Кишечная инфекция неясной этиологии: Кишечная инфекция у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение кишечной инфекции в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Содержание

Лекция: «Острая кишечная инфекция» — Городская детская поликлиника № 3 города Старого Оскола

Среда,  20  Май  2015

20 мая 2015 года в МБОУ ООШ №22 прошла лекция для детей и подростков на тему: «Острая кишечная инфекция.»

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — группа инфекционных заболеваний, передаваемых фекально-оральным путем. Обычно сопровождаются расстройствами пищеварения (рвота, понос) и ухудшением общего состояния (повышение температуры, слабость и т. д.). Самые распространенные и наиболее неприятные кишечные инфекции — дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз (кишечная палочка) и ротавирусная инфекция.

Фекально-оральный механизм передачи. Возбудитель инфекции выделяется во внешнюю среду с калом больного и может попасть в воду при плохой системе канализации, в пишу, на окружающие предметы, а через них и в рот человеку. Чаще всего виной — грязные руки. Чтобы инфекция попала на ваши руки достаточно просто подержаться за ручку двери, которой касался больной, после посещения туалета.

Легко заразиться, съев немытые овощи, пользуясь общей с больным посудой, употребляя инфицированную некипяченую воду или пообедав в столовой, где при приготовлении пищи не соблюдались санитарные нормы. В переносе инфекции определенную роль играют мухи.

Кишечные инфекции у детей встречаются как в виде отдельных случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Развитию эпидемий способствуют нарушения санитарно-гигиенических норм (например, некачественное обеззараживание сточных вод и попадание их в питьевую воду или в места купания). ОКИ распространены повсеместно, и заразиться ими очень легко. Среди больных кишечными инфекциями 70 % — дети. В силу недостаточной закаленности иммунитета и относительной незрелости пищеварительной системы дети к ним повышено восприимчивы. К тому же иммунитет к кишечной инфекции обычно не стойкий, и запросто можно переболеть повторно. Особенно страдают от

кишечных инфекций грудные дети: у них болезнь обычно протекает тяжело и порой заканчивается плачевно.

Факторы, способствующие возникновению ОКИ:

  • Плохое водоснабжение.
  • Плохая система канализации.
  • Плохие санитарно-гигиенические условия.
  • Несоблюдение элементарных гигиенических правил (мыть руки перед едой, пить кипяченую воду и др.).
  • Нарушение хранения пищевых продуктов.
  • Раннее прекращение грудного вскармливания у грудничков. Грудное молоко не только стерильно и не может испортиться, но и содержит различные иммунные факторы защиты от инфекций, которых нет ни в одной искусственной смеси.
  • Способствуют принятию кишечных инфекций ослабление и истощение ребенка, плохой иммунитет, хронические заболевания — все то, что способствует снижению защитных сил организма. Кишечные инфекции бывают:
  • Бактериальные (возбудители — бактерии).

Рост бактериальных кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз) обычно наблюдается летом, а вирусных (ротавирусная инфекция) — зимой.
В некоторых случаях (и даже очень часто так бывает) возбудителя кишечной инфекции определить не удается. Тогда больному ставится диагноз: «острая кишечная инфекция неясной этиологии».

Симптомы кишечной инфекции у детей

Инкубационный период ОКИ составляет от нескольких часов до нескольких суток. В клинике превалируют поражения пищеварительной и центральной нервной системы, а также признаки обезвоживания организма.

Профилактика кишечной инфекции
  • Больного изолируют.
  • В очаге инфекции (место, где находится больной ОКИ) обязательно проводят дезинфекцию. Детям выделяют отдельную посуду и предметы личного пользования. Обрабатывают хлоркой унитаз и горшок ребенка. Во время уборки не забудьте протереть дверные ручки и выключатели.
  • Лиц, находившихся в контакте с больным, проверяют на наличие микробов кишечной группы (мазок на ВД).
  • После выздоровления ребенку обязательно проводят повторное бактериологическое исследование кала для того, чтобы убедиться, что возбудителя там больше нет, так как иногда после перенесенной инфекции остается носительство (бессимптомное выделение возбудителей с калом).
  • Дети, поступающие в лечебные учреждения (больницы, санатории), а также работники пищевой промышленности и детских учреждений обязаны пройти обследование на наличие возбудителей кишечной группы (мазок на ВД).
  • И, конечно, не забывайте о соблюдении правил личной гигиены.

Будьте здоровы!

Врач – педиатр: Кочеткова Г.П.


Около 60 человек обратились за медпомощью после отравления в Чечне

https://ria.ru/20140603/1010492373.html

Около 60 человек обратились за медпомощью после отравления в Чечне

Около 60 человек обратились за медпомощью после отравления в Чечне — РИА Новости, 01.03.2020

Около 60 человек обратились за медпомощью после отравления в Чечне

За медицинской помощью обратился 61 человек. По предварительным данным, отравление произошло из-за воды, но пока подтверждения нет. Пробы воды взяты на исследование, результат станет известен в четверг.

2014-06-03T14:42

2014-06-03T14:42

2020-03-01T23:47

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/sharing/article/1010492373.jpg?1912941481583095637

гудермесский район

европа

северо-кавказский фо

весь мир

россия

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2014

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected] ru

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

происшествия, гудермесский район, мвд по чеченской республике, чеченская республика (чечня), россия

14:42 03.06.2014 (обновлено: 23:47 01.03.2020)

За медицинской помощью обратился 61 человек. По предварительным данным, отравление произошло из-за воды, но пока подтверждения нет. Пробы воды взяты на исследование, результат станет известен в четверг.

9-е психиатрическое инфекционное отделение — Республиканская клиническая психиатрическая больница

Инфекционное  отделение состоит из 4 блоков —  3 блока, предназначенных для оказания лечебно-диагностической помощи пациентам с сочетанной психической и инфекционной патологией, и блок служебных и вспомогательных помещений для персонала. Планировка отделения представлена 21 боксом и 18 полубоксами.

Структура инфекционного отделения  

Помещения лечебных палат  в блоках состоят из предбоксников, палаты на 1, 2, 3 койки и отдельного санузла. При поступлении пациентов с воздушно-капельной инфекцией, госпитализация их в бокс осуществляется сразу через отдельный вход с улицы.

В каждом блоке имеется процедурный кабинет с двумя комнатами для внутривенных и внутримышечных инъекций, раздаточной готовой пищи, холлом дневного пребывания, вспомогательными помещениями для хранения белья и др.

  1. Служебный блок, в котором размещены кабинеты медицинского персонала, кабинет для проведения консультаций врачами-интернистами, эндоскопический кабинет, кабинет для хранения медикаментов, посетительская и другие подсобные помещения.
  2. Приемно-диагностический бокс с помещением для приема пациентов с подозрением на инфекционное заболевание и санитарно-смотровой комнатой для проведения обработки пациента, взятия анализов.
  3. Помещение для сбора и хранения отходов, расположенное снаружи корпуса инфекционного отделения.
  4. Площадкой для обработки санитарного транспорта после госпитализации пациентов с инфекционной патологией.  

 

 

Корпус инфекционного отделения расположен отдельно от других лечебных корпусов больницы, имеет собственную прогулочную зону с удобными площадками, дорожками и верандами для отдыха.

Цель и задачи инфекционного  отделения  больницы:

  1. Оказание квалифицированной, специализированной  лечебно – диагностической помощи населению Республики Башкортостан с решением вопросов диагностики, лечения, профпригодности, трудовой, военно-врачебной и судебно-психиатрической  экспертизы, ряда социальных и юридических вопросов и других, возникающих в процессе оказания психиатрической помощи пациентам.
  2. Изучение и внедрение в практическую деятельность психиатрических учреждений современных медицинских технологий, апробации новых лекарственных препаратов.

Кроме того, учитывая специфику отделения, деятельность инфекционного отделения направлена:

  1. На предупреждение распространения инфекционных заболеваний  и вспышек заболеваемости в общепсихиатрических отделениях.
  2. Снижение числа  и продолжительности карантинов в общепсихиатрических отделениях.
  3. Проведение планового обследования и профилактического лечения пациентам с хроническими инфекционными заболеваниями – хроническими вирусными гепатитами, дерматитами различной этиологии.

В штат инфекционного отделения включены врач-психиатр, врач-инфекционист, медицинский психолог, участвующий в диагностическом и психокоррекционном разделах медицинской помощи.

Среди причин госпитализации в инфекционное отделение являются вирусные гепатиты с различной степенью активности, ВИЧ-инфекция, сифилис, дерматиты различной этиологии, острая кишечная инфекция (сальмонеллез,  носительство ЭПКП и др.), воздушно-капельная инфекция (ветряная оспа, корь, коревая краснуха, ОРВИ), подозрение на туберкулез,  педикулез, чесотка, гипертермия неясной этиологии, отсутствие четкого эпидемиологического анамнеза, асоциальность пациентов.

При первичном поступлении проводятся психологические, инструментальные, функциональные (РЭГ, ЭЭГ, ЭКГ, УЗИ), лабораторные исследования,  при необходимости рентгенологические, в том числе МРТ-обследование и другие исследования.  ВИЧ-инфицированных больных наблюдают врачи инфекционисты из РЦП СПИД и ИЗ.  При необходимости проводится дополнительное обследование (ФГС, иммунограмма) в других стационарах г.Уфы. В  сложных диагностических случаях для уточнения диагноза привлекаются сотрудники кафедры психиатрии и наркологии БГМУ.

   

При  поступлении повторно госпитализированных пациентов назначается стандартное обследование с расширением методов исследования в зависимости от соматического и неврологического состояния пациента.

Бактерии как причина язвенного колита

Язвенный колит (ЯК) представляет собой хроническое воспалительное заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся наличием кровавой диареи и выделения слизи, связанное с отрицательным посевом стула на бактерии, яйца или паразитов .

Это определение находит свое историческое обоснование в первом предполагаемом описании болезни Уилксом и Моксоном более века назад (1875 г.)1; они сообщили о случае кровавого колита, который, по-видимому, не был вызван дизентерийными возбудителями.Позже сэр Уильям Хейл-Уайт сообщил о случайных пациентах с тяжелыми изъязвлениями толстой кишки, не связанными с туберкулезом, брюшным тифом или злокачественными заболеваниями. Однако происхождение оставалось неясным, и он считал, что это состояние не следует путать с бактериальной дизентерией.

Со времени этих первых описаний имеются ли данные, подтверждающие небактериальное происхождение болезни, как предполагалось, или мы нашли доказательства, подтверждающие бактериальную роль в появлении симптомов?

В последнее десятилетие догма о том, что никакие бактерии не могут расти в кислой среде желудка, была систематически опровергнута доказательствами того, что инфекционный агент, Helicobacter pylori , вызывает заболевания желудка/двенадцатиперстной кишки. 3 Если всего несколько тысяч бактерий могут вызывать гастрит, можем ли мы быть уверены, что среди миллиардов бактерий, живущих в толстой кишке, некоторые штаммы не ответственны за начало воспаления кишечника или за его сохранение?

В период 1938–1954 гг. единственным лекарством, доступным для лечения язвенного колита, был сульфасалазин (SASP). Нанна Шварц использовала SASP, который состоит из сульфонамида-сульфапиридина и салицилата-5-аминосалициловой кислоты (5-ASA). Из-за его антибактериальной активности было высказано предположение, что начало ЯК может иметь некоторую связь с бактериями.4 Хотя сегодня мы знаем, что 5-АСК является активной частью SASP5, недавний метаанализ показал тенденцию к более высокой эффективности исходного соединения по сравнению с производными 5-АСК в предотвращении рецидивов ЯК6.

Truelove и Jewell при лечении тяжелых приступов колита предположили решающую роль «пятидневного интенсивного внутривенного лечения», основанного на введении высоких доз кортикостероидов и антибиотиков. оппортунистических инфекций, вторичных по отношению к кортикостероидам, или для сведения к минимуму потенциальной патогенной роли бактерий?

Исходя из вышеупомянутых соображений, давайте теперь попробуем систематически ответить на следующие вопросы:

  • Существует ли специфический бактериальный агент, ответственный за возникновение или рецидивы ЯК?

  • Способны ли бактериальные агенты воспроизводить колит на животных моделях?

  • Полезны ли антибиотики при лечении язвенного колита?

  • Можно ли рассматривать ЯК как результат нарушения толерантности к нормальной кишечной флоре?

  • Можем ли мы ожидать какой-либо пользы от лечения пациентов пробиотиками?

Роль бактерий в язвенном колите

В течение многих лет исследователи пытались выяснить, может ли конкретный патоген вызывать воспалительное заболевание кишечника (ВЗК).Например, большое внимание уделялось роли Mycobacteria в возникновении болезни Крона (БК)8, а совсем недавно было высказано предположение, что конкретный подтип Escherichia coli может играть патогенную роль в БК. 9 Присутствие Shigella или Shigella -подобного токсина, Salmonella и Yersinia было исследовано как возможная причина язвенного колита, тогда как токсин Clostridium difficile был связан с обострением заболевания10; аналогичная роль была предложена для инфекции Salmonella , возможно, связанной со сниженной защитной активностью слизи.11 Совсем недавно у пациентов с ЯК были обнаружены высокие титры сывороточных антител к белку внешней мембраны Bacteroides vulgatus , 12 но все эти результаты были довольно неубедительными. Поскольку E coli является преобладающим аэробным грамотрицательным видом нормальной кишечной флоры, гораздо больше внимания уделялось возможной роли его подтипов. Помимо комменсальных штаммов, некоторые клоны обладают вирулентными свойствами и вызывают заболевания у людей; диарееобразные подтипы E coli принадлежат к этой последней группе, проявляя такие свойства, как адгезия к слизистой оболочке кишечника, продукция энтеротоксинов и цитотоксинов и инвазия в ткани. Выделяют шесть основных категорий диареегенных E coli : энтеротоксигенные E coli (ETEC), энтеропатогенные E coli (EPEC), энтерогеморрагические E coli (EHEC), энтероагрегационные адгезивные E coli (EAggEC) адгезивная E coli (DAEC) и энтероинвазивная E coli (EIEC).13

Присутствие E coli у пациентов с язвенным колитом было исследовано, и было сообщено, что E coli удалось обнаружить только в небольшом количестве образцов тканей.14 ,15 Исследования адгезии патогенных бактерий к слизистой оболочке при ЯК противоречивы. Была обнаружена значительно повышенная адгезия изолятов E coli из образцов стула и ректальных биопсий от пациентов с ЯК к клеткам буккального эпителия по сравнению с пациентами с инфекционной диареей или нормальным контролем. Адгезивные свойства были аналогичны свойствам патогенных кишечных штаммов E coli , что позволяет предположить, что вирулентные штаммы E coli могут участвовать в патогенезе язвенного колита. 16 17 В другом исследовании сообщалось о прилипании только подтипов DAEC и EaggEC E coli к слизистой оболочке прямой кишки, однако не было обнаружено различий в адгезии между пациентами с ЯК и контрольной группой. 18 Также было описано прилипание другого штамма (EHEC). Используя метод гибридизации in situ, у пациентов с ЯК было обнаружено значительно большее количество бактерий в слое слизи, не прикрепленных к поверхности эпителия, по сравнению с контрольной группой, независимо от степени воспаления.Наиболее вероятно, что бактерии принадлежат к разным видам, учитывая широкую специфичность зонда, использованного в этом исследовании.20

Подводя итог, можно сказать, что имеется неполная информация и продолжаются споры о роли, адгезивных свойствах и подтипах E coli , которые могут играть важную роль в патогенезе ЯК.

Другая возможность заключается в том, что функционально аномальные бактерии могут вызывать воспаление из-за нарушения метаболизма эпителиальных клеток. Мы знаем, что анаэробные бактерии толстой кишки способны расщеплять поступившие углеводы и белки в процессе ферментации на короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), которые являются основным источником энергии для колоноцитов.21 Было высказано предположение, что дефицит эта энергия может привести к возникновению колита.22 У пациентов с активным язвенным колитом наблюдается перепроизводство сероводорода, токсичного для слизистой оболочки кишечника из-за конкуренции с короткоцепочечными жирными кислотами, что, по-видимому, связано с избытком сульфатредуцирующих бактерий ( Desulfibrio desulfuricans). ) в образцах фекалий.23 ,24 Эта теория подтверждается доказательствами того, что введение сульфатированных полисахаридов (каррагинана) у морских свинок вызывает хронический колит, подобный НЯК,25 и что лечение 5-АСК способно снизить концентрацию сульфидов в фекалиях.26

В настоящее время мы можем только подчеркнуть, что некоторые бактерии действительно локализуются в слизи и могут действовать, разрушая ее защитную структуру, что приводит к инвазии в слизистую оболочку. Таким образом, остается нерешенным вопрос, является ли хроническое рецидивирующее воспаление результатом персистирующей инфекции специфическим патогеном, преувеличенным воздействием продуктов резидентных нормальных просветных бактерий из-за повышенной проницаемости кишечника или изменения состава слизи, или аномально агрессивного иммунного ответа на люминесцентные компоненты.

Животные модели

До сих пор роль бактерий в патогенезе наиболее убедительно демонстрировалась на животных моделях. Была предложена причинная роль видов Bacteroides в экспериментальном ЯК. В каррагинановой модели экспериментального колита у морских свинок у стерильных животных колит не развивался до моноассоциации с Bacteroides vulgatus .27 Впоследствии было высказано предположение, что разные штаммы B vulgatus определяют значительные различия в воспалительной реакции без корреляции между источники штаммов и тяжесть поражений, вызванных каррагинаном.В этой модели предварительная обработка метронидазолом предотвращала колит, в то время как введение грамположительных микроорганизмов или кишечной палочки не было эффективным. Эти данные свидетельствуют о необходимости взаимодействия между бактериями, чувствительными к метронидазолу и пищевым сульфатам. Совсем недавно было показано, что степень воспаления слепой кишки у трансгенных крыс HLA-B27 коррелирует с уровнями изолятов на селективной среде Bacteroides и повышенным соотношением анаэроб/аэроб и Bacteroides /аэроб.28

Косвенные доказательства взаимодействия между просветной флорой и иммунной системой получены в исследованиях на животных моделях с нарушениями в иммунорегуляторных молекулах. Сообщалось, что спонтанный колит, который последовательно развивается в моделях нокаутных и трансгенных мышей, не возникает, когда этих мышей содержат в стерильных условиях.29 ,30

Роль антибиотиков в лечении ЯК

Было проведено всего несколько испытаний антибактериальных препаратов при ЯК, и результаты противоречивы.Обоснование их использования основано на возможной патогенетической роли бактерий, подтвержденной клиническими и экспериментальными данными.

Ванкомицин, невсасывающийся антибиотик против грамположительных бактерий, вводили перорально пациентам с идиопатическим колитом. Никакой общей разницы с точки зрения эффективности между двумя группами не было обнаружено через семь дней, но у пациентов с ЯК наблюдалась тенденция к снижению потребности в хирургическом вмешательстве.31

Метронидазол, препарат, эффективный против анаэробных бактерий, вводился внутривенно при тяжелом ЯК в качестве дополнения к интенсивному внутривенному режиму.В группе, получавшей метронидазол, пользы не наблюдалось; этот препарат также был неэффективен при приеме внутрь.32

Тобрамицин, невсасывающийся антибиотик, направленный против грамотрицательных бактерий, сравнивали с плацебо в двойном слепом исследовании. 84 пациента с острым рецидивом язвенного колита были рандомизированы для приема перорального тобрамицина или плацебо в течение одной недели в качестве дополнения к стероидной терапии. В конечной точке 74% в группе тобрамицина и только 43% в группе плацебо достигли клинической ремиссии. Никакой разницы не было обнаружено в долгосрочной активности.33

Кроме того, комбинация тобрамицина и метронидазола, вводившаяся внутривенно вместе с традиционным лечением стероидами при остром и тяжелом ЯК, не давала положительного результата.34

В небольшом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании рифаксимин (невсасывающийся антибиотик широкого спектра действия), назначаемый перорально при тяжелых приступах, рефрактерных к стандартному лечению, показал значительное улучшение состояния у девяти из 14 пациентов по сравнению с пятью из 14 пациентов, получавших плацебо. уменьшение частоты стула, ректального кровотечения и сигмоидоскопического ответа.35 Недавно также была изучена роль ципрофлоксацина, антибактериального агента, активного против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микробов. Короткий курс ципрофлоксацина не увеличивал долю пациентов с активным ЯК, достигших ремиссии [36]. Напротив, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивалась его эффективность в индукции и поддержании ремиссии у пациентов с ЯК, которые плохо реагировали на традиционную терапию. со стероидами и месалазином ципрофлоксацин (500–750 мг два раза в день) значительно превосходил плацебо (частота неудач 21% в группе ципрофлоксацина и 44% в группе плацебо) при применении в течение шести месяцев.37 Тем не менее, дизайн исследования и принятые методы затрудняют однозначное принятие благоприятных результатов этого исследования. 38

Нарушение толерантности к кишечной флоре

Толерантность слизистых оболочек представляет собой активный процесс, посредством которого повреждающий иммунный ответ предотвращается, подавляется или переключается в неповреждающий класс иммунных реакций. Кишечник находится в постоянном контакте с миллиардами бактерий (10 10 –10 12 КОЕ/г), принадлежащих к нормальной кишечной флоре, пищевому белку и потенциально патогенным бактериям, и должен различать и определять избирательное действие в отношении не- патогенные и патогенные компоненты.Комменсальная бактериальная флора играет важную роль в питании и иммунных функциях и обладает метаболической активностью, такой как детоксикация. 39 Однако с точки зрения иммунологии кишечная микрофлора не является частью хозяина. Толерантность слизистой оболочки существует для предотвращения иммунного ответа против «собственных» бактерий организма, который в противном случае мог бы привести к хроническому воспалению кишечника.40 ,41

Механизмы индукции толерантности к антигенам нормальной кишечной флоры могут быть опосредованы анергией/делецией Т-клеток или индукцией регуляторных клеток Th3/Th4.42 Регуляторные Т-клетки продуцируют цитокины, такие как IL-4, IL-10 и TGF-β, некоторые из которых могут служить факторами роста и дифференцировки для клеток Th443 и фактором переключения для IgA.44

Результаты исследований на мышах подтверждают как роль бактерий, так и важность клеточных и гуморальных реакций в поддержании толерантности слизистой оболочки. Было показано, что у мышей с целенаправленной делецией IL-2 или IL-10 развивается колит при воссоздании бактериями.29 ,30

В модели колита TNBS совместное добавление IL-10 или анти-IL-12 приводило к восстановлению толерантности к микрофлоре, в то время как пролиферация против чужеродной кишечной флоры не подавлялась. 45 Кроме того, исследования с мутантными Т-клетками мышами показали, что Т-клетки играют ключевую роль в толерантности слизистой оболочки, хотя также требуется соответствующий контроль В-клеток. 46

Ведущая гипотеза развития хронического воспаления кишечника состоит в том, что решающую роль может играть аномальный иммунный ответ на нормальную флору. Эта потеря толерантности может быть связана с отсутствием регуляторных медиаторов или клеток или с нарушением барьерной функции, которая обеспечивает доступ воспалительных бактериальных продуктов к местной иммунной системе, тем самым подавляя нормальную регуляцию.Эти возможности были подтверждены данными, полученными в нескольких исследованиях у пациентов с ВЗК, в которых сообщается о важной роли Т-клеток в пролиферативном ответе на кишечную флору,47 опосредованные Т-клетками иммунные ответы на различные аутологичные и гетерологичные виды бактерий кишечной флоры, регулируемые комплексом сети специфичности Т-клеток,48 и повышенные уровни IgG против цитоплазматических белков комменсальных бактерий при активном ВЗК. 49 Нарушения проницаемости слизистой оболочки, возникающие либо в результате внешних триггеров, либо из-за внутреннего дефекта барьерной функции, могут вызывать хроническое воспаление кишечника, вызванное нормальным бактериальные компоненты у генетически предрасположенного хозяина.50 ,51

Терапевтическая роль пробиотиков

Пробиотики – это живые организмы, которые при попадании в организм в определенных количествах оказывают благотворное влияние на здоровье, выходящее за рамки основного питания.52

Большинство пробиотиков относятся к большой группе бактерий, эмпирически обозначаемых как молочнокислые бактерии (лактобациллы и бифидобактерии), которые являются важными компонентами микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека, где они существуют в виде безвредных комменсалов. Пробиотические штаммы должны иметь человеческое происхождение, потому что некоторые эффекты, способствующие укреплению здоровья, могут быть специфичными для разных видов.Другие необходимые свойства включают устойчивость к кислотам и желчи, способность к выживанию и метаболическую активность в просвете кишечника, где они не должны сохраняться в течение длительного времени. Пробиотические штаммы также должны быть антагонистами патогенных бактерий, продуцируя противомикробные вещества, путем конкурентного исключения или способствуя снижению рН просвета толстой кишки. Очевидно, что они должны быть безопасными и протестированы для использования человеком.53 Различные штаммы пробиотических бактерий имеют очень разные и специализированные функции.Большинство имеющихся у нас данных о пробиотиках получены в экспериментальных условиях, и среди исследователей существует много скептицизма, главным образом потому, что механизмы, с помощью которых пробиотические бактериальные штаммы противодействуют патогенным желудочно-кишечным микроорганизмам или оказывают другие полезные эффекты на хозяина in vivo, еще не были полностью определены.54

Имеется очень мало данных о роли пробиотиков в экспериментальном и человеческом колитах. Два исследования показали значительное снижение концентрации лактобацилл в биоптатах толстой кишки у пациентов с активным ЯК.55 ,56 Пероральное введение Lactobacillus GG приводило к усилению кишечного иммунного ответа IgA у пациентов с целиакией. колит, индуцированный уксусной кислотой58, или колит, индуцированный метотрексатом у крыс.59 Этот последний может быть еще более эффективно ослаблен с помощью Lactobacillus plantarum . Совсем недавно лечение Lactobacillus видов было способно предотвратить развитие спонтанного колита у мышей с дефицитом IL-1060, а Lactobacillus plantarum было способно ослабить развившийся колит в той же модели нокаута.61

В двух недавних контролируемых исследованиях, одно из которых длилось три месяца62, а другое — один год63, пациентам с язвенным колитом перорально давали месалазин или капсулы, содержащие непатогенный штамм E. coli (Nissle 1917), в качестве поддерживающей терапии. Значимой разницы в частоте рецидивов между двумя видами лечения не наблюдалось. Этот непатогенный штамм кишечной палочки был выделен Альфредом Ниссле в 1917 г. из фекалий офицера-пионера, который, в отличие от своих товарищей, не пострадал во время эпидемической дизентерийной инфекции. 64 Механизмы действия непатогенного штамма E coli , предполагаемые в этом исследовании, заключались в блокировании рецепторов, препятствующем установлению адгезивных бактерий, антагонистической активности в отношении патогенных и непатогенных энтеробактерий, вероятно, за счет продукции противомикробных веществ и изменения рН. или химический состав просвета толстой кишки.

Недавно мы исследовали другую стратегию, используя пробиотический препарат (VSL#3), характеризующийся высокой концентрацией бактерий (300 миллиардов/г живых микроорганизмов) и присутствием смеси различных видов бактерий.Обоснование этого подхода заключалось в попытке манипулировать кишечной микрофлорой, влияя на ее микробный состав как за счет большого количества бактерий, так и за счет возможного синергетического действия различных штаммов. Более того, все штаммы обладали высокой устойчивостью к желчи и кислоте и не разлагали слизь in vitro. этих пациентов вместе со значительным снижением pH стула.66 67 В исследовании поухита у пациентов, получавших пробиотики, был гораздо лучший результат, чем у тех, кто получал плацебо.

Этот положительный эффект VSL#3 был недавно подтвержден в отношении предотвращения возникновения резервуарного анастомоза у пациентов, оперированных по поводу язвенно-кишечного анастомоза с подвздошно-анальным анастомозом. Пациенты, получавшие VSL#3, имели значительно более низкую частоту поухита по сравнению с теми, кто получал плацебо, в течение первого года после закрытия илеостомы.68

Что касается механизма действия VSL#3, мы также обнаружили значительное увеличение уровней IL-10 в тканях во время введения.69

В недавней статье было высказано предположение, что пробиотические агенты могут предотвращать прикрепление потенциально патогенных кишечных палочек за счет усиленной экспрессии кишечных муцинов.70

Выводы

К сожалению, предпринятые до сих пор попытки найти бактериальный агент, вызывающий ВЗК и особенно ЯК, не увенчались успехом. Мы можем только сказать, что конкретный патоген еще не обнаружен, но мы не можем исключить, что один или несколько агентов несут ответственность. Причинами такого заявления могли быть либо неадекватность методов, либо сложность экосистемы толстой кишки. Например, мы не должны забывать, что некоторые комменсальные бактерии могут стать патогенными при определенных обстоятельствах, и мы также должны учитывать, что большинство бактерий живут в просвете и не обязательно попадают на слизистую оболочку.

Мы многому научились на животных моделях и теперь можем с уверенностью сказать, что если нет бактерий вместе с генетической предрасположенностью, колит не разовьется.Излишне говорить, что бактерии в зависимости от потребляемых питательных веществ могут производить вещества, способные защищать слизистую оболочку или способствовать агрессивной деятельности. В настоящее время единственная доступная возможность — попытаться манипулировать кишечной микрофлорой, добавляя потенциальные защитные бактерии, такие как пробиотики. Предварительные клинические исследования подтвердили, что этот подход может быть чрезвычайно полезным. Однако предстоит еще много работы, чтобы понять, почему пробиотики способны конкурировать с агрессивными бактериями и как работает связь между микрофлорой и иммунной системой у здоровых и больных ЯК.

Благодарности

Благодарности: Авторы очень благодарны К. М. Ламмерсу, У. Хельвигу, А. Вентури и Ф. Рицелло за их неоценимую поддержку и критику.

Сокращения, используемые в данной работе

UC
Язвенный колит
SASC 2
SASC
Сульфасалазин
902
IBD
Воспалительное заболевание кишечника

Управление вашей лихорадкой неизвестного происхождения — симптомы и лечение

Что такое лихорадка неизвестного происхождения?

Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНН), как следует из названия, представляет собой высокую температуру без какой-либо известной причины после проведения диагностических тестов.

Что вызывает FUO?

Тремя основными причинами являются инфекции, опухоли и коллагеновые сосудистые заболевания. Коллагеново-сосудистые заболевания включают системную волчанку, ревматоидный артрит и склеродермию. Они вызваны тем, что иммунная (борющаяся с инфекциями) система организма атакует собственные органы.

Инфекции, наиболее частая причина, включают эндокардит (инфекцию слизистой оболочки сердца или клапанов), туберкулез, абсцессы и вирусные инфекции, такие как цитомегаловирусная инфекция. Опухоли, вторая по частоте причина, включают лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы.Другими опухолями являются лейкемия, множественная миелома и рак почки, печени, толстой кишки и молочной железы. Наиболее частым коллагеново-сосудистым заболеванием у лиц молодого возраста является ювенильный ревматоидный артрит. У пожилых людей это воспаление височной артерии, расположенной в височной области головы.

Другими редкими причинами ЛНЯ являются лекарственные препараты, такие как антибиотики, антигистаминные препараты, противосудорожные препараты, противовоспалительные препараты и лекарства, применяемые при кислотном рефлюксе и пептических язвах.

Каковы симптомы FUO?

Медицинское определение описывает симптом: температура 101°F (38.3°C) в течение более 3 недель и отсутствие диагноза после 1 недели оценки.

Как диагностируется лимфаденит?

В рамках обследования медицинский работник соберет подробный анамнез, проведет медицинский осмотр и назначит анализы крови.

Если диагноз остается неясным, поставщик медицинских услуг может назначить визуализирующие исследования, такие как рентген и компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости (живота) и таза.

Если причиной может быть эндокардит, будет выполнена эхокардиография (ультразвуковое исследование с использованием звуковых волн для получения изображений сердца).

Как лечится FUO?

Необходимо лечить заболевание, вызвавшее лихорадку. Врач, специализирующийся на инфекциях, поможет с диагностикой, оценкой и лечением инфекционных заболеваний. При инфекции будут давать антибиотики. При обнаружении опухоли будет привлечен онколог (врач, специализирующийся на лечении рака). При коллагеново-сосудистых заболеваниях поможет ревматолог (врач, специализирующийся на суставных и коллагеново-сосудистых заболеваниях).

Что можно и чего нельзя делать при лечении FUO:

  • ОБЯЗАТЕЛЬНО помните, что ваш поставщик медицинских услуг обычно не начинает использовать лекарства, не поставив диагноз.Если FUO остается невыявленным, ваш лечащий врач может просто наблюдать за другими симптомами.
  • НЕОБХОДИМО сообщать о любых новых симптомах, если вас обследуют на ЛНЯ.
  • НЕОБХОДИМО позвонить своему поставщику медицинских услуг, если у вас длительная лихорадка (101° F или выше).
  • НЕОБХОДИМО позвонить своему лечащему врачу, если у вас есть симптомы, которые могут помочь в постановке диагноза (например, кашель, выделение мокроты, одышка, боль в животе, диарея, стул с примесью крови, мышечные боли, боли в суставах, отек суставов, боль в костях или жжение при мочеиспускании).
  • НЕ расстраивайтесь. FUO может быть очень трудно диагностировать. Около 5-15% случаев не имеют диагноза.
  • НЕ занимайтесь самолечением. Следуйте инструкциям вашего поставщика медицинских услуг и специалистов.
  • НЕ ЗАБЫВАЙТЕ, что инфекция является основной причиной лимфаденита. Общие инфекции включают инфекции мочевыводящих путей, пневмонию, туберкулез, эндокардит, остеомиелит (костную инфекцию), клещевые заболевания (например, болезнь Лайма), гонорею, сифилис, герпес, ВИЧ, СПИД и абсцессы брюшной полости.

ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Свяжитесь со следующими источниками:

  • Американская академия семейных врачей
    Тел.: (800) 274-2237
    Веб-сайт: http://www.aafp.org
  • Американская медицинская ассоциация
    Тел.: (312) 464-5000, (800) 621-8335
    Веб-сайт: http://www.ama-assn.org

Мезентериальный панникулит, проявляющийся лихорадкой неизвестной этиологии у пациента с абдоминальной хирургией в анамнезе

Мезентериальный панникулит характеризуется неспецифическим фиброзным воспалением брыжейки тонкой кишки, аппендикса и мезоаппендикса.Клиническое течение обычно доброкачественное, исход благоприятный. Мы сообщаем о случае мезентериального панникулита в виде лихорадки неизвестной этиологии у пациента с абдоминальной хирургией в анамнезе.

1. Введение

Брыжеечный панникулит — это воспаление брыжейки, особенно тонкой кишки, аппендикса и мезоаппендикса. В соответствии с представлением спектра болезненных процессов, характеризующихся дегенерацией, воспалением и фиброзом жировой ткани, мезентериальный панникулит упоминается в литературе под многочисленными описаниями.Впервые описанный как ретрактильный мезентерит, мезентериальный панникулит также известен как болезнь Пфайффера-Вебера-Кристиана, ретрактильный мезентерит, мезентериальная липодистрофия и склерозирующий мезентерит [1]. По имеющимся данным, распространенность мезентериального панникулита составляет 0,6–2,5% населения в целом [2, 3]. Клиническая картина варьирует от неспецифических системных симптомов, таких как лихорадка, озноб и общая слабость, до неспецифических желудочно-кишечных симптомов, таких как дискомфорт в животе, потеря веса, запор или диарея, а также от генерализованных симптомов, таких как лихорадка, слабость и озноб. .Точная патофизиология неизвестна, но это может быть связано с раком и аутоиммунным заболеванием. Диагноз обычно можно поставить с помощью компьютерной томографии, а иногда для подтверждения диагноза требуется хирургическая биопсия и патологический анализ.

2. История болезни

46-летняя женщина обратилась с жалобами на рецидивирующую лихорадку до 38,9°C, утомляемость и частое мочеиспускание в течение 2 лет. Ее симптомы были прерывистыми с эпизодами мышечной слабости, тугоподвижности суставов и сильной головной боли, продолжавшейся примерно 30 часов.У нее не было болей в груди, болей в животе, изменений в работе кишечника и недавних изменений веса. В ее прошлой медицинской истории были отмечены талассемия, дерматографизм и три ранних выкидыша. В ее прошлом хирургическом анамнезе были рукавная резекция желудка и гистерэктомия, осложненная тазовым абсцессом, что потребовало интервенционного рентгенологического дренирования за 4 месяца до обращения. Семейный анамнез имел большое значение для аутоиммунных заболеваний, таких как подагра, ревматоидный артрит и системная красная волчанка.

Температура 36,6°C без болезненности в животе. Лабораторные данные выявили микроцитарную анемию с редкими шистоцитами. Всесторонняя метаболическая панель, С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), анализ на ВИЧ, количественный анализ туберкулеза, посев крови, лактатдегидрогеназа, антиядерные антитела и электрофорез сывороточного белка были в пределах нормы. Дополнительные исследования, такие как волчаночный антикоагулянт, профиль вируса гепатита, уровни комплемента, острая инфекция вируса Эпштейна-Барр, кардиолипин, быстрый реагин плазмы, двухцепочечная ДНК, гладкие мышцы, экстрагируемый ядерный профиль Шегрена, антитела к бета-2-гликопротеину 1, Смит и рибонуклеопротеин экстрагируемых ядер также были в норме.

Спиральная КТ брюшной полости и таза с использованием реконструированного среза толщиной 5 мм после перорального и внутривенного введения контраста показала размытый вид брыжейки в левой половине живота с множественными увеличенными брыжеечными лимфатическими узлами размером до 1 см в короткой ось (рис. 1). Рентгенологические данные, вероятно, представляют собой хронический мезентериальный панникулит с ранним предположением о нем, наблюдаемым при предыдущей КТ брюшной полости 2 года назад. Остальная часть осмотра была значимой для необструктивной 2-мм кальцификации, отмеченной в нижнем полюсе левой почки.


При биопсии брыжейки выявлена ​​фиброзно-жировая ткань с очаговым жировым некрозом с лимфогистиоцитарным воспалением и фиброзом. Не было никаких признаков злокачественности. Проточная цитометрия не выявила аномальных популяций В- или Т-клеток, за исключением лимфопролиферативного процесса.

Пациенту было предложено лечение преднизоном, но пациент не решался начать прием стероидов, поэтому был начат прием метотрексата 15 мг перорально один раз в неделю, но эффект был минимальным. Изучаются дополнительные варианты лечения.

3. Обсуждение

Брыжеечный панникулит — редкое воспалительное заболевание, проявляющееся хроническим и неспецифическим воспалением жировой ткани брыжейки кишечника. Существует 2-3 : 1 склонность мужчин по сравнению с женщинами. Заболеваемость увеличивается с возрастом и крайне редко встречается у детей из-за меньшего количества мезентериального жира, чем у взрослых. Точная этиология остается неясной, хотя сообщалось об абдоминальной хирургии или травме в анамнезе [4]. Гистологически заболевание протекает в три стадии: брыжеечная липодистрофия, брыжеечный панникулит и ретрактильный мезентерит [5].Гистология на второй стадии выявляет инфильтрат из плазматических клеток и несколько полиморфноядерных лейкоцитов, гигантские клетки инородных тел и пенистые макрофаги. Лихорадка, боль в животе и недомогание являются общими симптомами, хотя заболевание обычно протекает бессимптомно. Другие клинические симптомы включают боль в животе, чувство переполнения живота, тошноту, лихорадку и потерю веса [6].

Обследование при брыжеечном панникулите требует широкого дифференциального диагноза, включая оценку злокачественности. Анализы крови обычно в пределах нормы; однако сообщалось о нейтрофилии, повышенной скорости оседания эритроцитов или анемии [1]. В некоторых сообщениях утверждается, что очень немногие пациенты с этой патологией могут быть диагностированы без хирургического вмешательства [7]. Таким образом, диагностика лихорадки неизвестного происхождения, включающая, среди прочего, КТ высокого разрешения, позволила клиницистам отличить мезентериальный панникулит от других мезентериальных заболеваний с похожими визуализирующими признаками, таких как лимфома, десмоидная опухоль и карциноматоз. Брыжеечный панникулит представляет собой неоднородное образование с большим жировым компонентом и вкрапленными линейными тяжами с плотностью мягких тканей [1].

Терапия мезентериального панникулита подбирается индивидуально в каждом конкретном случае. Различные препараты, такие как стероиды, талидомид, метотрексат, циклофосфамид, прогестерон, колхицин, азатиоприн, тамоксифен, антибиотики или лучевая терапия показали разную степень успеха [8].

В заключение следует отметить, что мезентериальный панникулит является редкой этиологией лихорадки неизвестного происхождения. Диагностика этого неспецифического воспалительного заболевания требует междисциплинарного подхода, включающего ревматологию, инфекционные заболевания, хирургию, общую внутреннюю медицину и гастроэнтерологию.К счастью, диагностика с помощью компьютерной томографии очень наводит на размышления и позволяет выявить лихорадку неизвестного происхождения, чтобы быть экономически выгодной и эффективной для постановки правильного диагноза. Эти пациенты обычно расстроены своими неспецифическими симптомами; поэтому просвещение пациентов имеет первостепенное значение для здоровых отношений между пациентом и врачом. Крайне важно, чтобы они понимали факторы риска, осложнения, лечение и прогноз своего лихорадочного заболевания. У этих пациентов обычно хороший прогноз с низкой частотой рецидивов.

Раскрытие информации

Высказанные мнения принадлежат авторам и не отражают официальную политику Министерства армии, Министерства обороны или правительства США.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Желудочно-кишечные инфекции | SpringerLink

Бактериальный гастроэнтерит

Описание возбудителей

Бактериальный гастроэнтерит очень распространен и может поражать взрослых и детей.Встречаются единичные случаи бактериального гастроэнтерита, но заболевание обычно возникает при вспышках, связанных с группой людей, употреблявших в пищу одни и те же зараженные продукты. Бактериальная диарея особенно распространена среди людей из промышленно развитых стран, которые путешествуют в развивающиеся страны. В развивающихся странах эпидемии бактериального гастроэнтерита со значительной сопутствующей смертностью часто возникают в районах с низким уровнем санитарии и гигиены.

Многие бактериальные патогены являются хорошо известными причинами гастроэнтерита.В промышленно развитых странах основными причинами бактериального гастроэнтерита являются Campylobacter , Salmonella , Shigella и шига-токсин, продуцирующий Escherichia coli . Другие этиологические агенты включают Aeromonas , Plesiomonas , Listeria , Clostridium , Staphylococcus aureus , Yersinia ,

Vibrio и другие.

Некоторые кишечные патогены вызывают характерные симптомы (например,g., стул «рисовой воды», продуцируемый Vibrio cholerae ), а клинические признаки и патогенетические аспекты желудочно-кишечного заболевания иногда могут свидетельствовать об определенной этиологии. Однако чаще всего имеющиеся клинические признаки не позволяют достоверно предположить конкретную этиологию, и для идентификации конкретного возбудителя необходимы лабораторные тесты.

Как правило, эти бактериальные патогены можно легко культивировать из свежесобранных образцов стула инфицированных пациентов с использованием различных селективных и специализированных сред.Клинические лаборатории обычно используют ограниченный набор сред для выделения наиболее распространенных бактериальных патогенов (например, Salmonella , Shigella и Campylobacter ), а другие питательные среды используются для выявления менее распространенных возбудителей по специальному запросу (например, на основе об истории путешествий, экспозиции и т. д.). Посев и идентификация кишечных патогенов экономически эффективны, но для постановки диагноза может потребоваться несколько дней. Культура имеет некоторые ограничения, особенно трудно отличить непатогенные штаммы E.палочка . Недавние рекомендации предполагают, что из-за разнообразия серотипов и сложности различения патогенных форм от нормальной флоры лаборатории должны выявлять энтеротоксигенную E. coli с помощью иммуноанализов, выявляющих токсин, помимо посева [2].

Клиническая ценность тестирования

Бактериальный гастроэнтерит обычно проходит самостоятельно, но в некоторых случаях требуется лечение, а неправильное лечение может привести к затяжному течению. Идентификация этиологического агента позволяет проводить более эффективное целенаправленное лечение, которое может снизить общие медицинские расходы, и полезно для дифференциации бактериального гастроэнтерита от других заболеваний, таких как синдромы мальабсорбции, воспалительные заболевания кишечника, аппендицит, болезнь Крона, дивертикулит и другие энтеропатии, которые может проявляться сходными симптомами. Поскольку бактериальный гастроэнтерит может затрагивать группы людей и общий источник пищи, окончательная идентификация этиологического агента может быть полезной для проведения эпидемиологического расследования и тестирования потенциально зараженных пищевых продуктов в лабораториях общественного здравоохранения. Текущие тесты на бактериальные желудочно-кишечные патогены, основанные на посевах кала, обычно требуют времени на выполнение в течение нескольких дней и могут давать плохие результаты, особенно если пациент получал терапию антибиотиками. Молекулярные тесты, особенно мультиплексные панели, обеспечивают точную диагностику, по крайней мере, наиболее распространенных причин бактериальной диареи из одного образца за один день.

Доступные анализы

Анализ ProGastro ® SSCS ® (Hologic Gen-Probe, Сан-Диего, Калифорния) представляет собой мультиплексный ПЦР-тест в реальном времени, одобренный FDA США, для пяти распространенных бактериальных желудочно-кишечных патогенов. Тест обнаруживает нуклеиновые кислоты Salmonella , Shigella , Campylobacter (только C. jejuni и C. coli ) и гены шига-токсина 1 (stx1) и шига-токсина 2 (stx2). Тест включает внутренний контроль и проводится на приборе SmartCycler II (Cepheid, Sunnyvale, CA) для ПЦР в реальном времени с получением результатов через 4 часа.

Панель xTAG ® Gastrointestinal Pathogen Panel (xTAG ® GPP, Luminex Corporation, Остин, Техас) — это еще один качественный мультиплексный тест, одобренный FDA США, который одновременно обнаруживает и идентифицирует некоторые вирусные и паразитарные желудочно-кишечные патогены в дополнение к основные бактериальные патогены в одном образце. К бактериальным патогенам и токсинам, которые можно обнаружить с помощью панели, относятся Salmonella , Shigella , Campylobacter , энтеротоксигенные E.coli , шига-подобный токсин, и токсигенный Clostridium difficile . Анализ также выявляет ротавирус А, норовирус GI/GII, Giardia и Cryptosporidium . Результаты интерпретируются как предполагаемые и должны быть подтверждены тестами, одобренными FDA США, или другими приемлемыми методами. Панель с маркировкой CE, доступная в Канаде и Европе, обнаруживает Yersinia enterocolitica , Vibrio cholera , аденовирус 40/41 и Entamoeba histolytica в дополнение к тем, которые доступны в панели, одобренной FDA США.

Панель BioFire FilmArray™ (bioMerieux, Durham, NC) для исследования желудочно-кишечного тракта одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и обнаруживает 23 бактериальных, вирусных и протозойных патогена, в том числе некоторые из них, отсутствующие на других панелях. Аналиты на панели включают Aeromonas , Campylobacter , Colttridium Difficile , CloseTridium Difficile (Toxin A / B), Plesiomonas Shigelloides , Salmonella , Yersinia Enterolicica , Vibrio , Vibrio Cholera , Энтерооагрегативность E . COLI , энтеропатогенный E.coli , энтеротоксигенный E.coli , подобный шигам, подобно токсиновому токсину E.coli , E.coli , E.coli , E.coli O157, Shigella / EnteroInvasive E.coli , Adenovirus f 40 /41, Astrovirus, Norovirus GI/GII, Rotavirus A, Sapovirus, Cryptosporidium , Cyclospora cayetanensis , Entamoeba histolytica и Giardia lamblia , а также внутренний контроль для обеспечения успешного выполнения всех процессов.Образец стула, собранный в транспортной среде Кэри Блэра, инокулируется в реакционный пакет, содержащий все реагенты, необходимые для всей реакции. Отдельная экстракция нуклеиновых кислот не требуется. Пакет помещают в прибор FilmArray, извлекают и очищают нуклеиновые кислоты, после чего проводят вложенную мультиплексную ПЦР. ПЦР первой стадии представляет собой единую, сильно мультиплексную реакцию, а реакции ПЦР второй стадии обнаруживают продукты ПЦР первой стадии. Анализ кривой плавления в конечной точке используется для идентификации образующихся продуктов. Прибор тестирует по одному образцу за раз, время практических занятий составляет примерно 2 минуты, а результаты доступны примерно через 1 час.

Diatherix Laboratories, независимая сертифицированная CLIA клиническая справочная лаборатория, расположенная в Институте биотехнологии Hudson-Alpha в Хантсвилле, штат Алабама, предлагает тестирование на желудочно-кишечные патогены с использованием запатентованной технологии, называемой мультиплексной полимеразной цепной реакцией с обогащением мишеней (Tem-PCR). Бактериальные патогены, включенные в панель, включают Clostridium Difficile , Clostridium Difficile , Toxin B Gene, Campylobacter Jejuni , Escherichia Coli , , Listeria Monocytogenes , Salmonella Enterica , Staphylococcus aureus , Vibrio холера и Vibrio parahaemolyticus .

Ожидается, что молекулярные тесты будут играть все более важную роль в диагностике желудочно-кишечных заболеваний. Из-за сложности желудочно-кишечных патогенов и появления вариантов этих патогенов будущие клинические молекулярные тесты, вероятно, будут включать новые подходы, такие как микрочипы на основе шариков, микрожидкостные системы и другие методы, которые одновременно воздействуют на гораздо большее количество патогенов, чем позволяют существующие методы.

Интерпретация результатов

Интерпретация положительных результатов обычно не вызывает затруднений.Поскольку частота бессимптомного носительства чрезвычайно низка, обнаружение специфических бактериальных патогенов в стуле при отсутствии других кишечных патогенов можно считать диагностическим.

Лабораторные проблемы

Бактериальная культура все еще может быть необходима в случаях, когда требуется определение чувствительности к антибиотикам. Антимикробная терапия показана в некоторых случаях желудочно-кишечных заболеваний, вызванных Salmonella , Shigella , Aeromonas , Yersinia , Vibrio и некоторыми другими, но не Seudomonas .aureus или токсигенная E. coli [3]. Из-за возрастающей резистентности и вариабельности штаммов рекомендуется проводить тестирование на чувствительность для определения терапии.

Справочные материалы можно приобрести у нескольких поставщиков. Можно использовать ранее охарактеризованные положительные образцы стула или отрицательные образцы, содержащие хорошо охарактеризованные микроорганизмы, обнаруженные в клинической лаборатории. Сухие геномные нуклеиновые кислоты доступны для некоторых аналитов из Американской коллекции типовых культур (ATCC) (43504D, Manassas, VA) или ресурсов BEI (Manassas, VA), которыми управляет ATCC.Набор для проверки NATtrol™ (ZeptoMetrix Corp, Буффало, штат Нью-Йорк) содержит все аналиты панели BioFire GI.

Программы проверки квалификации, совместимые с молекулярными методами и охватывающие большинство аналитов на панелях патогенов желудочно-кишечного тракта, доступны в нескольких организациях. Комбинация программ может потребоваться для полного размещения целых панелей тестирования. Колледж американских патологов (Нортфилд, Иллинойс) предлагает обследование желудочно-кишечного тракта для молекулярно-мультиплексного тестирования (GIP), которое включает Campylobacter , Clostridium difficile токсин AB, Cryptosporidium , энтеротоксигенный E.coli , Giardia , норовирус GI/GII, ротавирус A, Salmonella , шига-подобный токсин, продуцирующий E. coli SXT-1 и SXT-2, и Shigella . Государственная лаборатория гигиены штата Висконсин (Мэдисон, Висконсин) предлагает комплексное (MC) бактериологическое исследование, которое включает токсин или антиген C. difficile , а также идентификацию кишечных патогенов. Отдельные исследования включают C. difficile (CD), шигатоксин (SHG) и кишечные патогены (NP), включая Aeromonas , Campylobacter , E.coli O157:H7, Plesiomonas , Salmonella , Shigella , Vibrio и Yersinia . Американский институт квалификации (Траверс-Сити, Мичиган) предлагает несколько доступных программ, которые включают Campylobacter , токсигенные Clostridium difficile , ротавирусы, Giardia и Cryptosporidium в дополнение к бактериологическим и вирусологическим программам.

По мере того, как молекулярные тесты становятся все более широко используемыми, необходимо будет вносить изменения в отчеты о положительных результатах в отделы здравоохранения. Большинство департаментов общественного здравоохранения штата требуют уведомления, когда подозреваются или идентифицируются определенные инфекционные агенты, в том числе многие желудочно-кишечные патогены. Эта отчетность позволяет отделам общественного здравоохранения расследовать вспышки и проводить эпиднадзор для оценки изменений и тенденций в частоте возникновения заболеваний. Для некоторых желудочно-кишечных бактерий, таких как Salmonella и шига-токсин-продуцирующая E. coli , отделы здравоохранения обычно требуют представления культуры организма для окончательной идентификации, типирования исследований и т. д.которые помогают определить общие источники пищевого происхождения. Эта политика должна быть изменена, если молекулярное тестирование на бактериальные желудочно-кишечные патогены станет широко использоваться в клинических лабораториях.

Clostridium difficile
Описание патогена

Clostridium difficile представляет собой спорообразующую грамположительную анаэробную палочку, которую некоторые люди переносят как компонент нормальной микробиоты кишечника. Патогенные штаммы продуцируют токсин А и/или токсин В, которые повреждают слизистую оболочку кишечника.Токсигенный C. difficile связан почти со всеми случаями антибиотикозависимого колита и 15–20 % антибиотикоассоциированной диареи [4, 5].

Инфекция C. difficile (CDI) стала бичом больниц во всем мире и, по оценкам, составляет от 1 до 3,2 млрд долларов США в год расходов на здравоохранение [6, 7]. В то время как пожилой возраст и продолжительность госпитализации напрямую связаны с повышенным риском ИКД, воздействие антибиотиков остается наиболее значительным модифицируемым фактором риска [8].Считается, что воздействие антибиотиков и последующая потеря эндогенной кишечной микробиоты создают благоприятную среду для роста C. difficile . В то время как сообщения о колонизации C. difficile как у здоровых детей, так и у взрослых предполагают возможность эндогенного источника инфекции [9, 10], эпидемиологические исследования установили значение микроорганизма как трансмиссивного нозокомиального патогена [8, 11].

Заболевание вызывается продукцией токсинов А и В, которые кодируются генами tcdA и tcdB соответственно.Не все штаммы несут эти гены, и демонстрация способности продуцировать токсин является важным критерием для диагностики ИКД. Недавние исследования подчеркивают важность токсина B по сравнению с токсином A в патогенезе заболевания [12], и большинство клинических анализов сосредоточено на обнаружении последовательностей генов tcdB . Предполагается, что два регуляторных гена, tcdC и tcdD , негативно влияют на экспрессию tcdA и tcdB , и вместе с генами токсина являются частью хромосомно кодируемой области, известной как локус патогенности (PaLoc) [2]. 8].

С 2001 г. несколько больниц США и Канады сообщали о вспышках ИКД, связанных с усилением тяжести заболевания [13, 14]. Эпидемиологические исследования показали, что высокий процент случаев был вызван штаммом, обозначенным как BI/NAP1/027, названным по результатам типирования для рестрикционного эндонуклеазного анализа (REA), гель-электрофореза в пульсирующем поле (PFGE) и ПЦР-риботипирования соответственно. . Штамм BI/NAP1/027 несет делеции длиной 18 п.н. и 1 п.н. (нуклеотид 117) в гене tcdC , и предполагается, что эти делеции приводят к образованию аномального белка tcdC с потерей регуляторной функции. [13].Возникающая в результате потеря негативной регуляции может привести к увеличению образования токсинов и большей вирулентности [13]. Подтверждением этой теории является наблюдение, что изоляты штамма BI/NAP1/027 продуцируют повышенное количество токсинов А и В in vitro [15]. Дополнительный токсин, известный как бинарный токсин CDT, присутствует в штамме BI/NAP1/027, а также в 6 % изолятов C. difficile и кодируется двумя хромосомными генами, cdtA и cdtB , расположенными снаружи. PaLoc [13].Хотя продукция бинарного токсина связана с более вирулентным штаммом BI/NAP1/027, его роль в патогенезе недостаточно установлена ​​[8, 16].

Клиническая ценность тестирования

Быстрая и точная диагностика ИКД имеет решающее значение не только для своевременного лечения отдельных пациентов, но и для предотвращения распространения внутрибольничного заболевания. Разнообразие доступных тестов делает возможным ряд диагностических алгоритмов. Ни одна из этих стратегий тестирования на сегодняшний день не работает оптимально, что побудило ряд исследователей предложить использование высокочувствительных и специфичных анализов на основе ПЦР.В нескольких исследованиях оценивались последствия внедрения тестирования нуклеиновых кислот. Изученные алгоритмы включают ПЦР-анализы в качестве подтверждающих тестов положительных образцов глутаматдегидрогеназы (ГДГ), рефлекторных тестов для положительных образцов ГДГ, отрицательных образцов токсин-ферментного иммуноанализа (ИФА) и отдельных анализов для прямого тестирования образцов стула. Сравнение этих алгоритмов тестирования с алгоритмами, использующими только токсин-ИФА, ГДГ с последующим токсин-ИФА и ГДГ/токсин-ИФА с последующим тестированием нейтрализации цитотоксина клеточной культуры (CCCN) отрицательных образцов на токсин-ИФА, указывает на четкий компромисс между чувствительность и стоимость [17].Стоимость одного теста для всех стратегий с использованием анализов на основе ПЦР была значительно выше, чем у самого дорогого алгоритма тестирования без ПЦР (35,22 долл. США против 24,41 долл. США соответственно) [17]. Тем не менее, стратегии, использующие ПЦР для подтверждения GDH-положительных образцов или в качестве рефлекторного теста для GDH-положительных, токсин-ИФА-отрицательных образцов, выявили дополнительные 89 токсигенных C. difficile образцов в течение 1 года, которые были пропущены алгоритмами с использованием традиционных алгоритмов. методы испытаний [17]. Кроме того, автономное прямое ПЦР-тестирование образцов стула выявило еще 138 положительных образцов, пропущенных даже самым чувствительным алгоритмом тестирования, не основанным на ПЦР.Важно отметить, что все диагностические стратегии с использованием ПЦР дали результаты для большинства образцов (> 83,7 %) менее чем за 1 час и менее чем за 5 часов для остальных [17]. Такое быстрое время обработки контрастирует с алгоритмами, использующими CCCN в качестве рефлекторного теста для GDH-положительных, токсин-отрицательных ИФА образцов, для чего требовалось до 48 часов для 12,3% протестированных образцов [17].

Оптимальная стратегия тестирования уравновешивает количество выявленных случаев ИКД с общими затратами и временем выполнения. Хотя дополнительные затраты на алгоритмы, использующие ПЦР, значительны, использование этих анализов, вероятно, позволит более раннее выявление заболевания.В свою очередь, более раннее выявление заболевания могло бы предотвратить распространение внутрибольничной инфекции и снизить общее число случаев ИКД. Кроме того, быстрое выявление позволяет своевременно начать лечение и, возможно, сократить пребывание в больнице. Таким образом, при оценке общих затрат необходимо учитывать как расходы, связанные непосредственно с тестированием, так и экономию средств, полученную в результате снижения частоты внутрибольничных заболеваний и сокращения времени госпитализации.

В попытке определить, как различные диагностические алгоритмы могут повлиять на методы изоляции пациентов с подозрением на ИКД, Tenover et al.применили результаты нескольких исследований к теоретической модели 1000 пациентов с 10% распространенностью заболевания [16]. Результаты подтверждают низкую эффективность стратегий, основанных исключительно на тестировании ГДГ/токсин-ИФА, поскольку количество пациентов, помещенных в изоляцию с истинной ИКД, почти соответствует количеству пациентов без заболевания [16]. Кроме того, 45 пациентов с ИКД не идентифицированы и, следовательно, не помещены в надлежащую изоляцию для инфекционного контроля [16]. Алгоритмы, которые отражают токсигенный посев или CCCN после тестирования на ГДГ/токсин-ИФА, выявляют больше случаев ИКД, но по-прежнему дают большое количество ложноположительных результатов (55 пациентов).Использование токсигенной культуры в качестве рефлекторного теста дало значения чувствительности и специфичности, статистически эквивалентные рефлекторному тестированию на основе ПЦР; однако продолжительность времени, необходимого для получения окончательных результатов, вероятно, приведет к чрезмерным затратам. Использование методов ПЦР в качестве самостоятельных тестов выявило наибольшее количество случаев ИКД (95 %) и привело к ненужной изоляции только 36 пациентов [16]. Хотя эти результаты еще раз подтверждают превосходную диагностическую эффективность тестирования нуклеиновых кислот как в качестве рефлекторного теста для GDH-положительных, токсин-ИФА-отрицательных образцов, так и в качестве самостоятельного метода, авторы исследования рекомендуют дополнительные исследования для изучения экономической эффективности эти стратегии [16].

Потенциальная проблема с диагностическими алгоритмами, использующими GDH в качестве скринингового теста, подчеркивается в отчете Larson et al., который идентифицировал четыре (1,9%) из 211 GDH-отрицательных образцов с геном tcdB с помощью прямого ПЦР-тестирования [17]. Эти четыре очевидно ложноотрицательных образца также были отрицательными с помощью CCCN, но подтверждены как содержащие токсигенный C. difficile токсигенным посевом. Результаты согласуются с исследованиями, демонстрирующими более низкую чувствительность и отрицательные прогностические значения для алгоритма, сочетающего GDH и ПЦР, по сравнению с использованием только ПЦР [18].

Несмотря на то, что методы типирования не вносят прямого вклада в уход за пациентами, они позволили получить важные сведения об эпидемиологии ИКД. В дополнение к помощи в определении источника инфекции, резервуара и пути передачи методы типирования позволяют исследователям сопоставлять аномально тяжелое клиническое поведение с предполагаемыми факторами вирулентности. Используются как фенотипические, так и генотипические методы; однако фенотипические методы, как правило, менее воспроизводимы, и некоторые штаммы не могут быть фенотипированы [19].

Доступные анализы

Оптимальные средства диагностики ИКД все еще находятся в стадии разработки, и текущие рекомендации, выдвинутые несколькими профессиональными организациями, противоречат друг другу [8, 20]. В прошлом CCCN считалась золотым стандартом из-за способности непосредственно определять присутствие токсина B. Однако неспособность CCCN выявить большое количество случаев ИКД хорошо задокументирована, а клиническая полезность еще больше снижается из-за длительное время выполнения работ (24–48 ч) [17, 21]. Бактериальная культура с последующим чувствительным и специфичным анализом токсинов, проводимым на выделенном организме (токсигенная культура), заменила CCCN в качестве эталонного метода во многих исследованиях [8, 20, 22]. Токсигенная культура продемонстрировала более высокую чувствительность по сравнению с CCCN, но поскольку продукция токсина оценивается только после выращивания организма in vitro, клиническое значение неясно [20]. К сожалению, как и в случае с CCCN, токсигенная культура требует значительных технических знаний и занимает в среднем 3–7 дней [23].

ИФА для обнаружения токсинов А и В (токсин-ИФА) являются быстрыми и простыми в использовании альтернативами культуральному тестированию и в настоящее время являются наиболее часто используемыми тестами в США [8, 21]. Однако недавние исследования, сравнивающие их эффективность с токсигенной культурой, указывают на чувствительность в диапазоне от 32  до  67 % [24, 25], что препятствует их использованию в качестве надежного скринингового или автономного теста [8, 20]. Имеются тесты ИФА для обнаружения ГДГ, конститутивно экспрессируемого фермента, продуцируемого почти всеми штаммами C.difficile , а также некоторые не относящиеся к штаммы C. difficile Clostridium sp. [16, 26]. Эти GDH EIA демонстрируют чувствительность более 90 %, и диагностические алгоритмы часто используют эти анализы в качестве начальных скрининговых тестов [26]. Однако GDH EIA выявляет как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы, и GDH-положительные образцы должны быть подтверждены анализом, демонстрирующим выработку токсина. Варианты подтверждения включают токсигенную культуру, CCCN и токсин-ИФА. Однако из-за низкой чувствительности CCCN и токсин-ИФА ряд случаев, вероятно, будет пропущен.

Молекулярные тесты появились как дополнительные возможности как для подтверждающих, так и для автономных тестов. Эти методы, как правило, демонстрируют превосходную чувствительность и специфичность, и большинство анализов способны давать результаты через 1–3 часа [16]. Несколько тестов одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), и в ближайшем будущем, скорее всего, в продажу поступят дополнительные анализы. В настоящее время все анализы, одобренные FDA США, являются качественными, хотя количественное тестирование технически возможно с помощью ПЦР в реальном времени.Большинство анализов, одобренных FDA США, основаны на ПЦР в реальном времени. Однако также используются другие новые методы, такие как геликазозависимая амплификация (HDA) и петлевая изотермическая амплификация (LAMP). Кроме того, большинство коммерчески доступных анализов ПЦР в реальном времени нацелены исключительно на ген tcdB . Мультиплексная ПЦР-анализ, одобренный FDA США, нацелен на tcdB , а также на вариабельные последовательности генов tcdA , tcdC и cdt и делецию одной пары оснований в нуклеотиде 117 в гене /NAP 117, связанном с tcdC . /В1 штамм.Первоначальные исследования, оценивающие эти тесты, одобренные FDA США, являются многообещающими; однако в обновлении 2010 г. Общества медицинской эпидемиологии Америки и Американского общества инфекционных заболеваний говорится о необходимости дальнейших исследований, прежде чем рекомендовать молекулярные анализы для рутинного тестирования [8]. Наконец, скрининг ИКД также может быть выполнен с использованием одобренной FDA США панели xTAG ® Gastrointestinal Pathogen Panel (Luminex Corporation), мультиплексного теста, который одновременно выявляет 11 желудочно-кишечных патогенов, включая C.difficile и других основных бактериальных, вирусных и паразитарных патогенов. В настоящее время отсутствуют опубликованные отчеты, оценивающие одобренную FDA США версию этого анализа.

Как указано выше, большинство анализов ПЦР в реальном времени нацелены на tcdB ; однако интерес к обнаружению гипервирулентного штамма BI/NAP1/027 стимулировал разработку анализов, оценивающих tcdC [12]. Некоторые исследователи утверждают, что tcdC может быть использован в качестве суррогатной мишени для tcdA и tcdB , и превосходная корреляция между присутствием tcdC и tcdA и/или tcdA и/или tcdB Авторы также сообщают о возможности обнаружения делеций в tcdC , включая делецию 18 п. н., связанную со штаммом BI/NAP1/027. Тем не менее, анализ не смог отличить делецию 18 пар оснований (п.н.) от делеции 39 п.н. tcdC , которая в настоящее время не связана с эпидемическим штаммом, и поэтому его нельзя использовать для надежного обнаружения присутствия BI/NAP1. /027 [25].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило анализы с использованием методов амплификации без ПЦР, таких как LAMP и HDA.Анализы LAMP изотермически амплифицируют ДНК-мишень и определяют успешную амплификацию, обнаруживая увеличение мутности из-за накопления побочного продукта реакции. Анализы HDA также изотермически амплифицируют и используют ферменты геликазы для разделения цепей ДНК, а не термическую денатурацию [27]. Эти анализы привлекательны для лабораторий, которые не могут приобретать дорогостоящие термоциклеры или системы обнаружения. Как и методы ПЦР в реальном времени, анализы на основе LAMP и HDA являются быстрыми и демонстрируют превосходную чувствительность и специфичность [27–29]. Анализ illumi гена C. difficile одобрен FDA США для тестирования детей с симптомами в возрасте 1–2 лет. Другие тесты для обнаружения нуклеиновых кислот, одобренные FDA США, не получили разрешения для этой возрастной группы. Поскольку бессимптомная колонизация детей в возрасте до двух лет хорошо задокументирована [9], тестирование этой возрастной группы является спорным.

Наконец, методы генетического типирования для эпидемиологического анализа можно разделить на методы с использованием РЭА, ПЦР или прямого секвенирования [19].Эти методы требуют извлечения ДНК из одного клона, и, следовательно, культуру следует получать, когда есть подозрения либо на вспышку, либо на особенно вирулентный токсигенный штамм [19]. Методы генетического типирования позволяют различать и характеризовать широкий спектр эпидемических и неэпидемических штаммов C. difficile ; однако в настоящее время наблюдается повышенный интерес к эпидемиологии штамма BI/NAP1/027. Два мультиплексных ПЦР-анализа, которые обнаруживают одну делецию п. н. в нуклеотиде 117 в гене tcdC , связанном с этим гипервирулентным штаммом, недавно были одобрены FDA США.В обоих случаях обнаружение штамма BI/NAP1/027 одобрено FDA США только для эпидемиологических исследований.

Интерпретация

Положительный результат ПЦР в реальном времени обычно является диагностическим признаком токсигенного C. difficile у пациента с типичными признаками и симптомами ИКД. Хотя возможно, что пациент может быть колонизирован токсигенным C. difficile и страдать диареей, вызванной другой этиологией, такая ситуация, вероятно, будет редкой [16].

ПЦР может выявить токсигенный C.difficile , даже если культура сообщает о нетоксигенности C. difficile или об отрицательном росте. Многие из этих случаев являются положительными с помощью GDH EIA, токсина-EIA или CCCN и, таким образом, считаются истинно положительными. Культура может не обнаружить рост из-за значительных временных задержек между сбором образца и тестированием, одновременного лечения антибиотиками во время сбора или лабораторных проблем, как описано ниже [18].

Положительные прогностические значения для ПЦР в реальном времени могут составлять всего 84 % и демонстрировать, что не все положительные результаты указывают на ИКД [18].Исследования, сообщающие о появлении изолированных положительных результатов ПЦР, также предполагают, что анализы на основе ПЦР могут быть слишком чувствительными. Для повышения точности диагностики необходимы дополнительные исследования, сопоставляющие клинические исходы пациентов с отрицательными результатами обычных методов, но положительными с помощью ПЦР.

Наличие положительного результата ПЦР у бессимптомного пациента указывает на колонизацию токсигенными C. difficile и хорошо задокументировано [10]. По этой причине тестирование бессимптомных больных, кроме как в эпидемиологических целях, не рекомендуется [9].

Отрицательные результаты ПЦР обычно указывают на отсутствие ИКД, о чем свидетельствуют высокие отрицательные прогностические значения для этих анализов. Рекомендации, сделанные Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных заболеваний, гласят, что один отрицательный результат ПЦР-анализа tcdB , GDH EIA или токсин-ИФА может быть использован для исключения присутствия токсигенного C. difficile [1]. 20]. В то время как отрицательные результаты ПЦР могут быть получены в образцах, дающих положительный результат при использовании обычных методов обнаружения, это редкое явление и может быть связано с одной из причин, обсуждаемых ниже.

Лабораторные проблемы

Чувствительность ПЦР в реальном времени может составлять всего 77,3 %, и предполагается, что отрицательные результаты могут возникать по ряду причин [22]. Образцы, отрицательные по ПЦР, но положительные по токсигенным изолятам, могут содержать вещества, ингибирующие ПЦР-амплификацию. Выявлению ингибиторов ПЦР способствует включение внутренних контролей во все тесты ПЦР в реальном времени, одобренные FDA США. Другие исследователи предполагают, что отрицательные результаты ПЦР-тестов могут быть связаны с ошибкой отбора образцов кала, известной гетерогенной тестовой среды, когда присутствует небольшое количество микроорганизмов [18, 30].

Обеспокоенность клинической значимостью ПЦР связана с тем, что ПЦР просто определяет наличие гена, а не оценивает экспрессию гена. Хотя теоретически возможно с помощью ПЦР обнаружить C. difficile , несущий неэкспрессированный tcdB , тестирование только несформированных образцов кала от пациентов с клиническим подозрением на ИКД может помочь избежать этой проблемы [16]. До сих пор ни одно опубликованное исследование не оценивало этот момент напрямую.

Считается, что ПЦР в реальном времени, нацеленный на tcdB , всесторонне выявляет все современные штаммы токсигенного C.difficile как tcdB отрицательных штаммов или штаммов со значительными делециями в tcdB в природе не существует [12, 31]. Изменчивость последовательности штамма к штамму tcdB , приводящая к плохому связыванию праймеров, иногда упоминается как проблема, связанная со способностью ПЦР-анализа токсина B чувствительно обнаруживать широкий спектр штаммов C. difficile . Несмотря на то, что сообщается о значительной изменчивости последовательности в гене tcdB [31], наиболее целевые в настоящее время последовательности tcdB , по-видимому, консервативны для различных типов штаммов [16]. Поэтому ожидается, что влияние вариации последовательности tcdB на чувствительность ПЦР-анализа токсина В будет минимальным [16].

Также вызывает озабоченность потенциальная эволюция нового токсигенного штамма C. difficile с измененной последовательностью tcdB в результате генетического дрейфа. Хотя большинство токсигенных штаммов C. difficile содержат интактный ген tcdB , в случае рецидивирующей ИКД сообщается об обнаружении штамма, дефицитного хотя бы по части гена tcdB [32, 33].Хотя сообщение о клинически значимом штамме с дефицитом tcdB подчеркивает необходимость проявлять бдительность в отношении развития tcdB -отрицательных, tcdA-положительных штаммов , влияющих на клиническую эффективность ПЦР-анализа токсина B, появление таких вариантных штаммов в настоящее время встречается редко [22, 33]. Мультиплексные ПЦР в реальном времени с возможностью одновременного обнаружения нескольких различных последовательностей-мишеней (например, tcdA и tcdB , cdtA , cdtB и tcdC ) могут снизить вероятность неудачного обнаружения из-за несовпадения последовательностей праймеров [23].

Распознавание клинически значимых штаммов, отрицательных по токсину А и положительных по токсину В, также вызывает обеспокоенность по поводу способности анализа LAMP всесторонне выявлять все случаи ИКД. Хотя в настоящее время распознаются четыре токсина А-отрицательных и токсин В-положительных штамма, только один штамм, токсинотип VIII, связан со значительным числом случаев ИКД [34]. Ген tcdA токсинотипа VIII содержит как делецию 1,8 т.п.н., так и нонсенс-мутацию, приводящую к укороченному белку токсина А [31, 34].Несмотря на модифицированную последовательность гена токсина А токсинотипа VIII, недавнее исследование показало, что были обнаружены три штамма токсинотипа VIII, протестированные на анализе illumi гена C. difficile [35]. В нескольких исследованиях сообщается о образцах, положительных по ПЦР, но отрицательных при токсигенной культуре.

Хотя токсигенная культура является более чувствительным эталонным методом, чем CCCN, задокументированы случаи неудачного обнаружения [18]. Причины неудачного обнаружения могут быть клиническими, как указано выше, но также могут включать факторы, связанные с лабораторной обработкой образцов.На результаты токсигенного культивирования C. difficile могут отрицательно повлиять длительные задержки между сбором и тестированием образцов, невозможность обогащения спорами или потеря жизнеспособности спор во время процесса обогащения спор, затрагивающего только определенные штаммы [18, 22]. ]. Кроме того, предполагается, что культура иногда не может обнаружить токсигенные штаммы в результате избыточного роста нетоксигенного штамма, поскольку исследования сообщают о наличии нескольких типов штаммов в образцах пациентов [22, 36].

Проверочная панель C. difficile , которая включает риботип 027 и C. sordellii в качестве отрицательного контроля, имеется в продаже (ZeptoMetrix Corp, Buffalo, NY). Панель из 8 штаммов C. difficile , каждый из которых имеет свой токсинотип, а также лиофилизированные, хорошо охарактеризованные штаммы C. difficile и геномную ДНК этих штаммов можно получить в ATCC (Манассас, Вирджиния). Контроль ACCURUN 501 C. difficile (SeraCare Life Sciences, Gaithersburg, MD) содержит инактивированные микроорганизмы в синтетической матрице стула человека.Контрольный набор содержит гипервирулентных штаммов C. difficile NAP1/027/B1, два токсигенных штамма C. difficile и C. sordelli в качестве отрицательного контроля. Образцы для проверки квалификации для молекулярных тестов C. difficile можно получить в Колледже американских патологоанатомов, Гигиенической лаборатории штата Висконсин и Американском институте квалификации.

Tropheryma whipplei
Описание возбудителя

Этиологическим агентом болезни Уиппла является Tropheryma whipplei , бактерия, присутствующая в окружающей среде, сточных водах, человеческом стуле и слюне, но полное экологическое распространение которой еще предстоит охарактеризовать [37, 38]. В соответствии с этими выводами был предложен фекально-оральный путь передачи [38]. Также существуют доказательства способности микроорганизмов бессимптомно колонизировать верхние отделы желудочно-кишечного тракта, поскольку ПЦР идентифицировала ДНК T. whipplei в слюне и желудочном соке у 35 % и 11,4 % лиц соответственно без признаков болезни Уиппла. 39, 40].

Болезнь Уиппла, однако, встречается редко, и было описано всего около 1000 случаев [38].Его патогенез плохо изучен, и хотя были предложены генетические факторы риска, ни один из них не был подтвержден [38]. Наиболее частые проявления заболевания включают симптомы, связанные с мальабсорбцией, такие как диарея и потеря веса, хотя типична длительная история неспецифических жалоб, часто включая артралгии [38, 40]. Эти неопределенные и хронические симптомы могут длиться в среднем 6 лет, прежде чем появятся клинические признаки, более характерные для заболевания [38]. Атипичные случаи без классических желудочно-кишечных симптомов с вовлечением сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы (ЦНС), а также других органов могут возникать у 15 % пострадавших [38]. Длительный период времени до появления типичных симптомов в дополнение к высокому проценту необычных проявлений часто приводит к задержке лечения. Ранняя диагностика и назначение антибиотиков имеют решающее значение для предотвращения долговременной заболеваемости, поэтому необходимы усовершенствованные методы обнаружения.

Клиническая ценность тестирования

Диагноз болезни Уиппла ставится, прежде всего, на основании гистологического исследования биоптатов тканей; однако с 1990-х годов ПЦР играет все более важную роль в диагностике.Недавно в качестве диагностических средств были разработаны культуральные и серологические методы; однако их доступность ограничена [37, 38]. В прошлом электронная микроскопия (ЭМ) обычно использовалась для демонстрации характерной трехслойной клеточной стенки бактерий; однако его использование снижается [41].

Оптимальное использование ПЦР для установления диагноза болезни Уиппла обсуждается. В некоторых отчетах рекомендуется ПЦР-тестирование параллельно с получением биопсии, ссылаясь на отсутствие оптимальной специфичности гистологии и ПЦР при их использовании по отдельности [38]. Другие выступают за использование ПЦР только тогда, когда биопсия не указывает на заболевание, хотя это не подтверждается низким уровнем положительных результатов ПЦР в гистологически отрицательных биоптатах двенадцатиперстной кишки [42].

Биопсия кишечника пациентов без желудочно-кишечных симптомов может быть отрицательной при ПЦР, поэтому клинические симптомы в атипичных случаях должны определять выбор образцов для ПЦР-анализа [42]. В дополнение к биопсии двенадцатиперстной кишки ПЦР-тестирование оказалось полезным при проведении ряда различных типов образцов, включая лимфатические узлы, сердечные клапаны, синовиальную жидкость, спинномозговую жидкость (ЦСЖ) и стекловидное тело [37].Методы ПЦР дали положительный результат на спинномозговую жидкость у нескольких пациентов без симптомов со стороны ЦНС, что может указывать на потребность в антибиотиках с хорошим проникновением в ЦНС [41]. В то время как слюна, фекалии и кровь могут быть положительными у пациентов с болезнью Уиппла, более высокая частота фоновых положительных результатов делает сомнительной полезность тестирования этих образцов [37, 43, 44].

В настоящее время нет биологических маркеров или тестов для определения необходимой продолжительности лечения болезни Уиппла [38]. Тем не менее, мониторинг ответа на лечение с помощью ПЦР, по-видимому, полезен для прогнозирования исхода [41, 44].Положительный результат ПЦР после лечения коррелировал с более высокой вероятностью рецидива; однако положительное прогностическое значение составило только 58 % [45]. Аналогичным образом, в то время как отрицательные результаты ПЦР после лечения были связаны с ремиссией, у значительного числа пациентов без обнаруживаемой ДНК T. whipplei в биопсии кишечника развился рецидив заболевания [46].

Молекулярные методы генетического субтипирования T. whipplei ограничены условиями исследования, поскольку в настоящее время не установлено корреляций между подтипом и географическим положением или конкретными клиническими проявлениями [44].

Доступные анализы

Биопсия двенадцатиперстной кишки, демонстрирующая расширение собственной пластинки макрофагами, заполненными периодической кислотой Шиффа (PAS)-позитивными бактериальными фрагментами, является классическим гистологическим признаком болезни Уиппла и наблюдается у большинства пациентов с болезнью Уиппла [40]. ]. Будучи относительно специфичными при выявлении у пациента с типичной симптоматикой Уиппла, разнообразные симптомы этого возбудителя требуют рассмотрения других инфекционных заболеваний, таких как Mycobacterium avium комплекс и Rhodococcus equi , а также неинфекционных заболеваний, все из которых могут имеют перекрывающиеся гистологические проявления [41, 44].Биопсии, полученные из других анатомических участков, демонстрирующие макрофаги, заполненные PAS-позитивным материалом, еще менее специфичны и должны интерпретироваться с осторожностью [37, 40, 44]. Недавно была разработана иммуногистохимия для T. whipplei , выполненная на тканях, залитых парафином, и она значительно улучшила как чувствительность, так и специфичность гистологической диагностики [38]. Наконец, биопсия кишечника может быть неинформативной из-за очагового характера заболевания и возможности локализации диагностического материала глубоко в подслизистой оболочке и обычно не оценивается при поверхностной биопсии слизистой оболочки [41, 44].

Существование заболеваний с перекрывающимися гистологическими данными и возможность пропуска заболевания при биопсии подтверждает диагностическую роль методов на основе ПЦР. Хотя сообщения о чувствительности ограничены, в нескольких исследованиях задокументирована положительная реакция ПЦР почти во всех случаях гистологически подтвержденного заболевания [42, 45]. Обнаружение ДНК T. whipplei в отрицательных биоптатах кишечника с помощью тестов на основе ПЦР подчеркивает диагностическую чувствительность и полезность молекулярных методов [42, 44].

Молекулярное обнаружение T. whipplei в основном проводится с использованием методов ПЦР, включая обычную [45], гнездовую [39], полугнездовую [47] и ПЦР в реальном времени [48–50]. Обычно используются праймеры, нацеленные на 16S рДНК, межгенный спейсер 16S-23S рДНК, 23S рДНК и последовательности rpo B [44]. Чувствительность и специфичность анализа варьируются в зависимости от цели амплификации и метода ПЦР.

Обычные ПЦР-анализы дают качественные результаты, а методы обнаружения требуют много времени, для выполнения которого требуется 2 или более дней.Гель-электрофорез, окрашенный бромистым этидием, можно использовать для обнаружения амплифицированных полос характерного размера; однако рекомендуется дополнительный подтверждающий этап идентификации [38]. Варианты включают Саузерн-гибридизацию с использованием специфичных для последовательности флуоресцентных олигонуклеотидных зондов или методов прямого секвенирования [38]. Тем не менее, эти тесты могут работать адекватно, и исследование, оценивающее традиционный анализ ПЦР с использованием залитых парафином тканей пациентов с гистологически подтвержденной болезнью Уиппла, продемонстрировало чувствительность и специфичность 96.6 % и 100 % соответственно [45].

Методы полугнездовой или гнездовой ПЦР обычно допускают более низкий предел обнаружения, чем обычные анализы ПЦР; однако эти методы связаны с более высоким риском загрязнения из-за необходимости обращения с продуктами амплификации [44]. Дополнительным недостатком этих методов является более длительное время обработки по сравнению с методами ПЦР в реальном времени.

Методы ПЦР в реальном времени являются более быстрыми и менее подверженными контаминации, чем обычные, полугнездовые и гнездовые анализы ПЦР.Кроме того, ПЦР в реальном времени дает количественные результаты, которые помогают отличить истинную инфекцию от контаминации или колонизации низкого уровня [49]. Исследование, сравнивающее эффективность анализа ПЦР в реальном времени LightCycler ® (Roche Molecular Systems, Branchburg, NJ) с традиционным анализом ПЦР, продемонстрировало хорошую корреляцию результатов; однако время обработки было значительно короче для анализа ПЦР в реальном времени (3,5 часа против 2–3 дней) [48].

Никакие тесты не одобрены FDA или не одобрены для обнаружения T.уипплей ; однако амплификация ДНК T. whipplei с помощью ПЦР в крови, спинномозговой жидкости и тканях доступна в некоторых справочных лабораториях.

Интерпретация результатов

Положительный результат ПЦР при наличии симптомов классической болезни Уиппла и результатов биопсии обычно является подтверждающим. Корреляция положительных результатов ПЦР с клиническими данными особенно важна при атипичных проявлениях и когда гистология не играет роли. Необходимость клинической корреляции подчеркивается случайными исследованиями, выявляющими присутствие организмов у бессимптомных взрослых.В большинстве этих исследований были получены результаты с использованием вложенных и полугнездовых ПЦР [39, 43], которые связаны с высоким риском заражения [44]. Такие неожиданные положительные результаты могут быть связаны с загрязнением окружающей среды, бессимптомной колонизацией или неспецифической амплификации ДНК не- T. whipplei . Эти результаты не были подтверждены, так как несколько других исследований показали, что ПЦР, выполненная на биопсии кишечника, постоянно отрицательна у пациентов, подвергающихся эндоскопии для исследования состояний, отличных от болезни Уиппла [42, 49]. Способность ПЦР в реальном времени давать количественные результаты может позволить отличить истинную инфекцию от контаминации или бессимптомной колонизации [49]; однако конкретные диапазоны не определены.

Отрицательные результаты ПЦР у пациентов с гистологически диагностированной болезнью Уиппла могут быть связаны с деградацией ДНК в результате процесса выделения ДНК, присутствия ингибиторов ПЦР или повреждения ДНК в результате фиксации формалином [44]. Кроме того, отрицательные результаты ПЦР могут подтолкнуть к рассмотрению других инфекционных этиологий, способных давать гистологические результаты, сходные с болезнью Уиппла [44].

Лабораторные проблемы

Как упоминалось выше, деградация ДНК при извлечении из тканей и других клинических образцов может привести к ложноотрицательным результатам. Поэтому выбор и проверка подходящего метода экстракции имеет решающее значение, и коммерческие наборы для экстракции включают хаотропный лизис (Isoquick Kit, Orca Research, Bothell, WA, USA), протокол Pure-Gene (PureGene Kit, Flowgen Instruments Ltd. , Личфилд, Великобритания). ) и колонки для связывания ДНК QIAamp (QIAGEN, Hilden, Германия) [44]. Эффективность экстракции можно оценить с использованием праймеров, нацеленных на последовательности генов человека, в качестве внутренних контролей.

Ингибиторы ПЦР могут вызывать ложноотрицательные результаты. Подобно оценке эффективности экстракции, наличие ингибиторов ПЦР можно определить с помощью праймеров, нацеленных на повсеместно распространенные гены человека, в качестве внутреннего контроля [44].

ПЦР-тестирование можно проводить ретроспективно на биоптатах тканей, залитых парафином; однако использование свежих или замороженных образцов обеспечивает более точные результаты [42].

Суспензии микроорганизмов часто используются в качестве эталонного материала, но в настоящее время коммерчески недоступны.Опросы для проверки квалификации также не являются коммерчески доступными.

Хеликобактер пилори
Описание патогена

Helicobacter pylori представляет собой спиралевидную жгутиковую грамотрицательную бактерию, которую можно обнаружить в желудке некоторых людей. Геном H. pylori составляет примерно 1,64–1,67 миллиона п.н. с 1515–1590 предсказанными последовательностями, кодирующими белок. H. pylori имеет необычно высокий уровень генетической изменчивости между штаммами из-за естественной системы поглощения ДНК, которая может включать очень большие фрагменты экзогенной ДНК в H.pylori геном.

Инфекция H. pylori является основной причиной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и тесно связана со злокачественными новообразованиями желудка, такими как аденокарцинома желудка и лимфома лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка (MALT) [51]. Хотя клиническое течение инфекции может быть вариабельным и зависит как от хозяина, так и от микробных факторов, организм чаще всего вызывает хроническую инфекцию, проявляющуюся в виде хронического гастрита [51, 52]. Лечение направлено на полное уничтожение организма, и эрадикация излечивает большинство язв как двенадцатиперстной кишки, так и желудка. Хотя лечение приводит к регрессии большинства MALT-лимфом желудка низкой степени злокачественности [53, 54], эффективность лечения в снижении риска аденокарциномы желудка менее ясна [51, 53].

Уровень инфицирования H. pylori самый высокий в развивающихся странах из-за более низких социально-экономических условий; однако оценки распространенности в США высоки, достигая 30–40 % [55]. Штаммы, демонстрирующие устойчивость к антибиотикам, ограничивают эффективность стандартных схем эрадикации, которые обычно включают кларитромицин, амоксициллин или метронидазол и ингибитор протонной помпы (ИПП) [51, 56].Распространенность резистентности к кларитромицину оценивается в 10–15 % в США, а резистентность приводит к снижению уровня эрадикации на 70 % [56]. Хотя резистентность к метронидазолу встречается чаще (20–40 %), показатели эрадикации резистентных штаммов снижаются только на 25 % [56]. Штаммы, устойчивые к амоксициллину и антибиотикам второго ряда, таким как тетрациклин, встречаются гораздо реже, но их присутствие может повлиять на эффективность неотложной терапии [56].

Высокая распространенность H.pylori и резистентность к антибиотикам, в дополнение к явному преимуществу эрадикационной терапии требует использования надежных диагностических тестов. Молекулярные методы, состоящие в основном из анализов на основе ПЦР, являются быстрыми и чувствительными, и, хотя они полезны для общей диагностики инфекции H. pylori , они также могут играть важную роль в особых клинических ситуациях, таких как острое кровотечение. Кроме того, хотя устойчивость к антибиотикам можно эффективно выявлять с помощью обычного фенотипического тестирования H.pylori , тестирование генотипической чувствительности культур и образцов биопсии предлагает быструю и надежную альтернативу.

Клиническая польза тестирования

Диагностическое тестирование на H. pylori показано пациентам с активной или ранее подтвержденной пептической язвой, низкодифференцированной MALT-лимфомой желудка и в некоторых случаях диспепсии, которые еще не исследованы с помощью эндоскопии [57]. ]. Диагноз инфекции H. pylori может быть установлен с использованием широкого спектра диагностических тестов, и выбор теста в значительной степени определяется клиническими факторами, такими как необходимость пациенту эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта [57].

Тесты, используемые при эндоскопии и считающиеся инвазивными, включают посев, гистологию, быстрые уреазные тесты (RUT) и ПЦР-анализы, проводимые на материале биопсии. Неинвазивные тесты, не требующие эндоскопии, включают серологию, уреазный дыхательный тест (УДТ) и анализы кала, такие как анализы на антигены и ПЦР. Каждый тест имеет определенные недостатки, и сравнение диагностических характеристик затруднено тем фактом, что ни один метод тестирования не считается золотым стандартом. В качестве замены золотого стандарта исследования, сравнивающие различные анализы, часто определяют истинно положительные результаты как те образцы, которые дают положительные результаты при использовании двух или более методов тестирования.

В то время как некоторые немолекулярные методы, такие как UBT, гистология и RUT, обладают достаточной чувствительностью для рутинного тестирования, молекулярные методы на основе ПЦР, выполняемые на биопсии ткани, обеспечивают еще большую чувствительность и могут идентифицировать истинно положительные результаты, пропущенные RUT и гистологией [58– 62]. Эта повышенная чувствительность имеет наибольшую пользу при обследовании пациентов с кровоточащими пептическими язвами, когда немолекулярные тесты работают плохо [58, 63, 64]. Анализы ПЦР в реальном времени также могут улучшить уход за пациентами, предлагая количественные результаты.Высокая плотность бактерий связана с более низкими показателями эрадикации, и, следовательно, количественные измерения с помощью ПЦР в реальном времени могут использоваться для выявления пациентов, которым может помочь модифицированный, более интенсивный режим лечения [65]. Кроме того, основанные на ПЦР анализы для обнаружения ДНК H. pylori в образцах фекалий представляют собой потенциально простые и неинвазивные методы установления наличия инфекции и доказательства успешной ликвидации. Однако интерпретация результатов этих тестов требует, чтобы клиницист знал об осложняющих факторах, характерных для анализов кала.Эти вопросы подробно обсуждаются ниже.

Хотя культура в настоящее время является золотым стандартом для тестирования чувствительности к антибиотикам, чувствительность этих методов может быть снижена из-за прихотливости H. pylori , чрезмерного роста культур бактериальными загрязнениями и небольшого количества жизнеспособных H. pylori в постлечебный период [66]. Кроме того, культурам может потребоваться несколько дней для роста. К счастью, существуют эффективные и быстрые методы тестирования генотипической чувствительности, которые можно применять как к культуральным образцам, так и к образцам биопсии.

Многочисленные исследования искали связь между наличием вирулентных или патогенных факторов и тяжестью заболевания. Чаще всего вовлекаются гены cagA и vacA , и некоторые аллели этих генов связаны с более тяжелым гастритом, а также с более высокой частотой развития язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки и аденокарциномы желудка [67–69]. Хотя эти патогенные факторы могут быть обнаружены молекулярными методами, включая обычную и мультиплексную ПЦР, клиническая полезность тестирования сомнительна [70–72].Смешивающая вариация генетических факторов хозяина и факторов окружающей среды, в дополнение к противоречивым результатам при сравнении различных географических регионов и этнических групп, подрывает четкую связь между наличием патогенных факторов и тяжестью заболевания [73, 74]. Отсутствие четкой связи помешало разработке клинических руководств, рекомендующих тестирование этих патогенных факторов для лечения пациентов [75].

Доступные анализы

Несколько лабораторных тестов (LDT) для обнаружения H.pylori ДНК в биоптатах тканей и стуле были описаны и включают методы амплификации, такие как традиционная, гнездовая, мультиплексная ПЦР и ПЦР в реальном времени, а также FISH. Тестов, одобренных FDA США, не существует. Мишени амплификации включают гены, связанные с продукцией факторов вирулентности, таких как уреаза ( ureA ), фосфоглюкомутаза ( glmM , ранее называвшаяся уреазой C ( ureC )) и vacA , а также видоспецифичные последовательности 16S рРНК и 23S рРНК. Другие целевые гены включают последовательности, кодирующие видоспецифический белковый антиген (SSA) массой 26 кДа и белок теплового шока (HSP60), а также случайные последовательности генома H. pylori . Чувствительность и специфичность анализов во многом определяются выбором гена-мишени и праймера, но также зависят от типа метода ПЦР. Обычные анализы ПЦР дают качественные результаты и работают так же или лучше, чем обычные методы обнаружения [58]. Обнаружение ПЦР-ампликонов обычно достигается с помощью электрофореза в геле, окрашенном бромистым этидием.Такие методы обнаружения требуют открытого обращения с продуктами ПЦР и, следовательно, имеют больший риск контаминации, чем методы ПЦР в реальном времени.

Методы ПЦР в реальном времени дают количественные результаты, как правило, более быстрые и чувствительные, чем обычные ПЦР-анализы, а также сопряжены с меньшим риском контаминации [60]. Анализы с использованием полугнездового или гнездового дизайна обычно обеспечивают более низкий предел обнаружения, чем обычные анализы ПЦР [76, 77], и достигают аналогичных уровней обнаружения по сравнению с количественными анализами RT-PCR (RT-qPCR) [61]. Недостатки вложенных и полувложенных дизайнов по сравнению с RT-qPCR включают больше времени технолога и более высокий риск загрязнения из-за обработки продуктов амплификации [61].

Методы мультиплексной ПЦР, сочетающие несколько различных праймеров-мишеней, демонстрируют более высокую чувствительность, чем традиционные методы тестирования [59]. Кроме того, мультиплексный анализ для обнаружения как H. pylori , так и Helicobacter heilmannii-подобных организмов может быть полезен для определения распространенности заболевания, вызванного последним, менее распространенным организмом [78].

Анализы на основе ПЦР для обнаружения ДНК H. pylori в образцах фекалий часто используют собственные разработанные системы захвата-зонда или наборы QIAamp для извлечения ДНК из стула (Qiagen, Germantown, MD) для получения очищенной ДНК и сокращения ПЦР ингибиторы [56]. Методы захвата-зонда используют биотинилированные олигонуклеотидные зонды, нацеленные на ген 16S рРНК H. pylori [56]. После инкубации в течение ночи нужный фрагмент гена собирают с помощью парамагнитных полистироловых шариков, покрытых стрептавидином [56, 79].Методы захвата генов, используемые с обычной ПЦР, нацеленной на 16S рРНК H. pylori , специфичные для последовательностей, продемонстрировали чувствительность в диапазоне от 75 до 100 % [79, 80]. Было показано, что набор QIAamp DNA Stool Kit хорошо работает при использовании в анализе полугнездовой ПЦР, нацеленном на последовательности гена 23S рРНК, но результаты различаются при обнаружении других генов [56, 81]. Наконец, метод экстракции на основе фильтрации, используемый Russo et al. продемонстрировали превосходную чувствительность (95,6 %) и специфичность (100 %) при использовании обычного ПЦР-анализа с праймерами ureA [82].

Большая часть устойчивости к антибиотикам среди штаммов H. pylori обусловлена ​​хромосомными мутациями и, следовательно, поддается обнаружению с помощью молекулярных методов (см. Таблицу 50.1). Устойчивость H. pylori к кларитромицину и другим макролидам вызывается точечными мутациями в двух нуклеотидных сайтах (A2142G и A2143G) в гене 23S рРНК, что приводит к снижению рибосомного связывания антибиотика [52]. Мутации резистентности к кларитромицину можно обнаружить с помощью нескольких различных молекулярных методов, таких как полиморфизм длины рестрикционных фрагментов (ПДРФ), пиросеквенирование, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) и ПЦР в реальном времени [56].Наиболее часто используются методы ПЦР с последующей ПДРФ и ПЦР в реальном времени [56].

Таблица 50.1 H. pylori мутации устойчивости к антибиотикам, выявляемые с помощью описанных анализов

Анализы на основе ПДРФ для выявления устойчивости к кларитромицину используют тот факт, что мутации устойчивости к антибиотикам создают сайты рестрикции в гене 23S рРНК, отсутствующие у чувствительных штаммов. Обычная ПЦР с использованием праймеров, специфичных для 23S рРНК, дает ампликоны, которые при расщеплении эндонуклеазами рестрикции и визуализации с помощью электрофореза в агарозном геле создают структуру, состоящую из двух полос вместо одной. Хотя эти методы концептуально просты, они требуют больше времени, чем ПЦР в реальном времени.

Методы ПЦР в реальном времени позволяют выявлять мутации резистентности к кларитромицину непосредственно в образцах биопсии с превосходной чувствительностью и коротким временем обработки 1–4 часа [66, 83–85]. Анализ, описанный Gibson et al. использует флуоресцентно-меченые зонды, комплементарные чувствительной к кларитромицину последовательности гена 23S рРНК [86]. Мутации резистентности приводят к несовпадению оснований между зондом и мишенью, а анализ кривой плавления показывает более низкую пиковую температуру плавления для несовпадающего гибрида, чем для полностью комплементарного зонда и гибрида-мишени [86].Этот анализ хорошо согласуется с культуральными методами [66, 84], но также выявил чувствительность еще у 28 пациентов, у которых посев был отрицательным. Из 28 дополнительных результатов чувствительности 21 содержал генотипы устойчивости. Другой дизайн анализа с использованием системы biprobe был протестирован на 200 пациентах, у которых эрадикационная терапия оказалась неэффективной. Анализ выявил генотипы резистентности с чувствительностью и специфичностью 98,4 % и 94,1 % соответственно по сравнению с тестированием на основе культуры [85].Генотипы, устойчивые к кларитромицину, также можно обнаружить в образцах стула с помощью методов ПЦР в реальном времени; однако чувствительность ниже [87]. Методы ПЦР в реальном времени также были разработаны для обнаружения точечных мутаций в определяющей устойчивость к хинолонам области гена gyrA , приводящих к устойчивости к ципрофлоксацину, и точечных мутаций в гене 16S рРНК, приводящих к снижению чувствительности и устойчивости к тетрациклинам [88, 89]. ]. Анализ для определения устойчивости к фторхинолонам идентифицирует мутации с использованием двух гибридизационных бизондов, предназначенных для обнаружения наиболее часто встречающихся мутаций в положениях аминокислот 87 или 91 [88].Устойчивость к тетрациклину выявляют с использованием праймеров 16S рДНК и флуоресцентно меченного зонда, комплементарного аллелю 16S рДНК дикого типа. В обоих тестах анализ кривой плавления отличает ампликоны с мутациями устойчивости от ампликонов с последовательностями дикого типа [89]. Хотя различные мутации в гене NADPH-нитроредуктазы ( rdxA ) связаны с устойчивостью к метронидазолу, обнаружение этих мутаций не является надежным индикатором устойчивости [90].

Гистопатологический диагноз H.pylori является чувствительным и специфичным методом (>95 % и 100 % соответственно) в оптимальных условиях, однако вспомогательные молекулярные методы, такие как FISH, могут помочь в сложных случаях [56]. Визуализация характерных бактериальных форм может быть затруднена, когда присутствует уменьшенное количество бактерий, например, когда биопсии берутся после эрадикационной терапии или если пациент длительное время находился на кислотосупрессивной терапии с помощью ИПП. Эти же условия могут изменить типичную морфологию H.pylori из запятой или S-образной палочки в кокковидную форму, затрудняющую визуальную диагностику. Несколько исследований с использованием флуоресцентно меченных видоспецифичных зондов продемонстрировали способность FISH надежно обнаруживать H. pylori [91, 92]. Кроме того, штаммы, устойчивые к кларитромицину, также могут быть обнаружены с помощью FISH, проводимого на срезах тканей, фиксированных формалином [92]. Олигонуклеотидные зонды с флуоресцентной меткой, предназначенные для обнаружения наиболее распространенных мутаций, определяющих устойчивость к кларитромицину, являются одновременно чувствительными и специфичными по сравнению с тестированием чувствительности на основе культуры [91].Однако тестирование FISH может дать результаты быстрее, чем посев.

Интерпретация результатов

ПЦР-тесты могут достигать таких же или лучших результатов по сравнению с немолекулярными тестами [58–62]. Чувствительность сильно зависит от целевого гена и более подробно обсуждается в разделе «Лабораторные вопросы» ниже.

Специфичность различных методов ПЦР различается, и определение специфичности осложняется отсутствием золотого стандарта. Анализы ПЦР в реальном времени, примененные к биопсии ткани, выявили 90 325 H.pylori при низкой плотности, которые не были пропущены гистологией, UBT и RUT, что позволяет предположить, что более низкая чувствительность этих немолекулярных анализов связана с небольшим количеством микроорганизмов [61]. Однако из-за высокой чувствительности методов на основе ПЦР и амплификации ДНК нежизнеспособных организмов изолированные положительные результаты ПЦР в период после лечения следует интерпретировать с осторожностью. Положительные результаты в этих условиях могут свидетельствовать о продолжающемся присутствии организмов в низких концентрациях или нежизнеспособных организмах, и, следовательно, ПЦР может быть бесполезна для определения неэффективности эрадикации в период после лечения.Отдельные положительные результаты ПЦР у нелеченых пациентов могут отражать истинную инфекцию с низкой плотностью H. pylori , но также могут быть связаны с неспецифической амплификации ДНК не- H. pylori бактерий [93]. Из-за этих факторов методы на основе ПЦР не следует использовать в качестве единственного диагностического теста.

Подобно ПЦР-тестированию образцов биопсии, специфичность результатов, полученных при ПЦР-тестировании образцов стула, может быть снижена из-за амплификации нежизнеспособных организмов. Исследования, изучающие использование анализа стула на основе ПЦР для определения показателей успешности эрадикации в раннем периоде после лечения, противоречивы [80, 94].В то время как отрицательные результаты ПЦР в течение 12 дней лечения были получены для небольшой группы инфицированных пациентов, другое исследование показало ложноположительные результаты у половины пациентов через 1 месяц после лечения [94, 95]. Ложноположительные результаты ПЦР уменьшаются после более длительных периодов наблюдения и приближаются к нулю после 12 недель терапии [94]. Кроме того, аналитическая специфичность ПЦР-тестирования образцов стула может быть снижена из-за присутствия в фекалиях не относящихся к pylori видов Helicobacter [56]. В то время как клиническая специфичность анализов на основе ПЦР определяется путем сравнения с UBT, посевом и RUT, определение аналитической специфичности путем тестирования видов Helicobacter , отличных от pylori, выполняется редко [96].

Тестирование генотипа устойчивости к антибиотикам с помощью ПЦР в реальном времени может дать результаты, указывающие на наличие более одного генотипа [85]. Эти результаты интерпретируются как представляющие смешанную популяцию, и были обнаружены комбинации одного или нескольких различных мутантных штаммов среди штаммов дикого типа [85].В то время как в некоторых исследованиях мутантные штаммы обнаруживались в присутствии штаммов дикого типа на уровне до 10% [85], другие исследования ссылаются на неудачное обнаружение резистентности из-за высокого уровня восприимчивых штаммов [87].

Вопросы лаборатории

Чувствительность и специфичность методов на основе ПЦР в значительной степени зависят от выбора праймера и гена-мишени. Кроме того, для некоторых широко используемых праймеров существуют значительные различия в чувствительности и специфичности между исследованиями. Нуклеотидные различия между отдельными штаммами H.pylori может частично объяснить эту изменчивость результатов теста [77]. Исследование, сравнивающее диагностическую эффективность нескольких различных праймеров, продемонстрировало низкую специфичность для праймеров гена SSA и неудовлетворительную чувствительность для гена ureA и случайных последовательностей генома H. pylori [76]. В то время как это исследование пришло к выводу, что ПЦР glmM гена показала лучшие результаты, другие исследования сообщили о более низкой специфичности [60, 77]. Анализы с использованием последовательностей 16S рРНК обычно показывают превосходную чувствительность, но специфичность этих праймеров сомнительна.Некоторые авторы утверждают, что праймеры 16S рРНК не подходят из-за консервативности последовательности среди разных родов бактерий, а также из-за возможности неспецифической амплификации ДНК человека [76, 77]. Анализы, нацеленные на vacA , показали умеренную чувствительность (89,5 %), но превосходную специфичность (99,0 %) [84]. Считается, что ген HSP60 хорошо консервативен и демонстрирует видоспецифичные вариации [77]. План вложенного анализа с использованием праймеров, нацеленных на HSP60, претендует на чувствительность и специфичность, приближающиеся к 100 % [77].

Определение того, сохранена ли ткань, используемая для ПЦР, с помощью фиксации формалином или криоконсервации, представляет собой важную переменную при тестировании, но в конечном итоге может быть решено близостью лаборатории и кабинета эндоскопии. Для тестирования на основе ПЦР можно использовать как фиксированные формалином, так и замороженные образцы тканей, хотя замороженные образцы намного лучше [56]. Фиксация формалином вызывает фрагментацию ДНК; однако анализы с использованием тканей, фиксированных формалином, могут по-прежнему работать приемлемо, если нацелены на короткие последовательности ДНК.

ПЦР-тесты, применяемые к образцам стула, имеют противоречивые результаты, связанные с веществами, ингибирующими ПЦР-амплификацию, низким количеством организмов H. pylori в образцах фекалий, а также деградацией ДНК во время кишечного транзита [53, 56]. Чтобы избежать ложноотрицательных результатов, перед амплификацией ДНК необходимо выполнить сложные этапы очистки и экстракции для устранения ингибиторов ПЦР. Эффективность различных биохимических, иммунологических и физических методов очистки варьирует из-за деградации ДНК-мишени и неполного удаления ингибиторов [96].Замороженные запасы штамма H. pylori NCTC 11637 и высушенная геномная ДНК из этого штамма (Американская коллекция типовых культур 43504D, Манассас, Вирджиния), а также титрованные культуры H. pylori (ZeptoMetrix Corp, Буффало, штат Нью-Йорк) имеющиеся справочные материалы. Упражнения для проверки квалификации не продаются.

Пирексия неизвестного происхождения. Информация о ПУО. Информация о лихорадке

Определение

Петерсдорф и Бисон определили лихорадку неизвестного происхождения (PUO) в 1961 году [1] .Он определяется как:

  • Несколько раз температура превышала 38,3°C.
  • Сопровождается более трех недель болезни.
  • Непостановка диагноза после одной недели стационарного обследования.

Это время позволило исключить пациентов с затяжными, но самокупирующимися вирусными заболеваниями, что дало время для завершения исследований. Теперь это было изменено, чтобы включить пациентов, у которых диагноз был поставлен после двух амбулаторных посещений или трех дней в больнице.

Также иногда используется термин «лихорадка неизвестного происхождения» (ЛНН). В научной литературе PUO и FUO взаимозаменяемы. PUO используется в этой статье для единообразия.

Дополнительные категории были введены в 1991 г., в том числе [2] :

  • Внутрибольничная полиомиелитная лихорадка у больных с лихорадкой 38,3 °C в нескольких случаях, вызванная процессом, отсутствующим или инкубирующим при поступлении, когда исходные культуры отрицательны и диагноз неизвестен после трех дней расследования.
  • Нейтропеническая PUO, которая включает пациентов с лихорадкой, как указано выше, с <1 x 10 9 нейтрофилов, с первоначальными отрицательными посевами и неопределенным диагнозом через три дня.
  • ВИЧ-ассоциированная PUO, которая включает ВИЧ-позитивных пациентов с лихорадкой, как указано выше, в течение четырех недель при амбулаторном лечении или трех дней при стационарном лечении, с неопределенным диагнозом после трех дней исследования, когда для инкубации посевов отводится не менее двух дней .

Распространенные причины лихорадки неизвестного происхождения

[3, 4]

В большинстве случаев речь идет о необычных проявлениях распространенных заболеваний, например туберкулеза, эндокардита, заболеваний желчного пузыря и ВИЧ-инфекции, а не о редких или экзотических заболеваниях.

  • У взрослых инфекции и рак (25-40% случаев каждый) составляют большую часть ПНЯ [5] . Аутоиммунные заболевания составляют 10-20% случаев.
  • У детей инфекционные заболевания (37,6%) являются основной причиной ЯНЯ, за ними следуют злокачественные новообразования (17,2%), смешанные заболевания (16,1%) и коллагенозы сосудов (14,0%).

PUO, связанный с оказанием медицинской помощи. трудный колит

.

Бактериальные

  • Абсцессы:
    • Местные симптомы могут отсутствовать.
    • Предыдущие операции на органах брюшной полости или таза, травма или дивертикулез или перитонит в анамнезе повышают вероятность скрытого внутрибрюшного абсцесса.
    • Чаще всего локализуются в поддиафрагмальном пространстве, печени, правом нижнем квадранте, забрюшинном пространстве или в области таза у женщин.
  • Туберкулез — при диссеминации (например, у пациентов с ослабленным иммунитетом) первоначальные проявления чаще состоят из конституциональных симптомов, чем локализованных признаков.CXR может быть нормальным.
  • Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — это редкие причины. Паранефральные абсцессы иногда не сообщаются с мочевыделительной системой, что приводит к нормальному анализу мочи.
  • Эндокардит (это редкая причина PUO):
    • Об эндокардите с отрицательным посевом сообщается в 5-10% случаев эндокардита.
    • Группа HACEK отвечает за 5-10% случаев инфекционного эндокардита и является наиболее частой причиной грамотрицательного эндокардита среди людей, не злоупотребляющих внутривенными препаратами:
      • Это группа грамотрицательных палочек — H aemophilus spp.. видов.
      • Они являются частью нормальной ротоглоточной флоры, растут медленно и предпочитают атмосферу, обогащенную углекислым газом.
      • Из-за их привередливых требований к росту они были частой причиной эндокардита с отрицательным посевом.
    • Предыдущая антибиотикотерапия является наиболее частой причиной отрицательного результата посева крови.
  • Инфекции гепатобилиарной системы (например, холангит) – могут протекать без местных признаков и только с умеренно повышенным или нормальным ТБП, особенно у пожилых людей.
  • Остеомиелит – обычно вызывает локальную боль или дискомфорт, по крайней мере спорадически.
  • Бруцеллез — это следует учитывать у пациентов с постоянной лихорадкой и контактами с крупным рогатым скотом, свиньями, козами или овцами в анамнезе или у пациентов, потребляющих продукты из сырого молока.
  • Borrelia recurrentis — передается клещами. Он ответственен за возникновение возвратного тифа.
  • Другие спирохетозные заболевания, которые могут вызывать PUO, включают Spirillum minor (лихорадка крысиного укуса), Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма) и Treponema pallidum (сифилис).

Вирусный

  • Вирусы герпеса (такие как цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) – они могут вызывать длительные лихорадочные заболевания с конституциональными симптомами и без выраженных проявлений органов, особенно у пожилых людей.
  • ВИЧ [6] :
    • У пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции часты длительные фебрильные эпизоды.
    • Большинство случаев носит инфекционный характер. Остальные из них в основном связаны с лимфомами, и небольшая часть из них связана с самим ВИЧ.
    • Пациенты со СПИДом и лимфомой часто имеют экстранодальное поражение, особенно ЦНС, желудочно-кишечного тракта, печени и костного мозга.
    • Пациенту с низким уровнем CD4, у которого наблюдается прогрессирующая одышка, непродуктивный кашель и гипоксия, следует провести обследование на пневмоцистную пневмонию (ПЦП).Пациента с лихорадкой, жидким стулом, болью в животе и недавней антимикробной терапией следует обследовать на предмет колита C. difficile .
    • Если заболевание не является инфекционным, рассмотрите возможность злокачественного новообразования, реакции на лекарства (например, на антиретровирусные препараты) и аутоиммунные состояния (редко встречающиеся при ВИЧ).

Грибы

Иммуносупрессия, использование антибиотиков широкого спектра действия, наличие внутрисосудистых устройств и полное парентеральное питание — все это предрасполагает людей к диссеминированным грибковым инфекциям.

Паразиты

  • Токсоплазмоз — это следует учитывать у пациентов с лихорадкой и увеличением лимфатических узлов.
  • Виды Trypanosoma, leishmania и амебы — они могут редко вызывать PUO.
  • Малярия является наиболее частой причиной лихорадки у возвращающихся путешественников.

Риккетсиозы

Coxiella burnetii могут вызывать хронические инфекции, хроническую Ку-лихорадку или эндокардит Ку-лихорадки можно выявить у пациентов с PUO.

Пситтакоз

Инфицирование возбудителем Chlamydophila psittaci следует подозревать у пациента с PUO, контактировавшего с птицами в анамнезе.

Венерическая лимфогранулема

[7]

Это также следует учитывать, но встречается редко.

Новообразования

  • Лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома – они могут вызывать PUO.
  • Лейкемии — они также могут быть причиной.
  • Среди солидных опухолей почечно-клеточная карцинома чаще всего связана с PUO.
  • Солидные опухоли (такие как аденокарциномы молочной железы, печени, толстой кишки или поджелудочной железы) и метастазы в печень из любой первичной локализации — могут проявляться лихорадкой.
  • Злокачественный гистиоцитоз — это редкое, быстро прогрессирующее злокачественное заболевание.

Лекарственная лихорадка

[8]

Широкий спектр лекарств может вызвать лекарственную лихорадку:

  • Наиболее распространенными являются бета-лактамные антибиотики, прокаинамид (сейчас снят с производства) и изониазид. Прекращение приема препарата обычно приводит к выздоровлению в течение двух дней.
  • Обычно сопровождается сыпью.

Коллагеновые сосудистые и аутоиммунные заболевания

Гранулематозные заболевания

Васкулиты

Периферическая легочная эмболия

Периферическая легочная эмболия и скрытый тромбофлебит могут вызывать PUO.

Наследственные болезни

Семейная средиземноморская лихорадка.

Гипертиреоз и подострый тиреоидит

  • Это наиболее распространенные эндокринные причины PUO.
  • Надпочечниковая недостаточность является редкой, но потенциально фатальной причиной PUO.

Болезнь Кикучи

Болезнь Кикучи представляет собой самокупирующийся некротизирующий лимфаденит. Сообщалось, что это причина PUO.

Недиагностированная

У 10-15% пациентов диагноз не ставится, несмотря на обширные исследования, и у 75% из них лихорадка проходит спонтанно. В остальных случаях другие признаки и симптомы делают диагноз ясным.

Эпидемиология

Это распространенная проблема. В западных странах заболевания соединительной ткани, васкулитные синдромы и гранулематозные заболевания являются наиболее распространенными неинфекционными причинами.Среди этих состояний гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия являются наиболее частым специфическим диагнозом у пожилых людей. У более молодых пациентов наиболее частым диагнозом является болезнь Стилла во взрослом возрасте.

Диагностика

[3, 4]

Первый шаг — подтвердить температуру самостоятельно. Ищите признаки, обычно сопровождающие лихорадку, например, тахикардию, озноб. Очень важно тщательно собрать анамнез:

  • Узнать о симптомах со стороны всех основных систем.Включите общие жалобы, например лихорадку, потерю веса, ночную потливость, головные боли и сыпь.
  • Запишите все жалобы, даже если в данный момент их нет. Важное значение имеют предшествующие заболевания, в том числе хирургические операции и психические проблемы.
  • Обсудите питание, в том числе потребление молочных продуктов и источник этих продуктов.
  • История употребления наркотиков должна быть зарегистрирована, включая лекарства, отпускаемые без рецепта, лекарства по рецепту и любые запрещенные вещества.
  • Прививочный статус должен быть задокументирован.
  • Узнать о семейном анамнезе.
  • Профессиональный анамнез должен включать воздействие химических веществ/животных.
  • Соберите информацию о поездках и отдыхе, в том числе о возможном контакте с клещами и другими переносчиками.
  • Половая история должна быть записана.

Обследование пациента

Оно должно включать:

  • Документирование лихорадки и исключение искусственной лихорадки (может быть до 10% случаев), которые являются важными начальными этапами физикального обследования.
  • Измерение температуры более одного раза и в присутствии другого. Электронные термометры дают доступ к быстрой и однозначной регистрации лихорадки.
  • Такие заболевания, как бруцеллез, боррелиоз Лайма и болезнь Ходжкина, как правило, вызывают повторяющиеся эпизоды лихорадки.
  • Физикальное обследование следует повторять ежедневно, пока пациент находится в больнице. В частности, обратите внимание на:
    • Сыпь.
    • Увеличение лимфатических узлов.
    • Признаки артрита.
    • Новые/изменяющиеся шумы в сердце.
    • Болезненность или ригидность живота.
    • Изменения глазного дна и неврологический дефицит.
  • Характер лихорадки обычно мало помогает в диагностике. Корреляция между моделями лихорадки и конкретными заболеваниями слабая. Исключение составляет трехнедельная и четырехдневная малярия, при которой диагноз обычно ставится в течение трех недель.

Исследования

[3, 4]
  • ОАК, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), УиЭ, С-реактивный белок (СРБ), НФТ, антинуклеарные антитела (АНА), резус-фактор и ТФТ.
  • Сканирование меченых лейкоцитов; в этом исследовании лейкоциты метят экстракорпорально, а затем повторно вводят пациенту. Он используется для выявления очагов сепсиса. Если у пациента нейтропения, можно использовать донорские лейкоциты. Ложноположительные результаты сканирования могут возникать при гематомах и воспалительных заболеваниях. Ложноотрицательные результаты могут возникать при хроническом сепсисе.
  • Посев крови (желательно после отмены антибиотиков в течение нескольких дней) следует брать в разное время и в разных местах.Посевы в течение двух недель для обнаружения медленно растущих организмов и при необходимости на специальных средах.
  • Посев мочи, мокроты, кала, спинномозговой жидкости и утренних аспиратов желудка (при подозрении на туберкулез).
  • Следует рассмотреть рентгенографию, КТ брюшной полости и эхокардиографию (при подозрении на эндокардит или миксому предсердий).
  • КТ, внутривенная пиелография (ВВП), МРТ и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — все они используются в диагностике.
  • Гибридная фтордезоксиглюкоза (18 F) (ФДГ-ПЭТ)/КТ представляет собой метод с высокой чувствительностью и относительной неспецифичностью в отношении злокачественных новообразований, инфекций и воспалений [5] .Это делает его идеальным диагностическим инструментом для исследования PUO. Его предпочтительно использовать на ранней стадии обследования пациента, чтобы проводить более целенаправленные исследования. Однако следует помнить о возможности ложных срабатываний.
  • Инвазивные процедуры при патологических изменениях:
    • Люмбальная пункция при головной боли.
    • Биопсия кожи на предмет сыпи.
    • Аспирация или биопсия лимфы при лимфаденопатии.
    • У ВИЧ-положительного пациента — аспирация или биопсия костного мозга.
    • Аномальные ТФП требуют проведения биопсии печени (даже если она нормального размера).
    • Лапароскопия или лапаротомия редко необходимы в свете современных диагностических методов, но могут потребоваться у пациентов, состояние которых ухудшается.
  • Терапевтические исследования при сильном подозрении на диагноз, например туберкулез, бруцеллез.

Менеджмент

Это зависит от диагноза. Фундаментальный принцип лечения лихорадки лихорадки заключается в том, что эмпирическая антимикробная терапия должна быть воздержана, когда это возможно, у стабильного пациента без нейтропении или иммунодефицита и/или в некритическом состоянии до тех пор, пока не будет установлена ​​причина лихорадки, чтобы можно было подобрать лечение. к конкретному диагнозу.Этот подход основан на наблюдении, что неспецифическое лечение редко приводит к излечению PUO и может отсрочить постановку правильного диагноза [9] . Однако есть три важных исключения из этого правила:

  • Случаи, отвечающие критериям культурально-негативного эндокардита.
  • Случаи, свидетельствующие о скрытом диссеминированном туберкулезе (или других гранулематозных инфекциях).
  • Случаи подозрения на височный артериит (с потерей зрения).

У человека с ослабленным иммунитетом

Любой курс лечения должен включать рассмотрение соотношения риск:польза для пациента.Пациент может быть клинически здоровым, за исключением лихорадки; однако лечение широким спектром может вызвать изнурительные побочные эффекты.

PUO у ВИЧ-инфицированных пациентов

Большинство из них являются результатом оппортунистических инфекций среди пациентов, не получающих антиретровирусную терапию (АРТ) или с подавленной вирусной нагрузкой. Их распространенность меняется в зависимости от географического положения больного [10] . 18F ФДГ-ПЭТ/КТ выявили причину PUO у 85% пациентов с ВИЧ в одном исследовании [11] . Причины включали туберкулез (n = 8), лимфому (n = 3), нетуберкулезные микобактерии (n = 3), пневмококковую инфекцию (n = 1), висцеральный диссеминированный лейшманиоз (n = 1) и стоматологическую инфекцию (n = 1). Остальные 3 пациента имели лихорадку, вызванную лекарственными препаратами или связанную с ВИЧ.

Пациенты с нейтропенией

Это также обсуждается в отдельной статье о пациентах с нейтропенией и режимах лечения нейтропении. Течение болезни может быть быстрым, прогрессирующим и опасным для жизни:

  • У пациентов с нейтропенией лихорадка может быть первым и единственным признаком бактериемии:
    • В прошлом основной причиной были грамотрицательные микроорганизмы, но теперь грамположительные микроорганизмы наиболее распространенные изоляты во многих подразделениях, особенно коагулазонегативные стафилококки.Однако около 70% культур будут отрицательными, несмотря на тщательные исследования, и требуется эмпирическое лечение.
    • При высокой скачкообразной лихорадке без явного очага или положительных результатов посевов вероятна глубокая грибковая инфекция, а при лихорадке, сохраняющейся более 72 часов, следует добавить противогрибковый препарат. В течение многих лет амфотерицин был золотым стандартом. Однако в настоящее время доступны более переносимые (но более дорогие) варианты, включая флуконазол, итраконазол и позаконазол. Амфотерицин рекомендуется в качестве эмпирического противогрибкового лечения для пациентов с длительной нейтропенией.
  • Возьмите посев и начните немедленную антибактериальную терапию, прежде чем ждать результатов:
    • Обычно используемые схемы включают антисинегнойный пенициллин плюс аминогликозиды, например, пиперациллин/гентамицин; цефалоспорины третьего поколения, например, цефтазидим или меропенем.
    • Они очень эффективны против распространенных грамотрицательных микроорганизмов, но менее эффективны против грамположительных, которые в настоящее время являются более распространенной проблемой. Надёжно эффективными антибиотиками против них являются гликопептиды — например, ванкомицин.Их обычно не добавляют к эмпирическому лечению из-за их токсичности и стоимости, а также того факта, что коагулазонегативные стафилококки редко вызывают смерть.
    • Как правило, ванкомицин следует использовать только тогда, когда известны результаты посева крови. Были разработаны новые варианты, но, несмотря на более высокие показатели излечения, не было доказано, что они более эффективны в снижении смертности.
  • Если пациент отвечает на начальное лечение, продолжайте лечение в течение как минимум семи дней, а в идеале до тех пор, пока количество нейтрофилов не достигнет >0.5 х 10 9 /л. Если нет, то терапию следует изменить.

У пациентов с иммуносупрессией без нейтропении ситуация редко представляет непосредственную угрозу жизни, и диагноз следует устанавливать, как указано выше.

%PDF-1.6 % 133 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 133 776 0000000016 00000 н 0000017108 00000 н 0000017293 00000 н 0000017419 00000 н 0000017454 00000 н 0000027033 00000 н 0000027163 00000 н 0000027319 00000 н 0000027449 00000 н 0000027603 00000 н 0000027733 00000 н 0000027887 00000 н 0000028017 00000 н 0000028171 00000 н 0000028300 00000 н 0000028456 00000 н 0000028583 00000 н 0000028737 00000 н 0000028956 00000 н 0000029110 00000 н 0000029329 00000 н 0000029484 00000 н 0000030443 00000 н 0000031356 00000 н 0000031537 00000 н 0000031697 00000 н 0000032607 00000 н 0000032765 00000 н 0000032945 00000 н 0000032982 00000 н 0000033069 00000 н 0000033271 00000 н 0000033474 00000 н 0000033535 00000 н 0000033932 00000 н 0000034133 00000 н 0000034336 00000 н 0000052626 00000 н 0000064047 00000 н 0000071166 00000 н 0000077956 00000 н 0000084077 00000 н 00000 00000 н 00000 00000 н 00000 00000 н 0000096586 00000 н 0000104157 00000 н 0000106850 00000 н 0000113146 00000 н 0000117137 00000 н 0000122036 00000 н 0000123385 00000 н 0000123445 00000 н 0000123496 00000 н 0000123556 00000 н 0000123788 00000 н 0000123991 00000 н 0000124410 00000 н 0000124464 00000 н 0000124696 00000 н 0000124897 00000 н 0000124959 00000 н 0000125265 00000 н 0000125456 00000 н 0000125873 00000 н 0000126366 00000 н 0000126453 00000 н 0000126985 00000 н 0000127125 00000 н 0000141214 00000 н 0000141253 00000 н 0000141931 00000 н 0000142084 00000 н 0000142687 00000 н 0000142840 00000 н 0000142993 00000 н 0000143604 00000 н 0000143756 00000 н 0000144354 00000 н 0000144507 00000 н 0000144659 00000 н 0000144812 00000 н 0000144965 00000 н 0000145118 00000 н 0000145270 00000 н 0000145423 00000 н 0000145574 00000 н 0000145727 00000 н 0000145880 00000 н 0000146032 00000 н 0000146185 00000 н 0000146337 00000 н 0000146490 00000 н 0000146643 00000 н 0000146796 00000 н 0000146949 00000 н 0000147102 00000 н 0000147254 00000 н 0000147407 00000 н 0000147559 00000 н 0000147710 00000 н 0000147861 00000 н 0000148014 00000 н 0000148167 00000 н 0000148320 00000 н 0000148472 00000 н 0000148625 00000 н 0000148778 00000 н 0000148930 00000 н 0000149082 00000 н 0000149234 00000 н 0000149386 00000 н 0000149539 00000 н 0000149691 00000 н 0000149844 00000 н 0000149996 00000 н 0000150149 00000 н 0000150302 00000 н 0000150454 00000 н 0000150606 00000 н 0000150758 00000 н 0000150911 00000 н 0000151062 00000 н 0000151214 00000 н 0000151368 00000 н 0000151521 00000 н 0000151676 00000 н 0000151831 00000 н 0000151985 00000 н 0000152141 00000 н 0000152296 00000 н 0000152449 00000 н 0000153046 00000 н 0000153200 00000 н 0000153777 00000 н 0000153930 00000 н 0000154516 00000 н 0000154670 00000 н 0000155236 00000 н 0000155389 00000 н 0000155544 00000 н 0000155698 00000 н 0000155850 00000 н 0000156004 00000 н 0000156156 00000 н 0000156310 00000 н 0000156463 ​​00000 н 0000156617 00000 н 0000156771 00000 н 0000156925 00000 н 0000157078 00000 н 0000157232 00000 н 0000157384 00000 н 0000157537 00000 н 0000157691 00000 н 0000157845 00000 н 0000157999 00000 н 0000158152 00000 н 0000158306 00000 н 0000158459 00000 н 0000158611 00000 н 0000158763 00000 н 0000158916 00000 н 0000159070 00000 н 0000159224 00000 н 0000159377 00000 н 0000159529 00000 н 0000159683 00000 н 0000159836 00000 н 0000159990 00000 н 0000160143 00000 н 0000160296 00000 н 0000160449 00000 н 0000160602 00000 н 0000160755 00000 н 0000160909 00000 н 0000161063 00000 н 0000161217 00000 н 0000161371 00000 н 0000161524 00000 н 0000161678 00000 н 0000161832 00000 н 0000161986 00000 н 0000162140 00000 н 0000162291 00000 н 0000162445 00000 н 0000162598 00000 н 0000162752 00000 н 0000162905 00000 н 0000163057 00000 н 0000163344 00000 н 0000163492 00000 н 0000163644 00000 н 0000163797 00000 н 0000163948 00000 н 0000164102 00000 н 0000164254 00000 н 0000164407 00000 н 0000164560 00000 н 0000164714 ​​00000 н 0000164866 00000 н 0000165020 00000 н 0000165173 00000 н 0000165325 00000 н 0000165477 00000 н 0000165631 00000 н 0000165784 00000 н 0000165938 00000 н 0000166089 00000 н 0000166243 00000 н 0000166397 00000 н 0000166550 00000 н 0000166703 00000 н 0000166857 00000 н 0000167010 00000 н 0000167163 00000 н 0000167316 00000 н 0000167469 00000 н 0000167621 00000 н 0000167773 00000 н 0000167927 00000 н 0000168080 00000 н 0000168234 00000 н 0000168388 00000 н 0000168542 00000 н 0000168695 00000 н 0000168849 00000 н 0000169003 00000 н 0000169157 00000 н 0000169741 00000 н 0000169893 00000 н 0000170462 00000 н 0000170614 00000 н 0000171184 00000 н 0000171336 00000 н 0000171488 00000 н 0000172050 00000 н 0000172202 00000 н 0000172354 00000 н 0000172506 00000 н 0000172659 00000 н 0000172811 00000 н 0000172962 00000 н 0000173114 00000 н 0000173264 00000 н 0000173415 00000 н 0000173566 00000 н 0000173717 00000 н 0000173869 00000 н 0000174021 00000 н 0000174172 00000 н 0000174325 00000 н 0000174476 00000 н 0000174628 00000 н 0000174779 00000 н 0000174931 00000 н 0000175081 00000 н 0000175232 00000 н 0000175383 00000 н 0000175534 00000 н 0000175686 00000 н 0000175836 00000 н 0000175989 00000 н 0000176140 00000 н 0000176291 00000 н 0000176443 00000 н 0000176595 00000 н 0000176747 00000 н 0000176899 00000 н 0000177051 00000 н 0000177203 00000 н 0000177355 00000 н 0000177507 00000 н 0000177659 00000 н 0000177811 00000 н 0000177963 00000 н 0000178112 00000 н 0000178262 00000 н 0000178411 00000 н 0000178563 00000 н 0000178715 00000 н 0000178866 00000 н 0000179018 00000 н 0000179169 00000 н 0000179322 00000 н 0000179473 00000 н 0000179623 00000 н 0000179775 00000 н 0000179927 00000 н 0000180079 00000 н 0000180231 00000 н 0000180383 00000 н 0000180534 00000 н 0000180683 00000 н 0000180835 00000 н 0000180988 00000 н 0000181139 00000 н 0000181291 00000 н 0000181442 00000 н 0000181593 00000 н 0000181745 00000 н 0000181896 00000 н 0000182048 00000 н 0000182200 00000 н 0000182352 00000 н 0000182503 00000 н 0000183122 00000 н 0000183276 00000 н 0000183429 00000 н 0000183581 00000 н 0000183733 00000 н 0000183884 00000 н 0000184036 00000 н 0000184188 00000 н 0000184340 00000 н 0000184492 00000 н 0000184644 00000 н 0000184794 00000 н 0000184943 00000 н 0000185096 00000 н 0000185247 00000 н 0000185398 00000 н 0000185550 00000 н 0000185701 00000 н 0000185853 00000 н 0000186398 00000 н 0000186552 00000 н 0000187086 00000 н 0000187239 00000 н 0000187781 00000 н 0000187935 00000 н 0000188463 00000 н 0000188616 00000 н 0000188771 00000 н 0000188924 00000 н 0000189459 00000 н 0000189613 00000 н 00001

00000 н 00001

00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001

00000 н 00001

00000 н 00001

00000 н 00001 00000 н 0000192091 00000 н 0000192243 00000 н 0000192396 00000 н 0000192550 00000 н 0000192703 00000 н 0000192857 00000 н 0000193010 00000 н 0000193164 00000 н 0000193316 00000 н 0000193470 00000 н 0000193623 00000 н 0000193775 00000 н 0000193928 00000 н 0000194081 00000 н 0000194234 00000 н 0000194387 00000 н 0000194541 00000 н 0000194694 00000 н 0000194847 00000 н 0000194999 00000 н 0000195152 00000 н 0000195306 00000 н 0000195460 00000 н 0000195614 00000 н 0000195768 00000 н 0000195922 00000 н 0000196075 00000 н 0000196229 00000 н 0000196381 00000 н 0000196535 00000 н 0000196689 00000 н 0000196843 00000 н 0000196996 00000 н 0000197150 00000 н 0000197303 00000 н 0000197456 00000 н 0000197607 00000 н 0000197760 00000 н 0000197914 00000 н 0000198068 00000 н 0000198221 00000 н 0000198374 00000 н 0000198526 00000 н 0000198679 00000 н 0000198833 00000 н 0000198985 00000 н 0000199139 00000 н 0000199292 00000 н 0000199445 00000 н 0000199598 00000 н 0000199752 00000 н 0000199904 00000 н 0000200057 00000 н 0000200211 00000 н 0000200364 00000 н 0000200516 00000 н 0000200670 00000 н 0000200824 00000 н 0000200978 00000 н 0000201130 00000 н 0000201282 00000 н 0000201434 00000 н 0000201587 00000 н 0000201740 00000 н 0000201893 00000 н 0000202046 00000 н 0000202198 00000 н 0000202351 00000 н 0000202504 00000 н 0000202658 00000 н 0000202810 00000 н 0000202962 00000 н 0000203115 00000 н 0000203268 00000 н 0000203422 00000 н 0000203576 00000 н 0000203729 00000 н 0000203883 00000 н 0000204037 00000 н 0000204191 00000 н 0000204342 00000 н 0000204494 00000 н 0000204647 00000 н 0000204801 00000 н 0000204955 00000 н 0000205109 00000 н 0000205263 00000 н 0000205414 00000 н 0000205567 00000 н 0000205719 00000 н 0000205872 00000 н 0000206025 00000 н 0000206178 00000 н 0000206331 00000 н 0000206484 00000 н 0000206637 00000 н 0000206789 00000 н 0000206941 00000 н 0000207093 00000 н 0000207247 00000 н 0000207400 00000 н 0000207552 00000 н 0000207704 00000 н 0000207858 00000 н 0000208010 00000 н 0000208163 00000 н 0000208316 00000 н 0000208468 00000 н 0000208622 00000 н 0000208776 00000 н 0000208930 00000 н 0000209084 00000 н 0000209237 00000 н 0000209391 00000 н 0000209545 00000 н 0000209697 00000 н 0000209851 00000 н 0000210004 00000 н 0000210157 00000 н 0000210311 00000 н 0000210463 00000 н 0000210617 00000 н 0000210770 00000 н 0000210923 00000 н 0000211076 00000 н 0000211228 00000 н 0000211379 00000 н 0000211531 00000 н 0000211684 00000 н 0000211837 00000 н 0000211991 00000 н 0000212144 00000 н 0000212297 00000 н 0000212450 00000 н 0000212603 00000 н 0000212757 00000 н 0000212910 00000 н 0000213063 00000 н 0000213217 00000 н 0000213371 00000 н 0000213525 00000 н 0000213678 00000 н 0000213831 00000 н 0000213984 00000 н 0000214138 00000 н 0000214292 00000 н 0000214444 00000 н 0000214596 00000 н 0000214748 00000 н 0000214902 00000 н 0000215056 00000 н 0000215210 00000 н 0000215364 00000 н 0000215518 00000 н 0000215672 00000 н 0000215826 00000 н 0000215980 00000 н 0000216133 00000 н 0000216286 00000 н 0000216439 00000 н 0000216593 00000 н 0000216747 00000 н 0000216901 00000 н 0000217053 00000 н 0000217205 00000 н 0000217356 00000 н 0000217508 00000 н 0000217659 00000 н 0000217812 00000 н 0000218341 00000 н 0000218493 00000 н 0000218646 00000 н 0000219166 00000 н 0000219316 00000 н 0000219841 00000 н 0000219993 00000 н 0000220510 00000 н 0000220660 00000 н 0000220813 00000 н 0000220965 00000 н 0000221117 00000 н 0000221268 00000 н 0000221419 00000 н 0000221570 00000 н 0000221722 00000 н 0000221875 00000 н 0000222027 00000 н 0000222178 00000 н 0000222330 00000 н 0000222481 00000 н 0000222633 00000 н 0000222784 00000 н 0000222936 00000 н 0000223086 00000 н 0000223237 00000 н 0000223389 00000 н 0000223542 00000 н 0000223695 00000 н 0000223847 00000 н 0000223999 00000 н 0000224150 00000 н 0000224301 00000 н 0000224453 00000 н 0000224605 00000 н 0000224757 00000 н 0000224909 00000 н 0000225061 00000 н 0000225213 00000 н 0000225365 00000 н 0000225516 00000 н 0000225668 00000 н 0000225819 00000 н 0000225971 00000 н 0000226122 00000 н 0000226274 00000 н 0000226424 00000 н 0000226576 00000 н 0000226726 00000 н 0000226878 00000 н 0000227031 00000 н 0000227183 00000 н 0000227334 00000 н 0000227486 00000 н 0000227636 00000 н 0000227788 00000 н 0000227940 00000 н 0000228091 00000 н 0000228243 00000 н 0000228395 00000 н 0000228547 00000 н 0000228699 00000 н 0000228851 00000 н 0000229002 00000 н 0000229154 00000 н 0000229306 00000 н 0000229457 00000 н 0000229608 00000 н 0000229760 00000 н 0000229912 00000 н 0000230064 00000 н 0000230215 00000 н 0000230368 00000 н 0000230519 00000 н 0000230671 00000 н 0000230823 00000 н 0000230975 00000 н 0000231127 00000 н 0000231278 00000 н 0000231430 00000 н 0000231582 00000 н 0000231734 00000 н 0000231886 00000 н 0000232037 00000 н 0000232189 00000 н 0000232341 00000 н 0000232493 00000 н 0000232645 00000 н 0000232796 00000 н 0000232948 00000 н 0000233099 00000 н 0000233251 00000 н 0000233400 00000 н 0000233552 00000 н 0000233705 00000 н 0000233857 00000 н 0000234009 00000 н 0000234161 00000 н 0000234310 00000 н 0000234462 00000 н 0000234613 00000 н 0000234765 00000 н 0000234917 00000 н 0000235068 00000 н 0000235218 00000 н 0000235371 00000 н 0000235522 00000 н 0000235672 00000 н 0000235824 00000 н 0000235975 00000 н 0000236127 00000 н 0000236278 00000 н 0000236429 00000 н 0000236579 00000 н 0000236731 00000 н 0000236882 00000 н 0000237035 00000 н 0000237186 ​​00000 н 0000237336 00000 н 0000237488 00000 н 0000237640 00000 н 0000237792 00000 н 0000237943 00000 н 0000238093 00000 н 0000238245 00000 н 0000238397 00000 н 0000238549 00000 н 0000238701 00000 н 0000238853 00000 н 0000239004 00000 н 0000239155 00000 н 0000239306 00000 н 0000239456 00000 н 0000239606 00000 н 0000239756 00000 н 0000239907 00000 н 0000240058 00000 н 0000240210 00000 н 0000240362 00000 н 0000240515 00000 н 0000240666 00000 н 0000240818 00000 н 0000240970 00000 н 0000241122 00000 н 0000241272 00000 н 0000241423 00000 н 0000241573 00000 н 0000241724 00000 н 0000241875 00000 н 0000242026 00000 н 0000242179 00000 н 0000242330 00000 н 0000242482 00000 н 0000242634 00000 н 0000242785 00000 н 0000242937 00000 н 0000243089 00000 н 0000243241 00000 н 0000243393 00000 н 0000243543 00000 н 0000243695 00000 н 0000243848 00000 н 0000244000 00000 н 0000244152 00000 н 0000244303 00000 н 0000244455 00000 н 0000244607 00000 н 0000244759 00000 н 0000244911 00000 н 0000245063 00000 н 0000245215 00000 н 0000245367 00000 н 0000245520 00000 н 0000245670 00000 н 0000245821 00000 н 0000245974 00000 н 0000246127 00000 н 0000246280 00000 н 0000246433 00000 н 0000246586 00000 н 0000246739 00000 н 0000246892 00000 н 0000247045 00000 н 0000247198 00000 н 0000247351 00000 н 0000247504 00000 н 0000247657 00000 н 0000247810 00000 н 0000247963 00000 н 0000248115 00000 н 0000248268 00000 н 0000248420 00000 н 0000248570 00000 н 0000248723 00000 н 0000248876 00000 н 0000249029 00000 н 0000249182 00000 н 0000249335 00000 н 0000249487 00000 н 0000249639 00000 н 0000249792 00000 н 0000249945 00000 н 0000250098 00000 н 0000250251 00000 н 0000250404 00000 н 0000250557 00000 н 0000250709 00000 н 0000250862 00000 н 0000251014 00000 н 0000251167 00000 н 0000251320 00000 н 0000251473 00000 н 0000251626 00000 н 0000251778 00000 н 0000252412 00000 н 0000252460 00000 н 0000252873 00000 н 0000253320 00000 н 0000253368 00000 н 0000257881 00000 н 0000258301 00000 н 0000258349 00000 н 0000258836 00000 н 0000259129 00000 н 0000259176 00000 н 0000259562 00000 н 0000260586 00000 н 0000261347 00000 н 0000261395 00000 н 0000262191 00000 н 0000263835 00000 н 0000264909 00000 н 0000265156 00000 н 0000265203 00000 н 0000265468 00000 н 0000283059 00000 н 0000283865 00000 н 0000284671 00000 н 0000285478 00000 н 0000286285 00000 н 0000287092 00000 н 0000287899 00000 н 0000288705 00000 н 0000289511 00000 н 00002

00000 н 00002

00000 н 00002
  • Потенциальное применение пробиотиков для профилактики и лечения COVID-19 | Египетский журнал медицинской генетики человека
  • Segal JP, Mak JW, Mullish BH, Alexander JL, Ng SC, Marchesi JR (2020) Микробиом кишечника: недооцененный фактор пандемии COVID-19?Ther Adv Gastroenterol 13:1756284820974914. https://doi. org/10.1177/1756284820974914

    CAS Статья Google ученый

  • Цеппа С.Д., Агостини Д., Пикколи Г., Стокки В., Сестили П. (2020) Состояние микробиоты кишечника при COVID-19: непризнанный игрок? Front Cell Infect Microbiol.https://doi.org/10.3389/fcimb.2020.576551

    Статья Google ученый

  • Enaud R, Prevel R, Ciarlo E, Beaufils F, Wieërs G, Guery B et al (2020)Ось кишечник-легкие в норме и респираторных заболеваниях: место для межорганных и межкоролевских перекрестных помех. Front Cell Infect Microbiol 10:9. https://doi.org/10.3389/fcimb.2020.00009

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Воднар Д.С., Митреа Л., Телеки Б.Е., Сабо К., Кэлиною Л.Ф., Немеш С.А. и др. (2020) Коронавирусное заболевание (Covid-19), вызванное инфекциями (sars-cov-2): реальная проблема для кишечника человека микробиота.Front Cell Infect Microbiol 10:786. https://doi.org/10.3389/fcimb.2020.575559

    Статья Google ученый

  • Hajavi J, Esmaeili SA, Varasteh AR, Vazini H, Atabati H, Mardani F и др. (2019) Иммуномодулирующая роль пробиотиков в терапии аллергии.J Cell Physiol 234(3):2386–2398. https://doi.org/10.1002/jcp.27263

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Рагаб Д., Салах Элдин Х., Тайма М., Хаттаб Р., Салем Р. (2020) Цитокиновый шторм COVID-19; что мы знаем до сих пор. Фронт Иммунол 11:1446. https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.01446

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Baghbani T, Nikzad H, Azadbakht J, Izadpanah F, Kashani HH (2020) Двойное и взаимное взаимодействие между микробиотой и вирусными инфекциями: возможное лечение COVID-19. Microb Cell Fact 19(1):1–25

    Статья Google ученый

  • Сундарараман А., Рэй М., Равиндра П., Халами П. М. (2020) Роль пробиотиков в борьбе с вирусными инфекциями с акцентом на COVID-19. Приложение Microbiol Biotechnol. https://doi.org/10.1007/s00253-020-10832-4

    Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Бландер Дж. М., Лонгман Р. С., Илиев И. Д., Зонненберг Г. Ф., Артис Д. (2017) Регуляция воспаления взаимодействием микробиоты с хозяином.Нат Иммунол 18(8):851–860. https://doi.org/10.1038/ni.3780

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Vandenborght L, Enaud R, Coron N, Denning D, Delhaes L (2019) От культуромики к метагеномике: микобиом при хронических респираторных заболеваниях. Легочный микробиом. https://doi.org/10.1183/2312508X.10015918

    Статья Google ученый

  • Han Y, Jia Z, Shi J, Wang W, He K (2020) Ландшафт активной микробиоты легких у пациентов с COVID-19.medRxiv. https://doi.org/10.1101/2020.08.20.20144014

  • Grier A, McDavid A, Wang B, Qiu X, Java J, Bandyopadhyay S et al (2018)Кишечная и респираторная микробиота новорожденных: скоординированное развитие во времени и пространство. Микробиом 6(1):1–19. https://doi.org/10.1186/s40168-018-0566-5

    Статья Google ученый

  • Looft T, Allen HK (2012) Побочные эффекты антибиотиков на микробиомы кишечника млекопитающих.Кишечные микробы 3(5):463–467. https://doi.org/10.4161/gmic.21288

    Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Barcik W, Boutin RC, Sokolowska M, Finlay BB (2020) Роль микробиоты легких и кишечника в патологии астмы. Иммунитет 52(2):241–255. https://doi.org/10.1016/j.immuni.2020.01.007

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Gou W, Fu Y, Yue L, Chen G-d, Cai X, Shuai M et al (2020) Микробиота кишечника может лежать в основе предрасположенности здоровых людей к COVID-19.MedRxiv. https://doi.org/10.1101/2020.04.22.20076091

  • Li N, Ma W-T, Pang M, Fan Q-L, Hua J-L (2019) Комменсальная микробиота и вирусная инфекция: всесторонний обзор. Фронт Иммунол 10:1551. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.01551

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Botic T, Danø T, Weingartl H, Cencič A (2007) Новая модель культуры эукариотических клеток для изучения противовирусной активности потенциальных пробиотических бактерий.Int J Food Microbiol 115(2):227–234. https://doi. org/10.1016/j.ijfoodmicro.2006.10.044

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Wang Z, Chai W, Burwinkel M, Twardziok S, Wrede P, Palissa C et al (2013) Ингибирующее влияние Enterococcus faecium на размножение вируса свиного гриппа А in vitro. PLoS ONE 8(1):e53043. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0053043

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Mastromarino P, Cacciotti F, Masci A, Mosca L (2011) Противовирусная активность Lactobacillus brevis в отношении вируса простого герпеса типа 2: роль компонентов, связанных с клеточной стенкой.Анаэроб 17 (6): 334–336. https://doi.org/10.1016/j.anaerobe.2011.04.022

    Статья пабмед Google ученый

  • Tuyama AC, Cheshenko N, Carlucci MJ, Li J-H, Goldberg CL, Waller DP et al (2006) ACIDFORM инактивирует вирус простого герпеса и предотвращает генитальный герпес в мышиной модели: оптимальный кандидат для комбинаций микробицидов. J Infect Dis 194 (6): 795–803. https://doi.org/10.1086/506948

    Статья пабмед Google ученый

  • Chen H-W, Liu P-F, Liu Y-T, Kuo S, Zhang X-Q, Schooley RT et al (2016) Назальный комменсал Staphylococcus epidermidis противодействует вирусу гриппа.Научный отчет 6 (1): 1–12. https://doi.org/10.1038/srep27870

    CAS Статья Google ученый

  • Шарма Р.К., Стивенс Б.Р., Обухов А.Г., Грант М.Б., Оудит Г.Ю., Ли К. и др. (2020) ACE2 (ангиотензинпревращающий фермент 2) при сердечно-легочных заболеваниях: разветвления для контроля SARS-CoV-2. Гипертония 76 (3): 651–661. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15595

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Yang T, Chakraborty S, Saha P, Mell B, Cheng X, Yeo JY et al (2020) Гнотобиотические крысы показывают, что микробиота кишечника регулирует мРНК Ace2 в толстой кишке, рецептора для инфекционности SARS-CoV-2. Гипертония 76(1):e1–e3. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15360

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Cole-Jeffrey CT, Liu M, Katovich MJ, Raizada MK, Shenoy V (2015) ACE2 и микробиота: новые мишени для терапии сердечно-легочных заболеваний. J Cardiovasc Pharmacol 66(6):540. https://doi.org/10.1097/FJC.0000000000000307

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Koester ST, Li N, Lachance DM, Morella NM, Dey N (2021) Изменчивость экспрессии Ace2 в пищеварительном и дыхательном трактах связана с микробиомом.PLoS ONE 16(3):e0248730. https://doi.org/10.1038/nature11228

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Hashimoto T, Perlot T, Rehman A, Trichereau J, Ishiguro H, Paolino M et al (2012) ACE2 связывает недостаточность аминокислот с микробной экологией и воспалением кишечника. Природа 487 (7408): 477–81. https://doi.org/10.1038/nature11228

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Elson CO, Alexander KL (2015)Взаимодействия хозяин-микробиота в кишечнике.Раскопки 33 (2): 131–136. https://doi.org/10.1159/000369534

    Статья пабмед Google ученый

  • Dickson RP, Erb-Downward JR, Falkowski NR, Hunter EM, Ashley SL, Huffnagle GB (2018) Микробиота легких здоровых мышей сильно различается, группируется в зависимости от окружающей среды и отражает вариации исходного врожденного иммунитета легких. Am J Respir Crit Care Med 198 (4): 497–508. https://doi.org/10.1164/rccm.201711-2180OC

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Скелли А.Н., Сато Ю., Кирни С., Хонда К. (2019) Изучение микробиоты для иммунотерапии на основе микробов и метаболитов. Nat Rev Immunol 19 (5): 305–323. https://doi.org/10.1038/s41577-019-0144-5

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Fulde M, Sommer F, Chassaing B, van Vorst K, Dupont A, Hensel M et al (2018) Неонатальный отбор с помощью Toll-подобного рецептора 5 влияет на долгосрочный состав микробиоты кишечника. Природа 560 (7719): 489–493. https://doi.org/10.1038/s41586-018-0395-5

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Lawley TD, Walker AW (2013)Кишечная колонизационная резистентность.Иммунология 138 (1): 1–11. https://doi.org/10.1111/j.1365-2567.2012.03616.x

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Kho ZY, Lal SK (2018) Микробиом кишечника человека — потенциальный регулятор здоровья и болезней. Фронт микробиол 9:1835. https://doi.org/10. 3389/fmicb.2018.01835

    Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Chen T, Kim CY, Kaur A, Lamothe L, Shaikh M, Keshavarzian A et al (2017) Смеси SCFA на основе пищевых волокон способствуют как защите, так и восстановлению барьерной функции кишечного эпителия на модели клеток Caco-2.Пищевая функция 8 (3): 1166–1173. https://doi.org/10.1039/c6fo01532h

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Голлвитцер Э.С., Саглани С., Тромпетт А., Ядава К., Шербурн Р., Маккой К.Д. и др. (2014)Микробиота легких способствует толерантности к аллергенам у новорожденных через PD-L1. Nat Med 20 (6): 642–647. https://doi.org/10.1038/nm.3568

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Allie SR, Bradley JE, Mudunuru U, Schultz MD, Graf BA, Lund FE et al (2019) Для создания резидентных B-клеток памяти в легких требуется локальная встреча с антигеном. Нат Иммунол 20(1):97–108. https://doi.org/10.1038/s41590-018-0260-6

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Рассел С.Л., Голд М.Дж., Хартманн М., Уиллинг Б.П., Торсон Л., Влодарска М. и др. (2012) Изменения микробиоты, вызванные приемом антибиотиков, в раннем возрасте повышают восприимчивость к аллергической астме. EMBO Rep 13 (5): 440–447. https://doi.org/10.1038/embor.2012.32

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • McAleer JP, Kolls JK (2018) Вклад микробиома кишечника в иммунитет легких.Eur J Immunol 48 (1): 39–49. https://doi.org/10.1002/eji.201646721

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Ананд С., Манде С.С. (2018)Диета, микробиота и связь между кишечником и легкими. Фронт микробиол 9:2147. https://doi. org/10.3389/fmicb.2018.02147

    Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Cait A, Hughes M, Antignano F, Cait J, Dimitriu P, Maas K et al (2018) Аллергическое воспаление легких, вызванное микробиомом, облегчается короткоцепочечными жирными кислотами.Иммунол слизистых оболочек 11(3):785–795. https://doi.org/10.1038/mi.2017.75

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Trompette A, Gollwitzer ES, Yadava K, Sichelstiel AK, Sprenger N, Ngom-Bru C et al (2014)Кишечная микробиота Метаболизм пищевых волокон влияет на аллергические заболевания дыхательных путей и гемопоэз. Nat Med 20 (2): 159–166. https://doi.org/10.1038/nm.3444

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Yin Y, Wang Y, Zhu L, Liu W, Liao N, Jiang M et al (2013) Сравнительный анализ распределения сегментированных нитчатых бактерий у людей, мышей и кур. ISME J 7 (3): 615–621. https://doi.org/10.1038/ismej.2012.128

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Pruitt RN, Chumbler NM, Rutherford SA, Farrow MA, Friedman DB, Spiller B et al (2012) Структурные детерминанты активности глюкозилтрансферазы токсина A Clostridium difficile. J Biol Chem 287(11):8013–8020. https://doi.org/10.1074/jbc.M111.298414

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Kelly CR, Kahn S, Kashyap P, Laine L, Rubin D, Atreja A et al (2015) Обновление трансплантации фекальной микробиоты 2015: показания, методологии, механизмы и перспективы.Гастроэнтерология 149(1):223–237. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2015.05.008

    Статья пабмед Google ученый

  • Папаниколас Л.Е., Чу Дж.М., Ван И, Леонг Л. Е., Костелло С.П., Гордон Д.Л. и др. (2019) Жизнеспособность бактерий в фекальных трансплантатах: какие бактерии выживают? EBioMedicine 41: 509–516. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2019.02.023

    Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Chehoud C, Dryga A, Hwang Y, Nagy-Szakal D, Hollister EB, Luna RA et al (2016) Передача вирусных сообществ между людьми во время трансплантации фекальной микробиоты.MBio 7(2):e00322-e416. https://doi.org/10.1128/mBio.00322-16

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Jayasinghe TN, Chiavaroli V, Holland DJ, Cutfield WS, O’Sullivan JM (2016)Новая эра лечения ожирения и нарушений обмена веществ: доказательства и ожидания в отношении трансплантации кишечного микробиома. Front Cell Infect Microbiol 6:15. https://doi.org/10.3389/fcimb.2016.00015

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Le Bastard Q, Ward T, Sidiropoulos D, Hillmann BM, Chun CL, Sadowsky MJ et al (2018)Трансплантация фекальной микробиоты устраняет вызванный антибиотиками и химиотерапией дисбактериоз кишечника у мышей. Научный отчет 8 (1): 1–11. https://doi.org/10.1038/s41598-018-24342-x

    CAS Статья Google ученый

  • Гупта С., Аллен-Верко Э., Петроф Э. (2016)Трансплантация фекальной микробиоты: в перспективе.The Adv Gastroenterol 9: 229–239. https://doi.org/10.1177/1756283X15607414

    Статья Google ученый

  • Наир А., Чаттопадхьяй Д., Саха Б. (2019) Иммуномодуляторы растительного происхождения.Новый взгляд на фитомедицину. Elsevier, Амстердам, стр. 435–499

    Google ученый

  • Foligné B, Dewulf J, Breton J, Claisse O, Lonvaud-Funel A, Pot B (2010) Пробиотические свойства нетрадиционных молочнокислых бактерий: иммуномодуляция с помощью Oenococcus oeni . Int J Food Microbiol 140 (2–3): 136–145. https://doi.org/10.1016/j.ijfoodmicro.2010.04.007

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • de Roock S, van Elk M, Hoekstra MO, Prakken BJ, Rijkers GT, de Kleer IM (2011) Молочнокислые бактерии, полученные из кишечника, индуцируют штаммоспецифические CD4+ T-клеточные ответы в PBMC человека. Клин Нутр 30 (6): 845–851. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2011.05.005

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Fu L, Song J, Wang C, Fu S, Wang Y (2017) Bifidobacterium infantis потенциально облегчает вызванную креветками тропомиозиновую аллергию за счет зависимой от толерогенных дендритных клеток индукции регуляторных Т-клеток и изменений в кишечной микробиоте.Фронт Иммунол 8:1536. https://doi. org/10.3389/fimmu.2017.01536

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Balzaretti S, Taverniti V, Guglielmetti S, Fiore W, Minuzzo M, Ngo HN и др. (2017) Новый гетероэкзополисахарид, богатый рамнозой, выделенный из Lactobacillus paracasei DG, активирует моноцитарные клетки человека THP-1. Appl Environ Microbiol 83(3):e02702-e2716. https://doi.org/10.1128/AEM.02702-16

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Олаймат А.Н., Аолимат И., Аль-Холи М., Айяш М., Гуш М.А., Аль-Набулси А.А. и др. (2020) Возможное применение пробиотиков и пребиотиков для профилактики и лечения COVID-19. NPJ Sci Food 4 (1): 1–7. https://doi.org/10.1038/s41538-020-00078-9

    Статья Google ученый

  • Chang TL-Y, Chang CH, Simpson DA, Xu Q, Martin PK, Lagenaur LA et al (2003) Ингибирование инфекционности ВИЧ естественным человеческим изолятом Lactobacillus jensenii , сконструированным для экспрессии функционального двухдоменного CD4 . Proc Natl Acad Sci 100 (20): 11672–7. https://doi.org/10.1073/pnas.1934747100

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Olaya Galán N, Ulloa Rubiano J, Velez Reyes F, Fernandez Duarte K, Salas Cardenas S, Gutierrez FM (2016) In vitro противовирусная активность Lactobacillus casei и Bifidobacterium Teenis против ротавирусной инфекции производство белка.J Appl Microbiol 120(4):1041–1051. https://doi.org/10.1111/jam.13069

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Ang LYE, Too HKI, Tan EL, Chow T-KV, Shek P-CL, Tham E et al (2016) Противовирусная активность Lactobacillus reuteri защищает от Коксакивируса A и энтеровируса 71 в скелетных мышцах человека и клеточные линии толстой кишки. Вирол Дж. 13 (1): 1–12. https://doi.org/10.1186/s12985-016-0567-6

    CAS Статья Google ученый

  • Kim K, Lee G, Thanh HD, Kim J-H, Konkit M, Yoon S и др. (2018) Экзополисахарид из Lactobacillus plantarum LRCC5310 обеспечивает защиту от диареи, вызванной ротавирусом, и регулирует воспалительную реакцию. J Dairy Sci 101 (7): 5702–5712. https://doi.org/10.3168/jds.2017-14151

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Yang Y, Song H, Wang L, Dong W, Yang Z, Yuan P et al (2017)Противовирусные эффекты пробиотических продуктов метаболизма против трансмиссивного гастроэнтерита коронавируса. J Prob Health 5(3):1–6

    Статья Google ученый

  • Хан Р., Петерсен Ф.С., Шекхар С. (2019) Комменсальные бактерии: новый игрок в защите от респираторных патогенов.Фронт Иммунол 10:1203. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.01203

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Сингх К., Рао А. (2021 г.) Пробиотики: потенциальный иммуномодулятор в лечении инфекции COVID-19. Нутр Рез 87: 1–12. https://doi.org/10.1016/j.nutres.2020.12.014

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Гупта А., Мадхаван М.В., Сегал К., Наир Н., Махаджан С., Сехрават Т.С. и др. (2020) Внелегочные проявления COVID-19.Nat Med 26 (7): 1017–1032. https://doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Канмани П., Сатиш Кумар Р., Юварадж Н., Паари К., Паттукумар В., Арул В. (2013) Пробиотики и их функционально ценные продукты — обзор.Crit Rev Food Sci Nutr 53 (6): 641–658. https://doi.org/10.1080/10408398.2011.553752

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Soltani S, Hammami R, Cotter PD, Rebuffat S, Said LB, Gaudreau H и др. (2020) Бактериоцины как новое поколение противомикробных препаратов: аспекты токсичности и правила. FEMS Microbiol Rev. https://doi.org/10.1093/femsre/fuaa039

    Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Wu M-H, Pan TM, Wu YJ, Chang SJ, Chang MS, Hu CY (2010) Экзополисахаридная активность пробиотических бифидобактерий: иммуномодулирующее действие (на макрофаги J774A. 1) и антимикробные свойства. Int J Food Microbiol 144(1):104–10. https://doi.org/10.1016/j.ijfoodmicro.2010.09.003

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Trabelsi I, Ktari N, Slima SB, Triki M, Bardaa S, Mnif H et al (2017) Оценка активности заживления кожных ран, а также антибактериальной и антиоксидантной активности in vitro нового экзополисахарида, продуцируемого Lactobacillus sp.Са6. Int J Биол Макромоль. 103:194–201. https://doi.org/10.1016/j.ijbiomac.2017.05.017

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Айяш М., Абу-Дждайил Б., Ицарануват П., Галиванго Э., Тамиелло-Роса С., Абдулла Х. и др. (2020) Характеристика, биоактивность и реологические свойства экзополисахарида, продуцируемого новым пробиотиком Lactobacillus plantarum C70, выделенным из верблюжье молоко. Int J Biol Macromol 144:938–946.https://doi.org/10.1016/j.ijbiomac.2019.09.171

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Rajoka MSR, Jin M, Haobin Z, Li Q, Shao D, Jiang C et al (2018) Функциональная характеристика и биотехнологический потенциал экзополисахарида, продуцируемого штаммами Lactobacillus rhamnosus , выделенными из грудного молока человека. Свет 89: 638–647. https://doi.org/10.1016/j.lwt.2017.11.034

    CAS Статья Google ученый

  • Анжелин Дж., Кавита М. (2020) Экзополисахариды из пробиотических бактерий и их потенциал для здоровья. Int J Biol Macromol 162: 853–865. https://doi.org/10.1016/j.ijbiomac.2020.06.1907

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ангурана С.К., Бансал А. (2020 г.) Пробиотики и COVID-19: подумайте о связи.Бр Дж Нутр. https://doi.org/10.1017/S000711452000361X

    Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Гогинени В.К., Морроу Л.Е., Малескер М.А. (2013) Пробиотики: механизмы действия и клиническое применение.J Prob Health 1 (101): 2. https://doi.org/10.1039/C8FO00376A

    Статья Google ученый

  • Parvez S, Malik KA, Ah Kang S, Kim HY (2006) Пробиотики и их ферментированные пищевые продукты полезны для здоровья. J Appl Microbiol 100(6):1171–1185. https://doi.org/10.1111/j.1365-2672.2006.02963.x

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Федорак Р.Н., Мэдсен К.Л. (2004)Пробиотики и лечение воспалительных заболеваний кишечника.Воспаление кишечника Dis 10 (3): 286–299.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.