Клиническая картина цирроза печени: Цирроз печени – первые признаки, симптомы, лечение

Содержание

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

14151617181920

21222324252627

28      

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Мар

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Публикации в СМИ

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ

 — хронический негнойный деструктивный холангит мелких и средних внутрипечёночных жёлчных протоков, приводящий к их разрушению и развитию цирроза печени.

Частота  Заболевание наблюдают повсеместно, распространённость в разных странах варьирует (в Европе — от 2 до 24 случаев на 100 000 населения)  Женщины составляют до 75–90% заболевших  Преобладающий возраст 35–60 лет.

Генетические аспекты. Возникает в результате недостаточности дигидролипоамид ацетилтрансферазы (109720, [КФ 2.3.1.12,

Â]).

Этиология и патогенез до конца не выяснены  Нарушение иммунорегуляции с утратой иммунной толерантности к тканям (жёлчным протокам)  Высокий титр аутоантител в сыворотке крови, в первую очередь, антимитохондриальных аутоантител  Разрушение мелких и средних внутрипечёночных жёлчных протоков приводит к развитию холестаза, регенерация повреждённых жёлчных протоков неполноценная  Токсичные компоненты, которые обычно выводятся в жёлчь (жёлчные кислоты, медь и др. ), задерживаются в печени и вызывают вторичное повреждение гепатоцитов.

Патоморфология  Разрушение жёлчных протоков  Лимфомоноцитарная воспалительная инфильтрация вокруг повреждённых протоков, образование гранулём

 Пролиферация жёлчных протоков  Фиброз в портальной зоне и за её пределами  Билиарный цирроз.

Клинические проявления  Возможно бессимптомное течение вплоть до смерти больного  Заболевание начинается с кожного зуда, обычно без желтухи  Желтуха развивается через 6–24 мес после появления зуда  Боли в правом верхнем квадранте живота, могут в последствии исчезнуть  Увеличение печени  Повышенная утомляемость  Возможна гиперпигментация кожи  На поздних стадиях заболевания наблюдают остеопороз, ксантомы, язвы двенадцатиперстной кишки, признаки цирроза печени и его осложнений (кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода).

Лабораторные исследования  Значительное повышение активности ЩФ и g-глутамил транспетидазы в сыворотке кровии  Не постоянное повышение концентрации холестерина в сыворотке крови, концентрация прямого билирубина в начале заболевания не превышает 35 мкмоль/л  Повышение концентрации IgM в сыворотке крови  Титр антимитохондриальных аутоантител 1:40 и более.

Инструментальные исследования  Биопсия печени  В атипичных случаях (заболевание у мужчины, отсутствие антимитохондриальных аутоантител, выраженная боль в животе, неинформативность биопсия печени) проводят исследование жёлчных протоков с помощью эндоскопической или чрезкожной холангиографии.

Дифференциальная диагностика • Первичный склерозирующий холангит • Холестатический вариант саркоидоза • Аутоиммунная холангиопатия • Холестатическая реакция на лекарства.

Сопутствующие заболевания  Описано сочетание первичного билиарного цирроза почти со всеми аутоиммунными заболеваниями  Часто сочетается с ревматоидным артритом, склеродермией, CREST–синдромом, синдромом Шёгрена, аутоиммунным тиреоидитом и т.д. • Риск развития рака молочной железы у больных в 4,4 раза выше, чем в общей популяции.

Лечение  Симптоматическое лечение холестаза (см. Холангит первичный склерозирующий)  Приём урсодеоксихолиевой кислоты 13–15 мг/кг 2 р/сут достоверно, хотя и в незначительной степени, увеличивает продолжительность жизни больных и позволяет отсрочить проведение трансплантации печени  Эффективность ГК, цитостатиков, колхицина минимальна, и учитывая это, а также тяжёлые побочные эффекты, назначать эти препараты не рекомендуют

 Поскольку существует угроза кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода ещё до развития цирроза, необходимо своевременно рассмотреть вопрос о портокавальном шунтировании, которое у больных с первичным билиарным циррозом оказывает положительный эффект  Жёлчные камни удалять не рекомендуют, если они не располагаются в общем жёлчном протоке, т. к. больные плохо переносят операцию  Трансплантация печени более успешна, если её проводят на ранних этапах болезни •• Направлять больных в центр трансплантации следует при концентрации билирубина в сыворотке крови 150 мкмоль/л •• Пятилетняя выживаемость — 60–70% •• После трансплантации заболевание может рецидивировать.

Осложнения и их лечение  Остеопороз  Варикозное расширение вен пищевода развивается у трети больных в среднем через 5,6 лет, у половины в последствии происходят кровотечения  Другие осложнения цирроза печени  Инфекционные осложнения (сепсис).

Течение и прогноз  Течение непредсказуемо  Продолжительность жизни при бессимптомном течении — около 10 лет, при наличии симптомов — около 7 лет  Неблагоприятные прогностические факторы при наличии клинических проявлений — пожилой возраст, гепатоспленомегалия, асцит, постоянное повышение концентрации билирубина более 100 мкмоль/л (продолжительность жизни не более 2 лет), концентрация альбумина в сыворотке крови мене 30 г/л.

ВТОРИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ развивается при длительном нарушении оттока жёлчи (холестазе) вследствие патологического процесса на любом участке от гепатоцита до общего жёлчного протока.

Этиология  Механическая обструкция жёлчных протоков (чаще внепечёночных) •• Камня общего жёлчного протока •• Рак поджелудочной железы и фатерова соска •• Доброкачественные стриктуры протоков •• Инфекции жёлчных протоков •• Холангиокарцинома, прорастающая в главные внутрипечёночные протоки  Лекарственный гепатит, холестатический вариант вирусного, алкогольного гепатита  Приём пероральных контрацептивов  Атрезия жёлчных протоков  Сепсис  Болезнь семьи Байлер  Лимфогрануломатоз

 Доброкачественный рецидивирующий холестаз  Амилоидоз

Патоморфология  Печень увеличена, зелёного цвета  Пролиферация жёлчных протоков  Разрывы междольковых жёлчных протоков с образованием «жёлчных озер»  Накопление меди в гепатоцитах (в нетоксичной форме)  Фиброз сначала перипортальный, затем образуются септы и развивается узловая регенерация гепатоцитов (билиарный цирроз печени).

Клиническая картина  Кожный зуд  Желтуха  Нарушения всасывания в кишечнике, стеаторея  Гиповитаминоз А, Е, Д, К  Печень увеличена, уплотнена, безболезненна  Спленомегалия на стадии цирроза  Остеодистрофия (остеопороз и остеомаляция)

•• Боли в костях •• Переломы при минимальных травмах  Ксантомы, ксантелазмы, пигментация кожи  Кал обесцвечен, моча темная.

Лабораторные исследования  Повышение концентрации в сыворотке крови прямого билирубина, ЩФ, холестерина (не постоянно), липопротеинов  Прямой билирубин в моче.

Инструментальные исследования  УЗИ позволяет выявить расширение внепечёночных жёлчных протоков, в этом случае далее выполняют эндоскопическую ретроградную или чрезкожную чреспечёночную холангиографию; если поражения протоков отсутствуют, необходима биопсия печени  Если при УЗИ внепечёночные протоки не расширены, проводят биопсию печени; если при биопсии обнаружены изменения крупных протоков, необходимо провести холангиографию.

Лечение направлено на ликвидацию причины холестаза  Симптоматическое лечение холестаза (см. Холангит первичный склерозирующий)  Показания к оперативному вмешательству (удаление камня, опухоли, дренирование жёлчных путей, наложение анастомозов) определяются причиной обструкции и состоянием больного.

Синонимы  Гипертрофический цирроз Ано  Холангиолитический цирроз

МКБ-10  K74.3 Первичный билиарный цирроз  K74.4 Вторичный билиарный цирроз •• K74.5 Билиарный цирроз неуточнённый

Страница статьи : Клиническая медицина

Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром: Пер. с. нем. М.; 2005: 54-87.

Подымова С.Д. Болезни печени: руководство для врачей. М.; 2005.

Шептулина А.Ф., Маевская М.В., Ивашкин В. Т. Критическая оценка патогенетических факторов первичного билиарного цирроза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2013; 3: 39-48.

Буеверов А.О. Патогенез аутоиммунных заболеваний печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001; 4: 59-61.

James O.F.W. Defi nition and epidemiology of primary biliary cirrhosis. In: Neuberger, ed. Primary Biliary Cirrhosis. Eastbourne, UK: West. and studios Ltd; 1999: 53-9.

Dauphinee J.A., Sinclair J.C. Primary biliary cirrhosis. Can. Med. Assoc. J. 1949; 61: 1-6.

Ahrens E.H., Payne M.A., Kunkel H.G. et al. Primary biliary cirrhosis. Medicine (Baltimore). 1950; 29: 299-364.

Rubin E., Schaffner F., Popper H. Primary biliary cirrhosis: Chronic non suppurative cholangitis. Am. J. Pathol. 1965; 46: 387-407.

Энциклопедический словарь медицинских терминов / Под ред. Б.В. Петровского. М.; 1984; т. 3: 270-1.

Corpechot C., Chretien Y., Chazouilleres O., Poupon R. Demographic, lifestyle, medical, and familial factors associated with primary biliary cirrhosis. J. Hepatol. 2010; 53 (1): 62-9.

Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Пер. с нем. М.; 1999: 273-93.

Маннс М. Диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001; 4: 49-51.

Подымова С.Д. Первичный билиарный цирроз. Русский медицинский журнал. 2002; 4 (2): 24-9.

Sherlock S., Dooley J. Diseases of Liver and Biliary System. 10-th ed. Oxford: Blackwell Sci. Publ.; 1997: 217-38.

Герок В., Блюм Х.Е. Заболевания печени и желчевыделительной системы: Пер. c нем. М.; 2009: 64-71.

Бурневич Э.З., Лопаткина Т.Н. Системные проявления первичного билиарного цирроза. Клиническая медицина. 2006; 12: 42-6.

Harada K., Tsuneuyama K., Sudo Y. et al. Molecular identifi cation of bacterial 16S ribosomal RNA gene in liver tissue of primary biliary cirrhosis: Is propionibacterium acnes involved in granuloma formation? Hepatology. 2001; 33: 530-6.

Abdulkarim A.S., Petrovic L.M., Kim W.R. et al. Primary biliary cirrhosis: An infectious disease caused by Chlamydia pneumonia? J. Hepatol. 2004; 40 (3): 380-4.

Bazzilai O., Ram M., Shoenfeld Y. Epstein-Barr virus and cytomegalovirus in autoimmune diseases: Are they truly potorious? — A preliminary report. Ann. N.-Y. Acad. Sci. 2007; 1108: 567-77.

Gershwin M.E., Mackay I.R. The causes of primary biliary cirrhosis: Convenient and inconvenient truths. Hepatology. 2008; 47 (2): 737-45.

Мухин Н.А. Некоторые клинические аспекты проблемы этиологии внутренних болезней. Клиническая медицина. 2000; 8: 7-11.

Kaplan M.M., Gershwin M.E. Primary biliary cirrhosis. N. Engl. J. Med. 2005; 353 (12): 1261-73.

Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В., Царегородцева Т.М. и др. Современные представления о первичном билиарном циррозе. Терапевтический архив. 2005; 2: 50-4.

Daniels J.A., Torbenson M., Anders R.A., Boitnott J.K. Immunostaining of plasma cells in primary biliary cirrhosis. Am. J. Clin. Pathol. 2009; 131: 243-9.

Ивашкин В.Т. Иммунный гомеостаз и иммунные заболевания печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2009; 19 (3): 4-12.

Бюрроуз Э. Первичный билиарный цирроз. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001; 4: 61-2.

Jones D.E.J. Pathogenesis of primary biliary cirrhosis and clinical relevance. J. Hepatol. 2003; 39: 639-48.

Reshetnyak V.I. Concept of the pathogenesis and treatment of primary biliary cirrhosis. World J. Gastroenterol. 2006; 12: 7250-62.

Barak V., Selmi C., Schlesinger M. et al. Serum inflammatory citokines, complements, and soluble interleukin-2 receptor in primary biliary cirrhosis. J. Autoimmun. 2009; 33: 178-82.

Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. М.; 2001.

Циммерман Я.С. Синдром холеcтаза: современные представления. Клиническая медицина. 2009; 9: 8-14.

Poupon R., Chazouilleres O. , Poupon R.E. Chronic cholestasis diseases. J. Hepatol. 2000; 32 (Suppl. 1): 129-40.

Бурневич Э.З., Крель П.Е. Современные представления об аутоиммунных холестатических поражениях печени. Клиническая медицина. 1999; 9: 13-7.

Циммерман Я.С. Синдром холестаза: вопросы этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и лечения. Пермь; 2005.

Цирроз печени | Кафедра внутрішньої медицини № 3 та ендокринології

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ (ЦП)

Хроническое прогрессирующее полиэтиологическое диффузное заболевание печени

со значительным снижением количества функционирующих гепатоцитов

выраженным фиброзом,  нарушением архитектоники и сосудистой системы печени

ЦП – финальная (необратимая) стадия хронического гепатита

За последние 10 лет

распространение цирроза

увеличилась на 10-15%

ЭТИОЛОГИЯ

Вирусные гепатиты

Алиментарные погрешности

Сердечная недостаточность

Алкоголь

Заболевания желчевыводящих путей

Гепатотоксические вещества

дефицит белков, вит. В1, В6, В12, Е

Системные забол. соединительной ткани

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: синдромы

 АСТЕНИЧЕСКИЙ  ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ  ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ
 БОЛЕВОЙ  ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ  ДИСГОРМОНАЛЬНЫЙ
 ЛИХОРАДОЧНЫЙ

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Расширение подкожных вен передней стенки живота

По коллатералям, расположенным выше пупка кровь из воротной вены поступает в верхнюю полую вену
По коллатералям ниже пупка в нижнюю полую вену
Коллатерали между нижней и верхней полой венами в боковых отделах

Голова медузы”

Сплетение расширенных, извитых вен вокруг пупка

А с ц и т

Притупление перкуторного звука над боковыми и нижними отделами живота
Брюшная стенка растягивается и истончается на животе появляются белые полосы растяжения – striae distensae
Образуются грыжи белой линии живота, пупочные, бедренные
Подъем диафрагмы вызывае поворот сердца и смещение верхушечного толчка влево
↑ давления в малом круге кровообр. вызывает набухание шейных вен
Пропотевание асцитической жидкости в полость плевры через щели в диафрагме вызвает гидроторакс, чаще правосторонний

Спленомегалия

у 80% больных компенсаторная иммунная реакция макрофаги селезенки выполняют функцию звездчатых ретикулоцитов
застойная венозная гипертрофия обусловлена портальной гипертензией
Гипер-спленизм интенсификация функции селезенки по элиминации “старых” элементов крови
Анемия Лейкопения Лимфоцитопения Тромбоцитопения

ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ ТИП КРОВООБРАЩЕНИЯ

Снижение сократительной способности миокарда учащение ритма снижение тонуса пери-ферических сосудов множество легочных ар-териовенозных шунтов
сброс слева направо перегрузка и декомпенсация правого желудочка одышка, цианоз
застой в малом круге кровообращения “барабанные палочки”

Морфологические признаки ЦП

Повторные некрозы гепатоцитов Разрастание коллагеновой соединительной ткани
Спадение печеночных  долек
Образование узлов-регенератов Возникают соединительно-тканные перегородки (септы)
Узлы сдавливают окружающую ткань
Нарушается отток крови Септы пронизывают печеночную паренхиму от портальных полей к центру дольки
Формируется портальная гипертензия
Образуются анастомозы между ветвями воротной и печеночной  вен
Кровь по анастомозам в обход уцелевшей печеночной паренхимы Септы расчленяют паренхиму с образованием “ложных” долек
Возникает ишемия гепатоцитов и новые очаги некроза

Патогенез ЦП

Вирусы гепатита В

Вирусы гепатита С

Алкоголь

Другие токсические вещества

Сенсибилизация ко вторичным индукторам воспаления (эндотоксинам кишечника)

макрофагов печени (клеткок Купфера)

эндотелия синусоидов

Вырабатывают флогогенные цитокины

Флогогенные цитокины модулируют синтез в эндотелиоцитах

ИЛ-1

ИЛ-6

ИЛ-8

ТНФ-α

синтез ИЛ регулируется окислительным стресс-счувствительным транскрипторным фактором NF

эндотелина-1 -увеличивается  NO-синтазы (NOS) – увеличивается

При участии цитокинов происходит адгезия нейтрофилов на поверхности

гепатоцитов

клеток Купфера

эндотелиальных клеток синусоидов

с формированием в околососудистых пространствах мононуклеарных инфильтратов

Мононуклеары выделяют ростовые цитокины

тромбоцитарный фактор роста

   инсулиноподобный фактор роста 1

трансформирующий фактор роста Д

Стимулируют фиброгенную активность

Клеток Ито (звездчатых ретикулоцитов)

Липоцитов

Фибробластов печени

Гиперпродукции соединительной ткани в зоне мононуклеарного инфильтрата

Капилляризация околососудистых пространств (заполнение соединительной тканью)

Портальная гипертензия (ПГТ)

ведущий синдром

характерный для цирроза печени(ЦП).

Определяющие параметры печеночной перфузии (F)

величина портального артериального печеночного кровотока величина артериального печеночного кровотока величина портального сосудистого сопротивления величина портального давления величина градиента давления между ворот-ной и нижней полой венами (портопеченочный градиент).

Постоянство печеночного кровотока

после приема пищи спланхническое полнокровие поступление в воротную цирку-ляцию вазоактив-ных веществ глюкагона, секретина, холецистокинина, желчных к-т существенно не ↑ портальный приток компенсаторно ↓ кровоток по селезеночной вене

Постоянство перфузии печени

равновесие между портальной и артериальной печеночной циркуляцией артериальный буферный ответ

Портальное сосудистое сопротивление в норме

регулируется сфинктером в постсинусоидальном участке печеночной вены
Величина портального Р ≤ 10 мм рт. ст. Портопеченочный градиент давления 7 мм рт. ст.

Нейрогуморальные механизмы, отвечающих за постоянство перфузии печени

Значительно увеличивают портальное сосудистое сопротивление

повышая сопротивление в области пресинусоидальных сфинктеров портальных венул

Ангиотензин

норадреналин

стимуляция печеночных симпатических нервов

эндотелин-1

вызывает сокращение непосредственно синусоидальных клеток

Уменьшают портальное сосудистое сопротивление

простагландин 12 (простациклин)

оксид азота (NO)

Местные вазодилататоры

Теория патогенеза ПГТ при ЦП  backwardflow

увеличение печеночного сосудистого сопротивления на уровне синусоидов

Статические факторы

Обратимые факторы

нарушение архитектуры печени

изменение метаболизма местных вазоактивных факторов, вырабатываемых синусоидальными клетками

фиброз

узлы регенерации

NO

 эндотелин-1

Повышается портальное сосудистое сопротивление

коллатеральные вены расширяются и формируются портокавальные шунты

Теория  forwardflow

через сеть естественных портокавальных шунтов поступают вазоактивные вещества (глюкагон, PG, желчные к-ты, бактериальные полисахариды), обычно устраняемые печенью

↑ содержание нитритов и нитратов плазме

чувствительность сосудов к циркулирующим эндогенным вазоконстрикторам ↓

Гипердинамическое состояние внутриорганного кровотока

увеличение сердечного выброса

Уменьшение ОПС

Спланхническое полнокровие

тенденция к снижению АД

Вазодилатация

снижение эффективного объема крови

активация РААС

Внутриорганный венозный застой

Активация  симпатической НС

Высвобождение НУФ (натрийуретич. ф)

Эндоскопическая оценка выраженности варикоза и состояния СОЖ и ПВ

Пищеводный варикоз(ПВ)

Желудочный (фундальный) варикоз(ЖВ)

ПВ (0) — отсутствие ЖВ (0) – отсутствие
ПВ (1) — прямой ЖВ (1) — извитой
ПВ (2) — извитой ЖВ (2) — четкообразный
ПВ (3) — четкообразный ЖВ (3) — опухолеподобный

Факторы, способствующие разрыву варикозных узлов

↑ давления внутри просвета сосудов слабость стенки сосуда
Поверхностное расположение варикозно расширенных вен
их связь с наполненными кровью внутриэпителиальными каналами «варикоз на варикозе» ↑ эндотелина-1
воспалительные изменения слизистых оболочек пищевода и желудка
↑ портопеченочного градиента давления выше 12 мм рт. Ст.
оплеровская ультрасонография измерение кровотока в сосудах внутренних органов

Сосудистая структура гастроэзофагеального соединения (F)

Связь между портальным и системным кровообращением через левую желудочную V коронарную V заднюю желудочную V
дренирует обе желудочные поверхности анастомозы между левой и правой желудочными VV анастомозы между левой желудочной V и короткими желудочными VV
впадает в воротную вену В норме не выражены В норме не выражены

Между пищеводом и желудком выделяют четыре сосудистые зоны

При портальной гипертензии они играют роль естественных портокавальных шунтов

V локализуются V расположены Проксимально Дистально
1. Желудочная зона в собственной пластинке СОЖ продольно Многочисленные сливаются
в подслизистой основе прокси-мального отдела Ж дренируют сосуды системы воротной вены имеют малый диаметр формируют большие извилистые стволы
2. Палисадная зона От проекции гаст-роэзофагеального соединения V расположены беспорядочно сходятся в одной точке поперечные дугообразные анастомозы
И на 2—3 см выше близко перфорируют мышечную пластинку СОЖ
параллельно
продольно

наиболее важное звено в сосудах гастроэзофагеального соединения

V преимущественно в собственной пластинке V поверхностно минимальное сопротивление венозному кровотоку

приспособлены к физиологическим колебаниям давления при дыхании

двунаправленность циркуляции

Когда венозный отток происходит в каудальнем направлении В случае оттока в краниальном направлении
желудочная зона собирает и дренирует кровь в систему воротной вены многочисленные вены, прободающие мышечную оболочку пищевода (вены-«скрипичные ключи») посылают кровоток кнаружи от просвета пищевода, преимущественно в непарную вену
3. Перфорирующая зона на 3—5 см выше гастроэзофагеаль-ного соединения V неоднородны формируют пять полигональных сетей внешние пищеводные вены
V непостоянны перфорируют мыш. Оболочку вены-«скрипич-ные ключи»
4. Стволовая зона область от 8 до 10 см в длину V продольные небольшой диаметр Перфоранты
вдоль этой зоны
нижний край на 5 см выше гастроэзо-фагеального соединения в собственной пластинке поперечно ориентирован. Анастомозы из подслизистой на внешнюю поверхность п-в

Факторы риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

ОСЛОЖНЕНИЯ

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Остеопороз и  остеомаляция

Симптоматические язвы и эрозии

Синдром мальабсорбции

Гепатоцеребральная недостаточность (печеночная кома)

Гепаторенальный синдром

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ исследования

  1. 1. Эхография печени

Увеличение печени, возможна атрофия печени неровность контура вентральной поверхности печени закругление нижнего края печени, появление узловатых выступов уплотнение капсулы

Грубое нарушение эхоструктуры органа

Между правой и левой долями печени широкая полоса высокой эхогенности в паренхиме плотные лентовидные структуры сливающиеся с капсулой печени

Грубые нарушения сосудистой структуры печени

↓ кровенапол-нение сосудов плотность сосудов = окружающим тканям мелкие сосуды не определяются деформируется архитектони-ка сосудистого русла печени

Признаки портальной гипертензии

диаметра портальных вен более 15 мм  увеличение диаметра селезеночных вен более 10 мм реканализация пупочных вен спонтанные сосудистые шунты увеличение селезенки
Появление асцити-ческой жидкости сначала вокруг печени затем в боковых отделах живота в малом тазу

2. Радионуклидное исследование

Время полупериода клиренса крови удлиняется до 10 мин Время достижения максимума концентрации в паренхиме печени до 44 мин Полупериод экскреции фармпрепарата из печени удлиняется до 200 мин
Выраженная деформация сцинтиграфического изображения распределение коллоида в печени неравномерное крупноочаговая неравномер-ность распределения по всему контуру печени
Уменьшение размеров печени вследствие резкого снижения накопления фармпрепарата интенсивность изображения селезенки большей, чем печени

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Метаболические и коферментные препараты

             3. Глюкокортикоидная терапия

  2. Дезинтоксикационная терапия

4. Иммунодепрессанты

5. ЛЕЧЕНИЕ ОТЕЧНО-АСЦИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Верошпирон (альдактон) по 150-200  мг  в  сутки
Фуросемид (лазикс) утром по 40-80 мг  2-3  раза  в  неделю

6. УСТРАНЕНИЕ КОЖНОГО ЗУДА

Урсодезоксихолевая кислота  по 12-15 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев.
Холестирамин по 1 чайной ложке на стакан воды 3 раза в день
Зиксорин 100 мг утром и 2-3 капсулы за 30 минут до ужина
Билигнин по 5-10 г 3 раза в день за 40 минут до еды

7. ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖКТ

7. 1. Устранение гиповолемии

строгий постельный режим холод на эпигастральную область
Полиглюкин 1-1,5 л Инфузии кровезаменителей в/в для увеличения ОЦК
Нативная плазма 200-400 мл Инфузионная терапия проводится под конттолем ЦВД, ЧСС, АД
Альбумин 20% 100 мл
Глюкоза 5%, р-р Рингера Ориентировочный объем – 1-2,5 л в сутки
Р-р натрия  хлорида изотонич.

7. 2. Снижение портального давления

Вазопрессин (питрессин) суживает капилляры органов брюшной полости
↓ давление в портальной системе 20 ЕД в 100мл 5% глюкозы каждые 4 часа
Глипрессин синтетический аналог вазопрессина по 2 мг 6 раз в день

7. 3. Гемостатическая терапия

Свежеземороженная плазма В/в струйно вводят 400-600  мл
Свежезаготовленная кровь В/в струйно вводят 300-500 мл
Антигемофильная плазма В/в капельно по 100-150 мл
Аминокапроновая кислота (ацепрамин) В/в капельно по 50-100 мл 5%  раствора каждые 6 часов
Промывают желудок холодной аминокапроновой к-той
Контрикал Ингибитор фибринолиза, в/в по 30000-40000 ЕД 2 р. сут.
Дицинон Снижает время кровоточений, в/м или в/в по 250-500 мг
Кальция хлорид В/в струйно по 10 мл 10% раствора
Анаприлин Для профилактики  кровотечений по 40-80 мг в сутки

7.4. Хирургические методы  остановки кровотечений

лазерная коагуляция варикозно расширенных  вен  пищевода

эндоскопическая   склеротерапия варикозных узлов  пищевода  и желудка

баллонная тампонада пищеводным зондом Блэкмора

гастростомия с прошиванием вен пищевода и желудка

8. ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Количество белка в рационе резко ограничивают до 30-50 г (только растительные белки)

Исключают введение белковых препаратов ↓ образование аммиака и ароматических аминокислот
В прекоме пероральный прием пищи прекращают через желудочный зон или в/в вводят 5-20% раствор глюкозы до 200-300 г в сутки

8.1. Подавление микрофлоры кишечника

Высокие очистительные клизмы Ежедневно 1-2 раза в день

Вводят в кишечник невсасывающиеся антибиотики

Неомицина сульфат каждые 6 часов перорально, в клизмах или через назогастральный зонд. Суточная доза – 4-6 г
Метронидазол по 250-500 мг 4 раза в день
Лактулоза синтетический дисахарид, создает в кишечнике кислую среду, оказывает осмотическое послабляющее действие, связывает аммиак
по 30 мл 3-5 р. день после еды до легкого послабляющего эффекта

8.2. Устранение аммиачной интоксикации и гиперазотемии

Орницетил Связывает аммиак. В/м 2-6 г/сут или в/в капельно 15-25 г/сут на 5% глюкозе
Глутамино-вая кислота ↑ выведение аммиака из организма, ↑ устойчивость ЦНС к гипоксии, улучшает медиаторные процессы. В/в капельно по 300-500 мл 1% р-ра
Фалькамин Содержит аминокислоты лейцин, валин, изолейцин, ↓ уровень цереброгенных ароматических аминокислот (триптофана, фенилаланина, тирозина). По 1 пакетику с водой 3 раза в день, во время еды, длительно

8.3. Коррекция метаболического алкалоза

Калия хлорид 4% В/в капельно 50-80 мл в 500-1000 мл 5% раствора глюкозы

8.4. Энтеросорбция

Токсические вещества адсорбируются на энтеросорбентах и выводятся с калом.
Сорбент АУВ  по 6 г/сут. Применяют различные энтеросорбенты курсами по 10-14 дней
Энтеродез по 5 г в 100 мл кипяченой воды 1-3 раза в день

Как клиническая картина цирроза печени может различаться у разных пациентов?

  • Арройо В., Хинес П., Гербес А.Л. и др. Определение и диагностические критерии рефрактерного асцита и гепаторенального синдрома при циррозе печени. Международный клуб асцитистов. Гепатология . 1996 г., 23 января (1): 164–76. [Медлайн].

  • [Руководство] Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по выявлению хронической вирусной инфекции гепатита С у лиц 1945-1965 годов рождения. MMWR Recomm Rep . 2012 17 авг. 61:1-32. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Райли Т.Р., Тахери М., Шрайбман И.Р. Влияет ли вес в анамнезе на фиброз при хроническом заболевании печени? J Gastrointestin Liver Dis . 2009 Сентябрь 18 (3): 299-302. [Медлайн].

  • Ван Де Вир Б., Коек Г.Х., Баст А., Хэнен Г.Р. Возможности флавоноидов в лечении неалкогольной жировой болезни печени. Crit Rev Food Sci Nutr .2017 4 марта. 57(4):834-55. [Медлайн].

  • Раза С., Раджак С., Упадхьяй А., Тевари А., Энтони Синха Р. Современные парадигмы лечения и новые методы лечения НАЖБП/НАСГ. Front Biosci (Landmark Ed) . 2021 1 янв. 26:206-37. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Цохацис Э.А., Бош Дж., Берроуз А.К. Цирроз печени. Ланцет . 2014 17 мая. 383(9930):1749-61. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Arab JP, Dirchwolf M, Alvares-da-Silva MR, et al.Практическое руководство Латиноамериканской ассоциации по изучению печени (ALEH) по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени. Энн Хепатол . 2020, 5 октября. [Medline]. [Полный текст].

  • Фридман С.Л. Печеночный фиброз. В: Шифф Э.Р., Соррелл М.Ф., Мэддри В.К., ред. Болезни Шиффа печени . 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт-Рейвен; 1999. 371-85.

  • Дирхвольф М., Подхорцер А., Марино М. и др.Иммунная дисфункция при циррозе: различные фенотипы цитокинов в зависимости от тяжести цирроза. Цитокин . 2016 янв. 77:14-25. [Медлайн].

  • Гросманн Р.Дж. Гипердинамическая циркуляция заболеваний печени 40 лет спустя: патофизиология и клинические последствия. Гепатология . 1994 20 ноября (5): 1359-63. [Медлайн].

  • Чен Х., Лю Л., Ци С. и др. Эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии при более поздних стадиях тромбоза воротной вены у пациентов с циррозом печени. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2016 28 января (1): 82-9. [Медлайн].

  • Кондо Т., Маруяма Х., Секимото Т. и др. Влияние портальной гемодинамики на ультразвуковую допплерографию для прогнозирования декомпенсации и отдаленных исходов у больных циррозом печени. Scand J Гастроэнтерол . 2016 фев. 51(2):236-44. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Портальное гипертоническое кровотечение при циррозе печени: стратификация риска, диагностика и лечение: практическое руководство 2016 г. Американской ассоциации изучения заболеваний печени. Гепатология . 2017 янв. 65 (1): 310-35. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Дженовези С., Прата Пиццала Д.М., Поцци М. и др. Чувствительность барорецепторов и индекс эффективности барорецепторов при циррозе: значение градиента венозного давления в печени. Печень Int . 2010 30 февраля (2): 232-9. [Медлайн].

  • Руньон Б.А., Монтано А.А., Акривиадис Э.А. и др. Градиент альбумина сыворотка-асцит превосходит концепцию экссудата-транссудата в дифференциальной диагностике асцита. Энн Интерн Мед . 1992 авг. 1. 117(3):215-20. [Медлайн].

  • Колдуэлл С.Х., Баттл Э.Х. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит. В: Шифф Э.Р., Соррелл М.Ф., Мэддри В.К., ред. Болезни Шиффа печени . 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт-Рейвен; 1999. 371-85.

  • Гарсия-Цао Г. Спонтанный бактериальный перитонит. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 1992 г. 21 марта (1): 257-75. [Медлайн].

  • Руньон Б.А., МакХатчисон Дж.Г., Антиллон М.Р. и др.Короткий курс против длительного курса антибиотикотерапии спонтанного бактериального перитонита. Рандомизированное контролируемое исследование 100 пациентов. Гастроэнтерология . 1991 июнь 100(6):1737-42. [Медлайн].

  • Гинес П., Римола А., Планас Р. и др. Норфлоксацин предотвращает рецидив спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Гепатология . 1990 12 октября (4 часть 1): 716-24. [Медлайн].

  • Сингх Н., Гайовски Т., Ю В.Л. и др.Триметоприм-сульфаметоксазол для профилактики спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед . 1995 г., 15 апреля. 122(8):595-8. [Медлайн].

  • Сориано Г., Гуарнер С., Томас А. и др. Норфлоксацин предотвращает бактериальную инфекцию при циррозе с желудочно-кишечным кровотечением. Гастроэнтерология . 1992 окт. 103(4):1267-72. [Медлайн].

  • Сориано Г., Гуарнер С., Тейксидо М. и др. Селективная деконтаминация кишечника предотвращает спонтанный бактериальный перитонит. Гастроэнтерология . 1991 г., февраль 100(2):477-81. [Медлайн].

  • Руньон Б.А., Канавати Х.Н., Акривиадис Э.А. Оптимизация методики посева асцитической жидкости. Гастроэнтерология . 1988 г., ноябрь 95 (5): 1351-5. [Медлайн].

  • Гинес П., Кинтеро Э., Арройо В. и др. Компенсированный цирроз: естественное течение и прогностические факторы. Гепатология . 1987 январь-февраль. 7(1):122-8. [Медлайн].

  • Анджели П., Фасолато С., Мацца Э. и др.Комбинированное и последовательное лечение диуретиками асцита у пациентов с циррозом печени без азотемии: результаты открытого рандомизированного клинического исследования. Гут . 2010 янв. 59(1):98-104. [Медлайн].

  • Троттер Дж., Пьерамичи Э., Эверсон Г.Т. Постоянные инфузии альбумина для достижения диуреза у пациентов с асцитом, которым не показано трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). Научные раскопки . 2005 г., июль 50 (7): 1356-60. [Медлайн].

  • Сорт П, Наваса М, Арройо В и др.Влияние внутривенного альбумина на почечную недостаточность и смертность у пациентов с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом. N Английский J Med . 1999 г., 5 августа. 341(6):403-9. [Медлайн].

  • Гинес П., Арройо В., Кинтеро Э. и др. Сравнение парацентеза и диуретиков при лечении цирроза печени с напряженным асцитом. Результаты рандомизированного исследования. Гастроэнтерология . 1987 авг. 93(2):234-41. [Медлайн].

  • Охс А., Россле М., Хааг К. и др.Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование при рефрактерном асците. N Английский J Med . 1995 г., 4 мая. 332(18):1192-7. [Медлайн].

  • Саньял А.Дж., Геннинг С., Редди К.Р. и др. Североамериканское исследование лечения рефрактерного асцита. Гастроэнтерология . 2003 март 124(3):634-41. [Медлайн].

  • Салерно Ф., Камма С., Энеа М., Россле М., Вонг Ф. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт при рефрактерном асците: метаанализ данных отдельных пациентов. Гастроэнтерология . 2007 г., сен. 133(3):825-34. [Медлайн].

  • Вольф Д.С., Сиддики С., Райян Ю. и др. Неотложная окклюзия стента при печеночной недостаточности, вызванной TIPS. Научные раскопки . 2005 г. , декабрь 50 (12): 2356-8. [Медлайн].

  • Russo MW, Sood A, Jacobson IM, et al. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт при рефрактерном асците: анализ литературы по эффективности, заболеваемости и смертности. Am J Гастроэнтерол .2003 ноябрь 98 (11): 2521-7. [Медлайн].

  • Феррал Х., Гамбоа П., Постоак Д.В. и др. Выживаемость после факультативного трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования: прогноз с помощью модели оценки терминальной стадии заболевания печени. Радиология . 2004 г., апрель 231(1):231-6. [Медлайн].

  • Kiser TH, Maclaren R, Fish DN. Лечение гепаторенального синдрома. Фармакотерапия . 29 октября 2009 г. (10): 1196-211. [Медлайн].

  • Аппенродт Б., Зелински Дж., Бренсинг К.А. , Хеллер Дж., Зауэрбрух Т., Шепке М.Степень печеночной дисфункции и улучшение функции почек предопределяют выживаемость пациентов с ГРС I типа: ретроспективный анализ. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 21 декабря 2009 г. (12): 1428-32. [Медлайн].

  • Саньял А.Дж., Бойер Т., Гарсия-Цао Г. и др. Рандомизированное проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование терлипрессина при гепаторенальном синдроме 1 типа. Гастроэнтерология . 2008 май. 134(5):1360-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Мартин-Ллахи М., Пепин М.Н., Гевара М. и др.Терлипрессин и альбумин по сравнению с альбумином у пациентов с циррозом печени и гепаторенальным синдромом: рандомизированное исследование. Гастроэнтерология . 2008 май. 134(5):1352-9. [Медлайн].

  • Esrailian E, Pantangco ER, Kyulo NL, Hu KQ, Runyon BA. Терапия октреотидом/мидодрином значительно улучшает функцию почек и 30-дневную выживаемость у пациентов с гепаторенальным синдромом 1 типа. Научные раскопки . 2007 март 52 (3): 742-8. [Медлайн].

  • Шафер Д.Ф., Джонс Э.А.Печеночная энцефалопатия и нейротрансмиттерная система гамма-аминомасляной кислоты. Ланцет . 1982 2 января. 1(8262):18-20. [Медлайн].

  • Абуша С., Помьер-Лейрарг Г., Баттерворт РФ. Повышение концентрации в головном мозге эндогенных (небензодиазепиновых) лигандов рецептора ГАМК-А при печеночной энцефалопатии человека. Metab Brain Dis . 2004 г., 19 декабря (3–4): 241–51. [Медлайн].

  • Абуша С., Баттерворт, РФ. Нейростероидная система: новая терапевтическая мишень при печеночной энцефалопатии. Metab Brain Dis . 22 декабря 2007 г. (3-4): 291-308. [Медлайн].

  • Шарма БЦ, Шарма П, Агравал А, Сарин СК. Вторичная профилактика печеночной энцефалопатии: открытое рандомизированное контролируемое исследование лактулозы по сравнению с плацебо. Гастроэнтерология . 2009 сен. 137(3):885-91, 891.e1. [Медлайн].

  • Басс Н.М., Маллен К.Д., Саньял А. и др. Лечение рифаксимином при печеночной энцефалопатии. N Английский J Med . 2010 25 марта.362(12):1071-81. [Медлайн].

  • Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Неабсорбируемые дисахариды при печеночной энцефалопатии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004. CD003044. [Медлайн].

  • Сушма С., Дасарати С., Тандон Р.К. и др. Бензоат натрия в лечении острой печеночной энцефалопатии: двойное слепое рандомизированное исследование. Гепатология . 1992 г. 16 июля (1): 138-44. [Медлайн].

  • Кордова Дж., Лопес-Хеллин Дж., Планас М. и др.Нормальная белковая диета при эпизодической печеночной энцефалопатии: результаты рандомизированного исследования. Дж Гепатол . 2004 г., июль 41 (1): 38–43. [Медлайн].

  • Гонсалес-Касас Р., Джонс Э.А., Морено-Отеро Р. Спектр анемии, связанной с хроническим заболеванием печени. Мир J Гастроэнтерол . 2009 7 октября. 15(37):4653-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило аватромбопаг для лечения тромбоцитопении у взрослых с хроническим заболеванием печени [пресс-релиз].21 мая 2018 г. Доступно по ссылке https://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ApprovedDrugs/ucm608323.htm. Доступ: 21 мая 2018 г.

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило лусутромбопаг для лечения тромбоцитопении у взрослых с хроническим заболеванием печени.31 июля 2018 г. Доступно по адресу https://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ApprovedDrugs/ucm615348.htm. Доступ: 31 июля 2018 г.

  • Verhaegh B, Munch A, Cebula W, et al. Лусутромбопаг для лечения тромбоцитопении у пациентов с хроническим заболеванием печени, которым проводятся неэкстренные инвазивные процедуры: результаты международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования 3 фазы (L-PLUS 2). S-888711. Представлено на собрании Ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) в 2017 г.; Вашингтон; 20-24 октября 2017 г.[Полный текст].

  • Браат М.Н., де Йонг Х.В., Сейнстра Б.А., Шолтен М.В., ван ден Бош М.А., Лам М.Г. Гепатобилиарная сцинтиграфия может улучшить планирование лечения радиоэмболизацией у пациентов с ГЦК. EJNMMI рез . 2017 Декабрь 7 (1): 2. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Перерезка пищевода по поводу кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Бр Дж Сург . 1973 авг. 60 (8): 646-9. [Медлайн].

  • Сеть по закупке и трансплантации органов.Годовой отчет Сети закупок и трансплантации органов/Научного реестра реципиентов трансплантатов (OPTN/SRTR) за 2007 г. [Полный текст].

  • Чжао Х., Ван К., Луо К., Лю Л., Се В. Рекомпенсация декомпенсированного цирроза гепатита В: текущее состояние и проблемы. Биомед Рез Инт . 2020. 2020:9609731. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Harrison P. 3D плюс рибавирин улучшает функцию печени при циррозе. Медицинские новости Medscape от WebMD. 23 октября 2014 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/833771. Доступ: 27 октября 2014 г.

  • Armitage J. Безопасность статинов в клинической практике. Ланцет . 2007 г., 24 ноября. 370 (9601): 1781-90. [Медлайн].

  • Кумар С., Грейс Н.Д., Камар А.А. Использование статинов у пациентов с циррозом печени: ретроспективное когортное исследование. Научные раскопки . 2014 авг. 59(8):1958-65. [Медлайн].

  • Абу Раджаб М., Каплан М.М.Статины при первичном билиарном циррозе: безопасны ли они? Научные раскопки . 2010 июль 55 (7): 2086-8. [Медлайн].

  • Заман А. Какие препараты безопасны для пациентов с циррозом печени?. Часы журнала NEJM. 21 июня 2013 г. Доступно по адресу: http://www.jwatch.org/na31329/2013/06/21/what-drugs-are-safe-patients-with-cirrhosis. Доступ: 30 июля 2013 г.

  • Льюис Дж. Х., Стайн Дж. Г. Обзорная статья: Назначение лекарств больным циррозом печени — практическое руководство. Алимент Фармакол Тер . 2013 37 июня (12): 1132-56. [Медлайн].

  • О’Ши Р.С., Дасарати С., Маккалоу А.Дж. Алкогольная болезнь печени. Am J Гастроэнтерол . 2010 янв. 105(1):14-32; викторина 33. [Медлайн].

  • Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, et al. Уточнение факторов риска абдоминальных операций у больных циррозом печени. Энн Сург . 1984 г., июнь 199(6):648-55. [Медлайн].

  • Слиман Д., Намиас Н., Леви Д. и др.Лапароскопическая холецистэктомия у больных циррозом. J Am Coll Surg . 1998 окт. 187(4):400-3. [Медлайн].

  • Бефелер А.С., Палмер Д.Э., Хоффман М. и др. Безопасность интраабдоминальной хирургии у пациентов с циррозом: модель оценки терминальной стадии заболевания печени превосходит классификацию Чайлда-Теркотта-Пью в прогнозировании исхода. Арка Сург . 2005 г., июль 140(7):650-4; обсуждение 655. [Medline].

  • Тех С.Х., Нагорный Д.М., Стивенс С.Р. и др.Факторы риска смертности после операций у больных циррозом печени. Гастроэнтерология . 2007 г., апрель 132 (4): 1261-9. [Медлайн].

  • Askgaard G, Tolstrup JS, Gerds TA, Hamberg O, Zierau L, Kjaer MS. Предикторы злоупотребления алкоголем после трансплантации печени по поводу алкогольной болезни печени в Дании (1990–2013 гг.): общенациональное исследование с анализом конкурирующих рисков. Scand J Гастроэнтерол . 2016 фев. 51(2):225-35. [Медлайн].

  • Шейх А.М., Вольф Д.К., Лебовикс Э. и др.Сопутствующая терапия ингибиторами протеазы вируса иммунодефицита человека заметно снижает метаболизм такролимуса и повышает его уровень в крови. Трансплантация . 1999 г., 27 июля. 68(2):307-9. [Медлайн].

  • Фримен РБ. Обзор системы MELD/PELD показаний выделения печени для трансплантации печени в эпоху MELD: отбор пациентов на основе фактических данных. Трансплантат печени . 10 октября 2004 г. (10 Дополнение 2): S2-3. [Медлайн].

  • Мерион РМ.Когда пациент слишком здоров, а когда слишком болен для пересадки печени? Трансплантат печени . 2004 г., 10 октября (10 Дополнение 2): S69-73. [Медлайн].

  • Abt PL, Desai NM, Crawford MD, et al. Выживаемость после трансплантации печени от доноров с небьющимся сердцем. Энн Сург . 2004 г., янв. 239(1):87-92. [Медлайн].

  • Фоли Д.П., Фернандес Л.А., Леверсон Г. и др. Донорство после сердечной смерти: опыт Висконсинского университета в области трансплантации печени. Энн Сург . 2005 ноябрь 242(5):724-31. [Медлайн].

  • D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология . 1995 г. 22 июля (1): 332-54. [Медлайн].

  • [Руководство] Bruix J, Sherman M. Практическое руководство AASLD: лечение гепатоцеллюлярной карциномы. Июль 2010 г. Гепатология . 2011 март 53 (3): 1020-2. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Бруикс Дж., Шерман М., Лловет Дж.М. и др.Клиническое лечение гепатоцеллюлярной карциномы. Итоги конференции EASL в Барселоне-2000. Дж Гепатол . 2001. 35:421-30. [Медлайн].

  • Marrero JA, Hussain HK, Nghiem HV и др. Улучшение прогнозирования гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени с артериальной опухолью печени. Трансплантат печени . 2005 г. 11 марта (3): 281-9. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Европейская ассоциация по изучению печени.Клинические рекомендации EASL по ведению пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Дж Гепатол . 2018 авг. 69(2):406-60. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Европейская ассоциация по изучению печени. Клинические рекомендации EASL: лечение гепатоцеллюлярной карциномы. Дж Гепатол . 2018 июль 69 (1): 182-236. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Эгбе А., Миранда В.Р., Коннолли Х.М. и др. Временные изменения жесткости печени после операции Фонтена: результаты серийной магнитно-резонансной эластографии. Int J Cardiol . 2018 1 мая. 258:299-304. [Медлайн].

  • Факторы риска и клиническая картина тромбоза воротной вены у пациентов с циррозом печени при циррозе печени обычно сочетается с гепатоцеллюлярной карциномой. Клиническая картина неопухолевого тромбоза воротной вены (ТВВ) у пациентов с циррозом печени специально не изучалась, и факторы риска ТВВ в этой группе пациентов до сих пор плохо изучены.

    Методы

    Мы исследовали всех пациентов с ТВВ и циррозом печени, поступивших в наше отделение с января 1998 г. по декабрь 2002 г. приобретенные и наследственные тромбофилические факторы риска. Эти факторы вместе с местом тромбоза и тяжестью заболевания печени коррелировали с клинической картиной ТВВ.

    Результаты

    Из 701 пациента с циррозом, поступивших в нашу больницу и регулярно обследованных с помощью ультразвуковой допплерографии, 79 (11.у 2%) был обнаружен ТВВ. Из них 34 (43%) были бессимптомными, а 45 (57%) были симптомными (у 31 было портальное гипертензивное кровотечение и у 14 — боль в животе, у 10 из них был инфаркт кишечника). Поражение брыжеечных вен никогда не было бессимптомным и приводило к ишемии или инфаркту кишечника. Большинство пациентов относились к классам В и С по Чайлд-Пью. Среди изученных тромбофилических факторов риска только мутация 20210 гена протромбина оказалась независимо ассоциированной с ТВВ.

    Выводы

    Тромбоз воротной вены может протекать полностью бессимптомно у пациентов с циррозом печени; однако более чем в половине случаев протекает с опасными для жизни осложнениями, такими как желудочно-кишечные кровотечения и инфаркт кишечника.Пациенты с циррозом печени и ТВВ обычно имеют прогрессирующее заболевание печени, а наличие мутации 20210 гена протромбина увеличивает риск ТВВ более чем в пять раз.

    Ключевые слова

    Цирроз печени

    Тромбоз воротной вены

    Рекомендованные статьиСсылка на статьи (0)

    Показать полный текст

    Copyright © 2004 Европейская ассоциация по изучению печени. Опубликовано компанией Elsevier Ireland Ltd. Все права защищены.

    Рекомендуемые статьи

    Ссылки на статьи

    Цирроз печени — Американский колледж гастроэнтерологии

    Медицинская помощь пациентам с циррозом печени преследует несколько целей: (1) лечение основной причины заболевания печени, если это возможно, (2) предотвращение осложнений, связанных с циррозом, и (3) лечение симптомов цирроза.Цирроз является хроническим заболеванием, и больные с циррозом нуждаются в постоянном медицинском наблюдении у врача, специализирующегося на лечении пациентов с заболеваниями печени (-гастроэнтеролог или -гепатолог).

    По возможности следует лечить основную причину цирроза печени. Некоторые состояния улучшаются при медикаментозной терапии, и лечение может улучшить или отсрочить ухудшение функции печени. В некоторых случаях пациенты могут не переносить лечение основного заболевания печени из-за слишком запущенного цирроза.

    Пациентам с циррозом печени не следует употреблять алкоголь. У пациентов, регулярно употребляющих алкоголь, функция печени может значительно улучшиться при полном отказе от алкоголя.

    Ваш врач может порекомендовать различные методы лечения, направленные на предотвращение развития осложнений цирроза печени. Инфекция является важной причиной заболевания у пациентов с циррозом печени, и ваш врач может порекомендовать обновить ваши прививки. Как правило, пациенты с циррозом должны получать ежегодную вакцину против гриппа (гриппа) и против пневмонии (пневмококка).Ваш врач может проверить вас на гепатит А и гепатит В и сделать вам прививку, если у вас нет иммунитета.

    Пациенты с циррозом печени подвержены повышенному риску развития первичного рака печени, известного как гепатоцеллюлярная карцинома. Риск рака печени варьируется в зависимости от основного заболевания печени, но у пациентов с инфекцией гепатитом С (одной из наиболее распространенных причин заболевания печени в США) он составляет примерно 3-4% в год. Успешное лечение рака печени зависит от раннего выявления.Рак печени часто не вызывает никаких симптомов, когда он небольшой, и варианты лечения могут быть ограничены временем развития симптомов. Ваш врач может порекомендовать УЗИ, КТ или МРТ печени через регулярные промежутки времени, обычно каждые 6 месяцев, для выявления опухолей печени. Анализ крови, называемый альфа-фетопротеином (АФП), также может использоваться для выявления опухолей, однако сам по себе он недостаточно надежен, чтобы заменить необходимость периодических визуализирующих исследований.

    Ваш врач может назначить различные методы лечения, чтобы контролировать симптомы осложнений цирроза печени.К ним могут относиться:

    • Диетические ограничения соли и мочегонные препараты (обычно известные как «водяные пилюли») назначаются для контроля асцита и отеков. В некоторых случаях в брюшную полость под местной анестезией вводят маленькую иглу для дренирования асцитической жидкости; эта процедура известна как парацентез .
    • Пациентам с асцитом, у которых ранее были эпизоды инфекции в жидкостях (спонтанный бактериальный перитонит) или у которых имеется высокий риск инфекции (на основании лабораторного анализа жидкости), назначают длительные пероральные антибиотики для предотвращения будущих эпизодов инфекции .
    • Больным с печеночной энцефалопатией могут быть назначены различные лекарства. К ним относятся лактулоза и/или некоторые виды пероральных антибиотиков.
    • Пациентов с варикозным расширением вен пищевода можно лечить препаратами, снижающими кровяное давление, или лечение можно проводить непосредственно на варикозное расширение вен во время эндоскопии.

    В некоторых случаях врач может порекомендовать установку шунта TIPS. Размещение шунта TIPS является инвазивной процедурой.Шунт TIPS представляет собой металлическую трубку (также называемую стентом), которую вводят в печень под рентгенологическим контролем через разрез яремной вены на шее. Шунт TIPS работает путем снижения давления, против которого кровь должна течь в печени (то есть для уменьшения портальной гипертензии ). Шунты TIPS используются для лечения пациентов с тяжелыми осложнениями с асцитом или кровотечением из варикозно расширенных вен, которое невозможно остановить с помощью лекарств или эндоскопии. Не всем пациентам следует устанавливать шунт TIPS.Установка шунта TIPS сопряжена с определенными рисками, а установка шунта TIPS может привести к новой или ухудшающейся печеночной энцефалопатии .

    Для некоторых пациентов с тяжелым заболеванием печени трансплантация печени может рассматриваться как вариант лечения. Во время операции по пересадке печени больная печень удаляется, а на ее место помещается новая здоровая печень от умершего донора или часть печени от живого донора. Операция по пересадке печени является серьезной операцией и требует пожизненного приема лекарств, препятствующих отторжению.Перед пересадкой печени требуется тщательное тестирование, чтобы убедиться, что кандидат находится в достаточно хорошем состоянии, чтобы приступить к операции по пересадке. Кроме того, в центрах трансплантации обычно требуется некоторый период воздержания от алкоголя (часто не менее 6 месяцев) и / или формальное лечение от алкоголя и наркотиков для пациентов с алкогольным заболеванием печени перед трансплантацией. Не всем пациентам с циррозом печени требуется трансплантация печени, и трансплантация не является лучшим выбором для всех пациентов. Хотя цирроз, вызванный хроническим гепатитом С, является основной причиной трансплантации печени в США, количество трансплантаций, вызванных циррозом вследствие жировой дистрофии печени, увеличивается по всей стране. Поскольку трансплантация печени настолько сложна, она проводится только в крупных специализированных центрах, и вашему врачу может потребоваться направить вас в другое место, чтобы пройти обследование на предмет пересадки печени.

    Физикальное обследование при циррозе — wikidoc

    Главный редактор: C.Майкл Гибсон, MS, MD [1] Заместитель главного редактора: Sudarshana Datta, MD [2]

    Обзор

    У пациентов с циррозом печени обычно проявляются признаки желтухи, эритемы ладоней, сосудистых звездочек, гинекомастии и изменения психического статуса, возникающие из-за осложнений цирроза печени. При осмотре брюшной полости могут быть обнаружены признаки вздутия живота, головка медузы, спленомегалия и притупление по бокам при перкуссии. Другие находки при осмотре включают изменения ногтей, наличие клубней, контрактуру Дюпюитрена (сгибательные деформации пальцев) и астериксис в случаях с печеночной энцефалопатией.

    Физикальное обследование

    Внешний вид пациента

    Кожа

    • Телингэктазии
      Источник: Wikimedia commons

    • Пальмарная эритема
      Источник: Wikimedia commons [2]

    ХЕЕНТ

    Цирхоз печени
    Источник: Wikimedia commons

    Брюшная полость

    • Пальпация:
      • Волна жидкости
      • Гепатомегалия может присутствовать на начальных стадиях.Печень также может быть нормальной или сморщенной.
      • Спленомегалия может присутствовать у пациентов с циррозом печени неалкогольной этиологии вследствие портальной гипертензии
    • Перкуссия:
      •  Возможна притупленность по бокам из-за асцита (для обнаружения требуется около 1500 мл)
    • Вздутие живота, асцит — Джеймс Хейлман, доктор медицинских наук (собственная работа) [6]

    Мочеполовой

    Нервно-мышечный

    Конечности

    • Контрактура Дюпюитрена
      Источник: Wikimedia commons

    • Контрактура Дюпюитрена на безымянном пальце [19]

    • Барабанная форма: угол между ногтевой пластиной и проксимальным ногтевым валиком больше 180 градусов
      Источник: Wikimedia commons

    • Ногти Мюрке: парные горизонтальные белые полосы, разделенные обычным цветом
      Источник: Wikimedia commons [20]

    Находки на грудной клетке 

    Другие выводы

    Каталожные номера

    1. Li CP, Lee FY, Hwang SJ; и другие.(1999). «Паутинные ангиомы у больных циррозом печени: роль алкоголизма и нарушения функции печени». Скан. Дж. Гастроэнтерол . 34 (5): 520–3. PMID 10423070.
    2. «Файл: Симптомы Кавасаки D.jpg — Wikimedia Commons».
    3. Шридхар М.С., Рангараджу А., Анбарасу К., Редди С.П., Дага С., Джаялакшми С., Шайк Б. (2017). «Оценка кольца Кайзера-Флейшера при болезни Вильсона с помощью оптической когерентной томографии переднего сегмента». Индийский J Офтальмол . 65 (5): 354–357. doi:10.4103/ijo.IJO_400_16. PMC 5565897. PMID 28573989.
    4. Ким, С.Х.; Кеум, Б; Ким, Э.С.; Джин, Ю.Т.; Чун, Х.Дж. (2014). «Гепатобилиарная и поджелудочная: головка медузы». Журнал гастроэнтерологии и гепатологии . 29 (12): 1952–1952. дои: 10.1111/jgh.12802. ISSN 0815-9319.
    5. Чандайл В.С., Джамвал В. (2013). «Голова медузы». J Assoc Physicians Индия . 61 (8): 564. PMID 24818343.
    6. ↑ , <"https://commons.wikimedia.org/wiki/File%3AHepaticfailure.jpg">через Wikimedia Commons
    7. MUEHRCKE RC (1956). «Ногти при хронической гипоальбуминемии; новый физический признак». Бр Мед J . 1 (4979): 1327–8. PMC 1980060. PMID 13316143.
    8. Каллемейн Дж., Ван Хекке П., Петерманс В.Е., Блокманс Д. (2016). «Буббинг и гипертрофическая остеоартропатия: понимание диагностики, патофизиологии и клинического значения». Acta Clin Belg . 71 (3): 123–30. дои: 10.1080/17843286.2016.1152672. PMID 27104368.
    9. Гибб С., Смит П.Дж., Миллер Р. (2013). «Клубная». Br J Hosp Med (Лондон) . 74 (11): C170–2. PMID 24350360.
    10. Моран Л.М., Ариса А. (2013). «Гипертрофическая остеоартропатия, связанная с циррозом печени». Реуматол Клин . 9 (4): 248–9. doi:10.1016/j.reuma.2012.06.010. PMID 23099284.
    11. Талли А.С., Трейес К.П., Студдифорд Дж.С. (2012).«Оценка аномалий ногтей». Семейный врач . 85 (8): 779–87. PMID 22534387.
    12. Салем А., Гамиль Х., Хамед М., Галал С. (2010). «Изменения ногтей у пациентов с заболеваниями печени». J Eur Acad Dermatol Venereol . 24 (6): 649–54. doi:10.1111/j.1468-3083.2009.03476.x. PMID 19888943.
    13. Яп Ф.Ю., Скальский М.Р., Патель Д.Б., Шейн А.Дж., Уайт Э.А., Томасян А., Масих С., Матчук Г.Р. (2017). «Гипертрофическая остеоартропатия: клинические и визуализационные особенности». Рентгенография . 37 (1): 157–195. doi:10.1148/rg.2017160052. PMID 27935768.
    14. Питт П., Моват А., Уильямс Р., Гамильтон Э. (1994). «Печеночная гипертрофическая остеоартропатия и трансплантация печени». Энн. Реум. Дис . 53 (5): 338–40. PMC 1005335. PMID 8017989.
    15. Олд Т., Вернц Дж. Р. (2017). «Болезнь Дюпюитрена: как распознать ее ранние признаки». J Fam Pract . 66 (3): E5–E10.PMID 28505213.
    16. Бутц М., Тиммерманн Л., Гросс Дж., Поллок Б., Зюдмейер М., Кирхейс Г., Хауссингер Д., Шницлер А. (2014). «Корковая активация, связанная с астериксисом при манифестной печеночной энцефалопатии». Акта Нейрол. Скан . 130 (4): 260–7. дои: 10.1111/ан.12217. PMID 24372275.
    17. Мендизабал М., Сильва М.О. (2010). «Образы в клинической медицине. Астериксис». Н. англ. Дж. Мед . 363 (9): e14. дои: 10.1056/NEJMicm0911157. PMID 20842766.
    18. Шиано ТД (2010). «Клиническое лечение печеночной энцефалопатии». Фармакотерапия . 30 (5 часть 2): 10S–5S. doi:10.1592/phco.30.pt2.10S. PMID 20412035.
    19. ↑ , <"https://commons.wikimedia.org/wiki/File%3ADupuytren%C2%B4s_Contracture_on_the_ring_finger.jpg">через Wikimedia Commons
    20. «Файл: Линии Мюрке.JPG — Wikimedia Commons».

    Шаблон:WS Шаблон: WH

    Цирроз – Симптомы, диагностика и лечение

    Цирроз является патологической конечной стадией любого хронического заболевания печени и чаще всего возникает в результате хронического гепатита В и С, алкогольного заболевания печени и неалкогольной жировой болезни печени.

    Основные осложнения цирроза связаны с развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии и включают асцит, варикозное кровотечение, желтуху, портосистемную энцефалопатию, острую почечную недостаточность и гепатопульмональные синдромы, развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

    Как только у пациента с циррозом печени появляются признаки декомпенсации, выживаемость значительно ухудшается.

    Лечение цирроза печени направлено на лечение основного заболевания печени, предотвращение наложенных повреждений и лечение осложнений.Своевременное направление на трансплантацию печени может быть единственным радикальным методом лечения пациентов с декомпенсированным циррозом.

    Хронические заболевания печени и цирроз входят в число 10 основных причин смерти мужчин в США и Великобритании.

    Цирроз представляет собой диффузный патологический процесс, характеризующийся фиброзом и преобразованием нормальной архитектуры печени в структурно аномальные узлы, известные как регенеративные узлы.[1]Anthony PP, Ishak KG, Nayak NC, et al. Морфология цирроза печени: определение, номенклатура и классификация.Всемирный орган здравоохранения Быка. 1977;55(4):521-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/304393?tool=bestpractice.com

    Может возникать по разным причинам и является конечной стадией любого хронического заболевания печени. Это может привести к портальной гипертензии, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциноме. Как правило, на поздних стадиях заболевание считается необратимым, хотя при устранении основной причины может наступить значительное выздоровление. [Подпись к рисунку и цитирование предыдущего изображения начинается]: Лапароскопический вид печени с циррозом Предоставлено доктором Юджином Шиффом и доктором Ленноксом Джефферсом; используется с разрешения [Цитирование заканчивается].

    Цирроз печени: причины появления симптомов, все, что вам нужно знать

    Режиссер и актер Нишикант Камат скончался 17 августа после борьбы с циррозом печени. «Нишикант Камат (50 лет, мужчина) был госпитализирован в больницы AIG 31 июля 2020 года с жалобами на лихорадку и чрезмерную усталость. Установлено, что последние два года он болеет циррозом печени», — говорится в официальном заявлении больницы.

    Что такое цирроз печени?

    Согласно веб-сайту Всемирной гастроэнтерологической организации, цирроз можно определить как хроническое поражение печени, которое является конечным результатом различных заболеваний печени, характеризующихся «фиброзом и нарушением структуры печени с образованием регенеративных узелков».Некоторые из распространенных причинных факторов включают алкоголь, НАСГ (неалкогольный стеатогепатит) и вирусный гепатит.

    По оценкам Всемирной гастроэнтерологической организации, смертность от цирроза печени в мире в 2001 г. составила около 771 000 человек, добавив, что такой рост смертности от этого заболевания, вероятно, сделает его 12-й ведущей причиной смерти в 2020 г.

    Причины цирроза

    В Индии распространенными причинами являются вызванное алкоголем повреждение печени (чрезмерное употребление алкоголя в течение определенного периода времени приводит к циррозу печени) и вирусные инфекции гепатита В и С, д-р Нирав Гоял, руководитель, отделение трансплантации печени, гепатобилиарной и поджелудочной железы, Индрапрастха Больница Аполлона, сообщил indianexpress.ком . «Обе эти инфекции через 10-15 лет могут вызвать цирроз печени. Жир-индуцированное повреждение печени является новой эпидемией из-за изменения образа жизни и ожирения и постепенно становится основной причиной цирроза печени в стране. Кроме того, у человека могут быть проблемы с кровеносными сосудами, когда они могут быть заблокированы», — пояснил он.

    Около 25-30 процентов случаев цирроза печени связаны с алкоголем. То же самое было бы и в случае с гепатитом В. Но цирроз, вызванный НАСГ или неалкогольной жировой дистрофией печени , увеличивается — раньше он был менее 20 процентов, добавил врач.

    Читать | Острая печеночная недостаточность: все, что вам нужно знать

    Симптомы цирроза печени

    Врач сказал, что наиболее распространенным симптомом является усталость. «У этих пациентов также очень низкий уровень белка, поэтому могут быть отеки на ногах или теле или скопление жидкости в животе, приводящее к отеку. Иногда у них может быть рвота с кровью или черный стул. У некоторых может развиться сильная желтуха, которая проявляется пожелтением глаз и темно-желтой мочой.

    Лечение цирроза печени

    Цирроз можно лечить, если диагностировать его на ранней стадии, сообщил д-р Гоял. Как гепатит В, так и гепатит С можно контролировать или вылечить с помощью лекарств. Воздержание от алкоголя также может в некоторой степени улучшить состояние печени. Повреждение печени может быть опасным для жизни и может потребовать трансплантации.

    Далее он сказал: «Для большинства людей с диагнозом цирроз печени — около 75-80 процентов — болезнь можно остановить от дальнейшего прогрессирования с помощью надлежащего лечения.Но будет около 15-20 процентов людей, которые поступят на поздней стадии, или их здоровье может продолжать ухудшаться, несмотря на лечение. Для этих людей лечение затем включает пересадку печени». Но даже с этим в нашей стране сложно. «В Индии более двух миллионов пациентов ежегодно ожидают трансплантации печени, и только около 1200-1500 человек получают ее по всей стране. Уровень донорства органов в стране составляет 0,26 на миллион населения, в то время как даже в небольших странах, таких как Хорватия, показатель донорства органов составляет 35-36 на миллион населения», — отметил д-р Гоял.

    Как сохранить здоровье печени

    Вот несколько советов, о которых следует помнить, по словам доктора Гояла:

    * Придерживайтесь здоровой диеты с низким содержанием жиров. Ешьте много листовых овощей, зеленые салаты, лимонный и апельсиновый сок. Рацион должен быть богат витамином С и антиоксидантами.

    * Ежедневная тренировка . Ходьбы по 4-5 км в день должно быть достаточно, чтобы сохранить ваше здоровье.

    * Избегайте употребления алкоголя и курения.

    * Если у вас есть другие проблемы со здоровьем, такие как диабет, следите за уровнем сахара в крови.Поддерживайте регулярную связь с врачом.

    * Те, у кого развился гепатит В или С, должны проходить лечение; это имеет тенденцию излечивать болезнь у 95 процентов пациентов. Они должны регулярно наблюдаться у своего врача.

    Чтобы узнать больше новостей о стиле жизни, следите за нами: Twitter: lifestyle_ie | Facebook: стиль жизни IE | Инстаграм: ie_lifestyle

    COVID-19: летальный случай острой печеночной недостаточности, связанной с инфекцией SARS-CoV-2, при ранее существовавшем циррозе печени | BMC Infectious Diseases

    Желтуха как начальный симптом тяжелой формы COVID-19

    Здесь мы сообщаем о случае 88-летней женщины, которая поступила с выраженной желтухой и тошнотой в доме престарелых через 46 дней после первой выписки из больницы после хирургического лечения. по поводу ущемленной бедренной грыжи с кишечной непроходимостью и расхождением раны.Из истории болезни артериальная гипертензия (лечили рамиприлом 5 мг в сутки), хронический гастрит (лечили омепразолом 20 мг в сутки), хроническую почечную недостаточность (лечили торасемидом 5 мг в сутки) и излеченную пневмонию, перенесенную за 1 год до события были известны как дополнительные условия. Во время ее временного пребывания в доме престарелых (рис. 1) у пациентки развилась тяжелая желтуха с бледным стулом. Следует отметить, что два других пациента, как сообщается, были инфицированы SARS-CoV-2 в доме престарелых.

    Рис. 1

    Хронология событий от появления симптомов до смерти

    Из-за быстрого ухудшения желтухи пациентка была повторно госпитализирована в больницу (больница Вивантес Шпандау, Берлин), где у нее была неспецифическая вялотекущая боль при надавливании на живот и неактивная перистальтика во время физикального осмотра. Признаков печеночной энцефалопатии и асцита не было. Ни лихорадки, ни респираторных симптомов не было, а первоначальный ПЦР-тест на SARS-CoV-2 из мазка из глотки был отрицательным.Также антитела к инфекции SARS-CoV-2 в периферической крови были отрицательными. Однако второй мазок, проведенный через три дня, показал положительный результат. Кроме того, ПЦР из кала была положительной на РНК SARS-CoV-2. Образцы периферической крови показали лейкоцитоз 15,3/нл и признаки острого воспаления, что отражалось значением СРБ 14,5 мг/л, уровнем ферритина 7797 мкг/л и уровнем интерлейкина-6 71 нг/л. Кроме того, параметры холестаза были чрезмерно повышены выше нормальных уровней с гамма-ГТ 397 ЕД/л, щелочной фосфатазой 269 ЕД/л и прямой гипербилирубинемией (прямой билирубин 24.2 мг/дл, непрямой билирубин 4,5 мг/дл, соотношение 5,4). Кроме того, уровни мочевины до 78 мг/дл, уровень ЛДГ 253 ЕД/л, уровень АЛТ 1632 ЕД/л, уровень АСТ 1690 ЕД/л и высокий коэффициент Де Ритиса 1,03 отражали тяжелое поражение печени. повреждать. Кроме того, были серьезно затронуты параметры функции печени, такие как коагуляция или синтез альбумина, при АЧТВ 36,9 с, МНО 2,12, быстром уровне (тромбопластиновое время) 31% и уровне альбумина 29,4 г/л. Уровень ГЛДГ составлял 10 ЕД/л, а соотношение АЛТ + АСТ/ГЛДГ составляло 332.2, что свидетельствует о холестатическом генезе. Последовательно, гепатиты А, В, С и Е, гепатит, ассоциированный с цитомегалией (ЦМВ), склерозирующий холангит (р-АНЦА 0,9 ЕД/мл, с-АНЦА 2,2 ЕД/мл), первичный билиарный цирроз (АНА-отрицательный, АМА IFT 1 :320, AMA M2 отрицательный) и аутоиммунный гепатит (LKM отрицательный, SMA отрицательный, IgG4 0,197 г/л, IgG 13,44 г/л) были исключены как причины поражения печени. В последующем при рентгенографии и КТ выявлен рецидив грыжи живота с выпадением слепой кишки и утолщением стенки кишки.Кроме того, в левой нижней доле легкого был виден небольшой рубец с выраженными сосудистыми отметинами без признаков пневмонии. Печень, поджелудочная железа и селезенка в норме; однако внутрипеченочные желчные протоки показали легкое расширение с диаметром 9 мм в общем желчном протоке. При УЗИ брюшной полости и эндосонографии выявлено утолщение стенок внутри- и внепеченочных желчных протоков и стенки желчного пузыря без признаков билиарной обструкции. При подозрении на гепатит, связанный с COVID-19, были запланированы биопсия печени и терапия реконвалесцентной плазмой, но они не могли быть проведены, поскольку состояние здоровья пациента быстро ухудшалось.Поэтому ее можно было лечить только с помощью наилучшей поддерживающей терапии, которая включала лечение L-орнитин L-аспартатом, симетиконом, преднизолоном, морфином, антибиотиками (рифаксимин, пиперациллин/тазобактам) и антикоагулянтами (эноксапарин, гепарин). Через 12 дней после повторной госпитализации больной умер от острой печеночной недостаточности. За все время пребывания у нее не развилось никаких клинических признаков пневмонии.

    Вскрытие и посмертная диагностика выявили инфекцию желчных протоков, вызванную SARS-CoV-2

    Полное вскрытие тела было проведено в течение 36 часов после смерти в соответствии с рекомендациями по безопасности, рекомендованными Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC). и местные этические принципы (EA 1/144/13 и EA2/066/20).Макроскопически выявлена ​​субтотальная дистрофия печени как непосредственная причина смерти. Кроме того, мы обнаружили подозрительные на пневмонию очаги в обеих нижних долях легкого.

    Нативные и фиксированные формальдегидом образцы ткани, залитые парафином (FFPE), были собраны из каждого органа для оценки вирусной нагрузки и гистопатологии соответственно. Срезы FFPE-тканей обычно окрашивали гематоксилин-эозином (ГЭ). Кроме того, ткань печени окрашивали с помощью реакции Шиффа с периодической кислотой (PAS), а также красителей Гомори, хромотропного анилинового синего и красителей Фуше.Кроме того, мы провели иммуногистохимическое окрашивание антителами к миелопероксидазе (Dako, поликлональные), CD68 (Dako, #PG-M1), CD20 (Dako, #L26), CD3 (Dako, поликлональные), CD4 (Leica, #4B12), CD8. (Dako, #C8/144B), MUM1 (Zytomed, #MUM1p), ACE 2 (Proteintech, поликлональный), катепсин B (Abcam, #ab109131), катепсин L (Ptglab, #10938-1-AP) и TMPRSS2 (Abcam , #ab109131). Кроме того, была проведена гибридизация SARS-CoV-2 in situ (ISH) с использованием набора для анализа тканей ViewRNA™ ISH (Invitrogen by Thermo Fisher Scientific, Дармштадт, Германия) в соответствии с инструкциями производителя с небольшими корректировками.Для посмертной ПЦР на вирус SARS-CoV-2 было получено и гомогенизировано 50 мг свежезамороженных образцов (рис. 2А). Затем РНК очищали с использованием системы MagNA Pure 96 и набора MagNA Pure 96 DNA and Viral NA Large Volume Kit (Roche), следуя инструкциям производителя. Экстракты РНК использовали для количественной ПЦР в реальном времени, нацеленной на E-ген SARS-CoV-2. Вирусную РНК количественно определяли с помощью фотометрического количественного определения транскриптов РНК in vitro. Суммарную ДНК измеряли во всех экстрактах с использованием набора Qubit dsDNA HS Assay (Thermo Fisher Scientific).

    Рис. 2

    Результаты вскрытия. A копий РНК SARS-CoV-2 в каждой системе органов, измеренных как log10/10 000 клеток. B D Гистопатология легкого: участки легочного застоя без дальнейшей деструкции легочной паренхимы (реакция PAS B , C , D окраска H&E). E G : Гибридизация легких in situ SARS-CoV-2: специфическая реакция в легочных макрофагах ( E ) и пневмоцитах ( F , G ). H J Гистопатология печени: субтотальный цирроз печени с умеренными портальными воспалительными инфильтратами и пролиферирующими желчными протоками ( H , стрелка), участки острого некроза клеток печени ( I , звездочка) и холестаз ( J , стрелка). K M Иммуногистохимия печени: сильная реактивность эпителия желчных протоков на антитела против ACE2 ( K ), катепсина L ( L ) и TMPRSS2 ( M ). N P Гибридизация SARS-CoV-2 in situ в печени: сильные цитоплазматические сигналы в эпителии желчных протоков (стрелки)

    Гистопатология выявила острый некроз клеток печени с канальцевым холестазом, а также субтотальный порто-портальный цирроз печени с реактивной пролиферацией протоков (рис. 2H–J), сопровождающийся умеренным портальным воспалительным инфильтратом, богатым Т-клетками, который частично распространялся на поверхность печени и в основном состоял из CD8 + цитотоксических Т-клеток (соотношение CD8/CD4 2:1 ).Т-клетки составляли 60% инфильтрата. В отличие от контроля оставшийся инфильтрат был обогащен макрофагами (20%), гранулоцитами (15%) и состоял из небольшого количества В- и плазматических клеток (< 3%). Иммуногистохимическое окрашивание на ACE2, TMPRSS2 и катепсин L показало сильные мембранные сигналы в эпителии внутрипеченочных желчных протоков (рис. 2K-M), особенно по сравнению с контрольной тканью печени. Катепсин L был сильно экспрессирован в цитоплазме и на клеточных мембранах эпителия желчных протоков и гепатоцитов как в печени пациента, так и в цирротическом контроле, но не в контроле, содержащем здоровую ткань печени.Используя ISH SARS-CoV-2, мы обнаружили сильные сигналы в эпителии желчных протоков, меньше возможности сосуществующей ферментативной активности (рис. 2N-P). Напротив, РНК SARS-CoV-2 не могла быть обнаружена в гепатоцитах с помощью ISH. Кроме того, посмертная ПЦР на SARS-CoV-2 подтвердила избыточную вирусную РНК во всех тканях с максимальными значениями в печени, желчном пузыре, кишечнике и легких.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *