/8АШБ/1TxV3+DPJ/8A1YdN/wCkOD/qnirv8GeT/wDqw6b/АНИЧ/VPFXf4M8n/APVh03/p Dg/6p4q7/Bnk/wD6sOm/9IcH/VPFXf4M8n/9WHTf+kOD/qnirv8ABnk//qw6b/0hwf8AVPFXf4M8 n/8AVh03/pDg/wCqeKu/wZ5P/wCrDpv/AEhwf9U8Vd/gzyf/ANWHTf8ApDg/6p4q7/Bnk/8A6sOm /wDSHB/1TxV3+DPJ/wD1YdN/6Q4P+qeKu/wZ5P8A+rDpv/SHB/1TxV3+DPJ//Vh03/pDg/6p4q7/ AAZ5P/6sOm/9IcH/AFTxV3+DPJ//AFYdN/6Q4P8Aqnirv8GeT/8Aqw6b/wBIch/VPFXf4M8n/wDV h03/AKQ4P+qeKu8mf8ofoP8A2zbP/kxHiqdYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXY ql+r61Y6JAlxfllSR/TXgvI1oW/hiqU/8rA8uf78l/5FnFXf8rA8uf78l/5FnFXf8rA8uf78l/5F nFU20jWrHW4HuLAsyRv6bc14mtA38cVTDFUl8mf8ofoP/bNs/wDkxHiqdYqh7y/stPRZb2dLdGPF WkYKCetN8VQn+JNA/wCrjb/8jF/rirv8SaB/1cbf/kYv9cVd/iTQP+rjb/8AIxf64q7/ABJoH/Vx t/8AkYv9cVd/iTQP+rjb/wDIxf64q7/Emgf9XG3/AORi/wBcVd/iTQP+rjb/APIxf64q7/Emgf8A Vxt/+Ri/1xVWtNY0q+l9Czu4p5AC3CNwxoO9B88VVru+s7CMTXsyW8bNwDyMFBYgmm/yxVB/4k0D /q42/wDyMX+uKu/xJoH/AFcbf/kYv9cVd/iTQP8Aq42//Ixf64q7/Emgf9XG3/5GL/XFXf4k0D/q 42//ACMX+uKrJNe8tTALNfWsgG4DujCv04qpfpbyl/y0WP3x4q79LeUv+Wix++PFXfpbyl/y0WP3 x4qmGn3Om3MTPpjxSRhqMYONOVO/HvTFUXiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVMdSme3067njcRPFDI6y MOQQqpIYqAa0pirzi81+41BFivdVs7hFPJVktHYA9K7wYqhPrVp/y16d/wBILf8AVDFXfWrT/lr0 7/pBb/qhirvrVp/y16d/0gt/1QxV31q0/wCWvTv+kFv+qGKu+tWn/LXp3/SC3/VDFXfWrT/lr07/ AKQW/wCqGKu+tWn/AC16d/0gt/1QxV31q0/5a9O/6QW/6oYqn/kyaCTV2WOe0lPoueNvbGF+qftG JNvauKp152kjj0qFpZIYh9YUcriIzLXhJsFCPv74qwb61af8tenf9ILf9UMVd9atP+WvTv8ApBb/ AKoYq761af8ALXp3/SC3/VDFXfWrT/lr07/pBb/qhirvrVp/y16d/wBILf8AVDFXfWrT/lr07/pB b/qhiqrJSKJJ5ZbKOKT7Dtp7hW7/AAk2++KqX1q0/wCWvTv+kFv+qGKu+tWn/LXp3/SC3/VDFWbe SJI5NPuDFJBKBNQm3iMKj4V6qUSp98VZLiqS+TP+UP0H/tm2f/JiPFUw1Q8dNvGDOtIJTyiHKQfA 26LUVbw3xV5/bLf30his7nV5JFHIh5Y4xxBA6vcU74qry6brsEbTTS6oscY5OQsDEAdaKLmpxVBf WpP+WzWf+kZP+yjFXfWpP+WzWf8ApGT/ALKMVd9ak/5bNZ/6Rk/7KMVd9ak/5bNZ/wCkZP8AsoxV 31qT/ls1n/pGT/soxV31qT/ls1n/AKRk/wCyjFXfWpP+WzWf+kZP+yjFU88pTNJqjKbjUJR6THje QrHh2XfkJX3+jFU283mddNiMDXKt661NmnqSU4SdRyX4cVYd6mo/791n/pGH/VTFXepqP+/dZ/6R h/1UxV3qaj/v3Wf+kYf9VMVd6mo/791n/pGH/VTFXepqP+/dZ/6Rh/1UxV3qaj/v3Wf+kYf9VMVb M+qMArT60QOgNvsP+SuKtepqP+/dZ/6Rh/1UxV3qaj/v3Wf+kYf9VMVZf5PadrGcztdM3q7G8T03 pxX7I5NtirIMVSXyZ/yh+g/9s2z/AOTEeKo/VQTpl4AGYmCUAIwRj8DbK5DBT4GmKvN/Qn/5ZdR/ 7iMX/ZNirXoT/wDLLqP/AHEYv+ybFXehP/yy6j/3EYv+ybFW/Qn/AOWXUf8AuIxf9k2Ku9Cf/ll1 H/uIxf8AZNirvQn/AOWXUf8AuIxf9k2Ku9Cf/ll1H/uIxf8AZNirvQn/AOWXUf8AuIxf9k2Ku9Cf /ll1H/uIxf8AZNiqeeUIpU1Vi8N3GPRb4ri7SdOq/sJChr71xVNvOkfqaXEvpmX/AEhTxE62/wCx JvzfY/LFWE/VR/yxv/3Eof6Yq76qP+WN/wDuJQ/0xV31Uf8ALG//AHEof6Yq76qP+WN/+4lD/TFX fVR/yxv/ANxKH+mKu+qj/ljf/uJQ/wBMVd9VH/LG/wD3Eof6Yq76qP8Aljf/ALiUP9MVd9VH/LG/ /cSh/pirNPJUfp2E49Iw1mrQzrcV+Fd+SdPlirI8VSXyZ/yh+g/9s2z/AOTEeKo7VwDpV6GCMpt5 aiUkIRwb7ZUqQvjQ4q8w9Kz/AOWfSf8ApIuv+ynFW41tY5FkW30cshDANNcstQa7q1wQR7HFXOlo 7F2t9IqxJNJ7kCp9hcYq16Vn/wAs+k/9JF1/2U4q70rP/ln0n/pIuv8AspxV3pWf/LPpP/SRdf8A ZTirvSs/+WfSf+ki6/7KcVd6Vn/yz6T/ANJF1/2U4q70rP8A5Z9J/wCki6/7KcVT/wAmJbrq7GKK wRvRfe1lnd+qdpZnWn0YqnHnlkXSYTIsDD6wu11z4fYl6emQa4qwT1Lb/fWl/fcf814q71Lb/fWl /fcf814q71Lb/fWl/fcf814q71Lb/fWl/fcf814q71Lb/fWl/fcf814q71Lb/fWl/fcf814q71Lb /fWl/fcf814q71Lb/fWl/fcf814q71Lb/fWl/fcf814qzjyK0badcGNbdR63S158fsr19Qk1xVk+ KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VR2rsF0q9ZmCBbeUlmUSKAEbcowIYe3fFXmh262/5bbT/uGQf9UcVd9e tv8AlttP+4ZB/wBUcVd9etv+W20/7hkH/VHFXfXrb/lttP8AuGQf9UcVd9etv+W20/7hkH/VHFXf Xrb/AJbbT/uGQf8AVHFXfXrb/lttP+4ZB/1RxV3162/5bbT/ALhkH/VHFXfXrb/lttP+4ZB/1RxV P/JlzDLq7LHcwTH0XPGKyit26pvzjjU/Riqc+dpUh0qFpJY4QbhRylgS5UnhJtwkVwD74qwf69bf 8ttp/wBwyD/qjirvr1t/y22n/cMg/wCqOKu+vW3/AC22n/cMg/6o4q769bf8ttp/3DIP+qOKu+vW 3/Lbaf8AcMg/6o4q769bf8ttp/3DIP8Aqjirvr1t/wAttp/3DIP+qOKu+vW3/Lbaf9wyD/qjirvr 1t/y22n/AHDIP+qOKs28jzRzafcNHLHMBNTlFbpbAfCuxWNUB+eKslxVJfJn/KH6D/2zbP8A5MR4 qmGqchpt4ULhvQl4mIcpK8GpwG1W8MVedepqP+/dZ/6Rh/1UxV3qaj/v3Wf+kYf9VMVd6mo/791n /pGH/VTFXepqP+/dZ/6Rh/1UxV3qaj/v3Wf+kYf9VMVd6mo/791n/pGH/VTFXepqP+/dZ/6Rh/1U xV3qaj/v3Wf+kYf9VMVd6mo/791n/pGH/VTFU78pPdtqjCd9QZfSba8h9OOtV/a5tviqb+bfrX6N i+qfXOfrrX9h29WnCT7XH9n+NMVYh/ub/wC/h/5KYq7/AHN/9/D/AMlMVd/ub/7+H/kpirv9zf8A 38P/ACUxV3+5v/v4f+SmKu/3N/8Afw/8lMVTXR9F1TVIPpJJtS1iwMbBQtw7qWqK1FSMVTH/CN9/1 f9R/5Gt/zVirv8I33/V/1H/ka3/NWKptpGmTaXA8M17Pfl35iS4YsyigHEVJ22xVMMVSXyZ/yh+g /wDbNs/+TEeKo/VRy0u9WnKtvKOIYJX4G25nZfn2xV5n9VH/ACxv/wBxKH+mKu+qj/ljf/uJQ/0x V31Uf8sb/wDcSh/pirvqo/5Y3/7iUP8ATFXfVR/yxv8A9xKH+mKu+qj/AJY3/wC4lD/TFWxbAEH6 mxoa0OpQ0/ViqO+sw/8AVjt/+4iP+quKoa5VLhlZdNW3CinGLUowD7nmWxVOPJ0Hp6szfV2i/csO RvI7juu3BBX6cVZL5g1O60qzS4tI4ZHaURkXEyQLQq7VDSMgr8PTFWC6rcvrN0Ly+s7JpQgjqupQ KKAkjb1vfFUF9Rtv+WK0/wC4nB/1WxV31G2/5YrT/uJwf9VsVd9Rtv8AlitP+4nB/wBVsVd9Rtv+ WK0/7icH/VbFXfUbb/litP8AuJwf9VsVd9Rtv+WK0/7icH/VbFXfUbb/AJYrT/uJwf8AVbFXfUbb /litP+4nB/1WxVm3keGOHT7hY4o4QZq8YrhLkh5V3LRs4HyxVkuKpL5M/wCUP0H/ALZtn/yYjxVH atT9FXvLhT6vLX1a8KcG+3×34+NMVeYf6H/2qP8Ap6xV3+h/9qj/AKesVd/of/ao/wCnrFXf6H/2 qP8Ap6xVwFoSABpJJ2Ah2rFXEWgJBGkgjYj/AErFXf6H/wBqj/p6xV3+h/8Aao/6esVd/of/AGqP +nrFU/8AJn1f9Lt6X1Dl6L/7y+t6nVP9+/DTFU587NGulQmV7eNfrC73aSOleEnQQpIeX0Yqwf1b P/lo0n/pHuv+ybFXerZ/8tGk/wDSPdf9k2Ku9Wz/AOWjSf8ApHuv+ybFXerZ/wDLRpP/AEj3X/ZN irvVs/8Alo0n/pHuv+ybFXerZ/8ALRPpP/SPdf9k2Ku9Wz/5aNJ/6R7r/ALJsVd6tn/y0aT/0j3X/ AGTYq71bP/lo0n/pHuv+ybFWbeRzCdPnMMtvKPW3NsjxqDxXakkcZxVkuKpL5M/5Q/Qf+2bZ/wDJ iPFUdq7BdKvWZggW3lJZlEigBG3KMCGHt3xV5h9etv8AlttP+4ZB/wBUcVd9etv+W20/7hkH/VHF XfXrb/lttP8AuGQf9UcVd9etv+W20/7hkH/VHFW49RhikWWK/tUkQhkddNhDKwNQQRDsRirm1CB2 LvfWrMxqSdMgJJPc/ucVa+vW3/Lbaf8AcMg/6o4q769bf8ttp/3DIP8Aqjirvr1t/wAttp/3DIP+ qOKp/wCTLmGXV2WO5gmPoueMVlFbt1TfnHGp+jFU885O6aZEUkmiPrqK28K3DfYk2KO8YA964qwz 15/+WrUf+4dF/wBlOKu9ef8A5atR/wC4dF/2U4q0JplFFutS3JJrp8Z3Jr3uT92Kt+vP/wAtWo/9 w6L/ALKcVd68/wDy1aj/ANw6L/spxV3rz/8ALVqP/cOi/wCynFXevP8A8tWo/wDcOi/7KcVd68// AC1aj/3Dov8AspxV3rz/APLVqP8A3Dov+ynFWY+THd7CcvJPKfW63EC27D4V6KkklR74qyLFUl8m f8ofoP8A2zbP/kxHiqa3MLXFtNAsjQtKjIJUNGQsCOSnxFdsVY9/hG+/6v8AqP8AyNb/AJqxV3+E b7/q/wCo/wDI1v8AmrFXf4Rvv+r/AKj/AMjW/wCasVd/hG+/6v8AqP8AyNb/AJqxV3+Eb7/q/wCo /wDI1v8AmrFXf4Rvv+r/AKj/AMjW/wCasVd/hG+/6v8AqP8AyNb/AJqxV3+Eb7/q/wCo/wDI1v8A mrFU00fSptLWVZr+4v8A1SCDcsWKUr9mpPWuKplirH/OSO+mRBI5pT66mlvMtu32JNy7pICPamKs M9Cf/ll1H/uIxf8AZNirvQn/AOWXUf8AuIxf9k2Ku+r3B2FrqP8A3EYv+ybFVf8AROq/9W3Vv+k5 P+yXFXfonVf+rbq3/Scn/ZLirv0Tqv8A1bdW/wCk5P8AslxV36J1X/q26t/0nJ/2S4q79E6r/wBW 3Vv+k5P+yXFXfonVf+rbq3/Scn/ZLirLfKNtc21lMlzBc2zGWoW7mEzEcV3VljjoPamKp/iqS+TP +UP0H/tm2f8AyYjxVOsVWSTQwgNM6xg7AuQor9OKqX16x/5aYv8Ag1/rirvr1j/y0xf8Gv8AXFVk 97bPDIsF3DHKysI3LqQrEfCaV7HFWOej5o/6mS1/5FQ/80Yqj9IbVLa5Z9X1q3vYChCxoscZD1Wj VUL2BxVN/r1j/wAtMX/Br/XFXfXrH/lpi/4Nf64q769Y/wDLTF/wa/1xVfHc20zcIpkkbrRWBNPo OKqGpaVYavAttqMXrRI4kVeTLRgCtaoynoxxVLP8D+V/+WH/AJKzf9VcVd/gfyv/AMsP/JWb/qri ra+SfLCMGWyoVNQfVm6j/npiqfYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUl8mf8AKH6D/wBs2z/5MR4qmd9NJb2V xPEUEkUTuhlNIwyqSOZqPh8cVYBqerX+sRJBqJ0aeONuar9YkWjUIr8FwvjiqW/VLb/fGjf9Jdx/ 2VYq76pbf740b/pLuP8AsqxV31S2/wB8aN/0l3H/AGVYq76pbf740b/pLuP+yrFXfVLb/fGjf9Jd x/2VYq76pbf740b/AKS7j/sqxV31S2/3xo3/AEl3H/ZVirvqlt/vjRv+ku4/7KsVT7ydBDFqzNHF p6H0XFbOeWWTqv7Mk8gp9GKs6xV2KtEgCp2AxVDtdBgRF225HpiqmJZAfikZq9gAP4YquEzncE7/ AGa06ePTFWvrMiojmh5dR70xVcL1BvIOArSvX2xVEK6uKqa4quxV2KuxVJfJn/KH6D/2zbP/AJMR 4qjtWIXSr1mKqBbyks681A4Nuy0NR4jFXmh2q0/5a9O/6QW/6oYq761af8tenf8ASC3/AFQxV31q 0/5a9O/6QW/6oYq761af8tenf9ILf9UMVd9atP8Alr07/pBb/qhirvrVp/y16d/0gt/1QxV31q0/ 5a9O/wCkFv8AqhirvrVp/wAtenf9ILf9UMVd9atP+WvTv+kFv+qGKp/5Mmgk1dljntJT6Lnjb2xh fqn7RiTb2rirPMVdiqXX1y1OCE/EeCU8e5+jFV0ajiFUii7V8KeGKrJiqpttUih+kYqrMfTjZgNl FB9GKrJIwEjjPYj/AIUV/hiqXXEh5wRV4kD1XNNgPi41h44qrW800NzC8n7tZWKFG5VIIqP8mtRi qc4q3irsVSXyZ/yh+g/9s2z/AOTEeKphqnIabeFC4b0JeJiHKSvBqcBtVvDFXnXqaj/v3Wf+kYf9 VMVd6mo/791n/pGH/VTFXepqP+/dZ/6Rh/1UxV3qaj/v3Wf+kYf9VMVd6mo/791n/pGH/VTFXepq P+/dZ/6Rh/1UxV3qaj/v3Wf+kYf9VMVd6mo/791n/pGH/VTFXepqP+/dZ/6Rh/1UxVO/KT3baown fUGX0m2vIfTjrVf2ubb4qzTFVKdysZoaM2wxVLXpLMOLU9McRXt0qcVRCD4ORHedFHsNqnFVGars iqNmda1r0WrfwxVXJLOsfXju3ucVWyPyNBvXv2C9ziqGjT1bgSKRxY8hXr6afCv3tv8AfiqNZQwK SKg9cVV4HLJRvtKaH+uKquKuxVJfJn/KH6D/ANs2z/5MR4qj9VUvpl4gUuWglAUMEJqjbBzsvzxV 5v8Ao2f/AKt83/cRi/5pxV36Nn/6t83/AHEYv+acVd+jZ/8Aq3zf9xGL/mnFXfo2f/q3zf8AcRi/ 5pxV36Nn/wCrfN/3EYv+acVd+jZ/+rfN/wBxGL/mnFXfo2f/AKt83/cRi/5pxV36Nn/6t83/AHEY v+acVd+jZ/8Aq3zf9xGL/mnFU88oWckGqs72kkA9Fhze7ScdV24IAfpxVm+KoO6ekgH8vT9f6hiq DgUiVWP7XxH73OKorchVPQUJ+gYqh55BFNEG22ZvpAC0/wCHxVa9z6S8AP3kgr17fPFVquWUqASG pzYbD/UFei4qrWq0kkNKMwHKgoAo+yuKovj8PviroQVlrXZl3Hup/wCbsVROKuxVJfJn/KH6D/2z bP8A5MR4qjtXAOlXoYIym3lqJSQhHBvtlSpC+NDirzD0rP8A5Z9J/wCki6/7KcVd6Vn/AMs+k/8A SRdf9lOKu9Kz/wCWfSf+ki6/7KcVd6Vn/wAs+k/9JF1/2U4q70rP/ln0n/pIuv8AspxV3pWf/LPp P/SRdf8AZTirvSs/+WfSf+ki6/7KcVd6Vn/yz6T/ANJF1/2U4qjrHy/dalEZ7HTdMnjVihZJ7qgY AGn+9PgcVZB5Y0C/0zUjc3On2lqhiZPUt5JnepK7UlmkFNvDFWW4ql8xDyUboSd/b/NcVUoqUjp+ zVT99B+vFUQu6/7H+mKpfqH+9cbluIRXNTv1MQ6ePhiqlaBH9SQPI7jdxKqh+PTkAtPh9sVRsMgZ aJV/Cgp/TFUTGgUEkUJ64qh7y44L/erCviSAT/wWKofRppZPTuJXYidWKhmLU3UgDl7YqnmKuxVJ fJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKpneyW8NncTXah7eOJ2mUjkCgUlwVPXbtirAdX1rytcwImkJb2Uoeru9 hFICtD8NGjbviqU/Xrb/AJbbT/uGQf8AVHFXfXrb/lttP+4ZB/1RxV3162/5bbT/ALhkH/VHFXfX рб/lttP+4ZB/1RxV3162/wCW20/7hkH/AFRxV3162/5bbT/uGQf9UcVd9etv+W20/wC4ZB/1RxVE 23mG5sozFZ6xHbxk8ikVhGiliAK0WIb7YqyDyprt7qOpm3uNU+vIImb0vq6xbgr8XIKPHFWYnFUu Yjk3sP1gYqg5Lj6tK4YnjUHodgTyr/DFUZFJEY+SNVSpAOKqF9wWeCZjReXpk9qk8hX/AIGmKoK1 e7TWpBcK3Bg6RnieCgMCo5DxUV3xVOI4vTqB07fLFV56Yq0ETfko3xVTWJRGI0IDxmqe1On4bYqj IJPVjDUoehHgR1GKqmKpL5M/5Q/Qf+2bZ/8AJiPFUw1Pn+jbv0vU5+hJw9D+9rwanp0/a8PfFXnv +5v/AL+H/kpirv8Ac3/38P8AyUxV3+5v/v4f+SmKu/3N/wDfw/8AJTFXf7m/+/h/5KYq7/c3/wB/ D/yUxV3+5v8A7+H/AJKYq7/c3/38P/JTFXf7m/8Av4f+SmKp15U/SX6TP1v9Len6Tf738/SrVf5v 2vDFWYMaKT7YqgI6n1GPgB9wxVB6gjeg8iAc4gzgHoablW9jTFUvhkedGe3rbt/L1FabqRiqimqS QzSWl1wJYbKSwB/ZJHwnj74qrfpeaB/ii9cRERg1+I/Dz5Eio9vxxVOrK4uLmEyXMBtmqKIWDVBV W7eBJX6MVRHbFXfqxVLZRqK/DC6j15acqbqDXfvXp4Yqm1pA1vCEdzI5PJ2O1SfbFVfFUl8mf8of oP8A2zbP/kxHiqa3Nul1bTWshISdGjYqaMA4Kmh8d8VSGHyNosUiyM1xMFO8csnJG9mHEYq6byNo ksrSIZ4FbpHDJxRf9UcTiqz/AAHo/wDv+7/5G/8ANuKu/wAB6P8A7/u/+Rv/ADbirv8AAej/AO/7 v/kb/wA24q7/AAHo/wDv+7/5G/8ANuKu/wAB6P8A7/u/+Rv/ADbirv8AAej/AO/7v/kb/wA24q7/ AAHo/wDv+7/5G/8ANuKo3SvK+n6PdG7tZJ3coUpLJyWhIPTiPDFU3k+w3yxVKGT17eSNyygt1RmR tjt8SEHFVDUYXt7KZluJTSNzRuDdvFo2P44qlVjFe0Zop0C8zUSxlq05DqkifqxVZMl0LpZDwlkB 5MIpXQ8afYpwNCSR+1iqEretc/VIbUoslwVDhgyArsSalW6KexxVmVr6vogXDK0gryKAgdTTY+2K q1QdsVcKYql1qlxJeIs8xleKsjoq8I15V9Md6kfPFU7GKt4qkvkz/lD9B/7Ztn/yYjxVNplR4XSS pr1KtxBJoRQ0pXFWL/4I8sf76uf+Sv8AzRirv8EeWP8AfVz/AMlf+amvWyeTPKkS85VnjXpyYyAf imKqa+VPJrsERpWZtgA7kk/8Diqa6RoGi6JctdWEc6yOhiJdZGHElW6cPFcVTf6zh5Sf8i3/AOac Vd9Zj8JP+Rcn/NOKtPeQRqXk5oo6s0bgD6SuKrItRs5iRC5kI3IRWan3LiqskySHioYH/KRlh4so xV03903yOKpTS4gLPF++jeT4oiQGWmxMbGg7dG+/tiqnfXEc+nzyoeQ4hSpFGDE/ZZTuDv3xVZax pFAoagoKE9B9OKpOzRm7kuAFdLdGYoWovJviqT8Rr7Yqq6NExuow23BDMw7qzfDRuw3LbYqyJkkC 8oqE9wdq4qh31OOBvSuQUfrTYmnjTr+GKqq6nZtsC7fJGP6lxVE2sYaZrkKUDqBuKE0JNT9+KozF XYqkvkz/AJQ/Qf8Atm2f/JiPFU2mdo4XkUVZFLAAVrQVpSoxVjH+Mbr/AKtd7/0in/qrirv8Y3X/ AFa73/pFP/VXFVW2v180F9NvrCaKEL6pNzAyISrKAAVm6/FiqKt/KmlWs8dzb28McsTB0YLJsR0O 8+Kptxuv9+R/8iz/ANVMVdxuv9+R/wDIs/8AVTFFXcbr/AH5H/wAiz/1UxVB6wjHTLj60gu4QtXgj jYs4BBooEoxVC6DpdpbW632n2y2LXKDmjxuHAr0YNMcVThBMD+8dWHgqlT+Ltirpv7tvfb78VQIU kp4Fix+4n+OKoLUbdLhk4H0568mkHXip+FX8Vr2P0Yql95fkIbe4f0ftCqLVJKfZ4s9Pi/yfuJxV APasAISi+rIGmEg+FlQsCEqSwWtOleg3xVOdEt2EUk78aSt8HD+Ra7n6SfoxVOQeKkHoO/tiqBtr b64DM4p6p5HvUfsj7sVTSK2iiUKoG22KqvTFW8VdiqS+TP8AlD9B/wC2bZ/8mI8VTW5NLeUksKI2 6faGx+z7+GKvPPrsH/LX5k+8f9VMVZxomoR6jp6SxpOgj/dH60oWVigHxNRm64qmGKuxV2KuxV2K se82yJFBbO82oQjmw/3Gn4jUD+8+JdttsVSLS72E6lagXOvuWmRQtwR6RqwH7z94fh43xVn2KqNy 3GEt4UOKobZI6nagpt9A/hiqDn5RivHk0h4IBalBsPhxVJbplmma3njHALvyRmL8iAqqXLAb4qhY Le45tbRn13mLhixqUBFK/GfjVem5r79sVZTp1vJb2yJMwYr8KhQAFXoq7Ba0+QxVVuq+g6rtUBf+ C2xVGQIFQUFMVVcVdirsVdiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVNbk8beViStEY8l+0NjuPfFXnn6Wg/6u +s/8ix/zXiqbaZ5v02wtvQnk1C9bkW9WaIFqGnw/b6bYqjP8eaP/AL4u/wDkV/zdiqf2V3Hf2kV5 CGWOZeShxRgPcYqr4q7FXYqgdZkEWl3MjSSwhUJMkArIvug23xVKPKN7HctdKl5e3hURn/TVC8ft /Y+I9e+KslxVRuV5R8fEivy74qoMvIjwXcfPFUtudOmuCW9RQT0+E7fOjiuKoefT5FUAhCiU40Wl T3Y7n4sVTCws/QjLP9t/GmwqSF28K4qjANqYqo3UiRxD1f2nRB/rMwC/jiqNhdXT4SCR1ANaVxVU xV2KuxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VTa4PG3lbkUojHkoqRt1AxV5/wDpb/tf6h/0i/8AN2Ku/S3/ AGv9Q/6Rf+bsVd+lv+1/qH/SL/zdirv0t/2v9Q/6Rf8Am7FXfpb/ALX+of8ASL/zdiqZaBcyX2pR pHrN5cemDI8M0Hpo6jahavvirMsVQWsSelplzJ6z2/FCfViXm6e6r3xV2jyerpltJ6z3HJAfVlXg 7+7L2xVG4qpzfY+nFVBRt89/vxVsIa9MVXemfDFXcCO2Kt8T4YqpXFnDdqsdwgeMGpRgCCe1fliq zT9P+pl6rGFNOARVFKd9kXFUfirsVdirsVSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKprcnjbytz9OiMeYFSux+K ntirzz9Mp/1Nlx/0ht/zXirv0yn/AFNlx/0ht/zXiqaaVaaprULz6f5nmkjjbgxNtx+KgP7Ug8cV R3+HPMf/AFMcv/Igf9VcVd/hzzH/ANTHL/yIH/VXFXf4c8x/9THL/wAiB/1VxVH6RpWq2EzyX+qv qKMvFY3jCBTUHlXm2KqusadqGoLEthqDacYyS5RA/MGlB9pemKpfbaBr0NzDNNr8s8cbq7xGEAOq kEpX1TSo2xVkWKqN1cW9tEZLmRI16AyMEBahPGrU32xVi3+NZANtM+j6zFirf+N5v+rZ/wBPMWKt /wCOJv8Aq2f9PMWKu/xxN/1bP+nmLFWv8cTf9Wz/AKeYsVd/стрела/AKtn/TzFirf+OJv+rZ/08xYq 7/HE3/Vs/wCnmLFXf44m/wCrZ/08xYqnOh6w+sRSyvb/AFb0mC09RZK1Fa1TpiqaYqkvkz/lD9B/ 7Ztn/wAmI8VTa4bjbytz9PijHnSvGg+1T2xV59+nJP8Aqbf+nJ/+qeKs20S5W70q3nW5+uhlINxw MfqFWKseDAEbjFUfirsVdirsVdirF/NN1c2N1DKdb/RUM6FY4vq5m5Mh+NqqrU+2MVSWHV7ieVII vNnKSVgiL9ScVZjQDePFWfQJJHDGkz+pIqqHelOTABtT3xVj3ntoV0iEzmML9ZWnrKzrXhL2j3ri rAfV07+a0/5Ez/1xV3q6d/Naf8iZ/wCuKu9XTv5rT/kTP/XFXerp381p/wAiZ/64q71dO/MTP+RM /wDXFXerp381p/yJn/rirvV07+a0/wCRM/8AXFXerp381p/yJn/rirvV07+a0/5Ez/1xVnHkJoGs 7v0DER6q19FHQfZ7+pirK8VSXyZ/yh+g/wDbNs/+TEeKptMHMLiP7ZUhSADQkbbNQYqxj9EebP8A q5j/AKRLb/mrFUbpdp5jtbgPf3hu7cKR6KwQRbnoeSPiqcetJ/viT70/6qYq71pP98Sfen/VTFXe tJ/viT70/wCqmKu9aT/fEn3p/wBVMVd60n++JPvj/wCqmKpNqll5hu7r1LG7NrAFAETQQS0Pc8ne u+KoMaT5tBqNTAI/5dLb/mrFWSWzT+nHHcKxkVAHkPABmA3NEY0qcVSnzbaXl5psUVlFNPIJ1Yrb yrCwUJIKlnVtt+mKsQ/QOv8A/LBqP/SdF/1SxV36B1//AJYNR/6Tov8Aqliqead5NS5s45r651G0 uG5c4PrKPxoxA+IRdwK4qiv8DWP/AFcdR/5Hr/1SxV3+BrH/AKuOo/8AI9f+qWKu/wADWP8A1cdR /wCR6/8AVLFXf4Gsf+rjqP8AyPX/AKpYq7/A1j/1cdR/5Hr/ANUSVd/gax/6uOo/8j1/6pYqmuj6 NDo0UkUM89wJWDE3DhyKClBRVxVMcVSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKprctOttM1qoknVGMSMaKzgHiC dticVSBL/wA7CvPS7U+AEwH/ABucVXfpDzn/ANWm3/5Hj+uKu/SHnP8A6tNv/wAjx/XFXfpDzn/1 abf/AJHj+uKu/SHnP/q02/8AyPH9cVd+kPOf/Vpt/wDkeP64q79Iec/+rTb/API8f1xV36Q85/8A Vpt/+R4/rirv0h5z/wCrTb/8jx/XFXfpDzn/ANWm3/5Hj+uKu/SHnP8A6tNv/wAjx/XFWQryKgsK NTce+Kt4qxp77zwGITTbQrU0Jk7f8jMVa+veev8Aq2Wn/I3/AK+Yq76956/6tlp/yN/6+Yq76956 /wCrZaf8jf8Ar5irvr3nr/q2Wn/I3/r5irvr3nr/AKtlp/yN/wCvmKu+veev+rZaf8jf+vmKptpE 2sTQO2s28dtMHoixNyBWg3PxN3xVMMVYf5T82eVbbyrotvca1p8M0On2sckcl1Cro6wxqysrSAgg jcYqm3+M/J//AFftN/6TIP8Aqpirv8Z+T/8Aq/ab/wBJkH/VTFXf4z8n/wDV+03/AKTIP+qmKu/x n5P/AOr9pv8A0mQf9VMVd/jPyf8A9X7Tf+kyD/qpirv8Z+T/APq/ab/0mQf9VMVd/jPyf/1ftN/6 TIP+qmKu/wAZ+T/+r9pv/SZB/wBVMVd/jPyf/wBX7Tf+kyD/AKqYq7/Gfk//AKv2m/8ASZB/1UxV 3+M/J/8A1ftN/wCkyD/qpirv8Z+T/wDq/ab/ANJkH/VTFXf4z8n/APV+03/pMg/6qYq7/Gfk/wD6 v2m/9JkH/VTFXf4z8n/9X7Tf+kyD/qpirv8AGfk//q/ab/0mQf8AVTFXf4z8n/8AV+03/pMg/wCq mKu/xn5P/wCr9pv/AEmQf9VMVd/jPyf/ANX7Tf8ApMg/6qYq7/Gfk/8A6v2m/wDSZB/1UxV3+M/J /wD1ftN/6TIP+qmKu/xn5P8A+r9pv/SZB/1UxV3+M/J//V+03/pMg/6qYq//2Q==
  • 806application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9. 9 Ложь конечный поток эндообъект 3 0 объект > эндообъект 4 0 объект > эндообъект 6 0 объект > эндообъект 7 0 объект > /Шрифт > /ProcSet [/PDF /текст] >> /TrimBox [18,0 18,0 603,0 801,0] /Тип /Страница >> эндообъект 8 0 объект > /Шрифт > /ProcSet [/PDF /текст /ImageB] /XОбъект > >> /TrimBox [18,0 18,0 603,0 801,0] /Тип /Страница >> эндообъект 9 0 объект > /Шрифт > /ProcSet [/PDF /текст /ImageB] /XОбъект > >> /TrimBox [18,0 18,0 603,0 801,0] /Тип /Страница >> эндообъект 10 0 объект > /Шрифт > /ProcSet [/PDF /текст /ImageB] /XОбъект > >> /Тримбокс [18.0 18,0 603,0 801,0] /Тип /Страница >> эндообъект 11 0 объект > /Шрифт > /ProcSet [/PDF /текст] >> /TrimBox [18,0 18,0 603,0 801,0] /Тип /Страница >> эндообъект 12 0 объект > /Шрифт > /ProcSet [/PDF /текст /ImageC] /XОбъект > >> /TrimBox [18,0 18,0 603,0 801,0] /Тип /Страница >> эндообъект 13 0 объект > /Шрифт > /ProcSet [/PDF /текст] >> /TrimBox [18,0 18,0 603,0 801,0] /Тип /Страница >> эндообъект 14 0 объект > /Шрифт > /ProcSet [/PDF /текст] >> /TrimBox [18,0 18,0 603.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.